Bolezni Ledvic 3. Izdaja (2014)

BOLEZNI LEDVIC
Jelka Lindič • Damjan Kovač • Radoslav Kveder • Marko Malovrh • Jernej Pajek • Andreja Aleš Rigler • Andrej Škoberne
TRETJA IZDAJA
BOLEZNI LEDVIC
Jelka Lindič • Damjan Kovač • Radoslav Kveder • Marko Malovrh • Jernej Pajek • Andreja Aleš Rigler • Andrej Škoberne
TRETJA IZDAJA
BOLEZNI LEDVIC
tretja izdaja
Uredniki: Jelka Lindič

Damjan Kovač
Radoslav Kveder
Marko Malovrh
Jernej Pajek
Andreja Aleš Rigler
Andrej Škoberne
Recenzenta: Andrej Bren

Radovan Hojs
Izdajatelj: Slovensko zdravniško društvo - Slovensko nefrološko društvo in

Univerzitetni klinični center Ljubljana - Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika
Oblikovanje in priprava za tisk: Starling d.o.o., Vrhnika
Slika na naslovnici: Klemen Lazarevič
Patohistološke slike: Dušan Ferluga

Tomaž Rott
Alenka Vizjak
Andrej Cör
Tisk: Tiskarna B&M Povše d.o.o., Ljubljana
Ljubljana, 2014
CIP - Kataložni zapis o publikaciji

Univerzitetna knjižnica Maribor
616.61(075.8)
BOLEZNI ledvic / [uredniki] Jelka Lindič ... [et al.] ; [patohistološke slike Dušan Ferluga,
Tomaž Rott, Alenka Vizjak]. - 3. izd. - Ljubljana : Slovensko zdravniško društvo, Slovensko
nefrološko društvo : Univerzitetni klinični center, Klinični oddelek za nefrologijo, 2014
ISBN 978-961-281-320-8 (Slovensko nefrološko društvo)

1. Lindič, Jelka
COBISS.SI-ID 77338881
PREDGOVOR
Z velikim zadovoljstvom vam predstavljamo novo tretjo dopolnjeno

izdajo knjige Bolezni ledvic. Zelo pozitiven odziv bralcev knjige Bolezni
ledvic, ki je postopoma nastajala in se dopolnjevala vse od leta 2001,
nas je navedel, da smo se odločili knjigo še nadgraditi.
V zadnjih letih je na prav vseh področjih medicine prišlo do številnih
novih spoznanj. Potrudili smo se in k sodelovanju pritegnili veliko
izkušenih nefrologov in nadarjenih zdravnikov, ki se pretežno ukvarja-
jo z ledvičnimi boleznimi, kot tudi strokovnjakov drugih strok, ki so
pomembno povezane z nefrologijo.
Nastala je precej obsežnejša knjiga, ki pa smo jo bralcu želeli narediti
čim bolj razgibano in prijazno tako po obliki kot po jeziku. Je tudi
sodobna, vključuje zadnja spoznanja o patogenezi večine ledvičnih
bolezni, pomembne podatke o njihovi epidemiologiji, diagnostične
postopke, ki so naravnani tako možnostim v ambulantah kot v bol-
nišnicah in vključuje najsodobnejša priporočila za zdravljenje ledvičnih
bolezni.
Knjiga je uporabna tako za zdravnike na primarnem nivoju, specia-
lizante interne medicine in nefrologije, pa tudi za mnoge specialiste in-
ternističnih strok. V roke jo bodo lahko vzeli tudi radovednejši
študentje, ki bi radi poglobili svoje znanje s tega področja.
Knjige v takšnem obsegu ne bi bilo, če se avtorji, ki smo jih povabili k
pisanju, ne bi odzvali z nesebično podporo širjenju in poglabljanju
znanja iz nefrologije v slovenskem prostoru. Na tem mestu se vsem
avtorjem za njihov velik prispevek iskreno zahvaljujemo.
Uredniki
SEZNAM AVTORJEV
Andreja Aleš Rigler, dr. med. Prof. dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo višja svetnica
Interna klinika Klinični oddelek za nefrologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana Interna klinika
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Univerzitetni klinični center Ljubljana
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana
Nuša Avguštin, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Mag. Primož Dolenc, dr. med.
Interna klinika Klinični oddelek za hipertenzijo
Bolnišnica dr. Petra Držaja,
Doc. dr. Miha Arnol, dr. med. Vodnikova 62, SI-1000 Ljubljana
Klinični oddelek za nefrologijo
Interna klinika Akademik prof. dr. Dušan Ferluga, dr. med.
Univerzitetni klinični center Ljubljana Inštitut za patologijo
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani
Korytkova 4, SI-1000 Ljubljana
Mag. Miha Benedik, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Dr. Jure Fettich, dr. med.
Interna klinika Klinika za nuklearno medicino
Univerzitetni klinični center Ljubljana Univerzitetni klinični center Ljubljana
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana
Mag. Pavel Berden, dr. med. Doc. dr. Jakob Gubenšek, dr. med.
Klinični inštitut za radiologijo Klinični oddelek za nefrologijo
Mag. Špela Borštnar, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Prim. Andrej Guček, dr. med.
Asist. mag. Jana Brguljan Hitij, dr. med.
Klinični oddelek za hipertenzijo Prof. dr. Mojca Matičič, dr. med.
Interna klinika Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja
Bolnišnica dr. Petra Držaja Japljeva 2, 1000 Ljubljana
Vodnikova 62, SI-1000 Ljubljana
8 Seznam avtorjev
Mag. Matjaž Hafner, dr. med. Boštjan Leskovar, dr. med.

Klinični oddelek za gastroenterologijo Interni oddelek
Interna klinika Oddelek za dializo
Univerzitetni klinični center Ljubljana Splošna bolnišnica Trbovlje
Japljeva 2, SI-1000 Ljubljana Rudarska cesta 9, SI-1420 Trbovlje
Prof. prim. dr. Andrej Kmetec, dr. med. Asist. dr. Miha Lučovnik, dr. med.
Klinični oddelek za urologijo Klinični oddelek za perinatologijo
Kirurška klinika Ginekološka klinika
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Šlajmerjeva ulica 4, SI-1000 Ljubljana
Doc. dr. Bojan Knap, dr. med. Prof. prim. dr. Marko Malovrh, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Klinični oddelek za nefrologijo
Interna klinika Interna klinika
Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med. Doc. dr. Andreja Marn Pernat, dr. med.
Klinični oddelek za endokrinologijo in bolezni presnove Klinični oddelek za nefrologijo
Prof. dr. Damjan Kovač, dr. med., svetnik Doc. dr. Alenka Mavri, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Klinični oddelek za žilne bolezni
Asist. dr. Janko Kovač, dr. med.† Asist. dr. Gregor Mlinšek, dr. med.
Prof. dr. Radoslav Kveder, dr. med. Prof. dr. Živa Novak Antolič, upokojena
Klinični oddelek za nefrologijo Klinični oddelek za perinatologijo
Interna klinika Ginekološka klinika
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Šlajmerjeva ulica 3, SI-1000 Ljubljana
Doc. dr. Jelka Lindič, dr. med., svetnica Doc. dr. Jernej Pajek, dr. med.
Seznam avtorjev 9
Prof. dr. Borut Peterlin, dr. med., svetnik Znanst. svet. dr. Alenka Vizjak, univ. dipl. biol.
Inštitut za medicinsko genetiko Inštitut za patologijo
Ginekološka klinika Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani
Šlajmerjeva 3, SI-1000 Ljubljana Korytkova 4, SI-1000 Ljubljana
Prof. dr. Rafael Ponikvar, dr. med., višji svetnik Željka Večerič Haler, dr. med.
Mag. Vladimir Premru, dr. med. Asist. prim. Bojan Vujkovac, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo Center za dializo
Interna klinika Interni oddelek
Univerzitetni klinični center Ljubljana Splošna bolnišnica Slovenj Gradec
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Gosposvetska 1, SI-2380 Slovenj Gradec
Mag. Gorazd Rudolf, dr. med. Prof. dr. Samo Zver, dr. med.
Inštitut za medicinsko genetiko Klinični oddelek za hematologijo
Ginekološka klinika Interna klinika
Šlajmerjeva 3, SI-1000 Ljubljana Univerzitetni klinični center Ljubljana
Andrej Škoberne, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo
Interna klinika
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Dr. Breda Škrbinc, dr. med.

Sektor internistične onkologije
Onkološki inštitut Ljubljana
Zaloška cesta 2, SI-1000 Ljubljana
RECENZENTA
Asist. dr. Gregor Tratar, dr. med.
Klinični oddelek za žilne bolezni Prof. prim. dr. Andrej Bren, dr. med., višji svetnik
Prof. dr. Bojan Tršinar, dr. med.
Klinični oddelek za urologijo Prof. dr. Radovan Hojs, dr. med., višji svetnik
Kirurška klinika Klinični oddelek za nefrologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana Univerzitetni klinični center Maribor
Zaloška 7, SI-1000 Ljubljana Ljubljanska ulica 5, SI-2000 Maribor
KAZALO
Pristop k bolniku z ledvično boleznijo

Pristop k bolniku z ledvično boleznijo – Radoslav Kveder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Preiskavne metode v nefrologiji

Ocena ledvičnega delovanja – Jelka Lindič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Preiskave seča – Jelka Lindič, Andrej Škoberne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Ultrazvočna in doplerska preiskava ledvic – Jadranka Buturović Ponikvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Radiološke preiskave v nefrologiji – Pavel Berden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Nuklearnomedicinske preiskave v nefrologiji – Jure Fettich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Ledvična biopsija – Marko Malovrh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Patološka analiza ledvične biopsije in klinično uporabne informacije – Dušan Ferluga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Imunoserološke preiskave v nefrologiji – Alenka Vizjak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Genetska diagnostika ledvičnih bolezni – Borut Peterlin, Gorazd Rudolf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Voda, elektroliti in acidobazno ravnovesje

Motnje v presnovi vode in natrija – Damjan Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Motnje v presnovi kalija – Janko Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Motnje v presnovi kalcija, fosfata in magnezija – Gregor Mlinšek, Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Presnovna acidoza – Špela Borštnar, Jelka Lindič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Presnovna alkaloza – Gregor Mlinšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Edemi in klinična uporaba diuretikov – Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Glomerulne in sistemske bolezni

Prepoznavanje in zdravljenje najpomembnejših glomerulnih bolezni – Radoslav Kveder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
S protitelesi proti glomerulni bazalni membrani povzročena bolezen – Miha Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Sistemski vaskulitis in ledvice – Andreja Aleš Rigler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Krioglobulinemija – Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom – Andreja Marn Pernat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Diseminirani plazmocitom, primarna amiloidoza in redkejše bolezni odlaganja – Samo Zver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Sladkorna bolezen in ledvice – Jelka Lindič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
12 Kazalo
Arterijska hipertenzija in žilne bolezni

Metode merjenja krvnega tlaka – Primož Dolenc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Primarna arterijska hipertenzija – Jana Brguljan Hitij . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Endokrini vzroki arterijske hipertenzije – Tomaž Kocjan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Renovaskularna arterijska hipertenzija in ishemična bolezen ledvic – Damjan Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Trombembolična in ateroembolična ledvična bolezen – Andreja Aleš Rigler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
Hipertenzijska bolezen ledvic – Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
Cistične in hereditarne bolezni

Cistične bolezni ledvic – Andreja Marn Pernat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
Alportov sindrom in bolezen tanke glomerulne bazalne membrane – Željka Večerić Haler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
Fabryjeva bolezen – Bojan Vujkovac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Okužbe in intersticijske ledvične bolezni

Bakterijske okužbe sečil – Jelka Lindič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
Spolno prenosljive okužbe sečil – Mojca Matičič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Akutni intersticijski nefritis – Miha Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
Kronične tubulointersticijske bolezni ledvic – Miha Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Vezikoureterni refluks in refluksna bolezen ledvic – Bojan Tršinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Ledvični kamni in nefrokalcinoza – Andrej Škoberne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Pomen in obravnava bolnikov z obstrukcijo sečil – Andrej Kmetec . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Tumorji
Tumorji sečil – Breda Škrbinc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
Geriatrična nefrologija
Starostnik z ledvično boleznijo – Nuša Avguštin, Jelka Lindič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Akutna ledvična okvara

Akutna okvara ledvic – Rafael Ponikvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
Kontrastna okvara ledvic – Miha Arnol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Rabdomioliza in akutna mioglobinurična ledvična okvara – Vladimir Premru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
Hepatorenalne motnje/hepatorenalni sindrom – Matjaž Hafner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
Medsebojni vplivi bolezni ledvic in srčno-žilnega sistema – Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
Nujna stanja v nefrologiji – Vladimir Premru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541
Kazalo 13
Kronična ledvična bolezen

Vodenje bolnika s kronično ledvično boleznijo – Marko Malovrh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Sodobne smernice neimunološkega zdravljenja nediabetične kronične ledvične bolezni – Radoslav Kveder . . . . . . . . . . . . . . . . 569
Anemija pri kronični ledvični bolezni – Jakob Gubenšek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
Kostna bolezen pri kronični ledvični bolezni – Miha Benedik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
Odmerjanje zdravil pri ledvični bolezni – Miha Benedik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
Posebnosti antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo – Gregor Tratar, Alenka Mavri . . . . . . . . . 629
Operacije in kronična ledvična bolezen – Boštjan Leskovar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
Telesna vadba in ledvična bolezen – Bojan Knap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
Prehrana pri kronični ledvični bolezni – Bojan Knap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Nosečnost in kronična ledvična bolezen – Miha Lučovnik, Živa Novak Antolič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Nadomestna zdravljenja in afereza

Nadomestno zdravljenje s hemodializo – Jadranka Buturović Ponikvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Žilni pristop za hemodializo – Marko Malovrh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo – Andrej Guček, Jelka Lindič, Jernej Pajek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709
Presaditev ledvice – Damjan Kovač . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Terapevtska afereza – Rafael Ponikvar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
SEZNAM KRATIC
AAI indeks roka/roka (iz angl.: arm/arm index)

ACE angiotenzinska konvertaza
ACTH adrenokortikotropni hormon
ADAMTS 13 metaloproteaza ADAMTS 13 (iz angl.: a disentegrin and metaloprotease trombospondin)
ADH antidiuretični hormon
ADMA asimetrični dimetilarginin
ADPBL avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic
Ag antigen
AGE končni produkti pospešene glikacije (iz angl: advanced glycosylation end-products)
AI akceleracijski indeks
AIN akutni intersticijski nefritis
ALO akutna ledvična okvara
AMR antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev
ANA protijedrna protitelesa (iz angl.: antinuclear antibodies)
ANCA antinevtrofilna citoplazemska protitelesa (iz angl.: anti-neutrophil citoplasmatic antibodies)
ANP atrijski natriuretični peptid
ANS akutni nefritični sindrom
APA adenom, ki tvori aldosteron (iz angl.: aldosterone producing adenoma)
APD avtomatizirana peritonealna dializa
APH50 alternativna pot hemolitične aktivnosti komplementa
AQP akvaporin
ARB antagonist angiotenzinskih receptorjev (iz angl.: angiotensin receptor antagonist)
ARDS sindrom akutnega respiratornega distresa
ARPBL avtosomno recesivna policistična bolezen ledvic
ARR razmerje aldosteron/renin (iz angl.: aldosterone-to-renin ratio)
AST antistreptolizinski titer
AT akceleracijski čas (iz angl.: acceleration time)
AT1 angiotenzin 1
ATG antitimocitni globulin
ATN akutna tubulna nekroza
AV arterio-venska
BVAS Birminghamski ocenjevalnik aktivnosti vaskulitisa (iz angl.: Birmingham vasculitis activity score)
CAPD kontinuirana ambulantna peritonealna dializa
CCPD kontinuirana peritonealna dializa s ciklerjem
CD celična površinska molekula (iz angl. cluster of designation)
CEA karcinoembrionalni antigen (iz angl.: carcinoembryonic antigen)
CG Cockcroft-Gault
16 Seznam kratic
CH50 klasična pot hemolitične aktivnosti komplementa

CHr koncentracija hemoglobina v eritrocitih
CMV citomegalovirus
COX ciklooksigenaza (iz angl.: cyclooxygenase)
CRP C-reaktivni protein
CRRT kontinuirano nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi (iz angl: continuous renal replacement therapy)
CT računalniška tomografija (iz angl.: computer tomography)
CTA računalniška tomografska angiografija
CVP centralni venski tlak (iz angl.: central venous pressure)
CVVH kontinuirana veno-venska hemofiltracija
CVVHD kontinurirana veno-venska hemodializa
CVVHDF kontinuirana veno-venska hemodiafiltracija
DAHS difuzni alveolarni hemoragični sindrom
DIPD dnevna intermitentna peritonealna dializa
DNK deoksiribonukleinska kislina
DOQI iniciativa za zagotavljanje kvalitetnega izhoda bolezni (Disease Outcomes Quality Initiative)
DSA digitalna subtrakcijska angiografija
EAV efektivni arterijski volumen
EBV virus Epstein-Barr
ECT zunajcelična tekočina
EDTA etilen-diamin-tetra-ocetna kislina
EKG elektrokardiogram
ELISA encimskoimunski test (iz angl.: enzyme-linkedimmunosorbent assay)
EM elektronsko mikroskopsko
ENA protitelesa proti topnim jedrnim antigenom (iz angl.: extractable nuclear antigens)
ERCP endoskopska retrogradna holangiopankreatikografija
ERPF efektivni pretok plazme (iz angl.: effective renal plasma flow)
ESA snov, ki spodbuja eritropoezo (iz angl: erythropoiesis – stimulating agent)
ESBL beta-laktamaze razširjenega spectra (iz angl.: extended spectrum beta-lactamase)
ET Eurotransplant
FE frakcijska ekskrecija
FMD fibromuskularna displazija
GBM glomerulna bazalna membrana
GF glomerulna filtracija
GN glomerulonefritis
GRA z glukokortikoidi ozdravljiv aldosteronizem (iz angl.: glucocorticoid-remediable aldosteronism)
HBV virus hepatitisa B
HCV virus hepatitisa C
HD hemodializa
HDL lipoprotein velike gostote (iz angl.: high density lipoprotein)
HELLP sindrom s hemolizo, zvišanimi jetrnimi encimi in trombocitopenijo (iz angl.: hemolysis, elevated liver enzymes,
sindrom low platelets)
HIV virus pridobljene imunske pomanjkljivosti (iz angl.: human immunodeficiency virus)
Seznam kratic 17
HLA humani levkocitni antigen

HLV hipertrofija levega ventrikla
HPLC kromatografija (iz angl.: high-performance liquid chromatography)
HRS hepatorenalni sindrom
HSV herpes simpleks virus
HU zelo nujno (iz angl.: high urgency)
HUS hemolitično uremični sindrom
ICT znotrajcelična tekočina
IF imunofluorescenca
Ig imunoglobulin
IGF inzulinu podoben rastni faktor (iz angl.: insulin-like growth factor)
IHA idiopatski hiperaldosteronizem
iPTH intaktni paratiroidni hormon
IS imunoserologija
K/DOQI mednarodna strokovna iniciativa za kvalitetno obravnavo ledvične bolezni (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
KEL koncentrirani eritrociti z odstranjenimi levkociti
Kf ultrafiltracijski koeficient
KLB kronična ledvična bolezen
KOL končna odpoved ledvic
KS kontrastno sredstvo
LDL lipoprotein majhne gostote (iz angl.: low density lipoprotein)
MDRD kratica raziskave Modification of Diet in Renal Disease
MELD lestvica za oceno jetrne odpovedi (iz angl: Model for End Stage Liver Disease)
MEN multipla endokrina neoplazija
MIBG meta-jodobenzilgvanidin
MN membranska nefropatija
MP membranoproliferacijski
MPO mieloperoksidaza
MRA magnetnoresonančna angiografija
MRSA na meticilin rezistentni Staphylcococcus aureus
MRSE na meticilin rezistenten Staphylococcus epidermidis
mTOR beljakovina, ki je tarča rapamicina pri sesalcih (iz angl.: mammalian target of rapamycin)
NAG N-acetil-beta-D-glukozaminidaza
NESP novi eritropoezo stimulirajoči protein (iz angl.: novel erythropoiesis stimulating protein)
NIPD nočna intermitentna peritonealna dializa
NMH nizkomolekularni heparin
NMKT neinvazivno merjenje krvnega tlaka
NO dušikov oksid
NOS sintaza dušikovega oksida
NS nefrotski sindrom
NSF nefrogena sistemska fibroza
oGF ocenjena glomerulna filtracija
PA primarni aldosteronizem
18 Seznam kratic
PAH paraaminohipurna kislina

PBL policistična bolezen ledvic
PD peritonealna dializa
PET peritonealni ekvilibracijski test
PET pozitronska emisijska tomografija
PI pulzatilni indeks
PIGN poinfekcijski glomerulonephritis
POCT testiranje ob postelji bolnika (iz angl.: point-of-care testing)
PR3 proteinaza 3
PRA plazemska reninska aktivnost
PRCA čista aplazija rdečih krvnih celic (angl.: pure red cell aplasia)
PTČ parcialni tromboplastinski čas
PTFE politetrafluoroetilen
PTH paratiroidni hormon
PTLD potransplantacijska limfoproliferativna bolezen
PTRA perkutana transluminalna renalna angioplastika
RA revmatoidni artritis
RAAS renin-angiotenzin-aldosteronski sistem
RBP vezavna beljakovina za retinol (iz angl.: retinol binding protein)
RI rezistenčni indeks
RIA radioimunska metoda (iz angl.: radioimmunoassay)
RPGN hitro napredujoči glomerulonefritis (iz angl: rapidly progressive glomerulonephritis)
RTG rentgenogram
RVH renovaskularna hipertenzija
SBP spontani bakterijski peritonitis
SIADH sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona
SLE sistemski lupus eritematozus
SLEDD počasna nizko učinkovita vsakodnevna dializa (iz angl.: slow low-efficiency daily dialysis)
SM svetlobno mikroskopsko
SŽB srčno-žilne bolezni
TGF transformirajoči rastni dejavnik (iz angl.: transforming growth factor)
TIBC celokupna vezalna kapaciteta za železo ( iz angl.: total iron binding capacity)
TIPS transjugularni intrahepatični portosistemski stent (iz angl transjugular intrahepatic portosystemic stent)
TSAT zasičenje transferina
TTKG transtubulni gradient za kalij
TTP trombotična trombocitopenična purpura
TUR transuretralna resekcija
UZ ultrazvok
VDI indeks okvare zaradi vaskulitisa (iz angl.: vasculitis damage index)
VEGF žilni endotelni rastni faktor (iz angl.: vascular endothelial growth factor)
VLDL lipoprotein zelo nizke gostote (iz angl.: very low density lipoprotein)
VRE na vankomicin odporen enterokok
PRISTOP K BOLNIKU Z LEDVIČNO BOLEZNIJO

Radoslav Kveder
Kateri glomerulonefritis se najpogosteje skriva v ozadju sekundarne maligne arterijske

hipertenzije?
Pri katerih bolnikih se pojavlja sprememba nohtov, imenovana »pol in pol noht«?
Pri katerih bolezenskih stanjih je otekanje lahko povezano z zmanjšanjem telesne teže?
Kaj je najpogostejši vzrok za pogosto prekinjanje uriniranja ali nehoteno uhajanje seča po
kapljicah po dokončani mikciji?
Ledvične bolezni se podobno kot bolezni drugih ter neprestano siljenje k uriniranju in ob tem
organov lahko kažejo na različne načine. Kro- odvajanje majhnih količin seča (polakisurija) so
nična ledvična bolezen v začetnem obdobju na primer značilni za okužbo sečnega mehurja.
poteka povsem brez simptomov in kliničnih Ker se nekatere pomembne ledvične bolezni de-
znakov, ki bi usmerjale k ledvični bolezni. dujejo (avtosomno dominantna policistična bo-
Zdravnik ugotovi laboratorijske nenormalnosti, lezen ledvic, Alportov sindrom, Fabryjeva bo-
sumljive za ledvično bolezen, pri obravnavi lezen itd.), je vedno potrebna tudi skrbna družin-
drugih težav, kot so npr. nepojasnjeno vročinsko ska anamneza.
stanje, nepojasnjena utrujenost, glavobol, novo-
Ledvične bolezni se lahko predstavijo kot nujna
nastala arterijska hipertenzija itd. Naključno od-
stanja, npr. kot ogrožujoče elektrolitne ali aci-
krite nenormalnosti v seču pri sistematskih pre-
dobazne motnje, maligna arterijska hipertenzija,
gledih, pri obveznem pregledu pred pridobitvijo
akutna oligurija ali anurija itd. Vsa navedena sta-
vozniškega izpita ali pri pregledih pred za-
nja so podrobneje predstavljena v naslednjih
poslitvijo (npr. mikroskopska hematurija s pro-
poglavjih.
teinurijo ali brez nje, izolirana proteinurija,
levkociturija, povečana koncentracija serum-
skega kreatinina ali pa izmerjen zvečan krvni NAJPOGOSTEJŠI SIMPTOMI IN ZNAKI
tlak) so lahko edini kazalniki parenhimske led- LEDVIČNIH BOLEZNI
vične bolezni. Pri različnih sistemskih boleznih
so ledvice zelo pogosto bolezensko prizadete, Bolečina
vendar v zgodnjem obdobju ne najdemo značil- Bolečina ni zelo značilen simptom, saj le redko
nih simptomov ali znakov ledvične bolezni. Za spremlja ledvično bolezen. Prava ledvična kolika
pravočasno diagnozo je pomembno, da na to je najpogosteje povezana z napadi ledvičnih
pomislimo že ob minimalnih laboratorijskih kamnov. Ta bolečina je praviloma zelo huda, ce-
kazalnikih ledvične bolezni. Najmanj težav lo neznosna, količna in je lokalizirana v ledven-
imamo, kadar bolnik navaja simptome, ki nas us- em predelu. Značilno je, da se stopnjuje in
merjajo k ledvični bolezni, npr. spremenjen videz popušča v intervalih. Smer širjenja bolečine nam
ali penjenje seča, spremembe v izločeni količini kaže smer premikanja ledvičnega kamna. Po-
seča (oligurija/anurija, poliurija) ali spremembe drobneje je ta bolečina predstavljena v poglavju
toka seča (tanjši curek seča, ki prekinja), še o ledvičnih kamnih. V diferencialni diagnozi led-
posebno če gre za kombinacijo znakov in simp- vene bolečine z makroskopsko hematurijo je tre-
tomov. Pekoča bolečina pri uriniranju (dizurija) ba poleg kamnov ali raka ledvic pomisliti tudi na
22 Pristop k bolniku z ledvično boleznijo
morebitno krvavitev, še posebno če bolniki pre- Tudi kostne bolečine zaradi sekundarnega hiper-
jemajo antikoagulacijska zdravila. Na možnost paratiroidizma so zaradi sodobnih principov
papilarne nekroze je treba pomisliti pri bolnikih zdravljenja kronične ledvične bolezni dandanes
s sladkorno boleznijo ali pri tistih, ki prekomer- precej redke. Pojav prsne bolečine, ki je vezana
no jemljejo analgetike (kombinirane analgetike na globoko dihanje, kašljanje in požiranje, je pri
ali nesteroidne antirevmatike). Ledvena bolečina bolniku z napredovalo kronično ledvično bolez-
lahko spremlja akutni pielonefritis (takrat sta nijo sumljiv za pojav uremičnega perikarditisa.
prisotni tudi mrzlica in povišana telesna temper-
atura), redkeje tudi akutni glomerulonefritis, red- Simptomi kronične ledvične bolezni so precej
keje pa je posledica akutnega infarkta ledvice pri neznačilni in se pogosto prekrivajo s simptomi
popolni ali delni zamašitvi ledvične arterije. Ved- bolezenske prizadetosti drugih organov.
no moramo izključiti tudi neledvične (skeletno-
mišične) razloge za ledveno bolečino.
Simptomi in znaki, povezani z motnjami v
izločanju seča
Bolečina ni zelo značilen simptom ledvičnih
bolezni. Ledvična kolika je najpogosteje po-
Spremenjeno izločanje seča se lahko kaže z:
vezana z napadi ledvičnih kamnov. - zmanjšanjem ali povečanjem količine izločene-
V diferencialni diagnozi ledvene bolečine z ga seča,
makroskopsko hematurijo pri bolnikih s slad- - motnjami pri uriniranju,
korno boleznijo ali znano analgetično nefro- - s spremembo frekvence izločanja seča ali
patijo je na prvem mestu možnost papilarne - z inkontinenco.
nekroze. Zmanjšano izločanje seča je značilno za akutno
ledvično okvaro in se kaže kot:
- oligurija (tj. izločanje manj kot 400 ml/dan) ali
Simptomi pri napredovali kronični - anurija (tj. manj kot 100 ml/dan).
ledvični bolezni V anamnezi pozorno iščemo vzroke za nastanek
Ti simptomi so precej neznačilni in se pogosto hipovolemije, ki jo povzroči dolgotrajnejše
prekrivajo s simptomi bolezenske prizadetosti bruhanje, hujša driska, čezmerno znojenje, in
drugih organov. Izguba apetita, slabost, občutek znake za okužbo – predvsem smo pozorni na
kovinskega okusa, kolcanje ali bruhanje so pojav mrzlice in večdnevne povišane telesne
pogostejši pri boleznih prebavil, vendar so to tu- temperature (septično stanje, bakterijske okužbe
di značilni simptomi uremičnega sindroma. parenhima pljuč, ledvic, žolčnika in žolčnih
Povečana utrudljivost, hitrejša zasoplost, sprva vodov itd.). Zmanjšano prekrvitev ledvic lahko
pri večjih, pozneje pa že pri manjših telesnih povzročijo tudi akutni pankreatitis, akutni srčni
obremenitvah, so lahko odraz bolezenske infarkt ali hudo srčno popuščanje, zato moramo
prizadetosti srca ali nastanka renalne anemije. biti v anamnezi pozorni tudi na ta stanja. Po-
Otekanje se kot odraz kronične ledvične bolezni drobneje so vzroki predstavljeni v poglavju o
običajno pojavi šele v povsem končni fazi led- akutni okvari ledvic. Oligurija je tudi pomemben
vične bolezni. Otekanje se v poteku kronične simptom akutnega in hitronapredujočega glome-
ledvične bolezni pojavi prej, če je povezano z os- rulonefritisa. Poleg zmanjšanega izločanja seča
novno ledvično boleznijo (npr. pri nefrotskem smo pri teh bolnikih pozorni na videz seča, ki je
sindromu), lahko pa se pojavi kot simptom zaradi pridružene makroskopske hematurije
kongestivnega srčnega popuščanja, ki velikokrat temnejši, pojav oteklin in novonastalo poveča-
spremlja kronično ledvično bolezen. Za napre- nje krvnega tlaka. Zaradi pogoste povezanosti
dovalo kronično ledvično bolezen je značilen tu- teh dveh sindromov s predhodno okužbo se je
di pojav krčev in nastanek sindroma nemirnih treba v anamnezi potruditi in to povezanost
nog. Razmeroma redko se že pred končno led- potrditi ali izključiti. Oligurija s temnejšim, rdeč-
vično odpovedjo pojavi neprijeten srbež kože. kasto do rjavkasto obarvanim sečem je lahko
Pristop k bolniku z ledvično boleznijo 23
povezana z netravmatsko rabdomiolizo. Da zličnih rakov, diabetesu insipidusu (centralnem

pomislimo na to možnost, je treba dobro poz- ali nefrogenem) in primarni (psihogeni) polidip-
nati najpogostejše okoliščine, ki lahko privedejo siji. Poliurija se pojavi tudi po sprostitvi zapore
do tega stanja. Pogosteje se pojavlja pri kroničnih odtoka seča (npr. vstavitev urinskega katetra pri
alkoholikih, ki v hudi opitosti obležijo doma na moškem s hiperplazijo prostate). Poliurija po
tleh in jih odkrijejo po več kot 24 urah. Prav tako sprostitvi zapore je večinoma ustrezen odgovor
so z nastankom rabdomiolize lahko povezane ledvic za odstranitev odvečne, retinirane vode iz
daljše imobilizacije iz različnih vzrokov. Do telesa. V bolnišnicah je pojav poliurije lahko
pomembne rabdomiolize lahko pride tudi pri posledica prevelikega vnosa topljencev s par-
epileptičnem statusu, pretirani telesni obre- enteralno prehrano. Pri ločevanju zgoraj nave-
menitvi (npr. pri tekačih maratona), pri dolgo- denih vzrokov poliurije je v anamnezi pomem-
trajnejši hudi mrzlici pri septičnih stanjih (kot bno natačno opredeliti začetek poliurije. Pri cen-
posledica čezmernega mišičnega dela in tudi tok- tralnem diabetesu insipidusu je začetek poliurije
sičnega vpliva nekaterih bakterij in virusov), pri večinoma nenaden, medtem ko je pri nefrogen-
zlorabi drog (kokaina, heroina, amfetaminov), em diabetesu insipidusu in psihogeni polidipsiji
pri nekaterih zastrupitvah (s CO, s toluenom), začetek bolj prikrit in postopen. Pri bolniku z
med uporabo nekaterih zdravil, npr. statinov (še motnjo v odtoku seča se pred pojavom poliurije
posebno v kombinaciji s fibrati), antihista- običajno pojavi nokturija. V pomoč pri ločevan-
minikov, tricikličnih antidepresivov in podobno, ju med posameznimi vzroki poliurije nam je tu-
pri presnovnih motnjah (hipokaliemiji, hipofos- di poznavanje okoliščin pred njenim nastankom.
fatemiji, hipo- in hipertiroidizmu itd.) ter pri Centralni diabetes insipidus je sicer najpogoste-
nekaterih sistemskih avtoimunskih boleznih je idiopatski, lahko pa se pojavi po poškodbi
(polimiozitisu ali dermatomiozitisu). glave, nedavni operaciji na možganih, po mož-
Oligurija ali celo anurija se lahko pojavi tudi med ganski kapi itd., lahko se pojavlja tudi familiarno.
uporabo nekaterih zdravil. Zelo pogosto se s Družinska obremenjenost je lahko prisotna tudi
takšno motnjo srečamo pri jemanju nesteroid- pri nefrogenem diabetesu insipidusu. Na psi-
nih antirevmatikov pri hipovolemičnih bolnikih, hogeno polidipsijo pomislimo pri osebah z
še posebno pri starostnikih ali bolnikih s sladko- izraženo psihiatrično boleznijo. Redkeje se ta
rno boleznijo in tistih s hipoperfuzijo ledvic motnja pojavi zaradi bolezenskega procesa v
zaradi srčnega popuščanja, sepse itd. Do oliguri- hipotalamusu, npr. pri sarkoidozi osrednjega
je ali anurije lahko pride pri bolnikih z general- živčevja.
izirano aterosklerozo, ki je prizadela tudi ledvične Zapora odtoka seča je prav tako pomembna
arterije. Če so zožitve arterij pomembne in obo- nenormalnost sečil. Zapora lahko prizadene
jestranske, lahko že en odmerek zaviralca an- spodnja ali zgornja sečila in je posledica intrinz-
giotenzinske konvertaze ali antagonista receptor- ičnih ali ekstrinzičnih razlogov. Pri enostranski
jev angiotenzina II privede do pomembnega zapori zgornjih sečnih poti ne opazimo motnje
zmanjšanja diureze in celo do anurije (podobno v odvajanju seča, razen če gre za solitarno ledvi-
se zgodi pri bolniku z enostransko, hemodinam- co. Pri enostranski zapori, npr. zaradi sečnega
sko pomembno zožitvijo arterije za solitarno kamna, je vodilni simptom ledvična kolika. Pri
ledvico). delni zapori se lahko pojavi celo poliurija. Iz-
Poliurija pomeni izločanje seča, ki presega 3,0 menjevanje oligurije s poliurijo je zelo sumljivo
litre dnevno. Tega stanja ne smemo zamenjati s za obstruktivno motnjo v sečilih. Pomisliti
povečano frekvenco mikcij. Poliurijo pogosto moramo na intraluminalno zaporo, pa tudi na
spremlja tudi povečana žeja (polidipsija). Pojav zunajledvične vzroke, npr. na novotvorbo v
poliurije s polidipsijo ni značilen samo za pojav retroperitoneju (retroperitonealna fibroza, lim-
sladkorne bolezni ali njeno iztirjenje, pač pa se fomi). Obojestranski sečni kamni lahko povzro-
pojavlja tudi pri hiperkalciemiji, pri primarnem čijo popolno anurijo. Pogostejša in zato klinično
hiperparatiroidizmu ali pri kostnih zasevkih ra- pomembnejša je zapora zaradi nenormalnosti v
spodnjih sečilih. Hiperplazija prostate pri stare- (3-krat ali redkeje) dnevna frekvenca mikcij,
jših moških je najpogostejša nenormalnost. Pred inkontinenca, nokturija, mokrenje z napenja-
nastankom popolne zapore odtoka seča bolniki njem trebušnih mišic ob začetku mokrenja (Val-
različno dolgo opažajo, da je curek seča med salvin manever; angl. »straining«), omahljivim,
mikcijo tanjši in šibkejši, se prekinja, sečni mehur oteženim začetkom mokrenja (angl. »hesitan-
pa se med mikcijo ne izprazni v celoti, zato cy«), pogostim nenadnim pritiskom na mokre-
morajo mikcije večkrat ponavljati. Včasih bolni- nje (angl. »urgency«), šibkim tokom seča ali
ki začutijo nenaden močan pritisk na mokrenje, pogostim prekinjanjem uriniranja ali nehotnim
praznjenje sečnega mehurja pa je ob tem oteže- uhajanjem seča po kapljicah po dokončani mik-
no. Pri postopnem naraščanju zapore in neza- ciji (angl. »dribbling«). Opisane težave pogosto
dostnem praznjenju sečnega mehurja postanejo spremljajo tudi druga bolezenska stanja, pred-
bolniki tudi inkontinentni. Nehoteno odtekanje vsem okužbe sečil, vezikoureteralni refluks in
seča pri polnem, raztegnjenem sečnem mehurju zaprtje. Pri ženskah je razmeroma pogosta stres-
imenujemo tudi paradoksna ishiurija ali prelivna na inkontinenca.
inkontinenca (angl.: overflow). Podobno stanje
se lahko pojavi tudi pri nezadostnih kontrakci- Izmenjevanje oligurije s poliurijo je sumljivo
jah detruzorja sečnega mehurja, pogosteje pri za obstruktivno motnjo v sečilih. Poliurija se
bolnikih s sladkorno boleznijo kot posledica lahko pojavi pri delni zapori odtoka seča. Pred
avtonomne nevropatije, pri nekaterih nevrološk- nastankom poliurije nekateri bolniki z motnjo
ih boleznih, ki prizadenejo hrbtenjačo (npr. po- v odtoku seča opazijo pojav nokturije.
manjkanje vitamina B12, alkoholna nevropatija
itd.), redkeje zaradi vpliva nekaterih zdravil (npr.
Otekanje
antihipertenzivov pri bolniku s hiperplazijo pro-
state). Lahko pa je tudi zgolj posledica staranja. Različne ledvične bolezni so povezane z nasta-
Pri mladih in ženskah se redko srečamo s to janjem oteklin. Največkrat gre za simetrične,
nenormalnostjo. neboleče otekline. Pri bolniku z oteklinami zara-
di ledvičnih bolezni je nefrotski sindrom verjet-
S staranjem se pojavlja pogostejše izločanje seča no najznačilnejši in najbolj poznan vzrok oteklin.
tudi ponoči (več kot 2-krat na noč), kar imenu- Pri bolnikih z nefrotskim sindromom je anam-
jemo nokturija ali nikturija. Lahko jo spremlja tu- neza o spremljajočih simptomih največkrat neg-
di poliurija. Nokturija je lahko eden od prvih ativna. Še najznačilnejši spremljajoč simptom je
znakov kronične ledvične bolezni in je posledica povečano penjenje seča, ki pa ga bolniki spon-
zmanjšane koncentracijske sposobnosti ledvic. tano le redko navajajo. Pomembno je tudi vede-
Prava poliurija se pri tem le redko pojavi. ti, da bolniki s to nenormalnostjo pogosto na
Nočna enureza ali nočno mokrenje je motnja, začetku prej opazijo jutranje otekanje okoli oči
ki jo srečamo predvsem pri otrocih. Osemdeset in obraza kot pa otekline spodnjih udov. Te se
odstotkov otrok s to motnjo ima t.i. primarno pojavljajo čez dan in se sprva prek noči zman-
nočno enurezo (nikoli niso dosegli nočne jšujejo, pozneje tega bolniki ne opazijo več. Ze-
suhosti). Lahko je posledica zapoznelega dolo pomembna podatka, ki ju moramo pridobiti
zorevanja, genetskih nepravilnosti, razvojnih pri bolnikih s sumom na nefrotski sindrom, sta
funkcionalnih nepravilnosti sečnega mehurja, tudi sprememba v izločanju količine seča in spre-
nočne poliurije itd, pri drugih pa lahko najdemo memba telesne teže. Bolniki z nefrotskim sin-
sekundarne razloge, kjer ne smemo pozabiti na dromom za razliko od bolnikov s srčnim
sladkorno bolezen ali hipertiroidizem, enkom- popuščanjem ali dekompenzirano jetrno cirozo
prezo, okužbe sečil, motnje spanja ali psihološke le redko opazijo zmanjšanje količine izločenega
motnje. Predvsem pri otrocih se lahko srečamo seča. Oligurija je značilna za otekline, povezane
še z drugimi nenormalnostmi pri mokrenju, kot z akutnim nefritičnim sindromom (pojavi se kot
sta povečana (8-krat ali pogosteje) ali zmanjšana eden od vodilnih bolezenskih simptomov, sku-
paj z jutranjo otečenostjo obraza, otekline na razširijo na goleni, pojavijo po predpisu bloka-
spodnjih udih se pojavijo v nekaj naslednjih torjev kalcijevih kanalčkov iz dihidropiridinske
dneh), ali s hitro napredujočim glomerulone- skupine (npr. amlodipina, nifedipina, redkeje
fritisom (tu je nastanek oligurije postopnejši, drugih), precej redkeje pri blokatorjih kalcijevih
prav tako tudi nastanek oteklin, ki nikoli niso ze- kanalčkov iz nedihidropiridinske skupine. Otek-
lo vpadljive). Telesna teža se pri bolnikih z oteklin zjutraj ni, pojavijo se čez dan, še posebno po-
linami, ki so posledica nefrotskega sindroma, leti, in so največje običajno zvečer pred spanjem.
povečuje, in to ob normalnem ali celo zman- Po ukinitvi ali zamenjavi zdravila otekline izgine-
jšanem apetitu ter nespremenjeni količini vneše- jo. Takšne otekline poznamo pod imenom va-
ne hrane. Telesna teža lahko narašča več tednov, zodilatatorne otekline. Otekline te vrste so se v
včasih pa bolniki v enem tednu pridobijo tudi do preteklosti še pogosteje pojavljale pri uporabi
10 kg. Bolniki, ki od začetka bolezenskih simp- nekaterih neposrednih vazodilatatorjev (npr. pri
tomov do prvega pregleda pri zdravniku prido- hidralazinu, minoksidilu), ki pa jih danes le še iz-
bijo tudi več kot 20 kg, niso prav redki. Pri njih jemoma uporabljamo. Pomembna skupina
lahko s kliničnim pregledom potrdimo značilne zdravil, ki jo povezujemo z nastankom oteklin,
znake za anasarko. Dobro je vedeti, da lahko so tudi nesteroidni antirevmatiki. Otekline se
otekanje pri bolniku z nefrotskim sindromom zaradi s temi zdravili povzročenega zmanjšanja
poteka tudi brez sprememb telesne teže oziro- glomerulne filtracije pojavijo predvsem pri bol-
ma se ta lahko celo zmanjša. Kadar se pred otek- nikih s prikritim srčnim popuščanjem, sicer
linami pojavijo splošnejši simptomi, kot so vse kompenzirano jetrno cirozo ali pri drugih hipo-
bolj izrazita splošna utrujenost, slabo počutje, volemičnih stanjih. Pomembno skupino pred-
izguba apetita, včasih tudi nepojasnjena vročina, stavljajo tudi bolniki s kronično ledvično bolez-
je treba pomisliti tudi na možnost amiloidoze. nijo. Podobno se lahko pri bolnikih s prikritim
Pri starejših bolnikih, pri katerih so se pojavili ali začetnim srčnim popuščanjem pojavijo otek-
prej opisani splošni simptomi, ki se jim morda line pri uporabi novejših antidiabetičnih zdravil
pridružijo še kožni izpuščaj, artralgije, lahko tu- iz skupine tiazolidindionov.
di oteženo dihanje s hemoptizami ali brez njih
ter otekanje, ki pa ni tako izrazito kot pri ne- Pojav simetričnih, nebolečih oteklin spodnjih
frotskem sindromu, moramo pomisliti na mož- okončin ter povečanje telesne teže brez očit-
nost sistemskega vaskulitisa. nega zmanjšanja dnevnega izločanja seča je
sumljiv za nefrotski sindrom. Otekanje z oli-
Pri bolnikih z generaliziranimi oteklinami, ki so gurijo je značilnost akutnega nefritičnega sin-
morda posledica ledvične bolezni, na začetku droma ali hitronapredujočega glomerulonefri-
bolezenskega procesa otekline niso stalno pris- tisa.
otne. Če smo pri jemanju anamneze natančni,
lahko izvemo, da bolniki pred pojavom general-
iziranih oteklin opažajo samo posredne znake Arterijska hipertenzija
čezmernega nabiranja vode v telesu. Značilen Arterijska hipertenzija je pogost spremljevalec
simptom je občutek nabreklosti rok ali nog, ki se kronične ledvične bolezni. Kar 80–100 % bol-
običajno pojavlja čez dan in ponoči izveni. Bol- nikov z napredovalo kronično ledvično bolezni-
niki opazijo, da jim postanejo prstani pretesni, ali jo ima povečan krvni tlak. Povečan krvni tlak je
pa povedo, da si s težavo obujejo čevlje. Nekateri tudi eden od značilnih kliničnih znakov pri bol-
čutijo povečano napetost celega telesa, drugi to nikih z akutnim nefritičnim sindromom, s sin-
čutijo kot stiskanje, ki je najizrazitejše v prsnem dromom hitro napredujočega glomerulonefritisa
košu. ter kroničnim glomerulonefritisom. Povečanje
Pomembna je tudi anamneza o zdravilih. Pri krvnega tlaka je lahko prvi znak neprepoznane
bolniku, ki se zdravi zaradi povečanega krvnega ledvične bolezni ali nas opozori na napredovan-
tlaka, se otekline nog in gležnjev, ki se včasih je že znane kronične ledvične bolezni. Pojav ar-
terijske hipertenzije pri bolnikih, mlajših od 20 membe, podobne kožni ihtiozi. Najizrazitejše so
let, starejših od 50 let, ter z zdravili težko obna ekstenzornih straneh udov. S suhostjo kože
vladljiva arterijska hipertenzija sta lahko znak povezujejo tudi folikularno hiperkeratozo, plan-
renovaskularne bolezni. Parenhimska ledvična tarno hiperkeratozo in onihodistrofijo. Kera-
bolezen, predvsem nekateri glomerulonefritisi (v totične papule in nodularni prurigo sta pri
prvi vrsti nefropatija IgA in tudi membranska stalnem pruritusu poleg kseroze najznačilnejši
nefropatija) in renovaskularna hipertenzija so kožni spremembi. Keratotične papule velikosti
lahko vzrok sekundarne maligne arterijske hiper- od nekaj milimetrov do več kot 10 mm so običa-
tenzije. jno rjavkasto obarvane, se luščijo, lahko so
pokrite s krastami ali pa so na njih vidne sveže
spraskanine. Najpogosteje jih opazimo na ek-
Povečanje krvnega tlaka je lahko prvi znak ne- stenzornih straneh udov, lahko tudi drugje po
prepoznane ledvične bolezni ali nas opozori
telesu. Nikoli jih ne najdemo na dlaneh ali pod-
na napredovanje že znane kronične ledvične
platih. Pri bolnikih, ki se že dalj časa zdravijo s
bolezni.
hemodializo, so na dlaneh in podplatih pogosto
vidne hiperpigmentirane kožne lise.
Najbolj dramatične spremembe kože nastanejo
Kožne spremembe
zaradi kalcificirajoče arteriolopatije (kalcifilaksi-
Kožne spremembe so pogost spremljevalec led- je), ki se kažejo kot konfluirajoče kožne razjede,
vičnih bolezni. Rumenkasta obarvanost kože ob pogosto prekrite z esharjem, najpogosteje na dis-
normalno obarvanih beločnicah in normalno talnih delih spodnjih udov (proksimalna oblika
obarvanih ali bledejših očesnih veznicah je prete bolezni je redkejša, pogosteje pa se pojavlja pri
cej značilen znak pri bolnikih s kronično led- debelih bolnikih s sladkorno boleznijo) (slika 1).
vično boleznijo. Pri bolnikih z bolj napredovalo Bolezen se sprva pojavi kot zelo boleča, lividna
kronično ledvično boleznijo je bledica kože in papula, velika od nekaj milimetrov do več kot 1
vidnih sluznic posledica nastanka ledvične slabo- cm, ki se že v nekaj dneh spremeni v razjedo.
krvnosti. Temneje pigmentirana koža, ki ima Razjeda se hitro povečuje, še posebno kadar se
včasih rjavkast ali celo rjavosivkast ten, je značil- več sosednjih sprememb zlije. Nekroza kože
na za bolnike, ki čezmerno uživajo kombinirane lahko včasih zajame večji del kože distalnih delov
analgetike, ki povzročajo kronični intersticijski spodnjega uda.
nefritis. Kožne spremembe so pogoste pri bol- Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo se
nikih s sistemskimi boleznimi in ledvično priza- lahko pojavijo tudi značilne spremembe na no-
detostjo. Tipljive papule, ki se kažejo kot pur- htih. Normalen videz nohta z lunulo in rožna-
pura, so značilne za bolnike s sistemskim vaskuli- tim preostalim delom se lahko spremeni v tako
tisom. Livedo retikularis ali modri nožni palec imenovani »pol in pol noht«, kjer je proksimalni
nas lahko opozorita na možnost ateroembolične del nohta barve mlečnega stekla, distalni del pa
ledvične bolezni, še posebno pri bolnikih po rožnat, rdeč ali celo rjavkast. Takšne nohte
kontrastnih radioloških preiskavah žilja. Livedo pogosteje vidimo predvsem pri bolnikih, ki se
retikularis je lahko povezan tudi s primarnim ali zdravijo s kronično hemodializo.
sekundarnim antifosfolipidnim sindromom (sis- Spremenjen videz nohtov vidimo pri bolnikih z
temski lupus eritematozus), nodoznim poliarte- nefrotskim sindromom, kjer se namesto nor-
ritisom ali krioglobulinemijo. malnega videza na nohtih pojavijo prečne bele
Pri pregledu kože smo pozorni na opraskanine, proge (levkonihija ali levkonihija striata -
ki so posledica uremičnega pruritusa. Koža je Muehrckove proge, Muehrckovi nohti), ki se
pogosto suha in se lušči (kseroza kože). Pri bolj lahko pojavijo tudi pri drugih hipoalbumine-
napredovalih spremembah pri dolgotrajni kro- mičnih stanjih. Nekateri jih pripisujejo podnoht-
nični ledvični bolezni se lahko pojavijo spre- nemu edemu.
Pri bolnikih, ki se zdravijo s hemodializo, bomo posledica punkcije AV fistule pred vsakim he-
predvsem na zgornjih udih pogosto opazili braz- modializnim postopkom. Pri avskultaciji slišimo
gotine po operacijah arterio-venskih (AV) fistul. nad delujočo AV fistulo močan šum, ki ga lahko
Delujočo AV fistulo prepoznamo kot izstopa- sledimo do ramena in se pogosto prenaša celo v
jočo podkožno žilno strukturo, ki na otip brni. prsni koš. Tak šum moramo ločiti od organskega
Včasih so posamezni deli AV fistule anevriz- srčnega šuma. Drugi, manj pogosti znaki led-
matsko razširjeni. Fistulna vena je lahko tudi v vičnih bolezni bodo prikazani v drugih pod-
celoti razširjena – flebektatična. Nad fistulo so poglavjih.
opazne številne drobne kožne brazgotine, ki so
PRIPOROČENA LITERATURA
Davison AM, Grűnfeld JP, Fitzpatrick M. History and clinical examination of the patient with renal disease. In: Davison AM, Cameron JC, Grűnfeld
JP et al, eds. Oxford textbook of clinical nephrology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. p. 3–21.
Saxena R, Toto RD. Approach to the patient with kidney disease. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector's The Kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2008. p. 705–23.
Floege J, Feehally J. Introduction to glomerular disease: clinical presentations. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical
nephrology. 4th ed. St Louis: Saunders Elsevier; 2010. p. 193–207.
PREISKAVNE METODE V NEFROLOGIJI
OCENA LEDVIČNEGA DELOVANJA

Jelka Lindič
Zakaj je pomembno oceniti glomerulno filtracijo?

Kakšne so lastnosti idealne snovi za merjenje glomerulne filtracije?
Kaj vse vpliva na serumsko koncentracijo kreatinina?
Zakaj serumska koncentracija kreatinina ne odraža hitrosti glomerulne filtracije?
Kakšna je razlika pri oceni glomerulne filtracije med enačbama MDRD in CKD-EPI?
Kaj je cistatin C, kdaj se uporablja?
Kdaj uporabljamo za oceno glomerulne filtracije očistek kreatinina?
Kdaj in zakaj računamo anionsko vrzel seča?
Ali lahko dokažemo okvaro proksimalnih tubulov zaradi zdravljenja z aminoglikozidi in kako?
Ledvice opravljajo endokrino, presnovno in iz- nja. Z njeno enkratno ali večkratno določitvijo
ločevalno nalogo, kamor spadajo zagotavljanje ugotovimo stopnjo ledvične okvare, jo opredeli-
ustreznega vodnega, elektrolitnega in acidobaz- mo kot akutno ali kronično in zaznamo hitrost
nega ravnovesja v telesu. Voda in v vodi topni napredovanja ledvične bolezni. Ocena GF je ne-
presnovki se iz telesa izločajo v glomerulih s po- pogrešljiva pri odmerjanju zdravil, ki se izločajo
močjo glomerulne filtracije, redki pomembni skozi ledvice ali pa so nefrotoksična, saj je treba
presnovki se izločajo tudi s sekrecijo v tubulih. njihove odmerke zmanjšati. Na osnovi velikosti
Nasprotno pa so ravno tubuli tisti, ki v procesih GF ocenimo tudi srčno-žilno tveganje, saj je pri
reabsorpcije in sekrecije uravnavajo sestavo te- bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ki imajo
lesnih tekočin. V enem dnevu tako nastane od GF pod 60 ml/min, tveganje za zaplete zaradi
180 do 200 litrov ultrafiltrata, ki se v procesih srčno-žilnih bolezni in s tem povezano umrlji-
reabsorpcije in sekrecije v tubulih izloči kot vostjo bistveno večje kot pri tistih z večjo GF,
600–2500 ml seča različne sestave. Zaradi razli- zato je v tem primeru izjemno pomembna pra-
čne vloge glomerulov in tubulov pri nastanku vočasna preventiva bolezni srca in ožilja.
seča uporabljamo pri kliničnem delu za oceno Celokupno glomerulno filtracijo sestavljajo glo-
glomerulne in tubulne funkcije ledvic različne merulne filtracije vseh posamičnih nefronov. Če
preiskave. je hitrost GF zmanjšana v vseh nefronih hkrati,
se to zgodi zaradi zmanjšanja krvnega pretoka
V ledvicah se uravnava ravnovesje vode, elek- skozi ledvice pri zmanjšanju efektivne cirkulira-
trolitov in kislin; izločajo se hormoni, ki urav- joče prostornine, npr. pri srčnem popuščanju, ci-
navajo krvni tlak, presnovo kosti in nastajanje rozi jeter, krvavitvi ali hipovolemiji ob bruhanju
eritrocitov.
ali driski. Drugi možen vzrok za to je motnja v
odtoku seča zaradi bilateralne obstrukcije toka
seča, npr. pri hiperplaziji prostate. Pri intrinzični
OCENA DELOVANJA GLOMERULOV ledvični bolezni je vzrok zmanjšanja GF propa-
danje nefronov. Pri okvari posameznih nefronov
Pomen določanja velikosti se sprva povečata glomerulna filtracija in tubul-
glomerulne filtracije na resorpcija v preostalih zdravih nefronih, zato
Velikost glomerulne filtracije (GF) je najširše celokupno zmanjšanje GF ni proporcionalno iz-
sprejeta metoda ocenjevanja ledvičnega delova- gubi ledvičnega tkiva in je GF kljub ledvični
32 Ocena ledvičnega delovanja
okvari lahko sprva še normalna. Z nadaljnjim - dnevna variabilnost: zaradi cirkadiane variabil-
propadanjem nefronov se zmanjša tudi GF. Ker nosti pretoka krvi v ledvicah se GF v času dne-
imajo ledvice veliko funkcijsko rezervo, se kli- va spreminja in je popoldne večja za 10 %.
nični znaki in simptomi uremije pojavijo šele pri
zmanjšanju GF na od 5 do 10 ml/min. Zaradi Ker na glomerulno filtracijo vplivajo številni fi-
praviloma tiho potekajoče ledvične okvare so ziološki dejavniki, je pomembno, da meritev
preiskave za oceno ledvičnega delovanja in ana- glomerulne filtracije vedno opravljamo v po-
liza seča zelo pomembne za pravočasno odkri- dobnih pogojih.
tje bolezni in njenih zapletov ter za ustrezno
zdravljenje. Zmanjšanje GF namreč vpliva na iz-
ločanje dušikovih spojin, natrija, vode, kalija in Očistek snovi za merjenje hitrosti
fosfatov. Moteno je tudi izločanje kislin, urav- glomerulne filtracije
navanje krvnega tlaka, nastajanje eritropoetina, Pri zdravem človeku se v 20 minutah z GF pre-
aktivacija vitamina D v ledvicah, glukoneogene- čisti en volumen plazme, v treh urah pa celotna
za in razgradnja peptidnih hormonov, npr. količina zunajcelične tekočine. Določena snov se
inzulina. tako iz plazme z GF odstrani šele po večkratnem
prehodu plazme skozi ledvice. Če bi hoteli izve-
Z meritvijo ali oceno GF zaznamo stopnjo led- deti, kakšen je očistek snovi Y, t.j. kolikšen volu-
vične okvare, odkrijemo akutno in kronično men plazme se v določenem času z GF te snovi
ledvično bolezen, nadziramo njen potek, oce- Y popolnoma očisti, bi morali najprej zadostiti
nimo tveganje za srčno-žilne bolezni in pravil- trem pogojem. Prvi pogoj je, da je nastajanje
no odmerjamo zdravila, ki se izločajo prek snovi Y v telesu in njeno izločanje z GF kon-
ledvic. stantno in v stalnem ravnovesju. Drugi pogoj je,
da se snov Y izloča samo s filtracijo v glomeru-
lih, se ne resorbira ali secernira v tubulih. Tretji
Fiziološke spremembe GF pogoj je, da se snov Y v telesu nikjer ne razgra-
Normalna velikost GF je pri odraslih okoli 125 juje. V primeru znane koncentracije snovi Y v
ml/min. Na GF vplivajo različni fiziološki de- seču, zbranem v 24. urah, znane hitrosti izloča-
javniki, ki jih moramo poznati, da bi lahko pri nja te snovi (v ml/min) in znane koncentracije
posamezniku pravilno vrednotili velikost GF: te snovi v plazmi bi lahko izračunali tisti volu-
- starost: po 40. letu starosti GF običajno upada men plazme, ki se v 24. urah očisti te snovi s po-
za 0,75 do 1,0 ml/min na leto. Pri zdravih sta- močjo GF, kar je enako velikosti glomerulne
rostnikih, ki nimajo arterijske hipertenzije ali filtracije.
srčno-žilnih bolezni, je GF praviloma ohranje- Ker sta v ravnovesju hitrost nastajanja in izloča-
na, vendar je takih starostnikov malo; nja snovi Y konstantna, lahko zelo enostavno iz-
- spol: pri moških je GF za 8% večja kot pri žen- računamo, kakšen je volumen plazme, ki se v
skah enake starosti; določenem času očisti snovi Y:
- nosečnost: v prvem trimesečju se GF zaradi
povečanega pretoka plazme poveča za do 50 % V plazme v času konc. Y v seču x V seča v min
in se po porodu spet normalizira; (ml/min) =
konc. Y v plazmi
- prehrana: vegetarijanci imajo manjšo GF, tisti,
ki pojedo veliko beljakovin, pa večjo GF. Krvni
pretok se v ledvicah po beljakovinskem obro- koncentracija Y v plazmi x volumen plazme v
ku poveča verjetno zaradi povečanega izloča- času = koncentracija Y v seču x volumen seča v
nja glukagona, ki spodbudi nastajanje vazo- času
dilatatornih prostangladinov v ledvicah, kar po- Volumen (V) plazme v času (ml/min), ki se oči-
veča pretok in s tem GF. Verjetno se spremeni sti snovi Y, imenujemo očistek snovi Y. Poglejmo
tudi glomerulno-tubulna povratna zanka; na primeru: koncentracija Y v seču je = 1000
Ocena ledvičnega delovanja 33
mmol/l, volumen seča 1600 ml v 24. urah (ali tinina (tabela 1). V zadnjem času se uveljavlja tu-
1440 minutah) – iz teh podatkov izračunamo hi- di določitev cistatina C v krvi in na osnovi tega
trost izločanja Y v seču: 1600 ml/1440 min =1,1 izpeljane enačbe. V posebnih primerih, ko mo-
ml/min; znana je koncentracija Y v plazmi 80 ramo zelo natančno izmeriti hitrost GF, opravi-
mmol/l: mo radioizotopsko preiskavo.
1000 mmol/l x 1,1 ml/min
V plazme (ml/min)= 80 mmol/l = Tabela 1. Priporočljive preiskave in metode za oceno
glomerulne filtracije.
= 137 ml/min = očistek snovi Y
V praksi se je idealni snovi najbolj približalo do- serumska koncentracija kreatinina in enačba
ločanje očistka s pomočjo nuklearnomedicinske MDRD ali CKD-EPI
radioizotopske preiskave z inulinom, ki se ga da- - ugotovitev akutne ledvične okvare
je parenteralno. To je drag, tehnično zahteven - ugotovitev in spremljanje kronične ledvične
postopek in za vsakdanjo rabo ni primeren, za- bolezni
to se večinoma uporablja samo za študijske na- - tveganje za srčno-žilne zaplete in smrt
mene. V primeru potrebe po zelo natančni oceni - prilagoditev odmerka zdravil
hitrosti glomerulne filtracije uporabljamo druge - spremljanje nefrotoksičnosti zdravil
nuklearnomedicinske preiskave (npr. 51Cr-ED- - tveganje za akutno ledvično okvaro zaradi
TA), ki so opisane drugje v knjigi. nefrotoksičnih zdravil ali kontrastnih preiskav
Snovi, ki jih uporabljamo za oceno GF pri vsa- - napotitev k nefrologu
kdanjem delu, večinoma za ta namen niso ideal- Cockcroft Gaultova enačba
ne. Njihove slabosti so, da njihovo nastajanje v - prilagoditev odmerkov zdravil
telesu ni nujno konstantno, v telesu se bolj ali izmerjeni očistek kreatinina
manj razgrajujejo, vnašamo jih s hrano, pred-
- nosečnost
vsem pa se v ledvicah ne izločajo samo z glome-
- debelost ali podhranjenost
rulno filtracijo, kar pomembno vpliva na očistek.
- bolezni skeletnih mišic
- paraplegija ali tetraplegija
Očistek snovi, ki se izloča z glomerulno filtra-
cijo in sekrecijo, preceni glomerulno filtracijo. - vegetarijanska dieta
Če se snov filtrira in resorbira, pa njen očistek - pred kemoterapijo
podceni glomerulno filtracijo. - odločitev o konstrukciji žilnega pristopa za
hemodializo
- odločitev o začetku dializnega zdravljenja (v
V praksi za oceno GF najpogosteje uporablja- kombinaciji z očistkom sečnine)
mo enačbe na osnovi serumske koncentracije
- odločitev o uvrstitvi na čakalni seznam za
kreatinina. Določitev serumske koncentracije presaditev ledvice
kreatinina je namreč široko dostopna, izpeljane
radioizotopska ocena hitrosti GF
enačbe pa vedno natančnejše. V preteklosti je bi-
- živi darovalec ledvice
la pri odraslih bolnikih najbolj uporabljana Cock-
croft-Gaultova enačba, ki sta jo v zadnjih letih
nadomestili enačbi študije »Modification of Diet Serumska koncentracija kreatinina
in Renal Disease« (MDRD) in »Chronic Kidney Kreatinin nastaja iz kreatina in fosfokreatina kot
Disease Epidemiology Collaboration« (CKD- končni presnovek pri razgradnji mišic. Njegovo
EPI). Tudi na izsledek enačb, ki so zagotovo pri- nastajanje je sorazmerno mišični masi in relati-
mernejše za oceno GF od same koncentracije vno konstantno, kar se odraža tudi s stabilno se-
kreatinina, vpliva vse, kar vpliva na nastajanje, rumsko koncentracijo kreatinina. Kljub sta-
presnovo ali izločanje kreatinina, zato v določe- bilnemu nastajanju v mišicah na serumsko kon-
nih primerih še vedno uporabljamo očistek krea- centracijo kreatinina vpliva več dejavnikov, ki so
našteti v tabeli 2. Pomemben zunanji vir kreati- serumski kreatinin (μmol/l)

nina je mesna prehrana (meso), ki predstavlja do
1,6 % vsega nastalega kreatinina in lahko za ne-
kaj ur celo za 20 µmol/l poveča serumsko kon-
centracijo kreatinina.
Tabela 2. Dejavniki, ki vplivajo na spremembo serumske
koncentracije kreatinina (s-kreatinin) in oceno hitrosti GF.
stanje s-kreatinin komentar

manjša mišična
ženske ↓ masa
manjša mišična
večja starost ↓ masa
obrok kuhanega prehodna porast
↑
mesa tvorbe kreatinina
glomerulna filtracija (ml/min/1,73 m2)
visokoproteinska povečana tvorba
↑ Slika 1. Razmerje med serumsko koncentracijo kreatinina
dieta kreatinina
manjša tvorba in glomerulno filtracijo (GF), izmerjeno z radioizotopsko
brezmesna dieta ↓ metodo. Serumska koncentracija kreatinina je kljub že
kreatinina
močno zmanjšani GF še dolgo v normalnem območju ali le
povečana mišična
hud telesni napor ↑ malo zvečana.
tvorba kreatinina
manjša mišična
podhranjenost ↓ Na sekrecijo kreatinina vplivajo nekatera zdravi-
masa
la, še posebno če je izhodiščna GF že zmanjša-
manjša mišična
amputacija ↓ na. Med klinično pomembnimi sta predvsem
masa
trimetoprim (pri nas na voljo kot trimetoprim-
živčno-mišična manjša mišična
↓ sulfametoksazol) in cimetidin, ki kompetitivno
bolezen masa
inhibirata sekrecijo kreatinina v tubulih, zato se
manjša tvorba
jetrna bolezen ↓ v času zdravljenja serumska koncentracija krea-
kreatinina
tinina lahko zveča, ne da bi se spremenila GF (ta-
trimetoprim, manjša sekrecija
↑ bela 2). Učinek je izrazitejši pri bolnikih, ki imajo
cimetidin kreatinina v tubulih
že v osnovi zmanjšano GF, in po ukinitvi teh
povečana
zunajledvična zdravil izzveni.
antibiotiki ↑ razgradnja
kreatinina
Normalna serumska koncentracija kreatinina
ne pomeni, da je GF zagotovo normalna. To je
Kreatinin ni vezan na plazemske beljakovine, fil- še posebno pomembno upoštevati pri suhih
trira se v glomerulih in pri zdravih ledvicah ne in jetrnih bolnikih. Pri bolnikih s kronično led-
secernira v tubulih. Sekrecija v tubulih se pove- vično boleznijo na hipoproteinski dieti je se-
čuje pri zmanjševanju GF in se lahko poveča na rumska koncentracija kreatinina lahko sta-
15 % do celo na več kot 50 %. Hkrati se z zmanj- bilna kljub zmanjševanju hitrosti GF. Ob jema-
ševanjem GF povečuje tudi sekrecija kreatinina v nju trimetoprim-sulfametoksazola se zveča se-
črevesju, zato je serumska koncentracija kreati- rumska koncentracija kreatinina, ne da bi se
nina kljub zmanjšanju GF še dolgo v normalnem spremenila GF.
območju. Ko se serumska koncentracija kreati-
nina zveča, pa se že manjši upad GF odrazi kot Standardizacija meritve kreatinina. Pri vred-
velik porast serumske koncentracije kreatinina notenju serumske koncentracije kreatinina je ze-
(slika 1). lo pomembno, s kakšno metodo laboratoriji
določajo kreatinin, saj zaradi primerljivosti re- ne pa velikosti GF. Pri računanju upoštevamo
zultatov variabilnost pri določanju serumske starost, spol, telesno težo in serumsko koncen-
koncentracije kreatinina med laboratoriji ne sme tracijo kreatinina (s-kreatinin). Za ženske, ki jih
biti večja kot ± 15 %. V preteklosti se je večino- niso vključili v študijo, so uvedli korekcijski fak-
ma uporabljala klasična Jaffejeva reakcija, kjer tor, ki predvideva, da je zaradi manjše telesne
vplivajo na rezultat številne prisotne snovi (npr. mase nastajanje kreatinina v telesu za 15 % manj-
albumin, glukoza, bilirubin, cefalosporini), a se še kot pri moških.
je z raznimi modifikacijami metode njena speci-
fičnost povečala. Kot referenčna (definitivna) (140 – starost) x teža
O kreat. = (x 0,85 za ženske)
metoda določanja serumskega kreatinina je bila 0,814 x S-kreatinin
v svetu sprejeta izotopska dilucijska masna spek-
trometrija (IDMS). Za boljšo primerljivost med Enote: O kreat. – ml/min, starost – leta, teža – kg,
laboratoriji so zato v letu 2004 pripravili medna- S-kreatinin - µmol/l
rodni standard za kreatinin – SRM 967, ki omo- Rezultat je treba še preračunati na 1,73 m2 te-
goča sledljivost do tega standarda in ga upošteva lesne površine (TP):
večina izdelovalcev laboratorijske opreme. Samo TP = teža0,425 x višina0,725 x 0,007184/1,73 m2
na osnovi sledljivosti do standarda je namreč
Enote: površina – m2, teža – kg, višina – cm
mogoče »zaupati« vrednostim serumske kon-
centracije kreatinina nekega laboratorija. Kot iz- Enačba sistematsko precenjuje GF, še dodatno
birno delovno metodo so laboratorijem svetovali pa preceni GF pri vegetarijancih, debelih in ede-
encimsko reakcijo, ki je specifična, a dražja, tako matoznih bolnikih ter pri ljudeh, ki uživajo ma-
da se večinoma še vedno uporablja modificirana lo beljakovin; GF podceni pri mladih ljudeh in
Jaffejeva reakcija, ki pa je v primeru sledljivosti pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. Za-
do standarda ustrezna. Takšen dogovor je bil radi preračunavanja na standardno telesno povr-
sprejet tudi v Sloveniji in se postopoma v prak- šino je tako izračunan očistek kreatinina pri
so uveljavlja od leta 2009. To je še posebno po- ljudeh z veliko ali majhno telesno površino na-
membno, ker je kreatinin osnova za izpeljavo pačen.
enačb, s katerimi ocenjujemo velikost GF. Zara- V preteklosti so bila s pomočjo CG enačbe pri-
di uvedbe standarda so se posledično spremeni- pravljena vsa priporočila o prilagoditvi odmer-
le referenčne vrednosti, zato so rezultati meritev kov zdravil pri bolnikih z zmanjšanim očistkom
serumske koncentracije kreatinina od uvedbe kreatinina. V zadnjih letih to enačbo v praksi
standarda za od 10 do 20 % nižje kot prej, ko vedno bolj nadomeščajo enačba študije MDRD
standarda ni bilo. Referenčne vrednosti podaja in CKD-EPI.
vsak laboratorij posebej in so odvisne od upora-
bljene metode in standardizacije. Enačba MDRD
Enačba je nastala leta 1999 s pomočjo raziskave,
Koncentracija serumskega kreatinina je odvi- opravljene pri 1070 bolnikih s kronično ledvično
sna od spola, starosti, mišične mase, telesne boleznijo, od katerih so radioizotopsko sprem-
aktivnosti in prehrane. Sočasno z variabilnost- ljali glomerulno filtracijo pri 528 bolnikih, od ka-
jo določitev v laboratorijih lahko za 20 % od- terih so le redki imeli hitrost GF večjo od 60
stopa od realnih vrednosti. ml/min/1,73 m2. Serumsko koncentracijo krea-
tinina so določali s pomočjo encimske reakcije
ali modificirane Jaffejeve kinetične reakcije.
Cockcroft-Gaultova enačba Sprva je bila ocena GF (oGF) zasnovana na še-
Cockcroft-Gaultova (CG) enačba je nastala na stih spremenljivkah (MDRDv6), a se je pozneje
osnovi raziskave iz leta 1973 pri 249 moških, ki izkazalo, da je z izotopsko oceno GF primerljiv
so imeli izmerjeni očistek kreatinina med 30 do izračun s štirimi spremenljivkami (originalna
130 ml/min. Z njo ocenimo očistek kreatinina, enačba MDRDv4, v nadaljevanju originalna
enačba MDRD): spolom, starostjo, raso in se- Čeprav z enačbo MDRD uspešno odkrivamo
rumsko koncentracijo kreatinina (s-kreatinin). zmanjšanje GF, pa njena ocena kljub modifika-
cijam pri določenih skupinah ljudi še vedno ni
oGF MDRD = (186) x [S-kreatinin ÷ 88,4]-1,154 x dovolj dobra za oGF v območju nad 60
x [starost]-0,203 x 0,742 za žensko, x 1,210 za temno- ml/min/1,73 m2. Z njo namreč podcenimo hi-
polte trost GF pri ženskah, mladih in zdravih ljudeh,
pa tudi pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Reši-
Enote: oGF – ml/min/1,73 m2, S-kreatinin – tev so našli v novi enačbi, ki so jo imenovali
µmol/l, starost – leta enačba CKD-EPI.
Rezultat je brez dodatnega preračunavanja že po-
dan na 1,73 m2 telesne površine in ga laboratorij Če uporablja laboratorij za določitev serum-
poda avtomatsko s serumsko koncentracijo krea- ske koncentracije kreatinina metodo, ki je
tinina. Če je oGF v območju nad 60 ml/min/ sledljiva do referenčne metode (standarda) za
1,73 m2, laboratorij poda rezultat kot > 60 določanje kreatinina, se izračunana vrednost
oGF MDRD lahko izrazi s številom do vredno-
ml/min/1,73 m2, saj vrednosti nad tem območ-
sti 90 ml/min/1,73 m2, sicer pa samo do 60
jem niso zanesljive; če so vrednosti oGF <60 ml/min/1,73 m2.
ml/min/1,73 m2 60 ml/min/1,73 m2 pa labora-
torij poda natančno številko.
Ker se za določanje kreatinina v laboratorijih
zdaj uporabljajo metode, sledljive do IDMS, se Enačba CKD-EPI
za oGF uporablja revidirana enačba MDRD s
Enačba CKD-EPI (»Chronic kidney disease epi-
faktorjem 175 namesto 186. oGF se izračuna:
demiology collaboration«) je nastala leta 2009 in
oGF (ml/min/1,73 m2) = (175) x [S-kreatinin ÷ temelji na enakih spremenljivkah kot enačba
88,4]-1,154 x [starost (leta)]-0,203 x 0,742 za žensko x MDRD, a je kompleksnejša. V raziskavo so bili
1,210 za temnopolte vključeni bolniki s kronično ledvično boleznijo,
bolniki s sladkorno boleznijo, bolniki po presa-
V tem primeru so izsledki oGF zanesljivejši tu- ditvi ledvice in zdravi ljudje, kar je izboljšalo na-
di v območju od 60 do 90 ml/min/1,73 m2 in tančnost ocene hitrosti GF pri teh populacijah
jih laboratorij poda s številko, nad to vrednostjo ljudi.
pa kot >90 ml/min/1,73 m2, kar štejemo za nor-
malno. Pri določitvi oGF CKD-EPI so vrednosti oGF
pod 60 ml/min/1,73 m2 enako natančne kot pri
Enačba MDRD je natančnejša od enačbe CG, a oGF MDRD, nad tem območjem pa je oGF
tako kot enačba CG ni ustrezna za oceno GF pri CKD-EPI natančnejša. Z uporabo enačbe
ljudeh z velikimi variabilnostmi pri nastajanju CKD-EPI se v primerjavi z enačbo MDRD za-
kreatinina, kot so bolniki po amputacijah, ka- to za 10 % zmanjša odstotek ljudi z oGF < 60
hektični bolniki, bolniki z boleznimi skeletnih ml/min/1,73 m2, še posebno pri mlajših od 60
mišic, jetrni bolniki, izrazito mišičasti ljudje, ve- let, in jih ima tako kar 35 % manj zmanjšano
getarijanci in ljudje, ki pojejo veliko mesa ali be- oGF < 60 ml/min/1,73 m2. V zadnjem času se
ljakovinskih nadomestkov. Do sedaj enačba zato za oGF namesto enačbe MDRD priporoča
MDRD še ni bila dovolj preizkušena pri nose- uporaba enačbe CKD-EPI.
čnicah, ljudeh, starejših od 70 let, in otrocih. Če
se hitrost GF hitro spreminja (npr. pri akutni led-
vični odpovedi), potem enačba MDRD preceni Pri zdravih ljudeh, bolnikih s sladkorno bolez-
pravo GF in obratno. Pri otrocih se ni izkazala nijo in tistih po presaditvi ledvice je izračuna-
kot ustrezna, zato pri njih priporočajo oceno GF na oGF z enačbo CKD-EPI natančnejša od oGF,
s pomočjo Schwartzove ali Counahan-Baretto- izračunane po enačbi MDRD.
ve enačbe.
Izmerjeni očistek kreatinina lesne teže dnevno, pri ženskah 15–20 mg/kg te-
V času stabilne ledvične bolezni lahko uporabi- lesne teže dnevno. Pričakovano izločanje kreati-
mo za oceno GF izmerjeni očistek kreatinina nina v 24-urnem seču lahko tudi izračunamo s
(O kreatinina). Pogoj za meritev je ravnovesno sta- pomočjo Cockcroft-Gaultove enačbe:
nje, se pravi konstantna GF in konstantno izlo-
čanje kreatinina v seču. Ker v primeru akutne pričakovano izločanje (140 – starost) x teža
kreatinina =
ledvične okvare tem merilom ni zadoščeno, saj 5000
se GF (in izločanje kreatinina s sečem) zmanjšu-
je ali v fazi izboljševanja povečuje, očistka krea- Enote: izločanje kreatinina – g/dan, starost – leta,
tinina pri takih bolnikih nikoli ne merimo. teža – kg
Pri izvedbi preiskave upoštevamo, da vse, kar Če bolnik ne zbere 24-urnega seča (na to skle-
vpliva na kreatinin, vpliva tudi na očistek kreati- pamo, če izločanje kreatinina v seču ni v priča-
nina, zato preiskovancem svetujemo, da dva dni kovanem območju) ali če se ledvična funkcija in
pred tem in na dan preiskave nimajo večje fizične s tem hitrost GF in izločanja kreatinina v seču
aktivnosti in ne uživajo mesa. Za uspešnost me- spreminjajo (v času preiskave nastajanje in izlo-
tode je ključnega pomena pravilen način zbiranja čanje kreatinina nista v ravnovesju), je izračun
seča. Preiskovanec začne zbiranje zjutraj, ko nerealen in ga ne upoštevamo. Izločanje kreati-
vstane, in urinira v straniščno školjko. Uro si za- nina v seču je manjše tudi pri suhih ali kahekti-
piše, nato pa seč zbira v temu namenjeni temni čnih bolnikih, ki imajo zmanjšano mišično maso.
laboratorijski posodi do drugega dne do zapisa- V takem primeru za natančnejšo oceno določi-
ne ure, ko zadnjič urinira v posodo. Kri za dolo- mo serumsko koncentracijo cistatina C ali izbe-
čitev serumske koncentracije kreatinina vedno remo nuklearnomedicinske preiskave.
odvzamemo na dan preiskave, ko prinese poso- Pri bolnikih z zmanjšano hitrostjo GF je osno-
do s sečem v laboratorij. Količino seča je treba vna slabost izmerjenega očistka kreatinina, da
natančno izmeriti. Očistek v laboratoriju izraču- lahko preceni GF kar za 10 ml/min/1,73 m2,
najo iz serumske koncentracije kreatinina (s- vzrok pa je povečano izločanje kreatinina v tu-
kreatinin) in analize zbranega 24-urnega seča po bulih in črevesju pri zmanjševanju hitrosti GF.
enačbi: Na izsledke poleg tega vplivajo vsi fiziološki de-
javniki in tisti, ki so povezani z nastajanjem ali
kreatinin v 24-urnem seču x V seča izločanjem kreatinina. Če se zavedamo vseh na-
O kreat. = štetih omejitev, je izmerjeni očistek kreatinina še
S-kreatinin x 1440
vedno dobra metoda za oceno hitrosti GF, še
Enote: O kreatinina – ml/min, kreatinin v 24-urnem
posebno pri bolnikih z blago zmanjšano GF
seču – µmol/l, količina seča (V) – ml, S-kreatinin - pred morebitnim diferentnim zdravljenjem, kot
µmol/l, 1440 – čas v minutah je na primer kemoterapija, saj so ocene hitrosti
GF s pomočjo enačb v takšnem primeru manj
Izračunani očistek zaradi primerljivosti preraču-
zanesljive.
namo na 1,73 m2 telesne površine:
površina = teža0,54 x višina0,40 x 0,02.
Očistek kreatinina lahko pravilno vrednotimo
Enote: površina – m2, teža – kg, višina – cm samo takrat, ko sta nastajanje in izločanje
Normalne vrednosti so pri moških 120 ± 25 kreatinina v ravnovesju, zato ga nikoli ne me-
ml/min/ 1,73 m2, pri ženskah 95 ± 20 rimo pri bolniku z akutno ledvično okvaro.
ml/min1,73 m2.
Pri vrednotenju rezultata nam pomaga količina s
sečem izločenega kreatinina na kilogram telesne Cistatin C
teže. V stabilnem stanju je izločanje kreatinina s Cistatin C je beljakovina iz skupine cisteinskih
sečem konstantno: pri moških 20–25 mg/kg te- proteaznih inhibitorjev. Nastaja v vseh jedrnih
celicah s konstanto hitrostjo in ima majhno mo- Tabela 3. Dejavniki tveganja za nastanek kronične
lekulsko maso. Nahaja se v glavnem v zunajceli- ledvične bolezni.
čnih tekočinah: krvi, likvorju in semenski teko-
čini. V glomerulih se filtrira, v tubulih se ne se- dejavniki tveganja za nastanek kronične
cernira, ampak se v proksimalnih tubulih popol- ledvične bolezni
noma resorbira in razgradi, tako da ne prehaja - sladkorna bolezen
več v krvni obtok in je zato primeren endogeni - arterijska hipertenzija
marker za oceno GF. Za razliko od serumske - aterosklerotična srčno-žilna bolezen (ishemična
koncentracije kreatinina na cistatin C ne vpliva- bolezen srca, periferna arterijska okluzivna bolezen
jo starost, spol, mišična masa ali prehrana. Se- in cerebrovaskularna bolezen)
rumska koncentracija cistatina C je v odsotnosti - sečni kamni
ledvične bolezni zvečana pri bolnikih z jetrno - hiperplazija prostate
boleznijo, boleznimi ščitnice in pri zdravljenju z - sistemska bolezen (SLE, sistemski vaskulitis,
glukokortikoidi. plazmocitom, revmatioidni artritis ipd.)
Serumska koncentracija cistatina C je boljši ka- - starost > 50 let
zalnik začetnega zmanjšanja GF kot serumska - znana kronična ledvična bolezen pri sorodniku
koncentracija kreatinina in podobno dobra kot prvega in drugega kolena ne glede na vzrok
ocena GF s pomočjo enačb MDRD in CKD- - debelost (ITM > 30 kg/m2), kajenje, slabši
EPI. Natančnejša je za oceno hitrosti GF pri sta- socialno-ekonomski status
rostnikih. Podobno velja za enačbe, izpeljane iz
koncentracije cistatina C. Zaradi cene se za upo- Med presejalne preiskave za odkrivanje kronične
rabo odločamo praviloma pri bolnikih, kjer z ledvične bolezni, ki jih pri ogroženih skupinah
drugimi preiskavami ne moremo dobro oceniti ljudi opravimo 1-krat letno, spadata pregled seča
hitrosti GF. in določitev serumske koncentracije kreatinina,
ki pa seveda ni zadosten za oceno velikosti GF.
Zato je tudi v Sloveniji dogovorjeno, da vsi la-
Cistatin C je dober kazalnik začetnega zmanj- boratoriji s podatkom o serumski koncentraciji
šanja hitrosti GF, še posebno če nastane ne- kreatinina vedno podajo tudi podatek o oGF
nadno. MDRD ali oGF CKD-EPI. V državah, kjer so
to že izvedli, se je izboljšala prepoznava bolni-
kov s kronično ledvično boleznijo in njihova na-
Klinični pomen ocene glomerulne daljnja obravnava, predvsem pa tudi prepoznava
filtracije pri ledvični bolezni bolezni s tem povezanega tveganja za srčno-žilne zaple-
Kronična ledvična bolezen. Zgodnje odkriva- te. Kronično ledvično bolezen namreč večino-
nje kronične ledvične bolezni je pomembno, ker ma povzročijo bolezni sodobnega sveta: arterij-
lahko pravočasno upočasnimo napredovanje in ska hipertenzija, sladkorna bolezen in srčno-žil-
zaplete zaradi ledvične bolezni, predvsem pa lah- ne bolezni, le redko pa glomerulonefritisi, si-
ko preprečimo prezgodnje srčno-žilne bolezni, stemske bolezni ali drugi vzroki. Podrobnosti o
ki so najpogostejši vzrok smrti ledvičnih bolni- kronični ledvični bolezni so opisane v drugem
kov. Bolniki s kronično ledvično boleznijo imajo poglavju.
namreč od 10–20-krat večje tveganje za srčno-
žilno smrt kot bolniki brez kronične ledvične bo- Bolniki s kronično ledvično boleznijo imajo do
lezni. Tveganje, da umrejo zaradi srčno-žilnega 20-krat večje tveganje za srčno-žilne dogod-
dogodka, je kar 20-krat večje od tveganja za na- ke kot ljudje brez kronične ledvične bolezni.
stanek končne ledvične odpovedi. Skupine ljudi Večina starejših bolnikov s kronično ledvično
boleznijo umre še pred nastopom končne led-
s povečanim tveganjem za kronično ledvično bo-
vične odpovedi, zato je pri njih ključno zmanj-
lezen in s tem povezano ogroženostjo zaradi šati tveganje za srčno-žilne bolezni in zaplete.
srčno-žilnih bolezni so prikazane v tabeli 3.
Akutna ledvična bolezen. Kadar se ledvično S preiskavami lahko ovrednotimo delovanje:

delovanje nenadno poslabša, je ocena hitrosti - proksimalnih tubulov: transport ionov natrija,
GF z enačbo MDRD ali CKD-EPI nujna za kalija, klorida, bikarbonata, fosfatov, kalcija,
zgodnje odkritje akutne ledvične bolezni, saj je glukoze in aminokislin, in
serumska koncentracija kreatinina lahko še nor- - distalnih tubulov: izločanje kislin in koncentra-
malna. S ponovljenim določanjem oGF MDRD cija seča.
ali CKD-EPI hitro ugotovimo, ali se velikost GF
Za izhodišče določimo serumske koncentracije
spreminja. Pri tem so ugotovili, da je zmanjšanje
ionov natrija, kalija, klorida in fosfatov, pH in
oGF MDRD/CKD-EPI povezano z večjim
koncentracijo ionov bikarbonata v arterijski krvi.
realnim zmanjšanjem GF, kot ga zaznamo z iz-
V seču izmerimo pH in osmolalnost (glej pogla-
računom, povečanje oGF MDRD/ CKD-EPI
vje Preiskave seča), izločanje ionov natrija, kali-
pa z večjim porastom GF, kot ga zaznamo z iz-
ja, klorida, kalcija in glukoze. Na osnovi izsled-
računom. Ko se hitrost GF znova stabilizira, je
kov lahko opredelimo motnjo v izločanju ionov
oGF z enačbo MDRD ali CKD-EPI spet zane-
natrija, kalija in bikarbonata ter ocenimo zmož-
sljivejša.
nost izločanja kislin in koncentriranja seča.
Izračunana oGF se pri akutni ledvični bolezni Ocena izločanja kislin
zmanjša prej, kot se poveča serumska kon-
centracija kreatinina.
Izločanje kislin s sečem (acidifikacija seča) ugo-
tavljamo pri bolnikih s presnovno acidozo in s
tem opredelimo njen vzrok. Sprva iz serumskih
DELOVANJE TUBULOV (S) koncentracij v mmol/l izračunamo anionsko
vrzel seruma:
Ledvični tubuli imajo pomembno vlogo pri
uravnavanju homeostaze vode, elektrolitov in anionska vrzel = [S-Na+] – ([S-Cl¯ ] + [S-HCO3-])
acidobaznega stanja. V tubulih se iz ultrafiltrata
resorbirajo elektroliti, glukoza, ioni kalcija, ma- Normalna vrednost je od 10 do 12 mmol/l. Če
gnezija, fosfatov in aminokisline, secernirajo pa je povečana, so v serumu prisotne organske ki-
se vodikovi ioni. V primeru motenega tubulne- sline, kot so laktat, acetoacetat ali presnovki tok-
ga delovanja nastanejo specifične motnje, ki so sičnih alkoholov. Če je normalna in je v serumu
odvisne od mesta, vrste in obsega tubulne po- povečana koncentracija kloridnih ionov (hiper-
škodbe (tabela 4). kloremična presnovna acidoza), je možna izguba
Tabela 4. Najpogostejše motnje tubulnega delovanja.
del tubula funkcija bolezen

proksimalni del transport Na+, K+. Cl¯ in HCO3- hipofosfatemični rahitis
transport glukoze ledvična glikozurija
transport aminokislin aminoacidurija
transport ionov fosfata proksimalna ledvična tubulna acidoza
transport Ca2+
transport sečnine
ascendentni del transport Na+, K+, Cl¯ Bartterjev sindrom
Henleyjeve zanke transport Ca2+
transport Mg2+
distalni tubul sekrecija H+ distalna ledvična tubulna acidoza
transport Na+, K+ Gittelmanov sindrom
zbiralce transport Na+, K+, Cl¯ in HCO3- psevdohipoaldosteronizem
transport vode Liddlov sindrom
nefrogeni diabetes insipidus
ionov bikarbonata zaradi driske ali zaradi mote- Tubulna encimurija in proteinurija
nega izločanja vodikovih ionov v distalnem tu- N-acetil-beta-D-glukozaminidaza (NAG).
bulu. Bolezensko motnjo razkrije anionska vrzel Pri zdravem človeku se s sečem izločajo zelo
seča, s katero ocenimo izločanje amonijevih io- majhne količine tubulnih encimov. Pri poškodbi
nov (NH4+): tubulov se njihova količina v seču poveča. Veči-
anionska vrzel seča = [U-Na+] + [U-K+] – [U-Cl¯] noma določamo NAG, hidrolitičen encim v li-
Pri presnovni acidozi se v ledvicah poveča tvor- zosomih, ki ima največjo aktivnost v proksi-
ba amoniaka, ki se izloča s sečem, zato je anion- malnih tubulih. Molekulska teža NAG je od
ska vrzel seča negativna, kar potrjuje ustrezno 130.000 do 140.000 daltonov, se ne filtrira v glo-
ledvično izločanje amonijevih ionov in kaže na merulih in je tubulnega izvora. Povečana količi-
izgubo bikarbonatnih ionov v prebavilih. Če je na NAG v seču je nespecifičen znak tubulne
anionska vrzel pozitivna, je zaradi ledvične tu- okvare, ki jo povzročijo nefrotoksična zdravila,
bulne acidoze izločanje kislin v ledvicah moteno. kot so npr. aminoglikozidi (količina NAG se zve-
ča še pred zmanjšanjem GF), težke kovine, or-
Brez določitve koncentracije kloridnih ionov v ganska topila in aspirin. Vrednosti se zvečajo tudi
serumu in seču ni mogoče izračunati anionske pri zavrnitvi presajene ledvice, kontrastni okvari
vrzeli seruma in seča ter opredeliti presnovne ledvic, akutnem pielonefritisu, akutnem tubu-
acidoze. lointersticijskem nefritisu, po zunajtelesnem dro-
bljenju ledvičnih kamnov in operacijah ledvic.
Pri glomerulnih boleznih z veliko proteinurijo se
pH seča
izločanje NAG še dodatno poveča zaradi re-
Določamo ga s testnim lističem (glej poglavje sorbcijske okvare tubulov ob veliki proteinuriji.
Preiskave seča). Pri običajni mešani prehrani in
Beljakovine z majhno molekulsko težo. Pri
pri presnovni acidozi je seč običajno kisel, če pa
zdravem človeku se beljakovine z majhno mole-
je alkalen, je prisotna tubulna motnja v izločanju
kulsko težo filtrirajo v glomerulih in resorbirajo
vodikovih ionov (distalna ledvična tubulna aci-
v proksimalnih tubulih, tako da so v seču prisot-
doza). Alkalen seč je značilen tudi za vegetari-
ne le v majhni koncentraciji. Njihova količina v
jance in za okužbo z bakterijami, ki imajo ureazo.
seču se poveča pri resorbcijski okvari proksimal-
Izločanje fosfatnih ionov nih tubulov. Določamo lahko beta-2-mikro-
Transport fosfatnih ionov poteka v proksimal- globulin z molekulsko težo 11.800 daltonov
nem tubulu. Tubulna reabsorpcija fosfatnih io- (lahka veriga histokompatibilnih antigenov ra-
nov je odvisna od serumske koncentracije zreda I), ki v kislem seču hitro propade, in alfa-
fosfatnih ionov in glomerulne filtracije. Pri 1-mikroglobulin z molekulsko težo 33.000 dalto-
zmanjšani serumski koncentraciji fosfatnih ionov (glikoprotein, ki se sintetizira v jetrih), ki je
nov (hipofosfatemija) lahko s pomočjo koncen- bolj stabilen.
tracije kreatinina v seču (U-kreatinin) ocenimo
izločanje fosfatnih ionov s sečem (U-P), tako da
Povečano izločanje encima NAG in tubulnih
izračunamo frakcijsko izločanje fosfatnih ionov
beljakovin je značilno za tubulno okvaro zara-
(FEP): di različnih vzrokov. Tubulno proteinurijo pov-
U-P x S-kreatinin zroči tudi večja glomerulna proteinurija.
FEP = ———————— x 100
U-kreatinin x S-P
Če je vrednost FEP pod 5 %, je ohranjanje fos-

fatnih ionov v ledvicah normalno, ob vrednostih Motnje v presnovi vode, ionov natrija in kalija so
nad 5 % pa se fosfatni ioni izgubljajo s sečem. opisane v drugih poglavjih.
Vzrok je najpogosteje primarni ali sekundarni hi-
perparatiroidizem.
Consensus Panel. UK consensus conference in early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 9: ix 4–5.
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2010.
Hojs R, Bevc S, Ekart R, Gorenjak M, Puklavec L. Serum cystatin C-based formulas for prediction of glomerular filtration rate in patients with
chronic kidney disease. Nephron Clin Pract 2010; 114: c 118–26.
Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M et al. Presejalne metode za kronično ledvično bolezen: ocena glomerulne filtracije. ISIS 2009; 18: 44–6.
KDIGO 2012. Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013; 3 Suppl 1.
Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Expressing the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate
with standardized serum creatinine values. Clinical Chemistry 2007; 53: 766–72.
Levey AS, Stevens LA, Hostetter T. Automatic reporting of estimated glomerular filtration rate – just what the doctor ordered. Clinical Chemistry
2006; 52: 2188–93.
Lindič J, Gorenjak M, Hojs R et al. Presejalne metode za kronično ledvično bolezen: ocena proteinurije in albuminurije. ISIS 2009; 18: 42–6.
Rennke HG, Denker BM. Renal pathophysiology. The essentials. 2nd ed. Philadelphia: Lipincott Williams Wilkins, 2007.
Rosner MH, Kline Bolton W. Renal function testing. Core Curriculum in Nephrology. Am J Kid Dis 2006; 47: 174–83.
Škoberne A, Lindič J. Ocenjevanje ledvičnega delovanja. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D et al, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera Picta, 2011:
1011-16.
Stevens LA, Levey AS. Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2305–13.
Stevens PE, Farmer CK, Hallan SI. The primary care physician: nephrology interface for the identification and treatment of chronic kidney disease.
J Nephrol 2010; 23: 23–32.
The Australasian Creatinine Consensus Working Group. Chronic kidney disease and automatic reporting of estimated glomerular filtration rate:
a position statement. MJA 2005; 183: 138–41.
The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Chronic kidney disease. London: Royal College of Physicians; 2008.
PREISKAVE SEČA
Jelka Lindič, Andrej Škoberne
Kakšen je pravilen odvzem seča za preiskavo?

