NAŠ DOM ZDRAVJA

INTERNI ČASOPIS
Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor
supplement 4 ISNN 1855 - 2048 junij 2019
TISKOVINA

NAši strokovni
razgledi

supplement 4.indd 1 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 2

IV. spomladanska šola družinske medicine v Mariboru:

iz prakse v prakso – primeri pacientov
Izvedba: Zdravstveni dom Maribor dne 7. 6. 2019

Organizator
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor
Organizacijska enota Splošno zdravstveno varstvo
Služba splošne medicinske dejavnosti
Inštitut za družinsko medicino Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Organizacijski odbor
Dejan Kupnik, dr. med. spec.
Prim. doc. dr. Jernej Završnik, dr. med. spec.
Vesna Rečnik Šiško, dipl. org.
Tatjana Mauko, poslovna sekretarka
Katica Žižek, upr. tehn.

Zbornik prispevkov
Maribor, 7. junij 2019

Glavni urednik
Dejan Kupnik, dr. med. spec.

Slika na naslovnici
Iza Kupnik Vičič: Mama

Založnik
Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor

Leto izdaje
2019

Copyright © Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor. Vse pravice pridržane. Razmnoževanje in razširjanje delov ali
celote zbornika v kakršni koli obliki je brez dovoljenja založnika prepovedano.

Prispevki niso lektorirani. Tudi za ustreznost priprave, citiranja in navajanje literature v prispevku so odgovorni avtorji
prispevka.

supplement 4.indd 2 9.7.2019 12:50:41

 stran 3 NAŠ DOM ZDRAVJA

Opomba: zbornik je izdan kot suplement Naši strokovni razgledi strokovne revije Zdravstvenega doma Maribor
Naš dom zdravja. Suplement je objavljen na uradni spletni strani Zdravstvenega doma Maribor pod rubriko
Strokovna izobraževanja.

Avtorji in prispevki
Petra Lubi, dr. med. spec.: Disfazija – ali je res vzrok Cordarone?

Alina Jelatancev, dr. med. spec.: Pnevmocistična pljučnica kot prva manifestacija okužbe z virusom HIV: predstavitev
primera

Samir Šabić, dr. med. spec.: Mlad bolnik z alkoholno jetrno cirozo

asist. Simona Kovačec, dr. med. spec.: Bolnica z bolečinami – revmatična polimialgija

Mateja Krajnc, dr. med. spec.: Primer bolnika z IgA vaskulitisom

Vesna Vasić, dr. med. spec.: Mlada bolnica z miokarditisom ob Lymski boreliozi

Tadeja Gajšek, dr. med. spec.: Paliativna oskrba bolnika z napredovalim karcinomom prostate in demenco – prikaz pri-
mera

Maja Arzenšek, dr. med. spec.: Pomisli na vse: prikaz primera pacienta s porfirijo

Dejan Kupnik, dr. med. spec.: Bolnica z arterijsko hipertenzijo, možgansko kapjo, povišanimi eritrociti in trombociti

Suzana Milanović Ravter, dr. med. spec.: Primer pacienta s sklopom nenavadnih simptomov

prim. doc. dr. Ksenija Tušek Bunc, dr. med. spec.: Celiakija, bolezen odrasle dobe: prikaz primera pacienta

mag. sci. Edmea Stipčević Bilić, dr. med. spec.: Smernice ali miselnice: antibiotiki pri virozi

Vsi avtorji so zaposleni v Zdravstvenem domu Maribor.

Spremna beseda
Spomladansko šolo družinske medicine v Mariboru smo organizirali četrtič. Letos smo si zadali, da bi naši zdravniki dru-
žinske medicine predstavili primere svojih pacientov, ki so edukativni in nudijo možnost za diskusijo, obenem pa v iz-
vlečku vsebinsko polno predstavili strokovno področje, v katerega sodi njihov pacient. S tem si po vzoru vseh sodobnih
medicinskih centrov medsebojno predajamo znanje in iščemo možnosti za izboljšanje diagnostičnih in terapevtskih
poti.

Tako organizirana šola družinske medicine ima veliko prednosti. Ne samo, da si zdravniki medsebojno podajamo lastne
izkušnje, ki so tudi v družinski medicini bogate, temveč nam to omogoča najti nek konsenz in usklajen dogovor klinične
obravnave določenih pacientov in njihovih bolezenskih stanj v naši ustanovi. Vse to vodi k enotnejši in varnejši obrav-
navi predvsem zapletenih primerov pacientov.

Hvala za vaše zaupanje, ki nas motivira k organizaciji Šole leta 2020.

Dejan Kupnik, dr. med., spec., glavni urednik Naših strokovnih razgledov,
organizacijska enota Splošno zdravstveno varstvo
Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca Maribor

supplement 4.indd 3 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 4

IZVLEČKI PREDSTAVITEV

DISFAZIJA – ALI JE RES VZROK CORDARONE?

Petra Lubi

Uvod
Disfazija pomeni oslabljena zmožnost govora zaradi možganskih okvar. Pri disfoniji pa gre le za moteno
osnovno proizvajanje zvoka zaradi mehanične abnormalnosti organov govora. Opisan je primer 78 letne
bolnice, ki je prvič prišla v ambulanto zaradi 3 tedne trajajoče hripavosti. Navajala je tudi občutek draženja v
žrelu, druge težave (dispneja, disfagija, vročina) je zanikala. Bolnica je bila pregledana pri števinih specialistih
(tireolog, ORL, nevrolog, kardiolog), pri nekaterih celo večkrat, vendar druge razlage kot da je vzrok amiodaron,
do danes niso našli. Kljub ukinitvi Cordarona, se pri bolnici stanje slabša. Torej, ali je vzrok res Cordarone?
Pri disfaziji gre za oslabljeno ali izgubljeno zmožnost govora. Disfazija/afazija se kaže pri vseh oblikah
komunikacije: razumevanju govora, govorjenju, pri branju, pisanju in v splošnem obnašanju pri
sporazumevanju z drugimi. Najpogostejši vzroki so: možganska kap (ishemična hemoragična), TIA, poškodbe
možganov, tumorji (benigni, maligni), okužbe, nevrodegenerativne bolezni (npr. Parkinsonova bolezen,
Alzheimerjeva bolezen, druge vrste demence, ALS), migrene, epileptični napadi.
Disfonija predstavlja vsako odstopanje od normalne višine, intenzitete in kvalitete glasu. Disfonija je
posledica obolenj v žrelu, grlu, lahko pa tudi v oddaljenih organih, npr. centralni živčni sistem, vrat, prsni koš.
Lahko je posledica številnih bolezni (vnetje glasilk, benigni ali maligni tumorji glasilk, motnje mičic, živcev, ki
premikajo glasilke, bolezni ščitnice, možni so tudi psihogeni vzroki).

Primer pacienta
Takrat 77-letna bolnica je obiskala ambulanto družinske medicine zaradi tri tedne trajajoče hripavosti.
Bolnica je navajala tudi občutek draženja v žrelu, kot da ima nekaj notri in tega ne more odstraniti in to jo
je motilo pri govoru. Diagnostika je potekala stopenjsko. Najprej je bila napotena v laboratorij, uveden je
bil inhibitor protonske črpalke. Napotena je bila k tireologu, ta je priporočal pregled pri nevrologu. Ker se je
stanje med obravnavami pri ORL hitro slabšalo in se je pojavila še dodatna težava (slabša moč v desni zgornji
okončini), je bila nujno napotena k nevrologu. Tako ORL specialist kot tireolog sta v izvidu zapisala, da težave
ne izvirajo iz njunega področja. Tudi slikovna diagnostika glave ni razkrila vzroka. Kljub vsemu se je bolnici
stanje vztrajno slabšalo, zato je bila po šestih mesecih in večih pregledih pri specialistih različnih strok še
enkrat nujno napotena k nevrologu, kjer so bolnico končno hospitalizirali. V času hospitalizacije je bila še
enkrat pregledana pri že prej omenjenih specialistih, opravljena je bila razširjena laboratorijska diagnostika in
druge dodatne preiskave. Vzroka težav pri bolnici niso našli, zato so posumili, da bi lahko bil vzrok amiodaron.
Napotena je bila še na pregled h kardiologu, ki je amiodaron ukinil. Na kontrolnem pregledu pri nevrologu
po približno dveh mesecih po odpustu iz bolnice je bolnica res imela nekoliko manj težav s požiranjem, tudi
govor se je počasi izboljševal. Na kontrolo v ambulanto družinske medicine je bolnica prišla konec maja, na
tem pregledu je bilo opaziti izrazito poslabšanje govora, govor je praktično nerazumljiv.

supplement 4.indd 4 9.7.2019 12:50:41

 stran 5 NAŠ DOM ZDRAVJA

Diskusija
Disfonija, disfazija in disfagija so simptomi, ki se pogosto pojavljajo skupaj pri številnih boleznih, najpogosteje
so to nevrološke bolezni, bolezni v področju žrela, požiralnika, ne smemo pa pozabiti na ščitnico. Seveda
moramo pri bolniku s temi simptomi vedno najprej pomisliti na bolezni, izključiti vse telesne težave,
spomniti pa bi se morali, da je mogoče vzrok lahko tudi kakšno zdravilo, ki ga bolnik redno jemlje. Vsak dan
našim bolnikom predpisujemo ogromne količine zdravil, premalokrat pa pomislimo, da jim z njimi lahko tudi
škodujemo.

Zaključek
Pri naši bolnici so različni specialist večkrat izključili vse najpogostejše povzročitelje teh simptomov, zato so
posumili, da bi lahko bil vzrok v zdravilih (Cordarone), posledično so ji zdravilo seveda ukinili. Res se je v prvih
mesecih zdelo, da se bo stanje postopoma popravilo, najprej požiranje, potem postopoma še govor, vendar
zadnji obisk bolnice v ambulanti ne kaže, da se bo to res zgodilo. Kljub ukinitvi zdravila je govor pri bolnici še
slabši kot pred hospitalizacijo, ponovno so se poslabšale težave s požiranjem, posledično bolnica hujša, tudi
psihično stanje se ji je poslabšalo, ker na žalost še vedno ne ve, kaj ji je. Glede na vztrajno slabšanje stanja pri
naši bolnici se poraja vprašanje, ali je res vzrok zdravilo?

Ključne besede: disfonija, disfazija, disfagija, Cordarone.

PNEVMOCISTIČNA PLJUČNICA KOT PRVA MANIFESTACIJA OKUŽBE

Z VIRUSOM HIV: PREDSTAVITEV PRIMERA
Alina Jelatancev Ornik

Uvod
Pljučnica povzročena s Pneumocystis jirovecii je najpogostejša oportunistična okužba pri bolnikih
okuženih z virusom HIV. Pri teh bolnikih je tudi vodilni vzrok smrti. Pojavi se lahko tudi pri ostalih imunsko
oslabljenih bolnikih (hematološki in ne-hematološki malignomi, prirojene motnje imunosti, dolgotrajna
imunosupresivna terapija kot npr. vaskulitisi, revmatoidni artritis, po transplantaciji organov…). Ker je
prognoza slaba, je pomembno, da se bolezen čimprej odkrije in prične ustrezno zdraviti.

