Urgentna Medicina 2011 PDF

SLOVENSKO ZDRU@ENJE
ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY
FOR EMERGENCY MEDICINE
2011 IZBRANA POGLAVJA

URGENTNA MEDICINA
SELECTED TOPICS
EMERGENCY MEDICINE
18
mednarodni
simpozij o
urgentni
medicini
INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE
URGENTNA MEDICINA
EMERGENCY MEDICINE
IZBRANA POGLAVJA / SELECTED TOPICS 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO

SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE
URGENTNA MEDICINA
IZBRANA POGLAVJA
2011
EMERGENCY MEDICINE
SELECTED TOPICS
urednika / editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
OSEMNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI

Zbornik
18th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

Proceedings
PORTOROŽ, SLOVENIJA
15. - 18. junij 2011
URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011 URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011

EMERGENCY MEDICINE - SELECTED TOPICS 2011 Slovensko zdru`enje za urgentno medicino
Slovenian Society for Emergency Medicine
Urednika / Editors:
Marko Gričar
Rajko Vajd
Področna urednika za prispevke medicinskih sester / Ustanovni člani / Founding Members

Regional editors for nurses’ contributions: P. Aplenc, S. Beljanski Rogan, A. Bručan, M. Gričar, P. Hribar, M. Kovač, † M. Marolt, A. Pernat, M. Rajšek,
Jože Prestor A. Štaudohar, M. Žnidaršič
Majda Cotič Anderle
Izvršilni odbor / Executive Committee
Tehnična urednika / Production Editors: Marko Gričar (predsednik / president), Andrej Žmavc (podpredsednik / vice-president), Andrej Bručan (bivši
Rajko Vajd predsednik / past president), Rajko Vajd (tajnik / secretary), Samo Zver (blagajnik / treasurer), Matej Cimerman,
Borut Kamenik, Miha Kovač, Nevenka Krčevski Škvarč, Ivan Vidmar, Jelena Vilman, Martina Zupančič
Marko Gričar
Nadzorni odbor / Supervising Committee
Založnik / Edited by: S. Kavčič, K. Turk, A. Pernat
SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO
SLOVENIAN SOCIETY FOR EMERGENCY MEDICINE Častno razsodišče / Honorary Arbitration Court
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interne klinike, Tajništvo, A. Baraga, P. Aplenc, M. Možina
Zaloška 7, 1525 Ljubljana, Slovenija
www.szum.si Svet za reanimacijo / Resuscitation Council
D. Vlahovič (predsednik / president), M. Hribar - Habinc (podpredsednica / vice-president), A. Baraga, A. Bručan,
Oblikovanje in priprava za tisk / Desktop poblishing: Starling d.o.o., Vrhnika B. Buhanec, M. Gričar, B. Kamenik, M. Mohor, M. Noč, M. Zupančič
Oblikovanje naslovnice / Cover Design: Starling d.o.o., Vrhnika
Častni člani / Honorary members
Fotografija na naslovnici / Cover Photo: Mirko Kunšič
C. Armeni, A. Bručan, † P. Baskett, M. Gianolio, P. Halpern, M. Horvat, M. Hribar Habinc, H. Delooz, W. Dick, J. Field,
Tisk / Print: Tiskarna Povše, Ljubljana C. J. Holliman, R. Koster, † F. Krejči, † E. Stok
Število izvodov / Number of copies: 800
Leto izdaje / Year of publication: 2011
CIP - Kataložni zapis o publikaciji

ODBORI
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
COMMITTEES
616-083.98(082)
Programski odbor za zdravniški del srečanja / Programme Committee for Physicians’ Programme
MEDNARODNI simpozij o urgentni medicini (18 ; 2011 ; Portorož) M. Gričar (predsednik), A. Bručan, M. Grošelj Grenc, Š. Grmec, S. Herman, M. Koželj, M. Mohor, M. Noč,
Urgentna medicina : izbrana poglavja 2011 : zbornik = Emergency P. Pregelj, R. Vajd, D. Vlahović, A. Žmavc
medicine : selected topics : proceedings / Osemnajsti mednarodni
simpozij o urgentni medicini = 18th International Symposium on Programski odbor za sestrski del srečanja / Programme Committee for Nurses’ Programme
Emergency Medicine, Portorož, Slovenija, 15.-18. junij 2011 ; J. Prestor (predsednik), M. Cotič Anderle (podpredsednica), V. Anderle, M. Brvar, V. Bračko, I. Crnić, M. Homar,
urednika, editors Marko Gričar, Rajko Vajd. - Ljubljana : Slovensko S. Košir, S. Mahnič, M. Mažič J. Primožič, S. Rozman, A. Stjepanović Vračar , D. Štromajer, P. Velikonja
združenje za urgentno medicino = Slovenian Society for Emergency
Medicine, 2011 Organizacijski odbor / Organizing Committee
M. Gričar (predsednik ), R. Vajd (podpredsednik), D. Grenc, L. Šarc, S. Zver, L. Žigon
ISBN 978-961-91593-8-5
1. Gl. stv. nasl. 2. Vzp. stv. nasl. 3. Gričar, Marko, 1964- Organizacijska ekipa / Organizing Team
A. Bindas, V. Černetič, D. Grenc, M. Homar, R. Ješe, M. Korošec. Z. Kvržič, V. Mežnar, M. Mlaker, I. Muster,
256361728 J. Paradiž, T. Pelcl, Z. Perič, I. Petrič, K. Rednak Paradiž, M. Strajnar, L. Šarc, P. Šarc, R. Vajd, T. Vajd, A. Vučkovič,
S. Zver, L. Žigon
Seznam razstavljalcev
List of exhibitors
ABBOTT LABORATORIES LEK
AFORM MARK MEDICAL
ASTRAZENECA MEDIAS INTERNATIONAL
BERLIN-CHEMIE MEDIS
CARDIO MEDICAL MERCK
ECOLAB NOVARTIS
ELI LILLY PFIZER
ELMED PHARMAMED – MADO
GRŰNENTHAL PLIVA LJUBLJANA
GSK SANOFI – AVENTIS
INTERPART SCHILLER
IRIS SEPTUM
ITM SERVIER
KARANTA SIND, LJUBLJANA
KRKA SONAR
6 7
VSEBINA
CONTENTS
Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.

Za strokovne navedbe in jezikovne napake odgovarjajo avtorji.
8 9
ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI OBRAVNAVA PACIENTA S SINDROMOM ODVISNOSTI

PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ADDICTION SYNDROME
VABLJENA PEDAVANJA Akutni alkoholni opoj

INVITED LECTURES Acute alcohol intoxication
Sveto Vitorović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
ALI ZNATE PRAVILNO OŽIVLJATI? REANIMACIJA – NOVE SMERNICE Obravnava bolnika z alkoholnim delirijem
CAN YOU RESUSCITATE PROPERLY? RESUSCITATION – NEW GIUDLINES Treatment and management of patients with alcohol withdrawal delirium
Andrej Žmitek, Peter Pregelj, Sveto Vitorović, Andrej Kastelic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Novosti v temeljnih postopkih oživljanja odraslih in uporabi avtomatičnega defibrilatorja
(smernice 2010) Alkohol in samomorilno vedenje
Novelties in BLS and AED use (Guideliness 2010) Alcohol and suicidal behaviour
Primož Gradišek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Peter Pregelj, Andrej Žmitek, Sveto Vitorović, Andrej Kastelic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Dodatni postopki oživljanja - smernice 2010 Predoziranje

Advanced life dupport - guideliness 2010 Overdose
Dušan Vlahović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Andrej Kastelic, Nuša Šegrec, Peter Pregelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Nova navodila za oživljanje otrok

New guidelines for pediatric life support PRIROJENE SRČNE NAPAKE – OD NOVOROJENČKA DO ODRASLEGA BOLNIKA
Mojca Grošelj Grenc, Ivan Vidmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 CONGENITAL HEART DEFECTS – FROM A NEWBORN TA AN ADULT
Oživljanje novorojenčka Klinična prezentacija, primarna oskrba in transport novorojenčka s prirojeno srčno napako
Neonatal resuscitation Presentation, stabilization and transport of the newborn with congenital heart disease
Peter Najdenov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Vloga uz pri oživljanju Kardiološke intervencije pri novorojencih s prirojeno srčno napako
Echocardiography in cardiac arrest Cardiac catheter interventions in newborn with congenital heart defects
Hugon Možina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Tomaž Podnar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Operativno in intenzivno zdravljenje ter zgodnji zapleti pri otrocih operiranih na srcu
MESTO NESREČE, POŠKODOVANEC IN ZDRAVSTVENA OSKRBA – NE LE MEDICINSKI, TEMVEČ Surgical procedures and intensive care and early complications in children after open heart surgery
TUDI KRIMINALISTIČNO-FORENZIČNI PROBLEM Gorazd Kalan, Mojca Grošelj Grenc, Maja Pavčnik Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
SITE OF INJURY, INJURED PATIENT AND MEDICAL CARE – NOT ONLY A MEDICAL BUT ALSO A FORENSIC
ISSUE Posebnosti pri oživljanju otrok s prirojeno srčno napako
Special considerations in resuscitation of children with congenital heart disease
Zdravnik na kraju sumljivega dogodka Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan, Maja Pavčnik Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Medical doctor and suspicious incident
Borut Štefanič, Jože Balažic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Nujni pozni zapleti pri otrocih, operiranih na srcu
Late complications after cardiothoracic surgery in children
Zavarovanje materialnih dokazov v zdravstvenih ustanovah Uroš Mazić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Securing of the material evidence at the emergency department
Tina Gros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Nujna stanja pri odraslih bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami
Emergencies in adults with congenital heart disease
Identifikacija v zdravstveni ustanovi Mirta Koželj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Identification process in medical institution
Simon Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2011 – KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
Intenzivno zdravljenje po poškodbi prsnega koša EMS SYSTEM IN SLOVENIA - PRESENT STATE AND PRESPECTIVES
Intensive care after chest trauma
Ognjen Cerović . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Anketa o delovanju predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji v letu 2011
Survey on the operation of pre-hospital EMS units in Slovenia in year 2011
Mitja Mohor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
10 11
Kako vzpostaviti učinkovite urgentne centre? Izvajanje triaže pri rednem delu urgentnih ambulant
How to establish efficient emergency centers? Triage in routine work on emergency department
Gordana Živčec Kalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Majda Cotič Anderle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Ali so enote, ki niso urgentni centri, sploh še pomembne za sistem NMP? Prenova procesa sprejema bolnika na urgenci - pridobitve z uvedbo Manchesterskega sistema
Are the units, which are not emergency centers, important at all? triaže
Franc Novak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 The renovation process take a patient to emergency room- the acquisition by the introduction of
Manchester triage system
Problemi reševalcev v sistemu NMP Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Rescuer problems in EM system
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
PROSTE TEME
Bolnišnična NMP v Sloveniji - kaj že imamo in kaj še potrebujemo ? FREE TOPICS
Hospital EMS in Slovenia – what do we have and what do we need?
Jelena Vilman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Zastrupitve s solzivci: nujna medicinska pomoč
Management of the tear gas exposure
Kdaj bomo dobili sodoben dispečerski sistem v Sloveniji? Miran Brvar, Dajna Buić Rerečić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
When the contemporary dispatch system will be implemented in Slovenia?
Andrej Fink . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Analgezija poškodovancev v predbolnišničnem okolju
Prehospital pain management in trauma patients
Helikopterska NMP v Sloveniji - ali smo po 8 letih delovanja kaj napredovali? Mateja Škufca Sterle, Damjana Palčič Berce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Helicopter EMS in Slovenia - did we made any progress after 8 years?
Uroš Lampič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Novi fizikalni pristopi v medicini v izrednih razmerah:fotobiomodulacija
New physical approaches in disaster medicine:fhotobiomodulation
(Ne)pripravljenost sistema NMP v Sloveniji na velike nesreče Igor Frangež, Rebeka Strgar, Dragica Maja Smrke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
(Un)preparedness for major incidents in Slovenia
Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Predbolnišnično oživljanje v PHE Celje v 5-letnem obdobju 2005 – 2009,
prikaz rezultatov po Utstein metodologiji
Izobraževanje in znanstveno raziskovalno delo v okviru sistema NMP v Sloveniji – stanje in Pre-hospital CPR in EMS Celje in years 2005-2009 – results according to Utstein Style
načrti Andrej Žmavc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Education and scientific research in the Emergency medical system in Slovenia – status and plans
Štefek Grmec, Petra Klemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Smernice za obravnavno zasutega v snežnem plazu
Field management of an avalanche victim
Kako vzpostaviti stabilen razvoj sistema NMP v Sloveniji v prihodnje Alenka Klemenčič, Eva Pogačar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
How to establish stable development of EMS in Slovenia in the future?
Andrej Žmavc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Organiziranje skupne urgentne službe primarnega in sekundarnega nivoja Pomurja s
vključevanjem pediatra
Organizing the joint emergency service of the primary and secondary level in Pomurje with inclusion of
TRIAŽA V URGENTI MEDICINI the paediatrician
TRIAGE IN EMERGENCY MEDICINE Daniel Grabar, Edit Sapač – Žižek, Peter Bohinec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Pomen triaže in izvajanje primarne triaže v primeru izrednih dogodkov Dekontaminacija ponesrečencev v kemijskih nesrečah
The importance of triage and implementation of primary triage in major incidents Decontamination of the victims in chemical incidents
Jože Prestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Lucija Šarc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Sekundarna triaža in organizacija mest za oskrbo pacientov na terenu Dokazovanje endotrahealne intubacije s kapnometrijo in ultrazvokom
Secondary triage and scene management in case of major incident Confirming of the endotracheal intubation with capnometry and ultrasound
Renata Rajapakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Sabina Zadel, Matej Strnad, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Vzpostavitev bolnišnične triaže ob izrednih dogodkih in prilagoditev organizacije dela v Dinamični vzorec delnega tlaka ogljikovega dioksida med KPO: razlika med srčnim zastojem
bolnišnici zaradi asfiksije in srčnim zastojem zaradi ventrikularne fibrilacije/VT brez utripa
Hospital triage and changes in hospital organisation in major medical incidents The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cpr: difference between asphyxial cardiac arrest
Simon Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 and ventricular fibrillation/pulseless VT cardiac arrest
Katja Lah, Miljenko Križmarić, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
12 13
Napovedna vrednost ene meritve N-končnega prohormona možganskega natriuretičnega Spontana ruptura vranice – prikaz primera
peptida (NT-proBNP) in troponina T po akutnem ishemičnem možgansko žilnem dogodku v Spontaneous rupture of the spleen – case report
predbolnišničnem okolju Katja Triller Vadnal, Mladen Gasparini, Stojan Kariž, Simon Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
The prognostic value of prehospital single measurement of N-terminal pro-brain natriuretic peptide and
troponin T after acute ischemic stroke Prikaz treh primerov zastrupitve s paracetamolom
Hajdinjak Emina, Grmec Štefek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Paracetamol intoxication – a case series
Andrej Markota, Simona Kirbiš, Alenka Strdin Košir, Martin Marinšek, Andreja Sinkovič . . . . . . . . . . 246
Nevarnosti poškodb možganskega debla pri poškodbah glave
Dangeres of injuries the brain stem at head injuries Lazarjev fenomen vstajenja od mrtvih – še vedno neznani mehanizmi
Milan Popovic, Boris Klun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Lazarus phenomenon of rising from the dead – still unknown mechanism
Miljenko Križmarić, Mateja Špindler, Dejan Kupnik, Grmec Štefek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Vloga urgentnega zdravnika / kirurga na vojaški misiji ISAF v Afganistanu
Role of the emergency physician/ surgeon on the military mission ISAF in Afganistan Kounisov sindrom po piku ose
Andrej Strahovnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Kounis syndrome after wasp sting
Stojan Kariž, Erik Rupnik, Simon Korošec, Mitja Košnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Etično vodenje v medicini
Ethical leadership in medicine Pregled bolnikov z zastrupitvami na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino i
Mimi Zajc, Štefek Grmec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 n prikaz primera zastrupitve z verapamilom
Overwiew of patients treated for poisoning in Department of intensive internal medicine
E- izobraževanje, izobraževanje s pomočjo interneta and a case report of verapamil poisoning
E-learning Miša Fister, Vojka Gorjup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Rajko Vajd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Zastrupitev z litijem s prikazom primera
Novost pri zdravljenju srčnega popuščanja z zdravili Lithium toxicity with case report
E-learningShift in medical management of heart failure Marko Saje, Virginija Novak Grubič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Zlom penisa
PRIKAZI PRIMEROV Penile fracture
CASE REPORT Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Neobičajen vzrok akutne obstrukcije v želodcu – predstavitev bolnika in pregled literature Obravnava bolnice z akutno hemiplegijo in hipotenzijo na terenu - prikaz primera
Unusual cause of acute obstruction of the stomach – presentation of a patient and review of the literature Patient with acute hemiplegia and hypotension - case report
Pavel Skok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Barbara Vencelj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
Akutni bronhiolitis pri dojenčku- prikaz primera Primer vazospastične angina pektoris ob zdravljenju s capecitabinom
Acute bronchiolitis in infant- case report A case of vasospastic angina during treatment with capecitabin
Simona Lesnjak Dermol, Katarina Rednak Paradiž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Nataša Ocvirk, Marko Gričar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Cianotična od duktusa odvisna prirojena srčna napaka pri novorojenčku rojenem v

porodnišnici na sekundarnem nivoju - prikaz primera
Newborn with cyanotic ductal dependant congenital heart disease in general maternity hospital - case
report
Katarina Rednak Paradiž, Gorazd Mlakar, Silvester Kopriva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Primarna intrakranialna hipotenzija – prikaz primera

Primary intracranial hypotension – a case report
Ticijana Prijon, Branko Ermenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Sinkopa pri odstranitvi šivov po aortokoronarnem obvodu

Syncope after removing stitches pos - coronary artery bypass graft (CABG)
Jana Komel, Tinkara Ravnikar, Blaž Berger, Simon Korošec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
14 15
PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV OBRAVNAVA PROMETNE NESREČE

NURSES CONTRIBUTIONS MANAGING A MAJOR TRAFFIC ACCIDENTS
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIPOTERMIJO ALI HIPERTERMIJO Organizacija reševanja prometne nesreče
NURSING CARE OF PATIENTS WITH HYPOTHERMIA AND HYPERTHERMIA Rescue management in traffic accidents
Matej Mažič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
Obravnava pacienta na terenu, ki je bil izpostavljen ekstremnim temperaturam
In english Pristop k hudo poškodovanemu udeležencu v prometni nesreči
Treatment of a patient, exposed to extremely low temperatures Assessement and initial managenent of the trauma patient in traffic accident
Janez Primožič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Primož Velikonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
Zdravstvena nega pacienta s hipotermijo in hipertermijo Obravnava šoka in bolečine na mestu prometne nesreče
Nursing care of hypothermic and hyperthermic pateints On-site management of shock an pain in road accidents
Angelika Mitrevski, Maruša Brvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Gregor Prosen, Matej Strnad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322
Poškodbe zaradi mraza in vloga zdravstvene nege Priprava urgentnega kirurškega bloka na sprejem večjega števila poškodovancev
Damage due to cold and the role of health care Preparing emergency surgical block UKC Ljubljana to receive large number of injured people
Nataša Simičak, Vida Bračko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Damjana Žnidaršič, Črt Starc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
Oskrba podhlajenega življenjsko ogroženega poškodovanca Aktivacija reanimacijske ekipe v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana
Care of the hypothermic life threatened patient Activation of the resuscitation team at the University medical center Ljubljana
Asim Kenjar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Rudi Kočevar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Utopitev v Blejskem jezeru - veriga preživetja - prednosti in pomanjkljivosti varne obravnave

utopljenca PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV
Drowing during the swimming in lake Bled - chain of survival– benefits and weaknesses of the safety FREE TOPICS AND CASE REPORTS
treatment of the drawner
Brigita Šolar, Nada Macura Višić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Pravna in etična vprašanja nujne medicinske pomoči
Legislation and ethical questions of emergency medicine
Branko Kešpert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
ZAKONODAJA V ZDRAVSTVENI NEGI
LEGISLATION IN NURSING CARE Prisotnost svojcev ob oživljanju in izvajanju invazivnih posegov – pravica ali ovira?
Family members presence during resuscitation and invasive procedures – the right or the obstruction?
Vpliv zakona o duševnem zdravju na zdravstveno nego Branko Kešpert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Impact of mental health act on nursing care
Milena Marinič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 Predstavitev primera - reševanje utopljenke
Case report - rescuing a drowning women
Pacientove pravice v praksi Tomaž Dietner, Nataša Habjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
Patient rights in practice
Amadeus Lešnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Prikaz uporabe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pri travmatoloških operativnih
posegih
Izvajanje javnega pooblastila strokovnih nadzorov v zdravstveni negi Use of surgical safety check list in trauma surgery
Excercise of public authority in professional supervisions in nursing care Aldijana Beganović, Helena Podjed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
Irena Buček Hajdarević, Peter Požun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
Predstavitev vloge oddelčne medicinske sestre pri izpolnjevanju navodil anesteziologa za
Predbolnišnična NMP in reševalni prevozi v luči aktualne zakonodaje lajšanje pooperativne bolečine
Prehospital EMS and Ambulance TRANSPORT in the light of the current Legislation Presentation of nurse role at compleating anesthetist instructions to relieve postoperative pain
Igor Crnić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Andrej Horvat, Urška Kapun Hozjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Politravmatiziran bolnik s hudo poškodbo pljuč - pristop in posebnosti v

intenzivni zdravstveni negi
Polytraumatized patient with severe lung injury – approach and specificities in nursing car
Mateja Šafar, Nataša Begić . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
16 17
Najhujša prometna nesreča na slovenskem - Višnja Gora

The worst road accident in Slovenia – Višnja Gora
Miha Stražar; Domen Kleva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Urgentno naročanje in izdaja krvnih komponent

Emergency ordering and delivery of blood components
Kovačič Tonejc Ana Marija, Prtenjak Sonja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Zadovoljstvo pacientov z novim triažnim sistemom na SNMP Ljubljana

Patients satisfaction with the new system of Triage in SNMP Ljubljana
Jasna Jutriša, Urša Gregorčič, Davor Filipović, Silvestra Mahnič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
Operacijska medicinska sestra pri obravnavi politravmatiziranega poškodovanca

Surgical nurse in management of polytraumatized patients
Elizabeta Kotar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
Reševalec in stres, naše izkušnje

Rescuer and stress, our experiences
Esad Kočan, Martin Kernc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Pljučna embolija mladostnice po per oralni kontracepciji in zdravstvena nega - prikaz primera
Pulmonary embolism in the per adolescent oral contraceptives and health care - a case report
Marjetka Kašnik, Lea Kraker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
Računalniške simulacije v nujni medicinski pomoči

Computer simulations in prehospital emergency medical service
Matjaž Žunkovič, Lidija Žunkovič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI
Možganska smrt – etične dileme
Brain death – ethical dilemmas PHYSICIANS’ CONTRIBUTIONS
Sanja Andrejč, Štefan Kolarič, Daniel Grabar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
Zdravstvena nega bolnika z ICP elektrodo v enoti intenzivne terapije

Health care of patient with ICP elektrode unit of intensive therapy
Sanja Velič, Slavica Vilič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
Zastrupitev z jesenski podleskom

Poisoning with colchicum atumnale
Ela Aristovnik, Polona Kralj . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
Uporaba neinvazivne ventilacije na internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana

Use noninvasiv mehanical ventilation on medical emergency unit in Universty medical centre Ljubljana
Edisa Osmančevič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
18 19
VABLJENA PREDAVANJA
INVITED LECTURES
20 21
ALI ZNATE PRAVILNO OŽIVLJATI?

REANIMACIJA – NOVE SMERNICE
CAN YOU RESUSCITATE PROPERLY?

RESUSCITATION – NEW GIUDLINES
22 23
podporo pri odločitvah o oživljanju. Preživetje po zunajbolnišničnem srčnem zastoju je odvisno od

izvajanja TPO očividcev, lokacije srčnega zastoja (SZ), starosti, prvega zastojnega ritma in globine
zunanje masaže srca (ZMS). Zato ne preseneča dejstvo, da smernice 2010 prinašajo predvsem novosti
NOVOSTI V TEMELJNIH POSTOPKIH OŽIVLJANJA v prepoznavi SZ in kvaliteti izvajanja TPO.
Prispevek podaja ključne spremembe smernic TPO in avtomatične defibrilacije (AED). Smernice so
ODRASLIH IN UPORABI AVTOMATIČNEGA podrobneje opisane in objavljene na spletnih straneh Slovenskega združenja za urgentno medicino in
DEFIBRILATORJA (SMERNICE 2010) ERC (3,4).
POJAVNOST (INCIDENCA) SRČNEGA ZASTOJA

Nenaden SZ je vodilni vzrok umrljivosti v svetu. Letna pojavnost zunajbolnišničega srčnega zastoja
NOVELTIES IN BLS AND AED USE (GUIDELINESS 2010) (angl. outhospital cardiac arrest, OHCA) v vseh starostnih skupinah je 83 / 100.000 prebivalcev; pri tem
je v 72% primerov vzrok primarna bolezen srca. Služba nujne medicinske pomoči (NMP) v Evropi
obravnava letno 38 primerov OHCA / 100.000 prebivalcev (od tega je pogostnost OHCA zaradi
Primož Gradišek prekatnega migetanja 17 / 100.000 prebivalcev). Preživetje do odpusta iz bolnišnice znaša 10,7% za vse
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT, Kirurška klinika,
zastojne ritme in 21,2% za srčne zastoje zaradi prekatnega migetanja (angl. ventricular fibrilation, VF)
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana (6). Obstajajo dokazi, da dolgoročno preživetje po srčnem zastoju po posameznih regijah narašča.
Delež bolnikov z OHCA, ki imajo prvi zabeleženi ritem VF, se je v zadnjih 20 letih zmanjšal na 25 do
30%. (7). Verjetno je delež VF v trenutku nenadnega SZ večji, saj VF preide v asistolijo, preden uspe
služba NMP posneti prvi EKG. Slednje potrjujejo podatki pridobljeni s pomočjo zunaj bolnišnice
Izvleček uporabljenih AED (delež VF do 65%).
Smernice iz leta 2010 za izvajanje temeljnih postopkov oživljanja in uporabo avtomatičnega Pojavnost znotrajbolnišničnega srčnega zastoja (angl. inhospital cardiac arrest, IHCA) je 1 do 5
defibrilatorja na prvi pogled ne prinašajo večjih novosti (algoritma ostajata enaka). Poudarek je na bolnikov/1000 sprejemov (8). Preživetje do odpusta iz bolnišnice je pri zastojnih ritmih 17,6 %. VF in
prepoznavi srčnega zastoja s strani zdravstvenega osebja in predvsem na kvalitetnejši zunanji masaži prekatna tahikardija (angl. ventricular tachycardia, VT) sta kot začetna ritma prisotna le pri četrtini
srca. Učinkovitost zunanje masaže srca povečamo z zadostno frekvenco (vsaj 100 stisov/min) ter bolnikov, vendar je preživetje do odpusta v primerjavi z asistolijo ali električno aktivnostjo brez utripa
zadostno globino stisov prsnega koša (vsaj od 5 cm), čim krajšimi prekinitvami (trajanje 2 vpiha krajše večje (VF/VF 37%, asistolija ali električna aktivnost brez utripa 11,5 %) (9).
od 5 sekund) in uporabo naprav, ki nam nudijo povratno informacijo o kvaliteti izvajanja stisov prsnega
koša. Razmerje zunanja masaža srca : umetno dihanje ostaja za zdravstveno osebje in trenirane laike VERIGA PREŽIVETJA
30:2. Netreniranim laikom (laiki brez tečaja) se priporoča samo zunanja masaža srca. Uspešnost Prvi člen v verigi preživetja poudarja pomen zgodnje prepoznave stanj in bolezni, ki lahko vodijo v
avtomatične defibrilacije je večja, če zunanjo masažo srca izvajamo neprekinjeno med nameščanjem SZ, prepoznavo SZ in takojšen klic NMP. Zgodnja prepoznava SZ in klic NMP skrajša čas do zdravljenja
in polnjenjem avtomatičnega defibrilatorja (prekinitev zunanje masaže srca med postopkom in izboljša preživetje, saj je npr. verjetnost SZ pri bolniku z prsno bolečino zaradi ishemije srca od 21-
defibrilacije naj bo krajša od 5 sekund). Smernice priporočajo nadaljnji razvoj programov javno 33% v prvi uri po nastopu simptomov (10).
dostopne defibrilacije in programov prvopoklicanih, s poudarkom na nameščanju avtomatičnih V primeru SZ sta osrednja člena verige TPO in defibrilacija. Ker je oživljanje samo z ZMS boljše kot
defibrilatorjev v stanovanjske soseske, kjer je pojavnost srčnega največja. opustitev, morajo dispečerji netrenirane laike vzpodbujati k izvajanju stisov prsnega koša. Raziskave
kažejo, da lahko z defibrilacijo v 3-5 minutah po nenadnem SZ dosežemo od 50 – 75% dolgoročno
Abstract
preživetje. Vsaka minuta, ki preteče od nenadnega SZ do defibrilacije zmanjša verjetnost preživetja za
Changes in 2010 guidelines for adult basic life support and the use of automated external
10% -12%, če se ne izvajajo TPO. Upad preživetja je manjši, od 3-4% na minuto, če se pred defibrilacijo
defibrillators are subtle. The recognition of sudden cardiac arrest by professionals is simplified. A strong
izvajajo TPO; TPO s strani očividcev podvojijo ali potrojijo preživetje po OHCA zaradi VF (11).
emphasis is on delivering high-quality chest compressions: rescuers should push hard to a depth of at
least 5 cm, at a rate of at least 100 compressions per minute, allow full chest recoil and minimize V bolnišnicah se uveljavlja t.i. veriga preprečevanja (angl. chain of prevention), saj sta preprečevanje
interruptions in chest compressions (two breaths should not take more than 5 s in all). The use of slabšanja bolnikovega stanja in prepoznava SZ pogosto problematični. Veriga preprečevanja je
prompt/feedback devices is encouraged and can improve the quality basic life support. All rescuers, sestavljena iz 5 členov: izobraževanje zdravstvenega osebja, nadzor življenjskih funkcij, prepoznava
trained or not, should provide chest compressions to all victims of cardiac arrest. Trained lay rescuers življenjsko ogroženega bolnika, ustrezen odziv (poostritev nadzora, premestitev v enoto intenzivne
and professionals should also provide ventilations with a compression-ventilation ratio of 30:2 whereas nege) in aktivacija bolnišnične NMP (angl. medical response team – MET ali angl. rapid response team
chest-compression-only CPR should be performed by untrained lay rescuers. Rescuers should provide – RRT).
high-quality CPR while a defibrillator is retrieved, applied and charged. The entire process of
PREPOZNAVA SZ
defibrillation should be achievable with no more than a 5 second interruption to chest compressions.
The use of first responder and public access defibrillation programmes with deployment in residential Smernice 2010 ponovno poudarjajo, da laiki pričnejo TPO pri nezavestni (neodzivni) žrtvi, ki ne diha
areas remain important part of guidelines. ali ne diha normalno. Zdravstvenemu osebju se po novem svetuje opustitev preverjanja utripa, pri
bolniku, ki ni monitoriran. Tipanje utripa se je tudi pri zdravstvenemu osebju izkazalo za nezanesljivo,
UVOD zato se namesto tega priporoča iskanje posrednih znakov krvnega obtoka (premikanje, kašljanje,
Temeljni postopki oživljanja (TPO) so ukrepi za vzdrževanje krvnega obtoka in dihanja, brez uporabe dihanje). Smernice 2010 izpostavljajo pomen učenja laikov, dispečerjev in zdravstvenega osebja pri
opreme razen osebnih zaščitnih sredstev. Zadnje smernice iz leta 2010, ki jih je izdal Mednarodni prepoznavi podihavanja (angl. gasping). Ocena dihanja mora biti krajša od 10 sekund. Če npr. laik
povezovalni komite za oživljanje (ILCOR) in njen član Evropski svet za reanimacijo (ERC), povzemajo prepozna podihavanje kot znak srčnega zastoja je preživetje dokazano večje. Enako večji je delež
najpomembnejša znanstvena dognanja na področju znanosti in edukacije o oživljanju. Klinične preživelih v primeru, da dispečer prepozna SZ preko telefona, saj so ukrepi na terenu hitrejši
smernice se zaradi napredka znanosti posodabljajo vsakih 5 leto in nudijo izvajalcem najboljšo možno (telefonsko dajanje navodil za oživljanje in hitrejše ukrepanje NMP) (12).
24 25
ALGORITEM TPO Odstopanja v dejanskem izvajanju TPO od priporočenih smernic so velikanska. Sodobna tehnologija
Algoritem TPO je v novih smernicah nespremenjen (slika 1). Zdravstveno osebje in trenirani laiki že omogoča nadzor kvalitete TPO. Naprave (prosto stoječe ali vgrajene v AED ali ročne defibrilatorje)
uporabljajo razmerje zunanja masaža srca : umetno dihanje 30:2, saj le-to zagotavlja najboljši nudijo reševalcu povratno zvočno ali vidno informacijo o frekvenci in globini stisov prsnega koša. Kljub
kompromis med prekrvljenostjo in potrebo po izmenjavi kisika in ogljikovega dioksida v pljučih. pomanjkanju dokazov o vplivu na preživetje, smernice 2010 svetujejo njihovo uporabo tako v zunaj
Neposrednih dokazov o izboljšanem preživetju v zadnjih petih letih pri uporabi omenjenega razmerja kot znotraj bolnišnice. Pozornost je potrebna le pri uporabi naprav, ki merijo globino stisov prsnega
ni zadosti, prav tako ni dokazov, ki bi opravičevali kakršno koli drugo razmerje (13). koša, če oživljamo žrtev na mehki podlagi (z ali brez deske za oživljanje). V tem primeru je namreč
dejanska globina stisov precenjena, kar prispeva k preplitvejšim stisom prsnega koša (17).
TPO SAMO Z ZMS (ANGL. COMPRESSION-ONLY CPR)

Laiki in tudi del zdravstvenega osebja imajo pri neznanih žrtvah SZ zadržke do umetnega dihanja
usta na usta. Raziskave na živalih so dokazale enako učinkovitost med oživljanjem samo z ZMS in
standardno oblike TPO (ZMS in umetno dihanje) v prvih nekaj minutah primarnega srčnega zastoja.
Matematični modeli in raziskave na živalih so pokazale, da vsebnost kisika v arterijski krvi dramatično
upade po 2-4 minutah primarnega srčnega zastoja. Rezultati kliničnih raziskav o superiornosti ene nad
drugo metodo TPO so si nasprotujoči in zaradi številnih metodoloških pomanjkljivosti (v metodah niso
uporabili razmerja 30:2) avtorji smernic 2010 zaenkrat še vedno priporočajo kombinacijo ZMS in
umetnega dihanja. TPO samo z ZMS so torej učinkoviti le v prvih nekaj minutah po primarnem srčnem
zastoju. Težava je tudi v tem, da bi TPO samo z ZMS vodili k nezadostnemu oživljanju velikega deleža
žrtev SZ, pri katerih profesionalna pomoč prispe 8 ali več minut po klicu. Nedvomno pa je učinkovitost
TPO samo z ZMS manjša od učinkovitosti standardnih TPO pri žrtvah sekundarnega srčnega zastoja
(npr. utopitev, zadušitev) (2)
Kombinacija ZMS in umetnega dihanja je trenutno najboljša oblika oživljanja, če jo izvajajo
zdravstveno osebje in trenirani laiki (laiki s tečajem TPO). Netreniranim laikom (laiki brez tečaja) pa se
svetuje oživljanje samo z ZMS. Enako velja tudi za trenirane laike (laiki s tečajem), če ne zmorejo
sprostiti dihalne poti ali zagotavljati učinkovitega umetnega dihanja. Ob tem ni zadosti dokazov, da bi
med oživljanjem samo z ZMS priporočali vzvrnitev glave in dvig brade (pasivna ventilacija) ali pasivno
dodajanje kisika (3).
DIHALNA POT IN UMETNO DIHANJE / PREDIHAVANJE (VENTILACIJA)

Sprememb v načinu odpiranja dihalne poti v novih smernicah ni. Dihalno pot pri nezavestnem
otroku ali odraslem laiki sprostijo z vzvrnitvijo glave in dvigom brade, ne glede na morebitne
pridružene poškodbe. Pri poškodovancih s sumom na poškodbo vratne hrbtenice je zaradi položaja
Slika 1. Zaporedje temeljnih postopkov oživljanja (4).
glave, čas potreben za oceno dihanja navadno daljši od 10 sekund. Zaradi nevarnosti kasnega pričetka
oživljanja smernice laikom dopuščajo, da se za oceno dihanja in morebitni pričetek TPO nezavestno
ZUNANJA MASAŽA SRCA (ZMS)
žrtev obrne na hrbet (3). Predihavanje med oživljanjem vzdržuje ustrezno oksigenacijo in
Med stiskanjem prsnega koša se zaradi povečanja tlaka v prsni votlini in neposrednega stiskanja srca, odstranjevanje CO2. Hiperventilacija dokazano zmanjša možnost preživetja (18). Nove smernice ne
ohranja majhen, vendar še zadosten pretok krvi za preživetje srca in možganov. Kvaliteta ZMS je prinašajo sprememb glede optimalnega dihalnega volumna (500-600 ml; 6-7 ml/kg t.t. oz. toliko, da se
odvisna od položaja rok reševalca, položaja reševalca in žrtve, globine in hitrosti stiskanja prsnega koša prsni koš dvigne) ali frekvence predihavanja (10 – 12 vpihov/min). Čimkrajše prekinitve ZMS dosežemo,
in od razmerja med stisom in popustitvijo prsnega koša. Mesto ZMS je spodnja polovica prsnice (kar če 2 vpiha damo znotraj 5 sekund, pri čemer naj en vpih traja 1 sekundo. Uporaba obrazne maske in
ustreza položaju rok na sredini prsnega koša). Največji poudarek smernic 2010 zadeva prav ZMS, ki naj ročnega dihalnega balona zahteva veliko vaje in spretnosti, zato se priporoča samo zdravstvenemu
bo izvedena kvalitetno s čim krajšimi prekinitvami. Raziskave zadnjih 5 let potrjujejo povezavo med osebju, ki oživlja v paru.
globino in številom stisov prsnega koša v minuti ter verjetnostjo povrnitve spontanega krvnega
obtoka (14,15). Zato je priporočena frekvenca ZMS v novih smernicah vsaj 100 stisov/min (in ne več kot TVEGANJE ZA ŽRTEV IN REŠEVALCA
120 stisov/min), globina stisov prsnega koša pa vsaj 5 cm (in ne več kot 6 cm). Popolna relaksacija Oživljanje s strani očividcev izjemno redko povzroči hude posledice pri žrtvah, za katere se izkaže, da
prsnega koša dokazano zagotavlja večji iztis krvi iz srca in boljšo prekrvljenost koronark, zato smernice niso v SZ. Učenje in izvajanje TPO pri reševalcu lahko v izjemno redkih primerih povzroči bolečino v
2010 ponovno poudarjajo popolno relaksacijo prsnega koša po vsakemu stisu (fazi stisa in popustitve mišicah in križu, težko dihanje, hiperventilacijo, pnevmotoraks, prsno bolečino ali poškodbo živcev.
naj trajata enako dolgo). Prepogosto se namreč reševalec enostavno ”nasloni” na prsni koš žrtve. Poškodba reševalca med defibrilacijo je izjemno redka, kljub temu se svetuje prekinitev ZMS med
Kvalitetnejšo ZMS dosežemo, če žrtev oživljamo na trdi podlagi; posteljne zračne blazine je potrebno proženjem električnega sunka. Primerov prenosa virusa hepatitisa B, C, citomegalovirusa ali HIV z žrtve
izpihniti, svetuje pa se tudi uporaba deske za oživljanje, če njena namestitev ne povzroči predolge na reševalca ni opisanih. Med umetnim dihanjem se priporoča uporaba osebnih zaščitnih sredstev
prekinitve ZMS. Menjave reševalcev, ki izvajajo ZMS se še vedno priporočajo na 2 minuti. (žepna obrazna maska ali PVC folija), vendar nas zanemarljiva majhna verjetnost prenosa hujših okužb,
Kljub priporočeni frekvenci vsaj 100 stisov/min je dejansko število izvedenih stisov prsnega koša, ne sme odvrniti od oživljanja, če zaščitnih sredstev nimamo na voljo.
zaradi pogostih prekinitev ZMS, v eni minuti veliko manjše. Izkazalo se je, da frekvenca 100 – 120
stisov/min zagotavlja le 64 izvedenih stisov prsnega koša v eni minuti (16). Opravičljivi razlogi za POLOŽAJ ZA NEZAVESTNEGA, ZAPORA DIHALNE POTI S TUJKOM
prekinitev ZMS so premor za 2 vpiha (ki naj bosta izvedena v 5 sekundah) ter premora za oceno ritma Sprememb v samem nameščanju in končnem položaju nezavestne žrtve v novih smernicah ni.
in izvedbo električnega sunka. Smernice 2010 poudarjajo, da naj bo celokupno število stisov prsnega Navodila za prepoznavo zapore dihalne poti in ukrepi pri delni ali življenjsko nevarni (popolni) zapori
koša v eni minuti vsaj 60 (čim več, tem bolje). Prekinitve ZMS naj bodo torej čim krajše. se niso spremenila. Smernice ponovno poudarjajo, da laiki in zdravstveno osebje prične s stisi prsnega
koša (ki so ekvivalent stisov med ZMS) pri nezavestni žrtvi z znano ali sumljivo zaporo dihalne poti s
26 27
tujkom (kljub prisotnemu utripu). Samo med oživljanjem žrtve z zaporo dihalne poti iščemo morebitne
zaostale tujke v ustni votlini (česar med običajnim oživljanjem ne počnemo).
DODATNA NAVODILA ZA OŽIVLJANJE OTROK IN POSEBNOSTI PRI UTOPLJENCIH,

ZASTRUPLJENCIH IN POŠKODOVANCIH
Dodatna prilagoditev algoritma TPO je namenjena prvopoklicanim reševalcem (npr. reševalci iz
vode, pedagoški delavci), katerih poklicna dolžnost je nudenje pomoči otrokom, utopljencem ali
zastrupljencem. Za njih se priporoča manjša prilagoditev standardnih TPO: pet začetnih umetnih
vpihov, nadaljevanje ZMS:umetnega dihanja v razmerju 30:2 in po 1 minuti klic na pomoč (če je na
kraju dogodka prisoten en reševalec). Ostali laiki oživljajo otroke, utopljence, zastrupljence in
poškodovance po standardnem algoritmu TPO za odrasle.
AVTOMATIČNA DEFIBRILACIJA
Zdravstveno osebje in laiki uporabljajo AED kot sestavni del TPO. Algoritem avtomatične defibrilacije
ostaja v novih smernicah nespremenjen (Slika 2) (3,4). Neprekinjena ZMS je povezana z večjim
preživetjem, zato smernice 2010 poudarjajo pomen zgodnje in neprekinjene ZMS tudi med
postopkom defibrilacije (19). Prekinitve ZMS pred defibrilacijo zmanjšamo, če stise prsnega koša
izvajamo med pripravo naprave, nameščanjem elektrod in med samim polnjenjem AED naprave. ZMS
prekinemo samo med analizo EKG krivulje, na kar pa nas naprava sama opozori. Zaželena prekinitev
ZMS med postopkom defibrilacije je krajša od 5 sekund (4,20).
Pogostnost uporabe AED pred prihodom NMP je čedalje večja. Verjetnost preživetja je manjša, če
NMP AED zamenja z ročnim defibrilatorjem, ne ozirajoč se na fazo ciklusa, v kateri se AED naprava
nahaja (21). Zdravstvenemu osebju se svetuje naj zagotovi prosto dihalno in intravensko pot, počaka
do naslednje analize ritma s strani AED naprave, izvede defibrilacijo in šele nato zamenja AED z ročnim
defibrilatorjem (20).
AED postajajo vsestransko uporabni pripomočki za oživljanje in kar je najpomembneje, njihov razvoj
gre v smeri personaliziranega oživljanja. Trenutno z nasveti uporabnike vzpodbujajo k kvalitetnejši
zunanji masaži srca. V bližnji prihodnosti lahko pričakujemo, da nam zaradi analize ritma ne bo več
potrebno prekinjati TPO. Poleg tega bodo naprave uporabnikom na osnovi analize EKG krivulje
svetovale najprimernejši trenutek, ko bo uspeh defibrilacije največji.
UPORABA AED V BOLNIŠNICI

Do izdaje smernic 2010 ni bilo objavljenih raziskav, ki bi primerjali uporabo AED in ročne defibrilacije
v bolnišnicah. Uporaba AED se priporoča z zdravstvenih ustanovah, kjer osebje nima izkušenj pri Slika 2. Zaporedje ukrepov temeljnih postopkov oživljanja, če je na voljo avtomatični defibrilator (4).
prepoznavi zastojnih ritmov in kjer je SZ redek dogodek. Nenadzorovani bolniki na oddelkih in
ambulantah so pogosto prepozno deležni zgodnje defibrilacije, zato se uporaba AED še vedno svetuje ZAKLJUČEK
v okoljih, kjer je čas od nenadnega SZ do prve defibrilacije daljši od 3 minut (4,20). Smernice 2010 ne prinašajo večjih sprememb v samem algoritmu TPO in AED. Prepoznava srčnega
zastoja mora biti hitra; zdravstvenim delavcem se svetuje opustitev preverjanja utripa pri bolniku, ki ni
JAVNO DOSTOPNA AVTOMATIČNA DEFIBRILACIJA monitoriran. Največji poudarek v novih smernicah je v kvaliteti izvajanja ZMS. Po novem pritiskamo
Programi javno dostopne avtomatične defibrilacije in programi izobraževanja prvopoklicanih hitreje (vsaj 100 stisov/min), močneje (vsaj 5 cm), enakomerneje (dovolimo pasivno raztegnitev
skupin, ki so opremljene z AED napravami (gasilci, policisti, varnostniki, kopališki mojstri,…) dokazano prsnega koša po vsakem stisu) in predvsem s čim krajšimi prekinitvami. Stisi prsnega koša in umetno
povečajo preživetje po OHCA (delež preživelih 50-75%). Vendar pa vse možnosti uporabe AED pa še
dihanje/predihavanje je sprejeta oblika oživljanja za zdravstveno osebje in trenirane laike.
zdaleč niso izčrpane, saj se 60-80% srčnih zastojev zgodi v domačem okolju. Programi javno dostopne
Netreniranim laikom (laiki brez tečaja TPO) se priporoča oživljanje samo z ZMS; enako velja za trenirane
avtomatične defibrilacije v naseljenih področjih (angl. residential defibrillation) so še v razvoju, zato
njihova učinkovitost še ni znana. Namestitev AED naprav na domovih oseb z povečanim tveganjem za laike, če niso uspešni pri umetnem dihanju. Sprememb v algoritmu AED ni. Zaželena prekinitev ZMS
SZ se zaenkrat ni izkazala za učinkovito (3). med postopkom defibrilacije je krajša od 5 sekund.
LITERATURA
1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al; ERC Guidelines Writing Group. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
1219-76.
2. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive summary: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e1-25.
3. Koster RW, Baubin MA, Bossaert LL, Caballero A, Cassan P, Castrén M, Granja C, Handley AJ, Monsieurs KG,
Perkins GD, Raffay V, Sandroni C. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 2.
Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2010 ; 81: 1277-92.
28 29
4. Smernice za oživljanje Evropskega sveta za reanimacijo [Elektronski vir]. European resuscitation council
guidelines for resuscitation / besedilo Jerry P. Nolan ... [et al.] ; slovenski prevod Dušan Vlahović ... [et al.]. - El.
knjiga. - Ljubljana : Slovenski svet za reanimacijo, Slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), 2010. -
110 str. Dostopno: http://www.szum.si/Smernice_2010.pdf. - Popis vira z dne 25. 01. 2011
5. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-ofhospital cardiac arrest incidence and DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA - SMERNICE 2010
outcome. J Am Med Assoc 2008; 300: 1423–31.
6. Atwood C, Eisenberg MS, Herlitz J, Rea TD. Incidence of EMS-treated out-ofhospital cardiac arrest in Europe.
Resuscitation 2005; 67: 75–80. ADVANCED LIFE SUPPORT- GUIDELINESS 2010
7. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of outof- hospital ventricular fibrillation,
1980–2000. JAMA 2002; 288: 3008–13.
8. Sandroni C, Nolan J, Cavallaro F, Antonelli M. In-hospital cardiac arrest: incidence, prognosis and possible Dušan Vlahović
measures to improve survival. Intensive Care Med 2007; 33: 237-45.
9. Meaney PA, Nadkarni VM, Kern KB, Indik JH, Halperin HR, Berg RA. Rhythms and outcomes of adult in-hospital Klinični oddelekza anesteziologijo in intenzivno medicine operativnih strok,
cardiac arrest. Crit Care Med 2010; 38: 101-8. Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
10. Muller D, Agrawal R, Arntz HR. How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006; 114: 1146–50.
11. Iwami T, Kawamura T, Hiraide A, et al. Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients
with out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 116: 2900–7.
12. Bobrow BJ, Zuercher M, Ewy GA, et al. Gasping during cardiac arrest in humans is frequent and associated with UVOD
improved survival. Circulation 2008; 118: 2550–4. Tokratne smernice Evropskega Sveta za Reanimacijo so objavljene 18. Oktobra 2011. Spremembe, ki
13. Babbs CF, Kern KB. Optimum compression to ventilation ratios in CPR under realistic, practical conditions: a jih prinašajo te smernice močno poudarijo: pomen preprečevanje in zgodnjega prepoznavanja srčnega
physiological and mathematical analysis. Resuscitation 2002; 54: 147–57. zastoja in poslabšanja stanja pri bolniku, kakovostno in neprekinjeno zunanjo masažo srca,
14. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, et al. Chest compression fraction determines survival in patients standardizacijo zdravljenja po oživljanju ter pomen zagotavljanja učinkovitosti usposabljanja in
with out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation 2009; 120: 1241–7. izobraževanja na področju oživljanja. 1
15. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict Nemogoče je celotne smernice povzeti v enem prispevku, zato se omejimo samo na tiste najbolj
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137–45. pomembne spremembe. Izvršni povzetek smernic je pod okriljem Sveta za Reanimacijo pri Slovenskem
16. Wik L, Kramer-Johansen J, Myklebust H, et al. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital združenju za urgentno medicino preveden v slovenščino in je na voljo vsem, ki bi želeli podrobnejše
cardiac arrest. JAMA 2005; 293: 299–304. informacije.2
17. Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, et al. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real
time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation 2006; 71: 283–92. PREPREČEVANJE SRČNEGA ZASTOJA
18. Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al. Hyperventilation induced hypotension during cardiopulmonary Zgodnje prepoznavanje je prvi člen v verigi preživetja. Če s tem razumemo zgodnje prepoznavanje
resuscitation. Circulation 2004; 109: 1960–5. poslabšanja stanja bolnika, srčni zastoj lahko tudi preprečimo. Bolniki pri katerih do srčnega zastoja
19. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, et al. Effects of compression depth and pre-shock pauses predict pride imajo majhne možnosti, da odidejo domov. Podatki Nacionalnega registra Ameriškega združenja
defibrillation failure during cardiac arrest. Resuscitation 2006; 71: 137–45. za srce, za obdobje od 1999 do 2005, ki so zajeli več kot 50.000 bolnikov v 400 centrih v Združenih
20. Deakin CD, Nolan JP, Sunde K, Koster RW. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 državah pokaže, da preživi do odpusta domov 17,5%. Bolniki z ventrikularno fibrilacijo (VF) ali
Section 3. Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. ventrikularno tahikardijo (VT) imajo preživetje 37,3% in 36,9%, vendar je njihov deleže sorazmerno
Resuscitation 2010; 81: 1293-304. majhen in predstavlja 16,8% in 7,3%. Pri večini bolnikov je prvi ritem, ki ga ugotovijo po nastanku
21. Berdowski J, Schulten RJ, Tijssen JG, van Alem AP, Koster RW. Delaying a shock after takeover from the srčnega zastoja električna aktivnost brez utripa (Pulsless electrical activity PEA) 37,1% ali asistolija 38,8%,
automated external defibrillator by paramedics is associated with decreased survival. Resuscitation 2010; 81: kar je dobri tri četrtini bolnikov. Preživetje pri teh bolnikih je pa bistveno slabše 11,9% in 10,8%. 3
287–92.
Vzrok srčnega zastoja sta najpogosteje hipoksija in hipovolemija, kar osebje na navadnih oddelkih
pogosto prepozno ugotovi. Kadar se stanje prepozna se pa ne ukrepa pravilno in pravočasno. 4Učinek
timov za bolnišnično nujno pomoč (medical emergency team – MET) poznamo že od smernic iz leta
2005. Število srčnih zastojev se zmanjša, ravno tako število nenapovedanih premestitev v enote
intenzivnega zdravljenja. Zmanjša se tudi umrljivost. Eden do pomembnih dejavnikov, ki botruje temu
zmanjšanju je tudi izobraževanje in usposabljanje osebja na oddelkih, kar je nujen del uveljavljanja
sistema MET. Pokazali so, da je število posegov pri bolniku pred prihodom MET v obdobju uveljavljanje
MET poraslo in da je neposredno povezano z boljšim preživetjem in manjš pogostnostjo srčnih
zastojev.5 Za nadzor in zgodnje prepoznavanje ogroženih bolnikov mnoge bolnišnice uporabljajo
zgodnjo opozorilno skalo (ZOS) ali angl. Early Warning Score (EWS)ali kašen podoben sistem. Problem,
ki izpostavljen v sedanjih smernicah je relativno nizka občutljivost teh točkovnih sistemov, zaradi česa
lahko spregledamo poslabšanje pri bolniku ali ga prepozno ugotovimo.6Nedavno so predstavili na novo
razvito točkovno skalo, ki se od predhodnih razlikuje po tem, da vključuje podatek o tem ali bolnik
potrebuje kisik ali ne. ViEWS, kot so skalo poimenovali lahko predvidi smrt v naslednjih 24 h z relativno
veliko natančnostjo. Površina pod ROC krivuljo znaša 0,88. 7
Usposabljanje in izobraževanje osebja, vzpostavitev neprekinjenega nadzora, zgodnje prepoznavanje
poslabšanja stanja, organiziran sistem za klic na pomoč ter tim pripravljen, da se učinkovito odzove na
ta klic so pogoji, ki jih moramo izpolniti če želimo preprečiti ali vsaj zmanjšati število srčnih zastojev v
bolnišnici. 8
30 31
Nenadna srčna smrt (izven bolnišnice) ravno tako ni nenadna, kot smo sprva mislili. Večina bolnikov compression fraction) večji, ni pa čvrstih dokazov, da bi bil potreben obvezen interval zunanje
ima številne opozorilne znake, predvsem bolečino v prsih, vsaj eno uro pred nastankom srčnega masaže.11
zastoja.9 Glede energij za defibrilacijo ni sprememb, ravno tako glede eskalacije energije. Novost je, da
smernice priporočajo izvajanje zunanje masaže med polnjenjem defibrilatorja. Če tisti, ki izvaja zunanjo
DODATNI POSTOPKI OŽIVLJANJA masažo srca nosi rokavice je izvajanje zunanje masaže med polnjenjem defibrilatorja varno. V
Splošni algoritem oživljanja po obliki ostaja podoben splošnem algoritmu iz smernic 2005, dodan je laboratoriju so celo pokazali, da naj bi zunanja masaža srca bila varna tudi med defibrilacijo samo, ker je
del, ki se nanaša na uspešno oživljanje in zdravljenje po oživljanju. Na ta način so zagotovili kontinuiteto jakost toka, ki naj bi stekel skozi prostovoljce v mejah predpisanih za gospodinjske električne aparate.
in za razliko od prejšnjega algoritma nakazali možnost preživetja. 12 Pokazali so, da zmanjšanje trajanja prekinitev zunanje masaže srca pred defibriacijo prispeva
zvečanju uspešnosti defibrilacije. Uspešnost defibrilacije se zveča za 1,86 krat za vsakih 5s skrajšanja
predefibrilacijske pavze in za 1,99 krat za vsakih 5 mm zvečanja globine masaže v 30 s pred
defibrilacijo.13
Defibriliramo enkrat z 150 – 200 J in nato brez preverjanja pulza nadaljujemo z zunanjo masažo srca.V
posebnih okoliščinah, kot so oživljanje v katetrskem laboratoriju ali takoj po koncu srčne operacije lahko
defibriliramo trikrat zapored brez vmesne zunanje masaže srca. Razlog za to priporočilo je, da je pogosto
težko izvajati kakovostno zunanjo masažo srca defibrilacija je pa lahko uspešna tako po nastanku VF in
po srčnih operacijah zaradi sternotomije zunanja masaža srca ni zelo učinkovita. 14
Po tretji neuspešni defibrilaciji bolniku damo adrenalin 1 mg in amiodaron 300 mg v bolusu,
intravensko ali intraosalno. Glede na to, da ne vemo ali je defibrilacija bila uspešna ali ne (zaradi artefakta
masaže na monitorju težko spoznamo ritem) skrb zbujajo možni negativni učinki adrenalina
neposredno po vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka. Tahikardija in hipertenzija bi lahko močno
povečajo porabo kisika in lahko povzročijo novo VF.Največjo koncentracijo bo adrenalin dosegel, sodeč
po študijah na živalih, 90 s po dajanju, torej tik pred naslednjo defibrilacijo in ne po defibrilaciji, kost so
to predvidevale smernice 2005. Izboljšanje pretoka skozi koronarne žile lahko prispeva uspešnejši
defibrilaciji.15Morebiten povratek spontane cirkulacije lahko zaznamo z naglim porastom koncentracije
CO2 na koncu izdiha.1617 Zdravil več ne dajemo v endotrahealni tubus ampak samo intravensko ali
intraosalno. Koncentracije adrenalina po endotrahealnem dajanju so popolnoma nepredvidljive in
nekaj živalski študij je pokazalo, da pri manjši koncentraciji lahko dobimo beta adrenergičen efekt z
hipotenzijo in slabo perfuzijokoronarnih žil. Poleg tega so na voljo številni učinkoviti sistemi za
vzpostavitev intraosalne poti. 18
Intubacija je še vedno zlati standard oskrbe dihalne poti. Intubacije se lotevamo edino, če je na voljo
primerno usposobljen zdravnik. Daljše prekinitve (daljše od 5-10s) zunanje masaže srca in pa številni
zapleti povezani z nesupešnimiintubacijami ter nekritičnem poizkušanju zmanjšajo možnosti bolnika za
preživetje.19Smernice priporočajo uporabo kapnografije za potrditev položaja endotrahealnega
tubusa, 20 za spremljanje učinkovitosti zunanje masaže srca in za zaznavanje povrnitve spontane
cirkulacije. 16
Tudi smernice 2010 priporočajo, še posebej ko gre za ritme, ki jih ne defibriliramo, da ugotavljamo in
poskusimo odpraviti morebitne reverzibilne vzroke srčnega zastoja. Pri tem nam je lahko v pomoč
ultrazvok. Vključevanje ultrazvočne preiskave v dodatne postopke oživljanja zahteva opremo in
usposobljene zdravnike. Prekinitvam zunanje masaže srce se je potrebno izogniti zato priporočajo
uporabo subksifoidnega okna za izvedbo ultrazvočne preiskave. Najbolje je na pregled se pripraviti in
preiskavo izvesti v času ko zunanjo masažo prekinemo zaradi ventilacije.21
PO OŽIVLJANJU
Zdravljenje bolnikov po srčnem zastoju v enotah intenzivnega zdravljenja je pomemben člen verige
preživetja, saj preživi od 25% do 65% bolnikov. Po zastojni sindrom, ki vključuje okvaro centralnega
živčevja, okvaro srčne mišice, sistemsko okvaro zaradi ishemiji/reperfuzije in bolezni, ki so srčni zastoj
povzročile, zahteva razvoj razumljivega in strukturiranega protokola s cilji vodenega zdravljenja. 22
Slika1.Splošnialgoritemoživljanja.
Zaradi okvare centralnega živčevja, umre skoraj polovica (46%) bolnikov po srčnem zastoju.22;23
Okvara srčne mišice je ravno tako del po zastojnega sindroma.2425
Zunanja masaža srca ima osrednjo vlogo v novih smernicah. Takoj ko ugotovimo, da je nekdo v Zdravljenje je usmerjeno zagotavljanju zavarovane dihalne poti, mehanski ventilaciji, podpori
srčnem zastoju pričnemo z zunanjo masažo srca. Prekinitve ne smejo biti daljše od 10s. Prekordialni cirkulacije. Porabo kisika v centralnem živčevju znižujem z sedacijo, preprečevanjem krčev in
udarec ni učinkovit, če ga ne izvedemo takoj po nastanku VF ali VT v prvi nekaj sekundah.10 hipotermijo.
Pri oživljanju izven bolnišnice,v primerih ko je odzivni čas prehospitalne enote daljši od 4-5 min, ni več
Ni znano kakšne so optimalne vrednosti nasičenosti hemoglobina s kisikom med oživljanjem. Nekaj
potrebno izvajati 2 min zunanje masaže srca pred defibrilacijo, zunanjo masažo izvajamo samo dokler
študij je pa opozorilo na možen slabši izid oživljanja ob hiperoksiji med in po oživljanju. 26 Zato se
defibrilator ni pripravljen. Vemo, da je preživetje boljše, če je delež zunanje masaže srca (chest
priporoča uporaba 100% kisika samo med oživljanjem, takoj po vzpostavitvi spontane cirkulacije je
32 33
potrebno koncentracijo kisika prilagoditi z uporabo pulzne oksimetrije tako, da nasičenost 15. Pytte M, Kramer-Johansen J, Eilevstj°nn J, Eriksen M, Str°mme TA, Godang K, Wik L, Steen PA, Sunde K:
hemoglobina dosega vrednosti med 94% in 98%. Haemodynamic effects of adrenaline (epinephrine) depend on chest compression quality during
cardiopulmonary resuscitation in pigs. Resuscitation 2006; 71: 369-78
Pri vseh bolnikih pri katerih sumimo, da je vzrok srčnega zastoja ishemična bolezen srca je potrebno
16. Sehra RUCH, Uderwood KARE, Checcia PAUL: End Tidal CO2 Is a Quantitative Measure of Cardiac Arrest. Pacing
opraviti koronarografijo. 27Nove smernice zagovarjajo tako kot predhodne, zagotavljanje ustrezne and Clinical Electrophysiology 2003; 26: 515-7
prekrvavitve in oksigenacije možganov in srca, s preprečevanjem krčev, z zagotavljanjem zaščite dihalne 17. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L: Intravenous Drug Administration During
poti in mehanske ventilacije, podpore krvnemu obtoku in podhladitvijo. Podhladitev je indicirana pri Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A Randomized Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association
vseh bolnikih z motnjo zavesti po oživljanju. 28Hiperglikemija ni zaželena, vendar intenziven nadzor nad 2009; 302: 2222-9
krvnim sladkorjem z vzdrževanjem vrednosti med 4,5 in 6 mmol/l lahko zveča smrtnost 29 in zato 18. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD: European Resuscitation Council
smernice 2010 priporočajo vzdrževanje krvnega sladkorja pod 10 mmol/l. Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2010; 81: 1305-52
19. Nolan JP, Soar J: Airway techniques and ventilation strategies. Curr.Opin.Crit Care 2008; 14: 279-86
ZAKLJUČEK 20. Grmec S, Mally S: Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J
Če bi izbiral najbolj pomembne spremembe, ki jih prinašajo smernice 2010, bi rekel, da je pomembno 2004; 21: 518-20
srčni zastoj preprečiti, če to ni možno potem moramo zagotoviti čim bolj kakovostno zunanjo masažo 21. Price S, Uddin S, Quinn T: Echocardiography in cardiac arrest. Curr.Opin.Crit Care 2010; 16: 211-5
srca s čim manj prekinitev. Po uspešni reanimaciji dajemo kisik, vendar samo tolio kot je potrebno. 22. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bottiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern
Nezavestne bolnike ohladimo in ko sumimo na ishemično bolezen srca opravimo pri bolniku perkutani KB, Laurent I, Longstreth WT, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, Rodriguez-
poseg na venčnih arterijah. Nunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Hoek TV: Post-cardiac arrest syndrome: epidemiology,
pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison
LITERATURA Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the
Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical
1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Bottiger B: European Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008; 79: 350-79
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
23. Laver S, Farrow C, Turner D, Nolan J: Mode of death after admission to an intensive care unit following cardiac
1219-76
arrest. Intensive Care Medicine 2004; 30: 2126-8
2. SMERNICE ZA OŽIVLJANJE 2010 EVROPSKEGA SVETA ZA REANIMACIJO . Vlahović D. ed. Slovenski svet za 24. Ruiz-Bail+ęn, Manuel, Hoyos, Eduardo Aguayo de, Ruiz-Navarro, Silvia, D+şaz-Castellanos, Miguel +üngel,
reanimacijo, Ljubljana 2011. http://www.szum.si Rucabado-Aguilar, Luis, G+-mez-Jim+ęnez, Francisco Javier, Mart+şnez-Escobar, Sergio, Moreno, Rafael
3. Meaney PAM, Nadkarni VMM, Kern KBM, Indik JHM, Halperin HRM, Berg RAM: Rhythms and outcomes of adult Melgares, and Fierro-Ros+-n, Javier. Reversible myocardial dysfunction after cardiopulmonary resuscitation.
in-hospital cardiac arrest *. [Article]. Critical Care Medicine 2010; 38: 101-8 Resuscitation 66(2), 175-181. 1-8-2005.
4. Kause J, Smith G, Prytherch D, Parr M, Flabouris A, Hillman K: A comparison of antecedents to cardiac arrests, 25. Adrie C, Laurent I, Monchi M, Cariou A, Dhainaou JF, Spaulding C: Postresuscitation disease after cardiac arrest:
deaths and emergency intensive care admissions in Australia and New Zealand, and the United Kingdom—the a sepsis-like syndrome? Curr.Opin.Crit Care 2004; 10: 208-12
ACADEMIA study. Resuscitation 2004; 62: 275-82 26. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, Angelos MG, Milcarek B, Hunter K, Parrillo JE, Trzeciak S: Association Between
5. Campello GM, Granja CM, Carvalho FR, Dias CB, Azevedo LFM, Costa-Pereira AMP: Immediate and long-term Arterial Hyperoxia Following Resuscitation From Cardiac Arrest and In-Hospital Mortality. JAMA: The Journal of
impact of medical emergency teams on cardiac arrest prevalence and mortality: A plea for periodic basic life- the American Medical Association 2010; 303: 2165-71
support training programs *. [Article]. Critical Care Medicine 2009; 37: 3054-61 27. Knafelj R, Radsel P, Ploj T, Noc M: Primary percutaneous coronary intervention and mild induced hypothermia in
comatose survivors of ventricular fibrillation with ST-elevation acute myocardial infarction. Resuscitation 2007;
6. Gao H, McDonnell A, Harrison D, Moore T, Adam S, Daly K, Esmonde L, Goldhill D, Parry G, Rashidian A, Subbe C,
74: 227-34
Harvey S: Systematic review and evaluation of physiological track and trigger warning systems for identifying
at-risk patients on the ward. Intensive Care Medicine 2007; 33: 667-79 28. Polderman KH, Herold I: Therapeutic hypothermia and controlled normothermia in the intensive care unit:
practical considerations, side effects, and cooling methods. Crit Care Med 2009; 37: 1101-20
7. Prytherch, David R., Smith, Gary B., Schmidt, Paul E., and Featherstone, Peter I. ViEWSTowards a national early
warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation 81(8), 932-937. 1-8-2010. 29. Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC,
Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco
8. Smith GB: In-hospital cardiac arrest: is it time for an in-hospital ‘chain of prevention’? Resuscitation 2010; 81: JJ: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009; 360: 1283-97
1209-11
9. Muller D, Agrawal R, Arntz HR: How sudden is sudden cardiac death? Circulation 2006; 114: 1146-50
10. Haman L, Parizek P, Vojacek J: Precordial thump efficacy in termination of induced ventricular arrhythmias.
Resuscitation 2009; 80: 14-6
11. Christenson J, Andrusiek D, Everson-Stewart S, Kudenchuk P, Hostler D, Powell J, Callaway CW, Bishop D,
Vaillancourt C, Davis D, Aufderheide TP, Idris A, Stouffer JA, Stiell I, Berg R, the Resuscitation Outcomes
Consortium: Chest Compression Fraction Determines Survival in Patients With Out-of-Hospital Ventricular
Fibrillation. Circulation 2009; 120: 1241-7
12. Lloyd MS, Heeke B, Walter PF, Langberg JJ: Hands-On Defibrillation: An Analysis of Electrical Current Flow
Through Rescuers in Direct Contact With Patients During Biphasic External Defibrillation. Circulation 2008; 117:
2510-4
13. Edelson DP, Abella BS, Kramer-Johansen J, Wik L, Myklebust H, Barry AM, Merchant RM, Hoek TLV, Steen PA,
Becker LB: Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac
arrest. Resuscitation 2006; 71: 137-45
14. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, Brugger H, Deakin CD, Dunning J, Georgiou M,
Handley AJ, Lockey DJ, Paal P, Sandroni C, Thies KC, Zideman DA, Nolan JP: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities,
poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma,
pregnancy, electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33
34 35
TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

Algoritem pediatričnih temeljnih postopkov oživljanja (slika 1) in ukrepi ob sumu na zaporo dihalne
poti s tujkom ostajajo enaki. Podobno kot pri odraslih, pa se opušča tipanje srčnega utripa tudi pri
NOVA NAVODILA ZA OŽIVLJANJE OTROK otrocih. Ugotovljeno je namreč, da je tipanje utripa pri otrocih nezanesljivo celo takrat, kadar ga tipajo
zdravniki in medicinske sestre (9, 10). Zato se tudi pri zdravstvenem osebju poudarja iskanje znakov
cirkulacije (premikanje, dihanje in kašljanje), tipanje utripa pa se lahko opusti. Razmerje stisov prsnega
koša in vpihov ostaja pri otrocih 15:2, kadar oživlja zdravstveno osebje (laiki 30:2). Razmerje 15:2 se je
NEW GUIDELINES FOR PEDIATRIC LIFE SUPPORT v živalskih in simulacijskih študijah izkazalo za najučinkovitejše. Kadar oživlja le en reševalec, se lahko
odloči tudi za razmerje 30:2, če ne dosega zadostnega števila stisov prsnega koša. Novost je tudi hitrost
masaže srca: najučinkovitejša hitrost je od 100 do 120 stisov v minuti. Pri tem rok oz. prstov ne
Mojca Grošelj Grenc, Ivan Vidmar odmikamo od prsnega koša. Zaželena globina pritiska med masažo srca je vsaj tretjina prsnega koša
(to je 4 cm pri dojenčkih do 1 leta in 5 cm pri otrocih). Nove smernice tako prinašajo poseben poudarek
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, na kakovosti masaže srca; masaža se izvaja hitreje, močneje, učinkoviteje, s čim krajšimi prekinitvami
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana med npr. defibrilacijo (3).
Temeljni postopki oživljanja otrok

Izvleček
V prispevku so prikazane glavne spremembe smernic za oživljanje otrok Evropskega sveta za NEODZIVEN?
reanimacijo, ki so bile sprejete v letu 2010. Nove smernice prinašajo spremembe pri oceni znakov
življenja, poudarjajo kakovostno masažo srca pri temeljnih postopkih oživljanja in razširjajo uporabo
avtomatskega zunanjega defibrilatorja (automated external defibrillator; AED) pri otrocih. Pri dodatnih
Pokličite na pomoč
postopkih oživljanja so glavne novosti pri uporabi tubusov z mešičkom, izvajanju pritiska na krikoidni
hrustanec, nadzorovanju delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (pCO2), titraciji
koncentracije kisika v vdihanem zraku (FiO2) in uvedbi pediatričnih hitro odzivnih ekip (MET; Medical
Emergency Team in RRT; Rapid Response Team) na pediatričnih bolnišničnih oddelkih. Odprite dihalno pot
Abstract
New guidelines for pediatric life support published by European Resuscitation Council in 2010 are
presented. Major changes in basic life support include recognition of cardiac arrest in children, NE DIHA NORMALNO?
emphasis of the quality of cardiac compression and extended use of automated external defibrillator
(AED) in children. In advanced life support major changes refer to the use of cuffed tracheal tubes,
application of cricoid pressure, monitoring of exhaled carbon dioxide, titration of inspired oxygen and
implementation of a rapid response systems in pediatric in-patient settings. 5 vpihov
UVOD
Novosti v smernicah za oživljanje otrok, ki jih je pediatrična skupina pri ILCOR (International Liasion
Committe on Resuscitation) sprejela v letu 2010, so nadgradnja in sprememba smernic za oživljanje BREZ ZNAKOV ŽIVLJENJA?
otrok, sprejetih v letih 2000 in 2005. Predstavniki Evropskega sveta za reanimacijo (ERC; European
Resuscitation Council), katerega uradne smernice veljajo tudi v Sloveniji, aktivno sodelujejo v 5-letnem
procesu nastajanja novih smernic od leta 2000 (1, 2). Nove smernice za oživljanje otrok so bile v letu
15 stisov prsnega koša
2010 istočasno objavljene v revijah Resuscitation, Circulation in Pediatrics (3–5).
Smernice 2010 prinašajo spremembe pri oceni znakov življenja pri temeljnih postopkih oživljanja in
razširjajo uporabo avtomatskega zunanjega defibrilatorja (automated external defibrillator; AED) pri
otrocih. Pri dodatnih postopkih oživljanja so glavne novosti pri uporabi tubusov z mešičkom, izvajanju 2 vpiha
pritiska na krikoidni hrustanec, nadzorovanju delnega tlaka ogljikovega dioksida v izdihanem zraku 15 stisov
(pCO2), titraciji koncentracije kisika v vdihanem zraku (FiO2) in uvedbi pediatričnih hitro odzivnih ekip
(MET; Medical Emergency Team in RRT; Rapid Response Team) na pediatričnih bolnišničnih oddelkih. Slika 1. Algoritem temeljnih postopkov oživljanja otrok za poklicne reševalce.
Novost novih smernic so tudi posebej navedeni dodatni postopki oživljanja pri otrocih z boleznimi srca
(3, 6).
UPORABA AVTOMATSKEGA ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA
PEDIATRIČNE HITRO ODZIVNE EKIPE Uporaba AED je varna pri otrocih, starejših od 1 leta. AED pri otrocih uporabimo po prvi minuti
Uvedba pediatričnih MET in RRT dokazano zmanjša število zastojev srca in dihanja ter izvajanja TPO (11). Če ima AED pediatrično prilagoditev z manjšim odmerkom energije ali pediatrične
znotrajbolnišnično umrljivost (7), zato se priporoča uvedba takšnih ekip na bolnišničnih pediatričnih elektrode, jih uporabimo pri otrocih, mlajših od 8 let, sicer uporabimo običajni odrasli odmerek. Pri
oddelkih (3, 8). zastoju srca pri dojenčkih sta VF oz. VT brez pulza redki, zato oživljanje temelji na dobri izvedbi TPO. Ker
36 37
pa poročajo o uspešni uporabi AED za defibrilacijo dojenčkov z VF ali VT brez pulza, se AED lahko Intraosalna venska pot je zaželena alternativna pot za dajanje zdravil, kadar nismo uspešni pri
uporabi tudi pri dojenčkih brez znakov življenja v primeru ugotovljene VF ali VT brez pulza, kadar ročni nastavljanju periferne venske poti. Intratrahealna pot se zaradi nepredvidljivega učinka zdravil opušča,
defibrilator ni na voljo. Če ima AED pediatrično prilagoditev, jo uporabimo.(6) ni pa povsem odsvetovana (3).
DIHALNA POT IN DIHANJE UKREPI PO OŽIVLJANJU

Supraglotični pripomočki (laringealna maska, I-gel) so varni pri otrocih in so še posebej uporabni, Po uspešnem oživljanju zagotavljamo primerno oksigenacijo (saturacija O2 med 94% in 98%),
kadar predihavanje z masko in dihalnim balonom ni uspešno. Uporabljajo jih lahko osebe, ki so normokapnijo, nadzorujemo telesno temperaturo otroka in skrbimo za normoglikemijo. Otroka po
izurjene za njihovo uporabo (3)! uspešnem oživljanju ne segrevamo aktivno, če centralna telesna temperatura ne pade pod 32° C.
Študije so pokazale, da so tubusi z mešičkom varni pri dojenčkih in otrocih (12). Posebej so uporabni Izkazalo se je, da je blaga hipotermija koristna in varna pri odraslih in novorojenčkih. Zaenkrat ni dovolj
pri nizki pljučni podajnosti, visokem uporu v dihalnih poteh in pri velikem puščanju zraka v grlu (6). Če podatkov o uporabi hipotermije za otroke, ki po uspešnem oživljanju ostanejo nezavestni, vendar jim
uporabimo tubus z mešičkom, bomo verjetneje tudi uspešnejši že v prvem poskusu pri izbiri prave hipotermija najverjetneje koristi, zato jih vsaj 24 ur ohlajamo na 32–34º C. Po oživljanju se izogibamo
velikosti tubusa v primerjavi s tubusi brez mešička (6). Pri novorojenčkih se jih pri oživljanju zaenkrat tako dolgotrajni hiperglikemiji kot tudi hipoglikemiji, saj obe poslabšata izhod zdravljenja. Zaželena
ne uporablja. Nove smernice prinašajo tudi natančna splošna priporočila za določitev velikosti tubusa mejna zgornja koncentracija glukoze po oživljanju pri otrocih, za razliko od odraslih, ni opredeljena (3,
(Tabela 1). Načeloma velja, da izberemo tubus z mešičkom za 0,5 številke manjši od tubusa brez 6).
mešička (3).
PRISOTNOST STARŠEV MED OŽIVLJANJEM
Tabela 1. Priporočila za velikost tubusa z mešičkom in brez njega pri otrocih (notranji premer je v mm). Starši oz. družinski člani, ki so prisotni med oživljanjem, lažje sprejmejo in prebolijo morebitno smrt
otroka. Prisotnost staršev med oživljanjem je koristna za proces žalovanja in večinoma ni moteča za
Tubus brez mešička Tubus z mešičkom člane ekipe, ki otroka oživlja (13, 14). Zaželeno pa je, da je v ekipi oseba, ki je med oživljanjem staršem
Nedonošeni novorojenčki Gestacijska starost v tednih/10 Se ne uporablja na voljo za pojasnila in oporo in hkrati pazi, da prisotnost staršev ne moti samega oživljanja. Odločitev
o prenehanju oživljanja vedno sprejme ekipa, ki oživlja in se je ne prelaga na starše (3, 6).
Donošeni novorojenčki 3,5 Se običajno ne uporablja
ZAKLJUČEK
Dojenčki 3,5–4,0 3,0–3,5 Smernice, sprejete leta 2010, na prvi pogled ne prinašajo velikih sprememb, vendar pa posegajo na
Otroci 1–2 let 4,0–4,5 3,5–4,0 področja, ki lahko bistveno vplivajo na kvaliteto preživetja otrok, ki potrebujejo oživljanje. To velja zlasti
za poudarjanje kakovostno izvedene masaže srca in za oskrbo po oživljanju (hipotermija in titracija
Otroci >2 leti Leta/4 + 4 Leta/4 + 3,5 FiO2).
Učinkovitost in varnost pritiska na krikoidni hrustanec nista dokazani. Pritisk na krikoidni hrustanec LITERATURA
sicer lahko prepreči ali zmanjša zatekanje želodčne vsebine, vendar lahko tudi otežuje laringkoskopijo 1. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, et al; ERC Guidelines Writing Group. European
in intubacijo, zato velja, da se le ta lahko opusti kadar moti intubacijo oz. oksigenacijo (3, 6). Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation 2010; 81:
1219-76.
Nadzorovanje pCO2 v izdihanem zraku je zaželeno tako za potrditev uspešne intubacije, kot za
nadzorovanje kakovosti in uspešnosti oživljanja in ventilacije. pCO2 v izdihanem zraku se za enkrat še 2. Nolan JP, Hazinski MF, Billi JE, Boettiger BW, Bossaert L, de Caen AR, et al. Part 1: Executive summary: 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With
ni izkazal kot napovednik izhoda oživljanja pri otrocih oz. kot merilo za prenehanje oživljanja, zato ga
Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e1-25.
v ta namen ne uporabljamo. Nadzorovanje pCO2 lahko uporabljamo pri otrocih, težjih od 2 kg, tako v
3. Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al. European
zunajbolnišničnih enotah kot tudi znotraj bolnišnic in med transportom (3, 6).
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;
Največja sprememba novih smernic je prilagajanje FiO2 po uspešnem oživljanju, zaradi toksičnosti 81: 1364-88.
kisika. Med oživljanjem dovajamo kisik v največji možni koncentraciji (FiO2 1,0), po uspešni povrnitvi 4. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Pediatric Basic and Advanced Life
cirkulacije pa FiO2 prilagodimo, da dosežemo saturacijo O2 94–98%. Med oživljanjem se izogibamo Support Chapter Collaborators. Part 10: Pediatric basic and advanced life support: 2010 International
hiperventilaciji, ki povzroča zvišan intratorakalni tlak in zmanjša cerebralno in koronarno prekrvitev. Po Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
uspešni trahealni intubaciji, otroka med oživljanjem predihavamo 10–12 na minuto. Po uspešni Recommendations. Circulation 2010; 122 (16 Suppl 2): S466-515.
povrnitvi cirkulacije zvišamo frekvenco predihavanja na 12–20 na minuto (3). 5. Kleinman ME, de Caen AR, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Pediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Pediatric basic and advanced life support: 2010 International Consensus on
CIRKULACIJA Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Spremembe dodatnih postopkov oživljanja pri cirkulaciji v novih smernicah sledijo spremembam pri Recommendations. Pediatrics. 2010; 126: e1261-318.
odraslih. Največja sprememba je izvajanje masaže srca med polnjenjem defibrilatorja. Pri tem je 6. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Paediatric Basic and Advanced Life
obvezna uporaba zaščitnih rokavic iz lateksa. Ker so anatomske razmere pri otroku zahtevnejše kot pri Support Chapter Collaborators.Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
odraslem (manjši prsni koš), smernice priporočajo uporabo samolepilnih defibrilacijskih elektrod oz. Recommendations.Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e213-59.
gelnih nalepk, kadar uporabljamo ročke defibrilatorja. Če uporabljamo samolepilne elektrode, lažje
7. Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction
izvajamo samo masažo srca med polnjenjem elektrod defibrilatorja. Izbrana energija za defibrilacijo je of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med 2009; 10: 306-12.
pri otroku 4 J/kg telesne teže za vse šoke (t.j. aplikacije električnega toka), kar je posebnost smernic
8. Vidmar I. Nov pristop k oživljanju – kako ga preprečiti. In: Vidmar I, Grosek S, eds. Kritično bolan in poškodovan
ERC. Energija je zaradi lažje zapomljivosti enaka za vse šoke (t.j. za prvi in vse nadaljnje šoke), otrok – razpoznava, zdravljenje in prevoz. Ljubljana: Formatisk 2011; p. 99-102.
ugotovljeno pa je tudi, da so pri otrocih varne tudi večje energije – do 9 J/kg telesne teže. Kot pri
9. Tibballs J, Russell P. Reliability of pulse palpation by healthcare personnel to diagnose paediatric cardiac arrest.
odraslih tudi pri otrocih po tretji neuspešni defibrilaciji sledi adrenalin in amjodaron. Adrenalin nato Resuscitation 2009; 80: 61-4.
dajemo po vsakem drugem šoku. Amjodaron pa se obvezno ponovi še po peti defibrilaciji v primeru
10. Tibballs J, Weeranatna C. The influence of time on the accuracy of healthcare personnel to diagnose paediatric
vztrajne ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez pulza (3, 6). cardiac arrest by pulse palpation. Resuscitation 2010; 81: 671-5.
38 39
11. Anon. Defibrilation and cardioversion. In: Biarent D, Bingham R, Alouini S, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P,
eds. European Pediatric life support. Course manual. 4th ed. Edgem: ERC; 2011. p. 77-84.
12. Weiss M, Dullenkopf A, Fischer JE, Keller C, Gerber AC; European Paediatric Endotracheal Intubation Study
OŽIVLJANJE NOVOROJENČKA
Group. Prospective randomized controlled multi-centre trial of cuffed or uncuffed endotracheal tubes in small
children. Br J Anaesth 2009; 103: 867-873.
13. Dudley NC, Hansen KW, Furnival RA, Donaldson AE, Van Wagenen KL, Scaife ER. The effect of family presence
on the efficiency of pediatric trauma resuscitations. Ann Emerg Med 2009; 53: 777-784.
14. Tinsley C, Hill JB, Shah J, et al. Experience of families during cardiopulmonary resuscitation in a pediatric NEONATAL RESUSCITATION
intensive care unit. Pediatrics 2008; 122: e799-804.
Peter Najdenov
Pediatrični oddelek, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova cesta 112, 4270 Jesenice
Izvleček
Večina novorojencev ob porodu ne potrebuje pomoči, saj je imajo zelo učinkovite fiziološke
mehanizme stabilizacije. Največ ukrepov je potrebnih za preprečevanje izgube toplote. Pri majhnem
številu novorojencev, pa porod predstavlja velik stres in so zato potrebni dodatni postopki oživljanja.
Več zapletov in potrebe po oživljanju lahko pričakujemo nedonošenih novorojencih, zlasti rojenih pod
30 tedni gestacije.
Ocena otrokovega stanja je pomembna za nadaljnjo obravnavo. Dihanje, srčni utrip, tonus, barva in
odgovor na taktilne dražljaje so znaki s katerimi opredelimo otrokovo stanje. Otrok, ki je bled, ne diha,
je ohlapen in brez srčnega utripa potrebuje oskrbo dihalne poti, pasivno predihovanje in cirkulatorno
podporo. Zdravila se uporabljajo redko in s točno določeno indikacijo.
Abstract
Most babies born at term need no resuscitation and they can usually stabilise themselves during the
transition from placental to pulmonary respiration very effectively.
Provided attention is paid to preventing heat loss. Some babies can suffer stress or insults during
labour and will need aditional resucitation procedures. Resuscitation is more frequent at preterm
babies, particularly those born below 30 weeks gestation.
Inital assesment is vital for recognition of severly compromised infant. Breathing, heart rate, tone,
color and response to tactile stimulations are major determinats of infant status.
Pale, apnoeic, floppy and pulseles infant needs airway control, passive ventilation and circulatory
support. Drugs are seldom used and thereafter indications should be strictly followed.
UVOD
Po različnih študijah je potrebna pomoč ob otroku po porodu v 10% (3), postopki oživljanja pa v
1%(2). Pogosti razlogi za potrebo po oživljanju so zastoj poroda, nedonošenost pod 32 tedni
gestacijske starosti, porod v medenični vstavi ali večplodna nosečnost .
Ob normalnem poteku poroda so prisotne kratkotrajne motnje oksigenacije, ki trajajo od 50-75
sekund. Večina otrok te občasne hipoksije prenese brez težav, nekateri otroci pa po porodu kljub temu
potrebujejo pomoč pri vzpostavitvi dihanja.
V primeru zastoja poroda in plod v maternici izpostavljen hipoksiji (zaradi različnih vzrokov), bo
poskušal dihati, vendar se bo to neučinkovito dihanje zaradi progresivne hipoksije ustavilo. Ta
odsotnost dihanja je poznana kot primarna apneja. Srčna akcija je do tega obdobja ostala
nespremenjena, vendar zaradi nastajajočega anaerobnega metabolizma kmalu postane upočasnjena.
Perfuzija krvi skozi nevitalna področja organizma se zniža, nivo anaerobnih produktov, predvsem
laktata pa počasi raste. Zaradi naraščajoče hipoksije se sprožijo dihalni gibi na osnovi spinalnih
refleksov. Plod lovi zrak (gasping) in če je to dihanje neučinkovito (plod še v maternici ali v porodnem
kanalu), potem nastopi obdobje sekundarne ali terminalne apneje. Srčna akcija se postopoma ustavi
in plod umre. Celoten proces traja pri donošenem plodu približno 20 minut.(4)
Algoritem oživljanja novorojenčka je sestavljen iz različnih faz:
• Posušiti, obrisati otroka in preprečiti nadaljnje izgube toplote
40 41
• Opazovati otroka in ugotoviti potrebo po intervenciji

opazovanje novorojenčka
• Sprostitev dihalnih poti, predihavanje
• Zunanja masaža srca
• Uporaba zdravil (redko)
PRIPRAVA DIHANJE SRČNA FREKVENCA BARVA OTROKA TAKTILNA STIMULACIJA

Porod je pričakovan dogodek in ga je z redkimi izjemami lahko načrtovati. Potreben je ustrezen
prostor, oprema in ustrezno izobraženo osebje.
V primeru načrtovanega poroda na domu je priporočljivo, da sta ob porodu prisotni dve strokovni
osebi, od katerih mora biti vsaj eden izobražen in izkušen z oživljanjem novorojenčka.
V strokovnih ustanovah mora biti prostor namenjen obravnavi novorojenčka čist, topel, suh, svetel.
• NEUČINKOVITO DIHANJE/
Na razpolago morajo biti vsi pripomočki za oživljanje (za vzpostavitev in vzdrževanje dihalne poti, za • NEUČINKOVITO DIHANJE APNEA
predihavanje, za aspiracijo, za vzpostavitev venskega ali arterijskega dostopa, tekočine, zdravila, • UČINKOVITO DIHANJE,JOK
• ROŽNAT/BLED • BLEDICA
sredstva za urgentne postopke). • ROŽNAT
• NORMALEN ALI ZNIŽAN • OHLAPNOST
Pri vsakem porodu mora biti prisotna vsaj ena oseba, ki je ustrezno izobražena v oživljanju • DOBER TONUS
TONUS • NIZKA NEZAZNAVNA SRČNA
novorojenčka. Znati mora uporabljati dihalno masko, dihalni balon in mora biti vešča zunanje masaže • HR>100/min
srca. Drugo osebje, ki je vešče v neonatalni intubaciji in izvajanju urgentnih postopkov mora biti • HR<100/min FREKVENCA
dosegljivo v najkrajšem času (1,2,3,4). • BLEDICA
VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE

Novorojenčki so zaradi svoje velikosti in različnega telesnega razmerja bolj izpostavljeni hipotermiji SLIKA 1. Prva ocena.
kot so odrasli. Razmerje med površino telesa in telesno maso je v prid večji površini, kar pomeni hitrejše
izgubljanje toplote v okolje. Zaščitni sloj je tanjši. Metabolnih/energetskih rezerv je malo. Toplotne
izgube so še večje ob dotiku s mrzlimi ali mokrimi predmeti. Hladno okolje predstavlja za otroka stres,
kar vodi v metabolno acidozo.
Ob porodu so novorojenčki mokri. Potrebno jih je čim hitreje obrisati in odstraniti mokre prevleke,
plenice ipd. Posebna pazljivost velja zaščiti glave, ker se tam zgublja do 50% vse toplote. Potrebna je
ustrezna temperatura v prostoru.
Nagnjenost k nastanku hipotermije je še veliko bolj izražena pri nedonošencih, zlasti pod 28 tednom
gestacijske starosti. Take otroke ni potrebno brisati in jih je še mokre potrebno zaviti v plastično vrečko
in položiti pod grelec. V primeru pričakovanega poroda otroka s tako nizko gestacijsko starostjo naj bo
temperatura zraka v porodni sobi 26 stopinj C.
PRVA OCENA NOVOROJENCA

Postopki brisanja in zaščite otroka pred izgubo toplote hkrati pomenijo dražljaj za otroka. V tem času
lahko otroka opazujemo in ocenjujemo njegovo dihanje, srčni utrip in tonus. V primeru pričakovanih
težav pokličemo pomoč, ocenjevanje pa redno ponavljamo na 30 sekund.
Opazujemo dviganje, spuščanje prsnega koša, simetričnost gibanja, dihalne šume. Ocenjujemo
vzorec dihanja: hlastanje za zrakom, ritem, stokanje…Srčni utrip ocenjujemo s poslušanjem nad srčno
konico. Tipanje popokovnice je nezanesljivo. Barva kože je nezanesljiv pokazatelj oksigenacije.
Zdrav novorojenček se bo porodil modre barve z dobrim tonusom, bo začel jokati in bo imel dobro
srčno frekvenco že v prvi minuti (srčna frekvenca novorojenčka je med 120 in 150 na minuto). Do konca
prve minute bo postal rožnate barve.
Nekoliko manj zdrav novorojenček bo ob porodu modre barve, slabšega tonusa, srčna akcija je pod
100 na minuto, dihanje ni učinkovito.
Bolan novorojenček bo bele barve, ohlapen, dihanja ne bo, ali pa bo povsem neučinkovito, srčna
akcija izrazito počasna, ali pa je ni.
SLIKA 2. Oživljanje novorojenčka (slika povzeta po »Smernice za oživljanje evropskega sveta za reanimacijo 2010«).
42 43
Zdrav novorojenec ne potrebuje dodatne oskrbe. Treba ga je obrisati, osušiti in gre k mami. • Ob uporabi adrenalina je intravenozni odmerek 10-30 mcg/ kg. Intratrahealna uporaba ni
Novorojence iz druge skupine ravno tako obrišemo in osušimo, potrebna pa je še dodatna taktilna priporočena, če pa že, potem je treba ta odmerek potrojiti: 50-100 mcg/ kg
stimulacija, nadihavanje preko maske in /ali zunanja srčna masaža. • Ob klinični potrditvi je priporočena tudi uporaba indikatorjev CO2 v izdihanem zraku za potrditev
Bolni novorojenci potrebujejo vse temeljne in dodatne postopke oživljanja. pravilne intubacije
• Pri donošenih ali skoraj donošenih novorojenčkih z blago ali zmerno obliko hipoksično-ishemične
OŽIVLJANJE NOVOROJENČKA encefalopatije je priporočena uporaba terapevtske hipotermije.
Novorojenčka pričnemo oživljati, če ugotovimo, da ne diha in nima zadostne srčnega utripa (manjši
kot 100 min). Osnova uspešnega oživljanja je dobra sprostitev dihalnih poti in predihavanje. ZAKLJUČEK
V času postopka je večkrat potrebno ponoviti oceno stanja otroka. Treba je pomisliti oz se vprašati Oživljanje novorojenca je redek, pa kljub temu zelo stresen dogodek. Potrebne so predhodne
ali potrebujemo dodatno pomoč drugega strokovnjaka. priprave, dobro izobražena , utečena ekipa in ustrezni pripomočki. Algoritem oživljanja je priporočeno
Pomembno je ves čas o samih postopkih in dejanjih obveščati starše otroka. vodilo zaporednim postopkom. Uspeh je največkrat odvisen od samega vzroka dihalne ali srčne
odpovedi.
Dihalna pot: Otroka položimo na hrbet. Glava mora biti v nevtralnem položaju. To lahko dosežemo
tudi, če mu podložimo pod hrbet brisačo ali plenice v debelini do 2cm. Če je v ustih veliko tekočin (kri, LITERATURA
plodovnica), potem le to aspiriramo. Pri tem postopku je potrebno paziti, da aspiriramo le ob 1. Nelson N. Physiology of transition. In: Avery G, Fletcher M, MacDonald M, eds. Neonataology: Pathophysiology
neposredni vidni kontroli. Aspiracija ne sme biti groba, da ne stimuliramo refleksov glasilk in vagusa. and Management of the Newborn. 4th ed. Philadelphia Penn: JB Lippincott; 1994
Aspiracijski podtlak ne sme presegati -13.3 kPa (-100mmhg). 2. Jerry P. Nolana, , Jasmeet Soarb, David A. Zidemanc, Dominique Biarentd, Leo L. Bossaerte,
Umetno dihanje: Če kljub sprostitvi dihalnih poti otrok ne zadiha je potrebno dodatno predihovanje. Charles Deakinf, Rudolph W. Kosterg, Jonathan Wyllieh, Bernd Böttigeri,
Prvi vpihi naj trajajo 2-3 sekunde, saj naj bi to pomagalo pri razpetju pljuč. Pri donošenih novorojencih on behalf of the ERC Guidelines Writing Group: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
začnemo predihovati s sobnim zrakom. Znak uspešnega predihovanja je porast srčne frekvence. Če se 2010. Resuscitation 81 (2010) 1219–1276
frekvenca srčnega utripa poviša, novorojenček pa ne diha zadostno, ga predihavamo s frekvenco 30 3. Robin L Bissinger. Nenoatal resescitation.Maj 2011, dosegljivo na www. Emedicine.com
vpihov /min. 4. Resucitation council UK 2011. Dosegljivo na: www. Resus.org.uk
Zunanja srčna masaža: Uspešno predihovanje je nujno za učinkovito zunanjo masažo srca. S
postopki masaže pričnemo kadar je srčna frekvenca manj kot 60/min. Masiramo s dvemi prsti na prsnici
tik pod navidezno črto, ki povezuje obe bradavici. Najbolj učinkovit način je, če lahko z rokami
objamemo prsni koš novorojenca, s obema palcema pa izvajamo stise na prsnico. Med stisom se mora
prsni koš ugrezniti za tretjino svoje višine, nato se mora vrniti v prvoten položaj. Razmerje med vpihi in
stisi na prsnico mora biti 1:3. Doseči moramo 90 stisov in 30 vpihov v eni minuti. Vsakih 30 sekund
preverimo stanje. Z zunanjo srčno masažo prenehamo, ko se srčna frekvenca dvigne nad 60 utripov v
minuti.
Zdravila pri oživljanju novorojenčka redko uporabljamo. V poštev pridejo kadar ima novorojenec
kljub zadovoljivem predihavanju in učinkoviti zunanji srčni masaži frekvenco srčnega utripa pod 60
utripov na minuto. Najbolj učinkovita je aplikacija zdravil preko katetra v popkovni veni.
Adrenalin se uporablja v odmerku je 10-30 mikro-gramov/kg tt i.v. Dajanje zdravila v sapnik ni
priporočljivo, če pa se ga kljub tem uporabi je treba odmerek potrojiti.
Bikarbonat v odmerku 1-2 mmol bikarbonata / kg tt se uporablja le ob dolgotrajnem oživljanju.
Pogoj za uporabo zdravila je dobra oksigenacija.
Tekočine se uporabljajo kadar je postavljen klinični sum na krvavitev ali pa je novorojenček v šoku.
Uporabljamo kristaloide v odmerku 10 ml/kg tt. Če bi potrebovali nadomestek krvi, mora bit ta
obsevana, filtrirana skupine O, Rh negativna.
O prenehanju oživljanja razmišljamo, kadar je srčni utrip nezaznaven in ostane nezaznaven 10 minut.
Ob prisotnosti srčnega utripa (pod 60/min) in učinkovitih postopkih oživljanja je odločitev o prekinitvi
nejasna.
POMEMBNE NOVOSTI V SMERNICAH 2010

• Pri zdravih donošenih novorojencih naj se popkovnica pretisne po eni minuti. Pri ogroženih otrocih
imajo prednost postopki oživljanja.
• Za donošene novorojence se pri oživljanju uporablja zrak. Če kljub uspešni in učinkoviti ventilaciji
ne dosežemo zadovoljive oksigenacije (uporaba pulznega oksimetra), potem se uporablja
mešanico z višjo vsebnostjo kisika.
• Pri nedonošenčkih naj se uporablja mešanica kisika in zraka. Vodilo naj bo pulzna oksimetrija.
• in Nedonošenčki z manj kot 28 tednov gestacijske starosti naj se še mokri zavijejo v plastično
vrečko in položijo pod grelec. Priporočena temperatura v porodni sobi je 26 st. C.
• Poskus aspiracije mekonijske plodovnice ob porodu glavice ni več priporočen
• Razmerje stisov in vdihov pri oživljanju ostaja 3:1
44 45
poudarjajo pomen dobre usposobljenosti tistih, ki to metodo med oživljanjem izvajajo. Za oceno srca
predlagajo subkostalno (subksifoidno) okno in pa časovno okno 10s med pavzo, ki je potrebna za oceno
ritma (9). Vsekakor pa UZ pregled, bolj ali manj uspešno, lahko izvajamo tudi med masažo srca. Takrat
VLOGA UZ PRI OŽIVLJANJU lahko pregledamo zlasti druga področja (krvavitev v trebuh, aorta, spodnja votla vena, hematotoraks,
pnevmotoraks), česar pa v smernicah ne omenjajo. Vztrajna nepremičnost srčne mišice med oživljanjem
napoveduje slab izhod (12, 13).
ECHOCARDIOGRAPHY IN CARDIAC ARREST ZAKLJUČEK

Z novimi smernicami iz leta 2010 je UZ potrdil svoje pomembno mesto v algoritmu dodatnih
postopkov oživljanja. Zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca je
Hugon Možina utemeljena samo takrat, ko izvajalec ni dovolj usposobljen in ko tim ni dobro seznanjen s časovnim
oknom v katerem se UZ lahko izvaja. Zaradi tega so tako pomembna redna izobraževanja na področju
Internistična prva pomoč, Interna klinika, Urgentni blok UKC Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
urgentnega UZ, dodatno seznanjanje timov s potekom preiskave.
LITERATURA
1. Štajer D, Možina H, Noč M, Rode P. Correlation between QTc interval duration and left ventricular systolic
Izvleček dysfunction in patients with acute myocardial infarction. J Electrocardiol 1993; 26: 333-340.
Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov se je uporaba UZ med oživljanjem preselila 2. Krivec B, Voga G, Zuran I, Skale R, Pareznik R, Podbregar M, et al. Diagnosis and treatment of shock due to
tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 postane izključevanje potencialno massive pulmonary embolism: approach with transesophageal echocardiography and intrapulmonary
reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma nadaljevalnih postopkov oživljanja. trombolysis. Chest 1997;112(5):1310-6.
Potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam najpomembnejših 3. Štajer D. Ocena hemodinamskega stanja bolnika z ultrazvočno preiskavo srca. V: Kremžar B, ed. Šola intenzivne
sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010. Prisotna je zaskrbljenost, da medicine. Slovensko združenje za intenzivno medicino, Ljubljana 1998, str. 241-251.
bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih smernicah poudarjajo pomen dobre 4. Štajer D. Ultrazvočna preiskava srca pri diferencialni diagnostiki v urgentni ambulanti in na intenzivnem
usposobljenosti. oddelku. V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna medicina izbrana poglavja 5. Slovensko združenje za
urgentno medicino, Ljubljana 1999, str. 237-247.
Abstract 5. Štajer D, Možina H. Ultrazvočna preiskava srca pri oživljanju V: Bručan A, Gričar M, eds. Zbornik Urgentna
The advances in technology and subsequent minimisation of the ultrasound devices have increased medicina izbrana poglavja 6. Slovensko združenje za urgentno medicino, Ljubljana 2000, str. 275-280.
the use of echo examination in hospital and prehospital CPR. The 2005 resuscitation guidelines already 6. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, et al: European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005: Section 4.
recommended identifying and treating correctable causes of cardiopulmonary arrest. The potential role Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67: S39 –S86.
of ultrasound imaging during advanced life support is reognised as one of most important changes in 7. Breitkreutz R; Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
the 2010 guidelines. The integration of ultrasound into advanced life support requires considerable Concept of an advanced life support– conformed algorithm. Crit Care Med 2007; 35: S150–S161.
training if interruptions to chest compressions are to be minimised. 8. Price S, Uddin S, Quinn T. Echocardiography in cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2010; 16: 211-5.
9. J.P. Nolan et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary.
UVOD Resuscitation 2010; 81: 1219–1276.
Zadnji dve desetletji pomen ultrazvoka in z njim usmerjenega zdravljenja pri kritično bolnem 10. Comess KA, DeRook FA, Russell ML, Tognazzi-Evans TA, Beach KW. The incidence of pulmonary embolism in
nezadržno narašča. Tako kot v svetu, si je tudi pri nas ultrazvok srca ob bolniški postelji v 90-ih letih unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000;109:351–6.
prejšnjega stoletja pridobil pomembno vlogo na področju intenzivne medicine v obdobju pred, med in 11. Niendorff DF, Rassias AJ, Palac R, Beach ML, Costa S, Greenberg M. Rapid cardiac ultrasound of inpatients
po oživljanju (1, 2, 3). Zaradi velikosti in neokretnosti UZ aparatov smo UZ le občasno, nato pa vse bolj suffering PEA arrest performed by nonexpert sonographers. Resuscitation 2005;67:81–7.
redno, prepeljali tudi eno nadstropje nižje na urgenco, da bi izključili potencialno reverzibilna stanja pri 12. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger FH. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation management:
srčnem zastoju in opravili pregled srca in hemodinamsko oceno po uspešnem oživljanju (4, 5). concept of an advanced life support-conformed algorithm. Crit Care Med 2007;35:S150–61.
13. Prosen G, Grmec Š, Kupnik D, Križmari_ M, Završnik J, Gazmuri RJ. Focused echocardiography and capnography
UZ PRI OŽIVLJANJU during resuscitation from pulseless electrical activity after out-of-hospital cardiac arrest. Crit Care 2009; 13: S25-
Logično je bilo pričakovati, da bo uporaba take metode, ki je popeljala naš trud iz obdobja oživljanja S6.
na slepo, pomenila tudi razliko pri preživetju. Z napredkom tehnologije in zmanjševanjem UZ aparatov 14. Salen P, Melniker L, Chooljian C, et al. Does the presence or absence of sonographically identified cardiac
se je uporaba UZ med oživljanjem preselila tudi izven bolnišnic. Že v smernicah za oživljanje iz leta 2005 activity predict resuscitation outcomes of cardiac arrest patients? Am J Emerg Med 2005;23:459–62.
postane izključevanje potencialno reverzibilnih vzrokov za srčni zastoj obvezen del algoritma
nadaljevalnih postopkov oživljanja (6). Na ta način se je dodatno utrdila pot UZ (zlasti UZ srca) proti
bolniku v srčnem zastoju. Tako nastajajo vse jasnejši protokoli o načinu in trenutku izvajanja UZ srca med
oživljanjem pri srčnem zastoju (7, 8).
Čeprav do sedaj še nobena študija ni dokazala povezave med uporabo UZ pri oživljanju in
izboljšanjem preživetja (9), je popolnoma jasno, da pri bolniku s srčnim zastojem ne bi mogli izvajati
specifičnega zdravljenja, brez dokaza potencialno reverzibilnega vzroka (npr. tamponade, pljučne
embolije, pseudo PEA, pnevmotoraks...). Na ta način se pri posameznih bolnikih povečajo možnosti za
preživetje (8, 10, 11, 12).
Prav zaradi tega je potencialna učinkovitost uporabe UZ med oživljanjem uvrščena na seznam
najpomembnejših sprememb v novih smernicah za dodatne postopke oživljanja iz leta 2010 (9). Seveda
pa obstaja zaskrbljenost, da bi uporaba UZ podaljšala obdobja brez masaže srca, zato v novih smernicah
46 47
MESTO NESREČE, POŠKODOVANEC IN ZDRAVSTVENA

OSKRBA – NE LE MEDICINSKI, TEMVEČ TUDI
KRIMINALISTIČNO-FORENZIČNI PROBLEM
SITE OF INJURY, INJURED PATIENT AND MEDICAL CARE – NOT

ONLY A MEDICAL BUT ALSO A FORENSIC ISSUE
48 49
reševanje življenja vse do tedaj, ko je zdravnik ugotovil smrt ali poškodovanca poslal v zdravstveno
ustanovo, absolutno prednost pred morebitno kasnejšo preiskavo. V dobro kasnejše preiskave pa
vendarle lahko nekaj naredi. Idealno je, če foto dokumentira prizorišče, na kakršnega je naletel, če v
ZDRAVNIK NA KRAJU SUMLJIVEGA DOGODKA zapisniku dokumentira, kakšen je bil položaj morebitne žrtve v času njegovega prihoda in kako je on ta
položaj spremenil, ali je žrtev morebiti slekel ali prerezal oblačila, kakšne medicinske posege je opravil.
Ko gre za dogodke z več poškodovanimi oziroma mrtvimi, predvsem v primeru prometnih nesreč, mora
zabeležiti in policistom posredovati podatke, kje, ali v avtomobilu ali zunaj, se je kdo nahajal, kje v
MEDICAL DOCTOR AND SUSPICIOUS INCIDENT avtomobilu in v katerem avtomobilu. V primeru smrti bi moral dobro opisati mrliške spremembe na
truplu, izmeriti rektalno temperaturo in navesti čas, ko jo je izmeril, navesti bi moral tudi, kakšna je bila
temperatura okolice. Ko gre za sumljiv dogodek oziroma sumljivo smrt, mora zdravnik v skladu z
Borut Štefanič, Jože Balažic zakonskimi določili takoj ko ugotovi smrt obvestiti policijo (6,8,9). V takem primeru ne sme na kraju
Inštitut za sodno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Korytkova ulica 2, 1000 Ljubljana
ničesar več spreminjati in trupla ne premikati. Policiste mora počakati na kraju. Ko policisti pridejo, jim
mora posredovati podatke, kaj in kako je spremenil prizorišče, česa se je dotikal, kako je spremenil
položaj pokojnega oziroma žrtve, kakšne posege je opravil (npr. prerezal vrv, iz žrela odstranil tujek,
izklopil električni tok, odprl vrata ali okno, prerezal oblačila, pri prvi pomoči apliciral zdravila, katera in
Izvleček kako. Policistom mora tudi posredovati podatke o ekipi NMP, ki je bila na kraju, po potrebi vključno s
podatki o opremi in obutvi ter oblačilih, ki so jih člani ekipe na kraju uporabljali. Tudi če gre za nesrečo
Zdravnik se pogosto sreča s poškodovanimi, zastrupljenimi, zlorabljenimi ali umrlimi žrtvami
ali samomor, ki nimata znakov kaznivega dejanja in gre s kazenskopravnega vidika za dogodek, mora
dogodkov, ki so nejasni, sumljivi ali evidentno posledica kaznivega dejanja. Sreča se tudi z osumljenci
pred prihodom policistov ukreniti vse potrebno, da lahko policisti zavarujejo morebitne dokaze in
oziroma storilci kaznivih dejanj. To srečanje poteka na dveh ravneh. Na prvi ravni nastopa kot oseba, ki
ovržejo ali potrdijo sum kaznivega dejanja. V primeru smrti mora zdravnik kar najbolj natančno določiti
je bila pozvana, da nudi medicinsko pomoč ali opravi mrliški pregled, na drugi ravni pa v vlogi izvedenca
čas smrti (5). Ker je čas smrti mogoče bistveno bolj precizno ugotoviti v krajšem časovnem obdobju po
kot član preiskovalne ekipe na krajevnem ogledu v primerih smrti, ko obstaja sum, da je smrt nastopila
smrti, so ugotovitve zdravnika, ki prvi vidi pokojnega, bistvenega pomena. V kolikor je v nekem
kot posledica ali v zvezi s kaznivim dejanjem. V članku skušamo orisati smernice za delo zdravnika v
dogodku umrlo več ljudi, je za svojce pokojnih lahko bistvenega pomena, katera od žrtev je umrla
primeru sumljivega dogodka, tako na prvi kot na drugi ravni, ter opozoriti na možne napake, ki lahko
minuto prej in katera minuto kasneje.
otežijo preiskavo ali celo onemogočijo uspešno rešitev primera.
Naloge zdravnika, ko je v vlogi mrliškega preglednika
Abstract - ugotovi oziroma potrdi smrt
Doctors often encounter injured, poisoned, abused or dead victims of obscure or suspicious incidents - pregleda truplo - v kolikor ugotovi kakršnekoli sumljive okoliščine obvesti policijo in ravna po
or of incidents which are evidently the result of a criminal offence. They also encounter the suspects or njihovih navodilih, pazi, da ne kontaminira prizorišča
the offenders. For the doctors these encounters involve two levels: on the first level they are called to - v kolikor na kraj v sestavi ogledne skupine ne bo prišel drugi zdravnik, po prihodu policistov izmeri
provide medical services or to determine the cause and the time of death; on the second level they play rektalno temperaturo trupla (v kolikor čas smrti ni jasen), na podlagi posmrtnih sprememb čimbolj
the role of a medical legal expert on the scene of suspicious death investigation. In this article we natančno ugotovi čas smrti oziroma možen interval časa smrti, če je mogoče, ugotovi vzrok smrti ali
attempt to describe the guidelines the doctors should follow – on both the above levels - in case of a odredi sanitarno obdukcijo (v kolikor obdukcije ne odredi preiskovalni sodnik); če obdukcija ni
suspicious incident. We also wish to point out the possible mistakes and errors which can make the odrejena, na zahtevo policije ali preiskovalnega sodnika opravi odvzem telesnih tekočin (kri, urin) za
investigation difficult or even prevent the case from being successfully solved. toksikološko preiskavo; če je truplo neznano, sodeluje v identifikacijskem postopku; zavaruje
UVOD sledove na truplu (npr. papirnate vrečke na rokah, v kolikor obstaja sum, da je pokojni uporabil
strelno orožje; zavarovanje bioloških sledov za nohti,…); v sodelovanju s policisti preišče okolico
Tudi zaradi obilice televizijskih oddaj, ki so naredile kriminalno fantazijski žanr popularen in
glede prisotnosti morebitnih zdravil, strupov, alkohola in drugih snovi ter embalaže teh snovi;
profitabilen, je forenzična znanost postala dobro znana (7). Številni ljudje poznajo osnovne principe
zagotovi ustreznost prenosa in transporta trupla; sestavi zapisnik o svojih ugotovitvah in drugih
forenzične znanosti in veščine, kljub temu pa mnogi ne poznajo dejanskega obsega dela, napora
pomembnih okoliščinah
preiskovalcev in detajlov, ki vodijo k rešitvi nekega kaznivega dejanja oziroma zločina, lahko zgolj na
podlagi sledi ali namigov. Televizijske oddaje ne pokažejo garaškega in dolgotrajnega dela, ki je pogosto SMERNICE ZA DELO ZDRAVNIKA V OGLEDNI SKUPINI
potrebno za rešitev zadeve, pogosto pa kažejo tudi izkrivljen pogled na to, kaj se na kraju dogodka
Pri delu v ogledni skupini se mora zdravnik zavedati, da je le del skupine; slediti mora navodilom vodje
dejansko dogaja. Na televiziji je večina primerov rešenih, ker glavni junak pač ne more ne uspeti, v
ogleda (preiskovalni sodnik ali kriminalist). Pri delu na kraju dogodka mora uporabljati ustrezno zaščitno
realnosti pa ostajajo tudi nerešeni problemi. K temu, da bo neka zadeva rešena uspešno, lahko prispeva
opremo (obleka, rokavice, zaščita za obutev,maska,…), k truplu pristopiti ko je za to pozvan, ne sme
marsikdo, ki se v takšni ali drugačni vlogi znajde na kraju nekega dogodka; še bolj pomembno pa lahko
uničevati sledov (hoja po različnih sledovih, prijemanje predmetov v okolici) ali kontaminirati okolice
marsikdo vpliva na to, da ostane neka zadeva nerešena (1, 2, 5). Zdravnik ali drugi zdravstveni delavec je
(prstni odtisi, cigaretni ogorki,..). Pri delu mora poskrbeti tudi za lastno varnost in upoštevati zadevna
pogosto med prvimi, ki se srečajo z žrtvijo ali storilcem kaznivega dejanja. V kasnejši fazi je zdravnik tudi
navodila drugih prisotnih (gasilci, pripadniki specialnih enot policije, gorski reševalci, jamarji, rudniški
mrliški oglednik, obducent in sodni izvedenec. Njegova osnovna dolžnost je nuditi strokovno
reševalci,…). Svoja čustva mora ločiti od posla. Pripravljen mora biti tudi na to, da mu bodo zaradi
medicinsko pomoč, zavedati pa se mora tudi svoje vloge v preiskavi in možnih pravnih in moralnih
kontaminacije kraja morda odvzeti prstni odtisi ali mu bo opravljena molekularno genetska preiskava
posledic v primeru, če svoje vloge ne bo odigral korektno (1).
(DNK).
SMERNICE ZA DELO URGENTNEGA ZDRAVNIKA OZIROMA EKIPE SNMP NA KRAJU Naloge zdravnika
SUMLJIVE SMRTI - ugotovi oziroma potrdi smrt
Osnovna naloga urgentnega zdravnika, ki je poklican na kraj nekega dogodka je, da bolnemu ali - ko potrdi smrt, se umakne in prepusti prizorišče kriminalistični tehniki (foto dokumentiranje,
poškodovanemu nudi ustrezno medicinsko pomoč v skladu z veljavno doktrino. Pri tem opravilu ekipa zavarovanje sledov, meritve, skica,…); v kolikor se mu zdi pomembno, tehnikom tudi svetuje
nujne medicinske pomoči seveda ne more upoštevati vseh načel dobre forenzične prakse, saj ima oziroma jih opozori na podrobnosti, ki se bodo morda izkazale za pomembne
50 51
- dokumentira lego in položaj trupla v prostoru; če je žrtev, več je potrebna še posebna pozornost; 6. Štefanič B. K vprašanju učinkovitosti krajevnega ogleda glede na današnjo prakso. In: Balažic J, Štefanič B, eds.
zelo pomembno je zabeležiti podatke o morebitnem premikanju žrtev med reševanjem ali po smrti Ocenjevanje telesnih poškodb – 2. memorialni sestanek akademika Janeza Milčinskega; 1996 Dec 3-4;
(npr. prometna nesreča – vprašanje kdo je bil voznik) Ljubljana: Inštitut za sodno medicino medicinske fakultete;1996.
7. Jones AM. The Importance of Forensic Medicine Investigators in Solving Crimes. General forensics – Guest
- zapiše podatke o temperaturi in drugih značilnostih prostora
Blogger Jun 2010. Dosegljivo na: http://writersforensicsblog.wordpress.com/2010/06/10/the-importance-of-
- v sodelovanju z drugimi forenziki pregleda oblačila in predmete pri truplu; opozori na sledove na forensic-medical-investigators-in-solving-crimes-ashley-m-jones-guest-blogger/
površini oblačil, ki se bodo pri premikanju trupla in slačenju lahko izgubili; če je to v interesu 8. Zakon o kazenskem postopku. Ur l RS 8/06
preiskave, truplo sleče na kraju in zavaruje oblačila; ne sme se zgoditi, da bi s svojim nestrokovnim 9. Pravilnik o pogojih in načinu opravljanja mrliško pregledne službe 1993. Ur l RS 56/93 15/08
ravnanjem zabrisal ali celo uničil pomembne sledove
- pregleda truplo; od preiskave in navodil vodje ogleda je odvisno, kako podroben bo pregled trupla
na samem kraju
- izmeri rektalno temperaturo trupla
- na podlagi posmrtnih sprememb čimbolj natančno ugotovi čas smrti oziroma možen interval časa
smrti; kljub želji kriminalistov, da bi čas smrti določil »do minute natančno«, se izogiba prenagljenih
zaključkov
- označi truplo (vznožni listek)
- če je mogoče, ugotovi vzrok smrti ali kriminalistu posreduje podatke o domnevnem vzroku smrti
- v kolikor ne more ugotoviti vzroka smrti ali obstajajo za to drugi razlogi, sodna obdukcija pa ni
odrejena, odredi sanitarno obdukcijo
- če obdukcija ni odrejena, na zahtevo policije ali preiskovalnega sodnika opravi odvzem telesnih
tekočin (kri, urin) za toksikološko preiskavo; vzorce ustrezno zavaruje in označi ter izroči policistom
- preveri identiteto pokojnega; če je truplo neznano, sodeluje v identifikacijskem postopku; posebna
pozornost je potrebna, če je žrtev več
- zavaruje sledove na truplu (npr. papirnate vrečke na rokah, v kolikor obstaja sum, da je pokojni
uporabil strelno orožje; zavarovanje bioloških sledov za nohti,…)
- v kolikor je možno si ogleda predmet oziroma sredstvo, ki naj bi povzročilo smrt (avtomobil,
lokomotiva, stroj, zanka, topi ali ostri predmet, orožje, strupi, droge…)
- v sodelovanju s tehniki preišče okolico glede prisotnosti morebitnih zdravil, strupov, alkohola in
drugih snovi ter embalaže teh snovi
- zagotovi ustreznost prenosa in transporta trupla (vreča z zadrgo; da ne pride do dodatnih poškodb
na truplu in oblačilih, izgube sledov, kontaminacije)
- posreduje svoje ugotovitve vodji ogleda, pri tem svoje domneve jasno loči od objektivnih
ugotovitev
- na kraju fotografira ali se dogovori s tehniki, da mu določene fotografije odstopijo oziroma jih
odstopijo obducentu oziroma izvedencu
- sestavi zapisnik o svojih ugotovitvah in drugih pomembnih okoliščinah
RAZPRAVLJANJE
Naše mnenje je, da kakovost in strokovnost dela zdravnikov mrliških preglednikov in zdravnikov v
ogledniških skupinah v Sloveniji pogosto ne dosega želenih standardov. Pri vsakem krajevnem ogledu
bi moral sodelovati zdravnik z ustreznim strokovnim znanjem, torej specialist sodne medicine ali
patolog s tovrstnim znanjem in izkušnjami.
Urgentni zdravniki oziroma ekipe SNMP lahko, ob minimalnem naporu, predvsem v smislu
previdnosti glede kontaminacije prizorišča in dobre dokumentacije, pomembno prispevajo k
hitrejšemu, uspešnejšemu in cenejšemu postopku reševanja sumljivih dogodkov.
LITERATURA
1. Brinkman B, Madea B, eds. Handbuch gerichtliche Medizin. Berlin: Springer; 2004.
2. Knight B. Forensic Pathology. London: Arnold; 1996.
3. Madea B. Die Ärztliche Leichenschau. Berlin: Springer; 1999.
4. Schmidt U. Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine. In: Sodnomedicinska opravila zdravnika
splošne medicine. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete univerze Edvarda Kardelja, 1980:
36 – 41.
5. Jančigaj T. Zdravnik na krajevnem ogledu. In: Sodnomedicinska opravila zdravnika splošne medicine.
Ljubljana:Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete univerze Edvarda Kardelja, 1980: 62 - 67.
52 53
snovi odražajo v obnašanju in reakcijah posameznikov, ki marsikdaj privedejo do storitev prekrškov in

celo kaznivih dejanj.
Policisti in kriminalisti pri preiskovanju prometnih nesreč in kaznivih dejanj potrebujejo tudi
ZAVAROVANJE MATERIALNIH DOKAZOV strokovne podatke o psihofizičnem stanju udeležencev oziroma žrtev. Pridobijo jih od strokovnjakov
na tem področju, zdravnikov. V Ljubljani se strokovni pregledi opravljajo na Inštitutu za sodno
V ZDRAVSTVENIH USTANOVAH medicino, kadar pa so poškodovanci napoteni na oskrbo v Urgentni kirurški blok Univerzitetnega
kliničnega centra, pa strokovni pregled opravi zdravnik travmatolog .
Le – ta opravi zdravniško preiskavo in poda oceno alkoholiziranosti ter zbrane podatke in ugotovitve
SECURING OF THE MATERIAL EVIDENCE zabeleži na poseben obrazec «Naročilo za zdravniško preiskavo in odvzem krvi in urina zaradi
ugotavljanja vpliva alkohola, mamil in psihoaktivnih zdravil«.
AT THE EMERGENCY DEPARTMENT Del strokovnega pregleda je tudi odvzem vzorca krvi in urina, ki ga na našem oddelku opravi
medicinska sestra po naročilu in pooblastilu zdravnika. Za odvzem krvi in urina v sodnomedicinske
namene so na Inštitutu za sodno medicino pripravili poseben komplet, ki vsebuje vse pripomočke, ki
Tina Gros so potrebni za odvzem, varno shranjevanje in transport vzorca – dokaznega materiala. Komplet je
Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana standariziran in se uporablja na območju celotne Republike Slovenije.
Krvni oz. urinski vzorec označimo z ustrezno priloženo nalepko z identifikacijsko številko (ne pišemo
pacientovih podatkov!), drugo nalepko z isto številko pa nalepimo na označeno mesto na obrazcu. Čez
rob odtisnemo žig oddelka, da nalepk ni možno zamenjati. Zabeležimo čas in datum odvzema. Žig
Izvleček oddelka in imenski žig zdravnika, ki je opravil strokovni pregled, odtisnemo na označeno mesto.
Pri preiskovanju prometnih nesreč in kaznivih dejanj je sodelovanje organov pregona in Zdravnik se na obrazec tudi podpiše.
zdravstvenih delavcev nujno. V okviru strokovnega pregleda se opravi zdravniška preiskava in poda V Urgentnem kirurškem bloku vodimo posebno evidenco odvzemov krvi in urina, zato v ustrezen
ocena alkoholiziranosti, odvzame se tudi vzorec krvi in urina za določitev vsebnosti etanola. Bris iz zvezek vpišemo datum, ime in priimek pacienta ter priimek zdravnika, ki je opravil strokovni pregled.
nožnice ali anusa žrtve posilstva odvzame zdravnik ginekolog, brise rok in ustne sluznice pa kriminalist. Na koncu se v zvezek podpiše še medicinska sestra, ki je opravila odvzem ter policist, ki s tem tudi
Vsi materialni dokazi morajo biti ustrezno shranjeni, da se ne kontaminirajo ali uničijo. Jasno morajo potrdi prevzem vzorcev. Eventuelne opombe (npr.: odvzeta samo kri, kri odvzeta v reanimacijskem
biti tudi označeni (osebni podatki, datum, mesto odvzema). prostoru, ne dovoli odvzema ipd.) zabeležimo poleg svojega podpisa. Ti podatki se pri nas hranijo 10
let.
Abstract Odvzem krvi in urina po Odredbi za potrebe policijske preiskave je najpogostejši postopek, pri
Cooperation of law enforcement and health care providers is necessary when investigation of traffic katerem urgentni oddelki sodelujemo s policisti ali kriminalisti.
accidents and criminal actions is in progress. The examining physician makes an alcohol assesment and
a medical examination of the patient – the blood and urin samples are also taken during the ZASEG OBLAČIL IN (OSEBNIH) PREDMETOV POŠKODOVANCEV
procedure. The vaginal or anal smear of rape victim is taken by gynecologist but the hand smears and Zaradi narave našega dela na oddelku za težke poškodbe vsakega poškodovanca ob prihodu
the smears of the bucal mucosa are taken by the criminal investigator. slečemo do spodnjega perila. Njegovo obleko ter osebne stvari po določenem sistemu ločeno
All physical evidence must be properly kept that they can not be contaminated or destroyed. They spravimo v posebne vrečke, v nekaterih primerih (zmeden, pod vplivom opojnih substanc ipd.) pa jih
must be clearly marked (personal data, date, place). tudi natančno popišemo. Izkazalo se je, da v morebitni kriminalistični preiskavi - zasegu
oblačil/predmetov, to kasneje zelo olajša delo tako negovalnemu osebju na Urgenci, kot kriminalistom,
UVOD ki te postopke opravljajo. V primerih, ko preiskava zahteva fotodokumentacijo oblačil, s kriminalisti /
Urgentni oddelek katerekoli bolnišnice je zagotovo eno zadnjih mest, ki jih človek želi obiskati. Še policisti sodelujemo tako, da jim ponudimo prostor, v katerem lahko to opravijo že na urgenci in
posebej, če ga tja pripeljejo dogodki in okoliščine, ki potrebujejo kriminalistično obravnavo. Po opišemo, kakšne so bile stvari, preden smo poškodbe na njih povzročili mi zaradi nujnosti postopkov
podatkih ameriške forenzične raziskovalke Georgie Paqualone je kar 27% pacientov, ki pomoč poiščejo (rezanje obleke pri oživljanju ipd.). Trudimo se, da ob odstranjevanju oblačil ne povzročimo dodatnih
na urgenci, tako ali drugače udeleženih v kriminalističnih preiskavah. (2010) poškodb le-teh ravno na mestu rane, vboda ali podobnega, ampak režemo ob šivih in z minimalnimi
Sledovi (psihični in materialni) izginjajo, zato je čas pomemben dejavnik pri njihovem odkrivanju in poškodbami materiala. Ker delujemo po načelih individualne obravnave, obleke in osebnih predmetov
zavarovanju. Čim manj časa mine od nastanka do odkritja kaznivega dejanja, večja je zanesljivost in različnih poškodovancev tudi nikoli ne mešamo med seboj, ampak jih takoj ločeno spravimo in
dokazna moč sledov. Zaradi hitrega razvoja znanosti in tehnike se pomen sledov pri dokazovanju ustrezno označimo.
kaznivega dejanja povečuje. (Maver et al, 2004) Nepravilno zavarovanje materialnih dokazov lahko Kadar pri pacientih najdemo strelno orožje, rezila ali druge stvari, ki bi lahko bile predmet
povzroči njihovo uničenje, kontaminacijo ali izgubo. (Konstantinovič, 2011) kriminalistične preiskave, se jih čimmanj dotikamo. Ustrezno jih zavarujemo (da se dodatno ne
Danes je v Sloveniji sodelovanje kriminalistov in zaposlenih v urgentni zdravstveni negi več ali manj kontaminirajo ali da se sami ne poškodujemo) ter shranimo v prozorno plastično vrečko, opremljeno s
stvar trenutne potrebe oziroma »križanja poti« obravnave preiskovanca / pacienta, prav pa bi bilo, da pacientovimi podatki in takoj obvestimo Policijo.
združimo strokovne moči in izdelamo enotna navodila za sistematičen pristop in obravnavno V primerih, ko imajo pacienti rezila, naboje ipd. v telesu in so te stvari odstranjene šele v operacijski
udeleženca kriminalistične preiskave / pacienta. dvorani, jih neposredno ob odstranitvi shranijo v primerno embalažo in opremljene s podatki o
pacientu in mestu odstranitve takoj pošljejo v Urgentni kirurški blok, od koder obvestimo Policijo.
STROKOVNI PREGLED Kirurg, ki je tujke odstranil, njihovo lego in opis tudi zabeleži v operacijskem zapisniku oziroma v izvid
V zadnjih letih se v Sloveniji povečuje delež ljudi, ki so udeleženi v cestnem prometu in so pod poškodovanca.
vplivom mamil ali drugih psihoaktivnih snovi, ki zmanjšujejo njihove sposobnosti za vožnjo oziroma Če zaradi potreb preiskave kriminalisti potrebujejo le vzorec obleke poškodovanca ali njegove
varno udeležbo v cestnem prometu. Problematična pa je v naši družbi zloraba alkohola in drugih predmete, sam postopek in pomembne podatke poškodovancu razloži kriminalist, medicinska sestra
psihoaktivnih substanc tudi sicer, ko »uporabniki« niso ravno udeleženci v prometu, se pa vplivi teh pa je pri pogovoru prisotna in poskrbi, da pacient razume podane informacije.
54 55
S strani komuniciranja je pri informiranju predvsem pomembno pacientovo razumevanje informacij

(razumevanje jezika, v katerem mu informacije posredujemo, intelektualne sposobnosti, stanje duha)
in sposobnost (jasnost) osebja pri posredovanju informacij. (Košir, 2003)
ODVZEM SLEDOV IN BRISOV IDENTIFIKACIJA V ZDRAVSTVENI USTANOVI

Če je v UKB pripeljan poškodovanec, za katerega nam povedo, da je bil (samo)poškodovan s strelnim
orožjem ali to sumimo, poskušamo spodnje dele rok umivati in razkuževati le toliko, kolikor je to nujno
potrebno za strokovno opravljanje negovalno-medicinskih postopkov in posegov. Kolikor je le možno, IDENTIFICATION PROCESS IN MEDICAL INSTITUTION
poskusimo te dele zaščititi pred drgnjenjem, brisanjem in podobnimi fizičnimi »posegi«, da lahko
kriminalisti ob odvzemu brisa rok dobijo čim kvalitetnejši vzorec za nadaljnje strokovne postopke.
V kolikor je potreben odvzem brisa ustne sluznice za določitev DNK, to opravi kriminalist. Medicinska Simon Herman
sestra zagotovi primeren (miren) prostor in je pri postopku prisotna.
Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 2, 1525 Ljubljana
V primeru, da je poškodovanka žrtev posilstva, je v urgentni kirurški ambulanti obravnavana le v
smislu poškodb na telesu, ginekološke poškodbe in pregled ter oskrbo le-teh opravijo v urgentni
ginekološki ambulanti. Zdravnik - ginekolog se z žrtvijo usmerjeno pogovori in opravi ginekološki
pregled, svoje ugotovitve pa v dvojniku zabeleži v »Ambulantni protokol v primeru posilstev«.
Izvleček
Odvzame tudi bris iz nožnice ali anusa oškodovanke v skladu s pravili ginekološke stroke. Paličico z
nekoliko osušenim brisom se nato shrani v namensko škatlico ali kuverto, na katero se napišejo osebni V urgentnih centrih se redno pojavljajo bolniki, katerih identiteta ob prihodu ni znana. Ker ima
podatki oškodovanke, dan odvzema, mesto, s katerega je bil bris odvzet ter se označi, kateri bris je bil pravilna prepoznava poleg pravnih posledic tudi pomembne učinke na zdravljenje, mora postopek
odvzet prvi oziroma drugi. prepoznave omejiti oz. izključiti napake. V prispevku je opisan način prepoznave bolnika v Urgentnem
Znanost in tehnika sta na področju forenzičnih preiskav DNK tako napredovali, da je danes mogoče bloku Univerzitetnega Kliničnega Centra Ljubljana.
ugotoviti identiteto osebe iz mikrosledov (npr. sledov poljubljanja). V primeru, da zdravnik teh sledov Abstract
ne najde oz. jih ne išče ali jih nepravilno zavaruje, kar povzroči njihovo razgradnjo in s tem posredno
Emergency departments treat unidetified patients on everyday basis. Beside legal implications, true
tudi genetskega materiala (DNK), zaradi česar nadaljnje preiskave niso več mogoče, lahko zaradi
identity is also important for correct medical treatment. Therefore the identification process must
pomanjkanja dokazov pride do opustitve kazenskega postopka, do oprostitve storilca kaznivega
eliminate possible errors. Aproach to this topic at the Emergency Department in Ljubljana is described
dejanja ali do obsodbe nedolžnega na podlagi drugih, manj zanesljivih dokazov (npr. prepoznava).
(Drobnič, 2004) in the article.
ZAKLJUČEK UVOD
Za uspešno raziskovanje kaznivih dejanj so podatki, pridobljeni od vpletenih in materialni dokazi, V urgentnih centrih pomoč pogosto potrebujejo bolniki, ki s seboj nimajo dokumentov in so tako
ključnega pomena. Vendar pa je pridobivanje le-teh od klientov, ki jih fizično odpeljejo s kraja dogodka hudo bolni ali poškodovani, da so nekontaktibilni in zato ob začetku zdravljenja ne vemo kdo so!
zaradi zdravstvene oskrbe ali so pod vplivom alkohola oz. drugih opojnih snovi in spremenjeni zaradi Pravilna identiteta na prvi pogled ne vpliva na zdravljenje in postopek prepoznave bolnikov navadno ni
poškodb za kriminaliste včasih zelo težko delo, saj nimajo strokovnega znanja za poglobljeno oceno del učbenikov urgentne medicine. Vendar ima prepoznava pomembne učinke na zdravljenje, zlati v
psihofizičnega stanja posameznika. zdravstvenih sistemih, kjer so pomembni zdravstveni podatki dosegljivi »on-line«, saj nam omogoča, da
V tem segmentu se konkretno preko strokovnega pregleda in postopkov v urgentni zdravstveni negi izvemo pomembne zdravstvene podatke:
pokaže nujnost dobrega sodelovanja z zdravnikom in medicinsko sestro, ki z znanjem svoje stroke - o predhodnih boleznih (zlasti kroničnih)
pomagata pri pridobivanju določenih podatkov. - o zdravilih, katera jemlje bolnik
Po drugi strani pa smo tudi zaposleni na urgentnih oddelkih odvisni od policijske / kriminalistične - o preobčutljivostih
strokovne pomoči – predvsem v primerih nasilja, identifikacije neznanih poškodovancev, obveščanja - o možni kolonizaciji z nekaterimi bakterijami (zlasti MRSA) in potrebi po karanteni
svojcev in takrat, kadar so potrebni posebni ukrepi zaradi okoliščin pri oskrbi poškodovanca (npr. pri - o tkivnih skladnostih in reakcijah (pomembno za transfuzijo)
sebi ima strelno orožje, ki ga je potrebno varno odstraniti in shraniti ipd.).
- odklonitev zdravljenja
LITERATURA - možnost darovanja organov
1. Drobnič K. Priporočila za zavarovanje bioloških sledi pri kaznivih dejanjih zoper spolno nedotakljivost pri Prepoznava je zato pomemben del obravnave bolnika, vendar bi napačna identifikacija lahko
preiskavah DNK. ISIS, maj 2004; 13: 40-3. povzročila še dodatne težave, zato se je pri prepoznavi potrebno držati nekaterih pravil, da se izognemo
2. Konstantinovič A. Uničenje materialnih dokazov ob gašenju požara. (april 2011) napakam!
Dosegljivo na: www.gasilskazveza-lj.si/komisije/700/dokumenti/predavanjekonstantinovic
3. Košir A. Spoštovanje etičnega načela avtonomije – temelj obravnave bolnika kot subjekta v zdravstveni negi. In: PRAVILA:
Klemenc D ed. Zdravstvena nega v luči etike. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, 1. Če se bolnik ne more identificirati sam in s sabo nima ustreznih dokumentov (zlasti zdravstvene
2003. kartice), ga ob prihodu označimo kot neznanca z ustrezno kodo (navadno je to številka kratica »NN«
4. Maver D et al. Kriminalistika: uvod, taktika, tehnika. Ljubljana: Uradni list Republike Slovenije, 2004; 77, 419. kombinirana s številko in tekočim koledarskim letom npr. »NN-47/11«). Vsi nadaljni postopki
5. Roqueplot J. Sensible Solutions. (november 2010) zdravljenja potekajo pod omenjeno oznako do nesporne prepoznave! Omenjeni način je še
Dosegljivo na: pomembnejši pri hkratnem velikem številu bolnikov – npr. pri množičnih nesrečah.
www.janecos.com/modules.php?op=modload&name=News&file=article&sid=120&mode=thread&order=0&t
hold=0 2. Ko se izvede prepoznava, se podatke v informacijskem sistemu in dokumentacija spreminja samo z
enega mesta – navadno je to vstopna točka, torej urgentni blok!
56 57
Postopek prepoznave
(primer Travmatološkega urgentnega bloka v UKC Ljubljana):
a. Zaželjeno je, da prepoznavo izvede eden od bližnjih svojcev. Če to ni mogoče, lahko prepoznavo
izvedejo tudi spremljevalci. Če poškodovani nimajo spremljevalcev, obvestimo Policijo, ta pa opravi INTENZIVNO ZDRAVLJENJE
poizvedbo in po potrebi (če gre za tujce) obvesti ustrezno konzularno predstavništvo, ki poskrbi za
nadaljne postopke. PO POŠKODBI PRSNEGA KOŠA
b. V posebno evidenco vpišemo čas prepoznave neznanca, kdo ga je identificiral in priče pri
identifikaciji (navadno zdravnik ali med. sestra). Oseba, ki je prepoznala neznanca in priče se v
evidenco podpišejo, prav tako vpisnik v evidenco (navadno je to administratorka). INTENSIVE CARE AFTER CHEST TRAUMA
c. Ko je neznanec prepoznan, se podatki vpišejo v informacijski sistem in v enakem vrstnem redu, kot
so nastajali, se spreminjajo tudi identifikacijski podatki na ostalih dokumentih.
d. Vsaj na najpomembnejših dokumentih (sprejemni zapisnik, odpustnica) je zelo priporočljivo Ognjen Cerović
ohraniti poleg priimka in imena tudi zaznamek »sprejet kot NN-x/y«! Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo, Center za intenzivno terapijo – CIT,
Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
ZAKLJUČEK
Poleg zdravstvenih ima pravilna prepoznava tudi pomembne pravne učinke. Zaradi tega mora biti
postopek prepoznave zastavljen tako, da do napak ne prihaja oz. so zmanjšane na najmanjšo možno
mero. UVOD
Poškodbe predstavljajo pomemben vzrok morbiditete in mortalitete prebivalstva in so odgovorne po
podatkih iz ZDA za cca 140.000 umrlih letno. Incidenca poškodb prsnega koša (torakalne poškodbe)
znaša cca 12 na milijon prebivalcev, delež smrtnih izhodov zaradi poškodb prsnega koša (PK) pa je 20-
25% vseh poškodovancev oziroma okrog 16.000 letno.
V Kliničnem centru v Ljubljani smo v letih 2005-2007 zdravili 654 poškodovancev, med katerimi so
številni imeli hude poškodbe PK (slika 1).
Slika 1. Struktura poškodb prsnega koša zdravljenih v CIT-u 2005-2007.
POŠKODBE PRSNEGA KOŠA

Med torakalne poškodbe uvrščamo poškodbe stene PK (rebra, grudna kost, ključnici, lopatici) in
organov PK (pljuča, parietalna in visceralna mrena, srce, velike žile, požiralnik ter prepona). V našem
okolju so te poškodbe povzročene predvsem zaradi delovanja topih sil. Najbolj pogost vzrok so
prometne nesreče. Pri tem obstaja možnost hkratnih poškodb več delov PK ali več telesnih regij
definiranih po ISS (Injury Severity Score). Med njimi je najbolj pogosta sočasna poškodba PK in sosednih
telesnih regij - glave oziroma trebuha. Po naših podatkih je bila, v že omenjenem triletnem obdobju,
prisotna kombinacija poškodbe PK in glave v 24% vseh primerov poškodbe PK, oziroma kombinacija
poškodbe PK in trebuha v 13%. Zaradi obsežnosti in težavnosti te poškodbe zaznamujeta dolgotrajno
zdravljenje in neizogibna manjša ali večja invalidnost.
Poškodbe PK lahko razdelimo glede na tip poškodbe, po načinu delovanja sil ali po lokaciji.
58 59
Po tipu so poškodbe PK tope ali penetrantne. Glede na lokacijo poškodbe lahko govorimo o mesto rupture aorte je pri izstopu leve arterije subklavije. Pri nepopolni rupturi stene aorte srečamo
poškodbi stene PK, organov PK ali obeh. poleg pnevmo- in hematotoraksa še druge opozorilne znake: razširitev zgornjega dela mediastinuma na
Pri poškodbah stene PK razlikujemo poškodbe mehkih tkiv in poškodbe reber, ki se kažejo več kot 8 cm, ter spremembo kota levega glavnega bronha glede na trahejo na več kot 140°. Na možnost
predvsem v obliki zlomov. Ti zlomi so vezani na posamezna rebra ali več reber skupaj, ko govorimo o sočasne rupture aorte nas opozarjajo poleg podatka o mehanizmu poškodbe tudi zlomi lopatice,
serijskem zlomu reber. Sami zlomi so lahko enostavni v obliki le počenih oziroma manj ali več prvega in drugega rebra ter mediane tretjine ključnice.
dislociranih rebrnih fragmentov. Lahko pa je eno ali več reber zlomljenih na večjih mestih – Poškodbe požiralnika so relativno redke in so v obliki perforacije najpogosteje vezane na
multifragmentarni zlomi reber. Fragmenti zlomljenih reber lahko poškodujejo mehke strukture PK v penetrantne poškodbe. Zaradi velike nevarnosti mediastinitisa zahtevajo hitro diagnostiko in operativni
svoji neposredni bližini – poškodbe medrebrnih žil in živcev, pljučnih mren ali samega pljučnega tkiva. poseg.
Tako nastanejo pnevmotoraksi oz. hematororaksi ali kombinacija obojih. Prisotnost zraka ali krvi v Raztrganina prepone nastane največkrat kot posledica prometne nesreče ali penetrantne poškodbe.
prostoru med mrenami zahteva, zlasti pri poškodovancih,ki so na mehanskem predihavanju, obvezno Spremlja jo selitev trebušnih organov v področje PK, čeprav pri manjših rupturah tega sprva ne vidimo
uvedbo torakalne drenaže. in se šele čez čas (dan, dva ali več) zgodi prava ruptura z vsemi svojimi značilnostmi – dispnea, bolečina
Zlomi grudne kosti in hrustančnih delov, ki jo spajajo z rebri, so bili v časih pred obvezno uporabo v PK ali ramenu, cianoza.
varnostnih pasov, pogost pojav. Prav tako, do omenjene poškodbe lahko privede intenzivno izvajanje
zunanje srčne masaže. INTENZIVNO ZDRAVLJENJE POŠKODB PK
»Flail chest« oz. tim. »nestabilni PK« je najresnejša poškodba stene PK, ki je pogosto povezana s Lažje izolirane poškodbe PK, ocenjene po AIS (Abreviated Injury Scale) z 1 – 2 točke (obtolčenine
kontuzijo pljuč. Poznamo rebrno obliko, ki nastane kot posledica serijskega multifragmentarnega zloma mehkih tkiv stene PK, nefragmentirani zlomi posameznih reber, enostavni zlomi grudne kosti redko
vsaj štirih reber ter sternalno obliko nastalo zaradi zloma prsnice in hrustančnih delov. V oba primera je pridejo na oddelek za intenzivno zdravljenje. Te poškodovance oskrbijo na travmatoloških ali v
poškodovani del stene ločen od ostalega dela PK in se v odnosu do njega paradoksalno giblje. Med polintenzivnih oddelkih, z uporabo respiratorne fizioterapije v obliki izkašljevanja, inhalacij, aplikacije
vdihom se poškodovani del stene PK ugreza zaradi negativnega tlaka v prsnem košu in narobe – med kisika, ustrezne analgetske terapije ter ukrepov za preprečevanje infekta.
izdihom se izboči zaradi pozitivnega tlaka v PK. To ima za posledico hudo motnjo mehanike dihanja in Težje poškodbe PK, ocenjene po AIS s 3 – 5 točk so večinoma sprejete na oddelek za intenzivno
pomembno vpliva na izmenjavo plinov v pljučih. zdravljenje zlasti v primerih, ko gre za poškodbo več telesnih regij po ISS (Injury severity score). Obseg
Med poškodbe organov PK štejemo poškodbe pljuč, sapnika in velikih bronhov, srca, velikih žil, obravnave je odvisen od prisotnih znakov in simptomov. Če so ti manj izraziti v poštev pride intenzivna
požiralnika in prepone. respiratorna fizioterapija, kontrola bolečine in infekta. Ti poškodovanci ob izboljšanju stanja relativno
Poškodbe pljuč se kažejo v obliki obtolčenin in raztrganin samega pljučnega tkiva, raztrganin hitro zapustijo oddelek za intenzivno zdravljenje.
dihalnih poti ali kombinaciji vsega naštetega. Obtolčenine in raztrganine pljuč se pojavljajo pri vseh Od vseh bolnikov s poškodbo PK le manjši del potrebuje dihalno podporo na intenzivnem oddelku.
visokoenergetskih poškodbah PK, pogosto v povezavi z zlomi reber, zlasti pri pojavu tim »flail chest«. Upoštevajoč, da je del poškodovancev s poškodbo PK mehansko predihavan med anestezijo v sklopu
Vendar je treba opozoriti, da odsotnost poškodbe stene PK, zlasti pri mlajših osebah, za katere je oskrbe poškodb, del njih pa potrebuje predihavanje zaradi zdravljenja hude poškodbe glave ali trebuha,
značilna elastičnost rebrne strukture, ne izključi nastanka pljučne obtolčenine. Znaki obtolčenine pljuč ostane le manjši del poškodovancev, ki jih predihavamo zaradi poškodbe PK. Najbolj pogosti vzroki za
pogosto niso prisotni že na prvem rendgenogramu PK in se lahko pojavijo šele 6-48 ur po poškodbi. Na mehansko predihavanje pri izoliranih poškodbah PK so obtolčenine in raztrganine pljučnega tkiva, »flail
sliki PK se kažejo v obliki difuznega homogenega zasenčenja, ki ni vezano za pljučne segmente ali chest«, ter serijski in/ali multifragmentarni zlomi reber.
lobuse. Bolnik lahko izkašljujejo krvav izpljunek, pri tistih, ki potrebujejo mehansko predihavanje pa Poškodovanci z obtolčenimi in raztrganimi pljuč kažejo visoko incidenco akutne pljučne okvare in
opažamo krvave aspiracije. Za razliko od obtolčenine, pri laceraciji pljuč je prisotna tudi poškodba ARDS, Zato je za njihovo predihavanje primerna protektivna ventilacija (nizek enkratni dihalni volumen
visceralne plevre s spremljajočo krvavitvijo zaradi česar nastane manjši ali večji hemato- in cca 6ml/kg idealne telesne teže, tlak platoja pod 35 cmH2O, uporaba visokih vrednosti PEEP) ob
pnevmotoraks. upoštevanju vseh stranskih učinkov takega pristopa (atelektaze, permisivna hiperkapnija in morebitne
Osnovni substrat pljučne obtolčenine predstavljata dva dejavnika. Eden je direktna parenhimska poškodbe glave). Zaradi zmanjšanja totalnega pljučnega volumna, pri nekaterih poškodovancih ne
okvara, ki ima za posledico rupturo žil pljučnega tkiva z izlivom krvi v neposredno okolico. Transudacija dosežemo ustreznega predihavanja z uporabo volumsko kontrolirane mandatorne ventilacije. V teh
krvi v alveole privede do nastanka atelektaz in posledične hipoksije. Drugi dejavnik so alveolo-kapilarne primerih je treba uporabiti tlačno kontrolirano ventilacijo, ki nam lahko omogoči bolj ustrezno in za
spremembe, ki nastanejo zaradi sistemskega inflamatornega odgovora. Posledica nastale obtolčenine poškodovanca manj obremenjujoče predihavanje. Za odpiranje področij z obtolčeninami nam uporaba
pljuč je zmanjšanje totalnega pljučnega volumna. Za ocenjevanje obsega obtolčenine pljuč lahko samo mandatornih oblike ventilacije pogosto ne zadošča. Za ponovno odpiranje teh področij
uporabimo v ta namen razvite točkovne sisteme, ki jih delimo v dve skupini: tiste, ki so odvisni od (recruitment) potrebujemo prehodno uporabo višjih intrapulmonalnih tlakov, kar dosežemo s
opravljene kompjuterske tomografije pljuč (CT) in tiste, ki niso odvisni od omenjenega posega. Med povečanimi volumni, visokimi vrednostmi »zunanjega« PEEP-a z dodatkom ali brez intrinzičnega PEEP-
slednje sodijo ocena velikosti pljučne kontuzije po Tybursky-ju in Thoracic Trauma Severity Score. a. Izvajanje takšnih postopkov lahko privede do hiperinflacije pljuč, kar pri poškodovancih z zlomi reber
Rupture sapnika in velikih bronhov so lahko posledica obeh tipov poškodb PK. Poškodbe srca so in do takrat nepoškodovano visceralno pljučno mreno, ni brez nevarnosti za nastanek pnevmotoraksa.
lahko izolirane ali kombinirane v obliki obtolčenin miokarda in perikarda, posledičnem pojavu manjšega Poškodbe pljuč z laceracijami visceralne plevre pogosto spremlja manjša ali večja izguba krvi in zraka
ali večjega perikardialnega izliva, raztrganin zaklopk in hord. Te poškodbe so povezane s topo poškodbo preko torakalne drenaže, kar je dodatno potencirano z uporabo mehanskega predihavanja. Možnost
PK, predvsem grudne kosti in reber. Poškodbe srca pogosto spremljajo motnje srčnega ritma, dvig spontanega celjenja pljučne mrene ob višjih intrapulmonalnih tlakih je slaba in je v takšnih primerih
frakcije srčnih encimov ter troponina. Obtolčenine srca lahko dajo sliko podobno akutnem miokardnem treba znižati tlak platoja in srednji tlak v pljučih. Če to ni dovolj je potrebno premisliti ali je uporaba PEEP-
infarktu z motnjami ritma in elevacijo ST spojnice, kar vse zahteva oskrbo v ustrezni ustanovi. a res nujna. Nekajdnevno predihavanje brez PEEP-a lahko pripomore hitrejšem celjenju plevre.
Penetrantne poškodbe srca z ali brez tamponade perikarda imajo visoko smrtnost, zlasti pri strelnih Poškodovanci z nestabilnim prsnim košem (flail chest) praviloma potrebujejo mehansko podporo
poškodbah. predihavanju. Cilj te podpore je da izniči učinke paradoksalnega gibanja poškodovanega segmenta. V
Poškodbe velikih žil so večinoma v obliki manjših ali večjih ruptur, ki lahko nastanejo zaradi tope ali času dveh do treh tednov po poškodbi pride do fibroziranja na spoju nestabilnega segmenta in
penetrantne poškodbe PK. Take poškodbe večinoma spremlja obsežen hematotoraks. Pojav obline preostalega dela stene PK. V preteklosti so takšno uporabo dihalne podpore imenovali »interna
krvavitve po torakalni drenaži (več kot 1 liter po drenaži) ki jo še naprej spremlja velika izguba krvi (150- fiksacija«. Podatki iz literature omenjajo, da dve tretjini teh poškodovancev potrebuje kratkotrajno
200 ml/h) opozarja na možnost poškodbe ene ali več velikih žil. Kompletna ruptura stene aorte je pogost (nekajdnevno) dihalno podporo. Če sta sočasno prisotna še obtolčenina in/ali laceracija pljuč se čas
vzrok smrti v prometnih nesrečah s čelnim trčenjem ali zaradi padcev z velike višine. Najpogosteje mehanskega predihavanja podaljša. Pri izrazito nestabilnem PK je lahko ta podpora dolgotrajna (2-3
60 61
tedna), incidenca pljučnic pa je v tej skupini večja, prevajanje na spontano dihanje pa močno oteženo.
Pri večini bolnikov, vsaj na začetku, uporabimo volumsko ali tlačno kontrolirano mandatorno
predihavanje. Kdaj bo poškodovanec v situaciji, da sam sproži dihalni ciklus je odvisno od stopnje
udiranja nestabilnega segmenta med poskusom vdiha. Sprožanje vdiha z razliko v pretokih je zato
ugodnejše od sprožanja vdiha s podtlakom. Prehod na delne podporne oblike predihavanja je prav tako
odvisen od stopnje udiranja poškodovanega segmenta. Pri tem je treba spontanemu delu predihavanja
obvezno dodati CPAP komponento, ki ima stabilizacijski učinek na plapolajoči segment.
Alternativa dolgotrajni mehanski ventilaciji pri nestabilnem prsnem košu je v osteosintezi
poškodovanih reber. Ta močno skrajša čas mehanske ventilacije, olajša prevajanje na spontano dihanje,
zmanjša možnost nastanka pljučnega infekta. Žal, v literaturi obstajajo precej kontroverzna gledišča do
tega posega. Nekateri avtorji ga zelo močno propagirajo, drugi pa ne. Fiksacija reber naj bi bil indicirana
pri unilateralnih poškodbah, v primeru obstoja sočasne pljučne obtolčenine pa naj bi poseg bil
nesmiseln, ker bolnik lahko potrebuje daljšo dihalno podporo že zaradi slednje. V slovenskem prostoru
so bili izvajani tovrstni posegi v osemdesetih letih prejšnjega stoletja, danes pa ne več, čeprav jasnih
razlag za to ni.
Hude poškodbe PK zaradi svoje intenzivnosti in, v časih, negotovega izhoda potrebujejo stalen
hemodinamski nadzor. Dolga leta je ta nadzor izvajan s pomočjo Swan-Ganzovega katetra in klasične
termodilucije iz katere se je razvila metoda neprekinjenega merjenja minutnega srčnega volumna. S
pojavom transpulmonalne dilucije (PiCCO, LiDCO) se je zmanjšal pomen nadzora s pljučnim katetrom.
Transpulmonalna termodilucija nam omogoča nadzor nad volumni posameznih telesnih
kompartmentov, pljučno permeabilnostjo ter zunajžilno pljučno vodo.
Poleg mehanskega predihavanja in morebitne osteosinteze reber, zdravljenje poškodb PK zahteva
izvajanje intenzivne respiratorne fizioterapije, zlasti po prehodu na delno podporo predihavanju, po
potrebi (tudi številne) bronhoaspiracije in odvzeme vzorcev za mikrobiološke preiskave.
Zagotavljanje ustrezne analgezije je ključnega pomena za uspešno zdravljenje poškodb PK. Dokler
je bolnik na popolni dihalni podpori, je uporaba intravenske analgosedacije še smiselna. Ko pa bolnik
preide na delne oblike podpornega predihavanja je morebitno uvajanje lokalne analgetske terapije z OBRAVNAVA PACIENTA S SINDROMOM ODVISNOSTI
uporabo epiduralnega katetra ali paravertebralnih blokad alternativa intravenski terapiji, zlasti ker
omogoča boljše aktiviranje in večje sodelovanje poškodovanca.
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ADDICTION SYNDROME
ZAKLJUČEK
Poškodbe PK zaradi svoje pogostnosti in sočasnosti s poškodbami drugih telesnih regij lahko
pomembno ogrozijo poškodovančevo življenje. Na oddelkih za intenzivno zdravljenje zdravimo manjši
del te populacije, vendar so ti poškodovanci praviloma življenjsko hudo ogroženi. Velika večina njih
potrebuje različno obliko dihalne podpore, ki naj ustreza stopnji poškodovanosti.
LITERATURA
1. European Course Trauma Care. Thotacic Trauma. Dostopno na: http://www-edu.dc.med
2. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracyc trauma: flail chest pulmonary contusion, and blast injury. Crit Care Clin
2004;20:71-81.
3. Hildebrand F, Griensven M, Garapati R, Krettek C. Diagnostics and scoring in Blunt chest trauma. Eur J Trauma
2002;28:157-67.
4. Pape HC, Remmers D, Rice J, Ebisch M, Krettek C, Tscherne H. Appraisal F earlyaevaluation F blunt shest trauma:
development F a standardized scoring system for initial clinical decision making. J trauma 2000;49:496-504.
5. Richardson JD, Adams L, Flint L. Selective management F flail chest and pulmonary contusion. Ann Surg
1982;196:481-6.
6. Rico FR, Cheng JD, Gestring ML, Piotrowski ES. Mechanical ventilation strategies in massive chest trauma. Crit
Care Clin 2007;23:299-315.
7. Schreiter DS, Reske A, Stichert B, Seiwerts M, Bohm S, Kloeppel R, Josten C. Alveolar resruitment in combination
with sufficient positive end-expirytory pressure increases oxygenation and lung aeration in patients with
severe chest trauma. Crit Care Med 2004;32:968-75.
8. Karmakar M, Ho A. Acute pain management of patients with multiple fractured ribs. J Trauma 2003;54:615-25.
9. Engel C, Krieg JC, Madey SM, Long W, Bottlang M. Operative chest wal fixation with osteosynthesis plates. J
Trauma 2005;58:181-6.
62 63
ima zabrisano govorico, pomanjkanje koordinacije, je pri hoji nestabilen, ima nistagmus, motnje
pozornosti in spomina ter stupor ali je v komi. Ob tem bolnik ne sme imeti drugih telesnih bolezni in
duševnih motenj.
AKUTNI ALKOHOLNI OPOJ Simptomi v klinični sliki se razlikujejo glede na koncentracijo etanola v krvi, sedativni učinek s
koncentracijo etanola narašča, kar kaže tabela1. Sedacija je posledica delovanja alkohola na GABA
sistem, ki je glavni inhibitorni sistem v ČŽS.
ACUTE ALCOHOL INTOXICATION Tabela 1.
koncentracija spremembe
Sveto Vitorovič 0,1‰ -0,8‰ sprostitev, povečana družabnost, dezinhibicija
Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana 0,8‰ -1,5‰ dezinhibicija, motena presoja in kognicija, motena motorika
1,5‰ – 3‰ ataksija, hude motnje motorike, dolg reakcijski čas, izgube spomina
3‰ – 4‰ huda sedacija (stupor), bližanje splošni anesteziji in nato komi
Izvleček > 4‰ smrt za 50% nerednih pivcev in/ali odvisnih od alkohola
Akutni alkoholni opoj je zdravju škodljivo stanje po prekomernem odmerku zaužitega alkohola.
Klinično se kaže s prizadetostjo različnih organov hkrati z vedenjskimi, srčno-žilnimi, Kadar je koncentracija višja od 2‰ se pojavi tudi diplopija, dizartrija, hipotermija, slabost z bruhanjem
gastrointestinalnimi, dihalnimi, nevrološkimi, metaboličnimi in drugimi zapleti. Po postavljeni diagnozi ter nato respiratorna depresija, koma in smrt.
je potrebno bolnika individualno zdraviti glede na najbolj prizadet organski sistem. Metabolične motnje, ki jih povzroči etanol so hipoglikemija, laktatna acidoza, hipokaliemija,
Ključne besede: alkoholni opoj, stopnje, diferencialna diagnostika, zdravljenje hipoalbuminemija, hipokalcemija, hipofosfatemija.
Abstract Srčno-žilne posledice so tahikardija, periferna vazodilatacija, znižanje volumna. Te spremembe lahko
prispevajo hipotermiji in hipotenziji. Možen zaplet je »holliday heart
Acute alcohol intoxication is harmful ingestion of large amounts of alcohol. Manifestations involve
different organs simultaneously having behavioral, respiratory, cardiovascular, neurological, metabolic sindrom«, ki se kaže kot atrijske ali ventrikularne tahiaritmije ali pa novonastala atrijska fibrilacija.
and numerous other effects. After being diagnosed the patient should be stabilized and individually Najhujši respiratorni zaplet je prenehanje dihanja. Pogosto se pojavi manjša občutljivost za tujke,
treated regarding the organ system primarily affected. manjša motiliteta ciliarnega sistema, aspiracije in večja nevarnost okužbe dihal.
Key words: alcohol intoxication, staging, differential diagnosis, treatment Učinki na prebavilih so številni, slabost, bruhanje, diareja, bolečine zaradi gastritisa, ulkus želodca
in/ali dvanajsternika in pankreatitis. Dolgotrajno bruhanje povzroči hipokaliemijo. Akutni opoj pa sproži
UVOD nepravilno motiliteto požiralnika, želodca in duodenuma ter propulzivne valove iz dvanajsternika proti
Alkohol je, predvsem v zahodnem svetu, najbolj razširjena in najstarejša droga. V ZDA ima okoli 30% ileumu, kar pospeši prehod črevesne vsebine in prispeva diareji. Že akutni opoj je lahko vzrok
bolnikov sprejetih v bolnišnice težave z alkoholom, 11 do 15 milijonov ljudi pa naj bilo odvisnih. V Italiji alkoholnemu hepatitisu.
ima težave okoli 4 milijone ljudi in en milijon naj bi zadostil diagnostičnim kriterijem alkoholizma v DSM S prevelikim zaužitjem alkohola je povezano tudi samomorilno vedenje.
IV. Slovenija je vedno pri vrhu v ocenah o številu odvisnih, katerih število naj bi bilo okoli 150 000. Članek Klinični pregled bi moral kljub morebitnim težavam s pridobivanjem podatkov vsebovati sprva avto
sprva kratko opiše absorbcijo, metabolizem in stopnje zastrupitve, nato pa diferencialno diagnostiko in in heteroanamnezo, vključno s podatki o količini zaužitega alkohola, njegovem tipu, okoliščinah zaužitja
zdravljenje akutnega opoja. in morebitnih poškodbah. Pregled naj bo temeljit, spremljati moramo vitalne znake, hidracijo in opaziti
Poudariti je potrebno, da lahko zastrupitev z alkoholom oponaša mnoge druge bolezni različnih znake kroničnega uživanja ( pajkaste nevuse, telangiektazije, palmarni eritem in mišične atrofije).
organov in organskih sistemov, zato se prehitremu sklepanju izognimo. Opraviti moramo skrben pregled srca in prsnega koša ter trebuha in nevrološki pregled. Zaradi
spremenljive klinične slike pregled ponavljamo.
ABSORBCIJA IN PRESNOVA ALKOHOLA Določimo raven etanola v krvi ali v izdihanem zraku, kar je manj zanesljivo. Pomembne so ravni natrija,
Etanol (CH3CH2OH) je vodotopen in hitro prehaja celično membrano, tako da je doseženo ravnovesje kalija, klora, kalcija, magnezija, krvnega sladkorja v plazmi. Pozabljamo na osmolalnost plazme, ker se z
med znotrajceličnim in zunajceličnim prostorom. Absorbcija je hitra v proksimalnem delu prebavil, in višjo ravnjo etanola viša tudi osmolalnost, zato je potrebno izmeriti sečnino in kreatinin. Laboratorijski
sicer 70% v želodcu, 20% v duodenumu in jejunumu, preostali delež pa se vsrka v drugih delih prebavil. izvidi naj vsebujejo tudi amilazo, lipazo in jetrne encime, plinsko analizo arterijske krvi ter urin, kjer
Odvisna je od dnevnega časa, od dolžine časa, v katerem alkohol zaužijemo, koncentracije etanola v iščemo ketone. Opravimo RTG pljuč in EKG, v primeru nevroloških motenj in možnosti poškodb glave pa
pijači, zaužite hrane in od hitrosti prehoda skozi želodec ter pivskih navad. Želodčna alkoholna tudi CT. Ocenimo stanje zavesti, saj ta lahko niha od stuporoznega stanja do hudega nemira. Pazimo na
dehidrogenaza ga presnovi desetino (pomembna je razlika med spoloma-moški je imajo več), ostanek nenavadne znake glede na morebitne prejšnje epizode zastrupitev, ker so lahko znak nevroloških
pa presnovijo jetra na tri načine. Jetrna dehidrogenaza presnovi 90% ostanka, mikrosomski encimski zapletov, krvavitev v možgane ali zaužitja drugih snovi, predvsem nelegalnih drog. Izogibamo pa se
sistem (MEOS) 8-10% in katalaza do 2%. Metabolizem alkohola se lahko pospeši, saj se P 450 encimi prehitremu sklepanju in prehitremu odpuščanju takih bolnikov.
(predvsem CYP2E1) inducirajo. Alkoholna dehidrogenaza ga presnovi sprva v acetaldehid, nato pa se s Ker je alkohol veliki »oponašalec«, moramo upoštevati mnoga druga stanja, ki jih naštevamo v tabeli
pomočjo acetaldehid dehidrogenaze presnovi v ocetno kislino in acetil-CoA. Ker ni topen v maščobah 2 po vzrokih.
in se ne veže na beljakovine plazme ima velik volumen distribucije. Koncentracija v tkivih je odvisna
predvsem od pretoka krvi.
UČINKI, STOPNJE ZASTRUPITVE IN KLINIČNA SLIKA

