PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

DINAS PEKERJAAN UMUM

JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : L.M IQBAL, ST Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa Barang

2 Nama : AYANI, SE Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa Barang

3 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna Tanggal 10 Januari 2015 Nomor : 056/996 Tahun 2015
selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan dan telah memeriksa barang/pekerjaan jasa dengan teliti, sesuai dengan rincian yang
diadakan/dilaksanakan oleh PT. TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari dengan Nomor Kontrak :
056/206/SP/KPA-BM/DPU-DAK/VIII/2015 Tanggal 20 Agustus 2015 yaitu :

VOLUME PELAKSANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN
GAMBAR RAB SPESIFIKASI Selesai Belum
PERENCANAAN KEGIATAN

Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis

Kegiatan Rehabilitasi/ Pemeliharaan/ Peningkatan
Jalan dan

5 Peningkatan Jalan Poros Waara - Kontumolepe 1 buah 1 buah 1 buah √

6 Pengaspalan Jalan Kartika 1 buah 1 buah 1 buah √
7 Pengaspalan Jalan Pendidikan 1 buah 1 buah 1 buah √
8 Pengaspalan Jalan Pokaduu - Motewe 1 buah 1 buah 1 buah √
9 Pengaspalan Jalan Siswa 1 buah 1 buah 1 buah √
10 Pengaspalan Jalan Kancil 1 buah 1 buah 1 buah √
11 Pengaspalan Jalan Perjuangan 1 buah 1 buah 1 buah √
12 Pengaspalan Jalan Batalaiworu 1 buah 1 buah 1 buah √
13 Pengaspalan Jalan Muh.Yamin 1 buah 1 buah 1 buah √
14 Pengaspalan Jalan Ir. Soekarno 1 buah 1 buah 1 buah √
15 Pengaspalan Jalan Muh. Hatta 1 buah 1 buah 1 buah √
16 Pengaspalan Jalan Poros Wapunto - Waara 1 buah 1 buah 1 buah √
17 Pengaspalan Jalan Poros Lasunapa - Ghai (Lasunapa - √
Mata Air) 1 buah 1 buah 1 buah
18 Pengaspalan Jalan Poros Waara - Mabodo 1 buah 1 buah 1 buah √
19 Pengaspalan Jalan Poros Bolo - Ghonsume 1 buah 1 buah 1 buah √
20 Pengaspalan Jalan Poros Lohia - Lakarinta (Maleaura - √
Motununo) 1 buah 1 buah 1 buah

21 Pengaspalan Jalan Poros Walambenowite - √

Wasolangka Tahap II 1 buah 1 buah 1 buah

22 Pengaspalan Jalan Poros Wasolangka - Bonekacintala √

1 buah 1 buah 1 buah

23 Pengaspalan Jalan Poros Bonekacinta - Bonetondo 1 buah 1 buah 1 buah √

24 Pengaspalan Jalan Poros Bonetondo - Marobo 1 buah 1 buah 1 buah √
25 Pengaspalan Jalan Poros Marobo - Wadolao 1 buah 1 buah 1 buah √
26 Pengaspalan Jalan Poros Lakapodo - Wakadia 1 buah 1 buah 1 buah √
27 Pengaspalan Jalan Poros Labunti - Bangunsari 1 buah 1 buah 1 buah √
28 Pengaspalan Jalan Poros Bonekacintala - Lawama 1 buah 1 buah 1 buah √
29 Pengaspalan Jalan Poros Lambiku - Berumembe 1 buah 1 buah 1 buah √
30 Pengaspalan Jalan Poros Bahutara - Kabangka 1 buah 1 buah 1 buah √
31 Pengaspalan Jalan Poros Wakuru - Oempu 1 buah 1 buah 1 buah √
32 Pengaspalan Jalan Poros Lambelu - Pola 1 buah 1 buah 1 buah √
33 Pengaspalan Jalan Poros Kompleks Kec. Wakorsel 1 buah 1 buah 1 buah √
34 Pengaspalan Jalan Poros Pola - Bumbu 1 buah 1 buah 1 buah √
35 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibukota Kec. Batu kara 1 buah 1 buah 1 buah √
36 Pengaspalan Jalan Poros Sarimulyo - Banpres 1 buah 1 buah 1 buah √
37 Pengaspalan Jalan Poros Bonea - Kombungo 1 buah 1 buah 1 buah √
 VOLUME PELAKSANAAN
NO. URAIAN PEKERJAAN
GAMBAR RAB SPESIFIKASI Selesai Belum
38 Pengaspalan Jalan Poros Dana - Goa 1 buah 1 buah 1 buah √
39 Pengaspalan Jalan Poros Lawama - Oempu (Ibukota √
Kec. Tongkuno Selatan) 1 buah 1 buah 1 buah