Primer pacienta z diskusijo

34-letni do sedaj zdrav moški nekadilec je obiskal dežurno ambulanto zaradi splošnega slabega počutja in
dispneje ob naporu. Anamneza: pred enim mesecem je prejemal Ospen zaradi angine, vendar si od takrat ni

supplement 4.indd 5 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 6

popolnoma opomogel. Navajal je utrujenost in slab apetit. Napore je zadnji mesec prenašal slabše; predvsem
ob športni aktivnosti in dvigovanju bremen v službi (dela v podjetju za predelavo svinjskih kož) se je zadihal.
Težave so ob počitku po približno dveh minutah spontano izzvenele in ga pri delu niso motile. Občasno je
bil prisoten kašelj z belkastim izmečkom. Apetit se mu je zmanjšal in v tem času je shujšal za 4 kg. Ob ležanju
je imel občasno občutek teže v prsnem košu in občutek, da ne more dovolj vdihniti.
Povišane temperature ali mrzlice ni imel. Zanikal je izgubo zavesti, hemoptize, bolečine v trebuhu, slabost in
bruhanje. Vodo in blato je odvajal normalno. Noge mu niso otekale. Imobilizacijo ali dolgotrajno mirovanje
je zanikal. Redno ni prejemal nobenih zdravil. Alergij nima.
Ob kliničnem pregledu sprva ni deloval prizadeto, bil je eupnoičen, subfebrilen (37,1°C), acianotičen,
anikteričen. Koža in vidne sluznice so bile primerno prekrvljene. RR je znašal 129/85, SpO2 96%. Razen blage
tahikardije (102/min) ni bilo posebnosti.
Zaradi potrebe po dodatni diagnostiki je bil bolnik premeščen v opazovalnico, kjer je nenadoma pričel
pospešeno (s frekvenco 25-30/min) in težje dihati, ob tem je nasičenost arterijske krvi s kisikom padla na 78%.
Po dodatku kisika po OHIO maski in počitku se je stanje po nekaj minutah ponovno normaliziralo, pričel je
normalno dihati in ni več potreboval dodatnega kisika. Ponovno je bil popolnoma neprizadet in pogovorljiv.
V EKG je bil prisoten sinusni ritem s frekvenco 99/min s simetričnimi inverznimi T valovi v odvodih V1-V4.

Diferencialna diagnoza pri obravnavi v dežurni ambulanti je bila:

• AKS
• kritična stenoza LAD (Wellensov znak?)
• mio/perikarditis
• pljučna embolija
• pljučnica
• pneumotoraks
• gripa?

V krvni sliki je izstopala nekoliko višja vrednost eritrocitov (5,67x1012/l) in znižan MCV (75 fl), biokemijske
vrednosti (CRP, elektroliti, retenti, TnI, mioglobin, laktat) so bile popolnoma v mejah normale. D-dimer je bil
nekoliko povišan (759 µ/l). Plinska analiza arterijske krvi je pokazala respiratorno insuficienco s hipoksijo,
hipokapnijo, respiratorno alkalozo.
Opravljen je bil RTG prsnih organov, kjer so bile vidne nakazane peribronhialne zgostitve ob desnem
hilusu proti torakalni steni ter desno bazalno, ki bi lahko predstavljali vnetne infiltrate. Večjih zgostitev ali
plevralnega izliva ni bilo videti.
Zaradi suma na pljučno embolijo je bila opravljena CT angiografija pljučnih arterij, kjer ni bilo videti centralne
pljučne embolije ali perifernih polnitvenih defektov do subsegmentnega nivoja.
V pljučnem parenhimu so bile difuzno prisotne zgostitve videza mlečnega stekla (DD: akutna eozinofilna
pljučnica, akutni preobčutljivostni pnevmonitis, infekcija z atipičnim povzročiteljem npr. pneumocysis
yirovecii, akutna intersticijska pljučnica z ARDS) ter povečane bezgavke v mediastinumu in hilusih.
Bolnik je bil zaradi respiratorne insuficience, sprememb v EKG in suma na intersticijsko bolezen pljuč napoten
na interni oddelek, od koder je bil čez 2 dni premeščen na klinični oddelek za pljučne bolezni. Tam so
opravili bronhoskopijo z odvzemom histoloških vzorcev in bronhoalveolarno lavažo ter dokazali pljučnico,
povzročeno s pneumocystis jirovecii. Serološko je bila dokazana okužba s HIV. Zaradi novoodkritega AIDS-a
ob pnevmocistni pljučnici je bil premeščen na infekcijsko kliniko UKC Ljubljana.

supplement 4.indd 6 9.7.2019 12:50:41

 stran 7 NAŠ DOM ZDRAVJA

Zaključek
Pojav oportunističnih okužb je povezan z oslabljenim imunskim odgovorom pri osebah okuženih s HIV,
osebah s primarno oslabljenim imunskim sistemom in boleznimi oz. zdravili, ki slabijo imunski odgovor.
Pomembno je, da na oportunistično okužbo pomislimo tudi pri do tedaj zdravi osebi, saj sta zgodnja
diagnostika in ustrezno zdravljenje zaradi slabe prognoze nujna za učinkovito zdravljeneje in preživetje.

Ključne besede: AIDS, oportunistične okužbe, dispneja, pljučnica, Pneumocystis jirovecii.

MLAD BOLNIK Z ALKOHOLNO JETRNO CIROZO

Samir Šabić

Uvod
Najpogostejši vzrok jetrne ciroze pri nas je škodljivo pitje alkohola. Slednje se skozi leta pogosto razvije
v sindrom odvisnosti, ki je trdovratna bolezen ter pušča telesne in duševne posledice. Čeprav redkeje, se
alkoholizem lahko razvije tudi v najstniških letih. Najzahtevnejša faza v procesu zdravljenja je vzpostavitev
in vzdrževanje abstinence, ob tem je nujna vsestranska in povečini vseživljenjska rehabilitacija.

Primer pacienta
V ambulanti se je na pregled zglasil 24-letni pacient s hematemezo. Kljub aktivni hematemezi je bil med
pregledom bistre zavesti, kardiocirkulatorno stabilen, trebuh je bil na otip neboleč in brez tipnih patoloških
rezistenc. Opazna je bila blaga zlatenica. Prepeljan je bil v bolnišnico, kjer so z urgentno gastroskopijo našli
krvaveče varice požiralnika v sklopu prve dekompenzacije jetrne ciroze stopnje B po Child-Poughu. Drugi
dan hospitalizacije je pacient zaradi odtegnitvenega sindroma samovoljno zapustil bolnišnico, vendar je bil
še isti dan v spremstvu policije in staršev pripeljan nazaj. Klinično je bil postavljen in kasneje potrjen sum na
alkoholno jetrno cirozo, pacient pa predstavljen psihiatru. Z dodatnimi preiskavami so bili izključeni virusni
in avtoimunski hepatitisi, hemokromatoza, Wilsonova bolezen in ostali redki povzročitelji jetrne ciroze.
Pacienta so tekom hospitalizacije rekompenzirali, s haloperidolom in diazepamom blažili odtegnitveno
simptomatiko, s psihiatrom pa se je dogovoril za kasnejše hospitalno zdravljenje zasvojenosti.
Hospitalnega zdravljenja se je udeležil, vendar je bilo to po enem mesecu predčasno prekinjeno zaradi
uživanja alkohola med terapevtskim vikend izhodom.
Na kontrolnih pregledih pri izbranem osebnem zdravniku je priznal, da popije dva do tri litre vina dnevno, saj
se v nasprotnem primeru že po dveh dneh razvijeta nemir in huda nespečnost. Alkohol je pričel piti pri 16-ih
ob družabnih priložnostih, alkoholizma v družini sicer ni. Bolezni se zaveda, abstinence na začetku ni uspel

supplement 4.indd 7 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 8

vzpostaviti, vendar je v nadaljevanju vnos alkohola bistveno zmanjšal in si kljub prvotni zavrnitvi poiskal
pomoč pri psihologinji. Pacient je redno zaposlen in živi pri starših.

Diskusija in zaključek
Prikazani primer pacienta velja kot dokaz, da moramo zdravstveni delavci upoštevati alkoholizem z zapleti
kot diferencialno-diagnostično možnost ne glede na starostno skupino obravnavanega pacienta. Že v času
pozne pediatrične obravnave populacije, predvsem pa na državnem nivoju so potrebni učinkovitejši pristopi
k preprečevanju dostopnosti in uživanja alkohola.

Ključne besede: hematemeza, jetrna ciroza, alkohol, zasvojenost, abstinenca.

BOLNICA Z BOLEČINAMI – REVMATIČNA POLIMIALGIJA

Simona Kovačec

Uvod
Revmatična polimialgija je avtoimuna (AI) bolezen, ki se kaže z bolečinami ter prizadetostjo predvsem
proksimalnih mišic: prisotne so bolečine in jutranja okorelost mišic vratu, ramenskega obroča, mišic
nadlahti, medeničnega obroča in stegen; mišična moč se praviloma ne zmanjša. Pogosteje se pojavlja po 50.
letu in pri ženskah. Začetek je lahko nenaden ali postopen. Diagnoza je klinična, za bolezen pa je značilna
pospešena sedimentacija eritrocitov (SR) ter nekoliko povišan CRP. Zdravimo jo z zdravili. Pri večini bolnikov
so nesteroidni antirevmatiki premalo učinkoviti. Zdravilo izbora so glukokortikoidi. Bolezen poteka kronično
in potrebuje dolgo zdravljenje, kar je povezano z večjo verjetnostjo neželenih učinkov zdravil.

Primer pacienta
58-letna bolnica je bila avgusta 2017, ko je postala moja pacientka, v daljšem bolniškem staležu zaradi
bolečin v vratu in križu ter v postopku za oceno na invalidski komisiji zaradi teh bolečin in spremljajočih
bolezni (degenerativne spremembe tudi drugih sklepov, ponavljajoča se depresivna motnja, varice ven
spodnjih udov, arterijska hipertenzija). Njena delovno mesto je bilo pomočnica v kuhinji, 8 urnega dela
ni zmogla. Glavna težava so bile bolečine, ki z naproksenom v maksimalnem odmerku niso bilo zadostno
lajšane. Imela je že opravljen MR vratne in ledvene hrbtenice ter radiološko-RTG diagnostiko številnih sklepov.
Težave sem združila pod diagnozo poliartroza (aksialnih kot perifernih sklepov). Uvedla sem ji tramadol 50
mg tablete (tbl) zvečer ter metamizol tbl čez dan. Po pregledu dokumentacije sem videla, da že dolgo ni
bila v laboratoriju za določitev vseh vnetnih parametrov (nazadnje leta 2015), zato sem jo napotila v širši
laboratorij. Z izvidom je prišla 11.9., izstopala je le pospešena SR (46). Pacientka je tudi 30-letna kadilka, tako

