‫ايصال استالم أجر مسكن‬

‫أقر انا ‪ ................................‬وأحمل الجنسية ‪ .........‬وأعمل ‪ ..............‬وأحمل بطافة رقم‬

‫‪ 20‬قمت باستالم وتحصيل مبلغ‬ ‫‪/ /‬‬ ‫قومى ‪.............. ............‬انه بتاريخ‬
‫(‪ ........‬جنيها مصريا‪ ) 5‬من السيد ‪ ....................‬وهذا المبلغ هو نفقة مسكن‬ ‫وقدره ‪........ ...........‬جنيه‬
‫‪ . 20‬وهذا االقرار‪ 5‬بمثابة إبراء لزمة‬ ‫‪/ /‬‬ ‫الى‬ ‫‪20‬‬ ‫‪/ /‬‬ ‫من‬
‫السيد ‪ ..............................‬من النفقة المذكورة والمحدد‪ 5‬تاريخها وال يحق لى مطالبته بمسكن الحضانة او‬
‫‪.‬شقة الزوجية او توفير مسكن بديل فى أى حال من االحوال وباى طريقة كانت‬

‫وهذا اقرار منى بذلك‬

‫المقر بما فيه‬

‫‪ :............................‬االسم‬

‫‪ :................................‬التوقيع‬

‫‪20‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫حرر بتاريخ‬