Petr Bartůněk a kolektiv

Radek Ptáček, Petr Bartůněk a kolektiv

Radek Ptáček,
Publikace přináší téměř komplexní pohled na etiku a komunikaci v medicíně, zahrnuje celou řadu
obecných, ale i dílčích a speciálních témat, přičemž zasahuje do hlubších teoretických i praktických
souvislostí, reflektuje naléhavost uvedených témat v historických a teoretických souvislostech, ale
současně, a to dílem větším, v kontextu současné doby. Svým způsobem představuje kompendium
Etika a komunikace
v medicíně
teoretických, ale především praktických znalostí, které by měly být vlastní každému lékaři
i zdravotníkovi. Sepsání jednotlivých kapitol se ujali přední odborníci a vysokoškolští učitelé
z jednotlivých lékařských fakult a pracovišť – jak teoretici, tak pracovníci z klinické praxe.

Etika a komunikace v medicíně

Kniha se tak stává naprosto unikátním „kultovním“ moderním mezioborovým dílem v dané oblasti.

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz
Radek Ptáček, Petr Bartůněk a kolektiv

Etika a komunikace
v medicíně

EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK

Grada Publishing
Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být repro­
dukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného
souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
a kolektiv

Etika a komunikace v medicíně

Recenzenti:
Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.
MUDr. Petr Příhoda

Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s.

© Grada Publishing, a.s., 2011

Cover Design © Grada Publishing, 2011

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 4612. publikaci
Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 528

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registro­
vanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou
sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory
ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

ISBN  978-80-247-3976-2 (tištěná verze)

ISBN  978-80-247-7267-7 (elektronická verze ve formátu PDF)
ISBN  978-80-247-7268-4 (elektronická verze ve formátu EPUB)
Vedoucí autorského kolektivu
PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA
doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.
Autorský kolektiv
Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Oddělení praktického a rodinného lékařství LF UK, Hradec
Králové
MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha
MUDr. Rostislav Čevela – Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR, Praha
Doc. PhDr. Ludmila Čírtková, CSc. – Policejní akademie ČR, Praha
Doc. MUDr. Jiří Dostál, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK
a FN Motol, Praha
MUDr. Vladimír Gregor – Oddělení lékařské genetiky FTNsP, Praha
MUDr. et PhDr. Lenka Hansmanová, Ph.D. – Porodnicko-gynekologická klinika FN, Olomouc
Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy,
Praha
Doc. PhDr. Ludmila Hlaváčková, CSc. – Ústav dějin lékařství a cizích jazyků 1. LF UK, Praha
Doc. MUDr. Iva Holmerová, CSc. – Gerontologické centrum, Praha
MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Mgr. Jaroslav Hořejší – publicista
PhDr. Dr. phil. Laura Janáčková, CSc. – Oddělení somatopsychiky VFN, Praha
Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA – VFN, Praha
MUDr. Eva Kalvínská – FN Motol, Praha
Mgr. Tomáš Kamín – Policejní akademie ČR, Praha
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D. – Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Doc. PhDr. Věra Linhartová, CSc. – Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU,
Brno
Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha
JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha
Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF, Hradec Králové
Doc. PhDr. Michael Miovský, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno
Doc. MUDr. Ivan Novák, CSc. – Dětská klinika FTNsP, Praha
Prof. RNDr. Václav Pačes, DrSc. – Ústav molekulární genetiky Akademie věd ČR, Praha
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha
Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Mgr. Eva Prošková – Ústav teorie a praxe ošetřovatelství 1. LF UK, Praha
PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha a Česká
lékařská komora, Praha
Ing. Petr Sláma – Fakultní nemocnice na Bulovce, Praha
PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra pedagogické a školní psychologie, Pedagogická fakulta
UK, Praha
MUDr. Hana Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení FN Motol, Praha
MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha
Mgr. Viktor Sýkora – Centrum pro experimentální biomodely 1. LF UK, Praha
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy
MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha
Mjr. doc. MUDr. Jan Vevera, Ph.D. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Mgr. Jana Víchová – Fakultní nemocnice Motol, Praha
Doc. MUDr. Jiří Votava, CSc. – Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN, Praha
Prof. PhDr. Petr Weiss, Ph.D. – Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha
MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
 Obsah

Obsah

Předmluva ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 17

Předmluva ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 19

Předmluva editorů ������������������������������������������������������������������������������������������������ 23

OBECNÁ ČÁST

1 Etika a komunikace v lékařské praxi (H. Haškovcová) ������������������������������ 27

2 Význam komunikace v medicíně (R. Ptáček) ��������������������������������������������� 37

Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 37
Důležitost komunikace a její efekt ��������������������������������������������������������������������� 38
Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty ������������������������������������������������ 40
Význam naslouchání �������������������������������������������������������������������������������������������� 41
Trénink komunikačních dovedností a jeho efekt ��������������������������������������������� 42
Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 45

3 Důstojnost člověka v kontextu lékařství (M. Munzarová) ������������������������� 51

Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 51
Důstojnost a filozofie �������������������������������������������������������������������������������������������� 51
Postoje současných bioetiků �������������������������������������������������������������������������������� 52
Monoteistická náboženství ���������������������������������������������������������������������������������� 53
Mezinárodní úmluvy a deklarace ����������������������������������������������������������������������� 54
Dokumenty a doporučení Světové lékařské asociace (WMA) ����������������������� 55

4 Komunikační dovednosti v medicíně (R. Ptáček) �������������������������������������� 59

Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 59
Komunikační dovednosti v medicíně ���������������������������������������������������������������� 59
Rozhovor jako základní prostředek lékařské praxe ����������������������������������������� 60
Aktivní naslouchání jako součást rozhovoru ���������������������������������������������������� 62
Vedení rozhovoru v rámci lékařské konzultace ������������������������������������������������ 62
Zjišťování zdravotní anamnézy jako specifická forma rozhovoru ����������������� 65
Podávání informací ���������������������������������������������������������������������������������������������� 67
Sdělování nepříznivých zpráv ����������������������������������������������������������������������������� 68
Nekomunikativní pacient ������������������������������������������������������������������������������������ 69
Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69

5 Empatie, její význam a formy (V. Linhartová) ������������������������������������������� 71

Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 71
Empatické chování ve zdravotnictví ������������������������������������������������������������������ 72
Empatie je „vidět a slyšet“ ������������������������������������������������������������������������������������ 75
Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 76

7
 Etika a komunikace v medicíně

6 Etické normy a kodexy v medicíně (M. Máca, R. Ptáček) �������������������������� 79

Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 79
Etické normy a kodexy ����������������������������������������������������������������������������������������� 79
Etický kodex ČLK ������������������������������������������������������������������������������������������������� 80
Etický kodex a zákon �������������������������������������������������������������������������������������������� 82
Další etické kodexy ����������������������������������������������������������������������������������������������� 84
Závěr ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 86

OBOROVÁ ČÁST
7 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství (P. Bartůněk) ����������������� 89
Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 89
Pacient interního oddělení ���������������������������������������������������������������������������������� 90
Specifický přístup v komunikaci ������������������������������������������������������������������������� 90
Lékařská etika �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 91
8 Etika a komunikace v chirurgii (P. Pafko) �������������������������������������������������� 95
Úvod ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 95
Některé etické problémy v chirurgii ������������������������������������������������������������������� 96
Odmítnutí operace pacientem ���������������������������������������������������������������������������� 98
Chirurg a lékařská mlčenlivost ��������������������������������������������������������������������������� 98
Jak respektovat práva pacienta v terminálním stavu? �������������������������������������� 98
Může chirurg odmítnout operaci, které se pacient domáhá? ������������������������� 99
Svědci Jehovovi ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 99
Zavádění nových operačních postupů ������������������������������������������������������������� 100
Předoperační pohovor s nemocným a jeho blízkými ������������������������������������ 100
Vztahy a komunikace s lékaři jiných specializací ������������������������������������������� 101
Vztahy a komunikace mezi chirurgy ��������������������������������������������������������������� 101
Přednosta chirurgického oddělení ������������������������������������������������������������������� 102
Stížnosti na práci chirurga �������������������������������������������������������������������������������� 102
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 103
9 Komunikace a etika v gynekologii a porodnictví (P. Křepelka) ��������������� 105
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105
Lidský plod ���������������������������������������������������������������������������������������������������������� 107
Sociální stanovisko a osobnostní argument ���������������������������������������������������� 109
Gradualistický přístup ���������������������������������������������������������������������������������������� 109
Viabilita, porod a morální statut plodu ����������������������������������������������������������� 110
Informovaný souhlas ������������������������������������������������������������������������������������������ 111
10 Komunikace a etika v neurologii (M. Bojar) ������������������������������������������� 117
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 117
Komunikace a jednání s pacienty trpícími chorobami nervového
a myoskeletálního systému a s jejich příbuznými ������������������������������������������ 118
Komunikace mezi lékaři, pracovníky ve zdravotnictví a dalšími
odborníky, týkající se pacientů trpících chorobami nervového
a myoskeletálního systému �������������������������������������������������������������������������������� 122

8
 Obsah

Bioetika a komunikace – limity péče o nemocné s nejzávažnějšími

a nejčastějšími chorobami NS a MSS ��������������������������������������������������������������� 124
11 Etické principy a profesionalita v psychiatrii (H. Papežová) ������������������� 133
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 133
Centrální etické a profesionální principy v psychiatrické péči ��������������������� 135
Důležitá etická témata v psychiatrické praxi �������������������������������������������������� 137
Etické a profesní zásady v terapeutickém a kolegiálním vztahu ������������������ 138
Odpovědnost ve výuce a supervizi psychiatrů v postgraduálním
vzdělávání ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 139
12 Komunikace a etika v sexuologii (L. Janáčková, P. Weiss) ������������������������ 143
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 143
Diagnostický rozhovor ��������������������������������������������������������������������������������������� 143
Příčiny dysfunkcí ������������������������������������������������������������������������������������������������ 145
Diagnostika a terapie ������������������������������������������������������������������������������������������ 145
Porušení etického přístupu �������������������������������������������������������������������������������� 147
Etika komunikačních dovedností lékaře v oblasti sexuologie ���������������������� 148
13 Etika v pediatrii (I. Novák) ����������������������������������������������������������������������� 151
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 151
Etické kodexy ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 151
Dítě a zkoušení léků ������������������������������������������������������������������������������������������� 155
14 Komunikace a etika v neonatologii (B. Zlatohlávková) ��������������������������� 157
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 157
Respekt k budoucí autonomii novorozence ���������������������������������������������������� 157
Princip beneficence a non-maleficence v neonatologii ��������������������������������� 159
Princip spravedlnosti v neonatologii ��������������������������������������������������������������� 160
Donošení a lehce nezralí novorozenci ������������������������������������������������������������� 160
Novorozenci vyžadující intenzivní péči ����������������������������������������������������������� 161
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 168
15 Etika a komunikace v onkologii (H. Stankušová) ������������������������������������ 171
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 171
Sdělování onkologické diagnózy ���������������������������������������������������������������������� 172
Psychosociální podpora pacienta v průběhu jeho nemoci ��������������������������� 175
Ukončení agresivní onkologické léčby ������������������������������������������������������������ 176
Péče o umírající pacienty ����������������������������������������������������������������������������������� 177
16 Komunikace a etika v asistované reprodukci (L. Hansmanová,
J. Dostál) ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 179
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 179
Účelná komunikace �������������������������������������������������������������������������������������������� 179
Rozprava o asistované reprodukci �������������������������������������������������������������������� 182
17 Komunikace a etika v lékařské genetice (V. Gregor) �������������������������������� 187
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 187
Genetická konzultace ����������������������������������������������������������������������������������������� 187

9
 Etika a komunikace v medicíně

Etická problematika prenatální diagnostiky ��������������������������������������������������� 188

Prediktivní genetické testování ������������������������������������������������������������������������� 189
Asistovaná reprodukce ��������������������������������������������������������������������������������������� 190
Dárcovství zárodečných buněk (oocytů, spermií) ����������������������������������������� 190
Preimplantační genetická diagnostika ������������������������������������������������������������� 191
Genová terapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 192
18 Komunikace a etika v geriatrii (I. Holmerová) ����������������������������������������� 193
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 193
„Nová generace“ seniorů ����������������������������������������������������������������������������������� 193
„Křehký“ pacient ������������������������������������������������������������������������������������������������ 194
19 Komunikace ve všeobecném praktickém lékařství (J. Mareš, S. Býma) ��� 199
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 199
Chyby v komunikaci s pacienty ������������������������������������������������������������������������ 200
Nové trendy v komunikaci s pacienty �������������������������������������������������������������� 202
Zjišťování kvality komunikace orientované na pacienta ������������������������������� 204
Specifika komunikace u všeobecných praktických lékařů ���������������������������� 204
20 Komunikace a etika v urgentní medicíně (J. Šeblová) ����������������������������� 209
Charakteristika práce v přednemocniční fázi ������������������������������������������������� 209
Komunikační toky v urgentní medicíně ���������������������������������������������������������� 210
Komunikace při předávání pacienta ve zdravotnickém zařízení ����������������� 212
Záchranáři a média �������������������������������������������������������������������������������������������� 213
Komunikační techniky a základy krizové intervence ������������������������������������ 213
Okruh etických dilemat v urgentní medicíně ������������������������������������������������� 215
Aplikace práv pacienta do podmínek urgentní péče ������������������������������������� 216
Etické problémy spojené s resuscitací �������������������������������������������������������������� 218
Problematika hromadných neštěstí a třídění �������������������������������������������������� 219
21 Etika a komunikace v činnosti posudkových lékařů (L. Čeledová,
R. Čevela) �������������������������������������������������������������������������������������������������� 221
Kompetence lékařské posudkové služby ��������������������������������������������������������� 221
Etika a posudkový lékař ������������������������������������������������������������������������������������� 222
Etická argumentace – komunikace ������������������������������������������������������������������ 224
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 224
22 Etika a komunikace v soudně znalecké praxi (J. Švarc) ��������������������������� 227
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 227
Znalecká odvětví ������������������������������������������������������������������������������������������������� 227
Definice znalecké činnosti ��������������������������������������������������������������������������������� 227
Privátní posudek – legální korupce znalců ����������������������������������������������������� 228
Hodnocení rozpoznávacích a ovládacích schopností ������������������������������������ 229
Absence standardů v České republice �������������������������������������������������������������� 230
Vzdělávání znalců ����������������������������������������������������������������������������������������������� 230
Právní vzdělání znalců ��������������������������������������������������������������������������������������� 230
Hodnocení důkazů a řešení právních otázek �������������������������������������������������� 230
Presumpce nemoci versus presumpce zdraví ������������������������������������������������� 231
Vystoupení z role pomáhající profese �������������������������������������������������������������� 231

10
 Obsah 

Pokušení rozhodovat řízení ������������������������������������������������������������������������������� 231

Kazuistika ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 232
Požadavek vyjadřovat se v kategoriích ANO/NE ������������������������������������������� 232
Revizní posudek �������������������������������������������������������������������������������������������������� 232
Ústavní posudek ������������������������������������������������������������������������������������������������� 232
Volba metod �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 233
Způsob používání psychodiagnostických metod ������������������������������������������� 233
Zkušenost znalce, jeho ego a reflexe vlastních možností ������������������������������ 233
Odborné zaměření ���������������������������������������������������������������������������������������������� 233
Problematika zdravotnické dokumentace ������������������������������������������������������� 234
Problém mlčenlivosti ����������������������������������������������������������������������������������������� 235
Zneužití důvěry k lékaři ������������������������������������������������������������������������������������� 235
Odpovědnost znalce ������������������������������������������������������������������������������������������� 235
Psychologie vyšetření a výslechu ���������������������������������������������������������������������� 235
Vyšetření dítěte ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 236
Komunikace znalce a posuzovaného ��������������������������������������������������������������� 236
Poučení posuzovaného �������������������������������������������������������������������������������������� 236
Povinnost spolupráce posuzovaného ��������������������������������������������������������������� 236
Pozorování duševního stavu v ústavu �������������������������������������������������������������� 237

23 Etika a komunikace v ošetřovatelství (D. Jurásková) ������������������������������� 239

Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 239
Definice ošetřovatelství �������������������������������������������������������������������������������������� 239
Etický kodex �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 239
Etický kodex Mezinárodní rady sester (International Council of Nurses)
akceptovaný Českou asociací sester ����������������������������������������������������������������� 240
Komunikace v ošetřovatelství ��������������������������������������������������������������������������� 240
Osobnost sestry ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 242
Ochrana lidských práv v ošetřovatelství ���������������������������������������������������������� 242
Etika a komunikace sestry s pacientem s bolestí �������������������������������������������� 242
Komunikace sestry s nemocným dítětem ������������������������������������������������������� 243
Komunikace s agresivním pacientem �������������������������������������������������������������� 243
Etika a komunikace v geriatrickém ošetřovatelství ���������������������������������������� 244
Etický aspekt multikulturního ošetřovatelství ������������������������������������������������ 245
Komunikace a etické otázky v paliativní péči ������������������������������������������������� 245

24 Komunikace a etika v klinické psychologii (R. Ptáček) ��������������������������� 247

Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 247
Klinická psychologie v kontextu medicíny ����������������������������������������������������� 247
Etika a etické kodexy v klinické psychologii ��������������������������������������������������� 248
Etické principy v klinické psychologii ������������������������������������������������������������� 249
Etická dilemata v psychologii ���������������������������������������������������������������������������� 251
Úvod do psychoterapie �������������������������������������������������������������������������������������� 255
Průběh psychoterapie ����������������������������������������������������������������������������������������� 255
Ukončení psychoterapie ������������������������������������������������������������������������������������ 255
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 256

11
 Etika a komunikace v medicíně

SPECIÁLNÍ ČÁST
25 Komunikace s osobami se zdravotním postižením – možné etické
problémy (J. Votava) ��������������������������������������������������������������������������������� 261
Pojem „osoba se zdravotním postižením“ (OZP), používání korektní
terminologie �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 261
Souvislost zdravotního postižení s lékařskými obory a dalšími
zdravotnickými odbornostmi ��������������������������������������������������������������������������� 262
Mezinárodní organizace a dokumenty související s problematikou ������������ 264
Organizace osob se zdravotním postižením ��������������������������������������������������� 265
Desatera pro lepší komunikaci ������������������������������������������������������������������������� 266
Postoje lékařů a dalších zdravotníků při jednání s OZP ������������������������������� 268
Specifičnost komunikace u některých typů postižení ����������������������������������� 270
26 Komunikace a etika při jednání s osobami závislými
na návykových látkách (M. Miovský) ������������������������������������������������������� 273
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 273
Mezioborovost a uživatelské skupiny a jejich důsledky
pro komunikaci ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 273
Specifika settingu komunikační situace s adiktologickým
pacientem ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 276
Komunikační strategie a intervence z hlediska vlivu návykové látky ���������� 281
27 Komunikace a etika s nemocnými s poruchami smyslů
(V. Linhartová) ������������������������������������������������������������������������������������������ 289
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 289
Komunikace s nevidomými ������������������������������������������������������������������������������ 291
Komunikace s neslyšícími ��������������������������������������������������������������������������������� 296
Komunikace s hluchoslepými pacienty ����������������������������������������������������������� 299
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 302
28 Etika a komunikace lékařů s pracovníky nelékařských oborů
(H. Haškovcová) ���������������������������������������������������������������������������������������� 305
29 Komunikace a etické problémy s VIP pacienty (R. Honzák) ������������������� 313
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 313
VIP syndrom ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 314
30 Jak komunikovat s nemocným lékařem (H. Haškovcová) ������������������������ 323
31 Interkulturní aspekty komunikace v medicíně (J. Mareš) ����������������������� 331
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 331
Terminologické aspekty ������������������������������������������������������������������������������������� 331
Zdroje nedorozumění a konfliktů �������������������������������������������������������������������� 332
Dva příklady rozdílů ������������������������������������������������������������������������������������������ 334
Předpoklady pro interkulturní komunikaci ���������������������������������������������������� 337
Nové požadavky na školství a zdravotnictví ��������������������������������������������������� 341
Pravidla pro jednání s příslušníky menšin ������������������������������������������������������ 341
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 343

12
 Obsah 

32 Komunikace versus rasizmus v lékařské praxi (T. Kamín) ���������������������� 345

Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 345
Rasizmus, jeho formy a oblasti výskytu ����������������������������������������������������������� 345
Rasizmus v medicíně? ���������������������������������������������������������������������������������������� 347
Jakou roli hrál rasizmus při sterilizacích romských žen? ������������������������������ 348
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 350
33 Genderová specifika lékařské komunikace (I. Smetáčková) �������������������� 353
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 353
Genderové uspořádání jako platforma komunikace ������������������������������������� 353
Gender v lékařství ����������������������������������������������������������������������������������������������� 355
Genderový rozměr v lékařské komunikaci ����������������������������������������������������� 357
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 360
34 Komunikace s vážně nemocnými a umírajícími (E. Kalvínská) �������������� 363
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 363
Specifická situace vážně nemocného či umírajícího a ošetřujícího
personálu ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 363
V čem spočívá spirituální péče ������������������������������������������������������������������������� 364
Specifika komunikace při vážném onemocnění či umírání ������������������������� 366
Možnosti jak zlepšovat současnou situaci ������������������������������������������������������� 367
Odebírání spirituální anamnézy ����������������������������������������������������������������������� 369
Čemu je vhodné se v komunikaci s vážně nemocným či umírajícím
vyhnout ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 370
Jak o sebe pečovat ����������������������������������������������������������������������������������������������� 371
Komunikace při sdělování nepříznivé prognózy �������������������������������������������� 371
Komunikace s pozůstalými při sdělování úmrtí pacienta ����������������������������� 372
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 373
35 Komunikace s umírajícími a dlouhodobě nemocnými dětmi
a jejich rodiči (J. Víchová) ������������������������������������������������������������������������� 375
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 375
Komunikace s rodiči nemocných a umírajících dětí ������������������������������������� 375
Pocit viny při onemocnění dítěte ��������������������������������������������������������������������� 376
Snaha chránit dítě před špatnými zprávami ��������������������������������������������������� 376
Dopad špatné zprávy ������������������������������������������������������������������������������������������ 377
Rodičovská potřeba otevřené budoucnosti ����������������������������������������������������� 377
Komunikace o nemoci a smrti s dítětem ��������������������������������������������������������� 378
36 Komunikace s agresivním pacientem (J. Vevera) ������������������������������������� 381
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 381
Bezpečí zdravotníka je prioritou ���������������������������������������������������������������������� 381
Prostředí, ve kterém jednáme ��������������������������������������������������������������������������� 381
Deeskalace ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 384
Agrese, která má charakter násilného nebo kriminálního chování ������������� 387

37 Komunikace s obětí trestného činu (L. Čírtková) ������������������������������������ 389

Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 389

13
 Etika a komunikace v medicíně

Diferenciace obětí zločinu ��������������������������������������������������������������������������������� 389

Komunikace zdravotníků s oběťmi zločinů ���������������������������������������������������� 391
Doporučení pro kontakt s oběťmi kriminality ����������������������������������������������� 393
38 Komunikace při mimořádných událostech (R. Ptáček) ��������������������������� 397
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 397
Základní pojmy ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 397
Psychologická první pomoc ������������������������������������������������������������������������������ 401
Etické otázky ������������������������������������������������������������������������������������������������������� 406
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 407
39 Etika ve vědě a výzkumu (V. Pačes) ���������������������������������������������������������� 411
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 411
Etický kodex výzkumných pracovníků v Akademii věd
České republiky ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 411
Postup při řešení sporných etických otázek ���������������������������������������������������� 414
40 Etika práce s laboratorními zvířaty (V. Sýkora) ��������������������������������������� 415
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 415
Biomedicínský výzkum �������������������������������������������������������������������������������������� 415
41 Etika versus ekonomika (P. Sláma) ���������������������������������������������������������� 419
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 419
Modely zdravotnických systémů a jejich vliv na poskytovanou
zdravotní péči ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 419
Úhrady zdravotní péče – historie ��������������������������������������������������������������������� 420
Úhrady zdravotní péče a motivace zdravotnických subjektů ����������������������� 421
Výkonový způsob úhrady dle Seznamu výkonů �������������������������������������������� 421
Paušální způsoby úhrad ������������������������������������������������������������������������������������� 422
Platba za případ hospitalizace – DRG �������������������������������������������������������������� 423
Ostatní ovlivňující faktory ��������������������������������������������������������������������������������� 424
Vliv šedé ekonomiky ������������������������������������������������������������������������������������������ 425
42 Komunikace s médii (J. Hořejší) ��������������������������������������������������������������� 427
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 427
Média odborná – víme vždy, co čteme? ����������������������������������������������������������� 427
Média všeobecná – veřejný prostor a my �������������������������������������������������������� 430
Jak, kdy a proč (ne)komunikovat s novináři ��������������������������������������������������� 433
43 Jsou lékaři 21. století vázáni Hippokratovou přísahou?
(L. Hlaváčková) ����������������������������������������������������������������������������������������� 439
Jak odpovědět závěrem na otázku položenou v názvu kapitoly? ����������������� 442
44 Etická komise České lékařské komory (H. Stehlíková) ���������������������������� 443
45 Právní aspekty komunikace v lékařské praxi (J. Mach, E. Prošková) ������� 447
S pacientem nelze nekomunikovat ������������������������������������������������������������������� 447
Vizita a komunikace ������������������������������������������������������������������������������������������� 449
Kdo, kdy a kde má s pacientem komunikovat ������������������������������������������������ 450
Informovaný souhlas a informovaný nesouhlas ��������������������������������������������� 452

14
 Obsah 

Komunikace s nezletilým pacientem a jeho zákonnými zástupci ���������������� 455

Komunikace s nevyléčitelně nemocnými �������������������������������������������������������� 457
Komunikace s osobami blízkými pacientovi �������������������������������������������������� 458
Komunikace v případě léčby a hospitalizace bez souhlasu pacienta ����������� 460
Telefonická komunikace s pacientem a jeho blízkými ���������������������������������� 461
Komunikace mezi lékaři v lékařském týmu a při navazující
zdravotní péči ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 462
Komunikace lékaře, zdravotní sestry, porodní asistentky
a dalších zdravotníků ����������������������������������������������������������������������������������������� 464
Právní odpovědnost v souvislosti s komunikací v lékařské praxi ���������������� 466
Občanskoprávní odpovědnost – náhrada škody a právo na ochranu
osobnosti v souvislosti s komunikací ��������������������������������������������������������������� 468
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 469
46 Právní souvislosti
Lékařská etika – právní aspekty (J. Mach) ����������������������������������������������� 471
Etika v medicíně má svůj právní základ ���������������������������������������������������������� 471
Iatropatogenie ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 473
Trestní odpovědnost ve zdravotnictví a etika ������������������������������������������������� 473
Ochrana osobnosti a etika ��������������������������������������������������������������������������������� 475
Pracovněprávní odpovědnost zdravotníků a etika výkonu
zdravotnického povolání ����������������������������������������������������������������������������������� 476
Správní odpovědnost zdravotnického zařízení a etické jednání
s pacienty ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 477
Disciplinární odpovědnost lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a etika ��� 477
Etika výkonu nelékařských zdravotnických povolání z právního
pohledu ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 478
47 Burnout syndrom jako důsledek komunikačního přetížení lékařů
a zdravotníků (R. Ptáček) ������������������������������������������������������������������������� 481
Úvod ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 481
Příznaky a příčiny ����������������������������������������������������������������������������������������������� 481
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 485
48 Etika a kritické stavy (J. Drábková) ���������������������������������������������������������� 487
Téma a jeho základní pojmy ����������������������������������������������������������������������������� 487
Bioetika kritických stavů a její zásady �������������������������������������������������������������� 490
Eutanazie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 490
Základní zásady bioetiky a jejich pojetí u kritických stavů �������������������������� 491
Přání a rozhodnutí pro dobu budoucí ������������������������������������������������������������� 493
Etické pojmy života a tanatologie ��������������������������������������������������������������������� 493
Etika informací v urgentní a v intenzivní medicíně a péči ��������������������������� 494
DNR – do-not-resuscitate (order), DNAR (do-not-attempt resuscitation) ... 495
Nezahájení nebo ukončení, odnětí léčby, podporující nebo nahrazující
v intenzivní medicíně základní životní funkce ����������������������������������������������� 496
Omezovací prostředky ��������������������������������������������������������������������������������������� 498
Výzkum s tématy kritických stavů �������������������������������������������������������������������� 498
Závěr ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 499

15
 Etika a komunikace v medicíně

49 Informovaný souhlas z pohledu etiky (M. Máca) ������������������������������������ 503

PŘÍLOHY
Příloha 1 – Norimberský kodex ������������������������������������������������������������������������� 509
Příloha 2 – Evropská charta lékařské etiky �������������������������������������������������������� 510
Příloha 3 – Stavovský předpis č. 10 České lékařské komory ����������������������������� 512
Seznam zkratek ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 515
Jmenný rejstřík ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 517
Věcný rejstřík ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 519
Souhrn ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 527
Summary ������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 528

16
 Předmluva 

Předmluva
Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,

dostává se vám do rukou kniha širokého autorského kolektivu lékařů, psychologů

a právníků věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je zajímavě koncipo-
vaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických
oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných
při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je
skutečnost, že autorský tým je převážně tvořen významnými lékaři s dlouholetou
klinickou zkušeností, bohatými životními zkušenostmi a potřebnou empatií ve vztahu
k nemocným.
Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání
včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika v průběhu
dějin se významným způsobem vyvíjela od Platonovy teze o transcendenci ideje dob-
ra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelo-
vu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes
Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků až
po existencionalizmus.
Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním
diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví
rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky.
Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání
účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru to
je patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž
na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikaci mezi zdravotníky a pacienty.
V posledních letech je s ohledem na rozvoj informatiky a komunikace prostřednic-
tvím sítí a portálů nezbytné podporovat všechny aktivity, které zdůrazňují a prohlubují
komunikační dovednosti, neboť vzájemný lidský kontakt byl a je nezastupitelný.
Je nesporné, že kniha, kterou má čtenář nyní k dispozici k tomu přispívá zásadním
způsobem.

prof. MUDr. Tomáš Zima. DrSc., MBA

děkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

17
 Předmluva 

Předmluva
„Hvězdné nebe nade mnou a mravní zákon ve mně“
Tak jako vztahy mezi lidmi ve společnosti obecně, tak i vztahy mezi lékaři a jejich pa-
cienty upravují normy právní a etické. Zatím co právní předpisy – zákony a vyhlášky
představují jakési morální minimum, jehož dodržování vynucuje stát svojí represivní
mocí, psané i nepsané etické (morální) normy upravují mnohem širší oblast společen-
ských vztahů. Jejich dodržování zajišťuje jednak naše svědomí, tedy vnitřní hodnotící
mechanizmus každého z nás, tak zároveň i veřejné mínění – tedy zevní mechanizmy
posuzující naše konání. Chceme obstát před sebou samými i v očích ostatních. Snažíme
se jednat tak, abychom si udrželi svoji čest a morální integritu, tedy abychom si mohli
vážit sami sebe a abychom si udrželi úctu ostatních.
Etika, jejíž název je odvozen z řeckého slova „ethos“ – mrav, zvyk, je vědeckou dis-
ciplínou zabývající se hodnocením mravnosti lidského chování. Široký systém pravidel
a norem určujících chování a jednání lidí nad rámec onoho zmiňovaného právního
minima pak nazýváme morálkou neboli seznamem povinností – deontologií („deon“ –
řecky povinnost), které by měl slušný člověk plnit. Nejenom právní předpisy, ale také
morální normy a pravidla chování se s vývojem společnosti v čase mění. A tak jednání
dnes běžné by dříve mohlo představovat nepřijatelné porušení společenských konvencí
a naopak. Základní principy, jejichž dodržování povyšuje člověka nad zvířata, však
zůstávají platné stále.
Vedle obecně platných morálních imperativů shrnutých například v křesťanském
Desateru, má svá vlastní pravidla a normy snad každý obor lidské činnosti. Avšak
patrně žádný z nich nemá pravidla profesní morálky tak propracovaná jako medicína.
Lékařská etika, která má za sebou několik tisíc let nepřetržitého vývoje, se dnes snaží
především udržovat vysoký standard a rovnováhu mezi odborností na straně jedné
a lidskostí v konání lékaře na straně druhé. Nejenom bez odborných znalostí, ale ani
bez lidského přístupu k nemocným nemůže nikdo být dobrým lékařem.

Vztah důvěry mezi pacientem a jeho lékařem

Vztahy mezi lékaři a pacienty se v čase proměňují, avšak vždy a za všech okolností se
řídí minimálně dvěma morálními imperativy:
ƒƒ „Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem.
ƒƒ „Primum non nocere.“ – Především neškodit.

Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel je pak základním předpokladem

pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu,
který bez ohledu na špatné zákony vycházející v poslední době z dílny našeho mini-
sterstva zdravotnictví nelze v žádném případě redukovat na pouhý obchodní vztah
poskytovatele určité služby a jeho klienta, či chcete-li zákazníka.
Základem vztahu mezi lékařem a pacientem je samozřejmě slušnost a vzájemná
úcta, ale i respekt vůči důstojnosti člověka v jeho zdraví i nemoci, v utrpení. Samot-
né slovo pacient přece pochází z latinského „patiens“ – trpící, případně ­„patientia“ –

19
 Etika a komunikace v medicíně

t­rpělivost. Pacient musí věřit lékaři, že udělá vše, co bude v jeho silách, aby mu od
jeho utrpení pomohl. A lékař je tím, kdo má ze všech sil pacientovi pomáhat, tím kdo
nikdy nesmí zneužít jeho nouze a zoufalství nebo své informační převahy k vlastnímu
prospěchu. Vyšší stupeň důvěry, jíž se lékaři oprávněně těší v porovnání s nejrůzněj-
šími profesemi, vyplývá právě z víry a přesvědčení pacientů, že lékař ve svém jednání
respektuje nejenom vědecké poznatky (odbornost), ale též morální zásady (etika). Bez
vzájemné důvěry je úspěšná léčba prakticky nemožná.

Autonomie lékaře – podmínka bezpečnosti pacientů

Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordi-
novat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů
se nesmí řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými zna-
lostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější
podmínkou bezpečnosti pacientů. Lékař zkrátka nemůže být ekonomicky závislý na
tom, co ušetří na svých pacientech.
Profesní autonomii lékařů omezují rozhodnutími manažerů, kteří jsou často eko-
nomové, medicíně vůbec nerozumí, a tedy nenesou vůči zdraví pacientů žádnou od-
povědnost. Ta zůstává stále na bedrech lékařů, kteří by se, když už ne z etických ohledů
na své pacienty, tak alespoň z vlastního pudu sebezáchovy, nikdy neměli nechat donutit
k tomu, aby bez jasného právního podkladu omezovali kvalitu, dostupnost a bezpečnost
lékařské péče.
Lékaři se dnes ocitají také pod stále tvrdším tlakem zdravotních pojišťoven. Pojiš-
ťovny i politici se prostřednictvím penalizací na jedné straně a finančních bonifikací
na straně druhé snaží přinutit lékaře, aby omezovali nároky pacientů. Úhradové a re-
gulační mechanizmy jsou však často v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky. Tedy
s principy obsaženými mimo jiné i v Etickém kodexu České lékařské komory, která
je ze zákona jedinou institucí oprávněnou v České republice trestat lékaře za etické
prohřešky.
Má-li komora v zájmu občanů a z pověření státu plnit úlohu garanta kvality lékařské
péče a strážce etiky výkonu lékařského povolání, pak musí zároveň tvrdě hájit profesní
zájmy svých členů tak, abychom my lékaři mohli své povolání vykonávat co možná
nejlépe. Jen na státní moci nezávislá profesní samospráva, jejíž pravomoci podléhají
všichni lékaři vykonávající v České republice své povolání, může dokázat hájit auto-
nomii lékařské profese a svobodu pacientů proti diktátu zdravotních pojišťoven i proti
zvůli politiků. Čím lépe komora v tomto zápase obstojí, tím větší autoritě se bude těšit
mezi lékaři a tím více užitečnou bude i pro pacienty.

Dilema současné medicíny

Vedle ohrožení autonomie lékařů v jejich rozhodování vytváří komercionalizace a sílící
ekonomické tlaky v medicíně ještě jedno ohrožení morálních principů naší profese.
Jde o největší dilema současné medicíny, o hledání pokud možno spravedlivého kom-
promisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými
finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit

20
 Předmluva 

všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani
zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování
ekonomických pravidel však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí
přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje určené na zdravotnictví v dané zemi nižší, tím
se lékaři dostávají pod větší ekonomický tlak, a tím více pak bezpečnost pacientů závisí
na jejich morální integritě.

