kta Pendaftaran Kelahir Jujuan Komatian : Kematian A. MAKLUMAT SI MATI / PEMILIK ANGGOTA BADA\ 1.Nama Penuh SAID] SUKRI BIN ABDUL MAJID became J Sienna Bo] S17 a8] | Le teats [] Pererouan | Tahun Bon ran 8 Alamat Terakhir KAMPUNG ALOR TERATAI 22300 KUALA BESUT TERENGGANU 30, Tempat Kematian KAMPUNG ALOR TERATAI KUALA BESUT 27300 ian oe (as ]/[08] 362) ian Bulan Tahun 45 Sebab Kematian | vPERTENSION DIABETES,CKD TREATMENT |B. MAKLUMAT PELAPOR 17. Nama Penuh ae - MOHD IRWAN SHAN BIN SAIDISUKRI Di. Pekerjasn "20. Hubungan Dengan Si Mati IAGATAN KEBAIIKAN MASYARAKAT | ANAK 23. Alamat KAMPUNG ALOR TERATA {22300 KUALA BESUT TERENGGANU DAFTAR KEMATIAN [Scksyen (1), kaedah St iene ‘an dan Kematian, 1957 - No. Siri: 2002030381/202: 9. No, Dokumen Pengenalan Diti 20813115153, 4 Jenis Dokumen Pengenalan / Negara Pengeluar MYKAD / KAD PLNGENALAN BIRU / Malaysia 6. keturunan —_ MELAYU WARGANEGARA J nog | 7: Wartanenara Tiger | blo A] estan P| Buddha | Hindu Lain “1 Tarih Kemation — 951 I — Hari a, Waktu Kematian {oa}: Jam [30] 30_} Paki ema “Tia: fio: Bokurnan Pengenalan Ori | soo212115051_ _ serjenis Dokamen Pengeralan / Negara Pengelvar MAVEAD / KAO PENGENALAN BIRU / Malaysia 22. No, Telefon | orse2nena0 | Saya me vang ACaka)n bahawa segala maklumat erikgh adgtah benar dan bet. | [TE MARLUMAT PEGAWAI YAN (s/o Hari Bulan 023. Tahun 24, Tarikh Pendaftaran "pe tama Penuh MOHD NAZI B CHE ISMAIL (KUALA BESUT) UNTUK KEGUNAAN JABATAN Pi NDAFTARAN NEGARA 79, Kad Pengenolan Si Mati Diserahkan D. PENGESAHAN PENDAFTAR [ye _SEKSY' I | — crap sve mengasahion matumat matin ats : (Nama, Tandatangan dan Cop Pendaftar) Tas ~~ gota simeanon Pusat Penawres okymen ini cjonaolch komputer don tik meee E, KEPUTUSAN PENDAFTAR BESAR / PI iG MENGELUARKAN PERMIT MENGUBUR 7PENGESAH KEMATIAN / PEMAKLUM __ 25, No. Dokumen Pengenalan Dit 32881 oo 36. enis Dakursen Pongenalan / Negara Pengcluar KAD PENGENALAN POLS 27. Pexerja0n TUGASAM Saya mengesahkan bu adalah benar dan betul {rigor ENGUASA PENDAFTAR ( EN 21) {Cop dan tandatangan Pendaftar Besar / Penguasa Pendaftar) Tarikh : 1anKekod IN, Won tandotongon pedo rvang 1 don Cel POLIS DIRAJA MALAYSIA we REPOT POLIS Batal KO. RAIA Daerah beSUT Kontinjon TERENGGANU No. Rept KUALA BESUT/000276/29 Tovint 2610172023, Wont O84 AN Bahasa Diterima—:B, Molaysia Butir-butir Penerima Repot : Leen Noma ANMAD MUIZ BIN No. Badan: R212340 Pangkat OTHMAN ‘Butlr-butirJurutbahasa (dike Ada): Nema = No. KIP (Baru) No, Polis/Tontora :—~ No. Pasport :— Bahasa Asal Alamat = Buti-butir Pengadu : Nama : MOHD IRWAN SHAM BIN SAIDI SUKRI No. KIP (Baru): 890212115051 No. Polls/Tentera :—~ No.Pasport i No. Sil Beranak :— Jantina, = Lelaki Tarikh Lahir —; 12/02/1989 Umur £83 Tohun 11 Bulan Keturunan :Melayy Warganegara —: Malaysia Pekerjaan JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT ‘Alamat Tinggal KG ALOR TERATAI 22300 KUALA BESUT TERENGGANU MALAYSIA Alamat IbuBapa:— Alamat Pejabat :— No. Tel (Rumah) :— No. Tol (Pejabat) :— No. Tel (Bimbit) : 0136244140 Emel : mohdirwanshahss@gmal.com Pengadu Menyatakan : PADA 25/01/2023 JAM LEBIH KURANG 0410 HRS SEMASA SAYA BERADA DI RUMAH AYAH SAYA DI ALAMAT KAMPUNG ALOR TERATAI 22300 KUALA BESUT TERENGGANU. SAYA DAPATI AYAH SAYA NAMA SAID! SUKRI IN ABDUL MAJID DALAM KEADAAN TIDAK SEDARKAN DIRI.KEMUDIAN PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN, U32 DARIPADA KLINIK KESIHATAN SRI MEDANG BESUT TERENGGANU, NAMA MOHD JUNAIDY B.MOHO. JAMAL TELAH DATANG RUMAH MEMBUAT PEMERIKSAAN DAN DAPATI AYAH SAYA TELAH DISAHKAN MENINGGAL DUNIA KERANA MENGHIDAPI PENYAKIT HIPERTENSION, DIABETES CKD TREATMENT (OARAH TINGGI, KENCING MANIS, BUAH PINGGANG) PADA JAM 0430 HRS. BUTIR-BUTIR DIRI AYAH SAYA SEPERTI BERIKUT. / NAMA. SAIDI SUKRI BIN ABDUL MAJID NO KAD PENGENALAN : 620813-11-5153 UMUR : 60 TAHUN 5 BULAN ALAMAT : KAMPUNG ALOR TERATAI 22300 KUALA BESUT TERENGGANU, ‘SAYA TIDAK MENGESYAK! APA-APA UNSUR JENAYAH D1 ATAS KEMATIAN INI DAN UJtA \N . 'BUAT REPOT INI ADALAH UNTUK RUJUKAN PIHAK BERKENAAN. SEKIAN LAPORAN SAYA sndatangan Pengadu: ran« ‘Tendatangan Peng: Tandatangan Ponerima Repot:A! HRERTEN HOW, MAREFES , CKO aa MAKLUMAT PESAKIT/MANGSA : ooo) wu B® ABINC MANN . NAMA mM NO. KAD PENGENALAN vanes -ll- SS2. . ALAMAT W- AUR TERATH 32300 WAL BEL - MASA TARIKH cas 4.20 RT AG WVID-14 -KEUATIF. — A4-Al Tandatangan dan Lop TREATMENT @ GP ILUNILE ETRANITNAT —penoiong Pegeuai Perubatan) MEQUIE Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan,pesakit/mangsa ini disahkan telah meninggal dunia. Olso2 . PERHATIAN: BORANG IN! TIDAK BOLEH DIGUNA PAKAI SEBAGAI PERMIT PENGUBURAN. SILA BAWA PENGESAHAN KEMATIAN INI KE BALAI POLIS BERHAMPIRAN Be]