supplement 4.indd 8 9.7.2019 12:50:41

 stran 9 NAŠ DOM ZDRAVJA

da sem diferencialno diagnostično razmišljala v smeri sistemske revmatološke bolezni ter maligne bolezni.
Diagnostiko sem zastavila v smeri odkrivanja malignega obolenja, ob hkratnem intenziviranem zdravljenju
bolečine. Opravila je pregled urina, hemateste, RTG pc, UZ abdomna in sečil, pregled pri ginekologu, RTG
sakroiliakalnih sklepov. Nikjer ni bilo znakov malignega obolenja. Bolečine so se stopnjevale. Vmes sem ji
še uvedla pregabalin, opravila je tudi fizikalno terapijo, stanje je bilo isto oz. še slabše. Dne 25.10. je opravila
kontrolni laboratorij (SR 45, CRP 25) in 6.11. sem jo glede na izvid pod nujno napotila k revmatologu pod
sumom na vnetno poliartropatijo ter poliartirtis. Revmatolog je postavil diagnozo: sum na revmatično
polimialgijo in uvedel metilprednizolon. Na kontroli pri meni čez nekaj dni je povedala, da ima manj bolečin,
na kontroli pri revmatologu 21.11. pa rekla, da ni nič izboljšanja; vnetni parametri so bili tudi nižji (SR 22,
CRP 10). Revmatolog je zaključil, da je revmatična polimialgija izključena, da gre za difuzno bolečinsko
simptomatiko ob znanih degenerativnih spremembah tako aksialnega skeleta kot perifernih sklepov. Kljub
vsemu pa jo je naročil še na kontrolo čez 6 mesecev. Vmes je pacientka opravila še RTG kolen ter skočnih
sklepov, decembra je prišla v ambulanto le enkrat zaradi bolečin v peti. Na daljši pregled je prišla 20.2.2018,
ko je povedala, da je imela vsega dovolj, zlasti tega, da je imela težave s podaljševanjem bolniškega staleža,
pogostimi pregledi pri meni v ambulanti ali specialistih, zato je opustila antidepresive, prenehala hoditi k
psihiatru, jemati zdravila za povišan krvni tlak. Odločila se je, da se bo sama borila proti vsem težavam. Sicer
je navajala nespečnost, zbujanje zaradi bolečin, zadovoljna pa je bila, ker so ji v službi prilagodili delovno
mesto. Uvedla sem ji tramadol in paracetamol tbl v kombinaciji in dogovorili sva se za kontrolne laboratorijske
preiskave. Dne 13.3. je prišla z izvidi: SR 58. Na ciljana vprašanja glede maligne bolezni mi je povedala, da
sicer ima apetit, a da je v zadnjih 6 mesecih shujšala 3 kg, potenja ni imela, bila pa je bolj utrujena, bolelo
jo je grlo, znakov okužbe ni imela. Želela sem jo napotiti na dodatne preiskave, znova v smeri odkrivanja
maligne bolezni. Pacientka je napotitve vztrajno zavračala. Ker sem ocenila, da morda nima dovolj uvida
v potencialno resnost obolenja, sem ji omenila, da kaj pa če je v ozadju rakavo obolenje. Na te besede je
v ambulanti pričela jokati, psihično je dekompenzirala. Po pogovoru se je umirila in sprejela napotitev na
ORL ter k urologu. Dne 10.4. je prišla z izvidi obeh specialistov, znakov maligne bolezni nista našla. Želela
je, da jo napotim v laboratorij na pregled tumorskih markerjev. Pojasnila sem ji slabosti te preiskave ter je
nisem poslala. Odločila pa sem se za CT trebuha brez kontrasta. Dne 15.5. je prišla z izvidom. Ni bilo vidnih
primarnih ali sekundarnih malignih lezij, bila pa je opisana zadebeljena stena antruma želodca, ki je sicer bila
bolj podobna gastritisu, ileocekalno pa je bilo nekaj drobnih bezgavk. Povedala je, da se ji spahuje, da ima
bolečine v žlički po metilprednizolonu, ki ga je znova pričela jemati, težav pri odvajanju blata pa ni imela. Na
EGDS ter kolonoskopijo znova ni želela. V ambulanto se je ponovno vrnila dne 18.6. z izvidom revmatologa:
potrjena revmatična polimialgija. Uvedeno je bilo zdravljenje z metilprednizolonom, za preprečevanje
neželenih učinkov pa še pantoprazol, D vitamin ter kalcijev karbonat. Po razlagah ter motivaciji se je tudi
odločila za EGDS ter kolonoskopijo. Maligno obolenje ni bilo nikjer odkrito.

Diskusija in zaključek
Primer prikazuje, kako je pomembno vedno znova poslušati bolnike, preverjati glavne postavljene diagnoze,
razmišljati široko diferencialno diagnostično, posebej kadar še vedno navaja težave, ki po uvedenem
zdravljenju ne izzvenijo zadostno. Potrebno je preverjati vedno znova, ali smo naredili vse nam dostopne
preiskave, s katerimi lahko z večjo verjetnostjo potrdimo ali ovržemo določeno diagnozo. Pomembno se je
tudi zavedati, da se bolezni razvijajo in da bolniki potrebujejo naše spremljanje.

supplement 4.indd 9 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 10

Ključne besede: bolečine v sklepih, okorelost, revmatična polimialgija, maligno obolenje, sedimentacija,
zdravnik.

PRIMER BOLNIKA Z IGA VASKULITISOM

Mateja Krajnc

Uvod
IgA vaskulitis ali Henoch-Schönlein purpura je levkocitoklastični vaskulitis z odlaganjem imunskih depozitov
IgA v žilni steni, ki se večinoma pojavlja pri otrocih, najpogosteje v starosti 3–15 let, lahko pa se pojavlja
tudi v odrasli dobi. Po navadi sledi akutni okužbi zgornjih dihal, najpogosteje je dokazana sočasna okužba s
streptokokom, možni pa so tudi številni drugi povzročitelji, povezujejo jo tudi s piki žuželk, izpostavljenostjo
mrazu, prehrambnim alergenom, zdravilom, pojavi se lahko tudi po cepljenjih.
Za bolezen je značilna prizadetost kože, sklepov, prebavil in ledvic. Ob pričetku bolezni so lahko prisotni tudi
neznačilni klinični znaki, kot sta povišana telesna temperatura in oslabelost. Kožne spremembe se kažejo kot
tipljiva purpura brez trombocitopenije ali koagulopatije. Artritis/artralgija se kaže z bolečinami/oteklinami v
predelu kolen, gležnjev, stopal in kolkov. Težave s strani prebavnega sistema se manifestirajo z bolečinami v
trebuhu, bruhanjem, drisko, možna je krvavitev iz prebavil. Prizadetost ledvic se lahko odkrije naključno ob
pregledu urinskega sedimenta kot blaga proteinurija ali hematurija, lahko pa pride do nastanka nefrotskega
sindroma, nefritisa, akutne ledvične odpovedi in pojava arterijske hipertenzije. Diagnoza se dokončno postavi z
biopsijo kože - svetlobna mikroskopija pokaže levkocitoklastični vaskulitis drobnega žilja, imunofluorescenca
pa IgA depozite. Zdravljenje je simptomatsko, potrebno je zadostno uživanje tekočin, počitek in lajšanje
bolečin s paracetamolom, kajti uporaba nesteroidnih antirevmatikov ni priporočljiva ob prizadetosti ledvic.
Ob hujši prizadetosti prebavil je indicirano zdravljenje s kortikosteroidi. Pri zdravljenju ledvične prizadetosti
imajo poleg kortikosteroidov vlogo še citostatiki in inhibitorji angiotenzinske konvertaze. Pri večini bolnikov
sicer bolezen poteka brez zapletov in ima dobro napoved izida. Bolniki brez prizadetosti ledvic se sledijo 6
mesecev po preboleli bolezni. Spremlja se urin in krvni tlak, v primeru prizadetosti ledvic pa traja sledenje
več let oziroma po nekaterih avtorjih doživljenjsko.

Primer pacienta
62 letni bolnik, brez pridruženih kroničnih bolezni je bil 17.11.2018 pregledan pri dermatologu zaradi pojava
purpuričnega izpuščaja po koži zgornjih in spodnjih okončin, po trebuhu in zadnjici, ki se je pojavil ob
jemanju nesteroidnega analgetika. Etodolak je jemal občasno že večkrat zaradi kroničnih sklepnih bolečin,
ki so bile prisotne po preboleli boreliozi leta 2016, a do sedaj ni imel težav. Dermatolog je postavil sum na
levkocitoklastični vaskulitis, prejel je lokalno terapijo s kortikosteroidom, po kateri je prišlo do delne regresije

supplement 4.indd 10 9.7.2019 12:50:41

 stran 11 NAŠ DOM ZDRAVJA

izpuščaja. Približno mesec dni po pojavu izpuščaja so se pričele težave v smislu bolečin v trebuhu, bolečin
v sklepih in pojava krvavih drisk, pregledan je bil 9.12.2018 pri internistu zaradi suma na kolitis, predvidena
je bila kolonoskopija. Bolnik je bil nato hospitaliziran na nevrološkem oddelku od 16.12.2018 do 16.1.2019
zaradi akutno nastale pareze leve zgornje okončine, šlo je za manjšo ICV, lahko v sklopu IgA vaskulitisa, ki
je bil z biopsijo kože tudi dokončno potrjen. Med hospitalizacijo je prišlo do poslabšanja ledvične funkcije
z razvojem ALO, vendar je bolnik prav tako preboleval okužbo sečil, gripo in virusno pljučnico. Po odpustu
je bil ambulanto voden, klinična slika se je postopoma izboljševala, zaradi porasta krvnega tlaka ob ledvični
prizadetosti v sklopu vaskulitisa je bil v terapijo uveden ACE inhibitor. Opravljena kolonoskopija je pokazala,
da gre za sočasno prizadetost prebavil in na novo odkrito Chronovo bolezen, bolnik je prejel ustrezno terapijo
s strani gastroenterologa. Od pojava tipičnega izpuščaja do razvoja polne klinične slike in končne regresije
bolezni je pri bolniku preteklo približno 6 mesecev.

Diskusija in zaključek
IgA vaskulitis je najpogostejši imunsko pogojen vaskulitis malih žil v otroški dobi, predstavljen primer pa
nakazuje, da naj ne smemo pozabiti tudi v odrasli dobi. Klinični potek se je pri bolniku prezentiral s ''klasično
tetrado'': prvotni pojav tipičnega kožnega izpuščaja, artralgije ter hujša prizadetost prebavil in ledvic.
Ob podpornem zdravljenju se je klinično stanje izboljšalo, potrebno pa je nadaljnje spremljanje in redne
kontrole, kajti po preboleli bolezni je v odrasli dobi večja verjetnost razvoja kronične ledvične bolezni.

Ključne besede: IgA vaskulitis, purpura, artralgije, krvavitev iz prebavil, ledvična odpoved.

Literatura

1. Kumprej D, Krenčnik T, Alekdanrova Oberstar A, Toplak N. Henoch-Schönlein purpura z neznačilnim

potekom bolezni – Predstavitev treh primerov in pregled literature. Zdrav Vestn. 2016;85:35-42.
2. Saulsbury F T. Henoch-Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol; 2001; 13: 35–40.
3. Piram M, Mahr A. Epidemiology of immunoglobulin A vasculitis (Henoch-Schönlein): current state of
knowledge. Curr Opin Rheumatol 2013; 25:171.
4. Shin JI, Lee JS. Severe gastrointestinal vasculitis in Henoch-Schoenlein purpura: pathophysiologic
mechanisms, the diagnostic value of factor XIII, and therapeutic options. Eur.J.Pediatr 2007; 166: 1199-
1200.
5. Chang WL, Yang YH, Wang LC, Lin YT, Chiang BL. Renal manifestations in Henoch-Schonlein purpura: a
10-year clinical study. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1269-1272.

supplement 4.indd 11 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 12

MLADA BOLNICA Z MIOKARDITISOM OB LYMSKI BORELIOZI

Vesna Vasić

Uvod
Lymska borelioza je pogosta problematka v ambulantah družinske medicine v Sloveniji. Povzroča jo
spiroheta Borrelia burgdorferi. Klinično se manifestira kot asimptomatska okužba pa vse do prizadetosti
različnih organov: kože, živčevja, srca, sklepov. Okužba ima zgodnjo in pozno fazo. Patognomoničem znak
je Erythema migrans. Bolezen se diagnosticira klinično ali serološko. V vseh fazah se zdravi z antibiotiki.
Prognoza je najpogosteje dobra, možne tudi nepovratne posledice.