Lékaři mají právo hájit své profesní zájmy

Lékaři musí své povolání vykonávat s patřičnou odborností a v souladu s náročnými
etickými pravidly. Nikde však nestojí psáno, že máme pracovat zadarmo, či že bychom
snad dokonce měli ze svého platit zdravotní péči pro své pacienty. Podobné zneuží-
vání lékařů prostřednictvím různých regulačních srážek je pouze výmyslem českých
ministerských byrokratů a úředníků zdravotních pojišťoven. Každý člověk dělá chyby
a dopouští se omylů. Chyba lékaře však může mít fatální následky. Také z toho dů-
vodu v civilizovaných zemích dostávají lékaři za svoji náročnou a odpovědnou práci
přiměřeně zaplaceno. U nás tomu tak stále není. Proto mají naši lékaři morální právo
své profesní i ekonomické zájmy hájit a proto je bude při tom i nadále Česká lékařská
komora podporovat.

MUDr. Milan Kubek

prezident České lékařské komory

21
 Předmluva editorů 

Předmluva editorů
Předkládaná publikace „Komunikace a etika v lékařské praxi“ vznikla v letech 2010–2011
v poměrně širokém kruhu spoluautorů. Hlavním cílem publikace není podat systema-
tické a vyčerpávající informace o problematice komunikace a etiky v medicíně v učeb-
nicovém stylu, ale vytvořit text, který by v co nejširším záběru ilustroval rozmanitost
této problematiky v reálné každodenní medicíně. Výsledný text není samozřejmě zcela
vyčerpávajícím a řada témat by si zasloužila rozpracovat podrobněji, některá jistě i chybí.
Nicméně i tak se domníváme, že výsledná publikace je hodnotným textem, který mezi
ostatními publikacemi na příbuzná nebo shodná témata podává diferencovaný a rela­
tivně komplexní pohled řady odborníků na tak složitou oblast, jako je komunikace
a etika v medicíně.
Publikace je rozdělena do tří základních oddílů. První oddíl je zaměřen na pro-
blematiku na obecné úrovni a v širších souvislostech. Druhý oddíl je orientován na
profesní odlišnosti a třetí oddíl je zaměřen na konkrétní specifické otázky a oblasti,
které nelze jednoznačně oborově určit, protože se často týkají většiny medicínských
oblastí, jak je tomu např. u komunikace s umírajícími, oběťmi trestného činu apod.
Věříme, že se předkládaná publikace stane inspirací a možná i rádcem nejen pro
všechny začínající, ale i zkušené lékaře a zdravotníky.
Poděkování patří všem spoluautorům za spolupráci, oběma recenzentům za při-
pomínky a cenné podněty a nakladatelství Grada Publishing za realizaci publikace.

Radek Ptáček, Petr Bartůněk

23
OBECNÁ ČÁST

25
 Etika a komunikace v lékařské praxi 1

1 Etika a komunikace v lékařské praxi

Helena Haškovcová

Komunikovat s druhými lidmi je dovednost, která se zdá být samozřejmá, neboť si ji

jen tak mimochodem osvojujeme už od dětství. Teprve nedorozumění nejrůznějšího
druhu nás v průběhu života učí korigovat onu samozřejmost. Nesamozřejmost „správ-
né“ komunikace zatěžuje vzájemné vztahy laiků stejně jako reprezentantů určitých
profesí. Všeobecně ceněné vysoké odborné a prestižní vzdělání lékařů však zakládá
mýtus, že jejich komunikace vůči pacientům, která je přece také projevem „správného“
a tedy „etického“ chování, je lékařům vlastní. O tom jsou dokonce dodnes přesvědčeni
i někteří lékaři, kteří s různými obměnami čas od času vyjadřují názor, že etiku a od
ní odvozenou „správnou“ komunikaci „mají v sobě“ a že není třeba, aby se jí „učili“.
Uvedené přesvědčení zaznívalo často zejména v době, kdy vítězily snahy institucio-
nalizovat lékařskou etiku jako samostatný obor (1992) a posílit výuku komunikace
v pregraduálním vzdělávání lékařů. Předložená publikace obsahuje sérii příspěvků
význačných českých odborníků, kteří systematicky připomínají, že nic není samo se-
bou a že je nezbytné zvládnout naukovou část vážící se k profesní komunikaci,
a to zcela logicky vždy v návaznosti na určitou specifickou skupinu nemocných, resp.
k jejich specifickým potřebám. Teprve osvojené znalosti a dovednosti tohoto druhu
totiž umožňují každému lékaři jednak tolik potřebnou a zdůrazňovanou individua-
lizaci přístupu k jednotlivým pacientům, jednak povyšují profesi lékařů na umění
svého druhu, tedy lege artis (podle pravidel umění, teprve později přeneseně i podle
zákona). Jisté ovšem je, že někteří lékaři mají větší, jiní menší nadání komunikovat
se svými pacienty, jejich příbuznými i kolegy, stejně tak jako jen někteří mají větší
citlivost k etickým konotacím komunikačního procesu či k profesní etice jako takové.
Rozhodně všichni mohou čerpat poučení a inspiraci v prezentovaných sděleních svých
zkušenějších kolegů.
Připusťme často opakovanou tezi, že v minulosti lékaři dovedli se svými pacienty
hovořit se „samozřejmosti“ a jejich komunikaci nebylo třeba věnovat zvláštní pozor-
nost, a ptejme se, kdy a proč lékaři „zmlkli“. Tedy jinak řečeno, kdy byla medicína
charakterizována jako „mlčící“ a proč je v současné době komunikace mezi nimi a pa-
cienty tak komplikovaná.
Po dlouhá staletí se vytvářel a ustálil tzv. partnerský (otcovský, rodičovský) model
vztahů mezi lékařem a pacientem. Ponechme stranou ty nemocné, kteří z nejrůznějších
důvodů žádného lékaře neměli a byli odkázáni na laickou pomoc svých bližních. Jestliže
se celý diagnostický i terapeutický proces odehrával pouze v diádě a jestliže odborné
možnosti lékaře byly značně omezené, lze předpokládat, že vlídné slovo a emotivní
podpora nemocného nebo jeho příbuzných byla účinným a často používaným ná-
strojem. Vzhledem k význačné vzdělanostní asymetrii vztahu lékaře a laika určoval
základní rámec vzájemné komunikace vždy lékař a ve shodě se staletími převažujícím
odborným názorem volil v případě závažného stavu svého pacienta milosrdnou lež
(pia fraus). Tím ovšem také omezil jak „rizika“ komunikace pro pacienta, tak i úzkost
na své straně. V odborné literatuře najdeme opakovaně prezentovaný názor, že právě
rozvolnění tradičního paternalistického vztahu mezi lékařem a pacientem změnilo
základní scénář tohoto vztahu, ve kterém je právě vzájemná komunikace kompliko-
vána řadou nebývalých problémů.

27
1 Etika a komunikace v medicíně

Důsledkem rozvolnění paternalizmu, které se dnes blíží až k jeho zániku, je vznik

tzv. partnerského vztahu, který „funguje“ zatím tak krátce, že si jej řada lékařů,
pa­cientů a jejich příbuzných osvojila pouze na racionální, nikoliv praktické úrovni.
Nepředbíhejme však a zdůrazněme, že pád paternalizmu nebyl náhodný, ale byl
výsledkem mnoha převratných změn, ke kterým došlo po 2. světové válce. Pro struč-
nost uveďme jen hlavní důvody:
ƒƒ důraz na lidská práva a individuální svobody v reakci na jejich pošlapání za války;
ƒƒ mimořádné pokroky ve vědě a lékařské praxi, které si vynutily týmovou spolu-
práci lékařů, případně i reprezentantů dalších zainteresovaných profesí;
ƒƒ vzrůstající vzdělanost laiků, ke které v posledních 20 letech přispěly také nové
technologie (zejména internet), které umožňují zvídavým (a zejména mladším
pacientům) rychle získat i odborné informace o nemoci, která je postihla;
ƒƒ pozvolný, ale dramatický nárůst dlouhodobě a chronicky nemocných, kteří ná-
rokují vyšší míru informovanosti;
ƒƒ nárůst dilematických situací, kde je konkrétní řešení možné jen ve spolupráci
s informovaným a poučeným pacientem (3).

Připomeneme-li opět osobní vztah paternalisticky jednajícího lékaře ke svému

pa­cientovi, pak musíme dovodit, že v uvedené době se mezi lékaře a jejich pacienty
„vložily“ přístroje. Lékaři byli právem nadšení tím, že díky novým technologiím mohou
navrátit zdraví značenému množství nemocných a že i u těch, kteří byli kdysi odsouzeni
k smrti, dosahovali výrazných úspěchů v podobě dlouhodobých remisí. Jinými slovy
řečeno úspěchy moderní, technické a specializované medicíny byly (a jsou) nesmír-
né, což oceňují samozřejmě i zachránění laici. Nadšení z mimořádného a úspěšného
rozvoje zejména akutní medicíny však byla koncem sedmdesátých let 20. století vy-
střídána jistým rozčarováním. Lékaři byli nuceni uznat limity své profese a připravit
a realizovat koncept rozvoje medicíny chronických stavů. Pacienti, jmenovitě ti, kteří
byli zachráněni, ale nebyli zcela uzdraveni a potřebovali dlouhodobou dispenzární péči,
„náhle“ nárokovali řadu potřebných informací i tradiční lékařovu lidskou účast. Té se
jim však nedostávalo a neudivuje, že koncept práv pacientů byl přiměřenou reakcí na
absenci nebo výraznou redukci komunikace. Shoda odborníků, především těch, kteří
se věnují lékařské etice, je v tom, že lékaři „zmlkli“ právě v době, kdy svou pozornost
zcela logicky upřeli „k přístrojům“. Majoritní problém moderní medicíny identifi-
kovali jako doprovodnou a nechtěnou dehumanizaci medicíny, jejímž praktickým
výrazem se stala medicína mlčení (2).
Mlčení lékařů, jehož trvání můžeme datovat až do roku 2001, lze do jisté míry po-
chopit. Jejich soustředění na odborně technický a náročný diagnostický či terapeutický
výkon bylo logické a potřeba hovořit s nemocným klesala. Pokud s nemocnými mluvili,
pak nadále v paternalistickém konceptu vztahu, kdy sami určovali komu, co, kdy, kde
a jak říci. Připomeňme, že každý lékař byl podle platných zákonů (Zákon 20/1966 Sb.)
povinen informovat nemocného o jeho zdravotním stavu, ovšem v rozsahu, který
určí on sám. Malá ochota informovat nemocného o závažném zdravotním stavu nebo
dokonce o zlé prognóze byla (a nezřídka i zůstává) lidsky pochopitelná. Každý člověk
raději sděluje příznivé než nepříznivé zprávy. Týmová práce navíc nabízela možnost
jak uniknout nutnosti sdělit závažné a pro pacienta nepříjemné informace tím, že
jeden lékař (často mylně) předpokládal, že nemocného již informoval „ten před ním“,
nebo tak učiní „ten po něm“. Klasický scénář tohoto typu byl praktikován například

28
 Etika a komunikace v lékařské praxi 1

v péči o onkologicky nemocné. Chirurg byl přesvědčen, že onkologicky nemocného již

informoval praktický lékař. Onkolog se domníval, že validní informace podal chirurg.
A tak se nezřídka stávalo, že se posléze nemocný vrátil do péče ke svému praktické-
mu lékaři zcela neinformován. Máme tím na mysli oficiální informace, tedy ty, které
měl podat lékař. Samozřejmě, že takový pacient, a zůstaňme u příkladu onkologicky
nemocného, „věděl své“, neboť si nemohl nevšimnout, co se s ním děje. Pojmy jako
onkologie, radiologie atd. se staly obecně známými, nehledě k tomu, že i nesdělení je
významné sdělení. Lékaři si samozřejmě byli vědomi neudržitelnosti takového stavu,
kdy nemocný věděl a lékař věděl, že nemocný ví. Proto v té době někteří lékaři projevili
odvahu tím, že přerušili své už nefunkční mlčení a tzv. pravdu na nemocničním lůžku
pacientovi sdělili (2). Jiní obdivovali praxi v některých západních státech (tehdy tzv.
kapitalistická cizina), kde se „pravda říkala na rovinu“, i když ve skutečnosti byla situace
mnohem složitější a v mnohém ohledu analogická. K větší otevřenosti lékařů sdělovat
pravdivé informace nemocným přispěla i legendární práce Elizabeth Kübler-Rossové na
počátku sedmdesátých let 20. století, v nichž popsala dnes už klasickou křivku psycho-
logické odezvy na příchod a rozvoj onkologických onemocnění (5). V té době se začalo
hovořit o konceptu psychologizace medicíny, jehož podstata spočívala v tom, že by
měl každý lékař brát v úvahu psychickou fázi prožívání nemoci konkrétním pacientem
(podle Kübler-Rossové) a přizpůsobit ji svou komunikaci. V tehdejším Československu
se dokonce poprvé objevilo několik psychologů, kteří začali pracovat v týmech lékařů
na odděleních somaticky nemocných. Faktem ovšem je, že větší otevřenost a vyšší míra
komunikace „tam na Západě“ byla skutečně na kvalitativně jiné úrovni.
Zbývá doplnit, že se v té době rozlišovala tzv. běžná a výjimečná komunikace.
Termín běžná komunikace byl rezervován pro věcné, pravdivé a uvážlivé sdělování
informací, instrukcí a rad pacientům, které postihla léčitelná a časově omezeně trvají-
cí nemoc. Výjimečná komunikace pak měla být uplatňována vůči těm pacientům, kteří
se nacházeli v závažném zdravotním a následně i emotivně vypjatém stavu. Podstatné
je, že běžná komunikace výrazným způsobem ovlivňuje hodnocení pacientů a následně
i celé laické veřejnosti. Běžná komunikace je dodnes vizitkou zdravotnictví, a tak jako
kdysi, tak i dnes, v ní řada zdravotníků chybuje. Možná proto, že z odborného hlediska
považují pacientovu nemoc právem za přechodný stav, po kterém se pacient právě
jejich zásluhou plně uzdraví. V takovém kontextu je běžná komunikace „nezajímavá“,
resp. se zdá, že jí není třeba věnovat zvýšenou a důslednou pozornost. Paradoxně ve
výjimečné komunikaci lékaři té doby vždy chybovali méně, neboť pečlivě vážili svá
slova s ohledem na závažný zdravotní stav svého pacienta.
Jako pamětník „starých časů“ musím poznamenat, že lékaři již od sedmdesátých let
20. století hojně a především neformálně diskutovali o tom, jak mají vlastně komunikovat
s těžce nemocnými a jejich příbuznými. Podobně frekventované byly diskuse o tom, jak
komunikovat s umírajícími. Nepříliš časté semináře, případně konference, jejichž tématem
byl psychologický přístup k nevyléčitelně nemocným a umírajícím, byly hojně navštěvo­
vané. Lékaři měli prostě o takové pacienty starost a věděli, že nešetrné slovo může ublížit,
jako vhodné slovo může pacienty uklidnit. Stejně tak si uvědomovali, že paternalistické
mlčení není dlouhodobě udržitelné.
Postupně tedy také u nás vzrůstala potřeba systémové změny. K již uvedeným
důvodům se zařadil i do té doby nevídaný nárůst tzv. dilematických situací. Jejich
podstatou je, že v řadě konkrétních případů existovalo více terapeutických řešení. Kdo
měl rozhodnout o volbě jednoho z nich? V teoretické úrovni se začalo hovořit o tom,

29
1 Etika a komunikace v medicíně

že je třeba „vrátit subjekt do medicíny“, tedy umožnit nemocnému, aby se takového

rozhodování účastnil. Tento, brzy převažující názor dobře koreloval s nezpochybni-
telným a nezcizitelným právem každého člověka, podílet se na rozhodování o svém
osudu v nemoci (stejně tak jako ve zdraví).
Všechny uvedené důvody vedly ke změně strategie a k budování partnerského
vztahu, což je dosud neukončený a značně komplikovaný proces. Zatímco ve vyspělých
západních zemích reagovali nejen lékaři, ale i organizátoři zdravotnických systémů
na razantní (a výše jmenované) změny „okamžitě“, u nás došlo k časovému posunu.
Zdržení, představuje časový úsek 1970–1989, který se politicky kryje s tzv. normalizací.
Povšimněme si ještě jednou časových a věcných souvislostí. V době, kdy bylo zřej-
mé, že „se za všechno platí“, a kdy bylo jasné, že „medicína mlčení“ má jen omezený
„mandát“, vznikl v roce 1970 první kodex práv pacientů na světě z pera Davida
­Andersona, lékárníka z Virginie. Následně spatřily světlo světa další etické kodexy,
které vzhledem ke specifickým potřebám vyjadřovaly opodstatněná přání určitých
skupin nemocných (fyzicky handicapovaných, psychicky nemocných, alergiků, ast-
matiků atd.). I když je vytvářeli nelékaři a pravidelně se jednalo o aktivitu „zdola“
(vysoké angažmá pacientských sdružení), brali je lékaři „tam na Západě“ zcela vážně.
Pregnantně formulované požadavky pacientů začali postupně a důsledně naplňovat
v lékařské praxi. Učinili tak významný „krok“ ke strategii partnerství. Ve stejné době
jsme však u nás zakonzervovali paternalizmus a celých dalších 20 let jsme jej dále
­favorizovali, ačkoliv byla jeho neudržitelnost nepřehlédnutelná. Iniciativa „zdola“ byla
politicky nemyslitelná a existence sdružení pacientů nereálná (1).
Není účelem tohoto textu popsat dramatické změny, ke kterým došlo ve zdravotnic-
tví po roce 1989. S ohledem na komunikaci lékařů s pacienty je však třeba zdůraznit,
že v roce 1992 byl formulován a zveřejněn první kodex Práv pacientů i u nás. Byl
stručný a vyjadřoval opodstatněné potřeby všech lidí, kteří se ocitli v roli nemocných.
Následovaly však další kodexy, které kopírovaly již proběhlý vývoj ve vyspělé cizině.
Věrni tehdejšímu politickému heslu „Zpět do Evropy“ byly etické kodexy tohoto druhu
až na výjimky formulovány „shora“, v případě české verze Práv pacientů to byla tzv.
Centrální etická komise při Ministerstvu zdravotnictví ČR. S ohledem na komunikaci
mezi lékařem a pacientem připomeňme z české verze Práv pacientů část ustanovení č. 3:
„Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl
před zahájením každého dalšího nového diagnostického a terapeutického postupu
zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má
být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem
spojena …“ (1).
V návaznosti na uvedené opodstatnění přání nemocných se komunikace mezi lékaři
a nemocnými zlepšovala, i když bylo možné zaznamenat rozdíly jak mezi lékaři v jed-
nom týmu, tak i v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Bylo na zvážení každého
lékaře, nakolik otevřeně bude komunikovat, neboť uvedené ustanovení etického kodexu
nebylo právně nijak vymahatelné. To byl ovšem pro některé lékaře důvod k setrvání
v dosavadní praxi „medicíny mlčení“.
Další osud etického kodexu Práv pacientů byl dramatický a vyvrcholil v roce 2001,
kdy Parlament České republiky ratifikoval mezinárodní smlouvu s názvem Úmluva na
ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie
a medicíny, která bývá pro stručnost nazývána Úmluva o biomedicíně (8). Od té doby
je uvedená Úmluva o biomedicíně nejvyšším zdravotnickým zákonem země a tam,

30
 Etika a komunikace v lékařské praxi 1

kde jsou s ní některé české a dosud platné zákony (nebo jejich části) v rozporu, má
aplikační přednost. I když je Úmluva o biomedicíně obsáhlá a upravuje celou řadu
závažných oblastí týkajících se nejen lékařské praxe, ale i biomedicínckého výzkumu,
soustředíme se pouze na ta ustanovení, která mají podmiňující nebo zprostředkující
vztah ke komunikaci mezi lékařem a pacientem. Je nutné zdůraznit podstatnou infor-
maci, totiž skutečnost, že to, co bylo v etických kodexech Práv pacientů opodstatněným
přáním nemocných, se až na výjimky stalo obsahem právě uvedené, závazné a tudíž
i vymahatelné právní normy.
V kapitole III., čl. 10 Úmluvy o biomedicíně je napsáno:
„Každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním
vztahu. Nicméně přání každého nebýt takto informován je nutné respektovat.
Ve výjimečných případech mohou být práva uvedená v předchozím bodu omezena
zákonem, je-li to v zájmu pacienta“ (8).
Uvedené ustanovení je zcela revoluční, protože o tom, zda bude pacient infor-
mován a v jakém rozsahu rozhoduje poprvé v dějinách medicíny pacient, nikoliv
lékař. Lékař je vždy povinen vyhovět nemocnému, který si přeje být informován, a jiný
prostředek než komunikace není znám. Přeje-li si to pacient, pak lékař sdělovat infor-
mace musí, ač by je sám a třeba i důvodně, raději omezil. Možnost pravdy sdělované
„po kapkách“ i strategie pia fraus prakticky zanikla.
Důležitost komunikace je proto zcela mimořádná, neboť její kvalita rozhoduje
o tom, zda pacient nakonec aktem své svobodné vůle projeví souhlas s navrhova-
ným diagnostickým nebo terapeutickým postupem, či nikoliv. A právníci by jistě
a opodstatněně dodali, že tam, kde není souhlas, nemůže být ani léčba, zajisté s vý-
jimkou, kterou Úmluva o biomedicíně stanoví a která se týká nemocných ve stavu,
kdy poučení nelze udělit a souhlas není možné získat. Ten je však v daných situacích
předpokládán.
Prostředkem náležité a uskutečněné komunikace mezi lékařem a nemocným je od
chvíle platnosti Úmluvy o biomedicíně tzv. informovaný souhlas. Má tři formy: ústní,
konkludentní (vyplývající z okolností) a písemnou. Nikde není stanoveno, kdy a za
jakých okolností má lékař zvolit jednu z nich, a dodejme, že písemná forma informo-
vaného souhlasu není povinná. Bylo by správné, aby v ambulantní sféře dominovala
ústní, případně konkludentní forma souhlasu. Písemný informovaný souhlas by měl
být rezervován jen pro náročné, zejména invazivní diagnostické a léčebné metody.
Problém prvních dvou forem informovaného souhlasu spočívá v tom, že jej zpětně
nelze prokázat. To je důvodem pro to, že se stále více rozšiřuje písemná forma souhlasu,
jejíž vypracování má být vždy „šito na míru“ konkrétnímu pacientovi. Neúměrně tím
narůstá administrativní zátěž lékařů. V každém případě by měl být podpis pacienta
pod písemnou formou informovaného souhlasu vrcholem vzájemné ústní domluvy.
Neuskutečnilo-li se ústní poučení, pak je získaný podpis pouhým formálním aktem,
který nezaručuje lékaři právní ochranu. Množí se případy, kde je později takový in-
formovaný souhlas pacientem zpochybněn. Značné etické problémy přináší nutnost
uvádět rizika zamýšleného výkonu. I když je lékař v ústním poučení pacientovi zamlčí,
nebo jejich závažnost zmírní, v písemné formě si to dovolit nemůže. Když si uvedené-
ho rozporu pacient všimne, pochopitelně znejistí. Důsledkem bývá otřesená důvěra
k informujícímu lékaři i k lékařům obecně. Palčivým problémem je povinně uváděná
(a pacientem v rámci informovaného souhlasu i potvrzovaná) věta, že „se pacient měl
možnost ptát na všechno, co ho v souvislosti s jeho zdravotním stavem zajímá“. I když

31
1 Etika a komunikace v medicíně

na uvedenou možnost zatím celá řada pacientů rezignuje, někteří nemocní, zejména
z řad mladších věkových kategorií, se aktivně svých lékařů vyptávají, a to i na zdánlivé
nebo faktické podrobnosti. Časová náročnost takového rozhovoru pak nutně vzrůstá.
Lze předpokládat, že „zvídavých“ nemocných bude v budoucnu přibývat.
Informovaný souhlas byl jistě koncipován s dobrým úmyslem proto, aby se zvý-
šila informovanost nemocného a aby se on, jako suverénní svobodná bytost mohl
rozhodnout, zda léčbu podstoupí či nikoliv, případně, které z nabízených alternativ
dá přednost. Neměl by se však stát „dogmatem“, jehož pečlivě sledovaná formální
stránka zastíní, nebo dokonce rezignuje na lidský a o důvěru se opírající vztah lékaře
a pacienta. O tom, jaké problémy se k informovanému souhlasu vážou a jak se s nimi
vypořádat, svědčí vzrůstající počet odborných diskusí. Je však nepochybné, že daný
právní rámec umožňuje jen malé individuální modifikace, což škodí především
pacientům. S principy informovaného souhlasu a s problematikou, která s ním souvisí,
se lze seznámit i v českých monografiích (3, 7), stejně jako v řadě časopiseckých statí.
V této souvislosti je vhodné nahlédnout i do právnické časopisecké literatury. Zdrojem
validních informací je i internetová stránka www.zdravotnickepravo.info.cz.
Přes všechny uvedené problémy by se mohlo zdát, že se existencí Úmluvy o bio-
medicíně ulevilo lékařům i pacientům. To proto, že lékaři už nemusejí zvažovat komu,
kdy a co sdělí svému nemocnému. Pacientům proto, že se už nemusejí spoléhat na tzv.
zprostředkovaná sdělení a že mohou získat informace o svém zdravotním stavu bez
překonávání bariér lékařova mlčení. Opak je však pravdou. Některé problémy „medi-
cíny mlčení“ byly odstraněny, jiné a nemalé vznikly. V souvislosti s komunikací jsou
to především tyto:
1. Tzv. informovaný souhlas jako standardní prostředek komunikace je nezřídka
používán nesprávným nebo nevhodným způsobem a stále více slouží především
jako právní ochrana lékařům před případnými soudními spory. Ostatně proto je
stále častěji používána jeho písemná forma než forma ústní či konkludentní. Není
tajemstvím, že lze získat písemný informovaný souhlas formálně (podpisem ne-
mocného), aniž by k náležité komunikaci mezi ním a nemocným vůbec došlo. Za
zvláště politováníhodnou lze považovat praxi, kdy nejenže chybí náležité poučení
ze strany lékaře, ale písemný informovaný souhlas předkládá pacientovi sestra nebo
dokonce sociální pracovnice. Zdůrazněme, že informovaný souhlas znamená, že
nemocný je poučen předem (jak je to jen časově možné) a řádně o účelu a pova-
ze zákroku, o jeho rizicích i důsledcích (mají se na mysli i praktické dopady pro
běžný život uzdraveného pacienta, jako je například předpokládaná délka pracovní
neschopnosti nebo omezení praktických pracovních činností).
2. Někteří nemocní nejsou s to se rozhodnout a uvítali by doporučení lékaře, co
tedy mají dělat. Někteří lékaři neodmítají poskytnout doporučení tohoto typu,
vědomi si nejen psychické rozlady svého nemocného, ale i někdejšího „kánonu“,
že mají pacienta „získat pro svůj léčebný plán“. Jiní se zdráhají takové doporučení
dát s odkazem na respekt k právně zakotvené svobodné volbě nemocného. Favo-
rizované partnerství mezi lékařem a pacientem však nevylučuje poskytování
rad váhajícímu nemocnému. I při této formě vztahů je žádoucí, aby lékař využil
svou odbornou převahu a partnersky poradil. Změna se tedy týká především formy
komunikace, v níž autoritativní (paternalistický) způsob jednání už patří minulosti.
3. Informovaný pacient není ještě poučený pacient. Současná situace je charakteris-
tická tím, že je pacient většinou zahlcen množstvím informací, kterým při nejlepší

32
 Etika a komunikace v lékařské praxi 1

vůli lékaře nerozumí a rozumět nemůže. I když použije lékař srozumitelný a jak
říkají nemocní tzv. „lidský“ slovník, pacient je před závažným výkonem nakonec
stejně nucen přečíst si a podepsat písemný informovaný souhlas, který je naopak
psán odbornou terminologií. Je známou skutečností, že jde-li „nemocnému o život“,
stejně si není schopen zapamatovat více než 2–3 základní informace a „nikde není
napsáno“, že si zapamatuje ty nejdůležitější. V souvislosti s psychickým stavem, který
závažná nemoc ovlivňuje, pak nebere na vědomí ani důležité souvislosti.
4. Řada nemocných se ostýchá zeptat se lékaře na to, čemu nerozumí, nebo co by chtěl
ještě vědět. Pak ale shání informace, „kde se dá“. Mladá generace běžně pracuje
s internetem a je nadšena existencí sociálních sítí. Pokud někdo z mladších občanů
onemocní, získává informace též na internetu a své obavy z nemoci sdílí se svými
internetovými přáteli. Odborně se popisuje vznik „second world“. A právě onen
virtuální svět může v budoucnu (až mladí lidé zestárnou a budou se stávat pacienty)
zkomplikovat i rozhovory budoucích pacientů s lékaři. Množství nehierarchizo-
vaných internetových informací může pacienty zúzkostnit, ovšem stejně tak může
digitální svět otevřít pro tyto pacienty prostor pro neformální komunikaci a laickou
emocionální podporu. Čím méně moderní lidé hovoří mezi sebou v reálném světě,
tím více komunikují na tzv. sociálních sítích. Nelze odhadnout dopady na konkrét-
ní vztahy mezi zdravotníky a pacienty, je však třeba na ně včas pamatovat. I když
existence second world nemá souvislost s existencí Úmluvy o biomedicíně, je nutné
ji uvést. Souvislost s celkovou úrovní komunikace ve zdravotnictví již částečně má
a v budoucnosti nabude na významu. Nepochybně také platí, že hledání informací
„jinde“ vzrůstá tam, kde chybí poučení se strany lékaře.
5. Informace o případných rizicích, ať již jsou sděleny ústně nebo je v rozšířené
formě obsahuje písemný informovaný souhlas, bývají nezřídka podrobné a mnohé
pacienty pravidelně děsí. Po staletí pěstovaná ohleduplnost vůči člověku, který se
ocitl v nouzi nemoci, mizí, informace jsou podávány „natvrdo“ a o iatrogenním
poškození pacienta se v této souvislosti neuvažuje (6). (Pozn.: Iatrogenie je ne-
gativní působení kteréhokoliv zdravotnického pracovníka na nemocného nejen
výkonem, ale i slovním projevem.) Nejistí se mohou cítit též lékaři, kteří z logiky
věci nemohou uvést „všechna myslitelná rizika“. Důvěra mezi lékařem a pacientem
„mizí“, protože lékař se obává konfliktu s nemocným či jeho příbuznými a pacient
má dojem, že je ve své tíživé situaci sám.
6. Existuje-li více alternativ, ze kterých si má pacient vybrat, je iluzorní si myslet, že
si bez odborného doporučení lékaře vybere tu pro sebe nejvhodnější. I když lékař
vždy nabízí možnosti lege artis, které konec konců „všechny vedou do Říma“, přece
jen je zátěž rozhodovacího procesu pro nemocného člověka mimořádně vysoká.
7. Extrémní alternativou je odmítnutí léčby nebo její části. I když zákon takovou
volbu pacientovi umožňuje, důsledky bývají závažné. Řešení, tedy podpis negativ-
ního reversu, který chrání lékaře, není konečné. Odmítající pacient dříve či později
vyhledá lékaře s prosbou o pomoc, protože jeho nemoc progreduje. Lékař se pak
nachází v obtížné situaci, neboť musí léčit nemocného ve zhoršeném stavu a kromě
pochopitelné prožívané rozlady až vzteku, že „k tomu nemuselo dojít“, uvažuje
i o tom, zda vhodnou komunikací a přiznejme, že v podstatě i určitým přemlou-
váním, nemohl komplikované situaci předejít. Nemluvě o tom, že pozdější léčba
takového, zprvu odmítajícího pacienta, je většinou podstatně dražší. V této souvis-
losti se otevírá prostor pro diskusi o alokaci zdrojů, když na jedné straně pomyslné

33
1 Etika a komunikace v medicíně

misky vah leží ničím neohraničená svobodná vůle nemocného a na druhé peníze,
které se daly využít efektivněji ve prospěch jiných pacientů. Ekonomický tlak, jehož
podstatou je nezbytná úspora disponibilních finančních i lidských zdrojů, se jistě
promítne i do řešení uvedené palčivé situace.
8. Reminiscence na paternalistický model vztahů ožívají v řadách některých léka-
řů i pacientů. Zejména nemocní senioři nerozumí tomu, proč se mají najednou
rozhodovat v tak obtížných věcech sami, když to před tím vždy dělal podle svého
nejlepšího vědomí a svědomí lékař. K jejich překvapení, že jsou „věci jinak“, přispívá
nejen malá osvěta související s informovaným souhlasem, ale také osobní zkušenost.
Lze totiž předpokládat, že v minulosti již stonali a osvojili si paternalistický model
vztahů. Ten by ostatně i dnes intermitentně vyhovoval i některým zúzkostněným
rodičům vážně nemocných dětí, jakož i úzkostným dospělým pacientům (3, 4, 7).

Zásadní etický problém, který se promítá do praktických vztahů mezi lékařem

a nemocným, tkví v pojetí partnerství. Chápeme-li jej jako skutečné partnerství, zajisté
musíme počítat s celou řadou problémů, z nichž byly některé jmenovány a jiné popisují
někteří autoři této monografie. Skutečné partnerství musí být přece prověřeno celou
řadou životních a většinou krizových situací. V případě lékařů a pacientů je situace jiná.
Nemocný si svou nemoc nevybral a i když si může vybrat lékaře (případně zdravotnické
zařízení), přece jen je to volba z nutnosti. Řada odborníků je přesvědčena o tom, že
partnerství mezi lékařem a pacientem nemůže být skutečné, ale vždy a výhradně
profesionální. Pacient totiž zůstane laikem, i kdyby byl vysokoškolsky vzdělaným
člověkem a „jedničkou“ ve svém oboru. Vzdělanostní asymetrie mezi lékařem a pa-
cientem trvá, své zvláštní formy nabývá i v případech, kdy lékař léčí jiného lékaře
nebo zdravotníka. Omyl spočívající v představě skutečného partnerství mezi lékaři
a jejich pacienty zesiluje ještě klientské pojetí zdravotnických služeb. Klientský neboli
zákaznický model již dominuje v sociálních službách, pomalu se ale vkrádá i do zdra-
votnictví (3, 7). Je třeba rozlišit, kde je možná zákaznická služba a kde lékařská péče,
v níž osobní angažmá lékaře je pro pacienta cennou devizou. Nehledě k tomu, že právě
ono osobní angažmá lékaře jako „přidaná hodnota“ činí z jeho odborných dovedností
právě ono již uvedené umění. Vyjasnění základní strategie partnerství, určení výhod
i nevýhod v podobě limitů, je předpokladem pro bezproblémovou komunikaci s vět-
šinou nemocných. V opačném případě lze očekávat jen chaos svého druhu a redukci
komunikace na formální rovinu „jak informace říkat“. I když způsob sdělování závaž-
ných informací vyžaduje příslušný odborný trénink, mnohem podstatnější je uvažovat
o jejich smyslu. Má-li být hlavním cílem poučený a rozhodnutí schopný pacient, pak
je třeba nejen informace hierarchizovat, ale také jimi „neplýtvat“.
Jistě bylo nesprávné, když pacienti neměli informace, které chtěli a potřebovali.
Stejně alarmující je, když jich mají nadbytek a závažná rozhodnutí o léčbě jsou pouze
v jejich rukách. I v běžném životě se s před závažným rozhodnutím radíme s někým,
kdo má naši důvěru. Proč by to v nemoci, která postiženého člověka výrazně emotivně
ovlivňuje, neměl být lékař? Vzhledem k dominantnímu profesionálnímu partnerství
rada takového druhu nemůže být autoritativní, ale diplomaticky „partnerská“. Může
mít například formou doporučení – „co bych já dělal na vašem místě“ nebo „co bych
já poradil své manželce, tatínkovi atd., kdyby byl ve stejné situaci. I když není možné
„vrátit kolo dějin“ zpět, přece jen je nutné otevřít diskusi o tom, zda by nebylo vhod-
né „oprášit“ princip spočívající v úsilí jak vhodnou komunikací získat pacienta pro

34
 Etika a komunikace v lékařské praxi 1

svůj plán. V některých státech se dobře uplatňuje analogický a dokonce i legislativně

zakotvený tzv. princip vyjednávání. Je také na místě uvažovat o tzv. terapeutickém
privilegiu, které by umožnilo lékařům nesdělit všechny informace, resp. v odůvodně-
ných případech některé informace zadržet (3, 7). „Absolutní“ rovnost mezi lékařem
a pacientem v tom smyslu, jak v České republice rozumíme podstatně partnerství, je
nesmysl a usilovat o ni je projevem naivity nebo nezkušenosti. Věřím, že většina lékařů
rozumí a přijímá plnou právní odpovědnost za pacienta nikoliv ve smyslu právního
purizmu současného výkladu Úmluvy o biomedicíně, ale také v kontextu tradice,
kterou je možné interpretovat jako odbornou a vstřícnou pomoc člověku, kterého
postihla nemoc.
Předložená monografie obsahuje příspěvky významných českých odborníků vy-
braných tak, aby čtenář získal ucelený přehled o komunikaci ve „velkých“ lékařských
oborech a také o tom, jak o ni někteří z nich uvažují v souvislosti s profesní etikou.
V knize jistě není a nemůže být všechno. Pozorný čtenář si jistě všimne i validních
literárních odkazů na další ať již české, nebo zahraniční publikace, ve kterých najde
podrobnější informace. Zbývá doplnit, že na českém knižním trhu jsou k dispozici
i vysoce speciální monografie jak komunikovat nebo jednat s vymezenými skupinami
znevýhodněných nebo nemocných lidí.

