КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ

ВИКОНАВЧИЙ КОМІТЕТ
РІШЕННЯ

27.09.2018 № 339

Про затвердження порядку видачі довідок

Управлінням “Центр надання
адміністративних послуг у м.Козятині».

Відповідно до Законів України, «Про свободу пересування та вільний

вибір місця проживання в Україні», «Про державну соціальну допомогу
малозабезпеченим сім'ям», «Про адміністративні послуги», «Про звернення
громадян», «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо
розширення повноважень органів місцевого самоврядування та оптимізації
надання адміністративних послуг», керуючись статтею 40, п. 2 ч. 2 ст. 52, ч. 6
ст. 59, Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні», виконавчий
комітет Козятинської міської ради
ВИРІШИВ:

1. Затвердити порядок видачі довідок (далі – Порядок) (Додаток 1).

2. Затвердити форму заяви про надання довідки про зареєстрованих у
житловому приміщенні/будинку осіб (Додаток 2).

3. Затвердити форми довідок згідно з додатками:

3.1. Довідка про склад сім'ї (додаток 3).

3.2. Довідка про стан матеріально-побутових умов (додаток 4).

3.3. Довідка про склад сім'ї призовника (додаток 5).

3.4. Довідка про склад сім'ї наймача ізольованої квартири (одноквартирного

будинку) та займані ними приміщення (додаток 6).
3.5. Довідка про місце проживання та реєстрації особи (додаток 7).

3.6. Довідка про зареєстрованих осіб для оформлення субсидії (додаток 8).

3.7. Довідка про склад сім'ї для оформлення рахунків на комунальні послуги
(додаток 9).
3.8. Довідка до Пенсійного фонду про ведення спільного господарства з
померлим (отримання пенсії) (додаток 10).
3.9. Довідка до Пенсійного фонду про здійснення поховання померлого за
власний рахунок (додаток 11).
3.10. Довідка для нотаріуса про останнє місце реєстрації та проживання
померлого та осіб, які були зареєстровані разом з ним (додаток 12).
3.11. Довідка для нотаріуса про підтвердження власника житлового
будинку/квартири/кімнати в гуртожитку та відсутність малолітніх,
неповнолітніх дітей, недієздатних та обмежено дієздатних осіб, місце
проживання яких зареєстровано за вказаною адресою (додаток 13).
3.12. Довідка про склад сім'ї для взяття громадян на соціальний квартирний
облік (додаток 14).
4. Визначити Управління «Центр надання адміністративних послуг у
м.Козятині» уповноваженим, щодо видачі довідок відповідно до додатків 3-14.
5. Контроль за виконанням цього рішення залишаю за собою.

Міський голова О.Д.Пузир

 Додаток 1
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27. 09.2018 р. № 339

ПОРЯДОК ВИДАЧІ ДОВІДОК

Управлінням «Центр надання адміністративних послуг у м.Козятині»

1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

1.1. Порядок видачі довідок (далі – Порядок), визначає процедуру видачі

Управлінням «Центр надання адміністративних послуг у м.Козятині»

1.1.1. Довідки про склад сім'ї (додаток 3).

1.1.2. Довідки про стан матеріально-побутових умов (додаток 4).

1.1.3. Довідки про склад сім'ї призовника (додаток 5).

1.1.4. Довідки про склад сім'ї наймача ізольованої квартири (одноквартирного

будинку) та займані ними приміщення (додаток 6).

1.1.5. Довідки про місце проживання та реєстрації особи (додаток 7).

1.1.6. Довідки про зареєстрованих осіб для оформлення субсидії (додаток 8).

1.1.7. Довідки про склад сім'ї для оформлення рахунків на комунальні послуги
(додаток 9).

1.1.8. Довідки до Пенсійного фонду про ведення спільного господарства з

померлим (отримання пенсії) (додаток 10).

1.1.9. Довідки до Пенсійного фонду про здійснення поховання померлого за

власний рахунок (додаток 11).

1.1.10. Довідки для нотаріуса про останнє місце реєстрації та проживання

померлого та осіб, які були зареєстровані разом з ним (додаток 12).