Diagnostični kriteriji akutnega opoja v DSM IV so zaužitje alkohola pred kratkim, spremembe vedenja
z neprimernim vedenjem, nestalnim čustvovanjem, moteno presojo, prizadetim funkcioniranjem. Opiti
64 65
Tabela 2. ZAKLJUČEK
Akutni alkoholni opoj je lahko nujno stanje in ga je ob odpovedi dihanja potrebno zdraviti na
bolezni vzroki intenzivnih enotah oz. tam, kjer je možen hiter dostop do mehanske ventilacije. Zlahka ga zamenjamo
drugi alkoholi (metanol, izopropil ), droge (kokain, opiati, THC), benzodizepini, TCA, zastrupitev za druge bolezni, saj ima vedenjske, srčno-žilne, gastrointestinalne, pljučne, nevrološke in metabolične
druge snovi
s CO učinke. Med obdelavo bolnika večkrat pregledamo zaradi spreminjajoče klinične slike in se izogibamo
jetrna encefalopatija, hipoglikemija, hipo/hipernatemija, hipo/hiperkalcemija, ketoacidoze, prehitremu sklepanju in vrednostnim sodbam. Akutno opit bolnik zaradi tega sodi v roke izurjenega
metabolična stanja osebja.
neketotična hiperosmolarna koma, uremija, zvišan intrakranijalni tlak
nalezljive bolezni sepsa, meningitisi in encefalitisi, druga vročinska stanja LITERATURA
1. L. Vonghia et al. Acute alcohol intoxication. European Journal of Internal Medicine 19 (2008); 561-567
nevrološka stanja odtegnitvena stanja, Wernicke-Korsakoff sindrom, možgansko-žilni dogodki in epilepsije
2. Yost DA. Acute Care for Alcohol Intoxication,.Be prepared for to consider clinical dilemmas. Postgrad Med 2002;
poškodbe IC krvavitve (subduralni hematomi) in kontuzije možgan 14-25
3. Addolorato et al. Pharmacological approaches to the management of alcohol addiction. Eur Rev Med
respiratorni vzroki depresija dihanja, hipoksija,
Pharmacol Sci 2002; 89-97
drugo hipotenzija, hiper/hipotermija, hiper/hipotiroidizem, dehidracija 4. Mayo-Smith e tal. Management of alcohol withdrawal. An evidence-based practice guidelines. Arch Int Med
2004; 164: 1405-12
bolezni vzroki druge snovi drugi alkoholi (metanol, izopropil ), droge (kokain, opiati, THC), 5. Norberg A e tal. Role of variability in explaining ethanol pharmacokinetics: research and forensic applications.
benzodizepini, TCA, zastrupitev s CO metabolična stanja jetrna encefalopatija, hipoglikemija, Clinical Pharmacokinetics 2003; 42(1):1-31
hipo/hipernatemija, hipo/hiperkalcemija, ketoacidoze, neketotična hiperosmolarna koma, uremija,
zvišan intrakranijalni tlak nalezljive bolezni sepsa, meningitisi in encefalitisi, druga vročinska stanja
nevrološka stanja odtegnitvena stanja, Wernicke-Korsakoff sindrom, možgansko-žilni dogodki in
epilepsije poškodbe IC krvavitve (subduralni hematomi) in kontuzije možgan respiratorni vzroki
depresija dihanja, hipoksija, drugo hipotenzija, hiper/hipotermija, hiper/hipotiroidizem, dehidracija
ZDRAVLJENJE
V primerih hude opitosti z respiratorno odpovedjo je potrebno bolnika zdraviti v intenzivni enoti, kjer
je možna mehanska ventilacija. Ob spremljanju dihanja priporočajo bolnika opazovati zaradi možne
aspiracije. Če le ta ni intubiran ga obrnemo na bok. Namestimo intravenski kanal, poskrbimo za
hidracijo z raztopino 5% glukoze in 0,45% NaCl. Popravljamo elektrolitske motnje in morebitno
hipoglikemijo. Dodamo magnezijev sulfat (2g), folat (1mg), tiamin (100mg).
V primeru bruhanja uporabimo antiemetik zaradi možne hipokaliemije. Če je prisotna hiponatremija,
je ne zdravimo prehitro zaradi možnega razvoja centralne pontine mielolize. Če so bolniki zelo nemirni,
uporabimo haloperidol ali droperidol, benzodiazepine uporabimo izjemoma zaradi zavore dihanja in
nižanja krvnega tlaka. Oviranje s pasovi je skrajni ukrep pri nemirnih bolnikih.
Ob tem naj povemo, da pri uživanju alkohola obstajajo precejšnje individualne razlike pri ljudeh ter
med spoloma. Poznamo dve vrsti tolerance, in sicer farmakokinetično in farmakodinamsko. Prvo delno
pripisujemo zvišani aktivnosti alkoholne dehidrogenaze, v večji meri pa je odvisna od CYP2E1, katerega
aktivnost se z »upregulacijo« ob rednem uživanju alkohola zviša. Razgradnja je torej hitrejša.
Farmakodinamska toleranca se kaže tako, da moramo za enak učinek zaužiti večjo količino alkohola. Gre
za spremembe v CŽS, verjetno so postsinaptični nevroni manj občutljivi ali pa gre za manjše izločanje
kemičnih prenašalcev.
Po stabilizaciji bolnika zdravimo tudi morebitne sočasne bolezni. Vse nujne ukrepe kaže tabela 3, kjer
so po vrsti našteti.
Tabela 3.
Stabilizacija bolnika dihalna pot
nadzor dihanja
preprečevanje aspiracije
mehanska ventilacija
i.v. pot
i.v. tekočine s popravo hipoglikemije in/ali elektrolitskih motenj
antiemetiki, če so potrebni
Sedacija bolnika če je potrebna haloperidol
droperidol
benzodiazepini?
66 67
Znanih pa je nekaj dejavnikov tveganja za razvoj AD: daljše uživanje alkohola, večja dnevna količina
alkohola, podatki o prebolelem AD, prisotnost pomembne jetrne okvare, višja starost bolnika, hkratna
prisotnost telesne bolezni in izrazitejši odtegnitveni simptomi nasploh.6,7 Bolniki, ki so ob prekinitvi
uživanja alkohola utrpeli epileptični napad, imajo kar 12 – 33 % tveganje za AD.8 Dejavniki tveganja so
OBRAVNAVA BOLNIKA Z ALKOHOLNIM DELIRIJEM praktično pomembni, saj je mogoče z ustreznim zdravljenjem odtegnitvenega stanja razvoj AD
preprečiti.9
TREATMENT AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ALCOHOL KLINIČNA SLIKA

Tipična slika polno razvitega AD je kombinacija delirija in vegetativne simptomatike sindroma
WITHDRAWAL DELIRIUM odtegnitve alkohola.5 Bolnik je nemiren, ves čas skuša kaj početi (zaposlitveni nemir): preureja
posteljnino, pobira po tleh halucinirane predmete ali izvaja kretnje, kot jih sicer pri opravljanju svojega
poklica. Dezorientiran je v kraju in času, pogosto tudi v situaciji, druge osebe lahko prepoznava napačno,
Andrej Žmitek*, Peter Pregelj**, Sveto Vitorović***, Andrej Kastelic*** orientacija glede lastne osebe pa je ohranjena. Pozornost je motena: bolnik se bodisi ne more ločiti od
*Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, 4275 Begunje na Gorenjskem določene aktivnosti oz. miselnega procesa ali pa je – obratno – odkrenljiv, tako da ga vsak dražljaj zmoti.
**Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v Motnje percepcije so večinoma optične: bolnik ima iluzije (neustrezno dojemanje resničnih predmetov)
Ljubljani, Zaloška 29, Ljubljana in halucinacije (percepcija brez resnične osnove). Relativno pogoste so tudi halucinacije čuta za
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana ravnotežje, npr.občutki podiranja ali premikanja poslopja. Bolnik lahko sliši imaginarne glasove in vonja
neresnične vonjave ali ima halucinacije telesnega občutka. Motnje percepcije so dostopne sugestiji;
tako je bolnika mogoče vzpodbuditi, da bere s praznega lista, si prižge imaginarno cigareto ali si okrog
prsta ovije neobstoječo nitko. Halucinacije je mogoče vzbuditi tudi s pritiskom na bolnikovo zrklo.10
Izvleček Vsebina vidnih halucinacij so pogosto majhna bitja ali predmeti, pogosto gre za živali, bele miške pa ne
Polno izražen alkoholni delirij (AD) je relativno redek, a potencialno nevaren zaplet alkoholne po podatkih iz literature ne po mojih izkušnjah niso običajne. Na podlagi motenj percepcije se lahko
odvisnosti. Pojavi se v fazi prekinitve ali zmanjšanja uživanja alkohola. Klinična slika je kombinacija razvijejo napačne miselne vsebine – blodnje, ki pa običajno niso sistematizirane. Razpoloženje je
simptomov delirija in vegetativne odtegnitvene reakcije. AD je mogoče preprečiti oziroma uspešno labilno. Zelo značilna znaka sta tremor in potenje. Tremor je hiter (6 – 8 ciklov v sekundi) in nekoliko
zdraviti predvsem z benzodiazepini, kot dodatno zdravilo je uporaben antipsihotik haloperidol. nepravilen. V hujših primerih se bolnik trese tako močno, da ne more jesti, ali se skupaj z njim trese
Pomembni so diagnostika morebitnih sočasnih telesnih bolezni, nadomeščanje tekočin in elektrolitov, postelja, na kateri leži. Potenje v blažjih primerih zajame zlasti čelo, v hujših pa celo telo. Telesna
redno spremljanje vitalnih funkcij ter ustrezna nega. Po prebolelem AD svetujemo zdravljenje alkoholne temperatura, arterijski tlak in pulz so pogosto povišani. Nespečnost je izrazita, do prenehanja AD
odvisnosti. pogosto popolna.
Atipične oblike DT so običajno blažje, posamezni simptomi niso polno izraženi. Znaki vegetativnega
Abstract izravnoteženja so včasih komaj opazni; takrat AD lahko zamenjamo za prehodno psihotično motnjo,
Alcohol withdrawal delirium (AWD) in its typical form is a relatively rare, but potentially dangerous posebej, kadar je bolnik prestrašen in doživlja predvsem preganjalne blodnje. Tudi orientacija je lahko
complication of alcohol dependence. It develops in the early abstinence period or during the reduction deloma ohranjena; lahko pa so manj izražene halucinacije in je na prvi pogled izrazita le zmedenost z
of alcohol intake. Clinical picture is a combination of delirium and autonomic hyperactivity. AWD is a moteno orientacijo. Natančnejši pregled, podprt s heteroanamnezo, pa običajno le omogoči postavitev
preventable and treatable disorder, benzodiazepines being first line treatment and antipsychotics as ustrezne diagnoze.
add-on in cases of suboptimal response. Checking for possible comorbid somatic diseases, correction of V diferencialni diagnozi kaže zaradi praktičnega pomena upoštevati jetrno encefalopatijo.3 Tu je
fluid and electrolyte imbalance, monitoring of vital signs and with good nursing care are prerequisites pacient sicer dezorientiran, vendar upočasnjen in pasiven, pogosto somnolenten; živahno
of a favorable treatment outcome. After AWD, treatment of alcohol dependence is advisable. halucinatorno doživljanje ni pogosto. Govor je počasen, monoton, perseverativen, izraz obraza
spominja na masko. Tremor je počasen, plahutajoč. Odločilna je povišana koncentracije amonijaka v
UVOD
krvi. Bolniki z akutnim poslabšanjem shizofrenije so lahko nemirni in odvisni od alkohola, vendar imajo
AD je bil prvič opisan pred več kot dvesto leti1 in je tako eden najstarejših sindromov, ki jih pozna zlasti slušne halucinacije, blodnje so bolj sistematizirane, orientacija glede časa in kraja pa je večinoma
moderna psihiatrija. Kot kratkotrajno akutno psihotično stanje predstavlja resen zaplet odvisnosti od ohranjena. Tako kot v primeru alkoholne halucinoze (ohranjena orientacija, odsotnost vegetativnih
alkohola in se od drugih delirantnih stanj loči po značilni klinični sliki. Sodobna psihiatrična literatura mu simptomov) pa je vsaj na terenu praktični pomen te diferencialne diagnoze manjši, saj sodijo tudi ti
ne namenja velike pozornosti. V praksi pa se z njim srečujejo zdravniki družinske medicine, psihiatri in bolniki v psihiatrično bolnišnico.
specialisti drugih medicinskih strok, predvsem tisti v bolnišnicah. Umrljivost bolnikov z AD glede na
sodobne raziskave ne presega 1 %,2 seveda pa je pogoj ugodnega izida zdravljenja ustrezna obravnava. POTEK BOLEZNI
Okvirni časovni potek odtegnitvenega sindroma kaže tabela 1.6
DEJAVNIKI TVEGANJA
Nekdaj so smatrali, da je AD posledica intoksikacije z alkoholom. Še v viru iz leta 1964 beremo, da le Tabela 1. Okvirni časovni potek odtegnitvenega sindroma.
»...nekateri psihiatri smatrajo, da gre za sindrom odtegnitve alkohola...«.3 Danes je to stališče splošno
sprejeto, kar kaže diagnoza Alcohol withdrawal delirium Diagnostičnega in statističnega priročnika Simptomi Čas nastopa od prekinitve uživanja alkohola
Ameriške psihiatrične asociacije. 4 Odtegnitev pa ni zadosten pogoj. AD se v tipični obliki pojavi le pri blažji simptomi odtegnitve: nespečnost, tremor, tesnoba, glavobol, palpitacije,
približno 5 % odvisnih, ki z uživanjem alkohola prekinejo,2 tem lahko prištejemo še približno toliko inapetenca
6 do 12 ur
atipičnih, večinoma blažjih kliničnih stanj.5 Ni znano, kaj ob opustitvi alkohola povzroči nastanek AD.
Pomanjkanje trdnih podatkov je omogočilo pojav hipotez, ki vzročno vlogo pripisujejo hipovitaminozi bežne, prehodne halucinacije 12 12 do 24 ur (večinoma izzvenijo znotraj 48 ur)
predvsem skupine B, okvari jeter, okvari nadledvične žleze, maščobni emboliji, hipomagneziemiji, generalizirani tonično-klonični konvulzivni napadi 24 24 do 48 ur
hipokaliemiji, motnji možganskega krvnega pretoka, motnji acidobaznega ravnotežja in drugim
patofiziološkim situacijam.5 alkoholni delirij 48 48 do 72 ur
68 69
Simptomi Čas nastopa od prekinitve uživanja alkohola blažji simptomi odtegnitve: nespečnost, Uporaba etanola v preprečevanju in zdravljenju AD je kontroverzna. Podatki iz Združenih držav
tremor, tesnoba, glavobol, palpitacije, inapetenca 6 do 12 ur bežne, prehodne halucinacije 12 12 do 24 kažejo, da je pogosta: še v letu 2001 je več kot polovica učnih bolnišnic uporabljala etanol v peroralni ali
ur (večinoma izzvenijo znotraj 48 ur) generalizirani tonično-klonični konvulzivni napadi 24 24 do 48 ur intravenozni obliki.13 Gre predvsem za kirurške oddelke.14 Še v letu 2006 zasledimo objavo,15 ki tako
A alkoholni delirij 48 48 do 72 ur prakso ocenjuje pozitivno; avtorji so celo razvili protokol zdravljenja. Tak pristop sicer ima osnovno
Navedeni časovni intervali so le orientacijski. Poleg tega se simptomi lahko pojavijo že ob zmanjšanju farmakološko logiko, obstajajo tudi posamezni podatki o njegovi učinkovitosti.2,5 Ker pa je trdnih
vnosa alkohola in sploh ne gre za pravo prekinitev. Nezdravljen AD običajno mine znotraj sedmih dni,10 dokazov malo in neposredna primerjava kaže na boljši učinek benzodiazepinov,16, je tako zdravljenje
zdravljen v veliki večini znotraj treh dni,5 in se večinoma zaključi z dolgim in globokim spancem; bolnik vprašljivo. Zdravilna uporaba alkohola bolniku, ki je odvisen, posreduje jasno sporočilo, da je alkohol
se zbudi umirjen, včasih še pomanjkljivo orientiran, vendar brez motenj percepcije. Za halucinatorna koristen;13 s tem postavlja pod vprašanje alkoholno abstinenco, ki je eden glavnih ciljev zdravljenja
doživetja je lahko amnestičen, pogosto pa je amnezija le delna in še nekaj časa ostanejo blodnje – odvisnosti.
prepričanje v resničnost minulih doživetij. Nespečnost z vegetativnimi motnjami pogosto traja dlje. AD
je bil nekdaj življenjsko nevaren, še v viru iz leta 1996 najdemo podatek o 5 do 15 % umrljivosti.8 Kot ZAKLJUČEK
najpogostejša vzroka smrti navajajo srčno odpoved in pljučnico.3 Novejši podatki navajajo manj kot 1 Sodeč po relativno skromnem obsegu literature AD danes ne sodi med pomembne medicinske
% umrljivost.2 probleme. Ta relativno redki zaplet alkoholne odvisnosti je mogoče preprečiti ali učinkovito zdraviti,
umrljivost je nizka. Osnovni razlog za navidezno neproblematičnost AD pa je v doslednem in
ZDRAVLJENJE pravočasnem zdravljenju sindroma odtegnitve alkohola ter, če se AD kljub temu razvije, v pravilnem
Ker k nastanku AD lahko prispevajo tudi različne telesne bolezni in poškodbe, je potrebno ugotoviti zdravljenju le-tega, pa tudi sočasnih telesnih bolezni in poškodb.
morebitno komorbidnost. Posebej kaže opozoriti na poškodbe glave s subduralnim hematomom in
infekcije, zlasti meningitis ali pljučnico.5 Zdravljenje naj poteka na bolniškem oddelku s stalno LITERATURA
prisotnostjo osebja. Bolniku je potrebno zagotoviti varnost, saj je njegovo vedenje zaradi psihotičnega 1. Kramp P, Hemmingsen R. Delirium tremens – some clinical features. Part 1. Acta Psychiatr Scand 1978;60:393-
404.
doživljanja moteno in predstavlja tveganje za poškodbo. Zato je potreben nadzor, v določenih primerih
tudi stalna prisotnost osebja ob bolniku. Telesna omejitev s pasovi je vprašljiva in jo nekateri starejši viri 2. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. Arch Intern Med
2004;164:1405-12.
povsem odsvetujejo,3 saj bolnik napačno razume razlog omejitve in se na vsak način skuša »rešiti«, kar
povzroči izčrpavanje in dodatno obremenitev kardiovaskularnega sistema. Če je mogoče, bolnikovega 3. Noyes AP, Kolb LC. Modern clinical psychiatry. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1964;196-196-76.
gibanja ne omejujemo preveč izrazito. Bolj smiselno je preusmerjati njegovo vedenje, kadar je moteče; 4. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM IV. Washington:
tu je mogoče s pridom uporabiti bolnikovo izrazito sugestibilnost. Ključno je nadomeščanje tekočine in American Psychiatric Association, 1994.
elektrolitov, ki jih bolnik izgublja zaradi intenzivne telesne aktivnosti in potenja, v določenih primerih 5. Victor M. Mental disorders due to alcoholism. In: Lader MH, ed. Handbook of psychiatry 2 – mental disorders
celo do 10 litrov dnevno.5 Redno spremljamo vitalne funkcije. Po umiku AD svetujemo zdravljenje and somatic illness. Cambridge: Cambridge University Press, 1983. p.189-211.
odvisnosti od alkohola, če je bolnik sposoben za ustrezen program. 6. Bayard M, McIntyre J, Hill KR, Woodside J. Alcohol withdrawal syndrome. Am Fam Physician 2004;69:1443-50.
Pri zdravljenju AD so uporabljali praktično vsa psihotropna zdravila razen antidepresivov, pa tudi 7. Mennecier D, Thomas M, Arvers P, et al. Factors predictive of complicated or severe alcohol withdrawal in
alcohol dependent inpatients. Gastroenterol Clin Biol 2008;32:792-7.
različna druga.11 Danes je dovolj dokazov, da kaže osnovno zdravilo izbrati iz skupine sedativov in
hipnotikov; ti skrajšajo trajanje AD in znižujejo umrljivost.2 Predvsem gre za benzodiazepine, pogosto 8. Ling W, Compton P, Rawson R, Wesson DR. Neuropsychiatry of alcohol and drug abuse. In: Fogel BS, Schiffer RB,
Rao SM, eds. Neuropsychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. p. 679–88.
diazepam, ob resni okvari jeter pa zaradi farmakokinetičnih razlogov lorazepam ali oksazepam;2,6,7
pomembnih razlik v učinkovitosti med posameznimi substancami načelno ni.2 Odmerki so bistveno višji 9. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based
practice guideline. JAMA1997;278:144-51.
od tistih, ki se uporabljajo pri anksioznih stanjih; opisana je uporaba do 2000 mg diazepama v enem
dnevu,6 kar pa v našem okolju ni običajno. Sheme odmerjanja so različne. Naši praksi je blizu slednja:7 10. Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Clinical psychiatry. London: Cassell and Company Ltd, 1960;356-9.
diazepam 10 mg per os vsako uro prvih šest ur, nato 10 mg vsake štiri ure prvih 24 ur. Pri oksazepamu je 11. Hemmingsen R, Kramp P, Rafaelsen OJ. Delirium tremens and related clinical states – aetiology, patophysiology
ustrezen enkratni odmerek 30 mg, pri lorazepamu pa 2 mg.7,12 Možen je tudi agresivnejši pristop – 20 and treatment. Acta Psychiatr Scand 1979;337-69.
mg diazepama intravenozno vsakih 15 minut.12 Cilj zdravljenja je umiriti bolnika (hkrati ga ne pretirano 12. Repper-DeLisi J, Stern T, Mitchell M, et al. Successful implementation of an alcohol-withdrawal pathway in a
sedirati) in mu omogočiti, da zaspi; pogost predpis v našem okolju je 10 mg diazepama per os na 2 uri general hospital. Psychosomatics 2008;49:292-9.
do spanja. Peroralna aplikacija zdravila je pri večini bolnikov lažje izvedljiva. Uporaba infuzije je vsaj na 13. Blondell RD, Dodds HN, Blondell MN. Ethanol in formularies of US teaching hospitals. JAMA 2003;289:552.
psihiatričnem oddelku večinoma nesmiselna in celo moteča. Kadar je potrebna intramuskularna 14. Rosenbaum M, McCarty T. Alcohol prescription by surgeons in the prevention and treatment of delirium
uporaba, svetujejo zaradi boljše farmakokinetike lorazepam.6 Izrazitih neželenih sopojavov zdravljenja tremens: historic and current practice. Gen Hosp Psychiatry 2002;24:257-9.
literatura ne navaja, verjetno tudi zato, ker obstaja navzkrižna toleranca med etanolom in 15. Dissanaike S, Halldorsson A, Frezza EE, Griswold J. An ethanol protocol to prevent alcohol withdrawal syndrome.
benzodiazepini; v praksi pa občasno opažamo hipotenzijo. Benzodiazepini so učinkoviti tudi v J Am Coll Surg 2006; 203:186-91.
preprečevanju AD in konvulzivnih napadov,6,12 zato z zdravljenjem pričnemo preventivno, še preden 16. Weinberg JA, Magnotti LJ, Fischer PE, et al. Comparison of intravenous ethanol versus diazepam for alcohol
se razvije polno izražena simptomatika. withdrawal prophylaxis in the trauma ICU: results of a randomized trial. J. Trauma 2008;64:99-104.
Antipsihotiki kot edino zdravilo za AD niso priporočljivi, saj so manj učinkoviti kot benzodiazepini,2
poleg tega lahko znižajo konvulzivni prag.5 Koristni so kot dodatek v primeru izrazitih halucinacij in
blodenj, ali kadar se huda agitacija ne ublaži ob benzodiazepinih. Svetujejo predvsem haloperidol v
odmerku med 0,5 in 5 mg, sheme odmerjanja pa so različne.2,12 V našem okolju je pri bolnikih srednjih
let običajna shema 3 krat 2 mg dnevno, višje odmerke uporabljamo le občasno.
Parenteralna uporaba vitaminov skupine B, predvsem tiamina, je pogosta tako v literaturi kot v praksi.
Ni dokazov, da bi to zdravljenje bilo učinkovito proti AD, lahko pa prepreči razvoj sindroma Wernicke –
Korsakov. Priporočajo ga zlasti ob patenteralni uporabi raztopin glukoze, ki pri slabo prehranjenih
bolnikih lahko sproži dodatno znižanje koncentracije tiamina.2,5
70 71
povzročene depresivne epizode.8 Časovno pojavljanje sindroma odvisnosti od alkohola in velike

depresije so proučevali v raziskavi v katero je bilo vključenih 2603 enojajčnih dvojčkov od skupno 7477
dvojčkov s sindromom odvisnosti od alkohola in hujšo obliko depresije. Avtorji so ugotovili, da se je
ALKOHOL IN SAMOMORILNO VEDENJE depresija pojavila pred sindromom odvisnosti od alkohola.9 Vendar pa je raziskava kohorte 1055 ljudi
s komorbidnostjo, katere so spremljali 25 let prišla do nasprotnih rezultatov. Statistična analiza je
pokazala, da je najverjetnejši vzročni model v katerem težave z alkoholom vodijo do hujše oblike
depresije. Ti rezultati tako ne podpirajo modela o samozdravljenju depresije z alkoholom ampak kažejo
ALCOHOL AND SUICIDAL BEHAVIOUR na sekundarno pojavljanje depresije po predhodni zlorabi alkohola.10 Sopojavljanje obeh psihičnih
motenj pa ima negativen vpliv na prognozo in poveča tveganje za samomorilno vedenje.10
Peter Pregelj*, Andrej Žmitek**, Sveto Vitorović***, Andrej Kastelic*** VPLIV ZAKONODAJE NA SAMOMORILNO VEDENJE V SLOVENIJI
Znana je povezava med večjo porabo čistega alkohola na prebivalca in pogostejšim pojavljanjem
*Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana; Katedra za psihiatrijo, Medicinska fakulteta, Univerza v
samomorilnega vedenja. Ugotavljajo tudi, da je večja poraba čistega alkohola na prebivalca povezana
Ljubljani, Zaloška 29. Ljubljana
z večjim številom dokončanih samomorov.4 Tuji avtorji so proučevali vpliv Zakona o omejevanju
**Psihiatrična bolnišnica Begunje, Begunje 55, Begunje na Gorenjskem
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, Ljubljana uporabe alkohola, kateri je bil sprejet marca 2003 na število samomorov v Sloveniji. Spremljali so
mesečno število samomorov od leta 1997 do 2005 z metodo ARIMA (autoregressive integrated moving
average). Ugotovili so značilno zmanjšanje števila samomorov po uvedbi omenjenega zakona.
Dodatna analiza je pokazala zmanjšanje samomorov le med moškimi. Ugotovili so takojšnje in trajno
Izvleček znižanje umrljivosti zaradi samomora pri moških za 3,6 na mesec (95% interval zaupanja = -0,4 do 6,9)
ali približno 10% glede na obdobje pred uvedbo zakona.11
Razpoložljivi podatki, da je zloraba alkohola povezana s samomorilnim zaradi vpliva na pojavljanje
depresivnega razpoloženja in neželenih življenjskih dogodkov. Ugotavljajo, da je tretjina žrtev ZDRAVLJENJE SOČASNE DEPRESIJE IN ODVISNOSTI OD ALKOHOLA
samomora v Sloveniji imela prisoten alkohol v telesu ob smrti. Akutni alkoholni opoj utegne sprožiti Odsvetujejo zdravljenje z antidepresivi pred popolno prekinitvijo zlorabe psihoaktivnih snovi.
samomorilno vedenje zaradi pojavljanja negativnih čustev in prizadetosti sposobnosti reševanja Vendar pa že sama prekinitev rabe psihoaktivne snovi utegne privesti do znižanja razpoloženja.
problemov ter povečane verjetnosti za impulzivno vedenje. Posebno pozornost pri obravnavi tako Običajno je mogoče opaziti ponovno izboljšanje razpoloženja v prvih 2 tednih po prekinitvi zlorabe
zahtevajo pacienti z zlorabo alkohola in samomorilnim vedenjem. psihoaktivne snovi. Nekateri avtorji strogo postavljajo mejo, da naj bi indikacije za zdravljenje depresije
Abstract obstajale, če se izboljšanje razpoloženja ne pojavi po 15 dneh od prekinitve zlorabe psihoaktivne snovi.
Vseskozi je ob zdravljenju depresije potrebna pozornost glede pojavljanja samomorilnega vedenja.
Available data suggest that alcohol misuse predisposes to suicidal behaviour through its increased
risk of depression and promotion of adverse life events. It was established, that around one third of all ZAKLJUČEK
suicide victims in Slovenia have alcohol presented in their blood at the time of death. Acute alcohol Izgleda, da sopojavljanje sindroma odvisnosti od alkohola in depresivne epizode ne moremo
misuse can also precipitate suicidal behaviours through induction of negative affect and impairment razložiti le s samozdravljenjem depresije. Znano je tudi, da sočasno pojavljanje obeh psihičnih motenj
of problem-solving skills and precipitation of impulsive behaviour. Special attention is needed in poveča tveganje za samomor. V zdravljenju sočasne depresivne epizode ob sindromu odvisnosti od
patients with alcohol misuse and suicidal behaviour. alkohola je smiselno počakati z uvedbo antidepresivov do prekinitvi zlorabe alkohola. Sindrom
odvisnosti od alkohola je psihična motnja z znanimi nevrobiološkimi osnovami, ki zahteva ustrezno
UVOD
zdravljenje. Ugotavljajo tudi, da je na znižanje števila samomorov v Sloveniji vplivalo sprejetje zakona
Različni avtorji ugotavljajo, da je zloraba alkohola dejavnik tveganja za samomorilno vedenje. Raba o omejevanju uporabe alkohola. Izgleda, da je samomorilno vedenje povezano z zlorabo alkohola, saj
alkohola neposredno pred dokončanim samomorom je bila ugotovljena v 10,0 do 74,6 odstotkov žrtev so ugotovili prisotnost alkohola pri tretjini vseh žrtev samomora v Sloveniji. Sočasna opitost in
samomora. V Sloveniji je bilo ugotovljeno,da je okrog ena tretjina žrtev samomora zaužila alkohol pred izražanje samomorilnih misli predstavlja veliko tveganje za samomor, zlasti ko je sočasno prisotna še
samomorom.1 Ugotavljajo, da je med žrtvami samomora delež žrtev s sindromom odvisnosti od depresivna epizoda. Obravnava pacienta z zlorabo alkohola in samomorilnim vedenjem zahteva
alkohola med 20 in 35 odstotki.2,3 Ugotavljajo, da zloraba alkohola poveča tveganje za samomorilno posebno pozornost ne glede na to, ali gre za akutni alkoholni opoj, ali za sindrom odvisnosti od
vedenje zaradi povečanja verjetnosti za razvoj depresivne epizode ter večje verjetnosti pojavljanja alkohola. Akutni alkoholni opoj z že izraženim samomorilnim vedenjem pa predstavlja urgentno
negativnih, stresnih življenjskih dogodkov.4 Izgleda, da so motnje v delovanju serotoninergičnega stanje.
sistema vpletene tako v nevrobiologijo samomorilnega vedenja, zlorabo alkohola in depresivne
epizode. Razloge omenjenim motnjam pa je mogoče iskati v genetski nagnjenosti za razvoj teh LITERATURA
motenj.5 Akutni alkoholni opoj utegne sprožiti samomorilno vedenje zaradi neugodnega vpliva na 1. Zupanc T. Zloraba alkohola kot dejavnik tveganja za samomorilno vedenje. Doktorska disertacija. Ljubljana,
sposobnosti reševanja problemov in s tem vpliva na pojavljanje novih. Akutni alkoholni opoj tudi 2011.
poudari impulzivnost.4 Samomorilno ogroženost posameznikov s sindromom odvisnosti od alkohola 2. Caces F. E., Harford T. (1998):Time series analysis of alcohol consumption and suicide mortality in the United
ocenjujejo na 7 odstotkov.6 Vendar pa se depresivna epizoda, od vseh psihičnih motenj, najpogosteje states, 1934-1987. J Stud Alcohol 59(4):455-61.
pojavlja skupaj z dokončanim samomorom. Znano je, da je bilo pomembno depresivnih od 60 do 70% 3. Pirkola S. P., Isometsä E. T., Heikkinen M. E., Lönnqvist J. K. (2000): Suicides of alcohol misusers and non-misusers
vseh žrtev samomora v obdobju neposredno pred smrtjo. Velja tudi obratno, 15% ljudi s hujšo obliko in a nationwide population. Alcohol Alcohol 35(1):70-5.
depresije umre zaradi samomora.7 Pacienti s sočasnim pojavljanjem depresivne epizode in zlorabo 4. Brady J. The association between alcohol misuse and suicidal behaviour. Alcohol Alcohol. 2006 Sep-
alkohola so bolj ogroženi. Oct;41(5):473-8. Epub 2006 Aug 4.
5. Zupanc T, Pregelj P, Tomori M, Komel R, Paska AV. TPH2 polymorphisms and alcohol-related suicide. Neurosci
DEPRESIJA IN ODVISNOST Lett. 2011 Feb 18;490(1):78-81. Epub 2010 Dec 21.
Kriterije za depresivno epizodo izpolnjuje od 25-50% ljudi odvisnih od PAS. Možne razlage 6. Inskip HM, Harris EC, Barraclough B. Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia.
sopojavljanja so: samozdravljenja motenj razpoloženja s PAS, neodvisno sopojavljanje ter s PAS Br J Psychiatry. 1998 Jan;172:35-7.
72 73
7. Kaplan H.I., Sadock B.J. The Kaplan & Sadock's (2009) Comprehensive Textbook of Psychiatry IX 9th ed., Kaplan
HI, Sadock BJ eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8. Ganz D, Sher L. Suicidal behavior in adolescents with comorbid depression and alcohol abuse. Minerva Pediatr.
PREDOZIRANJE
2009 Jun;61(3):333-47.
9. Kuo PH, Gardner CO, Kendler KS, Prescott CA. The temporal relationship of the onsets of alcohol dependence
and major depression: using a genetically informative study design. Psychol Med. 2006 Aug;36(8):1153-62.
Epub 2006 May 31.
10. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major OVERDOSE
depression. Arch Gen Psychiatry. 2009 Mar;66(3):260-6.
11. Pridemore WA, Snowden AJ. Am J Public Health. 2009 May;99(5):915-20. Epub 2009 Mar 19.
Andrej Kastelic*, Nuša Šegrec**, Peter Pregelj***
*,** Center za zdravljenje odvisnih od prepovedanih drog, Psihiatrična klinika Ljubljana, Zaloška 29, 1000 Ljubljana
*** Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana
Izvleček
Predoziranje predstavlja glavni vzrok smrti med uživalci drog v razvitem svetu. Velik delež
predoziranj bi bilo mogoče preprečiti. Izobraževanje in usposabljanje uživalcev drog je pomemben del
programov zmanjševanja škode in zdravljenja odvisnosti. Zdravljenje s substitucijskimi zdravili
dokazano zmanjšuje število predoziranj med klienti, vključenimi v te programe. Detoksikacija je lahko
brez ustreznih psiho-socialnih ukrepov in rehabilitacije zelo nevarna. Uporabnike drog, ki so odpuščeni
iz zaporov, je potrebno dodatno opozarjati na nevarnost predoziranja ali vključevati v substitucijske
programe. Uporabnikom drog bi bilo smiselno zagotoviti možnost uporabe naloksona v primeru
predoziranja.
Intenzivno uživanje stimulansov, vključno s kokainom in mefedronom, lahko oponaša ali sproži
simptome resnih duševnih motenj.
Abstract
Overdoses present the main cause of death among drug users in developed countries. A significant
proportion of fatal and non-fatal overdoses could be avoided. Education and training of drug users for
preventing overdoses should be an important part od harm reduction and addiction treatment
programmes. Substitution maintenance treatment has been proven that largely reduce the number of
overdoses in client population included in these programmes. Detoxification without appropriate
psycho-social and rehabilitation interventions might be extremely dangerous. Drug users in custodial
settings should be additionally warned or included in substitution programmes before release.
Naloxone should be provided to drug users to be used in case of overdoses.
Heavy stimulant use including cocaine and mephedrone can mimick or induce symptomes of
serious mental health disorders.
UVOD
Letno umre 2% intravenoznih uživalcev drog, kar predstavlja 13 do 40 - krat večjo smrtnost v
primerjavi s populacijo, ki drog ne uživa. Med 30 in 45% smrti je zaradi predoziranja. (1) Zdravljenje
zmanjša smrtnost za 10 – krat, ki pa tako ostaja še vedno do 4 - krat večja kot v primerljivi populaciji, ki
drog ne uživa.
V Evropski uniji zaradi drog vsako leto nepričakovano umre med 7000 in 8000 ljudi. Najpogosteje gre
za posameznike stare med 20 in 30 let, z anamnezo intravenoznega uživanja drog. Večino akutnih smrti
povezanih z zlorabo drog predstavljajo naključna predoziranja, med psihoaktivnimi snovmi pa
prevladujejo opioidi (2).
RAZPRAVA
Večina smrti je v populaciji intravenoznih uživalcev heroina, ki so uporabljali heroin 5 do 10 let in so
bili od njega nedvomno odvisni. Le manjši del se je pripetil med novimi uporabniki, ki so drogo uživali
manj kot leto dni. Več kot polovica intravenoznih uživalcev drog poroča v obdobju uživanja drog o vsaj
enem predoziranju, ki pa se na srečo ni končalo smrtno (3).
74 75
Med pomembnimi rizičnimi dejavniki za predoziranje s smrtnim izidom so moški spol, halucinacije, značilni so opisi občutkov lezenja insektov pod kožo (t.i.»formikacija«) (11). S kokainom
nezaposlenost, zgodovina odvisnosti od heroina, nezdravljena/neobravnavana odvisnost od heroina, inducirana paranoja je dobro poznana med rednimi in intenzivnimi uživalci kokaina (12).
intravenozno uživanje, sočasno uživanje alkohola in benzodiazepinov (4). Znano je, da lahko s PAS inducirani psihotični simptomi vztrajajo še dolgo po prekinitvi uživanja PAS.
Čeprav je večina predoziranj z opioidi nenamernih, pa ne gre zanemariti, da je samomor med Pregled študij je pokazal, da lahko s stimulansi inducirane psihoze v manjšini vztrajajo še en mesec po
osebami, ki zlorabljajo heroin, 13 – krat pogostejši v primerjavi s splošno populacijo (5). prekinitvi jemanja pri 1-15% pacientov (13).
V slovenski raziskavi pri pacientih vključenih v metadonski substitucijski program je bilo ugotovljeno, Tudi v slovenskem prostoru se med uporabniki pojavlja mefedron. Gre za t.i. »dizajnersko drogo«, ki
da je 28,8% pacientov že imelo nenamerno predoziranje, pri 7,2% je bilo predoziranje v samomorilne je na voljo na tržišču preko ponudnikov na internetu. Običajno ga prodajajo v obliki kristalnega prahu.
namene, 67,4% pa predoziranja ni imelo (6). Prašek je dobro topen v vodi in se lahko raztopi v ustih, rektumu ali se injicira. Lahko je tudi v obliki
Uživalci drog pogosto sočasno uporabljajo različne psihoaktivne snovi. Nevarnost predoziranja se tablet ali kapsul. Zaradi draženja nosne sluznice uživalci mefedrona pogosto preidejo na peroralno
posebej poveča pri kombinaciji opioidov z drugimi depresorji centralnega živčnega sistema. Torej uporabo. Uporablja se v odmerkih od 5-250 mg, čeprav je zaradi kratkotrajnega učinka poraba
najpogosteje pri kombinaciji različnih drog ali zdravil (benzodiazepinov ali drugih zdravil s sedativnim bistveno višja, po možnosti med 0,5-2 g. Začetek želenih učinkov je običajno v 15-45 minutah po
učinkom) in predvsem alkohola; pri izgubi tolerance po obdobju zmanjšanega uživanja droge (takoj po zaužitju in nekaj minut po njuhanju. Uporabniki poročajo, da zaznavajo učinek približno 2-3 ure, zato
odpustu iz zapora, policijskega pridržanja, hospitalizaciji...) - seveda, če uporabnik v tem času ni bil drogo vzamejo večkrat zaporedoma. Povzroča evforijo, splošno stimulacijo, okrepljen občutek za
ustrezno obravnavan - ter krajšega ali daljšega obdobja abstinence (spodrsljaj, recidiv); pri močnejši glasbo, povišano razpoloženje, zmanjšano sovražnost, izboljšanje duševnega funkcioniranja in blago
koncentraciji droge na tržišču; po nesreči pri ljudeh, ki drogo šele začenjajo jemati in ob poskusu spolno stimulacijo. Neželeni učinki so znojenje, glavobol, tahikardija, palpitacije, slabost, bolečine v
samomora. prsih, bruksizem, vznemirjenost. Pojavijo se razširjene zenice. Lahko se pojavi agresija, paranoja,
Programi, v katerih odvisne uživalce od opioidov le detoksicirajo in detoksikacij ne sledita ustrezno agitacija, tahikardija, hipertenzija; aritmija in krči pa v majhnem številu primerov (14).
zdravljenje ter psihosocialna rehabilitacija, so izjemno nevarni in jih naj ne bi izvajali. Smrtnost po
tovrstni »obravnavi« se v prvem tednu po odpustu poveča za 20 do 50 - krat in se potem v naslednjih ZAKLJUČEK
tednih zmanjšuje po 50% na teden (7). Ukrepi za zmanjševanje predoziranj s smrtnim izidom
Drugi dejavniki tveganja za predoziranje so tudi prisotnost resne telesne bolezni - ciroze jeter, srčnih Predoziranja in smrtnost zaradi njih je možno pomembno zmanjšati.
in pljučnih bolezni, AIDS - a, prisotnost depresije in anamneza predoziranj v preteklosti (8). V eni izmed raziskav so ugotavljali, da je bilo med 64,6% in 97,4% tistih, ki zlorabljajo droge, priča
Do predoziranja pride najpogosteje pri vbrizgavanju droge - nevarnost je večja, kadar je posameznik predoziranju. V drugi raziskavi so ugotavljali, da se od 58% do 86% predoziranj s heroinom dogodi, ko
ob tem sam; lahko pa tudi pri njuhanju in pri zaužitju. Kajenje drog je v tem smislu manj nevarno. uporabnik drog ni sam, ampak je v družbi (15).
Smrt zaradi prevelikega odmerka opioidov se običajno pojavi v 1 do 3 urah, redkeje tudi prej, torej Avstralska raziskava je pokazala, da večina uporabnikov drog, ki so bili prisotni pri predoziranju
je dovolj časa za ustrezno ukrepanje. Veljajo splošna načela za obravnavo zastrupljencev z opioidi. Pri drugega, ni iskala pomoči. Le 14% jih je poklicalo zdravstveno službo, morda tudi zaradi strahu pred
predoziranju z opioidi se uporablja kompetitivni antagonist opioidnih (endorfinskih) receptorjev prijavo (16). V ta namen smo že leta 1997 v Sloveniji s pomočjo nevladne organizacije Odsev se sliši in
nalokson, ki nima narkotičnega (agonističnega) učinka. Navadno ga dajemo intravensko v odmerku 0,4 Ministrstva za zdravje RS izdali posebne zloženke z navodili uživalcem drog - kako predoziranje
mg vsaki dve minuti do vzpostavitve zadostne respiratorne funkcije. Zdravljenje lahko nadaljujemo z preprečiti in ob njem reagirati. V Centrih za preprečevanje in zdravljenje odvisnih od prepovedanih
infuzijo, katere hitrost je odvisna od bolnikovega odgovora do skupnega odmerka 10 - 20 mg. Če oseba drog javne zdravstvene mreže pa smo kar nekaj let uživalce drog tudi ustrezno trenirali usposabljali.
ni v neposredni življenjski nevarnosti, previdno dajemo manjše odmerke od 0,1 - 0,2 mg, ki jih Tovrstna izobraževanja in treninge opravljamo tudi v času bolnišničnega zdravljenja odvisnosti.
ponavljamo na 2-3 minute. Novorojenčkom in otrokom dajemo nalokson v odmerku 0,01 mg/kg Paciente, ki zaključujejo programe zdravljenja ali jih predčasno zapuščajo, tudi pisno opozarjamo o
telesne teže, odmerek pa ponavljamo vsaki 2-3 minute do terapevtskega odgovora. Ker delujejo nevarnostih predoziranj. Enako velja tudi za ljudi, ki zapuščajo zapore zaradi izhodov ali zaključene
opioidi, še posebej pa metadon, precej dlje kot nalokson, katerega učinek traja približno 2 uri, moramo kazni zapora.
bolnika nadzirati vsaj 12 ur, da lahko pravočasno opazimo ponovne znake predoziranja. Uporaba Urgentne zdravstvene službe smo opozarjali, da v kolikor se ne počutijo ogrožene in ne obstaja sum
naloxona je lahko povezana z stranskimi učinki kot so krči, aritmije in resna agitacija. kaznivega dejanja avtomatsko ob predoziranjih ne obveščajo policije.
Če je bil vzrok predoziranja zaužitje droge, moramo po dajanju naloksona in izvajanju potrebnih Metaanalize različnih študij zdravljenja s substitucijskimi zdravili so pokazale, da se smrtnost pri
urgentnih ukrepov izprati želodec ter dodati aktivno oglje in odvajala. Ker se opiati delno izločajo skozi ljudeh, vključenih v vzdrževalno zdravljenje z metadonom ali buprenorfinom zmanjša za 75% (17,18).
želodčno sluznico, dajemo oglje tudi pri parenteralni zastrupitvi. Pri uživalcih drog previsok odmerek Po uvedbi vzdrževalnega zdravljenja z buprenorfinom in metadonom v Franciji leta 1994 se je smrtnost
ali prehitro dajanje naloksona lahko sproži tudi abstinenčno krizo. Ko se bolnikovo telesno stanje zaradi predoziranj v treh letih zmanjšala s skoraj 600 smrti letno na nekaj čez 150 (19).
stabilizira, mu je potrebno ponuditi možnost obravnave v regionalnem centru za preprečevanje in Buprenorfin je kot delni agonist opioidnih receptorjev varnejše zdravilo kot metadon. To je tudi
zdravljenje odvisnosti in ga tja tudi napotiti, seveda če se s tem strinja (9). eden od razlogov, da ga v Sloveniji pri ljudeh, ki prvič vstopajo v substitucijske programe zdravljenja
V eni izmed študij so ugotavljali, da je v skoraj 40% predoziranj v New Yorku prisoten kokain (10). opioidnih odvisnosti, uporabljamo kot prvo zdravilo izbora. Kadar pa buprenorfin podeljujemo še ne
Kadar gre za predoziranje s stimulansi, prizadeti kaže znake povečane budnosti, hiperseksualnosti, dovolj stabilnim bolnikom v roke, uporabljamo obliko zdravila, kjer je buprenorfin v kombinaciji z
psihomotoričnega nemira. Pogosto lahko simptomi spominjajo na manijo. Večinoma izzvenijo v roku naloksonom, ter s tem zmanjšamo možnost vbrizgavanja in zlorabe zdravila na črnem trgu, torej
24 –ur. Povišani odmerki stimulansov in njihovo podaljšano uživanje lahko vodijo v stanje zmedenosti, nemedicinske uporabe, ki bi lahko povečala možnost predoziranja.
dezorientiranosti in vznemirjenosti, v t.i. »s stimulansi induciran« delirij. Bolnik lahko v tem stanju Nekatere države (Italija, Nemčija, UK ter nekatera mesta v ZDA), razdeljujejo s pomočjo nevladnih
deluje prestrašeno in je anksiozen. Pozorni moramo biti na pojav krčev, motenj ritma, morebitne kapi organizacij, uporabniških združenj ali v lekarnah nalokson, ki ga uživalci drog lahko uporabljajo sami.
in respiratornih zapletov. V primeru hipertermije in agitacije moramo pomisliti tudi na možnost Pri tem zaradi morebitnih težav z injiciranjem ali dodatnih možnosti okužb priporočajo
malignega nevroleptičnega sindroma. Prav zato je pri tistih bolnikih, kjer je anamneza nejasna, v intramuskularno ali subkutano uporabo v dvojnem odmerku. Razmišlja pa se tudi o izdelavi
terapiji varneje uporabiti benzodiazepine namesto antipsihotikov. V kolikor bomo uspeli bolnika s tem posebnega intranazalnega spreja. Bojazni, da bi s tem povečali porabo heroina ali da bi ljudje jemali
pomiriti, se bo tudi zmanjšala potreba po morebitnem fizičnem oviranju. višje odmerke, so se izkazale za neupravičene. Seveda pa je tudi v tem primeru potrebno uživalce drog
Pri uporabi visokih odmerkov stimulansov in v primeru intenzivnega uživanja le-teh, se pri ustrezno izobraziti.
posameznikih lahko pojavi psihoza. Po kratkotrajni evforiji lahko uživalec občuti anksioznost, Svojcem tistih, ki so zaradi predoziranj umrli, je potrebno tudi v mreži služb, ki obravnavajo uživalce
depresivne simptome, razdražljivost, hudo utrujenost in paranojo. Pojavijo se lahko taktilne drog ali pa v drugih službah za podporo, omogočiti ustrezno pomoč, seveda če to žele. Družinske
76 77
zdravnike pa je potrebno izobraziti, da svoje bolnike večkrat povprašajo o morebitnem jemanju drog
ter jih spodbujajo, da se vključijo v ustrezne programe in jih pri tem znajo sami čim bolje motivirati.
LITERATURA
1. Hulse GK, English DR, Milne E, Holman CD. The quantification of mortality resulting from the regular use of illicit
opiates. Addiction 1999; 94(2): 221-9.
2. Overdose: a major cause of avoidable death among young people. EMCDDA 2004. Dosegljivo na:
http://www.emcdda.europa.eu/html.cfm/index1333EN.html
3. Letno poročilo 2010, Stanje na področju problematike drog v Evropi. EMCDDA 2010. Dosegljivo na:
http://www.emcdda.europa.eu/publications/annual-report/2010
4. Warner-Smith M, Darke S, Lynskey M, Hall, W. Heroin overdose: causes and consequences. Review. Addiction
2001; 96: 1113-5.
5. Wilcox HC, Conner KR, Caine ED. Association of alcohol and drug use disorders and complete suicide: An
empirical review of cohort studies. Drug and Alcohol Dependence 2004; 76 Suppl: 21-9.
6. Kastelic A. Uspešnost zdravljenja in zadovoljstvo pacientov vključenih v substitucijski metadonski program RS
[magistrsko delo]. Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2008
7. Boys A, Farrell M, Bebbington P, Brugha T, Coid J, Jenkins R et al. Drug use and initiation in prison: results from
a national prison survey in England and Wales. Addiction 2002 ; 97 (12): 1551-60.
8. Darke S, Kaye S, Duflou J. Systemic disease among cases of fatal opioid toxicity. Addiction 2006 ;101(9):1299-
305.
9. Kastelic A. Nujna stanja pri uživalcih drog. V: Urgentna stanja v psihiatriji; 1998; Begunje, Slovenija. Str.112-6.
10. Piper TM, Rudenstine S, Stancliff S, Sherman S, Nandi V, Clear A e tal. Overdose prevention for injection drug
users: lessons learned from naloxone training and distribution programs in New York City. Harm Reduct J 2007;
25 (4):3.
11. Atakan Z. Severe mental illness and substance abuse. V: Beer MD, Pereira SM, Paton C. Psychiatric Intensive Care.
Cambridge: Cambridge University Press: 2008. PRIROJENE SRČNE NAPAKE –
12. Floyd AG, Boutros NN, Struve FA, Wolf E, Oliwa GM. Risk factors for experiencing psychosis duirng cocaine use:
a preliminary report. J Psychiatr Res 2006; 40 (2): 178-82. OD NOVOROJENČKA DO ODRASLEGA BOLNIKA
13. Schuckit MA. Comorbidity between substance use disorders and psychiatry condiitons. Addiction 2006; 101
Suppl 1: 76-88.
14. Risk assessment report of a new psychoactive substance: 4-methylmethcathinone (mephedrone). EMCDDA CONGENITAL HEART DEFECTS –
2010. Dosegljivo
na:http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_116485_EN_Risk%20Assessment%20Report%20on FROM A NEWBORN TA AN ADULT
%20mephedrone.pdf
15. Kim D, Irwin KS, Khoshnood K. Expanded Access to Naloxone: Options for Critical Response to the Epidemic of
Opioid Overdose Mortality. Am J Public Health 2009; 99(3): 402–407.
16. Curtis M, Guterman L. Overdose Prevention and response – A Guide for people who use drugs and harm
reduction staff in Eastern Europe and Central Asia; Open Society Institute 2009. Dosegljivo na
www.soros.org/initiatives/.../overdose.../overdose_20090604.pdf
17. Caplehorn JR, Dalton MS, Haldar F, Petrenas AM, Nisbet JG. Methadone maintenance and addicts' risk of fatal
heroin overdose. Subst Use Misuse 1996; 31(2): 177-96.
18. Sporer KA. Strategies for preventing heroin overdose. Review. BMJ 2003; 26(7386): 442-4.
19. Auriacombe M, Franques P, Tignol J. Deaths attributable to methadone vs buprenorphine in France. JAMA 2001;
285(1): 45.
78 79
NOVOROJENČEK S KRITIČNO PRIROJENO SRČNO NAPAKO – KLINIČNA SLIKA

V obdobju novorojenčka se kritična prirojena srčna napaka razkrije bodisi v obliki centralne cianoze,
dihalne stiske, šokovnega stanja ali kombinacije teh znakov. Odsotnost srčnega šuma prirojene srčne
KLINIČNA PREZENTACIJA, PRIMARNA OSKRBA napake ne izključuje (1, 2).
IN TRANSPORT NOVOROJENČKA 1. Centralna cianoza

S PRIROJENO SRČNO NAPAKO Novorojenčkek s cianotično srčno napako je običajno cianotičen v prvih nekaj urah življenja, dihalna
stiska ni prisotna. Na začetku je lahko cianoza prisotna samo ob joku ali hranjenju, nato pa ob zapiranju
Botallovega voda napreduje. Centralna cianoza je vodilni klinični znak pri dveh skupinah prirojenih
srčnih napak. To so na eni stani napake z zmanjšanim pljučnim krvnim pretokom oz. z od duktusa
PRESENTATION, STABILIZATION AND TRANSPORT OF THE odvisnim pljučnim krvnim pretokom (desnostranske napake: tetralogija Fallot, kritična stenoza pljučne
zaklopke, atrezija pljučne zaklopke, Ebsteinova anomalija, atrezija trikuspidne zaklopke). Druga napaka,
NEWBORN WITH CONGENITAL HEART DISEASE ki se kaže s centralno cianozo pa je transpozicija velikih arterij, kjer aorta izhaja iz desnega prekata in
pljučna arterija iz levega prekata. Sistemski in pljučni krvni obtok sta vzporedna. Izmenjava med obema
obtokoma je možna preko odprtega ovalnega okna, defekta interatrijskega in interventrikularnega
Maja Pavčnik Arnol, Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan seputma, preko odprtega Botallovega voda ter preko bronhopulmonalnih kolateral (1, 2).
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, Klinična slika: Novorojenček ima znake centralne cianoze, diha hitreje, vendar brez znakov
1525 Ljubljana povečanega dihalnega dela – tiha tahipneja. Ob hudi metabolni acidozi je dihanje acidotično (hitro in
globoko). Srčni šum je lahko odsoten (1, 2).
Diferencialno diagnostično pride pri teh novorojenčkih v poštev blaga bolezen pljuč ali
perzistentna pljučna hipertenzija novorojenčka, redko methemoglobinemija. Novorojenčki s
Izvleček hipoplazijo pljuč ali hudo prizadetostjo pljučnega parenhima imajo poleg cianoze hudo dihalno stisko.
Prirojene srčne napake so eden od najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti v zgodnjem Novorojenček s centralno cianozo in tiho tahipnejo ima najpogosteje cianotično srčno napako (1, 2).
življenjskem obdobju. Večina kritičnih prirojenih srčnih napak se klinično razkrije tekom prvega meseca Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, kliničnega pregleda, hiperoksičnega testa, RTG pc, EKG
življenja, pogosto v prvih dnevih življenja. Trije najpogostejši načini klinične prezentacije kritične ter ehokardiografskega pregleda, v nekaterih primerih tudi s srčno kateterizacijo. Pomagamo si s
prirojene srčne napake so centralna cianoza, dihalna stiska in hipoperfuzija. Številni novorojenčki s primerjavo arterijske saturacije ali delnega tlaka kisika v arterijski krvi (paO2 ) med desno radialno
kritično prirojeno srčno napako so najprej obravnavani v regionalni porodnišnici oziroma bolnišnici, ki arterijo (preduktalna vrednost) in umbilikalno arterijo oz. spodnjim delom telesa (postduktalna
naj zagotovi začetno stabilizacijo. Ukrepi primarne oskrbe se razlikujejo glede na klinično sliko ter vrednost). Pri večini cianotičnih srčnih napak sta preduktalna in postduktalna vrednost saturacije ali
delnega tlaka kisika slični. Pri perzistentni pljučni hipertenziji novorojenčka bo postduktalna saturacija
vključujejo zagotavljanje prehodne dihalne poti, ustrezne ventilacije in cirkulacije ter vzdrževanje
oz. paO2 nižja kot preduktalno (1-4). Pomagamo si lahko tudi s hiperoksičnim testom. Pri novorojenčku
normalne koncentracije glukoze in kalcija v serumu. Novorojenčki z od duktusa odvisnim sistemskim ali
izmerimo paO2 v desni radialni arteriji pri vdihovanju sobnega zraka in nato napravimo hiperoksični test
pljučnim krvnim pretokom ali transpozicijo velikih arterij potrebujejo infuzijo prostaglandina E1. Po – arterijski paO2 po vdihovanju 100 % kisika. Močan porast paO2 govori v prid primarni prizadetosti
začetni stabilizaciji naj novorojenčka usposobljena ekipa prepelje v terciarni center, kjer so na voljo pljučnega parenhima. RTG pc nam pomaga oceniti velikost in obliko srca ter pljučno žilno risbo, pokaže
pediater kardiolog, pediater intenzivist ter kardiokirurg. morebitno prisotnost bolezni pljuč (1, 2, 3).
Abstract Zdravljenje: Novorojenčku s sumom na cianotično srčno napako čim prej (pred postavitvijo
dokončne diagnoze) nastavimo infuzijo prostaglandina E1 (Prostin VR). Začnemo z odmerkom 25–100
Congenital heart disease is one of the most common causes of morbidity and mortality in early life. In
nanogramov/kg/min (=0,025–0,100 μg/kg/min). Smiselno je uporabiti najnižji učinkovit odmerek, ker se
most children, serious heart disease presents early in the first month of life either with persistent tako zmanjša verjetnost neželenih učinkov. Prostaglandin E1 zagotovi zadosten pretok krvi skozi pljuča
cyanosis, respiratory distress, a low systemic output (hypoperfusion) or a combination of these. A large oziroma boljše mešanje krvi med obema obtokoma pri transpoziciji velikih arterij. Na ta način se
number of these newborns present to local maternity and community hospitals for their initial novorojenčkovo stanje stabilizira do kateterskega posega oziroma do paliativnega ali dokončnega
stabilization. The initial stabilizing interventions depend on clinical presentaton and focus around kirurškega zdravljenja. Pri uporabi prostaglandina E1 (Prostin VR) moramo poznati njegove neželene
procurement of a patent airway, establishing effective respiration, ensuring adequate circulation, and učinke, ki vključujejo apnoične atake, krče, hipotenzijo ob periferni vazodilataciji, morda povečano
identifying hypoglycemia or hypocalcemia. Newborns with duct-dependent pulmonary or systemic nevarnost za okužbe. Zaradi znatne sistemske vazodilatacije novorojenčki po uvedbi zdravljenja s
circulation or with transposition of great arteries need prostaglandin E1 infusion. After initial prostaglandini za vzdrževanje krvnega tlaka pogosto potrebujejo boluse tekočine (bolusi kristaloidov
stabilization the newborn should be transferred to tertiary center with specialized pediatric cardiology, po 10 ml/kg porodne teže) (1-5).
pediatric critical care and cardio-thoracis surgical service.
2. Dihalna stiska
UVOD
Drugi način prezentacije kritične prirojene srčne napake je dihalna stiska. Novorojenčke s srčnim
Prirojene srčne napake so eden od najpogostejših vzrokov obolevnosti in umrljivosti v zgodnjem vzrokom dihalne stiske lahko razdelimo v dve skupini. V prvo skupino sodijo tisti z levo desnimi šanti
življenjskem obdobju. V prispevku se bomo omejili na kritične prirojene srčne napake, ki so lahko smrtne (morebitna desaturacija je posledica alveolarne tekočine ali intrapulmonalnega šanta). V to skupino
ter se večinoma klinično razkrijejo tekom prvega meseca življenja. 70 % novorojenčkov s kritično sodijo defekt interventrikularnega septuma, defekt interatrijskega septuma, odprt Botallov vod, AV
prirojeno srčno napako ima eno od naslednjih napak: sindrom hipoplastičnega levega srca, anomalijo kanal. Napake z levo desnim šantom se običajno razkrijejo s srčnim šumom ali z znaki dihalne stiske ob
aortnega loka (interupcija, hipoplazija aortnega loka, koarktacija aorte), transpozicijo velikih žil, kongestivnem srčnem popuščanju. Pogosto se manifestirajo kasneje, izven neonatalnega obdobja. Do
tetralogijo Fallot z ekstremno obstrukcijo toka krvi v pljučno arterijo ali sindrom hipoplastičnega srčnega popuščanja pride ob znižanju pljučne žilne upornosti – v primeru velikega interventrikularnega
desnega srca (1, 2, 3). septuma pride do klinične izraženosti lahko že v starosti 2–3 tednov. Pri teh novorojenčkih takoj
80 81
pričnemo dovajati kisik. Ker je kisik močan pljučni vazodilatator in lahko poslabša levo-desni šant, PRIMARNA OSKRBA NOVOROJENČKA S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
uporabimo najnižjo inspiratorno koncentracijo kisika, ki dvigne saturacijo na sprejemljiv nivo. Damo Osnovni ukrepi zdravljenja novorojenčka s sumom na prirojeno srčno napako so navedeni zgoraj pod
intravensko furosemid. Če disik in diuretik ne olajšata dihalne stiske, je potrebna endotrahealna najpogostejšimi oblikami prezentacije. Na splošno pa pri obravnavi novorojenčka s sumom na prirojeno
intubacija. Po potrebi uporabimo inotropno podporo (adrenalin, dopamin, milrinon) (1, 2). Druga srčno napako postopamo po principu ABC. Dihalna pot in dihanje (A+B). Novorojenčka z dihalno
skupina prirojenih srčnih napak, ki se kaže z dihalno stisko so napake z bidirekcionalnim šantom stisko ali šokiranega novorojenčka intubiramo ter umetno predihujemo. Sedative in analgetike
(popolno mešanje krvi iz obeh obtokov) – v tem primeru je prisotna delna desaturacija (totalni uporabljamo previdno. Previdni smo tudi pri uporabi kisika. Pri napakah z od duktusa odvisnim pljučnim
anomalni pljučni venski priliv, atrezija trikuspidne zaklopke z velikim VSD, univentrikularno srce ali ali sistemskim krvnim obtokom kisik pospešuje zapiranje Botallovega voda. Pri predihavanju
dvojni iztok iz desnega prekata brez hude pljučne stenoze, skupno arterijsko deblo, odsotna pljučna novorojenčka s prirojeno srčno napako s fiziologijo enoprekatnega srca želimo uravnotežiti sistemski in
zaklopka). Obstruktivna oblika totalnega anomalnega pljučnega venskega priliva ogroža pljučni krvni pretok. – ciljna arterijska saturacija je 75–80 % (pri tej saturaciji je razmerje med pljučnimi
novorojenčka takoj po rojstvu. Poleg dihalne stiske so prisotni huda centralna cianoza ter znaki nizkega in sistemskim obtokom približno 1:1). Previsoka saturacija je znak povečanega pljučnega krvnega
minutnega volumna srca. Te novorojenčke je praktično nemogoče stabilizirati. Infuzija prostaglandinov pretoka na račun sistemskega, kar lahko vodi v metabolno acidozo in šok (1, 2). Cirkulacija (C). Takoj
stanje pogosto še poslabša. Obstruktivna oblika totalnega anomalnega pljučnega venskega priliva je vzpostavimo žilni pristop – najbolje preko umbilikalne vene. Če gre za starejšega novorojenčka ter nam
eno redkih kardiokirurških urgentnih stanj v neonatalnem obdobju. Čas do kirurgije lahko premostimo ne uspe vzpostaviti žilnega pristopa v 1 minuti, nastavimo intraosalno vensko pot. Odvzamemo kri za
preiskave (glukoza, kalcij, hemogram, hemokultura, laktat, plinska analiza, vnetni parametri). Za
s priklopom na izventelesni krvni obtok (ECMO) (1, 2, 3).
preprečevanje hipoglikemije nastavimo ločen periferni iv kanal kamor naj novoroječek prejema infuzijo
Diferencialna diagnoza dihalne stiske novorojenčka: Če je novorojenček tahipnoičen in ima znake 5 ali 10 % glukoze (1, 2, 6).
povečanega dihalnega dela (ugrezanje prsnega koša, plapolanje nosnih kril, kimanje z glavico), običajno
ne gre za prirojeno srčno napako – v tem primeru je diferencialna diagnoza veliko širša kot v primeru TRANSPORT NOVOROJENČKA S PRIROJENO SRČNO NAPAKO
centralne cianoze. V poštev pridejo bolezni pljučnega parenhima, mekonijska aspiracija, diafragmalna V primeru, da je bila kritična prirojena srčna napaka odkrita prenatalno, se svetuje porod v terciarnem
kila in perzistentna pljučna hipertenzija novorojenčka (2). centru, kjer so na voljo pediater kardiolog, pediater intenzivist ter kardiovaskularni kirurg. V Sloveniji se
novorojenčki s kritičnimi prirojenimi srčnimi napakami zdravijo v Univerzitetnem kliničnem centru v
3. Nizek minutni volumen srca (šok, hipoperfuzija) Ljubljani (UKC) in sicer v Enoti intenzivne terapije Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno
terapijo (EIT KOOKIT) ter na Pediatrični kliniki (Oddelek za kardiologijo ter Klinični oddelek za
Tretji način prezentacije kritične prirojene srčne napake pri novorojenčku je hipoperfuzija. Potek je
neonatologijo). Če se novorojenček s kritično prirojeno srčno napako rodi izven Ljubljane oz. je po
lahko hitro napredujoč tekom prvih nekaj ur življenja ali počasen preko prvih nekaj tednov življenja. odpustu iz porodnišnice sprejet na otroški oddelek regionalne bolnišnice, mora biti čim prej
Včasih je lahko otrok več tednov navidez povsem zdrav, nato pa nenadoma nastopi šokovno stanje. Do transportiran v terciarni center UKC. Transport ‘k sebi’ opravi ekipa KOOKIT, ki je usposobljena za
tega pride ob nenadni zapori Botallovega voda pri napakah z od duktisa odvisnim sistemskim krvnim transport kritično bolnih novorojenčkov in dojenčkov. Primarni cilj transportne ekipe je, da zagotovi
obtokom. V obliki hipoperfuzije se razkrijejo napake z obstrukcijo vtoka v ali iztoka iz levega prekata varen in pravočasen prevoz novorojenčka v center, ki je specializiran za zdravljenje prirojenih srčnih
(mitralna stenoza, koarktacija aorte, sindrom hipoplastičnega levega srca, interupcija aortnega loka, napak. Uspešen transport se prične ob sprejemu klica za transport – zdravnik, ki klic sprejme mora na
kritična aortna valvularna stenoza). Hipoperfuzija se lahko razvije tudi pri drugih boleznih srca, ki močno podlagi dobljenih informacij dati navodila za nadaljnjo stabilizacijo. Za stabilizacijo so odgovorni
ovirajo delovanje levega prekata (aritmije – kompletni AV blok, supraventrikularna tahikardija; bolezni napotna ustanova, transportna ekipa ter ustanova kamor je novorojenček napoten (1).
miokarda; disfunkcija miokarda pri obporodni hipoksiji) (1, 2).
Klinična slika: novorojenček je letargičen, koža marmorirana, hladna, kapilarna polnitev zelo ZAKLJUČEK
upočasnjena. Prisotna je tahipneja, lahko znaki dihalne stiske, tahikardija, periferni pulzi so odsotni, Prirojene srčne napake so ene od najpogostejših pomembnih prirojenih napak. Večina kritičnih
centralni pulzi slabo tipni, prisotna je hepatomegalija. S pulzno oksimetrijo izmerimo znižano saturacijo. prirojenih srčnih napak se klinično razkrije tekom prvega meseca življenja, pogosto v prvih dnevih
življenja. S pravočasno prepoznavo in ukrepanjem lahko novorojenčkovo stanje stabiliziramo ter
V plinski analizi krvi je prisotna huda metabolna acidoza (1, 2). V šokovnem stanju so običajno vsi
omogočimo varen transport do terciarnega centra, kjer sta možna nadaljnja diagnostika in zdravljenje.
periferni pulzi odsotni. Če stanje ni tako kritično, lahko najdemo razliko v pulzih ter krvnem tlaku med
zgornjimi in spodnjimi udi (izmerimo krvni tlak na vseh 4 udih). Razlika sistoličnega krvnega tlaka med LITERATURA
zgornjim in spodnjim delom telesa > 10 mm Hg je specifična za anomalije aortnega loka. Pri sindromu 1. Kuch BA, Orr RA.Triage and transport of infants and children with cardiac disease. In: Munoz RA, Morell VO, Da
hipoplastičnega levega srca lahko najdemo višje tlake v spodnjih udih. Na RTG pc pogosto vidimo Cruz E, Vetterly CG (editors). Critical care of children with heart disease. 1st ed. London: Springer, 2010: 13-21.
kardiomegalijo in intersticijski edem. Ehokardiogram je diagnostičen (1, 2). 2. Brook M, Hwymann M, Teitel D. The heart. In: Klaus M, Fanaroff A, eds. Care of the high-risk neonate.
Diferencialna diagnoza nekardioloških vzrokov šoka vključuje prirojeno diafragmalno kilo, sepso, Philadelphia: WB Saunders Company, 2001: 393-424.
pneumotoraks, anemijo, vrojene motnje presnove, insuficienco nadledvične žleze, hipovolemijo in 3. Chang AC. Pediatric cardiac intensive care: current state of the art and beyond the millennium. Curr Opin
drugo. Najpogostejša napačna diagnoza pri novorojenčku s prirojeno srčno napako in hipoperfuzijo je Pediatr 2000; 12: 238-46.
sepsa. Ker je septični šok potencialno smrten, pri vsakem kritično bolnem novorojenčku naredimo 4. Arlettaz R, Bauschatz A, Monkhoff M et al. The contribution of pulse oxymetry to the early detection of
congenital heart disease in newborns. Eur J Pediatr 2006; 165: 94-8.
septično obdelavo ter uvedemo antibiotično zdravljenje, vendar moramo pomisliti tudi na prirojeno
srčno napako (2, 6). 5. Lewis AB, Freed MD, Heymann MA et al. Side effects of therapy with prostaglandin E1 in infants with critical
congenital heart disease. Circulation 1981; 64: 893-98.
Zdravljenje. Novorojenčka endotrahealno intubiramo in umetno ventiliramo. Čim prej nastavimo
6. Brierley J, Carcillo JA, Choong K et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
infuzijo prostaglandina E1. Delno korigiramo metabolno acidozo. Naredimo septično obdelavo ter neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009;
uvedemo antibiotično zdravljenje. Najnovejši algoritem hemodinamske podpore šokiranega 37: 666-88.
novorojenčka predvideva, da v prvih 10 minutah obravnave (na mestu sprejema novorojenčka) dajemo
boluse kristaloidov po 10 ml/kg telesne teže, korigiramo hipoglikemijo ter hipokalcemijo, pričnemo z
antibiotičnim zdravljenjem ter uvedemo infuzijo prostaglandina E1. Če je po teh ukrepih novorojenček
še vedno šokiran, pričnemo z infuzijo dopamina, po potrebi dodamo tudi dobutamin ter adrenalin (1, 2,
6).
82 83
infuzijo prostaglandinov. Poseg se opravi v kateterizacijskem laboratoriju, v splošni anesteziji. V

femoralno veno se uvede katetersko uvajalo (3,4). Opravi se diagnostična srčna kateterizacija,
predvsem natančne meritve tlakov v desnem prekatu in pljučni arteriji. Desni prekat in položaj
KARDIOLOŠKE INTERVENCIJE PRI NOVOROJENCIH zaklopke se prikaže z desno ventrikulografijo v 2 projekcijah. Preko katetra se globoko v vejo pljučne
arterije ali v descendentno aorto uvede vodilno koronarno žico. Za dilatacijo se izbere balonski kateter
S PRIROJENO SRČNO NAPAKO z zunanjim premerom, ki je 1.2 do 1.4-krat večji od premera obroča zaklopke. Balonski kateter se preko
vodilne žice namesti preko zaklopke. Balon se napihne z razredčenim kontrastom, s tlakom 3 do 5
atmosfer, za približno 5 sekund. Zažem na balonu ob uspešni dilataciji povsem izgine. Rezultat posega
se oceni s ponovnimi meritvami tlakov in z desnima ventrikulografijama.
CARDIAC CATHETER INTERVENTIONS IN NEWBORNS WITH Balonska dilatacija kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke praviloma razreši zožitev. Pri bolnikih
CONGENITAL HEART DEFECTS s pomembno rezidualno zožitvijo ali s ponovno zožitvijo se poseg ponovi. Dolgoročno je potrebno
spremljanje puščanja zaklopke.
BALONSKA DILATACIJA KRITIČNE ZOŽITVE AORTNE ZAKLOPKE

Tomaž Podnar
Balonska dilatacija je nadomestilo kirurški komisurotomiji kritične zožitve aortne zaklopke. Oba
Služba za kardiologijo, Pediatrična klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana posega sta začasna, saj bolnik v nadaljnjem poteku zdravljenja potrebuje zamenjavo aortne zaklopke.
Pri kritični zožitvi aortne zaklopke je sistemski krvni obtok odvisen od odprtega Botallovega voda, zato
je za stabilizacijo bolnika potrebna infuzija prostaglandinov. Poseg se izvede v kateterizacijskem
laboratoriju, v splošni anesteziji. Pri novorojencih se lahko uporabijo različni pristopi: preko stegenske
Izvleček arterije ali vene, ter preko popkovne vene ali popkovne arterije. Izmerijo se tlaki v aorti in levem
Kardiološke intervencije se v neonatalnem obdobju praviloma izvajajo pri otrocih s prirojenimi prekatu. Opravi se aortografija in leva ventrikulografija. Preko katetra se v levi prekat uvede vodilna
srčnimi napakami, ki so odvisne od odprtega Botallovega voda. Stanje teh otrok se zato najprej koronarna žica. Izbere se balonski kateter z zunanjim premerom balona, ki je približno enak ali nekoliko
stabilizira z infuzijo prostaglandinov. Nato se opravi katetersko intervencijo. Najpogosteje se izvajajo manjši od premera obroča aortne zaklopke. Balonski kateter se namesti preko aortne zaklopke. Pri
balonska atrioseptostomija, balonska dilatacija kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke in balonska novorojencih hitro prekatno vzpodbujanje med dilatacijo ni potrebno. Balon se napihne z razredčenim
dilatacija kritične zožitve aortne zaklopke. kontrastom, s tlakom 3 do 5 atmosfer, za približno 5 sekund. Ob uspešni dilataciji zažem na balonu
povsem izgine. Po opravljeni dilataciji se ponovi meritve tlakov, ter levo ventrikulografijo in
Abstract aortografijo.
Cardiac catheter interventions in the neonatal period are usually performed in children with duct S posegom se doseže delno znižanje gradienta preko aortne zaklopke. Puščanje aortne zaklopke je
dependent congenital heart defects. Children are first stabilized by prostaglandin infusion, followed by po posegu izrazitejše in je v nadaljnjem poteku bolezni razlog za zamenjavo zaklopke. V primeru
catheter intervention. Most often balloon atrioseptostomy, balloon dilation of critical pulmonary ponovne zožitve zaklopke se balonska dilatacija ponovi.
valvar stenosis and balloon dilation of critical aortic valvar stenosis are performed.
LITERATURA
UVOD 1. Rashkind WJ, Miller WW. Creation of an atrial septal defect without thoracotomy. JAMA 1966;196:991-2.
V zadnjih desetletjih se je razvila vrsta kateterskih tehnik zdravljenja prirojenih srčnih napak, ki so 2. Allan LD, Leanage R, Wainwright R, Joseph MC, Tynan M. Balloon atrial septostomy under two-dimensional
nadomestile ali dopolnile kirurško zdravljenje. Kateterske tehnike se vse pogosteje uporabljajo tudi pri echocardiographic control. Br Heart J 1982;47:41-3.
novorojencih s prirojenimi srčnimi napakami. Praviloma gre za srčne napake, ki so odvisne od odprtega 3. Kan SJ, White RI Jr, Mitchell SE, Gardner TJ. Percutaneous balloon valvuloplasty: a new method for treating
Botallovega voda. Zato je za stabilizacijo teh otrok potrebna infuzija prostaglandinov, nato pa sledi congenital pulmonary valve stenosis. N Engl J Med 1982;307:540-2.
izvedba intervencije. 4. Zeevi B, Keane JF, Fellows KE, Lock JE. Balloon dilation of critical pulmonary stenosis in the first week of life. J Am
Coll Cardiol 1988;11:821-824.
BALONSKA ATRIOSEPTOSTOMIJA 5. Lababidi Z, Wu J, Walls JT. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol
Balonsko atrioseptostomijo sta leta 1966 uvedla Rashkind in Miller (1). Poseg se izvaja pri 1984;54:194-197.
novorojencih pri katerih je potrebno zagotoviti mešanje krvi na nivoju pretina preddvorov. Praviloma 6. Wren C, Sullivan I, Bull C, Deanfield J. Percutaneous balloon dilatation of aortic valve stenosis in neonates and
gre za novorojence s transpozicijo velikih arterij. Z infuzijo prostaglandinov, ki ohrani prehodnost infants. Br Heart J 1987;58:608-612.
Botallovega voda in z balonsko atrioseptostomijo, se novorojenca stabilizira. V prvih tednih življenja se
nato programsko izvede anatomska poprava napake.
Venski pristop se zagotovi s punkcijo stegenske vene ali preko popkovne vene. Preko vstopne vene,
vene kave inferior in desnega preddvora se konico Rashkindovega katetra preko odprtega ovalnega
okna uvede v levi preddvor. V levem preddvoru se balon na konici Rashkindovega katetra napolni s
fiziološko raztopino. S hitrim, kratkim potegom balona preko preddvornega pretina se raztrga pretin v
področju ovalnega okna. Klasično se je poseg izvajal v kateterizacijskem laboratoriju pod diaskopskim
nadzorom, sedaj pa se običajno opravlja v enoti intenzivne terapije pod nadzorom ultrazvoka (2).
Poseg je najučinkovitejši v prvem tednu po rojstvu, kasneje uspešnost posega hitro upada.
BALONSKA DILATACIJA KRITIČNE ZOŽITVE PLJUČNE ARTERIJSKE ZAKLOPKE

Balonska dilatacija je standardna metoda zdravljenja kritične zožitve pljučne arterijske zaklopke. Pri
tej napaki je pljučni krvni obtok odvisen od odprtega Botallovega voda, zato se bolnike stabilizira z
84 85
cirkulacija): možganska kap, pljučna embolija, aritmije, ledvična in jetrna odpoved), zaplete povezane
z anatomijo srčne napake in zaplete povezane s pooperativnim zdravljenjem v enoti za intenzivno
terapijo. K zgodnjim pooperativnim zapletom štejemo običajno zaplete, ki nastanejo v prvih 30 dneh
OPERATIVNO IN INTENZIVNO ZDRAVLJENJE TER po posegu na srcu oz. v času hospitalizacije po operativnem posegu. Življenje ogrožajoči zapleti, ki
zahtevajo takojšnje zdravljenje so predvsem kirurški zapleti in motnje ritma.
ZGODNJI ZAPLETI PRI OTROCIH OPERIRANIH NA SRCU KIRURŠKI ZAPLETI
Najpogostejši so krvavitev, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada srca, plevralni in perikardialni
izliv, hilotoraks, obstrukcija kirurškega šanta, paraliza prepone in paraliza glasilk. Obsežna
SURGICAL PROCEDURES AND INTENSIVE CARE AND EARLY pooperativna krvavitev (izguba krvi po drenih več kot 10 ml/kg/h), ki ne preneha po rutinskih ukrepih,
COMPLICATIONS IN CHILDREN AFTER OPEN HEART SURGERY kot so nadomeščanje koncentriranih eritrocitov, trombocitov in plazme, ter v zadnjem času po
specifičnem nadomeščanju posameznih faktorjev koagulacije (fibrinogen, protrombinski kompleks,
faktor XIII in rekombinantni faktor VII), zahteva ponovno kirurško eksploracijo in zaustavljanje
Gorazd Kalan, Mojca Grošelj Grenc, Maja Pavčnik Arnol krvavitve. Tudi pri drugih kirurških zapletih je pomembna predvsem hitra prepoznava in kirurško
zdravljenje: drenaža pnevmotoraksa, hematotoraksa, plevralnega izliva in hilotoraksa. Poopertivni
Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, pnevmotoraks je zaradi rutinske vstavitve intraplevralnih drenov manj pogost, če pa imamo dlje časa
1525 Ljubljana vztrajajoč pnevmotoraks, je lahko vzrok poškodba bronhov. Zelo nevaren zaplet je tamponada srca, ki
lahko nastane tudi pri odprtem prsnem košu, večkrat pa nastane po odloženem zapiranju prsnega
koša. Nanjo pomislimo, kadar se iztok po drenih nenadoma ustavi, pri otroku pa se pojavijo klinični
zanki tamponade (tahikardija, hipotenzija, majhna razlika med sistoličnim in diastoličnim tlakom,
Izvleček paradoksni pulz in visoki polnitveni tlaki leve in desne strani srca). Če ne uspemo ponovno vzpostaviti
Pooperativno intenzivno zdravljenje otrok operiranih na odprtem srcu se v Sloveniji izvaja v Enoti za drenaže po drenih, je potrebna čimprejšnja ponovna sternotomija. Perikardialni izliv lahko spremlja
intenzivno terapijo Kliničnega oddelka za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo v Univerzitetnem tudi bolnike po modificirani Fontanovi operaciji (hidrostatski vzrok) ali pa je prisoten v sklopu
kliničnem centru Ljubljana. Vsako leto je operiranih 100 otrok z različnimi prirojenimi srčnimi postperikardiotomijskega sindroma. Pri postperikardiotomijskem sindromu so kazalci vnetja povišani
napakami. Zgodnji pooperativni zapleti po posegih na srcu so lahko posledica operativnega (CRP, število levkocitov, sedimentacija eritrocitov). Zdravljenje je večinoma konzervativno (salicilati,
zdravljenja, zunajtelesne cirkulacije, same anatomije prirojene napake srca ali pa intenzivnega nesteroidni antirevmatiki, izjemoma steroidi). Včasih je potrebna perikardiocenteza. Hilotoraks nastane
zdravljenja. Najpogostejši kirurški zapleti so krvavitev, pnevmotoraks, hematotoraks, tamponada srca, zaradi poškodbe limfnega voda ali limfnih žil, najpogosteje po operaciji po Glennu ali Fontanu.
plevralni in perikardialni izliv, hilotoraks, zapora kirurškega šunta, ter paraliza prepone ali glasilk. Hilotoraks prepoznamo kot mlečni iztok po torakalnem drenu, v diferencialni sliki prevladujejo
Posebna skupina zapletov pa so motnje srčnega ritma. Mednje uvrščamo delni ali popolni AV blok, limfociti. Zdravljenje je kirurško (drenaža) in brazmaščobna dieta ali parenteralna prehrana. V primeru
supraventrikularno tahikardijo (SVT) in junkcijsko ektopično tahikardijo (JET). Zgodnji zapleti dlje časa vztrajajočega hilotoraksa se lahko odločimo tudi za zdravljenje z oktreotidom. Paraliza
kirurškega zdravljenja so sicer številni, vendar ob kvalitetnem kirurškem in intenzivnem zdravljenju prepone je običajno prehodna, če se stanje ne popravi, je možna kirurška plikacija prepone. Paraliza
redki. Zelo pomembna je preventiva zapletov. K sreči je večina zapletov ob pravočasni prepoznavi laringealnega živca, ki je lahko le prehodna, je največkrat posledica posega na aortnem loku
obvladljivih in rešljivih. (koarktacija aorte, interupcija aortnega loka, ligacija Botallovega voda, Norwoodova operacija).
Abstract Posledica paralize glasilke je lahko postekstubacijski stridor in večja možnost aspiracije. Diagnozo
Postoperative intensive care of children, who underwent surgery on the open heart, is taking place potrdimo z laringoskopijo. Zdravljenje je opazovanje ali v težjih primerih operativni poseg.
in Slovenia in the Paediatric Intensive Care Unit (PICU) of Department of Paediatric Surgery and OBSTRUKCIJA ŠANTOV
intensive care. Every year about 100 children underwent surgery with various congenital heart defects.
Nekatere prirojene cianotične srčne napake zahtevajo že v zgodnjem neonatalnem obdobju kirurško
Early postoperative complications after surgery can be divided into complications associated with
vzpostavitev anastomoze med sistemskim in pljučnim krvnim obtokom, da bi se otroku vzpostavila
surgical therapy (surgical complications and complications associated with extracorporeal circulation):
oksigenacija sistemske krvi, ki bo otroku omogočila preživetje do dokončne kirurške korekcije srčne
stroke, pulmonary embolism, arrhythmias, renal and hepatic failure), complications related to the
napake. Anastomozi, ki se danes najpogosteje uporabljata, sta centralna anastomoza med
anatomy of the heart defects and complications associated with postoperative treatment in the PICU.
ascendentno aorto in pljučno arterijo in modificirana Blalock Taussigova anastomoza med
The most common surgical complications include bleeding, pneumothorax, haemathothorax, cardiac
podključnično arterijo in pljučno arterijo. Možen zaplet takšnega posega je zapora oz. tromboza
tamponade, pleural and pericardial effusion, hylothorax, surgical shunt obstruction, and paralysis of
anastomoze. Zlasti je temu izpostavljena modificirana Blalock Taussigova anastomoza. Napravljena je
the diaphragm and vocal paralysis. Another group of post-operative complications are rhythm
disturbances. Among rhythm disorders are partial or complete atrioventricular (AV) block, namreč iz Gore-Tex cevke, premera 3–6 mm. Nevarnost tromboze je večja pri manjšem premeru cevke.
supraventricular tachycardia (SVT) and junctional ectopic tachycardia (JET). Early complications of Najpomembneje je trombozo preprečiti. To dosežemo z ustreznim pretokom krvi, kar zagotovimo z
surgical treatment of children with congenital heart defects, are many but fortunately rare with good vzdrževanjem ustreznega znotrajžilnega volumna in optimalnega krvnega tlaka. Prve dni otrok
postoperative care. Of great importance is the prevention of complications. But when they occur, they prejema tudi antikoagulantno zdravljenje s heparinom v trajni infuziji, kasneje pa ga nadomestimo z
are, when recognized on time, manageable and treatable. Aspirinom. V primeru poslabšanja hemodinamskega stanja je potrebno posumiti na zaporo
anastomoze, ki jo dokažemo ultrazvočno. V primeru zapore oz. tromboze je potrebna kirurška poprava
UVOD ali menjava anastomoze.
Operativno in intenzivno zdravljenje otrok, operiranih na srcu, poteka v Sloveniji v Enoti intenzivne Cianoza, ki se pojavi po operativnem posegu ob zadostni umetni ventilaciji in odsotnosti pljučne
terapijo (EIT) KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo (KOOKIT) in na KO za kirurgijo srca in ožilja. bolezni, je najpogosteje posledica rezidualnega desno-levega šanta ob zvišanih tlakih v desnem
Letno je operiranih približno 100 otrok z različnimi prirojenimi srčnimi napakami. Zgodnje prekatu. Vzroki so lahko obstrukcija iztočnega trakta desnega prekata, obstrukcija vej pljučnih arterij ali
pooperativne zaplete po operaciji na srcu lahko delimo na zaplete povezane z operativnim zvišan upor pljučnega žilja (pljučna hipertenzija). Cianoza po Fontanovi ali Glennovi operaciji je lahko
zdravljenjem (kirurški zapleti in zapleti povezani z zunajtelesno cirkulacijo; EKC – ekstrakorporalna posledica nenormalnih desno-levih šantov (veno-venske fistule, pljučne arterijo-venske malformacije
86 87
in anomalne sistemske vene). Cianoza po fenestriranem Fontanu (fenestracija spodnje votle vene v
desni atrij) je najverjetneje posledica prevelike fenestracije.
MOTNJE SRČNEGA RITMA

Do motenj srčnega ritma pride pri več kot četrtini vseh otrok, operiranih na srcu s pomočjo EKC. POSEBNOSTI PRI OŽIVLJANJU OTROK S PRIROJENO
Najpogostejše so v prvih 48 urah po operativnem posegu. Pogostejše so, kadar je med posegom
potrebna ventrikulotomija, ob ishemiji srčne mišice in hipertrofiji srčne mišice. Na pogostost
SRČNO NAPAKO
pogostnost motenj ritma vpliva tudi pooperativno intenzivno zdravljenje (sedacija, telesna
temperatura, elektrolitske motnje). Najpogostejše motnje ritma so delni ali popolni atrioventrikularni
(AV) blok, supraventrikularna tahikardija (SVT) in junkcijska ektopična tahikardija (JET). AV-blok SPECIAL CONSIDERATIONS IN RESUSCITATION OF CHILDREN
različnih stopenj se najpogosteje pojavi po posegu v bližini AV-vozla (poprava AV-kanala, zapiranje WITH CONGENITAL HEART DISEASE
ventrikularnega defekta pretina). Pooperativni kompletni AV-blok zahteva spodbujanje srca z začasnim
spodbujevalnikom srca, preko intraatrijskih in intraventrikularnih elektrod, vstavljenih med operacijo.
Če popolni AV-blok vztraja več kot 1 teden, je običajno potreben stalni spodbujevalnik srca. SVT je Mojca Grošelj Grenc, Gorazd Kalan, Maja Pavčnik Arnol
pogostejša po posegih v atrijih (Ebsteinova anomalija, anomalne pljučne vene) ali po operaciji po
Fontanu (velik desni atrij). Običajno SVT v pooperativnem obdobju dobro odgovori na antiaritmična Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo,
zdravila (adenozin, amidaron). JET je posledica poškodbe tkiva ob AV stiku prevodnega sistema. Je Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
pogosta prehodna maligna pooperativna motnja ritma. Pogosteje se pojavi, kadar so potrebni šivi
ventrikularnega pretina (ventrikularni defekt pretina, AV-kanal, poprava tetralogije Fallot). Zdravimo jo
s sedacijo, zunanjim hlajenjem in amijodaronom v infuziji. Izogibamo se hipertermiji in
kateholaminom. Izvleček
Pri otrocih s prirojeno srčno napako obstaja večje tveganje zastoja srca. Temeljni postopki oživljanja
ZAKLJUČEK (TPO) otrok s prirojeno srčno napako so načeloma enaki kot pri vseh otrocih, razen začetnega klica ekipe
Operativno in intenzivno zdravljenje otrok, operiranih na srcu, je povezano s številnimi zapleti, ki pa za oživljanje, ki jo enako kot pri odraslih pokličemo pred začetkom izvajanja TPO in ne šele po prvi
so v večini obvladljivi in rešljivi ob dobri kirurški in intenzivistični oskrbi. minuti izvajanja TPO. Kompleksna anatomija in fiziologija delovanja srca pri otrocih s prirojeno srčno
napako pred operacijo in po njej terja nekatere posebne ukrepe že v fazi pred zastojem srca, v fazi
LITERATURA zastoja srca in fazi oživljanja ter po zastoju srca. V prispevku so prikazane najnovejše smernice
1. Becker CL, Baden HP, Costello JM, Mavroudis C. Perioperative care. In: Mavroudis C, Baker CL, eds. Pediatric Evropskega sveta za reanimacijo za naslednje skupine otrok: otroci neposredno po operaciji na srcu,
Cardiac Surgery. 3rd ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 119-42.
otroci z enojnim prekatom po prvostopenjski popravi, otroci po Glennovi in Fontanovi operaciji, otroci
2. Wessel DL, Fraisse A. Postoperative care of the pediatric cardiac surgical patient: general considerations. In: s pljučno hipertenzijo in otroci s kanalopatijami.
Nichols DG, ed. Roger's textbook of pediatric intensive care. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
p. 1159-80. Abstract
3. Chang AC, Towbin JA. Heart Failure in Children and Young Adults. Philadelphia: Saunders 2006. The incidence of heart arrest in children with congenital heart disease is considerable. Basic life
4. Wessel DL. Managing low cardiac output syndrome after congenital heart surgery. Crtical Care Med; 29: S220- support (BLS) techniques for children with congenital heart disease are the same as for the rest of
S30. children. The only exception being the immediate call to resuscitation team, even before one minute of
5. Marino BS, Wernovsky G. Preoperative and postoperative care of the infant with critical congenital heart BLS (e.g. same as in adults). The complexity of anatomy and physiology of congenitally malformed heart
disease. In: Avery BG, Fletcher MA, MacDonald MG, eds. Neonatology, Pathophysiology and Management of the require special consideration during pre-arrest phase, arrest (no flow) and cardiopulmonary
Newborn. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 647-98.
resuscitation (low flow) phase and post-resuscitation phase. The newest European Resuscitation Council
6. Wernovsky G, Chang AC, Wessel DL. Intensive care. In: Allen HD, Gutgesell HP, Clark EB, Driscoll DJ, eds. Moss and guidelines for the following groups of children are presented in the text: children after cardiac surgery,
Adams’ Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents, Including the Fetus and Young Adult. 6th ed.
Philadelphia: Williams and Wilkins; 2001. p. 350-81. children with single ventricle post-stage 1 repair, children with single ventricle post-Fontan, children
with pulmonary hypertension and children with channelopathy.
7. Ravishankar C, Tabbutt S, Wernovsky G. Critical care in cardiovascular medicine. Curr Opin Pediatr 2003; 5: 443-
53.
UVOD
8. Ravishankar C and Wernovsky G. Heart failure in the postoperative patient. In: Shaddy RE, Wernovsky G, eds.
Verjetnost zastoja srca pred operativnim posegom in po njem je pri otrocih s prirojeno srčno napako
Pediatric Heart Failure. New York: Taylor & Francis, 2005. p. 773-800.
večja kot v normalni populaciji otrok. Pri otrocih, ki so umrli zaradi zastoja srca zunaj bolnišnice, so ob
avtopsiji odkrili kardiogeni vzrok smrti v 11% (1). Verjetnost zastoja srca po operaciji na srcu pri otrocih
v intenzivni enoti dosega 5% (2). Uspešnost reanimacije v specializiranih kardioloških pediatričnih
intenzivnih enotah je 63%, preživetje do odpusta pa 42% (2), kar je mnogo več kot preživetje po
oživljanju otrok z zastojem srca zunaj bolnišnice (nekaj več kot 10%) in zastojem znotraj bolnišnice
(nekaj več kot 25%) (3). Razlogi za takšno razliko v preživetju so poleg »okolja« intenzivne enote, ki nudi
stalen nadzor in možnost takojšnjega ukrepanja ob zastoju srca, tudi različni vzroki zastoja srca med
otroki s srčno napako in otroki v splošni populaciji. Vzroki zastoja srca pri otrocih, operiranih zaradi srčne
napake, so najpogosteje: hipotenzija (31%), motnje ritma (29%), dihalna odpoved (11%), presnovni
vzroki (8%) in drugi vzroki (21%) (2). Glavna vzroka zastoja srca v splošni populaciji otrok, zdravljenih v
bolnišnici, sta dihalna odpoved in hipotenzija (4). Vzroka zastoja srca pri otrocih zunaj bolnišnice v dveh
tretjinah ni moč opredeliti. Pogosti opredeljeni vzroki zastoja srca zunaj bolnišnice so poškodbe,
sindrom nenadne smrti dojenčka in dihalna odpoved (5). V novih smernicah Evropskega sveta za
88 89
reanimacijo (ERC; European Resuscitation Council) iz leta 2010 so prvič našteti ukrepi pri oživljanju preverimo prehodnost dihalnih poti in obojestransko predihanost pljuč. Respiratorni vzroki zastoja srca
nekaterih skupin otrok s prirojeno srčno napako oz. boleznijo srca: otroci z enojnim prekatom po so pri otrocih neposredno po operaciji na srcu sicer redki (11%) (2), vendar jih je treba v primeru zastoja
prvostopenjski popravi, otroci po Glennovi in Fontanovi operaciji, otroci s pljučno hipertenzijo in otroci srca vedno izključiti, še posebej ventilni pnevmotoraks. Med oživljanjem običajno preverimo podajnost
s kanalopatijami (6, 7). pljuč s prehodnim nadihovanjem preko tubusa z dihalnim balonom (FiO2 1,0), nato, če ni težav, otroka
preklopimo nazaj na ventilator. Ob zastoju srca prekinemo tudi infuzije sedativov in analgetikov in
POSEBNOSTI TEMELJNIH POSTOPKOV OŽIVLJANJA IN UPORABE AVTOMATSKEGA preverimo odmerke ostalih zdravil, ki jih otrok prejema v infuziji. Do zastoja srca lahko namreč pride tudi
ZUNANJEGA DEFIBRILATORJA PRI OTROCIH S PRIROJENO SRČNO NAPAKO ob nenamerno prevelikem odmerku vazodilatatorja ali drugih zdravil ob prebrizganju osrednjega
Otroci s prirojeno srčno napako utrpijo zastoj srca zunaj bolnišnice najpogosteje zaradi kardiogenih venskega katetra (11).
razlogov, zastojni ritem pa je v večjem odstotku kot v normalni populaciji otrok ventrikularna fibrilacija Zaradi večje občutljivost miokarda po kirurškem posegu, smernice ob zastoju srca priporočajo manjše
(VF) ali ventrikularna tahikardija (VT) brez pulza. Algoritem temeljnih postopkov oživljanja (TPO) se zato odmerke in natančno titracijo adrenalina. Priporočeni odmerek adrenalina za otroke je desetkrat manjši
nekoliko razlikuje od običajnega algoritma TPO pri otrocih. Ekipa za oživljanje se v tem primeru pokliče od običajnega in znaša 1 μg/kg telesne teže (9).
takoj, ko ugotovimo, da je otrok nezavesten in ne diha, se pravi pred običajno sicer ustaljenem eno- Urgentna ponovna sternotomija, ki omogoča notranjo masažo srca, je sestavni del oživljanja ob
minutnem izvajanju TPO (6). Nato nadaljujemo z algoritmom TPO za otroke. Algoritem je v tej zastoju srca znotraj prvih 10 dni po operaciji na odprtem srcu. Izvedemo jo takoj, ko smo izključili druge,
podrobnosti podoben algoritmu oživljanja pri odraslih. potencialno reverzibilne vzroke zastoja (hipoksijo, tenzijski pnevmotoraks, hipovolemijo, odpoved
Pri otroku starejšem od 1 leta s srčno napako in nenadno izgubo zavesti avtomatski zunanji spodbujevalnika srca itd.) in so bili 3 poskusi zaporedne defibrilacije ob VF ali VT brez pulza neuspešni.
defibrilator (AED) uporabimo po prvi minuti izvajanja TPO (enako kot pri drugih otrocih) (8). Če ima AED Prav tako jo izvedemo v primeru asistolije ali električne aktivnosti srca brez utripa. Ekipa, ki oživlja, mora
pediatrično prilagoditev, uporabimo za defibrilacijo pediatrični odmerek energije in pediatrične biti sposobna sternotomijo opraviti v 5 minutah (9).
elektrode, sicer pa običajni odrasli odmerek. Pri zastoju srca pri dojenčkih v splošni populaciji sta VF oz. Zunajtelesna membranska oksigenacija (ECMO) se vse pogosteje uporablja tudi pri otrocih z zastojem
VT brez pulza redki, zato oživljanje temelji na dobri izvedbi TPO. Ker pa poročajo o uspešni uporabi AED srca po operaciji na odprtem srcu. ECMO namreč ne omogoča samo preživetja pri zastoju srca, ampak
za defibrilacijo dojenčkov z VF ali VT brez pulza, se AED lahko uporabi tudi pri dojenčkih brez znakov omogoča tudi natančno kontrolo in uravnavanje fizioloških parametrov (krvnega pretoka, oksigenacije,
življenja v primeru ugotovljene VF ali VT brez pulza, kadar ročni defibrilator ni na voljo. Če ima AED ventilacije in telesne temperature) po oživljanju. V nekaterih centrih se za ECMO odločijo pri več kot
pediatrično prilagoditev, jo uporabimo. Za dojenčke z znano srčno napako zaenkrat ni specifičnih polovici otrok z zastojem srca po operaciji na srcu (12) oz. ECMO po operaciji na srcu potrebuje 2–5%
smernic za oživljanje (6, 7). otrok (13). Rezultati novejše metaanalize, kažejo, da je bilo preživetje do odpusta po uspešnem ECMO
OŽIVLJANJE OTROK NEPOSREDNO PO OPERACIJI NA SRCU pri otrocih z zastojem srca zaradi večinoma kardioloških vzrokov približno 40% (14).
Po operacijah na srcu pri otrocih običajno pride do zastoja srca zaradi stanja nizkega minutnega Smernice ERC ne priporočajo uporabe kalcija pri oživljanju otrok, razen v primeru dokazane
volumna srca po operaciji. Stanje nizkega minutnega volumna srca je posledica sprememb po hipokalcijemije in nekaterih specifičnih stanj, saj njegova uporaba ne izboljša preživetja oz. je povezana
zunajtelesnem krvnem obtoku, hipotermiji in ustavitvi srca med posegom, in je najpogosteje prisotno s slabšim preživetjem in slabšim nevrološkim izhodom (6, 15). Vendar študije prikazujejo podatke otrok
prvih 6-18 ur po operaciji na odprtem srcu. To stanje lahko vodi v hipotenzijo, nezadostno koronarno z večinoma ne-kardiološkimi vzroki za zastoj srca. Ker imajo novorojenčki zmanjšano znotrajcelično
prekrvitev in zastoj srca. Ostali vzroki zastoja srca so lahko tudi drugi nenadni dogodki, kot so: zalogo kalcija in odgovorijo na infuzijo kalcija z izboljšano funkcijo miokarda, se kalcij pogosto uporablja
tamponada srca, zastoj dihanja zaradi različnih vzrokov, aritmije, odpoved spodbujevalnika srca, pri oživljanju po operaciji na srcu (12). Poleg tega prejemajo otroci po operaciji na srcu pogoste
vagalne epizode ob hranjenju, obstrukcija kirurških aorto-pulmonalnih šantov, pljučne hipertenzivne transfuzije krvnih pripravkov, ki vsebujejo vezalce kalcija, kar prav tako lahko vodi v hipokalcijemijo.
krize ali koronarni dogodki (3). Pri oživljanju neposredno po operaciji na srcu je ključna zgodnja OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI ENOJNEM PREKATU PO PRVOSTOPENJSKI POPRAVI
ponovna sternotomija, saj je zunanja masaža srca ob tamponadi srca ali masivni krvavitvi lahko
Pri otrocih z enojnim prekatom, je verjetnost zastoja srca po prvostopenjski operativni popravi srčne
neučinkovita.
hibe velika (20%), preživetje otrok po oživljanju do odpusta pa 33% (6). Pred prvostopenjsko popravo se
Otroci, pri katerih pride do zastoja srca po operaciji na srcu, so običajno zdravljeni v enoti za lahko razvije šok zaradi prevelikega pljučnega pretoka in majhnega sistemskega pretoka. Na stanje
intenzivno terapijo (EIT) in monitorirani. Zastoj srca zato lahko ugotovimo tudi brez tipanja utripa po lahko vplivamo z zmanjšanjem pljučnega pretoka, kar dosežemo z inducirano hiperkapnijo paCO2
odsotnosti pulznega vala arterijske linije, izgubi signala pulzne oksimetrije, pulmonalne arterije itd.. 50–60 mm Hg. Hiperkapnijo dosežemo z mehansko ventilacijo (zniževanje minutne ventilacije) ali z
Takoj, ko ugotovimo zastoj srca začnemo z masažo srca, ki je pri intubiranih in mehansko ventiliranih dodatkom CO2 v mešanico vdihanega zraka (7). Po operaciji je zaželeno spremljanje zasičenosti
otrocih lahko kontinuirana t.j. brez prekinitev za vpihe (sicer pa v razmerju 15:2, 100–120 na minuto). hemoglobina s kisikom venske krvi v zgornji votli veni in spremljanje cerebralne in splanhnične tkivne
Drugače je v primeru zastoja srca zaradi VF ali VT brez pulza; kjer se priporoča defibrilacija s 3 oksigenacije z metodo NIRS (near infra red spectroscopy). V primeru zastoja srca uporabljamo običajne
zaporednimi šoki (t.j. aplikacijami električnega toka) že pred začetkom masaže srca. Pri masaži srca v protokole oživljanja. Visoko sistemsko žilno upornost lahko znižamo z zaviralci α-adrenergičnih
zgodnjem poooperativnem obdobju obstaja velika verjetnost poškodb prsnega koša ali srca, zato se v receptorjev, s čimer izboljšamo sistemsko oksigenacijo, zmanjšamo verjetnost kardiocirkulatornega
primeru nenadne VF ali VT brez pulza, ki smo jim priča, dopušča takojšnja defibrilacija s 3 zaporednimi kolapsa in izboljšamo preživetje (6).
šoki. Izbrana energija na defibrilatorju za otroke za prve tri in tudi vse nadaljnje šoke, naj znaša 4 J/kg
Otroci z enojnim prekatom imajo po prvostopenjski popravi narejen paliativni aorto-pulmonalni šant,
telesne teže. Kadar smo priča nenadni hudi bradikardiji ali asistoliji, lahko z masažo srca počakamo do
ki omogoča pljučni krvni obtok. Če se pojavi dolgotrajna vztrajna hipoksemija, obstaja možnost
vzpostavite spodbujenega ritma srca preko predhodno kirurško vstavljenih elektrod spodbujevalnika
tromboze šanta. V tem primeru je potrebna sistemska heparinizacija, povečanje sistemske žilne
srca, a z njo lahko odlašamo največ 1 minuto (9, 11). Uspešnost masaže srca lahko ocenjujemo s
upornosti (bolusi tekočine in fenilefrin), da povečamo pretok skozi šant, in urgentna kateterizacija srca
sledenjem pulznega vala na arterijski liniji. Če je defibrilacija s 3 zaporednimi šoki neuspešna, je
(3).
potrebna ponovna sternotomija in notranja defibrilacija (9). Za notranjo defibrilacijo pri otrocih
priporočajo odmerek energije 0,6–0,7 J/kg telesne teže (10). Tudi pri notranji defibrilaciji se po novih OŽIVLJANJE IN UKREPI PO FONTANOVI IN GLENNOVI OPERACIJI
smernicah izvaja masaža srca med polnjenjem defibrilatorja (9). Kadar je prisotna električna aktivnost Fontanova in Glennova operacija sta paliativna posega, ki omogočata ločitev sistemskega in
brez utripa ob delujočem srčnem spodbujevalniku, je potrebna začasna prekinitev spodbujanja srca pljučnega krvnega obtoka. Sistemsko vensko kri usmerita neposredno v pljučno arterijsko cirkulacijo,
zaradi ocene prisotnosti morebitne zakrite VF (11). mimo enojnega prekata. Pljučni krvni pretok je tako neposredno odvisen od razlike med osrednjim
Večina otrok po operaciji na srcu je intubiranih in mehansko ventiliranih, zato pri masaži srca venskim tlakom in tlakom v levem preddvoru. Vsa stanja ki povečajo upornost pljučnega žilja ali tlak v
nastavimo ventilator na FiO2 1,0 in prekinemo pozitivni končni ekspiratorni tlak (PEEP 0). Nato levem preddvoru, zmanjšajo pretok skozi pljuča in minutni volumen srca. Pri otrocih ki jim grozi zastoj
90 91
srca po Fontanovi ali Glennovi operaciji, zato priporočajo ventilacijo z negativnimi tlaki, ki izboljša 9. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for
minutni volumen srca (6). Med oživljanjem je pljučni krvni pretok močno oviran oz. lahko pride celo do Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
obratnega toka krvi zaradi povečanega intratorakalnega tlaka ob masaži srca in mehanski ventilaciji,
electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33.
zato je težko doseči dober minutni volumen srca (13). Kadar odpovejo ostali ukrepi, se priporoča
10. TibballsJ, Carter B, Kiraly NJ, Ragg P, Clifford M. External and internal biphasic direct current shock doses for
uporaba ECMO (6). pediatric ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia. Pediatr Crit Care Med 2011; 12: 14-20.
OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI PLJUČNI HIPERTENZIJI 11. Dunning J, Fabbri A, Kolh PH, Levine A, Lockowandt U, Mackay J; EACTS Clinical Guidelines Committee.
Guideline for resuscitation in cardiac arrest after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36: 3-28.
Otroci s pljučno hipertenzijo in pridruženo odpovedjo desnega srca imajo visoko tveganje za zastoj
12. Peddy SB, Hazinski MF, Laussen PC, Thiagarajan RR, Hoffman GM, Nadkarni V, et al. Cardiopulmonary
srca. Prisotnost komunikacije med obema preddvoroma lahko pomaga vzdrževati sistemski minutni resuscitation: special considerations for infants and children with cardiac disease. Cardiol Young 2007; 17 (Suppl
volumen srca na račun hipoksemije. Povečanje intratorakalnega tlaka zaradi mehanske ventilacije s 2): 116-26.
pozitivnim tlakom lahko povzroči preveliko breme (afterload) za desni prekat, zmanjša minutni volumen 13. Salvin JW, Laussen PC, Thiagarajan RR. Extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy mechanical
srca in povzroči zastoj srca (3). Poleg rutinskih protokolov oživljanja s poudarkom na visokem FiO2 in cardiovascular support in children with congenital heart disease. Paediatr Anaesth 2008; 18: 1157-62.
hiperventilaciji/alkalozi, uporabljamo tudi dodatek dušikovega monoksida ali epoprostenola v 14. Tajik M, Cardarelli MG. Extracorporeal membrane oxygenation after cardiac arrest in children: what do we
vdihanem zraku (6). Priporočajo tudi inhibitorje fosfodiesteraze (milrinon), boluse tekočine in know? Eur J Cardiothorac Surg 2008; 33: 409-17.
izoproterenol (3). Ponovno uvedemo zdravila za zmanjševanje tlaka v pljučni arteriji, če so bila pred tem 15. Srinivasan V, Morris MC, Helfaer MA, Berg RA, Nadkarni VM; American Heart Association National Registry of CPR
ukinjena. Mehanska podpora delovanju desnega ventrikla (RVAD), lahko izboljša preživetje (6). Investigators. Calcium use during in-hospital pediatric cardiopulmonary resuscitation: a report from the
National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Pediatrics 2008; 121: e1144-51.
OŽIVLJANJE IN UKREPI PRI KANALOPATIJAH
Kanalopatije, ki so lahko vzrok nenadne srčne smrti pri otroku, so dedne bolezni. Osnova bolezni so
različne motnje v delovanju ionskih kanalčkov v celični membrani miocitov. Najbolj znana kanalopatija
je sindrom dolgega intervala QT. Smernice ERC priporočajo, da v primeru smrti zaradi nenadnega
zastoja srca, natančno zapišemo otrokovo in družinsko anamnezo, pregledamo družinske člane in
morebitne otrokove stare zapise EKG. Potrebna je tudi avtopsija in odvzem tkiva za genetske preiskave,
ki lahko potrdijo kanalopatijo (6). Pri otrocih s sumom na kanalopatijo uporabljamo rutinske protokole
oživljanja.
ZAKLJUČEK
Zastoj srca je pri otrocih s prirojeno srčno napako pogostejši kot v normalni populaciji otrok. Zaradi
kompleksne anatomije in fiziologije delovanja srca pred operacijo in po njej so potrebni nekateri
posebni ukrepi že v fazi pred zastojem srca, v fazi zastoja srca in fazi oživljanja ter po zastoju srca. Hiter
razvoj kirurgije prirojenih srčnih napak, urgentni kateterski posegi in pooperativno intenzivno
zdravljenje z možnostjo zunajtelesnega krvnega obtoka v zadnjih desetletjih so omogočili, da danes
preživijo tudi otroci z najkompleksnejšimi prirojenimi srčnimi napakami. To pa pomeni tudi velik izziv za
osebje, ki skrbi za te otroke pred operacijo, med operacijo in po njej.
LITERATURA
1. Ong ME, Stiell I, Osmond MH, Nesbitt L, Gerein R, Campbell S, et al; OPALS Study Group. Etiology of pediatric
out-of-hospital cardiac arrest by coroner's diagnosis. Resuscitation 2006; 68: 335-42.
2. Parra DA, Totapally BR, Zahn E, Jacobs J, Aldousany A, Burke RP, et al. Outcome of cardiopulmonary resuscitation
in a pediatric cardiac intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 3296-300.
3. Topjian AA, Nadkarni VM, Berg RA. Cardiopulmonary resuscitation in children. Curr Opin Crit Care 2009; 15: 203-
8.
4. Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, et al; National Registry of Cardiopulmonary
Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest
among children and adults. JAMA 2006; 295: 50-7.
5. Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, et al; Resuscitation Outcomes
Consortium Investigators. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the
Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation 2009; 119: 1484-91.
6. Biarent D, Bingham R, Eich C, López-Herce J, Maconochie I, Rodríguez-Núñez A, Rajka T, et al. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2010;
81: 1364-88.
7. de Caen AR, Kleinman ME, Chameides L, Atkins DL, Berg RA, Berg MD, et al; Paediatric Basic and Advanced Life
Support Chapter Collaborators. Part 10: Paediatric basic and advanced life support: 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation 2010; 81 (Suppl 1): e213-59.
8. Anon. Defibrilation and cardioversion. In: Biarent D, Bingham R, Alouini S, Burda G, Filipovic B, Van de Voorde P,
eds. European Pediatric life support. Course manual. 4th ed. Edgem: ERC; 2011. p. 77-84.
92 93
OKUŽBE
Okužbe ran niso zelo pogoste, vendar pa predvsem mediastinitis in vnetje sternuma po operacijah
povzročata kronična subfebrilna stanja, bolečine in zlasti pri dojenčkih tudi težave z napredovanjem oz
NUJNI POZNI ZAPLETI PRI OTROCIH, prehranjevanjem. Okužbe predstavljajo zelo veliko tveganje zlasti pri bolnikih, ki imajo vgrajene
umetne zaklopke, stente, spodbujevalnike oz. druge tujke. Antibiotično zdravljenje okužb je nujno
OPERIRANIH NA SRCU zaradi preprečitve širitve le teh oz. preprečitve razvoja dodatnih zapletov kot so endokarditis, sepsa,
srčno popuščanje itd. Pogosto pa ti bolniki potrebujejo tudi kirurški poseg (2).
LATE COMPLICATIONS AFTER CARDIOTHORACIC BAKTERIJSKI ENDOKARDITIS

Bakterijski endokarditis (3) predstavlja enega najbolj resnih zapletov po srčni operaciji. Ob nejasnih
SURGERY IN CHILDREN febrilnih ali subfebrilnih stanjih po operacijah je nujno pomisliti tudi na omenjeni zaplet. Zelo
pomembno pa ni samo pravočasno odkriti infektivni endokarditis (IE), temveč izvajati tudi vse
potrebne ukrepe za njegovo preprečevanje. Ravno otroci s prirojenimi srčnimi napakami predstavljajo
Uroš Mazić najbolj ogroženo skupino za razvoj IE.
Pediatrična klinika, Služba za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Zlasti so ogroženi bolniki, ki imajo :
• umetno zaklopko,
• umetne šante med aorto in plučno arterijo,
• vgrajen umetni material,
Izvleček • neoperirano cianotično srčno napako,
Pozni zapleti po srčnih operacijah so relativno pogosti in predstavljajo pomemben vzrok umrljivosti • delno popravljeno srčno napako z rezidualnimi defekti
in obolevnosti po posegih. Najpogosteje se pojavljajo motnje ritma, vnetja perikarda, plevre in • popolno popravljeno srčno napako z uporabo umetnega materiala (tudi homograft in konduit) v
mediastinuma ter pareze diafragme. Zgodnje odkritje i pravočasno zdravljenje omenjenih zapletov prvih 6 mesecih po operaciji.
pomembno zniža umrljivost in izboljša kvaliteto življenja.
Vsi ti bolniki predstavljajo skupino z najvišjim tveganjem za IE in zato potrebujejo ustrezno profilakso
Abstract bakterijskega endokarditisa.
Late postoperative complications after heart surgery are quite common and are important cause of
PLEVRITIS
mortality and morbidity after heart surgery. The most frequent complications are heart arrhythmias,
infections, pleural effusions, postpericardiotomy syndrome and diaphragm paresis. Early detection and Je relativno pogost po operacijah na srcu, vendar gre običajno za manjše izlive, ki ne potrebujejo
urgent treatment of these complication significantly lover the morbidity and improves quality of life. posebnega zdravljenja. Obsežnejši plevralni izlivi se običajno pojavijo pri bolnikih z okužbami, srčnim
popuščanjem ali hilotoraksom in po nekaterih operacijah, zlasti po Fontanovi operaciji. Ti obsežnejši
UVOD plevralni izlivi seveda potrebujejo specifično zdravljenje (3).
Uporaba zunajtelesnega krvnega obtoka in kontroliranega srčnega zastoja v hipotermiji loči
kardiokirurgijo od drugih oblik kirurgije. Z napredkom tehnologije in novih spoznanj na področju
POST-PERIKARDIOTOMIJSKI SINDROM
zaščite miokarda lahko danes varno izvajamo zapletene posege na srcu tudi pri najmanjših Post-perikardiotomijski sindrom (4) je vnetje perikarda, ki se običajno razvije teden dni po operaciji.
novorojencih. Vendar pa omenjeni posegi lahko vodijo do tako zgodnjih kot tudi kasnih zapletov. Pojavi se lahko skoraj pri 30% bolnikov po operaciji, čeprav je redkejši pri dojenčkih. Klinično se kaže s
Tako zgodnji kot tudi kasni zapleti, ki se pojavljajo po srčni kirurgiji lahko nastanejo bodisi zaradi povišano telesno temperaturo, utrujenostjo, dihalno stisko in bolečinami v trebuhu. Pri hitrem
pridruženih bolezenskih stanj ali pa so neposredno posledica srčne kirurgije in zunajtelesnega krvnega nabiranju tekočine pa se lahko razvije tudi tamponada srca. Zdravljenje vključuje predvsem uporabo
obtoka. Dodatno pa lahko pride sekundarno do post-operativnih motenj v delovanju organov tudi nesteroidnih protivnetnih zdravil, v kolikor pa so le ti neuspešni, se opravi drenaža perikarda.
zaradi prehodne disfunkcije prekatov, hipotermije, ogrevanja, povečane prepustnosti membran, PAREZA DIAFRAGME
krvavitev in okužb v področju prsnega koša.
Pareza diafragme (5) se pojavi po operaciji zaradi poškobe frenikusa. Večinoma so ti bolniki
Kasni zapleti po srčnih operacijah se najpogosteje pojavljajo kot: asimptomatski v mirovanju, se pa lahko pojavi dispneja in manjša zmogljivost ob obremenitvah.
HILOTORAKS Diagnozo postavimo z UZ ali RTG sliko prsnega koša. Ti bolniki so zlasti v zgodnjem pooperativnem
Hilotoraks je resen zaplet, ki se lahko pojavi po operaciji na srcu, zaradi poškodbe limfnih vodov in obdobju bolj nagnjeni k razvoju pljučnic, zato potrebujejo intenzivno respiratorno fizioterapijo. Le
posledično iztekanja limfe v plevralni prostor. Simptomi se kažejo kot težko dihanje, utrujenost in izjemoma je potrebno zaradi dihalne stiske opraviti tudi plikacijo diafragme.
nelagodje na prizadeti strani. Zdravimo ga s torakalno drenažo in ustrezno prehrano, ki ima manjšo MOTNJE SRČNEGA RITMA
vsebnost maščob (1).
Poškodba srčne mišice povezana s kirurškim posegom lahko privede tako do preddvornih kakor tudi
HORNERJEV SINDROM do prekatnih motenj ritma (6, 7).
Ti otroci imajo povešeno zgornjo veko, majhno zenico in suho kožo po prizadeti strani obraza. Za razliko od odraslih, se pri otrocih po srčnih operacijah najpogosteje pojavlja junkcijska ektopična
Mnenja so, da je posledica poškodbe obraznih živcev, ki najverjetneje nastanejo ob vstavljanju kanil za tahikardija (JET), ki je najverjetneje posledica poškodbe, vnetja ali krvavitev v področju prevodnega
zunajtelesni krvni obtok. Kljub temu, da lahko precej vznemirijo starše in otroka, pa ne potrebuje sistema okoli AV vozla. Pojavi se lahko pri približno 10% bolnikov, vendar pa je precej bolj pogosta pri
posebne nege in zdravljenja ter običajno sam izzveni v 6 do 8 tednih. operacijah, kjer prihaja do poškodb oz posegov v področju AV-vozla in otrocih mlajših od 6 mesecev.
Pri bolnikih po popravi tetralogije Fallot, se lahko pojavi kar pri 20%. Čeprav po-operativna JET
običajno izzveni sama v 48h, pa motnja ritma v tem času lahko pomembno zniža srčni iztis in vodi do
srčnega popuščanja. Zato jo je potrebno, kadar povzroča hemodinamsko nestabilnost bolnika, zgodaj
94 95
prepoznati in tudi agresivno zdraviti. Pri zdravljenju pooperativne JET uporabljamo hlajenje (bolnike
shladimo na 34–35 °C), antiaritmike (amijodaron) in po potrebi tudi elektrostimulacijo s srčnim
spodbujevalnikom dokler se ne vzpostavi normalen sinusni ritem (6, 7).
Za razliko od pooperativne JET, ki je prehodna motnja ritma, pa se tudi več mesecev ali celo let po
srčnih operacijah pojavijo intraatrijske ali pa celo prekatne tahikardije, ki pa so običajno zelo
NUJNA STANJA PRI ODRASLIH BOLNIKIH S
rezistentne. Najpogosteje so posledica brazgotin, ki so ostale po kompleksnih kirurških posegih PRIROJENIMI SRČNIMI NAPAKAMI
(Fontanova operacija, Senningova operacija) ali pa posledica rezidualnih sprememb na srcu po
kirurških posegih (stenoze ali puščanje zaklopk, napredovalo srčno popuščanje). Zdravljenje teh
motenj je zahtevno in obsega tako popravo oz. optimizacijo hemodinamike bolnika, uporabo
antiaritmikov, elektroablacij, srčnih spodbujevalnikov in implantabilnih defibrilatorjev (7, 8). Danes so
EMERGENCIES IN ADULTS WITH CONGENITAL HEART DISEASE
motnje ritma, ki se pojavljajo po srčnih operacijah glavni vzrok za nenadno srčno smrt (8).
Poleg tahikardnih oblik motenj ritma pa se lahko po operacijah na srcu pojavijo tudi bradikardne
motnje ritma kamor uvrščamo atrioventrikularni blok in bolezen sinusnega vozla. Običajno se Mirta Koželj
kompletni AV-blok po operaciji na srcu pojavi takoj, le izjemoma se lahko razvije tudi več dni ali celo Klinični oddelek za kardiologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
mesecev po posegu. V kolikor kompletni AV-blok ali napredovali AV-blok 2 stopnje vztraja več kot 7 dni
po operaciji, taki bolniki potrebujejo vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika (8). Kasneje pa se
predvsem pri bolnikih, ki so imeli posege na preddvorih lahko razvije tudi bradikardna oblika bolezni
sinusnega vozla. Pojav prepočasnega utripa glede na normative za starost otrok, s pridruženimi Izvleček
simptomi (zmanjšana aerobna zmogljivost, hitrejša utrudljivost, presinkopna stanja ali celo sinkope)
Napredek v kardiologiji in kirurgiji srca je prinesel veliko izboljšanje v preživetju otrok s prirojenimi
nas opozarjajo na disfunkcijo sinusnega vozla. Tudi ti bolniki običajno potrebujejo vstavitev srčnega
srčnimi napakami (PSN). To je povzročilo izjemno povečanje števila odraslih bolnikov s PSN. Tako se je
spodbujevalnika zaradi preprečitve nenadne srčne smrti in izboljšanja kvalitete življenja (8).
tudi povečalo število teh bolnikov, ki potrebujejo pomoč v primeru nujnih stanj, ki so posledica
LITERATURA reziduov osnovne napake in posledic zdravljenja le-te. Nujna stanja so pogosto huda z veliko
1. Chan EH, Russell JL, Williams WG, Van Arsdell GS, Coles JG, McCrindle BW. Postoperative chylothorax after smrtnostjo tako ob dogodku kot tudi kmalu po dogodku. Za dober izhod je potrebno sodelovanje
cardiothoracic surgery in children. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1864-70. specialistov več strok.
2. Mehta PA, Cunningham CK, Colella CB, Alferis G, Weiner LB. Risk factors for sternal wound and other infections
in pediatric cardiac surgery patients. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 1000-4. Abstract
3. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I,et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Advances in cardiology and cardiac surgery have greatly improved the survival of children with
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task congenital heart disease (CHD). This has resulted in a growing number of adults with CHD. Emergency
Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of hospital admissions of these patients resulting from residua and sequelae of their heart defect. Adults
Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID)
and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009; 30: 2369-413. with CHD often experience serious emergency situations with a high in-hospital and mid-term post-
4. Tsang TS, Barnes ME, Hayes SN, et al. Clinical and echocardiographic characteristics of significant pericardial
hospital mortality. Care given by physicians with special expertise is important in this specific group of
effusions following cardiothoracic surgery and outcomes of echo-guided pericardiocentesis for management: patients.
Mayo Clinic experience, 1979-1998. Chest 1999; 116: 322-31.
5. Baker CJ, Boulom V, Reemtsen BL, Rollins RC, Starnes VA, Wells WJ. Hemidiaphragm plication after repair of UVOD
congenital heart defects in children: quantitative return of diaphragm function over time. J Thorac Cardiovasc Napredek v kardiologiji in kirurgiji srca je prinesel veliko izboljšanje v preživetju otrok s prirojenimi
Surg 2008; 135: 56-61. srčnimi napakami (PSN). Pogostnost pojavljanja prirojenih srčnih napak je okrog 8 do 10 na 1000
6. Rekawek J, Kansy A, Miszczak-Knecht M, Manowska M, Bieganowska K, Brzezinska-Paszke M, et al. Risk factors živorojenih otrok. 85 % otrok s prirojeno srčno napako preživi do odraslega obdobja (1, 2). Ta odstotek
for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early se s hitrim razvojem srčne kirurgije, z velikim napredkom intenzivne medicine in kardiologije iz leta v
postoperative period. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 900-4.
leto povečuje in tako lahko pričakujemo, da bo odraslih bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami vse
7. Deal BJ, Mavroudis C, Jacobs JP, Gevitz M, Backer CL. Arrhythmic complications associated with the treatment
več.
of patients with congenital cardiac disease: consensus definitions from the Multi-Societal Database Committee
for Pediatric and Congenital Heart Disease. Cardiol Young 2008;18 (Suppl 2): 202-5. Toko se srečujemo z vse več odraslimi bolniki s PSN. Tako se je tudi povečalo število teh bolnikov, ki
8. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS, et al; American College of potrebujejo pomoč v primeru nujnih stanj, ki so posledica reziduov osnovne napake in posledic
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for zdravljenja le-te. Podatkov o pogostnosti obravnave nujnih stanj pri odraslih bolnikih s PSN ni veliko (3,
Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of 4). Poleg osnovne napake prispevajo k nastanku nujnega stanja še bolezni in stanja, ki jih prinaša
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)
odraslo obdobje. Predvsem sta pomembni arterijska hipertenzija in ishemična bolezen srca. Posebno
developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic vlogo pa igra še nosečnost, ki je dodatna hemodinamična obremenitev za bolnice s PSN.
Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008; 51: e1-62.
NUJNA STANJA PRI ODRASLIH S PSN
Nujna stanja pri PSN delimo v kardiovaskularne in nekardiovaskularne vzroke.
Kardiovaskularna nujna stanja so motnje ritma in motnje prevajanja ter akutno srčno popuščanje.
Nekardiovaskularni vzroki nujnih stanj pa so: okužbe, sinkopa, trombembolizmi, krvavitve, anevrizma
aorte in disekcija aorte in nenadna srčna smrt.
Zanimivo je, da je cca 70 % bolnikov, ki so sprejeti zaradi nujnega stanja bilo pred tem v NYHA I ali II
in le 30 % bolnikov je bilo v NYHA II ali IV.
96 97
Najpogostejše so motnje ritma in srčno popuščanje, manj pogoste pa infekcijski endokarditis, ZAPLETI V ZVEZI S SRČNIMI SPODBUJEVALNIKI
napredovanje osnovne napake, aortna disekcija, zapleti obstruktivne pljučne žilne bolezni, nevrološki Bolniki s PSN imajo pogosto srčni spodbujevalnik ali vsadni kardioverter defibrilator. Pozorni
zapleti zaradi možganske kapi ali abscesa. moramo biti na morebitno motnjo v delovanju teh aparatur, iztrošenost baterij in morebitni infekcijski
endokarditis na elektrodah.
MOTNJE SRČNEGA RITMA IN MOTNJE PREVAJANJA
Motnje srčnega ritma in prevajanja so vzrok nujnega stanja kar v 37 % (3). Najpogosteje zbolevajo z PROGNOZA BOLNIKOV PO OBRAVNAVI ZARADI NUJNEGA STANJA
motnjami ritma bolniki po Fontanovi operaciji, po operaciji kompletne transpozicije na nivoju Študije kažejo, da imajo odrasli bolniki s PSN, ki iščejo pomoč zaradi nujnega stanja, bistveno slabšo
preddvorov (atrial switch) in po operaciji tetralogije Fallot. Najpogosteje se pri teh bolnikih pojavljajo prognozo od onih, ki tega ne potrebujejo. Kar 20 % bolnikov tri leta po obravnavi zaradi nujnega stanja
nadprekatne tahikardije, bodisi atrijska fibrilacija ali undulacija. Najbolj so hemodinamično prizadeti umre ali potrebuje transplantacijo srca.
bolniki s značilnostmi univentrikularnega srca. Pri teh bolnikih so motnje ritma v glavnem posledica Vsekakor ima nujna obravnava odraslih bolnikov s PSN nekatere specifičnosti in pogosto zahteva
pooperativnih brazgotin v preddvorih. poglobljeno znanje s področja prirojenih srčnih napak in sodelovanje z drugimi specialisti. Pri
Zanimivo pa je, da se prekatna tahikardija pojavlja pri bolnikih s PSN manj pogosto kot pri odraslih obravnavi teh bolnikov je treba upoštevati tudi to, da se obolevnost s pridruženimi boleznimi s
bolnikih s pridobljenimi napakami. Še najpogosteje jo srečamo pri bolnikih po operaciji tetralogije starostjo povečuje in vpliva na pojav nujnih stanj pri odraslih s PSN.
Fallot zaradi brazgotin po operaciji v področju iztočnega trakta desnega prekata. Prekatne motnje
srčnega ritma dokaj pogosto srečamo pri bolnikih z Eisenmengerjevim sindromom. Tu je vzrok motenj LITERATURA
ritma hipoksija miokarda. 1. Warnes CA, Liberthson R, Danielson GK, Dore A, Harris L, Hoffman JIE et al. Task Force 1: The changing profile of
Motnje srčnega prevajanja so pogoste pri bolnikih s kongenitalno korigirano transpozicijo velikih congenital heart disease in adult life. J Am Coll Cardiol 2001;37:1170–5.
arterij. 2. Stocker FP. Adults with congenital heart disease - the important role and obligation of paediatric cardiologist
and the general paediatrician. Eur J Pediatr 1995;154 (suppl 3):S82–S84.
SRČNO POPUŠČANJE 3. Kaemmerer H, Bauer U, Pensl U, Oechslin E, Gravenhorst V, Franke A, Hager A, Balling G, Hauser M, Eicken A, Hess
Najpogosteje se pojavlja pri bolnikih po Fontanovi operaciji in pri PSN s sistemskim desnim J. Management of emergencies in adults with congenital cardiac disease. Am J Cardiol. 2008;101(4):521
prekatom (po »atrial switch« operaciji, kongenitalno korigirana transpozicija velikih arterij). V tej 4. Kaemmerer H, Fratz S, Bauer U, Oechslin E, Brodherr-Heberlein S, Zrenner B, Turina J, Jenni R, Lange PE, Hess J.
skupini bolnikov je tudi največ tistih, pri katerih je končen način zdravljenja transplantacija srca. Emergency hospital admissions and three-year survival of adults with and without cardiovascular surgery for
congenital cardiac disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126(4):1048-52.
NEKARDIOVASKULARNI VZROKI NUJNIH STANJ 5. Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, de Haan F, Deanfield JE, Galie N, Gatzoulis MA, e tal. ESC Guidelines
Po pogostnosti si sledijo: okužbe vključno z infekcijskim endokarditisom, sinkopa, sistemski in for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). Eur Heart J. 2010;31: 2915-57.
možganski trombembolizmi, krvavitve, disekcija aorte in možganski absces.
OKUŽBE
Okužbe so pri bolnikih s PSN usodnejše kot pri zdravih odraslih, saj jih hemodinamično hitreje in
huje prizadenejo. Pogosteje se pojavljajo okužbe spodnjih dihal, predvsem pri obstruktivni pljučni žilni
bolezni. Zato tudi svetujemo vsem tem bolnikom, da se cepijo proti pnevmokokni pljučnici (5).
Možganski absces lahko pričakujemo pri bolnikih z desno-levim šantom.
Infekcijski endokarditis se pojavlja v področju šantov (na mestu nižjega tlaka), na nativnih ali na
umetnih zaklopkah in na umetnih snoveh v srcu.
SINKOPA
Sinkopa je posledica motenj srčnega ritma, pljučne arterijske hipertenzije ali obstrukcije v iztoku iz
levega ali desnega prekata.
SISTEMSKI IN MOŽGANSKI TROMBEMBOLIZMI

Sistemski in možganski trombembolizmi se v glavnem pojavljajo pri defektih v srcu z desno-levim
šantom, predvsem pri Eisenmengerjevem sindromu, pri Ebsteinovi anomaliji z defektom
interatrijskega septuma. Sistemski in možganski trombembolizmi se lahko pojavijo tudi pri bolnikih z
defektom interatrijskega septuma brez pljučne arterijske hipertenzije, saj je predvsem pri velikem
defektu lahko prisoten bidirekcionalen šant.
KRVAVITVE
Krvavitve so posledica motenj v koagulaciji, ki se lahko pojavljajo v sklopu PSN, predvsem pri
Eisenmengerjevem sindromu, a so redko ogrožajoče. Življenjsko nevarne pa so predvsem hemoptize,
ki se pojavljajo pri bolnikih s hudo pljučno arterijsko hipertenzijo.
ANEVRIZME AORTE IN DISEKCIJA AORTE

Anevrizme aorte in disekcija aorte sta zapleta, ki jih pričakujemo pri Marfanovem sindromu in njemu
podobnim sindromom, torej pri prirojenih boleznih veziva. Široka ascendentna aorta spremlja še
bikuspidno aortno zaklopko, Fallotovo tetralogijo in koarktacijo aorte. Pri slednji se anevrizme aorte
pojavljajo tudi na mestu pred in za koarktacijo in na možganskih arterijah.
98 99
SISTEM NMP V SLOVENIJI 2011 –

KJE SMO IN KAKO NAPREJ?
EMS SYSTEM IN SLOVENIA -

PRESENT STATE AND PRESPECTIVES
100 101
najbrž rezultat napačno razumljenih vprašanj in posledično neustreznih odgovorov. Seveda so

odgovori vedno zelo odvisni od anketirane osebe. Zato obstaja možnost, da nekateri odgovori niso
odraz resničnega delovanja posameznih enot NMP ali reševalne postaje in so lahko tudi olepševanje
ANKETA O DELOVANJU PREDBOLNIŠNIČNIH ENOT NMP dejanskih pomanjkljivosti. Ne glede na navedene pomisleke pri oceni odgovorov pa daje anketa najbrž
dokaj resnično sliko delovanja predbolnišničnih enot NMP v Sloveniji.
V SLOVENIJI V LETU 2011 REZULTATI ANKETE
A. Pregled poslanih in odgovorjenih anket:

REVIEW OF PERFORMANCE OF PREHOSPITAL EMERGENCY
tip enote NMP število poslanih anket število vrnjenih anket % vrnjenih anket
SYSTEM UNITS IN SLOVENIA IN 2011
B 24 13 54%
B okrepljena 7 7 100%
Mitja Mohor
C 5 4 80%
Predbolnišnična enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj PHE 11 8 73%
SKUPAJ 47 32 68%
Izvleček število poslanih anket število vrnjenih anket % vrnjenih anket

Prispevek prikazuje rezultate ankete, ki govorijo o trenutnem stanju predbolnišničnih enot NMP z Reševalne postaje 45 36 80%
organizacijskega in strokovnega vidika. Iz rezultatov ankete so vidne podobnosti in razlike med tipi
enot NMP in povprečna raven dejavnosti NMP pri nas. Ankete so bile poslane vsem enotam NMP tipov V nadaljevanju so prikazani odgovori na anketna vprašanja, ki so jih prejele enote NMP in reševalne
B, B okrepljena, C in PHE. postaje.
Abstract B. Sprejem nujnega klica

This article presents results of questionnaires, showing present state of prehospital emergency Kdo pri vas prvi dvigne telefon ob klicu za nujno stanje na terenu? št. enot NMP % enot NMP
medical units. regarding aspects of organization and professional work of units. Review results reveal
similarities and differences between different types of emergency medical units, as well the average praviloma zdravnik 4 12
level of emergency medical services in Slovenia. Questionnaires were sent to all units’ type B, B – praviloma med. sestra 14 44
reinforced, C and pre-hospital units.
zdravnik ali med. sestra 7 22
UVOD telefonist 0 0
Leta 2007 smo na 14. mednarodnem simpoziju o urgentni medicini objavili rezultate ankete o
dispečer 7 22
delovanju predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči (NMP) v Sloveniji. Zanimalo nas je, kakšno
je stanje sistema NMP danes.
Ali snemate telefonske pogovore, ki pridejo v ambulanto NMP? št. enot NMP % enot NMP
ANKETA snemamo vse telefonske klice, ki pridejo v ambulanto NMP 12 38
Pripravili smo dve vrsti ankete. Prvo smo poslali 47 predbolnišničnim enotam NMP v Sloveniji, od
snemamo samo tiste klice, ki pridejo s Centra za obveščanje ( 112) 2 6
tega 24 enotam tipa B, 7 enotam tipa B okrepljena, 5 enotam C in 11 enotam tipa PHE. Anket nismo
pošiljali enotam tipa A in A2 zaradi njihove specifike. ne snemamo telefonskih klicev 18 56
Drugo vrsto ankete smo poslali reševalnim postajam, ki izvajajo nujne intervencije na terenu v
okviru enot NMP. To anketo smo poslali 45 reševalnim postajam. Ankete smo poslali vodjem enot
oziroma reševalnih postaj.
C. Nujne intervencije v letu 2010
V anketah smo zastavljali vprašanja, s katerimi smo želeli dobiti podatke za večino področij Podatki o nujnih intervencijah za 32 enot NMP B B ok. C PHE skupaj
delovanja posamezne enote NMP ali reševalne postaje. Seveda z enim ali dvema vprašanjema ni povprečni čas od klica do prihoda na mesto dogodka (v minutah) 10,0 13,8 9,1 9,0 10,5
mogoče dobiti popolne slike o posameznih področjih delovanja, vendar nam vseeno omogočajo število nujnih intervencij 6036 3163 2188 14299 25686
okviren vpogled v delo posamezne enote NMP oziroma reševalne postaje.
število bolnikov v teh intervencijah 6064 3114 2256 15194 26628
Anketa je bila spletna (program na spletni strani http://www.kwiksurveys.com). Spletno anketiranje
prinaša nekaj prednosti in nekaj pomanjkljivosti. Prednosti so predvsem hiter odgovor in odprava število oživljanj 138 101 78 411 728
napak pri prepisovanju poslanih odgovorov. Program je že sam opravil osnovno statistiko odgovorov. število bolnikov z ROSC ob prihodu v bolnišnico 30 25 22 149 226
Pomanjkljivosti so predvsem v dostopu anketiranih do e pošte in (ne)vajenosti dela z računalnikom in število oživljanih bolnikov odpuščenih živih iz bolnišnice 14 11 11 50 86
s spletnimi programi.
Uspešnost oživljanja za 32 enot NMP B B ok. C PHE skupaj
Pri tolmačenju rezultatov ankete je treba opozoriti na nekatere pomanjkljivosti. Anket niso izpolnile
in poslale vse enote NMP in reševalne postaje, zato analiza velja samo za enote, ki so anketo izpolnile. % oživljanih bolnikov z ROSC ob prihodu v bolnišnico 22 25 28 36 31
Nerazumljivo velike razlike med nekaterimi anketiranimi enotami NMP so morda realne, druge pa so % oživljanih bolnikov odpuščenih živih iz bolnišnice 10,1 10,9 14,1 12,2 11,8
102 103
D. Zasedba ekipe pri nujnih intervencijah G. Osebje v ambulantah za NMP

Koliko je po vaši oceni nujnih stanj na terenu, ko gredo na mesto dogodka samo reševalci brez zdravnika (nujna vožnja s B B ok. C PHE skupaj
sireno in modrimi lučmi) in je iz klica mogoče oceniti, da bi bil zdravnik na mestu dogodka potreben (bolečina v prsih, Št. enot NMP, ki imajo zaposlene zdravnike samo za službo NMP 3 2 4 8 17
težko dihanje, nezavest, prometna nesreča)?
Tu je mišljena situacija, ko je zdravnik v ambulanti in bi lahko šel na teren. Zdravniki, ki so v enotah NMP zaposleni samo za NMP 5 2 9 59 75
Skupaj enote Reševalne Zdravniki, zaposleni delno v ANMP , delno v splošnih ambulantah 30 30 2 13 75
B B ok. C PHE
NMP postaje Zdravniki spl. medicine, ki se vključujejo v NMP in dežurstvo 102 68 51 234 455
nikoli ali izjemoma 8 5 4 7 24 21 Zdravniki, ki niso splošni zdravniki in niso pediatri ali šolski zdravniki, ki delajo še
17 6 5 15 43
občasno (do 25%) 5 2 0 1 8 10 v NMP in dežurstvu
pogosto (od 25-50%) 0 0 0 0 0 3 Pediatri in šolski zdravniki, ki delajo tudi v NMP in dežurni službi 7 10 9 19 45
zelo pogosto (50-75%) 0 0 0 0 0 2 Zunanji zdravniki, podjemna pogodba, delajo v NMP in dež. službi 41 25 13 62 141
skoraj vedno 0 0 0 0 0 0 SKUPAJ 205 143 93 410 851
Število zdravnikov, ki specializirajo urgentno medicino 0 0 1 16 17
E. Sodelovanje z gasilci Število zdravnikov, ki želijo specializirati iz urgentne medicine 0 1 0 7 8
Kako sodelujete z gasilci pri prometnih nesrečah, kjer ni udeležen pešec, kolesar ali skupaj enote SKUPAJ 0 1 1 23 25
%
motorist? NMP število dipl. med. sester stalno zaposlenih v amb. za NMP 10 4 4 24 42
istočasno izvozimo z gasilci na vsako prometno nesrečo 12 37 število srednjih med. sester stalno zaposlenih v amb. NMP 41 35 28 37 141
izvozimo istočasno z gasilci na več kot 80 % takih prometnih nesreč 12 37 število dipl/srednjih med. sester, ki občasno dela v amb. NMP 99 41 21 103 264
izvozimo istočasno z gasilci na okoli 50 - 80 % takih prometnih nesreč 1 3 SKUPAJ 150 80 53 164 447
izvozimo istočasno z gasilci na manj kot 50 % takih prometnih nesreč 6 19
večinoma kličemo gasilce mi, ko na mestu dogodka ugotovimo, da jih rabimo 1 3 H. Osebje na reševalnih postajah
število dipl. zdravstvenikov zaposlenih na RP 90
F. Sodelovanje z enoto helikopterske nujne medicinske pomoči število srednjih zdravstvenih tehnikov zaposlenih na RP 498
Kdaj aktivirate HNMP, ko je za to indikacija, ustrezna sta tudi vreme in ura? B B ok. C PHE skupaj število voznikov brez medicinske izobrazbe, zaposlenih na RP 94
število reševalcev – voznikov, ki so vključeni v ekipe NMP 23
vedno 2 2 0 0 4
SKUPAJ 705
pogosto 4 4 3 2 13
redko 4 1 0 3 8 Izobrazba vodje reševalne postaje
nikoli 3 0 1 3 7 dipl. zdravstvenik 11
Zakaj se kljub indikaciji ne odločite za aktivacijo HNMP ? skupaj enote NMP % dipl. medicinska sestra 2
ker smo preblizu Ljubljane 13 41 srednji zdravstveni tehnik 15

srednja medicinska sestra 2
ker smo toliko oddaljeni od Brnika, da je čas prihoda helikopterja do nas predolg 7 22
nemedicinski poklic z visoko izobrazbo 1
ker je postopek aktivacije helikopterja zapleten 0 0
nemedicinski poklic s srednjo izobrazbo 1
ker so pogoji za pristanek pri nas slabi 3 9
nimajo vodje reševalne službe 2
ker se največkrat na helikopter ne spomnimo 4 13
ostalo 2
ostalo 5 15
Kakšne so vaše izkušnje s HNMP? skupaj enote NMP %

odlične 13 41
dobre 12 38
slabe 0 0
zelo slabe 0 0
nimamo izkušenj, ker HNMP še nismo aktivirali 7 21
104 105
I. Oprema ambulant za NMP Bližina prostorov ambulante za NMP in reševalne postaje da ne

Oprema ambulant za NMP B B ok. C PHE skupaj Bivalni prostori osebja ambulante za NMP in reševalcev so skupaj oziroma v isti zgradbi 28 8
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem in kapnografom 6 9 3 7 25 Reševalno vozilo namenjeno za NMP je praviloma parkirano neposredno ob ambulanti za NMP 30 6
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem, brez kapnografa 9 5 4 7 24
K. Sistem zvez
Defibrilator z 12 kanalnim EKG, brez srčnega spodbujevalca in brez kapnografa 4 0 0 1 5
Katera sredstva zvez ima praviloma zdravnik s seboj na nujni intervenciji na terenu? B B ok. C PHE skupaj
Avtomatski defibrilator 14 5 1 4 24
Prenosna UKV postaja 6 3 1 3 13
Prenosni ventilator 11 8 2 8 29
Službeni mobilni telefon 11 6 3 8 28
Aspirator 22 13 4 11 50
Osebni mobilni telefon 6 7 2 4 19
Oksimeter 33 18 9 19 79
Naprava za zunanjo masažo srca (npr. Lucas) 0 0 1 1 2 UKV sistem odlično zadostno nezadostno
Prenosni ultrazvok 1 0 2 4 7 Kako dobro je vaš teren pokrit z UKV signalom? 8 19 9
Komplet za intubacijo 34 24 12 20 90 Kakšno je vzdrževanje UKV sistema na vašem območju ? 9 15 12
Komplet za osalno aplikacijo tekočin in zdravil 27 20 14 15 76
Črpalka za brizge/infuzije 3 2 2 4 11 L. Izobraževanje
Set za konikotomijo 19 14 6 15 54
Kako je v vaši ustanovi poskrbljeno za izobraževanje članov ekip NMP?
Komplet folij za opekline 29 17 15 27 88
B B ok. C PHE Skupaj enote NMP Reševalne postaje
odlično 1 0 0 1 2 3
J. Reševalna vozila
zelo dobro 6 4 2 3 15 10
Skupno število vseh reševalnih vozil 259 povprečno 4 3 2 4 13 17
Število reševalnih vozil, ki se uporabljajo samo za nujne intervencije 59 slabo 1 0 0 0 1 6
Število reševalnih vozil, ki se uporabljajo za nujne in nenujne intervencije 99 zelo slabo 1 0 0 0 1 0
Povprečna starost reš. vozil, ki se uporabljajo za nujne intervencije 3,4 leta
Kolikokrat ste v zadnjih 5 letih (2006 do 2010) organizirali interno izobraževanje s področja oživljanja za člane ekip NMP
Povprečno število prevoženih km reš. vozil, ki se uporabljajo za nujne intervencije 92814 km
v trajanju vsaj 3 ure ali več?
B B ok. C PHE Skupaj enote NMP
Število reševalnih vozil z naslednjo opremo skupaj
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem in kapnografom 55 nikoli 2 0 0 1 3
Defi z 12 kanalnim EKG, srčnim spodbujevalcem, brez kapnografa 28 enkrat 1 1 0 0 2
Defibrilator z 12 kanalnim EKG, brez srčnega spodbujevalca in brez kapnografa 7 dvakrat 2 2 0 1 5
Avtomatski defibrilator 55 trikrat 0 1 0 0 1
Prenosni ventilator 98 štirikrat 1 1 1 0 3
Aspirator 179
petkrat 6 0 1 4 11
Oksimeter 135
šestkrat 0 1 0 0 1
Naprava za zunanjo masažo srca (npr. Lucas) 12
Prenosni ultrazvok 4 sedemkrat 0 0 2 0 2
Grelni prostor za infuzijske tekočine 112 osemkrat 0 0 0 0 0
Hladilni prostor za infuzijske tekočine in zdravila 70 devetkrat 0 0 0 0 0
Komplet za intubacijo 145 desetkrat ali več 1 1 0 2 4
Komplet za osalno aplikacijo tekočin in zdravil 99
Črpalka za brizge/infuzije 31
Set za konikotomijo 75
Komplet folij za opekline 143
Zajemalna nosila 201
Vakuumska blazina 202
106 107
Koliko skupnih izobraževanj in vaj z gasilci ste v zadnjih dveh letih (2009, 2010) organizirali ? poseg ali zdravilo izvedba postopkov št. enot NMP
B B ok. C PHE Skupaj enote NMP uporaba ketamina za analgezijo pri hudih poškodbah vedno 7
nikoli 1 1 1 0 3 pogosto 10
enkrat 1 2 0 4 7 včasih 11
dvakrat 3 1 1 2 7 izjemoma 4
trikrat 3 1 1 0 5 uporaba 12 kanalnega EKG na terenu pri bolniku z bolečino v prsnem košu vedno 32
štirikrat 4 1 0 2 7 urgentni prevoz bolnika s STEMI z mesta dogodka neposredno v kateterski aboratorij vedno 25
petkrat 0 0 0 0 0 pogosto 5
šestkrat 1 0 0 0 1 včasih 1
sedemkrat 0 0 1 0 1 nikoli 1
osemkrat 0 0 0 0 0 urgentni prevoz bolnika z akutno možgansko kapjo neposredno v bolnišnico, kjer imajo CT in
vedno 26
izvajajo trombolizo
devetkrat 0 0 0 0 0
pogosto 2
desetkrat ali več 0 1 0 0 1
včasih 3
M. Strokovno delo izjemoma 1
Enote NMP so označile, kako pogosto izvajajo postopke pri bolnikih, ki take postopke potrebujejo: uporaba inotropnih zdravil (npr. dopamin, dobutamin, noradrenalin) vedno 1
poseg ali zdravilo izvedba postopkov št. enot NMP pogosto 3
uporaba pulznega oksimetra vedno 31 včasih 6
pogosto 1 izjemoma 10
vzpostavitev venske poti na zgornji okončini vedno 25 nikoli 12
pogosto 7 uporaba zunanjega srčnega spodbujevalnika vedno 12
vzpostavitev centralne venske poti vedno 0 pogosto 7
pogosto 0 včasih 11
včasih 0 izjemoma 2
izjemoma 6 uporaba adenozina vedno 20
nikoli 26 pogosto 8
vzpostavitev intraosalne poti vedno 3 včasih 1
včasih 8 nikoli 1
izjemoma 15 elektrokonverzija vedno 9
nikoli 4 pogosto 5
uporaba črpalke za brizge/infuzije vedno 0 včasih 6
včasih 2 nikoli 6
izjemoma 5 defibrilacija pri VF ali VT brez tipnih utripov vedno 31
nikoli 23 pogosto 1
uporaba folij za opekline (npr. Water jel, Burnshield…) vedno 23 intubacija pri osebah brez dihanja in srčne akcije v okviru oživljanja vedno 22
pogosto 6 pogosto 9
včasih 3 včasih 1
108 109
poseg ali zdravilo izvedba postopkov št. enot NMP poseg ali zdravilo izvedba postopkov št. enot NMP
intubacija ob pomoči zdravil (analgetik, vedno 5 uporaba naloksona vedno 29
uspavalo, mišični relaksant) pri osebah, ki pogosto 9 pogosto 3
nimajo srčnega zastoja včasih 10 uporaba flumazenila vedno 25
(npr. huda poškodba glave z GCS 6) izjemoma 6 pogosto 3
nikoli 2 včasih 2
uporaba prenosnega ventilatorja vedno 12 izjemoma 1
pogosto 10 nikoli 1
včasih 6 šivanje enostavnih ran kože in podkožja v ambulanti NMP vedno 17
izjemoma 4 pogosto 7
kapnometrija/kapnografija pri intubiranem vedno 12 včasih 1
včasih 4 nikoli 5
izjemoma 3 izpiranje želodca vedno 11
nikoli 4 pogosto 4
uporaba urgentnega ultrazvoka vedno 0 včasih 3
včasih 7 nikoli 9
izjemoma 1 uporaba ovirnice (prisilnega jopiča) pri agitiranem psihiatričnem bolniku vedno 2
nikoli 23 pogosto 6
snemanje12 kanalnega EKG ne mestu dogodka po uspešnem oživljanju (netravmatski vzrok včasih 7
vedno 22
srčnega zastoja)
izjemoma 5
pogosto 7
nikoli 12
včasih 3
odreditev obdukcije vedno 15
ohlajanje bolnikov po uspešnem oživljanju na terenu v skladu z veljavnimi smernicami vedno 7
pogosto 11
pogosto 11
včasih 4
včasih 3
nikoli 2
izjemoma 7
nikoli 4 N. Pripravljenost na velike nesreče
punkcija prsnega koša vedno 8
Kako ocenjujete pripravljenost vaše enote NMP za primer velike nesreče s 40 poškodovanci?
pogosto 3
odlično dobro slabo zelo slabo
včasih 6
enote NMP 0 10 12 10
izjemoma 8
nikoli 7 O. Urgentni centri
drenaža prsnega koša vedno 0
Urgentni centri - priprava
pogosto 1
Število enot NMP, za katere je predvideno, da vzpostavijo z lokalno bolnišnico UC 8
včasih 0
Število enot NMP, ki jim je Ministrstvo za zdravje dalo za pomoč pri vzpostavitvi UC pripravljene enotne standarde
izjemoma 7 0
(organizacijski, prostorski, strokovni, finančni...)
nikoli 24
110 111
Ali je Urgentni center pri vas že vzpostavljen? Skupaj enote NMP Kako ocenjujete vpliv Pravilnika o prevozih pacientov na razvoj in delovanje sistema NMP v
Skupaj enote NMP
Sloveniji?
ni vzpostavljen in še dolgo ne bo (potrebno bo več kot 1 leto priprav) 2
zelo koristen 3
ni vzpostavljen, bo pa kmalu (potrebno je manj kot 1 leto priprav) 3
koristen 8
bil je že vzpostavljen, pa smo se vrnili nazaj v naše prostore 0
ne bo imel vpliva 11
je vzpostavljen, deluje samo ponoči in ob vikendih 1
škodljiv 9
je vzpostavljen deluje 24 ur neprekinjeno vse dni v tednu 1
zelo škodljiv 1
ni odgovora 1
R. Ocena razvoja sistema NMP v Sloveniji?
Pri vzpostavitvi Urgentnih centrov se pojavlja več problemov. Kakšno je stanje pri vas?
Kako ocenjujete razvoj sistema NMP v Sloveniji? Skupaj enote NMP
problema
dobro zasilno povsem se še ni zelo napreduje 3
urejeno urejeno neurejeno nismo odgovora počasi napreduje 13
lotili stoji na mestu 12
Vodenje Urgentnega centra 0 2 0 5 1 nazaduje 4
Vpliv delovnega časa Urgentnega centra na bolnike 1 1 1 4 1 zelo nazaduje 0
Vpliv delovnega časa Urgentnega centra na osebje 1 1 1 4 1
Kadrovska zasedba v Urgentnem centru 1 2 1 3 1 SPLOŠNI VTIS O DELOVANJU ENOT NMP – KRATEK KOMENTAR
Motivacija osebja 1 1 3 2 1 A. Pregled poslanih in odgovorjenih anket
Prostori za delo z bolniki (lokacija, razpored, število, velikost) 0 2 3 1 2 Odziv anketirancev ni bil 100%. Zaradi tega ni mogoče predstaviti enot NMP in reševalnih postaj v
Prostori za osebje (lokacija, razpored, število, velikost) 0 1 4 2 1 celoti. Kljub temu se da iz odgovorov dobiti kar točen vtis o sedanjem stanju sistema NMP v Sloveniji.
Prostor za urgentno reševalno vozilo (lokacija,napajanje, zaščita) 0 4 2 1 1 B. Sprejem nujnega klica
Pogoji za čiščenje in vzdrževanje urgentnega vozila po vsaki intervenciji 1 2 3 1 1 Pri nobeni od anketiranih enot NMP nujnih klicev ne sprejema več telefonist, čemur smo bili
ponekod priča še pred 4 leti. Več kot pred leti je tudi zdravstvenih dispečerjev. Žal vsaka enota NMP
Usklajena organizacija dela med prehospitalnim in hospitalnim nivojem 0 3 0 4 1 zase izvaja in predpisuje delovanje njihovega dispečerja. Te službe med seboj niso povezane in ne
Usklajena strokovna delitev dela med predbolnišničnim in bolnišničnim delujejo po enakih načelih. Dispečerskega sistema v zdravstvu nam, kljub izjemni pomembnosti te
0 3 0 4 1
osebjem službe, še vedno ni uspelo vzpostaviti.
Komunikacijska oprema (UKV, povezava z 112, telefon, fax, internet, e-pošta) 1 3 1 2 1
C. Nujne intervencije v letu 2010
Finančno vodenje obravnave bolnika med prehospitalom in hospitalom 0 1 0 6 1 Ker nimamo podatkov za vse enote NMP je težko komentirati podatke o intervencijah in oživljanjih,
Administrativno vodenje obravnave bolnika med prehospitalom in dajejo pa sliko o obsegu dela enot NMP.
0 2 0 5 1
hospitalom
D. Zasedba ekipe pri nujnih intervencijah
SKUPNA OCENA PROBLEMOV: 6 28 19 44 15
Praviloma bi moral zdravnik na vsako nujno stanje z ekipo na teren. V praksi ni vedno tako. Podatki,
kot jih prikazujejo vodje enot NMP, niso povsem skladni s podatki vodij reševalnih postaj. Udeležba
P. Pravni akti zdravnika v ekipi NMP je odvisna od številnih subjektivnih in objektivnih razlogov. Cilj bi moral biti ta,
da je zdravnik vedno ob življenjsko ogroženem bolniku. Zato potrebujemo enotne predpise, ki bi
Kako ocenjujete vpliv Pravilnika o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva na razvoj
Skupaj enote NMP standardizirali ukrepanje ekip NMP ob nujni intervenciji na terenu.
in delovanje sistema NMP v Sloveniji?
zelo koristen 0 E. Sodelovanje z gasilci
koristen 5 Večji odstotek enot NMP izvozi na mesto prometne nesreče istočasno z gasilci v primerjavi z letom
2007. To je spodbuden podatek. Kljub pomenu take prakse, je vsaj okoli 25 % enot, ki tega ne počno,
ne bo imel vpliva 6 pa bi že zdavnaj to morale vgraditi v svoje delo.
škodljiv 19
F. Sodelovanje z enoto helikopterske nujne medicinske pomoči
zelo škodljiv 2 HNMP je za nekatere enote NMP preblizu, za druge predaleč. V obeh primerih zato največkrat
odpade posredovanje s helikopterjem. Velik problem HNMP je še vedno ta, da cel severovzhodni del
Slovenije nima enakih možnosti pomoči s HNMP v primeru življenjsko ogroženosti, kot je na voljo
prebivalcem ostalega dela države. Številke govorijo, da potrebujemo več kot eno bazo, če želimo
enakomerno pokriti državo s storitvami HNMP.
Spodbudno je, da so enote NMP s HNMP zadovoljne.
112 113
G. Osebje v ambulantah za NMP P. Ocena razvoja sistema NMP v Sloveniji?

