Додаток

до постанови Кабінету Міністрів України

від 1 березня 2022 р. № 174

ДЕКЛАРАЦІЯ
про перелік товарів, що визнаються
гуманітарною допомогою
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за Благодійний фонд «ДОЛОНЬКИ-ЮА»
наявності) особи, що здійснює Директор:Сергій Нещенко (+380506196279)
декларування/ Name the person making
the declaration
Прізвище, власне імя, по батькові (за Садварій Василь (FY232921)
наявності) водія/ Name and Surname of
the Driver
Автомобіль IVECO STRALIS / напівпричіп KOGEL
Марка машини/ Brand of car
SN24
Автомобіль АО3331ВК / напівпричіп АО2100ХР
Номер машини/Licence plate
KAFKAS GLOBAL MEDİKAL TEDARİK VE DIŞ TİCARET
LİMİTED ŞİRKETİ
Відправник/dispatcher KONAK MAH. BARIŞ(120) SOK. NO:3 Ic Kapi NO:12 NİLÜFER -
NİLÜFER / BURSA / Турція

Замовник: ТОВ «СВІТЛОПОСТАЧ»

Отримувач/Recipient Отримувач: Благодійний фонд «ДОЛОНЬКИ-ЮА»

Сирет-Порубне
Пункт пропуску/ checkpoint

Вид допомоги/ Type of assistance

Кількість, Об’єм/
№ Товар / Goods шт/ Quantity, volume
pc (boxes)
1 Генератор бензиновий 7 7
2 Генератор дизельний 15 15
Додаток (за наявності): товаросупровідні документи на ____ арк.

__07.06.2022____________ __________________ /
________________________
(дата) (підпис) (ПІБ декларанта)

Номер телефону декларанта: ____+380506196279________________________

Серія та номер паспорту декларанта: ________________________________
ПІБ, серія та номер паспорту відповідальної особи від отримувача допомоги:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Номер телефону відповідальної особи від отримувача допомоги:

____+380506196279___________________________________________________

ЗОБОВЯЗУЄМОСЬ ДОСТАВИТИ ДАНІ ТОВАРИ ДО МІСЦЯ ПРИЗНАЧЕННЯ.

ПОПЕРЕДЖЕНІ ПРО ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ЗА НЕПРАВОМІРНЕ
РОЗПОРЯДЖЕННЯ ТА НЕЦІЛЬОВЕ ВИКОРИСТАННЯ ВВЕЗЕНИМИ
ТОВАРАМИ:

_________________ __________________ / ________________________

(дата) (підпис) (ПІБ декларанта)
_________________ __________________ / ________________________
(дата) (підпис) (ПІБ водія)

ОНП посадової особи митниці