Форма № 1-ТН

(додані реквізити виділено жовтим)

ТОВАРНО-ТРАНСПОРТНА НАКЛАДНА

“20
№ 65 жовтня 2021 р.
”

Автомобіл Mercedes-Benz Sprinter 313, BI 6922 CK Причіп/напівпричіп – Вид перевезень за покілометровим тарифом
ь
(марка, модель, тип, (марка, модель, тип,
реєстраційний номер) реєстраційний номер)

Автомобільний перевізник ФОП Дубина М.В. 9 0 3 0 4 0 3 0 6 0 Водій Сидоренко О.О., ААА, № 957123
(найменування/П.І.Б.) (податковий номер) (П.І.Б., номер посвідчення водія)

Замовник Науково-дослідний інститут “Зразковий”

(найменування/ П.І.Б.)

Вантажовідправни Науково-дослідний інститут “Зразковий”, м. Чернігів, вул. Шевченка, 97 1 2 3 4 5 6 7 8

к (повне найменування, місцезнаходження /П.І.Б., місце проживання) (податковий номер)

Вантажоодержувач Навчально-науковий інститут зразкових технологій, м. Чернігів, вул. Бєлова, 95 8 7 6 5 4 3 2 1

(повне найменування, місцезнаходження /П.І.Б., місце проживання) (податковий номер)

Пункт навантаження м. Чернігів, вул. Шевченка, 97 Пункт розвантаження м. Чернігів, вул. Бєлова, 95
(місцезнаходження) (місцезнаходження)

кількість місць Одне масою брутто, т Нуль цілих п’ять сотих отримав водій/експедитор Сидоренко О.О., водій, Сидоренко
(словами) (П.І.Б., посада, підпис)

Усього відпущено на загальну суму Сорок вісім тисячі грн, 00 коп. , у т.ч. ПДВ Вісім тисяч грн 00 коп.
(словами, з урахуванням ПДВ

Супровідні документи на вантаж Накладна № 110 від 20.10.2021 р., договір купівлі-продажу від 19.10.2021 р. № 47/м,
сертифікат відповідності від 15.10.2021 р. АС12567
2
 3
Зворотний бік
ВІДОМОСТІ ПРО ВАНТАЖ
Найменування вантажу (номер
контейнера), у разі перевезення Загальна Маса
№ Одиниця Кількість Ціна без ПДВ за Вид
небезпечних вантажів: клас сума з Документи з вантажем брутто,
з/п виміру місць одиницю, грн пакування
небезпечних речовин, до якого ПДВ, грн т
віднесено вантаж
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Договір купівлі-продажу
1 Мультимедіа дошка Philips шт. 1 40000,00 48000,00 коробка 0,05
від 19.10.2021 р. № 47/м
Всього: × 1 × 48000,00 × × 0,05

Здав (відповідальна особа вантажовідправника): Прийняв (відповідальна особа вантажоодержувача)

Харченко С.М., директор, Харченко Цибуля С.Д., менеджер з постачання, Цибуля
(П.І.Б., посада, підпис) (П.І.Б., посада, підпис)

ВІДОМОСТІ ПРО ПАРАМЕТРИ ТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ

Габарити автомобіля Вага автомобіля
Підпис відповідальної сторони
Він-код Рік випуску Довжина, Ширина, Висота,
без вантажу, т з вантажем, т (перевізник або водій)
мм мм мм
10 11 12 13 14 15 16 17
WDB9066131S709404 2012 5926 1993 2510 2,25 2,3 Сидоренко

ВАНТАЖНО-РОЗВАНТАЖУВАЛЬНІ ОПЕРАЦІЇ
Час (год., хв.) Підпис відповідальної
Операція Маса брутто, т
прибуття вибуття простою особи
18 19 20 21 22 23
Навантаження 0,05 9.00 9.40 40 хв Сидоренко
Розвантаження 0,05 10.00 10.40 40 хв Сидоренко