версія_3_від_01062022

Анк
Тип операції Реструктуризація

Причина звернення за реструктуризацією

Інформація по кредиту
Продуктова група Кредитна ка
Номер кредитного договору

Інформація по Клієнту
Прізвище Міхно
Ім'я Максим
По батькові (за наявності) Миколайович
Ідентифікаційний номер/довідка про присвоєння реєстраційного номеру облікової картки платника податків
3441308652

Дата народження 3/21/1994

Громадянство Україна
Стать Чоловіча

Відомості про документ, що посвідчує особу

Тип документу Паспорт громадянина України
Серія (за наявності) МТ
Номер документу 117387
Запис № (для ID картки)

Відомості про місце реєстрації (згідно з паспортом або документом із зазначенням місця реєстрації)
Поштовий індекс 64250
Область Харківська
Місто/населений пункт Донець
Будинок 35а
Квартира 11
Дата реєстрації 9/7/2013

Відомості про місце фактичного проживання (тимчасового перебування на території України - для нерезиден
Співпадає з адресою місця проживання згідно з паспортом Так
Поштовий індекс 64250
Область Харківська
Місто/населений пункт Донець
Будинок 35а
Квартира 11
Дата початку проживання 9/7/2013

Телефон/Електронна адреса
Мобільний телефон 1
Мобільний телефон 2
Електронна адреса maksimmikhno94@gmail.com
Сімейний стан
1 1
Інструкція заповн-я полів анкет'!B62

/ 1

Кількість утриманців

Сегмент клієнта

✘ /

Відомості про основне місце роботи

Офіційна назва організації/ФОП:
Код ЄДРПОУ/ІПН
Галузь діяльності підприємства /підприємця
Посада
Рівень посади
Дата початку роботи

Фінансова частина

Середньомісячний дохід 11000.00

Інформація правового характеру

Підтверджую, що я погоджуюсь з усіма пунктами цієї Анкети та вся надана мною інформація вірна.
Зобов'язуюсь повідомити про всі зміни (в т.ч. зміни місця роботи, проживання, рівня доходів тощо) щодо зазначеної
України.
Не заперечую, щоб Банк перевірив надану мною інформацію.
Підписанням цієї Анкети підтверджую, що Банк надав мені в письмовій формі та в повному об’ємі інформацію перед
Підписанням цієї заяви надаю дозвіл Банку на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та по
яка міститься в державних реєстрах та інших базах публічного користування) в порядку, визначеному Законом Украї
Ознайомлений зі ст. 190 Кримінального кодексу України та зобов’язуюсь нести відповідальність за достовірність док
Банк має право відмовити у видачі кредиту без пояснення причин.

Дата
6/15/2022

Відмітки банку

Заява прийнята від Клієнта __.__.20__ р.

 Анкета Позичальника
структуризація
1

а реструктуризацією У зв’язку з воєнним станом в країні

Кредитна картка
Бажаний платіж після реструктуризацї
0

Міхно
Максим
Миколайович

3441308652

3/21/1994 Формат дати (ЧЧ.ММ.РРРР)

Україна Назва країни

Чоловіча У разі вибору "інше" в полі громад
0

ромадянина України Ким виданий

Дата видачі
6 6 Діє до (за наявності)
Формат: 12345678-12345

ням місця реєстрації)

Країна
а Район
Вулиця
Корпус

иторії України - для нерезидентів)

Країна
а Район
Вулиця
Корпус

Формат дати (ЧЧ.ММ.РРРР)

(+38 ХХХ ХХХХХХХ) 0 0 Домашній теле

(+38 ХХХ ХХХХХХХ) 00 Телефон контакт.ос
00 ПІБ контактної ос
0
 /

2 осіб

1 0 0
0 0 0

Формат дати (ЧЧ.ММ.РРРР)

Середньомісячні витрати 10000.00

ормація вірна.
доходів тощо) щодо зазначеної в Анкеті інформації. Зокрема, надати банку копію відповідних сторінок паспорта при вклеєнні фо

вному об’ємі інформацію передбачену Законом України «Про споживче кредитування».

зберігання, використання та поширення через Бюро кредитних історій (в подальшому – «Бюро») та Кредитний Реєстр Націонал
дку, визначеному Законом України «Про організацію формування та обігу кредитних історій» та Законом України «Про банки і ба
відальність за достовірність документів, наданих за потребою працівників Банку.

ПІБ
Міхно М.М.

Заяву-анкету прийняв
єнним станом в країні

У разі вибору "інше" в полі громадянство

Балаклійським РВ УМВС України в Харкіській області

6/29/2010

Україна
Ізюмський
Центральна

Україна
Ізюмський
Центральна

Домашній телефон (не мобільний, формат 0ХХ ХХХХХХХ)

Телефон контакт.особи (не мобільний, формат 0ХХ ХХХХХХХ)
ПІБ контактної особи
 2

0.00

ок паспорта при вклеєнні фотокарток, відповідно до Положення про паспорт громадянина

Кредитний Реєстр Національного банку України інформації щодо себе (в тому числі інформації,
ном України «Про банки і банківську діяльність».

