ЗАТВЕРДЖЕНО

ДЕКЛАРАЦІЯ № 0001-K4H0-M4A0 Наказ Міністерства охорони здоров’я України

19 березня 2018 року № 503 (у редакції наказу
Міністерства охорони здоров’я України
ПРО ВИБІР ЛІКАРЯ, ЯКИЙ НАДАЄ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ від 29 травня 2018 року № 1023)

1. ПАЦІЄНТ
4. ЗАКОННИЙ ПРЕДСТАВНИК ПАЦІЄНТА
1.1. Прізвище СТЕПАНЕНКО
4.1. Прізвище, ім’я, по- ––
1.2. Ім’я МИКИТА батькові
1.3. По-батькові ЮРІЙОВИЧ 4.2. Тип, серія (за ––
1.4. Дата народження 07.12.2007 наявності), номер, дата
видачі документа, що
1.5. Місто, країна Одеса, Україна посвідчує особу
народження законного представника,
та орган, що його видав
1.6. Стать чоловіча
4.3. Тип, серія (за ––
1.7. Контактні дані наявності), номер, дата
1.7.1. Контактний номер –– видачі, термін дії (за
телефону наявності) документа,
що засвідчує
1.7.2. Адреса –– повноваження законного
електронної пошти (за представника, орган, що
наявності) його видав
1.7.3. Бажаний спосіб –– 4.4. Номер телефону ––
зв’язку
4.5. Адреса електронної ––
1.8. Документ, що посвідчує особу: пошти (за наявності)

1.8.1.Тип документа: Біометричний паспорт громадянина 4.6. Бажаний спосіб ––

зв’язку
України
1.8.2. Серія (за 007349990 , 5112 від 06.01.2022
наявності), номер, дата 5. ПІДПИС ПАЦІЄНТА (ЙОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВНИКА)
та орган видачі
документа, термін дії Своїм підписом:
документа (за
наявності). підтверджую добровільний вибір лікаря, який надає первинну
медичну допомогу, зазначеного в главі 2 цієї Декларації, а
1.9. Реєстраційний 3942208777 також достовірність наданих мною даних;
номер облікової картки
платника податків або підтверджую, що мене повідомлено про мої права відповідно
серія та номер паспорта до Закону України «Про захист персональних даних», про мету
збирання та обробки моїх персональних даних, зазначених в
1.10. Унікальний номер 20071207-01659 цій Декларації.
запису в Єдиному
державному
демографічному реєстрі
(за наявності)

1.11. Адреса місця фактичного проживання або перебування

вулиця Івана Франка, 47, кв 23, місто ОДЕСА, ОДЕСЬКА обл.

1.12. Довірена особа пацієнта для повідомлення у разі настання екстреного

випадку з пацієнтом
6. ДАТА ПОДАННЯ ДЕКЛАРАЦІЇ
1.12.1. Прізвище, ім’я, Степаненко Олена Геннадіївна
по-батькові
03.02.2022
1.12.2. Контактний +380632024706
номер телефону

2. ЛІКАР, ЯКИЙ НАДАЄ ПМД

2.1. Прізвище, ім’я, по- ЮРЧЕНКО МАРГАРИТА ВАЛЕРІЇВНА
батькові

2.2. Контактний номер +380487053395

телефону

2.3. Адреса електронної oddgp4@i.ua

пошти

2.4. Посада лікаря- Лікар-педіатр

спеціаліста

3. НАДАВАЧ ПМД
3.1. Повне найменування КОМУНАЛЬНЕ НЕКОМЕРЦІЙНЕ
/ П.І.Б. ПІДПРИЄМСТВО "ДИТЯЧА МІСЬКА
ПОЛІКЛІНІКА № 4" ОДЕСЬКОЇ МІСЬКОЇ
РАДИ
3.2. Код ЄДРПОУ 02774680
3.3. Контактний номер +380673870168
телефону

3.4. Адреса електронної dmp4@omr.gov.ua

пошти

3.5. Адреса місця надання медичних послуг лікарем, який надає ПМД
65000, вулиця Маршала Говорова, 26, кв 0, місто ОДЕСА,
ОДЕСЬКА обл.