Lymeska Borelioza

VZP – Chceme být i vaší jedničkou
Petr Bartůněk a kolektiv

Všeobecná zdravotní pojišťovna (111) Petr Bartůněk a kolektiv
Lymeská
je největší a nejstabilnější zdravotní pojišťovnou ČR
má téměř 6 milionů klientů
existuje od roku 1992 a dlouhodobě patří k základním pilířům systému
zdravotnictví v ČR
představuje silného, stabilního a seriózního partnera
borelióza
4., přepracované a doplněné vydání

garantuje jistotu kvalitní a dostupné zdravotní péče
nabízí téměř 24 tisíc smluvních poskytovatelů zdravotní péče
po celé republice včetně specializovaných center
zajišťuje úhradu nejnáročnějších lékařských zákroků, léčebných postupů
a screeningových programů
dokáže zajistit léčbu i velmi nákladných chronických onemocnění
má dostupnou síť lázeňských zařízení
zajišťuje kvalitní péči o pojištěnce prostřednictvím rozsáhlé sítě vlastních poboček
Lymeská borelióza
Dominika Bašteková (d.ominika@hotmail.com) [1184590]

Táto elektronická kniha bola zakúpená v internetovom kníhkupectve Martinus.sk
Meno a priezvisko kupujúceho: Dominika Bašteková

E-mail: d.ominika@hotmail.com
Upozorňujeme, že elektronická kniha je dielom chráneným podľa autorského zákona a je

určená len pre osobnú potrebu kupujúceho. Kniha ako celok ani žiadna jej časť nesmie byť
voľne šírená na internete, ani inak ďalej zverejňovaná. V prípade ďalšieho šírenia
neoprávnene zasiahnete do autorského práva s dôsledkami podľa platného autorského
zákona a trestného zákonníku.
Veľmi si vážime, že e-knihu ďalej nešírite. Len vďaka Vašim nákupom dostanú autori,
vydavatelia a kníhkupci odmenu za svoju prácu. Ďakujeme, že tak prispievate k rozvoju
literatúry a vzniku ďalších skvelých kníh.
Ak máte akékoľvek otázky ohľadom použitia e-knihy, neváhajte nás prosím kontaktovať na
adrese eknihy@martinus.sk
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
V roce 1969 promoval na Fakultě všeobecného lékařství Uni-
verzity Karlovy v Praze.
Svůj profesionální život spojil natrvalo se IV. interní klini-
kou 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde pra-
cuje dosud. V letech 1995–2000 zde působil i jako její přednos-
ta. Řadu let vedl jednotku intenzivní péče, kterou založil v roce
1983. Jeho odborný zájem se soustředil na poruchy srdečního
rytmu, kterým je věnována většina z jeho více než 100 publi-
kací a čtyř monografií. V roce 1991 habilitoval pro obor vnitřní lékařství. V letech
1994–2003 byl hlavním řešitelem několika grantových projektů. Je členem několika
odborných společností a redakčních rad odborných periodik, přičemž 6 let působil
jako vedoucí redaktor Časopisu lékařů českých. Je čestným členem České kardio-
logické společnosti a čestným členem Spolku lékařů českých. Na akademické půdě
zastával po roce 1989 opakovaně funkci proděkana, resp. člena kolegia děkana 1. lé-
kařské fakulty Univerzity Karlovy. V roce 2009 převzal z rukou rektora Stříbrnou
medaili Univerzity Karlovy. Angažoval se rovněž ve funkcích v České lékařské ko-
moře, kde je v současné době členem vědecké rady a etické komise. V roce 2009 mu
byla udělena rovněž Cena prezidenta České lékařské komory za přínos v celoživot-
ním vzdělávání lékařů.
Petr Bartůněk a kolektiv
Lymeská
borelióza
GRADA Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodu-
kována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu
nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. a kolektiv

Lymeská borelióza
Hlavní autor a editor:
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
Autorský kolektiv:
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Prof. MUDr. Pavel Calda, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Prim. MUDr. Pavel Diblík – Oční klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. – Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha
Doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc. – Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
RNDr. Dagmar Hulínská, CSc. – Státní zdravotní ústav, Praha
Doc. MUDr. Daniela Janovská, CSc. – 3. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Dušan Pícha, CSc. – I. infekční klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha
Doc. MUDr. Marie Valešová, CSc. – I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Recenzent:
Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.
Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.
TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE
© Grada Publishing, a.s., 2013

Cover Photo © allphoto, 2013
Elektrongramy © RNDr. Dagmar Hulínská, CSc.
Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 5346. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Jana Řeháková, DiS.
Obrázky dodali autoři.
Obrázek 2.6 a grafy 2.1, 2.2, 3.2, 3.3, 5.1–5.4, 14.1–14.4 dle předloh autorů překreslila
Jana Řeháková, DiS.
Počet stran 160 + 8 stran barevné přílohy
4. vydání, Praha 2013
Autor a nakladatelství děkují společnosti

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky
za podporu, která umožnila vydání publikace.
Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice
Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochran-
nými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sesta-
veny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro naklada-
telství žádné právní důsledky.
ISBN 978-80-247-4355-4
ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE
ISBN 978-80-247-8844-9 (pro formát PDF)

ISBN 978-80-247-8845-6 (pro formát ePUB)
Obsah
Použité zkratky........................................................................................................ 9
Předmluva k 1. vydání........................................................................................... 13
Předmluva ke 2. vydání ......................................................................................... 14
1 Historie (P. Bartůněk)........................................................................................ 17
2 Mikrobiologie (D. Hulínská)............................................................................. 21
3 Epidemiologická situace v České republice (D. Janovská) ............................... 35

3.1 Reservoár infekce ................................................................................................ 37
3.2 Epidemiologická situace v České republice..................................................... 38
3.3 Prevence ............................................................................................................... 42
4 Patogeneze (D. Pícha)........................................................................................ 47
5 Laboratorní diagnostika (D. Hulínská)............................................................ 57

5.1 Metody nepřímé .................................................................................................. 57
5.2 Metody přímé ...................................................................................................... 60
6 Prevence (P. Bartůněk)....................................................................................... 71
7 Postižení kůže (J. Hercogová)............................................................................ 73

7.1 Historie ................................................................................................................. 73
7.2 Epidemiologie ...................................................................................................... 73
7.3 Etiologie a patogeneze ........................................................................................ 73
7.4 Klinický obraz kožních forem lymeské boreliózy.......................................... 74
7.5 Diagnostika.......................................................................................................... 76
7.6 Další dermatózy působené infekcí B. burgdorferi .......................................... 78
7.7 Koinfekce s dalšími patogeny............................................................................ 79
7.8 Léčba ..................................................................................................................... 79
7.9 Prevence................................................................................................................ 80
8 Postižení kloubů (M. Valešová)......................................................................... 83

8.1 Definice................................................................................................................. 83
8.2 Patogeneze............................................................................................................ 83
8.3 Klinické projevy................................................................................................... 85
8.3.1 Artralgie.................................................................................................... 85
8.3.2 Artritida.................................................................................................... 86
5
Lymeská borelióza
8.3.3 Změny kostí a kloubů pod kůží s ACA ................................................ 87

8.4 Laboratorní vyšetření ........................................................................................ 87
8.5 Diagnostika.......................................................................................................... 88
8.6 Diferenciální diagnostika .................................................................................. 89
8.7 Léčba ..................................................................................................................... 89
8.8 Postboreliový syndrom ...................................................................................... 90
8.9 Prognóza............................................................................................................... 90
9 Neuroborelióza – postižení nervového systému (M. Bojar)............................. 93

9.1 Poznámky o historii lymeské boreliózy se zaměřením na postižení
nervového systému.............................................................................................. 94
9.2 Epidemiologie boreliózy a neuroboreliózy...................................................... 95
9.3 Patogeneze neuroboreliózy................................................................................ 95
9.4 Klinické projevy postižení nervového systému při borelióze....................... 97
9.5 Časné diseminované postižení nervového systém při neuroborelióze............. 97
9.5.1 Periferní obrna lícního nervu u neuroboreliózy................................. 97
9.5.2 Bannwarthův syndrom a meningoencefalitida při neuroborelióze.... 99
9.6 Pozdní diseminované postižení nervového systému při neuroborelióze............ 102
9.6.1 Encefalopatie, myelopatie a projevy pozdní diseminované
neuroboreliózy....................................................................................... 102
9.6.2 Poruchy kognitivních, paměťových a exekutivních funkcí,
poruchy extrapyramidového systému, poruchy emocí
a poruchy nervově-svalového přenosu při neuroborelióze............. 103
9.7 Diagnostika a diferenciální diagnostika neuroboreliózy............................ 105
9.8 Léčba neuroboreliózy........................................................................................ 108
9.9 Prognóza neuroboreliózy................................................................................. 109
10 Lymeská karditida (P. Bartůněk) .................................................................... 113

10.1 Klinické projevy ................................................................................................ 113
10.2 Diagnostika........................................................................................................ 114
10.3 Léčba ................................................................................................................... 115
10.4 Prognóza............................................................................................................. 115
10.5 Studie................................................................................................................... 117
10.6 Kazuistiky........................................................................................................... 118
11 Postižení oka (P. Diblík).................................................................................. 129

11.1 Klinický obraz ................................................................................................... 129
11.1.1 Konjunktivitida, episkleritida, eventuálně edém víček................... 129
11.1.2 Epiteliální či stromální keratitida....................................................... 129
11.1.3 Uveitida................................................................................................... 129
11.1.4 Exsudativní odchlípení sítnice............................................................ 130
11.1.5 Městnavá papila..................................................................................... 130
11.1.6 Neuropatie optického nervu................................................................ 130
11.1.7 Parézy okulomotorických nervů......................................................... 130
12 Lymeská borelióza a těhotenství (P. Calda) ....................................................133
6
Obsah
13 Lymeská borelióza u dětí (J. Hoza)................................................................. 137

13.1 Klinické projevy................................................................................................. 137
13.2 Léčba ................................................................................................................... 139
13.3 Prevence.............................................................................................................. 140
14 Lidská ehrlichióza – anaplazmóza (D. Hulínská)........................................... 141
Rejstřík................................................................................................................. 151
Souhrn.................................................................................................................. 155
Summary.............................................................................................................. 157
7
Použité zkratky
Použité zkratky
ACA acrodermatitis chronica atrophicans (chronické onemocnění kůže)

AIDP akutní zánětlivá demyelinizující polyneuropatie
ATCC kultura buněk HL-60
BAEP kmenové evokované sluchové potenciály
Bb Borrelia burgdorferi
Bbsl Borrelia burgdorferi sensu lato
Bbss Borrelia burgdorferi sensu stricto
Bdr Borrelia direct repeat
BI boreliová infekce
BL boreliový lymfocytom
BosR stress related geny
BSK Barbourova-Stoenerova-Kellyho půda
CDCP Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí U.S.
CET cryo-elektronová tomografie
Cl chlór
CMP cévní mozková příhoda
CNS centrální nervový systém
CRASP vlastní regulační gen pro lidský komplement
CSF mozkomíšní mok
CsrA RNA-binding protein A
CT počítačová tomografie
ČHMÚ Český hydrometeorologický ústav
DbpA a DbpB dekorin binding protein A a B
DKMP dilatační kardiomyopatie
DMSO dimetylsulfoxid
DNA deoxyribonukleová kyselina
DsrA DNA-binding protein A
EA epidemiologická anamnéza
EB endotelová buňka
EBV Epsteina-Barrové virus
EEG elektroencefalogram
Eh oxidoredukční potenciál
EKG elektrokardiogram
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
ELM elektronová mikroskopie
EM erythema migrans
EMA ethidium monoazide
EMB endomyokardiální biopsie
EMEM Eagle Minimum Esential mediu
EMG elektromyografie
ENG elektronystagmografie
EP evokované potenciály
Erp E related proteins
FBS fetální bovinní sérum
9
Lymeská borelióza
FtsZ filamentous temperature sensitive protein Z

GalNAc D-galactosamine
GBB Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův syndrom
GlcNAc N-acetylglukosamin (N-acetyl-D-glucosamine)
gltA citrate synthese gene
hGA human granulocytal anaplasmosis
(lGA – lidská granulomatózní anaplazmóza)
HIV syndrom získané imunodeficience
HLA human leukocyt antigen
(komplex genů determinovaných povrchovými molekulami)
HSF H sérový faktor
HSP protein antigen teplotního šoku
HSP60 axonální protein nervových buněk
HSV herpes simplex virus
ICC imunocytochemické vyšetření
IEF elektoizofokuzace
IFA nepřímý imunofluorescenční test
IgG imunoglobulin G
IgM imunoglobulin M
IHA nepřímý hemaglutinační test
ICHS ischemická choroba srdeční
ISEM imunosorbentní elektronová mikroskopie
JIA juvenilní idiopatická artritida
JT jaterní testy
K draslík
Kb kilobáze
KLE klíšťová encefalitida
LA lymeská artritida
LB lymeská borelióza
LBBB blokáda levého Tawarova raménka
LC citrát olova
LDK levá dolní končetina
LGA lidská granulocytární anaplazmóza
LGL syndrom Lownův-Ganongův-Levineův syndrom
LI lymeská infekce
LK lymeská karditida
LM lymeská meningitida
LME lidská monocytární ehrlichióza
LP lumbální punkce
MEM minimum esential medium
MEP major extracellular protein
MHC major histocompatibility complex (hlavní histokompatibilní komplex)
Mlp metal-dependent DNA-binding protein
Mm mozkomíšní mok
MR magnetická rezonance
MRA magnetická rezonanční angiografie
MreB major rod shape protein B
10
Použité zkratky
MS-like podobající se roztroušené skleróze, napodobující RS

Na sodík
NB neuroborelióza
NCBI National Center for Biotechnology Information
NO nynější onemocnění
NS nervový systém
OA osobní anamnéza
OMPs ouver membrane proteins
OmS28 překlenovací protein 28 kD
ORF genetický element
Osp outer surface proteins (povrchové proteiny)
OspA, B, C povrchové antigeny Bbsl
OTS ortotopická transplantace
p100 proteinový antigen (100 kDa)
p41 bičíkový antigen (41 kDa)
p41/i vnitřní fragment bičíkového antigenu
PCR polymerázová řetězová reakce
PDK pravá dolní končetina
PerR peroxid related geny
PMA propidium monoazide
PMG perimyelografie
PO n. VII periferní obrna lícního nervu
PTA fosfowolframová kyselina
RBBB blokáda pravého Tawarova raménka
RBN retrobulbární neuritida
RF revmatoidní faktory
RFLP restriction fragment length polymorphism
RpoS regulační geny
Rrp2 enhancer-binding protein
Rt-PCR PCR v reálném čase
SA sociální anamnéza
SKGF selektivní koronarografie
SSEP somatosenzorické evokované potenciály
SSRI antidepresiva zabraňující opětnému vychytávání serotoninu
SZÚ Státní zdravotní ústav
T3 trijodtyroxin
T4 celkový tyroxin
TEE transezofageální echokardiografie
TSH hormon stimulující štítnou žlázu
TTE transtorakální echokardiografie
UA uranylacetát
VDLR nespecifická reaginová flokulační reakce na syfilis
VEP zrakové evokované potenciály
VlsE variable major protein E (antigen variabilní systém E)
VM virová meningitida
WB Western blot
11
Předmluva
Předmluva k 1. vydání
Počátkem osmdesátých let se jevila lymeská borelióza v našich zemích jako onemoc-
nění relativně vzácné a možné důsledky byly považovány za zanedbatelné. Stačilo
jen několik málo let, aby bylo zřejmé, že šlo o chybný odhad, byť pochopitelný při
tehdejší absenci vlastních zkušeností.
Vysoká incidence, obtížná diagnostika, problematický efekt léčby a v neposlední
řadě i závažné důsledky lymeské boreliózy zásadně změnily pohled na tuto, u nás
nejrozšířenější antropozoonózu. Nicméně část lékařské veřejnosti přistupuje k této
„staronové“ nozologické jednotce s nedůvěrou a téměř vždy s rozpaky. Příčinou je
nesporně její značná variabilita, ale především ztížená možnost jednoznačného prů-
kazu.
Publikace sepsaná na výzvu nakladatelství Grada vychází ze zkušeností auto-
rů, členů pracovní skupiny pro lymeskou boreliózu, ustanovenou již v roce 1988 při
Ministerstvu zdravotnictví ČR. Struktura skupiny zahrnující vedle mikrobiologů,
epidemiologů a parazitologů i celou řadu kliniků – specialistů odráží nejen poly-
morfní charakter choroby, ale současně naplňuje doporučovaný a často opomíjený
trend multidisciplinarity týmů. Předložené texty proto nejsou zdaleka jen kompiláty
světového písemnictví, ale zhodnocují mnohaletou usilovnou a těsnou spolupráci
v procesu diagnostiky a léčby několika tisíc nemocných. Právě korekce literárních
údajů vycházející z vlastních zkušeností s nemocí, která patří mezi závažné problémy
našeho zdravotnictví nejen nevypočitatelností svého průběhu, ale rovněž i socioeko-
nomickými důsledky, může být pro čtenáře přínosem nejpodstatnějším.
1996 Petr Bartůněk
13
Lymeská borelióza
Předmluva ke 2. vydání
Tato publikace byla poprvé vydána v roce 1996, tedy v době, kdy byl v naší zemi za-
znamenán dosud největší počet hlášených případů lymeské boreliózy. V odstu-
pu uvedených let lze konstatovat, že ačkoliv došlo nesporně k značnému rozšíření
znalostí o této nemoci v lékařské i laické veřejnosti, a byly optimalizovány kauzální
léčebné postupy, zbývá k řešení řada problémů označovaných v anglosaském písem-
nictví jako overdiagnosis a overtreatment. I u nás jsme nezřídka svědky situace, že
lékař ordinuje, často i opakovaně nákladnou antibiotickou léčbu, jejímž jediným
důvodem jsou (někdy i náhodně zjištěné) vyšší titry antiboreliových protilátek. Na
druhé straně zaznamenáváme značné procento nemocných zajištěných nedostatečně
z hlediska dávky antibiotika i délky léčby.
Vedle toho, že monografie seznamuje s nejnovějšími poznatky o jednotlivých for-
mách tohoto multiorgánového onemocnění, je v tomto vydání i stručná stať o další
„nové“ chorobě, totiž o ehrlichióze. První zprávy o lidské ehrlichióze jsou z USA,
kde byla poprvé zjištěna u nemocného v roce 1986. Původce tohoto typu označo-
vaného jako lidská monocytární ehrlichióza byl vykultivován v roce 1991. Druhým
typem téhož onemocnění je lidská granulocytární ehrlichióza, prokázaná v roce
1994. Důvodem, proč věnujeme pozornost této chorobě je skutečnost, že i toto one-
mocnění je přenášeno klíšťaty, v obou případech rodu Ixodes, což vysvětluje opako-
vaně prokazovanou koincidenci těchto nozologických jednotek. Onemocnění typic-
ké necharakteristickými symptomy může imitovat řadu onemocnění a znesnadňovat
diagnostický proces všude tam, kde se onemocnění manifestuje „flu like“ obrazem,
mj. tedy i u lymeské boreliózy.
14
Předmluva
Čtenáře bude pravděpodobně zajímat, co se změnilo v pohledu na lymeskou bore-

liózu od prvního (1996), resp. od druhého (2001) vydání této publikace. Není toho
příliš, ale přece jen máme několik informací, jejichž povaha hraničí s jistotou. Přispěl
k tomu nejen široce založený, téměř celosvětový výzkum, ale především vlastní zku-
šenosti autorů předložené publikace za posledních 18 let, kdy se této problematice
věnují.
Jednou z otázek, která byla poměrně dlouho předmětem sporu, byla tak elemen-
tární informace, jakou je délka inkubační doby. Dnes je mimo veškerou pochybnost,
že se nemoc může projevit v rozsahu od 1 dne téměř do 1 roku, a to bez ohledu na
skutečnost, že většina postižených onemocní přibližně do 2 měsíců. Poměrně vý-
znamného pokroku bylo dosaženo při typizaci sérotypů jednotlivých kmenů borelií
izolovaných v různých částech Evropy. Díky tomu lze víceméně spolehlivě odhad-
nout predilekci z hlediska orgánového postižení.
Ačkoliv odborná i laická veřejnost má poměrně dobré povědomí o lymeské bo-
relióze, v běžné praxi přetrvává opakovaná léčba jedinců, u kterých byly (často ná-
hodně) prokázány antiboreliové protilátky, kterou označujeme už řadu let pojmy
jako overdiagnosis a overtreatment. A to navzdory tomu, že máme za prokázané, že
v naší populaci je minimálně 10 % zdravých jedinců s pozitivním průkazem těchto
protilátek. Přesvědčila nás o tom vlastní studie už před lety uskutečněná u 200 zdra-
vých probandů – dárců krve. Není zřejmé, jde-li o nátlak na lékaře ze strany nemoc-
ných, motivovaných obavou z následků mediálně populární nemoci, resp. alibizmus
samotných lékařů. Nicméně zásadou by měla být léčba jen těch stavů, u nichž je zřej-
mý průkaz protilátek metodou ELISA, event. konfirmovaný metodou Western blotu,
ale vždy jen v přítomnosti klinických známek tohoto multiorgánového onemocnění.
V tomto kontextu má informace o kontaktu s klíštětem omezenou výpovědní hod-
notu, víme-li ze zkušenosti, že přibližně 50 % pacientů si ho není vědomo.
V závěru bych rád zdůraznil, že nezanedbatelnou je informace potvrzená šetře-
ním epidemiologů, že v posledních několika letech je počet nově hlášených případů
lymeské boreliózy stabilizovaný, bez známek výraznějšího nárůstu.
15
Lymeská borelióza
Tento text byl v průběhu 17 let přepracován celkem 4krát (1996, 2001, 2006, 2013).
Editorovi nezbývá než konstatovat, že od posledního vydání se podstatně nezmě-
nila frekvence laboratorně ověřených případů, nicméně za zmínku stojí jistě zkuše-
nost, že se stále setkáváme s případy, kdy pacienti jsou opakovaně léčeni pro průkaz
paměťových protilátek, a to nezřídka opakovaně a často i širokospektrými antibio-
tiky. Za určitý pokrok lze považovat výsledek studií zaměřených na průkaz borelií
v myokardu, a to v obou morfologických podobách včetně cyst, o jejichž existenci
víme teprve od roku 1992. Vedle výsledků rakouských autorů jsou to tedy další pří-
spěvky k etiopatogenetické účasti boreliové infekce na rozvoji dilatační kardiomyo-
patie, která je dosud předmětem diskuze.
Zatímco v roce 2001, kdy byly v této publikaci zveřejněny první informace o zá-
chytu a průkazu nového agens typu lidská granulární ehrlichióza chybělo povědomí
o klinické manifestaci této infekce, je dnes k dispozici rozsáhlá literatura, z níž je
mimo jiné patrná podobnost s lymeskou boreliózou nejen z hlediska přenosu, tedy
klíšťaty, ale i projevy. A podobně i zde je svízelné určit diagnózu jednoznačně.
Hlavním úkolem do budoucnosti je zvýšení specificity všeobecně a senzitivity
diagnostiky u časných projevů (stadium I a II). Záchyt etiologického agens kultivací
nebo PCR by měl být svěřen specializovaným laboratořím při specifických indika-
cích.
16
Historie 1
1 Historie
Petr Bartůněk
Patrně první zmínku o lymeské borelióze (LB) učinil v roce 1883 dermatolog Buch-
wald, když publikoval popis acrodermatitis chronica atrophicans. Několik let poté
byl popsán lymfocytom i erythema migrans (EM). Později se objevila sdělení, kte-
rá vedle kožních změn uváděla i postižení dalších orgánů. V roce 1921 publikoval
Jessner kazuistiku nemocného postiženého chronickou atrofickou dermatitidou při
současných artralgiích a laryngitidě. Rok poté referovali Garin a Bujadoux o přípa-
du meningopolyneuritidy ve spojení s erytémem, který však ještě nebyl klasifikován
jako erythema migrans.
Uplynulo dalších 20 let, než Bannwarth popsal řadu nemocných, kteří měli po
přisátí klíštěte radikulitidu, resp. multifokální postižení nervového systému. V roce
l966 popsal Schaltenbrand vztah mezi EM, radikuloneuritidou, resp. meningitidou,
aniž však přispěl k objasnění etiopatogeneze. V následujících letech byla prezentová-
na celá řada teorií a názorů na příčinné souvislosti tohoto multiorgánového onemoc-
nění. Podstatný byl názor Lenhoffův, který upozornil na možnou etiologickou účast
spirochet při kožních lézích typu erythema migrans a acrodermatitis chronica atro-
phicans. Protože však další autoři jeho názor nepotvrdili, byl opuštěn. V šedesátých
a sedmdesátých letech 20. století bylo již erythema migrans popsáno jako celkové
onemocnění, nicméně pátrání po jeho původci bylo neúspěšné.
K zásadnímu obratu došlo v osmdesátých letech, když Steere se spolupracov-
níky zaměřili svoji pozornost na epidemický výskyt zánětlivé artropatie u 39 dětí
a 12 dospělých, která propukla v oblasti poblíž městečka Lyme (Connecticut). Pa-
desát devět procent těchto dětí, tj. 23 z 39, splňovalo kritéria juvenilní revmatoidní
artritidy, nicméně pozornosti lékařů neunikl erytém, který kloubní afekci předchá-
zel, stejně jako okolnost, že uvedená oblast je charakterizována rozšířením klíšťat
typu Ixodes dammini. Tak byla popsána nová, resp. staronová nozologická jednotka
– lymeská nemoc. Nedlouho poté, v roce 1982, byl objeven i původce této infekce,
spirocheta zařazená mezi borelie a podle svého původce později nazvaná Borrelia
burgdorferi (Bb).
Na III. mezinárodní konferenci věnované této problematice v New Yorku v roce
1987 bylo doporučeno její označení jako lymeská borelióza.
Přehled významných objevů na cestě k přesnému vymezení LB jako nozologické
jednotky je sumarizován v tabulce 1.1.
Přínos popisu klinické a laboratorní zkušenosti s LB v domácím písemnictví je
uveden v tabulce 1.2.
17
1 Lymeská borelióza
Tab. 1.1 Zásadní objevy v historii lymeské boreliózy

1883 první popis „idiopatické atrofie kůže“, Buchwald
později označené jako acrodermatitis chronica
atrophicans (ACA)
1894 lymphocytosis benigna cutis Spiegler
1909 erythema migrans (EM) Afzelius
1921 souvislost mezi přisátím klíštěte a EM Afzelius
1922 EM + postižení nervového systému Garin + Bujadoux
1923 první popis vícečetného EM Lipschütz
1924 souvislost ACA a kloubních obtíží Jessner
1941 meningoradikuloneuritida + postižení kloubů Bannwarth
1946 úspěch PNC v léčbě ACA Herxheimer
1948 speciální technika k průkazu spirochet v kožní biopsii Lenhoff
z EM
1971 zavedení techniky kultivace borelií Kelly
1975 epidemická artritida Steere
1980 postižení srdce Steere
1982 izolace borelie (Bb) v klíštěti Ixodes dammini Burgdorfer
1983 průkaz Bb v krvi pacientů s LB Benach
1984 průkaz protilátek v séru nemocných (LB) Ackermann
1985 první důkaz o transplacentárním přenosu Bb Schlesinger
1987 doporučen název lymeská borelióza
(III. mezinárodní konference, New York)
Tab. 1.2 Historie lymeské boreliózy v České republice

1960 erythema chronicum migrans, vztah mezi EM Sedláček, Danda
a sezonním výskytem klíštěte Ixodes,
acrodermatitis chronica atrophicans
1985 Je také v Československu lymeská nemoc? Doutlík
1986 lymeská nemoc ve vztahu k pediatrii Doutlík
1986 první sérologický průkaz LB u dětí Doutlík
1987 první sérologický průkaz LB u dospělých Jirouš
1987 polymorfie klinických forem LB Doutlík
1989 spirochetózy – dva velcí imitátoři řady nemocí Doutlík a Fadrhoncová
1988 postižení srdce v rámci LB Lomíček
1988 průkaz borelií ve tkáni nemocného s LB Valešová a Hulínská
1995 průkaz borelií v myokardu Bartůněk a Hulínská
18
Historie 1
Literatura
1. Vanderhoof-Forschner, K. Everything you need to know about Lyme disease.
New York-Chicester-Weinheim: John Wiley & Sons. Inc., Brisbane Singapore-
-Toronto, 1997.
2. Weber, K., Burgdorfer, W. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Heidelberg: Sprin-
ger-Verlag, 1993.
19
-
Mikrobiologie 2
2 Mikrobiologie
Dagmar Hulínská
Mikroaerofilní, gram-negativní spirochety Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl)

se vyznačují tenkým, spirálovitě vinutým tvarem o rozměrech 0,2 µm × 4–30 µm.
Buňky spirálovitě stočené, s pravidelnými závity vzdálenými 2,2 µm, jejichž počet
je 4–15, se pohybují rotací kolem podélné osy nebo smršťováním a natahováním.
Pohyb umožňují bičíky, kterých je 7–12, na rozdíl od ostatních patogenních borelií
(B. recurrentis, B. hermsi), které mají 15–20 bičíků. Bičíky jsou 11,9 ± 2 nm silné
a mají vnitřní lumen (kanálek) o průměru 7,6 nm vyplněný dření (vnitřní flagellin).
Bičíky se vypínají mezi oběma konci buňky z bazálních disků umístěných v cyto-
plazmatické membráně a obtáčí tělo borelie (obr. 2.1) pod vnější buněčnou stěnou. Ta
sestává ze tří vrstev, vnitřní peptidoglykanové, střední lipopolysacharidové a vněj-
ší lipoproteinové. Bičíky jsou tvořeny vnějším a vnitřním proteinem o molekulové
hmotnosti 41 a 14 kD. B. garinii má 12, B. afzelii pouze osm bičíků.
Obr. 2.1 Elektrongram ukazuje bičíky, které vycházejí na pólu buňky z disků a obtá-
čejí spirálovitě vinuté tělo B. garinii pod vnějším obalem (UA, LC; zvětšeno 100 000×)
(foto D. Hulínská)
Elektroncytochemicky byla prokázána přítomnost intramembranózních tělí-

sek v podobě jemně vláknitých a zrnitých útvarů podobných glykokalyxu buněk,
jimiž se borelie může chránit v nevhodném prostředí a liší se od ostatních spirochet,
u kterých zjištěny nebyly. U jiných bakterií jsou tato vlákna známkou virulence. Dva
druhy cytoplazmatických vláken (filament) jsou podobné tubulinu FtsZ (filamen-
tous temperature sensitive protein Z) a aktinu MreB (major rod shape protein B)
ostatních patogenních bakterií. Řada nových struktur byla odhalena cryo-elektro-
novou tomografií (CET), významných při interakcích bakterie s hostitelem. Protein
FtsZ může tvořit dlouhé profilamenty a účastnit se při buněčném dělení. Váže se na
21
řadu proteinů a tvoří komplex např. s plasminogenem. Filamenty Borrelia burgdor-

feri (Bb) mohou pocházet z polymerizovaného MreB homologu, který je přítomen
v geonomu Borrelia, jak prokázali Izard a kol.
Stěna je oddělena periplazmatickým prostorem od cytoplazmatické membrány
na povrchu protoplazmatického válce. Vzdálenost mezi cytoplazmatickou membrá-
nou a vnějším membranózním obalem je 27 ± 4 (n = 35) až 44 ± 10 (n = 29) nm
v závislosti na počtu bičíků. Membrány jsou dvouvrstevné, pouze vnitřní peptigo-
glykanová membrána je jednovrstevná. Vnější membrána vyčnívá daleko nad cy-
toplazmatický cylindr a tvoří polární periplazmatický prostor. V některých přípa-
dech cytoplazma tvoří výběžky vysunuté z cylindru do polárního prostoru a vnější
obal tvoří výběžky až 2,7 µm dlouhé (obr. 2.2). Při vysunutí bičíků do proximálního
a distálního prostoru jsou vylučovány membranózní vezikuly, které mají podobnou
stavbu jako ztenčená buněčná stěna. Podle některých autorů vezikuly (blebs) ob-
sahují plasmidovou DNA. Posun antigenních molekul proteinů a glykosaminopep-
tidových receptorů uvnitř povrchové membrány pomáhá při adhezi Bb k buňkám
hostitele. Vnější membránový protein P66 se váže na integrin, lipoprotein BBK32 se
váže na fibronektin a odvozené lipoproteiny DbpA a DbpB (dekorin binding protein
A a B), kódované plazmidem se váží na proteoglykan dekorin.
Obr. 2.2 Elektrongram silně vysunutých bičíků B. garinii pod ztenčenou povrchovou
membránou, ze které jsou vylučovány membranózní vezikuly (PTA, uranyl acetát,
zvětšeno 80 000×) (foto D. Hulínská)
Borelie vydrží živé řadu dní v citrátové krvi při 4 °C, 8 dní v mozkomíšním moku
a lze je izolovat z vody znečištěné klíšťaty nebo výkaly hlodavců a ptáků. Mikro
aerofilní borelie rostou in vitro ve vysoce obohacené komplexní Barbourově-Stoene-
rově-Kellyho půdě (BSK). Generační doba růstu in vitro je 12–14 hodin. In vivo se
při opakovaném odběru krve pacienta s erytémem podařily prokázat dělící se buňky
během 6 a 12 hodin. Růst borelie pomocí příčného a podélného dělení byl pozorován
u pacientů v krvi při bakteriemii 6 dní po pokousání klíštětem. Příčné nebo podélné
septum (mesozom) rozděluje mateřskou buňku. Dělící se borelie ztrácí polovinu bi-
22
Mikrobiologie 2
číků. Disky a háčky, ze kterých v dceřiných buňkách vyrostou nové bičíky, zůstávají
zachovány. Schwartz a kol. (2006) prokázali pomocí restrikčních enzymů v meto-
dě RFLP (restriction fragment length polymorphism) s primery 16S-23S, že existují
subtypy Borrelia, které jsou schopny šířit se a růst v krvi, v kůži i v dalších orgánech,
a tím vyvolat infekci. Byly zjištěny tři subtypy RST1, RST2 a RST3, z nichž RST3 typ
(tab. 2.1) je obtížně kultivovatelný a zřejmě málo virulentní.
Tab. 2.1 Tři subtypy kmenů B. burgdorferi s.s., které byly izolované kultivací v BSK II
médiu z kůže a z krve pacientů s časnou LB v USA a v Evropě. Z celkového počtu
360 kmenů byly nejméně zastoupeny v kůži a v krvi subtypy RST3.
Zdroj RST1 RST2 RST3 Celkem
kůže 88 (36,6 %) 129 (53,7 %) 19 (7,9 %) 240
krev 58 (48 %) 57 (47,5 %) 5 (4,1 %) 120
Kmeny B. burgdorferi RST1 a RST2 vyvolaly infekci experimentálních myší s ná-

lezem borelií v tkáních různých orgánů. Žádný kmen RST3 infekci u zvířat nevyvolal.
Vlivem nevhodných podmínek, např. účinkem lytických enzymů nebo antibiotik
nedochází při růstu borelií k obnově bičíků v místě rozdělení, a tím se změní soudrž-
nost buňky. Oslabené, ale dosud rostoucí borelie se stáčejí do klubíčka od konce bez
bičíků (v místě původního mesozomu) nebo od místa s alterovanými zbytky bičíků
(obr. 2.3).
Obr. 2.3 Borelie kultivované v médiu EMEM, které neobsahuje erytrocyty, tvoří hroz-
ny a za 48 hodin se stáčejí do klubíčka. Uvnitř hroznu jsou zřejmé ireverzibilní změny
mrtvých cyst (PTA, zvětšení 10 000×) (foto D. Hulínská)
23
Cysty Bbsl mají ztenčenou povrchovou membránu, které chybí některé povr-
chové lipoproteiny, např. vnější Erp (E related proteins). Tyto proteiny OspE, OspF
jsou proteiny profaga a tvoří se během infekce savců. Erp proteiny byly rozděleny
do čtyř skupin. Cystám chybí též OMPs (ouver membrane proteins), např. vnější
překlenovací protein P66 (66 kD) nebo OmS28 (překlenovací protein 28 kD), které
mají „channel“ tvořící aktivitu, a jejich expresi ovlivňuje krev a teplota. Na povrchu
živých cyst zůstává OspA protein. V déletrvajících nevhodných podmínkách stěna
Bb invaginuje dovnitř cysty. V mrtvé cystě se povrchový OspA protein, který je po-
važován za adhezin, nachází uvnitř buňky (Hulínská a kol., 2006) a zbytky bičíků
tvoří povrchovou vrstvu z elektronopticky homogenního skleroproteinu s vysokým
obsahem proteinu P13 (vnitřní flagellin). Prokázali jsme, že proteiny cyst s nízkou
molekulovou hmotností (13–17 kDa) byly více imunogenní in vitro než proteiny
s vyšší hmotností P41 (vnější flagellin) a P66 (OMP 66 protein) u rostoucích bore-
lií. Tvorba živých cyst je indukována chemickými a fyzikálními příčinami, ale též
hladověním, zvláště nedostatkem tuků, protože borelie neumí syntetizovat mast-
né kyseliny de novo. Bbsl k růstu a syntéze DNA potřebuje zinek. Adsorpce zinku
boreliemi in vitro byla zjištěna pomocí speciálních metod spektrální a elektronové
mikroanalýzy. Pokusy o kultivaci cyst z chronických pacientů v speciálním médiu
v přítomnosti cholesterolu, průkaz adheze borelií k leukocytům a zvýšená adsorpce
zinku při růstu borelií i cyst svědčí o jejich přizpůsobení hostiteli. Borelie při růstu
neadsorbují z krve železo. Distální i proximální konce spirochet se vlivem nevhod-
ných podmínek prodlužují a zaškrcují v útvary podobné granulím (obr. 2.4). Granula
nejsou na rozdíl od cyst pohyblivá a zřejmě nejsou živá, obsahují pouze části proto-
plastu obalené membránou, tj. ztenčeným vnějším obalem bez bičíků. Granula se
vytvořily za 2 měsíce při kultivaci ve speciálním médiu (EMEM) po vyčerpání živin.
Podobná granula jsme zjistili v kůži a v krvi pacientky s erytémem (EM) po léčbě
antibiotiky (obr. 2.5).
Obr. 2.4 Granula borelií vznikají zaškrcováním obalu a cytoplazmatické membrány

okolo částí protoplastu Borrelia burgdorferi. Granula v negativním barvení mají vnitř-
ní strukturu stejnou jako ve zbytku těla. Na příčném ultrařezu mají granula tenkou
cytoplazmatickou membránu a jsou v počtu 2–3 obklopená vnějším obalem (UA-Lc,
Epon, zvětšení 68 700×) (foto D. Hulínská)
24
Mikrobiologie 2
Obr. 2.5 Granula vytvořená z těl borelií v krvi pacientky s erytémem po léčbě anti-
biotiky (PTA, zvětšení ukazuje první číslo na kopiích elektrongramů, tj. 10 000, 29 000
a 72 000×)
U mnoha gram-negativních bakterií jsou vylučovány mikrovezikuly, které jsou

významné pro mezibakteriální přenos proteinů, transport toxinů a bakteriálních
produktů do eukaryotických buněk. Autoři Mac Donald (2006) a Mashburn-Warren
(2006) zjistili atypické extra- a intracelulární pleomorfní vezikuly i nepravidelné cys-
tické formy v mozku u chronicky infikovaných pacientů, které mohly být příčinou
encefalopatie. Přítomnost těchto rezistentních forem a jejich intracelulární lokaliza-
ce v neuronech a glialních buňkách vysvětluje dlouhé latentní stadium a perzistenci
infekce. Bylo zjištěno, že borelie mohou navodit buněčnou dysfunkci a apoptózu.
Hostitel tvoří v časné fázi infekce proti proteinu bičíků (flagellinu) a vnějšímu
proteinu povrchu OspC protilátky třídy IgM. Monoklonální protilátka proti flagelli-
nu reaguje též s myozinem a s nervovými vlákny. Humorální IgG protilátky tvořené
proti tomuto proteinu mohou být nespecifické a mohou působit zkříženou reakci
s lidským antigenem HSP60 (axonální protein nervových buněk), která může být
příčinou autoimunity, ale i chronické artritidy.
Adheze Bb k receptorům buněk pomocí molekul glykosaminopeptidu o hmot-
nosti 37 kD a 39 kD jim umožňuje pronikat do buněk. Intracelulární perzistence
borelií závisí též na množství hlavního extracelulárního proteinu (MEP) o mole-
kulové hmotnosti 83–93 kD, který je tvořen v periplazmatickém prostoru stěny
a jeho množství závisí na druhu, jak ukázala Experion čipová elektroforéza. Gen
pro p83 je lokalizován, podobně jako gen pro flagellin a pro antigen p39 na chro-
mozomu. Produkce antigenu P83 (MEP) se zvyšuje in vitro s dobou inkubace v BSK
půdě. U neuroboreliózy je to nejčastěji reaktivní antigen s protilátkami ve třídě IgG.
25
V chronické fázi infekce byly zjištěny Bbsl se silnou vrstvou vnějšího extracelulár-
ního proteinu pouze v mozkomíšním moku. MEP má charakter mikrovláken a síla
vrstvy má vliv na tvar buněk.
Přítomnost HsP-proteinu o molekulové hmotnosti 60 kD má zřejmě, podobně
jako přítomnost OspC antigenu, vztah k teplotním změnám, jimž je spirocheta vy-
stavena v okamžiku napadení savce přenašečem – klíštětem. Teplotní šok může vést
vzhledem k přítomnosti homologního proteinu v organizmu hostitele, savce k pato
logickým reakcím.
Způsob organizace genetického materiálu je mezi bakteriemi unikátní. Lineární
chromozom rozměru 911 kb (kilobází) nese 853 genetických elementů (ORF) kó-
dujících základní sadu proteinů nutných k replikaci DNA, transkripci a translaci
proteinů, transportní geny a geny kontrolující energetický metabolizmus. Zbytek ge-
nomu je uspořádán v 12 lineárních a devět dosud známých plasmidů. Plasmidy jsou
považovány za mini-chromozomy, protože in situ jsou bez chromozomu neschopné
funkce; nesou geny, které určují tvoření všech povrchových proteinů (Osp) nutných
pro přežití Bbsl v hostiteli. Nově bylo prokázáno, že v cirkulárním plasmidu cp9
existuje 3,3 kb oblast kódující tři geny dostatečné k autonomní replikaci plasmidu
(bez chromozomu). Zhruba 50 % ORF nesených plasmidy jsou sekvence, které ne-
mají homologii, a jejich akce není známá. Významné jsou geny BosR (stress related
geny) a PerR (peroxid related geny), které umožňují dýchání Bb v mikroerofilním
prostředí a překonání oxidativního stresu. Zajímavé je zjištění, že BosR tvoří Mlp
(metal-dependent DNA-binding protein), který obsahuje zinek.
Casiens a kol. zjistili 28 podobných plasmidů zvláště Ip 54 a cp26 u čtyř kmenů
B. burgdorferi s.s., které byly evolučně stabilní a vhodné pro vývoj vakcíny. Ostatní,
zvláště ORF nesené na lineárních plasmidech Ip17, Ip28, Ip36 a Ip56 jsou evolučně
variabilní, ale jsou důležité pro virulenci.
Podle sekvenčního uspořádání chromozomové DNA v pulzní gelové elektroforé-
ze byly spirochety Bbsl rozlišeny na druhy Borrelia burgdorferi sensu stricto (všechny
americké kmeny) a B. afzelii, B. garinii, B. japonica. V Asii byly dále izolované B. tur-
di, B. tunuki a B. sinica.
Multilokusovou sekvenací bylo zjištěno fylogenetické postavení kmenů a po-
souzen předpoklad, že kmeny v Evropě byly prioritní ve fylogenezi oproti kmenům
v USA.
Nově objevené druhy v Evropě B. valaisiana, B. lusitaniae, B. andersonii byly
vykultivované z klíšťat a lidí. Dále byly z klíšťat izolovány druhy skupiny A14S:
B. bissettii a B. miyamotoi objevené v USA a posléze izolované ve Slovinsku, Švédsku
a v České republice. B. bissettii jsme izolovali z klíšťat a rozlišili podle sekvence OspC
genu, jak je ukázáno ve fylogenetickém stromu na obrázku 2.6.
DNA druhů B. valaisiana, B. lusitaniae, B. spielmanii a B. bissettii byly zjištěny ve
vzorcích pacientů se symptomy LB. Rudenko a kol. (2009) zjistili B. bissettii v séru
a v srdeční chlopni pacienta s endokarditidou. Zmínění autoři rovněž prokázali nový
druh B. carolinensis v komplexu B. burgdorferi sensu lato v USA pomocí sekvence
5S-23S, OspA a P66 genů. Kmen byl izolován z klíšťat Ixodes minor sajících na Neo-
toma floriana a Peromyscus gossypinus.
26
Mikrobiologie 2
1 000 06-M76 MyO 101

715
05-H1 840E
971 01-KC0
1 000 08-51E 238E 835E

776
07-78KC
4-261-B
1 000 228E 826E
4-17KcB
1 000 603
14-M31
04-KC261
1 000 02-K11
1 000
647 1-144E-B
1 000
1-61E-B 841E
13-BRI
03-K6 117E
2-BITS-B 830E
Obr. 2.6 Fylogenetický strom získaný z OspC sekvencí různých genodruhů Bbsl, které byly
izolované z pacientů, myší a klíšťat. Kmeny označené šipkou byly užity při konstrukci nové
OspC vakcíny v grantu 6. rámcového programu EU s názvem BOVAC. (D. Hulínská)
Studium prevalence genodruhů v klíšťatech a v pacientech ukázalo, že B. garinii

v letech 2004–2008 prevalovala ve Středočeském a Východočeském kraji a B. afzelii na
Moravě a v jižních Čechách. Výzkum vzorků pacientů pomocí metod molekulární ge-
netiky (PCR a Rt-PCR) ukázal sezonní rozdíly nejen v počtu pozitivních vzorků (graf
2.1), ale i ve výskytu různých druhů v závislosti na migraci hlodavců a ptáků. Na jaře
byla vyšší infekce druhem B. garinii a na podzim B. afzelii. V roce 2009 bylo též nejvíce
případů pozitivních pacientů v porovnání s rokem 2008 a 2010, jak ukazuje graf 2.2.
25
23,3
2009
20 2010
17,8
17,2 16,8
15
13,0
12,1
10,5 10,3
10 9,1 9,1 8,7
6,6 6,5 6,3

5,6 6,0
5 4,7
3,5
3,5 3,2
2,8
1,7 1,3
0,4
0
leden
únor
březen
duben
květen
červen
červenec
srpen
září
říjen
listopad
prosinec
Graf 2.1 Sezonní dynamika výskytu DNA borelií ve vzorcích pacientů v roce 2009
a 2010 ukazuje rozdíly, které odpovídají výskytu boreliózy v závislosti na klimatických
rozdílech v jednotlivých měsících u obou sledovaných roků.
27
600
530
negativní
500 468 pozitivní
450
neprůkazné
400
300
218
200
105 116
100
12 9 10
0
2008 2009 2010
Graf 2.2 Výzkum vzorků pacientů s neurologickou formou boreliózy v letech 2008 až
2010 ukázal, že v roce 2009 bylo více pozitivních pacientů než v předchozím a násle-
dujícím roce.
Spirochety Bbsl se liší svým genotypem, ale i fenotypem, tj. antigenní strukturou
a z ní vyplývajícím rozdílným imunogenním a patogenním vlivem. Výzkum hlav-
ních antigenních determinant Bbsl OspA, OspC, OspE, OspF (outer surface protein)
vedl ke zjištění odlišných sérotypů i v rámci jednoho druhu – např. bylo zjištěno pět
OspA subtypů B. garinii. Vlivem opakované infekce zvířat, ale i vlivem antibiotik
dochází k postupné ztrátě kratších plasmidů, a tím i Osp antigenů. Spirochety však
vlastní regulační geny – Borrelia direct repeat (Bdr). Bdr genová rodina s celkem
18 členy je největší. Bdr proteiny určené těmito geny jsou mezidruhově i vnitrodru-
hově rozdílné, uložené v cytoplazmatické membráně, nejsou ovlivnitelné protilát-
kami a antibiotiky. Bdr geny a jimi řízená tvorba proteinů je odpovědná za tvorbu
imunokomplexů. Výměna plasmidů nesoucích Bdr geny a zvyšování jejich nadbytku
v genomu je základem pro značnou variabilitu Bbsl.
Jediným přenašečem – vektorem patogenních druhů Bbsl je uznáváno ve světě
i v našich podmínkách klíště rodu Ixodes. Borelie rostou a prodělávají vývoj ve stře-
vě klíštěte a mění se pod vlivem přijímané potravy, kterou je krev a lymfa hostitele.
Vývoj a přežívání borelií ve všech stadiích klíštěte (larva, nymfa, imago) závisí pří-
mo na druhu hostitele, na kterém se klíště živí. Předání infekce boreliemi závisí na
přechodu do slinných žláz, rezistenci té které spirochety vůči faktorům přijímané
krve, např. komplementu, synchronizaci generační doby růstu a počtu spirochet ve
slinné žláze. Pouze jedna třetina nakažených klíšťat je schopna předat infekci. Při
sání klíšťat dochází k fenotypové proměně Bbsl řízené geny pro změnu pH (adheziny
DbpA) nebo teplotu (geny pro expresi lipoproteinů Mlp) atd. Tyto geny regulační
Bdr geny řídí množení a přechod borelií do slinných žláz tím, že řídí funkci genů pro
OspA a OspC proteiny. OspA je dominantním antigenem Bbsl ve střevě klíšťat, ale
ve slinných žlázách je fenotypicky potlačen, protože vlivem Bdr genu je funkce OspA
genu potlačena. Do kůže hostitele přestupují jak spirochety OspA+ OspC– (přestu-
pují dříve a jsou neinfekční), tak spirochety OspA– OspC+ (přestupují později a jsou
pro hostitele infekční). Paralelně s OspA/OspC proměnou dochází k rekombinaci ve
VlsE (variable major protein E) lokusu. Kompetentní boj mezi druhy Bbsl ve střevě
při dvojité nebo trojité infekci klíšťat je tak velký, že přežijí pouze nejvíce virulentní
28
Mikrobiologie 2
druhy Borrelia. Nákaza hostitelů, především větších savců a lidí více druhy je vel-
mi vzácná. Sáním krve na různých hostitelích (hlodavec, srnčí zvěř, ptáci) dochází
vlivem komplementu hostitele k selekci druhů Bbsl. Přenos jiným vektorem, např.
hmyzem, nebyl experimentálně prokázán a je ve světě zpochybňován. Antigen OspA
jsme zjistili na povrchu borelií v BSK kultuře, ve střevě klíštěte, ale i u některých
spirochet v kůži při erythema migrans (EM). Borrelia se zvýšenou tvorbou OspA
proteinu (OspA+/OspC+) perzistují v tkáni kůže a mohou vyvolat chronické one-
mocnění kůže (ACA). Zvýšená produkce OspA ovlivňuje VlsE produkci, která mění
infektivitu Bb. Potlačení exprese VlsE má za následek zvýšení OspA a snížení OspC
a naopak potlačení OspA vede k poklesu OspC a VlsE exprese.
Xu a kol. ukázali, že potlačení exprese OspA vyžaduje zvýšení produkce RpoS (re-
gulační geny). Borrelia získávají biochemické látky a N-acetylglukosamin (GlcNAc)
z klíšťat a obratlovců. GlcNAc se může importovat do buněk jako monomer nebo
dimer (chitobióza). Řada prací uvádí, že Bbsl jsou schopné degradovat a využívat
chitin, polymer GlcNAc pomocí RpoS genu.
Přítomnost D-galactosamine (GalNAc) a N-glycosidic-N-acetyl-D-glucosamine
(GlcNAc), manózy na povrchu vnější membrány obalu a vezikul je zřejmě působena
adherencí komponent séra a in vitro složek BSK-H média k boreliím. Chitin je pře-
měněn v chitobiózu před tím, než projde skrz cytoplazmatickou membránu. Enzym,
který působí degradaci chitinu, je regulován alternativním sigma faktorem RpoS.
Borrelia využívají jako zdroj uhlíku pro získání energie glukózu, manózu a N-ace-
tylglukosamin, dále disacharidy maltózu a chitobiózu. Všechny tyto karbohydráty
jsou boreliím k dispozici během infekce obratlovců a klíšťat.
Přenos z klíštěte na obratlovce vyžaduje adaptaci na dvě rozdílná prostředí. Mo-
lekulární mechanizmus Bbsl k adaptaci se nazývá alternativní kaskáda sigma fak-
toru, ve které RpoN (σ(54)) a RpoS (σ(S)) jsou kontrolující geny pro odlišné fáze en-
zootického cyklu. RpoN-RpoS komplex obsahuje Rrp2 (enhancer-binding protein),
DsrA (DNA-binding protein A) a CsrA (RNA-binding protein A).
Fenotypizací OspC bylo zjištěno celkem 27 typů, ale pouze čtyři OspC-typy (A,
B, I, K) borelií jsou pokládány za virulentní pro lidi, protože byly opakovaně zjištěny
ve tkáních a v mozkomíšním moku. Analýza RST1, RST2 a RST3 izolátů ukáza-
la, že RST3 izoláty lze zařadit do OspC skupiny E, G, M a I, z nichž pouze kmeny
skupiny I mohou diseminovat krví. U našich pacientů s meningitidou jsme proká-
zali a izolovali z mozkomíšního moku B. garinii virulentní OspA-typ 4, OspC-typ
B považovaný za neurotropní agens. Dále jsme z moku izolovali B. garinii, OspA-
-typ 5, OspC-typ K, B. burgdorferi s.s. OspC-typ A a vzácně B. afzelii, OspC-typ B
a I. Všechny OspC virulentní druhy byly izolované rovněž ze srdce (Kubánek a kol.,
2012). Z krve nemocných psů izolovali Kybicová a kol. (2009) Borrelia burgdorferi s.s.
skupiny RST2 a B. afzelii, OspC-typ I.
V ptačím séru přežívá B. garinii, OspA-typy 3, 5, 6 a B. valaisiana, nikoliv však
B. afzelii a B. garinii, OspA typ 4. Hlavními hostiteli jsou u nás hlodavci Apodemus
sylvaticus a Clethrionomys glareolus. Významná pro různé druhy borelií je senzitivita
k sérovému komplementu, interakce s reconektinem a vazba s H-sérovým faktorem
(HSF). B. afzelii a B. garinii vlastní regulační gen pro lidský komplement (CRASP),
který je identický s mezidruhově heterogenním OspE antigenem.
Rekombinantní OspA antigen v lipidické formě byl využit k vývoji vakcíny LY-
MErix (firmy SmithKline Beecham Pharma). V USA je homologní genodruh s OspA
29
homologním k vakcíně, na rozdíl od sedmi OspA subtypů v Evropě. Protilátky zís-