Підпис

Підпис___________
№
Назва поля в анкетІ Тип даних Опис Приклад
з/п
1 Тип операції текст за замовчуванням "Реструктуризація" реструктуризація

3 Причина звернення за реструктуризацією текст за замовчуванням "У зв’язку з воєнним станом в країні" У зв’язку з воєнним станом в країні

Інформація по кредиту
обрати необхідне значення в залежності від умов
4 Продуктова група вибірка споживчий кредит
кредитування

5 Номер кредитного договору текст Інформація наявна у Мобільному додатку 2020/ОВР/050-003672

Платіж, зі слів клієнта, який він може сплачувати (не менше

6 Бажаний платіж після реструктуризацї число 3500.00
100 грн)
Блок анкети "Інформація по Клієнту"
інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки
7 Прізвище текст Іванова
клієнта
інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки
8 Ім'я текст Іванна
клієнта
інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки
9 По батькові (за наявності) текст Іванівна
клієнта
заповнюється з Ідентифікаційного номеру/довідки про
10 Ідентифікаційний номер число присвоєння реєстраційного номеру облікової картки 1231232345
платника податків
інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки
11 Дата народження дата 1/1/1980
клієнта

інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки

12 Громадянство вибірка клієнта. Якщо клієнт не є громадянином України, інше
обов'язковим є заповнення додаткового поля "Назва країни"

13 Стать вибірка обрати необхідне жіноча

інформація заповнюється з паспортних даних/ID-картки
14 Назва країни текст клієнта. Якщо клієнт не є громадянином України, Англія
обов'язковим э заповнення даного поля
Блок анкети "Відомості про документ, що посвідчує особу"
Здійснюється вибір документу, що посвідчує особу:
* Паспорт громадянина України
* ID-картки Посвідчення особи без громадянства,
* Національний паспорт нерезидента або документ, що його посвідчення особи без громадянства для
15 Тип документу вибірка
замінює виїзду за кордон, посвідка на постійне або
* Посвідчення особи без громадянства, посвідчення особи тимчасове проживання
без громадянства для виїзду за кордон, посвідка на постійне
або тимчасове проживання
16 Серія (за наявності) текст заповнюється з паспортних даних клієнта МЕ
17 Номер документу число заповнюється з паспортних даних/ID-картки клієнта 323245
18 Ким виданий текст заповнюється з паспортних даних/ID-картки клієнта Голосіївськи РУ ГУМВС України
19 Дата видачі дата заповнюється з паспортних даних/ID-картки клієнта 1/1/2000
20 Діє до (за наявності) число заповнюється з ID-картки клієнта 6/23/2031
21 Запис № (для ID картки) число заповнюється з ID-картки клієнта 89658596-23541
Блок анкети "Відомості про місце реєстрації (згідно з паспортом або документом із зазначенням місця реєстрації)"
вказується зі слів клієнта/довідника індексів в мережі
22 Поштовий індекс число 3032
інтернет

інформація заповнюється з паспортних даних

клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для
23 Область вибірка ID-картки). Якщо клієнт зареєстрований у м.Київ, потрібно Хмельницька
обирати область Київська, якщо клієнт зареєстрований в
м.Севастопіль, потрібно обирати АР Крим

інформація заповнюється з паспортних даних

24 Країна текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Україна
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
25 Район текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Білогірський
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
26 Місто/населений пункт текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Білогір'я
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
27 Вулиця текст Центральна
клієнта/посвідки на тимчасове проживання
інформація заповнюється з паспортних даних
28 Будинок текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для 2А
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
29 Корпус текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Б
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
30 Квартира текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для 32
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних
31 Дата реєстрації дата клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для 1/1/2015
ID-картки)
інформація заповнюється з паспортних даних клієнта/зі слів
32 Наявність реєстрації вибірка клієнта(для ID-картки).У разі наявності штампу в паспорті Так
про реєстрацію, вказувати "так"
Блок анкети "Відомості про місце фактичного проживання (тимчасового перебування на території України - для нерезидентів)"
У разі отримання інформації, щодо співпадіння адреси
33 Співпадає з адресою місця проживання згідно з паспортом вибірка фактичного проживання з адресою місця проживання згідно Так
з паспортом вказувати "Так"
вказується зі слів клієнта/довідника індексів в мережі
34 Поштовий індекс число 3032
інтернет
вказується зі слів клієнта. Якщо клієнт проживає у м.Київ,
35 Область вибірка потрібно обирати область Київська, якщо клієнт проживає в Хмельницька
м.Севастопіль, потрібно обирати АР Крим
інформація заповнюється з паспортних даних
36 Країна текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Україна
ID-картки)
37 Район текст вказується зі слів клієнта Білогірський
38 Місто/населений пункт текст вказується зі слів клієнта Білогір'я
39 Вулиця текст вказується зі слів клієнта Центральна
40 Будинок текст вказується зі слів клієнта 2А
інформація заповнюється з паспортних даних
41 Корпус текст клієнта/посвідки на тимчасове проживання/зі слів клієнта(для Б
ID-картки)
42 Квартира текст вказується зі слів клієнта 32
вказується зі слів клієнта. У разі якщо клієт пам'ятає лише
43 Дата початку проживання дата місяць та рік, вказувати 1-е число місяця. Якщо ж клієнт 1/1/2015
пам'ятає лише рік, вказувати останній місяць року
Блок анкети "Телефон/Електронна адреса"
44 Мобільний телефон 1 число контактний мобільний телефон клієнта =анкета!G45+30667103907+30667103907
45 Електронна адреса текст заповнюється зі слів клієнта ( у разі наявності) Vasya@gmail.com
46 Мобільний телефон 2 число додатковий контактний мобільний телефон клієнта +30989809890
47 Домашній телефон число стаціонарний домашній телефон клієнта 0445654348
48 Телефон контакт.особи число стаціонарний/моб. телефон контактної особи 0445654367
49 ПІБ контактної особи текст ПІБ контактної особи 0445654444
Блок анкети "Сімейний стан"
50 Сімейний стан вибірка інформація вказується з паспортних даних та слів клієнта Одружений / Заміжня
діти до 18 років та інші особи,що знаходяться на утриманні
51 Кількість утриманців число 3
Клієнта
Блок анкети "Сегмент Клієнта"
 фізична особа, яка виконує роботу за наймом, уклала
письмовий трудовий договір, контракт з підприємством будь-
52 Найманий працівник вибірка якої форми власності із визначенням умов трудової -
діяльності, за якою вона одержує обговорену при найманні
оплату готівкою