Literatura
1. Haškovcová, H. Práva pacientů, komentované vydání. Havířov: Nakladatelství
A. Krtilové 1996.
2. Haškovcová, H. Lékařská etika, 3. vyd. Praha: Galén 2002.
3. Haškovcová, H. Informovaný souhlas: proč a jak? Praha: Galén 2007.
4. Haškovcová, H. Fenomén stáří, 2. vyd. Praha: Havlíček Brainteam 2010.
5. Kübler-Ross, E. Interview mit Sterbenden. Stuttgart: Kreuz 1992.
6. Mareš J. a kol. Iatropatogenie a sororigenie aneb Jak lze poškozovat člověka. Praha:
V. Š. J. A. Komenského 2002.
7. Šustek, P., Holčapek, T. Informovaný souhlas. Praha: ASPI 2007.
8. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací
biologie a medicíny. Sbírka mezinárodních smluv ČR, částka 44/2001.

35
 Význam komunikace v medicíně 2

2 Význam komunikace v medicíně

Radek Ptáček

Úvod
Komunikace mezi lékařem a pacientem má pro medicínu klíčový význam, a takto je
třeba ji chápat (66, 19). Součástí klinických kompetencí lékaře jsou nejen medicínské
znalosti, schopnosti řešit klinické problémy a realizovat klinické vyšetření, ale nezbyt-
nou složkou jsou i dovednosti komunikační. Ty nejsou pouze nadstavbou či přidanou
hodnotou klinických kompetencí, jak se někteří lékaři stále domnívají, ale patří do
souboru základních předpokladů pro výkon medicínských povolání.
I když mnozí zastávají názor, že umění komunikace je dar, pravdou je, že komuni-
kaci je třeba se učit. Komunikace není osobnostní charakteristika, kterou buď člověk
má, anebo nemá, ale je to celá řada dovedností, které je třeba učit se a naučit. Tak,
jako je nutné naučit se jak správně vyšetřit pacienta, stejně tak je nezbytné naučit se
jak s pacientem hovořit. Umění komunikace není jen „být milý“, ale zahrnuje řadu
konkrétních postupů, dnes často i s prokázanou efektivitou a dopadem na celkový
proces léčby. Komunikovat v běžném sociálním styku není totéž jako komunikovat
s pacientem. Zdravotník, který je běžně komunikativní, tedy ještě nutně nemusí umět
správně hovořit s pacientem. Lékařská komunikace musí být rozvíjena na profesio-
nální úrovni.
V posledních 25 letech vzrůstá ze strany odborníků tlak na lékaře a zdravotníky
obecně, aby zlepšili své komunikační schopnosti (4, 30). Komunikace a obecně kontakt
lékaře s pacientem totiž na základě řady dostupných studií do určité míry předurčuje
nejen úspěšnost léčby pacienta, ale ovlivňuje i některé další faktory, jako je délka trvání
léčby a náklady na její realizaci. Lze tedy jednoznačně konstatovat, že komunikace
je v klinické praxi – a to jak u lékařských, tak zdravotnických nelékařských profesí –
klíčová. Na základě řady moderních studií lze jednoznačně konstatovat, že efektivní
komunikace v medicíně významně zlepšuje nebo alespoň pozitivně ovlivňuje:
ƒƒ přesnost diagnózy a její provázanost s dalšími skutečnostmi,
ƒƒ dodržování léčby a terapeutický vztah pacienta a lékaře,
ƒƒ výsledky léčby pacienta,
ƒƒ spokojenost pacienta i lékaře.

V této souvislosti je vhodné dále zdůraznit několik důležitých skutečností:

ƒƒ Komunikace je hlavní klinickou dovedností a nezbytnou komponentou klinické
kompetence – už jen z důvodu, že lékaři vykonají během svého profesního života
až 200 000 konzultací.
ƒƒ Efektivní komunikace je v medicíně nezbytná, zajišťuje nejen spokojenost pacienta,
jeho pochopení, „compliance“ a spokojenost s léčbou, ale přímo ovlivňuje efektivitu
realizované léčby.
ƒƒ Na základě toho lze konstatovat, že to, jak lékař komunikuje, je stejně důležité jako
to, co říká (45).

Už z těchto důvodů je zřejmé, že komunikačním schopnostem je třeba se učit. Proto

je třeba dále si uvědomit, že:

37
2 Etika a komunikace v medicíně

ƒƒ Komunikace je série dovedností, které mohou být naučeny, nejde pouze o osobní
dispozici.
ƒƒ Komunikace v medicíně musí být vedena na profesionální úrovni, je tedy zapotřebí
využívat specifických metod.
ƒƒ Samotná zkušenost není pro dobrou komunikaci dostačující.
ƒƒ Komunikace musí být vyučována stejně jako jiné dovednosti, jako např. vyšetření
pacienta.
ƒƒ I zkušení lékaři musejí posilovat své komunikační dovednosti (47).

Důležitost komunikace a její efekt

Celá řada odborných studií již více než 25 let intenzivně studuje, jaké psychologické
faktory ovlivňují proces léčby. V podstatě všechny docházejí k výsledkům, že v pro-
cesu, byť dnes na důkazech založené léčby, zůstává individuální kontakt s pacientem
zcela rozhodující. Mnoho odborníků z celé řady medicínských oborů se přiznává, že
v podstatě neléčí pacienta, ale diagnózu, EKG nebo EEG záznam, případně výsledky
biochemického vyšetření. V tomto procesu pacient jako osoba se svým příběhem,
obavami, ale i řadou příčin aktuálního zdravotního stavu zůstává zcela v pozadí.
Přitom právě moderní, na důkazech založená medicína jasně poukazuje na fakt, že
pokud lékař dokáže s pacientem vhodným způsobem komunikovat, může zásad-
ním způsobem ovlivnit v podstatě všechny aspekty léčebného procesu, o dobrém
pocitu pacienta a jeho spokojenosti s léčbou v podstatě nemluvě. Studie, zjišťující
efektivitu jednotlivých aspektů komunikace v medicíně lze v posledních 25 letech
počítat v odborných medicínských databázích na desetitisíce. V tomto ohledu lze
dokonce konstatovat, že efektivita vhodné komunikace lékaře s pacientem je lépe
prozkoumaná a prokázaná než řada běžně používaných farmakologických postupů.
Dostupné studie zjišťující účinnost komunikace lékaře s pacientem lze klasifikovat
z hlediska efektu, který studují nebo prokazují. Jedná se především o tyto základní
okruhy:
1. rozlišení příznaků a stanovení diagnózy,
2. účinnost léčby,
3. spokojenost pacienta,
4. dodržování léčby pacientem,
5. náklady na léčbu,
6. medicínsko-právní spory.

V následujícím textu v rámci každé kategorie podáme přehled několika nejvý-

znamnějších studií.

Rozlišení příznaků a stanovení diagnózy

n 
ƒƒ Trénink lékařů v komunikačních dovednostech vede ke zlepšení identifikace psy-
chosociálních problémů pacienta a redukci pacientovy emoční úzkosti, což vede
ke stanovení přesnější diagnózy (74).
ƒƒ Pro rozlišení příznaků chronické bolesti hlavy je důležitější sdělení pocitů, o kterých
je pacient schopen hovořit při první návštěvě u lékaře, než objektivní vyšetření nebo
standardy vyšetření (35).

38
 Význam komunikace v medicíně 2

ƒƒ Spokojenost pacienta s konzultací a skutečností, jak dobře se lékař zabývá jeho

prognózou, určuje délku léčby při problémech s bolestí v krku (54).
ƒƒ Lékaři, kteří prošli praktickým tréninkem v komunikačních dovednostech, vykazují
oproti lékařům bez tohoto výcviku statisticky významně menší procento chybných
diagnóz (9).
ƒƒ Lékaři často pacienta přeruší příliš brzy poté, co začne hovořit otevřeně, což způsobí
nevyslovení některých důležitých symptomů a vede k chybné diagnóze (9).

Účinnost léčby
n 
ƒƒ Možnost pacienta diskutovat o svých zdravotních obtížích, spíše než odpovídat na
uzavřené otázky, vede k lepší kontrole nad hypertenzí (65).
ƒƒ Snížená potřeba analgetik po infarktu myokardu souvisí s informacemi, které jsou
pacientům podány, i způsobem, jakým jsou podány (63).
ƒƒ Vytvoření možnosti volby, pokud je možná, a efektivní komunikace vede ke snížení
úzkosti a deprese u pacientů po chirurgické operaci rakoviny prsu (26).
ƒƒ Pacienti, kteří prošli tréninkem v pokládání otázek a jednání s lékaři, dostávají nejen
více informací, ale mají též lepší výsledky při léčbě hypertenze a diabetu (43, 72).
ƒƒ Komunikace orientovaná na pacienta je spojena s rychlejší úzdravou a snížením
obav, což vede ke snížení potřeby další léčby i diagnostiky (79).
ƒƒ Efektivní komunikace s pacienty po výměně kloubů vede k jejich rychlejší post-
operační pohyblivosti i časnější úlevě od bolesti (38).

Spokojenost pacienta
n 
ƒƒ Identifikace očekávání pacienta zvyšuje jeho spokojenost s léčbou (10).
ƒƒ Spokojenost pacienta narůstá, pokud se lékař zeptá, zda pacient má nějaké další
otázky, a ujistí se, že pacient všemu rozuměl a nemá další nezodpovězené otázky
(76).
ƒƒ Lékařova vědomá neverbální komunikace pozitivně ovlivňuje spokojenost pacienta
(32).
ƒƒ Pacientova spokojenost je přímo spojena s množstvím informací, které dostane
od lékaře (33).
ƒƒ Podávání informací, vyjádření dojmů, budování vztahů, empatie a větší zaměření
na pacienta vede ke zvýšení spokojenosti pacienta (85).
ƒƒ U onkologických pacientů je spokojenost s lékařskou konzultací vyšší, jestliže se
mohou podílet na rozhodování o své léčbě (29).
ƒƒ Pacienti, kteří podstoupili chirurgickou náhradu kloubů, vnímají kvalitu péče jako
významně vyšší v nemocnicích, kde jsou lékaři kontinuálně školeni v komunikaci
(38).

Dodržování léčby pacientem

n 
ƒƒ Průměrně 50 % pacientů nebere předepsané léky nebo je bere nesprávně (13).
Pacienti, kterým jsou průběžně podávány informace, je jim zdůvodňována léčba
a lékař jim pomáhá porozumět jejich onemocnění, častěji souhlasí s plánovanou
léčbou a lépe ji dodržují než pacienti, u kterých se tak neděje (77).
ƒƒ Lékaři mohou zvýšit pravděpodobnost dodržování léčebného režimu tím, že vý-
slovně žádají pacienty, aby jim sdělili názory, přesvědčení, obavy a postoje k one-
mocnění (58).

39
2 Etika a komunikace v medicíně

ƒƒ McLane et al. (61) zjistil, že komunikace se staršími pacienty je nejdůležitějším

faktorem k jejich rozhodnutí dodržet i ochotě dlouhodobě dodržovat léčbu.
ƒƒ Konzultace, jejichž součástí je systematický zájem o pacientovy obavy, vedou ke
zlepšení užívání medikace dokonce i tři měsíce po zastavení této intervence (22).

Náklady na léčbu
n 
ƒƒ Ve srovnání s kontrolní skupinou, přítomnost lékaře a zdravotní sestry speciálně
zaměřených na zlepšení komunikace s pacienty a jejich rodinami významně redu-
kuje délku pobytu na jednotce intenzivní péče (6,1 versus 9,5 dne) a v nemocnici
(11,3 versus 16,4 dny). A vede též k nižším fixním (15 559 versus 24 080 dolarů)
i pohyblivým (5087 versus 8035 dolarů) nákladům na léčbu (2).
ƒƒ Ve studii na pacientech po kloubních výměnách v devíti nemocnicích se zvýšením
spolupráce zdravotnických pracovníků s pacienty a jejich rodinami se zkrátil pobyt
v nemocnici o 53 %. Všechny jednotlivé dimenze spolupráce (pravidelná, načasova-
ná a pečlivá komunikace, stejně jako řešení problémů spojených s léčbou, stanovení
společných cílů a vzájemný respekt mezi zdravotnickými pracovníky) byly spojeny
s kratší dobou pobytu v nemocnici, a tím i výrazně nižšími náklady (38).

Medicínsko-právní spory
n 
ƒƒ Selhání komunikace mezi lékařem a pacientem je kritickým faktorem vedoucím
k vedení většiny soudních sporů (50). Právníci identifikovali lékařskou komuni-
kaci a postoje v 70 % případech jako primární důvod toho, proč pacienti žalují za
zanedbání povinné péče (6).
ƒƒ Beckman et al. (9) poukázali na to, že následující komunikační problémy byly pří-
tomny v 70 % výpovědích o zanedbání povinné péče: znehodnocení názorů pacien­ta,
podání nedostatečných informací, selhání v porozumění stanovisek pacienta.
ƒƒ Ve studii ortopedických chirurgů bylo prokázáno, že pozorný vztah k pacientům
a dostatečný čas pro vysvětlení zdravotního stavu vede k menšímu počtu stížností
na zanedbání péče (1).
ƒƒ Menší počet stížností na zanedbání péče byl na lékaře, kteří byli orientováni na
komunikaci s pacienty – ptali se na jejich názory, ujišťovali se, zda rozumí léčebným
postupům, usmívali se a používali humor (50).
ƒƒ V případě porodníků si pacientky často stěžují na zanedbání péče a často si stěžují
na pocity spěchu a ignorace a nedostatek adekvátního vysvětlení situace, ačkoliv
většinou nepodávají žaloby (37).
ƒƒ V některých státech v USA pojišťovny pro „zanedbání lékařské péče“ oceňují sle-
vami 3–10 % z ročního pojištění ty lékaře, kteří se účastní pravidelných školení
komunikačních dovedností (17).

Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty

Problémy v komunikaci mezi lékaři a pacienty jsou časté. Nejde pouze o to, zda lékař
s pacientem komunikuje, ale též, a možná především o to, jakým způsobem. Mnoho
lékařů se v této souvislosti brání tím, že pacientům věnuje dostatečný čas pro komuni-
kaci. Nicméně většina studií zaměřených na pacienty poukazuje na pravý opak. Většina
pacientů stále vnímá nezájem ze strany lékaře v pochopení pacientových reálných

40
 Význam komunikace v medicíně 2

obtíží, neochotu pro dostatečné sdělení a vysvětlení diagnózy a způsobů terapie. Tyto
skutečnosti pak vedou nejen k neefektivnímu dodržování léčby a nižší spokojenosti
pacienta, ale v důsledku mohou vést k celkově nižší úspěšnosti léčby, její vyšší nákla-
dovosti apod. V tomto smyslu je povinností lékaře znát principy efektivní komunikace
a být si vědom možných zdrojů problémů a konfliktů v komunikaci s pacientem a efek-
tivně jim předcházet. Mezi ty patří především případy, kdy pacient informacím od
lékaře dostatečně nerozumí, připadá si nezahrnutý do plánování léčby, má nedostatek
informací o prognóze a příčinách jeho onemocnění, případně pociťuje nedostatek
empatie ze strany lékaře. V oblasti problémů v komunikaci mezi lékaři a pacienty je
vhodné zdůraznit několik významných empirických zjištění:
ƒƒ Lékaři obecně dávají pacientům méně informací, než by si pacienti přáli, a užívají
odborný slang, kterému pacienti nerozumí. To vede nejen ke konfliktům, ale též
k riziku chybného dodržování léčebného režimu (76).
ƒƒ Lékaři přeceňují čas, který věnují vysvětlení a plánování během konzultace až
o 900 %. Tzn., jsou nadmíru spokojeni s časem, který pacientům v tomto ohledu
poskytnou (59).
ƒƒ Pacienti a lékaři nesouhlasí s relativní důležitostí sdělování lékařských informací.
Pacienti na první místo kladou informace o prognóze, diagnóze a příčinách obtíží,
zatímco lékaři kladou nepřiměřenou váhu informacím o léčbě a farmakoterapii (44).
ƒƒ Závažným problémem je, jak si pacienti na informace, které jim lékař řekl, vzpo-
menou a jak jim porozumí. Tyto skutečnosti může lékař významně ovlivnit znalostí
a používáním některých komunikačních principů (24).
ƒƒ Mezi významné nedostatky v lékařském vzdělání patří minimální pozornost vzdě-
lávání a tréninku v komunikačních dovednostech a schopnostech budování tera-
peutického vztahu k pacientům. Je mylné předpokládat, že lékař má schopnost
empaticky komunikovat se svými pacienty nebo že tuto schopnost získá během
lékařské praxe (7).
ƒƒ 75 % pacientů po lékařské konzultaci uvádí, že nemohli vyslovit své zásadní nebo
neurčité obavy (7).
ƒƒ Lékaři se zřídka pacientů ptají na jejich myšlenky a ve skutečnosti se myšlenkám
pacientů vyhýbají a potlačují jejich vyjádření (83).
ƒƒ Lékaři odpovídají pouze na pacientovy přímé otázky. Na otázky otevřené nebo
nejasně formulované většinou neodpovídají (51).

Význam naslouchání
Komunikace musí být oboustranná, zahrnuje tedy jak přímou komunikaci lékaře,
tak aktivní vyslechnutí pacienta. Nasloucháním lékař neztrácí čas, jak by se mohlo
zdát, ale naopak získává od pacienta důležité informace, a celý proces konzultace
nebo diagnostiky tak může být ve svém důsledku kratší, než kdyby lékař pacientovi
nenaslouchal.
Dovednost naslouchání je prvním krokem k účinné a efektivní lékařské konzul-
taci. Lékaři jsou často v časovém tlaku a cítí potřebu bezprostředně převzít iniciativu
a pokládat otázky. Naslouchání ovšem – spíše než pokládání otázek – je však v úvodní
fázi rozhodně efektivnější. Prvním krokem je vyslechnutí toho, o čem chce pacient
hovořit, a naplánovat, jakým směrem se bude konzultace ubírat. Jestliže se lékař začne

41
2 Etika a komunikace v medicíně

ptát okamžitě, pacient přijímá pasivní pozici a dle řady dostupných studií nesdělí často
velice podstatné okolnosti. Lékař tím, že pokládá uzavřené otázky, nedává pacientovi
možnost opustit dané téma rozhovoru a případně se vrátit k nevyřčeným informacím.
Mnoho lékařů nemá dobré schopnosti naslouchání (14), a nemůže tak ani odhalit
některé individuální potřeby nebo rizika pacienta. Komunikační chování lékaře je totiž
velmi důležité pro to, jak je pacient sdílný. Beckman a Frankel (9) zjistili, že:
ƒƒ Lékaři často přerušují pacienty ještě před tím, než pacient dokončí, co chtěl říct –
a to již po 18 sekundách.
ƒƒ Pouze jeden z 51 přerušených pacientů později dokončí, co chtěl říci.
ƒƒ Vyslechnutí pacienta redukuje možné následující problémy v léčbě.
ƒƒ Upřesňující nebo uzavřené otázky často způsobují přerušení pacienta a nesdělení
některých podstatných okolností.
ƒƒ Po několikáté konzultaci za den lékař již přerušuje pacienta po první sdělené větě.
ƒƒ Pořadí, v jakém sdělují pacienti své problémy, neodpovídá jejich klinické důležitosti.
ƒƒ Pacienti, kteří nejsou po dobu 60 vteřin přerušeni, většinou nehovoří déle než
150 sekund.

Uzavřené otázky často vedou k tomu, že rozhovor zaměřený na pacienta se přesune

do rozhovoru zaměřeného na potřeby lékaře a pacient zůstává v pasivní roli, snaží se
dávat co nejstručnější odpovědi na otázky a pouze odpovídá na dotazy lékaře. Pokud
například pacient začne s tím, že má bolesti hlavy, a lékař ho ihned přeruší otázkou:
„Povězte mi, kde máte bolesti?“ Pacient ani nestihne uvést, že má například ještě bušení
srdce a manželské problémy. Rozhovor se dále již soustřeďuje pouze na bolesti hlavy,
aniž by byly sděleny další důležité okolnosti. Marvel et al. (60) poukázali na to, že
pouze 28 % pacientů se po takovém přerušení ještě vrátí k tomu, co chtěli říci, a pouze
8 % lékařů jim k tomu dá příležitost. Podpora pacienta za strany lékaře by měla být
prokázána otázkami typu: „Je ještě něco, co byste se mnou chtěl probrat?“ Langewitz
et al. (48) sledovali skupinu 335 pacientů u 14 lékařů, kteří aktivně naslouchali pa­
cientům do doby, než neskončili s výčtem svých obtíží. Zjistili, že průměrná spontánní
doba hovoru pacienta je 92 sekund a 78 % pacientů ukončí, co chtěli říci, do 2 minut.
Naslouchání tedy rozhodně není ztráta času, jak by se mohlo zdát.

Trénink komunikačních dovedností a jeho efekt

Komunikace mezi lékařem a pacientem je mnohdy významným problémem. Jak již
bylo uvedeno, často panují mylné názory, že schopnost komunikace je součástí osob-
nosti a osobních dispozic a člověk ji buď má, nebo nemá. Tedy někteří lidé to umějí
a jiní to nebudou umět nikdy. V klinické praxi tak zcela oprávněně vyvstávají otázky
ve smyslu: Mohou být tyto dovednosti naučeny? Není to věc, které se nelze naučit jinak
než zkušenostmi? Není tedy dostačující, když se během profesního života lékař setkává
s řadou obtížných situací a učí se je řešit? Nepostačí pouhé sledování nadřízených nebo
kolegů? Nejsou vlastně snahy o definování toho, co je důležité pro dobrou komunikaci,
trochu podobné tomu, jako kdybychom chtěli porozumět tomu, proč některý herec
má je na jevišti dobrý a jiný ne? (45).
Všechny tyto otázky zaznívají od účastníků na začátku v podstatě všech kurzů ko-
munikačních dovedností. Kdyby tyto úvahy byly správné a komunikační dovednosti

42
 Význam komunikace v medicíně 2

se nedaly naučit, mohli bychom zanechat veškeré snahy a úsilí o to naučit se cokoliv,
co neumíme. Komunikaci je možné se naučit a v této souvislosti je nutné zdůraznit
některé skutečnosti, které jsou podpořeny i celou řadou vědeckých studií:
1. Komunikace je základní klinická dovednost.
2. Pouhá zkušenost není učitelem komunikačních dovedností.
3. Efektivní komunikace může být naučena systematickou a cílenou přípravou.
4. Dovednosti získané při tréninku komunikačních dovedností přetrvávají během
další profesní kariéry.

Komunikace je základní klinická dovednost

n 
Jak jsme již opakovaně uvedli, efektivní komunikace mezi lékařem a pacientem je
základní klinickou dovedností, která vyžaduje trénink stejně tak jako jakékoliv jiné
dovednosti v oboru klinické medicíny. Z tohoto pohledu lze vyvodit, že by měla být
vyučována se stejnou pozorností jako veškeré další medicínské znalosti a dovednosti
(23, 62). Ačkoliv by většinu univerzitních pedagogů při výuce medicíny ani nenapadlo
nevěnovat dostatečnou pozornost výuce pochopení a interpretace objektivních vý-
sledků, dovednostem studentů nebo mladých lékařů v oblasti komunikace s pacienty
je věnována pozornost v podstatě minimální. To i přes opakovaně prokázanou sku-
tečnost, že správná komunikace s pacientem přispívá ke správnému určení diagnózy
významněji než samotné objektivní vyšetření (34, 67, 46).

Pouhá zkušenost není učitelem komunikačních dovedností

n 
Délka praxe u lékařů a zdravotníků bohužel nesouvisí s kvalitou komunikace. Dle prací
řady autorů (např.: 14, 70) mají lékaři tendenci využívat stále ty stejné, neměnící se styly
konzultací, které aplikují na všechny pacienty, a není zde vztah ani k délce praxe nebo
odbornosti lékaře. Navzdory zřejmým nedostatkům v technikách konzultace, které jsou
kontraproduktivní i při běžné komunikaci mezi lékařem a pacientem, lékaři užívají
stále dokola tytéž techniky. Naše vlastní vnímání toho, jak komunikujeme, nemusí
být nutně správné. Například Waitzkin (84) zjistil, že lékaři věnovali v průměru jen
pouze více než minutu otázkám v rozhovorech trvajících 20 minut. Laidlaw et al. (47)
ve své studii srovnával komunikační dovednosti lékařů v prvním roce praxe s lékaři,
kteří pracovali čtyři roky. Dále porovnával jejich sebehodnocení a hodnocení odbor-
ných hodnotitelů a pacientů. Srovnání ukázalo, že lékaři s delší praxí sice hodnotí své
komunikační dovednosti lépe, nicméně z objektivního hlediska nebyl shledán rozdíl
mezi lékaři na počátku praxe a lékaři s několikaletou praxí.
Někteří autoři (např. 36) zjistili, že u studentů medicíny se schopnost komunikace
zhoršuje během jejich přípravy na lékařské povolání. Kvalita jejich komunikace s mat-
kami nemocných dětí byla snížena vzrůstající touhou získat objektivní informace.
V jiné studii bylo poukázáno na to, že tradiční metody lékařského vzdělávání znehod-
nocují interpersonální a komunikační dovednosti studentů medicíny (4). Jiní autoři
(27) prokazují, že studenti medicíny mají lepší komunikační schopnosti v prvním
roce studia než při jeho ukončení. Samotným procesem lékařského tréninku, přijetí
lékařského modelu a myšlenkových procesů se tak podle autorů této studie snižuje
schopnost komunikovat s pacienty.
Maguire et al. (55) sledoval způsoby podávání informací ve dvou skupinách mla-
dých lékařů, kdy jedna skupina absolvovala před pěti lety komplexní komunikační
trénink zaměřený na naslouchání pacientům, zatímco druhá skupina nikdy takový

43
2 Etika a komunikace v medicíně

trénink neměla. Výsledky studie byly překvapující i pro samotné autory. Ačkoliv byly
nalezeny významné rozdíly mezi skupinou trénovaných a netrénovaných lékařů ve
schopnostech získávat informace, nebyly shledány rozdíly ve schopnosti informace
podávat. Tento nález poukazuje na skutečnost, že lékaři a zdravotníci obecně nemohou
pouze vycházet ze zkušeností, ale potřebují specifický trénink v každé oblasti komu-
nikačních dovedností.

Efektivní komunikace může být naučena systematickou a cílenou přípravou

n 
Jak již bylo opakovaně uvedeno, komunikace v medicíně je série naučených dovednos-
tí, nikoliv otázka osobnostních dispozic. Je zcela samozřejmé, že osobnostní kvality
jsou důležité. Nicméně schopnost komunikace je z podstatné části naučená. Určité
osobnostní charakteristiky mohou poskytnout dobrý základ, ale dobře se naučit ko-
munikovat mohou všichni. Již více než 25 let jsou dostupné důkazy o tom, že trénink
specifických komunikačních dovedností může vést k výraznému zlepšení lékařských
komunikačních schopností (např. 23, 3). Aspergren (3) systematickou metaanalý-
zou 180 studií zaměřených na komunikační dovednosti v medicíně potvrdil, že ko-
munikační schopnosti mohou být naučeny, a významně tak ovlivňují celý proces léč-
by. Evans et al. (25) zjistil, že studenti, kteří se učí klíčové techniky rozhovoru, jsou
v diagnózách chirurgických pacientů přesnější a efektivnější než studenti netrénovaní.
Obdobné nálezy byly potvrzeny i dalšími autory:
ƒƒ Putnam et al. (69) a Joos et al. (42) prokázali, že trénink lékařů a zdravotnického
personálu v komunikačních dovednostech vede k významnému zlepšení informo-
vanosti pacientů.
ƒƒ Goldberg et al. (31) prokázal, že trénink rozhovorů může významně zlepšit přesnost
určování psychiatrických diagnóz.
ƒƒ Roter et al. (74) v randomizované kontrolované studii poukázali na to, že po os-
mihodinovém kurzu pro lékaře primární péče se nejen zlepšilo rozpoznání a ma-
nagement psychosociálních problémů, ale též schopnost redukce emočního stresu
u pacientů.

Dovednosti získané při tréninku komunikačních dovedností

n 
přetrvávají během další profesní kariéry
Mezi řadou odborníků z klinické praxe lze pozorovat vůči systematickému vzdělávání
v oblasti komunikačních dovedností určitou skepsi. Minimálně v tom smyslu, že školení
v oblasti komunikace se jim zdají příliš teoretická a odtržená od reality, a to i v případech,
že jsou doprovázena praktickým nácvikem. Tento argument je zapotřebí brát zcela vážně
a v tomto ohledu je nutné zkoumat změny v komunikačním přístupu k pacientům nejen
bezprostředně po absolvování specifických školení a tréninků, ale též s určitým časo-
vým odstupem. Na tuto problematiku se opět zaměřovala a zaměřuje velká řada studií.
Ústřední otázkou je zde, zda naučené komunikační dovednosti mají určitého časového
trvání, případně jakého. Mezi nejvýznamnějšími studiemi v této oblasti lze citovat:
ƒƒ Maguire te al. (55) sledoval studenty pět let po tréninku komunikačních dovedností
a zjistil, že studenti, kteří jím prošli, si zachovali klíčové schopnosti jako pokládání
otevřených otázek, objasnění, vyzdvižení informací a zodpovězení psychosociál-
ních otázek.
ƒƒ Bowman et al. (12) popsal, že zlepšení dovedností ve vedení rozhovoru u všeobec-
ných lékařů přetrvává minimálně dva roky poté, co absolvovali kurz.

44
 Význam komunikace v medicíně 2

ƒƒ Stejně tak Oh et al. (64) zjistili, že i po dvou letech po absolvování intenzivního
kurzu zaměřeného na komunikaci s pacientem, jsou lékaři při rozhovoru více za-
měření na pacienta.
ƒƒ Laidlaw et al. (47) zjistil, že předchozí trénink komunikačních schopností během
studia medicíny pozitivně ovlivňuje schopnost komunikace i postoje jak u rezi-
denčních lékařů všech zaměření v prvním roce, tak v dalších letech jejich působení.

Závěr
Komunikační dovednosti představují nedílnou součást výkonu všech medicínských
profesí. Komunikace s pacientem, v nejširším smyslu slova, představuje na základě
nespočetných odborných studií, publikovaných v posledních několika desítkách let,
jeden z rozhodných faktorů přímo ovlivňující proces léčby, ale též související oblas-
ti, jakou jsou náklady na léčbu nebo četnost právních sporů s pacientem. Efektivní,
vědomá, cílená a profesionální komunikace s pacientem není pouze „třešničkou na
dortu“ v procesu na důkazech založené léčby, ale její přímou součástí. Přes opakovaně
prokazovaný význam profesionální komunikace lékaře s pacientem zůstávají ve výuce
moderní medicíny značné rezervy. Stále lze vnímat přeceňování samotné zkušenosti
nad formální výukou. Řada studií ovšem jasně poukazuje na skutečnost, že efektivní
komunikace v medicíně představují sérii specifických dovedností, které je třeba se na-
učit. V tomto ohledu je nutné vnímat, že kontinuální vzdělávání v oblasti komunikace,
ale i obecně kontaktu s pacientem, je nedílnou součástí výkonu medicínských profesí,
a to jak z odborného, tak etického pohledu.

Literatura
  1. Adamson, T., Bunch, W., Baldwin, D., Oppenberg, A. The virtuous orthopaedist
has fewer malpractice suits. Clin Orthop Relat Res 2000; 1: 104–109.
  2. Ahrens, T., Yancey, V., Kollef, M. Improving family communications at the end of
life: implications for lenit of stay in the intensiv-care unit and ressource use. Am
J Crit Care 2003; 12: 317–323.
  3. Aspergren, K. Teaching and learning communication skills in medicine: a review
with quality grading of articles. Med Teacher 1999; 21: 563–570.
  4. Association American Medical Colleges. Report 3. Contemporary issues in me-
dicine: communication in medicine. Washington, DC: Association of American
Medical Colleges 1998.
  5. Association of American Medical Colleges. Physicians for the twenty-first century:
the GPEP report. Washington, DC: Association of American Medical Colleges 1984.
  6. Avery, J. K. Lawyers tell chat turns some patiens litiginous. Med Malprac Rev 1986;
2: 35–37.
  7. Barry, C. A., Bradley, C. P., Britten, N., Stevenson, F. A., Barber, N. Patients’ un-
voiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ 2000; 320:
1246–1250.
  8. Bass, L. W., Cohen, R. L. Ostensible versus achal reasons for Peking pediatric atten-
tion: another look at the parentel ticket of admission. Pediatrics 1982; 70: 870–874.

45
2 Etika a komunikace v medicíně

  9. Beckman, H. B., Frankel, R. M. The effect of physician behaviour on the collection

of data. Am Intern Med 1984; 101: 692–696.
10. Bell, R. A., Kravitz, R. L., Thom, D., Krupat, E., Azari, R. Unmet expectations for
care and the patient–physician relationship. J Gen Intern Med 2002; 17: 817–824.
11. Berg, J. S., Discher, J., Wagner, D. J., Raia, J. J., Palmer-Shevlin, N. Medication
compliance: a health care problem. Ann Pharmacother 1993; 27: 817–824.
12. Bowman, F. M., Goldberg, D., Millar, T., Gask, L., McGrath, D. Improving the skills
of established general practitioners: the long–term benefits of group teaching. Med
Educ 1992; 26: 63–68.
13. Butler, C., Rollnick, S., Stott, N. The practicioner, the patient and resistence to
chase: recent ideas on compliance. Can Med Assoc J 1996; 154: 1357–1362.
14. Byrne, D., Lang, F. Teaching medical communiaction skills: a call for greater
uniformity. Fam Med 1976; 34: 337–343.
15. Byrne, D., Lang, F. Teaching medical communication skills: a call for greater uni-
formity. Fam Med 2002; 34: 337–343.
16. Byrne, P. S., Long, B. E. L. Doctors talking to patinets. London: HMSO 1976.
17. Carroll, J. G. Medical diskurse: difficult patiens and frustrated doctors. Oxford
conference on teachong about communication in medicine. Oxford 1996.
18. Coambs, R. B., Jensen, P., Hoa Her, M., Ferguson, B. S., Jarry, J. L., Wong, J. S.,
­Abrahamsohn, R. V. Reviwe of scientific literature on the prevalence, consequen-
ces, and health cost of noncompliance and inappropriate use of precription me-
dication in Canada. Pharamceutical manufacturers association of Canada (in
association with University of Toronto Press), Ottawa 1995.
19. Cohen-Cole, S. A. The Medical Interview: The three-Function Approach. St. Louis:
Mosby Year Book 1991.
20. Davis, H., Nicholau, T. A comparison of the interviewing skills of first – and final
year medical students. Med Educ 1992; 26: 441–447.
21. Degner, L. F., Kristjanson, L. J., Bowman, D., Sloan, J. A., Carriere, K. C., O’ Neil, J.,
Bilodeau, B., Watson, P., Mueller, B. Information Leeds and decisions preferences
in women with breast cancer. JAMA 1997; 277: 1485–1492.
22. Dowell, J., Jones, A., Snadden, D. Exploring medication use to seek concordance
with non-adherent patiens: a qualitative study. Br J Gen Pract 2002; 52: 24–32.
23. Duffy, F. D. Dialogue: the core clinical skill. Ann Inter Med 1998; 128: 139–341.
24. Dunn, S. M., Butow, P. N., Tatterasall, M. H., Jones, Q. J., Sheldon, J. S., Pylor, J. J.,
Sumich, M. D. General information tapes inhibic recall of the cancer consultation.
J Clin Oncol 1993; 11: 2279–2285.
25. Evans, B. J., Stanley, R. O., Burrows, G. D., Sweet, B. Lecture and skills workshops
as teaching formats in a history-taking skills course for medical students. Med
Educ 1989; 23: 364–370.
26. Fallowfield, L. J., Hall, A., Maguire, R., Rose, L. Effect of communication skills
training on students´diagnostic efficiency. Med Educ 1990; 25: 517–526.
27. Fallowfield, L. J., Jenkins, V., Farewell, V., Saul, J., Duffy, A., Eves, R. Efficacy of
a cancer research UK communication skills training model for oncologist: a ran-
domised controlled trail. Lancet 2002; 359: 650–656.
28. Gask, L., Goldberg, D., Boardman, A. Training general practitioners to teach psy-
chiatric interviewing skills: an evaluation of group training. Med Educ 1991; 22:
132–138.

