Шевченківському відділу реєстрації актів

цивільного стану у місті Києві Центрального

міжрегіонального управління Міністерства
юстиції (м. Київ)
(найменування органу реєстрації актів
цивільного стану)
від ПІБ жінки (паспорт: номер та серія и ким
видано, дата видачі)

ЗАЯВА
про державну реєстрацію народження

Я, громадянка Республіки Португалія ПІБ жінки, дата народження (паспорт:

серія та номер, ким видано , дата видачі), місце проживання: повна адресса
проживання , прошу зареєструвати народження моєї доньки, що народилася
(дата нарождення дитини ) у громадянки України Григоренко Олександри
Олександрівни, 29 серпня 1990 року народження з паспортом АР411467,
виданий Доманівським РВ УМВС України в Миколаївській області 04 квітня
2007 року, (Медичне свідоцтво № , видане та дата).

Відповідно до пункту 2 статті 123 Сімейного кодексу України та вимог пункту

11 частини першої розділу 3 Правил державної реєстрації актів цивільного
стану в Україні у реєстраційному записі про народження прошу зазначити:
прізвище: (дитини )
ім'я: (дитини)
по батькові: за народною традицією не вказувати
як мати дитини – громадянка Республіки Португалії ПІБ жінки , дата
народження (паспорт номер та серія , ким виданий та дата видачі ).
як батька дитини – громадянин Республіки Португалія ПІБ чоловіка, дата
народження, (паспорт
номер та серія, ким виданий і дата видачі.) (Підстава для реєстрації відомостей
про батька: Свідоцтво про шлюб, ким (, том, номер), шлюб зареєстрований дата
та де зареєстрований шлюб

У зв'язку з тяжкою хворобою (яка ) та воєнними діями в Україні що ускладнює

переміщення та перебування, я не можу особисто прийти на реєстрацію
народження.