Primer pacienta
30-letna pacientka, fizično aktivna, je prišla v ambulanto, ker se je v zadnjem času hitreje zadihala. V preteklosti
se je zdravila zaradi sideropenične anemije in imela parkrat vazovagalne sinkope. Ob pregledu v ambulanti
je bila brez posebnosti. Ob kontrolnem pregledu v laboratoriju je bila brez anemije ali drugi posebnosti. V
kliničnem statusu je izstopal bradikardni ritem 34/min in EKG z bradikardnim ritmom 34/min in popolnim AV
blokom. Pacientka je bila napotena h kardiologu, kjer je bil UZ srca normalen, pri cikloergometriji je dosegla
popolno obremenitev, pred obremenitvjo je imela AV blok II. stopnje, po obremenitvi pa je bila brez AV bloka.
Napotena je bila na serologijo za Borrelio burgdorferi, ki je bila visokopozitivna na IgM protitelesa. Infektolog
je indiciral zdravljenje s Ceftriaksonom 2g v trajanju 14 dni. Po terapiji je pacientka popolno okrevala, ob
kontrolah je bila brez motenj srčnega ritma, brez težav zmore večje fizične napore.

Diskusija in zaključek
Okužba z Borrelio burgdorferi je lahko asimptomatska, lahko prizadene številne organe. Najpogosteje kožo,
živčevje, sklepe, srce. Okužba srca je relativno redka, najpogosteje se manifestira atrioventrikularnim blokom.
V literaturi so primeri izenadne srčne smrti ob kompletnem AV bloku. Običajno pa je prognoza dobra. Okužbe
z Borrelio burgdorferi so pogoste in njihova incidenca povsod narašča. Pomembno je zgodno odkrivanje in
zdravljenje z ustrezno antibiotično terapijo. Prognoza večinoma dobra, redko pušča trajne posledice.
Pomembno preprečevanje okužbe, uporaba repelentov, dolga svetla oblačila, preverjanje kože in odstranitev
klopov.

Ključne besede: Lyme borelioza, Borrelia burgdorferi, miokarditis, atrioventrikularni blok, erythema migrans.

supplement 4.indd 12 9.7.2019 12:50:41

 stran 13 NAŠ DOM ZDRAVJA

PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKA Z NAPREDOVALIM KARCINOMOM

PROSTATE IN DEMENCO – PRIKAZ PRIMERA
Gajšek Tadeja

Uvod
Pojavnost zmerne do močne bolečine pri bolnikih z rakom je 38%, v napredovali fazi, metastatski bolezni
pa 70-80%.(1,2) Največja pojavnost zmerne do močne bolečine je pri malignomih v kosteh (80-90%).(2)
Incidenca kostnih metastaz pri napredovalem raku prostate je 65-75%.(3) Več kot polovica stanovalcev v
DSO ima kognitivni upad ali demenco, kar predstavljata pomembno bariero v prepoznavi in določitvi stopnje
bolečine.(4) Mnogi simptomi, ki jih pripišemo demenci, so lahko v bistvu pokazatelji bolečine (npr. agresivno
vedenje ob negi kot protektivni odgovor). V tej populaciji je bolečino zelo težko ocenjevati. Iz študij izhaja, da
je bolečina v tej populacija nezadostno zdravljena, kar vodi do dodatnih problemov, dodatnega poslabšanja
kognicije, agresije, depresije in je lahko eden izmed multifaktorskih vzrokov delirija. Delirij se v napredovali
rakavi bolezni pojavlja v kar 85%.(5) Dejavniki tveganja za pojavnost delirija so višja starost, kognitivni
upad, teža bolezni.(5,6) Bolniki s pomembnim kognitivnim upadom in veliko težo bolezni so dovzetnejši za
nastanek akutne zmedenosti oz. delirija. Prepoznava delirija in iskanje vseh prepletajočih se dejavnikov je
odločilno za pravilno zdravljenje, vodenje takega bolnika je zelo težko.

Primer pacienta
70-letni gospod, bivši tapetnik, samski, brez otrok, je stanoval v stanovanjskem delu doma starejših občanov
(DSO) od aprila 2017. Zdravil se je zaradi DM II na inzulinu, karcinomom prostate Gleason 4+5=9 (2012),
zdravljenim z antiandrogenom in agonistom GnRH, imel je znan začetni kognitivni upad, kronični bolečinski
sindrom, spinalno stenozo L5-S1, KLB, diabetično neproliferativno retinopatijo. Po nekaj mesecih bivanja je
začel ponoči tavati, bil je zmeden, občasno je tudi blodil in haluciniral. Zjutraj se ni ničesar spominjal, čez
dan pa je bil povsem orientiran in je dobro funkcioniral. Občasno je potožil za bolečinami v križu. V terapiji
je imel že pred prihodom v DSO predpisan fentanilski obliž, kratko delujoči morfin za prebijajočo bolečino
ter duloksetin za nevropatsko bolečino, druge psihiatrične terapije ni imel. Predstavljen je bil domskemu
psihiatru. Hkrati se je povečalo tudi število medicinskih obravnav ter napotitev v urgentne specialistične
ambulante zaradi obstipacije, kolapsov, padcev, zmedenosti. V eni izmed obravnav je urgentni zdravnik ukinil
kratko delujoči morfin ter ob fentanilskem obližu predpisal še kombinacijo oksikodon/nalokson. Težave so se
stopnjevale. Nočno zmedenost, občasne halucinacije in blodnje so ob izključitvi internističnih, nevroloških
vzrokov ter CT-jih glave, ki so bili brez pomembne patologije, pripisali hipoglikemijam. Ko je zdravnik v DSO
ugotovil problematično kombinacijo dveh dolgo delujočih opioidov, je kombinacijo oksikodon/nalokson
ukinil. Zaradi nadaljevanja nočnih delirantnih epizod se je odločil tudi za zniževanje odmerka fentanilskega
obliža. Sledili sta dve urgentni napotitvi v psihiatrično ambulanto. Po zelo težki nočni delirantni epizodi je
bil gospod februarja 2018 sprejet na varovano enoto z 24-urnim nadzorom z diagnozo zmerna demenca z
nočnimi delirantnimi epizodami. Gospod je na varovanem oddelku DSO s stalnim nadzorom in izkušenim
osebjem dobro funkcioniral, bil je pokreten, na oddelku se je dobro znašel, imel je apetit, se je sam hranil, bil

supplement 4.indd 13 9.7.2019 12:50:41

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 14

je kontinenten, občasno je potreboval pomoč in vodenje. Vse bolj pa je tožil zaradi bolečin v križu in nogah.
Ponoči zaradi bolečin ni spal, v terapiji ni imel predpisanega opioida. Uvedli smo hidromorfon in morfin za
prebijajočo bolečino, dodani so bili koanalgetiki. Predpisani sta bili dvojni različni odvajali. CT abdomna s
kontrastom in scintigrafija skeleta opravljena marca 2018 sta pokazala kostne metastaze v rebrih, hrbtenici
in medenici. Gospod je na podlagi sklepa urološko onkološkega konzilija prejel paliativno obsevanje
ledvene hrbtenice. Osebje o bolečini ni poročalo, ob vizitah pa je gospod deloval napet, rigiden, nekoliko
prestrašen. Kratko delujoči morfin smo predpisali redno še za incidentalno bolečino. Osebje je bilo poučeno
o ocenjevanju bolečine po PAINAID skali, bolečino so morali beležiti in gospoda o njej aktivno spraševati.
Gospod je kratko delujoči morfin potreboval dodatno še 2-3-krat dnevno, sicer je bil sedaj umirjen, ponoči
je spal. Delirantnih epizod nismo beležili. V septembru 2018 se je začelo gospodovo splošno stanje slabšati.
Vse težje je bil pokreten, postal je inkontinenten, shujšan. V decembru 2018 je bil vezan na posteljo, zelo
oslabel, skoraj ničesar ni več zaužil, ocena preživetja po PPS je bila 10-20%. Gospod je ob lajšanju motečih
simptomov ob koncu življenja umrl mirno.

Diskusija
Nočne delirantne epizode, ki so se pojavljale pri gospodu, so bile posledica prepleta številnih dejavnikov.
Sklepamo lahko, da so bile posledica demence, socialne izoliranosti, občasnih hipoglikemij ob nerednih
obrokih. Sklepamo lahko tudi, da gospod zaradi kognitivnih deficitov ni bil sposoben samoevalvacije in
opredelitve bolečine, ki je v primeru kostnih metastaz zmerna do močna v vsaj 80%.(2) Bolečina morda ni
bila zadostno zdravljena in je prispevala k nastanku delirija. Opioidi, kot prva izbira pri zdravljenju rakave
bolečine, imajo stranske učinke na vse organske sisteme in so eden izmed pogostih vzrokov zmedenosti in
delirija, predvsem ob hkratnem jemanju dveh različnih dolgo delujočih opioidov. Ob multidisciplinarnem
pristopu (onkolog, urolog, psihiater, osebni zdravnik, DT, FTH, negovalno osebje) in stalnem nadzoru
jemanja terapije, rednimi obroki, po RT, ki je temelj zdravljenja kostne bolečine in je pomembno vplivala
na zmanjšanje kostne bolečine (7,8,9), ter po prilagoditvi analgetične in antipsihotične terapije, delirantnih
nočnih epizod nismo več beležili. Zaradi težavne evalvacije bolečine pri dementnih osebah in starostnikih pa
nismo prepričani, da smo bili pri obvladanju bolečine v celoti uspešni.

Zaključek
Pri obravnavah starostnikov in dementnih moramo pomisliti tudi na bolečino kot eno izmed možnih vzrokov
nenavadnega obnašanja. Ker je samoevalvacija kot zlati standard v tej populaciji nezanesljiva, si pomagamo
z orodji, ki vključujejo obnašanje in fiziološke značilnosti.(4,10) Sočasne uporabe dveh dolgo delujočih
močnih opioidov niso dovoljene, prav tako niso priporočljive sočasne uporabe šibkega in močnega opioida.

Ključne besede: karcinom prostate; kostne metastaze; bolečina; opioidi; demenca; delirij; PAINAID.