kané imunizací vakcínou měly artropod-specifickou účinnost, tj. zabíjely spirochety
ve střevě klíšťat pokryté OspA antigenem a blokovaly OspC a další geny nutné pro
jejich diseminaci.
Byla prokázána intracelulární perzistence Bb ve fibrocytech různých tkání a změ-
ny protilátkové odpovědi na OspA antigen v průběhu infekce. Studie pacientů s ly-
meskou artritidou vedla k rozlišení na antibiotika rezistentní chronické synovitidy
s MHC (major histocompatibility complex) class II antigeny DR2 a DR4, které jsou
reaktivní s protilátkou proti OspA antigenu. Autoimunitní reakce může být vyvo-
lána OspA antigenem ze zbytků borelií nebo OspA imunokomplexy, které mohou
perzistovat v kloubu a sloužit jako ohnisko pro vznik artritidy. Perzistence sympto-
mů přetrvávajících i po adekvátní léčbě antibiotiky vedla k výzkumu rezistentních
kmenů, které vznikají např. limitováním syntézy vnějších imunogenních proteinů,
selektivním navázáním jiných proteinů z hostitele nebo osídlením „privilegovaných
míst“ mozek, synovium, periferní nervy, kam léčba i protilátky obtížně pronikají.
Tropizmus borelií pro fibrocyty a kolagen byl prokázán zjištěním jejich vazby
s dekorinem. Borelie vážou např. heparin, heparan, fibronektin, plasminogen, me-
taloproteinázu leukocytů, adherují k povrchu trombocytů, které invadují k získání
zinku. Adherují k buňkám endotelu, které produkují vlivem Bb interleukin IL8. Bbsl
aktivují monocyty ke zvýšené sekreci aktivátoru urokinázy, který aktivuje plasmin
a zvyšuje schopnost borelií pronikat endotelem. Zkoumali jsme šíření borelií den-
dritickými výběžky Langerhansových buněk. Zjistili jsme např. potlačení tvoření
hlavního histokompatibilního komplexu na povrchu Langerhansových buněk. Pro-
kázali jsme perzistenci borelií a aktivaci Langerhansových buněk kůže při erythema
migrans a jejich atrofii při acrodermatitis chronica atrophicans.
Cytologická obranná reakce proti boreliím přímo závisí na způsobu fagocy-
tózy, např. v monocytech je nejčastěji cytolytická „coiling“ fagocytóza. Fagocytó-
ze odolávají spirochety vázané v imunokomplexech s protilátkami. Proti buněčné
i humorální obraně hostitele se borelie brání vnitrobuněčným antigenem, kterým je
GroEL-faktor podobný lidským stresovým proteinům, které se uvolňují při poško-
zení tkání.
Adheze vlastními glykoproteiny (MEP) k receptorům hostitelských buněk (ko-
lektiny) a vliv OspD antigenu, který má lytický účinek způsobuje, že i malé množství
borelií může vyvolat infekci. Jediný toxin, který zřejmě Bb produkují, je podobný
botulinu a je dáván do souvislosti s OspD (26–28 kD) antigenem.
Závěr
Lze říci, že borelie je velmi heterogenní bakterie, která se mění vlivem prostředí a na
jejíž patogenezi se podílí řada vlastních i hostitelských faktorů zahrnujících velikost
inokula a jeho fenotyp a genotyp. Virulence kmenů borelií závisí i na změnách, jimiž
organizmy procházejí přenosem z klíšťat na teplokrevné savce. Důležitá je i jejich
pohyblivost, která jim umožňuje unikat z místa obranné reakce hostitele. Schop-
nost vázat a aktivovat hostitelské enzymy jim pomáhá pronikat endotelem krevních
cév. Borelie mají definovaný orgánový tropizmus (např. B. afzelii pro kůži, B. garinii,
OspA-typ 4 pro nervovou tkáň). Mají schopnost regulovat vlastní povrchové pro-
teiny pod vlivem hostitelské reakce. Mitogenní aktivita Bb na lymfocyty, ovlivnění
30
Mikrobiologie 2
syntézy adhezivních molekul a cytokinů, které boreliím neškodí, může být fatální
pro hostitele (autoimunitní reakce).
Literatura
1. Bai, Y., Narayan, K., Dail D., et al. Spinal cord involvement in the nonhuman
primate model of Lyme Disease. Lab Incest, 2004; 84: 160–172.
2. Boylan, JA., Posey, JE., Gherardini, FC. Borrelia oxidative stress response regu-
lator, BosR, a distinctive Zn-dependent transcriptional activator. PNAS, 2003;
100(20): 11684–11689.
3. Casiens, SR., Mongodin,EF., Qiu, WB., Luft, BJ. Schutzer, SE., et al. Geonome
stability of Lyme disease spirochetes: comperative genomic of Borrelia burgdor-
feri plasmids. PLOS One, 2012; 7(3): 33280–33283.
4. Fraser, CM., Casjens, S., Huang, WM., et al. Genome sequence of a Lyme disease
spirochete, Borrelia burgdorferi. Nature, 1997; 390: 580–586.
5. Hajdusek, O., Almazán, C., Loosova, G., Viklat, M., Canales, M., Grubhoffer, L.,
Kopacek, P., de la Fuente, J. Characterization of ferritin 2 for the control of tick
infestations. Vaccine, 2010; 28(17): 2993–2998.
6. Hagman, KE., Lahdenne, P., Popova, TG., et al. Decorin-binding protein of Bo-
rrelia burgdorferi is encoded within a two gene operon and is protective in the
murine model of Lyme borreliosis. Infect Immun, 1998; 66(6): 2674–2684.
7. Hofmeister, EK., Glass, GE., Childs, JE, Persing, DH. Population dynamics of
a naturally occurring heterogeneous mixture of Borrelia burgdorferi clones. In-
fect Immun, 2005; 76: 709–716.
8. Hulínská, D. Lyme disease. Tick-borne meningoencephalitis. In Control of Co-
mmunicable Disease Manual. 18th Edition, D. L. Heymann Editor. American
Public Health Association 2004 Washington: DC Press; 215–222.
9. Hulínská, D., Bašta, J., Murgia, B., Cinco, M. Intracellular morphological events
observed by elektron microscopy on neutrophil phagocytosis of Borrelia garinii.
J Spiro Tick Diseases (JSTD), 1995; 2: 1–6.
10. Hulínská, D., Bojar, M., Hulínský, V. Characterization of Borrelia burgdorferi
sensu lato from Czech patiens and ticks by culture and PCR sequence analysis,
pp. 208–220. In Cabello, FC., Hulínská, D., Godfrey HP. Molecular Biology of
Spirochetes. NATO ASI, Ser. 1. Live and Behavior Science. Washington (DC):
IOS Press, 2006.
11. Hulínská, D., Jirouš, J., Valešová, M., Hercogová, J. Ultrastructure of Borrelia
burgdorferi in tissues of patiens with Lyme disease. J Basic Microbiol, 1989;
29(2): 73–83.
12. Hulínská, D., Krausová, M., Janovská, D., Roháčová, H., Hančil, J., Mailer, H.
Electron microscopy, cultivation and the polymerace chain reaction of spiroche-
tes from the blood of patiens with Lyme disease. Centr Europ J Health, 1993; 1:
81–85.
13. Hulínská, D., Roubalová, K., Schramlová, J. Interaction of Borrelia burgdorferi
sensu lato with Epstein-Barr virus in lymphoblastoid cells. Folia Biologica, 2003;
49: 40–48.
14. Hulínská, D., Volf, P., Grubhoffer, L. Characterization of Borrelia burgdorferi
glycoconjugates and surface carbohydrates. Zbl Bact, 1992; 276: 473–480.
31
15. Hulínská, D., Votýpka, J. Jeden z technických problémů diagnostiky pomocí po-
lymerázové řetězové reakce. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství, 2004;
10(3): 138–140.
16. Hulínská, D., Votýpka J., Kříž B., et al. Phenotypic and genotypic analysis of
Borrelia spp. isolates from Ixodes ricinus ticks by using electrophoretic chips
and real-time polymerace chain reaction. Folia Microbiol, 2007; 52(4): 315–324.
17. Hulínská, D., Votýpka, J., Plch, J., et al. Identifikace Borrelia a Ehrlichia spp. sek-
venační analýzou a LightCycler polymerázovou řetězovou reakcí v reálném čase.
Klinická mikrobiologie a infekční lékařství, 2003: 4: 253–258.
18. Hulínská, D., Votýpka, J., Valešová, M. Persistence of Borrelia garinii and Bo-
rrelia afzelii in patiens with Lyme arthritis. Zentbl Bakteriol, 1999; 289: 301–318.
19. Hulínská, D., Votýpka, J., Valešová, M., et al. Molecular and microscopical evi-
dence of Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients, animals
and ticks in the Czech Republic., New Microbiologica (Italy), 2002; 25: 437–448.
20. Hulínska, D., Votýpka, J., Vaňousová, D., et al. Identification of Anaplasma pha-
gocytophilum and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients with erythema mi-
grans. Folia Microbiol, 2009; 54(3): 246–256.
21. Kudryashev, M., Cyrklaff, M., Baumeister, W., Simon, MM., et al. Comparative
cry-electron tomography of pathogenic Lyme disease spirochetes. Molecular
Microbiol, 2009; 71: 1415–1434.
22. Kursiv, VP., Wanner, G., Reinhardt, S., Wilske, B., Busch, U., Market, W. Forma-
tion and cultivation of Borrelia burgdorferi spheroplast-L-form variants. Infec-
tion, 1996; 24: 218–226.
23. Kurtenbach,K., Hanincova K., Teak, J., Margo, SG. Fundamental processes in the
evolutionary ekology of Lyme borreliosis. Nat Rev Microbiol, 2006; 4: 660–669.
24. Kybicova, K., Schanilec, P., Hulinska, D., et al. Detection of Anaplasma phago-
cytophilum and Borrelia burgdorferi sensu lato in dogs in the Czech Republic,
Vector-borne and Zoonotic Disease, 2009; 9(6): 655–661.
25. Liegner, KB., Duray, P., Agricola, M., Hulínská, D., et al. Lyme disease and the
clinical spectrum of antibiotic responsive chronic meningoencephalomyelitides.
JSTD (J Spirochet Tick-borne Dis), 1997; 4(2): 62–43.
26. Luke, CJ., Marshall, MA., et al. Growth-inhibiting antibody responses of hu-
mans vaccinated with recombinant outer surface protein A or infected with Bo-
rrelia burgdorferi or both. J Infect Dis, 2002; 181: 1062–1080.
27. Maier, B., Molinger, M., Cope, AP., et al. Multiple cross-reactive self-ligands for
Borrelia burgdorferi-specific HLA-DR4- restricted T cell. Eur J Immun, 2000;
30: 448–457.
28. Miklossy, J. Biology and neuropathology of dementia in syphilis and Lyme dise-
ase. In: Duyckaerts Ch, Litvan I (eds.) Handbook of Clinical Neurology, Demen-
tias, vol. 98 (3rd series). Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St-
-Louis, Toronto, Sydney: Elsevier, Aminoff MJ, Boller F, Schwab DS (series eds.)
2008; 89: 825–844.
29. Miklossy, J., Kasas, S., Zurn, AD., McCall, S., Sheng, Y., McGeer, PL. Persisting
atypical and cystic forms of Borrelia burgdorferi and local inflammation in
Lyme neuroborreliosis. J Neuroinflamm 2008; 5(40): 1176–1194.
32
Mikrobiologie 2
30. Ouyang, Z., Deka, RK., Norgard, MV. BosR (BB0647) controls the RpoN-RpoS
regulatory pathway and virulence expression in Borrelia burgdorferi by a novel
DNA-binding mechanism. PLOS, 2011; 7(2): 1272–1276.
31. Pachner, AR., Hulínská, D., Bašta, J., Delaney, E. Localization of Borrelia bur-
gdorferi in murine Lyme borreliosis by Elektron Microscopy. J Trop Med Hyg,
1995; 52(2): 128–133.
32. Parola, P., Raoult, D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emer-
ging infectious threat. Clin Infect Dis, 2001; 32(4): 897–928.
33. Philips, SE., Mattman, LH., Hulínská, D., Moayad, H. A proposal for reliable cul-
ture of Borrelia burgdorferi from patients with chronic Lyme disease, even from
those previously aggressively treated. Infection, 1998; 6(2): 364–367.
34. Rhodes, RG., Atoyan, JA., Nelson, DR. The chito biose transporter, chbC, is re-
quired for chitin utilization in Borrelia burgdorferi. BMC Microbiology, 2010;
26(10): 21–23.
35. Rudenko, N., Golovchenko, M., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Borrelia carolinensis
sp. Nov., a novel species of Borrelia sensu lato komplex isolated from rodents and
a ticks from the south-eastern USA. Int J Syst Evol Microbiol, 2011; 61: 381–383.
36. Rudenko, N., Golovchenko, M., Lin, T., Gao, L., et al. Delineation of a new spe-
cies of the Borrelia burgdorferi Sensu Lato Complex, Borrelia americana sp. nov.
J Clin Microbiol, 2009; 47(12): 3875–3880.
37. Rudenko, N., Golovchenko, M., Růzek, D., Piskunova, N. et al. Molecular detec-
tion of Borrelia bissettii DNA in serum samples from patients in the Czech Re-
public with suspected borreliosis. FEMS Microbiol Lett, 2009; 292(2): 274–281.
38. Rudenko, N., Golovchenko, M., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Jr. Updates on Bo-
rrelia burgdorferi sensu lato complex with respect to public health. Ticks Tick
Borne Dis, 2011; 2(3): 123–128.
39. Samuels, DS. Gene regulation in Borrelia burgdorferi. Annu Rev Microbiol,
2011; 65: 479–499.
40. Stanek G.,Wormser GP., Gray J., Strle F. Lyme borreliosis. Lancet, 2012; 379:
461–473.
41. Sterba, J., Dupejova, J., Fiser, M., Vancova, M., Grubhoffer, L. Fibrinogen-related
proteins in ixodid ticks. Parasit Vectors, 2011; 5(4): 127.
42. Wang, L., Dykhuizen, D.,Qiu, W., et al. (Hulínská, D.). Genetic diversity of OspC
in a local population of Borrelia burgdorferi sensu stricto. Genetics, 1999; 150:
15–30.
43. Vancová M, Nebesárová J, Grubhoffer L. Lectin-binding characteristics of a Ly
me borreliosis spirochete Borrelia burgdorferi sensu stricto. Folia Microbiol,
2005; 50(3): 229–238.
44. von Lackum, K., Stevenson, B. Carbohydrate utilization by the Lyme borreliosis
spirochete, Borrelia burgdorferi. FEMS Microbiol Lett., 2005; 243(1): 173–179.
45. Xu, Q., McShan, K., Liang, FT. Modification of Borrelia burgdorferi to overpro-
duce OspA or VlsE alters its infectious behaviour. Microbiology, 2008; 154(11):
3420–3429.
46. Xu, O., McShan, C., Liang, FT. Two regulatory elements required for enhancing
ospA expression in Borrelia burgdorferi grown in vitro but repressing its expre-
ssion during mammalian infection. Microbiology, 2010; 156(7): 2194–2204.
33
Epidemiologická situace v České republice 3
3 Epidemiologická situace v České republice

Daniela Janovská
Úvod
Lymeská borelióza patří mezi nejčastější infekce přenášené členovci v mírném
pásmu severní polokoule. Neuroborelióza se dnes řadí mezi nejčastější neuroin-
fekce.
Symptomy lidského onemocnění vyvolané Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl)
jsou popisovány v Evropě již koncem 19. století. Z archivních vzorků klíšťat Ixodes
ricinus – nasátých i nenasátých (sbírky z roku 1884 a 1888 – muzeum ve Vídni) byla
pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) prokázána přítomnost DNA B. garinii.
Obdobně i vyšetření muzejních sbírek hlodavců ze Severní Ameriky z roku 1894
přineslo důkaz o přítomnosti DNA Borrelia burgdorferi (Bb).
První laické popisy kloubního onemocnění lymeské boreliózy (LB) lze nalézt již
v 18. století ve zprávě o ostrově Jura (Hebridy).
Onemocnění lymeskou boreliózou není nové, ale teprve objev původce v roce
1982 přinesl rozvoj diagnostiky, poznání rozmanitosti klinických projevů, epide-
miologických charakteristik a mikrobiologických vlastností Bb.
V současné době Bbsl zahrnuje řadu species, jak je uvedeno v tabulce 3.1.
Avšak i jiné borelie přenášené klíšťaty jsou schopny vyvolat onemocnění klinicky
podobné lymeské borelióze, jako je Borrelia lonestari (izolovaná v USA) a Borrelia
miyamotoi.
Borrelia burgdorferi sensu stricto (Bbss) je odlišná od ostatních borelií, které jsou
fylogeneticky blízké Borrelia garinii. Z dosud identifikovaných druhů borelií pouze
Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. bavariensis, B. afzelii, B. spielmanii
a B. valaisiana jsou považovány za patogenní pro člověka a původci onemocnění
lymeskou boreliózou.
I když zatím nebyly definitivně prokázány rozdíly ve vztahu jednotlivých species
k určitým vektorům a ani není zcela jasné, zda vyvolávají identické onemocnění, ně-
které nepřímé důkazy, jako je četnost izolovaných kmenů z tkání a tělních tekutin,
průkazy DNA a sérologické údaje, naznačují, že rozdělení na jednotlivé druhy má
i klinické opodstatnění. Ze studií prof. Wilske vyplývá, že povrchové antigeny OspA
a OspC jsou příčinou značné heterogenity evropských kmenů. Na základě antigenní
charakteristiky OspA se borelie člení na sedm OspA sérotypů, přičemž sérotyp 1
náleží k Bbss, sérotyp 2 k B. afzelii a OspA-sérotypy 3–7 k B. garinii.
B. afzelii je spojována s chronickými kožními projevy – s acrodermatitis chronica
atrophicans (ACA) a v Evropě nejčastěji i s erythema migrans (EM). B. garinii má
vztah k neurologickým symptomům a B. burgdorferi sensu stricto ke kloubním po-
stižením. Studie evropských kmenů izolovaných od pacientů s různými klinickými
projevy a klíšťat ukazují, že zastoupení sérotypu kmenů Bbss, B. garinii a B. afzelii,
charakterizované antigenem OspA a OspC se významně liší. Z kůže je nejčastěji izo-
lována B. afzelii v 71 %, z likvoru B. garinii v 69 %, u lymeské artritidy jsou izolována
všechna species v téměř stejném poměru.
35
Tab. 3.1 Druhy borelií zahrnuté do skupiny Borrelia burgdorferi sensu lato
Species Geografické Vektor Patogenita
rozšíření
B. afzelii Evropa, Asie Ixodes persulcatus (Asie) lymeská borelióza –
Ixodes ricinus (Evropa) kožní léze, ACA
B. garinii Evropa, Asie Ixodes persulcatus (Asie) lymeská borelióza
Ixodes ricinus (Evropa) – neurologické
manifestace
B. burgdorferi s.s. Evropa, USA Ixodes pacificus (USA) lymeská borelióza,
Ixodes ricinus (Evropa) B. burgdorferi –
Ixodes scapularis (USA) artritida
Ixodes uriae (Švédsko)
B. bissetti Evropa, Ixodes ricinus nepatogenní
Severní Amerika Ixodes pacificus
Ixodes scapularis
Ixodes spinipalpis
B. lusitaniae Evropa, Ixodes ricinus patogenní?
Severní Amerika
B. valaisiana Evropa, Čína, Ixodes ricinus (Evropa) erythema migrans,
Korea, Tchajwan, Ixodes columnae (Asie) provází B. garinii
Japonsko Ixodes nipponensis (Asie)
B. spielmanii Evropa Ixodes ricinus patogenní
B. finlandensis Evropa Ixodes ricinus patogenní?
B. bavariensis Evropa Ixodes ricinus patogenní
B. andersonii Severní Amerika Ixodes dentatus nepatogenní
B. kurtenbachii USA Ixodes minor koinfekce
Ixodes affinis B. kurtenbachii
Ixodes scapularis a B. bissettii
B. californiensis USA Ixodes spp. nepatogenní?
B. carolinensis USA Ixodes minor nepatogenní
B. americana USA Ixodes spp. nepatogenní
B. yangzte Asie Ixodes persulcatus nepatogenní
Haemaphysalis bispinosa
B. japonica Japonsko Ixodes ovatus nepatogenní
B. sinica Japonsko Ixodes tanuki nepatogenní
B. turdi Japonsko Ixodes turdi nepatogenní
B. sinica Čína Ixodes ovatus nepatogenní
36
Přestože existují shora zmíněné rozdíly ve vztahu ke klinickým obrazům, všech-

ny druhy se podílejí na vzniku erythema migrans. B. valaisiana byla zatím pro-
kázána jen u erythema migrans. Ostatní druhy Bbsl byly izolovány z klíšťat nebo
rezervoárových zvířat a dosud nebyla zjištěna lidská onemocnění.
Frekvence jednotlivých druhů borelií v Evropě není rovnoměrná. Neurologické
manifestace jsou nejčastější v západní Evropě a s nimi spojovaná B. garinii. Ve střed-
ní Evropě a Skandinávii je nejčastější B. afzelii. B. burgdorferi s.s. není dominantní
v žádném evropském regionu a nevyskytuje se v Rusku, Finsku a Asii. Bbss (její od-
lišný subtyp) je detekována spíše v západní Evropě.
B. valaisiana byla izolována z klíšťat v Evropě a Asii, kde je značná diverzita toho-
to druhu; je to nejobecnější genospecies u klíšťat v Irsku. B. lusitaniae je vzácná, izo-
lované kmeny pocházejí z Portugalska, střední Evropy a Tunisu. Specifické úseky
DNA B. bissetti byly detekovány u souboru pacientů s LB v České republice.
Bbsl, jako většina známých druhů rodu Borrelia, cirkuluje v přírodě mezi di-
voce žijícími obratlovci a klíšťaty, která na nich sají. Přenos se uskutečňuje množ-
stvím druhů klíšťat rodu Ixodes ricinus komplex, ale pravděpodobně i jinými
druhy.
3.1 Reservoár infekce

Široká rozmanitost druhů obratlovců, kteří mohou být infikováni, napomáhá cirku-
laci a udržování nákazy. Různé druhy savců (zejména hlodavci, hmyzožravci) a ptáci
společně s klíšťaty jsou hlavními rezervoáry infekce.
Je třeba si uvědomit, že rezervoárem infekce je takový hostitel, v jehož organi-
zmu původce přetrvává a působí jako dlouhodobý zdroj infekce pro jiné obratlovce
nebo přenašeče, jako je klíště u LB.
Poslední studie poukazují na vyšší prevalenci B. afzelii u hlodavců, a to nejen
u exoantropních (např. myšice, norník rudý, hraboši, veverky), ale i u synantropních,
jako je potkan a krysa. B. garinii je převážně detekována u ptactva (např. u bažantů,
kosů a ostatních druhů zpěvného ptactva), méně často u hlodavců (myšice) a u hmy-
zožravců (ježek, rejsek). B. valaisiana je často nacházena v duální infekci s B. garinii.
Některé druhy ještěrek mohou být rezervoárem pro B. lusitaniae. B. spielmanii byla
detekována u plchů. Bbss se vyskytuje jak u hlodavců, tak u ptáků.
Některé studie naznačují, že klíšťata mohou být různě vnímavá k jednotlivým
druhům Bb podle geografických oblastí a některé borelie jsou vázány na určitý druh
klíšťat (např. B. tanukii na I. tanuki, B. japonica je vázána na I. ovatus, B. turdi na
I. turdus a B. andersonii na I. dentatus).
Různorodost obratlovců, kteří jsou přirozeně infikováni Bbsl, je mnohem větší
než typy hostitelů infikovaných jinými druhy borelií. Tato rozmanitost je pravděpo-
dobně ovlivněna nejen druhy obratlovců, které jsou spirochety schopny kolonizovat,
ale daleko více odlišností životního cyklu klíšťat rodu Ixodes.
Klíště rodu Ixodes se nazývá také „tříhostitelské“, což odráží skutečnost, že kaž-
dé ze tří stadií životního cyklu (larva, nymfa, imago) saje krev na odlišném spektru
hostitelů. Larvy a nymfy preferují malé hlodavce a ptáky, dospělci pak primárně sají
na větších savcích včetně domácích zvířat. Klíšťata tohoto druhu sají několik dnů,
což signifikantně přispívá k jejich šíření v souvislosti s pohybem jejich hostitelů.
37
Výsledkem je, že velké množství druhu malých i velkých savců hraje roli v udržování
lymeské boreliózy v přírodě a uplatňuje se jako hostitelé pro klíšťata, která infekci
přenášejí. Všechna vývojová stadia klíšťat se stávají infekčními po ingesci spirochet
v průběhu sání krve na infikovaných savcích nebo ptácích. Během metamorfózy klíš-
těte přechází infekce postupně z jednoho stadia na druhé. Vertikální neboli transo-
variální přenos Bbsl u klíšťat byl sice experimentálně prokázán, ale při generalizova-
né infekci klíštěte dochází k degeneraci vajíček nebo poruše ovipozice. Proto nemá
větší význam pro udržování borelií v přírodním ohnisku.
U infikovaného, nenasátého klíštěte se Bbsl usídlí v jeho střevní stěně. Během
sání se borelie množí a pronikají skrze střevní stěnu a hemolymfou se roznášejí ke
všem orgánům včetně slinných žláz. Slinami pak mohou být Bbsl v pozdějším stadiu
sání přeneseny na hostitele. Některé studie ukazují, že k přenosu Bbsl zřídka dochá-
zí během prvých 24–36 hodin sání klíštěte. Pravděpodobnost infekce tedy stoupá
s délkou sání. Regurgitace střevního obsahu do místa přisání se také považuje za
potenciální způsob přenosu, obdobně i zanesení trusu klíšťat do rány (zejména při
jejich nešetrném odstraňování).
Nejvyšší promořenost Bbsl byla zaznamenána zejména u druhého larválního
stadia, tj. u nymf. Vzhledem k jejich malému rozměru (1,1 mm) a kratší době sání
mohou být na lidském těle snadno přehlédnuty.
Bbsl pravděpodobně přetrvává v infikovaných hlodavcích po celou dobu jejich ži-
vota, aniž by vyvolala onemocnění. Naproti tomu u psů, skotu a koní vyvolává po-
dobné spektrum symptomů jako u člověka.
3.2 Epidemiologická situace v České republice

Česká republika je svým geografickým charakterem velmi vhodným biotopem pro
výskyt nejčastějšího typu přenašeče v mírném pásmu – klíštěte Ixodes ricinus. V čet-
nosti výskytu onemocnění přenášených klíšťaty dominuje lymeská borelióza.
Přestože základní klinický obraz LB erythema migrans byl popsán v učebnicích
kožního lékařství již před více než 70 lety, klinická a laboratorní diagnostika one-
mocnění LB se rozvíjí až od roku 1986, kdy byla tato nová nozologická jednotka také
zařazena mezi infekce podléhající povinnému hlášení. I když epidemiologické údaje
získané hlášením nepodávají zcela přesný obraz současného výskytu onemocnění
v populaci, přinášejí přesto cenné informace o dané nákaze.
Absolutní počty hlášených případů onemocnění lymeskou boreliózou v České
republice v porovnání s výskytem klíšťové encefalitidy v letech 1986–2011 jsou uve-
deny v tabulce 3.2 a v grafu 3.1.
V roce 1986 se u nás zavádí sérologická diagnostika, nejprve nespecifickým anti-
genem Borrelia recurrentis, od roku 1990 pak specifickým antigenem Bbsl. Počet hlá-
šených onemocnění stoupal zpočátku s rozvojem laboratorní a klinické diagnostiky.
Z grafu 3.1 je patrné, že výskyt onemocnění LB vykazuje zvýšenou frekvenci v letech
1993 a 1994 a vrcholí v roce 1995, kdy incidence lymeské boreliózy v České republice
dosáhla 61,2/100 000 obyvatel. Tento výrazný vzestup souvisel se zvýšeným výsky-
tem klíšťat v těchto letech.
Od tohoto roku pak pozorujeme klesající tendenci četnosti hlášených případů
onemocnění v populaci. V roce 1998 bylo hlášeno pouze 2138 případů onemocně-
38
Tab. 3.2 Počet hlášených případů onemocnění klíšťovou encefalitidou a lymeskou bo-
reliózou v letech 1986–2011
Počet hlášených případů onemocnění
rok klíšťová encefalitida lymeská borelióza
1986 188 333
1987 178 458
1988 191 1429
1989 166 2134
1990 193 1663
1991 356 1433
1992 337 1851
1993 618 3488
1994 619 4063
1995 744 6302
1996 571 4193
1997 415 2443
1998 422 2138
1999 490 2722
2000 719 3847
2001 633 3547
2002 647 3658
2003 606 3677
2004 507 3243
2005 643 3647
2006 1029 4370
2007 546 3558
2008 631 4350
2009 816 3863
2010 589 3597
2011 861 4834
celkem 13 715 80 841
ní ve srovnání s 6302 případy v roce 1995 (tab. 3.2), avšak v roce 1999 počet stoupá
a vrcholu dosahuje v roce 2000 (37,45/100 000 osob). Od tohoto roku výskyt mírně
klesá, ale počet případů stále přesahuje 32/100 000 osob. Od roku 2004 pozorujeme
mírné zvýšení incidence; v roce 2011 stoupla na 45,7/100 000 osob.
Rozložení počtu hlášených případů onemocnění není v České republice rovno
měrné. Jak je patrné z údajů o incidenci podle jednotlivých krajů, výskyt k líšťové ence
falitidy a lymeské boreliózy se výrazně liší. V posledních letech nejvyšší incidenci
39
70
60
50
případ na 100 000 osob
40
30
20
10
0
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Graf 3.1 Incidence lymeské boreliózy v České republice v letech 1986–2011
lymeské boreliózy vykazuje kraj Vysočina, Liberecký, Středočeský (graf 3.2). Kraj
Středočeský vykazuje ve srovnání s ostatními regiony stále vysoký výskyt onemoc-
nění, a incidence v kraji Vysočina a Libereckém zaznamenala za poslední desetiletí
významný vzestup, jak je patrné na grafu 3.3. Zvažujeme-li možné příčiny zvýšené
incidence v těchto oblastech, lze zaznamenat, že dochází v posledních desetiletích
ke klimatickým změnám. V obou regionech došlo nejen k zvýšení průměrné roční
teploty (1,5– 1,7 oC), k prodloužení doby trvání slunečního svitu (na 116,2–118,9 %
průměrného normálu), ale také ke změnám půdního fondu ve prospěch travnatých
ploch a u lesních porostů ve prospěch listnatých lesů.
Detailnější pohled na oblasti s vysokou frekvencí možnosti získat infekci ukazu-
je, že jde hlavně o lokality podél vodních toků a nejen v nižší nadmořské výšce, ale
jak prokázaly nedávné studie, nacházejí se klíšťata, a to i infikovaná, ve vyšších nad-
mořských výškách (až 1200 m n.m.). Obdobná studie ve Švédsku prokázala rozšíření
klíšťat do severnějších částí země.
Lymeská borelióza je hlášena v průběhu celého roku (vzhledem k různé délce
inkubační doby jednotlivých klinických projevů), ale jakožto nákaza s přírodní oh-
niskovostí vykazuje sezonní výskyt v závislosti nejen na ročním období, ale také na
mikroklimatu v jednotlivých měsících, které ovlivňují aktivitu klíšťat a chování lidí
v přírodě. Nejvyšší výskyt je zaznamenán v letních měsících. Sezonnost výskytu LB
je srovnatelná se sezonní aktivitou vývojových stadií klíštěte. Vzhledem ke globál-
nímu oteplování, kdy jsme v posledních letech zaznamenali zvýšení průměrných
teplot proti dlouhodobému průměru o 1,5 oC a jaro nastupuje v průměru o 14 dní
dříve, se prodlužuje doba aktivity klíšťat Ixodes ricinus.
Z hlediska základních klinických projevů onemocnění je zřejmé, že časné mani-
festace, zejména dermatologická forma, sledují sezonnost výskytu s vrcholem v let-
ních měsících, i když jsou diagnostikována v průběhu celého roku.
Inkubační doba boreliózy vykazuje velké rozpětí, od 1–300 dnů. Třetina nemoc-
ných udává 7–14 dní, druhá třetina cca 60 dnů. Muskuloskeletální postižení ve srov-
nání s neurologickými projevy nejeví významnou závislost na ročním období.
40
140
128
120
LB KLE
případ na 100 000 osob 100
80
70,2
67,1
55,5
60 52,4
57,3 47,0
38,1
40
31,9 39,4
26,8 27,8 26,9
24,0
16,3 14,2 18,4
20
9,1 6,4 8,4
6,7 6,7 4,6 5,7 4,2 1,8 5,6 4,0
0
Praha
Středočeský
Jihočeský
Plzeňský
Karlovarský
Úztecký
Liberecký
Královéhradecký
Pardubický
Vysočina
Jihomoravský
Olomoucký
Zlínský
Moravskoslezský
Graf 3.2 Incidence lymeské boreliózy (LB) a klíšťové encefalitidy (KLE) v České repub-
lice v roce 2011 podle krajů
70
60
50
případ na 100 000 osob
40
30
20
Středočeský
Liberecký
Vysočina
10
0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Graf 3.3 Změny v incidenci ve vybraných krajích České republiky od roku 2001 do
roku 2011
Z anamnestických údajů pacientů vyplývá, že přisátí klíštěte si vybavuje zhruba

50 % nemocných, ostatní udávají buď poštípání hmyzem a téměř třetina si není vě-
doma nebo není udán způsob přenosu.
Možnost biologického způsobu přenosu nákazy LB byla zatím prokázána pouze
u klíšťat. Je ovšem nutné brát v úvahu, že přisátí larválních stadií se pro jejich mini-
aturní velikost a kratší dobu sání snadno přehlédne.
Ze zastoupení klinických manifestací je zřejmé, že nejběžnější jsou projevy
dermatologické (cca 70 %), poté neurologické (16 %) a muskuloskeletální (13 %).
41
Z dermatologických forem každoročně převažuje erythema migrans (kolem 97 %).

Muskuloskeletální postižení zahrnují zejména artralgie a artritidu. V posledních
několika letech se pozornost upírá na možnost vzniku psychiatrického lymeského
syndromu, který se může objevit nejen jako pozdní forma lymeské boreliózy, ale
i jako první příznak onemocnění. Může mít rozmanité klinické projevy od lehkých
poruch mnestických a kognitivních funkcí (byly prokázány i u normálně probíha-
jícího erythema migrans), přes různé typy afektivních poruch až po těžké deprese,
organické psychózy a demenci.
Neurologická forma lymeské boreliózy má četné variace. Prvním, a také v ně-
kterých případech jediným klinickým projevem, jsou bolesti hlavy. Časná neuro-
borelióza charakterizovaná intratékální produkcí specifických protilátek se klinicky
projevuje jako meningitida, meningoradikulitida nebo meningomyeloradikuliti-
da, v některých případech provázená parézou n. facialis nebo obrnami jiných nervů.
Pozdní neuroborelióza pak zejména jako encefalitida a encefalomyelitida.
Z dalších klinických projevů jsou každoročně hlášeny: chronický únavový syn-
drom, v malém procentu lymeská karditida, celkové příznaky, postižení oka, sluchu,
respiračního, urogenitálního a hepatálního systému.
Lymeská borelióza postihuje všechny věkové skupiny, ale výrazný vzestup ne-
mocnosti pozorujeme po 30. roce života, vrchol mezi 45. až 49. rokem a pak je po-
zvolný pokles. Tato věková závislost je patrná ve všech sledovaných letech. Ženy jsou
obecně častěji postiženy než muži (muži : ženy – 1 : 1,7). Věková struktura se neliší
u případů, které mají v anamnéze přisátí klíštěte, ale odlišnosti lze pozorovat u ně-
kterých klinických projevů, jako je obrna n. facialis, boreliový lymfocytom nebo me-
ningitida. Vnímavost k nákaze je pravděpodobně všeobecná, pozorovali jsme také
reinfekce i asymptomatické infekce.
Sérologický přehled u tzv. zdravé populace prokázal, že antiboreliové protilátky
ve třídě IgG lze zjistit u 10 % naší populace. Věková struktura osob s pozitivními IgG
protilátkami koreluje s věkovou strukturou nemocných.
Přítomnost IgG protilátek u 10 % zdravé populace naznačuje, že určitá část infi-
kovaných osob neonemocní nebo infekce probíhá subklinicky či inaparentně.
Očkovací látka pro lidskou populaci zatím není dostupná. Vyvíjí se rekombinant-
ní vakcína z evropských druhů borelií. Ale poslední výzkumy ukazují na možnost
protiklíštěcí vakcíny na bázi klíštěcího feritinu (10).
3.3 Prevence
Prevence onemocnění lymeskou boreliózou spočívá především v ochraně před klíš-
ťaty, v jejich časném odstranění po předchozí a závěrečné dezinfekci místa přisátí.
V prevenci je důležitá osvěta, ale také informace o změnách aktivity klíšťat, a tím
i o změnách rizika s tím souvisejícím. Tyto změny umožňuje předpovídat počítačo-
vý program TICKPRO připravený ve spolupráci Státního zdravotního ústavu (SZÚ)
a Českého hydrometeorologického ústavu (ČHMÚ) v Praze, který udává stupeň rizi-
ka napadení klíšťaty (Ixodes ricinus) na území České republiky formou víkendových
předpovědí určených veřejnosti na www stránkách SZÚ a ČHMÚ.
Předpověď je vydávána každé pondělí a čtvrtek (do 14 hodin) ve spolupráci se
SZÚ a za podpory Ministerstva zdravotnictví ČR. V pondělí se jedná o výhled na
42
zbytek týdne (úterý až neděle), ve čtvrtek pak o upřesnění na rozšířený víkend (pátek
až pondělí). Čím vyšší je stupeň aktivity, tím vyšší je riziko napadení člověka nebo
zvířete klíštětem, a je-li infikováno, i pravděpodobnost nakažení klíšťovou encefali-
tidou nebo lymeskou boreliózou. Toto riziko je vyjádřeno v deseti stupních doplně-
ných doporučeními jak se v předpovídané situaci chovat při návštěvě míst s předpo-
kládaným výskytem klíšťat.
Před klíšťaty je nutné se chránit i v zahraničí. Tabulka 3.3 udává přehled států
s pravděpodobnou incidencí LB, odkud si mohou naši občané přivést onemocnění
lymeskou boreliózu.
Tab. 3.3 Výskyt lymeské boreliózy v evropských státech

Stát Incidence případ/100 000 osob
Velká Británie 0,3
Irsko 0,6
Francie 16
Německo 25
Švýcarsko 30,4
Bulharsko 55
Švédsko 69
Norsko 125
Slovinsko 168
Rakousko 130
Estonsko 31,2
Maďarsko 11
Literatura
1. Bašta, J., Janovská, D., Daniel, M. Contact with ticks and awareness of tick-borr-
ne diseases among the Czech population: A pilot study. Zentralbl Bakteriol,
1998; 288(4): 553–557.
2. Cimmino, M., Granstrom, M., Gray, JS., et al. European Lyme borreliosis clini-
cal spectrum. Zentralbl Bakteriol, 1998; 287(3): 248–252.
3. Daniel, M., a kol. Výskyt viru klíšťové encefalitidy a klíšťat infikovaných borre-
liemi v horách. Zprávy CEM, 2004; 13(12): 517–519.
4. Daniel, M., a kol. Risk assessment and prediction of Ixodes ricinus tick questing
activity and human tick-borne encephalitis infections in space and time in the
Czech Republic. Internat Journal of Med Microbiol, 2006; 296(S1): 41–47.
5. Dsouli, N., et al. Reservoir role of lizard Psammodromus algirus in transmission
cycle of Borrelia burgdorferi sensu lato (Spirochaetaceae) in Tunisia. J Med En-
tomol, 2006; 43(4): 737–742.
6. Fallon, BA., Goldhagen, M. Neurologic Lyme Disease: Defining and Treating an
Elusive Targe, 14th International Scientific Conference on Lyme Disease & Other
Tick-Borne Disorders April 22–23, 2001; Hartford, Connecticut.
43
7. Fallon, BA., Kochevar, JM., Gaito, A., Nields, JA. The underdiagnosis of neuro-
psychiatric Lyme disease in children and adults. Psychiatr Clin North Am, 1998;
21: 693–703.
8. Fingerle, V., Rause, S., Hammer, B., et al. Dynamics of dissemination and outer
surface protein expression of different european Borrelia burgdorferi s.l. strains in
artificially infected Ixodes ricinus nymphs. J Clin Microbiol, 2002; 40: 1456–1463.
9. Gern, L., Humair, PF. Natural history of Borrelia burgdorferi sensu lato. Wien
Klin Wschr, 1988; 110(24): 856–858.
10. Hajdušek, O., et al. Characterization of ferritin 2 for the control of tick infestati-
on. Vaccine, 2009; 28: 2993–2998.
11. Janovská, D. Epidemiologické aspekty lymeské boreliózy v ČR. Diagnóza, 1999;
18: 8.
12. Janovská, D., Hálková, B. Lymeská borelióza. Postgraduální medicína, 1999;
1(2): 53–58.
13. Janovská, D. Členovci jako původci nebo přenašeči lidských onemocnění. Ma-
nuál prevence v lékařské praxi III. Prevence nepříznivého působení vlivů obyt-
ného prostředí na zdraví. Praha: Fortuna 1996; 67–76.
14. Janovská, D. Lymeská borelióza. Manuál prevence v lékařské praxi IV. Základní
prevence infekčních onemocnění. Praha: Fortuna 1997; 70–72.
15. Janovská, D., Dáňová, J. Klíšťová encefalitida v České republice. Postgraduální
medicína, 2002; 2(4): 156–160.
16. Janovská, D., Hálková, B. Klinické projevy lymeské boreliózy v České republi-
ce (rozbor hlášených případů v roce 1996). Klin Mikrobiol Inf Lék, 1998; 4(4):
110–116.
17. Janovská, D., Hálková, B. Lymeská borelióza. Medica Revue, 1999; 1: 26–30.
18. Janovská, D., Macková, B., Vondrová, M., Hulínská, D. Lymeská borelióza – epi-
demiologická situace v ČR: Sborník článků z konference se zahraniční účastí.
„Kliešťami prenášané infekčné choroby a iné zoonózy“, Košice 2001; 35–41.
19. Kaplan, RF., Jones-Woodward, L., Workman, K., et al. Neuropsychological defi-
cits in Lyme disease patients with and without other evidence of central nervous
systém pathology. Appl Neuropsychol, 1999; 6: 3–11.
20. Lindgren, E., et al. Lyme borreliosis in Europe:influences of climate and climate
change, epidemiology, ecology and adaptation measures, WHO paper, 2000.
21. Lindgren, E., Tälleklint, L., Polfeldt, T. Impact of climatic change on the northern
latitude limit and population density of the disease-transmitting European tick,
Ixodes ricinus. Environmental Health Perspectives, 2000; 108(2): 119–123.
22. Richter, D. Relationships of a novel Lyme disease spirochete, Borrelia spielma-
ni sp. nov., with its hosts in Central Europe. Appl Environ Microbiol 2004; 70:
6414–6419.
23. Richter, D. Perpetuation of the Lyme disease spirochete Borrelia lusitaniae by
lizards. Appl Environ Microbiol, 2006; 72: 4627–4632.
24. Richter, D. Adaptation of diverse Lyme disease spirochetes in a natural rodent
reservoir host. Infect Immun, 2004; 72: 2442–2444.
25. Richter, D., Postic D., Sertour, N., Livey, I., Matuschka, FR., Baranton, G. Deline-
ation of Borrelia burgdorferi sensu lato species by multilocus sequence analysis
and confirmation of the delineation of Borrelia spielmanii sp. nov. Int J Syst Evol
Microbiol, 2006; 56: 873–881.
44
26. Rudenko, N., Golovchenko, M., Lin, T., Gao, L., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Jr. De-
lineation of a new species of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, Borrelia
americana sp. nov. J Clin Microbiol, 2009; 47: 3875–3880.
27. Rudenko, N., Golovchenko, M., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Jr. Borrelia carolinen-
sis sp. nov., a novel species of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex isolated
from rodents and a tick from the south-eastern USA. Int J Syst Evol Microbiol,
2011; 61: 381–383.
28. Rudenko, N., Golovchenko, M., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Jr. Borrelia carolinen-
sis sp. nov. – a new (14th) member of Borrelia burgdorferi sensu lato complex
from the southeastern United States. J Clin Microbiol, 2009; 47: 134–141.
29. Rudenko, N., Golovchenko, M., Lin, T., Gao, L., Grubhoffer, L., Oliver, JH. Jr. De-
lineation of a new species of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, Borrelia
americana sp. nov. J Clin Microbiol, 2009; 479: 3875–3880.
30. Rudenko, N., Golovchenko, M., Mokráček, A., Piskunová, N., Růžek, D., Malla-
tová, N., Grubhoffer, L. Detection of Borrelia bissettii in cardiac valve tissue of
a patient with endocarditis and aortic valvestenosis in the Czech Republic. J Clin
Microbiol, 2008; 46: 3540–3543.
31. Rudenko, N., Golovchenko, M., Růžek, D., Piskunova, N., Mallátová, N., Grub-
hoffer, L. Molecular detection of Borrelia bissettii DNA in serum samples from
patients in the Czech Republic with suspected borreliosis. FEMS Microbiol Le-
tters, 2009; 292: 274–281.
32. Skallová, A., Iezzi, G., Ampenberger, F., Kopf, M., Kopecký, J. Tick saliva inhibits
dendritic cell migration, maturation and function, thus favouring development
of Th2 response. J Immunol, 2008; 180: 6186–6192.
33. Wilske, B. Diagnosis of Lyme borreliosis in Europe. Vector Borne Zoonotic Dis,
2003; 3: 215–227.
34. Wilske, B., Fingerle, V. Lyme borreliose. Epidemiologie, Prävention und Thera-
pie. Public Health Forum, 2002; 10: 22–23.
35. EUCALB – www.eucalb.com
45
Patogeneze 4
4 Patogeneze
Dušan Pícha
Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) je bakteriální komplex v současnosti zahrnující

více než jedenáct ověřených a pojmenovaných genospecies. B. burgdorferi sensu stric-
to, B. afzelii, B. garinii mají jasně prokázanou patogenitu, některé další byly v ome-
zené míře izolovány od symptomatických pacientů. K později identifikovaným patří
například B. bavariensis a B. spielmanii. Spirochety žijí obligátně paraziticky a žádné
volně žijící druhy nebyly dosud nalezeny. Biologický cyklus spirochet je udržován
přenosem mezi ptačími a savčími hostiteli a klíšťaty rodu Ixodes. Spirochety mají
k tomuto účelu k dispozici bohatou genetickou výbavu. Kromě lineárního chromo-
zomu o velikosti 910 725 kbp bylo identifikováno minimálně 21 plasmidů o celkové
velikosti přesahující 610 kbp, jejich počet a složení se může poněkud lišit, ale celkově
tato mohutná genetická výbava zajišťuje relativně komplikovaný vývojový cyklus při
střídání teplokrevného a studenokrevného hostitele. Člověk je slepá ulička koloběhu
infekce, neboť interhumánní přenos se prakticky nevyskytuje. Larvy, nymfy i dospěl-
ci klíšťat sají krev několik dnů, a jakmile jsou borelie přeneseny, dojde u přírodních
hostitelů k prolongované nebo perzistující infekci, která je většinou asymptomatická.
Za hlavní epidemiologicky významnou rezervoárovou skupinu jsou považováni hlo-
davci. Ptáci hrají velkou roli při šíření přírodních ohnisek infekce.
Humánní infekce začíná přenesením spirochet do kůže prostřednictvím klíšťat.
Mohou být infikována jejich všechna tři vývojová stadia, přičemž podíl infikova-
ných obvykle stoupá od larev přes nymfy k dospělcům v rozsahu přibližně 5–45 %.
Předpokládá se, že larvy a nymfy jsou vzhledem k jejich malé velikosti při sání často
přehlédnuty, a přenos infekce tak není rozpoznán. Také v našich podmínkách byly
spirochety identifikovány v komárech, ale přenos infekce na člověka touto cestou
prokázán definitivně nebyl. Některé příčiny jsou uvedeny dále. Spirochety jsou ale
schopny proniknout též neporušenou kůží z výkalů klíšťat například během odstra-
ňování klíšťat nechráněnou rukou, nebo v případě laboratorní infekce. Předpokládá
se také přenos infekce přímou inokulací (např. krevní transfuzí), je však obtížně pro-
kazatelný a raritní. Borelie pronikají placentární bariérou a byly ojediněle prokázá-
ny v placentě i ve tkáních malformovaných plodů. Kauzální souvislost ale vyžaduje
další ověření. Vnímavost k infekci je u lidí všeobecná, klinický průběh je však závislý
na individuálních faktorech, které nejsou známy. Významná část lidských infekcí
proběhne bezpříznakově, o čemž svědčí séroprevalence, která kolísá podle lokality
a expozice klíšťatům v rozmezí 6–20 %. Prodělané nebo či aktuálně prodělávané
onemocnění nechrání automaticky před reinfekcí. Přenos B. burgdorferi sensu lato
od klíštěte k hostiteli není pouhou mechanickou záležitostí, ale komplexem biologic-
kých procesů. Spirochety přežívají v dormantním stavu podzim a zimu v zažívacím
traktu nymf. Zde mimo jiné exprimují OspA protein. Po oteplení a přisátí procházejí
významnou transformací, kdy je syntéza těchto proteinů inhibována, zatímco řada
dalších včetně OspC je uvolněna. Bylo prokázáno, že OspA je faktorem umožňujícím
adhezi spirochet k epiteliálním buňkám zažívacího traktu klíšťat, a pouze spiroche-
ty, které jsou schopny exprimovat OspC, mohou opustit jeho zažívací trakt a přejít
do hemocoelu. Tento děj je facilitován schopností OspC vázat savčí plasminogen pří-
47
tomný při sání v zažívacím traktu a tato reakce také zvýhodňuje primární množení
spirochet v savčí tkáni.
Jakmile se spirochety dostanou do těla hostitele, musí se dále množit, aby dlou-
hodobě přežily. Po přenesení spirochet do tkáně hostitele nastává komplex dějů, kte-
ré jsou závislé na řadě faktorů mikro- i makroorganizmu. Bakterie mohou perzisto-
vat týdny a měsíce in situ a pomalu se lokálně množit. Naopak byly izolovány z krve
pacientů již 4 dny po přisátí klíštěte, v experimentu z mozkové tkáně u primátů již
za 24 hodin po inokulaci spirochet.
Diseminace je relativně dlouhodobý proces, který i u vnímavých zvířecích hos-
titelů trvá 2–4 týdny a více, u lidí je latence podobná. Spirochety byly časně proká-
zány v kůži slezině, kostní dřeni, játrech, lymfatických uzlinách i varlatech. Také
CNS je zasažen již brzy – během 2. až 3. týdne infekce. Existují doložené případy
izolace spirochet z placenty i fetálních tkání (jater, ledvin, nadlevin, srdce, mozku).
Přestože hematogenní šíření je méně intenzivní než lymfogenní či tkáňové, nako-
nec během 2–3 měsíců dochází k osídlení hlavních zasažených orgánů – preferenčně
kůže a podkoží, nervové tkáně, myokardu, kloubů, skeletálních svalů, zřídka jiných
orgánů (oči). Jakmile jsou spirochety ve tkáních přítomny, mohou zde perzistovat
měsíce i léta. Stav může být provázen různě intenzivními klinickými obtížemi, ob-
dobími klidu i relapsů, nebo je kompletně asymptomatický. Existují zprávy o izolaci
spirochet z mozkové tkáně 9 let po časné neuroborelióze. Bohužel tyto perzistentní
infekce téměř nikdy nelze odlišit od reinfekcí, které se zdají být podstatně častější
příčinou jevu.
Jednotlivé kmeny spirochet se liší přítomností membránových adherenčních fak-
torů a bylo prokázáno, že jen ty kmeny, které je mají, jsou schopny šířit se z místa
inokulace. Klíšťata dopraví do tkáně heterogenní populaci spirochet, ze které se se-
lektují invazivnější varianty – například ty, které neobsahují OspA a OspC proteiny.
Proces generalizace je ovlivňován mnoha faktory, mezi nimiž hrají významnou
roli membránové receptory spirochet. Bylo zjištěno, že borelie se vážou na decorin
– extracelulární proteoglykan kolagenové matrix. Reagují mimo jiné i s fibroblas-
ty, fibronectinem a fibrocyty. V současné době, kdy byl již kompletně sekvenován
genom borelií, se očekávalo, že právě na molekulární úrovni budou identifikovány
faktory patogenity spirochet. V tomto ohledu však tyto naděje nebyly naplněny. Více
než 40 % protein kódujících sekvencí na chromozomu a 80 % sekvencí na plasmidech
nemá podobnost se sekvencemi dosud v přírodě identifikovanými. Proto nemohly
být navrženy předpokládané biologické funkce genomu.
Vrozená i adaptivní imunita jsou zahrnuty v obraně proti infekci. Během ini
ciální fáze infekce spirochety indukují primární prozánětlivou odpověď v lézích EM
a krevní mononukleární buňky produkují prozánětlivé cytokiny, zejména INF-γ.
Během diseminace se uplatňuje vazba 66kDa proteinu na integrin α IIbβ3 a vitronek-
tinový receptor. 26 kDa glykosaminoglykan vážící protein váže heparan a dermatan
sulfát, které jsou exprimovány endoteliálními buňkami. Dekorin vážící protein A
a B spirochet tvoří komplexy s dekorinem a proteoglykany na povrchu kolagenních
vláken, což vysvětluje lokalizaci spirochet v příslušných strukturách kolagenu srdce,
nervových vláken a kloubů.
I když intenzita tkáňových zánětlivých změn je velmi mírná, všechny napadené
tkáně jsou infiltrovány lymfocyty a plazmatickými buňkami. Nález bývá provázen
nevýrazným postižením drobných cév ve formě vaskulitidy či drobných vaskulár-
48
Patogeneze 4
ních okluzí, což dokládá afinitu spirochet k těmto strukturám. Ačkoliv B. burgdor-
feri byla in vitro v tkáňové kultuře nalezena také intracelulárně – in vivo je její loka-
lizace vždy extracelulární.
Především pomocí elektronového mikroskopu byly během let opakovaně na-
lezeny in vitro i in vivo morfologicky změněné spirochety. Jejich vzhled kolísá od
tvarů velmi podobných spirochetám až po kulovité útvary označována často jako
měchýřky („blebs“). Jejich příslušnost k Bbsl lze doložit detekcí specifických antigenů
a DNA. Je velmi pravděpodobné, že vznikají působení suboptimálních až nepříz-
nivých růstových podmínek – in vivo působením specifické i nespecifické imunity
nebo antibiotik. Laboratorně bylo prokázáno, že proces dediferenciace borelií je do
jisté míry reverzibilní, a není vyloučeno, že se tento fenomén může podílet na perzis-
tenci infekce. Přesná úloha tohoto jevu není známa.
Spirochety jsou schopny odolávat aktivní imunitní odpovědi. Tato vlastnost není
zdaleka prozkoumána a podílí se na ní více faktorů. Z analogie s laboratorními po-
kusy se předpokládá, že k rezistenci přispívají antigenní variace či minimalizace
membránových struktur. Předpokládá se i přímý inhibiční vliv spirochet na imu-
nitní reakce hostitele. Byla prokázána účast dvou linárních plasmidů – zejména lp25
(kóduje nikotinamidázu) a lp28-1, který kóduje VlsE lipoprotein. B. afzelii i Bbss
mají schopnost produkovat faktor, který inhibuje C3b složku komplementu. In vitro
bylo zjištěno, že borelie jsou schopny přímo aktivovat makrofágy, B-lymfocyty a pro-
dukují kostimulační signály pro T-buňky. Kromě toho jsou v experimentu schopné
přímo atakovat a zabíjet lidské B- a T-buňky. Dále borelie indukují tvorbu kyslíko-
vých radikálů, IL-1β, 6, 8 a TNF-α. Některé zdroje uvádějí, že patologické reakce
jsou in vivo zahajovány interkací vnějších lipoglykoproteinů spirochet s tkáňovými
strukturami. Schopnost aktivovat plasminogen s kaskádou následných fibrinolytic-
kých reakcí facilituje průnik spirochet do tkáňové matrix. Intenzita tkáňových změn
není obecně příliš vysoká. Ve tkáni je přítomna běžná zánětlivá celulizace (zejména
aktivované makrofágy) produkující cytokiny TNF-α, IL-1β, IL-6 a chemotaktické
substance (IL-8, MPC-1). Monokiny uvolňují expresi adhezivních molekul (E selek-
tin, VCAM-1, ICAM-1) na endoteliálních buňkách, což má za následek pronikání
monocytů i granulocytů do postižené tkáně. Spirochety mají schopnost přímo i ne-
přímo aktivovat komplement, což dále potencuje chemotaktické a vazodilatační re-
akce. Bylo zjištěno, že právě rezistence či vnímavost k působení komplementu patří
k významným faktorům umožňujícím další rozvoj infekce. Kmeny borelií rezistent-
ní k ptačímu komplementu se mohou u těchto živočichů dále množit, současně však
bývají vnímavé k savčímu komplementu a naopak. Klinickým dokladem komplexní
imunitní reakce jsou celkové (chřipkovité) příznaky, které v některých případech
doprovázejí časnou lokalizovanou infekci EM, stadium generalizace i relapsy.
Imunitní reakce provázející boreliózu v lidském organizmu byly extenzivně stu-
dovány po 30 let, přesto dosud nebyla identifikována klíčová místa zodpovědná za
eliminaci infekce. V imunitní odpovědi na spirochetovou infekci se u lidí uplatňují
jak faktory ze strany mikroba, tak organizmu. U spirochet jsou to především dlouhá
generační doba, malá invazivita a malá produkce toxinů. Jak již bylo řečeno, obě slož-
ky imunitního systému – vrozená i adaptivní jsou potřebné pro obranu proti spiro-
chetové infekci. Membránové lipoproteiny spirochet jsou mitogenní pro B-lymfocyty
a syntéza specifického IgM může být provázena nespecifickou polyklonální aktiva-
cí B-buněk. To může vyvolat i zvýšení celkové hladiny sérového IgM, cirkulujících
49
imunokomplexů a kryoglobulinů. Syntéza specifických IgG pokračuje během týdnů