40 Pengaspalan Jalan Poros Fongkaniwa - Lemoambo 1 buah 1 buah 1 buah √

41 Pengaspalan Jalan Poros Watuputih - Matarawa 1 buah 1 buah 1 buah √
42 Pengaspalan Jalan Poros Ibu Kota Kec. Napabalano √
1 buah 1 buah 1 buah

43 Pengaspalan Jalan Poros Ibu Kota Kec. Lasalepa 1 buah 1 buah 1 buah √
44 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibukota Kec. Batalaiworu √
1 buah 1 buah 1 buah

45 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibu Kota Kec.Kabawo 1 buah 1 buah 1 buah √

46 Pengaspalan Jalan Lingkungan Polsek - Tengiri dan √
Pengaspalan Jalan Lingkungan Wamponiki - Tengiri 1 buah 1 buah 1 buah

47 Pengaspalan Jalan Poros Kontunaga - Dana 1 buah 1 buah 1 buah √

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………
Barang yang terdapat baik kami beri tanda (√) yang selanjutnya yang akan diserahkan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG :

1 Nama : L.M IQBAL, ST Tanda Tangan ( )

(Ketua Panitia)

2 Nama : AYANI, SE Tanda Tangan ( )

(sekretaris)

3 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Tanda Tangan ( )

(Anggota)

REKANAN :

Nama : BAGUS PRAMONO YAKTI, ST Tanda Tangan ( )

NPWP : 01.602.080.2-812.000
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Sabtu Tanggal Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : LA SANUDI, SE, ST, M.Si
Jabatan : PPK Kebinamargaan T.A 2015
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : BAGUS PRAMONO YAKTI, ST

Jabatan : Direktur PT. TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari
NPWP : 01.602.080.2-812.000
Alamat : JL. A.Yani BTN II Mega Buana Indah Blok C No. 04 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama PT. TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah melaksanakan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan Teknis Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan /Peningkatan Jalan dan Jembatan
(DAK Tambahan Usulan Daerah) dengan rincian sebagai berikut :

VOLUME
KONDISI BARANG /
NO. URAIAN PEKERJAAN
PRODUK
GAMBAR RAB SPESIFIKASI

I Perencanaan Kegiatan :
1 Pemeliharaan Rutin Luar Kota dan Dalam Kota Raha 1 buah 1 buah 1 buah √
2 Pemeliharaan Periodik Luar Kota dan Dalam Kota 1 buah 1 buah 1 buah √
3 Pemeliharaan Periodik Luar Kota dan Dalam Kota 1 buah 1 buah 1 buah √
4 Peningkatan Jalan Poros Lasehao - Laloea 1 buah 1 buah 1 buah √
5 Peningkatan Jalan Poros Waara - Kontumolepe 1 buah 1 buah 1 buah √
6 Pengaspalan Jalan Kartika 1 buah 1 buah 1 buah √
7 Pengaspalan Jalan Pendidikan 1 buah 1 buah 1 buah √
8 Pengaspalan Jalan Pokaduu - Motewe 1 buah 1 buah 1 buah √
9 Pengaspalan Jalan Siswa 1 buah 1 buah 1 buah √
10 Pengaspalan Jalan Kancil 1 buah 1 buah 1 buah √
11 Pengaspalan Jalan Perjuangan 1 buah 1 buah 1 buah √
12 Pengaspalan Jalan Batalaiworu 1 buah 1 buah 1 buah √
13 Pengaspalan Jalan Muh.Yamin 1 buah 1 buah 1 buah √
14 Pengaspalan Jalan Ir. Soekarno 1 buah 1 buah 1 buah √
15 Pengaspalan Jalan Muh. Hatta 1 buah 1 buah 1 buah √
16 Pengaspalan Jalan Poros Wapunto - Waara 1 buah 1 buah 1 buah √
17 Pengaspalan Jalan Poros Lasunapa - Ghai (Lasunapa - Mata Air) √
1 buah 1 buah 1 buah
18 Pengaspalan Jalan Poros Waara - Mabodo 1 buah 1 buah 1 buah √
19 Pengaspalan Jalan Poros Bolo - Ghonsume 1 buah 1 buah 1 buah √
20 Pengaspalan Jalan Poros Lohia - Lakarinta (Maleaura - Motununo) √
1 buah 1 buah 1 buah

