АТ «УКРСИББАНК» BNP Paribas Group з метою встановлення/продовження ділових відносин та дотримання вимог законодавства України та внутрішніх процедур Банку,

для
проведення належної перевірки, просить Вас заповнити надану Анкету-опитувальник.
Звертаємо Вашу увагу, що всі поля є обов'язковими для заповнення та не можуть бути залишені порожніми. Поля, що помічені зірочкою (*), є обов'язковими для заповнення
лише для фізичних осіб - підприємців та осіб, що провадить незалежну професійну діяльність (що обслуговуються / планують обслуговуватись в Банку як фізичні особи - підприємці
чи особи, що провадить незалежну професійну діяльність). У разі відсутності у Вас запитуваних даних, просимо проставити значення «немає», «відсутній» або прочерки.
Інформація, що надається в Анкеті-опитувальнику, повинна відповідати чинним документам та відомостям у Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб -
підприємців та громадських формувань (для ФОП).

Анкета-опитувальник фізичної особи або фізичної особи - підприємця

або особи, що провадить незалежну професійну діяльність
1 Прізвище, ім'я, по батькові (повністю) Протасова Ірина Леонідівна
2 Дата народження 15.07.1977
3 ІПН (РНОКПП1) 2832014622
4 Громадянство (зазначити всі країни Україна
громадянства)
5 Країна народження Україна
6 Україна
Інші, окрім України (вкажіть список ВСІХ країн в таблиці з зазначенням
ідентифікаційного номеру платника податків (ІПН) цих країн)
ІДЕНТИФІКАЦІЙНИЙ НОМЕР ПЛАТНИКА
Країна податкової резидентності: КРАЇНА ПОДАТКОВОЇ РЕЗИДЕНТНОСТІ
ПОДАТКІВ (ІПН)*

* Будь ласка, вкажіть N/A, якщо країна податкової резидентності не видає ІПН або в країні, де
відкрито рахунок ІПН не є обов'язковим
7 Адреса фактичного проживання або DE 72312 Тюрингія / Ерфурт, Альберта-Швайца 7,
адреса перебування/адреса листування
8 Контактний телефон (бажано 097 5165814
мобільний)
9 Адреса електронної пошти2 (за
наявності)
10 Найманий співробітник Власник бізнесу3 ФОП Студент/учень
Соціальний стан
Пенсіонер Непрацюючий Незалежна професійна діяльність
11 Інформація про зайнятість (для найманих працівників):

Місце роботи
Країна реєстрації
Посада (найменування Сфера діяльності роботодавця
роботодавця
роботодавця)
Кваліфікований робітник МЕЛІТОПОЛЬСЬКЕ Україна Інше (жодне з перелічених)
УПРАВЛІННЯ ДКСУ
ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ
12 Типи банківських операцій та/або продуктів, які Ви плануєте або вже проводите/ користуєтеся в АТ «УКРСИББАНК»:
Розрахунково-касове
Платіжні картки Інтернет-банкінг
обслуговування
13 Загальна сума середньомісячних до 10 000 грн від 10 001 грн до 50 000 грн
доходів від 50 001 грн до 150 000 грн від 150 001 грн
14 Джерела походження грошових коштів:
1. Заробітна плата, бонуси, премії Так Ні
2. Дохід від бізнесу (в т.ч. дивіденди, участь у статутному капіталі) Так Ні
3. Фінансова допомога Так Ні
4. Продаж цінних паперів Так Ні
5. Продаж/відступлення права грошової вимоги Так Ні
6. Позики Так Ні
7. Від використання похідних фінансових інструментів та деривативів Так Ні
8. Доходи від оренди Так Ні
9. Спадщина/доходи сім'ї Так Ні
10. Інші доходи4 Так Ні
15 Активи Нерухоме майно, Рухоме майно, Цінні папери, Заощадження, Не маю
16 Так, я є політично значущою особою Ні
Чи є Ви політично
У випадку відповіді «Так» заповніть, будь ласка: Публічна роль (посада):
значущою особою5?
17 Чи є Ви або Ваш Так, я є членом сім'ї/ пов'язаною особою (в т.ч. з представником) Ні
представник членом сім'ї6 Так, мій представник є членом сім'ї/ пов'язаною особою
чи пов'язаною особою7 з У випадку відповіді «Так» заповніть, будь ласка:

1Реєстраційний номер облікової картки платника податків.

2Надаю мою безумовну згоду, що адреса електронної пошти, яка надана Банку, є моєю електронною адресою для ведення письмової (електронної офіційної) переписки між
мною та Банком, передачі мені Банком моєї конфіденційної інформації та будь-якої іншої інформації, в тому числі моєї банківської таємниці та моїх персональних даних.
3Фізичні особи, які володіють акціями або часткою в статутному капіталі юридичної особи.
4Включаючи інформацію про соціальні виплати (пенсії, соціальна допомога тощо).
5Політично значущі особи - фізичні особи, які є національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують публічні функції в міжнародних організаціях.
6Члени сім'ї - чоловік/дружина або прирівняні до них особи, син, дочка, пасинок, падчерка, усиновлена особа, особа, яка перебуває під опікою або піклуванням, зять та невістка
і прирівняні до них особи, батько, мати, вітчим, мачуха, усиновлювачі, опікуни чи піклувальники.
7Особи, пов'язані з політично значущими особами, - фізичні особи, які відповідають хоча б одному з таких критеріїв:
а) відомо, що такі особи мають спільне з політично значущою особою бенефіціарне володіння юридичною особою, трастом або іншим подібним правовим утворенням або
мають будь-які інші тісні ділові зв'язки з політично значущими особами;
1
 політично значущою
особою?
18 Чи є Ви Особою США8, яка: Ні
• є громадянином США та/або Так (потрібно заповнити форму W-9)
• має зобов'язання по сплаті податків у США.
19 Чи маєте Ви відкриті рахунки у банківських установах, що є Так, вкажіть країну(и)
членами Групи BNP Paribas за межами України? Ні, не маю
20 Чи маєте Ви та/або Ваші контрагенти зв'язки9: Так Ні
• із державою, що здійснює збройну агресію проти У випадку відповіді «Так» заповніть, будь ласка, додаток до
України10, та/або Анкети-опитувальника щодо наявних зв'язків.
• громадянами/резидентами (в т. ч. із фізичними
особами, які мають тимчасове проживання/реєстрацію) такої
держави?
Якщо Анкета-опитувальник заповнена та засвідчена підписом довіреної особи, необхідно зазначити:
Серія та номер бланку
ПІБ довіреної особи Діє з дати Діє до
довіреності