Podatki prikazujejo strukturo in število osebja, ki sodeluje v predbolnišničnem sistemu NMP. Število Glavnina mnenj o razvoju sistema NMP je v oceni, da sistem bolj stoji na mestu in malo napreduje.
osebja je veliko. Očitno je, da so nosilci NMP in »dežurne« službe zdravniki splošne medicine in da bo Za sistem, ki tako usodno posega v usode življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovancev to najbrž
tako še dolgo časa. Kljub uvedbi specializacije iz urgentne medicine, predstavlja število specializantov ni vzpodbudno.
in kandidatov za to specializacijo le 3% vseh zdravnikov, ki v tem trenutku sodelujejo pri
predbolnišnični NMP. ZAKLJUČEK
Rezultati ankete ponujajo bežen vpogled v današnji sistem NMP v Sloveniji. Predvsem vidimo, da gre
H. Osebje na reševalnih postajah za obsežen sistem, v katerega je vpeto veliko število osebja in veliko število življenjsko ogroženih
Še vedno so v posameznih enotah v ekipe NMP vključeni tudi vozniki reševalnih vozil, ki imajo 80 bolnikov in poškodovancev. Poleg osebja, znanja, opreme in prostorov je bistvena organizacija, ki
urni tečaj prve pomoči, kar je v nasprotju z mnenjem stroke. Spodbudno je, da se v ekipe NMP vse bolj omogoča, da ta sistem reagira ob nujnih stanjih hitro, učinkovito, strokovno in etično. Danes je ta
vključujejo diplomirani zdravstveniki. Zanimiva je tudi izobrazbena struktura vodij reševalnih postaj. organizacija prepuščena samim enotam NMP. Jutri bi za to morala poskrbeti institucija, ki bi ji država
dala pristojnosti, da bi strokovnjaki s področja NMP v okviru te institucije skrbeli za celovito vodenje,
I. Oprema ambulant za NMP razvoj in delovanje sistema NMP v Sloveniji.
Enote NMP so v splošnem dobro opremljene. V ambulantah za NMP ne prevladujejo defibrilatorji z
vgrajenim kapnografom, ki bi moral biti danes že standard (npr. spremljanje intubiranega bolnika). Le LITERATURA
redke enote imajo napravo za zunanjo masažo srca, ki ima po navedbah proizvajalca prednost pred 1. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91.
ročno zunanjo masažo srca. Prenosni urgentni ultrazvok je tudi še redek, najbrž ne samo zaradi visoke 2. Mohor M. Anketa o delu enot NMP v Sloveniji v letu 2007. V:Urgentna medicina. 14. Mednarodni simpozij o
cene, pač pa tudi zaradi tega, ker večina zdravnikov še ni osvojila osnovnega znanja urgentnega urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2007. 230-41.
ultrazvoka. 3. Mohor M. Pripravljenost predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče.
V:Urgentna medicina. 15. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno
J. Reševalna vozila za NMP medicino. Portorož 2008. 54-64.
Podobno kot za opremo ambulant za NMP, velja tudi za opremo reševalnih vozil, ki se uporabljajo za 4. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. V: Urgentna
NMP. medicina. 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož
Lokacija ambulante za NMP in reševalne postaje v eni zgradbi ima zagotovo prednost pred 2009.
ločenostjo teh služb. Če reševalno vozilo za NMP ni parkirano ob ambulanti za NMP pomeni to izgubo
časa ob aktivaciji ekipe NMP zaradi nujnega stanja.
K. Sistem zvez
Ekipe NMP preveč uporabljajo javno mrežo mobilne telefonije. Ta je sicer učinkovita ob običajnih
razmerah, v primeru velikih nesreč pa ta sistem odpove in je mogoča komunikacija le prek UKV zvez.
Kdor takrat nima s seboj UKV postaje, je odrezan od sveta.
Vzdrževanje UKV sistema je skrb vsake posamezne ustanove, kjer deluje enota NMP. Prav bi bilo, da
za ta sistem celostno skrbi institucija na državni ravni.
L. Izobraževanje
Enote NMP in reševalne postaje so v glavnem zadovoljne z izobraževanjem članov ekip NMP.
Izobraževanje ni sistemsko določeno, ampak prepuščeno posameznim enotam NMP. Nekatere so zelo
aktivne, druge ne. Potrebujemo celovit in enoten sistem izobraževanja (teoretični in praktični), v
katerega bodo vključeni vsi člani enot NMP.
M. Strokovno delo
Z anketnimi vprašanji smo skušali preveriti ukrepanje enot NMP po različnih področjih nujnih stanj
in postopkov v NMP. Komentar prepuščamo bralcu.
N. Urgentni centri
Uvajanje urgentnih centrov prinaša nove izzive v sistem NMP. Od anketiranih enot NMP je le ena
menila, da že deluje kot urgentni center. Vendar ta enota deluje v prostorih bolnišnice že vrsto let, kar
ji verjetno še ne prinaša vsebine urgentnega centra.
Anketa je pokazala, da smo se lotili urgentnih centrov brez predhodnih priprav in izdelanih enotnih
standardov vzpostavitve urgentnih centrov. Vtis je, da so enote NMP in bolnišnice samo dobile naročilo
za vzpostavitev urgentnih centrov in se sedaj vsaka zase ukvarja s to nalogo. Večina nalog, ki bi že
morale biti rešene, preden se urgentni center vzpostavi, so v anketi bile označene z »problema se še
nismo lotili«.
O. Pravni akti
Anketa je pokazala tudi mnenje vodij enot NMP o dveh pravilnikih, ki sta v zadnjem času dvignila
veliko prahu med osebjem enot NMP.
114 115
of critically ill or injured patients integrated to hospital procedures. Also financial matters should be
settled.
UVOD
KAKO VZPOSTAVITI UČINKOVITE URGENTNE CENTRE? Preden se vprašamo, kako vzpostaviti učinkovite urgentne centre, moramo odgovoriti na vprašanje:
“Ali potrebujemo urgentne centre?” Za verodostojen odgovor je potrebna analiza stanja, tj. potreb
državljanov, kadrovskih in finančnih možnosti države, potem sledi pregled dobrih rešitev in praks ter
HOW TO ESTABLISH EFFICIENT EMERGENCY CENTERS? seveda odkrit pogovor in partnerski dialog z izvajalci in uporabniki. Projekt NMP, ki ga je v letih
1994/1995 začela razvijati Edita Štok, dr. med., s sodelavci, je oblikoval mrežo izvajalcev za
zagotavljanje oskrbe v nujnih stanjih kar najbližje potrebam uporabnikov. Vizija pri organizaciji sistema
Gordana Kalan Živčec je bila skrajševanje dostopnih časov, standardizacija opreme in strokovne usposobljenosti izvajalcev,
enakomeren razvoj po vsej državi, urejeno izobraževanje, popolno financiranje. Nacionalni sistem se je
Zdravniška zbornica Slovenije, Dunajska 162, 1000 Ljubljana
gradilo na osnovnih oblikah zagotavljanja nujne medicinske pomoči, ki so bile že organizirane v
podaljšanem delovnem času, t. i. “dežurstvu”. Zdravniki primarne ravni so ob svojem rednem delu
oskrbe pri njih vpisanih bolnikov v celoti prevzeli primarno oskrbo akutno zbolelih ali poškodovanih
bolnikov v ekipah nujne medicinske pomoči, v katere sta vključena tudi dva reševalca/tehnika, eden od
Izvleček njiju je voznik reševalnega vozila. Oblikovane so bile tudi enote PHE (prehospitalne enote), ki imajo
Urgentni centri lahko pomenijo organizacijsko in vsebinsko boljšo oskrbo akutno zbolelih ali temeljno nalogo zagotavljanja oskrbe nujnih stanj na večjem področju in so temu primerno bolje
poškodovanih bolnikov in k bolniku usmerjeno oskrbo. Sodobna oskrba pomeni hitro in učinkovito opremljene in usposobljene. Enote so teritorialno razporejene in spremljajo potrebe državljanov.
stabilizacijo življenjskih funkcij poškodovanca ali bolnika, hitro diagnostiko in odločitev o nadaljnjem Izkaže se, da so pogosto organizirane ob ali v neposredni bližini bolnišničnih sprejemnih ambulant.
zdravljenju ali premestitev v drugo ustanovo. To je okolje za delo urgentnih zdravnikov, ki povezujejo Poglavitna prednost teh ambulant je 24-urna dostopnost do diagnostike, ki jo zagotavlja bolnišnično
delo zdravnikov primarne ravni na terenu ali v ambulanti z delom bolnišničnih sprejemnih zdravnikov okolje, česar v zdravstvenih domovih ni mogoče in tudi finančno ni upravičeno organizirati. Taka
urgentnih oddelkov bolnišnic. Od 15. 11. 2010 je na Obali organizirana Centralna urgentna služba organiziranost daje “naravno” podlago za razmišljanje, da se ti dve službi, tj. enota nujne medicinske
(CUS) treh obalnih občin, ki v prostorih bolnišnice Izola združuje ekipe PHE in A1 od državnih meja s pomoči – PHE in sprejemni oddelek bolnišnice, združita in oblikujeta urgentni center.
Hrvaško in Italijo do meje z občino Kozina. Do 31. 1. 2011 je bilo pregledanih 3846 bolnikov, v nočni
izmeni (od 20.00 do 7.00) 1699 pacientov, 21,8 na noč (od 40 do 13). V dnevnih izmenah je bilo (sobota, BOLNIKI, MATERIALI IN METODE
nedelja, praznik) do konca leta 2010 pregledanih 1068 pacientov, povprečno 89 na dan (od 102 do 83). Primer organizacije združene službe nujne medicinske pomoči, ki bi lahko postala dobra osnova za
V januarju 2011 je bilo v dnevnih izmenah pregledanih 761 pacientov oz. 76,1 na dan (od 96 do 64), organizacijo urgentnega centra, je združevanje enot NMP na Obali oz. v okolju slovenske Istre. Na
pediatri pa so pregledali 318 otrok, v povprečju 31,8 v osmih urah podnevi (od 38 do 21). Mobilne področju od državnih meja s Hrvaško in Italijo do meje z občino Kozina na Videžu delujejo enota PHE,
ekipe CUS so opravile v povprečju 3,8 obiska na dan (od 13 do 0). Povprečno 3,5 obiska na dan so ki je organizacijsko vključena v ZD Koper, locirana pa ob bolnišnici Izola, ter enote A1 v Kopru, Izoli in
opravile tudi ekipe PHE. Za resnično dobro organiziranost urgentnega centra pa je potrebno v Piranu/Luciji, ki so locirane v zdravstvenih domovih teh mest. PHE-enota ima svoje reševalno vozilo
najkrajšem času zagotoviti 24-urno službo, vse dni v letu, v stalnih prostorih, tudi za ekipo PHE. Združiti (reanimobil), vsak ZD ima vozilo za prevoz zdravnika na terenu, pri ZD Izola pa je organizirana reševalna
je treba ekipi PHE in reševalne postaje ter zagotoviti enotno dispečersko službo. Delo pediatra je treba postaja slovenske Istre.
podaljšati in absolutno neprimerno je zmanjševati število do sedaj vključenih ekip. V času največjega Ideja o združevanju teh enot ni nova. Že daljše obdobje se je intenzivno iskalo rešitve za bolj
turističnega obiska je treba za skrajševanje dostopnih časov kljub vsemu zagotoviti ekipo v Piranu. učinkovito organizacijo službe nujne medicinske pomoči na obalnem področju. Centralna umestitev
Oblikovati je potrebno protokole oskrbe kritično bolnih ali poškodovanih, zagotoviti materialne in bolnišnice Izola je nekako nakazovala, da je to tudi najboljša lokacija za organizacijo takšne skupne
finančne pogoje v novih razmerah in predvsem vzpostaviti tudi sintezo dela z bolnišničnimi procesi, dejavnosti. Stroka je imela predloge za dobre rešitve, vendar je do združevanja prišlo šele, ko so bili
kar pa lahko zagotovi le stalna in izurjena ekipa. izpolnjeni tudi drugi pogoji, tj. dobro sodelovanje vodij zdravstvenih inštitucij, podpora resornega
ministrstva in visoka motiviranost izvajalcev.
Abstract
Emergency centres could provide better organizational and higher quality of care for critically ill or REZULTATI
injured patients. In terms of patients centred care a modern approach of care is to stabilise patient’s POROČILO o delu CENTRALNE URGENTNE SLUŽBE (CUS) Zdravstvenih domov IZOLA, KOPER IN
condition, make diagnostics, continue therapy or move patient to another unit, as quick as possible. PIRAN
This is field of expertise for emergency physicians, who are a bond between family doctors on the field
v obdobju od 15. 11. 2010 do 31. 1. 2011, ki ga je 8. 2. 2011 kot delovno gradivo za končno poročilo
and emergency doctors in hospital words. Since November 15th 2010 on the area from borders of
pripravila Alenka Luin, dr. med., spec., iz ZD Koper.
Croatia and Italy on south and west and community of Kozina on the east there was organised a central
emergency centre in the premises of Izola general hospital. To the January 31st 2011 3846 patients Od 15. 11. 2010 v prostorih SB Izola deluje združena služba nujne medicinske pomoči primarne ravni
received care, in night shifts 1699 (20.00 – 07.00), in average 21,8 (40 – 13) by night. In day shifts (Sat., treh obalnih občin. Le-ta poteka kot nočno tedensko dežurstvo* in dežurstvo ob sobotah, nedeljah in
Sun. and public holidays) to the end of year 2010, 1068 patients were treated, in average 89 (102 – 83). praznikih. Izvajajo ga zdravniki ZD Izola, Koper in Piran skupaj s pogodbenimi zdravniki, ponoči od
In January 2011, 761 patients received care, in average 76,1 (96 – 64), paediatricians took care of 318 20.00 do 7.00, prek dneva pa od 7.00 do 20.00 v ambulantah CUS-a in na terenu.
children, in average 31,8 (38 – 21) in eight hours day shifts. PHE (pre-hospital emergency) unit had 3,5 Dežurajoče ekipe sestavljajo ekipa PHE z zdravnikom in dvema medicinskima tehnikoma z
interventions by day. This new scheme of providing service showed that for really well organized reanimobilom, mobilna enota za hišne obiske, ki se po potrebi lahko vključi v izvajanje urgence kot
emergency centre there is a need for 24-hours service in the same premises, with well trained team and PHE, ki jo sestavljajo zdravnik, medicinski tehnik in tehnik voznik z reševalnim vozilom, ter notranja
also PHE unit needs ambulatory premises in the hospital wards. There is absolutely necessary to merge ekipa v sestavi zdravnik in dve medicinski sestri. Ob sobotah, nedeljah in praznikih je v ekipi od 8.00 do
all emergency vehicles and crews in the same place and to organize central dispatch. The paediatrician 16.00 še pediater z medicinsko sestro, ki je pričel z delom ob koncu decembra 2010.
should be on place at least 12 hours by day. In the time of touristic peaks there is a need for another ER
team placed near the hotels. There is also necessary to prepare protocols for treatment and addmition
116 117
Opravljeno delo - Marsikateri izvajalec pove, da se v okolju bolnišnice počuti varneje, saj lahko izvede več
Od 15. 11. 2010 do 31. 1 . 2011 je bilo na CUS-u pregledanih 3846 pacientov. Ponoči je bilo v tem diagnostike in se posvetuje s kolegi, tako neposredno kot tudi na bolnišničnem nivoju.
obdobju pregledanih 1699 pacientov, kar znaša v povprečju 21,8 pregleda na noč (od 40 do 13).
RAZPRAVLJANJE
V času od začetka dela do konca leta 2010 je bilo v dnevnih izmenah skupaj pregledanih 1068
Urgentna medicina je relativno mlada samostojna veja medicine. V Sloveniji se zanjo specifično
pacientov, povprečno 89 na dan (od 102 do 83). Od 1. 1. 2011 je bilo v dnevnih dežurstvih
usposabljajo prve generacije zdravnikov. Izkušenim kolegom, ki so opravili s programom specializacije
pregledanih 761 pacientov oz. 76,1 na dan (od 96 do 64), pediatri pa so pregledali 318 otrok, v
predpisane posege in storitve v okviru svojega dosedanjega dela, je specializacija priznana na podlagi
povprečju 31,8 v osem uri dnevni izmeni (od 38 do 21).
dela. Delovno mesto teh zdravnikov je načrtovano prav za urgentne centre, ki povezujejo delo
Mobilne ekipe CUS so opravile v povprečju 3,8 obiska na dan (od 13 do 0). Povprečno 3,5 obiska na zdravnikov primarne ravni na terenu ali v ambulanti z delom bolnišničnih sprejemnih zdravnikov
dan so opravile tudi ekipe PHE. urgentnih oddelkov bolnišnic.
Urgentni centri lahko pomenijo organizacijsko in vsebinsko boljšo oskrbo akutno zbolelih ali
Problematika poškodovanih bolnikov. Sodobna oskrba pomeni hitro in učinkovito stabilizacijo življenjskih funkcij
Ker se je delo na CUS-u začelo hitro, smo imeli precej organizacijskih in vsebinskih težav, ki se vlečejo poškodovanca ali bolnika, hitro diagnostiko in odločitev o nadaljnjem zdravljenju ali premestitev v
skozi celotno obdobje obstoja te »združbe«. Po sklopih: drugo ustanovo. Za zagotovitev takšne oskrbe morajo biti na razpolago usposobljeno osebje,
• KADER opremljeni prostori in diagnostični pripomočki.
- V delo so vključeni vsi do sedaj zaposleni za zagotavljanje nujne medicinske pomoči, vendar
združevanje urgentnih služb ne bi smelo pomeniti krčenja števila dežurajočih. Na primeru Centralne urgentne službe – CUS-a na Obali sem želela predstaviti prednosti in tudi
- Že v prvem mesecu se je izkazalo, da je skoraj 1/3 pregledanih pacientov otrok in smo zato v delo slabosti trenutne organiziranosti urgentnega centra. Prednosti so:
od 1. 1. 2011 ob najbolj kritičnih terminih za osem ur vključili pediatra. Bolj smiselna bi bila 12- - Centralna umestitev bolnišnice Izola ji daje naravno najprimernejši položaj.
urna izmena pediatra. - Oprema in diagnostične možnosti, ki jih ima bolnišnica za svoje redno delovanje, so dodaten
- Kljub vključitvi pediatra je povprečno število pregledanih pacientov v ambulanti okrog 76 na dan. argument za umestitev urgentnega centra.
Pacienti, ki so bili do sedaj brez napotnic pregledani v specialističnih ambulantah, so zdaj - Priložnost neposredne komunikacije specialistov več strok omogoča k bolniku usmerjeno oskrbo.
pregledani v ambulanti CUS-a. - Prav tako so tudi bolniki dobro seznanjeni z lokacijo zagotavljanja oskrbe nujnih stanj, še posebej
- Populacija na Obali se v spomladanskih in poletnih mesecih podvoji. Že sedaj se zaradi v turistični sezoni.
povečanega prometa podaljšajo dostopni časi ekip na terenu in s tem posledično zmanjša - Zdravniki imajo na razpolago več diagnostičnih možnosti in odpadejo napotitve v bolnišnico samo
prisotnost dodatnega zdravnika v ambulanti. zaradi nujne diagnostike.
- Triažo bi ob sobotah, nedeljah in praznikih morala izvajati dodatna usposobljena medicinska
sestra. Prav organizacija CUS-a pa je neposredno pokazala kar nekaj pomembnih organizacijskih
- Zdravniki, medicinske sestre in tehniki bi morali biti ustrezno izurjeni za delo v urgentni pomanjkljivosti:
ambulanti, v prihodnje pa bi morali zaposliti profesionalne ekipe, kot je praksa v drugih urgentnih - Služba bi morala biti nujno organizirana vse dni in noči v istih prostorih, skozi vse leto. Tudi ekipa
centrih. PHE potrebuje svoje ambulantne prostore v bolnišnici. Najustreznejši bi bil hodnik A in ne B, kot je
- Nujna je vzpostavitev dispečerske službe. sedaj začasna rešitev.
- Nujna je organizacijska združitev PHE-enote, ki je sedaj del ZD Koper, in reševalne postaje slovenske
• PROSTORI Istre, ki je del ZD Izola.
- Gostujemo v internističnih ambulantah, kjer imamo po različnih nezaklenjenih omarah - Zagotoviti in organizirati je potrebno stalen kader, ki dobro pozna opremo, prostore in procese dela
pripomočke in material, ki ga naše ambulante potrebujejo za delo. Na delovnih površinah je težko na terenu in v bolnišnici.
vzdrževati potreben red in preglednost. - Nemudoma je treba vzpostaviti dispečersko službo. Sedanje povezovanje temelji na obstoječem
- V zdravstvenih domovih so prazni lepi in ustrezno opremljeni prostori. sistemu reševalne postaje slovenske Istre, ki pa nima pregleda nad delom ekip PHE ali A1.
- PHE je dislocirana, ne vključuje se v ambulantno delo na CUS-u. - Financiranje sedaj temelji le na dogovoru vključenih in ni pregledno urejeno. Ocenjeni stroški so
višji, predvsem zaradi dodatne laboratorijske diagnostike, ki do sedaj ni bila vključena v financiranje
enot NMP. Dejansko pa odpade velik del laboratorijske diagnostike bolnišnice pred sprejemom, ker
• DELOVNI PRIPOMOČKI, MATERIAL
jo izvedejo zdravniki na CUS-u.
- Delamo v treh programskih okoljih; vsak ZD ima svoj računalniški program, v katerega pa se ne
- Absolutno neustrezno je razmišljanje o krčenju kadra za NMP. Pogojno primerna rešitev bi bila le v
morejo prijavljati vsi, ki delajo z njimi, zato je težko evidentirati opravljene storitve in opravljati tem, da ima ambulantna ekipa možnost neposrednega sprejema v bolnišnico, tako da je
potrebne statistike. bolnišnični zdravnik razbremenjen dela v sprejemni ambulanti in se lahko v večji meri posveti delu
- Poraba sredstev za oskrbo bolnikov je nepregledna. Ker si materialne stroške delijo trije na oddelku. Za tak način dela je potrebno imeti najprej dobro usposobljene in čim bolj stalne ekipe,
zdravstveni domovi, imamo pri naročanju delovnih pripomočkov težave in jih nekaj še vedno česar danes zaradi pomanjkanja zdravnikov ni mogoče organizirati.
nismo nabavili. - Ob sobotah, nedeljah in praznikih je ob sedanji frekvenci potrebno zagotoviti še enega dodatnega
- Neurejeno in nepregledno je tudi naročanje in dobava materiala in zdravil, zato bi morali določiti zdravnika, še posebej v času turistične sezone. Prav tako je treba podaljšati delo pediatra.
osebo, ki bo redno skrbela za to. - V času največjega turističnega obiska je potrebno umestiti ustrezno ekipo v Piranu/Luciji, da bi
skrajšali dostopne čase do bolnikov.
Kljub vsemu centralna urgentna služba prinaša tudi nekaj prednosti: - Ob morebitni zidavi urgentnega centra bo operativno delo izredno ovirano. Mogoče je bolj
- Paciente lahko boljše oskrbimo, ker je na razpolago razširjena diagnostika in možnost daljšega smiselno najprej urediti prostore in nato vzpostaviti službo v urgentnem centru. Še vedno so na
opazovanja po terapiji. razpolago urejeni in opremljeni prostori v zdravstvenih domovih.
118 119
- Pripraviti je potrebno še protokole za klinične poti v urgentnih centrih. Sprejem in hitrost

obravnave bolnikov mora temeljiti na njihovi klinični sliki oz. zdravstvenem stanju bolnika.
Urgentni centri ne morajo biti mesta za »hitre« preglede (tj. zaradi osebnih razlogov na strani
bolnika), temveč za nujne obravnave (tj. zdravstvenega stanja bolnika).
ALI SO ENOTE, KI NISO URGENTNI CENTRI,
ZAKLJUČEK
Urgentna medicina je relativno mlada samostojna veja medicine. Zdravniki in ekipe za zagotavljanje
SPLOH ŠE POMEMBNE ZA SISTEM NMP?
oskrbe kritično bolnega ali poškodovanega bolnika morajo imeti posebna znanja in veščine za kar
najbolj kakovostno oskrbo bolnika. Njihovo znanje jim omogoča začetek oskrbe in tudi dodatne
diagnostike v okolju, ki zagotavlja diagnostiko in terapijo 24 ur dnevno. Tako okolje je organizirano v ARE THE UNITS, WHICH ARE NOT EMERGENCY CENTERS,
urgentnih centrih. Pri organizaciji je seveda potrebno uporabiti izkušnje iz tujine (smernice, protokoli IMPORTANT AT ALL?
obravnav, klinične poti), vendar ne pozabiti na potrebe naših prebivalcev in seveda kadrovske in
finančne možnosti naše države. Organizacija urgentnih centrov naj bo nadgradnja dosedanjega
sistema nujne medicinske pomoči in naj se organizira ob bolnišnicah, kjer je to mogoče. Ob tem ne
Franc Novak
smemo pozabiti, da so bila vložena pomembna materialna sredstva in izvedene dobre rešitve za delo
ekip NMP (od PHE do A) v zdravstvenih domovih. Temelji tega sistema so hitra in dobra dostopnost do Zasebna ambulanta družinske medicine Franc Novak, dr .med., Cesta zmage 1, 1410 Zagorje ob Savi
bolnika, ekipe, ki že delujejo v tem okolju, kombiniranje rednega dela in zagotavljanje nujne
medicinske pomoči, stroškovna učinkovitost glede na dobre rezultate obravnav.
Pred organiziranjem urgentnega centra je nujno opraviti analizo stanja na terenu, za katerega se bo
organiziral urgentni center. To vključuje od potreb prebivalstva do dostopnih časov, razpoložljiv kader, Izvleček
prostore in opremo. Projektna naloga mora imeti tudi jasno vzpostavljen organigram dela, protokole V članku avtor nakaže posledice v delovanju nujne medicinske pomoči ob sedanjih organizacijskih
obravnav in vire financiranja. Idealna rešitev je gradnja namenskih prostorov. Pred tem pa je potrebno spremembah. Na osnovi analize dela ekip nujne medicinske pomoči v letu 2007 ugotavlja, da bi večji
imeti jasno izdelan še načrt takega centra na nacionalni ravni. Sodelovanje ekip s terena z delom organizacijski posegi, posebno v smislu ukinjanja in spreminjanja statusa enot tipa 1A in 1B, pomenili
bolnišničnega osebja pomeni k bolniku usmerjeno oskrbo in je pomembna pridobitev v kakovosti za prebivalstvo daljši dostopni čas v primeru potrebe pomoči življenjsko ogroženih bolnikov ali
obravnave. poškodovanih in s tem tudi verjetno več mrtvih ali s končno večjo invalidnostjo. Prava pot je postopna
reorganizacija s analizo dela dosedanjih ekip ter spremembe, ki bi temeljile na strokovnih temeljih in
LITERATURA
upoštevale prioriteto pri nudenju nujne medicinske pomoči tj. upoštevanje doseganja čimkrajšega
1. Uporabljena literatura je neposredno navedena. Ker ni objavljena v javno dostopni obliki, je ni mogoče citirati.
dostopnega časa. Da pa bi se zmanjšale razlike v delu posameznih enot, pa bi morala država zagotoviti
2. Uporabljeno je bilo tudi delovno gradivo Ministrstva za zdravje: Organizacija urgentnega oddelka bolnišnice ustrezno zakonodajo za stabilnost delovanja sistema NMP, pripraviti ustrezne organizacijske in
(delovno gradivo, verzija 28. 1. 2009), kot gradivo delovne skupine, katere članica je bila tudi avtorica tega
prispevka. strokovne standarde, standarde izobraževanja, zagotoviti redni nadzor in analizo dela ter zagotoviti
podporo vodstvom ekipam vseh tipov tako PHE kot tudi 1A in 1B enot.
Abstract
In his article the author indicates the consequences for the functioning of emergency medical
service (EMS) in the context of current organizational changes. Based on the analysis of the functioning
of EMS in 2007, he suggests that drastic organizational interventions, particularly in the sense of
abolishing and changing the status of type1A and 1B units, would lead to prolonged access times for
injured individuals and patients whose lives were in danger. As a result, this might lead to a higher
number of deaths and greater disabilities. The appropriate solution lies in the gradual reorganization
coupled with the analysis of the functioning of current units, and in the changes that are based on
expertise and take into account the priority of EMS, i.e. reaching the shortest access time possible. In
order to diminish the differences in the functioning of individual units the state would have to a) pass
appropriate legislation that ensures stable functioning of the EMS system; b) set appropriate
organizational and professional standards; c) set appropriate educational standards; d) ensure regular
control and analysis of the functioning of EMS, and e) ensure support to the management of units of
all types – prehospital emergency care units, as well as 1A and 1B type units.
RAZVOJ IN SEDANJE STANJE NMP

Sistem NMP se je v Sloveniji razvijal postopoma najprej ob entuziazmu posameznih dežurnih
zdravnikov po različnih koncih takrat še republike Slovenije, nato pa postopoma vse bolj načrtno s prvi
začetki v ZD Kranj v 70-ih letih, nato 1978. leta v ZD Ljubljana z združitvijo dežurne službe v okviru
novonastalega Kliničnega centra do leta 1986, ko je v Celju začela delovati ekipa po principih
predbolnišnične NMP. Leta 1996 je bila potem ta zdravstvena dejavnost potrjena s strani zdravstvenega
sveta pri Ministrstvu za zdravje in istega leta je bil sprejet prvi Pravilnik o službi nujne medicinske
pomoči v Sloveniji. Isto leto je bila tudi ustanovljena Projektna skupina za NMP, ki je potem delovala
nekje do leta 2009. V tem času se je na osnovi izkušenj ob delu, ugotovitev na nadzorih in ob
120 121
spremljanju razvoja stroke v svetu počasi izoblikovala sedanja mreža, določeni standardi, kar je bilo RAZPRAVA
potem potrjeno z novim Pravilnikom, ki je bil sprejet leta 2008. Enote tipa 1A in 1B so bile ustanovljene zato, da bo zaradi velikosti določenih območij dostopni čas
Tako je sedanje stanje tako, da v Sloveniji uradno deluje 6 enot tipa A2, 9 enot tipa 1A, 23 enot tipa ekip NMP čim krajši, saj bi enote, ki bi prihajale iz večjih centrov imele dostopni čas veliko večji in bi bilo
1B, 8 enot tipa 1B okrepljena, 5 enot tipa C in 11 enot tipa PHE. Ti tipi enot so bili izoblikovani na podlagi v vsako nadaljnjo minuto zamude ~ 10% manj možnosti ugodnega izida za ogroženega bolnika oz.
potreb terena. Cilj je bil čim krajši dostopni čas, saj je to glavni faktor, ki je pomemben pri najbolj poškodovanega. V kolikor bi se vztrajalo, da se nekatere enote ukinejo oz. se spremeni njihov status v
ogroženih bolnih ali poškodovanih. Na določanje nivoja tipa ekipe pa je vsekakor vplivala velikost nižji organizacijski nivo, bi to vsekakor pomenilo za vsaj 50% prebivalcev, ki ga enote tipa 1A in 1B
pripadajočega terena, število prebivalcev na tem področju, gostota poseljenosti, geografske razmere, oskrbijo daljši čas prihoda ekipe NMP iz urgentnega centra tj. pa je za cca 400.000 ljudi.
oddaljenost od sekundarnega nivoja in delno tudi problem letnih migracij. V pravilniku so opredeljeni
Argument za spreminjanje statusa enot je poleg ekonomskih razlogov tudi lažja dostopnost
tudi že urgentni centri, a do zadnjih 2 let ni bilo možnosti za večji razvoj tega nivoja NMP.
življenjsko ogroženih bolnikov in poškodovanih do ustrezne specialistične obravnave in izogib
Zdaj se je začel razvijati predvsem nivo urgentnih centrov, vendar ugotavljamo, da se je ves razvoj
nepotrebnega čakanja na dveh mestih. V vseh letih predstavljanja svojega dela na srečanjih s področja
usmerjen predvsem v bolnišnice in je manj posluha za delo manjših ekip. Ne samo, da ob ugotovitvah
urgentne medicine se ugotavlja, da je večina bolnikov in poškodovanih dokončno obdelana že na
nekaterih pri tem le širijo vrsto specialističnih ambulant in se ne držijo principov delovanja urgentnih
centrov tj bolnišnična urgentna služba, kateri je pridružen predbolnišnični del tj PHE in pa 24-urna primarnem nivoju in je le cca 20 – 30% vseh napoteno naprej na sekundarni nivo. S prestavitvijo
neprekinjena zdravniška služba z možnostjo celotne diagnostike, terapije in spremljanja urgentnega urgentne službe v večjem obsegu v centre bomo le prenesli polne čakalnice s primarnega nivoja v te
bolnika ob hkratni specialistični konzultaciji. Zdravnik, ki naj bi tu delal naj bi bil specialist urgentne centre, kjer bodo čakalne dobe (tudi ob primerni triaži in seveda retriaži) za večino potem daljše poleg
medicine. In ob vsem tem se je počasi pokazala tendenca zmanjšati število enot tipa 1A in 1B ob še daljše poti od njihovega doma do mesta nudenja nujne medicinske pomoči. Vemo, da je cca 25 –
združevanju v tim. Urgentne centre, kar do sedaj to še niso ne organizacijsko in verjetno ne tudi 30% obiskovalcev v nujni medicinski pomoči ni dežurni službi otrok in velika večina le-teh z
strokovno. enostavnimi problemi infektivnih obolenj, raznih sezonskih obolenj in vsakdanjih bolezenskih
problemov, ki ne zahtevajo nobene poglobljene specialistične obravnave, niti laboratorijske
ANALIZA DELA NMP V LETU 2007 diagnostike. Taka preusmeritev pa bi poleg obremenitve za daljši dostop do ambulante pomenila tudi
Prikazal bom delo enot v letu 2007, ko so dosegljivi zadnji podatki o njihovem delovanju. V tem letu daljša čakanja v čakalnici, večja možnost dodatnih infekcij v napolnjenih čakalnicah … Preusmeritev
je bilo opravljenih 32.461 intervencij. Od tega so jih 52,6% opravile enote PHE in C, 47,4% pa enote tipa bolnikov in poškodovanih, ki iščejo nujno medicinsko pomoč v večje centre, kjer je večja možnost
1A in 1B. Orientacijsko so v tem letu enote tipa PHE in C pokrivale 62% vsega prebivalstva v državi, nadaljnje diagnostike in specialistične konzultacije, bi pa končno pomenila tudi številčnejše napotitve
ostalo pa enote tipa 1A in 1B. Preko 60% vsega teritorija pokrivajo enote tipa 1A in 1B. Mreža enot NMP in s tem tudi dražje zdravljenje.
se od takrat ni bistveno spreminjala in za to delo je bilo v letu 2010 in je v letu 2011 namenjeno po
Med posameznimi enotami istega nivoja je iz poročil o njihovem delu vidna velika razlika, ki ni vedno
dogovoru z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije namenjeno 57.392.557 €, od tega 56,7% za
opravičljiva. Eden glavnih problemov je pri vseh enotah fluktuacija in pomanjkanje kadra. Drugi vzrok
delo enot PHE in C, ostalo pa za delo enot 1A in 1B. (tabela 1)
takih razlik pa je vsekakor tudi pomanjkanje enotnih standardov delovanja enot NMP, tako
Tabela 1. Prikaz deležev intervencij, števila prebivalcev po tipih enot in delež zneska namenjenega za NMP. organizacijskih kot tudi strokovnih. Enotni strokovni stadardi so vsekakor pogoj za enako raven
obravnave življenjsko ogroženih bolnikov po vsej državi. Nivo znanja članov ekip NMP je po vsej državi
intervencije prebivalci pogodbeni znesek različna. Odvisna je mnogokje le od entuziazma oz. zainteresiranosti posameznika, pa tudi možnosti
število % število % % oz. dostopnosti izobraževanja. Vsekakor je tudi res, da je oskrba življenjsko ogroženih s strani ekip, ki je
to njihovo vsakdanje delo, verjetno kvalitetnejša, a vse to ti končno nič ne pomaga, če ekipa pride
NMP Slov. 2007 32.461 100,0% 2.243.000 100% 57.392.557 EUR 100% pozno ali celo prepozno.
PHE 17.080 52,6% 1.401.000 62% 32.515.850 EUR 56,7%
ZAKLJUČEK
1B 11.806 36,4% 640.000 29% 19.923.296 EUR 34,7%
Ker je veliko govora o razlikah dela med enotami PHE in enotami tipa 1A in 1B, ni rešitev le hitra
1A 3.575 11,0% 202.000 9% 4.953.411 EUR 8,6% reorganizacija, ustanovitev velikih urgentnih centrov, preformiranje statusov dosedanjih enot (žal
premnogokrat po politični volji in lokalnih interesih), ampak je potrebna temeljita analiza dela ekip, ki
Od vseh podatkov so mogoče zanimivi predvsem dostopni čas, število reanimacij in število uspešnih zdaj delujejo, po potrebi spremembe sedanje mreže s ciljem čim bolj skrajšati dostopni čas, ki je v
reanimacij. (tabela 2) procesu delovanja nujne medicinske pomoči glavni faktor pravočasne pomoči in ugodnega izda, in
Tabela 2. Število prebivalcev na 1 reanimacijo, uspešno reanimacijo in dostopni čas po tipih enot v letu 2007 po šele potem izvedba večjih organizacijskih sprememb. Da pa se bo dvignila celotna strokovna raven in
tipih enot NMP. zmanjšale razlike v delu posameznih ekip ter zagotovila primerna nujna medicinska pomoč življenjsko
ogroženim v celotni državi, je potrebno s strani države:
št. preb. štev. KPR 1KPR/ štev. preb št. usp. KPR 1 uspešna KPR na št. prebiv. dostopni čas (v min) • pripraviti strategijo razvoja NMP osnovi strokovnih temeljev in temelju izkušenj organiziranosti teh
PHE 1.401.000 542 2.585 104 13.471 9,6 služb tudi drugje v svetu upoštevaje raznolikosti v naši državi
1B 640.000 278 2.302 22 29.091 11,7 • z ustrezno zakonodajo zagotoviti stabilnost delovanja NMP
1A 202.000 62 3.258 8 25.250 9,3 • izdelati enotne organizacijske in strokovne standarde za delovanje NMP
• izdelati enotni sistem izobraževanja s področja NMP, ki je obvezujoč pa tudi enako dostopen za vse
Kot nekateri avtorji ugotavljajo je med posameznimi enotami velika razlika. Ko pa pogledamo tabelo sodelujoče v procesu NMP
o njihovem delu, pa vseeno ne moremo mimo nekaterih podatkov. Opravljenih je preko 15.000 • zagotoviti redno spremljanje dela enot NMP preko nadzorov in ob tem zagotoviti potrebno
intervencij, 340 reanimacij in rešenih ob tem 30 življenj. Dokler gledamo le tabelo in se poglobimo v strokovno in organizacijsko pomoč
delo teh enot, je primerjava s PHE mogoče le nekoliko prehitra. • dati vso podporo vodstvu enot NMP, da bodo lahko izpolnjevali naloge, ki jih zahteva te vrste
dejavnosti kar bo pomenilo tudi še boljše delo ekip tipa 1A in 1B in približalo nujne medicinsko
pomoč življenjsko ogroženim osebam v njihovem okolju.
122 123
LITERATURA
1. Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. V: Urgentna medicina. 16. Mednarodni simpozij o urgentni medicini.
Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. 150-2.
2. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list RS, 2008, 106; 13970-91. PROBLEMI ZDRAVSTVENIH REŠEVALCEV
3. Žmavc A. Sistem NMP v Sloveniji – kako naprej?. V: Urgentna medicina. 16. Mednarodni simpozij o urgentni
medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2009. 204-6. V SISTEMU NMP
4. Letno poročilo o delu prebolnišničnih enot NMP 2007, Ministrstvo za zdravje.
5. Priloga ZD ZAS II/a-3.V: Občasnik. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010. Zavod za zdravstveno zavarovanje
Slovenije. Ljubljana 2010 RESCUER PROBLEMS IN EM SYSTEM
6. Mohor M. Glavni problemi sistema nujne medicinske pomoči v sloveniji in možne rešitve. V: Urgentna medicina.
17. Mednarodni simpozij o urgentni medicini. Slovensko združenje za urgentno medicino. Portorož 2010. 50-3.
Jože Prestor
Zbornica – Zveza, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ob Železnici 30a, 1000 Ljubljana
Izvleček
V prispevku je predstavljena vloga in naloge zdravstvenih reševalcev v sistemu nujne medicinske
pomoči. Izobraževanje in razvoj poklica še ni dosegel želene točke, zato tudi vloga ni povsem
dorečena. Največji problemi reševalcev izvirajo ravni iz omenjenih dejstev. Za oblikovanje vloge
reševalca bo potrebno vzpostaviti medpoklicno sodelovanje z zdravniki v urgentni in v družinski
medicini.
Abstract
This article presents the role and tasks of medical rescue workers in emergency medical system.
Education and development of profession has not reached the desired point yet, so the role of medical
rescue is not fully agreed on. The biggest problems of rescue workers came from those facts. To create
the role of medical rescue will be necessary to establish professional collaboration with physicians in
emergency and family medicine.
UVOD
Po večletnem argumentiranjem je strokovni sekciji uspelo leta 2008 prepričati odgovorne, da so v
ekipe nujne medicinske pomoči uvrstili diplomiranega zdravstvenika ob neposredno in potencialno
življenjsko ogroženega pacienta. S tem je bil na področju varnosti pacientov narejen velik korak v pravo
smer. Ker je nov kadrovski standard v praksi prisoten šele drugo leto, delovna mesta diplomiranih
zdravstvenikov še niso povsem popolnjena. Ja pa sprememba spodbudila že zaposlene v nujni
medicinski pomoči, da so se v velikem številu začeli dodiplomsko izobraževati na visokih šolah s
področja zdravstvene nege.
Trenutno stanje potreb najbolje odraža že izdelana mreža izvajalcev nujne medicinske pomoči v
predbolnišnični dejavnosti in dejavnosti prevozov pacientov. Veljaven Splošni dogovor 2010 priznava
namreč na 1000 prebivalcev 0,40 reševalca za izvajanje nujne medicinske pomoči in nujnih reševalnih
prevozov ter dodatno 0,26 reševalca za izvajanje nenujnih prevozov ter 0,16 voznika za izvajanje
sanitetnih prevozov. Iz priznanih deležev ugotavljamo, da se v nujno medicinsko pomoč vključuje 267
diplomiranih zdravstvenikov in enako število tehnikov zdravstvene nege. Približno 65 % jih je redno
zaposlenih na enotah PHE in C, ostali se v sistem vključujejo iz ambulant družinske medicine. 133
diplomiranih zdravstvenikov in enako tehnikov zdravstvene nege je redno zaposlenih za izvajanje
nujnih reševalnih prevozov. Nenujne reševalne prevoze izvaja približno 200 tehnikov zdravstvene
nege, še dodatno 300 voznikov brez osnovne zdravstvene izobrazbe pa izvaja sanitetne prevoze.
Natančnega števila izvajalcev slednjih dejavnosti ni mogoče pridobiti, ker se prevozi izvajajo pretežno
v obliki zasebnega dela, kateri imajo pa poleg pogodb s plačnikom – ZZZS tudi več individualnih
pogodba za storitve prevozov pacientov (Slovenija transplant, PZZ in podobno). Medtem ko je število
zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege v NMP celo nižje od pričakovanega in plačanega, kar ne
prispeva h kakovostni in varni obravnavi pacientov, je na področju tržnega dela prevozov pacientov –
nenujni in sanitetni prevozi ugotovljeno presežno število zaposlenih, saj so občutno presežene tudi
realizacije teh programov.
124 125
Zaradi prehoda v nov kadrovski standard je v letu 2010 od predvidenih 400 delavnih mest za in posledično tudi večjo odgovornost, usmerjen pa mora biti v pacienta in povečanje varnosti njegove
diplomirane zdravstvenike zasedenih približno 100, vendar vseh delodajalci še niso razvrstili v ustrezne obravnave.
plačne razrede. Po pridobljenih podatkih se trenutno na šestih visokih šolah dodiplomsko izobražuje
skoraj 200 že zaposlenih zdravstvenih tehnikov iz NMP. Realna je predpostavka, da bodo vsa delavna NAJVEČJI PROBLEMI REŠEVALCEV V SISTEMU NMP
mesta diplomiranih zdravstvenikov ob ustreznem kadrovanju zasedena do konca leta 2013. Trenutno so najbolj zaskrbljujoči poskusi, da bi se načrtovani in že doseženi kadrovski normativ
reševalcev znižal, na kar je z izjavo za javnost 21. Februarja 2011 opozorila tudi Zbornica – Zveza. Iz
PREDVIDENO IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE IZVAJALCEV DEJAVNOSTI različnih virov so bile podane pobude, s katerimi se reševalci ne moremo strinjati. Združenje
ZDRAVSTVENE NEGE V NMP zdravstvenih zavodov Slovenije že poldrugo leto vztrajno lansira zahteve na Ministrstvo za zdravje, da
V nujni medicinski pomoči in dejavnosti prevozov bolnikov imamo dva profila izvajalcev zdravstvene se na nujnih reševalnih prevozih diplomirani zdravstveniki zamenjajo s tehniki zdravstvene nege,
nege in en profil sodelavcev v zdravstvu – voznikov. Izobraževanje voznikov, ki niso člani strokovne istočasno zagovarjajo stališče, da bi za krmilom reševalnega vozila tehnika zdravstvene nege lahko
sekcije, ne moremo regulirati in nadzirati. Njihovo usposobljenost ureja in preverja preko svojih zamenjal voznik brez zdravstvene izobrazbe (navedbe v zapisnikih sej Združenja zdravstvenih zavodov
organov Ministrstvo za zdravje. Nivo zahtevnosti njihovega znanja je primerljiv z znanjem in Slovenije, objavljeni v glasilu NOVIS in zapisniki Delovne skupine za prilagoditev Pravilnika za prevoze
usposobljenostjo bolničarja – negovalca. Člani Sekcije reševalcev v zdravstvu sodelujejo v komisiji na pacientov). Zbornica – Zveza je v letu 2010 izvedla redni strokovni nadzor s svetovanjem na eni od
Ministrstvu za zdravje, ki preverja usposobljenost voznikov. reševalnih postaj zdravstvenega doma v Sloveniji, kjer je bilo ugotovljeno veliko nepravilnosti, ki
Tehnik zdravstvene nege (zdravstveni tehniki, medicinski tehniki) zasedajo delovno mesto voznika v konkretno ogrožajo varnost pacientov med prevozi. Pobude o spremembi kadrovskih normativov
NMP in na nujnih reševalnih prevozih. Pri nenujnih prevozih pacientov, ki niso življenjsko ogroženi, prihajajo celo izven zdravstvenih ustanov, saj obstaja študija, ki utemeljuje povratek voznikov za krmilo
zasedajo tudi delovno mesto spremljevalca pacienta. Njihova srednješolska izobrazba s področja reševalnih vozil z večjo varnostjo pacientov v cestnem prometu in večjim prihrankom v zdravstvenem
zdravstvene nege se mora nadgraditi z nacionalno poklicno kvalifikacijo (NPK) Zdravstveni reševalec, sistemu na račun nižjih plač voznikov. V strokovni javnosti se občasno pojavljalo utemeljevanja, da v
ki predstavlja bazično formalno izobrazbo za vse reševalce v R Sloveniji. Sekcija reševalcev v zdravstvu tujini delujejo sistemi nujne medicinske pomoči in reševalnih prevozov povsem zadovoljivo z vozniki
je v sodelovanju z Zbornico Zvezo, UKC Ljubljana in CPI pripravila program za NPK Zdravstveni in da so kadrovski standardi v Sloveniji previsoki. Slovenija je članica evropske skupnosti, kjer na
reševalec (med leti 2002 in 2006) ter na Državnem izpitnem centru licencirala šest potrjevalcev , področju izvajanja primarne zdravstvene pomoči na terenu in prevozov obstajata dva profila, osebje,
izpraševalcev NPK in vrst svojih članov. Razpis za prve skupine reševalcev je konec leta 2010 objavil ki se šola po posebnem programu za reševalce (paramedic) in medicinske sestre s specializacijo
Izobraževalni center UKC RP Ljubljana, ki je pooblaščeni izvajalec programa. Danes je v Sloveniji že (ambulance nurse ali emergency nurse). Kjer imajo osebje, šolano po posebnem programu za
prvih 100 reševalcev, ki so uspešno pridobili certifikat poklicne kvalifikacije. reševalce, je država skrbno izdelala program usposabljanja in nadzora nad reševalci zaradi
zagotavljanja varnosti pacientov, pretežno klinično usposabljanje traja dodatni 2 do 7 let po končani
Diplomirani zdravstveniki zasedajo mesto ob neposredno (NMP) in potencialno (nujni prevozi)
minimalni vhodni izobrazbi (primerljivo z našo srednjo šolo. Študije o zdržnosti sistemov z osebjem,
življenjsko ogroženem pacientu. Poleg dodiplomskega visokošolskega izobraževanja usklajenega z
šolanem po posebnem programu za zdravstvene reševalce ne ugotavljajo, da je sistem cenejši, saj so
Direktivo 2005/36 ES bi morali zaradi narave dela v predbolnišnem okolju vsi opraviti specializacijo iz
plače zaradi odgovornosti dela primerljive s plačami medicinskih sester, dodaten strošek pa državi
predbolnišnične zdravstvene nege. Nujna medicinska pomoč zahteva od vseh članov najvišjo možno
predstavlja vzdrževanje sistema za usposabljanje, spremljanje in nadzor priučenega osebja. Razlika v
znanje in usposobljenost za izvajanje zahtevnih postopkov ohranjanja življenja. Dodatno pa delo
strošku zagotavljanja sistema nujne medicinske pomoči je ugotovljeno odvisen od deleža prisotnosti
otežuje kadrovske omejitve, saj so vsi postopki omejeni na zgolj tri člane tima. Ker je zdravstvena nega
zdravnika izven bolnišničnega okolja. Se pa strinjamo, da bi povečali varnost pacientov v cestnem
v NMP v naglem razvoju, potrebujemo tudi raziskovalce in usposobljene vodje projektov, zato se v
prometu z obveznim usposabljanjem iz varne vožnje za voznike vozil s prednostjo. Pripravljenost
projekcije izobraževanja vključuje tudi desetinski delež podiplomsko izobraženih diplomiranih
zdravstvenih reševalcev za dodatno usposabljanje iz varne vožnje je velika, saj je že več kot polovica
zdravstvenikov, najbolje s področja urgentne zdravstvene nege, upravljanja virov in izobraževanja.
zdravstvenih reševalcev naredilo osnovne tečaje varne vožnje ob podpori delodajalcev, samo lani pa je
SPECIALISTIČNO IZOBRAŽEVANJE IN USPOSABLJANJE IZVAJALCEV DEJAVNOSTI več kot sto voznikov reševalnih vozil v organizaciji Ministrstva za zdravje opravilo varno vožnjo.
ZDRAVSTVENE NEGE V NMP ZAKLJUČEK
Kljub pomislekom zaradi monovalentnosti specializacije, Delovna skupina za izobraževanje Kadrovske težave pri zagotavljanju zdravnikov v odmaknjenih območjih so splošno znane, zato se
predlaga, da se pripravi program specializacije za področje predbolnišnične zdravstvene nege. Ko smo tudi dogaja, da zdravnik ne pride k življenjsko ogroženemu pacientu, čemur se reševalci ne morejo
želeli primerjati rešitve v »urejenih državah«, smo zelo težko potegnili vzporednice. V vzhodnih državah izogniti; ob pobudah ki grozijo k nižanju kadrovskega standarda se lahko zgodi najhujši scenarij, da bo
še niso osvojili Direktive 2005/36 ES, zahodne sosede imajo organiziran sistem paramedikov – dodatno k življenjsko ogroženemu pacientu spet prišel le voznik brez zdravstvene izobrazbe, kot je bila praksa
usposobljenih zdravstvenih sodelavcev. Sistem izvajalce zdravstvene nege v NMP je primerljiv s pred več kot petnajstimi leti in danes ni več sprejemljiv. Ker se očitno veliko razmišlja le o zdržnosti
Švedsko, kjer so nekateri člani Sekcije imeli priliko pred dvema letoma spoznavati njihov sistem. Tam sistema in zmanjševanju stroškov, se moramo žal ponovno srečevati s situacijo, ko je potrebno veliko
delata na terenu dva diplomirana zdravstvenika, specialista predbolnišnične zdravstvene nege energije vlagati v bran strokovnosti, kakovosti in varnosti pacienta. Sem štejejo tudi varni prevozi z
(prehospital nursing), praviloma brez zdravnika. Zdravnik, specialist anesteziologije se v predbolnišno reševalnimi vozili z izobraženimi in usposobljenimi reševalci. Pogosti so prav ti prvi na prizorišču
reševanje vključuje izjemoma, redno pa kot član helikopterske ekipe NMP. Veliko diplomiranih najhujših prometnih in drugih nesreč. In ravno prve minute štejejo.
zdravstvenikov v NMP je pred prehodom na teren pridobivalo izkušnje v bolnišnicah, največkrat na
anesteziji in intenzivnih enotah, po opravljeni specializaciji pa so začeli delati v reševalni službi. LITERATURA
Delovna skupina projecira profil specialista s področja zdravstvene nege pacienta v reševalni 1. Zdravstveni reševalec - poklic, poslanstvo ali izziv {Zbornik predavanj}. Posavec A. ur. Ljubljana: Zbornica
dejavnosti na terenu v nujnem reševalnem vozilu in v reanimobilu, v helikopterski službi in na zdravstvene in babiške nege Slovenije - ZDMSBZTS, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ljubljana 2007;
reševalnem motorju, s čimer bi pokril celotno področje delovanja. Prednostno bi morali postati 2. Medicinske sestre, še posebej reševalci, opozarjajo na nevarnost zmanjševanja kakovosti in varnosti
specialisti tisti reševalci, ki so stalno razporejeni v ekipe NMP in reševalci, ki zasedajo delovna mesta zdravstvene oskrbe pacientov med prevozi z reševalnimi vozili, Izjava za javnost dostopna na
odgovornih za izobraževanje in usposabljanje kadra. http://www.zbornica-zveza.si/dokumenti/Izjava%20za%20javnost%20-
%20skrb%20za%20varnost%20pacientov_resevalni%20prevozi.pdf <10.05.2011>
Kakovosten program klinične specializacijo iz predbolnišnične zdravstvene nege bo moral biti
sestavljen in izvajan v sodelovanju z zdravniki s področja reanimacije in intenzivne medicine ter
družinske medicine. Posledično bo izvajalcem prinesel večje pristojnosti oziroma poklicne
kompetence v skladu Seznamom poklicev v zdravstveni dejavnosti (Ur.l. RS št. 82/2004 in št. 110/2004)
126 127
bolniku, da je obravnavan na enem mestu. Ni namreč »mojega«, »tvojega« bolnika, temveč le

URGENTNI BOLNIK, pa ne glede ali je njegova bolezen internistična, kirurška, ginekološka,
nevrološka… Bolnik naj pride skozi ena vrata in do njega naj potem pride zdravstveno osebje tistih
BOLNIŠNIČNA NMP V SLOVENIJI- strok, katere bolnik potrebuje. Ker je njegovo stanje nujno, je potrebno, da je v najkrajšem možnem
času narejena kompletna diagnostika in terapija.
KAJ ŽE IMAMO IN KAJ ŠE POTREBUJEMO Kakšne centre potrebujemo ?
Potrebujemo več nivojev urgentnih centrov. Vsak nivo mora imeti točno definirane storitve,katere je
zmožen opraviti, glede na opremo in kadrovske možnosti
HOSPITAL EMERGENCY DEPARTMENTS IN SLOVENIA- Ekipe na terenu morajo imeti izdelane protokole, katerega bolnika v kateri nivo urgentnega centra.
WHAT WE HAVE AND WHAT WE NEED Potrebno je v delovanje teh centrov tudi umestiti helikoptersko službo in definirati njeno vlogo.
Standardizacija centrov
Jelena Vilman Določiti standarde glede potrebne opreme in kadrov za vsak nivo.
Potrebno je uvesti na nivoju države enotno dokumentacijo za spremljanje teh bolnikov (triažna
Oddelek za anesteziologijo z reanimatologijo, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice dokumentacija,reanimacijski list, travma list, opeklinski list…). Vsa ta dokumentacija mora zajemati iste
podatke, ki se kasneje zbirajo centralno in so primerljivi med seboj. Čez nekaj let želimo vedeti, kako
delamo glede na ostale bolnišnice in kako delamo glede na pretekla leta. Hočemo poznati tako
kvantiteto, kot kvaliteto našega dela.
Izvleček Standardizacija glede izobraževanja kadra.
V Sloveniji vsi, ki delamo v urgenci, čutimo potrebo po spremembah v organiziranju bolnišnične
urgentne službe. Pred leti so bili storjeni prvi koraki v to smer, ko se je začela ideja o urgentnih centrih. Vodja urgentnega centra
Potem je za nekaj časa ideja potonila v pozabo, sedaj pa se znova oživlja. Zavedamo se, da trenutno Vodja, ki ima ob sebi skupino predstavnikov vseh dejavnosti v bolnišnici, da lahko koordinira delo v
stanje ni prijazno ne do pacienta, ne do zaposlenih v NMP (nujni medicinski pomoči). Ko se urgentnem centru, da ne bo to nikogaršnja zemlja.
dogovarjamo o izgradnji urgentnih centrov, je potrebno delovati sistematično, celostno, pa vendar
prilagojeno glede na specifiko določenega področja. Tu vidimo pomembno sodelovanje med samimi Množične nesreče
bolnišnicami in nekim koordinacijskim telesom na nivoju države. MZ (ministrstvo za zdravje) je Prilagoditi ali narediti učinkovite načrte za primere množičnih nesreč, kjer bodo urgentni centri
poročalo o anketi o zadovoljstvu pacientov, mi pa smo opravili kratko anketo po bolnišnicah o odigrali pomembno vlogo.
trenutnem stanju delovanja urgentnih služb in o pripravljenosti na organiziranje urgentnih centrov.
Denar
Abstract Postaviti finančno konstrukcijo za postavitev in tudi kasneje delovanje teh centrov. Urgentna
All who work in Slovenia in emergency medicine feel the need for changes in organising hospital dejavnost ne prinaša dobička. Je služba, ki je nujno potrebna in mora biti finansirana s strani države, ki
emergency departments. Years ago first step was made, when idea of emergency departments in pa mora poskrbeti, da se bodo ta sredstva racionalno porabljala.
hospitals arise, but then it was forgotten for years. Now again is coming up.
We are aware that current situation is not friendly to the patients nor for the people working in
ZAKLJUČEK
emergency medicine. When we talk about new emergency system, we must be systematic, global, but Projekt postavitve urgentnih centrov v državi je zelo pomemben in nujen za dobro obravnavo
yet prepared to take specific situation in every region. There is important coordination between najbolj ogroženih bolnikov. Trenutno imamo vtis, da se projekta lotevamo preveč parcialno in premalo
hospitals and some central organisation on the state level. Ministry of health made research about sistemsko. Pogrešamo koordinacijo s strani države tako na strokovnem, kot administrativno-finančnem
satisfaction of patient, we made research about current situation in emergency departments in področju. V samih bolnišnicah trenutno poteka delo po sistemu »da mine dežurstvo«, želimo pa si da
hospitals and how are they prepared about new emergency departments, that are in few years our bi zaposleni v tej službi čutili pripadnost , zainteresiranost delati dobro in da bi za to imeli tudi primerne
reality. pogoje.
UVOD
Pred leti se je v Sloveniji začel izvajati projekt NMP, ki je v resnici zares zaživel le na pred bolnišničnem
nivoju, kjer je bila postavljena mreža NMP s točno definiranim obsegom in načinom delovanja. Zadnja
leta ta projekt ne napreduje, lahko smo zaskrbljeni, ker celo nazaduje. Na nivoju bolnišnične urgence
se ves ta čas ni kaj dosti dogajalo. Vsaka bolnišnica se je znašla kot je imela trenutne možnosti. Pred leti
se je rodila ideja o urgentnih centrih, ki pa ni prišla dlje od idejnih projektov. V zadnjem času pa so se
na tem področju ponovno začele aktivnosti, predvsem s strani MZ. Dobili smo navodila, naj ponovno
pregledamo načrte za postavitev urgentnih centrov in načrtujemo združitev pred bolnišnične in
bolnišnične urgence, kjer je to mogoče.
Ob tem delovanju so se nam v bolnišnicah pojavljale dileme in problemi, in na nekatera še danes
nimamo vseh odgovorov.
Ali potrebujemo združeno urgentno službo v urgentnih centrih?

Odgovor na to vprašanje je nedvoumen- DA. Za bolnike vidimo prednost v obravnavi na enem
mestu, kjer so na razpolago diagnostične in terapevtske možnosti, ter kadrovska zasedba, ki omogoča
128 129
odgovoriti na zastavljeno vprašanje v naslovu. Vendarle pa lahko ugotovimo, da je bilo v zadnjih dveh
letih veliko narejenega zaradi česar smo danes veliko bližje našemu cilju kot kdaj koli prej.
PREGLED STANJA NA PROJEKTU

KDAJ BOMO DOBILI SODOBEN DISPEČERSKI SISTEM V zadnjih dveh letih so bile sprejete dokončne odločitve glede ustanovitve sodobnega
V SLOVENIJI? dispečerskega sistema zdravstva, kar je zapisano tudi v osnutku Strategije razvoja sistema nujne
medicinske pomoči v Sloveniji 2011 – 2020. Na podlagi teh usmeritev je bila koncem leta 2010 izdelana
krovna projektna naloga Dispečerska služba zdravstva in sprejeta odločitev, da bomo v državi imeli dva
sodobna zdravstvena dispečerska centra, enega v Ljubljani in enega v Mariboru. Za oba dispečerska
WHEN THE CONTEMPORARY DISPATCH SYSTEM WILL BE centra zdravstva sta že določeni mikro lokaciji s tem, da je za dispečerski center zdravstva v Ljubljani
IMPLEMENTED IN SLOVENIA? že izdelana vsa projektna dokumentacija med tem, ko se za dispečerski center zdravstva v Mariboru
projektiranje šele začenja. Pri tem je najbolj pomemben podatek, da so za izgradnjo obeh dispečerskih
centrov zagotovljena finančna sredstva. Leto 2010 je poleg predhodno omenjenih aktivnosti
Andrej Fink zaznamovalo intenzivno dogovarjanje Ministrstva za zdravje RS z Asmund S. Leardal A/S in The Leardal
Foundation for Acute Medicine glede implementacije odločitvenega modela z algoritmi
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana poimenovanega Norsk INDEKS for medisinsk nødhjelp (Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč)
v našem prostoru. Dogovarjanje se je zaključilo s podpisom sporazuma ter predajo 3 izdaje Norveškega
indeksa v angleškem jeziku v mesecu aprilu 2011. Predvidoma se bo prevajanje predanega teksta
zaključilo v mesecu juliju letošnjega leta.
Izvleček
Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne medicinske pomoči vzpostavljanje KONCEPT SODOBNEGA DISPEČERSKEGA SISTEMA V SLOVENIJI
sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že od leta 1996 dalje. Vendarle pa je
Nosilec dispečerske službe v zdravstvu
bilo v zadnjih dveh letih veliko narejenega zaradi česar smo danes veliko bližje našemu cilju, kot kdaj
koli prej. Danes so znana bistvena izhodišča za zagotovitev sodobnega dispečerskega sistema. Med te Glede na to, da mora imeti dispečerska služba zdravstva popoln in neodvisen nadzor nad
delovanjem sistema nujne medicinske pomoči na svojem delovnem področju bo nosilec dispečerske
sodijo število in lokacije centrov, vir financiranja vzpostavitve, koncept delovanja ter odločitveni
službe v zdravstvu večji zdravstveni zavod na primarnem ali sekundarnem nivoju, ki bo imel v svojem
modela z algoritmi, katerega bodo zdravstveni dispečerji uporabljali v prihodnje. Tako nam za
sklopu posebno organizacijsko enoto za izvajanje dispečerske dejavnosti. Pri tem je avtonomija in
dokončno vzpostavitev manjka samo še izgradnja in opremljanje dispečerskih centrov zdravstva v
neodvisnost od katere koli organizacijske enote sistema nujne medicinske pomoči ali dejavnosti
Ljubljani in Mariboru. Za operativno delovanje pa še sprejetje odločitve o makroorganizaciji in
reševalnih prevozov ključnega pomena za uspešnost izvajanja dispečerstva.
mikroorganizaciji delovanja obeh dispečerskih centrov zdravstva ter sklenitev dogovora s partnerji o
zagotovitvi financiranja delovanja le teh. Izvajalci dispečerske službe v zdravstvu
V skladu s Pravilnikom o službi nujne medicinske pomoči bodo dispečersko službo zdravstva
Abstract
opravljali zdravstveni delavci s poklicno kvalifikacijo iz nujne medicinske pomoči (v nad. NMP) in z
Establishment of the modern emergency medical dispatch system in our country lasts since 1996 dodatnim znanjem s področja dispečerstva, NMP in delovanja sistema zvez. V osnovi bodo dispečersko
regardless legal foundations and emergency medical services operational needs. However, in the past službo izvajali zdravstveni tehniki, diplomirane medicinske setre/diplomirani zdravstveniki in zdravniki
two years a lot of tasks were completed. Therefore we are closer to our final goal than we were before. na delovnih mestih: sprejemni dispečer, oddajno/nadzorni dispečer, nadzorni zdravnik, analitik/planer,
Today important starting points for establishment of the modern emergency medical dispatch system skrbnik sistema, vodja izmene in vodja dispečerskega centra.
are known. Among them are number and locations of dispatch centers, source of funding, rudiment of
dispatch activities, and decision model which will be used by medical dispatcher in the future. Področja delovanja
Nevertheless, building and equipping of medical dispatch centers are needed for final establishment. Dispečerska služba v zdravstvu bo s svojimi storitvami pokrivala naslednja strokovna področja:
For operational activity we need acceptance of decisions regarding macro organization and micro - nujna medicinska pomoč v celoti (predbolnišnična, bolnišnična, helikopterska…),
organization of both medical dispatch centers and agreement with partners for covering operational - nujni in nenujni reševalni prevozi,
costs. - dežurna služba in obiski zdravnika na domu.
UVOD Področje izvajanja sanitetnih prevozov pacientov bo dispečerska služba v zdravstvu nadzirala
posredno preko nadzora stanja sistema.
Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (Ur.l., RS št. 106/2008) definira dispečersko službo
zdravstva, kot »službo, ki je v običajnih razmerah sestavni del službe NMP in pokriva celoten spekter Vstopna točka
delovanja zdravstvenih intervencijskih ekip za izvajanje NMP in nenujnih prevozov ter vodi evidenco V prihodnje bo sprejemanje klicev v sili oz. izvajanje nujne medicinske pomoči še vedno potekalo
razpoložljivih zmogljivosti bolnišnic, vključenih v sistem NMP. V primeru naravnih in drugih preko sistema 112 med tem, ko bo naročanje nenujnih reševalnih prevozov potekalo preko posebne
(množičnih) nesreč, kriznih razmer in vojne je dispečerska služba zdravstva nepogrešljiva v funkciji ločene telefonske številke, kot je npr. 080-1784.
zagotavljanja pretoka informacij, ki so potrebne za učinkovito koordiniranje in usmerjanje delovanja
celotnega zdravstvenega sistema.«. Kljub dobrim pravnim podlagam in operativnim potrebam nujne Sprejem klica v sili/naročila za nujni reševalni prevoz v prihodnje
medicinske pomoči vzpostavljanje sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu v naši državi traja že Glede nato, da bo sprejemanje klicev v sili v bodoče še vedno potekalo preko sistema 112 s
od leta 1996 dalje. Glede na vse ovire s katerimi smo se v preteklosti srečevali (odločitev o zamiku prevezovanjem klicatelja v dispečersko službo v zdravstvu bo potrebna optimizacija obstoječih
ustanovitve dispečerske službe na začetku projekta nujne medicinske pomoči v Republiki Sloveniji, dispečerskih procesov v Regijskih centrih za obveščanje (112) in posodobitev njihovih računalniško
ukinitev lastne telefonske številke za klice v sili, menjave delovnih skupin za dispečerstvo...) je težko podprtih dispečerskih sistemov tako, da bodo pri prevezavi klicatelja dispečerskemu centru zdravstva
130 131
zagotavljali v elektronski obliki: telefonsko številko klicatelja, lokacijo klicatelja, vrsto dogodka ter Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti
lokacijo dogodka. To pomeni, da bo zdravstveni dispečer ob prevezavi klica v dispečerskem programu Zagotavljanje in izboljševanje kakovosti se bo izvajalo po vzoru sodobnih dispečerskih centrov v
v vnosnem oknu že imel predhodno omenjene podatke tako, da bo nemudoma nadaljeval s zdravstvu z uporabo metodologije celovitega upravljanja kakovosti. Pri tem se bodo upoštevala
postavljanjem strokovnih vprašanj v skladu z algoritmom Norveškega (Slovenskega) indeksa za nujno naslednja načela: kakovost mora biti vgrajena v storitev dispečerskega centra v zdravstvu, učenje na
medicinsko pomoč, na podlagi katerih bo lahko hitro določil stopnjo nujnosti in predal intervencijo v napakah (napake niso nekaj česar se sramujemo, ampak nam odkrivanje napak omogoča, da
izvajanje; sam pa bo nadaljeval s podrobnim sprejemom klica, dajanjem osnovnih navodil klicatelju oz. naslednjič napake ne bomo ponovili), preverjanje sistema preden preverjamo izvajalce, nikoli ne
po potrebi še dajanjem navodil za nudenje prve pomoči preko telefona vse do prihoda prve ekipe NMP kritiziramo dela zaposlenih, dokler vzroki niso jasno znani, upoštevati je potrebno, da obstajajo nihanja
na kraj dogodka. v vseh sistemih (z celovitim upravljanjem kakovosti je potrebno zagotoviti, da bodo ta nihanja, čim
manjša in da jih klicatelji ne bodo občutili), ljudje, ki delajo v dispečerkih centrih v zdravstvu naj to
Odločitveni model z algoritmi odločanja delajo zato, ker si tega dela želijo in ne zato, ker morajo to delo opravljati.
Strokovna projektna skupina za pripravo projektne naloge Dispečerska služba zdravstva je presojala
tri odločitvene modele z algoritmi odločanja namenjene uporabi v dispečerskih službah zdravstva: Izobraževanja in usposabljanje
Medical Priority Dispatch – Medicinsko prioritetno odločanje, Criteria Based Dispatch – Dispečiranje na Izobraževanje zdravstvenih dispečerjev bo potekalo po sistemu Nacionalne poklicne kvalifikacije,
podalgi meril in Norsk INDEKS for medisinsk nødhjelp – Norveški indeks za nujno medicinsko pomoč. kjer bodo posamezniki pred državno izpitno komisijo dokazovali svoje teoretični in praktično znanje
Na koncu se je strokovna projektna skupina odločila za uvedbo odločitvenega modela Norveški indeks oz. usposobljenist za delo v dispečerski službi zdravstva. Za izvajanje bazičnega usposabljanja, kot
za nujno medicinsko pomoč, ki se danes uporablja v naslednjih državah: Norveška, Nizozemska, Finska, predpriprave kandidatov za pridobitev nacionalne poklicen kvalifikacije bomo potrebovali najmanj 1
Danska, Švedska, Srbija, Rusija (Severozahodno zvezno okrožje) ter Hrvaška, kjer je trenutno v fazi izobraževalni center, ki bo imel koncesijo za izvajanje teh aktivnosti. Vsak kandidat si bo ob pridobitvi
nacionalne poklicne kvalifikacije sočasno pridobil še licenco za delo v dispečerski službi zdravstva
prevajanja in modificiranja. Po izvedenem prevodu in prilagoditvi našemo prostoru bomo dobili
katero bo moral obnavljati vsake tri leta. V tem času bo vsak zdravstveni dispečer v sistemu stalnega
Slovenski indeks za nujno medicinsko pomoč, ki bo tako, kot original, vseboval tudi že izdelane
usposabljanja pridobival kreditne točke, ki mu bodo pomagale pri obnovi licence. Stalno usposabljanje
protokole za dajanje osnovnih navodil klicateljem, protokole za dajanje navodil preko telefona
zdravstvenih dispečerjev bo prvenstveno potekalo znotraj DCZ predvsem v obliki preizkusov znanja
klicateljem za nudenje prve pomoči ter protokole za dajanje osnovnih navodil ekipam NMP za izvedbo
uporabe določenih programskih orodij računalniško podprtega dispečerstva, komunikacijskih
intervencij. treningov ter iz uporabe Slovenskega indeksa za nujno medicinsko pomoč. Vsak kandidat se bo lahko
Število dispečerskih centrov pred postopkom obnove licence, ki bo vseboval tudi preizkus znanja, udeležil pripravljalnega tečaja
katerega bo organiziralo Ministrstvo za zdravje RS enkrat letno. Sestavni del stalnega usposabljanja bo
Dispečerska služba zdravstva bo imela dva močna enakovredno tehnološko konfigurirana
obvezno kroženje po enotah NMP znotraj področja delovanja posameznega DCZ s ciljem, da
dispečerska centra zdravstva z enako kadrovsko zasedbo, locirana v Ljubljani in Mariboru. Dispečerski zdravstveni dispečerji obdržijo stik s terenom.
center zdravstva (v nad. DCZ) Ljubljana bo obsegal naslednje regije ZZZS: Koper,Kranj, Nova Gorica,
Novo Mesto in Ljubljana. Pokrival bo področje veliko 12.559 kv. km na katerem prebiva 1.174.687 ZAKLJUČEK
prebivalcev. Predvidoma bo DCZ Ljubljana skupno nadziral in dispečiral do 109 različnih ekip in Za vzpostavitev sodobnega dispečerskega sistema v zdravstvu nam manjka samo še izgradnja in
razpolagal s skupno do 72 zaposlenimi. Dispečerski center v zdravstvu Maribor bo obsegal naslednje opremljanje DCZ-jev v Ljubljani in Mariboru. Toda za delovanje sodobnega dispečerskega sistema v
regije ZZZS: Celje, Krško, Maribor, Murska Sobota in Ravne na Koroškem. Pokrival bo področje veliko zdravstvu oz. sodobne dispečerske službe zdravstva pa bo potrebno v čim krajšem času sprejeti še
7.816 kv. km na katerem prebiva 826.229 prebivalcev. Predvidoma bo DCZ Maribor skupno nadziral in odločitve o makroorganizaciji (uvajanje sistema v prakso) mikroorganizaciji (kadrovska zasedba,
dispečiral do 70 različnih ekip in razpolagal s skupno do 62 zaposlenimi. izobrazba, program usposabljanja, nadzor in zagotavljanje kakovosti...) delovanja obeh DCZ-jev ter
sklenitev dogovora s partnerji o zagotovitvi financiranja delovanja obeh centrov. Temu bo sledila
Tehnološka podpora izdelava programa usposabljanja zdravstvenih dispečerjev ter nabor kandidatov za zdravstvene
Dispečerska služba v zdravstvu bo vključena v državno radijsko omrežje po standardu TETRA dispečerje z izvedbo bazičnega usposabljanja in končnim izborom kandidatov.
katerega namerava država dograditi do konca leta 2015. V prehodnem obdobju se
bodo za radijske komunikacije uporabljali obstoječi radijski sistemi zdravstva ter radijska sistema ZA-
LITERATURA
RE in ZA-RE+. Celotna telekomunikacijska in informacijska infrastruktura bo podvojena zaradi 1. Fink A., Grmec Š., Čander D. Dispečerska služba zdravstva [projektna naloga]. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje
RS; 2010.
zagotavljanja redundance oziroma visoke stopnje zanesljivosti in razpoložljivosti dispečerske službe v
2. Kolar M., Finka A., Kozar B., Kešpert B., Alauf M., Stanič K. Zdravstvena dispečerska služba [predlog projekta].
zdravstvu. Oba DCZ-ja bosta uporabljala identičen računalniško podprt dispečerski (informacijski) Ljubljana: Ministrstvo za zdravje RS; 2005.
sistem, ki bo omogočal delovanje enega virtualnega dispečerskega centra. V primeru težav ali izpada
3. Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči. Uradni list R Slovenije št. 106/2008.
enega DCZ prevzame drugi funkcijo (obrementve) prvega. Računalniško podprt dispečerski sistem bo
omogočal hiter zajem podatkov, istočasen prenos informacij na različne lokacije oz. dostop do
podatkov iz različnih lokacij, sočasen vpogled, dopolnjevanje in ažurno sledenje spremembam ter
samodejno evidentiranje dela in arhiviranje.
Sistem vodenja
Za zagotavljanje avtonomnosti in neodvisnosti delovanja dispečerskega sistema zdravstva bo
ključnega pomena avtonomno vodenje. Vsak DCZ bo imel svojega vodjo ter na nižjem nivoju vodenja
še vodje izmene, ki bodo izvajali operativno vodenje v vsaki izmeni. Vodja dispečerskega centra bo
neposredno podrejen vodstvu matičnega zdravstvenega zavoda in ne vodji lokalne oz. najbližje enote
NMP. Ko bodo ustanovljeni Centri NMP bo DCZ postal ena izmed organiazcijskih enot tega centra s
tem, da bo vodja DCZ še vedno ostal neposredno podrejen vodstvu matičnega zdravstvenega zavoda
in ne vodju Centra NMP.
132 133
te mere, da ga danes uvrščamo med najbolj usposobljene enote sistema NMP Slovenije in je po
strokovni plati in opremljenosti povsem primerljiv s tujimi razvitimi HNMP službami (1, 2, 3).
KRATEK PREGLED RAZVOJA HNMP

HELIKOPTERSKA NMP V SLOVENIJI-ALI SMO PO OSMIH HNMP je kot del sistema NMP pričela z delom julija 2003 v okviru poskusnega projekta. Organizacija
LETIH KAJ NAPREDOVALI? medicinskega dela je bila zaupana Osnovnemu zdravstvu Gorenjske, za prevozniški del je bila
zadolžnena Slovenska vojska s 15. helikopterskim bataljonom. Zdravniki in reševalci (zdravstveni
tehniki in diplomirani zdravstveniki) iz večjih enot NMP Slovenije ter GRZS (Gorska reševalna zveza
Slovenije) so z velikim entuziazmom pričeli z delom in izkušnje s svojih osnovnih delovišč (teren,
HELICOPTER EMS IN SLOVENIA-DID WE MAKE ANY PROGRESS bolnišnice) prenašali v okolje helikopterskega transporta. Povsem specifičnemu delu in zahtevam se je
AFTER EIGHT YEARS? prilagajala tudi oprema in z dodatnimi usposabljanji se je postopno bogatila paleta znanja članov
HNMP. Po zaključku delovanja poskusnega projekta se je izkazalo, podobno kot drugod po svetu, da so
z njo poškodovanci, bolniki in zastrupljeni bistveno pridobili. (4, 5, 6, 7, 8, 9). Kmalu je bilo jasno, da bi
Uroš Lampič bila služba HNMP bolj učinkovita za vse prebivalce Slovenije, če bi obstajala vsaj še enota v Mariboru,
saj severovzhodnemu delu Slovenije edina enota HNMP z Brnika ne more zadosti hitro priskočiti na
Helikopterska nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Kranj, pomoč. Zaradi slabše kompatibilnosti med HNMP in Slovensko vojsko predvsem glede dolgotrajnega
Osnovno zdravstvo Gorenjske, Gosposvetska 10, 4000 Kranj postopka aktivacije njenih helikopterjev, ki so nenamenski in za varen prevoz pacientov neustrezno
opremljeni, je bila potreba po helikopterskem prevozniku, ki bi upošteval mednarodne HNMP
standarde, več kot nujna(10). Leta 2006 je bilo za HNMP prevoznika izbrano zasebno podjetje, ki je v
navezi z AMZS v mesecu in pol dokazalo, da se tudi v Sloveniji lahko izvaja HNMP po mednarodnih
Izvleček standardih. Obenem je bila resna namera ustanoviti mrežo več enot HNMP po Sloveniji. Ustrezen,
V osmih letih obstoja je enota helikopterske nujne medicinske pomoči (HNMP) s svojim delom namenski helikopter s primerno pilotsko posadko, sodobno medicinsko opremo ter opremo za
dokazala, da je pomemben člen verige pri obravnavi hudo poškodovanih, nenadno obolelih in vitlanje, ustrezno komunikacijo, varnim prevozom pacienta in kratkim aktivacijskim časom je žal postal
zastrupljenih pacientov. S HNMP so največ pridobili predvsem pacienti iz oddaljenih in težko poligon za dosego točk politikov in kmalu tudi njihova žrtev. Od začetka leta 2007 je po sklepu vlade
dostopnih krajev, kjer bi klasičen prevoz po cesti pomenil zamudo pri dokončni obravnavi v bolnišnici. Republike Slovenije naloga helikopterskega prevoznika pripadla zopet državnim zrakoplovom. Tokrat
Ne glede na oddaljenost od baze na Brniku je prevoz s s helikopterjem primernejši za poškodovance s je bila za primarnega prevoznika izbrana Letalska policijska enota (LPE), v primeru njene zadržanosti pa
poškodbami, kjer bi se stanje zaradi neugodnih vplivov cestnega prevoza lahko še poslabšalo. HNMP Slovenska vojska (SV) kot nadomestni prevoznik. To je bil prav gotovo korak nazaj v razvoju HNMP
je zaradi slabih političnih odločitev ostala na polovici poti svojega razvoja, saj trenutni helikopterski Slovenije, saj se je zopet pričela soočati s pomankljivostmi, za katere je že v času pilotskega projekta
prevoznik, določen s strani vlade republike Slovenije, ne izpolnjuje mednarodnih standardov na tem ugotovila, da jih je potrebno odpraviti. Zaradi večje prilagodljivosti LPE kot SV je bilo mogoče na
področju. Ker v Sloveniji deluje le ena enota HNMP, ta ni sposobna učinkovito delovati povsod po operativni ravni odpraviti nekaj pomankljivosti, sistemskih rešitev pa vse do danes odgovorni niso
Sloveniji. Zaradi tega dejstva so prebivalci severovzhodne polovice države glede na ostale v uspeli zagotoviti. MZ je sicer sprva ustanovila komisijo za pripravo mednarodnega razpisa za izbiro
podrejenem položaju glede nudenja nujne medicinske pomoči (NMP). Kljub temu je zaznati stalen helikopterskega prevoznika, ki pa nikdar ni bil objavljen, saj se je kasneje odločilo, da razpisa ne bo.
napredek pri razvoju medicinskega dela HNMP. Tako sta LPE in SV ostali helikopterski prevoznik HNMP vse do danes (11).
Abstract KAKO DELUJE HNMP DANES?

In eight years of existence helicopter emergency medical service (HEMS) unit has demonstrated its Trenutno v 90% zagotavlja prevoz LPE, ostalo SV. 30 članov HNMP, od tega 19 zdravnikov in 11
role in chain of treatment bad injured, recently sick and poisened people. Huge benefit has been reševalcev opravi skoraj 300 intervencij letno, od tega tri četrtine s terena ter četrtino nujnih
noticed when helping people in rural area and long distence places where transport by air is quicker. medbolnišničnih prevozov. Deluje na območju celotne Slovenije, največ v časovnem radiju 20 minut
There is also more appropriate way of transport when facing with trauma of such kind that transport helikopterskega leta od Brnika. (Slika 1). Glede na široke indikacije za njeno aktivacijo (priskoči tudi na
by ground could couse additional injury. HEMS in Slovenia has stopped in a half way of its pomoč ekipam na terenu, če so te zasedene z več intervencijami hkrati ali več pacienti), jo zdravniki
development becouse of bad political decisions. Slovenian goverment has decided that state aktivirajo večinoma v primeru najhuje poškodovanih ali kritično bolnih ter tam, kjer je pomemben ne
helicopter provider (police and army) will be good enough for HEMS, but they don't respect the le hiter, pač pa tudi obziren transport (12, 15). Za oceno ogroženosti pacientov uporabljamo
international HEMS guidelines. Another disadvantage for HEMS in Slovenia is only one unit which mednarodno priznano lestvico NACA (National Advisory Commitee for Aeronautics) (13). Po tej lestvici
could not be time effective in covering all state. Becouse of that the residents in east north part of (od 0 do 7) višja številka pomeni večjo ogroženost in kar 75% ima oceno 4 ali več. Med vsemi
Slovenia is in disadvantage to get equal EMS than the others. Despite problems with helicopter obravnavanimi je okrog 60% bolnih in 40% poškodovanih. Delež posredovanj v gorah in na smučiščih
provider and lack of sistem solutions there has been noticed that medical part of HEMS has made a znaša do 10%. Največkrat je sprejemna bolnišnica UKC Ljubljana (90%) (14). HNMP deluje v vidnem
progress. delu dneva, poleti največ 12 ur.
UVOD POMANJKLJIVOSTI HNMP

HNMP je v osmih letih delovanja izvedla skoraj 1800 intervencij, na katerih je obravnavala večinoma Pomanjkljivosti delovanja HNMP gredo pretežno na račun neustreznega helikopterskega prevoznika
najtežje poškovane, obolele in zastrupljene. Po 3 letih in pol delovanja kot poskusni projekt je leta 2006 in neobstoja mreže HNMP.
pričela z rednim delom doslej edina enota HNMP na Brniku, ki s svojim delom pokriva območje celotne Služba HNMP žal še vedno deluje le z edino bazo na letališču Brnik, ki je v neposredni bližini baze
Slovenije. Že poskusni projekt je pokazal pomankljivosti v delovanju službe, ki jih odgovorni na LPE. Ta s svojimi helikopterji in posadkami zagotavlja prevoz enoti HNMP, kar predstavlja le del nalog
ministrstvu za zdravje (MZ) do danes kljub številnim pobudam vodstva HNMP niso uspeli odpraviti. prevoznika, zato pogosto z istim helikopterjem, ki je HNMP na voljo, opravlja še številne druge naloge
Največji pomanjkljivosti sta nezadostna pokritost Slovenije s HNMP in helikopterski prevoznik, ki ne (policijske, prevoz za potrebe GRZS, medbolnišnični prevoz dojenčkov in odraslih). Zato se pogosto
sledi zahtevam sodobne HNMP. Kljub temu se je medicinski del HNMP v tem času strokovno razvijal do zgodi, da ekipa HNMP ostane brez policijskega helikopterja. Takrat vskoči s svojimi helikopterji in
134 135
HNMP na prevoznika nima vpliva, podpore s strani MZ pri nujnih spremembah, pa tudi ne. Čeprav
gre za redno medicinsko dejavnost, se na nivoju udeleženih ministrstev (za zdravje, obrambo in
notranje zadeve ) izkaže prevlada zadnjih dveh, strokovno utemeljene zahteve po napredku pa so v kali
zatrte. Izgovorom, da je finačna kriza razlog za nenapredek razvoja HNMP, ne gre več verjeti. V kolikor
si politiki prizadevajo, da je prevoznik lahko edino LPE ali SV, naj naloge za potrebe HNMP opravljata v
skladu z mednarodnimi standardi. Ker temu ni tako, se je razvoj HNMP ustavil nekje na pol poti.
Na manj učinkovito delovanje HNMP močno vpliva tudi zamuda pri izgradnji heliportov na
slovenskih bolnišnicah, najbolj na UKC Ljubljana, ter nevzpostavitev zdravstvenega dispečerskega
sistema. S pomočjo zdravstvenega dispečerja, ki bi ob ustreznih indikacijah sam aktiviral HNMP brez
predhodnega strinjanja zdravnika šele ob prihodu na kraj dogodka, bi se močno skrajšal čas od
dogodka do nudenja HNMP (trenutno 34 min) in dokončne obravnave v bolnišnici (trenutno 72 min)
(14, 16, 17).
NAPREDEK
V zadnjih letih je HNMP kljub temu dosegla določen napredek. Celo na področju prevoznika, kjer je
bilo polen pod nogami največ. Za več minut se je izboljšal aktivacijski čas pri obeh državnih
helikopterskih prevoznikih in trenutno znaša okrog 11 minut.(14). Na intervencijah je ekipa HNMP v
stalni radijski povezavi s posadko helikopterja. Dosegli smo, da je pacient med prevozom s policijskim
helikopterjem na ustreznih nosilih varno pripet, kakor tudi medicinska oprema. Imenovana je bila
komisija MZ, ki naj bi izbrala ustreznega ponudnika take rešitve tudi za vojaški helikopter.
Kljub nasprotovanju mnogih smo uspeli skupaj z LPE, SV in GRZS izvesti poskusni projekt tehničnega
reševanja (vitlanja) na smučiščih v času zimskih počitnic in v letošnjem letu tak način delovanja tudi
ponoviti. Oblikovali smo mešano medicinsko ekipo HNMP-GRZS, ki je zaradi hitrega posredovanja na
smučiščih sposobna nekatere poškodovance (hrbtenica, huda poškodba glave, politravma) s pomočjo
vitla dvigniti v helikopter z mesta dogodka ne da bi jih bilo potrebno premeščati z nosili na za pristanek
Slika 1. Kraji posredovanja HNMP v letu 2010. helikopterja primerno mesto in tvegati dodatne poškodbe (14).
Pri svojem delu smo lahko uspešni le zaradi stalnega izobraževanja, med drugim tudi v enotah
posadkami SV z daljšim aktivacijskim časom, slabšo komunikacijo med ekipo HNMP in posadko intenzivne terapije in anesteziologije ter v okviru mednarodno priznanih tečajev in kongresov.
helikopterja, neustreznim načinom prevoza pacienta vodoravno na tleh in nepritrjene opreme. Ker ima Dodatna znanja so zahtevala tudi nadgradnjo medicinske opreme, s katero danes lahko učinkoviteje
tudi 15. HEB SV še vrsto svojih zadolžitev, žal nekaj intervencij ni mogoče izpeljati, ker ostane pomagamo tudi najbolj ogroženim bolnikom.
helikopterska NMP v tistem trenutku brez helikopterja obeh državnih prevoznikov. Ker obstajo vsaj trije
ZAKLJUČEK
helikopterji LPE in vsaj dvakrat več SV, ki so pogojno ustrezni za HNMP, s toliko različnimi helikopterji
HNMP je postala nepogrešljiva tudi v slovenskem prostoru. Kljub številnim preprekam je danes moč
HNMP tudi leti. Ker je pri odločitvi prevoznika, kateri helikopter dnevno nameni HNMP, veliko
ugotoviti, da se je iz zanesenjaške skupine ljudi, zbrane ob začetku poskusnega projekta, razvila HNMP,
improvizacije, skoraj vsak dan ekipa HNMP odstrani iz helikopterja, prenese in namesti v drug
ki na medicinskem področju ne zaostaja za sodobnimi tovrstnimi službami iz tujine. Žal pa še vedno ni
helikopter več kot 100 kg drage medicinske opreme, ki se pri tem tudi poškoduje. Če je to potrebno
prave politične volje pri izbiri takega helikopterskega prevoznika, ki bi zagotavljal medicinski namenski
početi pri delujočem helikopterju, ko pacient čaka na prihod HNMP, je to početje še toliko bolj stresno
helikopter izključno za potrebe HNMP, deloval po mednarodnih standardih ter tvorno sodeloval pri
in nevarno, predvsem pa po nepotrebnem zamudno. Na tak način helikopterski prevoznik največkat oblikovanju mreže HNMP.
improvizira ravno v vrhuncu sezone v poletnem času, ko je tudi do 5 intervencij dnevno (14).
Žal prevoznik še vedno ni sposoben zagotoviti usposabljanja ekipe HNMP iz uporabe tehničnega LITERATURA
reševanja (vitlanja), ki bi omogočil, da bi se ekipa s pomočjo vitle spustila do pacienta in ga oskrbela 1. Gorjanc J. S helikopterjem se sekunde za življenje skrajšajo. Isis februar 2010; 67-69.
brez nepotrebnega, včasih napornega in celo škodljivega premeščanja z mesta dogodka na mesto 2. Lampič U. Se helikopterska nujna medicinska pomoč lahko zgleduje po italijanskem modelu. Isis oktober 2010;
pristanka helikopterja (poškodba hrbtenice). 78-80.
Da bi pomagali čim več pacientom, bi želeli delovati vsaj v vidnem delu dneva, kar je poleti celo več 3. Kugler G. Concept of the Air Rescue System in Germany (ADAC). In: Earlam R ed. Trauma Care. Hertfordshire:
kot 14 ur, a helikopterski prevoznik temu zaenkrat ni sposoben ugoditi, zato so želje po 24 urnem delu Saldatore ltd., 1997: 45-6.
še toliko večja utopija. 4. Davis DP, Peay J, Serrano JA, Buono C, Vilke GM, Sise MJ et al. The impact of aeromedical response to patients
with moderate to severe traumatic brain injury. Ann Emerg Med 2005; 46 (2): 115-22.
Že več let obstaja pobuda za oblikovanje mreže HNMP s tremi bazami, razpršenimi po Sloveniji (Brnik
5. Frankema SP, Ringburg AN, Steyerberg EW, Edwards MJ, Schipper IB, van Vugt AB. Beneficial effect of helicopter
ali Lesce, Maribor, Postojna), s katerimi bi učinkovito pokrili področje delovanja tudi tam, kjer je HNMP emergency medical services on survival of severely injured patients. Br J Surg 2004; 91: 1520-6.
danes neuporaben, vsaj iz časovnega vidika. Istočasno bi bila potrebna optimizacija ostalih služb za
6. Garner A, Rashford S, Lee A, Bartolacci R. Addition of physicians to paramedic helicopter services decreases
helikopterski medicinski transport, saj imajo vse štiri (HNMP, GRZS, Služba za medbolnišnični transport blunt trauma mortality. Aust N Z J Surg 1999; 69: 697-701.
otrok in odraslih UKC Ljubljana) sedež v osrednji Sloveniji, oddaljeni kraji pa so brez učinkovite 7. Zalstein S, Cameron PA. Helicopter emergency medical services: their role in integrated trauma care. Aust N Z J
helikopterske medicinske pomoči. Razen transporta otrok, ki ga zaradi specifike dela ne bi spreminjali, Surg. 1997; 67(9): 593-8.
bi ostale službe ustrezno preoblikovali in razporedili po Sloveniji v omenjene baze HNMP (14). Tak 8. Tomazin I, Kovacs T. Medical Considerations in the Use of Helicopters in Mountain Rescue. High Altitude
način delovanja je v praksi tudi v razvitih evropskih državah (1,2,3,8). Medicine Biology, 2003, 4: 479-483.
136 137
9. Bregant G. Uporaba enote helikopterske nujne medicinske pomoči pri obravnavi bolnikov z akutnim
koronarnim sindromom, FZV Univerza v Mariboru, diplomsko delo, 2009
10. European Aero-Medical Institute EURAMI Accreditation Standards for Air Medical Services, version 3.
(NE) PRIPRAVLJENOST SISTEMA NMP V SLOVENIJI

Filderstadt: European Aero – Medical Institute e. V (EURAMI); 2005.
11. Lampic U, Tomazin I. Helikopterska NMP v Sloveniji. Kje smo po 6 letih delovanja? In: Bručan A, Gričar M, Vajd R,
editors. Urgentna medicina. Izbrana poglavja 2009. Zbornik 16. Mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009
jun. Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino: 2009. NA VELIKE NESREČE
12. Pravilnik o pogojih izvajanja helikopterske nujne medicinske pomoči. UL RS 127/2006.
13. Weiss M., Bernoulli L., Zollinger A. The NACA scale. Construct and predictive validity of the NACA scale for
prehospital severity rating in trauma patients. Anesthesist 2001; 50: 150-154. (UN)PREPAREDNESS FOR MAJOR INCIDENTS IN SLOVENIA
14. Lampič U. Poročilo o delu enote HNMP 2010: HNMP, Osnovno zdravstvo Gorenjske,2011.
15. Lampič U. Transport v izrednih razmerah s helikopterjem. Medicina v izrednih razmerah, Šola kirurških tehnik,
Portorož, 2010 Renata Rajapakse
16. SchoetttkerP, Ravussin P, Moeschler O. Ejection as a key word for the dispatch of a physician staffed helicopter: Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
the Swiss experience. Resuscitation 2001; 49(2): 169-73.
17. Kovacs T. Triage and dispatch guidelines for search and rescue managers and communications personnel.
Education Committee, Mountain rescue Association, 2007.
Izvleček
Po letu 2008, ko je bil na 15. Mednarodnem simpoziju o urgentni medicini cel sklop namenjen
področju množičnih nesreč, se je stanje na tem področju do neke mere izboljšalo, predvsem na
področju načrtovanja in usposabljanja v predbolnišničnih ekipah NMP. Potrebni pa so še mnogi ukrepi
za izboljšanje pripravljenosti in dejanske usposobljenosti tako predbolnišničnih ekip NMP kot bolnišnic
in tudi za izboljšanje sodelovanja med obema nivojema zdravstva.
Abstract
After 15th International Symposium on Emergency Medicine in 2008, when the topic on mass
casualty incidents was importantly discussed, noticeable improvement was detected in our survey.
Biggest improvement is seen in prehospital field, regarding planning and education for mass casualty
incident. But still a lot has to be done to improve readiness and proficiency both pre – and in – hospital
and also to improve cooperation between both levels of health care system.
UVOD
V letu 2008 je bila opravljena anketa o pripravljenosti enot NMP na velike nesreče. Anketo in na
podlagi le-te analizo stanja je pripravil kolega Mitja Mohor, dr.med. iz Prehospitalne enote Kranj in jo
tudi predstavil na Simpoziju iz urgentne medicine v Portorožu (1). Na takratnem srečanju je bil cel sklop
namenjen množičnim nesrečam ter kako se pripraviti nanje. V primeru množične nesreče namreč lahko
učinkovito delujemo samo, če smo za to pripravljeni vnaprej.
Po treh letih nas je zanimalo, ali smo od leta 2008 naredili kakšen korak naprej. Zato sem za ponovno
oceno stanja ponovno izvedla anketo med vsemi enotami NMP, ki bi se v primeru nesreče z večjim
številom poškodovanih odzvale prve. Rezultati ankete in druge aktivnosti na področju priprav na
množične nesreče so prikazani v nadaljevanju prispevka.
ANKETA O PRIPRAVLJENOSTI ENOT NMP NA MNOŽIČNE NESREČE

Anketa je bila poslana 47 predbolnišničnim enotam NMP tipa PHE, C, B okrepljena in B. Kar 39 enot
(83%) je odgovorilo, za kar se vsem sodelujočim zahvaljujem. Zastavljenih je bilo 33 vprašanj, ki so z
različnih vidikov poskušala ugotoviti pripravljenost na množične nesreče. Rezultati so večinoma
prestavljeni v odstotkih in pri pomembnih podatkih primerjani z rezultati iz leta 2008.
REZULTATI ANKETE IN PRIMERJAVA Z LETOM 2008
Izkušnje z velikimi in množičnimi nesrečami

Izkazalo se je, da večina ekip v preteklih 5 letih ni imela nesreče z res velikim število poškodovanih,
saj je le 5 od 39 ekip obravnavalo nesrečo z več kot 10 poškodovanimi. Največkrat so ekipe obravnavale
3 – 5 hkrati poškodovanih, vse ekipe vsaj 1x in 54% ekip 5 ali večkrat. Presenetil me je podatek, da za
dve enoti tipa B že 2 poškodovanca pomenita množično nesrečo v tem smislu, da morajo poklicati na
pomoč sosednjo enoto NMP. Na drugi strani sta večji PHE enoti, ki o množični nesreči govorita šele pri
138 139
15 ali več poškodovanih. Za večino (56%) anketiranih pa je množična nesreča s potrebo po pomoči vrstnem redu transporta pacientov v dveh tretjinah enot odloča zdravnik, v eni petini diplomirani
sosednjih enot, če obravnavajo 3 ali 4 poškodovane. Zato je kar 70% enot vsaj enkrat v zadnjih 5 letih zdravstvenik in v eni desetini medicinski tehnik.
moralo poklicati na pomoč sosednjo enoto. Komunikacijo z bolnišnico v večini (62%) enot prevzame zdravnik, v 13% dispečer ali diplomirani
zdravstvenik, redkeje zdravstveni tehnik (8%). V dveh enotah to ni vnaprej določeno. 56% anketiranih
Načrtovanje ukrepanja v primeru množičnih nesreč enot meni, da bi bil v primeru velikih nesreč lahko v veliko pomoč pri komunikaciji in koordinaciji med
Rezultati ankete kažejo, da je po letu 2008 prišlo do bistvenega premika na področju priprav na terenom in bolnišnicami centralni dispečerski center. Da bi bil dispečerski center morda koristen, meni
množične nesreče. V letu 2008 je manj kot ena tretjina enot imela izdelane načrte ukrepanja za primer 23% vprašanih, medtem ko jih 18% misli, da je bolje, da ekipa s terena komunicira neposredno z
velike nesreče (1). Danes se je ta delež več kot podvojil, saj ima načrt izdelan kar 69% enot. Načrti bolnišnicami.
obsegajo od 2 do 100, v povprečju 28 strani. Poleg izdelave novih načrtov (41% anketiranih) je po letu Le 3 enote (8%) so pri množičnih nesrečah v preteklosti uporabile kartone poškodovanca. Večina –
2008 več kot polovica (54%) enot svoje obstoječe načrte tudi revidirala. Poleg tega so se načrti 67% enot – kartona ni uporabilo in 26% ga je uporabilo včasih. Razlog za to je bil največkrat (67%)
»preselili« iz tajništev ZD k uporabnikom – v ambulante NMP, dežurne ambulante in na Reševalne premajhno število poškodovanih, pa tudi slaba uporabnost (31%), neznanje (10%) in pozabljivost
postaje. V letu 2008 je bil načrt v 60% v tajništvu in le v 50% tudi v ambulanti NMP in v 30% na Reševalni (28%). Tri enote kartonov ob veliki nesreči niso imele s seboj.
postaji. Danes je načrt v ambulanti NMP pri 85% enot, v dežurni ambulanti pri 48% in na reševalni
postaji pri 44% enot. Vsi anketirani pa so bili mnenja, da bi morale obstajati nacionalne smernice ali Sodelovanje z bolnišnicami
načrt za ukrepanje v primeru velikih nesreč. Vse predbolnišnične enote NMP poznajo oddaljenost do bolnišnic, na katere gravitirajo. Sprejemne
kapacitete najbližjih bolnišnic dobro pozna ena tretjina, približno dobra tretjina in ne pozna slaba
Seznanjenost z načrti ukrepanja v primeru množične nesreče tretjina enot. Več kot 70% enot je navedlo, da okvirno pozna načrte ukrepanja najbližje bolnišnice ob
Seznanjenost z načrti se je glede na prejšnje obdobje izboljšala, najbolj med reševalci in velikih nesrečah. Glede na odgovore v nadaljevanju so tu verjetno anketirani mislili, da okvirno vedo,
medicinskimi sestrami in sicer iz 40 oz. 20% na 89 oz. 63%. Tudi seznanjenost zdravnikov se je dvignila kako bolnišnice običajno delujejo v primeru večjih nesreč. Namreč, samo 15% vprašanih pozna
iz 60 na 89%. Večinoma se je osebje z načrtom seznanilo na sestanku (v 67%) ali so to storili z telefonsko številko odgovorne osebe bolnišnice v primeru velikih nesreč, samo 13% se jih je kdaj
vpogledom v načrt, ki se nahaja v njihovi enoti. Vendar skoraj pri polovici anketiranih seznanitev ni bila sestalo z odgovornimi za velike nesreče v bolnišnici in le 26% anketiranih enot je kadar koli imelo vaje
sistematično izpeljana. Pomanjkljiva je tudi seznanjenost z načrti ukrepanja drugih intervencijskih s področja velikih nesreč skupaj z bolnišnico.
služb (gasilcev in policije), saj kar polovica enot njihovih načrtov ne pozna.
Pripravljenost na množične nesreče v bolnišnicah
Izobraževanje in usposabljanje s področja množičnih nesreč Pripravljenost na množične nesreče v bolnišnicah je zelo težko oceniti. Težko je že ugotoviti, kdo je
Zaposleni v enotah NMP so večinoma pridobivali znanje o ukrepanju pri velikih nesrečah iz literature pravzaprav odgovorna oseba za podajanje informacij na nivoju bolnišnic. Po zelo kratki anketi smo
(51%), na predavanjih (62%) in državnih vajah (64%). Manj pogosto so se udeleževali tečajev in prejeli odgovore iz 9 bolnišnic. Samo 2 imata zagotovo izdelan načrt ukrepanja, pri ostalih sogovorniki
organizirali praktične vaje v enoti (44%). V zadnjih 5 letih se v 6 enotah (15%) nihče od zaposlenih ni niso bili seznanjeni z njegovim obstojem ali vsebino. V 8 od 9 bolnišnic nimajo pripravljene dodatne
udeležil kakršnega koli usposabljanja s področja množičnih nesreč. V ostalih enotah so se posamezni medicinske opreme za primer množične nesreče, v eni bolnišnici bi jo po navedbah sogovornika lahko
zaposleni udeležili izobraževanja enkrat (v 41% enot), dvakrat (v 28% enot), trikrat (v 10% enot) in v imeli, a ni bil prepričan. Praktično usposabljanje bolnišnic je več ali manj izolirano samo na sodelovanje
dveh enotah celo štirikrat oz. petkrat. So se pa v veliki večini enot (87%) udeležili skupnih vaj z drugimi pri državnih vajah simulacij množičnih nesreč. Tega usposabljanja se seveda udeleži le nekaj
intervencijskimi službami (gasilci, civilno zaščito, policijo), večinoma v sklopu državnih vaj s področja posameznikov, velika večina zaposlenih v bolnišnici pa ostaja na tem področju slabo poučena.
množičnih nesreč. Kar 95% vprašanih meni, da je država tista, ki bi morala financirati izobraževanje s
področja velikih nesreč.
DRUGE AKTIVNOSTI NA PODROČJU MASOVNIH NESREČ V SLOVENIJI
V zadnjih dveh letih se je na področju množičnih nesreč v Sloveniji vendarle nekaj premaknilo.
Ocena pripravljenosti in usposobljenosti za množične nesreče
Priprava nacionalnih smernic za ukrepanje v primeru množičnih nesreč
V okviru priprav na množične nesreče spada tudi priprava dodatne medicinske opreme za primer
množične nesreče. V letu 2008 je dodatno medicinsko opremo imelo pripravljenih 39% enot. Danes to Od leta 2009 pa do konca leta 2010 ne na Ministrstvu za zdravje (MZ) delovala delovna skupina (DS)
drži za 54% enot. 13% enot ima dodatno opremo za 4 do 5 poškodovanih, 21% za 10 poškodovanih in za pripravo smernic delovanja zdravstva v primeru množičnih nesreč. DS je v sodelovanju z Društvom
travmatologov Slovenije (DTS) v začetku 2010 organizirala tudi strokovno srečanje na temo množičnih
23% za 20 do 40 poškodovanih. Še vedno pa kar 44% enot nima pripravljene nobene dodatne
nesreč. Do konca leta 2010 je bil osnutek smernic v veliki meri pripravljen, nato pa je v letu 2011 prišlo
medicinske opreme za primer množične nesreče.
do zastoja, a upamo, da se bo delo vendarle dokončalo.
Velika večina anketiranih (72%) je, podobno kot leta 2008 (takrat 77%) menila, da so le nekateri člani
Druga DS na MZ je na zahtevo Evropske skupnosti pripravila smernice za ukrepanje v primeru
enote usposobljeni za izvajanje funkcije glavnega zdravnika, vodje triaže in koordinatorja prevozov na
kemičnih nesreč. Te smernice so bile v letošnjem letu tudi uradno potrjene na Zdravstvenem svetu in
mestu velike nesreče. Le v treh enotah menijo, da je za te vloge usposobljena večina zaposlenih in v
so podlaga za bodoče usposabljanje ekip NMP po celi Sloveniji.
dveh enotah menijo, da so usposobljeni vsi. Skoraj enaki deleži odgovorov so se nanašali na
usposobljenost za vzpostavitev in učinkovito delovanje delovišč zdravstva na mestu velike nesreče. Ob Usposabljanje za delovanje v primeru množičnih nesreč
tem ima le 26% enot izdelane opomnike za ravnanje v primeru velike ali množične nesreče, ki jih ima V letu 2009 se je na pobudo mag. Mimi Zajc, takrat podsekretarke na Ministrstvu za zdravje, prva
osebje pri sebi na terenu ali v reanimobilu. skupina zdravnikov in diplomiranih zdravstvenikov udeležila evropskega tečaja MRMI (Medical
Response to Major Incidents). Tečaj, ki se izvaja v okviru Evropskega združenja travmatologov, je nato
Razdelitev vlog, komunikacija in uporaba dokumentacije pri množičnih nesrečah Društvo travmatologov Slovenije »prineslo« v Slovenijo. S pomočjo mednarodnih in domačih
V 95% enot ob veliki nesreči vlogo vodje zdravstvene intervencije prevzame zdravnik, v preostalih inštruktorjev so v začetku leta 2011 organizirali prvi tečaj MRMI v Portorožu in za jeseni že načrtujejo
primerih diplomirani zdravstvenik. Koordinacijo transporta največkrat (v 49%) prevzame zdravstveni drugega.
tehnik / voznik ali diplomirani zdravstvenik (v 44%) in le izjemoma zdravnik (v 8%). Primarno triažo v Tečaji MRMI potekajo v obliki simulacij množičnih nesreč, pridobljeno znanje se z lahkoto prenese v
82% izvaja zdravnik in v 18% diplomirani zdravstvenik. Sekundarno triažo še bolj pogosto (v 90%) domače delovno okolje.
izvaja zdravnik, presenetljivo je ena enota navedla, da sekundarno triažo izvaja zdravstveni tehnik. O
140 141
ZAKLJUČEK
Generalno gledano se je stanje na področju pripravljenosti za množične nesreče v zadnjih treh letih
precej izboljšalo. Za optimalno učinkovitost delovanja sistema NMP v primeru množičnih nesreč pa so
potrebni še nekateri ukrepi:
• Priprava nacionalnih smernic, načrta, opomnikov in na podlagi tega
IZOBRAŽEVANJE IN ZNANSTVENO RAZISKOVALNO
• Priprava načrtov in dodatne medicinske opreme v vseh prehospitalnih enotah NMP in v vseh DELO V OKVIRU SISTEMA NMP V SLOVENIJI –
bolnišnicah
• Priprava načrtov aktivacije ekip glede na mrežo NMP STANJE IN NAČRTI
• Izdelava novega triažnega kartona poškodovanca
• Sistematično seznanjanje, poenoteno izobraževanje in usposabljanje osebja v sistemu NMP
• Izboljšanje komunikacije in koordinacije med predbolnišničnim in bolnišničnim nivojem NMP, EDUCATION AND SCIENTIFIC RESEARCH IN THE EMERGENCY
vključno s skupnim usposabljanjem na simulacijah množičnih nesreč in usklajevanjem načrtov
• Vzpostavitev dispečerskih in komandnih centrov (regijskih, bolnišničnih)
MEDICAL SYSTEM IN SLOVENIA – STATUS AND PLANS
• Sistematično vključevanje enot NMP in bolnišnic v vaje na državnem nivoju, ki morajo potekati
enotno.
Štefek Grmec *,**, Petra Klemen *
• Še dodatno usklajevanje dela med različnimi intervencijskimi službami
* Center za nujno medicinsko pomoč, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor
LITERATURA * Katedra za urgentno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru
1. Mohor M. Pripravljenost predbolnišničnih enot nujne medicinske pomoči v Sloveniji na velike nesreče. V: Gričar * Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru
M, Vajd R. Urgentna medicina, izbrana poglavja 2008. Portorož 2008: 54-64.
** Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani
Izvleček
Znanstveno raziskovalno delo na področju urgentne medicine, zlasti v predbolnišničnem okolju, in
akademski razvoj te specializacije predstavljata neprestani izziv. Napredek na področju urgentne
medicine v Sloveniji je odvisen od razvoja znanstveno raziskovalne dejavnosti, simulacijskega učenja,
mednarodnih projektov in raziskav, strukturiranja vrhunskih strokovnih in akademskih inštitucij ter
razvoja ustreznih dodiplomskih in podiplomskih vsebin urgentne medicine.
Abstract
The scientific research work in the emergency medicine, especially in prehospital setting, and
academic progress of specialization of emergency medicine, represent a continuous challenge. The
progress of emergency medicine in Slovenia correlates with the progress of research, simulation-based
learning, international projects and studies and undergraduate and postgraduate curriculum of
emergency medicine.
“Kako spraviš Boga v smeh? Povej mu o svojih načrtih za prihodnost!” (Woody Allen)
“Ne boj se počasnega napredka, boj se obstanka na mestu.” (kitajski pregovor)
Delo v medicini zahteva kombinacijo dela strokovnjaka (od splošnega h konkretnemu; deduktivno
sklepanje) in raziskovalca (od konkretnega k splošnemu; induktivno, abstraktno sklepanje). Za integralni
razvoj strokovnjaka na področju urgentne medicine je ključno razviti makro (globalno) okolje in mikro
(neposredno delovno) okolje, ki omogočata kontinuirano pridobivanje teh znanj.
Osnovni elementi razvoja teh področij zajemajo naslednje naloge:
1) URGENTNA MEDICINA KOT AKADEMSKA POT

(kurikulum medicinskih in zdravstvenih fakultet):
Sedaj: programi prve pomoči in urgentne medicine na medicinskih in zdravstvenih fakultetah
(Katedra za urgentno medicino Medicinske fakultete v Mariboru, podiplomski študij s področja nujnih
stanj na Fakulteti za zdravstvene vede v Mariboru;
Cilj: urgentna medicina kot redni predmet v kurikulumu zaključnih letnikov obeh medicinskih
fakultet.
142 143
2) USTANOVITEV ZAVODA, INŠTITUTA ALI AGENCIJE z namenom koordinacije 11. Klemen P, Golub M, Grmec S . Combination of quantitative capnometry, N-terminal pro-brain natriuretic
peptide, and clinical assessment in differentiating acute heart failure from pulmonary disease as acute cause of
znanstveno raziskovalnega dela, nadzora strokovnega razvoja, licenciranja in acute dyspnea in pre-hospital emergency setting: study of diagnostic accuracy.Croat Med J 2009; 50:133-42
podobno: 12. Grmec S, Strnad M, Podgorsek D. Comparison of the characteristics and outcome among patients suffering
Sedaj: SZUM, Svet za reanimacijo, Razširjeni strokovni kolegij za urgentno medicino, Ministrstvo za from out-of-hospital primary cardiac arrest and drowning victims in cardiac arrest. Int J Emerg Med 2009;2:7-14.
zdravje – različne skupine, Zdravniška zbornica Slovenije, Zbornica zdravstvene in babiške nege 13. Grmec S, Strnad M, Cander D, Mally S . A treatment protocol including vasopressin and hydroxyethyl starch
Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu; solution is associated with increased rate of return of spontaneous circulation in blunt trauma patients with
pulseless electrical activity. Int J Emerg Med 2008; 1:311-6
Cilj: Agencija za nujno medicinsko pomoč Republike Slovenije, Inštitut za urgentno medicino,
Raziskovalni laboratorij za oživljanje in nujna stanja. 14. Grmec S, Strnad M, Kupnik D, Sinkovic A, Gazmuri RJ. Erythropoietin facilitates the return of spontaneous
circulation and survival in victims of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2009; 80:631-7
3) KOORDINACIJA RAZLIČNIH STROKOVNIH ZDRUŽENJ IN RAZLIČNIH SPECIALIZACIJ 15. Krizmaric M, Verlic M, Stiglic G, Grmec S, Kokol P. Intelligent analysis in predicting outcome of out-of-hospital
cardiac arrest. Comput Methods Programs Biomed 2009; 95:22-32
V MEDICINI TER ZDRAVSTVENI NEGI:
16. Grmec S, Mally S. Timeliness of administration of vasopressors in CPR. Crit Care 2009; 13:401
Cilj: povezovanje z intenzivno medicino, družinsko medicino, paliativno medicino, anesteziologijo,
17. Mickelsen S, McNeil R, Parikh P, Persoff J. Rediuced Resident “Code Blue” Experience in the Era of Quality
pediatrijo, travmatologijo, kirurgijo, nevrologijo, katastrofno medicino, nevrokirurgijo, zdravstveno Improvement: New Challenges in Physician Training. Acad Med 2011 Apr 20
nego.
18. Asher SL, Schears RM, Miller CD. Conflicts of interest in human subjects research: special considerations for
academic emergency physicians. Acad Emerg Med 2011; 18:292-6
4) INTEGRACIJA IN SISTEMATIZACIJA RAZLIČNIH TEČAJEV IN USPOSABLJANJ NA
19. Mohr NM, Moreno-Walton L, Mills AM, Brunett PH, Promes SB, Society for Academic Emergency Medicine Aging
PODROČJU AKUTNE IN URGENTNE MEDICINE: and Generational Issues in Academic Emergency Medicine Task Force. Generational influences in academic
Sedaj: ACLS, APLS, ITLS, ATLS, tečaj ultrazvoka “Winfocus”, tečaj toksikologije, tečaji različnih emergency medicine:teaching and learning, mentoring, and technology (part I). Acad Emerg Med 2011; 18:190-
posegov; 9
Cilj: sistem PACT modulov in centralne koordinacije tečajev ter usposabljanja na področju urgentne 20. Foran M, Levine A, Lippert S, Chan J, Aschkenasy M, Arnold K, Rosborough S, on behalf of the International
Emergency Medicine Literature Review Group . International Emergency Medicine: A review of the literature
medicine.
from 2009. Acad Emerg Med 2011; 18:86-92
5) MEDNARODNO SODELOVANJE IN SODELOVANJE MLADIH ZDRAVNIKOV V 21. Pines JM, Fee C, Fermann GJ, Ferroggiaro AA, Irvin CB, Mazer M, Frank Peacock W, Schuur JD, Weber EJ, Pollack
CV, SAEM Guidelines Committee . Acad Emerg Med 2010; 17:130-40
SVETOVNIH REFERENČNIH CENTRIH:
22. Govindarajan P, Larkin GL, Rhodes KV, Piazza G, Byczkowski TL, Edwards M, Baren JM Patient-centered
Sedaj: CNMP Maribor je referenčni center za določena raziskovanja na svetovni ravni v sodelovanju z integrated networks of emergency care: consensus-based recommendations and future reserach priorities.
Resuscitation Institute, Rosalind Franklin University Chicago. Acad Emerg Med 2010; 17:1322-9
23. Lang ES, Wyer P, Tabas JA, Krishnan JA. Educational and research advances stemming from the Academic
LITERATURA Emergency Medicine consensus conference in knowledge translation. Acad Emerg Med 2010; 17:865-9
1. Grmec Š., Klemen P. Izobraževanje in znanstveno raziskovalno delo v okviru sistema NMP v Sloveniji – kaj je
narejeno in kaj nas še čaka. In: Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina -izbrana poglavja 2009, 16. mednarodni
simpozij o urgentni medicine, Portorož, 2009:197 -9.
2. Grmec Š, Klemen P. Znanstveno-raziskovalno delo v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. In: Posavec A.
Nujni ukrepi v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. Strokovni seminar- Zbornik predavanj, Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, Ljubljana, 2006:363-73.
3. Grmec Š. The scientific and research approach to prehospital emergency medicine. Liječ Vjesn 2007;129:150-2.
4. Grmec Š, Žmavc A.Modeli organizacije urgentne medicine in specializacije urgentne medicine v svetu in
specializacija urgentne medicine v Sloveniji. In: Grmec Š. Akutna stanja -znamenja, simptomi, sindromi,
diferencialna diagnoza in ukrepanje, 3.strokovni seminar z mednarodno udeležbo, Zbornik predavnj, Maribor,
2007:297-304.
5. Prosen G, Klemen P, Strnad M, Grmec S. Combination of lung ultrasound ( a comet-tail sign) and N-terminal pro-
brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and
asthma as a cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting. Crit Care 2011 Apr 14, 15(2):R114.
6. Lah K, Križmarić M, Grmec S . The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary
resusitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular
tachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011 Jan 11, 15:R13
7. Grmec S, Prosen G. Continuous capnography and focused echocardiographic evaluation during resuscitation-
additional criteria for cessation of treatment out-of-hospital-cardiac arrest. Resuscitation 2010 Dec, 81(12):1731;
author reply 1731-2
8. Prosen G, Križmarić M, Završnik J, Grmec S. Impact of modified treatment in echocadiographically confirmed
pseudo-pulseless electrical activity in out-of-hospital cardiac arrest patients with constant end-tidal dioxide
pressure during compression pauses. I J Int Med Res 2010; 38:1458-67
9. Klemenc-Ketis Z, Kersnik J, Grmec S. The effect of carbon dioxide on near-death experiences in out-of-hospital
cardiac arrest survivors: a prospective observational study. Crit Care 2010; 14(2):R56
10. Rumpf TH, Krizmaric M, Grmec S . Capnometry in suspected pulmonary embolism with positive D-dimer in the
field. Crit Care 2009; 13(6):R196
144 145
Kljub smelim načrtom je bil dejanski napredek počasen, a vendar smo v 5 letih le uspeli vsaj formalno
postaviti vse predbolnišnične enote NMP. Največji napredek je bil viden v mestih, kjer so pričele
delovati PHE. Drugod so stvari tekle bolj ali manj enako kot prej, s tem da so postopno dopolnjevali s
KAKO VZPOSTAVITI STABILEN RAZVOJ SISTEMA NMP pravilnikom določen manjkajoč kader in opremo. Znatno so se povečale možnosti usposabljanja s
pojavom večjega števila tečajev in seminarjev s področja NMP. Počasi se je začel oblikovati sistem, ki je
V SLOVENIJI V PRIHODNJE pomembno izboljšal predbolnišnično oskrbo nujnih bolnikov in poškodovancev. Bolniki so pričeli
prihajati v bolnišnico z venskimi kanali, nadomeščanjem tekočin, analgezijo, EKG oziroma monitorskim
spremljanjem, ipd. Pričeli so se zbirati podatki o nujnih intervencijah, predvsem pa o prvih uspešnih
HOW TO ESTABLISH STABLE DEVELOPMENT OF EMS reanimacijah na terenu. Na periferiji so bile spremembe manj izrazite a vseeno pomembne. Sistem, kot
smo ga zastavili, je bil glede na stroške optimalen. V celoti nekoliko nižji nivo oskrbe je bil kompenziran
IN SLOVENIA IN THE FUTURE? s krajšim odzivnim časom, kar tudi ni slabo. Prav tako smo se takrat pravilno odločili, da mora biti v ekipi
zdravnik, kar je skladno z evropskimi usmeritvami.
Ocena leta 96 je bila, da bi lahko sistem dokončali do leta 2001. Kot se je kasneje izkazalo, so bile
Andrej Žmavc ocene več kot optimistične.
Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje ZAKAJ RAZVOJ SISTEMA NI TAK, KOT SI ŽELIMO?
Razlogov je več in so več nivojski.
- Prvi in pomembnejši razlog je pomanjkanje zavzetosti in prepričanja o nujnosti projekta na
Uvod
odločujočih forumih v državi. Predvsem bi tu izpostavil MZ in ZZZS. Slednji seveda bolj posredno, saj je
Prispevek obravnava nastajanje sistema NMP v Sloveniji in nekatere glavne dileme ob delovanju
financiranje odvisno od politike MZ. Financiranje je zato prvo leto potekalo vzorčno, kasneje pa z
sistema danes. Poudarjene so ključne rešitve za kakovostno delo v NMP in nakazuje možne usmeritve
izredno nizko dinamiko, ki je do leta 2001 dosegla komaj 50% potreb.
za razvoj sistema v prihodnje.
- Drugi razlog je pogojen z neizdelanimi projekti različnih podsistemskih rešitev, kot so dispečerstvo,
Sistem se je v Sloveniji pričel razvijati po letu 1996. Na današnji stopnji delujejo vse enote na
predpisi s področja NMP, usposabljanje, ipd. V znatni meri je bila to posledica apatične
predbolnišničnem nivoju, a kot celota še ne zadovoljivo. Manjka nekaj ključnih podsistemov, kot je
nezainteresiranosti države za učinkovito finančno in logistično podporo, neperspektivnost pa se je
dispečerstvo, sistematično usposabljanje in licenciranje, sistematična skrb za spremljanje dejavnosti in
seveda odražala na delovanju strokovnih skupin, ki so projekt pripravljale. Marsikdaj je bilo stanje tako,
za razvoj. Večino problemov bi se dalo rešiti z ustanovitvijo agencije za NMP.
da so bile strokovne rešitve le na papirju in same sebi namen, do realizacije pa ni prišlo.
Abstract - Ideja o formiranju urgentnih oddelkov v bolnišnicah skoraj 10 let ni zaživela, saj za to ni bilo
The article deals with the slovenian EMS system according to existing crutial system problems and predvidenih namenskih sredstev, obstajali pa so tudi številni lokalno pogojeni koncepti delovanja NMP
difficulties of putting up the system and to develop it. v bolnišnicah. Obstoječo dejavnost sprejemnih ambulant so zato ponekod skušali čimbolj približati
A systematic approach to put up the national EMS system began in 1996. Nowadays all units are delovanju urgentnega oddelka, ponekod tudi z vključevanjem predbolnišničnih enot NMP.
operational, but still showing huge differences in the quality of care related to diverse skills and - Pomemben zavirajoči element je bila nepripravljenost usklajenega in podpornega delovanja
knowledge of EMS providers. lokalnih vodstev ZD s stroko. Tam, kjer je to delovalo, so bili rezultati očitni, drugod pa je imelo takšno
Some crucial subsystems such are dispatch service, systematic education, licenses, etc, are still stanje izredno negativne učinke na delovanje NMP.
missing. The majority of problems could be solved by establishment a national EMS agency. - Med pomembnimi zavirajočimi razlogi je bilo sistemsko povsem neurejeno usposabljanje za
Pri iskanju odgovora na vprašanje postavljeno v naslovu, je potrebno izhajati iz dilem sedanje urgentno medicino. To je bilo in je še zmeraj prepuščeno lokalnim in celo osebnim odločitvam, kar
situacije. Te lahko razdelimo na nekaj sklopov, in sicer: povzroča izjemne razlike v usposobljenosti ekip v posameznih enotah NMP. Medtem, ko ene delujejo
povsem primerljivo ali celo bolje, kot marsikatere v svetu uveljavljene službe, je drugod stanje
Zakaj razvoj sistema ni tak, kot si želimo ?
podobno oziroma komaj za spoznanje drugačno, kot ob začetku projekta. Seveda so številni tečaji,
Kdo se v tem trenutku ukvarja z NMP - MZ, SZUM, Zdravniška zbornica, zakaj niso učinkoviti ? seminarji, kongresi in delavnice na področju urgentne medicine miselnost le premaknili v pravo smer,
Agencija za NMP, katere prednosti prinaša ? saj je danes delovanje enot NMP samoumevno in si nihče ne more zamišljati vrnitve v stanje pred
Strategija razvoja sistema NMP. letom 96. Uvedba specializacije in poklicne kvalifikacije bo te probleme sčasoma gotovo odpravila.
V nadaljevanju bomo skušali navedene dileme pojasniti. - Neugoden vpliv na razvoj sistema ima tudi odsotnost enotne krovne državne institucije za to
Sistem NMP smo v Sloveniji pričeli sistematično razvijati leta 96, a sprva le predbolnišnični del, kjer področje. Sistem NMP je namreč izrazito heterogen. V njem se prepletajo dejavnosti več različnih
do takrat ni bilo nobene sistematične dejavnosti NMP, ki bi obsegala celotno državo, niti ni bilo za to resorjev. Enotno reševanje problemov je zato močno oteženo, če že ni nemogoče. Značilen rezultat
potrebnih kadrov. V bolnišnicah se je NMP vendarle izvajala in to v okviru sprejemnih ambulant tega stanja je helikopterska NMP, ki kljub številnim pobudam še ni zaživela kot učinkovit del sistema.
V predbolnišničnem okolju sta bila možna dva koncepta. Prva možnost je bila vzpostaviti nekaj - Je pa še objektiven razlog – predvsem na periferiji. Gre za izrazito pomanjkanje za urgenco
večjih enot NMP v mestih (15 PHE) ter vključiti v sistem vse ZD, ki so zagotavljali dežurno službo izven kompetentnih zdravnikov. Marsikje zato problem vsaj do neke mere rešujejo usposobljeni zdravstveni
večjih mest (35 enot A in B ). Uporabiti torej obstoječ sistem in mrežo predbolnišnične zdravstvene tehniki in zdravstveniki.
službe. Druga možnost po vzoru sistemov iz tujine je bila, postaviti več specializiranih enot NMP po vsej
državi (20–25), ki bi zagotavljale visok nivo NMP a za ceno v povprečju daljšega odzivnega časa. KDO SE V TEM TRENUTKU UKVARJA Z NMP - MZ, SZUM, ZDRAVNIŠKA ZBORNICA,
Odločili smo se za prvo možnost, za kar je bilo nekaj tehtnih razlogov. Predvsem je bil takšen sistem ZAKAJ NISO UČINKOVITI ?
znatno cenejši, saj je uporabil že obstoječo infrastrukturo in kadre v osnovni zdravstveni dejavnosti, Marsikdo in nihče, bi bil eden izmed možnih odgovorov. Marsikdo zato, ker se številni forumi in
zaradi disperzne poseljenosti v Sloveniji, pa je zagotavljal tudi krajši odzivni čas. Poleg tega je osnovna posamezniki čutijo poklicane, da urejajo področje NMP, pa naj bodo za to določeni ali ne. Nihče pa zato,
zdravstvena služba ohranila stik z NMP, kar pomembno vpliva na dejavnost ZD v celoti in zagotavlja ker ni nikogar, ki bi imel dejanska pooblastila in učinkovito podporo formalnih institucij za kompleksno
boljšo pripravljenost tudi v izrednih razmerah. usklajevanje in razvoj sistema. Posledica je znatno manjša učinkovitost celote, kot bi lahko bila.
146 147
Prvi pravilnik in začetek pilotnega projekta leta 1996 je pripravila komisija za NMP pri MZ. Ta komisija
je nato v okviru danih možnosti vodila projekt do l. 2008. Zaradi številnih in permanentnih težav pri
uveljavljanju dogovorjenega, je komisija spomladi 2008 prenehala delovati. Kasneje se je formirala
druga skupina za NMP, ki se je sestala dvakrat ali trikrat, nato pa je vse zamrlo. Kot reakcija na takšno
stanje se je formirala komisija za NMP pri zdravniški zbornici. Ta komisija je dokaj delavna, ima redne
sestanke, pripravlja pobude in predloge predvsem za MZ. Nazadnje je pripravila Strategijo razvoja
sistema NMP do leta 2020, ki jo je Zbornica podprla.
AGENCIJA ZA NMP IN PREDNOSTI, KI JIH PRINAŠA

Kot že omenjeno, je ena izmed slabosti sedanje organiziranosti NMP odsotnost institucije, ki bi
pokrivala vse segmente sistema ter se ukvarjala samo z NMP. Zaradi kompleksnosti problematike in
usklajevanja različnih resorjev, ki vstopajo v sistem, druge učinkovite možnosti pravzaprav ni.
Takšna institucija je lahko zavod, agencija, institut, ipd. Po konzultacijah s pravniki se je oblikovala
ideja o agenciji, ki bi delovala verjetno v okviru MZ. V sosednji Hrvaški, ki takšno institucijo ima, ta
deluje samostojno, ustanovitelj pa je država. To je seveda lahko prednost, lahko pa tudi slabost.
Naloge in področja delovanja »agencije« bi bile številne: priprava sistemskih in operativnih
dokumentov, priprava zakona o NMP, urejanje področja opreme in usposabljanja, predlogi za licence v
NMP, načrtovanje razvoja sistema, predlaganje sprememb sistema v skladu z aktualnim stanjem,
uvajanje novosti, ipd. Delovanje »agencije« bi moralo biti stroškovno racionalno. Število redno
zaposlenih naj bi bilo minimalno, za strokovna področja pa bi se, glede na predmet obravnave,
vključevalo različne strokovnjake.
STRATEGIJA RAZVOJA SISTEMA NMP

Koncept t.im. urgentnih centrov, kjer se z vključevanjem PHE na enem mestu izvaja predbolnišnična
in bolnišnična NMP, je postal v zadnjem času v nekaterih okoljih razvojni hit. Prednosti so nesporne:
enoten koncept NMP, boljše strokovno usposabljanje, spremljanje in oskrba bolnikov na enem mestu,
enotna oprema in še kaj bi se našlo. Ne smemo pa pozabiti na pretehtano in argumentirano uvajanje
tega koncepta, na kar upravni forumi zaradi želje po politični všečnosti žal pozabljajo. Ob stihijskem
TRIAŽA V URGENTI MEDICINI
imperativnem uvajanju urgentnih centrov in zanemarjanju strokovnih argumentov, je lahko rezultat
prej slab kot boljši.
Vse pa seveda ni slabo, kot bi lahko iz napisanega kdo dobil napačen vtis. Doseženega je veliko.
TRIAGE IN EMERGENCY MEDICINE
Rezultati so merljivi, dobri in marsikje odlični. Znano pa je, da je zadovoljstvo z doseženim prva
stopnica nazadovanja. In tega si nihče ne želi. Stalno razvijanje in dopolnjevanje sistema je zato nujno.
Temu sledi tudi Strategija razvoja sistema NMP do leta 2020, ki jo je komisija za NMP pri zdravniški
zbornici izdelala in posredovala ministrstvu.
LITERATURA
1. European inter-ministerial panel on emergency health care. Final report. WHO Europe, Barcelona, july 2009.
2. Pravilnik o službi NMP v Sloveniji, MZ, ur. list december 1996.
3. Pravilnik o službi NMP v Sloveniji, MZ, ur. list junij 2008.
4. Letna poročila o delu predbolnišnične službe NMP v Sloveniji, 1999 – 2007, arhiv MZ.
5. Žmavc A. Sistem NMP v Sloveniji - kako naprej? In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja
2009. Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko
združenje za urgentno medicino, 2009; 204-7.
6. Žmavc A. Razvoj sistema NMP v Sloveniji. In: Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2009.
Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje
za urgentno medicino, 2009; 150-2.
7. Grmec Š, Žmavc A. Modeli organizacije urgentne medicine in specializacije urgentne medicine v svetu in
specializacija urgentne medicine v Sloveniji. In: Grmec Š, Kupnik D, editors. Akutna stanja. Maribor: Zdravstveni
dom dr. Adolfa Drolca, Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoza, 2007; 297-304.
8. Mohor M. Glavni problemi sistema predbolnišnične nujne medicinske pomoči v Sloveniji danes. In: Gričar M,
Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja 2009. Zbornik 16. mednarodni simpozij o urgentni
medicini; 2009 jun 17-20; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2009; 153-8.
9. Vencelj B, Mohor M. Projekt helikopterske nujne pomoči - dosedanje izkušnje. In: Lipovšek K, editor. Zbornik
izbranih tem Delavnice urgentne medicine; 2006 maj; Ljubljana. Ljubljana: Društvo študentov medicine
Slovenije, 2006; 89-94.
148 149
izvesti nujne operativne posege čim bližje bojišču. Prevozno sredstvo ni bilo le voz s konjsko vprego,
temveč je bilo namensko prirejeno pa oskrbo in prevoz ranjencev (slika 1). D.J. Larrey je bil tako uradni
začetnik predbolnišničnega sistema nudenja medicinske pomoči, ki je imel že organizirano triažo in
POMEN TRIAŽE IN IZVAJANJE PRIMARNE TRIAŽE transport.
Konec istega stoletja je v državljanski vojni v ZDA med leti 1861 in 1865 koordinirala oskrbo bolnih
V PRIMERU IZREDNIH DOGODKOV in poškodovanih vojakov medicinska sestra Clara Barton (1821 - 1912). Od nadrejenih je zahtevala, da
se organizira pomoč vojakom čim bližje bojišču, saj so mladi vojaki tam umirali zaradi pomanjkanja
osnovne zdravstvene pomoči. Sama je prevzela organizacijo triaže in prevoza poškodovancev do
THE IMPORTANCE OF TRIAGE AND IMPLEMENTATION improviziranih poljskih bolnišnic, ki so bile ustanovljene v hišah, skednjih in cerkvah v bližini bojišč. C.
Barton je bila ustanoviteljica Rdečega križa v ZDA.
OF PRIMARY TRIAGE IN MAJOR INCIDENTS Prva oblika civilnega organiziranega prevoza bolnikov je opisana leta 1865 v Cincinatiju, leta 1869 pa
je v New Yorku začel delovati Zdravstveni reševalni oddelek (health department ambulance) v okviru
Bellevue Hospital, ki je uporabljal posebno oblikovane konjske kočije za prevoz bolnikov, spremljali pa
Jože Prestor so jih že tudi zdravniki iz bolnišnice (Bledsoe, 2004).
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska 10 A, 4000 Kranj POMEN TRIAŽE
Nujnost oskrbe pacienta se določi glede na težo poškodbe ali bolezni, možnosti za oskrbo in
napovedi izida. Triažiranje ali razvrščanje se uporabi takoj, ko število pacientov prekorači zmožnosti
takojšnje ali hitre zdravstvene oskrbe. Sama triaža pa se razlikuje tudi glede mesta, kjer se izvaja, ali je
Izvleček
to na terenu ali v zdravstvenem zavodu. Pri triaži na terenu je potrebno upoštevati še vidik evakuacija
V prispevku je predstavljena triaža, pomen triaže in izvajanje primarne triaže ob izrednih dogodkih. in kasneje prevoza pacientov do bolnišnice, v bolnišnici pa so glavni dejavniki na triažo omejene
Razvrščanje poškodovancev je prvi opisal Dominique Jean Larrey, kirurg v Napoleonovih vojskah, ki zmogljivosti za dokončno oskrbo pacientov (Herman, 2006). Poznanih je več različnih triažnih
tudi avtor prve mobilne ambulante. Glavni namen triaže je razvrščanje pacientov glede na njihov sistemov, ki se med seboj razlikujejo predvsem po številu triažnih kategorij – skupin, na katere se
zdravstveno stanje in potrebno oskrbo. Dobra triaža upošteva kritični razpoložljiv čas in omejena razvrščajo pacienti (Cone, 2005).
sredstva. Zato je poglavitni cilj primarne triaže rešiti čim večje število življenjsko ogroženih pacientov,
O raziskovanju triažnih sistemov je dosegljivo veliko strokovnih in znanstvenih prispevkov. Nekateri
ki bi umrli, če ne bi v najkrajšem času dobili potrebne pomoči.
avtorji so raziskovali, kdo od zdravstvenih delavcev bolje izvaja triažo (Tye, 2000; Mulholland, 2005; Cone,
Abstract 2009; Min, 2000). Skupne ugotovitve vseh omenjenih raziskav so, da primarno triažo lahko enko
učinkovito izvajajo vsi zdravstveni delavci, ki so bili usposobljeni za razvrščanje. Učinkovitost ni bila
This article presents a triage, its importance and implement in major incidents. Grading of trauma
odvisna od njihova osnovne zdravstvene izobrazbe. Razlika v širini zdravstvenega znanja je izraženo pri
patients was first described by Dominique Jean Larrey, a surgeon in Napoleon’s army, who is also
izvajanju sekundarne triaže. Med teoretičnimi raziskavami je tudi več različnih pregledov literature in
author of the first mobile ambulance. Main purpose of triage is the classification of patients according
analiz izrednih dogodkov, kjer so na podlagi primerjav med različnimi uporabljenim triažnimi sistem
to their medical condition and care needed. Good triage system must take in account critical available
skušali dokazati njihove prednosti in slabosti (Jenkins, 2008; Kahn, 2009; Iserson, 2007). Ugotovitev, ki jo
time and limited resources. Therefore, the main objective of primary triage is to save as many as
navajajo vsi avtorji, je da so vsi uporabljeni tria~ni sistemi zadovoljivo opravili nalogo in opravi
possible patients with life threatening conditions, who would had died without proper medical care on
time. ili zaupanje, vendar nobeden od uporabljenih ni povsem brez pomanjkljivosti. Objavljene so
raziskave, ki opisujejo prilagoditve že formiranih sistemov triažiranja ali oblikovanje nove izpeljanke in
UVOD znanega sistema (Husum, 2003; Leontien, 2006; Wallis, 2006). Glavna dilema obstoječih sistemov je še
Razvoj triažiranja izvira iz Napoleonovih vojn v zgodnjem devetnajstem stoletju. Beseda triaža izvira vedno število kategorij, na katere se razvršča paciente. Starejši sistemi imajo še vedno štiri osnovne
iz francoske besede triere in pomeni razporejanje, razvrščanje. V Napoleonovih vojnah je Dominique skupine, novejši sistemi pa razvrščajo paciente v pet ali šest različnih kategorij (Purtill, 2008; Robertson-
Jean Larrey (1766 – 1842), francoski vojaški kirurg in glavni zdravnik Napoleonovih vojska med leti 1797 Steel, 2006; Tamim, 2001). Nekateri sistemi imajo dobro izgrajen in ločen sistem primarne in sekundarne
in 1815 formiral ambulance volante ali letečo ambulanto. Glavni namen organizirane ambulante je bil triaže ter posebej retriažni sistem in sistem določanja vrstnega reda transporta. Drugi sistemi so bolj
usmerjeni k univerzalnosti in enostavnosti. Tudi prilagojenost za posebne skupine pacientov, kot so
recimo otroci, ni sestavni del vseh sistemov (Newgard, 2005; Lyle, 2009). Cilj številnih avtorjev je razviti
triažni sistem, ki bo boljši, učinkovitejši in varnejši od trenutno znanih. Problem je izvesti realno
preverjanje učinkovitosti. Zato so bile oblikovane različne laboratorijske raziskave triažnih sistemov
(Pelaccia, 2008; Lenert, 2005; Lennquist, 2008; Paul, 2009; Kilner, 2002). Glavna pomanjkljivost
laboratorijskih simulacij je ravno zaupanje v prikazane vrednosti varnosti, saj je izredni dogodek
kaotično stanje s slabo definiranimi atraktorji zakonitosti delovanja (Baker, 2007).
PRIMARNA TRIAŽA
V Sloveniji še ni izdelanih smernic za delovanje zdravstva ob izrednih dogodkih, ki bi imele status
uradne doktrine države. Veliko držav je že izvedlo raziskave različnih triažnih sistemov in izbralo
najprimernejšega njihovemu zdravstvenemu sistemu ali načinu dela. Nekateri so na podlagi raziskav
oblikovalo lastni sistem, ki je izpeljanka iz različnih preiskovanih sistemov. Trije najbolj razširjeni sistemi
primarne triaže so START, ki ga uporabljajo v ZDA in v osredji Evropi, SIEVE, ki ga uporabljajo v severni
Slika 1. Shema Ambulance volante, ki jo je oblikoval Dominique Jean Larrey. Evropi in SALT, ki so ga pred kratkim oblikovali v ZDA.
150 151
Triažni sistem START (Simple Triage And Rapid Treatment) so razvili v Newport Beach Fire and
Marine Department in Hoag Hospital v Kaliforniji leta 1983. Sprva se je pri razvrščanju v triažno
kategorijo naslanjal zgolj na ugotavljanje dihanja in oceno kapilarne polnitve. Sprememba START
sistema leta 1996 Bensona in sodelavcev pri oceni cirkulacije nadomesti kapilarno polnitev s tipanjem
radialnih utripov. Spremembo so podkrepili z večjo verodostojnostjo ocene, še posebej v mrazu (slika
2).
Slika 3. Algoritem odločanja po triažnem sistemu SIEVE.
Slika 2. Algoritem odločanja po triažnem sistemu START.
Revizija po Bensonu vključuje tudi dodatne dejavnike razvrščanja, kasneje imenovani sekundarna
triaža, ki določajo “preživetje”. Sekundarna triaža se imenuje SAVE (Secondary Assessment of Victim
Endpoint), in s tem je bil dosežen prvi širše znan znanstveni pristop k reševanju različnih oblik
množičnih nezgod, ki se je uporabljal po vsem svetu (Benson, 1996). JumpSTART, pediatrično različico
triažnega sistema START, je razvila v Miamiju Florida Children’s Hospital v letu 1995 pod vodstvom dr.
Lou Romig. Prvič je bil sistem revidiran v letu 2001. Z raziskavami so ugotovili, da je učinkovitost
triažnega sistema JumpStart omejena, kljub temu je JumpSTART najpogosteje uporabljen algoritem
pri množičnih nesrečah s poškodovanimi otroci v ZDA. Nove metode triaže z dopolnjenimi algoritmi se
pospešeno razvijajo, tudi v ZDA. Trenutno sistem START ostaja najpogosteje uporabljen algoritem za
razvrščanja pacientov ob množičnih nesrečah na svetu (Sasser, 2006).
Sistem Združenega kraljestva, triaža SIEVE (sito - presajanje in razvrščanje), uporablja iste štiri triažne
kategorije kot sistem START. Kot kriterij razvrščanja sitem najprej upošteva gibljivost pacientov,
zmožnost lastne evakuacije, med nemobilnimi pa prisotnost dihanja, frekvenco dihanja in srčni utrip
pacientov ali kapilarno polnjenje (slika 3).
Triažni sistem SIEVE je tudi nadgrajen z algoritmom odločanja za sekundarno triažo. Sekundarna
triaža pri sistemu SIEVE se imenuje SORT. Tu se za razvrščanje kot osnovni kriterij uporablja revidirana
travma lestvica (TSS). Za vrednotenje pa moramo kot dodatni kriterij oceniti stanje zavesti s pomočjo
Glasgowske coma lestvice in anatomski status pacienta, frekvenca dihanja in vrednost krvnega tlaka
(Garner, 2001).
SALT triažni sistem (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport) so razvili American
College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American
Trauma Society, National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education Slika 4. Algoritem odločanja po triažnem sistemu SALT.
152 153
Consortium in State and Territorial Injury Prevention Directors Association in ga objavili leta 2008. V 17. Lyle K, Thompson T, Graham J. Pediatric Mass Casualty: Triage and Planning for the Prehospital Provider, Clinical
čem se triažni sistem SALT razlikuje od ostalih? Najprej se bolj osredotoča na številne paciente z Pediatric Emergency Medicine (2009) 10, 3: 173-185;
glasovnimi ukazi. Pacienti, ki so izgubili sluh in ali se sami evakuirajo s prizorišča, zmanjšujejo nadzor 18. Min SS, Kim JK, Lee G, Park CW, Yang HJ, Ryoo E, Hyun SY, Lee HK, Chung HM, Kim Y. Evaluation of Pertinence in
nad dogodkom. Cilj dela s prisotnimi je zajeti čim večje število udeleženih. Naslednja sprememba je pri Prehospital Triage and Management by Paramedic's Reports, J Korean Soc Emerg Med (200) 11, 4: 489-498;
pregledu pacientov. Vključuje tudi iskanje znakov poškodb zaradi delovanja kemičnih agensov ali 19. Mulholland S.A, Gabbe B.J, Cameron P. Is paramedic judgement useful in prehospital trauma triage? Int J Care
sevanja. Med posege, ki se izvajajo na primarni triaži, je vključen nadzor krvavitev, sprostitev dihalnih Injured (2005) 36, 1298-1305;
poti, igelna dekompresija prsnega koša in avtoinjekcije antidotov in zdravil pri zastrupitvah in 20. Newgard C.D, Hui S.H.J, Griffin A, Wuerstle M, Pratt F, Lewis R.J. Prospective Validation of an Out-of-hospital
Decision Rule to Identify Seriously Injured Children Involved in Motor Vehicle Crashes, Acad Emerg Med (2005)
poškodbah ob kemičnih nesrečah. Poleg prej omenjenih štirih triažnih kategorij ima SALT sistem
12, 8: 679 – 86;
dodatno – peto kategorijo. Ločijo namreč odložene paciente brez možnosti preživetja od mrtvih in jih
21. Paul AO, Kay MV, Huppertz T, Mair F, Dierking Y, Hornburger P, Mutschler W, Kanz KG. Validation of the
označijo z novo sivo barvo. Podobno kategorijo sicer srečamo že pri sekundarni triaži SORT. SALT prehospital mSTaRT triage algorithm. A pilot study for the development of a multicenter evaluation,
sistem poudarja relativno oceno oskrbe neperspektivne kategorije pacientov na podlagi razpoložljivih Unfallchirurg (2009) 112, 1: 23-30, 32;
virov in potrebo po minimalni oskrbi – protibolečinski terapiji. Poleg tega je sistem SALT univerzalen za 22. Pelaccia T, Delplancq H, Triby E, Bartier J.C, Leman C, Hadef H, Meyer N, Dupeyron J.P. Can teaching methods
vse starosti, vključuje tako odrasle in otroke, odlikuje pa ga preprostost (slika 4). Vendar ima ta triažni based on pattern recognition skill development optimise triage in mass-casualty incidents? Emerg Med J (2009)
algoritem enake omejitve kot drugi triažni instrumenti, iz katerih se je razvil - klinično je zelo težko 26: 899-902;
dokazati prednosti. Laboratorijsko dokazovanje in testiranje pa ni dovolj verodostojno za potrjevanje 23. Purtill M.A, Benedict K, Hernandez-Boussard T, Brundage S.I, Kritayakirana K, Sherck J.P, Garland A, Spain D.A.
in oceno zanesljivosti, natančnosti in učinkovitosti (Cone, 2009). Validation of a Prehospital Trauma Triage Tool: A 10-Year Perspective, Journal of Trauma-Injury Infection &
Critical Care (2008) 65, 6: 1253-1257;
ZAKLJUČEK 24. Robertson-Steel I. Evolution of triage systems, Emerg Med J (2006) 23: 154-155;
Obstaja veliko triažnih sistemov ali instrumentov za razvrščanje pacientov. Vse opravljene raziskave 25. Romig LE. Pediatric triage, a system to JumpSTART your triage of young patients at MCIs. JEMS. 2002 Jul; 27(7):
imajo podobne izsledke. Ob realnem izrednem dogodku nobeden od triažnih sistemov ni deloval 52-8, 60-3;
brezhibno. Vseeno pa so potrdili pričakovano zaupanje. Dokazano očitne pa so bile razlike med 26. Sasser S. Field Triage in Disasters, Prehospital Emergency Care (2006) 10, 3: 322-323;
dogodki, kjer je bil dogovorjen način triažnega odločanja za razliko od dogodkov, kjer je bilo 27. Tamim H, Joseph L, Mulder D, Battista R.N, Lavoie A, Sampalis J.S. Field triage of trauma patients: Improving on
razvrščanje pacientov prepuščeno iznajdljivosti prisotnih služb in reševalcev (Cone 2005). Razvoj the Prehospital Index, The American Journal of Emergency Medicine (2002) 20, 3: 170-176;
tehnologij, predvsem računalništva, omogoča nove dimenzije pri razvoju odločitvenih sistemov za 28. Wallis L.A, Gottschalk S.B, Wood D, Bruijns S, de Vries S, Balfour C. The Cape Triage Score – a triage system for
razvrščanje pacientov. Simulacije so vse bolj zahtevne in realistične, kar vse prispeva k razvoju South Africa, S Afr Med J (2006) 96: 53-56;
algoritmov, ki se bodo verjetno tudi ob realnih situacijah izkazali uspešnejši in varnejši za uporabnike.
LITERATURA
1. Baker M, Creating S. Order from Chaos: Part I: Triage, Initial Care, and Tactical Considerations in Mass Casualty
and Disaster Response, Military Medicine (2007) 172, 3: 232-236(5);
2. Benson M, Koenig KL, Schultz CH. Disaster triage: START, then SAVE-a new method of dynamic triage for victims
of a catastrophic earthquake. Prehospital Disaster Med. 1996; 11(2): 117-24;
3. Bledsoe BE, Porter RS, Cherry RA. Intermediate emergency care : principles & practice. Upper Saddle River:
Pearson/Prentice Hall, cop. 2004. - XXVI, 8 -12; 578;
4. Cone D.C, Serra J, Burns K, MacMillan D.S, Kurland L, Gelder C.V. Pilot Test of the SALT Mass Casualty Triage
System, Prehospital Emergency Care (2009) 13, 4: 536-540;
5. Cone D.C, MacMillan D.S. Mass-casualty Triage Systems: A Hint of Science, Acad Emerg Med (2005) 12: 739 – 41;
6. Tye CC, Ross FM. Blurring boundaries: professional perspectives of the emergency nurse practitioner role in a
major accident and emergency department, Journal of Advanced Nursing (2000) 31, 5: 1089-1096;
7. Garner A, Nocera A. Sieve, sort or START, Emergency Medicine (2001) 13, 477–479;
8. Herman S. Triaža, in Ahčan U, ur. Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri, 1. ed. Ljubljana: Rdeči križ
Slovenije, 2006. 645 - 51;
9. Husum H, Gilbert M, Wisborg T, Van H.Y, Murad M. Respiratory Rate as a Prehospital Triage Tool in Rural Trauma,
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care (2003) 55, 3: 466-470;
10. Iserson K.V, Moskop J.C. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types, Annals of Emergency Medicine
(2007)49, 3: 275-281;
11. Jenkins J.L, McCarthy M.L, Sauer L.M, Green G.B, Stuart S, Thomas T.L. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence
- Based Approach, Prehospital and Disaster Medicine (2008) 23, 1: 3-8;
12. Kahn C.A, Schultz C.H, Miller K.T, Anderson C.L. Does START Triage Work? An Outcomes Assessment After a
Disaster, Annals of Emergency Medicine (2009) 54, 3: 424-430;
13. Kilner T. Triage decisions of prehospital emergency health care providers, using a multiple casualty scenario
paper exercise, Emerg Med J (2002) 19:348-353;
15. Lenert A.L, Palmer A.D, Chan T.C, Rao R. An Intelligent 802.11 Triage Tag For Medical Response to Disasters, AMIA
2005, Symposium Proceedings; 440 – 4;
16. Lennquist S. Protocol for Reports from Major Accidents and Disasters in the International Journal of Disaster
Medicine, Eur J Trauma Emerg Surg 2008, 5; 486 – 92;
154 155
- Dostopno pot
- Zbirno mesto za reševalna vozila
- Mesto za transport pacientov
SEKUNDARNA TRIAŽA IN ORGANIZACIJA MEST ZA - Odvozno pot
OSKRBO PACIENTOV NA TERENU - Mesto za pristanek helikopterja

• Mesto vodstva intervencije
SECONDARY TRIAGE AND SCENE MANAGEMENT IN CASE OF

MAJOR INCIDENT
Renata Rajapakse
Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana
Izvleček
Za uspešno oskrbo pacientov v primeru množične nesreče se morajo na ustreznem in dovolj velikem
mestu pripraviti tipična delovišča za oskrbo in transport pacientov. Na delovišču zdravstvene oskrbe se
izvajata sekundarna triaža in začetna zdravstvena oskrba. Sekundarna triaža, pri kateri ponovno, a bolj
natančno ocenimo obseg in težo poškodb, se običajno izvaja po sistemu SORT. Izkušeni zdravniki lahko
uporabljajo tudi anatomsko triažo. Ob ali po sekundarni triaži se začne tudi začetna medicinska oskrba
poškodovanih. Ta je lahko bolj ali manj obsežna, odvisno od razpoložljivih kadrovskih in materialnih
virov. Cilj začetne medicinske oskrbe je s čim manjšimi sredstvi čim hitreje pacienta stabilizirati za
transport, ter na ta način čim večjemu številu poškodovancev omogočiti čim bolj kvalitetno preživetje.
Abstract
In case of major incident we have to organize different points for patient treatment and transport. At
casualty clearing station we provide secondary triage and initial treatment. Triage SORT is usually used
in secondary triage, when we reassess patient injuries in more detail and at that point we also start with Slika 1. Mesta, potrebna za učinkovito organizacijo in oskrbo pacientov pri množični nesreči.
medical treatment. Competent physicians can also use anatomical triage. The goal of initial treatment
on scene is to stabilize patients for transport, as many and as quickly as possible, to ensure good Pri izbiranju ustrezne lokacije za delovišče zdravstvene oskrbe je potrebno, kolikor se le da,
survival to maximum number of patients. upoštevati primerno varno razdaljo od mesta nesreče in primerno bližino transportnih vozil, da se čim
bolj racionalizirajo ročni prenosi poškodovancev.
UVOD
Kadar je ponesrečenih zelo veliko, se delovišče zdravstvene oskrbe razdeli na manjše predelke ali
Triaža pri množični nesreči ni enkraten dogodek, pač pa kontinuiran proces, v katerem ves čas sektorje glede na prioriteto, oz. po barvi (zeleni, rumeni, rdeči sektor). Zeleni sektor se lahko organizira
tehtamo težo poškodb in možnost preživetja na eni strani in možnosti oskrbe, transporta in zdravljenja ločeno, na nekoliko bolj oddaljeni lokaciji, kadar prostor ni dovolj velik za oskrbo vseh p/b.
na drugi strani. Najprej v okviru primarne triaže v čim krajšem času ugotovimo okvirno število
Na delovišču zdravstvene oskrbe se izvajata sekundarna triaža in začetna medicinska oskrba
poškodovanih in težo njihovih poškodb. Nato v postopku sekundarne triaže opravimo ponovno in
pacientov.
bolj natančno oceno poškodb. Za učinkovito delovanje zdravstva pri množični nesreči moramo v
primerni bližini mesta nesreče pripraviti organizirana mesta za oskrbo pacientov. SEKUNDARNA TRIAŽA
MESTA ZA OSKRBO PACIENTOV NA MESTU MNOŽIČNE NESREČE Sekundarna triaža pomeni drugo triažo ali retriažo, med katero ponovno, a bolj natančno ocenimo
obseg in težo poškodb. Ponovno določimo triažno kategorijo in s tem prioriteto nadaljnje oskrbe.
Reševalne ekipe morajo čim prej po prihodu na mesto množične nesreče pripraviti delovišča za
oskrbo in transport pacientov in nepoškodovanih udeležencev nesreče. Delovišča se razvijejo v TRIAŽA SORT
odvisnosti od obsega nesreče in števila pacientov. Za ilustracijo - za razvoj delovišč potrebujemo SORT triaža je najpogosteje uporabljana metoda sekundarne triaže v predbolnišničnem okolju.
področje vsaj velikosti nogometnega igrišča, kar moramo upoštevati pri izbiri lokacije delovišč. Tipična Temelji na 3 fizioloških parametrih: frekvenci dihanja, sistoličnem krvnem pritisku in Glasgowski lestvici
delovišča so (slika 1): nezavesti (GCS) (tabela 1).
• Zbirno mesto za paciente
• Zbirno mesto za nepoškodovane
• Zbirno mesto za opremo
• Delovišče zdravstvene oskrbe, ki se lahko razdeli na sektorje
• Transportni koridor, ki vsebuje
156 157
Tabela 1. Fiziološki parametri za izračun točk triaže SORT. 2. Druga prioriteta (rumena)
• Odprte poškodbe glave*
FIZIOLOŠKI PARAMETER VREDNOST TOČKE
• Odprte ali penetrantne poškodbe trupa*
Frekvenca dihanja 10-29 4 • Odprti zlomi dolgih kosti
>29 3 • Crush poškodbe, utesnitveni sindromi
6-9 2 • Poškodbe žilja z moteno prekrvavitvijo
1-5 1 • Hujše multiple poškodbe
• Drugi pacienti z respiratorno ali cirkulatorno prizadetostjo
0 0
• Globoke opekline > 30%
Sistolični krvni pritisk >90 4 • Hipotermija < 28°C
76-89 3 • * Lahko uvrstimo tudi med rdeče, če imamo možnost transporta
50-75 2 3. Nižja prioriteta (zelena)
• Zaprti zlomi (razen zloma stegnenice zaradi hude tope poškodbe)
1-49 1
• Zlomi reber brez respiratorne prizadetosti in brez suma notranje krvavitve
0 0 • Poškodbe hrbtenice
Glasgowska lestvica nezavesti 13-15 4 • Poškodbe oči
9-12 3 • Rane in poškodbe mehkih tkiv
• Opekline < 30%
6-8 2
• Hipotermija > 28°C
4-5 1 4. Umirajoči (modra)
3 0 • Obsežne opekline (globoke > 70 – 90%, tudi glede na starost)
• Na bolečino neodzivne poškodbe glave
Seštevek točk iz posameznih parametrov določa prioriteto (tabela 2): od 1 – 10 točk je prioriteta T1 • Hude multiple poškodbe z majhno možnostjo preživetja
(rdeča), 11 točk je prioriteta T2 (rumena) in 12 točk je prioriteta T3 (zelena). Pri velikih nesrečah in • * običajno se modra kategorija uporabi, kadar je pacientov zelo veliko in je očitno, da bodo
velikem številu poškodovanih, ko zdravstveni sistem ne more zagotoviti oskrbe vseh poškodovanih, se pacienti z majhno možnostjo preživetja morali počakati, da bi lahko rešili tiste z večjo možnostjo
lahko pojavi še dodatna kategorija poškodovancev, T4 (modra). To so pacienti, ki imajo tako hude preživetja. Odločitev za uporabo modre kategorije običajno sprejme in sporoči vodja zdravstvene
poškodbe, da bi že v normalnih razmerah imeli malo možnosti za preživetje. V takem primeru vsaka intervencije (glavni zdravnik)).
medicinska oskrba »nerešljivih« pacientov v bistvu pomeni odtegnitev oskrbe »rešljivih« pacientov.
Govorimo o negativni triaži. ZAČETNA MEDICINSKA OSKRBA
Začetna medicinska oskrba poškodovanih se začne ob ali po sekundarni triaži. Glede na razpoložljive
Tabela 2. Triažne kategorije SORT triaže. kadrovske in materialne vire je ta začetna oskrba lahko bolj ali manj obsežna.
VSOTA TOČK PRIORITETA BARVA KATEGORIJA ČAS DO OSKRBE Medicinska oskrba se izvaja glede na prioriteto oz triažno kategorijo. Najprej se izvajajo vitalni
posegi za rešitev življenja v prvi, rdeči triažni skupini, ki ji sledi oskrba druge, rumene skupine. Seveda
1 - 10 T1 RDEČA IMMEDIATE, TAKOJŠNJA OSKRBA Oskrba takoj, operacija znotraj 2 ur oskrba poteka sočasno, če je na razpolago več medicinskega osebja. Začetna oskrba se osredotoči na
11 T2 RUMENA URGENT, NUJNA OSKRBA Oskrba ali operacija v 2 – 4 urah najnujnejše posege, kot je zaustavitev krvavitev, zaščita dihalne poti, aplikacija kisika, vzpostavitev iv.
ali io. poti in nadomeščanje tekočin, nujna analgezija.
12 T3 ZELENA DELAYED, ODLOŽENA OSKRBA Oskrba se lahko varno odloži do 4 ure
Zdravstvena oskrba pacientov pri množičnih nesrečah ima drugačne principe kot v normalnih
T4 MODRA EXPECTANT, NE MORE PREŽIVETI Oskrba se odtegne v dobrobit manj poškodovanih razmerah, kjer za rešitev življenja vlagamo maksimalne napore in sredstva. Zavedati se moramo, da pri
množični nesreči dolgotrajna oskrba enega pacienta pomeni ne nudenje oskrbe drugim, ki jih je veliko
ANATOMSKA TRIAŽA in prav tako potrebujejo pomoč. Tudi sami medicinsko tehnični posegi so v takih razmerah lahko
prilagojeni (npr. uporaba alternativnih pripomočkov za dihalno pot, prioritetna uporaba io. poti…). Cilj
Izkušeni zdravniki lahko pri sekundarni triaži uporabijo tudi anatomsko triažo. Ta temelji na
začetne medicinske oskrbe je s čim manjšimi sredstvi čim hitreje pacienta stabilizirati za transport, ter
poznavanju poteka in prognoze za različne vrste poškodb in narekuje tudi vrstni red transporta v
na ta način čim večjemu številu poškodovancev omogočiti čim bolj kvalitetno preživetje.
bolnišnice.
1. Najvišja prioriteta (rdeča) LITERATURA
• Ogrožena dihalna pot, ki se je ne da razrešiti na mestu 1. London Ambulance Service. Major incident plan, NHS Trust, 2007.
• Motnja ventilacije, ki zahteva takojšnjo ventilatorno podporo 2. London Emergency Services Liason Panel. Major Incident Procedure Manual, Seventh Edition – 2007, TSO 2007
• Tenzijski pnevmotoraks, če dekompresija ni možna na mestu 3. Lennquist S (ed): Medical Response to Major Incidents. Springer, In press
• Pacienti v hujšem hemoragičnem šoku
• Poškodbe trupa s sumom na notranjo krvavitev (tudi nestabilen zlom medenice)
• Poškodbe glave z znaki naraščajoče intrakranialne krvavitve
• * Izjeme so pacienti z majhno možnostjo preživetja, npr. z obsežnimi globokimi opeklinami ali
poškodbo glave, ki se ne odziva na bolečino
158 159
1. Organizacija bolnišnice (oddelki, službe...)