až měsíců v závislosti na individuálních vlastnostech imunitního systému, antigenní
stimulaci, klinické formě onemocnění a dalších faktorech. Jako cíl imunitní reakce
bylo identifikováno více než 1400 epitopů na minimálně 89 proteinových struktu-
rách, k nejvíce imunogenním patří Osp proteiny (OspA, OspB, OspC, flagellin…).
V dalších reakcích jsou spirochety lyzovány vazbou komplementu a opsonizací.
Uvedené faktory pomáhají spirochetám přežít imunitní obranu zejména u klíšťat
a v přírodním rezervoáru. Z hlediska lidské infekce není fenomén důležitý pro druh,
neboť infekce dále nepokračuje, zpravidla končí vlivem terapie nebo i spontánně.
Protilátková odpověď začíná již v prvních dnech po infekci, avšak běžnými me-
todami je prokazatelná až po několika týdnech. Začíná produkcí specifických IgM,
ve 2. až 3. týdnu infekce. Uvedená latence v tvorbě protilátek má za následek, že IgM
má prokazatelné jen 30–50 % pacientů s klinicky manifestním EM. Tvorba těchto
protilátek zpravidla přetrvává několik týdnů až měsíců, poté mizí. IgG se objevují
o 2–4 týdny později než IgM, avšak pro pomalý rozvoj choroby jsou klinické přízna-
ky diseminované infekce již zpravidla provázeny přítomností IgG (a mnohdy absencí
IgM). Spektrum antigenních specifit IgM i IgG protilátek se může lišit u jednotli-
vých pacientů i forem onemocnění. Podle studií pomocí imunoblotingu jsou u IgM
hlavními specifitami anti-23, 39 a 41 kDa u IgG anti-18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66,
a 93 kDa. Také koncentrace IgG protilátek během měsíců klesá, zejména po anti-
biotické terapii. Avšak sekrece IgG (a vzácně i IgM) může přetrvávat měsíce až léta,
a to bez vazby na další klinický vývoj onemocnění – protilátky v širším klinickém
dopadu nemají samy o sobě ochranný charakter. V některých případech infekcí ne-
jsou specifické protilátky prokazatelné vůbec, jindy může vést k jejich absenci časná
terapie antibiotiky.
Má se za to, že buněčná imunita hraje významnou roli v rozvoji orgánových
změn, avšak dosavadní experimentální zkušenosti získané u zvířat lze jen obtížně
interpretovat v klinické praxi. Bylo prokázáno, že spirochetová infekce vyvolává
časnou T-buněčnou odpověď. Lymfocyty od infikovaných pacientů jsou transfor-
movány po stimulaci boreliovým antigenem. Tato vlastnost přetrvává dlouhodobě
a většinou nemá vztah k tvorbě protilátek a dokonce ani k terapii antibiotiky. Dále
bylo zjištěno, že boreliová infekce má vliv na aktivitu NK-buněk. Zprvu je supreso-
rická aktivita vyšší, později během infekce se jeví, že je aktivita NK-buněk inhibová-
na. V současnosti neexistují obecně přijaté plošně aplikovatelné metody respektive
markery umožňující klinickou diagnostiku specifické buněčné imunitní odpovědi.
Existují doklady o tom, že buněčná reaktivita se vyvíjí i v případě, kdy specifické
protilátky nejsou běžnými metodami prokazatelné. Některé tyto „séronegativní“ pří-
pady mohou být vyvolány mimo jiné přítomností malé koncentrace vysoceafinních
protilátek prokazovaných v imunoblotingu. Dále lze tyto protilátky nalézt v relativně
uzavřených kompartmentech, jako jsou mozkomíšní mok nebo synoviální tekutina.
Je nutné upozornit, že zmíněné výjimečné případy neodůvodňují plošné používání
westernblotingu jako první linie detekce specifických protilátek, neboť tento postup
může být mimo jiné zdrojem dalších nežádoucích interferencí.
Pro imunitní reakce i rozvoj orgánového postižení má velký význam skutečnost,
že borelie přežívá zejména v imunologicky „privilegovaných“ kompartmentech, ja-
kými jsou např. nervová tkáň, kloub či oko. Dochází k tomu mimo jiné díky změnám
povrchových (i strukturálních) antigenů a snad i možnosti produkce modifikovaných
50
Patogeneze 4
životních forem spirochet (viz výše). Dále existují analogické antigeny na tkáních or-
ganizmu a spirochet (např. v nervové tkáni), které na jedné straně mechanizmem tzv.
„tkáňových mimikry“ přispívají k perzistenci infekce, na opačné straně spouštějí či
udržují „sterilní“ následky boreliové infekce (viz níže).
Některé dřívější zprávy předpokládaly účast imunokomplexového či vaskulitic-
kého mechanizmu v patogenezi sekundárních orgánových změn, avšak recentní prá-
ce je v širším měřítku nepotvrzují. Imunokomplexy nebyly ve větší míře nalezeny
v nervových ani kloubních lézích. Taktéž cirkulující imunokomplexy nebyly obecně
prokázány jako hlavní mechanizmus rozvoje choroby.
Základní klinicko-patologickou charakteristikou vyvolavatele Borrelia burgdor-
feri sensu lato je relativně velmi dobrá adaptace na vnitřní prostředí člověka (a řadu
dalších obratlovců). Tento fakt způsobuje, že průběh infekce je pomalý (primárně
subakutní), často inaparentní – spontánní vyhojení je častější než případy léčené.
Imunitní odpověď je mírná s řadou variací, letální případy nejsou známy. Faktory,
které nebyly z větší části objasněny, vedou za určitých okolností k plíživé progresi
infekce s postižením více orgánových systémů. Průběh infekce může být i chronický
nebo relabující, zejména tam, kde predisponuje endogenní faktor ve formě jiné lokál-
ní – orgánové patologie. Borelie jsou schopny navodit i imunopatologické procesy,
které způsobují další orgánové postižení často již bez účasti infekčního agens, které
tak sehrává úlohu spouštěcího mechanizmu.
Patogeneze tkáňových změn u lidské infekce je z větší části neobjasněna a prav-
děpodobně se poněkud liší u jednotlivých forem postižení. U většiny případů je kli-
nická manifestace infekce výsledkem přítomnosti spirochet v postižené tkáni. Avšak
vzhledem k tomu, že koncentrace spirochet i intenzita tkáňových změn je obvykle
nízká, hledají se amplifikační mechanizmy, které by zdůvodňovaly klinické přízna-
ky. S přihlédnutím k výše uvedenému lze rozlišit čtyři základní mechanizmy pato-
logického působení:
1. množení spirochet in situ s následným poškozením vlivem zánětlivých mediáto-
rů a komponent spirochet,
2. imunopatologické reakce vyvolané zkříženou antigenní reaktivitou mezi spiro-
chetou a tkáňovými antigeny za přítomnosti spirochet,
3. imunopatologické reakce odstartované přítomností spirochet, avšak pokračující
bez jejich další přítomnosti,
4. málo definované „toxické“ reakce spojené s perzistencí agens v organizmu (např.
encefalopatie při pozdní neuroborelióze).
V místě inokulace spirochet do kůže dochází k primárnímu pomnožení, v ty-

pickém případě za manifestace EM. Tento typ postižení je lokalizovanou formou
infekce, protože se spirochety šíří per continuitatem, za určitých okolností zde mo-
hou perzistovat především extracelulárně (výjimečně byly zachyceny i intracelulárně
např. ve fibroblastech). Histologicky jsou spirochety nejčastěji nalézány v papilách
dermis v blízkosti kolagenních vláken. Přítomen je perivaskulární a intersticiální
lymfohistiocytární inflitrát. V některých případech jsou borelie dokonce tolerovány
tak, že nejsou mikroskopicky prokazatelné žádné zánětlivé změny. Nedojde-li k je-
jich eliminaci, šíří se spirochety do organizmu cestou krevní i lymfatickou většinou
po dobu několika dnů, týdnů až měsíců. Tím se infekce dostává z prvního loka-
lizovaného stadia do stadia diseminace (schéma 4.1). Za příznivých okolností jsou
51
borelie schopny se uchytit zejména v centrálním i periferním nervovém systému,

kloubech, myokardu, kosterních svalech, některých očních tkáních a sekundárně
v kůži (sekundární erythema migrans). Též v této fázi může dojít ke spontánnímu
vyhojení infekce. Teorie uchycení v sekundárních ložiscích je založena spíše na ana-
logii se zvířecími modely. Spirochety mají zvýšenou afinitu k chrupavce, vazivu, pe-
riferní i centrální nervové tkáni a svalové tkáni včetně myokardu. V malém procentu
případů se infekce dlouhodobě usidluje v některém z postižených orgánů za vzniku
chronického stadia (dříve 3. stadium). V chronické fázi infekce může být postiženo
více orgánů, nejčastěji je to kloubní, nervový (centrální i periferní) a kožní systém.
Popsaná progrese infekce vedla ke klinickému dělení do stadií podle analogie se
syfilis. Klasifikace má jistý praktický význam, avšak z patogenetického hlediska je
nutno mít na zřeteli podstatné rozdíly. U syfilis se liší jednotlivá stadia mimo jiné
patogenezí vzniku (zejména 2. a 3.), které mají navíc určitou posloupnost. Rozdíl
u LB (s uvedenými výhradami) spočívá v tom, že z větší části se jedná spíše o časo-
vou posloupnost vývoje týchž faktorů než přechod do kvalitativně nové fáze choroby
závislé na předchozí. U LB v zásadě převažují oligo- či monosymptomatické formy.
95 %
INAPARENTNÍ FORMY
KLÍŠTĚ
spirochety 3–25 % 5%
KLINICKY MANIFESTNÍ FORMY
80 %
18 %
ČASNÁ 8% AKUTNÍ GENERALIZACE

LOKALIZACE INFEKCE ORGÁNOVÉHO POSTIŽENÍ
(kožní prostředí) (nervové, kloubní…)
1%
91 %
1% 2%
99 %
ÚZDRAVA POZDNÍ CHRONICKÉ FORMY
Schéma 4.1 Průběh onemocnění lymeskou boreliózou (upraveno dle více zdrojů)
Ačkoliv existují vzácné formy přenosu infekce, naprostá většina případů začíná
inokulací spirochet do kůže. Celkové příznaky jsou nevýrazné nebo chybí a obyčejně
se vyskytují až jako příznak imunitních reakcí během generalizace infekce. Kromě
symptomatiky postižení jednotlivých orgánů patří do syndromu pobolívání hlavy,
únava, lehké artralgie a myalgie, ojediněle zvýšená teplota. Vzácně se může vysky-
tovat generalizovaný uzlinový syndrom. Mnohočetný EM a boreliový lymfocytom
jsou časné lokalizace šíření infekce, přičemž prvně jmenovaný se patogeneticky neliší
od primární léze. Lymfocytom je již výsledkem progredující imunitní odpovědi, kde
v postižených tkáních nacházíme hyperplastické lymfoidní folikuly se zárodečnými
centry v dermis. Jak z názvu vyplývá, může připomínat nádorové onemocnění, jeho
povaha je ale benigní. Lymfocytom se může vyskytnout v místě předchozího EM, ale
již samotný fakt, že má predilekční lokalizace (ušní lalůček, dvorec prsní bradavky
a skrotum), svědčí o častém metastatickém původu infekce. Pacient může mít i další
příznaky infekce, nebo je jinak asymptomatický. Imunitní systém nemusí eliminovat
infekci, která bez léčby zpravidla přetrvává týdny až měsíce.
Lymeská karditida patří k projevům, které jsou relativně vzácné (4–5 % pacientů
s časnou LB). Klinicky se projevuje především poruchami tvorby a vedení vzruchu,
52
Patogeneze 4
peri-, resp. myokarditidou. Tato forma se vyskytuje především v časné fázi generali-
zace (průměrně 3–5 týdnů po infekci). Dilatační kardiomyopatie může být projevem
chronického postižení. Pro přímou účast borelií v patofyziologickém řetězci svědčí
jejich kultivační izolace z myokardu jak in vivo, tak postmortálně. Kromě lymfo-
plazmocytárního infiltrátu byly v místě postižení zachyceny též nekrózy svalových
vláken, monocyty a edém, ojediněle známky obliterující endarteriitidy. Postmortál-
ně byly zjištěny infiltráty všech tří srdečních vrstev. Také v tomto případě se zdá, že
invaze myokardu se počíná ve vazivu.
Nervový systém je u 15–30 % pacientů postižen v rámci časné generalizace. Jeho
zasažení mohou signalizovat běžné symptomy jako bolesti hlavy, bolesti svalů, klou-
bů, únava, někdy lehká encefalopatie a dále meningeální dráždění. Spirochety proni-
kají do nervové tkáně již podstatně dříve (viz výše), o čemž svědčí opakované patolo-
gické nálezy v mozkomíšním moku provedené u pacientů s minimálními klinickými
symptomy. Převládají typ klinického postižení je dán mnohem více individuální
dispozicí nebo přítomností premorbidního locus minoris resistenciae než samotnou
infiltrací spirochetami. Neuroborelióza se může objevit jako známka pokračující in-
fekce nebo jako první příznak onemocnění.
Akutní meningitida patří k typickým formám časné diseminované infekce. In
vivo byla prokázána přítomnost spirochet v zánětlivě změněných meningách, i když
kultivačně je možné vzhledem k nízké koncentraci prokázat mikroby jen asi do 10 %
případů. Patofyziologickým podkladem postižení je přežívání agens v této lokalizaci.
Ve stejné době mohou být ale spirochety asymptomaticky přítomny i v nervové tkáni.
Hranici mezi meningitidou a encefalitidou tak lze stanovit spíše klinicky. Klinické
projevy se neliší od jiných lehce probíhajících serózních meningitid jiné, především
virové etiologie. Také u poměrně vzácných případů časných encefalitid je patrně
CNS kolonizován již v prvních stadiích infekce. Faktory ovlivňující progresi záně-
tu v mozkové tkáni nejsou známy. Spirochety se vážou zejména na oligodendroglii
a tomu odpovídají nejčastější patofyziologické nálezy postižení bílé hmoty bez topic-
ké predilekce. Histologicky jsou v postižené nervové tkáni prokazatelné axonální léze
s perivaskulárními infiltráty. Analogické postižení může být detekováno také pomo-
cí EMG. Stav je velmi specificky provázen lokální syntézou specifických protilátek
v moku – zejména IgG, méně části i IgM a IgA. Syntéza je prokazatelná jak metodou
ELISA s následným výpočtem podle Reibera a Lückinga, tak pomocí izoelektrické
fokusace ve formě antigenně specifických oligoklonálních imunoglobulinů.
Postižení periferního nervového systému patří ke klasickým formám neurobo-
reliózy (NB) a zejména v podobě meningoradikulitidy (Garinova-Bujadouxova-Ban-
nwarthova syndromu) bylo známo již v době před izolací infekčního agens. Velmi
častou formou NB je dále zánět periferních nervů jako mononeuritida či mononeuri-
tis multiplex včetně mnohočetné kraniální neuritidy a akutní polyneuritidy. V našich
podmínkách vůbec nejčastějším postižením v této skupiny je neuritida n. facialis.
Z klinických pozorování je patrné, že spirochety se dostávají do postižených ner-
vů jednak hematogenní cestou a jednak přímo z periferních nervů nacházejících se
v oblasti, která byla postižena kožní infekcí – z míst manifestace EM či ACA. Tomu
odpovídají spádové mononeuro-, radikulo- či plexopatie nebo ipsilaterální paréza
n. facialis. Histopatologické nálezy dokládají jak axonální změny periferních nervů,
tak perivaskulární infiltráty a postižení myelinu. Dále byly prokázány zkříženě re-
agující antigenní struktury mezi spirochetami a centrálním i periferním myelinem,
53
které predisponují k autoimunitním reakcím, samy o sobě však komplexní patogene-

zi NB nevysvětlují. Většina histopatologických změn u NB se podstatným způsobem
neliší v časných ani pozdních stadiích infekce, v širším měřítku nebyly prokázány
skutečné vaskulitické změny (interakce s endoteliálními buňkami jsou však četné),
depozita komplementu ani imunokomplexů v nervové tkáni.
Polyradikuloneuritida – syndrom Guillainův-Barrého je řídkou, ale stabilní
součástí klinického obrazu neuroboreliózy. Klinicky lze tento typ postižení odlišit
někdy dosti obtížně od meningoradikulitidy, je to však velmi žádoucí, neboť vedle
protiinfekční léčby je nutné podat také imunoterapii.
Vzácnými formami časné NB jsou encefalomyelitida, pseudotumor cerebri, myo-
zitida, senzorineurální ztráta sluchu, rhombencefalitida a další.
Pozdní neuroborelióza je z hlediska infekčního procesu i patogeneze málo pro-
zkoumaná. Subakutní a chronické encefalitidy, které nesou někdy přívlastek progre-
sivní, se vyskytují zřídka a kromě převážně hypotetických představ o predispozici
degenerativních a nejčastěji hypoxicko-ischemických změn CNS (nemoc se objevuje
více po 40. roce věku) nejsou blíže patogeneticky objasněny. Protože spirochety jsou
z tkáně izolovány jen výjimečně, jsou z rozvoje obviňovány také „humorální fakto-
ry“. Podíl autoimunity na vzniku je spíše spekulativní. Jedná se multifokální ence-
falitidu, resp. encefalomyeilitidu především podle klinických příznaků, které nemají
specifickou predilekci. Na MR jsou nejčastěji patrné změny v bílé hmotě perivent-
rikulární a subkortikální, dále v bazálních gangliích, mezencefalu a pontu. Histo-
logické ověření prakticky chybí, neboť stav nevede ke smrtelnému zakončení a při
dlouhodobém průběhu nelze odlišit ischemické změny. Udává se, že onemocnění
neustupuje bez antibiotické léčby, ale kontrolované studie zcela chybí.
Pozdní encefalopatie je další nejasně vymezenou jednotkou, která se jeví být na
pomezí pozdní encefalitidy a „funkčních“ poruch CNS. Objektivní známky tkáňo-
vého zánětu často chybí zcela a klinickým korelátem mohou být jen stavy mírné
zmatenosti, poruchy paměti, psychické koncentrace apod., které mohou provázet
i jiné orgánové projevy LB – v USA nejčastěji artritidu, nebo jsou izolovanou formou
boreliózy (zejména ve vyšším věku). Specifické mechanizmy nebyly v patogenezi en-
cefalopatie zjištěny.
Pozdní postižení periferního neuronu je diagnosticky, patogeneticky i léčebně
a prognosticky heterogenní a nepříliš optimistickou skupinou. Podobně jako u všech
ostatních forem boreliózy se mohou objevovat samostatně, nebo v libovolných kom-
binacích s jinými orgánovými lézemi topicky i časově. Relativně snadněji uchopitel-
nou skupinkou je pozdní axonální neuropatie (významná část pacientů může mít
i demyelinizační postižení). Projevuje se jako častěji distální a asymetrické postižení
s příznaky senzitivními, algickými i motorickými. V diagnostice nemoci se uplatňu-
je elektromyografie, spojitost s infekcí může být variabilně prokazatelná. K diagnóze
může vést údaj o přisátí klíštěte, přítomnost již dávno vymizelého EM či recentní
akrodermatitidy. Samotná séropozitivita není přesvědčivým diagnostickým marke-
rem. Objeví-li se více faktorů vedoucích k boreliové etiologii, jedna léčebná kúra
antibiotiky na horní hranici léčebných režimů je jistě indikována, avšak odpověď
přichází s odstupem řady týdnů nebo měsíců – přijde-li vůbec. Negativní reakce na
léčbu může také signalizovat, že postižení má bližší vztah k polyneuritidám a neuro-
patiím imunopatologické a smíšené etiologie, neboť infekce může nasedat na předem
stigmatizovaný terén, nebo imunopatologické procesy spouštět.
54
Patogeneze 4
Kloubní postižení patří zejména na americkém kontinentu k typickým mani-

festacím pozdní fáze infekce. Na této regionální odlišnosti má vliv pravděpodobně
tamní rozšíření subtypu Borrelia burgdorferi sensu stricto, ale i další neznámé fak-
tory. Artritida postihuje převážně velké klouby, jako jsou kolena a hlezna, ale i další.
Zánět drobných kloubů především rukou boreliózu nevylučuje, i když může více
svědčit pro revmatologické onemocnění. Klouby jsou v typickém případě oteklé,
někdy i zarudlé, synoviální tekutina obsahuje leukocyty – především polymorfo-
nukleární. Onemocnění má spíše remitentní průběh a bez léčby může trvat měsíce
i léta, může spontánně odeznít. Z klinické praxe v USA je zřejmé, že u 90 % pacientů
jsou borelie po několika týdnech, resp. měsících eliminovány. Příčiny perzistence
postižení u zbylých 10 % nejsou zcela jasné. V těchto případech jsou patrné kloubní
změny jako hypoplazie synovie, vaskulární proliferace, někdy i značná monocytární
infiltrace – zejména T-lymfocyty. Po kontaktu spirochet s endoteliálními buňkami
dochází k produkci zánětlivých mediátorů a průniku do tkání – synovie a chrupav-
ky. Borelie se vážou především na proteoglykany chrupavky (chodroitinsulfát a ke-
ratansulfát). Refrakterní artritida typicky bývá asociována s některými HLA sub-
typy (HLA-DRB1 zvláště DRB1*0401 a DRB1*0101), které se vážou na epitop OspA
(OspA161–175). Ačkoliv zvýšené hladiny OspA161–175 a specifické T-lymfocyty mohou
vymizet po antibiotické terapii, onemocnění může dále perzistovat již bez tohoto
markeru. Podobně intraartikulární protilátková odpověď může postupně vymizet
jak u antibioticky-refrakterní, tak senzitivní artritidy. Disproporce mezi malou kon-
centrací spirochet ve tkáni a relativně intenzivními zánětlivými změnami, které jsou
navíc velmi podobné nálezu u revmatoidní artritidy, podporují názory, že se jedná
o autoimunitní reakce. To svědčí o komplexnější patogenezi imunopatologické ar-
tritidy. Synoviální tekutina obsahuje u pacientů s refrakterní artritidou vyšší kon-
centrace Th1-lymfokinů, hlavně CXCL9 a INF-γ, a jejich hladiny mohou po úspěšné
eradikaci spirochet ještě stoupat. Mohou tedy být známkou prolomení imunologické
tolerance vůči vlastním antigenům.
Postboreliový syndrom je klinický soubor příznaků, který časově navazuje na pro-
dělané onemocnění LB. Jedná o empirickou jednotku, kde bylo zjištěno, že pacienti po
přestálé a adekvátně léčené infekci mají některé nespecifické příznaky, jako jsou únava,
bolesti hlavy, lehké kognitivní poruchy, deprese, anxiozita a změny nálad, bolesti svalů
a kloubů. I když to není jednoznačně přijato, perzistence příznaků by měla přesahovat
6 měsíců. Klinicky je postboreliový syndrom neodlišitelný od únavového syndromu,
fibromyalgického syndromu i od stavů po jiných (nejen) infekčních onemocněních.
Specifická diagnostika neexistuje, boreliová infekce není přímými metodami prokaza-
telná, stanovení sérových protilátek k diagnostice postboreliového syndromu nemůže
přispět. Klinické známky typického orgánového postižení kompatibilního s lymeskou
boreliózou neumožňuje diagnózu postboreliového syndromu – v tom případě se jedná
o boreliózu jako takovou. Antibiotická terapie obyčejně nepřináší větší efekt než pla-
cebo a není indikována. Patogeneticky není stav objasněn.
Literatura
1. Beneš, J., a kol. Infekční nemoci. Praha: Galén 2009.
2. Bhate, Ch, Schwartz, RA. Lyme disease, part II. Management and prevention.
J Am Acad Dermatol, 2011; 64: 639–653.
55
Dominika Bašteková (d.ominika@hotmail.com)
3. Mandell, GL., Douglas, JE., Dollin, E. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles
and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition. Philadelphia: Churchill Living-
stone 2010.
4. Steere, AC., Cadavid, D., Lotrič-Furlan, S., Wormser, G., Sood, SK., Orginc, K.,
Hunfeld, KP. Lyme borreliosis. Wien Klin Wschr, 2006; 118(21–22): 625–713.
5. Wormser, GP., Dattwyler, RJ., Shapiro, ED., et al. The clinical assessment, treat-
ment, and prevention of Lyme disease, Human granulocytic anaplasmosis, and
Babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of
America. CID, 2006; 43: 1089–1134.
56
Laboratorní diagnostika 5
5 Laboratorní diagnostika
Dagmar Hulínská
Úvod
Spirochetální infekce (borelióza, syfilis, leptospiróza, návratné horečky, onemocnění
z krysího kousnutí – Spirillum minor) mají v patofyziologii společnou bakteriemií
a perzistenci. Rozdíly jsou v době trvání a v místě, např. erythema migrans u bore-
lií, primární vřed u Treponema pallidum, ledvinné léze u leptospiróz, myokarditida
u Spirillum minor. Bakteriemie je ve většině případů klinicky nerozlišitelná, např.
boreliemie se neprojevuje ani teplotou, třesavkou nebo bolestmi apod., jen labora-
torně pozitivní kultivací z krve. Místo perzistence může být kdekoliv v organizmu
hostitele. O perzistenci rozhoduje včasná diagnóza, léčba a obranyschopnost hostite-
le. Hlavním důvodem perzistence je, že se infekce extracelulárními spirochetami ve
tkáních mohou vyskytovat nezávisle na silné humorální a buněčné odezvě hostitele.
Treponemy perzistují roky i doživotně, u borelií perzistence závisí na včasné léčbě
antibiotiky v akutní fázi.
Lymeská borelióza (LB) se vyznačuje širokým spektrem klinických příznaků,
které mohou být projevem infekce různých orgánů, kůže, svalů, kloubů, centrálního
a periferního nervového systému. V průběhu nemoci jsou období remise následo-
vána akutními symptomy, které mohou trvat týdny i měsíce. Tento fakt, tj. cyklic-
ký průběh nemoci daný antigenní variabilitou borelií a imunomodulací hostitele,
vyžaduje další základní studium patogenů a využití komplexní řady laboratorních
vyšetřovacích metod.
5.1 Metody nepřímé

Mezi rutinně zavedené diagnostické laboratorní metody již v roce 1984 patří zjišťo-
vání specifických antiboreliových protilátek imunoenzymatickou technikou ELISA
a nepřímou imunofluorescencí IFA. Obě metody se používají k průkazu protilátek
třídy IgM a IgG v krevním séru, v mozkomíšním moku a v synoviální tekutině. Růz-
né komerční soupravy používají heterogenní druhy B. burgdorferi sensu lato, např.
soupravy firem Test-Line, VirImmun, Abbot, Euroimmun, Mast-Diag, Enzygnost,
Microgen.
Další generace ELISA testů byla senzitivní pro více společných a specifických Bbsl
antigenů: tří OspA (31, 32, 32.5 kD), OspC (22, 23, 25 kD), BamA1–3 (39 kD). Vět-
šina těchto směsných celobuněčných ELISA testů (Euroimmun, Microgen atd.) má
reaktivitu i proti antigenu bičíků 41 kD a antigenům teplotního šoku. Tyto antigeny
mohou působit zkříženou reaktivitu s Treponema pallidum i s jinými spirochetami,
s Escherichia coli a s některými viry (např. virem Epsteina-Barrové). Vnější šokový
membránový protein 66 kD váže integriny a další faktory savčí krve, ale protilátky
proti P66 nevznikají v akutní fázi.
Diagnostická metoda pro neuroboreliózu by měla podle Coyle (1998) zahrnovat
vyšetření mozkomíšního moku (CSF). Metodou pro toto sérologické stanovení je
57
Lymeská borelióza
určení indexu CSF/sérum (uvádí Test-Line, Euroimmun a další). Výsledný výpočet

je založen na kvantifikaci IgG protilátek jak v séru, tak v CSF. Index ≥ 1 v CSF/sérum
ELISA svědčí o produkci protilátek v centrálním nervovém systému (CNS).
Nová generace ELISA testů se synteticky připravenými rekombinantními antige-
ny VlsE, OspA, OspC, OspE, OspF, DbpA (Biomedica, Microgen, Bag, Euroimmun,
Test-Line) zvýšila senzitivitu na ≥ 95%. Problémem rekombinantních antigenů je
úzká specificita pro různé druhy (B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii), dále protilát-
ky proti nim, kromě OspC se objevují pozdě a někdy se nevytvoří. Rekombinantní
vnitřní fragmenty flagellinu B. garinii a B. afzelii spolu se směsí antigenů p100, p56,
p39, OspC, Osp E a P18 byly užity ve specifické RE ELISA (Biotest AG, Dreieich)
s celkovou 97% senzitivitou pro IgG a 92,4% pro IgM, jak prokázali Hunfeld a kol.
(2002). Recentně byly rekombinantní antigeny užity technikou „line blot“ s 18 ho-
mologními antigeny 7 druhů, zvláště p100, p58, DbpA, BmpA, VlsE, OspC a jejich
účinnost posoudili autoři Goettner a kol. (2005).
Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (U.S. CDCP) stanovilo dvoufázový
sérologický protokol, tj. užití vysoce senzitivní ELISA (≥ 97%) následované speci-
fickým imunoblotingem nebo Western blotem (WB) pro konfirmaci všech pozitiv-
ních a hraničních protilátek ve třídě IgG a IgM. Laboratoře, které užívaly kombinaci
ELISA a WB, měly kombinovanou senzitivitu a specificitu průměrně 95% (Travejo
a kol., Kenedy a Akins a další). V některých WB IgM setech je za pozitivní doporu-
čena reakce s OsC antigenem a jedním z vnějších membránových překlenovacích
proteinů (OMPs), které jsou považované za poriny. Všechny OMPs 66 (P66) nebo
OmS28 (překlenovací protein 28 kD) mají „channel“ tvořící aktivitu a jejich expresi
ovlivňuje krev a teplota. Byly užity ve WB od firmy Microgen (Pinne a kol. 2004).
U kmenů Bbsl, které dlouho a opakovaně rostou v BSK půdě, dochází ke ztrátě plas-
midů, a tudíž proteinů Osp, OMP a Erp (EFrelated proteins). Erp proteiny (proteiny
profaga) byly rozděleny do čtyř skupin a tvoří se během infekce savců. Otázkou zů-
stává použití Erp a Osp proteinů pro vakcínu nebo diagnostiku v rekombinantních
WB vzhledem k jejich heterogenitě v Evropě, jak zkoušeli Stevenson a kol.
Studiem Ip36 genu byly prokázány 4 OspC genové skupiny (A, B, I, K), které
jsou znakem virulence borelií pro teplokrevné hostitele. Přítomnost Erp genů, které
kódují ErpA a ErpQ, ErpE proteiny umožňuje těmto OspC virulentním boreliím in-
fikovat všechny druhy savců, protože E proteiny vážou komplement inhibující faktor
H. V současnosti Kenedy a Akins (2011) zkoušeli komplex Erp a OspC rekombinant-
ních proteinů v Line blotu IgG a pro polyvalentní vakcínu. V některých imunoblo-
tech je považována za dostatečné pro pozitivní výsledek i pouhá reakce s rekom-
binantním VlsE antigenem (např. s Lison® Borrelia IgM a IgG, Fa Dia Sorin), což
nepotvrdily imunobloty (Borrelia EuroLine IgG/IgM, Genzyme Virotech ani WB
testy firmy Test-Line a Line blot IgG/IgM (Microgen). Sérologická odezva pacientů
v Evropě je slabší než v USA, a to jak v akutní, tak v pozdní borelióze, což zřejmě
souvisí s promořením populace různými genodruhy a jejich OspC a Erp sérovary.
Doporučeny jsou testy s větší senzitivitou, nejlépe ve formě Borrelia Line IgM/IgG
blotu (Microgen), kde je více silnějších syntetických OspC a OspA antigenů (Aguero-
-Rosenfeld a kol. 2005). Protilátky ve třídě IgM jsme prokázali ve 3. až 5. týdnu infek-
ce u 29 ze 46 (63 %) pacientů s erytémem v roce 2009. U šesti ze 46 (13 %) pacientů
s erytémem jsme IgM protilátky prokázali již v 1. týdnu po pokousání klíštětem,
u 11 (23 %) pacientů nebyly protilátky prokázány v žádném odběru před a po léčbě
58
(Hulínská a kol., 2009). Rozdíly v pozitivitě protilátek v WB IgG a WB IgM v roce

2009 a 2010 ukazují grafy 5.1 a 5.2.
11 %
20 %
negativní
pozitivní
pozitivní IgM
69 %
Graf 5.1 Ve Western blotech IgG byli pacienti v roce 2009 pozitivní ve 20 % a v IgM
v 11 % z počtu více než 2000 pacientů se suspektní LB
12 %
16 %
negativní
pozitivní
pozitivní IgM
72 %
Graf 5.2 V roce 2010 byli pacienti ve WB IgG pozitivní v 16 % a v IgM ve 12 %
V bakteriemii (pozitivní kultivace) jsme zjistili IgM-protilátky proti antigenu

OspC a OMp83 (v závislosti na infekci B. garinii) a též proti antigenu p13 (OMP).
Reakce s OspA antigenem ve třídě IgM svědčí u pozdní boreliózy o relapsu infekce
nebo o falešně pozitivní reakci s Th-lymfocytárním nebo hLFA-1 leukocytárním an-
tigenem, jak bylo prokázáno při zkouškách OspA vakcíny. Rekombinantní antigeny
v soupravách BAG WB a RecWB IgG a IgM spolu s užitím konjugátu s alkalickou
fosfatázou v systému biotin-avidin zvýšily citlivost metod WB na 97 %. Naopak sou-
pravy RecELISA IgG dávaly falešně pozitivní reakce a Rec ELISA IgM falešně nega-
tivní reakce. ELISA a WB soupravy obohacené o rekombinantní peptid VlsE (varia
bilní povrchový antigen), který obsahuje imunodominantní neměnnou oblast IR6
o velikosti 26 aminokyselin, byly senzitivní a specifické v IgG i v IgM testech. Užití
peptidu VlsE a syntetického peptidu C6 odvozeného z VlsE zvýšilo citlivost průkazu
protilátek pomocí WB v I. stadiu na 30–50 %, 70–90 % ve II. stadiu a 100 % ve III.
stadiu lymeské nemoci. Synteticky připravený C6 peptid v ELISA a WB testech byl
u většiny našich pacientů s erytémem v akutní fázi LB pozitivní. Studiem účinku C6
peptidu a VlsE hybridizačních sond ve WB jsme prokázali, že tři oblasti C6 peptidu
(CR2 CR5 a CR6) jsou u všech našich druhů, CR1 je pouze u B garinii. Oblasti CR6
a CR1 prokázané autory Goettner a kol. byly u B. garinii odlišné od B. burgdorferi s.s.
Srovnatelné výsledky byly dosaženy s QuickELISA C6 Borrelia kitem (firma Immu-
neticks, USA) a též reakce s OspA, OspC rekombinantními antigeny, které hodnotili
autoři Aguero-Rosenfeld a kol.
59
Lymeská borelióza
Recentně v nové kvantitativní metodě (Pro260 Experion kit, BioRad) jsme proká-
zali pomocí čipů, že borelie, které byly izolované z klíšťat, obsahovaly menší množství
povrchových antigenů ve srovnání s kmeny izolovanými z lidí (Hulínská a kol. 2007).
Borelie z evropských pacientů s vysokým obsahem proteinů OspA, C, ErpQ, OmpD,
DbpA byly imunogenní v chronické fázi boreliózy, jak prokázali Chandra a kol. Bo-
relie s nižším obsahem povrchových antigenů i v rámci jednoho druhu byly méně
imunogenní ve WB (Euroblot automated WB, Euroimmun) a méně virulentní v expe-
rimentech na čtyřtýdenních Balb/c myších. Alban a kol. prokázali, že proteiny s níz-
kou molekulovou hmotností (13–24 kDa) byly imunogenní in vitro i v cystách borelií
na rozdíl od proteinů s vyšší hmotností P41–P83 kDa. Tvorba živých, nepohyblivých
cyst je indukována hladověním, zvláště nedostatkem tuků. Naopak sferoplasty, mik-
rovezikuly a některé L formy jsou mrtvé části borelií, které vznikají pod vlivem che-
mických a fyzikálních změn in vitro a zřejmě též in vivo, jak ukázali Kudryashev a kol.
Jsou málo imunogenní, ale reagují s monoklonální protilátkou proti OspA a s antigeny
P28, P13. V současnosti na alterované formy nebyly vyvinuty žádné komerční sérolo-
gické soupravy, ačkoliv byly prokázány v krvi i v moku pacientů v akutní i v pozdní
fázi boreliózy. Vezikuly mají specifický antigen, tvořený rovněž in vivo, kde hraje vý-
znamnou úlohu v imunitní reakci, jak prokázali Kudryashev a kol.
V pozdní fázi LB a při rekurentní infekci doporučují autoři Krause a kol. hodnotit
reakci s P28 a P13, která převládá u cyst (EuroLine scan software).
5.2 Metody přímé

Patří sem metody mikroskopické, kultivační, histologické, elektronoptické, a meto-
dy polymerázové řetězové reakce (PCR), kvalitativní a kvantitativní PCR v reálném
čase (qRt-PCR) a sekvenace.
Světelnou mikroskopii v zástinu lze použít k rychlému průkazu pohyblivých
spirochet v klíštěti. Pomocí této metody se hodnotí infikovanost klíšťat v různých
vývojových stadiích, v různých lokalitách rizikových pro lidi, zvláště v rekreačních
oblastech. V každé lokalitě bylo mikroskopicky vyšetřeno ≥ 50 klíšťat Ixodes ricinus
dodaných z laboratoří hygienických stanic. Pozitivní vzorky byly ověřeny PCR a vý-
sledky infikovanosti klíšťat v roce 2009 ukazuje obrázek 5.1.
Přínosem je nová mikroskopická metoda podle autorů Larsson a Bergstrom,
založená na dvoufázové optimalizované centrifugaci spirochet z krve (nejméně
9–10 ml), nebo z nasátých klíšťat a barvení Giemsou nebo akridinovou oranží. První
centrifugace je při 500 g po dobu 5 minut. Tím je supernatant zbaven erytrocytů,
většina spirochet zůstane v plazmě. Plazma je po přenesení do nové zkumavky cent-
rifugována při 5000 g po dobu 10 minut. Pelet je rozetřen na podložní sklo a obarven
(IFA), nebo je provedena kultivace a PCR reakce.
Kultivace borelií z klinických vzorků a klíšťat vyžaduje vysoce obohacené kul-
tivační půdy (BSK II, BSK-H, Sigma, EMEM apod.), které jsou obohacené 6% králi-
čím nebo koňským sérem. V počátku logaritmického růstu, za 1–14 dní, se provádí
kultivace statická, kdy dochází ke změně prostředí. Proto je nutné za 14 dní prová-
dět kultivaci kontinuální v podmínkách nové půdy ve čtyřdenních intervalech. Růst
Bb ovlivňuje teplota (34–35 °C), osmotický tlak, sluneční světlo, ultrafialové záření,
pH prostředí (pH 7,5), oxidoredukční potenciál (Eh +0,1 do 0,1–0,2). Snížení Eh lze
60
2,5 %
16,7 %
Liberecký
10,9 % Ústecký
1,2 %
Karlovarský 7,3 % 22,7 % 10,6 %
Královéhradecký
23,5 %
27,8 %
12,0 % 22,0 %
11,9 %
13,4 %
13,3 % 14,1 %Hlavní město Praha
14,1 % Pardubický
8,0 %
8,8 % 9,7 %
8,6 % Středočeský 10,2 % 9,4 % 12,9 %
Plzeňský 14,6 % Moravskoslezský
13,8 % 15,6 % 25,0 % 12,4 %

4,5 % Olomoucký
Vysočina 7,3 %
Jihočeský
12,4 %
7,7 % 18,2 %
16,0 % Zlínský
Jihomoravský
7,7 % 4,5 %
3,4 %
Obr. 5.1 Kartografické zobrazení infikovanosti klíšťat v roce 2009 v procentech, které
bylo nejvyšší za posledních 5 let. Mikroskopické vyšetření bylo doplněno vyšetřením
směsných vzorků pěti klíšťat pomocí PCR. Větší čtverečky značí rozšíření borelií, menší
jsou zjištěním DNA Anaplasma sp. (LGA).
dosáhnout přidáním cysteinu nebo kyseliny asparagové. Odběr klinických mate

riálů vyžaduje přísně sterilní podmínky, tj. odběr krve do vakuovaných zkumavek
s EDTA nebo citrátem (S-Monovette, Sarstedt, Německo). Rodriguez a kol. doporu-
čují opakované odběry nebo odběr alespoň 9–10 ml citrátové krve. Borelie vydrží
v citrátové krvi v teplotě lednice (nemrazit) až 9 dní živé (Hulínská a kol. 1993), proto
nebyli pacienti s boreliózou doporučeni za dárce krve nejméně po dobu dispenza-
rizace. Autoři Ruzic-Sabljic a kol. doporučili odběr krve i do tkáňových kultur leu-
kocytů, fibroblastů apod. VlsE antigen se in vitro tvoří i při subkultivaci s lidskými
HL-60 (ECACC) leukemickými buňkami, jak prokázali Wilske a kol.
Modifikované půdy (EMEM, MPM) dle Philips a kol. pro záchyt cyst a granul Bb,
které se mohou vyskytovat v krvi a v mozkomíšním moku jsou vhodnější pro izolace
z pozdní a chronické infekce. Námi modifikované MKP médium bylo připraveno ze
100 µl základní substance CMRL 1066 (Difco lab., USA) a dalších ingrediencí: 2,5 g
protease peptonu, 1,75 ml glutaminu, 0,5 g tryptonu, 0,5 g kvasnic, 3 ml Hepes ústoj-
ný roztok, 1,5 g glukózy, 0,35 g Na-citrátu, 0,4 g Na-pyruvátu, 1,2 g Na-bikarbonátu,
0,2 g N-acetylglukosaminu, 0,20 g MgCl2·6H2O, 15 g 100% bovinního albuminu,
7 ml 1M NaOH k upravení pH na 7,6. Po sterilizaci v autoklávu a filtraci byla přidána
7% želatina (Oxoid, England), 6,4% králičí sérum (inaktivované teplem). V našem
předpisu MKP média bylo méně bovinního albuminu než uváděných 50 g v médiu
BSK-H (Sigma) a navíc kvasnice, cholesterol, trypton, Hepes ústojný roztok (Gibco
BRL). V EMEM byly místo králičího séra použity erytrocyty v Elsevierově roztoku
a růst byl při 25–26 ºC v temnu. Různé druhy borelií v BSK-H a v modifikovaném
médiu rostou odlišně. Např. B. garinii rostla v MKP a EMEM oproti BSK-H médiu
61
Lymeská borelióza
pomalu, logaritmická fáze byla delší než 14 dní, B. afzelii z kůže naopak rostla rychle,
ale stacionární fázi nebylo možné rozlišit. Odlišný růst různých druhů může být
způsoben různým původem a primárním počtem borelií, jak prokázali Wormser
a kol. Bbsl lépe rostou z tkání (kůže, srdce, svaly) než z tekutin (mok, krev). Kultivace
Bbsl v BSK-H médiu z klíšťat vyžaduje antibiotika. Vzorky tkání je vhodné odebírat
do Eagleho půdy MEM (minimum esential medium). Izolované kmeny lze ucho-
vávat roky zmrazené při –80 °C. Kultivačně jsme z lidí, většinou v našem médiu,
izolovali 29 kmenů, z toho sedm z krve a osm z moku v časné neuroborelióze, dva
kmeny v pozdní, chronické infekci, jeden kmen B. garinii z placenty, dva kmeny ze
srdce a osm kmenů z kůže. Z mozkomíšních moků jsme izolovali nejčastěji B. garinii.
Z kůže při erythema migrans (EM) jsme izolovali čtyři kmeny B. garinii, dva kme-
ny B. afzelii, jeden kmen B. burgdorferi s.s. a jeden kmen B. valaisiana. Všechny
genodruhy mohou působit EM a lymeskou artritidu. Ze srdce a z placenty jsme izo-
lovali B. burgdorferi s.s. a B. garinii. Z klíšťat jsme izolovali všechny uvedené druhy
a nový druh B. bissettii a B. myamatoi.
Kultivace prokazuje živé borelie v organizmu. Provádí se k potvrzení diagnózy,
k retrospektivnímu ověření proběhlé infekce nebo k průkazu perzistence infekce
v kůži a orgánech.
Histologický průkaz Bb je možný v roztěrech po barvení Giemsou a toluidino-
vou modří nebo stříbřením s 1–2% dusičnanem stříbrným po natrávení amylázou
(0,1 mM). Obě metody lze užít též v histologických řezech tkáně zalité do parafínu
nebo pryskyřic (Epon, Lowicryl). Průkaz je specifický pouze při použití monoklo-
nálních protilátek proti povrchovým antigenům.
Elektronoptický průkaz antigenu je založen na zhodnocení morfologie borelie
(rozměry, počet bičíků) a na imunocytochemické reakci antigenu s monoklonální
protilátkou. Používají se jak ultrařezy, tak buněčný sediment získaný centrifugací.
K negativnímu barvení se používá 1% fosfowolframová kyselina (PTA) nebo 1–8%
uranylacetát. Tkáně i sediment jsme fixovali v roztoku 4% paraformaldehydu a 0,1%
glutaraldehydu, odvodnili a prosytili směsí pryskyřic (Epon 812 nebo Westopal
a Lowicryl). Vypracovaná imunosorbentní elektronová mikroskopie (ISEM) je založe-
na na reakci antigenu se specifickou protilátkou na pevném sorbentu (mikroskopická
síťka s formvarovou blankou) a následné konjugaci antigenu s monoklonální protilát-
kou (Dorward a kol., 1991; Hulínská a kol. 1989, 1991; Duray, 1993; Mc Donald, 2008
a další) buď označenou koloidním zlatem, nebo zbarvenou imunohistochemicky. Tato
metoda je jednoznačným průkazem infekce i u séronegativních pacientů. V krevních
vzorcích a v moku byla v roce 2010 metoda ISEM pozitivní v 7 %, častější byly altero-
vané formy v 11–12 %, jak ukazuje graf 5.3. V roce 2009 byla pozitivita v ELM téměř
dvojnásobná, což bylo způsobeno zvýšeným výskytem a infekčností klíšťat a hlodavců.
V diseminované infekci jsou většinou Bb v tkáních (v srdci v 12 %, v kůži ve 35 %)
a jejich fenotyp lze určit v reakci s monoklonální protilátkou proti OspA, DbpA a p83.
Dorward a kol. použili ISEM metodu v „capture“ modifikaci. V moči a v krvi zjistili
spíše kousky antigenu než intaktní borelie. Garon a kol. detekovali vezikuly a čás-
ti povrchové membrány (blebs), které obsahovaly povrchové antigeny a plasmidovou
DNA Bbsl. Detekce vezikul a zbytků antigenu byla příčinou vysoké senzitivity „cap-
ture“ metody, uváděné autory (30–50 %). V námi užívané ISEM metodě jsme zjistili
nižší senzitivitu, než uváděli Garon a kol. nebo Lalosevic a kol., ale téměř shodnou
s výsledky PCR metod.
62
11 %
negativní
7%
pozitivní
suspektní
82 %
Graf 5.3 V ELM byli pacienti v roce 2010 pozitivní v krvi a moku v 7 % z celkového
počtu 1497. Suspektní nález v 11 % značí přítomnost zbytků v podobě vezikulů, bičíků
a cystických forem.
Metody elektronové mikroanalýzy a disperzní analýzy prokázaly adsorpci zin-

ku boreliemi, jak ukazuje obrázek 5.2 v barevné příloze. Enzymy obsahující zinek
využívají borelie k obraně proti oxydo-redukčnímu potenciálu, který vzniká meta-
bolizmem buněk při intracelulární lokalizaci Bbsl. Zinek je obsažen též v proteázách
borelií důležitých pro reprodukci.
Technika DNA-hybridizace je založena na přímé detekci nukleových kyselin
(DNA). Jde o vazbu uměle zhotovené próby, většinou klonované DNA mikroba,
značené radioaktivním izotopem nebo avidinem, na známou sekvenci Bbsl, jež je
fixována na membránovém nosiči (nitrocelulóza, čipy apod.). V současnosti se po-
užívají krátké sondy pro LightCycler (HybProbe Library, Roche) značené různými
fluorofory nebo avidinem.
Izolace nukleových kyselin byla nejčastěji provedena pomocí kolonek QIAam-
pDNAMini kit firmy Qiagen nebo UltraClean BloodSpin Kit (MoBio), UltraClean
Tissue DNA kit (MoBio), HighPure PCR Template Preparation Kit (Roche), Pure-
Art™ DNA Mini kit (Artus) apod.
Polymerázová řetězová reakce (PCR) je založena na cyklickém zmnožování
cílové DNA-sekvence pomocí štěpení dvouřetězce (denaturace), vazbě synteticky
připravených oligonukleotidů (primerů) na známé okrajové sekvence (amplifikace),
syntéze komplementárního vlákna na bázi těchto primerů použitím nukleotidů vol-
ně přítomných v roztoku určité teploty (prodloužení) a následnou dehydrataci takto
vzniklých dvouřetězců, kvantitativně dostatečných pro průkaz gelovou elektroforé-
zou, hybridizací, sekvenací atd. V Evropě existuje řada firem, které nabízejí výrobky
pouze pro výzkum: Genekam Biotechnology AG, Elizabeth Pharmacon, EliGene®,
Milenia Biotech Inc., Maxim Biotech. Inc. atd. V Evropě je diagnostika PCR ztížena
odlišnou sekvencí DNA různých genodruhů a subtypů Bbsl. Užití primerů 5S–23S
rRNA nebo 16S–23S rDNA s restrikčními enzymy metodou RFLP (restriction frag-
ment length polymorphism) je vhodné k rozlišení druhů Bbsl.
Přímou PCR-sekvenací OspA produktů prokázali autoři Hulínská a kol. u pacien
tů v období let 2004–2006 prevalenci B. garinii, následovanou B. afzelii a v menším
počtu B. burgdorferi s.s. K průkazu Bb v tkáních jsou vhodné primery recA a OspA
nebo VlsE krátké proby pro LightCycler. Sekvence našich kmenů jsou uloženy v Ge-
nové bance v NCBI (National Center for Biotechnology Information).
Metoda PCR v reálném čase (Rt-PCR) pomocí LightCycleru, umožňuje kvan-
tifikaci DNA ve vzorku, jak prokázali Wang a kol. v kůži a Kubánek a kol. v srdci
pacientů s boreliózou. Detekce DNA bakterie pomocí specifické teploty tání v reakci
63
Lymeská borelióza
se SYBR Green 1 (Roche Diagnostics) nebo užitím fluoresceinem značených hybridi-

