Reabilitarea funcțională a

membrului superior după

neurorafiile nervilor periferici
 2017-2018
Leziuni nervoase internari

201Cazuri de leziuni de nervi

107 nervi digitali

10.7% din
3 nervi digitali comuni 33.0% traumatismele
27 nervi ulnari
membrului
9 nervi radial superficiali

1 nervi interososi posteriori

superior
54 nervi mediani
Results
Nerve injury

Location %

Collateral digital 53.23%

nerves
Common digital 1.5%
nerves

Ulnar nerve 13.43% 33.0%

Median nerve 26.86%

Superficial radial 4.5%

nerve
Posterior 0.5%
interosseous
nerve

https://thumbs.dreamstime.com/b/nerves-hand-medically-accurate-illustration-56998537.jpg
 Nerve injury – Other centers
Our center - Comparison

A total of 186 nerve repairs were performed:

201 cases of nerve injuries
60 cubital,
65 median, 27 ulnar nerves
4 radial 54 median nerves
9 superficial radial 1 posterior interosseous
1 brachial plexus nerves
and 103 digital collateral nerves. 107 digital collateral nerves
33.0% 3 common digital nerves

The “São João” Hospital, Porto

Oliveira, I., Ferreira, P., Barbosa, R., Sanz, E., Reis, J., & Amarante, J. (2007). The
plastic surgeon intervention at a Level I Trauma Center. European Journal of
Plastic Surgery, 30(2), 57–62. doi:10.1007/s00238-007-0146-6
Nerve injury – other centers

33.0%

Huckhagel, T., Nüchtern, J., Regelsberger, J., & Lefering, R. (2018).

Nerve injury in severe trauma with upper extremity involvement:
evaluation of 49,382 patients from the TraumaRegister DGU®
between 2002 and 2015. Scandinavian journal of trauma, resuscitation
and emergency medicine, 26(1), 1-8.
Nerve injury – Other centers

33.0%

Abdelhalim, M. A., & Chatterjee, J. S. (2012). The operative trauma workload in a plastic surgery
tertiary referral centre in Scotland. European Journal of Plastic Surgery, 35(9), 683–
688. doi:10.1007/s00238-011-0666-y
Evaluarea nervoasa: functie motorie

N. radial: extensia ARC + AIF police

N. median:
- Ram motor recurent: opozitie police
- Ram anterior interosos: flexia AIF police + AIFD index (semn OK)
- Flexor profund degete II-III

N. ulnar: abductie/adductie degete

Testarea sensibilitatii
• -pierdera sensibilitatii duce la excluderea functionala a segmentului.

• Pentru testarea corecta a sensibilitatii se exclude controlul vizual. se

evita mobilizarea degetelor care ar duce la reperare pe cai
proprioceptive si se fac testari succesive.

• Tipuri de sensibilitate – tactila fina – se testeaza cu un tampon de vata

 Testarea sensibilitatii
• - Testul Weber –se testeaza distanta la care
cele doua virfuri ale compasului se percep
separat.
• (2-4 mm la pulpa dg., 6-8 mm palma, 8-10
fata dorsala mina cind distanta este de 12-15
mm atunci lipseste sensibilitatea
discriminativa)

• - Testul Seddon – stereognozia (identificarea

cu ochii inchisi a unor obiecte in raport cu
forma lor.)
•
• -Testul picking up cronometrizat – se
apreciaza in ce interval de timp poate aduna
pacientul o serie de mici obiecte asezate pe
masa
Testarea sensibilitatii
• Testul de sensibilitate termica -se apreciaza cu doua eprubete cu apa calda/rece
• Testul de sensibilitate vibratila – se foloseste un diapazon
• la 30 hz corpusculul Meissner( este primul reinnervat)
• la 256 hz corpusculul Pacini (este ultimul innervat)

• Testerea sensibilitatii dureroase se evalueaza prin intepaturi cu acul.Pacientul

trebuie se evalueze diferenta senzatiei de intepatura fata de atingere

• Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

• - semnul Tinel - se percuta traiectul nervului si apar senzatii de fulguratii in
distal.Testul se pozitiveaza la 3 spt de la repararea nervoasa si ramine astfel 2,5
luni. Percutia dinspre distal spre proximal indica nivelul leziunii,percutia dinspre
proximal spre distal indica nivelul progresiei reinnervarii
• - electromiograma – recuperarea electromiografica precede semnele clinice de
reinnervare
Leziuni nervoase
• Leziuni ale nervilor la nivelul mainii

• - leziuni ale n median/ulnar la nivelul

canalului carpian
• - leziuni ale nervilor digitali comuni sau
proprii, ram motor n. median la nivelul miinii
sau degetelor.

