Посольство України в Чехії

konzulat@volny.cz
ЗАЯВА

Прошу посвідчити довіреність, що додається

Про себе повідомляю: +420 _____ _____ _____
(номер телефону заявника)

прізвище, ім'я, по батькові

«____»_________19 ___ р.
дата народження ідентифікаційний номер

_____№______________ дата видачі ___.____._______, орган видачі

паспорт громадянина для виїзду за кордон

адреса проживання в Україні (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

адреса проживання в Чехії

Інформація про повірену особу:

прізвище, ім'я, по батькові

«____»_________19 ___ р.
дата народження ідентифікаційний номер

_____№_______________ дата видачі ___.___._______, орган видачі ____________________

паспорт громадянина України

адреса проживання в Україні (область, район, населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

Короткий зміст довіреності:

До заяви додаю:
- копію першої сторінки мого закордонного паспорта

Дата «____» _________ 20__ р. Підпис ________________