1.1.11. Довідки для нотаріуса про підтвердження власника житлового

будинку/квартири/кімнати в гуртожитку та відсутність малолітніх,
неповнолітніх дітей, недієздатних та обмежено дієздатних осіб, місце
проживання яких зареєстровано за вказаною адресою (додаток 13).
1.1.12. Довідка про склад сім'ї для взяття громадян на соціальний квартирний
облік (додаток 14).

(далі – Довідки).

1.2. Порядок розроблено на підставі Конституції України, Цивільного

Кодексу України, Законів України «Про місцеве самоврядування в Україні»,
«Про свободу пересування та вільний вибір місця проживання в Україні», «Про
державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім'ям», «Про адміністративні
послуги», «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо
розширення повноважень органів місцевого самоврядування та оптимізації
надання адміністративних послуг», інших законодавчих актів України.
1.3. Довідки надаються для пред’явлення за місцем вимоги.
1.4. Довідки видаються відповідно до затверджених форм (Додатки
№3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).
1.5. Видача Довідки здійснюється через Управління «Центр надання
адміністративних послуг у м.Козятині» (далі – Центр).
1.6 Довідки заповнюються і підписуються адміністраторами Центру на
підставі поданих документів та скріплюються печаткою.
1.7. Працівники, які відповідно до своїх службових або трудових обов'язків
мають доступ до персональних даних осіб, що звертаються за отриманням
відповідної адміністративної послуги, зобов'язані не допускати розголошення в
будь-який спосіб цих персональних даних, які їм довірено або які стали їм
відомі під час виконання ними службових або трудових обов'язків.
1.8.Надання відомостей про склад сім’ї або зареєстрованих осіб та інших
персональних даних здійснюється виключно у випадках, передбачених
законами України, і лише в інтересах національної безпеки, економічного
добробуту та прав людини або за згодою самої особи.
1.9. Документом, який свідчить про реєстрацію особи, є паспорт
громадянина України, тимчасове посвідчення громадянина України, посвідка
на постійне проживання, посвідка на тимчасове проживання, посвідчення
біженця, посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту, посвідчення
особи, якій надано тимчасовий захист, довідка про звернення за захистом в
Україні
1.10. Графік прийому осіб, які звертаються за отриманням довідок,
встановлюється з урахуванням режиму роботи Центру.

2. Порядок видачі довідок.

2.1. Довідка про склад сім'ї (Додаток №3).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
 - будинкова книга;
- акт про місце проживання встановленого зразка (за необхідністю).

2.2. Довідка про стан матеріально-побутових умов (додаток 4).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- будинкова книга;

2.3. Довідка про склад сім'ї призовника (додаток 5).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи/ свідоцтво про народження
(у випадку відсутності оригіналу, подається відповідно до закону його
засвідчена копія);
- будинкова книга;

2.4. Довідка про склад сім'ї наймача ізольованої квартири

(одноквартирного будинку) та займані ними приміщення (додаток 6).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- будинкова книга;
- копія ордера про надання жилої площі (копія договору найму жилої
площі у квартирі);

2.5. Довідка про місце проживання та реєстрації особи (додаток 7).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- будинкова книга;
- акт про місце проживання встановленого зразка (за необхідністю);

2.6. Довідка про зареєстрованих осіб для оформлення субсидії (додаток 8).
Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- будинкова книга;
- акт про місце проживання встановленого зразка (за необхідністю);

2.7. Довідки про склад сім'ї для оформлення рахунків на комунальні

послуги (додаток 9).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- будинкова книга;
- акт про місце проживання встановленого зразка (за необхідністю);

2.8. Довідки до Пенсійного фонду про ведення спільного господарства з

померлим (отримання пенсії) (додаток 10).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- оригінал свідоцтва про смерть;
- будинкова книга;

2.9. Довідки до Пенсійного фонду про здійснення поховання померлого за

власний рахунок (додаток 11).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
 - оригінал свідоцтва про смерть;
- розрахункові документи при виникненні необхідності;

2.10. Довідки для нотаріуса про останнє місце реєстрації та проживання

померлого та осіб, які були зареєстровані разом з ним (додаток 12).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- оригінал свідоцтва про смерть;
- будинкова книга;

2.11. Довідки для нотаріуса про підтвердження власника житлового

будинку/квартири/кімнати в гуртожитку та відсутність малолітніх,
неповнолітніх дітей, недієздатних та обмежено дієздатних осіб, місце
проживання яких зареєстровано за вказаною адресою (додаток 13).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- оригінали правовстановлюючих документів на житло;
- будинкова книга;

2.12. Довідка про склад сім'ї для взяття громадян на соціальний

квартирний облік (додаток 14).