Literatura
1. Krčevski Škvarč. Obravnava bolečine pri bolniku z rakom, ki potrebuje paliativno oskrbo.
4.Mariborska šola paliativne oskrbe 2016-zbornik prispevkov; 9-18.
2. Krčevski Škvarč. The epidemiology of Pain in Cancer Patients. EFIC Pain School; Maribor 2019.
3. Velenik V. Oncological Treatmen of Pain in Cancer Patients- the Role of Radiotherapy. EFIC Pain
School; Maribor 2019.

supplement 4.indd 14 9.7.2019 12:50:42

 stran 15 NAŠ DOM ZDRAVJA

4. Zwakhalen MGS, Hamers JPH, Abu-Saad HH, Berger MPF. Pain in elderly people with severe
dementia: A systematic review of behavioural pain assessment tools.BMC Geriatr. 2006; 6: 3.
5. Benedik J. Delirij v paliativni medicini.Onkologija 2008;2: 105-7.
6. Roš T, Salobir U.Akutno stanje zmedenosti in delirij pri bolnikih z rakom.Onkologija 2004: 31-4.
7. Benedik J. Oskrba bolnika ob koncu življenja.Onkologija 2011;1. 52-58.
8. Brill S. Malignant bone pain -pathophysiology. EFIC Pain School; Maribor 2019.
9. Velenik V. Oncological Treatmen of Pain in Cancer Patients- the Role of Radiotherapy. EFIC Pain
School; Maribor 2019.
10. May Paulson C., Monroe T., Mion CL. Pain Assessment in Hospitalized Older Adults With
Dementia and Delirium. J Gerontol Nurs 2014 Jun; 40(6): 10–15.

POMISLI NA VSE: PRIKAZ PRIMERA PACIENTA S PORFIRIJO

Maja Arzenšek

Uvod
V ambulanti družinske medicine (ADM) se srečujemo z najrazličnejšimi boleznimi. Večino izmed njih
obravnavamo vsakodnevno, vendar moramo kljub vsemu biti pozorni na tiste redke bolezni, ki nas vsakokrat
znova presenetijo. V nadaljevanju je opisan primer, ki me je znova opomnil na to, da se tudi pri nas najdejo
izjemno redke bolezni, da moramo pri vsakodnevnem delu pomisliti tudi nanje, kar pomeni, da pri še tako
enostavnih težavah, ki ne izzvenijo, moramo pomislit na vse.

Primer pacienta
Gospod, letnik 1986, sicer le redko obišče zdravnika, brez predhodne anamneze bolezni, razen občasnih
glavobolov, je bil prvič obravnavan junija 2016 v dežurni ambulanti, tam se je oglasil zaradi nekaj dni
trajajočega bruhanja in slabosti. V dežurni ambulanti je prejel terapijo proti slabosti. Naslednji dan se je oglasil
v ADM, kjer je navajal splošno slabost, povedal je, da je ponoči še trikrat bruhal. V statusu je odstopal le blago
boleč ledveni poklep obojestransko. Opravili smo laboratorijski pregled krvi, kjer razen porasta kreatinina
(161), ni bilo drugih odstopanj. Iz ADM je bil napoten na internistično nujno pomoč (INP), kjer so zaključili, da
pri gospodu ne gre za stanje, ki zahteva hospitalizacijo in da naj se v primeru nadaljujevanja težav, ponovno
obrne na izbranega osebnega zdravnika (IOZ). V naslednjih dneh je bil gospod še večkrat obravnavan, tako v
ADM, NMP, INP, pri infektologu in kirurgu. Pri skoraj vsakodnevnem pregledu je bilo opaziti, da je peristaltika
postajala vedno tišja, gospod je ob tem še vedno navajal slabost in vedno hujše bolečine v trebuhu. Gospod
je bil po treh tednih obravnav pri različnih specialistih hospitaliziran na oddelku za gastroenterologijo, kjer so
po nekaj dneh postavili diagnozo - akutna nevrovisceralna porfirija. Zdravljen je bil z humanim heminom
in nato v izboljšanem stanju ter z navodili odpuščen domov. Gospod je od takrat brez težav, strogo se drži
navodil, potrdili so avtosomno dominantno dedovano obliko porfirije.

supplement 4.indd 15 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 16

Diskusija
Vsakodnevno se srečujemo z bolniki, ki navajajo slabost in bruhanje. V prvi vrsti pomislimo na virusni
gastroenteritis, akutni gastritis, ob navedbah bolečine v trebuhu tudi na vnetno dogajanje v trebuhu
– holecistitis, apendicitis, duodenitis, ipd., rakava obolenja, zaprtje, težave s hrbtenico, pri ženskah na
ginekološki izvor bolezni, tudi na psihične težave. Pri gospodu se je izkazalo, da je šlo za redko bolezen,
akutno nevrovisceralno porfirijo (pojavnost 1:20 000), ki je ena izmed oblik porfirije, ki se sicer pojavlja tudi
v kožni obliki (1:10 000) in kongentialni obliki (1:1 000 000). Gre za dedno motnjo v sintezi hema, kjer se
porfirini kopičijo bodisi v živčevju, bodisi v koži. Akutna oblika se kaže predvsem kot bolečina v trebuhu,
mišicah, slabost, bruhanje, bolečina v prsih ali hrbtu, zaprtje ali driska, oslabljenost mišic, rdeč ali rjav urin,
spremembe psihičnega stanja (anksioznost, halucinacije, paranoja), palpitacije, visok pritisk, konvulzije. Kožna
oblika se kaže kot nenormalna občutljivost kože na sonce; opekline, mehurji po izpostavitvi soncu, povečana
poraščenost, srbež, rdeč ali rjav urin. Kožna oblika porfirije je tudi tista, ki ji pripisujejo, da je v preteklosti
sprožila mite o vampirijih. Akutno obliko zdravimo s humanim heminom, sicer pa je najpomembnejše
izogibanje sprožilnim dejavnikom (izpostavljenost soncu, določena zdravila, vključno s hormonskimi zdravili,
rekreacijske droge, hujšanje, pridobivanje TT, kajenje, fizični stres (okužbe, bolezni), čustveni stres, uživanje
alkohola, spolni hormoni (redko se pojavi pred puberteto ali v menopavzi).

Zaključek
V ADM se večinoma srečujemo z bolniki in njihovimi težavami, ki spadajo v dobro poznane in hitro
prepoznane bolezni. Večina našega delovnika je urejanje kroničnih bolnikov, zdravljenje običajnih akutnih
bolezni, odkrivanje in zdravljenje nalezljivih in nenalezljivih kroničnih bolezni, svetovanje v primeru duševnih
stisk, ipd. Kljub vsemu se srečujemo tudi z zelo redkimi boleznimi, na katere moramo v vsej obilici dela tudi
pomisliti. Diferencialno diagnostično pridejo v poštev tudi najbolj redke bolezni, kot je porfirija. Pomislimo
na vse!

Ključne besede: porfirija, akutna nevrovisceralna porfirija, kožna oblika porifirije, redka bolezen, motnja v
sintezi hema.

supplement 4.indd 16 9.7.2019 12:50:42

 stran 17 NAŠ DOM ZDRAVJA

BOLNICA Z ARTERIJSKO HIPERTENZIJO, MOŽGANSKO KAPJO,

POVIŠANIMI LEVKOCITI, ERITROCITI IN TROMBOCITI
Dejan Kupnik

Uvod
Prava policitemija (polycythaemia vera, PV), esencialna trombocitemija, primarna mielofibroza in kronična
mieloična levkemija spadajo med kronične mieloproliferativne bolezni, slednje pa skupaj z mielodisplastičnimi
sindromi in akutnimi mieloidnimi novotvorbami spadajo širše med bolezni mieloične vrste. Za PV je značilna
motnja matične celice v kostnem mozgu, posledica pa je povečano nastajanje celic rdeče vrste, pa tudi celic
granulocitne in megakariocitne vrste. Povečan nastanek eritrocitov je neodvisen od znanih regulatornih
mehanizmov. S PV je v večini primerov povezana mutacija gena JAK2 (JAK2-V617F), ki v končni fazi povzroča
od citokinov neodvisno proliferacijo omenjenih celic. (1,2)

Primer pacienta
54-letna pacientka (ob postavitvi diagnoze stara 52 let) je bila pred postavitvijo diagnoze pogost obiskovalec
ambulante. Iz preteklosti je bilo znano, da naj bi pri starosti nekaj let doživela nenaden kolaps, poškodbo
glave, epileptiformni napad, očividci bi jo naj oživljali. Vmesnih podatkov do starosti 30 let žal ni. Najpogostejši
problemi, ki so se kasneje izkazali za možne prediktorje bolezni, so se začeli pri starosti 30 let, in sicer je bila
obravnavana zaradi recidivantnih gastritičnih težav, vrtoglavic, glavobolov, ponavljajočih se okužb zgornjih
dihal, epizod kratke sape in poslabšanj uričnega artritisa. Pri starosti 38 let nastopi postopen eritem obraza,
nedefiniran, izvidov krvne slike iz tistega obdobja ni. Pri starosti 40 let nastopi arterijska hipertenzija, tudi do
190/120 mmHg, doma do največ 146/80, zdravljena ni, prejema le benzodiazepin zaradi paničnih reakcij ob
visokem tlaku. Vrtoglavice in napadi kratke sape se pripišejo panični motnji, kasneje se razvije depresivna
motnja. Čez pet let se zaradi postopnega zviševanja tlaka in sočasnih sinusnih tahikardij uvede beta bloker,
v tem času pa se ji postavi tudi diagnoza astma. Prejemati začne IGK/LABA kombinacijo Pri starosti 46 let
je v kartoteki zabeležena diagnoza hepatopatija io, v sklopu takratne diagnostike je postavljena diagnoza
Hepatitis C, uvedeno je bilo zdravljenje. Od postavitve diagnoze se vrstijo poslabšanja stanja v smislu
glavobolov, vrtoglavic, presinkop in sinkop, hipokaliemij.
V starosti 50 let se prepiše v našo ambulanto. Že ob prvem stiku je vidna psihomotorična upočasnjenost,
brezvoljnost oziroma depresivna inkliniranost, eritem obraza, eritem akralnih predelov rok in stopal,
posamezne ekskoriacije podlakti (potrdi srbež), inicialno pa je prišla v stanju poslabšane arterijske
hipertenzije. Uvedena je terapija z ACE inhibitorji, nato s sartani zaradi neprenašanja ACEI. Epizode
nepojasnjenih hipokaliemij se nadaljujejo (endokrinologi so mnenja, da so posledica zdravljenja hepatitisa
C, endokrinološke vzoke izključijo), vrtoglavic in težav z uričnim artritisom. Zdravljenje hepatitisa C se takrat
zaključi, PCR kontrole na HCV RNA so negativne. Ugotovi se povečana vranica.
V tem času se v laboratorijskih izvidih prvič pojavijo blaga levkocitoza okoli 12x109/L, eritrocitoza
5,40x1012/L, trombocitoza 426x109/L, hematokrit je 0,51. Sledi poslabševanje trombocitoze do 543x109/L,
levkociti vztrajajo na okoli 13x109/L, eritrociti na okoli 5x1012/L, hematokrit je okoli 0,50. Zaradi centralne

supplement 4.indd 17 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 18

simptomatike je poslana še na CT glave, ki pokaže stanje po možganskem infarktu ob posteriornem rogu

desnega stranskega ventrikla, MR glave pa pokaže znake vaskularne encefalopatije, stanje po večih ICV
(cerebelarno, bazalni gangliji, pons). UZ vratnih žil in MR angiografija možganskih arterij so brez posebnosti,
kardialno je kompenzirana, EKG in UZ srca so brez posebnosti, UZ abdomna kaže povečana jetra in vranico.
Zaradi kombinacije povišanega hematokrita, centralnih trombotičnih dogodkov, arterijske hipertenzije in
drugih prej omenjenih kliničnih znakov se postavi sum na Policitemijo vero. Poleg sartanov in IGK/LABA,
ki jih že prejema, se ji predpiše še statin, acetilsalicilat, antidepresiv. Napotena je k hematologu, ki napotno
diagnozo potrdi (JAK2 pozitivna). Doživi še nekaj kolapsov, ter sumljivo EPI simptomatiko. Kontrolni MR glave
pokaže dve novi poishemični leziji možganovine, EEG pa je le rahlo abnormen brez zanesljive EPI aktivnosti.
Trenutno je ob terapiji urejena, venepunkcije so se prehodno ustavile zaradi razvoja mikrocitoze, predlagan
je bil hidroksikarbamid, a ga pacientka zaenkrat zavrača. Poleg omenjenega je v ospredju depresivna
simptomatika, nakazana kognitivna motnja. Poslana je na IK za invalidsko upokojitev.

