Додаток 1

до листа Департаменту освіти і науки

№

Інформаційна форма-анкета кандидата

на участь у конкурсі на здобуття стипендії імені Героя України
Андрія Конопльова для учнів, студентів закладів освіти Полтавщини
1. Прізвище, ім’я, по батькові Мацала
кандидата
Дарина

Олегівна

2. Число, місяць і рік народження 22.10.2006

3. Місце народження смт Новооржицьке

4. Адреса реєстрації та фактичного смт Новооржицьке, вул.

місця проживання Центаральна 3, буд. 3, кв. 43

5. Номер мобільного телефону

+380677100804

6. Електронна пошта (виключно

домена, що використовується в darinamacala614@gmai.com
українському інтернет-сегменті ukr,
gmail, gov.ua)
7. Найменування закладу освіти, що ОЗ “Новооржицька ЗОШ І-ІІІ
підтверджує місце навчання ступенів Новооржицької
кандидата селищної ради”
8. Покликання на профілі в соціальних
мережах (за наявності)

9. Успішність навчальна/академічна (із

зазначенням середнього балу за
попередній семестр)
10. Участь у реалізації заходів/проєктів
(міжнародного, всеукраїнського,
місцевого рівнів) національно-
патріотичного виховання дітей та
молоді
11. Рекомендаційні листи (ким видані)
12. Висвітлення здобутків кандидата у
засобах масової комунікації, що
засвідчують його
активність/доробок
13. Отримання стипендій за останні три
роки (вказати в якому році та назву
стипендії, яку отримував кандидат)
14. Волонтерська діяльність

15. Результативність участі у

спортивних заходах (міжнародного,
всеукраїнського, регіонального
рівнів)
16. Участь в
учнівському/студентському
самоврядуванні
17. Участь власна (члена сім’ї) у
Революції Гідності, ООС (АТО)

Я, __________________________________________ даю згоду на обробку

персональних даних

Підпис _________________________ Дата ___________________________

 Додаток 2
до листа Департаменту освіти і науки
№
Згода (особиста) на обробку персональних даних

Я, ____________________________________________________ (П.І.Б.),
що народився(лася) «___» __________ _______ року, шляхом підписання цього
тексту, надаю згоду Комісії з проведення конкурсу на призначення Стипендії
імені Героя України Андрія Конопльова на обробку моїх персональних даних
(ідентифікаційні дані (П.І.Б., адреса, місце навчання/роботи, посада, номер
телефону: домашнього, робочого, мобільного), особисті відомості (вік, стать,
освіта, спеціальність, науковий ступінь, вчене звання, почесне звання),
паспортні дані, індивідуальний податковий номер, дані про державні відзнаки,
нагороди) з метою здійснення заходів щодо морального та матеріального
стимулювання учнів, студентів закладів освіти Полтавщини.
Ця згода надана на термін, допоки не мине потреба.
Мої персональні дані, на обробку яких надано цю згоду, можуть бути
передані третім особам (Полтавській обласній військовій адміністрації,
Полтавській обласній раді, Департаменту освіти і науки Полтавської обласної
військової адміністрації, Полтавській академії неперервної освіти
ім. М. В. Остроградського, а у випадку реорганізації зазначених третіх осіб –
їхнім правонаступникам).
Зобов’язуюсь при зміні моїх персональних даних надавати уточнену
інформацію до Комісії з проведення конкурсу на призначення Стипендії
імені Героя України Андрія Конопльова.

«___» _________ ______ р. ___________ ____________________________

(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

Особу та підпис ______________________________________________

перевірено особою, уповноваженою установою (організацією) на таку
перевірку:_________________________________________________________
(посада)
___________ ____________________________
(підпис) (прізвище, ім’я та по батькові)

М.П.
 Додаток 3
до листа Департаменту освіти і науки
№

ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ
наданих кандидатом на здобуття стипендії
імені Героя України Андрія КОНОПЛЬОВА
№ Кількість
Назва документа Примітка
з/п аркушів
1 Довідка із закладу освіти, що підтверджує місце
навчання кандидата на Стипендію імені Героя
України Андрія Конопльова
2 Довідка про навчальну успішність із закладу освіти

3 Інформаційна форма-анкета претендента (додаток 1)

4 Копія 1, 2 сторінки паспорта (свідоцтва про

народження, у разі відсутності паспорта)

5 Копія довідки про присвоєння індивідуального

податкового номеру

6 Згода на обробку персональних даних претендента

для конкурсної Комісії (додаток 2)

7 Мотивоване подання на призначення Стипендії імені

Героя України Андрія Конопльова

8 Рекомендаційні листи

9 Здобутки у військовій та фізичній підготовці,

грамоти тощо

10 Матеріали, які засвідчують їх здобутки (фото-, відео-

чи матеріали засобів масової комунікації про
реалізовані проекти)
11 CD-диск з електронною версією наданих документів

12 Різне

Документи перевірив:
секретар комісії Андрій Максименко

«____» _____________ 2023 року