2. Kadri v bolnišnici (zdravniki (kirurgi, anesteziologi, internisti, ORL....), sestrsko osebje
(instrumentarke, sestre v ambulantah, na oddelkih...), drugo osebje...
VZPOSTAVITEV BOLNIŠNIČNE TRIAŽE OB IZREDNIH 3. Kapacitete (sprejemne ambulante, operacijske dvorane, število respiratorjev, postelj v intenzivnih
terapijah, na oddelkih...)
DOGODKIH IN PRILAGODITEV ORGANIZACIJE DELA V specialnem delu naj bo podana pot za aktivacijo v ustanovi v primeru izrednih razmer, vključevanje
V BOLNIŠNICI človeških in materialnih virov in podane naloge po posameznih položajih. Priporočljiva je tudi
opredelitev iztočnic glede logističnih, komunikacijskih in dokumentacijskih zahtev v primeru izrednih
razmer.
Specialni del načrta:
HOSPITAL TRIAGE AND CHANGES IN HOSPITAL ORGANISATION IN
1. pot alarmiranja v ustanovi (enotna vstopna točka obveščanja)
MAJOR MEDICAL INCIDENTS 2. posredovanje alarma (osebje, način komunikacije, povezave (navzgor, navzdol))
3. opredelitev vrste incidenta, ogroženosti in pristojnosti ustanov
4. organizacija vodstva (organizira se t.i. “HCG - Hospital Command Group)
Simon Herman
5. stopnja alarma – odločanje o stopnji (zelen, rumen rdeč), mobilizacija (osebja, sredstev...)
Klinični oddelek za travmatologijo, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana 6. organizacija delovanja glede na stopnje alarma
7. organizacija dela in pristojnosti na nivojih (kirurg, anesteziolog, gl. sestra, pomožno osebje...)
8. naloge po položajih (t.i. Action cards)
9. ustavitev aktivnosti (pristojnosti) – prenehanje izrednih razmer
Izvleček
Za dober in hiter odziv zdravstvene ustanove na izredne dogodke je potrebno imeti načrt, ki je 10. posebnosti (dekontaminacija, izolacija...)
prilagojen kapacitetam ustanove in okolju. Ob izrednih dogodkih se sproži alarm, stopnja alarma je Specialni del načrta vedno predvidi ukrepanje za dve situaciji:
odvisna od relativnega obsega irednega dogodka. Ob prihodu v bolnišnico so bolniki triažirani in med - za primer nezgode med rednim delovnim časom in
čakanjem na oskrbo po potrebi retriažirani. - za primer nezgode izven rednega delovnega časa!
Omenjeni situaciji se bistveno razlikujeta v vsaj dveh pomembnih okoliščinah: prisotnosti osebja v
Abstract
bolnišnici in zasedenosti kritičnih zmogljivosti (operacijske dvorane, intenzivne enote)!
Quick and adequate response to major medical incident depends on planning and preparedness of
the hospital. Response plan shall be simple and adjusted to medical institution and existing conditions. TRIAŽA V IZREDNIH RAZMERAH
Alarm grade depends on the extent of the incident. Patients are triaged upon arrival to the emergency Bolnišnična triaža poteka skoraj vedno, vendar v običajnih razmerah vsi bolniki prejmejo optimalno
department. If needed, they shall be retriaged when waiting for treatment. zdravstveno oskrbo, razlika je le v tem, kako hitro pridejo na vrsto! Lahko bi rekli, da velja načelo, da
naredimo “Za vsakega najboljše kar zmoremo”! V izrednih razmerah pa se prioritete lahko spremenijo,
UVOD
pri takšni triaži nas vodi načelo da “Delamo tako, da rešimo največ bolnikov”!
V prispevku so podana načela organizacije dela v bolnišnici, kot jih je podala projektna skupina za
množične nesreče, katero je imenovalo Ministrstvo za zdravje v letu 2010 in splošna izhodišča za Nivo množične nesreče oz. prizadetost zdravstvenega sistema (predvsem bolnišnic) navadno delimo
bolnišnično triažo v izrednih razmerah! v tri stopnje, od njih je odvisna tudi triaža:
Vsaka ustanova mora imeti za primer izrednih razmer izdelan ustrezen načrt. Načrt delovanja v I. stopnja; infrastruktura in zaloge so neprizadete, priliv bolnikov je takšen, da lahko z dodatnimi
izrednih razmerah v bolnišnici pričnemo izvajati, kadar je pričakovani priliv bolnikov večji, kot ga lahko vpoklici in spremenjeno organizacijo dela optimalno oskrbimo vse bolnike
oskrbi delujoča ekipa z razpoložljivimi prostimi zmogljivostmi (ne glede ali se to dejansko dogaja v II. stopnja; infrastruktura in zaloge so neprizadete, vendar nezadostne za oskrbo vseh pripeljanih
dežurni službi ali v rednem delovnem času). bolnikov, tako da tudi z dodatnimi vpoklici in spremenjeno organizacijo dela ne moremo
Načrt naj bo sestavljen enostavno in prilagojen vsaki posamezni bolnišnici. V načrtu naj bo optimalno oskrbeti vseh bolnikov. Pri triaži v bolnišnici je potrebno občasno uporabiti kategorijo
predvidena pot za aktivacijo človeških in materialnih rezerv. Upošteva naj tri stopnje alarma, pri čemer IV (modro) – glej spodaj.
naj se za vsako stopnjo predvidi sestava in obseg poveljujoče skupine. Predvidena naj bo kontrolna III. stopnja; prizadeta ali uničena je infrastruktura bolnišnice, prav tako zaloge. Za oskrbo oz.
soba s tablami, na katerih je mogoče grafično prikazati bolnišnično shemo, omenjena kontrolna soba nadaljevanje oskrbe je potrebna pomoč od zunaj! Izvajajo se samo najnujneši posegi!
predstavlja tudi komunikacijsko središče v primeru množične nesreče! Navodila naj se predvidoma Nivoja množične nesreče oz. Prizadetosti zdravstvenega sistema ne smemo enačiti s stopnjo alarma.
ažurirajo vsaj enkrat letno in vsebujejo kontaktne številke notranjih (npr. reševalna postaja, operacijski Stopnja alarma ne pomeni okoliščin, temveč spremembo v organizaciji dela bolnišnice. Navadno se
blok, laboratorij, transfuzijska služba, …) in zunanjih služb (policija, gasilci, civilna zaščita). govori o treh stopnjah:
a. zeleni – “stand by”; sestane se HCG, preveri se proste zmogljivosti
PRIPOROČILO NAČRTA POSAMEZNE USTANOVE:
b.rumeni – delna mobilizacija; enako kot pod a + ne začenja se noben poseg, ki ni nujno potreben,
SPLOŠNI DEL
aktivira se reanimacijske in kirurške ekipe, kot je predvideno v načrtu (specialni del)
V splošnem delu načrta je smiselna natančna opredelitev vsake ustanove, to je ugotovitev profila in
zmogljivosti vsake ustanove, tako v času rednega dela, kot dela izven rednega delovnega časa (to nam c. rdeči – polna mobilizacija;
v primeru izrednih razmer omogoča učinkovito izrabo, nadzor in vključevanje človeških in materialnih Bolniki so bili primarno in sekundarno triažirani že na terenu, ob prihodu v bolnišnico jih - po
virov). zaključeni dekontaminaciji (če je le-ta potrebna) – ponovno triažiramo. Triažne kategorije - odvisno od
Splošni del načrta: zdravstvenega sistema in okolja - označujemo s številko ali barvo:
I. rdeča: potrebni takojšne oskrbe
160 161
II. rumena: nujni a lahko počakajo na odložen poseg

III. zelena: lahko so transportirani drugam oz. oskrbljeni programsko
IV. modra: v pričakovanju – majhna možnost preživetja in/ali uspešne rehabilitacije, njihova
oskrba bi zahtevala veliko časa, osebja in materiala IZVAJANJE TRIAŽE PRI REDNEM DELU
V. črna: mrtvi
Tudi po triažiranju je potreben nadzor in po potrebi retriaža! URGENTNIH AMBULANT
ZAKLJUČEK
Za dober odziv bolnišnice v izrednih razmerah oz. ob izrednih dogodkih je potrebno imeti načrt, ki TRIAGE IN ROUTINE WORK ON EMERGENCY DEPARTMENT
mora biti enostaven. Glede na obseg izrednega dogodka se sproži ustrezno vrsto alarma in spremeni
delovanje. Množico bolnikov se ob prihodu triažira in opazuje do dokončne oskrbe!
LITERATURA Majda Cotič Anderle

Lenquist S. Medical response to major incident and disasters. Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo: Springer Verlag; Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2012.
Izvleček
Triažni sistemi se razlikujejo glede na razmere, skupna vsem pa je prednostna obravnava najbolj
ogroženih. Triaža se uporablja v obravnavi pacientov na urgentnih bolnišničnih oddelkih in zaradi
velike obremenjenosti le teh še pridobiva na pomenu. Pomembno je, da izvaja triažo dobro strokovno
usposobljena oseba z jasno določenimi kompetencami. Triaža je dinamičen proces, zato je potreben
stalen nadzor čakajočih pacientov, če pride do spremembe prioritete. Nadzor in skrb medicinske sestre
za čakajoče tudi zmanjšuje strah, napetosti in nejevoljo zaradi včasih dolgega čakanja.
Abstract
Triage systems may be different, but they all ensure that those who need care receive it
appropriately quickly. Triage is becoming more and more important in daily use in managing patients
in overloaded Emergency departments. It is important that triage practitioner has professional
knowledge and competence. Triage is a dynamic process and should be undertaken periodically on all
patients while they are waiting for treatment. In this way any change in status can be identified and the
triage category can be modified if necessary. The presence of a triage nurse in a waiting room also
reduce fear and anxiety and keeps the patients informed of the waiting time.
UVOD
Urgentni oddelki so čedalje bolj obremenjeni in vsem pacientom ni moč zagotoviti zdravstvene
oskrbe takoj po prihodu na urgentni oddelek. Ker gre za različno prizadete paciente pri katerih lahko
pride zaradi zakasnitve nudenja ustrezne zdravstvene oskrbe do hujšega poslabšanja stanja ali celo
smrti, je potrebno ob samem sprejemu skrbno oceniti stanje in pacienta uvrstiti med čakajočimi – ga
pravilno triažirati. Triaža je eno zahtevnejših in odgovornejših področij dela na urgentnem oddelku. Že
ob prihodu bolnika na urgentni oddelek je potrebno prepoznati kateri bolniki najbolj in najhitreje
potrebujejo medicinsko pomoč. Zato potrebuje triažer veliko znanja, izkušenj in dobro sposobnost
presoje (Cotič 2008). Proces triažiranja, ki se začne s prihodom pacienta na urgentni oddelek in poteka
tudi v nadaljnjih fazah njegove obravnave. Triaža je klinični krizni menedžment uporaben na urgentnih
oddelkih za varno vodenje pretoka pacientov, ko klinična nuja prekaša kapacitete (Mackway et al.,
2006)
V zadnjih letih triaža pridobiva na pomenu zaradi velikega števila pacientov, novih načinov
zdravljenja in pričakovanj pacientov, da bodo hitro in kakovostno oskrbljeni.
Vsi zgoraj našteti dejavniki obremenjenosti urgentnih služb se pojavljajo tudi na slovenskih oddelkih
(Rajapakse, Škufca 2006).
V zadnjih letih so se pojavile tudi zakonske osnove, ki zavezujejo k uvedbi triažnih sistemov.
Posredno se na triažo nanaša člen o spoštovanju pacientovega časa iz Zakona o pacientovih
pravicah. Člen opredeljuje, da more bit pacientu nudena zdravstvena pomoč v ustreznem času. Žal pa
tudi uvedba triažnih sistemov ne more zmanjšati čakalnih časov na urgentnih oddelkih, saj so ravno
dolgi čakalni časi najpogostejši vzrok pritožb pacientov.
162 163
V dopisu Ministrstva za zdravje RS je navedeno, da morajo biti pacienti takoj ob prihodu vključeni v Tabela 1. Manchesterska triažna lestvica (Mackway et al., 2006).
triažni postopek., ki ga izvede ustrezno usposobljen zdravstveni delavec (MZ.št.183-98/2010/3) Dopis
navaja »Prihod pacienta v prostore NMP( nujne medicinske pomoči) mora biti opažen. Za zagotovitev Številka poimenovanje barvna oznaka najdaljši čas do oskrbe
optimalne zdravstvene obravnave pacientov v okviru NMP, je potrebno pacienta takoj po prihodu 1 takojšnji rdeča 0 min.
vključiti v postopek triaže… Ustrezno strokovno usposobljen zdravstveni delavec, ki je pri izvajalcu
2 zelo urgentni oranžna 10 min.
zdravstvene dejavnosti zadolžen za triažo, pridobi od pacienta osebne podatke in podatke o
zdravstvenem problemu, oziroma vzroku prihoda. Na osnovi strokovne presoje o stopnji ogroženosti 3 urgentni rumena 60 min.
pacienta ga zdravstveni delavec uvrsti v ustrezno triažno skupino in pacienta obvesti o nadaljnjih 4 standardni zelena 120 min.
postopkih obravnave in mu razloži, koliko časa bo potrebno čakati«.
5 neurgentni modra 240 min.
V slovenskem prostoru ni natančneje opredeljeno kdo dela triažo ob prihodu pacienta na oddelek
NMP, saj je zdravstvena politika pristopila k reševanju tega problema šele v zadnjih letih, kljub temu,
Tabela 2. Avstralska triažna lestvica(ATS) (http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage).
da so aktivnosti na področju triaže ob prihodu na odelkih NMP že potekale.
V raziskavi, ki jo je v letu 2010 izvedla skupina znotraj sekcije MS in ZT v urgenci se je ugotavljalo Delež bolnikov, ki morajo biti pregledani
stanje sprejema pacientov na primarnem nivoju in na bolnišničnih urgentnih oddelkih. Kategorija Opis kategorije Maksimalni čakalni čas
znotraj določenega časa
METODE Takojšnji
1 oživljanje 100%
Zbiranje in obdelava podatkov je bilo narejeno s kvantitativno metodo. Za anketo je bil uporabljen Življensko ogroženi
vprašalnik zaprtega tipa z različnimi tematskimi sklopi: splošni podatki, sprejem ob sprejemnem Takojšnji
2 10 min 80%
okencu, dokumentiranje, odklonitev,osebje, specialistični pregledi. Zaradi različne organizacije službe Življensko ogroženi
se je vprašalnik za predbolnišnični nivo v nekaterih vprašanjh razlikoval od bolnišničnega. Ankete so 3 Potencialno življensko ogroženi 30 min 75%
bile naslovljene na glavne medicinske sestre oz. pomočnice direktorjev za področje zdravstvene nege
in oskrbe, ki jim je bila predhodno anketa telefonsko predstavljena. Vir podatkov so bili urgentni 4 Potencialno resno 60 min 70%
oddelki. Anketiranje je potekalo v avgustu in septembru 2010. 5 Manj urgentno 120 min 70%
REZULTATI IN RAZPRAVA
Za triažiranje ne zadošča razporeditev po skupinah, ker je prizadetost tudi znotraj skupin različna.
Razposlanih je bilo 46 vprašalnikov v ambulante NMP in 22 na hospitalne urgentne oddelke. Vrnjenih
Poleg tega je razporeditev v skupine le okvirna in začasna. Glede retriaže na večini oddelkov navajajo,
je bilo 67% iz ambulant NMP in 72% iz hospitalnih urgenc.
da jo izvajajo glede na stanje pacientov. Priporočila glede retriaže so različna. ATS priporoča glede na
Primerljivost podatkov je slaba, saj je število obravnavanih pacientov in organizacija služb precej stanje pacientov naslednje časovne termine:
razlikuje, zato so bili odgovori na nekatera vprašanja obdelani ločeno za NMP in hospitalne urgence.
- skupina 1: 00min (stalni nadzor),
Glede sprejema pacientov so bili dobljeni naslednji podatki: V ambulantah NMP in hospitalnih
- skupina 2:15min,
urgencah najpogosteje sprejme pacienta medicinska sestra. Sprejem je večinoma opravljen znotraj
5.min. po prihodu pacienta na urgentni oddelek. Časa od prihoda pacienta na urgentni oddelek do - skupina 3:30min,
pregled pri zdravniku večini ambulant NMP ne beležijo. Na hospitalnih urgencah ta podatek pogosteje - skupina 4:60min,
beležijo, vendar le na 5 oddelkih. Najdaljši povprečni čas do pregled je 1.30. V tem času se skriva razpon - skupina 5:120 min (http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage.html).
od 00min. do 8 ur. O obremenjenosti oddelkov in organizaciji dela lahko sklepamo po čakalnih časih MTS priporoča stalen nadzor in ponovno ocenjevanje za hitro zaznavo sprememb. Nihče namreč ne
na pregled. Žal številni oddelki tega podatka nimajo. Uporablja se lahko tudi kot kazalnik kakovosti more predvideti vseh problemov in ni napaka, če se triažna kategorija spremeni pravočasno, ko pride
(Robida 2006). K ustrezni časovni obravnavi pacientov zavezuje izvajalce tudi Zakon o spoštovanju do spremembe stanja ali so pridobljeni novi podatki (Mackway et al., 2006).
pacientovih pravic s 14.členom o pravici do spoštovanja pacientovega časa (Zakon o pacientovih Za prvo oceno stanja MS najpogosteje navajajo čas 1-2 min na primarnem nivoju, na bolnišničnem
pravicah UL 15/8). Pripombe na dolge čakalne čase so pogosto vzroki pritožb pacientov, na oddelkih z je ta čas nekoliko daljši, verjetno ker se na bolnišničnih urgencah srečujemo z zdravstveno bolj
dolgimi čakalnimi časi, celo najpogostejši. Triažni sistemi sicer ne odpravljajo dolgih čakalnih časov, prizadetimi pacienti.
omogočajo pa, da pacient dobi zdravstveno pomoč v času, ko jo potrebuje. Triažne lestvice zato Triažo kot jo naj bi delala MS na vseh oddelkih razumejo, kot določitev nujnosti. Na nobenem
predvidevajo čakalne čase do končne oskrbe za vsako od triažnih skupin (Cotič, Homar 2009). S oddelku niso mnenja, da je to zavrnitev, če ne gre za nujen primer. Triaža je zahteven postopek, za
čakalnimi časi je potrebno pacienta in spremljevalce seznaniti. katerega so poleg znanja potrebne tudi delovne izkušnje zato odgovori, da so za triažo ustrezni le
V naboru podatkov, ki jih MS najpogosteje beležijo ob sprejemu so osebni podatki, ura prihoda, profili z izkušnjami ne preseneča. Vprašani navajajo od 2-10 let delovnih izkušenj, kar pa je dokaj visoko.
vzrok prihoda, izmerjene vitalne funkcije, v ambulantah NMP tudi zdravstveno zavarovanje. Tuji programi, ki izobražujejo za področje triaže predpisujejo eno leto izkušenj (Marsden, Windle 2006,
Ti podatki pa se nekoliko razhajajo od podatkov, ki so bili dobljeni pri vprašanju o postopkih MS ob EuSEN 2010).
sprejemu. Na večini oddelkov so navedli: pogovor o razlogu prihoda in oceno na podlagi vizualnega
ZAKLJUČEK
vtisa.
Zaradi čedalje večje obremenjenosti urgentnih oddekov in daljših čakalnih časov triaža pridobiva na
Glede vrednotenja posameznih parametrov pri določanju nujnosti so bili dobljeni naslednji
pomenu. Postopek sprejema pacienta v urgentni službi bo potrebno formalizirati in naredi viden. Kot
podatki: najvišje sta ovrednoteni akutnost dogajanja in stanje zavesti, sledi bolečina, vizualni vtis.
rešitev se ponuja prevzem že uveljavljenih tujih sistemov, ki pa bi jih bilo potrebno prilagodit našim
Ostali navedeni parametri so bil vrednoteni nižje. Zbiranje teh podatkov in pogovor o razlogu prihoda
razmeram. Ne moremo trditi, da se triaža v rednem delu urgentnih ambulant ni izvajala vendar se je
pa že predstavlja temelj za triažno oceno. Vendar razvrščanje pacientov v triažne skupine navajajo le na
triaža kot smo jo pojmovali do sedaj, prepogosto izvajala brez ustreznih protokolov in dokumentacije.
dveh oddelkih. Smiselna bi bila uporabe enotnega sistema. Za ambulante NMP so primerne pet
točkovne lestvice. Pogosto sta v tujini uporabljeni Manchesterska ali Avstralska triažna lestvica. (tab.1
in 2) Poznane pa so tudi številne druge.
164 165
LITERATURA
1. Cotič AM (2007). Posebnosti bolnišnične triaže V: Zbornik predavanj 1.kongresa sekcije medicinskih sester in
zdravstvenih tehnikov v urgenci, Čatež 18- 20. oktober 2007. Ljubljana: sekcija medicinskih sester in
2.
zdravstvenih tehnikov v urgenci 49-2
Cotič AM, Homar M:Spoštovanje pacientovega časa, ali jim lahko to zagotovimo? Zbornik predavanj seminarja
PRENOVA PROCESA SPREJEMA BOLNIKA NA URGENCI -
sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – Usklajenost dela in
sodelovanje, Radenci, 15-16 oktober 2009. Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
PRIDOBITVE Z UVEDBO MANCHESTERSKEGA
urgenci; 63-6 SISTEMA TRIAŽE
3. Cotič AnderleM..Triaža bolnikov ob prihodu na urgentni oddelek. Zbornik predavanj ob 50 letnici Internistične
pre pomoči V: Nujna stanja v urgentni medicini, Klinični center Ljubljana, Interna klinika, IPP, november 2008
4. Cotič Anderle M, Štromajer D,Homar M.Raziskava o triaži na urgentnih hospitalnih oddelkih v Sloveniji. Zbornik
predavanj seminarja sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – novosti v
THE RENOVATION PROCESS TAKE A PATIENT TO EMERGENCY
obrvnavi, Rogaška Slatina 21 in 22.oktober 2010, Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v urgenci; 21-23
ROOM- THE ACQUISITION BY THE INTRODUCTION OF
5. Rajapakse R, Škufca M (2006). Naraščanje števila pregledov v urgentni službi – ali lahko ugotovimo vzrok MANCHESTER TRIAGE SYSTEM
V:Urgentna medicina izbrana poglavja, Portorož 14. -17. junij 2006. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 263-65
6. Robida A,eds. (2006) Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu Republika Slovenija, Ministrstvo za
zdravje
Uroš Zafošnik, Petra Lavrenčič Zafošnik
7. Mackway JK, Marsden j, Windle J, eds.(2006). Emergency triage/Manchester triage group. 2th ed. Oxford:
Blackwell Publishing
8. Marsden J, Windle J: Manchester triage scale. In: Zimerman PG, Herr R:Triage nursing secrets.1th ed. St. Louis:
Mosby 2006, 671-78 Izvleček
9. Windle J (2002). Triage – but by any other name. Emergency nurse 10 (2): 9 Zadnja desetletja se obremenjenost urgentnih služb po svetu povečuje. Bolniki vse bolj izkoriščajo
10. Vraneševič Žmavc T, Hlačer C.Raziskava o triaži pacientov v ambulantah nujne medicinske pomoči. Zbornik prosto dostopnost do urgentnih ambulant in možnost hitrejše obravnave in diagnostike; velikokrat
predavanj seminarja sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci Urgentni pacient – novosti v
prihajajo s težavami, ki so nenujne ali trajajo dalj časa. Zaradi tega se veča obremenjenost in
obrvnavi, Rogaška Slatina 21 in 22.oktober 2010, Ljubljana: sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov
v urgenci; 15- 20. nezadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki dela v teh ambulantah, povečuje pa se tudi čas čakanja na
pregled ter s tem nezadovoljstvo bolnikov.
11. (http://www.health.nsw.gov.au/hospitalinfo/triage).
Pri samem delovanju službe nujne medicinske pomoči (SNMP) se pojavlja potreba po sistematičnem
12. European Society of Emergency Nurses (EuSEN) Agreed position statements
in sodobnejšem načinu sprejema in triaže pacientov. Dober način sprejema in triaže pacienta na
13. Ustanovni sestanek, Pordenone 6.sept.2010
urgenci je Manchesterski triažni sistem (MTS), ki prinaša v klinično okolje: celostno in kvalitetnejšo
obravnavo pacienta od sprejema do odpusta, pravno formalno zaščito izvajalca zdravstvene nege,
optimalizacijo resursov, ustreznejšo dokumentacijo, nadzor nad delom, obvladovanje urgentnih
bolnikov, večanje kompetenc in avtonomije pri delu medicinske sestre, zmanjašanje kliničnega
tveganja za paciente.
Abstract
In the last decade the workload of emergency services is in increasing worldwide. Patients are
increasingly exploiting the freedom of access to emergency departments, and the possibility of more
rapid treatment and diagnosis; often come with problems that are elective or longer duration. As a
result, increases the burden and frustration of medical staff working in these departments, but also
increases the time waiting for treatment and patient dissatisfaction. Practice over the years has shown
the need for systematic triage. The Manchester triage system is a good way to accept and triage
patients in the emergency department and brings in to the clinical environment the following: quality
of treatment, legal protection for nurses, optimization of resources, appropriate documentation,
supervision of results, management of critical patients, increasing competence for nurses, reduction of
patients clinical risks.
UVOD
Brez sistematičnega sprejema in triaže se dogaja, da urgentni pacienti niso obravnavani ob
pravem času. Izhodiščni problem definiramo kot NETRIAŽIRAN PACIENT. Izboljšanje procesa sprejema
SNMP (Manchesterski triažni sistem) prinaša veliko priložnosti za izboljšanje kakovosti obravnave
pacienta:
a.) CELOSTNA (KVALITETNEJŠA) OBRAVANAVA PACIENTA OD SPREJEMA DO ODPUSTA

Sprejem in triaža pacienta v ambulanti nujne medicinske pomoči (ANMP) sta pomemben dejavnik v
procesu dela nujne medicinske pomoči in neposredno vplivata na obravnavo pacienta. Delo zahteva
166 167
veliko stopnjo strokovnega znanja in izkušenj. Določitev nujnosti primera oziroma triaža je velikega O tem govori tudi Samdal in sod. ( 2007), ki so raziskovali zadovoljstvo medicinskih sestrer na delu. Prav
pomena pri oskrbi pacientov v SNMP. Bolnika sprejme medicinska sestra z ustrezno izobrazbo ( dipl. avtonomija kliničnega odločanja prinaša to zadovoljstvo pri delu.
MS/ ZN), znanjem (urgentna medicina) in izkušnjami (5 let dela na urgenci). Slednja načrtuje delo
(odvzem laboratorija v triaži), razporeja delo med time v urgenci, spremlja obravnavo pacientov (čas h.) MANCHESTERSKI TRIAŽNI SISTEM- ZMANJŠANJE KLINIČNEGA TVEGANJA ZA PACIENTE
obravnave), spremlja zdravstveno stanje pacienta, spremlja odpust pacienta (hospitalizacija, domače Triaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega
okolje). števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov. Namen triaže je, da
zagotovi pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na težave zaradi katerih prihajajo (Manchester
b.) PRAVNO FORMALNA ZAŠČITA ( PROTOKOLI) Triage Gropu 2006:1)
Ob hudi obremenjenosti SNMP in zato dolgih urah čakanja je pravilna triaža še pomembnejša.
Skušali smo ugotoviti, kakšna je razlika med sprejemom pacienta v službah, kjer nimajo urejene
Potrebno je določiti, kateri pacienti so tisti, ki najhitreje potrebujejo pomoč, ker bi ob opustitvi le te
triaže, ali pa slednjo izvajajo po lokalnih protokolih, in med službami, kjer izvajajo triažo s pomočjo
prišlo do hudega poslabšanja stanja, težje okvare ali celo smrti. Na podlagi ocenjenega stanja ob
MTS. Problema, na katera smo se osredotočili sta bila “prenizka” in “previsoka” triažna kategorija. V
sprejemu paciente razvrstimo v eno izmed triažnih skupin. Pri najbolj nujnih je čas do oskrbe 00 min.,
raziskavi je sodelovalo 15 medicinskih sester iz 3 različnih urgenc po Sloveniji. Samo 5 med njimi
pri ostalih sorazmerno daljši glede na prizadetost. Pri tako pomembnih odločitvah je edino pravilno, da
(urgenca 1) so bile usposobljene za izvajanje MTS. Ostale medicinske sestre izvajajo “svojo triažo”
to delo poteka s pomočjo protokolov in standarda.
(urgenca 2 in 3), prilagojeno lokalnim potrebam. Ugotavljali smo zanesljivost triažiranja. Scenariji so bili
Vodilo za razvrstitev v skupine so protokoli z opisom stanja, ki se nanaša na določen problem. In pridobljeni iz dokumentacije 10 zaporednih pacientov. Ugotavljali smo stanje previsoke in prenizke
ravno protokol je tisti, ki narekuje medicinski sestri kaj in po kakšnem vrstnem redu naj vpraša bolnika triažne kategorije, pri čemer pomeni, da prenizka trižna kategorija pomeni, da pacient ne dobi
o njegovih težavah. Na podlagi protokola medicinska sestra razvrsti bolnika v triažno kategorijo, in pravočasne zdravstvene obravnave, previsoka triažna kategorija pa pomeni preobremenjevanje
slednje tudi natančno dokumentira. Pri tem gre za visoko pravno zaščito medicinske sestre. resursov na urgenci.
c.) OPTIMALIZACIJA RESURSOV TRIAŽA- EDINI ZANESLJIV NAČIN ZAČETKA OBRAVNAVE PACIENTA NA URGENCI
Ker števila pacientov na urgenci ni možno v naprej načrtovati, lahko postanejo razpoložljivi resursi v (PRAVOČASNA OBRAVNAVA URGENTNEGA BOLNIKA)
določenem trenutku preobremenjeni, zaradi česar pride do velikega tveganja kar se tiče varnosti Prav tako smo želeli dokazati, kako zelo potrebno je izvajati triažo v SNMP, z namenom nuditi
pacientov. Zaradi tega urgence po vsem svetu uporabljajo različne sisteme triažiranja, za oceno urgentnim bolnikom pravočasno nujno medicinsko pomoč. Zaradi zamujene medicinske oskrbe so
resnosti pacientov, ter s tem določijo prednostno obravnavo slednjih. Prav tako triažna medicinska lahko okvare zdravja večje, zdravljenje pa dolgotrajnejše.
sestra natanko ve, kdaj bo obstoječe resurse v urgenci pustila delati nemoteno (obvladljiva situacija v V raziskavo smo vklučili 300 življenjsko ogroženih pacientov ( rdeča, oranžna in rumena kategorija).
čakalnici), kdaj jih bo seznanjala s problemskimi stanji ( bliža se prihod urgence v ANMP, več urgenc V raziskavi smo ugotavljali razliko v času čakanja ( začetka obravnave) pri pacientih, ki so bili triažirani,
hkrati,...). Ekipe v urgenci v času obravnave urgentnega bolnika ni primerno obremenjevati z manj in pri istih pacientih, če pri slednjih triaža ne bi bila realizirana. Poskušali smo razložiti, kaj pomeni za
urgentnimi bolniki. Triažna medicinska sestra je seznanjena, za katera stanja ne potrebuje za začetno konkretna akutna stanja obravnava z zamudo oz. prepozno obravnavo.
obravnavo celotnega tima na urgenci, ampak slednje obvlada sama. V tabeli št. 1 prikazujem prvih 10 pacientov oranžne kategorije, ki ob administrativnem sprejemu
niso kazali tipične klinične slike, in bi bila triaža brez ustreznega triažnega sistema skoraj zagotovo
d.) USTREZNEJŠA DOKUMENTACIJA nepravilna.
Dober triažni sistem obsega tudi protokole, ki medicinsko sestro na sprejemu usmerjajo oz. vodijo v
nadaljno obravnavo pacienta. Avtor Prosen (2007) opozarja, da nas narava na urgenci sili iskati vedno REZULTATI
preprostejše, predvsem pa učinkovitejše načine dela in zapisovanja. Temu v namen naj služi protokol, Sprejem brez ustreznega triažnega sistema pacienta resno ogroža, ali pa slednje preobremenjuje tim
kamor zapisujemo vse storjene intervencije, ugotovljene spremembe pri bolniku,...Protokol nam v urgenci. Brez triažnega sistema se pacienta uvrsti v ustrezno kategorijo samo v primeru, če je pacient
omogoča sistematičnost pri delu . S pomočjo protokola ocenjujemo tudi uspešnost intervencije. resnično ogrožen (odsotnost dihanja, večje vidne krvavitve, nezavest,...). V vseh ostalih primerih pa je
preveč odvisnih faktorjev, ki vplivajo na naše odločanje pri triaži (utrujenost, znanje, izkušnje,
e.) NADZOR NAD DELOM izobrazba, diskimainacija,...). Slednji pri izvajalcu triaže povzročajo napake.
MTS s sabo prinaša urejeno in pregledno dokumentacijo, iz katere je natanko razvidno naše delo ob Vse omenjene probleme rešimo s sprejetjem ustrezne filozofije dela sprejema pacienta, torej
pacientu. Slednje nam omogoča natančen nadzor dela slehernega izvajalca zdravstvene nege ob ustreznega triažnega sistema.
pacientu. Tako smo zelo zgodaj opozorjeni na vse nepravilnosti, pomankljivosti,...
ZAKLJUČEK
f.) OBVLADOVANJE URGENTNIH BOLNIKOV (Z ZMANJŠANJEM BOLEČINE ) Ugotavljam, da je Manchesterska metoda triažiranja v 10 letih svojega obstoja dobila svoje
S stališča pacienta je bolečina nedvomno glavni kriterij, ki določa nujnost, in je pomemben kriterij v pomembno mesto v številnih urgentnih oddelkih po vsem svetu. Počasi jo dobiva tudi v Sloveniji. Pri
triažnem postopku. Pri tem si je potrebno zapomniti, da intenzivnost bolečine vpliva na stopnjo tem pa tega ne smemo jemati kot “neko dodatno delo”, temveč filozofijo, ki nam prinaša predvsem
nujnosti. V kolikor se bolečina zmanjša, paciente lahko ob ponovni oceni uvrstimo v nižjo triažno kvalitetnejše in smiselnejše delo v kliničnem okolju. Za osvojitev slednjega je potrebno kontinuirano
izobraževanje (urgentna medicina), osvojeno znanje iz vsebin triaže, ustrezna izobrazba (dipl. MS) ter
kategorijo. Tako lahko bolj v miru oskrbimo druge nujne paciente. Pacienta je tudi manj strah, in z njim
vsaj 5 let delovnih izkušenj v nujni medicinski pomoči.
lahko lažje komuniciramo. Vse to bomo dosegli, če damo začetno analgezijo že ob sami triaži.
LITERATURA
g.) VEČANJE KOMPETENC IN AVTONOMIJE PRI DELU
1. Emergency triage. Manchester triage group. Malden (Mass.): Blackwell Publishing, 2006.
Stewart in sod.(2004) so v svoji študiji med člani zdravstvene nege prišli do definicije “avtonomije
2. Prosen G. Akutna stanja. Maribor: Medicinska fakulteta Maribor UM, Katedra za družinsko medicino, 2007:259.
kliničnega odločanja v zdravstveni negi”, in se glasi: “sposobnost pravočasno realizirati cilje oskrbe
3. Samdal. Job satisfaction in a Norwegian population of nurses: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud. 2007;
bolnika v skladu s svojim znanjem in veščinami, razumevajoč celosten cilj oskrbe bolnika in pomen 44(5):747-57.
lastnega prispevka;prepoznati bolnikove potrebe in stanje”. Gre za pridobitev avtonomnosti v verigi
4. Stewart J. Clinical nurses undersatnding of autonomy:accomplishing patient goals trought interdependent
mnogih aktivnosti na urgenci, ki med drugim prinaša medicinskim sestram tudi zadovoljstvo pri delu. practice. J Nurs Adm.2004;34(10):443-50.
168 169
PROSTE TEME
FREE TOPICS
170 171
obraza in oči s sprejema in plastenko Diphoterine. Bolnik je nato pričel nerazumljivo vpiti »glukagon«.
Določili smo nivo krvnega sladkorja, ki je bil 1.8 mmol/l. Na veliko presenečenje policistov bolnik ni
imel etanola v krvi. Po infuziji 20% glukoze in dekontaminaciji z Diphoterine se je hitro umiril in po
ZASTRUPITVE S SOLZIVCI: NUJNA MEDICINSKA POMOČ nekaj minutah zaužil še sendvič, saj so znaki draženja obraza s solzivcem hitro izzveneli. Bolnik je
povedal, da ima sladkorno bolezen in da si je zjutraj apliciral insulin, dopoldne pa ni zaužil nobene
hrane. Bolnik je bil po pol ure opazovanja odpuščan domov.
MANAGEMENT OF THE TEAR GAS EXPOSURE ZNAKI ZASTRUPITVE S SOLZIVCI

Solzivci ob stiku z obrazom povzročijo takojšnjo zelo močno pekočo bolečino po koži obraza in očeh,
nehoteno zapiranje oči (blefarospazem) in solzenje. Težave z očmi običajno popustijo po 15-30
Miran Brvar*, Dajna Buić Rerečić** minutah, vendar imamo lahko po izpostavi solzivcem še nekaj dni pordele oči.
Ob vdihu solzivci povzročijo pekočo bolečino v nosu, močan izcedek iz nosu, kašelj in občutek
*Center za zastrupitve, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, Ljubljana
**Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Bohoričeva ulica 4, 1000 Ljubljana
dušenja, ki pa ne trajajo dlje od 30 minut. Pri izpostavitvi visoki koncentraciji solzivca v zaprtem
prostoru lahko ponesrečence začne dušiti zaradi toksičnega pljučnega edema. Pri bolnikih z astmo in
kroničnim bronhitisom pa lahko solzivci povzročijo poslabšanje bolezni s hudim bronhospazmom.
Ob stiku OC s kožo se pojavi pekoča rdečina, ki običajno po 1 uri izzveni, vendar se lahko kasneje
Izvleček ponovi. CS in CN lahko povzročita poleg kožne rdečine tudi oteklino in mehurje.
Med solzivce uvrščamo OC (kapsaicin), CS in CN. Solzivci ob stiku z obrazom povzročijo takojšnjo Solzivci v velikih količinah povzročijo tudi slabost in bruhanje, predvsem ob zaužitju.
zelo močno pekočo bolečino, nehoteno zapiranje oči in solzenje. Pri nujni medicinski pomoči pri Žrtve napada s solzivci lahko izgubijo orientacijo, postanejo zmedeni in panični.
zastrupitvah s solzivci kožo obraza čim hitreje izperemo z Diphoterinom, ki nevtralizira in absorbira Nujna medicinska pomoč pri zastrupitvah s solzivci:
solzivce, s čimer hitro omili bolečino. - Poskrbimo za lastno varnost pri reševanju (zaščitna maska, rokavice).
- Zastrupljenca umaknemo iz zastrupljenega okolja na svež zrak.
Abstract
- Kožo obraza čim hitreje izperemo s sprejem Diphoterina in pri tem izpraznimo celotno vsebino (200
Tear gases are OC (capsaicin), CS and CN. Clinical manifestations of tear gases exposure are severe
ml). Pri izpiranju obraza in oči lahko uporabimo tudi plastenke Diphoterina in izpraznimo celotno
burning sensation, blepharospasm and tearing. Emergency medical therapy by cutaneous washing vsebino (500 ml). Diphoterin nevtralizira in absorbira solzivce, s čimer hitro omili bolečino (Slika 1).
with Diphoterine can prevent or rapidly ameliorate pain by neutralizing and absorbing tear gas.
- Če nimamo sredstva Diphoterin, moramo kožo obraza in oči izpirati z mlačno vodo ali 0,9 %
UVOD natrijevim kloridom vsaj 15 minut. Kožo moramo čim hitreje tudi umiti z milnico ali šamponom, saj
Solzivci so sredstva, ki jih uporabljamo za samoobrambo pred napadalci, lahko pa jih uporabimo tudi solzivci niso vodotopni in jih le z izpiranjem z vodo ne moremo odstraniti. Ob umivanju kože z
za obrambo pred živalmi. Policija solzivce uporablja za onesposobitev in razganjanje agresivnih mrzlo vodo se lahko pekoča bolečina celo ojači. Pozorni moramo biti na lase prepojene s solzivcem,
protestnikov. V Sloveniji se z zastrupitvami s solzivci največkrat srečamo, ko jih nekdo namerno spusti saj lahko ta med tuširanjem iz las ponovno pride v oči.
v zaprtem prostoru, na primer v šoli ali trgovskem centru. Občasno se zgodijo tudi nesreče otrok pri - Bolečino v očeh lahko med izpiranjem omilimo z lokalnim anestetikom npr. proksimetakainom
nepravilnem rokovanju s solzivci. Policija je solzivce uporabila na primer med študentskimi (Alcaine), vendar ga zastrupljencu ne smemo dati za domov.
demonstracijami pred parlamentom maja 2010, zaradi česar je več protestnikov iskalo zdravniško - Kontaktne leče čim hitreje odstranimo, da preprečimo kopičenje solzivca pod kontaktnimi lečami
pomoč. Med solzivce uvrščamo OC (kapsaicin, Paper Mace), CS (2-klorbenziliden malononitril) in CN (1- in omogočimo učinkovitejše izpiranje oči.
kloroacetofenon), ki so trdne snovi in se uporabljajo v obliki prahu in aerosolov. Najpogostejši solzivec, - Dihalno stisko ob bronhospazmu zdravimo s kisikom, inhalacijami agonistov adrenergičnih
ki ga uporabljajo pri samoobrambi in razganjanju protestnikov, je OC. Pripomočki za osebno obrambo receptorje β2 npr. salbutamolom (Ventolin) in intravenskimi odmerki kortikosteroidov, npr.
(obeski za ključe, nalivniki) vsebujejo približno 0,1 % OC. Policija uporablja solzivce z višjo hidrokortizonom (SoluCortef ). V primeru pljučnega edema po potrebi tudi pričnemo z umetnim
koncentracijo OC v obliki ročnih pršil, na primer ročni sprej Pfeffer KO JET ga vsebuje 11 %. Policisti
imajo tudi pločevinke napolnjene s CS, ki so podobne ročnim bombam, in plinske naboje napolnjene
s CS in CN, ki jih lahko izstrelijo iz plinske pištole. Pločevinke in naboji se po metu ali izstrelitvi med
protestnike aktivirajo z zakasnitvijo in pričnejo sproščati poleg solzivcev tudi dimno mešanico iz
vnetljivih snovi, npr. iz tekočega parafina. Pršila solzivcev lahko vsebujejo tudi topila, ki lahko delujejo
dražilno, na primer 2-propanol.
OC, CS in CN se ob stiku s kožo in sluznicami obraza hitro vsrkajo in vežejo na receptorje TRPV1 na
čutilnih vejah trovejega živca (živec trigeminus), ki zaznava bolečino po koži in sluznicah obraza.
Vzdraženje receptorjev TRPV1 s solzivci povzroči pekočo bolečino, ki je podobna bolečini ob opeklini
ali odrgnini, saj se tudi v teh primerih aktivirajo isti receptorji. OC ob stiku ne poškoduje površine
sluznic in kože, povzroči lahko le rdečino, medtem ko lahko CS in CN povzročita tudi oteklino in
mehurje kože ter erozije roženice.
PRIKAZ PRIMERA
46-letnega zmedenega in agresivnega moškega so policisti na železniški postaji uspeli umiriti šele s
pomočjo solzivca. Solzivec so policisti poškropili po njegovem obrazu, tako da se moški ni mogel več
braniti zaradi bolečin, solzenja in stiskanja oči. Policisti so ga nato vklenjenega pripeljali na SNMP.
Bolnik je imel pordel obraz in zgornji del trupa, stiskal je oči in se solzil ter penil. Takoj smo izprali kožo Slika 1. Izpiranje obraza z Diphoterine po napadu s solzivcem.
172 173
predihavanjem. Vsi ponesrečenci z bronohospazmom ali pljučnim edemom morajo na zdravljenje v

urgentno internistično ambulanto.
- Odstranimo obleko in jo shranimo v plastično vrečko.
- Če po 20-30 minutah izpiranja draženje oči, solzenje, oteklina in neprenašanje svetlobe še vztrajajo, ANALGEZIJA POŠKODOVANCEV V
mora ponesrečenec na pregled k oftalmologu zaradi možnosti mehanične poškodbe roženice s
trdimi delci solzivca. PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU
Diphoterine (Prevor) je sterilna, hipertonična, amfoterna in kelirajoča dekontaminacijska raztopina,
ki pri izpiranju obdrži koristen mehanični in dilucijski učinek vode ter ima v nasprotju z vodo tudi
nevtralizacijsko in absorpcijsko sposobnost za OC, CS in CN. Diphoterin poleg pasivne dekontaminacije PREHOSPITAL PAIN MANAGEMENT IN TRAUMA PATIENTS
omogoča tudi aktivno dekontaminacijo kože in oči pri izpostavah solzivcem ter v primerjavi z vodo
veliko hitreje in učinkovitejše omili simptome povzročene s solzivci. Diphoterin lahko nevtralizira tudi
dražeče delovanje topil, ki se nahajajo v solzivcih. Diphoterin je v ergonomsko oblikovanih sprejih za Mateja Škufca Sterle*, Damjana Palčič Berce**
izpiranje kože (200 ml) in plastenkah za izpiranje oči (500 ml). Kožo obraza zastrupljenca s solzivcem
čim hitreje izperemo s sprejem Diphoterina in pri tem izpraznimo celotno vsebino spreja. Manjše spreje *Splošna nujna medicinska pomoč, ZD Ljubljana, PHE Ljubljana
(100 ml) Diphoterina lahko reševalci, gasilci in policisti nosijo v torbicah za pasom in uporabijo za **Zdravstveni dom Logatec, Notranjska 2, 1370 Logatec
takojšnjo osebno dekontaminacijo v 10-tih sekundah po napadu in izpostavi solzivcem, s čimer omilijo
znake zastrupitve s solzivcem in tako ohranijo ali hitro ponovno vzpostavijo operativno sposobnost
(Slika 2). Policisti in vojaki lahko uporabijo Diphoterin celo preventivno pred pričakovanim napadom s
solzivcem in s tem preprečijo pojav znakov zastrupitve ter tako brez težav nadaljujejo s policijsko ali Izvleček
vojaško akcijo. Z Diphoterinom so že opremljeni reševalci, gasilci in policisti v več evropskih državah Pri poškodovancih v predbolnišničnem okolju uporabljamo različna zdravila. Na prvem mestu po
(Francija, Nemčija, Avstrija, Švica, Nizozemska, Slovaška, Švedska). pogostosti so analgetiki. Lajšanje akutne bolečine je nujno v tako iz etičnih razlogov, kot tudi zaradi
številnih škodljivih patofizioloških procesov, ki jih akutna bolečina sproži. Pri hudo poškodovanih je
potrebna uporaba močnih analgetikov kot so opioidi ali ketamin. Pomembno je, da tako pričakovane
kot nezaželjene učinke uporabljenih zdravil dobro poznamo in da znamo ob zapletih primerno
ukrepati.
Abstract
Pain relief is an important and compassionate aspect of prehospital care. Unfortunately, pain in the
prehospital setting often goes unidentified, under-treated or both. Lately, opiates and ketamin have
been the mainstay for analgesia in medical practise. It is important that we know all the known effects
of the used drugs and that we are able to treat all the side effects and complications.
UVOD
Oskrba hudo poškodovanega na terenu predstavlja ekipi nujne medicinske pomoči strokovni izziv.
Potrebno je opraviti tehnično reševanje, primarni pregled poškodovanca, oskrbeti dihalno pot,
zaustaviti krvavitve, nastaviti intravensko ali intraosalno pot, poskrbeti za ustrezno tekočinsko in
medikamentozno terapijo, poškodovanca je potrebno imobilizirati in prenesti.
Ena izmed temeljnih nalog ekipe NMP je analgezija hudo poškodovanega. Ta ni nujna le iz etičnih
razlogov, temveč tudi zaradi številnih škodljivih patofizioloških procesov, ki jih akutna bolečina sproži.
Lajšanje akutne bolečine v predbolnišničnem okolju je pravica vsakega poškodovanca. Omejena je
zgolj z našim neznanjem. Kontraindikacij za lajšanje akutne bolečine ni.
Izbira analgetika je sicer domena zdravnika, vendar je dobro, če tudi ostali člani ekipe do določene
mere poznajo zdravila ( videz ampule, redčenje zdravila in njegova aplikacija, učinek in pričakovani
stranski učinki) za usklajeno, učinkovito in hitro delovanje.
Kljub temu, da se zavedamo pomembnosti in etičnosti lajšanja bolečine, veliko poškodovancev v
Slika 2. Diphoterine v torbici za pasom.
Sloveniji in v drugih državah po svetu na terenu ne dobi primerne analgezije. Kaj nas torej ovira, da
ZAKLJUČEK nismo bolj učinkoviti pri lajšanju akutne hude bolečine pri poškodovancih? Mogoče lahko odgovore
S čim hitrejšim izpiranjem z Diphoterinom po izpostavi solzivcu lahko omilimo znake zastrupitve s na to vprašanje najdemo v naštetih mitih o zdravljenju bolečine.
solzivcem in preprečimo nastanek kemičnih poškodbe kože in oči. 1. Če dam opioidni analgetik poškodovanemu na terenu, ta ne bo mogel zavestno podpisati privolitve za
operacijo v bolnišnici (NI RES: če bomo znižali njegovo bolečino, bo lahko bolj prišteven pri
LITERATURA soodločanju v bolnišnici).
1. Hilmas CJ, Poole MJ, Katos AM, Williams PT. Riot Control Agents. In: Gupta RC ed. Handbook of Toxicology of 2. Če dam bolniku s poškodbo trebuha opioidni analgetik, bo to vplivalo na fizikalni izvid trebuha v
Chemical Warfare Agents. 1st ed. London: Academic Press; 2009. p. 153-75. bolnišnici, kar bo otežilo diagnostiko (NI RES: narejena je bila študija, ki je to tezo zavrnila. Opioidi ne
2. Viala B, Blomet J, Mathieu L, Hall AH. Prevention of CS "tear gas" eye and skin effects and active decontamination vplivajo na prisotnost peritonealnih znakov in ne zavajajo pri diagnostiki).
with Diphoterine: preliminary studies in 5 French Gendarmes. J Emerg Med 2005; 29: 5-8.
174 175
3. Če dam poškodovanemu opioid, bo prenehal dihati (NI RES: depresorni učinek pravilno Tabela 1. Značilnosti morfija (1,2, 5, 8, 9).
uporabljenega opioida bo izničil povišano frekvenco dihanja zaradi nociceptivnega stimulusa, ne
Doza 0,01-0,2 mg/kg iv (titriramo počasi po 2-3 mg iv na nekaj minut do učinka)
bo pa povzročil depresije dihanja).
4. Če dam pacientu opioid, bo postal od njega odvisen (NI RES: enkratna uporaba opioidov izključno z Nastop, trajanje učinka Učinek v 5 min (iv pot), čas delovanja 1-2 uri, lahko 3-5 ur
namenom lajšanja bolečine do odvisnosti ne privede. Ob tem pa velja poudariti, da si tudi tisti, ki Analgezija
zlorabljajo opioide, zaslužijo primerno lajšanje akutne bolečine). Indikacije
Akutni koronarni sindrom, pljučni edem
5. Še nikoli nisem uporabil ketanesta ali dipidolorja, zato ne vem, kakšne učinke zdravila lahko Znana preobčutljivost
pričakujem pri poškodovancu. Danes obstaja veliko možnosti, da se poučimo in dobro spoznamo KOPB, pljučni emfizem, astma
zdravilo – kolegi, institucije, literatura, splet… Učimo pa se tudi v praksi s titriranjem zdravila po Kontraindikacije
Šok
majhnih odmerkih in sprotnem opazovanju poškodovanca in prepoznavanju učinkov tako
analgetičnih kot neželenih. Paralitični ileus
Slabost in bruhanje
Analgezija v predbolnišničnem okolju: Poznamo farmakološko in nefarmakološko zdravljenje Depresija dihanja (odvisna od odmerka)
bolečine. Padec krvnega tlaka, bradikardija
Pri hudo poškodovanih nefarmakološko zdravljenje ne zadostuje, ima pa kljub temu določen učinek Sproščanje histamina
Stranski učinki
(pomiritev poškodovanca; hlajenje, ki zmanjša oteklino in bolečino; imobilizacija zlomov; preveza ran; Inhibira peristaltiko, paralitični ileus (aspiracija!)
preprečevanje hipotermije). Povečan tonus Oddijevega sfinktra, žolčnega voda, retenca urina
Temelj lajšanja bolečine pri hudo poškodovanih je farmakološko zdravljenje (1). Idealnega Sedacija, motnje v fini motoriki, evforija
analgetika, ki bi imel hiter in močan učinek brez neželenih učinkov, ni. Zato izbira analgetika v nujnih Veliki odmerki lahko povzročijo rigidnost prsnega koša
stanjih predstavlja kompromis med želenim učinkom zdravila in še sprejemljivimi pričakovanimi
stranskimi učinki. Kateri analgetik bomo v določeni situaciji izbrali, je odvisno od jakosti bolečine in Piritramid je v prehospitalnem okolju precej popularen, saj izkušnje kažejo na malo zapletov. Ima
stanja poškodovanca (vrsta poškodbe, splošno stanje poškodovanca, njegov prag za bolečino…), pa nekoliko manjši analgetični učinek kot morfij (15 mg piritramida ustreza jakosti 10 mg morfija) (6).
tudi od našega znanja in izkušenj. Pri hudo poškodovanih je potrebna analgezija z močnimi analgetiki, Njegovi najpomembnejši prednosti sta minimalna depresija dihanja in nepomemben vpliv na
običajno z opioidnimi analgetiki ali ketaminom. Ko je bolečina kontrolirana, pa lahko z drugimi hemodinamiko. Kljub temu se priporoča, da pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih počasi
analgetiki zmanjšujemo potrebo po opioidnih analgetikih (1). titriramo odmerek, kar v končni fazi običajno privede do manjšega celokupnega odmerka (s tem
Pot vnosa analgetika je praviloma intravenska (3). Če nam venske poti ne uspe vzpostaviti, imamo na izničimo možen minimalen vpliv na hemodinamiko). Pri otrocih do enega leta starosti ga ne
voljo intraosalno pot (za otroke in odrasle), preko katere lahko dajemo medikamentozno in tekočinsko uporabljamo.
terapijo(4). Intramuskularne poti se načeloma izogibamo, saj lahko povzroči kopičenje zdravila v Tabela 2. Značilnosti piritramida (5, 8, 9).
perifernih tkivih. Pri šokiranem poškodovancu, kjer je resorbcija intramuskularno danega zdravila
upočasnjena in neenakomerna, zato ne bomo dosegli želenega učinka. Po vzpostavitvi normalne Odrasli: 0,1-0,2 mg/kg iv (titriramo 2-4 mg na nekaj min do učinka)
Doza
hemodinamike pa zakasnjena resorbcija lahko povzroči toksične nivoje zdravila v krvi. Otrok: 0,05-0,1 mg/kg iv (titriramo)
Nastop, trajanje učinka Učinek v 1-2 min (tudi do 10 min), čas delovanja 4-6 ur (iv pot)
OPIOIDNI ANALGETIKI se vežejo na specifične receptorje v centralnem živčevju in zagotavljajo od
Indikacije Hude bolečine
odmerka odvisno centralno analgezijo, sedacijo in anksiolizo (5). Nimajo t.im. »plato« učinka kot drugi
analgetiki (kar pomeni, da s postopno titracijo odmerka lahko odpravimo še tako močno bolečino) (5). Kontraindikacije Znana preobčutljivost
Povzročajo slabost, bruhanje (predhodna uporaba antiemetika), obstipacijo in retenco urina, zavirajo Slabost, bradikardija, depresija dihanja (bistveno manj kot ostali opioidi)
kašelj in zmanjšujejo občutljivost dihalnega centra za CO2 (kar lahko vodi v depresijo dihanja). V Stranski učinki
Sedacija, vrtoglavica
različni meri povzročajo sproščanje histamina (srbečica, izpuščaji). Akutno zdravljenje bolečine z
opioidi ne povzroča odvisnosti. Poznamo antagonista – nalokson, ki antagonizira vse učinke opiatnih
analgetikov (Driscoll, Gwinnut, 2008). Poškodovanec, ki prejme opioid, mora biti ves čas primerno pod Fentanyl se v bolnišnicah veliko uporablja. Zadnja leta si je utrdil pot tudi v predbolnišničnem okolju.
nadzorom in primerno monitoriran Njegov učinek je skoraj takojšen (5). Je izredno močan analgetik (50-100 krat močnejši od morfija).
Hkrati močno zavira dihalni center. Njegova ugodna lastnost je, da ima manjši vpliv na obtočila od
Morfij še vedno velja za zlati standard, saj vse ostale opioide po učinkovitosti primerjamo z njim (6, morfija, in je zato primeren za poškodovance (6). Pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih je
7). Pri nas ga v prehospitalnem okolju uporabljamo predvsem pri akutnem koronarnem sindromu in potrebno počasi titrirati odmerek do učinka ali pojava stranskih učinkov, kar običajno pomeni
pljučnem edemu, kot analgetik pa redkeje (5). Učinki morfija na krvni obtok, ki so pri akutnem zmanjšanje celokupnega odmerka.
koronarnem sindromu in pljučnem edemu zaželeni, so pri poškodovancih lahko nezaželeni Letos je bila objavljena študija o fentanilu, ki so jo naredili v Avstraliji (13). Pri otrocih so akutno hudo
(vazodilatacija, padec krvnega tlaka). bolečino zaradi poškodbe zdravili z intranazalnim fentanilom in prišli do zaključka, da le-ta predstavlja
velik napredek pri zdravljenju akutne bolečine pri otrocih.
176 177
Tabela 3. Značilnosti fentanila (1, 2, 5, 8, 9). Tabela 4. Značilnosti ketamina S (1, 3, 8, 9, 10).
Odrasli: 0,5-3 mcg/kg iv (titriramo po 25 mcg na 5 min do učinka) Analgetična doza: 0,125-0,25 mg/kg iv
Doza Doza
Huda poškodba glave (RSI): 1-2 mcg/kg TT iv Anestetična doza: 0,5-1 mg/kg iv
Nastop, trajanje učinka Učinek nastopi v nekaj sekundah (do 30 sek), čas delovanja 40-60 minut Nastop, trajanje učinka Učinek v 2-3 minutah, deluje do 15 minut
Hude bolečine Anestezija pri hemodinamsko nestabilnih poškodovancih
Indikacije Indikacije
RSI Analgezija pri opeklinah in politravmatiziranih poškodovancih
Znana preobčutljivost Znana alergija na učinkovino
Kontraindikacije
Uporaba MAO inhibitorjev (serotoninski sindrom) Akutni koronarni sindrom, srčno popuščanje, anevrizme aorte/možganskih arterij,
Slabost, bruhanje Kontraindikacije preeklampsija/eklampsija, hipertiroza, neurejena art. hipertenzija
Močna depresija dihanja Psihoza, shizofrenija
Načeloma omogoča stabilno hemodinamiko, lahko pa povzroči bradikardijo in hipotenzijo ob že Relativna kontraindikacija: zvišan IKP, odprta poškodba očesa
prisotni hipovolemiji (zato je treba pri starejših in hemodinamsko nestabilnih odmerek Halucinacije (sočasna uporaba midazolama zmanjša)
Stranski učinki
zmanjšati)
Slinjenje,v skrajnih primerih laringospazem (kontrola salivacije-atropin
Bronhokonstrikcija
0,01 mg/kg TT iv)
Motnje vida Stranski učinki
Stimulacija kardiovaskularnega sistema
Povišan tonus žolčnega voda, rigidnost prsnega koša (visoki odmerki)
Zvišanje IKP (v analgetičnih dozah ga ne zveča, s svojim učinkom na
2. KETAMIN v nižjih dozah deluje kot analgetik, v višjih pa kot anestetik (10). Danes se v glavnem cirkulacijo celo zviša srednji perfuzijski tlak v možganih)
uporablja levosučna enantiomera (Ketamin S), ki ima večjo anestetično moč in manj psihomotoričnih
stranskih učinkov (14). 3. TRAMADOL je srednje močan centralno delujoč analgetik. Deluje kot agonist na mu-opioidne
Ketamin indirektno s centralno stimulacijo simpatičnega živčnega sistema in inhibicijo ponovnega receptorje, hkrati pa zavira ponovni privzem serotonina in noradrenalina in tako poveča inhibitorne
privzema noradrenalina povzroči povišanje arterijskega krvnega pritiska in frekvence srca, zato poveča učinke na prenos bolečine (11). Za svoje analgetsko delovanje potrebuje encim za pretvorbo v aktivno
srčno delo. Ti učinki so izrazitejši pri anestetičnih dozah ketamina, pri analgetskih doza S izomere pa so obliko zdravila, tega encima nima 15-30% populacije, zato pogosto dobimo stanje z izraženimi
skoraj nezaznavni (14). Zaradi učinkov na kardiovaskularni sistem ga ne uporabljamo pri koronarnih stranskimi učinki brez analgezije. Nalokson le delno prekine analgezijo, ki jo povzroči tramadol (2). V
bolnikih, neurejeni arterijski hipertenziji, srčnem popuščanju, anevrizmah, preeklampsiji in eklampsiji. kombinaciji z zdravili, ki povečajo serotoninsko aktivnost, lahko povzročijo serotoninski sindrom (12).
Je pa zelo uporaben pri akutnem hipovolemičnem šoku, s čimer se pogosto srečujemo pri Je desetkrat šibkejši kot morfin (7). Ne povzroča zavore dihanja in ne vpliva na kardiovaskularni sistem.
politravmatiziranih na terenu (5, 14, 15). Pogosto povzroča slabost in bruhanje, ki sta manj izražena, če ga dajemo počasi ali v infuziji (1, 8, 9). Je
Ketamin tudi ni priporočljiv v analgetske ali anestetične namene pri nevrogenem šoku, kjer pride do učinkovito zdravilo in ima pomembno vlogo predvsem v zdravljenju kronične bolečine, medtem ko za
prekinitve simpatičnih vlaken, ali pri hudi obliki šoka z izčrpanimi zalogami kateholaminov, saj takrat zdravljenje hude akutne bolečine pri poškodovancih v prehospitalnih pogojih ni najbolj primeren.
pride do izraza njegov direktni depresorni učinek na miokard, kar neugodno vpliva na izid zdravljenja
Tabela 5. Značilnosti tramadola (1; 8; 9).
(14).
V telesu se ne kopiči, ne povzroča depresije dihanja in ne sprošča histamina. Ima bronhodilatatorni Doza 1-2 mg/kg iv
učinek, zato je priporočljiv za indukcijo anestezije pri astmatskem statusu. Opisano je, da hitra Nastop, trajanje učinka Učinek v 10 minutah (iv pot), deluje 1-4 ure
aplikacija ketamina v bolusu lahko v redkih primerih povzroči prehodno apnejo, počasna aplikacija pa
ohrani pacientovo spontano dihanje (14) Ohranja reflekse zgornjih dihalnih poti, povzroči pa Indikacije Zmerno hude bolečine
hipersalivacijo, zaradi katere je pacient lahko bolj nagnjen k laringospazmu (zlasti pri indukciji Kontraindikacije Znana preobčutljivost
anestezije pri opeklini dihalne poti in prisotnem stridorju) (14). Povzroči lahko iluzije, delirij ali hude
Slabost, bruhanje
sanje zlasti v fazi uvajanja in zbujanja iz anestezije v primeru uporabe R izomere (14). Uporablja se ga Stranski učinki
lahko pri poškodbi glave. Le-ta ni več kontraindikacija za uporabo ketamina, ker je mit o škodljivosti Pojav krčev (pri bolnikih, ki prejemajo TCA, SSRI, epileptiki)
ketamina pri poškodbah glave baziral na majhnih živalskih študijah izpred desetletij (16).
Zaradi možnosti pojava psihomotoričnih stranskih učinkov je priporočljiva kombinacija z
midazolamom (1, 3, 7, 8, 9). Ketamin potencira delovanje nedepolarizirajočih mišičnih relaksantov
(verkuronij), kar pa ni kontraindikacija za uporabo na terenu.
178 179
Tabela 6. «RECEPTI« ZA ANALGEZIJO ZA VSAKDANJO PRAKSO. 8. Zorko N, Mekiš D. Protibolečinsko zdravljenje poškodovancev v predbolnišničnem okolju. In: Grmec Š, Čretnik
A, Kupnik D. Oskrba poškodovancev v predbolnišničnem okolju. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2006
Izolirana poškodba glave z GCS pod 8 - pri RSI uporabljamo Fentanil kot analgetik v odmerku 1-2 mikro/kg tt 9. Kupnik D. Zdravila v nujni medicini. In: Grmec Š. Nujna stanja. Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 5.
izdaja. Ljubljana, 2008:447-70.
in hemodinamsko stabilen bolnik - kot analgetik lahko uporabimo dipidolor, ki ga titriramo po 2-3 mg do učinka
10. Rozman A. Ketamin. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Enajsti mednarodni
- pri RSI za analgezijo in anestezijo hkrati uporabimo Ketamin S v anestetičnih dozah 0,5-1 simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004: 103-107.
Poškodba glave z GCS pod 8 in 11. Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of tramadol. In: Clin Pharmacokinet. 2004; 43(13):879-923.
mg/kg tt, razen pri bolnikih z znano koronarno boleznijo, anevrizmo, srčnim popuščanjem,
hemodinamsko nestabilen bolnik
eklampsiji in preeklampsiji... 12. Reeves RR, Burke RS. Tramadol: basic pharmacology and emerging concepts. In: Drugs Today (Barc). 2008;
44(11):827-36.
Zlom dolgih kosti in/ali medenice pri
- ipidolor titriramo po 2-3mg do učinka 13. Borland M, Milsom S, Esson A. Equivalency of two concentrations of fentanyl administered by the intranasal
hemodinamsko stabilnem bolniku
route for acute analgesia in children in a pediatric emergency department: A randomized controlled trial. In:
- zdravilo izbora je ketamin S v analgetskem odmerku 0,125-0,25mg/kg tt, lahko Emerg Med Australas. 2011; 23(2):202-8.
Zlom dolgih kosti in/ali medenice pri
uporabimo tudi Dipidolor, ki ga titriramo po 1-2 mg ob skrbnem nadzoru arterijskega tlaka 14. Morgan EG. Clinical Anestesiology.
hemodinamsko nestabilnem bolniku
na 5 min do učinka
15. Porte K. Ketamine in prehospital care. In: Emerg Med J. 2004; 21: 351-4.
Izolirana lahko tudi obsežna opeklina 16. Prosen G. Pričakovani in neželeni učinki zdravil pri šokovnih stanjih. In: Zdravila v rokah reševalca – varna
- pri analgeziji sta enakovredna ketamin S in Dipidolor, saj izolirana čeprav obsežna
pri hemodinamsko stabilnem uporaba zdravil v predbolnišnični nujni medicinski pomoči. VelenjeZbornica zdravstvene in babiške nege
opeklina na terenu bolnika hemodinamsko ne ogroža
bolniku Slovenije, 2011:97-106.
Opeklina ob hemodinamsko 17. Dobscha SK, Clark ME, Morasco BJ et al. Systematic Review of the Literature on Pain in Patients with Polytrauma
nestabilnem bolniku z drugimi - izbor je ketamin S v odmerku od 0,125-0,25 mg/kg tt i.v. Including Traumatic Brain Injury. In: Pain Medicine. 2009: 1200-17.
poškodbami
- pri RSI ima za analezijo pred ketaminom S prednost Fentanil tako pri hemodinamsko
stabilnem kot nestabilnem bolniku (pri tem je priporočena titracija)
- pri k laringospazmu nagnjenih opečenih dihalnih poteh z uporabo ketamina, ki poveča
Stridor ob opeklini dihalnih poti
bronhosekrecijo in hipersalivacijo dihalnih poti, verjetnost laringospazma še povečamo
- z uporabo Etomidata kot anestetika pri RSI si pomagamo pri tlačni stabilizaciji takega
bolnika,če je potrebno
- pri hemodinamsko stabilnih poškodovancih sta si enakovredna Dipidolor in ketamin S, pri
nestabilnih bolnikih pa ima ketamin S prednost
Poškodbe trebuha in prsnega koša
- pri kontraindikacijah za ketamin S titriramo Dipidolor po 1-2 mg ob skrbnem nadzoru
tlaka do učinka
Akutni abdomen - ketamin S ali Dipidolor
AKS in pljučni edem -Morfij
- zaradi prekinitve simpatičnih vlaken pride do izraza direktni kardiodepresorni učinek
Neurogeni šok in pridružena stanja
ketamina, zato je za RSI priporočljiva upraba kombinacije etomidata in fentanila
- odsvetovana uporaba ketamina za analgezijo in RSI, saj zaradi načina delovanja lahko
Pozna faza hemoragičnega šoka
pride do direktne depresije miokarda
LITERATURA
1. Driscoll P, Gwinnut C, et al. European Trauma Course Manual. European Resuscitation Council; 2008
2. Miner RJ, Paris PM, Yealy DM. Pain Management. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosens Emergency
Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Mosby Elsevier, 2010: 2410-28.
3. Požlep G. Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih. In: Bručan A, Gričar M. Urgentna medicina: izbrana
poglavja. Deveti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko zdrauženje za urgentno
medicino, 2002:56-59.
4. Hastings D. Fluid Resuscitation Skills. In: Campbell JE. International Trauma Life Support. Pearson Education Inc.
New Jersey 2008.
5. Vlahović D. Analgezija pred imobilizacijo. In: Posavec A: Imobilizacija s sodobnimi pripomočki. Ig: Zbornica
zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2006
6. Požlep G: Izbor analgetika v urgenci. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Enajsti
mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004:99-102.
7. Požlep G. Zdravljenje akutne bolečine pri poškodovancih. . In: Gričar M, Vajd R ured. Urgentna medicina: izbrana
poglavja. Sedemnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno
medicino, 2010: 115-9.
180 181
pomoč pri depresijah in posttravmatski stresni motnji.

V zadnjem času je znanost vedno bolj naklonjena LED (light-emitting diodes) svetlobnim virom, ki
porabljajo zelo majhne količine električne energije in so visoko odporne na mehanske vibracije (4).
NOVI FIZIKALNI PRISTOPI V MEDICINI V IZREDNIH UPORABNOST V MEDICINI V IZREDNIH RAZMERAH
RAZMERAH: FOTOBIOMODULACIJA Prve učinke prilagojenih svetlobnih parametrov je raziskovala NASA na astronavtih. Rdeča in NIR
(Near Infra Red) svetloba LED diod je pospešila celjenje ran, prask in odrgnin, ki se v breztežnostnem
prostoru počasneje celijo. LED terapija v določenih svetlobnih režimih je pomagala ponovno
vzpostaviti funkcionalnost mišic, ki so v breztežnostnem prostoru podvržene atrofičnim spremembam.
NEW PHYSICAL APPROACHES IN DISASTER MEDICINE: V viziji programa DARPE je fotobiomodulacija opredeljena kot možnost za pospešeno, samostojno
PHOTOBIOMODULATION samozdravljenje poškodovanca na licu mesta v časovnem in logističnem optimumu, kar omogoča
takojšnji začetek zdravljenja, posebno v pogojih, predvidenih za prihodnost: medicinskega osebja bo
manj, težavnejša evakuacija in oddaljena medicinska pomoč, povečana potreba po visoki mobilnosti
Igor Frangež*, Rebeka Strgar**, Dragica Maja Smrke*** in omejena nosilnost. Rezultati raziskav fotobiomodulacije pri poškodbah v vojski bodo imeli vpliv pri
zdravljenju civilnega prebivalstva.
*Klinični oddelek za travmatologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
Po statistiki so poškodbe očesne mrežnice in roženice na drugem mestu takoj za kožnimi
**Slovensko združenje za fotomedicino in fotobiologijo, Skrbinškova ulica 34, 1000 Ljubljana
raztrganinami, obraz kot telesna regija pa na tretjem (5). Fotobiomodulacija v rdečem in NIR območju
***Klinični oddelek za kirurške okužbe, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1525 Ljubljana
svetlobnega spektra je v mnogih znanstvenih raziskavah potrjena kot inovativen in neinvaziven
pristop pri obravnavanju akutnih tkivnih poškodb. V raziskavah je potrebno določiti svetlobne
parametre za optimalne učinke zdravljenja. Oceniti je potrebno funkcionalno okrevanje po poškodbah
tkiv, akutni retinalni travmi in drugih poškodbah (poškodbe perifernih živcev) ter možnost uporabe za
Izvleček
zaščito in reševanje civilnega prebivalstva ob terorističnih napadih, uporabi biološkega in kemičnega
V času razvoja sodobnih nanotehnologij se odpirajo možnosti novih pristopov na različnih področjih orožja ter uporabe pri radiacijski bolezni.
medicine. Aktualno področje je medicina v izrednih razmerah, kjer se raziskujejo fotomedicinski
pristopi kot takojšnje ukrepanje že na mestu nesreče za uspešne kratkoročne in dolgoročne izide. FOTOTERAPIJA ZA ZDRAVLJENJE RAN, ŽIVČNEGA TKIVA IN OČESNIH POŠKODB
Glede na dobre učinke teh pristopov se izvaja raziskovalni program pod okriljem DARPE (Defense Rezultati o redukciji ishemičnih poškodb v centralnem živčnem sistemu s to vrsto terapije so zelo
Advanced Research Projects Agency) tudi za področje fotobiomodulacije z napravami, ki jih uporablja spodbudni. Fototerapija torej lahko v veliki meri podpre celjenje ran in živčnega tkiva brez fibroze in
NASA za pomoč astronavtom v izrednih razmerah. Raziskujejo se optimalni učinki fototerapije pri brazgotinjenja. Kritičnega pomena je, da v največji možni meri raziščemo mehanizme terapevtskega
manjših tkivnih poškodbah, pospešitvi celjenja ran, zmanjšanje krvavitve in bolečine, vnetja in šoka učinka in svetlobnih parametrov, ki so najbolj uspešni za stimulacijo regeneracije živčnega tkiva.
preko delovanja na živčevje. Med ustreznimi tehnologijami za samopomoč (prenosne medicinske naprave) se kot raziskovalno
področje opredeljuje fotobiomodulacija s ciljem oskrbeti poškodovanca z nizko-energijsko svetlobno
Abstract
napravo, ki učinkovito zdravi poškodbe mrežnice in optičnega živca, ponovno vzpostavlja živčne
In an era of development of contemporary nanotechnologies, opportunities open up for new povezave in obnovi vidno polje po poškodbi z laserskim orožjem (6, 7, 8).
approaches in various fields of medicine.
Po zgledu zahtev po raziskovalnih projektih DARPE v okviru NATA sta fotobiomodulacijo kot
The current field of work is medicine under extraordinary circumstances with research of raziskovalno temo razpisovala tudi MORS (Ministrstvo za obrambo Republike Slovenije) in TIA
photomedical approaches such as instant measures at the scene of an accident to achieve short-term (Tehnološka agencija Slovenije) v okviru projektov »Varnost in mir« v sklopu »Zmogljivost, zaščita in
and long-term goals. reševanje« za celjenje ran, očesne poškodbe in poškodbe zaradi ionizirajočega sevanja in bioterorizma
As these approaches have led to good outcomes, a research program under the auspices of the ter bojnih strupov (Zaščita ljudi, živali in sredstev) (CRP MIR 2006, CRP MIR 2007, TP MIR 2008).
DARPA (Defense Advanced Research Projects Agency) is being carried out also for
photobiomodulation with devices used by the U.S. National Aeronautics and Space Administration FOTOBIOMODULACIJA KOT MOŽNA REHABILITACIJSKA METODA OB SEVALNI
(NASA) to help astronauts under extreme conditions. BOLEZNI
Optimal effects of phototherapy on minor tissue defects are being researched to accelerate wound Fotobiomodulacija podpira antioksidativni sistem celic preko encimov citokrom c oksidaze, katalaze,
healing, stop bleeding and kill pain as well as to reduce inflammations and shocks by acting on the superoksidne dismutaze in ceruloplasmina in s tem ščiti celice pred škodo, ki jo povzročajo prosti
nervous system. radikali. Fotobiomodulacija dokazano podpira stabilnost celične membrane pri eritrocitih in povečuje
njeno osmotsko odpornost ter integriteto in viabilnost eritrocitov (9) ter vpliva na lipidno peroksidacijo
UVOD (10). Omogoča znatno podporo imunskemu sistemu in pri zdravljenju ran, ulceracij, edemov, eritemov
Fotobiomodulacija je uravnavanje celičnih procesov s pomočjo točno določenih svetlobnih režimov in opeklin ter mukozitisov (11).
(1) in je klinično dokazan pristop za zdravljenje ran, opeklin, odrgnin, za obnovo živčevja po poškodbah
(tudi po poškodbah možgan in hrbtenjače) in boleznih, za zdravljenje očesnih poškodb (2) in po zlomih ZAKLJUČEK
kosti. Vpliva na prenašalne substance na osi imunski – živčni – hormonski sistem in s tem omogoča Kljub mnogoštevilnim znanstvenim raziskavam, ki so potrdile pozitivne učinke fotobiomodulacije, je
hiter imunski odziv, kar hkrati z ojačitvenim učinkom PASER (Patient Amplification of the Spontaneous metoda v svoji osnovi raziskovalna.
Effects of Radiation) poškodovan organizem izkoristi za hiter odziv na poškodbo (3). Prav tako je Potrebna je optimizacija svetlobnih parametrov in odmerkov fotonske energije, ki se izraža z gostoto
dokazana učinkovitost fotobiomodulacije kot profilakse in terapije pred in po poškodbah zaradi energijskega toka (J/cm2), kot tudi nadaljne raziskave celičnih mehanizmov. Potrebovali bi močne
ionizirajočih sevanj in živčnih strupov ter za stanja po srčni in možganski kapi. Mehanizmi delovanja klinične dokaze kljub ogromnemu številu raziskav s pozitivnimi izidi.
fotobiomodulacije nakazujejo možnosti za ublažitev sevalne bolezni ob jedrskih katastrofah in Fotobiomodulacija predstavlja nov, neinvaziven in ekološko čist fizikalni pristop za uravnavanje
posledic bioterorizma ter delovanja bojnih strupov, kot tudi za pomoč ob eksplozijah, prav tako pa kot metabolnih celičnih procesov in posledičnega pospeševanja okrevanja.
182 183
LITERATURA
1. Karu T. Ten lectures on basic science of laser phototherapy. Graengesberg: Prima Books AB 2007
2. Whelan HT. Light emitting diodes aid in wound healing; MCW Health News: Avaliable:
http://www.mcw.edu/.Accesed November 28, 2000. PREDBOLNIŠNIČNO OŽIVLJANJE V PHE CELJE V 5-
3. Dyson M. Patient amplification of the spontaneous effects of radiation: the PASER concept. Photodiagnosis and
Photodynamic Therapy. 2010; 7(1): S3 (PL9) LETNEM OBDOBJU 2005 – 2009 - PRIKAZ REZULTATOV
4. Karandashov VI. Devices for phototherapy based on modern nanotechnologies. Photodiagnosis and
Photodynamic Therapy. 2010; 7(1): S40 (P25) PO UTSTEIN METODOLOGIJI
5. Henry KA: Persistence in Combat – Medicine for non-medics: Toward an accelerated self healing warfighter,
DARPA DSO
6. Sommer AP, Pinheiro ALB, Mester AR et al. Biostimulatory windows in low-intensity laser activation: lasers, PRE-HOSPITAL CPR IN EMS CELJE IN YEARS 2005-2009 – RESULTS
scanners, and NASA’s light-emitting diode array system. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 2001;19:
29-33. ACCORDING TO UTSTEIN STYLE
7. Stuck BE, Zwick H, Molchany JW, et al. Accidental human laser retinal injuries from military laser systems. SPIE
1996;2674:7-20.
8. Whelan HT, Smits RL, Buchmann EV, et al. Effect of NASA light-emitting diode (LED) irradiation on wound Andrej Žmavc
healing. Journal of Clinical Laser Medicine & Surgery 2001
Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva ulica 5, 3000 Celje
9. Siposan GD, Bobe S. Does low level laser radiation give energetic support to RBC¢s metabolism?
Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2008; 5 (1): S25 (73)
10. Vladimirov YuA, Klebanov GI, Borisenko GG, Osipov AN. Molecular and cellular mechanisms triggered by low-
level laser irradiation. Biophysics. 2004; 49 (2): 325-36. Podatki o uspešnosti reanimacij v predbolnišničnem okolju sodijo med najštevilnejše objave v
11. Whelan HT. NASA light - emitting diodes for the prevention of oral mucositis in pediatric bone marrow strokovni medicinski literaturi. Predstavljajo pomemben kazalec pri ocenjevanju kakovosti neke službe
transplant patients. J Clin Laser Med Surg 2002 Dec; 20 (6): 319-24. NMP. Število preživelih po nenadnem zastoju srca, bodisi zaradi bolezni ali poškodbe, po svetu zelo
variira. Razponi so ogromni – od 1% pa vse do 40%! Na to v enaki meri vpliva organizacija službe, kot
območje in število prebivalcev, kjer neka služba deluje, saj to odločujoče vpliva na odzivni čas, ki je
statistično gledano najbolj povezan s preživetjem. Razlog številnih poročil je tudi jasna razmejitev
opazovanih primerov, ki jih je lahko spremljati in ugotavljati izid zdravljenja. Rezultat je dihotomen –
preživel ali umrl. Vmesnih variant ni. Tudi številčno je reanimacij relativno malo, zato jih je lahko
obdelovati. Poleg tega je ukrepanje pri nenadnem zastoju srca zelo standardizirano in pri večini
ukrepov ne dovoljuje odstopanja.
Pomembno za ocenjevanje rezultatov pa je standardizirano poročanje, saj lahko sicer primerjamo
povsem različne skupine pacientov. Tu moramo biti zelo natančni.
Po Utsteinu podatki obravnavajo število primerov nenadnih smrti, število oživljanj, število kolapsov
pred pričami, število laičnih oživljanj, število primarno kardialnih vzrokov za zastoj srca, razdelitev
oživljanj glede na primarno ugotovljen EKG ritem, število bolnikov z vzpostavljeno lastno cirkulacijo,
število prepeljanih v bolnišnico (stabilna cirkulacija), število umrlih v bolnišnici, število odpuščenih iz
bolnišnice, cerebralna prizadetost odpuščenih, ter preživeli po enem letu. Predvsem za slednje je težko
pridobiti podatke. Preživeli lahko v enem letu umrejo zaradi vzroka, ki nima nobene zveze s srčnim
zastojem in večinoma niso obducirani, zato je ta podatek tudi sicer problematičen.
Podatki lahko zajemajo tudi druge parametre, vendar so našteti obvezni.
Rezultati
PHE Celje deluje po enakem principu že 25 let. V ekipah sodeluje ožji krog zdravstvenih tehnikov in
zdravnikov, zato so ekipe dobro usposobljene in v glavnem stalne.
Področje, ki ga PHE pokriva meri malo čez 800 km2, kjer živi 125.000 stalnih prebivalcev, pozitivna
dnevna migracija pa je znatna. Po približni oceni je dostopnost do bolnikov v 80% lahka, 20% pa se jih
nahaja na težje dostopnem ruralnem območju. Pri teh je odzivni čas daljši, oziroma predolg, saj je
znatno čez 10 min. Reanimacije so v teh primerih uspešne le, če je bolnik deležen kakovostne PP ali pa
je zastoj nastal šele kasneje po klicu.
Nujne klice sprejema dispečer, ki ima ključno vlogo pri ukrepanju ob NZS. Že ob sumu na srčni zastoj
mora ugotoviti, če je prizadeti v nezavesti in če ne diha. Pomembno pri tem je, da »gasping« ne šteje
za dihanje. Ob ugotovitvi, da je zastoj zelo verjeten, brez odlašanja aktivira ekipo NMP, še preden se do
konca pogovori s klicočim. Nepotrebna zamuda bi bila, če bi dispečer poizvedoval po vseh potrebnih
podatkih in šele nato obvestil ekipo. To lahko počne, ko je ekipa že na poti.
Preživetje je neposredno povezano z odzivnim časom. V prvih 5 minutah je preživelo preko 50%
bolnikov, pri daljših časih pa se odstotek hitro znižuje in je po 10 minutah le še okrog 10%, pri 15
184 185
minutah pa so bili zabeleženi samo sporadični primeri, pri katerih časa zastoja srca ni bilo mogoče Tabela 1. Osnovna razdelitev zunajbolnišničnih zastojev srca – PHE Celje 2005-2009 (5 let).
točno ugotoviti. V zadnjih letih se veča tudi število avtomatskih defibrilatorjev (AED) na terenu, kar
prispeva k izboljšanemu rezultatu, ker pa je to število omejeno le na sporadične primere, skupnega
števila uspešnih KPR bistveno ne poveča. Skupno je bil AED uporabljen manj kot 10-krat. AED so Bolniki s srčnim zastojem, pri katerih razmišljamo o začetku oživljanja
učinkoviti na lokacijah z večjim tveganjem za NZS, kjer je tudi usposobljeno in zadolženo osebje, n = 645
negovalne institucije, dislocirani bolnišnični oddelki, ipd. Razporeditev na javno dostopnih mestih ni
racionalna niti ne daje vidnega učinka, kar ugotavljajo tudi v literaturi.
V tabelah so zbrani podatki za 5 let – od leta 2005 do leta 2009. Podatki so zbrani retrogradno na
Oživljanja nismo začeli Poskusi oživljanja
osnovi računalniške baze podatkov in bolnišnične odpustne dokumentacije.
Vsi primeri n = 400 Vsi primeri n = 245
Tabela 1 vsebuje splošne številčne podatke, v tabeli 2 so bolniki razdeljeni glede na rezultat
oživljanja, tabela 3 obravnava samo bolnike s primarnim srčnim vzrokom za zastoj cirkulacije, tabela 4 Poskus defibrilacije n = 112
pa obravnava samo bolnike s prvim EKG ritmom VF/VT. NZS v prisotnosti ekipe NMP je bilo 18%. V Zunanja masaža srca n = 245
nasprotju s pričakovanjem, je rezultat pri teh oživljanjih celo nekoliko slabši, kot pa pri ostalih, kar je Umetna ventilacija n = 245
Mesto srčnega zastoja
svojevrsten paradoks. Podatek pa je logičen, če vemo, da gre pri teh bolnikih običajno za sekundarni Zunaj bolnišnice n = 245
zastoj srca zaradi hude predhodne bolezni in je stanje ob nastanku NZS že ireverzibilno. Seveda pa to
Doma n = 133
ne velja za nastanek VF v prisotnosti ekipe. Pri teh je oživljanje praviloma uspešno.
Javno mesto n = 46
Bolniki s primarno srčnim vzrokom imajo višje preživetje, kot vsa oživljanja, rezultat pri VF/VT pa je
Drugo n = 66 Začetni ritem
še boljši. To je razumljivo, saj VF/VT posredno kaže na kratek čas od zastoja srca, do prihoda ekipe NMP.
Razporeditev srčnega zastoja Skupaj VF/VT n = 77
Pomemben podatek je delež laičnega oživljanja pred prihodom ekipe. Ta je bil okrog 40%, kar je glede
na obdobje pred 2005 veliko, ne pa idealno. Odločujočo vlogo pri tem ima dispečer ob sprejemu klica. Mesto n = 108 VF n = 75
Ob pravilnem vodenju pogovora lahko v večini primerov doseže vsaj nekakšno ZMS. Na delež PP vpliva Ruralno območje n = 137 VT n= 2
tudi splošna informiranost o oživljanju, vendar je vloga dispečerja bistveno bolj pomembna. Skupaj asistolija/PEA n = 167
Pomembno je tudi razmerje med NZS (smrti) in številom oživljanj. V prikazanih podatkih je to Asistolija n = 94
razmerje 400 : 245 (indeks 1,6) in je pričakovano. Indeks znatno nad 2,0 kaže na preveliko selekcijo pri PEA n = 73
Srčni zastoj pred pričami n = 163
začetku oživljanj, indeks 1,0 ali celo manj, pa na pretirano in nesmiselno oživljanje. Seveda pa je to Neznano n=0
Pred očividci laiki n = 163
odvisno tudi od okolja, v katerem služba NMP deluje. Pri krajših odzivnih časih je indeks nižji.
Pred zdravstvenimi delavci n = 44
KOMENTAR Srčni zastoj brez prič n = 35
Število nenadnih zastojev srca (645), pri katerih je bila aktivirana ekipa NMP je bilo 1,3/1000
preb./leto. To je podobno, kot drugod po svetu (1,5). Vendar pa za vsako nenadno smrt ekipa NMP ne
gre na teren, zato je ocena za NZS nižja. Defibrilirano je bilo nekaj manj kot polovica bolnikov, ki so bili Rezultat/izid oživljanja
Oživljanje pred prihodom PHE ekipe
oživljani, pri vseh pa je bila opravljena ZMS in umetna ventilacija (tabela 1). To je tudi logično, saj je ZMS ROSC
n = 98
ali defibrilacija pogoj za definicijo reanimacije v tem kontekstu. V navedenem obdobju ni bilo oživljanj, Da n = 102
kjer bi samo z defibrilacijo dosegli ROSC. Večina KPR je bila opravljena na bolnikovem domu, kar je Ne n = 143
pričakovano. Manj ugoden za dober rezultat je podatek, da je bila več kot polovica KPR na bolj Neznano n= 0
oddaljenih lokacijah, na kar posredno kaže tudi relativno nizko število VF – 77 (31%). Visok delež Etiologija srčnega zastoja
preživelih ima zato še posebno težo. V skladu s tujimi podatki je tudi podatek, da se je pri večini Srčni vzroki n = 157 Pripeljani v Bolnišnico n = 102
bolnikov, ki so bili reanimirani, srčni zastoj zgodil pred pričami, kar je pomemben pogoj za uspešnost. Travma n = 13 Odpuščeni iz bolnišnice n = 49
36% bolnikov je bilo oživljanih že pred prihodom ekipe NMP in pri 64% je šlo za primarno kardialni Utopitev n= 0 Nevrološki izhod ob odpustu
vzrok zastoja.
Respiratorni n= 7 CPC 1 ali 2 n = n.p
Pri 116 (47%) je bila dosežena spontana cirkulacija (ROSC), kar je glede na delež VF zelo dobro. 80 Drugi ne-srčni vzroki n = 43 CPC 3 ali 4 n = n.p.
bolnikov je bilo sprejetih na zdravljenje, praviloma na intenzivni oddelek, 49 (20%) pa je bilo
Neznano n = 25 CPC 5 n = n.p.
odpuščenih iz bolnišnice – preživeli (tabela 3). To je primerjalno z literaturo zelo dober rezultat. Le nekaj
služb NMP po svetu dosega boljše preživetje, vendar gre v teh primerih za službe v velikih mestih z
ekstremno kratkimi odzivnimi časi. Podatkov po odpustu nismo spremljali. Po podatkih iz odpustnic je bolnikov, kar je primerljivo z vsemi KPR. Preživelih je bilo v tej skupini 26%, kar pa je znatno več, kot pri
večina bolnikov imela ob odpustu CPC 1 ali 2 (brez ali z lažjimi okvarami CŽS), le nekaj odstotkov je bilo ostalih.
takšnih s hudimi posledicami, torej v vegetativnem stanju (CPC 3), kar poleg kratkega odzivnega časa Posebej zanimiva je skupina reanimacij s primarnim ritmom VF/VT (tabela 4). Kot že rečeno, imajo ti
kaže tudi na kakovostno reanimacijo. bolniki največ možnosti za preživetje, bodisi zaradi krajšega odzivnega časa, ali zaradi možnosti
Bolnikov, pri katerih je bil primarni vzrok zastoja bolezen srca, je bilo 157 (tabela 3). Ti bolniki imajo defibrilacije, ki je pogosto uspešna. Bolnikov v tej skupini je bilo 77 (2 VT). Le pri 4 je zastoj nastal brez
boljše možnosti za preživetje kot tisti, pri katerih je do zastoja prišlo zaradi ekstrakardialnih vzrokov. To prič. Večinoma imata kolaps pred pričami in VF isti vzrok, saj je le pri zastoju pred pričami mogoče
je povsem jasno, saj mora biti vzrok, ki povzroči zastoj načeloma zdravega srca, izredno hud. Zastoj srca zagotoviti kratek odzivni čas in seveda tudi laično ZMS pred prihodom ekipe. Kar pri 50 (65%) je bil
je v teh primerih posledica bodisi izkrvavitve ali ireverzibilne asfiksije, torej stanje, ki je v trenutku vzpostavljen spontani ritem. 42 (55%) je bilo sprejetih v bolnišnico, 32 (42%) jih je bilo odpuščenih iz
zastoja srca že povsem neperspektivno. Delež bolnikov z začetnim ritmom VF je bil pri kardialnih bolnišnice. Tak odstotek preživetja sodi v sam svetovni vrh. Čeprav gre za najbolj perspektivno skupino,
vzrokih znatno višji, kot pri celotni populaciji reanimacij in je znašal 45%. ROSC je bil dosežen pri 51% le nekaj služb NMP doseže podoben delež preživetja.
186 187
Tabela 2. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca PHE Celje 2005 – 2009. Tabela 3. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca v PHE Celje 2005 – 2009 – srčni vzroki.
NZS – KPR KPR – srčni vzroki

n = 245 n = 157
Srčni zastoj pred pričami Srčni zastoj pred pričami

Srčni zastoj brez prič Srčni zastoj pred pričami (laiki) Srčni zastoj brez prič Srčni zastoj pred pričami (laiki)
(zdravstvenimi delavci) (zdravstvenimi delavci)
n = 35 n = 207 n = 16 n = 113
n = 44 n = 27
Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem Začetni ritem
asistolija, n = 94 VF, n = 75 VT, n = 2 PEA, n = 73 asistolija, n = 54 VF, n = 70 VT, n = 0 PEA, n = 33
Brez ROSC, ROSC, Brez ROSC, Brez ROSC,

n = 129 n = 116 n = 77 n = 77
Umrli na terenu, Sprejeti v bolnišnico, Umrli na terenu, Sprejeti v bolnišnico,

n = 136 n = 84 n = 85 n = 60
Umrli v bolnišnici, Umrli v bolnišnici, Umrli v bolnišnici, Odpuščeni iz bolnišnice,

n = 35 n = 35 n = 19 n = 41
Umrli v roku enega leta po Preživeli več kot eno leto po Umrli v roku enega leta po Preživeli več kot eno leto po
odpustu iz bolnišnice, odpustu iz bolnišnice, odpustu iz bolnišnice, odpustu iz bolnišnice,
n = n.p. n = n.p. n = n.p. n = n.p.
188 189
Tabela 4. Rezultati oživljanj zunajbolnišničnih zastojev srca z začetnim ritmom VF/VT – PHE Celje 2005 – 2009. ZAKLJUČEK
5-letni podatki o oživljanju NZS v PHE Celje kažejo zelo dobre rezultate. To nas seveda ne sme
zadovoljiti do te mere, da ne bi poizkušali doseči še boljših. Ključno za uspeh pri NZS je kratek odzivni
OHCA – srčni vzroki čas (<10min), laična ZMS pred prihodom ekipe NMP in dobro izurjena ekipa. Objektivna ovira je precej
n = 77 razpršena poseljenost na območju, kar znatno podaljšuje odzivne čase. Ocenjujemo, da so še rezerve
na področju laičnega oživljanja in uporabe avtomatskih defibrilatorjev.
LITERATURA
1. CPR Guidelines, ERC 2010.
Srčni zastoj pred pričami 2. Žmavc A. Organizacija predbolnišnične službe NMP v Sloveniji. In: Štromajer D, Cotič-Anderle M, Brvar M, et al,
Srčni zastoj brez prič Srčni zastoj pred pričami (laiki)
(zdravstvenimi delavci) editors. Zbornik predavanj Strokovni seminar NMP- nujni ukrepi; 2006; Terme Čatež. Ljubljana: Sekcija
n=4 n = 66 medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci,
n=6
3. Žmavc A. Dejavniki, ki vplivajo na uspeh oživljanja na terenu. In: Štromajer D, Cotič-Anderle M, Brvar M, et al,
editors. Zbornik predavanj Strokovni seminar Življenjsko ogrožen pacient - nujni ukrepi; 2005 okt 6-7; Terme
Čatež. Ljubljana: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v urgenci, 2005; 15-9.
4. Žmavc A, Kešpert B. Vloga dispečerja pri ukrepanju ob nenadnem zastoju srca.
Začetni ritem Začetni ritem In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina: izbrana poglavja. Zbornik 12. mednarodni simpozij o
VF, n = 77 VT, n = 0 urgentni medicini; 2005 jun 15-18; Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2005; 378-
83.
5. Žmavc A, Podbregar-Marš A, Kešpert B. Možnosti in pričakovane koristi uporabe polavtomatskih defibrilatorjev
na območju službe nujne medicinske pomoči Celje. In: Bručan A, Gričar M, Vajd R, editors. Urgentna medicina:
izbrana poglavja. Zbornik 11. mednarodni simpozij o urgentni medicini; 2004 jun 9-12; Portorož. Ljubljana:
Slovensko združenje za urgentno medicino, 2004; 24-31.
6. Podrid JP, Ganz LI, Arnsdorf MF. Clinical features and treatment of ventricular arrhythmias during acute
myocardial infarction. www: UP-TO-DATE, marec 2009.
Brez ROSC, ROSC, 7. Rea TD, Eisenberg MS et al. Temporal trends in sudden cardiac arrest: a 25-year emergency medical services
n = 27 n = 50 perspective. Circulation 2003; 107-2780
8. Rea TD, Paredes VL. Quality of life and prognosis among survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Curr.Opin,
Crit Care 2004; 10-218.
9. Bobrow BJ, Spaite DW, Berg RA, et al. Chest compression only: an observational study. JAMA 2010; 369-920.
Umrli na terenu, Sprejeti v bolnišnico,

n = 30 n = 42 Kratice, uporabljene v tekstu:
NZS – nenaden zastoj srca, ZMS – zunanja masaža srca, VF/VT . ventrikularna fibrilacija/v.tahikardija, NMP – nujna medicinska pomoč,
PP – prva pomoč, CŽS – centralni živčni sistem, PHE – prehospitalna enota, CPC – cerebral performance category, ROSC – return of
spontaneous circulation.
Umrli v bolnišnici, Umrli v bolnišnici,

n = 11 n = 32
Umrli v roku enega leta po Preživeli več kot eno leto po

odpustu iz bolnišnice, odpustu iz bolnišnice,
n = n.p. n = n.p.
190 191
SMERNICE ZA OBRAVNAVNO ZASUTEGA

V SNEŽNEM PLAZU
FIELD MANAGEMENT OF AN AVALANCHE VICTIM
Alenka Klemenčič*, Eva Pogačar**

*Zdravstveni dom Ljubljana, Splošna nujna medicinska pomoč, Bohoričeva 4, 1000 Ljubljana in Gorska reševalna
Zveza Slovenije, Društvo Ljubljana
**Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice in Gorska reševalna Zveza Slovenije, Komisija za Medicino
Izvleček
Obravnava ponesrečencev zasutih v snežnem plazu je specifična. Švicarski inštitut za raziskave
snežnih plazov v Davosu je napravil obširno raziskavo nesreč, ki so se zgodile zaradi snežnih plazov. V
raziskavo je bilo vključenih 2000 ponesrečencev, ki jih je zasul snežni plaz. Podatke, ki so jih pridobili so
natančno analizirali in tako pridobili pomembne informacije o faktorjih, ki vplivajo na preživetje ter
podrobneje raziskali patofiziološke procese. Na podlagi tega so napravili smernice za ukrepanje ob
zasutju s snežnim plazom za reševalce in tudi za zdravnike. Predstavljene so v tem članku.
Ponesrečene ogroža zadušitev(65%), smrtne poškodbe (20%) ter Trojni H-sindrom (hipoksija,
hiperkapnija, hipotermiija) v 15%. Zelo pomembno je ukrepanje na samem mestu nesreče, ustrezen
transport ter nadaljevanje zdravljenja v bolnišnici.
Abstract
The management of avalanche victims is very specific. Swiss Institute of snow and avalanche
research in Davos made a large study of 2000 people caught up in avalanches. This has astablished the
crucial factors for survival in an avalanche accident to be identified and the pathophysiology to be
understood. Standardised guidelines are applied for the field management of avalanche victims which
are introduced in this article.
Deaths by avalanches are due to acute asphyxia (65%), to the Triple-H-Syndrome (hypoxia,
hypercapnia, hypothermia) in 15% and to fatal injuries in about 20%. The proper management of
avalanche victims starts on site and quick transportation into the apropriate hospital.
UVOD
Smernice za obravnavno zasutega v plazu so bile postavljene in odobrene s strani IKAR MEDICOM
(International commission for mountain emergency medicine) ter so bile objavljene v reviji
Resuscitation leta 2001.
Švicarski inštitut za raziskave snežnih plazov v Davosu (Švica) je napravil obširno raziskavo nesreč, ki
Slika 1. Odvisnost preživetja (%) od časa zasutja (min).
so se zgodile zaradi snežnih plazov. V raziskavo je bilo vključenih 2000 ponesrečencev, ki jih je zasul
snežni plaz. Podatke, ki so jih pridobili so natančno analizirali in tako pridobili pomembne informacije
o faktorjih, ki vplivajo na preživetje ter podrobneje raziskali patofiziološke procese. Na podlagi tega so VERJETNOST PREŽIVETJA
napravili smernice za ukrepanje ob zasutju s snežnim plazom za reševalce in zdravnike, ki sicer Eden izmed pomembnih faktorjev preživetja je samo zasutje. Za popolnoma zasute štejemo tiste, ki
temeljijo na BLS in ALS smernicah. imajo glavo pod snegom, drugi deli telesa so lahko na površju. Kadar glava ni zasuta, govorimo o
V Evropi in Severni Ameriki vsako leto zaradi plazov umre 150 ljudi. V Sloveniji je lani v plazovih umrlo delnem zasutju. Skupna smrtnost 2000 ponesrečencev, vključenih v študijo je 22%. Le 4.4%
7 ljudi. Ponesrečene ogroža zadušitev(65%), smrtne poškodbe (20%) ter Trojni H-sindrom (hipoksija, ponesrečenih, ki niso bili popolnoma zasuti je umrlo, medtem, ko je bila smrtnost pri popolnoma
hiperkapnija, hipotermiija) v 15%. zasutih 51.3%. Večina smrtnih žrtev je bilo med popolnima zasutimi.
192 193
638 ponesrečenih iz študije je bilo popolnoma zasutih. Na podlagi teh podatkov so izračunali tudi
odvisnost preživetja od časa zasutja (slika 1).
Prav čas zasutja je eden najpomembnejših dejavnikov preživetja.
Prvih 15-18 min preživi okoli 90% zasutih v plazu, ostalih 10% jih umre zaradi poškodb. V tem času je
pomembna vsaka minuta.
V času med 18-35 min se preživetje zmanjša na 34%. Vzrok smrti je zadušitev. Umrejo vsi brez
zračnega žepa. Zračni žep je prazen prostor, ki se nahaja v predelu okoli ust in nosu ter ni povezan s
površjem ter ima lahko zelo majhno prostornino. V kolikor so dihalne poti proste, lahko zasuti preživi
tudi do 90 min. Seveda je preživetje odvisno od velikosti zračnega žepa, od gostote snega (hipoksija se
hitreje razvije v bolj mokrem snegu) ter še nekaterih drugih dejavnikov. Več kot polovica se jih zaduši
zaradi obstrukcije dihalni poti z izločki ali s snegom. V tej latentni fazi, ki traja med 35-90min se pri
preživelih razvijajo hipoksija, hipotermija in hiperkapnija (trojni H sindrom), kar je na koncu te faze tudi
vzrok smrti. Preživetje se tukaj zmanjša na 28%.
2 uri pod plazom preživi le okoli 7% ponesrečencev, ki imajo zračni žep in so dovolj dobro zaščiteni
pred ohlajanjem.
Zasuti več kot 2 uri imajo le majhno možnost preživetja ter je možno le v primeru odprtega zračnega
žepa (povezava zračnega žepa s površjem) ali zelo velike prostornine zračnega žepa.
Leta 1972 je ženska v Italiji preživela zasutje v plazu, ki je trajalo 44 ur.
Zaključimo lahko, da je verjetnost preživetja najbolj odvisna od tega ali je zasutje popolno ali delno Slika 2. Algoritem za obravnanvo zasutega v plazu.
ter od časa zasutja. Zelo pomembna je tudi prisotnost zračnega žepa ter hude poškodbe. Pri zasutih z
zračnim žepom se bo hitro razvila hipoksija in hiperkapnija ter nato še hipotermija (trojni H sindrom).
Ob izkopanju lahko zasuti, ki je prej še dihal postane apnoičen, saj v kontaktu z zunanjim zrakom
zmanjša količina dušikovega dioksida v krvi, ki je bil prej stimul za dihanje(1).
OSKRBA ZASUTIH POD PLAZOM (slika 2)

Zasutega pod plazom lahko vidimo pri pregledu plazu, če ni v celoti zasut; ali pa ga najdemo s
pomočjo elektronskih pripomočkov, reševalnih psov oz. s sondiranjem. Čim prej mu previdno
odkopljemo glavo in prsni koš ter skušamo ugotoviti prisotnost zračnega žepa. Na podlagi časa zasutja
ter prisotnosti zračnega žepa temelji nadaljnje ukrepanje. Navadno je prisotnost zračnega žepa težko
potrditi, zato predlog novejših smernic upošteva prehodnost zgornjih dihalnih poti. Če so le te proste,
ukrepamo po algoritmu za prisotnost zračnega žepa in obratno.
Pri izkopavanju glave in prsnega koša je najbolje, da je prisotno tudi medicinsko osebje, ki se takoj
usmeri na oskrbo ponesrečenega. Ostali nadaljujejo z izkopavanjem celega telesa.
Iz dihalne poti odstranimo ev. tujke, sneg ter preverimo zavest, dihanje, cirkulacijo ter očitne hude
poškodbe. Zelo pomembno je izmeriti temperaturo jedra telesa.
V primeru z življenjem nezdružljivih poškodb ne oživljamo.
Če znakov življenja ni in je od zasutja manj kot 35 min, takoj pričnemo z oživljanjem ne glede na
prisotnost zračnega žepa (slika 3). Po možnosti začnemo z oživljanjem še preden je zasuti dokončno
izkopan. Ob tem poskrbimo, da se dodatno ne ohlaja in upoštevamo možnost pridružene poškodbe
vratne hrbtenice. Neuspešno oživljanje lahko prekinemo po 20 min, če je telesna temperatura nad
32°C. Če je telesna temperatura pod 32°C z oživljanjem nadaljujemo in ukrepamo v skladu s
smernicami za obravnavo podhlajenega.
Če znakov življenja ni in je od zasutja minilo več kot 35 minut ter zgornja dihala niso prosta (ni
zračnega žepa), ponesrečenega ne oživljamo.
Slika 3: Algoritem pri zasutem, čas zasutja ≤35 min in/ali tel.temperatura ≥ 32°C
Če znakov življenja ni in je od zasutja minilo več kot 35 minut (slika 4); ponesrečenega oživljamo v
primeru prisotnega zračnega žepa. Pogosto namreč ponesrečenega ne ogroža zadušitev pač pa
podhladitev. Upoštevajmo: noben podhlajen, zasut v plazu s prisotnim zračnim žepom ni mrtev, dokler Če je ponesrečeni nezavesten in diha (hipotermija III in IV), mu damo kisik, stabiliziramo vratno
ni ogret in mrtev! Oživljanje izvajamo v skladu s smernicami za oskrbo podhladitev na terenu(5). Nujen hrbtenico, spremljamo EKG, temperaturo jedra telesa, uvedemo intravensko kanilo, damo po možnosti
je transport v bolnišnico, ki ima možnost ogrevanja z zunajtelesnim obtokom. Med transportom toplo infuzijo, ga ustrezno imobiliziramo in preprečujemo nadaljnje ohlajanje ter ga poskušamo počasi
izvajamo neprekinjeno oživljanje. Smiselno je tudi dolgotrajno oživljanje med daljšim transportom s ogreti (toplotna izolacija, grelne odeje in infuzije…). Izogibamo se grobim gibom, naglim in
terena v center, ki lahko takoj zagotovi ogrevanje z zunajtelesnim obtokom. V bolnišnici se preveri nepotrebnim premikom, ki lahko povzročijo smrt zaradi »afterdrop fenomena« ali fibrilacije prekatov.
vrednost kalija v krvi. V kolikor kalij presega 12 mmol/l prenehamo z oživljanjem v nasprotnem primeru Indicirana je intubacija, vendar le v primeru, da se loti tega vešč zdravnik. Obvezno je stalno
ponesrečenega nemudoma začnemo ogrevati z zunaj telesnim obtokom. spremljanje in nadzor.
194 195
Če je ponesrečeni pri zavesti in je temperatura v sluhovodu vsaj 32°C (hipotermija II), lahko pije tople
sladke napitke, če požira brez težav. Pomirimo ga, zamenjamo mokra oblačila s suhimi, mu damo po
potrebi kisik in ga oskrbimo glede na poškodbe in simptome. Sodi obvezno v bolnišnico na
opazovanje. Med transportom je potreben nadzor in zaščita pred mrazom, vetrom(2, 3).
ORGANIZIRANJE SKUPNE URGENTNE SLUŽBE
POSEBNOSTI IN TEŽAVE PRI OBRAVNAVI ZASUTIH V SNEŽNEM PLAZU
Pri gorskem reševanju temperaturo jedra praviloma merimo v sluhovodu, redkeje v požiralniku.
PRIMARNEGA IN SEKUNDARNEGA NIVOJA POMURJA S
Zanesljivost epitimpanalnega merjenja je večinoma primerljiva z ezofagealnim merjenjem, razen ob VKLJUČEVANJEM PEDIATRA
zelo nizkih zunanjih temperaturah ali če so v sluhovodu sneg oz. tujki in v primeru srčnega zastoja. Za
zadovoljivo masažo srca v mehkem snegu moramo prsni koš ponesrečenca podložiti. Zdravila,
tekočine in kovinski pripomočki npr. laringoskop lahko zmrznejo, zato jih nosimo v notranjih žepih ORGANIZING THE JOINT EMERGENCY SERVICE OF THE PRIMARY
oblačil ali jih grejemo z grelnimi vrečkami. Koža prsnega koša je lahko mrzla in mokra, pričakujemo
lahko težave pri nameščanju elektrod in lažne alarme na monitorju. Sneg nam lahko zamaši vtičnice AND SECONDARY LEVEL IN POMURJE WITH INCLUSION OF THE
aparatov, različne povezave ipd.
Upoštevati moramo vse posebnosti oživljanja podhlajencev:
PAEDIATRICIAN
• Široki, neodzivni zenici nista nujno znak smrti ,
• Zaradi upočasnjenega dihanja in bitja srca pri podhladitvi si za preverjanje prisotnosti osnovnih
Daniel Grabar*, Edit Sapač – Žižek**, Peter Bohinec***
življenjskih funkcij vzamemo več časa, do 1 minute,
• Ritem oživljanja in razmerje 30 kompresij : 2 vpiha je enako kot pri oživljanju nepodhlajenega, *Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul.dr.Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
• Vse delamo nežno in previdno, da ne izzovemo fibrilacije prekatov, **Prehospitalna enota, Zdravstveni dom Murska Sobota, Grajska ul. 22, 9000 Murska Sobota
*** Ministrstvo za zdravje, Štefanova 5, 1000 Ljubljana
• Zaradi hipotermije postane prsni koš nekoliko tog, zato sta zunanja masaža srca in umetno dihanje
nekoliko težja,
• Ob indikaciji izvedemo le tri defibrilacije, z njimi po potrebi nadaljujemo ko se podhlajeni ogreje na
več kot 30°C, Izvleček
• Zunanjega pacinga ob bradikardiji ne izvajamo, razen če bradikardija ostaja tudi po ogretju,
Od 1.4.2011 nujna stanja pacientov upravne enote Murska Sobota v nočnem času in dela prostih
• Srce podhlajenca je lahko neodzivno na zdravila, zaradi upočasnjenega metabolizma lahko pride dneh oskrbujemo na skupni lokaciji v Splošni bolnišnici Murska Sobota. V prispevku predstavljamo
do toksičnih koncentracij. Zato ne dajemo adrenalina ali drugih zdravil dokler se jedro ponesrečenca postopke združevanja, prve izkušnje in nadaljnje načrte.
ne ogreje na več kot 30°C. Ko dosežemo to temperaturo, pa podvojimo interval med dvema dozama,
Že v času dogovarjanja o selitvi enot NMP Zdravstvenega doma Murska Sobota v prostore Splošne
dokler se ponesrečenec ne ogreje skoraj na normalno telesno temperaturo – 35°C (3).
bolnišnice se je izpostavila potreba združitve in reorganizacije služb NMP celotne Pomurske regije,
ZAKLJUČEK predvsem pa reorganizacija oskrbe nujnih stanj otrok in mladostnikov v regiji.
Z iskanjem in oskrbo zasutih v plazu se praviloma srečujejo zdravniki gorski reševalci in drugi gorski Zaključek: Celovita oskrba nujnih stanj regije zahteva tudi vključitev pediatra, kar v Pomurju
reševaci. Obravnava je izredno specifična in v nadaljevanju zahteva vključitev drugih služb: NMP, rešujemo na podoben način, kot združevanje ekip urgentne službe.
regionalne bolnišnice, klinični center. Za celovito obravnavo je nujno, da vsi poznajo smernice za
obravnavo zasutega v plazu. Še posebej pomembno je, da so z njimi dobro seznanjeni vsi oddelki Abstract
bolnišnic oz. klinik, ki lahko izvedejo ogrevanje s pomočjo zunajtelesnega obtoka takoj, kadar je to Since 1 April 2011 the General Hospital Murska Sobota provides for the medical attendance of the
potrebno. urgent conditions of patients within the administrative unit of Murska Sobota in night-time and during
the public holidays. The article presents the processes of the integration, initial experiences, and
LITERATURA further plans.
1. Brugger H, Durrer B. On-site treatment of avalanche victims. ICAR-MEDCOM recommendations. High Alt Med. During the phase of discussion about the possible relocation of the urgent medical help (UMH) units
Biol 2002; 3: 421-5. of the Health Care Center Murska Sobota in the premises of General Hospital the need for the
2. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field managment of avalanche victims. Resuscitation integration and reorganization of the UMH services of the entire Pomurje region was emphasized. The
2001; 51: 7-15. discussion predominantly concerned the issue of urgent condition of children and youth in the region.
3. Tomazin I, Pogačar E, Rožič S. Iskanje, reševanje in oživljanje zasutega v plazu. Zbornik simpozij urgentne Conclusion: The entire provision of the urgent conditions of the region demands the inclusion of the
medicine. 2010.
pediatrician, which is solved in Pomurje in a similar way as combining the teams of the emergency
4. Boyd J, Brugger H, Shuster M. Prognostic factors in avalanche resuscitation: A systematic review. Resuscitation
services.
2010. 81: 645-652.
5. Durrer B, Brugger H, Syme D. On-site treatment of hypothermia. High Altitude Medicine&Biology 2003; 4/1: 99-
Na podlagi zakonskih določil (Zakon o zdravstveni dejavnosti, 7. člen in Pravilnik o organizaciji
103 neprekinjenega zdravstvenega varstva, 8. člen) smo na pobudo Ministrstva za zdravje v Pomurski regiji
s 1.4.2011 pričeli z izvajanjem sprejemanja pacientov potrebnih nujne medicinske pomoči, na eni
lokaciji. Na podlagi pravilnika je taka oskrba pacientov zaenkrat zagotovljena le za iskalce nujne
medicinske pomoči murskosoboške upravne enote.
Začetna dogovarjanja za delovanje skupne urgentne službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska
Sobota smo v regiji konkretizirali s podpisom pisma o nameri med Zdravstvenim dom Murska Sobota
in Splošno bolnišnico Murska Sobota, dne 14.2.2011 ob obisku ministra za zdravje v bolnišnici. V pismu
o nameri je ob terminskih opredelitvah bil postavljen dogovor o imenovanju Skupne strokovne
196 197
komisije za pripravo strokovnih in kadrovskih podlag za delovanje skupne urgentne službe na lokaciji • Urediti prostore in klinično pot obravnave pacientov v skupni pediatrični službi v prostorih SB MS
Splošne bolnišnice Murska Sobota. vzpostaviti pogoje za uporabnikom dostopno in celovito diagnostiko (RTG, laboratorij,
Na podlagi 2. točke Pisma o nameri za ureditev in delovanje skupnega urgentnega centra za konzultacija s specialisti)
primarni in sekundarni nivo na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota sta ZD MS in SB MS • Zagotoviti čim boljšo organizacijsko in strokovno učinkovitost izvajalcev NNMP
imenovala skupno strokovno komisijo, v sestavi dva predstavnika Zdravstvenega doma Murska • Zagotoviti in vzpostaviti ustrezne pogoje v SB MS za izvajanje dejavnosti vseh podpisnikov pisma
Sobota, dva predstavnika Splošne bolnišnice Murska Sobota in predstavnik Ministrstva za zdravje o nameri
Strokovne podlage morajo vključevati: • Vzpostaviti medsebojna razmerja pri načrtovanju, izvajanju gradnje novega urgentnega centra za
• Predlog nove organizacije skupne primarne in sekundarne enote NNMP potrebe vseh izvajalcev NNMP
• Prostorske pogoje za delo, pri čemer se pogoji za delo ne smejo bistveno poslabšati • Uskladiti organizacijska izhodišča za izvajanje primarne in sekundarne NNMP v novem urgentnem
centru.
• Čas delovanja
V Pomurski regiji se zavedamo, da bomo za zagotovitev najustreznejše oblike delovanja službe za
• Popis potrebne opreme in kadra zagotavljanje NNMP na primarnem in sekundarnem nivoju morali doreči še veliko organizacijskih in
Cilj organizacije skupne urgentne službe je zagotoviti: tudi strokovnih okvirjev, vsekakor pa je reševanje problematike celovite oskrbe pediatričnih nujnih
• Boljšo in hitrejšo dostopnost do ustrezne celovite strokovne obravnave pacientov stanj ena od prednostnih nalog.
• Takojšnjo celovito diagnostiko na enem mestu (RTG, laboratorij, konzultacija s specialisti)
LITERATURA
• Boljšo organizacijo in stroškovno učinkovitost
1. Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS št. 23/05), Ljubljana 2005
Vse navedene cilje je strokovna komisija upoštevala pri pripravi predloga o organizaciji skupne 2. Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva (Uradni list RS št. 94/10), Ljubljana 2010
urgentne službe.
3. Pismo o nameri za ureditev in delovanje skupnega urgentnega centra za primarni in sekundarni nivo na lokaciji
Skupna strokovna komisija se je sestala dne 1.3.2011. Po razdelitvi dela in ogledu prostorov je delo Splošne bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 14.2.2011
nadaljevala preko telefonskih kontaktov in elektronske pošte ter na sestanku dne 7.3.2011 oblikovala 4. Poročilo skupne strokovne komisije za pripravo strokovnih in kadrovskih podlag za delovanje skupne urgentne
poročilo, v katerem je pri pripravi predloga o organizaciji skupne urgentne službe upoštevala vse v službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 7.3.2011
pismu o nameri navedene cilje 5. Pismo o nameri o skupnem izvajanju nujne medicinske pomoči na področju pediatrije na lokaciji Splošne
Poročilo Skupne strokovne komisije je vsebovalo: bolnišnice Murska Sobota, Murska Sobota, 1.4.2011
1. Izhodišča 6. Pismo o nameri med Splošno bolnišnico Slovenj Gradec in Zdravstveni dom Radlje ob Dravi, Slovenj Gradec
2010
2. Predlog nove organizacije skupne primarne in sekundarne enote NNMP
7. Pilotni projekt združevanja službe nujne medicinske pomoči na obali, Izola, 30.9.2010
3. Prostorski pogoji za delo, pri čemer se pogoji za delo ne smejo bistveno poslabšati
4. Čas delovanja
5. Popis potrebne opreme in kadra
6. Ostali pogoji (parkirišča, medijska podpora)
7. Nadaljnje delo Skupne strokovne komisije
Na podlagi predlogov Skupne strokovne komisije so naslednje tri tedne potekale intenzivne priprave
in urejanje primernih prostorov. Urgentna služba primarnega nivoja je za primarni nivo zagotavljanja
nujne medicinske pomoči bil zagotovljen dotedanji obseg delovanja naslednjih strokovnih področij:
1. Delo splošnega zdravnika za zagotavljanje oskrbe nujnih stanj
2. Delo prehospitalne enote za zagotavljanje mobilne urgentne oskrbe
3. Zagotavljanje oskrbe urgentnih pediatričnih stanj
4. Nujna ekipa - NRV z nujnim reševalnim vozilom
Delovni čas ekip primarnega nivoja je bil postavljen med delavniki od 20. do 6. ure, ob dela prostih
dneh pa 24 urno zagotavljanje storitev od 7. do 7. ure. Ekipe primarnega nivoja smo namestili v
specialističnih kirurških ambulantah, ki jih bolnišnica sicer koristi le ob delavnikih v dopoldanskem
lasu.
Že med pripravo izhodišč se je vse bolj izpostavljal problem oskrbe urgentnih stanj otrok in
mladostnikov celotne pomurske regije. Da bi dosegli zadovoljivo in potrebam regije primerno
delovanje pedatrične službe so vsi štirje zdravstveni domovi v regiji (Gornja Radona, Lendava, Ljutomer
in Murska Sobota) ter Splošna bolnišnica Murska Sobota z dnem pričetka delovanja skupne urgentne
službe na lokaciji Splošne bolnišnice Murska Sobota, podpisali Pismo o nameri o skupnem izvajanju
neprekinjene nujne medicinske pomoči na področju pediatrije na lokaciji Splošne bolnišnice Murska
Sobota.
Cilj skupnega sodelovanja podpisnikov tega Pisma o nameri je:
• Organizacija skupne pediatrične dejavnosti na primarni in sekundarni ravni
• Zagotoviti boljšo in hitrejšo dostopnost do ustrezne celovite strokovne obravnave pacientov
198 199
Pri slačenju pazimo, da ne povzročimo dodatne kontaminacije ponesrečenca. Vse odstranjene stvari
shranimo v dvojno plastično vrečo, jo zapečatimo in označimo. Vsak očitno kontaminiran predel kože
poščetkamo ali pobrišemo, nato 1 minuto spiramo s tekočo vodo posamezne kontaminirane predele v
DEKONTAMINACIJA PONESREČENCEV smeri od glave proti peti. Če snov reagira z vodo, je potrebno daljše spiranje in z večjo količino vode.
Odprte rane očistimo najprej in jih zaščitimo pred nadaljnjo kontaminacijo z vodoodporno
V KEMIJSKIH NESREČAH obvezo/obližem. Na samem mestu nesreče je v okviru razpoložljive opreme, znanja in časa včasih
možna le primarna dekontaminacija.
Sekundarna dekontaminacija pomeni odstraniti kontaminante v največji možni meri. Če
DECONTAMINATION OF THE VICTIMS IN CHEMICAL INCIDENTS dopuščajo razmere (osebje, oprema, voda, vreme) se sekundarna dekontaminacija napravi pri vsakem
ponesrečencu pred premestitvijo v hladno (zeleno) cono. Sekundarno dekontaminacijo izvedemo z
organiziranim, natančnim individualnim umivanjem z milnico in vodo. Zaključek te stopnje pomeni, da
ni več nevarnosti kontaminacije niti za ponesrečenca niti za reševalca. Sekundarna dekontaminacija se
Lucija Šarc
začne na obrazu in se nadaljuje v smeri proti nogam. Pozorni smo na morebitne rane in na oči, ki so še
Center za zastrupitve, Univerzitetni klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana zlasti občutljive na nekatere nevarne snovi. Za nekatere kemikalije, kot npr. močne jedkovine, še zlasti
alkalije, je potrebno izpostavljene dele kože oz. oči spirati vsaj 15 min.
Urgentna dekontaminacija je fizikalni postopek takojšnjega zmanjšanja kontaminacije
ponesrečencev v potencialno življenje ogrožajočih okoliščinah. Uporabimo jo, kadar se ob presoji
Izvleček narave nesreče odločimo, da mora biti dekontaminacija izvedena kolikor mogoče hitro z ali brez
Dekontaminacija ponesrečencev v kemijski nesreči je postopek, s katerim odstranimo nevarno ureditve dekontaminacijskega koridorja. Urgentni dekontaminacijski postopek se sestoji le iz: (1)
kemikalijo v čim večji možni meri s ponesrečencev. S tem preprečimo nadaljnje lokalno škodljivo slačenja pacientov in (2) splakovanja z veliko vode.
delovanje in/ali absorpcijo skozi kožo oziroma sluznice ter preprečimo širjenje kontaminacije in Pri tem lahko uporabljamo improvizirano opremo.
možnost sekundarne kontaminacije. Dekontaminacija ni avtomatičen in vedno obvezen postopek
v vseh kemijskih nesrečah. Če je dekontaminacija potrebna, jo na mestu nesreče DEKONTAMINACIJA V VELIKIH NESREČAH
v dekontaminacijski/oranžni coni izvajajo gasilci. Pri dekontaminaciji poškodovanih sodeluje tudi član Kadar je število ponesrečencev, ki so bili izpostavljeni veliko, je pred dekontaminacijskim postopkom
ekipe NMP. Učinkovitost dekontaminacije mora biti zagotovljena že s samim postopkom, zato mora biti potrebno izvesti dekontaminacijsko triažo, nato pa čimprej pričeti s prednostno dekontaminacijo
izvedena skladno z za to pripravljenimi standardnimi operacijskimi postopki. najbolj ogroženih. Za neprizadete je uporaben sistem za simultano dekontaminacijo več ljudi hkrati.
Takojšen pričetek vsaj primarne dekontaminacije begajoče množice je najboljši način preprečevanja
Abstract sekundarne kontaminacije, zmanjšanja morbiditete, mortalitete in panike. Dekontaminacija velikega
Decontamination of the victims of a chemical incident is procedure of safely removing the števila nepokretnih ljudi zahteva veliko asistence.
hazardous material prior to its absorption. The removal of hazardous material from the skin and visible Za izvedbo uspešne dekontaminacije v velikih nesrečah je ključna dobra organizacija po vnaprej
mucous membranes hinders further local tissue damage, stops the systemic absorption of chemicals pripravljenih načrtih, potrebne pa so tudi velike količine vode/milnice, na koncu pa brisače in
and prevents the dissemination of hazardous material and secondary contamination. nadomestne obleke. Če je le mogoče je potrebno zagotoviti ločene prostore za dekontaminacijo žensk
Decontamination is not automatic or obligatory rescue procedure in all chemical incidents. When in moških. Po končani dekontaminaciji, ljudi napotimo v hladno (podporno) cono.
decontamination is necessary it is carried out by fire-fighters in the decontamination/orange zone on
the incident site. A member of the EMS team cooperates by decontaminating of the injured victims. KJE IN KDO IZVAJA DEKONTAMINACIJO
The effectiveness of the decontamination must be assured by the procedure itself, thus it should be in Kljub temu, da vse kemikalije ne predstavljajo nevarnost za sekundarno kontaminacijo, se na začetku
accordance with the accurate standard operator procedures. vse izpostavljene obravnava kot da so kontaminirani, dokler ni tveganje natančno opredeljeno.
Številne nevarne kemikalije so neobstojne in neprenosljive. Mednje spada npr. večina plinov, ki ne
UVOD
povzročajo kontaminacije in tudi niso prenosljivi. Pri tovrstnih kemikalijah je dekontaminacija
Dekontaminacija v kemijski nesreči je postopek, s katerim s ponesrečencev odstranimo nevarno zagotovljena že z samo evakuacijo, to je z odstranitvijo iz nevarnega območja oziroma z odstranitvijo
kemikalijo v čim večji možni meri. Če dekontaminacijo izvedemo na pravem mestu, pravočasno in vira izpostavljenosti.
pravilno, smo na dobri poti k uspešnemu reševanju in obvladovanju kemijske nesreče. S tem dosežemo
Torej dekontaminacija ni avtomatičen in obvezen postopek reševanja v vseh kemijskih nesrečah. Ali
lahko veliko korist vsaj na dveh ravneh: (1) Preprečimo širjenje kontaminacije po terenu vse tja do
in kdaj je potrebno začeti z dekontaminacijo je, skladno z našimi smernicami, timska odločitev vodje
urgentnih oddelkov bolnišnic, kontaminacijo reševalcev in bolnišničnega osebja ter drugih pacientov;
reševalcev, vodje NMP in kliničnega toksikologa ob upoštevanju številnih kriterijev (vrsta nesreče, vrsta
s tem zadržimo število ponesrečencev na začetni ravni nesreče. (2) Za ponesrečenca je to nujen ukrep
nevarne kemikalije, način izpostavljenosti, …).
v verigi reševanja v kemijskih nesrečah; takoj za evakuacijo in osnovnimi ukrepi za vzpostavitev vitalnih
funkcij. Čimprejšnja in ustrezna dekontaminacija odstrani nevarno kemikalijo s kože in vidnih sluznic Pri določanju stopnje nevarnosti ob izpustu nevarne kemikalije moramo namreč poleg količine,
ponesrečenca in s tem prepreči nadaljnje lokalno škodljivo delovanje in/ali absorpcijo skozi kožo in upoštevati še njene štiri temeljne značilnosti: vrsto toksičnosti, latenco učinka, obstojnost in
sluznice ter s tem zmanjša možnost za morebitno sistemsko toksičnost. prenosljivost snovi.
Če je dekontaminacija potrebna, jo izvedemo čimprej po evakuaciji ponesrečencev v dekontami-
VRSTE DEKONTAMINACIJE nacijski/topli/oranžni coni. Pred dekontaminacijo pridejo v poštev le najnujnejši postopki prve pomoči:
Primarna dekontaminacija je definirana kot začetna faza dekontaminacijskega postopka, s katerim sprostitev dihalne poti, oz. bočni položaj za nezavestnega, zaščita vratne hrbtenice in kompresijsko
odstranimo kontaminirano/potencialno kontaminirano obleko, vključno z nakitom, dokumenti in zaustavljanje krvavitve.
drugimi osebnimi predmeti, s čimer se količina površinskega kontaminanta pomembno zmanjša; lahko Dekontaminacijo na mestu nesreče izvajajo gasilci. Pri dekontaminaciji poškodovanih sodeluje
celo za 80%. Sestoji se iz: (1) rezanja/odstranjevanja vse potencialno kontaminirane obleke, vključno z član ekipe NMP. Na mestu nesreče gasilci izvajajo dekontaminacijo v dekontaminacijskem koridorju, ki
nakitom, (2) ščetkanja ali brisanja vseh očitnih kontaminantov in (3) spiranja kontaminiranih predelov. se nahaja v dekontaminacijski/topli/oranžni coni. Dekontaminacijska cona mora biti sestavni del
200 201
načrta za reševanja v kemijskih nesrečah. Za zagotavljanje varnosti reševalcev je potrebna tudi

kontrola dostopa v posamezne cone, ki je običajno organizirana v obliki kontrolnih točk. Kontrola se
izvaja glede na vrsto kemikalije in stopnje izpostavljenosti reševalcev ter udeležencev nesreče.
Dekontaminacija na urgentnem oddelku. Izkušnje iz nesreč v tujini (New York, London, Madrid) so
pokazale, da morajo biti bolnišnice pripravljene tudi na sprejem precejšnjega števila samoevakuiranih
DOKAZOVANJE ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE S
ponesrečencev/izpostavljenih (neoskrbljenih, netriažiranih), lahko tudi kontaminiranih iz območja KAPNOMETRIJO IN ULTRAZVOKOM
kemijske nesreče. Vse slovenske bolnišnice bi morale imeti izdelane načrte, kako ravnati v primeru
nenadnega dotoka velikega števila kontaminiranih ponesrečencev (načrt za zunanje nesreče), vključno
z načrtom za dekontaminacijo. Vsaka bolnišnica bi morala imeti ustrezen prostor za dekontaminacijo CONFIRMING OF THE ENDOTRACHEAL INTUBATION WITH
vsaj dveh ležečih ponesrečencev hkrati. Če oz. dokler tovrstnega prostora ni na voljo, je potrebno pred
vstopom v bolnišnični urgentni oddelek organizirati improvizirani dekontaminacijski prostor; pri tem CAPNOMETRY AND ULTRASOUND
jim, če je potrebno, pomagajo gasilci. Dekontaminacijo na urgentnem oddelku izvajajo zdravstveni
tehniki, pri tem jim, če je potrebno, pomagajo gasilci, še zlasti, če gre za zelo nevarno kemikalijo z
velikim prenosljivostnim potencialom. Zdravstveno osebje namreč ne razpolaga z osebno varovalno Sabina Zadel, Matej Strnad, Štefek Grmec
opremo (OVO) z visoko stopnjo zaščite, ki je zahtevana pri dekontaminaciji takšnih ponesrečencev.
Prehospitalna enota Maribor, Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Center za Nujno medicinsko pomoč,
OSNOVNI POGOJI ZA IZVEDBO DEKONTAMINACIJE Ulica talcev 9, 2000 Maribor
Idealne pogoje za dekontaminacijo v praksi težko dosežemo, zato se za čas, obseg in vrsto
dekontaminacije odločamo vedno po tehtnem razmisleku. Pri tem upoštevamo korist, ki jo
dekontaminacija prinese in tveganje zaradi neidealnih pogojev ter potencialno škodo, ki bi jo
povzročila odložitev/opustitev dekontaminacije. Osnovni pogoji za vsak dekontaminacijski postopek Izvleček
so: varno območje za dekontaminacijo, ustrezna osebna varovalna oprema za izvajalce/osebje, ki Cilj endotrahealne intubacije je zaščititi dihalno pot z vstavitvijo tubusa v trahejo, pomembna pa je
sodeluje pri dekontaminaciji, izvajalci dekontaminacije morajo obvladati ustrezne metode in postopke tudi prava globina tubusa v traheji. Do sedaj je opisanih kar nekaj metod potrditve lege tubusa, kot so
odstranjevanja kontaminantov s ponesrečenca, škarje, sredstvo za izplakovanje (topla/hladna voda), klinični pregled, samonapihljiva bučka, ezofagealni detektor, kapnometrija, itd. Klinični pregled se je
vedro z milnico, mehka ščetka oz. spužva, fiziološka raztopina, anestetične kapljice za oči, plastične izkazal za nezanesljivo metodo potrditve lege tubusa v traheji. Kapnometrija je razširjena in dokaj
vreče za odlaganje kontaminiranih oblačil in drugih osebnih predmetov ponesrečencev, etikete/druga zanesljiva pri potrjevanju edotrahealne intubacije, vendar pa tudi to ni popolna metoda. Zelo
sredstva za označevanje lastništva vreč za obleko oz. osebne predmete, ustrezna medicinska oprema obetavne rezultate kažejo raziskave, ki preučujejo uporabnost ultrazvoka (UZ) pri potrjevanju pravilne
za enkratno uporabo oziroma oprema, ki jo je možno dekontaminirati/čistiti, brisače, sveža intubacije.
oblačila/ogrinjala, dekontaminacijski prostor mora imeti ustrezen odtok kontaminirane vode, da S prospektivno študijo želimo na terenu in v ambulanti SNMP Maribor zbrati 100 intubiranih
preprečimo onesnaženje okolja. bolnikov. Do sedaj smo zbrali 29 bolnikov pri katerih smo beležili osebne podatke, osnovne parametre,
rezultate kliničnega pregleda, vrednosti CO2 na koncu izdiha (EtCO2) in z UZ po intubaciji opazovali
LITERATURA
drsenje plevre ter premikanje prepone.
1. DHHS: US Department of Health and Human Services (2000 Vol. I) Managing Hazardous Materials Incidents,
Volume I, Emergency Medical Services, A Planning Guide for the Management of Contaminated Patients, Dosedanji okvirni rezultati so potrdili nezanesljivost kliničnega pregleda, dokaj zanesljivo
Public Health Service, Agency for Toxic Substance and Disease Registry uporabnost kapnometrije ter nakazali zelo veliko zanesljivost UZ pri potrditvi pravilne trahealne
http://www.floridadisaster.org/bpr/EMTOOLS/Hazmat/p0000018.htm. intubacije. Kombinacija vseh metod skupaj ima 100% specifičnost in 100% senzitivnost. Čas, ki ga
2. Burgess JL, Kirk M, Borron SW, Cisek J (1999a) “Emergency department hazardous materials protocol for preiskovalec porabi za UZ, je sprejemljiv.
contaminated patients”, Ann Emerg Med, 1999 Aug;34(2):205-12.
3. Olson KR (1998) “Hazmat-o-phobia. Why aren’t hospitals ready for chemical accidents?”, West J Med, 1998
Abstract
January; 168(1): 32–3. The aim of endotracheal intubation is to protect the airway by placing the tubus into trachea. There
4. Ziegler A (2005) Decontamination of Persons after Acts of Nuclear and Radiological Terrorism. Vienna 2005, are several methods described for confirming the endotracheal tube position: clinical examination,
available at: Katastrophenforschungsstelle der Christian-Albrechts-Universität Kiel [Disaster Research Unit of self-inflating bulb, esophagus detector, capnometry, etc. Clinical examination is an unreliable method
Christian-Albrecht-University Kiel], http://www.kfs.uni-kiel.de/te.php for confirming the endotracheal tube position. Capnometry is widely used and quite reliable but it is
5. Decontamination of casualties – a European inventory and perspectives Seminar to be held during Germany’s still not the perfect method. Studies have shown that an ultrasound (US) exam of the chest is a very
EU Council Presidency: Ahrweiler, Feb. 2007 reliable method for confirming the endotracheal tube position.
For our prospective study we would like to gather 100 intubated patients treated in our emergency
department. So far we have gathered 29 patients. Personal data, basic parameters, clinical findings,
end-tidal CO2 as well as lung sliding and diaphragm moving after intubation were observed and
recorded.
Approximate results have confirmed the unreliability of clinical examination alone and usefulness of
capnometry. They have shown great reliability of US for confirming successful intubation. The
combination of all methods seems to have 100% specificity and 100% sensitivity. The time needed for
an US exam is acceptable.
UVOD
Na terenu in v ambulanti nujne medicinske pomoči se velikokrat srečamo s bolniki, ki jim moramo
zaradi različnih vzrokov zaščititi dihalno pot. Najpogostejši in tudi najboljši način zaščite dihalne poti je
202 203
endotrahealna intubacija. Cilj endotrahealne intubacije je vstavitev tubusa v trahejo, pomembna pa je Pri enem bolniku s poškodbo je bilo slišno dihanje obojestransko, drsenje plevre in premikanje
tudi prava globina tubusa v traheji. (1) prepone pa je bilo vidno samo na desni strani.
Postopek intubacije je lahko precej težaven in vodi v nepravilno intubacijo v požiralnik. Stopnja Pri drugem bolniku, ki ni bil poškodovan, so bili dihalni šumi slišni obojestransko nad pljuči, pa tudi
težavnosti je odvisna od vzroka, ki zahteva intubacijo, anatomije bolnika in okoliščin. Pri težjih nad žličko. UZ pregled je pokazal drsenje plevre ter premikanje diafragme.
intubacijah težje potrdimo pravilno lego tubusa v sapniku. V ta namen je bilo do sedaj opisanih kar Tretja izjema je bil bolnik, ki je bil oživljan in intubiran zaradi poškodbe in pri katerem ni prišlo do
nekaj metod potrditve lege tubusa, kot so klinični pregled, samonapihljiva bučka, ezofagealni detektor, povratka spontane cirkulacije (ROSC). Dihalni šumi so bili slišni obojestransko, nad žličko niso bili slišni.
kapnometrija itd.. Z UZ je bilo vidno drsenje plevre na obeh straneh, ni pa bilo videti premikanja prepone.
Edini zanesljivi metodi potrditve lege tubusa sta neposredna laringoskopija pri kateri vidimo prehod Časa prve izmerjene vrednosti EtCO2 nismo beležili, saj je bila vrednost znana praktično takoj po
tubusa skozi glasilki in vizualizacija obročkov traheje ter karine s pomočjo fiberoptičnega intubaciji. Povprečni čas porabljen za UZ pregled je bil približno 56 sekund.
bronhoskopa.(1) Žal pa nobena od teh dveh metod v urgentni medicini ni dosegljiva.
Avskultacija in opazovanje dvigovanja prsnega koša sta najenostavnejši in hitri, hkrati pa dokaj RAZPRAVLJANJE
nezanesljivi metodi potrditve pravilne lege tubusa, tudi pri izkušenih zdravnikih. (2,3,4) Potrjevanje endotrahealne intubacije z EtCO2 je v literaturi in praksi dokaj učinkovita in sprejeta
S kapnometrijo pri bolnikih, ki niso v srčnem zastoju, lahko hitro ločimo med trahealno ter metoda (1,5-7) Velika prednost spremljanja EtCO2 je tudi hitrost metode, saj dobimo začetno vrednost
ezofagealno intubacijo.(5-7) Pri bolnikih v srčnem zastoju pa nam kapnometrija služi kot diagnostična že nekaj sekund po intubaciji.(1) Ker je za potrjevanje pravilne lege še bolj kot začetna vrednost EtCO2
metoda in pristop k oživljaju ter kot prognostični indikator uspešnosti oživljanja.(5-8) Vendar pomembna dinamika vrednosti EtCO2, merimo vrednosti tudi po 6 vpihih. 6 vpihov namreč zadostuje
kapnometrija ni popolnoma zanesljiva metoda za potrditev pravilne lege tubusa.(1,7) za izplavljanje CO2, ki je v prebavilih, zato pri intubaciji v požiralnik vrednost EtCO2 po 6 vpihih pade.(8)
Povprečne začetne vrednosti EtCO2 po 6 vpihih v nobeni od naših opazovanih skupin ne padejo, kar
Do sedaj je bilo objavljenih le nekaj raziskav o uporabi ultrazvoka (UZ) pri intubaciji. Rezultati so
nakazuje na možnost dokaj zanesljive potrditve intubacije v trahejo tudi pri oživljanih bolnikih.(8)
pokazali visoko senzitivnost ter visoko specifičnost pri potrditvi pravilne lege tubusa, bodisi z
dinamičnim transtrahealnim UZ (9-11) ali pa z ultrazvočnim opazovanjem drsenja plevre (‘lung sliding’) Še vedno pa se je potrebno zavedati možnosti, da je v prebavilih npr. po pitju gaziranih pijač lahko
in premikanja diafragme. (12,13) Praktično 100% senzitivnost ter 100% specifičnost imajo kombinacije EtCO2 visok tudi po 6 vpihih, kar nam lahko da lažno pozitivni rezultat pri potrditvi pravilne intubacije.
teh metod (drsenje plevre in premikanje diafragme, transkrikotiroidni UZ ter drsenje plevre) ali pa Druga šibka točka opazovanja EtCO2 je, da s to metodo ne moremo potrditi pravilne globine tubusa
kombinacija UZ in kliničnega pregleda.(12-15) Tudi pri kontroli globine tubusa se je UZ izkazal za v traheji oziroma ne moremo izključiti intubacije v enega izmed glavnih bronhov.
uporabnega. (11,12) Z UZ smo pri bolnikih opazovali drsenje plevre ter premikanje prepone. Pri normalnem dihanju
Cilj naše prospektivne raziskave je dokazati uporabnost UZ pri potrjevanju pravilne lege tubusa v visceralna in parietalna plevra namreč drsita druga ob drugi. (11,12,15) Če plevralnega drsenja ne
kombinaciji s kliničnim pregledom ter kapnometrijo pri bolnikih, ki so na terenu ali v ambulanti vidimo, moramo pomisliti na zarastline oziroma zrak med plevrama. Druga možnost je, da je bolnik
splošne nujne pomoči intubirani med kardiopulmonalnim oživljanjem ali pa s hitro sekvenčno nepravilno intubiran v požiralnik oziroma v bronh, napogosteje v desni. To lahko opazi tudi zdravnik, ki
intubacijo. ni zelo izkušen v uporabi UZ.
Tudi premikanje diafragme je ultrazvočno dokaj enostavno opazovati. (12)
METODE Pri bolnikih, kjer so bili slišni dihalni šumi nad obema pljučnima kriloma, ne pa tudi nad žličko,
Z našo prospektivno študijo smo pričeli januarja 2011, želimo zbrati 100 primerov. Do sedaj smo na obojestransko ultrazvočno potrjeno plevralno drsenje ter gibanje prepon, je bila intubacija v vseh
terenu in v ambulanti NMP Maribor zbrali 29 bolnikov, ki so bili intubirani med kardiopulmonalnim primerih endotrahealna.
oživljanjem ali pa s hitro sekvenčno intubacijo. Poškodovani bolnik pri katerem je bilo dihanje slišno obojestransko, drsenja plevre in premikaja
V ta namen smo oblikovali poseben protokol, kamor vnesemo osebne podatke o bolniku, vzrok diafragme pa ni bilo opaziti na levi strani, je bil intubiran v desni bronh, saj se je po izvleku tubusa za 2
intubacije (ne-travma, travma), način intubacije (hitrosekvenčna intubacija (RSI), med cm pojavilo drsenje in premikanje plevre tudi na levi strani.(11,12) Bolnik je imel namreč pljučni edem,
kardiopulmonalnim oživljanjem (CPR)), parametre pred intubacijo: krvni tlak, frekvenco srčnih utripov, zato so se zelo verjetno dihalni šumi bolje prenašali in bili slišni tudi nad levim pljučnim krilom. (2-4)
nasičenost krvi s kisikom, Glasgow coma scale (GCS), parametre po intubaciji: krvni tlak, frekvenco Začetni EtCO2 pri tem bolniku je bil 45 mmHg in se po 6 vpihih ni spremenil.
srčnih utripov, saturacijo; vrednost CO2 na koncu izdiha (EtCO2) takoj po intubaciji ter EtCO2 po 6 Pri nepoškodovanem bolniku se je dihanje slišalo nad pljuči obojestransko in tudi nad žličko. Na UZ
vpihih. Po intubaciji: avskultiramo dihanje levo, desno ter nad žličko, z UZ obojestransko opazujemo je bilo vidno obojestransko drsenje plevre ter premikanje diafragme. Torej so se dihalni šumi tudi pri
drsenje plevre ter premikanje prepone. Beležimo tudi čas porabljen za UZ, število poskusov intubacij tem bolniku bolje prenašali, vendar bi v tem primeru z avskultacijo dobili lažno negativni rezutat. (2-4)
ter kapnografsko krivuljo.
Pri bolniku, ki poškodbe ni preživel, je bilo dihanje slišno obojestransko nad pljuči, ne pa nad žličko.
UZ, ki ga uporabljamo na terenu, je SonoSite, parametre pa opazujemo s pomočjo Lifepack 15. Opazovanje z UZ je potrdilo drsenje plevre obojestransko, ni pa bilo vidno premikanja prepone. Trebuh
Statistične analize podatkov še nismo naredili. Za sedaj smo samo informativno izračunali vrednosti, je bil zelo napet, ni si bilo moč orientacijsko prikazati ledvic, jeter, vranice ali drugih struktur v trebuhu.
ki nas zanimajo. Začetni EtCO2 je bil 15 mmHg, po 6 vpihih pa 10 mmHg.
Med obravnavo prizadetega bolnika je pomemben tudi čas, ki je potreben za določeno metodo. Z
REZULTATI
meritvami časa potrebnega za UZ, ki je bil v povprečju 56 sekund, smo dodatno potrdili uporabnost UZ
Od 29 zbranih bolnikov, je 86% (25) moških. Najmlajši bolnik je bil star 16 let, povprečna starost v urgentnih stanjih.
bolnikov je približno 62 let. 38% (11/29) bolnikov je bilo oživljanih, od teh sta bila dva bolnika oživljana
zaradi poškodbe. Zaradi poškodbe je bilo sicer intubiranih 34% (10/29) bolnikov. ZAKLJUČEK
Povprečna vrednost EtCO2 pri oživljanih je bila takoj po intubaciji 40 mmHg, po 6 vpihih 37 mmHg. Začetni rezultati naše raziskave nakazujejo relativno nezanesljivost klinične ocene pravilne lege
Povprečna vrednost EtCO2 takoj po hitrosekvenčni intubciji je bila 46 mmHg, po 6 vpihih pa približno tubusa. Dokaj velika je zanesljivost potrjevanja pravilne lege endotrahealnega tubusa z opazovanjem
43 mmHg. Bolniki, ki so bili intubirani zaradi poškodbe so imeli takoj po intubaciji povprečen EtCO2 29 vrednosti EtCO2 tudi pri oživljanih in poškodovanih bolnikih, potrebno pa se je zavedati omejitev te
mmHg, po 6 vpihih pa 26 mmHg. Tisti, ki so bili intubirani zaradi ostalih vzrokov so imeli takoj po metode. Ultrazvočno opazovanje drsenja plevre se je do sedaj izkazalo kot enostavna in popolnoma
intubaciji povprečno vrednost EtCO2 47 mmHg, po 6 vpihih pa 46 mmHg. zanesljiva metoda, opazovanje gibanja diafragme pa ni zanesljivo pri hudi poškodbi trebuha.
Pri 90% (26) bolnikov so bili po intubaciji avskultatorno slišni dihalni šumi nad pljuči, ne pa tudi nad Kombinacija vseh opazovanih metod je do 100% specifična in 100% senzitivna. Obetavna je tudi
žličko, z UZ pa smo potrdili drsenje plevre ter premikanje prepone obojestransko. hitrost UZ pregleda pri potrditvi pravilne lege tubusa v traheji.
204 205
LITERATURA
1. Salem MR. Verification of endotracheal tube position.Anesthesiol Clin North America. 2001 Dec; 19(4):813-39.
Review.
2. Sitzwohl C et al. Endobronchial intubation detected by insertion depth of endotracheal tube,
bilateralauscultation, or observation of chest movements: randomised trial. BMJ. 2010 Nov 9;341:c5943.
DINAMIČNI VZOREC DELNEGA TLAKA OGLJIKOVEGA
doi:10.1136/bmj.c5943. DIOKSIDA MED KPO: RAZLIKA MED SRČNIM ZASTOJEM
3. Verghese ST et al. Auscultation of bilateral breath sounds does not rule out endobronchial intubation in
children. Anesth Analg. 2004 Jul;99(1):56-8. ZARADI ASFIKSIJE IN SRČNIM ZASTOJEM ZARADI
4. Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J.
2004 Jul;21(4):518-20. VENTRIKULARNE FIBRILACIJE/VT BREZ UTRIPA
5. Rhoades C, Thomas F. Capnography: beyond the numbers. Air Med J. 2002 Mar-Apr;21(2):43-8.
6. Bhende MS, LaCovey DC. End-tidal carbon dioxide monitoring in the prehospital setting. Prehosp Emerg Care.
2001 Apr-Jun;5(2):208-13. THE DYNAMIC PATTERN OF END-TIDAL CARBON DIOXIDE
7. Grmes S. Comparison of three different methods to confirm tracheal tube placement in emergency
intubation. Intensive Care Med. 2002 Jun;28(6):701-4. Epub 2002 Apr 30.
DURING CPR: DIFFERENCE BETWEEN ASPHYXIAL CARDIAC
8. Grmec S, Klemen P. Does the end-tidal carbon dioxide (EtCO2) concentration have prognostic value during out- ARREST AND VENTRICULAR FIBRILLATION/PULSELESS VT
of-hospital cardiac arrest? Eur J Emerg Med. 2001 Dec;8(4):263-9.
9. Ma g. et al. The sensitivity and specificity of transcricothyroid ultrasonography to confirm endotracheal tube CARDIAC ARREST
placement in a cadaver model. J Emerg Med. 2007 May;32(4):405-7. Epub 2007 Apr 5.
10. Milling TJ et al. Transtracheal 2-d ultrasound for identification of esophageal intubation. J Emerg Med. 2007
May;32(4):409-14. Epub 2007 Apr 16. Katja Lah *,**, Miljenko Križmarić**, Štefek Grmec*,**,***
11. Werner SL et al. Pilot study to evaluate the accuracy of ultrasonography in confirming endotracheal tube
placement. Ann Emerg Med. 2007 Jan;49(1):75-80. Epub 2006 Oct 2. * Center za NMP, Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
** Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
12. Blaivas M, Tsung JW. Point-of-care sonographic detection of left endobronchial main stem intubation and *** Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Poljanski nasip 58, 1000 Ljubljana
obstruction versus endotracheal intubation. J Ultrasound Med. 2008 May;27(5):785-9.
13. Weaver B, Lyon M, Blaivas M. Confirmation of endotracheal tube placement after intubation using the
ultrasound sliding lung sign. Acad Emerg Med. 2006 Mar;13(3):239-44. Epub 2006 Feb 22.
14. Park SC et al. Confirmation of endotracheal intubation by combined ultrasonographic methods in the
Emergency Department. Emerg Med Australas. 2009 Aug;21(4):293-7.
Izvleček
V zadnjem času se je povečalo zanimanje za uporabo kapnometrije. Med kardiopulmonalnim
15. Sustić A et al.The addition of a brief ultrasound examination to clinical assessment increases the ability to
confirm placement of double-lumen endotracheal tubes. J Clin Anesth. 2010 Jun;22(4):246-9. oživljanjem (KPO) parcialni tlak ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (PetCO2) sovpada z minutnim
volumnom srca in ima napovedno vrednost za izhod oživljanja. V tej raziskavi smo primerjali začetni,
povprečni in končni PetCO2 in PetCO2 po 1 minuti med KPO pri srčnem zastoju zaradi asfiksije in KPO
pri primarnem srčnem zastoju zaradi ventrikularne fibrilacije ali ventrikularne tahikardije brez pulza
(VF/VT brez pulza).
Ugotovili smo, da je začetni PetCO2 značilno višji pri skupini bolnikov s srčnim zastojem zaradi
asfiksije. Pri bolnikih s srčnim zastojem zaradi asfiksije ni značilne razlike v začetnih vrednostih PetCO2
pri tistih s povrnitvijo spontane cirkulacije (ROSC) ali brez ROSC, zato začetni PetCO2 v tem primeru
nima napovedne vrednosti za izhod oživljanja.
Abstract
Partial pressure of end-tidal carbon dioxide (PetCO2) during cardiopulmonary resuscitation (CPR)
correlates with cardiac output and consequently has a prognostic value in CPR. In our previous study
we confirmed that initial PetCO2 value was significantly higher in asphyxial arrest than in ventricular
fibrillation/pulseless ventricular tachycardia (VF/VT) cardiac arrest. In this study we sought to evaluate
the pattern of PetCO2 changes in cardiac arrest caused by VF/VT and asphyxial cardiac arrest.
UVOD
Razvoj službe NMP je omogočil boljšo oskrbo kritično bolnih in poškodovanih že v prvi fazi nudenja
pomoči. Prav tako so se začeli uporabljati novi postopki in metode, ki služijo tako boljši oskrbi bolnika
kot raziskovalnemu delu. Velik napredek se je pokazal na področju oživljanja, ki je sedaj poenoteno s
smernicami, ki jih izdaja Evropski svet za oživljanje (ERC).
V zadnjem času se je povečalo zanimanje za uporabo kapnometrije med oskrbo kritično bolnih.
Klinična uporabnost kapnometrije in kapnografije se kaže pri uporabi za potrditev (pravilne) lege
endotrahealnega tubusa pri intubaciji (1, 2, 3, 4, 5), ugotavljanje (pravilne) lege nazogastrične sonde
(6), detekcijo prekinitve v sistemu mehanske ventilacije (1, 2, 3), oceno sprememb mrtvega prostora (7,
8), oceno učinkovitosti kardiopulmonalnega oživljanja (KPO) ter napoved izida KPO. Med KPO delni tlak
206 207
ogljikovega dioksida v izdihanem zraku (PetCO2) namreč sovpada z minutnim volumnom srca in ima Grmec S, Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury. Emerg Med J
napovedno vrednost za izhod oživljanja. 2004; 21:518–20.
Že v prejšnji raziskavi smo ugotovili, da je začetna vrednost PetCO2 značilno višja pri srčnem zastoju GRMEC S. EMERGENCY ENDOTRACHEAL INTUBATION: MALPOSITION AND EARLY DETECTION. INTERNAT. J OF
zaradi asfikisije in da nima napovedne vrednosti za izhod oživljanja (9) – sedaj nas je še posebej INTENS CARE 2005; 12(2): 81–6.
zanimalo, ali so se pojavile kakšne razlike v dinamičnem vzorcu vrednosti PetCO2 (10), saj je KPO v tej 2. Welch R. CO2 monitoring the quest to verify ETT placement. J Emerg Med Serv 1996; 3: 95–100.
obdobju te raziskave potekalo po novejših smernicah (ERC 2005). Hung MH, Hsieh PF, Lee SC, Chan KC. Another source of airway-leakage: inadvertent endobronchial
misplacement of nasogastric tube in a patient intubated with double-lumen endotracheal tube under
METODE anesthesia. Acta Anaesthesiol Taiwan 2007; 45(4): 241–4.
Prospektivna observacijska raziskava je bila izpeljana v CNMP Maribor in je obsegala dve skupini 3. Schallom L, Ahrens T. Hemodynamic Applications of Capnography. J Cardiovasc Nurs 2001; 15(2): 56–70.
bolnikov: skupino bolnikov s primarnim srčnim zastojem z začetnim ritmom VF/VT brez utripa in 4. Kline JA, Kubin AK, Patel MM, Easton EJ, Seupal RA. Alveolar dead space as a predictor of severity of pulmonary
skupino bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije z začetnim ritmom asistolija ali PEA. PetCO2 je bil embolism. Acad Emerg Med 2000; 7: 611–7.
izmerjen takoj po intubaciji in nato vsako minuto do prenehanja oživljanja. Za primerjavo začetne in Grmec Š, Lah K, Tušek Bunc K. Difference in end-tidal CO2 between asphyxia cardiac arrest and ventricular
nadaljnjih vrednosti PetCO2 med bolniki je bila uporabljena statistična metoda dvojni Student t test. fibrillation/pulseless ventricular tachycardia cardiac arrest in the prehospital setting. Crit Care 2003; 7:
Ostali parametri obeh skupin so bili primerjani s Student t testom in hi kvadrat testom. Kontinuirane R139–R144.
spremenljivke so bile opisane kot povprečne ± standardna deviacija (p < 0,05 je značilna razlika). Lah K, Križmarić M, Grmec Š. The dynamic pattern of end-tidal carbon dioxide during cardiopulmonary
resuscitation: difference between asphyxial cardiac arrest and ventricular fibrillation/pulseless ventricular
REZULTATI tachycardia cardiac arrest. Crit Care 2011; 15:R13
V obdobju od junija 2006 do junija 2009 smo analizirali 63 bolnikov s primarnim srčnim zastojem in
51 bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije. V skupini bolnikov s srčnim zastojem zaradi asfiksije ni
bilo značilne razlike v začetnih vrednostih PetCO2 ob primerjavi bolnikov z in brez ROSC (,3 ±27,3
mmHg proti 43,41 ±34,9 mmHg; p = 0,313). V skupini s primarnim srčnim zastojem pa je bila razlika v
začetnih vrednostih PetCO2 pri bolnikih z ROSC ali brez značilna (34,69 ±18,5 mmHg proti 26,17 ±18,9
mmHg; p = 0,0463). V vrednostih vseh bolnikov po eni minuti je primerjava med skupinama pokazala
statistično značilno višjo vrednost v skupini s srčnim zastojem zaradi asfiksije (50,59 ± 29,1 mmHg proti
,03 ±16,4 mmHg; p = 0,017), medtem ko v primerjavi glede na ROSC znotraj obeh skupin statistične
razlike ni. končnega PetCO2 ne kažejo statistične razlike glede na skupino (44,07 ±16,4 mmHg proti
38,46 ±11,8 mmHg; p = 0,105). Pri vseh bolnikih z ROSC je bil začetni PetCO2 višji kot 10 mmHg.
Povprečne vrednosti četnega, končnega, povprečnega PetCO2 ter PetCO2 po 1 minuti KPO vseh
bolnikov so navedene v razpredelnici 1.
Razpredelnica 1. Povprečne vrednosti začetnega, končnega, povprečnega PetCO2 ter PetCO2 po 1 minuti KPO pri vseh
bolnikih skupa .
PetCO2 po 1 min KPO Povprečni PetCO2

Začetni PetCO2 (mmHg) Končni PetCO2 (mmHg)
(mmHg) (mmHg)
Srčni zastoj zaradi
50,7 ± 31,7 50,59 ± 29,1 43,45 ± 22,3 44,07 ± 16,4
asfiksije
Primarni srčni zastoj 33,9 ± 18,6 39,03 ± 16,4 39,85 ± 12,3 38,46 ± 11,8
p vrednost 0,004 0,017 0,251 0,105
ZAKLJUČEK
Začetne vrednosti PetCO2 so pri srčnem zastoju zaradi asfiksije značilno višje kot pri primarnem
srčnem zastoju. Prav tako pri srčnem zastoju zaradi asfiksije ni značilne razlike v začetnih vrednostih
PetCO2 pri bolnikih z in brez ROSC. Zato začetne vrednosti PetCO2 pri bolnikih s srčnim zastojem zaradi
asfiksije niso uporabne kot prognostični dejavnik za izhod oživljanja, kot so lahko pri primarnem
srčnem zastoju. Razlika v začetnem PetCO2 je lahko skupaj z ostalimi kriteriji uporabna za razlikovanje
vzrokov srčnega zastoja v prehospitalnem okolju. Za standardno uporabo pa bodo potrebne še
nadaljnje raziskave. Kapnometrija pa si zaradi svoje uporabnosti in mnogih kliničnih indikacij zasluži
vidnejše mesto v uporabi v urgentni medicini.
LITERATURA
1. Falk JL, Sayre MR. Confirmation of airway placement. Prehosp Emerg Care 1999; 3(4): 273–8.
BHENDE MS, LACOVEY DC. END-TIDAL CARBON DIOXIDE MONITORING IN THE PREHOSPITAL SETTING. PREHOSP
EMERG CARE 2001; 5(2): 208–13.
208 209
testi (11,12). To je bilo izhodišče za našo hipotezo, da bi uporaba prav te kombinacije označevalcev
lahko imela prognostični pomen pri napovedi razpleta bolnikov z MŽD v predbolnišničnem okolju.
Osnovni namen študije je bil ugotoviti ali ima lahko ena meritev omenjenih označevalcev v
NAPOVEDNA VREDNOST ENE MERITVE N-KONČNEGA predbolnišničnem okolju napovedno vrednost za bolnike z akutnim ishemičnim MŽD.
Metode in bolniki. Prospektivno študijo smo opravili v Centru za nujno medicinsko pomoč Maribor
PROHORMONA MOŽGANSKEGA NATRIURETIČNEGA v obdobju od junija 2006 do maja 2010. Kri za NT-proBNP in troponin T smo zbirali v predbolnišničnerm
okolju in določili s prenosnim Cardiac Reader pripomočkom po akutnem ishemičnem MŽD pri 106
PEPTIDA (NT-PROBNP) IN TROPONINA T PO AKUTNEM bolnikih (204 bolniki z MŽD so bili izločeni iz študije). Kot neodvisni napovednik bolnišnične umrljivosti
ISHEMIČNEM MOŽGANSKO ŽILNEM DOGODKU V smo določili in obravnavali tudi EKG in druge spremenljivke, ki so z razpletom pri ishemičnem MŽD
povezane že iz predhodno objavljenih študij.
PREDBOLNIŠNIČNEM OKOLJU Rezultati. Troponin T je bil zvišan (>0.04 microg/L) pri 16 bolnikih (15%). V bolnišnici je umrlo 23
bolnikov, od tega 8 bolnikov s pozitivnim troponinom T (kar predstavlja 50% smrtnost te podskupine;
8/16) in 15 bolnikov v skupini z normalno koncentracijo troponina T (kar predstavlja 17% smrtnost;
THE PROGNOSTIC VALUE OF PREHOSPITAL SINGLE 15/90), razlika je statistično pomembna (p<0.01). Koncentracije NT-proBNP-ja so bile višje pri umrlih
(508 pg/ml, od 10. do 90. percentile: 98 to 3000 pg/ml) kot pri 83 preživelih bolnikih (153 pg/ml, od 10.
MEASUREMENT OF N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC do 90. percentile: 49 to 690 pg/ml), razlika je statistično pomembna (p<0.001). Izračun po logistični
regresijski analizi kaže, da so zvišane koncentracije troponina T (odds ratio, 1.8; 95% confidence
PEPTIDE AND TROPONIN T AFTER ACUTE ISCHEMIC STROKE interval, 1.03 - 8.43, p<0.01) in NT-pro-BNP-ja (odds ratio, 5.80; 95% confidence interval, 1.33 to 22.72,
p < 0.01) neodvisni napovedniki slabšega razpleta.
Hajdinjak Emina*, Grmec Štefek*,** ZAKLJUČEK

Ena meritev koncentracij troponina T in NT-proBNP-ja v predbolnišničnem okolju je neodvisni
*Center za nujno medicinsko pomoč, ZD dr. Adolfa Drolca Maribor
napovednik bolnišnične umrljivosti pri akutnem ishemičnem MŽD (13).
**Katedra za urgentno medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru
** Fakulteta za zdravstvene vede Univerze v Mariboru LITERATURA
**Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Slovenija
1. Giannakoulas G, Hatzitolios A, Karvounis H, Koliakos G, Charitandi A, Dimitroulas T, Savopoulos C,Tsirogianni E,
Louridas G. N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels are elevated in patients with acute ischemic stroke.
Angiology 2005;56)6):723-30.
2. Evenson KR, Foraker RE, Morris DL, Rosamond WD. A comprehensive review of prehospital and in-hospital delay
Izvleček times in acute stroke care.Int J Stroke 2009; 4:187-99.
Namen študije je ugotavljanje povezave med NT-proBNP-jem, troponinom T in napovedjo razpleta 3. Cavallini A, Micieli G, Marcheselli S, Quaglini S. Role of monitoring in management of acute ischemic stroke
pri bolnikih z akutnim ishemičnim možgansko-žilnim dogodkom. Dosedanje študije, opravljene v patients. Stroke 2003; 34:2599-603.
bolnišničnem okolju, so pokazale povezavo s pozitivnimi vrednostmi omenjenih testov in preživetjem. 4. Jensen JK, Atar D, Kristensen SR, Mickley H, Januzzi JL Jr. Usefulness of natriuretic peptide testing for long-term
Kolikor vemo, podobne študije v predbolnišničnem okolju niso bile opravljene. Namen naše risk assessment following acute ischemic stroke. Am J Cardiol. 2009 ; 104(2):287-91.
prospektivne študije je ugotoviti prognostični pomen predbolnišničnih vrednosti testov pri bolnikih z 5. Iltumur K, Yavavli A, Apak I, Ariturk Z, Toprak N. Elevated plasma N-terminal pro-brain natruretic peptide levels
akutnim ishemičnim možgansko-žilnim dogodkom. in acute ischemic stroke. Am Heart J 2006; 151(5):1115-22.
6. Takahashi T,Nakamura M, Onoda T, Ohsawa M,Tanno K, Itai K, Sakata K, Sakuma M, Tanaka F, Makita S, Yoshida
Abstract Y, Ogawa A, Kawamura K, Okayama A. Predictive value of plasma B-type natriuretic peptide for ischemic stroke:
The association between levels of N-terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), a community-based longitudinal study. Atherosclerosis 2009; 2007(1):298 -303.
troponin T and prognostic outcomes in patients after ischemic stroke were tested. Acute-phase levels 7. Cakir Z, Saritas A, Emet M, Aslan S, Akoz A, Gundogdu F. A prospective study of brain natriuretic paptide levels
of NT-proBNP and troponin T have been associated with higher mortality when measured in patients in three subgroups: Stroke with hypertension, stroke without hypertension, and hypertension alone.Ann Indian
with an acute ischemic stroke. However, value of pre-interventional in the field measured levels of NT- Acad Neurol 2010; 13(1): 47-51.
proBNP and troponinT as predictor of inpatient mortality after ischemic stroke is limited. In this 8. Kerr G, Ray G, Wu O, Stott DJ, Langhorne P. Elevated troponin after stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis
contribution we presented results of our prospective study of prognostic value of NT-proBNP and 2009; 28(3):220 – 6.
troponin T single measurement after acute ischemic stroke in prehospital setting. 9. Jensen JK, Kristensen SR, Bak S, Atar D, Hoilund-Carlsen PF, Mickley H. Frequency and significance of troponin
T elevation in acute ischemic stroke. Am J Cardiol 2007; 99(1):108 -12.
UVOD 10. Fure B, Bruun Wyller T, Thommessen B. Electrcardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke.
Hitra in pravilna diagnostika akutnega možgansko žilnega dogodka v predbolnišničnem okolju I Intern Med 2006;259(6):592-7.
lahko predstavlja klinični izziv posebej v ocenjevanju prognoze razpleta (1,2). Pregled bolnika in 11. Taniguchi R, Sato Y, Yamada T, OOba M, HiguchiH, Matsumori A, Kimora T, Kita T. Combined measurements of
elektrokardiogram sama po sebi v večini primerov ne indicirata aplikacije optimalne terapije in cardiac troponin T and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in patients with heart failure. Circ J
2004;68(12)1160-4.
intenzivnega monitoringa (3). Možganski natriuretični peptid (BNP) in N-končni prohormon
možganskega natriuretičnega peptida (NT-proBNP) sta bila prepoznana kot zgodnja označevalca za 12. Sakhuja R,Green S,Oestreicher EM, Sluss PM, Lee-Lewandrowski E, Lewandrowski KB, Jannuzi JL Jr. Amino
terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide, and troponin T for prediction of mortality in
akutni možgansko-žilni dogodek (MŽD) in sta se v študijah izkazala kot uporaben pripomoček za acute heart failure. Clin Chem 2007, 53(3):412-20
napoved razpleta ter začetne oskrbe na urgentnih oddelkih (4, 5, 6,7). Zvišane vrednosti troponina pri
13. Grmec Š, Kit B, Hajdinjak E. The Prognostic Value of Prehospital Single Measurement of N-terminal Pro-Brain
akutnem MŽD so običajne in povezane s spremembami v EKG-ju v smislu ishemije miokarda in Natriuretic Peptide and Troponin T After Acute Ischemic Stroke. Crit Care 2011; 15(Suppl 1):P317.
zvišanim tveganjem smrti (8, 9, 10). Kombinacija testiranja troponina in NT-proBNP-ja skupaj s
kliničnim pregledom se je pri drugih boleznih pokazala kot boljši napovednik razpleta kakor izolirani
210 211
Awaken condition
Disturbances of the consciousness:
1. Condition of the dusk
NEVARNOSTI POŠKODB MOŽGANSKEGA DEBLA PRI 2. Syndrome locked-in
POŠKODBAH GLAVE Deficit of awaken condition

Disturbances of the consciousness:
1. Delirium
DANGERES OF INJURIES THE BRAIN STEM AT HEAD INJURIES 2. Incoherently manner
Milan Popovic*, Boris Klun Conditions of the unconsciousness

1. Drowsy
PHE, Health Centre, Novo mesto 2. Stupor
3. Coma
CONCLUSION
Introduction Head injuries at the skull base, which associate with the brain stem, can cause interruption of
One of the great danger of head injuries by all means is injury of the brain stem. That injury is usually anatomical correlation between higher structures of CNS. The unconsciousness appeared after already
the consequence of blunt injury on the head, which occur often in traffic accidents and at the fall or 10-15 seconds of stop circulation. In order to achieve the quality life of an injured person, assure needs
stroke on the head [1]. By that event act powers of the acceleration-deceleration. They cause first of all to brains.
generally deformation of the head and after then fracture of the skull base with injury of the brain stem In the case of psychosomatic disquiet of course substitution therapy.
[2-3]. Craniocerebral injuries are several times without visible outside signs, but is possible the
condition of consciousness is disturb all to there the coma [4-5]. Course of events is associate with REFERENCES
alteration function of the brain stem. 1. Truelle J.L., Brooks D.N., Joseph P.A., Potagas C.: An European head injury evaluation chart. München-Bern-Wien-
New York. W. Zuckschwerdt Verlag, 1996: 46-51.
DISCUSSION 2. Prokop O.: Forensiche Medizin. Zweite Auflage. Berlin: Veb Verlag Volk und Gesundheit, 1986: 192-204.
The brains tissue is very light, only 2,5 - 3% of the body weight. In spite of brains are the great user 3. Sturla F., Absi D., Buquet J.: Anatomical and mechanical fractures. An experimental study. Plastic Reconstructive
of: the blood, oxygen and glucose. For own action brains need 15% blood of the minute volume, 20% Surgery, 1980; 66: 815-820.
total quantity of the oxygen and 25% of the glucose. Glucose produce the energy of ATP, which 4. Barac B.: Bases of Neurology. Zagreb: Jumena, 1979: 11-260.
distribute on ADP and the Phosphorus [4]. 5. Stocchetti N., Rossi S., Buzzi F., Mattioli C., Parapella A., Colombo A.: Intracranial hypertension in head injury. Int.
The brain stem, which is in the middle between great and little brains, unit three different functions Care Med., 1999; 25: 371-376.
[Fig. 1]: 6. Wolf-Heidegger G.: Atlas of Systematic Human Anatomy. Third edition. Basel-München-Paris-London-New York-
1. Contains nucleuses from 3rd to 12th brain nerves and segmented integrate nerves activities [6], Sydney: S. Karger, 1972; Vol. III: 2-89.
[Fig. 1] 7. Piek J., Gentleman D., Mc Ledinghaam I.: European Society of Intensive Care Medicine, 2001: 1.1-1.33.
2. First upper segmented level of integration for all body parts, which are under control of the spinal
marrow
3. Transmit nerves impulses and connect anatomical correlation of the cerebrum and cerebellum
with the spinal marrow
Alteration of the brain stem in the lower part show paralysis cranial nerves from 12th to 9th. The life
continue with activity of other structures.
If is the injury on the higher level, then is pathological breathe by Cheyne-Stokes. Pupils are wide and
without reaction on the light, Hutchinson’s pupil.
Full stomach or the bladder are very disturbed events for the unconscious patient. Therefore is
important both discharge.
If we are fast and accelerate the transport, it’s does not good to the injured head. In that condition
brains need by all means much quietness, gently and the patience. In order to differentiate
pathological changes, often accompanied with epileptic convulsions, we look position of the look and
eyes [4-7].
Beside of GCS is important differentiate quantity of the quality consciousness
212 213
Zaradi grobih klimatskih razmer v Afganistanu sem obravnaval predvsem obolenja zgornjih dihalnih
poti, alergijska obolenja, obolenja oči in ušes ter obolenja povezana s stresom. Pogostost obolenj
vojakov je prikazana na sliki 4.
VLOGA URGENTNEGA ZDRAVNIKA / KIRURGA
NA VOJAŠKI MISIJI ISAF V AFGANISTANU
ROLE OF THE EMERGENCY PHYSICIAN/ SURGEON

ON THE MILITARY MISSION ISAF IN AFGANISTAN
Andrej Strahovnik
Travmatološki oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
Slika 1. Postavljen Role 1. Slika 2. Prostor za reanimacijo v Role 1.

