Hasil Lab

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA : TGL PERIKSA NAMA : TGL PERIKSA
ALAMAT : UMUR ALAMAT : UMUR
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HB 12,0-16,0 HB 12,0-16,0
GLUKOSA Negatif GLUKOSA Negatif
PROTEIN Negatif PROTEIN Negatif
PH 5-7 PH 5-7
GLUCOSA SEWKT PUASA 80-150 50-110 GLUCOSA SEWKT PUASA 80-150 50-110
50-110 50-110
ASAM URAT L:3,6-7,0. P:2,3-6,0 ASAM URAT L:3,6-7,0. P:2,3-6,0
KOLESTEROL <=200 KOLESTEROL <=200
GOL DARAH GOL DARAH
WIDAL TES Negatif WIDAL TES Negatif
RDT DBD Negatif RDT DBD Negatif
RDT MALARIA Negatif RDT MALARIA Negatif
RDT HBsAg Non Reaktif RDT HBsAg Non Reaktif
RDT HIV Non Reaktif RDT HIV Non Reaktif
RDT Syphilis Non Reaktif RDT Syphilis Non Reaktif

HB 12,0-16,0 HB 12,0-16,0
PH 5-7 PH 5-7
80-150 80-150
GLUCOSA SEWKT PUASA GLUCOSA SEWKT PUASA
50-110 50-110
GOL DARAH GOL DARAH

HB 12,0-16,0 HB 12,0-16,0
PH 5-7 PH 5-7
80-150 80-150
GLUCOSA SEWKT PUASA GLUCOSA SEWKT PUASA
50-110 50-110
GOL DARAH GOL DARAH
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO REKAM MEDIK: TGL PEMERIKSAAN : Nama : Nama Dokter
NAMA : KETERANGAN : Umur : Dari Poli
TANGGAL LAHIR : DEPARTEMEN : Jenis Kelmin : L/P No. RM
JENIS KELAMIN : NAMA DOKTER : Alamat : Jaminan
ALAMAT : STATUS
HEMATOLOGI KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Darah Rutin Glokosa Sewaktu Darah Rutin Glokosa Sewaktu
Hb Glukosa Puasa Hb Glukosa Puasa
Leukosit Cholesterol Leukosit Cholesterol
Eritrosit Asam Urat Eritrosit Asam Urat
Trombosit Trombosit
URINE Widal Hematokrit URINE Widal
Makroskopis
Malaria Hitung Jenis Lekosit Makroskopis
Malaria
LED
IMUNO SEROLOGI Urine Lengkap LED Urine Lengkap
Protein IMUNO SEROLOGI Protein
Widal Glukosa Widal Glukosa
Malaria Sedimen Urine Malaria Sedimen Urine
HIV Plano Tes HIV Plano Tes
HBsAg MIKROSKOPIS
Widal HBsAg MIKROSKOPIS
Widal
Dengue Tes DDR
Malaria Dengue Tes DDR
Malaria
Syphilis Sputum
HIV BTA Syphilis Sputum
HIV BTA
Golongan Darah Golongan Darah
Anabanua, .................................. Anabanua, ..................................

Dokter/Bidan Pemeriksa Dokter/Bidan Pemeriksa
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO DINAS KESEHATAN
R PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
Nama FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Umur : Nama Dokter : Nama : Nama Dokter
Jenis Kelmin : Dari Poli : Umur : Dari Poli
Alamat : L/P No. RM : Jenis Kelmin : L/P No. RM
HEMATOLOGI : Jaminan : Alamat : Jaminan

KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH
Darah Rutin Glokosa Sewaktu Darah Rutin Glokosa Sewaktu
Hb Glukosa Puasa Hb Glukosa Puasa
Leukosit Cholesterol Leukosit Cholesterol
Eritrosit Asam Urat Eritrosit Asam Urat
Trombosit Trombosit
Hematokrit URINE Hematokrit URINE
Hitung Jenis Lekosit Makroskopis
Malaria Hitung Jenis Lekosit Makroskopis
Malaria
LED
IMUNO SEROLOGI Urine Lengkap LED Urine
HIV Lengkap
Protein IMUNO SEROLOGI Protein
Widal Glukosa Widal Glukosa
Malaria Sedimen Urine Malaria Sedimen Urine
HIV Plano Tes HIV Plano Tes
HBsAg MIKROSKOPIS
Widal HBsAg MIKROSKOPIS
Widal
Dengue Tes DDR
Malaria Dengue Tes DDR
Malaria
Syphilis Sputum BTA
HIV Syphilis Sputum BTA
HIV
Golongan Darah Golongan Darah
Anabanua, .................................. Anabanua, ..................................
Dokter/Bidan Pemeriksa Dokter/Bidan Pemeriksa
ATEN WAJO
TAN
NIANGPAJO
KSAAN LABORATORIUM
:
:
:
MIA DARAH
Glokosa Sewaktu
Glukosa Puasa
Cholesterol
Asam Urat
Widal
Makroskopis
Malaria
Urine Lengkap
Protein
Glukosa
Sedimen Urine
Plano Tes
KROSKOPIS
Widal
DDR
Malaria
Sputum
HIV BTA
ATEN WAJO
TAN
NIANGPAJO
KSAAN LABORATORIUM
:
:
:
:
MIA DARAH
Glokosa Sewaktu
Glukosa Puasa
Cholesterol
Asam Urat
Makroskopis
Malaria
Urine
HIV Lengkap
Protein
Glukosa
Sedimen Urine
Plano Tes
KROSKOPIS
Widal
DDR
Malaria
Sputum BTA
HIV
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
NO REKAM MEDIK : TGL PEMERIKSAAN NAMA : Nama Dokter :
NAMA : KETERANGAN UMUR : Dari Poli
TANGGAL LAHIR : DEPARTEMEN JENIS KELAMIN : L/P No. RM :
JENIS KELAMIN : NAMA DOKTER ALAMAT : Jaminan :
ALAMAT : STATUS
HEMATOLOGI HEMATOLOGI
MEDONIC HASIL SATUAN NILAI NORMAL MEDONIC HASIL SATUAN NILAI NORMAL
WBC 10^2/ ul 4,80-10,8 WBC 10^2/ ul 4,80-10,8
H. JENIS LEKOSIT H. JENIS LEKOSIT
Lymp % 20-40 Lymp % 20-40
Mid % 2-8 Mid % 2-8
Gram % 50-70 Gram % 50-70
HGB gr/dl 12,0-16,0 HGB gr/dl 12,0-16,0
MCH gr/dl 27-31 MCH gr/dl 27-31
MCHC % 31-38 MCHC % 31-38
RBC 10^6/ ul 4.20-5.40 RBC 10^6/ ul 4.20-5.40
MCV fl 81-99 MCV fl 81-99
HCT % 37-47 HCT % 37-47
RDWc % 11,5-14,5 RDWc % 11,5-14,5
PLT 10^3 / ul 150-450 PLT 10^3 / ul 150-450
MPV fl 8,0-15,0 MPV fl 8,0-15,0
L: <= 15 L: <= 15
BBS/LED mm/jam BBS/LED mm/jam
P: <= 20 P: <= 20
URINE URINE
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
MAKROSKOPIS MAKROSKOPIS
WARNA WARNA
KEKERUHAN Jernih KEKERUHAN Jernih
UROBILINOGEN Negatif UROBILINOGEN Negatif
BILIRUBIN Negatif BILIRUBIN Negatif
KETON Negatif KETON Negatif
SPEC GRAV 1.005-1.030 SPEC GRAV 1.005-1.030
BLOOD Negatif BLOOD Negatif
PH 5-7 PH 5-7
NITRIT Negatif NITRIT Negatif
LEUKOSIT Negatif LEUKOSIT Negatif
PLANO TES PLANO TES
MIKROSKOPIS / MIKROSKOPIS /
SEDIMEN SEDIMEN
KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GLUCOSA SEWKT PUASA mg / dl 80-150 GLUCOSA SEWKT PUASA mg / dl 80-150

mg / dl 50-110 mg / dl 50-110
ASAM URAT mg / dl L:3,6-7,0. P:2,3-6,0 ASAM URAT mg / dl L:3,6-7,0. P:2,3-6,0
KOLESTEROL mg / dl <=200 KOLESTEROL mg / dl <=200
SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

