ใบสมัคร

ค่ายโอลิมปิกวิชาการ
คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ปีการศึกษา 2564
--------------------------------------------

ข้าพเจ้า นายอภาภิวัฒน์ ชุ่มใจ เป็นนักเรียนชั้น มัธยมศึกษาปีที่ 5 ปีการศึกษา 2564

โรงเรียนนารีรัตน์จังหวัดแพร่ เลขที่ 1 ถนนคุ้มเดิม ต. ในเวียง อ.เมืองแพร่ จ.แพร่ 54000 โทรศัพท์ 0-5451-1124
โทรศัพท์ 0637815005 (นักเรียน)
มีผลการเรียนเฉลี่ยรวมวิชาวิทยาศาสตร์และคณิตศาสตร์เท่ากับ 4.00
มีความประสงค์จะสมัครสอบคัดเลือกเข้าค่ายโอลิมปิกวิชาการ ของคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
ประจำปีการศึกษา 2564 ในสาขาวิชา

อันดับ สาขา สถานที่เข้าค่าย

1 คณิตศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จ.เชียงใหม่

ลงชื่อ........................................................................(ผู้สมัคร)
วันที่.............เดือน..................................พ.ศ...............

ขอรับรองว่า นายอภาภิวัฒน์ ชุ่มใจ มีคุณสมบัติครบถ้วน เป็นไปตามประกาศรับสมัครนักเรียน

เพื่อสอบคัดเลือกเข้าค่ายโอลิมปิกวิชาการของคณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ประจำปี 2564

ลงชื่อ........................................................................
(...................................................................)
ผู้อำนวยการโรงเรียน
วันที่.............เดือน..................................พ.ศ...............

คำเตือน
หลังจากพิมพ์ใบสมัครจากระบบแล้ว ไม่อนุญาตให้เปลี่ยนแปลงจำนวนและสาขาที่สมัครสอบ หากพบว่ามีการขีดฆ่า
หรือแก้ไขข้อมูลในใบสมัครจะถือว่าการสมัครสอบครั้งนี้เป็นโมฆะ และจะไม่คืนเงินค่าสมัคร ไม่ว่ากรณีใดๆ
เลขที่สมัคร : 6470065-3 30 กรกฎาคม 2564