ПрАТ «Страхова компанія «УНІКА» UNIQA Insurance Company PrJSC

Україна, 01032, м. Київ, вул. Саксаганського, буд. 70-А Ukraine, 01032, Kyiv, 70-A, Saksaganskogo Str.

Заява-приєднання (Акцепт) № від / до Публічної оферти № 1614/20171120 від 20.11.2017 р /

Accept form No 001410/1614/0007281 dated 20.06.2018 року
to the Public Offer No. 1614/20171120 dated November 20, 2017

Дана Заява-приєднання (надалі – "Акцепт") до Публічної оферти щодо укладення Електронного Договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон (№1614/20171120 від 20.11.2017
р.), (надалі – "Оферта"), є згодою Страхувальника на укладення Електронного Договору добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордон, (надалі – "Договір"), шляхом заповнення та
підписання цього Акцепту на умовах, викладених в Оферті та визначених нижче. Даний Акцепт та Оферта разом складають Договір. Умови Оферти є загальнодоступними на веб-сайті www.uniqa.ua за
посиланням www.uniqa.ua/ua/buy/oferta-i-aktsept та доводяться до відома всіх Страхувальників./ This Accept form (hereinafter the Accept) to the Public Offer on Electronic Voluntary Comprehensive Travel Insurance
Contract Conclusion No. 1614/20171120 dated November 20, 2017 (hereina er the Offer) is an agreement to Electronic Comprehensive Travel Insurance Contract (hereina er the Contract) conclusion due to filling out and
signing this Accept and under the terms specified below. This Accept and the Offer together shall constitute the Contract. Terms and conditions of the Offer are publicly available on the website www.uniqa.ua, link:
www.uniqa.ua/ua/buy/oferta-i-aktsept and communicated to all Insured.

УВАГА! Ваша асистуюча компанія ПрАТ «Коріс Україна». Звертайтесь Tel: + 38 044 239 88 00, SMS: + 38 095 280 82 43, Viber: + 38 068 239 88 00, Skype: CORIS.UA,
ATTENTION! Your assistance company is Coris Ukraine PrJSC. Please contact E-mail: coris@coris.ua

Строк дії договору / з/ 21.06.2018 пo / Кількість застрахованих днів* / Територія дії договору / Програма страхування /
11.07.2018 6 EUROPE, INCLUDING CIS Стандарт (В)
Period of the Contract from 00:00 to Number of insured days* Territory of the Contract Insurance program
Страхувальник /
Kolisnyk Oleksandr Адреса / Address м.Біляївка вул.Фрунзе 38 / +38 (098) 0269929
The Insured

Дата Медичні витрати / Medical expenses Нещасний випадок / Accident

Застраховані особи (прізвище, ім’я) / Паспорт / Група спорту / Франшиза / Страховий платіж /
народження / Страхова сума / Тариф % / Страхова сума / Тариф % /
Insured Persons (full name) Passport Sport group Deductible Insurance premium
Date of birth Sum insured Rate % Sum insured Rate %
Kolisnyk Valeriia FL971903 14.06.1993 30 000 EUR 0,01585 1 500 EUR 0,01967 Ні 0% 154 UAH

Kolisnyk Oleksandr FB477883 22.04.1993 30 000 EUR 0,01585 1 500 EUR 0,01967 Ні 0% 154 UAH

Страховий захист надається згідно «Рішення Ради ЄС 2004/17/EG, статей 10 та 15 Візового кодексу ЄС /
Загальний страховий платіж / Total Insurance Premium 308,00 UAH
Insurance coverage shall be provided under EU Council Decision 2004/17/EC, Articles 10 and 15 of the EU Visa Code
Договір вважається укладеним з моменту акцептування Страхувальником умов Оферти відповідно до п. 1.6. Оферти. Підписанням цього Акцепту Страхувальник підтверджує, що він ознайомлений та згоден без виключень і доповнень з
умовами цього Договору, в тому числі викладеними в Оферті, та Правилами, розміщеними на офіційному сайті Страховика www.uniqa.ua, ознайомлений зі своїми правами та інформацією про фінансову послугу, що йому пропонується в
повному обсязі згідно з чинним законодавством України. Таке прийняття також свідчить про те, що Страхувальник розуміє значення своїх дій та всі умови цього Договору йому зрозумілі, Страхувальник не перебуває під впливом помилки,
обману, насильства тощо. / The Contract shall be deemed concluded after the Insured’s acceptance of the Offer under s. 1.6. of the Offer. By signing of this Accept the Insured confirms, that he/she is familiar and agrees without exception and supplement to
conditions of the Contract including those specified in the Offer and to the Rules posted on Insurer’s official website www.uniqa.ua, is entirely familiar with his/her rights and information on the financial service offered him/her in compliance with the current
Ukrainian legislation. Such acceptance also means that the Insured understands the meaning of his /her actions and Contract conditions are clear to him/her, the Insured is not under the influence of a mistake, lie, violence, etc.
* Кількість поїздок не обмежена / *Unlimited number of trips

Страховик:
в особі Голови Правління Ульє О.В.

ДЛЯ ОТРИМАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ЗВЕРТАЙТЕСЬ / IN ORDER TO RECEIVE HEALTH CARE, PLEASE CONTACT

Ми розмовляємо українською, російською та англійською мовами / We speak Ukrainian, Russian, and English

Tel: + 38 044 239 88 00 Viber: + 38 068 239 88 00 (chat, calls)

SMS: + 38 095 280 82 43 Skype: CORIS.UA (chat, calls)
Дзвінки та SMS повідомлення тарифікуються згідно з тарифами вашого мобільного оператора
Calls and SMS messages are charged according to the tariffs of your mobile operator

E-mail: coris@coris.ua

Страховик має право відмовити у виплаті, якщо Застрахована особа не повідомила CORIS про настання страхового випадку або не дотримувалась рекомендацій
CORIS.
The Insurer shall have the right to refuse to pay an insurance claim, if the Insured Person did not notify CORIS of an insured event occurrence or did not follow the recommendations of
CORIS.