46
 Význam komunikace v medicíně 2

29. Gattellari, M., Butow, P. N., Tattersall, M. H. Sharing decisions in cancer care. Soc
Sci Med 2001; 52: 1865–1878.
30. General Medical Council. Tomorrow´s doctors: recommendations on undergra-
duate medical education. London: General Medical Council 2002.
31. Goldberg, D., Steele, J. J., Smith, C., Spivey, L. Training family practice residents to
recognise psychiatric disturbances. National institute of Mental Heatlh, Rockville,
MD 1983.
32. Griffith, C. H. III, Wilson, J. F., Langer, S., Haist, S. A. House staff non-verbal
communication skills and standardized patient satisfaction. J Gen Intern Med
2003; 18: 170–174.
33. Hall, J. A., Roter, D. L., Katz, N. R. Meta-analysis of correlates of provider beha­
viour in medical encounters. Med Care 1988; 26: 657–675.
34. Hampton, J. R., Harrison, J. R. A., Prichard, J. S., Seymour, C. Relative contribu-
tions of history, physical examination and laboratory investigation to diagnosis
and management of medical outpatients. BMJ 1975; 13: 41.
35. Headache Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of out-
come in headache patiens presenting to family physicians – a one-year prospective
study. Headache J 1986; 26: 285–294.
36. Helfer, R. E. An objective comparison of the pediatric interviewing skills of fre-
shman and senior medical students. Pediatrics 1970; 45: 623–627.
37. Hickson, G. B., Clayton, E. W., Entman, S. S., Miller, C. S., Githens, P. B., Whetten-
-Goldstein, K., Sloan, F. A. Obstetricians´prior malpractice experience and pa­
tients´ satisfaction with care. JAMA 1994; 272: 1583–1587.
38. Hoffer Gittel, J., Fairfield, K., Beirbaum, B., Head, W., Jackson, R., Kelly, M.,
Laskin, R., Lipson, S., Siliski, J., Thornhill, T., Zuckerman, J. Impact of relations
coordination on quality of care, post-operative pain and functioning, and the length
of stay: a nine-hospital study of surgical patiens. Med Care 2000; 38: 807–819.
39. Humphris, G. M., Kaney, S. Assessing the development of communication skills
in undergraduate medical students. Med Educ 2001; 35: 225–231.
40. Inui, T. S., Yourtee, E. L., Williamson, J. W. Improved outcomes in hypertension
after physician tutorials. Ann Intern Med 1976; 84: 646–651.
41. Irwin, W. G., Bamber, J. H. An evaluation of medical students´ behaviour in co-
mmunication. Med Educ 1984; 18: 90–95.
42. Joos, S. K., Hickam, D. H., Gordon, G. H., Baker, L. H. Effects of a physician commu-
nication intervention on patient care outcomes. J Gen Intern Med 1996; 11: 147–155.
43. Kaplan, S. H., Greenfield, S., Ware, J. E. Assessing the effects of physician–patient
interactions on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27: S110–127.
44. Kindelan, K., Kent, G. Concordance between patients´information preferences
and general practitioners´perceptions. Psychol Health 1987; 1: 399–409.
45. Kurtz, S., Silverman, J., Draper, J. Teaching and leasing communication skills in
medicine. Oxford, San Francisco: Radclife Publishing 2005.
46. Laidlaw, T., Kaufman, D. M., Macleod, H., Sareant, J., Langille, D. Patient satis­
faction with their family physician’s communication skills: a Nova Scotia surfy.
Acad Med 2001; 76: S77–79.
47. Laidlaw, T., MacLeod, H., Kaufman, D. M., Langille, D., Sergeant, J. Implemen-
ting a communication skills programme in medical school: need assessment and
programme chase. Med Educ 2002; 36: 115–124.

47
2 Etika a komunikace v medicíně

48. Langewitz, W., Denz, M., Keller, A., Kiss, A., Ruttimann, S., Wossmer, B. Sponta-
neous talking time at start of consultation in outpatient cinic: cohort study. BMJ
2002; 325: 682–683.
49. Langewitz, W. E., Eich, P., Kiss, A., Wossmer, B. Improving communication skills –
a randomized controlled behaviorally oriented intervention study for residents in
internal medicine. Psychosom Med 1998; 60: 268–276.
50. Levinson, W. Physician-patient communication: a key to malpractice prevention.
JAMA 1994; 272: 1619–1620.
51. Levinson, W., Gorawara-Bhat, R., Lamb, J. A study of patient clues and physician
responses in primary care and surgical settings. JAMA 2000; 284: 1021–1027.
52. Levinson, W., Roter, D. The effects of two continuing medical education programs
on communication skills of practicing primary care physicians. J Gen Intern Med
1993; 8: 318–324.
53. Little, P., Everit, H., Williamson, I., Warner, G., Moore, M., Gould, C., Ferrier, K.,
Payne, S. Preferences of patients for patient centered approach to consultation in
primary care: observational study. BMJ 2001; 322: 468–472.
54. Little, P., Wiilliamson, I., Warner, G., Gould, C., Gantley, M., Kinmonth, A. L.
Open randomised trial of prescribing strategies in managing sore throat. BMJ
1997; 314: 722–727.
55. Maguire, P., Fairbairn, S., Fletcher, C. (1986). Consultation skills of young doctors.
1. Benefits of feedback training in interviewing as students persist. BMJ. 292:
1573–1576.
56. Maguire, P., Faulkner, S., Booth, K., Elliott, C., Hillier, V. Helping cancer patiens
disclose their concerns. Eur J Cancer 1996; 32A: 78–81.
57. Maguire, P., Rutter, D. History taking for medici students. 1. Deficiencies in per-
formance. Lancet 1976; 2: 556–558.
58. Maiman, L. A., Becker, M. H., Liptak, G. S., Nazarian, L. F., Rounds, K. A. Impro-
ving pediatricians´compliance-enhancing practices: a randomized trial. Am J Dis
Child 1988; 142: 773–779.
59. Makoul, G., Arnston, P., Schofield, T. Health promotion in primary care: physician­
‑patient communication and decision about prescription medications. Soc Sci Med
1995; 41: 1241–1254.
60. Marvel, M. K., Epstein, R. M., Flowers, K., Beckman, H. B. Soliciting the patient’s
agenda: have we improved? JAMA 1999; 281: 283–287.
61. McLane, C. G., Zyznski, S. J., Flocke, S. A. Factors associated with medication
non-compliance in rural elderly hypertensive patiens. Am J Hypertens 1995; 8:
206–209.
62. Meryn, S. S. Improving doctor-patient communication: not an option, but a ne-
cessity. BMJ 1998; 316: 1922.
63. Mumford, S., Schlesinger, H. J., Glass, G. V. The effects of psychological interven-
tion on recovery from surgery and heart attacks: an analysis of the literature. Am J
Public Health 1982; 72: 141–151.
64. Oh, J., Segal, R., Gordon, J., Boal, J., Jotkowitz, A. Retention and use of patient-
-centered interviewing skills after intensive training. Acad Med 2001; 76: 647–650.
65. Orth, J. E., Stiles, W. B., Scherwitz, L., Hennrikus, D., Vallbona, C. Patient expositi-
on and provider explanation in routine interview and hypertensive patients´blood
pressure control. Health Psychol 1987; 6: 29–42.

48
 Význam komunikace v medicíně 2

66. Pendelton, D., Schofield, T., Tate, P., Havelock, P. The consultation. An approach
to learning and teachning. Oxford: Oxford Medical Publications 1987.
67. Peterson, M. C., Holbrook, J., VonHales, D., Smith, N. L., Staker, L. V. Contribu-
tions of the history, physical examination and laboratory investigation in making
medical diagnoses. West J Med 1992; 156: 163–165.
68. Platt, F. W., McMath, J. C. Clinical hypocompetence: the interview. Ann Intern
Med 1979; 91: 898–902.
69. Putnam, S. M., Stilles, W. B., Jacob, M. C., James, S. A. Teaching the medical in-
terview: an intervention study. J Gen Intern Med 1998; 3: 38–47.
70. Risdale, L., Morgan, M., Morris, R. Doctors´ interviewing technice and its response
to different boxing time. Fam Pract 1992; 9: 57–60.
71. Rogers, M. S., Todd, C. J. The „right kind“ of pain: talking about symptoms in
outpatient oncology consultations. Palliat Med 2000; 14: 299–307.
72. Rost, K. M., Flavin, K. S., Cole, K., McGill, J. B. Change in metabolit control and
functional status after hospitalisation. Diabetes Care 1991; 14: 881–889.
73. Roter, D., Rosenbaum, J., de Negri, B., Renaud, D., DiPrete-Brown, L., Hernan-
dez, O. The effect of a continuing medici education programme in interpersonal
communication skills on doctor practice and patient satisfaction in Trinidad and
Tobago. Med Educ 1998; 32: 181–189.
74. Roter, D. L., Hall, J. A., Kern, D. E., Barker, R., Cole, K. A., Roca, R. P. Improving
physicians’ interviewing skills and reducing patients´emotional mistress. Arch
Intern Med 1995; 155: 1877–1884.
75. Sanson-Fisher, R. W., Poole, A. D. Training medical students to empathize: an
experimental study. Med J Austr 1978; 1: 473–476.
76. Shilling, V., Jenkins, V., Fallowfield, L. Factors affecting patient and clinican sa-
tisfaction with the clinical consultation: can communication skills training for
clinicians improve satisfaction? Psychooncology 2003; 12: 599–611.
77. Schulman, B. A. Active patient orientation and outcomes in hypertensive treat­
ment. Med Care 1979; 17: 267–281.
78. Smith, R. C., Marshall-Dorsey, A. A., Osborn, G. G., Shebroe, V., Lyles, J. S., Stoffel-
mayr, B. E., Van Egeren, L. F., Mettler, J., Maduschke, K., Stanley, J. M., Gardiner,
J. C. Evidence-based guidelines for teaching patient-centred interviewing. Patient
educ Couns 2000; 39: 27–36.
79. Stewart, M. A., Brown, J., Weston, W., McWhinney, I., McWilliam, C., Freeman, T.
Patient-centred medicine: transforming the clinical method (2e). Oxford: Redcliffe
Medical Press 2003.
80. Stewart, M. A., McWhinney, I. R., Buck, C. W. The doctor-patient relationship
and its effect upon outcome. J R Coll Gen Pract 1979; 29: 77–82.
81. Stillman, P. L., Sabers, D. L., Redfield, D. L. Use of paraprofessionals to teach
interviewing skills. Pediatrics 1976; 57: 769–774.
82. Stillman, P. L., Sabers, D. L., Redfield, D. L. Use of trained mothers to teach inter-
viewing skills to first-year medical students: a follow-up study. Pediatrics 1977;
60: 165–169.
83. Tuckett, D., Boultno, M., Olson, C., Williams, A. Meeting between experts: an
approach to sparing ideas in medical consultations. London: Tavistock 1985.
84. Waitzikin, H. Information giving in medical care. J Health Soc Behav 1985; 26:
81–101.

49
2 Etika a komunikace v medicíně

85. Williams, S., Weinman, J., Dale, J. Doctor-patient communication and patient
satisfaction: a review. Fam Pract 1998; 15: 480–492.
86. Yedida, M. J., Gillespie C. C., Kachur, E., Schwartz, M. D., Ockene, J., Chepaitis,
A. E., Snyder, C. W., Lazare, A., Lipkin, M. Jr. Effect of communication training
on medical student performance. JAMA 2003; 290: 1157–1165.

50
 Důstojnost člověka v kontextu lékařství 3

3 Důstojnost člověka v kontextu lékařství

Marta Munzarová

„Lékařská etika je příliš starobylou a příliš podstatnou skutečností

pro lékaře, nemocné a pro společnost, než aby mohla být vydána
zcela na pospas náhodným módním proudům ve filozofii.“
Edmund Pellegrino (14)

Stavovskou povinností lékaře je péče o zdraví každého člověka bez

rozdílu, v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému
lidskému životu se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince.
(Etický kodex České lékařské komory, § 1, č.1)

Úvod
Jednoznačná úvodní zásada významného stavovského dokumentu může zpochybnit
nutnost jakýchkoliv následujících rozborů. I když nejsme schopni termín důstojnost
definovat, všichni přece toto doporučení ve své práci vnímáme a dodržujeme! Žádných
„teoretických“ znalostí by skutečně ani nebylo potřeba, nebýt aktuální situace dnešní
bioetické arény. V ní se ozývají hlasy nepřiznávající důstojnost a status osoby každé-
mu lidskému jedinci a hlasy zvažující zbytečnost pojmu důstojnost; ten prý může být
nahrazen respektem k osobám nebo k jejich autonomii. Je proto nutné a urgentní, aby
lékaři měli v těchto otázkách hlubší znalosti a aby mohli – nejen pomocí jakési intuice,
nýbrž i logickou rozumovou argumentací – hájit důstojnost každého člověka, jakkoliv
ubohého a nemohoucího.
K zakotvení ochrany lidské důstojnosti přispěly společnou měrou filozofické, ná-
boženské a kulturní zdroje, a to i v kontextu etiky lékařské (2). Pro náš účel proto:
ƒƒ Zmiňme zvažování alespoň některých filozofů z oblasti západního filozofického
myšlení, na nichž lze ukázat rozličná pojetí důstojnosti.
ƒƒ Seznamme se s postoji dnešních bioetiků.
ƒƒ Připomeňme si základy, na nichž staví důstojnost člověka monoteistická nábo-
ženství.
ƒƒ Uveďme závazné mezinárodní dokumenty, které ovlivňují i naše zákony a jejichž
klíčovým pojmem důstojnost je.
ƒƒ Upozorněme alespoň na některá doporučení Světové lékařské asociace.
ƒƒ Zkoumejme, zda v praxi jednáme v souladu s respektem k důstojnosti nemocného
a zda si uvědomujeme, že důstojnost je i záležitostí intersubjektivní.

Důstojnost a filozofie (18)

Marcus Tullius Cicero (106–43) za důstojnost (dignitas) pokládá autoritu osoby, která
si zaslouží pozornost a úctu a která je hodná respektu; její postavení a pověst by měly
být spojeny s vynikajícími vlastnostmi dotyčné osoby. Současně předpokládá určitou
důstojnost každého člověka a lidskou vzájemnost (1).

51
3 Etika a komunikace v medicíně

Thomas Hobbes (1588–1679) hodnotí důstojnost člověka jako jakousi tržní cenu, pře-
devším v souvislosti s původem, postavením, mocí, silou, bohatstvím, talentem, výkonem
a jinými schopnostmi, stejně tak, jako se přisuzuje cena věcem jiným. Závisí na potřebě
a na úsudku společnosti, komu tuto hodnotu – veřejnou vážnost a čest – přiřadí (5).
Immanuel Kant (1724–1804) definuje důstojnost (Würde) jako respekt, který on
sám má k ostatním nebo který jiní mohou chtít od něj; to znamená, že jde o hodnotu,
která není pouhou cenou tržní. Neexistuje žádný ekvivalent, za nějž by bylo možné ten-
to objekt hodnocení vyměnit. V souladu s učením Kanta můžeme důstojnost považovat
za úctu vyžadující vnitřní hodnotu lidské bytosti vlastní. V jeho spisech se nacházejí
i citace, že lidství samotné je důstojnost. A ostatně druhá formulace jeho kategorického
imperativu zní: „Jednej tak, abys používal lidství jak ve své osobě, tak i v osobě každého
druhého vždy zároveň jako účel a nikdy pouze jako prostředek.“ V dnešních diskusích
se většinou spíše zdůrazňuje Kantův přístup k autonomii člověka – uznání autonomie
lidské vůle na základě praktického mravního vědomí, svědomí a smyslu pro povinnost.
Z jeho učení však vyplývá, že autonomie nemůže existovat odděleně od našeho lidství;
„subjektivní“ stránka rozumové přirozenosti musí být propojena i s její „objektivní“
hodnotou, s rozpoznáním zákona, který musí být aplikován stejně i na všechny ostat-
ní. A tedy morální síla autonomie tkví právě v inherentní důstojnosti, kterou máme
proto, že jsme lidé. Rovněž tak Kantovo pojetí osoby v morálním kontextu (praktické
přisouzení statutu mravního subjektu sobě i všem ostatním) souzní s respektem k lid-
skému druhu. Každá lidská bytost je povinna přiznat důstojnost lidství každé jiné lidské
bytosti; jde i o důstojnost lidskosti samotné (6, 15, 17).
Různí filozofové tedy vnímají důstojnost člověka rozdílně (18). Někteří (Hobbes) ji
chápou jako hodnotu člověku přisuzovanou zvenčí, na základě určitého výběru podle
vlastností a schopností dotyčného. Podle stejných hledisek můžeme přisuzovat důstoj-
nost i sami sobě. Jiní (Kant) pojímají důstojnost jako vnitřní, vrozenou, přirozenou,
inherentní hodnotu, která je lidské bytosti vlastní, kterou má každý člověk bez jaké-
hokoliv přisuzování, a to proto, že je člověkem. A ještě jiní (Cicero) vnitřní důstojnost
předpokládají, oceňují však především rozvíjení takových vlastností osoby, které si
zaslouží úctu a které tuto vnitřní důstojnost rozvíjejí a stvrzují (odvozená, získávaná,
rozvíjející se důstojnost). Ostatně asi všichni občas některá jednání posuzujeme jako
hodné nebo nehodné důstojnosti člověka.

Postoje současných bioetiků

Postoje současných bioetiků jsou rozděleny na dva diametrálně odlišné směry (12):
ƒƒ Ontologický personalizmus zaručuje každému člověku tu nejvyšší ochranu a úctu
související s jeho inherentní důstojností, která je lidské bytosti vlastní, a to od jeho
počátku až do přirozeného konce. Pokládá za zbytečné rozlišování mezi „pouhou
lidskou bytostí“ na straně jedné a „osobou“ na straně druhé (každý člověk je osobou,
i když se jeho osobnost dosud nerozvinula anebo již zanikla). To platí v průběhu
celého života navzdory nejrůznějším chorobám a handicapům, které každého mo-
hou potkat. I člověk v bezvědomí a člověk umírající zůstává osobou do posledního
vydechnutí.
ƒƒ Empirický funkcionalizmus naproti tomu přiznává lidské bytosti důstojnost a sta-
tus osoby jen na základě určitých vlastností nebo funkcí. Není ve svých zásadách

52
 Důstojnost člověka v kontextu lékařství 3

zcela jednolitý. Tzv. gradualisté tvrdí, že napříklaf rozvíjející se embryo postupně

získává stále větší a větší hodnotu a že se lidskou bytostí teprve stává. Osoba se
z něj možná po určité době vyvine, dle některých ani novorozené dítě ještě osobou
není. Potom ovšem i lidé dospělí postrádající vnímavost, rozumnost a vůli mohou
přestat být osobami.

Utilitaristé pak rozvíjejí tento přístup i do roviny praktické. Tak například významný
bioetik John Harris uvažuje následovně: „To, co tedy potřebujeme, není definice smrti,
nýbrž zhodnocení, kdy je správné říci, že osoba se již vytratila … Být osobou … zahrnuje
schopnost chtít existovat a druh sebeuvědomění, který činí vlastnění této schopnosti mož­
ným … Když už jednou tato schopnost vymizí, bytosti přestaly být osobami, a potom, i když
je jejich tělo po technické stránce dosud živé, ztratily již mravní hodnotu a mohou být buď
zabity, nebo ponechány zemřít anebo udržovány při životě, dle toho, jak si vybereme“ (4).
Dnes již věhlasný Peter Singer srovnává hodnotu člověka a zvířat: „… ale nebudeme po­
važovat za svatosvatý život každého člena našeho druhu, bez ohledu na to, jak je omezena
jeho schopnost inteligence nebo dokonce jeho uvědomělý život. Srovnáme‑li těžce postižené
dítě s ne-lidským zvířetem, psem nebo prasetem, pak často zjistíme, že ne-lidé mají vět­
ší schopnosti jak aktuální, tak potenciální pro racionalitu, sebeuvědomění, komunikaci
a cokoliv jiného, co může být plausibilně považováno za mravně významné. Jenom fakt,
že defektní dítě je členem druhu Homo sapiens, vede k tomu, že je ošetřováno rozdílně od
psa nebo od prasete. Příslušnost k určitému druhu však není po mravní stránce relevantní“
(16). Singer je zastáncem názoru, že těžce postižené děti by měly být i po narození zabí-
jeny, stejně tak, jako Helga Kuhse. Ta se zamýšlí i nad holandským modelem eutanazie
a zvažuje, že „… dojde-li k zacházení s nekompetentními pacienty, pak si musíme opatřit
podstatná kritéria, která nám dovolí rozlišit mezi těmi rozhodnutími na konci života,
která nekompetentnímu nemocnému škodí a která ne … Trvalé starání se o úmysly lékaře
a o to, do jaké míry co způsobil, odráží … tradiční … posvátnost života, která diktuje, že
lékař nikdy nesmí úmyslně způsobit smrt. Ale tento pohled … by neměl stále ovlivňovat
politická rozhodování liberálních pluralistických společností“ (7). Takovéto a podobné
úvahy jsou publikovány a hojně citovány a lze se s nimi setkat i v etickém zvažování
praktických postupů (např. pokud jde o xenotransplantace: upřednostňování ochrany
zvířat před ochranou těžce postižených). Není vůbec divu, že lidé postižení mají strach
a že vydávají prohlášení o bioetice a lidských právech (9). Podobně uvažujících etiků,
kteří ovlivňují veřejné mínění a kteří dokonce vyučují budoucí lékaře, je dnes již více.
Z uvedeného snad jasně vyplývá, že s pojmem důstojnost člověka si nelze zahrávat,
vždyť právě z této hodnoty vyvěrají lidská práva a status osoby. Představa, že „důstoj­
nost neznamená nic více než respekt k osobám anebo k jejich autonomii“, a tvrzení, že
„v lékařské etice je pojem důstojnost zbytečný a může být vyřazen bez jakékoliv ztráty“
(8), je v době rozmáhajícího se hrubého utilitarizmu názorem velmi nebezpečným.

Monoteistická náboženství
Monoteistická náboženství – judaizmus, křesťanství a islám – staví důstojnost člověka
na tom, že Bůh jej stvořil k jeho obrazu a podobě (Geneze 1, 26–27: „Bůh řekl: Učiňme
člověka, aby byl naším obrazem podle naší podoby … Bůh stvořil člověka, aby byl jeho
obrazem, stvořil ho, aby byl obrazem Božím …“).

53
3 Etika a komunikace v medicíně

V křesťanství je důstojnost člověka ještě umocněna tím, že v Kristu se spojil v jed-

nu osobu Bůh a člověk. Ježíš se dokonce ztotožňoval s lidmi ubohými a nemocnými
(Mt. 25, 40 „… cokoliv jste učinili jednomu z těchto mých nepatrných bratří, mně jste
učinili“) a maličké a nevýznamné dával často jiným za příklad. Explicitně je důstojnosti
člověka, například v dokumentech katolické církve, věnována mimořádná pozornost
až v posledních desetiletích. Obsah pojmu důstojnost je vnímán především ve smyslu
inherentním a je vždy zdůrazňován princip vzájemné pomoci a vzájemné odpověd-
nosti, na němž stojí naše kultura a civilizace.
V lékařských přísahách a kodexech z oblasti islámu je důstojnost připomínána do
dnešních dnů: „… při vykonávání své profese budu mít v úctě Boha; budu mít respekt
k lidskému životu ve všech jeho stadiích a za všech okolností a budu dělat vše pro to,
abych jej zachraňoval od smrti, nemoci, bolesti a úzkosti; budu podporovat důstojnost
lidí …“. „… A tedy, Bože, dej, abychom byli hodni tohoto výsadního postavení se ctí,
důstojností a zbožností tak, abychom mohli zasvětit své životy službě …“ (Celé texty
těchto i jiných přísah a kodexů – viz (10)).

Mezinárodní úmluvy a deklarace

Univerzální deklarace lidských práv (OSN, 1948)
n 
Již v preambuli je řečeno, že byla reakcí na „barbarské činy, které urážely svědomí lid-
stva“, v období nacizmu a druhé světové války. Valné shromáždění Spojených národů
ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána „inherentní důstojnost
a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny“, jelikož toto je „základem
svobody, spravedlnosti a míru ve světě“.
ƒƒ Článek 1: Všechny lidské bytosti se rodí svobodné a sobě rovné, pokud jde o dů-
stojnost a práva …
ƒƒ Článek 3: Každý má právo na život, svobodu a bezpečnost své osoby.
ƒƒ Článek 6: Každý má právo být všude uznáván jako osoba před zákonem.

Respekt k inherentní důstojnosti čiší ze všech článků deklarace. Ačkoliv formula-

ce těchto pravd má svoji kulturní historii, nejsou vlastnictvím žádné kultury a jejich
všeobecné uznání dokládá společně vnímanou pravdu o člověku.

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti

n 
v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Rada Evropy, 1997)
Vznik Úmluvy byl podmíněn obavami, že radikální pokrok v biologických a lékař-
ských vědách může vést i k ohrožení jedince a budoucích generací, např. v kontextu
s lidským genomem. Snahou bylo zajistit, aby výzkum i výsledky vědeckého bádání
nemohly být zneužívány proti člověku a aby byl člověk chráněn před nepřiměřenými
zásahy do jeho identity. Značná pozornost je v úmluvě věnována respektu k autonomii
jedince – respektu k jeho svobodnému a informovanému souhlasu s veškerým děním.
Mimořádná pozornost je však věnována ochraně těch, kteří nemají schopnost auto-
nomního rozhodování. A tedy pojem důstojnost zde rozhodně není redukován jen
na autonomii člověka; inherentní důstojnost každé lidské bytosti je základem všeho
ostatního (v preambuli se na prvním místě odkazuje na výše uvedenou Deklaraci
OSN, 1948).

54
 Důstojnost člověka v kontextu lékařství 3

ƒƒ Článek 1: Smluvní strany budou chránit důstojnost a svébytnost všech lidských

bytostí a každému bez rozdílu zaručí úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva
a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny.
Každá smluvní strana přijme do svého právního řádu opatření nezbytná pro za-
jištění účinnosti ustanovení této Úmluvy. (Úmluva je včleněna do Sbírky meziná-
rodních smluv ČR – 96/2001; má tedy přednost před místními zákony, které se jí
musí přizpůsobovat.)
ƒƒ Článek 2: Zájmy a blaho lidské bytosti budou nadřazeny zájmům společnosti nebo
vědy.
Bylo by možné citovat i pozdější a velmi podobné deklarace jiných významných
organizací (např. UNESCO), které vyznívají ve zcela stejném duchu. Jejich četnost
dává tušit, že se jedná i o reakci na chaos v současné bioetice a především o reakci
na myšlení těch, kteří nepřiznávají důstojnost každé lidské bytosti a jejichž výroky
opět urážejí svědomí lidstva.

Dokumenty a doporučení Světové lékařské asociace (WMA)

ƒƒ Ženevská deklarace (1948 – opakovaně připomínkována, naposledy v roce 2006)
představuje určitou modernizaci Hippokratovy přísahy; byla vyhlášena o tři mě-
síce dříve než uvedená Deklarace OSN (1948), krátce po zveřejnění zločinů lékařů
v době nacizmu.
„V okamžiku, v němž budu přijat jako člen lékařské profese: Slavnostně slibuji,
že zasvětím svůj život službě lidskosti … Své povolání budu vykonávat se svědomím
a s důstojností …“
Deklarace vyzněla jako důrazný mravní apel, jako výzva, aby lékaři stáli vždy na
straně humanitních cílů medicíny.
(Na tomto místě je nutné, právě v kontextu respektu k důstojnosti každého člověka,
připomenout, že lékaři nebyli jen pouhými pěšáky v hrůzných děních: akce eutana-
zie – vybíjení lidí postižených, jejichž život byl hodnocen jako život nehodný života –
­lebensunwertes Leben; Holocaust, jemuž předcházela snaha o „rasovou hygienu“; byli
to lékaři, kteří stáli na rampě v Osvětimi a třídili přivezené; prováděli pokusy na lidech
v koncentračních táborech atd. Skvrna na lékařské profesi, která se stala a která se nedá
odestát, musí být varováním pro nás pro všechny do budoucna. Nikdy se nevyplatí
stoupnout si těsně nad kluzký svah – nevíme nikdo, kam až uklouzneme.)
ƒƒ Etické problémy, týkající se pacientů s duševními chorobami (1995)
… Každý psychiatr by měl léčit nemocného … s respektem, který náleží důstojnosti
všech lidských bytostí … nikdy nesmí použít své profesní postavení k tomu, aby narušil
důstojnost nebo lidská práva jakéhokoliv jedince nebo skupiny lidí …
ƒƒ Helsinská deklarace (1975 – opakovaně připomínkována, naposledy v roce 2008)
Jejím záměrem je nejen ochrana života, zdraví a soukromí, nýbrž i „důstojnosti
každého jednotlivce, který je předmětem výzkumu“.
Máme se tedy o co opírat v našem dalším uvažování. Vnitřní (inherentní) důstoj-
nost má každý člověk, a to jen proto, že je člověkem. Nemůže být totiž ani získána,
ani ztracena, nemůže narůstat a nemůže se ani umenšovat. Nezáleží na schopnostech,
výkonu, bohatství a moci, nezáleží na inteligenci, věku a zdravotním stavu. Nositel
Nobelovy ceny v rozkvětu svých intelektuálních schopností má stejnou inherentní dů-

55
3 Etika a komunikace v medicíně

stojnost jako těžce mentálně postižené dítě. Ani při umírání o ni člověk přijít nemůže.
Z této důstojnosti pak vyvěrají lidská práva, status osoby, rovnost všech lidí a stejné
zacházení s každým jednotlivcem i pokud jde o spravedlivý politický řád.
Důstojnost přisuzovaná zvenčí záleží naproti tomu na určitých libovolných vlast-
nostech a schopnostech a/nebo na postavení člověka. Tato důstojnost může být získána
nebo naopak ztracena v důsledku hodnocení jiných lidí nebo i v důsledku hodnocení
sebe sama. Těžká choroba a umírání je jistě útokem na tento typ důstojnosti. Stačí při-
pomenout, že právě „pocit ztráty důstojnosti“ stojí na čelném místě ve výčtu důvodů,
proč nemocní v Holandsku žádají o eutanazii. Uvědomují si tamní lékaři, že již žádost
o eutanazii je jejich vlastním selháním? (11).
Je nesmírně důležité porozumět tomu, že důstojnost je nejen záležitostí intra- ale
i intersubjektivní (13). Jde o žitou zkušenost důstojnosti, která se týká jak nemocných,
tak i těch, kteří je ošetřují. Středem lékařství, z něhož vyvěrá celá mravnost medicíny,
je přece setkání dvou lidí a jedinečnost jejich vztahu. Jeden z nich je v roli trpícího,
čekajícího na pomoc, a druhý v roli pomáhajícího. První druhému odhaluje intimity
těla i duše, svěřuje se mu se vším svým trápením, někdy i v nejvyšší nouzi a věří mu.
A druhý má to privilegium, že mu může pomoci. Měl by vnímat přístup prvého k němu
jako poctu a měl by vždy jednat jen v jeho zájmu, s ohledem na jeho dobro. Na rovině
tohoto setkání se odehrává onen intersubjektivní fenomén – zážitek důstojnosti anebo
naopak její ztráty. Vždyť zkušenost vlastní důstojnosti je vždy vnímána v osobním se-
tkání s jinými lidmi. Navzdory dnešním snahám o změnu vztahu lékaře a nemocného
od paternalizmu k partnerství – vždy jsou a budou znalosti i „moc“ na straně lékaře.
A i proto lékař musí bezpodmínečně respektovat inherentní důstojnost člověka jakkoliv
zuboženého, nemyslícího anebo pod vlivem psychózy myslícího jinak, člověka zbavené-
ho schopnosti autonomního rozhodování, člověka v bezvědomí a člověka umírajícího.
A má i povinnost, hájit tuto jeho důstojnost do posledního dechu – proti všem. Současně
si však musí uvědomit, že pocity ztráty v oblasti důstojnosti přisuzované mohou vést
k velkému utrpení nemocných.
V klinické praxi je proto třeba vědět, jak sami nemocní vnímají důstojnost a/nebo
její ztrátu. A nemohou nakonec lékaři a jiní zdravotníci přispívat k jejich pocitům
v tomto směru? (3, 13).
Uvědomujeme si, že dosud existuje stud – byť i toto slovo téměř vymizelo z našeho
slovníku? Nemocný člověk je nucen vejít do světa, v němž musí jednostranně sdílet
intimní oblast s cizími lidmi, často nejen s těmi, kteří jej ošetřují (svlékání se, umývání,
používání mísy, podstupování nejrůznějších vyšetření, vožení na křesle na místech, kde
se pohybují úplně cizí lidé, kteří jej pozorují), musí snášet houfy studentů, kteří v něm
vidí jen objekt studia. Díky nemocniční rutině mohou pacienti vnímat vše možné jako
ponižování (infantilizace seniorů, nekonečné čekání přede dveřmi vyšetřoven – než
zazní ono „další!“).
V souvislosti s těžkou chorobou dochází i ke znehodnocení sebe sama ve vlastních
očích díky nemohoucnosti, uvědomění si smrtelnosti, změně vzhledu (vyzáblost, vypa-
dávání vlasů) a k jakémusi pocitu viny. Na nejvyšších stupních hodnot dnes totiž panuje
krása, zdraví, mládí a výkon a těžká nemoc nebo umírání je jejich pravým opakem.
V blízkosti smrti nemocný velmi dobře vnímá, jak na něj ostatní reagují (šok, neskrýva-
ná lítost, odvracení zraku, čím dále tím kratší návštěvy, smuteční výraz obličeje, obtíže
ve smysluplném hovoru, ucouvnutí před tělesným kontaktem). Vše jej přesvědčuje
o tom, že už není respektovaným a žádoucím členem lidského společenství a že je spíše

56
 Důstojnost člověka v kontextu lékařství 3

zátěží a překážkou jak pro rodinu a příbuzné, tak i pro lékaře. Pacient je člověkem v nou-
zi, ve stavu mimořádné zranitelnosti; je vystrašený, úzkostný, nešťastný, neschopný si
sám pomoci a trpí (domníváme se snad, že mu přísluší termín klient?). Pacient (= člověk
trpící: patior, pati, passus sum) nejvíce ze všeho potřebuje lidskou přítomnost – ocenění
někým, který s ním cítí. Vyžaduje empatii a soucit i v komunikaci. Je nutné, aby si
všichni uvědomili, že těžce nemocný člověk, blížící se ke konci života, má naprosto jiné
poznání a zkušenosti než všichni jeho blízcí a/nebo ti, kteří jej ošetřují. Celý jeho život
je změněn. Nikdy dříve nemusel vynakládat tolik úsilí, aby všechno vydržel. A i proto
potřebuje podporu a úctu, které jej mohou posilňovat. Těžká nemoc přivádí člověka do
určité závislosti na jiných, což může také vnímat jako pocit ztráty důstojnosti. Někdy
lékaři nakládají i v této situaci na pacienta rozhodování v obtížných dilematech – a to
i s dobrým úmyslem podpořit jeho nezávislost, pokud jde o jeho vlastní osud (např.
odmítnutí nebo naopak vyžadování léčby, která je zatěžující a má jen malou naději na
úspěch). To je však příliš velké břemeno pro člověka nemajícího žádné medicínské
znalosti a zkušenosti. Kromě toho je často pod vlivem léků, které ztěžují autonomní
rozhodování. A tak i bezmyšlenkovité upřednostňování respektu k autonomii pacienta
může někdy stát v protikladu k jeho vlastnímu vnímání důstojnosti.
Pacienti si často stěžují na aroganci lékařů, která se čas od času projevuje v důsledku
vědomí, že znalosti a „moc“ jsou na jeho straně. Rovněž nemírná pýcha a vědomí
důležitosti je jakousi intoxikací lékařů mladých a může se stát i závislostí ve věku
pozdějším. Nadměrné sebevědomí svádí k jistotě tam, kde jde o pouhou pravděpo-
dobnost, což vede k pocitu neomylnosti i před zdravotnickým personálem. Narušuje
však i hojivý vztah k nemocnému, jelikož omyl nebo pochybení se nikdy nepřizná.
Určitou roli zde může hrát i lhostejnost a nezájem nebo nevhodnost projevu, kte-
rá může vést nemocného k pocitům ponižování (a někdy nejen k pocitům). Je snad
více než jasné, že lékaři – na rozdíl od takového přístupu – by měli být vždy ochránci
a obránci důstojnosti nemocného (13).
Naprostá většina lékařů se jistě snaží ošetřovat těžce nemocné a umírající s důstojnos-
tí. Vždyť tuto hodnotu vnímají jako projev dobrého charakteru a profesní integrity. Umění
řádně pomoci nemocným, pokud jde o jejich vnímání důstojnosti (a dokonce tento stav
nezhoršovat), však musí být – právě dnes – velkou výzvou; připomeňme opět již citované:
V Holandsku „pocit ztráty důstojnosti“ stojí na čelném místě v žádostech o eutanazii!
Záleží přece na lékařích, jak jsou schopni utlumit i utrpení tohoto typu a dokázat, že proto
není třeba nemocné zabíjet. Kromě toho – jak ztráta autonomie, tak i popisované pocity
nemocného – se týkají pouze důstojnosti přisuzované a nikoliv inherentní. A zde nastu-
puje povinnost lékařů a všech zdravotníků i rodiny ujistit pacienta, že jeho inherentní
důstojnost přetrvává nezměněna; není totiž porušitelná. Aby takové ujištění bylo věro-
hodné, musí být pacient ošetřován s důstojností až do samotného konce. Lékaři a sestry
v hospicích o tom vědí své; ačkoliv se věnují výhradně nemocným v terminálních stavech,
nesetkávají se prakticky vůbec se žádostmi o eutanazii (a i ty zcela ojedinělé dokonale
zvládnou: pomohou nemocnému i v těžkostech psychických, sociálních a spirituálních,
takže na žádost o zabití zapomene). Zde lidé umírají v důstojnosti a s důstojností.
Mám obavy, že všelijaké, byť dobře míněné, kurzy a nácviky postojů při ošetřování
těžce nemocných a umírajících nemohou mít úspěch. Nemocný totiž pozná přetvářku.
I u lůžka umírajícího platí, že mohu dát jen to, co mám sám. „Každý z nás se může stát
skutečnou oporou těžce nemocnému a umírajícímu tehdy, jestliže si vyřeší svůj vlastní
vztah k utrpení a smrti. Utrpení a smrt nutně vyvolávají myšlenky o smyslu života …

57
3 Etika a komunikace v medicíně

musíme se vnitřně dopracovat k pojetí, že utrpení, umírání a smrt je logickou a neodmysli­

telnou součástí života … Tento neobyčejně obtížný vnitřní úkol nám však současně obohatí
naši osobnost o nové hodnoty a dimenze: vyrovnanost, nadhled, moudrost a především
schopnost pochopit a spoluprožít utrpení a umírání jiných lidí.“ (19).
Chceme-li tedy respektovat za všech okolností důstojnost každého a pomáhat mu
proti případným pocitům její ztráty, pak musíme mít dostatečné znalosti, zvládat pat-
řičné dovednosti a zaujímat správné postoje. Především však záleží na tom, kdo jsme.
Zasloužíme si úctu našich nemocných? A můžeme jim být skutečnou oporou?