začních sond (TaqMan) nebo krátkých sond (5-nuclease hydrolyse probe) se dvěma
fluorofory byly méně citlivé než námi užité proby pro OspC různých druhů ≠ 92,
119, 128 jsou uvedeny v katalogu Roche. (http://qper.probefinder.com/solution.jsp;).
Výhodou metody Rt-PCR je rychlost (30 cyklů za 40 minut), vícebarevné optické
značení, snadná diferenciace specifické teploty tání produktu od nespecifické, mož-
nost opakovaných reakcí (nested, multiplex, multilocus) v jedné kapiláře, což snižuje
možnost kontaminací. Senzitivita závisí na množství a čistotě DNA, na charakteru
primerů (CG obsah), na velikosti produktu (maximum 400 párů bází), na optimali-
zaci PCR podmínek (amplifikace). Gooskens et al. uvedli, že v metodě Rt-PCR s pri-
mery OspA měli senzitivitu 50 % u pacientů s neuroboreliózou. Pomocí real-time
PCR a RFLP Kybicová a kol. zjistili prevalenci B. afzelii v klíšťatech a u psů. Infikova-
nost tkání boreliemi v roce 2009 odpovídala počtu hlášených případů. Užitím kvan-
titativní metody Rt-PCR v soupravě Artus® Borrelia LC PCR kit, Qiagen, doporučené
autory Schwaiger a kol., jsme prokázali 47–3500 kopií boreliové DNA na mg tkáně
v biopsiích srdce (Kubánek a kol.) a potvrdili přítomnost Bbsl v srdci, prokázanou
Palečkem a kol. v kvalitativní PCR a v elektronové mikroskopii. Liveris a kol. proká-
zali kvantitativní metodou 1200–2500 kopií DNA Bb v kůži.
Standardizace PCR vzhledem k různorodosti primerů, PCR postupů v různých labo-
ratořích a rozdílné citlivosti amplifikace z genomové a plasmidové DNA nebyla dosažena.
V časné fázi infekce Manak a kol. detekovali DNA borelii u pacientů až v 50 %.
Většina pacientů je PCR negativních po léčbě antibiotiky. V pozdní fázi nemoci při
relapsu byla PCR detekující OspA a RecA pozitivní v krvi v 12 % a v placentě v 8 %.
V pozdní fázi nemoci při relapsu zjistili Womser a kol. v krvi pacientů pozitivní PCR
v 9 %. Sezonní rozdíly pozitivní PCR v procentech z více než 1000 pacientů vyšet-
řených v roce 2009 a 2010 ukazuje graf 2.1. Výsledky PCR a Lyme urine antigen test
(LUAT, z USA) v moči pacientů v časné LB se vzájemně doplňují a bývají až v 76 %
pozitivní, jak prokazovali autoři Pícha a kol.
PCR a WB jsou vhodné metody pro testování synoviální tekutiny a tkání. Me-
tody jsou doporučovány pro průkaz lymeské artritidy a chronické meningoencefa-
litidy. Borelie mohou perzistovat v synoviální membráně a v CNS až v 40 %, jak
prokázal Steer a Hodzic a kol. Porovnání průměrných výsledků všech metod za roky
2008–2010, které byly užity pro diagnostiku LB, ukazuje graf 5.4.
Zjištění DNA Borrelia v plazmě, moči, v mozkomíšním moku, v synoviální tekuti-
ně, v kůži, v srdci a v synoviu během léčby nebo krátce po ní lze vysvětlit senzitivitou
PCR metody (v dvoukrokové PCR detekujeme 40–60 fentogramů DNA, tj. 2–4 spiro-
chety ve vzorku) a vzrůstajícím počtem mrtvých spirochet nebo jejich cyst, uvolně-
ných z buněk různých tkání účinkem antibiotik, jak prokázali Hulínská a kol. V PCR
metodách byly zjištěny průměrné pozitivity v krvi a v mozkomíšním moku pacientů
v jednotlivých měsících roku 2009 a 2010, jak ukazuje graf 2.1.
Sezonní dynamika PCR pozitivních pacientů se liší v závislosti na sezonní aktivi-
tě klíšťat a perzistenci borelií u pacientů. Problém je, že PCR metody dosud nerozli-
šovaly mrtvé a živé borelie. Použitím Rt-PCR a selektivní barvičky, která prostupuje
nukleové kyseliny jako ethidium monoazide (EMA) nebo propidium monoazide
(PMA), nedávno Fittipaldi a kol. rozlišili živé od mrtvých buněk Legionella pneu-
mophila. EMA redukuje PCR signály z DNA mrtvých buněk. Použili jsme barvičku
EMA, která v různé koncentraci penetrovala poškozenou membránou borelií a ko-
64
T = tkáň
ELM K
K = krev
ELM T
kultiv.
PCR LB T
PCR LB K
PCR HGE
WB IgG
WB IgM
ELISA IgG
ELISA IgM
0 20 40 60
Graf 5.4 V průběhu posledních 3 let diagnostiky LB byla u pacientů porovnána data
výsledků sérologických testů ELISA, Western blotů (WB) a přímých metod kultivace
v BSK II médiu, PCR a elektronové mikroskopie. Rozdíly byly v protilátkách IgM ve
WB testech, které byly více senzitivní než v ELISA, a v roce 2010 a 2009 dosahovaly
16–20 %. Kultivace byly průměrně pozitivní v 10 %. Více pozitivních PCR LB bylo
v krvi (29 %) než v tkáních (21 %) na rozdíl od průkazu v ELM, kdy tkáně byly více
pozitivní než krev.
valentně se vázala do DNA fotoaktivací (Led aktive blue system, IB-Applied Science).
Při nižší koncentraci EMA, která neovlivnila pohyblivost živých borelií, vznikaly
i falešně pozitivní výsledky u mrtvých (po působení 70% izopropanolu nebo teploty
≥ 90 ºC). Živé borelie buď měly reverzibilně poškozené membrány (vlivem slabé fixa-
ce, nízké koncentrace izopropanolu atd.), nebo barvička nepronikala všemi mrtvými
organizmy pro tvorbu hroznů, cyst a L forem. Problémem může být rovněž meto-
da izolace DNA z fyzikálně a chemicky ovlivněných buněk. Lepší výsledky byly do-
saženy v experimentech s infikovanými tkáněmi a v mozkomíšním moku než v BSK-
-H médiu a v krvi. Maximální inhibice v Rt-PCR bylo deset cyklů redukce signálu
(RS) pro mrtvé Bbsl. Minimální inhibice v živých kontrolních boreliích byly tři cykly
RS. Optimalizace koncentrace EMA, doba inkubace, distance vzorků od světelného
zdroje atd. jsou podněty pro další výzkum EMA-Rt-PCR metody.
Literatura
1. Alban, PS., Johnson, WJ., Nelson, DR. Serum-starvation – induced changes in
protein synthesis and morphology of Borrelia burgdorferi. Mikrobiology, 2000;
146: 119–122.
2. Bakken, LL., Case, KL., Kallister, SM., et al. Performance of 45 laboratories par-
ticipating in a proficiency testing program for Lyme disease serology. JAMA,
1996; 268: 891–896.
65
Lymeská borelióza
3. Barouqui, P., Bacellar, F., Baranton, G., et al. Guidelines for the diagnosis of tick-
-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect Dis, 2004; 10: 1108–1132.
4. Barták, P., Arenberger, P., Hulínská, D. Apoptotic Langerhans cells and melano-
cytes in Lyme borreliosis. J Invest Dermathol, 2000; 114(1): 237–238.
5. Bittner, G., Shulte-Spechtel, U., Wilske, B. Heterogenity of the immunodominant
surface protein VlsE among three genospecies of Borrelia burgdorferi pathoge-
nic for humans. Int J Med Microbiol, 2004; 293(37): 172–173.
6. Casadesus, J. Bacterial L-forms require peptidoglycan synthesis for cell division.
BioEssays: news and reviews in molecular, cellular and developmental biology,
2007; 29(12): 1189–1191.
7. Connell, S. Lyme borreliosis: current issues in diagnosis and management. Curr
Opin Infect Dis, 2010; 23(3): 231–235.
8. Coyle, PK. Advances and pitfals in the diagnosis of Lyme neuroborreliosis.
FEMS Immunol Med Microbiol, 1997; 19: 103–110.
9. Chandra, A., Wormser, GP., Marques, AR., Lato, VN., et al. Anti- Borrelia burg-
dorferi antibody profile in post Lyme disease syndrome. Clin Vaccine Immunol,
2012; 19(2): 79–92.
10. Dejmkova, H., Hulinska, D., Tegzova, D., et al. Seronegative Lyme arthritis
caused by Borrelia garinii. Clinic Rheumatol, 2002; 21(4): 330–334.
11. Dorward, DW., Schwan, TG., Garon, CF. Immune capture and detection of Bo-
rrelia burgdorferi antigens in urine, blood, or tissues from infected ticks, mice,
dogs and humans. J Clin Microbiol, 1991; 29: 1162–1170.
12. Fittipaldi, M., Codony, F., Adrados, B., et al. Viable real-time PCR in environmen-
tal samples: can all data be interpreted directly? Microb Ecol, 2010; 10: 107–110.
13. Embers, ME., Barthold, SW., Borda, JT., Bowers, L., Doyle, L., et al. Persistence
of Borrelia burgdorferi in Rhesus Macaques following Antibiotic Treatment of
Disseminated Infection. PLoS ONE, 2012; 7(1): 299–314.
14. Feder HM., et al. A critical approisal of „chronic Lyme disease“. New Engl J Med,
2008; 357: 1422–1430.
15. Gooskens, J., Templeton, TE., Claas, EC., van Dam, AP. Evaluation of an inter-
nally controlled real-time PCR targeting the OspA gene for detection of Borrelia
burgdorferi sensu lato DNA in cerebrospinal fluid. Europ Soc Clin Microbiol
Infect Dis, CMI, 2006; 12: 894–900.
16. Grubhoffer, L., Golovchenco, M., Vancová, M, Zacharavová, K., Rudenko, N.,
et al. Lyme borreliosis: insights into tick-host Borrelia relations. Folia Parasitol,
2005; 52: 279–294.
17. Hauser, U., Lenhert, G., Lobentanzer, R., et al. Interpretation criteria for standar-
dized Western blots for three european species of Borrelia burgdorferi sensu lato.
J Clin Microbiol, 1997; 35: 1433–1444.
18. Hodzic, E., Feng, S., Holden, K., Freet, KJ., et al. Persistence of Borrelia burgdor-
feri following antibiotik treatment. Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
2012; 56: 211–213.
19. Hulínská, D., Jirouš, J., Valešová, M., Hercogová, J. Ultrastructure of Borrelia
burgdorferi in tissues of patiens with Lyme disease. J Basic Microbiol, 1989;
29(2): 73–83.
Electrom microscopy, cultivation and the polymerase chain reaction of spiro-
66
chetes from the blood of patiens with Lyme disease. Centr Europ J Health, 1993;
1: 81–85.
21. Hulínská, D., Dřevová, H., Godová, T. Cultivation of Borrelia burgdorferi sensu
lato in the Czech republic. Epid Microb Immun, 2000; 59: 125.
22. Hulínská, D., Berenová, D. Differentiation of viable and dead Borrelia using ethi-
dium bromide monoazide and real-time quantitative PCR. Environ Sci Technol,
2013; v tisku.
23. Hulínská, D., Bojar, M., Hulínský, V. Characterization of Borrelia burgdorferi sen-
su lato from Czech patiens and ticks by culture and PCR sequence analysis. In
Cabello, FC., Hulínská, D., Godfrey HP. Molecular Biology of Spirochetes. NATO
ASI Ser. 1. Live and Behavior Science. Washington (DC): IOS Press 2006; 208–220.
24. Hulínská, D., Votýpka J., Kříž B., et al. Phenotypic and genotypic analysis of
Borrelia spp. isolates from Ixodes ricinus ticks by using electrophoretic chips
and real-time polymerase chain reaction. Folia Microbiol, 2007; 52(4): 315–324.
25. Hulínska, D., Votýpka, J., Vaňousová, D., et al. Identification of Anaplasma pha-
gocytophilum and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients with erythema mi-
grans. Folia Microbiol, 2009; 54(3): 246–256.
26. Hulínská, D., Barták, P. Ultrastructural demonstration of skin, muscle and other
organ involvement caused by Borrelia burgdorferi perzistence. J Invest Derma-
tol, 2001; 117: 166–168.
27. Hunfeld, KP., Ernst, M., Zachary, P., et al. Development and laboratory evaluati-
on of a new recombinant ELISA for serodiagnosis of Lyme disease. Wien Wschr,
2005; 114(13): 580–585.
28. Jansson, C., Carlsson, SA., Granlund, H., et al. Analysis of Borrelia burgdorferi
IgG antibodies with a combination of IgG ELISA and VlsE C6 peptide ELISA.
Clin Microbiol Infect, 2005; 11(2): 147–150.
29. Kenedy, MR., Akins, DR. The OspE related proteins inhibit komplement deposi-
tion and serum resistence of Borrelia burgdorferi, the Lyme disease spirochetes.
Infect Immun, 2011; 79 (4): 1451–1457.
30. Kybicova, K., Schanilec, P., Hulínská, D., et al. Detection of Anaplasma phago-
cytophilum and Borrelia burgdorferi Sensu Lato in dogs in the Czech Republic,
Vector-borne and Zoonotic Disease, 2009; 9(6): 655–661.
31. Kubánek, M., Šramko, M., Berenová, D., Hulínská, D., Hrbáčková, H., Maluš-
ková, J., Lodererová A., Málek, I., Kautzner, J. Detection of Borrelia burgdorferi
sensu lato in endomyocardial biopsy specimen in individuals with recent-onset
dilated cardiomyopathy. European J Heart Failure, online 2012.
32. Kudryashev, M., Cyrklaff, M., Baumeister, W., Simon, MM., et al. Comparative
cryo-electron tomography of pathogenic Lyme disease spirochetes. Molec Mik-
robiol, 2009; 71(6): 1415–1434.
33. Lalosevic, D., Lalosevic V., Stojele-Milosavljevic A., et al. Borrelia-like organism
in heart capillaries of patient with Lyme disease seen by elektron microscopy
(letter). Int J Cardiol, 2010; 145: e96–e98.
34. Larsson, Ch., Bergstrom, S. A novel and simple method for laboratory diagnosis
of relapsing fever Borreliosis. Open Microbiol J, 2008; 2: 10–12.
35. Liveris, D., Varde, S., Iyer, R., Koening, S., Bittner, S., et al. Genetic diversity of
Borrelia burgdorferi in Lyme disease patients as determined by culture versus
direkt PCR with clinical specimen. J Clin Microbiol, 1999; 37: 565–569.
67
Lymeská borelióza
36. Liveris, D., Wang, G., Goral, G., Byme, DV., Nowakowski, J., Mc Kenna, D.
Quantitative detection of Borrelia burgdorferi in 2-mm skin samples of erythe-
ma migrans lesions, correlation of results with clinical and laboratory findings.
J Clin Microbiol, 2002; 40: 1249–1254.
37. Lugwell, P., Dennis, DT., et al. Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme
disease. Ann Int Med, 1997; 127: 1109–1123.
38. Marques, A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008;
22: 341–361.
39. Mommert, S., Gutzmer, R., Kapp, A., Werfel, T. Sensitive detection of Borre-
lia burgdorferi sensu lato DNA and differentiation of Borrelia species by Light-
Cycler PCR. J Clin Microbiol, 2001; 39: 2663–2667.
40. O’Connor, SM, Tailor, CE, Hughes, JM. Emerging infectious determinants of
chronic diseases. Emerg Infect Dis, 2006; 8: 211–213.
41. Paleček, T., Kuchyňka P., Hulínská, D., et al. Presence of Borrelia burgdorferi in
endomyocardial biopsie in patiens with new-onset unexplained dilated cardio-
myopathy. Med Microbiol Immunol, 2010; 199: 139–144.
42. Pinne, M., Ostberg, Y., Comstedt, P., Bergstrom, S. Molecular analysis of the cha-
nnel-formig protein P13 and its paralogie family 48from different Lyme disease
Borrelia species. Mikrobiology, 2004; 150: 549–559.
43. Pícha, D., Moravcová, L., Ždárský, E., et al. PCR in lyme neuroborreliosis: a pro-
spective study. Acta neurol Scand, 2005; 112: 287–292.
44. Rawsthome, H., Dock, CN., Jayukus, LA. PCR-based method using propidium
monoazide to distinguish viable from nonviable Bacillus subtilis spores. Appl
Environ Microbiol, 2009; 75: 293.
45. Robertson, J., Guy, EM., Andrews, N., et al. A European Multicenter Study of
immuno-blotting in serodianosis of Lyme Borreliosis. J Clin Microbiol, 2000;
38(6): 2997–2102.
46. Rodriguez, I., Lienhard, R., Gern, L., Veuve, MC., Jouda F., Siegrist HH., et al.
Evaluation of a modified culture medium for Borrelia burgdorferi sensu lato.
Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2007; 102(8): 99–102.
47. Aguero-Rosenfeld, ME., Wang, G., Schwarz, I., Wormser, GP. Diagnosis of Lyme
borreliosis. Clin Microbiol Rev, 2005; 18: 484–509.
48. Ruzic-Sabljic, E., Lotric-Furlan, S., Maraskin, V., Cimperman, J., Logar, M., et
al. Comparison of isolation rate of Borrelia burgdorferi sensu lato in MKP and
BSK-II medium. Int J Med Microbiol, 2006; 296: 267–273.
49. Schutzer, SE., Coyle, PK., Krupp, LB., et al. Simultaneous expression of Borrelia
OspA, and OspC and IgM response in cerebrospinal fluid in early neurologic
Lyme disease. J Clin Invest, 1997; 100(4): 763–767.
50. Stevenson, B., Bono, JL., Schwan TG., Rosa P. Borrelia burgdorferi erp proteins
are immunogenic in mammals infected by tick bite and thein synthesi is induci-
ble in cultured bakteria. Infect Immun, 2009; 66(6): 2648–2656.
51. Trevejo, RT., Krause, PJ., Sikand, VK., et al. Evaluation of two-test serodiagnos-
tic method for early Lyme disease in clinical practice. J Infect Dis (JID), 1999;
179: 931–938.
52. Wang, G., Liveris, D., Brei, B., et al. Real-time PCR for simultaneous detecti-
on and quantification of Borrelia burgdorferi in field-collected Ixodes scapula-
68
ris ticks from Northeastern United States. Appl Envir Microbiol, 2003; 69(8):
4561–4565.
53. Wilske, B. Diagnosis of Lyme borreliosis in Europe. Vector Borne Zoonotic Dis,
2003; 3(4): 215–220.
54. Wormser, GP., Liveris, D., Hadincová, K., Brisson, D., Sara Ludin, Straccuzzi,
VJ., et al. Effect of Borrelia burgdorferi genotype on the sensitivity of C6 and
2-Titer Antigen North American patiens with culture-confirmed Lyme disease.
Clinical Infect Dis, 2008; 47(7): 910–914.
55. Wormser, GP. Borrelia burgdorferi genotype predicts the capacity for hematoge-
nous dissemination during early Lyme disease. J Infect Dis, 2008; 198: 1358–1364.
69
Prevence 6
6 Prevence
Petr Bartůněk
V roce 1998 byly publikovány první zkušenosti s očkováním proti lymeské borelióze
(LB) v USA. Vysoká úspěšnost vakcinace v 1., ale především ve 2. roce, opravňovaly
k předpokladu, že jde o účinnou metodu, která povede k redukci především chronic-
kých, často závažných forem této polymorfní nemoci. Nicméně navzdory vysokému
stupni úspěšnosti, měřeno publikovanými výsledky u 20 000 jedinců, byla výroba
a distribuce očkovací látky ve Spojených státech zastavena. Vzhledem k tomu, že
v Evropě dosud není očkovací látka k dispozici, je jedinou formou omezení rizika
boreliové infekce pouze pečlivá ochrana před klíšťaty. Ta je pak zvláště důležitá
v endemických oblastech. V této souvislosti je nutné uvést druh pobytu v endemické
oblasti a riziko infekce, jak byly definovány konferencí o LB v kanadském Quelpu
v roce 1991. Je to „vystavení účinku u obyvatel nebo u návštěvníků endemické oblasti
na více než 30 dní před erupcí EM nebo na více než 1 rok před projevy pozdní mani-
festace LB. Endemická oblast je přitom chápána jako oblast s rizikem LB podporova-
ným buď přítomností ustáleného vektoru (přenašeče Bb), nebo výskytem minimálně
tří případů onemocnění lidí“. Míra rizikovosti v tomto kontextu je závislá na délce
expozice. Je výrazně vyšší při trvalém pobytu v přírodě, jako je tomu u lesních děl-
níků, myslivců, zemědělců než u příležitostných návštěv v rámci turistiky, dovolené,
letních stanových táborů atp.
V endemické oblasti je pak třeba zachovávat určitý režim, který omezuje pohyb ve
zvláště exponovaných oblastech. V praxi to znamená vyhýbat se porostům na okraji
zvláště listnatých lesů, křovinám, být pečlivě chráněn vhodným oblečením (optimál-
ní jsou světlé barvy oděvů, jakkoli se to jeví pro tento účel nepraktické) s omezením
nekrytých částí těla. Zanedbatelné není ani použití repelentů, jimiž je vhodné na-
pustit především ponožky, kalhoty a další části oděvu. Samozřejmou součástí této
ochrany je i pečlivá prohlídka těla po návratu z takového výletu, a to nejlépe při mytí.
Pokud nalezneme přisáté klíště, je nutné je odstranit co nejdříve. Nejprve je
vhodné postižené místo potřít některým z běžných dezinfekčních prostředků typu
Jodisolu, Septonexu, Betadinu tct. nebo 3% jodové tinktury. (Od užívání tuku, u nějž
se předpokládal asfyktický efekt na klíště, se postupně pro nespolehlivost upustilo.)
Poté pomocí pinzety tahem nebo lépe krouživým pohybem dosáhneme odstranění
klíštěte. Přitom je nutné vyvarovat se jeho přetržení nebo rozdrcení. Následuje běž-
né ošetření takto vzniklé ranky opět dezinfekčním prostředkem. Postižené místo je
nutné několik týdnů sledovat a v případě, že dojde k zarudnutí, je vhodná konzultace
s lékařem.
Literatura
1. Bartůněk, P., Mrázek, V. Imunizace proti lymeské borelióze – první zkušenosti.
Čas. Lék. čes., 1999; 138(11): 340–342.
2. Steere, AC., et al. Vaccination against Lyme disease with recombinannt Borrrelia
burgdorferi outer-surface lipoprotein A with adjuvant. New Engl J Med, 1998;
339: 209–215.
71
Postižení kůže 7
7 Postižení kůže
Jana Hercogová
7.1 Historie
První kožní projevy lymeské boreliózy („idiopatická kožní atrofie“) byly popsány
roku 1883 Buchwaldem, ale etiologické agens – borelie, objevil Burgdorfer až roku
1982. I první užití penicilinu v léčbě boreliózy se týkalo kožního projevu a stejně
jako v případě prvního popisu se jednalo o acrodermatitis chronica atrophicans
(dále ACA). Byla to právě Nanna Svartzová, která si všimla, že pacienti s ACA mají
zvýšenou sedimentaci, a proto jim zkusila již roku 1946 podat penicilin. Od té doby
bylo jasné, že se bude jednat o infekci bakteriální. Stejným směrem se ubíral i mar-
burský Lennhof, který roku 1948 demonstroval v kožních bioptických vzorcích ery-
thema migrans (dále EM) spirochety. Ale až švédští manželé Eva Asbrinková a An-
dreas Hovmark izolovali roku 1985 borelie z kožních lézí EM a ACA. Trvalo tedy více
než 100 let, co od prvního popisu kožních projevu bylo etiologické agens lymeské
boreliózy z kůže kultivováno.
7.2 Epidemiologie
Borrelia burgdorferi sensu lato se dělí do tří subspecies: Borrelia burgdorferi sen-
su stricto, B. afzelii a B. garinii. B. afzelii a pojmenovaná po Arvidu Afzeliovi, švéd-
ském dermatologovi, jenž předvedl jako první kazuistiku nemocného s EM na schůzi
švédské dermatologické společnosti roku 1908. Reprezentuje dominantní subspecies
izolovaný u pacientů v Evropě a navíc, téměř 90 % izolovaných kmenů mívá původ
v lézích kožních. Nicméně i ostatní dva druhy borelií mohou působit kožní změny,
ale mnohem méně často.
Lymeská borelióza je nejčastější antropozoonózou, jejíž incidenci v České repub-
lice lze srovnávat s dalšími dermatózami, jako jsou erysipel či svrab.
7.3 Etiologie a patogeneze

Po minimální době 24–48 hodin, jež je nezbytná k přenosu borelií, dochází k jejich
průniku do kůže, kde se vyvine typická kožní léze, nebo dojde k šíření do lymfa-
tické uzliny, kde je zahájena specifická imunitní reakce. Pokud se mikroorganizmy
dostanou do krve, dojde k diseminaci infekce a cílovými orgány jsou kůže, nervový
systém, srdce, ledviny, játra a kloubní synovie.
Borelie aktivují nespecifickou a specifickou humorální a buněčnou imunitu. Li
poproteiny, povrchové Osp antigeny a flagelliny jsou hlavními v iniciaci aktivace
imunitního sytému. Osp proteiny (dále dělené na skupiny OspA, B, C, D, E) jsou dále
klasifikovány a např. některé OspA sérotypy korelují s konkrétní orgánovou mani-
festací boreliózy. Mezi invazivní kmeny se počítá 24 z 69 skupin OspC (3) a čtyři
genotypy OspC (A, B, I a K) jsou zřejmě zodpovědné za diseminaci choroby (připadá
73
Lymeská borelióza
v úvahu během 2. stadia nemoci). BBK48 lokus, který se nachází na lp36, byl identi-
fikován pouze u těchto invazivních kmenů A, B, I, a K, a proto se zvažuje, zda tyto
lokusy participují v diferenciaci patogenu z nepatogenních kmenů, a že přítomnost
tohoto lokusu korelující s typem OspC, může hrát roli určující infekciozitu u lidí.
Borelie jsou schopny adherovat k savčím buňkám specifickým způsobem – za
pomoci interakce s glykoproteinem adherují k povrchovým buněčným receptorům
kolektinu (fibroblastů nebo Langerhansových buněk epidermis). Základním patome-
chanizmem Bb je jejich schopnost proniknout do hostitelské buňky. K tomu využívají
„coiling“ fagocytózu. Perzistence Bb v buňkách hraje svou roli při některých orgáno-
vých klinických projevech, latentní infekci a při rezistenci k antimikrobiální terapii.
7.4 Klinický obraz kožních forem lymeské boreliózy

Základní klinické kožní formy boreliózy, tj. EM, lymphocytoma borreliensis, bore-
liový lymfocytom (dále BL) a ACA jsou dobře známy (tab. 7.1).
Tab. 7.1 Klasifikace kožních forem lymeské boreliózy

Stadium Kožní forma
časné lokalizované erythema anulare
migrans maculare
primarium
concentricum
lymphocytoma papulare
borreliensis
infiltratum
diseminované erythema migrans secundarium
pozdní acrodermatitis inflammatoria maculare
chronica oedematosa
atrophicans
fibromatosa
atrophicans teleangiectatica
atrophicans sensu strictiu
Pro kožní projevy je charakteristické, že se mohou vyskytovat ve všech třech

stadiích nemoci, ale každá klinická forma v konkrétním stadiu. V 1. stadiu časné
lokalizované infekce nacházíme na kůži EM nebo BL a současně může být přítomna
regionální lymfadenitida, ve 2. stadiu časné diseminované infekce se mohou spolu
s chřipkovými příznaky objevit na kůži sekundární léze EM, jež mohou být dále
komplikovány i jinými mimokožními projevy – akutní neuroboreliózou, arytmie-
mi, A-V blokádami, myokarditidou, akutní artritidou, a ve 3. stadiu pozdní disemi-
nované infekce je typickou kožní manifestací ACA, jež se může sdružovat s chro-
nickou neuroboreliózou či chronickou artritidou. Každé stadium LB může tedy mít
typické kožní projevy, z nichž některé jsou pro LB dokonce patognomické. Jsou to
konkrétně anulární typ EM u všech pacientů a BL lokalizovaný na lalůčku ušního
boltce u dětí.
74
Každé přisátí klíštěte nepůsobí kožní projevy, EM vzniká asi u poloviny infiko-
vaných pacientů. Na druhé straně 30–50 % pacientů s EM nemá v anamnéze žádné
přisátí klíštětem ani poštípání hmyzem.
Erythema migrans (EM) je nejcharakterističtějším příznakem prvního stadia,
představuje až 85 % všech kožních projevů. Vezmeme-li v úvahu, že celkem tvoří
kožní změny až 70–80 % všech klinických manifestací onemocnění, potom se EM
vyskytuje u více než poloviny nemocných s lymeskou boreliózou.
V místě přisátí klíštěte se průměrně za 7 dní (3–180 dní, z toho v 75 % případů
do 14 dnů) vytváří červená okrouhlá nebo oválná skvrna velikosti od 5 do desítek
cm v průměru, jež se zvětšuje a šíří do okolí. Typický je centrální výbled s perifer-
ním světle červeným lemem, který ale nemusí být přítomen. EM je obvykle solitární
kdekoliv na těle, méně často se jedná o projevy vícečetné nebo sekundární (ta jsou
projevem druhého stadia). Klinicky rozlišujeme tři základní typy EM:
1. anulární (erythema migrans anulare) – EM, jenž se šíří do okolí živě červeným
lemem s hladkým povrchem a jenž se hojí v centru, proto se objeví centrální vý-
bled,
2. homogenní (erythema migrans maculare) – EM se může nebo nemusí šířit do
okolí a jeho centrum zůstává zarudlé po celou dobu trvání, povrch makuly je
opět hladký,
3. terčovité, irisovité (erythema migrans concentricum) – EM vytváří koncentric-
kou konfiguraci, může mít podobu dvou nebo i více soustředných kruhů, kdy se
střídají mezikruží světle červená, tmavě červená a barvy kůže (obr. 7.1–7.6 v ba-
revné příloze).
Afekci může doprovázet regionální lymfadenitida (dojde-li k šíření infekce lymfo-

genně) a/nebo chřipkovými příznaky (únava, artralgie, cefalea, subfebrilie), dojde-li
k hematogenní diseminaci infekce, což je známkou přechodu 1. do 2. stadia nemoci.
Projevy EM nebolí, někdy lehce svědí nebo jsou citlivé na dotek, jsou palpačně tep-
lejší než okolní kůže. Bez léčby vymizí do několika týdnů až měsíců, při antibiotické
léčbě ustupují za několik dní. Diferenciálně diagnosticky je nutné zvážit reakci na
bodnutí hmyzem (červená okrouhlá makula o průměru menším než 5 cm, spon-
tánně vymizí do týdne), erysipel (červená skvrna nepravidelného tvaru, proximál-
ně se šířící plamenovitě, doprovázená celkovou alterací stavu – horečkou, zimnicí,
třesavkou, nauzeou, zvracením), povrchovou dermatomykózu (živě červená skvrna
s šupinkami na povrchu, na okrajích vyvýšený lem tvořený vezikulami a šupinami,
která svědí a šíří se do okolí), erytrazma (hnědočervené, obvykle symetrické skvrny
nepravidelného tvaru, v axilách a v tříslech, na povrchu makul pityriaziformní šu-
piny, subjektivně svědění), morfeu (= cirkumskriptní sklerodermii, která může zpo-
čátku imitovat EM, v zánětlivé fázi charakterizované živě červenou makulou, event
i s nafialovělým lemem, tzv. „lilac ring“, jež se postupně mění – bledne a v centru
tuhne), fixní lékový exantém (v anamnéze podobná eflorescence v podobě makuly
červené barvy na stejném místě na těle při užívání stejného nebo podobného léku,
nemění velikost, nesvědí, má hladký povrch a ustoupí až po vysazení léku) či ekzém
(neostře ohraničené plaky vzniklé splynutím červených papulovezikul s šupinkami
na povrchu, obvykle svědí a jsou vícečetné).
Boreliový lymfocytom (BL), dříve lymphadenosis benigna cutis, je papule (lym-
phocytoma borreliensis papulare) nebo plak (lymphocytoma borreliensis infil-
75
Lymeská borelióza
tratum) temně červené až fialové barvy s hladkým lesklým povrchem, velikosti od

několika mm do 3–5 cm, který se objevuje hlavně u dětí za několik týdnů po infekci,
nejčastěji na boltci ucha, špičce nosu, méně často na dvorci prsní bradavky a na skro-
tu. Asi polovina nemocných udává přisátí klíštěte či poštípání hmyzem, které před-
cházely vzniku BL. Většinou nečiní BL subjektivní obtíže, může však být doprovázen
regionální lymfadenitidou. Lymfocytom trvá bez léčby měsíce, někdy i více než rok.
Představuje asi 5 % kožních postižení (obr. 7.7 v barevné příloze).
Diferenciálně diagnosticky je nutné zvážit maligní lymfom (v anamnéze není
přisátí klíštěte, histopatologické vyšetření), histiocytom (papule plochá, palpačně
tuhá, hnědě-červená nebo hnědá), hemangiom (papule měkké konzistence temně
červené barvy kdekoliv na těle), jiné kožní nádory (histopatologické vyšetření).
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) je projevem 3. stadia. Od přisá-
tí klíštěte do vzniku projevů uplyne řada let. Mohou předcházet projevy jednoho,
dvou i všech tří stadií boreliózy, jindy představuje ACA první manifestaci choro-
by. Přichází nejprve ve formě akutního zánětu kůže (ACA inflammatoria), který se
projevuje lividně červenými makulami na akrálních částech (ACA maculare) s pro-
sáknutím až těstovitou konzistencí. Pokud převažuje edém, červenofialové zbarve-
ní je méně patrné (acrodermatitis chronica atrophicans oedematosa). V průběhu
zánětlivé fáze se mohou tvořit na ulnární straně předloktí, nad lokty, nad drobnými
ručními klouby tuhé papule a uzly barvy kůže, průměru od jednoho do několika
centimetrů, bez subjektivních příznaků, jejichž histopatologickým podkladem je
koncentricky uspořádané kolagenní vazivo (acrodermatitis chronica atrophicans
fibromatosa). Po měsících přechází zánětlivá fáze v atrofickou, kůže nabývá po-
stupně vzhledu cigaretového papíru s vymizením elastických vláken a dilatací cév
(acrodermatitis chronica atrophicans teleangiectatica, acrodermatitis chronica
atrophicans atrophica sensu strictiori). Predilekční lokalizací jsou extenzorové
části končetin. Na dolních končetinách bývá hlavně v oblasti nártů a kolen, na hor-
ních končetinách nad loktem a nad hřbetem ruky, nikdy nepostihuje dlaně a plosky,
maximum změn je nad klouby a kostními prominencemi (obr. 7.8–7.11 v barevné
příloze).
Diferenciálně diagnosticky je nutné myslet na lokalizovanou sklerodermii (ma-
kuly temně červené jsou ostře ohraničené, postupně palpačně tuhé), senilní atrofii
kůže (symetrie změn, chybí zánětlivá fáze), gravitační dermatitidu (přítomnost ne-
jen mikrovarixů, ale také dalších známek chronické žilní nedostatečnosti), perniones
(v anamnéze expozice chladu, lokalizace změn i na dlaních a ploskách), lichen sclero-
sus et atrophicus (bělavé makuly se zvýrazněnými folikuly, lokalizované na genitálu
i extragenitálně).
7.5 Diagnostika
Diagnostika lymeské boreliózy by měla být založena na přítomnosti tří společných
faktorů: na možnosti kontaktu s přenašečem, charakteristickém klinickém obrazu
a laboratorním potvrzení přítomnosti borelií. Výjimku tvoří patognomické kožní
manifestace jako anulární EM a BL na ušním lalůčku u dětí.
Antiboreliové protilátky třídy IgM se objevují několik týdnů po začátku infekce,
maxima dosahují většinou za 6–8 týdnů. V časném období se tvoří zejména proti-
76
látky proti bičíkovému antigenu, při trvání IgM odpovědi i proti Osp antigenům.
Antiboreliové protilátky třídy IgG stoupají po 2–3 měsících od infekce a mohou
perzistovat léta. Proto u nemocných s EM i BL nemusí být v době stanovení dia-
gnózy antiboreliové protilátky zvýšeny nebo jsou zvýšené pouze hladiny protilátek
třídy IgM. Naopak pro stanovení diagnózy ACA jsou zvýšené hladiny antiboreli-
ových protilátek třídy IgG pravidlem, mohou být současně zvýšeny i hladiny třídy
IgM.
Mezi přímé metody průkazu borelií patří:
1. Mikroskopický průkaz v zástinu pomocí světelného mikroskopu (pozorujeme
charakteristický pohyb spirochety) nebo v negativním barvení pomocí elektro-
nového mikroskopu (specifický průkaz při použití monoklonálních protilátek
proti antigenům borelií).
2. Kultivační průkaz B. burgdorferi z kůže je možný, ale jde o metodu pracnou, jež
se nehodí k rutinní diagnostice. Její úspěšnost bývá popisována až 90%, v našich
podmínkách je však toto procento mnohem nižší.
3. Konvenční polymerázová řetězová reakce (PCR) je schopna detekovat i menší
množství boreliové DNA (jsou známy specifické sekvence chromozomálních
i plasmidových OspC a OspA genů borelií). V současné době je zaváděn více sen-
zitivní a specifický systém s použitím LightCycler PCR v reálném čase nebo hyb-
ridizace templátové DNA pomocí TaqMan fluorescenčního detekčního systému,
která je schopna odhalit 1–10 kultivovaných spirochet. Specificita PCR metody
bývá hodnocena v Southern blotech pomocí sond, restrikčními enzymy nebo
sekvencí produktů. Tyto molekulárně biologické metody lze použít při vyšetřo-
vání vzorků kůže.
Nepřímé metody průkazu borelií zahrnují:

1. Nepřímou imunofluorescenci (IFA) založenou na reakci protilátek IgM nebo IgG
se substrátem na sklíčku, jako substrát lze použít buňky infikované boreliemi,
nebo borelie samotné, ředěním sér se určuje titr protilátek.
2. ELISA metoda využívá celobuněčný antigen nebo rekombinantní antigeny bore-
lií, např. p37, p41, p83, OspC, E, VlsE, je vhodná jako screeningová metoda.
3. Western bloty (WB) jsou doporučovány ke konfirmaci výsledků získaných meto-
dou ELISA. Séropozitivita vyžaduje pozitivitu v obou testech.
Nejvíce používanou metodou je ELISA (vysoká citlivost a specificita), je meto-

dou rutinní, v praxi se používá jako metoda screeningová. Jako konfirmační test je
možné použít Western blot. V hodnocení výsledku sérologických metod je nutné
vždy pečlivě posoudit korelaci s klinickým obrazem, jelikož 5–10 % zdravých osob
má pozitivní protilátky proti boreliím (ve třídě IgG i IgM) a naopak i v pokročilém
stadiu onemocnění mohou protilátky zcela chybět. Falešně pozitivní výsledky se vy-
skytují při jiných spirochetových infekcích (např. syfilis, leptospiróza), při pozitivitě
různých autoprotilátek u systémových chorob. Falešně negativní výsledky sérologie
můžeme očekávat u pacientů s imunodeficitem, v těhotenství, v časných stadiích in-
fekce či po včasném zahájení antibiotické terapie. Obecně lze říci, že sérologické testy
diagnózu kožních forem mohou pouze podpořit, ale nikoli stanovit.
77
Lymeská borelióza
7.6 Další dermatózy působené infekcí B. burgdorferi

V roce 1985 tři výzkumné skupiny v Německu, Rakousku a Švýcarsku publikovaly
sdělení o zvýšených hladinách antiboreliových protilátek u nemocných s morfeou.
Abererová a Stanek prokázali borelie v bioptických vzorcích pomocí imunohistoche-
mických metod u čtyř ze 13 pacientů s morfeou a u šesti z 13 nemocných s lichen
sclerosus et atrophicus. Ve stejném roce Abererová poprvé izolovala borelie v bio
ptických vzorcích z lézí morfey, po ní byli stejně úspěšní Weber, Preacová-Mursicová
a Reimer. Do současné doby byly borelie izolovány celkem pětkrát v lézích morfey.
Od roku 1993 byly antigeny borelií demonstrovány pomocí PCR v lézích morfey
a lichen sclerosus et atrophicus. DNA B. burgdorferi byla detekována pomocí PCR
u 17 z 82 kožních bioptických vzorku morfey a u devíti z 28 bioptických vzorků li-
chen sclerosus et atrophicus.
Na první pohled se tedy zdá, že o přímém průkazu borelií v lézích cirkumskriptní
sklerodermie není pochyb, nicméně jiní autoři jejich úlohu stále zpochybňují. Weide
a kol. zrevidovali literaturu od roku 1983 a nenašli jasný důkaz o spojení infekce
B. burgdorferi a vzniku morfey. Asbrinková a Hovmark považují morfeu a lichen
sclerosus et atrophicus za možné klinické manifestace ACA, jež nelze jak klinicky,
tak histopatologicky odlišit od ACA. Podíváme-li se blíže na tyto nozologické jed-
notky, můžeme nalézt rozdíly:
1. Klinický obraz cirkumskriptní sklerodermie (morfey). Morfea je charakterizo-
vána ostře ohraničenou červenou skvrnou, jejíž barva se mění v barvu šeříku
a nabývá fialového lemu. Během této akutní fáze je nutné odlišit EM. Centrum
morfey postupně bledne a tuhne, následuje hyperpigmentace. Temně červené
makuly jsou typické pro ACA, ale na rozdíl od morfey nejsou ostře ohraničené.
Morfea a lichen sclerosus et atrophicus i ACA se mohou vyskytovat simultánně
u jednoho pacienta.
2. Histopatologické vyšetření. Jedna léze může vykazovat histopatologické známky
jak morfey, tak i lichen sclerosus et atrophicus. To znamená, že se může jednat
o jednu nemoc nebo o různé fáze stejné choroby. Podobnosti lze nalézt i v histo-
patologickém obrazu (lymfohistiocytární infiltrát s příměsí plazmatických buněk
v akutním stadiu a vakuolární degeneraci stratum basale v pozdním stadiu) jak
u morfey, tak u LSA, ACA. Podařilo se nám též izolovat B. garini u jednoho nemoc-
ného s typickými projevy morfey (dvě hyperpigmentované, indurované oválné pla-
ky 20 a 5 cm v průměru, ostře ohraničené od okolní kůže), u něhož byla diagnóza
stanovena klinicky i histopatologicky (zesílené svazky kolagenních vláken, řídký
lymfocytární infiltrát v horní dermis, epidermis beze změn).
3. Mimokožní projevy jsou známy jak u morfey, tak u ACA, ale jsou rozdílné.
Dosud sice nevíme, jak se borelie účastní na vzniku lézí morfey, ale lze doporu-
čit, abychom pečlivě vyšetřovali pacienty s oběma dermatózami. Všechny nemocné
s morfeou je vhodné testovat na přítomnost specifických antiboreliových protilátek
pomocí ELISA a immunoblotu, eventuálně se pokusit o izolaci borelií z bioptických
vzorků. Všechny pacienty, u kterých jsou výsledky vyšetření pozitivní, doporučuje-
me léčit antibiotiky stejně jako nemocné s ACA.
Další dermatózy, které jsou dávány do souvislosti s boreliovou infekcí, jsou gra-
nuloma anulare, difuzní reverzibilní alopecie (u pacientů s neuroboreliózou),
78
pseudopelade Brocq. Asociace B-lymfomů kůže a infekce B. burgdorferi byla publi-

kována roku 1997. Roggero a spolupracovníci popsali případ klinické a histopatolo-
gické regrese B-lymfomu marginální zóny nízkého stupně malignity poté, co byla
eradikována infekce B. burgdorferi antibiotiky. To podporuje hypotézu, že infekce
B. burgdorferi může být podnětem k vývoji kožního B-lymfomu marginální zóny.
Na základě tohoto popisu doporučili autoři testovat nemocné s primárními
B lymfomy kůže na přítomnost boreliové infekce a léčit je antibiotiky dříve, než se
přistoupí k agresivnější léčbě.
7.7 Koinfekce s dalšími patogeny

Kromě borelií mohou klíšťata přenášet i původce dalších lidských onemocnění.
Mezi rozšířené antropozoonózy přenášené klíšťaty patří ehrlichióza, babezióza, tu-
laremie, bartonelóza a klíšťová encefalitida. V současné době je velká pozornost
věnována ehrlichiím, patřícím mezi rickettsie, vyvolávajícím lidskou monocytární
ehrlichiózu (původce Ehrlichia chaffeensis) a lidskou granulocytární ehrlichiózu
(původce Anaplasma phagocytophilum). Poslední studie ukazují, že ehrlichie se mo-
hou podílet na vzniku EM samostatně nebo v kombinaci s boreliemi. Dvojitě infiko-
vaná klíšťata jsou schopna přenést oba patogeny na vnímavého hostitele. Klinicky je
pro ehrlichiovou etiologii charakteristický erytém větších rozměrů, febrilie a celkové
obtíže. V praxi se zatím sérologické testy na ehrlichie běžně neprovádějí.
7.8 Léčba
K léčbě lymeské boreliózy je vhodná řada antibiotik, zejména tetracykliny, penici-
liny, makrolidy a cefalosporiny. Citlivost B. burgdoferi je uniformní a antibiogramy
prakticky shodné. Není proto třeba v jednotlivých případech stanovovat citlivost
pacientova kmene B. burgdorferi. Podle postiženého orgánu a stadia onemocnění
volíme typ antibiotika, způsob podání a dobu léčby. Do 24 hodin po zahájení léčby
se u 15 % pacientů objeví symptomy odpovídající Jarischově-Herxheimerově reakci,
způsobené uvolněním lipopolysacharidů po destrukci B. burgdorferi a nastartová-
ním imunologických pochodů.
Doxycyklin je nejúčinnější v léčbě časné fáze a v prevenci chronicity onemoc-
nění. Výhodou je dobrý průnik do tkání, vysoké vstřebávání po perorálním užití
a možnost dlouhodobého podávání, nevýhodou je fotosenzitivita a dráždění žalu-
deční sliznice. Při podezření na koinfekci s ehrlichiemi je lékem volby.
Amoxicilin podáváme tam, kde jsou tetracykliny kontraindikované, tj. u těhot-
ných a kojících žen, u dětí do 8 let věku a u alergií na tetracykliny. Dávka používaná
v léčbě kožních projevů boreliózy je 3× 1 g po 8 hodinách.
Erytromycin a azitromycin jsou určeny pro těhotné a kojící ženy a pro děti do
8 let, které jsou alergické na peniciliny.
Ceftriaxon, cefotaxim a penicilin G jsou vhodné k léčbě nervových, kloubních
a srdečních manifestací 2. a 3. stadia díky vysoké účinnosti a průniku do likvo-
ru a synoviální tekutiny. Pro eliminaci cyst se doporučuje přidávat k penicilinovým
antibiotikům metronidazol.
79
Lymeská borelióza
V léčbě ehrlichiózy jsou na prvním místě tetracyklinová antibiotika, při kontra

indikaci tetracyklinu se doxycyklin nahrazuje rifampicinem. Ehrlichie jsou rezis-
tentní k makrolidům a aminoglykosidům, efekt chinolonů není jednoznačný (tab.
7.2 a 7.3).
Tab. 7.2 Léčba erythema migrans a lymphocytoma borreliensis

Lék Dávka Způsob podání Doba (dny)
Amoxicilin 3× 1 g po 8 h p.o. 14–21*
Doxycyklin 2× 100 mg po 12 h nebo p.o. 14–21*
1× 200 mg
Fenoxymetyl penicilin 3× 1000 mg p.o. 14–21*
Cefuroxim axetil 2× 500 mg p.o. 14–21*
* v případě přítomnosti celkových necharakteristických příznaků
Tab. 7.3 Léčba acrodermatitis chronica atrophicans

Lék Dávka/den Způsob podání Doba (dny)
Amoxicilin 3× 1 g po 8 h p.o. 21–28
Doxycyklin 2× 100 mg po 12 h nebo p.o. 21–28
1× 200 mg
Ceftriaxon 1× 2000 mg i.v. 14–21
Cefotaxim 3× 2000 mg po 8 h i.v. 14–21
Penicilin 4× 5 mil.j. po 6 h i.v. 14–21
7.9 Prevence
Vzhledem k tomu, že v Evropě neexistuje účinná očkovací látka, je jediným možným
způsobem prevence lymeské boreliózy pečlivá ochrana před klíšťaty a omezení po-
bytu v oblastech s vysokou incidencí infikovaných klíšťat.
Za rizikové lokality považujeme okraje listnatých lesů, křoviny, lokality v povodí
vodních toků. Nejvyšší rizikovost je proto u profesí s trvalým pobytem v přírodě,
např. u myslivců, lesních dělníků, zemědělců. Doporučováno je krytí kožního povr-
chu oděvem, používání repelentů a pečlivá prohlídka těla po návratu z přírody.
Pokud se klíště přisaje, mělo by být odstraněno co nejdříve, jelikož riziko nákazy
je přímo úměrné délce jeho přisátí (viz kap. 6).
Preventivní podání antibiotik po každém přisátí klíštěte se nedoporučuje pro
nízké riziko nákazy.
Závěr
Lymeská borelióza má velkou tendenci k samovolné úzdravě v časném lokalizova-
ném i diseminovaném stadiu. Léčba antibiotiky je však nutná. Zkracuje dobu trvání
klinických projevů, snižuje riziko možných následků a zabraňuje přechodu do chro-
80
nicity. Hladiny antiboreliových protilátek mohou přetrvávat ve vyšších nebo stabil-

ně pozitivních hodnotách i po úspěšné antibiotické léčbě. Stále jsou hledána nová
antibiotika, která by působila baktericidně na extra- i intracelulární formy původce,
dosahovala dostatečné koncentrace v tělních tekutinách a tkáních, dobře pronikala
hematoencefalickou bariérou a působila na všechny formy borelií. Největší naděje se
vkládají do nových chinolonů (gemifloxacin, sitafloxacin, grepafloxacin) a ketolidů.
V posledních letech je infekce B. burgdorferi dávána do souvislosti i s jinými po-
stiženími kůže, zejména s cirkumskriptní sklerodermií a lichen sclerosus et atrophi-
cus. To zůstává předmětem řady studií stejně jako možnost koinfekce s ehrlichiemi
v případě kožních forem boreliózy.
Literatura
1. Aberer, E., Neumann, R., Stanek, G. Is localized scleroderma a Borrelia infecti-
on? Lancet, 1985; 2: 273.
2. Aberer, E., Stanek, G. Histological evidence for spirochetal origin of morphea
and lichen sclerosus et atrophicus. Am J Dermatopathol, 1987; 9(5): 374–379.
3. Aberer, E., Stanek, G., Ertl, E., et al. Evidence for spirochetal origin of circum-
scribed scleroderma (morphea). Acta Derm Venereol (Stockh) 1987; 67: 225–231.
4. Asbrink, E., Hovmark, A. Early and late cutaneous manifestations in Ixodes-
-borne borreliosis (Erythema migrans borreliosis, Lyme borreliosis). Ann N Y
Acad Science, 1988; 539: 4–15.
5. Cerroni, L., Zochling, N., Putz, B., et al. Infection by Borrelia burgdorferi and
cutaneous B-cell lymphoma. J Cutan Pathol, 1997; 24: 457–461.
6. Cimperman, J., Maraspin. V., Lotric-Furlan, S., et al. Diffuse reversible alopecia
in patients with Lyme meningitis and tick/borne encephalitis. Wien Klin Wschr,
1999; 111(22–23): 976–977.
7. Hercogová, J. Borrelia burgdorferi: a protagonist in Lyme disease, a bystander in
morphoea? J Eur Acad Dermat Ven, 2002; 16: 98–99.
8. Hercogová, J. Lyme Borreliosis. In Katsambas, A., Lotti, T. European Handbook
of Dermatological Treatments. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag 2003; 304–308.
9. Hercogová, J., Brzoňová, I. Lyme disease in central Europe. Curr Opin Infect
Dis, 2001; 14: 133–137.
10. Hercogová, J., Dobrá, N., Vaňousová, J. Lymeská borelióza. Čs.-slov. derm. 2005;
80(6): 309–320.
11. Hulínská, D., Votýpka, J., Plch, J., et al. Molecular and microscopical evidence of
Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients, animals and ticks
in the Czech Republic. Microbiologica, 2002; 25: 437–448.
12. Kostler, E., Hubl, W., Seebacher, C. PCR-Nachweis von Borrelia-burgdor
feri-DNA in einer Gewebeprobe bei Pseudopelade Brocq. Hautarzt, 1999;
50(12): 897.
13. Lagal, V., Postic, D., Ruzic-Sabljic, E., Baranton, G. Genetic diversity amiong Bo-
rrelia strains determined bysingle-strand conformation polymorphism analysis
of the Osp4 gene and its association with invasiveness. J Clin Microbiol, 2003;
41(11): 5059–5065.
14. Linder, S., Heimerl. C., Fingerle, V., et al. Coiling phagocytosis of Borrelia bur-
gdorferi by primary human macrophages is controlled by CDC42Hs and Rac1
81
Lymeská borelióza
and in volves recruitment of Wiskott-Aldrich syndrome protein and Arp2/3

complex. Infect Immunol, 2001; 69: 1739–1746.
15. McGinley-Smith, DE., Tsao, SS. Dermatoses from ticks. J Amer Acad Dermatol,
2003; 49: 363–392.
16. Neubert, U., Gerstner, H., Meuer, M., et al. Spirochetal antibodies in morphea.
J Invest Dermatol, 1986; 86: 336.
17. Roggero, E., Zucca, E., Mainetti, C., et al. Eradication of Borrelia burgdorferi
infection in primary marginal zone B-cell lymphoma of the skin. Hum Pathol,
2000; 312: 263–268.
18. Rufli, T., Lehner, S., Aeschlimann, A., et al. Zur erweiteren Spektrum zecke-
nübertragener Spirochätosen. Hautarzt, 1986; 37: 597–602.
19. Ruzic-Sabljic, E., Strle, F., Cimperman, J., et al. Characterization of Borrelia bur-
gdorferi sensu lato strains isolated from patients with skin manifestations of
Lyme borreliosis residing in Slovenia. J Med Microbiol, 2000; 491: 47–53.
20. Schnepp, C., Bocklage, H., Lange, R., et al. Further evidence for Borrelia burg-
dorferi infection in morphea and lichen sclerosus et atrrophicus confirmed by
DNA amplification. J Invest Dermatol, 1993; 100: 717–720.
21. Weber, K., Preac-Mursic, V., Reimers, CD. Spirochetes isolated from two patients
with morphea. Infection, 1988; 16: 29–30.
22. Weide, B., Walz, T., Garbe, C. Is morphoea caused by Borrelia burgdorferi? A re-
view. Br J Dermatol, 2000; 142(4): 636–644.
23. Xu, Y., Bruno, JF., Luft, BJ. Detection of genetic diversity in linear plasmids 28-3
and 36 in Borrelia burgdorferi sensu stricto by subtractive hybridization. Microb
Pathol, 2003; 25(6): 269–278.
82
Postižení kloubů 8
8 Postižení kloubů
Marie Valešová
Lymeská borelióza (LB) byla původně popsána jako epidemická forma artritidy a za-
řazena mezi revmatická onemocnění. Teprve další sledování vedlo k poznání, že
kloubní zánět je pouze jedním z projevů infekčního onemocnění.
8.1 Definice
Termín lymeská artritida (LA) zahrnuje široké spektrum změn a projevů v oblasti
pohybového aparátu, ke kterým dochází ve stadiu časné nebo pozdní diseminované
infekce způsobené boreliemi.
V časném stadiu se objevují zejména epizody bolestí různých struktur pohybového
aparátu – artralgie. Mohou být jediným projevem onemocnění nebo později přechá-
zet do akutně nebo chronicky probíhajícího zánětu některého z kloubů – artritida.
Pod pojem LA dále patří i zánětlivé projevy dalších struktur pohybového apará-
tu. Jde zejména o záněty šlach a jejich pochev – tendinitidy, tendovaginitidy a ten-
dosynovitidy, úponů vazů a šlach do kosti – entezitidy, kloubních pouzder – kapsu-
litidy, burz – burzitidy, svalů – myozitidy.
Zatímco v USA bývá LA téměř konstantním projevem boreliózy, v Evropě je
její výskyt méně častý, což souvisí s různým druhovým zastoupením borelií na obou
kontinentech. Zatímco B. burgdorferi sensu stricto má afinitu ke kloubům, u druhů
B. afzelií a B. garinii, které se vyskytují v Evropě, je tato vlastnost mnohem méně
vyjádřená. V Evropě se uvádí prevalence LA přibližně 15 %, v České republice před-
stavuje 10–15 % z celkových klinických manifestací.
8.2 Patogeneze
LA je způsobena přítomností Bb v kloubním prostředí. V patogenezi kloubního zá-
nětu v rámci LB zůstává mnoho nejasností. Na základě poznatků o průběhu LA u lidí
i na zvířecích modelech předpokládáme, že se na rozvoji kloubní patologie podílejí
dva mechanizmy: perzistence infekce a infekcí navozené imunopatologické děje.
Jakmile borelie na počátku časného diseminovaného stadia proniknou do krev-
ního oběhu, osidlují klouby a řadu jiných orgánů a systémů. Invaze může být inicio-
vána buď samotnou borelií, nebo sekundární hostitelovou reakcí.
Důležitou roli při rozvoji onemocnění a orgánovém tropizmu hraje pravděpo-
dobně odlišné antigenní vybavení borelií. Největší afinitu ke kloubům má B. burg-
dorferi sensu stricto, zatímco B. garinii je odpovědná zejména za neurologické proje-
vy a B. afzelii je spojována zvláště s kožními manifestacemi.
Předpokládá se, že nejprve dochází k rozpoznání receptorů vhodných pro přilnu-
tí borelie, a to na endotelových buňkách, na bazálních membránách nebo extrace-
lulárních matricích. Schopnost adheze na základě rozeznání orgánově specifických
receptorů je pravděpodobně zodpovědná za tkáňový tropizmus borelií. Například
83
Lymeská borelióza
v oblasti pohybového aparátu hrají významnou úlohu cukerné složky proteoglyka-

nů, chondroitinsulfát a keratansulfát, stavební kameny kolagenu, na jejichž vazebné
molekuly jsou borelie schopny se specificky a predilekčně navázat.
Klíčovým bodem pro zahájení patologických změn v kloubu je kontakt borelií
s endotelovou buňkou v kapilární síti probíhající pod synoviální membránou (obr.
8.1, 8.2) a následná aktivace leukocytů v této oblasti. Uvádí se, že borelie zde mohou
vyvolat produkci různých cytokinů a faktorů s chemotaktickými nebo vazodilatač-
ními aktivitami. Tyto procesy pak vedou k porušení integrity cévní stěny a okolní
tkáně a umožňují průnik borelií a jejich další patologické působení.
Obr. 8.1 Borrelia burgdorferi v lumen krevní kapiláry (arterioly) synoviální membrá-
ny. UA, LC, zvětšeno 32 400× (pracovní zvětšení 54 000×) (foto D. Hulínská)
Obr. 8.2 Borrelia burgdorferi v synoviální membráně v těsném kontaktu s kolagenní-

mi vlákny. UA, LC, zvětšeno 32 400× (pracovní zvětšení 54 000×) (foto D. Hulínská)
84
Dominika Bašteková (d.ominika@hotmail.com)
Borelie vyvolávají infiltraci tkáně buňkami produkujícími a uvolňujícími zánět-

livé cytokiny. Zřejmě i přímo aktivují synoviální buňky k tvorbě cytokinů (napří-
klad IL-1, TNF-α), hydrolytických enzymů (proteináz a kolagenáz) a dalších mole-
kul, které mají vztah ke kloubní patologii. Důsledkem působení zmíněných látek je
destrukce buněk kloubní chrupavky a eventuálně i pod ní ležící kosti. Pokud v této
fázi nejsou patogeny eliminovány vzniklými protilátkami nebo nedojde-li k úspěšné
léčbě antibiotiky, stávají se zdrojem perzistující infekce, jejímiž důsledky jsou pak
opakovaná vzplanutí kloubního zánětu nebo jeho přechod do chronického stadia.
V těchto případech je pak možný ojedinělý průkaz borelií nebo jejich DNA v syno
viální tkáni nebo v synoviální tekutině.
Dalším důležitým faktorem majícím zřejmě vliv na perzistenci borelií v určitých
oblastech pohybového aparátu je existence tzv. „borderline-tissue“, což je hranič-
ní zóna mezi vaskularizovanou a nevaskularizovanou tkání. Příkladem jsou peri-
chondrium, peritendineum a periostium, které jsou vyživovány buď přímo krevním
proudem, nebo perfuzí. Uvedené oblasti mají vhodné podmínky nejen pro usazová-
ní patogenů, ale také k dlouhodobé perzistenci infekčního agens nebo jeho patoge-
neticky důležitých antigenů.
V časné fázi infekce má důležitou roli vrozená imunitní odpověď a komplement.
Jsou stimulovány vazbou lipoproteinů buněčné membrány borelií na toll-like recep-
tory buněk imunitního systému. Důsledkem je zvýšení produkce prozánětlivých cy-
tokinů (například IL-6, IL-1ß, TNF-α, interferonu-γ).
Později se na základě aktivace buněk adaptivního imunitního systému tvoří pro-
tilátky. V některých případech se může dlouhodobá zánětlivá aktivita podílet na
prolomení imunitní tolerance vůči vlastním antigenům, které jsou podobné antige-
nům buněčné membrány borelií (např. vnější povrchový protein A = Osp A). Tímto
způsobem pravděpodobně vznikají i po kompletní eradikaci spirochet projevy jako
chronická artritida nebo postboreliový syndrom.
8.3 Klinické projevy