В анкеті можлива непослідовність в нумерації полів через виключення з тексту полів, які не є обов'язковими до заповнення різними категоріями Клієнтів.
Банк інформує Клієнта про те, що Банк входить до складу Групи BNP Paribas, а Клієнт усвідомлює та погоджується з тим, що будь-яка інформація, яка була отримана Банком
про Клієнта, може використовуватись всередині Групи BNP Paribas. При цьому за будь-яке несанкціоноване розголошення такої інформації з боку Групи BNP Paribas Банк несе
відповідальність перед Клієнтом відповідно до норм чинного законодавства України.
Інформуємо Вас, що Глобальна політика BNPP не дозволяє Банку брати участь або іншим чином залучатися в діяльність (незалежно від виду валюти та навіть, коли така
діяльність може бути законною) для, від імені, або на користь фізичної та юридичної особи, організації, що перебуває під санкціями Франції, Європейського Союзу або Сполучених
Штатів, або під іншими діючими санкційними режими, зокрема діяльності за прямої чи опосередкованої участі ВЕЗ КРИМ, КУБИ, ІРАНУ, ПІВНІЧНОЇ КОРЕЇ та СИРІЇ (разом іменуються
«Основні Санкційні Країни та Території» або «MSCs»).
В разі придбання продуктів Страхової Компанії через Банк, Клієнт погоджується з тим, що Банк може передавати інформацію про Клієнта до Страхової Компанії.
Вся надана Вами інформація в Банк є банківською таємницею і може бути розкрита третім особам тільки в законодавчо встановленому порядку (ст.62 ЗУ «Про Банки і
банківську діяльність»).
Інформуємо, що відповідно до вимог ст.2 Закону № 361-IX від 06.12.19 р., АТ «УКРСИББАНК» як суб'єкт первинного фінансового моніторингу, зобов'язаний здійснювати
обробку персональних даних для цілей запобігання та протидії легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, фінансуванню тероризму та фінансуванню
розповсюдження зброї масового знищення. Обробка персональних даних відповідно до вимог цього Закону здійснюється без отримання згоди суб'єкта персональних даних.

____Протасова Ірина Леонідівна_____ _________________МП11

ПІБ та підпис клієнта/ довіреної особи клієнта

Підписуючи Анкету-опитувальник, я підтверджую актуальність, достовірність та повноту наданої мною інформації, а також надаю Банку свою згоду та право збирати,
зберігати, обробляти та використовувати вказані відомості та мої персональні дані для надання банківських послуг та інших цілей, передбачених законодавством України,
міжнародним правом, регулюванням та політиками Банка та BNP PARIBAS Group. Зобов'язуюсь повідомити Банк у письмовій формі щод о будь-яких змін у наданій вище
інформації та/або в установчих документах та/або в державних реєстрах в день виникнення таких змін - якщо зміни відбулися до моменту встановлення ділових відносин
з банком, та у строк та спосіб, передбачений умовами відповідного договору з банком - якщо зміни відбулися після встановлення ділових відносин з банком.

Відмітки Банку
ПІБ, посада та підпис Працівника, Дата отримання Анкети - ПІБ, посада та підпис керівника, що погоджує встановлення/
відповідального за ідентифікацію клієнта опитувальника Працівником Банку продовження ділових відносин; коментарі за наявності

б) є кінцевими бенефіціарними власниками юридичної особи, трасту або іншого подібного правового утворення, про які відомо, що вони де-факто були утворені для вигоди
політично значущих осіб.
8Особа США - це фізична особа, яка є громадянином США або має зобов'язання по сплаті податків у США (власник "Green Card", а також особа, яка відповідає Тесту на значну
присутність (Substantial presence test). Щоб пройти тест на значну присутність, ви повинні бути фізично присутнім у США щонайменше: 31 день протягом поточного року та 183
дні протягом останніх 3 (трьох) років, включаючи поточний рік та 2 (два) роки, що передували поточному року, до моменту підписання цієї Анкети-опитувальника
(розраховується на сума днів перебування в поточному році + 1/3 днів перебування в році, що передує поточному року + 1/6 днів перебування у році, що на 2 роки передує
поточному року).
9Обсяг зв’язків наведений в Інформаційній довідці. Цей обсяг НЕ стосується родинних зв’язків.
10Термін"збройна агресія" уживається у значенні, наведеному в Законі України "Про оборону України". Такими державами є Російська Федерація та Республіка Білорусь (на
момент затвердження форми Анкети–опитувальника).
11Для осіб, що проводять незалежну професійну діяльність та використання печатки для них передбачене чинним законодавством.
2