GOL DARAH GOL DARAH

MIKROSKOPIS HASIL NILAI NORMAL MIKROSKOPIS HASIL NILAI NORMAL

BTA SPUTUM Negatif BTA SPUTUM Negatif
DDR Negatif DDR Negatif
Anabanua, Anabanua,
Analisis Analisis
FIDRIYANA HALIDE, A.Md.AK HARTINA, A.Md.AK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO REKAM MEDIK : TGL PEMERIKSAAN : 02-03-2023
NAMA : WAJENG KETERANGAN : CJH
TANGGAL LAHIR : 01-07-1971 DEPARTEMEN : POLI
JENIS KELAMIN :P NAMA DOKTER :
ALAMAT : LOPPONG STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
NAMA PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI RUTIN TERLAMPIR
KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL
GDS 124 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
ASAM URAT 8,3 mg / dl
P:2,3-6,0
KOLESTEROL 152 mg / dl <=200
SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL
GOL DARAH 0+
Plano Test
URINE
PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
URINE RUTIN
- MAKROSKOPIK URINE KUNING
KEJERNIHAN JERNIH Jernih
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,015 1,003-1,030
- KIMIA URIN
GLUKOSA NEGATIF NEGATIF
PROTEIN NEGATIF NEGATIF
BILIRUBIN NEGATIF NEGATIF
UROBILINOGEN NEGATIF NEGATIF
BLOOD NEGATIF NEGATIF
KETON NEGATIF NEGATIF
NITRIT NEGATIF NEGATIF
LEUKOSIT NEGATIF NEGATIF
Anabanua, 02-03-2023
Ahli Teknologi Laboratorium Medik
DINAS KESEHATAN

NAMA : TAHANG KETERANGAN : CJH
ALAMAT : DSN AWATARAE STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 127 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,005 1,003-1,030
- KIMIA URIN
DINAS KESEHATAN

NAMA : NURUNG KETERANGAN : CJH
ALAMAT : KALOLA STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 126 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test
URINE
URINE RUTIN
pH 5,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN
NITRIT POSITIF NEGATIF
DINAS KESEHATAN

NAMA : TAKKO KETERANGAN : CJH
ALAMAT : DSN AWATANAE STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 132 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,025 1,003-1,030
- KIMIA URIN
DINAS KESEHATAN

NAMA : DARMIN KETERANGAN : CJH
ALAMAT : LAKADAUNG STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 128 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH B+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN
DINAS KESEHATAN

NAMA : SRI WAHYUNI KETERANGAN : CJH
ALAMAT : JONGKANG STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 113 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH B+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 6,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,010 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : MARAUNGA KETERANGAN : CJH
ALAMAT : JONGKANG STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 129 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,030 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : SUMIATI KETERANGAN : CJH
HEMATOLOGI
GDS 119 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,000 1,003-1,030
- KIMIA URIN


DINAS KESEHATAN

NAMA : RANRENG KETERANGAN : CJH
JENIS KELAMIN :L NAMA DOKTER :
HEMATOLOGI
GDS 317 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test
URINE
URINE RUTIN
pH 6,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,015 1,003-1,030
- KIMIA URIN
GLUKOSA +3 NEGATIF

DINAS KESEHATAN

NAMA : YURNA NENGSIH KETERANGAN : CJH
HEMATOLOGI
GDS 120 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : INDO UMI KETERANGAN : CJH
ALAMAT : DSN AWOTARAE STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 114 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 8,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,010 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : RAHMAWATI KETERANGAN : CJH
ALAMAT : ANABANUA STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 138 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 6,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA :CAMMU KETERANGAN : CJH
HEMATOLOGI
GDS 136 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 5,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,000 1,003-1,030
- KIMIA URIN
NITRIT POSITIF NEGATIF

