‫رقم االستمارة‪:‬‬ ‫((استثناء منح((ليبل)) ))‬

‫الصورة‬
‫التاريخ‪:‬‬ ‫الشخصية‬
‫الى‪/‬شعبة التنسيق والمعلومات‬
‫تحية طيبة‪...‬‬
‫يرجى التفضل بالموافقة على منحي ((ليبـــل)) دخول لمدين ة االم ل وحس ب المعلوم ات والوث ائق‬
‫المرفقة طياً‪-:‬‬

‫رقم النقال‬ ‫مكان العمل‬ ‫االسم الرباعي‬

‫تفاصيل العجلة (نوع‪ ,‬لون‪ ,‬رقم)‬ ‫عنوان السكن الحالي او الوحدة السكنية‬

‫(تعهد المستثنى)‪:‬‬
‫أني الموقع ادناه اتعهد بان جميع المعلومات الواردة اعاله صحيحة وان التزم بكافة الش روط‬
‫والضوابط المعم ول به ا في (مجم ع االم ل الس كني) ‪,‬واتحم ل كاف ة التبع ات القانوني ة واإلداري ة‬
‫‪.2023 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫المنصوص عليها‪ ,‬وألجل ذلك وقعت بتاريخ‪:‬‬
‫التوقيع‪:‬‬
‫االسم الكامل‪:‬‬
‫المستمسكات المطلوبة من المستثنى‪:‬‬
‫‪-‬وصل جباية‪.‬‬
‫‪-‬ص ورة هوي ة األح وال المدني ة او البطاق ة‬
‫الوطنية‪.‬‬
‫‪-‬بطاقة السكن‪.‬‬
‫(تملئ من قبل إدارة مانح االستثناء (الشركة‪,‬المركز‪,‬الشعبة‪,‬أو القسم‪).......‬‬
‫‪-‬نؤيد ان المومأ اليه مستثنى من قبلنا‪ ،‬ويسمح لهُ بالحركة ضمن مدينة‪- :‬‬
‫الدرة‬ ‫الجوهرة‬ ‫اآلمال‬ ‫االمل‪2/‬‬ ‫االمل‪1/‬‬
‫جميع المشاريع‬
‫‪-‬ويسمح لهُ بالمرور من البوابة‪- :‬‬
‫جميع البوابات‬ ‫البوابة‪2/‬‬ ‫البوابة ‪1/‬‬

‫) شهراً‪.‬‬ ‫‪ -‬مدة صالحية الليبل‪-:‬تعطى حسب الحاجة (على ان ال تتجاوز السنه) (‬

‫التوقيع‪:‬السيد المدير حصراً بالتوقيع والختم‪.‬‬

‫‪-‬االستثناء يمنح من قبل‬
‫االسم‪:‬‬