Додаток 3

до Інструкції про порядок приймання, транспортування, зберігання, відпуску та обліку нафти і

нафтопродуктів на підприємствах і організаціях України

ТОВ «ОПТАГРОТРЕЙД» (код ЄДРПОУ 41049278)

(підприємство, організація, місцезнаходження) Форма N 1-ТТН (нафтопродукт)

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ/Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків 41049278

Товаро-транспортна накладна на відпуск нафтопродуктів (нафти) № 41

04 березня 2021 р.

Вантажовідправник: ТОВ «Оптагротрейд» (код ЄДРПОУ 41049278) Пункт навантаження: м. Київ

(назва) (адреса)
Автопідприємство: ТОВ “Сарни Транс” Автомобіль: державний № ВК2740ЕТ до подорожнього листа №
(назва) (марка, держ. №)
ТОВ «СТАТУСІНВЕСТГРУП» (ЄДРПОУ Прізвище, ім'я, по батькові
Замовник (платник): 38969898) водія: Верзун Вид перевезень: Вантажний
(назва) (П.І.Б)
ТОВ «СТАТУСІНВЕСТГРУП» (ЄДРПОУ
Вантажоодержувач: 38969898) Причіп: державний № ВК1234ХХ Код:
(назва) (держ. №)
Переадресація: Пункт розвантаження: м. Вінниця, вул. Промислова, 4
(адреса) (адреса)

Метод визначення Густина Температура Маса

Найменування, марка, вид Об'єм нафтопродукту
Номер резервуара маси нафтопродукту нафтопродукту нафтопродукту нафтопродукту
нафтопродукту (нафти) (нафти), л.
(нафти) (нафти), т/м3 (нафти), °C (нафти), т
1 2 3 4 5 6 7
Паливо дизельне ДТ-3-К5 сорт F
UN1202, Паливо дизельне, 3, 315, III, 9 30380 Об'ємно-масовий 0,8429 25428
небезпечно для довкілля.

Зазначений вантаж за справн. пломбою,

Довіреність: тарою та пакуванням
(відбиток)
Видана: Кількість місць:
(посада, П.І.Б) (прописом)

Відпустив: Овчарук Г. В. Дата і час виїзду з підприємства-вантажовідправника

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)
МП (штамп)

Прийняв: водій Верзун Дата і час прибуття до вантажоодержувача

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

Вантаж одержав: Дата і час виїзду від вантажоодержувача

(підпис) (прізвище, ім'я, по батькові)

МП (штамп)