21 Pengaspalan Jalan Poros Walambenowite - Wasolangka Tahap II √

1 buah 1 buah 1 buah

22 Pengaspalan Jalan Poros Wasolangka - Bonekacintala √

1 buah 1 buah 1 buah

23 Pengaspalan Jalan Poros Bonekacinta - Bonetondo 1 buah 1 buah 1 buah √

24 Pengaspalan Jalan Poros Bonetondo - Marobo 1 buah 1 buah 1 buah √
25 Pengaspalan Jalan Poros Marobo - Wadolao 1 buah 1 buah 1 buah √
26 Pengaspalan Jalan Poros Lakapodo - Wakadia 1 buah 1 buah 1 buah √
27 Pengaspalan Jalan Poros Labunti - Bangunsari 1 buah 1 buah 1 buah √
28 Pengaspalan Jalan Poros Bonekacintala - Lawama 1 buah 1 buah 1 buah √
29 Pengaspalan Jalan Poros Lambiku - Berumembe 1 buah 1 buah 1 buah √
30 Pengaspalan Jalan Poros Bahutara - Kabangka 1 buah 1 buah 1 buah √
31 Pengaspalan Jalan Poros Wakuru - Oempu 1 buah 1 buah 1 buah √
32 Pengaspalan Jalan Poros Lambelu - Pola 1 buah 1 buah 1 buah √
 VOLUME
KONDISI BARANG /
NO. URAIAN PEKERJAAN
PRODUK
GAMBAR RAB SPESIFIKASI
33 Pengaspalan Jalan Poros Kompleks Kec. Wakorsel 1 buah 1 buah 1 buah √
34 Pengaspalan Jalan Poros Pola - Bumbu 1 buah 1 buah 1 buah √
35 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibukota Kec. Batu kara 1 buah 1 buah 1 buah √
36 Pengaspalan Jalan Poros Sarimulyo - Banpres 1 buah 1 buah 1 buah √
37 Pengaspalan Jalan Poros Bonea - Kombungo 1 buah 1 buah 1 buah √
38 Pengaspalan Jalan Poros Dana - Goa 1 buah 1 buah 1 buah √
39 Pengaspalan Jalan Poros Lawama - Oempu (Ibukota Kec. Tongkuno √
Selatan) 1 buah 1 buah 1 buah

40 Pengaspalan Jalan Poros Fongkaniwa - Lemoambo 1 buah 1 buah 1 buah √

41 Pengaspalan Jalan Poros Watuputih - Matarawa 1 buah 1 buah 1 buah √
42 Pengaspalan Jalan Poros Ibu Kota Kec. Napabalano √
1 buah 1 buah 1 buah

43 Pengaspalan Jalan Poros Ibu Kota Kec. Lasalepa 1 buah 1 buah 1 buah √
44 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibukota Kec. Batalaiworu √
1 buah 1 buah 1 buah

45 Pengaspalan Jalan Lingkar Ibu Kota Kec.Kabawo 1 buah 1 buah 1 buah √

46 Pengaspalan Jalan Lingkungan Polsek - Tengiri dan Pengaspalan √
Jalan Lingkungan Wamponiki - Tengiri 1 buah 1 buah 1 buah

47 Pengaspalan Jalan Poros Kontunaga - Dana 1 buah 1 buah 1 buah √

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………

menyatakan bahwa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Perencana ( PT TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari ) selaku PIHAK
KEDUA sampai tanggal 03 Oktober 2015 sebagaimana yang terdaftar diatas telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan keadaan baik dan sesuai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
(PPK) PT. TAKEN ARTA PRATAMA