• Leziuni ale nervilor cu rasunet la nivelul miinii

• leziunile n. median – inalte sau joase,
• leziunile n. ulnar – inalte sau joase,
• leziunile n. radial
 Leziunea n. median
• – inalte sau joase, proximal sau distal
de originea nervului interosos anterior
la nivelul proximal al antebratului.
• - paralizia joasa
• – sint paralizati muschii innervati
de n. median
• - musculatura tenara – add. police
/ oponent / cap superficial flexor
lung police
• - aspectul miinii – “ mina simiana “
– cu policele in acelas plan cu
degetele ,
• -aplatizarea eminentei tenare ,
• Aceasta conduce la :
• -anestezie in teritoriul periferic al
n. median
• - imposibilitatea efectuarii opozitiei
policelui
Leziunea n. median
• In paralizia inalta se adauga
• – paralizia m. rotund si patrat pronator , m. flexor radial de carp ,m. flexor dg.
2-3 ,si flexor lung police
• -piele luciosa si uscata , unghii friabile , stergere reliefuri dermice.
• - mina are acelas aspect clinic la care se adauga imposibilitatea flexiei dg. 2-3
si police.
• Diagnosticul diferential se face cu
• sindroame de compresie a n. median
• – compresie la cot ( sdr. de rotund pronator ) , compresie la arcada
flexorilor,
• – sdr. de canal carpian
• Tratamentul
• – neurorafie n. median ( directa sau grefa de nerv )
• - operatii paleative pentru – restabilirea opozitiei policelui , flexie police ,
restabilire sensibilitatii police
Leziunea n. median
 Leziunea n. ulnar
• – leziunea josa de n. ulnar
- mina are aspectul caracteristic
de “ grifa ulnara “ ,datorita paraliziei
m. interososi ,paraliziei m. eminentei
hipotenare , paraliziei m. add. police
- la inspectia mainii
• – lipsa prizei laterale dg. 4-5 ,
absenta abd. add degetelor. ,
hiperextensie amf. dg 4-5
• - Atrofia spatiilor interosoase si
eminentei hipotenare ,
• -deficit senzorial interitoriul
periferic al n. ulnar -piele
lucioasa si uscata , unghii friabile
, stergere reliefuri dermice .
Leziunea n. ulnar
Grifa combinata median si ulnar
Leziunea n. radial
• Clinic aspectul de mina in” git de lebada “
• - imposibilitatea extensiei dg. si police
• - imposibilitatea extensiei ARC
• - anestezie fata dorsala mina si antebrat.
• Diagnosticul diferential se face cu
• sdr. de compresie
• – sdr. de canal radial (sdr. de nerv interosos posterior)
• - sdr. de compresie la arcada Frohse
• Tratamentul
• – neurorafie ( directa sau cu gerfa )
• - operatii paleative de reconstructie a extensiei ARC si degete.
Leziunea n. radial
Paralizie ulnar

Hiperextensie AMF + flexie AIFP

degete IV-V
Aspect de “gheara”

Atrofia celui de-al treilea interosos palmar

determina abductia in extensie a degetului V
Evaluarea functiei senzitive

Ariile de anestezie completa in

leziui nervoase recente:

