‫استلمت أنا الموقع أدناه ……………‪.… .‬وأحمل بطاقة رقم قومي رقم …………………‪.

‬‬
‫المقيم في ……………………………… مبلغ وقدره……………………………‪.‬‬
‫فقط ال غير من السيد‪ ..…………………………… :‬وذلك على سبيل األمانة لتسليمها الى‬
‫السيد……………………… وإذا لم اقم بتسليم هذا المبلغ اكون خائنا لألمانة و مبددا لهذا المبلغ‬
‫واكون مسؤول مسؤولية جنائية ومدنية عن هذا المبلغ وال تبرئ ذمتي اال باستالم وصل سداد المبلغ‬
‫من السيد‪……………………………………………… :‬‬

‫المستلم‪                                                                                                     ‬‬
‫االسم‪                                                                       ..…………………… :‬‬
‫التوقيع‪..............……………… :‬‬

‫الشاهد األول‪ ‬‬
‫االسم‪                                                                   ..…………………… :‬‬
‫التوقيع‪..............……………… :‬‬
‫‪ ‬‬
‫الشاهد الثاني‬
‫‪ ‬‬
‫االسم‪                     ..…………………… :‬‬
‫التوقيع‪..............……………… :‬‬