WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM Strona 1/2

ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНУ ПРИГОДУ Сторінка 1/2

1. Data zdarzenia
Дата пригоди
Godzina 2. Miejsce zdarzenia:
Місцезнаходження:
Woj., powiat, gmina, miejscowość, droga/ulica: 3. Osoby ranne
Шкода, заподіяна життю та здоров'ю, навіть якщо незначна
Час Місце:
Kraj: nie ні tak так
Країна:

4. Straty materialne
Шкода, заподіяна майну
5. Świadkowie: imiona, nazwiska, adresy, tel.
Свідки: прізвища, адреси, тел.:
inne niż pojazdy A i B inne przedmioty niż pojazdy
крім шкоди транспортним засобам А та В об'єктам, крім транспортних засобів
nie ні tak так nie ні tak так

POJAZD A транспортний засіб A

12. OKOLICZNOŚCI POJAZD B транспортний засіб B
ОБСТАВИНИ
zaznacz krzyżykiem pola odpowiadające okolicznościom zdarzenia
6. Ubezpieczony (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)
оставте хрестик у кожній відповідній клітинці, 6. Ubezpieczony (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)
Страхувальник / власник полісу (див. сертифікат страхування) щоб допомогти пояснити схему Страхувальник / власник полісу (див. сертифікат страхування)


NAZWISKO: ............................................................... POJAZDY NAZWISKO: ...............................................................
ПРІЗВИЩЕ
Imię: ............................................................................
A транспортні засоби
*викресліть, якщо необхідно B ПРІЗВИЩЕ
Imię: ............................................................................
ІМ'Я ІМ'Я
1 * zaparkowany/zatrzymany 1
Adres: ....................................................................... під час стоянки / зупинки Adres: .......................................................................
адреса адреса
Kod pocztowy: ............................. Kraj: ......................... 2 *підчас
ruszał z miejsca postoju / otwierał drzwi 2 Kod pocztowy: ............................. Kraj: .........................
Країна виїзду з місця стоянки / під час відкривання дверей Країна
Поштовий індекс Поштовий індекс
Tel. lub E-mail: 3 w trakcie parkowania 3 Tel. lub E-mail:
Тел. або е-та!і під час заїзду на місце стоянки Тел. або е-та!і

wyjeżdżał z parkingu,
7. Pojazdy (Транспортний засіб) 4 terenu prywatnego, drogi nieutwardzonej
7. Pojazdy (Транспортний засіб)

POJAZD SILNIKOWY PRZYCZEPA (причіп) підчас виїзду з автостоянки, з приватних ділянок, із путівця (колії)
(АВТОМОБІЛЬ) POJAZD SILNIKOWY (АВТОМОБІЛЬ) PRZYCZEPA (причіп)
wjeżdżał na parking,
Marka, typ (Марка, тип) Marka, typ (Марка, тип) 5 teren prywatny, drogę nieutwardzoną 5 Marka, typ (Марка, тип) Marka, typ (Марка, тип)
.......................................... .......................................... під час заїзду на автостоянку, на приватні ділянки, на путівець (колію) .......................................... ..........................................
Nr rejestracyjny Nr rejestracyjny Nr rejestracyjny Nr rejestracyjny
6 włączał się do ruchu okrężnego 6 (Державний реєстраційний номерний знак) (Державний реєстраційний номерний знак)
(Державний реєстраційний номерний знак) (Державний реєстраційний номерний знак) ід час заїзду на перехрестя з круговим рухом
......................................... ......................................... .......................................... ..........................................
poruszał się w ruchu okrężnym 7
Kraj rejestracji (Країна реєстрації) Kraj rejestracji (Країна реєстрації) 7 під час руху по перехрестю з круговим рухом Kraj rejestracji (Країна реєстрації) Kraj rejestracji (Країна реєстрації)
.......................................... .......................................... uderzył w tył pojazdu .......................................... ..........................................
8 jadącego tym samym pasem ruchu 8
8. Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia) зіткнення ізззадньою частиною іншого транспортного засобу 8. Zakład ubezpieczeń (wg * dowodu/polisy ubezpieczenia)
Страхова компанія (див. сертифікат страхування) під час руху в одномуі тому ж напрямку та по ОДНІЙ І тій же смузі Страхова компанія (див. сертифікат страхування)

NAZWA: ......................................................................... jechał w tym samym kierunku, NAZWA: .........................................................................