Kakšen je ustrezen postopek shranjevanja seča do laboratorijske analize?
Katere lastnosti seča lahko izmerimo s testnim lističem?
Kakšen je običajen pH seča pri zdravem človeku?
Kdaj nastane glikozurija?
Zakaj se seč peni?
Kako ovrednotimo proteinurijo?
Kako vemo, ali proteinurijo povzroča glomerulna ali tubulna bolezen?
Kako pripravimo seč za analizo sedimenta seča?
Kaj ocenjujemo pri preiskavi sedimenta seča?
Kako ločimo glomerulni vzrok eritrociturije od neglomerulnega?
Kateri cilindri so značilni za glomerulno bolezen?
Kakšen pomen imajo kristali v sedimentu seča?
Kakšen je sediment seča pri akutnem nefritičnem sindromu in pri nefrotskem sindromu?
Z določitvijo glomerulne filtracije (GF) ocenimo - kot del rednih preiskav pri sistematskih pregle-
stopnjo ledvične okvare, na osnovi najdb v seču dih otrok in odraslih.
pa sklepamo, kaj je ledvično okvaro povzročilo. Za uspešno analizo so ključnega pomena ustre-
Zato so preiskave seča skupaj z natančno anam- zen čas in način odvzema seča, pravilen prenos
nezo, fizikalnim pregledom in oceno ledvičnega v laboratorij, priprava seča za analizo in izkuše-
delovanja ključnega pomena za postavitev dia- nost preiskovalca.
gnoze ledvične bolezni. Za preiskave seča se
odločamo v naslednjih primerih: Preiskava seča je ključna pri opredelitvi vrste
- pri simptomatskem bolniku želimo potrditi bo- ledvične bolezni. Z njo odkrijemo, spremljamo
lezen sečil; in ocenjujemo uspešnost zdravljenja ledvične
- pri skupinah z dejavniki tveganja za nastanek bolezni.
kronične ledvične bolezni je preiskava seča sku-
paj z določitvijo velikosti GF presejalna pre- Prvi zapisi o pomenu opazovanja seča segajo v 5.
iskava za ugotovitev začetne ledvične okvare. stoletje pred našim štetjem, ko je Hipokrat ugo-
Predvsem je pomembna prisotnost proteinuri- tovil, da je količina izločenega seča sorazmerna
je, ki je tako zgodnji znak ledvične bolezni kot količini popite tekočine, in menil, da je analiza
negativni napovedni dejavnik poteka kronične seča pomembna pri prepoznavi bolezni. Prvo-
ledvične bolezni, v seču pa jo pogosto zaznamo ten koncept preiskave seča se pravzaprav ni ve-
še pred zmanjšanjem GF. Ugotovitev protei- liko spremenil, poenostavili pa so se testi, ki so
nurije napoveduje tudi bistveno večje tveganje postali enostavni za izvedbo, zanesljivi in dobro
za prisotnost srčno-žilne bolezni, njene zaple- ponovljivi. Pri sumu na ledvično bolezen je po-
te in posledično povečano smrtnost; memben tako pozitiven kot negativen izvid po-
- pri bolnikih z že znano ledvično boleznijo s samezne preiskave seča, saj oboje olajša posta-
preiskavami seča spremljamo potek bolezni in vitev pravilne diagnoze in odločitev o nadaljnjih
ocenimo uspešnost zdravljenja; ukrepih.
44 Preiskave seča
Drugi jutranji seč. Ta vzorec je najprimernejši

Normalen izvid seča brez podatka o glome- za večino rutinskih analiz seča s testnim lističem
rulni filtraciji ne izključi ledvične bolezni in
in predstavlja izbirni vzorec seča za oceno celic
obratno – normalna glomerulna filtracija brez
in cilindrov v sedimentu seča ter kvantitativno
izvida seča ne izključi ledvične bolezni.
določitev proteinurije. Bolnika poučimo, da ve-
čer pred preiskavo od 22. ure naprej popije naj-
PRAVILEN ODVZEM SEČA, več 200 ml tekočine. Zjutraj, ko vstane, odvaja
SHRANJEVANJE IN PRENOS V seč v straniščno školjko. Drugi jutranji vzorec se-
LABORATORIJ ča odda od 2 do 4 ure po prvem jutranjem seču
in v tem času ne leži več, ampak sedi ali hodi,
Na sestavine seča vplivajo številni dejavniki, kot spije pa največ 200 ml vode. Če spije več, je seč
so izločanje seča, prehrana, stradanje, napor, po- preveč razredčen in neprimeren za analizo.
čitek, čas zadrževanja seča v sečnem mehurju, Naključni vzorec seča. Večkrat pregledujemo
okužba in ejakulacija semena pri moških, zato je naključni vzorec seča, ki ga bolnik odda čez dan
treba odvzem seča čim bolj poenotiti oz. stan- brez predhodne priprave. Vzorec zato zaradi ra-
dardizirati. Pri načrtovanem odvzemu seča pre- zlične količine popite tekočine in telesnega na-
iskovanca vedno opozorimo, da dva dni pred pora ne odraža pravega stanja. V primeru suma
tem ni fizično aktiven (hoja v hrib, tek, tenis ipd.) na ledvično bolezen je zato preiskave treba po-
in da ne uživa nobenega mesa, saj se pri obojem noviti v vzorcu drugega jutranjega seča.
poveča količina kreatinina v krvi in posledično
24-urni seč. Kadar želimo natančno oceniti
izločanje kreatinina v seču. Moške opozorimo,
proteinurijo, ki je odvisna od cirkadianega ritma
da so 1 dan pred preiskavo spolno vzdržni, da
izločanja beljakovin, telesnega napora, prehrane
ne nastane lažna proteinurija. Pri ženskah pre-
in hidracije, je potrebna določitev proteinurije v
iskav seča v času menstruacije ne opravljamo za-
zbranem 24-urnem seča. Pri zbiranju je treba bi-
radi kontaminacije seča s krvjo.
ti natančen, kar mora biti bolniku popolnoma ja-
Ob prisotnosti akutne simptomatike za diagno- sno in v praksi izvedljivo, sicer so pri vredno-
zo običajno zadošča že analiza enega vzorca se- tenju izsledkov možne precejšnje napake. Posto-
ča. Če iščemo kronično ledvično bolezen, je pek zbiranja seča je enak kot za očistek kreatini-
treba bolezensko najdbo potrditi v vsaj dveh na. Bolnik zjutraj vstane in urinira v straniščno
vzorcih seča od treh preiskovanih. V primeru eri- školjko, uro si zapiše. Nato ves seč zbira v labo-
trociturije jo vedno do konca opredelimo, saj je ratorijsko posodo (in ne v prazno steklenico
lahko v primeru maligne bolezni intermitentna »Fruca« ali podobno) do drugega dne, ko zad-
in ne stalno prisotna. njič urinira v posodo ob enakem času, kot si ga
Čas odvzema seča je zapisal predhodni dan. Zbrani seč lahko hrani
v hladnem prostoru (ne hladilniku) do 2 dni.
Vzorce seča ločimo glede na čas odvzema na
prvi jutranji seč, drugi jutranji seč in naključni Način odvzema seča
vzorec seča. Oseba, ki ji nameravamo napraviti preiskave se-
Prvi jutranji seč. En dan pred odvzemom seča ča, mora biti o preiskavi dobro poučena. Vedeti
bolnik pred spanjem izprazni sečni mehur. Zju- mora, kaj je namen preiskave in kako pravilno
traj, ko vstane, odda vzorec seča in to je prvi ju- oddati seč. O tem jo poučimo ustno, dobiti mo-
tranji seč. Ker je takšen seč v sečnem mehurju ra tudi pisna navodila. Najpogostejša napaka pri
vsaj 8 ur, je res bolj koncentriran in kisel, vendar analizi seča je namreč prav nepravilen odvzem
podceni proteinurijo, tudi drugi elementi niso ta- seča, še posebno pri ženskah in starostnikih. Na
ko obstojni. Z jutranjim vzorcem seča lahko to smo pozorni pri najdbi ploščatih epitelnih ce-
orientacijsko ocenimo koncentracijsko sposob- lic v sedimentu seča, ki izvirajo iz nožnice, vulve
nost ledvic, če preiskovanec 12 ur pred tem ne ali distalnega dela sečnice, in pri prisotnosti obil-
pije tekočine. ne količine sluzi in glivic v sedimentu seča.
Preiskave seča 45
Tabela 1. Navodila za odvzem srednjega curka seča za Postopek odvzema seča je enak ne glede na to,
moške in ženske. ali je načrtovana analiza seča ali urinokultura.
Odvzem srednjega curka seča preiskovanec
moški opravi po pravilnem čiščenju spolovila z vlažni-
mi zloženci in brez uporabe razkužil (tabela 1).
- umijte si roke z milom in vodo in jih posušite
- posodici za vzorec seča odstranite pokrovček in Zelo pomembno je, da oseba po začetku mikci-
jo odložite na priročno mesto je ne prekinja curka in med mikcijo v posodico
- odstranite kožico z glavice spolnega uda zajame srednji curek seča. Včasih je pri odvze-
- z vlažno gazico z enim gibom očistite glavico mu seča potrebna pomoč medicinskega osebja
spolnega uda od zgoraj navzdol, postopek (npr. pri starostnikih, težje pokretnih osebah).
napravite trikrat (najprej po levi strani, nato desni
Le redkokdaj je treba seč odvzeti z enkratno ka-
in nato po sredini);
- s suho gazico z enim gibom od zgoraj navzdol
teterizacijo, s katero lahko povzročimo iatrogeno
osušite glavico spolnega uda eritrociturijo. Če je le mogoče, se invazivnim po-
- v eno roko vzemite posodico in začnite mikcijo v stopkom za odvzem seča izognemo.
straniščno školjko Pred odvzemom seča poleg ustnih in pisnih na-
- po nekaj sekundah mikcije v posodico zajemite vodil preiskovancu pripravimo vse pripomočke
od 20 do 30 ml seča, pri tem mikcije ne prekinite, za pravilen odvzem seča (slika 1). Za analizo se-
in nadaljujte mikcijo v straniščno školjko
ča mora biti posodica za odvzem seča kemično
- posodico odložite na za to pripravljeni prostor in
dobro zaprite pokrovček
čista, za odvzem urinokulture pa sterilna. Poso-
- umijte si roke z milom in vodo ter jih posušite dica naj ima premer vsaj 5 cm, prostornino od 50
do 100 ml in ustrezen pokrovček. Ko preiskova-
ženske nec postopek opravi, dobro zaprto posodico od
zunaj očistimo in nanjo nalepimo nalepko z
- umijte si roke z milom in vodo in jih osušite
ustreznimi podatki za identifikacijo preiskovan-
- posodici za vzorec seča odstranite pokrovček in
jo odložite na priročno mesto
ca, oznako vzorca z datumom in časom odvze-
- udobno se namestite na straniščno školjko ma, metodo odvzema ali zbiranja ter iden-
- z eno roko razširite velike sramne ustnice tifikacijo pošiljatelja.
- z drugo roko z vlažno gazico z enim gibom od
spredaj nazaj očistite spolovilo, postopek
napravite trikrat (najprej očistite levo stran, nato
desno stran in nato sredino)
- s suho gazico z enim gibom od spredaj nazaj
osušite spolovilo
- v eno roko vzemite posodico, z drugo pa držite
narazen sramne ustnice
- začnite mikcijo v straniščno školjko
- po nekaj sekundah mikcije v posodico zajemite
od 20 do 30 ml seča, pri tem mikcije ne prekinite,
in nadaljujte mikcijo v straniščno školjko
- posodico odložite na za to pripravljeni prostor in
dobro zaprite pokrovček Slika 1. Pripomočki za pravilen odvzem seča.
- umijte si roke z milom in vodo in jih osušite
Prvi curek seča. Prvi curek seča načrtno pre-

Srednji curek seča. Pri sumu na ledvično bole- iskujemo pri sumu na vnetje sečnice, analizo ved-
zen ali bolezen sečnega mehurja je diagnostičen no primerjamo s srednjim curkom seča.
srednji curek seča. S prvim curkom namreč naj- Trije curki seča. Tri curke seča (prvega, sred-
prej speremo sečnico in iz distalnega dela sečni- njega in tretjega po masaži prostate) preiskuje-
ce odstranimo levkocite in bakterije. mo pri moških s sumom na kronični prostatitis.
46 Preiskave seča
Hranjenje in prenos vzorca seča v rodni standardi (ISO 15189 za medicinsko oseb-
laboratorij je in ISO 22870 za POCT (angl.: point-of-care
Prenos vzorca v laboratorij mora biti opravljen testing), ki ga morajo izvajalci testa upoštevati,
čim prej v zaprti ohlajeni prenosni torbi. Anali- saj so strokovna priporočila o izvajanju POCT v
za sedimenta seča mora biti opravljena v dveh svetu in pri nas izdelana s ciljem vzpostavitve si-
urah od odvzema, analiza s testnimi lističi pa v 4 stema kakovosti in odgovornosti za pravilnost
urah. Pri nepravilnem shranjevanju vzorca seča rezultata.
postane zaradi pomnoževanja bakterij pH seč al-
Tabela 2. Fizikalne in kemične značilnosti seča ter strukture,
kalen, zato celice in cilindri v seču hitro razpa-
ki jih ocenjujemo z mikroskopsko analizo seča.
dejo. Če prenos ali analiza nista mogoča takoj, je
treba vzorec hraniti v hladilniku s temperaturo fizikalne značilnosti - količina
4º C, vendar mora biti tudi v tem primeru anali- - barva
za seča opravljena najpozneje v 8 urah. Pri shra- - prosojnost
njevanju v hladilniku se pojavi precipitacija - vonj
kristalov fosfatov in sečne kisline, kar oteži na- - penjenje
daljnjo mikroskopsko analizo. V tem primeru - relativna gostota
moramo analizirati nov vzorec seča, ki je hranjen kemične značilnosti (testni listič)
na sobni temperaturi. - pH
Vzorec seča za mikrobiološko analizo mora biti - beljakovine
hranjen v hladilniku. Za analizo je uporaben do - nitriti
- levkocitna esteraza
24 ur po odvzemu. Če je odvzem seča za mikro- - hemoglobin/eritrociti
biološko analizo opravljen v času, ko prenos v - glukoza
laboratorij ni mogoč, je mogoče vzorec shraniti - ketoni
v zbiralniku z borno kislino ali z drugimi stabili- - bilirubin
zatoriji, ki za 2 dni pri sobni temperaturi stabili- - urobilinogen
zirajo število bakterij in levkocitov v seču, kar pa mikroskopska analiza
ne velja za okužbo s Pseudomonas spp. Takšen po- - cilindri
stopek v praksi redko uporabljamo. - eritrociti
- levkociti
Analiza seča - epitelne celice
Z analizo fizikalnih in kemičnih lastnosti seča ter - bakterije
z mikroskopskim pregledom sedimenta seča lah- - drugi mikroorganizmi
ko ugotovimo bolezensko stanje, ki ga s pre- - kristali
iskavami krvi ne moremo (tabela 2).
V laboratoriju se seč obdela v večinoma že av- Zalo pogost vzrok za bolezenske najdbe v se-
tomatiziranih postopkih razdeljevanja in centri- ču je nepravilen odvzem seča.
fugiranja in analizira z ustreznimi standardi- Če vzorec seča ni pravilno odvzet ali shranjen,
ziranimi postopki. Osnovno laboratorijsko testi- so izsledki analize neustrezni. Na to smo po-
ranje lahko izvede tudi za to poučena medicinska zorni pri alkalnem seču in seču z majhno rela-
sestra ali zdravnik ob preiskovancu. Prednost, ki tivno gostoto, ker v takem seču celice in
cilindri hitro razpadejo.
jo s tem pridobi, je kratek čas do rezultata in
učinkovitejša oskrba bolnika. Pri tem morajo bi-
ti rezultati enako kakovostni, zanesljivi in pravil- FIZIKALNA ANALIZA SEČA
ni kot tisti, dobljeni s klasičnimi metodami, ki jih
izvaja šolano osebje v kliničnem laboratoriju. Po- Pri fizikalni analizi seča ocenimo količino se-
dročje testiranja ob bolniku tudi pri nas ureja ča, barvo, bistrost, vonj, penjenje in relativno
Pravilnik o laboratorijski dejavnosti in medna- gostoto.
Preiskave seča 47
Barva seča Pri prisotnosti porfirinov se sprva svetla barva

Odvisna je od količine pigmentov. Urokrom je seča po določenem času spremeni v rdeče-rjavo
rumen pigment, ki je prisoten v seču v velikih ali rdeče-vijoličasto barvo, ki je podobna barvi
količinah. V manjših koncentracijah seč vsebuje portskega vina. Na podoben način se po mikci-
rdeči pigment uroeritrin in oranžno-rdeči pig- ji spremeni barva seča, ki vsebuje melanin ali ho-
ment urobilin. Barva seča je obratno sorazmer- mogentizično kislino – po določenem času
na količini izločenega seča: bolj koncentriran seč postane rjava ali črna.
je temnejše barve kot razredčeni seč. Normalno Modro ali zeleno obarvan seč je največkrat po-
barvo seča običajno opisujemo kot rumeno ali sledica vsebnosti barvil, zdravil in drugih zauži-
slamnato rumeno. Nenormalno obarvanost seča tih snovi s hrano ali tekočino. Vzrok je lahko tudi
pogosto povzročijo zdravila (tabela 3) ali hrana: nastanek indikanov pri okužbi sečil s Psevdomo-
rdeča pesa (rdeč seč), sena in rabarbara (rumen, nas spp., ki v alkalnem pH območju seč obarvajo
rjav ali rdeč seč) in karoteni (rjav seč). modro.
Tabela 3. Najpogostejša zdravila, ki povzročijo značilno
Rdečkasta barva usedline nastane, če precipitira-
obarvanost seča. jo kristali sečne kisline – opisujejo jih kot videz
zdrobljene rdeče opeke; pogosto se to zgodi, ko
barva seča zdravilo seč dlje časa stoji. Belkaste barve je usedlina pri
oranžna do rdeča rifampicin precipitaciji kristalov fosfatov.
rdeča fenitoin Bistrost seča
nitrofurantoin
rjava Med mikcijo je seč običajno bister. Po določe-
klorokin
zelena triamteren nem času po odvzemu postane alkalen seč mo-
ten zaradi precipitacije kristalov fosfatov, kisel
modra metilensko modrilo
seč pa postane moten zaradi precipitacije uratov.
metronidazol
potemni na zraku metildopa Motnost povzroči tudi razraščanje bakterij zara-
imipenem-cislatin di neustrezno shranjenega vzorca seča. Če je seč
belkast in gost že takoj ob odvzemu, je to zna-
menje piurije.
Koncentriran seč je običajno temno rumene ali
oranžno-rdeče barve. Podobno barvo ima seč, Vonj seča
ki vsebuje bilirubin ali njegov oksidativni pres- Praviloma ga redko ocenjujemo. Če seč dlje ča-
novek urobilinogen. sa stoji na sobni temperaturi, nastaja amoniak za-
Rjav seč je lahko posledica prisotnosti bilirubi- radi bakterijske pretvorbe iz sečnine, zato ima
na; pojavi se pri zlatenici. Barvo bolniki pogosto seč značilen vonj »po urinu«. Takšen seč zaradi
opišejo kot barvo piva. Na zraku se bilirubin napačnega shranjevanja ni uporaben za nadalj-
pretvori v biliverdin, ki seč obarva zeleno. nje preiskave. Če ima svež seč vonj po amonia-
Seč je rdeče barve, ko so v njem eritrociti, he- ku, ima bolnik zelo verjetno bakterijsko okužbo
moglobin ali mioglobin. Bister rdeč seč je znači- sečil. Značilen sladkoben vonj ima seč pri bolni-
len za prisotnost hemoglobina zaradi znotraj- ku z neurejeno sladkorno boleznijo.
žilne hemolize ali lize eritrocitov v seču. V mot-
nem rdečem seču so po navadi eritrociti. Glede Penjenje seča
na njihovo količino je seč različnih odtenkov: ro- Normalen seč se zelo malo peni, pena je bela in
za, živo rdeč ali rjavo-rdeč. Če se hemoglobin v hitro izgine. Če vsebuje seč veliko beljakovin, na-
seču pretvori v methemoglobin, postane barva stane med mikcijo ali pri stresanju vzorca seča
rdeče-rjava do črna. Seč barve opranega mesa je veliko bele pene – učinek je podoben stepanju
posledica vsebnosti mioglobina zaradi rabdo- jajčnega beljaka. V prisotnosti bilirubina se pena
miolize. obarva značilno rumeno.
48 Preiskave seča
Relativna gostota seča tativno prisotnost eritrocitov in levkocitov, nato

Za preiskovanje relativne gostote seča uporabi- pa semikvalitativno ovrednotimo prisotnost be-
mo jutranji vzorec seča pri preiskovancu, ki vsaj ljakovin. Barvne reakcije posameznih meritev
12 ur ni pil tekočine. Izrazimo jo kot gostoto ozi- ocenimo po navodilih proizvajalca v svetovanem
roma količino topljencev v določeni volumski času in barvo na lističu primerjamo z barvami
enoti, pri čemer je gostota vode 1.000. proizvajalčeve skale (slika 2). Laboratoriji veči-
noma uporabljajo avtomatizirane in semiavto-
gostota seča matizirane naprave, testni lističi pa so enaki kot
relativna gostota = ——————
gostota vode pri »ročnem« merjenju.
Čim gostejši je seč, tem večja je relativna gosto-
ta seča. Razredčeni seč vsebuje manj delcev, kon-
centrirani pa več v volumski enoti, pri čemer je
pomembna tudi molekulska masa delcev. Relati-
vna gostota seča se fiziološko spreminja od 1.003
do 1.030. Primarni ultrafiltrat v glomerulu ima
relativno gostoto 1.010, ki je enaka relativni go-
stoti plazme brez beljakovin. V hiperosmolarni
ledvični sredici je relativna gostota seča 1.040.
Relativna gostota jutranjega seča 1.020 ali več
pomeni, da je koncentracijska sposobnost ledvic Slika 2. Kemična analiza seča s testnim lističem. Z enim
ohranjena. Pri izostenuriji z relativno gostoto testnim lističem za analizo seča lahko običajno določimo 10
1.010 bolniki ne morejo koncentrirati seča in različnih značilnosti seča.
imajo nikturijo; izvid je značilen za kronično led-
vično bolezen. Pri majhni relativni gostoti po-
mislimo še na diabetes insipidus, insuficienco Koncentracija vodikovih ionov v seču (pH)
nadledvičnih žlez in zdravljenje z diuretiki. Pri Pri zdravih ljudeh, ki jedo mešano prehrano, je
prisotnosti snovi v seču, ki zelo povečajo relati- seč večinoma kisel s pH od 5,0 do 6,0, pri vege-
vno gostoto seča (to so glukoza, kontrastna sred- tarijancih je lahko bolj alkalen. Fiziološko se pH
stva, manitol, beljakovine), je le-ta kljub manjši lahko spreminja od 4,5 do 8,0, ker je odvisen je
koncentracijski sposobnosti ledvic lahko celo več od sistemskega acidobaznega stanja. Če so v se-
kot 1.040, če jo merimo z refraktometrom. Ker ču prisotne bakterije z ureazo, ki razgrajujejo se-
urinski testni listič meri samo ionizirane snovi v čnino v amoniak, postane seč alkalen. Zelo
seču, je kljub prisotnosti glukoze ali rentgenske- alkalen pH je običajno posledica nepravilno
ga kontrastnega sredstva izmerjena relativna go- shranjenega vzorca seča, ki zato ni primeren za
stota seča v tem primeru manjša, kot bi analizo. Če ima seč še majhno relativno gostoto,
pričakovali pri meritvi z refraktometrom. celice in cilindri razpadejo, zato si izsledki pre-
iskav s testnim lističem in mikroskopski pregled
Moten rdeč seč je znak eritrociturije, bister rdeč sedimenta seča nasprotujejo. V primeru naspro-
seč pa hemoglobinurije ali prisotnosti barvil v tujočih si rezultatov med najdbami s testnim li-
prehrani (rdeča pesa!). Izrazito penjenje seča je stičem s tistimi pri pregledu sedimenta seča
značilno za bolezensko proteinurijo. so rezultati merjenja s testnim lističem vero-
dostojnejši.
Kisel pH seča je značilen za velik vnos beljako-
KEMIČNA ANALIZA SEČA
vin, uživanje vitamina C in soka brusnic, putiko
V seču s testnim lističem najprej določimo pH, in za hipovolemične bolnike. pH seča lahko po-
morebitno prisotnost glukoze, ketonov, hemo- maga ločiti prerenalno akutno ledvično okvaro,
globina, bilirubina, urobilinogena, nitritov, kvali- pri kateri je pH nizek, od akutne tubulne nekro-
Preiskave seča 49
ze, pri kateri je pH višji. Najpogosteje kislost se- amiloidoza, bolezen lahkih verig). Redko so
ča ocenjujemo pri bolnikih s presnovno acido- vzrok Fanconijevega sindroma težke kovine (svi-
zo: pH je zaradi povečanega izločanja kislin pod nec, kadmij) in zdravila (citostatiki, aminogliko-
5,5. Večje vrednosti pH v tem primeru nakazu- zidi). Pri nosečnicah je glikozurija posledica
jejo možnost, da ima bolnik eno od oblik ledvi- zmanjšane tubulne sposobnosti za resorbcijo
čne tubulne acidoze. Paradoksna acidurija s pH glukoze in izzveni po porodu.
pod 7,0 nastane pri bolnikih s presnovno alkalo-
zo s hudim pomanjkanjem kalija in klora. Ketoni
Alkalen pH je značilen za vegetarijance, bolnike Z različnimi testnimi lističi dokazujemo diocetno
s presnovno alkalozo, hudim bruhanjem, hiper- kislino ali aceton, ne pa beta-hidroksibutirata. Pri
ventilacijo, bolnike z ledvično distalno tubulno zdravem človeku, ki ne strada, ketonov v seču ne
acidozo tipa 1 in okužbo z bakterijami, ki imajo najdemo. Njihova prisotnost v seču je značilna
ureazo. Seč je alkalen pri zdravljenju s sodo bi- za ketoacidozo, pomanjkanje ogljikovih hidra-
karbono, acetazolamidom in natrijevim ali kali- tov zaradi stradanja ali hudega telesnega napora.
jevim citratom, ker se v telesu citrat metabolizira Lažno pozitivna reakcija se lahko pojavi pri bol-
v bikarbonat. nikih, ki jemljejo levodopo, ali v vzorcih z veliko
relativno gostoto in majhnim pH, lažno negati-
Pri bolniku z okužbo sečil je alkalen seč znači- vna pa je pri odloženi analizi seča, ker aceton hi-
len za okužbo z bakterijami, ki imajo ureazo in tro izhlapi.
pretvarjajo sečnino v amoniak. V alkalnem se-
ču nastajajo okužbeni struvitni sečni kamni.
Bilirubin in urobilinogen
Količina bilirubina je pri zdravem človeku v se-
ču zanemarljivo majhna. Povečano izločanje bi-
lirubina v seču je zgodnji znak biliarne obstruk-
Glukoza cije ali hemolitične anemije. Najenostavnejši kli-
Testni lističi so specifični za glukozo, vendar je nični test za dokazovanje je stresanje vzorca se-
občutljivost manjša pri prisotnosti askorbinske ča: ker bilirubin spremeni površinsko napetost
kisline ali ketokislin v seču. Pri zdravem človeku seča, nastane po stresanju vzorca rumena pena,
v seču ni glukoze. čeprav bolnik nima proteinurije. Bilirubin se na
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se glukoza v svetlobi hitro pretvori v biliverdin, ki je zelene
seču pojavi zaradi preseženega tubulnega mak- barve; v tem primeru je reakcija na bilirubin la-
simuma za glukozo, ko je serumska koncentraci- žno negativna. Zaradi dobre diagnostike jetrnih
ja glukoze večja od 10 mmol/l. Prisotna je lahko bolezni z določitvijo aminotransferaz v krvi pre-
tudi pri bolnikih s Cushingovim sindromom. iskava izgublja na pomenu.
Ledvična glikozurija je posledica motene re- V črevesju bakterije pretvarjajo bilirubin v uro-
sorpcije glukoze v proksimalnih tubulih. Motnja bilinogen, ki se v majhnih količinah izloča s se-
je redka, značilna je za bolnike s Fanconijevim čem. Določanje urobilinogena v seču ima
sindromom, pri katerem je zaradi motnje v de- diagnostičen pomen v dveh primerih: pri intesti-
lovanju proksimalnih tubulov značilno poveča- nalni obstrukciji in pri zdravljenju s širokospek-
no izločanje glukoze, ionov fosfatov, bikarbonata tralnimi antibiotiki. Količina urobilinogena v
in aminokislin s sečem. Spremlja jo hiperklore- seču se poveča, če ima bolnik intestinalno ob-
mična presnovna acidoza. Motnja je pri otrocih strukcijo, ker se ga v črevesju resorbira več kot
običajno prirojena, pri odraslih pa pridobljena: običajno, pri bolnikih, ki prejemajo širokospek-
najpogosteje jo povzroči disproteinemija, pri ka- tralne antibiotike, pa urobilinogena v seču ne naj-
teri ugotovimo nesorazmerno veliko proteinuri- demo, ker se spremeni normalna bakterijska
jo v primerjavi z albuminurijo (multipli mielom, flora in urobilinogen ne more nastajati.
50 Preiskave seča
ti skrčijo in ne izločajo levkocitne esteraze), pri

Povečana količina urobilinogena v seču je lah- prisotnosti imipenema, meropenema in klavu-
ko znak intestinalne obstrukcije.
lanske kisline. Barvno reakcijo na levkocitno
esterazo spremeni tudi prisotnost nitrofurantoi-
Eritrociti na. Pri pozitivnem testu (1 ali več) lahko priča-
Reakcija temelji na peroksidazni aktivnosti eri- kujemo v vidnem polju pri pregledu sedimenta
trocitov, vendar katalizirata reakcijo tudi hemo- pri 400-kratni povečavi povečano število levko-
globin in mioglobin. Reakcija je zato pozitivna citov, kar pa ni nujno v razmerju s spremembo
(1 ali več) pri prisotnosti eritrocitov, hemoglobi- barve testnega lističa. Če je v seču z majhno re-
na ali mioglobina. Pri pozitivni peroksidazni lativno gostoto pozitivna esterazna reakcija, je
reakciji testnega lističa moramo zato vedno opra- levkociturija potrjena, čeprav jih zaradi razpada
viti mikroskopski pregled seča. Če so v sedi- v hipotoničnem seču v sedimentu seča ne vidi-
mentu eritrociti, jih z ustrezno mikroskopsko mo. Pomen levkociturije je opisan v podpoglav-
analizo opredelimo kot glomerulno ali neglome- ju o mikroskopski preiskavi seča.
rulno eritrociturijo (glej podpoglavje o mikro-
Nitriti
skopski preiskavi seča).
Pri zdravem človeku jih v seču ni. Pojavijo se, ko
Če v sedimentu seča ni eritrocitov, je najpogo-
bakterije pretvorijo nitrate (iz hrane) v nitrite. Če
stejši razlog za pozitivno reakcijo hemoliza eri-
je test pozitiven, sklepamo na prisotnost bakte-
trocitov zaradi nepravilno zbranega, shranjenega
rij in morebitno okužbo sečil; rezultat je poziti-
ali transportiranega seča ali seča z majhno relati-
ven tudi v primeru, ko seč predolgo čaka na
vno gostoto, v katerem eritrociti popokajo. Reak-
analizo pri sobni temperaturi in se zato v njem
cija je pozitivna pri hujši znotrajžilni hemolizi,
razmnožijo bakterije. Test ni zanesljiv, kadar je v
ko se filtrira več nevezanega hemoglobina, kot
seču premalo bakterij ali če je seč odvzet prej kot
se ga v proksimalnih tubulih resorbira, vendar je
4 ure po zadnji mikciji, ker je čas za nastanek ni-
takšnih bolnikov v praksi malo. Mioglobin ugo-
tritov prekratek. Negativen je, kadar v hrani ni
tovimo v seču pri masivni tkivni rabdomiolizi. S
dovolj nitratov, in pri okužbi z bakterijami, ki sla-
pomočjo obarvanosti centrifugirane plazme lo-
bo ali pa sploh ne reducirajo nitratov v nitrite
čimo hemoglobinurijo od rabdomiolize. Za he-
(Pseudomonas spp., koagulaza negativni stafilokoki,
moglobinurijo je značilna rožnata obarvanost
fekalni streptokoki).
plazme zaradi znotrajžilne hemolize, pri rabdo-
miolizi pa je barva plazme običajno normalna.
Pri majhni relativni gostoti seča pomeni pozi-
Hemoglobinurijo in mioglobinurijo klinično lo-
tiven esterazni test (1 ali več) v seču levkocitu-
čimo že na osnovi bolnikove anamneze.
rijo in je bolj diagnostičen za iskanje levko-
citurije od sedimenta seča.
Pri majhni relativni gostoti seča običajno po- Negativni nitritni test ne izključi okužbe sečil.
zitivna peroksidazna reakcija (1 ali več) pome-
ni prisotnost patološke eritrociturije, čeprav
pri mikroskopskem pregledu sedimenta seča Proteinurija
eritrocitov ne vidimo, ker razpadejo zaradi he-
molize. Pri zdravih ljudeh glomerulna bazalna membrana
ne prepušča snovi z večjo molekulsko maso, pre-
pušča pa manjše beljakovine, ki se po filtraciji re-
Levkociti sorbirajo v proksimalnih tubulnih celicah in
Reakcija testnega lističa temelji na dokazovanju presnovijo. V normalnem seču so zato prisotne
encima esteraze granulocitov. Test je lažno pozi- le majhne količine beljakovin, od katerih se jih 60
tiven pri kontaminaciji z izločki iz nožnice, lažno % filtrira v glomerulu (40 % albumini, 15 % imu-
negativen pa pri glikozuriji ali veliki proteinuriji noglobulini, 5 % druge beljakovine plazme), 40
(ker se poveča relativna gostota seča, se levkoci- % pa se jih secernira v tubulih – med temi prev-
Preiskave seča 51
laduje Tamm-Horsfallov glikoprotein, ki je osno- tacijska in groba, saj je rezultat lahko lažno po-
va vseh cilindrov. V določenih fizioloških stanjih, zitiven pri koncentriranem seču, ki vsebuje več
kot je telesni napor ali zvišana telesna temperatu- albuminov, in obratno – lažno negativen pri ra-
ra, se izločanje beljakovin prehodno poveča. zredčenem seču. Lažno pozitiven rezultat je mo-
Če v seču najdemo več kot 150 mg beljakovin na žen tudi pri prisotnosti rentgenskih kontrastnih
dan, govorimo o bolezenski proteinuriji. Bole- sredstev in alkalnem pH seča.
zenska proteinurija je zgodnja manifestacija led-
Tabela 4. Semikvalitativna ocena albuminurije s testnim
vične bolezni in se pojavi že v času, ko je
lističem za analizo kemičnih lastnosti seča. Na ta način
delovanje ledvic še normalno. Hkrati je pomem- podana proteinurija oziroma albuminurija je zaradi
ben prognostičen dejavnik za oceno napredova- koncentriranosti ali razredčenja vzorca seča nezanesljiva.
nja kronične ledvične bolezni – večja proteinurija
napoveduje hitrejše slabšanje ledvičnega delova- izsledek ocenjena proteinurija
nja. Proteinurija je tudi znak sistemske okvare žil- 0 0 g/l
nega endotela in s tem večjega tveganja za 1 0,3 g/l
srčno-žilno obolevnost in smrtnost, kar pomeni, 2 1,0 g/l
da je določanje proteinurije zelo pomembno tu-
3 3,0 g/l
di za oceno »kroničnega srčno-žilnega tveganja«.
4 > 3,0 g/l
Klinični znak proteinurije je nastanek bele pene
pri uriniranju ali stresanju vzorca seča. Najprej Precipitacijska metoda. Orientacijsko prese-
jo semikvantitativno določimo v naključnem jalno oceno proteinurije vedno opravimo na dva
vzorcu seča na dva načina: z običajnim urinskim načina: s testnim lističem in s precipitacijsko me-
testnim lističem in s precipitacijsko metodo. Na- todo, kot je test s sulfosalicilno ali triklorocetno
to jo kvantitativno ovrednotimo v drugem jutra- kislino, saj tako zaznamo tudi prisotnost drugih
njem vzorcu seča z določitvijo razmerja med »nealbuminskih« beljakovin. Test je pozitiven pri
beljakovinami in kreatininom. Za natančnejšo vrednosti 1 ali več. Odsotnost albuminurije pri
oceno določimo proteinurijo še v zbranem 24- poskusu s testnim lističem in pozitivna reakcija s
urnem seču. sulfosalicilno ali drugo ekvivalentno metodo je
Testni listič. Za dokaz bolezenske proteinurije značilna za prisotnost lahkih verig in imunoglo-
kot presejalno preiskavo uporabimo testni listič, bulinov v seču (prelivna proteinurija, glej spodaj
s katerim določamo tudi druge kemične lastno- Stalna proteinurija).
sti seča. Reagent na lističu je občutljiv za prisot- Razmerje med beljakovinami in kreatini-
nost albuminov, manj pa za druge beljakovine, nom v seču. Če s testiranjem s testnim lističem
ki se lahko izločajo z glomerulno filtracijo zara- in precipitacijsko metodo ugotovimo albuminu-
di večje koncentracije v krvi, zaradi okvare glo- rijo ali proteinurijo 1 ali več, jo je treba natan-
merulne bazalne membrane ali pri poškodbi čneje kvantitativno (količinsko) ovrednotiti. V ta
tubulov. Poimenovanje proteinurija zato ni po- namen naročimo določitev beljakovin v drugem
vsem ustrezno, bolje je govoriti o albuminuriji. jutranjem vzorcu seča (U-beljakovine) skupaj z
Testni listič praviloma zaznava albuminurijo ve- določitvijo kreatinina (U-kreatinin). Rezultat la-
likosti od 300 do 500 mg/l (0,3 g/l do 0,5 g/l), boratorij poda kot razmerje med U-beljakovina-
ne zazna pa manjše, a že bolezenske albuminu- mi in U-kreatininom v g/mol. S podajanjem
rije oziroma po starem izrazoslovju »mikroalbu- razmerja na kreatinin izločimo dejavnik razred-
minurije« (ta izraz se ne uporablja več). Barvno čitve ali koncentriranosti seča in s tem zmanjša-
reakcijo reagenta na lističu ocenimo semikvalita- mo možnost podcenjenosti ali precenjenosti
tivno s pomočjo barvne skale ali pa to naredi proteinurije. Normalna vrednost količnikaU-be-
analizator. Orientacijske vrednosti albuminurije v ljakovine/U-kreatinin je do 20 g/mol. Če so U-
gramih na liter (in ne na dan!) pri določitvi s tes- beljakovine/U-kreatinin 100 g/mol, je protein-
tnim lističem prikazuje tabela 4. Ocena je orien- urija okoli 1 g na dan.
52 Preiskave seča
Ker je povprečno dnevno izločanje kreatinina

približno 1000 mg/dan pri 1,73 m2 telesne po-
vršine (ali 8,8 mmol/dan/1,73 m2), lahko na os-
novi teh predpostavk iz meritev drugega
jutranjega seča ocenimo dnevno izločanje belja-
kovin (oDP) po enačbi:
U-beljakovine vzorcu seča x 8,8
oDP = ——————-———————
U-kreatinin v vzorcu seča
Enote: beljakovine v vzorcu seča – g/l, kreatinin
v vzorcu seča – mmol/l, 8,8 mmol/dan, dnevna
proteinurija – g/dan/1,73 m2
Najprimernejša je analiza drugega jutranjega
vzorca seča, saj je v prvem vzorcu proteinurija
podcenjena. Vsekakor pa so med sabo primer-
ljivi samo vzorci, odvzeti ob podobnih urah, ob Slika 3. Razmerje med proteinurijo, določeno v vzorcu seča,
podobni prehrani in podobni telesni aktivnosti. in 24-urno proteinurijo v zbranem seču.
Zaradi cirkadianega izločanja beljakovin in rela-
tivno konstantnega izločanja kreatinina s sečem
namreč lahko čas odvzema seča bistveno spre-
meni rezultat. Glede na pojavnost je proteinurija lahko pre-
Izmerjena dnevna proteinurija. Po potrditvi hodna ali stalna.
proteinurije moramo zaradi cirkadianega izloča- Prehodna proteinurija. Nastane zaradi začasne
nja beljakovin v seču natančneje ovrednotiti iz- spremembe v glomerulnem pretoku, zaradi česar
ločanje beljakovin v zbranem 24-urnem seču. Pri se poveča izločanje beljakovin. Pojavi se po te-
kliničnem delu je to še vedno nepogrešljiv stan- lesnem naporu, pri zvečani telesni temperaturi,
dard. Pri tem bolnika natančno poučimo o pra- hipovolemiji, emocionalnem stresu in srčnem
vilnem zbiranju seča. Kadar je proteinurija večja popuščanju. Stanje je benigno in izzveni samo
od 1,5 do 2 g na dan, je ocena količine beljako- od sebe.
vin iz drugega jutranjega vzorca seča še posebej Povečanje proteinurije v pokončnem položaju
nezanesljiva in nikakor ne more nadomestiti do- imenujemo ortostatska proteinurija in jo uvrščamo
ločitve proteinurije iz 24-urnega zbranega seča med prehodne proteinurije. Običajno ne prese-
(slika 3). ga 1 g na dan in je značilna za adolescente. Po-
dnevi oziroma v pokončnem položaju telesa je
izločanje beljakovin s sečem povečano, ponoči v
Kadar s testnim lističem ugotovimo albumi- ležečem položaju pa normalno. Je nenevarna
nurijo ali proteinurijo 1 ali več, jo kvantitativno motnja, ki pri večini bolnikov sčasoma izgine.
ovrednotimo z razmerjem med beljakovinami Povzročijo jo lahko blage spremembe glomeru-
in kreatininom v drugem jutranjem vzorcu se- lov in/ali čezmerni hemodinamski odziv na po-
ča. Če je vrednost količnika U-beljakovine/U- končni položaj zaradi povečanja izločanja
kreatinin nad 20 g/mol, je prisotna protein- angiotenzina II in noradrenalina. Še pogostejši
urija, ki jo lahko še natančneje ovrednotimo v
vzrok v otroštvu je mehanični pritisk aorte in
zbranem 24-urnem seču.
Vse, kar vpliva na serumsko koncentracijo zgornje mezenterične arterije na ledvične vene.
kreatinina, vpliva tudi na razmerje U-beljako- Ortostatsko proteinurijo dokažemo z razliko v
vine/U-kreatinin v seču. Zato moramo pogoje izločanju beljakovin (U-beljakovine/U-kreati-
odvzema seča standardizirati. nin) med prvim in drugim jutranjim vzorcem
seča.
Preiskave seča 53
Stalna proteinurija. Glede na količino izloče- nost proteinurije, ki jo na grobo določimo z raz-
nih beljakovin v seču jo ovrednotimo kot: merjem med izločanjem IgG in albuminov v se-
- blago (od 150 mg do 1 g beljakovin v 24-ur- ču. Čim večja je okvara glomerulne bazalne
nem seču), membrane, tem manjša je selektivnost. Pri ne-
- zmerno (od 1 do 3 g beljakovin v 24-urnem se- frotskem sindromu lahko selektivnost natančne-
ču) in je določimo z razmerjem med očistkom IgG in
- nefrotsko, če je v 24-urnem seču več kot 3 g albuminov v serumu (S) in seču (U):
beljakovin ali 3,5 g/dan/1,73 m2 površine.
Z dodatnimi preiskavami lahko ovrednotimo U-IgG x S-albumin
selektivni indeks = ————————
vrsto proteinurije kot prelivno, glomerulno ali tu- S-IgG x U-albumin
bulno.
Vrsta proteinurije Če je indeks manj kot 10 %, je proteinurija viso-
Ko najdemo proteinurijo, lahko s preiskavami ko selektivna, pri vrednostih nad 20 % pa nese-
ugotovimo, ali je proteinurija posledica glome- lektivna. Pri večji selektivnosti je verjeten vzrok
rulne ali tubulne bolezni, ali pa je morda preli- nefrotskega sindroma bolezen z minimalnimi
vna. spremembami glomerulov. Večja selektivnost
Prelivna proteinurija. Nastane zaradi poveča- praviloma napoveduje dober odziv na zdravlje-
nega nastajanja nekaterih beljakovin v telesu, kot nje z glukokortikoidi.
so mioglobin, beta-2-mikroglobulin, predvsem Tubulna proteinurija. Pri tubulni proteinuriji
pa monoklonski imunoglobulini in lahke verige je zaradi tubulointersticijske okvare v seču pove-
kapa ali lambda. Na prelivno proteinurijo opo- čano izločanje alfa-1-mikroglobulina, beta-2-
zori neskladje pri določitvi proteinurije s testnim mikroglobulina ali na retinol vezane beljakovine
lističem, kjer je ugotovljena majhna proteinurija, (angl.: retinol binding protein - RBP). Zaradi do-
in precipitacijsko metodo, kjer je proteinurija ne- bre obstojnosti v seču največkrat določamo al-
sorazmerno večja, saj testni listič praviloma za- fa-1-mikroglobulin. Še pred tem se običajno
zna le albuminurijo, ne pa drugih beljakovin. Za zaradi okvare tubulov poveča izločanje encima
diagnostiko in spremljanje zdravljenja plazmoci- N-acetil-beta-aminoglukozidaze (NAG) iz prok-
toma merimo koncentracijo monoklonskih Ig v simalnega tubula. Običajno tubulna proteinurija
serumu in seču. Zaradi boljše senzitivnosti na- ne presega od 1 do 2 g na dan, pridružena pa ji
mesto elektroforeze in imunofiksacije beljakovin je tudi blaga albuminurija zaradi motene resorb-
v seču za detekcijo lahkih verig določamo lahke cije filtriranih albuminov v okvarjenih proksi-
verige kapa in lambda v serumu. Diagnostično malnih tubulih. Tubulna proteinurija se zaradi
je razmerje lahkih verig kapa/lambda. Na količ- resorbcijske okvare tubulov pojavi tudi pri veli-
nik vpliva hitrost glomerulne filtracije – z zmanj- ki glomerulni proteinuriji, kjer sočasno najdemo
šanjem glomerulne filtracije se poveča tudi tudi povečano izločanje albuminov kot IgG.
količnik.
Glomerulna proteinurija. Za glomerulno pro-
teinurijo je značilna čezmerna prepustnost glo-
merulov za albumine, ki so manjše molekule in Pri sočasno ugotovljeni glikozuriji in protei-
so znak začetne glomerulne okvare. Ko okvara nuriji pri odraslih pomislimo na pridobljen
glomerulne bazalne membrane napreduje, se v Fanconijev sindrom, ki nastane zaradi ledvične
seču pojavijo tudi imunoglobulini, ki imajo več- prizadetosti pri plazmocitomu, amiloidozi ali
jo molekulsko maso od albuminov. Albuminuri- boleznih odlaganja lahkih in/ali težkih verig.
Bolezenska proteinurija je najpomembnejši
jo in IgG izražamo v razmerju do kreatinina v
znak ledvične bolezni in napoveduje njen pro-
seču kot U-albumin/U-kreatinin in U-IgG/U- gresivni potek.
kreatinin. Na osnovi tega opredelimo selektiv-
54 Preiskave seča
Albuminurija Praviloma naj bi zaradi velike variabilnosti izlo-

Izraz »mikroalbuminurija« je začel uporabljati čanja albuminov diagnozo bolezenske albumi-
Mogensen leta 1985 pri bolnikih s sladkorno bo- nurije potrdili šele, ko je test pozitiven v dveh od
leznijo s povečanim izločanjem albuminov s se- treh vzorcev seča, odvzetih v času od 1 tedna do
čem ob še normalni proteinuriji. Takrat so prvič 3 mesecev. Če pri bolniku prvič ugotovimo bo-
ugotovili, da je to pri bolnikih s sladkorno bolezensko albuminurijo, je priporočljivo, da po-
leznijo znak začetne progresivne ledvične okva- novimo preiskavo v standardiziranih pogojih, ko
re, pozneje pa so podobno potrdili tudi pri ni dejavnikov, ki bi prehodno povečali izločanje
bolnikih s povečanim krvnim tlakom in srčno- albuminov ali vplivali na kreatinin.
žilnimi boleznimi. Bolezenska albuminurija >3 g/mol napoveduje
Tudi današnja definicija albuminurije je enaka – povečano tveganje za napredovanje diabetične
povečano izločanje albumina ob še normalni ledvične bolezni, pa tudi pomembno povečano
proteinuriji. Izraz »mikroalbuminurija« izhaja iz tveganje za srčno-žilne zaplete in smrt, ki linear-
stare prakse testiranja seča z običajnimi testnimi no narašča s povečevanjem albuminurije in je s
lističi za analizo seča s spodnjo mejo zaznavno- prehodom v proteinurijo še večje. Po izsledkih
sti za albuminurijo 300 mg/l (ali semikvantitati- študije »HOPE« je že pri ugotovitvi vrednosti U-
vno 1). Vrednosti nad to mejo so imenovali albumin/U-kreatinin v seču 0,5 g/mol prisotno
»makroalbuminurija«. Manjše vrednosti albumi- povečano tveganje za srčno-žilne zaplete.
nurije so dokazovali s posebnimi senzitivnejšimi Velikost albuminurije je odvisna od metode, s ka-
lističi in jo imenovali »mikroalbuminurija«. Po- tero je bila določena. Uporabljajo se imunonefe-
imenovanje povzroča veliko težav, saj se »mi- lometrija, imunoturbidimetrična metoda in RIA.
kroalbuminurija« večkrat napačno interpretira V preteklosti je veljalo, da se vsa količina albu-
kot prisotnost majhnih albuminov v seču in pod- minov, ki se ne resorbira v tubulih, izloči v seču
obno, zato se je izraz opustil in se danes raje go- v obliki intaktnega albumina. Danes se ve, da se
vori o bolezenski albuminuriji oz. albuminuriji. albumini izločajo kot mešanica intaktnega (imu-
Za testiranje se odločamo takrat, ko albuminuri- noreaktivnega), imunonereaktivnega albumina in
je ali proteinurije z običajnim testnim lističem za peptidov, nastalih iz albuminov. Imunološke me-
analizo seča ne zaznamo. Standardna presejalna tode zaznavajo samo imunoreaktivni albumin.
preiskava je določitev razmerja med albumini in Metoda HPLC zazna oba, tako imunoreaktivne-
kreatininom (U-albumin/U-kreatinin) v drugem ga kot imunonereaktivnega. V primerjavi s
jutranjem vzorcu seča, vrednost nad 3 g/mol pa HPLC konvencionalne metode podcenijo albu-
je bolezenska. minurijo, še posebno v spodnjem območju za-
znavanja. Za zdaj posebnih smernic o vredno-
Pri odvzemu seča za določitev bolezenske albu-
tenju izsledkov albuminurije z metodo HPLC še
minurije moramo zagotoviti ustrezne že navede-
ni, možno pa je, da nam bo v veliko pomoč
ne standardne pogoje za odvzem, shranjevanje
pri zgodnejšem odkrivanju diabetične ledvične
in prenos seča.
bolezni.
Preiskave ne opravljamo, ko ima bolnik zvišano
telesno temperaturo, okužbo, srčno popuščanje
ali izrazito neurejen krvni tlak. Sočasno z dolo- Za iskanje bolezenske albuminurije se odlo-
čitvijo albuminurije moramo izključiti okužbo čamo, če albuminurija z običajnim testnim li-
sečil in morebitno porenalno eritrociturijo, zato stičem za analizo seča ni zaznavna. Diagno-
jo vedno dopolnimo s preiskavo seča s testnim li- stična je določitev razmerja U-albumin/U-
kreatinin v drugem vzorcu jutranjega seča.
stičem za analizo seča. Ker je določitev albumi-
Vse, kar vpliva na serumsko koncentracijo
nurije vezana na določitev kreatinina v seču, kreatinina, vpliva tudi na razmerje U-albu-
upoštevamo tudi vse dejavnike, ki vplivajo na min/kreatinin v seču (npr. mišična masa). Bo-
koncentracijo kreatinina v krvi, že opisane v tem lezenska albuminurija napoveduje povečano
besedilu.
Preiskave seča 55
Relativna gostota seča pomembno vpliva na eri-

tveganje za nastanek diabetične ledvične bo- trocite in levkocite: če je velika, so eritrociti in
lezni in srčno-žilnih bolezni ter s tem poveza-
levkociti manjši kot običajno, če je manjša od
nih zapletov.
1.010, pa eritrociti in levkociti nabreknejo in hi-
tro propadejo. V tem primeru je na testnem li-
stiču reakcija na hemoglobin ali esterazni test
MIKROSKOPSKA PREISKAVA SEČA pozitivna, v sedimentu pa eritrocitov ali levkoci-
tov ni.
Preiskava seča ni popolna brez preiskave sedi-
menta seča. Postopek priprave vzorca in same Pri visokem pH seča levkociti hitreje degeneri-
preiskave mora biti standardiziran in vedno enak, rajo, cilindri propadejo, pojavi se precipitacija
da se zagotovi največja kakovost obdelave. Za fosfatov. Vse to moti ali onemogoči analizo se-
preiskavo sprva 10 minut centrifugiramo 10 ml dimenta seča.
seča pri pospešku 400 g. Po odstranitvi 9,5 ml Analiza sedimenta seča ni enostavna in zahteva
supernatanta nežno resuspendiramo sediment, veliko znanja in prakse, saj so celice in druge
standardizirano količino sedimenta s pipeto ka- strukture v seču pogosto deformirane zaradi na-
nemo na objektno stekelce in previdno s strani pačnega odvzema in shranjevanja, različnih ke-
pokrijemo s krovnim stekelcem znanih dimen- mičnih in fizikalnih lastnosti seča ali degradacije
zij. V preteklosti so za mikroskopiranje upora- celic zaradi priprave seča. Vseh struktur v sedi-
bljali svetlobni mikroskop, kjer je treba za boljšo mentu ne moremo vedno prepoznati, a nikoli ne
razpoznavo celic in cilindrov uporabiti barvne ugibamo, kaj vidimo, temveč opišemo samo ti-
tehnike. Novejša priporočila so si edina, da so ste elemente, ki jih zanesljivo prepoznamo.
strukture dosti bolje vidne s fazno-kontrastnim Pri mikroskopiranju uporabimo 100-kratno po-
mikroskopom, zato predhodno barvanje ni po- večavo, da ocenimo prisotnost cilindrov in dru-
trebno. Priporočajo tudi uporabo polarizirajoče gih elementov. Nato s pomočjo 400-kratne pove-
svetlobe, ki omogoča boljšo identifikacijo lipi- čave opredelimo vrsto celic in druge najdbe ter
dov in kristalov. jih preštejemo. Normalne vrednosti števila lev-
Najdbe v sedimentu vedno primerjamo z izsled- kocitov in eritrocitov so v različnih laboratorijih
ki testnega lističa (pH, relativna gostota, eritro- različne. Izražamo jih na vidno polje 400-kratne
citi, levkociti, esterazni test, nitritni test), ker se povečave, še bolje pa kot število/ml seča. Vred-
zaradi kemičnih lastnosti seča lahko razlikujejo. nosti, navedene v tabeli 6, so rezultat dela prof.
Tabela 6. Referenčne vrednosti za najdbe v sedimentu seča (referenca so podatki Kliničnega in raziskovalnega urinskega
laboratorija Ospedale Maggiore Policlinico v Milanu, Italija).
najdba na vidno polje blago zmerno hudo zelo hudo

povečava normalno
(v.p.) (+) (++) (+++) (++++)
< 1 hialini in hialino 1 na 1 na 1 na ≥ 1 na
cilinder 100x granularni 8-10 v.p. 4-7 v.p. 2-3 v.p. 1 v.p.
eritrocit >1-10
400x ≤ 1 na v.p. 11-30 31-50 >50
levkocit na v.p.
ledvična tubulna celica 1 na 1 na 1 na ≥1 na
400x nič
uroepitelna celica 8-10 v.p. 4-7 v.p. 2-3 v.p. 1 v.p.
kristali
ploščate epitelne celice
400x nič + ++ +++ ++++
bakterije
glive
56 Preiskave seča
Fogazzija in dr. Garigalija iz Kliničnega in razi-

skovalnega laboratorija Ospedale Maggiore Po- Če je v sedimentu seča 5 % ali več akantocitov
liclinico iz Milana v Italiji, in so sočasno ena od ali 40 % ali več dismorfnih eritrocitov, je eri-
redkih objavljenih kvantifikacij elementov, vid- trociturija glomerulna. Odsotnost dismorfiz-
nih v seču. ma eritrocitov ne izključi glomerulnega vzroka
eritrociturije.
Vsak laboratorij mora na osnovi lastnih rezul-
tatov preiskav sedimenta seča pri zdravih pre- Levkociturija
iskovancih oceniti, kakšno je normalno število
različnih delcev in celic v sedimentu. Referen- To je bolezenska najdba z več kot 1 levkocitom
čne vrednosti so zato lahko od laboratorija do v vidnem polju sedimenta seča pri 400-kratni po-
laboratorija različne. večavi. Večinoma levkociturijo povzročijo nev-
trofilci (slika 6). Levkociturija je najpogosteje
posledica okužbe sečil, takrat najdemo celo lev-
kocite v gručah in bakterije. Pri okužbi zgornjih
sečil so v sedimentu seča lahko prisotni levkoci-
tni cilindri.
Eritrociturija Levkociturija ni vedno odraz okužbe, ampak je
lahko povezana z imunološkim vnetjem in zato
O eritrocituriji (ali hematuriji) govorimo, če naj-
prisotna tudi pri glomerulonefritisih, akutnih in
demo več kot 1 eritrocit v vidnem polju sedi-
kroničnih tubulointersticijskih nefritisih, polici-
menta seča pri 400-kratni povečavi. Eritrociti so
stični bolezni ledvic in uroloških boleznih, na
lahko spremenjene oblike zaradi sestave seča. V
primer sečnih kamnih. Levkociturija je prisotna
koncentriranem seču so videti skrčeni ali izluže-
tudi pri tuberkulozi sečil.
ni, v hipotoničnem seču nabreknejo in postane-
jo večji. Najlažje jih morfološko opredelimo s Če je pri ženski poleg levkocitov v sedimentu se-
fazno-kontrastnim mikroskopom (slika 4). ča veliko ploščatih epitelnih celic ali sluzi, je ze-
lo verjetna kontaminacija z izločki iz nožnice,
Glede na obliko jih delimo na izomorfne, ki so
zato je treba pregled seča ponoviti.
podobni tistim v krvi in so znak »urološke« bo-
lezni, in dismorfne, ki imajo značilno nenormal- Limfociti so v seču prisotni pri akutni zavrnitvi
no obliko in so značilni za glomerulne bolezni. presajene ledvice, drugače pa so redki.
Vzrok za to še ni poznan. O glomerulni eritro-
cituriji govorimo, če najdemo vsaj 40 % ali več
A B
dismorfnih eritrocitov ali vsaj 5 % ali več akan-
tocitov, ki so značilno deformirani, z mehurča-
stimi izrastki v obliki ušes Mikimiške in različne
velikosti (slika 5B). Prepoznava je težavna pri
obilni eritrocituriji, ker se celice med seboj pre-
krivajo. Odsotnost dismorfizma sicer ne izklju-
čuje glomerulne eritrociturije, vendar je pri
izolirani neglomerulni eritrocituriji verjetnost
»urološke« eritrociturije večja. Na glomerulni
vzrok eritrociturije vedno pomislimo ob sočasni
najdbi eritrocitnih cilindrov.
V seču lahko najdemo tudi druge oblike eri- Slika 4. Strukture v sedimentu seča so pri pregledu s
trocitov, ki so odraz bolnikove hematološke svetlobnim mikroskopom slabše vidne (A), s pomočjo
bolezni, npr. srpaste eritrocite, poikilocite in fazno-kontrastnega mikroskopa pa je njihova struktura
dakriocite. jasno opazna (B).
Preiskave seča 57
A B
Slika 5. Eritrociturija je neglomerulna (A) ali glomerulna (B). Za neglomerulno eritrociturijo so značilni izomorfni eritrociti,
za glomerulno pa dismorfni eritrociti in akantociti (puščica).
Eozinofilurija je bila sprva ovrednotena kot dia- luščijo v seč, zato jih pri ženskah v manjšem šte-
gnostična pri alergičnem tubulointersticijskem vilu pogosto vidimo v seču. Če jih je veliko, je to
nefritisu. Sčasoma so ugotovili, da so eozinofil- praviloma povezano z vaginitisom ali kontami-
ci v seču prisotni tudi pri hitro napredujočem nacijo seča zaradi nepravilnega odvzema.
glomerulonefritisu, holesterolnih embolizmih,
vaskulitisu IgA in drugih boleznih, zato nekate-
ri avtorji njihov pomen pri diagnostiki alergične-
ga intersticijskega nefritisa zanikajo. Za dokaz
eozinofilcev in njihovih značilnih granul v cito-
plazmi je sediment treba obarvati z barvilom,
npr. po May-Gruenwald-Giemsi.
Epitelne celice
Ledvične tubulne epitelne celice. Najpogo-
steje so v seču prisotne pri akutni tubulni nekro-
zi, pa tudi pri akutnem intersticijskem nefritisu,
pri proliferativnih glomerulonefritisih in akutni
celični zavrnitveni reakciji presajene ledvice (sli-
ka 7).
Uroepitelne celice. Imenujemo jih tudi celice
prehodnega uroepitelija in jih najpogosteje naj-
demo pri akutnem cistitisu, urolitiazi, pri vsta-
vljenih stentih, urinskih katetrih, hidronefrozi in
pri karcinomu sečnega mehurja.
Ploščate epitelne celice. Te celice izvirajo iz Slika 6. Številni levkociti v sedimentu seča s segmentiranim
zunanjega predela sečnice in nožnice in se stalno jedrom.
58 Preiskave seča
Slika 7. Ledvična tubulna epitelna celica. Slika 9. Eritrocitni cilinder.
lini cilinder (slika 8). Nanje se lahko v svetlini tu-

bulov ujamejo različne celice, delci razpadlih ce-
lic, maščobe in beljakovine, katerih poreklo je v
ledvicah. Glede na elemente, ki jih cilindri vse-
bujejo, lahko sklepamo na vzrok nastanka in jih
različno poimenujemo.
Eritrocitni cilindri. Ti so diagnostični za glo-
merulno bolezen, opisani pa so bili tudi pri akut-
nem tubulointersticijskem nefritisu po zdravilih
(slika 9).
Levkocitni cilindri. Nastanejo lahko pri akut-
nem pielonefritisu, tubulointersticijskih boleznih
ali glomerulonefritisu (slika 10).
Epitelni cilindri. Značilni so za bolnike z akut-
no tubulno nekrozo in vsebujejo ledvične tubul-
ne celice (slika 11). Opisali so jih tudi pri glome-
Slika 8. Hialini cilinder. rulonefritisih.
Granulirani cilindri. To so cilindri z delci pro-
Cilindri padajočih celic in beljakovin in so znak številnih
Cilindri nastanejo v ledvicah v distalnem tubulu glomerulnih in tubulnih bolezni (slika 12). Če se
ali zbiralcu. Osnovna sestavina cilindra je Tamm- cilinder obarva, npr. zaradi prisotnega bilirubi-
Horsfallov glikoprotein, ki ga izločajo uroepitelna, ga imenujemo pigmentni cilinder.
ne celice v debelem delu Henleyjeve zanke. Voščeni cilindri. Večinoma nastanejo pri kro-
Fibrile agregirajo v svetlini tubula in stvorijo hia- ničnih, lahko tudi pri hitro napredujočih ledvi-
Preiskave seča 59
Slika 10. Levkocitni cilinder. Slika 12. Granulirani cilinder.
Slika 11. Epitelno-granulirarni cilinder. Slika 13. Voščeni cilinder.
čnih boleznih (slika 13); njihova struktura še ni Maščobni cilindri. Značilni so za bolnike z ne-
dobro raziskana, so večji, na robovih popokani frotskim sindromom ali proteinurijo (slika 14).
in dajejo videz voska, od tod tudi njihovo ime.
60 Preiskave seča
Slika 15. Maščobne kapljice se prikažejo v polarizacijski

svetlobi s sliko malteškega križa.
ledvic. Za potrditev najdbe je potreben pregled s

polarizacijsko svetlobo z značilno najdbo malte-
škega križa (slika 15). Lipidurija je lahko odraz
presnovne bolezni, kot je na primer Fabryjeva
bolezen, kjer pa je zaradi protruzij citoplazme
Slika 14. Maščobni cilinder.
malteški križ deformirane oblike.
Mešani cilindri. Clindri so dostikrat mešani – Mikroorganizmi

hialino-granularni, granularno-epitelni, eritroci- V sedimentu seča zlahka prepoznamo paličaste
tni voščeni in podobno, odražajo različno bole- ali okrogle bakterije, ki se pojavljajo samostojno,
zensko dogajanje v ledvicah. v parih, verižicah ali skupkih in se premikajo (sli-
Bakterijski cilindri. Opisani so le redkokdaj; ka 16). Ker odvzem seča ni sterilen, se po odv-
bakterije v takem primeru vedno izvirajo iz led- zemu seča še naprej razmnožujejo, še posebno
vičnega parenhima. če je vzorec nepravilno hranjen. Bakteriurija v
svežem vzorcu seča govori za okužbo, še pose-
V seču najdemo več vrst cilindrov, ki so razli- bno če je sočasno prisotna levkociturija. Ne sme-
čne strukture in imajo različen diagnostičen mo pozabiti, da sta bakteriurija in levkociturija
pomen. Za glomerulonefritis je značilen eri- lahko odraz kontaminacije, še posebno pri žen-
trocitni cilinder. skah in starostnikih obeh spolov. Bakterije iden-
tificiramo z urinokulturo, antibiotično občutlji-
vost povzročitelja pa z antibiogramom.
Lipidi Kandidurija je večinoma znak kontaminacije;
Pri bolnikih z nefrotskim sindromom lahko naj- pogosta je pri ženskah z glivičnim vnetjem nož-
demo v sedimentu seča proste maščobne kaplji- nice in osebah z glikozurijo. Druge glive v seču
ce, maščobne skupke ali z maščobo napolnjene redko najdemo. Za glivično okužbo so dovzet-
odluščene tubulne epitelne celice in holesterol- nejši bolniki s sladkorno boleznijo, strukturnimi
ne kristale (slika 15). nepravilnostmi v sečilih in vstavljenimi katetri.
Ovalna maščobna telesca so makrofagi ali ledvi- Trihomonas vaginalis v seču prepoznamo zara-
čne tubulne celice, napolnjene z maščobnimi kadi okrogle oblike, bičkov in značilnega iregular-
pljicami. Lipidurija je lahko prisotna tudi pri nega premikanja. Večinoma je najdba povezana
nenefrotski proteinuriji pri policistični bolezni s kontaminacijo zaradi vaginitisa in uretritisa.
Preiskave seča 61
mer uratna nefropatija, ki jo povzroči sindrom

tumorske lize pri kemoterapiji.
Na nastanek kristalov zaradi zdravil pomislimo
vedno, ko so kristali neobičajnega videza. Opi-
sali so že kristale pri jemanju aciklovirja, indina-
virja, sulfadiazina, vitamina C, amoksicilina,
ciprofloksacina in drugih zdravil. Vzrok nastan-
ka takih kristalov je običajno čezmerno odmer-
janje zdravila, dehidracija bolnika ali neugodna
sprememba pH seča.
Pri bolnikih z že morfološko dokazanimi se-

čnimi kamni so nam kristali v pomoč pri do-
kazovanju vrste kamnov in predpisovanju
ustrezne diete.
Sluz
Sluz ali mukus je normalna najdba v sedimentu
seča tako pri ženskah kot pri moških in nima dia-
gnostične vrednosti. V seču z majhno relativno
Slika 16. Paličaste bakterije v sedimentu seča.
gostoto ga običajno ne najdemo, več ga je v se-
ču z večjo relativno gostoto. Zaradi fibrilarne
Kristali strukture ga lahko zamenjamo s hialinimi cilin-
dri. V sluz se pogosto nalepijo celice, kar moti
Vzrok za kristalurijo je običajno hipersaturacija njihovo kvantitativno oceno.
seča po določeni hrani, premajhen vnos tekoči-
ne, sprememba pH ali neustrezno shranjevanje Kontaminanti in artefakti
seča za analizo. Nastanek kristalov je odvisen od Najpogosteje je seč kontaminiran zaradi men-
pH seča, na osnovi katerega sklepamo na vrsto struacije ali nepravilnega odvzema. V seču mo-
oborjenih kristalov. V kislem seču nastajajo kri- ških in žensk lahko najdemo spermatozoje, ki so
stali sečne kisline, kalcijev oksalat in amorfni ura- lahko podobni akantocitom. Med pogostimi ar-
ti. Redkeje najdemo holesterolne kristale in pri tefakti in kontaminanti so zračni mehurčki, del-
bolnikih z boleznimi jeter kristale leucina in ti- ci stekla, nitke tkanin, pelodi in delci krem ali
rozina. Še redkejši so kristali hipurične kisline. V pudrov (talk). Pri fekalnih fistulah se v seču lah-
alkalnem seču nastajajo kristali tripel-fosfata, kal- ko pojavijo fekalni delci in črevesne celice.
cijevega karbonata ali fosfata, amonijevega biu-
rata in amorfnih fosfatov. Klinični sindromi in značilni izvidi
sedimenta seča
Pri zdravih ljudeh kristalurija večinoma nima dia-
gnostičnega pomena, razen ob najdbi kristalov Značilni klinični sindromi, pri katerih pričakuje-
tripelfosfata, ki nastajajo pri okužbah sečil, kri- mo specifične najdbe v sedimentu seča, so: ne-
stalov kalcijevega oksalata pri zastrupitvi z eti- fritični sindrom, nefrotski sindrom in minimalne
lenglikolom in cistinskih kristalov pri cistinuriji. spremembe seča. Najpogostejše povezave med
Pri bolniku z znano nefrolitiazo lahko kristali po- najdbami v sedimentu seča in bolezenskimi sta-
magajo opredeliti vrsto sečnih kamnov, nimajo nji prikazuje tabela 7.
pa pomena, če sečnih kamnov preiskovanec ni- Nefritični sindrom. Pri nefritičnem sindromu
ma. Redko nastane zaradi obarjanja kristalov v najdemo proteinurijo, glomerulno eritrociturijo
tubulih akutna ledvična okvara – znana je na pri- (dismorfne eritrocite in akantocite), levkocituri-
62 Preiskave seča
Tabela 7. Značilne najdbe v sedimentu seča in njihovi najpogostejši vzroki.
nadba najpogostejši vzroki

primarni glomerulonefritisi, tumorji, kamni, ciste, tromboza ledvičnih žil,
eritrociturija
hemoragična diateza
eritrocitni cilinder primarni glomerulonefritisi, sekundarni glomerulonefritisi (sistemske bolezni)
levkociturija pielonefritis, intersticijski nefritis, okužba spodnjih sečil
levkocitni cilinder aktuni pielonefritis, kronični pielonefritis
bakterijski cilinder akutni pielonefritis, kronični pielonefritis
hialini cilinder akutne in kronične ledvične bolezni, srčno popuščanje
granilirani cilinder akutne in kronične ledvične bolezni
voščeni cilinder napredovala kronična ledvična bolezen
maščobne kapljice in cilindri kronične ledvične bolezni z nefrotskim sindromom
ploščate epitelne celice kontaminacija iz spolovil
tubulne epitelne celice tubulointersticijske bolezni, proliferativni glomerulonefritisi
trihomonas okužba s trihomonasom
cistinski kristali cistinurija
jo, ledvične tubulne celice, eritrocitne cilindre in pri primarni fokalni segmentni glomerulosklero-
epitelne cilindre. Čim hujše je glomerulno vne- zi in membranskem glomerulonefritisu, redkeje
tje, tem bolj proliferativen je sediment. Če je pri diabetični nefropatiji, ne pa pri glomerulone-
zdravljenje učinkovito, spremembe v seču re- fritisu z minimalnimi spremembami. Levkocitu-
gredirajo. rije praviloma ne najdemo.
Nefritične spremembe seča najdemo pri primar- Nefritično-nefrotski sindrom. Pri vseh proli-
nih glomerulonefritisih (glomerulonefritis IgA, ferativnih glomerulonefritisih lahko najdemo
poinfekcijski glomerulonefritis, membranopro- značilnosti nefritičnega in nefrotskega sindroma
liferacijski glomerulonefritis) in sekundarnih glo- z urinskimi najdbami, ki so značilne za obe kli-
merulonefritisih (lupusni glomerulonefritis, sis- nični prezentaciji bolezni.
temski ANCA vaskulitis, s protitelesi proti glo- Minimalne spremembe seča. Pojavljajo se pri
merulni bazalni membrani povzročeni glomeru- 1–2 % ljudi kot izolirana eritrociturija ali eritro-
lonefritis, krioglobulinemični vaskulitis). citurija s proteinurijo. Eritrociturijo sprva mor-
Nefrotski sindrom. Za nefrotski sindrom so fološko opredelimo in preiščemo 3 vzorce seča;
značilni nefrotska proteinurija, lipidurija, maš- če v dveh od treh vzorcev potrdimo dismorfno
čobni cilindri, ledvične tubulne celice, maščob- eritrociturijo ali akantociturijo, je dokazana glo-
na ovalna telesca, proste maščobne kapljice in merulna eritrociturija. Najpogostejši vzroki za
občasno tudi holesterolni kristali. Praviloma so minimalne spremembe seča so: glomerulonefri-
vzrok nefrotskega sindroma bolezni, ki ne pov- tis IgA, bolezen tanke glomerulne bazalne mem-
zročajo pomembnega vnetnega dogajanja v glo- brane, Alportov sindrom, membranski glome-
merulih, zato ni pomembne eritrociturije ali rulonefritis in druge že omenjene glomerulopa-
levkociturije. Najpogostejše bolezni, ki se tako tije. Pravo diagnozo lahko postavimo samo s po-
kažejo, so glomerulonefritis z minimalnimi spre- močjo ledvične biopsije. Zelo pomembno je
membami, primarna fokalna segmentna glome- vedeti, da je tudi pri uroloških eritrociturijah, ki
ruloskleroza, membranski glomerulonefritis, jih povzročajo rakave bolezni, lahko prisotna
diabetična nefropatija, amiloidoza in bolezni blaga proteinurija, zato je potrebna tudi tovrstna
odlaganja. Blago eritrociturijo lahko ugotovimo diagnostika.
Preiskave seča 63
Zagotavljanje kakovosti Za zagotavljanje kakovosti pregleda seča so po-

Najdbe v seču niso pomembne samo za odkri- trebni redni notranji in zunanji postopki prever-
vanje ledvičnih bolezni, ampak so tudi pri bolni- janja kakovosti opravljenih preiskav. Vsi postop-
kih z že ugotovljenimi ledvičnimi obolenji zelo ki priprave in analize vzorca seča morajo biti pi-
diagnostične. Spremembe, ki jih opazimo pri sno dokumentirani, ponovljivi in v skladu z ve-
spremljanju bolezni, lahko napovedujejo pono- ljavnimi smernicami ne glede na to, kdo jih
vitev (relaps) ali pomembno poslabšanje ledvi- izvaja. Omogočena mora biti možnost posveta
čne bolezni, kar omogoča hitro diagnostiko in z izkušenimi izvajalci preiskave in redno obdo-
pravočasno imunološko zdravljenje. bno preverjanje znanja in postopkov s pomočjo
zunanje kontrole kakovosti s podelitvijo ustrez-
Znano je, da je analiza seča najuspešnejša v ro-
nega certifikata.
kah nefrologa, saj ima ustrezne klinične in labo-
ratorijske podatke. Žal ali na srečo se avtomati-
zirane metode »odčitavanja« sedimenta seča še Z ustrezno interpretacijo izvidov seča ob po-
znavanju kliničnih, laboratorijskih in patohi-
vedno niso izkazale niti približno tako uspešne
stoloških podatkov pravočasno prepoznamo
kot pregled sedimenta seča »z izkušenim oče- ledvično bolezen, ocenjujemo uspešnost
som«, pa čeprav motiviranega zdravnika nene- zdravljenja, ugotovimo ponovitev bolezni ali
frološke stroke. poslabšanje.
Aspevall O, Hallander H, Gant C, Kouri T. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced by European clinical
microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 173–8.
ECLM-European Urinalysis Group. European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: 1–96.
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. Philadelphiia: Elsevier Saunders, 2010.
Fogazzi GB, Grignani S. Urine microscopic analysis – an art abandoned by nephrologists? Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 2485–7.
Fogazzi GB, Passerini P, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment. An integrated view. London: Chapman & Hall Medical, 1994.
Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment. An integrated viw. 2nd ed. New York; Oxford University Press, 2006.
Fogazzi GB, Verdesca S, Garigali G. Urinalysis: core curriculum 2008. Am J Kidney Dis 2008; 51: 1052-67.
Fogazzi GB. Bedside urinary microscopy. CME Slides Forum. XLII ERA-EDTA Congress, June 4–7, 2005, Istanbul.
Fogazzi GB. The urinary sediment. An integrated view. 3rd ed. Milano; Elsevier Masson, 2009.
Mundt LA, Shanahan K. Graffs textbook of urinalysis and body fluids. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins and Wolters Kluwer, 2011.
Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician 2005; 71: 1153–62.
Skitek M, ed. Dodana vrednost in spreminjajoča se vloga laboratorijske medicine. Simpozij Izzivi laboratorijske medicine z mednarodno udeležbo.
Zbornik predavanj. Ljubljana: Klinični center – Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo, 2007.
Skitek M, Trampuš Bakija A. Priporočeni postopek za odvzem, zbiranje, hranjenje, stabiliziranje in transport urina. Ljubljana: Slovensko združenje
za klinično kemijo, 2001.
Tsai JJ, Yeun JY, Kumar VA et al. Comparison and interpretation of urinalysis performed by a nephrologist versus a hospital-based clinical
laboratory. Am J Kidney Dis 2005; 46: 820–9.
ULTRAZVOČNA IN DOPLERSKA
PREISKAVA LEDVIC
Jadranka Buturović Ponikvar
Kaj ocenjujemo s standardno ultrazvočno preiskavo ledvic?

Katere informacije doplerska preiskava doda standardnemu ultrazvočnemu pregledu ledvic?
Kateri je najpogosteje uporabljan doplerski indeks?
Katera vrednost rezistenčnega indeksa govori za hujšo okvaro mikrocirkulacije pri kroničnih
parenhimskih boleznih?
Ali lahko z doplersko preiskavo ledvičnih ven izključimo trombozo ledvičnih ven nativnih ledvic?
Kakšni so glavni principi doplerske diagnostike stenoze ledvičnih arterij?
Kako ultrazvočno in doplersko ocenjujemo morebitno primernost ledvice za angioplastiko?
Pri katerih bolnikih iščemo stenozo ledvičnih arterij?
Ultrazvočna preiskava (ultrazvok) sečil je danes ljamo doplerske preiskave tudi v intenzivni enoti.
tako pri odraslih kot pri otrocih temeljna slikov- V naslednjih poglavjih bomo na kratko opredelili
na preiskava sečil. Razlogi za to so dostopnost, vlogo dvodimenzionalne ultrazvočne preiskave
neinvazivnost, neškodljivost, veliko število in- ledvic ter natančneje opredelili današnjo uporabo
formacij, možnost izvedbe ob postelji bolnika, doplerske preiskave ledvic in ledvičnih arterij.
možnost poljubnega ponavljanja preiskav in
spremljanja patoloških stanj ter izvedba ultra- ULTRAZVOČNA PREISKAVA SEČIL
zvočno vodenih posegov. Velik napredek v ul-
trazvočni diagnostiki je bil pojav barvne dopler- Za ultrazvočno preiskavo ledvic in mehurja ni
ske preiskave ob koncu osemdesetih let prejšn- potrebna posebna priprava. Pregled začnemo
jega stoletja, ki je poleg morfologije ledvic leže na hrbtu, nadaljujemo leže na desnem in lev-
omogočil tudi vpogled v stanje prekrvljenosti em boku, neredko pa tudi leže na trebuhu. Pri
ledvic v realnem času. Za ultrazvočno ali do- ocenjevanju ledvične mobilnosti pregled izva-
plersko preiskavo sečil praktično ni kontrain- jamo sede in stoje.
dikacij, kar je še posebno pomembno pri noseč- S standardnim ultrazvočnim pregledom ledvic
nicah ali pri ledvični odpovedi. Glavna poman- ocenjujemo:
jkljivost ultrazvočnih ali doplerskih preiskav pa je - prisotnost in položaj ledvic;
precejšnja odvisnost od izkušenj izvajalca. - ledvične konture;
Na Kliničnem oddelku za nefrologijo Univerzi- - velikost ledvic;
tetnega kliničnega centra Ljubljana opravljamo - kakovost in debelino ledvičnega parenhima ter
ultrazvočne preiskave ledvic in ultrazvočno vo- - prisotnost ali odsotnost dilatacije votlega sis-
dene ledvične biopsije od leta 1986. Leta 1990 tema, ledvičnih kamnov, cist ali solidnih for-
smo uvedli doplerske preiskave ledvic, ledvičnih macij.
arterij in žilnih pristopov za hemodializo. Am- Ultrazvočna preiskava ledvic je temeljna prese-
bulanta za ultrazvočne in doplerske preiskave jalna preiskava za ledvične tumorje (tabela 1,
ledvic in žilnih pristopov za dializo deluje vsak slike 1 do 6), ultrazvočna preiskava pa je uvodna
dan, vsak dan pa lahko opravljamo tudi ledvične slikovna preiskava za oceno sečnega mehurja, od
biopsije. Pri bolnikih s presajeno ledvico oprav- opredelitve zastanka seča po mikciji do odkri-
66 Ultrazvočna in doplerska preiskava ledvic
Slika 1. Normalna ledvica. Slika 2. Kronično spremenjena ledvica zaradi napredovale

ledvične bolezni.
Slika 3. Hidronefroza (dilatacija pielona in sečevoda). Slika 4. Ciste v ledvici (zgodnja faza avtosomno dominantne
policistične bolezni ledvic).
Slika 5. Kamen v ledvici. Slika 6. Ledvični tumor.

