2. Попереднє, або дівоче прізвище: 3. Дата народження: 02.08.1987 4. Місце народження (країна, область, місто): Київ, Україна 5. Громадянство при народженні Україна Громадянство тепер Україна 6. (Тільки для неповнолітніх) Прізвище, ім’я та по-батькові матері: 7. (Тільки для неповнолітніх) Прізвище, ім’я та по-батькові батька: 8. Сімейний стан: неождружений 9. Адреса прописки (з індексом вулиці): 04116, вул.Коперника,10, кв. 74, м. Київ, Україна 10. Адреса проживання (з індексом вулиці): 03049, пр.-т Повітрофлотський, 17, кв. 63 11. Телефон домашній (з кодом міста): (044) 245 34 78 12. Телефон мобільний (в разі поїздки неповнолітніх телефон одного з батьків): 13. Електронна адреса: glyva.eugene@gmail.com 14. Місце праці/навчання: ТОВ Роджен Груп 15. Посада: директор 16. Адреса місця праці /навчання (з індексом вулиці): 01135, вул.Павлівська, 29 17. Роб. Телефон (з кодом міста): (050) 310 63 63 18. Серія і номер українського паспорта (якщо є): МЕ 930667 19. Ідентифікаційний номер: 3199016757 20. Серія і номер закордонного паспорта (проїзного документа): EX 314420 21. Дата видачі: 02.08.2013 Дійсний до: 02.08.2023 Орган видачі 8034 22. Чи були відмови в отриманні візи до Країн Шенгенської Угоди протягом 3-х останніх років? ні 23. Чи здавали відбитки пальців, якщо так то вкажіть дату та країну: ні 24. Всі шенгенські візи (видані за останні 3 роки) - термін їх дії: Литва (термін дії – 1 рік)
Заповненням та підписанням анкети в паперовому вигляді Я, враховуючи вимоги ЗУ
«Про захист персональних даних»: - надаю згоду на обробку персональних даних, зазначених в Анкеті; - підтверджую, що ознайомлений з правами, визначеними ст. 8 ЗУ «Про захист персональних даних»; - несу відповідальність за достовірність та актуальність даних, зазначених в Анкеті та Договорі з туристом.
Дані, вказані мною - достовірні.
Підпис туриста/опікуна неповнолітнього ______________ Дата заповнення _______________