фізична особа, що отримує пенсію (регулярну грошову

53 Пенсіонер вибірка -
допомогу) по досягненню пенсійного віку/за вислугою років
54 Моряк вибірка член команди цивільного судна на морі -
клієнти банку, що отримують доходи від проведення
55 ФОП вибірка -
підприємницької діяльності
клієнти банку, що отримують доходи від проведення
56 Нотаріус вибірка -
нотаріальної діяльності
57 Інше(студент, домогосподарка, тощо) вибірка фізична особа, яка не має жодного місця працевлаштування -

фізична особа, яка проводить незалежну професійну

58 Самозайнята особа вибірка -
діяльність
Блок анкети "Відомості про основне місце роботи"
інформація заповнюється з довідки про доходи/АБС Банку
59 Офіційна назва організації/ФОП текст Тов Корівка
для зарплатників
інформація заповнюється з довідки про доходи/АБС Банку.
60 Код ЄДРПОУ/ІПН число Не потрібно з початку чарунки проставляти точки, пробіли та 323409
інше
інформація заповнюється зі слів клієнта/АБС Банку для
61 Галузь діяльності підприємства /підприємця вибірка Переробна промисловість
зарплатників
інформація заповнюється з довідки про доходи/слів клієнта
62 Посада текст економіст 1-ї категорії
для зарплатників

інформація заповнюється зі слів клієнта

керівник вищої ланки (топ-менеджер) - голова правління,
директор підприємства, президент, їх заступники;
керівник середньої ланки - начальник департамента,
головний інженер, зав.кафедри, головний бухгалтер;
керівник нижчої ланки - начальник відділу,сектора, цеха,
директор школи;
63 Рівень посади вибірка спеціаліст - інтелектуальна робота, що потребує кваліфікації керівник середньої ланки
(напр. лікар, журналіст, інженер, вчитель, бухгалтер, юрист);
службовець - нижня ланка апарату управління, інші
працівники, що не зайняті ручною працею (напр. секретар) ;
робоча спеціальність - ручна робота, що потребую
спеціальної освіти(напр. слюсар);
інше - робота, що не потребує спеціальної освіти
(напр.прибиральниця).

інформація заповнюється з довідки про доходи/слів клієнта

64 Дата початку роботи дата 1/1/2010
для зарплатників
65 Номер та дата видачі довідки про доходи текст інформація заповнюється з довідки про доходи №3 від 01.09.2015
Блок анкети "Фінансова частина"
66 Загальний середньомісячний дохід число інформація заповнюється зі слів клієнта 15000.00

67 Загальні середньомісячні витрати число інформація заповнюється зі слів клієнта 3000.00

Блок анкети "Інформація правового характеру"
68 Дата дата вказується автоматично 9/20/2015
вказується автоматично, після заповнення блоку
69 ПІБ Клієнта текст Іванова Іванна Іванівна
"персональні дані Клієнта"

70 Підпис Клієнта - На момент подачі заяви через сайт підпис не потрібен -

Блок анкети "Відмітки банку"

71 Заяву-анкету прийняв, документи на оформлення Кредиту перевірив текст ПІБ менеджера,що оформлював заявку Петров Петро Петрович
72 Підпис - На момент подачі заяви через сайт підпис не потрібен -

73 Заява прийнята від Клієнта __.__.20__ р. текст дата прийняття заяви від клієнта 1/20/2019