Видається на підставі:

- письмової заяви встановленої форми;

- документ, який свідчить про реєстрацію особи (у випадку відсутності
оригіналу, подається відповідно до закону його засвідчена копія);
- у випадку відсутності власника, подається довіреність, що підтверджує
повноваження представляти інтереси власника житла;
- технічний паспорт на житло;

2.13. Забороняється вимагати для видачі Довідок, подання особою інших

документів, крім тих, що визначені цим Порядком.
2.14. Відповідальність за достовірність даних зазначених у заяві та документів
доданих до неї, несе особа, яка звертається за отриманням Довідки.

3. СТРОКИ РОЗГЛЯДУ ЗАЯВИ ПРО ВИДАЧУ ДОВІДКИ

3.1. Видача Довідок здійснюється протягом одного робочого дня, якщо не

потребує додаткового вивчення або уточнення даних.

4. ПРИКІНЦЕВІ ПОЛОЖЕННЯ

4.1. Внесення змін до цього Порядку здійснюється у порядку,

встановленому для його прийняття.

Керуючий справами виконкому-

начальник оргвідділу міської ради С.Заїчко
 Додаток 2
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.. 09..2018 р. № 339
Козятинському міському голові
ПУЗИРУ О.Д.
_______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)

_______________________________
(адреса)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(дані документа, що посвідчують особу)
(№ телефон)

ЗАЯВА
Прошу видати мені довідку про зареєстрованих у житловому приміщенні/будинку осіб,
для пред’явлення __________________________________
за адресою:___________________________________________________зареєстровані:

№ Прізвище, ім'я, по батькові Родинний Рік Примітка

п/п зв'язок народження

До заяви
додається:_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________
______
Примітка: Відповідно до ст.11 Закону України «Про захист персональних даних» надаю
згоду на обробку використання моїх персональних даних для здійснення повноважень,
пов’язаних із розглядом даного запиту.
За достовірність наданої інформації несу особисту відповідальність.
__________________________ __________________
(прізвище, ім’я, по батькові) (підпис)

____ _______________ 2018 року

Заповнюється адміністратором ЦНАП

«_____»______________2018р. Реєстраційний номер ______________________

Додаток 3
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27. 09.2018 р. № 339

Центр надання
адміністративних послуг
«_____» ____________ 2018 р.
ДОВІДКА
Видана, гр._______________________________
________________________________

який (яка) проживає за адресою:

м.Козятин, вул. _____________________________________________________

Разом з ним (нею) зареєстровано місце проживання слідуючих осіб:

№ Прізвище, ім'я, по батькові Родинний Рік Примітка

п/п зв'язок народження
 Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Адміністратор ЦНАП ________________________________________________

Додаток 4
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27..09..2018 р. № 339
Довідка
про стан матеріально-побутових умов

«____» _______________ 20 ____ р.

Дану довідку складено по підсумках обстеження матеріально – побутових

умов гр. _____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Встановлено:
Гр._________________________________ ____________19___ року народження

проживає в м. ________________ вул. ___________________________________

буд.__________, кв.__________ (багатоквартирному чи власному будинку за адресою)

Є ___________________________________________________________________
(пенсіонер по віку, інвалідності, якої категорії і групи, працюючий,непрацюючий)

Розмір пенсії, доходу __________________________________________________

Побутові умови проживання:

- маються комунальні зручності (ванна, індив.опалення, сан.вузол)___________

- кількість кімнат ____________________________________________________
- потребує ремонту ___________________________________________________
- зміни житлових умов ________________________________________________

Склад сім’ї ____________________________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Наявність присадибної ділянки ________________________________________

- підсобного господарства _______________________________________

Потребує допомоги.

Адміністратор ЦНАП Данькова Т. В.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 5
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27..09..2018 р. № 339

Довідка про склад сімї призовника

________________________________________________________
(прізвище, імя та по-батькові призовника)

Народився “ ” ____________________ ____ р.