n. ulnar: fata ant deget V

n. median: fata ant deget II
n. radial: fata dorsala AMF police
Rad. C6: eminenta tenara
Rad. C8: bordul ulnar palmar
Evaluarea functiei senzitive
Discriminarea intre 2 puncte:
- pacientul inchide ochii
Normal < 6mm
Acceptabil : 6-10 mm
Slab: 11-15 mm
Protectiv: percepe 1 punct
Anestezie: nu percepe niciun punct
Electromiografia
• Electromiografia (EMG) este o tehnică de evaluare și înregistrare a
activității electrice produsă de mușchii scheletici.[1][2]
• EMG se efectuează folosind un instrument numit electromiograf pentru a
produce o înregistrare numită electromiogramă.
• Un electromiograf detectează potențialul electric generat de celulele
musculare[3] atunci când aceste celule sunt activate electric sau
neurologic. Semnalele pot fi analizate pentru a detecta anomalii, nivelul de
activare sau ordinul de recrutare sau pentru a analiza biomecanica mișcării
umane sau animale. EMG cu ac este o tehnică de electrodiagnostic utilizată
în mod obișnuit de neurologi. EMG de suprafață este o procedură non-
medicală utilizată pentru a evalua activarea musculară de mai mulți
profesioniști, inclusiv fizioterapeuți, kinetologi și ingineri biomedici.
• În informatică, EMG este, de asemenea, folosit ca middleware în
recunoașterea gesturilor pentru a permite introducerea unei acțiuni fizice
la un computer ca formă de interacțiune om-calculator.[4]
Testarea vitezei de conducere nervoasa
• Testarea vitezei de conducere nervoasa se efectueaza adesea simultan cu
EMG pentru a stabili daca nervii functioneaza in mod normal. Se aplica
electrozi pe piele in diferite locuri de-a lungul nervului ce se vrea examinat,
dupa care va efectua stimularea nervoasa cu ajutorul curentului electric.
Avand in vedere ca stimulul electric circula distal, electrozii amplasati de-a
lungul acesteia vor inregistra semnalul si viteza cu care circula semnalul. In
nervii sanatosi, semnalele electrice circula cu pana la 200 km pe ora.
• Daca nervul este insa deteriorat sau strangulat intr-o anumita zona (ca in
sindromul de tunel carpian) semnalul va fi mai slab iar viteza va fi mai mica.
Prin stimularea nervilor in diverse locuri, se poate stabili nivelul exact al
leziunii.
• Testele vitezei de conducere pot fi de asemenea utilizate dupa neurorafie,
pentru a constata progresele inregistrate.
Testarea vitezei de conducere nervoasa
• Un studiu de conducere nervoasă (NCS) este un test de diagnostic medical
utilizat în mod obișnuit pentru a evalua funcția, în special capacitatea de
conducere electrică, a nervilor motori și senzoriali ai corpului uman. Aceste
teste pot fi efectuate de specialiști medicali, cum ar fi neurofiziologi clinici,
terapeuți fizici,[1] chiropracticieni, fiziatri (medici de medicină fizică și
reabilitare) și neurologi care sunt subspecializați în medicină
electrodiagnostic. În Statele Unite, neurologii și fiziatrii primesc pregătire în
medicină electrodiagnostică (efectuarea electromiografiei cu ac (EMG) și
NCS) ca parte a pregătirii de rezidențiat și, în unele cazuri, dobândesc
experiență suplimentară în timpul unei burse în neurofiziologie clinică,
medicină electrodiagnostic sau medicină neuromusculară.[ 2][3][4] În afara
SUA, neurofiziologii clinici învață teste EMG și NCS cu ac.
• Viteza de conducere nervoasă (NCV) este o măsurătoare comună făcută în
timpul acestui test. Termenul NCV este adesea folosit pentru a însemna
testul propriu-zis, dar acest lucru poate induce în eroare, deoarece viteza
este doar o măsurătoare în suita de teste.
Testarea vitezei de conducere nervoasa
• Interpretarea conducțiilor nervoase
• Interpretarea studiilor de conducere nervoasă este complexă și necesită
expertiza practicienilor din domeniul sănătății, cum ar fi neurofiziologi
clinici, neurologi medicali, kinetoterapeuți, neurologi chiropracticieni sau
fiziatri.
• În general, diferite procese patologice au ca rezultat modificări ale
latențelor, amplitudinilor motorii și/sau senzoriale sau încetinirea vitezelor
de conducere în grade diferite.
• De exemplu, încetinirea NCV indică de obicei că există leziuni ale mielinei.
• Un alt exemplu, încetinirea de-a lungul încheieturii mâinii pentru latențele
motorii și senzoriale ale nervului median indică compresia focală a nervului
median la încheietura mâinii, numită sindrom de tunel carpian.
• Pe de altă parte, încetinirea tuturor conducțiilor nervoase la mai mult de
un membru indică nervi generalizați bolnavi sau neuropatie periferică
generalizată. Persoanele cu diabet zaharat dezvoltă adesea neuropatie
periferică generalizată.
Microsurgical peripheral nerve repair
Aranjametul fascicular al nervului sciatic
Aranjamentul fascicular al nervului median
Fascicule terminale nerv median
Degenerarea nervilor periferici
 • Evenimentul central al degenerării segmentului
Dezintegrarea axonală distal.
• Într-un interval relativ scurt (de la cîteva ore la
cîteva zile) structura citoscheletală complexă
axonală se reduce la un material amorf ovalar
sau globular.
• Degenerarea Walleriană progresează distal cu
viteze diferite, dar chiar şi pentru leziuni
proximale ale unor nervi lungi, degenerarea
este completă la 25-30 de zile.
• Este un proces intrinsec axonal ce se datorează
in principal întreruperii legăturii cu corpul
celular, dar si prezentei unor enzime catabolice
formate în axoplasmă de către traumatism şi de
contactul cu substanţe eterogene sau provenite
din ţesuturile înconjurătoare
Regenerarea nervilor periferici
Regenerarea nervilor periferici
• Spre deosebire de toate celelalte ţesuturi (tendoane, oase, ţesut conjunctiv), repararea
neuronilor după lezare este un proces unic, fiind mai degraba un proces reparator
celular, decat unul tisular.
• Neuronii nu au capacitatea de diviziune (cu foarte putine exceptii) - repararea nervoasa
nu se poate realiza prin prin mitoze şi proliferari celulare.
• Astfel, reparare nervoasa nu poate urma calea obisnuita a cicatrizarii tisulare prin
proliferare celulara si atunci singura metodă prin care isi poate restaura volumul
axoplasmic initial este producerea unui mugure axonal nou care avanseaza distal spre
organele tinta – proces ce poarta denumirea de regenerare axonala.
• In schimb, componentele celulare rămase în trunchiul nervos au o altă evolutie:
celulele Schwann şi fibrobalstele proliferează, macrofagele se aglomerează, iar celulele
endoteliale proliferează şi formează noi vase intraneurale.
• Astfel, au loc simultan două procese celulare diferite: restaurarea microstructurii
neuronale originale prin regenerare nervoasa şi proliferarea tuturor celorlalte
componente celulare.
Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului
proximal al axonului
• După o perioadă de latenţă, variind ca durată (in general la 6-24 ore de la leziune în funcţie de severitatea
leziunii), din fiecare capăt proximal apare un număr de muguri terminali sau colaterali (uneori pana la
100), care avansează distal.
• Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizaţi produc şi muguri “colaterali” care
se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact
• Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita de o lamina bazala comuna, se
numeste „unitate regenerativă“ si reprezinta o unitate funcţionala minima pentru regenerare.
• In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.
• la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar repede, fiind urmat de un al doilea
val dupa aproximativ 2 zile.
• Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de Sunderland in 1978 „intarzierea initiala”.
Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului
proximal al axonului