Projevy postižení pohybového aparátu v průběhu jednotlivých stadií LB mají různý
charakter a je možné je rozdělit do tří skupin:
1. artralgie, muskuloskeletální bolest bez objektivního nálezu na kloubu a jeho okolí,
2. artritida, kloubní zánět se synoviální reakcí a objektivním fyzikálním nálezem
otoku, zmnožením nitrokloubní tekutiny (kloubního výpotku), zhruběním nebo
zesílením kloubního pouzdra a paraartikulárních struktur,
3. chronické změny kloubů a kostí pod kůží s ACA.
8.3.1 Artralgie
Jde o intermitentní, často migrující bolesti kloubů a periartikulárních struktur, kostí
a páteře bez objektivních klinických známek postižení. Bolestivé mohou být i svaly
(myalgie).
Krátkodobě mohou být pociťovány i ve stadiu časné lokalizované infekce, kdy
jsou přítomny v rámci chřipkových příznaků až u poloviny nemocných.
85
Lymeská borelióza
Ve stadiu diseminované infekce časné i pozdní (2. a 3. stadium) jsou artralgie vel-
mi časté a mají rozmanitý průběh. Mohou být občasné (epizodické), migrující, trvalé.
Bolest trvá od několika hodin až po řadu dnů až týdnů a často mění lokaliza-
ci. Sporadicky bývají artralgie trvalé. Téměř konstantně jsou doprovázeny výraznou
únavou. Bolesti mají nejrůznější charakter (pálivé, píchavé, šlehavé, ostré nebo tupé,
vystřelující). Artralgie mohou být vystřídány několikadenním až několikaměsíčním
obdobím úplného klidu. Jindy alterují s atakami artritidy. Právě toto sukcesivní stří-
dání nebo koexistence intermitentních epizod muskuloskeletální bolesti a artritidy
jsou pro LA typické. Často jsou akcentovány nebo vnímány spolu s rozvojem neuro-
logických projevů.
Společně s artralgiemi se mohou objevovat i další symptomy, především únava,
slabost, nevýkonnost, subfebrilie i horečky, noční poty. Zejména únava, prováze-
ná artralgiemi a myalgiemi, dosahuje v některých případech takového stupně, že
je vnímána jako další významný klinický projev infekce a nemocného do značné
míry omezuje.
8.3.2 Artritida
Artritida je považována za manifestaci diseminované boreliové infekce a může se
objevit jak v její časné fázi (2. stadium), tak i ve stadiu chronické perzistující infekce
(3. stadium).
Zánět kloubů se manifestuje objektivním nálezem otoku, synoviální reakcí do-
provázenou až hmatným zhruběním nebo ztluštěním kloubního pouzdra a paraar-
tikulárních struktur a/nebo zmnožením nitrokloubní tekutiny. Důsledkem uvede-
ných projevů je změna funkce, omezení pohybu a bolest.
V časném stadiu diseminované infekce se objevuje průměrně za několik týdnů až
měsíců od počátku nemoci. Většinou navazuje na migrující muskuloskeletální boles-
ti. Nejčastěji jde o intermitentní, artritidu jednoho (monoartritida) nebo 2–4 kloubů
(oligoartritida), která postihuje zejména kolena, hlezna, ramena, zápěstí, lokty nebo
další klouby. Nejčastěji v této fázi bývá artritida přechodná a odeznívá během několi-
ka týdnů. V Evropě je prevalence artritidy přibližně 15 %. V USA se však artritida vy-
skytuje více než u poloviny případů lymeské boreliózy a má častěji závažnější průběh.
Monoartikulární postižení v rámci LA je typické pro kolenní kloub, jehož zánět
mívá charakteristický průběh. Často se projevuje masivním výpotkem. Důsledkem
zvýšené náplně kloubu může být vznik Bakerovy cysty. Jde o nadměrně naplněnou
popliteální burzu, jejíž eventuální ruptura vede k následnému vyprázdnění syno
viální tekutiny mezi svaly lýtka. Klinický obraz imituje flebotrombózu. Pro oligoar-
tritidu je charakteristické asymetrické postižení. Vzácnější se vyskytuje polyartiku-
lární, asymetrická nebo symetrická artritida drobných kloubů ruky a nohy.
Kloubní záněty mohou probíhat jako jedna epizoda trvající řadu týdnů až mě-
síců. Častěji však mají intermitentní charakter, epizody artritidy jsou následovány
obdobím kompletní remise, kdy na kloubu nejsou patrny žádné známky zánětu. Ob-
dobí klidu může trvat pouze dny, ale i týdny, měsíce nebo roky.
Součástí klinického obrazu LA jsou i zánětlivé změny dalších struktur pohybo-
vého aparátu. Jde o entezitidy, burzitidy, tendinitidy nebo tendovaginitidy, kapsu-
litidy, myozitidy.
86
Mohou probíhat izolovaně nebo současně s kloubním zánětem některého, ze-

jména většího kloubu. Typickým projevem je periartritis humeroscapularis, kom-
plex patologických změn, zahrnující zánět kloubního pouzdra, burz a úponů šlach
ramenního kloubu. Dalším podobným projevem je syndrom karpálního tunelu.
Při této afekci je v důsledku tendosynovitidy šlach flexorů prstů ruky procházejících
karpálním tunelem utlačován nervus medianus. Komprese nervu zánětlivě změně-
nými šlachami, jejich pochvami a adhezemi vyvolává prudké, zejména noční bolesti
a parestezie v akrech i na předloktích.
Ve stadiu pozdní diseminované infekce (chronické perzistující infekce) s odstu-
pem měsíců i roků od získané infekce se asi u 10 % případů může vyvinout chro-
nická artritida. Takto je podle amerických autorů definován zánět jednoho kloubu,
který trvá déle než rok, a to i při opakovaně podávané antibiotické léčbě. Jedná
se nejčastěji o monoartritidu kolenních kloubů, obvykle navazující na předcháze-
jící intermitentní kloubní zánět. Etiologicky se na vývoji chronické artritidy může
podílet jak neúspěšné odstranění infekce, tak navození autoimunitního procesu.
U nemocných s autoimunitním typem artritidy hovoříme o LA rezistentní na te-
rapii. V kloubním prostředí není přítomna boreliová DNA. V některých případech
refrakterních na antibiotickou léčbu jde o pacienty s genetickou determinantou, no-
sitele antigenu HLA-DRB1*0401 nebo *0101. Uvedený průběh má po antibiotické
léčbě v Evropě jen minimální počet pacientů.
Za součást lymeské artritidy je považováno i postižení svalů, myalgie a myo-
zitida. Zatímco myalgie jsou téměř konstantním projevem diseminované infekce,
samostatně probíhající myozitida je vzácná. Může jít jak o nezánětlivou myozitidu
s nekrózami svalových vláken, tak o zánětlivou afekci s infiltrací lymfocyty B a T.
V těchto případech byly borelie prokázány mikroskopicky ve svalové tkáni, jejich
kultivace se však nezdařila.
8.3.3 Změny kostí a kloubů pod kůží s ACA

Artralgie, artritidy i změny měkkých periartikulárních tkání mohou předcházet
nebo probíhat současně s rozvojem chronické boreliové kožní léze acrodermatitis
chronica atroficans (ACA). Při dlouhodobém průběhu je sporadicky možné rentge-
nologicky zjistit ztluštění periostu nebo i subluxace až luxace kloubů prstů jak pod
kůží s ACA, tak i mimo tuto oblast.
8.4 Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření, s výjimkou sérologického, nejsou pro diagnostiku onemocně-
ní přínosná. Nemocní nemají žádné charakteristické laboratorní odchylky. Hodno-
ty sedimentace jsou většinou nezvýšené i při akutně probíhající artritidě. Ojediněle
se vyskytuje anémie nebo leukocytóza, zvýšení sérových imunoglobulinů třídy IgM
nebo IgG, zvýšení cirkulujících imunokomplexů nebo jaterních enzymů. Tyto nálezy
jsou nespecifické. Revmatoidní faktory (RF) nebo antinukleární protilátky (ANA)
se v sérech pacientů s LA většinou neprokazují.
87
Lymeská borelióza
Nejběžnější laboratorní metodou využívanou k podpoře klinické diagnózy LA

je průkaz specifické imunitní odpovědi proti antigenům B. burgdorferi. Specifické
protilátky vyšetřujeme v séru a synoviální tekutině. Používáme jednak kvantitativní
stanovení prostřednictvím enzymové imunoanalýzy (metoda ELISA), dále hodno-
cení kvalitativní protilátkové odpovědí pomocí metody Western blot (WB). Ke zlep-
šení specificity získaných výsledků je vhodné obě metody kombinovat.
U nemocných s LA, která vzniká po dlouhodobém trvání choroby, se opíráme
o zvýšení hodnot antiboreliových protilátek třídy IgG, kterou můžeme ještě upřes-
nit pozitivitou výsledku WB v téže třídě. Izolovaný průkaz zvýšené reaktivity ve
třídě IgM je pro diagnózu LA nedostačující, neboť v období artritidy je prakticky
vždy přítomna sérokonverze protilátek do IgG třídy. Nevýhodou nepřímých metod
je limitovaná specificita. S falešnou pozitivitou se setkáváme v důsledku promoře-
nosti populace v endemických oblastech, dále v rámci jiné probíhající infekce nebo
autoimunitního onemocnění. Další velká nevýhoda spočívá v tom, že tato metoda
neumožní odlišit aktivní od prodělané infekce. U řady nemocných, a to zejména
s déletrvající chorobou, zůstává protilátková odpověď zachována řadu let navzdory
terapii. Absence protilátkové odpovědi proti antigenům B. burgdorferi je v pozdních
stadiích onemocnění velmi vzácná. Vzhledem k tomu, že LA vzniká převážně v po-
kročilejší fázi choroby, je tzv. falešná séronegativita vzácná a diagnózu LA značně
zpochybňuje. Přímý průkaz borelií pomocí biopsie a kultivačních metod nebo elekt-
ronové mikroskopie je náročný a v běžné praxi se neprovádí.
Ani vyšetření synoviální tekutiny není pro LA typické, ale používá se pro dife-
renciální diagnózu jiných artritid. Cytologickým rozborem zjišťujeme nespecifické
nálezy. Jde o malobuněčné výpotky od téměř nezánětlivého charakteru po nálezy
prokazující značnou zánětlivou aktivitu, s vysokým počtem buněk s převahou poly-
morfonukleárů. I histologický obraz synoviální tkáně je nespecifický. Bývá přítom-
na synoviální hypertrofie, cévní proliferace a infiltrace mononukleáry. Kultivovat
B. burgdorferiv v synoviální tekutině lze maximálně v 1 % případů, a proto se v běž-
né praxi nepoužívá. Výtěžnost průkazu DNA B. burgdorferi pomocí polymerázové
řetězové reakce (PCR) je ze synoviální tekutiny podstatně vyšší a pohybuje se kolem
60–85 %.
8.5 Diagnostika
Hlavním kritériem pro diagnózu LA je vždy klinický obraz doplněný údajem o po-
bytu v přírodě. Dále se opírá o výsledky laboratorních testů nepřímého (ELISA,
Western blot) a přímého (PCR) průkazu infekce. Základním vyšetřením je séro-
logický průkaz zvýšených antiboreliových protilátek zejména ve třídě IgG. Spolu
s anamnézou, výskytem EM nebo jiných orgánových projevů LB a znalostí epi-
demiologické situace jsou tyto údaje základem diagnostické rozvahy. V případě
potřeby je vhodné a žádoucí provést další vyšetření (analýza kloubního výpotku,
RTG, průkaz boreliové infekce na základě imunocytochemických, histologických
a kultivačních metod).
88
8.6 Diferenciální diagnostika

Vzhledem k velmi rozmanitému klinickému obrazu LA je při stanovení diagnózy
třeba zvážit řadu okolností. Především je nutné dostupnými metodami nejprve vy-
loučit jiné revmatické choroby, ať již zánětlivého, degenerativního nebo metabolic-
kého původu. Mnohdy je to však obtížné, neboť existuje řada artritid s podobnými
klinickými projevy. Nejčastěji činí diagnostické obtíže rozlišení různých druhů re-
aktivních artritid, které se objevují v určitém odstupu po bakteriální nebo virové
infekci, probíhající v různých oblastech organizmu. Další úskalí mohou působit aty-
picky probíhající autoimunitní zánětlivé artritidy nebo necharakteristické projevy
dny. Je třeba zvažovat diferenciální diagnostiku monoartritid.
Diagnózu LA je možné stanovit až po zhodnocení epidemiologických, anamnes
tických a klinických údajů, sérologických vyšetření specifických antiboreliových pro-
tilátek, doplněných pokud možno průkazem boreliové infekce některou z dalších
metod (PCR, WB, elektronová mikroskopie, imunohistochemie, kultivace apod.).
8.7 Léčba
Základem terapie LA jsou antibiotika, která jsou podávána dle doporučených sché-
mat opírajících se o výsledky studií a názory expertů. Léčba u většiny pacientů pro-
bíhá ambulantně.
Doporučujeme následující postup: Lékem první volby je doxycyklin. Je podáván
preferenčně ve dvou denních dávkách po 100 mg (celkem 200 mg/den). Při nesná-
šenlivosti nebo alergii volíme amoxicilin 3× 500–1000 mg denně nebo cefuroxim
v dávce 2× 500 mg denně. Doba léčby je u všech preparátů minimálně 4 týdny. Po-
dávání makrolidových antibiotik je vhodné jen v případě netolerance uvedených an-
tibiotik, neboť léčba makrolidy je spojena s vyšším rizikem terapeutického selhání.
Účinný je azitromycin (500 mg/den). Délka podávání je u všech preparátů 28 dnů.
Léčba intravenózními cefalosporiny 3. generace je používána v případě selhání
perorálních antibiotik. Délka léčby je 15–30 dnů. O terapeutickém selhání lze uva-
žovat tehdy, trvá-li artritida více než 2–3 měsíce po skončení léčby. V případě zá-
važnějšího postižení doprovázeného systémovými projevy nebo dalším orgánovým
projevem LB volíme již od počátku léčbu parenterální. Užíváme draselnou sůl ben-
zylpenicilinu (20 mil.j./den) i.v. rozdělenou do čtyř dávek nebo cefalosporiny 3. ge-
nerace, ceftriaxon (2 g/den) i.v. v jedné dávce nebo cefotaxim (6 g/den) i.v. rozděleně
ve třech dávkách po 8 hodinách. Parenterální terapie trvá 14–28 dnů.
Ačkoliv je parenterální terapie především cefalosporiny 3. generace nejúčinnější,
vzhledem k ekonomické náročnosti ponecháváme v současnosti její indikaci jen pro
nejzávažnější případy doprovázené dalšími orgánovými (zejména nervovými) pro
jevy LB.
Efekt léčby je možné hodnotit až v delším časovém období. Artritidy i artralgie
odeznívají pozvolna, v průběhu několika měsíců. Také protilátková odpověď ve třídě
IgG přetrvává různě dlouhou dobu a někdy zvýšené titry protilátek zůstávají trvale.
Je běžné, že řada nemocných má mírné obtíže i několik měsíců po řádné terapii
antibiotiky. Její opakování je proto vhodné zvažovat především tehdy, když klinické
a sérologické projevy aktivity onemocnění nejsou příliš přesvědčivé a k úvaze o pře-
89
Lymeská borelióza
trvávající infekci nás vedou pouze subjektivní stesky nemocných, týkající se např.
únavy, artralgií a myalgií. V případech jasné perzistující boreliové infekce však ne-
váháme antibiotikum podat znovu. Volíme však pokud možno jiný preparát, i když
je známé, že prozatím rezistence borelií na antibiotika nevzniká. O terapeutickém
selhání lze uvažovat tehdy, trvá-li artritida více než 2–3 měsíce po skončení léčby.
Chronické projevy však mohou přetrvávat i v důsledku na vlastní infekci nezávis-
lých imunopatologických dějů. Pak bývá další podávání antibiotika zcela neúčinné
a je nutné zvažovat užití léků, které podáváme v rámci bazální terapie zánětlivých
revmatických chorob (antimalarika, sulfasalazin). Další možnost představuje ve spo-
radických případech chirurgické řešení, synovektomie chronickým zánětem posti-
ženého kloubu.
Kromě kauzální léčby antibiotiky je nutná i terapie symptomatická. Především
je třeba tlumit bolesti vznikající zánětem struktur pohybového aparátu. Podáváme
zejména nesteroidní antirevmatika (ibuprofen, diklofenak, ketoprofen, indometa-
cin, piroxikam, naproxen a další) v různých aplikačních formách. V indikovaných
případech doplňujeme léčbu analgetiky. Při úporných nebo chronických projevech
postupujeme stejně jako při léčbě zánětlivých revmatických onemocnění. Vhodným
doplňkem terapie jsou fyzioterapeutické postupy a cílená rehabilitace postižených
kloubních i mimokloubních struktur.
8.8 Postboreliový syndrom

Přestože je antibiotická terapie akutní i pozdní septické manifestace LB vysoce účin-
ná, přetrvávají u malého procenta pacientů obtíže, které přinášejí diagnostické pro-
blémy. Tyto perzistující symptomy byly popsány u séropozitivních i séronegativních
osob.
Nemocní, kteří byli řádně léčeni pro LB, si i po léčbě stěžují na mnohé, často ne-
specifické projevy. Jedná se o únavu, bolesti svalů a kloubů, parestezie, poruchy ná-
lady a paměti. Tento tzv. „Post-Lyme syndrome“ (postboreliový syndrom) může pa-
cienty značně obtěžovat a uvedené zdravotní problémy mohou podmiňovat snížení
kvality života. Uvedený stav má velmi mnoho podobných rysů a projevů jako tzv.
únavový syndrom nebo fibromyalgie.
Pro tyto stavy doposud neznáme efektivní léčbu, a proto využíváme všechny výše
uvedené terapeutické postupy. Často však nemocní i jejich okolí vyžadují opakování
a prodlužování antibiotické léčby. Ze studií zabývajících se uvedenou problematikou
jasně vyplývá, že opakovaná a dlouhodobá antibiotická terapie nepřináší úlevu. Je
žádoucí se takového postupu vystříhat, neboť je nejen neefektivní, ale zároveň je za-
tížen vysokým rizikem výskytu akutních nežádoucích účinků, jejichž nebezpečnost
značně převyšuje minimální efekt dlouhodobě podávané léčby.
8.9 Prognóza
Prognóza onemocnění je závislá na řadě faktorů. Výsledkem terapie LA je ve větši-
ně případů normalizace klinického nálezu. K úplnému vymizení projevů postižení
struktur pohybového aparátu dochází často v delším časovém odstupu. Perzistence
90
infekčního agens se může projevit opakovaným vzplanutím zánětu v různých loka-

lizacích pohybového aparátu a přetrvávajícími subjektivními obtížemi. Objevit se
mohou i zcela nová postižení dalších systému nebo orgánů. Recidivující nebo chro-
nické orgánové projevy však mohou přetrvávat i v důsledku návazných imunopato-
logických dějů. Jen výjimečně pacienty invalidizují. V období akutních projevů nebo
v době parenterálního podávání antibiotik je vhodné doporučení pracovní neschop-
nosti. Nemocné s LA dispenzarizujeme. Kontroly probíhají alespoň jedenkrát ročně
po dobu 2–3 let.
Literatura
1. Girschnick, HJ., Morbach, H., Tappe, D. Treatment of Lyme borreliosis. Arthritis
Res Ter, 2009; 11: 258.
2. Hulínská, D., Votýpka, J., Valešová, M. Persistence of Borrelia garinii and Borre-
lia afzelii in patients with Lyme arthritis. Zentbl Bakteriol, 1999; 289: 301–318.
3. Charry, V., Valckenaere, I., Jaulhac, B., et al. Ultrastructural demonstration of
intracellular localization of Borrelia burgdorferi in Lyme arthritis. Br J Rheuma-
tol, 1998; 37: 468–470.
4. Klemner, MS., Hu, LT., Evans, J., et al. Two controlled trials of antibiotic treat
ment in patients with persistent symptoms and a history of Lyme diesease.
N Engl J Med, 2001; 345: 133–134.
5. Nardelli, DT., Calister, SM., Schell, RF. Lyme arthritis: Current concepts and
change in paradigma. Clin Vaccine Immunol, 2008; 15: 21–34.
6. Stanek, G.,Wormser, GP., Gray, J., Strle, F. Lyme borreliosis. Lancet, 2012; 379:
461–473.
7. Sigal, LH. Persisting complaints atributed to chronic Lyme disease. Possible me-
chanism and implications for management. Amer J Med, 1994; 96: 365–373.
8. Steere, AC., Malawista, DR., Snydman, RE., et al. Lyme arthritis. An epidemie
of oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communi-
ties. Arthritis Rheum, 1977; 20: 7–17.
9. Valešová, M., Hercogová, J., Hulínská, D. Borrelia burgdorferi detected in the
blood, synovium and skin of patients with Lyme arthritis. In Axford, JS., Rees,
DH. (eds.) Lyme borreliosis. New York: Plenum Press 1994; 327–330.
10. Valešová, M. Lymeská artritida. Praha: Grada Publishing 1999.
11. Valešová, M., Mailer, H., Havlik, J., et al. Long-term results in patients with Lyme
arthritis following treatment with ceftriaxone. Infection, 1996; 24: 1–5.
91
Neuroborelióza – postižení nervového systému 9
9 Neuroborelióza – postižení nervového systému

Martin Bojar
Úvod
Lymeská neuroborelióza představuje při vysoké incidenci a různorodosti klinických
projevů podmíněných postižením nervového systému, kombinujícím se nezřídka
s víceorgánovým postižením, významný problém jak pro klinické neurovědní obo-
ry, tak pro infekční lékařství.
Lymeská borelióza i neuroborelióza zdomácněly ve střední Evropě během po-
sledních 130 let. Právem jsou označovány za nejčastěji se vyskytující antropozoonó-
zu, která znepokojuje nemocné a jejich příbuzné, obávající se, často nepřiměřeně až
panicky, chronických potíží a trvalých následků prodělané, či jen údajné neurobo-
reliózy.
U lékařů může neuroborelióza vést k nejistotě podmíněné náročnou diferen
ciální diagnostikou různorodých projevů postižení nervového systému a otázkami
týkajícími se účinné léčby pacientů s chronickými potížemi a postboreliovým syn-
dromem. Z těchto, též však z ekonomických důvodů, přitahují borelióza i neurobore-
lióza po více než 30 let pozornost odborné i laické veřejnosti. Diagnostika některých
forem neuboreliózy je nepochybně obtížná a nákladná. Právě tak je tomu i při volbě
racionální léčby.
Mezioborový přístup k diagnostice, léčbě a péči o nemocné postižené neurobo-
reliózou provázenou případně i víceorgánovým postižením byl v Československu
zaveden díky působení Skupiny pro výzkum lymeské boreliózy. Již v devadesátých
letech 20. století byla prokázána prospěšnost a odůvodněnost dispenzarizace pa-
cientů, kteří prodělali boreliózu vzhledem k chronicko-progredientním formám
boreliózy, postihujícím zejména opěrný, hybný a nervový systém. Významná role
se přisuzuje individuální dispozici, autoimunitním a parainfekčním dysimunitním
poruchám vedoucím k podobnosti boreliózy s revmatickými a demyelinizačními
chorobami. Nepřekvapuje proto, že myoskeletální projevy boreliózy a neurobore-
liózy byly s revmatizmem zaměňovány. U části pacientů s chronickou neurobore
liózou mohou projevy postižení NS a nervově-svalového aparátu vyvolat podezření
na roztroušenou sklerózu mozkomíšní nebo na demyelinizační a zánětlivé choroby
nervového systému.
V počátečním stadiu boreliózy vyhledávají pacienti pro erytém a další kožní pro-
jevy nejčastěji praktického lékaře nebo dermatologa. Během 2. měsíce neléčené nebo
nedostatečně léčené boreliové infekce může dojít k postižení dalších orgánů – v po-
sledním desetiletí v Evropě jsou pozorovány projevy postižení nervového systému až
u 30 % pacientů. U dětí je častá periferní obrna lícního nervu, jež se může kombino-
vat s projevy kraniální neuritidy, projevující se různorodým postižením mozkových
nervů. Následují bolesti kloubů, svalů, které bývají považovány za parainfekční fib-
romyalgie nebo za revmatickou artritidu.
U dospělých osob představuje důležitou patognomickou, stále však opomíje-
nou klinickou jednotku, meningomyeloradikuloneuritida označovaná jako Bann-
warthův syndrom. Vyznačuje se krutými, často nesnesitelnými neurálními bolest-
93
Lymeská borelióza
mi, které jsou podmíněny zánětem míšních kořenů a mozkomíšních plen. S ohledem
na možné projevy neuroboreliózy připomínající cévní mozkovou příhodu je nutné
uvést, že zhruba u 1 % osob postižených lymeskou boreliózou může v prvých měsí-
cích dojít také k poruchám srdečního rytmu, provázejícím boreliovou myokarditidu
nebo endokarditidu. Mohou způsobit hypoperfuzi mozkovou. Kardiální forma bo-
reliózy se může kombinovat s parainfekčním postižením dalších orgánů.
V posledním desetiletí se zlepšila informovanost praktických i odborných lékařů
o lymeské borelióze, takže převládá aktivní přístup k diagnostice a racionální léčbě.
Většinou je respektováno doporučení, aby při rozvoji typického erytému o průměru
nejméně 30 mm, který navazuje na přisátí klíštěte či poštípání hmyzem, byla ne-
prodleně zahájena léčba širokospektrým antibiotikem. Lékem volby je u dospělých
jedinců doxycyklin podávaný po dobu nejméně 2 týdnů. Dále lze léčit betalakta-
movými antibiotiky a v odůvodněných případech i azalidy či cefalosporiny. U dětí
mladších 12 let a u dospělých, kteří trpí alergií na tetracyklinová antibiotika, se po-
dává ampicilin, oxacilin či některé z makrolidových či cefalosporinových antibio-
tik. Další diagnostický a léčebný postup se upraví podle klinického a laboratorních
nálezů.
9.1 Poznámky o historii lymeské boreliózy se zaměřením

na postižení nervového systému
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), jež byla popsána v roce 1883 Buch-

waldem jako chronický zánět pokožky s následnou atrofií podkoží a svalů zejména
dolních končetin, je nejdéle literárně doloženým projevem boreliové infekce. ACA
provázené projevy postižení nervového systému popsal v české literatuře v šedesá-
tých letech 20. století Danda převážně u žen na Jihlavsku a jižní Moravě.
Erythema migrans – nepochybně nejrozšířenější projev boreliózy – bylo para-
doxně popsáno až v roce 1909 švédským dermatologem Afzeliem. O postižení NS
referovali francouzští lékaři Garin a Bujadoux v roce 1922, kteří zaznamenali klinic-
ky nápadné a nezřídka závažné postižení nervového systému odpovídající meningo-
polyradikuloneuritidě. O 20 let později se německý revmatolog Bannwarth zabýval
hojně rozšířenými a nepřehlédnutelnými „revmatickými“ projevy navazujícími na
„erysipel“, provázený i postižením nervového systému. Jako prvý revmatolog pře-
kročil hranice oborů a rozvinul poznatky francouzských lékařů. Diagnostikoval
pararevmatickou meningoradikulitidu, která se dostala do povědomí evropských
neurologů a následně i revmatologů jako Bannwarthův syndrom. Typické jsou neo-
byčejně kruté bolesti s kořenovou distribucí, provázené obrnami končetin, nezřídka
i kraniální neuritidou, nejčastěji vedoucí k periferní obrně lícního nervu.
Od padesátých let byla v evropském písemnictví publikována sdělení o možném
vztahu infekce navazující na přisátí klíštěte a kožními, případně dalšími orgánovými
projevy, postižením nervového systému, které byly léčitelné penicilinem nebo sul-
fonamidy. C. Lenhoff se svou hypotézou o spirochetovém původu záhadné choroby,
založené na průkazu neznámých spirochet u pacientů s erythema migrans v roce
1948 neuspěl. Následně bylo marně pátráno po virovém agens. Obrat způsobila ob-
jevná práce A. Steera a spol. analyzující epidemický výskyt juvenilní artritidy v měs-
94
tečko Old Lyme. Inspirovali W. Burgdorfera pátrajícího po rickettsiích jako možné

příčině nově objevené lymeské choroby. V roce 1981 izoloval v klíšťatech, z kůže,
krve i z moku pacientů postižených erytémem a artralgiemi neznámou mikroaero-
filní gram-negativní spirochetu z rodu Borrelia s řadou vlastností identických s Tre-
ponema pallidum. Díky Steerově brilantní epidemiologické studii a Burgdorferově
laboratorní dovednosti se záhadná bakterie, připomínající v mnohém spíše proto-
zoální agens, vrátila z Nového Světa na starý kontinent. Zdá se pravděpodobným, že
borelie byly do Severní Ameriky zavlečeny americkými vojáky z evropských bojišť
druhé světové války. Lymeská nemoc, jejíž historie se počítá na několik století, se
během několika let díky americkým a švédským výzkumníkům stala po roce 1981
jednou z nejznámějších „nově se objevivších“ infekcí. Přestože v USA oproti Evro-
pě převládaly boreliové kmeny s menší afinitou k nervovému systému, měly objevy
z konce 20. století velký význam v diferenciální diagnostice akutních i chronických
onemocnění nervového a neuromuskulárního systému.
9.2 Epidemiologie boreliózy a neuroboreliózy

Lymeská borelióza (A 69.2) je infekční chorobou, která je od roku 1986 v České re-
publice povinně hlášena. Představuje jednu z nejčastějších antropozoonóz ve střední
i severní Evropě. V roce 2011 bylo v České republice hlášeno evidováno 4834 one-
mocnění boreliózou, což představuje incidenci 45,9/100 000. Každoročně je v České
republice nahlášeno 5–7krát více případů lymeské boreliózy než onemocnění klíšťo-
vou meningoencefalitidou. Údaje o incidenci boreliózy vypovídají pouze přibližně
o skutečném výskytu lymeské boreliózy. Incidence nových případů boreliózy i preva-
lence chronických potíží navazujících na boreliovou infekci je vyšší. Platí to zejména
pro nekomplikované průběhy boreliózy s kožními projevy, příznivě reagujícími na
podání běžných širokospektrých antibiotik, jež obvykle nebývají hlášeny. Spolehlivé
údaje o morbiditě, incidenci a prevalenci boreliózy, zahrnující jak banální, nekompli-
kované případy, tak akutní i chronické formy orgánového postižení, nebo tzv. postbo-
reliový syndrom s projevy revmatologickými a neurologicko-psychiatrickými, nejsou
k dispozici.
Údaje o výskytu boreliózy v Evropě i v České republice v posledním desetiletí
svědčí o tom, že po kožní borelióze druhou nejčastější příznakovou skupinou posti-
hující více než 25 % pacientů s boreliózou představuje postižení nervového systému.
9.3 Patogeneze neuroboreliózy

Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) proniká do organizmu obvykle prostřednic-
tvím přisátého a infikovaného klíštěte. Borelie se po nasátí klíštěte krví dostávají
kusadly klíštěte přes poraněnou pokožku, jeho slinami, obsahujícími případně na-
trávenou, regurgitovanou krev, do krve nakažené osoby. Inkubační doba boreliózy
je uváděna mezi 3–30 dny. Významnou roli hraje imunitní profil nakažené osoby,
koincidence s výskytem perzistující infekce, nejčastěji herpetickými viry. Většina
boreliových infekcí, nejméně 50 % všech případů, probíhá asymptomaticky nebo
jen s nevýraznými „chřipkovitými“ projevy, takže se na možnost bakteriální infekce
95
Lymeská borelióza
nepomýšlí. Potvrzují to výsledky epidemiologických studií hodnotících výskyt pro-

tiboreliových protilátek u zdravých osob. Shodně vyzněly i séroprevalenční studie
u osob s profesionálně podmíněným vyšším rizikem boreliové infekce.
Prodělaná manifestní nebo abortivní boreliová infekce vzhledem k existenci nej-
méně šesti poddruhů borelií, dále pak vzhledem k biologickým vlastnostem spiro-
chet, které modifikují svou antigenní strukturu, nechrání před reinfekcí. Tato okol-
nost vysvětluje též neúspěch řady pokusů o přípravu účinné vakcíny.
Postižení nervového systému je ve středoevropských podmínkách ve většině
případů vyvoláno infekcí Borrelia garinii. Borrelia afzelii je nejčastěji původcem
erythema migrans a infekce Borrelia burgdorferi sensu stricto se projeví kloubním
postižením, pro něž pacienti vyhledávají nejprve praktické lékaře a poté revmatolo-
gy. Pokusy na makacích přinesly cenné poznatky o patogenetických pochodech dů-
ležitých pro rozvoj boreliové infekce a o dynamice klinických projevů podobajících
se humánní neuroborelióze.
Průběh boreliózy se rozděluje do tří stadií. V počátečním stadiu – nazývaném
časnou místní infekcí – převažují zánětlivé změny pokožky. Následně se projeví
i postižení spádových lymfatických uzlin jako odezva na přítomnost spirochet, které
působí jak toxicky, tak vyvolávají místní i celkovou zánětlivou reakci. Není-li infekce
zvládnuta vlastním imunitním systémem nebo léčbou antibiotiky, přechází do zá-
nětlivého diseminovaného, generalizovaného stadia, v němž dochází k postižení
nervového a dalších systémů.
Při neuroborelióze je významné jak přímé zánětlivé, tak i toxické působení bo-
relií, jež jsou podobně jako Treponema pallidum vybaveny lokomočními bičíky.
Po překonání hematoencefalické a následně i hematolikvorové bariéry pronikají
do nervového systému, kde poškozují neurony i glii a podobně jako Treponema
pallidum se pohybují v mozkomíšním moku a perineurálně. Dochází k postiže-
ní mozkomíšních plen a míšních kořenů. Vedle přímého poškození neuroglie
podmíněného invazí borelií vyvolávají spirochety v CNS imunitní a autoimunit-
ní pochody, jež mají původ v dlouhodobé perzistenci spirochet. Ty se nacházejí
v aktivní, případně i v cystické formě v buňkách endotelu, neuroglie a v mozko-
míšním moku. Jejich přítomnost vyvolává monocytární a lymfocytární infiltraci
se zánětlivými projevy. Dochází k aktivizaci buněčných i humorálních imunitních
pochodů. Endotel mozkových a míšních cév reaguje často vaskulitidou, jež je vy-
volána působením imunokomplexů tvořených boreliovými antigeny, na něž jsou
navázány protiboreliové protilátky s komplementem. Zánětlivé změny mohou vy-
ústit v trombózu vasa nervorum a drobných cév. Poté dochází k hypoxii mozku,
míchy a periferních nervů.
V rozvinutém nebo v pokročilém diseminovaném stadiu, případně po přecho-
du do chronického stadia se může u disponovaných jedinců projevit pozdní auto-
imunitní odpověď podmíněná tvorbou autoprotilátek zaměřených proti neuroaxo-
nálnímu aparátu a glii. Významnou roli v rozvoji primární autoimunitní reakce hrají
bílkoviny tvořícím zevní pouzdro borelií – OspA a OspB. Dále je důležitý zevní bičí-
kový antigen borelií mající výjimečné biologické vlastnosti. Strukturálně se podobá
bílkovině obsažené v axonech periferních nervů. Imunitní a autoimunitní pochody
způsobí poškození myelinových pochev axonů s projevy axonální léze a s následnou
segmentární demyelinizací. Podobné autoimunitní reakce se spolupodílejí také na
postižení muskuloskeletálního aparátu, myokardu a jater.
96
Mozkomíšní pleny, obaly míšních kořenů a drobné cévy vyživující nervový sys-
tém jsou záhy postiženy zánětlivým procesem. Je provázen edémem, trombózou,
poruchou cirkulace a metabolizmu. Klinické projevy odpovídají meningoencefa-
litidě, myelitidě, radikulitidě, plexitidě a neuritidě mozkových nebo periferních
nervů.
V rozvinutém diseminovaném stadiu neuroboreliózy dochází u vnímavých je-
dinců kromě poškození neuronů též k aktivaci mikroglie a vzniku demyelinizačních
plak. Poškození axonů centrálních i periferních neuronů se projevuje jako neuropa-
tie s poruchami čití, trofiky a obrnami. Může se rozvinout i encefalopatie, myelo-
patie a radikuloneuropatie s nevýrazným zánětlivým nálezem v moku. U části pa-
cientů se v důsledku poškození zadních míšních kořenů rozvíjejí klinické příznaky
připomínající tabes dorsalis při neurolues.
MRI mozku a míchy prokáže u některých pacientů s neuroboreliózou a ložisko-
vými nebo psychopatologickými příznaky i zánětlivé změny zpravidla postihující
bílou hmotu, ojediněle i difuzní atrofii mozku či míchy.
9.4 Klinické projevy postižení nervového systému při borelióze
U vnímavých jedinců dochází kromě kožních projevů k postižení dalších orgá-
nů včetně nervového systému. To je obvykle označováno jako neuroborelióza, jež
představuje v Evropě druhé nejčastější orgánové postižení podmíněné boreliovou
infekcí.
9.5 Časné diseminované postižení nervového systém při neuroborelióze

9.5.1 Periferní obrna lícního nervu u neuroboreliózy
Časné projevy neuroboreliózy se mohou rozvíjet již během odeznívajících příznaků
místního stadia, které se projevuje u 50 % infikovaných osob erytémem s přízna-
ky vyskytujícími se u horečnatých infekčních onemocnění. Proto dochází k záměně
s banální virovou infekcí. Již na sklonku 1. měsíce časného lokalizovaného stadia
mohou být postiženy i mozkové nervy. Boreliová kraniální neuritida se rozvíjí častěji
u dětí a mladistvých. Projevuje se především postižením lícního a statoakustického
nervu. Nelze opominout pozánětlivé poškození zrakového nervu, neuritidu zrako-
vého nervu. Periferní obrna lícního nervu (PO n. VII), která je jedním z nejnápad-
nějších projevů neuroboreliózy, bývá často zaměňována s izolovanou, idiopatickou
periferní obrnou lícního nervu – Bellovou obrnou. Proto se mylně při chybění kož-
ních projevů či radikuloneuritidy nepátrá po příčině obrny lícního nervu a infekce
zůstává neléčena. Podezření na neuroboreliózu má vždy vyvolat rozvoj oboustranné
obrny lícních nervů, byť nevýrazné na jedné straně, jež může být diagnostikována
u části případů pouze elektromyografickým vyšetřením. Borelióza jako příčina obr-
ny lícního nervu je podstatně častější, zejména pak u dětí, než akutní zánětlivá de-
myelinizační polyneuropatie (AIDP), v jejímž rámci se kraniální neuritida může též
rozvíjet. AIDP je vedle herpetických infekcí samozřejmě zvažována v diferenciálně
diagnostické rozvaze.
97
Lymeská borelióza
Na různorodost projevů neuroboreliózy i na běžné omyly diferenciálně dia-

gnostické, plynoucí z podcenění důležitostí kraniální neuritidy a stále opomíjeného
Bannwarthova syndromu upozorňují následující kasuistiky. Zdůrazňují přínos a ne-
zastupitelnost podrobného vyšetření mozkomíšního moku a význam komplexního
diagnostického postupu pro včasné zahájení kauzální léčby.
KAZUISTIKA 1 – Periferní obrna lícního nervu při neuroborelióze

Muž, 41 let, byl přijat dne 6. 10. 2000 pro PO n. VII vlevo.
NO – od konce srpna 2000 trpěl silnou únavou, bolestmi aker dolních konče-
tin a slabostí lýtkových svalů. Přidružily se bolesti kyčelních kloubů a krční pá-
teře s trvalou cefaleou a „bolestmi vlasů“. 29. 9. 2000 nasadil praktický lékař pro
„angínu“ a vysokou teplotu amoxicilin. 5. 10. 2000 se rozvinula porucha mimiky.
OA – recidivující bolesti krční páteře. EA – během dovolené na jižní Moravě si
v červenci 2000 odstranil pět klíšťat bez erytému. Neurostatus – středně těžká
subchordální PO n. VII, lehký meningeální syndrom, hyporeflexie L2S2.
Laboratorní vyšetření: mok – bílkovina 650 mg/l, Pandy ++, 240/3 El s 80%
Ly. ELISA, WB – protiboreliové protilátky – sérum, mok pozitivní.
PCR – boreliová DNA v krvi a v moku – negativní. EEG – středně abnormní
– zvažována encefalitida. ENG – v normě. Th. – neprodleně nasazen benzyl-
penicilin – 20 mil.j./24 h i.v. po 14 dnů. Následně po 2 týdnech doxycyklin 2×
100 mg/den.
Průběh: ústup bolestí svalů, kloubů a únavy. PO n. VII se během měsíce při
rehabilitaci upravila. Kontrolní EMG – 30. 11. 2000 – přetrvávající těžká hypo-
excitabilita při magnetické stimulaci ve vnitřním meatu. Jehlová EMG – reiner-
vační stadium těžkého postižení n. VII.
KAZUISTIKA 2 – Syndrom torticollis předcházející meningoencefalitidě

s následnou periferní obrnou lícního nervu při zprvu nepoznané neurobore-
lióze
Muž, 19 let, byl akutně hospitalizován od 14. 9. do 16. 9. 2004 pro PO n. VII
vlevo.
NO – na počátku srpna 2004 byl v Krkonoších poštípán na krku hmyzem
s rozvojem rozsáhlého nesvědícího erytému, který ustoupil po antihistamini-
kách. Absolvoval náročné sportovní soustředění v Dolomitech, pak trénoval
u moře, kde počátkem září bolesti krční páteře, rozvoj torticollis, PO n. VII a ce-
falea. Po návratu do Čech vyšetřen neurologem s dg. Bellova obrna e frigore,
byl léčen vitaminem B12. Otec, lékař, žádal mailem o radu. Při přijetí – těžká
subchordální periferní obrna lícního nervu vlevo. Lehký meningeální syndrom
horní i dolní. Jen sporný cervikální syndrom. RA – nepodstatné, OA – zdráv,
vrcholový sportovec. Artroskop. operace l. kolena.
Laboratorní vyšetření: FW – 10/ CRP 0,5 KO + dif. norm. Oční bpn. Mok
– 14. 9. 04 – proteinocytologická asociace – CB 1280 mg/l Pandy +++, 540/3 El,
85% Ly, 10% Mo, 5% plasmo. IF negat. ELISA s IgM neg., IgG silně pozit. m –
IgM neg, IgG neg. WB s IgM hranič, IgG neg. m – pozitivní. PCR a sérol. na HV
neprovedeny.
EEG – norm. ENG – norm. EMG – těžká parciální axonální léze levého n. fa-
cialis.
98
Průběh: Th. – ihned ceftriaxon 2 g/den i.v., rehabilitace. Na přání otce záhy
domácí léčení s ambulantním podáváním ceftriaxonu po 14 d. Následně 10 dnů
cefuroxim 2× 500 mg/den, doléčen doxycyklinem 2× 100 mg/den po 2 týdny.
Kontrolní pobyt 7.–8. 10. 2004 – zlepšen, viditelné levostranné paretické rezi-
duum v mimických svalech vlevo. Mok kontrolní – CB 425 mg/l, 17/3 El, 97% Ly,
3% Ly. IEF –negativní. Koncentrace IgM v normě. WB – s pozit., m – hraniční.
PCR – krev negativní, mok pozitivní.
Kontrolní EMG – 5. 11. 04 – parciál. axonál. Léze n. facialis vlevo s kolaterál-
ní reinervací. Kontrola po 6 měsících – zhojen.
KAZUISTIKA 3 – Periferní obrna lícního nervu při zprvu nepoznaném

Bannwarthově syndromu
Muž, 28 let, byl přijat dne 27. 9. 2000 pro PO n. VII vlevo s podezřením na
neuroboreliózu.
NO – od 15. 8. 2000 trpěl bolestmi krční páteře a hlavy, iradiujícími do hor-
ních i dolních končetin, při hypestezii a hyperestezii. Opakovaně byl vyšetřen
praktickým lékařem, neurologem, internistou i na naší ambulanci pro cervikob-
rachiální syndrom. 26. 9. 2000 nástup parestezií jazyka, dysfagie a obrny n. VII
vlevo. OA – kromě migrén zdráv. EA – negativní.
Neurostatus – těžká subchordální PO n. VII sin., lehký meningeální syn-
drom. Mok – proteinocytologická asociace – bílkovina 1280 mg/l, 740/3 El s pře-
vahou lymfocytů a monocytů. IgG 208, IgM nad 42 mg/l.
ELISA – protiboreliové protilátky – sérum negativní, IgM a IgG mok – vy-
soce pozitivní. Vysoký titr protilátek proti EBV v moku. Th. – ihned nasazen
benzylpenicilin 20 mil.j./24 h i.v. po 14 dnů. Poté 14 dnů podáván doxycyklin 2×
100 mg/den. Potíže rychle vymizely. PO n. VII kompletně upravena při ambu-
lantní rehabilitaci.
9.5.2 Bannwarthův syndrom a meningoencefalitida při neuroborelióze

Nápadným, velmi typickým projevem časné diseminované boreliózy, postihujícím
častěji dospělé osoby, je opakovaně zmíněný Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův
syndrom, který představuje synonymum pro boreliovou meningoencefalomyelora-
dikuloneuritidu.
Na Bannwarthův syndrom se má pomýšlet u nemocných postižených silnými
kořenovými bolestmi v dolních nebo i horních končetinách, případně v hrudních
segmentech, které se zhoršují zpravidla v noci a nereagují na běžnou léčbu analge-
tiky, antirevmatiky, případně opioidy. Podezření na neuroboreliózu je naléhavé při
nočních stavech neklidu a zmatenosti, provázejících obrny dolních nebo i horních
končetin, připomínajících plexitidu. Mohou se rozvinout i lehčí poruchy sfinkterů,
což zvyšuje riziko záměny s kompresivní kaudou míšní.
Neuroborelióza se může projevit jako meningoencefalomyeloradikulitida jak
s abortivním průběhem, tak s výraznými ložiskovými projevy. U osob v 6. a 7. de-
ceniu mohou Bannwarthův syndrom provázet i hemiparézy, mozečkové poru-
chy, nezřídka i kvantitativní či kvalitativní poruchy vědomí nastupující zpravidla
v nočních hodinách. Mohou přejít v organický psychosyndrom vzbuzující pode-
99
Lymeská borelióza
zření na psychotickou epizodu, mozkový nádor nebo na abúzus drog či psycho-
tropních léků. Akutní paréza či paraparéza dolních končetin s krutými bolestmi
a s poruchou sfinkterů může nastoupit již na počátku Bannwarthova syndromu.
Proto bývá zvažována diagnóza podstatně častější diskogenně či spondylogenně
podmíněné kompresivní míšní kaudy nebo míšního konu. Na možnou boreliovou
meningoradikulitidu se pomýšlí, jak již uvedeno, jen zřídka. Následující kazuistiky
upozorňují i na abortivní projevy boreliové myeloradikulitidy, které bývají obvykle
podceněny.
KAZUISTIKA 4 – Periferní diparéza lícního nervu navazující na abortivně

probíhající Bannwarthův syndrom
Muž, 25 let, byl akutně přijat dne 7. 9. 2004 pro oboustrannou periferní obrnu
lícního nervu.
NO – začátkem srpna 2004 trpěl přechodně silnými bolestmi zad. 31. 8. 2004
pokles pravého koutku, týž den lagoftalmus. Během 5 dnů PO n. VII vlevo. Vyšet-
řen neurologem, otorhinolaryngologem, usiloval o přijetí v jiné pražské nemoc-
nici, kde byla doporučena ambulantní léčba, dostával vitamin B12. 7. 9. 2004 přijat
akutně na naši kliniku. Na dotaz uvedl, že kromě bolestí zad pociťoval na konci
srpna hyperestezie pravé paže a pravého lýtka.
EA – viróza nepředcházela, opary netrpěl. Klíště ani erytém nebyly. RA – ne-
gat. OA – v dětství infekční mononukleóza, pneumonie.
Neurostatus – úzkostný, lagoftalmus bil., mydriáza vpravo, nystagmus 1. st.
bil. Subchordální diparéza n. VII těžkého stupně. Hautant negat.
Laboratorní vyšetření: FW – 4/KO + dif. norm. CRP – 0,9, jinak v normě,
pouze vyšší osmolalita, nižší celková bílkovina. Oční – norm. EEG – lehce ab-
norm. MRI – mozek norm. EMG – těžká parciál. Axonální léze obou. n. facialis
VEP – norm. ENG – norm. SSEP – lehce abnorm. pro DK. Mok (8. 9. 2004) – pro-
teinocytologická asociace – CB 1440 mg/l, Pandy +++, 592/3 El, 62% Ly 30% Mo,
7% plasmo. WB – IgG v krvi a moku pozit. PCR – negat. v séru i moku.
Kontrolní mok (při podávání antibiotik – 20. 9. 04) CB 1175, Pandy +++,
80/3 El, 50% Ly, 10% Mo. IEF – tři oligoklonální pruhy v moku, v séru negativní.
ELISA IgM s neg., mok pozit. IgG s pozit, mok silně pozit. PCR – krev, mok
neg.
Průběh: 8. 9. 2004 pro nález v moku a diplegii n. VII nasazen benzylpenicilin
20 mil.j./den i.v. po 14 dnů. Zahájena rehabilitace – postupné zlepšení mimiky.
Propuštěn 21. 9. 2004, nasazen cefuroxim 2× 500 mg/d po 10 dnů, pak doxycyklin
2× 100 mg/10 dnů. Při kontrole po měsíci lehká PO n. VII vpravo. Kontrola po
3 měsících – zcela zhojen.
KAZUISTIKA 5 – Bannwarthův syndrom s obrnou n. femoralis

Periferní obrna lícního nervu s poruchou kognitivních funkcí a s akčním třesem
Žena, 78 let, byla přijata akutně dne 14. 9. 2000 pro podezření na cévní moz-
kovou příhodu s noční amencí a obrnou levé dolní končetiny, považovanou za
diskogenní.
NO – léčena PL jako těžký kořenový syndrom L4 při diabetické neuropatii.
EA – negat. Th. – pro silné bolesti v levém stehně léčena praktickým lékařem
a fyzioterapeutem – obstřiky, analgetiky a rehabilitací.
100
Neurostatus – obrna femorálního plexu vlevo s hypotonií a hypotrofií čtyř-

hlavého svalu, reflex L2/4 nevýbavný. Axiální, paraaxiální tt. +, neuropatický
syndrom DK. Pom. vyš. – vyšší FW, leukocytóza. Proto zvažováno nádoro-
vé či metastatické postižení, pro něž bylo provedeno CT páteře, pak i MRI –
pouze spondylartróza. Mok – 22. 9. 2000 –proteinocytologická asociace – CB
1040 mg/l, Pandy ++, 224/3 El, 84 % lymfocytů. IgG 128, I 0,51 Kontrol. mok
– 2. 10. 2000 CB 1060, P+++, 46/3 El, 90 %, 10% Mo. ICC – IgM, IgG pozi-
tivní. IEF – osm proužků v alkalické části. ELISA – protiboreliové protilátky
v séru negat., v moku 20krát vyšší. Th. – ihned nasazen benzylpenicilin 20 mi-
l.j./24 h.i.v. po 3 týdny. Pro noční kruté bolesti DK dexamethason 16 mg/d i.v.
po 3 dny. Následně doxycyklin 2× 100 mg/den po 2 týdny. Při propuštění byla
výrazně zlepšena, bez bolestí, bez obrny. Reflex L2/4 vlevo výbavný. Kontrola po
3 měsících – zhojena.
KAZUISTIKA 6 – Bannwarthův syndrom imitující infarkt myokardu s obr-

nou LHK a periferní obrnou lícního nervu
Žena, 52 let, byla převzata dne 9. 6. 2004 na neurologickou jednotku intenziv-
ní péče jako Bannwarthův syndrom z interní kliniky FN Motol, kde byla vyšet-
řována pro podezření na infarkt myokardu.
NO – na konci dubna 2004 nástup bolestí mezi lopatkami, torakalgií a cer-
vikalgií s iradiací do LHK. Kruté bolesti rušily spánek. Léčena na interním od-
dělení okresní nemocnice, kde zjištěna hypertenze a ischemie myokardu. Stav
se horšil, bolesti a obrna LHK. Přeložena do FN Motol. Pro podezření na CMP
provedeno CT mozku – negat. 9. 6. 2004 rozvoj periferní obrny n. VII vlevo, silná
cefalea. EA – Jesenicko, hojně klíšťat, EM nebylo.
Neurostatus – těžká PO n. VII vlevo, paréza maseteru vlevo, středně těžká
obrna akra LHK, iritačně zánikový pluriradikulární syndrom C6-Th5 vlevo, dol.
meningeální syndrom.
Laboratorní vyšetření: FW 15/Ko + dif. norm., CRP 2,9, vše v normě. Mok
(9. 6. 2004) – proteinocytologická asociace – CB 1800 mg/l, Pandy +++, 992/3 El,
90% Ly, 7% plasmo, Isofokusace negat. Porucha bariéry. Elisa s, IgM neg, IgG
vysoce pozit, m – IgM pozit, IgG vysoce pozit. PCR – k i m pozit., ELM k – pozit.
Mok 2 (22. 6. 2004) proteinocytologická asociace – CB 900 mg/l, 170/3 El 80%
Ly, 20% Mo IF 7 oligo pruhů v moku, v séru negat. Intrathekální frakce IgG vy-
soká 20,7% PCR k – pozit., m – negat. Mok 3 (20. 7. 2004) CB 570 mg/l, Pandy
++ 39/4 El. Malé lymfocyty. Intrathekální frakce IgG 43% IF neprovedena. PCR
k, m negat. ELISA (24. 11. 04) – sérum IgM neg. IgG vysoce pozit. WB IgM neg.
IgG pozit.
EEG – lehce abn. VEP – normál. TTE, TEE – norm. nález. MRI mozek
a C mícha – susp. trombóza sinus transversus a sigm. stenóza páteřního kanálu.
MRA – norm. – trombóza vyloučena. EMG oboustranná axonální léze, těžší vle-
vo. Ko EMG – 21. 7. 04 – lehká léze n. VII vlevo.
Průběh: ihned nasazen ceftriaxon 2 g/den i.v. po 15 dní, pak cefuroxim 2×
500 mg/d 14 d a doxycyklin 2× 100 mg/2 týdny. Rehabilitace. Zlepšena hybnost,
bez bolestí páteře a LHK, odeznívající periferní obrna n. VII vlevo. Duben 2004
– nadále inapta. Pro depresivitu, vertebrogenní a exhaustivní potíže byl přiznán
invalidní důchod.
101
Lymeská borelióza
9.6 Pozdní diseminované postižení nervového systému při neuroborelióze

9.6.1 Encefalopatie, myelopatie a projevy pozdní diseminované neuroboreliózy
Diseminované pozdní stadium boreliózy, dříve nazývané 3. stadiem, se může projevit
víceložiskovým postižením nervového systému. Diagnostikována bývá encefalopatie,
myelopatie, případně jejich kombinace. Polyradikulopatické a polyneuropatické pro-
jevy boreliózy vyvolávající podezření na metabolicky podmíněnou neuropatii – nejsou
vzácností. Zvažovány jsou běžné endokrinopatie, abúzus alkoholu či léků, je nutné
vyloučit neurolues, případně další venerickou infekci – genitofemorální herpes.
Pozdní diseminované stadium neuroboreliózy bývá zaměňováno s roztroušenou
mozkomíšní sklerózou. Na rozdíl od roztroušené sklerózy však mohou být přítom-
ny projevy postižení dalších orgánů. V takovýchto případech nemají být podceně-
ny anamnestické údaje. Cenné jsou i nevýrazné klinické projevy – zánětlivé, kožní
či vazivově-kloubní příznaky a kardiovaskulární nebo viscerální symptomy. Cíle-
né doplnění anamnézy zaměřené na epidemiologické údaje a na příznaky možné
boreliózy může přispět k zpřesnění diferenciálně diagnostické rozvahy, která musí
zahrnovat i možnou, byť vzácnou ehrlichiózu. Na jejím základě lze kvalifikovaněji
rozhodnout o cíleném sérologickém a mokovém vyšetření dovolujícím sledovat dy-
namiku postižení NS a odezvy imunitního systému.
KAZUISTIKA 7 – Stp. erytému s paraparézou DK při chronicko-progredient-

ní boreliové encefalomyeloradikulopatii odpovídající RS-MS-like neurobore-
lióze
Muž, 52 let, byl od roku 1999 šestkrát na naší klinice hospitalizován pro po-
stupující slabost a necitlivost dolních končetin, horšící se poruchu rovnováhy.
OA – v dětství byl operován pro rozštěp patra. NO – v roce 1994 po exantému
dolních končetin nástup poruchy citlivosti a chůze. Léčen na okresním neurolo-
gii benzylpenicilinem v infuzích. Před stanovením diagnózy lymeské boreliózy
bylo pátráno po nádoru a cévní malformaci. Pro recidivu potíží při borelióze byl
opakovaně přeléčen infuzemi s ceftriaxonem, přičemž stav byl zlepšen až do roku
1998. V roce 1999 byla diagnostikována středně těžká smíšená, převážně spastic-
ká paraparéza dolních končetin při kvadruhyperreflexii, syndrom zadních pro-
vazců, výrazná ataxie, porucha hlubokého čití.
Pomocná vyšetření: základní laboratorní vyšetření v normě. Opakovaně bylo
v lednu 1999 a 2000 provedeno vyšetření moku: bílkovina do 400 mg/l, Pándy
neg., El 0/3. ELISA-PCR na boreliovou DNA v moku i krvi bylo pozitivní.
Léčba, průběh: Od roku 1999 byl čtyřikrát přeléčen benzylpenicilinem i cef-
triaxonem i.v. Současně byly podávány pulzy kortikoidů. Léčen opakovaně i do-
xycyklinem.
Kontrolní vyšetření moku 21. 1. 2001 – po další kúře benzylpenicilinem
a ceftriaxonem. IEF – opakovaně dva zřetelné alkalické proužky a další četné
slabé. Intrathekální syntéza IgG ++.
ELISA sérum a mok na protiboreliové protilátky trvale negativní. WB hra-
niční. Elektronová mikroskopie – krev – na borelie pozitivní, mok – negativní
PCR v m i k pozitivní – obdobný nález zjištěn v roce 2000. MR mozku a míchy
(11/1999) mnohočetná pozánětlivá ložiska v bílé hmotě obou mozkových hemi-
102
sfér, pravé mozečkové hemisféře i v míše. Po posledním přeléčení antibiotiky byl

při kontrole pacientův stav stabilizován, paraparéza neprogredovala.
9.6.2 Poruchy kognitivních, paměťových a exekutivních funkcí,

poruchy extrapyramidového systému, poruchy emocí
a poruchy nervově-svalového přenosu při neuroborelióze
Poruchy kognitivních, paměťových a exekutivních funkcí nelze opomenout při vý-