Izvleček
V prispevku je predstavljena večplastna vloga vojaškega zdravnika, ki mora imeti ob medicinskih
znanjih imeti opravljena vsaj temeljna vojaška usposabljanja in preizkuse ravnanja z orožjem. Poznati
mora osnove strelnih in ostalih vojnih poškodb, skrbeti mora za dobro psihofizično stanje pripadnikov
kontingenta, pogosto je zdravnik kirurg v vlogi poveljnika vojaške zdravstvene enote. Pridobljene
izkušnje delovanja zdravstvene oskrbe neposredno na vojnem območju, so v času pogostejših izrednih
razmer bodisi zaradi naravnih okoljskih nesreč, družbenih konfliktov in grozečih terorističnih napadov,
neprecenljive.
Abstract
The role of the emergency physician is presented in the article. By the medical knowledge military
phycitian has to be trained and qualified as a soldier and has to handle with weapon. Military physician
has to know the bacisc of terminal balistics and other war injuries. He is responsible for psychophysical
status of the soldiers. Often the surgeon is the comander of the medical unit. Experiencies from battle
field medical theatre are invaluableness at the days when major incidents caused by nature, society Slika 3. Meli kirurški poseg v šotoru. Slika 4. Pogostost obolenj vojakov.
conflicts and terorrists attacts are threatened .
UVOD Obravnava obolenj vojakov ima posebnost v opredeljevanju trajanja bolezni, oceni zmožnosti
vojaka za opravljanje nalog ter posebnih primerih evakuacijo obolelega.
Kot zdravnik kirurg in pripadnik XIV. kontingenta Slovenske vojske sem sodeloval na vojaški misiji
ISAF v Afganistanu. Kontingent je deloval na vojnem območju, kjer ima zdravnik posebne naloge, kot
kirurg pa sem delal v ameriški poljski bolnišnici na nivoju kirurške bolnišnične oskrbe na bojišču SEKUNDARNI NIVO ZDRAVSTVENE OSKRBE NA BOJIŠČU – ENOTA NUJNE KIRURŠKE
(Forward Surgical Team). POMOČI (FORWARD SURGICAL TEAM)
Kot kirurg travmatolog sem imel možnost delovati v okviru ameriške poljske bolnišnice. Bolnišnica je
PRIMARNI NIVO ZDRAVSTVENE OSKRBE – ROLE 1 bila postavljena kot šotorski modularni sistem. Bolnišnico označuje hitra postavitev, velika mobilnost,
Vsak zdravnik, bodisi na nivoju Role 1 – primarni nivo zdravstvene oskrbe ali pa na višjem nivoju, ki zmožnost operativne oskrbe desetih poškodovancev dnevno ali 30 poškodovancev v 72 urah. V
deluje na območju vojnih aktivnosti, mora poznati mehanizme strelnih in ostalih vojnih poškodb. bolnišnični strukturi delujejo 3 kirurgi (2 splošna in 1 travmatolog), 2 anestezista ter tehniki in
Poleg medicinskega znanja mora biti usposobljen s področja temeljnih vojaških veščin in rokovanja z bolničarji. Izvajali smo postopke po načelih ATLS (Advanced Trauma Life Support) in v primeru vojnih
orožjem. poškodb izključno principe kirurškega nadzorovanja škode –DCS (Damage Control Surgery) na dveh
operacijskih mizah hkrati (slika 5). Varnostne razmere so dopuščale občasno kirurško oskrbo nujnih in
Kot poveljnik medicinske enote zdravnik aktivno sodeluje pri načrtovanju in izvajanjem vojaških nekaterih najpogostejših obolenj lokalnega prebivalstva. Večjo težavo sprva povzroča komunikacija in
nalog. Medicinska enota na primarnem nivoju (slika 1) v sestavi zdravnika, med. tehnika in dveh bojnih poimenovanje kirurških inštrumentov, sledenje operiranih bolnikov in zgodnje odpuščanje
bolničarjev, mora pričeti z delovanjem v najkrajšem možnem času, oprema (slika 2) in sredstva pa operirancev. Po načelih vojne kirurgije moramo vse operirane poškodovance odpustiti ali premestiti
morajo biti skrbno načrtovani pred misijo. Na primarnem nivoju je vojaška zdravstvena enota dolžna znotraj 24 ur. Najpogostejše vojne poškodbe so strelne rane in hkratne amputacije več udov s
zagotoviti nujno medicinsko pomoč (slika 3), oživljanje in stabilizacijo poškodovanih in obolelih ter pridruženimi opeklinami. Pri lokalnemu prebivalstvu smo poleg vojnih poškodb operativno večinoma
pripravo na morebitno evakuacijo. Brezpogojno je na razpolago vsem pripadnikom bojnih enot. zdravili dimeljske kile, zlome dolgih kosti in nekatere vrste tumorjev. Vrste operacij po sestavi prikazuje
Pomanjkanje opreme nikakor ne more biti izgovor za slabo medicino. slika 6.
214 215
ETIČNO VODENJE V MEDICINI
ETHICAL LEADERSHIP IN MEDICINE
Mimi Zajc*, Štefek Grmec**

*Ministrstvo za zdravje, Urad Republike Slovenije za kemikalije, Ajdovščina 4, 1000 Ljubljana
**Zdravstveni dom Maribor, Nujna medicinska pomoč, Cesta proletarskih brigad 21, 2000 Maribor
Slika 5. Operacijska dvorana v šotoru . Slika 6. Vrste opravljenih operacij.
ZAKLJUČEK Izvleček
Pridobljene izkušnje tako na primarnem nivoju zdravstvene oskrbe kot v poljski bolnišnici na Nekaj raziskav na področju integritete v katastrofni medicini je bilo opravljenih v Združenih državah
neposrednem vojnem območju imajo posebno težo v času vedno pogostejših izrednih razmer bodisi Amerika (ZDA) in Veliki Britaniji (1, 2, 3, 4. 5, 6, 7). V Srednji Evropi so takšne raziskave redkost. Zato je
zaradi naravnih in masovnih nesreč, družbenih konfliktov in grozečih terorističnih napadov. težko primerjati pravilno in etično vodenje reševalcev v zdravstvu na nivoju znanstvenega pristopa. V
Organizacije medicinske službe v izrednih razmerah zahteva drugačno organizacijo in logistično ZDA izdelani načrti delovnja zdravstva v množičnih nesrečah temeljijo na vpoklicu urgentnih
podporo. zdravnikov, medicinskih sester, ostalega zdravstvenega osebja urgentnega centra, pa tudi ostalega
LITERATURA osebja z namenom vzdrževanja ustreznega odziva. Načrtovalci avtomatično predvidevajo, da se bo
osebje nujne medicinske pomoči odzvalo. V Sloveniji se na množično nesrečo odzovejo ekipe nujne
1. Levels of Medical Care.In: Emergency War Surgery 3th U. S. revision. Department of defence; 2004. p.2.1 – 2.11.
medicinske pomoči, ki so poleg drugih reševalnih ekip – gasilcev in policije - praviloma prve na mestu
2. Giannou C, Baldan M. War surgery. Geneva:ICRC 2009.
dogodka. Na delovišču je potrebno organizirati optimalno vodenje vseh ekip, ki se znajdejo skupaj na
3. Komadina R, Smrkolj V. Osnove medicine v izrednih razmerah s kirurškega vidika. Katedra za kirurgijo, sceni. Zbrala sem rezultate primerjav glede etičnega vodenja v medicini prav tako pa nekaj priporočil
Medicinska fakulteta v Ljubljani; 2009.
o vedenju v posebnih okoliščinah v primeru naravni in drugih nesreč. V bodoče bo potrebno na osnovi
4. Allen MK, Kenneth L. Top knife. Nr Shrewsbury, UK: Publishing Ltd, Castle Hill Barns. empiričnih izkušenj in uskajenega delovanja zdravstvenega sistema izvesti znanstveno raziskavo glede
etičnega vodenja v medicini, saj je to področje neraziskano in tudi zaradi otežuje optimalno odločanje
v posebnih pogojih.
Abstract
ome researches about ethical leadership or leadership with integrity in disaster response in health
care system have been conducted in USA and UK. In Central Europe such researches are very rare so
the proper and ethical leadership of first responders is hard to compare without scientific approach. In
USA the plans for operating the health care system in mass casualties (Medical Response in Mass
Casualty Incidents) depend on using emergency physicians, nurses, emergency department support
staff, and out-of-hospital personnel to maintain the health care system's front line. Planners
automatically assume that emergency health care workers will respond. In Republic of Slovenia there
it is also self-evident that in circumstances of mass disasters the emergency medical team(s) will be the
first on the scene. Among first responders are fireman and police also. On the scene the adequate
leadership has to be performed among team members and among all teams in the scene. I have
collected results of comparison of some researches about ethical leadership in medicine and of some
recomendations about acting in special circumstances such are natural and man made disasters. On
the basis of empirical experiences and in compliance with emergency medical system, the scientific
research of leadership with integrity in medicine should be done.
UVOD
Republika Slovenija si je po osamosvojitvi prizadevala za vstop v EU, kar ji je uspelo 2003. V tem času
je morala prevzeti ustrezni pravni red in se prilagoditi pravilom, ki jih zahteva članstvo v EU. Za to je
Slovenija vzpostavila sistem slovarjev (Evroterm in Evrokorpus) za področje delovanja v EU. V baze
podatkov Evroterm in Evrokorpus pa ni vpisana kombinacija besed etika, etično vodenje, medicina,
zdravje. V Evrokorpusu je 223 milijonov besed. V angleško – slovenski bazi je 66 miljionov besed in
1,640,000 prevedenih enot.
216 217
Namen in metoda raziskave

Namen raziskave, ki je bila opravljena poleti 2010 je bil raziskati vrednote, ki jih spoštujejo člani
predbolnišničnih ekip NMP, osebne lastnosti vodje teama, izobraževanje in pomoč v primeru
izgorelosti, etičnih dilem, empatije, komunikacije, psihosocialne pomoči ob težkih intervencijah. V
zvezi z omenjeno problematiko je bil namen tudi poiskati pomen in naloge Ministrstva za zdravje za
dobro delovanje sistema. Postavljena so bila tudi vprašanja o vrednotah in vplivu vrednot na vodenje
ekipe in s tem v zvezi tudi na pomen etičnega vodenja v medicini, tako v normalnih kot tudi izrednih
razmerah. Maja in junija 2010 je bilo vsem vodjem enot NMP v zdravstvenih domovih posredovan
vprašalnik s prošnjo, da ga izpolni čim več članov zdravstvenega osebja, ki izvaja zdravstveno varstvo
v sistemu predbolnišnične NMP. V rezultatih je upoštevano 100 vrnjenih anket.
Rezultati
1. Katero osebno lastnost bi izpostavili pri vodji tima: (možnih je več odgovorov) 6. Katere etične vrednote naj bi po vašem 6a. Katere vrednote so za vas najbolj
V normalni situaciji V primeru večje nesreče mnenju imel vodja teama pomembne?
Strokovnost 82 Strokovnost 72 80 Spoštljivost do sodelavcev 75 Delavnost
Odločnost 68 Iznajdljivost 66 75 Odgovornost 75 Spoštljivost do pacientov
74 Spoštljivost do pacientov 71 Spoštljivost do sodelavcev
Odnos do sodelavcev 68 Odločnost 63
73 Kolegialnost 70 Kolegialnost
Natančnost 64 Sposobnost koordinacije 60
71 Delavnost 70 Poštenost
Zanesljivost 61 Zanesljivost 53 9 Javni interes
Iznajdljivost 49 Odnos do sodelavcev 50 9 Transparentnost 7 Preračunljivost
7 Reprezentativnost 6 Javni interes
2. Kateri elementi etičnega vodenja so po 3. Ali je možno etično vodenje v 5 Preračunljivost 6 Politična zavest
vašem mnenju najbolj pomembni? množičnih nesrečah?
3 Politična zavest 6 Reprezentativnost
2 Tekmovalnost 5 Tekmovalnost
7. Faktorji, ki vplivajo na etično vedenje
4. Ali svojemu vodji zaupate? 5. Ali zaupate članom teama?
8. Kdo, po vašem mnenju, lahko vpliva na oblikovanje najpo- 9 Katere inštitucije imajo po Vašem mnenju
membnejših vrednot delovanja zaposlenih v zdravstvu? največji vpliv na etično vedenje v zdravstvu?
Vzgoja in izobraževanje v zdravstvu 65 Ministrstvo za zdravje 45
Sposobni in cenjeni posamezniki – zdravniki in zdravstveni delavci 51 Zdravniška zbornica 43
Minister za zdravje 45 Medicinska fakulteta 32
Člani Zdravniške zbornice 29 Druge zdravstvene zbornice 29
Člani ostalih zbornic s področja zdravstva 23 Druge izobr. inštitucije v zdravstvu 24
Mediji razkrite nepravilnosti 16 Mediji 22
Politiki 14 Zakonodajna oblast 21
Javni uslužbenci zaposleni na ministrstvu 11 Nobena 13
Direktor ZZZS 11 Varuh človekovih pravic 10
Poslanci in svetniki 8
218 219
RAZPRAVLJANJE
Pričakovane osebne lastnosti vodje teama so skoraj enake, če delujejo v normalni situaciji ali v
primeru večje nesreče. Pomembno je sodelovanje vodje s teamom, njegovo strokovno znanje in
njegova osebnost. Očitno so ta dejstva povezana tudi vprašanjem glede zaupanja do vodje in ostalih
članov teama. Postavlja pa se vprašanje, kako funkcionirajo ekipe, pri katerih člani vodji in svojim
E - IZOBRAŽEVANJE,
sodelavcem ne zaupajo nezaupanje ekipe do vodje in med člani pa lahko privede do težkih posledic. IZOBRAŽEVANJE S POMOČJO INTERNETA
Etično vodenje v vseh okoljih je odvisno od vrednot, ki jih ima posameznik, kar so jasno pokazali
odgovori na to vprašanje. Le 12 odstotkov vprašanih meni, da vrednote ne vplivajo na način vodenja.
Raziskava je želela odgovoriti tudi na vprašanje ali obstaja bistvena razlika med vrednotami, ki naj bi E-LEARNING
jih imel vodja in vrednotami, ki jih sam anketiranec najbolj ceni. Pri pregledu vrednot, ki so se po
pomembnosti uvrstile v zadnjo desetino, so predvsem vrednote, ki »dišijo« po politiki.
Večina anketirancev je prepričana, da okolje in pogoji, v katerih delajo zaposleni v zdravstvu Rajko Vajd
pomembno vplivajo na etično vedenje. Presenetljivo je, da v sedanjem času gospodarske krize stopnja
socialne varnosti kot pogoj za etičnost ni najbolj pomembna oziroma da pa anketiranci bolj cenijo Zdravstveni dom Medvode, Ostrovrharjeva ulica 6, 1215 Medvode
druge elemente delovnega okolja in odnosov. Katedra za družinsko medicino, Medicinska fakulteta Ljubljana, Univerza v Ljubljani, Vrazov trg 2, 1000 Ljubljana
Oblikovanje vrednot v zdravstvu je zelo pomembno. Iz rezultatov je razvidno, da anketiranci menijo,
da ima vzgoja in izobraževanje v zdravstvu najpomembnejše mesto pri tej nalogi, pomembno mesto
pa zasedajo tudi posamezniki, ki so si s svojim delom in zgledom pridobili zaupanje in podporo med
Izvleček
kolegi. Njihova naloga je zelo težka, saj je sooblikovanje vrednot v zdravstvu naloga, za katero sta
potrebna neprestano delo in prizadevanje. Ministrstvo za zdravje ima po mnenju anketirancev največji Svetovni splet je pomemben vir informacij, postaja pa tudi medij za stalno strokovno izobraževanje.
vpliv na etično vedenje v zdravstvu, sledi Zdravniška zbornica in izobraževalne ustanove. Iz odgovorov Klasične oblike izobraževanja so povezane z odsotnostmi iz ambulant, ki si jih kolegi, ob pomanjkanju
je razvidno, da anketirani ločijo med oblikovanjem vrednost in vplivom na etično vedenje v zdravstveni zdravnikov, pogosto težko privoščijo, zato je takšen način izobraževanja dodatna možnost za vse
dejavnosti. Etično vedenje je že rezultat dejstva, da so vrednote že pridobljene, zato je zgled zdravnike. Razvita je bila slovenska spletna stran (www.e-medicina.si), namenjena stalnemu
ministrstva in stanovskih združenj pomemben pri vplivu na etično vedenje. medicinskemu izobraževanju. Na ta način se odpira možnost brezplačnega izobraževanje preko spleta,
ki postavlja slovenskega zdravnika v neodvisno vlogo pri izobraževanju tako pri izbiri tem kot tudi pri
ZAKLJUČEK svobodni izbiri termina izobraževanja. Za uspešno rešena izobraževanja bo posameznik brezplačno in
Področje etike, etičnega vodenja in oblikovanja vrednot na področju zdravstva slabo opredeljeno. V avtomatsko prejel kreditne točke, ki jih potrebuje za podaljšanje licence.
bodoče bi morala država s svojim sistemom izobraževanja v zdravstvu in vzpodbujanja pozitivne
UVOD
motivacije, storiti več, da bodo posamezniki v zdravstvu lažje reševali težke dileme (empatije, etike,
komunikacije), s katerimi se srečujejo pri svojem vsakdanjem delu; ne samo v primeru izrednih razmer Katedra za družinsko medicino je v sodelovanju z Združenjem zdravnikov družinske medicine in
(množičnih nesreč). Rezultati sicer odgovarjajo na nekatere vprašanja, vendar se pojavljajo nova, še Zavodom za razvoj družinske medicine v mesecu decembru 2010 postavila v slovenski medmrežni
bolj pomembna, na katera bo potrebno odgovoriti. prostor novo spletno stran. Tovrstna izobraževanja so v svetu (Continuing medical education – CME
preko interneta) prisotna že vrsto let in so slovenskim zdravnikom dobro poznana. Njihova glavna
V prihodnje bodo potrebne dodatne raziskave o ustreznem oblikovanju vrednot v delovanju
pomanjkljivost je v tem, da niso v maternem jeziku in da morajo uporabniki dobro poznati tuj jezik, da
zdravstvenega sistema, o upoštevanju etičnega vedenja in etičnega vodenja v normalnih in izrednih
lahko gradivo preberejo in pravilno razumejo. Naši zdravniki se lahko sedaj na novi spletni strani
razmerah.
izobražujejo na enak način v slovenskem medicinskem izrazoslovju. V ta namen je bila registrirana
LITERATURA domena www.e-medicina.si .
1. Cook J, J Health Organ Manag. 2004;18(6):415-34.Leading with integrity: a qualitative research study. E-medicina je slovenska spletna stran namenjena stalnemu medicinskemu izobraževanju.
2. Holt GR. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;139(2):181-6. Making difficult ethical decisions in patient care Namenjena je zdravnikom, ki želijo s pomočjo sodobnih informacijskih rešitev poglabljati in obnavljati
during natural disasters and other mass casualty events. svoje znanje ter izkoristiti prednosti, ki jih daje svetovni splet in sodobni načini spletnega
3. Sztajnkrycer MD, Madsen BE, Alejandro Báez A. Emerg Med Clin North Am. 2006 Aug;24(3):749-68. izobraževanja. Tovrstno izobraževanje ima številne prednosti, časovna neodvisnost, fleksibilnost, večja
učinkovitost zaradi aktivnega pristopa, cenovna ugodnost, obogatenost z multimedijskimi vsebinami
4. Unstable ethical plateaus and disaster triage.
(slike, grafi, video in avdio posnetki). Omenjene oblike izobraževanja imajo le redke omejitve, kot so
5. Briggs SM. Curr Opin Crit Care. 2005 Dec;11(6):585-9. Disaster management teams.
zahteve po računalniški opremi in naklonjenost k tradicionalnim oblikam izobraževanja.
6. Hurst SA, Hull SC, DuVal G, Danis M. J Med Ethics. 2005 Jan;31(1):7-14. How physicians face ethical difficulties: a
qualitative analysis. PREDSTAVITEV SPLETNEGA MESTA
7. Grimaldi ME. J Trauma Nurs. 2007 Jul-Sep;14(3):163-4. Ethical decisions in times of disaster: choices healthcare Razvita je bila programska oprema, ki služi sodobnim načinom učenja in preverjanju znanja, po
workers must make. opravljenem izobraževanj. Na posamezno obdobje bo avtor ali skupina avtorjev pripravila strokovno
temo. Zdravnik si po prijavi izbere temo in odpre se izobraževalna tema. Sledijo 4-8 strani strokovnega
teksta, ki je namenjen razlagi in učenju opisane tematike. Na koncu vsake strani sta eno do dve
vprašanji, na naslednji strani je pravilen odgovor in indikator, kateri odgovor je zdravnik izbral.
Na koncu celotnega prispevka pa sledi zadnja stran s ponovnim testom (ista vprašanja). Zdravnik
ponovno odgovori na 10 vprašanj oz. omogoči se mu enkratni popravek odgovorov. Računalnik mu
izračuna odstotek pravilnih odgovorov. Izobraževanje je uspešno opravljeno, če je test rešen na 80 %
uspešnosti. O rezultatu je obveščen na koncu testa. Predelana tema postane neaktivna, da jo lahko
posameznik rešuje samo enkrat. Brez testa pa je lahko posameznemu zdravniku dostopna brez
220 221
omejitve. Na Zdravniško zbornico bo dvakrat letno vložena vloga za pridobitev kreditnih točk. Sistem 4. SENENI NAHOD
pa bo po tem oblikoval skupine zdravnikov, ki so uspešno opravili izobraževanje. Seznami se bodo 5. KRONIČNA VNETNA ČREVESNA BOLEZEN
avtomatsko poslali v akreditacijo Zdravniški zbornici. Vsem udeležencem, ki so dosegli zahtevan nivo Število uporabnikov se bliža 250, kar je dober rezultat v prve pol leta delovanja in namen prispevka
znanja se bo brezplačno prištelo število kreditnih. V Sloveniji je za enkrat potrebnih 75 kreditnih točk, je tudi privabiti še večje število slovenskih zdravnikov k novim, zanimivejšim oblikam učenja. Med
te mora zbrati zdravnik v sedemletnem obdobju, zdravnik mentor pa kar 50 v koledarskem letu pred uporabniki prevladujejo zdravniki družinske medicine.
ponovnim imenovanjem. Slednjo zahtevo mentorji težko dosežejo. Zato smo za njih in vse ostale
zdravnike postavili novo obliko doseganja teh točk. ZAKLJUČEK
Obiskovalci spletne strani bodo poglobili, razširili in posodobili znanje z določenih različnih kliničnih
področij, tako bodo svoje bolnike obravnavali čim bolj sodobno in celovito. Omenjeno izobraževanje
predstavlja novost v slovenskem medmrežju, omogoča zdravnikom, da časovno in vsebinsko
neodvisno planirajo in uporabljajo elektronsko izobraževanje, in s tem še racionalneje razpolagajo s
svojim dragocenim časom.
Slika 1. Spletna stran www.e-medicina.si .
REGISTRACIJA
Novi uporabniki se morajo v sistem registrirati z elektronskim naslovom in osebnimi podatki, ki jih
potrebujejo za podelitev kreditnih točk. Prijava in izobraževanje se nahaja na naslovu www.e-
medicina.si . Po nekaj minutah dobijo avtomatsko generirano obvestilo za potrditev e-poštnega
naslova. Ko uporabnik klikne na povezavo v elektronski pošti se podatki posredujejo urednikom
spletne strani, ki preverijo verodostojnost vnesenih podatkov. Urednik potrdi uporabnika najkasneje v
48 urah. Tovrsten sistem je potreben zaradi varnosti in onemogočanja napadov na strežnik, kjer gostuje
spletna stran in kjer se hranijo vaši dragoceni podatki.
UPORABNIKI IN TEME
Od decembra do danes je na spletni strani objavljeno pet tem:
1. GRIPA
2. PREVENTIVA GRIPE
3. ATRIJSKA FIBRILACIJA
222 223
nov način osnovnega ali dodatnega zniževanja srčne frekvence tako v mirovanju kot ob naporu in se
lahko uporablja samostojno ali v kombinaciji z drugimi bradikardizirajočimi oziroma protiishemičnimi
zdravili, kar ima za posledico zmanjšanje pojavnosti napadov angine pektoris, izboljšane tolerance za
NOVOST PRI ZDRAVLJENJU napor ter s tem izboljšanje kakovosti življenja. Vse to je pokazala multicentrična randomizirana
razsikava BEAUTIFUL (1) in še zlasti njena podanaliza, ki je obravnavala bolnike z angino pektoris (2).
SRČNEGA POPUŠČANJA Z ZDRAVILI DELOVANJE IVABRADINA
Ivabradin je selektivni in specifični zaviralec kanalčkov f (odgovornih za tok If ) v sinusnem vozlu in
zmanjšuje srčno frekvenco z upočasnjevanjem spontane diastolične depolarizacije (3). Z upočasnitvijo
SHIFT IN MEDICAL MANAGEMENT OF HEART FAILURE srčne frekvence zmanjša porabo kisika v srcu, pomembno pa je, da za razliko od zaviralcev
adrenergičnih receptorjev beta bolj podaljša diastolo kot sistolo, kar je pomembno za prekrvavitev
srčne mišice, saj pretok skozi drobne koronarne arterije poteka predvsem v diastoli. Učinek je tako
Marko Gričar dvojen: zmanjšana poraba in izboljšana dobava kisika. Ivabradin nima negativnega inotropnega
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana učinka kot zaviralci receptorjev beta, zato ohranja kontraktilnost srčne mišice, izboljšuje diastolično
polnitev ter ohranje vazodilatacijo drobnih in velikih koronarnih arterij. Nima zaviralnega vpliva na
krčljivost in prevodnost v srcu in ne znižuje krvnega tlaka. Samostojno zdravljenje z ivabradinom ali v
kombinaciji z drugimi protiishemičnimi zdravili zmanjša pojavnost napadov angine pektoris in dvigne
Izvleček prag pojava bolečine oziroma podaljša čas do nastanka ishemičnih sprememb v obremenitvenem EKG
zapisu ter je edino antianginozno zdravilo, ki pri stabilnih koronarnih bolnikih dokazano zmanjšuje
Koronarna srčna bolezen in srčno popuščanje sodita med pomembnejša torišča srčno-žilne
pojavnost miokardnega infarkta in potrebo po revaskularizaciji (4, 5, 6).
medicine. Med seboj sta neizogibno povezana tako vzročno kot tudi terapevtično. Upočasnitev srčne
frekvence v mirovanju in ob naporu je najpomembnejši način preprečevanja napadov angine pektoris, SRČNO POPUŠČANJE, SRČNA FREKVENCA IN PROGNOZA
za kar so se desetletja predpisovali pretežno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in manj Srčno popuščanje je sicer simptom, a ima slabšo prognozo od večine malignih bolezni: 40 %
nedihidropiridinski zaviralci kalcijevih kanalčkov. Preboj je prineslo zdravilo ivabradin, zaviralec bolnikov se bo stanje poslabšalo ali bodo umrli v prvem letu po postavitvi diagnoze, v roku štirih let pa
kanalčkov f v sinusnem vozlu, katerega bradikardizirajoči učinek ni povezan s pogostimi neželenimi jih bo umrlo več kot 50 %. Srčno popuščanje predstavlja tudi velik izdatek za javno zdravstvo, kar gre
učinki doslej uporabljenih zdravil. Raziskava BEUTIFUL je pokazala, da se z dodatkom ivabradina k predvsem na račun hospitalizacij ob poslabšanjih. V Sloveniji je okoli 50.000 bolnikov s srčnim
ostalim zdravilom za zdravljenje koronarne srčne bolezni pri stabilnih koronarnih bolnikih dokazano popuščanjem.
zmanjša pojavnost miokardnega infarkta in potreba po revaskularizaciji. Raziskava SHIFT pa je
Raziskava DIAMOND je pokazala, da je pri bolnikih s srčnim popuščanjem po miokardnem infarktu
pokazala, da dodatek ivabradina k standardni terapiji pri bolnikih s srčnim popuščanjem in srčno
dolgoročno preživetje večje pri tistih z nižjo srčno frekvenco (6). Pri mnogih bolnikih s srčnim
frekcvenco nad 70/min. pomembno zmanjša smrtnost (izboljša prognozo) in zmanjša potrebo po
popuščanje srčna frekvenca žal ostaja previsoka kljub zdravljenju z zaviralci adrenergičnih receptorjev
hospitalizaciji zaradi srčnega popuščanja. beta. Od leta 1991, ko so na osnovi izsledkov raziskave SOLVD zaviralci angiotenzinske konvertaze
Abstract postali del doktrine zdravljenja srčnega popuščanja (7), in od leta 1999, ko so na osnovi rezultatov
raziskave CIBIS II zaviralci adrenergičnih receptorjev beta postali drugi steber zdravljenja srčnega
Coronary heart disease and heart failure are among most important cardiovascular disorders. They
popuščanja (8), se je tako leta 2010 z ivabradinom po dolgem obdobju zopet pojavilo zdravilo, ki
are related ethiologicaly and therapeutically. Angina is caused by imbalance of oxygen delivery and
izboljšuje prognozo bolnikov s srčnim popuščanjem (9).
oxygen consumption in myocardium whereas heart rate is the crucial determinant of haert work and
oxygen consumption. After three decades of lack of progress, new drugs have appeared in recent years Pri razsikavi SHIFT se je izkazalo, da je dodatek ivabradina k siceršnji priporočeni terapiji srčnega
providing hope for more effective management of CAD. Slowing the heart rate at rest and on exertion popuščanja pri bolnikih s srčno frekvenco nad 70/min. zmanjšal relativno tveganje za hospitalizacijo za
seems to be the most important way of preventing angina; for decades the classic nitrates have been 26 %, za srčno-žilno smrt za 9 % in za smrt zaradi srčnega popuščanja za 26 % (10).
combined with beta blockers and more seldom non-dihydropiridine calcium chanel blockers. Many SKLEP
patients do not tolerate them well so they experience problems despite therapy. Ivabradine, the new
Ivabradin izboljša prognozo bolnikov z angino pektoris in bolnikov s srčnim popuščanjem. Že dolgo
selective and specific blocker of f channels in sinus node provides a new possibility of slowing heart
nismo dobili novih zdravil, ki bi na omenjenih področjih ne prinesla le simptomatičnega izboljšanja,
rate both at rest and during exercise and can be used both as monotherapy and in combination with
pač pa tudi izboljšanje preživetja. Previsoka frekvenca srčnega utripa, ki je neodvisen dejavnik tveganja
any other bradicardia-inducing and antianginal agents; it provides amelioration af angina, improves
pri različnih srčno-žilnih boleznih in tudi pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ostaja pogosto previsoka
stress tolerance and improves quality of life. The SHIFT trial showed that addition of ivabradine to
kljub zdravljenju z zaviralci receptorjev beta, zato je pri takih bolnikih priporočljivo dodati ivabradin ter
standard therapy of heart failure in patients with heart rate above 70 bpm significantly reduced
s tem izboljšati bolnikovo preživetje.
mortality and hospitalizations related to heart failure.
LITERATURA
KORONARNA SRČNA BOLEZEN IN SRČNA FREKVENCA
1. Fox K. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction
Pri koronarni srčni bolezni je vzrok za angino pektoris nesorazmerje med dobavo in porabo kisika v (BEAUTIFUL). Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):807-16.
srčni mišici, pri čemer je srčna frekvenca najpomembnejši dejavnik porabe. V zadnjih letih so se po treh 2. Fox k, et al. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable
desetletjih zatišja pojavila nova zdravila, ki odpirajo nove možnosti zdravljenja ishemične bolezni srca. coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the
Upočasnitev srčne frekevence v mirovanju in ob naporu je najpomembnejši način preprečevanja randomized, controlled BEAUTIFUL trial. Eur Heart J. 2009;30: 2337-2345.
napadov angine pektoris, za kar so se (ob klasični vazodilatatorni terapiji z nitratnimi preparati) 3. Ferrari R, Campo G, Arcozzi C, Pellegrino L, Pasanisi G, Ceconi C. If inhibition: a therapeutic advance for patients
desetletja predpisovali pretežno zaviralci adrenergičnih receptorjev beta in manj nedihidropiridinski with coronary artery disease. Medicographia, Vol 28, No. 3, 2006, p. 201-6.
zaviralci kalcijevih kanalčkov; omenjenih zdravil nekateri bolniki ne smejo jemati ali jih ne prenašajo, 4. Diaz A, Tardif JC. Heart rate slowing versus other pharmacological antinaginal strategies. In: Camm J, Tendera M
zato imajo težave kljub terapiji. Ivabradin, selektivni zaviralec kanalčkov f v sinusnem vozlu predstavlja (eds): Heart rate slowing by If current inhibition. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2006, vol. 43, p. 45-53.
224 225
5. Steg PG, Himbert D. Unmet medical needs and therapeutic opportunities in stable angina. Eur Heart J Suppl.
2005;7 (suppl H):h7-h15.
6. Fosbol EL et al. Long-term prognostic importance of resting heart rate in patients with left ventricular
dysfunction in connection with either heart failure or myocardial infarction: The DIAMOND study. Int J Cardiol,
2010;140:279-286.
7. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions
and congestive heart failure. N Engl J Med, 1991;325;293-302.
8. CIBIS II investigators and committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial.
Lancet, 1999;353:9-13.
9. Danchin N, Kadri Z. Clinical perspective of heart rate slowing for coronary event reduction and heart failure. In:
Camm J, Tendera M (eds): Heart rate slowing by If current inhibition. Adv Cardiol. Basel, Karger, 2006, vol. 43, pp
45-53.
10. Swedberg K, et al. Beneficial effects of ivabradine on outcomes in chronic heart failure. The Systolic Heart Failure
Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial (SHIFT). Lancet. 2010 ;376(9744):875-85.
PRIKAZI PRIMEROV
CASE REPORTS
226 227
dneh zaužito hrano in rumenkasto tekočino, nekoliko mu je odleglo. Sledi krvi v izbruhanem ni opazil.
V trebuhu se mu je v zadnjih dnevih glasno pretakalo in neobičajno »zavijalo«, redko je odvajal
vetrove. Pri kliničnem pregledu ob sprejemu je bil pri bolniku izziven znak »pljuskanja«, sicer ni bilo
NEOBIČAJEN VZROK AKUTNE OBSTRUKCIJE V odstopanj. V laboratorijskih izvidih je izstopala levkocitoza (L 11,5x109/L), hipokaliemija (K+ 2,95
mmol/L) in hiponatremija (Na+ 131 mmol/L), drugi izsledki so bili v normalnem območju. Dežurni
ŽELODCU – PREDSTAVITEV BOLNIKA IN PREGLED zdravnik je v skladu z anamnestičnimi podatki in kliničnim pregledom posumil na akutno obstrukcijo
in opravil nujno endoskopijo zgornjih prebavil. V požiralniku so bili izraženi znaki refluksnega
LITERATURE ezofagitisa stopnje B, iz želodca pa je posrkal 1400 ml motne tekočine. Po odstranitvi tekočine je našel
5x2 cm velik, v pilorus zagozden rastlinski tujek, fitobezoar, ki ga je objel s polipektomijsko zanko in v
celoti potegnil iz želodca. Nato je ponovil endoskopijo in odvzel biopsijske vzorce iz okolice pilorusa in
UNUSUAL CAUSE OF ACUTE OBSTRUCTION OF THE STOMACH – antralnega dela želodca. Prehod v dvanajstnik je bil za endoskop, ki je meril 12 mm v premeru,
neoviran. Bolniku je po preiskavi takoj odleglo. V naslednjih dnevih je opravil še rentgensko kontrastno
PRESENTATION OF A PATIENT AND REVIEW OF THE LITERATURE slikanje prehoda želodca v dvanajstnik, ki pomembnejše zožitve pilorusa ni potrdilo. Patohistološki
izvid je potrdil kronično vnetje sluznice želodca, brez okužbe s Helicobacter pylori. Po odpustu je bil na
kontrolni preiskavi brez težav.
Pavel Skok
RAZPRAVLJANJE
Oddelek za gastroenterologijo, Klinika za interno medicino,
Tujki v prebavni cevi le redko povzročijo nujna stanja, še bolj neobičajna in redka pa je akutna
Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
obstrukcija in motena pasaža zaradi zagozdenega tujka (2,7). Najpogosteje jih ugotovimo v
požiralniku ali želodcu, le redko v tankem ali debelem črevesu. V požiralniku se tujek običajno zagozdi
v predelu fizioloških ožin, prva je za prstanastim hrustancem pri vhodu v požiralnik, druga je v predelu
aortnega loka, tretja v predelu razcepišča sapnika, zadnja pa v predelu spodnje zapiralke požiralnika
Izvleček
(3). Bolezenske zožitve so v našem okolju najpogosteje posledica napredovale refluksne bolezni
Tujki so le redko vzrok akutne obstrukcije v zgornji prebavni cevi. V prispevku je predstavljen bolnik, požiralnika (refluksni ezofagitis stopnje C ali D), redkeje zaradi tumorjev, embrionalnih razvojnih
ki mu je rastlinski tujek, fitobezoar, zamašil pilorus in povzročil ta redek zaplet. Pri nujni endoskopski anomalij ali drugih organskih sprememb (8). Med organskimi spremembami lahko ugotovimo fibrozne
preiskavi je bil tujek odstranjen, bolnikove težave so izzvenele. Avtor povdari pomen natančne klinične obroče, kot je Schatzkijev, sluznične gube ali divertikle. Med divertikli so najpogostejši Zenkerjev v
obravnave bolnika in ustreznega ukrepanja, predstavljeni pa so tudi najpogostejši tujki v prebavni vratnem delu požiralnika ter parabronhialni in epifrenični (9). Druge ožine v prebavni cevi, kjer se tujek
cevi. lahko zagozdi, so pilorus ali začetni del dvanajstnika, ki sta najpogosteje zožena zaradi ulkusne bolezni
Abstract ali tumorskega procesa, predel ileocekalne zaklopke, Meckelov divertikel in danka (6). V tankem in
debelem črevesu sta najpogostejša vzroka zožitve vnetni proces (npr. kronična vnetna črevesna
Foreign bodies are rarely the cause of acute obstruction in the upper gastrointestinal tract. This
bolezen) in tumorji.
paper presents a patient with plant foreign body, phytobezoar, which which has blocked the pylorus
and caused this rare complication. During urgent endoscopic examination the foreign body was Tujki zaidejo v prebavno cev običajno po pomoti ob hranjenju, pri otrocih tudi iz radovednosti (3,5).
removed and patient's problems resolved. The author emphasizes the importance of accurate and Kaznjenci jih pogoltnejo namenoma, često pa jih najdemo pri psihiatričnih bolnikih in alkoholikih, ki
appropriate patient treatment. The most common foreign bodies in the gastrointestinal tract are jih običajno pogoltnejo med akutnim alkoholnim opojem (10,11). Redka oblika motnje v hranjenju je
presented. "pika" (pica, lat. sraka), lastnost bolnikov da požirajo neprimerne snovi, kot so predmeti iz plastike, kose
tkanine, omet ali premog (12). Tujke, zlasti majhne dele igrač (npr. frnikole), pogosto pogoltnejo otroci
UVOD med igro (3). Med zlasti ogrožene sodijo mlajši od 5 let, ki lahko raznobarvne, drobne igrače ali dele
Akutna obstrukcija prebavne cevi zaradi tujka sodi med izjemno redka nujna stanja v teh igrač, pogoltnejo tudi iz radovednosti. Tujki v prebavni cevi so zelo raznoliki: deli kuhinjskega
gastroenterologiji (1). Čeprav lahko tujke najdemo vzdolž celotne prebavne cevi, pa jih najpogosteje pribora (žlice, vilice), britvice (običajno prelomljene na polovico), kovanci, baterije, gumbi, zobne
ugotovimo v požiralniku ali želodcu, le redko v tankem ali debelem črevesu (2). Požiralnik je začetni in ščetke, ščipalke za nohte, prstani, varnostne sponke, vijaki, matice in številni drugi, tudi medicinski
anatomsko najožji del prebavne cevi, običajno se tujek zagozdi na mestih, kjer je svetlina fiziološko predmeti, npr. odtrgane sonde, zobozdravstveni instrumenti, svedri, endoproteze in kirurški
zožena ali zožitvah, ki so posledica bolezenskega procesa (3). V želodcu se pogosto ustavi na prehodu instrumenti (2,3,5,11). Pri starejših osebah predstavljajo »tujke« tudi zobne proteze ali deli le-teh,
skozi pilorus, včasih v dvanajstniku, v črevesu pa najpogosteje pred Bauchinijevo zaklopko ali v danki. neprežvečeni in pomotoma zaužiti preveliki kosi hrane. Najpogosteje je z zapleti, običajno predrtjem
Med pogoste vzroke akutne obstrukcije sodijo (pre)veliki grižljaji, običajno slabo prežvečenega mesa, stene prebavne cevi, povezano zaužitje ribjih ali perutninskih kosti, v literaturi pa najdemo zaplete tudi
ki se zagozdijo v požiralniku. V mednarodni literaturi se je za tak zaplet udomačil izraz »steakhouse po zaužitju zobotrebcev ali koničastih, kovinskih predmetov (6,12).
syndrome« (4). Med tujke uvrščamo predmete, ki slučajno zaidejo v prebavno cev, bezoarje, klobčiče Pri opisanem bolniku se je razvil zelo neobičajen in redek zaplet. Rastlinski tujek, fitobezoar, ki je
ali skupke snovi, sestavljene iz las ali rastlinskih delov, ki nastanejo v svetlini želodca, kose hrane in začepil prehod skozi pilorus, je le izjemoma vzrok akutne obstrukcije v prebavni cevi (10,12). V
medicinske proteze (5,6). V prispevku je predstavljen bolnik, ki mu je rastlinski tujek, fitobezoar, mednarodni literaturi je le redki opisi tega zapleta (4,6,7,10). Trihobezoarji (»lasna krogla«, pa tudi
»začepil« prehod skozi pilorus in povzročil akutno obstrukcijo želodca z značilno klinično sliko. skupek las in nohtov), fitobezoarji (nastanejo zaradi koščičastih sadežev, kokosovih orehov, zemeljskih
oreščkov, zelja) in fitotrihobezoarji so klobčiči, ki nastanejo iz različnih sestavin, običajno okoli tujka v
PREDSTAVITEV BOLNIKA svetlini želodca. Vzrok je motena motiliteta in upočasnjeno izpraznjevanje organa, stanje po
67-letni bolnik, kadilec in občasni pivec, je bil sprejet zaradi 4 dni trajajočih bolečin v zgornjem delu vagotomiji ali okvari tega živca ter delna resekcija želodca, zlasti po metodi Billroth 1 (10). Bezoarji
trebuha, napenjanja in slabosti. V preteklosti, pred 20 leti, so mu ugotovili peptično razjedo nastanejo tudi pri bolnikih z mešano boleznijo vezivnega tkiva, miotonično distrofijo, diabetično
dvanajstnika, zato je občasno uporabljal zaviralce izločanja kisline. Pred sprejemom je bil obravnavan nevropatijo in tistih, ki jih zdravimo z antiholinergičnimi zdravili. V redkih primerih je tudi slabo
v urgentni kirurški ambulanti in po domnevni izključitvi akutnega stanja napoten v ambulanto prežvečena in neprebavljena hrana lahko vzrok nastanka tega zapleta. Rentgenska kontrastna
internistične nujne pomoči (INP). Bolnik si je že drugi dan težav sprožil bruhanje, izbruhal je v preteklih preiskava želodca in dvanajstnika pri opisanem bolniku pomembnejše zožitve pilorusa ni potrdila, kar
228 229
pa ne ovrže razmišljanja o funkcionalnih motnjah izpraznjevanja želodca po preboleli ulkusni bolezni.

Anamnestični podatki in klinična slika so govorili v prid pasažnih ovir v zgornji prebavni cevi, kar je
diagnostična in terapevtska endoskopska preiskava tudi potrdila. Pri vsakodnevnem kliničnem delu se
praviloma potrdi, da je anamneza ključna za ciljane diagnostične postopke.
AKUTNI BRONHIOLITIS PRI DOJENČKU -
ZAKLJUČEK
Opisani zaplet, tujek, ki je povzročil akutno obstrukcijo želodca, sodi med izjemno redke. Pri
PRIKAZ PRIMERA
vsakodnevnem kliničnem delu moramo stremeti, da skrbno in natančno ovrednotimo anamnestične
podatke in jih skušamo povezati s klinično sliko. V ciljanem diagnostičnem postopku pa moramo idejo
potrditi ali ovreči. ACUTE BRONCHIOLITIS IN INFANT- CASE REPORT
LITERATURA
1.) Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology 1988;94:204-16. Simona Lesnjak Dermol*, Katarina Rednak Paradiž**
2.) Witzel L. Fremdkörper. In: Hahn RG, Riemann JF, eds. Klinische Gastroenterologie. Stuttgart, New York: Georg
*Predšolski dispanzer, Zdravstveni dom Velenje, Vodnikova 1, 3320 Velenje
Thieme Verlag; 1996. p. 656-9.
** Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1, 2380 Slovenj Gradec
3.) Paul RI, Christoffel KK, Binns HJ, Jaffe DM. Foreign body ingestions in children: risk of complication varies with
site of initial health care contact. Pediatrics 1993;91:121-7.
4.) Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc
1995;4:39-51.
Izvleček
5.) Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract:
retrospective analysis of 542 cases. World J Surg 1996;20:1001-5. Bronhiolitis je akutna vnetna bolezen spodnjih dihal, ki je posledica virusne okužbe. Povzroči vnetje,
6.) Stack LB, Munter DW. Foreign bodies in the gastrointestinal tract. Emerg Med Clin North Am 1996; 14:493-521.
edem, nekrozo epitelijskih celic s povečano tvorbo sluzi in posledično obstrukcijo malih dihalnih poti
(bronhiolov). Prizadene predvsem otroke mlajše od 2 let. Najpogosteje ga povzroča RSV. Značilni
7.) Sanowski R, Harrison EM, Young M, Berggreen PJ. Foreign body extraction. In:Sivak MV (ed). Gastroenterologic
endoscopy. Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. p. 801-11.
simptomi so: težko dihanje (plapolanje nosnih kril, ugrezanje interkostalnih prostorov), tahipneja,
kašelj, pogosto tudi hipoksija. Diagnozo v večini primerov postavimo s kliničnim pregledom.
8.) Skok P. Sengstaken tube: Useful also in removing sharp foreign bodies from esophagus - a case report.
Endoskopie Heute 2001;14:107-9. Zdravljenje je simptomatsko, rutinska uporaba bronhodilatatorjev ali kortikosteroidov se ne priporoča.
Otrok z akutnim bronhiolitisom je lahko zaradi dihalne stiske življenjsko ogrožen in potrebuje hitro
9.) Duncan M, Wong RKH. Esophageal foreign bodies. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:1043-52.
prepoznavo stanja in intenzivno zdravljenje.
10.) Zamir D, Goldblum C, Linova L, Polychuck I, Reitblat T, Yoffe B. Phytobezoars and trichobezoars: a 10-year
experience. J Clin Gastroenterol 2004;38:873-6. KLJUČNE BESEDE: bronhiolitis, RSV, težko dihanje
11.) Chaves DM, Ishioka S, Felix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper Abstract
gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy 2004;36:887-92.
Bronchiolitis is virally mediated acute inflammatory disease of the lower respiratory tract. It causes
12.) Skok P, Ocepek A, Ćeranić D. Pomen nujne endoskopije zgornjih prebavil pri odstranjevanju tujkov - rezultati
obdobja 1994-2008. Acta medico-biotechnica 2008; 1(1):37-43. inflammation, oedema, necrosis of epithelial cells with an increased mucus production and
consecutively the obstruction of small respiratory routes (bronchioles). It affects mainly children
younger than 2 years. It is very often caused by RSV. The typical symptoms are: wheezing (nasal flaring,
intercostal retractions), tachypnea, cough, often also hypoxia. In the majority of cases a diagnosis is set
on clinical examination. The treatment is symptomatic, a routine use of bronchodilatators or
corticosteroids is not recommended. Because of worsening respiratory distress acute bronchiolitis
could be life threatening for an infant. An infant needs a fast recognition of such a condition and an
intensive medical treatment.
KEY WORDS: bronchiolitis, RSV, wheezing
UVOD
Bronhiolitis je akutna vnetna bolezen spodnjih dihal, ki jo v 50-80% povzroča RSV (1). Leta 1957 je bil
RSV prvič izoliran pri otroku (2). Pojavlja se sezonsko, največ pozimi in spomladi (3). V 17% je vzrok za
hospitalizacijo pri dojenčkih in majhnih otrocih, smrtnost je 1-3%, če ima pacient pridruženo prirojeno
srčno hibo pa 37% (3). Indikacije za hospitalizacijo so: hipoksija, potreba po parenteralni rehidraciji,
poglabljanje dihalne stiske, starost manj kot 6 tednov, zaspanost otroka ter druge pridružene bolezni.
Otroci z akutnim bronhiolitisom so respiratorno najbolj ogroženi 48-72 ur po pojavu kašlja in
dispneje(4). Smrt je posledica apneje, nekompenzirane respiratorne acidoze in dehidracije.
PRIKAZ PRIMERA
16 dni stara deklica je bila sprejeta na oddelek zaradi težav pri hranjenju, ki so se pojavile ob en dan
trajajočih kliničnih znakih prehlada (kihanje, občasno kašelj). Deklica je bila rojena 16 dni pred
predvidenim datumom poroda, v nosečnosti je bil ugotovljen zastoj rasti, po rojstvu je bila prehodno
ikterična. Ob sprejemu je bila neprizadeta, afebrilna, primerno hidrirana, evpnoična s saturacijo med
95-97%, nosek je bil slabše prehoden. Nad pljuči je bilo slišati grobe fenomene iz zgornjih dihal.
230 231
Pozitiven je bil hitri test na RSV, vnetni parametri so bili nizki (CRP 17,1 mg/L; L11,6 109/L). Kisika prva dihanja. Rutinsko se ne priporoča uporaba bronhodilatatorjev, inhalatornih in sistemskih
dva dni hospitalizacije ni potrebovala. Bila je hranjena z materinim mlekom po steklenički. Sprva kortikosteroidov ter inhalatornega adrenalina.
parenteralnega nadomeščanja tekočin ni potrebovala. Pogosto smo aspirirali sluz iz zgornjih dihal ter
čistili nos s FR. Tretji dan hospitalizacije se ji je stanje poslabšalo. Bila je bolj utrujena, nemirna, zelo se LITERATURA
je utrujala pri hranjenju, zato smo hranjenje količinsko omejili in uvedli parenteralno rehidracijo. Enkrat 1. Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: recent evidence on diagnosis and management. Pediatrics;125:342-9.
je ob hranjenju bruhnila sluz in mleko, ob tem je postala modra. Po aspiraciji, taktilni stimulaciji in 2. Vincencio AG. Susceptibility to bronchiolitis in infants. Current Opinion in Pediatrics 2010;22:302-6.
dodatku 4l O2 se ji je stanje popravilo. Po dogodku je potrebovala dodatek 1l kisika v vdihanem zraku, 3. Strange GR, Ahrens WR, Schafermeyer RW,Wiebe R. Pediatric emergency medicine 3th edition. McGraw-Hill
ob tem je imela primerno saturacijo. Potrebovala je pogostejše aspiracije sluzi, dobivala je inhalacije s Companies,Inc;2009; Section 5; Respiratory emergencies;chapter 42:373-7.
FR. Hranjenje je bilo ustavljeno. Četrti dan hospitalizacije se je dihalna stiska kljub vsem 4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics.18th edition. Philadelphia: WB
simptomatskim ukrepom še poglabljala. Bila je tahidispnoična s frekvenco dihanja 49/min, pridružila Saunders Company;2007;Part XVIII; chapter 388:1773-7.
se je povišana telesna temperatura, pljuča so bila slabo predihana. V laboratorijskih izvidih so porasli 5. Piedra PA, Stark AR. Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis. UpToDate Jan 2011.
vnetni parametri (CRP 164 mg/L; L 9,3 109/L), prisotna je bila respiratorna acidoza. Opravili smo RTG Dosegljivo na: www.uptodate.com.
pc, postavili sum na aspiracijsko pljučnico in uvedli antibiotično terapijo (Penbritin 140 mg/6h i.v. in 6. Panitch HB. Bronchiolitis in infants. Current Opinion in Pediatrics 2001;13:256-60.
Garamycin 14 mg/24h i.v.). Redno je prejemala antipiretik.
Slika 1. aspiracijska pljučnica. Slika 2. kontrolni RTG pc.
Kljub vsem ukrepom se je dekličina dihalna stiska poglabljala. Premeščena je bila v KOOKIT, kjer je
štiri dni potrebovala kontrolirano mehansko ventilacijo, na začetku z višjim dodatkom kisika v
vdihanem zraku. Antibiotično terapijo je prejemala naprej. Zaradi nižjih tlakov je potrebovala
vazoaktivno podporo z Dopaminom ter občasne stimulacije diureze z Edemidom. Vstavljen je bil CVK
ter NGS. Po ekstubaciji je deklica dihala sama, dodatka kisika ni več potrebovala, pljuča so ostala
razpeta, vnetni parametri so upadli. Ob premestitvi nazaj na naš oddelek je bila delno hranjena po
NGS, delno po cuclju.
RAZPRAVLJANJE
Akutni bronhiolitis, ki ga v 50-80% povzroča RSV (1) je eden izmed glavnih vzrokov obolevnosti in
smrtnosti pri dojenčkih. Pogosto ga povzročajo tudi virus parainfluence, adenovirus, virus influence ter
rinovirusi. Stopnja koinfekcije je 10-30%(1). Najpogostejši dejavniki tveganja so: nedonošenost, nizka
porodna teža, starost pod 12 tednov, kronične pljučne bolezni, prirojene bolezni srca, imunska
pomanjkljivost, nevrološke bolezni, pasivno kajenje, alergeni, starejši sorojenci (5). Običajno otrok zboli
s prehladnimi znaki, blagim kašljem, povišano telesno temperaturo in blago dihalo stisko. Ob teh
težavah moramo pomisliti tudi na astmo, pljučnico, kronične pljučne bolezni, aspiracijo tujka,
gastroezofagealni refluks, disfagijo in prirojene bolezni srca. Napovedniki težjega poteka akutnega
bronhiolitisa so: slabše stanje hidracije, simptomi dihalne stiske (tahipneja, plapolanje nosnih kril,
interkostalne retrakcije, ugrezanje v jugulumu, stokanje), cianoza, poglabljanje hipoksemije,
zaspanost. 2-5% otrok hospitaliziranih zaradi bronhiolitisa bo potrebovalo mehansko ventilacijo, do
50% otrok pa bo imelo ponavljajoče epizode težkega dihanja, preodzivnost dihal ali astmo (3,6).
Pogosti zapleti pri bronhiolitisu so: vnetje srednjega ušesa, dehidracija, sekundarne bakterijske
infekcije, dihalna stiska, atelektaza. Akutni bronhiolitis zdravimo simptomatsko, zagotoviti moramo
zadostno hidracijo, ob hipoksemiji (SpO2 93%) dodatek kisika, antipiretike po potrebi, zamašen nos
čistimo s FR. Pogosto je potrebna omejitev hranjenja, pri najtežjih oblikah pa mehanska podpora
232 233
cianozo. Takoj po rojstvu je bil deček vitalen, rožnat, Apgar 9,9. Iz porodne sobe je bil premeščen na
oddelek, kjer ga je mamica dojila. Ob klinični sliki centralne cianoze smo s pulzno oksimetrijo izmerili
saturacijo O2 (Sp02) 68-74%. Otrok je bil normokarden, dihal je hitreje, plitko in brez napora, RR 67/37,
CIANOTIČNA OD DUKTUSA ODVISNA PRIROJENA kapilarna polnitev 3s. Šuma nad prekordijem ni bilo slišati, femoralni pulzi so bili lepo tipljivi. Bil je brez
edemov, jetra niso bila tipno povečana. Ob hiperoksičnem testu s 100%O2 je SpO2 vztrajala na 70%.
SRČNA NAPAKA PRI NOVOROJENČKU ROJENEM V Opravili smo Rtg pljuč in srca, ki je prikazal nakazano večjo srčno senco in horizontalno srčno os. Zaradi
suma na cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako, ki je zaradi odsotnosti kardiologa z
PORODNIŠNICI NA SEKUNDARNEM NIVOJU ehokardiografsko preiskavo nismo mogli potrditi, smo po posvetu s terciarnim centrom v Ljubljani
PRIKAZ PRIMERA pričeli z aplikacijo Prostina VR i.v. v odmerku 0,05 mcg/kgtt/min. Po odvzemu kužnin smo uvedli
dvotirno antibiotično empirično terapijo ter s preiskavami krvi (glukoza, krvna slika, pAAk) izključevali
ostale vzroke cianoze pri novorojenčku. Vsi laboratorijski izvidi so bili v mejah normale. Deček je
prejemal infuzijo 10% glukoze. Pred transportom smo ga s pomočjo anesteziologa intubirali. Tudi po
NEWBORN WITH CYANOTIC DUCTAL DEPENDANT CONGENITAL nadihovanju se kljub aplikaciji 100%O2 sat.O2 ni dvignila čez 80%. V spremstvu transportne ekipe EIT
HEART DISEASE IN GENERAL MATERNITY HOSPITAL (pediater, diplomirana medicinska sestra) smo ga premestili na KOOKIT v Ljubljano. Tam so kardiologi
z UZ srca ter angikardiografijo ugotovili pulmonalno atrezijo z VSD, dvojni iztok iz desnega ventrikla
CASE REPORT ter PDA. Tretji dan po premestitvi je bil opravljen paliativni operativni poseg v splošni anesteziji.
Napravljena je bila modificirana Blalock Taussingova anastomoza desno in ligacija PDA.
Katarina Rednak Paradiž*, Gorazd Mlakar**, Silvester Kopriva** RAZPRAVLJANJE

Pri obravnavi novorojenčka s sumom na cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako je
*Oddelek za pediatrijo, Splošna Bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2392 Slovenj Gradec pomembna zgodnja prepoznava, stabilizacija stanja, ki obvezno vključuje uvedbo prostaglandina E1
**Klinični oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo, Kirurška klinika,
ter čim prejšnjo premestitev v terciarno ustanovo (7,8). Za prepoznavo in ustrezno ukrepanje so
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Bohoričeva 20, 1525 Ljubljana
pomembni: prenatalna anamneza, natančen klinični pregled, laboratorijske preiskave za izključitev
drugih vzrokov cianoze, RTG pljuč in srca, EKG, plinska analiza arterijske krvi, meritve tlaka na vseh štirih
udih ter hiperoksični test (7).
Izvleček Z opravljenimi posegi in preiskavami se diferencialna diagnoza cianoze in prirojenih srčnih napak
Prirojene srčne napake so najpogostejše pomembne prirojene napake. Izražene so pri 0,5-0,8% zoži. Dokončna diagnoza pa je praviloma ehokardiografska, ki pa na sekundarnem nivoju navadno ni
živorojenih otrok in so vzrok 6-10% vseh smrti otrok v dobi dojenčka. Cianotične od duktusa odvisne možna. Pri cianotičnih od duktusa odvisnih prirojenih srčnih napakah pride po zaprtju duktusa do
prirojene srčne napake se kažejo s hudo cianozo in kardiogenim šokom po zaprtju Bottalovega voda v kritičnega poslabšanja kliničnega stanja novorojenčka zaradi kardiogenega šoka, zato je potrebno
prvih urah ali dnevih po rojstvu. V prispevku je opisan primer obravnave novorojenčka s cianotično od ohranjati odprt Bottalov vod z infuzijo PGE1 v maksimalni dozi 0,1 mcg/kgTT/min. V primeru dihalnega
duktusa odvisno prirojeno srčno napako odkrito po rojstvu v porodnišnici Slovenj Gradec. napora, izrazite cianoze ali hemodinamskega poslabšanja je potrebno novorojenčka sedirati, intubirati
in mehansko ventilirati V kolikor je otrokovo klinično stanje dobro in trenutno samo po sebi ne zahteva
Abstract ukrepov intenzivnega zdravljenja, je možno vzdrževati odprt Bottalov vod tudi z nizkimi odmerki PGE1
Congenital heart diseases are the most common important congenital anomalies and occur in - 0.01-0.015 mcg/kgTT/min (9). Potrebno je stalno spremljanje vitalnih znakov. Hemodinamsko stanje
approximately 0,5-0,8% of all newborns, accounting for 6-10% of all infants deaths. Patient with ductal novorojenčkov s kardiogenim šokom ali srčno odpovedjo poskušamo izboljšati s primernim
dependent lesions will present with severe cyanosis and shock as PDA constricts within hours or days polnitvenim volumnom in po potrebi z infuzijo inotropnih/vazopresornih zdravil. Ker gre za kritično
after birth. We are presenting a case of a newborn with cyanotic ductal dependent congenital heart stanje, lahko ta zdravila brez zadržkov pričnemo dajati preko perifernega kanala. V primeru, da srčno
disease delivered in general maternity hospital Slovenj Gradec. hibo spremlja zožitev iztočnega trakta levega ali desnega ventrikla, svetujejo posvet s pediatričnim
kardiologom pred uvedbo inotropnega zdravila. Po stabilizaciji novorojenčka z ustrezno usposobljeno
UVOD ekipo premestimo v terciarno ustanovo, kjer sledi nadaljnja diagnostična in terapevtska obravnava.
Prirojene srčne napake so najpogostejše pomembne prirojene napake in so izražene pri 0,5-0,8% Potrebno je izključiti ali potrditi dodatne prirojene napake. Na podlagi pridobljenih podatkov iz
živorojenih otrok, še pogosteje pa so ugotovljene pri mrtvorojenih (3-4%), spontanih splavih (10-25%) opravljenih preiskav kardiološko-kirurški tim določi čas in vrsto operativnega posega.
in nedonošenčkih (2%, PDA izključen) (1). So vzrok 6-10% vseh smrti otrok v dobi dojenčka in v 20-40%
vzrok vseh smrti zaradi prirojenih napak (2,3,4). 15% vseh prirojenih srčnih napak je potencialno ZAKLJUČEK
življenje ogrožajočih (2), vendar so novorojenčki s tako napako pogosto po rojstvu asimptomatski (5). V pričujočem sestavku je bil prikazan klinični primer novorojenčka z od duktusa odvisno cianotično
Raziskave kažejo, da je 25% novorojenčkov z resnimi prirojenimi srčnimi napakami odpuščenih iz srčno napako. Ob sumu na tako napako je potrebna takojšnja uvedba prostaglandina PGE1 v trajni
porodnišnice brez ugotovljene srčne napake (2). Cianotične prirojene srčne napake predstavljajo infuziji ter stabilizacija stanja. Čim prej, najbolje že v sekundarni bolnišnici, je potrebno napraviti
približno eno tretjino vseh potencialno smrtnih oblik prirojenih srčnih napak (6). Pri novorojenčku s ultrazvok srca za potrditev in natančno opredelitev srčne napake in posledično optimalno vodenje
cianotično od duktusa odvisno prirojeno srčno napako je pomembna zgodnja razpoznava, terapije. Potreben je posvet s pediatričnim kardiologom ali intenzivistom ter čim hitrejši transport v
vzdrževanje odprtega Bottalovega voda in hemodinamska podpora ter transport v terciarno ustanovo ustanovo z možnostjo pediatrične intenzivne terapije in kardiokirurgije.
za nadaljnjo diagnostiko in operativno terapijo. Z napredkom v paliativni in korektivni kirurgiji se je
število preživelih otrok s prirojeno srčno napako dramatično povečalo (1). LITERATURA
1. Bernstein D. Congenital Heart Disease. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB eds. Nelson textbook of
PRIKAZ PRIMERA pediatrics. 18th edition. Philadelphia: WB Saunders Company; 2007; Part XIX, chapter 424:1878-81.
Pri donošenem, simetrično zahiranem dečku s porodno težo 2640g, porodno dolžino 48cm, 2. Wren C, Reinhardt Z, Khawaja K. Twenty-year trends in diagnosis of life-threatening neonatal cardiovascular
obsegom glavice 32,5cm, smo v starosti 12h na porodnem oddelku ob mamici ugotavljali centralno malformations. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:33-5.
234 235
3. Hoffman JI, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19,502 births with long-term follow-up. Am
J Cardiol 1978;42:641-7.
4. Rossamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N, et al. Heart disease and stroke statistics-2007
PRIMARNA INTRAKRANIALNA HIPOTENZIJA –

uptodate: a report from American heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee.
Circulation 2007;115:69-171.
5. Abu-Harb M, Hey E, Wren C. Death in infancy from unrecognized congenital heart disease. Arch Dis Child
1994;71:3-7.
PRIKAZ PRIMERA
6. Geggel RL, Armsby LB. Evaluation and initial manegment of cyanotic heart disease in newborn. UpToDate Sep
2010. Dosegljivo na: www.uptodate.com.
7. Marino BS, Bird GL, Wernovsky G. Diagnosis and manegment of newborn with suspected congenital heart PRIMARY INTRACRANIAL HYPOTENSION – A CASE REPORT
disease. Clin Perinatol 2001; 28:91-136.
8. Lee JY. Clinical presentations of critical cardiac defects in newborn: Decision making and initial management.
Korean J Pediatr 2010;53:669-79. Ticijana Prijon*, Branko Ermenc**
9. Browning Carmo KA, Barr P, West M, Hopper NW, White JP, Badawi N. Transporting newborn infants with
suspected duct dependent congenital heart disease on low-dose prostaglandin E1 without routine mechanical *Zdravstveni dom Fužine, Preglov trg 14, 1000 Ljubljana
ventilation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F117-9. **Katedra za sodno medicino in medicinsko deontologijo MF UL, Korytkova 2, 1000 Ljubljana
Izvleček
Primarna (spontana, idiopatska) intrakranialna hipotenzija je relativno redko in zaradi tega pogosto
ne prepoznano bolezensko stanje. V prispevku bomo predstavili simptomatiko, klinični potek,
diagnostiko in zdravljenje primarne intrakranialne hipotenzije pri 47-letni bolnici.
Abstract
Primary (spontaneous, idiopathic) intracranial hypotension is relatively rare and therefore often not
recognized medical condition. In this paper we present the symptoms, the clinical course, diagnosis
and treatment of primary intracranial hypotension in the 47-year-old female patient.
PRIKAZ PRIMERA
47-letna bolnica je bila večkrat sprejeta na KO za bolezni živčevja zaradi napadov hudega glavobola,
ki ga je opredelila kot tiščočo bolečino, ki je zajela celo glavo. Glavobol je opisovala z intenziteto 9/10,
izrazitejši je bil stoje kot leže, spremljala ga slabost in šumenje v ušesih. Bruhala ni, vodo in blato je
odvajala normalno.
Ob sprejemu je bil nevrološki status brez posebnosti. V urgentni nevrološki ambulanti je bila
opravljena lumbalna punkcija, kjer ni bilo znakov za subarahnoidno krvavitev ali vnetje, urgentni CT
glave pa je prikazal suspektno patološko formacijo (cista?, epidermoid?) v zgornji cerebelarni cisterni z
ektopijo tonzil v foramen okcipitale magnum. V nadaljnji diagnostiki je bila opravljena MR glave, ki je
prikazala kronični obojestranski frontotemporoparietalni subduralni izliv širine do 2 mm ter do 5,5 mm
široko likvorsko kolekcijo pod tentorijem nad cerebelarno hemisfero. Po aplikaciji kontrastnega
sredstva se formacije niso obarvale, vidno pa je bilo difuzno obarvanje mening. Hipofiza je bila
nekoliko povečana, njen kranialni del je bil konveksno izbočen.
Cerebelarni tonzili so prominirali skozi foramen okcipitale magnum za manj kot 5 mm (posledica
ektazije oz. herniacije). Vse opisane radiološke spremembe ob klinični anamnezi glavobola so govorile
v prid sindromu primarne intrakranialne hipotenzije. Glede na slikovno diagnostiko je šlo pri bolnici za
dlje časa trajajočo, kronično spontano iztekanje likvorja. Bolnica je bila zaradi hudega glavobola
bolnišnično obravnavana, na oddelku je prejemala analgetično terapijo ter anksiolitik. Glavobol je
tekom hospitalizacije nekoliko popustil, po analgetični terapiji je bila intenziteta glavobola
2-3/10. Ob odpustu je bolnica doma prejemala analgetik v visokih dozah, anksiolitik, sedativ ter
antiemetik. Svetovano ji je bilo tri tedensko strogo ležanje v postelji brez napenjanja, uživanje
zadostnih količin brezalkoholnih pijač in izvajanje izometričnih mišičnih vaj za preprečevanje globoke
venske tromboze. Štiri tedne po odpustu je glavobol skoraj v celoti popustil, prisotna pa je bila še
vedno huda vrtoglavica in šumenje v ušesih, ki se je poslabšalo v stoječem položaju. Bolnica je
nadaljevala z medikamentozno terapijo, uveden ji je bil dodatno še antidepresiv ter nizkomolekularni
heparin . Priporočeno ji je bilo nadaljnje počivanje v ležečem položaju in minimalnim vstajanje. Tudi tri
mesece po odpustu se klinična simptomatika v celoti ni popravila, še vedno je prejemala predpisano
terapijo, dovoljeno ji je bilo le 30 minutno sedenje in kratkotrajno vstajanje.
236 237
RAZPRAVLJANJE 3. Schievink, W. I. "Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks". Cephalalgia : an international journal of
headache 2008; 28 (12): 1345–1356.
Cerebrospinalni likvor je tekočina, ki obdaja možgane in hrbtenjačo. Zapolnjuje možganske
ventrikle, subarahnoidni prostor in hrbtenični kanal. Pri odraslem človeku je količina likvorja 130-150 4. Lloyd, K. M.; Delgaudio, J. M.; Hudgins, P. A. "Imaging of Skull Base Cerebrospinal Fluid Leaks in Adults".
Radiology 2008; 248 (3): 725.
ml, od tega 100 ml likvorja se nahaja v subarahnoidnem prostoru in 35 ml v možganskih ventriklih.
5. Mehta, B.; Tarshis, J. "Repeated large-volume epidural blood patches for the treatment of spontaneous
Dnevno se izloči in resorbira 400-500 ml cerebrospinalne tekočine.
intracranial hypotension". Canadian Journal of Anesthesia; 2009; 56 (8): 609.
Likvor predstavlja mehansko zaščito pred udarci ter vpliva na metabolizem možganov in hrbtenjače.
V mehanskem smislu daje vzgon osrednjemu živčevju, poleg tega pa preprečuje prenos telesnih
pretresov na možgane in hrbtenjačo.
Povečana produkcija in motnje v obtoku cerebrospinalne tekočine povzročijo nastanek
hidrocefalusa in zvišanega intrakranialnega tlaka. V nasprotju, pa je izguba likvorja vzrok za
hipovolemijo cerebrospinalne tekočine in intrakranialno hipotenzijo (1).
Etiološko ločimo primarno intrakranialno hipotenzijo, zaradi spontanega (idiopatskega) puščanja
cerebrospinalne tekočine iz subarahnoidnega prostora ter sekundarno intrakranialno hipotenzijo, pri
kateri je izguba likvorja posledica lumbalne punkcije, operativnega posega ali poškodbe osrednjega
živčevja.
Primarna intrakranialna hipotenzija je relativno redko bolezensko stanje. Njena incidenca je
5/100.000, bolezen prizadene predvsem mlajšo populacijo okrog 40. leta starosti in je dvakrat
pogostejša pri ženskah (1,2).
Osnovni patofiziološki mehanizem je prehod cerebrospinalne tekočine skozi pore ali odprtine v
kranialni ali spinalni duri iz likvorskega prostora v subduralni, epiduralni in ekstrameningealni prostor.
Bolezen je pogostejša je pri bolnikih z motnjami vezivnega tkiva (Marfanov sindromom in druge
kolagenoze) in pri bolnikih s policistično boleznijo ledvic (2,3).
Vodilni klinični znak primarne intrakranialne hipotenzije je hud glavobol, ki se poslabša, če bolnik
stoji in se umiri, če je bolnik v ležečem stanju. Poleg hudega ortostatskega (posturalnega) glavobola je
prisotna še utrujenost, slabost, bruhanje, šumenje v ušesih, vrtoglavica, dvojni vid in kovinski okus. Ob
herniaciji možganovine, pa se lahko pojavijo hujši nevrološki simptomi in koma (3).
Primarna intrakranialna hipotenzija je velikokrat spregledano bolezensko stanje. Objavljene študije
so pokazale, da je bilo več kot 94% bolnikov s to boleznijo, ki so bili obravnavani v urgentnih
nevroloških ambulantah, napačno zdravljenih kot migenski glavobol, meningitis ali zaradi psihiatrične
simptomatike. V povprečju je čas, ki je potreben za dokončno diagnostiko primarne intrakranialne
hipotenzije 13 mesecev.
Osnovna diagnostična metoda je MRI centralnega živčevja, s katerimi lahko dokažemo ektopične
kolekcije cerebrospinalne tekočine. Diagnostika primarne intrakranialne hipotenzije obsega tudi CT
možganov, lumbalno punkcijo in laboratorijsko analizo cerebrospinalne tekočine (4).
Zdravljenje bolezni je simptomatsko z dolgotrajnim ležanjem, visokimi dozami analgetikov,
sedativov in antidepresivov. Puščanje likvorja lahko zaustavimo z epiduralno aplikacijo krvni, ki lahko
maši ali krpa pore v možganskih ovojnicah. Pri dolgotrajni bolezni s težkim potekom je indicirano
nevrokirurško zdravljenje (5).
ZAKLJUČKI
Primarna intrakranialna hipotenzija je pogosto ne prepoznano bolezensko stanje. Velika večina
bolnikov s to boleznijo je napačno zdravljenih. Bolezen običajno zamenjujemo z migrenskimi
glavoboli, meningitisi ali psihiatričnimi obolenji.
Na možnost primarne intrakranialne hipotenzije moremo pomisliti predvsem pri mlajših bolnicah s
simptomatiko ortostatskega glavobola. Z MRI centralnega živčevja prikažemo ektopične likvorske
kolekcije.
Poznavanje primarne intrakranialne hipotenzije kot bolezenske entitete, lahko pripomore k boljši in
hitrejši diagnostiki te redke bolezni.
LITERATURA
1. Gordon, N. "Spontaneous intracranial hypotension". Developmental Medicine & Child Neurology 2009; 51 (12):
932–935.
2. Wise, S. K.; Schlosser, R. J."Evaluation of spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks". Current Opinion in
Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2007; 15 (1): 28
238 239
operiran na srcu, opravljena je bila premostitvena operacija na srcu (trojni aortokoronarni obvod). Do
prihoda h kirurgom se je dobro počutil, večjih težav po operaciji ni navajal. Sicer gre za znanega
sladkornega bolnika, hipertonika. Zdravi se tudi zaradi hiperholesterolemije, hipotireoze.
SINKOPA PRI ODSTRANITVI ŠIVOV PO V sprejemni ambulanti je bil pogovorljiv, bled, prepoten, RR 113/61 mmHg, fr. srca 104/min, krvni
sladkor 11.7 mmol/l. Vratne vene niso bile ocenjene. Na prsnem košu je bila vidna pooperativna
AORTOKORONARNEM OBVODU brazgotina. Nad pljuči je bilo avskultatorno slišno normalno dihanje, levo bazalno zamolklina. Srčna
akcija je bila ritmična, tahikardna, tona tiha. Trebuh je bil palpatorno mehak in neboleč, peristaltika
slišna. Ledveni poklep neboleč. Na okončinah minimalni pretibialni vtisljivi edemi, pulzi simetrični in
SYNCOPE AFTER REMOVING STITCHES POST-CORONARY ARTERY tipni. V EKG je bil sinusni ritem s fr. 104/min, normalna srčna os. Rentgenogram je prikazal zmerno
povečano srce in atelektazo v levem spodnjem pljučnem režnju.
BYPASS GRAFT (CABG) Laboratorijski izvidi: Lkci: 13,3 Erci: 3,87 Hb: 107 Ht: 0,315 MCV: 81.3 fl MCH: 27.6 MCHC: 339 RDW:
15.3 Trombociti: 438 Glukoza: 10.5 Sečnina: 10.3 Kreatinin: 159 GFR 39 Kalij: 5.10 Natrij: 137 Kloridi: 103
CRP: 9,4. D-dimer 6553 Troponin 0.03 proBNP 398
Jana Komel*, Tinkara Ravnikar**, Blaž Berger*, Simon Korošec**
Bolnik je bil sprejet na internistični oddelek na opazovanje. Kmalu po sprejemu je imel ponovno
*Interni oddelek Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola motnjo zavesti z bruhanjem ob hipotenziji. Po infuziji tekočine se je stanje prehodno izboljšalo, nato so
** Enota intenzivne internistične terapije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola se težave ponovile. Premeščen je bil v intenzivno enoto, kjer je bil opravljen urgentni UZ srca. Viden je
bil obsežen perikardialni izliv z grozečo tamponado, zato je bila opravljena urgentna
perikardiocenteza. Po vstavitvi drenažne cevke je izteklo približno 950 ml serohemoragične vsebine,
bolnikovo stanje se je izboljšalo. Kontrolni UZ srca je prikazal minimalno razprto perikardialno špranjo
Izvleček (ob desnem atriju 8 mm, ob zadnji steni levega prekata 4 mm), ki se po odstranitvi drena ni večala. Med
V članku opisujemo primer bolnika, ki je po premostitveni operaciji na srcu izgubil zavest med hospitalizacijo je prejel transfuzijo 1 vrečke KE. Za nadaljevanje zdravljenja je bil bolnik premeščen na
odstranitvijo šivov. Ob sumu na vagalno reakcijo z vztrajno hipotenzijo je bil sprejet na opazovanje. Na internistični oddelek, kjer je bil do odpusta kardiorespiratorno kompenziran, brez stenokardij.
dan sprejema je imel ponovno motnjo zavesti z bruhanjem ob hipotenziji. Zaradi hemodinamske Čez mesec dni je opravil kontrolni UZ srca, ki je prikazal minimalno razprto perikardialno špranjo (ob
nestabilnosti je bil premeščen v intenzivno enoto. Opravili smo ultrazvok srca, ki je pokazal obsežen desnem atriju 8 mm, ob zadnji steni levega prekata 4 mm). Ob pregledu je bil brez težav, počutil se je
perikardialni izliv z vtiskanjem desnih srčnih votlin in grozečo tamponado. Po urgentni dobro.
perikardiocentezi, s katero je bilo odstranjeno skoraj liter krvavkaste vsebine, se je bolnikovo stanje
Po 6 mesecih smo ponovili UZ srca, kjer je bila vidna razprta perikardialna špranja ob lateralni steni
izboljšalo. Perikardialni izliv je pogosta komplikacija po operacijah na srcu, redkeje je perikardialni izliv
tako obsežen, da povzroči tamponado srca. Pri bolniku s sinkopo po operaciji na srcu moramo v in apeksu do 5 mm ter poudarjeni odmevi na lateralni in posteriorni steni levega prekata.
diferencialni diagnozi vedno pomisliti tudi na možen postoperativni zaplet. RAZPRAVA
Abstract Srčna tamponada po operaciji na srcu je zaplet, ki povzroča večjo pooperativno morbiliteto in
We review a case presenting like syncope after removing stitches post-coronary artery bypass graft mortaliteto. Lahko se pojavi v zgodnjem pooperativnem obdobju (do 72h po operaciji) ali kot pozni
(CABG). He was admitted to hospital because of persistent hypotension. At hospital he had another zaplet, kot navajajo v študijah tudi do 400 dni po operaciji na srcu (7). Pri masivni tamponadi
disturbance of consciousness with vomiting. Because of hemodynamic instability he was transferred to opazujemo Beckovo triado. Lahko so prisotni tišji srčni toni, Kussmalov znak, paradoksni pulz, vendar
the intensive unit. Emegency echocardiography was performed, which confirmed the presence of a so to znaki, ki jih navadno v frekventni in preobremenjeni urgentni ambulanti lahko spregledamo.
large pericardial effusion with collapse of the right ventricle and right atrium. We performed urgent Pri akutno nastali tamponadi lahko že nabiranje manjših volumnov v perikardialnem prostoru
pericardiocentesis where almost 950ml of bloddy fluid was drained. The patient's condition improved povzroči opazen porast tlaka v intraperikardialnem prostoru in vpliva na polnjenje in funkcijo
after the procedure. Pericardial effusion is a common complication after cardiac surgery. Pericardial predvsem desnih votlin srca. Navadno se to zgodi v zgodnjem pooperativnem obdobju z hudo klinično
effusion is rarely so large to present as a tamponade. In patients with syncope after cardiac surgery we sliko (močna bolečina v prsih, težko dihanje, hipotenzija – razvije se kardiogeni šok, lahko PEA). Če so
should think about possible late postoperative complications . volumni nabrane tekočine v perikardialnem prostoru majhne in lokalizirane, je lahko UZ izvid
neznačilen – tamponade z UZ ne dokaže. Ob hudi klinični sliki in sumu na tamponado se v teh primerih
UVOD opravi kirurško re-eksploracijo.
Perikardialni izliv je pogosta komplikacija po operacijah na srcu in se pojavlja v 50 do 64% primerov. Pozno nastala tamponada ima v nasprotju z akutno nastalo manj dramatično klinično sliko. Navadno
Redkeje je perikardialni izliv tako obsežen, da povzroči tamponado srca (0,8 – 6%), ki je življenje se manifestira z atipičnimi kliničnimi znaki, ki lahko zajemajo dihalni (dispnea, bolečina v prsih),
ogrožujoče stanje (1,2). Pogosteje pride do tamponade srca po zamenjavi zaklopk zaradi
gastrointestinalni (bruhanje, anoreksija) ali centralni živčni (izguba zavesti, zmedenost, koma) sistem.
antikoagulantnega zdravljenja (3). Potrebna je hitra prepoznava in zdravljenje. Klasični klinični znaki
Bledica in padec hematokrita nakazujeta lahko na okultno krvavitev. Volumni nabrane tekočine v
tamponade, kot so ´Beckova triada´, paradoksni pulz, tahikardija in oligurija, so največkrat odsotni (4).
perikardu so navadno večji in ker gre za počasno nabiranje, je perikard prilagojen, da se večji volumni
Radiološko spremembe silhuete srca opazimo šele, ko je perikardialnega izliva več kot 250 ml. V EKG so
poznajo le z manjšim dvigom intraperikardialnega tlaka. Ker so klinični znaki neznačilni, velikokrat UZ
ponavadi prisotni sinusna tahikardija, nizka voltaža in redko električni alterans. Ključna je ultrazvočna
preiskava srca ni indicirana, čeprav je v tem primeru kjučna za diagnozo.
preiskava (UZ), po možnosti že v urgentni ambulanti (5,6).
V našem primeru je šlo za subakutno tamponado, ki se je razvila po premostitveni operaciji na srcu.
OPIS PRIMERA Bolnik do prihoda v bolnišnico ni imel posebnih težav. Če natančneje preučimo klinične znake poleg
59-letni bolnik je bil sprejet zaradi kolapsa. Pri kirurgu je bil pregledovan zaradi odstranitve kovinskih motnje zavesti, ugotovimo, da je bil pri pregledu hipotenziven, bled, tahikarden, srčni toni so bili tišji,
sponk po premostitveni operaciji na srcu. Ob pregledu (odstranitvi sponk) je prišlo do sinkope. Bolnik hematokrit nekoliko nižji kot ob operaciji, srčna silhueta na rtg p.c. nekoliko večja – kar nas ob podatku
je bil nezavesten, prehodno ni bilo tipati pulza. Po približno 15 sekundah se je ovedel. Po dogodku je o operaciji na srcu napeljuje s smeri perikardialnega izliva oziroma tamponade srca. Ustrezna preiskava
bil normokarden, RR 140/70 mmHg, v EKG posnetku sinusni ritem. 14 dni pred pregledom je bil je v tem primeru UZ srca, ki je potrdila diagnozo.
240 241
Zdravljenje tamponade pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih zahteva takojšnjo razrešitev le-te. To
se lahko stori preko katetrske perikardiocenteze ali z kirurško perikardiektomijo. Ponavadi se klinično
stanje po razrešitvi tamponade hitro izboljša, kot v našem primeru. Po zdravljenju tamponade so
potrebne še redne UZ kontrole.
Pri bolniku s sinkopo oziroma motnjo zavesti po operaciji na srcu moramo v diferencialni diagnozi
SPONTANA RUPTURA VRANICE – PRIKAZ PRIMERA
vedno pomisliti tudi na možen postoperativni zaplet.
LITERATURA SPONTANEOUS RUPTURE OF THE SPLEEN – CASE REPORT

1. Pepi M, Muratori M, Barbier P, Doria E, Arena V, Berti M, Celeste F, Guazzi M, Tamborini G. Pericardial effusion after
cardiac surgery: incidence, site, size, and haemodynamic consequences. Br Heart J 1994;72:327–31.
2. Alkhulaifi AM, Speechly-Dick ME, Swanton RH, Pattison CW, Pugsley WB. The incidence of significant pericardial Katja Triller Vadnal*, Mladen Gasparini**, Stojan Kariž***, Simon Korošec***
effusion and tamponade following major aortic root surgery. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:385–9.
*Oddelek za interno medicine , Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
3. Malouf JF, Alam S, Gharzeddine W, Stefadouros MA. The role of anticoagulation in the development of
pericardial effusion and late tamponade after cardiac surgery. Eur Heart J 1993;14:1451–7. ** Oddelek za kirurgijo, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola
*** Enota intenzivne internistične terapije, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40 6310 Izola
4. Tsang TS, Oh JK, Seward JB. Diagnosis and management of cardiac tamponade in the era of echocardiography.
Clin Cardiol 1999;22: 446–52.
5. Sweeney DA, McAreavey D. Echocardiographic Diagnosis of Cardiac Tamponade. In: Levitov A, Mayo PH, Slonim
AD. Critical care ultrasonography. New York; McGraw-Hill 2009; 135-141.
6. Tsang TS, Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. Diagnostic value of echocardiography in cardiac tamponade. Herz 2000;25:
Izvleček
734–40. Spontana ruptura vranice je redek in verjetno velikokat neprepoznan medicinski pojav največkrat
7. Price S, Prout J, Jaggar SI, Gibson DG, Pepper JR. Tamponade following cardiac surgery: terminology and povezan z neoplastičnimi, infekcijskimi, hematološkimi in avtoimunimi obolenji.
echocardiography may both mislead. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2004;25: 1156–1160. V članku opisujemo primer bolnice pri kateri je prišlo do spontane rupture vranice zaradi
8. Ofori-Krakye SK, Tyberg TI, Geha AS, Hammond GL, Cohen LS, Langou RA. Late cardiac tamponade after open subkapsularnega hemangioma.
heart surgery: Incidence, role of anticoagulants in its pathogenesis and its relationship to the Pri hemodinamskem nestabilnem bolniku z bolečino v trebuhu moramo v diferencialni diagnozi
postpericardiotomy Syndrome. Circulation 63, No. 6, 1981.
pomisliti tudi na to relativno redko entiteto.
Abstract
Spontaneous splenic rupture is uncommon and probably under-diagnosed entity. It is associated
with a wide variety of neoplastic, hematologic, autoimmune and infectious diseases.
We present a case of a 68-year-old woman who had a spontaneous splenic rupture due to
subcapsular hemangioma.
When we deal with a hemodinamic unstable patient with abdominal pain we should think of this
relatively rare entity.
PRIKAZ PRIMERA
Anamneza
68-letna bolnica z arterijsko hipertenzijo, hiperlipidemijo in generalizirano aterosklerozo z
opravljenimi številnimi posegi na žilju (obvodi, dilatacije, stentiranja) je bila v našo bolnišnico
pripeljana z napotno diagnozo stanje po kolapsu.
Na dan sprejema zjutraj je čutila blago črvičenje v trebuhu, ki po odvajanju normalnega blata ni
popustilo. Na dopoldanskem sprehodu je nenadoma klecnila in padla. Ujela se je na levo roko, ki jo je
ob pregledu bolela. Pred in po dogodku ni imela glavobola, vrtoglavice, slabosti, bolečin v prsnem
košu ali težkega dihanja. Dogodka se je v celoti spominjala. Ob pregledu je bilo še vedno prisotno
blago črvičenje v trebuhu.
Od zdravil je prejemala bisoprolol, amipril, acetilsalicilno kislino, rosuvastatin in escitalopram. Na dan
sprejema zdravil ni vzela zaradi črvičenja v trebuhu.
Klinični pregled
Ob pregledu je bila (v ležečem položaju) neprizadeta in pogovorljiva. Bila je zelo bleda, koža je bila
suha, okončine hladnejše. Krvni tlak je bil 75/50 mmHg, pulz 75/min. Bila je evpnoična, saturacija
izmerjena na prstu je bila 95%. Vratne vene so bile prazne. Z avskultacijo nad pljuči in srcem posebnosti
nismo ugotovili. Trebuh je bil ob palpaciji difuzno blago občutljiv, povečanih organov ali drugih
rezistenc v trebuhu ni bilo tipati, peristaltika črevesja je bila slišna. Podplutb ni bilo videti. Prsti rok in
nog so bili hladnejši, periferni pulzi simetrično tipni, a šibki.
Preiskave
V laboratorijskih izvidih ob je bila prisotna levkocitoza (14x109/L) in mejno znižan hematokrit (0,35).
242 243
Hemoglobin je bil v mejah normale (121 g /L), prav tako so bili normalni CRP, testi hemostaze, literaturi opisujejo so: ultrazvok 18%, scintigrafija 0,7%, laparoskopija 0,5%, angiografija 0,3%. Post-
diferencialna krvna slika, hepatogram in dušični retenti. mortem je diagnoza postavljena v 5%. (1)
Opravili smo CT trebuha, na katerem je bilo videti infarkt in hipodenzni spodnji pol vranice ter prosto Najpogosteje je potrebno opraviti splenektomijo (84,1%), redkeje pa je zdravljenje konzervativno
tekočino, ki je oblivala jetra in vranico. Z ultrazvočno vodeno punkcijo smo ugotovili, da je tekočina v (14,7%) ali pa je potreben operativni poseg brez odstranitve vranice (1,2%).(1) Indikacije za
trebuhu, ki je vidna na CT, kri. Ob kontroli hemoglobina je ta znižan na 65g/L. splenektomijo so hemodinamska nestabilnost, izguba nad 1000ml krvi, transfuzija več kot dveh vrečk
Zdravljenje koncentriranih eritrocitov ali drugi znaki izgubljanja krvi. V nasprotnem primeru je svetovano
Gospa je že na terenu zaradi nizkega krvnega tlaka prejemala infuzije tekočin. Pri nas je po nadaljnih petdnevno opazovanje bolnika v bolnišnici. (5)
infuzijah koloidnih pripravkov in uvedenemu Arterenolu sistolni krvni tlak porastel do 100mmHg. Po Po splenektomiiji se lahko pojavi postsplenektomijska sepsa (Overwhelming postsplenectomy
prejetju izvida CT ter UZ vodeni aspiraciji tekočine oz. krvi iz trebušne votline je bila predstavljena sepsis – OPSS). Zboli od 0,05 do 2% bolnikov. Smrtnost je visoka in jo ocenjujejo na okoli 50%. Pojavi
kirurgu, ki je opravil urgentno splenektomijo. Prejela je transfuzije koncentriranih eritrocitov. se lahko tudi do 65 let po splenektomji in sicer zaradi zmanjšane produkcije imunoglobulinov (IgM),
Patološki pregled vranice je pokazal rupturiran večji subkapsularni hemangiom z okolnim opsoninov in vraničnih tuftsinov. Zmanjšana je obramba pred inkapsuliranimi organizmi, kot so
hematomom. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B in Neisseria meningitidis.
Po operaciji je gospa sprva prejemala antibiotično zaščito z amoksicilin-klavulansko kislino, nato pa V 50 do 90% OPSS je vzrok pnevmokok, zato je potrebno bolnika cepiti s pnemokokno vakcino.(4)
penicilinom. Zaradi prisotne levkocitoze je bila pregledana s strani hematologa, ki je bil mnenja, da gre Umrljivost je ocenjena na 12,2%, rizični napovedni dejavnik pa so neoplazme, starost nad 40 let in
za reaktivno levkocitozo. splenomegalija.(1)
Na kontrolnem pregledu po enem tednu je bila brez hujših bolečin v trebuhu in brez drugih
ZAKLJUČKI
subjektivnih težav. Svetovano je bilo čimprejšnje cepljenje proti pnevmokoku, meningokoku in
Haemophilus-u influenzae. S prikazanim primerom smo želeli spomniti na redko entiteto na katero moramo pomisliti pri
hemodinamsko nestabilnemu bolniku z bolečino v trebuhu.
DISKUSIJA
LITERATURA
Ruptura vranice je relativno pogosta komplikacija pri topih poškodbah trebuha.(6) Spontana ali
1. Renzulli P et all. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg 2009; 96(10): 1114-21.
patološka ruptura vranice je precej redkejša entiteta, ocenjujejo pa, da bi moralo biti število spontanih
ruptur vranice višje, a je najverjetneje velikokrat spregledana. (1) 2. Albert S. Tu et all. Spontaneous Splenic Rupture: Report of Five Cases and a Review of the literature. Emergency
radiology 1997; 4: 415-418.
Prvič je spontano rupturo vranice v literaturi omenil Rokitansky leta 1861 v primeru bolnika z
3. MacKenzie KA, Soiza RL. Spontaneous splenic rupture micking pneumonia: a case report. Cases Journal 2008;
levkemijo, leta 1941 pa King pri bolniku z infekcijsko monukleozo. Od takrat dalje bila vse pogosteje
I:35.
opisana. (2)
4. Shatz DV et all. Antibody responses in postsplenectomy trauma patients receiving the 23-valent pneumococcal
Renzulli in ostali so z obsežno retrogradno študijo, s katero so pregledali 632 člankov v katerih je bilo polysaccharide vaccine at 14 versus 28 dayspostoperatively. J Trauma 2002;53(6): 1037-42.
zajetih 845 bolnikov, ugotovili, da je povprečna starost bolnikov s spontano rupturo vranice 45 let, 5. Society for Surgery of the alimentary Tract: Surgical treatement of disease and injury of the spleen.
razmerje moški:ženske je 2:1. V 7% je vranica normalna (atraumatska idiopatska ruptura), v 93% pa je (http://www.ssat.com/cgi-bin/diseasesInjuriesSpleen.cgi). Accesed 28th february 2008.
v ozadju bolezen (atravmatska patološka ruptura). Najpogostejši vzroki so hematološke neoplazme in 6. Toubia NT, Tawk MM et all. Cough and spontaneous Rupture of a normal spleen. Chest 2005;128:1884-6.
virusna vnetja. Ostali vzroki so navedeni v tabeli 1. (1)
Tabela 1. Vzroki spontane rupture vranice (1).
Maligne hematološke bolezni (levkemije, limfomi, MDS)

Nemaligne hematološke bolezni (histiocitoza, ITP)
Neoplazme
Primarne neoplaze (sarkomi, hemangiomi, ciste)
Sekundarne neoplazme (horiokarcinom, pljučni rak, melanom)
Virusi (inf. Mononukleoza, CMV, HIV), Bakterije (Endokarditis, TB),
Infekcijska obolenja
Paraziti (malarija), Glive (Aspergiloza)
Pankreatične bolezni (Pankreatitisi, neoplazme), amiloidoza, vaskularne bolzeni (Wegenerjeva
Vnetna, neinfekcijska obolenja granulomatoza, poliarteritis nodoza), AI bolezni (revmatoidni artritis, SLE), genetske bolezni
(storage diseases)
Iatrogreni vzroki Antikoagulantna th, trombolitična th, hemodializa, granulocyte colony stimulating factor
Mehanski vzroki Nosečnost, porod, kongestivna splenomegalija
Normalna vranica Kašelj
V večini primerov je v kliničnem statusu prisotna bolečina v levem zgornjem kvadrantu trebuha in
hipovolemični šok. Bolečina v levi rami se pojavi predvsem v ležečem položaju zaradi proste krvi v
trebušni votlini, ki draži levo hemidiafragmo (Kehrov znak). Simptomi so lahko tudi subtilni ali pa so
podobni simptomom ob miokardnem infarktu, angini pektoris, pljučnih embolizmih, peptičnih ulkusih
ali celo pljučnici.(3)
Ker ima bolezen relativno visoko smrtnost (12,2%) je potrebna hitra diagnostika. V večini primerov je
diagnoza postavljena z laparotomijo (42%) in računalniško tomografijo (32%). Ostale preiskave, ki jih v
244 245
so zaužili paracetamol v samomorilne namene. Paracetamol so zaužili zaradi znanega smrtnega

odmerka in enostavne dostopnosti. 2 bolnika sta poleg paracetamola zaužila alkohol in
benzodiazepine, ena bolnica je poskusila samomor izključno s paracetamolom.
PRIKAZ TREH PRIMEROV ZASTRUPITVE S PRIKAZ PRIMEROV
PARACETAMOLOM V 1. primeru je šlo za 43-letnega moškega, ki se je zdravil zaradi bipolarne motnje in je v preteklosti
že poskusil samomor. Tokrat je poskusil samomor, ker ga je zapustila žena. Ob skupno 10 g
paracetamola, ki ga je posebej kupil, je zaužil še alkohol, bromazepam in zolpidem. Točnega števila
tablet se ni spomnil. Ob sprejemu, približno 6-8 ur po zaužitju tablet, je bil nemiren, alkoholiziran
PARACETAMOL INTOXICATION – A CASE SERIES (etanol 0,9 g/l), po Glasgowski lestvici nezavesti (GCS) ocenjen na 15 točk, s krvnim tlakom 130/80
mmHg, fr. 90/min in saturacijo brez dodanega kisika 96%. 12 h po zaužitju smo namerili koncentracijo
paracetamola 53 mg/l. Prejel je infuzijo N-acetilcisteina, aktivno oglje in odvajalo. Lavaže želodca
Andrej Markota, Simona Kirbiš, Alenka Strdin Košir, Martin Marinšek, Andreja Sinkovič bolnik ni pustil. Drugi dan zdravljenja smo opazovali 3-kratno povišanje vrednosti transaminaz, ki so se
Oddelek za intenzivno interno medicino, Klinika za interno medicino, Univerzitetni klinični center Maribor, hitro normalizirale. Ostali izvidi so bili v mejah normale. Tretji dan zdravljenja je bil odpuščen v domačo
Ljubljanska 5, 2000 Maribor oskrbo.
V 2. primeru je šlo za 23-letno žensko, ki je 12 ur pred sprejemom zaradi spora s partnerjem zaužila
20 g paracetamola, ki ga je kupila z namenom samomora. Ob prihodu je bila GCS ocenjena na 13,
izmerili smo krvni tlak 150/70 mmHg, fr. 80/min in saturacijo brez dodanega kisika 99%. Zaradi velike
Izvleček količine zaužitega paracetamola smo kljub 12 uram od zaužitja opravili lavažo želodca, kjer so bili še
Uvod: paracetamol je blag analgetik in antipiretik, ki je dostopen v splošni prodaji. Paracetamol je prisotni ostanki tablet. Ob prihodu je bila odvzeta kri za določitev paracetamola, kjer smo namerili
toksičen za jetra in povzroča akutno jetrno odpoved. Pogosto je uporabljen pri poskusih samomora. koncentracijo 86 mg/l. Prejela je N-acetilcistein, aktivno oglje in odvajalo. V naslednjih dneh se je razvila
Prikaz primerov: v obdobju 2 mesecev smo na Oddelku za intenzivno interno medicino obravnavali akutna jetrna odpoved (3. dan AST 81,9 μkat/l, ALT 51,6 μkat/l) z iztirjeno koagulacijo (3. dan INR > 10)
3 bolnike zaradi zastrupitve s paracetamolom v samomorilne namene. Vsi trije so paracetamol kupili z in hepatično encefalopatijo (3. dan NH3 100 μmol/l). Infuzijo N-acetilcisteina je prejemala 4 dni, po
namenom samomora, ena bolnica je zaužila samo paracetamol. Pri dveh bolnikih je bilo opravljeno čemer se je stanje začelo izboljševati. Po skupno 14 dneh bolnišničnega zdravljenja je bila odpuščena
izpiranje želodca, vsi so prejeli aktivno oglje in antidot N-acetilcistein. 12 ur po zaužitju so bile v domačo oskrbo. Izvidi jetrnih testov in testov koagulacije ob odpustu so bili brez odstopanj.
koncentracije paracetamola 53, 86 in 132 mg/l. Pri eni bolnici se je razvila akutna jetrna odpoved, ki se V 3. primeru je šlo za 51-letno žensko, ki se je zdravila zaradi shizoafektivne motnje. Paracetamol je v
je po zdravljenju popravila. V dveh primerih smo opazovali prehoden porast transaminaz. Pri eni samomorilne namene zaužila skupaj z zolpidemom in lorazepamom. 2-4 ure po zaužitju tablet so jo
bolnici je bila zaradi motnje zavesti potrebna intubacija in mehanska ventilacija. Zaradi našli neodzivno. Ob prihodu ekipe nujne medicinske pomoči je bila neodzivna, GCS 3, s krvnim tlakom
bronhoezofagealne fistule in recidivnih pljučnic je bilo potrebno dolgotrajno bolnišnično zdravljenje. 110/60 mmHg, fr. 100/min in saturacijo brez dodanega kisika 85%. Bolnico so intubirali, sprejeta je bila
Zaključek: v 2 mesecih smo na Oddelku za intenzivno interno medicino obravnavali 3 bolnike na Oddelek za intenzivno interno medicino. 12 h po zaužitju je bila koncentracija paracetamola v krvi
zastrupljene s paracetamolom v samomorilne namene. Paracetamol so izbrali zaradi enostavne 132 mg/l. Opravili smo lavažo želodca, prejela je antidot, aktivno oglje in odvajalo. Drugi dan so pričele
dostopnosti. Zdravljenje zastrupitve s paracetamolom je učinkovito, če je izvedeno hitro in obsega poraščati vrednosti transaminaz, tretji dan so bile najvišje (AST 32,4 μkat/l, ALT 81,9 μkat/l).
simtomatske in specifične ukrepe kot je dajanje antidota N-acetilcisteina. Koncentracija amoniaka je bila ves čas v mejah normale, prehodno se je razvila koagulopatija (3. dan
INR 2,45). Nadaljnji potek zdravljenja se je zapletel z bronhoezofagealno fistulo in recidivnimi
Abstract pljučnicami, zaradi česar je bilo potrebno kirurško zdravljenje. Po skupno 132 dneh zdravljenja je bila
Introduction: paracetamol is a widely available mild analgetic and antipiretic agent. It may cause odpuščena v domačo oskrbo.
liver failure in cases of overdose. Paracetamol is often used in suicide attempts.
RAZPRAVLJANJE
Case series: in a 2-month period three patients with suicidal attempt paracetamol intoxication were
Paracetamol je blag analgetik in antipiretik brez pomembnejšega protivnetnega učinka. Prvi primeri
treated in Medical Intensive Care Unit, University Medical Centre Maribor. All patients bought a readily
zastrupitve s paracetamolom so bili opisani v 60-ih letih prejšnjega stoletja, mehanizem toksičnosti pa
available over-the-counter analgetic with the intention of committiong suicide by paracetamol, 1 of
v 70-ih. Poraba paracetamola je v zadnjih 40 letih poraščala in znaša v razvitih državah 8-20
them took only paracetamol. In two cases gastric lavage was performed, all of the patients received
activated charchoal and antidote N-acetyl cystein. Blood levels of paracetamol 12 hours after ingestion g/leto/osebo.3 V Sloveniji je dostopen v prosti prodaji in je na 12. mestu po pogostnosti med zaužitimi
were 53, 86 and 132 mg/l, respectfully. Acute liver failure developed in one patient. Intubation and zdravili v samomorilne namene. S prosto prodajo paracetamola lahko pričakujemo porast števila
mechanical ventilation was required in one patient. The same patient developed bronchoesophageal zastrupitev.1
fistula and recurring pneumonia, requiring surgical treatment. All of the patients were discharged Paracetamol deluje kot inhibitor ciklooksigenaze-2. Presnavlja se v jetrih, presnovki se izločajo skozi
home after medical and psychiatric treatment. ledvice. Približno 5 % paracetamola se v jetrih presnavlja preko citokroma P450. Takrat nastaja N-
Conclusion: three patients were admitted for suicidal paracetamol intoxication over a 2 month acetilimidokinon (NAPQI), ki je hepatotoksičen. NAPQI se sicer s pomočjo glutationa presnavlja v
period. All of them ingested paracetamol because of its availability and lethality. In order to treat merkapturno in cisteinsko kislino, vendar v primeru zaužitja več kot 6 g paracetamola nastane dovolj
paracetamol intoxication effectively one needs to provide rapid supportive treatment and specific NAPQI za hepatotoksičen učinek.4
measures (N-acetyl cystein). Zastrupitev s paracetamolom se sprva kaže z nespecifičnimi simptomi slabosti, bruhanja in bolečin
v trebuhu. Jetrna odpoved z zlatenico, koagulopatijo in hepatično encefalopatijo se razvije po 24-72 h.
UVOD V laboratorijskih preiskavah ugotavljamo porast transaminaz, podaljšane čase koagulacije in
Paracetamol je blag analgetik in antipiretik. Dostopen je brez zdravniškega recepta. Pogosto se hiperamonemijo. Smrtnost bolnikov, pri katerih je ob sprejemu prisotna jetrna odpoved, znaša 20-40
uporablja pri poskusih samomora, skupaj z drugimi zdravili in alkoholom ali samostojno. Zastrupitev s %.3,4
paracetamolom (naključna ali v samomorilne namene) je med najpogostejšimi vzroki za akutno jetrno Pri zdravljenju zastrupitve s paracetamolom so poleg splošnih ukrepov pomembni eliminacija
odpoved v državah razvitega sveta.1,2 V našem primeru smo v dveh mesecih obravnavali 3 bolnike, ki paracetamola iz prebavil (lavaža želodca, aktivno oglje in odvajala) in uporaba antidota N-
246 247
acetilcisteina. Z antidotom vzdržujemo koncentracijo glutationa, ki je potrebna za presnovo NAPQI.2,4

Zdravljenje z antidotom je indicirano v primeru zaužitja toksične količine paracetamola ali v primeru
toksičnih koncentracij paracetamola v krvi. Pri določanju toksičnih koncentracij v krvi si pomagamo z
nomogramom po Rumack–Matthew-u, ki prikazuje koncetracijo paracetamola v odvisnosti od časa po LAZARJEV FENOMEN VSTAJENJA OD MRTVIH –
zaužitju paracetamola.4
V našem primeru smo se pri vseh bolnikih odločili za uporabo antidota. Pri prvem bolniku je bila ŠE VEDNO NEZNANI MEHANIZMI
koncentracija paracetamola po 12 h v območju možnega toksičnega učinka (53 mg/l). Opazovali smo
3-kratni porast transaminaz, verjetno tudi zaradi hkratne alkoholiziranosti (etanol ob sprejemu 0,9 g/l).
Infuzijo N-acetilcisteina je prejemal 8 h. Pri drugi in tretji bolnici so bile koncentracije paracetamola po LAZARUS PHENOMENON OF RISING FROM THE DEAD –
12 h v toksičnem območju (86 in 132 mg/l), obe sta prejeli antidot (druga bolnica 4, tretja 3 dni
intravensko), kljub temu se je pri drugi bolnici razvila akutna jetrna odpoved, pri tretji bolnici pa smo STILL UNKNOWN MECHANISM
opazovali porast transaminaz in razvoj koagulopatije. Pri vseh treh se je jetrna funkcija ob odpustu
normalizirala.
Miljenko Križmarić*, Mateja Špindler**, Dejan Kupnik**, Grmec Štefek**
ZAKLJUČEK
*Medicinska fakulteta, Univerze v Mariboru, Slomškov trg 15, 2000 Maribor
Paracetamol je prosto dostopen blag analgetik in antipiretik. V primeru zastrupitve lahko povzroči **Zdravstveni dom Adolfa Drolca, Center za NMP, Ulica talcev 9, 2000 Maribor
akutno jetrno odpoved. Zdravljenje zastrupitve s paracetamolom vključuje podporno zdravljenje,
ukrepe za eliminacijo paracetamola iz prebavil in uporabo antidota. Zdravljenje z antidotom je
indicirano pri zaužitju toksične količine paracetamola ali pri toksičnih koncentracijah paracetamola v
krvi.
Izvleček
LITERATURA V zelo redkih primerih se lahko na terenu zgodi, da se napačno oceni smrt bolnikov, kljub moderni
1. Brvar M, Možina M. Zastrupitve z zdravili v Sloveniji. Zdrav Vestn 2008; 77: 39–45. diagnostični opremi. Lazarjev fenomen pomeni, da pri bolnikih, pri katerih smo že prenehali oživljanje,
2. Lee WM. Acetaminophen and the U.S. Acute Liver Failure Study Group: lowering the risks of hepatic failure. pride do spontanega povratka cirkulacije (SROC – Spontaneous Return of Circulation). Bolnik praktično
Hepatology 2004; 40(1): 6-9. »vstane od mrtvih«. Predstavljamo primer 65-letnega bolnika, pri katerem je na terenu prišlo do zastoja
3. Sheen CL, Dillon JF, Bateman DN, Simpson KJ, Macdonald TM. Paracetamol toxicity: epidemiology, prevention srca zaradi AMI. Po prenehanju oživljanja se mu je vzpostavil SROC v trenutku, ko se je že hotelo
and costs to the health-care system. QJM 2002; 95(9): 609-19. obvestiti svojce o njegovi smrti. Delni tlak ogljikovega dioksida ob koncu izdiha (EtCO2) je bil v
4. Heard KJ. Acetylcysteine for acetaminophen poisoning. N Engl J Med 2008; 359(3):285-92. trenutku SROC visok (63 mmHg), kasneje se je zmanjšal na normalne vrednosti (40 mmHg). Pregled
strokovne literature je pokazal, da so primeri Lazarjevega fenomena zelo redko opisani. Mehanizmi, za
katere se predvideva, da bi lahko bili vključeni v nastanek tega fenomena, pa so avto-PEEP,
hiperventilacija in alkaloza, hiperkaliemija, zakasnjeno delovanje zdravil in spregledani minimalni
vitalni znaki.
Abstract
In rare cases can definitive death of a patient on the field be wrongly assesed, despite modern
diagnostic equipment. Lazarus phenomenon means spontaneous return of circulation (SROC) in
patients, whos resuscitation was stopped. Patients literally »rise from the dead«. We present a case of
65-years old patient in cardiac arrest due to AMI. He established the SROC after the resuscitation was
stopped at the time, when we wanted to inform family members about his death. The partial pressure
of end tidal carbon dioxide (EtCO2) at the time of SROC was high (63 mmHg) and then decreased to
normal values (40 mmHg). Scientific literature very rarely describes Lazarus phenomenon. The
mechanisms presumably involved in the occurence of this phenomenon are auto-PEEP,
hyperventilation and alkalosis, hyperkalemia, delayed action of drugs and missed minimal vital signs.
UVOD
Leta 1982 so prvič v strokovni literaturi opisali tri primere spontanega oživljanja bolnikov
(autoresuscitation, SROC – Spontaneous Return of Circulation) (1). Zadnji zabeležen ritem srca je bil pri
teh bolnikih asistolija. Po preteku 5 – 20 minut so opazili dvigovanje prsnega koša in nato nadaljevali z
medicinsko oskrbo. Dva bolnika sta umrla (prvi po 6 in drugi po 15 dneh), eden pa si je po 3 mesecih
popolnoma opomogel. Skovanko »Lazarjev fenomen« je prvi uporabil Bray v prikazu primera bolnika s
SROC iz leta 1993 (2). Podlaga za izbiro imena je bil Evangelij, ki pripoveduje o Jezusovem obujenju v
življenje prijatelja Lazarja, ki je štiri dni ležal v grobu. Jezus pri grobu ukaže naj odstranijo kamen in nato
zakliče mrtvemu: »Lazar, pridi ven!«; mrtvi oživi! (slika 1).
248 249
mehanizmov. Zaradi neznanih mehanizmov se predlaga vsaj še 10 minut monitoringa po neuspešnem

oživljanju.
LITERATURA
1. Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. Lancet.
1982;1:106-7.
2. Bray JG Jr. The Lazarus phenomenon revisited. Anesthesiology. 1993;78:991.
3. Gomes E, Araujo R, Abrunhosa R, Rodrigues G. Two successful cases of spontaneous recovery after cessation of
CPR. Resuscitation. 1996;31:40
4. Kämäräinen A, Virkkunen I, Holopainen L. Spontaneous defibrillation after cessation of resuscitation in out-of-
hospital cardiac arrest: a case of Lazarus phenomenon. Resuscitation. 2007;75:543–546.
5. Krarup NH, Kaltoft A, Lenler-Petersen P. Risen from the dead: a case of the Lazarus phenomenon-with
considerations on the termination of treatment following cardiac arrest in a prehospital setting. Resuscitation.
2010;81:1598-9.
Slika 1. Lazar vstane od mrtvih.
METODE
Pregled literature smo izvedli iz zbirk člankov s celotnimi besedili, člankov iz bibliografskih
podatkovnih baz, ter iz bibliografskih zbirk prosto dostopnih e-virov. Retrospektivno smo analizirali
primer 65 letnega bolnika iz leta 2004 z zastojem srca zaradi AMI, ki se mu je po prekinitvi oživljanja na
terenu vzpostavil SROC.
REZULTATI
Pri pregledu literature smo v letih od 1983 do 2010 našli 43 primerov Lazarjevega fenomena v
indeksiranih bibliografskih bazah. Pri treh bolnikih je prekatna fibrilacija (VF) vztrajala tudi ob
prenehanju oživljanja (3-5). SROC se je v teh primerih verjetno vzpostavil zaradi mehanizma spontane
defibrilacije.
V našem primeru je ekipa NMP prispela do bolnika v 4 minutah od klica. Svojci so ga našli brez
znakov življenja in ga niso oživljali. EKG ritem ob prihodu ekipe je bila asistolija. Ogljikov dioksid na
koncu izdiha je med oživljanjem zavzemal nizke vrednosti v sekvencah (EtCO2=8 11 11 mmHg).
Apliciran je bil adrenalin v skupnem odmerku 5 mg (v intervalih 3-5 minut), vazopresin 40 IE in atropin
3 mg. Bolnik je bil intubiran s tubusom številka 8 in ventiliran s frekvenco 12/min ter minutnim
volumnom 6 l/min. Ob prihodu reševalcev sta bili zenici široki, nereaktivni na svetlobo. Po 26 minutah
je bilo oživljanje prekinjeno, zadnji posneti EKG ritem je bil asistolija. Po 5 minutah je bolnik nenadoma
začel spontano dihati skozi tubus, ki je še bil »in situ«. Bolnika smo ponovno priklopili na EKG, ki je kazal
sinusni ritem, in na kapnograf, kjer so se vrednosti EtCO2 spreminjale v sekvencah: 63 32 40 mmHg.
Po povratu cirkulacije je bil dosežen krvni tlak 110/60, GCS 3 in SpO2=99%. Bolnik je žal naslednji dan
umrl.
DISKUSIJA
Fenomen se zelo pogosto opisuje v nestrokovni, laični literaturi. Zelo malo je poročanj v medicinski
literaturi, predvsem zaradi težavne razlage dogodka z znanstveno zadovoljivo metodologijo.
Mehanizmi, za katere se predvideva, da bi lahko bili vključeni v nastanek tega fenomena so avto-PEEP,
hiperventilacija in alkaloza, hiperkaliemija, zakasnjeno delovanje zdravil in spregledani minimalni
vitalni znaki. V našem primeru je zaslediti primer visoke vrednosti EtCO2 v začetku SROC, ko se je očitno
najprej vzpostavila črpalna funkcija srca, pozneje pa spontano dihanje in normalizacija EtCO2.
Lazarjev fenomen je realnost, znanost pa do današnjega dne ni pojasnila njegovih patofizioloških
250 251
akutni koronarni sindrom smo ukinili in bolnico odpustili s setom za prvo pomoč, ki je vseboval
metilprednizolon, loratadin in autoinjektor z adrenalinom. Teden dni po odpustu je opravila
submaksimalno obremenitev na cikloergometru, ki je bila normalna. Kontrolni UZ srca je pokazal
KOUNISOV SINDROM PO PIKU OSE normalizacijo segmentnih motenj krčljivosti. Svetovali smo ji začetek specifične imunoterapije po
mesecu dni.
RAZPRAVLJANJE
KOUNIS SYNDROME AFTER WASP STING KS predstavlja sočasni pojav akutnega koronarnega sindroma in preobčutljivostne reakcije (2, 4).
Poleg simptomov in znakov anafilaktične reakcije - srbečica kože, urtikarija, angioedem,
bronhokonstrikcija, slabost, bolečine v trebuhu, hipotenzija in sinkopa, je za sindrom značilna prsna
Stojan Kariž*, Erik Rupnik*, Simon Korošec*, Mitja Košnik** bolečina z ali brez porasta srčno-mišičnih encimov (2). Opisani sta dve različici KS. Različica tipa 1 se
*Enota za intenzivno internistično zdravljenje, Bolnišnica Izola pojavlja pri bolnikih z angiografsko normalnimi koronarnimi arterijami in brez aterosklerotičnih
**Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo Golnik, Bolnišnica Golnik dejavnikov tveganja. Najverjetneje predstavlja obliko mikrovaskularne angine ali endotelijske
disfunkcije, ki sproži nastanek koronarnega žilnega spazma. Različica tipa 2 po drugi strani vključuje
bolnike s predobstoječo aterosklerotično koronarno boleznijo. Vnetni posredniki, ki se sprostijo iz
mastocitov med alergijsko reakcijo, povzročijo nastanek erozije ali razpoke aterosklerotične lehe s
Izvleček tvorbo krvnega strdka in pojavom akutnega miokardnega infarkta (2).
Kounisov sindrom je sočasni pojav akutnega koronarnega sindroma in alergijske reakcije. Nastanek KS lahko sprožijo različni vzroki, kot so zdravila (antibiotiki, analgetiki, antineoplastična
Predstavljamo primer 27-letne zdrave ženske, pri kateri je prišlo do nastanka akutnega miokardnega zdravila, kontrastna sredstva, kortikosteroidi, zaviralci protonske črpalke), dejavniki okolja (piki mravelj,
infarkta ob anafilaktični reakciji na pik ose. V prispevku so na kratko opisani patofiziologija, klinične čebel in os, ožigi meduz, ugrizi kač) ter razna bolezenska stanja (angionevrotski edem, bronhialna
značilnosti in zdravljenje tega zanimivega sindroma. astma, z naporom povezana anafilaksija, alergija na hrano, mastocitoza, serumska bolezen) (5). Med
alergično reakcijo se iz aktiviranih mastocitov lokalno in v periferni krvni obtok sprostijo številne
Abstract
vazokonstriktorne in kolagen razgrajujoče snovi. Vazoaktivni posredniki, kot so histamin, levkotrieni in
Kounis syndrome is the concurrence of acute coronary syndromes with allergic reactions. We report serotonin sprožijo spazem prekomerno odzivnih segmentov koronarnih arterij, ki lahko napreduje vse
a 27-year-old healthy woman who experienced acute myocardial infarction after anaphylactic reaction
do akutnega miokardnega infarkta (4).
to Hymenoptera sting. The pathophysiology, clinical implications and therapeutic issues of this
interesting syndrome are briefly discussed. V našem primeru je šlo za zdravo mlado žensko brez koronarnih dejavnikov tveganja, ki je utrpela
akutni miokardni infarkt v sklopu KS tipa 1. CT angiografija je pokazala normalne koronarne arterije
UVOD brez anatomskih posebnosti, zato se za invazivno kateterizacijo srca nismo odločili (6). Bolnica je
Preobčutljivostne reakcije za pik kožekrilcev se lahko kažejo z znaki urtikarije in angioedema, vse do prejela adrenalin, ki lahko sproži spazem koronarnih arterij (7, 8). Do neželenih učinkov običajno pride
hude anafilaksije in anafilaktičnega šoka (1). Leta 1991 je Kounis prvič opisal sindrom alergične angine pri venozni uporabi adrenalina, še posebej, če je aplikacija prehitra, odmerek previsok ali neustrezno
kot sočasni pojav prsne bolečine in preobčutljivostne reakcije (2). Bolečina v prsih se lahko stopnjuje razredčen (9). Ker je bolnica zaznala retrosternalno bolečino pred uporabo adrenalina, se zdi malo
vse do jasno izraženega miokardnega infarkta in celoten klinični spekter miokardne ishemije, ki verjetno, da bi akutni koronarni dogodek sprožili ravno z njegovo aplikacijo. Vendar pa sta uporaba
spremlja preobčutljivostno reakcijo, poznamo kot Kounisov sindrom (KS) (3). V članku predstavljamo adrenalina, kakor tudi hipotenzija ob anafilaktični reakciji, lahko pripomogli k poslabšanju ishemije
primer akutnega miokardnega infarkta povezanega s preobčutljivostjo za pik ose. miokarda.
KS je kompleksno in zapleteno bolezensko dogajanje, ki zahteva istočasno obravnavo in zdravljenje
PRIKAZ PRIMERA
alergijske reakcije in miokardne ishemije (10). Pri zdravljenju hude sistemske alergijske reakcije z
27-letno zdravo žensko je pičila osa v levo podlaht. Po nekaj minutah so se pojavili omotica, dušenje, dihalno in srčno-žilno ogroženostjo bolnika ima absolutno prednost adrenalin, ki mu sledijo
zatekanje okrog oči, srbečica in izpuščaj kože. Nujna medicinska ekipa, ki je prispela na kraj dogodka
nadomeščanje tekočine, kisik, antihistaminiki in glukokortikoidi (11-13). Ni dvoma, da moramo pri
po 7 minutah, jo je oskrbela s kisikom, klemastinom in metilprednizolonom venozno ter infuzijo
zdravljenju KS tipa 2, ki je povezan z aterosklerotično koronarno boleznijo, slediti uveljavljenim
fiziološke raztopine. Po začetnem zdravljenju se bolničino stanje ni izboljšalo, še vedno jo je dušilo,
priporočilom o zdravljenju akutnega koronarnega sindroma (14). Tudi pri bolnikih s KS tipa 2 je
pričela je tožiti zaradi bolečine za prsnico. Krvni tlak je znašal 124/87 mmHg in srčni utrip 126/min.
smiselno začetnemu zdravljenju anfilaksije dodati aspirin in heparin. Ker je vzrok za ishemijo miokarda
Ponovno je prejela bolus metilprednizolona venozno in adrenalin 1:10.000 0,1 mg počasi venozno.
vazospazem, se priporoča uporaba nitratov in kalcijevih zaviralcev (10). Če nadaljnja diagnostična
Ob prihodu v bolnišnico je bila bolnica prizadeta, prestrašena, hipotenzivna 88/34 mmHg,
obravnava ne razkrije koronarne ateroskleroze, lahko prenehamo zdraviti z aspirinom in heparinom,
normokardna 60/min, tahipnoična 33/min, zasičenost hemoglobina s kisikom 100 %. V EKG zapisu
tako kot smo to storili v našem primeru.
posnetem 35 minut po piku ose je bil prisoten sinusni ritem z 0,1 mV globokimi denivelacijami ST
spojnice in negativnimi T valovi v II, III, aVF, V5 in V6 odvodih. Vrednost srčnega troponina I je znašala Čeprav ni ustreznih podatkov iz kontroliranih raziskav glede uporabe specifične imunoterapije pri
0,04 μg/L (normalna vrednost < 0,06 μg/L). Ob sprejemu v intenzivno internistično enoto 40 minut po bolnikih z alergičnim miokardnim infarktom (15), menimo, da je slednja absolutno indicirana pri
dogodku je bila bolnica cirkulatorno stabilna, brez bolečin in brez dušenja. Zdravili smo jo z infuzijo koronarnih bolnikih, nagnjenih k anafilaksiji. Kljub možnosti neželenih dogodkov povezanih s
koloidne raztopine, klemastinom in metilprednizolonom. Kožni izpuščaj in periorbitalni edem sta v specifično imunoterapijo pri teh bolnikih, je desenzibilizacija edina oblika zdravljenja, ki pomembno
naslednjih urah izzvenela. V kontrolnih EKG zapisih smo sledili normalizaciji opisanih sprememb. zmanjša tveganje za pojav življenje-ogrožajočih alergijskih reakcij in potrebo po uporabi
Vrednost srčnega troponina I po 8 urah je porasla na 4,96 μg/L, kreatinin kinaze-MB na 13,2 μg/L avtoinjektorjev z adrenalinom v primeru ponovnega pika (16). V literaturi prav tako ni podatkov o
(normalno 0.6-3.5 μg/L) in pro-BNP na 1050 ng/L (normalno pod 100 ng/L). Terapiji smo dodali Aspirin pojavu KS med imunoterapijo, kljub stotisočim bolnikom po svetu, ki so že prejeli takšno zdravljenje.
in enoksaparin v terapevtskem odmerku podkožno. Transtorakalni ultrazvok srca je pokazal Seveda pa mora biti uvodna faza imunoterapije izvedena previdno, posebno pri bolnikih z velikim
hipokinezijo bazalnih segmentov spodnje in zadnje stene levega prekata. CT angiografija koronarnih tveganjem stranskih učinkov. Ker lahko do sistemskih neželenih učinkov pride kadarkoli med
arterij, ki smo jo naredili dan po sprejemu, je razkrila normalno prehodne venčne arterije. Zdravila za postopkom desenzibilizacije, ga mora voditi izkušen zdravnik alergolog (17, 18).
252 253
ZAKLJUČEK
KS vsekakor ni redka, pač pa redko prepoznana klinična entiteta. Ob pojavu prsne bolečine med
alergično reakcijo moramo vselej pomisliti na možnost sočasnega ishemičnega srčnega dogodka in
izpeljati ustrezne diagnostične postopke in zdravljenje. Z rednim snemanjem EKG-ja in določanjem
srčnih encimov pri vsaki alergični reakciji bi najverjetneje prepoznali več primerov KS.
PREGLED BOLNIKOV Z ZASTRUPITVAMI NA KLINIČNEM
LITERATURA
ODDELKU ZA INTENZIVNO INTERNO MEDICINO IN
1. Freeman TM. Hypersensitivity to hymenoptera stings. N Engl J Med 2004; 351: 1978-4. PRIKAZ PRIMERA ZASTRUPITVE Z VERAPAMILOM
2. Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract
1991; 45: 121-8.
3. Nikolaidis LA, Kounis NG, Grandman AH. Allergic angina and allergic myocardial infarction: a new twist on an OVERWIEW OF PATIENTS TREATED FOR POISONING IN
old syndrome. Can J Cardiol 2002; 18: 508-11.
4. Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J DEPARTMENT OF INTENSIVE INTERNAL MEDICINE AND A CASE
Cardiol 2006; 7: 7-14.
5. Soufras GD, Ginopoulos PV, Papadaki PJ, Zavras GM, Gouvelou-Deligianni GV, Batsolaki M, et al. Penicillin allergy
REPORT OF VERAPAMIL POISONING
in cancer patients manifesting as Kounis syndrome. Heart Vessels 2005; 20: 159-63.
6. Fridman N, Wishniak A, Goldfeld M, Chernihovski A, Roguin N. Transient ST elevation following a wasp sting: a
good indication for 64-slice coronary angiography computed tomography. Isr Med Assoc J 2007; 9: 339-40. Miša Fister, Vojka Gorjup
7. Greif M, Pohl T, Oversohl N, Reithmann C, Steinbeck G, Becker A. Acute stent thrombosis in a sirolimus eluting Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1000 Ljubljana
stent after wasp sting causing acute myocardial infarction: a case report. Cases J 2009; 2: 7800.
8. Shaver KJ, Adams C, Weiss SJ. Acute myocardial infarction after administration of low-dose intravenous
epinephrine for anaphylaxis. CJEM 2006; 8: 289-94.
9. McLean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the Izvleček
evidence? BMJ 2003; 327: 1332-5.
Na Kliničnem oddelku za intenzivno interno medicino UKC Ljubljana (KOIIM) vsako leto zdravimo
10. Cevik C, Nugent K, Shome GP, Kounis NG. Treatment of Kounis Syndrome. Int J Cardiol 2010; 143: 223-6.
okrog 50 zastrupljencev. Število zastrupitev je v zadnjem desetletju upadlo, povišal pa se je delež
11. Soar J, Perkins GD, Abbas G, Alfonzo A, Barelli A, Bierens JJ, et al. European Resuscitation Council Guidelines for zastrupitev, povzročenih z zdravili. Število namernih in nenamernih zastrupitev z zdravili je približno
Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy,
enako, med uporabljenimi pa prednjačijo psihotropna in kardiotropna zdravila. Prevečkrat je
electrocution. Resuscitation 2010; 81: 1400-33. zastrupitev z zdravili posledica slabe komunikacije med bolnikom in zdravnikom. Predstavljen primer
12. Joint Task Force on Practice Parameters. Diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice bolnice z zastrupitvijo z letalno dozo verapamila, ki pa je na srečo preživela, je le eden izmed mnogih,
parameter. J Allergy Clin Immunol 2005; 115 (3 Suppl): S483-523. ki pa ga moramo vsi razumeti kot opozorilo za previdno in bolniku razumljivo uvajanje novih zdravil.
13. Alergološko-imunološka sekcija SZD. Zdravljenje anafilaksije-strokovna izhodišča. Zdrav Vestn 2002; 71: 479-
81.
Abstract
14. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European
About 50 patients with poisoning per year are treated in Clinical department of intensive internal
Society of Cardiology, Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, et al. Guidelines for the diagnosis medicine. The number of poisonings has dropped in the last decade, however, the percent of medicine
and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007; 28: 1598-660. poisoning has raised. The number of intended and unintended poisonings is about the same, the
15. Sinkiewicz W, Sobanski P, Bartuzi Z. Allergic myocardial infarction. Cardiol J 2008; 15: 220-5. leading groups of medicine being psychotropic and cardiotropic drugs. A miscommunication between
16. Quercia O, Foschi FG, Marsigli L, Rafanelli S. Immunotherapy despite anaphylaxis-induced myocardial infarction. the patient and the doctor is too frequently the cause of medicine poisoning. We show a case report of
Allergy 2001; 56: 89-90. such patient that mistakenly poisoned herself with a lethal dose of verapamil, but luckily survived. We
17. Kosnik M, Silar M, Bajrovic N, Music E, Korosec P. High sensitivity of basophils predicts side-effects in venom chose the case report to warn all doctors for cautious initiation of new therapy after thorough
immunotherapy. Allergy 2005; 60: 1401-6. explanation of the drug to the patient.
18. Adamic K, Zidarn M, Bajrovic N, Erzen R, Kopac P, Music E. The local and systemic side-effects of venom and
inhaled-allergen subcutaneous immunotherapy. Wien Klin Wochenschr 2009; 12: 357-60. PRIKAZ PRIMERA
70-letna gospa je opravila predoperativni pregled pri anesteziologinji zaradi velikega tumorja v mali
medenici. Ugotovili so ji hudo arterijsko hipertenzijo kljub že obstoječi terapiji, zato so le-to prilagodili,
osebna zdravnica pa ji je povišala odmerek preparata verapamila s trandolaprilom. Bolnica je navodila
za jemanje zdravila napačno razumela in tako jemala višji odmerek skupaj z že obstoječim odmerkom.
Po enem tednu je bila sprejeta na operacijo, vendar je bila še pred tem premeščena na naš oddelek
zaradi hudega distribucijsko / kardiogenega šoka. Ultrazvok srca, opravljen ob sprejemu, je pokazal
dobro krčljivost obeh prekatov ter relativno hipovolemijo ob periferni vazodilataciji kot posledica
delovanja antagonistov kalcijevih kanalčkov. Bolnica je bila intubirana, umetno ventilirana,
potrebovala je intenzivno nadomeščanje tekočin, vazopresorno in inotropno podporo z
noradrenalinom in dobutaminom ter nadomeščanje kalcija in infuzijo inzulina ob kontroli glikemije.
Zaradi preparata s podaljšanim sproščanjem smo opravili tudi dekontaminacijo gastrointestinalnega
trakta. Nivo verapamila v krvi ob sprejemu je bil 3,3 mg/l, kar je pri 50% zastrupljenih letalna doza. Po
3 dneh intenzivnega zdravljenja smo bolnico prebudili, bila je uspešno ekstubirana in nato brez
posledic premeščena na Onkološki inštitut za operativni poseg.
254 255
ZASTRUPITVE V KOIIM
Vsako leto na KOIIM zdravimo okrog 50 zastrupljencev. Približno enaka sta deleža žensk in moških,
med leti 2004 in 2010 jih je umrlo od 0 do 5. Z izjemo leta 2010 je v zadnjih letih naraščalo število
nenamernih zastrupitev. Le-te so velikokrat posledica kombinacije številnih zdravil, ki jih bolniki
jemljejo, saj se zgodi, da zdravniki različnih strok le dodajajo zdravila, medtem ko niso pozorni na že
obstoječa zdravila in njihovo medsebojno učinkovanje. Tako se zgodi, da naenkrat uvajamo zdravila, ki
lahko sinergistično delujejo na organski sistem (npr. blokatorji receptorjev beta in kalcijevi antagonisti
ali kombinacija več psihotropnih zdravil), kar lahko privede do hudih zapletov.
Nenamerne zastrupitve z zdravili se pogosto pojavijo tudi pri starejših, kjer zaradi npr. dehidracije ob
enterokolitisu in hkratnem jemanju redne terapije zaradi akutne ledvične insuficience pride do
akumulacije zdravil, ki se izločajo preko ledvic. Bolnike zato moramo opozoriti, naj ob že morebitnih
lažjih boleznih, poiščejo pomoč osebnega zdravnika, ki naj po potrebi prilagodi odmerke zdravil za čas
bolezni ali večkrat preveri vrednost dušičnih retentov, in če je možno, tudi nivo zdravil (npr. digoksina).
Ob gneči v urgentnih ambulantah in v ordinaciji osebnega zdravnika nemalokrat napišemo recepte
in bolniku povemo le, kako naj zdravila jemlje. Redkokdaj predvsem zaradi pomanjkanja časa uspemo
razložiti, zakaj smo zdravila predpisali, kako delujejo in možne neželene učinke. Tako se zgodi, da
bolniki navodila za jemanje zdravil narobe razumejo in zdravila napačno odmerjajo. Zgoraj naveden
primer je jasen pokazatelj, da je pomembno vprašati tudi, ali bolnik pravilno razume jemanje novega Graf. nivo verapamila v krvi bolnice, modra črta predstavlja LD50.
zdravila.
LITERATURA
ZAKLJUČEK 1. Barrueto F Jr. et al. Calcium channel blocker poisoning. www.uptodate.com
Vsako novo zdravilo, ki ga uvedemo bolniku, moramo sami natančno poznati. Bolniku moramo na
enostaven način razložiti način delovanja zdravila, možne stranske učinke in znake predoziranja
zdravila. Opozoriti jih moramo, da se ob drugih boleznih lahko spremeni izločanje in s tem delovanje
zdravila, in da je posledično občasno potrebno prilagajanje odmerka zdravila. Bolnika moramo tudi
vprašati, ali je razumel režim jemanja zdravila. Na tak način lahko preprečimo marsikatero nepotrebno
hospitalizacijo ali celo smrt ob nenamerni zastrupitvi z enim ali več zdravili.
Tabela 1. število namernih in nenamernih zastrupitev na KOIIM 2004 – 2010.
leto / zastrupitve namerne nenamerne