Ultrazvočna in doplerska preiskava ledvic 67
vanja in opredelitve mase v mehurju; opravimo posebno, t.i. angio (»power«) doplersko preiska-
jo vedno v sklopu preiskave sečil. Za pregled vo, ki pokaže tok krvi tudi v majhnih žilah z ze-
mora biti mehur poln. Z ultrazvočno preiskavo lo majhno hitrostjo, ne opredeli pa smeri toka
težko natančneje ocenjujemo bolezni, ki priza- krvi. Primerna je za natančnejšo oceno globalne
denejo votli sistem, zato za oceno votlega sis- prekrvitve in opredelitev manjših izpadov pre-
tema uporabljamo intravensko in CT urografijo krvitve.
ali retrogradno pielografijo. S pulzno doplersko preiskavo merimo hitrost to-
ka krvi v določeni globini v majhnem področju
Tabela 1. Normalne dimenzije ledvic pri ultrazvočni
tkiva. Običajno izvajamo meritve v okviru do-
preiskavi.
plerskega pregleda z dvojnim prikazom (du-
meritev desna ledvica leva ledvica pleks-dopler), ki nam omogoča sočasno kombi-
vzdolžni premer nacijo pulznega dopplerja in žive ultrazvočne
dvodimenzionalne slike. Mesto doplerske mer-
moški 11,3 ± 0,8 cm 11,5 ± 0,9 cm
itve vidimo na zaslonu in ga poljubno namesti-
ženske 10,8 ± 0,8 cm 10,9 ± 1,0 cm
mo in prilagodimo. Tovrstni pregled omogoča
volumen ledvic natančno lokalizacijo in natančne meritve na po-
moški 147 ± 38 ml 157 ± 37 ml dročju izbranih žil v globini organov (jetra, led-
ženske 118 ± 27 ml 125 ± 26 ml vice).
debelina parenhima (pri obeh ledvicah) Preiskava z barvnim doplerjem ne nadomesti
moški 14,8 ± 1,7 mm (razpon: 11-18 mm) natančnih meritev doplerskega pregleda z dvo-
ženske 13,6 ± 1,0 mm (razpon: 11-16 mm) jnim prikazom, je pa z njim komplementarna.
Danes se najpogosteje uporablja kombinacija
obeh doplerskih metod.
Z ultrazvokom ledvic opredelimo položaj, ve-
likost in konture ledvic, debelino in kakovost
parenhima ter morebitno prisotnost dilatacije S standardno doplersko preiskavo ledvic opre-
votlega sistema, kamnov, cist ali solidnih for- deljujemo globalno prekrvitev ledvice in me-
macij. rimo periferni upor arterijskemu krvnemu
toku.
DOPLERSKA PREISKAVA LEDVIC

REZISTENČNI INDEKS IN DRUGI
Doplerska preiskava ledvic doda osnovnim in- DOPLERSKI INDEKSI
formacijam o morfologiji ledvic, ki jih dobimo z
dvodimenzionalno ultrazvočno preiskavo, infor- S pomočjo doplerske preiskave z dvojnim prika-
macije o prekrvljenosti ledvice, ohranjenosti ar- zom merimo hitrosti toka krvi na poljubno
terijskega in venskega krvnega toka ter perifer- izbranem mestu (vzdolž glavnega debla ledvične
nega upora arterijskemu toku krvi. arterije ali intrarenalnih arterij – segmentnih, in-
Uporabljamo več vrst doplerskih preiskav. Barv- terlobarnih, arkuatnih) in računamo različne do-
na doplerska preiskava prikaže gibajoče se struk- plerske indekse.
ture (običajno krvni tok v žili) na poljubno Normalen pulzni doplerski signal ledvičnih ar-
velikem delu sive slike. Podatke o hitrosti toka terij je nizkorezistenčen. Začne se z zelo hitrim
krvi spremeni v barvno skalo. Barva, njen ton in sistoličnim porastom in pogosto s poudarjenim
intenzivnost nam pokažejo smer in hitrost toka zgodnjim sistoličnim vrhom, ki mu lahko sledi
krvi. S preiskavo lahko hitro ocenimo prekrvitev drugi sistolični vrh, potem pa se hitrost toka
organov ali solidnih oz. tekočinskih formacij, krvi zniža proti diastoli. Pri tem je skozi celo di-
ocenimo lahko prisotnost izpadov v prekrvitvi. astolo ohranjen pomemben pozitivni tok krvi
Za natančnejšo oceno prekrvitve uporabljamo (slika 7).
hitrostjo enega srčnega ciklusa. Normalne vred-

nosti so od 0,7 do 1,4 (slika 8). Pri doplerski
preiskavi ledvic ga redko uporabljamo.
Akceleracijski čas (angl.: acceleration time -
AT). Meri čas od začetka sistole do prvega prelo-
ma pulznega signala. V normalnih primerih (z
ohranjenim zgodnjim sistoličnim vrhom) je to
čas do najvišje sistolične hitrosti. Če je zgodnji
sistolični vrh odsoten, potem je to čas od začet-
ka sistole do prvega preloma pulznega signala,
ki se pojavi prej kot najvišja sistolična hitrost. Po-
Slika 7. Normalni pulzni doplerski signal na nivoju seg- daljšan akceleracijski čas (> 70 ms) nakazuje na
mentnih arterij. stenozo proksimalno od mesta meritve (slika 8).
Akceleracijski indeks (AI). Meri nagib začet-
Rezistenčni indeks (RI). Je najpogosteje nega hitrega porasta sistolične hitrosti (v/t).
uporabljan doplerski indeks. Izračunamo ga tako, Zmanjšan akceleracijski indeks (< 3,0 m/s2)
da razliko med najvišjo sistolično in končno di- nakazuje na stenozo proksimalno od mesta mer-
astolično hitrostjo delimo z najvišjo sistolično itve (slika 8).
hitrostjo. Z zmanjšanjem hitrosti toka krvi na RI je odvisen od starosti. Pri otrocih, vsaj v prvih
koncu diastole se rezistenčni indeks poviša. Če 4 letih življenja, je RI lahko višji kot 0,70. Višji je
toka krvi na koncu diastole ni, je RI 1,0. Večina lahko tudi pri starejših, bodisi zaradi zmanjšanja
meni, da je zgornja meja normalnega RI 0,70. sistemske arterijske raztegljivosti (angl.: compli-
Spodnja meja ni tako jasno opredeljena, pogos- ance) in/ali arterioloskleroze ledvične mikro-
to se omenja vrednost 0,55–0,56 (slika 8). cirkulacije, kar je pričakovano in se upošteva kot
normalna najdba.
Pri kroničnih parenhimskih boleznih pomeni Pri akutni odpovedi ledvic je RI lahko zvečan
rezistenčni indeks, višji od 0,80, hujšo okvaro zaradi vazokonstrikcije, nekroze, edema ali infil-
mikrocirkulacije. tracije parenhima. Posledično je zmanjšan (ali
popoldnoma odsoten) tok krvi v diastoli (slika
Pulzatilni indeks (PI). Izračunamo ga tako, da 9); lahko pa je lahko tudi normalen. RI je treba
razliko med najvišjo sistolično hitrostjo in vedno interpretirati z dvodimenzionalnim prika-
končno diastolično hitrostjo delimo s povprečno zom ledvičnega parenhima. Spremljajoča kro-
Slika 8. Doplerski indeksi, ki jih ob optimalnem pulznem Slika 9. Povišan rezistenčni indeks, nizke hitrosti toka krvi
doplerskem signalu aparat lahko avtomatično izmeri. Accl na koncu diastole.
– akceleracijski indeks).
nična ledvična bolezen lahko povzroči zvečanje agnoza pomembna zaradi zdravljenja bolnika, je
RI, zato ga ne moremo zanesljivo pripisati akut- treba narediti venografijo.
nemu poslabšanju. Priporočamo, da se pri mer-
itvah RI vedno merita tudi akceleracijski čas in Z doplersko preiskavo zaradi parcialnih trom-
indeks, da bi se izključila hujša proksimalna boz in razvoja kapsulnih kolateral ne moremo
stenoza, ki lahko vpliva na vrednost RI. zanesljivo izključiti tromboze nativnih ledvi-
čnih ven.
Rezistenčni indeks kot kazalnik okvare
ledvične mikrocirkulacije pri kroničnih
parenhimskih boleznih ledvic
Pri kroničnih parenhimskih boleznih ledvic so v ULTRAZVOK/DOPLER PRI STENOZI
več prospektivnih kliničnih raziskavah pokazali, LEDVIČNIH ARTERIJ
da je RI dober kazalnik hujše okvare ledvične
Pomen ultrazvoka in doplerja pri opredeljevan-
mikrocirkulacije, če je večji od 0,80. Zvečan RI je
ju stenoze ledvičnih arterij postaja v zadnjih letih
napovednik slabega odgovora na terapevtske
vse kompleksnejši. Preiskava omogoča:
ukrepe. Pokazali so tudi, da RI dobro korelira s
- diagnozo stenoze (presejalna preiskava);
stopnjo histološko dokazane ledvične arteri-
- oceno stopnje in hemodinamske pomembno-
oloskleroze. Nekateri avtorji kritizirajo uporabo
sti stenoze (stenotični jet in vpliv na intrarenal-
RI kot indeksa okvare ledvične mikrocirkulacije
no hemodinamiko: akceleracijski čas, akcele-
z upravičenimi argumenti, da na vrednost RI ne
racijski indeks, rezistenčni indeks);
vpliva samo periferna ledvična rezistenca, ampak
- sledenje stenoze (diagnosticirane in po angio-
tudi proksimalna raztegljivost sistemskih arterij.
plastiki);
Kljub temu je lahko RI, ki ga interpretiramo v
- opredelitev primernosti angioplastike (ocena
kontekstu dvodimenzionalnega prikaza led-
parenhimske mase ledvic in okvare ledvične
vičnega parenhima ter z natančno analizo dias-
mikrocirkulacije) ter
toličnega krvnega toka, dragocena informacija,
- oceno uspeha angioplastike.
ki nam pomaga pri predvidevanju hitrega napre-
dovanja kronične ledvične bolezni in oceni hujše Nekateri avtorji menijo, da angiografija ni več
ireverzibilne okvare. V pomoč je pri odločanju o zlati standard za diagnozo stenoze ledvičnih ar-
nadaljnjih diagnostičnih in terapevtskih ukrepih. terij, temveč je to UZ doplerska preiskava, ki ima
pred angiografijo poleg znanih prednosti (ne-
DOPLER IN TROMBOZA LEDVIČNE VENE škodljivost, ponovljivost) še dodatne prednosti:
oceni vpliv stenoze na intrarenalno hemodi-
Pri trombozi ledvične vene s popolno zaporo namiko, sočasno oceni okvaro na nivoju mikro-
svetline postane upor arterijskemu toku krvi to- cirkulacije, parenhimsko maso ledvic in predvi-
likšen, da v diastoli kri zapušča ledvico, kar zaz- deva uspeh angioplastike. Z doplersko preiska-
namo z obratom arterijskega toka krvi v diastoli; vo je možno enostavno spremljati pojav more-
tipično za vensko trombozo. Ob tem je odsoten bitnih restenoz znotrajžilnih opornic. Zaradi
venski doplerski signal. Če gre za popolno trom- velikega odmerka sevanja pri CT angiografiji ter
bozo segmentne vene, je omenjeni znak prisoten toksičnosti gadolinija pri magnetnoresonančni
na segmentu ledvice. Sprememba toka krvi v di- angiografiji postaja doplerski pregled ledvičnih
astoli pri trombozi ledvične vene lastnih ledvic arterij optimalen diagnostični test s prednostmi
se lahko ne pojavi iz dveh razlogov: zaradi delne pred angiografijo. Če preiskavo izvaja izkušen
tromboze z ohranjenim tokom krvi ob trom- preiskovalec, so rezultati tako zanesljivi, da an-
busu in zaradi relativno hitrega razvoja venskih giografijo uporabimo samo ob interventnem
kolateral skozi ledvično kapsulo, skozi katere je posegu na ledvični arteriji. V zadnjih letih na do-
zagotovljen odtok krvi iz ledvice. Zato z dopler- plersko preiskavo neredko pošiljajo bolnike, ki
sko preiskavo ne moremo zanesljivo izključiti imajo z drugimi slikovnimi preiskavami (CTA,
venske tromboze. Če je klinični sum izrazit in di- MRA ali DSA) že ugotovljeno stenozo ledvičnih
Slika 10. Stenotični »jet« na izstopišču desne ledvične Slika 11. »Parvus-tardus« na nivoju segmentnih arterij
arterije iz aorte. (podaljšan akceleracijski čas in znižan akceleracijski indeks).
arterij, da bi doplersko ocenili pomembnost stenoze z možnostjo diagnoze relativnih, he-

stenoze in smiselnost angioplastike. modinamsko nepomembnih stenoz ter ocena
Diagnoza stenoze. Doplerska preiskava led- mesta stenoze. Glavna pomanjkljivost je velika
vičnih arterij je v rokah izkušenega izvajalca neodvisnost od izkušenj izvajalca.
pogrešljivo orodje za diagnozo in sledenje Drugi način je intrarenalni doplerski pregled, pri
stenoze ledvičnih arterij. Glavna pomanjkljivost, katerem preučujemo obliko doplerskega signala
kot pri vseh pri ultrazvočnih preiskavah, je na nivoju intrarenalnega žilja (običajno seg-
odvisnost od izkušenj izvajalca. mentnih, redkeje interlobarnih ali arkuatnih ar-
Poznamo dva načina za doplersko diagnozo terij) ter na podlagi tega sklepamo na prisotnost
stenoze ledvičnih arterij, bodisi na lastni ali pre- stenoze proksimalno. Tako lahko zaznamo le
sajeni ledvici. Prvi način je ekstrarenalni dopler- stenoze, ki vplivajo na intrarenalno hemodi-
ski pregled, ki zajema doplersko preiskavo namiko. V tipičnih primerih se pomembna
glavnega debla ledvične arterije od izstopišča iz proksimalna stenoza na ledvični arteriji distalno
aorte do ledvičnega hilusa, z meritvami najvišje pokaže kot oblika doplerskega signala »parvus-
sistolične hitrosti v kratkih presledkih (vsakih tardus« z zmanjšano najvišjo sistolično hitrostjo,
nekaj milimetrov). Maksimalne sistolične hitrosti izgubo zgodnjega sistoličnega vrha in zakas-
v poteku glavnega debla ledvične arterije so nitvijo sistoličnega vrha (akceleracijski čas več
običajno manj kot 1 m/s. Na mestu stenoze kot 70 ms, akceleracijski indeks manj kot 3,0
opazimo najvišjo sistolično hitrost več kot 2 m/s2) ter s posledičnim znižanim rezistenčnim
m/s. To je tako imenovani stenotični »jet« (kar indeksom (slika 11). Oblika »parvus-tardus« se
ustreza več kot 50% zožitvi lumna) (slika 10). lahko včasih izzove ali utrdi z uporabo kaptopri-
Prednosti tega pristopa so velika zanesljivost v la. Omenjena oblika doplerske diagnoze stenoze
diagnostiki stenoze, možnost ocene stopnje ledvičnih arterij ni tako odvisna od izkušenj iz-
Tabela 2. Doplerska opredelitev stopnje stenoze ledvičnih arterij.
stenoza stenotično (ekstrarenalno) poststenotično (ekstrarenalno) intrarenalno

50-70% akceleracija: »jet« > 2 m/s turbulenca normalno
>70% (<95%) akceleracija: »jet« > 2 m/s turbulenca tardus-parvus
>95% ni signala počasen tok (»segmental like”) tardus-parvus
100% ni signala ni signala ni signala*
* pri popolni zapori ledvične arterije je prekrvitev parenhima lahko še vedno ohranjena iz kapsulnih kolateral
vajalca, je mnogo enostavnejša za izvedbo kot raziskava ASTRAL, v katerih so bolnike, pri ka-
doplerski pregled glavnega debla ledvične arter- terih se zdravniki niso mogli odločili za angio-
ije, je pa diagnostična samo pri stenozah visoke plastiko ali proti njej, randomizirali in jih zdravili
stopnje (> 70 %) in ne omogoča opredelitve konservativno ali z angioplastiko. Prednosti
mesta stenoze vzdolž debla ledvične arterije. zdravljenja z angioplastiko jim ni uspelo dokaza-
Po sodobnih priporočilih za doplersko diagnozo ti, poseg pa je bil povezan s pomembnim tveg-
stenoze ledvičnih arterij uporabljamo kombi- anjem za zaplete. Novembra 2013 so v NEJM
nacijo ekstrarenalnega in intrarenalnega dopler- objavili rezultate druge,do sedaj največje ran-
ja. Če ekstrarenalni dopler ni tehnično uspešen, domizirane študije CORAL (The cardiovascular
lahko z intrarenalnim doplerjem relativno enos- outcomes in renal atherosclerotic lesions), v ka-
tavno dokažemo ali izključimo hude (> 70 %) teri so pri 947 bolnikih z aterosklerotično steno-
stenoze, kar ima lahko v klinični praksi velik zo ledvičnih arterij in arterijsko hipertenzijo ali
pomen (tabela 2). kronično ledvično boleznijo primerjali optimal-
Stenozo ledvičnih arterij diagnostično opre- no konservativno zdravljenje in angioplastiko z
deljujemo predvsem pri bolnikih, pri katerih bo- optimalnim konservativnim zdravljenjem brez
mo terapevtsko ukrepali, če dokažemo stenozo. angioplastike. Prednosti angioplastike pred opti-
Na KO za nefrologijo želimo, da se napotnici za malnim konservativnim zdravljenjem jim ni us-
doplersko preiskavo ledvičnih arterij priloži pro- pelo dokazati.
tokol (priloga 1), na osnovi katerega nefrolog, ki Ultrazvočni in doplerski pregled ledvic imata
preiskavo izvaja, oceni, kakšna je verjetnost, da je pomembno vlogo pri izbiri bolnikov, ki jim bo
stenoza prisotna, in bo smiselna oz. indicirana angioplastika koristila. Preiskavi omogočata
angioplastika. Na podlagi tega oceni nujnost pre- oceno parenhimske mase ledvic (če ni zadostne
gleda in določi datum preiskave. parenhimske mase, angioplastika ni smiselna),
stopnje okvare mikrocirkulacije (z meritvijo
Doplersko diagnozo stenoze ledvičnih arterij rezistenčnega indeksa in analizo diastoličnega to-
opravimo na dva načina: z direktnim pregle- ka krvi intrarenalno) in vpliva stenoze na in-
dom glavnega debla (ekstrarenalni pristop) in trarenalno hemodinamiko (podaljšan akcele-
indirektno, z analizo doplerskega signala obi- racijski čas in zmanjšan akceleracijski indeks
čajno segmentnih arterij (intrarenalni pristop). kažeta vpliv proksimalne stenoze na tok krvi v
intrarenalnih arterijah).
Kot oceno parenhimske mase ledvic se v večini
ULTRAZVOK/DOPLER LEDVIC IN študij uporablja vzdolžni premer ledvice (meja
ANGIOPLASTIKA LEDVIČNIH ARTERIJ primernosti za angioplastiko je od 8 do 9 cm).
Rezultati angioplastike aterosklerotične stenoze To je zelo nenatančna mera, posebno če ni stan-
ledvičnih arterij so tako pri zdravljenju arterijske dardizirana na telesno maso. Natančneje je mer-
hipertenzije kot pri ohranitvi oz. izboljšanju led- iti volumen ledvice ali volumen ledvičnega
vičnega delovanja razočarali. To se je zgodilo parenhima (izmerimo volumen ledvice in volu-
kljub velikemu tehničnemu napredku perkutanih men centralne cone – pielovaskularna area, ki ga
angioplastik, uvedbi žilnih opornic ter pripo- odštejemo od volumna ledvice).
močkov, ki ščitijo pred distalno embolijo (angl.: Interpretacija ohranjene parenhimske mase je
distal embolic protection device). Razlog je ver- dodatno zapletena pri diabetični nefropatiji, pri
jetno v tem, da je ishemična bolezen ledvic pri kateri je parenhim običajno videti bolje (večja
aterosklerotični stenozi mnogo kompleksnejša ledvica, debelejši parenhim) kot bi pričakovali pri
kot stenoza sama in jo pogosto spremlja huda stopnji kronične ireverzibilne okvare. Zato
okvara ledvične mikrocirkulacije. Pred kratkim trenutno ni možno podati meritev, ki bi veljale
je bila zaključena velika angleška randomizirana za vsakogar, ampak je treba parenhimsko maso
analizirati individualno. Informacije, ki jih pri ul-

trazvočnem pregledu iščemo, so: Stenozo ledvičnih arterij iščemo pri bolnikih,
ki bodo kandidati za angioplastiko, če doka-
- vzdolžni premer ledvice, žemo stenozo.
- debelina parenhima, Z ultrazvočno in doplersko preiskavo ocenimo
- enakomernost debeline parenhima in primernost ledvice za angioplastiko:
- ehogenost parenhima. - parenhimsko maso ledvice,
Za klinično uporabo je koristna naslednja razde- - okvaro na nivoju ledvične mikrocirkulacije,
litev parenhima: - vpliva stenoze na intrarenalno hemodina-
miko.
- normalen parenhim,
- začetno kronično spremenjen parenhim,
- napredovalo kronično spremenjen parenhim, Ultrazvočna preiskava ledvic je najpogosteje
- sfrknjena ledvica. uporabljana slikovna preiskava, ki jo danes
Glede na parenhimsko maso sta angioplastika ali pogosto dopolnjuje tudi doplerska preiskava.
drugo diferentno zdravljenje smiselna samo v Meritev rezistenčnega indeksa (običajno na nivo-
prvih dveh primerih. Poleg ohranjene paren- ju segmentnih arterij) postaja del rutinskega ul-
himske mase je za uspeh angioplastike potrebna trazvočnega pregleda. Zvišanje rezistenčnega
relativno »zdrava« ledvična mikrocirkulacija, kar indeksa (meja je 0,80) se uporablja v klinični
ocenjujemo z rezistenčnim indeksom, še natan- praksi kot ocena okvare na nivoju ledvične
čneje pa z analizo intrarenalnega toka krvi v di- mikrocirkulacije pri kroničnih parenhimskih led-
astoli. Rezistenčni indeks, višji od 0,80, napove- vičnih boleznih. Ker se rezistenčni indeks zveča
duje slab odgovor na angioplastiko. tudi zaradi zmanjšanja raztegljivosti proksimal-
nih arterij, je to treba upoštevati pri interpretaci-
Doplerska preiskava je izjemno pomembna zara-
ji zvečanega rezistenčnega indeksa.
di ocene indiciranosti angioplastike ter ocene
kratkoročne in dolgoročne uspešnosti angio- Stenozo ledvičnih arterij iščemo pri bolnikih, pri
plastike. Odločitev o angioplastiki ledvičnih ar- katerih menimo, da bodo v primeru dokazane
terij pri posameznem bolniku je predvsem stenoze kandidati za angioplastiko. Zato je pred
klinična, kompleksna in individualna. Ultra- napotitvijo na doplersko preiskavo ledvičnih ar-
zvočni in doplerski pregled ledvic in ledvičnih terij treba opraviti ultrazvočno preiskavo ledvic z
arterij poda pomembne informacije pri oceni, ali natančnimi meritvami vzdolžnega premera in
je ledvica primerna za angioplastiko ter ali lahko debeline parenhima ter meritev rezistenčnega in-
pričakujemo izboljšanje/ohranitev ledvične deksa.
funkcije. Če je ledvica močno kronično spre- Ultrazvočna preiskava ledvic (ocena paren-
menjena in/ali če je prisotna huda okvara mikro- himske mase ledvic) in meritev rezistenčnega in-
cirkulacije, se za angioplastiko (pa tudi diagno- deksa (ocena okvare na nivoju mikrocirkulacije)
stiko stenoze ledvične arterije) običajno ne od- imata pomembno vlogo pri presoji indikacije za
ločimo. Tudi če je ledvica primerna za angiopla- angioplastiko, zato svetujemo, da sta obvezno
stiko, še ni nujno, da se odločimo za angio- narejeni pred angioplastiko, ne glede na to, kako
plastiko. Na odločitev vplivajo klinični in drugi je bila stenoza ledvičnih arterij diagnosticirana.
dejavniki: klinični problem bolnika, pričakovana Prav tako svetujemo, da se po angioplastiki led-
življenjska doba, stanje druge ledvice, komor- vičnih arterij opravi dopplerska ocena uspešnos-
bidnosti, pričakovani zapleti posega. V prime- ti posega.
rih, ko smo glede angioplastike v dvomih, čeprav
je ledvica zanjo primerna, nam doplerski pre-
gled ponuja izjemno možnost sledenja stenoze
in njene stabilnosti ob optimalni konservativni
terapiji.
Priloga 1.
UNIVERZITETNI KLINIČNI CENTER LJUBLJANA

KLINIČNI ODDELEK ZA NEFROLOGIJO, INTERNA KLINIKA
ODDELEK ZA ULTRAZVOK
Zaloška 7, 1525 Ljubljana
Telefon: 01 522 3248; 01 522 8122; Fax: 01 522 2900
PRILOGA K NAPOTNICI ZA DOPPLERSKO PREISKAVO LEDVIČNIH ARTERIJ LASTNIH LEDVIC
Datum:_____________
Ime in priimek bolnika:__________________________________________ Roj. ______________ TT:_________

1) Indikacija za dopplersko preiskavo ledvičnih arterij:
a) napiši: ______________________________________________________________________________
b) sledenje že diagnosticirane stenoze da ne
c) ocena uspešnosti angioplastike oz. sledenje po angioplastiki da ne
2) Ali je bolnik že imel preiskavo ledvičnih arterij (Doppler, MRA, CTA, DSA, scinti): da ne
3) Če je imel, na kratko navedi relevanten rezultat: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4) Serumski kreatinin (lečeči zdravnik naj izbere vrednost kreatinina, ki je po njegovem mnenju reprezentativna za bolnikovo bazalno
ledvično funkcijo): ________________________________________________________________________
5) Arterijska hipertenzija: urejena težko vodljiva nevodljiva
6) Ali bolnik ima sladkorno bolezen: da ne
7) Ali je kadilec (nekdanji ali sedanji) da ne
8) Šum v trebuhu desno levo ni šuma
9) UZ ledvic (obvezno): Vzdolžni premer ledvice (mm): Debelina parenhima (mm):
desno______ levo______ desno _______ levo________
10) Rezistenčni indeks: desno______ levo______
11) Če stenozo dokažemo, ali boste pri bolniku delali angioplastiko? da ne
12) Če bi delali angioplastiko, kaj bi z njo želeli doseči (obkroži)?
a) ohranitev ali izboljšanje ledvične funkcije
b) izboljšanje vodenja hipertenzije
c) drugo_____________________________________________________________________________
13) Če dopplerske preiskave ne bo možno opraviti oz. bo neuspešna, ali boste bolnika poslali na drugo slikovno preiskavo ledvičnih arterij:
da ne
Prosim, da se v primeru nejasnosti posvetujete z nefrologom, ki bo opravil dopplersko preiskavo ledvičnih arterij.
Pripombe: _____________________________________________________________________________
Zdravnik: _______________________ Telefon: _______________________

Buturović-Ponikvar J, Malovrh M, Guček A, eds. Ultrazvok in Doppler v nefrologiji, dializi in transplantaciji. Ljubljana: Nefrološka klinika, Klinični
center Ljubljana; 1996. p. 1–168.
Cochlin DL, Dubbins PA, Goldberg BB, Alexander AA, eds. Urogenital ultrasound. A text atlas. Basic (clinicaly orientated) principles of Doppler. J.
B. Kent (UK): Lipincott Company; 1994. p. 1–14.
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. For the CORAL investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl
J Med 2014; 370: 13–22.
Hofer M. Basic physical and technical principles. In: Hofer M, ed. Teaching manual of color Duplex sonography. 2nd ed. Dusseldorf: George Thieme
Verlag; 2004. p. 7–16.
Hollenbeck M, Antoch G. Nephrology and urology. In: Hofer M, ed. Teaching manual of color Duplex sonography. 2nd ed. Dusseldorf: George
Thieme Verlag; 2004. p. 47–61.
Radermacher J, Chavan A, Bleck J, Vitzhum A, Stoess B, Gebel MJ, Galanski M, Koch KM, Haller H. Use of Doppler ultrasonography to predict the
outcome of therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 410–17.
Radermacher J, Ellis J, Haller J. Renal resistance index and progression of renal disease. Hypertension 2002; 39: 699–703.
Tublin ME, Bude RO, Platt JF. The resistive index in renal Doppler sonography: where do we stand? Am J Roentgenol 2003; 180: 885–92.
RADIOLOŠKE PREISKAVE V NEFROLOGIJI

Pavel Berden
Kaj je CTA, MRA, DSA?

Kakšna je diagnostična vrednost CTA, MRA, DSA pri zožitvi ledvične arterije?
Pri katerih bolnikih s sumom na renovaskularno hipertenzijo je primerna posamezna metoda?
Kakšne so nevarnosti pri uporabi jodnih in paramagnetnih kontrastnih sredstev?
V nefrologiji uporabljamo različne radiološke sli- 64 …). Preiskava je s tem bistveno hitrejša in jo
kovne metode – rentgenske slikovne tehnike lahko opravimo v zadržanem dihu, kar je pogoj
(pregledna slika, intravenska urografija, retro- za dober prikaz struktur, ki se gibljejo z diha-
gradna ureteropielografija ipd.), ultrazvok, raču- njem. S pomočjo zmogljivih računalnikov, ki ob-
nalniško tomografijo, magnetno resonanco, delajo podatke, dobimo slike z dobro ločljivostjo
katetersko angiografijo. Izbor je odvisen od pa- (< 1 mm) v poljubni ravnini. Algoritem obdela-
tologije, ki jo želimo prikazati, primernosti me- ve prilagodimo pričakovanim bolezenskim spre-
tode za posameznega bolnika in dostopnosti membam.
preiskave. V prispevku se omejujemo na sliko- CTA arterij opravimo z jodnim kontrastnim
vne tehnike pri renovaskularni bolezni ledvic. sredstvom (KS). Z avtomatsko brizgo vbrizga-
Ateroskleroza je povzročitelj zožitve ledvične ar- mo v komolčno veno 60–100 ml KS (300 mg jo-
terije pri okrog 90 % bolnikov, starejših od 40 da/ml, pretok 3–5 ml/s). KS zazna avtomatski
let, zožitev ledvične arterije pa lahko vodi v ar- sledilnik (angl.: bolus-tracker), ki ga postavimo
terijsko hipertenzijo in/ali kronično ledvično bo- na referenčni sliki na monitorju nad abdominal-
lezen. Ateroskleroza ledvičnih arterij odseva no aorto (za prikaz ledvičnih in medeničnih ar-
prizadetost arterij drugod po telesu in je napo-
vednik pogostejših srčno-žilnih zapletov.
Aterosklerotične spremembe na ledvičnih arte-
rijah dobro prikažemo z večrezinsko računalni-
ško tomografsko angiografijo (angl.: multislice
computed tomographic angiography – CTA),
magnetnoresonančno angiografijo s kontrastnim
sredstvom (angl.: contrast enhanced magnetic re-
sonance angiography – MRA) in katetersko di-
gitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA).
VEČREZINSKA CT ANGIOGRAFIJA
Aorto in izstopišča njenih večjih vej je bilo mo-
goče prikazati že s spiralnim enorezinskim CT v
osemdesetih letih prejšnjega stoletja, prikaz
manjših arterij pa je omogočila izdelava večre-
zinskega CT. Bistvo večrezinskega CT predsta-
vljajo vzporedni detektorji, ki ob enkratni izpo- Slika 1. CT angiografija abdominalne aorte in medeničnih
stavljenosti sevanju beležijo podatke na vseh de- arterij. Vidni sta ledvični arteriji, anevrizma abdominalne
tektorjih (4 vrste vzporednih detektorjev, 8, 16, aorte in kalcinirani plaki na medeničnih arterijah.
76 Radiološke preiskave v nefrologiji
terij), nato se samodejno začne zajemanje poda-

tkov. Preiskava traja 15–30 sekund, nato je pri
vseh bolnikih potrebna obdelava podatkov na
delovni postaji. Za izdelavo primernih slik pora-
bimo 30–60 minut. Preiskava se lahko opravi
ambulantno (slika 1).
Večrezinska CT angiografija prikaže ožilje, ki

ga obarvamo z jodnim kontrastnim sred-
stvom. Bolnik je izpostavljen ionizirajočemu
sevanju, preiskava je hitra in se lahko opravi
ambulantno.
MAGNETNORESONANČNA
ANGIOGRAFIJA (MRA) Slika 2. Magnetnoresonančna angiografija aorte in
Ožilje lahko prikažemo z različnimi tehnikami medeničnih arterij. Vidna je zmerna zožitev v začetnem delu
MR. Velike žile (aorta) so dobro vidne že na obi- leve ledvične arterije. Medenične arterije so gladko preho-
čajnih SE-slikah (angl.: spin-echo) brez KS, kjer dne. Ni videti plakov, ki bi ožili svetlino žile.
je premikajoča kri v žilah brez signala (črna).
Tehnika TOF (angl.: time-of-flight) temelji na ra- modejno začne zajemanje podatkov (slika 2 in
zliki magnetizacije med gibajočimi in stoječimi slika 3).
strukturami in spada med tehnike dotoka. S to Volumen slikanja, debelino rezine in gostoto ma-
tehniko lahko brez KS prikažemo ožilje tudi tri- triksa prilagodimo slikanemu področju. Večina
dimenzionalno, vendar je počasna in uporabna MR-tomografov omogoča 3D-zajem podatkov
le za manjša področja, ki se med slikanjem ne enega področja v dvajsetih sekundah, najzmo-
premikajo (npr. glava). Faznokontrastna (PC) gljivejši že v manj kot petih sekundah. Upora-
MRA se prav tako uporablja v oblikah 2-D in 3- bljajo se površinske tuljave, ki izboljšajo signal.
D. Ta tehnika temelji na spremembi v prostor-
ski orientaciji ali fazi gibajočih jeder. Fazni zamik
je neposredno proporcionalen s hitrostjo toka in
ga lahko prikažemo kot angiografsko sliko, še
pomembneje pa je, da lahko z njo merimo pre-
tok v žili. Zanesljiv prikaz perifernih arterij pa je
omogočila šele MRA z uporabo kontrastnega
sredstva, ki ga vbrizgamo v periferno veno.
MRA s paramagnetnim KS temelji na skrajšanju
relaksacijskega časa T1 krvi po injiciranju kon-
trasta in s tem povečanju signala.
V periferno (kubitalno) veno injiciramo 10–20
ml paramagnetnega KS (gadolinij) s pretokom
2,5 ml/s. Kontrast izperemo z 20–40 ml 0,9 %
NaCl. Izjemno pomembna je pravilna določitev
časa, ko se kontrast nahaja v arterijah, ki jih želi-
mo prikazati. To dosežemo enako kot pri CTA s
pomočjo avtomatskega sledilnika KS (angl.: bo- Slika 3. Magnetnoresonančna angiografija presajene
lus-tracker), ki ga postavimo na referenčni sliki ledvice. Medenične arterije so gladko prehodne, vidna je
na monitorju nad abdominalno aorto, nato se sa- izrazita zožitev v začetnem delu arterije presajene ledvice.
Radiološke preiskave v nefrologiji 77
tokom 15–20 ml/s, za selektivno ledvično arte-

Magnetnoresonančna angiografija se opravi z riografijo, kjer vstavimo kateter v samo ledvično
gadolinijevim kontrastnim sredstvom. Bolnik arterijo, pa 15 ml KS s pretokom 4 ml/s (mede-
ni izpostavljen ionizirajočemu sevanju, pre- nica, spodnja okončina). Kateterska angiografija
iskava je hitra in se lahko opravi ambulantno. zahteva hospitalizacijo bolnika.
Kontraindicirana je pri močno oslabljenem de-
lovanju ledvic in feromagnetnih tujkih v bol-
Digitalna subtrakcijska angiografija prikaže
nikovem telesu.
ožilje, ki ga obarvamo z jodnim kontrastnim
sredstvom. Bolnik in oseba, ki poseg izvaja, sta
izpostavljena ionizirajočemu sevanju. Preiska-
DIGITALNA SUBTRAKCIJSKA va je hitra, invazivna, potrebna je kratkotrajna
ANGIOGRAFIJA hospitalizacija bolnika.
DSA je invazivna rentgenska preiskava krvnega
žilja, kjer v žilo uvedemo kateter. Za prikaz led- CT in CTA pri nefroloških bolnikih je uporabna
vičnih in medeničnih arterij je potrebna punkci- metoda pri različnih patoloških stanjih. Njena
ja arterije. Običajno pristopno mesto za prikaz prednost je zanesljiv prikaz nefrolitijaze in ne-
arterij je skupna stegenska arterija. Kadar tega frokalcinoze, pararenalnega abscesa in odkriva-
pristopa zaradi različnih razlogov ne moremo nje majhnih ledvičnih tumorjev. Dobro prika-
uporabiti, pristopimo aksilarno ali redkeje bra- žemo zožitev glavne ledvične arterije, polarne ar-
hialno ali radialno. Poseg se izvaja v lokalni ane- terije, ki jih z UZ lahko spregledamo, so jasno
steziji. Za prikaz krvnih žil na rentgenogramu vidne. Preiskava je hitra in neinvazivna, ima ve-
uporabimo jodno KS. Pri DSA računalnik od- liko prostorsko ločljivost in omogoča 3D-re-
šteje (subtrahira) sliko brez kontrasta (tako ime- konstrukcije.
novano masko) od slike s kontrastom, kar Pomanjkljivost preiskave predstavlja sevanje in
omogoča prikaz žil brez prekrivanja z okolnimi uporaba jodnega KS. Izrazite kalcinacije aorte in
strukturami (slika 4). ledvičnih arterij otežujejo oceno pomembnosti
Količina kontrastnega sredstva, ki se uporablja zožitev.
pri preiskavi, je odvisna od slikanega področja. Metoda je odlična za prikaz medeničnih arterij
Za prikaz abdominalne aorte in njenih vej (aor- pred presaditvijo ledvic, saj se medenične arteri-
tografija) potrebujemo 40 ml jodnega KS s preje dobro prikažejo skupaj s kalcinacijami. Na os-
novi CTA lahko kirurgu priporočimo najpri-
mernejše arterije za našitje arterije presajene led-
vice.
MR dobro prikaže majhne ledvične tumorje, ci-
ste in cistične spremembe ter edem kot zaplet po
presaditvi ledvice. MRA z novejšimi tomografi
je odlična metoda za prikaz ledvičnih in mede-
ničnih arterij ter arterij pri presajeni ledvici. Pred-
nost MR je njena neinvazivnost, saj za prikaz
ožilja ni potrebno jodno KS in ni ionizirajočega
sevanja. Manj nefrotoksično KS in manjša po-
trebna količina le-tega je dolgo veljala za ugod-
nost predvsem pri bolnikih s prizadeto ledvično
funkcijo. Vendar pa se je v zadnjih letih pokaza-
Slika 4. Digitalna subtrakcijska angiografija aorte v višini lo, da obstaja povezava med gadolinijevimi kon-
ledvičnih arterij. Na obeh glavnih ledvičnih arterijah so trastnimi sredstvi in nefrogeno sistemsko
številne segmentne zožitve – značilna slika fibromuskularne fibrozo (NSF). To je fibroza kože in vezivnega
displazije. tkiva po vsem telesu, kar sčasoma lahko privede
78 Radiološke preiskave v nefrologiji
do smrti bolnika. Večje tveganje za ta zaplet tlaka in okvar srca. Lokalni zaplet pri CTA in
predstavlja uporaba kelatov z linearno struktu- MRA je ekstravazat KS. Pri CTA je bistveno ne-
ro, kot so gadodiamid, gadoversetamid in gado- varnejši, saj lahko zaradi večje količine KS ob
pentetat, ker so v primerjavi s kelati s ciklično aplikaciji na neustreznem mestu (hrbtišče roke)
strukturo (gadoterat, gadoteridol, gadobutrol) privede do nekroze tkiva.
manj stabilni. Pri bolnikih z ocenjeno glomerul- Pri DSA je najpogostejši zaplet hematom na
no filtracijo pod 60 ml/min/1,73 m2 je treba vbodnem mestu. Vzroki so lahko v neupošte-
oceniti koristi in stranske učinke MR-preiskave vanju navodil o mirovanju pacienta od 6 do 12
z gadolinijem. V zadnjem času smernice odsve- ur, v nezadostni ali nepravilno izvršeni kompre-
tujejo, da se bi se pri bolnikih z ocenjeno glo- siji vbodnega mesta, v večji nagnjenosti h krva-
merulno filtracijo pod 30 ml/min/1,73 m2 vitvam ali neurejenem velikem krvnem tlaku.
uporabljalo gadodiamid, gadoversetamia in ga- Običajno ne zahteva zdravljenja, razen če je ve-
dopentetat. Indikacija mora biti skrbno premi- lik ali pa se nahaja na neugodnem mestu, kjer
šljena. Preventivni ukrepi pri uporabi gadolinija lahko povzroči druge okvare, npr. nevrološke
niso znani, in samo pri hemodializnem bolniku (pazduha).
svetujejo takoj po morebitni preiskavi hemodia-
lizo, s katero se odstrani gadolinijski kontrast. IZBIRA USTREZNE METODE
CTA in MRA omogočata tridimenzionalno re- Preiskavno metodo izberemo glede na bolnika
konstrukcijo in prikaz žile v prečnem preseku, ki in patološki proces. Pri UZ in doplersko jasni zo-
ga ne poznamo pri angiografiji. MRA ne motijo žitvi ledvične arterije ni potrebna dodatna nein-
kalcinacije v ožilju, kar je glede na CTA prednost vazivna potrditev. V kolikor je klinično smiselna
in slabost hkrati. Prednost, ker z lahkoto oceni- razrešitev zožitve (prizadeta funkcija ledvice, sla-
mo prehodnost močno kalciniranih žil, kjer ima bo vodljiva hipertenzija), se odločimo za invazi-
CTA težave; slabost pa v predelih, kjer so kalci- vno diagnostiko (DSA), ki se nadaljuje v terapev-
nirani plaki pomembni za zdravljenje – aorta in tski poseg – balonsko razširitev zožitve in vsta-
medenične arterije pred presaditvijo ledvic. Srčni vitev stenta (ostialne lezije).
spodbujevalnik ali metalni tujki v telesu bolnika Kadar ledvična arterija UZ ni dobro vidna, se
so kontraindikacija za MRA, pri CTA pa ne odločimo za MRA ali CTA. MRA izberemo pri
predstavljajo ovire. mlajših bolnikih (ni sevanja), pri bolnikih po pre-
DSA odlično prikaže prekrvljenost tumorjev in saditvi ledvice, kadar pričakujemo izrazito kalci-
žilne malformacije. Ima veliko ločljivost in omo- nirane arterije (dolgoletni sladkorni bolniki, stari
goča najboljši prikaz drobnih žil. Slabost pred- bolniki) in pri bolnikih z malo ali zmerno priza-
stavlja uporaba jodnega kontrasta, punkcija deto ledvično funkcijo (ne pri očistku kreatini-
arterije in s tem povezana potreba po hospitali- na, manjšem kot 30 ml/min).
zaciji bolnika. DSA je še vedno najnatančnejša Za CTA se odločimo pri prizadetih bolnikih, ki
metoda za oceno zožitve ledvične arterije. Po- težje sodelujejo (hitrost preiskave), pri stentih v
datki za CTA in MRA v literaturi so različni in se pregledovanih arterijah (prehodnost stenta je s
z razvojem opreme izboljšujejo. Leta 2004 je bi- CTA lažje oceniti) in kadar je MRA kontraindi-
la v eni od objavljenih primerjalnih raziskav ob- cirana (srčni vzpodbujevalnik). Za prikaz mede-
čutljivost CTA 64 %, značilnost pa 92 %, za ničnih arterij pred presaditvijo ledvice izberemo
MRA pa 62 % in 84 %. Leta 2006 je bila pri CTA zaradi dobrega prikaza kalcinacij.
ostialni zožitvi ledvične arterije, večji od 70 %,
objavljena občutljivost MRA 97,6 %, značilnost CTA in MRA sta glede na DSA statični metodi,
pa 100 %. saj ne dosegata časovne ločljivosti DSA in ne
Alergične reakcije lahko nastopijo pri vseh teh- dajeta podatkov o pretoku. DSA je še vedno
nikah, kjer vbrizgamo kontrastno sredstvo. Po- tehnika z najvišjo ločljivostjo in nepogrešljiva
javijo se različni simptomi od koprivnice, znoje- pri vodenju znotrajžilnih posegov in prikazu
nja, težkega dihanja, nenadnega padca krvnega zožitev na segmentnih ledvičnih arterijah.
Radiološke preiskave v nefrologiji 79
Bernstein EJ, Schmidt-Lauber C, Kay J. Nephrogenic systemic fibrosis: a systemic fibrosing disease resulting from gadolinium exposure.Best
Pract Res Clin Rheumatol 2012; 26: 489–503.
Broome DR, Girguis MS, Baron PW, Cottrell AC, Kjellin I, Kirk GA. Gadodiamide-associated nephrogenic systemic fibrosis: why radiologists should
be concerned. AJR 2007; 188: 586–92.
Chonchol M, Linas S. Diagnosis and management of ishemic nephropathy. Clin Am J Soc Nephrol 2006; 1: 172–81.
Cianci R, Coen G, Manfredini P et al. Diagnosis and outcome of renal function in patients with renal artery stenosis: which role have color Doppler
sonography and magnetic resonance angiography? Minerva Cardioangiol 2006; 54: 139–44.
Crownover BK, Bepko JL. Appropriate and safe use of diagnostic imaging. Am Fam Physician 2013; 87: 494–501.
Eklof H, Ahlstrom H, Bostrom A, Bergqvist D, Andren B, Karacagil S, Nyman R. Renal artery stenosis evaluated with 3D-Gd-magnetic resonance
angiography using transstenotic pressure gradient as the standard of reference. A multireader study. Acta Radiol 2005; 46: 802–9.
Glockner JF, Vrtiska TJ. Renal MR and CT angiography: current concepts. Abdom Imaging 2007; 32: 407–20.
Kemerink GJ, De Haan MW, Vasbinder GB et al. The effect of equipment set up on patient radiation dose in conventional and CT angiography of
the renal arteries. Br J Radiol 2003; 76: 625–30.
Leiner T, Schoenberg SO. Current status of renal artery magnetic resonance imaging: theoretical and practical considerations and the potential
role of blood-pool contrast agents. Eur Radiol 2007; 17 Suppl 2: B13–7.
Paven G, Waugh R, Nicholson J, Gillin A, Hennessy A. Screening tests for renal artery stenosis: a case-series from an Australian tertiary referral
centre. Nephrology (Carlton) 2006; 11: 68–72.
NUKLEARNOMEDICINSKE PREISKAVE
V NEFROLOGIJI
Jure Fettich
Ali z nuklearnomedicinskimi preiskavami ugotavljamo funkcijo ali morfologijo ledvic?

S katero nuklearnomedicinsko preiskavo zelo natančno določamo glomerulno filtracijo?
Kateri je najpomembnejši kvantitativni (numerični) rezultat radioizotopske renografije?
Katera je najpogostejša in najpomembnejša indikacija za radioizotopsko renografijo?
Ali mora biti bolnik za radioizotopsko renografijo tešč ali dobro hidriran?
Ali je rezultat scintigrafije z 99mTc-DMSA morfološka slika ledvic ali prikaz funkcionalnega
parenhima ledvic?
Z nuklearnomedicinskimi preiskavami v nefro-

logiji ugotavljamo globalno in separatno funkci-
jo ledvic in opredeljujemo drenažo seča iz
votlega sistema ledvic v mehur. Uporabljamo ra-
diofarmake, ki se specifično kopičijo v ledvi-
čnem parenhimu in skozi tubule izločajo v votli
sistem ledvic. Radiofarmaki so molekule, sesta-
vljene iz dveh delov:
- neradioaktivni del molekul opredeljuje obnaša-
nje molekule v ledvičnem parenhimu (npr. fil-
tracija skozi glomerule),
- radioaktivni del pa oddaja žarke gama (elektro-
magnetno valovanje), ki jih zaznamo z ustrez-
nimi detektorji in na ta način lahko spremljamo,
kaj se z molekulo radiofarmaka v organizmu
dogaja.
Za nuklearnomedicinske preiskave ledvic upora-
Slika 1. Radiofarmaki, ki jih uporabljamo za preiskovanje
bljamo več vrst radiofarmakov (slika 1). posameznih segmentov ledvične funkcije: glomerulne
Prva skupina so radiofarmaki, ki se izločajo iz te- filtracije, sekrecije v proksimalnih tubulih in nabiranja v
lesa izključno z glomerulno filtracijo: 99mTc- funkcionalnem parenhimu ledvic (tubulna fiksacija).
DTPA (angl.: diethylenetriaminepentaacetic acid)
in 51Cr-EDTA (angl: ethylenediaminetetraacetic Metode za preiskave sečil razdelimo v takšne, ki
acid). prikažejo morfologijo sečil, in takšne, s katerimi
Druga skupina so radiofarmaki, ki se nabirajo v ugotavljamo delovanje sečil. Anatomijo ledvic,
celicah proksimalnih tubulov ledvic in izločajo v sečevodov in mehurja najbolje prikažemo z ul-
tubule ter naprej v votli sistem ledvic: 99mTc- trazvokom, intravensko urografijo in z računal-
MAG3 (angl.: mercaptoacetyl triglycine) in 123I- niško tomografijo ali magnetnoresonančnim
hipurat. slikanjem, delovanje pa z nuklearnomedicinskimi
Tretja skupina so radiofarmaki, ki se nabirajo v preiskavami. Najprimernejšo preiskavo oziroma
proksimalnih tubulih ledvic in v celicah ostane- kombinacijo preiskav izbiramo glede na to, ka-
jo: 99mTc-DMSA (angl.: dimercaptosuccinic acid). tero informacijo potrebujemo. Prednost nu-
82 Nuklearnomedicinske preiskave v nefrologiji
klearnomedicinskih preiskav v primerjavi z rent- plazme skozi ledvični parenhim pa z 125I, 131I ali
123
genskimi je do 10-krat manjša obremenitev pre- I označeni hipurat, ki se aktivno izloča skozi
iskovancev z ionizirajočim sevanjem. tubule (84 %) in filtrira v glomerulih (16 %).
Z nuklearnomedicinskimi preiskavami ugota- Po intravenski aplikaciji radiofarmaka odvza-
vljamo glomerulno filtracijo (očistek 51Cr-EDTA memo več krvnih vzorcev in z meritvijo radioa-
ali 131I-hipurata), prekrvljenost ledvic, relativno ktivnosti vzorca v času določimo krivuljo
funkcijo posamezne ledvice oziroma dela ledvi- hitrosti izločanja radiofarmaka. Naklon krivulje
ce, motnje pri izplavljanju in odtekanju seča iz je odvisen od očistka radiofarmaka, npr. če upo-
votlega sistema v sečni v mehur, količino rezi- rabljamo 51Cr- EDTA, na ta način izračunamo
dualnega seča v mehurju (radioizotopska reno- hitrost GF.
grafija), prisotnost vezikoureteralnega refluksa Radiofarmaki za določanje GF in efektivnega
(mikcijska cistografija) in prikažemo ledvični pa- pretoka plazme skozi ledvični parenhim so ozna-
renhim (scintigrafija ledvic z 99mTc-DMSA). čeni z različnimi radioizotopi, zato je mogoče z
nuklearnomedicinskimi metodami obe meritvi
MERJENJE GLOMERULNE FILTRACIJE IN izvajati sočasno in izračunati frakcijo filtracije
EFEKTIVNEGA PRETOKA PLAZME V (FF), ki je določena kot razmerje med GF in efe-
LEDVICAH ktivnim pretokom plazme skozi ledvični paren-
him in je normalno med 0,20 in 0,30.
Delovanje ledvic ugotavljamo z določanjem hi-
Indikacije za določanje očistka 51Cr-EDTA, ki ga
trosti glomerulne filtracije (GF). Glomerulni fil-
pri nas uporabljamo za meritve GF, so enake kot
trat je tisti del plazme, ki se filtrira pri prehodu
indikacije za določanje kreatininskega očistka.
skozi glomerule, kar pri zdravem odraslem člo-
Uporablja se predvsem pri tistih preiskovancih,
veku predstavlja 20–30 % efektivnega pretoka
kjer so rezultati kreatininskega očistka nezane-
plazme skozi ledvični parenhim.
sljivi, npr. pri otrocih zaradi anabolnega pres-
Klasični metodi določanja GF in efektivnega novnega stanja, pri starejših bolnikih in bolnikih
pretoka plazme skozi ledvični parenhim, izraču- z razširjenim malignomom zaradi katabolnega
navanje očistka inulina oziroma paraaminohi- stanja ter pri bolnikih, pri katerih moramo ledvi-
purne kisline (PAH) s konstantno infuzijo, se čno delovanje zelo natančno opredeliti. To so
zaradi svoje zahtevnosti klinično le redko upo- predvsem bolniki z mejno zmanjšanim kreati-
rabljata. GF najpogosteje določamo z merjenjem ninskim očistkom, pri katerih je treba ugotoviti,
očistka endogenega kreatinina. Kreatinin se delali že imajo zmanjšano GF in ledvično bolezen.
no izloča tudi s tubulno sekrecijo, zato zlasti pri Ker je preiskava enostavna in zlahka ponovljiva,
večjih koncentracijah v plazmi nekoliko preceni se določanje GF in efektivnega pretoka plazme
GF. Kreatininski očistek zadošča za vsakodne- skozi ledvični parenhim pogosto uporablja za
vno klinično delo pri bolnikih, kjer ni potrebna spremljanje bolnikov, ki so zdravljeni z nefro-
velika natančnost in ki imajo konstantno endo- toksičnimi zdravili (npr. z nefrotoksičnimi cito-
geno proizvodnjo kreatinina. Pogoj je, da natan- statiki).
čno zberejo celoten 24- ali 48-urni seč.
Natančne meritve GF in efektivnega pretoka Določitev očistka 51Cr-EDTA je natančna, nein-
plazme skozi ledvični parenhim so mogoče z vazivna in dobro ponovljiva metoda za izra-
čun hitrosti glomerulne filtracije.
meritvijo očistka radiofarmakov iz plazme z odv-
zemom več vzorcev plazme v eni(efektivni pre-
tok plazme skozi ledvični parenhim) ali štirih
FUNKCIJSKE PREISKAVE SEČIL
(GF) urah. Za določanje GF uporabljamo ra-
(RADIOIZOTOPSKA RENOGRAFIJA)
diofarmak, ki se izloča izključno z glomerulno
filtracijo (51Cr EDTA, 125 I-jotalmat, 99mTc- Za preiskavo uporabljamo 99mTc-DTPA, ki se fil-
DTPA), za določanje efektivnega pretoka trira v glomerulih, ali pa 99mTc-MAG3, ki se izlo-
Nuklearnomedicinske preiskave v nefrologiji 83
Okrajšave: ROI – področje, ki nas zanima (angl.: region of interest), LK – leva ledvica, RK – desna ledvica, H –
srce. Razlaga izvida: simetrična funkcija ledvic, normalna drenaža iz desne ledvice in obstrukcija votlega sistema
leve ledvice.
Slika 2. Radioizotopska renografija z 99mTc-MAG3. Sekvenčne slike prekrvavitve ledvic (0–60 sekund), slika ledvičnega
parenhima (0–2 minuti), serija slik spontanega praznenja votlega sistema (2–14 minut), serija slik praznenja votlega sistema
po furosemidu 20 mg i.v. (14–20 minut), slika po mikciji (angl.: third group), renografski krivulji (rdeča in modra) – krivulji
spremembe radioaktivnosti leve (rdeča) in desne (modra) ledvice v času in izračun relativne funkcije posamezne ledvice (ROI
0 – 3 in izračun v % = kopičenje: levo 51 %, desno 49 %).
ča v tubulih. Ker je tubulna sekrecija približno izplavljanje radioaktivnega seča iz votlega siste-
petkrat večja od glomerulne filtracije, je tudi kama ledvic v mehur, spontano oziroma po spod-
kovost preiskav z MAG3 bistveno boljša kot bujanju z diuretikom (slika 2). Lahko izračunamo
z DTPA. 123I-hipurata nimamo stalno na raz- tudi volumen rezidualnega seča. Za kakovostno
polago. preiskavo je potrebno, da je bolnik dobro
Z radioizotopsko renografijo ocenjujemo prekr- hidriran.
vljenost obeh ledvic, velikost in položaj ledvic, Pri obravnavi renovaskularne hipertenzije upo-
delovanje posamezne ledvice, nabiranje in pre- rabljamo kombinacijo renografije v bazalnih po-
hajanje radioindikatorja skozi parenhim ledvic, gojih in po aplikaciji zaviralca ACE (običajno
V bazalnih pogojih (zgoraj): oslabljena funkcija leve ledvice zaradi njene manjše velikosti (34,5%), normalen
transport skozi parenhim leve ledvice (normalna rdeča renografska krivulja).
Po kaptoprilu (spodaj): nespremenjena relativna funkcija (34,5 %), podaljšan transport radioindikatorja skozi
parenhim leve ledvice (patološka rdeča krivulja).
Slika 3. Izvid renografije z 99mTc-MAG3 pri zožitvi leve ledvične arterije.
kaptopril 25 mg per os). Zaradi aktivacije renin- ciji diuretika poveča praznenje votlega sistema)
skega mehanizma (vazokonstrikcija eferentne ar- in primerljiva z invazivnim Whitakerjevim te-
teriole in s tem ohranjena glomerulna filtracija) je stom. Pri zelo zmanjšani GF je Whitakerjev
renografija v bazalnih pogojih običajno normal- test zanesljivejši;
na, relativna funkcija je primerna velikosti priza- - dokazovanje renovaskularne arterijske hiper-
dete ledvice, transport radioindikatorja skozi tenzije (renografija z zaviralci ACE in brez
ledvični parenhim je normalen, izplavljanje iz njih);
votlega sistema ledvic v mehur pa je nemoteno. - opredeljevanje zapletov pri presajenih ledvicah
Z zaviralcem ACE prekinemo vazokonstriktor- (npr. urinom – ekstravazacija seča zunaj votle-
ni učinek angiotenzina II na eferentno arteriolo, ga sistema);
posledica tega pa je zmanjšanje glomerulne fil- - ugotavljanje vzrokov akutne in kronične ledvi-
tracije ledvice z zoženo ledvično arterijo, če je čne bolezni;
zožitev funkcionalno pomembna. Pri renografi- - ugotavljanje stanja sečil pri abdominalni po-
ji z radiofarmakom, ki se izloča z aktivnim tran- škodbi, predvsem prizadetosti delovanja posa-
sportom skozi celice proksimalnih tubulov (npr. mezne ledvice, dokazovanje zapore votlega sis-
99m
Tc-MAG3), se zato podaljša transport radio- tema s krvnim strdkom in ekstravazacije seča;
farmaka skozi ledvični parenhim, relativna funk- - spremljanje ledvičnega delovanja po posegih na
cija prizadete ledvice pa se razen v zelo hudih sečilih (operativnih, po drobljenju sečnih kam-
primerih ne spremeni pomembno (slika 3). nov, endoskopskih).
Opomba: če uporabljamo radiofarmak, ki se iz-
loča izključno z glomerulno filtracijo (99mTc- Radioizotopska renografija je enostavna, na-
DTPA), pride zaradi zmanjšanja glomerulne tančna in neinvazivna metoda za izračunava-
filtracije v prizadeti ledvici predvsem do zmanj- nje relativne (separatne) funkcije ledvic.
šanja relativne funkcije te ledvice. Najpomembnejša indikacija za radioizotopsko
renografijo je razlikovanje med obstrukcijo in
Indikacije za radioizotopsko renografijo so: zastojem v razširjenem votlem sistemu (z upo-
- ugotavljanje relativnega funkcijskega deleža porabo diuretika).
samezne ledvice. Radioizotopska renografija je
edina neinvazivna metoda za ugotavljanje rela-
tivnega funkcijskega deleža posamezne ledvice SCINTIGRAFIJA LEDVIC Z 99
mTc-DMSA
in je enako natančna kot meritve z intraurete-
ralnimi katetri; DMSA se nabira v celicah ledvičnih tubulov, za-
- dokazovanje obstrukcije votlega sistema ledvic to s to preiskavo prikažemo funkcionalen ledvi-
in razlikovanje med obstrukcijo in zastojem v čni parenhim (slika 4). Za dokazovanje okvar
razširjenem votlem sistemu (diuretična reno-
grafija). Pri bolniku s sumom na obstrukcijo v
sečilih lahko z ultrazvokom ali intravensko
urografijo ugotovimo razširjen votli sistem ali
hidronefrozo, pogosto tudi vzrok hidronefro-
ze, npr. ledvične kamne ali zožitev pieloureter-
nega spoja. Pri večini bolnikov pa niti z eno niti
z drugo preiskavo ne moremo ločiti med pa-
sivnim zastajanjem seča v razširjenem votlem
sistemu ali obstrukcijo. Pri bolnikih z zadovo-
ljivo GF prizadete ledvice je renografija z do-
datkom diuretika natančnejša za dokazovanje Slika 4. Prikaz funkcionalnega ledvičnega parenhima s
zapore votlega sistema kot intravenska urogra- scintigrafijo z 99mTc DMSA. Razlaga izvida: spodnji pol leve
fija (pri pasivnem zastajanju seča se po aplika- ledvice je nefunkcionalen.
ledvičnega parenhima je scintigrafija z 99mTc- čni mehur po katetru ali počakamo, da se ra-
DMSA natančnejša kot renografija, ultrazvok dioindikator po končani renografiji nabere v me-
ledvic ali intravenska urografija. hurju. V tem primeru kateterizacija mehurja ni
Indikacije za preiskave so: potrebna. Bolnika lahko neprekinjeno slikamo
- izračunavanje relativnega funkcijskega deleža od vbrizga radioindikatorja v mehur do končane
posamezne ledvice, mikcije (slika 5), zato je preiskava občutljivejša
- dokazovanje brazgotin po zdravljenem pielo- za odkrivanje vezikoureternega refluksa kot kon-
nefritisu ali infarktu ledvice, trastna rentgenska cistoureterografija, obsevanje
- dokazovanje delujočega parenhima ledvic pri gonad pa je pri tej preiskavi več kot stokrat manj-
ledvičnih malformacijah (npr. psevdotumorji) še kot pri kontrastni cistografiji. Preiskava ne pri-
in ektopijah ali pri urografsko »nedelujoči« kaže morfologije vezikoureteralnega spoja, zato
ledvici. je pred operativnim zdravljenjem običajno po-
trebna kontrastna preiskava ali cistoskopija.
Scintigrafija ledvičnega parenhima z 99mTc- Indikacije za preiskavo so:
DMSA je pomembna preiskava za dokazova- - odkrivanje vezikoureteralnega refluksa,
nje delujočega parenhima ledvic pri ledvičnih - spremljanje vezikoureteralnega refluksa po
malformacijah in ektopijah ali pri urografsko operaciji ali med antibiotično terapijo.
»nedelujoči« ledvici.
Za nuklearnomedicinske preiskave sečil je zna-
čilno, da so zelo občutljive in komplementarne
RADIOIZOTOPSKA MIKCIJSKA morfološkim preiskavam. Rezultati preiskav so
CISTOGRAFIJA po navadi kvantitativni (relativna funkcija ledvic,
glomerulna filtracija) in dobro ponovljivi, zato so
Preiskavo lahko izvedemo na dva načina. Ra- te preiskave ustrezne ne le za diagnostiko, tem-
dioindikator (99mTc-pertehnetat) vbrizgamo v se- več tudi za spremljanje znanih ledvičnih bolezni.
Slika 5. Radioizotopska cistografija. Razlaga izvida: zatekanje radioaktivnega seča iz mehurja nazaj v votla sistema obeh
ledvic.
Fettich J, Colarinha P, Fischer S, et al. Guidelines for direct radionuclide cystography in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30: BP 39–
44.
Gordon I, Colarinha P, Fettich J, et al. Guidelines for standard and diuretic renography in children. Eur J Nucl Med 2001; 28: BP21–30.
Piepsz A, Biggi A, Sixt R, et al. Symposium on radionuclides in paediatric nephro-urology. Nucl Med Commun 2003; 24: 11–22 .
Taylor A, Nally JV. Clinical applications of renal scintigraphy. AJR 1995; 164: 31–41.
LEDVIČNA BIOPSIJA
Marko Malovrh
Katere so indikacije za ledvično biopsijo?

Kateri so pogoji, ki morajo biti izpolnjeni za izvedbo ledvične biopsije?
Kdaj se za ledvično biopsijo ne odločimo?
Kakšna je tehnika ledvične biopsije?
Kakšni so možni zapleti ledvične biopsije?
Perkutana ledvična biopsija je postala nepogre- INDIKACIJE ZA LEDVIČNO BIOPSIJO

šljiva metoda za ugotavljanje histološke diagno-
ze, uvajanje ustreznega zdravljenja ter določe- Indikacije za ledvično biopsijo se v različnih ne-
vanje razširjenosti sprememb in prognoze po- froloških institucijah nekoliko razlikujejo. Trije
sameznih ledvičnih bolezni. Že leta 1923 je osnovni vzroki so: nejasna etiologija ledvične
Gwyn opisal primer glomerulonefritisa, diagno- bolezni, ocena prognoze ledvične bolezni ter
sticiranega na osnovi tkiva, dobljenega z ledvi- pomoč pri izbiri in spremljanju učinka zdravlje-
čno biopsijo med abdominalno operacijo. Leta nja. Glavne indikacije so:
1934 je Ball prvič izvedel perkutano aspiracijsko - nefrotski sindrom,
biopsijo. Širša uporabnost ledvične biopsije se - akutni nefritični sindrom,
je začela po letu 1954, ko je Kark natančno opi- - kronični nefritični sindrom,
sal tehniko perkutane ledvične biopsije pri na - hitro napredujoči glomerulonefritis,
trebuhu ležečem bolniku. - sum na sistemsko bolezen,
- nepojasnjena akutna ledvična odpoved (ob
Pomemben problem ledvične biopsije je lokali-
tem ultrazvočno normalni ledvici ali nejasna
zacija ledvice. V zadnjih 50 letih so se upora-
diagnoza, kot je npr. sum na akutni intersticij-
bljale različne metode: intravenska pielografija,
ski nefritis po zdravilih),
radioizotopske metode in fluoroskopske meto-
de. V zadnjem obdobju je najbolj uporabljena izolirana glomerulna eritrociturija, a šele potem,
metoda ultrazvok, ki jo nekateri uporabljajo ko bolnika že nekaj časa spremljamo in se po
zgolj za lokalizacijo ledvice, od leta 1980 pa je več letih pojavijo klinično-laboratorijski znaki
večinoma hkrati tudi kot pomoč pri vodenju napredovanja bolezni (pojav ali povečanje pro-
biopsije – ultrazvočno vodena biopsija. Leta teinurije, povečanje krvnega tlaka ali slabšanje
1984 je Saitoh prvič poročal o tehniki ultrazvo- ledvičnega delovanja).
čno vodene biopsije z uporabo igel tru-cut pri Pred odločitvijo za ledvično biopsijo je vedno
148 bolnikih z 96% uspešnostjo. To tehniko je treba oceniti, kaj bomo z njo pridobili, sočasno
izpopolnil Birnholz s sodelavci, ko je uporabil pa moramo upoštevati vse možne zaplete. Za
posebne biopsijske pištole. ledvično biopsijo se ne smemo odločiti, kadar
Prvo ledvično biopsijo v Sloveniji je izvedel je tveganje za bolnika večje, kot bi bile koristi.
Raišp leta 1965, ki je uporabil aspiracijsko teh-
niko, za lokalizacijo ledvice pa nativno sliko tre-
buha. Avtomatski sistem z iglami tru-cut pod Ledvična biopsija je invaziven postopek, odlo-
nadzorom ultrazvoka pa smo začeli uporabljati čitev zanjo mora biti strokovno utemeljena.
leta 1986.
90 Ledvična biopsija
KONTRAINDIKACIJE ZA LEDVIČNO spremembe, ki so kontraindikacija za ledvični

BIOPSIJO biopsijo, ter globino ledvice in pogoje za tehni-
čno izvedbo biopsije. Krvni tlak mora biti nor-
Večina kontraindikacij za perkutano ledvično malen, ne višji od 140/90 mmHg. Vsi bolniki
biopsijo je relativnih: morajo biti seznanjeni s potekom biopsije in
- majhne ledvice, ki kažejo na kronične ireverzi- morajo podpisati pisno soglasje. Pri bolj zaskr-
bilne spremembe, bljenih bolnikih je priporočljiva blaga sedacija.
- številne ciste na obeh ledvicah ali ledvični tu- Pred vsakim posegom s preiskavami krvi oceni-
mor, mo motnje v strjevanju krvi. Priporočene vred-
- nekorigirana hemoragična diateza, nosti laboratorijskih izvidov so:
- huda arterijska hipertenzija, ki je ne moremo v - koncentracija hemoglobina nad 100 g/l,
zadostni meri urediti z zdravili, - normalno število trombocitov,
- hidronefroza, - normalen protrombinski čas,
- solitarna ledvica, - normalen parcialni tromboplastinski čas,
- aktivna infekcija ledvic, - normalen zapiralni čas pri bolnikih s serum-
- vaskulitis velikih in srednjih žil s številnimi insko koncentracijo kreatinina nad 200 µmol/l.
trarenalnimi anevrizmami,
Za izvedbo potrebujemo posebno opremo: ul-
- nesodelujoč bolnik.
trazvočni aparat z ultrazvočno sondo in progra-
Z ureditvijo večine teh stanj je izvedba ledvične mom za biopsijo, avtomatsko pištolo za
biopsije možna. uporabo igel tru-cut, igle tru-cut, lokalni ane-
stetik (2% lidokain 5–10 ml), skalpel, sterilni gel,
PRIPRAVA NA LEDVIČNO BIOPSIJO sterilno plastično vrečko, konveksno steklo in
fiziološko raztopino (20 ml) (slika 1).
Pred ledvično biopsijo so potrebni anamneza,
telesni pregled in določeni laboratorijski testi.
Opravljen mora biti ultrazvočni pregled ledvic
z oceno velikosti ledvic in oceno morfološkega
videza ledvic. Izključiti moramo vse morebitne
Slika 1. Avtomatska pištola in igla tru-cut. Slika 2. Položaj bolnika na trebuhu.

Ledvična biopsija 91
A B C
D E F
Slika 3. Stopnje priprave bolnika za ledvično biopsijo. A – čiščenje kože ledvenega predela, B – zaščita biopsijskega polja s
kompresami, C – priprava UZ sonde z nastavkom za biopsijsko iglo, D – lokalna anestezija kože, podkožja in mišice z
lidokainom, E – incizija kože s skalpelom, F – postavitev biopsijske pištole.
TEHNIKA IZVEDBE LEDVIČNE BIOPSIJE se pri različnih boleznih razlikuje. Za razlikova-

nje fokalnega od difuznega proliferativnega lu-
Bolnik vedno leži na trebuhu (slika 2), včasih, pusnega nefritisa na primer potrebujemo več
posebno pri debelejših, pa moramo podložiti kot 100 glomerulov, kar pa je pri običajni biop-
valjasto blazino, da izravnamo hrbet in ledvico siji težko izvedljivo. Po drugi strani pa za oceno
potisnemo bolj proti površini. Poseg izvajamo bolezni pri nefrotskem sindromu zadostuje že
v sterilnih pogojih.
Perkutano ledvično biopsijo izvajamo v lokalni
anesteziji. Kožo in podkožje ter predel do led-
vice anesteziramo s ksilokainom. S skalpelom
napravimo približno 2–3 mm velik kožni rez.
Pod kontrolo ultrazvoka vodimo iglo povsem
do površine spodnjega pola leve ledvice. Nato
sprožimo avtomatsko pištolo (slika 3). Z ultraz-
vočno sondo določimo vzdolžno os ledvice in
spodnji pol ledvice (slika 4). Običajno zadostu-
jeta dva stebrička ledvičnega tkiva (slika 5).
Ustreznost vzorcev ocenjujejo tehniki iz Inšti-
tuta za patologijo Medicinske fakultete v Lju-
bljani ali izvajalec s pregledom v disekcijskem Slika 4. Z UZ sondo določimo spodnji pol ledvice pri vzdol-
mikroskopu (slika 6). Potrebna velikost vzorca žnem položaju.
92 Ledvična biopsija
Slika 5. Priprava stebričkov ledvičnega tkiva.
en sam glomerul z minimalnimi spremembami Opazovanje po ledvični biopsiji

ali fokalno glomerulosklerozo. Za oceno obi- Bolnik mora ležati na hrbtu 3 ure, pod punkcij-
čajnih histomorfoloških sprememb moramo skim mestom ima peščeno vrečko. Po posegu
opraviti svetlobnomikroskopsko, imunofluores- 24 ur ne sme vstati s postelje. Ves čas moramo
cenčno in elektronskomikroskopsko preiskavo nadzorovati vitalne znake in opravljati makro-
biopsijskega vzorca. skopski in mikroskopski pregled seča. Krvni tlak
ne sme presegati 140/90 mmHg, da zmanjšamo
verjetnost krvavitve. Po 24 urah opravimo kon-
trolni ultrazvok punktirane ledvice za oceno
morebitnega hematoma ali arterio-venske fistu-
le po biopsiji. Bolnik mora doma počivati še vsaj
dva do tri tedne.
ZAPLETI PO BIOPSIJI
Krvavitev je najpogostejši zaplet in se lahko po-
javi na tri načine:
- krvavitev v votli sistem, ki se kaže z mikro- ali
makrohematurijo in celo ureteralno obstruk-
cijo,
- krvavitev pod ledvično kapsulo, ki povzroča
bolečine,
- krvavitev ob ledvici; nastane hematom, in če
je ta večji, tudi pomembno zmanjšanje kon-
centracije hemoglobina v krvi.
Večino krvavitev razpoznamo v 12–24 urah po
biopsiji. Možnost nastanka krvavitve je manjša,
če so vsi testi hemostaze pred posegom nor-
malni. Dodatna dejavnika, ki lahko povzročita
ali pospešita krvavitev, sta povečan krvni tlak in
zmanjšano ledvično delovanje. Krvavitev po
biopsiji se pojavlja pri več kot 10 % bolnikov s
krvnim tlakom, večjim od 160/100 mmHg. Naj-
manj krvavitev je bilo v skupini bolnikov s
Slika 6. Disekcijski mikroskop. krvnim tlakom pod 120/80 mmHg. Prehodna
Ledvična biopsija 93
mikroskopska hematurija je precej pogosta in se vene. Klinično so pogosto neme in izginejo

pojavlja pri 60–80 % bolnikov. Prehodna ma- spontano v enem ali dveh letih. Diagnozo po-
kroskopska hematurija je prisotna pri 3–10 %. stavimo z barvno UZdoplersko preiskavo.
Krvavitev s hipotenzijo je redkejša in je opisana Okužba mehkih tkiv ob ledvici se pojavi pri 0,2
pri 1–2 % bolnikov. Kirurški poseg za korekci- % bolnikov, najpogosteje pri bolnikih z aktivno
jo krvavitve je potreben pri 0,1–0,4 %, nefrek- okužbo ledvic. Redko so istočasno z ledvico lah-
tomija pa pri 0,06 % bolnikov. ko nabodeni tudi jetra ali pankreas ali vranica.
Najpogostejši zaplet ledvične biopsije je krva- Za uspešno in varno ledvično biopsijo je po-
vitev, ki je redko hemodinamsko pomembna trebna zelo skrbna priprava bolnika pred biop-
in se običajno kaže kot mikrohematurija ali sijo in tudi spremljanje bolnika po njej. Vedno
makrohematurija. morajo biti izpolnjeni vsi navedeni pogoji za
biopsijo. V nasprotnem primeru ledvične bi-
opsije ne smemo izvesti.
Drugi najpogostejši zaplet je bolečina. Lahko
traja tudi več kot 12 ur in je opisana pri 4 % bol-
nikov. Lahko je posledica ureteralne obstrukci- Ledvična biopsija je temeljna diagnostična me-
je zaradi krvnega strdka ob makrohematuriji ali toda v nefrologiji. Sedaj uporabljena ultrazvo-
raztezanja ledvične kapsule zaradi subkapsular- čno vodena metoda z avtomatsko pištolo in
nega hematoma. iglami tru-cut je varna in uspešna celo pri bol-
Arterio-venska fistula nastane pri 4–8 % bolni- nikih z velikim tveganjem ob dobri predhodni
kov zaradi okvare stene arterije in blizu ležeče pripravi.
Birnholz JC, Kasinath BS, Corwin HL. An improved technique for ultrasound-guided percutaneous renal biopsy. Kidney Int 1985; 27: 80–2.
Hergesell, O, Felten, H, Andrassy, K, et al. Safety of ultrasound-guided percutaneous renal biopsy-retrospective analysis of 1090 consecutive
cases. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 975–80.
Kark RM, Muehrcke RC. Biopsy of the kidney in the prone position. Lancet 1954; 1: 1047–79.
Korbet, SM. Percutaneous renal biopsy. Semin Nephrol 2002; 22: 254–67.
Malovrh M, Drinovec J, Čižman B et al. Renal biopsy by ultrasonic guidance. Period Biol 1988; 90: 84–85.
Malovrh M. Ledvična biopsija. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D e tal, eds. Interna medicina. 4. izd. Ljubljana: Littera picta, 2011. p. 1027–8.
Mendelssohn, DC, Cole, EH. Outcomes of percutaneous kidney biopsy, including those of solitary native kidneys. Am J Kidney Dis 1995; 26: 580–
5.
Nass K, O’Neil WC. Bedside renal biopsy: Ultrasound guidance by nephrologist. Am J Kidney Dis 1999; 34: 955–8.
Otto R, Deyhle P. Guided puncture under real-time sonographic control. Radiology 1980; 134: 784–5.
Saitoh M. Selective renal biopsy under ultrasonic real-time guidance. Urol Radiol 1984; 6: 30–7.
Whittier WL, Korbet SM. Renal biopsy: update. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: 661–5.
PATOLOŠKA ANALIZA LEDVIČNE BIOPSIJE IN

KLINIČNO UPORABNE INFORMACIJE
Dušan Ferluga
Od kdaj je perkutana igelna biopsija postala v svetu sestavni del klinične diagnostične
obravnave bolnikov z boleznijo lastne in presajene ledvice?
Koliko perkutanih igelnih biopsij ledvice naredimo na leto v Sloveniji in v kateri ustanovi poteka
njihova diagnostična obravnava?
Kakšen je pomen perkutane igelne biopsije ledvice v klinični diagnostični praksi?
Kakšen je pomen perkutane igelne biopsije ledvice v medicinski znanosti?
Kakšen je tkivni vzorec, pridobljen z igelno biopsijo ledvice, in katere tri osnovne zvrsti
histopatoloških preiskav je treba na njem opraviti v diagnostični obravnavi?
Kako fiksiramo in tehnično obdelamo večji del biopsijskega vzorca, namenjenega za konvencio-
nalne svetlobnomikroskopske preiskave, in kako ocenjujemo histomorfološke spremembe v
ledvici?
Kako velik je del biopsijskega vzorca za elektronskomikroskopske preiskave, kako ga fiksiramo
in kakšen je pomen elektronskomikroskopskih preiskav v biopsijski diagnostiki?
Kako tehnično obdelamo del biopsijskega vzorca za imunofluorescenčne mikroskopske
preiskave in kakšen je njihov pomen v biopsijski diagnostiki?
V kakšnem času je mogoče v nujnih primerih iz biopsije ledvice postaviti preliminarno diagnozo
in koliko časa v povprečju preteče do končne diagnoze in mnenja?
Kaj pomeni stopenjska diagnostika (algoritem) pri analizi biopsije ledvic?
Kakšen je pomen kliničnopatološkega sodelovanja pri diagnostični obravnavi biopsije ledvice?
Kako je videti diagnostični algoritem ob ugotovitvi histomorfološkega vzorca vnetne reakcije
v obliki polmesečastega GN?
Kaj naj vključuje končna biopsijska diagnoza z mnenjem pri bolniku z glomerulonefritisom?
Perkutana igelna biopsija ledvice je danes ključni ZGODOVINSKO OZADJE

sestavni del klinične diagnostične obravnave
mnogih ledvičnih bolnikov. V naglo naraščajoči V predbiopsijskem obdobju je bilo znanje o pa-
biopsijski dejavnosti oddelkov in inštitutov za tologiji ledvičnih bolezni zelo skromno. Temelji-
patologijo v svetu in pri nas imajo biopsije ledvic lo je na tradicionalnih svetlobnomikroskopskih
posebno mesto. Usmerjene so pretežno v dia- pregledih tkivnih vzorcev ledvic umrlih obduci-
gnostiko neneoplastičnih »internističnih« bole- ranih bolnikov. Pri tem se ni bilo mogoče izog-
zni. Izstopajo glede zahtevnosti tehnične obde- niti številnim pomanjkljivostim. Posmrtne avto-
lave tkivnih vzorcev. Za dobro interpretacijo re- litične spremembe in pomanjkljiva tehnologija
zultatov preiskav so poleg splošnega znanja nuj- so onemogočali vpogled v strukturne podrob-
na tudi specifična usmerjena znanja patologije, nosti občutljivih ledvičnih struktur. Posebno vel-
izkušnje z diagnostiko (najmanj 100 ledvičnih ja poudariti, da je znanje v patologiji ledvic
biopsij na leto) in tesno sodelovanje patologa in izhajalo iz avtopsijskih preiskav bolnikov, ki so
nefrologa. večinoma umirali v napredovali, končni fazi
96 Patološka analiza ledvične biopsije in klinično uporabne informacije
bolezni. Danes vemo, da z napredovanjem led-

vične bolezni proces sklerozacije vse bolj prekri- Perkutana igelna biopsija je bila prvič uvede-
va prvotno patohistološko sliko in je končna, na v klinično diagnostiko pred nekaj več kot
brazgotinsko sfrknjena ledvica lahko rezultat 50 leti, v Sloveniji s približno 15-letnim zami-
etiopatogenetsko različnih bolezenskih dogajanj. kom. V Sloveniji na Inštitutu za patologijo Me-
dicinske fakultete v Ljubljani opravimo vsako
Tako imenovane odprte kirurške biopsije ledvice
leto analizo okrog 350 biopsij ledvice, od tega
so sicer izvajali že v prvi polovici dvajsetega sto- 10–15 % biopsij otrok in 35–40 % biopsij pre-
letja, vendar so bile praviloma usmerjene v diag- sajene ledvice vključno s preimplantacijskimi
nostiko »kirurških« bolezni, kot so tumorji in biopsijami dajalčeve ledvice. Doslej smo ana-
ciste. lizirali nekaj več kot 10.000 biopsij ledvice. Šte-
Leta 1951 sta Iversen in Brun v mestni bolnišni- vilo biopsij ledvice na milijon prebivalcev
ci v Kopenhagnu s punkcijsko iglo za jetrne letno je v Sloveniji v povprečju manjše kot v
biopsije opravila prve slepe perkutane igelne ZDA in zahodni Evropi ter večje kot v vzhod-
noevropskih državah.
biopsije ledvice. Najbrž tedaj nista vedela, da sta
s tem dejanjem oznanila rojstvo moderne ne-
fropatologije. Krvavi poseg, ki so ga nekateri
zaradi globoke lege organa v notranjosti telesa v
bližini velikih žil primerjali s harpuniranjem, je le
postopoma pridobival širše zaupanje strokovn- POMEN IGELNE BIOPSIJE LEDVICE IN
jakov in se vse bolj vključeval v vsakdanjo klin- NJENA UPORABNOST V KLINIČNI
ično diagnostično prakso. Že dobrih deset let PRAKSI
pozneje so bile biopsije ledvice vključene med
diagnostične metode Univerzitetne nefrološke V zadnjih petdesetih letih je zahvaljujoč igelni
klinike v Ljubljani, njihova obdelava in analiza pa biopsiji ledvice prišlo do skokovitega napredka
sta postali sestavni del biopsijske dejavnosti In- znanja, odkritja številnih dotlej neznanih led-
štituta za patologijo v Ljubljani, kjer je bilo od vičnih bolezni, razumevanja vzrokov nastanka in
leta 1966 vsestransko tehnično obdelanih in razvoja mnogih bolezni. Tako je npr. nekdanja
analiziranih več kot 10.000 ledvičnih biopsij. K Brightova bolezen danes postala pestra skupina
napredku v tehnologiji izvajanja biopsij je dopri- glomerulonefritisov (GN) z različno etiopato-
neslo izpopolnjevanje igel in uvedba punkcijske genezo in prognozo. Šele uvedba igelne biopsije
pištole. Ultrazvočno vodenje perkutane igelne ledvice je omogočila vpogled v histopatologijo
biopsije ledvic je v zadnjih letih uspešno nado- različnih faz v razvoju ledvičnih bolezni, tudi naj-
mestilo prvotno označevanje najustreznejšega zgodnejših. Nekoč vsaj navidez vsevedna, ven-
mesta za punkcijo s pomočjo intravenske pielo- dar statična patologija, povezana z umrlimi
grafije. V približno istem času je napredek bolniki, se je s svojo še vedno iz leta v leto
temeljnih znanosti in biotehnologije v patologiji naraščajočo biopsijsko dejavnostjo vedno bolj
omogočil uvajanje novih preiskovalnih metod. približevala živemu bolniku in postala dinamič-
Med izboljšavami na področju tradicionalne na. V postopku sodobne klinične diagnostične
svetlobne mikroskopije je vpeljana kot naj- obdelave ledvičnega bolnika ima biopsija ledvice
pomembnejša v nefropatologiji nova metoda im- vlogo najnatančnejše in najzanesljivejše metode.
pregnacije glomerulne bazalne membrane s Še več, ponovne biopsije nudijo možnost sprem-
srebrom po Jonesu. Moderne metode imunoflu- ljanja dinamike histopatoloških sprememb v
orescenčne mikroskopije in elektronske mikro- poteku bolezni in odzivnosti na zdravljenje.
skopije pa so prav v nefropatologiji mnogo bolj Razmerje med tveganjem za neljube zaplete kr-
kot v drugih vejah patologije pomembne ne le v vavega posega v integriteto bolnika s perkutano
raziskovanju, ampak so postale standardni, ne- igelno biopsijo ledvice in koristmi tako pridob-
pogrešljivi del diagnostične obdelave vsake biop- ljenih informacij, pomembnih za odločanje o
sije nativne ledvice. zdravljenju in usodi bolnika, se je posebno v zad-
Patološka analiza ledvične biopsije in klinično uporabne informacije 97
njem času močno prevesilo v prid zadnjim. S lo z različnimi histopatološkimi vzorci tkivnih
tehničnim napredkom v izvajanju biopsije je sprememb. Le-te so seveda odvisne tudi od
postala pogostost pomembnih zapletov tega di- razvojnega stadija bolezni, saj se v njenem
agnostičnega posega skoraj zanemarljivo majh- poteku histopatološka slika značilno spreminja.
na. Indikacije za biopsijo ledvice so se razširile Upoštevajoč histopatološko dinamiko faz razvo-
in kontraindikacije omilile. Še vedno sta sicer ja in številne druge značilnosti, ostaja perkutana
glavna indikacija proteinurija več kot 1,0 g na igelna biopsija ledvic najzanesljivejša metoda za
dan, ki nas opozori na glomerulno ledvično opredelitev narave in napredovanja pri številnih
bolezen, ali polno izražen nefrotski sindrom. boleznih ledvic.
Med okoli 10.000 biopsijami ledvic, obdelanimi Retrospektivne in zlasti prospektivne raziskave
in analiziranimi na Inštitutu za patologijo od le- so pokazale razhajanje med klinično in zaneslji-
ta 1966 do danes, so pomembno zastopane tudi vejšo biopsijsko diagnozo v 25–63 % primerov,
biopsije, opravljene pri bolnikih s sistemskimi razhajanje glede prognostične ocene v 32–57 %
boleznimi, akutno ledvično odpovedjo in pre- in pomemben vpliv biopsijske analize na spre-
sajeno ledvico. membo načina zdravljenja pri 19–34 % obrav-
Še precej časa po uvedbi perkutane igelne biop- navanih bolnikov.
sije ledvice v klinično prakso so skeptiki ugovar- Navedeni argumenti potrjujejo pomembnost in
jali izvajanju tega krvavega posega na bolnikih, klinično uporabnost biopsije ledvic, vendar le, če
saj so menili, da še tako natančna diagnoza led- so izpolnjeni strogi pogoji glede visoke kakovosti
vične bolezni, kot nam jo nudi kompleksna anal- njene izvedbe, kompleksne tehnične obdelave,
iza biopsijskega vzorca, ni pomembna, ker ni na ažurnega, sistematičnega natančnega ocenjevan-
voljo za specifične bolezni učinkovitih načinov ja histopatoloških sprememb in interpretacije
zdravljenja. Temu je bilo mogoče oporekati že z rezultatov, ki zahtevajo v to področje patologije
repliko, da je bilo takšno gledanje značilno za usmerjene vrhunske strokovnjake z večletnimi
srednji vek, saj le natančna opredelitev prave na- delovnimi izkušnjami v kliničnopatološkem
rave, vzrokov in mehanizmov nastanka bolezni timu.
omogoča iskanje in odkrivanje novih, učinkovi-
tih načinov zdravljenja. Razen tega so danes že
za marsikatero ledvično bolezen na voljo speci-
fični načini zdravljenja, ki so učinkoviti pred-
vsem, če so bili uvedeni v zgodnji fazi razvoja Perkutana igelna biopsija ledvice je najzane-
bolezni, ko še ni nepovratne okvare ledvičnih sljivejša in najnatančnejša diagnostična me-
struktur. toda, vendar ta diagnostični poseg zaradi
Bolezni ledvic se klinično predstavljajo na nekaj neugodne lege organa ni enostaven. Pregled
biopsijskega vzorca je kompleksen in tehni-
različnih načinov. Klinični znaki in laboratorijsko
čno zahteven, analizo histopatoloških spre-
ugotovljive spremembe tvorijo značilne pove- memb pa lahko uspešno opravlja le izkušen, v
zave – klinične sindrome, kot so akutni in kro- nefropatologijo usmerjen patolog s svojim ti-
nični nefritični sindrom, nefrotski sindrom, hitro mom v vrhunsko opremljeni ustanovi in v tes-
napredujoči glomerulonefritis, akutna ledvična nem sodelovanju s kliničnimi zdravniki in
odpoved, kronična ledvična bolezen in mini- drugimi strokovnjaki. Izjemno pomemben je
malne spremembe seča. Za vsakim je v ozadju prispevek biopsije ledvic pri razvoju medicin-
vrsta različnih bolezni ledvic. Številne klini- ske znanosti, saj je prav biopsija ledvice omo-
čnopatološke raziskave so pokazale, ne le da je gočila spoznanje histopatologije v različnih
fazah bolezni (ne le v terminalni fazi, kar je bi-
določen klinični sindrom lahko povzročen s ce-
la pomanjkljivost avtopsijskih raziskav) in po-
lo vrsto etiološko oz. patogenetsko različnih magala razjasniti pravo naravo mnogih bo-
bolezni, ampak da se lahko ena sama ledvična lezni ledvic.
bolezen klinično izraža na različne načine in ce-
TEHNIČNA OBDELAVA BIOPSIJSKEGA nomikroskopsko oceno bolezenskih sprememb