čtu možných, byť relativně vzácných projevů akutní a zejména pozdní neurobore-
liózy. Pozornost zaslouží i možné ojedinělé projevy postižení extrapyramidového
systému, které navazují na prodělanou boreliózu. Mohou představovat diferenciálně
diagnostický problém. Je nutné respektovat oprávněné námitky poukazující na mož-
nost koincidence „esenciální“, kryptogenní choroby – ať se jedná o Parkinsonovu
nemoc, roztroušenou sklerózu nebo myastenii – s proběhlou „nekomplikovanou“
boreliózou.
Přesto se má na možnost, že boreliová infekce působí jako primární spouštěcí
impulz, pomýšlet. Pozdní stadium neuroboreliózy postihující osoby v 6. či 7. dece-
niu může být zaměněno s některou z atroficko-degenerativních chorob nervového
systému. V úvahu přicházejí nejčastěji kognitivní a fatické poruchy v počátečních
stadiích Alzheimerovy choroby. Jednoznačný příčinný vztah mezi proběhlou neu-
roboreliózou a velmi variabilními psychopatologickými projevy je obvykle obtížné
prokázat bez kvalitního vyšetření mozkomíšního moku, doplněného sérologickým
vyšetřením i vyšetřením PCR a bez doplnění strukturálních, případně funkčních
zobrazovacích metod.
KAZUISTIKA 8 – Víceložiskové postižení NS při nepoznané neuroborelióze

považované zprvu za toxickou psychotickou epizodu při susp. abúzu psycho-
tropních látek
Muž, 19 let, byl přijat na kliniku na přání rodičů dne 30. 3. 2000 pro přetrvá-
vající poruchu koncentrace, bolesti hlavy a lehké neocerebelární projevy.
OA – kromě alergie na pyl nestonal. Středoškolák, aktivní sportovec. NO, EA
– na konci srpna 1999 „ jel s gymnáziem Vltavu “. Přechodil lehkou „virózu“, na
„vodě“ se rozvinula PO n. VII vlevo. Neurolog diagnostikoval boreliózu a nasa-
dil Augmentin p.o. 10 dnů. PO n. VII odezněla, proto na doporučenou kontrolu
nešel. V říjnu 1999 se zhoršila koncentrace a psychomotorické tempo, objevila se
cefalea a akční třes. Učitelé mysleli při zhoršeném prospěchu, že fetuje nebo trpí
duševní poruchou, byl v péči psychiatrů. Ti v lednu 2000 doporučili provedení
LP – Mok – proteinocytologická asociace bílkovina 1900 mg/l, 849/3 El, převaha
lymfocytů. ELISA – protiboreliové protilátky v séru i moku silně pozitivní. EEG
– lehce abnormální. Th. – nasazen cefotaxim v infuzích – pro alergickou reakci
léčba přerušena a byl z psychiatrické léčebny propuštěn nedoléčen.
Neurostatus (30. 3. 2000) – lehký akční třes HK s dystaxií, oslabení mimic-
kých svalů vlevo. Kontrolní mok 1. 4. 2000 – bílkovina 410 mg/l, 17/3 El, 71 %
lymfocytů. Intrathekální syntéza IgM a IgG. IEF – sedm oligoklonálních prouž-
ků – kyselých i bázických.
103
Lymeská borelióza
ELISA – protiboreliové protilátky v séru i moku vysoce pozitivní. PCR –

v moku pozitivní. MRI mozku – norm. VEP – v normě. EMG – normální la-
tence. EEG – bitemporální abnormalita. Th. – vzhledem k alergii na betalaktam
a cefalosporin. Antibiotiky byl přeléčen doxycyklinem 2× 100 mg/d po 4 týdny.
Kontrola na podzim 2001 – plně kompenzován, odmaturoval.
Neurostatus – lehké reziduum – koutek a platyzma vlevo. EEG – upraveno.
ELISA – v séru pozitivní protiboreliové protilátky. PCR – v krvi bylo negativní.
Při kontrole v roce 2004 byl v dobrém stavu, studoval na VŠ, aktivně sportoval.
Kontrola – 2008 – plně zhojen.
KAZUISTIKA 9 – Akutní amentní stav s poruchou chování imitující psycho-

tickou epizodu u migreničky trpící neléčenou neuroboreliózou, projevující se
kognitivním deficitem a chronickou únavou. Stp. PO n. VII a obrně PDK
Žena, 37 let, byla přijata na kliniku dne 13. 6. 2005 k diagnostickému pobytu
a dovyšetření pro podezření na neuroboreliózu na přání otce lékaře. Obával se
následků neléčené neuroboreliózy, kterou spojoval s lehkým kognitivním defi-
citem, únavovým syndromem trvajícím od léta 2004 a dramatickým rozvojem
komatózně-amentního stavu při záchvatu sdružené migrény.
OA – od 14 let migréna, oftalmická forma, hormonálně vázaná, familiární vý-
skyt. Porod v roce 2004 veden sekcí. Větší zátěž při péči o malou dcerku. EA – žije
v zaklíštěné oblasti, klíště ano, ECM ne. SA – až do NO aktivní, výkonná, sporto-
vala. Profesně úspěšná. NO – v červnu 2004 po návratu z Istrie rozvoj PO n. VII
vlevo, provázené okcipitalgiemi a cervikalgiemi, jež léčeny fyzioterapeutem – efekt
nevelký. Zhoršeny oftalmické migrény. Silná únava, horší koncentrace a bolesti
šíje. „Jako dcera lékaře se obávala přechozené meningitidy“. Vysvětlení bylo pro-
sté – „to máš po porodu, jsi už dost stará“. Pocit divných, nejistých nohou – osla-
bení PDK – „jsi neurotička“. Pozorovala lehký kognitivní deficit a nevýkonnost
s podrážděností. Na jaře 2005 se stav konečně začal mírně lepšit. Ráno 2. 5. 2005
nástup velmi těžké migrény, poprvé sluchová aura, zároveň těžká zraková aura
s výpadem vidění. Cítila se velmi špatně, masivně zvracela, byly vegetativní proje-
vy, celkově silně alterována. Při převozu do nemocnice rozvoj komatózního stavu,
po probrání na příjmu amnézie, těžký psychomotorický neklid, brachiálně i ver-
bálně agresivní, bránila se hospitalizaci. Pro podezření na mozkový nádor či CMP
provedeno CT s kontrastní látkou – negativní nález. Hospitalizace na okresním
neurologickém oddělení. Po diazepamu inj. zklidněna, měla kompletní retrográd-
ní amnézii. Tři dny spala.
Laboratorní vyšetření mok 8. 5. 2005 – proteinocytologická asociace – CB –
980 mg/l, El 156/3, IEF – oligoklonální proužky ++.
ELISA, WB IgG s, m – pozit., IgM neg. MRI mozek, mícha – drobná nespe-
cifická gliová ložiska v bílé hmotě, susp. myelopatie zadních provazců v C míše.
Sono karotid negativní. Th. – Ceftriaxon 2 g/d i.v. po 3 týdny – velké zlepšení jak
hybnosti PDK, tak vymizela únava. Doxycyklin 2× 100 mg po 3 týdny.
Neurostatus při přijetí 14. 6. 2005 – lehké oslabení PDK, ataxie při syndromu
zadních provazců.
Laboratorní vyšetření – Mok kontrolní 14. 6. 2005 – CB 455 mg/l, El 35/3.
IEF – sedm pruhů – kyselé. Vysoké IgG. VEP, SSEP – normál. EEG – lehce ab-
norm. MRI míchy s gadoliniem – bez zánětlivých změn, bez myelopatie. Th.
104
– cefuroxim 2× 500 mg po 14 dny, kyselina valproová – prevence migrény. Při

kontrole po 12 a 24 měsících zhojena, sportuje, pracuje. Udávala jen sporadicky
nastupující migrény.
9.7 Diagnostika a diferenciální diagnostika neuroboreliózy

Při podezření na neuroboreliózu je nutné cíleně doplnit anamnestické a epidemio-
logické údaje a posoudit je se zaměřením na subjektivní potíže a údaje v dostupné
zdravotní dokumentaci. Zásadní význam má klinické vyšetření, které nelze zúžit
pouze na neurologické vyšetření. Důležité je posouzení kožních projevů, jež v čas-
ném, ale i v pozdním stadiu boreliózy – především u chronické akrodermatitidy
sdružené s neuropatií – přispívají ke stanovení diagnózy. Je třeba věnovat pozornost
i kloubnímu a pohybovému aparátu, nepřehlédnout zvětšené lymfatické uzliny.
S ohledem na stávající klinickou praxi je odůvodněné opakovaně upozornit na to,
že při počátečních projevech možné boreliózy, především erytému, kterému před-
cházelo přisátí klíštěte, je chybné vyčkávat s nasazením antibiotik a vázat zahájení
léčby na výsledky laboratorních vyšetření. Při typických kožních projevech se nemá
čekat na výsledky sérologického vyšetření. Opožděné nasazení perorálně podáva-
ných antibiotik při rozvinutých kožních projevech zvyšuje riziko méně příznivého
efektu léčby a rozvoje chronické boreliózy. Právě tak se má léčba antibiotiky zahájit
při odůvodněné podezření na postižení nervového systému, které může navazovat
na erythema migrans nebo na kloubní projevy. PO n. VII či Bannwarthův syndrom
mohou být prvými projevy boreliové infekce diagnostikované zpravidla a jedno-
značně vyšetřením mozkomíšního moku. A to i bez znalosti výsledku sérologických
testů, pouze na základě typického zánětlivého vzorce v mozkomíšním moku, kte-
rý se vyznačuje proteinocytologickou asociací – hyperproteinorachií, lymfocytání
a monocytární pleocytózou. Při bolestech hlavy, meningeálním dráždění, závratích,
lehké poruše čití nebo obrně lícního nervu či končetin je indikováno neurologické
vyšetření. Při pochybnostech je plně indikována hospitalizace na infekčním či neu-
rologickém oddělení a urychlené provedení lumbální punkce. Vyšetření mozkomíš-
ního moku přináší v takovýchto případech nezastupitelné informace.
V časném diseminovaném stadiu neuroboreliózy – projevujícím se PO n. VII,
kraniální neuritidou nebo jako Bannwarthův syndrom – bývá pleocytóza, zprvu
monocytární či lymfocytární (100–1000/3), obvykle vyšší bílkovina a je pozitivní
Pandyho test.
Do mozkomíšního moku jsou secernovány nespecifické imunoglobuliny třídy
IgM a IgG. Průkaz plasmocytů, dále imunohistochemické ověření tvorby IgM a IgG
protilátek v jejich cytoplazmě v mozkomíšním moku jsou diagnosticky přínosné me-
tody. Nezbytnou podmínkou pro potvrzení neuroboreliózy je dále průkaz intrathe-
kální, v nervovém systému vznikající, tvorby specifických protiboreliových protilátek.
U některých pacientů s neuroboreliózou lze elektroforeticky podobně jako u řady
dalších infekcí a zánětlivých chorob CNS prokázat též přítomnost oligoklonálních
proužků, jak kyselých, tak zásaditých. Elektroizofokuzace (IEF) je využívána při dia-
gnostice především roztroušené sklerózy mozkomíšní a dalších demyelinizačních
onemocnění. Pozitivní výsledek IEF však nemusí vést výlučně k diagnóze roztrou-
šené sklerózy.
105
Lymeská borelióza
V diagnostice sporných a nejasných případů neuroboreliózy a případného posti-

žení dalších orgánů lze využívat přímý průkaz boreliové DNA v moku, v krvi a v dal-
ších tkáních založený na metodě polymerázové řetězové reakce (PCR). Nahrazuje
přímý průkaz borelií kultivační metodou, která je zdlouhavá a bývá pouze ojediněle
úspěšná. PCR je dávána ve světě přednost před průkazem borelií v krvi, moku a tká-
ních využívajícím elektronovou mikroskopii. Tato metoda byla rozpracována do vel-
ké dokonalosti ve Státním zdravotním ústavu v Praze, takže byla v České republice
dobře dostupná a mohla být do roku 2011 využívána i v diagnostice neuroborelió-
zy. V doporučených postupech (guidelines) pro diagnostiku a léčbu neuroboreliózy
není PCR uváděna jako obligatorní metoda a diagnóza je založena na průkazu intra-
thekální tvorby specifických protiboreliových protilátek v moku. O důvodech a ra-
cionalitě takovéhoto doporučení lze diskutovat a důvodně se domnívat, že po čase
bude vyšetření PCR opět zahrnuto mezi doporučené diagnostické metody.
U pacientů s možným orgánovým postižením se provádějí běžná laboratorní
vyšetření jako FW, KO, vyšetření JT a ledvinných funkcí. V nejasných případech,
obvykle u chronické neuroboreliózy jsou diferenciálně diagnosticky přínosné i séro-
reakce na lues. U části pacientů jsou cenné i revmatologické a zánětlivé testy, včetně
CRP. Při podezření na imunopatické reakce je indikováno i podrobnější imunolo-
gické vyšetření. Nezbytné je vždy vyšetření EKG. Při abnormálním nálezu, zejména
arytmií, je vhodné kardiologické vyšetření vzhledem k možné boreliové myokardi-
tidě nebo perikarditidě.
Při neuroborelióze s akutním rozvojem ložiskových příznaků, vyvolávajícím po-
dezření na cévní mozkovou příhodu nebo mozkový nádor, je indikováno akutní CT
vyšetření. Při podezření na zánětlivý původ onemocnění je však jednoznačně dia-
gnosticky přínosnější MRI mozku a míchy. Při nejasném nálezu je nutné s odstupem
opakovat MRI s podáním gadolinia. MRI mozku a míchy významně zpřesňuje dife-
renciální diagnostiku atypických forem neuroboreliózy a dalších infekčních, parain-
fekčních a demyelinizačních chorob CNS. Přesto však nelze diagnostický přínos MRI
vyšetření u neuroboreliózy jednostranně přeceňovat. Nálezy je nutné vždy hodnotit
v klinických souvislostech. Dále se musí přihlížet k vyšetření mozkomíšního moku,
k výsledku elektroizofokuzace a k elektrofyziologickým vyšetřením. V neposlední
řadě se mají využívat i vyšetření umožňujících přímý a nepřímý průkaz infekčního
agens u pacientů s ložiskovými a psychopatologickými projevy, které by mohly pro-
vázet neuroboreliózu.
EEG vyšetření je i v éře zobrazovacích metod u pacientů trpících záchvatovými
poruchami přínosné pro posouzení funkčního stavu CNS. Ojediněle totiž při neu-
roborelióze dochází i k záchvatovým poruchám pozánětlivého původu, k epileptic-
kým záchvatům, které obvykle bývají fokální se sekundární generalizací. EEG má
dále význam u pacientů s neuroboreliózou trpících pozánětlivými bolestmi hlavy,
symptomatickými záchvaty migrény a u kognitivních poruch navazujících na neu-
roboreliózu.
EMG vyšetření zpřesní hodnocení neuritid, neuropatií, radikulitid a plexopa-
tií, poruch neuromuskulárního přenosu, které vzbuzují podezření na myastenii či
myastenický syndrom. Dále přispívá k diagnostice boreliové myozitidy či myopatie.
Vyšetření evokovaných potenciálů – VEP, BAEP, SSEP a elektronystagmografické
vyšetření přinášejí cenné informace u pacientů s kraniální neuritidou, postižením
mozkového kmene a mozečku a dovolují monitorování následků neuroboreliózy.
106
Diferenciálně diagnosticky je nutné u nemocných bez erytému při podezření na

neuroboreliózu uvažovat na prvém místě o klíšťové meningoencefalitidě. Větší po-
zornosti je věnována i lidské monocytární či granulocytární ehrlichióze způsobené
Anaplasma phagocytophilum, která je v České republice diagnostikována stále čas-
těji. Od boreliózy se liší postižením oběhového aparátu a změnami krevního obrazu
– trombocytopenie, leukocytopenie a anémie a méně častými, ne však ojedinělými
projevy postižení NS. V úvahu přicházejí další neuroinfekce – již zmíněné herpetic-
ké viry, dále leptospiróza, lues, chlamydie, mykoplazma, exantémové choroby.
PO n. VII při borelióze je nutné odlišit od PO n. VII při herpetické infekci – HSV
1, 2, varicella zoster virus a EBV nebo od idiopatické obrny lícního nervu – Bello-
vou obrnou. Důležité je opět vyšetření mozkomíšního moku. To spolu s metodami
nepřímého a přímého průkazu borelií v moku přispívá k odlišení většiny případů
neuroboreliózy od akutních demyelinizačních polyneuropatií (AIDP), syndrom
Guillainův-Barreův nebo od ataky roztroušené sklerózy.
Na možnost neuritidy zrakového nervu, retrobulbární neuritidy (RBN) a na uvei-
tidy se při borelióze příliš často nepomýšlí, přestože tyto afekce nejsou u neurobo-
reliózy vyloučeny. Vyšetření zrakových evokovaných potenciálů (VEP) je vhodné
u této skupiny pacientů doplnit vyšetřením mozkomíšního moku. V rámci diferen-
ciálně diagnostické úvahy při možné boreliové RBN oproti demyelinizační RBN po-
může vyšetření MRI.
U chronicko-progredientních průběhů neuroboreliózy může vést nedokonalé vy-
šetření mozkomíšního moku spolu s jen zběžným posouzením MRI nálezu k zámě-
ně s roztroušenou sklerózou. V moku pak mohou být u neuroboreliózy prokázány
IEF i oligoklonální proužky v kyselém i zásaditém spektru, jež však nebývají v moku
dlouhodobě přítomny. Na rozdíl od pacientů trpících roztroušenou sklerózou ob-
vykle po přeléčení antibiotiky vymizí.
Při kognitivním nebo paměťovém deficitu, který nelze u chronické neuroboreli-
ózy trvající řadu let zcela vyloučen, se pomýšlí obvykle na neurodegenerativní cho-
roby NS. Uvažuje se o počátečním stadiu Alzheimerovy choroby nebo Parkinsonovy
nemoci, ale také o koincidenci.
Pozornost je nutné věnovat pacientům s akutními bolestmi, imitujícími boles-
tivé kořenové syndromy, protože radikulitidy při Bannwarthově syndromu býva-
jí často zaměňovány s kompresivními radikulárními syndromy spondylogenního
nebo diskogenního původu, vzácně pak s nádory míšními. Při torakalgiích může
být vysloveno podezření na nádor plic nebo na nádor zažívacího traktu. Atypický
erytém může být někdy zaměněn s herpes zoster. Při podezření na cévní onemocně-
ní mozku nebo míchy je vhodné u pacientů s pozitivní anamnézou a s prodělaným
erytémem při ne zcela jednoznačném nálezu CT či MRI, provázeném atypickým vý-
vojem klinického nálezu zvážit možnost neuroboreliózy nebo neurolues. Podrobné
vyšetření mozkomíšního moku má i v době CT a MRI u části cévních mozkových
příhod, duševních poruch značný význam pro stanovení správné diagnózy. Přispívá
také k rozhodnutí o kauzální léčbě.
Při encefalomyeloneuropatických projevech provázených subfebriliemi, lymfade-
nopatií, muskuloskeletálními bolestmi, průjmy, úbytkem hmotnosti a velkou únavou
je nutné vyloučit lupus erythematodes, sarkoidózu, HIV a opomíjenou, přesto však
v úvahu přicházející Whippleovu chorobu. Dále je nutné pátrat po paraneoplastickém
postižení NS při zatím asymptomatickém nádorovém onemocnění či hemoblastóze.
107
Lymeská borelióza
9.8 Léčba neuroboreliózy

U osob s časnou lokální formou boreliózy, postižených kožními projevy – zejména
s erytémem, je léčba antibiotiky podávanými perorálně považována za účinnou. Dále
lze takto léčit při artralgiích, myotenesmopatiích a při nejistotě ohledně nastupující
neuroboreliózy na sklonku časného lokalizovaného stadia s typickým erytémem.
U nemocných při ověřené nebo velmi pravděpodobné diagnóze neuroboreliózy,
podpořené přesvědčivým a typickým nálezem v moku a potvrzené případně i sérolo-
gicky nebo metodou PCR, je indikována parenterální léčba širokospektrým antibio-
tikem přestupujícím hematoencefalickou a hematolikvorovou bariéru. Při výrazném
klinickém nálezu a nálezu v moku je odůvodněné zahájit léčbu před obdržením vý-
sledků sérologických vyšetření nebo PCR.
Lékem volby rozvinuté neuroboreliózy je:
1. ceftriaxon v dávce 2 g/den i.v. zpravidla po dobu 2 týdnů, případně při přetrvává-
ní potíží a nálezu v moku i po dobu 3 týdnů. Ceftriaxon představuje velmi účinné
a dobře snášené cefalosporinové antibiotikum.
2. lze podávat i cefotaxim v dávce 3krát 2 g/den i.v. po 2 týdny, případně
3. ceftizoxim v dávce 3krát 1 g/den i.v. po dobu 2 týdnů.
K doléčení nemocných s rozvinutou neuroboreliózou a při obavě z možné per-

zistence borelií se po skončení dvoutýdenní parenterální antibiotické léčby podává
doxycyklin v dávce 200 mg/24 h po dobu 14–21 dnů. Tento postup se opírá o průkaz
přestupu doxycyklinu jak intracelulárně, tak přes zánětlivě postižené mozkomíšní
pleny i přes hematoencefalickou bariéru. Dále lze v indikovaných případech k do-
léčení pacientů s ověřenou neuroboreliózou podávat perorálně i cefalosporiny v ob-
vyklém dávkování po dobu 2–3 týdnů. Doporučován je zejména cefuroxim v dávce
2× 500 mg/den. Někteří autoři zvažovali podávání chloramfenikolu u osob s alergií
na betalaktamová a další běžná antibiotika. Zkoušena jsou i některá chemoterapeu-
tika, např. metronidazol a antimalarika.
Paušální a opakované podávání antibiotik, obvykle v kombinacích a po dobu 6
i více měsíců při podezření na neuroboreliózu, jehož se mnozí pacienti trpící borelio-
fobií dožadují na základě informace o zvýšených titrech protiboreliových protilátek
či po vyšetření dalších markerů, např. chemokin CXCL13, prováděných komerčními
laboratořemi, je považováno za neindikované. Jednorázová pozitivita protiboreli-
ových protilátek třídy IgM či IgG zjištěná metodou ELISA či WB nemá být inter-
pretována jako důkaz recidivy či aktivity boreliové infekce. Podobně jako u dalších
perzistujících infekcí hraje v patogenezi boreliózy významnou roli porucha činnosti
imunitního systému. Je proto třeba pamatovat na to, že u některých vnímavých pa
cientů dochází k indukované tvorbě specifických protilátek vyvolaných infekcí jiným
infekčním agens. Dále pak nelze podcenit ani skutečnost, že s pozitivitou protibore-
liových protilátek ve třídě IgM se lze častěji setkat u osob s dysgamaglobulinemií.
K ovlivnění únavových a pseudoneurastenických projevů lze vyzkoušet různé léčeb-
né a režimové postupy, které ovlivňují činnost imunitního a nervového systému. Při
uvedených potížích lze po konzultaci imunologa podávat imunomodulancia – iso-
prinozin, levamizol, imunoglobuliny nebo transferfaktor. Popisuje se též příznivý
účinek roborancií, nootropik, kognitiv.
108
Připouští se výjimečně i krátkodobé podávání kortikosteroidů při současném

podávání dostatečné dávky účinného antibiotika pro jejich protizánětlivý a imuno-
supresivní účinek. Jsou podávány v jedno- až třídenním pulzu pacientům s prokáza-
nou aktivitou autoimunitních mechanizmů.
Při depresivně-somatizujícím ladění a somatoformních potížích přinášejí úlevu
antidepresiva ze skupiny SSRI – citalopram, fluoxetin, sertralin, seroxat podávané
zprvu v nízké dávce a při pomalé titraci.
Boreliová artritida a muskuloskeletální bolesti příznivě reagují na nesteroidní an-
tirevmatika. Při sekundární depresivitě u chronických bolestí přinášejí úlevu anxio-
lytika, antidepresiva, antiepilpetika, neuromodulancia – alprazolam, clonazepam,
dosulepin, gabapentin, karbamazepin a přípravky ze skupiny SSRI. U angiopatií
a ověřených vaskulitid jsou indikována i antiagregancia a vazoaktivní léky.
Farmakoterapii je vhodné kombinovat s individuální krátkodobou psychoterapií
přihlížející k premorbidním osobnostním rysům i aktuální psychosociální situaci.
U některých pacientů s chronickým průběhem neuroboreliózy provázené chronic-
kou bolestí a fixací na „nevyléčitelnost“ choroby je indikována i rodinná terapie.
Nelze v žádném případě pominout socioekonomické souvislosti. U osob trpících
poruchami hybnosti, postury a stesky rázu fibromyalgií spojovanými s prodělanou
neuroboreliózou se nelze obejít bez cílené a kvalitní rehabilitace a fyzioterapie.
Při postižení pohybového aparátu s poruchami hybnosti, depresivně-neuraste-
nickými a algickými stavy je indikována lázeňská léčba, kterou však nelze považovat
za nárokovou a vymahatelnou. Vhodné jsou české, případně slovenské lázně mající
zkušenost s komplexní péčí o nemocné trpící potížemi po infekčních chorobách po-
stihujících nervový, hybný a opěrný systém. Příznivé léčebné výsledky připouštějí
i chroničtí pacienti s neuroboreliózou po pobytech např. v Bardejově, Janských Láz-
ních, Jeseníku, Karviné, Libverdě, Mšeném, Piešťanech, Teplicích, Třeboni či Vel-
kých Losinách.
9.9 Prognóza neuroboreliózy

U více než 70 % nemocných s neuroboreliózou, jimž byla po potvrzení diagnózy
neprodleně podána širokospektrá antibiotika, je prognóza onemocnění dobrá. Cho-
roba se zhojí bez trvalých následků. Zhruba 20 % pacientů s neuroboreliózou nebo
s projevy postižení opěrného a hybného systému, léčených, nebo případně neléče-
ných antibiotiky, trpí následně projevy postižení nervového systému. Jsou diagnos-
tikovány poruchy motorických, senzorických i kognitivních funkcí. Právě tak může
být postižen hybný a opěrný systém. U některých pacientů, obvykle s premorbidní
dispozicí, se rozvíjejí různorodé psychické poruchy. Může jít jak o projevy perzis-
tující boreliové infekce, tak o projevy tzv. postboreliového syndromu. Obě skupiny
nemocných s tendencí k chronizaci často polymorfních potíží jsou léčebně nevděč-
né. Patří mezi obtížně ovlivnitelné a špatně léčitelné pacienty. Zejména neuspoko-
jivá bývá prognóza v případech, kdy se po nekomplikované a antibiotiky přeléčené
neuroborelióze vyvinou bez přesvědčivého a objektivizovatelného nálezu únavové,
pseudoneurastenické a depresivní potíže. Vztah k borelióze je obtížně prokazatel-
ný, přičemž se u těchto pacientů přidružují somatoformní stesky. Takovýto vývoj
vyžaduje často dlouhodobou péči jak psychiatra nebo psychoterapeuta, tak prak-
109
Lymeská borelióza
tického lékaře a neurologa. Posuzování zdravotního stavu takto postižených osob

je svízelné. Nevývratně totiž své potíže spojují pouze s prodělanou či možnou bo-
reliózou, kterou se však dostupnými diagnostickými metodami nedaří přesvědčivě
prokázat. Na mnoha pracovištích se opakovaně dožadují přezkoumání zdravotního
stavu a odvolávají se na nejrůznější informační zdroje včetně webových stránek pa-
cientských sdružení a komerčních laboratoří a center pro léčbu lymeské choroby.
V případě „selhávání“ klasické medicíny se nespokojení a trpící pacienti uchylují
k alternativním a neověřeným diagnostickým a léčebným postupům. Odvolávají se
na nezpochybnitelný výskyt postboreliového syndromu a na podobnost svých potíží
se syndromem chronické únavy. Snaha po průkazu boreliové infekce jako základ-
ní příčiny všech potíží u řady takovýchto pacientů představuje obtížný medicínský,
komunikační, posudkový i psychosociální problém. Při nevelkém nebo normálním
objektivním nálezu a nepřesvědčivých laboratorních nálezech nelze dospět k dia-
gnostickým a posudkovým závěrům, které by naplňovaly očekávání pacientů a často
i jejich příbuzných. Nespokojení pacienti se obracejí na orgány a instituce zdravotní
správy i Lékařské komory a poukazují na tělesnou nebo duševní slabost podmíně-
nou prodělanou a nedoléčenou boreliovou či případně jinou neurotropní infekcí.
Uvádějí neschopnost soustavně vykonávat původní zaměstnání a poukazují na zhor-
šenou kvalitu života. Nezřídka se jim „nemoc stává životem a život nemocí“, a proto
nepřekvapuje, že na jedné straně prosí o soucit a pochopení, na straně druhé podá-
vají opakované žádosti a stížnosti. Důrazně se dožadují stanovení správné diagnózy
a vyžadují dlouhodobé podávání účinných antibiotik, která jim za úplatu předepisují
i zahraniční pracoviště, která komerčně nabízejí diagnostické postupy mimo rámec
EBM. Problémem, který může nakonec handicapovat více než případné následky
proběhlé neuroboreliózy, se často stává nikdy nekončící úsilí o přiznání odepírané
diagnózy a nevyslyšeného požadavku o účinné „pře“léčení boreliózy.
Posouzení vývoje onemocnění ztěžuje častokrát i skutečnost, že zdravotní doku-
mentace takovýchto pacientů bývá velmi obsáhlá. Někdy bývá – zřejmě i účelově –
předávána v nekompletní podobě. Dále je třeba pamatovat i na známou skutečnost,
že mnohé z uvedených diagnostických a léčebných požadavků směřují ve svých dů-
sledcích nepřímo a později i přímo k přiznání invalidního důchodu, případně jiných
kompenzací.
Mortalita podmíněná neuroboreliózou je na rozdíl od morbidity mající socioeko-
nomické souvislosti velmi nízká. Ojedinělá úmrtí dávaná do vztahu k prodělané neu-
roborelióze, s nimiž jsme se setkali, byla obvykle pozorována u pacientů postižených
kromě neuroboreliózy další závažnou chorobou. Jednalo se tedy obvykle o úmrtí při
komplikaci podmíněné infaustním základním onemocněním, které mohlo probíhat
i delší čas oligosmyptomaticky ve „stínu“ neuroboreliózy.
Literatura
1. Antel, J., Birnbaum, G., Hartung, HP. (eds.) Clinical neuroimmunology. Boston:
Blackwell Science 1998.
2. Auwaerter, PG., Bakken, JS., Dattwyler, RJ., Dumler, JS., Halperin, JJ., McSwee-
gan, E., Nadelman, RB., O‘Connell, S., Shapiro, ED., Sood, SK., Steere, AC.,
Weinstein, A., Wormser, GP. Antiscience and ethical concerns associated with
advocacy of Lyme disease. Lancet Infect Dis, 2011; 11(9): 713–719.
110
3. Bartůněk, P., a kol. Lymeská borelióza. Praha: Grada Publishing 2006; 123.
4. Bojar, M. Lymeská borrelióza. Diagnostika, léčba postižení nervového systému.
Praha: Maxdorf-Jesenius 1996.
5. Brouqui, P., Bacellar, F., Baranton, G. Guidelines for the diagnosis of tich-borne
bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol and Infect, 2004; 10(12): 1108.
6. Coyle, PK., Goodman, JL., Krupp, LB., Logigian, EL., Reik, L. Jr. Lyme Disease.
Philadelphia: Continuum. Lippincot Williams & Wilkins 1999; 156.
7. Doutlík, S., Hančil, J., Kulková, H., et al.: Je také v ČSSR „Lymeská nemoc“? Čas.
Lék. čes., 1985; 124(49): 1526.
8. Fallon, BA., Nields, JA. Lyme Disease: A Neuropsychiatric Illness. Am J Psychi-
atry, 1994; 151: 1571.
9. Gates, EB., Piesman, J. How can we prevent Lyme Disease? N Engl J Med, 2003;
348(24): 2424.
10. Glosová, L., Bojar, M., Meluzínová, E. Zjišťování protilátek IgG a IgM v buň-
kách mozkomíšního moku imunocytochemickou metodou. Čes. a Slov. Neurol.
a Neurochir., 2001; 64(5): 273.
11. Hajek, T., Paskova, B., Janovska, D., Bahbouh, R., Hajek, P., Libiger, J., Höschl, C.
Higher prevalence of antibodies to Borrelia burgdorferi in psychiatric patients
than in healthy subjects. Am J Psychiatry, 2002; 159(2): 297.
12. Halperin, JJ. (ed.) Lyme Disease. An Evidence-based Approach. Cabi Internatio-
nal, Oxfordshire, 2011, www.cabi.org
13. Halperin, JJ. Neurologic manifestations of lyme disease. Curr Infect Dis Rep
2011; 13(4): 360–366.
14. Havrdová, E., a kol. Neuroimunologie. Praha: Maxdorf Jesenius 2001; 451.
15. Homann, CN., Feichtinger, M., Santner, B. Neuro-Ehrlichiosis: A new tic-borne
disease with nervou system involvement? Čes. a slov. Neurol. a Neurochir., 2003;
66(6): 420.
16. Hulínská, D., Jirouš, J., Valešová, M., Herzogová, J. Ultrastructure of Borrelia
burgdorferi in tissue of patients with Lyme disease. J Bas Microbiol, 1989; 29: 73.
Electron microscopy and the polymerase chain reaction of spirochetes from the
blood of patients with Lyme disease. Centr Eur J Publ Hlth, 1993; 1: 81.
18. Hulínská, D., Votýpka, J., Plch, J., Bojar, M., Honegr, K., Šnelerová, M. Identifi-
kace Borrelia a Ehrlichia spp. sekvenační analýzou a LightCycler polymerázo-
vou řetězovou reakcí v reálném čase. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství,
2003; 9(5): 253.
19. Hulínská, D., Votýpka, J., Plch, J.., Vlček, E., Valešová, M., Bojar, M., Hulínský,
V., Smetana, K. Molecular and Microskopical Evidence of Ehrlichia Spp. and
Borrelia Burgdorferi Sensu Lato In Patients, Animals and Ticks in the Czech
Republic. Microbiologica, 2002; 25(4): 437.
20. Janovská, D., Bojar, M., Meluzínová, E., Effler, J., Piťha, J., Hulínská, D., Bašta, J.
Nálezy cirkulujících imunokomplexů v mozkomíšním moku u lymeské boreliózy.
Čes. a slov. Neurol. a Neurochir., 1994; 57(6): 22.
21. Lásiková, Š., Moravcová, L., Pícha, D., Žďárský, E. Dynamika polymerázové ře-
tězové reakce /PCR/ a její význam v diagnostice lymeské boreliózy. Čes. a slov.
Neurol. a Neurochir., 2003; 66(l): 44.
111
Lymeská borelióza
22. Ljostad, U., Mygland, A. The phenomenon of ‚chronic Lyme‘; an observational

study. Eur J Neurol, 2012; 19(8): 1128–1135.
23. Mygland, A., Ljostad, U., Fingerle, V., Rupprecht, T., Schmutzhardt, E., Steiner, I.
EFNS guideline on the diagnosis and management of European Lyme neurobo-
rreliosis. Eur J Neurol, 2010; 17: 8–16.
24. Pachner, AR., Delaney, E., O´Neil, T., Major, E. Innoculation of nonhuman pri-
mates with the N40 strain of Borrelia burgdorferi leads to a model of Lyme neu-
roborreliosis faithful to the human disease. Neurology, 1995; 45(1): 165.
25. Pfister, HW., Rupprecht, T. Clinical aspects of neuroborreliosis and post-Lyme
disease syndrome in adult patients. Med Microbiol, 2006; Suppl 1: 11–16.
26. Pícha, D., Moravcová, L., Marešová, V. Intratekální syntéza specifických antibo-
réliových IgG protilátek v mozkomíšním moku u pacientů s neuroboréliózou.
Čes. a slov. Neurol. a Neurochir., 2000; 63(5): 279.
27. Reik, L. Jr. Lyme Disease and the Nervous System. New York: Thieme Medical
Publishers 1999; 128.
28. Roháčová, H. Lymeská borelióza – průvodce ošetřujícího lékaře v ordinaci PL
z pohledu infektologa. Praha: Maxdorf 2005; 76.
29. Schmutzhardt, E. Viral infections of the CNS with special emphasis on herpes
simplex infections. J Neurol, 2001; 248: 469.
30. Steere, AC., Malawista, SE., Snydman, DR., et al. Lyme arthritis: An epidemic of
oligoarthritis in children and adults in three Connecticut communities. Arthri-
tis Rheum, 1977; 20: 7.
31. Steere, AC. Lyme Disease. N Engl J Med, 2001; 345(2): 115.
32. The History of the Lyme Disease Vaccine. The College of Physicians of Philadel-
phia, 2012.
33. Valešová, M. Lymeská artritida. Praha: Grada Publishing 1999; 95.
112
Lymeská karditida 10
10 Lymeská karditida
Petr Bartůněk
Úvod
Lymeská karditida (LK) je označení pro postižení srdce, ke kterému dochází ve
2. stadiu lymeské boreliózy (LB), zpravidla v odstupu 2 týdnů až 5 měsíců po vstupu
infekce. Názory na frekvenci LK se do určité míry rozcházejí. Většina autorů se však
shoduje v tom, že nepřesahuje 10 % všech klinických projevů lymeské boreliózy. Její
výskyt se odhaduje v Severní Americe přibližně na 4–10 %, v Evropě maximálně na
4 % všech nemocných s LB. Podle údajů Státního zdravotního ústavu v Praze bylo
v roce 2004 postiženo LK jen 0,3 % ze všech nemocných s LB. Tato čísla korespon-
dují i s našimi dříve publikovanými zkušenostmi. Vycházíme ze závěrů dlouhodobé
prospektivní studie zahájené v roce 1994. Jejím cílem bylo ověřit odstup prvních
kardiálních projevů u nemocných s projevy erythema migrans při pozitivitě anti-
boreliových protilátek. Z celkového počtu nemocných s LB jsme v období šestileté
dispenzarizace neprokázali postižení srdce u žádného z nich.

Symptomatologie LK má obecné rysy totožné s jinými běžnými chorobami oběho-
vého ústrojí. Klinickou manifestaci LK lze pro přehlednost vymezit do uvedených
okruhů:
• poruchy srdečního rytmu,
• perikarditida (s výpotkem nebo bez něj),
• myokarditida (s recentním srdečním selháním nebo bez něj),
• dilatační kardiomyopatie (DKMP) jako pozdní projev manifestace.
Uvedené projevy jsou zdrojem palpitací, synkop, bolestí na hrudníku a dušnosti.

Charakteristickými rysy LK je rychle se měnící stupeň síňokomorové blokády, rych-
lá změna blokády levého Tawarova raménka (LBBB) a pravého Tawarova raménka
(RBBB). Obecně se uvádí, že poruchy tvorby vzruchu jsou v rámci LB méně časté než
poruchy vedení. U části nemocných, kteří mají perikarditidu, se objevují supraventri-
kulární arytmie včetně fibrilace, resp. flutteru síní či supraventrikulární tachykardie.
Za typický nález u nemocného při LK se považuje průkaz frekventních a komplexních
forem komorových arytmií, ale i nesetrvalá, zřídka setrvalá komorová tachykardie.
Postižení endokardu, resp. fatální komplikace, jsou zkušeností zcela ojedinělou. Část
nemocných udává retrosternální bolesti, jejichž odlišení od stenokardie je obtížné,
a jejich původ, pomineme-li bolesti indukované perikarditidou, je nejasný. Podob-
ně nebyly uspokojivě vysvětleny prchavé, několik sekund trvající bodavé bolesti na
hrudníku, které byly popsány u některých nemocných v 1. stadiu onemocnění, tedy
ještě před předpokládaným vznikem kardiálního postižení v rámci LB. Síňokomo-
rové blokády se mohou projevit únavou, závratěmi, presynkopami, eventuálně syn-
kopami charakteru Adamsova-Stokesova paroxyzmu. Arytmie vyvolávají palpitace,
113
Lymeská borelióza
které jsou jen u části nemocných vnímány rušivě a mohou mít za následek menší
toleranci námahy, resp. pocit diskomfortu na hrudníku. Perikarditida a myokarditida
mohou být příčinou všech stupňů srdeční nedostatečnosti, nicméně v popředí většiny
obtíží nemocných je dušnost. Není však výjimkou, že nemocný je zcela asymptoma-
tický a diagnóza LK je náhodným nálezem při běžné lékařské prohlídce.
10.2 Diagnostika
Diagnóza ve většině případů LK je obtížná. Jedním z předpokladů, jak se vyhnout řadě
diagnostických rozpaků, je, že LB uvažujeme jako rutinní součást algoritmu zavede-
ného při diferenciální diagnostice srdečních onemocnění. To se ukazuje být výhodné
zvláště tehdy, když má nemocný z hlediska kardiálních obtíží negativní anamnézu, ne-
prokazujeme žádné rizikové faktory, ale naopak zjistíme, že se po určitou dobu pohy-
boval v endemické oblasti. Na druhé straně musíme pečlivě zvážit všechny případné
známky poruch vedení, rytmu, eventuálně zánětlivého postižení perikardu a myokar-
du. Nicméně i v přítomnosti uvedených poruch je nezbytný průkaz pozitivního sérolo-
gického vyšetření, v optimálním případě s využitím specifického antigenu. Příspěvkem
ke znalosti limitů sérologické diagnostiky je prospektivní studie Steera.
Diagnostický proces zahrnuje následující postupy:
• sérologický průkaz protilátek proti Borrelia burgdorferi,
• přímý průkaz Borrelia burgdorferi v myokardu,
• kompletní kardiologické vyšetření,
• další laboratorní vyšetření,
• vyšetření vylučující jiný původ postižení srdce.
Sérologické vyšetření zahrnuje průkaz protilátek proti Bb metodou ELISA, a me-

todou Western blot, která se považuje za konfirmační. V poslední době je k dispozici
i metoda PCR využívající průkazu DNA. Přímý průkaz Borrelia burgdorferi je v zá-
sadě možný, ale ekonomicky náročný. Pomineme-li ekonomiku vyšetření, je zde pře-
devším limit etický. Při klinicky rozvinutém obrazu LK je indikace biopsie myokardu
sporná. Vedle rutinních diagnostických postupů, jako jsou standardní elektrokardio-
gram, holterovské monitorování, echokardiografie a RTG hrudníku, je v některých
případech nutné použít i méně obvyklé metody, mezi něž patří scintigrafie myokardu
či elektrofyziologické vyšetření převodního srdečního systému. Zdaleka ne poslední
jsou v diagnostickém procesu metody, které pomáhají potvrdit, resp. vyloučit jinou
příčinu postižení srdce, kam patří například zátěžový test EKG, vyšetření tyreoidál-
ních funkcí apod.
Pro diagnostiku LK jsou významná následující kritéria:
1. recentní anamnéza nebo výskyt typické manifestace LB,
2. pozitivní sérologie,
3. EKG změny (poruchy tvorby a vedení vzruchu, inverze vlny T nebo změny úseku
ST),
4. patologická scintigrafie myokardu,
5. histologické známky endomyokarditidy s průkazem nebo bez průkazu Borrelia
burgdorferi,
6. nálezy EKG, které nemohou být vysvětleny jinak.
114
Ojediněle je diagnóza lymeské karditidy prokázána i postmortem.

Lymeskou karditidu diagnostikujeme jako:
• jistou – při průkazu, resp. přítomnosti kritérií: 1, 2 a 5 (možné 3, eventuálně pří
tomnosti 4);
• pravděpodobnou – při následující kombinaci kritérií: 1, 3 a 4 (3) nebo 1, 2 a 6 (3)
nebo 2, 3 (nebo 6) a 5;
• možnou – při kombinaci: 2 (3), 4, resp. 2 a 6.
Je však nutné zdůraznit, že diagnóza lymeské karditidy může být i při vysokém ti-
tru protilátek stanovena jen v případě typického klinického obrazu a vyloučení nebo
nepravděpodobnosti jiné etiologie. Největším diagnostickým problémem ve vyšších
věkových skupinách je průkaz LK pro značný výskyt ischemické choroby srdeční.
V tomto kontextu je nutné upozornit na možný vliv s věkem stoupající prevalence
poruch srdečního rytmu. Naopak diagnostika nečiní problémy u dětí a mladistvých.
10.3 Léčba
Při léčbě lehčího postižení (např. při síňokomorových blokádách 1. stupně) se užívá
doxycyklin 2× 100 mg/24 h, perorálně po dobu 14–21 dní. U vyšších stupňů blokád
je výhodný penicilin (Penicilin G) v dávce 3× 3 g/24 h i.v. po dobu 14–21 dní nebo
ceftriaxon 2 g/24 h i.v. po dobu 14 dní.
Léčba symptomatická je odvozena od charakteru postižení srdce. Při asympto-
matických síňokomorových blokádách plně postačuje kontinuální monitorování
EKG, při symptomatických blokádách nebo úplné síňokomorové blokádě je nutná
dočasná zevní kardiostimulace. Rovněž tachyarytmie vyžadují kontinuální moni-
torování za současné léčby antiarytmiky. U perimyokarditidy, bez známek srdeční
nedostatečnosti, je nutný klid na lůžku, při projevech srdeční insuficience je nezbyt-
ný obvyklý postup, tzn. vazodilatační a diuretická léčba za současné oxygenoterapie.
10.4 Prognóza
LK, stejně jako ostatní formy LB, je ve svém vývoji nepředvídatelná. Vycházíme při-
tom z několikaleté dispenzární zkušenosti s velkým souborem nemocných, u nichž
jsme se mohli opakovaně přesvědčit o pestré intra- i interindividuální variabilitě kli-
nického obrazu. Tyto okolnosti nás vedou k doporučení dispenzarizace nemocných
i po tzv. úspěšném vyléčení.
Do části zaměřené na prognózu patří bezesporu jedna z forem, která je dosud
předmětem odborných diskuzí, totiž podíl boreliové infekce (BI) na rozvoji dilatační
kardiomyopatie.
Na možný kauzální vztah mezi BI a DKMP poprvé upozornili rakouští auto-
ři v roce 1990. O 2 roky později byly publikovány práce zaměřené na průkaz BI
u 42 pacientů s průkaznou DKMP. U devíti z nich byla prokázána pozitivita sérolo-
gického vyšetření a byla doporučena léčba cefalosporiny. U šesti z takto léčených se
po 6 měsících upravila EF LK k normě, u dvou z nich se zlepšila a pouze u jednoho se
léčba neprojevila vůbec. Boreliová infekce jako etiologické agens u chronické srdeční
115
Lymeská borelióza
nedostatečnosti byla prokázána v práci stejné pracovní skupiny. Situaci do jisté míry
ztěžuje i obtížnost morfologického průkazu vlastního agens.
Publikované nálezy, rozporuplná diskuze o BI jako etiologickém faktoru DKMP
nás vedly ke konstrukci pilotní studie, k níž jsme přistoupili po zkušenostech s tak-
to nemocnými, které jsme měli možnost v minulých letech vyšetřit. V rozmezí let
1994–2005 jsme vyšetřovali a dispenzarizovali celkem tři nemocné s projevy DKMP,
přičemž u každé z nich byla prokázána účast Borrelia burgdorferi na rozvoji této
pozdní formy LK. Věk nemocných v době, kdy byly zahrnuty do studie, byl 43,
resp. 54, resp. 58 let. Dvě z nich prodělaly kožní formu LB, tzv. erythema migrans
(EM), a všechny byly léčeny v časné fázi antibiotikem. Vstupní vyšetření odpovída-
la komplexnímu kardiologickému vyšetření (EKG, Holter EKG, echokardiografie,
scintigrafie myokardu, selektivní koronarografie (SKGF)), současně byl proveden
kompletní laboratorní screening včetně průkazu antiboreliových protilátek metodu
ELISA, Western blot a PCR v Národní referenční laboratoři pro LB. Klinický obraz,
objektivní nálezy včetně průkazu přímého Borrelia burgdorferi v myokardu1 (u jedné
nemocné) (obr. 10.1) a přítomnost Borrelia burgdorferi metodami ELISA, Western
blot a PCR u dvou nemocných potvrdily při absenci ischemické choroby srdeční
a vlivu dalších možných příčin shodných se vstupními kritérii této pilotní studie
jednoznačnou účast infekce Borrelia burgdorferi na rozvoji DKMP, která u jedné
z nich vedla k ortotopické transplantaci (OTS) srdce. Uvedené zkušenosti byly už
dříve předmětem naší publikace.
Obr. 10.1 Elektrongram spirochety. Spirocheta dlouhá 20 µm, ležící mezi dvěma myo-
kardiálními vlákny. Bičíky spirochety jsou vidět pod tenkým vnějším obalem. Barvení
uranylacetát – citrát olova; zvětšení 49 300×, délka 1 cm. (foto D. Hulínská)
1
Vůbec první průkaz Borrelia burgdorferi v myokardu v České republice (1995).
116
10.5 Studie
Pro zařazení do studie byly stanoveny následující podmínky:
1. klinický protokol s objektivními doklady průkazné diagnózy DKMP (RTG srdce
a plic, echokardiografie, SKGF),
2. u všech nemocných byla negativní anamnéza revmatické horečky, spály, recidi-
vujících angín, byly vyloučeny klinické známky proběhlé revmatické horečky,
přítomnost vrozené nebo získané chlopenní vady, kardiotoxický příjem alkoholu
či léků. Vyloučena byla i ischemická choroba srdeční (negativní SKGF) a diabetes
mellitus I. typu,
3. informovaný souhlas nemocného odsouhlasený etickou komisí 1. LF UK a VFN.
Celkem bylo do studie zařazeno 33 nemocných s DKMP, z toho bylo 23 mužů

a 10 žen s průměrným věkem 57,7 roku při rozmezí 24–76 let.
U nemocných byla provedena následující vyšetření: standardní 12-svodový elektro-
kardiogram, dynamická 24hodinová elektrokardiografie dle Holtera, echokardiografie,
mineralogram (Na, K, Cl v séru) a hormonální aktivita štítné žlázy (T3, T4, TSH).
V souladu se standardním postupem u DKMP byla v rámci koronarografie pro-
vedena biopsie myokardu. Bioptické vzorky byly vyšetřeny v Národní referenční
laboratoři pro lymeskou boreliózu při Státním zdravotním ústavu v Praze (WHO
spolupracující pracoviště). Krevní vzorky byly vyšetřeny metodami ELISA, Western
blot a PCR.
Biopsie z myokardu byly fixovány v 4% paraformaldehydu s 1,5% glutaraldehyd-
em v ústojném 0,1 M kakodylátovém roztoku po dobu 5 hodin při pokojové teplotě,
oprány 3krát v kakodylátovém ústojném roztoku a následně fixovány v 1% kyselině
osmičelé v 0,1 M kakodylátovém roztoku po dobu 1 hodiny. Následně byly fixované
kousky tkáně dehydratované stoupající alkoholovou řadou v intervalu 3krát 5 minut
od 60% do absolutního alkoholu a dále prosyceny ve směsi alkohol – Epon 812 v po-
měru 3 : 1, 1 : 1, 1 : 3 a v čisté pryskyřici Epon 812 byly polymerizovány při teplotě
60–76 oC po dobu 4 dní. Polosilné a ultratenké řezy byly krájeny ultramikrotomem
LKB 812 a prohlíženy ve světelném mikroskopu Leitz a v elektronovém mikroskopu
Jeol 200CX. Ultratenké řezy v sériích byly barveny uranyl acetátem a citrátem olova.
Pro nepřítomnost známek Borrelia burgdorferi bylo vyřazeno ze studie celkem
16 nemocných.
Do vlastní studie bylo zahrnuto celkem 17 nemocných, 4 ženy, 13 mužů s prů-
měrným věkem 58 roků (rozmezí 43–76 let) u nichž byla prokázána přítomnost Bo-
rrelia burgdorferi průkazem DNA patogenních borelií, resp. elektronoptickým prů-
kazem spirochet v bioptickém vzorku myokardu.
U některých vzorků se podařilo prokázat nejen borelie, ale i jejich zvláštní formu
označovanou jako cysta2 (obr. 10.2, 10.3, 10.4 v barevné příloze).
Elektronoptický průkaz spirochet se zdařil u deseti nemocných, u osmi z nich
byla současně prokázána DNA patogenních borelií.
2
První průkaz boreliové cysty byl zveřejněn v roce 1992 (A. G. Barbour). Cysta vzniká stočením borelie
a její postupnou resorpcí. Obal je tvořen z bičíků a povrchové stěny. Její „transformace“ zpět v borelii je
indukována různými stavy (virovým onemocněním, léčbou kortikoidy, imunopatiemi).

