Titre / Site : …..

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Réf :
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Installations de sécurité et / ou critiques :
Adresse :
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Je soussigné ……………………………. déclare que sur le site de ………………………………………….…………,

les installations suivantes sont considérées comme des installations de sécurité (Livre 1 chapitre
5.5).
Basé sur l’analyse des risques référence : ………………………………

□ Il n’y à pas d’installations de sécurité présentes dans le bâtiment.

1) Type de source de sécurité :
2) Temps de maintien de la fonction :
3) Méthode et mise en œuvre utilisées :
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Les installations suivantes sont considérées comme des installations critiques (Livre 1 chapitre
5.6).
Basé sur l’analyse des risques (criticité) référence : ………………………………
1) Type de source critique :
2) Temps de maintien de la fonction :
3) Méthode et mise en œuvre utilisées :

□ Selon l’analyse de criticité et des informations, plans d’actions qui y sont reprises, il
a été déterminé qu’aucune mise en œuvre particulière n’est requise.

□ Il n’y à pas d’installations critiques présentes dans le bâtiment.

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Plan : voir document(s) annexe(s) réf : ………………………………………………

Date :
Nom / fonction :
Signature :