VZORCA LEDVICE IN OCENJEVANJE v biopsijskem vzorcu ledvice po potrebi na voljo
HISTOPATOLOŠKIH SPREMEMB še dodatne specialne metode barvanja, različne
histokemične in imunohistokemične reakcije,
Z enim ali dvema, izjemno tudi več vbodi s pregled v polarizacijskem in fluorescenčnem
punkcijsko pištolo pridobljen biopsijski vzorec mikroskopu.
živega ledvičnega tkiva, ki ga je izrezala punkci- Izdelava histoloških preparatov je sicer dokaj
jska igla, je stebriček oz. pogosto več stebričkov, zapleten in dolgotrajen postopek. Z vključitvi-
premera okrog 1 mm in skupne dolžine 15–25 jo sodobnih tehničnih pripomočkov, npr. av-
mm. Občutljiv tkivni vzorec ledvice je treba tomatov za določene faze postopka prek noči,
takoj po odvzemu s pomočjo optične lupe ali ga je uspelo pospešiti. Tako je danes mogoče v
disekcijskega mikroskopa razdeliti na tri dele, na- urgentnih primerih preliminarno biopsijsko di-
menjene obveznim trem različnim in dopolnju- agnozo postaviti že naslednji dan po opravljeni
jočim se tehnikam obdelave. V vsakem naj bi bila biopsiji. Na tak pospešen način poteka na
vedno zastopana ledvična skorja z ustreznim našem inštitutu preliminarna diagnostika pri
številom ledvičnih telesc. več kot polovici vseh ledvičnih biopsij, kar klin-
Priprava tkivnih rezin ičnemu zdravniku omogoča hitre ukrepe glede
zdravljenja.
Največji del tkivnega vzorca, stebriček oz. ste-
brički, skupne dolžine 10–15 mm, namenjen Reprezentančnost vzorca
tradicionalnim svetlobnomikroskopskim pre- Opredelitev, kdaj je sorazmerno majhen ledvični
iskavam, fiksiramo v 10% nevtralnem pufranem igelni vzorec reprezentančen, je relativna. Pri ža-
formalinu. Po postopku dehidracije v narašča- riščnih spremembah na glomerulih je treba pre-
jočih koncentracijah alkoholov prepojimo tkivni gledati bistveno več glomerulov v različnih
vzorec s parafinom v termostatu, segretim na plasteh skorje kakor pri difuznih in enakomer-
60°C, in nato oblikujemo parafinske bloke. nih. Tako se pri idiopatskem nefrotskem sindro-
Tkivni vzorec, vklopljen v parafinskem bloku, je mu s fokalno glomerulosklerozo bolezensko
mogoče rezati z mikrotomom. Spreten izkušen dogajanje začne z delno prizadetostjo malo-
tehnik praviloma naredi 50–100 polserijskih številnih glomerulov v notranjem delu skorje, ki
rezin debeline 3–4 mikrometre in jih razporedi je včasih biopsija sploh ne zajame, in potem
po desetih ali več objektnih stekelcih. Po odstra- seveda ni reprezentančna. Običajno za zadost-
nitvi parafina tkivne rezine barvamo po različnih nega šteje tkivni stebriček z ledvično skorjo in
bolj ali manj zapletenih metodah barvanja, od vsaj 10 ledvičnimi telesci, čeprav nekateri meni-
katerih ima vsaka svojo namembnost. Osnovni jo, da je 7 ledvičnih telesc tudi še sprejemljiv mi-
vpogled v strukturne spremembe in celično ses- nimum. Seveda pa je mogoče diagnozo polno
tavo dobimo pri pregledu tkivnih rezin, obar- razvitega membranskega GN postaviti že s pre-
vanih s hematoksilinom modro in eozinom gledom enega samega glomerula.
rdeče. V tkivnih rezinah, obarvanih s trikromni-
mi metodami, je mogoče jasneje opredeliti Svetlobnomikroskopska histomorfološka
vezivne sestavine, zunajcelične depozite in fib- analiza
rinski eksudat. Metoda PAS (angl.: periodic acid Histomorfološka analiza mora potekati sistem-
– Schiff) in metode srebritev po Jonesu atično po sestavinah nefrona kot morfološke in
omogočajo natančno opredelitev sprememb funkcijske enote ledvic. Najprej ocenimo priza-
bazalnih membran, zunajceličnega matriksa in detost ledvičnih telesc: glomerulnih kapilar z en-
depozitov. Metoda van Gieson-Weigert za prikaz dotelom, bazalno membrano in povezujočimi
čvrstega kolagenskega veziva in elastike nudi mezangijskimi celicami, vloženimi v mezangij-
dober vpogled v patologijo žil. Poleg sedmih skem matriksu. Posebej ocenimo zunajkapilarno
standardnih metod barvanja so za svetlob- Bowmanovo kapsulo z visceralnim epitelom
(podociti), ki prekriva kapilarne zanke, in pari- agnostiki. Z elektronskim mikroskopom ana-

etalnim listom; med obema pa je kapsulni pros- liziramo tkivne in celične spremembe na bistve-
tor. Fokalno prizadetost ledvičnih telesc ozna- no večjih povečavah in na bistveno tanjših rezi-
čujejo lezije manjšine telesc, difuzno pa priza- nah ob bistveno večji ločljivosti, pregledamo pa
detost več kot 50 % telesc. Ledvična telesca so lahko le majhna, ciljana področja. Ker so arte-
lahko prizadeta le v enem svojem delu – seg- fakti mnogo opaznejši, je treba 2–3 približno 1
mentno, lahko pa je prizadetost globalna. Glede mm3 velike, pazljivo odrezane dele biopsijskih
na to fokalni GN označuje prizadetost manj kot stebričkov z obvezno zajeto skorjo in glomeruli
50 % ledvičnih telesc, vnetne spremembe pa posebno skrbno fiksirati (OsO4 neposredno ali
običajno zajamejo le segmente glomerulov. Pri naknadno po predhodni fiksaciji v glutaralde-
difuznem GN vnetne spremembe zajamejo vsa hidu, paraformaldehidu ali celo formalinu), ob-
ali vsaj večino, več kot 50 % ledvičnih telesc, delati v alkoholih, prepojiti in vklopiti v bloke
prizadetost pa je običajno globalna. umetnih smol, običajno Epona. Izurjeni tehnik z
Po zgledu enega od pionirjev na področju so- diamantnim nožem v ultramikrotomu najprej
dobne nefropatologije, I.C. Piranija, se je pri nareže serijo približno 1 mikrometer debelih
ocenjevanju uveljavilo ne le načelo sistematič- tkivnih rezin, jih pritrdi na objektna stekelca in
nosti glede ocene prizadetosti vsakega posamez- obarva, v našem laboratoriju rutinsko z modrim
nega strukturnega elementa nefrona, ampak tu- barvilom azur II. Analiza takšnih t.i. poltankih
di glede opredelitve vrste (kvalitete) histopa- rezin v svetlobnem mikroskopu je zaradi enako-
toloških sprememb in glede njihove razsežnosti mernih zelo tankih preparatov in boljše ločljivo-
oz. intenzivnosti (kvantitete). Tako v oceni nave- sti po eni strani koristno redno dopolnilo
demo število ledvičnih telesc z nekrozo ali glo- tradicionalnim svetlobnomikroskopskim preiska-
merulosklerozo glede na skupno število v biop- vam, po drugi strani pa je namenjena določitvi,
sijskem vzorcu zajetih telesc in to izrazimo v katera četrtina 1 mm3 velikega tkivnega vzorca
odstotku. Sicer pa oceno intenzivnosti oz. raz- bo ciljano izbrana za elektronskomikroskopsko
sežnosti neke bolezenske spremembe še pogo- analizo. Iz izbrane obrezane četrtine eponskega
steje izrazimo semikvantitativno na lestvici od 0 bloka tehnik nareže v ultramikrotomu večje
do 4+ (nič, neznatno, zmerno, srednje, precej). število 400 Å debelih ultratankih rezin, jih položi
Čeprav je nefron morfološka in funkcijska celota na posebne mrežice, tkivne vzorce kontrastno
in bolezenske spremembe pogosto niso omejene obarva z uranilovim acetatom in svinčevim cit-
izključno le na en njegov sestavni del, je navad- ratom in s tem pripravi za analizo v elektron-
no iz analize histopatoloških sprememb v igel- skem mikroskopu. Popolno analizo v transmi-
nem biopsijskem vzorcu mogoče ugotoviti, kje sijskem mikroskopu opravimo pri več kot 50 %
je sedež bolezenskega dogajanja oziroma ali gre igelnih ledvičnih biopsij kot nujno potrebno
primarno za glomerulno, tubulno, intersticijsko dopolnilo nezadostno natančnim rezultatom
ali žilno bolezen ledvic. Včasih pri hudi priza- svetlobnih in imunofluorescenčnih mikroskop-
detosti ledvic ali napredovalem stadiju bolezni skih preiskav, npr. glede natančne opredelitve
tega ni mogoče opredeliti ali pa so lahko vsi deli lokalizacije, količine in strukture imunskih in
nefrona sočasno okvarjeni po istem pato- neimunskih zunajceličnih depozitov ter drugih
genetskem mehanizmu, kot se lahko zgodi pri zunajceličnih in subtilnih celičnih sprememb. Pri
bolnikih s sistemskim lupusom eritematozusom. sumu na določene ledvične bolezni pa je elek-
tronska mikroskopija odločilna diagnostična
Elektronskomikroskopska preiskava metoda. Zato je treba biti pri razdelitvi prvotne-
Pomembna dopolnjujoča tehnika k svetlob- ga biopsijskega stebrička na tri dele v takšnih
nomikroskopski analizi je elektronska mikro- primerih posebno pozoren, da bodo sicer iz-
skopija. Prav v nefropatologiji se je precej bolj jemno drobni tkivni vzorci za elektronsko-
kot v drugih vejah patologije uveljavila ne le v mikroskopske preiskave reprezentančni in da
raziskovanju, ampak tudi v rutinski biopsijski di- bodo v njih zajeti diagnostični ključni glomeruli.
Takšne ledvične bolezni so npr. idiopatski ne-

frotski sindrom z minimalnimi spremembami (z večji del fiksiramo v nevtralnem pufranem for-
difuznim izginotjem nožic podocitov), sindrom malinu, po tehnični obdelavi pa številne para-
finske 3–4 μm debele histopatološke rezine
benigne hematurije s tanko glomerulno bazalno
obarvamo po standardnih različnih metodah,
membrano, hereditarni nefritis v sklopu Alpor- po potrebi pa uporabimo tudi imunohistolo-
tovega sindroma, fibrilarni GN, imunotaktoidna ške reakcije. Konvencionalne svetlobnomikro-
glomerulopatija in nekatere druge. skopske preiskave so osnovne. Najprej
poskušamo opredeliti, kateri del nefrona je
Imunofluorescenčna mikroskopska primarno mesto in sedež bolezenskega doga-
preiskava janja, npr. ledvično telesce pri GN. Nato kvan-
Imunofluorescenčna mikroskopska analiza je titativno ali semikvantitativno ocenimo
obvezna dopolnilna preiskava pri biopsiji ledvice, histomorfološke spremembe in vzorec vnet-
zlasti pomembna pri kliničnem sumu, da ima ne reakcije v vsakem delu nefrona posebej.
bolnik neko obliko GN, ki je pretežno imunsko Imunofluorescenčne mikroskopske preiskave
povzročena bolezen. Za imunofluorescenčne na nefiksiranem, zamrznjenem delu biopsij-
preiskave tehnik neposredno po biopsijskem skega vzorca so obvezno dopolnilo pri analizi
biopsije ledvice, saj omogočajo opredelitev
posegu od osnovnega biopsijskega stebrička ali
narave (patogeneze) predvsem imunsko pov-
stebričkov pazljivo odreže 2–3 krajše stebričke zročenih bolezni, tako npr. diagnozo GN IgA
dolžine okrog 2 mm, v katerih mora biti zajeta in drugih GN ter bolezni odlaganja amiloido-
ledvična skorja z glomeruli. Teh vzorcev ne fik- genih in neamiloidogenih paraproteinov.
siramo, ampak jih naglo globoko zamrznemo in Elektronskomikroskopska preiskava poteka na
v kriostatu narežemo na 4–6 mikrometrov de- poltankih in ultratankih rezinah po predhodni
bele histološke rezine, na katerih nato izvedemo postfiksaciji v osmijevem tetroksidu in vklopi-
vrsto imunohistoloških reakcij s specifičnimi tvi majhnega dela biopsijskega vzorca v umet-
protitelesi, ki so neposredno ali posredno oz- ne smole. Vse bolj prevladuje mnenje, da naj
načena s fluorescenčnim barvilom. Imunofluo- postanejo tudi elektronskomikroskopske pre-
rescenčne, imunocitološke in imunoserološke iskave nujen reden sestavni del diagnostične
preiskave, da ne bi spregledali diagnoze pri
analize nudijo dragocene podatke za opredelitev
boleznih, ki jih je mogoče natančno opredeli-
vzroka in zlasti nastanka (patogeneze) ledvične ti le s temi preiskavami (npr. Alportov sindrom,
bolezni. Za vrsto ledvičnih bolezni lahko jasno bolezen tanke bazalne membrane, fibrilarni
opredelimo vzorec histomorfoloških sprememb, GN, Fabryjeva bolezen).
npr. tip GN, vendar brez dodatnih imunopa-
toloških preiskav ni mogoče določiti etiopato-
geneze in ni mogoče dokončno povedati, za
katero specifično ledvično bolezen gre. Tako PERKUTANA IGELNA BIOPSIJA LEDVICE
brez teh dodatnih preiskav ni mogoče postaviti IN ZAPOREDJE DIAGNOSTIČNIH
zanesljive diagnoze GN IgA, s protitelesi proti POSTOPKOV (ALGORITMI)
glomerulni bazalni membrani povzročenega Klinične preiskave skupaj z anamnestičnimi po-
GN, raznih bolezni odlaganja amiloidogenih in datki opredelijo, ali je prizadetost ledvic del sis-
neamiloidogenih paraproteinov ter novo odkri- temske bolezni, kot so npr. avtoimunske sistem-
tih bolezni, kot so fibronektinska in kolagenofi- ske bolezni, ali pa je ledvična bolezen samostoj-
brotična glomerulopatija. na. Ta je lahko sekundarna, posledica neke druge
predhodne bolezni, kot je streptokokna angina,
Z igelno biopsijo ledvice pridobljen približno ali primarna. Klinična simptomatika ledvičnih
1 mm debel in 15–25 mm dolg biopsijski ste- bolezni je največkrat nespecifična, izražena v ob-
briček (oz. več stebričkov) ledvične skorje in liki kliničnih sindromov, ki jih lahko sproži cela
po možnosti dela sredice je treba pod disek-
vrsta zelo različnih bolezni ledvic. Neredko pa
cijskim mikroskopom razdeliti tako, da njegov
se celo neka povsem jasno opredeljena vrsta GN
pri različnih bolnikih ali v različnih fazah razvo- Histomorfološko nekrotizirajoči polmesečasti
ja izraža klinično povsem različno. GN je najhujša, pogosto usodna oblika ledvične
GN IgA lahko poteka klinično povsem asimp- prizadetosti, če kaže tovrstno okvaro več kot
tomatsko in je ledvična bolezen ugotovljena polovica ledvičnih telesc. Njegova etiopato-
slučajno s pregledom seča pri sistematskem pre- geneza je zelo pestra. Tak neugoden potek ima
gledu. Benigen klinični potek te bolezni lahko lahko katerakoli oblika imunsko kompleksnega
sicer označujejo rekurentne makrohematurije, po GN, samostojnega ali v okviru neke sistemske
navadi ob respiratornih okužbah, pri redkih bol- avtoimunske bolezni. Največkrat je to imunsko
nikih pa nastane hitro napredujoči glomerulone- borni GN, povezan s pojavom antinevtrofilnih
fritis z razvojem ledvične odpovedi. Še redkeje citoplazemskih protiteles (ANCA) v serumu,
se GN IgA klinično izrazi s prevladujočo hudo samostojni ali pa v okviru enega od sistemskih
proteinurijo in nefrotskim sindromom. Jasna vaskulitisov. GN, povezan s protitelesi proti
opredelitev narave bolezni, ki vključuje posta- glomerulni bazalni membrani (anti-GBM) v
vitev diagnoze GN IgA ter opredelitev vrste in serumu, je praviloma difuzni nekrotizirajoči
stopnje prizadetosti ledvic, sta mogoči le z biop- polmesečasti, lahko samostojni ali pa v sklopu
sijo ledvice, ki poleg histomorfoloških preiskav bolezni zaradi anti-GBM s sočasno pljučno in
vključuje tudi obvezno imunofluorescenčno ledvično prizadetostjo. Nasprotno se jasno opre-
analizo. deljena ledvična bolezen, npr. GN IgA, lahko
histomorfološko izraža z zelo različnimi vzorci
Po drugi strani v značilnih primerih na osnovi vnetne reakcije, kot so fokalni ali difuzni mezan-
znanih kliničnolaboratorijskih kriterijev že gioproliferacijski GN, mezangiokapilarni prolif-
postavijo diagnozo sistemskega lupusa eritem- eracijski GN, zunajkapilarni polmesečasti GN ali
atozusa brez krvavega biopsijskega posega. sklerozirajoči GN, lahko je histomorfološka sli-
Pogosta ledvična prizadetost pri teh bolnikih se ka celo povsem normalna, v izjemnih primerih
lahko različno klinično izraža, od asimpto- lahko izstopa glomerulna endokapilarna prolif-
matskih sprememb seča do polno razvitega ne- eracija ali prevladuje tubulointersticijska priza-
fritičnega sindroma, pogosto s sliko nefrotskega detost.
sindroma, ima pa lahko tudi hitro napredujoči
Zaporedje postopkov v diferencialnodiagnos-
progresivni potek. Ledvična biopsija sicer potr- tični kliničnopatološki razpravi ob bolniku z
di diagnozo lupusnega GN, vendar to navadno biopsijo ledvic (algoritem) se razlikuje glede na
ni osnovni namen biopsijske analize. Bistveno to, kaj izberemo za izhodišče. Lahko je to klinični
pomembneje je za izbor zdravljenja in prognozo sindrom, opredeljen z zbirom kliničnih simpto-
bolezni biopsijsko opredeliti vrsto lupusnega mov in laboratorijskih ugotovitev, npr. nefrotski
GN, oceniti stopnjo okvare vseh sestavin ne- sindrom kot znak samostojne ledvične bolezni
frona, opredeliti stopnjo aktivnosti vnetja in ali ledvične okvare v sklopu neke sistemske
razsežnost ireverzibilnih sprememb. bolezni. Nefrotski sindrom je ena od temeljnih
Že predhodno opisana sistematična, semikvanti- indikacij za biopsijo ledvice. S tradicionalnimi
tativna in kvantitativna svetlobnomikroskopska svetlobnomikroskopskimi preiskavami biopsi-
analiza biopsijskega vzorca navadno omogoči jskega vzorca sprva opredelimo vrsto histomor-
prvo opredelitev, ali gre za glomerulno, tubulno, foloških sprememb glomerulov, tip GN oz.
intersticijsko ali žilno bolezen ledvic in ali je njihove nevnetne okvare. Včasih so te spre-
bolezen vnetne ali nevnetne narave. Ugotovimo membe dovolj značilne, da lahko postavimo di-
histomorfološki vzorec tkivne okvare ali obliko agnozo ledvične bolezni, ki je sprožila nastanek
vnetja, npr. histomorfološki tip proliferacijskega nefrotskega sindroma. Membranski GN ima v
GN, ki pa še ne opredeljuje prave narave bolezni, polno razvitem II. stadiju v srebrenih histološ-
ne opredeljuje njene etiopatogeneze. Tako so v kih rezinah povsem značilno histomorfološko
ozadju določenega histomorfološkega tipa GN sliko z diagnostičnimi difuznimi argirofilnimi ra-
lahko etiopatogenetsko povsem različne bolezni. diarnimi izrastki na zunanji strani glomerulne
bazalne membrane. V povezavi s kliničnimi ugo- sta nevnetni bolezni diabetična glomerulo-
tovitvami je treba samo dodatno opredeliti, ali skleroza in amiloidoza ledvic. Najpomembnejše
gre za najpogostejši primarni (idiopatski) mem- pa so vnetne, največkrat imunsko povzročene
branski GN, GN v sklopu neke sistemske glomerulne bolezni – GN, ki spadajo med naj-
bolezni, npr. sistemskega lupusa eritematozusa, bolj skrbno z vsemi sodobnimi metodami razis-
ali pa sekundarni GN, povezan z jemanjem kane bolezni človeka.
zdravil (npr. preparatov zlata), kronično infekci- Med svetlobnomikroskopsko ugotovljive glome-
jo (npr. virusom hepatitisa B) ali malignim tu- rulne spremembe, ki opredelijo histomorfološki
morjem. Seveda je lahko postavitev diagnoze vzorec vnetne reakcije v glomerulu in s tem tip
membranskega GN veliko bolj zapletena, če gre GN, spadajo: nekroza, tromboza, fibrinska eksu-
za svetlobnomikroskopsko nevidne ali manj dacija, vnetna celična eksudacija (vse navedene
značilne spremembe I, III. ali IV. stadija, ki jih je spremembe so znak aktivnega floridnega vnetja),
možno jasno opredeliti le s pomočjo dodatnih proliferacija, nazobčanost in podvojevanje glome-
imunofluorescenčnih oz. elektronskomikro- rulne bazalne membrane, skleroza in glomerul-
skopskih preiskav. Še bolj je zapleteno, če svet- nokapsulne sinehije (obe zadnji spremembi sta
lobnomikroskopska analiza biopsijskega vzorca znamenje kronične ireverzibilne okvare).
pri bolniku z nefrotskim sindromom pokaže
Vse navedene spremembe so lahko fokalne in
glomerulne proliferacijske spremembe. Najprej
segmentne pri fokalnem GN ter difuzne in glob-
je treba ugotoviti, ali gre sploh za pravi prolif-
alne pri difuznem GN. Navzočnost pomembno
eracijski GN in kakšen je njegov vzorec prolif-
izražene proliferacije oziroma njena odsotnost je
eracije, ki opredeljuje tip GN. Šele v naslednji
osnovno merilo, na podlagi katerega histomor-
fazi biopsijskega diagnostičnega postopka nam
fološko razdelimo GN na dve osnovni skupini,
lahko dodatne preiskave, zlasti imunofluo-
proliferacijsko in neproliferacijsko.
rescenčne, omogočijo natančno patogenetsko ali
celo etiološko opredelitev narave bolezni, ki je Med osnovne tipe samostojnega neproliferacij-
lahko omejena na ledvico ali pa je del sistemske skega GN spadajo:
bolezni, kar so navadno že pred tem ugotovile - idiopatski nefrotski sindrom z minimalnimi
klinične preiskave. Vsekakor mora biti končna spremembami (bolezen podocitov),
diagnoza rezultat kompleksne diagnostične - idiopatski nefrotski sindrom s fokalno
obravnave, ki združi na eni strani rezultate vseh glomerulosklerozo (kronična, pogosto napre-
treh metodološko komplementarnih tehnik dujoča bolezen podocitov) in
vrednotenja histopatoloških sprememb v biop- - imunskokompleksni membranski GN, edini
sijskem vzorcu ledvice in jih poveže z rezultati med temi patogenetsko jasno opredeljiv.
kliničnih preiskav. Tesno vsakodnevno interdis- Histomorfološka razvrstitev v skupini proli-
ciplinarno sodelovanje in vzajemni pretok infor- feracijskega GN temelji na značilnem vzorcu
macij med nefrologom in patologom zagotav- glomerulne proliferacijske reakcije:
ljata vrhunsko kakovost in polni izkoristek rezul- - endokapilarni proliferacijski GN označuje za-
tatov obdelave biopsije ledvic. pora kapilarnih svetlin povečanih hipercelu-
Najpogostejša indikacija za biopsijo ledvice je larnih glomerulov s pomnoženimi mezangij-
klinični sum, da gre za glomerulno ledvično skimi, endotelnimi celicami in levkociti;
bolezen. Tudi nevnetne glomerulne bolezni so - mezangijski proliferacijski GN označuje pom-
pomembni vzroki za klinične sindrome bolezni nožitev mezangija v razširjenih mezangijskih
ledvic. Tako je familiarno ali nefamiliarno nenor- področjih glomerula med kapilarami,
malna tanka in očitno krhka glomerulna bazalna - mezangiokapilarni proliferacijski (membra-
membrana, kar dokažemo le s kvantitativno elek- noproliferacijski) GN pa poleg proliferacije oz-
tronskomikroskopsko analizo, lahko eden od načuje tudi vrivanje mezangija v stene glome-
vzrokov benigne asimptomatske hematurije. rulnih kapilar s posledično značilnim podvoje-
Med pomembnimi vzroki za nefrotski sindrom vanjem glomerulne bazalne membrane.
Navedeni so trije značilni histomorfološki pro- zličnih sistemskih boleznih, tako npr. vse tri pri
liferacijski vzorci glomerulne vnetne reakcije, ki bolnikih s sistemskim lupusom eritematozusom.
jih sicer svetlobnomikroskopsko ocenimo kot tri Nerealno je pričakovati, da bi lahko predstavili
različne tipe proliferacijskega GN. Danes je jas- vse diagnostične algoritme, ki jih pri obravnavi
no, da pri tem ne gre za tri različne bolezenske ledvične biopsije sprožijo ugotovitve vrste ra-
enote, ampak za tri vzorce vnetne reakcije z ra- zličnih histomorfoloških vzorcev okvare in vnet-
zlično prognozo. Skupno jim je, da so to z rednega odziva v tem organu. Zaporedje diagno-
kimi izjemami oblike vnetne reakcije na lokacij- stičnih postopkov in integracija njihovih rezul-
sko in po sestavi različne glomerulne imunske tatov v končno diagnozo je prikazana na primeru
depozite v sklopu vrste različnih imunsko kom- zunajkapilarnega polmesečastega proliferacij-
pleksnih samostojnih ledvičnih ali pa sistemskih skega GN (slika 1). Danes vemo, da je to naj-
bolezni. Množice različnih eksogenih antigenov hujša oblika GN, ki je ob več kot 50% priza-
ali avtoantigenov v odloženih imunskih kom- detosti ledvičnih telesc pri večini bolnikov
pleksih pri vrsti različnih bolezni v praktični di- povezana s hitro napredujočim razvojem do
agnostiki ni mogoče opredeljevati. Z imuno- končne ledvične odpovedi. Razvoj kapsulnih
fluorescenčno in elektronsko mikroskopijo pa polmesecev, ki so zaradi pritiska na glomerulne
ocenjujemo za različne bolezni značilne ses- kapilare ter onemogočanja pretoka krvi in fil-
tavine glomerulnih imunskih depozitov, njihovo tracije prognostično skrajno neugodni, je posled-
ultrastrukturo, značilno obliko in lokalizacijo. ica nekroze glomerulnih kapilar, v bistvu pa
Endokapilarni proliferacijski vzorec glomerulne predstavlja neugoden zaplet pri vrsti etiopato-
vnetne reakcije je osnovna značilnost akutnega genetsko različnih samostojnih GN in GN v
poinfekcijskega GN. Mezangijski proliferacijski sklopu sistemskih boleznih (slika 1). Predstav-
tip GN, tako fokalni kot iregularni difuzni, je ljeni algoritem na sliki 1 nas vodi, da v diagnos-
morfološka značilnost najpogostejše glomerulne tičnem postopku pridemo do zanesljive inte-
bolezni človeka, GN IgA. Mezangiokapilarni gralne diagnoze bolezni, ki odloča o izboru naj-
proliferacijski (membranoproliferacijski) GN I je ustreznejše oblike zdravljenja in prognozi.
lahko samostojna ledvična bolezen, ki nastane Z biopsijami pri človeku in zlasti na eksperi-
kot posledica kronične okužbe z virusom he- mentalnih modelih je bilo dokazano, da polme-
patitisa B ali malignega tumorja. Navedene tipe sečasti GN ni posebna bolezen, ampak neugod-
proliferacijskega GN lahko najdemo tudi pri rana posledica hudih nekrotizirajočih destrukci-
Slika 1. Algoritem pristopa k nekrotizirajočemu polmesečastemu glomerulonefritisu z glomerulno proliferacijo.
različni vzorci glomerulne proliferacije

SM ↓
difuzna ali fokalna, mezangiokapilarna, endokapilarna, mezangijska
IF granularni imunski depoziti (= odlaganje imunskih kompleksov)
EM distribucijski vzorci elektronsko gostih glomerulnih (in zunajglomerulnih) depozitov
negativna ANA, ENA, anti-DNK
IS
↓ ↓ ↓
sindromi glomerulnih sistemska prizadetost sistemska prizadetost
KL bolezni (sindromi glomerulnih bolezni)
↓ ↓ ↓
MP GN, GN IgA vaskulitis IgA lupusni GN
DG
akutni poinfekcijski GN
Okrajšave: SM – svetlobna mikroskopija, IF – imunofluorescenca, EM – elektronska mikroskopija, IS –

imunoserologija, KL – klinično, DG – diagnoza, ANA – protijedrna protitelesa, ENA – protitelesa proti topnim
jedrnim antigenom, DNK - deoksiribonukleinska kislina, GN – glomerulonefritis, MP – membranoproliferacijski.
jskih sprememb glomerulnih kapilarnih zank, ki razlikovanje, ali gre za pristno (»čisto«) obliko
nastanejo zaradi različnih vzrokov in različnih nekrotizirajočega polmesečastega GN ali pa sta
patogenetskih mehanizmov. Skupna jim je nekroza s posledičnimi kapsulnimi polmeseci v
nekroza kapilarnih zank z eksudacijo fibrina, povezavi s sočasno glomerulno proliferacijsko
vnetnic, vnetnih mediatorjev in rastnih faktorjev vnetno reakcijo.
v kapsulni prostor ledvičnih telesc, kar sproži Zlasti komplementarne imunofluorescenčne, pa
proliferacijo kapsulnega epitela, stisnjenje in tudi elektronskomikroskopske preiskave v
posledični kolaps še dela ohranjenega glomeru- naslednji fazi diagnostične obravnave bistveno
la in zgodnjo glomerulosklerozo z izpadom de- prispevajo k razjasnitvi prave narave bolezni in
lovanja pripadajočega nefrona kot celote. dodatni etiopatogenetski opredelitvi diagnoze.
Svetlobnomikroskopska analiza v prvi fazi di- Imunofluorescenčna ugotovitev zrnčastih imun-
agnostične obravnave ugotovi odstotek led- skih depozitov potrdi imunsko kompleksno nar-
vičnih telesc z nekrozo oz. polmeseci, velikost avo pri približno tretjini vseh polmesečastih GN
polmesecev in njihovo starost. Prognostično je – praviloma pri tistih, ki kažejo sočasno
pomembno, ali gre za difuzni (> 50 %) ali le za glomerulno proliferacijo. Značilna sestava de-
fokalni (< 50 %) nekrotizirajoči polmesečasti pozitov, njihova oblika in lokalizacija v glome-
GN, ali gre za lezije iste ali različne starosti in ali rulih in histomorfološki vzorec glomerulne
so lezije aktivne, sveže ali kronične, ireverzibilne, proliferacije omogočajo še natančnejšo opre-
sklerozne. Že tradicionalna svetlobnomikro- delitev, za katerega od imunsko kompleksnih
skopska analiza omogoča nadaljnje pomembno proliferacijskih GN gre (slika 2 in slika 3). V
Slika 2. Hud proliferacijski nekrotizirajoči polmesečasti lupusni glomerulonefritis (levo) z zelo obilnimi zrnčastimi imunskimi
depoziti v glomerulih in zunaj njih (desno).
celovite biopsijske analize povežemo s pomem-

bnimi kliničnolaboratorijskimi ugotovitvami.
Tako smo med 6.668 analiziranimi biopsijami
ledvic iz obdobja od leta 1966 do leta 2000 ugo-
tovili nekrotizirajoči polmesečasti GN pri 285
vzorcih (4,2 %). Med slednjimi je bilo 98 (34,4
%) imunsko kompleksnih GN. Podrobnejša
raziskava je pokazala sledečo pogostost polme-
sečastega GN med najobičajnejšimi oblikami
proliferacijskega GN:
- akutni poinfekcijski 4,4 %,
Slika 3. Elektronskomikroskopsko vidimo, da so obilni gosti - GN IgA 1,1 %,
depoziti pri lupusnem glomerulonefritisu v glomerulni - -mezangiokapilarni (membranoproliferacijski)
kapilarni zanki z obeh strani in znotraj glomerulne bazalne tipa I, III 8,1 %,
membrane. - lupusni 14,6 % (slika 2).
Elektronska mikroskopija je zlasti pomembna
novejšem času je izločena kot posebna skupina pri odkrivanju posebnih oblik imunskokom-
C3 glomerulopatija, saj v glomerulnih ni odla- pleksnega GN z značilno ultrastrukturo imun-
ganja imunskih kompleksov, ampak v depozitih skih depozitov, kot so fibrilarni GN, imuno-
dokažemo le komponento komplementa C3. V taktoidna glomerulopatija in krioglobulinemični
to skupino spadata bolezen gostih intramem- GN.
branskih depozitov in glomerulonefritis C3, ki Med pristnimi (»čistimi«) nekrotizirajočimi pol-
ju označujejo prirojene ali pridobljene motnje al- mesečastimi GN pokažejo imunofluorescenčne
ternativne poti aktivacije komplementa. preiskave dve podskupini (slika 4). V prvi so
Končna diagnoza samostojne ledvične bolezni primeri z značilnimi linearnimi imunskimi de-
ali določene sistemske bolezni se oblikuje v zad- poziti vzdolž glomerulne bazalne membrane.
nji fazi diagnostičnega postopka, ko izsledke Pozitivne imunoserološke preiskave pri teh bol-
Slika 4. Algoritem pristopa k nekrotizirajočemu polmesečastemu glomerulonefritisu brez glomerulne proliferacije.
SM pristni (»čisti«)
↓ ↓
IF difuzni fokalni
linearni imunski depoziti imunsko borni
EM destrukcija GBM
anti-GBM ANCA
IS ↓ ↓
PR3 MPO
pulmo-renalni sindrom sistemski vaskulitisi
KL
hitro napredujoči GN sindromi glomerulnih bolezni
↓ ↓
granulomatoza mikroskopski poliangiitis
↓ s poliangiitisom eozinofilna granulomatoza s
DG
bolezen zaradi protiteles anti-GBM poliangiitisom
mikroskopski poliangiitis omejen na ledvice
Okrajšave: anti-GBM - protitelesa proti glomerulni bazalni membrani, ANCA – antinevtrofilna citoplazemska
protitelesa, PR3 – proteinaza 3, MPO – mieloperoksidaza, GN - glomerulonefritis.
Slika 5. Glomerulonefritis zaradi protiteles anti-GBM: povsem difuzni, zelo destrukcijski polmesečasti glomerulonefritis s
polmeseci iste starorosti (levo) z linearno pozitivno imunofluorescenco (IgG) vzdolž glomerulne bazalne membrane (desno).
nikih potrdijo, da je osnovni mehanizem bolezni gativne. Tak nekrotizirajoči polmesečasti GN

povezan z avtoprotitelesi anti-GBM (slika 5). opredelimo kot imunsko borni. Za razliko od
V naši biopsijski kazuistiki 285 ledvičnih biopsij GN zaradi anti-GBM je imunsko borni nekroti-
z nekrotizirajočim polmesečastim GN jih je bi- zirajoči polmesečasti GN največkrat fokalni ali
lo 40 (14,0 %) povezanih s protitelesi anti-GBM. difuzni, iregularni, s sočasno prisotnostjo ne-
Klinične preiskave so pokazale, da je bila pri 42 kroz, svežih celičnih polmesecev in kroničnih
% bolezen omejena na ledvico, pri 58 % pa je skleroznih sprememb ledvičnih telesc, kar govo-
bila prizadetost ledvic v sklopu bolezni, pov- ri za značilen kronični potek bolezni v zagonih
zročene s protitelesi anti-GBM in s tem pove- (slika 6 in slika 7).
zanega pulmorenalnega sindroma (po starem Med 285 ledvičnimi biopsijami z nekrotizirajo-
poimenovanju Goodpasturejev sindrom). Pri 85 čim polmesečastim GN je bilo 147 (51,6 %)
% bolnikov s protitelesi anti-GBM je bil priso- imunsko bornih GN. Pri pretežni večini testira-
ten difuzni nekrotizirajoči polmesečasti GN nih bolnikov so bila v serumu dokazana ANCA,
s pogosto usodno prizadetostjo ledvic kljub ki imajo ne le pomembno diagnostično in pro-
zdravljenju. gnostično vlogo, ampak so, kot vse kaže, tudi ne-
V pretežni večini biopsijskih primerov s pristnim posredno povezana z nastankom in razvojem
(»čistim«) nekrotizirajočim polmesečastim GN bolezni. Klinične preiskave in imunoserološko
pokažejo imunofluorescenčne preiskave le pič- testiranje so med 113 našimi ANCA pozitivnimi
lo, neznačilno pozitivno ugotovitev ali pa so ne- bolniki pri 45 (39,8 %) pokazale granulomatozo
Slika 6. Fokalni (levo) in difuzni (desno) neenakomerni nekrotizirajoči polmesečasti sklerozirajoči ANCA-pozitivni glome-
rulonefritis.
s poliangiitisom (po starem poimenovanju We-

generjeva granulomatoza) s prevladovanjem
PR3-C-ANCA, pri 42 (37,2 %) mikroskopski
poliangiitis s prevladovanjem MPO-P-ANCA,
pri 25 (22,1 %) z mikroskopskim poliangiitisom
omejenim na ledvico (po starem poimenovanju
imunsko borni nekrotizirajoči polmesečasti GN)
prav tako s prevladovanjem MPO-P-ANCA v
serumu, le pri enem je šlo za eozinofilno granu-
lomatozo s poliangiitisom (po starem poimeno-
vanju Churg-Straussin sindrom). Slika 7. Imunsko borni izvid imunofluorescenčne preiskave
pri ANCA-pozitivnem glomerulonefritisu.
Analiza biopsije ledvice poteka po podobnih
načelih stopenjske diagnostike, kakršni so se
uveljavili v klinični medicini. Prva smernica je osnova za poznejšo nadgradnjo z rezultati
ugotovljeni določeni klinični sindrom, npr. ne- drugih preiskav praviloma trotirnega diagno-
frotski sindrom. Analiza svetlobnomikroskop- stičnega postopka. Pri bolniku s klinično izra-
skih sprememb v ledvici z ugotovitvijo, kateri ženim nefrotskim sindromom z ledvično
del nefrona je prvenstveno prizadet, in za kak- biopsijo najprej opredelimo, ali gre za vnetno
šno vrsto histomorfoloških sprememb gre, je (GN) ali nevnetno glomerulno bolezen. Če gre
ze ter vrednotenje naravnega poteka bolezni in

za GN, opredelimo še vzorec vnetne reakcije učinka zdravljenja v ponovnih biopsijah. To naj-
in s tem določimo histomorfološki tip GN. Z
bolje ponazorimo s primerom kakovostnega po-
imunofluorescenčnimi mikroskopskimi pre-
iskavami nato opredelimo patogenetski me- ročila o rezultatih celovite obdelave biopsije
hanizem, ki je najpogosteje imunsko kom- ledvic pri bolniku s sistemskim lupusom erite-
pleksni, označen z zrnčastimi depoziti imun- matozusom.
skih reaktantov. Z dodatnimi elektronskomi- V zadnjih desetletjih so pod okriljem Svetovne
kroskopskimi preiskavami potrdimo histo- zdravstvene organizacije (angl.: Word Health Or-
morfološki tip GN, ugotovimo natančno di- ganization, okrajšano WHO) potekala usklajeva-
stribucijo in morebitno strukturiranost glo- nja glede klasifikacije lupusnega GN. Klasi-
merulnih depozitov, pravo naravo GN (končno
fikacija WHO iz leta 1982 v 6 razredov in v po-
diagnozo) pa predvsem opredelimo z imu-
nofluorescenčno mikroskopsko analizo sesta- drazrede se je uveljavila ne le v raziskovalnih pro-
ve imunskih depozitov. Tako so prvenstveno jektih, ampak tudi v klinični diagnostični praksi.
mezangijski imunski depoziti s prevladova- Zadnja usklajevanja mednarodne skupine ek-
njem IgA značilni za nefropatijo IgA, ki jo po spertov nefropatologov in klinikov nefrologov
opravljenih kliničnopatoloških korelacijah lah- so potekala pod okriljem International Society
ko označimo kot samostojni GN IgA, GN v of Nephrology (ISN) in Renal Pathology Socie-
sklopu vaskulitisa IgA (po starem poimenova- ty (RPS). ISN/RPS klasifikacija lupusnega nefri-
nju anafilaktoidna purpura Henoch-Schön- tisa, objavljena leta 2004, s 6 osnovnimi razredi
lein) ali cirotično (hepatično) glomerulopatijo. ter 3 podrazredi v razredu III fokalnega lupus-
Podobno velja za stopenjsko diagnostiko pri nega nefritisa in 6 podrazredi v razredu IV di-
svetlobnomikroskopski ugotovitvi vnetne
fuznega lupusnega nefritisa, je danes v svetu
reakcije na nekrotične spremembe glomerul-
nih kapilar v obliki zunajkapilarnega polme- splošno sprejeta. Njena klinična uporabnost je
sečastega GN, ki je podrobno razčlenjena in dokazana v številnih kliničnopatoloških raziska-
tudi slikovno predstavljena. vah, čeprav je očitno, da sama ne posreduje do-
volj podatkov za vse pomembne klinične
odločitve glede zdravljenja, saj temelji izključno
na oceni glomerulnih vnetnih sprememb, spro-
DIAGNOZA IN DRUGI KLINIČNO
ženih z odlaganjem imunskih kompleksov, ne
POMEMBNI KAZALNIKI V BIOPSIJSKEM
upošteva pa ocene tubulo-intersticijskih in zu-
POROČILU
najglomerulnih žilnih sprememb, kakor tudi ne
Zanesljiva in natančna diagnoza je ključni del upošteva drugih patogenetskih mehanizmov tki-
vsakega poročila o rezultatih preiskav, opravlje- vne okvare pri sistemskem lupusu eritematozusu.
nih na tkivnem vzorcu biopsije ledvic. Ponovno Dolgoletne lastne strokovne izkušnje in rezul-
se zdi nujno poudariti, da diagnoza nikakor ne tati raziskav so nas prepričali, da naj biopsijsko
temelji le na oceni histomorfološkega vzorca tki- poročilo obvezno vsebuje še druge pomembne
vne okvare in reakcije, ampak v interdisciplinar- podatke. Še vedno prevladuje mnenje, da so
nem postopku biopsijske obravnave celovito množica avtoprotiteles in pestri depoziti imun-
vključi vse pomembne histopatološke, laborato- skih kompleksov osnovni vzrok za nastanek tki-
rijske in klinične ugotovitve. Te dodatno opre- vne okvare in vnetne reakcije. Imunofluore-
delijo ne le razsežnost in intenzivnost sprememb, scenčni ugotovek o pestri sestavi, intenzivnosti
ampak tudi pravo naravo bolezni, njene vzroke ter razporeditvi imunskih depozitov v glomeru-
in patogenezo. Poleg diagnoze mora poročilo o lih in drugih delih nefrona potrjujejo diagnozo
rezultatih biopsijske analize vključevati tudi do- sistemskega lupusa eritematozus in navajajo na
datne klinično pomembne kazalnike (podatke in mehanizem nastanka tkivnih sprememb. Elek-
izračune), ki lahko vplivajo na izbiro najustrez- tronskomikroskopska razvrstitev v 6 razredov
nejšega načina zdravljenja, opredelitev progno- glede na distribucijski vzorec glomerulnih de-
pozitov je smotrna, ker velja mezangijsko-tran- obsega tubulointersticijske okvare, so v našem

smembranski vzorec za diagnostično značilne- biopsijskem poročilu posebno izpostavljeni po-
ga, predvsem pa, ker so obilni subendotelni datki o tubulointersticijskih imunskih depozitih,
depoziti povezani z aktivnim vnetjem ali pa ga intenzivnosti in aktivnosti vnetnega celičnega in-
napovedujejo, izginotje teh depozitov v pono- tersticijskega infiltrata in razsežnosti intersticij-
vni biopsiji pa je pomembno merilo uspešnosti ske fibroze (v %).
zdravljenja. Še vedno ni izdelane splošno sprejete klasifika-
V našem biopsijskem poročilu navajamo redno cije zunajglomerulnih žilnih sprememb v ledvici
tudi histomorfološki tip (vzorec) GN, ker s tem pri sistemskem lupusu eitematozusu, kljub razi-
vsaj delno odpravimo pomanjkljivosti klasifika- skavam, ki potrjujejo, da je pomembna žilna pri-
cije ISN/RPS, ki ne izdvaja za sistemski lupus zadetost prognostično neugoden kazalnik. V
eritematozus najznačilnejšega tipa – mešanega našem poročilu zato redno navedemo prisotnost
membranskega in proliferacijskega GN. Obe- in obseg zunajglomerulnih žilnih imunskih de-
nem pa ta način razvrstitve opozori na histo- pozitov, sovpadajoče hialinizirajoče lupusne mi-
morfološke spremembe, ki niso imunsko kom- kroangiopatije, vaskulitisa ali žilne skleroze,
pleksne narave, ampak nastanejo po drugih me- čeprav je ta pogosto povezana z arterijsko hi-
hanizmih (povezava z antifosfolipidnimi protite- pertenzijo. Zaradi možne povezave z antifosfo-
lesi in ANCA v serumu). lipidnimi protitelesi posebno izpostavimo žilne
Naše izkušnje govorijo o pomembnosti izraču- spremembe v smislu trombotične mikroangio-
na indeksa aktivnosti (0–24) in indeksa kroni- patije.
čnosti (0–12) po nekoliko prirejenem načinu,
kot so ga v začetku osemdesetih let predlagali
Za izbiro najustreznejše oblike zdravljenja,
raziskovalci z Nacionalnega inštituta za zdravje
oceno učinkov zdravljenja in opredelitev pro-
v Bethesdi, ZDA. Vrednost indeksa aktivnosti gnoze GN so poleg dokončne diagnoze po-
je med najkakovostnejšimi kazalniki za odloči- membni še dodatni z analizo biopsije ledvice
tev o intenzivnosti in trajanju ali prekinitvi imu- pridobljeni podatki:
nosupresijskega zdravljenja. Vrednost indeksa - integralna končna diagnoza z opredelitvijo
kroničnosti pa dobro odseva obseg ireverzibil- histomorfološkega tipa GN in njegove etio-
nih kroničnih skleroznih oz. fibroznih histo- patogeneze kot klinično samostojne ledvi-
morfoloških sprememb. čne ali sistemske bolezni,
- opredelitev intenzivnosti in razsežnosti bo-
Vsi doslej obravnavani kazalniki, vključno s kla-
lezenskih sprememb v glomerulih in drugih
sifikacijo lupusnega GN, temeljijo izključno ali
delih nefrona, ocena aktivnosti vnetnih spre-
vsaj v največji meri na oceni glomerulne histo- memb in razsežnosti kroničnih ireverzibilnih
patologije. Zaradi prepričljivih dokazov, da je sprememb.
slabšanje ledvičnega delovanja predvsem odraz
Colvin RB. Introduction to renal pathology. In: Colvin RB. Diagnostic pathology: kidney diseases.1st ed. Altona, Manitoba, Canada: Amirsys Inc,
2011. p. 1-23.
Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva FG. Primer on the pathologic diagnosis of renal disease. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silva
FG, eds. Heptinstall's Pathology of the Kidney. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2007. p. 97-123.
Pirani CL. Evaluation of kidney biopsy specimens. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal pathology with clinical and functional correlations. 2nd
ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994. p. 85–115.
Pirani CL. Renal biopsy: an historical perspective. In: Silva FG, D’Agati VD, Nadasdy T, eds. Renal biopsy interpretation. New York: Churchill
Livingstone, 1996. p. 1–19.
Toto RD. Renal biopsy: The nephrologist's viewpoint. In: Zhou XJ, Laszik Z, Nadasdy Y T, D'Agati VD, Silva FG, eds. Silva's diagnostic renal pathology.
Cambridge: Cambridge University Press, 2009. p. 47-54.
Zhou XJ, Laszik Z, Silva FG. Algorithmic approach to the interpretation of renal biopsy. In: Zhou XJ, Laszik Z, Nadasdy Y T, D'Agati VD, Silva FG, eds.
Silva's diagnostic renal pathology. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. p. 55-78.
IMUNOSEROLOŠKE PREISKAVE
V NEFROLOGIJI
Alenka Vizjak
Katera avtoprotitelesa so vpletena v nastanek glomerulnih bolezni, bodisi omejenih na ledvice

ali pa sistemskih?
Kakšen je pomen protiteles proti glomerulni bazalni membrani (anti-GBM) in kako jih
določamo?
Kakšen je pomen antinevtrofilnih citoplazemskih protiteles (ANCA) in kako jih določamo?
Katera protitelesa so značilna za avtoimunske sistemske bolezni veziva?
Kakšen je pomen protiteles proti receptorju za fosfolipazo A2 (anti-PLA2R) in kako jih določamo?
Kako razdelimo krioglobuline in kakšna je njihova povezanost z nastankom glomerulnih
bolezni?
Kakšen je pomen komplementa pri glomerulnih boleznih in pomembnejši testi, s katerimi
določamo komplement?
Imunoserološki testi, ki jih navadno opravimo - organsko nespecifična protijederna in protici-

pred biopsijo ledvic, ne omogočajo dokončne toplazemska protitelesa, zlasti protitelesa proti
diagnoze, so pa pomemben del postopka v ko- dvovijačni DNA (anti-dsDNA) ter
relaciji klinične slike s histomorfološkimi in imu- - antifosfolipidna protitelesa.
nohistološkimi biopsijskimi ugotovitvami na poti Med imunoserološke teste spadajo tudi testi ak-
k dokončni diagnozi bolezni ter so pomembni tivacije komplementa in določanje komponent
za prognozo in izbor najustreznejšega zdrav- komplementa, določanje krioglobulinov in v
ljenja bolezni. Med imunoserološke teste v prvi novejšem času določanje citokinov.
vrsti spadajo številna avtoprotitelesa, ki so dia-
gnostično pomembna in vzročno povezana z na- PROTITELESA PROTI ANTIGENOM
stankom avtoimunskih bolezni, bodisi omejenih GLOMERULNE BAZALNE MEMBRANE
na ledvice ali pa avtoimunskih sistemskih bolezni
s pogosto prizadetostjo ledvic. Določamo jih z Protitelesa anti-GBM so patogenetsko pomem-
različnimi tehnikami, kot so: indirektna imuno- bna in diagnostično značilna za bolezen, ki se ka-
fluorescenca, ELISA (angl.: enzyme-linked im- že s prizadetostjo pljuč in običajno hitro napre-
muno-sorbent assay), radioimunska metoda, dujočim glomerulonefritisom. Redko je bolezen
protitočna imunoelektroforeza in Western blot. omejena na ledvico ali na pljuča. Patogenetsko
Kot posebno pomembna za nastanek ledvične pomembna protitelesa anti-GBM so usmerjena
prizadetosti velja izpostaviti: proti epitopu na nekolagenskem delu verige α3
- protitelesa proti glomerulni bazalni membrani kolagena IV. Poznano je, da je veriga α3 v pro-
(anti-GBM), tomeri α3-α4-α5 prisotna v bazalni membrani
- protitelesa proti receptorju za fosfolipazo A2 glomerulov in distalnih tubulov v ledvici, alveol-
(anti-PLA2R), ni bazalni membrani v pljučih ter bazalnih mem-
- antinevtrofilna citoplazemska protitelesa branah v očesni leči in kohlei. Pri bolnikih z
(ANCA), boleznijo zaradi protiteles anti-GBM so lahko
prisotna protitelesa tudi proti ostalim α-verigam.
112 Imunoserološke preiskave v nefrologiji
V literaturi so opisani posamezni bolniki s pro-

titelesi izključno proti α1-verigi kolagena IV z zadetostjo izključno pljuč pa okrog 40 %. Pro-
titelesa anti-GBM določamo z indirektno imu-
blago obliko ledvične bolezni. Protitelesa anti-
nofluorescenco in ELISA.
GBM so praviloma razreda IgG, le redko razre-
da IgA in IgM. Novejše študije so pokazale, da je
avtoimunski odziv večinoma omejen na podra-
zred IgG1 in IgG4. Zanimiva je ugotovitev, da PROTITELESA PROTI ANTIGENOM
je bila samo rekurenca IgG1-protiteles povezana TUBULNE BAZALNE MEMBRANE
s klinično izraženo boleznijo, kar je najverjetne-
je odsev sposobnosti podrazreda IgG1, da akti- Imunsko povzročeni tubulointersticijski nefriti-
vira komplement po klasični poti, medtem ko si so večinoma povezani s celično imunostjo ali
IgG4-protitelesa ne aktivirajo komplementa. odlaganjem imunskih kompleksov, le redko pa z
avtoprotitelesi, usmerjenimi proti antigenom tu-
Protitelesa anti-GBM v serumu bolnika določa-
bulne bazalne membrane (anti-TBM). Protitele-
mo z indirektno imunofluorescenco, specifična
sa anti-TBM opisujejo pri tubulointersticijskih
protitelesa anti-GBM za α3-verigo kolagena IV
nefritisih v povezavi z jemanjem nekaterih zdra-
pa tudi z ELISA, ki omogoča določitev relati-
vil (penicilin, ampicilin, kloksacilin), redko pri
vnih kvantitativnih vrednosti. Občutljivost pro-
imunsko kompleksnih glomerulonefritisih ter na
titeles anti-GBM je blizu 100 % (97–98 %) pri
presajenih ledvicah. Protitelesa anti-TBM so ra-
bolnikih s prizadetostjo pljuč in ledvic in le
znolika in usmerjena proti različnim nepozna-
okrog 40 % pri tistih z izključno prizadetostjo
nim lastnim antigenom tubulne bazalne mem-
pljuč. Specifičnost protiteles anti-GBM je blizu
brane, lahko pa gre tudi za pritrjene zunanje
100 %, zato imajo zelo pomembno diagnostično
antigene.
vrednost. Poleg tega je test protiteles anti-GBM
koristen pri spremljanju uspeha zdravljenja. Vezana protitelesa IgG in komplement dokaže-
Vrednosti protiteles v serumu namreč dobro komo kot linearne imunske depozite vzdolž tubul-
relirajo s kliničnim izboljšanjem. Njihov ključni ne bazalne membrane v ledvičnih biopsijskih
patogenetski pomen dokazujejo tudi aktivni in vzorcih, v serumu pa jih ugotavljamo z indirekt-
pasivni živalski modeli bolezni. no imunofluorescenco in ELISA.
V tkivu se protitelesa anti-GBM vežejo na ba-
zalno membrano glomerulov in distalnih tubu- Protitelesa proti antigenom tubulne bazalne
lov v ledvicah ter alveolov v pljučih z značilnim membrane redko ugotovimo pri tubulointer-
sticijskih nefritisih. Njihova specifičnost ni po-
linearnim vzorcem v direktni imunofluoresce-
znana.
nčni preiskavi. Za patogenezo bolezenskih spre-
memb je ključnega pomena, da vezana proti-
telesa aktivirajo komplement. Pri tem se spro-
ščajo biološko aktivni peptidi, ki so pomembni ANTINEVTROFILNA CITOPLAZEMSKA
mediatorji vnetja. Huda poškodba stene glome- PROTITELESA
rulnih in alveolnih kapilar je povezana predvsem
Med ANCA pozitivne avtoimunske sistemske
z delovanjem proteolitičnih encimov in reakti-
vaskulitise malih žil štejemo granulomatozo s
vnih kisikovih presnovkov, ki jih sproščajo ne-
poliangiitisom (po starem poimenovanju Wege-
vtrofilni granulociti.
nerjevo granulomatozo), mikroskopski polian-
giitis, ki je večinoma sistemski, lahko pa je ome-
Protitelesa anti-GBM, zlasti tista usmerjena jen na ledvico, in eozinofilno granulomatozo s
proti α3-verigi kolagena IV, so patogenetsko poliangiitisom (po starem Churg-Straussin sin-
pomembna. Njihova specifičnost je blizu 100
drom). Poznano je, da so ANCA usmerjena pro-
%, občutljivost pa pri bolnikih s prizadetostjo
ledvic in pljuč blizu 100 %, pri bolnikih s priti različnim citoplazemskim antigenom, večino-
ma encimom nevtrofilnih granulocitov in mo-
Imunoserološke preiskave v nefrologiji 113
Slika 1. ANCA – indirektna imunofulorescenca. A – citoplazemski vzorec (C-ANCA) s specifičnostjo za proteinazo 3 (PR-3),
B – perinuklearni vzorec (P-ANCA) s specifičnostjo za mieloperoksidazo (MPO).
nocitov. Najpogostejša in diagnostično najpo- - citoplazemski (C-ANCA – protitelesa večino-

membnejša tarčna antigena sta proteinaza 3 ma usmerjena proti PR3) in
(PR3) in mieloperoksidaza (MPO). Oba encima - perinuklearni (P-ANCA – protitelesa večino-
sta prisotna v azurofilnih zrncih nevtrofilnih grama usmerjena proti MPO) (slika 1).
nulocitov in v lizosomih monocitov. Drugi po- Občutljivost in specifičnost ANCA testa za po-
znani ANCA antigeni so katepsin G, elastaza, samezne ANCA pozitivne vaskulitise je prikaza-
laktoferin, lizocim, alfa-enolaza, azurocidin, BPI na v tabeli 1.
(angl.: bactericidal permeability increasing pro-
Pri granulomatozi s poliangiitisom prevladuje
tein), defenzin in lizosomski membranski prote-
PR3-ANCA, pri mikroskopskem poliangiitisu in
in 2. V naši študiji je bila prevalenca drugih
eozinofilni granulomatozi s poliangiitisom pa
specifičnih ANCA antigenov v 413 ANCA po-
MPO-ANCA. Njihova pogostost pri posa-
zitivnih serumih bolnikov z ANCA vaskulitisi (n
meznih oblikah vaskulitisov se v različnih pub-
= 204) in drugimi boleznimi (n = 209) v razpo-
likacijah znatno razlikuje, predvsem zaradi ne-
nu 1,4 % za lizocim do 13,8 % za BPI, večino-
enotnih diagnostičnih kriterijev, ki jih upošteva-
ma pri bolnikih z drugimi boleznimi.
jo pri opredelitvi granulomatoze s poliangiitisom
ANCA testiramo z indirektno imunofluorescen- in mikroskopskega poliangiitisa. ANCA so po-
co in ELISA. Ta omogoča določitev njihove memben diagnostičen test, poleg tega pa upo-
antigenske specifičnosti in kvantitativne vred- raben za spremljanje uspešnosti zdravljenja, saj
nosti. Z indirektno imunofluorescenco ugotavl- vrednosti ANCA pri večini bolnikov korelirajo
jamo dva osnovna vzorca:
Tabela 1. Občutljivost in specifičnost ANCA (indirektna imunofluorescenca in ELISA).
bolezen občutljivost ANCA

omejena granulomatoza s poliangiitisom 50–66 %
razširjena granulomatoza s poliangiitisom 80–66 %
mikroskopski poliangiitis 82–95 %
eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom 60–70 %
kontrolna skupina specifičnost ANCA
bolniki z različnimi boleznimi 76–91 %
zdravi ljudje 94–99 %
z uspešnostjo zdravljenja oziroma ponovitvijo ORGANSKO NESPECIFIČNA

bolezni. AVTOPROTITELESA PRI SISTEMSKIH
Patogenetski mehanizem poškodbe tkiva, po- BOLEZNIH VEZIVA
vzročene z ANCA, ni v celoti pojasnjen. Zdi se,
Avtoprotitelesa, značilna za avtoimunske si-
da se dogajanje začne z okužbo in sproščanjem
stemske bolezni veziva, so usmerjena proti or-
citokinov, predvsem TNF-alfa, ki povzročijo
gansko nespecifičnim celičnim jedrnim in
izražanje ANCA antigenov na površini nevtr-
citoplazemskim antigenom, kot so nukleinske ki-
ofilnih granulocitov. Pri genetsko predisponi-
sline, beljakovine, kompleksi nukleinskih kislin
ranih osebah, ki proizvajajo ANCA protitelesa,
in beljakovin (ribonukleoproteini) ter sestavljeni
se ta vežejo na površinsko izražene ANCA anti-
lipidi. Določanje teh protiteles je pomembno za
gene in posledica tega je aktivacija nevtrofilnih
diagnozo sistemskih bolezni veziva, nekatera
granulocitov. Aktivirani nevtrofilni granulociti se
imajo tudi napovedno vrednost in nekatera ja-
lepijo na žilno steno ter s sproščanjem hidrolit-
sno patogenetsko vlogo pri razvoju patoloških
skih encimov in kisikovih presnovkov poškodu-
sprememb, značilnih za te bolezni. Določamo jih
jejo žilne endotelijske celice. Poškodovane in
z indirektno imunofluorescenco, precipitacijski-
aktivirane endotelijske celice proizvajajo pro-
mi metodami v gelu, elektroforeznimi metoda-
vnetne citokine in kemokine, ki pritegnejo
mi, imunoencimskimi (ELISA) in radioimun-
vnetne celice, kot so monociti in limfociti T. Te
skimi metodami (RIA). V tabeli 2 so prikazani
povzročijo dodatno poškodbo tkiva in nastanek
pomembnejši antigeni, proti katerim so usmer-
vnetja v žilni steni oziroma glomerulu. Ugotov-
ljeno je tudi, da se ANCA antigeni vežejo na
električno negativno nabit endotelij žilja in posle- Tabela 2. Prevalenca avtoprotiteles proti organsko
dična vezava ANCA dodatno prispeva k nas- nespecifičnim celičnim antigenom pri nekaterih
tanku vnetja. Pri tem naj bi imela pomembno avtoimunskih sistemskih boleznih veziva.
vlogo tudi aktivacija komplementa po alternati-
vni poti. Antigensko specifične spominske avtoimunske sistemske
T-celice tudi po uspešnem zdravljenju ostajajo protitelo/ bolezni veziva
v organizmu in omogočajo ponovne zagone antigen MCTD
SLE (%) SjS (%) SS (%)
bolezni. (%)
ANA 95–100 100 58–80 70–90
dsDNK 70–95 20–50 0–50
histoni 30–80
ANCA so patogenetsko pomembna in dia- U1-RNP 30–50 100 7–23
gnostično značilna za ANCA pozitivne sistem- Sm 20–40 <5
ske vaskulitise malih žil, med katere štejemo
granulomatozo s poliangiitisom, mikroskop- SS-A Ro 30–60 50–70
ski poliangiitis in eozinofilno granulomatozo SS-B-La 10–50 40–80
s poliangiitisom. Usmerjena so proti različnim Scl-70 20–50
citoplazemskim antigenom nevtrofilnih gra-
Ku 2–19 2 2–12
nulocitov, od katerih sta diagnostično in pa-
togenetsko najpomembnejša proteinaza 3 in kardiolipin 20–50
mieloperoksidaza. Občutljivost ANCA je 50– LA 10–20
95 % pri različnih oblikah ANCA pozitivnih va-
skulitisov, njihova specifičnost pa 76–99 % (pri Okrajšave: ANA – protijedrna protitelesa (angl.: anti-
kontrolni skupini bolnikov z različnimi drugimi nuclear antibodies), RNP – ribonukleoprotein, SLE –
boleznimi oz. kontrolni skupini zdravih ljudi). sistemski lupus eritematozus, MCTD – mešana
ANCA določamo z indirektno imunofluores- sistemska bolezen veziva, SjS – Sjögrenov sindrom, SS
cenco in ELISA. – sistemska skleroza, LA – lupusni antikoagulant,
dsDNK – dvovijačna dezoksiribonukleinska kislina
jena protitelesa pri nekaterih sistemskih boleznih titelesi proti nevtralni endopeptidazi, aldolaze re-
veziva s prizadetostjo ledvic. duktazi, superoksid dizmutazi in alfa-enolazi.
Ledvice so zlasti pogosto prizadete pri sistem- Protitelesa proti omenjenim redkim antigenom
skem lupusu eritematozusu. Bolezenske spre- podocitov so lahko prisotna tudi skupaj s proti-
membe pri tej bolezni nastanejo v prvi vrsti telesi proti receptorju za fosfolipazo A2.
zaradi odlaganja imunskih kompleksov, v kate-
rih so številni lastni antigeni, zlasti sestavine Protitelesa proti receptorju za fosfolipazo
celičnega jedra in citoplazme. Zdi se, da so v pa- A2
togenezi nastanka tkivnih sprememb najpo- Anti-PLA2R protitelesa, za katera so na voljo
membnejši imunski kompleksi DNK in komercialni testi, ugotavljajo v različnih študijah
protiteles anti-DNK. Za nastanek poškodbe tki- pri 60–80 % bolnikov s primarnim membran-
va in vnetja je ključnega pomena aktivacija kom- skim glomerulonefritisom. Njihov patogenetski
plementa. pomen je bil potrjen z dokazom antigena
PLA2R v glomerulnih subepitelijskih imunskih
Za avtoimunske sistemske bolezni veziva so depozitih v ledvičnih biopsijah bolnikov z mem-
značilna protitelesa, usmerjena proti različnim branskim glomerulonefritisom. Specifičnost pro-
organsko nespecifičnim celičnim jedrnim in ci- titeles anti-PLA2R je 100%, saj jih doslej niso
toplazemskim antigenom. Določanje teh pro-
ugotovili pri nobeni drugi obliki glomerulone-
titeles ima diagnostični pomen, nekatera
imajo tudi jasno patogenetsko vlogo. Njihova fritisa, kot tudi ne pri zdravih osebah. Testiranje
občutljivost pri različnih avtoimunskih bolez- protiteles anti-PLA2R je pomembno ne le za
nih veziva je različna, od manj kot 5 do 100 %. opredelitev avtoimunske etiopatogeneze mem-
Določamo jih z indirektno imunofluorescen- branskega glomerulonefritisa, ampak tudi za
co, precipitacijskimi metodami v gelu, elek- spremljanje uspešnosti zdravljenja.
troforeznimi metodami, ELISA in radioimun- Treba je poudariti, da negativna protitelesa anti-
skimi metodami. PLA2R ne izključujejo avtoimunskega mem-
branskega glomerulonefritisa. Možno je, da so
protitelesa v celoti vezana v tkivu in jih zato ne
PROTITELESA PROTI PODOCITOM PRI dokažemo v serumu. Opisani so namreč prime-
MEMBRANSKEM ri bolnikov, pri katerih so antigen PLA2R doka-
GLOMERULONEFRITISU zali v glomerulnih imunskih depozitih v ledvični
biopsiji, protitelesa anti-PLA2R v serumu pa so
Doslej je bilo poznano, da je membranski glo-
bila negativna. Možno je tudi, da so za nastanek
merulonefritis pri okrog 80 % primarni oziroma
primarnega membranskega glomerulonefritisa
idiopatski, pri preostalih 20 % pa je sekundarni
odgovorna avtoprotitelesa proti drugim antige-
in je povezan z okužbami, tumorji, zdravili ali v
sklopu avtoimunskih sistemskih bolezni veziva, nom podocitov, za katera zaenkrat ni na voljo
predvsem sistemskega lupusa eritematozusa. komercialnih testov.
Novejše študije kažejo, da je primarni mem- Protitelesa anti-PLA2R testiramo z indirektno
branski glomerulonefritis pri človeku avtoimun- imunofluorescenco na humanih embrionalnih
ska bolezen, prav tako kot Heymannov nefritis ledvičnih celicah 293, predhodno trasficiranih s
pri podganah, ki predstavlja ekperimentalni mo- komplementarno DNK, ki kodira sintezo belja-
del membranskega glomerulonefritisa. Nastanek kovine PLA2R. Semikvantitativno vrednost pro-
membranskega glomerulonefritisa pri človeku je titeles določimo s titriranjem. Nadalje pri pozi-
povezan s protitelesi proti antigenom podocitov, tivnih serumih z ELISA določimo kvantitativne
med katerimi so najpomembnejša in najpogo- vrednosti protiteles anti-PLA2R. Občutljivost
stejša protitelesa proti receptorju za fosfolipazo protiteles anti-PLA2R pri primarnem mebran-
A2 (anti-PLA2R). Opisani so tudi posamezni skem glomerulonefritisu je 60–80 %, njihova
primeri membranskega glomerulonefritisa s pro- specifičnost pa 100 %.
Protitelesa anti-PLA2R so patogenetsko po- tipa II in III) v žilni steni različnih organov, med
membna in diagnostično značilna za primarni njimi pogosto v ledvici (predvsem v ledvičnih
oziroma avtoimunski membranski glomerulo- telescih), povzroča krioglobulinemični vasku-
nefritis. Testiranje protiteles anti-PLA2R je po- litis.
membno tudi za spremljanje uspešnosti
zdravljenja.
KOMPLEMENT
KRIOGLOBULINI Komplement ima pomembno vlogo pri od-
stranjevanju s protitelesi prekritih celic in imun-
Krioglobulini so imunoglobulini, za katere je
skih kompleksov. Po klasični poti ga aktivirajo
značilno, da se obarjajo pri nizkih temperaturah.
imunski kompleksi, po alternativni pa agregirani
Določamo jih z radialno imunodifuzijsko meto-
imunoglobulini, zlasti IgA, endotoksini po Gra-
do po predhodnem obarjanju pri 4°C. Krioglo-
mu negativnih bakterij in po novejših dognanjih
buline ločimo glede na njihovo naravo:
tudi produkti poškodovane glomerulne bazalne
- tip I monoklonski krioglobulini z enim samim
membrane in tubulne epitelne celice. Tako po
monoklonskim imunoglobulinom, običajno
klasični kot tudi po alternativni poti nastane en-
IgM. Pogosto so povezani z mielomom ali Wal-
cim C3 konvertaza, ki cepi osrednjo komponen-
denströmovo makroglobulinemijo;
to C3. Od tu dalje se verižna reakcija nadaljuje z
- tip II mešani krioglobulini: monoklonski
aktiviranjem končnih komponent, kar privede do
imunoglobulin, običajno IgM, z aktivnostjo
nastanka kompleksa C5b-9 s citolitskim delo-
revma faktorja, je usmerjen proti poliklonske-
vanjem. Za nastanek vnetne reakcije v tkivu je
mu imunoglobulinu, običajno IgG. Mešani kri-
poleg citolize pomembno tudi sproščanje biolo-
oglobulini tipa II so povezani z limfoplazma-
ško aktivnih peptidov, kot so C3a (anafilatoksin),
celičnimi neoplazijami, avtoimunskimi sistem-
C3b (opsonin), C5a (anafilatoksin in kemotakti-
skimi boleznimi veziva, okužbami, npr. s he-
čen dejavnik).
patitisom C in B, ali pa so esencialni;
- tip III mešani krioglobulini: poliklonski imuno- V serumu merimo aktivnost komplementa glede
globulini z aktivnostjo revma faktorja, usmer- na zmožnost liziranja s protitelesi prekritih
jeni proti poliklonskemu imunoglobulinu. ovčjih eritrocitov. Tako CH50 določa celotno he-
Pogosto so povezani z avtoimunskimi sistem- molitično aktivnost klasične poti, APH50 pa al-
skimi boleznimi veziva, okužbami ali pa so ternativne poti komplementa. Preiskava je
esencialni. primerna za odkrivanje prirojenih ali pridoblje-
nih pomanjkljivosti komplementa. Hemolitična
Prizadetost ledvic je pri krioglobulinemiji tipa I
aktivnost komplementa je lahko zmanjšana za-
redka in dokaj pogosta (do 30 %) pri mešani
radi povečane porabe pri imunsko kompleksnih,
krioglobulinemiji tipa II in III. Pri krioglobuli-
avtoimunskih in infekcijskih boleznih, hipo-
nemiji tipa II in III se imunski kompleksi krio-
komplementnem urtikarijskem vaskulitisu, neo-
globulinov odlagajo v žilni steni različnih orga-
plazmah, travmi, opeklinah in jetrnih boleznih.
nov, aktivirajo komplement in povzročajo krio-
globulinemični vaskulitis. Krioglobulini v majh- Poleg hemolitične aktivnosti določamo tudi
nih vrednostih, ki jih pogosto ugotavljajo pri kvantitativne vrednosti posameznih komponent
različnih oblikah glomerulonefritisa, nimajo dia- komplementa in njihovih inhibitorjev in aktivi-
gnostičnega niti patogenetskega pomena. rajočih faktorjev. Bolniki s poinfekcijskim glo-
merulonefritisom imajo praviloma hipoko-
mplementemijo z zmanjšanimi vrednostmi C3,
Krioglobuline določamo z radialno imunodi- C5, C8 in CH50, ki pa se v 1–8 tednih povrnejo
fuzijsko metodo po predhodnem obarjanju
na normalne vrednosti. Trajna hipokomplemen-
pri 4°C. Odlaganje krioglobulinov (predvsem
temija nakazuje možnost membranoproliferacij-
skega glomerulonefritisa, pri katerem pogosto

ugotavljajo tudi pozitivni nefritični faktor. Hi- virajočih faktorjev. Ugotavljamo prirojene in
pokomplementemija je pogosta pri lupusnem pridobljene pomanjkljivosti komplementa.
nefritisu. Zmanjšane so vrednosti komponent
klasične in alternativne poti aktivacije komple-
menta. Poleg tega je komplement v serumu lah- PROTITELESA PROTI KOMPONENTAM
ko zmanjšan tudi zaradi povečanega izločanja KOMPLEMENTA
beljakovin prek glomerulne bariere in kataboli-
zma ob nefrotski proteinuriji. Pri tem so zman- Nefritični faktor C3 in protitelesa proti
jšane predvsem vrednosti C1q, C2, C8 in C9. faktorjema H in I
V serumu določamo tudi koncentracije litičnega Nefritični faktor C3 je protitelo IgG proti enci-
kompleksa C5b-9, ki so povečane pri nekaterih mu konvertazi C3 alternativne poti. V človeko-
oblikah glomerulonefritisa, zlasti pri membra- vem organizmu encim konvertaza C3bBb stalno
noproliferacijskem glomerulonefritisu, nefropa- spontano nastaja, vendar pa encim normalno za-
tiji IgA in sistemskih boleznih veziva, kot so virata faktorja H in I. Vezava nefritičnega fak-
sistemski lupus eritematozus, Sjögrenov sin- torja stabilizira konvertazo C3bBb tako, da
drom, revmatoidni artritis in druge. Navzočnost prepreči vezavo inhibicijskih faktorjev H in I ter
kompleksa C5b-9 določamo tudi v seču, kar je naravno razgradnjo encima. Vezavo inhibicijskih
klinično pomembno predvsem pri membran- faktorjev lahko preprečijo tudi specifična proti-
skem glomerulonefritisu. telesa, usmerjena proti faktorju H ali faktorju I.
Prirojene pomanjkljivosti komplementa so red- Posledica je stalna aktivacija komplementa po al-
ke. Poznano je, da se ljudje s pomanjkljivo kom- ternativni poti, kar se odraža z močno zmanjša-
ponento C1 ali C4 nagibajo k imunsko kom- no koncentracijo komplementa v serumu
pleksnim boleznim, najverjetneje zaradi zmanj- bolnika. Nefritični faktor C3 in protitelesa proti
šane sposobnosti odstranjevanja krožečih imun- inhibicijskima faktorjema H in I so značilna za
skih kompleksov. Delno ali popolno pomanj- bolezen z gostimi intramembranskimi depoziti
kljivost C2 in C4 opažajo dokaj pogosto pri bol- (membranoproliferacijski glomerulonefritis tipa
nikih s sistemskim lupusom eritematozusom. II) in glomerulonefritis C3, manj pogosta so pri
Opisane so družine z delno ali popolno po- membranoproliferacijskem glomerulonefritisu
manjkljivostjo vezišča za inhibicijski faktor H na zaradi imunskih kompleksov (tipa I in tipa III).
C3b peptidu in družine z delno ali popolno od- Nefritični faktor določamo z različnimi imun-
sotnostjo faktorja H in faktorja I. Pri obeh po- skimi testi, ki pa niso standardizirani.
dedovanih motnjah komplementa so posledice Protitelesa proti C1q
povečana aktivnost konvertaze C3, aktivacija
Protitelesa proti C1q (anti-C1q) so diagnostično
komplementa po alternativni poti, majhne vred-
značilna za hipokomplementni urtikarijski va-
nosti C3 v serumu in pogosto pojavljanje
skulitis, dokažemo pa jih tudi pri tretjini ali celo
glomerulonefritisov, predvsem glomerulonefri-
polovici bolnikov s sistemskim lupusom erite-
tisa C3 in bolezni z gostimi intramembranskimi
matozusom, zlasti pri tistih z aktivno ledvično
depoziti.
boleznijo, pri nekaterih oblikah glomerulonefri-
tisa, zlasti membranoproliferacijskem glomeru-
Komplement ima pomembno vlogo pri pato-
lonefritisu in zelo redko celo pri zdravih ljudeh.
genezi imunsko povzročenih bolezni, med ka-
Mehanizem njihovega delovanja ni pojasnjen.
terimi so najpogostejši glomerulonefritisi.
Določamo celotno hemolitično aktivnost kla- Možno je, da imajo neposredno patogenetsko
sične in alternativne poti komplementa, kvan- vlogo pri nastanku bolezni ali pa se pojavijo se-
titativne vrednosti posameznih komponent kundarno, ko se zaradi dolgotrajne aktivacije kla-
komplementa ter njihovih inhibitorjev in akti- sične poti izpostavijo neoantigeni na kolagenu
podobnem delu molekule C1q. Vezava protiteles
na proste molekule C1q bi lahko aktivirala kom-

plement neposredno ali po poti nastanka imun- Nefritični faktor C3 je protitelo proti encimu
konvertazi C3 alternativne poti in povzroči
skih kompleksov med kolagenu podobnimi
stalno aktivacijo komplementa po alternativni
neoepitopi in avtoprotitelesi. Poleg tega je mo- poti. Značilen je predvsem za bolezen z gosti-
žno, da se protitelesa anti-C1q vežejo na kom- mi intramembranskimi depoziti in glomerulo-
ponento C1q, pritrjeno na predhodno nastalih nefritis C3.
imunskih kompleksih. Na ta način jih povežejo v Protitelesa proti komponenti C1q komple-
večje komplekse in onemogočijo njihovo nor- menta so značilna za hipokomplementni urti-
malno odstranjevanje s pomočjo komplementa karijski vaskulitis in sistemski lupus eritemato-
ali celic monocitnega makrofagnega sistema. zus z aktivno ledvično boleznijo. Mehanizem
delovanja protiteles anti-C1q ni pojasnjen.
Bomback AS, Appel GB. Pathogenesis of the C3 glomerulopathies and reclassification of MPGN. Nature Reviews/Nephrology 2012; 8: 634–42.
Falk RJ, Jennette JC: Small-vessel vasculitis. New Engl J Med 1997; 337: 1512–23. Gunnarsson A, Hellmark T, Wieslander J. Molecular properties
of the Goodpasture epitope. J Biol Chem 2000; 275: 30844–8.
Hellmark T, Johansson C, Wieslander J. Characterization of anti-GBM antibodies involved in Goodpasture's syndrome. Kidney Int 1994; 46: 823–
9.
Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum
2013; 65: 1–11.
Kotnik V, Kirschfink M. Kako spoznati motenje v delovanju komplementnega sistema. Zdrav Vest 1995; 64: 335–43.
Kveder T, Božič B. Določanje najpomembnejših organsko nespecifičnih avtoprotiteles pri vnetnih revmatičnih boleznih. V: Kocijančič A, Mrevlje
F, Štajer D, eds. Interna medicina. Tretja izdaja. Littera Picta d.o.o., Ljubljana, 2005. p. 1323–7.
Savige J, Gilis D, Benson E et al. International consensus statement on testing and reporting of antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA).
Am J Clin Pathol 1999; 111: 507–13.
Serisier DJ, Wong RCW, Armstrong JG. Alveolar haemorrhage in anti-glomerular basement membrane disease without detectable antibodies
by conventional assays. Thorax 2006; 61: 636–9.
Trendelenburg M. Antibodies against C1q in patients with systemic lupus erythematosus. Springer Semin Immun 2005; 27: 276–85.
Vizjak A, Nagode B, Rott T et al. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies - antigen specificity and associated diseases. Wien Klin Wochenschr
2000; 112: 665–70.
West CD. Nephritic factors predispose to chronic glomerulonephritis. Am J Kid Dis 1994; 24: 956–63.
Wisnieski JJ, Jones SM. IgG autoantibody to the collagen-like region of Cq in hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome, systemic
lupus erythematosus, and other musculoskeletal or rheumatic diseases. J Rheumatol 1992; 19: 884–8.
Wisnieski JJ. Urticarial vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 24–31.
GENETSKA DIAGNOSTIKA
LEDVIČNIH BOLEZNI
Borut Peterlin, Gorazd Rudolf
Kako pogosto lahko pri ledvičnih boleznih pričakujemo genetsko etiologijo?