Diskusija
Osnovna značilnost PV je eritrocitoza, oziroma povišan hematokrit (pri moških nad 0,49, pri ženskah nad
0,48), ter mutacija v JAK2 (JAK2-V617F), ki jo ima 95% pacientov s PV. Diagnozo dodatno potrjujejo nizke
vrednosti eritropoetina in preiskave kostnega mozga. Pri JAK2-V617F negativnih pacientih diagnozo PV
postavimo pri vrednostih hematokrita nad 0,60 pri moških in nad 0,56 pri ženskah, izključeni sekundarni
eritrocitozi in dodatnih merilih, kot so povečana vranica, znižan eritropoetin, citogenetske spremembe,
vrednost trombocitov nad 450x109/L, ter vrednost nevtrofilcev nad 10x109/L. Histološka preiskava kostnega
mozga nam da pomembne informacije o tem, ali gre za PV ali sekundarno eritrocitozo, na ta način pa ločimo
tudi med ostalimi kroničnimi mieloproliferativnimi boleznimi. Dodatne citogenetske preiskave kostnega
mozga nam v primeru PV v do 20% razkrijejo tudi razne kariotipske motnje, kot so trisomije in delecije.
(1,2,3, 4)
JAK proteini imajo pomembno vlogo pri razvoju krvnih celic in regulaciji imunskega sistema. So citoplazmatske
tirozin kinaze in so del signalnih poti med receptorji za citokine in rastne faktorje (tudi za EPO receptorje)
in celičnimi jedri. Aktivirajo se po vezavi citokinov in rastnih faktorjev na membranske receptorje, sami pa
aktivirajo STAT signalne molekule / aktivatorje transkripcije, ki potujejo v celično jedro in aktivirajo specifično
gensko ekspresijo. Mutacija JAK2 proteina povzroča stalno aktivacijo JAK-STAT signalne poti in posledično
od citokinov neodvisno proliferacijo celic. (5)
Letna incidenca novoodkrite PV je okoli 10 pacientov na milijon prebivalcev, prevalenca pa naj bi znašala
od 400 do 600 pacientov na milijon prebivalcev. Starost ob postavitvi diagnoze je navadno od 40 do 60 let,
pogosteje se pojavlja pri moških, srednje preživetje pri starejših od 60 let je ocenjeno na 14 let, pri mlajših
na 24 let. Umrljivost bolnikov s PV je višja od splošne umrljivosti, predvsem zaradi trombotičnih zapletov (ob
eritrocitozi in drugih patofizioloških procesih, ki vodijo v zgodnejšo aterosklerozo), ter zapletov ob prehodu
bolezni v akutno levkemijo; slednje doživi okoli 10% pacientov s PV (6).
Visoke vrednosti trombocitov in povečana vranica sta dejavnika, povezana z višjo stopnjo progresa v
mielofibrozo (7), kar pa je pri okoli tretjini pacientov s PV običajna posledica v desetih letih od postavitve
diagnoze.(6) PV je zaradi genomske nestabilnosti povezana še z višjo incidenco malignomov; v desetih letih
bi se naj pojavila pri okoli 13% pacientov. (8)
V skupino z visokim tveganjem uvrščamo paciente, starejše od 60 let ali tiste s predhodno trombozo.
Venepunkcije (vzdrževanje hematokrita pod 0,45) in redno jemanje acetilsalicilata (100 do 200 mg na dan)

supplement 4.indd 18 9.7.2019 12:50:42

 stran 19 NAŠ DOM ZDRAVJA

predstavljata osnovno terapijo, v skupini z visokim tveganjem še citoreduktivna terapija s hidroksiureo

(hidroksikarbamid), dodatne možnosti so terapija z ruxolutinibom (JAK2 inhibitor), pri mlajši populaciji pa
terapija z interferonom alfa. Preostala terapija je vezana na pridružene zaplete (GVT/PTE – antikoagulantna
terapija; arterijska hipertenzija – antihipertenzivi; hiperlipidemija – statini glede na znano opredelitev
ogroženosti; srbež, večinoma po kopanju – antihistaminiki in SSRI…). Pred kirurškimi posegi ukinemo
acetilsalicilat 7 dni pred posegom, ter profilaktično uvedemo nizkomolekularni heparin. (1,4,9)
Pacienti imajo pogosto glavobole, vrtoglavico, splošno oslabelost, šumenje v ušesih, visok krvni tlak, motnje
vida, težave z dihanjem, bolečine v mišicah. Neredke so gastritične težave ter srbež kože, predvsem po stiku s
toplo vodo. Pogosti so trombotični dogodki, sploh možganska kap ali srčni infarkt, tromboza mezenterialnih
ven, možne so tudi krvavitve, sploh iz dlesni. Koža obraza in dlani je pogosto pordela, prisotne so lahko
bolečine v rokah in nogah (eritromelalgija), urični artritis. V literaturi so opisane tudi multiple maligne bolezni
ob PV. (10)
V sklopu diagnostike je potrebno izključiti sekundarne vzroke eritrocitoze, kot so opekline, dehidracija,
driska, kronična hipoksemija / hipoksija (tudi zastrupiotve s CO, CO2), EPO-izločajoči tumorji, hipernefrom,
feokromocitom, stenoza renalnih arterij, stanje po presaditvi ledvice, kajenje, KOPB, druge pljučne bolezni,
motnje dihanja v spanju, desno-levi šanti, prejemanje androidov, hidronefroza, cistična bolezen ledvic,
bolezni jeter, (para)neoplastično izločanje eritropoetina v sklopu raznih tumorskih bolezni, uporaba
rekombinantnega eritropoetina.

Zaključek
PV je relativno redka bolezen, vendar so njene posledice ponavadi težke in nepredvidljive. Pomembno je,
da pri pacientu s sklopom specifičnih simptomov in znakov, ter povišanim hematokritom v laboratorijski
analizi, čimprej prepoznamo v tej smeri in napotimo k hematologu.

Ključne besede: policitemija vera, možganski infarkt, povišan hematokrit.

Literatura
1. Smernice za odkrivanje in zdravljenje prave policitemije. Združenje hematologov Slovenije SZD,
Uroš Mlakar, Klinični oddelek za hematologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana. Zdrav Vestn
2008;77:suppl I.
2. Mojca Dreisinger. Bolezni mieloične vrste v ambulanti družinskega zdravnika. 3. Spomladanska šola
družinske medicine v Mariboru: hematološke bolezni. Zdravstveni dom Maribor 2018.
3. Geetha JP, Arathi CA, Shalini M, Srinivasa Murthy AG. JAK2 negative polycythemia vera. J Lab
Physicians 2010;2:114–16.
4. Barbui T, Thiele J, Gisslinger H, et al. The 2016 WHO classification and diagnostic criteria for
myeloproliferative neoplasms: document summary and in-depth discussion. Blood Cancer J
2018;8:15.
5. Newberry K, Verstovsek S. JAK inhibitors and JAK2 mutation: what's the connection? 2014. Dosegljivo
na: http://www.mpnresearchfoundation.org/JAK-Inhibitors-and-JAK2-Mutation-connection
6. Murray J. Myeloproliferative disorders. Clin Med 2005;5:328-32.
7. Bai J, Ai L, Zhang L, et al. Incidence and risk factors for myelofibrotic transformation among 272
Chinese patients with JAK2-mutated polycythemia vera. Am J Hematol 2015;90:1116-21. Dosegljivo
na: https://goo.gl/KL9eyU
8. Khanal N, Giri S, Upadhyay S, et al. Risk of second primary malignancies and survival of adult patients

supplement 4.indd 19 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 20

with polycythemia vera: A United States population-based retrospective study. Leuk Lymphoma
2016;57:129-133. Dosegljivo na: https://goo.gl/7HQAFk
9. Tefferi A, Vannuchi AM, Barbui T. Polycythemia vera treatment algorithm 2018. Blood Cancer
2018;8:3.
10. Mihaila RG. A very rare case of polycythemia vera patient who developed other four cancers. Int J
Immunotherapy Cancer Res 2017. Dosegljivo na: https://www.peertechz.com/articles/IJICR-3-113.
php

PRIMER PACIENTA S SKLOPOM NENAVADNIH SIMPTOMOV

Suzana Milanović Ravter

Uvod
Zadnji dve leti svojega dela v ambulanti družinske medicine, sem se veliko ukvarjala s 63- letno bolnico s
sklopom nenavadnih simptomov, ki so se pojavljali v napadih. Napadi so se pojavljali približno na 3 tedne,
vedno ob večerih in so zame klinično predstavljali veliko uganko, ki sem jo diferencialno- diagnostično
skušala razčleniti in razumeti.