• După o perioadă de latenţă, variind ca durată (in general la 6-24 ore de la leziune în
funcţie de severitatea leziunii), din fiecare capăt proximal apare un număr de muguri
terminali sau colaterali (uneori pana la 100), care avansează distal.
• Majoritatea ramurilor sunt de tip terminal, dar uneori, axonii mielinizaţi produc şi
muguri “colaterali” care se nasc de la nivelul ultimului nod Ranvier intact
• Aceasta structura formata dintr-un axon si mugurii sai regeneranti, invelita de o lamina
bazala comuna, se numeste „unitate regenerativă“ si reprezinta o unitate funcţionala
minima pentru regenerare.
• In varful fiecarui mugure regenerativ se afla un con de crestere.
• la cateva ore dupa axotomie apare un prim val de mugurii care dispar repede, fiind
urmat de un al doilea val dupa aproximativ 2 zile.
• Timpul scurs pana la aparitia mugurilor definitivi a fost numit de Sunderland in 1978
„intarzierea initiala”.
Inmugurirea si dezvoltarea unitatilor regenerative la nivelul capatului
proximal al axonului
 Conul de crestere
decris prima data in 1880 de Ramón y Cajal - "cono de crecimiento".
 Conul de crestere
• De la nivelul conului de creştere se extind
• procese tentaculare cu o mare motilitate, filopodii
• extensii membranare coroanare, de asemenea
mobile, lamelipodii.
• Aceste filopodii se mişcă constant, vârfurile explorând
micromediul local
• se retractă în interiorul conului de creştere dacă nu
există nici un contact cu un substrat fizic
corespunzător
• avansează spre un alt substrat mai atractiv.
• Conul de crestere are doua zone
• zona centrala = axoplasma - concentratie mare de
microtubuli
• zona periferica = kinetoplasma - concentratie
ridicata de F-actina
A) In zona periferica bogata in actina filamentele
actinice ale filopodiilor si lamelipodiilor cresc
prin polimerizare la capatul distal
B) in acelasi timp aceste filamente actinice sunt
trase inapoi catre zona centrala de catre
structuri motorii miozinice.
Balanta dintre polimerizarea anterograda si
retractia retrograda determina avansarea
acestor structuri actinice in domeniul periferic.
C) Semnale de ghidare (de exemplu moleculele
substratului de adeziune) se cupleaza cu
receptorii membranari si determina oprirea
deplasarii retrograde a filamentelor de actina,
inclinand balanta indirectia polimerizarii
filamentelor de actina cu progresia distala a
acestora.
E) In plus, lipsa fluxului retrograd permite si
polimerizarea ditala a microtubulilor cu
avansarea acestora spre zona periferica, si cu
elongarea consecutiva a axonului insusi.
“Dansul” conului de creştere
inregistrat prima dată “in vivo” de
Harrison în 1909.

