國立暨南國際大學學生宿舍開學二週內更換寢室申請書

本人(姓名簽名): 系所: 年級:

學號: 原寢 室號 碼 : ,換寢 原因

（請寫明原因） 經考慮清楚後決定申請調換

寢室至: (新寢室號碼)，與該寢室 (姓名)同學

對調(此欄如調至空床位者填”×”)；且協調過新寢室之室友，可與新寢室室友

和諧相處，在本學期內不再以任何理由調換，特立此聲明切結。

調換寢室注意事項：

1.於開學二週內完成換寢申請。
2.須確認該寢室有空位。
3.不得個人單獨調換至整間空房之寢室。
4.自存單請妥善保存，以作為同意更換寢室之依據。
5.須經管理員核章後方為完成手續。
日期: 年 月 日 管理員簽章:

項目 領取新 KEY 換寢完成 名冊更新 系統維護 補/退差額

(無須補/退差額請打 X)

確認請打 V
管理員簽章
完成日期

更換寢室自存單(請妥善保存)
本人 (姓名簽名): _________________________

已獲同意調換至: (新寢室號碼)

管理員簽章:__________________________