Literatura
  1. Cicero, M. T. O povinnostech. Praha: Melantrich 1940.
  2. Council of Europe: The human rights, ethical and moral dimensions of health
care. Strasbourg Cedex: Council of Europe Publishing 1998.
  3. Dresser, R. Human dignity and the seriously ill patient. http://www.bioethics.gov/
reports/human_dignity/chapter19.html; In The President’s Council on Bioethics,
Washington, D.C: Human dignity and Bioethics: Essays commissioned by the
President’s Council on Bioethics, March 2008.
Dostupné na: http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/index.html
  4. Harris, J. The value of life, 2nd ed. London and New York: Routledge 1991.
  5. Hobbes, T. Leviathan. Praha: Melantrich, 1941.
  6. Kant, I. Základy metafyziky mravů. Praha: Svoboda 1976.
  7. Kuhse, H. Sanctity of life, voluntary euthanasia and the Dutch experience. In
Bayertz, K. (ed.): Sanctity of life and human dignity. Philosophy and Medicine,
vol. 52. Dordrecht/ Boston/ London: Kluwer Academic Publishers 1996; 19–37.
  8. Macklin, R. Editorial. Dignity is a useless concept. It means no more than respect
for persons or their autonomy. BMJ 2003; 327: 1419–1420.
  9. Munzarová, M. Stanovisko osob s postižením k bioetice a k lidským právům (aneb
Jak učit lékařskou etiku). Prakt Lék 2003; 83: 101–104.
10. Munzarová, M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Publishing 2005.
11. Munzarová, M. Eutanazie, nebo paliativní péče? Praha: Grada Publishing 2005.
12. Palazzani, L. The nature of the human embryo: philosophical perspectives. Ethics
and Medicine 1996; 12: 14–17.
13. Pellegrino, E. D. The lived experience of human dignity. In viz citace 3.
http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter20.html
14. Pellegrino, E. D., Thomasma, D. C. The virtues in medical practice. New York,
Oxford: Oxford University Press 1993.
15. Shell, S. M. Kant’s concept of human dignity as a resource for bioethics. In: viz
citace 3. http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter13.html
16. Singer, P. Sanctity of life or quality of life. Pediatrics 1983; 72: 128–129.
17. Slabý, A., Slabý, J. Spor o status lidské osoby v bioetice. Trendy v medicíně 2000;
2: 107–112.
18. Sulmasy, D. P. Dignity and bioethics: history, theory, and selected applications. In:
viz citace 3. http://www.bioethics.gov/reports/human_dignity/chapter18.html
19. Viewegh, J. Psychologická hlediska péče o dlouhodobě nemocné a umírající. Brno:
Ústav pro další vzdělávání středních zdravotních pracovníků 1981.

58
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

4 Komunikační dovednosti v medicíně

Radek Ptáček

Úvod
S určitou nadsázkou lze říci, že samotný lékař je možná nejdůležitějším léčebným pro-
středkem. Měl by tedy vědět, jak správně působit na pacienta a jak s ním správně komu-
nikovat. Lékaři přiznávají komunikační problémy ve složitých situacích, jako je např.
sdělování nepříznivých zpráv, komunikace s agresivním nebo nevstřícným pacientem.
Málokdy ale přiznají problémy v komunikaci obecně. Většina lékařů se domnívá, že
vedení rozhovoru s pacientem zvládá dobře. Často si zachovávají své zaběhnuté postupy
komunikace, aniž o nich vědí, zda jsou správné a účinné, a tak se stává, že komunikují
nesprávně a bez osobní potřeby komunikaci se naučit nebo se v ní zdokonalit. Dle
řady studií se lékaři v sebehodnocení vlastních komunikačních dovedností poměrně
výrazně mýlí. I když se domnívají, že komunikaci s pacienty zvládají, většina pacientů
se o lékařích vyjadřuje opačně a nejčastějšími důvody nespokojenosti s lékařem jsou
právě komunikační schopnosti, respektive neschopnosti lékaře.
Jak již bylo uvedeno v kapitole 2, opakovaně je potvrzeno, že komunikační schop-
nosti lékaře přímo ovlivňují spokojenost pacienta a účinnost léčby. Existuje také úzký
vztah mezi komunikací lékaře s pacienty a tím, jak pacienti dodržují rady lékaře. Způ-
sob komunikace má vliv na vytvoření důvěry pacienta, percepci a zapamatování si
informací, které pacient od lékaře dostal. Správná komunikace také napomáhá přes-
nějšímu a rychlejšímu určení diagnózy a stanovení léčebného plánu i zkrácení doby
léčby. Lékaři, kteří jsou schopni s pacienty správně komunikovat, tak v důsledku stráví
s jedním pacientem méně času než lékaři, kteří se drží monologu a chtějí záměrně
omezit čas na jednoho pacienta na minimum. V tomto kontextu je zajímavý výrok
jednoho z nejvýznamnějších českých internistů prof. Josefa Thomayera: „Dobře po-
slouchej svého nemocného, říká ti totiž diagnózu.“

Komunikační dovednosti v medicíně

Komunikační dovednosti v medicíně představují celou řadu specifických dovedností,
které je třeba učit a naučit se. Komunikační proces je profesionály v klinické praxi
obvykle redukován na kladení základních diagnostických otázek, které je dle jejich
soudu dovedou k nejrychlejšímu zjištění pacientova stavu, a následně pak i stanovení
diagnózy. Proces komunikace ovšem není pouhé kladení otázek. Radkin Honzák (5)
shrnuje základní požadavky na komunikaci lékaře s pacientem. Lékař musí:
ƒƒ Vědět, co chce říci.
ƒƒ Rozhodnout, kdy informaci sdělit.
ƒƒ Vybrat správné místo pro sdělení.
ƒƒ Rozhodnout, jak nejlépe informaci podat.
ƒƒ Pamatovat na skutečnost, že pro informace jasné pro lékaře, nemusí být jasné pro
pacienta.
ƒƒ Mluvit zřetelně a sdělení nekomplikovat.
ƒƒ Zvolit přiměřené tempo a odpovídající tón řeči.

59
4 Etika a komunikace v medicíně

ƒƒ Sledovat a zaznamenávat reakce pacienta, všímat si zejména jeho známek a projevů

zmatku, hněvů a úzkosti, brát v úvahu pocity pacienta.
ƒƒ Umožnit pacientovi, aby se v dostatečné míře vyjádřil.
ƒƒ Nezneklidňovat, ale ani nedráždit pacienta svým projevem.
ƒƒ Kontrolovat, zda pacient informaci přijal a pochopil.

Z uvedených nároků je zcela zřejmé, že požadavky na komunikaci lékaře s pa­

cientem nejsou pouhým kladením otázek. Jedná se o oboustranný proces, ve kterém
je stejně důležitá fáze komunikační jako fáze receptivní. V procesu komunikace lékaře
s pacientem je vždy nutné vědomě pracovat s rovinami komunikace verbální, para-
verbální a nonverbální. Samostatnou rovinou komunikace je rovina emoční a rovina
osobního vztahu lékaře s pacientem. Toto jsou integrální kvality, které jsou přímo
ovlivňovány celkovým charakterem komunikace, ale zároveň i některými dalšími fak-
tory, jako jsou sociální role lékaře a pacienta a z nich vyplývající očekávání, ale zároveň
i schopnost vcítění a porozumění lékaře pacientovi.

Rozhovor jako základní prostředek lékařské praxe

Rozhovor je nejsilnější a zároveň nejcitlivější nástroj lékaře, a proto by jej měl také
každý lékař dokonale ovládat. Rozhovorem lékař vytváří vztah s pacientem (pracovní
společenství), pacienta ovlivňuje a získává a poskytuje mu potřebné informace (17).
Klidný lékař přenáší klid na svého pacienta, zatímco lékař nejistý nebo nervózní dokáže
zneklidnit pacienta i v případech, kdy není žádný důvod, aby pacient byl zneklidněn.
Rozhovor lékaře s pacientem je obvykle tzv. selektivní, což znamená, že určitá sdělení
vnímají oba účastníci rozhovoru s různou měrou pozornosti. Lékaři mají tendenci
soustředit se na informace, které od pacientů v daných případech očekávají. Například
internista poté, co pacient uvedl v první větě obtíže týkající se pocitů nepravidelného
srdečního rytmu, má tendenci soustředit se pouze na informace, které potvrdí jeho
hypotetickou diagnózu a opomíjet informace, které by eventuálně vedly k revizi apri-
orně přijaté diagnózy (8).
Rozhovor lékaře s pacientem je do značné míry technickou dovedností. O to spíše
je zapotřebí si uvědomovat, že nedílnou součástí jakéhokoliv rozhovoru je projevovat
přiměřený zájem o pacienta jako osobu a projevovat určitou empatii. Rozhovor jakož-
to metoda není jedním celkem a jednou dovedností. V klinické praxi lze rozeznávat
několik základních druhů rozhovorů lékaře s pacientem, a to především podle účelu
a cíle, kterému jsou podřízeny. V tomto smyslu můžeme rozhovory dělit na ty, kterými
informace získáváme, kterými informace dodáváme, a ty, kterými navozujeme změnu
psychického stavu nebo chování (17).
Základním, i když ne jediným, nástrojem rozhovoru jsou otázky. Vhodným kla-
dením otázek můžeme podpořit pacienta při popisu jeho obtíží, můžeme zlepšit jeho
psychický stav, ale také ho nepřímo motivovat ke změně jeho zdravotního chování.
Mezi základní otázky využívané v lékařské praxi lze považovat:
ƒƒ Otázky otevřené. Výzkumy poukazují na skutečnosti, že lékaři, kteří kladou otevře-
né otázky, se dozví rychleji více informaci, než lékaři, kteří od začátku konzultace
kladou otázky uzavřené.
Příklad: „Mohl(a) byste prosím co nejpodrobněji popsat vaše obtíže?“

60
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

ƒƒ Otázky doplňující. Vedou k doplnění informací o některých konkrétních otázkách.

Příklad: „Cítíte tyto obtíže při námaze?“
ƒƒ Otázky výčtové. Cílem těchto otázek je obvykle zpřesnění diagnózy. Výčtem jsou
často možné alternativy diagnostických projevů.
Příklad: „Popisované obtíže cítíte nejčastěji ráno, přes den, nebo večer?“
ƒƒ Otázky alternativní. Nabízejí pacientovi dvě možnosti.
Příklad: „Popisované obtíže cítíte nejčastěji v klidu nebo při námaze?“
ƒƒ Otázky empatické. Cílem těchto otázek je projevit účast s pacientem.
Příklad: „Vidím, že nejste zcela spokojen s dosavadní léčbou. Co by Vám podle Vašeho
názoru přineslo větší úlevu?“
ƒƒ Otázky sugestivní. Při diagnostickém rozhovoru s pacientem je vhodné se těchto
otázek vyvarovat, protože můžeme v pacientovi vytvořit očekávání, že by takové
příznaky měl mít, a ten je odsouhlasí, i když se nejedná o jeho případ.
Příklad: „Bolí Vás to tady, že ano?“ (podle 17)

Při rozhovoru je třeba si uvědomit, že to není pouze sled otázek, ale dynamický
proces, který by měl mít svoji strukturu. V této souvislosti lze volit rozhovor ve smyslu
trychtýře či obráceného trychtýře. Metoda trychtýře představuje postup, kdy se od
obecných otázek doptáváme ke konkrétnějším – „Popište mi, prosím, co všechno vás
trápí. – Popište mi všechny další obtíže, které vás provází. – Co z těchto obtíží pociťuje­
te nejvíce?“. Tento postup je vhodný zvolit tehdy, když pacient přichází do ordinace
poprvé a jeho obtíže doposud neznáme. Metoda obráceného trychtýře postupuje
v podstatě opačně a je vhodná, když pacienta již známe a on přichází na kontrolu –
„Co Vaše bolesti hlavy, zlepšily se od poslední návštěvy? – „Můžete mi popsat všechny
situace, kdy jste bolest v posledním týdnu pociťoval?“ – „Co vše Vás ještě od poslední
návštěvy trápilo?“.
I přesto, že základním nástrojem rozhovoru jsou otázky, rozhodně platí pravidlo
„všeho s mírou“. Jak již bylo opakovaně uvedeno, příliš mnoho otázek tlumí iniciativu
pacienta a může být velice častou příčinnou chybných rozhodnutí lékaře. Rozhovor
v lékařské praxi je předmětem celé řady výzkumů, které zkoumají jeho různé aspekty:
ƒƒ Marvel et al. (12) uvádějí, že čím déle lékař čeká, než přeruší pacienta a začne vést
rozhovor, tím pravděpodobněji zjistí plnou šíři témat, která chce pacient probrat,
a je méně pravděpodobné, že na konci rozhovoru vyvstanou nové potíže, které je
třeba řešit.
ƒƒ I pacienti s komplexními problémy a obtížemi mají tendenci být struční. Průměrná
doba popisu jejich obtíží v případě, že je lékař nepřerušil, je pouhých 92 sekund (7).
ƒƒ Užití spíše otevřených než uzavřených otázek a pozorné naslouchání vede k vyššímu
odhalení pacientových významných obtíží (11).
ƒƒ Při zjišťování nerozpoznaných souvislostí nejsou otázky typu: „Jaké starosti vám
způsobuje tento problém?“ tak efektivní jako otázky ve smyslu „Jak se vás tento
problém dotýká?“ (1).
ƒƒ Čím více otázek může pacient položit lékaři, tím více informací obdrží pacient,
ale i lékař (16).
ƒƒ Reakce na pacientovy otázky a podněty spíše zkracuje, než prodlužuje délku ná-
vštěvy u lékaře (8).
ƒƒ Pokud má pacient zopakovat, jak porozuměl informacím, které právě od lékaře
obdržel, většinou uchová pouze maximálně 30 % (2).

61
4 Etika a komunikace v medicíně

Aktivní naslouchání jako součást rozhovoru

Rozhovor je obousměrná aktivita. Ptá se a hovoří lékař i pacient. Nicméně úkolem
lékaře je podpořit pacienta a vytvořit dojem profesionála s přiměřeným zájmem a em-
patií. Mezi techniky, které nejlépe facilitují popis obtíží u pacientů, patří techniky tzv.
aktivního naslouchání. Jde v podstatě pouze o určitou kvalitu rozhovoru, která napo-
máhá pacientovi ve vyjadřování i navazování důvěry v lékaře. Aktivní naslouchání
v zásadě znamená:
ƒƒ snaha porozumět pacientovi,
ƒƒ aktivní vyhledávání podstatných informací ve sdělení pacienta a příprava dalších
otázek,
ƒƒ průběžná verbální i neverbální odezva.

Aktivní naslouchání lze realizovat prostřednictvím některých konkrétních technik,

které lze nenásilnou formou realizovat v každém rozhovoru:
Povzbuzení (stimulace) pacienta neverbálními (úsměv) i verbálními způsoby
(„Ano, rozumím vám, pokračujte.“).
Přeformulování hlavních myšlenek – zopakujeme pacientovi jeho hlavní sdělení
(„Pokud jsem to správně pochopil, říkáte, že nejvíce Vás trápí …“ ).
Vyjasnění – požádáme pacienta o upřesnění toho, čemu nerozumíme („Promiňte,
ale není mi úplně jasné, co Vás tedy trápí …“).
Shrnutí toho, co pacient řekl včetně možné reflexe jeho pocitů („Když to tedy shrnu,
trápí vás především … Mám pocit, že jste z toho hodně rozrušen.“).
Ocenění – každého pacienta potěší a další spolupráci usnadní, když oceníme jeho
otevřenost, spolupráci nebo dodržování léčby. Rozhodně se tak zlepší další spolupráce
pacienta („Velice oceňuji, že dodržujete veškerá doporučení, která jsem vám dal.“).
V případě, že chcete pacientovi skutečně projevit, že mu nasloucháte, snažte se
vyvarovat:
ƒƒ skákání do řeči,
ƒƒ otevřenému projevování nesouhlasu,
ƒƒ odcházení během konzultace,
ƒƒ dávání najevo netrpělivosti,
ƒƒ udělování direktivních rad,
ƒƒ uhýbání očima.

Vedení rozhovoru v rámci lékařské konzultace

Vedení rozhovoru v lékařské praxi představuje velice náročný postup, jehož cílem
je stanovení správné diagnózy pacienta, určení vhodné léčby a taktéž často pokus
o modifikaci pacientova zdravotního chování. V tomto smyslu uvažovat o rozhovoru
v lékařské praxi jako o jakémkoliv jiném rozhovoru je zcela nedostatečné. Rozhovor
lékaře s pacientem je specifickou dovedností, která má svůj specifický cíl a měla by mít
i svoji strukturu. V této souvislosti lze v odborné literatuře najít celou řadu možných
modelů, struktur a strategií vedení rozhovoru v lékařské praxi. Mezi modely s nejvyšší
citovaností v odborných studiích i lékařských učebnicích je tzv. Calgary-Cambridge
model rozhovoru lékaře s pacientem (schéma 4.1). Jedná se o model, který vychází

62
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

začátek rozhovoru

zajištění budování
struktury shromáždění informací vztahu
rozhovoru

vyšetření pacienta

vysvětlení a plánování

uzavření

Schéma 4.1  Calgary-Cambridge model lékařské konzultace (podle 14)

z empirických poznatků o vztahu lékař a pacient, ale zároveň se snaží poskytnout

praktický, univerzálně aplikovatelný model napříč všemi medicínskými obory. Dále
uvádíme strukturu a fáze Calgary-Cambridge modelu rozhovoru lékaře s pacientem
podle Silvermana et al. (14) (schéma 4.1).

Začátek rozhovoru
n 
Navázání vztahu
ƒƒ Pozdravit pacienta a zeptat se na jméno.
ƒƒ Představit se, svou roli a předmět rozhovoru, získat souhlas, pokud je zapotřebí.
ƒƒ Ukázat respekt a zájem, zajistit komfort pacienta.
Identifikování důvodů konzultace
ƒƒ identifikace problémů pacienta a témat, která pacienta zajímají, pomocí otevřených
otázek (např. Jaký problém vás přivedl do nemocnice? Co byste dnes rád probral?),
ƒƒ pozorné poslouchání pacienta, bez přerušování nebo vedení pacientových odpovědí,
ƒƒ potvrzení problémů (např. Je to tedy bolest hlavy a únava, nic jiného?),
ƒƒ projednat, co je ze strany lékaře i pacienta potřebné.

Shromáždění informací
n 
Prozkoumání problémů pacienta
ƒƒ Povzbudit pacienta, aby hovořil o svých problémech, od doby, kdy začaly, do sou-
časnosti.
ƒƒ Užívat otevřené a uzavřené otázky, patřičně postupovat od otevřených k uzavřeným.
ƒƒ Pozorně poslouchat, nechat hovořit pacienta bez přerušení, dát pacientovi prostor
na přemýšlení a otázky.
ƒƒ Usnadnit pacientovi odpovídání, verbálně i neverbálně, povzbuzením, tichem,
opakováním, parafrázováním, interpretací.
ƒƒ Využívat verbální i neverbální pokyny (řeč, řeč těla, výraz tváře), ujištění a potvr-
zení, jak je zapotřebí.

63
4 Etika a komunikace v medicíně

ƒƒ Objasnit pacientova tvrzení, která jsou nejasná nebo potřebují doplnění (např. Mohl
byste mi říct, co znamená, že máte závrať?).
ƒƒ Průběžně shrnovat informace a ujišťovat se tak, že je vše, co pacient říkal, srozu-
mitelné, povzbudit pacienta k dalšímu doplnění.
ƒƒ Užívat jasné, dobře srozumitelné otázky a komentáře, vyhnout se žargonu, nebo
ho příslušně vysvětlit.
Pro porozumění pohledu pacienta je zapotřebí ptát se na
ƒƒ pacientovy představy (názory na věc),
ƒƒ pacientovy zájmy (obavy) vztahující se k problému,
ƒƒ pacientova očekávání (cíle, které pomohou tomu, co pacient očekával),
ƒƒ účinky – jak problém ovlivňuje život pacienta,
ƒƒ povzbudit pacienta, aby popsal své pocity.

Zajištění struktury konzultace

n 
ƒƒ Konzultace musí mít jasnou strukturu, aby se v ní pacient dobře orientoval.
ƒƒ Pacient musí mít jistotou, že se účastní procesu rozhovoru.
ƒƒ Shrnout vše a ujistit se, že je pacientovi vše jasné a srozumitelné, před dalším krokem.
ƒƒ Strukturovat rozhovor do logických sekvencí.
ƒƒ Držet se stanoveného času a tématu rozhovoru.

Budování vztahů
n 
Použití vhodného neverbálního chování
ƒƒ oční kontakt, výraz tváře,
ƒƒ postoj, pozice, pohyb,
ƒƒ hlasové prostředky – tempo, síla, intonace,
ƒƒ při čtení nebo zapisování do počítače jednat takovým způsobem, který nenaruší
rozhovor nebo vztah,
ƒƒ prokazovat pacientovi důvěru.
Vývoj vztahu
ƒƒ Přijmout správnost pacientových pohledů a pocitů, nesoudit.
ƒƒ Využít empatii ke komunikaci a porozumění pocitům pacienta, zjevně uznat pocity
a názory pacienta.
ƒƒ Prokázat podporu: vyjádřit zájem, pochopení, snahu pomoci, uznat úsilí a patřič-
nou péči o sebe.
ƒƒ Řešit citlivě choulostivé záležitosti, zejména pokud jsou spojeny s fyzickým vyšetřením.
Zahrnutí pacienta
ƒƒ Podělit se o vlastní myšlenky s pacientem, aby byl ujištěn o tom, že je do situace
zahrnut.
ƒƒ Logicky vysvětlit části vyšetření a zodpovědět otázky.
ƒƒ Během vyšetření popsat proces a požádat o svolení k jeho realizaci.

Vysvětlení a plánování
n 
ƒƒ Podávat přiměřené množství a typ informací.
ƒƒ Podávat informace po částech, ujišťovat se o tom, že pacient rozumí, používat pa-
cientových odpovědí jako návod, jak pokračovat.
ƒƒ Posoudit výchozí bod: zeptat se pacienta na jeho znalosti, před podáním informací,
brát v úvahu to, co si pacient přeje vědět.

64
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

ƒƒ Zeptat se pacienta, které informace by pro něho byly užitečné (např. z hlediska
prognózy, etiologie apod.).
ƒƒ Podat vysvětlení ve správný čas: vyhnout se radám, předčasným informacím nebo
ujištění.

Nápomoc správnému porozumění

n 
ƒƒ Organizace vysvětlení: rozdělení do několika částí, logických sekvencí.
ƒƒ Využívat kategorizaci a označení (např. Jsou zde tři důležité věci, které bychom měli
probrat. První je … Nyní, můžeme přestoupit k další?).
ƒƒ Opakovat a sumarizovat již sdělené.
ƒƒ Používat stručnou a srozumitelnou řeč, vyhnout se žargonu.
ƒƒ Používat vizuální metody: diagramy, modely, písemné informace a instrukce.
ƒƒ Kontrola porozumění pacienta, např. dotazováním pacienta, aby vysvětlil vlastními
slovy, jak rozumí již sdělenému.

Dosažení vzájemného pochopení: zahrnutí pacientova porozumění

n 
ƒƒ Vysvětlení je zaměřeno na pacientovo porozumění, jeho názory, zájmy a očekávání.
ƒƒ Ujištění pacienta – ptát se, objasnit nejasné, odpovídat na otázky a pochyby.
ƒƒ Odpovídat na verbální i neverbální náznaky – pacient například může potřebovat
shrnutí informací; zeptat se, zda je informacemi přehlcen či cítí úzkost.
ƒƒ Získat pacientovu důvěru, sledovat reakce a vyjádření pocitů na podané informace.

Plánování – podíl na rozhodování

n 
ƒƒ Přiměřeně s pacientem sdílet nápady, dilemata a myšlenkové procesy.
ƒƒ Zahrnout pacienta: nabídnout řešení nebo možnost volby spíše než dávat instrukce.
ƒƒ Ujistit pacienta, že jsou vzaty v úvahu jeho názory a návrhy.
ƒƒ Prozkoumat možnosti.
ƒƒ Přesvědčit se o přáních pacienta, zda si přeje mít rozhodnutí ve svých rukou.
ƒƒ Dohodnout se na přijatelném plánu léčby.
ƒƒ Ověřit s pacientem, zda plán přijímá, zda nemá k něčemu připomínky.

Závěr sezení
n 
Plánování
ƒƒ Domluvit se s pacientem na dalších krocích.
ƒƒ Zodpovězení otázek, jaký bude další postup, pokud plán nebude fungovat, kde a jak
má hledat pomoc, apod.
Ujištění
ƒƒ Jasné a stručné shrnutí plánu.
ƒƒ Konečně ujištění, že pacient souhlasí a nemá další otázky či nejasnosti.

Zjišťování zdravotní anamnézy jako specifická forma rozhovoru

Zdravotní anamnéza pacienta představuje v procesu lékařské diagnostiky léčby zcela
rozhodnou a nenahraditelnou součást. Některé studie uvádějí, že správná diagnóza
je určena u více než 80 % pacientů pouze na základě informací o jejich zdravotní
historii, a pouze u necelých 4 % z nich se diagnóza změní po objektivním lékařském

65
4 Etika a komunikace v medicíně

vyšetření (13). V tomto ohledu je třeba zjišťování zdravotní anamnézy pacienta věnovat
mimořádnou pozornosti. Lloyd a Bor (10) uvádějí doporučenou strukturu lékařské
anamnézy pacienta:

Základní informace o pacientovi

n 
V této části lékař získá od pacienta základní osobní informace: jméno, věk, zaměstnání,
stav apod.

Popis současných obtíží

n 
Tuto část je možné začít otázkou typu: „Jaké problémy Vás sem přivedly? Proč jste dnes
přišel?“ V některých případech pacient spíše sdělí diagnózu než obtíže. Např. „Mám
artritidu“. Pokud pacient takto odpoví, je důležité se zeptat na konkrétní symptomy.
Pokud pacient ihned sdělí své pocity, např. „Cítím, že je to špatné, že asi umírám.“, je
důležité na tyto emocionální projevy zareagovat, např. „To musí být hrozné. Chcete
o tom mluvit nyní nebo o tom budeme mluvit později?“ Lékař by si měl udělat seznam
jak tělesných a psychických, tak sociálních obtíží, které pacient uvedl. To pomůže
v dalším vedení rozhovoru a pokračování při další návštěvě.

Historie obtíží
n 
Cílem v této části rozhovoru je získat přiměřeně detailní, kompletní a relevantní infor-
mace o historii obtíží, které pacient má. Zjistit postoj pacienta a vnímání jeho obtíží.
Zjistit, co je hlavním problémem, který ovlivňuje každodenní život pacienta. Je vhodné
používat otevřené otázky. Např. „Kdy se bolesti projevují? Kdy potíže začaly? Co je způso­
bilo? Jak jinak se ještě problémy projevovaly?“ Je třeba také mít na paměti, že probíraný
problém může ovlivňovat celý pacientův život. Oblasti, kam by měla být nejvíce zaměřena
pozornost, jsou: nálady, vztahy, zaměstnání, volný čas, sociální život, sexuální aktivita.
Doptávání se na tyto oblasti často může vést k odhalení důležitých souvislostí.

Zhodnocení důležitých orgánových soustav

n 
V této části rozhovoru by měly být kladeny otázky na další části těla a orgánové soustavy
(nervový systém, endokrinní systém, urogenitální systém, kardiovaskulární systém,
gastrointestinální systém, muskuloskeletální systém), protože pacient může zapome-
nout na některé důležité symptomy, nebo je nepovažovat za důležité či související
s hlavními obtížemi. Je možné začít např. „Nyní se Vás budu ptát na běžné obtíže. Je to
z toho důvodu, abychom neopomenuli něco, co by mohlo být důležité“.

Poslední zdravotní historie

n 
Informace o nedávných nemocech pacienta jsou důležité pro porozumění současnými
obtížím. Tyto informace by měly zahrnovat: obecné informace o zdravotním stavu,
předchozích zdravotních obtížích, pobytech v nemocnici, operacích, nehodách a zra-
něních, těhotenství.

Rodinná anamnéza
n 
Informace o rodině jsou důležité z hlediska možných dědičných nemocí a dále z hle-
diska pacientova vnímání obtíží členů rodiny a zkušeností s nimi (např. pacient může
mít strach, protože již ví, co obnáší umírat na rakovinu). Rozhovor proto musí být
velmi citlivý.

66
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

Sociální anamnéza
n 
V této části si lékař utvoří obraz o osobě pacienta – jak tráví dny, jaký je jeho rodinný
život, jaké má vztahy k dalším členům rodiny, jaké má případné starosti s financemi,
bydlením apod., jaký je jeho každodenní život – informace také o tom, zda kouří, pije
alkohol, jaké jsou zdroje stresu v jeho životě apod. Tyto informace pomohou najít
způsob, jakým má být rozhovor veden.

Podávání informací
Konzultace lékaře s pacientem není jednosměrná. Nedílnou součástí je i fáze podávání,
resp. sdělování informací různého druhu. Lékař informuje pacienta o jeho zdravotním
stavu, diagnóze, jejích souvislostech, prognóze a v neposlední řadě i léčbě. Informace,
které pacient od lékaře obdrží, jsou rozhodující pro jeho psychickou pohodu, spoko-
jenost, ale i délku léčby.
Pokud dostane pacient adekvátní množství informací, snižuje to jeho hladinu úz-
kosti a stresu. Pacienti, kteří jsou před zákrokem dostatečně informováni, následně vy-
žadují méně léků a stráví v nemocnici kratší dobu, než pacienti, kteří nedostali dostatek
informací. Pacienti, kteří dostali dostatečné informace, jsou spokojenější s péčí a lépe
svému stavu rozumí, lépe se také přizpůsobují potřebnému léčebnému režimu (8).
Bohužel lékaři často dostatečné informace nepodávají a právě nedostatek informací
je nejčastějším zdrojem stížností ze strany pacientů na lékařskou péči. Na druhou stranu
je v této souvislosti, na obranu lékařů, zapotřebí uvést, že 40 % informací pacient za-
pomene do 2 hodin po opuštění ordinace a 30–50 % pacientů nedodržuje rady lékaře,
protože je zapomenou (13).
Je tedy jasné, že způsob podávání informací je nezbytnou dovedností, kterou léka-
ři musí ovládat. Informace je třeba podávat s ohledem na potřeby pacienta a citlivě.
Většina pacientů si přeje znát, co se s nimi děje, a to i když zprávy nejsou pozitivní.

Jak podávat informace

n 
Základními cíli sdělování informace v lékařské komunikaci jsou:
ƒƒ Pomoci pacientovi porozumět, co se děje.
ƒƒ Snížit pacientovu úzkost a nejistotu.
ƒƒ Zajistit spolupráci pacienta.

Aby tyto cíle byly splněny, je nutné zjistit, jak pacient problému rozumí a jak si
myslí, že mu může být poskytnuta pomoc.
Doporučený postup je nejdříve popsat, jaké informace má lékař v plánu podat.
To by mělo zahrnovat: např. výsledky vyšetření, testů, diagnóza, příčina problému,
případné doporučení dalších vyšetření, plán léčby, prognóza, rady ohledně životního
stylu. Dalším krokem je shrnutí toho, jak lékař rozumí problému pacienta (např. „Řekl
jste mi, že máte bolesti žaludku, které Vás trápí zejména při jídle a v noci. Dále jste řekl,
že jste měl v minulosti žaludeční vřed. Je to tak?“). Dále by mělo následovat zjištění, jak
pacient rozumí svému stavu (např. „Co myslíte, že Váš stav způsobilo? Máte nějaký ná­
pad?“). Rozhovor by měl být veden srozumitelným jazykem – tzn. vyhnout se žargonu,
mluvit v krátkých větách, ty nejdůležitější informace podat jako první, být konkrétní
(vágní informace zvyšují u pacienta úzkost). Je sice jednoduché používat medicínské

67
4 Etika a komunikace v medicíně

fráze a obraty, ale nejdříve je nutné ujistit se, že jim pacient rozumí (pokud např. již
diagnózu zná a daným pojmům rozumí). Pokud je to třeba, je možné během rozho-
voru také použít např. diagramy, kreslit schémata apod. Pokud to situace umožňuje, je
vhodné nabídnout možnosti řešení a dát pacientovi možnost volby. Dále je zapotřebí
vyzvat pacienta, aby kladl otázky. Na závěr je nezbytné ujistit se, zda pacient všem
informacím rozuměl.