• Procesul de trecere de la crestere la retractie se cheama

„catastrofa”, iar procesul invers de trecere de la stadiul de
retractie la cel de crestere se cheama „salvare”
Microtubulii pot fi caracterizati prin 4 parametrii ai
instabilitatiii dinamice:
•rata de crestere (10,6 µm/min),
•rata de contractie (9,7 µm/min), f
•recventa evenimentelor catastrofice (0,72/min) si
•frecventa evenimentelor de salvare (1,74/min).
• Dupa perioada de explorare si orientare, urmeaza faza de
consolidare si stabilizare (maturare).
Regenerarea la nivelul zonei de leziune-reparare
• Traversarea spaţiul dintre cele două capete = neurotizare nerv - nerv
• Tesutul conjunctiv proliferant si colagenul depus pot constitui un adevarat obstacol
pentru mugurii regenerativi, de aceea la acest nivel se produce intarzierea, oprirea
completa sau redirectionarea fibrelor regenerative.
• Chiar si in situatia unei reparari nervoase ideale, aproximativ jumatate din axonii
regeneranti cresc in tesut cicatricial si sunt opriti din elongare.
• Regenerarea fibrelor nervoase prin zona de secţiune/reparare poate sa dureze între
câteva ore şi câteva zile (3-20).
• Singurul factor favorabil la acest nivel il reprezinta dispozitia paralela a fibrelor de
colagen care permit ghidarea de contact a axonilor.
Regenerarea in segmentul distal

• Tuburi endoneurale care contin acum

celule Schwann proliferative
organizate în coloane (benzile
Büngner) sunt invadate de numerosi
muguri proveniti de la axoni
corespunzatori sau de la alti axoni din
segmentul proximal. Acestia
regenerează între suprafaţa interioară
a acestor tubi şi coloanele
longitudinale ale celulelor Schwann.
• Mai mulţi muguri neuronali proveniti de la 3 sau 4 axoni regeneranti diferiti pot invada aceeaşi banda
Bungner şi mugurele axonal care restabileşte primul relaţia funcţională cu periferia, va supravietui si va
ocupa tubul endoneural în întregime, în timp cei toţi ceilalţi muguri vor degenera.
• De la un singur axon pot sa plece mai multi muguri regenerativi care sa patrunda in mai multe tuburi
endoneurale. Acesti muguri vor supravieţui şi vor reinerva periferia, creând astfel o situaţie în care neuronul
de origine este suprasolicitat.
• Mugurii regenerativi care patrund in tubii endoneurali distali se pot afla intr-una dintre urmatoarele situatii.
• O parte din mugurii axonului proximal avanseaza prin zona de leziune-reparare spre fostii lor tubi endoneurali si vor
ajunge sa inerveze cu succes vechile organe tinta.
• O alta parte din muguri chiar daca patrund pe vechile tuburi endoneurale, sunt opriti din elongarea distala de depuneri
de tesut cicatricial care obstrueaza aceste tuburi.
• O alta proportie de axoni regeneranti patrund in tuburi endoneurale distale destinate anterior altor fibre sau in tuburi
nou formate si reinerveaza organe terminale de acelasi tip dar aflate in zone diferite fata de cele initiale, fie de tipuri
diferite. Colateralele unui singur axon motor pot astfel inerva muşchi diferiţi, iar colateralele unui singur axon senzitiv
pot deservi teritorii cutanate separate sau receptori de alt tip
• mugurii regenerativi unui axon motor pot intra în tubul endoneural al celulelor Schwann al unui fost axon senzitiv, sau
invers, iar rezultatul funcţional final va fi nul.
• Alti muguri pot migra intamplator spre structuri epineurale, perineruale sau spre zone invecinate unde se
opresc din evolutie, formand nevroame.
• Rezultatul final depinde de numărul de muguri axonali care se asociază cu coloane corespunzătoare de
celulele Schwann şi reinervează organe ţintă corespunzătoare.
Rata de regenerare
(de elongare, de crestere axonala)

