കേരള ആരോഗ്യ വകുപ്പ്

ജില്ലാ ആശുപത്രി, കോഴഞ്ചേരി, പത്തനംതിട്ട

അവധിക്കുള്ള അപേക്ഷ

പേര് ............................................................................. തസ്തിക ...................................................

ആവശ്യമുള്ള അവധികളുടെ എണ്ണം ............................ മുതൽ .............................. വരെ ആകസ്മിക
അവധി ......................... പകരം അവധി ................................ പൊതു അവധി ...............................
പകരം അവധി എടുക്കുന്നതിന് ഏത് അവധി ദിവസമാണ് പ്രവർത്തിച്ചത് ....................................
അവധി എടുക്കുന്നതിനുള്ള കാരണം
............................................................................................ .........................................................
.............................................................................................

സ്ഥലം അപേക്ഷകന്റെ ഒപ്പ്

തീയതി

മേലധികാരിയുടെ ഒപ്പ്‌

കേരള ആരോഗ്യ വകുപ്പ്

ജില്ലാ ആശുപത്രി, കോഴഞ്ചേരി, പത്തനംതിട്ട

അവധിക്കുള്ള അപേക്ഷ

പേര് ............................................................................. തസ്തിക ...................................................

ആവശ്യമുള്ള അവധികളുടെ എണ്ണം ............................ മുതൽ .............................. വരെ ആകസ്മിക
അവധി ......................... പകരം അവധി ................................ പൊതു അവധി ...............................
പകരം അവധി എടുക്കുന്നതിന് ഏത് അവധി ദിവസമാണ് പ്രവർത്തിച്ചത് ....................................
അവധി എടുക്കുന്നതിനുള്ള കാരണം
............................................................................................ .........................................................
.............................................................................................

സ്ഥലം അപേക്ഷകന്റെ ഒപ്പ്

തീയതി

മേലധികാരിയുടെ ഒപ്പ്‌