Sdělování nepříznivých zpráv

Mezi dovednostmi podávat lékařské informace vyvolává podávání nepříznivých zpráv
v klinické praxi největší obavy. Zda budou podány dostatečně citlivě a jak na ně budou
reagovat pacient či příbuzní. Přestože nejde o snadnou záležitost, tyto dovednosti jsou
stále nedostatečně trénovány. Současný trend vedoucí k otevřenosti a budování vztahu
mezi lékařem a pacientem klade důležitost na komunikační dovednosti zvláště v oblasti
sdělování špatných zpráv.
V první řadě je zapotřebí si uvědomit, proč je sdělování nepříznivých zpráv obtížné
a na které kroky je třeba se zvláště soustředit.
Co je na sdělování špatných zpráv obtížné?
ƒƒ sdělující cítí zodpovědnost a strach z obvinění;
ƒƒ neví, jak nejlépe informace sdělit;
ƒƒ strach z emocionální reakce pacienta, příbuzných;
ƒƒ možné utlumení z pocitu ztráty;
ƒƒ změna vztahu lékař – pacient;
ƒƒ neznalost pacienta;
ƒƒ strach z dopadů na pacienta – bolest, sociální a finanční ztráty apod.;
ƒƒ neschopnost zodpovědět některé otázky.

Jak sdělovat špatné zprávy

n 
Ačkoliv existuje řada doporučení, nejsou jasná pravidla, jak špatné zprávy sdělovat,
a každá situace musí být řešena individuálně. Postup sdělování špatných zpráv je po-
dobný postupu podávání informací obecně a platí pro něj stejná pravidla:
1. podání informací,
2. ujištění, zda pacient rozumí,
3. zjištění největších obav pacienta,
4. zjištění, jak je pacient situaci schopen zvládnout, dát realistické naděje.

Sdělování nepříznivých zpráv vyžaduje čas a připravenost zodpovědět případné

otázky. Proto není vhodné hovor přerušovat či být v časovém tlaku. Je důležité, aby se
pacient cítil pohodlně. Proto není vhodné sdělovat tyto informace například, pokud je
pacient ještě po vyšetření nedostatečně oblečen, sdělovat informace na chodbě nebo do
telefonu, sdělovat informace v rušivém prostředí, dívat se přitom z okna nebo sledovat
jiné aktivity. Je důležité udržovat oční kontakt. Informace by měly být sdělovány pomalu,
srozumitelně a pochopením pro potřeby pacienta. Sdělování špatných zpráv vyžaduje:
ƒƒ empatii;
ƒƒ začít s tím, co pacient již ví;
ƒƒ zjistit, co pacient chce vědět;

68
 Komunikační dovednosti v medicíně 4

ƒƒ aktivní naslouchání, zpětnou vazbu;

ƒƒ zjištění pacientových schopností zvládání;
ƒƒ poskytnout možnou realistickou naději.

Nekomunikativní pacient
V některých případech je komunikace mezi lékařem a pacientem ztížena. Může tomu
tak být např. v případě pacienta, který od vstupu do ordinace buď nekomunikuje,
nebo komunikuje jen se zjevnými obtížemi. V těchto případech je vždy nejdříve nutné
zjistit, proč pacient nekomunikuje – zda je to z důvodu, že se necítí v místnosti dobře,
necítí dostatek soukromí, nebo jej něco ruší či inhibuje. Mnoho o pocitech napoví
pacientova neverbální komunikace. Pacient může trpět bolestí, úzkostí, mít strach,
být smutný či depresivní. Pacient ale může být přirozeně odměřený nebo plachý.
Může se cítit v situaci trapně, nechce zodpovídat některé otázky (zejména ohledně
sexuality, střevních potíží, otázek příjmu nebo sociální oblasti). V těchto situacích je
úlohou lékaře zjistit, které faktory působí na omezené komunikační projevy pacienta
a vhodným postupem se pokusit o jejich odstranění. Specifické obavy, které dále
mohou omezovat komunikaci pacienta s lékařem, jsou často spojeny s konkrétními
lékařskými výkony nebo vyšetřeními. Tyto otázky jsou dále diskutovány v jednotlivých
oborových kapitolách.

Závěr
Komunikační dovednosti lékaře jsou nedílnou součástí jeho klinických kompetencí.
Způsob vedení lékařské konzultace s pacientem může předurčovat celou řadu jevů,
jako je např. spokojenost pacienta, dodržování léčebných doporučení, a v důsledku tak
působit i na úspěšnost samotného procesu léčby. Komunikační dovednosti by tak měly
být předmětem výuky a praktického tréninku lékařů ve všech stupních medicínského
vzdělávání.

Literatura
  1. Bass, L. W., Cohen, R. L. Ostensible versus achal reasons for Peking pediatric
attention: another look at the parentel ticket of admission. Pediatrics 1982; 70:
870–874.
  2. Bertakis, K. D. The communication of information from physician to agent: a me-
thod fro increacing patient retention and satisfaction. J Fam Pract 1977; 5: 217–222.
  3. Ende, J., Kazis, L., Ash, A. B., Moskovitz, M. A. Measuring patients´desire for
autonomy. J Gen intern Med 1983; 4: 23–30.
  4. Hargie, O., Morrow, N. C. Using videotape in communication skills training:
a critical review of the proces sof self-viewing. Med Teacher 1986; 8: 359–365.
  5. Honzák, R. Komunikační pasti v medicíně. Praha: Galén 1997.
  6. Jason, H., Westberg, J. Teachers and teaching in US medical schools. Appleton
Century-Grofts, Norwalk, CN 1982.

69
4 Etika a komunikace v medicíně

  7. Langewitz, W., Denz, M., Keller, A., Kiss, A., Ruttimann, S., Wossmer, B. Sponta-
neous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ
2002; 325: 682–683.
  8. Levinson, W., Gorawara-Bhat, R., Lamb, J. A study of patient clues and physician
responses in primary care and surgical settings. JAMA 2000; 284: 1021–1027.
  9. Ley, P. Communication with patiens: improving satisfaction and compliance.
London: Croom Helm 1988.
10. Lloyd, M., Bor, R. Communication skills for medicine. Philadelphia Elsevier:
Churchill Livingstone 2009.
11. Maguire, P., Faulkner, S., Booth, K., Elliott, C., Hillier, V. Helping cancer patiens
disclose thein concerns. Eur J Cancer 1996; 32A: 78–81.
12. Marvel, M. K., Epstein, R. M., Flowers, K., Beckman, H. B. Soliciting the patient’s
agenda: have we improved? JAMA 1999; 281: 283–287.
13. Silverman, J., Kurtz, S., Draper, J. Skills for communicating with patiets. Oxford,
San Francisco: Radclife Publishing 2005.
14. Silverman, J., Kurtz, S., Draper, J. Skills for communication with patiens, 2nd edn.
Oxford: Radclife Medical Publishing 2005.
15. Sowden, A. J., Forbes, C., Entwistle, V., Watt, I. Informing, communicating and
sparing decisions with people who have cancer. Qual health Care 2001; 10: 193–196.
16. Tuckett, D., Boultno, M., Olson, C., Williams, A. Meetings between experts: an
approach to sparing ideas in medici consultations. London: Tavsitock 1985.
17. Vymětal, J. Lékařská psychologie. Praha: Portál 2003.

70
 Empatie, její význam a formy 5

5 Empatie, její význam a formy

Věra Linhartová

Úvod
Empatie (z řeckého empatheia) je pojem rozšířený v západoevropské kultuře od dob
řeckého starověkého filozofa Aristotela, který ve svém díle Poetika prostřednictvím
sympatie a vciťování učil vnímat estetiku uměleckého díla. Obyčejně se převádí jako
vžívání se, vciťování do něčeho (artefaktu) nebo do někoho (člověka). Původně to
bylo slovo složené – z předložky en (v, do) a „phatos“ = velké city, vášeň soustřeďující
v sobě současně utrpení, chorobu. Slovo se stalo termínem v anglosaské literatuře
19. století a kolem třetího desetiletí 20. století se začala rozpracovávat teorie tohoto
pojmu, v podstatě proces trvá dodnes. Empatii zkoumá především hlubinná psycho-
logie a využívá ho hlavně jako metody (prostředku) při nápravách poruch lidského
chování v psychoterapii a v psychologickém poradenství.
Ve třicátých letech 20. století uvedl rakouský lékař a psycholog Alfred Adler, zakla-
datel individuální psychologie, empatii stručným ale výstižným citátem: „Empatizovat
znamená vidět očima druhého člověka, slyšet ušima druhého člověka a cítit jeho srdcem“
(2). Po něm pojem empatie prošel výklady snad všech psychologických škol. V součas-
nosti je v odborné literatuře empatie interdisciplinárně zkoumaným fenoménem dalšími
vědami o člověku (neurofyziologií, sociologií, pedagogikou, v práci s lidskými zdroji,
v sociální péči pomáhajících oborů a profesí, v ošetřovatelství aj.) (22). Teoretickému
zpracování pojmu nevěnuje domácí odborná literatura příliš pozornosti, výzkumníci,
kteří s pojmem pracují, si také stěžují na jeho „vágní“ a zjednodušené chápání v praxi, kde
se často zaměňuje či nahrazuje jinými vlastnostmi duševních projevů, jako je sympatie,
soucit, lítost, otevřenost, emocionální chování, pozitivní stimulace, emocionální nákaza,
altruizmus, empatická komunikace atd., terminologická pestrost je zavádějící.
Všeobecně uznávanou a přijímanou koncepci empatie pro psychoterapii vypra-
coval americký psycholog a psychoterapeut, představitel humanistické psychologie
C. R. Rogers jako terapii soustředěnou na člověka, na jeho momentální potřeby. Em-
patii vymezuje následovně: „Empatii nebudu nazývat stavem, protože jde spíše o proces.
Je to vstupování do světa druhého … Znamená to dočasně žít životem druhého člověka
a vzdát se vlastního hodnocení. Patří sem též vyjadřování vlastních pocitů vztahujících se
ke světu druhého a jejich ověřování míněním druhého. Být takovým způsobem druhým,
znamená prozatím odložit vlastní názory a hodnoty, odložit své já (self). Toho se mohou
odvážit pouze lidé, kteří jsou si sami o sobě jisti natolik, že se nemusí bát toho, že by se
ve světě druhého člověka ztratili“. Spojuje ji neoddělitelně s akceptací a autenticitou.
Akceptací rozumí Rogers přijímání „klienta“ bez podmínek, takového, jaký je, jeho
pozitivní i negativní pocity, což ovšem neznamená, že s nimi souhlasí. Znamená to jeho
uznání jako svéprávné a plnohodnotné svobodné bytosti – to považuje za klientovo
základní právo. Akceptaci chápe jako určité vnitřní naladění vůči druhému. Slouží
k tomu, aby klient pochopil, že není na své problémy sám, což dopomáhá k vytvoření
potřebné důvěry mezi terapeutem a klientem.
Druhou podmínkou je psychologova autenticita (hodnověrnost, kongruence) –
opravdovost, chovat se tak, jak se skutečně cítí a jak momentálně myslí, bez přetvářky
(je sám sebou).

71
5 Etika a komunikace v medicíně

Rogers uvedl do psychoterapie pojmenování „klient“ místo pacient, a to s odůvod-

něním, že se od pacienta liší, protože za něj není potřeba přejímat právní a jakoukoliv
jinou odpovědnost, ale je třeba respektovat jeho suverenitu a brát ho jako partnera.
Pojmenování klient omezoval pouze na psychoterapii (11).
Rogersovskou terapii skrze empatii (s dalšími proměnnými komponenty) k nám
jako první uvedl v šedesátých letech 20. století pražský psycholog profesor R. Bursík,
o její prosazení a rozvoj se zasloužil další profesor lékařské psychologie J. Vymětal,
který rogersovskou psychoterapii studoval v Hamburku. Empatii charakterizuje „jako
pocitově nesený způsob poznávání jiného jedince, jenž se projevuje ochotou a snahou co
nejpřesněji vnímat, zachytit a pochopit aktuální i potenciální vnitřní svět (klienta) se
všemi subjektivními významy a pocity“ (20).
Do třetice uvedeme definici významného maďarského rogersovce, profesora
B. Budy, pro něhož empatie znamená „specifickou schopnost vžívat se do psychického
stavu jiného člověka, s nímž je v bezprostředním kontaktu, přičemž toto vžívání vyvo­
lává psychické procesy, jejichž prostřednictvím si člověk musí vyvolat obsahy afektů,
emocí a myšlenek, které probíhají v jiném, a jejich souvislosti, a tak dochází k pochopení
druhého člověka“ (3).
Z uvedeného je zřetelné, že empatie byla přijata jako základní psychoterapeutická
metoda a její účinnost je závislá na tom, do jaké míry se psychoterapeut dokáže vcítit
do klienta a při tom vytvořit takový vztah, v němž dvě psychicky samostatné osobnosti
(on a klient) dosáhnou vzájemného sjednocení svých pocitů a potřeb, pojmenují je
a klient dosáhne jejich naplnění.
Metoda představuje složitý psychologický proces, klade velké nároky na psychiku,
zkušenosti a vzdělání terapeuta a vyžaduje několik individuálních, eventuálně také
skupinových sezení.
Tak, jak empatii teoreticky rozpracovává hlubinná psychologie, je téměř nerealizo-
vatelná mimo psychoterapii a psychologické poradenství. Přesto se stále častěji ozývá
požadavek uplatnění empatie v medicíně.

Empatické chování ve zdravotnictví

Ve zdravotnických zařízeních s lékařskou popřípadě s ošetřovatelskou péčí, kde se léčí
nemoci těla, je empatie vzhledem ke specifikaci činností a k pracovní zátěži prakticky jen
obtížně realizovatelná. Předpokládá přece vytvoření hlubokých emocionálních vztahů
mezi lékařem a pacientem, mezi sestrou (ošetřovatelem, dobrovolníkem) a pacientem,
což vyžaduje speciální edukaci, jisté osobnostní předpoklady a dovednost cílevědomého
soustředění na druhého – je to mj. proces vyžadující čas, ale ve zdravotnických (ne-
lůžkových) zařízeních jsou však nejčastější kontakty pouze epizodické (ambulance,
laboratorní či přístrojové vyšetření …). Během nich lze sledovat jen nejnápadnější
komunikační faktory, které mohou ovlivňovat chování personálu i pacienta. To jakoby
předem vylučuje používání termínu empatie s obsahem výše přesně definovaným.
Při epizodických kontaktech s pacienty se ovšem empatické chování také vyžaduje,
nejčastěji se realizuje jako empatické (účastné) naslouchání (16) a bio-psycho-sociální
přístup k pacientovi, lékař vede dialog tak, aby zjistil, zda se za somatickými potížemi
neskrývají problémy psychické či sociální. Při tom důsledně sleduje pacientovy mimo-
verbální signály (proto je vyžadován oční kontakt s pacientem), z nichž získá informaci

72
 Empatie, její význam a formy 5

o jeho momentálním psychickém stavu (pohodě, rozčilení, bázlivosti, agresivitě …),

což je velmi důležité pro průběžné interaktivní vedení komunikace s pacientem.
Při prosazování požadavku empatie ve zdravotnictví panují terminologické a teore-
tické nevyjasněnosti, neboť stejným termínem jsou označeny dva oddělené samostatné
fenomény – emocionální (afektivní) empatie a kognitivní (poznávací) empatie (13).
V medicínské praxi je výstižnější užívat místo pojmu empatie (chápaného se všemi jeho
významovými aspekty) lépe pojmu empatické chování a empatické jednání. Přívlastek
empatický je třeba chápat jako obsahově oslabený, od empatie a jejího cíle více či méně
vzdálený. Jeho základ je také vztahový (uplatňuje se ve vztazích mezi lékařem, pacientem
a sestrou), ale nevyžaduje vžívání, potlačení emocí vlastních a prožitek emocí druhých –
léčíme primárně tělo, nikoliv psyché. Ale nastává tu jeden problém. Souvisí s odmítáním
tzv. mlčící medicíny, jak psychologové označují medicínu preferující především techno-
logické a technické řešení nemoci, která vede k dehumanizaci medicíny (11). Proto je
požadován psychologický (lépe možná holistický) přístup k nemocnému. Nemocí trpí
nejen tělo, ale celý člověk, fyzické strázně prožívá pacient emocionálně, mnohdy s ním
i jeho rodina (zvláště u onkologických nemocí, při nepříznivých prognózách, v termi-
nálním období …). Nikdo nepochybuje o tom, že psychika pacienta má vliv na celkový
úzdravný proces. Právě duševní stav pacienta během nemoci, poznání, že léčba pouze
pomocí biochemických prostředků vždycky nestačí, vede k požadavku empaticity.
Atribut empatický se nejčastěji spojuje s chováním, vnímáním, přístupem, komu-
nikací, porozuměním. Do značné míry se kryje s dřívějšími výrazy etický, humánní či
altruistický, zřetelněji však sugeruje požadavek citové účasti (spoluúčasti, nikoliv sou-
cit!). Očekává se, že empatický přístup k pacientovi pomůže včas rozpoznat doprovodné
nežádoucí psychické procesy (stavy), které mnohdy komplikují uzdravování. Jsou-li
ovšem takového charakteru, že na jejich zvládnutí zdravotnický personál už nestačí,
doporučuje se přímá spolupráce s psychologem. Na odděleních, kde je mimořádná
psychická zátěž pacientů (ale i lékařů a obslužného personálu) obvyklá, se doporučuje
trvalá přítomnost psychologa.
Takovéto potřeby, které nejsou v klinické medicíně výjimečné, označuje J. Křivo-
hlavý termínem psychologie zdraví, věnoval jim stejnojmennou knihu (11).
Modifikovanou podobou empatie je takzvaná nenásilná komunikace, kterou pro-
pracoval Rogersův přímý žák Marshall B. Rosenberg (14). Zásadu soustředit se na
pacienta, na jeho subjektivní prožívání reálných situací „tady a právě v této chvíli“ (vidím
a slyším) důsledně propojil s neverbální a verbální komunikací, která jednak zajišťuje
(sbírá, poskytuje) značné množství informací o citovém stavu člověka, jednak pouze
jejím prostřednictvím se dá vše cítěné vyjádřit. O tomto typu emocionálně kognitivní
koncepce Marshall hovoří jako o „řeči života“, kterou lze uplatnit ve všech mezilid-
ských vztazích a v jakýchkoliv situacích, tedy i v medicíně. Na základě Marshallovy
metodiky nenásilné komunikace jsme stanovili čtyři základní kroky empatického
chování:
1. Pozorování pacienta – z viděné řeči jeho těla poznáme momentální duševní stav.
2. Pokračujeme uvědoměním si jeho pocitů (např. prožívání strachu, pocitu osamění,
úzkosti, studu …).
3. Zjistíme – z vlastní zkušenosti takového citového prožitku – co bychom sami
potřebovali, pokud bychom se takto cítili.
4. Zformulujeme uspokojení potřeby (co si od pacienta přeji, aby udělal, co pro něho
sám mohu udělat, abych uspokojil jeho potřebu).

73
5 Etika a komunikace v medicíně

Vynechali jsme prožití pacientových emocí, spokojíme se s tím, že si uvědomíme

pacientovy emocionální (psychické) problémy a vlastní zjištění verbalizujeme, což
pacient vnímá pozitivně (jako zájem, pozornost). Je ovšem nutné řešit jeho diskomfort.
V léčebné i ošetřovatelské praxi můžeme takový postup označit společně s T. Wies­
manovou jako druh pečování (vyvíjíme snahu uspokojit pacienta, umírnit jeho
distresové reakce tím, že mu nasloucháme, utěšujeme, uspokojujeme jeho citové
a fyzické potřeby, což není možné absolutně!) a současně jako speciální vztah mezi
obsluhujícím personálem a pacientem. Jen výjimečně se může vytvořit vztah bez
profesionální distance – jedinečný, intenzivní, smysluplný, který nabývá kvality
přátelství (21).
Takový vztah jistě vede ke zlepšení a podpoře psychického stavu pacienta, násled-
ně snad i k rychlejšímu uzdravení, ale v praxi jsou podobné situace velmi vzácné už
proto, že tomu brání objektivní podmínky – v podstatě stejné ve všech zdravotnických
zařízeních – denní počty pacientů v ambulancích, velký počet pacientů na lůžkách
na jednoho lékaře a sestru a jejich pracovní povinnosti nad rámec léčebných úkonů
a pečovatelství. Od lékaře se primárně vyžaduje odbornost, sestra je s pacientem déle,
nároky na empatické chování jsou vyšší, oba by však měli být pouze profesionálně
empatičtí.
Termín profesionální empatie jsme poprvé uvedli v roce 2007 v souvislosti s de-
skripcí specifické komunikace na onkologických pracovištích (12). Obecně platí, že
zdravotnický personál v zájmu zachování vlastního zdraví a z nutné ochrany před syn-
dromem vyhoření nemůže s každým pacientem sdílet jeho svět. Profesionální empatie
ovšem nevylučuje porozumět aktuálním pocitům druhých, přistupovat ke každému
bez předsudků a sdělit druhým lidem své porozumění, popřípadě pomoci tam, kde
je to možné, uspokojit uspokojitelnou potřebu, což jsou vlastně společné požadavky
všech empatologů.
Empatický přístup včetně náročného prožívání s druhým je někdy pozorován
u dobrovolníků (13), ale pro ty platí jiné podmínky, vykonávají práci jako službu
pacientovi, nehonorovanou, z pouhého altruizmu. Znamená to, že motivem jejich
činnosti jsou pozitivní vnitřní pohnutky, vůle i vlastní naléhavá potřeba někomu
pomáhat, o někoho pečovat. Navíc mají možnost pacienta si vybrat.
Jakékoliv empatické chování je nemyslitelné bez emocionálního projevu (citové
spoluúčasti). Ovšem míra citové účasti je obtížně měřitelná (pokud se vůbec měřit
dá) individuální záležitost. Ale její přítomnost či nepřítomnost je nepřehlédnutelná.
Uskutečňuje se (ale také je obecně vnímána) nevědomým i vědomým souborem ko-
munikačních kanálů, které souhrnně označujeme termínem verbální a neverbální
komunikace. Citová účast se dá sice vyjádřit slovy, ale pokud není vidět v mimice,
v očích, v pohledu, v gestech … a pokud není slyšet v zabarvení, popřípadě v síle
hlasu, je nepřesvědčivá. Za empatické chování tedy nemůžeme označit pouhé zjištění,
jak se pacient cítí a jak můžeme uspokojit jeho aktuální psychickou potřebu. Aby bylo
empatické (citově účastné), musí být projeven cit mimoslovními prostředky – vzpo-
meňte – empatické je třeba vidět i slyšet. Empatii vnímáme smysly, hlavně zrakem
a sluchem, méně hmatem (u lidí se smyslovým postižením je to jinak).
Pamatujte – slyšená a viděná citová účast omezuje egoistické a povýšené chování,
vylučuje agresivitu (hrubost), směřuje k psychické pohodě, k vnitřní radosti, k uspo-
kojení. Komunikace je vždy záležitost vztahová a reciproční, zásadně interaktivní, je
vázána na myšlení, cítění, řeč i na vůli.

74
 Empatie, její význam a formy 5

Empatie je „vidět a slyšet“

Nejnápadnějšími neverbálními komunikačními prostředky jsou mimika, pohled (oči),
zabarvení a síla hlasu, gesta, (pohyby rukou), kinezika (pohyby těla) a distance (udr-
žování odstupu).
Každá emoce se projeví v mimice. Na obličeji jsou i svaly, které neovládáme vůlí,
reagují pouze na citový prožitek (s tím faktem pracuje i kriminalistika).
Mimicky projevená emoce může mít rozdílnou intenzitu – od jemného (sotva
znatelného) náznaku až k projevu výraznému i dramaticky extrémnímu. Takový může
být třeba úsměv. Můžeme se také přetvařovat (nasadit nepravdivou tvář), ale drobné
vrásky u vnějšího koutku oka a očí lžou jen obtížně. Snadno se tak odhalí úsměv
upřímný anebo naučený, úsměv bez jiskry v oku je pouze šklebem. Pacienti jsou pečliví
a vnímaví pozorovatelé.
Rozhodně vnímají pohled. Pohled je vlastně prvotní biologický komunikační pro-
středek, funguje i u mnoha zvířecích druhů. Oči jsou významnými informátory. I. Kant
je označil za přímou cestu do duše, protože se v nich nápadně odráží její stav. Pohled
má velmi mnoho sémantických obsahů a v různých kulturách existují různá pravidla
týkající se např. jeho délky, existují různá tabu (kam a kdy a na koho se dívat) atd.
­L ooking behaviour je dnes samostatným tématem výzkumu (hlavně v Anglii) (3).
Jistě prozradí zaujetí anebo naopak konvenčnost, lhostejnost.
Samostatným komunikačním prostředkem je vokální komunikační kanál – za-
barvení hlasu a jeho intenzita. Hlas (zvuk) prozradí každou emoci (strach a úzkost),
nezávisle na slovním sdělení.
Doprovodným jevem je proměnlivá intonace. Všechny tři složky hlasu spoluutvářejí
empatický projev, stejně jako další formální znaky řeči – přízvuk, důraz na určitém slově,
rychlost mluvy, pauzy, zámlky, melodie … vždy jedinečně pro danou situaci.
Velmi nápadným doprovodným komunikačním prostředkem jsou pohyby rukou
včetně gest. Míra emocionální účasti je vidět, čím je hlubší, tím jsou pohyby větší. Při
rozčilení ruce až „šermují“!
O ruce se říká, že je přímou cestou do mozku, polohy dlaní, sevřenost prstů … sdě-
lují to, co si hovořící myslí. Proto se žádá, aby se při mluvení neschovávaly ruce do
kapes, člověk je pak méně čitelný! I intenzita gestikulace kopíruje citovou účast.
Důležitým neverbálním nositelem emoce jsou dotyky (haptika), jemný dotek ruky,
pohlazení po tváři, po vlasech jsou nápadné a intenzivně prožívané projevy účasti.
Pokud jde o pohyby těla (kinezika), upozorňujeme na to, že jiný emocionální
obsah má například u lůžka hovor ve stoje, v naklonění nebo s posezením na pelesti.
Z psychologického hlediska je optimální, může-li být hovor (s pacientem) veden
tak, aby oči mluvících byly v přímce, slova pronášená nad pacientem ve stoje jsou
přijímána „jako padající kameny“. Posledním z důležitých neverbálních prostředků
je vzdálenost mezi mluvícími, kterou jsme pojmenovali distanční komunikací (12).
Souvisí s hmatem jako vlastností kůže, která registruje vzdálenost čehokoliv od těla –
tedy s pudem sebezáchovy. Pomyslně se tak kolem těla tvoří „psychické bubliny“,
zóny zhruba se třemi základními vzdálenostmi 0–45 cm (intimní zóna), 45–120 cm
(osobní zóna), 120 cm a dále – zóna společenská. V každé zóně se lidské smysly
chovají jinak. Nejcitlivěji je vnímáno porušení intimní zóny, na které organizmus
nezávisle na vůli reaguje stejně bouřlivě jako na ohrožení života – připravuje se
k obraně (zrychlí se tep, zvýší se tlak, mění se dechová frekvence, stahují se některé

75
5 Etika a komunikace v medicíně

svaly atd.). Proto je třeba vstup do intimní zóny, což se při ošetřování a pečování
děje často, předem ohlásit či jinak naznačit, aby pacient nereagoval úlekem, ale při-
měřeně – aby vědomě vstup „povolil“. Přibližování má také citový obsah. Sociální
vzdálenost mohou při hovoru obě strany (nikoliv při vyšetřování) regulovat tak, jak
je jim příjemné.

Závěr
Empatie je metoda využívaná v psychoanalýze, při psychoterapiích a v psychologickém
poradenství a jako taková je v praktické medicíně jen málo využitelná.
Prosazováno je empatické chování jako specifická forma komunikace. Vyjadřuje
usměrňovaný psychický stav mluvčího a současně konání, jehož prostřednictvím jed-
nak zpracovává získané viděné, slyšené (hmatové) informace, jednak usiluje o naplnění
psychických potřeb pacienta. Vztahují se na ně všechna pravidla dynamiky komu-
nikace, obsahuje však psychologické momenty, které je třeba poznat, respektovat je
a smysluplně využívat. Na rozdíl od prostého etického chování (rovněž žádoucího) se
liší vyšším stupněm citové angažovanosti při léčbě, ošetřování i péči pacienta.
Empatickému chování je třeba se učit. V současnosti vedené psychologické vý-
zkumy široce pojatého prosociálního chování vykazují větší schopnosti citové spolu­
účasti u žen, upozorňují na etiku charakteru, na individuální vlohy, na roli věku
a zkušeností.
Empatického chování je schopný každý, ale v různé míře a závislosti na situaci. Ve
zdravotnických zařízeních by mělo být samozřejmostí. Výchova k profesionální empatii
by měla mít odpovídající místo v edukaci budoucích lékařů i ošetřujícího a pečovatel-
ského personálu jako jedna z důležitých komunikačních dovedností.

Literatura
  1. Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek, J. Psychosomatická medicína. Praha: Grada Pub-
lishing 1993.
  2. Buda, B. Čo vieme o empatii. Bratislava: Pravda 1988.
  3. Buda, B. Empatia: psychológia vcítenia a vžitia sa do druhého. Nové Zámky:
Psychoprof 1994.
  4. Carlo, G., Randall, B., A. The Development of Measure of Prosocial Behaviors for
Late Adolescents. Journal of Youth and Adolescence 2002; 31(1): 31–44.
  5. Čechová, B. H. Základem úspěchu je umění naslouchat. Psychologie dnes 2010;
1: 45.
  6. Gavrilova, G. T. P. Ponjatie empatii v zarubežnoj psychologii. Voprosy psychologii
1975; 2: 147–158.
  7. Haškovcová, H. Lékařská etika. Praha: Galén 2002; 141–164.
  8. Hoffmann, M. L. Empatie a rozwój morálny. Gdaňsk: Gdaňskie Wydawnictwo
Psychologyczne 2006.
  9. Hučín, J. Tělo si o pomoc řekne samo. Psychologie dnes 2001; 6: 9–13.
10. Křivohlavý, J. Mám-li pro co žít, žiju. Psychologie dnes 2001; 5: 1–3.
11. Křivohlavý, J. Psychologie zdraví. Praha: Portál 2001.

76
 Empatie, její význam a formy 5

12. Linhartová, V. Praktická komunikace v medicíně. Pro mediky, lékaře a ošetřující

personál. Praha: Grada Publishing 2007.
13. Mlčák, Z., Záškodná, H. Altruistická motivace emocionální empatie a aplikace
u vysokoškolských studentek sociální práce. Acta Facultatis Philosophicae Uni-
versitatis Ostraviensis, FFOV 2006a; 228(11): 47–60.
14. Marshall, B. Rosenberg. Nenásilná komunikace. Řeč života. Praha: Portál 2008.
15. Nakonečný, M. Motivace lidského chování. Praha: Academia 1996.
16. Prokopová, J. Empatie. Vcítění v každodenním životě. Praha: Grada Publishing
2004.
17. Rogers, C. R. Způsob bytí. Praha: Portál 1998.
18. Serino, C., Marzano, F. M. The contect of emphaty. Culture, groups, social. Com-
parsion. Critical psychology 2007; 20: 108–136.
19. Šimek, J. Sdělování závažné pravdy v nemoci. Psychologie dnes 2001; 7–8: 14–15.
20. Vymětal, J. Obecná psychologie. Praha: Čs. spisovatel 1996.
21. Wiesenman, T. A concept analysis of empathy. Journal of Advanced Nursig 1966;
23: 1162–1167.
22. Záškodná, H., Mlčák, Z. Osobnostní aspekty prosocionálního chování a empatie.
Praha: Triton 2009.

77
 Etické normy a kodexy v medicíně 6

6 Etické normy a kodexy v medicíně

Miloš Máca, Radek Ptáček

Úvod
Etika v medicíně není pouze filozofickou disciplínou, která zkoumá morálku nebo
morálně relevantní jednání, ale představuje doslova praktický a velice reálný aspekt
v podstatě veškerého rozhodování a činnosti v medicíně.
V tomto smyslu je třeba ji také v každodenní praxi aplikovat. V současné době se
hromadí mnoho nečekaných a složitých etických dilemat (2), které vyplývají nejen
z mimořádně urychleného vývoje medicíny, ale také z vysoce pluralitní společnosti.
Z těchto důvodů musí lékařská etika vycházet z předem daných, jednoznačných
zásad, které souvisejí dle Munzarové (3) s určitou „vnitřní mravností medicíny“, ale
také historickou a kulturní tradicí, ze které naše kultura vychází. V tomto smyslu je
nezbytné vycházet z určitého etického konsenzu, který se stane určitou základnou
pro jakékoliv etické rozhodování. Obecně přijímaným základem lékařské etiky byla
vždy tzv. etika hippokratovská. Nicméně v důsledku kulturního a vědeckého rozvoje
se povinnosti lékaře – a tedy i složitost etického rozhodování – v řadě otázek rozvíjely
a základní zásady Hippokratovy přísahy byly a jsou proto rozšiřovány i o jiné oblasti,
aspekty a otázky, které ovšem vždy zůstávají v souladu s původními myšlenkami
přísahy (2).
Základem etického rozhodování v medicíně se tak stávají moderní etické kodexy,
pravidla a normy, které v řadě případů přímo regulují a taxativně řeší etické otázky,
v jiných případech spíše naznačují směr řešení. Tato skutečnost vede k nezbytné pod-
mínce znalosti aktuálních etických norem a pravidel jako nedílné součásti odborné
připravenosti lékaře a zdravotnického pracovníka. V tomto smyslu je důležitou otáz-
kou, co je to etická norma, jaká je závaznost etických kodexů a jaký je případně vztah
k normám právním.

Etické normy a kodexy

Každá etická norma je rovněž do jisté míry normou právní, je-li nějakým způsobem
kodifikována, a to i přesto, že právo má s etikou v pravém slova smyslu málo společného.
Je však velmi obtížné přesně pojem etické normy definovat a vymezit ho či odlišit od
právních norem, které v sobě etický prvek neobsahují. Rovněž v českém právním řádu
nacházíme mnoho ustanovení, která jsou svým charakterem zároveň i etická, avšak
z jejich formulace to na první pohled navenek tak nevypadá. Právní norma obsažená
v zákoně, vyhlášce či jiném obecně závazném právním předpisu je většinou chápána
jako určité pravidlo, kterým je třeba se řídit bez ohledu na jakékoliv osobní ztotožnění
se správnosti tohoto pravidla. Jinými slovy, i když je zákonná norma špatná, pro určitý
druh situace nevhodná anebo v praxi obtížně použitelná, ten, koho se tato norma týká,
chápe pravidlo v ní obsažené jako něco, čím se prostě řídit musí i přesto, že jde dle
něj o nutné zlo. Na druhou stranu však známe právní předpisy, které nemají obecně
závazný charakter a bývají vydávány především různými organizacemi, profesními
samosprávami, občanskými sdruženími a dalšími podobnými subjekty. Jsou závazné

79
6 Etika a komunikace v medicíně

toliko pro osoby, jež jsou členy subjektu, který tento právní předpis vydal a kterému
podléhají kontrole jeho dodržování.
Jedním z nejvýraznějších příkladů takových norem jsou právě normy etické. Jejich
charakter je na rozdíl od zákonných norem latentně obsahujících i etické pravidlo již
navenek zřejmý jednak pojmenováním (nejčastěji „etický kodex“ nebo „etická charta“)
a jednak formulací jejich obsahu. Smyslem etického kodexu nebývá prvotně stanovení
povinností, které člověk dodržovat musí bez ohledu na jeho vnitřní přesvědčení, ale
zejména zakotvení takových pravidel, které by pro osobu měly být samozřejmostí a zá-
roveň jsou součástí jejího vlastního svědomí, že je správné postupovat naprosto stejným
způsobem, jak mu klade za povinnost právě etický kodex. Začlenění těchto pravidel do
právního předpisu pak už dále sleduje především vymahatelnost jejich plnění u těch,
kteří je respektovat nehodlají, ač je podstatná většina členů společnosti považuje za
elementární slušnost vůči okolí a zároveň svou vnitřní potřebu vlastního chování. Toto
je příklad i Etického kodexu České lékařské komory, na který bude tento text zaměřen.