_________________________________________________________
(вказати де народився)
Паспорт (свідоцтво про народження) _ .
Національність .
Проживає .
(вказати адресу)

1. БАТЬКИ ПРИЗОВНИКІВ

а) батько 19 року народження

Національність .
В УА служить (служив) з 19___р. по 19___р. в військ. званні .
Де працює і ким .
Оклад (середній заробіток, пенсія) стан здоровя .
Де народився .
Де проживає в теперішній час .

б) мати 19 року народження

Дівоче прізвище національність .
Стан здоровя .
Де працює і ким .
Оклад (середній заробіток, пенсія) .
Де народилась .
Де проживає в теперішній час .

в) інші родичі призовника, що проживають спільно з його батьками (рідні

брати та сестри, дружина, діти).
Рік
Родичі Прізвище, імя та по-батькові народ- Де приживає, ким працює К-сть
ження

Інші родичі призовника, що проживають окремо

від його батьків (рідні брати та сестри,
дружина, діти, опікуни)
Рік
Родичі Прізвище, імя та по-батькові народ- Де приживає, ким працює К-сть
ження
Додаткові відомості
Хто з родичів чи сам призовник, коли і за що притягалися до карної
відповідальності
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Майнове становище сімї призовника

.
.
Чи є необхідність в наданні призовнику відстрочки за сімейними обставинами
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Чи є родичі, які проживають за кордоном .
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Правильність даних підтверджую .
(підпис батька або матері)

Дані довідки засвідчую:

Начальник ЦНАП __________________________________

М.П.

Адміністратор ЦНАП _______________________________

“ “ 2018 року

Додаток 6
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27..09. 2018 р. № 339

ДОВІДКА
про склад сім'ї наймача ізольованої квартири (одноквартирного будинку) та
займані ними приміщення

У квартирі (будинку) за адресою ____________________________________________

мешкають і мають право на житло на момент введення в дію Закону України «Про
приватизацію державного і житлового фонду»

№ Прізвище, ім'я по батькові прописаних у Родинні Рік Дата прописки у

п/п квартирі (будинку) осіб відносини народження квартирі
(будинку)
Ізольована квартира складається з _______ кімнат жилою площею ___________ кв.м.,
Кухні площею _______________ кв.м., ванної площею ____________ кв.м., вбиральні
_____________ кв.м., збудованого приміщення площею ____________________ кв.м.

Квартира обладнана балконом, лоджією, терасою площею ____________ кв.м. (наявне

підкреслити).
Загальна площа квартири (будинку) ________________ кв.м.
За наймачем квартири (будинку) закріплена комора площею ___________
кв.м., що розташована у підвалі (цокольному етажі), сарай площею ___________ кв.м.
__________________________________________________________________________
(інші будівлі та споруди)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
для одноквартирних будинків наводяться відомості про господарські будівлі і
споруди та прибудинкову територію.

Одноквартирний будинок потребує ремонту, який передбачається виконати в

_____________ році.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

М.П.
«____» _______________ 2018 р.

Додаток 7
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.09..2018 р. № 339

Центр надання
адміністративних послуг
«_____» ____________ 2018 р.
ДОВІДКА
Видана, гр._______________________________
________________________________

в тому, що він (вона) зареєстрований (на)

та не проживає в м.Козятин по вул.____________

_____________________________________________________________________
 _____________________________________________________________________

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Адміністратор ЦНАП ________________________________________________

Додаток 7
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27..09.2018 р. № 339

Центр надання
адміністративних послуг
«_____» ____________ 2018 р.
ДОВІДКА
Видана, гр._______________________________
________________________________

в тому, що він (вона) проживає

та не зареєстрований (на) в м.Козятин по вул.___

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Адміністратор ЦНАП ________________________________________________

Додаток 8
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339
 ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ
КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що за адресою: МІСТО, ВУЛИЦЯ (ПРОВУЛОК), НОМЕР БУДИНКУ, НОМЕР КВАРТИРИ

зареєстровані:

ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 9
до рішення виконавчого комітету
 Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339

ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ

КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що він (вона) являється власником БУДИНКУ (КВАРТИРИ ЧИ ІН.) згідно з: НАЗВА

ПРАВОВСТАНОВЛЮЮЧОГО ДОКУМЕНТУ за адресою: МІСТО, ВУЛИЦЯ (ПРОВУЛОК), НОМЕР

БУДИНКУ, НОМЕР КВАРТИРИ.