117
Lymeská borelióza
U sedmi z celkového počtu 17 nemocných byla prokázána pouze přítomnost

DNA patogenních borelií.
Soubor studie LB-DKMP je malý a neopravňuje k závěrům, které by naplnily pre-
misy, které byly podkladem ke konstrukci studie. Jsme si rovněž vědomi skutečnosti, že
srdeční zánět, který vede k rozvoji DKMP může mít i jinou infekční etiologii, kdy se mo-
hou uplatnit četné bakterie, rickettsie, resp. jiná agens. Ekonomická náročnost screenin-
gu uvedených agens však byla mimo možnosti předmětné studie, která byla pojata jako
pilotní. Byť v absolutních číslech se jeví soubor jako relativně nevelký, při úvaze o čet-
nosti DKMP je nutné přihlédnout k významu předložených výsledků. Předpokládáme,
že uvedená studie přináší o užitečné informace, které mohou být východiskem k roz-
sáhlejší, v optimálním případě multicentrické studii, která by se současně s průkazem
Borrelia burgdorferi pokusila prokázat vliv dalších infekčních agens nezbytných k defi-
nitivnímu potvrzení role, kterou má Borrelia burgdorferi v etiologii DKMP. Naléhavost
problému ilustruje skutečnost, že přibližně 70 % nemocných s DKMP umírá do 5 let.
Zvýšený zájem o tuto problematiku je patrný jak z řady experimentálních, tak
i klinických prací.
10.6 Kazuistiky
Dokladem diagnostické obtížnosti lymeské karditidy jsou následující kazuistiky.
KAZUISTIKA 1
Pacient (narozen 1947) hospitalizován na IV. interní klinice 1. LF UK a VFN
v Praze od 22. 8. do 5. 9. 1988.
Z anamnézy: běžné infekce dětského věku, časté angíny, 2krát komplikované
paratonzilárním abscesem, v 19 letech tonzilektomie, dosud nebyl hospitalizován
ani vážněji nemocen. Příležitostný kuřák, občas káva, alkohol v malém množství.
Epidemiologická anamnéza: lesník, profesionální zátěž, pracuje a žije v epi-
demiologicky exponované oblasti středních Čech. Opakovaně přisáté klíště bez
kožní reakce.
NO: v červnu asi 14 dní trvající produktivní kašel, sputum bělavé, afebril-
ní. Dne 16. 7. po běžné práci na zahradě se necítil dobře, v popředí nápadná
slabost, malátnost, jiné obtíže neměl. Spal klidně, následující den dopoledne
zcela bez obtíží, ale odpoledne se stav opakoval, navíc chvílemi pocit tlaku na
prsou, vertigo. Týž den doporučen k přijetí do okresní nemocnice. Při přijetí TK
150/90, P 150/min, akce srdeční nepravidelná, bez deficitu, bez šelestů, dýchání
na plicích sklípkové, bez vedlejších fenoménů, jinak somatický nález v normě.
Dle EKG fibrilace síní s rychlou odpovědí komor, frekvence 160/min, později
sinusový rytmus, bradykardie s frekvencí 54/min, pak opakovaně střídavě fibri-
lace, resp. flutter síní a sinusový rytmus. Prakticky na všech záznamech EKG na-
přímení ST I., aVL, V4–6, Q III. QrS v aVF, preterminálně neg. T v III. S pracovní
diagnózou virové myokarditidy a po zahájení léčby Pendeponem a Prednisonem
předán do další péče naší JIP dne 22. 8. 1988.
Objektivní nález při přijetí: TK 140/80 mm Hg, P 120/110/min, D 18/min,
bez alterace, eupnoe, bez cyanózy, hrudník: poklep plný, jasný, dýchání sklípko-
vé, srdce nepřesahuje vně mdcl. čáru, zrychlená, nepravidelná akce s periferním
118
deficitem, ozvy nelze diferencovat, břicho měkké, hepar k oblouku, celkově ne-
zvětšené, nebolestivé, lien nenaráží, bez hmatné rezistence a palpační bolestivos-
ti, ledviny nebolestivé, DK bez patologického nálezu.
Z vyšetření
Normální laboratorní nálezy: FW, krevní obraz včetně diferenciálního po-
čtu, moč chem. a sed., kardiolipin RRR, ASLO, Latex, CRP, MPT, LD, celkový
bilirubin, ALP, amylázy v krvi a moči HBsAg, cholesterol, triacylglycerol, celková
bílkovina, kyselina močová, imunoelektroforéza bílkovin, Quick, APTT, bakte-
riologická vyšetření: výtěr z krku, moči.
Patologické laboratorní nálezy: ALT 0,479... 0,376... 0,724... 0,626 µmkat/l
(norma = 0,347)
AST 0,250... 0,195... 0,195... 0,250 µmkat/l (norma = 0,418).
Sérologie: ELISA IgM/IgG: (specifický antigen) 584/107... 382/828... 273/549...
319/391... 584/1316... 347/966... 320/1109... 257/681... 1000/1268... 373/533...
470/947.
Normální nálezy ostatních vyšetření: skiagram hrudníku.
Patologické nálezy ostatních vyšetření: echokardiografie 30. 8. 1988: malé
množství perikardiálního výpotku, jinak nález v normě, při kontrole 23. 9. 1988
normální echokardiografický nález. EKG: opakovaně zachycena fibrilace síní
s rychlou, resp. pomalou odpovědí komor, jindy sinusový rytmus s oploštěním
T ve standardních svodech. Holter: převážná část sledovaných období sinusový
rytmus, v průběhu rehabilitace krátký paroxyzmus supraventrikulární tachykar-
die, který uvedl fibrilaci síní trvající více než 9 hodin. Při kontrolním vyšetření
před propuštěním po většinu doby sledování sinusový rytmus, jedenkrát regis-
trován paroxyzmus fibrilace síní, resp. flutter síní střídavě blokován 2 : 1 a 3 : 1.
Tyto supraventrikulární arytmie přešly opakovaně vždy po několika hodinách
v sinusový rytmus.
Průběh za hospitalizace: od přijetí bez obtíží, arytmie nevnímal rušivě, ne-
měl palpitace ani bolesti či oprese na hrudníku, byl afebrilní. Zpočátku jen lehce
úzkostný. Vzhledem k průkazu pozitivních titrů protilátek proti Borrelia burg-
dorferi léčen megadávkami Penicilinu (v celkové dávce 200 mil.j.) bez alergické
nebo jiné reakce. Zpočátku Isoptin, později Digoxin a Kinilentin, které dlou-
hodobě udržely sinusový rytmus, s nímž byl propuštěn. Za hospitalizace došlo
k přechodné, 14 dní trvající k elevaci transamináz (viz výše), kde nelze vyloučit
vliv lymeské boreliózy, ale ani hepatotoxicitu zavedené léčby. Zajištěn hepatopro-
tektivy. Od roku 1989 trvale fibrilace síní.
Komentář: Typický příklad boreliové perimyokarditidy. Po léčbě kortikoidy
a parenterální aplikací antibiotika ústup frekventních supraventrikulárních aryt-
mií. V odstupu 1 roku však došlo k recidivě fibrilace síní, která přešla v chronic-
kou formu. Přes kolísání hladin protilátek byl nemocný trvale bez obtíží.
Trvání obtíží: 1 rok.
Trvání dispenzarizace: 8 let.
KAZUISTIKA 2
Pacient (narozen 1936) hospitalizován od 22. 3. do 26. 4. a od 11. 5. do 26. 4. 1989.
Z anamnézy: běžné infekce dětského věku, spála bez komplikací, v roce 1958
hospitalizován pro bronchopneumonii, roku 1966 pro lumboischiadický syndrom.
119
Lymeská borelióza
Epidemiologická anamnéza: žije v příměstské oblasti, běžně pracuje na za-

hradě, o klíštěti neví, ale nevylučuje, že jej měl přisáté.
NO: 3 dny před přijetím na kliniku pocit svírání na hrudi během pití šál-
ku kávy, vše odeznělo spontánně během krátké chvíle. Stav se opakoval navečer
doma při běžné práci, ale současně pocit nedostatku vzduchu. Následující 2 dny
se svírání změnilo v bolest tupého charakteru, větší intenzity s propagací do zad,
mezi lopatky v trvání několika minut. Bolesti ho budily i v noci, navíc znovu
pocit nedostatku vzduchu, později zhoršení bolesti v inspiriu. Palpitace neměl,
nekašlal. Opakovaně se však zpotil a měl nauzeu. Doporučen k přijetí k vyloučení
akutní koronární léze.
Objektivní nález při přijetí: TK 150/80 mm Hg, P 78/min, D 17. plíce: jasný
poklep, dýchání sklípkové, při bázích ojediněle chrůpky, srdce poklepově nezvět-
šeno, klidná, pravidelná akce, dvě ozvy, ohraničené, tišší, bez organického šeles-
tu, břicho měkké, nebolestivé, hepar k oblouku, celkově nezvětšené, lien nenará-
ží, ledviny na poklep a pohmat nebolestivé, DK bez patologického nálezu.
Z vyšetření
Normální laboratorní nálezy: CK, LD, CK-MB, ASLO, kardiolipin RRR,
TPHA, lipidy, CRP, celk. bílk., Na, K, Cl v séru, imunoglobuliny IgG, IgA, IgM.
Patologické laboratorní nálezy: KO: Hb 152,3...115,3 g/l sHb 0,48...0,37 leu
10,1...7,0; dif. obraz: mmcyty 1...0 tyč 12...8 segm. 56...72 – eos 5...0, mono 5...1,
lymfo 20...18 granulace neutrofilů ++. FW: 15/26...55/60...12/27...7/15. Moč: inter-
mit. erytrocyturie (max. 10–14 ery) při normálním chemickém nálezu.
Sérologie: ELISA IgM/IgG (specifický antigen): 439/133... 517/478... 399/389...
716/711 843/423... 859/1133.
Normální nálezy ostatních vyšetření: EKG: sinusový rytmus, frekvence
68/min mělce negat. T III., oploštění T v aVF, posun přechodné zóny doleva, ne-
specifické změny, při dalších kontrolách normální křivka.
Patologické nálezy ostatních vyšetření: RTG hrudníku 30. 3. 1989 normální,
při kontrole 18. 4. 1989: rozšířil se srdeční stín, zejména doleva a objevila se cent-
rální plicní venostáza. Při skiaskopii je patrná levostranná dilatace srdce, známky
výpotku ani při polohování nemocného však patrny nejsou.
Echokardiografie 30. 3. 1989: malé množství tekutiny v perikardu. Rozměr
levé síně a pravé komory je na horní hranici. Hyperkinetická cirkulace. Kontrolní
vyšetření 3. 4. 1989: stav se podstatně nezměnil. Kontrola 26. 4. 1989: separace
za zadní stěnou levé komory při dnešním vyšetření již není prokazatelná, před
přední stěnou pravé komory je systolická separace 3–4 mm. Kontrola 25. 5. 1989:
dnes prokazatelné jen zcela malé množství tekutiny před přední stěnou pravé
komory. Ostatní beze změn.
Průběh za hospitalizace: Od přijetí měl opakovaně tlak za hrudní kostí, de-
chová tíseň se neopakovala. Osmý den pobytu při cestě na WC náhle prekolap-
sový stav, opotil se. Objektivně hypotenze (95/75 mm Hg), tachykardie 120/min,
bolest neměl. EKG křivka bezprostředně po uvedené příhodě bez patologických
změn. Nemocný přeložen na jednotku intenzivní péče, kde po převozu TK
125/85, P 112/min afebrilní, objektivně bez nálezu šelestu či cvalu, bez arytmie.
Vzhledem k rozšíření srdečního stínu dle RTG srdce a echokardiografickému
nálezu (viz výše) uzavřeno pracovně jako susp. perimyokarditida nejasné etiolo-
gie a zahájena léčba antibiotiky (Vibramycin 200 mg i.v.) a kortikoidy (Urbason
120
solubile 4krát 1 amp. i.v.). Objevily se subfebrilní teploty, vzestup FW (55/60),

hyperglykemie (7,3 mmol/l) a mírná elevace ALT (0,478 µkat/l).
Po několika dnech zcela vymizely obtíže nemocného, ustoupily subfebrilní
teploty a parenterální léčba převedena na perorální (Doxymicin, Prednison). Pa-
cient byl propuštěn v uspokojivém stavu po 36denní hospitalizaci. Po jeho odcho-
du získán výsledek sérologického vyšetření na protilátky proti Borrelia burgdor-
feri, a proto rehospitalizován k aplikaci Claforanu i.v. Další průběh nemocného
zcela bez komplikací, dispenzarizován, od roku 1989 neměl obtíže ani význam-
nější EKG změny.
Komentář: Příklad perimyokarditidy boreliové etiologie, která je dominant-
ním projevem LK u nemocných v USA a Kanadě. Na rozdíl od jiných forem LK je
tento nemocný po propuštění trvale bez obtíží. Teprve v roce 1995 se u pacienta
objevily kloubní bolesti hodnocené jako lymeská artritida.
Trvání obtíží: 4 měsíce.
KAZUISTIKA 3
Pacientka (narozena 1953) doporučena k ambulantnímu vyšetření v prosinci
1994. Později byla hospitalizována k potvrzení diagnózy a k léčbě.
Z anamnézy: V dětství a mládí vážněji nestonala. Od 1991 se objevovaly pal-
pitace až 4krát týdně, vnímala je jako mocné a rychlé, krátké i delší série, trvající
maximálně 1 minutu. V této době echokardiograficky prokázána jen mírná mi-
trální regurgitace, hraniční velikost levé síně a malá trikuspidální a pulmonální
regurgitace (fyziologického stupně). V srpnu 1992 při kontrolním kardiologickém
vyšetření se podařilo zachytit krátký běh supraventrikulární tachykardie s frek-
vencí kolem 200/min s různou, lehce nepravidelnou aberací. Nemocná si stěžovala
na závrať při změně polohy ze sedu do stoje. Zjištěn kolísavý TK. V uvedené době
popírala dušnost, bolesti na hrudníku a otoky. Uzavřeno jako supraventrikulární
tachykardie při syndromu LGL (Lownův-Ganongův-Levineův) a doporučena léč-
ba digitalisem a betablokátory, při nichž dlouhodobě bez obtíží.
Epidemiologická anamnéza: V létě 1993 bodnutí hmyzem v oblasti kotní-
ku pravé dolní končetiny s následným rozvojem hnisavé afekce a otoku. Celkem
3 týdny v ambulantním ošetřování chirurga. O klíštěti neví, víkendy tráví pravi-
delně v epidemiologicky exponované oblasti.
NO: Koncem roku 1994 doporučena do cévní poradny naší kliniky pro asi
6 měsíců trvající otok pravého hlezenního kloubu, který přetrvává i po nočním
odpočinku a postižená oblast je lividně zbarvena. Angiolog vyslovil podezře-
ní na EM a kožní biopsie tuto diagnózu potvrdila. Následovala léčba antibioti-
kem (Deoxymykoin 200 mg). V červnu 1995 se dostavila ke kontrole. Vzhledem
k anamnestickému údaji námahové dušnosti (NYHA II.) a k aktuálnímu nálezu
(tachyfibrilace síní s rychlou odpovědí komor, dilatace srdce) i s přihlédnutím
k sérologicky potvrzené diagnóze kožní formy boreliózy vysloveno podezření na
kardiální formu boreliózy a nemocná hospitalizována z diagnostických a léčeb-
ných důvodů.
Objektivní nález: TK 155/107 mm Hg P 150–177/min, D 18/min, celkově:
výživa nadměrná, úder hrot není hmatný, není vír, srdce poklepově dilatováno
doleva, akce srdeční nepravidelná, zrychlená, ozvy tiché, systolický šelest 2/6 na
121
Lymeská borelióza
hrotu, DK bez trofických změn. Varikózní uzly na lýtku vpravo v povodí vena
saphena parva, velmi drobné i v povodí vena saphena magna, na levém bérci jen
metličkovité varixy. Tužší otok pravého bérce, jehož obvod je o 2,5 cm silnější,
bez palpační bolestivosti lýtka a stehna.
Z vyšetření
Normální laboratorní nálezy: FW, krevní obraz včetně diferenciálního ob-
razu, moč chemicky a sediment, bilirubin, ALT, AST, GMT, ALP, celkový chole-
sterol, triglyceridy, glykemie, ASLO, CRP, 24 hodinová clearance, urea, kreatinin,
celková bílkovina, elektroforéza bílkovin, T4, T3, TSH.
Patologické laboratorní nálezy:
Sérologie: ELISA IgM/IgG (specifický antigen): 358/3150... 363/4023...
369/3186... 321/257 301/ více než 3000... 355/ více než 3000.
Normální nálezy ostatních vyšetření:
Selektivní koronarografie: neprokázala významnou stenózu v žádné z koro-
nárních tepen.
Patologické nálezy ostatních vyšetření: EKG: fibrilace síní s rychlou odpově-
dí komor, SF = 180/min, kontrolní záznam: sinusový rytmus, SF = 67/min, elek-
trická osa srdeční +13 stupňů, PQ 0,16 s QRS 0,09 sQTc 0,48 s známky hypertrofie
levé komory srdeční, ploše negativní vlna T aVL, bifázická vlna T ve V1–5, bez
ložiskových změn.
RTG srdce a plic: mitrálně konfigurované srdce s mírnou oboustrannou di-
latací. Městnání v malém oběhu převážně centrálního typu. Bránice hladké, úhly
volné, aorta přiměřeně široká.
Echokardiografie: pokročilá dilatace obou komor s těžkou systolickou dys-
funkcí levé komory, odhadovaná EF do 15 % (vyšetřeno při SF = 150/min a více) při
globální hypokinezi. Dilatace obou síní, mitrální regurgitace II.–III. stupně, triku-
spidální regurgitace II.–III. stupně. Plicní hypertenze s tlakem v PK 50–55 mm Hg.
Holterovské monitorování: po celou dobu 24hodinového sledování sinusový ryt-
mus, pouze na počátku monitorování asi 30 min fibrilace síní. Denivelizace ST
segmentu a významnější ektopická aktivita nebyly zachyceny.
Endomyokardiální biopsie: abnormality středního stupně. Nález nevylučuje
klinickou diagnózu dilatační kardiomyopatie. V jednom vzorku dvě ložiska od-
povídající ložiskové „borderline“ myokarditidě, v některých řezech až ložiskovitě
„klasické“ myokarditidě. Tato dvě ložiska nejsou stejného stáří, v jednom z nich je
tendence k organizaci v některých řezech. Amyloid negativní. Imunofluorescence
druhého vzorku: IgG velice malá ložisková pozitivita v intersticiu. C3, IgA a IgM
jsou negativní. V intersticiu exsudát a infiltrát převážně z neutrofilních leukocy-
tů a lymfocytů, drobná ložiska fibrózy. Těsně v okolí fibroblastů borelie, kožní
buňky jsou endematické s rozrušeným aktinem fibril. Dále jsou patrné příčné
průřezy boreliemi, ve kterých jsou patrné průřezy bičíků a v okolí extracelulární
vezikuly. Je patrna destrukce buněčné membrány (viz obr. 10.1).
Oční pozadí: angiopathia retinae hypertonica.
Biomikroskopické vyšetření spojivky: kolísání kalibru bez shlukování ery-
trocytů.
Spirometrie: VC v dolním pásmu normy. Náznak obstrukce v malých dýcha-
cích cestách. Nález slučitelný s diagnózou kardiomyopatie.
122
Průběh: Nemocná s několikaletou anamnézou paroxyzmální supraventriku-

lární arytmie s projevy námahové dušnosti (NYHA II.) a po léčbě EM antibio-
tikem při vysokém titru protilátek IgG proti Bb. V echokardiografickém nálezu
dominuje těžká systolická dysfunkce levé komory. Po zpomalení srdeční frekven-
ce a nasazení ACE inhibitorů výrazné zlepšení klinického i echokardiografického
obrazu. Vzhledem k histologickému nálezu myokarditidy zahájena léčba korti-
koidy. V odstupu rovněž přímý průkaz Borrelia burgdorferi v endomyokardiální
biopsii (EMB).
Klinický stav nemocné při propuštění uspokojivý, subjektivně bez obtíží, bez
dušnosti a otoků, normotenzní. Při následných ambulantních kontrolách inter-
mitentně záchyt fibrilace síní, nemocná si stěžuje na námahovou dušnost.
Komentář: Obraz dilatační kardiomyopatie s dlouhodobou perzistencí vy-
sokých hladin protilátek proti Borrelia burgdorferi, které si vyžádaly vzhledem
k průkazu tohoto agens v myokardu parenterální léčbu Rocephinem. První prů-
kaz Borrelia burgdorferi v myokardu u nás.
Trvání obtíží: několik let.
Trvání dispenzarizace: 4 roky.
KAZUISTIKA 4
Pacient (narozen 1957) je v dispenzární péči IV. interní kliniky 1. LF UK
a VFN v Praze od října 1994.
Z anamnézy: běžné infekce dětského věku bez komplikací, v mládí diagnos-
tikována Scheuermannova choroba, jinak vážněji nestonal, hospitalizován nebyl.
Epidemiologická anamnéza: rekreační chata v epidemiologicky vysoce ex-
ponované oblasti (Rakovnicko), v průběhu léta přibližně 10krát přisáté klíště.
NO: Dne 1. 7. 1994 ošetřen pro EM, léčen dvěma dávkami Deoxymykoinu a poz-
ději pro přetrvávání sérologické pozitivity v odstupu měsíce znovu Deoxymykoinem.
Dle závodního lékaře dne 4. 10. 1994 tlak v prekordiu, bolest levé poloviny
hrudníku v závislosti na inspiriu, resp. při kašli. EKG elevace ST II, V3–6, známky
hypertrofie levé komory. Po podání analgetika, myorelaxancií ústup obtíží. Pal-
pitace ani dechovou tíseň nemocný neměl, prekolapsový stav nebyl. Doporučen
ke kardiologickému vyšetření.
Objektivní nález: TK 120/85 mm Hg, P 60/min, D 16/min nález na hlavě
a krku v mezích normy, hrudník: poklep jasný, dýchání na plicích sklípkové, čis-
té, na srdci, které není poklepově zvětšené pravidelná klidná akce, dvě ozvy, bez
organických šelestů, ostatní somatický nález v normě.
Z vyšetření
Normální laboratorní nálezy: Na, K, Cl v séru, T4, T3, TSH.
Patologické laboratorní nálezy:
Sérologie: ELISA IgM/IgG (specifický antigen): 937/3433... 862/2667...
489/2224 IgG 3433... 2667.
Normální nálezy ostatních vyšetření: RTG hrudníku, holterovské monito-
rování EKG, bicyklová ergometrie, echokardiografie.
Patologické nálezy: EKG: sinusový rytmus, frekvence 50/min, lehká elevace
segmentu ST I, II, V3–6, kmitu Q a negativní vlna T III, které mizí v inspiriu, vol-
tážová kritéria hypertrofie levé komory, sinusová bradykardie.
123
Lymeská borelióza
Průběh: Po léčbě antibiotikem zcela vymizely subjektivní obtíže, při poslední

kontrole byl nemocný dobře kompenzován, bez obtíží a limitů.
Komentář: Příklad subklinické formy LK s rychlým ústupem typických, ale
nevýrazných obtíží, nicméně s dlouhodobou perzistencí vysokých hladin proti-
látek IgG.
Trvání obtíží: 1 měsíc.
Trvání dispenzarizace: 3 roky.
KAZUISTIKA 5
Pacientka (narozena 1930) byla hospitalizována v červnu 1987.
Z anamnézy: od 1979 léčena pro hypotyreózu na podkladě chronické lymfo-
cytární tyreoiditidy, užívala Thyreotom, později Euthyrox. Jinak vážněji nesto-
nala.
Týden před přijetím na koronární jednotku bolesti v levém kyčelním klou-
bu, pro které nasazen Indren, 4 dny před hospitalizací nemocná zvracela, měla
závratě, 2krát krátce ztratila vědomí. Dva dny před přijetím vystupňovaná sla-
bost, únava, dechové obtíže. Přivolaný lékař zjistil poruchu rytmu a doporučil
hospitalizaci.
Epidemiologická anamnéza: o klíštěti, resp. kožní reakci neví, připouští
možnost přisátí v průběhu letních měsíců.
Objektivní nález při přijetí: TK 150/80 mm Hg, P 32/min, obézní, mírná di-
fuzní struma, zvýšená náplň krčních žil, hrudník poklep jasný, dýchání na plicích
sklípkové, čisté, na srdci, které je poklepově nezvětšeno, pomalá, pravidelná akce,
dvě ozvy, ohraničené, bez organického šelestu; jinak nález v normě.
Z vyšetření
Normální laboratorní nálezy: moč chemicky a sediment, kyselina močová,
Na, K, Cl, Ca, P anorg., amyláza v krvi a moči, cholesterol, celková bílkovina,
glykemie, GGTP, T3, T4.
Patologické nálezy laboratorních vyšetření: FW 80/127; KO: leukocyty 8,4,
relativní lymfocytóza 0,44, celkový bilirubin 21,0, ALP 1,25 mmol/l (norma
do 1,0), ALT 2,20, AST 0,93 mmol/l (norma pro obě vyšetření 0,70), elfo bíl-
kovin: albumin 0,479, alfa2 globulin 0,186, A/G 0,92, TSH 22,1 mU/l (norma =
0,17–5,0 mU/l).
Sérologie: ELISA IGM/IgG: 1660/2624... 465/1033... 330/1407...
329/769...152/906... 435/1228... 477/1119... 400/906... 398/732... 414/468... 256/706...
385/921... 586/1549... 318/1727.
Patologické nálezy ostatních vyšetření: EKG: síňokomorová blokáda
III. stupně nodálního typu (QRS = 0,10 s).
Průběh za hospitalizace: K prevenci dalších synkop byla zavedena dočasná
zevní kardiostimulace do pravé komory. V prvních dnech bylo toto opatření
nezbytné. Od 6. dne hospitalizace byl po vypnutí stimulátoru na EKG záznamu
patrná síňokomorová blokáda II. stupně 2 : 1, PQ = 0,24 s, frekvence komor
44/min. Ve svodech V1–2 byla invertována vlna T. V dalších dnech se střídal
síňokomorový blok II. stupně 1. a 2. typu. Desátý den hospitalizace byl zřejmý
nález perikardiálního šelestu (bez subjektivních obtíží), který ustoupil během
3 dnů. V těchto dnech se rovněž upravily invertované vlny T ve svodech V1–3,
přetrvávala síňokomorová blokáda II. stupně 1. typu. Po atropinu, který byl bez
124
výraznějšího efektu, dostala nemocná Euspiran; průměrná frekvence komor

byla 48–56/min. V prvních 3 dnech pobytu měla nemocná subfebrilie, dále byla
bez zvýšených teplot až do 18. dne, kdy stoupla teplota přes 38 oC. Byl nasazen
Ampicilin v dávce 2 g denně (celkem podáván 12 dnů). Při uvedené léčbě byla
nemocná během 3 dnů bez horečky, akce srdeční se upravila, na EKG přetrvá-
vala hraniční hodnota intervalu PQ = 0,20 s.
Teprve cílená epidemiologická anamnéza prokázala, že nemocná měla 14 dnů
před vznikem prvních obtíží v pase přisáté klíště, které si sama odstranila. V mís-
tě přisátí klíštěte se objevilo zarudnutí, které mohlo být zpětně hodnoceno jako
erythema migrans. Následné vyšetření protilátek proti Borrelia burgdorferi pro-
kázalo pozitivní titry ve třídě IgG (1 : 1024). Nemocná byla propuštěna v uspo-
kojivém stavu po 4 týdnech. Při kontrole za 3 měsíce byla zcela bez obtíží, interní
nález byl v normě, stejně jako EKG a FW.
Komentář: Příklad „klasického“ průběhu boreliové myokarditidy s opakova-
nými synkopami, klidovou dušností a měnlivým stupněm síňokomorové bloká-
dy a rychlým ústupem po kauzální léčbě. V následujících letech bolesti kloubů,
pro které hospitalizována, diagnostikována kloubní forma LB.
Trvání obtíží: 1 měsíc.
Literatura
1. Barbour, AG. Biological and social determinants of the Lyme disease problem.
Infect Agents Dis, 1992; 1: 50–61.
2. Bartůněk, P., Mrázek, V., Goričan, K., Bína, R., Lištvanová, S., Zapletalová, J.
Borrelia infection as a cause of carditis (long-term study). Wien Klin Wochen-
schr, 2000; 113(1–2): 38–44.
3. Bartůněk, P., Mrázek, V., Goričan, K., et al. Borreliová infekce při dilatační kar-
diomyopatii: koincidence nebo příčina? Cor Vasa, 1998; 40: 50–54.
4. Bartůněk, P., Mrázek, V., Vařejka, P., Goričan, K., Zapletalová, J., Sklenář, T. Bo-
rrelia burgdorferi as a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome (Long time
follow-up study). Wien: Klin Woschr 1999; 111(22–23): 964–969.
5. Bergler-Klein, J., et al. Clinical outcome of Borrelia burgdorferi related dilated
cardiomyopathy after antibiotic treatment. Lancet, 1992; 340: 317–318.
6. Bratton, RL., Whiteside, JW., Hovan, MJ., Engle, RL., et al. Diagnosis and Trea-
ment of Lyme Disease. Mayo Clin Proc, 2008; 83(5): 566–571.
7. Cadavid, D., Bai, Y., Hodzic, E., et al. Cardiac involvment in Non-Human Pri-
mates. Lab Invest, 2004; 84: 1439.
8. Cary, NRB., et al. Fatal Lyme carditis and endodermal heterotopia of the atrio-
ventricular node. Postgrad Med, 1990; 66: 134–166.
9. Costello, JM., Alexander, ME., Greco, KM., et al. Lyme carditis in children – pre-
sentation, preditive factors and clinical course. Pediatrics, 2009; 123: 835.
10. Cox, J., et al. Cardiovascular manifestation of Lyme disease. Am Heart J, 1991;
122: 1449–1455.
11. Dam, EP., Jonker, DR., Hoornthe, JC. Temporary Decrease in Heart Rate in
Lyme Carditis During Treatment with antibiotics. Heart, 1996; 76(3): 289–290.
125
Lymeská borelióza
12. De Koning, J. Demonstration of spirochetes in cardiac biopsies of patients with

Lyme disease. J Infect Dis, 1989; 106: 150–153.
13. De Koning, J. Demonstration of spirochetes in patients with Lyme disease with
a modified silver stain. J Med Microbiol, 1987; 23: 261–267.
14. Gasser, R. Dusleag, RE., Reisinger, E., et al. Reversal by ceftriaxon of dilated car-
diomyopathy in Borrelia burgdorferi infection. Lancet, 1992; 339: 1174–1175.
15. Gasser, R., Dusleag, RE., Fruhwald, F., et al. Early antimicrobial treatment of dila-
ted cardiomyopathy associated with Borrelia burgdorferi. Lancet, 1992; 340: 982.
16. Gasser, R., Watzinger, N., Eber, B., et al. Coronary artery aneurysm in two pati-
ents with long – standing Lyme borreliosis. Lancet, 1994; 344: 1300–1301.
17. Guerau-de Arelland, M., Alroy, J., Huber, BT. Beta2 integrins control the severity
of murine Lyma carditis. Infect Immun, 2005; 73(11): 7637–7643.
18. Kadarag, B., Spieker, LE., Schwitter, J., et al. Lyme Carditis: Restitutio ad Inte-
grum Documented by Cardiac Magnetic Imaging. Cardiol Rev, 2004; 12: 185–187.
19. Kapusta, P., et al. Troubles conductifs sino-auriculaires et auriculo-ventriculai-
res de la maladie de Lyme. Arch Mal Coeur, 1986; 79: 1361–1366.
20. Marcus, LC., et al. Fatal pancarditis in a patient with coexistent Lyme disease
and Babesiosis. Ann Intern Med, 1985; 103: 374–376.
21. Mrázek, V., Bartůněk, P., Vařejka, P., Rozmarová, P., Bína, R., Aschermann, M.
Zvýšená ektopická aktivita komor jako pozdní projev lymeské boreliózy? Cor
Vasa, 2001; 43(8): 401–405.
22. Munk, PS., Orn, S., Larsen, IL. Lyme Carditis: Persistant Local Delayed Enhan-
cement by Cardiac Magnetic Imaging. Int J Cardiol, 2007; 115: e108-e110.
23. Olson, CHM., Bates, TA., Izadi, H., et al. Local production of interferon gam-
ma by invariant Natur Killer T-cells modulated cute Lyme carditis. J Immunol,
2009; 182(6): 3728–3734.
24. Saba, S., Vanderbrink, BA., Perides, G., et al. Cardiac Conduction Abnormalities
in a Mouse Modle of Lyme Borreliosis. J Interv Card Electrophysiol, 2001; 5: 137.
25. Sigal, LH. Early Disseminated Lyme Disease: Cardiac Manifestation. Amer J Med,
1995; 98(Suppl 4A): 25S–29S.
26. Skogman, BH., Ekerfelt, CL., Forsberg, P. Seroprevalence of Borrelia IgG Anti-
bodies Among Young Sweedish Children in Relation to Reported tick bites. Arch
Dis Child, 2010; 95(12): 1013–1016.
27. Stanek, G., et al. Borrelia burgdorferi as an etiologic agent in chronic heart failu-
re. Scand J Infect Dis, 1991; 77(Suppl): 85.
28. Stanek, G., Klein, J., Bittner, R. Glogar, D. Isolation of Borrelia burgdorferi from
the myocardium of a patient with longstanding cardiomyopathy. N Engl J Med,
1990; 322: 249–252.
29. Steere, AC., et al. Lyme carditis: Cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann
Intern Med, 1980; 93: 8–16.
30. Steere, AC., McHugh, DN., Sikand, UK. Prospective Stud of serologic tests for
Lyme disease. Clin Infect, 2008; 47: 188.
31. Tavora, F., Burke, A., Li, E., et al. Postmortem Confirmation of Lyme Carditis
with Polymerase Chain Reaction. Cardiovasc Pathol, 2008; 17: 103.
32. Van der Linde, MR., et al. Range of atrioventricular conduction disturbances in
Lyme borreliosis: a report of four cases and review of other published reports. Br
Heart J, 1990; 63: 162–168.
126
33. Van der Linde, MR. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases. Scand
J Inf Dis, 1991; 77: 81–86.
34. Van der Linde, MR., et al. Lyme carditis in Europe: Clinical features in 66 docu-
mented cases. Abstracts from IV International conference on Lyme Borreliosis.
Sweden, Stockholm: June 18–21, 1990, book B, p. 111.
35. Weber, K., Burgdorfer, W. Aspects of Lyme borreliosis. Berlin, Heidelberg: Sprin-
ger-Verlag 1993.
36. Wunderlich, EW., et al. Dilatative Herzmuskulerskrankung als Folge einer chro-
nischen Lyme-Karditis. Kardiol, 1990; 79: 599–600.
127
Postižení oka 11
11 Postižení oka
Pavel Diblík
11.1 Klinický obraz

Oční projevy boreliózy jsou velmi různorodé, mohou se objevit ve všech fázích
nemoci, častěji ovšem ve II. a III. stadiu. Žádný obraz očního postižení není pato-
gnomický pro boreliózu a zejména v endemických oblastech je obtížné odlišit oční
projevy LB a náhodnou koincidenci očního postižení z jiných příčin při současném
průkazu vyšších titrů protilátek. Nejčastější projevy boreliózy jsou následující.
11.1.1 Konjunktivitida, episkleritida, eventuálně edém víček

Objevuje se v prvním stadiu choroby během několika dní po objevení erythema mi-
grans (v sestavě 314 publikovaných případů prokázali autoři folikulární konjunk-
tivitidu v 11 %). Některé publikované případy jsou ovšem sporné a svědčí spíše pro
koincidenci jiných příčin. Diferenciální diagnóza od jiných konjunktivitid s chro-
nickým průběhem může být obtížná a pozitivní reakce na podání antibiotik je asi
nejspolehlivějším průkazem etiologie.
11.1.2 Epiteliální či stromální keratitida

Objevuje se za měsíce i léta po prvních příznacích v podobě buď subepiteliálních
neohraničených infiltrátů, či typické intersticiální keratitidy, která postupně indu-
kuje vaskularizaci rohovky. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit virovou etio-
logii a infekci Treponema pallidum. Terapeutický efekt lokální aplikace steroidů je
promptní, ale časné vysazení vede k recidivám. Dobré výsledky léčby steroidy a ne
úspěch po podání antibiotik podporují teorii o imunitním původu.
11.1.3 Uveitida
Objevuje se většinou v mírných formách v pozdějších fázích choroby jako projev
imunoalergické reakce. U těžších případů, které se objevily v časnějších fázích one-
mocnění, se podařilo prokázat Borrelia burgdorferi přímo v oku. Diferenciálně
diagnosticky vylučujeme virové infekce, sarkoidózu, Behçetovu chorobu, vaskuliti-
dy, lymfomy aj. Na infekci borelií je třeba myslet u všech nevysvětlitelných uveitid,
protože uveitida může být prvním projevem lymeské nemoci. Terapii antibiotiky
a steroidy lokálně je třeba často opakovat. Někdy pozorované přechodné zhoršení po
podání antibiotik připomíná Herxheimerovu reakci při terapii syfilidy.
129
Lymeská borelióza
11.1.4 Exsudativní odchlípení sítnice

Přichází někdy v rámci zadní uveitidy, jindy pozorujeme indukovaný edém papily,
intraokulární neuritidu, eventuálně makulární edém. Diferenciální diagnóza a tera-
pie je stejná jako u uveitidy.
11.1.5 Městnavá papila

Může být projevem nitrolební hypertenze při meningitidě a je doprovázena cefaleou,
zvracením, eventuálně diplopií z parézy n. VI. Typické sekundové obnubilace mohou
být přítomny i bez patrného edému papily. Jindy byl naopak pozorován edém papily
bez známek nitrolební hypertenze, zřejmě v důsledku perineuritidy zrakového nervu.
Diferenciálně-diagnosticky je třeba vyloučit všechny příčiny nitrolební hypertenze.
11.1.6 Neuropatie optického nervu

Vede ke ztrátě vizu a postupné atrofii buď při meningoencefalitidě (spojená většinou
s dalšími projevy), nebo v důsledku akutní přední ischemie optického nervu. V di-
ferenciální diagnóze vylučujeme roztroušenou sklerózu, paravirové postižení, resp.
Hortonovu temporální arteriitidu či sklerotický uzávěr krátkých ciliárních cév.
11.1.7 Parézy okulomotorických nervů

Mohou být prvním projevem LB a nejčastější je jednostranné či oboustranné po-
stižení n. VI., méně časté je postižení n. III a n. IV. Poškození však nemá topickou
hodnotu, protože současný výskyt meningitidy či nitrolební hypertenze způsobuje
častěji periferní lézi nervů. Porucha n. VI je často spojena i s lézí n. VII. Diferenciální
diagnóza je stejná jako v bodech 11.1.5 a 11.1.6.
Většina očních projevů LB přichází v pozdních stadiích nemoci, přesto mohou

být jejím prvním příznakem (uveitida, edém papily či okohybné poruchy). Patogene-
ticky se častěji uplatňuje imunoalergická reakce, méně často přímé napadení očních
tkání borelií. Některé obrazy nápadně připomínají nálezy při syfilitickém postižení
(hluboká intersticiální keratitida, diseminovaná chorioretinitida aj.). Je třeba myslet
na možnou séronegativitu v některých fázích choroby a diference ve výsledcích růz-
ných laboratoří.
Nakonec upozorňujeme na riziko přeceňování infekce Borrelia burgdorferi. Je
nutné neustále mít na paměti možnost jiného, paralelně probíhajícího onemocnění,
a to i při vysokých hladinách protilátek.
Literatura
1. Huppertz, HI., Munchmeier, D., Lieb, W. Ocular manifestations in children and
adolescent with Lyme arthritis. Br J Ophthalmol, 1999; 83: 1149–1152.
130
Postižení oka 11
2. Karma, A., et al. Diagnosis and clinical characteristic of ocular Lyme borreliosis.
Amer J Ophthalmol, 1995; 119: 127–135.
3. Lesser, RL., et al. Neuro-ophthalmologic manifestations of Lyme disease. Oph-
thalmology, 1990; 97: 699–706.
4. Michalová, K., a kol. Postižení oka při lymeské nemoci. Čs. Oftal., 1993; 49(2):
101–104.
5. Mikkila, HO., Seppala, IJT., Viljanen, MK., Peltomaa, MP., Karma, A. The ex-
panding clinical spectrum of ocular lyme borreliosis. Ophthalmology, 2000; 107:
581–587.
6. Mora, P., Carta, A. Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe. Int J Med
Sci, 2009; 6: 124–125.
7. Říčařová, R., Štruncová, V., Plíšková, Š., Jurčuková, M. Přední uveitida při ly-
meské borelióze. Čs. Oftal., 1995; 51(1): 34–38.
8. Winward, KE., et al. Ocular Lyme borreliosis. Amer J Ophthalmol, 1989; 108:
651–657.
131
Lymeská borelióza a těhotenství 12
12 Lymeská borelióza a těhotenství

Pavel Calda
Blízká taxonomická příbuznost Borrelia burgdorferi s Treponema pallidum vzbuzo-

vala od počátku obavy o osud těhotenství a plodu. Teoreticky by se dalo očekávat, že
v závislosti na době, kdy dojde k infekci matky, mohlo by dojít k různě závažnému
ohrožení plodu, od funkčního či orgánového postižení až po intrauterinní odumření
plodu. Vliv boreliové infekce na těhotenství se však doposud prokázat nepodařilo.
Boreliová infekce v graviditě zřejmě představuje jen nízké riziko pro patologický vý-
voj těhotenství, zejména pokud je adekvátně léčena antibiotiky.
Transplacentární přenos B. burgdorferi byl dokumentován v několika studiích na
zvířatech. B. burgdorferi se podařilo vykultivovat či prokázat pomocí PCR z tkání
plodů různých druhů zvířat – od myší přes štěňata až po hříbě. Několik studií na
zvířatech spojovalo fetální ztráty právě s infekcí B. burgdorferi.
U člověka byl transplacentární přenos B. burgdorferi poprvé popsán Schlesinge-
rem a spol., kteří pomocí impregnace stříbrem nalezli spirochety ve slezině, v led-
vinách a v kostní dřeni dítěte, jež zemřelo 39 hodin po porodu na vrozenou srdeční
vadu. První soubor pacientů s lymeskou boreliózou (LB) v graviditě publikovali
Markowitz a spol. v roce 1985, kdy mezi 19 případy těhotných popsali u jedné ženy
potrat ve 20. gestačním týdnu, u dvou dětí vrozené vady (syndaktylii, kortikální
slepotu s vývojovým zpožděním), jedno dítě bylo nedonošené a jiné se narodilo
s generalizovaným vezikulózním exantémem a hyperbilirubinemií. Weber a spo-
lupracovníci v roce 1988 popsali případ 37leté ženy s erythema migrans během
1. trimestru těhotenství léčeným perorálním penicilinem po dobu 1 týdne. Porodila
v termínu dítě 3400 g, které umírá ve 23 hodinách věku v důsledku perinatálního
poškození mozku. B. burgdorferi byla identifikována v mozku novorozence pomocí
barvení s monoklonálními protilátkami. V roce 1997 Trevisan a spolupracovníci
popsali jinak zdravé dítě s prstencovými, zarudlými místy, horečkou a generalizo-
vanou lymfadenopatií ve 3 týdnech věku. Tyto kožní léze se opakovaly během prv-
ních 3 let života i přes orální antibiotickou léčbu. B. burgdorferi se podařilo izolovat
z kožních vzorků.
V roce 2010 publikoval Matalliotakis retrospektivní studii, kde mezi pacientkami
léčenými pro endometriózu našel 0,8 % žen s lymeskou boreliózou. Domnívají se,
že ženy s lymeskou boreliózou mají častější chronický únavový syndrom, systémo-
vý lupus erythematodes, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritidu, roztroušenou
sklerózu a ostatní autoimunitní a endokrinní onemocnění. Jejich zjištění však bude
potřeba ověřit v dalších studiích. Doposud všechny práce, které se problematikou LB
zabývají, vycházejí z malých souborů sledovaných těhotných a neumožňují stanovit
skutečnou míru rizika.
Péče o těhotnou s LB spočívá ve sledování dynamiky onemocnění a reakci na
léčbu. Pravidelné cílené ultrazvukové vyšetření zaměřujeme na odhalení morfolo-
gických změn či rozvoj hypotrofizace plodu. Spíše teoreticky v úvahu přichází i pre-
natální průkaz infekce plodu metodami invazivní diagnostiky. V 1. trimestru by
mělo být možné biopsií choria elektronmikroskopicky, histologicky či metodou PCR
prokázat borelie v choriových klcích. Placentocentéza ve 2. a 3. trimestru by měla
133
Lymeská borelióza
poskytnout stejnou informaci. Ve vodě plodové získané amniocentézou by průkaz

borelií byl také přesvědčivým průkazem infekce plodu. Po 22. týdnu gravidity, kdy
již lze očekávat imunitní odpověď plodu na kontakt s borelií, se může punkcí pupeč-
níku zdařit průkaz specifických IgM protilátek ve fetální krvi. Vedle těchto v praxi
nepoužívaných diagnostických výkonů je možné také po porodu sérologické a elek-
tronmikroskopické vyšetření pupečníkové krve a vzorku placenty.
V praxi přicházíme do styku s těhotnými, které buď prodělaly LB v minulosti,
nebo u nichž došlo ke vzplanutí infekce až v graviditě. Adekvátně léčená borelió-
za prodělaná před těhotenstvím by neměla mít vliv na budoucí graviditu. Pokud do-
jde ke vzplanutí infekce v graviditě, prognóza těhotenství záleží na stáří těhotenství
a způsobu léčby. Těhotná s projevy LB vyžaduje léčbu antibiotiky bezpečnými pro
plod v dostatečné dávce. Většina těhotných, u kterých byla diagnostikována a léčena
LB, porodí zdravé dítě. Otázka, zda infekce B. burgdorferi může mít teratogenní vliv
na embryo a plod či způsobit odumření plodu, zůstává stále nezodpovězena.
I když žádná klinická, sérologická ani epidemiologická studie neprokázala příčin-
nou souvislost mezi infekcí B. burgdorferi a nepříznivým výsledkem těhotenství, i přesto
dnes panuje názor, že terapeutický přístup k těhotným ženám s lymeskou boreliózou by
se měly lišit od toho v populaci netěhotných. Dnešní autoři doporučují léčbu těhotných
žen, které mají lymeskou boreliózu v závislosti na klinických projevech a načasování
přisátí klíštěte. Obdobně jako u syfilis se k léčbě těhotných žen, které byly v kontaktu
s infekcí B. burgdorferi během 1. trimestru těhotenství, doporučuje parenterální penici-
lin G (vodný krystalický penicilin G, 20 milionů jednotek/den
rozdělený do čtyř dávek
intravenózně) po dobu 14 dnů. V případě přítomnosti extrakutánních příznaků se do-
poručuje pokračovat v parenterální terapii perorálním penicilinem G (amoxicilin 3 g
denně) po dobu dalších 14 dnů. Pokud dojde k infekci ve 2. nebo 3. trimestru těhoten-
ství, doporučuje se perorální penicilin G (amoxicilin 3 g denně) po dobu 14 dní. Plody
těhotných infikovaných žen by měly být pečlivě monitorovány ultrazvukem. Po porodu
by měla být vyšetřena placenta a pupečníková krev by měla být vyšetřena na přítomnost
protilátek či přímo pomocí PCR či izolací nebo elektronovou mikroskopií. Pokud se
infekci plodu B. burgdorferi podaří prokázat přímými či nepřímými metodami v krvi
novorozence, měla by být vrozená infekce být považována za prokázanou a měla by být
zahájena léčba penicilinem G stejným léčebným režimem jako u vrozené syfilis.
Doporučujeme, aby ženy, u kterých bude během těhotenství diagnostikována
LB, byly léčeny na pracovišti, které se speciálně zabývá touto problematikou. Vedle
veškeré dostupné neinvazivní (ultrazvuk, sérologie, elektronová mikroskopie) i in-
vazivní prenatální (CVS, amniocentéza a kordocentéza) diagnostiky má tato snaha
za cíl zhodnotit na větším kolektivu vliv tohoto onemocnění na těhotnou a plod.
Zároveň zajišťujeme další sledování dítěte po porodu na Klinice dětského a doros-
tového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze.
Podpořeno MZ ČR – RVO VFN 64165.
Literatura
1. Ciesielski, CA., Russell, H., Johnson, S., et al. Prospective study of pregnancy
outcome in women with lyme disease. Abstract 39. Twenty-Seventh Internati-
onal Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New York, 1987.
134
Lymeská borelióza a těhotenství 12
2. Elliott, DJ., Eppes, SC., Klein, JD. Teratogen update: Lyme disease.Teratology,
2001; 64(5): 276–281.
3. Evans, J. Lyme disease. Curr Opin Rheumatol, 1994; 6(4): 415–422.
4. Figueroa, R., Bracero, LA., Aguero-Rosenfeld, M., et al. Confirmation of Borre-
lia burgdorferi spirochetes by polymerase chain reaction in placentas of women
with reactive serology for lyme antibodies. Gynecol Obstet Investm, 1996; 41:
240–243.
5. Goldenberg, RL., Thompson, C. The infectious origins of stillbirth. Am J Obstet
Gynecol, 2003; 189(3): 861–873.
6. Hercogová, J. Lyme borreliosis. Int J Dermatol, 2001; 40: 547–550.
7. Hercogová, J., Tománková, M., Frosslová, D., Janovská, D. Časné stadium ly-
meské boreliózy v průběhu těhotenství: léčba 15 žen s erythema migrans. Čes
Gynekol, 1993; 58(5): 229–232.
8. Hercogová, J., Vanousová, D. Syphilis and borreliosis during pregnancy, Derma-
tologic Therapy, 2008; 21: 205–209.
9. MacDonald, AB., Benach, JL., Burgdorferi, W. Stillbirth following maternal
lyme disease. N Y State J Med 1987; 87: 615–616.
10. Maraspin, V., Cimperman, J., Lotric-Furlan, S., et al. Erythema migrans in preg-
nancy. Wien Klin Wochenschr 1999; 111: 933–940.
11. Markowitz, LE., Steere, AC., Benach, JL., et al. Lyme disease during pregnancy.
JAMA, 1986; 255: 3394–3396.
12. Matalliotakis, IM., Cakmak, H., Ziogos, MD., et al. Endometriosis-associated
Lyme disease. J Obstet Gynaecol, 2010; 30(2): 184–186.
13. Nadal, D., Hunziker, UA., Bucher, HU., et al. Infants born to mothers with anti-
bodies against Borrelia burgdorferi at delivery. Eur J Pediatr, 1989; 148: 426–427.
14. Salzman, MB., Rubin, LG. Lyme disease during pregnancy. Child Hosp Q, 1991;
3(3): 175–177.
15. Shapiro, ED., Gerber, MA. Lyme disease. In: Baker, CJ., Wilson C., Klein, J., Re-
mington J. (eds.) Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 6th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier 2006; 485–497.
16. Schutzer, SE., Janniger, CK., Schwartz, RA. Lyme disease during pregnancy. Cu-
tis, 1991; 47(4): 267–268.
17. Steere, AC. Lyme borreliosis in 2005, 30 years after initial observations in Lyme
Connecticut. Wiener Klin Wschr, 2006; 118: 625–633.
18. Strobino, B., Abid, S., Gewitz, M. Maternal lyme disease and congenital heart
disease: a case-control study in an endemic area. Am J Obstet Gynecol, 1999;
180: 711–716.
19. Strobino, BA., Williams, CL., Abid, S., et al. Lyme disease and pregnancy out-
come: a prospective study of two thousand prenatal patients. Am J Obstet Gyne-
col, 1993; 169: 367–374.
20. Todd, G. Syphilis. In: Schachner, LA., Hansen, RC. (eds.) Pediatric dermatology,
3rd ed. Edinburg: Mosby 2003; 1181–1196.
21. Trevisan, G., Stinco, G., Cinco, M. Neonatal skin lesions due to a spirochetal in-
fection: a case of congenital lyme borreliosis? Int J Dermatol, 1997; 36: 677–680.
22. Weber, K., Bratzke, HJ., Neubert, U., et al. Borrelia burgdorferi in a newborn
despite oral penicillin for Lyme borreliosis during pregnancy. Pediatr Infect Dis
J, 1988; 7: 286–289.
135
Lymeská borelióza
23. Williams, CL., Benach, JL., Curran, AS., et al. Lyme disease during pregnancy:
a cord blood serosurvey. Ann N Y Acad Sci 1988; 539: 504–506.
24. Williams, CL., Strobino, B., Weinstein, A., et al. Maternal lyme disease and con-
genital malformations: a cord blood serosurvey in endemic and control areas.
Paediatr Perinat Epidemiol 1995; 9: 320–330.
136
Lymeská borelióza u dětí 13
13 Lymeská borelióza u dětí

Jozef Hoza
Denní režim dítěte, častější pobyt v přírodě, hry na zemi a často v parkových a les-
ních nízkých porostech vystavují děti častějšímu riziku přisátí klíštěte, a tím i vyšší-
mu riziku boreliové infekce. Růstové, imunologické a další zvláštnosti dětského věku
vedou i k rozdílům v klinické manifestaci lymeské boreliózy (LB). Přestože první
popisy LB jsou spojovány s dětmi, nejsou známé epidemiologické údaje o výskytu
LB u dětí. Odhaduje se, že 3–5 % nemocných LB tvoří děti. Sezonnost výskytu je
podobná jako u dospělých, sérokonverze u dětí pobývajících v letních táborech je
častější než klinické projevy LB. Stále se objevuje problém interpretace sérologic-
kých nálezů v populačních studiích. V jedné z epidemiologických studií v USA byla
vyhodnocena populace 216 dětí ve věku 0–18 let s podezřením na LB. Z nich pouze
37 % splňovalo kritéria, 77 % bylo ovšem léčeno antibiotiky. LB nebyla potvrzena
u 50 %. Podobně jako u jiných syndromologických stavů se ovšem i u LB můžeme
setkat s problémem Munchausenova syndromu by proxi. Jde o situaci, kdy rodiče
vnucují lékaři představu nemoci svého dítěte, přestože popisované příznaky nelze
dokumentovat ani klinicky ani laboratorně. Incidence LB u dětí v jednotlivých ze-
mích se uvádí 80–600/100 000. Není rozdíl v etiologii LB u dětí a dospělých, je však
rozdíl v klinických projevech.