Etický kodex ČLK

Každý etický kodex samozřejmě nemůže stanovit pravidla, která by jakýmkoliv způso-
bem odporovala zákonu. V případě Etického kodexu ČLK je komora dokonce zmocně-
na k jeho vydáním samotným zákonem a tentýž zákon garantuje i kompetenci komory
dohlížet na dodržování těchto etických norem. Pro každého lékaře je jakýmsi generál-
ním ustanovením § 9 odst. 2 písm. a) zákona č. 220/1991 Sb., o komorách, v platném
znění, který uvádí, že každý člen komory má povinnost vykonávat své povolání odbor-
ně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a stavovskými předpisy.
Na druhou stranu pro ČLK je zakotveno podobné generální ustanovení v § 2 odst.
1 písm. a) téhož zákona, který uvádí, že komora dbá, aby její členové vykonávali své
povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony. Formou
určité sankce za nedodržení etických pravidel při výkonu lékařského povolání a zároveň
nástroj komory, tedy orgánu, která má na dodržování dohlížet, je disciplinární řízení.
Je tedy nepochybné, že mezi povinnosti každého lékaře rovněž nutně patří závazek
dodržovat etická pravidla a zásady, které upravuje Etický kodex ČLK. Svou strukturou
je tento stavovský předpis rozdělen do pěti základních kapitol, které upravují jednotlivé
oblasti výkonu lékařského povolání:

a) Pokud jde o obecné zásady, stavovskou povinností lékaře je péče o zdraví jed-
notlivce i celé společnosti v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému
lidskému životu od jeho počátku až do jeho konce a se všemi ohledy na důstojnost
lidského jedince. Úkolem lékaře je chránit zdraví a život, mírnit utrpení, a to bez
ohledu na národnost, rasu, barvu pleti, náboženské vyznání, politickou příslušnost,
sociální postavení, sexuální orientaci, věk, rozumovou úroveň a pověst pacienta či
osobní pocity lékaře. Lékař má znát zákony a závazné předpisy platné pro výkon
povolání a tyto dodržovat. S vědomím osobního rizika se nemusí cítit být jimi vázán,
pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku či ohrožují
základní lidská práva. Lékař je povinen být za všech okolností ve svých profesionál-
ních rozhodnutích nezávislý a odpovědný. Lékař uznává právo každého člověka na
svobodnou volbu lékaře.

80
 Etické normy a kodexy v medicíně 6

b) Při výkonu povolání lékař v rámci své odborné způsobilosti a kompetence svo-
bodně volí a provádí ty preventivní, diagnostické a léčebné úkony, které odpovídají
současnému stavu lékařské vědy a které pro nemocného považuje za nejvýhodnější.
Přitom je povinen respektovat v co největší možné míře vůli nemocného (nebo jeho
zákonného zástupce). Každý lékař je povinen v případech ohrožení života a bezpro-
středního vážného ohrožení zdraví neodkladně poskytnout lékařskou pomoc. Lékař
musí plnit své povinnosti v situacích veřejného ohrožení a při katastrofách přírodní
nebo jiné povahy. Lékař má právo odmítnout péči o nemocného z odborných důvodů
nebo je-li pracovně přetížen nebo je-li přesvědčen, že se nevytvořil potřebný vztah
důvěry mezi ním a pacientem. (Toto právo je však dáno jen ve vztahu k právům a po­
vinnostem lékaře vůči komoře, ve vztahu k obecně závazným právním předpisům je právo
odmítnout pacienta dáno pouze za podmínek stanovených v § 11 odst. 1 písm. b) zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění.)
I v tomto případě je však povinen doporučit a v případě souhlasu zajistit vhodný
postup v pokračování léčby. Lékař nemůže být donucen k takovému lékařskému výko-
nu, který odporuje jeho svědomí, nebo spoluúčasti na něm. Lékař nesmí předepisovat
léky, na něž vzniká závislost nebo které vykazují účinky dopingového typu k jiným než
léčebným účelům. Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest,
šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané
smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanazie
a asistované suicidium nejsou přípustné. U transplantací se lékař řídí příslušnými před-
pisy. Odběru tkání a orgánů nesmí být zneužito ke komerčním účelům. Lékař je v zájmu
pacienta povinen důsledně zachovávat lékařské tajemství s výjimkou případů, kdy je této
povinnosti souhlasem pacienta zbaven nebo když je to stanoveno zákonem. Lékař, který
vykonává své povolání, je povinen odborně se vzdělávat. Lékař je povinen při výkonu
povolání vést a uchovávat řádnou dokumentaci písemnou nebo jinou formou. Ve všech
případech je nutná přiměřená ochrana znemožňující změnu, zničení nebo zneužití.
Lékař nesmí své povolání vykonávat formou potulné praxe. Lékař nesmí sám nebo po
dohodě s jinými ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické a jiné úkony ze zištných moti-
vů. V rámci své pravomoci nesmí poskytovat odborně neodpovídající vyjádření, z nichž
by plynuly občanům neoprávněné výhody. Pokud lékař doporučuje ve své léčebné praxi
léky, léčebné prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale
výhradně svým svědomím a prospěchem pacienta. Lékař se podle svého uvážení účastní
na prezentaci a diskusí medicínských témat na veřejnosti, v tisku, v televizi, rozhlasu,
musí se však vzdát individuálně cílených lékařských rad a doporučení ve svůj soukromý
prospěch. Lékař se musí zdržet všech nedůstojných aktivit, které přímo nebo nepřímo
znamenají propagaci nebo reklamu jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích
jsou agitační činností, cílenou na rozšíření klientely. Nesmí rovněž tyto aktivity iniciovat
prostřednictvím druhých osob. Nový způsob léčení je možné použít u nemocného až
po dostatečných biologických zkouškách, za podmínek dodržení Helsinské konvence
a Norimberského kodexu, pod přísným dohledem a pouze tehdy, pokud pacienta ne-
poškozuje. Lékař si má být vědom své občanské úlohy i vlivu na okolí.

c) Co se týče vztahu lékaře a nemocného, lékař plní vůči každému nemocnému

své profesionální povinnosti. Vždy včas a důsledně zajistí náležitá léčebná opatření,
která zdravotní stav nemocného vyžaduje. Lékař se k nemocnému chová korektně,
s pochopením a trpělivostí a nesníží se k hrubému nebo nemravnému jednání. Bere

81
6 Etika a komunikace v medicíně

ohled na práva nemocného. Lékař se má vzdát paternalitních pozic v postojích vůči

nemocnému a respektovat ho jako rovnocenného partnera se všemi občanskými právy
i povinnostmi včetně zodpovědnosti za své zdraví. Lékař je povinen pro nemocného
srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného zástupce
o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech včetně
rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení
mohou nastat. Lékař nesmí zneužít ve vztahu k nemocnému jeho důvěru a závislost
jakýmkoliv způsobem.

d) Ve vztahu mezi lékaři navzájem musí mezi lékaři panovat vzájemně čestné, slušné
a společensky korektní chování spolu s kritickou náročností, respektováním kompe-
tence a přiznáním práva na odlišný názor. Lékař v zájmu své stavovské cti i s ohledem
na pověst lékařské profese nesmí podceňovat a znevažovat profesionální dovednosti,
znalosti i poskytované služby jiných lékařů, natož používat ponižujících výrazů o jejich
osobách, komentovat nevhodným způsobem činnost ostatních lékařů v přítomnosti
nemocných a nelékařů. Lékař kolegiálně spolupracuje s těmi lékaři, kteří současně nebo
následně vyšetřují či léčí stejného pacienta. Předává-li z důvodných příčin nemocné-
ho jinému lékaři, musí mu odevzdat zjištěné nálezy a informovat ho o dosavadním
průběhu léčby. Lékař je povinen požádat dalšího nebo další lékaře o konzilium vždy,
když si to vyžádají okolnosti a nemocný souhlasí. Je právem lékaře navrhnout osobu
konzultanta. Závěry konziliárního vyšetření mají být dokumentovány zásadně pí-
semnou formou a je povinností o nich informovat nemocného, se zvláštním důrazem
tehdy, pokud se názory lékařů liší, a je právem lékaře vzdát se dalšího léčení, pokud
se nemocný přikloní k jinému názoru konzultanta. Lékař musí svou praxi vykonávat
zásadně osobně. Zastupován může být jen dočasně, a to lékařem vedeným v seznamu
České lékařské komory a splňujícím potřebné odborné předpoklady.

e) Etický kodex upravuje také vztahy mezi lékaři a nelékařskými zdravotnickými

pracovníky. Lékař spolupracuje se zdravotními pracovníky vyškolenými v různých
specializovaných činnostech. Pověří-li je diagnostickými nebo léčebnými úkoly a dal-
šími procedurami, musí se přesvědčit, zda jsou odborně, zkušenostmi i zodpovědností
způsobilí tyto úkony vykonávat. Lékaři není dovoleno vyšetřovat nebo léčit s osobou,
která není lékařem a nepatří k zdravotnímu personálu. Tyto osoby nesmějí být přítom-
ny ani jako diváci při lékařských výkonech. Výjimkou z uvedených zásad jsou osoby,
které se u lékaře vzdělávají nebo pracují v lékařských oborech a dalších osob, s jejichž
přítomností pacient souhlasí, pokud není lékařsky zdůvodněných námitek.

Etický kodex a zákon

Jestliže jsme v úvodu této kapitoly uvedli, že smyslem etických norem je především
reflektovat vnitřní přesvědčení lékaře o správnosti kodifikovaných etických norem,
na rozdíl od zákona, který především stanoví povinnost se určitým způsobem chovat,
uveďme si teď několik příkladů srovnání téže normy obsažené v zákoně i Etickém
kodexu ČLK.
Ustanovení § 55 odst. 2 písm. d) věta první zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, v platném znění, uvádí, že: Každý zdravotnický pracovník je povinen zachovávat

82
 Etické normy a kodexy v medicíně 6

mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se dověděl při výkonu svého povolání, s výjimkou

případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby; povinnost oznamovat
určité skutečnosti uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštním právním předpisem
není tím dotčena. De facto stejné pravidlo obsahuje i § 2 odst. 9 Etického kodexu ČLK,
a to takto: Lékař je v zájmu pacienta povinen důsledně zachovávat lékařské tajemství,
s výjimkou případů, kdy je této povinnosti souhlasem pacienta zbaven nebo když je
to stanoveno zákonem. Z obou formulací je zřejmé, že zatímco v prvním případě je
ustanovení prezentováno způsobem, jak se má lékař chovat navenek („zachovávat ml-
čenlivost“), ve druhém případě více apeluje na vlastní svědomí lékaře a na jeho vnitřní
morální přesvědčení („zachovávat lékařské tajemství“). Jak je tedy vidět, i důsledná
volba pojmu hraje důležitou roli v tom, co má lékař považovat pouze za svou nutnou
povinnost a co za součást svého morálního standardu.

Jiným příkladem je srovnání § 23 odst. 1 věta první zákona č. 20/1966 Sb., v plat-
ném znění, který uvádí, že: Zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného
zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby v souladu s § 67b
odst. 12 písm. d), o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího
nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Naproti tomu
§ 3 odst. 4 Etického kodexu ČLK totéž zakotvuje formulací, že: Lékař je povinen pro
nemocného srozumitelným způsobem odpovědně informovat jeho nebo jeho zákonného
zástupce o charakteru onemocnění, zamýšlených diagnostických a léčebných postupech
včetně rizik, o uvažované prognóze a o dalších důležitých okolnostech, které během léčení
mohou nastat. Všimněme si rozdílu, že zákonná právní norma stroze stanoví, co musí
lékař udělat, norma obsažená v Etickém kodexu ČLK jako by výslovně potvrzovala to,
co je z podstaty výkonu lékařského povolání zřejmé – lékaři jde především o dobrý
vztah s nemocným a je samozřejmostí, že každý nemocný by rád věděl, co je příčinou
jeho potíží, a to nejlépe způsobem, aby tomu, jakožto člověk bez odborného medicín-
ského vzdělání, plně porozuměl. (Pomiňme nyní vzácné výjimky, kdy si pacient výslovně
nepřeje být informován o svém zdravotním stavu.) Za zmínku rovněž stojí, že Etický
kodex ČLK často používá pojem „nemocný“ a co nejvíce se ve vztahu k němu snaží
vyvarovat označení „osoba“ (Jestliže je v Etickém kodexu ČLK hovořeno o osobě, jde
o někoho třetího, který není lékařem ani nemocným. Příkladem je § 5 odst. 2 věta první,
která uvádí, že Lékaři není dovoleno vyšetřovat nebo léčit osobou, která není lékařem
a nepatří k zdravotnímu personálu.), ale třeba i „pacient“. Jde tedy o další prvek, který
více posiluje lidskou rovinu etických norem. Naopak v zákonných právních přepisech
pojem „nemocný“ v podstatě nenajdeme, často se používají právě termíny „osoba“ či
„trochu lidštější „pacient“. Extrémem v terminologii je návrh zákona o zdravotních
službách, který v případě schválení zavede označení „poskytovatel“ a „klient“, z čehož
se nám veškerá lidskost vytrácí už nadobro.

Srovnejme rovněž § 67b odst. 13 zákona č. 20/1966 Sb., v platném znění, podle
kterého: V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově
zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdra­
votní péče. Naproti tomu § 4 odst. 3 Etického kodexu ČLK uvádí, že: Lékař kolegiálně
spolupracuje s těmi lékaři, kteří současně nebo následně vyšetřují či léčí stejného pacienta.
Předává-li z důvodných příčin nemocného jinému lékaři, musí mu odevzdat zjištěné
nálezy a informovat ho o dosavadním průběhu léčby. Zde se nám tedy vyskytuje pojem,

83
6 Etika a komunikace v medicíně

který v obecně závazných právních předpisech nenajdeme vůbec, a sice „kolegialita“.

Jde v podstatě o jeden ze základních pilířů etiky při výkonu lékařského povolání, a to
o kolegiální chování lékaře nejen k ostatním lékařům, ale i dalších nelékařským zdra-
votnickým pracovníkům. Etický kodex ČLK tedy, na rozdíl od zákonné normy na tento
zásadní aspekt zvlášť apeluje a je plně na místě tento princip zmínit v rámci etické
normy, neboť formulace něčeho, co maximálně odpovídá zejména svědomí lékaře, by
byla v zákoně velmi obtížná.
Etický kodex ČLK výslovně shrnuje další pravidla chování lékaře, která jsou v záko-
ně buď rovněž obsažena anebo je lze z obecně závazných předpisů dovodit za použití
různých odkazů či vztahu generální a speciální úpravy. Pro jejich množství a roztříš-
těnost již nebudeme jednotlivá ustanovení citovat. Zmiňme však, že jde především
o záležitosti propagace lékařské praxe a propagace léčivých přípravků, kdy jsou do
Etického kodexem ČLK formou reflexe obecných morálních pravidel převedena ze-
jména ustanovení zákona o regulaci reklamy a zákona o léčivech. Dále jde například
o problematiku nepřípustnosti poskytování neodborných a účelových lékařských rad,
vyjádření či potvrzení, které neodpovídají zdravotnímu stavu pacienta (zde z pohle-
du obecně závazné právní úpravy můžeme zasahovat už i do trestněprávní roviny),
anebo třeba ještě bližší specifikace korektního a slušného chování ve vztahu dvou
lékařů nebo lékaře a nemocného, která jsou z obecných předpisů rovněž odvoditelná,
nicméně potřeba zakotvit tyto principy z pohledu lékaře a jeho vnitřních hodnot je
neoddiskutovatelná.

Další etické kodexy

Vzhledem k vysoké specializovanosti moderní medicíny a zdravotnictví obecně se lze
samozřejmě setkat i s dalšími etickými kodexy, které nejčastěji vydávají pro své členy
odborné společnosti – specifických lékařských nebo zdravotnických oborů a speciali-
zací a dále pak i profesní organizace, které organizují specifické skupiny zdravotnických
profesí (jako např. ošetřovatelství, klinická psychologie apod.).
V oblasti odborných společností se lze setkat s oborově specifickými kodexy v pří-
padech, že daná odbornost (často spíše úzká specializace) vykazuje oproti medicíně
jako celku určitá specifika, nejčastěji se jedná o obory jako například psychoterapie,
hospicová péče apod.
V oblasti dalších zdravotnických profesních sdružení, se strukturou, rozsahem
úpravy etického chování a obsahem jednotlivých vnitřních morálních povinností se
Etickému kodexu ČLK nejvíce blíží Etický kodex Asociace klinických psychologů.
Rovněž je členěn do kapitol rozdělujících etické normy na obecné, na upravující etický
princip výkonu povolání klinického psychologa, na úpravu etických principů ve vztahu
mezi klinickým psychologem a pacientem, mezi psychology navzájem a mezi psycho-
logy a jinými odbornými pracovníky. Jednotlivá ustanovení v zásadě korespondují
s ustanoveními Etického kodexu ČLK, pochopitelně s přihlédnutím k odlišnostem ve
výkonu povolání lékaře a klinického psychologa, který spočívá zvláště v řadě aspektů
odlišného vztahu psychologa a pacienta.
Zajímavou podobu má Etický kodex České stomatologické komory, který obsa-
huje deset stručných bodů etických zásad, kterými se má zubní lékař při výkonu svého
povolání řídit. Jde o následující zásady:

84
 Etické normy a kodexy v medicíně 6

  1. Já, zubní lékař – stomatolog, člen České stomatologické komory, jsem svobodný
člověk, zodpovědný za své myšlenky a skutky.
  2. Míra svobody, kterou požaduji pro sebe, je mírou, jež náleží každému člověku.
  3. Úcta k životu je výchozí myšlenkou mého jednání.
  4. Základní profesní etickou normou je pro mne Hippokratova přísaha.
  5. Ve svém povolání budu vyžadovat od sebe i ostatních uplatnění veškerých schop-
ností. Hranici těchto schopností však nepřekročím.
  6. Své znalosti nebudu stavět na odiv, neboť hranic vědění nelze dosáhnout.
  7. Své vědomosti a zkušenosti nebudu skrývat před ostatními ve snaze předčit je
prestiží nebo ziskem.
  8. Svých vědomostí a dovedností nikdy nedovolím zneužít ve prospěch nedobré věci,
a to ani pod nátlakem.
  9. Tradici lékařského povolání budu ctít a jeho vážnost vytvářet vahou své osobnosti.
10. Měřítkem naplňování Etického kodexu je mé vlastní svědomí.

Toto srovnání s Etickým kodexem ČLK je zejména zajímavé také v tom ohledu,
že ČSK je zřízena stejným zákonem jako ČLK, tedy zákonem č. 220/1991 Sb. Zákon
však ponechává v úpravě etických norem profesním komorám plnou autonomii. ČSK
svůj etický kodex pojala s maximálním apelem na každého jednotlivce, jeho svědomí
a vnitřní morální zásady. Všech 10 bodů však de facto shrnuje vše, co je náplní i jiných
etických kodexů. Vynutitelnost etického chování stomatologa je zajištěna stejným způ-
sobem jako v případě lékařů, evidentně je ponechán větší prostor pro interpretaci. Ač
jde tedy o právní normu podstatně stručnější, rozhodně nelze konstatovat její menší
právní i morální sílu.
Třetí profesní organizace zřízená zákonem č. 220/1991 Sb., Česká lékárnická ko-
mora, vydala etický kodex obsahující 18 bodů, které nejsou nijak strukturovány či
rozděleny do kapitol. V zásadě však tyto body rovněž obsahuji všechny podstatné etické
zásady farmaceuta a potřebu vnitřního ztotožnění s jejich obsahem rovněž naplňují.
Vzhledem k rozdílné náplni práce lékárníka a lékaře je velmi zajímavý bod č. 7, který
uvádí, že pokud zdravotní stav pacienta vyžaduje nezbytně lékařskou péči, je povin-
ností lékárníka pacienta na lékaře odkázat. Jde o jedno z unikátních ustanovení, které
je zároveň klíčové jednak ve vztahu k nemocnému (dbá na jeho zdraví) a zároveň
i k lékařům (eliminuje případný střet odborných a ekonomických zájmů).
Poslední dva etické kodexy, které budou stručně zmíněny, našly své vzory v zahra-
ničních právních dokumentech. Etická charta logopedů Asociace klinických logo-
pedů ČR přejala v úplném znění Profesní etickou chartu logopedů ve zdravotnictví.
Schválenou dne 1. května 1992 v Aténách a 9. května 1993 v Kodani. Etický kodex
České asociace sester zase vychází z Etického kodexu sester vypracovaného Mezi-
národní radou sester v roce 1953 a naposledy revidovaného v roce 2000. V prvním
případě jde o dokument nejrozsáhlejší a nejvíce strukturovaný, ve druhém případě
Etický kodex České asociace sester má formou i obsahem podobný ráz jako Etický
kodex České lékárnické komory s tím, že formulace jednotlivých ustanovení je o něco
stručnější a více se spíše blíží textu obecně závazných právních norem.

85
6 Etika a komunikace v medicíně

Závěr
Etická problematika se v moderní medicíně rozšiřuje rychlostí úměrnou vývoji poznání
v tomto oboru a vytváří tak řadu otázek, na které nejsou lékaři a zdravotníci často při-
praveni. Z tohoto důvodu je nezbytné, aby praxe výkonu zdravotní péče byla vymezena
nejen aktuálními právními normami, ale vycházela z jasných etických principů, které
odrážejí aktuální stav poznání, reagují na jeho změny, ale v jádru stabilně navazují na
historické tradice naší kultury.

Literatura
1. Etický kodex České lékařské komory.
2. Munzarová, M. Lékařská etika v kontextu klinického výzkumu. Klin Farmakol
Farm 2007; 21(3–4): 125–127.
3. Munzarová M. Zdravotnická etika od A do Z. Praha: Grada Publishing 2005.

86
OBOROVÁ ČÁST

87
 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství 7

7 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství

Petr Bartůněk

Úvod
Ačkoliv zrychlený proces diverzifikace vnitřního lékařství v posledních třiceti letech
nabyl se vznikem celé řady svébytných podoborů značného rozmachu, zůstává i nadále
interna „královnou medicíny“. Výhodou v tomto kontextu je možnost komplexního
pohledu na nemocného jak z hlediska somatického, tak z hlediska jeho psychiky. Z toho
plynou na jedné straně nesporné výhody, na straně druhé se setkáváme s limity, které
je do jisté míry anulují.
Pokusme se nahlédnout tyto aspekty nejprve z hlediska komunikace.
Jednoznačnou výhodu vidím především v tom, že znalosti zkušeného internisty
charakterizované integrovaným klinickým pohledem umožňují komplexní posouze-
ní pacienta. Žel, častým limitem je deficit etického postoje lékaře, resp. jeho morální
odpovědnosti či absence schopnosti účinně komunikovat.
Z vlastní, více než čtyřicetileté klinické praxe vím, že řada kolegů komunikaci podce-
ňuje. A zdaleka se nejedná jen o mladé, dosud ne zcela profesně vyzrálé lékaře. Důvodů
je jistě řada, byť za nejčastější je považována časová tíseň. O tom, jak může působit na
nemocného deficit komunikačních dovedností lékaře, nejlépe vypovídají stesky ne-
mocných, které jsem převzal z publikace PhDr. Věry Linhartové, CSc. (5) a které plně
korespondují se zkušenostmi, které získávám průběžně řadu let od svých ambulantních
i hospitalizovaných pacientů.
Pacienti si stěžují:
ƒƒ na nedostatek informací o léčbě, rekonvalescenci, prevenci, o alternativních léčeb-
ných možnostech,
ƒƒ na informace, které jim byly sdělovány nesrozumitelně (latinskými lékařskými
termíny),
ƒƒ na zlehčování svých problémů lékařem,
ƒƒ na ponižující zacházení („jako s dětmi“),
ƒƒ na hrubost a vulgárnost,
ƒƒ na to, že nedostanou příležitost říci svůj názor,
ƒƒ že není respektován jejich stud,
ƒƒ že lékař nevěří pacientovi jeho bolest,
ƒƒ že lékař nevysvětlí předpokládaný vývoj choroby,
ƒƒ že se lékař neptá na jejich souhlas s léčbou,
ƒƒ že mu lékař sděluje důvěrné informace i v přítomnosti další osoby, aniž by s tím
vyslovil souhlas, že také byly bez jeho souhlasu další osobě svěřeny (např. příbuz-
nému ale i jiným),
ƒƒ že jsou na ošetření vymezeny dlouhé objednací lhůty,
ƒƒ že příliš dlouho čekají v čekárnách.

89
7 Etika a komunikace v medicíně

Pacient interního oddělení

Dalším z limitů je skutečnost, že typický „interní“ pacient je člověk vyššího věku a v na-
prosté většině případů polymorbidní. Z toho faktu je zřejmé, že mohou být komuni-
kační bariéry i ze strany nemocného. Také okolnost, že pacient interního oddělení
je předmětem vyšetřování kolegů z řady lékařských oborů, mezi nimiž často chybí
souhra z hlediska taktiky vůči nemocným, bývá zdrojem nedorozumění, které na ně
v psychické rovině působí rušivě, a to nejen tehdy, kdy je podezření na zhoubný nádor.
Jak bylo již zdůrazněno, na klasicky koncipovaném interním oddělení jsou hospi-
talizování v naprosté převaze nemocní vyšších věkových kategorií, pro něž je typické
několik základních, zpravidla chronických a současně závažných diagnóz. Prolínání
jejich subjektivních příznaků a v důsledku toho často se vyskytující polypragmazie
navozuje situace, které bývají sami o sobě příčinou složité komunikace mezi takto
nemocnými, lékaři i zdravotnickým personálem. Připustíme-li, že u části z nich je
situace komplikována obtížemi plynoucími ze stáří (degenerativní změny pohybové-
ho ústrojí, presbyacusie, poruchy vizu, relativní incontinentia urinae aj.), je zřejmé,
že lékař i zdravotnický personál se pohybují ve stigmatizovaném terénu a je třeba
značné trpělivosti a taktu, abychom s těmito pacienty navázali účinnou komunikaci
a následně i potřebný vztah. Ten ovšem nevyžadujeme jen od lékařů, ale samozřejmě
od sester a vůbec všech, kteří se s nemocným střetávají. Ti totiž spoluvytvářejí klima,
které v případě, že je nemocnými přijato, může zásadním způsobem ovlivnit nejen
diagnostický, ale především léčebný proces.

Specifický přístup v komunikaci

Dalším problémem charakteristickým zvláště pro poslední období, kterému musí
lékař čelit, je mediální smršť nepříznivých zpráv o stavu financí ve veřejném zdravot-
nictví. Zvláště pro seniory jsou tyto informace, které mají zpravidla patinu poplašné
zprávy zdrojem znejistění a obav z budoucnosti. Podobně reagují starší pacienti na
chaos trhu s farmaky. I zde je otázkou taktiky, ale především taktu lékaře a jeho ko-
munikační dovednosti, aby nemocné zklidnil a přesvědčivě argumentoval o jejich
situaci pro futuro.
Okruh příčin, které znesnadňují komunikaci, je ovšem ještě širší. Zvláštní skupinu
představují psychicky labilní pacienti, mezi nimiž jsou zpravidla nejčastěji zastoupe-
ni ti úzkostní a depresivní. Kategorickým požadavkem v tomto kontextu je respekt
k lidské důstojnosti. Jejich opakem – neméně zatěžujícím – jsou agresivní nemocní,
jejichž počet v posledních letech hrozivě stoupá a kteří kladou na lékaře a ostatní per-
sonál zcela mimořádné nároky. S ohledem na malé zkušenosti v této „nové“ kategorii
vztahu mezi lékařem a nemocným a také značné variabilitě reakcí v závislosti na typu
osobnosti je obtížné určit pravidla jednání. Určitý nástin postupu nabízí R. Honzák,
který preferuje jednání, jehož cílem je agresora spíše zklidnit než zaujmout konfron-
tační postoj (3).
Specifický přístup vyžadují i další skupiny nemocných. Patří sem například ne-
mocní upoutaní na vozík, u nichž je předpokladem profesní orientace v nemoci, která
nemocného handicapuje, stejně jako takt v průběhu vlastního somatického vyšetření
takto postiženého člověka. Je známo, že přemíra soucitu může být v těchto případech

90
 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství 7

kontraproduktivní, přičemž vytváří bariéru, kterou lze v průběhu onemocnění jen

obtížně zvládat.
Neméně svízelná je komunikace s pacienty s poruchou některého ze smyslů, ať
jde o nevidomé, poruchy řeči, či hypacusi až hluchotu. Významnou pomocí u takto
postižených je trvalá, resp. intermitentní spolupráce ze strany speciálních pedagogů,
psychologů a tlumočníků.
V uvedených případech lze navíc vycházet z opatření, která definovala Národní
rada zdravotně postižených (6). I přes důsledné respektování těchto pravidel, která
zahrnují principy komunikace se zdravotně postiženými a předpokládají, že lékaři
a sestry získávají informace o komunikačních dovednostech v nejrůznějších kurzech,
vzniká v klinické praxi bezpočet složitých situací, které buď brání úspěšné komunikaci,
nebo se neuplatňují v žádoucím rozsahu.
Při rozsahu specifik širokého spektra interně nemocných je vskutku obtížné popsat
taktiku komunikace a respektování etických norem jinak než obecně a v souladu se
současnými trendy.
Vyjdeme li z Vokurkovy definice komunikace („proces výměny informací mezi dvě­
ma nebo několika účastníky s cílem dosáhnout jejich součinnosti, dorozumění a žádoucího
cílového chování“) je patrné, jak obtížný úkol stojí před lékařem dříve charakterizova-
ného typického pacienta interního oddělení (9). Last but not least nemohu nevyjádřit
svoje přesvědčení, že klíčovým předpokladem tohoto postupu je ovšem bio-sociální
status lékaře, jeho intelekt, vzdělání a empatie v obecném smyslu slova. Jestliže se za-
mýšlím nad příčinami známého jevu, že většina nemocných se ztotožňuje s názorem,
že odborná úroveň našich lékařů, resp. zdravotnictví je velmi dobrá, ale současně titíž
jsou trvale nespokojeni s chováním lékařů (nejčastěji se hovoří o lhostejnosti či aro-
ganci), resp. deficitem jejich porozumění, nezbývá než reflektovat současný stav české
společnosti. Dle mého soudu základní kameny předpokladu pro přijatelné, v obecném
slova smyslu „slušné“ chování jsou položeny už v dětství, resp. dospívání, a to jak vli-
vem výchovy v rodině, tak ve škole. S ohledem na krizi rodiny, která ať má jakékoliv
kořeny, je sociologickým fenoménem současnosti, ale rovněž i neutěšený až kritický
stav základního a středního školství je zřejmě nezbytné co nejdříve přistoupit k revizi
těchto zdrojů neutěšeného stavu. Tolik, pokud jde o komunikaci.

Lékařská etika
Lékařská etika je samostatná vědní disciplina, jejíž součástí je lékařská deontologie
vymezující povinnosti lékaře, které jsou tradičně zakotveny v kodexech, jako je tomu
např. v Hippokratově přísaze, která má však v současné době význam více symbolický.
Reflexí aktuálního pohledu společnosti na povinnosti lékaře vyjadřuje Etický kodex
České lékařské komory (2). Vztahu lékaře a nemocného je věnován článek III tohoto
kodexu, který pregnantně formuluje potřebné v určitých souvislostech. Je však nutné
poznamenat, že pravidla tohoto vztahu jsou i předmětem dalších kodexů, kam mj. patří
Úmluva o lidských právech a biomedicíně Rady Evropy (8). Speciální kapitoly naší
monografie jsou vlastně odrazem jejich jednotlivých statí – jako např. problematika
informovaného souhlasu, zdravotně handicapovaných pacientů, právo na soukromí
a získávání informací, ochrana osob z hlediska klinického výzkumu, vynětí orgánů
a tkání od živých dárců k transplantaci atp.

91
7 Etika a komunikace v medicíně

V oboru vnitřního lékařství se v průběhu posledních let diferencovala intenzivní

péče na specializované jednotky (koronární, metabolické, dialyzační, nutriční podpo-
ry aj.). Také v této oblasti je řada dlouhodobě diskutovaných otázek, které přesahují
obvyklý rozměr etiky vztahu lékař – pacient a mohou mít konsekvence právní, resp.
forenzní. Hraniční stavy vyžadující paliativní podporu vyžadující specifické přístupy
z hlediska komunikace i etiky byly řadu let Achillovou patou rozhodovacích procesech
na těchto specializovaných odděleních (7).
Za velký úspěch je proto možné považovat dokument České společnosti anestezio-
logie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP a České společnosti intenzivní medi-
cíny ČLS JEP „Konsenzuální stanovisko k poskytování paliativní péče u nemocných
s nezvratným orgánovým selháním“ (1), které definuje podmínky, za nichž je možné
postupovat u nemocných v terminálním stadiu jejich nemoci. Díky názorové jednotě
předních reprezentantů oboru a právní garanci byly kodifikovány léčebné postupy,
které byly dosud předmětem etických dilemat, resp. mohly být pojímány jako non
lege artis postupy.
Kapitolou sui generis je z hlediska etiky sdělování závažných diagnóz, především
z kategorie malignit. Etika zde staví na několika pilířích a více než kdykoliv jindy
nesmírně záleží na zkušenosti, taktu i komunikační dovednosti lékaře. Ačkoliv je to
často velmi obtížné, lékař by měl umět odhadnout alespoň přibližně možnou reakci
nemocného.
Jestliže současný trend – totiž odklon od milosrdné lži (pia fraus) – je orientován
na pravdu na nemocničním lůžku jako na dominantní strategii, je třeba zohlednit
specificitu přístupu k odlišným kategoriím pacientů. Jinak je třeba postupovat u dětí,
jinak u adolescentů, zvláštní míra obezřetnosti je nutná u psychicky nemocných a velmi
starých lidí. Vždy je však nutné zohlednit i to, co je zakotveno v Úmluvě o lidských
právech a biomedicíně, kde je zdůrazněno, že každý člověk má právo na informace
a každý má také právo je nechtít znát. To ostatně koreluje se současnou legislativou:
Lékaři je sice uložena povinnost pacienta informovat, ale není vymezen ani rozsah
ani způsob sdělení. Jinými slovy řečeno tyto široké mantinely umožňují reagovat na
konkrétní pacientovu situaci. Základní podmínkou této strategie pravdy je, že není
vytržena z kontextu naděje. Ze strany lékaře to předpokládá kvalifikovanou rozvahu
a následný odborný, ale současně lidský citlivý přístup ke všem otázkám sdělování
pravdy na nemocničním lůžku.
V souladu s pojetím Elizabeth Kübler-Rossovou je nezbytné, aby ošetřující lékař
byl připraven na reakce odpovídající jednotlivým fázím psychické křivky jako odezvy
na příchod a rozvoj závažné nemoci (4):
ƒƒ šok: „Proč se to stalo?“ „Proč právě já?“ – reflexe náhlé, prudké nemoci, akutního
zhoršení stavu,
ƒƒ popření,
ƒƒ stažení se do izolace,
ƒƒ zloba a hněv,
ƒƒ smlouvání,
ƒƒ deprese,
ƒƒ akceptace pravdy,
ƒƒ důstojný klid,
ƒƒ rezignace (zoufalství).

92
 Komunikace a etika v oboru vnitřního lékařství 7

Citlivost vyžaduje i etapizace sdělování pravdy: komu, kdy, jak, co, kde, kdo.
Mezi kontraindikace sdělování pravd patří tyto situace:
1. záporné stanovisko pacienta,
2. psychiatrická diagnóza,
3. psychotická epizoda v anamnéze.

Neméně složité jsou situace v souvislosti s procesem umírání, na jehož počátku je

diagnóza závažné, dlouhodobé a prognosticky nepříznivé choroby (4). Cílem je usilo-
vání o remisi, zmírnění obtíží nemocného.
Klíčový význam má ochrana nemocného před tzv. psychickou a sociální smrti
(cílem psychologické intervence v tomto kontextu je potlačení psychické rezignace,
resp. intenzivně prožívané beznaděje). Je s výhodou, je li v týmu pečujícím o takto
nemocného klinický psycholog. Tím spíše, že více než kdykoliv předtím v průběhu
nemoci je právě v této fázi nutné respektovat oprávněný nárok pacienta na tzv. ote-
vřenou komunikaci. Současně je třeba zajistit redukci důsledků umírání v nemocnici,
tj. potlačit jevy provázející tzv. institucionální umírání. Toho lze dosáhnout maxima-
lizací lidského kontaktu, a to zvláště v okamžiku smrti.