За цією адресою зареєстровані:

ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 10
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339
 ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ
КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що на день смерті ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ ПОКІЙНОГО, який помер ДАТА СМЕРТІ,
постійно проживали разом та вели спільне господарство. На день своєї смерті
(не) був (-ла) зареєстрований (-на) за адресою: МІСТО, ВУЛИЦЯ (ПРОВУЛОК), НОМЕР
БУДИНКУ, НОМЕР КВАРТИРИ.

Разом з ним (нею) зареєстровані:

ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 11
до рішення виконавчого комітету
 Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339

ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ

КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що він (вона) здійснив (-ла) поховання ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ ПОКІЙНОГО,

який помер ДАТА СМЕРТІ, за власний рахунок.

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 12
до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
 27.09.2018 р. № 339

ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ

КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ ПОКІЙНОГО, який помер ДАТА СМЕРТІ, на день своєї
смерті був (-ла) зареєстрований (-на) за адресою: МІСТО, ВУЛИЦЯ (ПРОВУЛОК), НОМЕР
БУДИНКУ, НОМЕР КВАРТИРИ.

За цією адресою зареєстровані:

ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 13
 до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339

ЦЕНТР НАДАННЯ АДМІНІСТРАТИВНИХ ПОСЛУГ

КОЗЯТИНСЬКА МІСЬКА РАДА ВІННИЦЬКОЇ ОБЛАСТІ
вул. Незалежності, 57, м. Козятин, Вінницька область, 22100
тел. 2- 24 - 13, факс 2-01-68, http://www.komr.gov.ua, e-mail:cas@komr.gov.ua

Вих. № _______
від «____» __________ 2018 р.

ДОВІДКА

Видана ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ, ПАСПОРТНІ ДАНІ ОСОБИ про
те, що він (вона) являється власником БУДИНКУ, КВАРТИРИ ЧИ ІН.), згідно з НАЗВА

ПРАВОВСТВНОВЛЮЮЧОГО ДОКУМЕНТУ за адресою: МІСТО, ВУЛИЦЯ (ПРОВУЛОК), НОМЕР

БУДИНКУ, НОМЕР КВАРТИРИ.

За цією адресою зареєстровані:

ПРІЗВИЩЕ, ІМ'Я, ПО БАТЬКОВІ, ДАТА НАРОДЖЕННЯ

Малолітніх та неповнолітніх дітей, які б мали право користуватися

відповідно до ст.12 Закону України «Про основи соціального захисту
бездомних осіб та безпритульних дітей» немає.
Недієздатних та обмежено дієздатних осіб, які б мали право користування
цим будинком (квартирою) немає.

Довідка видана для пред'явлення по місцю вимоги.

Начальник ЦНАП Бортняк О.С.

Додаток 14
 до рішення виконавчого комітету
Козятинської міської ради
27.09.2018 р. № 339
ДОВІДКА
(виписки з домової книги про склад сім'ї прописку)

Дана гр. ___________________________________________________________

прізвище, ім’я та по батькові
в тому, що він (вона) проживає та _____________________________________
постійно,
тимчасово
прописаний(а) в м. Козятині по вул. ____________________________________
будинок № _______, кв. № ______ та займає жилу площу ______ кімнат ______
кв. м.__________________ на ______ поверсі ______ поверхового будинку, який
(загальна чи ізольована квартира)
належить ____________________________________________________________
Особистий рахунок відкрито на гр. _________________________________
Будинок має вигоди ______________________________________________
газ, водопровід, каналізація, вид опалення

Технічний стан будинку та характеристика жилої площі ____________________

На цій площі проживають та прописані _________________ чоловік.

№ Прізвище, ім’я та по батькові Родинні Рік Дата прописки

п/п відносини з народ- в даному в
особою на ім’я ження будинку даному
якої відкрито (тимчасово) населен
особистий постійно ому
рахунок пункті

Адміністратор ЦНАП ______________ Данькова Т. В.

Начальник ЦНАП ______________ Бортняк О.С.

“_____” __________________ 20 ____ р.