• Viteza de regenerare dupa traumatisme nervoase prin strivire este

întotdeauna mai mare decat dupa sectiune si sutura.
• Viteza de regenerare la sobolani si iepuri
• in cazul sectionarii si suturi este de 2-3,5mm/zi
• in cazul strivirii, de 3-4,4mm/zi.
• La oameni, viteza de regenerare este neliniara, scazand treptat in segmentele
distale.
• Deasupra cotului sau genunchiului viteza de elongare este de aproximativ
3 mm/zi,
• Intre cot si pumn sau intre genunchi si glezna, regenerarea se face cu
aproximativ 1,5 mm/zi,
• Distal de pumn sau de glezna rata de crestere este de 0,5-1mm/zi.
• In medie, se apreciaza ca rata de creştere dupa sectionare si reparare
variază între 1-2 mm/zi
REPARAREA NERVILOR PERIFERICI
Principii de bază
• Este necesara o apreciere clinica cantitativa pre şi postoperatorie pentru funcţia
motorie şi senzitivă.
• Trebuie folosite tehnicile microchirurgicale, incluzând magnificare, instrumente
microchirurgicale şi fire de microchirurgie.
• Repararea nervoasă nu trebuie să se facă în tensiune.
• Când o reparare nervoasă nu se poate face fără tensiune trebuie folosite grefe
nervoase interfasciculare.
• Când condiţiile clinice şi chirurgicale permit o reparare primară, aceasta trebuie
realizată.
• Când topografia internă a nervului permite, trebuie realizată sutura pe grupe
fasciculare.
• În cazul în care funcţia fasciculelor este mixtă, fără o delimitare evidentă între
fasciculele senzitive şi cele motorii, trebuie realizată o sutură epineurală.
• Rezultatele finale vor fi maximizate de cure repetate de reeducare motoriie şi
senzitivă.
Tehnici de Neurorafie
• Alegerea tipului de neurorafie depinde de gradul de separare funcţională a
fibrelor senzitive şi motorii, de numărul şi dimensiunea fasciculelor şi de
procentul de ţesut epineural din structura nervoasă.
• Nu există o cea mai bună tehnică pentru toate situaţiile.
• Chirurgul trebuie să cunoască bine diferitele tehnici şi ,în funcţie de situaţia dată,
să apeleze la cea mai potrivită soluţie terapeutică.
Neurorafia epineurală
Sutura pe grupe fasciculare
Sutura epineurală versus sutura fasciculară

• Nu există un consens în privinţa superiorităţii uneia sau alteia dintre cele două
metode.
• Beneficiile teoretice ale suturii fasciculare nu sunt urmate de rezultate clinice
superioare din cauza creşterii manipulării chirurgicale (cu producerea unor leziuni
nevoase suplimentare şi cu prezenţa unei cantităţi sporite de material de sutură) şi a
potenţialelor greşeli de afrontare a fasciculelor (cu pierderea sigură a funcţiei
nervoase).
• Deşi tehnica epineurală nu este la fel de exactă, ea permite ca efectele neurotropice
să-şi exercite influenţa în direcţionarea creşterii fibrelor nervoase. Acesta este
probabil motivul pentru care această tehnică maipuţin exactă produce aceleaşi
rezultate clinice (sau chiar superioare) cu tehnica suturii fasciculare, la care
beneficiile teoretice se pierd prin aspectele practice ale tehnicii de execuţie.
• Ambele tehnici trebuie cunoscute şi aplicate alternativ în funcţie de natura leziunii,
nivelul leziunii, momentul reparării nervoase, precum şi de aranjamentul fascicular
al nervului.
• Obiectivul final al neurorafiei este acela de a alinia cât mai corect fasciculele
corespunzătoare cu o traumatizare chirugicală minimă
Indicaţii şi tehnici de grefare nervoasă
• În cazul unor trunchiuri nervoase mai groase decât diametrul grefonului,
prepararea se face în funcţie de aranjamentul fascicular.

• Există 5 tipuri de aranjamente fasciculare:

• Monofascicular - un singur fascicul mare
• Oligofascicular – 2-4 fascicule mari
• Oligofascicular cu 5-10 fascicule de dimensiuni manevrabile
• Polifascicular – 10-12 fascicule mici aranjate în grupuri
• Polifascicular cu multe fascicule mici aranjate difuz
• Millesi a fost primul care a înlocuit termenul de “grefă sub formă de cabluri“ cu acela
de “grefare interfasciculară“.
• O grefă cu “cabluri“ corelează deseori un grup de segmente nervoase cutanate
unite între ele, cu suprafaţa capetelor proximal şi distal, frecvent aliniând grefele
la ţesutul conjunctiv interfascicular.
• Grefarea interfasciculară corelează selectiv fiecare pereche de grup fascicular de
la capetele proximal şi distal printr-un singur grefon de nerv cutanat.
• Aplicarea acestei tehnici a devenit standardul grefării moderne a nervilor periferici.
Magnificatie
Lupe Microscoape
Instrumente de microchirurgie
• sunt prelungirile fine ale mâinii chirurgului, vârfurile lor sunt punctele
finale de contact cu pacientul
 12-0 50 micron suture material

hair 100micron

50micron
Rubber sheets
simulating microsurgical nerve sutures
Grefa din nerv sural
Grefa din nerv sural
 Imobilizare postoperatorie
Pentru neurorafii de nerv ulnar si median la nivelul
antebratului
- Imobilizare pe atela ghipsata dorsala cu mana in flexie
ARC pentru trei saptamanii
Metode alternative de reparare
Conceptul de reparare tubulara a nervilor periferici

• Regenerarea nervoasa este favorizata atunci cand traumatismul

chirurgical asupra nervilor este minimalizat,
• Un defect mic intre capetele nervoase intr-un tub poate creste
posibilitatile de actiune ale mecanismelor neurotrofice si neurotrofice
Nerv ulnar reparat cu un tub de silicon la 3 ani de la operatie