НАЗВА
9 ale innym pasem ruchu 9 НАЗВА
під час руху водному ітомуж напрямку, але в іншій смузі
Adres ........................................................................... Adres ...........................................................................
Номер пол Номер пол
10 zmieniał pas ruchu 10
*Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział під час зміни смуг *Dowód ubezpieczenia/polisa wystawiona/y przez *agenta/oddział
Страхове свідоцтво, або «зелена картка» дійсні 3: Страхове свідоцтво, або «зелена картка» дійсні 3
..................................................................................... wyprzedzał 11 .....................................................................................
11 під час обгону
nr (ні) ................................................................................. nr (ні) .................................................................................
12 skręcał w prawo 12
ważna od .............................. do ...................................... під час повороту праворуч ważna od .............................. do ......................................
діє з до діє з до
13 skręcał w lewo 13
Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział під час повороту ліворуч Zielona Karta pojazdu wystawiona przez *agenta/oddział
№ зеленої карти виданий агентом/бюро № зеленої карти виданий агентом/бюро
............................................................ 14 * cofał / zawracał 14 ............................................................
під час руху заднім ходом
nr (№) ............................................................................ jechał pasem przeznaczonym nr (№) ............................................................................
15 do ruchu w przeciwnym kierunku 15
ważna od ............................ do ................................... під час виїзду на смугу зустрічного руху ważna od ............................ do ...................................
діє з до діє з до
Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC ? na skrzyżowaniu nadjechał Czy pojazd posiada ubezpieczenie AC ?
Чи покриває поліс шкоду транспортному засобу?
16 z prawej strony 16 Чи покриває поліс шкоду транспортному засобу?
nie ні tak Так
під час виїзду справа (на схрещенні доріг)
nie ні tak Так

9. Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy) 17 * nie udzielił pierwszeństwa przejazdu 17 9. Kierujący pojazdem (wg prawa jazdy)
ВОДІЙ (див. посвідчення водія) / jechał na czerwonym świetle ВОДІЙ (див. посвідчення водія)
підчас порушення знаку переваги руху або червоного світла
NAZWISKO: ............................................................... NAZWISKO: ...............................................................
ПРІЗВИЩЕ  liczba pól zakreślonych krzyżykami  ПРІЗВИЩЕ
Imię: ....................................................................... вкажіть кількість відмічених хрестиком клітинок Imię: .......................................................................
ІМ'Я ІМ'Я
Data urodzenia: ........................................................... Muszą podpisać obaj kierowcy / Має бути підписано обома водіями Data urodzenia: ...........................................................
ата народже ата народже
Dokument nie stanowi przyznania się do odpowiedzialności, lecz tylko do potwierdzenia t
Adres: ....................................................................... ożsamości i faktów, co powinno przyspieszyć likwidację roszczeń Adres:
адреса
.......................................................................
адреса Документ не є визнанням відповідальності, а лише підтверджує особу та факти,
Kod pocztowy: ............................ Kraj: ........................ які повинні прискорити ліквідацію позовів Kod pocztowy: ............................ Kraj: ........................
Поштовий індекс Країна Поштовий індекс Країна
Tel. lub E-mail: Tel. lub E-mail:
Тел. або в-таї: 13. Szkic zdarzenia drogowego 13. Тел. або е-та!і
Схема пригоди, коли сталося зіткнення
Nr prawa jazdy: ........................................................... Nr prawa jazdy: ..........................................................
Номер посвідчення вод Zaznaczyć: 1. układ drogi - 2. strzałkami kierunki jazdy pojazdów Номер посвідчення вод
Kategoria (A, B, ... ): ..................................................... A i B - 3. pozycję pojazdów w momencie zderzenia - 4. znaki Kategoria (A, B, ... ): ....................................................
Категорія drogowe i sygnalizacje świetlna - 5. nazwy ulic i numery dróg Категорія
Prawo jazdy ważne do: ................................................. Покажіть: 1. дорожню розмітку - 2. стрілками напрямок руху транспортних Prawo jazdy ważne do: ................................................
Посвідчення водія Дійсне ДО: засобів А, В- 3. їхне розташування на момент зіткнення- 4. дорожні знаки- Посвідчення водія Дійсне ДО:
5. назви вулиць або доріг
10. Zaznacz strzałką miejsce 10. Zaznacz strzałką miejsce
uderzenia w pojazd A uderzenia w pojazd B
 

Вкажіть стрілкою точку початкового Вкажіть стрілкою точку початкового

удару транспортного засобу A удару транспортного засобу B

11. Widoczne uszkodzenia 11. Widoczne uszkodzenia

........Protection des données personnelles et l'informatique.......

pojazdu A: pojazdu B:
(Видимі пошкодження транспортного засобу A) (Видимі пошкодження транспортного засобу B)
................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................
................................................................ ................................................................

14 . Uwagi: 14 . Uwagi:
Мої зауваження: 15. Podpisy kierujących pojazdami 15. Мої зауваження:
Підписи водії
....................................................................................................................... .......................................................................................................................
....................................................................................................................... .......................................................................................................................

A B
....................................................................................................................... .......................................................................................................................

........ ........
* niepotrzebne skreślić / видалити, де це необхідно Copyright CEA 2001