Katere oblike genetske nagnjenosti pri ledvičnih boleznih poznamo?
Kaj vpliva na analitično in klinično veljavnost DNK-testa?
Zakaj je priporočljivo, da genetsko testiranje poteka le ob genetskem svetovanju?
Kakšna je vloga genetske variabilnosti v genomu pri klinični obravnavi ledvičnih bolezni?
Kdaj je smiselno pomisliti na genetsko obravnavo posameznika z boleznijo ledvic ali njegovih
sorodnikov?
Kdaj je smiselna predsimptomatska genetska diagnostika?
Kakšna je vloga nefrologa pri zagotavljanju dostopa do genetske obravnave bolnikov in/ali
družinskih članov z ledvičnimi boleznimi genetske etiologije?
Smisel diagnostičnega genetskega testiranja je, da genetsko variabilnostjo posameznika in dejavni-

zdravnik čim natančneje opredeli bolezen, kar ki okolja (tabela 1)
mu pomaga pri oceni prognoze in izbiri ustrez-
nih nadaljnjih medicinskih postopkov, kot so
MONOGENSKA GENETSKA
zdravljenje, rehabilitacija in preprečevanje bole-
PREDISPOZICIJA
zni. Običajno se nabor bolezni pomembno zoži
po anamnezi in klinični preiskavi. V postopku Za nefrologa so v vsakdanji klinični praksi naj-
diferencialne diagnostike si želimo, da bi imeli za pomembnejše tiste genetske bolezni, ki so po-
določene bolezni čim občutljivejše in dovolj spe- gojene monogensko, kjer je za pojav bolezni
cifične diagnostične teste. dovolj sprememba v enem genu (npr. policisti-
Ocenjujejo, da je pri okoli 10 % ledvičnih bolni- čna bolezen ledvic, Alportov sindrom in heredi-
kov za nastanek bolezni ključna genetska spre- tarni nefrotski sindromi). Te relativno redke
memba – mutacija. Zaradi hitrega napredka hereditarne bolezni so običajno povezane z zna-
medicinske genetike predstavlja učinkovito izva- čilnimi simptomi in znaki in se lahko v družinah
janje genetskih testov pomemben izziv za večino pojavljajo skladno z avtosomno dominantnim,
medicinskih strok. Kandidate za genetsko testi- avtosomno recesivnim ali na kromosom X ve-
ranje je treba prepoznati, v sodelovanju z medi- zanim dedovanjem. Večina teh bolezni se poja-
cinskimi genetiki pravilno speljati diagnostični vlja v otroštvu, znaten delež pa se jih pokaže šele
postopek in razumeti pomen genetskega izvida. v odrasli dobi.
Namen prispevka je osvetliti pomen genetike v
etiologiji in diagnostiki ledvičnih bolezni. Značilnosti genetskega (DNK) testa pri
monogenski genetski predispoziciji
GENETSKA ETIOLOGIJA LEDVIČNIH
Kot pri drugih laboratorijskih testih je tudi za
BOLEZNI
vrednotenje genetskih testov pomembna anali-
Nepravilnosti v razvoju in delovanju ledvic so tična in klinična veljavnost testa. Mere za vred-
lahko posledica mutacij v genih in kromosomih notenje testa so občutljivost, specifičnost ter
ali pa so posledica kompleksne interakcije med pozitivna in negativna napovedna vrednost.
120 Genetska diagnostika ledvičnih bolezni
Tabela 1. Izbrane ledvične bolezni z genetsko etiologijo in geni/lokusi.

genetske motnje rasti in strukture ledvic
- dedne motnje razvoja ledvic in sečnih poti NIPBL, MKKS, MKS1-3, PXMP3, WFS1
- avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic PKD1, PKD2
- avtosomno recesivna policistična bolezen ledvic PKHD1
- medularna cistična bolezen ledvic 1q21, UMOD
- družinska juvenilna nefronoftiza NPHP1-4
- tuberozna skleroza TSC1, TSC2
genetske motnje funkcije ledvic
primarne glomerulne bolezni
- dedni nefrotski sindromi NPHS2, NPHN, NPHS3, SRN1
- Alportov sindrom COL4A5, COL4A3, COL4A4
- sindrom noht – pogačica (»nail-patella«) LMX1B
- familiarna nefropatija IgA 1q31, 1q23, 6q22
- benigna familiarna hematurija COL4A4
- glomerulopatija s fibronektinskimi depoziti FN1
- fokalna segmentna glomeruloskleroza ACTN4, TRPC6
- familiarna mezangijska skleroza WT1
ledvične tubulne bolezni
- distalna renalna acidoza SLC4A1
- primarna hipomagneziemija PCLN1
- renalna tubulna acidoza z gluhostjo ATP6B1
- renalna tubulna acidoza z osteopetrozo CA2
- Dentova bolezen CLCN5
- nefrogeni diabetes insipidus AVPR2, AQP2
- Barterjev sindrom SLC12A1, KCNJ1, CLCNKB
- poligenske (multifaktorske) in pridobljene bolezni
SCNN1A, SCNN1B, SCNN1G, MLR
povezane z boleznimi ledvic
- Fanconijev renotubularni sindrom 15q15
- Gitellmanov sindrom SLC12A3
- familiarna idiopatska hiperkalciurija 4q33
dedne ledvične neoplazme
Wilmsov tumor WT1, BRCA2, 16q, 17q
renalni celični karcinom TRC8, OGG1, HNF1A, HNF1B
hereditarni papilarni renalni celični karcinom 1q21, MET
von Hippel-Lindau sindrom VHL, CCND1
poligenske (multifaktorske) in pridobljene bolezni ledvic
esencialna arterijska hipertenzija
diabetična nefropatija
hipertenzivna nefroskleroza
nefrolitiaza
nagnjenost k akutni ledvični odpovedi
neoplazme ledvic
primarne glomerulne bolezni
imunsko pogojene ledvične bolezni
- lupusni nefritis
- nefropatija IgA
Genetska diagnostika ledvičnih bolezni 121
Analitična občutljivost genetskega testa je ver- zgoraj opisane karakteristike genetskega testira-
jetnost, da test zazna mutacijo, ki naj bi jo zaznal, nja. Je najpogostejša oblika policističnih ledvic in
analitična specifičnost pa je verjetnost, da test ne se pojavlja s prevalenco 1/800. Deduje se avto-
zazna mutacij, ki so odsotne. Klinična občutlji- somno dominantno, kar pomeni za vsakega
vost je verjetnost pozitivnega rezultata ob pri- otroka bolne osebe 50% verjetnost podedovanja
sotnosti bolezni, specifičnost pa verjetnost mutiranega gena, katerega penetranca je popol-
negativnega rezultata ob odsotnosti bolezni. na. V približno 5 % je bolezen posledica muta-
Analitična veljavnost DNK-testa je omejena z cije na novo. Bolezen prizadene več organskih
dejstvom, da lahko določen genetski test kljub sistemov in se kaže z od starosti odvisnim poja-
korektni izvedbi glede na uporabljeno metodo- vljanjem cist v ledvicah, jetrih, trebušni slinavki
logijo in molekularno osnovo genetske spre- in vranici, s prizadetostjo kardiovaskularnega si-
membe zazna le delež vseh mutacij pri bolnikih. stema (arterijska hipertenzija, prolaps mitralne
Prav tako lahko DNK-test odkrije genetske spre- zaklopke, intrakranialne anevrizme) in veziva
membe, za katere ne moremo zanesljivo oceniti, (hernije, divertikli kolona). ADPBL je genetsko
ali so normalne variante ali pa so resnično pato- heterogena: mutacije v genu PKD1 (na kromo-
loške. Pri klinični veljavnosti je treba upoštevati somu 16p13.3) so prisotne v 85 % primerov, v
ustreznost klinične diagnoze, penetranco in ek- 15 % primerov pa mutacije v genu PKD2 (na
spresivnost bolezni ter morebitno genetsko he- kromosomu 4q21). Mutacije v genu PKD1 pov-
terogenost bolezni. zročajo težjo klinično sliko, so po navadi pove-
Genetski test ima poleg karakteristik, ki jih ima zane z večjim številom cist in približno 20 let
vsak laboratorijski test, tudi pomembne poseb- zgodnejšo ledvično odpovedjo (69 let oziroma
nosti. V nasprotju z večino laboratorijskih pre- 53 let).
iskav je izvid genetskega testiranja dokončen; Znotraj iste ali med različnimi družinami je pri-
ugotovljena mutacija ostane v dednem zapisu sotna opazna fenotipska variabilnost. ADPBL se
vse življenje. Še več, ogroženi so lahko tudi so- šteje za bolezen odrasle dobe, redko se lahko po-
rodniki, genetska sprememba pa se lahko prene- javi že v otroški dobi, v približno 1 % pa že pre-
se tudi na potomce. V tem primeru se izvaja natalno in lahko s podobno klinično sliko kot
genetske teste na zdravih osebah, ki nimajo zna- avtosomno recesivna policistična bolezen ledvic
kov bolezni, za katero se testirajo. Poseben po- (ARPBL) s približno 30% umrljivostjo v prvih
men ima seveda tudi genetsko testiranje še mesecih življenja.
nerojenega otroka. UZ predstavlja osnovno klinično metodo napo-
V zadnjem obdobju so se lastnosti (predvsem vednega testiranja. Pri znanem tveganju so kri-
občutljivost) genetskih testov pomembno iz- teriji za postavitev diagnoze v starosti od 15 do
boljšale, predvsem na račun novih tehnologij 39 let vsaj 3 unilateralne ali bilateralne ciste v led-
DNK-testiranja, kot je sekvenciranje naslednje vicah, v starosti od 40 do 59 let po dve cisti v
generacije (»next generation sequencing«), ki vsaki ledvici, po 60. letu starosti pa 4 ali več cist
omogoča ciljano testiranje tudi več deset genov v vsaki ledvici. Pri normalnem UZ izvidu v sta-
hkrati ali na primer testiranje celotnega eksona. rosti 30 let je ocenjeno tveganje tako na primer
manjše od 2 %.
Morebitna mutacija ostane v dednem zapisu Pri odraslih sorodnikih bolnega je smiseln ka-
vse življenje, zaradi nje so lahko poleg bolnika skadni pristop iskanja obolelih (najprej UZ-pre-
ogroženi tudi sorodniki in potomci. gled ledvic, šele nato genetsko testiranje posa-
meznikov v družini z velikim tveganjem za po-
Avtosomno dominantna policistična bolezen dedovano prisotnost mutacije v primeru nejasne
ledvic (ADPBL). To je ena izmed najpogostej- diagnoze) zaradi pomembnosti dobrega nazdo-
ših genetskih bolezni ledvic, zato smo želeli na ra krvnega tlaka in velike umrljivosti neprepo-
primeru te bolezni praktično razložiti nekatere znane kronične ledvične bolezni.
Genetska diagnostika genov PKD1 in PKD2, ki

poteka s sekveniranjem obeh genov, zazna pri-
bližno 70 % vseh znanih patogenih mutacij ter je
najbolj občutljiva in specifična metoda pred-
simptomatskega testiranja. Določitev mutacije v
družini je smiselna v primeru, ko omogoča pred-
simptomatsko testiranje pri družinskih članih z
velikim tveganjem in odpira možnost predroj-
stne diagnostike.
Primer: V ambulanto specialista nefrologa klini-
čni genetik napoti 35 let starega moškega zaradi
prisotnosti cistične bolezni ledvic v družini. Nje- Slika 1. Rodovnik, ki prikazuje družino z avtosomno
gova partnerica je v 14. tednu prve nosečnosti; dominantno policistično boleznijo ledvic. Črni simboli
zaskrbljena sta zaradi tveganja prenosa bolezni predstavljajo družinske člane z boleznijo, s puščico je
na še nerojenega otroka. Moški pred tem ni imel označen moški, ki je bil napoten na genetsko obravnavo
težav, zato zaradi omenjene bolezni ni bil zaskr- (propositus). Legenda: prazen kvadrat – zdrav moški, črn
bljen in še ni opravil UZ pregledov ledvic. Go- kvadrat – moški z boleznijo, prazen krog – zdrava ženska,
spo je h kliničnemu genetiku napotil ginekolog, črn krog – ženska z boleznijo.
saj mu je na prvem pregledu v nosečnosti pove-
dala, da je v družini partnerja prisotna dedna navo drugih monogenskih bolezni, ki so naštete
oblika cistične bolezni ledvic. Klinični genetik je v tabeli 1.
glede na zdravstveno dokumentacijo in družin-
sko drevo ocenil, da gre v družini za avtosomno Asimptomatske odrasle sorodnike bolnika
dominantno policistično bolezen ledvic in da preiskujemo v primeru, če imajo veliko tvega-
ima partner nosečnice 50 % verjetnost, da je od nje za podedovano prisotnost mutacije; go-
mame podedoval mutirani gen (slika 1). vorimo o kaskadnem pristopu genetskega
Ker je morebitna predrojstna diagnostika smi- testiranja.
selna le, če je propositus nosilec mutiranega ge-
na, je diagnostiko naprej treba izpeljati pri njem.
Kromosomske mutacije in bolezni ledvic
Če v družini že poznamo mutacijo, je metoda iz-
bora DNK-test, ki je časovno izvedljiv v sedanji Bolezni ledvic, povezane s kromosomskimi spre-
nosečnosti. V nasprotnem primeru je smiseln membami, se pojavljajo predvsem v sklopu raz-
UZ ledvic propositusa, saj lahko nefrolog pri sta- vojnih nepravilnosti ledvic. Najdemo jih v 35 %
rosti 35 let in odsotnosti cist s precejšnjo verjet- vseh kromosomskih nepravilnosti. Če naštejemo
nost izključi ADPBL. nekaj najbolj znanih – pojavljajo se lahko pri:
- Downovem sindromu (trisomija 21),
Ob sumu na prisotnost dedne bolezni ledvic v
- Edwardsovem in Patau sindromu (trisomija 18
družini je torej članom smiselno pravočasno po-
oziroma 13),
nuditi možnost diagnostike – pri tem ne smemo
- pri Turnerjevem sindromu (monosomija kro-
biti osredotočeni le na enega družinskega člana,
mosoma X),
ampak moramo imeti pred očmi celotno druži-
- velokardiofacialnem sindromu (mikrodelecija
no, kjer je smiseln kaskadni pristop testiranja čla-
22q11).
nov z velikim tveganjem. Potrebno je dobro
sodelovanje med nefrologi in kliničnimi genetiki. Razvojne nepravilnosti sečnih poti in
Podoben pristop kot pri ADPBL, seveda prila- ledvic
gojen načinu dedovanja, občutljivosti in specifi- Razvojne nepravilnosti sečnih poti in ledvic so
čnosti posameznega genetskega testa in pogoste in predstavljajo približno 15 % vseh pre-
posamezni bolezni, velja tudi za genetsko obrav- natalno odkritih razvojnih nepravilnosti. V več
kot 70 % so povezane z drugimi razvojnimi ne- v zbiralnih kanalčkih, po navadi so številne in

pravilnostmi. Najdemo jih pri 250 do 300 sin- majhne, pri ADPBL pa lahko na vseh področjih
dromih in v 35 % vseh kromosomskih nepra- nefrona in zbiralnih kanalčkih in so po navadi
vilnosti. manj številne in večje. ARPBL se običajno po-
Opisane so številne družine, kjer se izolirane raz- kaže v drugem ali tretjem trimesečju nosečnosti
vojne nepravilnosti sečnih poti in ledvic poja- z velikimi ledvicami in napredujočim oligohi-
vljajo avtosomno dominantno: dramnijem, posameznih cist se UZ ne da razlo-
- aplazija in displazija ledvic, čiti. Prognoza je po navadi slaba, le pri majhnem
- vezikoureterni refluks, deležu je fenotip blažji in je možno preživetje do
- podvojitve in zgodnje odrasle dobe.
- podkvasta ledvica. Prenatalno lahko vidimo velike hiperehogene
Natančna družinska pojavnost teh stanj ni zna- ledvice še pri sindromih Beckwith-Wiedemann,
na. Za večino velja, da je prisotna multifaktorska Bardet-Biedl, Meckel-Gruber, trisomiji 13 in
genetska predispozicija in da je tveganje za po- Zellwegerjevem sindromu.
novitev večje od tistega v splošni populaciji. Multifaktorska genetska predispozicija
Agenezija ledvic. Unilateralna in bilateralna V nasprotju z relativno redkimi monogenskimi
agenezija ledvic se pojavlja približno pri boleznimi so najpogostejše ledvične bolezni po-
0,3/1000 novorojenčkov, pogostejša je pri mo- gojene z multifaktorsko genetsko predispozici-
škem spolu (2,4:1). Po 14. tednu nosečnosti se jo. Na začetek in potek teh pogostih bolezni
bilateralna ageneza kaže s hudim oligohidramni- vplivajo tako genetski kot tudi dejavniki okolja.
jem in Potterjevo sekvenco (hipoplazija pljuč, Kronična bolezen ledvic in končna ledvična od-
mikrognatija, položajne nepravilnosti okončin, poved sta na primer pogostejši v družinah s po-
kontrakture), pogosto so pridružene še druge zitivno družinsko anamnezo nastanka ledvične
razvojne nepravilnosti. Tveganje za ponovitev bolezni, in to ne glede na etiološke dejavnike, kot
pri sorojencih je ocenjeno na 3–8 %. Stanja, na sta sladkorna bolezen in arterijska hipertenzija.
katera je ob agenezi ledvic smiselno pomisliti, so V obsežni populacijski študiji Freedman s sode-
asociacija VATER, asociacija MURCS, sindrom lavci poroča, da ima približno 20 % dializnih bol-
BOR in sindrom Fraser. nikov sorodnika s končno ledvično odpovedjo v
Multicistična displazija ledvic. Unilateralna prvem ali drugem kolenu. Pri mlajših bolnikih je
multicistična displazija ledvic se pojavlja pri družinska anamneza pogosteje pozitivna kot pri
1/3000 do 1/5000 rojstev, bilateralna je redkej- starejših.
ša s pojavnostjo pri 1/10000 rojstev. Ledvice so Na pomen genetskih dejavnikov v etiologiji po-
velike z velikimi cistami po celotnem parenhimu. gostih ledvičnih bolezni kažejo tudi povezave
Pogosto so prisotne pridružene nepravilnosti med genetsko variabilnostjo v genomu (poli-
drugih organskih sistemov (pri unilateralni v 26 morfni genetski označevalci) in boleznimi. Če-
%, pri bilateralnih v 67 %). Pri bilateralni displa- prav ima vsak posamezen genetski označevalec
ziji je indicirana kariotipizacija, saj so lahko pri- majhen vpliv na bolezen, se pričakuje, da bo ime-
sotne različne kromosomske nepravilnosti. la identifikacija in testiranje večjega števila ge-
Empirično tveganje za sorojence je približno od netskih označevalcev večjo napovedno vrednost
2 do 3 %, če je displazija prisotna tudi pri enem v smislu diagnostike, ocenjevanja prognoze in in-
od staršev, pa od 15 do 20 %. dividualiziranega zdravljenja. Trenutno testiranje
Policistične ledvice. Lahko jih ugotovijo že polimorfnih genetskih označevalcev ni klinično
pred rojstvom z UZ – ledvice so velike in hipe- uporabno.
rehogene. Razvoj ledvic je na začetku pravilen,
pozneje pa se razvijejo ciste, ki lahko vodijo v
odpoved ledvic. Pri infantilni ali recesivni polici-
stični bolezni ledvic (ARPBL) se ciste pojavljajo
GENETSKA OBRAVNAVA menitve posameznika. Ponudi se osebam, pri ka-

terih je prisotna velika družinska obremenjenost
Genetska obravnava je smiselna pri tistih bolez- za podedovanje bolezenskega gena. Testiranje se
nih ledvic, pri katerih imajo genetski dejavniki izvaja pri genetskih boleznih, ki se izrazijo v
ključno vlogo v etiologiji (genske mutacije, kro- odrasli dobi, pri otrocih pa le v primeru, ko bi
mosomske mutacije in sindromi). Genetska izvid genetskega testa lahko imel pomen za zdra-
obravnava zajema genetsko svetovanje in genet- vje osebe še v otroški dobi.
sko testiranje. Strokovno je priporočeno, da se
ponudi genetski posvet pred vsakim genetskim Predsimptomatska diagnostika je smiselna, če
testiranjem in po njem. izboljša možnosti sekundarnega preprečeva-
Sestavni del vsakega genetskega testa je podpi- nja (način življenja, medicinske intervencije)
sano informirano privoljenje preiskovanca, v ka- in/ali primarnega preprečevanja (predrojstna
terem preiskovanec podpiše, da se strinja s diagnostika) genetsko pogojene bolezni.
testiranjem in da je seznanjen z njegovimi glav-
nimi značilnostmi. Genetske storitve so v Sloveniji organizirane na
sekundarni zdravstveni ravni. Tako je potrebno,
Ob vsakem genetskem testiranju, tako pred da zdravstveni delavci na primarni ravni prepo-
njim kot po njem, je glede na izvid priporoč- znajo potrebo po napotitvi na genetsko obrav-
ljivo strokovno svetovanje. navo in jo takim posameznikom oziroma njiho-
vim družinam priporočijo.
Posebno mesto v genetskem testiranju ima pred- Predlog za genetsko obravnavo in napotitev h
simptomatsko genetsko testiranje. V nasprotju z genetiku je smiselna v primeru diagnostike led-
diagnostičnim genetskim testiranjem gre tu za vične bolezni pri bolniku, informiranja in dia-
genetsko testiranje pred pojavom znakov bole- gnostike pri družinskih članih bolnika z ledvično
zni. Rečemo lahko, da je v sklopu genetskega te- boleznijo genetske etiologije in v primeru, ko
stiranja to novejši koncept, ki zahteva komplek- bolnik ali družinski člani načrtujejo potomstvo.
sno medicinsko obravnavo. Testira se namreč Za genetsko testiranje se običajno odvzame vzo-
zdrave preiskovance, pozitivni rezultat pa lahko rec periferne venske krvi, iz katerega se v labo-
pomeni hude psihološke, socialne in etične obre- ratoriju izolira DNK. Čas do izsledka preiskave
specialist družinske medicine specialisti drugih strok
po potrebi drugi specialisti specialist nefrolog specialist klinične genetike genetski test
ustrezna klinična diagnostika družinski člani z visokim tveganjem
kontinuirana
medicinsko-psihološko-
socialna podpora
Slika 2. Priporočena pot obravnave posameznikov in njihovih družin pri dednih boleznih ledvic.
je odvisen od uporabljene metodologije genet- diagnozo in osebi razloži osnovne značilnosti ge-
skega testiranja – po navadi traja od nekaj ted- netske obravnave (slika 2).
nov pa do nekaj mesecev, posebno če je vzorec
DNK treba poslati na analizo v tujino. Cene te- Vsak zdravnik, ki se pri svojem delu srečuje z
stiranja so običajno od nekaj sto do nekaj tisoč bolniki ali družinami z ledvičnimi boleznimi,
evrov. ima pomembno vlogo pri svetovanju genet-
Pred napotitvijo je smiselno, da zdravnik na pri- skega testiranja. Za dostop do sodobnih ge-
netskih storitev je ključno, da prepozna
marnem ali sekundarnem nivoju ali nefrolog, ki
morebitno etiologijo ledvične bolezni in da
obravnava osebo z morebitno ledvično bolezni- osebi ali družinskim članom pravočasno omo-
jo genetske etiologije, postavi zanesljivo klinično goči genetsko obravnavo.
Bowden DW. Genetics of kidney disease. Kidney Int 2003; 83: S8–12.
Chatterjee R, Ramos E, Hoffman M, et al. Traditional and targeted exome sequencing reveals common, rare and novel functional deleterious
variants in RET-signaling complex in a cohort of living US patients with urinary tract malformations. Hum Genet 2012; 131: 1725–38.
Ensenauer RE, Michels VV, Reinke SS. Genetic testing: practical, ethical, and counseling considerations. Mayo Clin Proc 2005; 80: 63–73.
Firth HV, Hurts JA. Oxford desk reference clinical genetics. Oxford: Oxford University Press, 2005.
George AL, Neilson EG. Genetics of kidney disease. Am J Kidney Dis 2000; 35 Suppl 1: 160–9.
Grunfeld JP. Hereditary renal diseases. Saudi J Kidney Dis Transplant 1997; 8: 227–34.
Otto EA, Ramaswami G, Janssen S, et al. Mutation analysis of 18 nephronophthisis associated ciliopathy disease genes using a DNA pooling and
next generation sequencing strategy. J Med Genet 2011; 48: 105–16.
Peterlin B, Writzl K. Humana genetika. Ljubljana: Cankarjeva založba; 2003.
Qi XP, Du ZF, Ma JM, et al. Genetic diagnosis of autosomal dominant polycystic kidney disease by targeted capture and next-generation
sequencing. Utility and limitations Gene 2013; 516: 93–100.
Rudolf G, Peterlin B. Uporaba DNK genetskega testa v medicini. Zdrav Vestnik 2009; 78: 65–71.
Satko SG, Freedman BI, Moossavi S. Genetic factors in end-stage renal disease. Kidney Int 2005; 94: S46–9.
Trent RJ, Yu B, Caramins M. Challenges for clinical genetic DNA testing. Expert Rev Mol Diagn 2004; 4: 201–8.
VODA, ELEKTROLITI IN ACIDOBAZNO RAVNOVESJE
MOTNJE V PRESNOVI VODE IN NATRIJA

Damjan Kovač
Kakšna je normalna osmolalnost plazme?

Naštejte neosmotske dražljaje za izločanje antidiuretičnega hormona (ADH)!
Koliko vode lahko izločijo ledvice v enem dnevu pri povsem zavrtem izločanju ADH?
Kateri mehanizmi vzdržujejo hiponatriemijo?
Kaj je lažna hiponatriemija?
Zakaj tiazidni diuretiki povzročajo hiponatriemijo, diuretiki Henleyjeve zanke pa ne?
Kaj je efektivni cirkulirajoči volumen?
Kakšno osmolalnost seča pričakujemo pri hiponatriemiji, če je izločanje ADH ustrezno zavrto?
Kdaj je kljub hipovolemiji koncentracija Na+ v seču > 20 mmol/l?
Kako hitro povečujemo koncentracijo Na+ pri akutni hiponatriemiji?
Kaj je centralna pontina mielinoliza?
Naštejte vzroke za nefrogeni diabetes insipidus!
Kako hitro zmanjšujemo koncentracijo Na+ pri hipernatriemiji?
Ali znate izračunati primanjkljaj vode pri bolniku s hipernatriemijo?
S kakšno raztopino bi zdravili hipotenzivnega hipernatriemičnega bolnika?
Sestava telesnih tekočin

Voda predstavlja v povprečju 50 % telesne teže zmanjšanjem koncentracije Na+ v ECT se voda
pri ženskah, 60 % pri moških in 70 % pri do- premakne v celice in poveča prostornino ICT.
jenčkih. Pri ljudeh z večjim deležem maščobne- Izjema so možganske celice, ki se lahko z izlo-
ga tkiva je delež vode manjši. Telesna voda se čanjem topljencev (npr. K+, Cl¯, organskih to-
nahaja v dveh razdelkih: v znotrajceličnem pro- pljencev: inozitol, betain, glutamin) ubranijo
storu (intracelična tekočina – ICT) jo je 55–75 pred prevelikim nabrekanjem zaradi vstopa vo-
%, v zunajceličnem (ekstracelična tekočina – de v živčno celico. Ta mehanizem se aktivira pri
ECT) pa 25–45 %. Koncentracijo topljencev pri kronični hiponatriemiji.
predstavlja osmolalnost, ki jo izražamo v
Bilanca vode
mOsm/kg vode. Voda se razporedi po posa-
meznih razdelkih tako, da se vzpostavi osmot- Najpomembnejša naloga mehanizmov, ki so
sko ravnotežje. Učinkovito osmolalnost (toni- udeleženi v presnovi vode, je vzdrževanje pro-
čnost) določajo ioni, ki ne prehajajo prosto pre- stornine in toničnosti telesnih tekočin v ozkem
ko celične membrane. Ion natrija (Na+) s pri- fiziološkem območju. V ravnotežnem stanju je
druženimi anioni, ki zagotavljajo elektro- vnos vode in topljencev enak izgubam in se
nevtralnost (Cl¯, HCO3¯), predstavlja 90 % osmolalnost plazme vzdržuje med 275 in 290
osmotske aktivnosti ECT. Glavni kation v ICT mOsm/kg. Osmolalnost je pogosto izražena z
je K+, anioni pa so estri organskih fosfatov. Šte- znižanjem zmrzišča:
vilo osmotsko aktivnih delcev v ICT je v večini
znižanje zmrzišča (mK)
celic konstantno, zato je koncentracija Na+ v osmolalnost
=
ECT glavni določevalec prostornine ICT, z (mOsm/kg H2O) 1,858
130 Motnje v presnovi vode in natrija
Ustrezno toničnost plazme vzdržujeta dva me- Mehanizem žeje

hanizma. Prvi je izločanje koncentriranega ali ra- Drugi pomemben mehanizem pri uravnavanju
zredčenega seča zaradi učinkovanja antidiure- osmolalnosti plazme je žeja. Na nastanek žeje
tičnega hormona (ADH, vazopresin), drugi pa najbolj vpliva hipertoničnost plazme. Že zveča-
je pitje tekočine zaradi žeje. nje osmolalnosti plazme za 2–3 % povzroči mo-
Mehanizmi koncentriranja seča čan občutek žeje. Osmotski prag za nastanek
žeje je 290–295 mOsm/kg. Vnos in izločanje
Ledvice vzdržujejo toničnost plazme kljub ni-
vode sta uravnotežena pri osmolalnosti 288
hanju vnosa topljencev in vode z izločanjem hi-
mOsm/kg, kar je na sredini med pragom za iz-
pertoničnega ali hipotoničnega seča glede na
ločanje ADH in pragom za žejo (slika 1).
plazmo. Glavno vlogo pri uravnavanju koncen-
triranosti seča ima ADH, ki se izloča iz hipofi-
ze zaradi osmotskih in neosmotskih dražljajev.
Osmotski dražljaji delujejo na osmoreceptorje v
hipotalamusu, ki regulira izločanje ADH.
Osmoreceptorji se odzovejo že pri spremembi
osmolalnosti plazme za 1 %. Sistem je tako
učinkovit, da osmolalnost plazme kljub velike-
mu nihanju v vnosu vode in topljencev ne niha
za več kot 1 do 2 %.
Neosmotski dražljaji so številni. Eden od njih je
efektivni cirkulirajoči volumen (angl.: effective
arterial volume – EAV), ki prek baroreceptor- Slika 1. Uravnavanje osmolalnosti plazme z izločanjem
jev v karotidnem sinusu refleksno povzroči po- ADH in žejo (povzeto po Narins RG, Krishna GC. Disorders of
večano izločanje ADH. Drugi neosmotski water balance. In: Stein JH, ed. Internal Medicine. Boston:
dražljaji so navedeni v tabeli 1. Neosmotski dra- Little Brown, 1987: 794).
žljaji so najpogostejši vzrok za nastanek hipo-
natriemije.
Osmolalnost
Tabela 1. Neosmotski dražljaji za izločanje ADH. Osmolalnost plazme določa skoraj izključno
Na+ s spremljajočimi anioni. Izračunamo jo s
neosmotski dražljaji za izločanje ADH
pomočjo enačbe iz serumskih (S) koncentracij:
- navzea osmolalnost plazme = 2 x S-Na+ + ( S-sečnina
- pooperativna bolečina + S-glukoza)
- nosečnost Enote: mmol/l.
- zdravila: narkotiki, antipsihotiki, antidepresivi,
klorpropamid, karbamazepin, klofibrat, vinkristin. Osmolalnost seča (govorimo tudi o koncentri-
ranosti seča) lahko niha med 60 in 1200
mOsm/kg. Količina seča, v kateri se izloči dnev-
ADH učinkuje v ledvicah prek vazopresin- na zaužita količina topljencev, ki znaša povpre-
skih 2 (V2) receptorjev, prek katerih aktivira čno 600 do 800 mOsm, je odvisna od vnosa
vodne kanale – akvaporin 2 (AQP2). AQP2 se vode. Tako se 600 mOsm lahko izloči v 500 ml
nahaja na apikalni membrani ledvičnih zbiralc. seča (kar je najmanjša obvezna dnevna količina
Brez ADH so ledvična zbiralca slabo prepustna seča), če je seč maksimalno koncentriran (1200
za vodo, z ADH pa se njihova prepustnost mo- mOsm/kg), ali v 15 in več litrih seča, če je seč
čno poveča in voda zaradi osmotskega gradien- maksimalno razredčen. Na te mehanizme lahko
ta prosto prehaja iz tubulnega lumna v hiper- vplivajo zdravila ali bolezni. Zmanjšanje kon-
tonični intersticij. centracijske sposobnosti ledvic zaradi kronične
Motnje v presnovi vode in natrija 131
ledvične bolezni z 1200 na 300 mOsm/kg na

primer pomeni zvečanje obligatorne dnevne ko- človeku so mehanizmi regulacije tako natan-
ličine seča s 500 ml na 2000 ml na dan. čni, da osmolalnost ne niha za več kot 1–2 %.
Osnovna mehanizma, ki vzdržujeta osmolal-
Pomembno je vedeti, da na količino seča vpliva nost v fiziološkem območju, sta ADH in žeja.
tudi količina zaužitih topljencev. Pri bolnikih s
centralnim ali nefrogenim diabetesom insipidu-
som, pri katerem ni ADH ali pa je ta neučinko-
vit, je maksimalna koncentriranost seča 60 HIPONATRIEMIJA
mOsm/kg. V tem stanju mora znašati diureza
10 litrov, da se izloči zaužitih 600 mOsm to- Hiponatriemija pomeni zmanjšanje serumske
pljencev. Z zmanjšanjem količine zaužitih to- koncentracije Na+ pod 135 mmol/l. Običajno
pljencev na 300 mOsm zmanjšamo dnevno jo spremlja hipoosmolalnost seruma in posledi-
diurezo na 5 litrov. To je še posebno pomem- čno povečanje ICT. Je najpogostejša elektrolitna
bno pri nefrogenem diabetesu insipidusu, pri motnja v klinični medicini. Zasledimo jo pri
katerem z dodajanjem dezmopresina nismo 15–22 % hospitaliziranih bolnikov.
učinkoviti. Etiopatogeneza
Bilanca natrija Hiponatriemija je v večini primerov posledica
Povprečna prehrana zahodnjaka vsebuje okoli motnje v presnovi vode. Gre za nesposobnost
150 mmol Na+ na dan. Za ničelno bilanco Na+ ledvic, da bi izločile presežek zaužite vode; red-
mora biti izločanje Na+ enako vnosu Na+, kar je keje je posledica primarne izgube Na+.
ena ključnih nalog ledvic. Ledvice se prilagajajo Ledvice lahko fiziološko izločijo pri popolni za-
različnemu vnosu Na+ tako, da so sposobne pri vori ADH, do katere pride pri osmolalnosti
majhnem vnosu Na+ izločiti seč praktično brez plazme pod 275 mOsm/kg, več kot 15 litrov ra-
Na+ ali pa pri velikem vnosu Na+ hitro izločiti zredčenega seča v 24 urah. Za nastanek hipona-
veliko količino Na+. Osnovni dražljaj za izloča- triemije je torej nujna motnja v mehanizmu
nje Na+ je EAV, ki je neposredno povezan s ko- izločanja vode. Dva glavna patofiziološka me-
ličino Na+ v telesu, saj je Na+ glavni kation ECT hanizma, ki povzročita neustrezno izločanje
in zato določa prostornino ECT. Zvečanje EAV proste vode, sta:
prek zvečanja angiotenzina II, aldosterona in - zmanjšanje izločanja proste vode zaradi hipo-
atrijskega natriuretičnega peptida povzroči več- volemije, ledvične insuficience, zavore resorp-
je izločanje Na+; obratno zmanjšanje EAV pov- cije NaCl z diuretiki,
zroči zadrževanje Na+. V ledvicah se dnevno - povečana prepustnost zbiralc za vodo zaradi
filtrira okoli 27.000 mmol Na+, od tega se ga več prisotnosti ADH, ki se izloča zaradi neosmot-
kot 99 % reabsorbira in se ga s sečem izloči oko- skih dražljajev. Izločanje ADH običajno pre-
li 150 mmol. Okoli dve tretjini Na+ se reabsor- neha, ko se plazemska osmolalnost zmanjša
bira v proksimalnem zvitem tubulu, 25–30 % v pod 275 mOsm/kg, vendar pa se ADH lahko
ascendentnem delu Henleyjeve zanke prek ko- izloča tudi pri zmanjšani osmolalnosti, če so
transporterja Na+-K+-2Cl¯. Okoli 5 % se ga prisotni neosmotski dražljaji: zmanjšan EAV,
reabsorbira v distalnem zvitem tubulu prek ko- navzea, pooperativna bolečina, insuficienca
transporterja Na+-Cl¯, na katerega učinkujejo skorje nadledvične žleze, hipotiroza ali neka-
tiazidni diuretiki. Glavni določevalec izločanja tera zdravila.
Na+ je tako tubulna reabsorpcija Na+ in ne nje-
Zmanjšano izločanje proste vode se odraža v
gova filtracija v glomerulu.
osmolalnosti seča, ki je za hiponatriemijo neu-
strezno velika (> 100 mOsm/kg).
Osmolalnost plazme se vzdržuje v ozkem ob-
močju med 275 in 290 mOsm/kg. Pri zdravem Pri opredeljevanju hiponatriemije moramo naj-
prej izključiti lažno hiponatriemijo.
Psevdohiponatriemija. To je posledica načina pertoničnosti sredice, zato lahko ADH polno

določanja koncentracije Na+. Pri fotometriji do- učinkuje.
ločamo koncentracija Na+ v celotni plazmi in ne Izguba tekočine skozi gastrointestinalni
samo v njenem tekočem delu. Če se čvrsti del trakt in v tretji prostor. Pri teh stanjih je od-
plazme zveča zaradi zvečanja koncentracije lipi- govor ledvic na hipovolemijo zadrževanje Na+
dov ali proteinov (hipertrigliceridemija ali para- in Cl¯ v telesu. Koncentracija Na+ v seču je zato
proteinemija), je lahko meritev napačna. običajno < 10 mmol/l. Izguba v tretji prostor
Hiponatriemija zaradi premika vode. Tran- se pojavi pri pankreatitisu, peritonitisu, ileusu ali
slokacijska hiponatriemija je druga oblika lažne pri hudih opeklinah. Pri bruhanju, kjer nastane
hiponatriemije. Hiponatriemija v tem primeru presnovna alkaloza, se s sečem pospešeno izlo-
ni posledica spremembe v celotni količini tele- ča HCO3¯, zaradi elektronevtralnosti se z njim
sne vode, ampak gre za premik vode iz znotraj- izloča tudi Na+. V tem primeru je kljub hipovo-
celičnega v zunajcelični prostor. Takšen premik lemiji koncentracija Na+ v seču > 20 mmol/l.
se pojavi zaradi prisotnosti topljencev v ECT, ki
Nefropatija z izgubljanjem soli. Pojavi se pri
ne prehajajo prosto skozi celično membrano
bolnikih z napredovalim ledvičnim odpovedo-
(npr. glukoza, manitol, glicin). Povečanje kon-
vanjem (očistek kreatinina < 15 ml/min). Naj-
centracije glukoze za 3,5 mmol/l zmanjša
pogosteje se pojavi pri medularni cistični
koncentracijo Na+ za 1 mmol/l. To obliko hi-
bolezni, policistični bolezni ledvic, analgetični
ponatriemije pogosto zasledimo pri transure-
nefropatiji, kroničnem pielonefritisu in obstru-
tralni resekciji prostate, kjer za izpiranje med
ktivni uropatiji. Pri proksimalni tubulni acidozi
operacijo uporabljajo neelektrolitno raztopino z
tipa 2, za katero je značilna izguba HCO3¯ s se-
glicinom, ki lahko skozi odprte venske sinuse v
čem, pride zaradi zagotavljanja elektronevtral-
veliki količini prehaja v krvni obtok.
nosti do izgube Na+ s sečem.
Pri opredeljevanju hiponatriemije si pomagamo
Pomanjkanje mineralokortikoidov. Hipona-
s klinično oceno volumskega stanja bolnika.
triemija pri tem stanju je posledica hipovolemi-
Hipovolemična hiponatriemija je in posledično baroreceptorskih refleksov za
Gre za pomanjkanje Na+ in vode v telesu, pri izločanje ADH. Pri tej obliki je koncentracija
čemer primanjkljaj Na+ presega primanjkljaj vo- Na+ v seču < 20 mmol/l.
de. Pojavi se pri bolnikih z izgubo vode in to- Osmotska diureza. Pojavi se pri izločanju to-
pljencev skozi prebavila ali ledvice, če bolniki pljencev, kot so glukoza, sečnina ali manitol.
pijejo hipotonično raztopino. Osnovni mehani- Spremlja jo obligatorno izločanje Na+. Koncen-
zem hiponatriemije je izločanje ADH zaradi hi- tracija Na+ v seču je > 20 mmol/l.
povolemije (baroreceptorski refleks), ki zadržuje Možgansko izgubljanje soli. Pojavi se pri ne-
vodo kljub hipotoničnosti. Vzroki so naslednji. katerih boleznih centralnega živčevja, najpogo-
Diuretiki. Skoraj izključno se pojavlja pri tia- steje pri subarahnoidni krvavitvi. Pri tej obliki
zidnih diuretikih. Razlika v hiponatriemičnem hiponatriemije so prisotne vse značilnosti sin-
učinku med tiazidnimi diuretiki in diuretiki zan- droma neustreznega izločanja ADH, le da je
ke je posledica različnega mesta učinkovanja. bolnik hipovolemičen, kar spodbuja izločanje
Diuretiki zanke učinkujejo v debelem ascen- ADH, in je velika koncentracija Na+ v seču po-
dentnem delu Henleyjeve zanke. Z njihovim sledica primarnega izgubljanja Na+ in ne hiper-
učinkovanjem se zmanjša tudi hipertoničnost volemije. Domnevajo, da se iz možganskih celic
ledvične sredice, zato ADH, ki se izloča kot od- izloča atrijski natriuretični peptid, ki poveča iz-
govor na hipovolemijo, ne privede do tako izra- ločanje Na+ in vode skozi ledvice. Motnja je obi-
zite reabsorpcije vode. Tiazidni diuretiki čajno prehodna in izzveni v treh do štirih
učinkujejo na distalni tubul, ne zmanjšajo hi- tednih.
Hipervolemična hiponatriemija Pride tudi do direktnega učinka pomanjkanja

Pri tej obliki hiponatriemije je količina Na+ in glukokortikoidov na ledvično hemodinamiko in
vode v telesu povečana, vendar vode bolj kakor zmanjšanja toka seča v distalnem tubulu.
Na+. Hipotiroza. Hiponatriemija se po navadi poja-
Srčno popuščanje. Privede do zmanjšanja vi pri hudi obliki hipotiroze. Povzroči zmanjša-
EAV in prek baroreceptorskega mehanizma nje minutnega volumna srca, zato se zveča
povzroči izločanje ADH in zadrževanja vode v neosmotsko izločanje ADH in zmanjša glome-
telesu. Enak mehanizem privede do aktivacije rulna filtracija. Posledica je zmanjšano izločanje
reninsko-angiotenzinskega mehanizma in izlo- čiste vode.
čanja noradrenalina, ki zmanjša glomerulno fil- Psihoza. Hiponatriemija je posledica zdravlje-
tracijo. To upočasni tok tubulne tekočine in nja s psihogenimi zdravili in tudi neposrednega
zveča proksimalno tubulno resorpcijo. Zvečana učinka psihoze (povečan občutek žeje, motnja v
koncentracija angiotenzina II je tudi pomemben osmoregulaciji, ki povzroči izločanje ADH pri
dražljaj za žejo. Cilj vseh teh mehanizmov je nižji osmolalnosti, zvečan odgovor ledvičnih tu-
normalizacija perfuzijskega tlaka v ledvicah. bulov na ADH).
Stopnja hiponatriemije korelira s stopnjo srčne- Pooperativna hiponatriemija po navadi na-
ga popuščanja in preživetjem bolnika. stane zaradi infuzije hipotoničnih raztopin po
Jetrna ciroza. Bolniki imajo zvečano prostor- operaciji ali izotoničnih raztopin ob sočasnem
nino zunajcelične tekočine in zaradi dilatacije učinkovanju ADH, ki se sprošča zaradi stresa in
splanhničnega žilja tudi zvečan volumen plaz- zdravil.
me. Zaradi številnih arterio-venskih fistul imajo Zdravila. Zdravila povzročajo hiponatriemijo
zvečan minutni volumen srca. Vazodilatacija je po različnih mehanizmih (tabela 2).
posledica dušikovega oksida. Zmanjšanje EAV Sindrom neustreznega izločanja ADH
privede do zadrževanja vode v telesu po enakem (SIADH). Vzrok za ta sindrom je motnja v
mehanizmu kot pri srčnem popuščanju. osmoregulaciji z ADH. Glede na stopnjo hipo-
Nefrotski sindrom. Pri nekaterih bolnikih z
nefrotskim sindromom so ugotovili presežek Tabela 2. Nekatera zdravila, ki povzročajo hiponatriemijo
ADH, ki je vzrok za zadrževanje proste vode, in mehanizem delovanja.
kar je lahko mehanizem za nastanek hiponatrie-
mije pri teh bolnikih. analogi ADH
Napredovala kronična ledvična bolezen. - dezmopresin

Frakcijsko izločanje Na+ je pri tem stanju po- - oksitocin
večano. Pri glomerulni filtraciji npr. 5 ml/min zdavila, ki zvečajo nastajanje ADH
se tvori dnevno le 7,2 litra filtrata, od tega le - klorpropamid
okoli 30 % ali 2,2 litra doseže distalni segment - klofibrat
nefrona. Tudi z maksimalno zavoro ADH se - karbamazepin
lahko tako izloči največ 2,2 litra čiste vode. Če - antipsihotiki/antidepresivi
pitje vode preseže ta prag, privede pozitivna bi- zdravila, ki zvečujejo učinek ADH na ledvice
lanca vode do hiponatriemije.
- ciklofosfamid
Euvolemična hiponatriemija - nesteroidni antirevmatiki
Je najpogostejša oblika hiponatriemije pri ho- - acetaminofen
spitaliziranih bolnikih. neznan mehanizem delovanja
Pomanjkanje glukokortikoidov. Insuficienca - haloperidol
nadledvične žleze povzroči moteno izločanje - flufenazin
vode in posledično povečano izločanje ADH. - amitriptilin
toničnosti plazme je ADH premalo zavrt, kar

privede do koncentriranja seča. Čeprav je Simptomi in znaki hiponatriemije so posledica
SIADH najpogostejša motnja, ki povzroča hi- nabrekanja možganskih celic zaradi premika
ponatriemijo pri hospitaliziranih bolnikih, mo- vode v celice. Intenzivnost klinične slike je od-
ramo vseeno izključiti druge razloge za hipo- visna od hitrosti nastanka hiponatriemije: čim
hitreje se razvije, tem hujša je klinična slika.
natriemijo. Do motenega izločanja ADH iz hi-
potalamusa najpogosteje privedejo nevropsihia-
trične in pljučne bolezni, pooperativna bolečina,
Diagnoza hiponatriemije
zdravila, možganska krvavitev, možganski tu-
morji, okužbe ali poškodbe. ADH se lahko tvo- Hiponatriemijo moramo obravnavati kot odraz
ri ektopično pri drobnoceličnem karcinomu različnih motenj in ne kot bolezen.
pljuč, karcinomu dvanajstnika, trebušne slinav- Oceniti moramo stanje volemije in EAV. Vedno
ke, orofaringealnih tumorjih in nekaterih drugih moramo določiti osmolalnost seruma, osmolal-
tumorjih. nost seča ter koncentracijo Na+ in K+ v seču. Če
osmolalnost seruma ni znižana, moramo izklju-
Hiponatriemija je običajno posledica presež- čiti psevdohiponatriemijo. Ustrezen odgovor te-
ka vode zaradi nesposobnosti ledvic, da bi lesa na hipoosmolalnost je izločanje maksimalno
izločile zaužito tekočino. razredčenega seča (osmolalnost < 100
Za pravo hiponatriemijo je značilna hipo- mOsm/kg, in relativna gostota < 1.003). Če seč
osmolalnost plazme. ni maksimalno razredčen, je izločanje proste vo-
ADH se sprošča zaradi osmotskih in neosmot- de moteno zaradi sproščanja ADH, ki je lahko
skih dejavnikov. ustrezno zaradi hemodinamskih dražljajev (hi-
povolemija) ali pa je neustrezno zaradi neo-
smotskih dražljajev. Ker je Na+ glavni določe-
Klinična slika valec prostornine ECT, se pri hipovolemiji pri
Klinični znaki hiponatriemije nastanejo zaradi normalnem ledvičnem odgovoru zveča tubulna
osmotskega premika vode v celice, kjer je osmo- resorpcija Na+ in zmanjša izločanje Na+ s sečem
lalnost višja kot v ECT. Najbolj so prizadeti mona < 20 mmol/l. Če ugotovimo pri hipovole-
žgani, ki se zaradi omejenosti prostora v lobanji mičnem bolniku v seču > 20 mmol/l Na+, po-
ne morejo širiti. Na izrazitost znakov vpliva hi- mislimo na nefropatijo z izgubljanjem soli,
trost nastanka hiponatriemije. Če se hiponatrie- jemanje diuretikov, hipoaldosteronizem ali bru-
mija razvije hitro, bodo znaki izrazitejši. Če se hanje. Na izločanje Na+ in K+ s sečem vpliva tu-
hiponatriemija razvije počasi v nekaj dneh, nedi prisotnost anionov v seču. Pri bruhanju
vroni preprečijo preveliko osmotsko nabrekanje doseže ledvična zbiralca več HCO3¯, kot se ga
z izločanjem znotrajceličnih elektrolitov in to- lahko reabsorbira, zato se zaradi elektronevtral-
pljencev (K+, fosfokreatin, mioinozitol, amino- nosti kljub hipovolemiji izloča več Na+ in K+. V
kisline). Znaki hiponatriemije so glavobol, tem primeru je izločanje Cl¯ s sečem majhno.
nauzea, dezorientacija, motorični nemir, pozne- Značilnosti SIADH prikazuje tabela 3.
je tudi mišični krči in koma. Lahko pride tudi do Za resetirani osmostat je značilna stabilna hipo-
zastoja dihanja zaradi herniacije možganskega natriemija s koncentracijo Na+ med 125 in 135
debla. Spremljajoča stanja, ki lahko poslabšajo mmol/l. Diagnozo potrdimo z odgovorom na
simptome hiponatriemije, so hipoksija, hiper- obremenitev z vodo (bolnik popije 10–15 ml
kapnija, acidoza in hiperkalciemija. Za hipona- vode/kg telesne teže). Zdrava oseba in bolnik z
triemijo so še posebno občutljive ženske med resetiranim osmostatom izloči 80 % vode v 4
menstruacijo, majhni otroci, starejše ženske, ki urah, medtem ko je izločanje pri bolniku s
jemljejo tiazidne diuretike, in psihiatrični bolni- SIADH moteno.
ki s polidipsijo.
Tabela 3. Diagnostični kriteriji SIADH. Količino Na+, ki ga moramo infundirati, da bi

povečali serumsko koncentracijo Na+ (S-Na+)
diagnostični kriteriji za določeno vrednost, izračunamo s pomočjo
- hiponatriemija, hipoosmolalnost enačbe:
- euvolemija
DTV x TT v kg x (želeni S-Na – trenutni S-Na)
- seč ni maksimalno razredčen
(osmolalnost seča >100 mOsm/kg) Okrajšave:
- Na+ v seču običajno >40 mmol/l DTV – delež telesne vode: ženske 0,5, moški 0,6,
- hipourikemija otroci 0,7,
S-Na+ – koncentracija Na+ v serumu
- odsotnost popuščanja jeter, srca, nadledvične žleze
TT – telesna teža
in ščitnice
Spremembo serumske koncentracije Na+ z in-
fuzijo 1 litra raztopine, ki vsebuje Na+ in K+, iz-
Ustrezen odgovor telesa na hipoosmolalnost računamo s pomočjo enačbe:
je izločanje maksimalno razredčenega seča z
osmolalnostjo < 100 mOsm/kg H2O. (I-Na+ + I-K+]inf) – S-Na+
−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−
Pogost vzrok za veliko koncentracijo Na+ v se-
DTV + 1
ču (> 20 mmol/l) pri hipovolemičnem bolniku
Okrajšave:
je jemanje diuretikov.
DTV – delež telesne vode: ženske 0,5, moški 0,6,
otroci 0,7,
I-Na+ – koncentracija Na+ v infuzijski raztopini,
Zdravljenje I-K+ – koncentracija K+ v infuzijski raztopini,
Hitrost in način ukrepanja sta odvisna od hitro- S-Na+ – koncentracija Na+ v serumu
sti nastanka hiponatriemije. Hiponatriemija je
akutna, če se je razvila v manj kot 48 urah, in Dodatek diuretika zanke (npr. furosemid) po-
kronična, če se je razvila v več kot 48 urah. Da speši izločanje proste vode in pospeši normali-
je hiponatriemija akutna, lahko trdimo le, če je zacijo serumske koncentracije Na+.
bila izmerjena koncentracija Na+ pred < 48 ura- Kronična hiponatriemija je lahko simptomatska
mi normalna. Če nismo prepričani, da je hipo- (prisotni simptomi in znaki) ali asimptomatska,
natriemija akutna, ravnamo, kakor da je kar je odvisno od stopnje hiponatriemije.
kronična. Razdelitev je pomembna predvsem
Kronična simptomatska hiponatriemija. Pri
zaradi hitrosti poprave hiponatriemije. Prehitra
simptomatski hiponatriemiji uporabimo za zdra-
poprava kronične hiponatriemije lahko zaradi
vljenje hipertonično raztopino NaCl (npr. 3 %
prehitrega skrčenja možganskih celic privede do
raztopino NaCl). Hitrost začetne poprave znaša
osmotske demielinizacije, ki se pokaže po nekaj
1–2 mmol/l/uro. Ko znaki hiponatriemije izve-
dneh z ohlapno paralizo, disartrijo in disfagijo.
nijo, hitrost popravljanja hiponatriemije upo-
Akutna hiponatriemija. Običajno jo spremlja- časnimo. V 24 urah serumske koncentracije Na+
jo znaki hiponatriemije. Večinoma nastane pri ne smemo zvečati za več kot 12 mmol/l in v 48
bolnikih v bolnišnici. Poprava hiponatriemije urah ne za več kot 18 mmol/l. Če sočasno kori-
mora biti hitra, saj grozi možganski edem. Kon- giramo hipokaliemijo, moramo upoštevati, da
centracijo Na+ popravljamo s hitrostjo 2 K+ prispeva k popravi hiponatriemije enako kot
mmol/l/uro, dokler znaki ne izvenijo. Če ima Na+. V tem primeru moramo količino Na+ v in-
bolnik hude znake, npr. krče ali je komatozen, fuziji zmanjšati za toliko, kolikor dodamo K+.
mu lahko damo v bolusu 3 % raztopino NaCl v Količino Na+ v različnih raztopinah prikazuje ta-
količini 2 ml/kg telesne teže. Če znaki ne izve- bela 4.
nijo, lahko odmerek še 1–2-krat ponovimo.
Kronična asimptomatska hiponatriemija. z intravenskim antagonistom vazopresinskih re-

Pri tej obliki je omejitev tekočine prvi ukrep. Če ceptorjev lahko povzroči hitro povečanje se-
ta ukrep ni dovolj učinkovit, poskušamo zveča- rumske koncentracije natrija. Kljub uspešnemu
ti izločanje proste vode z vnosom topljencev zdravljenju hiponatriemije pri srčnem popušča-
(sol in proteini), ki zvečajo količino topljencev v nju se smrtnost teh bolnikov ni zmanjšala.
seču. Posebno učinkovita je kombinacija furo-
semida (40 mg) z zvečanim vnosom soli (do- Tabela 4. Vsebnost Na+ v različnih infuzijskih raztopinah.
datno 2–3 g NaCl/dan).
vsebnost Na+ v 1 litru
Pri hipovolemični hiponatriemiji so nevrološki infuzijska raztopina
(mmol)
simptomi redki, saj sočasna izguba Na+ in vode 1M NaCl 1000
omejuje osmotski prehod vode v možganske ce-
lice. Hiponatriemijo popravljamo z infuzijo kri- 3 % NaCl 513
staloidnih raztopin, s čimer zvečamo znotraj- 0,9 % NaCl 154
žilno prostornino tekočine in zavremo nadalj- 0,45 % NaCl 77
nje neosmotsko izločanje ADH. Pri tem se hi-
ponatriemija popravlja spontano. 5 % glukoze 0
Pri hipervolemični hiponatriemiji moramo biti

pozorni na osnovno bolezen, ki je pripeljala do Hitrost in način zdravljenja hiponatriemije sta
hipervolemije. Pomembna je omejitev Na+ in odvisna od hitrosti njenega nastanka. Meja
vode. Refraktorne bolnike zdravimo z zaviralci med akutno in kronično hiponatriemijo je 48
ACE in diuretikom. Bolniki ne smejo prejemati ur. To je čas, v katerem možganske celice z av-
tiazidnih diuretikov, ker ti hiponatriemijo še po- toregulacijo zmanjšajo osmolalnost ICT in s
slabšujejo. tem preprečijo preveliko nabrekanje možgan-
skih celic.
Pri resetiranem osmostatu poprava hiponatrie-
Akutna hiponatriemija je urgentno stanje, saj
mije ni potrebna. Z zvečanjem koncentracije lahko privede do herniacije možganov in
Na+ nad bazalno vrednost se pospešeno izloča smrti.
ADH in bolnik postane žejen, saj je premaknjen Pri kronični hiponatriemiji brez simptomov in
tudi prag za žejo. Zdravljenje naj bo usmerjeno znakov večamo koncentracijo Na+ za največ
v zdravljenje osnovne bolezni, ki privede do re- 12 mmol/l/24 ur. Prehitra poprava kronične hi-
setiranja osmostata. ponatriemije lahko privede do nepovratne
okvare možganov zaradi njihove izsušitve, ta-
Antagonisti vazopresinskih receptorjev. Za
ko imenovane centralne pontine mielinolize.
zdravljenje kronične hiponatriemije veliko obe-
tajo antagonisti vazopresinskih receptorjev. Ob-
staja več vrst vazopresinskih receptorjev, vazo-
presin (ADH) prek receptorjev V1a in V1b pov- HIPERNATRIEMIJA
zroči vazokonstrikcijo, preko V2 pa antidiureti-
Hipernatriemija pomeni povečanje serumske
čni učinek.
koncentracije Na+ nad 145 mmol/l. Ker je Na+
Zaenkrat sta klinično preizkušena konivaptan za glavni določevalec osmolalnosti zunajcelične te-
intravensko zdravljenje in tolvaptan za peroral- kočine, je pri hipernatriemiji osmolalnost ECT
no zdravljenje. Konivaptana ne smemo upora- zvišana, kar zaradi premika vode iz celic v ECT
bljati za zdravljenje hipovolemične hiponatrie- privede do celične dehidracije.
mije, ker deluje tudi na receptorje V1a in lahko
še stopnjuje hipotenzijo. Ta zdravila povzročijo Etiopatogeneza
selektivno vodno diurezo brez vpliva na natriu- Hipernatriemija po navadi nastane zaradi izgube
rezo. Zaenkrat antagonisti vazopresinskih re- vode (skozi kožo, prebavila ali ledvice) in sočas-
ceptorjev pri nas še niso registrirani. Zdravljenje nega premajhnega nadomeščanja izgubljene vo-
Tabela 5. Vzroki za hipernatriemijo.
hipovolemična hipernatriemija euvolemična hipernatriemija hipervolemična hipernatriemija
neledvične izgube neledvične izgube - dajanje hipertonične raztopine

- gastrointestinalne izgube (driska, - povečane insenzibilne izgube Na+ ali NaHCO3
bruhanje, sukcija, fistule)
- skozi kožo (opekline, močno ledvične izgube - komatozni bolniki, ki prejemajo
znojenje - centralni diabetes insipidus hipertonično parenteralno
- nefrogeni diabetes insipidus prehrano
ledvične izgube
- osmotska diureza (manitol, drugo - presežek glukokortikoidov
glukoza, sečnina) - moten dostop do vode
- diuretiki zanke - hipodipsija
- resetirani osmostat
de. Redko nastane zaradi čezmernega iatroge- Hipervolemična hipernatriemija. Primarno

nega vnosa Na+. se poveča količina Na+ v telesu, običajno iatro-
Hipernatriemija zviša osmolalnost plazme, kar geno. Vzroke za posamezne oblike hipernatrie-
povzroči žejo, zato se hipernatriemija pri ljudeh mije prikazuje tabela 5.
z ohranjenim mehanizmom za žejo ne pojavlja, Vzroki za hipernatriemijo so številni. Diabetes
če so pri zavesti in imajo dostop do vode. Tudi insipidus je lahko centralni, pri katerem se ADH
bolniki z diabetesom insipidusom, ki izločajo do ne izloča v ustrezni količini, ali nefrogeni, pri ka-
15 litrov razredčenega seča na dan in imajo terem ledvični tubuli niso odzivni na ADH (ta-
ohranjen občutek žeje ter prost dostop do vode, bela 6). Pri hipodipsiji gre za moten občutek
ne razvijejo pomembne hipernatriemije. Neza- žeje, ki je posledica difuznih nevroloških mo-
dosten vnos vode je tako glavni vzrok za hiper- tenj, npr. pri cerebrovaskularni bolezni, demen-
natriemijo; lahko je posledica centralnih vzro- ci ali akutni somatski bolezni. Pri resetiranem
kov, pri katerih je moten občutek za žejo, ali pa
bolnik ne more do vode (otroci, bolniki, ki ne Tabela 6. Glavni vzroki za centralni in nefrogeni diabetes
vstajajo). Povečanje koncentracije Na+ privede insipidus.
do šibkosti in zmedenosti, kar še dodatno
zmanjša zadostno pitje tekočine. centralni diabetes insipidus
Glede na količino vode in Na+ v telesu razdeli- - operacije hipofize

mo hipernatriemijo na euvolemično, hipovole- - poškodbe glave
mično in hipervolemično. Razdelitev je pomem- - neoplazme
bna tudi za zdravljenje hipernatriemije. - žilne lezije
Euvolemična hipernatriemija. Gre za izgubo - okužbe centralnega živčnega sistema
čiste vode, količina Na+ v telesu je normalna. V - granulomatozne bolezni (sarkoidoza, histiocitoza)
tem primeru predstavlja izguba vode iz ECT sa- - autoimunske bolezni
mo 1/3 in iz žilnega prostora samo 1/12 izgu-
nefrogeni diabetes insipidus
bljene vode, česar ne zaznamo pri kliničnem
pregledu in je človek zato klinično euvolemičen. - zdravila (litij, demeklociklin, amfotericin B)
Hipovolemična hipernatriemija. Pri tej obli- - elektrolitne motnje (hiperkalciemija, hipokaliemija)
ki gre za izgubo hipotonične raztopine, s katero - obstruktivna uropatija
se izgublja pretežno voda, vendar tudi Na+. - kongenitalno
osmostatu gre za premik praga za žejo in izlo- stopnjevanja hipernatriemije. Pri hipovole-
čanje ADH pri višji osmolalnosti. Ti bolniki mičnem bolniku kaže koncentracija Na+ v seču,
normalno koncentrirajo in redčijo seč, vendar < 20 mmol/l, na neledvične izgube vode in kon-
pri višji osmolalnosti telesnih tekočin. Čezme- centracija Na+ v seču, > 20 mmol/l, na ledvične
ren vnos Na+ je redkejši vzrok za hipernatrie- izgube.
mijo, običajno nastane iatrogeno zaradi infuzije
hipertoničnih raztopin (npr. NaHCO3). Redko Zdravljenje
je vzrok za hipernatriemijo premik vode v celi- Pri zdravljenju hipernatriemije poskušamo od-
ce zaradi krčev, hudega napora ali rabdomiolize. praviti vzrok, ki je do hipernatriemije privedel,
in nadomestimo primankljaj vode, s katerim
Hipernatriemija je običajno posledica neza- postopno zmanjšujemo koncentracijo serum-
dostnega vnosa vode. Lahko je posledica cen- skega Na+ proti normalni vrednosti.
tralnih vzrokov, pri katerih je moten občutek Pri zdravljenju kronične hipernatriemije mora-
za žejo, ali pa bolnik ne more do vode. mo upoštevati, da so možganske celice na hi-
pernatriemijo prilagojene s povečanjem znotraj-
celične osmolalnosti. Z zmanjšanjem koncen-
Klinična slika tracije Na+ v serumu voda prehaja v možganske
Klinična slika hipernatriemije se kaže s prizade- celice in povzroča njihovo nabrekanje. Če se
tostjo centralnega živčnega sistema, vendar se koncentracija Na+ zmanjšuje prehitro, se mož-
običajno izrazi šele pri serumski koncentraciji ganske celice ne morejo dovolj hitro prilagoditi
Na+, večji od 160 mmol/l. Z večanjem koncen- novemu stanju in lahko posledični možganski
tracije Na+ se zaradi hiperosmolalnosti seruma edem povzroči nepopravljive nevrološke poš-
voda pomakne iz ICT v ECT. Premik vode po- kodbe. Hitrost poprave kronične hipernatriemi-
vzroči celično dehidracijo in skrčenje možgan- je zato ne sme presegati 12 mmol/l/24 ur. Med
skih celic. Znaki hipernatriemije so sprva popravo hipernatriemije je treba na začetku nad-
zaspanost in krči, pri hudi hipernatriemiji (večji zorovati koncentracijo Na+ v serumu vsaj na 2
od 180 mmol/l) pa tudi koma in smrt. Klinična uri. Primanjkljaj proste vode izračunamo po
slika je odvisna od hitrosti nastanka in stopnje enačbi:
hipernatriemije. Možganske celice se na hipe-
DTV x TT x (1 – želena S-Na+)/ (trenutna S-Na+)
rosmolalnost prilagodijo s sintezo znotrajce-
ličnih osmolov, s čimer se manj vode pomakne Okrajšave:
iz ICT, kot bi se je sicer. Sinteza organskih topl- DTV – delež telesne vode: ženske 0,5, moški 0,6,
jencev se začne v nekaj urah, vendar se povsem otroci 0,7
izrazi šele po 24–48 urah. Akutna hipernatrie- TT – telesna teža v kg
mija se zato kaže s hujšo klinično sliko, ker se S-Na+ - serumska koncentracija Na+
možganske celice ne utegnejo prilagoditi na hi-
perosmolalnost. Pri nadomeščanju vode upoštevamo bolnikov
Ustrezen odgovor ledvic na hipernatriemijo je volumski status. Pri euvolemičnem in hemodi-
koncentriranje seča, ki ima osmolalnost, večjo namsko neprizadetem bolniku nadomeščamo
od 700 mOsm/kg. Pri euvolemičnem bolniku vodo v obliki 5 % glukoze. Vodo lahko nado-
kaže osmolalnost seča, > 700 mOsm/kg, na hi- meščamo tudi po enteralni poti (bolnik pije ali
podipsijo ali izgube skozi kožo ali z dihanjem, mu jo dajemo po nazogastrični sondi).
osmolalnost seča, < 700 mOsm/kg, pa na dia- Pri bolniku, ki je hipovolemičen in hemodi-
betes insipidus. Za razlikovanje med centralnim namsko nestabilen, moramo najprej zagotoviti
in nefrogenim diabetesom insipidusom lahko ustrezno perfuzijo tkiv z nadomeščanjem 0,9 %
napravimo v bolnišnici test žejanja, ki pa je pri NaCl, ki v primerjavi s 5 % razstopino glukoze
hudi poliuriji nevaren, ker lahko privede do v večjem odstotku ostane intravaskularno in je
za bolnika s hipernatriemijo še vedno hipoto- merkih. Tablete se sorazmerno slabo resorbira-

nična raztopina. Šele ko zapolnimo intravasku- jo, zato 0,1 mg tbl ustreza učinku 2,5 do 5 μg
larni prostor in je krvni tlak normalen, lahko pršila ali kapljic za v nos.
nadaljujemo z raztopino 5 % glukoze. 0,45 % Nefrogeni diabetes insipidus zdravimo z zmanj-
raztopino NaCl uporabimo pri popravi hipona- šanjem vnosa beljakovin in soli. Učinkoviti so
triemije, če ima bolnik hiperglikemijo ali je cir- lahko tiazidni diuretiki, ki zmanjšajo dilucijsko
kulatorno nestabilen z nevrološkimi znaki sposobnost ledvic, in nesteroidni antirevmatiki.
hipernatriemije in želimo hitreje zmanjšati kon- Učinkovit je tudi desmopresin, če ga damo v
centracijo Na+ v serumu. nadfiziološkem odmerku. Amilorid je učinkovit
Pri hipervolemičnem bolniku moramo najprej pri zdravljenju nefrogenega diabetesa insipidusa,
odstraniti vzrok prevelikega vnosa Na+. Prese- ki je posledica toksičnega učinka litija.
žek vode in Na+ izplavljamo z diuretikom Hen-
leyjeve zanke in sočasno infundiramo 5 % Poprava hipernatriemije ne sme presegati 12
glukozo. mmol/l/24 ur. Prehitra poprava hipernatriemi-
Pri izračunu primankljaja vode moramo upošte- je lahko povzroči možganski edem, saj se mo-
vati tudi sočasno izgubo vode (skozi ledvice, žganske celice ne morejo dovolj hitro prilago-
diti na zmanjšanje osmolalnosti ECT.
prebavila, kožo in pljuča).
Pri hemodinamsko nestabilnem bolniku mo-
Centralni diabetes insipidus zdravimo s sinte- ramo najprej zagotoviti ustrezen krvni tlak in
tičnim analogom ADH (desmopresin) v obliki ustrezno perfuzijo tkiv. Takega bolnika kljub
kapljic za nos, nosnega pršila ali tablet. Začetni hipernatriemiji zdravimo z infuzijo 0,9% NaCl,
odmerek v nos je 5 μg, ki ga povečujemo glede ker v primerjavi s 5 % glukozo, ki v 60 % preide
na učinek. Spremljamo nikturijo. Vzdrževalni v ICT , vsa ostane v ECT.
dnevni odmerek je do 20 μg v enem ali dveh od-
Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342: 1581–9.
Halperin ML, Kamel KS, Goldstein MB.. Fluid, electrolyte, and acid base physiology. A problem-based approach. 4th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier, 2010.
Kveder R. Motnje v presnovi vode in natrija. In: Kandus A, Buturović Ponikvar J, Bren AF, eds. Nefrologija 2002. Obravnava motenj elektrolitskega,
vodnega in acidobaznega ravnotežja. Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klinični center, 2002: 7–21.
Levine JS, Poduval R. Water homeostasis. In: Murray PT, Brady HR, Hall JB, eds. Intensive care in nephrology. 1st ed. London: Taylor and Francis,
2006: 339–62.
Dennen P, Linas S. Hypernatremia. In: Greenberg A, ed. Primer on kidney disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009. p. 60–8.
Parikh C, Berl T. Disorders of water metabolism. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. Philadelphia:
Saunders Elsevier, 2010. p. 100–117.
Preston RA. Acid-base, fluids, and electrolytes made ridiculously simple. 2nd ed. Miami: MedMaster Inc, 2011.
Rose BD, Post TW. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th ed. New York: McGraw-Hill, 2001.
Verbalis JG. Hyponatremia and hypo-osmolar disorders. In: Greenberg A, ed. Primer on kidney disease. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier,
2009. p. 52–9.
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M et al. Tolvaptan, a selective oral vasopressin V2-receptor antagonist, for hyponatremia. N Engl J Med 2006;
355: 2099–112.
MOTNJE V PRESNOVI KALIJA

Janko Kovač
Kako se pri ljudeh vzdržuje ravnovesje kalija, zakaj je pomembno in kaj nanj vpliva?
Kako pogoste so motnje v presnovi kalija?
Kaj je hiperkaliemija in zakaj nastane?
Kakšna je razlika med pravo in lažno hiperkaliemijo?
Kaj hiperkaliemija povzroča?
Kako obravnavamo bolnika s sumom na hiperkaliemijo in kako ukrepamo?
Kdaj bolnika z motnjo v presnovi kalija sprejmemo v bolnišnico?
V telesu odraslega, ki dnevno zaužije okrog membno za vzdrževanje normalne vzdražnosti

100 mmol kalija (K+), je približno 3500 mmol celične membrane. Večje spremembe v plazem-
K+. 98 % se ga nahaja znotraj celic, predvsem v ski koncentraciji K+ zato ogrožajo bolnikovo ži-
skeletnih mišicah in jetrih, preostalih približno vljenje in spadajo med urgentna stanja.
70 mmol pa v zunajcelični tekočini. Ravnovesje Vzdrževanje velike koncentracije K+ v znotraj-
K+ vzdržujeta dva sistema. Prvi sistem uravna- celični tekočini in majhne koncentracije K+ v
va njegovo izločanje skozi ledvice in črevo (de- zunajcelični tekočini je v največji meri od-
luje počasi, v nekaj urah), drugi uravnava njego- visno od pravilnega delovanja izmenjevalca
vo prehajanje med zunajcelično in znotrajceli- 3Na+/ 2K+-ATPaze v celični membrani. Premik
čno tekočino (deluje hitro, v nekaj minutah). K+ v celice pospešijo inzulin in kateholamini,
Izločanje K+ iz telesa poteka v večji meri skozi premik K+ iz celic pa povzročijo presnovna aci-
zdrave ledvice, 5–10 % pa skozi črevo. Normal- doza (zaradi neorganskih kislin), hiperosmolal-
no ledvično delovanje in nemoteni mehanizmi nost zunajcelične tekočine in blokada receptor-
izločanja K+ zagotavljajo veliko sposobnost po- jev beta.
večanja ali zmanjšanja izločanja K+ ob poveča-
nem ali zmanjšanem vnosu.
Ravnovesje K+ vzdržujeta dva sistema. Prvi
Povečevanje izločanja K+ skozi ledvice je lahko sistem uravnava njegovo izločanje skozi
posledica zvišanja nivoja aldosterona ali pa ve- ledvice in črevo, drugi uravnava njegovo
čjega toka seča in povečane vsebnosti Na+ v prehajanje med zunajcelično in znotraj-
kortikalnih zbiralcih. Ob ledvičnem odpovedo- celično tekočino.
vanju se lahko izločanje K+ v še delujočih ne- Premik K+ v celice pospešijo inzulin in kate-
fronih postopno za nekajkrat poveča. Zato je pri holamini, premik K+ iz celic pa povzročijo
normalni diurezi kljub ledvičnemu odpovedo- presnovna acidoza (zaradi neorganskih kis-
lin), hiperosmolalnost in blokada receptorjev
vanju serumska koncentracija K+ lahko normal-
beta.
na, če ni drugih vzrokov za nastanek hiper-
kaliemije. Sočasno se za nekajkrat poveča tudi
izločanje K+ skozi črevo, vendar ta porast pri Pri zdravih ljudeh, ki ne jemljejo zdravil, sta hi-
končni ledvični odpovedi ni zadosten za nado- perkaliemija in hipokaliemija redki. Ocenjujejo,
mestitev zmanjšanega ledvičnega izločanja K+. da se pojavita pri manj kot 1 %. Mnogo pogo-
Vzdrževanje razlike v koncentraciji K+ med stejši sta omenjeni stanji pri bolnikih, zdravlje-
znotrajcelično in zunajcelično tekočino je po- nih z zdravili, ki se vpletajo v mehanizme
142 Motnje v presnovi kalija
vzdrževanja normalnega ravnovesja K+. Hipo- (nastane med jemanjem krvnega vzorca ali po
kaliemijo lahko ugotovimo pri polovici bolni- njem, najpogosteje ob uporabi tankih igel ali ob
kov, zdravljenih s tiazidnimi diuretiki ali diuretiki hitri aspiraciji krvi). Redko lahko ugotovimo la-
zanke. Sodobne kombinacije zdravil za zdrav- žno hiperkaliemijo tudi pri hudi levkocitozi ali
ljenje srčno-žilnih bolezni (zaviralci ACE, anta- trombocitozi.
gonisti angiotenzinskih receptorjev II, bloka- Pravo hiperkaliemijo povzroči masivno preha-
torji receptorjev beta ter spironolakton) pa po- janje K+ iz znotrajcelične v zunajcelično tekoči-
stajajo poleg nesteroidnih antirevmatikov vse no ali pa pozitivna bilanca K+. Ta je najpo-
pogostejši razlog za hiperkaliemijo. gosteje posledica zmanjšanega izločanja K+ sko-
zi ledvice. Običajno je z nastankom hiperkalie-
Sodobne kombinacije zdravil za zdravljenje mije povezanih več sočasnih vzrokov. Tabela 1
srčno-žilnih bolezni postajajo vse pogostejši prikazuje vzroke za nastanek hiperkaliemije.
razlog za hiperkaliemijo.
Hiperkaliemija je stanje povečane serumske
koncentracije K+ (več kot 5,5 mmol/l).
HIPERKALIEMIJA Pravo hiperkaliemijo povzroči masivno preha-
janje K+ iz znotrajcelične v zunajcelično teko-
Hiperkaliemija je stanje povečane serumske čino ali pa pozitivna bilanca K+
koncentracije K+ (več kot 5,5 mmol/l).
Poleg prave hiperkaliemije obstaja tudi lažna
(psevdohiperkaliemija). Vzrok za lažno hiperka- Najnevarnejše posledice hiperkaliemije so
motnje srčnega ritma.
liemijo je mehanska hemoliza krvnega vzorca
Tabela 1. Vzroki nastanka hiperkaliemije (z * so označena pogostejša stanja).
POVEČAN VNOS K+*

- kalijevi nadomestki*
- dieta*
- transfuzija eritrocitov
- kalijev penicilin G
ZMANJŠANO LEDVIČNO IZLOČANJE ALI ODSTRANJEVANJE
- ledvična odpoved*
- hipoaldosteronizem*
- zdravila* (spironolakton, zaviralci konvertaze, antagonisti receptorjev angiotenzina II, nesteroidni
antirevmatiki, triamteren, amilorid, ciklosporin, takrolimus, trimetoprim, heparin, pentamidin)
- neučinkovita hemodializa
PREMIK IZ ZNOTRAJCELIČNEGA V ZUNAJCELIČNI PROSTOR*
- hiperglikemija* (hiperosmolarnost zunajcelične tekočine)
- presnovna acidoza (zaradi neorganskih kislin)
- zdravila (blokatorji receptorjev beta in blokatorji receptorjev alfa, digoksin, sukcinilholin)
- stradanje
- rabdomioliza
- masivna hemoliza
- ishemija okončin
- sindrom hitre razgradnje tumorja
- družinska periodična hiperkaliemična ohromelost
- lažna hiperkaliemija (psevdohiperkaliemija)*
Motnje v presnovi kalija 143
Izmed laboratorijskih preiskav je treba poleg do-

Vsako koncentracijo serumskega K+, večjo od ločitve serumske ali plazemske koncentracije K+
6,5 mmol/l, ali pojav tipičnih sprememb v EKG določiti vsaj še pH arterijske krvi in serumske
imenujemo ogrožajoča hiperkaliemija.
koncentracije kreatinina, sečnine, glukoze, Na+,
Ogrožajoča hiperkaliemija lahko poteka po-
vsem brez simptomov.
Ca2+ in bikarbonata. Transtubulni gradient kali-
ja (TTKG) predstavlja semikvantitativen urinski
indeks procesa izločanja K+ v ledvicah in se ga
Klinična slika hiperkaliemije izračuna kot razmerje med koncentracijo K+ v
seču na koncu kortikalnih zbiralc, ki so sicer me-
Najnevarnejše posledice hiperkaliemije so
sto izločanja kalija v seč, in koncentracijo K+ v
motnje srčnega ritma. Na to opozarjajo spre-
venski krvi. Določitev je smiselna le ob izpoln-
membe v EKG: pojav koničastih valov T, zni-
jevanju dveh pogojev, in sicer, da je osmolalnost
ževanje in izginjanje valov P, razširitev komplek-
seča višja od osmolalnosti seruma in da je z li-
sa QRS (slika 1) in pojav t.i. sinusnih valov (zli-
trom seča izločeno vsaj 25 mmol Na+. TTKG
tje širokega QRS kompleksa z valom T). Vsako
izračunamo iz koncentracije K+ in osmolalnosti
vrednost serumskega K+, večjo od 6,5 mmol/l,
v serumu (S) in seču (U):
ali pojav tipičnih sprememb v EKG imenujemo
ogrožajoča hiperkaliemija, ki predstavlja nujno stan- U-kalij / S-kalij
je in zahteva takojšnje ukrepanje. Sicer lahko ka- TTKG = —————————————
darkoli nastopijo ogrožajoče motnje srčnega U-osmolalnost / S-osmolalnost
ritma, kot so prekatno migetanje ali zastoj.
Pri zdravih ljudeh znaša TTKG od 8 do 9. Pri
Ogrožajoča hiperkaliemija lahko poteka povsem obremenitvi s K+ znaša TTKG več kot 11.
brez simptomov, lahko pa poleg sprememb v Vrednost pod 7 in še posebno pod 5 je pri hi-
EKG nastopijo še nevrološki simptomi, kot so perkaliemiji značilna za hipoaldosteronizem. Če
mišična oslabelost in parestezije. Ohlapna ohro- gre za zmanjšanje efektivnega cirkulirajučega
melost se najprej razvije na spodnjih udih in se volumna (npr. pri srčnem popuščanju), pri če-
zatem razširi še na trup in zgornje ude. Mišična mer je izločanje aldosterona tipično pospešeno,
oslabelost se po navadi pojavi šele pri poveča- znaša vrednost TTKG več kot 7.
nju koncentracije K+ nad 8 mmol/l.
Na lažno hiperkaliemijo lahko posumimo le, ka-
Diagnoza hiperkaliemije dar anamnestično in s kliničnim pregledom ne
Vzrok za nastanek hiperkaliemije lahko ugoto- najdemo stanj, sumljivih za nastanek prave hi-
vimo že z anamnezo. V dodatno pomoč pri perkaliemije, in v EKG ni zanjo nobenih zna-
iskanju vzroka je tudi klinični pregled, pri kate- čilnih sprememb.
rem lahko ugotovimo dehidracijo oziroma hi-
povolemijo ali edeme. Nujna preiskava je EKG, EKG nas opozori na grozeče motnje srčnega
ki nas opozori na grozeče motnje srčnega ritma. ritma.
Slika 1. EKG ob hiperkaliemiji (A) in po korekciji hiperkaliemije (B).

Zdravljenje hiperkaliemije Ogrožajoča hiperkaliemija. Zdravljenje ogro-

Blaga hiperkaliemija. Če je ugotovljena vred- žujoče hiperkaliemije poteka v treh korakih, kar
nost K+ < 6,5 mmol/l in ob tem ni značilnih prikazuje tabela 2.
znakov v EKG, to ne predstavlja nujnega stanja. Prvi korak je preprečevanje učinka K+ na srce z
V teh primerih za zdravljenje večinoma zadošča intravenskim dajanjem kalcijevih preparatov.
prekinitev vzroka za nastanek hiperkaliemije ter Drugi korak je spodbuda premika K+ v znotraj-
preprečevanje ponovitve (npr. ukinitev zdravil, celični prostor, kar neposredno zmanjša pla-
ki se vpletajo v vzdrževanje ravnovesja K+). zemsko koncentracijo K+. To najučinkoviteje in
najvarneje dosežemo z intravenskim dajanjem
inzulina v bolusnem odmerku.
Tabela 2. Trije koraki nujnega zdravljenja ogrožajoče hiperkaliemije.
1. korak: preprečevanje učinka K+ na srce

intravensko dajanje kalcija
- kalcijev glukonat ali kalcijev klorid, najhitreje 2 mmol v minuti, dokler spremembe v EKG ne minejo
- običajno zadošča 10–30 ml 10 % kalcijevega glukonata ali 2–6 mmol CaCl2
- učinek je hiter, a traja le 30–60 minut
2. korak: premik K+ v celice
kratko delujoči inzulin
- 8–10 enot i.v. (bolusni odmerek)
- delovati začne v 10–20 minutah in traja 4–6 ur
- zaplet je lahko hipoglikemija; če je serumska koncentracija glukoze < 14 mmol/l, je treba dodati i.v. še bolus
50 ml 50 % (40 %) glukoze, čemur naj sledi trajna infuzija 5 % glukoze 100 ml/h
- hiperglikemičnemu bolniku damo le inzulin
- pri neurgentnem zdravljenju lahko dajemo inzulin 2,5 mE/kg/min; 20 % raztopino glukoze s hitrostjo 5
mg/kg/min
- glukoze brez inzulina ne damo nikoli!
beta agonisti
- inhalacija 10–20 mg albuterola v 10 minutah
- učinkovit odmerek je 2–8-krat večji od običajnega odmerka za inhalacijo ter 50–100-krat večji od običajnega
odmerka v spreju
- učinek se pojavi v 30 minutah in traja 2–4 ure
- učinek je aditiven učinku inzulina
- stranski učinek je tahikardija
- pri vsaj 20 % bolnikov ukrep ni učinkovit
- pri nas zaradi nezanesljivosti terapije agonistov beta ne uporabljamo
natrijev bikarbonat
- indiciran le pri zelo hudi presnovni acidozi (serumska koncentracija HCO3- < 10 mmol/l) za njeno popravo
3. korak: odstranjevanje K+ iz telesa
hemodializa
- je najhitrejši način odstranjevanja K+ in terapija izbora pri ledvični odpovedi
kationska izmenjevalna smola
- polistiren sulfonat 1 g veže in vivo 0,6–0,7 mmol K+
- oralno dajemo 20–40 g na 4–8 ur, v klizmi pa po poprejšnji čistilni klizmi 40–100 g
- učinek se pokaže v 1–2 urah in traja 4–6 ur
- sočasna uporaba odvajala prepreči morebitno zaprtje in pospeši prehod smole v debelo črevo, kjer se veže
največ K+
diuretiki zanke in tekočina
- pospešena diureza (počasen, a učinkovit ukrep ob zadostno ohranjeni glomerulni filtraciji).
Tretji korak je odstranjevanje odvečnega K+ iz majhen vnos K+ v telo, izgube iz telesa in pre-
telesa. Če se ta korak izpusti, se bo plazemska mik K+ iz zunajcelične v znotrajcelično tekočino.
koncentracija K+ po izzvenetju učinkov prvih Vzrokov izgubljanja K+ s sečem (ledvični vzro-
dveh korakov ponovno povečala do ogrožajoče ki) je več. Najpogosteje gre za posledice zdravl-
hiperkaliemije. jenja z diuretiki zanke in tiazidnimi diuretiki ali
Nujnemu zdravljenju obvezno sledijo še dolgo- pa za hiperaldosteronizem (primarni ali sekun-
ročni ukrepi v smislu natančne opredelitve vzro- darni). Nenormalnosti delovanja ledvičnih tubu-
ka nastanka hiperkaliemije in drugih dejavnikov, lov so redkejše (npr. Bartterjev sindrom). Vzroke
ki k temu prispevajo, ter njihovo preprečevanje. nastanka hipokaliemije prikazuje tabela 3.
Ogrožajoča hiperkaliemija je opredeljena kot
nujno stanje in je ob njeni ugotovitvi zmeraj po- Hipokaliemija je vsako stanje zmanjšane se-
trebna hospitalizacija. Do poprave ogrožajoče rumske koncentracije K+ pod 3,8 mmol/l.
hiperkaliemije je treba bolnika hospitalizirati in Vzroke hipokaliemije lahko delimo na neled-
zdraviti v enoti, kjer je omogočen nepretrgan vične in ledvične.
EKG nadzor in nepretrgan nadzor življenjskih
funkcij. Klinična slika hipokaliemije
Blaga hiperkaliemija pogosto spremlja nek drug Hipokaliemija povzroči motnje v delovanju srca,
zaplet pri kroničnem bolniku (npr. okužba pri kar se najprej kaže s spremembami v EKG (ni-
bolniku s kroničnim srčnim ali ledvičnim po- žanje spojnice ST in vala T, pojav vala U ter na-
puščanjem), zato je pogosto to tisti dejavnik, stanek motenj ritma in prevajanja). Najnevarnejši
ki opredeljuje potrebo po bolnišničnem zdrav- zapleti hude hipokaliemije (koncentracija K+ <
ljenju. 3,0 mmol/l) so prekatne motnje srčnega ritma.
Te so pogostejše oziroma nevarnejše pri bolnem
Zdravljenje ogrožajoče hiperkaliemije poteka srcu ter še posebno ob jemanju preparatov digi-
v treh korakih: prvi korak je preprečevanje talisa. Poleg motenj v delovanju srca so lahko
učinka K+ na srce, drugi korak je spodbuda prisotni še drugi simptomi in znaki, npr. oslabe-
premika K+ v znotrajcelični prostor, tretji korak
lost skeletnega mišičja do ohromelosti, kar lahko
je odstranjevanje odvečnega K+ iz telesa.
Do poprave ogrožajoče hiperkaliemije je po- v skrajni obliki povzroči tudi zastoj dihanja.
treben nepretrgan nadzor EKG in nepretrgan Zmanjšana krčljivost gladkega mišičja je lahko
nadzor življenjskih funkcij. vzrok ileusa ali zastoja seča. Redko se pojavi rab-
domioliza. Motena je lahko toleranca za glukozo.
Pojavi se lahko motena koncentracijska sposob-
nost distalnega nefrona, zaradi česar se razvije
HIPOKALIEMIJA blag nefrogeni diabetes insipidus.
Hipokaliemija je vsako stanje zmanjšane kon- Najnevarnejši zapleti hude hipokaliemije

centracije K+ pod 3,8 mmol/l. (koncentracija K+ < 3,0 mmol/l) so prekatne
motnje srčnega ritma.
Psevdohipokaliemija je v nasprotju s psevdohi-
Hipokaliemija najbolj ogroža srčne bolnike, še
perkaliemijo zelo redko stanje. Je posledica pre- posebno ob jemanju preparatov digitalisa.
snovno aktivnih celic v vzorcu odvzete krvi,
bolnik pa ima normalno koncentracijo K+ v pla-
zmi (npr. pri akutni levkemiji z zelo velikim šte- Diagnoza hipokaliemije
vilom levkocitov, če vzorec krvi dalj časa stoji Poleg EKG in določitve serumske ali plazemske
na sobni temperaturi). koncentracije K+ je treba opraviti še laboratorij-
Vzroke hipokaliemije lahko delimo na neledvi- ske določitve pH arterijske krvi, serumske ali pla-
čne in ledvične. Med neledvične spadajo pre- zemske koncentracije kreatinina, sečnine, glu-
Tabela 3. Vzroki hipokaliemije (z * so označena pogostejša stanja).
neledvični vzroki
premajhen vnos s hrano ali s parenteralnim zdravljenjem
bruhanje*
driska*
znojenje
hemodializa in plazmafereza
hipokaliemija zaradi izgub K+ s sečem
diuretiki
druga zdravila (amfotericin B, penicilini, aminiglikozidi)
osmotska diureza
hipokaliemija z arterijsko hipertenzijo
- primarni aldosteronizem
- z glukokortikoidi ozdravljiva arterijska hipertenzija
- maligna arterijska hipertenzija
- renovaskularna arterijska hipertenzija
- renin secernirajoči tumorji
- primarna arterijska hipertenzija, zdravljena z diuretiki*
- Liddlov sindrom
- pomanjkanje 11 beta-hidroksisteroidne dehidrogenaze (prirojeno, pridobljeno: uživanje sladiča, nekaterih
francoskih vin in žvečenje tobaka)
- prirojena hiperplazija nadledvičnic
hipokaliemija ob normalnem krvnem tlaku
- distalna ledvična tubulna acidoza (tip I)
- proksimalna ledvična tubulna acidoza (tip II)
- Bartterjev sindrom
- Gitelmanov sindrom
- hipomagneziemija (cisplatin, etanol, diuretiki)
hipokaliemija zaradi premika K+ v celice
zdravljenje z inzulinom
zvišanje zunajceličnega pH
beta-adrenergična aktivnost (zdravljenje s kateholamini, akutni stres, zdravljenje astme)*
družinska periodična hipokaliemična ohromelost
tirotoksična hipokaliemična ohromelost
hipotermija
hitra proliferacija celic (limfomi, zdravljenje megaloblastne anemije)
koze, Na+, Cl–, Mg2+ in bikarbonata ter osmolal- rebitne bolezni prebavil ali ledvic. V družinski
nost seruma. Izmed laboratorijskih preiskav se- anamnezi je treba preveriti pojavljanje znanih
ča je treba določiti koncentracije K+, Na+ ter Cl– spontanih hipokaliemij.
v seču in pH ter osmolalnost seča. Za nadaljnje Arterijska hipertenzija. Ob arterijski hiperten-
zdravljenje je treba določiti vsaj še količino K+ v ziji je lahko hipokaliemija posledica čezmerne ak-
enodnevnem seču. Ob sumu na rabdomiolizo je tivnosti mineralokortikoidov, lahko pa gre za
treba določiti koncentraciji mioglobina in kreatin stranski učinek zdravljenja arterijske hipertenzi-
kinaze v serumu ter pH seča. je z diuretiki. Hipokaliemija pri bolniku z nor-
V anamnezi poskusimo časovno opredeliti po- malnim arterijskim tlakom je najverjetneje
jav in trajanje hipokaliemije, prisotnost značilnih posledica izgubljanja kalija skozi prebavila, red-
simptomov, jemanje zdravil in dietne značilno- keje pa gre za primarno ledvično izgubljanje
sti, prisotnost povečanega krvnega tlaka ter mo- kalija.
Acidobazni status. Hipokaliemijo zaradi mno- teste za oceno osi renin-angiotenzin-aldoste-

gih skupnih vzrokov najpogosteje spremlja pre- ron, slikovne metode za oceno ledvičnih arterij
snovna alkaloza. Pri kombinaciji hipokaliemije in in toksikološki dokaz diuretikov v seču.
acidoze moramo pomisliti na ledvično tubulno
acidozo, izključiti pa je treba seveda tudi diabeti- Hipokaliemija pri bolniku z normalnim arterij-
čno ketoacidozo. skim tlakom je najverjetneje posledica izgu-
bljanja kalija skozi prebavila.
Testi za ločevanje med ledvičnimi in Hipokaliemijo najpogosteje spremlja presno-
neledvičnimi vzroki za hipokaliemijo vna alkaloza.
Najenostavnejša je določitev koncentracije K+ v Ob hipokaliemiji je primeren odgovor ledvic
enkratnem vzorcu seča. Ob vrednosti koncen- izločanje, manjše od 15 mmol K+ v 24 urah.
tracije K+ v seču pod 20 mmol/l so verjetnejši
neledvični vzroki hipokaliemije, ob vrednosti
koncentracije K+ v seču nad 40 mmol/l pa so Zdravljenje hipokaliemije
verjetnejši ledvični vzroki hipokaliemije. Pri zdravljenju hipokaliemije moramo biti ves čas
Natančnejša, prav tako enostavna, a zamudnejša pozorni na odpravljanje vzrokov in prepreče-
je določitev izločanja kalija v 24-urnem seču. Če vanje ponovitve.
je ob hipokaliemiji s sečem dnevno izločeno vsaj Hitro popravo hipokaliemije dosežemo z oral-
100 mmol Na+, je primeren odgovor ledvic izlo- nim ali intravenskim dajanjem kalijevih soli. Ka-
čanje K+, ki je manjše od 15 mmol na dan. Večje lijeve soli je varneje dajati oralno, saj lahko
izgubljanje K+ s sečem nakazuje neadekvaten prehitre spremembe K+ v plazmi povzročijo
odgovor ledvic na hipokaliemijo. motnje srčnega ritma ali prevajanja. Potrebno
Transtubulni gradient kalija (TTKG) predstavlja količino dodanega K+ za želeno popravo hipo-
semikvantitativen urinski indeks procesa izlo- kaliemije je težko oceniti, saj stopnja hipokalie-
čanja K+ v ledvicah in se ga izračuna kot ra- mije ne predstavlja količine manjkajočega K+ v
zmerje med koncentracijo K+ v seču na koncu telesu. Groba ocena je, da zmanjšanje serumske
kortikalnih zbiralc, ki so sicer mesto izločanja ka- koncentracije K+ s 4 mmol/l na 3 mmol/l pred-
lija v seč, in koncentracijo K+ v venski krvi. Do- stavlja zmanjšanje količine K+ v telesu za 100–
ločitev je smiselna le ob izpolnjevanju dveh 200 mmol, vsako nadaljnje zmanjšanje serumske
pogojev, in sicer: koncentracije K+ za 1 mmol/l pa predstavlja do-
- da je osmolalnost seča višja od osmolalnosti se- datno zmanjšanje količine K+ v telesu za 200–
ruma in 400 mmol. Zato je varneje dajati K+ v več manj-
- da je z litrom seča izločeno vsaj 25 mmol Na+. ših odmerkih in pogosteje nadzirati njegovo se-
Pri ledvičnem izgubljanju K+ pričakujemo rumsko koncentracijo. Hipokaliemijo najučinko-
TTKG > 10, pri neledvičnem izgubljanju K+ pa viteje popravimo z dajanjem kalijevega klorida,
pričakujemo TTKG < 2. Izračunamo ga iz kon- ob sočasni presnovni acidozi je zdravilo izbora
centracije K+ in osmolalnosti seruma (S) in seča kalijev citrat, ob sočasni hipofosfatemiji pa kali-
(U). jev fosfat.
U-kalij / S-kalij Posamezni oralni odmerki naj ne bi presegali 40
TTKG = ————————————— mmol kalijevih soli, kar se lahko po potrebi na
U-osmolalnost / S-osmolalnost 4–6 ur ponovi.
Pri diferencialni diagnostiki vzrokov hipokalie- Intravensko, brez neprekinjenega nadzora EKG
mije je lahko v pomoč tudi koncentracija Cl¯ v ni varno dajati K+ hitreje kot 10 mmol/h. Ob
seču. Vrednost pod 25 mmol/l je značilna za hi- neprekinjenem nadzoru EKG K+ običajno na-
povolemična stanja, vrednost nad 40 mmol/l pa domeščamo s hitrostjo 10–30 mmol/h in le v
za učinek diuretika. V nadaljnji diferencialni dia- nujnih stanjih (npr. ohromelost dihalnega mišičja
gnostiki opravimo še neinvazivne in invazivne in sočasna zastrupitev z digitalisom) lahko krajši
čas dajemo K+ hitreje (največ 40–60 mmol/h),

bolnika pa opazujemo v enoti intenzivne terapi- Pri zdravljenju hipokaliemije moramo biti ves
je. čas pozorni na odpravljanje vzrokov in pre-
prečevanje ponovitve.
Intravensko dajanje je vedno potrebno:
Potrebno količino dodanega K+ za želeno po-
- pri hipokaliemiji s serumsko koncentracijo K+, pravo hipokaliemije je težko oceniti, saj stop-
manjšo od 3,0 mmol/l, nja hipokaliemije ne predstavlja količine
- pri simptomatski hipokaliemiji in manjkajočega K+ v telesu.
- pri bolnikih, ki K+ ne morejo jemati oralno Hipokaliemijo najučinkoviteje popravimo z
(npr. pri bruhanju ali karenci). dajanjem kalijevega klorida.
Serumsko koncentracijo K+ je treba ob hitrem Intravensko ni varno dajati K+ brez nepreki-
intravenskem dodajanju preverjati na 1–3 ure. njenega EKG nadzora hitreje kot 10 mmol/h.
Intravensko dajanje K+ je vedno potrebno pri
Infuzijske raztopine s koncentracijo K+, večjo od
hipokaliemiji s serumsko koncentracijo K+,
60 mmol/l, dajemo le v široke centralne vene, manjšo od 3,0 mmol/l, pri simptomatski hipo-
najvarneje v femoralno veno, v periferne vene pa kaliemiji in pri bolnikih, ki K+ ne morejo jema-
dajemo le raztopine z dodatkom kalijevih soli s ti oralno.
koncentracijo največ 30–40 mmol/l. KCl obi- Infuzijske raztopine z veliko koncentracijo K+
čajno dodajamo fiziološki raztopini, saj je po- dajemo najvarneje v femoralno veno.
prava hipokaliemije z raztopinami glukoze zaradi KCl običajno dodajamo fiziološki raztopini.
posledičnega endogenega izločanja inzulina manj Hipokaliemijo pogosto spremlja hipomagne-
učinkovita. ziemija.
Med zapleti zdravljenja hipokaliemije sta naj-
Hipokaliemijo pogosto spremlja hipomagnezie- pogostejša hiperkaliemija in presnovna
mija. Hipomagneziemija povzroča izgubljanje alkaloza.
K+ s sečem in skozi črevo, zato jo je nujno treba
popraviti, sicer je lahko zdravljenje hipokaliemi-
je neučinkovito.
OPOZORILA
Med zapleti zdravljenja hipokaliemije sta najpo-
gostejša hiperkaliemija (čezmerna poprava hipo- - Pri sumu na motnjo v presnovi K+ zmeraj pre-
kaliemije) in presnovna alkaloza (ob uporabi verimo, ali so prisotni značilni vzroki, simpto-
tablet kalijevega citrata; citrat se v jetrih hitro premi in znaki.
snavlja v bikarbonat). - Motnja v presnovi K+ je lahko prisotna brez
Kadar ugotovimo kronično stanje, povezano z simptomov, bolnikovo življenje pa je vseeno
izgubljanjem K+, bolniku svetujemo uživanje ogroženo.
hranil, bogatih s K+ (sadje, zelenjava itn.). Včasih - Ukrepanje pri bolniku z motnjo v presnovi K+
je potrebno dolgoročno dodajanje kalijevih soli je odvisno od stopnje ogroženosti.
v obliki tablet, včasih pa svetujemo tudi jemanje - Poleg poprave motnje v presnovi K+ je treba
spironolaktona. zmeraj opredeliti in odstraniti vzroke za njen
nastanek.
Sprejem v bolnišnico je zmeraj potreben pri bol- - Pri dializnem bolniku že anamnestični podat-
nikih, ki potrebujejo intravensko zdravljenje hi- ki in znaki hiperkaliemije (spremembe v EKG,
pokaliemije. Prav tako je v bolnišnico smiselno mišična oslabelost) upravičijo intravensko te-
sprejeti tiste bolnike z asimptomatsko hipokalie- rapijo s kalcijem.
mijo, ki jih hipokaliemija močneje ogroža oziro- - Hipokaliemijo pogosto spremlja hipomagne-
ma se zanje priporoča agresivnejše zdravljenje ziemija.
(npr. hipertoniki, srčni bolniki oz. bolniki z veli- - Pri zdravljenju vseh kroničnih bolnikov je po-
kim tveganjem za bolezni srca). trebno natančno oceniti stopnjo napredova-
nja kroničnih bolezni ter kritično presoditi in- vse pogostejša vzroka ogrožajočih motenj pre-
dikacije za vsa zdravila, saj sta nekritično pred- snove kalija.
pisovanje in nenadzorovano jemanje zdravil
Denker BM. Renal pathophysiology. The essentials. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2007. p. 175–97.
Hellman RN. Disorders of potassium metabolism. In: Molitoris BA, ed. Critical care nephrology. London: Remedica, 2005: 91–104.
Kone CB. Hypokalemia. In: DuBose TD, Hamm LL, eds. Acid-base and electrolyte disorders: A companion to Brenner & Rector’s The kidney.
Philadelphia: Saunders, 2002. p. 381–93.
Kovač J, Kandus A. Motnje v presnovi kalija. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D et al, eds. Interna medicina. 4th ed. Ljubljana: Littera picta, 2011.
p. 57–81.
Rennke HG, Denker BM. Disorders of potassium metabolism. In: Rennke HG, Denker BM, eds. Renal pathophysiology. The essentials. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. p. 175–97.
Topf JM, Asplin JR. Disorders of potassium homeostasis. In: Murray PT, Brady HR, Hall JB, eds. Intensive care in nephrology. London: Taylor and
Francis, 2006. p. 363–82.
Weiner ID, Wingo CS. Hyperkalemia. In: DuBose TD, Hamm LL, eds. Acid-base and electrolyte disorders: A companion to Brenner & Rector’s The
kidney. Philadelphia: Saunders, 2002. p. 395–412.
MOTNJE V PRESNOVI KALCIJA,