2004 24 21
2005 29 20
2006 26 24
2007 25 15
2008 18 19
2009 22 32
2010 24 13
Tabela 2. Nenamerne zastrupitve in stranski učinki zdravil v KOIIM.
več substanc psihotropna zdravila analgetiki Β blokatorji, Ca antagonisti, digoksin, antiaritmiki druga zdravila
2004 15 4 2
2005 16 7 1
2006 18 5 1 1
2007 18 3
2008 11 4 1 1
2009 11 6 2
2010 17 4 1
256 257
populacije2,3. Mehanizem delovanja še ni docela pojasnjen, predvsem zaradi njegove elementarne

podobnosti natriju. Preko vplivanja na od natrija odvisne napetostne kanalčke zmanjšuje aktivnost
različnih znotrajceličnih kaskadnih sistemov, dodatno pa vpliva tudi na dopaminske in serotonergične
ZASTRUPITEV Z LITIJEM S PRIKAZOM PRIMERA signalne poti. Najverjetneje ima tudi nevroprotektiven učinek in sicer preko vplivanja na NMDA
receptorje2. Njegova podobnost natriju pa je zelo pomembna tudi pri njegovem metabolizmu, saj se
izloča preko ledvic, z razpolovnim časom 20 – 24 ur. Ima ozko terapevtsko okno, ki je med 0,4 in 1,0
oziroma glede na določeno literaturo celo do 1,2 mmol/L2,3. Plazemske koncentracije nad 0,75
LITHIUM TOXICITY WITH CASE REPORT mmol/L so indicirane le še pri zdravljenju oziroma preprečevanju maničnih faz3. Pojav neželenih
učinkov je neposredno povezan z njegovo plazemsko koncentracijo in po podatkih kar do 75 %
bolnikov občuti stranske učinke terapije. Le ti se lahko pojavijo že v območju terapevtskih koncentracij,
Marko Saje, Virginija Novak Grubič pri plazemskih koncentracijah nad 1,0 mmol/L pa njihova verjetnost močno naraste. Kažejo se lahko
kot blaga poliurija, prehodne GIT motnje, periferni edemi, poslabšanje aken, luskavice, izguba las,
Center za klinično psihiatrijo, Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana
povečanje telesne teže, benigna levkocitoza, upočasnjenost z motnjami koncentracije in fin tremor. Že
v območju terapevtskih koncentracij se lahko pojavi tudi hipotiroidizem, ki je pogostejši pri ženskah,
možen pa je tudi nastanek nefrogenega diabetesa insipidusa, ki je večinoma reverzibilen2,3,4,5,6,7.
Pojavijo se lahko tudi nespecifične EKG spremembe, predvsem v smislu motenj repolarizacije2. Do
Izvleček
nevarneje povečanih plazemskih koncentracij običajno pride pri dolgotrajnem jemanju ob dodatnem
Litij je kot stabilizator razpoloženja še vedno zdravilo prvega izbora pri zdravljenju in profilaksi zmanjšanju preko ledvic, pri čemur so možni številni vzroki, izmed katerih so najpomembnejši
bipolarne afektivne motnje. Ima ozko terapevtsko okno in glede na podatke občuti stranske učinke dehidracija, dieta z manj soli, poslabšanje ledvične funkcije, okužba, sočasno jemanje NSAR, diuretikov,
terapije do 75 % bolnikov. Do nevarneje povečanih plazemskih koncentracij običajno pride pri ACE inhibitorjev oz antagonistov receptorjev angiotenzina 2, antagonististov kalcijevih kanalčkov,
dolgotrajnem jemanju ob dodatnem zmanjšanju preko ledvic, pri čemer pa so možni številni vzroki. antidepresivov, predvsem SSRI, haloperidola ter antiepileptikov2,8. Ob plazemskih vrednostih nad 1,5
Klinična slika zastrupitve je odvisna od višine plazemske koncentracije in zagotovo nastopi pri mmol/L že nastopi klinična slika toksičnosti. Pojavijo se gastrointestinalne motnje v smislu neješčnosti,
vrednostih nad 1,5 mmol/L s pojavom gastrointestinalnih in nevroloških motenj. Z nadaljnjim slabosti oziroma bruhanja in diareje, tudi krvave ter nevrološki zapleti kot so zaspanost, mišična
večanjem plazemske koncentracije se klinična slika stopnjuje vse do zmedenosti in celo delirija. Nad šibkost, ataksija, grob tremor, mišične fasikulacije oziroma mioklonus, horeatični zgibki ter povečanje
2,0 mmol/L običajno pride do epileptičnih napadov ter dodatnih motenj zavesti in tudi kome, možna mišičnega tonusa. Z nadaljnjim večanjem plazemske koncentracije se klinična slika stopnjuje vse do
pa je celo smrt. hude ataksije, dizartrije, letargije, zmedenosti in celo delirija. Nad 2,0 mmol/L običajno pride do
Prikazan je klinični primer bolnice z bipolarno motnjo in sladkorno boleznijo tipa 2, ki se je zaradi epileptičnih napadov ter dodatnih motenj zavesti vse do kome2,3,7,8. Zastrupitev z litijem lahko
akutnih poslabšanj, običajno s prevladujočo depresivno simptomatiko in samomorilno ogroženostjo, privede tudi do ireverzibilne nevrotoksičnosti, s cerebelarnimi motnjami pa tudi ekstrapiramidnimi
že večkrat hospitalno zdravila na Psihiatrični kliniki Ljubljana. Na opisani sprejem pa je bila pripeljana znaki, okvarami na nivoju možganskega debla ter periferno nevropatijo (sindrom SILENT), pri čemur pa
z drugačno klinično sliko, in sicer kot zmedena, inkoherentne govorice in dezorganizirana, z nestabilno je sama plazemska koncentracija manj pomembna9. Nezdravljena zastrupitev pa je lahko tudi smrtna,
hojo in svežimi modricami po telesu kot posledico pogostih padcev. Krvne preiskave so pokazale do česar pride zaradi cirkulatornega kolapsa ob predhodni aritmiji8.
nevarno visoko raven litija v krvi, ki ga je bolnica sicer dolgotrajno prejemala, ob dodatnem infektu kot Terapija v primeru zastrupitve vključuje ukinitev litija z nadomeščanjem tekočin ter vnašanjem soli.
vzroku zastrupitve. V poštev pride tudi osmotska oziroma forsirana diureza, pri čemur pa je uporaba tiazidnih diuretikov in
diuretikov zanke kontraindicirana. Pri ogrožujočih zapletih pride v poštev tudi hemodializa. Zaradi
Abstract pomembnosti čimprejšnjega prepoznavanja pa je pomembno tudi stalno izobraževanje bolnikov ter
Lithium still remains first-line mood-stabiliser for treatment and prophylaxis of bipolar affective osebja2,3,8.
disorder. Because of it's narrow therapeutic window up to 75 % of patients experience it's side effects.
Hazardous plasma levels are usually caused on prolonged treatment by reduced renal excretion, with PRIKAZ PRIMERA
numerous causes possible. Clinical picture of lithium toxicity is dose related and reliably occurs at levels 67 – letna dolgoletno upokojena pacientka z diagnozo bipolarne motnje in sladkorne bolezni tipa 2,
above 1,5 mmol/L with GIT and CNS effects. It worsens with additional elevation of plasma level, with varovanka socialnega zavoda, je bila v preteklosti že večkrat sprejeta na zdravljenje na Center za
confusion and even delirium possible and at plasma levels above 2,0 mmol/L seizures usually occur, klinično psihiatrijo v Ljubljani. Poslabšanja duševne bolezni so v preteklosti običajno sledila po
which can progress to coma and even death. depresivnem tipu, pogosto pa je bila ocenjena tudi kot samomorilno ogrožena. Tudi na tokratno
We present a case of 67-year old female patient with bipolar disorder and diabetes type 2, who has hospitalizacijo je bila napotena kot akutno poslabšanje bipolarne motnje. Ob sprejemu je bil verbalni
been already treated many times at Psychiatric clinic Ljubljana, mainly with depressive egzacerbations kontakt z bolnico otežen zaradi tihe govorice in inkoherentnega govora, napotena pa je bila kot akutno
and suicidal thoughts. To the current admission the patient was brought with different poslabšanje bipolarne motnje. Po telesu so bile opazne številne modrice, prisotna je bila tudi
symptomatology, being confused, with incoherent speech and disorganized. Her gait was unstable, nestabilna drža in hoja. V zapisniku službe zdravstvene nege iz zavoda je bilo navedeno, da je bila
with many bruises present on the body, caused by numerous falls. Blood tests uncovered high lithium gospa zadnji mesec pred hospitalizacijo dezorientirana, zmedena, težje je dokončevala stavke,
plasma level, which the patient was taking for prolonged time. Additionally, infection was diagnosed navajala pa je tudi strahove. V zadnjem tednu pred sprejemom je postala dodatno nestabilna, zaradi
as a cause of lithium toxicity. česar je tudi pogosto padala. Od terapije je prejemala olanzapin, escitalopram, maprotilin, lorazepam,
litij, biperiden, zolpidem, bisoprolol, metformin in pantoprazol ter flupentiksol depo, katerega je
ZASTRUPITEV Z LITIJEM prejemala na 1 mesec, zadnji odmerek pa naj bi prejela 3 dni pred sprejemom.
Litij je kot stabilizator razpoloženja še vedno zdravilo prvega izbora pri zdravljenju in profilaksi Pred tokratno hospitalizacijo je bila bolnica predhodno pregledana tudi pri nevrologu, kateri je
bipolarne afektivne motnje. Njegova učinkovitost je nedvomno dokazana tako pri stabilizaciji akutnih ugotovil ekstrapiramidni sindrom, izrazitejši po desni strani, sicer pa je izključil vso akutno nevrološko
poslabšanj kot tudi pri njihovem preprečevanju, saj zmanjša tako število kot resnost relapsov, pri čemur simptomatiko. Kasneje ob sprejemu na intenzivni psihiatrični oddelek je bila vzeta kri za osnovne
pa je učinkovitejši pri preprečevanju maničnih epizod v primerjavi z depresivnimi1,2. Po podatkih laboratorijske preiskave skupaj z določitvijo ravni litija v krvi. Zaradi nejasnega stanja in suma na
literature dolgotrajno zdravljenje z litijem zmanjšuje umrljivost zaradi samomora na stopnjo zastrupitev, je bil litij v redni terapiji ukinjen, prav tako tudi večina druge psihiatrične terapije. Bolnica
258 259
je bila intenzivno hidrirana, redno so bile merjene tudi vitalne funkcije. V redni terapiji je zaradi znakov
ekstrapiramidnega sindroma prejemala biperiden ter lorazepam. Na oddelku je bila sprva težje
pokretna, neorientirana, inkoherentne govorice, v mišljenju je bila upočasnjena, znižanega afekta,
opazen je bil tudi kognitivni upad, sicer pa pacijentkina zavest vseskozi ni bila motena. Navajala je tudi
slušne halucinacije in nakazovala fragmentirane blodnjave vsebine. Laboratorijski izvidi so pokazali
ZLOM PENISA
raven litija v krvi 1,7 mmo/L, razen tega pa so izstopali tudi povišani vnetni parametri (CRP 99, levkociti
14,6) in povišana mišična CK (23,3), zaradi katerih je bil dodatno uveden antibiotik. Bolnica je prejemala
litij v terapiji že več let, pri preučitvi dokumentacije smo zasledili mejno povišanje vrednosti v krvi že PENILE FRACTURE
ob predzadnji hospitalizaciji in sicer je bila vrednost 1,07 mmol/L, vendar takrat vpliva na bolničino
klinično sliko ni bilo zaslediti.
Naslednji dve kontroli ravni litija v krvi sta pokazali primeren upad le tega v krvi, kar je bilo tudi Klemen Jagodič, Igor Bizjak, Helena Korošec Jagodič*
skladno z izboljšanjem klinične slike. Bolnica je v nekaj dneh postala primerno orientirana in
Urološki oddelek, SB Celje, Oblakova 5, 3000 Celje
samostojno pokretna, dobro pogovorljiva, psihotična simptomatika je izzvenela, bolnica je kasneje
PB Vojnik, Celjska cesta 37, 3212 Vojnik
tudi dosegla evtimijo.
ZAKLJUČEK
Pri opisani bolnici zastrupitev z litijem pred sprejemom ni bila prepoznana, saj je bila napotena kot
akutno poslabšanje psihiatrične motnje, čeprav je iz opisa njenega stanja v zavodu razvidno, da so se Izvleček
pojavili drugačni simptomi, kot so bili prisotni ob predhodnih poslabšanjih. Do povišanja ravni litija v Izhodišče: Zlom penisa je redka poškodba. Primarno gre za poškodbo kavernoznega telesa v fazi
krvi pa je po vsej verjetnosti prišlo ob infektu. erekcije. Redkeje je poškodbi kavernoznega telesa pridružena še poškodba spongioznega telesa in
Prikazan primer potrjuje, da je pri bolnikih, ki se sicer zdravijo zaradi duševne motnje, ob akutnem sečnice.
poslabšanju stanja potrebno pomisliti tudi na druge možne vzroke, kot so sočasna telesna bolezen ali Bolnik in metode: Med leti 2002 in 2010 smo na našem oddelku zdravili 11 bolnikov z zlomom
pa zapleti zaradi predpisanih zdravil. penisa. Pri vseh smo opravili takojšnjo kirurško oskrbo.
Rezultati: Eno leto po posegu so bili bolniki brez težav, z normalno spolno funkcijo in normalnim
LITERATURA uriniranjem.
1) Price LH. Lithium in the treatment of mood disorders. NEJM 1994; 331; 591–8.
Zaključek: Takojšnja kirurška oskrba zloma penisa lahko bolniku ohrani spolno funkcijo in normalno
2) Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines, 10th ed. London 2009; 128 – 33. uriniranje.
3) Kores Plesničar B. Osnove psihofarmakoterapije, 1. izd. Maribor: Medicinska fakulteta, 2007; 92-4.
4) Goodwin FK, Jamison KR. Manic – depressive illness. Oxford University Press, 1990. Abstract
5) Using lithium safely. Drug & Therapeutic Bulletin 1999; 37: 22-44. Introduction: Penile fracture is a rare condition. Primary it is a rupture of corpus cavernosum that
6) Gitlin M. lithium and the kidney: an updated review. Drug safety 1999; 20: 231 – 243. occurs when the penis is erect. The rupture can affect also the corpus spongiosum and the urethra.
7) Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 10; 666 – 674, 1999. Patients and methods: From 2002 to 2010 11 patients with penile fracture were admitted to our
8) Semple D, Smyth R. Oxford Handbook of Psychiatry 2009; 308 – 11. department. All patients underwent immediate surgical exploration and repair of the fracture.
9) Nguyen L. Lithium II: Irreversible neurotoxicity after lithium intoxication. J Emerg Nurs 2008; 34: 378-9 Results: One year after the fracture all patients presented with normal voiding and sexual function.
Conclusion: Emergency surgical repair in penile fracture can preserve erectile and voiding function.
INTRODUCTION
Fracture of the penis is relatively uncommon form of urological trauma. It is a disruption of the tunica
albuginea of one or both corpus cavernosum due to the blunt trauma to the erect penis1. It can be
accompanied by partial or complete urethral rupture or with injury of the dorsal nerves and vessels2.
The classic, “text – book” history of penile fracture is: a sudden cracking sound as the tunica tears
followed by pain, rapid detumescence, swelling and discoloration of the penis with or without voiding
problems3.
PATIENTS AND METHODS

From 2002 to 2010 11 patients with penile fracture were admitted to our department. They
presented with acute penile pain during sexual intercourse followed by rapid detumescence, penile
swelling and discoloration of the penile skin.
All patients underwent immediate surgical exploration and repair of the fracture. In six patients
surgical exploration revealed fracture of one corpus cavernosum, in four patients fracture of both
corpus cavernosum and in one patient fracture of both corpus cavernosum with complete urethra
disruption. In all cases vicryl interrupted sutures were used to repair rupture of corpus spongiosum. In
one case urethra was anastomosed in one layer, tension free over an indwelled Foley catheter. All
patients received low molecular heparin and diazepam. Patient with urethra disruption also received a
broad spectrum antibiotic. Mean hospital stay was 6 days.
260 261
RESULTS
One year after the fracture all patients presented with normal voiding and sexual function. Also
patient with urethral disruption had no voiding problems. His urethrogram 12 months after the
fracture showed slight, stable and clinical insignificant urethral stricture. OBRAVNAVA BOLNICE Z AKUTNO HEMIPLEGIJO
DISCUSSION IN HIPOTENZIJO NA TERENU - PRIKAZ PRIMERA
Erection converts the safe, flaccid penis into a vulnerable organ. During erection thick tunica
albuginea becomes thin and fracturable. Penile fracture is relatively rare condition due to a blunt
trauma to erected penis. The most frequent reported mechanism of trauma is unphysiological bending PATIENT WITH ACUTE HEMIPLEGIA AND HYPOTENSION -
of the erect penis during sexual intercourse or masturbation4.
Early conservative treatment with cold applications, pressure dressings, catheterization, anti- CASE REPORT
inflammatory drugs, antibiotics and erection suppressing drugs is now replaced with immediate
surgical repair. Surgical repair of penile fracture was first described by Fetter and Gartman in 19365.
Since the repair reduces the complication of fracture it is now the gold standard for treatment of penile Barbara Vencelj
fractures6.
Prehospitalna enota nujne medicinske pomoči Kranj, Zdravstveni dom Kranj, Gosposvetska ulica 10, 4000 Kranj
One year after the fracture and emergency surgical repair all our patients presented with normal
sexual and voiding function.
CONCLUSION
Penile fracture is a rare urological condition. Emergency surgical repair can preserve voiding and Izvleček
sexual function. Opisan je primer obravnave bolnice z akutno hemiplegijo in hipotenzijo na terenu in njeno nadaljnje
zdravljenje v bolnišnici. Akutno nastala desnostranska hemiplegija z disfazijo je govorila v prid
LITERATURE diagnozi akutne možganske kapi. Izkazalo pa se je, da bi bilo trombolitično zdravljenje za bolnico
1. Rosenstein D, McAninch JW: Urologic emergencies. Med Clin North Am 2004, 88(2):495-518. usodno. K ugodnemu izteku zdravljenja so med drugim prispevali tudi razvoj klinične slike med
2. Haas CA, Brown SL, Spirnak JP: Penile fracture and testicular rupture. World J Urol 1999, 17(2):101-6. prevozom v bolnišnico, pravilno klinično razmišljanje ter uporaba urgentnega ultrazvoka med
3. Jordan GH, Gilbert DA: Male genital trauma. Clin Plast Surg 1988, 15(3):431-42. prevozom bolnice.
4. Eke N. Urological complications of coitus. BJU Int. 2002 Feb;89(3):273-7. Abstract
5. Fetter TR, Gartman E. Traumatic rupture of penis. Case report. Am J Surg 1936; 32: 371-2. Present article describes a case report of a patient with acute hemiplegia and hypotension, its
6. 17. Summerton DJ, Campbell A, Minhas S, Ralph DJ. Reconstructive surgery in penile trauma and cancer. Nat management in pre hospital setting and later in the hospital. Acute hemiplegia and dysphasia spoke
Clin Pract Urol. 2005 Aug;2(8):391-7. for acute cerebrovascular stroke, although trombolytic treatment would be fatal for this patient.
Resolution of symptoms, clinical thinking and use of emergency ultrasound on the way to hospital all
lead to favorable outcome in this case.
PRIKAZ PRIMERA
Ob 17.21 smo v Ambulanto za nujno medicinsko pomoč Zdravstvenega doma Kranj prejeli klic, da je
73 letna bolnica nenadoma kolabirala v kuhinji. Krčev ni imela, enkrat je bruhala. Zdravila se je zaradi
povišanega krvnega tlaka, od zdravil je redno prejemala Tritace 2,5 mg in Detralex.
Ob prihodu ekipe na mesto dogodka je bila gospa pri zavesti, evpnoična, potne kože, ležala je na
kavču, izražena je bila hemiplegija desnih okončin. Gospa je bila pogovorljiva, bolečin ni navajala, ni
vedela kaj se je zgodilo, prisotna je bila zmerna disfazija. Gospa je povedala, da jo sili na blato.
Ob pregledu smo ugotovili RR 98/50 mm Hg, utrip 52/min, Sat 02 98%, krvni sladkor 6,7 mmol/l.
Srčna akcija je bila redna, bradikardna, slišen je bil nežen sistolni šum nad prekordijem. Nad pljuči je
bilo normalno dihanje, trebuh mehak in neboleč, goleni nista bili otečeni, periferni utripi na zgornjih
okončinah so bili simetrično tipni, stopalni utripi slabše tipni na desni. Prisotna je bila desnostranska
hemiplegija in povešen desni ustni kot, zenici in bulbomotorika so bili v mejah normale.
V 12 kanalnem EKG je bila prisotna sinusna bradikardija s frekvenco 55/min, ni bilo jasnih znakov za
ishemijo miokarda.
Bolnici smo aplicirali kisik preko Ohio maske in nastavili dve venski poti, tekla ji je infuzija fiziološke
raztopine, skupno je prejela 600 ml.
Glede na akutno hemiplegijo, torej klinično sliko akutne možganske kapi, smo poklicali nevrološko
kliniko in se dogovorili za sprejem in eventualno trombolitično zdravljenje. Ves čas je imela bolnica
nizek krvni tlak, kar pa se ni skladalo s sliko akutne možganske kapi. Pri bolnikih z akutno možgansko
kapjo nizek krvni tlak ni običajen.
Ker bolnica ni imela nobenih bolečin, ji med obravnavno na terenu in prevozom v bolnišnico nismo
dajali nobenih drugih zdravil.
262 263
Kolikor so dopuščale okoliščine med prevozom v bolnišnico smo v reševalnem vozilu opravili tudi disekcijo aorte največkrat odločamo za kombinacijo transtorakalne ultrazvočne preiskave in CT
orientacijski urgentni ultrazvočni pregled srca in trebuha. Le ta je pokazal po vtisu slabšo globalno angiografije.
krčljivost srca, odsotnost perikardialnega izliva, v trebušni votlini ni bilo proste tekočine, vidna pa je
bila nekoliko razširjena abdominalna aorta, njen prečni premer je bil izmerjen 3,2 cm. LITERATURA
1. Mirta Koželj, Dušan Štajer. Ehokardiografija, Slovensko medicinsko društvo, 2008
Po približno 10 minutah je pri bolnici hemiplegija popolnoma izzvenela, vztrajala pa je hipotenzija z
relativno bradikardijo. Zaradi nejasnega vzroka hipotenzije in suma na disekcijo aorte smo si premislili 2. Ma JO, Mateer JR, Blaivas M. Emergency Ultrasound, second edition, 2008
in bolnico prepeljali na IPP UKC Ljubljana. Ob sprejemu v bolnišnico ob 18:12 so se pri bolnici pojavile 3. Sam Kaddoura.Echo made easy, second edition, 2009
bolečine v hrbtu, še vedno je bila prisotna hipotenzija, bolnica ni bila več potna, periferni utripi na 4. LM Tierney, Jr.Stephen J.Mcphee. Current medical diagnosis and treatment, Lange 2006
desni zgornji okončini niso bili tipljivi. 5. Sigenthalers Differential diagnoses in Internal Medicine,Thieme, 2007
Pri bolnici so opravili CT angiografijo, ki je pokazala disekcijo aorte tipa A s širjenjem v obe karotidni
arteriji. Še isti večer je bila urgentno operirana, narejena je bila Bentallova operacija z rekonstrukcijo
aortnega loka s cevastim graftom ter venski graft na desno koronarno arterijo ter zaradi diskinezije
prekatnega pretina tudi venski graft na D3. Pri bolnici je bila vstavljena aortna balonska črpalka,
potrebovala je tudi inotropno in vazoaktivno podporo. Zaradi difuzne krvavitve ob zapiranju prsnega
koša je potrebovala zdravilo Novo Seven. Po 10 dneh so aortno črpalko odstranili.
CT glave ni pokazal svežih ishemičnih lezij ali krvavitev v možganih. Pri bolnici se je razvil paralitični
ileus, gastrointestinalna krvavitev in obojestranski serozni plevralni izliv. Zdravljenje v intenzivni enoti
je trajalo dva meseca, po dveh mesecih in pol je bila premeščena v regionalno bolnišnico in od tam po
dveh tednih odpuščena na rehabilitacijo.
Bolnica se je osebno prišla zahvalit z možem v kranjsko ambulanto za nujno medicinsko pomoč
slabo leto po dogodku, v dobri psihofizični kondiciji in z nasmehom na obrazu. In njuna zahvala in
zadovoljstvo sta nam pomenila res veliko in nam ne samo polepšala dan, ampak dala nov zagon in
smisel našemu delu v nujni medicinski pomoči.
DISEKCIJA AORTE
Disekcija aorte je eno najbolj nujnih stanj v urgentni medicini. Nastane zaradi strganja intime, nato
kri vstopi v steno aorte med intimo in medijo in jo razslojuje, tako da nastane lažna svetlina v steni
aorte. Po Stanfordski klasifikaciji disekcijo aorte razdelimo v tip A s prizadeto ascendentno aorto in tip
B, kjer ascendentna aorta ni prizadeta. Prevladujejo bolniki z disekcijo tipa A. Tip A se zdravi primarno
operativno, tip B pa primarno konzervativno.
Ocenjujejo, da je število novih primerov okoli 10 na 1 milijon prebivalcev letno. Moški obolevajo
pogosteje od žensk in to v razmerju 2:1. Najpogosteje se pojavlja v sedmem desetletju življenja pri
bolnikih z arterijsko hipertenzijo, lahko pa tudi pri mlajših bolnikih z Marfanovim sindromom, možna
je tudi v nosečnosti.
Disekcija stene aorte lahko pripelje do hudih zapletov, kot so izkrvavitev v telesne votline zaradi
razpoka stene aorte, tamponada srca zaradi prodora krvi v osrčnik, akutna insuficenca aortne zaklopke,
lažni lumen ali odluščena intima lahko zapre pomembne veje aorte, kar se kaže z ishemijo okončin,
centralnega živčevja, črevesja in ledvic. V 1-2% pride lahko do zapore koronarne arterije, ponavadi
desne. Takrat ima bolnik sliko akutnega srčnega infarkta z EKG spremembami.
Umrljivost bolnikov z diskecijo acsendentne aorte je glede na opisane zaplete visoka, umre okoli
90% bolnikov na terenu in nato približno 1% bolnikov vsako uro po sprejemu v bolnišnico.
V klinični sliki je pri 85% bolnikov prisotna nenadna huda in trgajoča bolečina v prsnem košu in
zgornjem delu hrbta. Bolečina lahko seva v hrbet, vrat in dimlje. Veliko bolnikov ima ob tem povišan
krvni tlak. Pri nekaterih lahko pride do sinkope, hemiplegije ali paralize spodnjih okončin. Pri kliničnem
pregledu je lahko prisoten pulzni deficit in razlika v izmerjenem krvnem tlaku med levimi in desnimi
okončinami. Lahko slišimo novonastali diastolni šum aortne insuficience.
Urgentno ultrazvočno preiskavo srca lahko pri sumu na disekcijo aorte opravimo neposredno ob
bolniku, v ambulanti ali med prevozom v bolnišnico. Zlasti hitro lahko ugotovimo zaplete (tamponado
perikarda, hipovolemijo, prizadetost krčljivosti prekata ali akutno aortno insuficienco), ki pa sami niso
dokaz disekcije. Za disekcijo aorte govori razširjenje začetnega dela acsendentne aorte, redko s
transtorakalnim ultrazvokom vidimo tudi diskecijsko membrano. Transtorakalna ultrazvočna preiskava
ima nizko občutljivost (50-70%) za dokaz disekcije aorte, transezofagealna pa ima občutljivost skoraj
100%. Čeprav je transezofagealni pristop boljši od transtorakalnega, ni brez zapletov – napenjanje
bolnika je lahko pri disekciji aorte nevarno. Zaradi tega se pri bolnikih s pomembnim sumom na
264 265
ST (NSTEMI) inferoleteralne stene in jo sprejeli v koronarno enoto Kliničnega oddelka za kardiologijo

(KOK).
Ob sprejemu na KOK smo izvedeli, da je je bila pred devetimi meseci operirana zaradi karcinoma
PRIMER VAZOSPASTIČNE ANGINE PEKTORIS transverzalnega kolona, pred enim mesecem pa je imela opravljeno metastazektomijo jetrne
metastaze. Pet dni pred sprejemom ji je lečeča onkologinja uvedla capecitabin (Xeloda®). Od
OB ZDRAVLJENJU S CAPECITABINOM dejavnikov tveganja za koronarno bolezen sta bili poleg arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni
prisotni še čezmerna telesna teža in hiperlipidemija. Bolnica je bila neprizadeta, evpnoična, krvni tlak
je znašal 115/69 mm Hg, srčna akcija je bila ritmična s fr. 88/min., nad srcem ni bilo slišati šumov, ni
imela simptomov ali znakov srčnega popuščanja.
A CASE OF VASOSPASTIC ANGINA DURING TREATMENT
WITH CAPECITABIN
Nataša Ocvirk*, Marko Gričar**

* Splošna bolnišnica Novo mesto, Interni oddelek, Šmihelska 1, 8000 Novo mesto
** UKC Ljubljana, Interna klinika, Klinični oddelek za kardiologijo, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Capecitabin je oralna oblika zdravila, ki vsebuje 5-fluorouracil in se v Evropi uporablja za zdravljenje
metastatskega kolorektalnega raka, raka pankreasa, želodca in dojke. Kardiotoksični učinki so sicer
redki, vendar resni. Predstavljamo primer 61-letne bolnice, ki je prejemala capecitabin zaradi
metastatskega raka transverzalnega kolona. Bolnica je imela večkrat tipično stenokardijo, ob tem v EKG
elevacije v inferolateralnih odvodih in celo prehodni levokračni blok. Urgentna koronarografija je
dvakrat pokazala normalne epikardne koronarne arterije, s čemer smo izključili aterosklerotične Slika 1. Inverzni valovi T inferolateralno ob sprejemu.
spremembe kot vzrok ishemije. Po izzvenetju bolečine so izginile tudi ishemične spremembe v EKG.
Težave so po ukinitvi capecitabina izzvenele, zato je najverjetnejši vzrok bolničinim težavam
vazospastična angina pektoris, povzročena z capecitabinom.
Capecitabin je vse bolj razširjeno zdravilo, s katerim se bo srečevalo vse večje število zdravnikov, zato
je pomembno, da se zavedamo potencialnih stranskih učinkov in o možnosti nastanka vazospastične
angine pektoris poučimo tudi bolnike.
Abstract
Capecitabine is an orally administered prodrug of 5-fluorouracil, used in Europe to treat metastatic
colon cancer, pancreatic, breast and stomach cancer. Its cardiotoxic effects are rare but a serious
complication. We present a case of a 61-year-old woman treated with capecitabine because of
metastatic transversal colon cancer. She experienced typical retrosternal pain with ST elevation in
inferolateral leads and even left bundle brunch block. The absence of epicardial coronary stenoses
ruled out atherosclerotic disease as the cause of ischemia. The symptoms resolved after
discontinuation of capecitabine, the ECG changes also disappeared, so capecitabine induced coronary
artery vasospasm was the probable mechanism of angina in this patient.
Capecitabine is in widespread use and increasing number of physicians will encounter patients
using this therapy. It is therefore important to know potential side effects and inform patients of the Slika 2. Elevacije veznice ST s koničastimi valovi T v inferolateralnih odvodih.
possibility of angina.
Na dan sprejema ponoči se je bolečina ponovila, v EKG so se v inferolateralnih odvodih pojavile
PRIKAZ PRIMERA elevacije veznice ST s koničastimi valovi T (slika 2). Opravljena je bila urgentna koronarografija, ki pa
61-letna bolnica s sladkorno boleznijo tipa 2 in arterijsko hipertenzijo je bila sprejeta zaradi hude presenetljivo ni pokazala sprememb na koronarnih arterijah. Ishemične spremembe v EKG so po
tiščoče bolečine za prsnico, neodvisne od položaja ali vdiha, ki se je pojavila v mirovanju in se širila v izzvenetju bolečine izginile. Sprva smo menili, da je šlo za spontano reperfuzijo, vendar se je tekom
obe roki. Bolnica v preteklosti podobnih težav ni imela nikoli. Bolečina je po terapiji na terenu istega dne bolečina ponovila, v EKG se je razvil levokračni blok (slika 3). Bolnica je bila ponovno
(nitroglicerinsko pršilo, acetilslaicilna kislina, morfin 5 mg iv.) izzvenela. Med pregledom na urgentnem koronarografirana, tudi tokrat so bile koronarne arterije brez lezij, izključena je bila disekcija
oddelku bolnišnice se je bolečina ponovila, vendar je popustila že po 2 razprških nitroglicerina. V EKG ascendentne aorte. Troponin je ostal negativen. Tudi tokrat so spremembe v EKG po prenehanju
so bili prisotni negativni T valovi v odvodih II, aVF, V4. (slika 1). V laboratorijskih izvidih je bil troponin-I bolečine izginile. (slika 4)
nekoliko nad zgornjo mejo normale, zato smo bolnico zdravili kot miokardni infarkt brez dviga veznice
266 267
preeksistentno srčno boleznijo (najverjetnejši razlog je povečana ekspresija timidin fosforilaze v

aterosklerotičnih plakih), tistih ki so bili v preteklosti zdravljeni z antraciklini ali obsevani v področju
prsnega koša in bolnikih z ledvično insuficienco.8,9 Po do sedaj objavljenih prikazih primerov se
simptomi pričnejo v povprečju med 3-5 dnem po začetku terapije in izzvenijo v 48 urah po ukinitvi le-
te.10
Naša bolnica pred pričetkom kemoterapije (KT) s capecitabinom ni bila obsevana, ni prejemala
druge kemoterapije in ni imela znane koronarne bolezni. Natančni patofiziološki mehanizmi s
capecitabinom povzročene kardiotoksičnosti niso znani (predvidevamo, da so enaki kot pri terapiji s 5-
FU), omenjajo se tako koronarni spazmi, direktni toksični učinek na miokard, trombogeni efekti in
avtoimuni mehanizmi.11,12 Bolnica je imela dobro globalno sistolično funkcijo levega prekata z
normalnim iztisnim in brez segmentnih motenj krčenja, kar izključuje direktni toksični učinek na
miokard kot mogoči mehanizem v našem primeru. S koronarografijo smo izključili tudi akutno
trombozo koronarnih arterij. Bolničini simptomi so se umirili ob vazodilatatorni terapiji, prav tako so
izzvenele ishemične spremembe v EKG, na koronarnih arterijah nismo našli pomembne patologije,
zato predvidevamo, da je vzrok težavam spazem koronarnih arterij. Odločilen ukrep je bila ukinitev
Slika 3. Pojav LKB ob bolečini. capecitabina, bolnica je od takrat brez težav.
ZAKLJUČEK
S capecitabinom oziroma 5-FU povzročena kardiotoksičnost je redek, vendar potencialno hud zaplet
zdravljenja. Manifestira se na različne načine, največrat je prehodna in ozdravljiva, lahko pa povzroči
tudi smrt. Tako onkologi kot kardiologi bi morali biti pozorni na možnost zapletov predvsem pri
bolnikih z znanimi dejavniki tveganja. Ob pojavu simptomov je zdravljenje potrebno prekiniti. Glede
na to, da se število bolnikov, zdravljenih s capecitabinom, povečuje, jih je potrebno poučiti in opozoriti
na možnost pojava angine pektoris, nanjo pa bi morali pomisliti tudi lečeči zdravniki.
LITERATURA
1. Camaro C, Danse PW, Bosker HA. Acute chest pain in a patient treated with capecitabine, Neth Heart J. 2009;
17(7-8):288-91.
2. Boyle JJ, Wilson B, Harrower S, Weissberg PL, Fan TP. Expresion of angiogenic factor thymidine phosporylaze and
angiogenesis in human atherosclerosis, J Pathol 2000;192:234-42
3. Scheithauer W, McKendrick J, Begbie S, Borner M, Burns WI, Burns HA, et al. Oral capecitabine as an alternative
to i.v. 5-fluorouracil-based adjuvant therapy for colon cancer: safety results of a randomised, phase III trial. Ann
Oncol 2003; 14:1735-43
4. Schimmel KJ, Richel DJ, Van der Brink RB, Guchelaar HJ. Cardiotoxicity of cytotoxic drugs, Cancer Treat Rev 2004;
30:181-91
Slika 4. EKG v stabilnem stanju, brez bolečin. 5. Ang C, Kornbluth M, Thirlwell MP, Rajan RD. Capecitabine-induced cardiotoxicity: case report and review of the
literature. Curr Oncol. 2010 Jan;17(1):59-63.
Glede na vse razpoložljive podatke, dinamične spremembe veznice ST in prehodni levokračni blok 6. McGavin JK, Goa KL. Capecitabine:a review of its use in the treatment of advanced or metastatic colorectal
ob bolečini je bila kot najverjetnejši vzrok težavam opredeljena vazospastična angina pektoris kot cancer. Drugs 2001; 61:2309-26
stranski učinek zdravljenja z oralnim kemoterapevtikom capecitabinom. 7. Cardinale D, Colombo A, Colombo N. Acute coronary syndrome induced by oral capecitabine, Can J Cardiol.
Razmišljali smo o možnosti uvedbe močne in večtirne protiishemične terapije, vendar smo nato po 2006; 22(3):251-3.
posvetu z lečečo onkologinjo ukinili capecitabin ter bolnico pričeli zdraviti z zaviralcem kalcijevih 8. Jensen SA, Sorensen JB. Risk factors and prevention of cardiotoxicity induced by 5-fluorouracil or capecitabine.
kanalčkov in nitroglicerinskim obližem. Od ukinitve terapije s capecitabinom se težave niso več Cancer Chemother Pharmacol 2006;58:487-93
ponovile. 9. Kuppens IE, Boot H, Beijnen HJ, Schellens JH, Labadie J. Capecitabine induces severe angina-like chest pain, Ann
Intern Med 2004;140:494-5
RAZPRAVA 10. Papadopoulos CA, Wilson H. Capecitabine-associated coronary vasospasm: a case report. Emerg Med J. 2008
Capecitabine je prekurzor 5-fluorouracija (5-FU), v katerega se preko kompleksnih encimskih reakcij May;25(5):307-9.
pretvori predvsem v tumorskem tkivu, kjer je timidin fosforilaza, ki je eden od encimov, udeleženih v 11. Kuzel T, Esparaz B, Green D, Kies M. Thrombogenicity of intravenous 5-fluorouracil alone or in combination with
pretvorbi, v bistveno višjih koncentracijah kot v normalnem tkivu.1,2 Zaradi nižje cene, prijaznejšega cisplatin. Cancer 1990;65:885-9
načina aplikacije, možnosti zdravljenja v domačem okolju in tudi bolšega profila toksičnosti je postal 12. Alter P, Herzum M, Soufi M, Schaefer JR, Maisch B. Cardiotoxicity of 5-fluorouracil. Cardiovasc Hematol Agenst
capecitabin v mnogih primerih zdravilo izbora pred 5-FU3. Med Chem 2006;4:1-5
5-FU povzroči kardiovaskularne stranske učinke pri 2-18 % bolnikov4, najverjetneje pa je odstotek še
višji, saj je znano, da povzroča tudi neme prehodne spremembe ST veznice.12 Pri kontinuirani infuziji
5-FU je večje tveganje za pojav kardiotoksičnosti kot pri bolusni aplikaciji.5 Največkrat gre za angino
pektoris, lahko pa povzroči miokardni infarkt, aritmije (predvsem bradikardije), kardiogeni šok in
nenazadnje tudi nenadno srčno smrt.6,7 Večje tveganje za pojav koronarnih zapletov je pri bolnikih z
268 269
PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER

IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV
NURSES CONTRIBUTIONS
270 271
ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HIPOTERMIJO

ALI HIPERTERMIJO
NURSING CARE OF PATIENTS WITH HYPOTHERMIA

AND HYPERTHERMIA
272 273
PODHLADITEV
Normalna telesna temperatura je med 37°C in 38°C. Podhladitev pomeni padec temperature jedra
telesa pod 35°C. Jedro telesa so notranji organi trupa in možgani, kjer se temperatura kljub ohlajanju
OBRAVNAVA PACIENTA NA TERENU, KI JE BIL le počasi spreminja. Ostali predeli telesa spadajo k periferiji telesa (Gorjanc, 2006).
IZPOSTAVLJEN EKSTREMNO NIZKIM TEMPERATURAM STOPNJE PODHLADITVE, KLINIČNI ZNAKI IN UKREPI
Blaga podhladitev:
TREATMENT OF A PATIENT, EXPOSED TO EXTREMELY LOW Zavest je jasna, prisotna sta drgetanje in vznemirjenost. Pulz in dihanje sta pospešena. Temperatura
jedra telesa je med 35°C in 32°C.
TEMPERATURES Ukrepi:
Zaščita pred mrazom. Spodbujamo gibanje in telovadbo. Podhlajeni naj v kratkih požirkih pije vroč
sladkan čaj. Če je možno odstranimo mokra oblačila, pokrivanje z odejami in astro folijo (Kupnik,
Janez Primožič Grmec, 2006).
Reševalna služba, Zdravstveni dom Tržič, Blejska cesta 10, 4290 Tržič Zmerna podhladitev:
Ponesrečeni je zaspan in otopel. Drgetanje preneha. Dihanje in bitje srca sta upočasnjena.
Temperatura jedra telesa je med 32°C in 28°C.
Ukrepi:
Izvleček
Zaščita pred mrazom. Če požiranje ni več zanesljivo, naj ne pije tekočin(nevarnost zadušitve).
Podhladitev je v gorskem svetu in drugje na terenu prisotna tako v zimskem in poletnem času. Vzrok
Podhlajenega premikamo, če je le nujno potrebno. Skrbno nadziramo stanje in ukrepamo ob nastopu
za to je izguba telesne toplote. Metode: Uporabljena je analiza virov in študija primera z aktivno
nezavesti (Gorjanc, 2006)
udeležbo. Ugotovitve: poznamo blago, zmerno in hudo podhladitev. Z vsakim zmerno in hudo
podhlajenim moramo ravnati skrajno previdno. Vsako nepotrebno premikanje, sunkovito gibanje ali Pri zmerni podhladitvi z srčnim zastojem začnemo poškodovanca oživljati, defibriliramo po
hitro ogrevanje, lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma ali zastoj srca. Najpogosteje so podhlajeni standardnem protokolu v primeru VF/VT brez pulza, vzpostavimo vensko pot in damo zdravila v
poškodovanci, zato moramo pri podhlajenih na terenu vedno izključiti možnost poškodb. Pri običajnem odmerku, le da so časovni med dajanjem zdravil dvakrat daljši (Kupnik, Grmec, 2006).
vzpostavitvi poti za zdravljenje z zdravili je lahko intraosalna pot edina možnost. Pri zelo nizkih Huda podhladitev:
temperaturah ozračja uporabimo sistem za vzdrževanje ogretih infuzijskih tekočin. Sklep: Z vsakim Bolnik je nezavesten, dihanje in bitje srca sta komaj zaznavna, plitva in neredna. Temperatura telesa
podhlajenim na terenu moramo ravnati izredno previdno, vedno razmislimo o poškodbah, ogrevanju, je pod 28°C. Pri temperaturah jedra pod 24°C govorimo o navidezni in klinični smrti (Gorjanc, 2006).
vzpostavitvi poti za zdravljenje z zdravili in svoji lastni varnosti. Ukrepi:
Namestitev v bočni položaj, zaščita pred mrazom. Nadzor dihanja in bitja srca, ter priprava na
Abstract morebitno oživljanje. Za ugotavljanje dihanja in bitja srca si moramo vzeti dovolj časa ( vsaj 15 sekund).
Hypothermia is present in mountains and in other terrains in both seasons, in summer as in winter. Če ju z našimi čutili ne zaznamo je potrebno oživljanje ali monitor. Oživljanje je po standardnem
The cause is loss of body heat. Methods: Analysis of sources and study of an example with an active protokolu 30-2 (Gorjanc, 2006). V primeru VF/VT brez pulza izvedemo tri začetne cikle po eno
participation is used. Results: We determine mild, moderate and severe hypothermia. Extreme caution defibrilacijo (torej samo 3 defibrilacije). Dokler poškodovanca ne segrejemo na 30°C in več, defibrilacije
is necessary with all cases of moderate and severe hypothermia. Each unnecessary move, jerky ne izvajamo več (Kupnik, Grmec, 2006).
movement or fast warming can initiate a dangerous disorder of heart-beat or cardiac arrest. Most
Z vsakim zmerno in hudo podhlajenim moramo ravnati skrajno previdno. Vsako nepotrebno
frequently hypothermia appears with injured patients, so we must always exclude the possibility of
premikanje, sunkovito gibanje ali hitro ogrevanje, lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma ali zastoj
injures on field. In establishment of a way for treatment with drugs an intraosseous (I.O.) access can be
srca.
the only possibility. In an atmosphere with very low temperatures a system for maintaining heated
infusion liquids is used. Conclusion: Extreme caution is necessary with all cases of hypothermia on ZAŠČITA PRED MRAZOM
field; so are thoughts of injures, heating, establishing a way of treatment with drugs and our own Zaščito pred mrazom in počasno ogrevanje najlažje dosežemo z improvizacijo toplotnega ovoja:
safety.
• Najdemo zavetje pred vetrom,
UVOD • Odstranimo mokro obleko,
Število zimskih obiskovalcev sredogorja in visokogorja narašča, alpinistom in planincem se • Oblecimo topla in suha oblačila, na trebuh položimo grelno oblogo (ne direktno na kožo),
pridružuje zlasti vse več turnih smučarjev. Vsaka dejavnost v zasneženih gorah, kot tudi poleti je lahko • Jedro telesa ovijemo z metalizirano folijo,
tvegana za nastanek podhladitve – hipotermije, ki nastane kadar se izgubi več toplote, kot se je • Telo skupaj z udi ovijemo v več slojev odej ali spalno vrečo. Tako dosežemo počasno ogrevanje do
proizvaja. Ohlajanje še dodatno pospešijo zunanji fizikalni dejavniki, med katerimi sta najizrazitejša 1°C na uro (Ahčan, 2006).
veter in padavine.
Skupine s tveganjem za podhladitev so starejši ljudje in otroci, poškodovanci, utopljenci, zastrupljeni VZPOSTAVITEV IN VZDRŽEVANJE POTI ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
bolniki ter brezdomci. V Sloveniji še ni natančnih podatkov o številu podhlajenih primerov. Vzpostavitev venske poti pri podhlajenih bolnikih ali poškodovancih je največkrat otežena ali celo
Najpogosteje so pri nas podhlajeni poškodovani in brezdomci (Ahčan, 2006). nemogoča. Zaradi mraza pri podhlajenih bolnikih ali poškodovancih povrhnje vene, ki ležijo tik pod
kožo in jih najpogosteje uporabimo za vzpostavitev venske poti ko Le te, postanejo ne tipne in
METODE neopazne tako, da so za vzpostavitev venske poti neuporabne. Ko intravenska pot ni dostopna,
V članku je uporabljena je deskriptivna metoda dela. Opravljena je bila analiza domače in tuje moramo razmisliti o intraosalni poti za zdravljenje z zdravili. Pri odraslih sta najboljša punkcijska mesta
literature in študija primera z aktivno udeležbo. za intraosalni kanal proksimalni del tibije, anteromedialno in 2 cm pod tuberositas tibije ter distalni del
274 275
tibije, 2 cm nad medialnim maleolom. Tam je ravna ploskev, k zmanjša nevarnost zdrsa igle od uvajanju ZAKLUČEK
v kost (Klarič, 2006). Na terenu se s podhlajenimi poškodovanci ali obolelimi pogosteje srečamo v zimskem času, ko so
V našem okolju ni standardiziranega pripomočka za vzdrževanje ogretih infuzijskih tekočin tudi v zunaj zelo nizke temperature. Kljub temu je veliko primerov podhlajenih v gorah tudi poleti, ko grejo
neugodnih okoljih, ko je potrebno več časa za tehnično reševanje poškodovancev (Zrim, 2008). obiskovalci gora na krajše ture v lepem in toplem vremenu, pri čemer jih preseneti nenadna hitra
Problem se pojavi, ko je potrebno infuzijo nesti iz avtomobila do kraja nezgode, kjer se zaradi ohladitev, ki je praviloma povezana z nevihtami, dežjem in vetrom.
delovanja zunanjih vremenskih vplivov hitro ohladi. V ta namen so razvili prenosne nosilce infuzij, ki s Zato vedno razmišljajmo o osebni zaščiti in zaščiti ponesrečenih proti izgubi telesne toplote.
pomočjo izolirnih vrečk in cevk, ter kemičnih grelnih teles vzdržujejo temperaturo infuzijskih tekočin
LITERATURA
(Zrim, 2008).
1. Gorjanc J, 2006. Podhladitev. Prva pomoč v gorski reševalni službi Slovenije, Pogačar E, 2006. Gorska reševalna
služba Slovenije, komisija za medicino.
OPIS REŠEVANJA PODHLAJENE POŠKODOVANKE
2. Grmec Š, Čretnik A, Kupnik D, 2006. Podhladitev; v Oskrba poškodovancev v pred bolnišničnem okolju.
Podatke o opisanem primeru hrani Gorska reševalna zveza Slovenije in društvo gorske reševalne Univerza v Mariboru, visoka zdravstvena šola Maribor 2006.
zveze Tržič, na čigar terenu se je nesreča zgodila (Poročilo o nesreči št. 10/0371).
3. Klarič F, 2006. Metode vzpostavitve parenteralne poti. V zbornik predavanj: Nujni ukrepi v predbolnišnični nujni
Dne 29.12.2010 ob 16.07 smo bili člani Društva Gorske reševalne zveze Slovenije – Tržič (v medicinski pomoči, Kranjska Gora, 21in 22 april, 2006; urednik Posavec A. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in
nadaljevanju DRZS Tržič) obveščeni o nesreči 13 let stare sankačice, ki se je sankala po gorski cesti iz babiške nege Slovenije- ZDNSBZTS, sekcija reševalcev v zdravstvu, 2006.
Ljubelja proti mejnem platoju. Pr tem je na najstrmejšem delu ceste zdrsnila s sanmi preko roba ceste 4. Poročilo o nesreči št. 10/0371. Dostopno v: Arhiv društva gorske reševalne zveze Tržič 2010.
in drsela po zelo strmem pobočju med drevesi in skalami več kot 80 metrov v globino in se ustavila v 5. Zrim V, 2008. Pristop reševalca k podhlajenemu poškodovancu na terenu. V: Zbornik predavanj: Opekline,
grapi na ozki polički. Fant, ki se je skupaj z njo peljal na sankah je pred zdrsom s ceste padel iz sank in amputacije, blast in crush poškodbe v predbolnišničnem okolju, Moravske Toplice, 18 in 19 april ,2008; urednik
ostal na cesti. V želji, da bi ponesrečenki čim prej pomagal in prišel do nje je še on zdrsnil na strmem in Posavec A. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije- ZDNSBZTS, sekcija reševalcev v
zdravstvu, 2008.
ledenem pobočju in drsel do nje, pri čemer ni otrpel hujših poškodb.
Nesrečo je videl gorski reševalec, ki je bil slučajno ne tem mestu in je takoj sprožil reševalno akcijo
gorskih reševalcev.
Sam sem bil ob prejetju sporočila o nesreči zelo blizu mesta nesreče, zato sem nemudoma pohitel
tja in sem takoj ocenil situacijo ter kolegom, ki so se še bližali z vozilom olajšal iskanje mesta nesreče.
Ob prihodu ostalih reševalcev, policistov in zdravnika smo začeli s postopki za dvig ponesrečenke s
pomočjo vrvne tehnike in tipiziranih reševalnih sredstev. Del moštva je pripravljal vse potrebno za
postopke dviganja (izdelava sidrišča, vpetje vitla, sestava reševalnih nosil, priprava vrvi…).
Drugi del moštva se je spustil do ponesrečenke s pomočjo svetilk, derez in cepina, saj drugače
gibanje zaradi poledenelega pobočja in noči ni bilo mogoče. Ko smo prišli do ponesrečenke smo
ugotovili, da je ponesrečenka utrpela odprt zlom desne goleni in razpočne rane po glavi.
Ponesrečenka je bila že blago podhlajena, drgetajoča in orientirana. Takoj smo oskrbeli rane in
pripravili vakuumsko opornico za imobilizacijo, ponesrečenko zaščitili pred ohlajanjem in jo namestili
v posebno reševalno vrečo, kakršno uporabljamo pri reševanju v gorah. Vensko pot nismo vzpostavili,
ker povrhnje vene niso bile vidne in ne tipne. Drugi razlog za to odločitev je bil v nizki temperaturi
zraka, ki je bila okrog -16°C. Pri tako nizkih temperaturah že zmrzujejo tekočine v infuzijskih sistemih,
sistema za ohranjevanje toplih ifuzijskih tekočin pa nismo imeli. Pojavila se je težava vzpostavitve
venske poti zaradi hudega mraza, saj vzpostaviti vensko pot v debelih rokavicah, ki roke zaščitijo pred
mrazom ni mogoče, brez njih pa postopka ni mogoče izvesti. Ker smo sumili tudi na druge poškodbe
smo se odločili za dvig ponesrečenke v vodoravnem (ležečem) položaju, kar je bil glede na zahtevnost
terena, dolžino dviga (več kot 80 m), oteženo komunikacijo z delom moštva na sidrišču (preko UKV
zvez) in zmanjšano vidljivostjo (noč) zelo zahteven postopek, ki zahteva dobro izurjeno in uigrano
moštvo.
Po skoraj 30 minutnem dviganju, med katerim smo naleteli kar na nekaj ovir na terenu (velike skalne
pregrade) in nekaj težav z vrvmi, smo ponesrečenko uspešno potegnili na cesto, ter jo s pomočjo
terenskega vozila prepeljali do mejnega platoja na Ljubelju, kjer smo jo predali v reševalno vozilo NMP
Tržič.
SKLEP
Podhladitvi so posebej izpostavljeni poškodovanci in oboleli na terenu, zato moramo najprej pri
vsakem podhlajenem ugotoviti in izključiti spremljajoče poškodbe. Enako moramo pri vsakemu
poškodovancu v hladnem okolju pomisliti na možnost podhladitve. Pri vzpostavitvi poti za zdravljenje
z zdravili moramo razmisliti o intraosalni poti. Priporočljiva je uporaba sistema za ohranjevanje toplih
ifuzijskih tekočin. Prav tako moramo poskrbeti za svojo osebno zaščito, da še sami ne podležemo
poškodbam zaradi mraza.
276 277
PODHLADITEV (HIPOTERMIJA)
Podhladitev pomeni padec temperature telesnega jedra pod 35 °C. Nastane, kadar se izgubi več
toplote, kot se je proizvede. V hladnem okolju je najpogostejša v primeru vojn in naravnih nesreč.
ZDRAVSTVENA NEGA PACIENTA S HIPOTERMIJO IN Ohlajanje še dodatno pospešijo veter in padavine. Skupine z večjim tveganjem so starostniki in otroci,
poškodovanci, utopljenci, zastrupljenci ter brezdomci. Dejavniki tveganja so poleg starosti še
HIPERTERMIJO alkoholizem, revščina, podhranjenost, nepokretnost, kronične bolezni, mentalne bolezni, zdravljenje z
nevroleptiki in hipotiroza, lahko pa nastane tudi pri hudih opeklinah in nekaterih drugih kožnih
boleznih. Hipotermijo lahko povzroči izpostavljenost neugodnim vremenskim razmeram tudi pri
popolnoma zdravem človeku.
NURSING CARE OF HYPOTHERMIC AND HYPERTHERMIC
TT je nadzorovana v delu možganov, imenovanem hipotalamus, ki je odgovoren za prepoznavanje
PATEINTS sprememb v temperaturi in ustrezno odzivanje. Telo proizvaja toploto s pomočjo presnovnih procesov
v celici, ki podpirajo telesne funkcije bistvenega pomena. Pri znižani temperaturi pa se aktivira proces
termogeneze. Največ toplote izgubimo čez površino kože s konvekcijo, prevajanjem, sevanjem in
Angelika Mitrevski, Maruša Brvar izhlapevanjem. Če okolje postane hladnejše kot telo, je potrebno ustvariti več toplote. Začnemo se
tresti (povečanje mišične aktivnosti, ki spodbuja nastajanje toplote). Če so toplotne izgube večje od
Internistična prva pomoč, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana sposobnosti telesa, potem bo v telesu temperatura sredice padla. Normalna telesna temperatura jedra
je med 37 °C in 38 °C.
Podhladitev pomeni padec temperature jedra pod 35 °C. Jedro telesa predstavljajo notranji organi
trupa in možgani, kjer se temperatura kljub ohlajanju spreminja počasi. Ostali predeli spadajo k
Izvleček periferiji telesa. Pri splošni podhladitvi se upočasni delovanje encimskih sistemov, zaradi česar se telo
Telesna temperatura je eden od vitalnih znakov. Je izmerjeno toplotno stanje telesa, ki ga izražamo pod določeno kritično temperaturo ni več sposobno samo ogreti. Prepoznati in ločiti moramo blago,
v stopinjah, na našem področju v stopinjah Celzija (°C). Temperatura jedra izraža temperaturo notranjih zmerno in hudo podhladitev.
organov in mišičja, ki je prekrito s plastjo maščevja in kože, katera preprečuje izgubo toplote. Toplota Blaga podhladitev pomeni temperaturo jedra med 35 °C in 32 °C. Zavest pacienta je jasna, prisotna
se izgublja s pomočjo cirkulacije krvi. Telesna temperatura je v povezavi s temperaturo okolja in je v sta drgetanje in vznemirjenost. Dihanje in srčni utrip sta pospešena. Pacienta zaščitimo pred mrazom.
precejšni meri od njega tudi odvisna. Hipotermija pomeni nenadno znižanje telesne temperature pod Morebitno mokro obleko zamenjamo s suho, toplo ga pokrijemo. V kratkih požirkih mu ponudimo
35 °C, hipertermija pa nenadno zvišanje telesne temperature. Oboje lahko nastane iz različnih vzrokov. vroč, sladkan čaj in po naročilu zdravnika ogreto infuzijo. Če v prvi uri telesna temperatura ne poraste
Medicinska sestra mora poznati fiziološka načela segrevanja in ohlajanja telesa in mora vedeti, kako vsaj za 0,5 °C do 1 °C, začnemo z aktivnim, neinvazivnim zunanjim ogrevanjem (grelna blazina ipd.).
lahko vpliva na omenjena procesa, bodisi s spremembo temperature, aplikacijo terapije ali medicinsko Zmerna podhladitev predstavlja temperatura jedra med 32 °C in 28 °C. Pacient je zaspan in otopel.
tehničnimi posegi. Hipotermija in hipertermija sta lahko za pacienta življenjsko ogrožujoči stanji. Drgetanje preneha. Dihanje in bitje srca sta upočasnjena. Pacienta zaščitimo pred mrazom. Morebitno
mokro obleko zamenjamo s suho, pokrijemo ga z grelno blazino. Po naročilu zdravnika apliciramo
Abstract ogrete infuzijske tekočine preko vstavljene periferne venske poti. Bolnika premikamo le v primeru, ko
je to nujno potrebno. Skrbno nadziramo pacientovo stanje in zavest ter ga monitoriziramo. Meritve
Body temperature is one of the vital signs. It's a measured thermal state of the body and it's
vitalnih funkcij ponavljamo vsaj na 1 uro.
expressed in degrees, degrees of Celsius in our part of the world. Core temperature expresses the
Pri hudi podhladitvi temperatura jedra pade pod 28 °C. Pacient je nezavesten, dihanje in bitje srca
temperature of the inner organs and muscles, which are covered with the layer of fat tissue and skin to
sta komaj zaznavna, plitva in neredna. Pacienta monitoriziramo, stalno spremljamo vitalne funkcije ter
prevent heat loss. The heat is lost through the circulation of blood. Body temperature is in relation with
zavest in ogrevamo z grelno blazino in ogretimi infuzijami po naročilu zdravnika. Pacienta intubiramo
the environment temperature and is heavily influenced by it. Hypothermia is a sudden decrease in in umetno predihavamo. Velikokrat se zdravniki odločijo za ogrevanje z dializo. Največja hitrost
body temperature below 35°C, hyperthermia is a sudden increase in body temperature. Both ogrevanja telesa pri uporabi invazivnih metod ogrevanja je 0,5 °C/h.
conditions can arise due to different causes. A nurse has to know the physiological principles of
heating and cooling of the body and needs to know how to influence those two processes, either with KAKO SE HIPOTERMIJA DIAGNOSTICIRA?
temperature change, application of the therapy or with medical-technical interventions. Hypothermia Ponavadi je diagnoza podhladitev očitna zaradi okoliščin, velikokrat pa manj očitna, še posebej
and hyperthermia can present a life threatening condition for a patient. takrat, kadar je pacient najden v zaprtih prostorih in je zmeden. Upoštevati je potrebno, da pacient ni
mrtev, dokler ni "topel in mrtev". Vitalni znaki kot so dihanje, srčni utrip, krvni tlak in perfuzija tkiv
MERJENJE TELESNE TEMPERATURE (saturacija O2) so lahko pri zelo podhlajenem pacientu težko merljivi.
Za potrditev hipotermije in hipertermije praviloma ne zadoščajo običajni živosrebrni termometri, saj
kažejo natančno najnižjo telesno temperaturo (TT) le do okoli 35 °C. Kadar sta izmerjeni aksilarna ali
OŽIVLJANJE PRI HIPOTERMIJI
oralna (sublingvalna) temperatura pod 35 °C, moramo uporabiti poseben laboratorijski termometer s Tudi pri podhlajenemu pacientu veljajo vsa načela za preprečevanje srčnega zastoja in izvajanje
temeljnih in dodatnih postopkov oživljanja. Pri oživljanju uporabljamo enake frekvence za
skalo do najmanj 15 °C. Z njim merimo TT jedra rektalno. Ker omenjeni termometri niso maksimalni in
predihavanje in stise prsnega koša kot pri pacientu z normalno TT. Pri podhlajenemu pacientu je lahko
temperatura pade takoj, ko ga izvlečemo, moramo temperaturo odčitati, ko je termometer še v
prsni koš otrdel, kar oteži predihavanje in stise prsnega koša. Podhlajeno srce je lahko neodzivno na
rektumu. Aksilarno in oralno merjenje TT zaradi zunanjih vzrokov nista primerna za oceno temperature zdravila z učinkom na srce, na poskuse električnega spodbujanja srca in na defibrilacijo. Upočasnjena
telesnega jedra. Neprekinjeno merjenje in stalen prikaz temperature jedra na monitorju nam presnova učinkovin lahko privede do toksičnih koncentracij učinkovin, ki jih dajemo v rednih časovnih
omogočajo sodobne toplotne sonde (termočleni), ki so vstavljeni v mehur (termo urinski katetri), še presledkih. Opustimo dajanje Adrenalina in drugih učinkovin, dokler pacienta ne ogrejemo na
bolj natančno pa ezofagealne sonde, nameščene v distalni tretjini požiralnika v višini srca. Prav tako pri približno 30 °C. Po doseženi temperaturi 30 °C podvojimo čas med posameznimi odmerki. Pri
hipertermiji merimo TT rektalno, kajti pomembna je temperatura jedra. TT izmerjena pod pazduho ni zniževanju temperature telesnega jedra preide sinusna bradikardija v predvorno migetanje (AF), ki ji
relevantna. Večina novejših termometrov za merjenje TT v ušesih ima razpon od 33°C do 42°C. sledi prekatno migetanje (VF) in temu asistolija. Motnje srčnega ritma z izjemo VF navadno spontano
278 279
izzvenijo. Ob ugotovitvi VF defibriliramo z največjo energijo. Če VF/VT po treh defibrilacijah še vztraja, čakanjem poskušamo pacienta čim hitreje ohladiti na temperaturo med 38 °C in 39 °C. To
nadaljnje poskuse opustimo, dokler bolnika ne ogrejemo do 30 °C. najučinkoviteje naredimo z izhlapevanjem vode. Prizadetega slečemo, močimo ga z mlačno vodo in
Medicinska sestra mora biti pri podhlajenemu pacientu pozorna na motnje srčnega ritma in znati na vanj usmerimo ventilator. Na mesta velikih žil (dimlje, pazduhe, vrat) lahko namestimo hladne
njih pravilno reagirati. VF je najpogostejša motnja srčnega ritma pri podhlajenih bolnikih, zato je obkladke. Pacienta ne smemo preveč ohlajati, da ne povzročimo vazokonstrikcije in s tem preprečimo
potrebno vse premike pacienta in medicinsko tehnične manevre izvajati obzirno in brez naglih gibov. oddajanje toplote. Ohlajamo trup, ne pa tudi okončin. Proti vazokonstrikciji si pomagamo z masažo.
Grobi manevri lahko sprožijo VF, ki je pri podhladitvi zelo rezistentna na elektrokonverzijo. Življenjski Pacienta ne smemo potopiti v vodo, ker tudi s tem povzročimo vazokonstrikcijo. Ko telesna
znaki so lahko nezaznavni, a kljub temu prisotni. temperatura pade pod 39 °C, moramo s tako agresivnimi ukrepi hlajenja prenehati. Stalno spremljamo
vitalne funkcije in stanje zavesti, preko periferne venske poti apliciramo infuzije.
MEDICINSKA UPORABA HIPOTERMIJE Pri manj hudih oblikah hipertermije je telo samo sposobno znižati temperaturo. Pomagamo mu s
Hlajenje pacientov kot dela njihove zdravstvene oskrbe se imenuje terapevtska hipotermija. premestitvijo v hladen prostor in z rehidracijo s hladnimi pijačami. Poleg vode nadomeščamo tudi soli!
Trenutno se terapevtska hipotermija najbolj pogosto uporablja pri pacientih, ki so bili uspešno oživljani Uporabimo lahko prašek za pripravo rehidracijske raztopine (npr. litru vode dodamo 8 čajnih žličk
po srčnem zastoju in med srčnimi operacijami. Medicinske raziskave so pokazale, da je pri pacientih, ki sladkorja, eno čajno žličko kuhinjske soli – natrij in klor – in sok dveh grenivk ali pomaranč – kalij).
so preživeli epizodo srčnega zastoja zaradi ali VT, hlajenje telesa na 34 °C do 24 ur povezano z višjo POZOR! Glede na okoliščine moramo pomisliti na možnost zlorabe rekreacijskih drog (posebno
stopnjo preživetja in boljšimi nevrološkimi rezultati. ectasy).
HIPERTERMIJA ENDOGENA HIPERTERMIJA
Ločimo dve vrsti povečanja telesne temperature nad normalo, to sta vročina ali endogena Endogena hipertermija nastane, kadar pozitivna bilanca toplote v telesu zaradi povečanja oziroma
hipertermija in pregretje ali eksogena hipertermija. Razlika je v delovanju možganskega središča za povišanja produkcije v telesu zviša nastavljeno vrednost v "termostatu", ki je posledica bolezenskega
nadzor temperature. stanja. Možgani poskrbijo, da se telo ogreje: dobimo občutek, da nas zebe, roke in noge postanejo
mrzle, telo odda čim manj toplote. Meritev temperature je objektivni simptom bolezni (febris).
EKSOGENA HIPERTERMIJA
Omenjena stanja so povezana z neko boleznijo.
Eksogena hipertermija je redkejša od endogene. Nastane pri ljudeh v okolju s povišano temperaturo,
Pacienta v ambulanti namestimo v horizontalni položaj, slečemo mu obleko in ga skušamo čimbolj
katera presega temperaturo telesa in so razmere takšne, da oddajanje toplote ni možno. Posledica tega
pomiriti. Vzpostavimo vensko pot z visokim pretokom, odvzamemo kri za laboratorijske preiskave. Po
je segrevanje telesnega jedra. Pri pregretju ostane "termostat" nastavljen na običajno telesno
naročilu zdravnika pacientu apliciramo kisik (nosni kateter ali maska), pri hudih hipertermijah je
temperaturo. Telo se segreje zaradi notranjih ali zunanjih vzrokov: velika mišična dejavnost ali zelo
potrebno pacienta intubirati. Način ohlajanja odvisen od stanja pacienta. Prizadete paciente ovijemo
vroče okolje. Možgani sicer poskušajo ohladiti telo s potenjem, močnejšo prekrvavitvijo, da telo odda
v hladne in mokre rjuhe (50 % vode in 50 % alkohola), nastavimo infuzijo po naročilu zdravnika,
čim več temperature. Kadar ti mehanizmi niso dovolj uspešni, temperatura narašča.
pacientu, ki je pri zavesti, damo piti hladne napitke.
Regulacijo temperature v telesu vrši termoregulacijski center v hipotalamusu, ki deluje tako, da pri
Najpogostejši negovalni problemi pacientov s hipertermijo so nemir in prestrašenost, zmedenost in
povečani temperaturi aktivira proces termolize. Evaporacija vode z znojem zmanjša pozitivno bilanco
nevarnost samopoškodbe, večja potreba po kisiku, izsušenost in elektrolitske motnje, konvulzivni krči.
vode na nič ali celo v negativno vrednost. Če pa temperatura še dalje narašča, pa se center še greje in
če se termoregulacijski center ogreje na 41 °C, le-ta odpove in pacientu grozi toplotna kap (ni potenja, ZAKLJUČEK
sredica v hipotalamusu se še dodatno ogreje, kar vodi v smrt). Mehanizem toplotne kapi ni znan. Na urgentnih oddelkih se s hipotermijo srečujemo pogosteje v zimskih mesecih, predvsem pri
Začetni simptomi so občutek izčrpanosti, krči skupin velikih mišic, pomanjkanje vode in soli v telesu. oslabelih osebah in brezdomcih. Hipertermija je redkejša - najpogostejša je vročinska sinkopa pri
Ogroženi so telesno zelo dejavni ljudje, ki se nahajajo v vročem podnebju ali delovnem mestu. športnikih (npr. maratoni) in delavcih na prostem. Medicinska sestra poleg ocene stanja ob sprejemu
Vročinska sinkopa je kratkotrajna, prehodna izguba zavesti pregretega pacienta zaradi prehodnega in sodelovanja v diagnostično-terapevtskem programu nudi pacientu pomoč pri izvajanju osnovnih
padca krvnega tlaka. Ta ponavadi nastane zaradi kombinacije več dejavnikov: dehidracije, razširjenja žil življenjskih aktivnosti, ki so motene in zaradi katerih je prizadeta samooskrba. Cilji zdravstvene nege
zaradi boljšega oddajanja toplote, ortostatičnih pojavov (padec tlaka v možganskih arterijah v so med drugim normalna TT in psihofizično ugodje pacienta. Huda hipotermija in hipertermija sta
stoječem položaju), slabših avtonomnih refleksov pri starostnikih in nekaterih pacientih (žile se na lahko življenjsko ogrožujoči bolezenski stanji, ki zahtevata prednostno obravnavo pacienta na
padec tlaka ne odzovejo z dovolj učinkovitim skrčenjem), učinkov zdravil (predvsem zdravila za urgentnih oddelkih, pravilno strokovno ukrepanje in stalen nadzor, kar vse pomembno vpliva končni
zniževanje tlaka). na izid zdravljenja.
Vročinska izčrpanost nastane ob stopnjevanju dehidracije in/ali izgube soli pri pregretem pacientu.
Razvije se lahko tudi ob izoliranem pomanjkanju soli (npr. kadar prizadeti ob telesni dejavnosti pije LITERATURA
zadostne količine navadne vode). Splošni oslabelosti in glavobolu se pridruži slabost in bruhanje, 1. Ahčan Uroš; Prva pomoč; 2007; str 150 – 151 in 435 - 437
razsodnost pacienta lahko postane omejena. Značilno je, da termoregulacijski mehanizmi telesa še 2. Kocjančič A, Mrevlje F, Štajer D, Interna medicina, 2005
delujejo in da telesna temperatura običajno ne preseže 40 °C.
Vročinska kap je življenjsko ogrožajoče stanje z visoko smrtnostjo. Nastopi ob stopnjevanju
vročinske izčrpanosti, ko termoregulacijski mehanizmi odpovedo. Prizadeti se zato ponavadi ne poti
več, telesna temperatura običajno preseže 40,5 °C. Prisotni so lahko tresavica, krči, neobičajni, nehotni
gibi, motnje ravnotežja. Značilne so tudi motnje zavesti, ki segajo od zmedenosti, halucinacij, stanja, ko
prizadeti reagira le na glasno klicanje ali bolečinski dražljaj, pa do globoke nezavesti (kome), ko
postane pacient povsem neodziven. Takrat zaradi visoke TT začnejo odpovedovati organi in pacient
umre. Vročinska kap se najpogosteje razvije pri sicer telesno ali duševno prizadetih ljudeh, starostnikih,
alkoholikih. Običajno gre za daljšo izpostavljenost visokim temperaturam okolice in ni nujno povezana
s telesno dejavnostjo.
V vseh primerih hipertermije poskušamo preprečiti nadaljnje segrevanje pacienta (premestitev v
zračen, hladen prostor). V primeru vročinske kapi je nujna čimprejšnja medicinska pomoč. Med
280 281
Pojavi se neobčutljivost za bolečino in temperaturo. Posledično lahko pride do izgube tkiva.

D - Globoke 2
Koža je siva in temno modre barve. Simptomatsko ni ne bolečine ne občutka za dotik, koža je na otip
POŠKODBE ZARADI MRAZA trda. Pojavljajo se znaki odmiranja- nekroze. Prizadeti so vsi sloji tkiva: koža, vezi, mišice, kosti.
Takojšna ocena globine poškodovanega tkiva ni možna. Ta se pokaže po enem ali dveh dneh. Če
IN VLOGA ZDRAVSTVENE NEGE pride do odmiranja tkiva je največkrat potrebna amputacija.
Splošna podhladitev je opredeljena kot padec temperature jedra telesa pod 35°C. Razvrščamo jo
kot blago, zmerno ali hudo podhladitev. Vsak podhlajeni je lahko tudi poškodovan, zato z njimi
DAMAGE DUE TO COLD AND THE ROLE OF HEALTH CARE ravnamo zelo previdno, dokler spremljajočih poškodb ne ugotovimo oziroma ne izključimo. Ravno
tako moramo tudi pri poškodbah, kjer je bil pacient izpostavljen hladnemu okolju, pomisliti na
podhladitev.
Nataša Simičak, Vida Bračko Znaki splošne podhladitve se pričnejo z drgetanjem in vznemirjenostjo. Dihanje in srčni utrip sta
nekoliko pospešena. Ko je temperatura jedra telesa nekje med 32°C in 28°C se pojavi občutek
Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1250 Ljubljana
utrujenosti ter zaspanosti. Koža je hladna in bleda, srčni utrip je počasen, slabo tipen, dihanje pa plitvo
in počasno. Pri temperaturi jedra telesa pod 28°C nastopi nezavest, dihanje in pulz sta komaj zaznavna.
Pri temperaturi okoli 24°C in manj prične odpovedovati delovanje srca in dihanja.
Izvleček UKREPI PRI POŠKODBAH Z MRAZOM
Članek opisuje sistem oskrbe pacienta s poškodbami zaradi mraza in stanja na katera mora biti Zdravljenje poškodb zaradi mraza se naj začne takoj, ko je to mogoče. Prvi ukrepi zdravstvene oskrbe
medicinska sestra (MS) še posebej pozorna. Zdravstvena oskrba se začne na kraju dogodka in se so namenjeni zdravljenju podhladitve, šele nato oskrbimo omrzline in ozebline. Podhlajenemu
nadaljuje preko urgentnega oddelka do odpusta domov ali sprejema v bolnišnico. pacientu moramo čim prej ogreti jedro telesa.
Ob prihodu poškodovanca, ki lahko pride sam ali v spremstvu reševalcev, poskušamo pridobiti čim
Abstract
več podatkov. Te nam posreduje pacient in/ali spremljevalci oz. reševalci. MS zabeleži podatke o:
Article describe some main characteristic of nursing management of patient with cold injuries and
- vzroku in trajanju podhladitve,
condition wich should be nurse´s specific consideration. Nursing care begins at the accident scene and
continues through Emergency department and discharge to the hospital ward or home. - ukrepih prve pomoči in nadaljnjih postopkih nujne medicinske pomoči
- zdravstvenem stanju pacienta pred in med prevozom
UVOD - pridruženih poškodbah in mehanizmu nastanka le-teh
Poškodbe zaradi mraza nastanejo, ko je telo izpostavljeno prekomernemu mrazu. Ozebline, omrzline - drugih pomembnih informacijah (kronična ali druga obolenja, ev. medikamentozna terapija,
in splošna podhladitev so lahko prisotne posamezno, velikokrat pa ima pacient kombinacijo različnih psihofizične posebnosti,..)
stanj oz. poškodb. Podhladitev je lahko akutna npr. padec v hladno vodo ali postopna, kadar je Glede na zdravstveno stanje pacienta se odločimo katere podatke potrebujemo za ugotavljanje
poškodovanec dalj časa izpostavljen mrazu oziroma neugodnim vremenskim razmeram. njegovih potreb in za načrtovanje ukrepov zdravstvene nege. Ob sprejemu podhlajenega pacienta
Temperaturnim spremembam so najbolj izpostavljeni oddaljeni deli telesa: prsti na rokah in nogah, poskrbimo za ogrevanje infuzijskih tekočin, zalogo toplih rjuh in pripravo materiala, ki ga bomo
nos, uhlji, brada. Le ti so tudi največkrat poškodovani zaradi mraza. eventuelno potrebovali. Vse to shranimo v prostoru, kjer izvajamo zdravstveno oskrbo.
Rizične skupine so predvsem starejši ljudje, otroci, ljudje s periferno žilno boleznijo, periferno Pacientu previdno odstranimo oblačila in nakit, ki ni bil odstranjen predhodno. Postopke mu sproti
nevropatijo, poškodovanci in ljudje, ki veliko časa preživijo zunaj: brezdomci, pohodniki, planinci,.. razlagamo, mu dajemo potrebna navodila in ga prosimo za sodelovanje. Oblačila začnemo
odstranjevati v tistem delu, kjer ni poškodb in gremo proti bolj poškodovanim delom telesa. Pri
RAZDELITEV POŠKODB ZARADI MRAZA
obuvalih čimbolj sprostimo vse zaponke, zadrge in vezalke in jih šele nato odstranimo. Ves čas
Poškodbe razdelimo na ozebline, omrzline in splošno podhladitev. postopka slačenja pacienta opazujemo in se z njim pogovarjamo, ker se njegovo stanje lahko spremeni
Ozebline so kronične spremembe kože zaradi delovanja mraza nad lediščem. Koža postane bleda, oz. opazimo še dodatne poškodbe (Gros, 2007). Posebej smo pozorni na tiste dele telesa, kjer je velika
svetleča, razpokana in zmanjša se občutek za mraz. Ozebline so blažja oblika poškodbe, vendar lahko možnost, da je lahko prišlo do ozeblin. Na teh mestih so oblačila lahko prilepljena na ozeblinsko rano
postanejo resne, če jih pravočasno ne opazimo in ustrezno ukrepamo. in jih ne trgamo z nje. Pazimo tudi, da ozebline ne drgnemo, ker lahko še dodatno poškodujemo tkiva
Omrzline so akutne poškodbe tkiv zaradi delovanja mraza pod lediščem. Za nastanek omrzlin so oz. predremo mehurje. V primeru, da je prišlo do edema prstov, nakita ne odstranjujemo na silo ampak
najbolj ogroženi periferni deli telesa zaradi zmanjšanja krvnega obtoka v tkivu. Resnost poškodb je si pomagamo s tehničnimi pripomočki (pila, žaga). Ozebline sterilno pokrijemo, mehko obvežemo in
odvisna od zunanjih dejavnikov kot so vlaga, mrzel veter, nadmorska višina in trajanje izpostavljenosti imobiliziramo. Če so poškodovani prsti na nogah, med prste namestimo zložence, da preprečimo
nizki temperaturi in dejavnikov s strani pacienta: njegovega splošnega in zdravstvenega stanja ter maceracijo. Telesno temperaturo izmerimo rektalno z ustreznim termometrom ali sondo. Pacienta
ustrezne zaščite in primerne opreme. Omrzline glede na globino razvrstimo na : namestimo v ogrevan prostor, ga zaščitimo s toplimi rjuhami in po potrebi uporabimo grelno blazino.
A - Povrhnje 1 Z vsakim zmerno ali hudo podhlajenim ravnamo skrajno previdno. Vsako nepotrebno premikanje,
Koža je bleda, mestoma lahko pomodri. Je brez mehurjev. Pri ogrevanju se pojavi rdečica. sunkovito gibanje ali prehitro ogrevanje lahko sproži nevarno motnjo srčnega ritma in zastoj srca. Ko
Občutljivost kože je lahko nekoliko povečana. Ne pušča trajnih posledic. pacienta premikamo, ravnajmo enako previdno kot pri poškodbi hrbtenice (Gorjanc,2006).
B - Povrhnje 2 SODELOVANJE Z ZDRAVNIKOM PRI DIAGNOSTIČNO - TERAPEVTSKIH POSTOPKIH
Koža je modrikasta, mestoma bela. Po 12 urah se pojavijo mehurji, napolnjeni z bistro tekočino. Zdravniku posredujemo vse prejete informacije, če ni bil prisoten ob predaji, poročamo o izmerjenih
Občutljivost kože za dotik je manjša, otip je nekoliko trši. vrednostih vitalnih funkcij in svojih opažanjih. Med pregledom pacienta sodelujemo z zdravnikom in
C - Globoke 1 pazimo, da podhlajenega ne odkrivamo po nepotrebnem. Naša skrb je tudi varovanje pacientove
Koža je sprva modrikasta in po 12 urah postane sivo modra. Nastanejo mehurji s krvavo tekočino. zasebnosti. Za lažje spremljanje temperature jedra telesa pacienta kateteriziramo z urinskim katetrom
282 283
s temperaturno sondo. MS pripravi vse potrebno in sodeluje pri kateterizaciji moškega medtem, ko
ženske pacientke, po zdravnikovem naročilu, sama kateterizira ob pomoči še ene MS. Po naročilu
zdravnika vstavimo tudi periferne i.v. kanile, nastavimo ogrete infuzijske raztopine, odvzamemo kri za
laboratorijske preiskave, posnamemo EKG in apliciramo naročena zdravila. Postopke izvajamo v OSKRBA PODHLAJENEGA ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA
sodelovanju s pacientom (razlaga, privolitev) in z veliko mero obzirnosti. Zabeležimo jih v »List
zdravstvene nege urgentnega kirurškega bolnika«. POŠKODOVANCA
Po izvedenih nujnih postopkih pacienta pospremimo na odrejene diagnostične preiskave in
terapevtske postopke. Pomembno je, da so te aktivnosti organizacijsko izpeljane čim bolj usklajeno in
da je pacient primerno informiran o njih. Ves čas med različnimi postopki pacienta opazujemo: zavest, CARE OF THE HYPOTHERMIC LIFE THREATENED PATIENT
telesno temperaturo, bolečino, vitalne funkcije, pulz na prizadetih delih telesa. Podhlajeni pacienti naj
bodo nadzorovani preko monitorja. O vseh spremembah medicinska sestra obvešča zdravnika in ravna
po njegovih navodilih. Asim Kenjar
Omrzline so rane, zato jih oskrbujemo aseptično v ambulanti oz. Mali operacijski sobi. Po potrebi Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok
pacient prejme antibiotično in antitetanično zaščito. Če je potreben večji operativni poseg, pacienta Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška c. 7, 1525 Ljubljana
pripravimo in ga z vso ustrezno dokumentacijo predamo anestezijski MS.
Po končanih diagnostično – terapevtskih postopkih in ustrezni oskrbi je pacient sprejet na ustrezen
Klinični oddelek ali odpuščen v domačo oskrbo. Poskrbimo za pacientovo dokumentacijo, njegove
osebne stvari in potreben prevoz. Izvleček
Pacienta odpuščenega domov podučimo o varnostnih ukrepih za preprečevanje nastanka poškodb Kadar je telo izpostavljeno nizkim zunanjim temperaturam, se sprožijo obrambni mehanizmi, ki
zaradi mraza. Opozorimo ga o eventuelnih posledicah zaradi poškodbe in upoštevanju zdravstvenih poskušajo preprečiti njegovo ohlajanje. Če telo ne uspe obdržati stalne temperature jedra, obrambni
navodil. V primeru, da pacient nima ustreznih življenjskih pogojev, o tem obvestimo socialno službo. mehanizmi počasi prenehajo, človek postane zaspan, upočasnijo se tudi vsi procesi v organizmu, sledi
nezavest in smrt. Pri oživljanju podhlajenega pa velja pravilo, da noben podhlajen človek ni mrtev,
ZAKLJUČEK dokler ni topel in mrtev.
S poškodbami zaradi mraza se ne srečujemo pogosto. Zavedati pa se moramo njihovih posledic in V prispevku so predstavljeni postopki obravnave podhlajenega poškodovanca v prostoru za
pravilno ukrepati. Zelo pomembna je že prva pomoč na terenu, da je dovolj hitra in pravilno izvedena. oživljanje. Izpostavljeni so dejavniki, ki dodatno povečujejo tveganje za podhladitev in jih je potrebno
Pacient nato potrebuje ustrezno zdravljenje in dobro zdravstveno nego, da je izid zdravljenja čim pri oskrbi pacienta upoštevati ter stranski učinki podhladitve, katere je potrebno v največji možni meri
ugodnejši in zadovoljstvo vseh sodelujočih čim optimalnejše. omejiti.
LITERATURA Abstract
1. Anon. Injuries due to burns and cold. V: American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Chicago, When a body is exposed to low outside temperatures, defence mechanisms are triggered that want
2004: 231 – 42. to prevent it from cooling down. If the body does not succeed in keeping a constant core temperature,
2. Gorjanc J. Poškodbe zaradi mraza. V: Ahčan U. Prva pomoč. Priročnik s praktičnimi primeri. Rdeči križ Slovenije. the defence mechanisms slowly cease, a person becomes sleepy and other processes in the organism
Ljubljana, 2006. 435- 44. also slow down. What follows are unconsciousness and death. When resuscitating a hypothermic
3. Gros T. Zdravstvena nega poškodovancev s poškodbami spodnjih okončin. V: Gričar M., Vajd R. Urgentna person one must follow the rule that no hypothermic person is dead until it is warm and dead.
medicina – izbrana poglavja 14. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2007: 74 – 8. Guidelines for the treatment of a hypothermic injured person in the resuscitation room are
4. Tomazin I. Obravnava podhladitev na terenu – mraz ohranja in ubija. V: Bručan A., Gričar M., Vajd R. Urgentna presented in this article. The factors that increase the risk for hypothermia and must pay attention to
medicina – izbrana poglavja 12. Ljubljana : Slovensko združenje za urgentno medicine, 2005: 145 – 8. when dealing with a patient are emphasised along with side effects of hypothermia, which should be
limited to the greatest possible extent.
UVOD
Trditev, da je naš organizem »toplotni stroj« vključuje zelo ozko gledanje na naše telo, a vendar je na
nek način resnična. V našem telesu namreč ves čas potekajo številne kemične reakcije, ob katerih se
proizvaja toplota, ki jo oddajamo v okolje. Izračunali so, da bi se človeško telo brez tega segrevalo za
približno 1 °C na uro; kaj kmalu bi prišlo do pregrevanja telesa (1).
Telo oddaja toploto v okolico preko direktnega stika s hladnejšimi predmeti (kondukcija), preko
sevanja (radiacija), ob gibanju zračne oziroma vodne plasti okrog nas (konvekcija) in s potenjem
(evaporacija). Težava nastane, kadar zunanje okolje onemogoča oddajanje toplote. Takrat nastopi
bolezensko stanje, ki mu pravimo pregretje oz. hipertermija. Nasprotno je v okolju z zelo nizkimi
temperaturami, ko je oddana toplota večja od tiste, ki jo telo lahko proizvede. V tem primeru se
začnemo ohlajati. Če je ob neprimerni zaščiti pred mrazom in nizkimi temperaturami izpostavljeno
celotno telo, pride do podhladitve, v primeru delovanja mraza na posamezne dele telesa, pa govorimo
o omrzlinah in ozeblinah (1).
Človek vzdržuje stalno telesno temperaturo s termoregulacijo. Termoregulacijske mehanizme je
mogoče v grobem razdeliti na vedenjske in avtonomne. Avtonomni mehanizmi so vazomotorika,
drgetanje in znojenje, vedenjski pa katerokoli zavestno vedenje, ki vpliva na izmenjavo toplote med
telesom in okoljem.
284 285
Na toplotne spremembe v okolju se organizem odzove z vazomotoriko in termoregulacijskim zmanjšanje učinkovitosti drgetanja, kar vodi v zmanjšano sposobnost telesa za preprečevanje izgube
vedenjem. Vazomotorika je pod avtonomnim nadzorom, naše vedenje pa je odvisno od zavestnih telesne temperature.
zaznav. Oba termoregulacijska mehanizma, vazomotorika in vedenje, vzdržujeta našo telesno Zdravila: Nekatera zdravila in učinkovine povečujejo tveganje za podhladitev z omejevanjem
temperaturo znotraj ozkega intervala, t. i. ničelnega območja. Šele v primeru, da so okoljske toplotne mehanizma drgetanja, vključno z nekaterimi psihiatričnimi zdravili in anestetiki.
razmere tako ostre, da telesne temperature ni več mogoče vzdrževati znotraj ozko nadzorovanih mej
zgolj z vedenjem in vazomotoriko, se vklopijo energijsko precej potratnejši mehanizmi kot sta mišični BOLEZENSKA STANJA, KI LAHKO PRIVEDEJO DO PODHLADITVE
drget in znojenje. Če je toplotni stres prevelik, termoregulacijski mehanizmi ne morejo več vzdrževati Patients with hormonal abnormalities ( , adrenal, ), and those with (due to or other conditions) or
stalne telesne temperature in temperatura pade v hipotermijo (2). may be less able to feel the cold and generate a shivering responBolniki s hormonskimi motnjami
TThe body maintains a relatively stable temperature whereby heat production is balanced by heat (bolezni ščitnice, nadledvične žleze, hipofize) in bolniki s periferno nefropatijo (zaradi sladkorne
loss.elo ohranja relativno stabilno temperaturo, s katerim je proizvodnja toplotne energije bolezni ali drugih pogojev) so manj sposobni občutiti mraz in ustvariti odgovor drgetanja.
uravnotežena z izgubo toplote. Normally, the core body temperature (when measured rectally) is 98.6 Patients with , similarly, may not be able to adequately shiver.Bolniki s poškodbo hrbtenjače prav
degrees F or 37 degrees C. When the outside environment gets too cold or the body’s heat production tako ne morejo ustrezno odgovoriti z drgetanjem.
decreases, hypothermia occurs (hypo=less + thermia=temperature). Hypothermia is defined as Patients who have suffered or may have impaired thermal regulation centers in the brainBolnikih,
having a core body temperature less than 95 degrees F or 35 degrees C. Običajna temperatura ki so utrpeli možgansko kap ali z možganski tumorji imajo pogosto prizadeto središče za
telesa (merjeno rektalno) je 98,6 stopinj F ali 37 stopinj C. Podhladitev nastane takrat, ko je telesna termoregulacijo v možganih.
temperatura jedra manj kot 95 stopinj F ali 35 stopinj C. Glede na stopnjo podhladitve ločimo
blago, zmerno in hudo podhladitev STRANSKI UČINKI PODHLADITVE
Zgodnji simptomi hipotermije so lahko težko prepoznavni. Vključujejo občutek lakote, slabosti, Kardiovaskularni sistem: podhladitev sproži povečano nastajanje ketaholaminov, kateri v začetku
pospešeno dihanje idr. Izraženost simptomov je odvisna od globine podhladitve, ter spremljajočih pripeljejo do tahikardije, zvišanega minutnega volumna srca in zvišane potrebe po kisiku.
poškodb podhlajenega poškodovanca (tabela 1). Stopnjevanje podhladitve privede do bradikardije in zmanjšanja minutnega volumna srca. Periferna
vazokonstrikcija povzroči povečano vaskularno rezistenco, ki onemogoča dotok kisika, medtem, ko je
Tabela 1. Stopnje podhladitve in njihove značilnosti.
centralni venski pritisk povečan.
Stopnja Temperatura Nevrološka ocena Spremembe v elektrokardiogramu se poleg sinusne bradikardije kažejo v podaljšanju intervala PR ,
Drugo Tehnika segrevanja širjenjem kompleksa QRS in pojavom vala Osborn (J val). Aritmije so pri telesni temperaturi jedra višji
podhladitve jedra (°C) (zavest …)
od 30 °C redke, medtem, ko je pri temperaturi nižji kot 30 °C, nevarnost aritmij zelo povečana.
drgetanje,pospešen srčni utrip in Prisotnost hipokaliemija nevarnost aritmij dodatno povečuje.
telo se lahko ogreje samo, če ni več
Blaga 35-32 je jasna dihanje, zvišan tlak, povečano
izpostavljeno mrazu Respiratorni sistem: pri podhlajencu je močno povečana možnost razvoja pljučnice.
nastajanje urina
Gastrointestinalni sistem: jetrni encimi in amilaza so lahko povišani. Hepatalni pretok krvi in
drgetanje preneha, mišice hepatalni metabolizem so zmanjšani, zaradi tega je tudi znižan klirens zdravil katere dajemo
zaspanost, otopelost, široke
Zmerna 32-28 postanejo rigidne, upočasnjeno aktivno orevanje podhlajenemu poškodovancu.
zenice
dihanje in srčni utrip Renalni sistem: renalni pretok krvi je zmanjšan. Intracelularni premik kalijevih, magnezijevih in
nezavesten, široke, neodzivne dihanje in srčni utrip komaj fosfatnih ionov povzroči zmanjšano vrednost kalija, magnezija in fosfata v plazmi. Hipomagneziemija
Huda 28- 25 zenice (se ne zožijo, ko vanje zaznavna ali odsotna, razpad aktivno orevanje vpliva na cerebralno in koronarno vazokonstrikcijo, ki vodi v ishemijo.
posvetimo) mišic Acido-bazno ravnovesje: Intracelularni premik kalijevih ionov povzroči porast vodikovih ionov v
plazmi, ki vodi v znižanje pH krvi. Metabolna acidoza nastane zaradi zvišane koncentracije laktata in
DEJAVNIKI, KI POVEČUJEJO TVEGANJE ZA PODHLADITEV zaradi povečane produkcije prostih maščobnih kislin, ketona in glicerola.
Starost: zelo mladi in zelo stari so lahko manj sposobni za proizvodnjo toplote. The elderly with Hematološki sistem: število trombocitov in število levkocitov je zmanjšano. Delovanje trombocitov
underlying medical conditions such as or that limit the ability of the body to regulate temperature are in levkocitov je močno upočasnjeno in okrnjeno. Podaljšan je čas strjevanja krvi, zaradi česar se lahko
less able to generate heat. Starejši s spremljajočimi osnovnimi boleznimi, kot je hipotiroidizem ali dodatno poveča izguba krvi in poveča potreba po transfuziji. Hipotermija poslabša tudi imunski
Parkinsonova bolezen, ki omejujejo sposobnost telesa za uravnavanje telesne temperature, so manj odgovor, celjenje je upočasnjeno (4).
sposobni za proizvodnjo toplote.Infants don’t generate heat as efficiently, and with their relatively
OSKRBA PODHLAJENEGA ŽIVLJENJSKO OGROŽENEGA POŠKODOVANCA
large head size compared to the body, they are at risk for increased heat loss by radiation. Dojenčki
nimajo razvitega sistema termoregulacije in ne zmorejo učinkovito ustvarjati toplote. Z relativno Pri oskrbi podhlajenega življenjsko ogroženega poškodovanca je ključnega pomena, da preprečimo
velikim obsegom glave glede na telo, so otroci tudi v nevarnosti za povečano izgubo toplote s vsako nadaljnjo izgubo toplote in da zaradi segrevanja ne odlašamo z nujnimi postopki (endotrahealna
sevanjem. intubacija, monitoring, venska pot). Vse postopke izvajamo nežno in obzirno, saj lahko z grobimi
posegi sprožimo ventrikularno fibrilacijo.
Mental status: Impaired judgment and mental function can lead to cold exposuuševno stanje:
motnje presoje in duševne funkcije, lahko vodijo do nekotroliranega izpostavljanja hladnem okolju. Sprva vzpostavimo prosto dihalno pot in če je potrebno bolnika obzirno intubiramo. Visoka
Patients with are prone to wander and become exposed to the elements. Bolniki z Alzheimerjevo koncentracija kisika, ki mu jo dovajamo je predhodno navlažena in ogreta na 40 – 46°C. Z vnosom
bolezenijo so nagnjeni k sprehajanju in so s tem izpostavljeni mrazu. ogretih dihalnih plinov ogrevamo jedro telesa. Sočasno tipamo srčni utrip (30-60 sekund) in
Substance abuse: and increase the risk of hypothermia in two ways.lorabe snovi: alkohol in opazujemo EKG na monitorju. Če imamo na razpolago dopplerski ultrazvok, ga lahko uporabimo za
zloraba drog poveča tveganje za podhladitev na dva načina.First, impaired judgment can lead to cold potrditev perifernega krvnega obtoka. V primeru, da pulza ne tipljemo ali nismo prepričani, da ga
exposure. Prvič tako, da zmanjšajo razsodnost, ki prispeva k izpostavljenosti mrazu. Additionally, tipljemo, začnemo z zunanjo masažo srca.
alcohol and similar drugs can dilate blood vessels near the skin ( ) and decrease the efficiency of the Pri blagi podhladitvi z ohranjenim srčnim utripom zadostuje preprečevanje nadaljnjega ohlajanja in
shivering mechanism, both of which decrease the body’s ability to compensate for cold exposure. pasivno zunanje ogrevanje. To omogočimo z odstranitvijo mrzle in mokre obleke, s prostorom ogretim
Alkohol in druge substance pa tudi širijo krvne žile v bližini kože oz. povzročajo vazodilatacijo in na 37 °C in toplimi odejami.
286 287
Pri srednje hudi podhladitvi brez srčnega zastoja je potrebno aktivno zunanje ogrevanje, ki ga
omogočimo z grelnimi blazinami, ki dovajajo zrak ogret na 42 °C, z dovajanjem ogretih infuzijskih
tekočin s sistemom za suho ogrevanje. Na predele dimelj se položijo vrečke z ogreto vodo.
Pri srednje hudi podhladitvi s srčnim zastojem začnemo z oživljanjem, če je potrebno defibriliramo po
standardnem protokolu. Vzpostavimo vensko pot in damo zdravila v običajnem odmerku, le da so
UTOPITEV V BLEJSKEM JEZERU - VERIGA PREŽIVETJA -
časovni presledki dvakrat daljši. Začnemo s postopki aktivnega ogrevanja jedra telesa z izpiranjem PREDNOSTI IN POMANJKLJIVOSTI
želodca in sečnega mehurja s toplimi tekočinami.
Pri hudi podhladitvi brez srčnega zastoja uporabimo zunanje in notranje metode aktivnega ogrevanja. VARNE OBRAVNAVE UTOPLJENCA
Če hudo podhladitev spremlja tudi izguba velike količine krvi, je potrebno tudi invazivno
nadomeščanje izgubljenih tekočin, kar nam omogoča naprava za pospešeno dovajanje ter sočasno
ogrevanje infuzijskih tekočin (6). Pozornost velja nameniti tudi prisotnim motnjam v strjevanju krvi DROWING DURING THE SWIMMING IN LAKE BLED -
zaradi hipotermije in ustrezno nadomeščati faktorje strjevanja krvi.
Pri hudi podhladitvi s srčnim zastojem takoj začnemo z oživljanjem, če je potrebno defibriliramo,
CHAIN OF SURVIVAL– BENEFITS AND WEAKNESSES OF THE
največ trikrat in ne uporabimo zdravil in nadaljnih postopkov defibrilacije, dokler bolnika ne ogrejemo SAFETY TREATMENT OF THE DRAWNER
nad 30 °C. Takšen bolnik potrebuje invazivno ogrevanje. Skrajna in zelo učinkovita metoda ogrevanje z
zunajtelesnim krvnim obtokom.
ZAKLJUČEK Brigita Šolar*, Nada Macura Višić**

Na temperaturi 18°C možgani prenesejo 10-krat daljše trajanje srčnega zastoja kot pri temperaturi *Urgentna kirurška ambulanta, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
telesnega jedra 37°C. Razširjene zenice niso prepričljiv znak smrti. V mrzlem okolju je zelo težko **Urgentna internistična ambulanta, Splošna bolnišnica Jesenice, Titova 112, 4270 Jesenice
ugotoviti, ali gre za primarno ali sekundarno podhladitev. Bolnika ne smemo razglasiti za mrtvega,
dokler ga nismo segreli do temperature 35°C (3). Tako se lahko odločimo le v primeru, ko so pri
podhlajencu prisotne poškodbe, nezdružljive z življenjem in pri podhlajencu, pri katerem je prisotna
tako huda podhladitev, da ni možno izvajati postopkov oživljanja. Izvleček
Na Bledu je bil začetnik zdraviliškega turizma Arnold Rikli. Voda, zrak in svetloba so bili ključni
LITERATURA elementi v njegovem načinu zdravljenja. Kopališki turizem v organizirani obliki izhaja iz tedanjega časa.
1. Bierens JLLM, Uitslager R, SwenneVan Ingen MME, Van Stiphout WAHJ, Knape JTA. Accidental hypothermia: Na Blejskem Jezeru je Grajsko kopališče edino uradno javno kopališče. Ponaša se z Modro zastavo, kar
incidence, risk factors and clinical course of patients admitted to hospital. Eur J Emerg Med 1995;2:38–46. pomeni da izpolnjuje stroge okoljske standarde. Področje varstva pred utopitvami v Sloveniji ureja
2. Vassal T, BenoitGonin B, Carrat F, Guidet B, Maury E, Offenstadt G. Severe accidental hypothermia treated in an Zakon o varstvu pred utopitvami (ZVU). Reševalec iz vode je v skladu z zakonom usposobljen za
ICU: prognosis and outcome. Chest 2001;120:1998–2003.
reševanje iz vode. Vendarle pa so v Sloveniji utopitve po številu smrtnih žrtev na tretjem mestu
3. Lim C, Duflou J. Hypothermia fatalities in a temperate climate: Sydney, Australia. Pathology 2008;40:46–51.
Učinkovitost posameznih služb, ki se aktivirajo v primeru utopitve v naravnem kopališču, vpliva na
4. Antretter H, Depunt OE, Bonetti J: Management of profound hypothermia. Br J Hosp Med 1995;54:215. verigo preživetja utopljenca. V članku želimo predstaviti primer dobre prakse, ki se dejansko izvaja. Pri
5. Bartley B, Crnkovich DJ, Usman AR, et al: How to recognize hypothermia in critically ill patients. J Crit Illness pregledu obstoječe dokumentacije, pa smo ugotovili, da obstajajo posamezne pomanjkljivosti. Te bi
1996;11:118. morali v bodoče vsekakor izboljšati, če želimo uspešno in kakovostno izvajati zdravstveno oskrbo
6. Fildes J, Sheaff C, Barrett J: Very hot intravenous fluid in the treatment of hypothermia. J Trauma 1993; 35:683. življenjsko ogroženega utopljenca.
Abstract
In Bled has been a pioneer of health tourism Arnold Rikli. Water, air and light are key elements in his
method of treatment. Swimming tourism in an organized form has had origins from that time. In Lake
Bled Grajsko kopališče is the only formal public swimming area. It has a so called Blue flag, which
means it meets stringent environmental standards. Scope of protection against drowning in Slovenia
defines the Law on Protection from drowning (AMG). Lifeguard from the water in accordance with the
law is competent to deal with rescuing from the water. However, in Slovenia the number of drowning
deaths is in third place.
Effectiveness of individual services, which are activated in case of drowning in a natural swimming
area affect the chain of survival drowned. In this paper we present an example of good practice which
is actually implemented. The review of existing documentation, we found that there were individual
failings. They should definitely be improved in the future if we want successfully implement high-
quality medical care for life-threatened drowned.
UVOD
Voda seveda koristi, še bolj zrak, najbolj svetloba (Arnold Rikli). To so trije elementi na katerih je
temeljil začetek organiziranega razvoja kopališkega in zdraviliškega turizma na Bledu. Začetek sega v
19. stoletje, ko je švicarski zdravilec Arnold Rikli ustanovil naravno zdravilišče (1). Bled kot letoviški in
zdraviliški kraj s svojimi naravnimi lepotami privablja turiste in dnevne obiskovalce skozi vse letne čase.
V poletnih mesecih je vsekakor najbolj živahna aktivnost kopanje v ledeniškem jezeru, ki se ponaša
288 289
tudi z termalnimi vrelci. Ob jezeru je sicer več kopališč, vendar je Grajsko kopališče edino uradno javno URGENTNA AMBULANTA SPLOŠNE BOLNIŠNICE JESENICE (SBJ)
kopališče, ki je v celoti ograjeno, tako na kopnem kot v vodi. Nahaja se na izredno lepi lokaciji pod Pacient B.R. je bil pripeljan v urgentno ambulanto SBJ 08. 07. 2010 ob 13.50. Reševalci nas o prihodu
visoko grajsko skalo. Danes je moderno urejeno in se že nekaj let ponaša z modro zastavo, kar pomeni, niso obvestili. Urgentna ambulanta je bila polno zasedena, tudi v čakalnici je veliko pacientov čakalo
da izpolnjuje stroge okoljske standarde. V Grajskem kopališču kopalna sezona traja od junija do konca na obravnavo. V zelo kratkem času smo pripravili prostor za reanimacijo. V ambulanto je najprej prišel
septembra. Dolžina ograjenega kopališča je 300 m in zavzema 6000 m2 urejenih površin. V kopališču dežurni internist (pred bolnišnico je po naključju videl rešilca, ki je imel prižgane signalne luči). Nato je
je reševalni stolp, kjer sedi reševalec, ki nadzira vodno površino znotraj ograjenega vodnega terena. prišla še ostala urgentna ekipa (anesteziolog, kirurg, anestezijski tehnik).
Dnevno obišče kopališče 500 - 1000 kopalcev. B.R. so rešili iz Blejskega jezera, imel naj bi ekstenzijske krče. Ob prihodu je bil nezavesten,
UTOPITVE neodziven, dihanje je bilo oteženo, zenici srednje široki, odzivni na svetlobo, GCS (Glasgow coma scale)
3. Vitalni znaki: krvni pritisk 145/90, srčna frekvenca 134 utripov / minuto, telesna temperatura
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) ocenjuje, da se po svetu letno utopi okoli 450.000 ljudi (2).
(izmerjena v ušesu) 35,0°C, SpO2 ni bilo možno izmeriti zaradi hladnih okončin (6). Oblečen je bil v
Utopitev je pogost vzrok smrtnih nesreč po Evropi, v Sloveniji so po številu smrtnih žrtev na tretjem
mokre kopalke. Kmalu po prihodu so pri pacientu nastopili krči, ki so po i.v. terapiji diazepama
mestu. V lanskem letu se je po podatkih policije utopilo 18 ljudi (3). Največ utopitev se je zgodilo v
izzveneli. Pacienta smo sedirali in umetno ventilirali. Opravljene so bile tudi naslednje preiskave:
rekah, sledijo jezera, bazeni in morje. Najbolj nevarna so divja kopališča , kjer ni organizirane službe za
odvzem krvi, CT glave in pljuč. Uvedli smo dva i.v. kanala, urinski kateter s temperaturno sondo,
reševanje iz vode, vprašljiva pa je tudi kakovost vode. Policija zato svetuje uporabo urejenih kopališč.
arterijsko kanilo. Po oskrbi, je bil pacient odpeljan na CT in nato v EITOS (enota intenzivne terapije
Utopitev je smrt zaradi potopitve pod vodno gladino, ki jo povzroči naravna ali druga nesreča oziroma
operativnih strok), kamor je bil sprejet ob 15.10. V času preiskav je bil vitalno stabilen.
nepredviden dogodek pri katerikoli dejavnosti na, v in ob vodi (4).
RAZPRAVA
ZAKONODAJA
Aktivnosti v kopališču so si sledile v predvidenem zaporedju. Aktivacija reševalca, klic na 112,
V Sloveniji je z Zakonom o varstvu pred utopitvami (ZVU) urejeno varstvo pred utopitvami v morju,
izvajanje TPO in nadaljevanje po prihodu NMP ekipe. Izpostaviti pa moramo sledeče ugotovitve.
jezerih, rekah in drugih vodah, kjer se izvajajo športne dejavnosti, kopanje in druge dejavnosti v
Reševalec iz vode, ki je bil v zelo dobri psihofizični kondiciji, je dejansko iztrošil svoje moči v času
prostem času ter na javnih kopališčih. Varstvo pred utopitvami obsega načrtovanje, organiziranje,
reševanja žrtve iz mesta utopitve in je bil za samo izvajanje TPO praktično preutrujen. Literatura navaja,
izvajanje, nadzor ter financiranje ukrepov in dejavnosti za varstvo pred utopitvami (4). Omenjeni zakon
da je specifičnost oskrbe pri utopitvi (2) ta, da začnemo z umetnim dihanjem že med reševanjem v
v splošnih določbah opredeli tudi načelo pomoči ter vlogo reševalca iz vode, ki ga navaja kot osebo,
vodi. Postavlja se realno vprašanje, kako se dejansko v praksi izvaja umetno dihanje že med reševanjem
ki je usposobljena za reševanje ljudi na vodi in iz vode, za dajanje prve pomoči ter vzdrževanje reda na
v vodi, če upoštevamo stanje žrtve, težo in spolzkost telesa. V primeru, ki ga obravnava članek, se med
kopališčih (4). Zakonodaja torej omogoča organizirano in načrtovano izvajanje vseh dejavnosti, ki so
reševanjem iz vode ni izvajalo umetno dihanje. Postopki TPO so se začeli izvajati neposredno po
potrebne za varno kopanje. V uradnih kopališčih torej obstaja boljša možnost preživetja utopljenca, kot
izvleku žrtve iz vode. TPO pa je izvajal drug reševalec, ki je bil naključno prisoten v kopališču. Verjetno
pa v ostalih kopališčih, kjer ni zagotovljeno izvajanje varstva pred utopitvami, predvsem v smeri
bi v nasprotnem primeru prvotni reševalec izvajal TPO, postavlja pa se vprašanje dejanske učinkovitosti
varnosti kopalcev.
ob upoštevanju subjektivnih dejavnikov. Po določilih smernic za oživljanje Evropskega sveta za
PRIKAZ PRIMERA - GRAJSKO KOPALIŠČE BLED 8. JULIJ 2010 reanimacijo (ERC) so se postopki TPO dejansko izvajali. Prvi, drugi in tretji člen verige preživetja je bil
Na dan reševanja je bilo v Grajskem kopališču 500 kopalcev (5). povezan. Z znanim podatkom, da je bil B.R. odpuščen iz SBJ, pa lahko potrdimo, da je bila učinkovita
povezava tudi s četrtim členom verige preživetja.
Tabela 1. Opis dogajanja v kopališču.
Tabela 3. Izvajanje ERC in aktivnosti ob dogodku.
Reševalec iz vode nadzira kopališče iz reševalnega stolpa in nenadoma zasliši klice na pomoč »HELP; HELP« dveh deklet v vodi.
Smernice ERC Aktivnosti ob dogodku in posledice
Dogodek se odvija znotraj ograjenega dela kopališča, 30m od obale jezera.
Takojšnje oživljanje je ključno za preživetje. To zahteva TPO 30/2 izvaja reševalec v kopališču in očividci.
Reševalec se takoj odzove klicu na pomoč in s plavalno tubo odplava v smer klica. izvajanje TPO očividcev in takojšnjo aktivacijo službe NMP (7). Aktivacija NMP Bled.
Takoj opazi, da je žrtev nezavestna in ima pogled obrnjen navzgor.
Veriga preživetja so postopki, ki povezujejo bolnika po B.R. je preživel. Po 20 dneh je bil odpuščen v domačo oskrbo (z letalom
Pri reševanju mu pomagata omenjeni plavalki, vendar je žrtev zelo težka in spolzka. nenadnem srčnem zastoju s preživetjem (7). v Veliko Britanijo).
Iz kopališča kličejo in obvestijo 112 o dogodku.
Prihod utopljenca v urgentno ambulanto ni bil predhodno najavljen. Reševalci so se dobesedno
Za reševalca so zadnji metri plavanja in reševanja zelo naporni. pojavili pred vrati. V ambulanti je bilo potrebno pripraviti prostor, aparate, poklicati ekipo. Pravočasna
najava je dobrodošla, saj nam omogoča, da se ustrezno pripravimo in uskladimo dejavnosti, ki so že v
Kopalci v kopališču pomagajo reševalcu v trenutku izvleka žrtve iz jezera
teku (8). Predaja pacienta je potekala dokaj slabo. Zdravnik, ki je bil prisoten pri transportu, je čakal
Na kopališču je slučajno prisoten še en reševalec, ki se vključi v reševanje. pred ambulanto. Protokol nujne intervencije je bil v urgentno ambulanto poslan naknadno, po treh
dneh. Predajo so vršili reševalci, ki so povedali samo to, da je pacient utopljenec in naj bi imel krče, iz
Reševalec, ki je reševal iz vode je izčrpan in ni sposoben izvajati Temeljni postopki oživljanja (TPO).
vode pa naj bi ga rešil kopališki reševalec iz vode. Pacient je imel vstavljeno i.v. kanilo in bil
Na kopališču takoj po izvleku pri utopljencu izvajajo TPO - razmerje 30/2. monitoriziran. Tako kot so reševalci prišli, tako so tudi odšli – zelo hitro.
Namestitev Avtomatskega zunanjega defibrilatorja (AED) . Tabela 2. Kritični členi v postopku reševanja iz vode in sprejemu v SBJ.
Na pomoč priskoči tudi tuji državljan, ki je zdravnik. Protokol Problem
Prihod ekipe Nujne medicinske pomoči (NMP) Bled je 8 minut po prejemu klica. Reševalec iz vode Zaradi utrujenosti obstaja zmanjšana možnost učinkovitega izvajanja TPO
Ekipa NMP prevzame utopljenca in nadaljuje s TPO. Protokol nujne intervencije Obrazec dostavljen čez tri dni
Prevoz v urgentno ambulanto Splošne bolnišnice Jesenice Najava in predaja pacienta v SBJ Pomanjkljiva in nepopolna
290 291
ZAKLJUČEK
Timska predaja pacienta je definirana kot prenos informacij o pacientu od enega izvajalca
zdravstvenih storitev do drugega, če pacient spremeni lokacijo ali ob premestitvi pacienta iz ene
zdravstvene ustanove v drugo. Pomembne, pravočasne in točne informacije posledično zmanjšajo
možnost neželenih učinkov in vplivajo na večjo varnost pacientov. Za varno predajo pacienta je
potrebna kakovostna, celostna in učinkovita komunikacija med vsemi, ki sodelujejo pri obravnavi
urgentnega pacienta. Na ta način bomo zagotovili maksimalno varnost ob sprejemu pacienta v našo
ustanovo in tako zagotovili še večjo varnost življenjsko ogroženih pacientov. SBJ je prva v Sloveniji
uvedla klinično pot za sprejem urgentnega pacienta. Klinična pot je izdelana za trenutne potrebe in
glede na trenutno stanje bolnišnice
Oživljanje v posebnih okoliščinah zahteva specifične ukrepe in določene dopolnitve ali spremembe
v dodatnih postopkih oživljanja pri oskrbi bolnika v srčnem zastoju. Posebna stanja, pri katerih smo
previdni in prilagajamo postopke so: motnje elektrolitov, zastrupitve, utopitve, podhladitve,
hipertermija, hudo poslabšanje astme, anafilaksija, poškodbe in električni udar. Raziskovanje je pri
utopitvah skromnejše v primerjavi s srčnim zastojem zaradi bolezni srca, zato nam posamezni primeri,
ki se dogodijo dajejo možnosti podrobnejših študij dogodka. Omogočajo nam oceno stanja in
upoštevanje smernic ERC. V omenjenem primeru pa velja poudariti dejstvo, da se je B.R. kopal v
urejenem kopališču, kjer je bil dogodek utapljanja takoj opazen, reševalec je ukrepal, veriga preživetja
je bila učinkovita.
LITERATURA
1. Šolar B. Petdeset let skrbi za človeka. Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Gorenjske: jubilejni
zbornik: Kranj 2006.
2. Nujna stanja. Priročnik. Združenje zdravnikov družinske medicine SDZ- 5.izd. Ljubljana: Zavod za razvoj
družinske medicine, 2008.
3. http://najbolj nevarna so divja kopališča. Dostopno 7.5. 2011
4. Zakon o varstvu pred utopitvami (ZVU), Uradni list RS, št. 44-2065/2000 ZAKONODAJA V ZDRAVSTVENI NEGI
5. Vir: Infrastruktura Bled d.o.o. dostopno 5.5.2011
6. Projektna skupina za klinične poti Splošna bolnišnica Jesenice. 2010. Splošna bolnišnica Jesenice: Klinična pot
za sprejem pacienta v urgentno ambulanto. LEGISLATION IN NURSING CARE
7. Smernice za oživljanje evropskega Sveta za Reanimacijo:El. Knjiga. Ljubljana: Slovenski svet za reanimacijo,
slovensko združenje za urgentno medicino (SZUM), 2010.
8. Ćulibrk D. Obravnava poškodovanca z akutno poškodbo glave in vloga medicinske sestre pri oskrbi. Diplomsko
delo. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2009.
292 293
METODE
Z analizo posameznih členov Zakona o duševnem zdravju bodo v nadaljevanju izpostavljene naloge
medicinske sestre, ki ji jih je naložil zakonodajalec za zagotavljanje pravic oseb s težavami v duševnem
VPLIV ZAKONA O DUŠEVNEM ZDRAVJU NA zdravju.
ZDRAVSTVENO NEGO RAZPRAVA

ZDZdr posveča v 3. členu posebno pozornost prepovedi zapostavljanja in diskriminacije na podlagi
duševne motnje. Pacientu z duševno motnjo s tem zakonom zagotovljeno varovanje dostojanstva in
človekovih pravic ter temeljnih svoboščin in individualno obravnavo, ki mora biti enako dostopna
IMPACT OF MENTAL HEALTH ACT ON NURSING CARE slehernemu posamezniku (ZDZdr). V zdravstveni negi oseb s težavami v duševnem zdravju so pogosto
potrebni posegi, ki so po oceni medicinske sestre strokovno utemeljeni. Pri tem gre predvsem tako za
diagnostične posege naložene v izvedbo medicinski sestri, kateri morajo biti izvedeni na način, ki je za
Milena Marinič pacienta najmanj boleč in travmatizirajoč (npr. odvzem krvi, urina) . Pri tem gre pogosto tudi za posege
Psihiatrična klinika Ljubljana, Studenec 48, 1260 Ljubljana-Polje v zvezi s hranjenem in osebno higieno pacienta. Pacienti s težavami v duševnem zdravju včasih zaradi
svojega bolezenskega stanja odklanjajo hrano in pijačo ter zanemarjajo skrb za osebno higieno. ZDZdr
pa v drugem odstavku 8. člena posebej nalaga izvajalcem zdravstvene nege opraviti zdravstveni poseg
sorazmeren z njegovim namenom. Med več možnimi zdravstvenimi posegi, ki imajo primerljive učinke
Izvleček je potrebno izbrati tistega, ki najmanj posega v osebno integriteto osebe, najmanj omejuje njeno
Uvod. Zakon o Pacientovih pravicah in Zakon o duševnem zdravju sta nastala z namenom, da osebno svobodo in ima najmanj neželenih učinkov. Medicinska sestra je ob pacientu prisotna 24 ur
država nudi zaščito pacientu kot šibkejši stranki v procesu obravnave. Pacientove pravice so tako dnevno in je tista kateri bo pacient zaupal željo po pošiljanju sporočil,ona pa mora poznati njegove
natančno definirane in določene tudi zakonsko dopustne omejitve. Za spoštovanje pacientovih pravic pravice, da bi jih lahko tudi zagotavljala. Medicinska sestra je izvajalka, pogosto pa tudi samo
pa je medicinska sestra dolžna poznati aktualno zakonodajo in o pravicah seznaniti tudi pacienta. udeležena pri znanstvenem raziskovanju katerega izvajalci so zdravniki. V skladu z 11.členom ZDZdri se
sme izvajati raziskovanje na posamezniku le, če so izpolnjeni vsi naslednji pogoji:
Metode. V prispevku bo opravljena analiza Zakona o duševne zdravju s poudarkom na členih in
aktivnostih, ki jih je dolžna medicinska sestra opraviti za uresničevanje pravic pacienta. – pisna privolitev osebe, ki jo oseba da po poučitvi in izrecno v ta namen in jo lahko kadar koli
prekliče na kakršen koli način,
Razprava: Pri pregledu posameznih členov Zakona o duševnem zdravju je bila ugotovljena
pomembna vloga medicinske sestre pri varovanju pacientovih pavic. Prav medicinska sestra, ki je – pisno dovoljenje konzilija psihiatrične bolnišnice, dano posebej v ta namen,
nenehno prisotna ob pacientu, s svojim etičnim odnosom do pacienta največ lahko prispeva, da bodo – raziskave na ljudeh ni mogoče nadomestiti z drugo podobno uspešno raziskavo,
njegove pravice kar v najmanjši meri omejevanje in bo to predstavljalo tudi pravno varnost za izvajalca. – nevarnosti, ki jim utegne biti izpostavljena oseba, niso nesorazmerne z možnimi koristmi raziskave,
Sklep:Medicinska sestra mora najprej sama dobro poznati Zakon o duševnem zdravju,da bi lahko – načrt raziskave odobri Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko, potem ko je neodvisno
uresničevala pacientove pravice in ga poučila o njih. proučila njeno zdravstveno vrednost, pretehtala pomembnost ciljev raziskave in ocenila njeno
etično sprejemljivost,
Abstract - oseba je seznanjena s svojimi pravicami in jamstvi v skladu z zakonom(ZDZdr).
Introduction. Patients Rights Act and the Mental Health Act were created in order to protect the Medicinka sestra je dolžna pridobiti vsa potrebna dovoljenja, kadar je sama nosilka znanstvenega
country offers patient as the weaker party in the process of reading. Patient's rights are so well defined raziskovanja, oziroma se je dolžna prepričati, če so vsi pogoji za znanstveno raziskovanje zagotovljeni,
and set the allowable limit. Respect for patients' rights, the nurse required to be familiar with current kadar pri svojem delu sodeluje v takšnem raziskovanju. V primeru, da je po njenem mnenju
legislation and the rights to hear the patient. raziskovanje na ljudeh sporno, ima v skladu s Kodeksom etike medicinskih sester in zdravstvenih
Methods. The paper will be an analysis of the mental healthwith a focuson the articles and activities tehnikov Slovenije možnost izraziti svoje moralne zadržke in ugovor vesti. Medicinska sestra je dolžna
, it is obliged to carry out a nurse to exercise the rights of the patient. v skladu s 1. odst. 12.člena ZDZdr pacientu v obravnavi v oddelku pod posebnim nadzorom, v
Discussion: The review of individual articles of the Mental Health Act has been established the varovanem oddelku zagotavljati spoštovanje človekovih pravic in temeljnih svoboščin, zlasti njegove
important role of nurses in protecting patient Pavic. Similarly, medical, nurse, which is constantly osebnosti, dostojanstva ter duševne in telesne celovitosti. Pri tem gre za že zgoraj naštete pravice in
present when a patient with their ethical attitude to patient, the most you can contribute to its rights tudi pravico do sprejemanja obiskov, pravica do uporabe telefona, pravica do gibanja, pravica do
as a minor restriction and this will constitute the legal security for operators .. zastopnika. Pacient mora biti s svojimi pravica in pravico do zastopnika pravic oseb na področju
Conclusion: The nurse must first know themselves well Mental Health Act in order to implement duševnega zdravja seznanjen s strani zdravnika že ob sprejemu. Naloga medicinske sestre pa je
patient rights and to learn about them. informirati pacienta o njegovih pravicah, ki mu gredo iz ZDZdr tudi v času, ko se njegovo zdravstveno
staje toliko izboljša, da bo sporočila lahko razumel, ponuditi zloženke z informacijami o njegovih
UVOD pravicah, ga seznaniti kako lahko pokliče zastopnika in na kakšen način lahko še uveljavlja svoje pravice.
Država je dolžna varovati pravice šibkejših vsled česar je bil v Državnem zboru Republike Slovenije V varovanem oddelku je medicinska sestra poleg zdravnika tudi vir informacij kako pacient lahko odda
15.7.2008 sprejel Zakon o duševnem zdravju(ZDZdr), ki se je pričel uporabljati avgusta 2009.ZDZdr je prvo prijavo kršitev pravic. S sprotnim reševanjem pacientovih pripomb bo namreč povečana možnost,
natančno opredelil pravice oseb s težavami v duševnem zdravju v času sprejema in v času obravnave da se partnerski in zaupljiv odnos med zdravstvenimi delavci in pacientom ohrani tudi za v bodoče in
v varovanem oddelku psihiatrične bolnišnice, varovanega oddelka socialno varstvenega zavoda in v hkrati manjša možnost odškodninskih tožb. Ena najpogostejših kršitev pacientovih pravic ob sprejemu
nadzorovani obravnavi. Medicinski sestri je ZDZdr naložil pozornejšo skrb za uresničevanje pravice do pacienta v varovani oddelek je odvzem telefona. V primeru,da posameznik ogroža svoje življenje ali
človekovega dostojanstva, človekovih pravic in temeljnih svoboščin in pravico do individualne življenje drugih ali huje ogroža svoje zdravje ali zdravje drugih ali povzroča hudo premoženjsko škodo
obravnave posameznika glede na njegovo zdravstveno stanje. sebi ali drugim, se pravice do telefoniranja, gibanja in do obiskov na podlagi 13. člena ZDZdr lahko
omejijo v najmanjšem možnem obsegu in za najkrajši možni čas. 13. člen ZDZdr v 2. odstavku
predvideva, da o omejitvi pravic na predlog direktorja psihiatrične bolnišnice oziroma socialno
294 295
varstvenega zavoda v dveh dneh od prejema predloga s sklepom v nepravdnem postopku odloči obračati nanje z vlogami za varstvo svojih pravic in pravnih koristi preko psihiatrične bolnišnice in
sodišče, na območju katerega je psihiatrična bolnišnica oziroma socialno varstveni zavod. Pred izdajo socialno varstvenega zavoda v zaprtih kuvertah. 19. člen ZDZdr pacientu omogoča dopisovanje, pri
sklepa sodišče zasliši osebo, razen če to glede na njeno zdravstveno stanje ni mogoče. Medicinska čemer se zagotovi tajnost vsebine sporočil vseh oblik dopisovanja. Medicinska sestra je dolžna
sestra si je kot zastopnica pacienta dolžna prizadevati, da omejitve teh pravic potekajo kadar je le zagotoviti pacientu sprejemanje obiskov v skladu s hišnim redom psihiatrične bolnišnice oziroma
mogoče po zakoniti poti - zgolj na podlagi sklepa sodišča. V praksi pa gre pri osebah s težavami v socialno varstvenega zavoda in sicer najmanj dvakrat tedensko obisk najbližje osebe in drugih. V sladu
duševnem zdravju lahko za nagle spremembe zdravja in razpoloženja, ki zahtevajo takojšnje z določilom 3 odstavka 19.člena ZDZdr se obiski svojcev pri pacientu praviloma opravijo v posebnih,
ukrepanje, ki ne more biti vedno pravočasno odobreno s strani sodišča. Pri naglih ukrepih na področju primerno opremljenih prostorih, ki omogočajo zasebnost. Medicinska sestra je mora to pravico
odvzema pravice do obiskov, uporabe telefona in gibanja pa je predvsem pomembno,da je s situacijo pacientu zagotoviti in sme obisk prekiniti le, če škodljivo vpliva na zdravstveno stanje osebe, če oseba
takoj seznanjen zdravnik, ki bo odločil o nadaljnjem obveščanju sodišča v zvezi z odvzemom pravic ali njen obiskovalec motita druge ali če je ogrožena varnost osebe, drugih ali psihiatrične bolnišnice
pacientu, da je situacija, ki je privedla do naglega odvzema pravic tudi podrobno opisana v oziroma socialno varstvenega zavoda. Pacienta pa je potrebno seznaniti s pravico,da ima na podlagi 4.
dokumentaciji zdravstvene nege, kar predstavlja tudi pravno varnost izvajalcev zdravstvene odstavka istega člena možnost pritožbe direktorju psihiatrične bolnišnice oziroma socialno
obravnave. Poseben poudarek je na podlagi 1. odstavka 15. člena namenjen varovanju pravic varstvenega zavoda v primeru,da mu je pravica do obiskov kršena.(ZDZdr) Medicinska sestra sme na
mladoletnikom v času zdravstvene obravnave. Medicinska sestra je tudi tista, ki je dolžna poleg ustne podlagi 29.člena ZDZdr posebni varovalni ukrep uporabljati samo v oddelkih pod posebnim nadzorom
in pisne informacije pacienta o njegovih pravicah na podlagi 16. člena ZDZdr poskrbeti, da bo na in to samo po predhodni pisni odreditvi zdravnika . Pogosto zaradi varnosti samostojno izvede posebni
vidnem mestu objavljen seznam pravic, ki jih ima oseba po tem zakonu. Pacienta je dolžna seznaniti varovalni ukrep (telesno oviranje s pasovi in omejitev gibanja znotraj enega prostora)pri čemer je
tudi z hišnim redom, ki mora biti objavljen na vidnem mestu in ga je pacient dolžan v okviru svojih dolžna o tem takoj obvesti zdravnika, ki brez odlašanja odloči o utemeljenosti uvedbe ukrepa. Če
zmožnosti tudi spoštovati. Seznam informacij za pacienta mora vsebovati tudi službene naslove in zdravnik ukrepa ne odredi, je medicinska sestra dolžna izvajanje ukrepa takoj opustiti. Zdravstveni
telefonske številke zastopnikov, zadolženih za območje, na katerem deluje psihiatrična bolnišnica oziroma strokovni delavec o obvestilu zdravnika napravi pisni zaznamek. Medicinska sestra je dolžna
oziroma socialno varstveni zavod. Da bi bil pacient dodobra seznanjen s svojimi pravicami mu je poskrbeti ,da se posebni varovalni ukrep uporabi le izjemoma in traja le toliko časa, kolikor je nujno
potrebno pravice in podatke posredovati tudi v posebni zloženki, ki se osebi izroči ob sprejemu v potrebno glede na razlog njegove uvedbe, pri čemer posebni varovalni ukrep telesnega oviranja s
oddelek pod posebnim nadzorom in v varovani oddelek.17.člen ZDZdr zagotavlja posamezniku pasovi ne sme trajati več kot štiri ure, posebni varovalni ukrep omejitve svobode gibanja znotraj enega
pravico zdravljenja in zdravstvene obravnave na najmanj omejevalni in vsiljiv način, ki je na razpolago, prostora pa ne več kot 12 ur. (ZDZdr) Pri trajanju posebnega varovalnega ukrepa je zakonodajalec
ob upoštevanju njenega zdravstvenega stanja in potreb po zagotavljanju varnosti drugih.(ZDZdr) predvidel najdaljši možni rok in medicinska sestra mora varovati pacientove pravice s tem, da s
Medicinska sestra se je v skladu z 2 odstavkom tega člena pred načrtovano obravnavo dolžna seznaniti pretekom navedenega obdobja pravočasno seznani zdravnika, ki pa preveri utemeljenost ponovne
z voljo pacienta in jo tudi upoštevati,če je to v pacientovo korist. Pacient s težavami v duševnem uvedbe posebnega varovalnega ukrepa. Zakonodajalec ni nikjer predvidel in ni dovolil podaljšanja
zdravju je v 19. člen ZDZdr dobil pravico do dopisovanja, sprejemanja pošiljk in obiskov ter uporabe oviranja v s pasovi, temveč zgolj ponovno uvedbo,kar je z vidika svobode in dostojanstva pacienta
telefona. Pri tem pa ne gre v 1. odstavku omenjenega člena zgolj za pošiljanje in sprejemanje sporočil nekaj povsem drugega. Kadar je medicinska sestra kot izvajalka zdravstvene nege udeležena pri
temveč je poudarek zakonodajalca na tajnosti sporočil v vseh oblikah, kar pomeni da mu je potrebno izvajanju posebnih metod zdravljenja je pomembno,da pozna zakonske zahteve za izvajanje teh
omogočiti prejemanje in pošiljanje zaprtega pisanja tudi med obravnavo v varovanem oddelku. Tretji metod in preveri, če so izpolnjene. V primeru osebnih etičnih in moralnih zadržkov pa naj uporabi
odstavek 19. čl. zagotavlja posamezniku pravico sprejemati in pošiljati pošiljke preko psihiatrične pravico do ugovora vesti.
bolnišnice in socialno varstvenega zavoda. Pri tem pa ima pravico prejemati pošiljke s hrano, denarjem,
perilom, osebnimi in drugimi predmeti ter časopisi in knjigami. V primeru pošiljk, ki bi lahko SKLEP
predstavljale nevarnost za zdravje ali varnost pacienta ali ostalih se sme izvesti nadzor vsebine pošiljke Zakon o pacientovih pavicah in Zakon o duševnem zdravju sta pred medicinsko sestro postavila
zgolj ob prisotnosti prejemnika pošte in samo s strani zaposlenega, ki ga za to pooblasti direktor nove naloge. Sodobni čas zahteva širjenje obzorja medicinske sestre. Za kvalitetno in varno
psihiatrične bolnišnice oziroma socialno varstvenega zavoda. Prav tako je iz povsem praktičnih zdravstveno nego, tako za pacienta, kot za izvajalko in za zagotavljanje pacientovih pravic mora biti o
razlogov zakonodajalec sledil potrebam državljanov in dal pacientu v 19.členu tudi pravico do uporabe aktualni zakonodaji poučena. Medicinska sestra je po Zakonu o duševnem zdravju lahko zagovornik
elektronske pošte. Pacienti so v svojem privatnem življenju državljani z različnimi vlogami (državljani v pacientovih pravic samo, če ona sama dobro pozna njegove pravice in posameznika tudi seznani z
upravnih postopkih, študenti, prijatelji ), ki jih imajo pravico med zdravljenjem v psihiatrični ustanovi njimi, ter mu po najboljših možnih poteh skuša zagotoviti njihovo uresničevanje. Da bi bile pravice
tudi nadaljevati. Vsled zagotavljanja pravice do uporabe elektronske pošte, ki jo je zavod dolžan posamezne osebe v zdravstveni negi dejansko spoštovane in uresničene je potrebno dosledno
zagotoviti posamezniku je medicinska sestra nedvomno tista, ki bo najprej seznanjena s pacientovo beleženje razlogov in omejitev le -teh v dokumentacijo zdravstvene nege ter profesionalen in etičen
željo oziroma zahtevo. Uresničevanje pravice je sicer odvisno od zmogljivosti zavoda, kar pa ne odnos medicinske sestre do omejitev, ki naj dejansko trajajo najmanjši možni čas, v najmanjšem
pomeni,da je lahko izgovor za kršenje pravice pacientu. Zakonskim določilom je možno slediti z dobro obsegu in bodo predvsem izvedene v skladu z zakonom, torej zgolj na podlagi odobritve sodišča.
organizacijo in spremstvom pacienta v prostor kjer je elektronsko pošto moč poslati. Za študenta na
primer, ki se je znašel v psihiatrični ustanovi je zelo pomembno, da lahko na svojo fakulteto pošlje LITERATURA
sporočilo v zvezi z opravljanjem študijskih obveznosti. V omenjenem 19 .členu je uporaba telefona 1. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Dosegljiv na: http://www.uradni-list.si:2.5.2011
najmanj definirana,vsekakor pa pomeni pravico pacienta do komunikacije in socialnih stikov. Prav ta
pravica se najpogosteje pacientu odvzema iz razloga,da bo potrošil preveč denarja ali klical svojce ob
neprimernem času. Pravico do uporabe je predvidel zakonodajalec, ni pa nikjer predvidel možnosti
odvzema te pravice. V kolikor do odvzema telefona in pravice do telefoniranja pride, naj bo omejitev
pravice v skladu z določili zakona. Zakonodajalec je pravico do telefoniranja zapisal med pravice pri
katerih je za odvzem je pristojno sodišče. Odvzem pravice do telefoniranja mora biti tako s strani
zdravnika zabeležen v zdravstveni dokumentaciji in strokovno tudi utemeljen, samo tako torej ne bo
šlo za diskrecijsko pravico posameznika in diskriminacijo pacienta na podlagi njegovega
zdravstvenega stanja. Zakon je namreč nastal, da zaščiti pravice pacienta in ta zakon pacientu pravico
do telefoniranja daje, ni pa je nikjer omejil. Pacient ima pravico sprejemati pisanja od državnih organov,
organov lokalnih skupnosti, nosilcev javnih pooblastil in odvetnika ter tudi pošiljati sporočila in se
296 297
človekovih pravicah (1948). Evropska konvencija o človekovih pravicah in temeljnih svoboščinah

(1950), Konvencija o varstvu človekovih pravic in dostojanstva človeškega bitja v zvezi z uporabo
biologije in medicine (1997), Pariška listina proti raku (2000), Evropska listina o pacientovih pravicah
PACIENTOVE PRAVICE V PRAKSI (2002), Luksemburška deklaracija o varnosti pacientov (2005). Ogrodje za zakonsko ureditev področja
pacientovih pravic predstavlja v Amsterdamu organizirano evropsko posvetovanje o pacientovih
pravicah, ki je potekalo pod okriljem Svetovne zdravstvene organizacije leta 1994. Udeležili so se ga
predstavniki šestintrideset držav članic in tam oblikovali in sprejeli deklaracijo o promociji pacientovih
PATIENT RIGHTS IN PRACTICE pravic v Evropi. Eden izmed ciljev zastavljenih v deklaraciji je, da se v Evropi spodbuja sprejemanje
zakonodaje, posvečene pacientovim pravicam. Pomemben premik v zagotavljanju pacientovih pravic
v Sloveniji pomeni sprejetje Ljubljanske listine o reformi zdravstvenega varstva. Listina je bila sprejeta
Amadeus Lešnik leta 1996 in se povsod navaja kot osnovni dokument, katerega načela naj bi se upoštevalo pri vseh
Internistična nujna pomoč, Univerzitetni klinični center Maribor. Ljubljanska 5, 2000 Maribor reformah zdravstva v državah evropske regije. V njej je zapisano, da morajo reforme zdravstvenega
varstva zagotoviti, da so želje, potrebe in pričakovanja državljanov glede zdravja in zdravstvenega
varstva upoštevane (Memon, 2005). Mnoge evropske države so sledile tem zahtevam ter spremenile in
prilagodile svojo zdravstveno zakonodajo saj pacientove pravice predstavljajo zelo specifičen sistem,
Izvleček zato zahtevajo tudi specifično ureditev. Prav tako je tem zahtevam sledila Slovenija s sprejemom
Zakona o pacientovih pravicah (ZPacP).
Zanimanje za pacientove pravice narašča povsod po svetu, saj postajajo osrednja zahteva pri
izboljšanju kakovosti in racionalizaciji zdravstvenega varstva. V večini evropskih držav se organizacije ZAKON O PACIENTOVIH PRAVICAH (ZPacP)
za varstvo človekovih pravic in pravic pacientov zavzemajo za bolj enakopravno in uravnoteženo Zdravje ni več najvišji zakon, temveč je to pacientova volja, ki ga iz pasivnega udeleženca v procesu
razmerje med pacienti, zdravniki ter drugimi zdravstvenimi delavci. Vse bolj se od pacientov zahteva, zdravstvene oskrbe spreminja v aktivnega in odločilnega akterja pri sprejemanju odločitev o lastnem
da odgovorno ravnajo s svojim zdravjem. Z naraščajočimi odgovornostmi se povečuje tudi telesu, zdravju in življenju (Kraljič, 2009).
pomembnost pravic, ki jih imajo kot ljudje in kot pacienti.
ZPacP. je državni zbor republike Slovenije sprejel 29. 01. 2008. Uporabljati se je pričel 26. 08. 2008.
V članku predstavljamo zakon o pacientovih pravicah in raziskavo s katero smo ugotavljali, v kolikšni Zakon v 92 členih razdeljenih v 14 sklopov določa pravice pacienta kot uporabnika zdravstvenih
meri so pacienti in zdravstveni delavci v enem od Kliničnih centrov seznanjeni z zakonom o storitev v javni in zasebni zdravstveni mreži.
pacientovih pravicah ter v kolikšni meri se pacientove pravice v praksi spoštujejo. Poudarek je na
- pravico do dostopa do zdravstvene oskrbe in zagotavljanja preventivnih storitev,
etičnem vedenju zdravstvenih delavcev, na spoštovanju, pacientovih pravicah ter partnerskem odnosu
v razmerju do pacienta. - pravico do enakopravnega dostopa in obravnave pri zdravstveni oskrbi,
- pravico do proste izbire zdravnika in izvajalca zdravstvenih storitev,
Abstract - pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe,
Due to a tendency towards the improvement of quality and rationalisation of health care, the - pravico do spoštovanja pacientovega časa,
interest in patients' rights has been increasing throughout the world. In the majority of European - pravico do obveščenosti in sodelovanja,
countries, organisations involved in human and patient rights protection strive for a more equal and - pravico do samostojnega odločanja o zdravljenju,
balanced ratio between patients, doctors and health care workers. There are demands focused on
- pravico do upoštevanja vnaprej izražene volje,
patients to take care of their health in a more responsible way. The increase in the responsibility brings
with it also an increase in the importance of rights which people have as patients. - pravico do preprečevanja in lajšanja trpljenja,
This paper presents the Patient Rights Act and research in which we tried to establish the extent to - pravico do drugega mnenja,
which patients and health care workers are familiar with it, as well as how respected patient rights are - pravico do seznanitve z zdravstveno dokumentacijo,
in practice. The ethical behaviour of health care workers, respect, patient rights and a partner - pravico do varstva zasebnosti in varstva osebnih podatkov,
relationship in relation with patients are stressed. - pravico do obravnave kršitev pacientovih pravic,
- pravico do brezplačne pomoči pri uresničevanju pacientovih pravic.
UVOD
V ZPacP so pacientove pravice zelo natančno definirane. O tem, kako se v njem zapisano uresničuje
Zdravstveno obravnavo potrebuje vse več pacientov visoke starosti, saj je splošno znano, da se je v
in upošteva pri vsakodnevni obravnavi pacienta, govorijo rezultati raziskave, ki je bila za potrebe
zadnjih desetletjih življenjska doba ljudi precej povišala. Podaljševanje življenjske dobe je posledica
magistrskega dela opravljena v eni od kliničnih ustanov.
medikalizacije družbe in zmanjševanja umrljivosti zaradi boljših in na široko dostopnih zdravstvenih
storitev v razvitem svetu. Pozornost javnosti in zdravstvene stroke se vse bolj usmerja k novim socialno RAZISKAVA
medicinskim temam, ki jih prinaša staranje prebivalstva (Ule, 2003). Razmišljanje družbe je potrebno Uporabljena je bila kvantitativna metodologija raziskovanja. Podatke smo zbirali s tehniko delno
preusmeriti v iskanje novih vrednot za human in zdrav razvoj. Pomembni so premiki v etičnih in strukturiranih vprašalnikov za 100 pacientov, ki so se v tem času zdravili ali bili napoteni na zdravljenje
moralnih načelih (Messner, Andolšek, 1995). Zavedati se moramo, da se spremembe ne bodo zgodile v eno od kliničnih ustanov, ter 100 zaposlenih zdravstvenih delavcev.
čez noč, temveč postopno z vpeljevanjem novitet in ustreznih delovnih pogojev. Spremembe so nujne,
če se želimo uspešno spopasti z izzivi povečane konkurenčnosti in povečanim obsegom dela, ki ga REZULTATI
narekuje vse bolj starajoča se evropska populacija. »Ni dovolj, da samo vzpostavimo vrsto idealov, Rezultati raziskave kažejo, da dobra polovica anketiranih zdravstvenih delavcev ni primerno
vzpostaviti moramo tudi vodila, kako ideale in teorije prenesti v dejanja.« (Tschudin, 2004). seznanjena s pacientovimi pravicami. Prav tako pa s svojimi pravicami ni primerno seznanjeno nekaj
Temeljna zahteva danes je, da mora zdravstvena obravnava pacienta potekati tako, da pacientu v manj kot polovica anketiranih pacientov. Ob prihodu v zdravstveno institucijo anketirani pacienti
celoti zagotavlja spoštovanje in uveljavitev pravic. Podlaga za varstvo pacientovih pravic je podana v katerih je večina 48% prišla zaradi nujnega sprejema niso imeli prvega stika z kompetentnim
številnih dokumentih, sprejetih v okviru različnih mednarodnih organizacij. Splošna deklaracija o zdravstvenim delavcem, kar trdi 6% anketiranih pacientov in 12% zdravstvenih delavcev. Zdravstveni
298 299
delavci in drugi delavci v zdravstvu bi se morali zavedati, da lahko v okviru posameznega poklica oseba Morebitna pritožba zdravstvenim delavcem ne sme biti povod jezi, zanikanju, negodovanju in iskanju
sprejme samo tiste naloge za katere ima ustrezno izobrazbo in je za njihovo izvajanje kompetentna. Ob krivde pri pacientu. Sprejeti jo morajo kot kritiko, na osnovi katere bi - kadar bi bila upravičena - gradili
tem pa se je potrebno zamisliti ob podatku, da se zdravstveni delavec ni predstavil 62% anketiranim boljše in enakopravnejše odnose, ter s tem bistveno prispevali k bolj kakovostni zdravstveni obravnavi.
pacientom kljub temu, da ZPacP določa: »Zdravstveni delavec in zdravstveni sodelavec, ki ima Nad nekorektnim ravnanjem zdravstvenih delavcev se je pritožilo 9% anketiranih pacientov, kar je
neposreden stik s pacientom, mora imeti na vidnem mestu oznako z navedbo osebnega imena in relativno malo v primerjavi s številom kršitev. Mnenja smo, da morajo pacienti bolj pogumno od
strokovnega ali znanstvenega naziva ter se pacientu osebno predstavit.« (ZPacP, 23. člen) Zdravstveni zdravstvenih delavcev zahtevati dosledno spoštovanje pravic. Katere so pacientove pravice pa se lahko
delavec se pacientom ne predstavi, oznak na katerih piše ime in priimek ter izobrazba zaposlenega pa seznanijo iz brošure o pacientovih pravicah, ki naj jo prejmejo ob sprejemu v zdravstveno ustanovo.
se velikokrat ne da prebrat, kar med paciente vnaša veliko zmede saj ne vedo s kom so se pogovarjali. Brošuro o pacientovih pravicah želi ob sprejemu v zdravstveno ustanovo prejeti 69% anketiranih
ZPacP v 45. členu določa, da ima pacient pravico do zaupnosti osebnih podatkov, vključno s podatki o pacientov. Kljub temu, da se je nekaj zdravstvenih delavcev v svojih pisnih odgovorih o pacientovih
obisku pri zdravniku in drugih podrobnosti o njegovem zdravju. Prav tako ima pravico do zasebnosti pravicah izrazilo negativno pa je vsekakor pozitivno, da večina 73% anketiranih zdravstvenih delavcev
pri pogovoru z zdravstvenim delavcem. Rezultati raziskave pa kažejo, da se zdravstveni delavci želi, da bi bili pacienti, kot uporabniki njihovih storitev, s svojimi pravicami primerno seznanjeni.
velikokrat s pacienti pogovarjajo o njihovem zdravstvenem stanju v prisotnosti drugih, kar trdi 26%
anketiranih pacientov in kar 46% zdravstvenih delavcev, kar je groba kršitev ZPacP. Predvsem pa sta ob ZAKLJUČEK
tem kršena pacientova zasebnost in dostojanstvo. Zelo grobo kršitev pacientovega dostojanstva pa Če povzamemo celotno analizo rezultatov, lahko utemeljeno trdimo, da velik delež zdravstvenih
pomeni dejstvo, da pacienti niso vedno obravnavni enako kot vsi drugi kar trdi 9% anketiranih delavcev ne pozna pacientovih pravic. Prav tako svojih pravic ne poznajo pacienti, kar je, kot se je
pacientov. Da vseh pacientov ne obravnavajo enako je odgovorilo tudi 6% anketiranih zdravstvenih nekoč v šali izrazil bivši zdravstveni minister dr. Keber, »naša sreča«. Potrebno bo vložiti še veliko truda
delavcev, kar je kršitev 7. člena ZPacP, ki prepoveduje diskriminacijo in pravi »Pacient ima pravico do v promocijo in ozaveščanje na področju razumevanja in zagotavljanja pacientovih pravic, kakor tudi na
enake obravnave pri zdravstveni oskrbi ne glede na spol, narodnost, raso ali etnično poreklo, vero ali področju kakovosti in razvoja stroke. Zagotavljanje pravic pacientov, ki jih določa ZPacP, je za
prepričanje, invalidnost, starost, spolno usmerjenost ali drugo osebno okoliščino«. Zaradi svojega zdravstveno dejavnost nasploh velik izziv. V luči celovite kakovostne oskrbe, varnosti pacientov in
znanja in položaja ni nihče kot človek nič boljši od drugega človeka, zato privilegiranje ali celo zdravstvenih delavcev, je nujno potrebno na številnih mestih dopolniti delovne procese, prilagoditi
zapostavljanje določenih posameznikov ni opravičljivo. Kriterij za prednost pri obravnavi je lahko samo organizacijo dela, zagotoviti izpopolnjevanje zdravstvenih delavcev in nadzor nad izvajanjem
stopnja nujnosti in ne osebna poznanstva, socialni status ali karkoli druga. pacientovih pravic (Ferk, 2008).
Pacient je lahko avtonomen samo, če mu zdravstveni delavci posredujejo informacije na osnovi Spremembe so potrebne na področju organizacije dela, področju medsebojnih odnosov in
katerih lahko sprejme odločitve oziroma se soodloča. Raziskava je pokazala, da pacienti dobijo komunikacije, področju vodenja in ne nazadnje tudi nagrajevanja zdravstvenih delavcev.
premalo informacij na osnovi katerih bi lahko sprejemali odločitve oziroma se soodločali o načinu in » /…/ je občasna zavest nezavestnega, ljubezen do življenja suicidnega, noga amputiranca,
poteku zdravstvene obravnave. Prav tako je iz raziskave evidentno, da so pacienti bolje informirani o oči slepega, sredstvo gibanja dojenčka, znanje in zaupanje mlade matere, glas preslabotnih in
zadevah o katerih jih mora informirati zdravnik in da medicinske sestre paciente informirajo zelo nezmožnih govora.« (Henderson, 1964).
pomanjkljivo. Pomanjkanje informacij pacientu onemogoča, da bi pri svoji obravnavi enakopravno
sodeloval. LITERATURA
Rezultati kažejo, da o načinu in poteku zdravljenja želi sodelovati in soodločati 69% anketiranih 1. Ferk, J. Primeri iz zdravniške prakse v luči zakona o pacientovih pravicah in kazenskega zakonika. V: Reberšek
pacientov, vendar tretjina 33% pacientov te možnosti ni imela. Pri načrtovanju in oblikovanju svoje Gorišek, J., Kraljič, S. (ur.) Medicina in pravo, Maribor: Slovensko zdravniško društvo Maribor in Pravniško
zdravstvene nege pa želi sodelovati in soodločati samo 18% anketiranih pacientov, kar jasno nakazuje, društvo v Mariboru, 2009: 146
da se pacienti še vedno premalo zavedajo pomembnosti zdravstvene nege. Seveda pa vsi pacienti ne 2. Flis, V. Pravna relevantnost izjave volje. V: Metelko, J. (ur.): Medicina in pravo. Maribor: Splošna bolnišnica
želijo sodelovati in soodločati o zdravstveni obravnavi. 13% anketiranih pacientov te odločitve raje Maribor, 2004: 8–12.
prepušča zdravstvenim delavcem. Da pacienti želijo, da odločitve in odgovornost namesto njih samih 3. Henderson, V. Nursing research: a survey and assessment. New York: Appleton-Century-Crofts, 1964.
prevzamejo zdravstveni delavci pa meni kar 39% zdravstvenih delavcev zato ne preseneča rezultat, ki 4. Kraljić, S. Pacientova avtonomija v novi zakonodaji in praksi. V: Reberšek Gorišek, J., Kraljič, S. (ur.) Medicina in
kaže, da se zdravstveni delavci pogosto odločamo namesto pacientov in jim nato še opravimo poseg pravo. Maribor: Slovensko zdravniško društvo Maribor in Pravniško društvo v Mariboru, 2009: 135–44.
brez, da bi jih vprašali za dovoljenje. Pred posegom je za dovoljenje za izvedbo posega bilo vprašanih 5. Memon, B. Varuh bolnikovih pravic v Sloveniji (magistrsko delo) Kranj: Fakulteta za podiplomske državne in
samo 66% anketiranih pacientov. Velikokrat se zgodi, da medicinska sestra ali uradnica ponudi evropske študije, 2005.
pacientu v podpis razne formularje, med katerimi se znajde tudi privolitev na določen poseg, ne da bi 6. Pajnkihar, M. Pravice pacientov glede informiranja in vključevanja v proces obravnave. V: Kokol, P. (ur.).
pacient sploh vedel kaj podpisuje. Ali pa mu poseg na hitro pojasni medicinska sestra, ki bi se morala Pacientove pravice in dolžnosti. Maribor: Fakulteta za zdravstvene vede, 2009: 23–28.
zavedat, da sodna praksa ne priznava veljavnosti informiranega pristanka, če ga je v imenu zdravnika 7. Tschudin, V. Etika v zdravstveni negi. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov, 2004.
pridobila medicinska sestra ali kaka druga oseba. 8. Ule, M. Spregledana razmerja: o družbenih vidikih sodobne medicine. Maribor: Aristej, 2003.
Vloga svojcev vedno bolj pridobiva na pomenu, saj pomoč svojcev pacientu pomeni tako fizično kot 9. Ule, M. Psihologija Komuniciranja. Ljubljana: Družba Piano, 2005.
psihično oporo in ne nazadnje tudi nekoliko razbremeni vse preveč obremenjene medicinske sestre. 10. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP) Ur. l. RS, št.15/2008.
Zraven tega pa svojcem omogoča, da se poučijo o nadaljnji obravnavi pacienta v domačem okolju. 11. Zakon o varstvu osebnih podatkov, Ur. l. RS, št. 8/90 in 19/ 91, 2005.
Svojci so se lahko vključevali v zdravstveno obravnavo trdi 52% anketiranih pacientov. 28%
anketiranim pa nobena izmed možnosti vključevanja svojcev v zdravstveno obravnavo ni bila
ponujena.
Ob pregledu slednjih podatkov je zaskrbljujoče predvsem dejstvo, da več kot četrtini 28%
anketiranim pacientom ni bila ponujena nobena možnost vključevanja svojcev v zdravstveno
obravnavo medtem, ko samo 7% anketiranih zdravstvenih delavcev meni, da pacienti teh možnosti
dejansko nimajo. Medicinske sestre preveč časa posvečajo terapevtskim in diagnostičnim posegom.
Za individualno obravnavo pacienta pa jim zmanjkuje časa. Pomoč svojcev pri negi pacienta še vedno
mnoge razumejo kot opozorilo, da je same ne opravijo zadovoljivo. Spremembe na bolje bodo pacienti
dosegli le, če bodo možnost pritožbe izkoristili vedno, kadar menijo, da niso obravnavani korektno.
300 301
posamezniku podeli za določen čas – za dobo sedmih let, podaljšati pa jo je možno na podlagi dokazil
o strokovni usposobljenosti za nadaljnje delo. Z licenco, ki je javna listina posameznik dokazuje svojo
strokovno usposobljenost.
IZVAJANJE JAVNEGA POOBLASTILA STROKOVNIH Za zagotavljanje strokovnosti zaposlenih v zdravstveni in babiški negi je obvezno tudi strokovno
izpopolnjevanje, ki obsega stalno, neprekinjeno in sistematično pridobivanje, razširjanje in
NADZOROV V ZDRAVSTVENI NEGI poglabljanje teoretičnih in praktičnih znanj posameznika, potrebnih za uspešno opravljanje poklicnih
dejavnosti (kompetence) in nalog, glede na vrsto dela, ki ga opravlja.
EXCERCISE OF PUBLIC AUTHORITY IN PROFESSIONAL STROKOVNI NADZOR

Nadzorstvo v zdravstveni dejavnosti je opredeljeno v Zakonu o zdravstveni dejavnosti (ZZDej)
SUPERVISIONS IN NURSING CARE (Uradni list RS, št. 23/05, 15/08, 23/08, 58/08, 77/08 ter v Zakonu o zdravniški službi (Uradni list RS, št.
72/06, 15/08, 58/08). ZZDej opredeljuje vrste nadzorov in sicer s strokovnega, upravnega in finančnega
vidika. Pri strokovnem nadzoru zakon razlikuje notranji strokovni nadzor, ki ga izvajajo zdravstveni
Irena Buček Hajdarević, Peter Požun delavci in sodelavci s samonadzorom in odgovorni za strokovnost dela v zavodu, ter strokovni nadzor
s svetovanjem, ki ga kot javno pooblastilo izvaja pristojna zbornica ali strokovno združenje. Upravni
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in
nadzor nad zakonitostjo dela zdravstvenih zavodov in zasebnih zdravstvenih delavcev izvaja
zdravstvenih tehnikov Slovenije, Ob Železnici 30a, 1000 Ljubljana
Ministrstvo za zdravje, izpolnjevanje pogodb izvajalcev zdravstvenih storitev v mreži javne zdravstvene
službe, pa nadzira Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
Člen 87a ZZDej pooblašča ministra, pristojnega za zdravstvo, da lahko posamezno poklicno zbornico
Izvleček ali strokovno združenje iz 87. člena ZZDej pooblasti za izvajanje posameznih nalog iz 34., 35. in 42.
člena ZZDej ter za izvajanje strokovnega nadzora s svetovanjem za posamezno poklicno skupino
Strokovni nadzor z svetovanjem na področju zdravstvene in babiške nege je zakonska obveznost
(Ustavna odločba U-I-137/01 z dne 11. 12. 2003).
pristojnega ministrstva, ki pa je to nalogo z javnim pooblastilom preneslo na Zbornico zdravstvene in
babiške nege Slovenije - Zvezo društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije JAVNO POOBLASTILO
(Zbornica - Zveza). Strokovni nadzor s svetovanjem izvaja pristojna zbornica v skladu s posebnim Ustava RS v 121. členu (Uradni list RS, št. 33/1991) opredeljuje javno pooblastilo kot pravico
programom, ki ga zbornica oziroma strokovno združenje sprejme s soglasjem ministra, pristojnega za posameznikov in organizacij, ki niso državni organi, da izvršujejo funkcijo uprave. Gre torej za to, da
zdravje. Pristojna zbornica opravi strokovni nadzor s svetovanjem tudi na predlog zavarovane osebe, javno oblast izvršujejo organizacije oziroma subjekti, ki niso del državnega aparata. Te funkcije so
delodajalca, posameznega zdravstvenega delavca oziroma zavoda ali na drug predlog. Način izvajanja različne, podrobneje jih opredeljuje Zakon o državni upravi (Uradni list RS, št. 83/03). Javno pooblastilo
strokovnega nadzora s svetovanjem za posamezno poklicno skupino predpiše pristojna zbornica v se izvršuje na tri načine: z izdajanjem splošnih aktov, z izdajanjem posamičnih aktov oziroma z
soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje (ZZDej, 2005). S strokovnim nadzorom se zagotavlja zaščita odločanjem v posamičnih stvareh in z opravljanjem materialnih (realnih) dejanj.
uporabnikov pred nekakovostnim izvajanjem dejavnosti, s svetovanjem pa izvajalcem pomaga pri
Podelitev javnega pooblastila obsega dva elementa: določitev vsebine javnega pooblastila, tj.,
uvajanju izboljšav.
katere upravne naloge se zaupajo (dodelijo) kot javno pooblastilo in določitev nosilca javnega
Abstract pooblastila, tj., kateri osebi se zaupajo (dodelijo).
Professional supervision and consulting in the field of nursing and midwifery care is a legislative Določitev vsebine javnega pooblastila pomeni določanje pristojnosti oziroma določanje nalog
power of the competent Ministry, which has been passed onto Nurses and Midwives Association of (funkcij) državne uprave, ki bo sicer dodeljena v izvrševanje nosilcu javnega pooblastila. Določitev
Slovenia by public authority. Professional supervision and consulting is implemented by a competent nosilca javnega pooblastila pa pomeni določanje pogojev, ki jih mora izpolnjevati nosilec javnega
Association in accordance with a special program that the Association or a Professional Society adopts pooblastila in postopek za podelitev javnega pooblastila. ZZDej določa, da minister lahko podeli javno
with the consent of the minister, responsible for Health. The competent Association carries out a pooblastilo poklicni zbornici ali strokovnemu združenju, če izpolnjuje predpisane pogoje.
professional supervision and consulting also on a proposal of an insured person, employer, individual Zbornica - Zveza je javno pooblastilo za izvajanje strokovnih nadzorov s svetovanjem kot enega
nursing care professional or institution and on other initiative. The method of implementation of the izmed petih sklopov storitev dobila s sklepom Ministrstva za zdravje št. 014-3/2009-1 z dne 14. 1. 2009
professional supervision and consulting is prescribed by the competent Association in accordance in z odločbo s katero se Zbornici – Zvezi javno pooblastilo podeli za dobo 3 let. Pogoji za izvajanje
with the minister, responsible for Health (ZZDej, 2005). A professional supervision provides the user storitev iz javnega pooblastila se uredijo z medsebojno pogodbo. Postopek in ukrepe strokovnega
protection from inadequate implementation of activities and consulting helps the providers with nadzora s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege ureja Pravilnik o strokovnem nadzoru
implementing improvements. s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege (Uradni list RS, št. 24/2007).
UVOD IZVAJANJE JAVNEGA POOBLASTILA STROKOVNIH NADZOROV

