Додаток 24

до Інструкції з ведення Державного

реєстру актів цивільного стану громадян
(у редакції наказу
Міністерства юстиції України
від 13 червня 2014 року № 921/5)

_________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
актів цивільного стану)

ЗАЯВА (ЗАПИТ)
про надання витягу
з Державного реєстру актів цивільного стану громадян

Мета одержання витягу*

*Зазначається у разі подачі заяви державним органом (посадовою особою), службовою особою
Вид витягу:
♦ Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян про ♦ Повний витяг з
внесення змін до актового запису цивільного стану Державного реєстру актів
цивільного стану громадян

щодо: ♦ актового запису про народження ♦ актового запису про смерть

♦ актового запису про шлюб ♦ актового запису про розірвання шлюбу
♦ актового запису про зміну імені ♦ актового запису про усиновлення
♦ актового запису про встановлення батьківства

Витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян:

♦ про державну реєстрацію народження відповідно до статей 126, 133, 135 Сімейного кодексу
України
♦ про державну реєстрацію народження із зазначенням відомостей про батька відповідно до
частини першої статті 135 Сімейного кодексу України
♦ про державну реєстрацію смерті
♦ про державну реєстрацію шлюбу
♦ про державну реєстрацію шлюбу із зазначенням відомостей про другого з подружжя
♦ про державну реєстрацію розірвання шлюбу
♦ про державну реєстрацію шлюбу щодо підтвердження дошлюбного прізвища
♦ про державну реєстрацію зміни імені (прізвища, власного імені, по батькові)
♦ про внесення змін відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України
♦ про внесення змін у зв’язку з усиновленням

♦ про державну реєстрацію усиновлення

♦ про державну реєстрацію встановлення батьківства
♦ про народження для виплати допомоги у зв’язку з народженням дитини (дублікат)
♦ про смерть для отримання допомоги на поховання (дублікат)
► Параметри пошуку:
Прізвище

Власне ім’я

По батькові

та

Дата народження
дд мм рррр
та
Місце народження:
Держава Область
Район Населений пункт

та

Місце державної реєстрації народження

(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану):

або

Серія свідоцтва Номер свідоцтва

та

Дата видачі свідоцтва про державну реєстрацію відповідного акту цивільного стану
або дд мм рррр
Порядковий номер запису Реєстру
та/або
Номер актового запису в Реєстрі

►Відомості про заявника:

П.І.Б. та/або найменування державного органу
(посадової особи), службової особи:

Ступінь родинного
зв'язку:
Поштова адреса:
держава ___________________________, індекс _________________, область ____________________,
район ___________________________, населений пункт ____________________________________,
вулиця ____________________________, буд., корп. ________________, кв., кімн. _________________
Відомості про пред'явлений паспорт громадянина України або паспортний документ:
Назва документа ___________________________________________________________________________
Серія, номер документа ___________________________, дата видачі
дд мм рррр

Ким видано документ ______________________________________________________________________

 Відомості про інші пред’явлені документи:

1. 2.
3.
4.
5.
6.
7.

дд дм рррр Дата П.І.Б. та підпис заявника _______________________________________

М.П.*
* Для державного органу (посадової особи), службової особи.

Відмітки, підпис працівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану (номер витягу в Реєстрі,
дата видачі витягу, серія та номер бланка, кількість аркушів витягу, дата відправлення витягу в разі надіслання
поштою)

Реєстраційний штамп (відмітки)

Вхідний номер заяви Дата надходження

заяви
№ дд мм рррр