FOSFATA IN MAGNEZIJA
Gregor Mlinšek, Jernej Pajek
Kakšne so normalne vrednosti serumskega kalcija, fosfata in magnezija in pri katerih koncentra-
cijah postanejo motnje klinično pomembne?
Kateri način določanja serumskega kalcija je najnatančnejši in zakaj?
Kateri simptomi in znaki so značilni za hipo-/hiperkalciemijo, hipo-/hiperfosfatemijo in hipo-
/hipermagneziemijo?
Kaj so najpogostejši razlogi za nastanek navedenih elektrolitskih motenj?
Kakšen je nabor preiskav za opredelitev vzroka navedenih elektrolitskih motenj?
V katerih primerih motenega metabolizma kalcija, fosfata in magnezija potrebujejo bolniki
takojšnje zdravljenje in hospitalizacijo?
Kakšni so osnovni principi njihovega zdravljenja?
Na kaj moramo biti pozorni pri aplikaciji intravenskih preparatov kalcija?
MOTNJE V METABOLIZMU KALCIJA Spremembe v koncentraciji proteinov oziroma

albumina v plazmi istoznačno vplivajo na kon-
Večina kalcija v telesu je vezana v kosteh v obli- centracijo celokupnega kalcija, kar pa ne vpliva
ki hidroksiapatita Ca10(PO4)6(OH)2. Preostali na koncentracijo ioniziranega kalcija. Za vsakih
del, okoli en odstotek, je v znotraj- in zunajceli- 5 g/l albumina pod (oz. nad) 40 g/l se koncen-
čnem prostoru v obliki vezanega (neionizirane- tracija celokupnega kalcija zmanjša (oz. poveča)
ga) ali prostega (ioniziranega, iCa) kalcija. Kalcij za 0,1 mmol/l. Ali prevedeno v formulo:
ima pomembno vlogo pri krčenju mišic, celi-
čnem signaliziranju in v procesu strjevanja krvi. korigirani Ca2+ (mmol/l) = celokupni S-Ca2+
Ionizirano serumsko koncentracijo kalcija na- (mmol/l) + 0,02 x [normalen S-albumin (g/l) –
tančno uravnavajo predvsem hormoni parathor- bolnikov S-albumin (g/l)]
mon (PTH), kalcitriol (1,25-OHD3) in kalcito-
Okrajšave: S- serumski.
nin, ki regulirajo absorpcijo kalcija iz črevesja, iz-
ločanje v seč in metabolizem kalcija v kosteh.
Za normalno koncentracijo albumina vzamemo
Normalna celokupna koncentracija kalcija v se- 40 g/l. Kljub uporabi formul za izračun korigi-
rumu je 2,1–2,6 mmol/l. Približno 40 % serum- rane vrednosti kalcija glede na koncentracijo al-
skega kalcija je vezanega na proteine (predvsem bumina in pH je zaradi nezadostne zanesljivosti
albumin, a tudi na globuline in paraproteine), najbolje izmeriti še koncentracijo ioniziranega
10–15 % pa na anione (hidrogenkarbonat, lak- kalcija.
tat, sulfat, fosfat, citrat). Preostali kalcij je fizio-
loško aktiven v obliki prostega ioniziranega
Kalcij se v serumu veže na albumin in druge
kalcija (iCa), katerega normalna koncentracija je beljakovine, na razne anione, poleg tega pa na
1,12–1,23 mmol/l. Na koncentracijo ionizirane- njegovo koncentracijo vpliva tudi acidobazno
ga kalcija vpliva tudi acidobazno stanje. Alkalo- stanje. Zaradi tega je koristna določitev ionizi-
za povzroča hipokalciemijo, medtem ko acidoza ranega kalcija.
hiperkalciemijo. Upad pH za 0,1 poveča ionizi-
ran kalcij za 0,05 mmol/l.
152 Motnje v presnovi kalcija, fosfata, magnezija
HIPOKALCIEMIJA sledica stanj s hipoparatiroidizmom je hipokal-

ciemija, ki je v povezavi s hiperfosfatemijo. Po-
Klinično pomembno hipokalciemijo predstavlja sledica stanj s pomanjkanjem vitamina D je
zmanjšanje iCa pod 1,12 mmol/l. Pogosta je pri hipokalcemija v povezavi s hipofosfatemijo.
bolnikih v intenzivnih enotah in je pri njih po-
Hipomagneziemija zmanjša občutljivost organov
vezana s povečano smrtnostjo. Kadar je akutno
na PTH, če je hujša, pa zavira tudi izločanje
nastala, je pogosto posledica hiperventilacije in
PTH. To velja tudi za zelo povečano koncentra-
posledične respiracijske alkaloze.
cijo magnezija (nad 2,5 mmol/l).
Kadar izmerimo znižano serumsko vrednost
Nefrotski sindrom je pogost vzrok zmanjšanja
kalcija, zlasti če merimo celokupni serumski kal-
celokupnega kalcija (zaradi hipoalbuminemije),
cij, je treba opredeliti, ali gre za pravo ali lažno hi-
zmanjšanje iCa pa je možno zaradi izgube 25-
pokalciemijo. O pravi hipokalciemiji govorimo,
OHD3 v seču.
ko v plazmi izmerimo zmanjšano koncentracijo
ioniziranega kalcija, o lažni oziroma psevdohi- Hipokalciemija pri hudo bolnih bolnikih v in-
pokalciemiji pa, ko ob zmanjšanem celokupnem tenzivnih enotah je pogosto prisotna pri septi-
serumskem kalciju ionizirana koncentracija kal- čnih bolnikih s po Gramu negativno sepso ali
cija v plazmi v resnici ni zmanjšana. Psevdohi- pri hudih opeklinah. Vzroki so okvarjeno izlo-
pokalciemijo pogosto izmerimo pri kliničnih čanje PTH, pomanjkljivo nastajanje 1,25-OHD3
stanjih, kjer je prisotna hipoalbuminemija. V tem in odpornost organov na PTH. Če je hkrati pri-
primeru je korigirana vrednost kalcija normalna. sotna še ledvična odpoved, je pogostost še več-
Redkejši razlog za psevdohipokalciemijo je na- ja (pomanjkanje 1,25-OHD3 in zvečane vredno-
paka v laboratorijskem določanju kalcija, kadar sti fosfata).
serumski kalcij merimo nekaj ur po aplikaciji Izguba kalcija iz krvi. Nastane zaradi zunajžil-
kontrastnega sredstva gadolinija, saj le-ta moti nega odlaganja ali znotrajžilne vezave.
kolorimetrično določitev koncentracije kalcija. Zunajžilno odlaganje kalcija. Akutno povečanje
Učinek gadolinija hitro izzveni, saj se izloča s koncentracije fosfata povzroči odlaganje kalcije-
sečem. vega fosfata v mehkih tkivih (npr. sindrom tu-
morske lize, rabdomioliza).
Vzročni mehanizmi
Sindrom lačnih kosti označuje hipokalciemijo, ki
Hipokalciemija nastopi, ko se kalcij zaradi slabe
se razvije po odstranitvi obščitnic pri terciarnem
reabsorpcije v prebavilih, izgube v seču in nala-
ali primarnem hiperparatiroidizmu zaradi močne
ganja v kosteh iz plazme izgublja hitreje, kot v
osteoblastične aktivnosti in pospešene minerali-
plazmo doteka. Za to je lahko odgovorna mote-
zacije osteoida. Razlog je v naglem in obsežnem
na absorpcija iz prebavil, motena reabsorpcija v
zmanjšanju učinkov parathormona (PTH). Pri-
ledvicah ali motnja v izplavljanju iz kosti. Upo-
družena je lahko hipomagneziemija in hipoka-
števati je treba tudi odlaganje kalcija v tkivih ozi-
liemija, traja pa lahko več mesecev.
roma nastanek kompleksov v plazmi. Vzroke
hipokalciemije prikazuje tabela 1. Odlaganje kalcija v kosteh je prisotno tudi pri
osteoblastičnih metastazah.
Glavni vzroki za hipokalciemijo so pomanjka- Zvečanje serumske lipaze pri pankreatitisu pri-
nje vitamina D in njegovih učinkov, hipopara- speva k povečanju prostih maščobnih kislin, ki
tiroidizem, odlaganje kalcija v tkivih in tvorba se vežejo s kalcijem in odlagajo v trebušni votli-
kompleksov v plazmi ter iatrogeni razlogi. ni ter retroperitonealno.
Znotrajžilna vezava kalcija. Povečanje pH ali veza-
Zmanjšan vstop kalcija v kri. Prisoten je pred- va z anioni lahko akutno zmanjšajo koncentra-
vsem pri hipoparatiroidizmu ali pri pomanjkanju cijo iCa. Hiperventilacija povzroči zaradi respira-
vitamina D (tabela 1). Pri hipoparatiroidizmu je cijske alkaloze povečano vezavo kalcija na belja-
povečano tudi ledvično izgubljanje kalcija. Po- kovine in zmanjšanje koncentracije iCa ob ne-
Motnje v presnovi kalcija, fosfata, magnezija 153
Tabela 1. Vzroki hipokalciemije.
pomanjkanje vitamina D ali njegovih učinkov

pomanjkanje holekalciferola (nehidroksilirana oblika vitamina D)
- premajhen vnos s hrano
- premajhna izpostavitev soncu
- premajhna absorpcija (intestinalna malabsorpcija Ca2+, po gastrektomiji)
zmanjšan nastanek ali pomanjkanje kalcidiola (25-OHD3)
- jetrne bolezni (primarna biliarna ciroza)
- nefrotski sindrom (zaradi izgube vezavnega proteina za 25-OHD3 v seču)
pomanjkanje kalcitriola (1,25-OHD3)
- kronična ledvična bolezen
- od vitamina D odvisen rahitis tip 1
odpornost na kalcitriol
- od vitamina D odvisen rahitis tip 2
hipoparatiroidizem
prirojeni hipoparatiroidizem
- diGeorge sindrom
- družinska oblika z adrenalno insuficienco (poliglandularni autoimuni sindrom)
pridobljeni hipoparatiroidizem
- neoplastična infiltracija
- kirurška odstranitev obščitnic
- radioterapija obščitnic
- infiltracija obščitnic: amiloidoza, hemokromatoza, Wilsonova bolezen
- granulomatozne bolezni
- hipomagneziemija
- presnovna alkaloza
- perniciozna anemija
- adrenalna insuficienca
odpornost na PTH
- psevdohipoparatiroidizem (Albrightova hereditarna osteodistrofija)
odlaganje v tkivih/tvorba kompleksov v plazmi
- infuzija citrata (tudi transfuzije)
- laktat
- EDTA
- foskarnet
- akutni pankreatitis (precipitacija kalcijevih soli)
- hiperfosfatemija (sindrom tumorske lize, rabdomioliza, kronična ledvična bolezen)
- sindrom lačnih kosti
- osteoblastične metastaze (rak prostate, dojk, pankreasa)
- hiperventilacija
iatrogeni vzroki, zdravila
- bisfosfonati, kalcimimetiki
- fenitoin, fenobarbital
- ketokonazol
- hidroksiklorokvin
- cisplatin, 5-fluorouracil, leukovorin, doksorubicin
- cimetidin
- pentamidin
- asparaginaza
- fluorid
spremenjenem celokupnem kalciju. Značilen pri- nost alkalne fosfataze, koncentracijo albumina in
mer vezave kalcija na anione je vezava na citrat, ob sumu na pankreatitis preveriti aktivnost pan-
možna pa je tudi vezava na EDTA, foskarnet in kreatičnih encimov. Pri sumu na hiperventilacijo
laktat pri laktacidozi. Citrat v transfuzijah je za je treba izvesti plinsko analizo arterijske krvi.
nastanek hipokalciemije pomemben pri masiv- Koncentracijo intaktnega parathormona (iPTH)
nih transfuzijah ali pri motenem metabolizmu ci- ter vitamina D naročamo za pojasnjevanje vzro-
trata (hipotermija, jetrna bolezen, ledvična ka hipokalciemije, če ta ni jasen že ob sprejemu.
odpoved). Če smo za zdravljenje hipokalciemije uvedli pri-
Klinična slika pravke vitamina D, je treba koncentracijo kalcija
nadzorovati tudi po normalizaciji vrednosti, saj
Klinična slika je odvisna od hitrosti nastanka in obstaja nevarnost razvoja hiperkalciemije.
stopnje hipokalciemije.
V seču določimo koncentracijo in frakcijsko iz-
Akutna hipokalciemija. Primarna posledica ločanje kalcija. Izločanje kalcija v seču je majhno
akutne hipokalciemije je povečana živčno-miši- v vseh primerih hipokalciemije, razen če pri hi-
čna vzdražljivost, ki se kaže s parestezijami okrog poparatiroidizmu bolnik prejema kalcij in vita-
ust in na okončinah, tetanijo in konvulzijami. Te- min D. Frakcijsko izločanje kalcija v seču (FECa)
tanija najprej zajame zgornje in pozneje spodnje izračunamo iz koncentracij kreatinina in Ca2+ v
okončine ter lahkopovzroči laringospazem in seču (U) in serumu (S):
bronhospazem z dihalno stisko. Latentno teta-
nijo lahko razkrijemo s Trousseaujevim znakom FECa = (U-Ca2+ x S-kreatinin / S-Ca2+ x U-kreati-
(krč zapestja zaradi ishemije po napihu manšete nin) x 100
na nadlahti za 3 minute nad arterijski tlak) in Zvečano je pri hipoparatiroidizmu, pri poliurični
Chvostekovim znakom (krč obraznih mišic po fazi akutne ledvične odpovedi in pri napredova-
udarjanju na facialni živec). Konvulzije se lahko li kronični ledvični bolezni.
pojavijo tudi brez predhodnih parestezij in lahko Spremembe EKG pri hipokalciemiji so bradi-
nastopijo tudi v obliki grand mal ali petit mal na- kardija, podaljšan interval QTc in inverzija T-va-
padov. Druge posledice hipokalciemije so utru- lov. EKG ni zelo občutljiv kazalnik hipokalci-
jenost in mišična oslabelost, ekstrapiramidne emije in je lahko pri pomembni hipokalciemiji
motnje gibanja, papiledem in optični nevritis. normalen. EEG kaže nespecifične znake.
Možne so psihiatrične motnje, kot so zmede-
nost, izguba spomina, anksioznost, demenca, de- Bolnik s hipokalciemijo, ki povzroča motnje rit-
presija in halucinacije oziroma psihoza. Akutna ma, mora biti nadzorovan na monitorju za
hipokalciemija lahko poslabša popuščanje srca. spremljanje srčne frekvence. Tveganje za po-
Možen je blok prevajanja, opisan je tudi srčni jav resnih simptomov naraste pri kocentraciji
zastoj. plazemskega iCa pod 0,75 mmol/l, zato je pri
teh vrednostih iCa praviloma treba takoj za-
Kronična hipokalciemija. Povezana je lahko s
četi z nadomeščanjem. Simptomatski bolniki
katarakto, krhkimi nohti s prečnimi žlebiči, suho potrebujejo sprejem v bolnišnico in intraven-
kožo, zmanjšanjem ali odsotnostjo aksilarne in sko nadomeščanje kalcija.
pubične poraščenosti in zlasti kot posledica idio-
patskega hipoparatiroidizma.
Preiskave Zdravljenje
Pri ugotovljeni hipokalciemiji je treba poleg ce- Asimptomatska hipokalciemija. Asimpto-
lokupnega in korigiranega določiti tudi ionizira- matske bolnike z blago kronično hipokalciemijo
ni kalcij, fosfat, magnezij, kalij, natrij in dušične zdravimo s peroralnim nadomeščanjem kalcija.
retente. Povečani aktivnost kreatin kinaze in kon- Uporabljamo tablete kalcijevega karbonata (1 tbl
centracija mioglobina lahko razkrijeta rabdo- po 1 g kalcijevega karbonata vsebuje 400 mg kal-
miolizo. Oceniti je treba jetrno funkcijo, aktiv- cija) in tablete kalcijevega glukonat-laktata sku-
paj s kalcijevim karbonatom. Peroralne priprav- Tabela 2. Parenteralni pripravki kalcija.

ke kalcija je treba jemati na tešče oziroma na pra-
zen želodec. Dnevno lahko predpišemo 2–4 g značilnost kalcijev
kalcijev klorid
elementarnega kalcija. Kapsule kalcijevega kar- preparata glukonat
bonata uporabljamo le za zdravljenje hiperfosfa- običajno
1g v 10 ml 1g v 10 ml
temije kot fosfatne vezalce, ki jih je treba jemati pakiranje
med samim obrokom, ne pa za zdravljenje hi-
vsebnost Ca/ml 9 mg/ml 27,2 mg/ml
pokalciemije.
Preverimo tudi koncentracijo vitamina D in ga vsebnost Ca 90 mg 272 mg
predpišemo, če je znižana. Vitamin D lahko v 1 g pripravka (2,25 mmol) (6,8 mmol)
predpišemo v obliki kapljic holekalciferola (od-
merek, ki zadosti dnevnim potrebam po nea- Kalcijev glukonat lahko dajemo prek perifernih
ktivnem vitaminu D, je 400–800 I.E.). Če ima ven, kalcijev klorid pa je za vene agresiven in
bolnik kronično ledvično bolezen, namesto ho- zahteva pristop prek centralnih ven. V primeru
lekalciferola uporabimo aktivno obliko vitamina ekstravazacije oba pripravka povzročata nekrozo
D in hkrati zdravimo tudi hiperfosfatemijo (fos- tkiva, kalcijev klorid hujšo.
fatni vezalci, dieta, hemodializa). Aktivna oblika Pri hiperfosfatemiji lahko dajanje kalcija privede
vitamina D je na voljo v obliki kapsul alfakalci- do odlaganja kalcijevega fosfata v mehkih tkivih,
diola, kalcitriola, za dializne bolnike je na voljo zato pri hipokalciemiji in hiperfosfatemiji zdra-
tudi parikalcitol. Začetni odmerek alfakalcidiola vimo s kalcijem le, če je bolnik simptomatski za-
je 0,5–1 mg na dan, začetni odmerek kalcitriola radi hipokalciemije, z dokončno korekcijo pa
pa 0,25–0,5 mg a dan. Pri zdravljenju z oblikami počakamo, da se vzpostavijo normalne vredno-
vitamina D je treba nadzorovati serumski kalcij, sti fosfata. V primerih simptomatske hipokalcie-
ker obstaja nevarnost nastanka hiperkalciemije mije, ki jih zapleta hiperfosfatemija, je lahko
in s tem hiperkalciurije, zaradi česar se lahko raz- dobra rešitev uporaba hemodialize.
vije nefrokalcinoza, kar je sicer redkost. Pri zdravljenju hipokalciemije je pomembno pre-
Huda ali simptomatska hipokalciemija (pri- veriti koncentracijo magnezija in ga nadomešča-
sotnost tetanije). Takšno motnjo, zlasti akutno ti, če je znižana. Na voljo imamo magnezijev
nastalo, zdravimo z infuzijo kalcija. V primeru citrat za peroralno uporabo ali magnezijev sulfat
hipokalciemije kot posledice respiratorne alkaloza intravensko uporabo.
ze ob hiperventilaciji poskušamo doseči zadrže- Zdravljenje hipokalciemije zaradi hipoparati-
vanje CO2 z dihanjem v plastično vrečko. V roidizma je težavno, saj se kalciurija močno po-
blagih primerih lahko to zadošča za ureditev veča, s tem pa tudi nevarnost nastanka nefro-
motnje. kalcinoze in ledvične odpovedi. Serumsko kon-
Parenteralni pripravki kalcija so predstavljeni v centracijo kalcija lahko povečamo in izločanje v
tabeli 2. Začetni odmerek je 100–200 mg ele- ledvice zmanjšamo tudi z uporabo tiazidnega
mentarnega kalcija (npr. 1–2 ampuli kalcijevega diuretika, ki poveča resorpcijo kalcija v distalnem
glukonata), ki ga dajemo v žilo počasi v 10–20 tubulu.
minutah. Počasno dajanje je pomembno, saj lah-
ko hitrejše injekcije kalcija povzročijo resne mot- Zdravljenje hipokalciemije lahko sproži arit-
nje ritma in celo srčni zastoj. Nadaljujemo z mije, še posebno pri digitaliziranih bolnikih.
infuzijo 0,5–1,5 mg elementarnega kalcija/kg/h Drugi možni zapleti zdravljenja so še bradi-
(npr. 5 ampul kalcijevega glukonata v 500 ml 5 % kardije, akutni pankreatitis, vazospazem.
glukoze teče s hitrostjo 50–100 ml/h). Koncen- Pri začetnem intravenskem zdravljenju s kal-
tracijo iCa moramo nadzorovati sprva na 2–4 cijem je treba kalcij v ampulah dajati zelo po-
časi (1 ampulo dajemo 10–20 minut i.v.).
ure, pozneje lahko redkeje.
V infuzijah kalcija ne smemo kombinirati z raz-
- blago hiperkalciemijo (serumska koncentracija

topinami, ki vsebujejo fosfat ali bikarbonat.
celokupnega kalcija 2,6–3 mmol/l),
Pri infuziji citrata (transfuzije, citratna plazma-
fereza, citratna hemodializa), je glavna obram- - srednje hudo hiperkalciemijo (serumska kon-
ba pred hipokalciemijo normalna presnova centracija celokupnega kalcija 3–3,7 mmol/l)
citrata v jetrih. Presnovo citrata omogoči ko- in
rekcija morebitne hipotermije in hipotenzije. - hudo, življenje ogrožujočo hiperkalciemijo (se-
Če je treba, lahko citrat učinkovito odstranimo rumska koncentracija celokupnega kalcija nad
s hemodializo. 3,7 mmol/l).
Vzročni mehanizmi
HIPERKALCIEMIJA Hiperkalciemija je posledica povečane absorp-
cije kalcija v prebavilih, resorpcije kosti ali
Povečana celokupna koncentracija kalcija je lah-
zmanjšanega izločanja v ledvicah. Najpogostej-
ko posledica povečane koncentracije vezanega
ši vzrok zanjo je primarni hiperparatiroidizem,
kalcija zaradi povečanih plazemskih beljakovin
ki skupaj z malignomi pojasni približno 90 %
(lažna hiperkalciemija) ali povečanja ioniziranega
vzrokov za hiperkalciemijo. Med malignomi so
kalcija (prava hiperkalciemija), lahko pa je tudi
najpogostejši razlog solidni tumorji, sledijo jim
posledica hemokoncentracije. Pri kronični ledvi-
krvne neoplazme. Pogosta je tudi iatrogena hi-
čni bolezni stopnje od 3 do 5 na albumin korigi-
perkalciemija, povzročena s pripravki kalcija in
ran kalcij ne korelira vedno z ioniziranim kalci-
vitamina D. Glavne vzroke hiperkalciemije pri-
jem. Le povečanje ioniziranega kalcija (iCa) pred-
kazuje slika 1.
stavlja klinično pomembno hiperkalciemijo. De-
limo jo na: Za mlečno-bazni sindrom je značilna triada: hi-
perkalciemija, presnovna alkaloza, ledvična insu-
RAKAVE BOLEZNI
HIPERPARATIROIDIZEM
solidni tumorji
primarni
- dojka IATROGENA HIPERKALCIEMIJA
- adenom
- pljuča - kalcijevi preparati
- difuzna hiperplazija
- ledvice - zdravljenje z vitaminom D
- rak
- ščitnica (predvsem aktivirane oblike)
- sindrom MEN
krvne neoplazme - tiazidni diuretiki
terciarni
- plazmocitom - toksičnost teofilina
psevdohiperparatiroidizem
- limfomi
(Jansenov sindrom)
- levkemije
DRUGE ENDOKRINOPATIJE
DRUŽINSKE IN PRIROJENE
- hipertiroza
OBLIKE
- akromegalija hiperkalciemija
družinska hipokalciurična
- feokromocitom
hiperkalciemija
- hipoadrenalizem
imobilizacija GRANULOMATOZNE BOLEZNI

mlečno-bazni sindrom - sarkoidoza
hipervitaminoza - tuberkuloza
- vitamin D - gobavost
- vitamin A - druge
Slika 1. Glavni vzroki hiperkalciemije.

ficienca in je posledica čezmernega vnosa kalci- Blaga hiperkalciemija. Simptomi so nespeci-

ja in baz. Najdemo ga pri bolnikih z dispeptični- fični: mišična šibkost, utrujenost, anoreksija, de-
mi težavami, ki čezmerno uživajo antacide, ali pri presija, glavobol in izguba spomina. Gastrointe-
bolnicah, ki se zaradi osteoporoze zdravijo s kal- stinalni simptomi in znaki so bolečina v trebu-
cijevim karbonatom. Če bolnik čezmerno uživa hu, zaprtje, slabost in bruhanje. Zaprtje je naj-
tudi mleko, bo imel hiperfosfatemijo, sicer ima- pogostejša težava. Peptični ulkusi nastanejo
jo bolniki pogosteje hipofosfatemijo. verjetno zaradi povečanega izločanja gastrina.
Malignomi povečujejo koncentracijo kalcija prek Lahko se razvije pankreatitis. Hiperkalciemija
dveh osnovnih poti: osteolize kosti zaradi meta- vpliva na ledvično delovanje. Zaradi motene
staz in izločanja dejavnikov, ki stimulirajo osteo- reabsorpcije natrija in zmanjšane odzivnosti na
klastično aktivnost. Med slednje spadajo para- antidiuretični hormon (AVP) se pojavita poliuri-
thormonu soroden peptid (PTH-rP), interlev- ja in hipovolemija. Zaradi hipovolemije in vazo-
kini, prostaglandini in drugi. PTH-rP ima pod- konstrikcije aferentnih arteriol se pojavi rever-
obne učinke kot parathormon (PTH), glavni zibilna ledvična insuficienca. Pri dolgotrajni hi-
učinek pa je povečanje ledvične reabsorpcije kal- perkalciemiji zaradi povečanega izločanja kalcija
cija. Nekateri tumorji hidroksilirajo vitamin 25- s sečem nastane nefrolitiaza z zapleti, lahko pa
OHD3 v kalcitriol. tudi tubulointersticijska prizadetost z medular-
nim in manj izrazitim kortikalnim odlaganjem
Pri primarnem hiperparatiroidizmu ima bolnik
kalcija (nefrokalcinoza), kar vodi v nepovratno
hiperkalciemijo, hipofosfatemijo in zvečan PTH.
slabšanje ledvičnega delovanja.
Rak obščitnic je redek vzrok primarnega hiper-
paratiroidizma (v manj kot 1 %). Pri kronični Huda hiperkalciemija. Pri hudi hiperkalciemi-
ledvični bolezni je lahko prisoten sekundarni hi- ji se lahko pojavijo motnje zavesti, bolnik je zme-
perparatiroidizem, ki je povezan s hipokalciemi- den, razvije se lahko psihoza, v najhujših pri-
jo, v napredovalem stadiju (terciarni hiperpara- merih somnolenca, stupor in koma. Hiperkal-
tiroidizem) pa s hiperkalciemijo. V primeru adi- ciemija pogosto povzroči arterijsko hipertenzi-
namične kostne bolezni je hiperkalciemija posle- jo, predvsem zaradi vazokonstrikcije in ledvične
dica zmanjšanega privzema kalcija v kosteh insuficience. Dolgotrajna hiperkalciemija pov-
zaradi manjšega kostnega obrata. zroča odlaganje kalcija v srčnih zaklopkah, mio-
kardu in žilah.
Pri granulomatozah, limfomih in akromegaliji je
povečana endogena produkcija kalcitriola (1,25-
OHD3). Vzrok je v večji aktivnosti 1-alfa hi- Hiperkalciemija je pogosto asimptomatska.
Kot mnemonično pomagalo pri pomnjenju
droksilaze.
simptomov in znakov hiperkalciemije lahko
uporabimo: »stones« (ledvični simptomi),
Vzrok hiperkalciemije so v 90 % primarni hi- »bones« (skeletni simptomi), »groans« (živčno-
perparatiroidizem in malignomi. Med solidni- mišični simptomi), »moans« (prebavni simpto-
mi tumorji so najpogostejši vzroki karcinom mi).
dojke, pljuč, ledvic in ščitnice, med krvnimi
neoplazmami pa diseminirani plazmocitom,
limfomi in levkemije.
Preiskave
Poleg določanja celokupnega kalcija je pri hiper-
Klinična slika kalciemiji treba določiti tudi koncentracijo ioni-
Resnost klinične slike je odvisna od stopnje hi- ziranega kalcija, fosfata, dušičnih retentov in
perkalciemije in hitrosti njenega nastanka, tako drugih elektrolitov ter narediti plinsko analizo
da ima lahko tudi huda hiperkalciemija malo kli- krvi.
ničnih simptomov in obratno, blaga ima lahko V okviru iskanja vzroka hiperkalciemije je treba
več simptomov, če je nastala hitro. določiti intaktni parathormon (iPTH). Primarni
hiperparatiroidizem potrdimo z zvečano kon-

dijo ali motnjami ritma potrebujejo spremlja-
centracijo iPTH ali koncentracijo iPTH, ki je nje na monitorju v enoti intenzivne terapije.
»neustrezno normalna« glede na stopnjo hiper- Simptomatske bolnike sprejmemo v bolnišni-
kalciemije. V seču iz enkratnega vzorca določi- co, še posebno če etiologija hiperkalciemije ni
mo razmerje med koncentracijo kalcija in znana.
kreatinina ali določimo količino kalcija v 24-ur-
nem seču. Sledijo morfološke preiskave: UZ vra-
tu in scintigrafija s tehnecijem za lokalizacijo Zdravljenje
adenoma. Način zdravljenja je odvisen od klinične slike, ta
Če je ob hiperkalciemiji serumska koncentracija pa od stopnje hiperkalciemije in hitrosti njene-
iPTH majhna ali na spodnji meji normalne in ni ga nastanka. Pri hudi in simptomatski hiperkal-
drugega jasnega vzroka, se je treba usmeriti v ciemiji je nujna hitra ureditev, temu pa sledi
iskanje malignoma. Če proteinogram seruma po- zdravljenje osnovne bolezni, pri blagi hiperkal-
kaže monoklonski zobec, gre morda za za plaz- ciemiji pa je potrebno le slednje. Ne glede na
mocitom, zato je treba določiti še monoklonske vzrok pa vedno takoj ukinemo pripravke kalci-
imunoglobuline v seču in serumu ter proste lah- ja in vitamina D.
ke verige v serumu. Na prisotnost plazmocito- Blaga hiperkalciemija. Večinoma je brez
ma navaja tudi nizka anionska vrzel, saj je lahko simptomov, zato se usmerimo na zdravljenje os-
monoklonski imunoglobulin (IgG) pozitivno novne bolezni in hiperkalciemije ne zdravimo.
nabit. Kadar je problem povečano izločanje kalcija s
Za izključitev solidnih tumorjev je potrebna sli- sečem, ki bolnika zaradi možne nefrolitiaze ali
kovna diagnostika in glede na izvide določitev nefrokalcinoze ogroža, spodbujamo uživanje
tumorskih markerjev. Le v nekaterih laboratori- čim manj slane diete in dobro hidracijo. Izogi-
jih je možno določiti z iPTH povezan protein bamo se predpisovanju tiazidnih diuretikov in
(angl.: iPTH related protein - PTHrP), ki ima indapamida, ki povečujeta reabsorpcijo kalcija v
osteoklastično aktivnost. Pri sumu na feokro- ledvičnih tubulih.
mocitom določimo tudi kateholamine v seču. Zdravljenje srednje hude simptomatske hi-
Pri sumu na predoziranje s holekalciferolom perkalciemije. Potrebno je takojšnje ukrepanje.
določimo 25-OHD3. Pri granulomatozah, Takoj zdravimo vse simptomatske bolnike in ti-
limfomih in akromegaliji določimo kalcitriol ste s koncentracijo korigiranega kalcija nad 3,5
(1,25-OHD3). Ob sumu na sarkoidozo določi- mmol/l. Z zdravljenjem vplivamo na reabsorp-
mo tudi angiotenzinsko konvertazo (angl.: an- cijo kalcija v ledvicah, mobilizacijo iz kosti in ab-
giotensin converting enzyme - ACE). Če bolnik sorpcijo iz prebavil.
jemlje teofilin, določimo koncentracijo le-tega v Ledvična reabsorpcija kalcija je večinoma pove-
serumu. zana z reabsorpcijo natrija, zato uporabljamo
Izključiti je treba še tuberkulozo, Cushingov sin- ukrepe, ki zmanjšajo reabsorpcijo natrija in s tem
drom in multiplo endokrino neoplazijo. kalcija. Infuzija fiziološke raztopine zmanjša
V EKG najdemo skrajšan interval QT. Možna je reabsorpijo kalcija v proksimalnem tubulu in po-
bradikardija, opisane oblike so bile odzivne pravi hipovolemijo, ki je pogosto posledica hi-
na atropin. Hiperkalciemija poveča toksičnost perkalciemije. Hitrost infuzije je po navadi
digitalisa. 200–300 ml/h. Po normalizaciji zunajceličnega
volumna tekočine dodamo diuretike zanke (npr.
Bolnike z blago hiperkalciemijo, katere vzrok
furosemid 20 mg i.v.) in skupaj z infuzijo 0,9 %
je znan, lahko z ustreznimi navodili zdravimo NaCl forsiramo diurezo. S tem dodatno poveča-
doma, vendar je potrebno nadaljnje sprem- mo izločanje natrija in zmanjšamo reabsorpcijo
ljanje koncentracije kalcija. Bolniki z bradikar- kalcija v ledvičnih tubulih. Cilj je doseči diurezo
100–200 ml/h, vendar je treba bolnikov volum-
ski status in elektrolite nadzorovati, saj še pose- še izkušnje z uporabo pamidronata v prilagoje-
bno pri uporabi diuretika zanke v večjih odmer- nem odmerku. Pomembno je, da je bolnik pred
kih obstaja nevarnost prevelike diureze, ki lahko aplikacijo bisfosfonata dobro hidriran in da in-
povzroči hipokaliemijo in hipovolemijo. Učinek fuzija zdravila teče počasi. Smiselno je tudi, da
hidracije in diuretične terapije se pokaže v 24 pred aplikacijo bisfosfonata najprej poskusimo
urah in traja relativno kratek čas (od 2 do 3 dni). odpraviti vzroke za akutno ledvično okvaro, če je
Ukrep je uspešen, če ledvično delovanje ni pre- ta prisotna, in da se izogibamo ponavljajočim se
več okrnjeno in bolnik nima srčnega popušča- odmerkom zdravila. Od zapletov so pri pami-
nja. V nasprotnem primeru moramo uporabiti dorantu opisali sicer redek stranski ledvični uči-
hemodializo z majhno koncentracijo kalcija v nek kolapsno obliko fokalne segmentne glome-
dializni raztopini. ruloskleroze. Glavni stranski učinek navedenih
Za zaviranje sproščanja kalcija iz kosti upora- zdravil pa je sicer povišana telesna temperatura
bljamo bisfosfonate v primerih, ko je hiperkal- in gripi podobni simptomi ter lokalne reakcije.
ciemija posledica neoplazme. Zolendronat je Navodila za zdravljenje s pamidronatom in zo-
učinkovitejši kot pamidronat. Pri zmanjšani glo- ledronatom so predstavljena v tabeli 3.
merulni filtraciji je njuna uporaba omejena. V Pri hiperkalciemiji, povezani s povečano ab-
skladu z navodili proizvajalca pamidronata ne sorpcijo kalcija iz prebavil, svetujemo dieto z
smemo uporabljati pri ledvični okvari z očist- majhnimi količinami kalcija ter odsvetujemo uži-
kom kreatinina < 30 ml/min, razen če hiperkal- vanje dodatkov z vitaminom D. Odsvetujemo
ciemija ogroža življenje in so koristi večje od tudi izpostavljanje soncu, da zmanjšamo endo-
tveganja. Enako velja za zolendronat (odmerek geno nastajanje vitamina D.
po 4 mg), kjer so bili bolniki s kreatininom, viš- Uporaba kortikosteroidov je omejena na zdra-
jim od 400 mmol/l, izključeni iz študij. V litera- vljenje ektopične produkcije kalcitriola pri gra-
turi navajajo, da so tudi pri bolnikih s kronično nulomatoznih boleznih in limfomih. Začetni
ledvično boleznijo varno uporabili bisfosfonate dnevni odmerek je 32–40 mg metilprednizolona
za zdravljenje hiperkalciemije. Takšne so tudi na- v tabletah vsaj 10 dni.
Tabela 3. Zdravljenje hiperkalciemije z bisfosfonati.
zdravilo odmerek učinek

infuzija v 500 ml 0,9 % NaCl ali 5 % glukoze, teče velikost učinka:
najmanj 2–4 ure (22 mg/h). 30 mg: ↓ S- Ca2+ za 0,5 mmol/l
60 mg: ↓ S-Ca2+ za 0,8 mmol/l
30 mg za S-Ca2+ < 3 mmol/l 90 mg: ↓ S-Ca2+ za 1 mmol/l
pamidronat
60 mg za S-Ca2+ 3–3,4 mmol/l
90 mg za S-Ca2+ > 3,4 mmol/l nastop učinka: po 24–48 h
huda okvara ledvic → zmanjšanje odmerka na 30 mg. trajanje učinka 10–30 dni
4 mg v 100 ml 0,9 % NaCl ali 5 % glukoze, ki teče 15

min i.v.
velikost učinka:
očistek kreatinina (ml/min) → odmerek:
zoledronat 88% normalizacija S- Ca2+ v 7
> 60 → 4,0 mg
dneh
50–60 → 3,5 mg
40–49 → 3,3 mg
30–39 → 3,0 mg
Okrajšave: S-kalcij – serumska koncentracija kalcija

Hitro, v nekaj urah, deluje tudi kalcitonin, ker za-

vira osteoklaste in poveča ledvično izločanje kal- Mentalne spremembe lahko vztrajajo še 1–2
dni po ureditvi hiperkalciemije.
cija. Na voljo je preparat za parenteralno
Bolniki s plazmocitomom, ki prejemajo tali-
uporabo. Začetni odmerek je 100 i.e. na 6–8 ur domid, so pri hkratni uporabi zoledronata v
subkutano ali intramuskularno, ki ga je možno veliki nevarnosti za razvoj akutne ledvične
povečati do 400 i.e. na 6–8 ur. Žal je približno okvare.
pri polovici bolnikov z malignomi neučinkovit,
pri drugih se v 2–3 dneh pogosto razvije tahifi-
laksija. V nujnih primerih je možna intravenska MOTNJE V PRESNOVI FOSFATA
uporaba, a največ 10 i.e./kg telesne teže v 500
ml fiziološke raztopine, ki teče vsaj 6 ur. Ledvice so glavni regulator zunajceličnega fos-
Osnovno zdravljenje primarnega hiperparati- fata. Vsak dan se v ledvicah izloči 5–20 % filtri-
roidizma je kirurško, do operacije pa lahko zdra- ranega fosfata. Večina se ga reabsorbira v proksi-
vimo s kalcimimetikom cinacalcetom, ki je malnem tubulu. Pri vzdrževanju normalne se-
agonist receptorja za kalcij na obščitnicah in vo- rumske koncentracije fosfata je poleg ledvic ude-
di do zmanjšanja izločanja parathormona iz ob- leženo tudi tanko črevo (neto absorpcija fosfata)
ščitnic ter zmanjšanja serumske koncentracije in prehodi fosfata med zunajcelično in znotraj-
kalcija. Zdraviti začnemo s 30 mg cinacalceta celično tekočino ter kostjo. Normalna serumska
dnevno, najvišji možni odmerek je 180 mg/dan. koncentracija fosfata je 0,8–1,4 mmol/l. Kon-
centracija se spreminja v cirkadianem ritmu, ta-
Huda simptomatska hiperkalciemija. Če
ko da je najnižja okoli 11. ure dopoldne. Velika
zdravljenje hude simptomatske hiperkalciemije
večina telesnega fosfata se nahaja v kosteh v
(hiperkalciemični kriza) ne poteka ustrezno, je
obliki hidroksiapatita in v celicah, kjer ima po-
treba izvesti hemodializo. Taki bolniki imajo mo-
membno vlogo pri strukturi molekul (nuklein-
teno zavest, grozi jim lahko srčni zastoj. Včasih
ske kisline, fosfolipidi membran, adenozin
že en hemodializni postopek omogoči nadaljnje
trifosfat - ATP) in kot regulator encimskih reak-
obvladovanje hiperkalciemije zgolj z zdravili.
cij. Vpliva tudi na afiniteto hemoglobina za ki-
Hemodializo lahko uporabimo tudi pri bolnikih
sik. V serumu kroži manj kot 1 % vsega fosfata,
s srednje hudo simptomatsko hiperkalciemijo in
in sicer v obliki HPO42- in H2PO4- v razmerju
napredovalo ledvično boleznijo ali pri srčnem
4:1 pri pH 7,4. Mlad odrasel človek na dan po-
popuščanju, kjer je uporaba parenteralnih infuzij
trebuje 0,5 mmol/kg fosfata. V otroštvu so za-
tekočin kontraindicirana (hujše zastojno srčno
radi rasti potrebe večje. Mnogo fosfata se nahaja
popuščanje), uporaba diuretikov pa premalo
v mlečnih izdelkih, mesu, jajcih, žitaricah in v
učinkovita (ledvična okvara).
prehrambnih dodatkih. Obstaja več vrst tran-
sportnih proteinov, ki omogočajo aktiven ko-
transport fosfata in natrija v celice. Nekateri od
Resnost klinične slike pri hiperkalciemiji je od-
visna od hitrosti njenega nastanka. Če nastaja njih so le v prebavilih in ledvicah, nekateri pa v
počasi, so težave lahko blažje. vseh celicah telesa. Poleg normalnega fiziolo-
Prvi terapevtski ukrep pri hiperkalciemiji naj škega delovanja je eden od njih pomemben tudi
bo ukinitev preparatov kalcija in vitamina D. v prvem koraku patološke kalcifikacije gladko-
Drugi ukrep naj bo infuzija 0,9% NaCl za vzpo- mišičnih celic. Izločanje fosfata v seč pospešuje-
stavitev normalnega volumna zunajcelične teta predvsem PTH in fibroblastni rastni faktor 23
kočine, če ni kontraindicirana zaradi drugih (FGF23, angl. fibroblast growth factor 23).
vzrokov. FGF23 se izloča iz kosti. Poleg tega da pospešu-
Uporaba bisfosfonatov pred odstranitvijo ob- je izločanje fosfata v ledvičnih tubulih, zavira sin-
ščitnic pri hiperparatiroidizmu vodi v hujšo tezo vitamina D, kar vodi v negativno bilanco
pooperativno hipokalciemijo (sindrom lačnih
fosfata, kadar je tega preveč. Pomemben pri fos-
kosti).
fatni homeostazi na osi kost – ledvice je tudi
protein klotho, ki je koaktivator receptorja FGF, primer pri plazmocitomu ali zdravilih (tenofovir,
ob tem ko se nanj veže FGF23, ugotavljajo pa inhibitorji karbonske anhidraze).
tudi njegov direkten fosfaturični učinek. Okva- Posttransplantacijska hipofosfatemija je deloma
ra FGF23 in okvara Klotha vodi do hiper- posledica v začetnem obdobju še povečanih
fosfatemije. vrednosti parathormona in velike koncentracije
FGF-23 zaradi kronične ledvične okvare lastnih
HIPOFOSFATEMIJA ledvic.
O hipofosfatemiji govorimo, ko je koncentraci- Mezenhimalni tumorji (hemangiopericitomi, fi-
ja serumskega fosfata pod 0,8 mmol/l. Zmerne bromi, angiosarkomi) izločajo dejavnike, ki po-
stopnje hipofosfatemije so pogoste in nimajo spešijo izgubo fosfata v seču, kar vodi v hipo-
pomembnih posledic. Huda hipofosfatemija, ki fosfatemijo.
lahko ogroža življenje, je redka. Ker se zelo maj- Fosfat se v ledvicah reabsorbira v povezavi z na-
hen del fosfata nahaja zunaj celic, serumska kon- trijem, zato povečanje volumna zunajcelične te-
centracija ni zanesljiv kazalnik celotne telesne kočine in diuretična stanja, ki povečajo izločanje
vsebnosti fosfata. Pri negativni bilanci fosfata natrija, povečujejo tudi izgubljanje fosfata. Pri-
lahko ta prehaja iz celic v kri in tako vzdržuje mera takih stanj sta glukozurija pri iztirjeni slad-
normalno koncentracijo fosfata, medtem ko korni bolezni in zdravljenje z natrijevim hidro-
zmanjšanje celokupne telesne vsebnosti fosfata genkarbonatom.
ostaja skrito. Pogosto se razkrije ob dodatnem Pri diabetični ketoacidozi imajo bolniki kljub po-
premiku fosfata v celice. Izolirana hipofosfate- manjkanju celokupnega telesnega fosfata običaj-
mija v serumu brez znotrajceličnega pomanjka- no normalno ali povečano serumsko koncentra-
nja ni klinično pomembna in je po navadi pre- cijo fosfata. Hipofosfatemija se razkrije po uved-
hodna. Huda klinična slika pri hipofosfatemiji je bi zdravljenja z inzulinom in infuzijami ter ko-
posledica znotrajceličnega pomanjkanja fosfata. rekciji acidoze.
Vzročni mehanizmi Presnovna acidoza sicer povzroči mobilizacijo
Vzroke hipofosfatemije lahko razdelimo v tri fosfata iz kosti, vendar obenem poveča tudi iz-
skupine: zmanjšana absorpcija iz prebavil, pre- ločanje fosfata v ledvicah in s tem neto izgubo
hod v celice in povečane ledvične izgube. Naj- fosfata ter hipofosfatemijo.
pomembnejše vzroke prikazuje tabela 4. Znotrajcelični premik fosfata je običajen, preho-
Čeprav poznamo veliko število različnih genet- den in nenevaren proces, razen če je vsebnost te-
skih motenj, ki vodijo do hipofosfatemije, so te lesnega fosfata zmanjšana. Najpomembnejši
redke. Huda hipofosfatemija je vedno prid- vzrok take hipofosfatemije je hranjenje po stra-
obljena. Podedovana hipofosfatemija se običaj- danju, ker stradanje zmanjša telesne zaloge fos-
no pojavi v otroštvu in vodi v nastanek rahitisa fata, hranjenje pa z inzulinskimi učinki povzroči
ali osteomalacije. Lahko gre za izolirano hipo- močan premik fosfata v celice in vključevanje v
fosfatemijo ali pa je le-ta pridružena drugim tu- metabolizem ogljikovih hidratov. Podobno se
bulnim okvaram, ki se lahko izrazijo kot Fanco- dogaja pri bolnikih na karenci z infuzijami glu-
nijev sindrom. koze ali popolno parenteralno prehrano.
Fanconijev sindrom s proksimalno renalno tu- Akutna respiratorna alkaloza, ki je posledica in-
bulno acidozo in hipofosfatemijo je posledica tenzivne kratkotrajne hiperventilacije, je lahko
okvare reabsorpcije bikarbonata, fosfata, gluko- vzrok za upad fosfata do 0,1 mmol/l. Pri tem
ze in aminokislin v proksimalnem tubulu. Lahko gre verjetno za sekvestracijo fosfata v mišičnih
je prirojen (sindrom Lowe ali Dentova bolezen), celicah. Pri akutni presnovni alkalozi tega poja-
lahko je pridružen presnovnim motnjam (cisti- va ni. Za razliko od akutne hiperventilacije vodi
noza, Wilsonova bolezen) ali pa je pridobljen, na kronična hiperventilacija do hiperfosfatemije.
Tabela 4. Vzroki hipofosfatemije.

pridobljene oblike
zmanjšana absorpcija fosfata v prebavilih
- pomanjkanje fosfata v prehrani (npr. anoreksija, kronični alkoholizem, stradanje)
- pomanjkanje vitamina D
- malabsorpcija, steatoreja (resekcija ali bolezen tankega črevesa)
- fosfatni vezalci in antacidi z aluminijem ali magnezijem
povečana izguba fosfata v seču
- hiperparatiroidizem
- pomanjkanje vitamina D
- bolezen ledvičnih tubulov, na primer Fanconijev sindrom (primarni, sekundarni)
- natriuretična stanja in diuretiki
- poliurična faza akutne ledvične okvare
- povečanje zunajceličnega volumna
- alkoholizem (izguba sekundarno zaradi hipomagneziemije)
- zgodnje obdobje po presaditvi ledvice
- mezenhimalni tumorji
- paraneoplastični sindromi (izločanje PTH-rP)
- kortikosteroidi
- dodatek bikarbonata ali prekurzorjev
- presnovna acidoza
premik v celice
- hranjenje po stradanju
- infuzije glukoze, fruktoze, inzulina, kateholaminov (adrenalin, dobutamin)
- kalcitonin
- akutna respiracijska alkaloza zaradi hiperventilacije (sepsa, salicilati, hepatična koma, panični napad)
- povečan celični metabolizem (androgeni, steroidi, maligni tumor, okrevanje po hipotermiji)
- sindrom lačnih kosti (metastaze prostate, začetna terapija rahitisa ali osteomalcije, stanje po
paratiroidektomiji)
drugi vzroki
- opekline
- predoziranje acetaminofena
- bisfosfonati
prirojene oblike
- avtosomno dominantni hipofosfatemični rahitis
- na kromosom X vezan rahitis
- Fanconijev sindrom in proksimalna renalna tubulna acidoza
- od vitamina D odvisen rahitis tip 1 (okvara 1α-hidroksilaze)
- od vitamina D odvisen rahitis tip 2 (periferna rezistenca na kalcitriol)
- distalna renalna tubulna acidoza tip 1
Klinična slika
Najpogostejši razlogi hipofosfatemije so Huda hipofosfatemija z znotrajceličnim pomanj-
zmanjšana absorpcija fosfata v prebavilih, kanjem fosfata postane klinično pomembna in
povečana izguba fosfata v seču in premik simptomatska pri ravneh pod 0,3 mmol/l, 0,3–0,6
v celice. mmol/l pa je območje zmerne hipofosfatemije.
Pomembna je tudi hitrost njenega nastanka.
Simptomi na področju živčevja so dokaj pod- Zdravljenje

obni hipokalciemiji: šibkost, tremor in pareste- Nadomeščanje fosfata je potrebno pri bolnikih s
zije. Huda hipofosfatemija povzroči delirij, krče, hipofosfatemijo in hkratnim pomanjkanjem ce-
komo in smrt. lokupnega fosfata. Sem ne spadajo bolniki z izo-
Prizadetost mišic se kaže kot šibkost, dihalna od- liranimi znotrajceličnimi premiki fosfata, kjer ni
poved, kardiomiopatija in ileus. Možna je rabdo- predhodnega pomanjkanja fosfata (npr. pri re-
mioliza. Pri septičnih bolnikih s pomanjkanjem spiracijski alkalozi).
fosfata so našli večjo incidenco aritmij. Redko Zdravljenje blage hipofosfatemije (koncen-
sta posledici hude hipofosfatemije hemoliza in tracija fosfata 0,3–0,6 mmol/l). Peroralno na-
trombocitopenija. domeščanje fosfata je primerno za bolnike brez
Preiskave akutnih simptomov. Priporočamo mleko, vendar
1 liter posnetega mleka vsebuje le cca. 1 g fosfa-
Pri ugotovljeni hipofosfatemiji je treba določiti
ta. Lahko predpišemo fosfatne praške v priprav-
tudi koncentracijo kalcija, drugih elektrolitov in
ku po 1 gram (kaliumdihidrogenfosfat 0,625 g in
dušičnih retentov ter napraviti plinsko analizo ar-
dinatriumhidrogenfosfat dihidrat 0,375 g). Obi-
terijske krvi. Če želimo prepoznati bolnike z led-
čajno dajemo 1–9 gramov praškov na dan v 3–4
vičnim izgubljanjem fosfata, določimo fosfat v
odmerkih, da bi se izognili driski. Potrebne so
24-urnem seču ali izračunamo frakcijsko reab-
kontrole, sprva npr. na 1 teden, pozneje redkeje,
sorpcijo fosfata. V nasprotju z znotrajceličnim
in nadomeščanje vitamina D, če ga primanjku-
premikom ali zmanjšano absorpcijo iz prebavil
je. Če gre pri bolniku z ledvičnim izgubljanjem
imajo bolniki z ledvičnim izgubljanjem več kot
fosfata tudi za nefrolitiazo ali nefrokalcinozo, se
3,3 mmol fosfata v 24-urnem seču in manj kot
dodajanju fosfatnih soli izogibamo.
95 % frakcijsko reabsorbcijo fosfata (FRPO4).
Izračunamo jo: Pri bolnikih s presajeno ledvico lahko upora-
bljamo tudi dipiridamol, saj zmanjša ledvično iz-
FRPO4 = 100 × [1- (S-kreatinin × U-PO4 / S-PO4 gubljanje fosfata. Druga možnost je uporaba
× U-kreatinin)] cinakalceta, s katerim zmanjšamo izločanje pa-
rathormona in posledično izločanje fosfata v
Okrajšave: S – serum, U – urin, PO4 – koncentraci- seču, vendar zdravilo za to indikacijo ni regi-
ja fosfata.
strirano.
Pri opredelitvi vzroka si pomagamo s pregledom Zdravljenje hude simptomatske hipofosfate-
možnih vzrokov, naštetih v tabeli 4. Upošteva- mije (koncentracija fosfata pod 0,3 mmol/l).
mo tudi, da imajo bolniki s hudo levkocitozo lah- Simptomatskim bolnikom nadomeščamo fosfat
ko lažno hipofosfatemijo, če krvni vzorec koagu- parenteralno. Priporočen odmerek (izražen v
lira. Podobno motnjo lahko najdemo tudi pri ne- masi fosforja) je 2,5–5 mg/kg/6h, kar ustreza
katerih laboratorijskih metodah določanja fosfa- 0,3–0,6 mmol/kg/dan, hitrost infuzije pa pribli-
ta pri hkratni hiperbilirubinemiji ali paraprotein- žno 7,5 mmol/uro. Tako lahko za bolnika, tež-
emiji (plazmocitom). kega 70 kg, dodamo 20 ml 1 M kalijevega fosfata
v 500 ml 0,9 % NaCl i.v. na 6 do 12h (tabela 5).
Intravensko dajanje fosfata je zaradi možnosti
Simptomatske bolnike, ki potrebujejo intra- nastanka hipokalciemije in motenj srčnega ritma
vensko nadomeščanje fosfata, sprejmemo v nevarno, zato pri takem zdravljenju nadzoruje-
bolnišnico. Dokler imajo hudo hipofosfatemi-
mo koncentracijo fosfata in kalcija na 3 ure.
jo (<0,3 mmol/l), je zaradi možnih motenj di-
hanja potreben nadzor oksigenacije in pri Po začetnem zdravljenju je potreben nadaljnji
intravenskem zdravljenju s fosfatom tudi mo- nadzor in nadaljevanje nadomeščanja do nor-
nitorizacija srčnega ritma. malizacije koncentracije fosfata. Če je možno,
lahko nadomeščamo fosfat po izginotju simpto-
Tabela 5. Intravenski pripravki fosfata.

1 M kalijev fosfat (magistralni 1 M glukoza-1-fosfat
značilnost pripravka
pripravek) (tovarniški pripravek)
molska vsebnost fosfata 0,6 mmol/ml 1 mmol/ml
(masa fosforja*) (18,6 mg fosforja/ml) (31 mg fosforja/ml)
vsebnost Na+ 0 2 mmol/ml
vsebnost K+ 1 mmol/ml 0
10 ml ampula:
20 ml ampula:
- 20 mmol Na+
- 20 mmol K+
vsebnost v 1 ampuli - 10 mmol fosfata
- 12 mmol fosfata
(310 mg fosforja)
(372 mg fosforja)
- 1,8 g glukoze
Opomba: *1 mmol fosfata vsebuje 1 mmol fosforja; molska masa fosforja je 31
mov peroralno. Intravenske pripravke fosfata ka- skem nadomeščanju fosfata so možne nevar-
že tabela 5. Za redčenje jih dodajamo v raztopine motnje srčnega ritma.
ne NaCl ali glukoze po 500 ml. Pri hemodializnem zdravljenju bolnika z do-
Primer z akutnim zdravljenjem izzvane ali po- bro ledvično funkcijo (npr. zaradi zastrupitev)
slabšane hipofosfatemije je zdravljenje poslabša- je možna huda hipofosfatemija.
Pri popolni parenteralni prehrani priporočajo
nja KOPB: uporabljamo beta agoniste, kortiko-
10–25 mmol kalijevega fosfata na vsakih 1000
steroide, tudi diuretike. Nadzor fosfata je v takih kcal. Treba je nadzorovati koncentracijo fosfa-
stanjih priporočljiv zaradi vpliva hipofosfatemi- ta in preprečevati hiperfosfatemijo.
je na dihalno funkcijo.
Zdravljenje hipofosfatemije naj bo dosledno pri
bolnikih s septičnim šokom. Rezultati študij ka- HIPERFOSFATEMIJA
žejo na izboljšanje srčne funkcije, krvnega tlaka O hiperfosfatemiji govorimo, kadar je koncen-
in pH, če normaliziramo fosfat. tracija serumskega fosfata nad 1,4 mmol/l.
Pri diabetični ketoacidozi rutinsko nadomešča-
nje fosfata ni koristno. Tuje smernice priporoča- Vzročni mehanizmi
jo dajanje fosfata takrat, ko gre za bolnika s srčno Ledvično izločanje fosfata je učinkovito, dokler
disfunkcijo, anemijo, depresijo dihanja ali s fos- se glomerulna filtracija ne zmanjša pod 35
fatom pod 0,3 mmol/l. Dodajamo 20–30 mmol ml/min. Za tem začne serumska koncentracija
kalijevega fosfata na liter infuzijske tekočine. fosfata naraščati kljub povečevanju koncentraci-
Pri parenteralni prehrani skrbimo za to, da je PTH in FGF23, ki pospešujeta izločanje fos-
bolnik na 1000 kcal prejme 10–25 milimolov fata v seču. Serumska koncentracija fosfata se
fosfata. poveča tudi pri akutni ledvični odpovedi. Razen
pri ledvični okvari, ki je najpogostejši vzrok hi-
perfosfatemije, jo najdemo tudi pri velikih aku-
Pri rabdomiolizi, ki je posledica hipofosfate-
mije, je lahko zaradi naknadnega sproščanja
tnih obrementivah s fosfatom in pri specifični
fosfata iz celic prvotna motnja v koncentraciji okvari ledvičnega izločanja fosfata (tabela 6). Hi-
fosfata prikrita. perfosfatemijo pri rabdomiolizi spremljajo hipo-
Zapleti zdravljenja s fosfatom so hiperfosfate- kalciemija, mioglobinurija in akutna ledvična
mija, hipokalciemija in hiperkaliemija zaradi odpoved. Za funkcionalni hipoparatiroidizem
vsebnosti kalija v i.v. pripravkih. Pri intraven- gre v primeru odpornosti perifernih organov na
PTH, kar je posledica pomanjkanja magnezija.
Tabela 6. Vzroki hiperfosfatemije.
eksogeni vnos
- čezmeren oralni vnos fosfata (npr. z nekaterimi odvajali)
- parenteralni fosfat
- zastrupitev z vitaminom D
- opekline z belim fosforjem (absorpcija prek kože in sluznic)
endogeno sproščanje iz celic
sindrom tumorske lize (zlasti limfom in levkemije)
rabdomioliza
huda hemoliza
infarkt tkiva
hiperkatabolna stanja (huda okužba)
maligna hipertermija
nevroleptični maligni sindrom
vročinska kap
premik iz celic
- kronična respiracijska alkaloza
- laktatna acidoza
okvara izločanja v ledvicah
- ledvična bolezen
- hipoparatiroidizem (pooperativni, po obsevanju)
- funkcionalni hipoparatiroidizem hipomagneziemija
- psevdohipoparatiroidizem (odpornost na delovanje PTH)
- akromegalija
- zdravljenje z rastnim hormonom
- bisfosfonati
- družinska tumorska kalcinoza (pomanjkanje funkcionalnega FGF23)
miolizo določimo še aktivnost CK in koncentra-

Najpogostejši razlogi hiperfosfatemije so ok- cijo mioglobina, pri sindromu tumorske lize do-
vara ledvičnega delovanja, endogeno sproš- ločimo koncentracijo urata. Pri določanju fosfata
čanje fosfata iz celic ali prevelik vnos od zunaj. je možna lažna hiperfosfatemija, če je vzorec he-
moliziran ali če gre za trombocitozo.
Klinična slika Zdravljenje

Primarna posledica hiperfosfatemije je hipokal- Akutna hiperfosfatemija. Pri bolniku z ohra-
ciemija s svojimi manifestacijami. Zvečan fosfat njeno ledvično funkcijo je akutna hiperfosfate-
v serumu veže ioniziran kalcij. Ker se tovrstna mija po navadi blaga in spontano preide. K
vezava odvija tudi v tkivih, vodi huda hiperfos- ledvični korekciji prispeva spodbujanje diureze z
fatemija v metastatske kalcifikacije tkiv. Pri kal- infuzijami fiziološke raztopine in dodajanje diu-
cifilaksiji gre za obsežne kalcifikacije v arterijah retikov, če bolnik ni hipovolemičen. Pri takem
kože in podkožja. zdravljenju moramo paziti, da ne poslabšamo hi-
pokalciemije. Infuzija glukoze z inzulinom pov-
Preiskave zroči premik fosfata v celice, podobno kot pri
Pri hiperfosfatemiji moramo določiti koncetra- zdravljenju hiperkaliemije.
cijo kalcija in drugih elektrolitov, serumskega Če je hiperfosfatemija združena z ledvično insu-
kreatinina z oceno glomerulne filtracije ter plin- ficienco ali simptomatsko hipokalciemijo, je po-
sko analizo arterijske krvi. Ob sumu na rabdo- gosto najboljša rešitev hemodializa. V 4 urah ta
lahko odstrani približno 20–30 mmol fosfata 65 % v debelem ascendentnem delu Henleyjeve
(630–940 mg fosforja). zanke (TAL) in 5 % v distalnem nefronu. Mote-
Pri sindromu tumorske lize je priporočen ukrep na reabsorpcija NaCl v TAL-segmentu pri atipi-
forsirana diureza. Uporaba infuzije natrijevega čnem Bartterjevem sindromu ali okvara beljako-
hidrogenkarbonata je problematična, saj alkali- vine claudin v predelu tesnih stikov med celicami
zacija seča poveča topnost urata, zmanjša pa top- vodi do hipermagneziurije. Visoka koncentraci-
nost fosfata in spodbuja odlaganje kalcija. Hkrati ja serumskega Mg2+ in Ca2+ ter povečanje volum-
dvig pH seruma poslabša hipokalciemijo, ki je na ekstracelularne tekočine zmanjšuje reabsorp-
lahko prisotna pri tumorski lizi. cijo magnezija. V stanju hipomagneziemije led-
vice zelo zmanjšajo izločanje magnezija.
Zdravljenje kronične hiperfosfatemije. Pri
konični hiperfosfatemiji je potrebna dieta z
manjšim vnosom fosfata in jemanje vezalcev HIPOMAGNEZIEMIJA
fosfata, sprva običajno kalcijevega karbonata. Če Štiri glavne klinične okoliščine, kjer posumimo
je hkrati prisotna hiperkalciemija, uporabljamo na hipomagneziemijo, so:
vezalce fosfatov brez kalcija (lantanov karbonat, - kronična driska,
sevelamer, redkeje aluminijeve fosfatne vezalce). - hipokalciemija,
- na zdravljenje odporna hipokaliemija in
S hemodializo v 4 urah odstranimo približno - prekatne motnje ritma.
20–30 mmol fosfata.
Če ima bolnik s tumorsko lizo ali rabdomiolizo Vzročni mehanizmi
tudi hiperfosfatemijo, ne izvajamo alkalizaci- Zaradi sposobnosti ledvic, da zelo učinkovito
je seča. ohranjajo magnezij, se simptomatsko pomanj-
Kronično hiperfosfatemijo preprečujemo z
kanje magnezija pojavi šele po dolgotrajnem in
uživanjem živil, ki ne vsebujejo veliko fosfata,
in s sočasno uporabo fosfatnih vezalcev.
hudem pomanjkanju v prehrani (< 0,5
mmol/dan). Kljub temu je hipomagneziemija
pogosta, vendar redko odkrita motnja. Vzroke
zanjo prikazuje tabela 7.
MOTNJE V PRESNOVI MAGNEZIJA
Hipomagneziemija je povezana s hipokaliemijo,
Magnezij je drugi najpogostejši znotrajcelični ka- saj imata številne skupne vzroke nastanka, poleg
tion. Le en odstotek se ga nahaja v zunajceli- tega pa hipomagneziemija poveča izgubo kalija
čnem prostoru. Sodeluje pri večini presnovnih v ledvicah. Povezana je tudi s hipokalciemijo, saj
in mnogih drugih znotrajceličnih procesih. Nor- hipomagneziemija zavira izločanje PTH in pov-
malna serumska koncentracija je 0,6–1,1 zroča odpornost nanj.
mmol/l. V plazmi je 60 % ioniziranega aktivne- Hipermagneziurija, ki je posledica motene reab-
ga magnezija, 30 % vezanega na proteine (pred- sorpcije magnezija v ledvicah zaradi okvare ge-
vsem albumin) in 10 % vezanega na druge nov za protein TRPM6, claudin 16, CaRG ali
anione v serumu. Bolniki s hipoalbuminemijo kotransportne beljakovine za Na+ in Cl¯ (NCCT)
imajo zato lahko zmanjšan celokupni magnezij, pri Gitelmanovem sindromu, vodi v hipoma-
vendar normalno koncentracijo ioniziranega magneziemijo. Hipermagneziurija se lahko pojavi
gnezija. Homeostaza magnezija se vzdržuje pre- tudi pri Bartterjevem sindromu in pri okvari ge-
težno tako, da je dnevna neto absorpcija v na za kalijev kanal ROMK, vendar jo hipoma-
tankem črevesju izenačena z neto izločanjem gneziemija spremlja le redko.
skozi ledvice. Poleg tega so pomembni tudi pre-
miki magnezija med zunajcelično in znotrajceli- Klinična slika
čno tekočino mehkih tkiv ter kostjo. V ledvicah Določanje kliničnih učinkov hipomagneziemije
se 80 % magnezija filtrira in nato večji del reab- je lahko težavno, saj imajo bolniki pogosto pri-
sorbira, od tega 25 % v proksimalnem tubulu, druženo hipokaliemijo in/ali hipokalciemijo.
Tabela 7. Vzroki hipomagneziemije. tudi vertikalni nistagmus in kortikalna slepota, ki

je reverzibilna.
zunajledvični vzroki
Hipomagneziemija je povezana s preddvornimi
prebavni trakt
in prekatnimi motnjami ritma. Najpomembnej-
- kronična driska, malabsorpcija
- podhranjenost
še so prekatne aritmije, predvsem torsades de
- kronični alkoholizem pointes, ki jih brez dajanja magnezija težko od-
- vnetna črevesna bolezen, celiakija pravimo. Hipomagneziemija je povezana tudi s
- resekcija tankega črevesa simptomatskim prolapsom mitralne zaklopke.
- gastrična sukcija ali bruhanje Nadomeščanje magnezija lahko zmanjša poja-
- odvajala vljanje simptomov prolapsa.
- intestinalne in biliarne fistule
- pankreatitis (kronični in akutni)
Hipomagneziemija poveča toksičnost digitalisa,
- enteralna ali parenteralna prehrana pri obeh stanjih gre za inhibicijo Na-K-
koža
ATPaze.
- opekline (eksudativne izgube) Preiskave
- toksična epidermalna nekroliza
kost Hipomagneziemijo nakazujejo vrednosti pod 0,6
- sindrom lačnih kosti mmol/l, vendar izmerjena koncentracija magne-
ledvični vzroki zija v serumu pogosto ne odraža zadovoljivo ce-
lokupne oziroma znotrajcelične vsebnosti
vpliv zdravil
magnezija, od katere predvsem so odvisne klini-
- aminoglikozidi (zapoznel učinek)
- amfotericin B čne posledice hipomagneziemije. Pri hipoma-
- tiazidi in diuretiki zanke gneziemiji moramo določiti koncentracijo drugih
- kalcinevrinski inhibitorji elektrolitov, predvsem kalcija in kalija.
- foskarnet EKG-znaki hipomagneziemije so: sploščeni ali
- cisplatin inverzni T-valovi, U-valovi, podaljšana inervala
- pentamidin
PR in QT, podaljšan kompleks QRS, ST-depre-
povečan tok v ledvičnih tubulih sija.
- osmotska diureza (pri neurejeni sladkorni
Če etiologija hipomagneziemije ni jasna, si lahko
bolezni)
- hiperaldosteronizem
pri razlikovanju med ledvičnim in črevesnim iz-
- hiperkalciemična stanja gubljanjem pomagamo z določanjem magnezija
- forsirana diureza v 24-urnem seču ali z določanjem frakcijskega
- hipertiroidizem izločanja magnezija. Če je v pogojih hipoma-
- presnovna acidoza, diabetična ketoacidoza gneziemije vsebnost magnezija v 24-urnem seču
okvara reabsorpcije v ledvičnih tubulih nad 24 mg, gre za bolezensko povečano ledvi-
- okrevanje po obstrukciji, akutni tubulni nekrozi čno izgubljanje. Enako velja za frakcijsko izloča-
in transplantaciji nje magnezija nad 4 %.
- Bartterjev in Gitelmanov sindrom
Frakcijsko izločanje magnezija (FEMg) izraču-
namo iz koncentracij kreatinina in magnezija v
Simptomatika nastopi, ko pade koncentracija se- urinu (U) in serumu (S):
rumskega magnezija pod 0,5 mmol/l. FEMg = 100 × ( (S-kreatinin ×U-Mg2+) /
(0,7 × S-magnezij ×U-kreatinin)
Povečana živčno-mišična vzdražnost se kaže s
tremorjem, tetanijo (karpopedalni spazem) in Kadar iščemo vzroke hipokalciemije ali hipoka-
krči. Možne so depresija, zmedenost in haluci- liemije lahko pri bolnikih s serumskimi vredno-
nacije. Kljub normalni koncentraciji kalcija lahko stimi magnezija na spodnji meji normalnih ali le
najdemo Trousseaujev in Chvostekov znak. Po- z nekoliko zmanjšanimi serumskimi koncen-
javi se mišična šibkost in utrujenost. Možna sta tracijami magnezija šele določanje FEMg oz.
24-urnega izločanja magnezija pokaže na zno-

trajcelično pomanjkanje magnezija. Ti bolniki Pri bolnikih s pomembno zmanjšano glome-
(npr. pri kronični driski) imajo majhno izločanje rulno filtracijo je treba zdravljenje z magnezi-
jem skrbneje nadzorovati in zmanjšati odmer-
magnezija (pod 24 mg v 24 h).
ke za 50 %.
Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zmanjšajo led-
Bolniki z aritmijami morajo biti nadzorovani z vično izločanje magnezija in so lahko koristni
monitorjem za spremljanje vitalnih funkcij. pri bolnikih s kroničnim ledvičnim izgublja-
Simptomatske bolnike sprejmemo v bolnišni- njem magnezija.
co. Med zdravljenjem nadzorujemo koncen-
tracijo magnezija na od 12 do 24 ur.
HIPERMAGNEZIEMIJA
Hipermagneziemija, zlasti simptomatska, je red-
Zdravljenje
ka motnja. O njej govorimo, ko serumska kon-
Blaga hipomagneziemija. Zdravimo jo z oral- centracija magnezija preseže 1,1 mmol/l. Po-
nim nadomeščanjem: na voljo so tablete po 1 g membni učinki hipermagneziemije na srce so
magnezijevega citrata, ki vsebujejo 150 mg ma- posledica blokade kalcijevih kanalov in kalijevih
gnezija. Za uspešno nadomeščanje zalog ma- kanalov, pomembnih za repolarizacijo.
gnezija je običajno treba zaužiti 2–3 tablete na
dan. Stranski učinek je lahko driska. Vzročni mehanizmi
Simptomatska huda hipomagneziemija. O Ker lahko ledvice zelo povečajo izločanje ma-
njej govorimo, če je koncentracija serumskega gnezija, je glavni vzrok hipermagneziemije
magnezija pod 0,5 mmol/l. Zdravimo jo z intra- zmanjšanje glomerulne filtracije pod 30 ml/mi-
vensko injekcijo magnezijevega sulfata: 1 g ma- nuto, bodisi akutno ali kronično. Pri ledvični
gnezijevega sulfata vsebuje 98 mg elementarnega okvari najdemo hipermagneziemijo največkrat
magnezija (1 mEq Mg = 0,5 mmol Mg2+ = 12,3 pri bolnikih, ki zaradi prebavnih težav jemljejo
mg Mg2+). Bolniku s hudo hipomagneziemijo s antacide ali odvajala, ki vsebujejo magnezij. Hi-
konvulzijami, tetanijo ali aritmijami infundiramo permagneziemijo zaradi čezmernega vnosa ma-
1 g magnezijevega sulfata (8 mmolov Mg2+) i.v. v gnezija najdemo tudi pri nosečnicah in po-
10-20% raztopini 5% glukoze ali fiziološke raz- rodnicah, ki so zdravljene z intravenskim ma-
topine v 5–15 minutah, odvisno od resnosti sta- gnezijem zaradi eklampsije. Blaga hipermagne-
nja. V naslednjih 24 urah uredimo hipomagneziemija se lahko pojavi tudi pri insuficienci
ziemijo s 6 g magnezijevega sulfata. Nadomeš- nadledvičnic, akromegaliji in družinski hipokal-
čanje magnezija s 4–6 g dnevno po prvem akut- ciurični hiperkalciemiji.
nem zdravljenju nadaljujemo še 3–4 dni, saj se
Klinična slika
zadrži le 50–70 % dnevnega intravenskega od-
merka magnezija, preostalo pa se izgubi s sečem. Klinični učinki hipermagneziemije se kažejo
predvsem na živčevju in srčno-žilnem sistemu.
Ob sočasni hipokalciemiji in hipofosfatemiji je Ker hipermagneziemija zavira sinaptični prenos,
nujno poleg magnezija dajati tudi kalcij in fos- lahko povzroča tudi ileus in zastoj seča. Tabela 8
fat. prikazuje simptome in znake pri različnih pove-
Magnezij sam lahko poslabša hipofosfatemi- čanih koncentracijah magnezija.
jo in sproži živčno-mišične simptome in/ali
rabdomiolizo. Preiskave
Hipomagneziemija je pogosto povezana s hi- Poleg magnezija je treba določiti tudi koncentra-
pokaliemijo. Hipokaliemije ne moremo po- cije drugih ionov v krvi, predvsem kalija in kal-
praviti, dokler ne uredimo hipomagneziemije. cija ter fosfata.
Enako velja za hipokalciemijo.
EKG znaki so: podaljšan PR-interval, širši kom-
pleks QRS in podaljšan QT-interval.
Tabela 8. Klinična slika hipermagneziemije. Zdravljenje

Blaga hipermagneziemija. V primeru dobre
serumska koncentracija magnezija
ledvične funkcije ne zahteva drugega ukrepa kot
1,1–2,1 mmol/l
prenehanje vnašanja magnezija. Ledvično izlo-
- asimptomatsko
čanje magnezija lahko pospešimo s forsirano
serumska koncentracija magnezija
diurezo z infuzijami fiziološke raztopine in diu-
2,1–2,9 mmol/l
retiki zanke. Izločanje pospešijo tudi tiazidni diu-
- zaspanost
- omotičnost
retiki in manitol.
- navali rdečine Huda hipermagneziemija. Motnjo s hudo kli-
- slabost in bruhanje nično sliko zdravimo s parenteralnim kalcijem,
- zmanjšani tetivni refleksi ki preprečuje učinke magnezija: tipično zdravlje-
serumska koncentracija magnezija 2,9–5 nje je 100–200 mg elementarnega kalcija (1–2
mmol/l ampuli kalcijevega glukonata) v 5–10 minutah i.v.
- somnolenca Če je glomerulna filtracija zelo zmanjšana, mo-
- izguba tetivnih refleksov
ramo za odstranjevanje magnezija uporabiti he-
- hipotenzija
- bradikardija
modializo z nizko vsebnostjo magnezija v
- EKG spremembe dializni raztopini.
serumska koncentracija magnezija > 5 mmol/l
Hipermagneziemijo lahko spremljata hipokal-
- paraliza ciemija in hiperkaliemija.
- apneja Bolnikom z močno zmanjšano glomerul-
- koma no filtracijo ne predpisujemo magnezijevih
- popolni AV-blok
antacidov.
- srčni zastoj
Drueke TB, Lacour B. Disorders of calcium, phosphate, and magnesium metabolism. In: Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical
nephrology. Mosby: Edinburgh; 2003. p. 123–40.
Kandus A, Buturović-Ponikvar J, Bren AF. Nefrologija 2002: Obravnava motenj elektrolitskega, vodnega in acidobaznega ravnotežja. Ljubljana:
Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klinični center Ljubljana; 2002.
Liamis G, Milionis HJ, Elisaf M. Medication-induced hypophosphatemia: a review. Q J Med 2010; 103: 449–59.
Makras P, Papapoulos SE. Medical treatment of hypercalcaemia. Hormones 2009, 8: 83–95.
Pollak MR, Yu ASL. Disorders of calcium, magnesium and phosphate balance. In: Brenner BM, ed. The kidney 2008. Philadelphia: Saunders
Elsevier; p. 588–612.
Topf JM, Worcester E. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. In: Murray PT, Brady HR, Hall JB, eds. Intensive care in nephrology.
London: Taylor&Francis; 2006. p. 383–411.
PRESNOVNA ACIDOZA
Špela Borštnar, Jelka Lindič
Kdaj govorimo o presnovni acidozi?