Zaposleni v zdravstveni in babiški negi so dolžni svojo dejavnost opravljati v skladu s sprejeto Strokovni nadzor z svetovanjem, ki ga izvaja Zbornica – Zveza ima namen, da ugotavlja strokovnost
zdravstveno doktrino in etičnim kodeksom. V ta namen služijo strokovne smernice, standardi, dela izvajalcev zdravstvene in babiške nege, kot posameznikov in celotne službe oziroma dejavnosti,
algoritmi, protokoli in druga strokovna navodila, ki jih sprejme in potrdi strokovni svet zdravstvene in poda mnenje o organiziranosti dela v zavodu oziroma pri posameznem izvajalcu, opremljenost in
babiške nege. Z njimi morajo biti seznanjeni vsi zaposleni, dolžnost managementa v zdravstveni negi higienski režim, ugotavlja ustreznost kadrovske zasedbe delovnih mest glede na akte organizacije
pa je, da z internimi strokovnimi nadzori zagotavlja, da zaposleni delo opravljajo v skladu s sprejetimi oziroma potrebe pacientov, izvajanje strokovnega izobraževanja in izpopolnjevanja, ugotavlja
strokovnimi smernicami in navodili. izvajanje strokovnih navodil, ki veljajo v stroki, ter svetovanje izvajalcem, kako bolje delati.
Strokovnost zaposlenih v zdravstveni in babiški negi je dodatno regulirana s podzakonskimi akti. Strokovni nadzor z svetovanjem ali presoja kolegov v zdravstveni negi in babiški negi je proces, kjer
Tako izvajalec sme samostojno opravljati dejavnost zdravstvene in babiške nege v R Sloveniji, če je medicinske sestre/babice sistematično izmerijo in ocenijo kakovost zdravstvene in babiške nege
vpisan v register, ima veljavno licenco in če izpolnjuje druge predhodno opisane pogoje. Licenca se posameznika z uporabo z dokazi podprtih strokovnih standardov in smernic svoje stroke in ponudijo
302 303
posamezni medicinski sestri ali babici povratno informacijo za izboljševanje lastnega dela in nadzora iz drugega odstavka prejšnjega člena je dovoljena pritožba v 15 dneh od prejema na
profesionalne rasti (ANA, 1988). ministrstvo. Zoper odločbo ministrstva iz tretjega odstavka prejšnjega člena ni pritožbe.
Strokovni nadzori s svetovanjem se izvajajo z namenom, da se:
ZAKLJUČEK
- nadzira opravljanje strokovne in poklicne dejavnosti (kompetence),
Strokovni nadzor z svetovanjem, ki ga izvaja Zbornica – Zveza ima namen, da ugotavlja strokovnost
- preverja izvajanje kakovosti, dela izvajalcev zdravstvene in babiške nege, kot posameznikov in celotne službe oziroma dejavnosti,
- preverja stalno sledenje razvoju stroke, poda mnenje o organiziranosti dela v zavodu oziroma pri posameznem izvajalcu, opremljenost in
- svetuje na temelju ugotovitev strokovnega nadzora. higienski režim, ugotavlja ustreznost kadrovske zasedbe delovnih mest glede na akte organizacije
Redni nadzori se opravljajo po letnem programu, ki ga pripravi Zbornica - Zveza in soglasje nanj oziroma potrebe pacientov, izvajanje strokovnega izobraževanja in izpopolnjevanja, ugotavlja
poda minister, pristojen za zdravje. Izredni strokovni nadzori se opravljajo izven sprejetega letnega izvajanje strokovnih navodil, ki veljajo v stroki, ter svetovanje izvajalcem, kako bolje delati. Izkušnje
programa po lastni presoji (Zbornice – Zveze) ali na obrazložen predlog ministra, zavarovane osebe, dosedanjih strokovnih nadzorov kažejo, da je njihova vrednost velika, saj izvajalcem pomagajo pri
delodajalca, zdravstvenega delavca, zavoda ali na drug predlog. Najpogostejši razlog za uvedbo uvajanju sprememb.
izrednega strokovnega nadzora je podan sum, da izvajalci zdravstvene nege ali babiške nege pri Strokovni nadzori s svetovanjem kot metoda samoocenjevanja v stroki zdravstvene in babiške nege
izvajanju zdravstvene oskrbe niso ravnali v skladu s pravili stroke. morajo postati stalni. Njihov namen ni le iskanje pomanjkljivosti v znanju in veščinah zaposlenih v
Strokovni nadzor izvaja tričlanska nadzorna komisija, ki jo na predlog upravnega odbora Zbornice - zdravstveni in babiški negi temveč predstavljajo orodje za spremljanje kakovosti tako v procesih
Zveze, s sklepom imenuje predsednik Zbornice - Zveze. Člani nadzorne komisije se imenujejo med izobraževanja kot v neposredni klinični praksi.
izvajalci zdravstvene in babiške nege, od tega mora biti vsaj eden iz ožjega področja, ki se nadzoruje.
LITERATURA
Strokovni nadzor nad posameznim nadzorovancem se lahko opravi le v njegovi navzočnosti. Redni 1. Fraser RC, Lakhani MK, Baker RH, eds. Evidence-based audit in general practice. From principles to practice.
ali izredni strokovni nadzor se lahko izjemoma opravi tudi v odsotnosti nadzorovanca oziroma Oxford: Butteworth & Heinemann: 1998.
odgovorne osebe nadzorovanca, če ta svoje odsotnosti ne opraviči oziroma, če se načrtno izmika 2. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ur.l. RS, št. 4/2002.
izvedbi postopka.
3. Model Nursnig Act, ICN Regulation Series, ICN, 2007, Geneva
Nadzorovanec ima pravico in dolžnost sodelovati s člani nadzorne komisije, zagotoviti dostop v 4. Pravilnik o licencah izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege. Ur.l. RS, št. 24/2007.
prostore, omogočiti pregled zahtevane dokumentacije in nemoteno delo nadzorne komisije.
5. Pravilnik o registru izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege. Ur.l. RS, št. 24/2007.
Strokovni nadzor poteka na naslednji način:
6. Pravilnik o strokovnem izpopolnjevanju zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev Ur.l. RS, št. 92/2006.
- razgovor o splošnih vprašanjih izvajanja zdravstvene in babiške nege;
7. Pravilnik o strokovnem nadzoru s svetovanjem v dejavnosti zdravstvene in babiške nege Ur.l. RS, št. 24/2007.
- razgovor o povezovanju z drugimi izvajalci zdravstvene dejavnosti;
8. Robida A. Pot do odlične zdravstvene prakse. Ljubljana: Planet GV; 2009.
- pregled dokumentacije zdravstvene in babiške nege ter ugotavljanje strokovnosti in kakovosti na 9. Seznam poklicev v zdravstveni dejavnosti. Ur.l. RS, št. 82/2004 (110/2004 popr.) Spremembe: Ur.l. RS, št. 40/2006,
njenem temelju; 110/2008.
- ugotovitev strokovne usposobljenosti na podlagi dokazil in razgovorov; 10. Ustava RS. Uradni list RS, št. 33/1991.
- razgovor z drugimi zdravstvenimi delavci in zdravstvenimi sodelavci; 11. Zakon o zdravstveni dejavnosti (uradno prečiščeno besedilo) (ZZDej-UPB2)
- druga nadzorna dejanja glede na namen strokovnega nadzora; Ur.l. RS, št. 23/2005.
- razgovor o ugotovljenih nepravilnostih; 12. Živčec-Kalan G, Kersnik J, Švab I, Dobnikar B. Kakovost v zdravstvu: predpisi in praksa. Zdrav vestn 2002; 71.
- svetovanje za izboljšanje strokovnega dela ali pogojev dela;
- izdelava in podpis zapisa o opravljenih nadzornih dejanjih.
Nadzorna komisija po opravljenem nadzoru lahko predlaga naslednje ukrepe:
1. opomin;
2. dodatno strokovno izobraževanje, izpopolnjevanje ali usposabljanje;
3. začasen odvzem licence;
4. trajen odvzem licence in izbris iz registra izvajalcev v dejavnosti zdravstvene in babiške nege;
5. odpravo organizacijskih, materialnih in drugih pomanjkljivosti, ki pogojujejo neustrezno kakovost
ali strokovnost dela;
6. začasno, dokler niso odpravljene ugotovljene pomanjkljivosti, prepove opravljanje dejavnosti
zdravstvene ali babiške nege.
Na podlagi ugotovitvenega zapisnika se izda obrazložena odločba o zaključku strokovnega nadzora.
Zbornica – Zveza izda odločbo v naslednjih primerih:
- kadar izreče ukrepe iz 1., 2., 3. in 4. točke;
- kadar pri strokovnem nadzoru niso bile ugotovljene nepravilnosti.
Ministrstvo izda odločbo v naslednjih primerih:
- kadar izreče ukrep iz 5. ali 6. točke;
- kadar Zbornica – Zveza in ministrstvo hkrati izrečeta ukrepe.
Odločba se vroči nadzorovancu. Odločba se pošlje predlagatelju, če je bil nadzor izveden na njegov
predlog, in Zbornici – Zvezi ali ministrstvu. Zoper odločbo Zbornice – Zveze o zaključku strokovnega
304 305
služb. Sicer ni še vse urejeno, nekatera področja so npr. le deloma urejena saj niso še ustvarjeni pogoji
za izvajanje a je danes kljub vsemu že dober del organizacije NMP tako ali drugače omenjen v
zakonodaji. Pregled zakonodaje, ki sledi je zasnovan na segmentih organizacije dela. Za posamezen
PREDBOLNIŠNIČNA NMP IN REŠEVALNI PREVOZI V element bodo našteti in na kratko opisani poglavitni členi posameznih aktov s ciljem predstaviti
vsebino, ki zadeva obravnavano temo.
LUČI AKTUALNE ZAKONODAJE PREGLED ZAKONODAJE
Bistveno izhodišče, ki naj velja kot osnovno vodilo za razumevanje zakonodaje je hierarhija pravnih
PREHOSPITAL EMS AND AMBULANCE TRANSPORT IN THE LIGHT aktov. Besedna zveza, ki, če zelo poenostavimo pomeni to, da mora biti zakonodaja usklajena in
zapisana ter implementirana ustrezno ravni, ki jo ta predstavlja. Najvišji zakonski akt je Ustava, sledijo
OF THE CURRENT LEGISLATION ji zakoni, zatem so pravilniki in uredbe, pod njimi odloki, pogodbe in ne nazadnje tudi osebne
pogodbe o delu urejajo delovno razmerje posameznika. Navedeno je sicer zelo poenostavljeno a
dovolj kot vodilo. Zadostuje namreč pogledati v glavo nekega akta in je že razvidno kateri akti so mu
Igor Crnić nadrejeni. Veliko je namreč dokumentov, ki že v glavi navajajo v skladu s katerim aktom so napisani
torej so v skladu z hierarhično višjim aktom. Hierarhija se namreč najbolj kaže v temu, da mora vsak nižji
Zdravstveni dom Izola, Reševalna služba slovenske Istre, Industrijska cesta 8b, 6310 Izola
akt biti usklajen z višjim. Ne sme kratiti pravice, ki jih višji akt daje lahko pa jih podrobneje ureja. Zato
pogosto v zakonih lahko preberemo, da se neko področje uredi s pravilnikom, navodilom ali drugim
nižjim aktom. Kot konkreten primer hierarhije imamo Zakon o delovnih razmerjih in panožne
Izvleček kolektivne pogodbe, ki podrobneje urejajo to kar Zakon v osnovi nalaga. Osnovni segmenti dela, ki so
sestavni del službe in po katerih bo sledil pregled zakonodaje so:
Trenutna zakonodaja v Sloveniji je široko zastavljena in v nekaterih segmentih tudi zapletena. Včasih
je potrebno vsaj osnovno poznavanje prava zaradi lažje orientacije pri odločitvah. - opremljenost,
Ponujen je osnovni pregled pomembnejše zakonodaje in podzakonskih aktov ki si namenjeni ali v - kadri in organizacija dela,
določenih segmentih urejajo osnove za izvajanje predbolnišnične NMP in reševalnih prevozov. - posebnosti.
Poudarek je namenjen aktom, ki urejajo opremo in tipe vozil, kadrovanje, organizacijo dela in Pregled zakonodaje vključno z vsemi komentarji in pripombami ni možno razumeti kot pravno
posebnosti. Glavni namen je ponuditi relativno uporaben seznam aktov in izpostaviti relevantne mnenje ali razlago veljavne zakonodaje. Vse kar je navedeno so le osebna stališča avtorja, ki izhajajo iz
vsebine, ki so lahko izhodišče za nadaljnje iskanje. lastnega razumevanja zakonodaje in osebnih izkušenj. Avtor nima formalno pridobljenih znanj iz
Ne glede na osnovno idejo je nujno upoštevati, da vsebina ni namenjena kot pravna podlaga ali področja prava ali zakonodaje.
uradna razlaga ampak le kot seznam aktov z osebnim komentarjem avtorja. Ob temu pa je pomembno
izpostaviti tudi, da v Sloveniji še vedno manjkajo nekateri pravilnik, navodila in dogovori uvedba Opremljenost
katerih bo omogočala in/ali olajšala implementacijo veljavne zakonodaje v prakso. Opremljenosti kot sestavni del službe gre razumeti nekoliko širše. V iskanju pravne podlage za to
poglavje se ne bomo osredotočili le na opremo ampak tudi na vozila.
Abstract Najbolj poznan akt je najverjetneje Pravilnik o službi NMP (UR.l. 106/2008), ki vidik opremljenosti
The currently valid legislation in Slovenia is wide and in some segments even complex. Sometimes obravnava v več členih. Tipi vozil, ki naj se uporabljajo za izvajanje službe NMP so prvič omenjen v 3.
it happens that we need at least a minimal knowledge and some legal basis to be able to have some členu. 10 odstavek navaja, da je nujno reševalno vozilo, reševalno vozilo za nujne prevoze pacienta v
elementary orientation for our decision. enotah B in B-ok. 13. odstavek pa, da je reanimobil posebno reševalno vozilo, ki se uporablja v PHE in
The content gives a review of the most important legislation and other formal acts that are intended enoti C. 20. člen pravilnika konkretizira prej navedeno s tem, da nalaga opremljenost vozil v skladu s
or in some segments define the basis for the prehospital EMS and ambulance transport. The focus is standardom EN 1789:2007.
given to the acts that regulate the equipment and vehicle types, human resources, organization and
Standard SIST EN 1789:2007 je standard za medicinska vozila in pripadajočo opremo – Reševalna
particularities. The main aim is to present a relatively useful list of acts and to highlight the relevant
vozila. Velja od septembra 2007 in obsega 43 strani. Bistvena poglavja standarda so: zahteve (splošne,
contents that can be a point of reference for further research.
dimenzijske, zaviranje, varnostni sistemi, oblike in vsebine vozil, in drugo po posameznih tipih – A1, A2,
Irrespective of the idea is needed to be considered the fact that the content is not intended to be
B, C), testiranja (predpisuje način preizkušanja ustreznosti standardu za jakost zvoka / ropota,
used as a legal reference or interpretation but only as a list of acts with a personal commentary. Beside
pospeševanje, način preizkušanja varnosti vozila in ostrih robov) in medicinska oprema (opremljenost
that in Slovenia some regulations and various procedures and agreements are still to be introduced to
glede na tip vozila, zahteve za opremo, tehnično ustreznost, fiksacijo opreme, električno varnost,
make possible the full implementation of the legislation.
hrambo plinov in metode testiranja ustreznosti fiksacije - prostega padca ter seznam opreme).
UVOD Standard zaključujejo priloge in bibliografija.
Vse pogosteje se znajdemo v situaciji, ko smo pri odločitvah o kadrih, nabavi ali organizaciji dela Iz vidika vozil Pravilnik o službi NMP dopolnjuje Pravilnik o prevozih pacientov (UR.l. 107/2009).
vezani na neko pravno podlago. Katera je prava, kam pogledati, kaj velja, ...? pogosta vprašanja s Dopolnjuje v smislu, da natančneje definira tipe vozil, kar navaja 2. člen. V istem je navedeno tudi, da
katerimi se srečamo, še posebej, če želimo narediti nekaj po črki zakona. Sicer je res, da imamo za to vozila morajo biti v skladu s pravilnikom o službi NMP in je omenjena priloga 3 pravilnika samega, ki
področje pravnike a pogosto je to lahko drago in se na koncu izkaže za nepotrebno. Zadostovalo bi že pa prvič natančno opredeljuje, da je reanimobil vozilo tipa C (po SIST EN 1789:2007 = mobilna enota
malo “googlanja” in osnovnega razumevanja slovenskega pravnega reda, ki bi že pravnim laikom lahko intenzivne terapije), nujno reševalno vozilo je vozilo tipa B (po SIST EN 1789:2007 = urgentno reševalno
dal osnovna izhodišča, da vedo kje kaj poiskati in kaj prebrati. Na ta način bi se lahko na pravnike obrnili vozilo) in vozilo tipa A pa nenujno reševalno vozilo (po SIST EN 1789:2007 = reševalno vozilo za prevoz
že z zelo konkretnimi vprašanji ali že oblikovanimi idejami. pacientov). Priloga tri našega pravilnika pa navaja še: specialno vozilo za prevoz pacientov, vozilo
Predbolnišnična NMP in reševalni prevozi kot oblike dela slovenskih reševalnih služb padejo pod kar urgentnega zdravnika, ki ga omenja tudi Pravilnik o službi NMP (3. in 20. člen), motor, vozilo za vodenje
nekaj zakonskih in podzakonskih aktov, ki nalagajo kaj in kako je potrebno zagotoviti za delovanje teh podporo in komunikacije in vozilo za prevoz osebja. Pri zadnjih dveh tipih vozil je trenutno problem,
306 307
da ni še medresorno usklajena registracija teh vozil. Dejansko pa se to kaže s tem, da jih ministrstvo za Posebnosti in uporabne informacije
promet še ni vključilo na seznam specialnih vozil. Aneks k splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2010 v svojem 23. členu dopolnjuje 19. člen SD, ki
Glede opremljenosti sta ob že navedenih odstavkih in členih prilogi 2 in 3 Pravilnika o službi NMP zdravstvenim zavodom nalaga prednostno financiranje dodiplomskega izobraževanja zdravstvenih
tisti, ki podrobneje / dodatno urejata to področje medtem, ko priloga 5 opredeljuje označevanje tehnikov z razliko v prejetih in porabljenih sredstvih za plače izvajalcev NMP.
izvajalcev in vozil službe NMP. Iz vidika izvajanja dela in nalog je dobro poznati tudi Zakon o duševnem zdravju. Področje sprejema
na zdravljenje brez privolitve urejajo: 39., 53. - 54. člen, 55. - 57. pa obravnavajo konkretno prevoz z
Kadri in organizacija dela reševalnim vozilom in pomoč policije. 29. člen istega zakona definira uporabo posebnih varovalnih
Kadre v Pravilniku o službi NMP definirata 3. in 10. člen, medtem, ko 11. člen podaja obseg dela in ukrepov. Nižji akt napisan v skladu s tem zakonom je Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim
ekip za vsako obliko dela po programu. Od 12. do 16. člena pa so navedene določbe, ki nalagajo osebjem in reševalno službo ter policijo, ki v celoti ureja to področje.
obveznosti v zvezi z organizacijo dela. V Pravilniku o prevozih pacientov se kadri pojavljajo v 2. členu – V pričakovanju razpleta je zanimivo poznati tudi 21. člen Zakona o nalezljivih boleznih, ki navaja da
pomen izrazov, 9. člen, ki nalaga natančne kadrovske zahteve medtem, ko 28. člen omenja uskladitev način in pogoje prevoza oseb za katere sta odrejeni osamitev ali karantena določi minister. Dikcija sega
kadrovskih zahtev, ki omogoča, da vozniki do leta 2016 lahko opravljajo NRP-n prevoze; z opravljenim še v prvo obliko tega zakona, ki je iz leta 1995.
izpitom na MZ. Izpit trenutno še ni urejen torej se smatra, da za voznike do ureditve možnosti Ob navedenih aktih katerih seznam je naveden v literaturi so za delo v NMP in izvajanje nujnih in
opravljanj le tega lahko izpolnjujejo do sedaj veljavne pogoje. nenujnih reševalnih prevozov lahko uporabni tudi sledeči akti:
Oba navedena pravilnika, ki v prilogah vsebujeta mreže izvajalcev za posamezne programe sta - Zakon o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva. Ur.l. RS, št. 65/2000.
podlaga za Splošni dogovor (SD). Splošni dogovor navaja predvsem izhodišča za organizacijo dela, - Zakon o varstvu osebnih podatkov. Ur.l. RS, št. 94/2007-UPB1.
kadrovske standarde za posamezni program in osnovo za plačilo le teh. Kadrovski standardi določajo - Zakon o zdravstvenem varstvu in zdrav. zavarovanju. Ur.l. RS, št. 72/2006-UPB3.
koliko katerih kadrov je potrebnih za en tim, mreža pa koliko timov pripada kateremu izvajalcu. Mreže,
- Zakon o pacientovih pravicah. Ur.l. RS, št. 15/2008.
ki se pojavijo v opisanih pravilnikih so v bolj razširjeni (aktualni) obliki sestavni del splošnega dogovora,
- Zakon o zdravniški službi. Ur.l. RS, št. 72/2006-UPB3.
ki se sklepa vsako leto. Vsak zavod si lahko izračuna koliko kadra dobijo plačanega s tem, da je
potrebno biti posebej pozorni na to, da je denar za programe, ki so planirani za izvajanje NMP plačani ZAKLJUČEK
v celoti v pavšalu. Kadri za programe kot so nenujni reševalni prevozi s spremljevalcem in sanitetni Sicer je zakonodaje, ki se v določenih segmentih, vsebine, ki jo obravnava, dotika predbolnišnične
nenujni reševalni prevozi so plačani le v višini izvedenega programa. V kolikor zavod progama preseže NMP in reševalnih prevozov še več. Torej je smiselno pri implementaciji zakonodaje v vsakdanjo prakso
bo za reševalne prevoze, ki so bili narejeni čez plan prejel le 90% dogovorjenega zneska, torej le tisti zastaviti bolj široko izhodišče in ne izhajati le iz enega akta. Sočasno pa to ni nujno dobro saj se tudi
delež, ki ga pokrije dodatno zavarovanje, če ga pacient ima. zakonodaja pogosto zaplete v lastni hierarhiji in podrejenosti aktov. Kot smo namreč ugotovili imamo
Vsekakor so iz vidika kadrovanja pomembni vsi trije navedeni akti s tem, da je za področje NMP in nekaj aktov, ki še danes niso v celoti stopili v veljavo sočasno pa je tudi nekaj takih aktov, ki sicer
reševalnih prevozov bistveno navedeno v: prilogi I (Kalkulacije za planiranje in financiranje programov nalagajo določene omejitve ali obveznosti za katere organi še niso zagotovili pogojev.
zdr. storitev), ki navaja kalkulacije (tabele) za vsak program in priloga ZD ZAS IIa (oblikovanje in Nesporno je dejstvo, da smo kljub 20 letom od proglasitve samostojnosti še vedno država v tranziciji.
financiranje programov za zdravstvene domove in zasebno zdravniško dejavnost), ki med 17. in 23. Navedeno se navzven kaže predvsem v gospodarstvu kjer imamo za primer tako imenovane tajkune.
členom opredeljuje izhodišča za dežurno službo v osnovni zdravstveni dejavnosti, NMP in nujne Mnogih manifestacij tranzicije smo deležni tudi v zdravstvu kar dokazuje nedorečena ali pavšalna
reševalne prevoze, od 39. – 43. člena pa vse oblike nenujnih reševalnih prevozov. zakonodaja, ki sicer nekaj nalaga a za isto ni predvidenih kazenskih določb ali ukrepov. Ali kar je še
V SD so zastavljena izhodišča za način obračunavanja, kadre in organizacijo dela v skladu z obema najhuje za tiste, ki predpisom želijo slediti, ni ustvarjenih pogojev (sklenjenih dogovorov, napisanih
pravilnikoma, ki to področje urejata in so okvirno že predstavljeni, ter sta SD hierarhično nadrejena navodil, ki jih akti predvidevajo / nalagajo) za upoštevanje pravno formalno veljavnih aktov. Kljub
akta. Vsi trije akti so dejansko usklajeni z zakonodajo in se med seboj dopolnjujejo v smislu, da vsak od vsemu je vsekakor smiselno približati se tako z organizacijo dela, kot opremo in kadrovanjem temu kar
teh ureja določeno področje oz. področje, ki je v enem aktu omenjeno je v drugem podrobneje nalagajo pravilniki in zahtevam zakonodaje s ciljem zagotoviti najvišjo možno raven storitve.
razdelano. Najnovejši akt, ki dodatno deloma ureja področje predbolnišnične NMP je Pravilnik o LITERATURA
organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva.
1. Pravilnik o službi NMP. UR.l. RS, 106/2008.
Iz vidika organizacije dela je dobro poznati tudi Zakon o zdravstveni dejavnosti, ki je nadrejen vsem
2. Standard SIST EN 1789:2007 je standarda za medicinska vozila in pripadajočo opremo – Reševalna vozila.
zgoraj omenjenim aktom sprejetim v Sloveniji, kar eksplicitno navaja tudi drugi odstavek njegovega 6. Slovenski inštitut za standardizacijo. 2003-01.
člena. Prvi odstavek istega člena pa nalaga stalno dostopno NMP vsem prebivalcem RS. 7 člen pa 3. Pravilnik o prevozih pacientov. UR.l. RS, 107/2009.
omogoča organizacijo službe NMP in reševalno službo na primarni ravni, če ta ni organizirana pri
4. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2010. (dostopno 16. maj 2011)
bolnici, kar se ponovi v zadnjem stavku, prvega odstavka 9. člena. 15. člen istega zakona namreč
5. http://www.zzzs.si/zzzs/info/egradiva.nsf/o/9A5C83D33340B453C12576FD00468384
reševalno službo in NMP predvideva znotraj bolnice.
6. Aneks k splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2010. (dostopno 16. maj 2011)
Na podlagi tega osnovnega zakona so bila pripravljena tudi Pravila obveznega zdravstvenega
7. http://www.zzzs.si/ZZZS/info/egradiva.nsf/o/8FE117A2A232C7E7C125776200451FB0
zavarovanja. Ta se reševalnih prevozov dotaknejo med 54. in 56. členom medtem, ko so med 101. – 104.
členom opredeljene pravice do nujnega zdravljenja. 105. člen pojasnjuje kaj so standardi zdravstvenih 8. Zakon o zdravstveni dejavnosti. (ZZDej-UPB2). Ur.l. RS, št. 23/2005.
storitev in za nas je zanimiv predvsem 108. člen, ki navaja, da se storitve iz 105. člena štejejo kot 9. Pravilnik o organizaciji neprekinjenega zdravstvenega varstva. Ur.l. RS, št. 94/2010
standard le, če so opravljene med 06:00 in 20:00 ob delavnikih. Storitve opravljene izven tega časa pa 10. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) Ur.l. RS, št. 30/2003 (35/2003 popr.),
so standard le če gre za NMP. Spremembe: Ur.l. RS, št. 78/2003, 84/2004, 44/2005, 30/2011
Akt je obenem skupaj z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju eno od 11. Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do prevoza z reševaln. in drugimi vozili.
osnovnih izhodišč podzakonskemu aktu, ki je za reševalne prevoze včasih kar vitalnega pomena. In to 12. Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr). Ur.l. RS, št. 77/2008.
je Navodilo za uveljavljanje pravice zavarovanih oseb do prevoza z reševalnimi in drugimi vozili, ki ga 13. Pravilnik o načinu sodelovanja med zdravstvenim osebjem in reševalno službo ter policijo. Ur.l. RS, št. 44/2009.
je pripravil ZZZS in ga je v celoti smiselno poznati saj vpliva na organizacijo službe in določa nekatere 14. Zakon o nalezljivih boleznih (ZNB). Ur.l. RS, št. 33/2006-UPB1.
posebnosti glede načina obračunavanja prevozov.
308 309
OBRAVNAVA PROMETNE NESREČE
MANAGING A MAJOR TRAFFIC ACCIDENTS
310 311
na cesti ali izven nje. Vprašamo tudi po dodatnih podatkih o lokaciji: nabrežine, previsi, globeli,
reke, jezera,… Pri nesrečah na AC moramo vprašati o prevoznosti ceste (popolna zapora), smer
na AC, ali je dogodek pred ali za določenim izvozom, oz. ali gre za dogodek v predoru. Dostop do
ORGANIZACIJA REŠEVANJA PROMETNE NESREČE mesta nezgode opredeljujemo po težavnostnih stopnjah, in sicer (Černelič, 2002):
1. stopnja težavnosti: teren je težko dostopen za ljudi – potrebni so pripomočki kot so vrvi,
lestve, jamarska ali planinska oprema, posebna reševalna oprema;
RESCUE MANAGEMENT IN TRAFFIC ACCIDENTS 2. stopnja težavnosti: dostopen teren za ljudi, ki omogoča dostavo prenosne tehnike za
reševanje;
3. stopnja težavnosti: teren omogoča dostop z lažjimi terenskimi vozili in dovoz lažje
Matej Mažič reševalne tehnike;
4. stopnja težavnosti: dostopen teren za normalna vozila in težko reševalno tehniko;
Prehospitalna enota, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje
• Št. udeleženih oseb
- Ta podatek je bistvenega pomena za alarmiranje števila ekip nmp, ki bodo posredovale na kraju
dogodka. Vendar je v prvi fazi včasih težko pridobiti ta podatek (trčenje dveh osebnih vozil: od 2
Izvleček do 10 ali več poškodovanih,…). Včasih očividci ponesrečencev niti ne najdejo na kraju dogodka,
zato je naloga ekipe nmp ob prihodu na mesto nesreče tudi iskanje ponesrečencev.
Pravilna organizacija reševanja prometne nesreče se prične s sprejemom klica o prometni nesreči.
Tak klic mora biti ustrezno ovrednoten, kar v praksi pomeni ustrezno alarmiranje določenih operativnih • Stanje poškodovancev
enot. Pomemben segment V naši državi žal še vedno ni enotnih priporočil za medicinski del reševanja - Klicočega vprašamo stanju ponesrečenca. Ugotoviti moramo, ali so osebe ostale vkleščene v/pod
prometne nesreče. Ta je prepuščen lokalnim enotam, njihovi izurjenosti in usposobljenosti, vozilom ali ne. Pomemben podatek je tudi o zavesti žrtve, dihanju in vidnih zunanjih krvavitvah.
koordinaciji z gasilci in še čem. Prav zato je tudi izhod oz. kvaliteta reševanja (pristopa, oskrbe, iznosa, Glede na te dejavnike bo lahko dispečer podal tudi napotke za izvajanje prve pomoči.
dokončne oskrbe in transporta) različna. Za usklajeno delo mora potekati koordinacija med različnimi Glede na omenjen podatke lahko dispečer aktivira sledeče enote:
silami, ki se na mestu dogodka srečujemo. Pomembno je poznavanje opreme, postopkov in posegov • PHE ekipo
ter zaporedje le-teh na samem kraju dogodka. • 1B ekipo
SPREJEM KLICA O PROMETNI NESREČI • 1A ekipo
Reševalna postaja je lahko obveščena o prometni nesreči na različne načine: • Reševalca-motorista
• Preko regijskega centra za obveščanje 112 Pri alarmiranju urgetne ekipe težimo k standardu, da je izvoz ekipe znotraj ene minute od poziva.
• Preko operativno komunikacijskega centra 113 Dispečer tudi preveri in po potrebi dopolni aktivacijo drugih intervencijskih služb (gasilci, policija,
DARS,…).
• Direktno na tel. linijo reševalne postaje
• Drugo (ostale službe, ki so že na mestu dogodka,…) Zaželeno je, da bi intervencijske službe že med vožnjo na mestu dogodka uporabljale isti delovni
kanal in isti sistem radijskih zvez (npr. sistem zare).
Tako je tudi profesionalnost klicateljev lahko zelo različna (operativec ReCO,, policija, DARS, gasilci,
očividci, svojci, udeleženci sami,…). PRIHOD NA MESTO PROMETNE NESREČE, OZNAČITEV KRAJA DOGODKA TER
Pomembno je, da dispečer sprejme osnovne podatke o dogodku: POSTAVITEV INTERVENCIJSKIH VOZIL
• Podatki o klicatelju Pravilno zavarovanje kraja PN ima pomen v dvojem, in sicer:
- Predstavljajo bistven podatek za nadaljnjo komunikacijo; lahko se zgodi, da bo tel. zveza - v zagotovitvi varnosti udeleženim v PN in ostalim udeležencem – tudi intervencijskim službam
prekinjena in bo potrebno poklicati nazaj; prav tako bo dobrodošla dodatna informacija o lokaciji (NMP, gasilci, policija)
dogodka, če ekipa nmp tavala v brezpotju,… Morda bo ekipa nmp s klicateljem med vožnjo - s pravilnim zavarovanjem kraja zagotovimo varno, uspešno in strokovno nudenje pomoči
vzpostavila tel. zvezo in mu posredovala koristne napotke za prvo pomoč pred prihodom ekipe.
žrtvam, preprečitev nastanka nove škode in poškodb ter opravljanje policijskega ogleda.
Zato si ob sprejemu klica zabeležimo vsaj ime in priimek klicočega ter telefonsko številko, na
V vsaki prometni nesreči je, po zagotovitvi varnosti na kraju le-te, najpomembnejše, da se zavaruje
katero bo dosegljiv;
življenje-a neposredno vpletenih v prometno nesrečo (nepoškodovanih in seveda še toliko bolj
• Vrsta nesreče
poškodovanih).
- Alarmiranje ekip nmp bo odvisno tudi od vrste prometne nesreče: gre za vozila iz cestnega,
Različne tehnike zavarovanja KN glede na kategorijo vozišča, vremenske razmere, število
železniškega, letalskega prometa ali za nesreče z plovili. Pri nesrečah v cestnem prometu ločimo
intervencijskih vozil, obseg nesreče.
nesreče z enosledinimi in dvoslednimi vozili. Zanima nas še razsežnost, t.j.število udeleženih
vozil. Vsekakor je koristen tudi podatek, ali je prisotna kakšna nevarna snov (plin, gorivo, Obvezno pa velja:
razstrelivo,…). Prav tako bi bilo smiselno pridobiti podatek, ali je morda vozilo na plinski ali - Uporaba svetlobnih teles
električni pogon. Predvidimo tudi možnost požara na samem mestu dogodka. Tudi nesreče z - Uporaba usmerjevalnega bloka (če je nameščen)
delovnimi stroji in kmetijsko mehanizacijo predstavljajo drugačen pristop pri posredovanju. Prav
tako so nesreče z avtobusi nekaj posebnega. Zanimati nas mora tudi položaj vozila: na boku,
strehi, kolesih, stisnjeno ob drugo vozilo, …
• Lokacija nesreče
- Za vse prometne nesreče v cestnem prometu velja, da jih ločimo glede na lokacijo na nesreče v
naselju in izven naselja ter na avtocesti (AC). Pridobiti moramo tudi podatek, ali je vozilo obstalo
312 313
nesreč pa je označenost odvisna od: v prvi fazi udeležencev nesreče, v drugi fazi od intervencijskih ekip,
ki pridejo na kraj nesreče, in v tretji fazi od dokončne odstranitve ovire družbe DARS. Pri prometnih
nesrečah vozniki pripeljejo na kraj nesreče z nezmanjšano hitrostjo in zavirajo v zadnjem hipu.
Običajno so posledice trčenj na avtocestah zelo hude. Vozniki na avtocestah tudi ob zmanjšani
vidljivosti le redko prilagodijo hitrost razmeram na cesti. Voznike je potrebno v idealnih pogojih
opozoriti vsaj 150 m pred samim krajem nesreče, da bodo ti pravočasno reagirali in varno peljali mimo
oziroma ustavili svoje vozilo. Ob slabih vremenskih pogojih in zmanjšani vidljivosti pa se te razdalje
bistveno podaljšajo.
HITRI OGLED KRAJA DOGODKA – SLUŽBA NMP

Po ustrezni postavitvi intervencijskih vozil opravi vodja intervencije ogled kraja dogodka. Če so na
mestu dogodka že prisotni gasilci, vse vzpostavi koordinacija med vodjem ekipe nmp in vodjem
Slika 1. Svetlobna telesa na intervencijskem vozilu. gasilske enote.
Sicer pa skušamo pri hitrem ogledu kraja dogodka ugotoviti
Zavarovanje kraja nesreče – prvo intervencijsko vozilo (naletna zaščita) 1. nevarnosti in drugi pomembni podatki (mehanizem poškodb!) na mestu prometne nesreče: ekipa
- Prvo intervencijsko vozilo: med mestom nesreče in prihajajočimi vozili na istem voznem pasu! (slika NMP mora znati prepoznati obstoječe nevarnosti za reševanje in življenje oseb; naj jih naštejemo
2.) le nekaj:
a. nevarnosti v cestnem prometu: povoženje, nalet vozil
b. požar
c. nesproženi airbagi na vozilih
d. nevarne snovi: naftni derivati,…
e. električni tok (tudi hibridna vozila!)
f. strupeni plini (dogodki v tunelih,…)
g. nasilje na mestu dogodka (poškodovanci, očividci, živali,…)
h. razsuta steklovina, delci karoserije, ostri delci,…
i. vode (bližina ali v reki, jezeru,…)
j. …
Slika 2. 2. poškodovana vozila; morda se sliši samoumevno, a je v praksi včasih prava uganka. Že po grobi
oceni lahko predvidevamo tudi število poškodovanih oseb. Osredotočimo se na:
Zavarovanje KN – druga intervencijska vozila pred NRV na prizorišču (Slika 3.) a. število poškodovanih vozil; ekipa NMP mora ugotoviti dejansko stanje udeleženih vozil.
Včasih so ta vozila razmetana v daljši razdalji, na nasprotnem voznem pasu, zdrs v globel,
podvoz, vodo.
b. vrsta poškodovanih vozil; glede na pestro avtomobilsko tehnologijo nas zanima predvsem
to, ali so vozila na bencinski/naftni pogon, ali so morda hibridna. Postopek reševanja bo v
slednjem primeru drugačen od prvega. Morda so na plinski pogon.
c. mesto poškodovanih vozil; tudi mesto poškodovanih vozil si je potrebno dobro ogledati.
Predvsem nas zanima, ali je vozilo:
i. stabilno: vozilo je v svoji poziciji fiksno: teren, podlaga, položaj, fiksacija. Zavedati se
moramo, da lahko stabilno vozilo med intervencijo postane nestabilno!
ii. nestabilno: vozilo, ki obstalo na neravni podlagi, vozilo, ki je ostalo naslonjeno na
sosednje vozilo, vozilo, ki stoji na spolzki podlagi, vozilo, ki je obstalo na boku ali
Slika 3. strehi. Pri vseh nestabilnih vozilih bo najprej potrebna stabilizacija.
3. poškodovane osebe: v tem segmentu gre za aktivno reševanje poškodovanih oseb. Ugotoviti
Zavarovanje KN – nevarna cona moramo:
• neznana snov, nevarna snov… - pred pričetkom intervencije dogovor z v.i. gasilcev, iztekanje snovi a. število poškodovanih oseb: ob tem podatku mora vodja ekipe NMP že razmišljati o
– zadosten odmik ali višji nivo vozila NRV – R; razpoložljivih sredstvih in transportu poškodovanih. Vključujejo se dodatni resursi v smislu
dodatnih ekip, sredstev, vozil.
Zarovanje nesreč na AC
b. mesto poškodovanih oseb: nedopustno je, da je ekipa NMP že vrača s kraja dogodka, pa
Velik problem predstavlja reševanje na avtocestah, kjer so hitrosti udeležencev bistveno višje kot na
pristojne interventne službe ali očividci ponovno kličejo, češ da so našli še dodatne
ostalih cestah, kar ima za posledico večjo pot ustavljanja. Vozniki na avtocestah ne pričakujejo
nenadnih ovir in vozijo veliko bolj sproščeno, ker promet poteka le v eno vozno stran in ni nasprotnega poškodovance. Ob prihodu na kraj dogodka je potrebno pregledati širšo okolico,
prometa.V primeru določenih del na avtocesti so delovišča dobro označena, v primeru prometnih premakniti kakšno grmičevje, visoko travo. Nezavestni poškodovanci namreč ne govorijo
in jih zlahka spregledamo.
314 315
4. dostop do poškodovancev; ta je odvisen od lege vozila, poškodb na vozilu, lege in stanja - stanje poškodovanca
ponesrečenca in ogroženosti za reševalca in ponesrečenca. Tudi od tega segmenta bo odvisna Tako lahko govorimo o dveh tipih izvlačenja poškodovanca iz vozila:
naša odločitev o ekstrikaciji žrtve iz vozila. Ločimo: • hitra reševanje: to izvajamo v primeru neposredno grozeče nevarnosti na mestu dogodka (požar,
a. enostaven ali zahteven dostop O enostavnem dostopu govorimo takrat, ko ne eksplozija,…) ali življenjske ogroženosti poškodovanca; ločimo dve obliki izvlačenja: t.j. takojšen
potrebujemo posebnih pripomočkov; vrata odpremo z grobo močjo ali nam pomaga iznos in hiter iznos. Razlika je v času, ki ga imamo na voljo ter nam da »določijo« nevarnosti na
poškodovanec. Običajno tudi ni velikih deformacij na vozilu. Pri zahtevnem dostopu pa mestu samem.
potrebujemo specialno orodje, poškodovanec nenavadno ukleščen, prisotne so večje • izvlačenje s pomočjo KED-a ali kratke deske za imobilizacijo poškodovanca; ta pride vpoštev
deformacije na vozilu. takrat, ko poškodovanec ni življenjsko ogrožen in mu ne preti neposredna nevarnost na mestu
b. dostopi do poškodovanca pa so sledeči: dogodka;
i. dostop skozi okna vozila Pri iznosu ponesrečenca je prav, da pomagajo obe enoti.
ii. dostop skozi streho vozila
ZAKLJUČEK
iii. dostop skozi vrata vozila
Vsaka intervencijska služba mora obvladati svoje operativne postopke. Poznati mora delovanje
iv. dostop skozi podvozje vozila drugih intervencijskih služb, ter delo načrtovati usklajeno, predvsem pa varno. Delovati mora v
5. triaža poškodovancev; grupira se jih v štiri (ali dodatno še modra kategorija) triažne kategorije: dobrobit poškodovanca, ki nas v takšnih situacijah najbolj potrebuje. Opisanih je bilo tudi nekaj
rdeča, rumena, zelena, črna, kot to predpisujejo standardi. Vedeti moramo, da triažno mesto ni nevarnosti. Vseh nam verjetno ne bo uspelo nikoli. Dokaz temu so tudi poškodbe izkušenih članov
vedno enako tudi mestu za oskrbo poškodovanih. Prav je, da se ob več poškodovanih določijo intervencijskih ekip. V dobri želji pomagati ne smemo pozabiti na lastno varnost. Ključ do uspeha na
delovišča zdravstvene oskrbe, intervencijske poti, koordinator prevozov,… Gre za precej temo, ki intervenciji je dobra koordinacija med različnimi službami.
bi presegla obseg omenjenega prispevka, zato jo omenjava le v pregled.
6. dodatni resursi; ekipa NMP oceni potrebo po dodatnih kadrih, opremi, reševalnih vozilih in jih LITERATURA
zahtevati preko dispečerske službe. Računati je potrebno ne samo z dejansko ogroženimi, ampak 1. Černelič F. Gasilsko tehnično reševanje. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2002.
tudi z potencialno ogroženostjo; zdravstveno stanje namreč lahko spreminja in sedeči 2. Černelič F. Ukrepanje ob nezgodi z nevarno snovjo. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2002.
poškodovanec bo moral npr. čez nekaj trenutkov v vozilu ležati. 3. Kejžar M. Vrvna tehnika-reševanje iz globin in višin. Ljubljana: Združenje slovenskih poklicnih gasilcev, 2005.
Ti podatki so za ekipo nujne medicinske pomoči ključni, preden bo pričela z nudenjem nujne 4. Verbič M., Kovačič B. Tehnika I.-IV. Ljubljana: Gasilska zveza Slovenije, 2004.
medicinske pomoči. 5. Moore R.E. Vehicle rescue and extrication-second edition. Philadelphia: MosbyJems, 2002.
6. Sanders M. J. Paramedic textbook-third edition. Philadelphia: MosbyJems, 2001.
KOORDINACIJA Z GASILSKIMI ENOTAMI
7. Mohor M. IV. regijski seminar o urgentni medicini. Kranj: Osnovno zdravstvo Gorenjske, 1999.
Po hitrem ogledu kraja dogodka se mora vodja ekipe nmp odločiti o triaži. Načelo triaže in načelo
varnosti, za katero pa je odgovoren vodja gasilske intervencije, pa si vedno ne bodo enaki. Vendar
moramo upoštevati pravilo, da mora biti delovišče varno! Skupaj načrtujeta dostop do ponesrečenca v
vozilu. Vodja intervencije je sedaj vodja GE. Gasilci opravijo še stabilizacijo vozila pred samim tehničnim
posegom. Sledi oblikovanje odprtin za ponesrečenca. Ko je pot do ponesrečenca sproščena, prevzame
vodenje intervencije vodja ekipe nmp. Sledi pristop do ponesrečenca, začetni trauma pregled in nujni
ukrepi že v vozilu.
Med tehnično intervencijo spremljamo tudi poškodovanca. Ne samo njegovo zdravstveno stanje,
temveč smo pozorni še na:
- Lomljenje oz. odstranjevanje stekel in zaščito poškodovanca;
- Razlitje akumulatorske kisline, olja, naftnih derivatov, da ni poškodovanec v neposrednem stiku z
njimi;
- Obnašanje elementov vozila pri razpiranju in rezanju, da poškodovanca dodatno ne stisnejo, ne
odletijo vanj;
- Stabilnost vozila med tehničnim posegom – ali se spreminja;
- Ostri deli, ki ostanejo, ko so odrezani stebrički vozila, odstranjena vrata, bok vozila. Ti deli naj bodo
pred ekstrikacijo poškodovanca ustrezno zaščiteni;
- Zaščita poškodovanca pri uporabi iskrečega orodja;
- Stanje stopal, pred ekstrikacijo iz vozila (poškodovanca ne vlečemo, če ima vpete noge pod pedala!)
- Ipd
Poškodovanca je smiselno pred tehničnim posegom na vozilu pokriti bodisi z odejo ali rjuho.
Poškodovancu pa – če je mogoče- tudi razložimo postopek dela, saj bo le-ta pokrit, v temi, slišal bo
zvoke lomljenja, praskanja, škrtanja, hrup motorjev,… Prav je, da ekipe nujne medicinske pomoči pred
takšnim posegom poskrbijo za ustrezno sedacijo in analgezijo ponesrečenca.
Po koordinaciji obeh vodij se odločimo o najbolj optimalnem iznosu iz vozila.
Ti so odvisni od
- nevarnosti na mestu prometne nesreče
316 317
Ukrepi pri poškodovancu se na terenu v marsičem razlikujejo od načina obravnave poškodovanca v

bolnišnici. Značilni izvenbolnišnični ukrepi pri oskrbi poškodovanega pacienta so: hitra ekstrikacija,
iznos s steznikom za imobilizacijo hrbtenice pri sedečem poškodovancu, uporaba zajemalnih nosil,
PRISTOP K HUDO POŠKODOVANEMU UDELEŽENCU V stabilizacija tujkov, hranjenje amputiranih delov, oskrba ob evisceraciji in še mnogi drugi. Pogoji dela
na terenu so veliko slabši, pogosto je za obravnavo na razpolago malo časa, ob pacientih ni
PROMETNI NESREČI spremljevalcev, ki bi lahko povedali, kakšen je bil ta pred dogodkom. Zaradi naštetega je nujno, da ima
reševalec primerno znanje in je usposobljen za delo na terenu, je iznajdljiv in sposoben prilagajanja
spremenljivim okoliščinam in časovni stiski. Tudi navedena dejstva potrjujejo, da imajo reševalci, kot
sestavni del tima službe NMP, pomembno vlogo pri oskrbi bolnih in/ali poškodovanih v
ASSESSEMENT AND INITIAL MANAGENENT OF THE TRAUMA predbolnišničnem okolju.
PATIENT IN TRAFFIC ACCIDENT HITRI OGLED MESTA NESREČE
Hitri ogled nesreče se začne že takrat, ko ekipa NMP zagleda mesto dogodka. Do prihoda na kraj
nesreče si že lahko ustvarimo začetni vtis o nevarnostih na mestu dogodka, o številu udeleženih vozil,
Primož Velikonja
njihovi razporejenosti in o številu udeleženih oseb. Pomemben je tudi mehanizem poškodbe iz
Zdravstveni dom Kočevje, Reševalne postaja, Roška cesta 18, 1330 Kočevje katerega lahko razberemo na katere dele telesa so delovale sile in posledično predvidevamo kateri del
telesa je utrpel poškodbo(1).
Hitri ogled nesreče je vsaj tako pomemben kot ocena stanja posameznega ponesrečenca, saj se na
njegovi osnovi odločimo za nadaljnji potek reševanja. Površno opravljen hitri ogled nesreče narekuje
Izvleček napačne ukrepe in zaporedje reševanja, zavleče reševanje in lahko ogrozi udeležence na mestu
Oskrba poškodovanega pacienta v predbolnišničnem okolju zahteva dobro delujoči sistem od nesreče ( spregledana nevarnost). Hitri ogled nesreče mora opraviti tisti, ki vodi ekipo NMP. Praviloma
sprejema klica preko dispečerja do oddaje poškodovanega v primerni ustanovi. Čas »zlate ure« se je to zdravnik, če njega ni, pa najbolj izkušen v timu.
izteka od trenutka nastanka poškodbe do prihoda v bolnišnico, zato je za oskrbo v predbolnišničnem Ocena stanja pogosto ni težavna ( npr. na mestu dogodka ni posebnih nevarnosti, poškodovano je
okolju pomembnih »platinastih deset minut«. Preživetje pri hudo poškodovanih v prometni nesreči je eno vozilo, ki je v jarku ob cesti, stoji stabilno na kolesih, v njem dve zavestni osebi, ki ne izgledata
pogojeno s časom oskrbe, usklajenostjo in izkušnjami prehospitalne ekipe. V prispevku bo predstavljen življenjsko ogroženi, vrat vozila ni mogoče odpreti, dodatne ekipe najbrž ne bodo potrebne) in zanjo
pristop in začetna oskrba poškodovanca po smernicah “ITLS” (International Trauma Life Support), ki je ne potrebujemo veliko časa.
vodilna organizacije na področju predbolnišnične oskrbe poškodovancev . Včasih pa za hitri ogled nesreče (slaba vidljivost, več vozil, več poškodovanih, vozila so med seboj
močno oddaljena, vozila izven cestišča...) lahko porabimo tudi več minut. Zato začne del ekipe takoj
Abstract nuditi oskrbo življenjsko ogroženim, na katere naleti, drugi del ekipe pa pregleda ostali teren in
Care for injured pacient in prehospital environment demands extremely well organised system from dokončno oceni stanje. Hitri ogled nesreče ni sam sebi namen ali nepotrebna izguba časa, ampak
the very first emergency phone call through dispatcher to the last step where pacient is brought to an pogoj za učinkovito nadaljnje ukrepanje.
appropriate health institution. "Golden hour" clock starts ticking when injury occurs and lasts until
pacient is broght to a hospital, therefore appropriate actions, known as "platinum 10 minutes" in OCENA STANJA POŠKODOVANCA
prehospital environment are of extreme importance. Surviving of heavy injured pacients in car crashes Ekipa nujne medicinske pomoči s hitrim orientacijskim pregledom pridobi splošni vtis o
is determined with time of care, congruency and experience of prehospital medial staff. In following poškodovancu. Zaznati je potrebno starost, spol, telesno težo, splošni izgled, položaj pacientovega
article the right approach and initial care of injured pacient will be presented according to ITLS telesa in okolico, aktivnosti pacienta (premikanje, govor, stokanje ipd.), očitne poškodbe in/ali
(International Trauma Life Support), guidelines. ITLS is leading organisation in prehospital care. krvavitve. Zunanje krvavitve je potrebno takoj zaustaviti. K poškodovancu je potrebno pristopiti vedno
s sprednje strani, tako da nas lahko vidi. Istočasno mu vodja tima ročno stabilizira glavo in oceni stanje
UVOD zavesti po hitri AVPU-metodi: A – alert (buden), V – voice (odziven na glas), P – pain (odziven na
Pristop in oskrba poškodovanca je odvisna od časa in strokovnosti ekipe, ki izvaja predbolnišnično bolečino), U – unresponsive (neodziven)., nato to prevzame drugi reševalec. Varovanje vratne
nujno medicinsko pomoč. Pomembne člene v verigi igrajo tudi službe (gasilci, policija), ki so prisotne hrbtenice je nujno do dokončne imobilizacije. Ves čas pregleda vodja tima pridobiva anamnestične in
na kraju dogodka in nam nudijo potrebno pomoč. heteroanamnestične podatke: ali se dogodka spomni, kje ga boli, ali ima težave z dihanjem in
Ob prihodu na kraj dogodka je potrebno naprej zavarovati območje, oceniti mehanizem poškodbe, povprašamo o morebitni stalni terapiji.
uporabiti ustrezno zaščitno in medicinsko opremo, preveriti število poškodovanih in potrebe po Sledi ocena dihalne poti (A – airway) in dihanja (B – breathing), tako da se opazuje premikanje
aktivaciji dodatnih resursov. Pristop do poškodovanca je vedno s sprednje strani (1). V nadaljevanju bo prsnega koša in trebuha ter posluša in poskuša občutiti pretok zraka. Vsem poškodovancem reševalec
predstavljen pregled poškodovanca po ITLS protokolu. Prednosti takšne obravnave so v hitrem, namesti ohio masko z visokim pretokom kisika. Če dihanje ni primerno, vodja odredi asistirano
sistematičnem in standardiziranem pregledu. Protokol dovoljuje prilagajanje različnim lokalnim ventilacijo. Neuspeh pri vzpostavitvi proste dihalne poti in dihanja je eden izmed treh razlogov za
standardom in njegova uporaba zagotavlja pravno zaščito zaradi čedalje pogostejših tožb, snemanja prekinitev začetne ocene stanja poškodovanca. Po navodilu zdravnika reševalec izvede prilagojeni
trojni manever in tako skuša zagotoviti prosto dihalno pot. Če ponovni poizkus ne uspe, je potrebno
nesreč ter nudenja pomoči ekip NMP z mobilnimi telefoni. Pregled poškodovanca po ITLS-protokolu
poškodovanca endotrahealno Reševalec mora poznati osnovne in alternativne pripomočke za
zajema:
zagotovitev proste dihalne poti in biti vešč asistence ob endotrahealni intubaciji.. Endotrahealna
– primarni pregled poškodovanca (prepoznava stanj, ki ogrožajo življenje in jih je treba oskrbeti na intubacija je zlati standard dokončne oskrbe dihalne poti in je hkrati merilo kakovosti predbolnišnične
terenu, ter prepoznava poškodovancev, ki zahtevajo hiter transport); službe NMP PHE (2). Nato vodja nadaljuje z oceno cirkulacije (C – circulation). Preveri kakovost in hitrost
– sekundarni pregled poškodovanca (ugotavljanje vseh poškodb, pri težje poškodovanih se izvaja pulza, vlažnost in temperaturo kože. Pulz tipa na radialni ali karotidni arteriji, dojenčku na brahialni
med transportom ali v bolnišnici); arteriji. Če tipa periferni pulz na a. radialis, preverjanje pulza na a. carotis ni potrebno. Če zazna
– kontrolni pregledi med transportom (spremljanje poškodovanca). odsotnost pulza na a. carotis, je treba takoj pričeti z oživljanjem pacienta (1), kar je drugi razlog, ki
318 319
narekuje prekinitev primarnega ITLS pregleda, izjema je prisotnost masivne tope poškodbe. Pri topih pregled vedno med transportom v bolnišnico. Če je čas transporta kratek in je treba izvesti še določene
poškodbah brez vitalnih znakov ni preživetja in je v takšnih primerih reanimacija nesmiselna (3). Tretji intervencije, bo za podrobni pregled morda zmanjkalo časa. Če se med ITLS-primarnim pregledom ne
razlog prekinitve primarnega pregleda je, ko se razmere na kraju dogodka spremenijo in postanejo za odkrije kritičnega stanja, se lahko ITLS-sekundarni pregled opravi na kraju dogodka (1,4).
poškodovanca in reševalno ekipo nevarne. Reševalec mora poznati in izvajati temeljne in nadaljnje
postopke oživljanja. Vzpostavi intravensko pot, pripravi naročena zdravila in jih aplicira. KONTROLNI PREGLED
Med transportom izvajamo kontrolni pregled. Pri vitalno ogroženih bolnikih na 5 minut pri
HITRI TRAVMATOLOŠKI PREGLED POŠKODOVANCA neogroženih na 15 minut. Čimprej obvestimo bolnišnico, da se pripravi reanimacijska ekipa. Povemo
Hitri travmatološki pregled poškodovanca ali hitri ITLS-pregled zajema hiter in kratek pregled osnovne podatke o bolniku, mehanizem poškodbe in ukrepe, ki smo jih izvedli na terenu (1,4).
poškodovanca od glave do hrbtenice in prepoznavanje življenja ogrožujočih stanj. Vodja tima pregled S pacientom se je treba pogovarjati, spraševati po počutju, če občuti kakršne koli spremembe. Oceni
prične na glavi in vratu, išče vidne poškodbe obraza, glave in vratu. Pregleda vratne vene, položaj se mentalni status, preveri prehodnost dihalne poti, dihanje in cirkulacijo, išče znake inhalacijske
traheje. Po pregledu vratu je potrebno poškodovancu namesti vratno opornico. Reševalec določi poškodbe, če je pacient opečen. Znova se oceni polnitev vratnih ven, morebitna deviacija traheje. Pri
primerno velikost opornice in jo namesti. Sledi pregled prsnega koša. Razkrije in opazuje se abdomnu se spremlja morebiten razvoj občutljivosti, distenzije in rigidnosti tega. Znova se preveri že
simetričnost in prisotnost morebitnih paradoksnih premikov. Išče se sledi topih in ostrih poškodb. prej ugotovljene poškodbe (kraj krvavitve, pulz, gibljivost in občutljivost distalno od poškodovanih
Preveri občutljivost, nestabilnosti in krepitacije reber. Obe strani avskultira in primerja slišnost dihanja. okončin). Preveri se tudi vse opravljene intervencije (položaj endotrahealnega tubusa, sistema za
Če to ni enako, opravi perkusijo prsnega koša. Ob ugotovitvi, da so potrebne določene intervencije, jih aplikacijo kisika, prehodnost intravenskega kanala, opornice, obveze, stabilnost tujkov, EKG – monitor,
izvede drugi reševalec. Zdravnik posluša srčne tone, da jih pozneje lahko primerja. V nadaljevanju pulzni oksimeter). Ves čas prevoza do bolnišnice je treba beležiti vse spremembe zdravstvenega stanja
vodja intervencije preide na pregled abdomna. Išče vidne poškodbe, ugotavlja občutljivost, napetost poškodovanega in čas izvedenih intervencij. Reševalec ob kontrolnem pregledu sodeluje z
in rigidnost. Na medenici se enako išče sledi vidnih poškodb in deformacij. Ugotavlja občutljivost, zdravnikom, pogovarja se s poškodovanim, preverja vitalne funkcije in stanje po opravljenih
stabilnost in krepitacije. Najprej nežno pritisne na simfizo, če je boleča pregled medenice prekine. V intervencijah.
nasprotnem primeru pritisne na iliačne kriste, kot bi hotel zapreti knjigo. Nadaljuje s pregledom Pomemben del pacientove oskrbe je najava v bolnišnici. Ta je nujna ob večjem številu poškodovanih
okončin. Na stegnih išče občutljivost, nestabilnosti in krepitacije, enako na golenih. Preden ali ko je poškodovanec vitalno ogrožen oziroma se med transportom izvaja kardiopulmonalna
poškodovanca preložimo na zajemalna nosila, je pomembno preveriti gibljivost prstov in senzoriko. reanimacija. Obveščanje najpogosteje opravi reševalec – voznik po navodilu zdravnika preko UKV-zvez
Enak pregled opravimo tudi na rokah. Zdaj lahko pacienta prenesemo na izbran imobilizacijski ali mobilnega telefona. Najava more vsebovati podatke o številu poškodovanih, mehanizmu
pripomoček. Izbira tehnike prenosa je odvisna od vrste poškodbe. Reševalec mora poznati različne poškodbe, stopnji zavesti, načinu dihanja (ali diha samostojno, ali je intubiran, relaksiran),
tehnike prenosa. Najpogosteje se uporabi tehniko »log roll«. Za pravilno izvedbo so potrebne najmanj najverjetnejših poškodbah in krvavitvah, pomembno je opozoriti na predvideni čas prihoda v
štiri osebe, da poškodovanca obrnejo v osi na bok in namestijo na zajemalna nosila. »Log roll« tehnike bolnišnico. S podrobno predajo poškodovanca travmatološki in reanimacijski ekipi v bolnišnici se
se ne sme uporabljati pri poškodbi medenice, obojestranskem zlomu stegnenic, penetrantni poškodbi zaključi oskrba v predbolnišničnem okolju. Reanimacijsko vozilo je po oskrbi in oddaji hudo
trebuha (tujek je še vedno v trebuhu) in prepričljivi poškodbi vratne hrbtenice z nevrološkimi izpadi. poškodovanega neprimerno za naslednjo intervencijo. Potrebno je čiščenje in razkuževanje
Ob prenosu se pregleda hrbet in zadnji dela telesa. Išče se vidne poškodbe otekline, deformacije, uporabljenih pripomočkov in površin v avtomobilu. Dopolniti je treba vse, kar je bilo med intervencijo
kontuzije, abrazije, opekline, občutljivost in laceracije. Zdaj ima vodja tima dovolj informacij, da se porabljeno, in preveriti delovanje medicinskih naprav. Reševalec ob koncu službe stanje v
odloči, ali gre za hude poškodbe, ki zahtevajo nujen transport v bolnišnico. Vse ostale intervencije se reanimacijskem vozilu ustno in pisno preda sodelavcu.
izvedejo na poti v bolnišnico oziroma na kraju nesreče, če pacientovo stanje to zahteva. Postopke
izvede zdravnik ob pomoči reševalca ali obratno. Če pride do spremembe stanja zavesti, mora vodja ZAKLJUČEK
tima opraviti kratek nevrološki pregled. Preveri velikost, enakost in odzivnost zenic, oceni stanje zavesti Prometne nesreče v Sloveniji so glavni vzrok umrljivosti zaradi poškodb in drugi najpogostejši vzrok
po GCS, prisotnost znakov cerebralne herniacije in tako prepozna znake zvišanega intrakranialnega za bolnišnično obravnavo. Preživetje težko poškodovanih pacientov je odvisno od pretečenega časa
tlaka. Poškodba glave, šok in hipoksija niso edini vzroki za spremembo stanja zavesti. V ozadju je lahko od trenutka nastanka poškodbe do končne oskrbe, ki je običajno kirurška. Cilj prehospitalnih ekip, ki se
hipoglikemija, zloraba alkohola, drog in drugi netravmatski razlogi za moteno zavest (1). ukvarjajo z oskrbo poškodovanih je usklajenost, timsko delo in zvečanje preživetja. Služba NMP v
Ves čas izvajanja primarnega in hitrega travmatološkega pregleda je potrebno od pacienta, svojcev predbolnišničnem okolju v zadnjih desetletjih doživlja silovit razvoj. Vanjo so v Sloveniji vključeni poleg
zdravnikov tudi reševalci. Vsako dodatno izobraževanje zdravstvenih reševalcev, se obrestuje in odraža
ali očividcev pridobiti tudi dodatne podatke. Govorimo o SAMPLE-anamnezi (S (symptoms) – težave, ki
ob vsakodnevnem delu na terenu. Velike zasluge pri izobraževanju medicinskega kadra za ukrepanje
jih čuti, A (allergies) – alergije, M (medications) – zdravila, ki jih jemlje, P (past medical history) –
pri hudo poškodovanih na terenu ima ITLS Slovenija, ki skrbi za enotno doktrino in vrhunsko
anamneza, L (last oral intake) – čas zadnjega obroka, E (events preceding incident) – zadnja stvar, ki se
usposobljenost.
je spomni (4).
Začetna ocena stanja in hitri travmatološki pregled ne smeta trajati dlje od dveh minut. S tem LITERATURA
pregledom dobi ekipa dovolj informacij za sprejem odločitve, ali gre za kritično situacijo »load and go«. 1. Campabell JE (2008). International Trauma Life Support: for Prehospital Care Providers. New Jersey: Pearson
»Load and go« nikakor ne pomeni pridemo-naložimo-odpeljemo, temveč kritično stanje Education, 45-54
poškodovanca, ko na terenu ne smemo izgubljati časa. Odločitev sprejme vodja na podlagi 2. Žmavc A., Mažič M. Oskrba politravme na terenu. V: Gričar M., Vajd R.: Urgentna medicina - Izbrana poglavja.
mehanizma poškodbe in rezultata začetne ocene stanja. Kadar so prisotni nevarni, generalizirani Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2008: 132–137.
mehanizmi poškodbe ali je pacient nezavesten, ima težave z dihanjem, pri nezadostni perfuziji, se takoj 3. Kirkpatrick AW, Ball CG, D Amours S, Zygun D (2008). Acute resuscitation of the unstable trauma patient: beside
preide na hitri travmatološki pregled. Ko gre za nevaren fokusiran mehanizem poškodbe, ki kaže na diagnosis and therapy. Can J Surg. 51 (1): 57-69
izolirano poškodbo, je usmerjen pregled omejen na področje poškodbe in sosednja predela. Kadar so 4. Škufca Sterle M. Pristop in hitri pregled poškodovanca – principi ITLS. V: Posavec A. Od reševalca do reševalca v
poškodbe lažje in je začetna ocena stanja normalna, preidemo na usmerjeni pregled poškodovanca (1, zdravstvu. Gozd Martuljek: Sekcija reševalcev v zdravstvu, 2010: 123–132.
4).
SEKUNDARNI PREGLED
Podrobni pregled poškodovanca ali ITLS-sekundarni pregled je obširnejši, njegov namen je odkriti
vse poškodbe, ki smo jih pri hitrem ITLS-pregledu izpustili. Pri hudo poškodovanih se opravi podrobni
320 321
except in head trauma patient (normotension required). Analgesia is usualy required as soon as
possible after primary interventions. Due to fast onset, only intravenous analgetics are appropriate and
the choice is rather limited: fentanyl, piritramid or ketamine. Due to marked hemodynamic stability,
OBRAVNAVA ŠOKA IN BOLEČINE NA MESTU ketamin is especialy appropriate for trauma patient and can be also applied intramusculary. Ketamine
is no longer contraindicated in head trauma.
PROMETNE NESREČE UVOD
Šok je stanje nezadostne perfuzije tkiv in pri poškodovancih je hemoragični šok zaradi izkrvavitve
najpogostejši vzrok smrti(1). Ostali vzroki šoka pri poškodovancih so tenzijski pnevmotoraks (TPTx),
ON-SITE MANAGEMENT OF SHOCK AN PAIN IN ROAD ACCIDENTS tamponada osrčnika, nevrogeni šok ali kardiogeni šok zaradi kontuzije srca (redko). Seveda so lahko
“internistični” vzroki šoka (pljučna embolija, sepsa, tahi-/bradi-kardije) pripeljali do nesreče, a oskrba le-
teh ne bodo tema tega sestavka. Poškodovanec lahko izkrvavi navzven ali v enega ali več of
Gregor Prosen, Matej Strnad poglavitnih notranjih votlih: prsno votlino (hemotoraks), peritonealno votlino (hemo-peritonej),
Center za nujno medicinsko pomoč Maribor, Cesta proletarskih brigad 22, 2000 Maribor retroperitonealno, v medenico ali stegna (smrtna bi bila krvavitev v obe stegni)(2). Ne glede na vzrok
šoka, mehanizem poškodbe ali druge dejavnike, je za zagotovitev najboljše oskrbe ter zaradi stresnosti
oskrbe kriično poškodovanega pomembno da poškodovanca vedno obravnavamo podobno, t.j.
sistematično z specifičnimi poudarki če je to potrebno (nosečnice, otroci, itd.). Sistematični hitri
Izvleček primarni pregled poškodovanca po ITLS metodi (International Trauma Life Support®)(3) omogoča hiter
in sistematičen pregled ter ukrepanje poškodovanca ne glede na vrsto ali mehanizem poškodbe.
Šok zaradi izkrvavitve je najpogostejši vzrok smrti pri poškodovancih. Ostali vzroki šoka pri
Pregled uigrane ekipe lahko traja manj kot dve minuti in omogoča prepoznavo vseh kritičnih stanj ki
poškodovancih so tenzijski pnevmotoraks, tamponada osrčnika, nevrogeni šok, kardiogeni šok
jim moramo prepoznati takoj in glede njih ukrepati: zapora dihalnih poti, masivna zunanja krvavitev,
(kontuzija srca). Pacient lahko izkrvavi navzven, kar je načeloma lažje obvladati, ali navznoter v enega
tenzijski pnevmotoraks, odprti pneumotoraks (OPTx), nestabilni pnevmotoraks (NPK), masivni
izmed štirih kompartmentov: plevralno ali peritonealno votlino, retroperitonealno / v medenico ali v
hemotoraks (HTx) ter tamponada osrčnika. Treba je poudariti, da je prepoznava slednjih dveh stanj zelo
obe stegni. Cilj oskrbe poškodovanca med primarnim pregledom je prepoznati in ukrepati ob zapori
težka, a pomembno olajšana z uporabo prenosnega ultrazvoka. Hitri pregled nam omogoča tudi
dihalne poti, tenzijskem pnevmotoraksu, odprtem pnevmotoraksu, masivnem hemotoraksu oz.
postaviti sum na krvavitev v trebušno votlino (še veliko lažje z hitrim ultrazvočnim (UZ) pregledom) ali
masivni zunanji krvavitvi, tamponadi osrčnika ter nestabilnem prsnem košu. Primarni pregled
na zlom medenice ali stegnenic ki zahtevata primerno imobilizacijo, tekočinsko terapijo in hiter prevoz.
poškodovanca po sistemu ITLS nam omogoča da v manj kot dveh minutah prepoznamo in ukrepamo
Primarni pregled poškodovanca po ITLS je namenjen predvsem dvojemu: hitri prepoznavi šestih
glede zgoraj omenjenih smrtnih stanj ter še več. Šok ne moremo enačiti z hipotenzijo, niti ni vsak
kritičnih stanj ki zahtevajo takojšnje ukrepanje (zapora dihal, masivna zunanja krvavitev ali HTx, TPTx,
hipotenziven pacient šokiran. Šok je klinični sindrom nezadostne perfuzije tkiv in se ponavadi kaže z
OPTx, NPK, tamponada osrčnika) ter pregledu ostalih delov telesa ki nam daje dodatne informacije o
večimi simptomi in znaki, zato je sistematičen pristop še posebej pomemben, da ne spregledamo
poškodovancu, stopnji urgentnosti in omogočajo varno zajetje na zajemalna nosila.
morebiti kritičnih indicev šoka. Med primarnih pregledom so v zvezi s šokom zares kritično pomembni
le trije postopki - zaustavitev zunanje krvavitve, dekompresija tenzijskega pnevmotoraksa ali PATOFIZIOLOGIJA ŠOKA PRI POŠKODOVANCU
perikardiocenteza. Tekočinska terapija služi le kot premostitev do dokončne zaustavitve krvavitve Šok je klinični sindrom nezadostne perfuzije tkiv in ga ne moremo enačiti z hipotenzijo (definirana
(operativne?) in v grobem lahko za kratek čas dopuščamo permisivno hipotenzijo (SKP ≈ 90 mmHg), kot sistolični krvni pritisk [SKP] manj kot 90 mmHg). Tudi obratno, ni vsak pacient/poškodovanec z
razen pri poškodbah glave kjer je ne glede na ostale poškodbe treba vzdrževati normotenzijo in hipotenzijo tudi šokiran! Šok se ne more definirati z nobenim izoliranim parametrom in se kaže s
normoksemijo (ter ostale parametre homeostaze). Čimhitreje, po zagotovitvi kritičnih življenskih skupkom simptomov in znakov: nemir, tahikardija, hladne, blede in/ali znojne okončine, hipotenzija,
funkcij je potrebno razmisliti tudi o analgeziji poškodovanca. Zaradi hitrosti so primerni le intravenski tahipneja, žeja, sopor, koma, ter seveda simptomi in znaki vzroka (krvavitev, pnevmotoraks,
analgetiki, pomemben je hiter nastop in titracija zato je izbira enostavna: fentanil, piritramid ali tamponada, poškodba hrbtenjače). Hujše kot je stanje šoka, načeloma bolj evidentni so simptomi in
ketamin. Ketamin je zaradi rahlo simpatikomimetičnih učinkov najbolj hemodinamsko stabilen in ga je znaki šoka! Pri vsakem šokiranem pacienti niso prisotni vsi zgoraj omenjeni znaki!
možno dati tudi intramuskularno, zato je še posebej primeren za poškodovance. Ketamin več ni
V grobem se stopnja hemoragičnega šoka deli v štiri kategorije, ki pa služijo predvsem klinični
kontraindiciran pri poškodbah glave.
orientaciji urgentnosti ter zavedanju da sta prvi dve stopnji šoka klinično relativno nemi! Šele tretja
Abstract stopnja šoka se kaže z hipotenzijo, kar pa pomeni že najbrž izgubo tretjine poškodovančeve krvi
(dekompenzirani šok)!!
Hemorrhagic shock is major cause of mortality in trauma. Other causes of shock are: tension
pneumothorax, pericardial tamponade, neurogenic shock, cardiogenic shock (heart contusion). Krvavitev je daleč najpogostejši vzrok vzrok šoka in smrti pri poškodovancih. Izkrvavitev ne
Bleeding can occur externaly, which is usualy easier to stop, or internaly into any of four compartments: omogoča normalne polnitve srca, zato pride do nezadostne prekrvavitve tkiv. Ob jasni zunanji krvavitvi
pleural or peritoneal cavity, retroperitonealy/pelvis or into both thighs. Goal of primary exam je treba krvavitev takoj zaustaviti z kompresijsko obvezo, v skrajnem primeru z Esmarchovo obvezo.
evaluation is to diagnose and relieve airway obstruction, tension pneumothorax, open pneumothorax, Tenzijski pnevmotoraks nastane zaradi ventilnega mehanizma, ki zraku dovoljuje vstop v plevralno
massive hemothorax or other massive external/internal hemorrhage, pericardial tamponade or flail votlino, ne dovoljuje pa iztoka zraka, zato se zrak z vsakih vdihom nabira v plevralni votlini in začne
chest. Primary trauma exam in-field as per ITLS enables us to examine the patient in less then two povzročati “tenzijo” v plevralnem prostoru - povišan pritisk/”tenzija” v plevralni votlini povzroči
minutes and manage above mentioned critical states and more. Shock can not be equated with sesedenje pljučnega krila, predvsem pa stisnjenje spodnje vene kave ki zmanjša dotok krvi v srce in
hypotension, neither is every hypotensive patient in shock. Shock is clinical syndrome of inadequate zato spet manjšo perfuzijo tkiv - šok.
tissue perfusion and is usualy manifesting with several signs and symptoms and systematic approach Odprti pnevmotoraks je veliko manj nevaren od zaprtega, a lahko postane vzrok šoka če ga
to trauma is especialy important, not to miss on important clues of shock. During primary exam there neprimerno oskrbimo - potrebno je primerna oskrba rane na tri robove ki onemogoča ventilni
are three truly criticaly important interventions regarding shock: stoping of external bleeding, tension mehanizem
pneumothorax decompression and pericardiocentesis. Fluid resuscitation merely bridges the patient Masivni hemotoraks je lahko smrten predvsem zaradi velike količine krvi (nekaj litrov) ki se lahko
until definite hemorrhage control and we can usualy tolerate permisive hypotension (SBP ≈90 mmHg), zlije v plevralno votlino, ter posledičnega sesedenja pljučnega krila. Potrebna je razrešitev z torakalno
322 323
drenažo in ob večji ali trajni krvavitvi (>1500 ml) operativni poseg. na potrebe po tahikardiji. Podobno se žile ne skrčijo in se ne zoperstavijo padcu tlaka. Takšne poškodbe
Tamponada osrčnika je vzrok obstruktivnega šoka, ker hitro nabrana tekočina/kri zaradi rigidnosti večinoma nastanejo v področju vratne hrbtenice in višjih nivojev prsne hrbtenice. Za nevrogeni šok so
osrčnika ne dovoljuje polnitve desnega prekata - podobno kot pri tenzijskem pnevmotoraksu, značilne tople okončine (ne-stisnjene žile, ki nevrogeni šok in sepso kot “topel šok” ločijo od vseh
premajhna polnitev srca ne dovoljuje dovoljšnjega iztisa krvi iz srca. drugih vrst šokov - “hladni šok” [krvavitev, TPTx, tamponada, kardiogeni šok).
Srce torej bije z normalno ali celo upočasnjeno frekvenco (prepočasi kot bi pričakovali), pritisk je
PREPOZNAVA ŠOKOVNIH STANJ IN PRIMARNI PREGLED POŠKODOVANCA (3) normalen ali znižan. Značilni so nevrološki izpadi pod nivojem poškodbe (paraliza okončin,
Poškodovanec v šoku manifestira simptome in znake slabše perfuzije tkiv (npr. tahikardija, bledica, nezmožnost čutenja po določenim nivojem) - za prepoznavo nevrogenega šoka in posledično
ob napredovalem šoku hipotenzija) in samega vzroka šoka (npr. težka sapa in zračni mehurčki z ustreznega ravnanja/transporta med primarnim pregledom opravljamo tudi hitri nevrološki pregled
“sesajočo” rano ob odprtem pnevmotoraksu). Pri danem pacientu večinoma niso prisotni vsi možni poškodovanca! Na terenu zdravimo ga z atropinom za povišanje frekvence srca, tekočinami, če so ti
simptomi in znaki šoka! ukrepi neuspešni tudi z vazopresorji (fenilefrin, efedrin, noradrenalin).
Krvavitev se kaže z krvavitvijo navzven ali posrednimi znaki poškodbe, t.j. ranami ali odrgninami Kardiogeni šok zaradi kontuzije srca se kaže podobno kot kardiogeni šok zaradi AMI: mrzle, znojne
prsnega koša, trebuha, ledij ali področja medenice ali stegen (notranje krvavitve). Ob napredovali okončine, bolečine v prsih, spremembe v EKG, lahko tahikardija ali hipotenzija. Zdravljenje je
izgubi krvi se pojavi tahikardija, nemir, zožan pulzni pritisk, bledica, hladne in/ali znojne okončine ter podporno za stabilizacijo bradikardije/tahikardij, inotropi po potrebi.
šele ob izgubi nad tretjino krvi hipotenzija, somnolenca in končno srčni zastoj (večinoma PEA). Znaki
hemoragičnega šoka so lahko zamaskirani pri starejših, nosečnicah ali otrocih. Starejši zaradi jemanja POMEN HITREGA SISTEMATIČNEGA PREGLEDA POŠKODOVANCA NA TERENU
številnih zdravil (predvsem beta in kalcijevih zaviralcev, digoksina, amiodarona) in ostarelega srca ne Kot je razvidno iz napisanega, se vsako kritično stanje (npr. tenzijski pnevmotoraks) vedno kaže z
odreagirajo z močno tahikardijo, srčni utrip je lahko celo v mejah normale, enako krvni pritisk, ki pa je večimi simptomi in znaki, zato je izrednega pomena enovit, sistematični pristop ki nam omogoča da
za starostnika z ustaljeno hipertenzijo lahko že v področju šoka! Podobno nosečnice dolgo časa tekom pregleda “zbiramo sestavljanke” in še bolj točno in zagotovo postavimo pravilno diagnozo in
vzdržujejo normotenzijo, a na račun stisnjenja žil v rodilih in na škodo manjše perfuzije ploda - ustrezno ukrepamo. Na primeru tenzijskega pnevmotoraksa imamo lahko (v povednem) primeru celo
potrebna je zgodnja prepoznava šoka pri nosečnici! Podobno, otroci zaradi odlične odzivnosti žilja še do 10 pokazateljev (!?!) ki nas usmerjajo k pravilni diagnozi: anamneza poškodbe prsnega koša (npr.
dlje vzdržujejo normotenzijo, a se nato naenkrat hemodinamsko porušijo in sledi bradikardija in srčni zabodenje z nožem), na kraju dogodka vidimo prizadetega pacienta, ki se polno odziva, a je hudo
zastoj - bradikardija pri otroku je preterminalno stanje! tahipnoičen, s hitrim in šibkim pulzom tipnim le na karotidi, hladne in znojne kože, napetih vratnih
Primarni ukrep oskrbe hemoragičnega šoka je zaustavitev krvavitve! Tekočinska terapije je ven, vbodne rane v 4. interkostalnem prostoru spredaj desno, s slabše slišnim dihanjem desno ter
drugotnega pomena in služi temu, da vzdržujemo vsaj minimalni tlak (okoli 90mmHg), razen pri hipersonornim poklepom desno. Avskultacija srca je bila normalna, kakor tudi ostali telesni pregled
poškodbah glave (le-te zahtevajo SKP vsaj 110-120 mmHg)(4). Med kristaloidi (fiziološka, Ringerjeva do peta. Morebiti je prisotna tudi cianoza ustnic, deviacija traheje pa je redek in pozen znak. Kot je
raztopina) in koloidi (HES®, Voluven®) ni razlike v uspešnosti zdravljenja!(5) razvidno iz primera, je v danem primeru do najdbe klasičnih znakov pnevmotoraksa (slabše slišno
Tenzijski pnevmotoraks se kaže z hudo dispnejo in zaradi tenzije posledično znaki šoka: nemir, dihanje, hipersonornost) bilo prisotnih kar sedem (!?!) pokazateljev da je situacija kritična in pacient
tahipnejo, bledico, mrzlimi, znojnimi okončinami, napetimi vratnimi venami, večinoma rano v predelu najverjetneje v šoku. Šele zadnja dva podatka, ob pregledu samega prsnega koša, sta potrdila
prsnega koša (vzrok), ter zmanjšanimi dihalnimi zvoki na strani pnevmotoraksa in hiper-sonornim diagnozo tenzijskega pnevmotoraksa in potrebna bi bila takojšnja igelna punkcija ki sprosti tenzijo v
poklep na isti strani. TPTx razrešimo z igelno pukcijo v 2. interkostalne prostoru v medioklavikularni prsnem košu ter omogoči ponovni pritok krvi izboljšanje šoka.
liniji, nad zgornjim robom spodnjega rebra. Vbosti je treba vsak nekaj centimetrov globoko, dokler ne ANALGEZIJA
zaslišimo izdora zraka.
Lajšanje bolečine je tako človekova pravica kot humano dejanje. Sicer iskanje IV kanala ne sme motiti
Odprti pnevmotoraks se kaže podobno, a manj dramatično kot tenzijski pnevmotoraks: značilna je primarnih posegov zagotovitve proste dihalne poti, dihanja in potrebnih ukrepov odprave šoka
dispneja, odprta rana prsnega koša, predvsem pa sesajoča rana (“sucking chest-wound”) in zmanjšani (kompresijska obveza krvaveče rane, dekompresija TPTx), a ob vzpostavljenem IV kanalu je potrebno
dihalni zvoki na strani pnevmotoraksa ter hipersonorni poklep na isti strani. OPTx oskrbimo tako, da razmisliti koliko in kakšen analgetik bomo aplicirali poškodovancu. Analgetik mora delovati hitro, imeti
rano zapremo z folijo le na treh straneh ali z komercialnimi izdelki. čim manj stranskih učinkov in biti relativno hemodnamsko stabilen, da poškodovanca ne pahnemo v
Masivni hemotoraks se kaže z splošnim znaki šoka zaradi krvavitve (hladna, bleda, znojna koža, (še globlji) šok. Zaradi teh zahtev je izbor možnih analgetikov na našem tržišču zelo ozek, a dober: v ožji
tahikardija z/brez hipotenzije) ter rano prsnega koša in zmajšanimi dihalnimi zvoki na strani poškodbe izbor prihajajo fentanil, piritramid in ketamin.
(kot PTx), a za razliko od pnevmotoraksa je na poškodovani strani poklep hiposonoren (bolj zamolkel). Fentanil je zelo močan opiatni analgetik katerega dve najpomembnejši značilnosti sta zelo hiter
Ob sumu na HTx je potrebna nadalnja diagnostika (npr. UZ) in ob masivnem HTx drenaža v bolnišnici, pričetek delovanja (manj kot minuta) ter relativna hemodnamska stabilnost - vse to za razliko od
ob masivni ali nadaljeva krvavitve pa operativni poseg. morfija, ki je sicer močan analgetik a potrebuje dlje časa za pričetek delovanja (vsaj nekaj minut) in
Tamponada osrčnika se kaže s hladno, bledo, znojno kožo, tahikardijo in napredujočo hipotenzijo, neposredno povzroča padec tlaka (venodilatacija). Šibkejši, sintetični opioid tramadol ni primeren za
značilno pa so srčni toni zamolkli, slabše slišni in vratne vene napete (Beckova triada: šok, napete analgezijo poškodovancev! Fentanil (kot morfij) je zaradi možnega prenehanja dihanja (apneje) treba
vratne vene, zamolkli srčni toni - a prisotna le v polovici primerov). Prepoznanje tamponade osrčnika aplicirati v počasnem bolusu (vsaj pol minute).
je realno pričakovati šele z uporabo prenosnega ultrazvoka - potrebna je igelna pukcija perikarda. Piritramid/Dipodolor® je sintetični opiatni analgetik, ki je primeren zaradi enakih lastnosti kot
Krvavitev v trebušno votlino se kaže podobno kot šok zaradi izkrvavitve, z rano v predelu trebuha. fentanil: nekoliko počasnejše, a še vedno sprejemljivo hitri pričetek delovanja, hemodinamska
Z napredujočo krvavitvijo trebušna stena postaja trda, boleča (peritonizem zaradi draženja peritoneja). stabilnost in relativna varnost napram zavori dihanja.
Potrebna je hitra prepoznava in čimhitrejša diagnostika z UZ in ob šokiranem operativni poseg. Ketamin je kemijsko popolnoma drugačen od drugih analgetikov in je derivat fenilciklidina,
Krvavitev zaradi zloma medenice se kaže kot ostale vrste šok zaradi izkrvavitve, večinoma pa je tipen popularne droge iz sedemdesetih. Je analgetik, v višjih dozah pa povzroča anasteziji podobno stanje
zlom medenice. Podobno je pri šoku zaradi krvavitev v stegno - pomemben je sistematičen in temeljit transa (disociativni anestetik). Uporaben je predvsem zaradi štirih odličnih lastnosti: hiter pričetek
pregled poškodovanca! delovanja, hemodinamska stabilnost (blag simptatikomimetik; ohranja, celo rahlo zviša krvni tlak in
Nevrogeni šok nastane zaradi pretrganje hrbtenjače ob poškodbah hrbtenice, specifično, frekvenco), ne povzroča zapore dihanja v anestetičnih doza in se ga lahko aplicira tudi
pretrganje vlaken ki dovajajo stimulativne signale srcu za povečanje frekvence in moči kontrakcije in intramuskularno! Slednje je še posebej uporabno ko je stanje kritično, bolečine nehumane, pa ne
signale za stisnjenje žil in posledičnega zvišanja tlaka. Če so ta vlakna avtonomnega živčevja moremo najti IV kanala (opekline, vkleščenost) - intramuskularno je potrebna višja doza. Ketamin več
(simpatikusa) pretrgana, srce bije z svojo lastno frekvenco okoli 60 utripov na minuto in se ne odzove ni kontraindiciran pri poškodbah glave.(6)
324 325
LITERATURA
1. Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, Donnino MW. Identification and resuscitation of the trauma patient in shock.
Emergency Medicine Clinics of North America. 2007;25(3):623-42
1. Tintinalli J, Stapczynski J, Ma OJ, Cline D, Cydulka R, Meckler G. Tintinalli’s Emergency Medicine 7th Ed. Mc-Graw
Hill 2010
PRIPRAVA URGENTNEGA KIRURŠKEGA BLOKA NA
2. Campbel JE. International Trauma Life Support for prehospital providers 6th Ed. Brady 2007 SPREJEM VEČJEGA ŠTEVILA POŠKODOVANCEV
3. Alam HB, Rhee P. New developments in fluid resuscitation. Surg Clin North Am. 2007;87(1):55-72
4. Mohan D, Milbrandt EB, Alarcon LH. Black Hawk Down: The evolution of resuscitation strategies in massive
traumatic hemorrhage. Critical Care. 2008;12(4):305-7 PREPARING EMERGENCY SURGICAL BLOCK UKC LJUBLJANA TO
5. Green SM, Roback MG, Kennedy RM, Krauss B. Clinical practice guideline for emergency department ketamine
dissociative sedation: 2011 update. Ann Emerge Med 2011;57(5):449-61 RECEIVE LARGE NUMBER OF INJURED PEOPLE
Damjana Žnidaršič, Črt Starc

Urgentni kirurški blok, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1000 Ljubljana
Izvleček
Množične nesreče so po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) nenadni dogodki, pri
katerih omejevanje in odprava škode presega sposobnosti lokalnih skupnosti. Na podlagi izkušenj pri
obravnavi množičnih nesreč ter državne vaje »letalska nesreča 2006« je v Univerzitetnem kliničnem
centru Ljubljana (UKC LJ) februarja 2008 pričel veljati nov načrt za zdravstveno oskrbo ob množični
nesreči.
Abstract
Mass disasters are by definition of the World Health Organization (WHO) sudden events in which
control and elimination of damage exceeds the ability of local communities. Based on the experience
acquired in handling with mass disasters and in the national exercise “Plane crash 2006“, University
Clinical Centre Ljubljana put in February 2008 into effect a new plan for health care in a mass disaster.
UVOD
Ocena ogroženosti iz leta 2005 napoveduje pojavljanje množičnih nesreč povprečno na 3.6 let. Samo
letos je UKC LJ sodeloval pri obravnavi kar dveh množičnih nesreč, zato je še kako pomembna izdelava
dobrega načrta za delovanje v primeru množične nesreče, v katerem so natančno opredeljene naloge
vseh zaposlenih v Urgentnem kirurškem bloku (UKB) in drugih sodelujočih oddelkov UKC LJ.
PREGLED NAČRTOV UKC LJUBLJANA ZA PRIMER MNOŽIČNE NESREČE

Od odprtja Centralnega urgentnega bloka pa do leta 1996 je bil načrt za delovanje v izrednih
razmerah v sklopu Civilne zaščite. Leta 1996 pa je zavod Klinični center Ljubljana v sklopu Službe za
obrambo, zaščito in varnost izdal »Načrt delovanja zavoda KC LJ v primeru masovne nesreče.«
Leta 2005 je strokovni direktor Kirurške klinike imenoval delovno skupino v sestavi zdravnik
travmatolog, zdravnik anesteziolog in glavna medicinska sestra UKB. Delovna skupina je določila
obveščanje iz strani »triaže« ob sprejemu obvestila iz terena o masovni nesreči ter strokovni kriterij za
aktivacijo načrta glede na število poškodovancev.
Ko je bil načrt leta 2006 pripravljen, ga je bilo potrebno še testirati. Prilika za test se je UKC LJ
ponudila, ko je bil kot osrednja bolnišnica iz strani Ministrstva za zdravje pozvan, da sodeluje v državni
vaji »Letalska nesreča 2006.« UKB je ob tem preveril tudi odzivni čas prihoda vseh zaposlenih na
delovišče.
Februarja 2008 je pričel veljati »Načrt za delovanje zavoda UKC LJ ob množični nesreči ali nenadnem
prihodu večjega števila poškodovancev. Le ta opredeljuje množično nesrečo na področju primarnega
delovanja UKC LJ vsak dogodek v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih 10 ali več oseb.
PRIPRAVA UKB NA MASOVNO NESREČO

Za UKB UKC LJ je izredni dogodek »nenaden prihod večjega števila poškodovancev«, ki je definiran
kot prihod 5-9 težko poškodovanih ob sočasnem prihodu do 40 lažje poškodovanih.
326 327
AKTIVACIJA NAČRTA
Aktivacijo načrta sproži nadzorni travmatolog v skladu z diagramom »delovanje UKB v primeru
masovne nesreče ali prihoda večjega števila poškodovancev«
Ko zdravstveni tehnik (ZT) na triaži prejme obvestilo o množični nesreči, o tem obvesti nadzornega
travmatologa, nadzornega anesteziologa ter nadzorno medicinsko sestro (MS) UKB. Klicani se nato
sestanejo v urgentni travmatološki ambulanti na A hodniku, kjer nato določijo stopnjo množične
nesreče. Nadzorni travmatolog nato aktivira načrt glede na stopnjo množične nesreče. Sledi
obveščanje vodstva UKC LJ ter ustreznih služb.
Slika 2. Diagram začetnega delovanja UKB UKC LJ v primeru aktivacije 1. stopnje načrta.
STOPNJA 2: 10-19 težko poškodovanih, ob sočasnem prihodu od 40 do 80 lažje poškodovanih.

Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter MS.
Formiranje nad 9 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko
namestimo 4 v reanimacijske prostore, 4 v urgentne OP prostore, 4 v ambulante na hodniku A, 5 v
ambulante na hodniku B ter 2 v prostore male operacijske (MOP).
Formiranje zdravstvenih timov (zdravnik, MS, ZT, bolničar) za sprejem težko poškodovanih na hodnik
B (3 ambulante) ter Polikliniko.
Pripravi se dovolj medicinske opreme (monitorji, respiratorji…).
Odredi se odpust hospitaliziranih bolnikov ter odpove naročene operativne posege, odpre se
Poliklinika ter obvesti vodstva UKC LJ.
STOPNJA 3: Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter
medicinska sestra.
Formiranje 22 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko
namestimo 4 v reanimacijske prostore, 4 v urgentne OP prostore, 4 v ambulante na hodniku A, 5 v
ambulante na hodniku B, 2 v prostore MOP ter po dogovoru še na Internistično prvo pomoč.
Nadzorni travmatolog odredi odpust hospitaliziranih bolnikov ter odpove naročene operativne
posege, odpre se Poliklinika ter obvesti vodstvo UKC LJ. Obvesti se še komercialni sektor, Lekarno UKC,
Slika 1. diagram začetnega delovanja UKB UKC LJ v primeru množične nesreče ali nenadnem prihodu večjega števila
ter službo za obrambo in zaščito. Od doma se kliče zaposlene v UKC.
poškodovancev.
VODENJE OB AKTIVACIJI NAČRTA
STOPNJE AKTIVACIJE NAČRTA Ob aktivaciji načrta se nemudoma vzpostavita dva nivoja vodenja
STOPNJA 1: 5-9 težko poškodovanih, ob sočasnem prihodu do 40 lažje poškodovanih. - vodstvo medicinske/zdravstvene oskrbe, ki predstavlja operativni nivo vodenja. Njegova glavna
Formiranje triažnega tima, ki ga sestavljata specialist travmatolog ali kirurg ter MS. naloga je organizacija in vodenje zdravljenja v celotnem zavodu UKC LJ ob množični nesreči.
Formiranje do 9 zdravstvenih timov za sprejem življenjsko ogroženih poškodovancev, ki jih lahko - krizno vodstvo/ štab, ki predstavlja strateški nivo vodenja. Njegova naloga je organizacija delovanja
namestimo 4 v reanimacijske prostore (R), 4 v urgentne operacijske (OP) prostore in 1 v ambulanto na in koordinacija delovanja celotnega zavoda UKC LJ ob množični nesreči.
hodniku A (A). Vodstvo medicinske/zdravstvene oskrbe
Pripravi se dovolj medicinske opreme (monitorji, respiratorji…) Formira se nemudoma ob aktivaciji načrta. Sestavljajo ga:
328 329
- vodja oskrbe (nadzorni travmatolog)

- vodja zdravstvene oskrbe (nadzorni anesteziolog)
- vodja zdravstvene nege (nadzorna medicinska sestra UKB)
NALOGE NADZORNE MS UKB IN ZT NA »TRIAŽI« AKTIVACIJA REANIMACIJSKE EKIPE V

Delo ZT na »triažno-informacijskem« pultu UKB v primeru masovne nesreče UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA
• Ob sprejemu obvestila o masovni nesreči poskuša pridobiti čim več informacij o kraju in obsegu
masovne nesreče.
• Pridobljene informacije posreduje nadzorni MS UKB, nadzornemu travmatologu, nadzornemu ACTIVATION OF THE RESUSCITATION TEAM AT THE UNIVERSITY
anesteziologu, rentgenu ter varnostniku na »triaži«.
• Sprejema telefonske klice ter informacije posreduje ustreznim službam. MEDICAL CENTER LJUBLJANA
• Poškodovancem namesti pripravljene identifikacijske zapestnice z zaporednimi številkami
neznancev.
• Usmerja in spremlja triažirane paciente. Rudi Kočevar
Delo nadzorne medicinske sestre UKB v primeru masovne nesreče
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok,
• Po sprejemu obvestila o masovni nesreči in aktiviranju »načrta« obvesti vsa delovišča v UKB ter Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
skliče vse razpoložljive delavce zdravstvene nege in pisarniške referentke, jih prerazporedi ter
sestavi ustrezne time.
• Določi MS, ki bo skupaj z zdravnikom izvajala triažo na vhodu UKB ter pisarniško referentko, ki po
potrebi kliče od doma zaposlene delavce UKB. Izvleček
• Po navodilu nadzornega travmatologa skliče MS iz ostalih oddelkov Urgentnega bloka (IPP, SNMP,
Oživljanje je odklanjanje motenj cirkulacije in/ali dihanja katere nezdravljene gotovo vodijo v smrt.
urgentna ginekološka ambulanta, dežurne inštrumentarke)
Za uspešno oživljanje je najpomembnejše pravočasna prepoznava prenehanje delovanje srca in
• aktiviranju »načrta« obvesti Oskrbovalne službe zdravstvene nege (spremljevalci bolnikov, kurirji, dihanja, torej cirkulatornega in respiratornega zastoja.
strežnice, delavci v sterilizaciji)
V večini primerov lahko pravočasno prepoznamo poslabšanje stanja pacientov. V pomoč nam je
• Določi MS, ki spremlja potek dela v ambulantah in o zasedenosti ambulant obvešča triažno ekipo.
zgodnja opozorilna skala, ki je obvezna v naši bolnišnici. Pri potrditvi kardiopulmonalnega zastoja pa
• Določi pisarniško referentko za evidentiranje podatkov, ki jih potrebuje nadzorni travmatolog za
se aktivira reanimacijska ekipa, katera pokriva več delovišč, v bolnišnici in njenih dislociranih enotah.
obveščanje.
Pomembno vlogo v tej ekipi ima reanimacijska anestezijska sestra, ki vstopa v ekipo z svojim
• Usklajuje razporejanje medicinskega in nemedicinskega potrošnega materiala, zdravil, tekočin in
strokovnim znanjem in usposobljenostjo.
medicinske opreme.
Ključne besede: oživljanje, zgodnja opozorilna skala, aktivacija, reanimacijska anestezijska
• Razrešuje tekočo problematiko na področju zdravstvene nege (ZN) in administrativnih postopkov.
medicinska sestra
Pri reševanju ostalih problemov znotraj tima po potrebi konzultira nadzornega travmatologa, ki ga
tudi obvešča o svojih aktivnostih. Abstract
• O masovni nesreči obvesti glavno MS UKB, le ta pa o tem obvesti glavno MS Kirurške klinike. Glavna Resuscitation is defined as removing disturbances in circulation and/or breathing which untreated
MS UKB ob prihodu na delovno mesto prevzame vlogo koordinacije, organizacijo ZN, svetovanje in would certainly lead to death. The most important thing for successful resuscitation is recognising in
sodelovanje z ostalimi službami, ki sodelujejo v postopku zdravstvene obravnave poškodovanca. time a stop in breathing and a heart stop, i.e. respiratory and cardiac arrest. In most cases we can in
ZAKLJUČEK time recognise when the patient’s state is getting worse. Early warning scale, which is compulsory in
our hospital, can assist us in that. When cardiopulmonary arrest is confirmed reanimation team
Služba zdravstvene nege je vedno aktivno sodelovala pri izdelavi, preverjanju in analizi načrtov
“Delovanje Zavoda UKC Ljubljana v primeru masovne nesreče.” Dosedanje izkušnje so pokazale, da je covering bigger area is activated. A resuscitation anesthetist nurse with expertise knowledge and
potrebno sistem nadgrajevati in poskrbeti za nenehno izobraževanje na tem področju. V Urgentnem qualification has an important role in that team.
kirurškem bloku se je formiral tim travmatologov in diplomiranih medicinskih sester, ki so se udeležili Keywords: resuscitation, early warning scale, activation, resuscitation anesthetist nurse.
evropskega modela tečaja “Medical response to major incidents” (MRMI) - Planiranje in izvajanje
UVOD
ukrepov ob nmožičnih poškodovanjih. Tečaj z mednarodno udeležbo je organiziralo Društvo
travmatologov Slovenije v soorganizaciji Hrvaškega društva za urgento medicino in kirurgijo, pod Kardiopulmonalni zastoj v bolnišnici ni nenaden in nepričakovan dogodek. V 80% je pri pacientih
pokroviteljstvom Ministrstva za zdravje RS in pod nadzorom Evropskega združenja za travmatologijo opaziti hudo poslabšanje splošnega stanja že nekaj ur pred srčnim zastojem, kateremu se lahko
in urgentno medicino. Vskakor je tečaj pomembno vplival na timski pristop pri pripravi dopolnil in izognemo, če ga osebje oddelka opazi pravočasno ter ukrepa pravilno. Stanje pri pacientih na oddelkih
izboljšav obstoječega “Načrta”. se slabša nekaj časa, preden nastopi zastoj srca. Idealno bi bilo, če bi vsi pacienti, ki jim grozi srčni zastoj
bili na oddelkih z monitorji kjer je možna takojšnja reanimacija ,kajti pri monitoriziranih pacientih je
LITERATURA srčni zastoj ponavadi ugotovljen zelo hitro. Postopke, ki povezujejo pacienta po nenadnem srčnem
1. Načrt za delovanje zavoda UKC Ljubljana ob množični nesreči ali nenadnem prihodu večjega števila zastoju s preživetjem, imenujemo Veriga preživetja. Prvi člen verige nakazuje pomen prepoznave
poškodovancev« (delovna verzija 1.0). ogroženih za srčni zastoj in klic na pomoč v upanju, da lahko zgodnje zdravljenje prepreči zastoj.Vso
2. Košir S. Bolnišnična oskrba poškodovanih v letalski nesreči 2006 – vaja, Slovensko združenje za urgentno zdravstveno osebje bi moralo biti sposobno prepoznati srčni zastoj, poklicati pomoč in začeti z
medicino, Urgentna medicina-izbrana poglavja 2008: 119-123. oživljanjem. Vsak bi moral narediti tisto, za kar je izurjen. Zdravstveno osebje mora imeti takojšen
3. Herman S. Pripravljenost UKC Ljubljana na množične nesreče, Slovensko združenje za urgentno medicino, dostop do opreme in zdravil potrebnih za izvajanje oživljanja. Idealno bi bilo, da bi zdravstvena
Urgentna medicina-izbrana poglavja 2008. ustanova imela standardno razporeditev teh pripomočkov na vseh oddelkih. Vsi zdravstveni delavci
4. Navodila za delo ob masovni nesreči v UKB UKC Ljubljana moramo biti seznanjeni z reanimacijsko opremo, ki je na voljo. Klasična reanimacijska ekipa je klicana
330 331
takrat, ko je kardiopulmonalni zastoj že potrjen. Alternativna strategija je, da se reanimacijska ekipa Tabela 2. Kriteriji za aktivacijo reanimacijske ekipe(4).
aktivira že takrat, ko je ugotovljeno, da pacientu grozi srčni zastoj.
Od učinkovitosti in hitrosti ter optimizacije procesov je odvisna uspešnost reanimacije in s tem KRITERIJI ZA AKTIVIRANJE REANIMACIJSKE EKIPE
povrnitev v življenje. Brez tega so vsi nadaljnji procesi in postopki brez pomena. Nenadna sprememba v: grozi:
Pri reanimaciji sodeluje več članov zdravstvenega tima, od katerih se pričakuje hitro, razumno, dihalna pot zapora
strokovno in usklajeno ukrepanje. Vsak član tima mora poznati svoje zadolžitve in naloge sodelavcev,
pristojnosti vodje, principe medsebojne komunikacije, vso medicinsko opremo in tehnične vse dihalne stiske
pripomočke. dihanje frekvenca dihanja <5/min
frekvenca dihanja >36/min
ZGODNJA OPOZORILNA SKALA – ZOS
V večini primerov pred srčnim zastojem lahko opazujemo motnje zavesti, poslabšanje dihanja in vsi srčni zastoji
krvnega obtoka. V literaturi je opisano, da osebje zgodnje znake poslabšanja ne opazi, kar imenujejo cirkulacija frekvenca pulza <40/min.
suboptimalna presoja, ki ima za posledico prepozno ali nestrezno ukrepanje. Učinkovit nadzor in frekvenca pulza >140/min.
beleženje kakršnihkoli sprememb nas lahko opozori na zgodnjo prepoznavo stanja. Zato so že dolgo
sistolični krvni tlak nenadno znižanje stopnje zavesti
nazaj priporočali uporabo ZOS skale, katera uporaba je v UKC Ljubljana od 1.1.2011 obvezna za vse
zaposlene v zdravstveni negi. Skala omogoča, da medicinska sestra, ki se največ časa nahaja pri bolniku <90mmHg padec GCS za >2točki
izmeri življenjske znake, točkuje vrednosti po ZOS skali, izračuna seštevek in nadaljne ukrepanje je nevrološko ponavljajoči ali trajajoči EPI napadi
odvisno od seštevka. Glavni namen ZOS skale je, da opisuje identifikacijo rizičnih pacientov z vsak pacient, katerega stanje nas skrbi
namenom preprečevanja srčnega zastoja in stopenjsko ukrepanje s končnim ciljem izboljšati preživetje ostalo
in ga ni med zgoraj naštetimi kriteriji
kritično ogroženih pacientov. Poleg tega v protokolu oživljanja so tudi opisani postopki ukrepanja
kadar je ena oseba in kadar je osebja več. Zgodnje opaženo poslabšanje stanja omogoči, da se takoj
Reanimacija na dislociranih enotah UKC
opozori nadrejeni na poslabšanje stanja ter se začnejo postopki zdravljenja in diagnostike. Pri tem je
pomembna stopenjska odgovornost, kar pomeni, da so odgovorni vsi: od zdravstvenega tehnika, ki se Po ugotovitvi stanja pacienta, ki ima značaj vitalne urgence, zdravstveni delavec, kateri prvi pride do
nahaja največ ob pacientu, preko timske ali oddelčne sestre do zdravnika, ki je odgovoren na oddelku. vitalno ogroženega pacienta kliče po stacionarnem ali prenosnem telefonu dispečerja UKC. Pove mu
»reanimacija« in natančno lokacijo dogodka. V telefonski centrali UKC klic sprejme operater, ki nima
Tabela 1. Zgodnja opozorilna skala(3). zdravstvene izobrazbe, zato klicatelj ne izgublja časa z opisovanjem stanja pacienta. Takoj po klicu
reanimacijske ekipe zdravstveni delavec začne izvajati temeljne postopke oživljanja. Dispečer UKC-ja
Ocena 3 2 1 0 1 2 3 obvesti in aktivira reanimacijski tim po brezžični povezavi (multiton). Klicani morajo potrditi sprejem
znotraj 2 minute. Če klic ni potrjen do preteka dveh minut ali je reanimacijski tim zaseden z drugim
Pulz <40 41-50 51-100 101-110 111-129 >130
urgentnim pacientom se kličejo multitoni po vnaprej določenem vrstnem redu. Klicani sprejem potrdi
Sistolični krvni tlak <70 71-80 81-100 101-199 >200 s klicem iz stacionarnega ali prenosnega telefona na dispečersko postajo UKC. Sprejem potrdi z
Frekvenca dihanja <8 9-14 15-20 21-29 >30 besedami: »potrjujem sprejem« ali v primeru, da se ne more odzvati: »zaseden(a) sem, kličite naprej«.
Istočasno ob aktivaciji reanimacijskega tima v UKC, se sproži klic na RP UKC in vozilo nujne medicinske
Temperatura© <35 35.1-36.5 36.5-37.4 >37.5 pomoči počaka reanimacijski tim na triaži Urgentnega kirurškega bloka.Takoj po opravljenih klicih se
Ocena zavesti A* V* P* U* je potrebno z opremo napotiti na triažo urgentnega bloka, kjer nas čaka nujno reševalno vozilo. Z
nujnim reševalnim vozilom se tim odpelje do dislocirane enote, poišče oddelek, kjer se nahaja vitalno
A (Alert) – buden,orientiran; V (Verbal) – se odzove na govorne ukaze; P ( Pain) – se odzove na bolečinski dražljaj; U (Unresponsive) – ogrožen pacient in na mestu izvaja ukrepe reanimacije.
brez odziva
Reanimacija v stavbi UKC
KRITERIJI ZA AKTIVACIJO REANIMACIJSKE EKIPE Po ugotovitvi stanja pacienta, ki ima značaj vitalne urgence, zdravstveni delavec, ki prvi pride do
Aktivacija reanimacijske ekipe je prilagojena trenutnim organizacijskim potrebam in zagotavlja vitalno ogroženega pacienta, kliče po stacionarnem ali prenosnem telefonu dispečerja UKC. Pove mu
ustrezno obveščanje in aktiviranje zadostnega števila osebja za izvajanje postopkov oživljanja v naši »reanimacija« in natančno lokacijo dogodka. V telefonski centrali UKC klic sprejme operater, ki nima
ustanovi. Zaradi številnih delovnih obveznostih, še posebej v času dežurne službe, se pričakuje, da zdravstvene izobrazbe, zato klicatelj ne izgublja časa z opisovanjem stanja pacienta. Takoj po klicu
bodo posamezni člani reanimacijskega tima zasedeni in se na klic ne bodo mogli odzvati. Sprejem klica reanimacijske ekipe zdravstveni delavec začne izvajati temeljne postopke oživljanja. Za vse reanimacije
mora biti potrjen. V primeru, da se to ne zgodi je potrebno takoj klicati naslednjega po seznamu. v stavbi UKC se uporablja govoreča šifra, ki je sestavljena tako, da pove številko nadstropja in oddelka.
Navodila se lahko spremenijo edino na predlog vodje dejavnosti reanimacijske službe v UKC Ljubljana. Za dele stavbe, ki še za enkrat niso šifrirani se lokacija reanimacije javlja opisno. Če klic ni potrjen do
Proces reanimacije je najbolj kritičen del v dejavnosti celotne bolnišnice. Poteka lahko na terenu, v preteka dveh minut ali je reanimacijski tim zaseden z drugim urgentnim pacientom se kličejo multitoni
dislociranih enotah Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) ali pa v stavbi UKC. Procesni model tako po vnaprej določenem vrstnem redu. Klicani sprejem potrdi s klicem iz stacionarnega ali prenosnega
velike in razvejane ustanove kot je UKC je preobširen za enotno prikazovanje. Zato je podrobneje telefona na dispečersko postajo UKC. Sprejem potrdi z besedami: »potrjujem sprejem« ali v primeru, da
razdelana vsaka enota v okviru procesa reanimacije. se ne more odzvati: »zaseden(a) sem, kličite naprej«. Reanimacijski tim gre peš po opremo, ki jo
Opisani procesi reanimacije se uporabljajo že vrsto let in se občasno spreminjajo glede na smernice potrebuje za delo pri oživljanju v prvo nadstropje UKC. Naroči se, da dvigalo čaka tim v 1. nadstropju.
Sveta za reanimacijo.. Prilagojeni so trenutnim organizacijskim potrebam in zagotavljajo ustrezno Z opremo se tim odpelje na oddelek, kjer se nahaja vitalno ogrožen pacient in na mestu izvaja ukrepe
obveščanje in aktiviranje osebja za izvajanje postopkov oživljanja v naši ustanovi. reanimacije.
332 333
Vloga in naloge anestezijskih medicinskih sester, ki sodelujejo pri oskrbi življenjsko

ogroženih pacientih
Pred začetkom dela v reanimacijski ekipi morajo anestezijske medicinske sestre poleg poznavanja
rutinskih nalog, pridobiti še določeni nivo znanja in usposobljenosti za delo pri oskrbi življenjsko
ogroženih pacientih. Pogoj za vključevanje medicinskih sester v reanimacijski tim je opravljeno
dodatno usposabljanje s področja urgentne medicine in natančno poznavanje postopkov oživljanja.
Naša vloga v timu je zahtevna in pomembna, zato ne dopušča nobene improvizacije, dajanja dodatnih
navodil ter nepoznavanja postopkov. Za učinkovito delo v ekipi mora medicinska sestra pri anesteziji
imeti veliko strokovnega znanja in usposobljenosti za hitro, pravilno, pravočasno in natančno
ukrepanje.
Delo anestezijskih medicinskih sester pri oskrbi življenjsko ogroženih pacientih je možno razdeliti na:
pripravo na sprejem, sodelovanje pri oskrbi, pripravo na transport ter oskrbo aparatur, materiala in
pripomočkov. Za izpolnitev zgornjih zahtev je potrebno stalno spremljanje novosti na področju
zdravljenja življenjsko ogroženih pacientih. Naš oddelek ima več ločenih ekip za oživljanje, ki so 24 ur
dosegljiva, vsak dan v tednu skozi celo leto. Oživljanja pokrivamo v rednem dopoldanske času in
popoldne ter ponoči v dežurni službi. Ena ekipa skrbi za oživljanje življenjsko ogroženih pacientov, ki
se zdravijo ali pridejo na pregled ali diagnostiko v UKC, medtem druga ekipa skrbi za oživljanje na
dislociranih enotah UKC. Drugi dve ekipi pa skrbita za oživljanje življenjsko ogroženih poškodovancev,
katera mora imeti še dodatna znanja glede ravnanja s takšnimi poškodovanci. Po potrebi si zaradi
večjega števila poškodovanih ali zahtevnosti ogroženega pacienta ekipe pomagajo pri oživljanjih na
svojih enotah.
Za delo z življenjsko ogroženimi pacienti so potrebna poglobljena znanja, Potrebna znanja in veščine
pri delu pridobimo s formalnim izobraževanjem in funkcionalnimi izobraževanji v sklopu oddelka.
Izvajamo redna interna preverjanja znanj glede rokovanja z aparaturami in pripomočki ter postopki, ki
jih opravljamo z življenjsko ogroženimi pacienti. Vsi zaposleni imajo opravljen tečaj temeljnih
PROSTE TEME IN PRIKAZI PRIMEROV

postopkov oživljanja in tečaj zgodnjih postopkov oživljanja.
ZAKLJUČEK
Iz vsakodnevnih izkušenj lahko ugotavljam, da obstajajo še številne priložnosti za izboljšave in
optimizacijo, ki bi skrajšale čas in s tem povečale uspeh pri reanimaciji. Nezmožnost direktne FREE TOPICS AND CASE REPORTS
komunikacije reanimacijske ekipe na terenu z reanimacijskim timom v bolnišnici, zasedenost
reanimacijske ekipe z dnevnimi rednimi opravili, transport z dvigali, ki so velikokrat zasedena ali v
okvari, oddaljene dislocirane enote brez reanimacijske ekipe…je le nekaj stvari, katere moramo v
prihodnje izboljšati, da postane naša reanimacijska ekipa še učinkovitejša. Številne raziskave kažejo, da
je izhod zdravljenja, predvsem pa preživetje življenjsko ogroženih pacientov, v neposredni zvezi s
časom, ki preteče od začetka bolezni oziroma poškodbe do definitivne oskrbe, ki jo začne izvajati
reanimacijski tim. V današnjem času, ko je modernizacija dosegla velik napredek, pri delu
reanimacijske oskrbe ne smemo postati rigidni za določene izboljšave zaradi pomankanja sredstev ali
nerazumevanja vodilnih ljudi po napredku in nadaljnjem razvoju te službe.
LITERATURA
1. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation 2010.
2. Protokol oživljanja v zdravstveni ustanovi (bolnišnici). Služba za zdravstveno in babiško nego, Univerzitetni
klinični center Ljubljana, 2008.
3. Buček – Hajdarević I., Vlahović D. Protokol oživljanja v UKC Ljubljana. SOP za medicinske sestre. Ljubljana, 2009.
4. Začetni postopki oživljanja. Priročnik tečaja.Druga izdaja. Resuscitation Council (UK).Slovensko združenje za
urgentno medicino, Svet za reanimacijo;2006
5. Vlahović D. Navodila za klicanje reanimacijskih ekip. Navodila za telefoniste v multitonski centrali. Klinični
oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo UKC Ljubljana, 2009.
6. Lee et al, 1995; Morgan et al, 1997; Stenhouse et al, 2000; Welch, 2000. “Method of identifying patients at risk”
EWS – Early warning scoring sistems.
7. Buček-Hajdarević I, Kočevar R. Pomen komunikacije za oskrbo življenjsko ogroženih poškodovancev. V:
Življenjsko ogrožen pacient- nujnost povezovanja. Čatež: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v
urgenci, 2006.
334 335
REZULTATI
Anketirali smo 20 zdravstvenih delavcev, od tega je bilo 60% moških in 40 % žensk. Med njimi jih je
25 % imelo srednjo, 25 % višjo ali visoko in 50 % univerzitetno izobrazbo. 75 % anketirancev je imelo
PRAVNA IN ETIČNA VPRAŠANJA več kot 10 let delovnih izkušenj. Nekaj več kot polovica jih je le delno seznanjena z zakonodajo na
področju NMP. Pri pacientih, ki niso sposobni odločati sami in pri otrocih, bi večina anketiranih izvajala
NUJNE MEDICINSKE POMOČI ukrepe NMP tudi brez privolitve. Mnenje o pristojnosti članov negovalnega tima o uporabi zdravil s
hitrim učinkom na podlagi telefonskega naročila zdravnika, se statistično pomembno razlikuje od
zdravnikov. Več kot polovica anketiranih (60 %) ne bi oživljala pacienta, ki je pred tem izrazil pisno
LEGISLATION AND ETHICAL QUESTIONS zahtevo o zavrnitvi oživljanja. Mnenja o izvedbi nujnega posega pri zavestnem ogroženem pacientu,
brez njegove kvalificirane privolitve, se med zdravstvenimi delavci razhajajo.
OF EMERGENCY MEDICINE
RAZPRAVLJANJE
Veljavni Zakon o zdravstveni dejavnosti nalaga zdravstvenim delavcem in zdravstvenim sodelavcem
Branko Kešpert opravljanje zdravstvene dejavnosti (tudi prve in nujne medicinske pomoči) v skladu z veljavno
zdravstveno doktrino in po merilu nujnosti kot edine prednosti. Odgovornost za opustitev nudenja
Reševalna postaja, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje prve in nujne medicinske pomoči delimo po pravnem in etičnem merilu. Čim hujša je nuja, katere ni
hotel upoštevati tisti, ki bi bil lahko pomagal, toliko strožje ocenjuje zakon njegovo dejanje, najstrožje
pač v merilih smrtne nevarnosti. Drugo merilo predstavlja strokovna usposobljenost osebe, ki je
opustila nujno medicinsko pomoč. Če upoštevamo oboje, po veljavnem kazenskem zakonu (178. člen
Izvleček KZ-1) največjo odgovornost prav gotovo nosi zdravnik, če je odklonil pomoč bolniku, ki je bil v smrtni
Zdravstveni delavci v nujni medicinski pomoči (NMP) pogosto naletimo na številne okoliščine, v nevarnosti. Ostali zdravstveni delavci so z njim izenačeni po enakih merilih.
katerih moramo zaradi časovne stiske in prizadetosti pacienta ukrepati hitro in smo zaradi tega Nujna zdravstvena oskrba je absolutna pravica in je univerzalne narave, ter je ni mogoče z ničemer
prisiljeni na določene kompromisne rešitve glede nekaterih temeljnih etičnih načel. S študijo literature pogojevati (6. člen ZPacP).(2). Pacient ima pravico do NMP, ki je ni mogoče kakorkoli pogojevati še zlasti
in raziskavo, ki smo jo opravili v NMP Zdravstvenega doma Celje smo poskušali ugotoviti zakonske in ne s plačilom ali napotnico. Vendar je pojem NMP včasih nekoliko zamegljen, še zlasti v tistih primerih,
pravne akte ter etična določila, ki posegajo na področje dela v NMP, kakor tudi mnenja zdravstvenih ko pacient sam išče zdravstveno uslugo, resnosti njegovega stanja pa zdravstveni delavec ne oceni
delavcev o pravnih in etičnih dilemah, s katerimi se srečujejo pri svojem delu. Z etičnega vidika NMP pravilno. Napačna ocena potrebe po NMP ima lahko za pacienta hude posledice.
smo prestavili svoja razmišljanja, poglede in vprašanja, ki nas dnevno spremljajo na naših delovnih Če pacient ni sposoben odločanja o sebi ali ni zmožen izraziti svoje volje, se lahko opravi NMP brez
mestih in nanje zelo težko najdemo ustrezen odgovor. njegove privolitve (28. člen ZPacP) (7). Ta člen se navezuje na medicinsko kodeksno določilo o izvajanju
nujnih posegov zaradi neposredne nevarnosti za življenje, pri pacientih, ki niso zmožni dati svojega
Abstract pristanka na poseg, na 8. člen Oviedske deklaracije in na 178. člen KZ. Pacientu, ki neodložljivo
Medical staff in Emergency Medicine (EM) often faces many circumstances in which they have to potrebuje NMP, pa ni sposoben za samostojno odločanje (ni razsoden zaradi duševne bolezni ali nizke
react quickly due to shortage of time and patient`s urgency. Therefore we are often faces to find some starosti) oziroma ni sposoben izraziti svoje volje (zaradi nezavesti) je zdravnik upravičen in hkrati
solutions which do not strictly follow given ethical aspects. By studying literature and researching dolžan rešiti življenje oziroma odvrniti še hujšo škodo na zdravju. Tudi raziskava potrjuje dobro
which was conducting in Prehospital unit Celje, we tried to find out legislation and etical aspect which poznavanje določil tega člena ZPacP. Vendar je večina pacientov v NMP še pri zavesti in so iz strogo
refer to EM area. We collected different opinions of medical staff about some issues which they meet pravnega zornega kota zmožni izraziti svojo voljo. Tukaj prihaja do razhajanja določil 28. Člena ZPacP,
in their working environment. In our research we have presented our thoughts, points of view and 125. člena KZ v nasprotju s prakso in grozečim 178. členom KZ. Prava ne zanima, ali je ta volja prava.
questions,which we often meet in our daily work, but sometimes strugle to find solutions for. Volja obstaja, kakršna koli pač že je, in ker je tam, je torej potrebno od bolnika najprej pridobiti
kvalificirano privolitev in šele potlej pričeti z zdravljenjem. Če si zdravnik ne pridobi kvalificirane
UVOD privolitve, opravlja kaznivo dejanje. Za nujno medicinsko pomoč in posledično za bolnike je tako
Napredek v medicini nas sili v razmisleke o neskladju med tehnično možnim ter moralno in vse bolj gledanje lahko katastrofalno in hudo škodljivo (4). Tudi mnenja anketiranih v NMP se v raziskavi močno
tudi družbenoekonomsko sprejemljivim. Pospešena privatizacija nas postavlja pred nove vse težje razlikujejo, kar govori o pomembnem problemu izvajanja posegov na področju NMP. Člani
obvladljive potenciale komercialno motiviranih zlorab, od nepotrebnih, škodljivih diagnostičnih in negovalnega tima menijo, da se takšen poseg sme opraviti tudi brez privolitve pacienta, medtem ko
drugih ukrepov na bolniku in proti njemu, do zamolčanja tveganosti določenih medicinskih posegov zdravniki niso tega mnenja. Razlika je statistično pomembna.
in pričakovanih objektivnih koristi za bolnika. Vse to že samo po sebi omejuje možnosti za NMP se lahko opravi pri otroku tudi, kadar jo starši ali skrbnik zavrnejo (36. člen ZPacP) (2). Zakon
samoodločbo, avtonomijo, svoboden razvoj osebnosti uporabnikov zdravstvenih storitev in še za določa, da se NMP, ki je neodložljiva za ohranitev življenja ali preprečevanja poslabšanja zdravstvenega
številne druge osebnostne in človekove pravice. stanja otroka, ki je nesposoben odločanja o sebi oz. ni zmožen izraziti svoje volje opravi tudi, čeprav bi
starši oz. skrbnik nasprotovali. Tudi anketirani v raziskavi se v večini zavedajo ustavnih pravic otrok in
MATERIALI IN METODE določil Konvencije o otrokovih pravicah. Tudi situacija, ko se otrok znajde pred zdravnikom brez staršev
V času od 14.3.2011 – 18.3.2011 smo opravili anketo med zaposlenimi v NMP Celje, pregledali smo in v stanju, ko potrebuje NMP, ne potrebuje privolitve staršev. Zdravnik, ki za NMP otroku ni pridobil
sodobno literaturo in proučili primere iz prakse. S pomočjo ciljanih vprašanj smo želeli ugotoviti privolitve staršev je po izvedenih nujnih postopkih dolžan obvestiti starše oz. skrbnika. Prav tako
poznavanje kazensko - pravne odgovornosti, kakor tudi poglede na etična vprašanja v službi NMP. V določba zahteva izvajanje NMP otroku tudi v primeru, ko ga starši oz. skrbnik zavračajo.
drugem delu pa smo proučevali in dokazovali statističen pomemben vpliv stopnje izobrazbe na Pacient ima pravico, da se pri njegovi zdravstveni oskrbi po strokovnih standardih preprečijo
odločanje pri določenih etičnih in kazensko-pravnih vprašanjih. Z univariantno analizo smo pri nepotrebne bolečine in drugo trpljenje, povezano z medicinskim posegom (39. člen ZPacP) (2).
posameznih spremenljivkah prikazali deleže. V bivariantni analizi smo uporabili test 2 za ugotavljanje Zdravnik je dolžan ukreniti vse potrebno, da bo kar najbolj lajšal bolečine, ki so posledica bolezni ali
kvalitativnih razlik med vzorcema (z upoštevanjem Yatesov korekture, če je bilo potrebno); kot mejo poškodbe. Ali je primerno, da zdravnik napoti reševalce na intervencijo z oskrbo poškodovanca, ki
statistične značilnosti smo uporabili vrednost p < 0,05. potrebuje protibolečinsko terapijo? Postavlja se vprašanje ali smejo reševalci po telefonskem navodilu
336 337
zdravnika samostojno aplicirati zdravilo s hitrim učinkom? Ali naj to sodelovanje temelji na izkušenosti 6. Korošec D. Medicinsko kazensko pravo. Ljubljana: Cankarjeva založba, 2009.
in zaupanju zdravnika do reševalcev? Ali naj reševalci počakajo na kraju dogodka in zahtevajo prihod 7. Kraljić S. Nekateri vidiki pacientove avtonomije. V: Rijavec V, Flis V ed. Medicina in pravo - sodobne dileme II.
zdravnika, ki bo zagotovil ustrezno analgezijo pacientu? Torej ustavimo se pri vprašanju, »ali sme Maribor: Pravna fakulteta Univerze v Mariboru, 2010: 187-199.
medicinska sestra dajati intravenozne injekcije«. Raziskava je pokazala statistično pomembno razliko v
mnenju zdravnikov in članov negovalnega tima. Zdravniki menijo, da je telefonsko navodilo dovolj za
izvedbo posega, medtem, ko člani negovalnega tima menijo, da to ni zadostna zakonska podlaga za
prevzemanje odgovornosti. Po mnenju strokovnjakov je temeljna zahteva jasna in nedvoumna delitev
del. Ta delitev - ko gre za intravenozne injekcije - ne bi smela biti vezana na kraj ali način aplikacije,
temveč na zdravila, ki se aplicirajo in na lastnosti bolnika, ki zdravilo prejema. Nimajo pomisleka zoper
to, da medicinska sestra daje intravenozno zdravilo, ki je nenevarno, odločno pa nasprotujejo temu, da
bi dajala v zdravnikovi odsotnosti zdravilo močnega učinka, katerega delovanje je treba ves čas
nadzirati. Medicinska sestra bi smela dobiti in sprejeti samo tiste naloge, za katere ima ustrezno
izobrazbo in za katere je - v skladu s svojo stroko - usposobljena; za takšne naloge pa nosi tudi polno
odgovornost. Pri opredelitvi vsake odgovornosti - v našem primeru tako odgovornosti medicinske
sestre kot tudi zdravnika je bistvenega pomena jasna opredelitev dolžnosti in obveznosti vsakega
izmed njiju; prav tako pa tudi določitev strokovnih standardnih meril, s pomočjo katerih je mogoče
vnaprej razmejiti dolžnosti in obveznosti vsakega izmed teh dveh poklicev. Pri tem velja splošno
načelo, da je v primerih, ko medicinska sestra dela po zdravnikovem navodilu, potrebno izpolniti vse
zahteve za takšno navodilo (na primer pisna odredba). Eno najučinkovitejših sredstev za zmanjševanje
napak je standardizacija procesa dela, kjerkoli je to mogoče.
Po zakonu so zdravniki, medicinske sestre in tehniki, ter ekipe NMP obvezni izvajanja postopkov
oživljanja. Od zdravstvenega osebja se zahteva, da te postopke obvladajo tudi zunaj njihovega
delavnega okolja. Pogosto so ekipe NMP v dilemi ali vedno pristopiti k oživljanju pacienta (5). V pomoč
nam je lahko bolnik sam, ko se odločamo o neizvajanju KPO. Včasih se bolnik odloči, da ne želi, da se
ga oživlja. V skladu s pravico do vnaprej izražene volje obstajajo določeni obrazci, ki jih mora bolnik in
neodvisna priča lastnoročno podpisati Neodvisna priča je tista, ki se z bolnikovo smrtjo ne bo mogla
okoristiti. Bolnik pa mora biti polnoleten, mentalno popolnoma priseben, ne sme biti pod vplivom
drugih oseb in se mora zavedati posledic, ki jih prinese podpisan dokument. Veljavnost dokumenta je
5 let in ga lahko oseba kadarkoli prekliče. Vendar še kljub ustreznim dokumentom lahko pride do težav
ob morebitnem začetku oživljanja, če dokument ni takoj na voljo oziroma, če si bolnik pred dejanskim
soočenjem s smrtjo premisli, podpisan dokument pa še vedno obstaja. Rezultati raziskave kažejo, da se
več kot polovica anketiranih zdravstvenih delavcev v NMP Celje ne bi pristopila k oživljanju, če bi
pacient razpolagal s pisnim dokumentom o zavrnitvi oživljanja. Da se nekateri niso mogli opredeliti
jasno kaže, da je potrebno tej etični dilemi posvetiti poseben pomen – odločanje o življenju in smrti,
kljub izraženi pacientovi volji.
ZAKLJUČEK
Raziskava je pokazala, da so zdravstveni delavci le deloma seznanjeni s kazensko pravno zakonodajo
na področju NMP, zdravniki boljše kot člani negovalnega tima. Problem odločanja o pristopu k
oživljanju, pri pacientu, ki je pred tem jasno izrazil zahtevo o zavrnitvi oživljanja je med zdravstvenimi
delavci v NMP močno razdelil mnenja, to je pogosto odvisna od individualne odločitve na mestu
dogodka. Razlika v mnenju zdravnikov, ki nujnega posega pri zavestnem ogroženem pacientu ne bi
izvedli in člani negovalnega tima, ki se s tem ne strinjajo je statistično pomembna. Razlog je boljše
poznavanje zakonodaje na področju NMP pri zdravnikih.
LITERATURA
1. Balažic J. Pravni in etični vidiki prve pomoči. V: Ahčan U ed. Prva pomoč. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 3-
4.
2. Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak K, in drugi. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem.
Ljubljana : Založba GV, 2009.
3. Dolenc A. Medicinska etika in deontologija II. Ljubljana: Založba Mihelač, 1997.
4. Flis V. Ali je zdravljenje kaznivo dejanje. V: Rijavec V, Flis V ed. Medicina in pravo - sodobne dileme II. Maribor:
Pravna fakulteta Univerze v Mariboru, 2010: 389-400.
5. Jelatancev A, Tatjana H, Štefek G. Etični dvomi pri oživljanju v predbolnišničnem okolju. V: Blažic J, Kornhauser
P ed., Profesionalna etika pri delu z ljudmi. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v
Ljubljani, 2009: 71-75.
338 339
podpirajo prisotnost svojcev pri oživljanju, še zlasti medicinske sestre. Več kot polovica zdravstvenih
delavcev ima že izkušnje s to prakso. Analiza kaže, da lahko uvajanje teorije skrbi na področje
zdravstvene nege (ZN) omogoča medicinski sestri, da med postopki oživljanja nudi svojcem celovito
PRISOTNOST SVOJCEV OB OŽIVLJANJU IN IZVAJANJU podporo. Le dodatno izobraževanje zdravstvenega osebja, objava raziskav in študij ter uvedba
protokolov bo poenotila mnenja o prisotnosti svojcev pri oživljanju.
INVAZIVNIH POSEGOV – PRAVICA ALI OVIRA? RAZPRAVA
Evropska združenje za zdravstveno nego kritično bolnih in Evropski reanimacijski svet podpirata
prisotnost svojcev med invazivnimi postopki in s tem tudi postopki oživljanja, kot enimi od najbolj
FAMILY MEMBERS PRESENCE DURING RESUSCITATION AND invazivnih posegov (10). V več študijah (4) avtorji opisujejo pozitivni učinki prisotnosti svojcev med
INVASIVE PROCEDURES – THE RIGHT OR THE OBSTRUCTION? oživljanjem bolnika. Ti so predvsem: vzpostavitev zaupanja in vezi med svojci in osebjem, ki bolnika
oživlja, ustvarjanje bolj humane atmosfere, ki olajša poslavljanje ali nudi uteho in pomoč pri žalovanju
ob smrtnem izidu in zadoščenje svojcev ob občutku, da je bolnik v varnih rokah in da je zanj narejeno
Branko Kešpert vse, kar je mogoče.
Analiza študij (1,5,6) kaže , da se bistveno več medicinskih sester kot zdravnikov strinja s prisotnostjo
Reševalna postaja, Zdravstveni dom Celje, Gregorčičeva 5, 3000 Celje svojcev pri oživljanju pacienta. Več kot polovica zdravstvenih delavcev je imela že izkušnje s takšno
prakso. Zagovorniki prisotnosti svojcev menijo, da takšen postopek zmanjšuje proces žalovanja, daje
občutek koristnosti in lažjega sprejemanja smrti. Nasprotniki trdijo, da svojci doživljajo psihološke
travme, motijo postopke oživljanja, zdravstveno osebje pa ob pogledih svojcev doživlja strah pred
Izvleček neuspehom in nelagodje. Rezultati kažejo, da večina zdravstvenih ustanov nima urejenih protokolov
Za mnoge zdravstvene delavce je prisotnost svojcev pri oživljanju še vedno sporna praksa. za prisotnost svojcev pri oživljanju, zato si zdravstveni delavci želijo več izobraževanja na tem področju
Prevladuje mnenje, da je pacientu kršena pravica do zasebnosti in zaupnosti, prisotni svojci naj bi in ureditev te problematike. Uvajanje sodobnih teorij ZN na področje oskrbe kritično bolnik bi
motili proces oživljanja in vplivali na zdravstveno osebje, postopki oživljanja naj bi na svojce vplivali pripomoglo k celovitejšemu pristopu k pacientu in humanemu odnosu do svojcev. Študija literature
stresno in travmatično. Ameriško združenje za urgentno medicino in Evropski svet za reanimacijo sta (2,9) kaže, da se teorija skrbi sklada s prakso ZN kritično bolnih pacientov. Obravnava pacientov in
izdala priporočila, ki svojcem omogočajo navzočnost pri oživljanju. Mnogo zdravstvenih delavcev je njihovih svojcev po pet stopenjskem procesu ZN teorije skrbi omogoča medicinski sestri, da med
prepričanih, da se jim ta pravica omogoči. Na področju zdravstvene nege lahko na to prakso vplivamo postopki oživljanja nudi svojcem ustrezno podporo. Teorija temelji medčloveških odnosih zato je
z uvajanjem teorij, ki temeljijo na pristnih medosebnih odnosih in celostni obravnavi pacienta in nudijo odvisna od razpoložljivosti človeških in materialnih virov in ustrezni usposobljenosti medicinskih
svojcem podporo. sester.
Za zdravstveno ekipo, ki pristopi k zdravljenju kritično bolnega pacienta, je prisotnost svojcev zelo
Abstract
pomembna, kajti na ta način lahko pridobijo potrebne podatke o dogodku in pacientu. Zlasti ob
The presence of family members during resuscitation is still a disputable that in issue for some kritičnih trenutkih kot je oživljanje, jih kot pomemben začetni člen v procesu zdravljenja aktivno
medical staff. It is believed that in such cases the patient`s right to privacy is hindered , the present vključujemo. Že preko telefonske zveze pred prihodom zdravstvene ekipe jim ponudimo možnost, da
family members might be desturbing resuscitation process and this process might have a traumatic izvajajo določene postopke prve pomoči, s čimer lahko v tistem trenutku najbolje pomagajo svojim
and stressfull inpact on family members. American Association of Emergency Medicine and European najbližjim. V nadaljnjem poteku so lahko vedno prisotni ob izvajanju invazivnih posegov in postopkov
Resuscitation Council published a document which enables the family members during resuscitation. pri pacientu. Med intervencijo se svojce ustrezno informira z namenom in ciljem izvedbe postopkov,
Many medical workers believed that they have this right. In the area of nursing care we can change this
pri enostavnih postopkih lahko tudi sami aktivno sodelujejo, zaradi česar imajo občutek koristnosti.
practise by introducing new nursing theories based by genuine interpersonal relationship and the
Prisotne svojce je potrebno seznaniti, da izid zdravljenja v kritičnih trenutkih ni vedno uspešen.
family members support.
Odstranitev svojcev iz prostora, kjer poteka oskrba pacienta pogosto vodi v proces nezaupanja
UVOD medicinskemu osebju. Svojci so pogosto mnenja, da se jim skuša določena dejstva prikriti, da
njihovemu najbližjemu ne bo nudena ustrezna in dovolj strokovna pomoč. Takšno dejanje pa
Za mnoge zdravstvene delavce v ZDA in Evropi je prisotnost svojcev pri oživljanju še vedno sporna
navsezadnje lahko vodi tudi v konfliktno situacijo, ki postopek zdravljenja zaplete v škodo pacienta.
praksa. Zato se je ob pomoči strokovnih organizacij, medijev in številnih raziskav ustanovilo gibanje, ki
podpira stališča svojcev in mnogih zdravstvenih delavcev, da se svojcem omogoči prisotnost ob Odločitev ali se omogoči svojcem prisotnost med postopki oživljanja, bi morala biti sprejeta z
oživljanju pacienta ali izvajanju drugih invazivnih posegov. To je spodbudilo strokovne organizacije, da najboljšimi nameni v korist pacienta in sicer s strani strokovno kompetentne osebe. Vsekakor je
so začele razmišljati o uvajanju sodobne prakse pri obravnavi kritično bolnega pacienta. potrebno upoštevati željo bolnika, če jo je prej izrazil. Z družinskimi člani se je potrebno dogovoriti o
načinu sodelovanja. Odločitev, kdo od svojcev bo prisoten, je v rokah članov tima in svojcih, ki naj
MATERIALI IN METODE izrazijo svojo željo prostovoljno, brez pritiska ali prisile. Svojci morajo biti opozorjeni, da se lahko med
Opravili smo kvalitativno analizo treh člankov (1,5,6), ki opisujejo problematiko prisotnosti svojcev postopki prosi za umik iz prostora, če gre za interes v korist bolnika. Reanimacijski tim naj izkazuje
pri oživljanju pacientov. S kvalitativno analizo teorije skrbi (2,9) avtorice K. Swanson smo želeli spoštovanje do bolnika in svojcev ter upošteva različna prepričanja, vrednote in rituale bolnika in
ugotoviti skladnost teorije s celostno obravnavo kritično bolnega pacienta in možnostjo vključevanja svojcev. V posebnih razmerah, ko ni vedno možno zagotoviti strokovno usposobljene osebe, ki bi bila
svojcev. zadolžena za svojce, naj to vlogo prevzame izkušen član tima, ki ni vodja oživljanja in ki tudi kasneje
skrbi za svojce. Njegova naloga je, da svojcem z vsem spoštovanjem posreduje informacije, kaj naj
REZULTATI pričakujejo ob vstopu v prostor za oživljanje, sproti pojasnjuje potek dogodkov, postopkov, realistične
Prisotnost svojcev pri postopkih oživljanja lahko vpliva na vzpostavitev zaupanja in vezi med svojci odgovore na vprašanja, zagotavlja varno okolje, stalno ocenjuje psihično in fizično stanje svojcev,
in osebjem, ki bolnika oživlja, ustvarjanjem bolj humane atmosfere, ki olajša poslavljanje ali nudi uteho spremlja svojce, če želijo zapustiti prostor in ponudi možnost reflektiranja dogajanj po oživljanju in
in pomoč pri žalovanju ob smrtnem izidu in zadoščenje svojcev ob občutku, da je bolnik v varnih rokah sodelovanja pri skupnem pogovoru. V zdravstvenih ustanovah je potrebno razviti takšno usmeritev in
in da je zanj narejeno vse, kar je mogoče. V mnogih zdravstvenih ustanovah zdravstveni delavci protokole, ki upoštevajo pravna in etična priporočila o problemu. Glede na družbene razpoloženje je
340 341
potrebno ugotoviti izkušnje pacientov in njihovih svojcev, vplive verskih, duhovnih in kulturnih
prepričanj za takšno obliko sodelovanja, uvesti izobraževanja za zdravstvene delavce in oblikovati
strokovne smernice za prisotnost svojcev ob invazivnih posegih pri pacientih.
ZAKLJUČEK REŠEVANJE UTOPLJENKE - PREDSTAVITEV PRIMERA

Večina zdravstvenih ustanov nima formalno urejenih pravil o prisotnosti svojcev pri oživljanju, klub
temu zdravstveni delavci takšno prakso podpirajo in omogočajo. To priporočajo tudi ameriška in
evropska strokovna združenja in organizacije. Takšno prakso podpira bistveno več medicinskih sester RESCUING A DROWNING WOMEN - CASE REPORT
kot zdravnikov, kajti razvoj sodobne ZN je usmerjen tudi v podporo svojcem kritično bolnega pacienta.
Teorija skrbi K. Swanson in koncept dostojanstva se skladata s prakso ZN kritično bolnega pacienta in
nam lahko služi za podporo svojcem, ki so prisotni pri oživljanju. Tomaž Dietner, Nataša Habjan
LITERATURA Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 25, 1525 Ljubljana
1. Baumhover N, Hughes L. Spirituality and Support for Family Presence During Invasive Procedures and
Resuscitation in Adults. Am J Crit Care , 2009; 14: 357-366.
2. Chinn P,Kramer M. Theory and nursing - integrated knowledge development 5 th edn. St. Louis: Mosby/Year
Book, 1999. Izvleček
3. Fulbrook P, Latour J, Albarran J. The Presence of Family Members During Cardiopulmonary Resuscitation. World Na reševalni postaji UKC Ljubljana preko 112 prejmemo klic, da naj bi ženska skočila v reko
of Critical Care Nursing , 2007;5(4): 86-88. Ljubljanico. S pomočjo gasilcev Gasilske brigade Ljubljana in policistov PP Ljubljana steče reševalna
4. Knott A, Kee C. Nurses beliefs about family presence during resuscitation. Journal of Emergency Nursing , akcija. Po približno desetih minutah po prihodu na kraj dogodka, žensko izvlečejo gasilci iz reke.
2005;14: 192-198.
Začnemo z izvajanjem nujne medicinske pomoči in po približno petindvajsetih minutah vzpostavimo
5. MacLeean L, Guzzetta C, White C, Fontaine D. Family Presence During Cardiopulmonary Resuscitation and
srčno akcijo, nakar žensko pripeljemo v Univerzitetni klinični center Ljubljana v reanimacijo.
Invasive Procedures: Practices of critical Care and Emergency Nurses. Am J Crit Care , 2003; 12: 246-257.
6. McClenathan B, Torrington K, Uyehara C. Family Member Presence During Cardiopulmonary Resuscitation: A Abstract
Survey of US and International Critical Care Professionals. Chest , 2002; 122(6): 2204-11.
On Rescue station of University medical center Ljubljana was over 112 received a call, that a woman
7. Santos G, Jimenez T. Family presence during pediatric emergency procedures: the perspectives of family and
supose to jump into river Ljubljanica. With help of firefighters from Fire brigade Ljubljana and
medical staff. Emergencias , 2010; 22: 494-511.
policemans of Police statiton Ljubljana a rescue action go one. In approximately10 minutes after arrival
8. Tschudin V. Etika v zdravstveni negi: razmerja skrbi. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih
tehnikov, 2004. on place of the event, the firefighters draw out a woman from a river. We have started with
9. Wojnar, D. (2009). Caring. V: Petrson S, Bredow T ed. Middle Range Theories. Aplication to Nursing Research. 2nd
implementation of urgent medical support and approximately 25 minutes after we managed to
edition (str. 190-200). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2009: 190-200. restore a heart action, then we drove a patient in University medical center Ljubljana in reanimation
center.
PRIKAZ PRIMERA
31. decembra, okoli 12.20 ure, dispečer reševalne postaje sprejme preko 112 klic, da naj bi v reko
Ljubljanico skočila ženska. Dispečer je na kraj dogodka poslal ekipo NRVR in vodjo izmene.
Ob 12.32 uri prispeta ekipa NRVR in vodja izmene na kraj dogodka. Očividec trdi, da je videl žensko,
ki je skočila v reko. Na kraju so že bili policisti, takoj za reševalci pa so prispeli še gasilci z opremo za
reševanje iz vode.
Stekla je iskalna akcija ženske v deroči in mrzli reki. Reka Ljubljanica je imela temperaturo okoli 8°C
in v tem času tudi povečan pretok. Reševalci in gasilci so se pomaknili približno 100 m nižje po obeh
bregovih reke Ljubljanice. Hkrati je potekala iskalna akcija policije približno 2,5 km nižje po toku reke.
Po približno desetih minutah policisti, ki so iskali vzdolž obrežja reke, sporočijo, da so našli utopljenko.
Gasilci jo s pomočjo čolna pripeljejo na obalo, kjer smo ji začeli nuditi nujno medicinsko pomoč.
Utopljenka ob izvlačenju iz vode ni kazala znakov življenja. Takoj smo začeli s postopki reanimacije.
Začeli smo jo predihavati z dihalnim balonom, povezanim s 100 % kisikom. Utopljenko smo obrisali s
suhimi brisačami in ji namestili elektrode za defribilacijo. Nismo zaznali srčne akcije, zato smo začeli z
zunanjo masažo srca in nadaljevali s predihovanjem. Vzpostavljeni sta bili dve venski poti, skozi kateri
smo ji aplicirali ogrete infuzijske raztopine 0,9 % natrijevega klorida. Zdravnik je utopljenko intubiral,
nakar smo jo priključili na respirator. Z zunanjo masažo srca smo iz asistolije dobili ventrikularno
fibrilacijo. Utopljenko defribriliramo in nadaljujemo z zunanjo masažo srca. Po nekaj minutah masaže
srca še vedno ni srčne akcije. Namestimo masažni aparat (Lucas) za izvajanje zunanje masaže srca. Po
petindvajsetih minutah smo dobili redno in močno srčno akcijo.
Pri hipotermiji ne moremo biti uspešni, če ne odstranimo vira za nastanek le te. Hipotermija pri
utopljenki je nastala zaradi hladne vode, ki je imela okoli 8°C. Utopljenko smo prenesli na nosila na
katerih je bila nameščena izotermična folija, čez njo še rjuha. Pri utopljenki smo uporabili tudi
342 343
ogrevalno odejo. Ko pride ogrevalna odeja v stik z zrakom, se na njej sproži eksotermna reakcija, ki jo
uporabimo za ogrevanje pacientov.
Po dokončni oskrbi utopljenke, jo z dobljeno srčno akcijo, pripeljemo v UKC Ljubljana, kjer jo
predamo dežurni reanimacijski ekipi. PRIKAZ UPORABE KIRURŠKEGA VARNOSTNEGA
Celotna intervencija je potekala približno uro in pol, ter se je uspešno končala.
KONTROLNEGA SEZNAMA PRI TRAVMATOLOŠKIH
OPERATIVNIH POSEGIH
USE OF SURGICAL SAFETY CHECK LIST IN TRAUMA SURGERY
Aldijana Beganović, Helena Podjed

Operacijski blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Kirurška oskrba je eden pomembnejših načinov zdravljenja na področju travmatologije in ob
izvajanju le te ne smemo pozabiti na varnost bolnikov, ki so jo deležni. Pomembno je, da tudi na
področju varnosti napredujemo in se razvijamo. V okviru razvoja varnosti bolnikov med kirurško
oskrbo pa je tudi Svetovna zdravstvena organizacija od leta 2008 naprej začela po celem svetu širiti
projekt tako imenovane »check liste« oz. kirurškega varnostnega kontrolnega seznama. Z izvedbo tega
projekta smo začeli tudi v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana (UKC Ljubljana) od maja 2010
naprej.
V članku bo na kratko predstavljen kirurški varnostni kontrolni seznam in prikazan bo primer
uporabe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pri operativni oskrbi poškodovanca s
poškodbo hrbtenice.
Abstract
Surgical treatment is an important method of treatment in medicine. And safety is very important
activity during surgery
The development of patient safety during surgical treatment of the World Health Organization from
2008 onwards began to spread around the world project "Safe Surgery Saves Lives. "
The department of Surgery in University Medical Centre Ljubljana started with this project in May
2010.
In this article is described the process of implementation of the surgical safety checklist in our
institute. This article also describe example of using surgical check list during the surgical care of
patient with spine fracture.
UVOD
Na Kirurški kliniki UKC Ljubljana smo se spomladi 2010 pridružili kampanji SZO » Varna kirurgija
rešuje življenja«. Cilj tega projekta je izboljšanje varnosti med kirurško oskrbo. Projekt je
interdisciplinaren in vključuje različne poklicne skupine (kirurgi, anesteziologi, operacijske medicinske
sestre, medicinske sestre pri anesteziji), ki sodelujejo pri izvajanju operativne dejavnosti.
Uvedba kirurškega varnostnega kontrolnega seznama predstavlja enostavno in učinkovito orodje
po vzgledu kontrolnih seznamov v letalstvu. Pred uvedbo pacienta v anestezijo, pred začetkom in ob
koncu operativnega posega, preden pacient zapusti operacijsko sobo se preverijo vsi ključni dejavniki
in postopki, ki bi lahko vplivali na varno kirurško in anesteziološko oskrbo pacienta.
V želji, da bi se v UKC Ljubljana tudi na tem področju izboljšali in razvijali smo začeli med
travmatološkim operativnim programom izvajati kirurški varnostni kontrolni seznam.
Kirurški varnostni kontrolni seznam smo uvajali sprva v eni izmed travmatoloških operacijskih
dvoran in ga nato postopoma širili v preostale operacijske dvorane. V času uvajanja kirurškega
344 345
varnostnega kontrolnega seznama smo ugotavljali potrebe po spremembah, izboljšanjih in na tem Faza »sign out« ali preden pacient zapusti operacijske prostore
področju tudi ukrepali. Tudi to fazo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama preveri operacijska medicinska sestra
(koordinator). Ta del kirurškega varnostnega kontrolnega seznama mora biti izveden preden se odpelje
KIRURŠKI VARNOSTNI KONTROLNI SEZNAM pacienta iz operacijske sobe. Preveri se slednje:
Kirurški varnostni kontrolni seznam je preprosto orodje, ki smo ga v UKC Ljubljana uvedli z - ali je predvideni operativni poseg opravljen in zapisan v operacijske protokole,
namenom povečanja varnosti pacientov v perioperativnem obdobju. Uporaba seznama spodbuja - ali je štetje in kontrola inštrumentov in obvezilnega materiala točna,
boljšo komunikacijo med člani tima v operacijski sobi. Z njim zagotavljamo učinkovito in pravočasno - ali so morebitni odvzeti tkivni vzorci pravilno označeni,
izvedbo kritičnih postopkov, katerih opustitev lahko privede do zapleta.
- ali so bile med operativnim posegom prisotne težave z opremo,
Kirurški varnostni kontrolni seznam je razdeljen v tri faze poteka operativnega posega:
- ali so podana navodila glede pooperativne oskrbe pacienta s strani kirurga in anesteziologa ter
• pred uvodom v anestezijo - ali je enota na katero bo pacient po operativnem posegu premeščen določena in obveščena o
• pred kirurškim rezom premestitvi.
• preden pacient zapusti operacijsko sobo. Zaključen in izpolnjen list kirurškega varnostnega kontrolnega seznama je del dokumentacije
Izvedbo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama vodi koordinator, ki je član operacijskega izvajanja varnostnih standardov v operacijski sobi in ne sodi med pacientovo dokumentacijo. Zbira in
tima in hkrati odgovorna oseba, ki preverja posamezne kritične postopke v zvezi z operativnim analizira ga služba za kakovost.
posegom pri ostalih članih tima in s tem zagotavlja njihovo dosledno izvajanje. Njegove naloge v
PRIKAZ PRIMERA
okviru izvedbe kirurškega varnostnega kontrolnega seznama so;
Pacient s poškodbo hrbtenice je bil, zaradi potrebe po nujni kirurški oskrbi premeščen iz Urgentnega
- da pri odgovornih članih tima preveri izvedbo posameznih postopkov in jih potrdi na kontrolnem kirurškega bloka v Operacijski blok. Pripeljan je bil v spremstvu ambulantne medicinske sestre. V
seznamu z oznako »X«, operacijski blok sta ga sprejela medicinska sestra pri anesteziji in anesteziolog.
- da v primeru odklonov pri posameznih postopkih ustavi nadaljnji potek dela in se skupaj z člani Prvi del kirurškega varnostnega seznama je v tem primeru izvedla anesteziološka ekipa. Ponovno so
tima dogovori o nadaljnjih ukrepih, ki bodo zagotovili varno nadaljevanje operativnega posega, preverili in potrdili identiteto pacienta. Privolitev in soglasje za operativni poseg sta bila podpisana.
- da morebitne posamezne odklone zabeleži pod opombe na kirurškem varnostnem kontrolnem Stran operacijskega posega ni bila označena, ker to ni bilo potrebno. Medicinska sestra pri anesteziji je
seznamu in da potrdila, da je preverila anestezijski aparat in potrebna zdravila. Pri pacientu niso bile znane prisotne
- ob zaključku preverjanja postopkov zavede svoje ime in priimek in se podpiše na kirurški varnostni alergije, obstajala pa je možnost težke intubacije, zaradi prekomerne telesne teže pacienta in možnost
kontrolni seznam. aspiracije, saj pacient ni bil tešč. Zaradi možnosti izgube večje količine krvi je bila naročena ustrezna kri.
Po končani anestezijski pripravi so vsi člani tima sodelovali pri namestitvi poškodovanca v varen in
Faza »sign in« ali pred uvodom v anestezijo ustrezen položaj.
Postopke v tej fazi preveri operacijska medicinska sestra ali član anesteziološkega tima (glede na Drugo fazo kirurškega varnostnega seznama je vodila neumita operacijska medicinska sestra in sicer
mesto anesteziološke priprave pacienta). Ne glede na to kdo je koordinator v tej fazi kirurškega pred začetkom kirurškega reza.
varnostnega kontrolnega seznama je pomembno, da se preverijo sledeči postopki: V ekipi ni bilo novih članov, zato predstavljanje ni bilo potrebno. Kirurg operater je predstavil
- ali je pacient potrdil identiteto, privolitev na poseg in anestezijo, vrsto operativnega posega in pacientovo identiteto, ki so jo še enkrat potrdili anesteziološka ekipa in operacijska medicinska sestra.
stran operativnega področja, Kirurg je kratko predstavil potek operativne oskrbe; navedel je da bo naredil osteosintezo hrbtenice z
notranjim fikasterjem za, da pri tem ne pričakuje zapletov. Predvideval je izgubo krvi približno 500 ml
- ali je operativno področje označeno oz. to ni potrebno,
in trajanje operativnega posega do dve uri. Nato je še potrdil, da je pacient varno nameščen na
- ali je anesteziološki tim preveril anestezijski aparat in zdravila, operacijski mizi.
- ali obstaja možnost alergije pri pacientu in ali so za to izvršeni morebitni potrebni ukrepi, Anesteziolog je kot pacientove dejavnike tveganja, navedel zvišan krvni tlak in debelost.
- ali obstaja možnost težke intubacije pacienta in ali so za to izvršeni ustrezni ukrepi, Umita operacijska medicinska sestra je potrdila sterilnost inštrumentov za notranjo fiksacijo
- ali obstaja tveganje za aspiracijo in ali so za to izvršeni ukrepi ter hrbtenice, katere je kirurg predvidel za uporabo pri operativnem posegu. Potrdila je tudi preverjenost
- li obstaja tveganje za veliko izgubo krvi in ali so za to izvršeni ustrezni ukrepi. in ustreznost vsega preostalega sterilnega materiala za operativni poseg.
Anestezijska ekipa je potrdila, da je pacient dobil antibiotično zaščito. Kirurg pa je potrdil,da so RTG
Faza »time out« ali pred kirurškim rezom in CT slike, potrebne za operativni poseg nameščene na negatoskop.
Koordinator kirurškega varnostnega kontrolnega seznama je v tej fazi operacijska medicinska sestra, Po opravljenem preverjanju druge faze kirurškega varnostnega seznama je lahko kirurg začel z
ki pred kirurškim rezom prosi vse člane tima za kratek premor in najprej zaprosi, da se morebitni novi operativnim posegom.
člani tima predstavijo po imenu in funkciji in nato se preverijo sledeči postopki: Tretja faza kirurškega varnostnega seznama se je preverila po opravljenem operativnem posegu.
- kirurg operater predstavi pacienta (kratek opis poteka operativnega posega, posebnosti, trajanje, To fazo je preverila neumita operacijska medicinska sestra. Umita medicinska sestra je potrdila štetje
pričakovana izguba krvi), in kontrolo materiala in inštrumentov. Število materiala in inštrumentov je bilo enako kot pred
- kirurg, anesteziološki tim in operacijska medicinska sestra ustno potrdijo pacientovo identiteto, začetkom operativnega posega. Kirurg je potrdil, da je opravil predviden operativni poseg in ga
vrsto in stran operativnega področja,varno namestitev pacienta, pravilno zapisal v operacijski protokol. Med operacijo ni bilo nepričakovanih zapletov in prav tako ni
bilo težav z opremo. Določena je bila premestitev pacienta v enoto intenzivne terapije, ki je bila
- anesteziolog predstavi pacienta(posebnosti, rizične dejavnike),
obveščena o sprejemu. Anesteziolog je podal navodila o pooperativni analgeziji in potrebi po
- umita operacijska medicinska sestra potrdi sterilnost, preverjen in preštet inštrumentarij, material ponovitvi kontrole krvnih izvidov.
in opremo, Neumita operacijska medicinska sestra je zaključila varnostni kontrolni seznam in ga potrdila s
- anestezijska ekipa potrdi ali je pacient prejel antibiotično profilakso in svojim podpisom. Na kirurški varnostni kontrolni seznam se je podpisala tudi medicinska sestra pri
- preveri se prisotnost rtg slik in drugih izvidov potrebnih za operativni poseg. anesteziji, ki je koordinirala prvo fazo kirurškega varnostnega kontrolnega seznama.
346 347
ZAKLJUČEK
Skrb za varnost v času operativnega posega je eden temeljnih korakov na poti k uspešno
zaključenem operativnem posegu brez zapletov. Obveza vsakega posameznika, ki pri operativnem
posegu sodeluje je, da se vključuje v skrb za varnost bolnika in s tem pripomore k zagotavljanje varne
in kakovostne operativne oskrbe brez zapletov.
PREDSTAVITEV VLOGE ODDELČNE MEDICINSKE
Kirurški varnostni kontrolni seznam je učinkovito orodje za izboljšanje kakovosti kirurške oskrbe SESTRE PRI IZPOLNJEVANJU NAVODIL
pacienta, saj je njegova uporaba v operacijskih sobah zmanjšala pogostost okužbe kirurške rane in
smrtnosti za 30% ( A. Gawande, 2010) ANESTEZIOLOGA ZA LAJŠANJE POOPERATIVNE
Vsi člani operacijskega tima se zavedamo skupne odgovornosti za varnost pacienta med BOLEČINE
operativnim posegom in z doslednim izvajanjem kirurškega varnostnega kontrolnega seznama se na
tem področju le še krepimo in izboljšujemo.
LITERATURA PRESENTATION OF NURSE ROLE AT COMPLEATING ANESTHETIST

1. A.Gawande. Helath Care Needs a New Kind of Hero: An Interview with Atul Gawande. Harward Bussines
Rewiew, april 2010. Dostopno na: http://hbr.org/web/2010/04/gawande
INSTRUCTIONS TO RELIEVE POSTOPERATIVE PAIN
2. B.M.Gillseipe, W.Chaboye and P.Murray. Enhancing Communication in Surgery Throught Team Training
Interventions: A Systematic Literature Review. AORN Journal. December 2010 Vol 92, No6 (642- 657)
3. World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva. World health
Andrej Horvat*, Urška Kapun Hozjan **
Organization, 2009.Dostopno na: http://www.who.int/gpsc *Kirurgija, Enota za intenzivno nego, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul. dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
4. World Health Organization. WHO Guidelines for Safe Surgery 2009. Dostopno na: **Kirurgija, Kirurška urgenca, Splošna bolnišnica Murska Sobota, , Ul. dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
Izvleček
Uvedba novega načina lajšanja postooperativne bolečine na kirurškem oddelku je medicinsko sestro
postavila v novo vlogo, saj je pomemben člen razširjenega tima, ki skrbi za lajšanje akutne
pooperativne bolečine. S podrobnim opisom bodo prikazane bistvene razlike med prejšnjim in
sedanjim načinom lajšanja bolečine. Predstavljena bo novost v organiziranosti dela, uvedba novih
strokovnih smernic, delo oddelčne medicinske sestre pri zdravljenju akutne pooperativne bolečine in
pripadojoča dokumentacija dokumentacija.
Abstract
Introduction of a new method of pain relief in surgery postooperativne section, a nurse is put in a
new role as an important part of the expanded team which has to relieve acute postoperative pain. The
detailed description will displaye significant differences between the previous and the current method
of pain relief. Featured will be a novelty in the organization of work, the introduction of new
professional guidelines, the work of departmental nurses in the treatment of acute postoperative pain
and belonging documentation.
UVOD
Ena glavnih značilnosti kirurškega bolnika je, da se pri hospitalizaciji sreča z bolečino. Lajšanje
bolečine je bilo do zdaj v rokah sobnega zdravnika kirurga. Leta 2010 se je na kirurškem oddelku v
Murski Soboti na pobudo dr. Škrabana (specializant anestezije) uvedlo lajšanje akutne pooperativne
bolečine po navodilih anesteziološke službe. Tako se je sklenil krog, ki pri lajšanju akutne pooperativne
bolečine vključuje anesteziološko službo, oddelčnega zdravstvenega tehnika in medicinsko sestro ter
bolnika. Ta način je bolnikom omogočil napredne farmacevtske in tehnične metode lajšanja bolečine.
348 349
PRIMERJAVA MED PREJŠNJO IN SEDANJO ORGANIZACIJO NALOGE ODDELČNE SESTRE PO ŠKRABANOVIH 5 PRSTIH
Tabela 1. Prikaz razlike med prejšnjo in sedanjo organizacijo. Tabela 3. Škrabanovih 5 prstov
Kirurg Anesteziolog PALEC: PRAVILNO IZPOLNJUJ ANALGETIČNI LIST!