Literatura
1. Dostál, Vl. Černý, K., Cvachovec, et al. Konsensuální stanovisko k poskytování
paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním. Toto doporu-
čení bylo projednáno a schváleno představenstvem ČLK dne 20. 2. 2010 a nabývá
účinnosti dne 4. 3. 2010.
2. Etický kodex České lékařské komory (Stavovský předpis č. 10) byl novelizován
rozhodnutím představenstva ČLK dne 22. 6. 2007 a nabyl účinnost dne 22. 7. 2007.
3. Honzák, R. Komunikační pasti v medicíně. Praha: Galén 1999.
4. Kübler-Ross, E. Otázky a odpovědi o smrti a umírání, 1. vyd. Turnov: Arica 1994.
5. Linhartová, V. Praktická komunikace v medicíně pro mediky, lékaře a ošetřující
personál. Grada Publishing 2007.
6. Národní rada zdravotně postižených: http://www.nrzp.cz/narodni-rada-osob-se-
-zdravotnim-postizenim/
7. Prokop, J. Specifika přístupu k pacientovi s paliativní léčbou. Paliatívna medicína
a liečba bolesti 2009; 2(1): 20–23.
8. Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. Mezinárodních smluv
http://www.clk.cz/oldweb/zakpred/Uml096-2001_EtikaBiomed.html
9. Vokurka, M., Hugo, J. a kol. Velký lékařský slovník. Praha: Jesenius 2005; 1001.

93
 Etika a komunikace v chirurgii 8

8 Etika a komunikace v chirurgii

Pavel Pafko

Úvod
Etika a z ní plynoucí komunikace chirurga s nemocným se v mnoha pohledech liší
od problematiky jednání lékařů jiných (neoperačních) oborů. Tato specifika vyplývají
z invazivity a samotného průběhu chirurgické léčby, z vlivu nemoci a operací na další
život pacienta a z nároků na ekonomickou efektivnost. V čem je tato odlišnost? Předně
chirurg svým počínáním nejdříve pacientovi škodí a až pak ho léčí. Prakticky každý
chirurgický výkon začíná destrukcí lidského organizmu. U některých výkonů po de-
strukci následuje fáze konstrukční. V určitých případech, jako je například explorativní
laparotomie či torakotomie, jde o pouhou destrukci, při které buď vlastní onemocnění
nebylo nalezeno, nebo nebylo řešitelné. Naprostá většina chirurgických výkonů je spo-
jena s nepříjemnými pocity pacienta a i dnes, v době rozpracované analgetické terapie,
i s bolestí. Pacient v případě chirurgické intervence právě tuto bolest anticipuje a ta
pak následně působí na jeho psychiku. Vědomí uvedeného by mělo ovlivnit způsob
komunikace chirurga s pacientem.
Část elektivně operovaných pacientů přichází „z plného zdraví“, kdy u nich bylo
náhodně zjištěno závažné onemocnění. Příkladem může být nalezení plicního nádoru
do té doby němého, který byl zjištěn na RTG snímku plic při změně zaměstnání, či
tumor pankreatu, jehož jediným příznakem byl lehký ikterus skler. Je na chirurgovi, aby
ve spolupráci s ostatními odborníky jednal s nemocným a přesvědčil ho o závažném
operačním výkonu, jakým pneumonektomie či duodenopankreatektomie je.
Specifikem akutních chirurgických výkonů je čas. V krátké době, často několika
hodin, se zásadním způsobem může změnit osud nemocného či už vlivem onemocnění,
nebo vlastní operace.
Komunikace chirurga s nemocným je také specifická v tom, že chirurg se často
rozhoduje, aniž by měl možnost s nemocným konzultovat varianty dalšího postupu
operace, a to z jednoduchého důvodu: Pacient je v celkové anestezii a během operace
vznikla situace, kterou před operací operující ani nepředpokládal.
Chirurgická oddělení se stávají na rozdíl od minulosti výkonnými jednotkami,
kam nemocní přicházejí již vyšetřeni. Tito pacienti tvoří většinu – 60–70 % klientely.
Vlastní délka pobytu na chirurgii je pak minimální. Zpravidla několik dní. Na postupu
je jednodenní chirurgie. Kontakt operatéra s nemocným před vlastní operací je ome-
zen – někdy na několik hodin. To má zásadní dopad na vlastní komunikaci. Většina
chirurgů si ani nepamatuje celá jména pacienta! Chirurgie, která s jistou nadsázkou
byla pacienty vnímána jako „královna medicíny“, jí už dávno není. Přesto jistý autori-
tativní vztah chirurga k pacientovi je realitou podepřenou částí toho, co bylo uvedeno.
To je také příčinou malé pozornosti, která je věnovaná etice v chirurgické literatuře.
Ani chirurg však nemůže postupovat autoritativně tak, aby byl ve svých profesních
rozhodnutích „nezávislý“, jak mu to v bodě č. 4 § 1 nařizuje Etický kodex České lékařské
komory! Jeho činnost je ekonomicky limitovaná, a nemůže tedy vždy pro nemocného
udělat to, co sám považuje za nejvýhodnější.
Z obecného pohledu, vnímáme-li etiku jako nauku o morálce, která se „zhmotňuje“
ve vztazích jednotlivce k okolí, musíme vnímat tuto disciplínu ve vývoji, jímž společ-

95
8 Etika a komunikace v medicíně

nost prochází. Mezilidské vztahy měnící se společnosti se nemohou nepodepsat ani

na morálce chirurga, tedy na jeho vztazích jak k pacientům, tak ke spolupracovníkům.
Celospolečenská změna v roce 1989, kdy se na mnoha chirurgických pracovištích
pacient stal klientem, je toho obrazem.

Některé etické problémy v chirurgii

Informovaný souhlas
n 
Základní myšlenkou získání informovaného souhlasu před zamýšleným chirurgickým
výkonem je právo každé lidské dospělé bytosti, která není zbavena svéprávnosti, roz-
hodnout o tom, jak bude s jejím tělem naloženo. Ještě v polovině 20. století stačil souhlas
pacienta s operací, aniž by tento musel být specificky informován. To bylo období tzv.
jednoduchého souhlasu. V chorobopisu bylo zpravidla razítko „souhlasím s operací
podle uvážení operatéra“ … Dnes žijeme v době informovaného souhlasu. První, co je
k jeho získání zapotřebí, je čas. Obecně se v české chirurgii rozmluvě s nemocným věnuje
málo času. Mnohým nemocným se ani operatér před výkonem nepředstaví, takže nevědí,
kdo je vlastně operoval. Debata s nemocným tváří v tvář málokdy trvá 30–45 minut, jak
je to běžné na západ od nás. Pacient je často v rychlosti brán jako žlučník, žaludek apod.
Informovaný souhlas musí vždy respektovat individualitu pacienta, jeho momen-
tální psychický stav, vzdělání, profesi apod. Bohužel zdravotníci se před nemocným
mnohdy vyjadřují nevhodně výrazy, kterým nemocný nerozumí. Příklad, úsměvný
leč pravdivý: Pacientka se základním vzděláním projevila obavy před CT vyšetřením.
Dostala informaci, že přístrojem se provedou příčné řezy tělem … Pacient, kterému
se řekne, že je ikterický, nemusí vědět, jaký je, a může mít obavy … Lékař pracující na
informovaném souhlasu by se vždy měl přesvědčit o tom, že pacient informaci správně
pochopil. Jinak pacient dává souhlas k něčemu, čemu nerozumí.
Informovaný souhlas je v současné době řešen na mnoha místech počínaje Mini-
sterstvem zdravotnictví ČR. Jednotlivá pracoviště vytvářejí své vlastní informované
souhlasy a ani nemocnice řízené přímo ministerstvem nemají informovaný souhlas
jednotný. Všichni vytvářejí souhlasy s představou vlastní ochrany (kdyby se něco stalo,
ať to tady máme černé na bílém, že jsme pacienta informovali). K této „lidové tvořivosti“
jsou zdravotníci nabádáni právníky.
Smutné je, že v takto pojatém souhlasu se vytrácí jeho základní myšlenka – empatie
k pacientovi a ochrana jeho práv. Kolik nemocnic, tolik typů informovaného sou-
hlasu – to svědčí o tom, že žádný není dokonalý. Pokud by byl, užíval by se jednotně
(např. jednotný chirurgický).
Forma informovaného souhlasu je u nás písemná (tato povinnost není právně nikde
zakotvena). Praxe je taková, že nemocný po příchodu na pracoviště v nemocnici pode-
píše mnohdy několik stránek informovaného souhlasu (informovaný souhlas s hospi-
talizací, anesteziologický, s operací, souhlas s transfuzí apod.). Na pracovišti autora je
to například 6 stran textu. Trendem obsáhlých souhlasů je vyjmenovat vše, čím by se
výkon mohl komplikovat. Nebezpečí těchto – ne obecně pojatých souhlasů – je v tom,
že zapomene-li se na některou komplikaci (která je tak vzácná, že to autory souhlasu
ani nenapadlo) a dojde k ní, bude to pro advokáta nemocného výhodné … Zákon říká
(§ 23 Zákona č. 20/1966 Sb.), že lékař musí informovat pacienta o alternativních postu-
pech léčení. Předně by se chirurg neměl vyjadřovat o postupech prováděných jinými

96
 Etika a komunikace v chirurgii 8

specialisty (např. k indikaci onkologické terapii apod.). Pro to není kvalifikovaný. Je

otázkou, zda má s nemocným probírat i alternativní postupy ve vlastním oboru, tedy
chirurgii (např. různé typy operací). Určitě pouze ty, které je schopen sám nemocnému
nabídnout a se kterými má dobré zkušenosti.
Odborně informovat o operačních výkonech, které sám neprovádí, by neměl. Může
tím vyvolat zmatek v představách nemocného, jenž je pak zklamán informací, kterou
dostane na pracovišti, kde se tyto operace provádějí. Zklamání nemocného je o to větší,
čím větší naději na úspěšnost alternativního postupu nekvalifikovaně dostal. Proto je
vhodná pouze informace typu: Zeptejte se na tom a tom pracovišti na jejich názor.
Připravené rozsáhlé informované souhlasy v písemné formě, mimo to, že nikdy
nejsou všeobsažné, mají tu nevýhodu, že bohužel často nahrazují osobní kontakt chi-
rurga a pacienta. Umíme si nakonec představit 85letou pacientku, která i přes brýle
špatně vidí, jak podepisuje požadovaných např. 6 stran textu? Přitom ví, že bez podpisu
nebude přijata. Navíc je prokázáno, že druhý den ani mladí často nevědí přesně, co
podepisovali. Ostatně přemýšleli jsme někdy o tom, co podepisuje (jestli vůbec po-
depisuje) nevidomý před operací? Má některá česká nemocnice informovaný souhlas
v Braillově písmu? Stačí-li u nevidomého pohovor v přítomnosti svědka, proč je nutná
u ostatních tak složitá administrativa?
Informovaný souhlas má být získán po důkladném rozhovoru s nemocným a písemná
forma, která ze zákona není povinná, má být stručná, v obecné rovině a bez taxativního
vyjmenování všech možných komplikací. Pokud je souhlas písemný, vždy by měl obsa-
hovat větu, ze které je zřejmé, že pacient se mohl aktivně ptát a neměl již další otázky.
Není-li získávání informovaného souhlasu proces jednostranný, vznikne otázka, na
co vše se pacient může ptát. V chirurgii v rámci praktikovaného partnerského vztahu
se nemocný bude ptát chirurga na jeho zkušenost a operační výsledky. Nevím, jak si
jednotliví čeští chirurgové vedou své osobní statistiky komplikací a eventuálně poope-
račních úmrtí. Pacienta přece ani tak nezajímají zkušenosti publikované v literatuře jako
zkušenosti toho, komu se svěří do péče. U nás tento typ komunikace zatím nezdomác-
něl, ale je třeba, aby se na ní český chirurg připravil. V naprosto partnerském přístupu
mezi chirurgem a pacientem by se tento mohl v den operace zeptat: Kdy jste naposled
pil alkohol a kolik hodin jste dnes spal? Otázka úsměvná, ale možná.
Praktickým problémem získávání informovaného souhlasu může být i to, kdo má
vést rozhovor s nemocným před plánovanou operací. Zda operatér, nebo osoba od-
povědná za výsledek operace. Taková situace vzniká, je-li operatérem mladý lékař ve
výcviku, který nemá potřebnou kvalifikaci. Z etického pohledu by bylo správné, aby
nemocný diskutoval s osobou odpovědnou za výkon. Navíc by lékař v tréninku nemusel
být schopen odpovědět na všechny otázky pacienta, čímž by ho znejistil.
Zvláštní kapitolou je informovaný souhlas s operačními výkony, které se doposud
na pracovišti neprováděly či jsou předmětem výzkumu. Jejich zavedení do praxe by
měla předem schválit Etická komise a pacient by měl být před operací o těchto okol-
nostech informován.
Závěrem o informovaném souhlasu lze říci, že pacient ocení osobní rozhovor, bě-
hem kterého je úkolem chirurga získat jeho důvěru. Všechny předepsané formuláře
mají z etického pohledu menší důležitost. Vždy je vhodné si představit, co bychom
si přáli v případě, že sami budeme pacienty. Jistý pozitivní posun v komunikaci s pa­
cientem při získávání informovaného souhlasu lze pozorovat v privátních chirurgických
zařízeních.

97
8 Etika a komunikace v medicíně

Ti, kteří si myslí, že je v případě komplikací informovaný souhlas ochrání před mož-
ným postihem, se v naprosté většině případů mýlí. Znalcům je ze strany vyšetřovatelů
vždy kladena otázka, zda šlo o postup „lege artis“, či ne. Pokud byl prokázán postup
„non lege artis“, není informovaný souhlas ochranou chirurga.

Odmítnutí operace pacientem

Jak se zachovat, odmítá-li pacient zejména v akutní situaci doporučovaný výkon?
Z etického pohledu v prvním kroku je nutné se přesvědčit, zda informaci opravdu
porozuměl. Není-li si chirurg jistý psychickým stavem pacienta v době rozhodování, je
vhodné přizvat ke konzultaci psychiatra. Jiným problémem při tvorbě informovaného
souhlasu mohou být náboženské důvody k odmítnutí operace – například operace,
u které chirurg předpokládá podání krve (Svědci Jehovovi). Zde může pomoci přizvání
církevního hodnostáře příslušné církve. Z etického pohledu je nesprávné, aby operatér
přistoupil k výkonu, během kterého by porušil slib (úmluvu), kterou před operací ne-
mocnému dal. Na druhé straně riskuje možnou žalobu v případě úmrtí nemocného.
Velmi pravděpodobně by takováto žaloba však nebyla úspěšná.

Chirurg a lékařská mlčenlivost

Etický pohled na respektování soukromí nemocného se neliší od pohledu lékařů ji-
ných odborností. Tento respekt může být porušen pouze v zájmu pacientova zdraví,
nebo nařizuje-li to zákon. Obecně ochrana práv na soukromí jedince končí tam, kde
nastupuje ochrana společnosti.
Při respektování soukromí nemocného si chirurg musí uvědomit, že o zdravotním
stavu pacienta je informováno současně dalších 30–50 osob. Mimo vlastní pracoviště
jsou to například pracovníci pojišťovny atd..
Chirurgická terapie je pochopitelně předmětem zájmu médií, jde-li o pacienta
společnosti známého. I v těchto případech by všechna prohlášení měla být předem
konzultována s pacientem. V jistých situacích je lépe odkázat na mluvčího.
Informování členů rodiny pacienta musí rovněž proběhnout až po předchozím
schválení nemocným, který by již při zahájení léčby měl jmenovat ty členy rodiny,
kteří mohou být o jeho zdravotním stavu informováni, a určil, v jakém rozsahu. Jejich
jména by měla být v chorobopisu uvedena. Stejnému schválení nemocným podléhá
například zpráva podaná zaměstnavateli, který se snaží vždy získat co nejvíce informací
o svém zaměstnanci.

Jak respektovat práva pacienta v terminálním stavu?

Společnost respektující práva dospělého pacienta na odmítnutí léčby (příkladem může
být odmítnutí operačního řešení difuzní peritonitidy), nemůže tedy tuto svobodu roz-
hodování omezit ani v konečné fázi jeho života. Problematickou může být psychická
kompetence nemocného takové rozhodnutí učinit – např. vlivem onemocnění nebo
medikace (psychotropní látky, morfium).

98
 Etika a komunikace v chirurgii 8

Pacient má ale možnost rozhodnout předem v době, kdy je v plné psychické kondici.
Ve Spojených státech amerických s výjimkou dvou platí možnost učinit living wills.
V nich nemocný vyjádří přání, aby nebyly užity v jeho terminálním stavu některé
léčebné postupy. Může například odmítnout i resuscitaci. Platnost těchto living wills
nastupuje v době, kdy nemocný již rozhodovat není schopen. Formálně pacient může
předložit takovéto prohlášení písemně (a je pak součástí zdravotnické dokumentace),
nebo tak učiní ústně v přítomnosti svědků. Je dobré, když jsou přítomni eventuálně
i členové rodiny. Optimální je konsenzus všech přítomných. Samozřejmě finální roz-
hodnutí je vždy na pacientovi.
Pacient může vnímat některé situace jako horší než smrt. Příkladem může být
nemocný s dekompenzovanou obstrukční plicní chorobou, který dýchá kyslík a opako-
vaně byl hospitalizován pro bronchopneumonie, tracheostomován a řízeně ventilován.
Tento nemocný má jistě právo odmítnout v budoucnu tuto intenzivní léčbu. O tom jak
v terminálním stavu postupovat v případě, že se k němu pacient nemůže vyjádřit, lze
nalézt informaci v doporučení České společnosti pro paliativní medicínu.

Může chirurg odmítnout operaci, které se pacient domáhá?

Není-li operace indikována z medicínských důvodů, je správné ji odmítnout. Příkla-
dem může být mladý pár, jehož požadavkem byl odběr kostní tkáně, kterou si chtěl
zabudovat do snubních prstýnků. Etika by měla velet chirurgovi neprovádět výkony
medicínsky neindikované, byť finančně často velmi výhodné. Navíc každý výkon je
spojen s možnými komplikacemi.
Chirurg má právo odmítnout provedení operace, se kterou nemá dostatečné zku-
šenosti. V jeho rukách by pro nemocného byla spojena s větším rizikem než ziskem.
Etický kodex České lékařské komory umožňuje odmítnout pacienta v případě, že by
chirurg byl pracovně přetížen. Oficiálně ho však nemůže odmítnout z ekonomických
důvodů (překročení limitů daných pojišťovnou). Tento důvod se musí ukrýt za „pra-
covním přetížením“. Je to samozřejmě neetické a je to další příklad rozporu práva
a etiky. Jiným důvodem odmítnutí je situace, kdy se mezi ním a pacientem nevytvořil
potřebný vztah důvěry. Například pacient odmítá před operací doporučenou přípravu,
či není předpoklad, že po operaci bude respektovat daná doporučení. V takovéto situaci
chirurg doporučí pokračovat v léčbě na jiném místě a zdůrazní u nás parlamentem
přijatou svobodnou volbu lékaře.
Výše uvedené se samozřejmě netýká život zachraňujících výkonů, u kterých by
prodlení ohrozilo pacienta na životě.
Může chirurg odmítnout operaci pacientovi, který je HIV pozitivní, či má hepati-
tidu C? Obecně se má za to, že by odmítat neměl. Při dodržení všech bezpečnostních
pravidel je riziko infekce pro chirurga malé. Praktická otázka spojená s touto proble-
matikou je otázka příplatků ze strany zaměstnavatele.

Svědci Jehovovi
Před operačním výkonem na příslušníku náboženské společnosti Svědků Jehovových
proběhne proces informovaného souhlasu stejně jako u všech pacientů, avšak s jeho

99
8 Etika a komunikace v medicíně

vyjádřením k podání transfuze. Nesouhlasí-li s ní, je porušení této dohody během

operace z etického pohledu těžko obhajitelné.
Chirurg přece nemá právo nutit pacienta k léčebným postupům, se kterými on ne-
souhlasí. Příkladem může být rozvoj peritonitidy či pokračující krvácení, které pacient
odmítá řešit operací, a chirurg situaci považuje za infaustní, nebude-li operovat. Stěží
si umíme představit situaci, že takovýto pacient je proti své vůli odvezen na operační
sál a operován. Práva pacienta ale přece nekončí u dveří operačního sálu! Pokud jde
o plánovaný výkon, musí chirurg zvážit, zda je schopen bezpečně operovat bez podání
krve. Když ne, má pacienta doporučit do jiného zařízení.

Zavádění nových operačních postupů

Chirurgové se snaží zavádět nové techniky uspokojující je samé, i když profit nemoc-
ného je neurčitý zejména v době, kdy se nová technika zkouší. Uvedení nového léku
na trh předcházejí mnohé zkoušky, než je povoleno ho dát k všeobecnému použití,
ač je v jiných zemích běžně užíván. U chirurgických postupů tomu tak není. Nástup
endoskopických operací v devadesátých letech 20. století je toho jasným příkladem.
Užití nové operační metody by měl předcházet minimálně souhlas Etické komise
příslušného pracoviště.
V době zavádění nové metody by měl být operovaný s tímto faktem seznámen
stejně tak jako v případě, že je na něm prováděná operace součástí nějakého výzkumu.

Předoperační pohovor s nemocným a jeho blízkými

Získání informovaného souhlasu se zamýšleným léčebným postupem je pouze jednou
fází komunikace chirurga a jeho pacienta. Po operačním zákroku, během kterého
mohou být zjištěny nálezy neznámé při získávání informovaného souhlasu, očekává
pacient od chirurga jeho vysvětlení, co nalezl a chce znát zejména u zhoubných one-
mocnění předpokládanou prognózu.
Názory jak jednat s onkologickým chirurgickým pacientem, jsou různé. Jedni do-
poručují sdělit nemocnému vše, co bylo při operaci nalezeno a z toho vyvodit i vlastní
prognózu. Jiní chirurgové „šetří“ nemocného a část informace pozdrží a nevysloví před
nemocným prognózu, která je jednoznačně, podle jejich názoru, nepříznivá. Evropská
úmluva o lidských právech v biomedicíně umožňuje nesdělit nemocnému informaci,
která by ho mohla poškodit. Dnešní moderní přístup k této problematice je založen
na partnerském vztahu pacienta a chirurga. Lékař se má vzdát podle Etického kodexu
České lékařské komory paternalistických pozic. Z etického pohledu ale takové doporu-
čení vylučuje například podání placeba nemocnému. Při mnohaleté práci chirurga jsem
si uvědomil, jak málo jsem měl možnost poznat operované a jak těžké je odhadnout
jejich reakci zejména na nepříznivý nález a prognózu. Vždy jsem se radil s blízkými,
které nemocný udal jako osoby, jenž mají být plně informované. Věděl jsem, že lépe
odhadnou jeho reakci na nepříznivou informaci. Nezažil jsem ale ani jednou, aby mne
žádali sdělit pacientovi pravdu v plném rozsahu. Vždy chtěli, abych zatajil infaustní
prognózu. Naopak jsem se setkal s několika nemocnými, kteří se přišli poradit po té,
co se od ošetřujícího dozvěděli, že už pro ně nemůže nic udělat. Přemýšlel jsem o tom,

100
 Etika a komunikace v chirurgii 8

co takovýto nemocný prožívá. Nepochybně informace, kterou dostal, byla pravdivá,

a protože momentálně neměl žádné obtíže, nebyla indikována ani léčba symptomatická.
Přesto takto vyslovená „pravda“ podle mého názoru není správná.
V případě infaustní prognózy je obtížné dát jednoznačný návod jak s nemocným
jednat a jakékoliv jednotné postupy nejsou správné. Každý nemocný je neopakovatelné
individuum stejně tak jako každý lékař. Jejich interakce bude tedy také v jistém pohledu
neopakovatelná. Chirurg by si měl být vědom toho, že není psychologem a spíše zná
onemocnění než jeho nositel. Porada s psychologem a osobami nemocnému blízkými
mu může pomoci řešit svízelnou situaci. Vždy by každá informace měla obsahovat
naději!

Vztahy a komunikace s lékaři jiných specializací

Chirurgové spolupracují s ostatními lékaři na poli diagnostickém i léčebném. Jsou to
často oni, kteří jsou žádáni například o biopsie různých orgánů, nelze-li jinými diagnos-
tickými metodami určit onemocnění pacienta. Léčebně pak zasahují tam, kde ostatní
méně invazivní výkony nejsou schopny pacienta zbavit jeho onemocnění. V obou
případech je chirurg „finálním pracovníkem“. Mnozí jsou si této své funkce vědomi
a často, možná i podvědomě, mají pocit jisté nadřazenosti, kterou uplatňují v jednání
s kolegy neoperačních oborů.
Obecně komunikace chirurgů a ostatních lékařů trpí obrovským rozvojem specia-
lizace medicíny. Chirurg například nerozumí popisu různých imunologických hodnot.
Naopak v propouštěcí zprávě popisuje různé typy operací kolegům, jejichž chirurgické
vzdělání skončilo státnicí z chirurgie a s jistou nadsázkou si myslí, že chirurgie se skládá
„ze dvou Bilrothů“. V komunikaci schází empatie.
Tyto vztahy, pokud nejsou optimální, jsou také důsledkem zdravotního systému
před rokem 1989, který se ve své podstatě nezměnil. Pacienti jsou od praktických
lékařů či odborníků posíláni na chirurgii „někam“ ne „za někým“. Osobní kontakt
posílajícího a přijímacího je bohužel pouze v případech VIP pacientů. Pacienti tak
přichází „někam“ na chirurgii, kde nikoho neznají, jejich obavy jsou pak v cizím pro-
středí o to větší. Daleko horší a v praxi ověřený postup je doporučení lékaře pacientovi,
aby si vyhledal nějakou chirurgii, kde ho odoperují! Z osobní mnohaleté zkušenosti
mohu ale potvrdit, že posílající lékař – ať už praktický, nebo odborný – přes výzvy,
aby svého pacienta během pobytu na chirurgii navštívil (tak jsem to viděl v cizině),
o to zájem nemá. Neuvědomuje si, že by pacient jistě takovou návštěvu ocenil. Oče-
kává opět pouze papír (propouštěcí zprávu), kterému někdy, jak uvedeno výše, ani
nemusí rozumět.
Tuto „nekomunikaci“ vnímá pacient negativně.

Vztahy a komunikace mezi chirurgy

Chirurgie je ve své podstatě konkurenční obor. Na interním oddělení může pacienta
vyšetřit a laboratorní výsledky posoudit sekundární lékař, asistent, primář, docent
či profesor a naordinovanou medikaci potom podá sestra. Na chirurgii však může
žlučník, žaludek či část plic odstranit pouze jeden z lékařů. Všichni ale vědí, že čím

101
8 Etika a komunikace v medicíně

více výkonů chirurg provede, tím je zkušenější a jeho hodnota na trhu práce stoupne.
Je smutný pohled na chirurgické oddělení, kde je více práce než zájemců o ni. Tam se
chirurgové na operační sál „netěší“. Naštěstí v naprosté většině případů je operačních
možností méně než zájemců. Tato situace pak na mnoha místech (naštěstí ne všude)
vede ke konkurenci, která není vždy korektní. Navíc existuje jistá konkurence i mezi
jednotlivými chirurgickými pracovišti, jež se snaží v mediích „zviditelnit“, bohužel ne
vždy seriózním způsobem. Ovlivňovat vztahy jednotlivých chirurgů či skupin chirurgů
může a musí přednosta. Je to jeden z jeho podstatných úkolů.

Přednosta chirurgického oddělení

Je-li ve výběrovém řízení jmenován na základě svých chirurgických schopností a ne
jiných vlastností, řídí oddělení, ale současně musí být schopen se v kritických situacích
postavit k operačnímu stolu. Toto do jisté míry výjimečné postavení, kdy se rozhoduje
bez nadsázky o bytí a nebytí pacienta, bohužel někteří přednostové přenášejí i do vztahu
ke svým podřízeným. Například závislost budoucnosti mladých lékařů na rozhodnutí
přednosty je větší než v jiných medicínských oborech. Přednosta rozhoduje o přidě-
lování operací, a tedy rychlosti výcviku. Zatím v postgraduálním výcviku schází jasná
koncepce, která by v jednotlivých letech výcviku zavazovala kandidáta i přednostu
k přesně definovaným krokům a omezila možné neetické chování ze strany přednosty
před plánovanou atestací.
Neetický přístup přednosty nemusí být jen v jeho vztahu k mladým lékařům ve vý-
cviku, ale i ke starším, již zkušeným. Ten je obvykle založen na konkurenci. Přednosta
se obává těch, kteří ho svými schopnostmi předčí. Tak tomu je v kolektivech, kde byl
do jejich čela vybrán jedinec bez přirozené autority a schopností. Odpovědnost by měl
nést ten, kdo ho do funkce vybral.

Stížnosti na práci chirurga

Stížnosti na chirurgy jsou častější než stížnosti na lékaře jiných profesí (výjimkou jsou
pouze psychiatři). Jen pro zajímavost: Roční počet stížností podaných na Ministerstvo
zdravotnictví ČR je početně stejný jako na internisty. Internistů je ale třikrát více.
Většina stížností nemá odborné zdůvodnění a často je zapříčiněna nedostatečnou
komunikací chirurga s nemocným nebo jeho blízkými. Chirurg zejména v případě
komplikací je málo empatický. Nepochybně by mnoha stížnostem předešel, kdyby
se zamyslel nad emocionálním stavem pacienta nebo jeho blízkých právě v případě
komplikací. Není náplní této úvahy uvažovat o etice pacienta, který ihned podává
trestní oznámení.
Bohužel i lékaři jiných odborností kritizují práci chirurgů, aniž by problematice
rozuměli, a vše posuzují z hlediska výsledku a někdy v emoci.

Příklad neetického jednání lékaře

n 
V rodině lékaře došlo k úmrtí 66leté pacientky po operaci varixů pravé dolní konče-
tiny. Nemocná byla před operací řádně vyšetřena a mimo obstrukční chorobu plicní
II. stupně nebyla zjištěna žádná další onemocnění.

102
 Etika a komunikace v chirurgii 8

Pacientka byla operována plně kvalifikovaným chirurgem (1. a 2. atestace v oboru).
Výkon proběhl bez komplikací v celkové anestezii. Nemocná opustila v dobrém stavu
3. pooperační den nemocnici. Bohužel dva dny po propuštění na ulici zkolabovala.
Zástavu srdeční se nepodařilo překonat ani přítomnému lékaři. Pitvou byla zjištěna
masivní plicní embolie a trombóza vena tibialis posterior l.dx. Žádné operační pochy-
bení chirurga při pitvě nebylo prokázáno.
Podle chorobopisu, zřejmě dle zvyklostí pracoviště, již den před operací a pak denně
(naposled v den propuštění) byl v rámci prevence aplikován nízkomolekulární heparin
(prevence tromboembolie).
Lékař stěžovatel ve své stížnosti uvádí: „Jsem si jist, že smrt byla způsobena důsled-
kem hrubého zanedbání lege artis postupu.“ Dále píše, že chirurg „rozhodoval zmate-
ně o narkóze … opomenul řádně ordinovat antikolagulancia … a způsobil postižení
hlubokého žilního systému“. Stěžovatel žádá, aby byl případ zevrubně prošetřen a aby
z něj byly vyvozeny důsledky včetně možného odebrání licence operujícímu chirurgovi.
I při pochopení emocionálního stavu stěžovatele je eticky nesprávné:
1. Napadat operujícího bez detailního studia zdravotní dokumentace (včetně pitev-
ního protokolu).
2. Napadat chirurga, že rozhodoval zmateně o narkóze. Stěžovatel by měl vědět, že
anestezie je již mnoho let samostatným oborem a o jejím podání, či nepodání, resp.
formě podání rozhoduje anesteziolog po domluvě s pacientem a ten před anestezií
podepisuje informovaný souhlas.
3. Neexistuje žádný zákon ba ani doporučovaný postup, který by nařizoval podávání
antikoagulanci před operací varixů.

Lékař právě než kdokoliv jiný by měl vědět, že neexistuje operační výkon v celkové
anestezii, u kterého by bylo možné ve 100 % vyloučit možnost pooperační tromboem-
bolie. Emoce není dobrým rádcem při posuzování toho, co je etické a co ne. Stěžovatel
byl lékař specialista na lékařskou etiku!

Závěr
Chirurg při zvažování svých etických postupů na rozdíl od doby Hippokratovy, kdy
lékař přísahal pouze svému učiteli, žije v jistém právním a ekonomickém prostředí. Ne
vždy to, co vnímáme jako etické, koresponduje s naším právním prostředím (Zákon
o zdraví lidu, byť novelizovaný, je z šedesátých let 20. století). Podobný je i vztah mezi
etikou a ekonomikou. Často to, co je etické ve vztahu k jednotlivci, není ekonomické
z pohledu společnosti a obráceně. Máme-li jedním krajícem nakrmit tři osoby, jsou
dvě možnosti: Dát celý krajíc jednomu, nebo je podělit. Čtenář sám jistě posoudí, co
je etické a co ne.

103
 Komunikace a etika v gynekologii a porodnictví 9

9 Komunikace a etika v gynekologii a porodnictví

Petr Křepelka

Úvod
Obor gynekologie a porodnictví je specifický svým zaměřením na ženského pacienta
a proces lidské reprodukce. Léčebné zásahy přímo ovlivňují reprodukční a sexuální
funkce ženy. Tyto skutečnosti přinášejí řadu složitých etických situací. Z mnohých
uveďme problematiku antikoncepce a interrupce, otázky týkající se koncepce, léčby
neplodnosti metodami asistované reprodukce, téma ektopické gravidity, potratů, určení
hranice viability a péče o předčasně rodící ženy, poradenství v perinatologii z pohledu
zájmu plodu, rutinní prenatální diagnostiky vrozených vývojových vad plodu, kritické
stavy spojené s bezprostředním ohrožením života ženy, péči o těhotnou v kómatu
a mnoho dalších. Obor gynekologie a porodnictví zahrnuje širokou problematiku
týkající se obecného, reprodukčního a mentálního zdraví žen. V globálním měřítku se
angažuje v prevenci zdravotních a sociálních jevů, které negativně dopadají na zdraví
a životy žen. Palčivé a specifické jsou problémy rozvojového světa. Obor gynekologie
a porodnictví tak řeší i různé formy násilí páchaného na ženách, ženskou obřízku,
prevenci a léčbu sexuálně přenosných chorob, neodborně prováděné interupce, jež jsou
každoročně příčinou strádání a smrti desetitisíců žen. Etické problémy mají tak svá
specifika pro rozvinutý a rozvojový svět, kde je kromě odborných otázek ve hře zejmé-
na naprostý nedostatek zdrojů, a tím i nedostupnost z našeho pohledu základní péče,
současně se negativně projevují sociologické, kulturní a náboženské faktory, které jsou
vůči ženám nepřívětivé a nespravedlivé. Vrátíme-li se do prostředí rozvinutého světa
a porovnáme-li obor gynekologie a porodnictví s ostatními obory klinické medicíny,
najdeme množství shodných oblastí a několik oborově velmi odlišných a zvláštních.
Pokusíme se vymezit skutečnosti, které činí obor gynekologie a porodnictví tak speci-
fickým. Prvním z nich je zaměření oboru na subjekt lidského plodu, kterého lze vnímat
jako velmi zvláštního, neosobního pacienta. Otázky týkající se plodnosti, těhotenství,
unikátní materno-fetální vztah, akutní a často nepředvídatelné stavy týkající se porodu,
to vše významnou měrou modifikuje obecně platný princip informovaného konsenzu.
Pro správné etické rozhodování v oboru gynekologie a porodnictví je nutné osvojit si
systém obecných etických pravidel, která nám budou pomáhat v řešení praktických
situací. Musíme si být jisti, že se naše rozhodnutí odvíjí od obecných principů, není tedy
výsledkem náhodné souhry intuice, emocí, předsudků či tlaku okolí. Povolání lékaře
bylo a je spojováno s osvojením vysokých mravních hodnot, a to nejen v profesním, ale
i v osobním životě. Systematizace etických principů se datuje od Hippokratovy přísahy
až po moderní profesní etické kodexy. Přes nepřeberné množství dostupné literatury je
nutné si uvědomit, že vlastní etické rozhodování kodifikovat nelze. Je vždy individuální
a vázané na určitou reálnou situaci. Co však kodifikovat lze, jsou hodnotové systémy
a obecné principy, které nás budou v našem rozhodování provázet.
Základem filozofických nástrojů soudobého zdravotnictví je etický principializmus.
Jeho podstatou jsou čtyři principy: respekt k autonomii, beneficence/non-maleficence
a spravedlnost. Jejich obecná platnost byla prokázána logickou argumentací. Jednotlivé
principy platí současně, žádný tedy není hodnotově nadřazen druhému. Mezi prin-
cipy existuje vnitřní napětí a v praxi se dostávají do vzájemného konfliktu. Rozpor

105
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je
možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.