Lundborg
Fibrin glue
Adezivul cu fibrină permite repararea primară fără sutură cu un adeziv.
Repararea cu etanșanti de fibrină asigură un timp de recuperare mai
scurt, mai puțină fibroză și scăderea reacțiilor inflamatorii. Studiile nu
raportează nicio diferență între lipiciul de fibrină și sutura directă în ceea
ce privește regenerarea axonală, alinierea fibrelor și recuperarea vitezei
de conducere nervoasă [117]. Cel mai important avantaj al lipiciului de
fibrină este aplicarea rapidă și ușoară în condiții de urgență ori de câte
ori lipsește un chirurg cu experiență pentru repararea nervilor.
Jonctiunea neuromusculara
• O joncțiune neuromusculară (sau joncțiune mioneurală) este o sinapsă chimică
între un neuron motor și o fibră musculară.[1]
• Acesta permite neuronului motor să transmită un semnal către fibra musculară,
provocând contracția musculară.
• Mușchii au nevoie de inervație pentru a funcționa – și chiar doar pentru a
menține tonusul muscular, evitând atrofia. În sistemul neuromuscular, nervii din
sistemul nervos central și sistemul nervos periferic sunt legați și lucrează
împreună cu mușchii.[2] Transmiterea sinaptică la joncțiunea neuromusculară
începe atunci când un potențial de acțiune ajunge la terminalul presinaptic al
unui neuron motor, care activează canalele de calciu dependente de tensiune
pentru a permite ionilor de calciu să intre în neuron. Ionii de calciu se leagă de
proteinele senzorului (sinaptotagmine) de pe veziculele sinaptice, declanșând
fuziunea veziculelor cu membrana celulară și eliberarea ulterioară a
neurotransmițătorului din neuronul motor în fanta sinaptică. La vertebrate,
neuronii motori eliberează acetilcolină (ACh), un neurotransmițător cu moleculă
mică, care difuzează prin fanta sinaptică și se leagă de receptorii nicotinici de
acetilcolină (nAChR) de pe membrana celulară a fibrei musculare, cunoscută și
sub numele de sarcolema. nAChR sunt receptori ionotropi, ceea ce înseamnă că
servesc ca canale ionice dependente de ligand. Legarea ACh de receptor poate
depolariza fibra musculară, provocând o cascadă care duce în cele din urmă la
contracția musculară.
• În mod surprinzător, jonctiunile neuromusculare umane persistă și își
păstrează structurile chiar și după ce a trecut fereastra de 6 luni de
oportunitate pentru o recuperare funcțională semnificativă, ceea ce
poate indica o utilitate limitată a modelelor animale pentru leziunile
traumatice ale nervilor periferici. Acest profil temporal evidențiază
importanța constatărilor specifice speciei și oferă date neprețuite care
pot răspunde la întrebări importante referitoare la momentul optim al
unei intervenții chirurgicale eficiente.
Etapa postoperatorie
• Recuperare
• O mana functionala

• Mobilitate pasiva si
activa in articulatii

• Senzatie cutanata
Stimulare electrică pentru a îmbunătăți regenerarea axonilor după leziuni
ale nervilor periferici
▪ Stimularea electrică scurtă de joasă frecvență accelerează creșterea motorie și
senzorială a axonilor în zonele de leziune care, chiar și după repararea chirurgicală
întârziată a nervilor răniți la modele animale și la pacienți, îmbunătățește regenerarea
nervilor și reinervarea țintă. Stimularea crește adenozin monofosfatul ciclic neuronal și,
la rândul său, expresia factorilor neurotrofici și a altor gene asociate creșterii, inclusiv
proteinele citoscheletice.
▪ Stimularea electrică a mușchilor denervați imediat după secțiunea nervului și
repararea chirurgicală accelerează, de asemenea, reinervarea musculară, dar, în acest
moment, modul în care necesarul zilnic de impulsuri electrice de lungă durată poate fi
livrat la mușchi rămâne o problemă practică înainte de translația către pacienți. În cele
din urmă, tehnica de inserare a grefelor nervoase autologe care fac legătura între un
nerv donator și un ciot nervos denervat receptor adiacent îmbunătățește semnificativ
regenerarea nervului după repararea întârziată a nervului, nervii donatorului susținând
capacitatea celulelor Schwann denervate de a sprijini regenerarea nervoasă.
EMS

EMS folosește un curent puțin mai puternic decât TENS pentru a face mușchii să se contracte. Electrozii unității (așezați și
pe piele în apropierea mușchilor afectați) provoacă contracții ritmice. Acest lucru poate îmbunătăți forța musculară dacă
utilizatorul încearcă să contracteze mușchiul simultan.

