Załącznik nr 1.

Zestawienie zawierające zakres rzeczowo-finansowy przedsięwzięcia objętego zawartą umową o dofinansowanie

Numer wniosku o dofinansowanie Data złożenia

Numer umowy

Wyszczególnienie zadania z zakresu rzeczowego

przedsięwzięcia z wniosku Maksymalna kwota dotacji
wg załącznika 2/2a/2b do
Maksymalna intensywność Programu (wartości w tej
Liczba dofinansowania (procent kolumnie mają charakter
Lp. faktycznie poniesionych informacyjny, nie stanowią
zestaw/m2/szt.
kosztów) zobowiązania wfośigw
Nr Nazwa podjętego w umowie)

[zł]
1 2 3 4 5 6
1

ó r
4

z
W
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

wersja 2 Strona 1