Primer pacienta
63- letna bolnica, upokojenka, mati dveh odraslih otrok, vdova, dobro situirana in kadilka, se je pri meni kot
redka obiskovalka ambulante oglasila na pregledu novembra 2017, kjer je prinesla izvide iz urgentne službe
in od dermatologa, kjer so jo pred tem dvakrat obravnavali pod diagnozo akutne urtikarije. Za domov je
dobila antihistaminik cetirizin 10 mg 2x1. Ker je delovala zelo nervozno, prestrašeno, iznašala žalost zaradi
smrti moža, ki je umrl pred štirimi leti in bila izredno nespeča, sem ji v terapiji zamenjala paroksetin za
trazodon 150 mg po shemi za postopno uvajanje. Opravila je laboratorij, ki razen blage levkocitoze ( L 10,4)
in hiperlipidemije ( Tg 3,87, Hol 8,98, LDL 6,05, HDL 1,3) ni kazal drugih odstopanj od normale. Pacientka
je povedala, da so se napadi vedno pojavljali zvečer v fazi dobrega počutja, ko je začutila najprej srbež
v predelu vratnega vretenca, ki se je nato selil v levi sluhovod, nato je dobila krče v trebuhu in občutek,
da mora odvajati blato, sledila je vodena driska, po kateri se je pojavila difuzna rdečica po celem telesu,
dlaneh in stopalih s srbenjem, tresenje telesa, predvsem rok in hitro bitje srca ter potenje. Ob tem opisu
sem posumila, da bi lahko šlo za karcinoidni sindrom, zato sem pacientko napotila nazaj k dermatologu
za zaključitev diagnostike. Opravili so ji alergološke Prick teste, na hišno pršico in pršico v moki, test na
dermagrafizem in celokupne IgE. Vsi opravljeni testi so bili negativni oz. v mejah normale, hkrati pa ni bilo
opaznih znakov za anafilaksijo. Po zaključeni dermatološki diagnostiki, sem pacientko napotila k internistu,
ki je naročil laboratorijske preiskave kromogranina A v serumu in 5-HIAA v 24h seču ter priporočal pregled

supplement 4.indd 20 9.7.2019 12:50:42

 stran 21 NAŠ DOM ZDRAVJA

pri endokrinologu in gastroenterologu z namenom iskanja nevroendokrinega tumorja (NET). Ambulantno

sva opravili razširjen laboratorij s tumorskimi markerji (CA 19-9, CEA, CA 125, CA 15-3), ki so bili negativni,
dvakrat je oddala blato za hemateste, ki so bili prav tako negativni ter ščitnične hormone, ki so bili v mejah
normale. Izstopala je le prisotnost Helicobacter pylori v blatu, zaradi česar je prejela eradikacijsko terapijo.
Na pregled h gastroenterologu in endokrinologu je čakala več mesecev, celotna diagnostika je trajala več
kot leto, naposled so se odločili za hospitalizacijo. Preiskave na sekundarni ravni so pokazale nizko raven
kateholaminov, kromogranina A in 5-HIAA po večkratnih pregledih krvi in urina. Opravila je EGDS, ki je
pokazala kronični erozivni biliarni gastritis, kolonoskopijo, ki je pokazala le notranje hemoroide in UZ trebuha,
ki je pokazal cistično formacijo v levi ledvici s suspektnimi trački tumorja. Na CT trebuha ni bilo znakov za
NET, v levi ledvici suspektni trački angiomiolipoma, na CT prsnega koša pa je bil viden emfizem z nekoliko
povečanimi noduli subplevralno in zadebeljenimi bronhiji. Opravila je še PET CT, ki ni pokazal znakov
hipermetabolnega tumorja ali metastaz, v primeru suma na NET pa so priporočali octreoscan, saj PET CT za
dobro diferencirane NET ni senzitivna. Opravila je tudi scintigrafijo somatostatinskih receptorjev (octreoscan),
ki je bila brez posebnosti, tako je bil sum na karcinoidni sindrom ovržen. Z lečečim endokrinologom sta se
dogovorila, da bo ponovno odvzela vzorce 24h urina po napadu, do katerega pa več nikoli ni prišlo. Utrpela
je 8 napadov, ki so spontano izzveneli.

Diskusija
Pacientka je bila zame velik diagnostični izziv. Diferencialno diagnostično sem razmišljala o urtikariji, ki je
bila ovržena z nizkimi IgE, negativnim testom za dermografizem, nespecifično rdečico, ki ni izgledala kot
urtikarielni izpuščaj, ter s Prick testi, ki so sicer bili negativni, vendar žal niso bili v celoti izzvedeni (manjkalo
je testiranje na hrano in druge alergene). Sum na NET in karcinoidni sindrom je z veliko zanesljivostjo
izključil octreoscan, nizke vrednosti kromogranina A in 5- HIAA. Sum na feokromocitom je bil ovržen z
nizkimi vrednostmi kateholaminov ter s PET CT. Sum na kakršenkoli drugi tumor so ovrgle številne preiskave
(CT prsnega koša, trebuha, kolonoskopija, EGDS, PET CT) in tumorski markerji. Sum na Zollinger-Ellisonov
sindrom je ovrgel PET CT in gastroskopija z najdenim kroničnim erozivnim biliarnim gastritisom, saj bi
gastrinom okvarjal sluznico s hipersekrecijo kisline v želodcu. Pacientkini napadi, ki so se spontano pojavili
in spontano izzveneli, so tako postali ''medicinsko nepojasnjeno stanje'', kjer še del dvoma ostaja na tem, ali
sem kaj spregledala, ali pa je psihično stanje pacientke, ki je v osnovi kljub antidepresivom bilo ves čas na
robu dekompenzacije, povzročilo napade v smislu serotoninskega sindroma, kar se mi iz pozicije zdajšnjega
gledanja zdi celo nekoliko bolj verjetno. Pacientka je delala nagle menjave SSRI antidepresivov, pri čemer
je zamenjala 4 različne, ob hujši anksioznosti in nervozi ob večerih morda prekoračevala dnevno dozo, ali
uživala hrano bogato s serotoninom (avokado, banana, paradižnik, ananas, orehi, kivi, kofein, alkohol), ali
nekatera zdravila (šentjanževka, paracetamol, acetilsalicilna kislina, manj verjetno opiati, saj jih ni imela
predpisane, ali OTC ''fat burnerji'').

Zaključek
Pacientka je bila s sklopom svojih nenavadnih simptomov in znakov precejšen diagnostični izziv. Težave
je povzročalo tudi slabo sodelovanje na sekundarni ravni, pri čemer se je diagnostika prelagala iz
gastroenterologa na endokrinologa in obratno, kar je podaljšalo ves diagnostični proces na leto in pol,
kljub takrat rednim napadom. Iz primera se vidi, kako zelo je pomembno, da imamo družinski zdravniki
čim širše splošno znanje, da lahko sami posumimo na redkejšo diagnozo, predvsem pa pogum pacienta

supplement 4.indd 21 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 22

pod sumom na njo poslati naprej ter popolnoma zaupati lastni presoji. Pacientka zame kot njeno osebno
zdravnico ostaja medicinsko nepojasnjena, vendar pa sem se ob njej veliko naučila, saj me je njeno stanje
sililo v natančno preučevanje simptomov in suspektnih sindromov. Se je pa za njo zgodba odlično zaključila,
Jemlje antidepresiv fluoksetin, ki ji odlično pomaga in nima nobenih napadov ali kakršnihkoli težav več.

CELIAKIJA, BOLEZEN ODRASLE DOBE – PRIKAZ PRIMERA PACIENTA

Ksenija Tušek Bunc

Uvod
Celiakija je bolezen, ki se lahko pojavi v vsakem življenjskem obdobju in je posledica nenormalnega imunskega
odziva na prehranske antigene - antigene iz glutena pri osebah s genetsko pogojenim nagnjenjem. Ima
značilnosti tako preobčutljivostne reakcije kot avtoimunske bolezni. Bolezenska slika je zlasti pri odraslih
zelo pestra in poteka najpogosteje v obliki zunajčrevesnih manifestacij, med katerimi so najpogostejše
hematološke motnje. Pri nekaterih bolnikih je popolna, pri drugih pa so bolezenska znamenja neznatna,
ali jih sploh ni. Gre za subklinične ali asimptomatske oblike celiakije, kjer bolezen pogosto ni diagnostično
potrjena in tudi ni ustrezno vodena. Diagnostika celiakije temelji na biopsiji sluznice ozkega črevesa, ki je
mestoma ali v celoti atrofična (flat mucosa), aktivnost vseh disaharidaz pa je bolj ali manj znižana ter na
prisotnosti protiteles: antigliadinskih protiteles razreda IgA, (AGA), antiendomizijskih protiteles (EMA) ter
protiteles proti tkivni transglutaminazi t-T4. Vseživljenjska dieta brez glutena je še vedno edini znani način
zdravljenja. Neprepoznana ali nezdravljena celiakija privede do resnih zapletov, med najhujše sodi pojav
interstinalnih limfomov, karcinom požiralnika in žrela.

Primer pacienta
Predstavljen je klinični primer, diagnostični postopki in zdravljenje pri 39-letni ženski, ki je prišla v ambulanto
zdravnika družinske medicine zaradi slabega počutja, izčrpanosti, pogostih glavobolov in občasnih bolečin
v žlički, predvsem po zaužitju večjih obrokov hrane. Klinični pregled razen nekoliko bledih vidnih sluznic ni
pokazal odstopanj od normale. V diagnostičnem postopku je bila ugotovljena mikrocitna anemija zaradi
pomanjkanja železa. Napotena je bila k ginekologu in gastroenterologu. Slednji je potrdil diagnozo celiakije.

Diskusija
Možni vzroki sideropenične anemije so lahko: neustrezen vnos hranil, kronična krvavitev (razjede, karcinomi,
polipi, menoragija...), pomanjkljiva absorpcija železa iz hrane (glutenska enteropatija), kronične bolezni
(vnetje, ledvične okvare, jetrne bolezni...), hematološka obolenja (levkemije…). Vzroki utrujenosti pa so
lahko psihiatrične bolezni (depresija..), apneja v spanju, hipotiroza, sindrom kronične utrujenosti.

supplement 4.indd 22 9.7.2019 12:50:42

 stran 23 NAŠ DOM ZDRAVJA

Pri ženskah v rodnem obdobju so najpogostejši vzrok sideropenične anmije obilne menstrualne krvavitve,
vendar naša bolnica teh težav ni imela, pa tudi ginekolog je izključil ginekološki izvor njenih težav. Nadalje je
bila obravnavana pri gastroenterologu, ki je opravil gastroskopijo in biopsijo sluznice tankega črevesa, zaradi
suma na celiakijo pa so bila določena še specifična protitelesa (AGA, EMA in tTg). Ob pozitivni serologiji je
histološki pregled vzorcev sluznice tankega črevesa pokazal za celiakijo značilno histološko sliko in površinski
kronični gastritis. S tem je bila potrjena diagnoza celiakije. Bolnica je prejela navodila glede vseživljenjske
brezglutenske diete. Prav tako so bili genetsko testirani njeni trije otroci.

Zaključek
Zelo pomembno je, da zdravnik družinske medicine pri odraslem pravočasno prepozna znake celiakije,
čeprav se pogostost in verjetnost pojavljanja zdravstvenih težav, ki bi govorile za to bolezen v družinski
medicini močno razlikuje od tistih v specialistični ambulanti ali bolnišnični dejavnosti. Zdravnik družinske
medicine se bo na osnovi pravočasne in pravilne diagnoze odločil za diagnostične in terapevtske ukrepe
ter eventualne napotitve. Pa tudi kasneje, ko bo diagnoza celiakije potrjena in se bo bolnik ponovno vrnil k
njemu, bo bolniku svetoval in ga ustrezno vodil.

Ključne besede: bolnica, sideropenična anemija, celiakija, zdravnik družinske medicine.