Alte tipuri de e-stim

Unul dintre următoarele tratamente similare e-stim vă poate ajuta, în funcție de starea dumneavoastră:
• Stimularea electrică pentru repararea țesuturilor (ESTR) ajută la reducerea umflăturilor, la creșterea circulației și la
accelerarea vindecării rănilor.
• Curentul interferențial (IFC) stimulează nervii pentru a reduce durerea.
• Stimularea electrică neuromusculară (NMES) stimulează nervii din mușchi pentru a restabili funcția și forța, pentru a
preveni atrofia musculară și pentru a reduce spasmele musculare.
• Stimularea electrică funcțională (FES) implică o unitate implantată în organism pentru a furniza stimularea musculară
pe termen lung, menită să păstreze funcția și abilitățile motorii.
• Stimularea măduvei spinării (SCS) folosește un dispozitiv implantabil pentru a calma durerea.
• Iontoforeza ajută la livrarea de medicamente încărcate ionic către țesuturi pentru a ajuta la accelerarea vindecării.
 Reeducarea senzorială după reconstrucția nervilor periferici
Pacienții care au primit o reeducare senzorială postoperatorie au fost supusi următorului
regim începând din săptămâna 4 postoperatorie: Antrenamentul a început cu mișcări de
mângâiere de la nivelul leziunii până la vârful distal al degetului folosind partea de șters a
unui creion sau/și a unei periuțe de dinți. A început mai întâi sub control vizual, repetând
aceeași procedură cu ochii închiși concentrându-se pe percepția senzorială și apoi urmată
de verificarea percepției după redeschiderea ochilor. După recuperarea acestui tip de
percepție, antrenamentul a fost trecut la mișcări de lovire cu presiune ușoară folosind
aceleași articole. Presiunea aplicată atât în antrenamentele de mângâiere, cât și de lovire ar
trebui să fie la fel de mare încât să nu provoace nicio durere. După ce a fost finalizată
recuperarea percepției prin percutie, antrenamentul a fost finalizat prin exercitarea
percepției diferitelor materiale precum fasole, mazăre, orez si nisip precum si prin aplicarea
de materiale calde si reci. Pacienții trebuie să efectueze exercițiile de 4 ori pe zi timp de 5
minute în mod independent, la cel puțin 6-12 luni după operație. Au fost incluși numai
pacienții care au efectuat regimul de mai sus timp de cel puțin 6 luni.
Recuperare dupa o interventie chirurgicala

Obținerea unui rezultat bun de la o intervenție chirurgicală are

foarte mult de-a face cu terapia recuperatoare care vine după
operație.
Rezultate excelente se văd la pacienții bine motivați și dedicați,
care lucrează din greu cu terapia zilnică la domiciliu.
Progresul va fi lent. De obicei, durează aproximativ 6 luni pentru a
slăbi cu adevărat țesutul cicatricial.
Obiectivarea reinnervarii se realizeaza prin

- aprecierea sensibilitatii discrinative

- semnul Tinel

- electromiograma
Testul Tinel

• Semnul lui Tinel (numit și semnul Hoffmann-Tinel) este o

modalitate de a detecta leziuni neale nervilor periferici sectiuni
complete sau compresii..

• Se efectuează prin atingerea ușoară (percutare) peste nervul

pentru a provoca o senzație de furnicături sau „înțepături” în
distribuția nervului. Percuția este de obicei efectuată
deplasându-se distal spre proximal. Este numit după Jules Tinel.
Testul Tinel
-sd. de tunel carpian
- percutia provoaca parestezii in aria de
distributie a nervului median
• Daca nervul se regenereaza atunci avansul conului de crestere se
poate constata percutand traiectul nervului si apar senzatii de
fulguratii in distal. Testul se pozitiveaza la 3 saptamani de la
repararea nervoasa si ramine astfel 2,5 luni.
• In cazul unei leziuni de nerv percutia dinspre distal spre proximal
indica nivelul leziunii,
• Percutia dinspre proximal spre distal si nivelul la care se produc
fulguratiile indica nivelul progresiei reinnervarii.
Testul Tinel
-sd. de compresie a nervului ulnar
- percutia provoaca parestezii in aria de
distributie a n. ulnar
Masuratori electrice
• - electromiograma – recuperarea electromiografica precede semnele
clinice de reinnervare
Viitor •microchirurgie asistată
endoscopic
•microchirurgie robotică
•inginerie tisulară
Viitor îndepărtat
• Chirurgul şi microchirurgul vor dispare, fiind înlocuiţi de experţi în
genetică, multiplicare şi manipulare celulară.
• Neurorafia Controlarea şi direcţionarea multiplicării, a
diviziunii şi diferenţierii celulare.
• Vindecarea = depozit de colagen înlocuirea variatelor tipuri
celulare histologice.
• Va multumesc pentru atentie