KAZALEC: POGLEJ NAVODILA ZA ANALGEZIJO!
Kirurg napiše analgezijo za oddelek na temperaturni list v Anesteziolog napiše analgezijo za zbujevalnico in oddelek na posebni SREDINEC: DAJ ANALGETIKE KOT PIŠE NA LISTU ZA ANALGEZIJO!
operacijski. list za vodenje analgezije v operacijski. PRSTANEC: MERI BOLEČINO (NA PRAVILEN NAČIN) IN VPIŠI MOREBITNE NEŽELENE UČINKE!
(En koncept analgezije v zbujevalnici, drugi na oddelku. Pogosto (En koncept analgezije kontinuirano iz operacijske preko zbujevalnice na MEZINEC: ZA EK IN IVPCA veljajo posebna navodila.
presežene maksimalne dnevne doze analgetika.) oddelek.)
OCENITEV BOLEČINE PO VAS METODI
Oddelčna medicinska sestra analgezira bolnike po navodilu
Oddelčna medicinska sestra analgezira bolnike po navodilu Ker je bolečina osebno doživetje in jo vsak posameznik občuti drugače, jo moramo narediti
anesteziologa na listu za vodenje analgezije.
kirurga na temperaturnem listu. primerljivo in predstavljivo. Tako za ugotavljanje jakosti bolečine uporabljamo VAS lestvico za merjenje
(Ne merimo bolečine (VAS) – nezadostno analgezijo odkrijemo Merimo bolečino (VAS), bolečine. VAS lestvica šteje od 0 do 10 (10 enot), na kateri lahko med točkama 0 (ni bolečine) in 10
Spremljamo in zapisujemo (najhujša možna bolečina) odmerimo kako močna je bolečina.
šele, ko bolnik ne more več prenašati bolečin in prosi analgetik.) nezadostno analgezijo odkrijemo neželene učinke.
prej. Lestvica je sestavljena iz analognega in digitalnega dela. Bolnik predstavi jakost svoje bolečino na
analognem delu medtem, ko jo sestra s pomočjo digitalnega dela ustrezno zabeleži.
Sestra sporoči neuspešno lajšanje bolečine kirurgu, ki Sestra sporoči neuspešno lajšanje bolečine anesteziološki službi, ki
prilagodi analgezijo. prilagodi analgezijo. PRIČAKOVANI ZAPLETI IN UKREPI ODDELČNE MEDICINSKE SESTRE
(Kirurg razpolaga z asnovnimi tehnikami in metodami (Anesteziolog razpolaga z osnovnimi in naprednimi tehnikami - Nezadostna analgezija
analgezije.) (epiduralna, PCA) in metodami analgezije.) - Depresija dihanja ali prekomerna sedacija
- Hipotenzija
- Motorični blok
ORGANIZACIJA PO NOVI APSA METODI
- Mravlinčenje
Tabela2. Prikaz organizacije po novi metodi - Zastoj urina
DOKUMENTIRANJE
Sprejem bolnika na oddelek z izpolnjenimi navodili za analgezijo Za dokumentiranje je sestavljen poseben obrazec na katerem so navodila anesteziologa za lajšanje
(bolniku izpolni navodila anesteziolog v prebujevalnici) akutne pooperativne bolečina. Analgezija je predpisana za vsako enoto/oddelek posebej
(zbujevalnica, oddelek, intenzivna terapija/nega).
Analgetična terapija je razdeljena na pet možnih načinov aplikacije analgetika:
- i.v. bolusi
Vodenje ZT/DMS analgezije po navodilih - i.v. infuzija
(ocena VAS, merjenje vitalnih funkcij, aplikacija terapije po navodilih, dokumentiranje, vizite - epiduralna analgezija (EK)
anestezijskega tehnika) - i.v. PCA (intravenska kontrolirana analgezija bolnika)
- per os analgezija (ko bolnik lahko jé)
NE V obrazcu je analgetična terapija zapisana po zaporedju in zajema primarno analgetično terapijo in
dodatno analgetično terapijo ob nezadostni analgeziji. Obrazec ima tabele ločene po enotah kamor se
Nezadostna analgezija, neželeni učinki, druge komplikacije vpisujejo vitalni znaki, terapija in neželeni učinki.
(dokumentiranje, posvetovanje z anesteziološko službo) V tabelo se vpiše datum in uro postopka. Med vitalne znake se beleži frekvenco srca, krvni tlak,
frekvenca dihanja, SpO2 (na zraku/na kisiku) in VAS. Pri terapiji se beleži aplicirano zdravilo, odmerek in
NE DA način aplikacije (i.v., per os, i.v. PCA, EK).
Med neželene učinke se dokumentira stanje sedacije, prisotnost slabosti/bruhanja,
prisotnost/odsotnost motoričnega ali senzornega bloka in ostale možne komplikacije.
Aktivacija anesteziološke službe V pomoč so na obrazec tudi zapisani analgetiki po vrsti (neopioidi, opioidi), učinkovini, primerih
(posvetovanje z anesteziološko službo glede nastalih komplikacij) odmerjanja (odrasli/otroci), dnevnim limitom odmerka in nekatere pogoste kontraindikacije, opozorila
ter previdnostni ukrepi.
NE ZAKLJUČEK
Z intenzivnim sodelovanjem anesteziološke službe in oddelčne ekipe se je na kirurškem oddelku
uspešno uvedel nov način lajšanja pooperativne bolečine bolnika. S tem smo pridobili na novih
metodah in tehnikah izvajanja lajšanja pooperativne bolečine pri vsakem bolniku, ki je imel operativni
Težave odpravljene?
poseg. Nov način lajšanja pooperativne bolečine je bolj pregleden, dosleden in posledično bolj
učinkovit, saj združuje vse člane tima, poteka po dorečeni klinični poti in zvišuje zadovoljstvo bolnika
in hitrejše okrevanje.
350 351
1.2. Poškodbe pljuč, plevre in dihalne poti;

- udarnine in raztrganine pljuč ter obsežni izlivi krvi v pljuča,
- pretrganje sapnika in bronhijev,
POLITRAVMATIZIRAN BOLNIK S HUDO POŠKODBO - travmatski pnevmotoraks (odprti ali zaprti) in (masivni) hematotoraks; krvavitev ali prisotnost krvi
PLJUČ – PRISTOP IN POSEBNOSTI V INTENZIVNI v plevralni votlini,
- tenzijski (ventilni) pnevmotoraks.
ZDRAVSTVENI NEGI 1.3. Poškodbe mediastinalnih organov;
- poškodba požiralnika, mediastinalni emfizem, poškodbe velikih žil in srca.
POLYTRAUMATIZED PATIENT WITH SEVERE LUNG INJURY – 2. PRISTOP IN POSEBNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE
Po prihodu v centralno intenzivno terapijo se opravi začetni pregled poškodovanca, saj vsaka
APPROACH AND SPECIFICITIES IN NURSING CAR sprememba kritičnega stanja tako nestabilnega poškodovanca zahteva takojšnje zdravljenje. Skupina
oddelčnih zdravnikov in medicinskih sester poskrbi za namestitev poškodovanca v posteljno enoto.
Sledi povezava poškodovanca z aparati za podporno zdravljenje in z monitorji.
Mateja Šafar, Nataša Begić Posebnosti nadzora:
Klinični oddelek za anestezijo in intenzivno terapijo operativnih strok, center intenzivne terapije, - neprekinjen nadzor vitalnih funkcij; srčni utrip in elektrokardiogram, arterijski krvni tlak, dihanje,
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana nasičenost periferne arterijske krvi s kisikom, telesna temperatura, osrednji venski tlak, urna
diureza, tekočinska bilanca, stanje zavesti in nadzor zenic, zunanji izgled bolnika ter pravočasno
zaznavanje in ukrepi pri odstopanjih od normalnih vrednosti,
- nadzor prehodnosti dihalnih poti; nadzor dihanja, nadzor globine, do katere je vstavljen distalni
Izvleček
konec tubusa, optimalne napihnjenosti tesnilnega mešička ter optimalne pritrditve tubusa,
Politravma je sindrom, za katerega so značilne hude telesne poškodbe in ogroža poškodovančevo neprekinjeno vzdrževanje prehodnosti tubusa ali kanile, aspiracija izločkov iz ustne votline,
življenje. namestitev subglotične sukcije, preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska v sapniku,
Prsni koš je koščeno ogrodje zgornjega trupa. Varuje pljuča in srce ter omogoča dihanje. Prsni koš preprečevanje vnosa okužb v dihalne poti ter zaznavanje sprememb in ustrezno ukrepanje pri
obdaja tudi nekatere organe v zgornjem delu trebušne votline; jetra, želodec, vranico. Pri poškodbah odstopanjih,
prsnega koša so lahko poškodovani mehki in čvrsti deli prsne stene.
- nadzor torakalne drenaže; nadzor in nega vstopnega mesta torakalnih drenov, nadzor in zago-
Medicinska sestra mora imeti znanje o epidemiologiji in etiologiji, patofiziologiji, o znamenjih ali tavljanje optimalnega delovanja drenažnega sistema, pravilna lega in pričvrstitev, pravilno
simptomih obolenja, o zdravljenju in zdravilih, saj lahko le tako ugotavlja bolnikove potrebe in načrtuje ravnanje z drenažo med transportom in prelaganjem bolnika, poznavanje ukrepov pri izpadu
ter izvaja zdravstveno nego. drenaže, zagotavljanje prehodnosti torakalnih drenov,
Abstract - nadzor operativne rane; opazujemo izgled, toploto kože, obilnejši izcedek, znake vnetja, okolno
Polytrauma is a syndrome characterized by severe bodily harm, threatening life of an injured person. kožo, fiksacija / popuščanje šivov, spontano razprtje - dehiscenca,
Chest is a bony skeleton of the upper torso. It protects lungs and heart and enables breathing. Chest - nadzor nad pravilnim delovanjem aparatur in mehanskega ventilatorja; poznavanje oblike
surrounds some of the organs in the upper abdominal cavity; liver, stomach, spleen. In thoracic injuries mehanske ventilacije, ki jo bolnik prejema, nastavljenih parametrov, vzrokov pri odstopanjih ter
there can be damaged soft and firm parts of the thoracic wall. alarmiranje, ustrezno in hitro ukrepanje,
The nurse must have knowledge about the epidemiology and etiology, pathophysiology, about - zagotavljanje ustrezne terapevtske lege in spreminjanje položaja v postelji, kolikor bolniku
signs or symptoms of illness, the treatment and medications as this is the only way to note and dopušča njegovo zdravstveno stanje in po predhodnem posvetovanju z lečečim zdravnikom,
determine the patient's needs and therefore planns and provide health care. - preprečevanje posledic dolgotrajnega ležanja in negibnosti; pri hudi poškodbi prsnega koša, kjer
mora bolnik strogo mirovati, medicinska sestra poskrbi, da bolnik leži na antidekubitalni blazini in
UVOD poskrbi za preprečevanje razjed zaradi pritiska,
Oskrba politravmatiziranega poškodovanca mora biti od vsega začetka timska, dobro načrtovana in - menjava posteljnega perila; po posvetu z zdravnikom bolnika obračamo na bok, kjer pljuča
mora potekati stopenjsko. Na preživetje politravmatiziranih poškodovancev pomembno vplivata oziroma prsni koš ni poškodovan in bolnik nima vstavljene torakalne drenaže. Za dokončanje
zgodnja oskrba na terenu (pregled poškodovanca in oskrba - preprečevanje šoka, hipoksije in menjave posteljnega perila bolnika na poškodovani del obrnemo v čim krajšem možnem času. V
hipotenzije ter čimprejšnji varen transport v bolnišnico) ter v bolnišnici, kjer so pomembni ukrepi poštev pride tudi menjava posteljnega perila po širini,
nadaljnje zdravljenje šoka, ciljana diagnostika in nujni operativni posegi za ohranitev življenja. - priprava in aplikacija terapije po zdravnikovem naročilu in opazovanje prisotnosti bolečine.
Na oddelke za intenzivno zdravljenje so sprejeti bolniki, ki so hudo poškodovani, zelo nestabilni in Uporabimo pa lahko še dodatni hemodinamski nadzor:
pri njih še potekajo reanimacijski ukrepi. Če preživijo začetno obdobje, sta v poteku nadaljnjega - Lidco, Picco kateter Cevox, Limon, Swan Ganz kateter, Vigilio, ICP.
zdravljenja zanje usodna predvsem sekundarna možganska poškodba in odpoved obrambne
Po potrebi se opravijo še diagnostične preiskave:
sposobnosti poškodovanca z razvojem odpovedi več organov.
- RTG pljuč in srca,
1. POŠKODBE PRSNEGA KOŠA - CT toraksa in glave,
1.1. Poškodbe prsne stene; - MR toraksa,
- enostavni, dvojni in serijski zlomi reber (enostranski ali obojestranski), - angiografija,
- zlom prsnice (posledično nestabilni prsni koš), - CTA, MRA, UZ,
- poškodbe mehkih delov prsne stene - nepenetrantne in penetrantne. - bronhoskopije.
352 353
3. SIMPTOMI IN ZNAKI PRI POŠKODBAH PRSNEGA KOŠA:

-polne vratne vene; tamponada srca ali tenzijski pnevmotoraks (zrak v prsni votlini pod pritiskom),
-pomik sapnika na zdravo stran; tenzijski pnevmotoraks, masivni hematotoraks,
-pomik sapnika na prizadeto stran; atelektaza pljučnega krila, NAJHUJŠA PROMETNA NESREČA NA SLOVENSKEM -
-
-
paradoksno dihanje; nestabilna prsna stena, zlom reber,
uhajanje zraka iz rane na prsih; odprti pnevmotoraks,
VIŠNJA GORA
-podkožni emfizem (napihnjenost mehkih tkiv z zrakom); poškodba sapnika, bronhijev, raztrganina
požiralnika,
- hipersonoren (zelo glasen) poklep; tenzijski pnevmotoraks,
THE WORST ROAD ACCIDENT IN SLOVENIA – VIŠNJA GORA
- perkutorna (zelo glasna) zamolklina; hematotoraks ali izliv druge narave,
- odsotnost dihanja; pnevmotoraks, hematototaks, atelektaza pljučnega krila. Miha Stražar; Domen Kleva
Fiziološke posledice poškodb prsnega koša so najpogosteje hipoksemija, hiperkapnija,
hipovolemični šok, obstruktivni šok, acidoza. Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 25, 1525 Ljubljana
Pri bolniku z nestabilnim prsnim košem je motena funkcija dihanja. Velikokrat opažamo paradoksno
dihanje; poškodovana stran se pri vdihu ugreza. Velikokrat je možen razvoj pnevmotarksa, predvsem
pri bolnikih s poškodbo reber, prsnice, pljuč.
PRIMER: Prikaz poškodovanca s hudo poškodbo pljuč, ki je priklopljen na visokofrekventno IZVLEČEK
oscilatorno mehansko ventilacijo (HFOV). Uvod: V soboto, 27. 11. 2010 je ob 16:33 uri prišlo do hude prometne nesreče na dolenjskem avto
23.9.2010 je bil 52-letnik bolnik B.E, udeležen v prometni nesreči z motornim kolesom, sprejet v CIT cestnem kraku v smeri Ljubljane malo pred izvozom za Hotel Grosuplje. V prometni nesreči je trčilo več
po poškodbi prsnega koša in reanimaciji. kot 30 vozil, udeleženih je bilo preko 50 ljudi, 2 osebi sta umrli na kraju nesreče, 8 jih je bilo huje in 13
lažje poškodovanih. Na kraju dogodka je interveniralo 17 ekip z reševalnimi vozili različnih tipov. V
Pripeljan je bil v urgentni blok UKC Ljubljana, kjer je bila GSC 15, gibal je z vsemi okončinami, tožil pa
izvajanje nujne medicinske pomoči na kraju dogodka in transport ponesrečenih je bilo vključenih 46
je za bolečinami v trebuhu in prsnem košu. Narejene so bile preiskave, ki so pokazale:
zdravstvenih delavcev različnih profilov, od tega je bilo 11 urgentnih zdravnikov. Skupno je bilo
- UZ abdomna ni pokazal postravmatskih sprememb,
zdravstveno oskrbljenih 21 oseb. Vsi poškodovanci so bili transportirani v UKC Ljubljana, kjer so bili tudi
- RTG p.c. viden obsežen hematotoraks, vstavljen torakalni dren (masivna krvavitev), dokončno oskrbljeni (Gorjup et all, 2010). 4 poškodovanci so sami poiskali pomoč v UKC Ljubljana.
- urgentna torakotomija med katero so našli laceracije pljuč in rupturo perikarda (krvavitev po Namen: Avtorja želita predstaviti vzroke za nastanek prometne nesreče, potek oskrbe poškodo-
drenih se ni ustavila), vancev in možne izboljšave oskrbe v primeru ponovne množične nesreče.
- pacient je bil reoperiran, krvavitev so ustavili s tamponado, Metode: Uporabljena je deskriptivna metoda dela s pregledom strokovne literature s področja
- CT glave in vratne hrbtenice brez znakov za svežo poškodbo, oskrbe in organizacije službe nujne medicinske pomoči v velikih in množičnih nesrečah, ter
- CT prsne hrbtenice je pokazal številne frakture, katastrofah. Iskanje spletnih virov je potekalo v naslednjih podatkovnih bazah: Medline, Medline plus,
- CT trebuha je pokazal laceracijo vranice z več kontuzijami. Cinahl, Jupsline in Ovid.
V centru za intenzivno terapijo so se izpostavile težave z ventilacijo, kljub 100 %-nemu kisiku nismo Razprava in sklep: Organizacija in potek oskrbe poškodovanih na največji prometni nesreči na
dosegali zadovoljive oksigenacije, zato smo ga dali na HFOV. Po 13-ih dneh smo ga privedli na tlačno Slovenskem je bilo zelo dobro. Izpostavljeni so nekateri problemi pri triažiranju poškodovancev, ki so
nadzorovan konvencionalen način ventilacije. 28.10. smo ga ekstubirali, 2.11. je bila opravljena zadnja vezani predvsem na veljavne triažne kartone. Avtorja ugotavljata, da bi bilo potrebno povečati obseg
spondilodeza vretenc Th6 in L1 in pacient je bil ponovno ekstubiran. 5.11. je bil premeščen na drug izobraževanja vseh zdravstvenih delavcev v sistemu nujne medicinske pomoči s področja množičnih
oddelek. Ob premestitvi je bil zbujen, kontaktibilen. nesreč, ter izvajati redne vaje, ki bi v sistemu prikazale najpogostejše napake in možne izboljšave.
LITERATURA DEFINICIJA PROMETNE, VELIKE IN MASOVNE NESREČE
1. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Visoka zdravstvena šola Maribor, 2000, str. V literaturi najdemo veliko definicij nesreče, ki pa so si v grobem zelo podobne. Na splošno lahko
28 nesrečo definiramo kot nenačrtovan, napričakovan in neoblikovan dogodek, ki se prepeti nenadno in
2. Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008, povzroči poškodbo ali izgubo, znižanje vrednosti ali povečanje odgovornosti.
str. 23-26, 97, 162, 170-171
Zakon o varnosti cestnega prometa pravi, da je prometna nesreča nesreča na javni cesti ali
3. Pocajt M. Anatomija in fiziologija: popravljena in dopolnjena izdaja. Ljubljana: DZS, 2000, str. 26 nekategorizirani cesti, ki se uporablja za javni cestni promet v kateri je bilo udeleženo vsaj eno
premikajoče se vozilo in je v njej najmanj ena oseba umrla ali je bila telesno poškodovana ali je nastala
materialna škoda (Zakon o varnosti cestnega prometa, 2004).
Množična nesreča je vsak dogodek z večjim številom poškodovanih ali nenadno obolelih ljudi, ki ga
ne moremo obvladovati z rednimi zmogljivostmi, lahko pa ga obvladamo v določenem časovnem
obdobju z izvedbo posebnega načrta in uporabo z načrtom predvidenih rezervnih zmogljivosti (Auf
der Heide, E., 2006).
Če množične nesreče kljub izvedbi posebnega načrta in uporabi z načrtom predvidenih rezervnih
zmogljivosti ne moremo obvladovati, govorimo o katastrofi. Če želimo množično nesrečo opredeliti
številsko, naletimo na težavo, saj je lahko prometna nesreča s 7 poškodovanci v nekem okolju že
množična nesreča, v drugem okolju pa samo večja nesreča, ki je razmeroma enostavno obvladljiva. Po
drugi strani pa lahko ta isti dogodek v zadnjem okolju postane prava množična nesreča, če se pripeti v
354 355
času, ko je sistem nujne medicinske pomoči preobremenjen (Fink, A., 2008). pogostejše. Tako bi v sistemu ugotovili najpogostejše napake in možne izboljšave.
Na območju delovanja PHE Ljubljana sta v veljavi opredelitvi velike in množične nesreče, po kateri je Množična nesreča se je s hitrim odzivom PHE Ljubljana in sosednjih reševalnih služb k sreči hitro
velika nesreča vsak dogodek, v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih od 5 do 10 oseb, spremenila v veliko nesrečo. Nobena od reševalni služb v tistem času ni bila na drugi intervenciji, vse
medtem ko je množična nesreča vsak dogodek, v katerem je poškodovanih ali nenadno obolelih 10 ali ekipe so bile nemudoma razpoložjive. V malenkost drugačnih pogojih in ob slučajnih sočasnih
več ljudi (Fink, A., 2003) intervencijah, bi situacija bila precej drugačna.
Naj ob koncu prispevka izrazim izredno spoštovanje in priznanje vsem sodelujočim, ki so neustrašno,
POTEK PROMETNE NESREČE IN OSKRBE POŠKODOVANCEV pogumno, hitro, strokovno in predvsem s srcem prispevali k tako ugodnem razpletu nesreče. Vajeni
V soboto 27.11.2010 se je zgodila najhujša prometna nesreča na slovenskem. Osebni avtomobil je na smo različnih prizorov, težkih stanj in tragedij, to kar smo doživeli na Višnji gori, ne doživimo vsak dan.
avtocesti nenadoma zapeljal v pas izredno goste megle, zaradi katere je pričel naglo zavirati. Vanj je v Upajmo da bo takih dogodkov v prihodnosti čim manj!
nekaj minutah zaradi neprilagojene hitrosti trčilo 38 vozil. Ob 16:33 uri je PHE Ljubljana dobila prvi klic
udeleženca prometne neseče, ki je preko številke 112 sporočil, da je prišlo do hude prometne nesreče LITERATURA
na avto cestnem kraku pri Višnji Gori v smeri Ljubljane. Ob podajanju informacij o nesreči je očividec 1. Zakon o varnosti cestnega prometa, 2004. Uradni list Republike Slovenije 2004, št. 83: 10017-10075.
navajal, da je verižno trčilo več kot 20 vozil, da se vozila še vedno zaletavajo, ter da nekaj ljudi leži po 2. Auf der Heide, E., 2006. The Imprtance of Evidence-Based Disaster Planning. Annals of Emergency Medicine,
tleh. Dispečerski center je obvestil zdravnico PHE Ljubljana, ki je odredila izvoz reanimobila. Dispečer 47(1), 34-49.
je na kraj intervencije poslal tudi vodjo izmene in še en reanimobil brez zdravnika. Prvi je na kraj 3. Fink, A., 2008. Delovanje zdravstva ob množičnih nesrečah. UJMA 2008, št. 22: 222-232.
dogodka prispel vodja izmene. Ugotovil je da gre za množično nesrečo. Obvestil je dispečerski center 4. Načrt zaščite in reševanja ob masovnih nesrečah. Ljubljana, 2001.
o obsegu nesreče, ter zahteval aktivacijo sosednjih ekip za izvajanje nujne medicinske pomoči iz 5. Fink, A., 2003. Mass Casualty Incident Management System of Ljubljana Ambulance Service. International
področja PHE Ljubljana in PHE Kranj. Poleg PHE Ljubljana, ki je bila prisotna na kraju nesreče z devetimi Conference – Urban Crisis Management in Europe at the Beginning of the 3rd Millenium. Vienna: City of Vienna
vozili, so pri oskrbi sodelovali PHE ekipa iz Kranja z reanimobilom, ZD Škofja Loka z reanimobilom, ZD Office for Crisis Management and Emergency Measures, 2003: 70-81.
Domžale z dvemi reanimobili, ZD Logatec z reanimobilom, ZD Ivančna Gorica z nujnim reševalnim 6. Gorjup D., Koren T., Peršak J., Fink A., 2010. Preliminarno poročilo o delovanju reševalne postaje UKC Ljubljana
vozilom, ter zasebno podjetje Pacient d.o.o., ki je aktiviralo 4 reševalna vozila. Po primarni triaži je vodja ob množični nesreči AC Višnja gora 27.11.2010, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Reševalna postaja
izmene ugotovil da sta na kraju 2 mrtvi osebi, vsaj 6 hudo poškodovanih in nekaj lažje poškodovanih
ljudi. Primarni pregled in reševanje sta močno ovirala gosta megla in 38 močno zveriženih vozil. Prehod
med vozili je bil nemogoč, saj smo reševalci plezali po strehah in delih vozil, da bi lahko prišli do
poškodovancev. Gasilci so nemudoma začeli z rezanjem pločevine, razmikom vozil in posipavanjem tal.
Osvetlili so kraj nesreče z žarometi. Na kraju samem je bila velika možnost vžiga in eksplozije, saj so bila
tla in vozila premočena z bencinom. Sreča v nesreči je bila ta, da v sam nalet vozil ni bilo udeleženo
nobeno tovorno vozilo. Prvo je stalo le nekaj deset metrov pred nesrečo. Oskrba poškodovancev je bila
izvedena v izredno kratkem času saj je od prihoda na kraj nesreče, do transporta prvega poškodovanca
preteklo pol ure. Skupno je bilo oskrbljenih in prepeljanih 21 oseb v UKC Ljubljana. V reanimacijski
prostor smo prepeljali 2 osebi (ena je kasneje umrla), v ambulanto za težke poškodbe smo prepeljali 6
poškodovancev, v ambulanto za lažje poškodbe pa 13. Zaradi obsežnosti nesreče smo pristopali k
poškovanim z dveh strani, in dvojno pregledovali avtomobile in udeležence z namenom, da ne bi
nikogar spregledali. Hodeči udeleženci so na začetku močno ovirali proces oskrbe težje poškodovanih,
saj so se prosto gibali po prizorišču. Za triažo poškodovancev so bili uporabljeni veljavni triažni kartoni.
Ker je v času masovne nesreče dispečerski center v Ljubljani sprejemal še druge klice na pomoč, je
dispečer od doma vpoklical več zaposlenih, ki so v dvajsetih minutah od prejetja klica prispeli na
reševalno postajo, prevzeli rezervna reševalna vozila in opravili 6 nujnih intervencij.
RAZPRAVA IN SKLEP
Čeprav je oskrba poškodovancev potekala zelo dobro, nemoteno in strokovno pravilno, smo po
analizi našega dela ugotovili nekatere pomankljivosti, ki bi jih bilo smiselno v prihodnosti spremeniti.
Triažni kartoni, ki so trenutno v uporabi, so slabi. Njihova največja pomankljivost je prenapolnjenst s
podatki, ki onemogoča hiter vpogled v stanje in poškodbe poškodovanca, izredno slaba vidljivost v
slabšem vremenu in temi. Predlagamo, da bi namesto enotne oranžne barve triažni kartoni bili
obarvani rdeče, rumeno, zeleno in črno, kar bi omogočilo lažje prepoznavanje poškodovancev že od
daleč. Nujna bi bila označba vozil z magnetnimi tablami ali še boljše s sijalkami. Sijalke bi triaža
postavila na avto, npr. ena rdeča sijalka bi pomenila enega poškodovanca rdeče kategorije, itd. Na
takšen način bi bila preglednost nad situacijo hitrejša in bolj organizirana. Komunikacijska pot mora
potekati preko enotnih radijskih vez. Vse ekipe, ki sodelujejo na intervenciji bi morale biti seznanjene z
delovnim kanalom preko katerega teče komunikacija z vodjo intervencije in koordinatorjem prevozov.
Tako bi imeli večji in boljši pregled nad ekipami ki sodelujejo pri reševanju in transportu
poškodovancev. Lažje poškodovane, ki nemoteno hodijo je potrebno čim hitreje umakniti v zeleni
sektor. Ravno tako nepoškodovane osebe izluščiti od poškodovanih udeležencev, saj njihova
prisotnost moti delo reševalnih ekip, podaljšuje čas oskrbe in podvaja triažo. Za slednje lahko poskrbi
policija. Strokovna usposabljanja in vaje s področja množičnih nesreč bi morale biti v bodoče še
356 357
Najpogostejši razlog za akutne in smrtne posledice zdravljenja s krvjo je akutna hemolitična reakcija
zaradi neskladja krvnih skupin ABO, ki je v večini primerov posledica administrativnih in
identifikacijskih napak pri uporabi krvnih komponent.
URGENTNO NAROČANJE IN IZDAJA Ponavadi gre za človeške napake, ki so posledica utrujenosti, stresa, pomankanja pozornosti in jih
napravi osebje (Rožman,2002).
KRVNIH KOMPONENT ODVZEM IN POŠILJANJE VZORCEV KRVI
Obvezni podatki na epruveti z odvzeto bolnikov krvjo so: bolnikovo ime in priimek, datum rojstva in
EMERGENCY ORDERING AND DELIVERY datum ter ura odvzema vzorca. Bolnik poda podatke sam - pozitivna identifkacija. Na epruveto se po
obveznem preverjanju podatkov, lahko nalepi tudi tiskano etiketo. Bolnikovi podatki se morajo ujemati
OF BLOOD COMPONENTS s podatki na njegovem osebnem dokumentu. Če bolnika ali poškodovanca ni mogoče indentificirati,
ob sprejemu v urgentni blok dobi sprejemno številko, katera se uporabi tudi za urgentno naročanje
krvi in krvnih komponent.
Ana Marija Kovačič Tonejc, Sonja Prtenjak
NAROČANJE KRVNIH PRIPRAVKOV
Zavod RS za transfuzijsko medicino, Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana Vsaka naročilnica za krvne pripravke mora vsebovati naslednje podatke:
- priimek in ime bolnika – preiskovanca,
- datum rojstva bolnika,
- identifikacijsko številko bolnika,
Izvleček
- naslov naročnika preiskav (naziv in naslov klinike oz. ordinacije, oddelek in ime in priimek lečečega
Transfuzija krvi je vnos krvi in krvnih komponent v krvni obtok bolnika. Potrebna je, kadar želimo
zdravnika),
povečati oksiformno kapaciteto krvi, zmanjšati motnje strjevanja krvi ali povečati število posameznih
krvnih celic. Za naročanje in izvedbo transfuzije je odgovoren bolnikov lečeči zdravnik. Za vse - kontaktno telefonsko številko naročnika,
postopke ob transfuziji mora bolnišnica izdelati pisna navodila. - datum in čas naročanja,
Izjemno nujno naročanje in izdaja se izvede pri življenjsko ogroženem bolniku, ko ni dovolj časa za - razlog naročila (zdravniška diagnoza in indikacija),
predtransfuzijsko testiranje. V tem primeru se je potrebno zavedati, da se na račun hitrosti zmanjšata - zahtevane preiskave, storitve in naročeni krvni pripravki,
občutljivost in specifičnost laboratorijskih preiskav, kar poveča tveganje, da pride do neželenih učinkov - stopnja nujnosti preiskav,
transfuzije. Taki primeri so opravičljivi samo takrat, kadar bi bile posledice odloga transfuzije večje, kot - podatki o prejšnjih transfuzijah in nosečnostih (če obstajajo),
pa so posledice morebitne transfuzijske reakcije. - ime in priimek naročnika in čitljiv podpis,
Namen prispevka je predstaviti pravilno izpolnjevanje Naročilnice za krvne pripravke ter opozoriti - posebne zahteve za komponente krvi (npr: obsevanje, citomegalovirus – (CMV) negativni eritrociti,
na pomankljivosti, ki se pojavljajo pri nepopolnem izpolnjevanju (ne označene stopnje nujnosti neskladje ABO po presaditvi krvotvornih matičnih celic – (KMC) itd.
naročanja, predtransfuzijskih testov ter podatki bolnika…).
STOPNJE NUJNOSTI NAROČANJA KONCENTRIRANIH ERITROCITOV
Abstract
Blood transfusion is the proccess of intravenous administration of blood and blood components to IZJEMNO NUJNA FAZA
a patient. It is indicated for increasing the numbers of cells, restoring the oxygen-carrying capacity and Pomeni takojšnjo izdajo O, Rh D in Kell (K) negativne krvi. Preiskave pred izdajo se ne delajo, kri se
coagulation capacity of blood. Ordering and transfusion of blood products is the treating physicians izda brez ABO, Rh D in K skupine bolnika in brez navzkrižnega preiskusa.
responsibility. Written instructions for the transfusion of blood have to be prepared by each hospital. Pred transfuzijo O RhD in K neg. konc. eritrocitov je potrebno bolniku odvzeti predtransfuzijski
Emergency blood ordering and release is indicated in vital indications where there is no time for vzorec krvi za določitev krvne skupine, ker je po transfuziji zaradi cirkulirajoče dvojne populacije
routine pre-transfusion blood testing. One has to keep in mind that trade-off time to transfusion to the eritrocitov določitev le-te onemogočena.
sensitivity and specificity of the pre-transfusion lab tests and related transfusion safety. That increases Izjemno nujne izdaje se poslužujemo pri življensko ogroženem bolniku, ko ni dovolj časa za
the risk of unwanted side effects. The risk to benefit ratio has to be in the favor of the benefit of the predtransfuzijsko testiranje.
patient. V tem primeru se je potrebno zavedati, da se na račun hitrosti zmanjšata občutljivost in specifičnost,
The aim of this article is to introduce the completion of the blood ordering form and to show of some kar poveča tveganje, da pride do neželenih učinkov transfuzije. Taki primeri so opravičljivi samo takrat,
practical issues turning up when not completed correctly (missing data, no indication of the urgnency kadar bi bile posledice odloga transfuzije večje, kot pa so posledice morebitne transfuzijske reakcije
of issuing, pre-transfusion tests, patient data…). (Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih o transfuziji, UR.L.RS, št.9/2007).
UVOD ZELO NUJNA FAZA – 1. FAZA PO TELEFONU
Pri življensko ogroženem bolniku, ki zaradi izkrvavitve potrebuje takojšnjo transfuzijo krvi je čas V kolikor bolnik še nima določene krvne skupine, določimo ABO in RhD Ag in izdamo ABO RhD
odločilnega pomena. V primeru, ko ni dovolj časa za naročanje krvi po ustaljenem postopku so v skladne K neg. konc. eritrocite. Če je bolnikova krvna skupina (ABO, RhD in K) znana, izdamo ABO RhD
depoju Urgentnega kirurškega bloka na voljo štiri enote 0 neg koncentriranih eritrocitov. Pomankanje K skladne enote konc. eritrocitov. Pred transfuzijo preverimo matične podatke bolnika, ABO RhD Ag
časa pa žal privede do človeških napak, ki privedejo do neželenih učinkov, ko bolnik dobi ABO bolnika in dajalcev, zapišemo kontaktno osebo in telefonsko številko (preverjanje I. faze po telefonu) in
neskladno kri. Človeške napake se lahko zgodijo v verigi postopkov, od jemanja vzorcev krvi pri sprostimo transfuzijo brez dokončanega navzkrižnega preizkusa, samo na osnovi krvnoskupinske
bolniku, pri izpolnjevanju naročilnic do določanja orientacijske krvne skupine ob postelji bolnika skladnosti. Navzkrižni preizkus in indirektni Coombsov test je dokončan 20 min po preverjanju. V
(Rožman, 2002). kolikor so rezultati pozitivni, kontaktiramo kliniko in poiskušamo zaustaviti ali odložiti transfuzijo, v
358 359
kolikor stanje bolnika to dopušča. Določi se bolnikova krvna skupina ABO, Rh D in K. Kri izdamo takoj.
Krvna skupina se določa do 10 minut.
Za bolnika se izda ABO, Rh D in K skladno kri. Pred transfuzijo se obvezno telefonsko preveri
skladnost med bolnikom in izdanimi eritrociti. Če bolnikovo stanje dopušča počakamo na končen
rezultat navzkrižnega preiskusa (še 15 min).
ZADOVOLJSTVO PACIENTOV Z NOVIM TRIAŽNIM
NAVZKRIŽNI PREIZKUS
SISTEMOM NA SNMP LJUBLJANA
Navzkrižni preizkus je preiskava, s katero se ugotavlja skladnost eritrocitov krvodajalca s serumom
prejemnika. Negativen navzkrižni preizkus pomeni, da v plazmi bolnika ni eritrocitnih protiteles proti
eritrocitnim antigenom dajalca in zagotavlja optimalno preživetje in učinkovitost transfundiranih
PATIENTS SATISFACTION WITH THE NEW SYSTEM OF TRIAGE IN
eritrocitov. Eritrocite se praviloma transfundira na osnovi dokončanega navzkrižnega preizkusa (NP), s SNMP LJUBLJANA
čimer se prepreči transfuzijo KE, ki so neskladni z eritrocitnimi protitelesi v serumu bolnika.
Izjemo predstavljajo primeri, ko se zaradi ogroženosti življenja bolniku transfundirajo KE pred
dokončanim NP. Jasna Jutriša, Urša Gregorčič, Davor Filipović, Silvestra Mahnič
ZAKLJUČEK Splošna nujna medicinska pomoč, Zdravstveni dom Ljubljana, Metelkova 9, 1000 Ljubljana
Pravilen postopek odvzema vzorca in dosledno upoštevanje predpisanih navodil pri izpolnjevanju
Naročilnice za kri in krvne pripravke zagotavlja varno in kakovostno zdravljenje bolnikov s krvnimi
komponentami in preprečuje nastanek morebitnih neželenih napak, ki so žal največkrat človeške
narave. Izvleček
Splošna nujna medicinska pomoč ( SNMP ) obstaja v Ljubljani dobrih 30 let. Število pacientov, ki je
LITERATURA
pregledano v ambulantah SNMP Ljubljana je vedno večje. Težave pacientov so vedno bolj kompleksne,
1. Rožman P. Peventivni ukrepi za izboljšanje varnosti transfuzije in virtualni transfuzijski laboratorij. Zdrav Vest
2002; 71.245-9. vedno več je preiskav in opravljene diagnostike, ambulante in »čakalnica« pa so ostale skozi leta
2. Pravilnik o transfuzijskih preiskavah in postopkih ob transfuziji. Uradni list R Slovenije št.9/2007.
praktično iste.
Zaradi neljubih dogodkov, do katerih občasno prihaja v skupni čakalnici IPP in SNMP, smo uvedli
določene spremembe.
Na SNMP Maribor so že nekaj časa izvajali triažo z uvrščanjem pacientov v kategorije po nujnosti. Na
zahtevo Ministerstva za zdravje pa se je morala v najkrajšem možnem času uvesti triaža v vseh NMP
ambulantah v Sloveniji.
Na SNMP Ljubljana je letno pregledanih cca. 40 000 pacientov, to pomeni v povprečju 110 pacientov
na dan. Ob najbolj frekventnih dneh tudi 200. Pridobljen je bil nov prostor in 18. oktobra 2010 je bila
uradna otvoritev triažne ambulante. Odziv ljudi, pacientov, njihovih svojcev, reševalcev in zaposlenih
na SNMP-ju je bil različen. Nekateri so bili navdušeni nad lepoto prostora, drugi nad zasebnostjo, ki jo
je nov prostor ponudil pacientom, nekateri so na triažno ambulanto gledali, kot na neko nepotrebno
novost, ki je dodatni »ovinek« pred pregledom.
Zaradi velike spremembe pri načinu sprejema pacienta je bila želja pridobiti povratne informacije
tudi z njihove strani, zato je bila opravljena anonimna anketa. Informacije bodo koristile pri izboljšanju
kakovosti sprejema, dela in obravnave pacienta pred pregledom pri zdravniku.
Na Ministerstvu za zdravje so se po pregledu tujih triažnih sistemov in algoritmov ( avstralskega,
kanadskega, in manchesterskega ) odločili za slednjega.
Abstract
General emergency medical service (SNMP) exists in Ljubljana about 30 years. The number of
patients is constantly rising. Patients problems are becoming more complicated and the number of
diagnostic procedures are increasing. The hall that is being used as “waiting room” is still the same.
Because of occasional unpleasant events, we had to bring innovations, that would help us in solving
our problems with space and increasing number of patients. The Manchester Triage System was
already being used by Emergenc Department in Maribor.
The Ministry of Health requested that the new Emergency Triage System, should be adopted by all
Emergency Departments in Slovenia as soon as possible.
SNMP Ljubljana is having approximately 40,000 patients a year. This is an average of 110 patients per
day. Sundays and holidays around 200 patients within 24 hours. 18. Oktober 2010, was the official
opening of the new Triage Area of Emergency Depratment Ljubljana. The response of patients, their
families, rescue workers and employees of SNMP was different. Some were exited about the new room,
360 361
others were exited about privacy, raised by the new space offered to the patients, some of them RAZPRAVA
thought it was an unnecessary innovation that has additional "detour" from exemination. V letu 2010 smo na SNMP Ljubljana uvedli triažni sistem sprejema, v katerega je bilo vloženo veliko
Due to major changes in admitting the patients, we desired to obtain feedback informations from truda in dobre volje.
their side, so we made anonymous survey. Informations will be useful in improving the quality of Zanimalo nas je, kako so novost sprejeli pacienti, zato smo izvedli anonimno anketo.
admission and treatment of the patients before being examined by a doctor. Rezultati ankete kažejo, da je večina pacientov zadovoljnih z novim načinom sprejema, kar dokazuje,
The Ministry of Health, following the review of foreign Triage systems and algorithms (Australian, da gremo v pravo smer. Iz komentarjev pacientov je razvidno, da se počutijo bolj varne, da zaupajo
Canadian,,..etc.) finally decided for the Manchester Triage System. triažni medicinski sestri (Slika 1) ter, da jim sprejem zagotavlja zasebnost in bolj oseben odnos
med.sestra/tehnik - pacient. Komentarji pacientov bodo pripomogli k še boljši kvaliteti sprejema.
UVOD
Triaža je ena pomembnejših in strokovno zahtevnejših nalog medicinske sestre/tehnika v ambulanti ZAKLJUČEK
NMP. Beseda izhaja iz francoskega glagola »trier«, kar pomeni odbrati, izbrati, prebrati. Triažirati so Zelo zadovoljnih je bilo 95 % pacientov, 5 % pacientov pa je še vedno negotovih in skeptičnih ( Slika
začeli v 19. stoletju v vojnih razmerah. S triažo so pripomogli k hitrejši in pravilnejši medicinski pomoči 3 ).
kritično poškodovanih vojakov. Zavedamo se, da bo vedno obstajal določen delež pacientov, ki bodo nezadovoljni, vendar se bomo
riaža je postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zdravstveno osebje trudili, da bi bilo takšnih čim manj.
zaradi velikega števila pacientov ne zmore sproti obravnavati vseh. Namen triaže je, da zagotovi
pravilno in pravočasno oskrbo pacientov glede na njihove težave.
Danes je v svetu triaža običajen postopek razvrščanja pacientov in poškodovancev glede na nujnost
njihovega zdravstvenega stanja. Vsaka triažna kategorija ima številko, ime, barvo in določen idealni
maksimalni čas do medicinske obravnave ( tabela 1).
Tabela 1.
številka Ime triažne skupine barva Maksimalni čas do obravnave(v min.)

1. takojšnja rdeča 0
2. zelo nujna oranžna 10
3. nujna rumena 60
4. standardna zelena 120
5. nenujna modra 240
METODA
Slika 2.
Ljudje se različno odzivamo na novosti. Ker je nov način sprejema oz. triaža novost tako za nas kot za
paciente, smo se na SNMP Ljubljana odločili za anonimno anketo. Želeli smo pridobiti informacije o LITERATURA
tem, ali so pacienti zadovoljni z novim načinom sprejema. 1. Manchester Triage Group. Emergency triage, Oxford, UK: BMJ Publishing Group, 2006.
V anketo smo vključili 145 pacientov. Vprašalnik je bil sestavljen iz osmih osnovnih vprašanj in treh
podvprašanj, pri katerih so lahko podali komentar. Vprašalnik je zajemal spol in starost anketiranega,
ostala vprašanja pa so se nanašala na zaupanje sprejemni sestri in na zadovoljstvo ob sprejemu.
Slika 1.
362 363
PREDSTAVITEV PRIMERA
V reanimacijski prostor urgentnega kirurškega bloka UKC Ljubljana je bil pripeljan poškodovanec, ki
se je poškodoval v prometni nesreči, ko je s štirikolesnikom zletel s cestišča in z glavo čelno trčil v drevo.
OPERACIJSKA MEDICINSKA SESTRA PRI OBRAVNAVI Poškodovanec je bil pripeljan z reševalnim vozilom. Ob sprejemu je bil nezavesten, s sumom na
POLITRAVMATIZIRANEGA POŠKODOVANCA poškodbo glave, desne stegnenice in levega zapestja.
Dežurni kirurg travmatolog je klinično pregledal poškodovanca in odredil standardne diagnostične
postopke kot so laboratorijske preiskave preiskav, rtg slikanje( v našem primeru desne stegnenice,
trebuha, levega zapestja, pljuča…) in CT glave. S preiskavami je bilo ugotovljeno hemodinamsko slabo
SURGICAL NURSE IN MANAGEMENT OF POLYTRAUMATIZED stanje poškodovanca s hudo poškodbo glave, prečnim zlomom desne stegnenice in zlomom levega
PATIENTS zapestja.
Zaradi slabega stanja poškodovanca se kirurg travmatolog po posvetu z nevrokirurgom odloči, da
bo zlom desne stegnenice oskrbel z zunanjim fikasterjem, zlom levega zapestja pa z začasno
Elizabeta Kotar imobilizacijo – z zamavčenjem. Oskrbo zloma stegnenice postavi v prioriteto in odredi nujni operativni
poseg.
Operacijski blok, Kirurška klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 7, 1525 Ljubljana
S tem se prične preoperacijsko obdobje zdravstvene nege - to je obdobje, ko se zdravnik in
poškodovanec odločita za operativni poseg in se konča s trenutkom ko pride poškodovanec v
operacijsko sobo. Poškodovanec je bil premeščen v travmatološko urgentno operacijsko sobo.
Izvleček V medoperacijskem obdobju je poškodovanca sprejela ekipa sestavljena iz anesteziologa,
Politravmatiziran poškodovanec je poškodovanec, pri katerem sta poškodovana dva ali več medicinske sestre pri anesteziji, kirurga travmatologa, dveh OPMS in bolničarja. Poškodovanec je bil
organskih sistemov. Pogostokrat je pri politravmatiziranem poškodovancu prisotna tudi poškodba premeščen na operacijsko mizo, kjer je bila nameščena zaščita pred RTG žarki in varno nameščen
organskega sistema, ki ogroža življenje poškodovanca in zahteva nujno kirurško oskrbo. varnostni pas. Za operativni poseg je bil varno nameščen v hrbtni položaj. Na stegensko mišico je bila
Priprava poškodovanca na nujni operativni poseg je zelo zahtevna, saj mora biti izvedena v nameščena nevtralna elektroda, ki omogoča varno uporabo elektrokoagulacijskega noža. OPMS sta
najkrajšem možnem času in zahteva izrazito timsko delo multidiscipliniranega tima, ki sodeluje pri pripravili kirurške inštrumente, medicinsko potrošni material, obvezilni in šivalni material. OPMS sta si
operativnem posegu. razdelili opravila na umito OPMS – njena naloga je bila, da izvaja tehniko podajanja inštrumentov
V članku bo predstavljeno delo operacijske medicinske sestre (v nadaljevanju OPMS) v kirurškem spontano (vezano na izkušnje) ali po zahtevi operaterja kot vodje operacije. Odgovorna je za nemoten
timu na prikazanem primeru poškodovanega moškega, ki je bil udeležen v prometni nesreči kot voznik potek operacije z organizacijo za kar potrebuje znanje in izkušnje. Neumita OPMS je asistirala umiti
štirikolesnika. Poškodovanec je bil v reanimacijski prostor urgentnega kirurškega bloka v UKC Ljubljana OPMS, skrbela za varnost poškodovanca in osebja. Pripravila je operativno polje, ki je zajemalo
pripeljan z reševalnim vozilom. Ob sprejemu je bil poškodovanec nezavesten, s sumom na poškodbo higiensko umivanje in britje. Umita OPMS se je kirurško umila, razkužila roke, oblekla sterilni kirurški
glave, poškodbo desne stegnenice in levega zapestja. Dežurni kirurg je na podlagi kliničnega pregleda plašč in sterilne kirurške rokavice. Pripravila si je sterilno delovno površino z vsem potrebnim
odredil standardne diagnostične postopke. S preiskavami so ugotovili, da je poškodovanec utrpel materialom. Operater je razkužil operativno polje, sledilo je prekrivanje operativnega polja. Kirurg
hudo poškodbo glave, prečni zlom desne stegnenice in zlom levega zapestja. operater je nato postavil pod RTG žarki samonarezne schanzove vijake, sledilo je povezava teh vijakov
s rohr palicami in enostavnimi členi. Na koncu pa je še povezaval palice s členi, ki jih imenujemo cev na
Na podlagi kliničnega stanja poškodovanca, se je dežurni kirurg odločil za nujno kirurško oskrbo
cev. V tem času je umita OPMS podajala inštrumente in implantate in skrbela za nemoten potek
zloma stegnenice z zunanjim fiksaterjem. Nato pa je sledilo še zamavčenje zapestja in premestitev
operativnega posega. Njena naloga med operativnim posegom je bila, da skrbi za vzdrževanje
poškodovanca v enoto intenzivne terapije.
sterilnega polja in inštrumentov ter ustreznost implantatov med operacijo, nadzorovala je člane
Abstract kirurškega tima, da so ostali sterilni, ter pravočasno reagirala z ustreznim inštrumentom, šivalnim
Polytrauma is a medical term describing the condition of a person who has been subjected to materialom in drugim ustreznim materialom. Neumita OPMS je ves čas operacije skrbela za nemoten
multiple traumatic injuries. The polytraumatised patient often needs urgent surgical intervention to potek aseptičnih postopkov, pravočasno je odkrivala nevarnosti v okolju, ki bi lahko vplivale na
treat life threatening conditions. Preparation of the patient for surgery in the emergency must be done poškodovanca in operacijski tim in ustrezno ukrepala, kontrolirala in dokumentirala material
in the shortest time possible and a multidisciplinary approach and teamwork is needed. (komprese, zložence, igle, …), skrbela je za povezavo z drugim osebjem in službami izven operacijske
In the paper we will present the work of an operating room nurse in a case presentation of a enote, zabeležila je vse faze medoperacijske zdravstvene nege v dokumentacijo operacijske
polytraumatised patient injured in a motor vehicle accident. The patient was admitted at the zdravstvene nege. Po končanem operativnem posegu je umita OPMS oskrbela operativno rano in
emergency department of the University Medical Centre of Ljubljana. At the time of presentation the higiensko oskrbela poškodovanca. Poškodovancu so po stabilizaciji stegnenice oskrbeli zlom roke –
patient was unconscious with clinical signs of head injury and femoral and wrist fracture. The dobil je mavčevo opornico.
diagnostic procedures revealed severe head injury and a femoral and wrist fracture. The femoral Sledilo je pooperacijsko obdobje – ki se prične v sobi za zbujanje in se nadaljuje do popolne
fracture was treated with external fixation and the wrist with plaster cast immobilisation. The patient budnosti, oziroma premestitve v enoto intenzivne terapije. V našem primeru je bil poškodovanec
was finally transferred to the intesive care unit. premeščen v enoto intenzivne terapije (2, 3)
UVOD ZAKLJUČEK
Politravmatiziran poškodovanec je oseba, ki je utrpela poškodbo dveh ali več organskih sistemov. Obravnava politravmatiziranih poškodovancev zahteva hitre reakcije, veliko znanja in visoko stopnjo
Zelo pogosto ena od večjih poškodb pri politravmatiziranem poškodovancu ogroža njegovo življenje iznajdljivosti v kriznih situacijah. Z vsem tem se srečujemo tudi vse medicinske sestre, ki delujemo v
in zahteva nujno kirurško oskrbo. Priprava poškodovanca je takrat najpogosteje časovno zelo omejena sklopu urgentne medicine, bodisi gre za medicinske sestre v ambulanti, pri anesteziji ali OPMS.
in od vseh sodelujočih pri nujnem operativnem posegu zahteva hitro pripravo. Pogoj za zagotavljanje Pomembno je, da ne glede na to koliko časa imamo za pripravo poškodovanca na operativni poseg
visoke stopnje varnosti poškodovanca pri nujnih operativnih posegih je vsekakor timsko delo celotne poskrbimo, da je poškodovanec na tega maksimalno pripravljen. S tem smo korak bližje cilju vseh nas,
ekipe, ki sodeluje pri nujnem operativnem posegu. ki je dosega visoka stopnje kvalitete obravnav poškodovancev v urgentni medicini.
364 365
K temu cilju stremimo tudi OPMS, ki svoje naloge opravljamo strokovno in odgovorno in s takim
delovanjem predstavljamo neprecenljivo vlogo pri procesu operativnega zdravljenja.
LITERATURA
1. Martin Tonin, Aleš Tomažič, Anže Kristan. Zbornik predavanj XLV. Podiplomskega tečaja kirurgije, Združenje REŠEVALEC IN STRES, NAŠE IZKUŠNJE
kirurgov Slovenije, marec 2010.
2. Ivanuša A, Železnik D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000.
3. Žmauc T., Timsko delo v operacijski zdravstveni negi; Zbornik XVI, Management v operacijski zdravstveni negi, RESCUER AND STRESS, OUR EXPERIENCES
Sekcija operacijskih medicinskih sester Slovenije; 2003.
4. Fabjan M., Goltes A., Šuligoj Z., Rebernik Milić M. Perioperativna zdravstvena nega. Maribor, maj 2005
Esad Kočan, Martin Kernc
Reševalna postaja, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Izvleček
Prispevek obravnava prisotnost stresa na delovnem mestu zdravstvenega reševalca na reševalni
postaji Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (RP UKC LJ). Iz prispevka je razvidno kako reševalci
v zdravstvu obvladujejo stres na delovnem mestu kot tudi to, kaj vse uporabljajo in česa se poslužujejo,
da bi lažje obvladovali in zmanjševali stres na delovnem mestu. Za zbiranje podatkov smo naredili dve
anketni raziskavi. V prvi anketi je sodelovalo 33 reševalcev v zdravstvu v drugi pa 16. Rezultati ankete
so pokazali, da reševalci v zdravstvu, RP UKC LJ, dobro obvladujejo stres na delovnem mestu. Podatki
pridobljeni v omenjeni anketni raziskavi nam lahko služijo kot izhodišče za nadaljnjo obravnavo stresa
v reševalnih in drugih zdravstvenih službah. Rezultati ankete kažejo, da je za obvladovanje stresa
dobro, da posvetimo nekaj pozornosti načinu prehrane, uživanju poživil (kofeina in nikotina), telesni
teži, telesni vadbi, spanju in počitku ter poskrbimo za zdravo in uravnoteženo prehrano. Naučimo se
sprostiti med vsakdanjimi opravki (poznamo več tehnik sproščanja: joga, meditacija, avtogeni trening,
masaža in druge). Ohranimo odprt in pozitiven odnos do sebe, ljudi in sveta. Sprijaznimo se z
okoliščinami, ki jih ne moremo spremeniti. Ločimo službo od doma in službenih del ne delajmo doma.
Ne delajmo nadur. Prosimo za pomoč in zaupajmo problem kolegom. Ne pozabimo na smeh. Uspeh je
odvisen od osebnega nagnjenja posameznika.
Abstract
The paper deals with the presence of stress on a medical rescuer working post at the Ambulance
station of the University Medical Clinical Centre Ljubljana (RP UKC LJ). It describes the way the health
service rescuers master the stress at job and what they make use of to overcome and reduce the stress
at job more easily.
Two inquiries have been made with intention of collecting data. There were 33 health service
rescuers collaborating in the first inquiry and 16 in the second one. The results of the inquiries show
that the RP UKC LJ health service rescuers master the stress at job well. The data of the above
mentioned inquiry research can be used as the starting point for further handling of the stress at
rescue and other medical posts. The results of the inquiry show that to master the stress it is
recommended to pay attention to the way of nourishment, consumation of stimulant ( coffeine and
nicotine), the body weight, the body exercise, sleep and rest, and to see to a healthy and balanced
nutrition. We should learn to relax during the everyday occupations (quite a few relaxing techniques
are known: yoga, meditation, the autogenic training, massage, and others). An open and positive
relation to oneself, to people and the world has to be kept. Let’s reconcile with facts that canot be
changed, let’s differentiate between the job and home, let’s not attend to the official work at home.
Don’t work overtime. Ask for help and entrust the problem to fellow-workers. Let’s not forget to laugh.
The success depends upon the personal inclination of the individual.
UVOD
Stres je nespecifični odgovor organizma na obremenitev. Obremenitve oziroma stresorji so lahko
fizične, biološke ali psihosocialne narave. Stresorji vplivajo na počutje, delovanje organizma, psihično
ravnovesje, imunost in zdravje posameznika. Večina ljudi doživlja stres kot nekaj slabega. Stres se jim
vtisne v spomin kot grenka izkušnja, ki jih je pretresla zaradi pretirane obremenjenosti, naveličanosti,
366 367
zdolgočasenosti ali položaja, ki ga povsem ne obvladajo. Če takšen stres ne kontroliramo, lahko vnaprej dogovorjenih terminih uporabljamo njihovo fitnes opremo.
povzroči upad učinkovitosti, zmogljivosti in bolezen. Govorimo o škodljivem stresu (distres). Po drugi Število zahtevnih intervencij na RP UKC LJ je zelo veliko. V letu 2009 število vseh intervencij katere so
strani pa je zelo zanimivo, da ljudje opisujejo stres tudi kot prijetno, vznemirljivo, spodbudno in opravili reševalci v zdravstvu, je bilo 73.187. Glede na visoko število intervencij se porajajo vprašanja,
navdušujoče občutje. V takšnem stanju se počutijo sposobne obvladati zahteve, saj zaupajo vase in so kako reševalci v zdravstvu iz RP UKC LJ obvladujejo stres na delovnem mestu, na katerih področjih se
prepričani, da bodo kos vsem oviram. Takšen stres imenujemo prijazen stres (eustres). stres najbolj pozna in kaj je tisto, ki bi najbolj pomagalo pri obvladovanju stresa. Na podlagi tega sta
V današnjem času je stres naš vsakdanji spremljevalec. Živimo hitro in prav na vseh življenjskih avtorja naredila raziskavo.
področjih se od nas zahteva maksimum. Kronični stres lahko vodi v nastanek bolezni kot so depresija,
bolezni srca in ožilja, ulkusna bolezen, alkoholizem, motnje hranjenja. METODE
Stresu se je namreč nemogoče popolnoma izogniti. Za preprečevanje in odpravljanje stresa je V raziskavi je avtorja zanimalo, kako dobro reševalci v zdravstvu na RP UKC LJ obvladujejo stres na
najbolj pomembno, da se naučimo premagovati prepričanja, ki nas omejujejo, se znebimo strahov, delovnem mestu, kot tudi to, kaj menijo, kaj je po njihovem mnenju najboljša metoda za zmanjševanje
postanemo samozavestni in se ne pozabimo veseliti izzivov, ki nam jih prinaša sleherni dan. oz. obvladovanje stresa. Analiza je vključila dve anketni raziskavi. V prvo anketno raziskavo je bilo
Stresna ogroženost je velika, kadar delovna situacija zahteva naslednje pogoje: veliko dela, preveč vključeno 33 reševalcev v zdravstvu nujne medicinske pomoči (NMP). Anketni vprašalnik, ki je vseboval
dela, nizko zahtevna dela pri visoki poklicni kvalifikaciji, malo samostojnosti pri izvajanju delovnih 20 vprašanj je uporabljen z lekove internetne strani (dostopen na: http://www.lek.si/slo/skrb-za-
operacij, malo podpore kolegov in sodelavcev oziroma nadrejenih in neustrezni delovni pogoji. zdravje/stres/vprasalnik/stres-sluzba/). V drugo anketno raziskavo pa je bilo vključeno 16 anketiranih
reševalcev NMP. Anketiranci druge anketne raziskave so morali najmanj enkrat (po zahtevni
Situacije v katerih obstaja nevarnost pojava izgorevanja na delovnem mestu so:
intervenciji) obiskati kliničnega psihologa.
• preobremenjenost z delom, ki narašča z vedno hitrejšim delovnim ritmom, intenzivnim in
zapletenim delom, STATISTIČNE METODE ANALIZE PODATKOV
• pomanjkljiv ali strog nadzor nad delom, Podatki so bili zbrani ročno s preštevanjem in so bili vneseni v Microsoftova programa Access 2007
• nezadostno nagrajevanje dela, ki vodi v nezadovoljstvo in upad veselja do dela, in Excel 2007. Na osnovi frekvenčne in odstotne porazdelitve so rezultati prikazani grafično.
• razpad skupnosti na delovnem mestu, kar ima za posledico trganje osebnih odnosov,
spodkopavanje skupinskega dela,
REZULTATI
V obdobju od 1. 1. 2009 do 31. 12. 2009 je predbolnišnična enota NMP Ljubljana opravila 73.187
• pomanjkanje poštenosti na delovnem mestu,
vseh intervencij od tega 23.000 nujnih intervencij, kar je povprečno 63 nujnih intervencij na dan.
• konflikt med vrednotami zaposlenih in vrednotami organizacije.
Iz prve anketne raziskave, sva želela izvedeti, kako reševalci v zdravstvu na RP UKC LJ. obvladujejo
STRES V REŠEVALNI SLUŽBI stres na delovnem mestu, kot tudi to, na katerih področjih čutijo vpliv stresa v svojem delovnem okolju.
Delovno mesto reševalca v zdravstvu je pogosto pravo žarišče škodljivega stresa, ki ga najverjetneje
povzroča splet številnih dejavnikov, ki pomembno vplivajo na stopnjo stresa.
Preobremenjenost, nenehno pomanjkanje časa, omejen prosti čas in omejeno druženje z družino.
Nočno delo, porušen prehranjevalni ritem, okolje v katerem reševalec deluje. Slaba komunikacija in
slabi odnosi v službi. Nejasna vloga in pomen delovnega mesta. Velika odgovornost, neskladje v
odločanju in pritiski nadrejenih. Spreminjanje delovnih metod, izguba pregleda nad dogajanjem in
izguba občutka pripadnosti organizaciji so samo nekateri od razlogov zaradi katerih reševalci v
zdravstvu pogosteje uporabljajo sredstva proti glavobolom in bolečinam v želodcu.
Zaradi daljše izpostavljenosti stresu se reševalci v zdravstvu pogosto pritožujejo na: glavobole,
utrujenost, izčrpanost, raztresenost, izgubo energije, razdražljivost, napadalnost, prenasičenost z
delom, izgubo interesa za delo, izgubo veselja do dela, občutka siljenosti, čustveno otopelost,
prebavne motnje, razbijanje srca oz. povečanim utripom, uživanje preveč ali premalo hrane.
UKREPANJE ZA ZMANJŠEVANJE STRESA

Morda se premalo zavedamo, da večino energije za premagovanje stresnih situacij črpamo iz
urejenega družinskega življenja, dobrih odnosov s prijatelji in sodelavci, ki so lahko neizčrpen vir
veselja, opore, spodbude in samopotrjevanja. Če bomo ravnovesje stresa gradili na temeljih, ki nas
Graf 1. Obvladovanje stresa na delovnem mestu reševalca v nujnem reševalnem vozilu na RP UKC LJ.
bodo navdajali z občutkom varnosti, bomo redkeje zabredli v območje škodljivega stresa in se
pogosteje veselili prijaznega stresa. Svoj življenjski slog lahko spremenimo na različne načine in tako
povečamo odpornost proti škodljivemu stresu. Glede na veliko število intervencij lahko rečemo, da reševalci v zdravstvu iz RP UKC LJ. 72,72 % dobro
Posvetimo nekaj pozornosti načinu prehrane, uživanju poživil (kofeina in nikotina), telesni teži, obvladujejo stres na svojem delovnem mestu. 12,12 % lažje trpijo za stresom na delovnem mestu in se
telesni vadbi, spanju in počitku. Poskrbimo za zdravo in uravnoteženo prehrano. Naučimo se sprostiti morajo učiti obvladovanja stresa. 15,15 % se morajo naučiti tehnike obvladovanja stresa, ker so zelo
med vsakdanjimi opravki (poznamo več tehnik sproščanja: joga, meditacija, avtogeni trening, masaža blizu sindromu »izgorelosti«. V fazi izgorevanja ni bil noben anketiranec.
in druge). Ohranimo odprt in pozitiven odnos do sebe, ljudi in sveta. Sprijaznimo se z okoliščinami, ki
jih ne moremo spremeniti. Ločimo službo od doma in službenih del ne delajmo doma. Ne delajmo
nadur. Prosimo za pomoč in zaupajmo problem kolegom. Ne pozabimo na smeh. Uspeh je odvisen od
osebnega nagnjenja posameznika.
Na reševalni postaji Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani (RP UKC LJ), stresa na delovnem
mestu zmanjšujemo z igro ročnega nogometa in elektronskega pikada (oba »antistresorja« se nahajata
v garažnih prostorih). Enako tako imamo dogovorjeno z gasilsko brigado Ljubljana, da lahko, ob
368 369
Graf 2. Vedno ali zelo pogosto čutim. Graf 4. Kaj reševalcu v zdravstvu (RP UKC LJ), najbolj pomaga po zahtevni intervenciji.
Iz grafa št 2. je razvidno, da je 24,24% reševalcev v zdravstvu pri opisovanju svojih čustev pokazalo, Iz grafa 4. je razvidno, da je kar 50% reševalcev v zdravstvu RP UKC LJ navedlo, da jim po zahtevni
da vedno ali zelo pogosto ne čutijo zadovoljstva pri svojem delu. Da so utrujeni, tudi ko dovolj spijo. intervenciji najbolj pomaga pogovor s kolegi. Tisti, ki so na prvo mesto obkrožili, da jim po zahtevni
Kot tudi to, da jejo, pijejo alkohol, kavo ali kadijo več cigaret kot običajno. 18,18 % pa so se reševalci v intervenciji najbolj pomaga sprostitev z igranjem ročnega nogometa je bilo 18,75 %. Okrog 12,5 % je
zdravstvu izjasnili, da se vedno ali zelo pogosto počutijo fizično in čustveno izčrpani ter, da v službo bilo tistih, ki so na prvem mestu obkrožili pogovor z družinskimi člani. Enak procent (12,5 %) je bilo
hodijo le zaradi plače. tistih, ki so navedli, da jim je sprostitev ob igri z elektronskim pikadom najbolj pomagalo. Kot prvo
alternativo po zahtevni intervenciji je 6,25 % navedlo pogovor z nadrejenimi. Niti eden reševalec v
zdravstvu na RP UKC LJ ni na prvem mestu, kot pomoč po zahtevni intervenciji navedel pomoč
strokovne osebe. Razlog za to je možno iskati v premajhnem številu obiskov pri strokovni osebi. Večina
reševalcev v zdravstvu na RP UKC LJ bi želelo, ta dan po zahtevni intervenciji zaključiti svoje delovne
obveznosti, ali vsaj eno uro prostega časa po takšni intervenciji.
RAZPRAVA
Analiza je pokazala, da kljub velikemu številu stresnih situacij zdravstveni reševalci RP UKC LJ dobro
obvladujejo stres na delovnem mestu. Tisti zdravstveni reševalci, ki slabše obvladujejo stres na
delovnem mestu imajo največje čustvene probleme pri zadovoljstvu ob svojem delu. So utrujeni, tudi
takrat ko dovolj spijo. Jejo, pijejo alkohol, kavo ali kadijo več cigaret kot običajno. Takšnih anketirancev
je bilo 24,24 %. Problemi, sicer v manjšem procentu (18,18 %) so vidni tudi pri fizični in čustveni
izčrpanosti. Pri 75,76 % zdravstvenih reševalcev je prisotna zmanjšana odpornost proti boleznim. Kot
tudi to, da se hitro razburijo, tudi zaradi malenkosti in imajo slabšo oz. napeto komunikacijo z
nadrejenimi, kolegami, prijatelji in družinskimi člani.
Raziskava je pokazala, da zdravstveni reševalci na RP UKC LJ za najboljše metode pri obvladovanju in
zmanjševanju stresa na delovnem mestu vidijo v skupnem pogovoru na »kavi« po končani izmeni kot
Graf 3. Pogosto ali občasno čutim.
tudi sprostitev z igro ročnega nogometa in elektronskega pikada, ki se nahaja v garažnih prostorih RP
UKC LJ.
Iz grafa 3. je razvidno, da reševalci v zdravstvu 75,76 % pogosto ali občasno čutijo, da jim je
zmanjšana odpornost proti boleznim. Da se hitro razburijo tudi zaradi malenkosti in da je njihova ZAKLJUČEK
komunikacija tako z nadrejenimi kakor tudi s kolegi, prijatelji in ne na zadnje z družinskimi člani napeta. Rezultati ankete so pokazali, da reševalci v zdravstvu RP UKC LJ na svojem delovnem mestu dobro
72,73 % pa govorijo o svoji slabši učinkovitosti v službi. Čutijo čustveno in fizično izčrpanost ter obvladujejo stres ter, da je namestitev ročnega nogometa in elektronskega pikada pozitivno vplivalo
pozabljivost kot tudi, da jih težave in čustva drugih ne ganejo. na obvladovanje in zmanjševanje stresa. Ne smemo pozabiti, da še naprej posvečamo pozornost
Iz drugega anketnega vprašalnika sva želela izvedeti, kaj je tisto, ki reševalcu v zdravstvu na RP UKC načinu prehrane, uživanju poživil (kofeina in nikotina), telesni teži, telesni vadbi, spanju in počitku.
LJ najbolj pomaga pri obvladovanju oziroma zmanjševanju stresa po zahtevni intervenciji. V anketi so Poskrbimo za zdravo in uravnoteženo prehrano. Naučimo se sprostiti med vsakdanjimi opravki
sodelovale samo tiste osebe, katere so najmanj enkrat po zahtevni intervenciji obiskale in za pomoč (poznamo več tehnik sproščanja: joga, meditacija, avtogeni trening, masaža in druge). Ohranimo odprt
zaprosile (organiziran dogovor s strani RP UKC LJ) strokovno pomoč (klinični psiholog iz UKC LJ). in pozitiven odnos do sebe, ljudi in sveta. Sprijaznimo se z okoliščinami, ki jih ne moremo spremeniti.
Ločimo službo od doma in službenih del ne delajmo doma. Ne delajmo nadur. Prosimo za pomoč in
zaupajmo problem kolegom. Ne pozabimo na smeh. Uspeh je odvisen od osebnega nagnjenja
posameznika.
370 371
Primeri zahtevnih intervencij: Tretji primer: Dva dni po zahtevni intervenciji na večji ljubljanski cesti, sem spet na delovnem mestu
Prvi primer: Na sončen dan, (okrog 35 0C) v nedeljo popoldne, dobim, kot motorist reševalec v motorista v službi. Po vračanju z ene od številnih intervencij, mi pot zapre nepreviden voznik osebnega
zdravstvu, informacijo o prometni nezgodi v okolici Ljubljane. V nezgodi naj bi bil udeležen otrok. vozila. Pred samim trkom se mi v sekundi odvrti film o življenju, otrocih, družini, sodelavcih.
Ostalih informacij ni bilo. Trk, blisk nato tišina.
Ker sem bil v bližini ljubljanskega avtocestnega obroča, sem do tja potreboval nekaj minut. Med Ko pridem k zavesti začutim močno bolečino v prsnem košu in nogah. Ljudje skačejo okrog mene.
vožnjo sem razmišljal o številu in stanjih poškodovancev, morebitni poškodbi otroka, sami vožnji do Olajšanje, še sem živ. Poizkusim premakniti roke in noge. Nog ne čutim, strah ker jih ne vidim. Vprašam
kraja nezgode kot tudi lokaciji dogodka. Ko sem prispel na kraj sem že ob prihodu videl, da gre za prisotne, če so noge še zraven. Kljub pritrdilnem odgovoru, jim ne verjamem. Močna bolečina in sam
prometno nezgodo dveh osebnih vozil. Opazil sem večje število ljudi nekaj metrov stran od mehanizem poškodbe mi govorita, da nog ni. Čakanje na NMP. Minute se vlečejo kot ure. Bolečina je
poškodovanih vozil. Opazil sem tudi osebo, ki je hodila po travniku približno 50 m. stran od mesta neverjetna. Ljudje me tolažijo, jaz pa razmišljam, kaj bom delal brez nog, kako bom nosil otroke itd.
nezgode, ki je panično mahala z rokami, ter prisotnost dveh policistov na motorjih. Ob prihodu me je Nato zaslišim sirene, vem da prihajajo. Olajšanje ko vidim znane obraze ljudi, ki jim zaupam.
eden od policistov čakal na cesti in mi zavpil naj pustim motor njemu ter, da je otrok v življenjski Spomnim se pomirjevalnih besed in trenutka ko mi je zdravstveni tehnik nastavil i.v. kanal. Nato pa me
nevarnosti. Skočil sem z motorja (samo parkiranje motorja sem prepustil policistu) in stekel do je odneslo v čudoviti svet Ketamina (anestetik).
poškodovanega otroka, ki je ležal v travi približno 10 m. stran od ceste. Na sebi sem imel le telovnik v Po prihodu v UKC LJ in po opravljeni diagnostiki mi povejo, da imam zlomljena tri vretenca v prsnem
katerem je najnujnejša oprema. delu hrbtenice, kot tudi to, da imam poškodovano koleno. Zopet šok kaj bo s hrbtenico, kako bom
Zaradi pomanjkanja informacij sem sumil, da je otroka vrglo iz avta. Šlo ja za 1 do 2 leti starega hodil, kako to razložiti ženi, kaj sedaj .
otroka. Šok za mene, v mislih se mi prikaže lastni otrok podobne starosti. Na prvi pogled ni kazal znakov Med zdravljenjem na oddelku travmatološke klinike v UKC LJ mi dodelijo posteljo v sobi z osmimi
poškodbe, razen nenavadne pordelosti po zgornjem delu trupa. Ker sumim na poškodbo vratnega dela pacienti. Na levi strani moje postelje leži edini od poškodovancev iz prometne nezgode, ki se je zgodila
hrbtenice prosim prisotne naj ga ne premikajo. Sklonim se in preverim dihanje in pulz. Ugotovim, da je dva dni pred mojo nezgodo. Poškodovanec iz najinega drugega primera. Na desni strani postelje pa
dihanje bilo odsotno, pulzi pa tipni vendar šibki. Prosim drugega policista, naj mi sestavi dihalni balon, najstnik ki je bil poškodovan teden nazaj v nezgodi, kjer smo ravno tako mi posredovali.
ki je bil na hrbtu strani mojega telovnika, sam pa preverim prehodnost dihalne poti in dam dva rahla Ker imaš med ležanjem v bolnišnici obilo časa, razmišljaš. Premišljuješ, kako smo kljub znanju in
vpiha otroku, na njegova usta in nos. Ko mi policist poda dihalni balon poizkusim z njim, vendar ne tehniki vsi minljivi in kako hitro se lahko zgodi tudi nam reševalcem, da namesto pomoči drugim,
dosežem zadovoljivega odziva, zato se odločim za vstavitev airway-a. Tako nadaljujem do prihoda potrebujemo pomoč drugih.
ekipe NMP. Med tem časom zbiram informacije o sami nezgodi ter pazim, da ne pride do dodatnih Ti trije primeri opisujejo doživljanje stresa pri našem delu. Opisujejo tri različne načine doživljanja
poškodb vratne hrbtenice. Izvem, da je bil otrok med vožnjo v sovoznikovem naročju. Po trku vozil, se stresa. Reakcijo posameznika pri poškodbah majhnih otrok, ki reševalca v zdravstvu najbolj
je sprožila zračna vrečka (airbag) in ga je vrglo sovozniku v obraz. prizadenejo, do reakcije posameznika pri poškodbah aktivnih oseb, kjer je delo nekoliko bolj rutinsko,
Po prihodu ekipe NMP sem med nadaljevanjem oskrbe informiral zdravnika o poškodovancu. kot reakcije ob lastni nezgodi, kjer se zavedamo svoje ranljivosti. Verjamem, da vsak reševalec v
Zaradi otežene vzpostavitve venske poti se je zdravnik odločil za intraosalni pristop. Ob tem sem zdravstvu doživlja stres na svoj način. Ravno tako si tudi vsak pomaga po svoje, vendar pa bi bilo nujno
samo nemo opazoval kako se prebada (prepogiba) otroška kost z veliko intraosalno iglo. To je prizor, ki usmerjeno obravnavanje našega dela s strani kliničnih psihologov, ker se stres kopiči v vsakem od nas
me spremlja od takrat naprej. Po oskrbi na terenu sva z policistom motoristom spremljala reševalno in povzroča različne oblike bolezni in nezadovoljstva.
vozilo do urgentnega bloka UKC LJ. Po predaji poškodovanca travmatološki in anesteziološki ekipi UKC ZAHVALA
LJ v nadaljnjo oskrbo, sem v solzah stopil za parkirano vozilo in bruhal. Kasneje smo po koncu izmene,
Za strokovno pomoč se najlepše zahvaljujem Metki Švara, VMS, ki je obenem skrbela za slovnično
s sodelavci analizirali potek intervencije. Tudi takrat se se videle solze v očeh tistih, ki so sodelovali pri
obdelavo prispevka. Za prevod v angleščino pa Lojzki Žerovnik Brejc in Janji Kržič.
oskrbi.
Dva dni po poškodbi, sem slišal, da je poškodovani otrok podlegel poškodbam. LITERATURA
Ta primer je eden od redkih ki se ga spominjam pogosto in neredko mi ob tem uide kaka solza. 1. Kočan E. Diplomsko delo: Dispečerska služba v nujni medicinski pomoči – čustveni odziv kličočega. Ljubljani:
Drugi primer: Nočna izmena. Po končani intervenciji (prevoz bolnika v bolnišnico Petra Držaja), sva Visoka šola za zdravstvo. Ljubljana, 2005
s sodelavcem dobila informacijo, da je na eni od večjih ljubljanskih cest prišlo do prometne nezgode in 2. Looker T, Gregson O. Obvladajmo stres. Ljubljana: Cankarjeva založba, 1993
naj greva pogledat kaj se je zgodilo. Drugih informacij dispečer ni imel. V vozilu sva imela tudi tretjega 3. Selye H. The stress of life. New York: McGraw-Hill. 1974
člana (prostovoljni gasilec in zdravstveni tehnik), ki je kot prostovoljni gasilec bil prisoten na večih 4. Lek d.d. Stres na delovnem mestu, (citirano 22.02.2010). dosegljivo na: URL: http://www.lek.si/slo/skrb-za-
intervencijah. Na kraju nezgode smo prispeli prej kot v eni minuti. zdravje/stres/delovno-mesto/
Ob prihodu opazim, da gre za večje število hujše poškodovanih oseb. Zato zaprosim voznika 5. Maslach C. Resnica o izgorevanju na delovnem mestu. Educy. Ljubljana, 2002
reševalca naj zahteva od dispečerja, da pošlje vse razpoložljive ekipe NMP, kot tudi pomoč zdravnika in 6. Čenigoj S.N. Stres na delovnem mestu. Teorija in praksa.Ljubljana, 2002
gasilcev. Mehanizem trka je bil klasični bočni udarec. 7. Oxylus d.o.o. Zaposlitev.net: Članek, Stres na delovnem mestu Avtor: Tušar V, (citirano 22.02.2010) dosegljivo na:
V osebnem avtomobilu so bile vkleščene štiri osebe. Ker ni bilo mogoče ugotoviti stanja URL: http://www.zaposlitev.net/delo.php?a2=clanek&a=karierni_center&idb=44&m=iskalci
poškodovanih na zadnjih sedežih, sva s sodelavcem na silo odprla sovoznikova vrata in izvlekla osebo,
ki ni dajala znakov življenja. Ker je sopotnik, ki je sedel zadaj še podihaval se odločiva za njegovo hitro
izvlačenje. Po izvlačenju sva prosila prisotnega prostovoljnega gasilca, da spusti ferno nosila, da na njih
odloživa poškodovanca.
Opaziva, da prostovoljni gasilec ob avtu stoji kot vkopan in da ima pepelnato sivo barvo obraza. Bil
je v šoku. Ker si z njim nisva mogla pomagati poškodovanca naloživa sama na ferno nosila. Nato
prispejo okrepitve in skupaj oskrbimo in v UKC LJ odpeljemo tri hujše poškodovane osebe. Dve osebi,
ki sta bili brez znakov življenja ostaneta na kraju nezgode. Kasneje sta v UKC LJ še dve osebi izgubili
boj za življenje. Na analizi dogodka po intervenciji sva s kolego ugotovila, da je pri prostovoljnem
gasilcu še zmeraj prisoten močan šok. Pomagamo mu s pogovorom.
372 373
Pljučna embolija (trombembolija) je zapora pljučnega krvnega obtoka, povzročena s krvnim

strdkom (trombom). V večini primerov povzroči zamašitev žile krvni strdek (tromb), ki velikokrat izvira
iz vene spodnjega uda ali male medenice. Mesto nastanka strdka je lahko tudi desni srčni preddvor, iz
PLJUČNA EMBOLIJA MLADOSTNICE PO PER ORALNI katerega ga srce požene po krvnem obtoku. Tromb se zagozdi nekje v vejah pljučne arterije, na mestu,
kjer se žila zoži na manjši premer, kot je velikost strdka. Neposredna posledica pljučne trombembolije
KONTRACEPCIJI IN ZDRAVSTVENA NEGA - PRIKAZ je popolna ali delna zapora pljučnega arterijskega krvnega pretoka. Ta zapora ima za posledico niz
PRIMERA različnih bolezenskih sprememb, ki jih lahko razvrstimo v respiratorne(dihalne) in v hemodinamske
(posledice zaradi motenega pretoka krvi). (3). Življenje pacienta je odvisno od siceršnjega stanja srca,
žil in pljuč. Manj obsežne trombembolije pri zdravem in mladem pacientu potekajo brez hudih
zapletov in se redkeje pojavljajo kot v primerjavi z odraslimi, vendar se incidenca zvišuje. Smrtnost pri
PULMONARY EMBOLISM IN THE PER ADOLESCENT ORAL pediatričnih pacientih je 10-18% (4).
CONTRACEPTIVES AND HEALTH CARE - A CASE REPORT Najpogostejši klinični znaki pljučne embolije so: nenadno pospešeno (tahipneja) in oteženo
dihanje (dispneja), praviloma brez bolečin v prsih, plevritična bolečina pri perifernih pljučnih infarktih,
tesnoba in prestrašenost pacienta, omotica, kolaps, dražeč kašelj, pospešen pulz ob normalnem ali
Marjetka Kašnik, Lea Kraker znižanem arterijskem tlakom, v najhujših primerih pa izguba zavesti (5).
Oddelek za pediatrijo, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec PRIKAZ PRIMERA
17 letno dekle je prišlo na pregled brez napotnice zaradi bolečin v prsih. V naši ambulanti je bila
pregledana že pred dvema dnevoma, zaradi istih težav. Ugotavljali so normalen fizikalni pregled srca,
Izvleček ni bilo znakov za organsko prizadetost srca, EKG zapis je bil normalen. Ocenjevano je bilo, da gre za
Pljučna embolija je bolezen različnih starostnih obdobij. Do venske trombembolije, ki se kaže kot bolečine pri srcu psihogenega izvora Po dveh dneh se je pri pacientki ponovno pojavila topa bolečina,
obsežna globoka venska tromboza in/ali pljučna embolija lahko pride pri uporabi katerih koli ki se je širila v levo roko, ki je tudi pomodrela. Pacientka je povedala, da je pred tedni kadila marihuano,
kontracepcijskih tablet. Mnenja o tem, ali je pojavnost teh primerov povezana z uporabo per oralnih vendar zaradi bolečin v prsnem košu ni več poskušala. Uporabljala je kontracepcijske tablete Yarina. Po
kontracepcijskih sredstev, so deljena. Prikazan je primer pljučne embolije pri 17-letni deklici in vloga začetku jemanja kontracepcijskih tablet se je zredila. V družinski anamnezi je razvidno, da ima mati
medicinske sestre pri zdravstveni negi. povišan holesterol, babica je prebolela srčni infarkt, dedek je umrl zaradi možganske kapi. Ob pregledu
je bila vznemirjena, prestrašena, bala se je da bo umrla. Občasno je navajala bolečine za prsnico, vendar
Abstract zelo blage stopnje, ki pa se je stopnjevala z naporom. Bila je tahikardna. Leva golen je bila nakazano
Pulmonary embolism is a disease of different ages. Venous thromboembolism, which could be debelejša, na gnetenje ni bilo bolečin. Konice prstov na levi roki so bile pomodrele. Saturacija ob
manifested as extensive deep vein thrombosis and / or pulmonary embolism may occur when using sprejemu je 98%, frekvenca srca 100 utripov/min, vrednost krvnega tlaka 137/88. Zdravnik na osnovi
any contraceptive pills. Opinions on whether the incidence of cases is associated with the use of oral klinične slike in fizikalnega pregleda naroči ostale preiskave:
contraceptive use per se, are divided . A case of pulmonary embolism in 17-year-old girl and the role - analiza elektrolitov, koagulogram (d-dimer, INR, protrombinski čas, fibrinogen), troponin, plinsko
of nurses in health care. arterijsko analizo krvi,
UVOD - EKG srca (elektrokardiografijo),
Svetovna zdravstvena organizacija dovoli uporabo kontracepcijskih tablet pri vseh mladostnicah po - UZ srca, UZ abdomna, UZ ven leve spodnje okončine, UZ arterij zgornjih okončin
menarhi. V Sloveniji običajno predpišejo tablete ginekologi po 15 letu starosti. Po podatkih Zdravniške - Rtg p.c.
Zbornice Slovenije v Sloveniji 100.000 žensk jemlje kontracepcijske tablete, kar 10.000 žensk jemlje V laboratorijskih izvidih so vnetni parametri ves čas nizki, zvišana je vrednost D-dimerja, ki je ob
tablete Yarina (1). sprejemu 695, nato pa je vrednost porasla 3006. Ker so bili laboratorijskih izvidi v mejah normale in UZ
Kontracepcijske tabletke so hormoni, ki preprečujejo ovulacijo in s tem zanositev in tudi vplivajo preiskava ni prikazala morfoloških sprememb, se je po dogovoru z internistom opravila še perfuzijska
torej na to ravnovesje. Koncentracije teh hormonov so majhne in je tudi verjetnost za trombozo ventilacijska scintigrafija pljuč. V desni stranski in pol stranski projekciji je bil viden defekt v področju 6.
majhna, sploh pri novejših kontraceptivih. Kadar pa obstaja nagnjenje k trombozi (dedni dejavniki, segmenta in v levi stranski projekciji defekt dorzalno v 3. segmentu. Po scintigrafskih kriterijih smo
druge bolezni, imobilizacija) se ta nevarnost poveča. potrdili pljučno embolijo. Zaradi pozitivnega izvida scintigrafije, zaradi izvedbe antikoagulantne
Mladostnice so še posebej ranljiva skupina populacije in potrebujejo visoko, zanesljivo, varno, terapije smo pacientko premestili na Oddelek za interno medicino. Po 14 dneh je pacientka odpuščena.
brezhibno, lahko dostopno in poceni (brezplačno) kontracepcijo. Ko pride mladostnica prvič v Glede na to, da dekle ni bilo prizadeto smo mamo naučili aplikacije Fraxiparina, kajti INR še ni bil v
ginekološko ambulanto po kontracepcijo, si mora zdravnik za pogovor vzeti dovolj časa. Čeprav so se terapevtskem območju. Odsvetovali smo uporaba kontracepcijskih tablet. Doma smo priporočili še
varnost in stranski učinki oralne kontracepcije izboljšali ob zmanjšanju steroidov v njih, se povečano nekaj dni počitka, Fraxiparine forte in Marivarin po shemi, ki jo je dobila ob odpustu.
tveganje venske tromboze ni popolnoma izključilo. Kontraindikacije za uporabo kontracepcijskih
Negovalni problemi:
tablet: kardiovaskularne motnje, huda hipertenzija, sladkorna bolezen, očesne bolezni žilnega izvora,
maligni tumorji dojk, venski trombembolizem ali anamneza venske trombembolije z dejavniki - tesnobnost: nenadna sprememba zdravja; počuti se zaskrbljeno, preplašeno, jo je strah, je
tveganja ali več dejavnikov tveganj za vensko ali arterijsko trombozo, migrene s fokalnimi nevrološkimi nezaupljiva, izraža tesnobo na obrazu, nespečnost.
simptomi, … Cilj ZN je, da bo pacient seznanjen in poučen o svoji bolezni. Strah je močno čustvo, ki ga povzroči
Tveganje pojava trombembolije (venske in/ali arterijske) se povečujejo s starostjo, kajenjem, dedno pričakovanje bolečine ali nevarnosti komplikacij ter nevednost. Z dobro komunikacijo lahko omilimo
nagnjenostjo, debelostjo (BMI nad 30kg/m2), visokim krvnim tlakom, prisotnostjo motenj srčnih stopnjo strahu pri pacientki.
zaklopk, podaljšano imobilizacijo, večjim kirurškim posegom ali večjimi poškodbami, …(2). Jemanje - bolečina: verbalno in neverbalno izražanje bolečine, nemir na obrazu, spremenjeno dihanje.
tablet je treba prekiniti, če se pojavijo simptomi: resni nenormalni glavoboli, motnje vida, povečan Cilj ZN je, da bo bolečina zmanjšana in odpravljena. Spremljajoči pojavi prisotne bolečine so: zvišan
krvni tlak, klinični znaki globoke venske tromboze ali pljučne embolije. krvni tlak, nemir, tahikardija, tahipneja, dispneja. Skupaj s pacientko ugotovimo rast bolečine po skali
374 375
od 0 do 10. Obvestimo zdravnika, ki predpiše protibolečinsko terapijo.

- pomanjkanje znanja: napačna razlaga informacij, nepoznavanje vira informacij, obnašanje v
nasprotju z navodili.
Cilj ZN je, da bo pacientka poučena o svoji bolezni. Zdravstveno vzgojno delo zdravstvenih delavcev RAČUNALNIŠKE SIMULACIJE
ima velik pomen. Zdravstvena vzgoja je strokovna in znanstvena disciplina. Predstavlja proces učenja
o zdravju z oblikovanje pozitivnih stališč, navad in vedenj zdravega življenjskega sloga. Namen V NUJNI MEDICINSKI POMOČI
zdravstvene vzgoje je vzpodbuditi posameznika, da bi skrbel za ohranjanje lastnega zdravja (6).
Pred uvedbo per oralne kontracepcije je potrebno pretehtati korist in morebitno tveganje. Pacientki
je treba svetovati, naj v primeru poslabšanja in prvega pojava katere koli bolezni ali dejavnika tveganja COMPUTER SIMULATIONS IN PREHOSPITAL EMERGENCY
obišče svojega zdravnika. Pomembno je, da razložimo pomen antikoagulantnega zdravljenja in
naučimo pravilne tehnike aplikacije (ustrezno pisno in ustno razlago), nevarnosti, pogostost kontrol MEDICAL SERVICE
protrombinskega časa oz. vrednosti INR.
- neučinkovito dihanje: zamašitev pljučne žile, bolečina v prsnem košu, spremembe v frekvenci
vdihov in izdihov, cianoza, oteženo dihanje (dispneja). Matjaž Žunkovič*, Lidija Žunkovič**
Cilj ZN je, vzpostaviti ustrezno dihanje. Pacientko namestimo v ustrezen položaj (sedeč ali pol *Reševalna služba, Zdravstveni dom Slovenska Bistrica, Partizanska ulica 30, 2310 Slovenska Bistrica
sedeč), merimo in beležimo saturacijo, opazujemo barvo kože in po naročilu zdravnika apliciramo kisik. **Urgentni center, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska 5, 2000 Maribor
Zagotovimo ustrezno mikroklimo prostora (20-22°C in 60 % vlage). (7).
IZVAJANJE ZDRAVSTVENE NEGE

Pljučna embolija je kompleksna bolezen in potrebno je vložiti veliko truda, tako s strani pacientke
Izvleček
kot s strani zdravstvenih delavcev, da se lahko preprečijo vsi vzroki, ki so pripeljali do nje. Pomembno
je, da čim hitreje prepoznamo znake pljučne embolije, da jo hitro določimo z diagnostičnimi postopki Pomen Računalniških simulacij v NMP še vedno ni odigral svojega pomena v NMP. Računalniške
in pravilno zdravimo, saj ima le tako pacient možnost za preživetje in dobro rehabilitacijo. Kontinuirana simulacije bi lahko odigrale dosti večjo vlogo, kot jo imajo danes. Dostopnost do osebnih računalnikov
in kakovostna zdravstvena nega, ki je podprta z znanjem in sodobnimi pristopi do pacienta, je je danes 100% v vseh javnih inštitucijah, ki se ukvarjajo z nujno medicinsko pomočjo. Odvisna je od
pomemben in nepogrešljiv dejavnik v procesu zdravljenja. Medicinska sestra s svojim znanjem, posameznikov in vodij ki delajo v sistemu NMP. Simulacije so vezane predvsem na učne lutke na katerih
poznavanjem patologije in najnovejših smernic zdravljenja, predvsem pa z zdravstveno vzgojnim se izvaja učenje. Te simulacije so skoncentrirane predvsem na motnje ritma in spoznavanje le teh.
delom lahko pripomore k večjemu poznavanju narave bolezni in izidu zdravljenja. Osebni računalniki in programi, ki so na voljo pa zavzamejo dosti manjšo vlogo kot bi jo lahko. Preko
Pri pacientu z pljučno embolijo bi lahko našli veliko negovalnih problemov, ki pa se razlikujejo od osebnih računalnikov se da simulirati potek od sprejema klica in oddaje pacienta v bolnišnico.
vsakega posameznika posebej. Vemo, da moramo vsakega pacienta obravnavati individualno in tako
Abstract
zanj izdelati individualni načrt zdravstvene nege.
Computer simulations have not found their place as an educational tool in training nurses and
ZAKLJUČEK paramedics working in emergency medical service yet. They should be more integrated in the
Pljučna embolija je bolezen različnih starostnih obolenj. V zadnjih leti smo se na Oddelku za educational process, since all public institutions providing prehospital emergency service are
pediatrijo SBSG srečali s tremi mladostnicami, ki so zbolele za pljučno embolijo ob uporabi per oralne equipped with personal computers, which can be used for simulations as well. Nowadays simulations
kontracepcije. Pljučna embolija je zelo nevarna in potencialno smrtna, ker lahko pride do odpovedi are taking place in simulation centers where medical teams are practicing adult and pediatric life
kardiocirkulatornega sistema na kratek rok ali popuščanja srca na dolgi rok. Zdravimo jo z zdravili, ki support on manikin simulators. Personal computers and available software have unfortunately a minor
redčijo kri. Zelo pogosto je ne prepoznamo, ker so lahko znaki nespecifični. Hitro prepoznavanje, role in educational program.
takojšnje zdravljenje in kompleksna obravnava pacienta, pripomore k temu, da se preprečijo še druge Computer simulations could be used in the future as an educational tool in training paramedics and
komplikacije. Načrt zdravstvene nege naredimo glede na pridobljeno negovalno anamnezo, postopke thus help them make medical decisions in different clinical scenarios. Regular use of computer
zdravljenja ter diagnostiko. Predvsem pa je pomembna neposredna vloga medicinske sestre pri simulations on personal computers in smaller units of emergency medical service could therefore
izvajanju zdravstvene vzgoje. improve medical care of critically ill patients.
LITERATURA Pomen Računalniških simulacij v NMP, še vedno ni odigral svojega pomena v NMP. Računalniške
1. Zdravniška zbornica Slovenije. Zaradi tabletk zbolela za pljučno embolijo. Ljubljana, 2008. Dostopno na: simulacije bi lahko odigrale dosti večjo vlogo, kot jo imajo danes. Dostopnost do osebnih računalnikov
http://24ur.com/novice/slovenija/tudi-pri-nas-tezave-s-tabletkami-yarina.html (Marec, 2011). je danes 100% v vseh javnih inštitucijah, ki se ukvarjajo z nujno medicinsko pomočjo. Odvisna je od
2. Pljučna embolija. Dostopno na: www.mercator.si/_files/35531/embolija.pdf (Marec, 2011). posameznikov in vodij ki delajo v sistemu NMP. Simulacije so vezane predvsem na učne lutke na katerih
3. Nokia N, et al. Pediatric clinic of north America. December, 2010, 1358-77. se izvaja učenje, te simulacije so skoncentrirane predvsem na motnje ritma in spoznavanje le teh.
Osebni računalniki in programi, ki so na voljo pa zavzamejo dosti manjšo vlogo kot bi jo lahko. Preko
4. Klemenčič B. Zdravstvena nega bolnika z vensko trombozo in pljučno embolijo. V: Marinčič, L: Venska tromboza
in pljučna embolija. Zbornik predavanj. Kranjska gora, 14. In 15. November, 2003. Ljubljana: Zbornica- zveza, osebnih računalnikov se da simulirati potek od sprejema klica in oddaje pacienta v bolnišnico.
sekcij medicinski sester in zdravstvenih tehnikov v kardiologiji in angiologiji, Slovenija, 2003: 27-32. Pri računalniški simulaciji z računalniškim programom predstavimo situacijo iz resničnega sveta.
5. Gordon, M. Negovalne diagnoze. Maribor (i.e.) Radizel: Rogina, 2003. Program lahko na primer simulira pretok strank, ki prihajajo v banko. Uporabnik lahko spreminja
6. Hoyer, S. Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Visoka šola za zdravstvo, 2005. spremenljivke, na primer število blagajnikov in iz simulacije vidi učinek (na primer spremembe
7. Kokol, M. Zdravstvena vzgoja pri bolnikih s pljučno embolijo: diplomsko delo, Fakulteta za zdravstvene vede v povprečne čakalne dobe). Kompleksnejše simulacije lahko modelirajo potek kemijskih reakcij ali celo
Mariboru. Maribor, 2009. /-20. jedrske eksplozije. Obnašanje trdnih snovi in tekočin pri visoki temperaturi lahko simuliramo s
8. Kovačić, D, et al. Kakovost življenja bolnikov po masivni pljučni emboliji. Zdravstveni vestnik, 2004;73: 213-8. pomočjo kvantnih simulacij. Računalniki nadzorujejo tudi delovanje strojev - simulator letenja na
9. Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene nege. Prevod Zbornica Zdravstvene nege Slovenije, 1997. primer modelira obnašanje pravega letala in omogoča varno urjenje pilotov. Računalniške simulacije
376 377
so zelo koristne, ko je izvajanje pravega eksperimenta oziroma testa prenevarno, predolgotrajno ali pomočjo navidezne resničnosti. Danes uporabljajo za treninge že posebne visoko razvite tehnološke
preprosto nemogoče. (Wikipedija, 2010) pripomočke kot so naglavne čelade, ki ustvarjajo virtualno sliko podobno resnični. Program se
Računalniške simulacije vplivajo na hitrejše razmišljanje in odločitve v danih okoliščinah, so pomoč prilagaja izvajalcu in sledi njegovim odločitvam, prepušča mu izbiro navideznih pacientov – Avatarjev
in imajo namen učenja zaposlenih v sistemu NMP. Redna uporaba na manjših enotah lahko služi kot in posegov ter postopkov pri njih. Simulator analizira delo in ugotavlja napake, ter poda poročilo o
simulacija resničnih dogodkov, saj računalniške simulacije zaradi manjšega števila primerov vzdržujejo treningu. (William Wilkerson, 2008)
kontakt s realnostjo. V tujini pri izvedbi računalniških programov sodelujejo različne inštitucije, ki omogočajo finančno,
V tujini je narejeno ogromno računalniških simulacij, ki se pa nanašajo na različna področja urgentne kadrovsko pomoč pripravljavcem programov. Eden od takih je projekt PINE iz Kanade in je namenjen
medicine od nege pa do zapletenih kardiokirurških operacij in vse do menedžmenta v urgentni virtualnemu učenju zaposlenih v zdravstvu in drugih profilih. Uporablja odprto kodno platformo
medicini. Te simulacije so namenjene organizaciji, postopkom in posegom. Ogromno člankov opisuje OpenLabyrinth s pomočjo katere se pripravi program za simulacijo.
kako so organizirali službo s pomočjo simulacij v izrednih razmerah, saj je na to temo narejenih največ ThePathwaysforInteractiveNarrativeEducation (PINE) je projekt financiran s pomočjo
računalniških simulacij. InukshukWireless in sodelovanjem Northern Ontario Schoolof Medicine, Laurentian, McMaster in
V našem prostoru je bila ena od prvih takih simulacij narejena v podjetju za dobavo računalniških Ryerson univerze. Projekt je izdelan za 60 virtualnih bolnikov in je javno dostopen. Projekt je bil izdelan
programov v zdravstvu. Bila je narejena za motnje ritma in njihovo prepoznavanje in ukrepanje. s pomočjo strokovnjakov celotne države. Uporabljena je bila odprtokodna platforma OpenLabyrinth v
Kasneje je bilo še nekaj manjših poskusov, ki se pa niso nekako obnesli. Zato ta segment učenja in vaj kateri je projekt PINE uporabil raziskovalne in razvojne programe v pripravi simulacij. To je bilo
nudi veliko rezerve za delo v NMP. omogočeno z uporabo VUE mapiranja, ki omogoči avtorju ustvarjanje vizualne predstave dejavnosti in
Učenje v simulacijskih centrih je drago, časovno omejeno, velikokrat je povezano z dragimi procesov odločanja. (Jacques Abourbih, 2005)
napravami, ki nam pomagajo simulirati resnične situacija. Dragi so računalniški programi, ki jih je Če pogledamo kaj je pisal Hoffman leta 2001 in kje so bili Wikerson in ostali leta 2008 vidimo, da se
potrebno vedno nadgrajevati. Kakovostne lutke za simulacije SimManali druge so drage in stanejo tudi tehnologija s področja računalniški simulacij strahovito razvija. Nove tehnologije nudijo nove
po 100.000 Evrov ali več. Zato so simulacijski centri omejeni le na redke inštitucije, ki so vlagale v te možnosti, ki jih je potrebno izkoristiti. Če želimo dosegati rezultate iz tujine na področju izobraževanja
centre. Ti centri potem tudi to opremo tržijo. ali se jim vsaj približati je potrebno izkoristiti vse možnosti ki so nam dane. Tudi »igranje« preprostih
računalniških simulacij nam v tem pomaga. Smiselno bi bilo, da poznajo vsi v sistemu dostope do teh
Navidezna resničnost ali virtualna resničnost (VR) je vedno bolj priznana, kot velik izobrazben
programov in jih uporabljajo. Saj nam več vaje na primerih v resničnem svetu pomaga, da v kritičnih
potencial. Virtualna resničnost je namenjena vsem, ki se poskušajo usposobiti pred vstopom v klinično
trenutkih naredimo prave odločitve. Deli medicinske stroko so to novo tehnologijo že s pridom
okolje. Orodja ki omogočajo izkoriščanje VR tehnologij, so namenjena intuitivnemu učenju vizualno in
izkoristili in s pomočjo le te dosegajo vrhunske rezultate. Potrebno bi bilo, da zaposlene v sistemu NMP
prostorsko kompleksnih tem, kot so anatomija človeka, biokemija in molekularna biologija. Te
že v bazičnem izobraževanju seznanimo z možnostjo in dostopnostjo takšnih načinov izobraževanja.
aplikacije omogočajo dinamično, tridimenzionalne poglede struktur in njihovih prostorskih razmerij,
ki omogočajo uporabnikom, da se čim bolj približajo izkušnjam v realnih situacijah, kar bi jim drugače LITERATURA
bilo onemogočeno. VR v medicini posebej pa še v kirurgiji pogosto primerjajo s simulatorji letenja v 1. Hoffman, H., & Vu, D. (2001). Academic Medicine. Prevzeto 2001
letalstvu, imajo velike obete za usposabljanje v zdravstvu. Vrsto simulacij, ki predstavljajo različne
2. Jacques Abourbih, M. A. (2005). http://142.51.75.17/pine/index.asp?s=nursing&q=collection. Kanada.
vsebinska področja in z uporabo različnih strategij izvajanja, so v fazi razvoja ali v zgodnjih fazah
3. Martin Reznek, P. H. (28. 6 2008). http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1197/aemj.9.1.78/. Pridobljeno iz
izvajanja. Ti novi sistemi obljubljajo, da bo široko paleto izkušenj namenjenim za usposabljanje, na http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1197/aemj.9.1.78/.
voljo za študente na vseh ravneh, brez tveganj in etičnih vprašanj, povezanih z običajno uporabo živali
4. Wikipedija. (21. 12 2010).
in človeka. Študenti lahko pridobijo znanja in samozaupanje v sposobnost opravljanja različnih nalog,
še preden jih uporabijo v praksi. (Hoffman & Vu, 2001) 5. http://sl.wikipedia.org/wiki/Ra%C4%8Dunalni%C5%A1ka_simulacija. slovenija.
6. William Wilkerson, D. A.-P. (10. 28 2008). Using Immersive Simulation for Training First Responders for Mass
Tradicionalni sistem kliničnega izobraževanja v urgentni medicini se sklicuje, da je klinično
Casualty Incidents.
izobraževanje nedvomno najpomembnejše za diagnostično, terapevtsko in procesno učenje delo ob
živem bolniku. Etične, finančne in praktične slabosti tega sistema so poznane, vendar so alternative, ki
so jih uporabljali do sedaj, pokazale še večje napake. Napredek na področju virtualne resničnosti in
računalniških simulacij nam omogoča vedno bolj koristno uporabo le teh, saj novi programi že
odpravljajo napake, ki so se kazale do sedaj v primerjavi z delom z resničnim bolnikom. Pomembno je,
da delo v urgentni medicini postane vse bolj povezano z novimi tehnologijami. (Martin Reznek, 2008)
Poznamo tudi računalniške programe s katerimi lahko vedno treniramo svoje sposobnosti v danih
situacijah. V tujini je teh »računalniški igric« ogromno, vendar so vse te v večini plačljive. Ene od
najboljših so s področja triaže v urgenci (EmergencyRoom). Tudi pri nas poznamo PP-NMP Prva pomoč
in nujna medicinska pomoč, SIMKPR - Simulator kardiopulmunalne reanimacije. Fakultet za
menedžment iz Kopra je razvila s pomočjo Evropskega programa Phare program namenjen reševalcem
pri izobraževanju in možnosti e-učenja v zdravstvu. Pripravili so tudi strokovno izobraževanje
»Usposobljenost reševalcev, ključ do življenja«. Na spletni strani je podano gradivo in test, ki osebo
vodi skozi celotno aplikacijo in mu na koncu poda tudi rezultat uspešnosti. Na Fakulteti za zdravstvene
vede v Mariboru se na podiplomskem študiju pri predmetu Simulacije v zdravstvu izdelujejo virtualne
aplikacije, ki pa so namenjene predvsem študentom letnika. Smisel le teh bi bil, da se predstavijo širši
javnosti in bi jih le ta lahko uporabljala.
Najpogostejša uporaba virtualne resničnosti v ameriškem prostoru se nanaša na izredne dogodke
oziroma masovne nesreče, saj poskušajo simulirati različne dogodke, kjer je udeleženo veliko število
pacientov in kako vzpostaviti sistem, da deluje brezhibno. V Ameriki se zavedajo realnih nevarnosti, ki
jim pretijo in zato tudi vlagajo ogromna sredstva za treninge ekip, ki vključujejo tudi treninge s
378 379
Na podlagi zakonskih predpisov je ministrstvo za zdravje izdalo Pravilnik o ugotavljanju možganske

smrti. Klinični pregled za ugotavljanje možganske smrti po tem pravilniku opravi komisija, ki jo
sestavljajo: dva zdravnika, od katerih je eden zdravnik specialist anesteziolog ali internist ali pediater,
MOŽGANSKA SMRT – ETIČNE DILEME ki dela na področju intenzivne medicine in je izkušen v zdravljenju bolnikov s hudimi poškodbami
možganov. Drugi je zdravnik nevrolog ali zdravnik nevrokirurg ali zdravnik specialist z izkušnjami na
področju intenzivne medicine in zdravljenje hudih poškodb možganov. Tretji je zdravnik, ki opravi
instrumentalno preiskavo.
BRAIN DEATH – ETHICAL DILEMMAS Diagnoza možganske smrti zavezuje odgovornost zdravnika, da brez odlašanja in dokončno ustavi
nadaljnje terapevtske postopke. Le kadar je umrli možni darovalec (MD) organov, je strokovno in etično
dopustno nadaljevati medicinske ukrepe in postopek do odvzema organov. Tako zdravstveni delavci
Sanja Andrejč, Štefan Kolarič, Daniel Grabar razumejo, da je zdravnikovo ravnanje tudi v tem primeru usklajeno z vsemi strokovnimi in etičnimi
Oddelek za perioperativno medicino, Splošna bolnišnica Murska Sobota, Ul. dr. Vrbnjaka 6, 9000 Murska Sobota pravili.
MOŽGANSKA SMRT
Možganska smrt je opredeljena kot dokončna odpoved delovanja možganov, po nevroloških
Izvleček kriterijih gre za ireverzibilno izgubo možganskih funkcij. Neposredno po možganski smrti se ob
delujočem srcu lahko nekaj časa vzdržuje telo in organe s pomočjo umetne ventilacije, kar je možno
V prispevku so predstavljene nekatere etične dileme zdravstvenih delavcev pri izvajanju postopkov
samo na organiziranih oddelkih intenzivne terapije in ni več zdravljenje osebe, ampak vzdrževanje
dokazovanja možganske smrti in delu z možgansko mrtvimi možnimi darovalci organov.
organov za nadaljnje zdravljenje prejemnikov. Iz etičnih in moralnih vidikov pa je pomembno, da
Avtorica prispevka predstavlja anketo izvedeno med osebjem intenzivne terapije, s katero strogo ločimo proces zdravljenja umirajočega od transplantacijske dejavnosti. Med enim in drugim je
opredeljuje etične probleme sprejemanja možganske smrti v murskosoboški bolnišnici. vpet proces dokazovanja možganske smrti in ko je potrjena možganska smrt se konča zdravljenje,
Zaključek: Etične dileme pogojuje med drugim tudi strokovna negotovost in osebnostne lastnosti nastopi vzdrževanje organov in priprava za transplantacijo.
posameznika. Zato pri izvajalcih ostaja strah in nezaupanje, brez želje za dodatnim pridobivanjem Kot za medicinsko, pa tudi za zdravstveno osebje predstavlja velik etični problem sprejemanja
znanja. Več strokovnega znanja in boljše poznavanje problematike zagotavlja temelje razjasnitve možganske smrti kot dokončne smrti. Nemalokrat se sliši sklicevanje na ugovor vesti, saj kljub vsem
etičnih dilem možganske smrti. testom zaposleni zdravstveni delavci na odd. Intenzivne terapije in pravtako medicinsko osebje ne
more sprejeti smrti in nadaljevati vzdrževanja in priprave organov na eksplantacijo in transplantacijo.
Abstract Etično in moralno sporno je, ko se pri sumu na možgansko smrt ne izvedejo testi možganske smrti. Še
The article presents some ethical dilemmas of medical professionals when performing the več, moralno sporno je dokazati možgansko smrt in ne prekiniti zdravljenja, kar se tudi nemalokrat
procedures of proving the brain death and dealing with the brain dead persons as possible organ dogaja. Potrditi možgansko smrt pomeni dokončno smrt, s tem pa prevzeti odgovornost in postopke
donors. za prekinitev zdravljenja in pripravo na transplantacijsko dejavnost ali pa prekiniti z vso zdravstveno in
The author of the article presents the survey, conducted among the professional staff of intensive tehnično podporo ( ustaviti vso terapijo, ugasniti vse črpalke, prekiniti umetno ventilacijo- ugasniti
therapy department, which points to the ethical problems of the acceptance of the brain death in ventilator), kar je zelo težko če osebje na odd. Intenzivne terapije ne sprejema možgansko smrt kot
Murska Sobota Hospital. dokončno smrt.
Conclusion: Ethical dilemmas arise among others due to the professional uncertainty and personal Na odd. intenzivne terapije v SBMS smo izvedli anketo z naslovom: Nesprejemanje možganske smrti
characteristics of the individual. This leads to fear and lack of trust, and leaves the medical staff kot dokončne smrt s strani medicinskih sester in zdravnikov zaposlenih v enoti intenzivne terapije. Iz
uninterested for further education in this respect. More professional knowledge and better ankete je razvidno, da je vzrok za nesprejemanje možganske smrti pomanjkanje znanja. Za dobro in
acquaintance with the respective problems ensure essential clarification of the brain death related dosledno organiziranost transplantacijske dejavnosti je potrebno res dobro zanje, zrelost in razvitost
ethical dilemmas. medicine in zdravstvene nege , predvsem pa upoštevanje etičnih načel.
Pri zdravstvenih delavcih je vedno, ko je na oddelku sum na možgansko smrt prisoten strah in
UVOD odklonilen odnos do prizadevanja oziroma izvajanja testov možganske smrti in vzdrževanja organov.
Sestavni del medicine in zdravstvene nege je etika, ki je v transplantacijski dejavnosti še bolj pod Zdravstveni delavci nočejo sodelovati pri donorskem programu zaradi redkih primerov, velik problem
drobnogledom kot medicina, saj gre za odvzem organov od mrtvega darovalca, za katerega tudi pa predstavlja ne sprejemanje in nepoznavanje možganske smrti, kot dokončne smrti. Zaradi stanja na
zdravstveno osebje velikokrat ne more sprejeti možgansko smrt, kot smrt bolnika oziroma kot monitorju, dvigovanja prsnega koša pri umetni ventilaciji, mišičnih trzljajih medicinske sestre in
dokončno smrt. V donorskem programu je veliko situacij, ki sprožajo etična vprašanja in dileme, eno zdravniki ne sprejemajo dejstva, da je kljub vsem aparaturam in vsej podpori bolnik na postelji
največjih dilem je predvsem možganska smrt, istočasno pa umetno ohranjanje organov pri možgansko možgansko mrtev. Ker zdravstveni delavci ne sprejemajo možganske smrti kot dokončne smrti, se
mrtvem darovalcu. pogosto izgovarjajo na ugovor vesti, na vero in ker ne vejo in ne sprejemajo možgansko smrt se bojijo
Tradicionalno je bila smrt opredeljena kot nepopravljivo prenehanje srčne in dihalne funkcije. S izklopiti aparature in zdravila za vzdrževanje organov. Velik dvom med ljudi je vnesla tudi knjiga Rdeča
časoma sta znanost in tehnika tako napredovali, da je omogočeno vzdrževanje srca in dihanja še nekaj zanka.
časa, ko so možgani že nepopravljivo okvarjeni. Možganska smrt je dokončno oziroma nepovratno Namen anketnega vprašalnika je bil ugotoviti zakaj je prisoten strah in nepriznavanje možganske
prenehanje delovanja celotnih možganov ( torej možganskega debla in možganskih hemisfer ). Ob smrti kot dokončne smrti, ter možgansko mrtvega obravnavati kot umrlega.
tem so lahko prisotni hrbtenjačni in hemodinamski refleksi. Ugotovili smo, da je potrebno medicinske sestre in zdravnike, kateri se ukvarjajo z donorskim
Vzrok okvare mora biti znan, ugotovljeno mora biti, da gre za akutno primarno okvaro ( hude programom poučiti o možganski smrti, da bodo vedeli prepoznati znake možganske smrti in da bodo
mehanične poškodbe, intrakranialne krvavitve, ishemični infarkt možganov, maligen tumor možganov, sprejeli možgansko smrt kot dokončno smrt. Tako bo donorski program bolje zaživel, zdravstveni
akutni hipertenzivni hidrocefalus ) ali sekundarno okvaro možganov ( hipoksična in ishemična delavci bodo opravljali teste možganske smrti brez pomislekov in nadaljevali z vzdrževanjem organov
prizadetost ). brez dvoma, da počno nekaj kar nebi smeli.
380 381
Temeljna raziskovala vprašanja, ki so nas zanimala pri raziskovalni nalogi: varne. Toda ne ravnajmo na slepo. Poiščimo informacije, podatke, ki nas bodo prepričali, da ravnamo prav,
Ali zdravstveno osebje v enoti intenzivne terapije, ki se ukvarja z donorskim programom priznava da smo ravnali prav… V obdobju različnih možnosti dostopa do najnovejših informacij ne smemo ostati
možgansko smrt, kot dokončno smrt? nevedni ter pod krinko strahov in nezaupanja. Uredimo lahko le svet v sebi ter posledično okrog sebe- in to
Ali zdravstveno in medicinsko osebje v enoti intenzivne terapije ve, kaj pomeni biti možgansko je vedno dovolj, to ni nikoli premalo. Tako je z darilom za zdravje.
mrtev? Danica Avsec Letonja
Ali je problem nepriznavanja možganske smrti neznanje zaposlenih?
LITERATURA
Se zdravstveno in medicinsko osebje v enoti intenzivne terapije ne želi ukvarjati z donorskim
1. Dajmo življenju priložnost, Informativne strani SLOVENIJA-TRANSPLANTA o darovanju organov, tkiv in celic,
programom iz strahu, da dela nekaj česar nebi smeli, saj verjamejo, da je bolnik kljub testom December 2005
možganske smrti in potrditvi instrumentalne preiskave lahko še vedno živ? 2. Prim. Danica Avsec Letonja, Plemenita dejanja ustvarjajo ozračje dobrote in povezanosti, pogovor o etičnih
Ali se zdravstveno in medicinsko osebje iz neznanja izgovarja na ugovor vesti? vidikih darovanja, ljubljanski nadškof in metropolit msgr. Alojz Uran
Da bi zdravstveno in medicinsko osebje opravljalo transplantacijsko dejavnost brez etičnih in 3. Gadžijev, Elrad, ur 1998, Transplantacija, sodoben način zdravljenja, Maribor: Univerzitetna knjižnica
moralnih dilem je potrebno: 4. Kamenik, Mirt. 1998, Testi za določanje možganske smrti, V transplantacija, Sodoben način zdravljenja, ur.
1. Poznavanje možganske smrti je ključnega pomena za sprejemanje možganske smrti kot Danica Avsec Letonja, 23-29, Maribor: Zbornik predavanj in prakticum
dokončne smrti! 5. Kremžar, Boriana. 1996. Ugotavljanje možganske smrti na odd. Za intenzivno terapijo. V Zdravstveni vestnik, ur.
2. Poznavanje možganske smrti in sprejemanje možganske smrti kot dokončne smrti je pogoj za Jože Drinovec, 187-90, Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo
dobro in kvalitetno donorsko dejavnost.
3. Donorki program je še v razvoju, zdravstveno osebje je treba izobraževati in poučiti, z znanjem,ki
ga bodo pridobili ne bodo več dvomili v smrt darovalca, tako bodo premagali strah, z darovanjem
organov mrtvega darovalca pa bodo sprejeli dejstvo, da so s svojim delom in zavzetostjo za
pravočasno odkrivanje MD in dobrega vzdrževanja organov poskrbeli za boljše zdravje in morda
novo življenje več prejemnikov organov.
4. Ključ kvalitetnega dela z MD pa je vsestransko pridobivanje znanja, udeležitev predavanj in
pogovori med sodelavci.
Za ljudi , predvsem pa za zdravstvene delavce je zelo pomemben odnos religije do darovanja
organov. Nekatere cerkve so se preko svojih filozofov in verskih vodij posebej opredelile do
transplantacij. Za krščansko vero truplo ne predstavlja več osebe, je pa potrebno s truplom ravnati
skrbno, s spoštovanjem in z ritualno počastitvijo. Pripravljenost darovati organe po smrti z namenom
rešiti nekomu življenje je dejanje usmiljenja, ljubezni in velikodušnosti. Krščanska doktrina s tem, da
duša zapusti telo v trenutku smrti tudi podpira koncept možganske smrti. Tudi večina drugih,
predvsem monoteističnih ver podpira transplantacije in vzpodbuja k darovanju organov kot
plemenitemu dejanju.
ZAKLJUČEK
Darovanje organov po smrti je plemenito, človekoljubno in etično dejanje. Širitev te dejavnosti je
zaželen medicinski cilj, ki naj se izvaja na legalen in etično sprejemljiv način. Transplantacijska
dejavnost se mora izvajati pravično, pošteno in nepristransko, osebje mora pridobiti čim več znanja in
izkušenj na tem področju ter svoje delo opravljati čim boljše.
ČE SI PRISLUHNEMO…
Darovanje je prijetna beseda, ki vsakomur nekaj pomeni. Darovanja in daril se še posebno veselijo
otroci, ostareli, bolni in nemočni, a tudi gmotno slabo preskrbljeni in brezdomci. Ko kupujemo darila, se
veselimo tudi sami. Navadno podarimo kaj, kar se nam zdi lepo ali koristno, četudi sami včasih tega
nimamo.
Kultura darovanja se je v zgodovini civilizacije zrlo spreminjala. Začetki so bili v izmenjavi enakih
predmetov, to je pomenilo privrženost, vzajemnost. Toda dandanes pri obdarovanju nemalokrat
pretiravamo. Pri obdarovanju naj bi bil pravični sodnik srce, prav srce nas opozori, da ne smemo sprejeti
daril, ki ga ne bomo mogli vrniti. Paziti moramo, da se ne zabrišejo meje in merila, ko nobeno darilo ni več
dovolj vredno, da bi se ga razveselili. Tako nenehno pričakujemo še več, počutimo pa se prazne in izgubljene.
Tako je z darili.
Kako pa je, če darilo povežemo z zdravjem? Če si prisluhnemo, bomo vedeli, da lahko darilo prejmemo le,
če smo ga pripravljeni dati, ko ga bo potreboval drugi, in ga s tem nekako vrniti. Seveda, to ni vedno možno
takoj, morda niti ne v časovno omejenem življenju. Toda pomembni so pripravljenost, podpora in zaupanje.
S tem ohranimo čiste občutke vrednote in kakovost odnosov. Podariti del sebe, pomeni podariti čisto
ljubezen. Že to, da smo pripravljeni podariti del sebe, pomeni podariti. Zavedajmo se tega, premagajmo
strahove in tabuje, spreglejmo prednosti življenja v odprti skupnosti, pa nam bo lepo in počutili se bomo
382 383
ICP-ja so pod 20mmHg, za zadostno prekrvavitev v možganih pa je potrebno vzdrževati CPP nad
60mmHg.
UKREPANJE OB POVIŠANJU ICP-ja

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA Z ICP ELEKTRODO Optimalno vrednost ICP-ja vzdržujemo z osnovnimi ukrepi:sedacija in analgezija, izjemoma mišična
V ENOTI INTENZIVNE TERAPIJE relaksacija, dvig vzglavja za 15-30 stopinj, optimalni položaj glave in normokapnija. Če je ICP še vedno
povečan sledijo standardni ukrepi:poglobljena sedacija in analgezija, hiperventilacija, infuzija 20%
manitola (0,25-0,3G/kgTT v 20-ih minutah) in ustavitev ZVD (zunanje ventrikel drenaže). Dodatni
ukrepi ob vztrajno povišanem ICP-ju pa so: barbiturati-nesdonal (v enkratnih odmerkih 10mg/kgTT,
HEALTH CARE OF PATIENT WITH ICP ELEKTRODE UNIT nato pa v infuziji 1mg/kgTT/h), poglobljena hiperventilacija in dekompresijska kranietomija po presoji
OF INTENSIVE THERAPY nevrokirurga.
NAJPOMEMBNEJŠE NALOGE MS
Neprekinjen nadzor vitalnih funkcij
Sanja Velič, Slavica Vilič Nadzor zenic (na 5-15 minut), ozke: do 3mm, srednje: 4-6mm, široke: več kot 6mm. Opazujemo širino
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo kirurških strok, in odzivnost na osvetlitev.
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana Neprekinjen nadzor ICP-ja in CPP-ja
Kontrola motorične odzivnosti bolnika
Zagotavljanje optimalne lege bolnika (bolnik leži na hrbtu, dvignjeno vzglavje, glava v izoliniji)
Vzdrževanje prehodnosti dihalne poti
Izvleček
Ohlajanje bolnika-inducirana hipotermija (ledene vrečke, hladilna blazina).
Poškodbe glave so glavni razlog za smrt, invalidnost in visoke stroške v vsaki sodobni družbi.
Predstavljajo enega izmed vodilnih vzrokov za umrljivost, zlasti pri mlajših osebah in populaciji SKLEP
srednjih let. Najpogostejši vzrok za hudo poškodbo glave in možganov so prometne nesreče. Zdravljenje bolnika s hudo poškodbo glave, ki ima vstavljeno ICP elektrodo je dolgotrajen in
Predstavili smo vlogo medicinske sestre pri oskrbi in zdravstveni negi takega bolnika, podrobnosti o zapleten proces, ki zahteva izkušeno in izobraženo osebje. Potrebno je vsakodnevno učenje in
elektrodi in samem merjenju ICP-ja. Prikazani so ukrepi za stabilizacijo in zmanjšanje povišanega ICP- izpopolnjevanje znanja in pa dolgoletne bogate izkušnje, da zna MS oceniti stanje bolnika in pa
ja ter zdravljenje, kadar osnovni ukrepi ne pomagajo. Predvsem pa bi želeli poudariti da je bolnišnično pravočasno in pravilno ukrepati, kadar le to odstopa od željenega in pričakovanega. Cilj vseh nas ki se
zdravljenje takšnih bolnikov zahteven in dinamičen proces, ki zahteva izkušenost in izurjenost vseh vsakodnevno srečujemo s takimi bolniki pa je da s profesionalnim delom dosežemo čim večje
članov multidisciplinarnega tima in medicinske sestre smo vsekakor pomembne članice tima. preživetje bolnikov ob najmanjših možnih posledicah.
Abstract LITERATURA
Head injuries are a major cause of death, disability and high costs in any modern society. They 1. Grajn A, Strojnik T. Poškodbe glave in možganov. Med Mes 2006; 2:149-61.
represent one of the leading causes of mortality, especially among younger people and middle-aged 2. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in zdravljenje pri poškodovancih
population. The most common cause of severe brain trauma, trafficaccidents. We presented the role of s hudo poškodbo glave. Zdrav Vestn 2004; 73: 31-6.
nurses in care and nursing care of such patients, details of the electrodes and the measurement itself 3. Strojnik T. Poškodba glave in možganov. Med Mes 2006; 2: 373-83.
ICP's. Shown are taken to stabilize and reduce increased ICP and treatment, where basic measures do 4. Kodila V. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja. Ljubljana: Univerzitetni klinični center;
not help. Above all, we would like to emphasize that the hospital treatment of such patients 2008.
demanding and dynamic process that requires experience and skill of all members of the 5. Thurman DGJ. Trends in Hospitalization Associated with Traumatic Brain Injury. JAMA 1999; 282: 954-7.
multidisciplinary team and nurses are definitely an important member of the team. 5. Vlahovič D. Oskrba poškodovancev s hudo poškodbo glave na oddelku za urgentno medicino. Urgentna
medicina- izbrana poglavja 14. Portorož: Slovensko združenje za urgentno medicino, 2007: 159.
UVOD
V sodobnem svetu poškodbe glave letno prizadenejo 2% prebivalcev. Najpogosteje utrpijo tovrstne
poškodbe moški med 15 in 45 letom. Smrtnost v svetu je med 15 in 30 na 100.000 prebivalcev, v
Sloveniji pa letno zaradi poškodb glave umre več kot 300 ljudi (4,5). Okvaro možgan, ki nastane pri
poškodbi glave imenujemo primarna okvara. Kot zaplet primarne poškodbe pa se razvije sekundarna
okvara. Primarna poškodba nastane zaradi sil, ki v trenutku poškodbe delujejo na glavo. Sekundarne
okvare pa so definirane kot fiziološki dogodki, ki se lahko pojavijo v nekaj minutah, urah ali dnevih po
primarni poškodbi (2). V CIT-u zdravimo pretežno bolnike, ki so utrpeli hudo poškodbo glave in k nam
pridejo po primarni oskrbi iz Urgentnega bloka ali drugih regionalnih bolnišnic ().
INTRAKRANIALNI TLAK IN ICP ELEKTRODA

Vstavitev elektrode za merjenje intrakranialnega pritiska nam omogoča spremljanje ICP in olajša
sprejemanje odločitev o zdravljenju (1). ICP elektrodo vstavi nevrokirurg. Pri večini poškodovancev, ki
imajo GCS manj kot 8 in/ali s CT-jem odkrite poškodbe možganov, pri katerih pričakujemo, da se bo
razvil možganski edem, ustavimo elektrodo za merjenje ICP (6). ICP izračunamo tako, da od srednjega
arterijskega tlaka odštejemo možganski prekrvavitveni pritisk( ICP= MAP-CPP ). Normalne vrednosti
384 385
Pred dobrimi sto leti so kemiki iz podleska izločili glavno učinkovino kolhicin, leta 1945 so ugotovili
njegovo formulo, leta 1963 pa objavili prvo sintezo.
ZASTRUPITEV Z JESENSKIM PODLESKOM - PRIKAZ DELOVANJE KOLHICINA

V vseh delih jesenskega podleska je alkaloid kolhicin. To je celični strup, ki se veže na tubulin in zavre
PRIMERA nastanek mikrotubulov ter s tem ustavi celično mitozo v metafazi. V medicini se uporablja predvsem za
zdravljenje uričnega artritisa. V Sloveniji kolhicin kot zdravilo ni registriran, vendar ga bolniki s hudimi
oblikami putike jemljejo tudi pri nas.
POISONING WITH COLCHICUM ATUMNALE - CASE REPORT Smrtni odmerek kolhicina je 0,8 mg/kg.
Zastrupitev z jesenskim podleskom poteka v več fazah.
Prva faza se pojavi 2 – 12 ur po zaužitju in se kaže s slabostjo, bruhanjem, hudo drisko, ki je lahko
Ela Aristovnik, Polona Kralj krvava ter z bolečinami v trebuhu.
Druga faza se začne 24 – 72 ur po zaužitju in poteka kot sindrom motenega delovanja večih organov
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Klinični oddelek za intenzivno interno medicino, Zaloška7, 1525 Ljubljana
z akutno okvaro jeter, pankreasa, ledvic in šokom. Pri bolnikih, ki preživijo prvi fazi zastrupitve se po 4
– 5 dneh zaradi zavrtosti kostnega mozga pojavi levkopenija in trombocitopenija. Po 2 – 3 tednih jim
začnejo izpadati lasje. Še kasnejša zapleta zastrupitve pa sta miopatija in polinevropatija.
Izvleček Če bolnik umre, se to zgodi običajno 8 – 36 ur po zastrupitvi zaradi respiracijske insuficience,
kardiogenega šoka ali motnje srčnega ritma. Smrt v obdobju med 3. in 7. dnem je redkejša in je
V spomladanskem času mnogo ljudi za popestritev jedilnika in zaradi zdravilnih učinkovin nabira in
običajno posledica sepse.
uživa čemaž. Nepoznavalci ga lahko zamenjajo z jesenskim podleskom, šmarnico in drugimi strupenimi
rastlinami, kar je lahko smrtno nevarno. INFORMIRANJE JAVNOSTI
Pri bolnikih s sumom na kakršnokoli zastrupitev je potrebna hitra ugotovitev vrste zastrupitve, saj je Če želimo uporabljati zdravilno rastlino, jo moramo tudi dobro poznati. Le tako bo postala za nas tudi
bistvenega pomena zdravljenje z antidotom. Za nekatere snovi ga žal še ne poznamo. Ena takšnih v resnici koristna. Prepričani moramo biti, da je rastlina res prava. Drugače bo postala »zdravilna
rastlin je jesenski podlesek, ki vsebuje alkaloid kolhicin. Medicina hitro napreduje, zato upamo, da bo rastlina« za nas usodna.
kmalu na voljo tudi protistrup za kolhicin. Naloga zdravstvenih delavcev, strokovne javnosti in medijev je, da ljudi opozorimo, da je uživanje
V članku bo opisan primer gospe, ki je bila na Klinični oddelek za intenzivno interno medicino zdravilnih rastlin sicer koristno, lahko pa je tudi usodno. Ljudje naj ne nabirajo zdravilnih rastlin, če
sprejeta zaradi suma zastrupitve z jesenskim podleskom. Prišlo je do multiorganske odpovedi. nimajo ustreznega znanja in izkušenj.
Abstract Javnost je potrebno začeti informirati preden se začne sezona nabiranja čemaža. Tako bodo ljudje
bolj pozorni in prišlo bo do manj zamenjav z jesenskim podleskom.
Ramsons, because of his active substances, is often used in cuisine during spring time. Unfortunately
it can be easily mistaken with other poisonous plants like Lily of the valley and autumn crocus, which V UKC Ljubljana so letos zaradi zastrupitve z jesenskim podleskom sprejeli 4 bolnike, ena bolnica je
can be life - threatening. žal umrla.
Rapid identification of the type of poisoning and quick administration of antidote is the most PRIKAZ PRIMERA
important thing when treating a poisoned patient. For some substances there is still no antidote. With
Skoraj 75 letna gospa je v okolici svojega vikenda nabrala čemaž (pred tem ga je nabirala le enkrat).
the development of medicine, it is likely that the antidote for colhicine, the toxic substance contained
Zaužila ga je še isti večer v krompirjevi solati. Ponoči je začela odvajati mehko, kasneje vodeno blato.
in autumn crocus, will be soon available.
Bruhala je vsaj deset - krat. Naslednji dan popoldne jo je prišel obiskat vnuk, saj se mu je po
This article discusses the patient with multi - organ failure who was admitted and treated in Clinical telefonskem pogovoru zdela slabotna. Peljal jo je v zdravstveni dom Kranj.
Department for Intensive Internal Medicine.
Pregledana je bila v ambulanti za nujno medicinsko pomoč, ob 18:11, opisali so jo kot neprizadeto,
UVOD vendar so se vseeno odločili za prevoz v Ljubljano. Medtem, ko je čakala na reševalno vozilo, ji je
Jesenski podlesek (Colchicum autumnale) in čemaž (Allium ursinum), poznan tudi kot divji česen, ponovno postalo slabo.
spadata v družino lilijevk. Rastlini sta si podobni. Imata suličaste liste in jih najlažje zamenjamo v času, Med prevozom so ji aplicirali infuzijo fiziološke raztopine, pantoprazol 40 mg in jo peljali na
ko še ne cvetita. Obe rastlini rasteta v bukovih gozdovih in na močvirnatih tleh. Internistično prvo pomoč (IPP) Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani. Ves čas ji je bilo slabo,
Največ zastrupitev z jesenskim podleskom je posledica zamenjave s čemažem. Slednji je v zadnjem postajala je vse bolj šibka. Bolečine, težko sapo ali kakršnekoli druge težave je zanikala.
času vse bolj priljubljen dodatek v prehrani. V ljudskem zdravilstvu se uporablja za zdravljenje Gospa je pred leti prebolela možgansko kap, po kateri ni imela posledic. Zdravila se je zaradi
želodčnih in črevesnih motenj, prečiščevanje krvi, zniževanje krvnega tlaka, spodbujanje teka. arterijske hipertenzije in hipotiroze.
Jesenski podlesek raste predvsem na vlažnih travnikih. Spomladi iz čebulice poženejo listi. Ti so Ob 23:00 so jo pregledali v ambulanti Internistične prve pomoči (IPP) v UKC Ljubljana. Bila je
navadno dolgi okrog 25 cm in široki 4 cm, suličaste oblike. Cveti jeseni. Cvet je rožnate ali lila barve na prizadeta, slabše orientirana, tahipnoična v mirovanju, saturacija je bila brez dodanega kisika 80%.
kratkem steblu. Srčni ritem je bil ritmičen, frekvenca je bila 101 utripov v minuti, krvni tlak 150/80 mmHG. Telesna
temperatura je bila 38,3°C. Njeno zdravstveno stanje se je začelo slabšati.
JESENSKI PODLESEK V ZGODOVINI
Podleskovo strupenost so poznali že stari Egipčani in Grki, v bizantinskem imperiju pa so ga rabili za PREMESTITEV NA KOIIM
zdravljenje putike že od petega stoletja. Tudi v srednjem veku so ga uporabljali za lajšanje težav pri Na oddelek za intenzivno interno medicino (KOIIM) je bila sprejeta ob 1:30 ure zjutraj zaradi
putiki. Vedeli so tudi, da uporaba podleska zelo hitro privede do smrtnih zastrupitev, zato so ga multiorganske odpovedi in suma na zastrupitev s kolhicinom ob uživanju divjih rastlin. Ob sprejemu
zlorabljali tudi za umore z zastrupitvijo. je bila prizadeta, dihala je plitvo, s frekvenco 28 vdihov na minuto, saturacija O2 je bila 78% na OHIO
maski. Frekvenca srčnega ritma je bila 110 utripov na minuto, krvni tlak 80/50 mmHG. Bila je na
386 387
vazopresorni podpori z Arterenolom. Na enostavna vprašanja je smiselno odgovarjala. Zenici sta bili
simetrični, reagirali sta na svetlobo. Trebuh je bil mehak, na dotik neboleč, okončine so bile brez
edemov, periferni pulzi so bili tipljivi.
Zaradi slabšanja respiracijske insuficience jo je bilo potrebno sedirati s Propofolom, jo intubirati in
mehansko ventilirati.
UPORABA NEINVAZIVNE VENTILACIJE NA
Vstavljena je bila arterijska linija, centralni venski kanal (CVK), uveden urinski kateter. INTERNISTIČNI PRVI POMOČI V UKC LJUBLJANA
Posnet ji je bil EKG (sinusni ritem, z pogostimi supraventrikularnimi ekstrasistolami), oddan urin za
osnovno analizo, urin za Sanford, odvzeta kri za preiskave (hemogram, elektroliti, c-reaktivni protein,
prokalcitonin, mioglobin, laktat, plinska analiza arterijske krvi), kri za hemokulture, opravljeno je bilo USE NONINVASIV MEHANICAL VENTILATION ON MEDICAL
rentgensko slikanje pljuč in srca. Ves čas je bila na vazopresorni podpori z noradrenalinom. Večkrat je
dobila bolus tekočine, diurez ni bilo. EMERGENCY UNIT IN UNIVERSTY MEDICAL CENTRE LJUBLJANA
Nekaj ur kasneje je bila bolnica transportirana na računalniško tomografijo (CTA) pljučnih arterij. Ni
bilo videti znakov za pljučno trombembolijo. Centralno-pljučno žilje je bilo primerno. Vidne so bile
kalcinacije na mitralni zaklopki in minimalni plevralni izliv. Edisa Osmančevič,
Okrog četrte ure zjutraj so dobili izvide elektrolitov iz urgentnega laboratorija. Sladkor v krvi je bil Internistična prva pomoč, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
nizek (1,8 mmol/l). Dobila je bila 50 ml 50% glukoze.
Zjutraj je bolnica še vedno dobivala infuzijo noradrenalina v visokih odmerkih. Diurez ni imela. Kri in
urin sta bila poslana na toksikološke preiskave. Narejen je bil ultrazvok (UZ) srca in trebuha. Na jutranji
viziti so uvedli še antibiotike (Makrocef 1g / 8h in Sumamed 500 mg / 24h) in Hidrokortizon 100 mg / Izvleček
8h. CPAP (continuous positive airway pressure) je kot najpreprostejša oblika neinvazivne ventilacije (v
Bolnica je 12:30 ure postajala vse bolj hipotenzivna, višan je bil odmerek noradrenalina v infuziji. nadaljevanju NIV) pomembno spremenila zdravljenje pri bolnikih z akutnim kardiogenim pljučnim
Nenadoma je postala bradikardna, nastopila je električna aktivnost srca brez pulza (PEA). 12:40 se je edemom, ki je eno najpomembnejših urgentnih stanj v interni medicini. Tako smo smernicam
začela izvajati zunanja masaža srca. Med reanimacijo je prijela 4 mg Adrenalina 3 mg Atropina, 1g zdravljenja sledili tudi na Internistični prvi pomoči (v nadaljevanju IPP). Ob nabavi prenosnega
kalcijevega glukonata. ventilatorja za CPAP NIV, smo najprej začeli z izobraževanjem in usposabljanjem vseh zaposlenih na
Ob 13:15 je bolnica umrla. oddelku, saj je le primerna raba učinkovita in varna za bolnika.
Svojci so kasneje prinesli vzorce rastline, ki jo je zaužila. Ugotovili smo, da je zaužila liste dveh
različnih rastlin, vendar čemaža ni bilo med njimi. Abstract
Povedali so, da je gospa nabirala številne divje rastline (tudi gobe) in jih jedla. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), a simplest form of non-invasive ventilation (hereinafter
referred to as the NIV), has significantly changed the treatment of patients with acute cardiogenic
Kasneje smo iz toksikološkega laboratorija dobili potrjeno, da je gospa zaužila jesenski podlesek v
pulmonary edema, which is one of the most urgent conditions in internal medicine. At the Medical
smrtni dozi.
Emergency Unit we followed the treatment guidelines for NIV. After purchasing a portable ventilator
ZAKLJUČEK for CPAP NIV, we first started with the education and training of all employees in the department,
Zdravstvena nega življenjsko ogroženega bolnika je zelo zahtevna, poleg ustreznega, strokovnega, because only appropriate use can be effective and safe for the patient.
spoštljivega in čutečega odnosa do bolnika je izjemnega pomena tudi odnos do svojcev. Vsi člani UVOD
zdravstvenega tima morajo znati med sabo pravilno komunicirati, da delo poteka strokovno, hitro in
Mehanično ventilacijo (predihavanje) v urgentnih situacijah uporabljamo kot enega od ukrepov
kvalitetno. Pomembno je tudi dokumentiranje ZN, intervencij in diagnostično terapevtskih posegov
(temperaturni list, dokumentacija ZN). Tako bo zdravstvena nega postala »vidna«. oživljanja ali pa kot zdravljenje respiratorne insuficience. Od mehaničnega predihavanja z
najpreprostejšimi pripomočki, preko predihavanja s preprostimi prenosnimi ventilatorji, smo
V primeru, ki je bil predstavljen, kljub prizadevanju in sodelovanju celotnega zdravstvenega tima,
postopoma prišli v obdobje, ko so se izkušnje in tehnologija intenzivnih oddelkov prenesli tudi v
bolnica žal ni preživela.
urgentno medicino.
LITERATURA Začetno zdravljenje akutnega kardiogenega pljučnega edema je bilo tradicionalno usmerjeno
1. G. Lesničar, L. Gabršček, in ost. Večorganska odpoved po naključni zastrupitvi z jesenskim podleskom. predvsem v zmanjševanje polnilnega tlaka srca z zdravili (diuretiki, nitrat, morfij) in v zdravljenje s
Zdravstveni vestnik2004; 73:219-22. kisikom, s pomočjo mask z velikim dotokom kisika (Ohio maske). V obnovljenih Priporočilih Evropskega
2. T. Ploj. Zastrupitev z jesenskim podleskom. V: zbornik predavanj/Urgentna medicina, izbrana poglavja, 2002. kardiološkega združenja za diagnostiko in zdravljenje bolnikov z akutnim srčnim popuščanjem, pa
3. M. Zilliken. Praktičen vodnik, Začimbe. Učila 2009 predlagajo NIV med začetnimi ukrepi zdravljenja.
4. Zdravstvena dokumentacija bolnika v KOIIM NEINVAZIVNA VENTILACIJA
5. http://www.pomurske-lekarne.si/ NIV pomeni nudenje dihalne podpore pri bolniku, ki ni intubiran, nima laringelane maske ali
traheostomske kanile. Uporabljena je kot zamenjava za invazivno ventilacijo in je sestavni del
zdravljenja akutnih dihalnih zapletov. Vloga medicinske sestre je v prvih urah uvajanja NIV in nadzora
bolnika izredno pomembna.
Prednosti
- nudi večji komfort bolniku kot invazivna mehanska ventilacija
- vzdržuje intaktne zgornje dihalne poti in zaščitene mehanizme
388 389
- izogib vsem komplikacijam intubiranih in umetno ventiliranih bolnikov - ali čelada za CPAP oz. skafander
- omogoča bolniku hranjenje, komuniciranje in aktivno izkašljevanje - vir kisika
- postopek neinvazivne ventilacije je možno izvajati tudi izven enot intenzivne terapije - aparat za NIV
- krajši čas zdravljenja v intenzivnih enotah, kot pa če je bolnik intubiran in umetno ventiliran
Znaki za neuspešno NIV
- enostavna uporaba in odstranjevanje
Na neuspešno ventilacijo nas opozarjajo:
- plinska analiza arterijske krvi, ki se ne popravlja,
Slabosti
- visoka frekvenca dihanja (več kot 40/min),
- nevarnost nastanka razjede zaradi pritiska (ob tesnenju maske)
- slabšanje stanja zavesti,
- izsušitev sluznic
- grozeč zastoj dihanja,
- draženje oči
- nemiren bolnik,
- meteorizem
- hemodinamska nestabilnost,
- hujši zapleti: aspiracijska pljučnica, hipotenzija ali pnevmotoraks
- nezmožnost toalete dihalne poti,
Patofiziološke osnove in delovanje NIV - poškodba kože na obraza zaradi pritiska maske,
Tlak v prsni votlini se pri spontanem vdihu zniža, pri invazivni in neinvazivni pa je tlak ves čas - neprenašanje ventilacijske maske in
pozitiven. Posledično se zmanjša venski priliv krvi v prsni koš, poveča se tlačna razlika med levim - pomembna omejitev je napihovanje želodca (uvedba razbremenilne nazogastrične sonde).
prekatom in arterijami izven prsnega koša, slednje pa poveča utripni volumen srca. Z uporabo
pozitivnega tlaka na koncu izdiha se poveča rezidualna kapaciteta, zmanjša pa se tudi dihalni napor. Priprava bolnika na NIV
Za uspešno ventilacijo je zelo pomembna psihična priprava bolnika in seznanitev z umetno
Tipi NI ventilacijo. S tem pridobimo njegovo sodelovanje, zaupanje ter strinjanje z ventilacijo. Poučimo ga tudi
- BiPAP (bilevel positive airway pressure) je dihalna podpora med dvema tlakoma – med višjim o zapletih ventilacije, ter naj nas takoj obvesti o spremembah. Bolnika o potrebi NIV obvesti zdravnik,
tlakom inspirija in nižjim tlakom ekspirija. Omogoča spreminjanje tlakov za izdih in vdih medicinska sestra pa pravilno pripravi bolnika, izbere ustrezno velikost ventilacijske maske in pripravi
- CPAP (continuous positive airway pressure) je dihalna podpora z neprekinjenim pozitivnim tlakom ventilator
med vdihom in izdihom 1. Bolnika najprej namestimo v polsedeči položaj pod kotom 45 °. Možna je tudi namestitev na boku
- CPAP + PS (continuous positive airway pressure with pressure support) je oblika CPAP ventilacije s z rahlo privzdignjenim vzglavjem (nevarnost bruhanja in padca). Da bi preprečili bruhanje,
tlačno podporo bolnikovemu dihanju ventilacijo prekinemo ½ ure do 1 ure pred in po obroku.
2. Pravilno namestimo nosno ustno masko. Le ta mora segati od korena nosu do sredine brade,
Kriteriji za uvedbo NIV katero pritrdimo z fiksirnimi trakovi. Pritrditev maske na obraz mora biti tako čvrsta, da ne
Uvedba NIV pri bolniku je izključno v domeni zdravnika. Medicinska sestra, ki sodeluje pri obravnavi dopušča puščanja zraka in ne povzroča prevelikega pritiska (nastanek razjede zaradi pritiska na
bolnika naj upošteva naslednja izključitvena stanja oz. kontraindikacije: korenu nosu) hkrati pa je za bolnika dovolj udobna. Pozorni moramo biti, da maska ne pušča ob
- motnje zavesti korenu nosu, ker zaradi izhajanja zraka lahko pride do vnetja očesne sluznice. Medicinska sestra
- srčni zastoj stalno kontrolira položaj maske, pritisk na kožo, doseganje volumna in po potrebi spreminja
- zastoj dihanja fiksacijo maske. Med uvajanjem bolnika na NIV sta v prvi uri ob njem stalno prisotna zdravnik in
medicinska sestra.
- nenadzorovane krvavitve
3. Pri bolniku stalno spremljamo stanje zavesti, uporabo pomožne dihalne muskulature, gibanje
- nevarnost aspiracije
prsnega koša, morebitno prenapihnjenost želodca, skladnost bolnikovega dihanja z ventilatorjem,
- preobilna sekrecija iz dihalnih poti stanje zavesti, morebitno bruhanje, potrebo po izkašljenju ter osnovni hemodinamski monitoring:
- bruhanje - Pulzna oksimetrija
- slaba tesnitev na obrazu (možna uporaba skafandra) - Krvni tlak
- kirurški poseg na obrazu, v zgornjih dihanih poteh in/ali prebavilih - Pulz
- bolnik, ki ne more sodelovati - Frekvenca dihanja
- obstrukcija dihalnih poti - Diureze
- klavstrofobija
UPORABA CPAP VENTILACIJE NA URGENCI
Bolniki, ki so primerni za uporabo NIV: NIV smo kot del zdravljenja pri bolnikih z pljučnim edemom in pljučnicami ob srčnem popuščanju,
- sodelujoč in poučen bolnik jeseni 2010 začeli uporabljati tudi na oddelku IPP v UKC Ljubljana.
- zmerna do huda dispnea, kateri ne grozi zastoj dihanja Uporabljamo Intersurgical Interflow prenostni ventilator za najpreprostejšo obliko NIV (CPAP –
- povečano dihalno delo in uporaba pomožne dihalne muskulature continuous positive airway pressure), pri katerem lahko uporabimo predihavanje preko maske ali
- povišana frekvenca dihanja čelade (skafander). Pred uporabo smo izvedli tečaj izobraževanja in usposabljanja zaposlenih. Izobrazili
- hipoksemija smo vse diplomirane medicinske sestre in zdravstvene tehnike. V ta namen smo pripravili strukturiran
tečaj, ki traja 2 uri in je sestavljen iz teoretičnega in praktičnega dela. Enak tečaj je bil uporabljen tudi
Oprema za NIV za izobraževanje zdravnikov, ki dežurajo na oddelku.
- obrazne dihalne maske (primerna velikost), s pritrditvenimi trakovi in PEEP ventilom (5, 7.5, 10 Po uspešnem izobraževanju timov smo od avgusta 2010 do marca 2011 z uporabo NIV z CPAP
cmH2O) ventilacijo zdravili 15 bolnikov s pljučnim edemom. Pri vseh bolnikih smo se za tako zdravljenje odločili
390 391
po tem, ko običajno zdravljenje ni bilo uspešno in bi morali bolnike sedirati, ednotrahealno intubirati
in mehanično predihavati. Pri vseh bolnikih je bilo zdravljenje uspešno, saj se jim je stanje v nekaj urah
izboljšalo in invazivno zdravljenje ni bilo potrebno.
Izdelana imamo tudi navodila o uporabi ter negovalni list bolnika na neinvazivnem predihavanju, ki
vključuje meritve vitalnih funkcij bolnikov na CPAP ventilaciji ter negovalne probleme in opis možnih
stranskih učinkov predihavanja.
ZAKLJUČEK
NIV ima lastnosti, ki si jih želimo za idealno zdravilo za zdravljenje pljučnega edema: izboljša
oksigenacijo krvi in izmenjavo plinov, zmanjša preload in afterload srca, ne poveča porabe kisika v srčni
mišici, zmanjša dihalno delo in s tem bolj primerno razporedi minutni volumen srca.
Z primerno izbiro zdravljenja že na urgenci lahko pomembno izboljšamo rezultat zdravljenja ter
skrajšamo hospitalizacijo bolnikov. In prav to lahko dosežemo z uporabo CPAP ventilacije pri bolnikih
z pljučnim edemom, vendar le če je uporaba le te pravilna in za bolnika varna. Zato smo na IPP – ju
namenili veliko truda, da smo zaposlene teoretično izobrazili ter praktično dobro poučili o pravilni rabi
NIV.
LITERATURA
1. Mažič M., Žmavc A. Neinvazivna ventilacija: Terapevtski ukrep tudi v predbolnišničnem okolju. Prehospitalna
enota Celje
2. Prestor L. Sodelovanje pacienta pri neinvazivni mehanični ventilaciji. Bolnišnica Golnik.
3. Voga G. Akutno srčno popuščanje. V : Šola intenzivne medicine. Ljubljana; Slovensko združenje za intenzivno
medicino, 1999.
4. Možina H. Letno poročilo za terciarno razvojno – raziskovalno delo UKC
AVTORSKO KAZALO
LIST OF CONTRIBUTORS
392 393
A H M Simičak N. 282
Andrejč S. 380 Habjan N. 343 Macura Višić N. 289 Sinkovič A. 246
Aristovnik E. 386 Hajdinjak E. 210 Mahnič S. 361 Skok P. 228
Herman S. 57, 160 Marinič M. 294 Smrke D. M. 182
B Horvat A. 351 Marinšek M. 246 Starc Č. 327
Balažic J. 50 Markota A. 246 Strahovnik A. 214
Beganović A. 345 J Mazić U. 94 Stražar M. 355
Begić N. 352 Jagodič K. 261 Mažič M. 312 Strdin Košir A. 246
Berger B. 240 Jutriša J. 361 Mitrevski A. 278 Strgar R. 182
Bizjak I. 261 Mlakar G. 234 Strnad M. 203, 322
Bohinec P. 197 K Mohor M. 102
Bračko V. 282 Kalan G. 80, 86, 89 Možina H. 46 Š
Brvar M. 172 Kapun Hozjan U. 349 Šafar M. 352
Brvar M. 278 Kariž S. 243, 252 N Šarc L. 200
Buček Hajdarević I. 302 Kastelic A. 68, 72, 75 Najdenov P. 41 Šegrec N. 75
Buić Rerečić D. 172 Kašnik M. 374 Novak F. 121 Škufca Sterle M. 175
Kenjar A. 285 Novak Grubič V. 258 Šolar B. 289
C Kernc M. 367 Špindler M. 249
Cerović O. 59 Kešpert B. 336, 340 O Štefanič B. 50
Cotič Anderle M. 163 Kirbiš S. 246 Ocvirk N. 266
Crnić I. 306 Klemen P. 143 Osmančevič E. 389 T
Klemenčič A. 192 Triller Vadnal K. 243
D Kleva D. 359 P
Dietner T. 343 Klun B. 212 Palčič Berce D. 175 V
Kočan E. 367 Pavčnik Arnol M. 80, 86, 89 Vajd R. 221
E Kočevar R. 331 Podjed H. 345 Velič S. 384
Ermenc B. 237 Kolarič Š. 380 Podnar T. 84 Velikonja P. 318
Komel J. 240 Pogačar E. 192 Vencelj B. 263
F Kopriva S. 234 Popovič M. 212 Vidmar I. 36
Filipović D. 361 Korošec Jagodič H. 261 Požun P. 302 Vilič S. 384
Fink A. 130 Korošec S. 240, 243, 252 Pregelj P. 68, 72, 75 Vilman J. 128
Fister M. 255 Košnik M. 252 Prestor J. 123, 150 Vitorović S. 64, 68, 72
Frangež I. 182 Kotar E. 364 Prijon T. 237 Vlahović D. 31
Kovačič Tonejc A. M. 358 Primožič J. 274
G Koželj M. 97 Prosen G. 322 Z
Gasparini M. 243 Kraker L. 374 Prtenjak S. 358 Zadel S. 203
Gorjup V. 255 Kralj P. 388 Zafošnik U. 167
Grabar D. 197, 380 Križmarić M. 207, 249 R Zajc M. 217
Gradišek P. 24 Kupnik D. 249 Rajapakse R. 139, 156
Gregorčič U. 361 Ravnikar T. 240 Ž
Gričar M. 224, 266 L Rednak Paradiž K. 231, 234 Živčec Kalan G. 116
Grmec Š. 143, 203, 207, 210, 217, 249 Lah K. 207 Rupnik E. 252 Žmavc A. 146, 185
Gros T. 54 Lampič U. 134 Žmitek A. 68, 72
Grošelj Grenc M. 36, 80, 86, 89 Lavrenčič Zafošnik P. 167 S Žnidaršič D. 327
Lesnjak Dermol S. 231 Saje M. 258 Žunkovič L. 377
Lešnik A. 298 Sapač – Žižek E. 197 Žunkovič M. 377
394 395
396
PulsioFlex
Patient Centered Flexibility
Optimised for ﬂexible peri-operative monitoring:

• Integrated CO Trend monitoring (ProAQT)
• Expandable modular monitoring platform
• PulsioFlex® is part of StepWISE® Intelligent Patient Monitoring
zastopa in prodaja

Urgentna Medicina 2011 PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Urgentna Medicina 2011 PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SLOVENSKO ZDRU@ENJE

2011 IZBRANA POGLAVJA

SLOVENSKO ZDRUŽENJE ZA URGENTNO MEDICINO

OSEMNAJSTI MEDNARODNI SIMPOZIJ O URGENTNI MEDICINI

18th INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY MEDICINE

URGENTNA MEDICINA - IZBRANA POGLAVJA 2011

Področna urednika za prispevke medicinskih sester / Ustanovni člani / Founding Members

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

ABBOTT LABORATORIES LEK

AFORM MARK MEDICAL

ASTRAZENECA MEDIAS INTERNATIONAL

CARDIO MEDICAL MERCK

ELI LILLY PFIZER

ELMED PHARMAMED – MADO

GRŰNENTHAL PLIVA LJUBLJANA

GSK SANOFI – AVENTIS

KARANTA SIND, LJUBLJANA

Prispevki niso rezenzirani in lektorirani.

ZDRAVNIŠKI PRISPEVKI OBRAVNAVA PACIENTA S SINDROMOM ODVISNOSTI

VABLJENA PEDAVANJA Akutni alkoholni opoj

Dodatni postopki oživljanja - smernice 2010 Predoziranje

Nova navodila za oživljanje otrok

Cianotična od duktusa odvisna prirojena srčna napaka pri novorojenčku rojenem v

Primarna intrakranialna hipotenzija – prikaz primera

Sinkopa pri odstranitvi šivov po aortokoronarnem obvodu

PRISPEVKI MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV OBRAVNAVA PROMETNE NESREČE

Utopitev v Blejskem jezeru - veriga preživetja - prednosti in pomanjkljivosti varne obravnave

Politravmatiziran bolnik s hudo poškodbo pljuč - pristop in posebnosti v

Najhujša prometna nesreča na slovenskem - Višnja Gora

Urgentno naročanje in izdaja krvnih komponent

Zadovoljstvo pacientov z novim triažnim sistemom na SNMP Ljubljana

Operacijska medicinska sestra pri obravnavi politravmatiziranega poškodovanca

Reševalec in stres, naše izkušnje

Računalniške simulacije v nujni medicinski pomoči

Zdravstvena nega bolnika z ICP elektrodo v enoti intenzivne terapije

Zastrupitev z jesenski podleskom

Uporaba neinvazivne ventilacije na internistični prvi pomoči v UKC Ljubljana

ALI ZNATE PRAVILNO OŽIVLJATI?

CAN YOU RESUSCITATE PROPERLY?

podporo pri odločitvah o oživljanju. Preživetje po zunajbolnišničnem srčnem zastoju je odvisno od

POJAVNOST (INCIDENCA) SRČNEGA ZASTOJA

TPO SAMO Z ZMS (ANGL. COMPRESSION-ONLY CPR)

DIHALNA POT IN UMETNO DIHANJE / PREDIHAVANJE (VENTILACIJA)

DODATNA NAVODILA ZA OŽIVLJANJE OTROK IN POSEBNOSTI PRI UTOPLJENCIH,

UPORABA AED V BOLNIŠNICI

TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA

Temeljni postopki oživljanja otrok

DIHALNA POT IN DIHANJE UKREPI PO OŽIVLJANJU

• Opazovati otroka in ugotoviti potrebo po intervenciji

PRIPRAVA DIHANJE SRČNA FREKVENCA BARVA OTROKA TAKTILNA STIMULACIJA

VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE

PRVA OCENA NOVOROJENCA

POMEMBNE NOVOSTI V SMERNICAH 2010

ECHOCARDIOGRAPHY IN CARDIAC ARREST ZAKLJUČEK

MESTO NESREČE, POŠKODOVANEC IN ZDRAVSTVENA

SITE OF INJURY, INJURED PATIENT AND MEDICAL CARE – NOT

snovi odražajo v obnašanju in reakcijah posameznikov, ki marsikdaj privedejo do storitev prekrškov in

S strani komuniciranja je pri informiranju predvsem pomembno pacientovo razumevanje informacij

ODVZEM SLEDOV IN BRISOV IDENTIFIKACIJA V ZDRAVSTVENI USTANOVI

Slika 1. Struktura poškodb prsnega koša zdravljenih v CIT-u 2005-2007.

POŠKODBE PRSNEGA KOŠA

UČINKI, STOPNJE ZASTRUPITVE IN KLINIČNA SLIKA

TREATMENT AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ALCOHOL KLINIČNA SLIKA

Hajdinjak Emina, Grmec Štefek,** ZAKLJUČEK