DINAS KESEHATAN

NAMA :PARENNAI KETERANGAN : CJH
HEMATOLOGI
GDS 134 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH A+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 6,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,015 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA :TANNONG KETERANGAN : CJH
ALAMAT : ANABANUA STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 121 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test NEGATIF
URINE
URINE RUTIN
pH 6,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : HUSAINI KETERANGAN : CJH
ALAMAT : BTP STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 151 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH 0+
Plano Test
URINE
URINE RUTIN
pH 5,5 6,5-7,5
Berat Jenis 1,10 1,003-1,030
- KIMIA URIN

DINAS KESEHATAN

NAMA : MANTARING KETERANGAN : CJH
ALAMAT : DSN. CALLACCU STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 101 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0
GOL DARAH O+
Plano Test
URINE
URINE RUTIN
KEJERNIHAN KERUH Jernih
pH 6,0 6,5-7,5
Berat Jenis 1,020 1,003-1,030
- KIMIA URIN
PROTEIN +2 NEGATIF

DINAS KESEHATAN

NAMA : LARIU KETERANGAN : CJH
ALAMAT : DSN. CALLACCU STATUS : UMUM
HEMATOLOGI
GDS 240 mg/dl 65-140
GDP mg/dl 60-110
L:3,6-7,0.
P:2,3-6,0

GOL DARAH A+
Plano Test
URINE
URINE RUTIN
- MAKROSKOPIK URINE
KEJERNIHAN Jernih
pH 6,5-7,5
Berat Jenis 1,003-1,030
- KIMIA URIN
GLUKOSA NEGATIF
PROTEIN NEGATIF
BILIRUBIN NEGATIF
UROBILINOGEN NEGATIF
BLOOD NEGATIF
KETON NEGATIF
NITRIT NEGATIF
LEUKOSIT NEGATIF

Hasil Lab

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Hasil Lab

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO UPTD PUSKESMAS MANIANGPAJO

HEMATOLOGI KIMIA DARAH HEMATOLOGI KIMIA DARAH

Anabanua, .................................. Anabanua, ..................................

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

HEMATOLOGI : Jaminan : Alamat : Jaminan

GLUCOSA SEWKT PUASA mg / dl 80-150 GLUCOSA SEWKT PUASA mg / dl 80-150

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

WIDAL TES Negatif WIDAL TES Negatif

RDT DBD Negatif RDT DBD Negatif

MIKROSKOPIS HASIL NILAI NORMAL MIKROSKOPIS HASIL NILAI NORMAL

FIDRIYANA HALIDE, A.Md.AK HARTINA, A.Md.AK

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

LEUKOSIT NEGATIF NEGATIF

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI RUTIN TERLAMPIR

KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 113 mg/dl 65-140

GDP mg/dl 60-110

KOLESTEROL 143 mg / dl <=200

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

Plano Test NEGATIF

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

- MAKROSKOPIK URINE KUNING

KEJERNIHAN JERNIH Jernih

Berat Jenis 1,010 1,003-1,030

GLUKOSA NEGATIF NEGATIF

PROTEIN NEGATIF NEGATIF

BILIRUBIN NEGATIF NEGATIF

UROBILINOGEN NEGATIF NEGATIF

BLOOD NEGATIF NEGATIF

KETON NEGATIF NEGATIF

NITRIT NEGATIF NEGATIF

LEUKOSIT NEGATIF NEGATIF

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PARAMETER HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI RUTIN TERLAMPIR

KIMIA DARAH HASIL SATUAN NILAI NORMAL

GDS 119 mg/dl 65-140

GDP mg/dl 60-110

KOLESTEROL 261 mg / dl <=200

SEROLOGI HASIL NILAI NORMAL

Plano Test NEGATIF

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL

- MAKROSKOPIK URINE KUNING

KEJERNIHAN JERNIH Jernih

Berat Jenis 1,000 1,003-1,030