KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA. ee SK KAMPUNG JEPAK Pejabat Pendidikan Daerah Bintulu KM 5, JIn Sultan Iskandar, Tel 086 201273 / 201921 97000 Bintulu, Sarawak ee eae eee A. BORANG DEKLARASI PERTANDINGAN TARIKH & TEMPAT NAMA PENUH qe ALAMAT JANTINA, tna UMUR | TARIKH LAHIR NO KP / SUL LAHIR NO TELEFON a. PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN: NAMA PENUH. ALAMAT HUBUNGAN. NO TELEFON NOHP b, SEJARAH PERUBATAN Pemahkah anda menerima immunis Tetanus? YA TIDAK (Sila bulatkan) Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi/penuja yang diambil: Sila tandakan (7) Ya | Tidak Ya | Tidak | Kecederaan pada sed atau tang Kecoderaan tau pombodhan erin |_| Alohsengatan cba ubatubatan, rit lt Masalah Penafian Pony ama | Mabuk Lau tau pergorakan Sawan Masalsh psikolog atau helakuan | Diabetes Migran’ pening kepala yang teruk Lain-lain masala (ayatakan) | Pemahkah anda sebulan yang alu menghadapisebarang penyakit berjangkt ataupun terdedah kepada mereka yang ‘mengalami penyakit cirit-birit. Atau adakah anda pembawa kepada sebarang penyahit? Sekianya anda menjawab Ya pads SEBARANG sould ls, silo berihan aklumaterpernc di rua yang disediskan Sila nyatakan ka eadansekarang stau ang lps perl diber perhatin yang lb semasaaktvd berlangsung. Lamptkan Kerastwmbebansekiraa yang, isdn tidak monet: WENJULANG PENDIDKAN NEGERI SARAWAK™ FLY KENYALANG FLY.FLY HIGH”KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA. oe SK KAMPUNG JEPAK Pejabat Pendidikan Daerah Bintulu KM 5, JIn Sultan Iskandar, Ta 086 201273 / 201921 97000 Bintulu, Sarawak ta coe Emel jabatan—: skkjepakbtu@)gmail.com B, BORANG AKUAN IBU BAPA/PENJAGA Saya, No. Kad Pengenalan pelajar yang bernama dalam ‘Tahun/Tingkatan yang sedang belajar di sekolah [alamat penuh] SK KAMPUNG JEPAK, BINTULU dengan ini ‘mengizinkan anak saya untuk menyertai vyang diadakan mulai hingga 2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-peraturan dan dijalankan termasuk dalam masa perjlanan pergi dan balk rahan pada sepanjang aktiviti / program 3. Saya juga mengizinkan anak saya diberi rawatan / perubatan / pembedahan jika keadaan memertukan tindakan segera untuk berbust demikan, Sekian, Terima kasin Saya yang benar, Tandatangan Nama No. Kad Pengenalan Pekerjaan ct Pee eee eee ‘Alamat Penuhy Rumah as Telefon [Rumah] [Pejabat] {HP} 7 ¥ 7 Pengesahan Pihak Sekolah ( ) ‘Tandatangan Pengetua/Guru Besar Cop Sekolah Tarikh: WENJULANG PENDIDIAN NEGERI SARAWAK™ PLY KENYALANG FLY,FLY HIGH”