LA SANUDI, SE, ST, M.Si HAMRIADI, A.Md

NIP. 19591231 198206 1 055 Direktur

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muna

LA ODE HUSMAN, ST, M.Si

NIP. 19750328 200312 1 004
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 179.C Raha Telp. (0403)2521227

RAHA

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini, Senin tanggal lima bulan Oktober tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : LA SANUDI, SE, ST, M.Si

NIP : 19591231 198206 1 055
Jabatan : KPA / PPK Keg. Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna
Alamat : Jl. Gatot Subroto Kompleks Perkantoran La Balue No. 179.C Telp.(0403) 2521227
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. N a m a : BAGUS PRAMONO YAKTI, ST

Jabatan : Direktur PT. TAKEN ARTA PRATAMA Pusat Kendari
NPWP : 01.602.080.2-812.000
Alamat : JL. A.Yani BTN II Mega Buana Indah Blok C No. 04 Kendari
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

II Berdasarkan :
a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor Tanggal
b. Kontrak/ SPK Nomor : 680/110/2015 Tanggal 6 Juni 2015
c. Nilai kontrak : Rp. 15,669,600.00
d. Uraian Pekerjaan : PEMELIHARAAN RUTIN JALAN DAN JEMBATAN DALAM DAN LUAR KOTA
(SEWA ALAT)
e. Lokasi :
f. Sumber Dana : DAU
g. Jamninan Uang Muka Pelaksanaan Pekerjaan Rp.
h. Berita Acara Kemajuan Fisik Pekerjaan :
Nomor :
Persentase : 100%

Perhitungan Pembayaran MC 03
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini Rp. 15,669,600.00
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP Lalu Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini Rp. 15,669,600.00
d. Potongan-potongan :
1. Uang Retensi/ P Rp. -
2. Pengembalian U Rp. -
Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran Fisik BAP ini Termasuk PPn (Brutto) Rp. 15,669,600.00
REKAPITULASI

JUMLAH
NILAI FISIK PPN
NO URAIAN ( Bruto )
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1. Nilai Kontrak 15,669,600 - 15,669,600

2. Pembayaran s/d BAP lalu - - -

3. Pembayaran BAP ini 15,669,600 15,669,600

4. Total pembayaran 15,669,600 - 15,669,600

SISA KONTRAK - - -

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayarn tersebut diatas dibayarkan ke rekening No : 003.0105.001070.3 Pada Bank
Pembangunan Daerah (BPD) Sultra Cabang Raha.

Demikian Berita Acara Dalam Rangkap 7 ( Tujuh ) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

KPA/PPK Keg. Bidang Bina Marga Pelaksana Swakelola
Dinas Pekerjaan Umum kab.Muna Bidang Bina Marga

LA SANUDI, SE, ST, M.Si BAGUS PRAMONO YAKTI, ST

NIP. 19591231 198206 1 055 NIP. 19661231 200701 1 201
 -
149,492,000.00
10348204
149,552,000.00 3104461.15
44,865,600.00

783,480.00

(43,830,400.00)
#REF! #REF!
 #REF!

###
#REF!
### #REF!

### #REF!

15,669,600.00
#REF!
###
-

###
15,669,600.00

783480
15,669,600.00

4,700,880.00
783,480.00
5,484,360.00

9,401,760.00
9,401,760.00

8,618,280.00
###

### ### ### ###

### ### ### ###
###
 ###

###
### ###
-
### ###
235099400

- ###
-

1,566,960 - ###

### ###
###

4,700,880 ###
- ###
-
### 3,290,616 ###

7,678,104
1,410,264

7,991,496

6,581,232
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227

RAHA

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : LA SANUDI, SE.,ST.,M.Si

Jabatan PPK Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan Tahun Anggaran
2016
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : : HAMRIADI, A.Md

Jabatan : Direktur CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari
NPWP : : 02.679.078.2-811.000
Alamat : : Jl. Bunga Kumala No. 30 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari
yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah bersama - sama melakukan pemeriksaan atas pekerjaan yang dilaksanakan oleh FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari
untuk :
1 Kegiatan PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN
:
2 Pekerjaan : Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan

3 Lokasi : TERSEBAR DI KABUPATEN MUNA

4 No./Tgl. Kontrak : 056/1360/KTRK/PPK-BM/XI/2016 Tanggal : 30 November 2016
5 Nilai Kontrak : Rp 29,750,000.00
8 Sumber Dana : APBDP

Bahwa kemajuan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Pengawas ( CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat
Kendari ) Sampai tanggal 27 Desember 2016 adalah sebesar 100,00 % ( Seratus Persen ) dari Volume Kontrak

Demikian berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenar - benarnya yang akan digunakan sebagai dasar dalam pembuatan
Berita Acara Pembayaran.

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Perencana
(PPK) CV. FORMULASI KONSULTAN

LA SANUDI, SE, ST, M.Si HAMRIADI, A.Md

NIP. 19591231 198206 1 055 Direktur

MENGETAHUI :
KPA / PPK Bidang Kebinamargaan
Dinas Pekerjaan Umum Kab.Muna

LA SANUDI, SE, ST, M.Si

NIP. 19591231 198206 1 055
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : L.M IQBAL, ST Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa Barang

2 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa Barang

3 Nama : SYARIFUDDIN BASO Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna Tanggal 2016 Nomor : Tahun 2016
selaku Panitia Pemeriksa Barang/Pekerjaan dan telah memeriksa barang/pekerjaan jasa dengan teliti, sesuai dengan rincian yang
diadakan/dilaksanakan oleh CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari pada Kegiatan Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan
Jalan dan Jembatan Tahun Anggaran 2016 yaitu :

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME

Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan dengan Nomor

I 1 Paket
Kontrak : 056/1360/KTRK/PPK-BM/XI/2016, tanggal 30 November 2016

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………

Barang yang terdapat baik kami beri tanda (√) yang selanjutnya yang akan diserahkan kepada Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Muna.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMERIKSAAN BARANG :

1 Nama : L.M IQBAL, ST Tanda Tangan ( )

(Ketua Panitia)

2 Nama : LA ODE HASIRU, S.ST Tanda Tangan ( )

(sekretaris)

3 Nama : SYARIFUDDIN BASO Tanda Tangan ( )

(Anggota)

REKANAN :

Nama : : HAMRIADI, A.Md Tanda Tangan ( )

NPWP : : 02.679.078.2-811.000
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PEKERJAAN UMUM
JALAN GATOT SUBROTO NO. 179C, TELP./FAX (0403) 2521227
RAHA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Nama : LA SANUDI, SE, ST, M.Si
Jabatan : PPK Bidang Bina Marga T.A 2016
Alamat : Raha

Dalam hal ini bertindak dan atan nama Pemerintah Republik Indonesia Cq. Pemerintah Kabupaten Muna
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2 Nama : HAMRIADI, A.Md

Jabatan : CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari
NPWP : 02.679.078.2-811.000
Alamat : Jl. Bunga Kumala No. 30 Kendari

Dalam hal ini bertindak dan atan nama CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari yang selanjutnya disebut sebagi PIHAK KEDUA

Setelah melaksanakan Pekerjaan Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN PEKERJAAN VOLUME

Jasa Pengawasan Pembangunan/ Peningkatan Jalan dan Jembatan dengan Nomor Kontrak :
1 1 Paket
056/1360/KTRK/PPK-BM/XI/2016, tanggal 30 November 2016

Dengan kesimpulan sebagai berikut:

a.       Terdapat Lengkap……………………………….. (√)
b.      Terdapat Tidak Lengkap…………………………

menyatakan bahwa pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pihak Konsultan Pengawas ( CV. FORMULASI KONSULTAN Pusat Kendari ) selaku
PIHAK KEDUA sampai tanggal 28 Desember 2016 sebagaimana yang terdaftar diatas telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan keadaan
baik dan sesuai.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

YANG MEMBUAT BERITA ACARA

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas
(PPK) CV. FORMULASI KONSULTAN

LA SANUDI, SE, ST, M.Si HAMRIADI, A.Md

NIP. 19591231 198206 1 055 Direktur

MENGETAHUI :
Plt.Kepala Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muna

Drs. H. LA ODE BOU

NIP. 19631231 198910 1 013