ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ЗА КОРДОН

CONTRACT OF INSURANCE OF PERSONS TRAVELLING ABROAD № EMB.11984583

«Особливі умови страхування»
Страховик: ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», вул. Січових Стрільців, 40, м. Київ, 04053 м.Київ 21.08.2023 р.
Insurer: PJSC IC «PZU UKRAINE», 40, Sichovykh Striltsiv St., Kyiv, Ukraine, 04053 Форма затверджена Наказом №150 від 22.08.2017 року
СТРАХОВИЙ ЗАХИСТ НАДАЄТЬСЯ ЗГІДНО З "РІШЕННЯМ РАДИ ЄС 2004\17\EG ВІДНОСНО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ОСІБ" + COVID-19**

Місце дії Договору / Insurance effective territory Період страхування / Insurance validity
з по Днів Ліміт перебування за кордоном Днів
Schengen Area, Europe (except Bulgaria, Belarus, Russia), 22.08.2023 20.08.2024 365 30
from to Days The limit of staying abroad Days
СТРАХОВА СУМА на одну особу / Медичні та інші витрати Франшиза ** Нещасний випадок Цивільна відповідальність
30000.00 EUR 0.00 30000.00 UAH 30000.00 EUR
INSURANCE SUM per person / Medical and other expenses (MB) Deductible Accident (HB) Public liability (ЦВ)
Кількість осіб / Number of beneficiaries 1 Страхування за програмою / Insurance by program STANDART
Закордонний паспорт Дата народження Ідентифікаційний номер
Страхувальник (Прізвище, ім'я (назва), адреса, телефон) / Insurant (Name, first name, address, telephone number)
(серія та номер) Date of birth ID code
BEKERSKA NADIIA; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000, 0000000000 FJ 729009 02.02.1982
Застраховані особи ***(Прізвище, ім'я, адреса, тел., спец. умови, підпис) Закордонний паспорт Дата народження Страхова премія, грн., Insurance premium, UAH
Коеф Тариф
Persons insured (Name, first name, address, tel., spec. conditions, signature) (серія та номер) Date of birth МВ НВ ЦВ Загалом
BEKERSKYY YAROMYR; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000 GB 825329 20.06.2008 0.80 204.00 47.00 49.00 300.00

Вигодонабувач(Прізвище, ім'я, дата народження, адреса): , р., ЗАГАЛОМ 204.00 47.00 49.00 300.00

Канал продажу (внутр.) Канал продажу (зовн.) Строк оплати Страховик З умовами Договору страхування (частинами "Особливі умови страхування"
та "Загальні умови страхування") згоден, з Правилами ознайомлений.
37111 5651 21.08.2023 Підтверджую, що на дату підписання Договору всі Застраховані
*Даний Договір складається з невід`ємних від Договору частин "Особливі умови страхування" та "Загальні умови страхування", затверджені наказом № 151 від 11.06.2019 р. перебувають на території України.

ПІБ Підпис Підпис Страхувальника

**Страховик сплачує витрати на діагностику (при наявності підозри на COVID-19) та лікування COVID-19, медичну евакуацію та Координати Контакт центра: тел. +380 44 500 68 70; e-mail: medex@sos-service.com.ua
репатріацію тіла, наданих протягом 30 днів з моменту набуття чинності Договором страхування в межах суми 3 000 у.о. Оплата послуг та Телефон у Польщі: +48 22 308 22 22. Для відправки документів та для замовлення
припиняється з 31 дня після набуття чинності Договором страхування зворотного зв’язку Viber: +38 067 443 87 06.

ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ЗА КОРДОН

CONTRACT OF INSURANCE OF PERSONS TRAVELLING ABROAD № EMB.11984583
«Особливі умови страхування»
Страховик: ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», вул. Січових Стрільців, 40, м. Київ, 04053 м.Київ 21.08.2023 р.
Insurer: PJSC IC «PZU UKRAINE», 40, Sichovykh Striltsiv St., Kyiv, Ukraine, 04053 Форма затверджена Наказом №150 від 22.08.2017 року
СТРАХОВИЙ ЗАХИСТ НАДАЄТЬСЯ ЗГІДНО З "РІШЕННЯМ РАДИ ЄС 2004\17\EG ВІДНОСНО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ОСІБ" + COVID-19**

Місце дії Договору / Insurance effective territory Період страхування / Insurance validity
з по Днів Ліміт перебування за кордоном Днів
Schengen Area, Europe (except Bulgaria, Belarus, Russia), 22.08.2023 20.08.2024 365 30
from to Days The limit of staying abroad Days
СТРАХОВА СУМА на одну особу / Медичні та інші витрати Франшиза ** Нещасний випадок Цивільна відповідальність
30000.00 EUR 0.00 30000.00 UAH 30000.00 EUR
INSURANCE SUM per person / Medical and other expenses (MB) Deductible Accident (HB) Public liability (ЦВ)
Кількість осіб / Number of beneficiaries 1 Страхування за програмою / Insurance by program STANDART
Закордонний паспорт Дата народження Ідентифікаційний номер
Страхувальник (Прізвище, ім'я (назва), адреса, телефон) / Insurant (Name, first name, address, telephone number)
(серія та номер) Date of birth ID code
BEKERSKA NADIIA; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000, 0000000000 FJ 729009 02.02.1982
Застраховані особи ***(Прізвище, ім'я, адреса, тел., спец. умови, підпис) Закордонний паспорт Дата народження Страхова премія, грн., Insurance premium, UAH
Коеф Тариф
Persons insured (Name, first name, address, tel., spec. conditions, signature) (серія та номер) Date of birth МВ НВ ЦВ Загалом
BEKERSKYY YAROMYR; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000 GB 825329 20.06.2008 0.80 204.00 47.00 49.00 300.00