Erythema migrans (EM) se u dětí vyskytuje častěji v obličeji a na krku, méně často
je doprovázeno teplotou, obvykle trvá 7–14 dní od expozice. Velká evropská studie
EM u 553 dětí ukázala, že u 333 dětí šlo o solitární a u 220 o multifokální EM. Děti
s multifokální EM byly mladší, méně často bylo uvedeno přisátí klíštěte v místě nebo
na straně erytému. U těchto dětí byla delší „inkubační doba“, častěji mělo EM obraz
kruhovitého prstence o velikosti až 15 cm. Laboratorně měly vyšší frekvenci séropo-
zitivity a pozitivních kultivací. Jako rizikové faktory pro izolaci B. burgdorferi (Bb)
byly v této studii zjištěny mladší věk a chlapci. EM často provázejí artralgie a celková
únavnost s menší aktivitou dítěte. V některých případech je časným projevem chřip-
ce podobný klinický obraz s horečkou a slabostí, spontánně ustupující do 5–21 dní
i bez EM.
Lymfocytom jako vzácnější časný kožní projev LB je u dětí asi častější, jeho ty-
pická lokalizace je na ušním boltci. Je považován za příklad stereotypického kožní-
ho B-buněčného pseudolymfomu. Některé formy lineární či ložiskové sklerodermie
v obličejové části nebo v oblasti prsního dvorce u děvčátka v prepubertě se séropozi-
tivitou LB jsou diferenciálně diagnostickým oříškem.
Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) jako pozdní kožní projev se vysky-
tuje asi u 10 % dětí s LB. Všeobecně se ale považuje tento projev u dětí za podceňo-
vaný. ACA je diagnostikována často nesprávně a zejména nesprávně interpretována.
Jsou popsány příklady, kdy se tyto kožní změny dlouho považovaly za chronickou
žilní insuficienci. Na LB se myslí málo.
137
Lymeská borelióza
Kloubní projevy jsou spojovány s prvním popisem epidemie LB u dětí. Není zná-
mo, kolik dětí s EM má později artritidu. Uvádí se, že asi polovina dětí s prokázanou
artritidou při LB (artritida s vysokým titrem protilátek proti Bb) nemá v předcho-
robí EM ani jiný časný projev LB. Artritida se projevuje obvykle v začátku jako epi-
zodická oligoartritida, která může projít až do chronické monoartritidy. Postihuje
nejčastěji koleno (70–90 %), dále kotník a loket. Klouby jsou zduřelé, bolí, jsou čas-
těji zarudlé než u juvenilní chronické artritidy (důležitý diferenciálně-diagnostický
prvek), bývá výpotek, je porušena funkce. Artritida ustupuje po léčbě antibiotiky
pomalu, nemoc trvá i několik měsíců. Asi u 10 % dětí s lymeskou artritidou se vyvíjí
chronická erozivní artritida, která se těžko odlišuje od juvenilní idiopatické artri-
tidy (JIA). Rozvoj chronických změn se připisuje pozdní léčbě antibiotiky, několik
týdnů po EM. V těchto případech se doporučuje kombinovat antibiotickou léčbu
synovektomií, kterou se odstraňuje depo nedegradovaného antigenního materiálu.
Výjimečně se objevuje také septická artritida, zejména v endemických oblastech.
Z postižení pohybového ústrojí u dětí s LB se uvádějí kazuistiky dětí s myozitidou
nejen kosterních, ale i okohybných svalů. Naopak je několik kazuistických sdělení,
kde je u dospívajících syndrom fibromyalgie považován za LB.
Kardiální projevy jsou u dětí v souvislosti s LB popisovány vzácně (5–15 %). Oje-
dinělé případy myokarditidy s pozitivními protilátkami proti Bb a poruchami rytmu
nebo A-V blokádou ustoupily po léčbě antibiotiky.
Neurologické projevy LB u dětí se liší ve spektru projevů od dospělých vzácně. Bo-
lesti hlavy jako symptom jsou sice uváděny jako velmi častý příznak neuroboreliózy, ale
interpretace je často dost složitá. Na druhé straně je nutné připomenout výskyt slepoty
jako důsledek těžké intrakraniální hypertenze při neuroborelióze. Nejčastějším objek-
tivním projevem neuroboreliózy u dětí je periferní obrna n. VII. Přichází u 50–55 %
nemocných, méně často se vyskytuje aseptická meningitida (asi u 20–30 %). Zajímavý
je výklad výskytu periferní obrny n. VII na stejné straně, kde bylo přisáto klíště. V ex-
perimentu se podařilo prokázat indukci ipsilaterální neuritidy po vpichu B. garini do
subaurikulární oblasti u krys. Předpokládá se významnější vulnerabilita lícního nervu,
jeho zánětlivého edému a tlakovému poškození v průběhu canalis n. facialis.
Lymeská meningitida (LM) je definována lymfomonocytární pleiocytózou
v mozkomíšním moku a pozitivní sérologií LB nebo prokázaným EM. Výjimečně
se vyskytuje hypoglykorachie. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit virovou
meningitidu (VM), kde je při pleiocytóze pozitivní virologický nález. Klinicky není
u LM na začátku tak vysoká horečka jako u VM, ale příznaky, které jsou podobné
jako u LM, ustupují pomaleji. Ostatní neurologické projevy jsou vzácné (meningoen-
cefalitida, Bannwarthův syndrom, Guillainův-Barrého syndrom aj.). V diagnostice
se u cervikální radikulitidy uplatňuje MRI, kde je významně zvýšený signál v T1
vážené projekci nervových kořenů. Průběh neurologického postižení u LB je střed-
ně těžký až lehký, prognóza oproti jiným infekcím CNS lepší. Následky prodělané
neuroboreliózy jsou vzácné, někdy jde o bolesti hlavy, jindy o poruchy soustředění.
Dlouhodobé následky po prodělané paréze lícního nervu s pozitivitou protilátek Bb
u 43 dětí z oblasti Connecticut nebyly prokázány. Za 7–161 měsíců nebyly rozdí-
ly v neurologickém a psychologickém vyšetření u dětí s prodělanou LB a zdravými
vrstevníky. Na druhé straně švédská studie prokazuje u šesti z 27 dětí s neurobo-
reliózou, manifestující se jako obrna lícního nervu, přetrvávající dysfunkci n. VII.
V léčbě některých těžkých průběhů LB se symptomatologií postižení CNS (Guillai-
138
Lymeská borelióza u dětí 13
nův-Barrého syndrom) se kromě léčby antibiotiky uplatňují i vysoké dávky intrave-

nózně podávaného IgG.
Kongenitální lymeská borelióza. Vertikální přenos infekce Bb a ovlivnění plodu
matky nemocné LB se stále ještě málo diskutuje. Jsou zprávy o dětech narozených
matkám, které měly v 1. trimestru těhotenství EM, a jejich děti zemřely po porodu
pro četné malformace a v orgánech při sekci byly nalezeny Bb. Děti matek s pozi-
tivními protilátkami proti Bb mohou mít IgG protilátky (transplacentární přenos?)
i bez klinických projevů, tyto protilátky mizí většinou za 9–17 měsíců. Děti nevyža-
dují žádnou léčbu.
Tab. 13.1 Přehled klinických stadií LB

Stadium nemoci Doba od expozice Typické klinické projevy
časná lokalizovaná 3–30 dnů EM (jedno ložisko), konstituční příznaky
(bolesti hlavy, horečky, myalgie, artralgie,
únavnost)
časná diseminovaná 3–12 týdnů EM (více ložisek), zhoršení konstitučních
příznaků, kraniální neuritida, meningitida,
karditida, oční projevy
pozdní ≥ 2 měsíce artritida
13.2 Léčba
Erythema migrans
• Děti mladší 8 let:
fenoxymetylpenicilin 25–30 mg/kg/ každých 8 hodin po dobu 21 dnů nebo cefu-
roxim axetil 30 mg/kg/den (maximálně 1 g/den) ve dvou dávkách 21 dnů.
Při alergii na PNC: azitromycin 1. den 20 mg/kg/den 2.–5. den 10 mg/kg/den
1krát denně.
• Děti starší 8 let:
doxycyklin 2× 100 mg (nebo 2–4 mg/kg/den), na 21 dnů.
• Bez rozdílu věku:
amoxicilin 40–60 mg/kg/den rozděleně na tři dávky po 8 hodinách, po dobu
21 dnů,
cefuroxim axetil 20–30 mg/kg/den ve dvou dávkách po 12 hodinách na 21 dnů.
Neurologická manifestace
• ceftriaxon 50–75 mg/kg/den i.v. 1krát denně (maximálně 2 g/den)
• cefotaxim 100–150 mg/kg/den i.v. rozděleně na tři dávky za den
• draselná sůl benzylpenicilinu 200 000–300 000 j./kg (max. 20 mil.j.) i.v. 1krát denně.
Léčba trvá 21–28 dnů.
Lymeská artritida
• ceftriaxon 80–100 mg/kg/den 1krát denně i.v. (do 2 g/den)
• draselná sůl benzylpenicilinu 300 000 j./kg 1krát denně i.v.
Léčba trvá 28 dnů.
139
Lymeská borelióza
POZOR! Zvýšený titr protilátek proti Bb bez anamnézy přisátí klíštěte nebo kli-
nických projevů by neměl být důvodem pro antibiotickou léčbu.
Symptomatická léčba dle projevů!
13.3 Prevence
Preventivní opatření jsou u dětí podobná jako u dospělých. Jde hlavně o děti pobýva-
jící v endemických oblastech. Profylaktické podání jedné dávky 200 mg doxycyklinu
u jedinců ve věku ≥ 12 let, u kterých bylo klíště odstraněno do 72 hodin po expozici
v endemické oblasti, vedlo v placebem kontrolované studii k menšímu výskytu EM
a dalších projevů LB. Repelentní přípravky, zásady oblékání do přírody a správné
odstranění přisátého klíštěte jsou nejdůležitější. Vysoký titr protilátek Bb bez kli-
nických projevů vyžaduje důkladnou epidemiologickou a anamnestickou analýzu.
Léčba antibiotiky je při negativní epidemiologii a anamnéze sporná.
Literatura
1. Arnez, M., Pleterski-Rigler, D., Luzmik-Bufon, T., et al. Solitary and multiple
erythema migrans in children: comparison of demographic, clinical and labora-
tory findings. Infection, 2003; 31(6): 404–409.
2. Eiffert, H., Karsten, A., Schlott, T., et al. Acute peripheral facial palsy in Lyme di-
sease- a distal neuritis at the infection site. Neuropediatrics, 2004; 35(5): 267–273.
3. Eppes, SC. Diagnosis, treatment and prevention of Lyme disease in children.
Pediatr Drugs, 2003; 5(6): 363–372.
4. Christen, HJ., Hanfeld, F., Eiffert, H., et al. Epidemiology and clinical manife-
stations of Lyme borreliosis in childhood. A prospective multicentre study with
special regard to neuroborreliosis. Acta Paediat, 1993; 82(Suppl 386): 1–75.
5. Nigrovic, LE., Thompson, AD., Fine AM. Clinical predistors of Lyme disease
among children with a peripheral facial palsy at an emergency department in
a Lyme disease endemic area. Pediatrics, 2008; 122(5): e1080–e1085.
6. Steere, SE., Malawista, DR., Snydman, RE., et al. Lyme arthritis. An epidemic of
oligoarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communi-
ties. Arthritis Rheum, 1977; 20: 7–17.
7. Thompson, A., Mannix, R., Bachur, R. Acute pediatric monoarticular arthritis:
Distinguishing Lyme arthritis from other etiologies. Pediatrics, 2009; 123(3):
959–965.
8. Tuerlinckx, D., Bodart, E., Jamart, J. Prediction of Lyme meningitis based on
logistic regression model using clinical and cerebrospinal fluid analysis: a Euro-
pean study. Pediatr Infect Dis J, 2009; 28(5): 394–397.
9. Vaszquez, M., Sparrow, SS., Shapiro, ED. Long-term neuropsychologic and he-
alth outcomes of children with facial nerve palsy attribut able to Lyme disease.
Pediatrics, 2003; 112(2): e93–e97.
10. Wilke, M., Eiffer, H., Christen, HJ., et al. Primarily chronic and cerebrovascular
course of Lyme neuroborreliosis: case reports and literature review. Arch Dis
Child, 2000; 83: 67–71.
140
Lidská ehrlichióza - anaplazmóza 14
14 Lidská ehrlichióza – anaplazmóza

Dagmar Hulínská
Ehrlichióza je zoonóza přenášená klíšťaty, vyvolávaná obligatorně intracelulární-

mi bakteriemi. První případy lidské ehrlichiózy – anaplazmózy byly zaznamenány
v USA (1986 – Ehrlichia chaffeensis), 1994 – Anaplasma (dříve Ehrlichia) phagocyto-
philum).
Toto onemocnění bylo původně považováno za zoogenní infekci (první nálezy
u psů v USA z roku 1935). V posledních letech se však ehrlichióza stává nemocí, která
ohrožuje i život člověka. Vektorem jsou různé druhy klíšťat (rod Ixodes, Amblyoma,
Dermacentor), jejichž výskyt umožňuje stálé šíření infekce, protože mají též funkci
rezervoárového hostitele.
Rod Ehrlichia zahrnuje malé bakterie o rozměrech 1,2–1,5 µm. Morfologie bu-
něk je proměnlivá a obvyklými tvary jsou koky nebo kokobacily. Ultrastrukturální
studie odhalily gram-negativní typ buněčné stěny, bičíky. Lipopolysacharidy a oli-
gosacharidy nebyly prokázány. Ehrlichie se nacházejí v membránou ohraničených
vakuolách (E. risticii a sennetsu se vyvíjejí uvnitř fagozomů). Tyto intracytoplazma-
tické vakuolární mikrokolonie jsou nazývány „morulae“ a v napadených buňkách
jich může být jedna a více (obr. 14.1 v barevné příloze).
První poznatky o lidské ehrlichióze přicházejí z USA. Zde rozlišují dva typy lid-
ské ehrlichiózy. Prvním typem je lidská monocytární ehrlichióza (LME), která byla
poprvé zjištěna v roce 1986 u pacienta ve státě Arkansas. Její původce Ehrlichia cha-
ffeensis je patogenem monocytů, který byl poprvé vykultivován z krve infikované-
ho pacienta v USA v roce 1991. Tato ehrlichie je přenášena klíšťaty rodů Amblyoma
a Dermacentor. Jako rezervoárová zvířata se uvádějí psi a lesní zvěř. Druhým typem
je lidská granulocytární anaplazmóza (LGA), která je působena Anaplasma (dříve
Ehrlichia) phagocytophilum. Infikuje granulocyty a poprvé byla popsána v roce 1994
u pacientů ze států Minnesota, Wisconsin v USA. Přenášena je opět klíšťaty rodu
Ixodes. Ta jsou přenašeči i Borrelia burgdorferi sensu lato, a proto není neobvyk-
lé, že jsou zaznamenány případy pacientů se souběžným nálezem borelií a ehrlichií
(např. mikroskopický a PCR průkaz Borrelia burgdorferi a LGA u čtyř sérologicky
pozitivních pacientů s kožním erytémem). Rezervoárovými hostiteli jsou malí savci
a lesní zvěř, koně a zřejmě i ptáci.
Obě infekce – jak LME, tak LGA – vykazují podobný klinický obraz. Klasickými
příznaky jsou zvýšená teplota, bolesti hlavy, malátnost. Během dalších dnů se rozvíjí
nevolnost, bolest svalů a kloubů, ztuhlost. Bývá pozorována i vyrážka, nejčastěji na
rukou, nohou a obličeji. Vyrážka je popisována jako makula, papula. Anaplasma
byla prokázána i v erytému EM, a to jak samostatně, tak v společné infekci s borelie-
mi. Často se ke konci 1. týdne onemocnění objeví i průjem, zmatenost a lymfadeno-
patie. Smrt nastává zřídka, v případě nezahájení včasné léčby či současných nálezech
sekundárních infekcí. Tyto infekce mohou být způsobeny nozokomiálními či opor-
tunními bakteriálními a virovými nákazami. Laboratorní nálezy zahrnují anémii,
trombocytopenii, leukocytopenii a zvýšené sérové aminotransferázy.
141
Tab. 14.1 Výsledky kultivačních pokusů různých autorů z lidí a zvířat v letech 1997–2008
142
Autoři Rok Počet izolátů Z kolika % Původ B. linie Agens Pozn.
Petrovec 1997 1 20 srna není E. spp 1. v Evropě 1. HGE v Evropě
(Lillini E,2006,360)
Goodman, JS. 1996 2–3 3 případy – pacient HL-60 LGE USA, Wisconsin, 1. kultivace HL-60
IDE8 Minnesota 2. kultivace IDE8
Lymeská borelióza
Paddock, ChD. 1997 2 2 případy – pacient DH82 E. chaffeensis USA, Florida

Heimer, J. 1997 11 45 lidský, HL-60 E. spp. USA, Connecticut, New York
1 20 kůň Ehrlichia
Lockhart, JM. 1997 5 35 14 % srny DH82 E. chaffeensis USA, Georgia
Ravyn, MD. 2001 1 24 myši HL-60 HGE USA, Minnesota
Bjoersdorff, A. 2002 2 2 případy – koně HL-60 E. phagocyt. Švédsko
Lillini, E. 2002 1 2 případy koně HL-60 E. phagocyt. Itálie
Mutani, A. 2001 19 19 pes, kráva leukocyty Ehrlichia Indie velmi pochybné
Hulínská, D., 2008 2 8 – pacient, HL-60 LGA Česko 1. evrop. izolát expe
Kybicová, K., 2008 1 120 kůň, HL-60 Ehrlichia Francie, Česko rimentálně s kmenem
Uherková L. 2007 1 64 pes HL-60 E. phagocyt. Česko Old Sourhope (OS)
Standaert, SM. 2000 7 (krev) 38 18 % pacient DH82 E. chaffeensis USA
Standaert, SM. 2005 2 (likvor) 7 pacient HL-60 E. phagocyt. USA
Zweygarth, E. 2006 2 8 pacient, HL-60 LGA USA
1 38 klíště IDE8 Ehrlichia Francie
Munderloh, UG. 1996 2 3 klíště, HL-60 A. phagocytophi- USA
1 kůň lum Minesota
delos Santos JR. 2007 Arkansas 1 13 pacient DH82 E. chaffeensis USA kontrolní kmen
Scorpio, DG. 2008 St Vincent 1 6 kůň DH82 E. chaffeensis USA
delos Santos, JR. 2007 91HE17 4 pacient DH82 E. chaffeensis USA
Santos, JR. 2008 Webster strain pacient HL-60 LGA USA kontrolní kmen
Z výše uvedených údajů je zřejmé, že ehrlichióza se vyznačuje klinickými pří-

znaky, které by mohly být zaměněny s příznaky jiných lidských nemocí. Proto má
důležitou roli v její identifikaci laboratorní vyšetření pacientů. K jejímu průkazu se
z přímých vyšetřovacích metod používají mikroskopie, elektronová mikroskopie,
imunocytologie, imunohistologie. Vzácně se daří izolace patogenu in vitro v bu-
něčných kulturách. K tomuto patogenu je dobře vnímavá leukemická buněčná linie
HL-60. Kultivace Anaplasma sp. je však obtížná. Výsledky kultivačních pokusů ze
světa zahrnuje tabulka 14.1. V našich podmínkách jsme pro izolaci LGA použili dva
typy promyelocytických leukemických buněk (HL60/ECACC, HL60 ATCC) v RPMI
1640 médiu s glutaminem a 10% fetálním bovinním sérem (FBS) a pro izolaci LME
jsme užili monocyty DH82, BSL1 v Eagle Minimum Esential mediu (EMEM). Buněč-
né linie byly jako LGC standardy poskytnuté z Anglie (Queens Road, Teddington).
Krev, kostní dřeň, punkční biopsie tenkou jehlou byly odebrány do EDTA. Jednorá-
zovou pipetou bylo inokulováno 0,4 ml vzorku do kultivačních lahviček, obsahujících
5 ml RPMI1640 média a HL-60 buňky v hustotě 2× 105/ml a inkubováno v 37 ˚C
s 5% CO2. Alikvoty kultury byly denně odebírány do zkumavek Eppenorf a fixová-
ny směsí methanol – kyselina octová, centrifugovány, nakapány na podložní sklíčka
a barveny směsí Giemsa/Wright. Další alikvoty byly testovány PCR na přítomnost
bakterií. V případě pozitivních nálezů byly alikvoty přeneseny do kryozkumavek se
směsí 20% FBS a 10% DMSO (dimetylsulfoxid) a postupně zmrazeny pomocí zmra-
zovací komůrky dr. Frosta nejprve při –70 ˚C a pak zmrazeny v kapalném dusíku.
Kultury buněk ECACC obsahují velké pravidelně kulovité buňky a rostou rychle na
rozdíl od malých nepravidelných buněk ATCC, které rostou pomalu a ukázaly se
vhodnější pro izolace LGA (viz obr. 14.1). Úspěšně jsme infikovali buňky krví kočky,
ovce a psa (obr. 14.2A v barevné příloze). Izolovali jsme též kmen 826A z infikované
krve pacientky s erytémem (obr. 14.2B v barevné příloze) společně s izolací kmene
B. burgdorferi. Před každou pasáží nebo zmrazením se životnost buněk testuje barve-
ním trypanovou modří v Thomově počítací komůrce. Buňky, které jsou déle v kultuře
(3–4 dny), obsahují více granul a jsou citlivější k infekci než krátce kultivované ne-
diferencované buňky. Dalším kultivačním médiem je klíšťová embryonální buněčná
linie IDE8 izolovaná z Ixodes scapularis. Byla též provedena izolace in vivo na labora-
torní myši. Zavedena je metoda polymerázové řetězové reakce a PCR v reálném čase,
pomocí které je možná kvantifikace agens ve vzorku. Nejčastěji k identifikaci LGA
jsou užívány primery gltA (citrate synthese gene) a 16S rRNA, pomocí kterých byla
identifikována nová genetická skupina z Ratus norvegicus v Číně, Rusku, Holandsku
nazvaná Candidatus Neoehrlichia mikurensis. V Itálii byla izolována z lidí sekvence
Candidatus Ehrlichia walkerii. Žádná z těchto bakterií nebyla pozorována světelnou
a elektronovou mikroskopií v krvi zvířat a lidí. Termín Candidatus je užit pro nekul-
tivovatelné bakterie rozpoznané pomocí PCR. Recentně byla zjištěna ultrastruktura
těchto malých koků nalézajících se ve vakuolách endotelových buněk žilních kapilár
jater, sleziny a jiných orgánů potkanů. Mají podobně jako LGA vnitřní membránu
a tenkou rýhovanou vnější membránu s úzkým periplazmatickým prostorem. Vy-
zkoušeli jsme řadu specifických testů s 16S rRNA primery (tab. 14.2) k rozlišení Ana-
plasma phagocytophilum u domácích a divokých zvířat. Prokázali jsme A. phagocyto-
philum u srnek v 12,5 % a u myší (Apodemus flavicollis, A. sylvaticus) v 15 %. Detekční
limit v tkáních (slezina, svaly, srdce) byl při koncentraci DNA A. phagocytophilum
1,1 pg/µl až 0,14 pg/µl.
143
Lymeská borelióza
Tab. 14.2 Výsledky vyšetření divokých a domácích zvířat pomocí PCR v reálném čase
(LightCycler, Roche diagnostics)
Hostitel Počet Počet zvířat infikovaných A. phagocytophi- Počet
lum prokázano různými primery v Rt-PCR infikovaných
Ehr Ep50r TaqMan ECC HER-3 (%)
790 Ep145f Ep80 ECB 31PI
C. glareolus 15 2 2 1 2 1 13,3
A. flavicollis 40 5 5 3 5 4 12,5
S. strofa 69 3 3 2 3 3 4,3
V. vulpes 25 1 ND ND 1 1 4,0
C. capreolus 40 5 4 3 5 4 13,0
Dama dama 15 2 2 1 2 2 13,3
Servus elaphus 15 1 ND ND 1 1 6,6
Lepuseuropaeus 8 0 1 0 1 1 12,5
kráva domácí 55 3 2 1 3 3 5,4
kůň 40 2 1 1 3 2 5,0
Ixodes ricinus 80 7 7 6 7 7 8,5
celkem 404 Σ 9,1
ND – neděláno
Přímou sekvenací produktů amplifikace GER3-4 primerů a dalších bylo zjištěno,

že se u nás vyskytují tři subtypy kromě LGA a E. equi, které se liší více nukleotidy.
Anaplasma sp. zjištěná u lišek a v současnosti u klíšťat je odlišná od LGA (graf 14.1
v barevné příloze). Tyto subtypy jsou odlišné od Ehrlichia canis, která napadá mo-
nocyty psovitých šelem, ale vyskytují se pouze v místech, kde je vektor, klíště Rhipi-
cephalus. U divokých zvířat (srna, jelen), s výjimkou klíšťat a psů, jsme neprokázali
společnou infekci s boreliemi. Nejčastěji se vyskytující subtyp LGA totožný s A. pha-
gocytophilum byl typ „Baden“, který byl opakovaně prokázán i u pacientů. LGA může
u zvířat perzistovat roky díky variabilitě vnějšího membránového proteinu Msp2
(P44), která vzniká rekombinacemi ve variabilním pseudogenu, tj. centrální hyper-
variabilní oblasti (HVR) genu Msp2, jak prokázali Barbet a kol.
Imunodominantní Msp2 antigen je vnější membránový protein a je transkribován
uvnitř chromozomu, podobně jako je kódován msp1 antigen potenciální bakterie sko-
tu A. marginale. Bylo zjištěno, že A. phagocytophilum kmeny izolované v USA z lidí
a druhy A. phagocytophilum, které působí infekce lidí a zvířat v Evropě, se liší v lo-
kusu msp2 genu, který kóduje 120 aminokyselin střední části Msp2 proteinu. Rozdíly
v centrální hypervariabilní zóně genu byla zjištěna autory Barbet a kol., Wuritu a kol.
Autoři Hotopp a kol. publikovali kompletní sekvenci genomu. Sekvence našich izolá-
tů ze zvířat a pacientů, uložené v genové bance NCBI (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)
ukazuje tabulka 14.3. Srovnání našich sekvencí aminokyselin msp2 a USA kmene uka-
zují 24% variabilitu v centrální HVR. Vzájemné porovnání sekvencí ukazuje 48-68%
identitu. Sekvence nukleotidů byly transformovány v proteiny užitím Expasy servru
(http://www.expasy.ch/tools/dna.html). Porovnání variant Barbtem a kol (2006) uka-
zuje identitu sekvencí v 89% u stejného hostitele ze stejné oblasti Kalifornie.
144
Tab. 14.3 HGA pozitivní DNA vzorky z různých hostitelů a „accession number“ sek-
vencí v NCBI. Sekvence jsou vzájemně odlišné v hypervariabilním lokusu Msp2.
Vzorky Druh hostitele Místo výskytu Sekvence, NCBI Označení
Msp2 HVR 16S rRNA
kmen 826A pacient, 44 let Středočeský kraj HQ230336 FJ615530
1559 pacient, 59 let Praha HQ241402 ND
KL9 Ixodes ricinus Vysočina, Bor HQ241405
KL149 Ixodes sp. Hostivař HQ241405
H997 Felis domestica Praha HQ241404 HM138366
P1 (pták) Perdix perdix Pardubice HQ241403
kontrola USA, kmen Wiskonsin AY164493 ND
Studie in vitro a in vivo ukázaly, že Anaplasma redukuje apoptózu granulocytár-

ních neutrofilů a že infikované granulocyty ztrácí L selectin, čímž se snižuje jejich
adherence k endoteliím a je prodloužena doba životnosti leukocytů v krevním řečiš-
ti. Replikace A. phagocytophilum je krátká, trvá méně než 3 hodiny.
Z nepřímých vyšetřovacích metod slouží imunofluorescenční test (IFA) pro
stanovení protilátek IgM a IgG proti lGA a lME. Samotný sérologický průkaz one-
mocnění není dostatečný (výskyt ehrlichií způsobujících veterinární onemocnění),
doporučuje se jeho doplnění o některou přímou detekční metodu. Infekce různými
subtypy A. phagocytophilum byla prokázána u telat a ptáků, především u kosa černé-
ho. Koinfekce klíšťat Anaplasma sp. a Borrelia, Rickettsia monacensis a R. helvetica
byla prokázána v klíšťatech i v krvi ptáků v Baltské oblasti autory Franke a kol. a již
dříve zjištěná autory Bjoersdorff a kol. u tažných ptáků a klíšťat ve Švédsku. Ekologie
„tick-borne“ infekcí je ovlivněna populační dynamikou rezervoárových hostitelů,
především hlodavců, rozdíly v interakci hostitel – patogen, těžko odhadnutelnou po-
pulační dynamikou klíštěcích vektorů, virulencí patogenů. Synergizmus mezi více
patogeny v klíštěti nebo v hostiteli působí rozdíly v přenosu a v prevalenci, jak zjis-
tili Levin a kol., Hackett a kol., Jaderlund a kol. Anaplasma je považována za imu-
nomodulátor, který ovlivní aktivitu granulocytů, a tím zabrání zničení sekundární
infekce. Konfekce Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) a LGA může snížit hladinu
interleukinu-12 a interferonů, a tím zvýšit vzplanutí boreliózy, zvláště artritidy. In-
fekce Anaplasma u rezervoárových hostitelů – hlodavců perzistuje dlouhodobě, tak-
že lze dokázat, že dochází i k dalším novým expozicím dalších patogenů přenosných
stejným vektorem. Perzistence Anaplasma sp. u lidí nebyla jednoznačně prokázána
a je jen několik případů, kdy byla LGA zjištěna i po delší době po léčbě. Krause a kol.
uvedli specifické diagnostické metody pro koinfekce a autoři Nieto a Foley provedli
analýzu všech 129 publikací, které se touto problematikou zabývají. Ve Slovinsku
byla LGA potvrzena metodou PCR s následnou sekvenací produktu v 85 % u srnek
a muflonů. V Itálii (okolí Terstu) byla nalezena smíšená infekce Borrelia burgdorferi
a ehrlichie v klíštěti Ixodes ricinus a u lesních dělníků pomocí PCR. V jižní oblasti
Německa byla realizována studie rizikové skupiny lesních dělníků a pacientů s ly-
meskou boreliózou. U této skupiny byl prokázán vyšší výskyt LGA protilátek při
srovnání se skupinou dárců krve. V Německu prokázali, že klíšťata Ixodus ricinus
byla infikována A. phagocytophilum v 2,2 % a Bbsl ve 22 %. Ve Švýcarsku byla sérolo-
145
Lymeská borelióza
gicky a PCR vyšetřena riziková skupina pacientů s lymeskou boreliózou a LGA byla

prokázána u 8 % pacientů. Obdobné výsledky byly publikovány z Norska, Francie,
Velké Británie, Švýcarska, Slovenska a České republiky. V roce 2008 jsme mikrosko-
picky a PCR vyšetřili 277 klíšťat. z vybrané lokality v Praze bylo vyšetřeno pomocí
PCR 87 klíšťat (35 nymf, 40 dospělců, 12 larev) na Borrelia a 50 na přítomnost ge-
nomové DNA Anaplasma phagocytophilum, genomové DNA Bartonella sp. a prvo-
ků rodu Babesia pomocí komerčního PCR kitu firmy GENEKAM KO97 k průkazu
DNA. Průkaz specifické DNA Bartonella sp. byl pomocí rodově specifických GroEL
a pro LightCycler gltA primerů, Rickettsia sp. pomocí primerů OmpB a OmpA dle
Raulta. Výsledky ukazuje graf 14.2. Druhé maximum infekce Borrelia sp. u klíšťat
v roce 2008 bylo ještě v září, jak ukazuje graf 14.3, ale nebyla již zjištěna Anaplasma
sp. Graf 14.4 znázorňuje sezonní výskyt A. phagocytophilum v závislosti na srážkách
a teplotě v roce 2008.
16 50
14
14
45 45 40
12
35 pozitivní
10 30
suspektní
29 8
8 negativní
6 20
4
10
2 2
2 0 0 0 0
0 0
Borelia Anaplasma Bartonella Babesia
Graf 14.2 Procento pozitivních klíšťat na různá agens v roce 2008
7
Borrelia
6 Anaplasma
1
6,7
duben květen červen červenec srpen září říjen
Graf 14.3 Počet pozitivních klíšťat na Borrelia a Anaplasma sp. ve sběrech po desíti
jedincích v měsících duben až říjen 2008
146
80
70
60
50
40
30
max. tepl.
20 srážky mm
pozitivní HGE
10
10
březen duben květen červen červenec srpen
Graf 14.4 Sezonní výskyt Anaplasma phagocytophilum (HGA) v závislosti na sráž-

kách a teplotě v roce 2008
Účinnými léky ehrlichiálních infekcí jsou širokospektrá antibiotika – doxycy-

klin, tetracyklin nebo chloramfenikol. Úspěch léčby závisí na jejich včasném podání,
brzy po prvních projevech onemocnění. Rimfampin byl úspěšně užit u malých dětí
při infekci LGA. Riziku nákazy lze předcházet ochranou před klíšťaty, stejně jako
v případě dalších nemocí přenášených klíšťaty (tj. repelenty, vyhýbat se místům, kde
se daří klíšťatům, nošením vhodného oděvu, včasné a správné odstranění klíštěte).
Epidemiologické studie ehrlichiózy z různých částí světa potvrzují, že toto one-
mocnění již není vázáno pouze na zemi, kde bylo popsáno. V případě LME stále
stoupá její rozšíření v samotných USA, a to do oblastí jejich střední a jihovýchod-
ní části. Zprávy o pacientech se sérologickou evidencí infekce přicházejí i z Evropy
(Portugalsko, Španělsko) a z Afriky.
Z uvedených výsledků epidemiologických studií vyplývá, že se kliničtí pracovní-
ci v Evropě mohou setkat s ehrlichiózou, a to zejména v případě, pokud by pacient
udával kontakt s klíšťaty, trpěl zvýšenými teplotami, změnami krevního obrazu
a jaterních testů, symptomy atypické lymeské boreliózy a nereagoval na antibiotic-
kou léčbu v případě B-laktamových antibiotik a makrolidů. Další studie, především
kultivace patogenů získaných od pacientů, jsou nutné k objasnění klinické úlohy
ehrlichií působících onemocnění v našich podmínkách.
Literatura
1. Barbet, AF., Lundgren, AM., Alleman, AR., Stuen, S., et al. Structure of the ex-
pression site reveals global diversity in MsP2(P44) variants in Anaplasma phago-
cytophilum. Infect Immun, 2006; 74(1): 6429–6437.
2. Baumgarten, BU., Röllinghoff, M., et al. Prevalence Borrelia burgdorferi and
granulocytic and monocytic Ehrlichiae in Ixodes ricinus ticks from Southern
Germany. J Clin Microb, 1999; 37(11): 3448–3451.
3. Bjoersdorff, A., Bergstrom, S., Massung, RF., et al. Ehrlichia infected ticks on
migratory Birds. Emerg Infect Dis, 2001; 7: 877–881.
147
Lymeská borelióza
4. Courtney, JW., Kostelník, LM., Zeidner, NS., Massung, RF. Multiplex real-time
PCR for detection of Anaplasma phagocytophilum and Borrelia burgdorferi.
J Clin Microbiol, 2004; 42: 3164–3168.
5. Dyachenko, V., Geiger, C., Pantchev, N., Majzoub, M., Bell-Sakyi, L., Krupka,
I., Straubinger, RK. Isolation of canine Anaplasma phagocytophilum strains
from clinical blood samples using the Ixodes ricinus cell line IRE/CTVM20. Vet
Microbiol, 2013; 162(2–4): 980–986.
6. Dumler, JS., Choi, KS., Garcia-Garcia, JC., Barant, NS., et al. Human granulocy-
tic anaplasmosis and Anaplasma phagocytophilum. Emerg Infect Dis, 2005; 11:
1828–1834.
7. Dumler, JS. Anaplasma and ehrlichia infection. Ann N Y Acad Sci, 2005; 1063:
361–373.
8. Frankel, J., Meier, F., Moldenhauer, A., et al. Established and emerging pathogens
in Ixodes ricinus ticks collected from birds on a conservation island in the Baltic
Sea. Med Vet Entomol, 2010; 26: 1365–1372.
9. Granquist, EG., Waner, T., et al. Variant-specific and diminishing immune re-
sponse towards the highly variable MSP2(P44) outer membráně protein of Ana-
plasma phagocytophilum during persistent infection in lambd. Vet Immunol
Immunopathol, 2009; 7: 206–212.
10. Hackett, TB., Jensen, WA. Lehman, TL., Hohenhaus, AE., et al. Prevalence of
DNA of Mycoplasma haemofelis, Candidatus Mycoplasma haemominutum,
Anaplasma phagocytophilum, and species Bartonella, Neorickettsia, and Ehr-
lichia in cats used as blood donors in the United States. J Am Vet Med Assoc,
2006; 229: 700–705.
11. Herron, MJ., Nelson, CM., Larson, J., et al. Intracellular parasitism by the human
granulocyic ehrlichiosis bakterium through the P-selectin ligand, PSGL-1. Sci-
ence, 2000; 288: 1653–1656.
12. Hildebrandt, A., Schmidt, K., Wilske D., et al. Prevalence of four species Borre-
lia burgdorferi sensu lato and coinfection with Anaplasma phagocytophilum in
Ixodes ricinus ficka in Central Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2003;
22: 364–367.
13. Hulínská, D., Votýpka, J., Plch, J., et al. Molecular and microscopical evidence of
Ehrlichia spp. and Borrelia burgdorferi sensu lato in patients, animals and ticks
in the Czech Republic. New Microbiologica, 2002; 25: 437–448.
14. Hulínská, D., Langrová, K., Pejčoch, M., Pavlásek, I. Detection of Anaplasma
phagocytophilum in animals by real-time polymerase chain reaction. APMIS,
2004; 11: 239.
15. Hulínská, D., Berenová, D. Detection of Anaplasma phagocytophilum by
msp2(p44)-based PCR in different host species from the Czech Republic. Vector
Tick-borne Infect, 2013; nepublikováno
16. Chajd, A., Nadelman, RB., Aguero-Rosenfeld, M., Haddad, FA., Stokem, DP., et
al. Human granulocytic anaplasmosis during pregnancy: case series and litera-
ture review. Clin Infect Dis, 2007; 45(5): 589–593.
17. Jaderlund, KH., Egenvall, A., Bergstrom, K., Hedhammar A. Seroprevalence of
Borrelia burgdorferi sensu lato and Anaplasma phagocytophilum in dogs with
neurological signs. Vet Res, 2007; 160: 825-831.
148
18. Krause, PJ., Corrow, CL., Bakken, JS. Successful treatment of human granulo-
cytic ehrlichiosis in children using rifampin. Pediatrics, 2003; 112(3): 252–253.
19. Magnarelli, LA., Stafford, KM., Ijdo,JW., et al. Antibodies to whole-cell or re-
combinant antigen of Borrelia burgdorferi and Anaplasma phagocytophilum,
and Babesia microti in white-footed mice. J Wild Dis, 2007; 42: 732–738.
20. Nieto, NC., Foley, JE. Meta-analysis of coinfection and coexposure with Borre-
lia burgdorferi and Anaplasma phagocytophilum in humans, domestic animals,
widlife, and Ixode ricinus-complex ticks. Vector Borne Zoonotic Dis, 2009; 9:
93–101.
21. Paddock, ChD., Summer, JQ., et al. Isolation and characterization of Ehrlichia
chaffeensis strains from patients with fatal ehrlichiosis. J Clin Microb, 1997;
35(10): 2496–2502.
22. Parola, P. Tick-borne rickettsial diseases: emerging risk in Europe. Comp Immu-
nol Microbiol Infect Dis, 2004; 27: 297–304.
23. Scotarczak, B., Rymaszewska, A., Wodecka, B., et al. PCR detection of granulo-
cytic Anaplasma and Babesia in Ixodes ricinus ticks and Borrelia in west-central
Poland. Ann Agric Environ Med, 2006; 13(1): 21–23.
24. Silaghi, C., Woll, D., Hamel, D., Pfister, K., Mahling, M., Pfeffer, M. Babesia spp.
and Anaplasma phagocytophilum in questing ticks, ticks parasitizing rodents
and the parasitized rodents--analyzing the host-pathogen-vector interface in a
metropolitan area. Parasit Vectors, 2012; 5: 191.
25. Soleng, A., Kjelland, V. Borrelia burgdorferi sensu lato and Anaplasma phagocy-
tophilum in Ixodes ricinus tich in Brønnøysundin northern Norway. Ticks Tick
Borne Dis, 2013; 4(3): 218–221.
26. Stuen, S. Anaplasma phagocytophilum-the most widespred tick-borne infection
in animals in Europe. Vet Res Comm, 2007; 31: 79–84.
27. Walker, DH., Dumler, JS. Human Monocytic and Granulocytic Ehrlichiosis.
Arch Pathol Lab Med, 1997; 121: 785–791.
28. Wormser, GP., Dattwyler, RJ., Shapiro, ED., et al. The clinical assessment, treat-
ment, and prevention of Lyme disease, Human granulocytic anaplasmosis, and
Babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of
America. CID, 2006; 43: 1089–1094.
29. Zeman, P., Pecha, M. Segregation of genetic variants of Anaplasma phagocy-
tophilum circulating among wild ruminants within a Bohemian forest (Czech
Republic). Inter J Med Microbiol, 2008; 298: 203–210.
149
Rejstřík
Rejstřík
A Borrelia japonica 26, 36, 37
acrodermatitis chronica atrophicans 73, Borrelia lusitaniae 26, 36, 37
76, 94, 137 Borrelia myamatoi 62
afekce 75, 87, 107 Borrelia recurrentis 21, 38
akutní zánětlivá demyelinizační Borrelia spielmanii 26, 36, 37, 47
polyneuropatie 97 Borrelia tanukii 37
alopecie 78 Borrelia turdi 26, 36, 37
Amblyoma 141 Borrelia valaisiana 26, 29, 35, 36, 37, 62
amoxicilin 79, 89, 134, 139 burzitida 83, 86
Anaplasma phagocytophilum 79, 107,
143, 147 C
anaplazmóza 141 cefalosporiny 79, 89, 94, 108
– lidská granulocytární 141 cefotaxim 79, 89, 108
antibiotika 79, 89, 94, 108, 147 ceftriaxon 79, 89, 108, 115, 139
antiboreliové protilátky 42, 76, 77 cévní mozková příhoda 94, 106
antropozoonóza 73, 79
artralgie 42, 83, 85, 87, 89, 108, 139 Č
artritida 42, 54, 55, 83, 85, 86, 89, 139 časná místní infekce 96
atrofie
– kůže 73, 76 D
– míchy 97 demyelinizační a zánětlivé choroby
– mozku 97 nervového systému 93
azitromycin 79, 89, 139 Dermacentor 141
dermatitida gravitační 76
B dermatomykóza 75
babezióza 79 dermatózy 78
bakteriemie 57 diseminace 48
bartonelóza 79 – stadia 51
biopsie myokardu 117 DNA-hybridizace 63
B-lymfocyty 49 doxycyklin 79, 89, 94, 108, 115, 139
bodnutí hmyzem 75
boreliový lymfocytom 74, 75 E
Borrelia andersonii 26, 36, 37 edém víček 129
Borrelia bavariensis 35, 36, 47 Ehrlichia chaffeensis 79, 141
Borrelia bissetti 26, 36, 37 ehrlichióza 79, 102, 141
Borrelia burgdorferi 17, 21, 62, 78, 88, – granulocytární 107
114, 129, 133, 134, 137, 145 – klinické příznaky 143
Borrelia burgdorferi sensu lato 21, 35, – lidská monocytární 107, 141
36, 47, 57, 73, 141 echokardiografie 116
– afzelii 21, 35, 37, 47, 49, 58, 62, 73 elektrokardiogram (EKG) 116
– burgdorferi sensu stricto 23, 26, 29, 35, ekzém 75
47, 55, 62, 73, 83 elektroizofokuzace 106
– garinii 21, 35, 47, 58, 61, 73 encefalitida 42, 53
Borrelia hermsi 21 encefalomyelitida 42, 54
151
Lymeská borelióza
encefalopatie 97, 102 kloubní postižení 55

– pozdní 54 koinfekce 79
entezitida 83, 86 kongenitální lymeská borelióza 139
epidemiologická situace v ČR 38 konjunktivitida 129
episkleritida 129 koronarografie selektivní 116
erysipel 75 kultivace borelií 60
erythemamigrans 38, 42, 57, 73, 75, 94, 137
erytrazma 75 L
erytromycin 77 Legionella pneumophila 64
Escherichia coli 57 lichen sclerosus et atrophicus 76, 78, 81
exantém fixní lékový 75 lues 106
lupus erythematodes 107
G lymeská artritida 83
generalizace 48 lymeská borelióza 39
granuloma anulare 78 –, dermatologická forma 40, 74
–, diagnostika 76
H –, doba inkubační 40
hemangiom 76 –, klinické manifestace 39
HIV 107 –,muskuloskeletální postižení 42
hypoxie mozku 96 –, neurologická forma 42
–, počty hlášených případů 38
Ch –, prevence 42, 71, 80
choroba –, výskyt sezonní 40
– Alzheimerova 107 –, výskyt v evropských státech 43
– Behçetova 129 lymeská karditida 52, 113
– Parkinsonova 107 lymeská meningitida 138
– Whippleova 107 lymfocytom 137
– boreliový 52
I lymfom maligní 76
IEF viz elektroizofokuzace lymphocytom aborreliensis viz
imunita 48 boreliový lymfocytom
– buněčná 50
infekce M
– herpetická 107 meningitida 42
– humánní 47 – akutní 53
– vnímavost 47 meningomyeloradikulitida 42
intrauterinní odumření plodu 133 meningomyeloradikuloneuritida 93
Ixodes 17, 18, 36, 37, 38, 40, 47, 60, 141, meningoradikulitida 42, 54
143, 145 metronidazol 79, 108
mikrobiologie 21
K morfea 75, 78
kapsulitida 83, 86 morfologie borelie 62
kardiomyopatie dilatační 113, 115 mortalita způsobená neuroboreliózou 110
keratitida 129, 130 MRI mozku a míchy 106
klíšťová encefalitida 39, 79 myelopatie 97, 102
– incidence 40 myokarditida 113
klíšťová meningoencefalitida 107 myozitida 54, 83, 86
152
Rejstřík
N R
n. facialis 42, 138 radikuloneuropatie 97
nádor mozkový 106 radikuloneuritida 97
neuritida zrakového nervu 107 reakce imunopatické 106
neuroborelióza 42, 48, 54, 93 rhombencefalitida 54
neuropatie 54, 97, 130 roztroušená mozkomíšní skleróza 93,
102, 105
O
očkovací látka 42 S
odpověď protilátková 50 sarkoidóza 107
ortotopická transplantace 116 scintigrafie myokardu 116
OspA 35, 47, 57, 73, 96 senzorineurální ztráta sluchu 54
OspB 50, 96 sérologický přehled 42
OspC 35, 47, 57, 73, 74 sklerodermie lokalizovaná 76
spirocheta/y 21, 47, 49, 64, 94, 96
P spirochetální infekce 57
parézy okulomotorických nervů 130 stadium
patogeneze 47 – diseminované 96
– tkáňových změn 51 – generalizované 96
péče o těhotnou 133 – chronické 96
penicilin G 79, 115, 134 syndrom
periferní nervový systém 53 – Bannwarthův 93, 98
periferní obrna – Garinův-Bujadouxův-Bannwarthův
– lícního nervu 97 53, 99
– n. VII u dětí 138 – Guillainův-Barrého 54, 107, 138
perikarditida 113 – karpálního tunelu 87
perniones 76 – Lownův-Ganongův-Levineův 121
pochody v CNS imunitní a autoimunitní – Munchausenův 137
96 – postboreliový (Post-Lymesyndrom) 55,
polymerázová řetězová reakce 63, 106 85, 90, 93, 95, 109, 110
polyradikuloneuritida 54 – Sjörgenův 133
poruchy srdečního rytmu 113 – únavový 42, 90, 110, 133
postižení periferního neuronu pozdní 54 – získané imunodeficience viz HIV
posuzování zdravotního stavu 110
prevence 42, 71, 80, 140 T
projevy tabes dorsalis při neurolues 97
– kardiální 138 těhotenství 133
– kloubní 138 – 1. trimestr 134
– myoskeletální 93 tendinitida 83, 86
– neurologické 138 tendosynovitida 83
pseudopelade Brocq. 79 tendovaginitida 83, 86
pseudotumor cerebri 54 T-lymfocyty 55
psychosyndrom organický 99 transplacentární přenos 133
punkce lumbální 105 Treponema pallidum 57, 96, 129, 133
tularemie 79
153
Lymeská borelióza
U – mozkomíšního moku 103

ultrazvuk 134 – PCR 103
uveitida 129 – zrakových evokovaných potenciálů 107
V Z
vyšetření změny kloubů a kostí 85, 87
– EEG 106 zoonóza 141
– imunologické 106
154
Souhrn
Souhrn
Lymeská borelióza
Ještě počátkem osmdesátých let 20. století se jevila lymeská borelióza v našich ze-
mích jako onemocnění relativně vzácné a možné důsledky byly považovány za za-
nedbatelné. Stačilo jen několik málo let, aby bylo zřejmé, že šlo o chybný odhad, byť
pochopitelný při tehdejší absenci vlastních zkušeností.
V roce 1996, kdy byla vydána tato publikace poprvé, však vysoká incidence, ob-
tížná diagnostika, problematický efekt léčby a v neposlední řadě i závažné důsledky
lymeské boreliózy zásadně změnily pohled na tuto, u nás nejrozšířenější antropo-
zoonózu. Postupně byly překonány obtíže spojené s problémy označovanými v ang-
losaském písemnictví jako overdiagnosis a overtreatment a byl ustálen diagnostický
i terapeutický algoritmus.
Předložené statě specialistů, kteří z iniciativy MZ ČR vytvořili v roce 1988 pra-
covní skupinu zaměřenou na tuto staronovou nozologickou jednotku, jsou reflexí
multiorgánové podoby onemocnění a současně obrážejí i recentní zkušenosti s ne-
mocí označovanou jako lidská granulocytární ehrlichióza, která byla prokázána po-
prvé v roce 1994.
Klíčová slova: lymeská borelióza, infekce, klíště, endemie, antibiotikum.
155
Summary
Summary
Lyme Borreliosis
Even in the early eighties of the 20th century Lyme Borreliosis seemed to be a relati-
vely rare disease in our country and its possible consequences were considered neg-
ligible. It took only a few years and the wrong estimate was evident, though under-
standable due to very small experience with the disease.
In 1996, when this book was first published, the high incidence, difficult diagno-
sis, problematic treatment effect as well as serious consequences of Lyme Borreliosis
fundamentally changed our view of our most widespread zoonose. Gradually, diffi-
culties associated with problems referred in the Anglo-Saxon literature as overdia-
gnosis and overtreatment were overcome and diagnostic and therapeutic algorithms
were elaborated.
The book presents chapters written by specialists of a thematic group founded
in 1988 at the initiative of the Ministry of Health to organize Lyme Borreliosis tre-
atment. Individual chapters follow the multiorgan character of the disease and at
the same time reflect the current understanding of the re-established nosologic unit
known as Human Granulocytic Ehrlichiosis, which was first confirmed in 1994.
Key words: Lyme Borreliosis, infection, tick, endemy, antibiotic.
157
Poznámky

Poznámky
BAREVNÁ PŘÍLOHA
Lymeská borelióza
Obr. 5.2 Line scan a disperzní X-ray mikroanalýza kumulace zinku boreliemi při působení
30 µM roztoku ZnCl2po dobu 24 hodin. Píky Line scanu ukazují zvýšenou kumulaci zinku
v místě těla borelií. V image analyse je zřejmá reakce monoklonální protilátky proti antigenu
P66 (porin), označené 15 nm protein A-zlato v procesu SEI BEI.
Obr. 7.1 Erythema migrans – anulární typ
Obr. 7.2 Erythema migrans – iris forma
II
Barevná příloha
Obr. 7.3 Erythema migrans – homogenní typ
Obr. 7.4 Erythema migrans –

homogenní typ
Obr. 7.5 Erythema migrans –

homogenní typ
III
Lymeská borelióza
Obr. 7.6 Erythema migrans a lymfocytom
Obr. 7.7 Borreliový lymfocytom
Obr. 7.8 Acrodermatitis chroni-

ca atrophicans – zánětlivá fáze,
současné postižení horních a dolních
končetin
Obr. 7.9 Acrodermatitis chronica atrophicans –

zánětlivá fáze, současné postižení horních a dolních
končetin
IV
Barevná příloha
Obr. 7.10 Acrodermatitis chronica atrophicans – zánětlivá fáze, současné postižení horních
a dolních končetin
Obr. 7.11 Acrodermatitis chronica atrophicans – atrofická fáze
V
Lymeská borelióza
Obr. 10.2 A – elektronmikrogram: spirochety infiltrující perivaskulární prostor kolem malé

tepny myokardu vykazují pinocytární vezikuly při bázi buněk v těsné blízkosti dvou borelií
v podélném řezu. Některé příčné řezy skrze proximální tenké konce borelie jsou odlišné (zvět-
šení 8000×), B – elektronmikrogram: endomysium s různými řezy borelie a zbytek kolagenních
vláken v okolí kapilár (zvětšení 29 000×), C – elektronmikrogram: puchýřky a cysty borelie
adherující k membráně fibroblastu blízko jádra. Cytoplazma fibroblastu je vakuolizovaná
a obsahuje denzní struktury podobající se ribozomům borelie (zvětšení 29 000×), D – elektron-
mikrogram: výrazná infiltrace myokardu s postiženými myocyty a denzními granuly (zvětšení
29 000×) (foto D. Hulínská)
Obr. 10.3 A – elektronmikrogram: postižená svalová buňka s lipofuscinovým granulem v těsné

blízkosti spirálně stočené spirochety a malé cysty (zvětšení 38 000×), B – elektronmikrogram:
elektronmikrografie zbytku svalové buňky a podélně seříznuté borelie s denzním ribozomálním
jádrem a tenkým obalem. Vezikuly jsou patrny vlevo od nexu. Myofilamenta a granule jsou
zmenšena (zvětšení 29 000×), C – elektronmikrogram: dvě jádra svalových buněk jsou obklope-
na denzními agregáty glykogenových granul a disperzně uspořádaných myofilament (zvětšení
7200×), D – elektronmikrogram: exsudát s obsahem granul (zvětšení 39 000×) (foto D. Hulínská)
VI
Barevná příloha
Obr. 10.4 A – elektronmikrogram: příčný řez částí borelie s bičíkem mezi kolagenními vlákny
(zvětšení 100 000×), B – elektronmikrogram: boreliová cysta s granulí na příčném řezu (zvět-
šení 88 000×), C – elektronmikrogram: borelie těsně spojená s kolagenním vláknem (zvětšení
72 000×), D – řez borelií s viditelným bičíkem (zvětšení 60 000×) (foto D. Hulínská)
Obr. 14.1 Kultura buněk HL-60 (ATCC) je infikovaná A. phagocytophilum ve 3. pasáži. Mo-
ruly bakterií jsou ve vakuolách. V buňkách jsou dva typy granul slaběji zbarvených, než jsou
bakterie (barvení Giemsa-Romanowsky, zvětšení 800×).
VII
Lymeská borelióza
4,5
4,0 1 vzorek 1HGE PK

2 Ca1423 pacient 1
3,5 3 Ca1828 pacient 2
fluorescence -d(F1)/dt
4 Ca222 pacient 3
3,0 5 287 klíště
6 124 pes
2,5 7 511 srna
8 130 kůň
2,0 9 1730 pes
10 vzorek 10 NK
1,5
1,0
0,5
0,0
0,5
54,0 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 66,0 68,0 70,0 72,0 74,0 76,0 78,0 80,0 82,0 84,0 86,0 88,0 90,0 92,0 94,0
teplota (˚C)
Graf 14.1 Real-time PCR s 16S rRNA primery ukazuje teplotní křivky u vzorků krve tří pa-
cientů, klíštěte, u dvou psů, koně a srny, u kterých teplota bodu tání Tm90 odpovídá teplotě
tání 88,5 ˚C jako kontrolní HGA. Negativní kontrola vzorku 10 NK měla teplotu Tm 80–85 ˚C.
A B
Obr. 14.2 Krevní roztěry ze psa (A) a z pacienta (B) ukazují přítomnost morul s A. phagocyto-
philum v infikovaných neutrofilních leukocytech (Wright-Romanovsky)
A – v krevním roztěru z krve infikovaného psa jsou vidět leukocyty, které obsahují bakterie ve
vakuole (barvení Giemsa, zvětšení 1000×)
B – rozpadající se moruly tvořené uvnitř poškozeného leukocytu, který má znaky apoptózy
a alterované jádro; krevní roztěr pacienta se sérologicky pozitivní anaplazmózou (barvení
Giemsa/Wright, zvětšení 800×)
VIII

Lymeska Borelioza

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lymeska Borelioza

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

VZP – Chceme být i vaší jedničkou

Petr Bartůněk a kolektiv

4., přepracované a doplněné vydání

Dominika Bašteková (d.ominika@hotmail.com) [1184590]

Meno a priezvisko kupujúceho: Dominika Bašteková

Upozorňujeme, že elektronická kniha je dielom chráneným podľa autorského zákona a je

4., přepracované a doplněné vydání

Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. a kolektiv

TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE

© Grada Publishing, a.s., 2013

Vydala Grada Publishing, a.s.

Autor a nakladatelství děkují společnosti

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

ISBN 978-80-247-8844-9 (pro formát PDF)

Předmluva ke 2. vydání ......................................................................................... 14

Předmluva ke 3. vydání ......................................................................................... 15

Předmluva ke 4. vydání ......................................................................................... 16

1 Historie (P. Bartůněk)........................................................................................ 17

2 Mikrobiologie (D. Hulínská)............................................................................. 21

3 Epidemiologická situace v České republice (D. Janovská) ............................... 35

4 Patogeneze (D. Pícha)........................................................................................ 47

5 Laboratorní diagnostika (D. Hulínská)............................................................ 57

6 Prevence (P. Bartůněk)....................................................................................... 71

7 Postižení kůže (J. Hercogová)............................................................................ 73

8 Postižení kloubů (M. Valešová)......................................................................... 83

8.3.3 Změny kostí a kloubů pod kůží s ACA ................................................ 87

9 Neuroborelióza – postižení nervového systému (M. Bojar)............................. 93

10 Lymeská karditida (P. Bartůněk) .................................................................... 113

11 Postižení oka (P. Diblík).................................................................................. 129

12 Lymeská borelióza a těhotenství (P. Calda) ....................................................133

13 Lymeská borelióza u dětí (J. Hoza)................................................................. 137

14 Lidská ehrlichióza – anaplazmóza (D. Hulínská)........................................... 141

ACA acrodermatitis chronica atrophicans (chronické onemocnění kůže)

FtsZ filamentous temperature sensitive protein Z

MS-like podobající se roztroušené skleróze, napodobující RS

1996 Petr Bartůněk

Předmluva ke 2. vydání

2001 Petr Bartůněk

Předmluva ke 3. vydání

Čtenáře bude pravděpodobně zajímat, co se změnilo v pohledu na lymeskou bore-

2006 Petr Bartůněk

2013 Petr Bartůněk

Tab. 1.1 Zásadní objevy v historii lymeské boreliózy

Tab. 1.2 Historie lymeské boreliózy v České republice

Mikroaerofilní, gram-negativní spirochety Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl)

Elektroncytochemicky byla prokázána přítomnost intramembranózních tělí-

řadu proteinů a tvoří komplex např. s plasminogenem. Filamenty Borrelia burgdor-

Kmeny B. burgdorferi RST1 a RST2 vyvolaly infekci experimentálních myší s ná-

Obr. 2.4 Granula borelií vznikají zaškrcováním obalu a cytoplazmatické membrány

U mnoha gram-negativních bakterií jsou vylučovány mikrovezikuly, které jsou

1 000 06-M76 MyO 101

1 000 08-51E 238E 835E

Studium prevalence genodruhů v klíšťatech a v pacientech ukázalo, že B. garinii

6,6 6,5 6,3

homologním k vakcíně, na rozdíl od sedmi OspA subtypů v Evropě. Protilátky zís-

3 Epidemiologická situace v České republice

Přestože existují shora zmíněné rozdíly ve vztahu ke klinickým obrazům, všech-

3.1 Reservoár infekce

3.2 Epidemiologická situace v České republice

Z anamnestických údajů pacientů vyplývá, že přisátí klíštěte si vybavuje zhruba

Z dermatologických forem každoročně převažuje erythema migrans (kolem 97 %).

Tab. 3.3 Výskyt lymeské boreliózy v evropských státech

Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) je bakteriální komplex v současnosti zahrnující

dosáhnout přidáním cysteinu nebo kyseliny asparagové. Odběr klinických mate

V léčbě ehrlichiózy jsou na prvním místě tetracyklinová antibiotika, při kontra