Kateri so vzroki zanjo?
Kaj je anionska vrzel in kako si lahko z njo pomagamo pri obravnavi bolnika s presnovno
acidozo?
Kdaj zdravimo z nadomeščanjem z NaHCO3 in ali je nadomeščanje vedno koristno?
Katere elektrolitske motnje so lahko prisotne ob presnovni acidozi in katere se lahko pojavijo ob
zdravljenju presnovne acidoze?
Kdaj je potrebna urgentna hemodializa?
Acidobazno ravnovesje je v telesu natančno VZROKI

uravnano. Nadzor pH je za preživetje ključnega
pomena. Če nastane v telesu zaradi povečane Presnovna acidoza nikoli ni primarna diagnoza,
tvorbe, vnosa ali zaradi zmanjšanega izločanja temveč odraža bolezen, ki jo lahko zdravi-
presežek kislin (presnovna acidoza), se vodikovi mo s specifičnimi ukrepi. Najpogosteje nastane
ioni H+ hitro vežejo na beljakovine in spremeni- zaradi:
jo njihovo konformacijo, kar okvari delovanje - čezmernega nastajanja kislin v presnovi (npr.
encimov in celic. Zato je treba ione H+ čim prej laktatna acidoza in ketoacidoza),
nevtralizirati in nato izločiti. Popravo motnje v - povečanega vnosa kislin (npr. zastrupitve z eti-
telesu omogočajo trije sistemi: lenglikolom, metanolom, salicilati, toluenom),
- vezava na pufre (najpomembnejši pufer v zu- - izgube baze (npr. izguba skozi prebavila z dri-
najcelični tekočini je bikarbonatni pufer - sko, zloraba odvajal, ileostome, ledvične izgube
HCO3¯, deluje takoj), v tubulih – ledvična tubulna acidoza tipa 2),
- povečana ventilacija in s tem povečano izloča- - zmanjšanega izločanja kislin iz telesa (npr. led-
nje CO2 v pljučih (deluje v nekaj minutah do vično odpovedovanje, ledvična tubulna acido-
urah), za tipa 1 in 4).
- izločanje vodikovih ionov (H+) v ledvicah (v Presnovna acidoza vztraja, dokler vztraja pri-
nekaj urah do dneh). marna motnja, ki jo povzroča.
Normalne vrednosti v arterijski krvi so: pH 7,40 O dilucijski acidozi govorimo, ko je zmanjšanje
± 0,02, koncentracija H+ 40 ± 2 nmol/l, kon- koncentracije HCO3¯ posledica povečanja pro-
centracija HCO3¯ 24 ± 2 mmol/l in pCO2 5,3 ± stornine zunajcelične tekočine, kar se lahko zgo-
0,2 kPa. di pri intravenoznem nadomeščanju velikih
Presnovna acidoza pomeni zmanjšanje vredno- količin tekočine, ki ne vsebuje bikarbonatnih ali
sti sistemskega pH zaradi zmanjšanja količine katerih drugih anionov. Zmanjšanje koncentra-
HCO3¯ v telesnih tekočinah. Povečana je kon- cije HCO3¯ je zaradi delne poprave motnje s po-
centracija H+, kar imenujemo acidemija. Presno- močjo pufrov manjše, kot bi pričakovali glede na
vna acidoza je najpogostejša motnja acido- stopnjo povečanja prostornine. Npr. v živalskem
baznega ravnotežja. modelu je 28% povečanje prostornine zunajceli-
čne tekočine zmanjšalo koncentracijo HCO3¯ za
10 %.
172 Presnovna acidoza
PREISKAVE, DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

Presnovna acidoza je najpogosteje pridruže-
na motnja pri iztirjeni sladkorni bolezni, ledvi-
IN DIFERENCIALNA DIAGNOZA
čnemu odpovedovanju ali driski. Pri obravnavi bolnika s presnovno acidozo sle-
dimo devetim diagnostičnim postopkom:
- določimo pH v arterijski krvi,
ANAMNEZA IN KLINIČNA SLIKA - določimo koncentracijo HCO3¯ v arterijski
Pozorni moramo biti na anamnestične podatke, krvi,
ki nas lahko usmerijo v postavitev pravilne dia- - ocenimo, ali je dihalni odgovor primeren,
gnoze: - izračunamo anionsko vrzel v plazmi,
- driska: izguba HCO3¯ iz prebavil, - izračunamo anionsko vrzel v seču,
- anamneza sladkorne bolezni, alkoholizma ali - opredelimo razmerje med povečanjem anion-
daljšega stradanja: kopičenje ketokislin, ske vrzeli in koncentracijo HCO3¯,
- poliurija, žeja, bolečine v epigastriju, bruhanje: - izračunamo osmolalno vrzel,
diabetična ketoacidoza, - določimo serumsko koncentracijo K+,
- nikturija, poliurija, srbenje kože, anoreksija: led- - določitev pH seča.
vična bolezen, pH v arterijski krvi
- zaužitje toksičnih snovi: salicilati, etilenglikol,
metanol, Znižan pH potrjuje acidozo, zvišan pa alkalozo.
- motnje vida: zaužitje metanola,
- ledvični kamni: kronična driska ali ledvična tu- pH je ključen za opredelitev, ali je prisotna aci-
bulna acidoza, doza ali alkaloza.
- zvonenje v ušesih (tinitus): zaužitje čezmerne-
ga odmerka salicilatov.
Simptomi in znaki niso specifični in so odvisni HCO3¯ v arterijski krvi
od hitrosti nastanka presnovne acidoze. Bolniki Pri presnovni acidozi je zmanjšana koncentraci-
so pri počasnem nastanku lahko asimptomatski, ja HCO3¯ v arterijski krvi. Zmanjšana koncen-
pri hitrem nastanku pa bolj simptomatski. Zara- tracija sama po sebi ni dovolj diagnostična za
di stimulacije dihalnega centra se pojavi hiper- presnovno acidozo, ker je lahko posledica ledvi-
ventilacija, ki se subjektivno izrazi z dispnejo – čne kompenzacije pri kronični respiratorni alka-
izraženo je Kussmaulovo dihanje. Lahko se po- lozi, zato vedno določimo tudi arterijski pH.
javijo glavobol, slabost, utrujenost, bruhanje, ina-
petenca. Lahko so prisotne tudi bolečine v Dihalni odgovor
trebuhu, še posebno pri ketoacidozi. Kostne bo- Hiperventilacija se pri presnovni acidozi začne v
lečine so pri kronični acidozi običajno posledica prvi uri in je popolna v 12–24 urah. Zmanjšanje
večjega izplavljanja Ca2+ iz kosti. Zmedenost, koncentracije HCO3¯ za 1,0 mmol/l se odraža z
stupor in koma so običajno posledica osnovne zmanjšanjem pCO2 za 0,16 kPa. Če je pCO2 bi-
bolezni, ki je privedla do presnovne acidoze, lah- stveno večji od izračunane vrednosti, ima bolnik
ko pa tudi posledica hude presnovne acidoze. Pri pridruženo dihalno stisko (respiracijsko acido-
hujši presnovni acidozi s pH pod 7,20 je izražen zo); če je pCO2 bistveno manjši od izračunane-
negativni inotropni učinek na srčno mišico, za- ga, ima lahko bolnik sepso, jetrno bolezen,
radi sproščanja adrenalina pa tahikardija. Oboje hipoksemijo ali kakšen drugi vzrok za nastanek
zveča tveganje za nastanek ventrikularne fibrila- dihalne alkaloze.
cije. Acidoza povzroči konstrikcijo pljučnih ar-
teriol (poveča se pljučna rezistenca) in dilatacijo Anionska vrzel
periferni arteriol. Nastane hipotenzija s konge- Za opredelitev mehanizma nastanka presnovne
stivnim srčnim popuščanjem ter pljučnim ede- acidoze (ali je v telesu pribitek kisline ali po-
mom, ki vodi bolnika v smrt. manjkanje baze) izračunamo serumsko ali pla-
Presnovna acidoza 173
zemsko anionsko vrzel. Zaradi električne nev- pričakovana anionska vrzel = (0,2 x S-albumini) +
tralnosti je vsota kationov vedno enaka vsoti + (1,5 x S-fosfat)
anionov. V zunajcelični tekočini je najpomemb- Enote: S-albumini v g/l, S-fosfat v mmol/l
nejši kation Na+. Pri tem predpostavimo, da so
drugi kationi v normalnih koncentracijah (na pri- Pričakovana normalna vrednost je 12 ± 2
mer K+, Mg2+, Ca2+), ki so bistveno manjše od mmol/l (pričakovane vrednosti so v različnih la-
serumske koncentracije Na+ (S-Na+), zato jih za- boratorijih različne!). Glede na to, da anionsko
nemarimo. Od anionov upoštevamo serumsko vrzel določamo iz treh spremenljivk, je možnost
koncentracijo Cl¯ (S-Cl¯) in HCO3¯(S-HCO3¯) za napako dosti večja kot pri določitvi koncen-
(slika 1): tracije enega samega analita. Odstopanja zaradi
laboratorijske napake so zato običajno +/- 5
anionska vrzel = S-Na+ - (S-Cl¯ + S-HCO3-) mmol/l ali skupno kar 10 mmol/l. Če je anion-
ska vrzel večja od 30 mmol/l, to zanesljivo po-
Enote: mmol/l.
trdi prisotnost presnovne acidoze. Pri vrednosti
20–29 mmol/l kar ena tretjina bolnikov nima
Prava anionska vrzel v telesu zaradi električne presnovne acidoze. Pomembno je vedeti, da je
nevtralnosti nikoli ne obstaja. Izračunana razlika celo pri laktatni acidozi lahko anionska vrzel nor-
pomeni tiste anione, ki jih rutinsko ne moremo malna. To se npr. zgodi, ko bolnik prejema infu-
izmeriti. Pri zdravem človeku k anionski vrzeli zijo NaCl in se s Cl¯ nadomesti kislinski anion,
največ prispevajo albumini in fosfati. Če je nji- kar povzroči hiperkloremično acidozo. Drugi
hova koncentracija zmanjšana (ciroza jeter, ne- vzrok je, da se pri celičnem transportu prenaša
frotski sindrom), je zmanjšana tudi izhodiščna Cl¯ v povezavi z laktatnim anionom. Ta intrace-
anionska vrzel: pri zmanjšanju serumske kon- lični premik kislinskega aniona lahko pri nekate-
centracije albuminov za 10 g/l se zmanjša anion- rih acidozah s pozitivno anionsko vrzeljo pov-
ska vrzel za 4 mmol/l. Pri hipolabuminemiji in zroči hiperkloremijo. V dodatno pomoč so nam
hipofosfatemiji bolnikovo pričakovano serum- zato določitve koncentracij serumskega laktata,
sko anionsko vrzel izračunamo iz enačbe: kreatinina in glukoze ter ketonov v seču.
Slika 1. Shematični prikaz anionske vrzeli v plazmi. A – prikaz anionske vrzeli. B – organski ali anorganski anioni (npr.
laktatni anion) povečajo anionsko vrzel. C – izgubljeni HCO3- (npr. pri driski) nadomesti Cl¯ (presnovna acidoza z normalno
anionsko vrzeljo ali hiperkloremična presnovna acidoza).
Presnovna acidoza s povečano anionsko ske kisline (zastrupitev z metanolom, etilengli-

vrzeljo. Pri presnovni acidozi s povečano anion- kolom).
sko vrzeljo (slika 1) so v telesu nastali ali so v te- Diferencialno diagnostično pri povečani anion-
lo vnešeni novi nemerljivi anioni: v diferencialni ski vrzeli vedno opravimo še krvne preiskave, s
diagnozi pomislimo na nastanek čezmerne koli- katerimi lahko etiološko opredelimo motnjo: v
čine organskih kislin (laktatna acidoza, ketoaci- krvi določimo koncentracijo laktata, kreatinina,
doza, zastrupitve z alkoholi, salicilati) ali na sečnine, glukoze, kalija, v seču pa določimo
napredovalo ledvično bolezen (zaradi propada- ketone.
nja nefronov se zmanjšajo glomerulna filtracija, Presnovna acidoza z normalno anionsko
izločanje NH4+ in resorpcija HCO3¯, kar vodi h vrzeljo. Če je anionska vrzel normalna, ima bol-
kopičenju kislin v telesu). Mnemonično si vzro- nik presnovno acidozo z normalno anionsko
ke za povečano anionsko vrzel lahko zapomni- vrzeljo zaradi neposredne ali posredne izgube
mo s pomočjo kratice SLUMPED (salicilati, HCO3¯, ki ga nadomesti Cl¯. Imenujemo jo tudi
laktat, uremija pri napredovali kronični ledvični hiperkloremična acidoza (slika 1). Neposredne
bolezni, metanol, paraldehid, etilenglikol, diabe- izgube HCO3¯ v prebavilih povzročijo driska,
tes) (tabela 1). Če je anionska vrzel večja od 18 pankreatična fistula, ureteroenterostoma, v led-
mmol/l, je najverjetneje posledica čezmernega vicah pa ledvična tubulna acidoza. HCO3¯ se ne-
nastajanja laktatov ali ketonov, kadar pa je večja posredno porablja tudi pri zaužitju kislin, ki
od 30 mmol/l, so običajno vzroki zanjo organ- vsebujejo klor (NH4Cl, HCl) (tabela 1).
Slika 2. Shematični prikaz anionske vrzeli v seču. A –- negativna anionska vrzel, vzrok presnovne acidoze je posledica
izgubljanja HCO3- v prebavilih, izločanje NH4+ je normalno. B – pozitivna anionska vrzel, gre za ledvični vzrok presnovne
acidoze, izločanje NH4+ je zmanjšano. C – izračun anionske vrzeli v seču pri povečani plazmenski anionski vrzeli ni
diagnostičen, izločanje NH4+ je normalno, povečano je izločanje drugih organskih anionov (glej besedilo).
(U-Na+ + U-K+ ) – U-Cl¯ < 0, ledvice delujejo

Brez izračuna anionske vrzeli presnovne aci- normalno in izločajo presežek anionov zaradi
doze etiološko ne moremo opredeliti. Izraču- ledvične kompenzacije acidoze, primarna izgu-
nano plazemsko anionsko vrzel bomo lažje ba HCO3¯ je v prebavilih (slika 2A);
ovrednotili, če bomo določili tudi serumsko
koncentracijo albuminov in fosfatov in izraču- (U-Na+ + U-K+ ) – U-Cl¯ > 0, ledvice zaradi tu-
nali pričakovano bolnikovo anionsko vrzel. Pri bulnega defekta ne izločajo amonijaka, primar-
povečani anionski vrzeli pomislimo na ketoa- na izguba HCO3¯ je v ledvicah – ledvične
cidozo, laktatno acidozo, uremijo ali zaužitje tubulne acidoze ali kronična ledvična insuficien-
toksičnih alkoholov in hitro ukrepajmo. ca (slika 2B).
Anionsko vrzel seča izračunamo samo takrat, ko
je plazemska anionska vrzel normalna. Če je
Anionska vrzel v seču anionska vrzel v plazmi povečana, izračun ni dia-
Pri hiperkolermični presnovni acidozi z normal- gnostičen. S sečem se namreč takrat izločajo še
no anionsko vrzeljo je klinični vzrok izgubljanja drugi nemerljivi anioni, zato bi izračunali poziti-
HCO3¯ velikokrat jasen. Če ni, nam pomaga vno anionsko vrzel, čeprav ledvice dobro delu-
anionska vrzel v seču. Z njo opredelimo, ali bol- jejo in je zaradi kompenzatornih mehanizmov
nik izgublja HCO3¯ skozi prebavila ali skozi led- izločanje NH4+ ustrezno povečano (slika 2C).
vice. Ocenimo izločanje NH4+. Če je vzrok V nekaterih primerih se lahko zgodi, da nek de-
presnovne acidoze neledvični, je izločanje kislin javnik lahko povzroči presnovno acidozo z nor-
in NH4+ s sečem povečano, pri ledvičnem vzro- malno ali pa s povečano anionsko vrzeljo. Opi-
ku pa zmanjšano. NH4+ v seču ne moremo ne- sali bomo dva taka primera: pri driski in diabeti-
posredno izmeriti, lahko pa določimo v seču čni ketoacidozi.
koncentracijo Na+ (U-Na+), K+ (U-K+) in Cl¯
(U-Cl¯). Anionsko vrzel (AV) seča izračunamo Driska. Običajno je ob driski prisotna presnovna
po naslednji enačbi: acidoza z normalno anionsko vrzeljo. Pri hudi
driski (npr. pri koleri) pa se anionska vrzel lahko
AV = (U-Na+ + U-K+) – U-Cl¯) poveča na račun hipoperfuzije in posledične lak-
tatne acicoze, hiperalbuminemije ob zmanjšanju
Tabela 1. Vrste presnovne acidoze, najpogostejši vzroki in diferencialna diagnoza.
povečana plazemska anionska vrzel

M – metanol (spremljajoč simptom: izguba vida)
S – salicilati P – paraladehid in eksogene kisline (vdihovanje lepila
L – laktatna acidoza (hipoksija, sepsa, kardiogeni šok, – toluen se pretvori v benzojevo in hipurno
epileptični napad, levkemije, limfom, kratko kislino).
črevesje, slepe črevesne vijuge) E – etilenglikol (značilni so oksalatni kristali v seču)
U – uremija – napredovala ledvična bolezen D – diabetična ketoacidoza in druge ketoacidoze
(stradanje, alkohol)
normalna plazemska anionska vrzel
(Na+ + K+ - Cl¯) < 0 – neledvični vzrok
- driska (Na+ + K+ - Cl¯) > 0 – ledvični vzrok
- zloraba odvajal - ledvična tubulna acidoza
- drenaža iz tankega črevesja ali pankreasa
povečana serumska osmolalna vrzel
- etanol
- etilenglikol
- metanol
prostornine (albumin ima negativen naboj in pri- vrzeli (anionska vrzel < ↓HCO3¯), bolnik dodat-
speva k anionski vrzeli) in hiperfosfatemije (pre- no izgublja HCO3¯ v prebavilih ali ledvicah.
mik fosfata iz celic zaradi acidoze).
Serumska osmolalna vrzel
Diabetična ketoacidoza. Običajno je povezana s po-
večano anionsko vrzeljo. Če je ledvično delova- Pri presnovni acidozi z normalno anionsko vrze-
nje dobro in je prisotna normovolemija, se nekaj ljo in sumu na zaužitje alkoholov izračunamo se-
viška ketonskih anionov izloči s sečem kot na- rumsko osmolalno vrzel. Ta nam pomaga v krvi
trijeve ali fosfatne soli. Izguba teh anionskih ke- odkriti molekule brez električnega naboja. Takšni
tonov je ekvivalentna izgubi bikarbonata, ker pri so električno nevtralni toksični alkoholi, ki ne
metabolizmu ketonov pride do nastanka bikar- povečajo anionske vrzeli (le-ta se poveča šele pri
bonata. Posledica tega je, da je dvig anionske razgradnji alkoholov, ko nastanejo novi kislinski
vrzeli manjši, kot bi pričakovali glede na stopnjo anioni) (slika 3).
presnovne acidoze. Pri izračunu osmolalne vrzeli upoštevamo, da je
osmotski tlak raztopine odvisen od količine (šte-
Z anionsko vrzeljo v seču opredelimo, ali bol- vila) raztopljenih delcev v vodi: beljakovine, glu-
nik izgublja HCO3- skozi prebavila ali skozi led- koze in Na+. Koncentracije drugih kationov (K+,
vice. Ca2+, Mg2+) so majhne in stalne, zato jih zane-
marimo. Zaradi električne nevtralnosti velja, da je
količina pozitivnih delcev enaka količini negativ-
Razmerje med povečanjem anionske nih; kot približek vsote pozitivnih in negativnih
vrzeli in koncentracijo HCO3¯ lahko podvojimo serumsko koncentracijo Na+
Če se pri povečanju anionske vrzeli za npr. 10 in ji prištejemo serumsko koncentracijo glukoze
mmol/l posledično zmanjša koncentracija in sečnine (vse v mmol/l). Izračunano osmolal-
HCO3¯ za 10 mmol/l, govorimo o enostavni no vrzel izračunamo:
presnovni acidozi. Če je anionska vrzel poveča- izmerjena osmolalnost – [(2 x S-Na+) + S-glukoza
na bolj, kot je zmanjšana koncentracija HCO3¯ + S-sečnina]
(anionska vrzel > ↓HCO3¯), je sočasno prisotna
presnovna alkaloza, pri kateri se dodatno tvori Normalna vrednost je 10–15 mOsmol/kg vode.
HCO3¯. Če pa je zmanjšanje koncentracije Pravo povečanje osmolalne vrzeli povzročijo v
HCO3¯ preveliko glede na povečanje anionske telo vnesene osmotsko aktivne snovi, še preden
se razgradijo v anione (etanol, etilenglikol, me-
tanol, aceton, rentgenska kontrastna sredstva,
osmolalna vrzel je običajno > 25 mOsmol/kg
vode) ali v telesu nastale snovi (pri laktatni aci-
dozi, ketoacidozi, povečana je tudi anionska
vrzel). Pri kronični ledvični bolezni se kopičijo
anioni fosfata, sulfata, urata in hipurata, zato pre-
iskava pomaga ločiti akutno do kronične ledvi-
čne odpovedi. Osmolalna vrzel je navidezno
povečana pri hiperlipidemiji ali hiperproteinemi-
ji zaradi lažno zmanjšane serumske koncentraci-
je Na+.
Serumska osmolalna vrzel lahko potrdi sum

Slika 3. Časovna sprememba serumske osmolalne in
na zaužitje toksičnih alkoholov, če je anionska
anionske vrzeli pri zastrupitvi s toksičnimi alkoholi. Dokler
vrzel še normalna, ker se njihova razgradnja še
se električno nevtralni alkoholi ne razgradijo, anionska vrzel ni začela.
ni povečana, je pa povečana osmolalna vrzel seruma.
Serumska koncentracija kalija Diagnostični pristop k bolniku s presnovno aci-

Pri enostavni presnovni acidozi praviloma zara- dozo prikazuje algoritem na sliki 4.
di premika K+ iz celic v zunajcelični prostor na-
stane hiperkaliemija. Hiperkaliemija je značilna Pri presnovni acidozi je pH seča manj kot 5,5.
najdba tudi pri infuziji mineralnih kislin ali ob Če traja presnovna acidoza dlje časa, se pove-
napredovali ledvični bolezni. Pri bolniku s pres- ča tvorba amonijaka, zato lahko vrednost pH
seča postane alkalna.
novno acidozo in normalno anionsko vrzeljo
lahko nastane hipokaliemija zaradi zmanjšanega
prehajanja K+ iz celic in izgube K+ v prebavilih
ali v ledvicah (driska, zloraba odvajal, distalna ZDRAVLJENJE PRESNOVNE ACIDOZE
ledvična tubulna acidoza tipa 1 in 2). Vzroke hi- Etiološko oziroma usmerjeno zdravljenje
pokaliemije in hiperkaliemije pri bolnikih s pres- presnovne acidoze
novno acidozo nam prikazuje tabela 2.
Zdravljenje presnovne acidoze je odvisno od
vzroka, ki jo je povzročil. Osnovni ukrep je čim-
Presnovna acidoza povzroči hiperkaliemijo za- hitrejša odstranitev dejavnika, ki je povzročil
radi premika K+ iz znotrajceličnega v zunajce- presnovno acidozo!
lični prostor.
Za dodatno predelitev osnovne bolezni, ki je

Določitev pH seča povzročila presnovno acidozo, določimo krvni
sladkor, serumsko koncentracijo kreatinina in
Pri presnovni acidozi vedno naredimo tudi ana- sečnine, serumsko koncentracijo laktata in na-
lizo urina. Pri vrednosti pH seča pod 6,0 s sečem pravimo preiskavo seča.
ne izločamo HCO3¯. Pri presnovni acidozi se v
ledvicah tvori maksimalno kisel seč z vrednost-
jo pH manj kot 5,5. Pri dlje časa trajajoči pres- Simptomatsko zdravljenje
novni acidozi se poveča tvorba amonijaka, zato Prvi ukrepi pri zdravljenju bolnika s presnovno
lahko vrednost pH seča postane alkalna in ne acidozo so usmerjeni v ustrezno oksigenacijo
pomaga ločiti med ledvičnim in neledvičnim (tudi mehanično predihavanje, če je potrebno) in
vzrokom presnovne acidoze. Pred vrednotenjem vzdrževanje krvnega obtoka. Bolniku nadome-
pH vedno izključimo možnost okužbe sečil z stimo pomanjkanje tekočine in elektrolitov. Klju-
bakterijami, ki vsebujejo ureazo, ker alkalizirajo čno je prepoznati vzrok presnovne acidoze in
seč, zato v seču ne gledamo samo pH, ampak na- bolnika etiološko zdraviti. Zdravljenje z bazami
redimo celotno analizo seča. Tudi pri zastrupitvi (peroralno in intravensko) ni potrebno, če acide-
z etilengilkolom in presnovno acidozo je dia- mija ni huda (arterijski pH pod 7,20), bolnik ni-
gnostična analiza seča, saj je prisotnost oksala- ma simptomov in lahko odpravimo osnovno
tnih kristalov v seču diagnostičnega pomena. motnjo, ki je povzročila presnovno acidozo.
Tabela 2. Presnovna acidoza s hiperkaliemijo ali hipokaliemijo.
motnja količina K+ v telesu komentar

diabetična ketoacidoza zmanjšana hiperkaliemija je odraz pomanjkanja inzulina
akutna ledvična okvara zvečana zmanjšano izločanje K+ s sečem
distalna ledvična tubulna acidoza tipov
zmanjšana izgubljanje K+ s sečem
1 in 2
izguba HCO3- v prebavilih zmanjšana izgubljanje K+ v ledvicah in v prebavilih
pomanjkanje aldosterona zvečana zdravljenje z aldosteronom zveča kaliurijo
↓ pH in ↓ HCO3-
presnovna acidoza
pridružena ne dihalni odgovor - da

enostavna presnovna acidoza
respiratorna motnja ↓ pCO2 je ustrezno
zvišana plazemska anionska vrzel normalna
sum na zastrupitev z alkoholi
metanol
povečana osmolalna vrzel ne
etilenglikol
laktatna acidoza
anionska vrzel v seču
diabetična ketoacidoza
alkoholna ketoacidoza
ketoacidoza pri stradanju
ledvična bolezen pozitivna negativna
salicilati
ledvična tubulna acidoza driska

zloraba odvajal
ureterostoma
izguba pankreatičnih ali žolčnih
Slika 4. Diagnostični pristop k bolniku s presnovno acidozo. izločkov
Vzrok presnovne acidoze je treba ugotoviti

čim prej in etiološko zaustaviti nadaljnje na- vanja ne bo mogoča (pridružena akutna ledvična
stajanje H+ v telesu. okvara ali napredovala kronična ledvična bole-
zen), je nadomeščanje varno in ustrezno. Če je
presnovna acidoza posledica kopičenja organ-
Nadomeščanje pomanjkanja HCO3¯ skih kislin (s povečano anionsko vrzeljo, kot je
Za razliko od zunajceličnega pH je znotrajceli- laktacidoza ali ketoacidoza), pa je nadomeščanje
čni pH običajno 7,1 in je zelo natančno uravna- vprašljivo, saj ne poveča preživetja, ampak se sta-
van. Zdravljenje z NaHCO3 je indicirano le nje lahko še poslabša, ker HCO3¯ ne prehaja
izjemoma, saj je lahko zelo škodljivo. Če je pres- skozi celične membrane in je v celicah kljub na-
novna acidoza posledica izgubljanja HCO3¯, ko- domeščanju še vedno prisotna acidoza. Ker se
pičenja anorganskih kislin ali hiperkloremična HCO3¯ pretvarja v CO2, ki prosto prehaja skozi
(anionska vrzel je normalna) ali če pričakujemo, celične membrane, preide v celice, kjer iz njega
da pri hiperkloremični presnovni acidozi rege- znova nastaneta H+ in HCO3¯, kar intracelular-
neracija HCO3¯ zaradi slabega ledvičnega delo- no acidozo še poveča (paradoksna acidoza).
prave s ponovno določitvijo plinske analize arte-

Zdravljenje z NaHCO3 ni vedno koristno in je rijske krvi 30–60 minut po končanem nadomeš-
lahko celo škodljivo! čanju NaHCO3, saj porast koncentracije HCO3¯
po nadomeščanju ni linearen, še posebno če
Zdravljenje bolnika s hudo presnovno aci- vzroka presnovne acidoze nismo odpravili ali pa
dozo (vrednost pH manj kot 7,10–7,15 in če smo ga odstranili. Na ta način se izognemo
HCO3¯ manj kot 10–12 mmol/l) z infuzijo hiperkorekciji. Če je kontrolni arterijski pH 7,20
NaHCO3. Bolnika ogrožajo predvsem motnje ali več, dodatno parenteralno zdravljenje običaj-
srčnega ritma in zmanjšana krčljivost srčne miši- no (pri normalnem ledvičnem delovanju in
ce s posledičnim srčno-žilnim odpovedovanjem, uspešnem vzročnem zdravljenju) ni potrebno,
zato ga zdravimo ne glede na vzrok presnovne saj se kislinski anioni pri normalnem ledvičnem
acidoze. Nikoli ne zdravimo z NaHCO3, če ne delovanju počasi izločijo s sečem. Če je bolnik s
poznamo vrednosti pH. Za nadomeščanje se hudo presnovno acidozo hipovolemičen, lahko
odločimo, če je pH < 7,2 (priporočila so razli- dodamo npr. 150 ml 1 M NaHCO3 v 1000 ml
čna, nekateri priporočajo nadomeščanje šele pri 5% glukoze in tako sočasno nadomeščamo še te-
pH < 7,0) in serumska koncentracija HCO3¯ < kočino.
10–12 mmol/l. Cilj zdravljenja je, da v 24 urah Nevarnosti zdravljenja z NaHCO3. Pri zdra-
zvečamo arterijski pH do 7,20 oziroma serum- vljenju z NaHCO3 se poveča nastajanje CO2, kar
sko koncentracijo HCO3¯ vzdržujemo okoli 15 lahko povzroči ali poslabša dihalno acidozo – na
mmol/l, a le, če je pCO2 bolnika manj kot 2,6 to vedno pomislimo pri bolniku s kronično ob-
kPa. Če je pCO2 večji, je treba zvečati tudi al- struktivno pljučno boleznijo in pri umetno pre-
veolarno ventilacijo z umetnim predihavanjem. dihavanem bolniku, pri katerem moramo
Primanjkljaj HCO3¯ izračunamo s pomočjo ustrezno povečati alveolarno ventilacijo. Pri bol-
enačbe: nikih z laktatno acidozo ali ketoacidozo zdra-
vljenje z NaHCO3 zveča nastajanje laktata in
telesna teža x % porazdelitve HCO3- x (želena S-
ketonov, ker zaradi zmanjšanja acidemije ni več
HCO3- – dejanska (S-HCO3-).
encimske zavore nastajanja organskih kislin; kli-
Odstotek porazdelitvene prostornine NaHCO3 nična slika se zato lahko poslabša. Pri ketoaci-
je odvisen od stopnje presnovne acidoze. Pri bla- dozi je zato zdravljenje z NaHCO3 indicirano
gi presnovni acidozi je približno enak prostorni- samo pri bolnikih s hudo hiperkaliemijo, ki se ne
ni telesne vode: 50 % telesne teže. Pri koncen- odziva na zdravljenje z inzulinom, pri bolnikih s
traciji HCO3¯, manjši od 10 mmol/l, se pora- hudo presnovno acidozo s pH pod 7,0 ali se-
bljajo pufri iz zunajceličnega, znotrajceličnega rumsko koncentracijo HCO3¯ pod 5 mmol/l ali
prostora in kosti, zato je porazdelitvena prostor- kadar se kljub zdravljenju z inzulinom acidemija
nina večja – 70 % telesne teže. Pri izjemno hudi slabša zaradi odpornosti proti inzulinu, ki jo lah-
presnovni acidozi s koncentracijo HCO3¯ pod 5 ko povzroči prav acidoza. Pri laktatni acidozi ti-
mmol/l je lahko porazdelitvena prostornina ce- pa A je osnovno zdravljenje usmerjeno v
lo 100 %. Izračun je približen in velja, če ni do- izboljšanje tkivne oksigenacije, zvečanje minut-
datne izgube baz ali nastanka novih H+. nega volumna srca in zvečanje alveolne ventila-
Samo polovico izračunanega primanjkljaja NaHCO3 cije. Zdravljenje z NaHCO3 je indicirano pri
infundiramo v 24 urah, in sicer počasi v obdobju 4–6 hudi presnovni acidozi s pH pod 7,10–7,15 in s
ur intravensko prek centralnega venskega kate- plazemsko koncentracijo HCO3¯ pod 5 mmol/l.
tra, apliciramo ga s 5% glukozo ali 0,45% NaCl, Zaradi hipertoničnosti NaHCO3 lahko povzro-
nikoli ga v te namene ne dajemo v bolusu. Hi- čimo hipernatriemijo in hiperosmolalnost. Temu
trost infuzije je treba prilagoditi srčni funkciji se lahko izognemo, če predvideno količino NaH-
bolnika, volumskemu stanju in serumski kon- CO3 razredčimo z 1 litrom 5% raztopine gluko-
centraciji K+. Vedno je treba preveriti stopnjo po- ze. Pri tem upoštevamo volumsko stanje bolnika!
Pri bolnikih s srčnim popuščanjem ali ledvičnim Zdravljenje s hemodializo

odpovedovanjem lahko nastaneta pljučni edem Bolnika urgentno hemodializiramo, kadar je pri-
in kongestivno srčno popuščanje. Zaplet pre- sotna huda presnovna acidoza s cirkulatorno ne-
prečimo, če sočasno z NaHCO3 uporabimo diu- stabilnostjo, kadar je prisotna sočasna akutna
retik zanke. Če diuretik ni učinkovit, bolnika ledvična okvara s hiperkaliemijo ali sočasna anu-
dializiramo. rija in hipervolemija, ki se ne odzoveta na diure-
S čezmerno obremenitvijo z NaHCO3 lahko tično zdravljenje. Urgentna hemodializa je indici-
povzročimo alkalozo, še posebno če se iz or- rana tudi pri zastrupitvah (metanol, etanol, eti-
ganskih anionov v telesu začne obnavljati lenglikol, salicilati, nekatera druga zdravila), kjer
HCO3¯ in če bolnik hiperventilira. s hemodializo poleg korekcije presnovne acido-
Pri popravi acidoze lahko zaradi alkaloze in hi- ze odstranjujemo tudi toksine.
pokalciemije nastane tetanija.
Zdravljenje kronične presnovne acidoze
Pri zdravljenju z NaHCO3 se moramo izogniti
Ko se zmanjša glomerulna filtracija (GF) pod 30
nastanku hude hipokaliemije zaradi premika K+
ml/min, nastane hiperkloremična presnovna aci-
v znotrajcelični prostor. Huda hipokaliemija je
doza. Ko se hitrost GF še dodatno zmanjša, se
nevarna zaradi motenj srčnega ritma in mišične
zmanjša izločanje organskih kislin in poveča
oslabelosti s posledično dihalno stisko. K+ za-
anionska vrzel. Običajno je pridružena hiperka-
čnemo pri bolniku s presnovno acidozo nado-
liemija. Presnovno acidozo pri bolnikih s kroni-
meščati, ko je njegova plazemska koncentracija 5
čno ledvično boleznijo zdravimo peroralno s
mmol/l ali manj. Nadomeščanje K+ mora biti pri
sodo bikarbono; plazemsko koncentracijo
bolniku s hudo hipokaliemijo in motnjami ritma
HCO3¯ vzdržujemo 22–24 mmol/l in s tem pre-
hitro, bolnik pa na oddelku za intenzivno zdra-
prečimo nastanek in slabšanje uremične kostne
vljenje. Potrebno količino K+ vedno nadomeš-
bolezni, pa tudi napredovanje kronične ledvične
čamo v 0,9% ali 0,45% raztopini NaCl.
bolezni. 0,1 mmol NaHCO3/kg telesne te-
že/dan zveča serumsko koncentracijo HCO3¯ za
Določitev serumske koncentracije K+ je pri povprečno 0,33 mmol. Tablete sode bikarbone
presnovni acidozi nujna! Pri bolnikih z ledvi- po 500 mg običajno vsebujejo 7 mmol HCO3¯;
čno odpovedjo je sopotnica presnovne aci-
če bolniku tablete ne ustrezajo, je ustrezna alter-
doze običajno hiperkaliemija. Če je presnovni
acidozi pridružena hipokaliemija, je treba K+ nativa kuhinjska soda bikarbona; 1 čajna žlička
intenzivno nadomeščati še pred morebitnim vsebuje 26,8 mmol HCO3¯. Pri končni ledvični
zdravljenjem z NaHCO3, ker lahko sicer nasta- odpovedi in nezmožnosti poprave presnovne
nejo življenje ogrožajoče aritmije in odpoved acidoze je treba začeti tudi z nadomestnim zdra-
dihanja. vljenjem z dializo.
PRIPOROČENA LITARATURA
Kraut JA, Xing SX. Approach to the evaluation of a patient with an increased serum osmolal gap and high-anion-gap metabolic acidosis. Am J
Kidney Dis 2011; 58: 480–4.
Lindič J. Presnovna acidoza. In: Kandus A, Buturović Ponikvar J, Grego K, Bren A. Nefrologija 2007: obravnava motenj elektrolitskega, vodnega
in acidobaznega ravnotežja. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klinični center, 2007: 135–48.
Lindič J. Presnovna acidoza. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D et al, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta, 2011. p. 91–7.
Palmer BF, Alpern RJ. Metabolic acidosis. In: Golege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. St. Louis: Esevier Saunders.
p. 155–66.
Sabatini S, Kurtzman N. Bicarbonate therapy in severe metabolic acidosis. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 692–5.
Szerlip HM. Metabolic acidosis. In: Greenberg A, ed. Primer on kidney disease, 4th ed. Philadelphia,: National kidney fundation, 2005. p. 74–98.
Thomas CP. Metabolic acidosis. Dostopno na: http://emedicine.medscape.com/article/242975-overview.
PRESNOVNA ALKALOZA
Gregor Mlinšek
Kako je definirana presnovna alkaloza?

Kakšna je klinična slika bolnikov s presnovno alkalozo?
Katere so spremljajoče motnje pri presnovni alkalozi?
Kaj so vzroki za nastanek presnovne alkaloze?
Katera stanja vzdržujejo presnovno alkalozo?
Kako nam analiza urina pomaga pri opredelitvi razlogov za presnovno alkalozo?
Kakšni so osnovni principi zdravljenja presnovne alkaloze?
Katera stanja so odzivna na zdravljenje z 0,9% raztopino NaCl in katera so neodzivna?
Presnovna alkaloza je pogosta motnja acidobaz- nazogastrične sukcije) ali s sečem (npr. pri zdra-
nega ravnotežja. Pojavlja se pri polovici primerov vljenju z diuretiki).
acidobaznih motenj, večinoma kot posledica Drugi vzroki za nastanek so lahko tudi:
bruhanja ali uporabe diuretikov. Smrtnost zara- - vnos eksogenega HCO3¯ z infuzijo ali tvorba
di presnovne alkaloze je velika; pri pH arterijske HCO3¯ iz predstopenj (vnos citrata s krvnimi
krvi 7,55 znaša 45 %, pri vrednosti pH nad 7,65 pripravki med masivno transfuzijo ali med ci-
pa kar 80 %. Velika smrtnost je posledica sprem- tratno hemodializo, vnos laktata pri infuziji
ljajočih motenj, kot so hipovolemija, hipokalie- Ringerjevega laktata, vnos acetata – npr. v pri-
mija ali hipokalciemija. Presnovna alkaloza lahko pravkih za parenteralno hranjenje),
pri bolnikih z boleznimi pljuč in srca zaradi kom- - izguba Cl¯ skozi prebavila (bruhanje, klorido-
penzatorne hipoventilacije poslabša izid osno- reja) ali skozi ledvice (zdravljenje z diuretiki),
vne bolezni. - premik H+ v celice pri hipokaliemiji (zaradi me-
Presnovna alkaloza je acidobazna motnja, za ka- njave H+ za K+),
tero je značilno primarno zvečanje serumske - zmanjšanje prostornine zunajcelične tekočine
koncentracije ionov bikarbonata (HCO3¯) nad (ZCT) ob relativno nespremenjeni vsebnosti
28 mmol/l in zvišanje arterijskega pH nad 7,45. HCO3¯ (kontrakcijska alkaloza).
Patofiziologijo presnovne alkaloze najlažje razu- Klinična stanja, pri katerih opazimo te spre-
memo, če si odgovorimo na dve vprašanji: membe, so prikazana v tabeli 1. Vzroki za nasta-
- kako je bolnik postal alkalotičen (vzrok za pre- nek presnovne alkaloze so razdeljeni v dve
sežek bikarbonatnega iona oziroma vzrok za skupini glede na stanje volemije, saj nam takšna
izgubo kislin) in razvrstitev olajša diagnostiko in zdravljenje te
- zakaj se alkaloza vzdržuje, saj naj bi zdrave led- acidobazne motnje.
vice odvečni bikarbonat hitro izločile in vzpo-
stavile normalno acidobazno stanje. Presnovna alkaloza z zmanjšano prostornino
ZCT je pogosto povezana z izgubo Clˉ in se od-
VZROKI ZA PRESEŽEK ziva na zdravljenje z raztopino NaCl (na Clˉ od-
BIKARBONATNEGA IONA zivna presnovna alkaloza).
Presnovna alkaloza s povečano prostornino
Primarno povečanje koncentracije HCO3¯ je obi- zunajcelične tekočine je navadno povezana s
čajno posledica izgube ionov H+ skozi prebavi- pribitkom mineralokortikoidov in z izgubo K+
la (npr. z bruhanjem ali redkeje med izvajanjem
182 Presnovna alkaloza
Tabela 1. Vzroki presnovne alkaloze.

in se ne odziva na zdravljenje z raztopino NaCl,
eksogena obremenitev s HCO3¯ dokler ne popravimo izgube K+ (na Clˉ odpor-
na presnovna alkaloza).
- akuten vnos HCO3¯ ali njegovih predstopenj
(citrat, acetat, laktat)
- mlečno-alkalijski sindrom
VZROKI ZA VZDRŽEVANJE PRESNOVNE
zmanjšana prostornina ZCT, normotenzija, ALKALOZE
pomanjkanje K+, sekundarni hiperreninemični
hiperaldosteronizem Ker imajo zdrave ledvice sposobnost izločanja
velike količine HCO3¯, se alkaliziranje krvi ob
prebavila primarni motnji ne pojavi oziroma se motnja hi-
- bruhanje, gastrična sukcija
- driska (vilozni adenom, kongenitalna kloridoreja)
tro popravi. Presnovna alkaloza vztraja le, če se
- uporaba aluminijevega hidroksida (redko) in v ledvicah HCO3¯ ne izloča v zadostni meri, kar
polistiren sulfonata nastane pri:
- zmanjšanju prostornine ZCT: zmanjšanje efe-
ledvice ktivne arterijske prostornine povzroči zmanj-
- diuretiki (tiazidi, diuretiki zanke)
- edematozna stanja (po zdravljenju)
šanje glomerulne filtracije in povečanje tubulne
- posthiperkapnično stanje reabsorpcije HCO3,
- hiperkalciemija - zmanjšani glomerulni filtraciji pri kronični led-
- stanje po zdravljenju keto- ali laktacidoze s HCO3- vični bolezni,
- nereabsorbabilni anioni (zdravljenje z velikimi - pomanjkanju K+: hipokaliemija povzroči po-
odmerki penicilina, karbenicilina)
- pomanjkanje Mg2+, K+
večano izločanje H+ ionov v obliki NH4+ v kor-
- Bartterjev sindrom tikalnih zbiralcih in povečano tubulno re-
- Gitelmanov sindrom absorpcijo HCO3¯,
- pomanjkanju Cl¯: izguba Cl¯ pri zdravljenju z
zvečana prostornina ZCT, arterijska diuretiki, izgubljanje HCl pri bruhanju, pri ne-
hipertenzija, pomanjkanje K+, presežek
mineralokortikoidov katerih bolnikih z viloznim adeneomom ali klo-
ridorejo, zaradi znojenja pri cistični fibrozi,
zvečana koncentracija renina
- stenoza ledvične arterije
zaradi izgube Cl¯ pri kronični respiracijski
- maligna arterijska hipertenzija acidozi.
- tumorji, ki izločajo renin
zdravljenje z estrogeni Presnovna alkaloza vztraja zaradi zmanjšanja
prostornine ZCT, zmanjšanja glomerulne fil-
zmanjšana koncentracija renina tracije, pomanjkanja K+ in pri pomanjkanju
- primarni hiperaldosteronizem (adenom,
Cl-. Pri vseh naštetih stanjih je namreč zmanj-
hiperplazija, karcinom)
- okvare encimov nadledvičnice (pomanjkanje 11β šano izločanje HCO3ˉ v ledvicah.
in 17α-hidroksilaze)
- Cushingov sindrom ali bolezen
- drugo: uživanje karbenoksolona, sladke koreninice KOMPENZATORNI MEHANIZMI ZA
zvečana prostornina ZCT, arterijska POPRAVO PRESNOVNE ALKALOZE
hipertenzija, pomanjkanje K+, hiporeninemični
hipoaldosteronizem Presnovna alkaloza povzroči kompenzatorno al-
veolno hipoventilacijo, ki povzroči retenco CO2,
Liddlov sindrom
zato se pH večinoma ne zviša nad 7,60. Vsak po-
drugi vzroki rast koncentracije HCO3¯ za 1 mmol/l zveča
- kontrakcijska alkaloza parcialni tlak CO2 arterijske krvi (PaCO2) za 0,1
- transcelularni premik K+/H+ kPa. Pri sočasni hipoksemiji PaCO2 le redko po-
- hipoalbuminemija raste nad 7,3 kPa, ker je kompenzacijski odgo-
- cistična fibroza (potenje)
vor omejen.
Presnovna alkaloza 183
Če dihalni odgovor ni enak pričakovanemu in začetnem obdobju povzroči večjo natriurezo,

PaCO2 ni ustrezno povečan, gre vzporedno za kot bi jo pričakovali glede na stopnjo hipovole-
dodatno, pridruženo motnjo acidobaznega rav- mije, saj poskušajo ledvice izločiti čezmerno ko-
notežja. Pri srčnem popuščanju ali jetrni cirozi ličino baze. Ta proces se v primeru ponavlja-
se presnovna alkaloza pojavi zaradi diuretičnega jočega se bruhanja ali daljše gastrične sukcije za-
zdravljenja. Ker pa je pri teh bolnikih pogosto radi razvoja sekundarnega hiperaldosteronizma
prisotna tudi respiratorna alkaloza, kompenza- po nekaj dneh zaustavi s ključnim ciljem popra-
torni dihalni odgovor ni ustrezen. Nezadostno viti hipovolemijo. Na ta način hipovolemija
zvišan PaCO2 zasledimo tudi pri hkratni pres- vzdržuje alkalozo. V času povečanega izločanja
novni acidozi, kjer je zaradi hiperventilacije Pa- HCO3¯ se nekaj Na+ v zbiralcih zamenja za K+
CO2 znižan. Na takšno kombinacijo običajno (Na+/K+ kontratransport), kar je glavni vzrok za
lahko posumimo pri bolnikih s presnovno aci- nastanek hipokaliemije pri bruhanju. V obdobju
dozo s povečano anionsko vrzeljo, ki imajo nor- povečanega izločanja HCO3¯ je pH seča nad 7,0,
malno koncentracijo HCO3¯ (bolniki s kronično koncentracija Na+ in K+ v seču je velika. Po po-
ledvično boleznijo ali bolniki s ketoacidozo, ki večanju reabsorptivnih sposobnosti za HCO3¯
bruhajo). V primeru sočasne kronične respira- pa je pH seča < 5,5 (paradoksna acidurija), kon-
torne acidoze (pri kronični obstruktivni pljučni centracija Na+ in K+ v seču pa je majhna.
bolezni) pa je PaCO2 zvečan bolj, kot bi priča- Diuretiki zanke in tiazidi povzročajo povečano
kovali zgolj zaradi kompenzacije presnovne izločanje kloridnega iona in zmanjšajo prostor-
alkaloze. nina ZCT, koncentracija HCO3¯ se posledično
zveča. Kronična uporaba diuretikov spodbuja iz-
Presnovna alkaloza povzroči kompenzatorno ločanje K+ in H+ v zbiralcih. Alkalozo vzdržuje
alveolno hipoventilacijo, ki povzroči retenco sekundarni hiperaldosteronizem zaradi zmanjša-
CO2. Vsak porast koncentracije HCO3ˉ za 1 ne protornine ZCT in pomanjkanja K+. Alkalo-
mmol/l zveča PaCO2 za 0,1 kPa. za je običajno blaga, razen pri tistih bolnikih, ki
Pri bolnikih s sočasno respiratorno acidozo
ob diuretikih zaužijejo veliko soli.
lahko presnovna alkaloza privede do CO2 nar-
koze. Kronična hiperkapnija povzroči zadrževanje
HCO3¯ v ledvicah in zmanjšano reabsorpcijo
Cl¯. V telesu bolnika s kronično hiperkapnijo se
torej nahaja presežek HCO3¯ in pomanjkanje
Patofiziologija najpogostejših stanj, Cl¯. Če z mehansko ventilacijo hitro znižamo Pa-
povezanih z nastankom presnovne CO2, presežek HCO3¯ povzroči presnovno alka-
alkaloze lozo, ki se vzdržuje, če ne nadomestimo primanj-
Presnovna alkaloza s pomanjkanjem Cl¯ in kljaja kloridnega iona.
hipovolemijo (na Cl¯ odzivna alkaloza) Izgu- Vilozni adenom pri 20 % bolnikov izloča večje
ba želodčnega soka (bruhanje, gastrična sukcija): količine Cl¯, kar je posledica okvare transport-
želodčni sok vsebuje velike koncentracije HCl in nega proteina Cl¯/ HCO3¯. V telesu se zadržuje
manjše koncentracije KCl. Izguba enega mola HCO3¯ in povzroča alkalozo.
H+ povzroči zadrževanje enega mola HCO3¯, Kongenitalna kloridoreja je redka avtosomno re-
zmanjša pa se tudi koncentracija Cl¯ in K+, kar cesivna genetska motnja v genu, ki kodira mem-
alkalozo vzdržuje. Zmanjšanje prostornine ZCT branski transportni protein v črevesnem epitelu.
povzroči zmanjšanje glomerulne filtracije, zato Posledica je sekretorna diareja. Motnjo je možno
se poveča reabsorpcija HCO3¯ v proksimalnem ugotoviti že prenatalno.
tubulu. Ker so reabsorptivne sposobnosti prok-
simalega tubula za HCO3¯ presežene, pride pre- Najpogostejši vzrok hipovolemične presno-
sežek HCO3¯ v distalne tubule in povzroči vne alkaloze je bruhanje.
nastanek alkalnega seča. Presnovna alkaloza v
Mg2+) veže s HCO3¯ iz pankreatičnega soka. V

Pri bolnikih s srčnim popuščanjem povzroči primeru dodatka smole (polistiren sulfonat)
kronično zdravljenje z diuretiki zanke ali tiazi- zaradi hiperkaliemije se del kationov iz antacida
di blago presnovno alkalozo, ki se poslabša v veže na smolo, v lumnu črevesa pa ostane pribi-
primeru neprimerne prehrane, ki vsebuje ve-
tek HCO3¯, ki se resorbira. V primeru zmanjša-
liko soli.
ne glomerulne filtracije ga ledvicam ne uspe
izločiti.
Presnovna alkaloza s pomanjkanjem K+ in Zloraba laksativov povzroča kronično diarejo in
hipervolemijo (na Clˉ neodzivna alkaloza) s tem presnovno acidozo, lahko pa tudi blago hi-
Pribitek mineralokortikoidov povzroči presno- pokloremično presnovno alkalozo. Alkalozo
vno alkalozo s spodbujanjem H+ATPaze (sekre- vzdržujeta hipokaliemija in hipovolemija.
cija H+) in Na+ kanalčka (ENaC) v ledvičnih Hiperkalciemija lahko povzroči presnovno alka-
zbiralcih. Zadrževanje Na+ povzroči arterijsko lozo zaradi zmanjšanja ZCT in povečane reab-
hipertenzijo. Povečana količina reabsorbiranega sorpcije HCO3¯ v proksimalnem tubulu.
Na+ zagotavlja natriurezo v distalnem nefronu, Presnovna alkaloza pri mlečno-alkalnem sindro-
kar spodbuja izločanje H+ in K+. Presnovna al- mu je posledica vnosa antacidov (HCO3¯ ali dru-
kaloza je blaga (koncentracija HCO3¯ je 30–35 gih alkalij) in reabsorpcije HCO3¯ v proksi-
mmol/l), hipokaliemija pa je hujša kot pri pres- malnem tubulu zaradi zmanjšane prostornine
novni alkalozi, odzivni na Cl¯ (serumska kon- ZCT, ki je posledica bruhanja in poliurije zaradi
centracija K+ < 3 mmol/l). Najpogostejši vzrok hiperkalciemije. Razvije se lahko ledvična okva-
je primarni hiperaldosteronizem, možni pa so tura in nefrokalcinoza.
di drugi vzroki (tabela 1).
Zunanji izvor HCO3¯ so lahko predstopnje
Navidezen pribitek mineralokortikoidov je klini- HCO3¯, kot npr. citrat (citratna hemodializa; ci-
čno neločljiv od primarnega hiperaldosteroniz- trat v sveže zmrznjeni plazmi ali pripravkih kon-
ma, vendar je serumska koncentracija aldo- centriranih eritrocitov; kalijev citrat v tabletah za
sterona znižana. Pri Liddlovem sindromu je po- nadomeščanje kalija) ali acetat (v parenteralni
večana aktivost kanalčka Na+ (ENaC) v epitel- prehrani).
nih celicah zbiralc, zaradi česar je povečana
reabsorpcija Na+, kar vodi do enakih dogodkov KLINIČNA SLIKA
kot pri primarnem hiperaldosteronizmu.
Dedno motnjo ionskega transporta srečamo pri Simptomi, ki jih navajajo bolniki s presnovo al-
Bartterjevem sindromu. Gre za motnjo kotran- kalozo, so praviloma odraz:
sportnega proteina Na+/K+/2Cl¯, ki je mesto - hipovolemije: telesna nemoč, ortostatska hipo-
prijemališča diuretikov zanke v ascendentnem tenzija, mišični krči, ali
kraku Henleyjeve pentlje. Posledica izgube Na+ - hipokaliemije: mišična slabost, poliurija, poli-
je hipovolemija, izguba preostalih dveh ionov pa dipsija, motnje srčnega ritma.
presnovna alkaloza. Hipokaliemija in presnovna Simptomi, ki so neposredno povezani z alkalozo
alkaloza, ob tem pa tudi hipomagneziemija in hi- in njenimi posledicami, so pri presnovni alkalo-
pokalciurija, so prisotni pri Gitelmanovem sin- zi redkejši kot pri respiratorni alkalozi in se obi-
drom, kjer gre za okvaro na tiazide občutljivega čajno pojavijo šele, ko je serumska koncentracija
kotransportnega proteina Cl¯/Na+ v začetnem HCO3¯ nad 40 mmol/l. Pri hudi presnovni alka-
delu distalnega tubula. lozi s serumsko koncentracijo HCO3¯ nad 50
Drugi vzroki za presnovno alkalozo. Kombi- mmol/l se lahko zaradi nastanka hipokalciemije
nacija kationske izmenjevalne smole in antiaci- (zaradi alkaloze) in drugih elektrolitnih motenj
dov pri bolniku z ledvično okvaro: hidroksid ali pojavijo krči, konvulzije, stupor in koma.
karbonat iz antacida veže H+ iz želodčnega soka, Pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno bo-
medtem ko se kation iz antacida (Al3+, Ca2+, leznijo lahko sočasen nastanek presnovne alka-
loze sproži nastanek supraventrikularnih in ven- Tabela 2. Pomen določitve Cl- v seču pri opredelitvi
trikularnih motenj srčnega ritma. Zaradi kom- vzroka presnovne alkaloze.
penzatorne retence CO2 se poveča hipoksemija,
nastane lahko tudi CO2 narkoza. koncentracijaa Cl¯ v seču < 10 mmol/l
- bruhanje (nedavno ali kronično)
DIAGNOZA - nazogastrična sukcija
- diuretiki (pozno po zdravljenju)
Anamneza pogosto razkrije vzrok motnje. Pri te- - prirojena kloridoreja
lesnem pregledu smo pozorni predvsem na sta- - vilozni adenom
nje volemije (edemi, zvečan krvni tlak, ortostat- - posthiperkapnična alkaloza
ska hipotenzija, turgor kože, suhe pazduhe). koncentracija Cl¯ v seču > 10 mmol/l
- hipermineralokorticizem
- hudo pomanjkanje K+
- diuretiki (začetno zdravljenje)
- Bartterjev sindrom
zvečana koncentracija HCO3- v krvi - Liddlov sindrom
znižan pH krvi zvišan pH krvi
respiratorna acidoza Cl- v urinu
< 10 mmol/l > 30 mmol/l
pH urina arterijska hipertenzija
> 7,0 < 7,0 ne da
aktivno diuretično
nedavno bruhanje, kronično bruhanje
zdravljenje, Bartterjev, plazemska reninska
povečan vnos po diuretičnem
Gitelmanov sindrom, aktivnost
HCO3- zdravljenju
pomanjkanje K+ in Mg2+
visoka nizka
diuretiki (trenutna uporaba),

stenoza renalne arterije ,
plazemski aldosteron
tumorji z izločanjem renina,
maligna hipertenzija
nizek visok
Cushingov sindrom, zunanji steroidi, primarni

pomanjkanje 11 ali 17 hidroksilaze, hiperaldosteronizem
Liddlov sindrom
adrenalni adenom,
adrenalna hiperplazija,
adrenalni karcinom,
z glukokortikoidi
Slika 1. Diagnostični pristop k bolniku s presnovno alkalozo. ozdravljiva hipertenzija
S plinsko analizo arterijske krvi in oceno dihal- Na Cl¯ odzivna alkaloza (U-Cl¯ < 10
nega odgovora ugotovimo, ali je morda pridru- mmol/l). Bistveno je nadomeščanje Cl¯. Izbira
žena še druga motnja acidobaznega ravnotežja infuzijske raztopine in hitrost nadomeščanja sta
oziroma ali je dihalni odgovor primeren. odvisni od prostornine ZCT, pomanjkanja K+ in
S preiskavami ocenimo ledvično delovanje (se- ledvičnega delovanja.
rumska koncentracija kreatinina in sečnine) in V primeru hkratne izgube Cl¯ in zmanjšanja pro-
določimo serumsko koncentracijo K+, Na+ in stornine ZCT (npr. zaradi bruhanja in čezmer-
Ca2+. nega jemanja diuretikov) alkalozo popravimo z
Pomemben del diagnostičnega postopka je do- infuzijo 0,9% raztopine NaCl. Če je vzrok za na-
ločanje elektrolitov v seču (U-K+, U-Na+, stalo alkalozo dolgotrajno bruhanje ali nazoga-
U-Cl¯), pri čemer je zelo pomembno določanje strična sukcija, dodamo še zaviralec protonske
Cl¯. Iz koncentracije klora v seču lahko sklepa- črpalke, da preprečimo dodatno izgubljanje H+.
mo, ali je alkaloza na Cl¯ odporna (U-Cl¯ > 30 Če je delovanje ledvic normalno, se po dodatku
mmol/l) ali na Cl¯ odzivna (U-Cl¯ < 10 mmol/l). prostornine in Cl¯ odvečni HCO3¯ izloči s sečem
Pri dokončni diagnozi nam pomagajo tudi dolo- predvsem v obliki NaHCO3, ker se poveča izlo-
čitve pH seča ter pri nadaljnji diagnostiki pla- čanje NaHCO3 v zbiralcih. Ko popravimo pro-
zemska koncentracija renina in aldosterona stornino ZCT, se zmanjša reabsorbcija HCO3¯ v
(tabela 2, slika 1). zbiralcih. Izločanje HCO3¯ se odraža s porastom
pH seča nad 7,0.
Iz koncentracije Clˉ v seču lahko sklepamo, ali Kadar je vzrok presnovne alkaloze jemanje diu-
je alkaloza na Clˉ odporna (U-Clˉ > 30 mmol/l) retikov (npr. pri srčnem popuščanju), je izrazita
ali na Clˉ odzivna (U-Clˉ < 10 mmol/l). hipovolemija redko prisotna. Če bolnik klinično
ni hipovolemičen, najprej nadomestimo po-
manjkanje K+ peroralno s tabletami kalijevega
ZDRAVLJENJE klorida. Kalijevega citrata ne uporabljamo, ker se
citrat razgradi v HCO3¯ in še poslabša presno-
Prvi ukrep je odstranitev vzroka presnovne al- vno alkalozo. Dodamo lahko tudi diuretik, ki za-
kaloze: držuje kalij (amilorid, spironolakton, triamteren,
- ukinitev diuretičnega zdravljenja, epleronon), vendar ne pri bolnikih s kronično
- preprečevanje izgubljanja prebavnih sokov, ledvično boleznijo stopnje 3 ali več (nevarnost
- prekinitev vnosa alkalij, hiperkaliemije).
- odstranitev vzroka presežka mineralokortikoi-
dov (npr. razrešitev stenoze renalne arterije). Hipokaliemije pri bolnikih s presnovno alkalo-
V drugem koraku preverimo, ali je respiratorni zo nikoli ne popravljamo s tabletami kalijeve-
odgovor s hipoventilacijo pričakovan in ali je ga citrata, ker presnovno alkalozo s tem še
morda prisotna tudi respiratorna acidoza (slika poslabšamo. Primernejše je nadomeščanje s
tabletami kalijevega klorida.
1).
Pri hudem pomanjkanju kalija (serumska kon-
Nato odstranimo vzrok, ki vzdržuje alkalozo: centracija K+ < 2 mmol/l) pri presnovni alkalo-
- popravimo hipovolemijo, zi, ki je na Clˉ odzivna, zdravljenje z infuzijo
- nadomestimo pomanjkanje Cl¯, NaCl ni uspešno, dokler vsaj delno ne popra-
- nadomestimo pomanjkanje K+. vimo hipokaliemije z dodatkom K+.
Pri zdravljenju je pomembno odpraviti vzrok Pri bolniku s hudim kongestivnim srčnim po-
presnovne alkaloze, nato pa še odstraniti puščanjem ali bolniku s končno odpovedjo led-
vzrok, ki alkalozo vzdržuje.
vic odvečni HCO3¯ ne glede na vzrok praviloma
odstranjujemo s hemodializo (z manjšo koncen-
tracijo HCO3¯ v dializni raztopini od običajne), Na Cl¯ neodzivna alkaloza (U-Cl¯ > 30
ker lahko s čezmernim vnosom tekočine pov- mmol/l, povečana prostornina ZCT). Zdra-
zročimo ali še poslabšamo hipervolemijo. vimo jo glede na vzrok nastanka. V primeru pre-
Če ima bolnik hudo presnovno alkalozo in ta- sežka mineralokortikoidov je treba operativno
kojšnja hemodializa ni mogoča, korekcija alkalo- odstraniti vzrok njihovega nastanka (pituitarni
ze pa je nujna (HCO3¯ > 45 mmol/l ali pH adenom, tumor nadledvičnic, ektopično nasta-
>7,55), lahko uporabimo HCl. Kislino lahko in- njanje ACTH). Učinek mineralokortikoidnega
fundiramo samo skozi centralni venski kateter. delovanja zavremo s kompetitivnimi zaviralci
Pred uporabo HCl je nujen rentgenski pregled aldosterona (spironolakton ali eplerenon). Pres-
lege centralnega katetra, saj HCl lahko povzroči novno alkalozo zmanjšamo z omejitvijo NaCl
mediastinitis. Raztopino HCl moramo močno v dieti in zadostnim nadomeščanjem KCl
razredčiti, ker lahko pozroči hemolizo ali trom- peroralno.
bozo. Pripraviti je treba 0,1 normalno (N) razto- Hiperaldosteronizem, ki je odziven na gluko-
pino HCl. V praksi to pomeni, da za korekcijo kortikoide, zdravimo z deksametazonom, ki za-
vsakih 100 mmol H+ infundiramo parenteralno vre sekrecijo ACTH in s tem sekrecijo aldoste-
1000 ml infuzijske raztopine 0,1 N HCl. Če bi rona. Metirapon je uporaben v primeru meta-
hoteli pri 70-kilogramskem bolniku znižati se- statskih adrenalnih tumorjev ali pri ektopičnem
rumsko koncentracijo HCO3¯ s 50 mmol/l na 40 sindromu ACTH, kjer je tumor težko odstraniti.
mmol/l, bi potrebovali 350 mmol H+ (če je po- Pri navideznem presežku mineralokoritkoidov
razdelitvena prostornina H+ 50 %: 35 kg x 10 (Liddlov sindrom in pomanjkanje 11-beta
mmol/l je 350 mmol), ki bi ga morali razredčiti hidroksisteroid dehidrogenaze) je prva izbira
s 3,5 litra raztopine. S tem bi lahko povzročili hu- amilorid.
do hipervolemijo, zato je treba pri bolniku s hu-
do presovno alkalozo, ki je hipervolemičen ali Zdravljenje na Clˉ neodzivne presnovne alka-
oliguričen, nujno čim prej začeti tudi s hemo- loze je etiološko.
dializnim zdravljenjem. Ker je nujna hemodiali-
za dostopna povsod po Sloveniji, se v praksi
zaradi možnih zapletov le izjemoma odločajo za Cilj zdravljenja v primeru Bartterjevega in Gi-
infuzijo HCl v enotah intenzivne terapije. telmanovega sindroma je zmanjšati izgubo K+ in
Cl¯ s sečem. Pri Gitelmanovem sindromu je po-
Pri hudi presnovni alkalozi je pri hipervolemi- trebno doživljenjsko zdravljenje s pripravki ma-
čnem bolniku z napredovalo ledvično okvaro gnezijevega klorida. Pri Bartterjevem sindromu
ali pri hudem srčnem popuščanju nujna ur- bolj ali manj uspešno poskušamo s peroralnimi
gentna hemodializa. pripravki KCl, amiloridom, triamterenom ali spi-
ronolaktonom; pri neuspešnem zdravljenju lah-
ko predpišemo nesteroidne antirevmatike (indo-
metacin).
Gennari FJ. Metabolic alkalosis. V: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive clinical nephrology. 3rd ed. London: Mosby; 2007. p.
159–66.
Gala JH. Metabolic alkalosis. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369–75.
Rose BD. Causes of metabolic alkalosis. UpToDate, version 17.3.
Rose BD. Urine electrolytes in diagnosis of metabolic alkalosis. UpToDate, version 17.3.
Rose BD. Treatment of metabolic alkalosis. UpToDate, version 17.3.
Thomas CP. Metabolic alkalosis. http://emedicine.medscape.com/article/243160-overview.
EDEMI IN KLINIČNA UPORABA DIURETIKOV

Jernej Pajek
Kakšen je patofiziološki mehanizem nastanka edemov?

Katere bolezni so lahko vzrok edemov?
Kako pristopimo k oceni bolnika z edemi?
Katere diuretike poznamo in kakšna je njihova učinkovitost?
Kateri so stranski učinki diuretikov?
Kakšna je stopnja nujnosti zdravljenja z diuretiki?
Kateri diuretik bi izbrali?
Na kakšen način in v kakšnem odmerku bi ga dali?
Kako hitro bi zmanjševali bolnikov edem?
Kako pogosto bi bolniku po uvedbi diuretika preverjali elektrolite?
Kaj storiti v primeru neodzivnosti na predpisan diuretik?
Kako izbrati diuretik za antihipertenzijsko zdravljenje?
Edem je stanje povečane količine medcelične te- cirkulacije, saj imajo arteriole in predkapilarni
kočine. Klinično se edem kože in podkožja kaže sfinktri veliko sposobnost avtoregulacije in
kot oteklina. Edem notranjih organov lahko pre- zmanjšujejo vpliv sprememb v arterijskem tla-
poznamo na rentgenskih posnetkih ali pri ulku na tlak v kapilarah. Na količino medcelične
trazvočni preiskavi. Če je edem obilen in gene- tekočine ima velik vpliv limfna drenaža. Ta se
raliziran, ga imenujemo anasarka. lahko v kroničnih razmerah v nekaterih organih
(npr. pljučih) precej poveča in tako kompenzira
ETIOLOGIJA EDEMOV povečano filtracijo tekočine v medceličje. Na-
sprotno lahko njeno zmanjšanje vodi v nastanek
Za nastanek edema morata biti izpolnjena dva obilnega edema (limfedema). Glavni prispevek k
pogoja. Prvi je sprememba v Starlingovih silah, plazemskemu koloidnemu tlaku daje koncentra-
ki poveča neto pretok tekočine iz kapilar v med- cija albumina v plazmi. Pri počasnih spremem-
celičje. Drugi pogoj je ledvično zadrževanje soli bah te koncentracije se koncentracija albumina
in vode, ki omogoči nabiranje večje količine te- v medceličju spreminja vzporedno, zato je uči-
kočine v medceličju. Ko se ta količina poveča za nek takih počasnih in zmernih sprememb na ra-
več kot 3 litre, postane edem klinično zaznaven. zliko v koloidnem tlaku majhen. Zmerna in
Za nastanek lokaliziranega edema (npr. pljučni počasi nastajajoča hipoalbuminemija tako ne
edem) ledvično zadrževanje soli in vode ni nuj- more biti zadosten razlog za nastanek generali-
no potrebno. ziranih edemov, če se ne pojavi še dodatna
Pretok tekočine prek kapilar in venul v medceli- motnja. To ne velja za hudo hipoalbuminemijo.
čni prostor in iz njega opisuje Starlingov zakon. Klinična stanja, kjer se pojavljajo edemi, so
Ta pretok določa razlika v hidrostatskem tlaku, po patofizioloških mehanizmih razdeljena v
razlika v koloidnem tlaku, količnik prepustnosti tabeli 1.
in velikost izmenjalne površine. Spremembe hi-
drostatskega tlaka v kapilarah in venulah so od- Ledvično zadrževanje soli in vode omogoči
visne predvsem od tlakov v venskem delu pozitivno bilanco soli in vode ter je ključno za
190 Edemi in klinična uporaba diuretikov
Tabela 1. Klinična stanja z edemi. membna je lokacija oteklin in simetričnost raz-

poreditve. Oteklina, omejena na določen del te-
povečan hidrostatski tlak v kapilari lesa, kaže na možnost venske ali limfne zapore
- srčno popuščanje odtoka ali alergično reakcijo. Pri izoliranem asci-
- primarno ledvično zadrževanje soli in vode tesu posumimo na jetrno bolezen ali karcinozo
(nefrotski sindrom, nefritični sindrom, akutna peritoneja. Oceniti je treba tudi kakovost otekli-
ledvična okvara, vazodilatatorji, nesteroidni ne. Neiztisljiva oteklina je lahko miksedem ali
antirevmatiki, estrogeni, jetrna ciroza – zgodnja
limfedem, pri čemer je zadnji na otip bolj poda-
faza)
- nosečnostni in predmenstrualni edem
jen in elastičen. Pri oceni bolnika z oteklinami si
- idiopatski edem, sprožen z diuretiki lahko pomagamo tudi z algoritmom, ki je prika-
- lokaliziran edem zaradi venske obstrukcije (ciroza, zan na sliki 1.
kardiogeni pljučni edem, lokalna venska zapora) Ocena oteklin je le del preiskave bolnika, ki je
- zmanjšana upornost arteriol (kalcijevi antagonisti, popolna šele po celokupni oceni prostornine zu-
idiopatski edem) najcelične tekočine. Prostornina zunajcelične te-
hipoalbuminemija kočine je vsota znotrajžilne in medcelične
- nefrotski sindrom tekočine. Pri stanjih z bolezensko spremenjeno
- enteropatija z izgubo beljakovin prostornino zunajcelične tekočine se obe pro-
- jetrna ciroza stornini pogosto spreminjata vzporedno in isto-
- podhranjenost smiselno, vendar ne vedno, zato je treba ločeno
povečana prepustnost kapilar ocenjevati količino tekočine v medceličju in ži-
- idiopatski edem lah. Tabela 2 kaže klinične podatke, ki pomaga-
- opekline jo pri oceni količine znotrajžilne in medcelične
- travma
tekočine.
- alergične reakcije
- ARDS, sepsa Pri oceni spreminjanja količine tekočine v telesu
- sladkorna bolezen uporabljamo zaporedno dnevno tehtanje bolni-
- maligni ascites ka. K oceni stanja volemije lahko pripomore tu-
zapora limfne drenaže di nekaj preprostih meritev v seču in serumu. Pri
- po mastektomiji hipovolemičnih bolnikih, ki ne prejemajo diure-
- maligna infiltracija bezgavk tika, je specifična teža seča večja kot 1,020,
povečan intersticijski onkotski tlak osmolarnost presega 600 mOsm/L, frakcijsko
- hipotiroza izločanje natrija je manjše kot 1 % in koncentra-
cija natrija v seču manjša kot 20 mmol/l. Dehi-
drirani bolniki imajo lahko povečan hematokrit,
razvoj generaliziranih edemov. koncentracijo hemoglobina in albumina. Včasih
Srčna, ledvična in jetrna bolezen so glavni ima bolnik otekline ali tekočino v tretjem pro-
vzroki generaliziranih edemov.
storu, vendar je prostornina znotrajžilne tekoči-
ne nejasna. Takrat lahko za oceno volumskega
statusa uporabljamo tudi merjenje centralnega
KLINIČNA SLIKA IN OCENA BOLNIKA Z venskega tlaka prek vstavljenega centralnega
EDEMI venskega katetra ali ultrazvočno oceno premera
spodnje votle vene.
Pri obravnavi bolnika z edemi lahko večino po-
datkov za diagnozo dobimo že z anamnezo. Iz-
Pri oceni bolnika z edemi najprej presojamo
vedeti moramo, ali ima bolnik anamnezo
lokaliziranost edema, nato pa ocenimo vole-
ledvične, srčne, jetrne, črevesne ali ščitnične pri- mijo.
zadetosti. Generaliziran edem je najpogosteje Pomembna hipoalbuminemija nas usmeri v
posledica srčnega popuščanja, ledvične okvare, iskanje jetrne bolezni ali nefrotskega sindroma.
nefrotskega sindroma ali jetrne ciroze. Zelo po-
Edemi in klinična uporaba diuretikov 191
EDEM
- lokacija1
- barva2
obseg? lokaliziran
- znaki globoke venske tromboze3
- povečane bezgavke4
generaliziran
S-albumin >25 g/l S-albumin? S-albumin <25 g/l
srčno popuščanje - akutna ledvična okvara - nefrotski sindrom

- nefritični sindrom - jetrna ciroza
- napredovala kronična - enteropatija z izgubo beljakovin
ledvična bolezen - podhranjenost
Opombe:
1 edem na obrazu: npr. pri miksedemu, angioedemu, sindromu zgornje votle vene; na okončini: npr. pri globoki
venski trombozi, lokalnem vnetju, motnji limfnega odtoka – maligna infiltracija bezgavk
2 rdečkasto obarvanje s toploto – znaki lokalnega vnetja; cianotično obarvanje okončine – znak globoke venske
tromboze.
3 tipični znaki globoke venske tromboze so oteklina, bolečina pri palpaciji in gnetenju, cianoza kože, razširjene
podkožne vene
4 povečane bezgavke ingvinalno ali aksilarno so lahko znak motnje v limfnem odtoku iz otekle okončine
Slika 1. Pristop k bolniku z edemi.
Tabela 2. Klinične značilnosti pri spremembah prostornine znotrajžilne in medcelične tekočine.

predelek povečana količina tekočine zmanjšana količina tekočine
- nizek jugularni venski tlak

- povečan jugularni venski tlak* - ortostatsko zmanjšanje sistolnega
znotrajžilni - povečan krvni tlak* krvnega tlaka > 15 mmHg in povečanje
prostor - povečan premer spodnje votle vene in zmanjšan frekvence srčnega utripa > 15/min*
ali odsoten kolaps v vdihu (UZ)* - hipotenzija/šok (pri hudem zmanjšanju
prostornine znotrajžilne tekočine)*
- vtisljive otekline
- pljučni inspiratorni poki in zastoj na RTG pljuč*
medceličje - slab turgor kože
- povečano število B-linij bilateralno na UZ pljuč
(znak kometov)
transcelična - suhe vidne sluznice**
tekočina - suha koža v dimljah in pazduhah**
- plevralni izliv
tretji prostor
- ascites
Opombe: *sprememba ni specifična, **uporabno pri mlajših bolnikih
ZDRAVLJENJE Z DIURETIKI - kaj storiti v primeru neodzivnosti na predpisan

diuretik?
Diuretiki so zdravila, ki povečajo izločanje to-
pljencev (predvsem soli) in vode prek ledvic in s Kakšna je stopnja nujnosti zdravljenja?
tem zmanjšajo prostornino zunajcelične tekoči- Največja stopnja nujnosti zdravljenja edema je
ne. Z diuretiki simptomatsko zdravimo stanja s pri pljučnem edemu in pri travmatskem ali aler-
povečanim volumnom zunajcelične tekočine in gičnem edemu zgornjih dihal (ki oži dihalno
arterijsko hipertenzijo. Pri ledvični bolezni jih pot), vendar takega edema zgornjih dihal navad-
uporabljamo poleg teh dveh indikacij tudi za obno ne zdravimo z diuretikom. Pri pljučnem ede-
vladovanje acidoze in hiperkaliemije. mu se bo učinek intravenskega furosemida poja-
Za učinkovitost diuretikov je pomemben tran- vil v 5 minutah, maksimalni učinek bomo dose-
sport diuretikov v svetlino nefronov, saj je tam gli v 30 minutah, učinek pa bo izzvenel v 2 urah.
njihovo mesto delovanja. Diuretično zdravljenje Primeren bolusni odmerek furosemida pri plju-
najprej zmanjša znotrajžilno prostornino in s čnem edemu znaša dvakratnik odmerka, ki ga
tem efektivni cirkulirajoči volumen. Da bi se ta bolnik prejema kronično, vendar ne več kot 240
izguba nadomestila s tekočino iz medceličja, je mg/h (ototoksičnost). Pri drugih stanjih je zdra-
potreben čas. Zato je stranski učinek prehitrega vljenje manj nujno; zdraviti lahko začnemo v ne-
ali prevelikega diuretičnega zdravljenja hipoper- kaj urah ali dneh.
fuzija ledvic in poslabšanje ledvičnega delovanja
Kateri diuretik bi izbrali?
s porastom koncentracije kreatinina v krvi. Učin-
kovitost diuretika pri lokaliziranem edemu z iz- Za zdravljenje generaliziranih edematoznih stanj
jemo pljučnega edema je majhna, saj praznjenje najpogosteje uporabljamo diuretike zanke, saj so
žilnega prostora ne more znatno povečati reab- najmočnejši diuretiki. Tiazide ali tiazidom pod-
sorpcije tekočine v prizadetem predelu, kjer obne diuretike izberemo takrat, ko je glomerul-
vztraja osnovni vzrok za nastanek edema. Razli- na filtracija še dobro ohranjena (npr. pri vred-
čne vrste diuretikov in njihove značilnosti so nostih serumskega kreatinina pod 150–200
predstavljene v tabeli 3. μmol/l). Njihova uporaba je najpogostejša za
zdravljenje arterijske hipertenzije. Spironolakton
Sestavni del zdravljenja povečane prostornine
je diuretik izbire pri jetrni cirozi. Drugi diuretiki
zunajcelične tekočine je omejitev soli v prehrani.
imajo tudi svoje bolj speci- fične indikacije.
Bolniku je treba natančno razložiti dietna navo-
dila, pogosto je potreben tudi pogovor s svojci, Na kakšen način in v kakšnem odmerku bi
ki bolniku pripravljajo hrano. Le če bo dnevna ga dali?
količina natrija v seču presegala dnevni vnos s Zdravljenje generaliziranih edemov pri neogro-
soljo, bo diuretično zdravljenje uspešno. Telesna ženem bolniku začnemo z vsakodnevnimi pero-
aktivnost in stoječ položaj prožijo antidiuretične ralnimi odmerki diuretika. Kadar je črevesna
nevrohormonalne prilagoditve, zato počitek v absorpcija zmanjšana ali bolnik ne more zaužiti
postelji poveča učinkovitost diuretičnega zdra- zdravila, se odločimo za intravensko aplikacijo.
vljenja. Zdravljenje osnovne bolezni, če je mo- Črevesna absorbcija je zmanjšana zaradi edema
žno, tudi prispeva k zmanjšanju edema. ali slabše prekrvavitve črevesa. Če damo furose-
Preden bolniku predpišemo diuretik, je treba od- mid intravensko, bomo pri zdravem človeku že z
govoriti na več vprašanj: 40 mg dosegli maksimalni diuretični učinek. Pri
- kakšna je stopnja nujnosti zdravljenja? hujšem srčnem popuščanju, nefrotskem sindro-
- kateri diuretik bi izbrali? mu ali zmanjšani glomerulni filtraciji so za mak-
- na kakšen način in v kakšnem odmerku bi ga simalni učinek potrebni večji bolusni odmerki
dali? 80–120 mg, ki jih damo v 1–2-urni infuziji za
- kako hitro bi zmanjševali bolnikov edem? izogibanje ototoksičnosti (nevarnost pri odmer-
- kako pogosto bi bolniku po uvedbi diuretika janju, hitrejšem od 80 mg/h, še posebno če pre-
preverjaliserumsko koncentracijo elektrolitov? jema aminoglikozidne antibiotike). Pri akutni
Tabela 3. Značilnosti različnih vrst diuretikov.
največji možni
mehanizem učinek (izločen dnevni
diuretik pomembni stranski učinki
delovanja delež filtriranega odmerek
bremena)
povečanje hipovolemija hipernatriemija
osmotski
osmotskega tlaka v pri ledvični odpovedi:
diuretik: 10 % 20–200 g
proksimalnem - hipervolemija
- manitol
tubulu - hiponatriemija
inhibicija karbonske
presnovna acidoza
anhidraze predvsem
acetazolamid 5% 250–500 mg hipokaliemija
v proksimalnem
hiperkalciurija
tubulu
hipokaliemija
furosemid presnovna alkaloza
diuretiki zanke: inhibicija Na-K-2Cl 20–1000 mg, hipovolemija
- furosemid prenašalca v torasemid azotemija
20 %
- torasemid ascendentnem delu 5–200 mg, hipokalciemija
- bumetanid Henleyeve zanke bumetanid hipomagneziemija
0,5–10 mg hiperurikemija
ototoksičnost
hipokaliemija
presnovna alkaloza
poslabšanje glukozne intolerance
inhibicija prenašalca in hiperholesterolemije
tiazidni diuretik: NaCl v začetnem hipovolemija
5–10 % 25–100 mg
- hidroklortiazid delu distalnega azotemija
tubula hipokalciemija
hipomagneziemija
hiperurikemija
ototoksičnost
inhibicija
tiazidom reabsorpcije Na+ v indapamid
podobni distalnem tubulu, 1,25–5 mg,
diuretiki: indapamid – metolazon
10 % podobni tiazidnim diuretikom
- klortalidon inhibicija 2,5–20 mg,
- metolazon reabsorbcije v klortalidon
- indapamid začetnem delu 12,5–50 mg
distalnega tubula
spironolakton, spironolakton
diuretiki, ki eplerenon – 25–400 mg
zadržujejo kalij: antagonist eplerenon hiperkaliemija
- spironolakton aldosterona, 25–100 mg presnovna acidoza
2%
- eplerenon amilorid, triamteren amilorid spironolakton:
- amilorid – inhibicija 5–10 mg - ginekomastija
- triamteren prenašalca Na+ v triamteren
distalnem tubulu 100–300 mg
oligurični ledvični okvari ali pri drugih stanjih - vedno ob novih spremembah v zdravstvenem
odpornosti na diuretike lahko poskusimo z od- stanju (npr. driska, bruhanje).
merkom 500–1000 mg/24h v kontinuirani infu- Nadomeščanje kalija uvedemo takrat, ko pregle-
ziji. Zaradi nevarnosti ototoksičnosti se di pokažejo nastajanje hipokaliemije ali če je ta
izogibamo večjim odmerkom. Kontinuirane ali prisotna že ob začetku zdravljenja.
vsaj večurne infuzije furosemida so koristne za-
radi večjega natriuretičnega učinka in manjše Kaj storiti v primeru neodzivnosti na
ototoksičnosti. Meja za ototoksičnost je nižja, če predpisan diuretik?
bolnik prejema aminoglikozidne antibiotike. Pri bolniku, ki se ne odziva na diuretično zdra-
vljenje, najprej posumimo na prevelik vnos soli
Kako hitro bi zmanjševali bolnikov edem? in tekočine ali preveliko telesno aktivnost. Mo-
Bolniki v anasarki lahko prenesejo od 2 do 3 li- žno je tudi nesodelovanje bolnika, ko bolnik ne
tre negativne bilance tekočine na dan, vendar je jemlje ali izpušča odmerke diuretika. Pomembno
zaradi nevarnosti prehitre izpraznitve žilnega je, da bolnik ne uživa nesteroidnih antirevmati-
prostora s posledično hipoperfuzijo in azotemi- kov, saj zmanjšujejo učinkovitost diuretika.
jo priporočljiva hitrost izplavljanja edemov do 1 Naslednja možnost je premajhno odmerjanje
litra oziroma kilograma na dan. Pri bolniku s ci- diuretika. Za diuretični učinek je treba doseči do-
rozo in ascitesom brez perifernih oteklin je naj- volj veliko izločanje diuretika v svetlino tubulov.
večja hitrost 0,5 litra dnevno, saj je na voljo le Če bolnik z edemi po jutranjem odmerku diure-
omejeno število peritonealnih kapilar, prek kate- tika ne urinira v večji meri, je verjeten razlog pre-
rih poteka resorpcija tekočine. Posebno previd- majhna koncentracija diuretika na mestu delo-
ni smo tudi v drugih primerih, ko je celokupna vanja. Pravilen ukrep je povečanje odmerka.
prostornina zunajcelične tekočine povečana, efe- Drugače postopamo, ko se bolnik odziva na od-
ktivni cirkulirajoči volumen pa zmanjšan. Hitrost merek diuretika, vendar dolgoročno ne izgublja
izplavljanja edemov najlažje nadzorujemo z red- prebitka tekočine. Takrat je verjeten razlog anti-
nim vsakodnevnim tehtanjem bolnika. diuretično stanje, ki sledi delovanju diuretika ali
je posledica osnovne bolezni. Rešitev je pogo-
Kako pogosto bi bolniku po uvedbi stejše odmerjanje diuretika (furosemid lahko od-
diuretika preverjali serumsko merjamo 2-3-krat dnevno) ali uvedba kontinu-
koncentracijo elektrolitov? irane infuzije. Učinkovitost diuretika zanke lah-
Zaradi praznjenja žilnega prostora in postopne ko povečamo tudi s hkratnim dodajanjem diure-
aktivacije antidiuretičnih mehanizmov učinkovi- tika, ki deluje v distalnejših delih nefronov (npr.
tost diuretika upada, dokler se po tednu ali dveh tiazidni diuretik indapamid, klortalidon, spiro-
ne vzpostavi novo ravnotežje, za katerega so nolakton). Pri takem zdravljenju moramo pogo-
značilni zmanjšan volumen zunajcelične tekoči- steje nadzorovati bolnika in njegovo elektrolitno
ne in povečana aktivnost renin-angiotenzinskega stanje, saj je možnost za pojav stranskih učinkov
in simpatičnega sistema, ki uravnotežita učinek bistveno večja. Še posebno pri zmanjšani glo-
diuretika. Le pri bolnikih v hudem prebitku zu- merulni filtraciji je dodatno poslabšanje ledvi-
najcelične tekočine je učinkovitost diuretika dlje čnega delovanja lahko hitro. Končno velja
časa dobro ohranjena. Od dva do štiri tedne je omeniti še hemodializo in hemofiltracijo; ti dve
tudi čas, ko po uvedbi diuretika še pričakujemo metodi lahko uporabljamo za odvzem tekočine
nastanek elektrolitnih ali tekočinskih motenj. takrat, ko so možnosti diuretičnega zdravljenja
Možna shema pregledov elektrolitov in kreatini- izčrpane in bolnik močno hipervolemičen.
na v krvi po ambulantni uvedbi diuretika je tako: Pri bolnikih s slabšim ledvičnim delovanjem ali
- pred uvedbo diuretika, nefrotskim sindromom velja omeniti še nekaj
- po 1., 3. in 8. tednu, značilnih dejavnikov, ki lahko prispevajo k neod-
- nato na 3 do 6 mesecev, zivnosti na diuretik.Pri teh bolnikih je zmanjša-
Tabela 4. Odmerki diuretikov zanke pri različni glomerulni filtraciji (GF) in pri nefrotskem sindromu, ki povzročijo največji
natriuretični učinek.
glomerulna filtracija/ stanje furosemid* bumetanid** torasemid**

120 mg i.v.
50–20 ml/min 3 mg i.v. ali p.o. 50 mg i.v. ali p.o.
250 mg p.o.
200 mg i.v.
GF < 20 ml/min 10 mg i.v. ali p.o. 100 mg i.v. ali p.o.
400 mg p.o.
60 mg i.v.
nefrotski sindrom z ohranjeno GF 3 mg i.v. ali p.o. 50 mg i.v. ali p.o.
120 mg p.o
Opombe: *absorbcija furosemida iz črevesja je približno 50 %, vendar tudi dokaj individualno različna, **torase-
mid in bumetanid se skoraj popolno absorbirata iz črevesja, zato so i.v. in p.o. odmerki podobni
na prekrvavitev ledvic, glomerulna filtracija in (ledvični metabolizem) furosemida v ledvičnih

tvorba glomerulnega filtrata, zato sta zmanjšana tubulih, zato naj bo omejevanje izgubljanja be-
tudi dotok diuretikov do ledvic in njihov maksi- ljakovin sestavni del zdravljenja vsakega bolnika
malni učinek, saj je tudi stopnja reabsorbcije so- z nefrotskim sindromom. Poleg zdravljenja os-
li in vode, ki jo lahko diuretik inhibira, pri manjši novne bolezni bolniku predpišemo zaviralce an-
tvorbi primarnega seča manjša. Zato pri bolni- giotenzinske konvertaze ali antagoniste receptor-
kih z okrnjeno glomerulno filtracijo najprej upo- jev angiotenzina II. Ker hipoalbuminemija pri
rabljamo najmočnejše diuretike – diuretike nefrotskem sindromu poveča razgradnjo furose-
zanke. Iz tiazidnih diuretikov preidemo na diu- mida v ledvicah in s tem zmanjša njegov učinek,
retike zanke pri glomerulni filtraciji pod 40 lahko poskusimo s torasemidom ali bumetani-
ml/min/1,73m2, vendar moramo takrat pogosto dom, ki se presnavljata v jetrih. Prednost teh
odmerjati diuretik zanke dvakrat na dan. K rezi- dveh zdravil je tudi boljša absorpcija iz črevesja
stenci na diuretik lahko prispeva povečana reab- kot pri furosemidu, zato so peroralni odmerki
sorpcija v delih tubulov, ki so distalno od teh dveh zdravil enaki intravenskim (tabela 4).
Henleyjeve zanke, zato lahko v primerih slabe Če ti ukrepi ne zaležejo, lahko poskusimo s kon-
odzivnosti na diuretike zanke poskusimo dodati tinuiranim intravenskim dovajanjem diuretikov,
še distalno delujoče diuretike. Kot že omenjeno, nazadnje pa je možno tudi intravensko dovaja-
moramo bolnike v tem primeru dobro hemodi- nje albuminov v isti steklenici skupaj s furose-
namsko in laboratorijsko nadzorovati zaradi več- midom. S tem bomo izboljšali dotok furosemida
jega pojavljanja zapletov (poslabšanja azotemije, v tubule in natriuretični učinek. Pomembno je,
elektrolitnih motenj). Pred dodatkom distalneje da v tem primeru uporabljamo pripravke albu-
delujočih diuretikov h diuretiku zanke je koristno minov brez soli. Ta ukrep je najboljši pri bolni-
odpraviti dejavnike, ki zavirajo izločanje diuretikih z nefrotskim sindromom in relativno hipo-
kov v tubule. To izločanje poteka v proksimal- volemijo in hipotenzijo, pri drugih bolnikih pa
nem tubulu s prenašalcem za organske anione. priporočamo uporabo drugih, zgoraj omenjenih
Ta prenašalec zavirajo uremični toksini, urat, aci- možnosti.
doza, nesteroidni antirevmatiki, beta-laktamski
in sulfonamidni antibiotiki, valproat, cimetidin K zdravljenju edemov z diuretiki spada vedno
in nekatera protivirusna zdravila. tudi omejitev vnosa soli na 5–6 gramov na
Poleg omenjenih dejavnikov je pri bolnikih z ne- dan.
Diuretiki imajo lahko klinično pomembne
frotskim sindromom pomemben dejavnik neod-
stranske učinke, najpogostejša je hipokalie-
zivnosti na diuretik tudi sama hipoalbuminemija. mija.
Ta ima več učinkov: poveča volumen razporedi- Pri bolnikih z napredovalo ledvično okvaro so
tve diuretikov zanke, zmanjša sekrecijo diureti- prva izbira diuretiki zanke.
kov v proksimalne tubule in poveča razgradnjo
tudi urediti z drugim diuretikom povzročeno

Bolnike, ki jih zdravimo z diuretikom, je kori- hipokaliemijo, alkalozo in hipomagneziemijo.
stno tehtati. Pri glomerulni filtraciji pod 50 ml/min ga zara-
Pri neodzivnosti na diuretik zanke je na voljo
di nevarnosti hiperkaliemije žal ne moremo
več možnih ukrepov za izboljšanje terapevt-
skega učinka. uporabljati.
Tabela 5. Izbira diuretika za zdravljenje arterijske

hipertenzije glede na ledvično delovanje.
Uporaba diuretikov kot
antihipertenzijskih zdravil
glomerulna filtracija izbor diuretika
Pri zdravljenju arterijske hipertenzije je najbolj tiazidni diuretiki* ali
uveljavljena uporaba tiazidnih in njim podobnih > 50 ml/min
indapamid
diuretikov. Večina tiazidnih diuretikov ima raz- tiazidni diuretiki, indapamid
polovni čas 8–12 ur, kar ravno še dovoljuje en- 50–30 ml/min
ali diuretiki zanke
krat dnevno odmerjanje. Indapamid ima daljši diuretiki zanke (furosemid
razpolovni čas (14–18 ur), klortalidon pa naj- < 30 ml/min
dajemo 2-krat na dan)
daljši razpolovni čas, ki zaradi kopičenja v eri-
trocitih znaša kar 50–60 ur, zato morebitno Opomba: *priporočeni odmerki in izbor so: hidroklor-
tiazid 50–100 mg dnevno, klortalidon 25–50 mg dne-
izpuščanje odmerkov manj vpliva na učinkovi- vno, indapamid 1,5–5 mg dnevno
tost zdravljenja. Nočno zmanjšanje tlaka je pri
kortalidonu večje kot pri hidroklortiazidu, če ju
dajemo enkrat na dan. V nasprotju s hidroklor- Klortalidon in indapamid delujeta dlje kot hi-
tiazidom in klortalidonom, ki se večinoma izlo- droklorotiazid ter sta pri enkratnem dnevnem
čata skozi ledvice, ima indapamid glavno pot jemanju in v odmerku 25–50 mg (klortalidon)
razgradnje v jetrih. Učinkovitost teh zdravil za in 1,5–2,5 mg (indapamid) učinkovitejša kot
zmanjševanje krvnega tlaka sloni kratkoročno na 12,5– 25 mg hidroklorotiazida, ki se nahaja v
večini fiksnih kombinacij.
zmanjšanju volumna plazme in srčnega minut-
Pri kronični ledvični bolezni stopnje od 1 do 3
nega volumna, pri dolgotrajnejšem jemanju pa
so tiazidi v ustreznem odmerku enako ali celo
se zmanjša sistemska upornost. K uspešnosti an- bolj učinkoviti za zdravljenje arterijske hiper-
tihipertenzijskega zdravljenja prispeva zmanjša- tenzije kot enkrat dnevno jemanje furosemi-
nje soli v prehrani, saj je postdiuretični adapta- da.
cijski učinek retence soli manjši. Omejitev soli v
prehrani zmanjša tudi možnost za nastanek hi-
pokaliemije. Tiazidi lahko zmanjšajo sistoli- Pristop k edemu nog zaradi zdravljenja z
čni/diastolični krvni tlak za 10–15/5–10 mmHg blokatorji kalcijevih kanalčkov
in so pri večini bolnikov brez ledvične okvare Otekanje nog po uvedbi blokatorja kalcijevih
učinkoviti že v nizkih odmerkih. kanalčkov je pogosta težava bolnikov z arterij-
Pri bolnikih brez pomembne ledvične okvare je sko hipertenzijo, še posebno poleti. Edem na-
uporaba tiazidnih diuretikov, klortalidona ali in- stane zaradi dilatacije prekapilarnih sfinktrov in
dapamida za zmanjševanje krvnega tlaka pogo- arteriol in je po svoji naravi lokaliziran. Z upo-
sto uspešnejša kot uporaba furosemida. Razlog rabo diuretikov, še posebno diuretikov zanke,
je v kratkem, 6-urnem delovanju furozemida, na- kar se pogosto uporablja, ga ne moremo dobro
to pa sledi prevlada antidiuretičnega odziva in odpraviti.
ponovna pozitivna bilanca soli. Za zdravljenje Najprej moramo preveriti, ali je vzrok za otekli-
arterijske hipertenzije lahko priporočimo shemo ne spodnjih okončin res zdravilo. Če ne ugoto-
izbora diuretikov, kot jo prikazuje tabela 5. vimo drugega bolezenskega vzroka, lahko po-
Spironolakton je možno uporabiti kot dodatek skusimo z zamenjavo starejših blokatorjev kal-
pri zdravljenju odporne hipertenzije, pomaga cijevih kanalčkov z novejšimi, ki zaradi bolj
uravnotežene pred- in pokapilarne vazodilataci- vil zmanjšamo odmerek blokatorja kalcijevih ka-
je povzročajo otekanje pri manjšem deležu bol- nalčkov. Bolniku svetujemo tudi nošenje kom-
nikov (npr. uvedba lerkanidipina ali lacidipina presijskih nogavic in večkrat dnevno dvigovanje
namesto amlodipina ali nifedipina). Ker pov- nog. Velikokrat pomaga tudi pojasnilo, da manj-
zročijo dilatacijo žil tudi na nivoju postkapilar- še otekanje spodnjih okončin zaradi uporabe si-
nih venul, pomaga uvedba zaviralcev ACE ali cer koristnega antihipertenzijskega zdravila ni
AT1 receptorjev, saj zmanjšajo hidrostatski tlak škodljivo.
na ravni kapilar. Hkrati lahko z uvedbo teh zdra-
Koeppen BM, Stanton BA. Renal pysiology. 5th ed. Philadelphia: Mosby; 2012.
Wilcox CS. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 798–805.
Reilly RF, Peixoto AJ, Desir G V. The evidence-based use of thiazide diuretics in hypertension and nephrolithiasis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:
1893–903.
Ernst ME, Pharm D, Moser M. Use of diuretics in patients with hypertension. N Engl J Med 2009; 361: 2153–64.
Handler J. Resistant hypertension responding to change from furosemide to thiazide: understanding calcium channel blocker-related edema. J
Clin Hypertens 2010; 12: 949–52.
GLOMERULNE IN SISTEMSKE BOLEZNI
PREPOZNAVANJE IN ZDRAVLJENJE
NAJPOMEMBNEJŠIH GLOMERULNIH BOLEZNI
Radoslav Kveder
S katerimi kliničnimi sindromi se lahko predstavijo glomerulne bolezni?