Вигодонабувач(Прізвище, ім'я, дата народження, адреса): , р., ЗАГАЛОМ 204.00 47.00 49.00 300.00

Канал продажу (внутр.) Канал продажу (зовн.) Строк оплати Страховик З умовами Договору страхування (частинами "Особливі умови страхування"
та "Загальні умови страхування") згоден, з Правилами ознайомлений.
37111 5651 21.08.2023 Підтверджую, що на дату підписання Договору всі Застраховані
*Даний Договір складається з невід`ємних від Договору частин "Особливі умови страхування" та "Загальні умови страхування", затверджені наказом № 151 від 11.06.2019 р. перебувають на території України.

ПІБ Підпис Підпис Страхувальника

**Страховик сплачує витрати на діагностику (при наявності підозри на COVID-19) та лікування COVID-19, медичну евакуацію та Координати Контакт центра: тел. +380 44 500 68 70; e-mail: medex@sos-service.com.ua
репатріацію тіла, наданих протягом 30 днів з моменту набуття чинності Договором страхування в межах суми 3 000 у.о. Оплата послуг та Телефон у Польщі: +48 22 308 22 22. Для відправки документів та для замовлення
припиняється з 31 дня після набуття чинності Договором страхування зворотного зв’язку Viber: +38 067 443 87 06.

ДОГОВІР СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ЗА КОРДОН

CONTRACT OF INSURANCE OF PERSONS TRAVELLING ABROAD № EMB.11984583
«Особливі умови страхування»
Страховик: ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», вул. Січових Стрільців, 40, м. Київ, 04053 м.Київ 21.08.2023 р.
Insurer: PJSC IC «PZU UKRAINE», 40, Sichovykh Striltsiv St., Kyiv, Ukraine, 04053 Форма затверджена Наказом №150 від 22.08.2017 року
СТРАХОВИЙ ЗАХИСТ НАДАЄТЬСЯ ЗГІДНО З "РІШЕННЯМ РАДИ ЄС 2004\17\EG ВІДНОСНО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ ПОДОРОЖУЮЧИХ ОСІБ" + COVID-19**

Місце дії Договору / Insurance effective territory Період страхування / Insurance validity
з по Днів Ліміт перебування за кордоном Днів
Schengen Area, Europe (except Bulgaria, Belarus, Russia), 22.08.2023 20.08.2024 365 30
from to Days The limit of staying abroad Days
СТРАХОВА СУМА на одну особу / Медичні та інші витрати Франшиза ** Нещасний випадок Цивільна відповідальність
30000.00 EUR 0.00 30000.00 UAH 30000.00 EUR
INSURANCE SUM per person / Medical and other expenses (MB) Deductible Accident (HB) Public liability (ЦВ)
Кількість осіб / Number of beneficiaries 1 Страхування за програмою / Insurance by program STANDART
Закордонний паспорт Дата народження Ідентифікаційний номер
Страхувальник (Прізвище, ім'я (назва), адреса, телефон) / Insurant (Name, first name, address, telephone number)
(серія та номер) Date of birth ID code
BEKERSKA NADIIA; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000, 0000000000 FJ 729009 02.02.1982
Застраховані особи ***(Прізвище, ім'я, адреса, тел., спец. умови, підпис) Закордонний паспорт Дата народження Страхова премія, грн., Insurance premium, UAH
Коеф Тариф
Persons insured (Name, first name, address, tel., spec. conditions, signature) (серія та номер) Date of birth МВ НВ ЦВ Загалом
BEKERSKYY YAROMYR; MIKLOSHA str., 5, flat 93, city LVIV, Ukraine, 79000 GB 825329 20.06.2008 0.80 204.00 47.00 49.00 300.00

Вигодонабувач(Прізвище, ім'я, дата народження, адреса): , р., ЗАГАЛОМ 204.00 47.00 49.00 300.00

Канал продажу (внутр.) Канал продажу (зовн.) Строк оплати Страховик З умовами Договору страхування (частинами "Особливі умови страхування"
та "Загальні умови страхування") згоден, з Правилами ознайомлений.
37111 5651 21.08.2023 Підтверджую, що на дату підписання Договору всі Застраховані
*Даний Договір складається з невід`ємних від Договору частин "Особливі умови страхування" та "Загальні умови страхування", затверджені наказом № 151 від 11.06.2019 р. перебувають на території України.

ПІБ Підпис Підпис Страхувальника

**Страховик сплачує витрати на діагностику (при наявності підозри на COVID-19) та лікування COVID-19, медичну евакуацію та Координати Контакт центра: тел. +380 44 500 68 70; e-mail: medex@sos-service.com.ua
репатріацію тіла, наданих протягом 30 днів з моменту набуття чинності Договором страхування в межах суми 3 000 у.о. Оплата послуг та Телефон у Польщі: +48 22 308 22 22. Для відправки документів та для замовлення
припиняється з 31 дня після набуття чинності Договором страхування зворотного зв’язку Viber: +38 067 443 87 06.