SMERNICE ALI MISELNICE – ANTIBIOTIKI PRI VIROZI

Edmea Stipčević Bilić

Uvod
V sodobni na dokazih temelječi medicini mora biti zdravnik pravi virtuoz, da med številnimi smernicami
na eni ter posameznimi bolniki z njihovimi individualnimi boleznimi in potrebami na drugi strani, izbere
dobro, učinkovito, varno in do bolnika prijazno oskrbo. Ali se bo pri konkretnem bolniku v konkretnih
okoliščinah držal smernic kot pijanec plota, ali pa bo ravnal v popolnem nasprotju z njimi, bo odvisno od
njegovega znanja, izkušenj, načina razmišljanja ter spretnosti, da vse obenem združi za dobrobit bolnika. Ta
način razmišljanja, ki temelji na iznajdljivosti in zdravi pameti posamičnega zdravnika, imenujemo miselnice.
Klinične smernice (guidelines) so izjave, priporočila o najboljši oskrbi določenih zdravstvenih stanj.
Vsebujejo sistematično zbran pregled strokovnih dokazov o najuspešnejših pristopih in najprimernejših
ukrepih v specifičnih okoliščinah za posameznega pacienta.(1) Klinične smernice ne nadomestijo znanj in
izkušenj zdravnika, temveč so pripomoček namenjen optimizaciji oskrbe bolnikov. Pogosto niso prilagojene
obravnavi na primarni ravni in ne upoštevajo individualnost pacienta.
Miselnice (mindlines) so miselne poti (smernice) v glavi zdravnika, zdrava pamet, po domače znanje in
izkušnje. Ustvarjene so v zdravniškem diagnostično – terapevtskem razmišljanju na podlagi nejasnih

supplement 4.indd 23 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA stran 24

nasvetov, naključno pobranih informacij s strani kolegov ali farmacevtskih virov, čustveno obarvanih idej.
(2) Skozi izkušnje in stalno učenje postanejo miselnice zdravnikov osebni vodnik za delo v zelo različnih
okoliščinah. Miselnice so veliko prožnejše in zapletene od vseh strokovnih smernic, prilagajajo se različnim
pacientom in kontekstom v vsakodnevni praksi ter tako bolj primerne in uporabne za družinskega zdravnika.
(3)

Prikaz primer pacienta

Moški star 51 let, po poklicu carinik. Zdravi se zaradi perzistentnega alergijskega rinokonjunktivitisa in
alergijske astme, sicer je zdrav. Alergičen je na pršico, pelod trave, brezo, lesko, ambrozijo in epitel mačke.
Športno je aktiven, ukvarja se s tekom in podvodnim ribolovom. Družinska anamneza glede alergij je
negativna. Ne navaja posebnih razvad, je nekadilec. V redni terapiji prejema montelukast in mometazon
pršilo za nos, po potrebi pršilo fenoterol/ ipratropijev bromid ter desloratadin.
Pacient prihaja v ambulanto družinskega zdravnika zaradi hropenja in piskanja v prsih ter suhega dražečega
kašlja, ki traja nekaj dni in se stopnjuje. V statusu je blago dispnoičen med govorjenjem, acianotičen, afebrilen,
RR 140/90, pulz 100/min, SpO2 94%. Nad pljuči so slišni difuzni hropci in piski v obeh fazah dihanja, ekspirij
je podaljšan. Od terapije je prejel flutikazon pršilo 250 mcg 2 x 1 vdih, metilprednizolon tablete 32 mg 3 dni
ter fenoterol /ipratropijev bromid pršilo 3 x 2 vdiha (3 – 4 dni), zraven svoje redne terapije z montelukastom.
Naročen na kontrolo čez 1 teden, v primeru izrazitega poslabšanja takoj.
Prvi kontrolni pregled čez 1 teden: pacient pove da ni izboljšanja, še vedno mu hrope in piska v pljučih, ima
pekoči občutek v prsih, še dražeče kašlja, predvsem ponoči, ko ga tudi duši. V statusu še nekoliko dispnoičen,
afebrilen, RR 135/88, pulz 95/min, SpO2 96%, v laboratorijskih izvidih L 6,0; CRP manj kot 5. Nad pljuči so še
prisotni hropci in piski v obeh fazah dihanja, ekspirij je še vedno podaljšan. Pacient je napoten k pulmologu
pod nujno.
Drugi kontrolni pregled čez 1 teden z izvidom pulmologa: pacient pove, da je stanje enako, še mu hrope in
ga duši kašelj. V statusu je stanje podobno kot pri prvem kontrolnem pregledu.
Izvid pulmologa: diagnoza Poslabšanje astme, v pljučni funkciji je dosežena spodnja meja normale, vendar
približno 15% nižje vrednosti od običajnih v stabilni fazi, VK 82%, FEV1 85% (3,67 litra), Tiff 81, v terapiji
flutikazon zvišan na 2 x 2 vdiha, fenoterol/ ipratropijev bromid 2 – 3 x po 2 vdiha, montelukast 10 mg, kontrola
čez 1 teden.
Tretji kontrolni pregled z novim izvidom pulmologa: pacient pove, da se je stanje nekoliko izboljšalo, vendar
še vedno dražeče kašlja, občasno mu hrope v pljučih ter ima občutek teže in pritiska v prsih. V statusu
afebrilen, evpnoičen, RR 130/80, pulz 75/min, SpO2 97%, nad pljuči se sliši nečisto dihanje, še so prisotni
posamezni hropci, ekspirij ni podaljšan.
Izvid kontrolnega pregleda pri pulmologu: pljučna funkcija izboljšana, VK 88%, FEV1 93% (3,99 litra), Tiff 81,
RTG p/c b.p., EKG: bp. V terapiji namesto flutikazona priporoča salmeterol/flutikazon 25/250 mcg, kontrola
čez tri tedne.
Zaradi še vedno nečistega dihanja ter vztrajnega dražečega kašlja in suma na atipično infekcijo spodnjih
dihal se družinski zdravnik odloči za uvedbo antibiotika, azitromicina.
Četrti kontrolni pregled čez 1 teden: pacient pove, da se je stanje takoj po tretji tableti antibiotika končno
izboljšalo, ni imel več teže v prsih in je lažje dihal, ni imel hropenja v pljučih, začel je tudi izkašljevati. V statusu
evpnoičen, afebrilen, RR 120/ 75, pulz 70/min, SpO2 98% , nad pljuči je čisto dihanje.

Diskusija
Poslabšanje astme je po navadi posledica virusne okužbe, kjer je potrebno samo simptomatsko zdravljenje.
S stališča zdravljenja virusnih okužb dihal je predpisovanje antibiotikov neustrezno in nepotrebno. Smernice
za smotrno rabo antibiotikov so jasne - antibiotik predpišemo samo tistim, ki jih res potrebujejo, imajo

supplement 4.indd 24 9.7.2019 12:50:42

 stran 25 NAŠ DOM ZDRAVJA

dokazano bakterijsko okužbo, za čim krajši čas in vedno moramo izbrati zdravilo s čim ožjim spektrom
delovanja, saj to vodi k bolj kvalitetni oskrbi, manj neželenim učinkom, razvije se manj rezistence in tudi
stroški zdravljenja so nižji.(4)
Pacient je bil s strokovnega stališča pravilno obravnavan po smernicah za zdravljenje astme. Kljub temu se
njegovo stanje ni popolnoma izboljšalo, ustrezna terapija ni učinkovala tako, kot je bilo po smernicah za
pričakovati. V tem primeru se zdravnik lahko vpraša, ali je to res virusna okužba dihal, ali pa gre morda za
kakšno atipično okužbo dihal? Ali bi moral počakati, da se stanje izboljša samo od sebe - kašelj pri virusnih
okužbah dihal lahko traja do nekaj mesecev? Ali bi moral nekako ukrepati in pomagati pacientu, da čimprej
ozdravi? V kolikšni meri bo pacientove specifike upošteval je zdravnikova odgovornost.
Učbeniki, smernice in klinične poti ne morejo veliko pomagati zaposlenemu zdravniku v praksi pri usklajevanju
pogosto nasprotujočih si ciljev med izbiro optimalne terapije za določenega pacienta, njegovimi željami
ter omejitvami zdravstvenega sistema.(5) Prehodne izkušnje in tudi zdravniška intuicija igrajo pomembno
vlogo pri odločanju glede kliničnega ukrepanja pri posameznem pacientu. Pri tem pacientu se je družinski
zdravnik odločil za uvedbo antibiotika. Ravnanje ni bilo prav po smernicah, vendar je za tega pacienta, v tem
trenutku in v teh okoliščinah bilo najbolj primerno, kar je tudi potrdil pacient pri naslednjem kontrolnem
pregledu. Včasih so razlogi, da zdravnik odstopa od smernic, s kliničnega stališča povsem nerazumljivi in
nelogični, vendar s stališča miselnic prilagojeni in koristni za pacienta.

Zaključek
Smernice so dobrodošel pripomoček h kakovosti zdravljenja, je pa treba vedeti, kdaj jih bomo uporabljali in
kdaj ne.(6) Miselnice so z izkušnjami pridobljeno znanje oziroma ravnanje v vsakodnevni praksi. Nastajajo
pa tudi med pacienti v interakciji z zdravstvenimi delavci (2). Za bolnika so pomembni cilji zdravljenja širši
in splošnejši ter velikokrat drugačni kot za zdravnika. Zanje je pomembno zmanjšanje simptomov bolezni
in čimprejšnje okrevanje, kakovost življenja, ohranitev telesnega in duševnega zdravja, samostojnosti in
neodvisnosti. Pomembno jim je torej funkcionalno stanje in zmožnosti in ne merjeni parametri.(7)
Družinski zdravnik naj ne bi slepo sledil smernicam pri vsakem bolniku, ne da bi ob tem razmislil o njegovih
težavah, okoliščinah, upošteval njegovo osebnost, spremljal bolnika in se prilagajal njegovemu odzivu na
zdravljenje. Prav to je temelj družinske medicine – umetnost usklajevanja smernic z miselnicami.

Ključne besede: miselnice, smernice, dilema zdravnika.

Literatura

1. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. In: Graham R, Mancher M, Wolman
DM, et al. Washington, DC:The National Academies Press, 2011, 290.
2. Gorup E, Rotar Pavlič D. Smernice in miselnice. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2018.
3. Gabbay J, le May A. Mindlines: making sense of evidencein practice. Br J Gen Pract ( Internet). 2016.
Dosegljivo na: http//www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27481961
4. Logar M., Beović B. Predpisovaje antibiotikov v urgentnih ambulantah. V: Kotnik Kevorkijan B. (ur.).
Nujna stanja v infektologiji, zbornik predavanj. Maribor: Dravski tisk, 2017.
5. Launer J. Guidelines and mindlines. PostgradMed J 2015;91:663-4.
6. Papanitakis A, Lunan C. Inside general practice ethics: guidelines »and« »of« or »for« good clinical
practice. London Journal of Primary Care 2018; 10 (2): 34-38.
7. Nelson EC, Eftimovska E, Lind C, et al. Patient reported outcome measures in practice. BMJ.
2015;350:g7818.

supplement 4.indd 25 9.7.2019 12:50:42

 NAŠ DOM ZDRAVJA

Naši strokovni razgledi so strokovna priloga internega časopisa Zdravstvenega

doma dr. Adolfa Drolca Maribor Naš dom zdravja, v kateri z namenom širjenja
medicinskih novosti znotraj zavoda in med zainteresirano strokovno javnost-
jo avtorji predstavljajo strokovne prispevke in kratke strokovne povzetke
kongresov in drugih srečanj.

UREDNIŠKI ODBOR:
Glavni urednik: prim. doc. dr. Jernej Završnik, dr. med., spec.
Odgovorna urednica: Vesna Rečnik Šiško, dipl. org.
Odgovorni urednik strokovne priloge: Dejan Kupnik, dr. med., spec.
Svetovalec: Milan Golob
E-pošta: glasilo@zd-mb.si

Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor

Ulica talcev 9, 2000 Maribor, tel. 02 22 86 200, faks 02 22 86 585, e-pošta: info@zd-mb.si, www.zd-mb.si

supplement 4.indd 26 9.7.2019 12:50:42