№ справи

Дата реєстрації: 20____р.

ПОВІДОМЛЕННЯ ПОТЕРПІЛОГО
щодо події (ОСЦПВ)
Загальна інформація про випадок
Дзвінок в колл-центр (так/ні) Дата та час дзвінка
Дата випадку 20____р. Час год. Місто
вулиця / на перехр.:
на автодорозі
Інші орієнтири
Найближчий населений пункт
Подія, що відбулася: ДТП з автомобілем наїзд на пішохода пошкодження майна

Інші пошкодження, не пов’язані з автомобілем

Чи були тілесні пошкодження? ТАК  НІ 
Вкажіть П.І.Б. потерпілих

Відомості про потерпілого по здоров'ю або власника

Відомості про водія пошкодженого автомобіля
пошкодженого автомобіля / майна
П.І.Б. (назва організації) П.І.Б.

Ідентифікаційний номер
Адреса: Адреса:

Тел.: Тел.:
E-mail E-mail
П.І.Б. керівника юридичної особи – власника автомобіля/майна: Посвідчення водія: серія, номер
дата отримання
ПОТЕРПІЛИЙ

Відомості про пошкоджений автомобіль / майно

Автомобіль(марка, модель)
Реєстраційний номер Рік випуску VIN
Чи використовується автомобіль в якості таксі? ТАК  НІ 
Майно (адреса, назва)
Інформація про чинні договори страхування, укладені потерпілим щодо зазначеного в Поясненні ТЗ (потрібне відмітити знаком V):
 Договір страхування наземного транспорту (автокаско) № Дата укладання
Страхова компанія, де укладався договір:
 Договір страхування цивільної відповідальності № Дата укладання
Обовязкове /добровільне (зазначити необхідне)
Страхова компанія, де укладався договір:
Стан та місцезнаходження пошкодженого автомобіля
Пошкоджений автомобіль на ходу? ТАК  НІ  та був відбуксирований ТАК  НІ 
знаходиться за адресою (місто, вулиця, СТО, стоянка, гараж)
Витрати на евакуацію (грн.) Послуги надано (назва)
Відомості про водія забезпеченого автомобіля, винного в ДТП
П.І.Б.

Адреса:
Тел.:
СТРАХУВАЛЬНИК

Відомості про забезпечений автомобіль, яким керував винуватець ДТП

Марка (модель) реєстраційний номерний знак
Рік випуску
Інформація про наявні договори страхування у Страхувальника щодо зазначеного в Поясненні ТЗ:
Договір страхування цивільної відповідальності ОСЦПВВНТЗ № Дата укладання
Строк дії договору з по Страхова компанія, в якій укладено договір:

Чи був пред'явлений поліс страхування на місці ДТП і чи Ви його бачили? БАЧИВ  НЕ БАЧИВ 
В разі коли не було пред'явлено поліс на місці ДТП, яким чином і коли стало відомо про нього?

1
 Інформація про звернення в компетентні органи
Дата та час повідомлення: 20___р. год. хв.
Відділ поліції, в який повідомлялось про подію
На кого складено адміністративний протокол
Свідки події
П.І.Б. Тел.
П.І.Б. Тел.
Обставини випадку (детальний опис випадку (причина випадку, ситуація на дорозі, швидкість руху а/м, поведінка учасників руху, хто зафіксував
обставини випадку, хто викликав компетентні органи, хто надавав першу допомогу, буксирування і т.ін.):

Схематичне зображення випадку / зіткнення (намалюйте, по можливості якомога точніше, схематичне зображення випадку (відобразіть положення
автомобілів, ситуацію на дорозі, дорожні знаки і т.ін.)

2
 Перелік пошкоджень автомобіля (відзначьте позначкою X пошкоджені частини автомобіля та їх перелік):
Автомобіль потерпілого
Автомобіль (марка модель)___________________________
Реєстраційний номерний знак ________________________

Відомості про взаєморозрахунки між учасниками ДТП :

Чи були взаєморозрахунки між учасниками ДТП? ТАК  НІ 
Якщо були, то вкажіть в якій сумі: грн.
Відомості про інші ДТП :
Чи приймав участь пошкоджений автомобіль в інших ДТП? ТАК  НІ  не маю інформації 
Якщо приймав, то вкажіть які пошкодження були наненсені:

Хто надасть у СК "УТСК" постанову суду: Страхувальник  Потерпілий  інше _______________________________________

У зв’язку з набранням чинності Закону України "Про захист персональних даних" №2297-VI, я надаю згоду щодо обробки та використання моїх
персональних даних ПрАТ "УТСК" у цілях здійснення страхової діяльності Страховика.
Зобов'язуюсь надати до ПрАТ «УТСК» усі документи, що необхідні по справі та додатково надати інші документи за вимогою ПрАТ «УТСК». З
переліком необхідних документів та ст.ст.35, 36 Закону України "Про ОСЦПВвнтз" ознайомлений (а). Я проінформований(а), що повинен(а) написати
заяву з повними банківськими реквізитами на виплату страхового відшкодування у встановлений Законом строк.
Зобов'язуюсь зберегти транспортний засіб/ пошкоджене майно в такому стані, в якому воно знаходилося після дорожньо-транспортної пригоди, до
тих пір, доки їх не огляне призначений Страховиком аварійний комісар або експерт.
Надаю Страховику доручення від власника пошкодженого КТЗ на виконання усіх необхідних дій для з'ясування розміру матеріального збитку, в тому
числі - і для замовлення оцінки мого майна у незалежних компетентних фахівців.
Всі відомості, надані мною в цій заяві є правдивими. Я згодний, що у разі підтвердження щодо надання мною неправдивих відмостей про факт
/причини/обставини страхового випадку, мені буде відмовлено у виплаті страхового відшкодування.

" " 2021 р. /

підпис П.І.Б.