Katera glomerulna bolezen se lahko pokaže s prav vsemi kliničnimi sindromi in kakšna je
najpogostejša predstavitev te bolezni?
Kateri dejavniki so pomembni za nastanek intersticijske fibroze pri glomerulonefritisih?
Kaj povzroči difuzno zlepljanje nožic podocitov?
Pri kateri glomerulni bolezni lahko ugotovimo povečano izločanje terminalnega komplement-
nega kompleksa v seču?
Katere serološke preiskave so najpomembnejše za hitro etiološko opredelitev hitro napredujo-
čega glomerulonefritisa?
Kaj in kako pogosto moramo med laboratorijskimi preiskavami spremljati pri ugotovljeni
izolirani proteinuriji?
Kdaj bolnika z izolirano proteinurijo napotimo k nefrologu?
Katere glomerulne bolezni, ki se kažejo z izolirano glomerulno hematurijo, pridejo v poštev pri
najožji diferencialni diagnozi?
Katera komponenta komplementa je lahko zmanjšana pri z okužbo povezanem glomerulo-
nefritisu v prvih tednih bolezni?
Naštejte pravilni vrstni red pogostosti pojavljanja posameznih primarnih glomerulonefritisov,
ki se pri odraslih klinično predstavijo z nefrotskim sindromom; ali je ta drugačen pri otrocih?
Kateri parameter nam pomaga pri oceni povečane ogroženosti za nastanek tromboemboličnih
zapletov pri bolnikih z nefrotskim sindromom?
Pri katerem primarnem glomerulonefritisu se najpogosteje pojavlja tromboza ledvičnih ven?
Kako pogosto se nefropatija IgA pojavlja s sliko kroničnega glomerulonefritisa?
Kateri so trije najpomembnejši napovedni dejavniki slabe prognoze pri membranski nefropatiji,
če izvzamemo določanje urinskih biokazalcev?
Ledvična telesca (glomeruli) so neprestano izpo- anurija. Značilen bolezenski znak je tudi pove-
stavljena različnim škodljivostim. Kadar je vzrok čanje krvnega tlaka, ki nastane kot posledica bo-
škodljivosti imunsko pogojeno vnetje, nastale lezenskega zadrževanja soli in vode ali porušenja
bolezenske spremembe imenujemo glomerulo- ledvičnega uravnavanja krvnega tlaka. Laborato-
nefritis. Posledica vnetja je povečana prepustnost rijski pregled seča je osnovna diagnostična me-
glomerulne kapilarne bazalne membrane, kar se toda pri vseh glomerulnih boleznih, pri čemer ne
pokaže kot proteinurija. Ta je lahko brezsimp- smemo zanemariti nepogrešljive anamneze in tu-
tomna ali pa jo spremlja nastanek oteklin. Pri di morebitnih značilnih ugotovitev pri telesnem
večji poškodbi glomerulne stene lahko nastane pregledu. V osnovni diagnostiki sta pomembni
hematurija, ki je pogosto le mikroskopska. Kadar tudi ocena ledvičnega delovanja in morfološki
je vnetje burnejše ali pa poteka prikrito dalj časa, prikaz ledvic z ultrazvokom. Na osnovi vsega na-
se lahko ledvično delovanje poslabša. Pri akut- vedenega lahko klinično pojavnost glomerulo-
nem glomerulonefritisu ali subakutnem poteku, nefritisov opišemo z različnimi kliničnimi sind-
ki ga danes imenujemo hitro napredujoči glome- romi, ki nam pomagajo zožiti diferencialno dia-
rulonefritis, se lahko poleg zgoraj navedenih ne- gnozo. Serološke preiskave so zaradi imunske
normalnosti pojavita oligurija in zelo redko etiologije glomerulonefritisov nepogrešljive. Ker
202 Prepoznavanje glomerulnih bolezni
lahko različne glomerulne bolezni povzročajo tomi, bolezenskimi znaki in z laboratorijskimi

enak klinični sindrom, je dokončna diagnostična nenormalnostmi, je posledica vnetnega dogaja-
metoda pri teh boleznih patohistološka analiza nja, lokalne poškodbe ledvičnega tkiva in motenj
vzorca ledvičnega tkiva, pridobljenega z ledvično v koagulaciji, ki se pojavijo zaradi aktivacije kom-
biopsijo. plementa, infiltracije z vnetnicami, aktivacije in-
Brezsimptomne spremembe v seču (proteinuri- trinzičnih glomerulnih celic s sproščanjem
jo ali hematurijo ali tudi kombinacijo obeh) pri različnih citokinov, vazoaktivnih molekul, rastnih
mladem človeku je mogoče obravnavati tudi v dejavnikov in drugih molekul.
ambulanti družinskega zdravnika. Ob pojavu Med efektorskimi mehanizmi v patogenezi glo-
sprememb, kot so povečanje proteinurije, na no- merulonefritisov ima zelo pomembno vlogo
vo nastala hematurija, povečanje krvnega tlaka, komplementni sistem. Verjetno je dobro znano,
pojav oteklin ali zmanjšanje ledvičnega delova- da je aktivacija tega sistema povezana z okvaro
nja, pa je potrebna napotitev k nefrologu. Led- celic in pospeševanjem vnetja, manj pa je po-
vična biopsija je terciarna storitev, ki jo lahko znana vpletenost komplementnega sistema v
predlaga samo nefrolog. nastajanje tubulointersticijske fibroze. Ugotovili
Kadar se glomerulne bolezni kažejo zgolj z mi- so, da se komplement v proteinuričnem seču
nimalnimi spremembami v seču in je ob tem aktivira tudi brez sodelovanja imunskih kom-
krvni tlak normalen, posebno zdravljenje ni po- pleksov, in sicer nastane zaradi amidacije kom-
trebno. Pomembno pa je skrbno in neprekinjeno ponente C3 z amoniakom. Dokazali so tudi, da
spremljanje poteka glomerulne bolezni bodisi v tubulne celice same lahko sintetizirajo komple-
ambulanti družinskega zdravnika, še bolje pa mentne komponente in na ta način pospešujejo
kombinirano, z občasnimi obiski tudi pri nefro- proces fibrozacije. Kako pomemben je ta meha-
logu. O specifičnem imunosupresijskem zdra- nizem, smo sami spoznali predvsem pri poteku
vljenju se odločamo v specializiranem bolniškem napredujoče, na zdravljenje odporne fokalne
oddelku šele po patohistološki diagnozi, kjer so segmentne glomeruloskleroze.
poleg vrste glomerulonefritisa pomembni tudi Razvrstitev glomerulonefritisov
drugi prognostični pokazatelji resnosti bolezni.
Ob specifičnem zdravljenju je zelo pomembno Glomerulonefritise razvrščamo na osnovi razli-
tudi neimunološko zdravljenje glomerulnih bo- čnih vzorcev, ki jih ugotovimo s patohistološko
lezni, ki nam pomaga upočasniti napredovanje analizo (svetlobnomikroskopsko, imunofluores-
ledvične bolezni, kadar specifično zdravljenje cenčno in elektronskomikroskopsko preiskavo).
ni bilo uspešno ali pa ni bilo smiselno oziroma Takšno razvrščanje z vidika klinika ni optimal-
mogoče. no, ker se za eno patohistološko entiteto lahko
skrivajo različne bolezni z različno etiologijo in
tudi klinične predstavitve so pri tem različne. Ve-
PREPOZNAVANJE
lja pa tudi obratno, da je en bolezenski vzrok po-
GLOMERULONEFRITISOV
vezan z različnimi patohistološkimi predsta-
Glomerulonefritis imenujemo imunsko pogoje- vitvami, npr. okužba z virusom B ali C je pove-
no vnetje ledvic, ki se dogaja predvsem v ledvi- zana z različnimi vrstami glomerulonefritisa. Ne
čnem telescu, so pa pri tem lahko prizadeti tudi glede na to razvrščanje glomerulonefritisov še
drugi deli nefrona, ledvični kanalčki (tubuli), zu- vedno temelji predvsem na ledvični patologiji.
najglomerulne krvne žile in intersticij. Nastanek Dobro sodelovanje nefropatologov in nefrolo-
večine glomerulonefritisov je povezan z odla- gov in premišljena klinično-patološka korelacija
ganjem krožečih ali lokalno nastalih imunskih pa marsikatero pomanjkljivost lahko odpravi in
kompleksov; manj kot 5 % glomerulonefritisov je lahko zelo dobra osnova za dokončno dia-
nastane kot posledica delovanja protiteles proti gnozo ter tudi za odločanje o vrsti zdravljenja
lastnim antigenom glomerulne bazalne mem- posameznega glomerulonefritisa. To je tudi na-
brane. Kar se klinično pokaže z različnimi simp- ša dolgoletna pozitivna izkušnja.
Prepoznavanje glomerulnih bolezni 203
Intenzivnost celičnega proliferacijskega odgovo- Tabela 1. Klinična predstavitev glomerulnih bolezni.

ra je podlaga za razdelitev glomerulonefritisov v
proliferacijske in neproliferacijske. Pri prolifera- brezsimptomne nenormalnosti v seču
cijskih glomerulonefritisih najdemo v seču šte- - proteinurija (150 mg do 3,0 g)
vilne nenormalnosti, kot so proteinurija, eritro- izolirana: prehodna, ortostatska
citurija (hematurija), cilindrurija različnih stopenj, vztrajna stalna
ki jih lahko spremlja povečanje krvnega tlaka in proteinurija z eritrociturijo
- neboleča mikroskopska hematurija (eritrociturija)
oslabljeno ledvično delovanje. Za neprolifera- glomerulna (> 40% dismorfnih eritrocitov)
cijske oblike glomerulonefritisa je najznačilnejša
klinična manifestacija huda proteinurija z razvo- ponavljajoča se makrohematurija
jem nefrotskega sindroma. Ker je osnovna - nekajdnevno neboleče izločanje rdečerjavega seča
histomorfološka sprememba – sklerozacija led- običajno sočasno z okužbo dihal
vičnih telesc brez drugih znakov vnetnega odzi- - izven »napadov« običajno mikrohematurija s
va, jih nekateri raje obravnavajo kot glome- proteinurijo ali brez nje
rulopatije. akutni glomerulonefritis (akutni nefritični
sindrom)
V prispevku se bom omejil predvsem na dia-
gnostiko in zdravljenje t. i. primarnih (samostoj- - nenaden začetek
nih) glomerulonefritisov, torej tistih, kjer je - oligurija, otekline, arterijska hipertenzija
- proteinurija (običajno <3,0 g/dan), hematurija,
vnetje omejeno zgolj na ledvice in s čimer je po-
eritrocitni cilindri, oslabljeno ledvično delovanje
vezana tudi klinična slika.
nefrotski sindrom
Klinični kazalniki glomerulne bolezni
- edemi
Glomerulonefritisi se klinično kažejo z različni- - huda proteinurija (> 3 g/dan)
mi glomerulnimi sindromi (tabela 1). - hipoalbuminemija
- hiperholesterolemija
Posamezni glomerulonefritisi se lahko pokažejo
s klinično sliko enega od zgoraj navedenih sin- hitro napredujoči glomerulonefritis
dromov (npr. glomerulonefritis z minimalnimi - napredujoče slabšanje ledvičnega delovanja v
glomerulnimi spremembami s klinično sliko ne- dnevih, tednih, z oligurijo ali brez nje
frotskega sindroma) ali pa se pokažejo na razli- - proteinurija (običajno <3,0 g/dan), hematurija
čne načine (nefropatija IgA se lahko pojavlja s (eritrocitni cilindri), sterilna levkociturija
sliko kateregakoli od navedenih sindromov). Za- - krvni tlak normalen ali povečan
- lahko prisotni sistemski znaki
radi tega je za dokončno opredelitev glomeru- povečana telesna temperatura
lonefritisa vedno potrebna ledvična biopsija. hujšanje
inapetenca
Anamneza kožne spremembe (purpura)
Pri večini glomerulonefritisov je zgolj na osnovi artralgije
bolnikove spontane anamneze težko prepoznati kronični glomerulonefritis
simptome, ki bi nas usmerili v prepoznavanje teh (kronični nefritični sindrom)
bolezni. Najpogosteje se do ključnih simptomov
ali znakov glomerulnih bolezni dokopljemo z - indolenten potek bolezni
usmerjenimi vprašanji, npr. o pojavljanju oteklin, - hipertenzija
- zmanjšano ledvično delovanje
novonastali arterijski hipertenziji, pojavu penje- - zmerna do huda proteinurija
nja seča itd. Pri jemanju anamneze je zato dobro izolirana
poznati nekaj posebnosti. z mikroeritrociturijo
- kronične spremembe parenhima pri UZ ledvic
Zelo pogosto se sumljivi simptomi in klinični simetrično zmanjšanje ledvic
znaki glomerulonefritisa pojavijo po na videz hiperehogenost parenhima
enostavnih okužbah, običajno okužbah dihal. To
se lahko zgodi neposredno po preboleli okužbi, zem so povezali z nastankom subakutnega kož-
še pogosteje pa se pokažejo nenormalnosti nekaj nega lupusa. Z zdravili sproženi lupus se običaj-
dni ali tednov pozneje. Med z okužbo povezani- no pojavlja pri starejših ženskah.
mi glomerulonefritisi je gotovo najbolj poznan Večkrat se glomerulonefritisi pojavljajo kot
akutni poststreptokokni glomerulonefritis. Manj spremljajoča bolezen nekaterih rakov. Mem-
je verjetno poznana povezanost med nekaterimi branska nefropatija je verjetno najpogostejši glo-
glomerulonefritisi in okužbo z virusom hepatiti- merulonefritis, ki se pojavlja sočasno z rakom;
sa B ali C (membranska nefropatija ali membra- najpogosteje je povezan z rakom pljuč, dojke ali
noproliferacijski glomerulonefritis). Kolapsna raki prebavne cevi, predvsem kolona in želodca.
oblika fokalne segmentne glomeruloskleroze, V diagnostičnem postopku zato vedno napravi-
posebno razširjena pri Afroameričanih, je povemo presejalne preiskave za izključitev omenje-
zana z okužbo s HIV. nih malignih bolezni (npr. rentgenogram prsnih
Pri mladi ženski, pri kateri se ob nekaterih si- organov, določitev krvi v blatu ali karcinoem-
stemskih manifestacijah, kot so nepojasnjena po- brionski antigen (CEA) v serumu oziroma pre-
večana telesna temperatura, ki jo spremljajo gled pri ginekologu). Glomerulonefritis z mini-
artralgije, kožne spremembe (značilen metuljast malnimi glomerulnimi spremembami se pojavlja
izpuščaj na obrazu, izpadanje las ipd.),pojavijo lahko sočasno s Hodgkinovim limfomom.
tudi spremembe v seču s spremljajočimi drugimi Pri diferencialni diagnozi nam je v pomoč tudi
simptomi in znaki (spremenjena barva seča, rodbinska anamneza. Podatek, da je nekdo od
spremenjeno izločanje, oligurija, penjenje seča, bližjih sorodnikov potreboval dializno zdravlje-
pojav oteklin itd.) ali tudi brez njih, je treba po- nje, nam je pri bolniku z izolirano eritrociturijo
misliti na možnost sistemskega lupusa eritema- lahko v veliko pomoč, saj nam ob morebitni
tozusa (SLE) in lupusnega glomerulonefritisa. ugotovitvi senzorinevralne naglušnosti brez ve-
Pomembna je tudi anamneza o zdravilih ali uži- liko dodatnega truda omogoči hitro diagnozo
vanju drog ali drugih potencialno toksičnih sno- Alportovega sindroma. Pri bolezni tanke glome-
vi. Vemo, da so lahko nekatera zdravila pove- rulne bazalne membrane, ki je prav tako rodbin-
zana z nastankom glomerulonefritisa. Neste- ska bolezen, ledvice nikoli dokončno ne odpo-
roidni antirevmatiki lahko povzročijo nastanek vejo. Nefropatija IgA se sicer lahko pojavlja po-
glomerulonefritisa z minimalnimi glomerulnimi gosteje v nekaterih družinah, vendar bolezen ni
spremembami, ki ga lahko spremlja celo akutna dedna.
ledvična okvara. Zdravila, ki jih uporabljamo pri
zdravljenju revmatoidnega artritisa (zlato, d-pe- Telesni pregled
nicilamin, nesteroidni antirevmatiki), lahko spro- Simetrične, vtisljive otekline spodnjih okončin ali
žijo nastanek membranske nefropatije. Fokalna anasarka so najznačilnejši telesni znak nefrot-
segmentna glomeruloskleroza se lahko pojavi pri skega sindroma. Pri starejših bolnikih je treba pa-
uživanju heroina ali med zdravljenjem s pamin- ziti, da oteklin ne pripišemo srčnemu popuščanju
dronatom. ali zgolj temu, še posebno, če je prisoten ple-
Tudi nastanek SLE je lahko povezan z jemanjem vralni izliv. Pri bolniku z ascitesom in oteklinami
zdravil. Ključna zdravila, ki so najpogosteje spro- spodnjih ekstremitet je vedno treba izključiti tu-
žila nastanek te bolezni, se na srečo le redko upo- di jetrno cirozo (anamneza, drugi znaki ciroze!).
rabljajo ali celo niso več v uporabi (prokainamid, Pri opredeljevanju oteklin nam je v pomoč tudi
hidralazin, penicilamin, metildopa itd.), poznati telesna teža, ki se pri bolnikih z nefrotskim sin-
pa je treba nekatera nova zdravila, ki lahko spro- dromom lahko v razmeroma kratkem času po-
žijo nastanek SLE. Med njimi velja omeniti pred- veča tudi za 20 %!
vsem zdravila, ki zavirajo delovanje tumor Pri bolnikih z nefrotskim sindromom lahko naj-
nekrotizirajočega dejavnika alfa (TNF-alfa, inf- demo tudi značilne spremembe na nohtih, ki jih
liksimab, etanercept) ter interferona alfa. Diltia- poznamo tudi kot Muehrckove proge (progasta
leukonihija). Kažejo se kot prečni beli trakovi na larne stene za razlikovanje med molekulami ra-
nohtih z izginotjem značilne lunule in so posle- zličnih velikosti, naboja in konfiguracij).
dica podnohtnega edema. Glomerulna kapilarna stena je sestavljena iz treh
Povečan krvni tlak spremlja klinično sliko akut- plasti:
nega glomerulonefritisa in je prisoten pri več kot - fenestriranih endotelijskih celic na notranji
polovici bolnikov s kroničnim glomerulonefri- strani,
tisom. - glomerulne bazalne membrane (GBM) v sre-
Palpabilna purpura je ob izraženih sistemskih dini in
znakih lahko znak sistemskega vaskulitisa, SLE, - epitelijskih celic – podocitov na zunanji strani.
krioglobulinemije ali endokarditisa. Metuljast iz- Dolgo je veljalo, da je GBM ključni element glo-
puščaj, kožne spremembe na soncu izpostavlje- merulne kapilarne bariere. Med biokemičnimi se-
nih delih kože ter izpadanje las so pogosto stavinami GBM so poleg kolagena IV, laminina
prisotni pri SLE. Na prisotnost sistemske bole- in drugih beljakovin pomembni različni proteo-
zni nas lahko usmerja tudi sočasna bolezenska glikani, odgovorni predvsem za od naboja odvi-
prizadetost pljuč in ledvic – pulmorenalni sin- sno selektivnost GBM (ključen pri tem je hepa-
drom. ran sulfat-proteoglikan, ki z izrazito negativnim
nabojem preprečuje adsorpcijo plazemskih be-
Laboratorijske in druge preiskave pri ljakovin na površino GBM in s tem tudi njihovo
opredeljevanju glomerulonefritisov filtracijo).
Ključne laboratorijske (laboratorijska analiza se- Danes vemo, da imajo pri tem pomembnejšo
ča, vključno z določanjem eritrociturije in pro- vlogo podociti (epitelijske celice so med drugim
teinurije, ocenjevanje ledvičnega delovanja, sposobne sintetizirati vse ključne sestavine
imunoserološke preiskave v nefrologiji) in druge GBM) in t. i. »slit« membrana, ki kot zadrga za-
preiskave (ultrazvočna in doplerska preiskava pira prostor med nožicami podocitov. Čeprav je
ledvic, slikovni prikazi v nefrologiji in ledvična o zgradbi in delovanju te membrane še veliko ne-
biopsija), ki jih uporabljamo pri vsakodnevni dia- znanega, vemo, da jo sestavljajo različne med se-
gnostiki glomerulnih bolezni, so podrobno pred- boj prepletajoče se beljakovine (nefrin, NEPH1
stavljene v drugih poglavjih v knjigi. Nedvomen in druge), ki se vpenjajo na adaptacijske mole-
znak glomerulne bolezni so glomerulna eritroci- kule na površini podocitov (podocin, CD2AP,
turija, dismorfni eritrociti, akantociti in eritroci- zona okludens (ZO1) in druge) in se prek njih
tni cilindri ter so podrobneje opisani v poglavju povezujejo z aktinskim citoskeletom podocita.
o analizi seča. V tem prispevku se bom omejil Normalna zgradba in delovanje te zapletene
predvsem na proteinurijo in tiste preiskave, ki jih strukture je po današnjem razumevanju za perm-
uporabljamo redkeje ali so še v fazi raziskovanja. selektivnost pomembnejša od GBM.
Proteinurija. Proteinurija je nedvomno najbolj Danes tudi vemo, da selektivnost proteinurije ni
poznana nenormalnost, ki spremlja glomerulo- pomembna zgolj za razlikovanje med glomerul-
nefritise. Količina izločenih beljakovin v seču je no in tubulno proteinurijo, temveč je povezana s
vedno rezultat treh procesov: beljakovinskega prognozo. Bolniki z neselektivno proteinurijo
bremena (količina beljakovin, ki pride v ledvična imajo v seču povečane koncentracije beljakovin
telesca), prepustnosti glomerulnega kapilarnega z veliko molekulsko maso in imajo v primerjavi
filtra in učinkovitosti reabsorpcije filtriranih be- z bolniki s selektivno proteinurijo pomenljivo
ljakovin v celicah proksimalnih tubulov. Za na- slabšo prognozo. Za nastanek neselektivne pro-
stanek proteinurije pri glomerulnih boleznih je teinurije je pomembna okvara podocita. Proce-
odgovorna predvsem sprememba prepustnosti si, ki okvarijo podocite, povzročijo strukturne
glomerulnih kapilar (v anglosaksonski literaturi spremembe podocita in posredno tudi GBM.
se za to uporablja izraz permselektivnost (angl. Ena od posledic pomembne strukturne okvare
permselectivity), ki je lastnost glomerulne kapi- podocitov je difuzno zlepljanje nožic podocitov,
kar lepo prikažemo z elektronskomikroskopsko minalnega komplementnega kompleksa C5b-9.

preiskavo. Povečane pore nastanejo na mestih, Lahko ga dokažemo tudi pri aktivnejših oblikah
kjer se podociti ločijo od GBM. Posledica teh nefropatije IgA. Največje koncentracije smo iz-
sprememb je neselektiven prehod plazemskih merili kot posledico sekundarne aktivacije kom-
beljakovin skozi filtracijsko membrano v ledvi- plementa v ledvičnih tubulih pri dolgotrajni hudi
čne tubule. Povečan dotok beljakovin z veliko proteinuriji pri rezistentnih oblikah fokalne seg-
molekulsko maso lahko okvari tubulne celice za- mentne glomeruloskleroze.
radi preobremenitve in motene normalne raz- Podociturija. Povsem novo področje pri
gradnje beljakovin v njih kot tudi zaradi lokalne spremljanju glomerulnih bolezni predstavlja do-
aktivacije komplementa in s tem povezanih ločanje podociturije. Naredili smo že prve kora-
škodljivosti. ke s prospektivnim raziskovanjem pomena
Na sliki 1 so prikazani vzroki za nastanek pro- podociturije pri glomerulonefritisih. Ugotovili
teinurije kot posledica ključnih imunskih me- smo že, da je pri nefropatiji IgA podociturija po-
hanizmov, vpletenih v glomerulno okvaro, in vezana z endokapilarno in tudi ekstrakapilarno
najpogostejše glomerulne bolezni, kjer je tak me- proliferacijo, ugotovljeno s patohistološko ana-
hanizem prisoten. lizo ledvičnih biopsij. Potrebno bo še veliko de-
Terminalni komplementni kompleks C5b-9. la, da bomo za odločanje o imunosupresivnem
Pri membranski nefropatiji nam je za oceno zdravljenju pri tem glomerulonefritisu in morda
aktivnosti glomerulonefritisa in tudi kot pro- tudi pri drugih lahko natančneje opredelili vred-
gnostični dejavnik lahko v pomoč določanje ter- nost podociturije.
Okrajšave: ANCA - antinevtrofilna citoplazemska protitelesa, anti-GBM - prititelesa proti glomerulni bazalni
membrani, FSGS - fokalna segmentna glomeruloskleroza, GBM - glomerulna bazalna membrana, GF - glomerulna
filtracija, GNmGs – glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi spremembami, IgAN - glomerulonefritis IgA, MN
– membranska nefropatija, MPGN – membranoproliferacijski glomerulonefritis, PIGN – poinfekcijski
glomerulonefitis, RPGN – hitro napredujoči glomerulonefritis
Slika 1. Mehanizem proteinurije pri najpogostejših glomerulnih bolezni, ki nastane kot posledica glomerulne okvare zaradi
imunskih mehanizmov. (prirejeno po Couser WG v Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive clinical nephrology.
3rd edition. Edinburgh: Mosby; 2007).
Serološke preiskave krvi AL-amiloidozai) je določanje prostih lahkih ve-

Serološki testi so lahko pomembno orodje v dia- rig v serumu in določanje monoklonskih imuno-
gnostičnem postopku glomerulnih bolezni; po- globulinov v serumu ali seču nepogrešljivo.
membni so tudi pri prognostični oceni. Z njimi
lahko postavimo diagnozo bolezni že pred led- DIAGNOSTIČNI ALGORITMI PRI SUMU
vično biopsijo. NA GLOMERULONEFRITIS
Pri diagnostičnem opredeljevanju glomerulone- Za na videz nedolžnimi, majhnimi nenormal-
fritisov najpogosteje določamo: aktivnost kom- nostmi v seču, ki jih največkrat ugotovimo po-
plementa in njegovih frakcij v serumu (CH 50, vsem naključno, saj bolnik nima nobenih
C3, C4, C3dg) ali v seču (C5b-9, C3dg). Določa- simptomov ali znakov, sumljivih za ledvično bo-
nje serumskih koncentracij C3 in C4 je stan- lezen, se lahko skrivajo tudi resne ledvične bole-
dardna preiskavna metoda v diagnostičnem zni. Brezsimptomne nenormalnosti v seču
opredeljevanju akutnega glomerulonefritisa, hi- (proteinurija z eritrociturijo ali brez nje) so lahko
tro napredujočega glomerulonefritisa, nefrot- prvi kazalnik kroničnega glomerulonefritisa. V
skega sindroma in tudi kroničnega glomerulo- naslednjih dveh diagnostičnih algoritmih bo pri-
nefritisa. Pomen komplementa je podrobneje kazana diagnostična pot za opredeljevanje izoli-
opisan v predstavitvah posameznih glomerulnih rane proteinurije in hematurije, ki sta pravzaprav
bolezni. najpogostejši nenormalnosti, povezani z dom-
Med pogostejše serološke preiskave spada tudi nevno glomerulno boleznijo v ambulanti dru-
določanje protiteles proti zunanjim antigenom, žinskega zdravnika. Pristop k bolniku z izolirano
kot so protitelesa proti streptokoknim eksoenci- proteinurijo je prikazan na sliki 2. Na sliki 3 so
mom (antistreptolizin O in anti DNA-za B), do- prikazani ključni elementi diagnostičnih postop-
ločanje protiteles proti virusom hepatitisa B, C kov pri opredeljevanju brezsimptomne mikro-
ter proti virusu pridobljene imunske oslabelosti skopske hematurije.
(HIV). Med serološkimi preiskavami za določa-
nje protiteles proti endogenim antigenom (avto- DIFERENCIALNA DIAGNOZA
protiteles) najpogosteje uporabljamo teste za GLOMERULONEFRITISOV
določanje protiteles proti citoplazemskim anti-
genom nevtrofilnih granulocitov (ANCA), test Brezsimptomna izolirana proteinurija
za dokaz protiteles proti antigenom glomerulne Prehodna (funkcionalna proteinurija). Naj-
bazalne membrane (protitelesa anti-GBM), test pogostejši vzroki za nastanek prehodne protei-
za dokaz antinuklearnih protiteles (ANA, tudi nurije so: velik telesni napor, povišana telesna
ENA). To so ključne serološke preiskave pri dia- temperatura, čustveni stres, izsušitev, mnoge
gnostiki hitro napredujočega in akutnega glome- akutne bolezni, srčno popuščanje in ortostatska
rulonefritisa. So tudi del osnovnega diagnosti- proteinurija. Kadar iz anamneze posumimo, da
čnega postopka pri nefrotskem sindromu, še po- je razlog za ugotovljeno proteinurijo morda eno
sebno če so ob tem prisotni še simptomi ali zna- izmed zgoraj navedenih stanj, je treba preiskavo
ki sistemske bolezni. Pri bolnikih s klinično sliko seča čez nekaj dni ponoviti.
akutnega ali hitro napredujočega glomerulone- Ortostatska proteinurija. Značilnosti ortostat-
fritisa, pri katerih ugotovimo kožno purpuro, je ske proteinurije, ki je prehodna, so: dokažemo jo
obvezno določiti krioglobuline v krvi. To so imu- pri osebah, mlajših od 30 let, vezana je na po-
noglobulini, ki se obarjajo pri nizki temperaturi končni položaj telesa (v nočnem seču izločanje
(4°C) in razpustijo pri višji temperaturi (37°C). beljakovin ni povečano), običajno ne presega 1,0
Določanje prostih lahkih verig in mono- g/dan, mehanizem nastanka ni jasen (morda gre
klonskih imunoglobulinov. Pri sumu na bole- za nenormalen hemodinamski odgovor na po-
zni odlaganja (prizadetost ledvic v sklopu končni položaj telesa). Določamo jo z ortostat-
plazmocitoma, bolezni lahkih ali težkih verig in skim testom (proteini/kreatinin v prvem jutra-
njem in drugem jutranjem seču). Patohistološki dolgoročno nenormalnemu stanju zelo vprašlji-
pregled ledvičnega tkiva je normalen ali pokaže va, saj so patohistološki rezultati pogosto nedo-
le majhne nenormalnosti, dolgoročna prognoza rečeni in neznačilni. Potrebno je spremljanje seča
je dobra. in ledvičnega delovanja ter merjenje krvnega tla-
Vztrajna izolirana proteinurija. V ozadju ka. Pri večanju proteinurije, zmanjšanju GF s po-
vztrajne nenefrotske proteinurije se največkrat javom povečanega krvnega tlaka ali tudi brez
skriva glomerulna bolezen. Če je ledvično delo- njega je potrebna napotitev k nefrologu, ki se bo
vanje normalno, je indikacija za biopsijo kljub zelo verjetno odločil za ledvično biopsijo.
Slika 2. Algoritemski prikaz obravnavanja izolirane proteinurije.

Proteinurija z eritrociturijo zo, mezangioproliferacijski glomerulonefritis in

Kombinacija brezsimptomne vztrajne proteinu- tudi nekatere neglomerulne bolezni, kot so ate-
rije in mikroskopske glomerulne hematurije je roembolična bolezen (starejši bolniki), kronični
največkrat posledica parenhimske okvare ledvic. intersticijski nefritis zaradi čezmernega jemanja
Kadar se odločimo za ledvično biopsijo (če je analgetikov (v zadnjem obdobju ne več) in ne-
krvni tlak normalen in je ledvično delovanje nor- katera druga stanja.
malno, bolnike spremljamo tudi po več let in
Izolirana glomerulna hematurija
včasih več kot desetletje, preden se odločimo za
ta poseg), je patohistološka diagnoza največkrat V diferencialni diagnozi izolirane glomerulne he-
nefropatija IgA. Ob takšni klinični prezentaciji maturije ima precejšen pomen družinska anam-
smo ugotovili tudi membransko nefropatijo, se- neza. Med glomerulnimi boleznimi, ki se skrivajo
kundarno fokalno segmentno glomerulosklero- v ozadju brezsimptomne glomerulne hematuri-
Slika 3. Diagnostični algoritem obravnave vztrajne brezsimptomne mikroskopske hematurije.

je, se Alportov sindrom in bolezen tanke bazal- bolezni nikoli ne odločamo za diagnostično led-
ne glomerulne membrane pojavljata v posamez- vično biopsijo. Običajno napravimo ledvično
nih družinah. Tretja bolezen, ki se lahko kaže biopsijo pri odraslih za opredelitev trdovratne
kot izolirana glomerulna hematurija, je nefropa- hematurije pred sprejemom v službo, kjer so
tija IgA. Redko se lahko pojavlja pri več članih pričakovani zahtevnejši pogoji dela, npr. delo v
družine, vendar se ne deduje. Bolezni nam vča- vojski, delo v policiji in še kje, pri osebah, ki se
sih ne uspe dovolj dobro ločiti med seboj po želijo ukvarjati z vrhunskim športom, in podob-
značilni anamnezi (družinsko pojavljanje pri Al- no. Pri elektronski mikroskopski preiskavi je glo-
portovem sindromu in bolezni tanke bazalne merulna bazalna membrana enakomerno stanj-
glomerulne membrane), zunajledvičnih nenor- šana. Čeprav zdravljenje ni potrebno in je pro-
malnostih (naglušnost in nenormalnosti na očeh gnoza zelo dobra, je priporočljivo obdobno iz-
pri Alportovem sindromu) ali kliničnem poteku meriti krvni tlak (na eno do dve leti) in s pregle-
(Alportov sindrom in nefropatija IgA sta pogo- dom seča slediti tudi pojavu proteinurije. Pri po-
sto napredujoči bolezni in pripeljeta do končne javu ene ali druge nenormalnosti je treba oceni-
ledvične odpovedi, bolezen tanke bazalne glo- ti ledvično delovanje.
merulne membrane nikoli). Ključna diferencial-
nodiagnostična metoda je patohistološka analiza Ponavljajoča se makroskopska
(vključno z elektronsko mikroskopijo in imu- hematurija
nofluorescenčno preiskavo) vzorca ledvičnega Ponavljajoča se makroskopska hematurija, ki je
tkiva, pridobljenega z ledvično biopsijo. povezana z glomerulno boleznijo, se pojavlja naj-
Alportov sindrom. Je najpogostejši podedova- pogosteje pri otrocih ali v zgodnjem odraslem
ni nefritis, kjer je zaradi genske mutacije nastaja- obdobju in le redko po štiridesetem letu. Seveda
nje kolagena IV moteno, zato je okvarjena je treba vedno izključiti neglomerulne vzroke, še
glomerulna bazalna membrana. Znane so štiri posebno če makrohematurijo spremljata trebu-
oblike bolezni, med katerimi je najpogostejši kla- šna ali ledvena bolečina ali pa so ob tem izraže-
sični Alportov sindrom (80 % primerov) z mu- ne dizurične težave. Najpogostejša glomerulna
tacijo gena COL4A5 na dolgem kraku kromo- bolezen, ki se lahko kaže kot ponavljajoča se ma-
soma X. Gen je odgovoren za nastajanje verige krohematurija (seč običajno ni videti krvav, tem-
alfa 5 kolagena 4. Zaradi načina dedovanja se bo- več je bolj rjavkasto-rdeč, barve opranega mesa
lezen nikoli ne prenaša z očeta na sina. Ženske so ali kokakole) od dva do tri dni po začetku okuž-
heterozigotne prenašalke mutiranega gena. Pro- be dihal, je nefropatija IgA. Kar v 40–50 % se
gresivna ledvična bolezen se pri njih pojavi le v nefropatija IgA klinično kaže s tem kliničnim
okrog 10 %. Posledica nenormalnega kolagena sindromom, najpogosteje v drugem in tretjem
so nenormalnosti bazalnih membran različnih življenjskem desetletju. Skoraj polovica bolnikov
organov. Klinično se klasični Alportov sindrom toži ob tem o zmerni, topi ledveni bolečini, kar
kaže kot hematurija s senzorinevralno nagluš- je pri primarnih glomerulonefritisih pravzaprav
nostjo in konično deformacijo sprednje površi- nekaj posebnega. Ti se po pravilu pojavljajo brez
ne očesne leče (anteriorni lentikonus). Bolezen spremljajoče bolečine. Makroskopsko hematuri-
je progresivna. Specifičnega zdravljenja ne po- jo lahko pri tej bolezni sproži tudi velika fizična
znamo. obremenitev. Med napadi lahko pri večini bolni-
Bolezen tanke bazalne glomerulne mem- kov s to boleznijo ugotavljamo vztrajno mikro-
brane. Je verjetno najpogostejši razlog za vztraj- skopsko hematurijo. Precej izjemno se ob pojavu
no glomerulno hematurijo pri otrocih in tudi pri makroskopske hematurije pojavi še prava akutna
odraslih. Ocenjujejo, da se pojavlja pri 1 % po- ledvična okvara, ki je posledica zamašitve večje-
pulacije. Ker vemo, da je bolezen benigne nara- ga števila tubulov z eritrocitnimi čepi in sprem-
ve in le izjemoma napreduje, se zgolj za potrditev ljajočega akutnega intersticijskega nefritisa.
Akutni glomerulonefritis (akutni nefritični V diferencialni diagnozi si lahko deloma poma-

sindrom) gamo z anamnezo, z nekaterimi laboratorijskimi,
Z izrazom akutni glomerulonefritis ali tudi aku- predvsem serološkimi preiskavami in s poznava-
tni nefritični sindrom označujemo skupek klini- njem epidemiologije ter naravnega poteka naj-
čnih simptomov in znakov, s katerimi se klinično pogostejših glomerulonefritisov. Med najpogo-
pokažejo različne primarne in tudi sekundarne stejšimi glomerulnimi boleznimi, ki se kažejo kot
glomerulne bolezni. Ne glede na etiologijo je nji- akutni nefritični sindrom, so:
hova skupna značilnost imunološko pogojeno - akutni postreptokokni glomerulonefritis,
akutno vnetje glomerulov, ki ga največkrat spro- - drugi z okužbo povezani glomerulonefritisi,
žijo okužbe z različnimi povzročitelji ter sprem- predvsem glomerulonefritis, povezan z endo-
ljajoče proliferacijske spremembe glomerulov. karditisom, z abscesi ali z okužbo šanta (ven-
Simptomi in znaki, ki definirajo ta sindrom, so trikuloatrialni obvod pri zdravljenju hidro-
zapisani v tabeli 1. cefalusa),
Tabela 2. Diferencialna diagnoza akutnega glomerulonefritisa.
bolezen klinična povezanost serološki testi kot posebnosti

predstavitev pomoč pri diagnozi
akutni ANS, BUS angina, impetigo AST↑, ADB↑, bolezen otroštva,
poststreptokokni CH50↓, C3↓, C4=N moški : ženske = 2:1
glomerulonefritis
akutni poinfekcijski ANS; lahko tudi znaki poz. hemokulture, bolezen IK ali
glomerulonefritis ob BUS ali ALO endokarditisa, CH50↓, C3↓, C4=N, embolična oblika,
endokarditisu purpura krioglobulini +, pojav GN v 20%,
revma faktor + S. aureus: serologija
lahko poz. brez GN
akutni poinfekcijski ANS dokazljiv absces, poz. hemokulture, relativno redek pojav
glomerulonefritis ob osteomielitis CH50, C3, C4 so GN
abscesih N ali ↑
nefropatija IgA kronični GN, okužba zgornjih IgAs↑ v cca 50%, pojav maligne AH v
BUS (30-40%), dihal ali prebavil, CH50, C3, C4 so N 5% povezava z
ANS (40-50%), redko familiarno revmatološkimi in
NS (<5%), pojavljanje avtoimunimi boleznimi
ALO (<5%), (cca. 10%) (RA, ankilozantni
HNGN spondilitis)
vaskulitis IgA BUS (hematurija) purpura IgA↑, CH50, C3, C4 vrh v 1. dekadi,
najpogostejše, (palpabilna), so N značilen izvid kožne
ANS, trebušne kolike, ANCA neg. biopsije
NS (cca. 20%) artralgije
sistemski lupus BUS (proteinurija značilni znaki ANA, anti-DNK↑, 30-50% bolnikov s
eritematozus v 100%), SLE C3↓, C4↓ SLE ima ledvično
NS (45-65%), prizadetost ob pojavu
HNGN (30%) bolezni
Okrajšave: ADB - anti-DNA-za B, AH - arterijska hipertenzija, ALO - akutna ledvična okvara,

ANA - antinuklearni faktor, ANCA - protitelesa proti citoplazmi nevtrofilnih levkocitov, ANS- akutni nefritični
sindrom, anti-DNK - protitelesa proti dvovijačni DNK, AST - antistreptolizinski titer, BUS - brezsimptomne
spremembe seča, CH50, C3, C4 – celokupni komplement in njegove frakcije, HNGN - hitro napredujoči
glomerulonefritis, GN - glomerulonefritis, IK - imunski kompleksi, N - normalen, NS - nefrotski sindrom,
RA - revmatoidni artritis, s - serumski, SLE - sistemski lupus eritematozus.
- nefropatija IgA, - imunokompleksni zunajkapilarni glomerulone-

- vaskulitis IgA (po stari klasifikaciji Henoch- fritis (značilne bolezni, ki spadajo v to skupino,
Schönleinova purpura) in so: difuzni lupusni glomerulonefritis v sklopu
- sistemski lupus eritematozus. sistemskega lupusa eritematozusa, akutni poin-
Klinične in laboratorijske značilnosti, ki so nam fekcijski glomerulonefritis, še posebno v pote-
lahko v pomoč pri diferencialni diagnozi akut- ku endokarditisa, nefropatija IgA in vaskulitis
nega glomerulonefritisa, so prikazane v tabeli 2. IgA);
Epidemiologija, patogeneza, klinična slika, dife- - imunsko borni zunajkapilarni glomerulonefritis
rencialna diagnoza, zdravljenje in prognoza po- pri ANCA pozitivnih sistemskih vaskulitisih
sameznih, zgoraj navedenih glomerulonefritisov malih žil (granulomatoza s poliangiitisom, mi-
je podrobneje predstavljena v nadaljevanju pri- kroskopski poliangiitis in eozinofilna granulo-
spevka. matoza s poliangiitisom).
Če kje, potem je pri slednji obliki glomerulone-
Hitro napredujoči glomerulonefritis fritisa ključna zgodnja serološka diagnostika, saj
Povsem enaki simptomi in bolezenski znaki, ki imamo lahko rezultat že v nekaj urah. Klinična
smo jih spoznali pri opredeljevanju akutnega glo- slika hitro napredujočega glomerulonefritisa in
merulonefritisa, so izraženi tudi pri hitro napre- pozitiven serološki izvid, npr. dokaz protiteles
dujočem glomerulonefritisu, s pomembno anti-GBM ali dokaz ANCA, zadostujeta za ta-
razliko v hitrosti pojavljanja. Namesto v nekaj kojšen začetek imunosupresijskega zdravljenja.
dneh (akutno) se popolna klinična slika hitro na- Izvedba ledvične biopsije v najakutnejši fazi bo-
predujočega glomerulonefritisa razvije v nekaj lezni včasih niti ni možna, zato ne čakamo na
tednih. V ospredju je progresivno slabšanje led- njen rezultat. Patohistološki svetlobnomikro-
vičnega delovanja, ki lahko v nekaj tednih pov- skopski in imunofluorescenčni izvid nam značil-
zroči popolno, nepopravljivo ledvično odpoved. no bolezen sicer potrdita; večjo vrednost ima za
Zaradi tega je pomembno, da ta sindrom pravo- napoved uspešnosti zdravljenja in prognozo.
časno spoznamo, saj so pomembne ure, če želi- Podrobneje sta vaskulitis in bolezen zaradi pro-
mo s pravočasnim zdravljenjem rešiti ledvice. titeles anti-GBM opisana drugje v tej knjigi.
Opisana klinična slika je posledica hudega vnet-
nega dogajanja v ledvičnih telescih s posledičnim Nefrotski sindrom
spremembami tudi v drugih delih nefrona. Bur- Nefrotski sindrom je verjetno najprepoznavnej-
no vnetno dogajanje z nekrozo delov ledvičnega ši med glomerulnimi sindromi. Zanj je značilno:
telesca povzroči izlitje fibrina in nekaterih me- - proteinurija, večja od 3,5 g/1,73 m2/dan ali 3,0
diatorjev v kapsulni prostor, kar sproži intenzi- g/dan,
ven vnetni proliferacijski odgovor in nastanek - hipoalbuminemija,
polmesecev. Polmesečasti zunajkapilarni glome- - otekline,
rulonefritis je tako najznačilnejša patohistološka - hiperlipoproteinemija in
sprememba. Klinično pomembna je predvsem - lipidurija.
izraženost polmescev pri več kot 50 % ledvičnih Takšna klinična predstavitev je značilna pred-
telesc. vsem za neproliferacijske oblike glomerulonefri-
Vzroki za nastanek tako burnega vnetja so razli- tisov. Ker pri patohistološkem pregledu ne
čni. Predvsem na osnovi imunofluorescenčne najdemo znakov vnetja, pač pa različne stopnje
preiskave lahko zunajkapilarni glomerulonefritis sklerozacije ledvičnih telesc, jih mnogi obravna-
etiopatogenezno razdelimo v tri skupine: vajo kot glomerulopatije.
- zunajkapilarni glomerulonefritis s protitelesi Posledic nefrotskega sindroma (patofiziologija je
proti glomerulni bazalni membrani, katerega shematično prikazana na sliki 4) ne moremo v
najbolj poznani predstavnik je bolezen zaradi celoti pojasniti zgolj z velikostjo albuminurije, ta-
protiteles anti-GBM; ko kot tudi hipoalbuminemije ne moremo po-
jasniti zgolj z izgubljanjem serumskega albumina povzroča tudi druge presnovne nenormalnosti.
s sečem. S preiskavami so ugotovili, da je poleg Povečana nagnjenost k strjevanju krvi je posle-
velike izgube v seču pomembno tudi zmanjšanje dica povečane agregacije trombocitov, povečane
celokupnega izmenljivega albumina v telesu (po- sinteze prokoagulacijskih dejavnikov v jetrih in
večanje sinteze albumina v jetrih in zmanjšanje izgube antikoagulantnih dejavnikov s sečem (npr.
zunajledvičnega katabolizma sta za normalno proteina C, proteina S in antitrombina III). Med
homeostazo albumina nezadostna). Za takšno bolniki so zato pogoste venske in arterijske
izkrivljeno homeostazo je v veliki meri odgovo- tromboze z mogočimi trombemboličnimi zaple-
ren zelo povečan katabolizem v ledvičnih tubu- ti. Tveganje za nastanek tromboze se zelo pove-
lih. S spremljanjem kazalnikov tubulne okvare ča pri zmanjšanju serumske koncentracije
pri bolnikih z nefrotskim sindromom smo to že albumina pod 20 g/l. Nevarnost za nastanek
večkrat posredno tudi potrdili. tromboze predstavlja tudi hemokoncentracija pri
Huda proteinurija pri nefrotskem sindromu torej preintenzivnem diuretičnem zdravljenju.
ne povzroči samo nastanka oteklin, temveč je Druge presnovne motnje so klinično manj po-
povezana z vrsto drugih, pomembnih nenor- membne. Koncentracija 25-hidroksi-vitamina D
malnosti. Poleg hiperlipidemije, ki je pri bolnikih v plazmi je zmanjšana zaradi izgubljanja vezalne
z nefrotskim sindromom povezana s povečano beljakovine za vitamin D s sečem (to je beljako-
sintezo lipoproteinov v jetrih (holesterola, LDL vina z majhno molekulsko maso 59 kD). Kon-
in Lp(a)) in tudi z motenim katabolizmom LDL, centracija prostega vitamina D v serumu je
VLDL in HDL (zmanjšanje aktivnosti jetrne li- normalna, zato se osteomalacija in sekundarni
paze, zmanjšanje katabolizma apo B itd.), lahko hiperparatiroidizem pri normalnem ledvičnem
Slika 4. Patofiziologija nefrotskega sindroma (povzeto po Anderson S, et al. V: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s The
kidney. 8th ed. Philadelphia. Saunders; 2008).
delovanju le redko pojavita. Nadomeščanje kal- membne predvsem tri bolezni:

cija ali vitamina D pri bolnikih z nefrotskim sin- - membranska nefropatija (30–50 % vseh ne-
dromom ni potrebno. Izjemo predstavlja dolgo frotskih sindromov),
trajanje nefrotskega sindroma in kortikosteroid- - fokalna segmentna glomeruloskleroza (20 %)
no zdravljenje. in
Čeprav se s sečem izgublja vezalna beljakovina - glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi
za tiroksin, ni klinično pomembnih motenj v de- spremembami (10–15 %; pri otrocih 90 %).
lovanju ščitnice. Izguba transferina lahko pov- Za razlikovanje med posameznimi boleznimi je
zroči mikrocitno hipokromno anemijo, odporno potrebna ledvična biopsija in patohistološka ana-
proti zdravljenju z železom. Povečano tveganje liza (svetlobnomikroskopska, imunofluorescen-
za nastanek okužb je pomembno predvsem pri čna in elektronskomikroskopska) ledvičnega
otrocih. Pnevmokokni peritonitis še danes pred- tkiva. Serološke in druge laboratorijske preiska-
stavlja resno bolezensko stanje. Večja dovzetnost ve so za razlikovanje med boleznimi premalo po-
za okužbe je povezana z izgubljanjem IgG in vedne.
komplementnega dejavnika B (beljakovine, al-
Kronični glomerulonefritis (kronični
ternativne poti aktivacije) s sečem, zaradi česar nefritični sindrom)
je otežena eliminacija bakterij s kapsulo, kot je
npr. pnevmokok. Izgubljanje cinka in transferina Diagnoza kroničnega glomerulonefritisa ni eno-
moti normalno delovanje limfocitov. Motena je stavna, ker bolezen poteka prikrito, indolentno
tudi fagocitna funkcija granulocitov. in včasih minejo leta ali celo desetletja, da se po-
javi bolezenski znak, ki ga lahko prepoznamo.
Neboleče, vtisljive otekline so glavni znak tega Običajno je to povečanje krvnega tlaka ali pa od-
sindroma in se pojavijo pri povečanju telesne vo- kritje brezsimptomnih sprememb v seču, pred-
de za več kot 3 % telesne teže. Značilen znak je vsem proteinurije z eritrociturijo ali brez nje, in
tudi povečano penjenje seča. Otekline se pri včasih že oslabljenega ledvičnega delovanja. Ul-
manjši proteinuriji in hipoalbuminemiji pojavijo trazvočna preiskava pokaže simetrično zmanjša-
hitreje pri odraslih kot pri otrocih. Vpliv položa- ni ledvici, gladkih kontur s stanjšanim parenhi-
ja telesa na razporeditev oteklin je pri odraslih mom s povečano ehogenostjo. Nemalokrat se
pomembnejši kot pri otrocih. Pri otrocih sta po- bolniki oglasijo pri zdravniku šele, ko so že izra-
gosteje prisotna edem obraza in ascites brez ženi znaki, povezani z zmanjšanim ledvičnim de-
vidnih oteklin spodnjih okončin. Pri razviti ana- lovanjem, npr. zaradi znakov slabokrvnosti ali
sarki je pomembno, da sindrom razlikujemo od simptomov uremičnega sindroma. Če bolezen
kongestivnega srčnega popuščanja. Kadar je ob odkrijemo dovolj zgodaj, potem lahko z izvedbo
oteklinah spodnjih okončin prisoten še ascites, ledvične biopsije dokončamo diagnostiko. Ka-
je treba diferencialno diagnostično izključiti jetr- dar je parenhima premalo in je ledvično delova-
no cirozo. nje preveč oslabljeno, je izvedba ledvične
Ledvično delovanje je ob pojavu bolezni največ- biopsije zelo vprašljiva, saj s patohistološko ana-
krat normalno. Za glomerulopatije, ki se skriva- lizo največkrat ugotovimo zgolj kronične nepo-
jo v ozadju tega sindroma, pa je značilno različno pravljive spremembe z glomerulosklerozo in
hitro progresivno slabšanje. Izjemo predstavljata intersticijsko fibrozo, kjer natančnejša diferen-
glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi cialna diagnoza glomerulonefritisov ni možna.
spremembami, kjer je tak potek neobičajen, in S sliko kroničnega glomerulonefritisa lahko po-
membranska nefropatija, kjer se napredujoča led- teka večina primarnih glomerulonefritisov. Naj-
vična bolezen izrazi pri približno 40 % bolnikov. pogosteje se na ta način kaže IgA nefropatija. Z
S sliko nefrotskega sindroma se kažejo primar- ledvično biopsijo lahko ugotovimo tudi mem-
ne (odsotnost vnetja ali sistemske bolezni) in tu- bransko nefropatijo ali fokalno segmentno glo-
di sekundarne glomerulne bolezni. Med primar- merulosklerozo. Domnevajo, da se za sliko
nimi glomerulopatijami so pri odraslem po- sklerozantnega mezangioproliferacijskega glo-
merulonefritisa, kjer z imunofluorescenčno preveliko pomoč poznavanje naravnega poteka po-
iskavo ne potrdimo nefropatije IgA, lahko skri- sameznega glomerulonefritisa in tudi čim boljše
va neprepoznani postinfekcijski glomerulo- poznavanje prognostičnih kazalnikov. Na tem
nefritis s prikritim kliničnim potekom. področju je bilo v zadnjih letih premalo prospe-
ktivnih raziskav, saj so današnji prognostični ka-
ZDRAVLJENJE GLOMERULONEFRITISOV zalniki relativno grobi, večkrat odraz že preveč
Zdravljenje primarnega glomerulonefritisa veči- napredovale bolezni in mnogih zgoraj navede-
noma sestoji iz: nih dilem ne pomagajo razrešiti. Proteomika in
- bolezensko specifičnega, imunosupresivnega genomika pa sta žal bolj znanstvena fantastika
zdravljenja in kot bližnja realnost.
- nespecifičnega, neimunološkega ali podporne- Pri bolniku z akutnim ali hitro napredujočim glo-
ga zdravljenja. merulonefritisom na videz ni velikih dilem. Kri-
Če smo leta izboljševali in dopolnjevali ukrepe teriji za začetek zdravljenja in tudi izbiro
neimunološkega zdravljenja (podrobnosti tega specifičnega zdravljenja so dokaj jasno predpisa-
dela zdravljenja glomerulonefritisov so opisana v ni. Toksični učinki zdravil postanejo malo po-
poglavju o preprečevanju napredujoče KLB), pa membni, če se ledvično delovanje hitro poslab-
ostaja specifično zdravljenje še vedno na dokaj šuje in tudi rezultati zdravljenja takšnih stanj so
trhlih temeljih, če ga ocenjujemo z vidika z do- večinoma zelo dobri. Pred veliko preizkušnjo pa
kazi podprte medicine. Že več desetletij zdravi- smo lahko postavljeni v primerih febrilnega, sta-
mo s kortikosteroidi, ne da bi bilo takšno rejšega bolnika z znaki sistemske bolezni in hi-
zdravljenje preverjeno z nadzorovanimi rando- trim slabšanjem ledvičnega delovanja, kjer se
miziranimi raziskavami. Tudi azatioprin in ciklo- morda prekrivata aktivna bolezen in življenje
fosfamid, ki sta vključena v mnoge imuno- ogrožajoča okužba.
supresijske sheme, sta zdravili še iz šestdesetih V težavah smo tudi pri manj akutnih in na videz
let! Novejša zdravila, ki smo jih prevzeli iz pro- precej manj resnih stanjih, kot je npr. bolnik s
tokolov po presaditvi ledvic, kot npr. ciklosporin, primarnim glomerulonefritisom in nefrotskim
takrolimus, mikofenolat mofetil ali biološka sindromom. Kljub prognostičnim kazalnikom,
zdravila, kot npr. rituksimab ali infliksimab, so še ki nam pomagajo pri odločanju o zdravljenju
vedno pretežno rezervirana za reševalno zdra- npr. membranske nefropatije, odločitev ni vedno
vljenje, le izjemoma so ta zdravila v indukcijskih enostavna. Ob odkritju največkrat ne vemo, ali
shemah specifičnega zdravljenja (ciklosporin za gre za primarno ali sekundarno obliko bolezni.
zdravljenje membranske nefropatije, mikofeno- Zaradi zelo nepredvidljivega naravnega poteka
lat mofetil za zdravljenje lupusnega glomerulo- bolezni se kljub temu, da so prisotni kazalniki
nefritisa, rituksimab za zdravljenje odpornih slabše prognoze, lahko pri bolniku, pri katerem
oblik primarnih in sekundarnih glomerulopatij). bi sicer v naslednjih mesecih opazili spontano re-
Zdravljenje glomerulonefritisov je eno izmed misijo, odločimo za imunosupresivno zdravlje-
najzahtevnejših v klinični nefrologiji. Zapletene nje. Zaradi prehitre, sicer dobronamerne odlo-
sheme ali velika potencialna nevarnost imuno- čitve se moramo soočiti s posledicami imunosu-
supresivnih zdravil predstavljajo manjšo težavo presivnega zdravljenja, npr. s sproženjem inzu-
kot pa neprestane dileme o tem, koga zdraviti, linsko odvisne sladkorne bolezni.
kdaj zdravljenje začeti, kdaj prenehati, katera V nadaljevanju prispevka bodo na kratko pred-
zdravila izbrati, kako dovolj zgodaj prepoznava- stavljeni nekateri najpogostejši primarni glome-
ti zaplete takšnega zdravljenja in podobno. Tega rulonefritisi/glomerulopatije. Izmed sekundar-
znanja se samo s študijem ne da pridobiti, tem- nih glomerulonefritisov bodo podrobneje pred-
več so potrebne velike in ne prav redko tudi stavljeni z okužbo povezani glomerulonefritis,
grenke izkušnje. lupusni nefritis in glomerulopatije, povezane z
Pri odločanju o specifičnem zdravljenju nam je v malignimi boleznimi.
PRIMARNI GLOMERULONEFRITISI pripisali regulatornim celicam T (Treg) ali avto-

regulaciji samih podocitov. Treg med drugimi
Glomerulonefritis z minimalnimi molekulami izločajo tudi topni CTLA-4 in IL-
glomerulnimi spremembami 10, ki zavirata izražanje CD80 na površini podo-
Glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi citov. Če ta sekundarni mehanizem odpove,
spremembami (v literaturi najdemo tudi izraze, proteinurija vztraja. CD80 so dokazali v seču
kot sta lipoidna nefroza ali »nil disease«) in fo- bolnikov z aktivnim nefrotskim sindromom glo-
kalno segmentno glomerulosklerozo v pediatriji merulonefritisa z minimalnimi glomerulnimi
opisujejo kot idiopatski nefrotski sindrom. Obe spremembami in med relapsom, ne pa v remisi-
bolezni sta definirani kot kombinacija klinične ji. Tega tudi niso mogli dokazati pri aktivni fo-
slike (nefrotski sindrom) in patomorfoloških kalni segmentni glomerulosklerozi.
sprememb. Glomerulonefritis z minimalnimi Poznamo tudi dokaze o možnem cirkulirajočem
glomerulnimi spremembami je predvsem bole- dejavniku, ki naj bi povečal prepustnost kapilar
zen otroške dobe (vrh pojavnosti okrog drugega pri bolnikih z glomerulonefritisom z minimalni-
leta starosti), medtem ko se pri odraslih lahko mi glomerulnimi spremembami. Pri bolnikih z
pojavlja v katerikoli starosti. Incidenca glomeru- relapsom te bolezni so v krvi našli povečane
lonefritisa z minimalnimi glomerulnimi spre- koncentracije hemopeksina, akutnega faznega
membami je v različnih geografskih področjih reaktanta, ki v eksperimentalnih pogojih pri pod-
drugačna. Incidenco glomerulonefritisa z mini- ganah lahko sproži veliko proteinurijo. V pod-
malnimi glomerulnimi spremembami pri odra- poro hipotezi o cirkulirajočemu dejavniku kažejo
slih v Evropi ocenjujejo na 0,6/100.000/leto. tudi opažanja po presaditvi ledvice, ko je protei-
Etiopatogeneza. Čeprav je etiopatogeneza bo- nurija izginila nekaj dni po presaditvi ledvice
lezni še nepojasnjena, lahko nastane v povezavi umrlega darovalca z glomerulonefritisom z mi-
z zunanjimi sprožilnimi dejavniki. Mnogi bolni- nimalnimi glomerulnimi spremembami. Nekaj
ki z glomerulonefritisom z minimalnimi glome- raziskav je povezovalo nastanek te bolezni s po-
rulnimi spremembami imajo v anamnezi večanim izločanjem ali izražanjem IL-13. Pri
podatek o alergiji, vključujoč atopijo, astmo ali podganah je čezmerno izražanje te molekule
kožni ekcem. Vedno več je tudi dokazov, da gre sprožilo nastanek nefrotskega sindroma. Zani-
pri tej bolezni za primarno nenormalnost podo- mivo je, da so pri tem ugotovili povečano izra-
cita. Ugotovili so, da se pri bolnikih s to bolez- žanje CD80 na površini podocitov.
nijo na površini podocitov izrazi CD80 (B7.1). Nastanek sekundarnih oblik te bolezni povezu-
B7.1 je transmembranski protein, ki se po nava- jejo z nekaterimi zdravili (npr. nesteroidnimi an-
di nahaja na površini limfocitov B in drugih antirevmatiki ali interferonom alfa, zelo redko tudi
tigen predstavitvenih celic, kjer deluje kot z litijem ali zlatom), alergijami na cvetni in hišni
kostimulatorna molekula in z vezavo na ustrezne prah, na pik čebele ali nekatere alergene v hrani
receptorje na T-celicah (CD 28 in CTLA-4) pov- (mleko, svinjina) in tudi z rakavimi boleznimi,
zroči njihovo aktivacijo. Eksperimentalno so po- predvsem Hodgkinovim limfomom ali Mycosis
večano izražanje CD80 na površini podocitov fungoides, zelo redko tudi s kronično limfocit-
pri miših dokazali po injekciji lipopolisaharida. no levkemijo.
Povečano izražanje CD80 je bilo povezano s Patologija. Ledvična telesca so pri svetlobno-
proteinurijo, vendar je bilo le prehodno, podob- mikroskopski preiskavi običajno videti normal-
no, kot je prehodna proteinurija pri okužbah s na. Pri imunofluorescenčni preiskavi ne najdemo
povišano telesno temperaturo. Ta in še druga odlag imunoglobulinov in tudi barvanje na kom-
podobna opažanja so botrovala hipotezi, da mo- ponente komplementa je negativno. Edina ne-
rajo obstajati sekundarni regulatorni mehanizmi, normalnost, ki je sicer nespecifična in jo
ki uravnavajo in »ugasnejo« nenormalno izraže- ugotovimo z elektronskomikroskopsko preiska-
nost CD80 na površini podocita. Te lastnosti so vo, je difuzno zlepljenje nožic podocitov. V in-
tersticiju in v predelu tubulov ni vidnega vnetja jetra. Povečanje krvnega tlaka pri otrocih ugoto-
ali drugih nenormalnosti. V tubulih pogosto vi- vimo pri manj kot 20 %, pri odraslih je krvni tlak
dimo hialine cilindre, redko tudi penaste celice. povečan pri okrog 30 % bolnikov. Mikroskop-
Redko lahko vidimo različice običajne patohi- ska hematurija je redka in je običajno povezana
stološke slike. Pri okoli 3 % lahko ugotovimo z različicami v patohistološki sliki te bolezni. Pri
mezangijsko hipercelularnost, pri imunofluores- glomerulonefritisu z minimalnimi sprememba-
cenčni preiskavi pa blago pozitivno reakcijo na mi glomerulov je ledvično delovanje ob odkritju
IgG, C3 in redko tudi IgA. Ta oblika je klinično večinoma normalno. Akutna ledvična okvara
lahko odporna za zdravljenje s kortikosteroidi. značilno spremlja nastanek te bolezenske mot-
Pogosto v seču najdemo mikroskopsko hematu- nje kot zaplet jemanja nesteroidnih antirevmati-
rijo. Nekateri to obliko ocenjujejo kot prehodno kov (neoligurična oblika), lahko pa je posledica
obliko v fokalno segmentno glomerulosklerozo. hipovolemije (oligurična oblika). Povečano je tu-
Nefropatija IgM. Nekateri bolniki z nefrotskim di tveganje za tromboembolične dogodke (glej
sindromom in glomerulonefritisom z minimal- nefrotski sindrom).
nimi glomerulnimi spremembami pod svetlob- Vsi bolniki s sumom na to bolezen potrebujejo
nim mikroskopom ter blago mezangijsko hiper- specialistično, nefrološko obravnavo. Potrebna
celularnostjo imajo mezangijske depozite IgM. je hospitalizacija, saj je za dokončno opredelitev
Tudi pri tej obliki se pogosteje pojavljata mikro- potrebna ledvična biopsija.
skopska ali celo makroskopska hematurija in Naravni potek bolezni in prognoza. Značil-
večja odpornost na zdravljenje s kortikosteroidi. no za to bolezen je, da poteka v valovih z remi-
Nefropatija C1q. Pri redkih bolnikih z nefrotskim sijami in relapsi. Prognoza glede preživetja ali
sindromom in sliko glomerulonefritisa z mini- stanja ledvic je pri glomerulonefritisu z mini-
malnimi glomerulnimi spremembami lahko z malnimi spremembami glomerulov načeloma
imunofluorescenčno preiskavo dokažemo depo- zelo dobra. Še posebno to velja za otroke, neko-
zite C1q (intenzivnost depozitov ≥ 2 na lestvici liko manj pa za odrasle, kjer je dolgotrajni ne-
od 0 do 4). V osnovi gre za podocitopatijo. Pri frotski sindrom lahko povezan s pospešeno
tej različici so opisali pogostejše relapse nefrot- aterosklerozo, povečanim tveganjem za okužbe
skega sindroma. Kot kaže pa prognoza ni nič in še bolj za tromboembolične dogodke. Pri
slabša kot pri inačici brez depozitov. odraslih je tudi odziv na kortikosteroidno zdra-
Klinična slika. Nefrotski sindrom je ključna kli- vljenje običajno počasnejši kot pri otrocih in pri
nična predstavitev pri bolnikih z glomerulone- 25 % v treh do štirih mesecih kortikosteroidne-
fritisom z minimalnimi glomerulnimi spremem- ga zdravljenja ne dosežemo remisije. Razlogov
bami pri otrocih in odraslih. Otekline se razvije- za te razlike ne poznamo; morda so za to odgo-
jo v nekaj dneh do nekaj tednih ter so značilno vorni premajhni odmerki kortikosteroidov. Če
vtisljive in neboleče. Na koži so opazne gube, ki dosežemo remisijo, so relapsi pri odraslih red-
jih povzročijo oblačila, pri ležečih bolnikih pa kejši (30–50 %). Progresivna kronična ledvična
sledovi gub posteljnega perila. Začenjajo se na bolezen se pri tej bolezni kljub redkemu poja-
obrazu. Ko se telesna teža poveča za več kot 5 vljanju akutne ledvične okvare ne pojavlja. Naj-
%, se otekline zaradi vpliva težnosti porazdelijo več zapletov je zaradi zdravljenja s kortiko-
na spodnje dela telesa. Otekanje mod in spolo- steroidi, ki jih bolniki večinoma sicer dobro pre-
vila pri moških je lahko zelo moteče. Ob anasar- našajo. Problemi nastanejo predvsem pri bolni-
ki se včasih pojavijo kožne strije. Hitro nastajanje kih s pogostimi in trdovratnimi relapsi ali pri
oteklin lahko spremljajo znaki hipovolemije. Pri tistih, ki postanejo odvisni od kortikosteroidov.
otrocih se hipovolemija kaže kot trebušna bole- Zdravljenje. Čeprav so v vseh terapevtskih she-
čina. Redkeje je trebušna bolečina odraz druge- mah kortikosteroidi prva izbira, so v literaturi
ga zapleta, npr. peritonitisa, pankreatitisa ali žilne pomembne razlike v odmerkih (v velikosti in na-
tromboze. Pogosto najdemo povečana, boleča činu aplikacije, dnevno ali vsak drugi dan) in tra-
janju zdravljenja. Ker ni bila izvedena niti ena za- omenjenih imunosupresivnih zdravil. Pri odvis-
dovoljivo randomizirana in nadzirana raziskave nosti na visoke odmerke korikosteroidov in sla-
pri odraslih, so primerjave med posameznimi te- bi odzivnosti na druga imunosupresivna zdravila
rapevtskimi shemami zelo otežene. V naši usta- prihaja v poštev tudi zdravljenje z rituksimabom.
novi zdravimo z metilprednisolonom (0,8 Pri ponovitvi bolezni z zgolj nenefrotsko pro-
mg/kg telesne teže/dan) od 8 do 20 tednov v teinurijo s specifičnim zdravljenjem počakamo
dnevnem odmerku (uspešno je tudi odmerjanje in uporabimo neimunološke ukrepe. Pri bolni-
dvojnega odmerka vsak drugi dan, a ne v od- kih, ki se na opisano zdravljenje ne odzivajo, je
merku, višjem od 120 mg metilprednisolona/2 potrebna ledvična rebiopsija, predvsem zaradi
dni). Odmerek metilprednisolona začnemo
možnosti fokalne segmentne glomerulosklero-
zmanjševati od 1 do 2 tedna po doseženi remisi-
ze, ki nam je v prvi biopsiji morda ni uspelo pri-
ji. Hitrost zmanjševanja in način odmerjanja se v
kazati.
tej fazi med posameznim terapevtskimi shemami
kar precej razlikujeta in tako tudi v naši ustano- Pri sekundarnih oblikah bolezni je treba odstra-
vi nimamo natančno določene hitrosti zmanjše- niti vzrok, npr. prekinitev uporabe nesteroidnih
vanja. Večinoma se odločimo za zmanjševanje antirevmatikov, ali zdraviti maligno bolezen.
odmerka za od 4 do 8 mg/teden, če je bila do- Fokalna segmentna glomeruloskleroza
sežena zgodnja remisija (v prvih dveh tednih), in
zaključimo zdravljenje v 16–24 tednih. Z zdra- Tudi za definicijo primarne fokalne segmentne
vljenjem s kortikosteroidi lahko dosežemo po- glomeruloskleroze velja, da je kombinacija klini-
polno remisijo pri okrog 80 % odraslih bolnikov čne slike, nefrotskiega sindroma in značilnih pa-
(delnih remisij pri tej bolezni ni). Odgovor na tomorfoloških sprememb. Kot že ime pove, gre
zdravljenje s kortikosteroidi je počasnejši kot pri predvsem v zgodnjem obdobju bolezni za skle-
otrocih. Približno 50 % se jih odzove v prvih 4 rozo dela ledvičnega telesca le posameznih glo-
tednih, 10–25 % bolnikov pa za uspešen odziv merulov, ki se pojavi zaradi porušene celične
na zdravljenje potrebuje 12 do 16 tednov. Po- arhitekture visceralne epitelijske celice, podocita
novitve nefrotskega sindroma se pri odraslih po- kot posledica učinkov do sedaj še slabo oprede-
javljajo pri 30–50 % bolnikov. Pri pogostih ljenih dejavnikov. Ta celica je tudi tarča številnih
ponovitvah zdravimo dodatno še s ciklofosfa- zunanjih dejavnikov, kot so dedni/genetski, po-
midom (2-3 mg/kg telesne teže, od 2 do največ vezani z okužbami, uporabo zdravil, ali posledi-
3 mesece). Kadar tudi takšno zdravljenje ni uspe- ca različnih odgovorov, povezanih s prilagaja-
šno ali se bolezen ponovi, zdravimo s ciklospo- njem na zmanjšanje mase ledvičnega parenhima,
rinom (2–4 mg/kg telesne teže, razdeljenim v ki povzročijo nastanek sekundarnih oblik fokal-
dva dnevna odmerka; odmerek prilagajamo ne segmentne glomeruloskleroze.
krvnemu nivoju ciklosporina – 30–80 ng/l). S
ciklosporinom predvsem zaradi pogostejših po- Primarna fokalna segmentna
glomeruloskleroza
novitev pri prehitri ukinitvi zdravimo običajno
vsaj eno leto. Pri zdravljenju, daljšem od enega Epidemiologija. Podatki o pojavljanju primar-
leta, npr. pri bolnikih, odvisnih od steroidov, ne fokalne segmentne glomeruloskleroze pri
moramo skrbneje paziti na znake nefrotoksi- odraslih so zelo različni. Iz retrospektivnih razi-
čnosti. Takrolimus (začetni odmerek 0,05–0,1 skav je incidenca ocenjena na 0,2/100.000/leto
mg/kg telesne teže v dveh odmerkih/dan) se ni do 1,1/100.000/leto, a naj bi se v zadnjem de-
izkazal kot boljši od ciklosporina. V posameznih setletju povečevala. Predstavlja okoli 35 % vseh
poročilih so opisali možnost zdravljenja z miko- bolnikov z nefrotskim sindromom pri odraslih.
fenolat mofetilom (500–1000 mg 2-krat dne- Nekoliko pogosteje naj bi se pojavljala pri mo-
vno), še posebno pri bolnikih, ki so odvisni od ških. Nedvomno je te bolezni več pri Afroame-
steroidov ali ciklosporina ali ne prenašajo prej ričanih.
Etiopatogeneza. Etiopatogeneza primarne fo- intersticijske fibroze je večinoma v skladu z ob-

kalne segmentne glomeruloskleroze ni poznana. sežnostjo glomeruloskleroze. Z imunofluores-
Še največ najdb kaže, da obstajajo cirkulirajoči cenčno preiskavo najdemo fokalne in segmentne
dejavniki, ki spremenijo prepustnost glomeru- granularne depozite IgM, C3 in občasno C1q na
larne kapilarne pregrade in omogočijo prehajanje področju segmentne glomerularne skleroze. V
albumina in tudi drugih beljakovin v Bowmanov nesklerotičnih ledvičnih telescih je običajno šib-
prostor. Med kandidati za permeabilnostne de- ko mezangijsko obarvanje z IgM in C3. Pri elek-
javnike omenjajo kardiotrofinu podobni citokin tronskomikroskopski preiskavi je v segmentnih
1 (CLC1), ki ga uvrščajo med interlevkine iz dru- sklerotičnih lezijah zaznati povečano vsebnost
žine IL-6, in v zadnjem obdobju predvsem top- matriksa, nagubanje in krčenje glomerulne ba-
ni receptor urokinaznega plazminskega aktiva- zalne membrane, kopičenje znotrajmembran-
torja (suPAR), ki so ga ugotovili pri 55 % otrok skega hialina, ki ima za posledico oženje in
in več kot 2/3 odraslih s to obliko bolezni. V obliteracijo kapilarnih zank. V teh delih ni vidnih
mišjem modelu naj bi ta dejavnik v cirkulirajoči elektronskomikroskopskih odlag. V predelu seg-
obliki povzročil aktivacijo integrina beta-3 s po- mentne skleroze je vidno difuzno zlepljenje no-
sledičnim zlepljanjem nožic podocitov in na- žic podocitov s hipertrofijo podocitov in mikro-
stankom nefrotske proteinurije ter fokalni vilozno transformacijo. V nesklerotičnih ledvi-
segmentni sklerozi podobne spremembe na glo- čnih telescih je mogoče videti le zlepljenje nožic
merulih pri nativni in tudi presajeni ledvici. Ugo- podocitov. Pomembno je vedeti, da se opisane
tovili so tudi, da povečane koncentracije suPAR spremembe najprej pojavijo v jukstamedularno
pred načrtovano presaditvijo ledvice napovedu- ležečih ledvičnih telescih in jih v biopsijskih
jejo relaps fokalne segmentne glomerulosklero- vzorcih, v katerih je zajeta zgolj ledvična skorja,
ze po presaditvi ledvice. ne zajamemo in izvid običajno opredelimo kot
Patologija. Patohistološka slika fokalne seg- glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi
mentne glomeruloskleroze je zelo raznolika. spremembami.
Svetlobnomikroskopsko lahko spremembe raz- Za potrditev perihilarne oblike moramo ugo-
vrstimo v pet morfoloških variant: toviti perihilarno sklerozo in hialinozo pri več
- klasično obliko ali NOS (ang. not otherwise kot 50 % ledvičnih telesc s sklerotičnimi spre-
specified), membami. Pri tem moramo izključiti druge obli-
- perihilarno obliko, ke fokalne segmentne glomeruloskleroze. Podo-
- celularno obliko, citne hiperplazije običajno ne ugotovimo. Z imu-
- kolapsno obliko in nofluorescenčno preiskavo ugotovimo fokalne
- »tip« obliko. in segmentne granularne depozite IgM in C3 v
Klasično obliko lahko diagnosticiramo po iz- predelih s segmentno glomerularno sklerozo.
ključitvi drugih opisanih oblik. Zanjo je značilno Čeprav lahko to obliko najdemo tudi pri pri-
kopičenje zunajceličnega matriksa, ki zapira ka- marni fokalni segmentni glomerulosklerozi, je
pilarne zanke v različnih delih glomerula in tvo- precej značilnejša za sekundarne oblike te bole-
ri segmentne sklerotične odseke v ledvičnem zni, še posebno za postadaptacijsko fokalno seg-
telescu. V teh delih lahko vidimo tudi hialinozo, mentno glomerulosklerozo s hipertrofijo glome-
penaste celice in gubanje glomerulne bazalne rulov. Nastanek sklerotičnih sprememb v prede-
membrane. Adhezije in sinehije z Bowmanovo lu žilnega polja pripisujejo povečanim filtracij-
kapsulo so pogoste. V teh predelih se pogosto skim tlakom v tem delu žilnega povirja ledvičnih
vidijo nabrekle epitelijske celice, ki čez skleroti- telesc bolnikov z zmanjšano maso ledvičnega pa-
čni segment tvorijo nekakšno celično kapico. renhima. Difuzno zlepljenje nožic podocitov je
Drugi deli ledvičnega telesca so večinoma nor- po obsegu spremenljivo; pretežno ga najdemo v
malnega videza. Ponekod lahko opazimo neko- predelu segmentne skleroze. To velja predvsem
liko nabrekle podocite. Obseg tubulne atrofije in za sekundarne oblike.
Za celularno obliko je značilna fokalna in seg- V povezavi s fokalno segmentno glomeruloskle-

mentna endokapilarna hipercelularnost, ki vklju- rozo se pogosto opisujeta še dve patomorfološki
čuje tudi penaste celice, granulocite, karioretični različici: difuzna mezangijska hipercelularnost ter
debris in hialin. Pogosto je v teh ledvičnih tele- nefropatija C1q. Prva se pojavlja predvsem pri
scih videti tudi nabrekle podocite, ki so lahko na- otrocih, nefropatijo C1q pa danes obravnavajo
gneteni v obliki psevdopolmesecev. Imunofluo- kot posebno glomerulopatijo z dominantnim ali
rescenčna preiskava je zelo podobna kot pri kla- kodominantnim imunofluorescenčnim obarva-
sični obliki. Enako velja za elektronskomikro- njem za C1q, elektronskomikroskopskimi odla-
skopsko sliko, kjer ugotovimo predvsem difuzno gami pretežno v paramezangiju in svetlobno-
zlepljenje nožic podocitov. Za potrditev te obli- mikroskopsko sliko, ki lahko spominja na fokal-
ke zadostuje na tak način spremenjeno eno led- no segmentno glomerulosklerozo ali glomerulo-
vično telesce, če izključimo kolapsno in »tip« nefritis z minimalnimi glomerulnimi spremem-
obliko. bami z mezangijsko hipercelularnostjo. Obseg
Za obliko tip fokalne segmentne glomeruloskle- zlepljenja nožic podocitov pri tej bolezni je spre-
roze je značilna lokalizacija segmentne skleroze menljiv.
in okvarjenih epitelnih celic na vrhu ledvičnega Čeprav patomorfološke spremembe nekaterih
telesca ob začetnem delu proksimalnega tubula. sekundarnih oblik fokalne segmentne glomeru-
Sklerotični del ledvičnega telesca je pogosto ad- loskleroze spominjajo na primarno fokalno seg-
heriran ali s sinehijo povezan z Bowmanovo kap- mentno glomerulosklerozo, med obema vrstama
sulo ali pa na tem mestu vidimo zlitje nabreklih obstajajo nekatere pomembne razlike. Pri t.i. po-
epitelnih celic s parietalnimi ali tubularnimi epi- stadpatativnih oblikah sekundarne fokalne seg-
telnimi celicami na mestu vratu ali tubulne svet- mentne glomeruloskleroze izstopata glomerulo-
line. Včasih je videti, kot bi se sklerotični del megalija in perihilarana lokalizacija sklerotičnih
izbuhnil v svetlino proksimalnega tubula. Prisot- in hialinotičnih sprememb. Pri sekundarnih obli-
nost perihilarne ali kolapsne skleroze izključi oblikah zaradi izgube ledvičnega parenhima, npr. pri
ko »tip« fokalne segmentne glomeruloskleroze. refluksni nefropatiji ali hipertenzivni nefroskle-
Za kolapsno obliko je značilen segmentni ali rozi, se segmentne sklerotične spremembe nace-
globalni kolaps kapilarnih zank s sočasno hi- pljajo na globalno glomerulosklerozo s sprem-
pertrofijo in hiperplazijo visceralnih epitelnih ljajočimi obsežnimi tubulointersticijskimi spre-
celic. Endokapilarne proliferacije ni. Glomerul- membami (tubulno atrofijo in intersticijsko fi-
ne spremembe spremljajo intenzivne tubuloin- brozo). Zlepljanje nožic podocitov je v teh
tersticijske spremembe, kot so tubulna atrofija, primerih precej manj obsežno in običajno izra-
intersticijski edem in intersticijska fibroza s ženo v manj kot 50 % kapilarnih zank prizade-
spremljajočim vnetjem. Posebno značilnost tega ledvičnega telesca.
predstavljajo dilatirani tubuli v smislu mikrocist, Kakšen je prognostičen pomen opisanih pato-
ki so izpolnjene z beljakovinskimi cilindri. Imu- morfoloških različic in kako si lahko z njimi po-
nofluorescenčna preiskava v kolapsnih glome- magamo pri odločanju o specifičnem zdrav-
rulih je običajno pozitivna na IgM in C3. ljenju, si je ob nasprotujočih podatkih v stroko-
Elektronskomikroskopska preiskava pokaže vni literaturi za zdaj nemogoče ustvariti pravo
predvsem difuzno zlepljenje nožic podocitov v sliko. Dokaj prepričljivi so podatki o tem, da je
kolapsnih in nekolapsnih ledvičnih telescih. To najslabša prognoza pri kolapsni obliki, ki ima po-
obliko lahko vidimo tako pri primarni fokalni leg celularne tudi največjo stopnjo proteinurije.
segmentni glomerulosklerozi kot tudi nekaterih Videti je, da je najboljši odziv na zdravljenje s
sekundarnih oblikah, kot npr. pri okužbi z viru- kortikosteroidi pri obliki »tip«. Podobno pro-
som imunske pomanjkljivosti (HIV), okužbi z gnozo in odziv na zdravljenje so opisali za celu-
virusom parvo B 19, med zdravljenjem s pa- larno in klasično obliko primarne fokalne seg-
mindronatom ali interferonom. mentne glomeruloskleroze.
Klinična slika. Pri fokalni segmentni glomeru- potekala hitro in v prej kot treh letih pripeljala
losklerozi se nefrotski sindrom pojavi pri 90 % do končne ledvične odpovedi.
otrok in 50–70 % odraslih, pri preostalih pa lah- Zdravljenje. Z zdravljenjem s kortikosteroidi v
ko dokažemo le nenefrotsko proteinurijo. Mi- enakem odmerku kot pri glomerulonefritisu z
kroskopsko hematurijo ugotovimo pri-okoli minimalnimi glomerulnimi spremembami dose-
30–50 % primerov. Še pogostejša je arterijska hi- žemo popolno ali delno remisijo pri okrog 40 %
pertenzija pri fokalni segmentni glomeruloskle- bolnikov s primarno obliko te bolezni. V polnem
rozi, še posebno če je ledvično delovanje ob odmerku zdravimo največ 16 tednov oziroma do
odkritju bolezni že zmanjšano (45–65 %). Pri dosežene remisije. S kortikosteroidi jih moramo
bolnikih s fokalno segmentno glomerulosklerozo zdraviti vsaj 6 mesecev, preden lahko zaključimo,
lahko ugotovimo zmanjšano delovanje že ob odda je bolezen proti takšnemu zdravljenju odpor-
kritju bolezni pri 20 % otrok in 25–50 % odraslih. na. Za zdaj še ne poznamo kazalnikov, ki bi nas
Prognoza. Spontane remisije so precej redke in že vnaprej opozorili na možnost odpornosti pro-
se pojavijo večinoma v manj kot 5 %, čeprav so ti zdravljenju. Za zdravljenje sta izmed histolo-
jih opisali do 23 %; večinoma pride do delne re- ških oblik najodzivnejšii sicer redkejši celularna
misije. Brez zdravljenja je pričakovano 10-letno oblika in t.i. »tip« lezija. Pri odporni bolezni smo
ledvično preživetje okrog 50% in je slabše, čim včasih zdravili s ciklofosfamidom (od 2 do 3 me-
večja je proteinurija ob odkritju. Najslabšo pro- sece v enakem odmerku kot glomerulonefritis z
gnozo imajo bolniki s kolapsno obliko fokalne minimalnimi spremembami glomerulov), a zara-
segmentne glomeruloskleroze, ki je pri nas red- di dokaj velike toksičnosti peroralnega odmerja-
ka. Slabšo prognozo imajo bolniki, ki imajo v ča- nja tega zdravila se v novejših priporočilih kot
su ledvične biopsije zmanjšano ledvično delo- drugo zdravilo pojavlja ciklosporin, ki ga v od-
vanje ali so jim patohistološko ugotovili po- merku 3–5 mg/kg telesne teže, razdeljenim v dva
membnejšo intersticijsko fibrozo. Popolno re- dnevna odmerka, dajemo od 2 do 6 mesecev
misijo med zdravljenjem s kortikosteroidi je (uspešnost v primerjavi s placebom 60–70 %).
Če v tem času dosežemo vsaj delno remisijo, naj
mogoče doseči pri tretjini ali slabi polovici bol-
bi zdravljenje trajalo vsaj eno leto. Po ukinitvi ob-
nikov, delno pa še pri petini oziroma četrtini bol-
staja velika verjetnost za ponovitev bolezni. Ta-
nikov. Prognoza je boljša pri tistih bolnikih, kjer
krolimus v odmerku 0,1–0,2 mg/kg telesne teže
nam uspe doseči remisijo. Z zdravljenjem bole-
je lahko alternativa pri ugotovljeni odpornosti na
zni moramo vztrajati in preizkusiti vse poznane
ciklosporin. Tako pri ciklosporinu kot takroli-
načine zdravljenja, saj so ugotovili, da že delna
musu je priporočljivo sočasno dodati še metil-
remisija zagotavlja pomembno počasnejši potek
prednisolon v odmerku 0,12 mg/kg telesne teže
do ledvične odpovedi (80 proti 40% boljše led-
za 4–6 mesecev, ki ga ukinemo v naslednjih 4–8
vično preživetje). Pri bolnikih, ki se na specifi-
tednih. Uporaba mikofenolat mofetila je nasled-
čno zdravljenje ne odzivajo, je povprečno 5-letno nja možnost, ki jo lahko uporabimo, če odpove-
pričakovano ledvično preživetje okrog 65 %, 10- do prej navedena zdravila. Leta 2011 so bili
letno pa le okrog 30 %. Okrog 50 % neodzivnih objavljeni rezultati največje prospektivne multi-
bolnikov v 10 letih potrebuje nadomestno zdra- centrične raziskave v ZDA pod okriljem NIH, v
vljenje z dializo. Bolniki z nenefrotsko proteinu- kateri so primerjali ciklosporin z mikofenolat
rijo imajo po podatkih iz literature, kjer so jih mofetilom in deksametazonom pri na steroide
spremljali 6,5–9,3 leta, pričakovano 95% ledvi- odporni fokalno segmentni glomerulosklerozi.
čno preživetje. V raziskavi, v katero je bilo vključeno le 138 od
Fokalna segmentna glomeruloskleroza se v pri- načrtovanih 500 bolnikov, niso potrdili razlik v
bližno 20 % ponovi tudi po presaditvi ledvice. uspešnosti zdravljenja med obema terapevtski-
Bolezen se pogosteje ponovi pri živih sorodni- ma režimoma (46 % popolna ali delna remisija v
ških dajalcih in pri tistih, pri katerih je bolezen ciklosporinski skupini in 33 % v skupini, zdra-
vljeni z mikofenolat mofetilom/deksametazo- napakah s cianozo lahko prav tako povzroči na-
nom). Ker raziskava ni dosegla prave statistične stanek sekundarne fokalne segmentne glomeru-
moči, prave vrednosti zdravljenja z mikofenolat loskleroze. Ta nenormalnost naj bi nastala tudi v
mofetilom pri tej bolezni ne poznamo. povezavi z nekaterimi okužbami (hepatitisom B,
Plazmafereza ali imunska adsorbcija se pri od- virusom parvo B19, HIV), raki, predvsem lim-
porni fokalni segmentni glomerulosklerozi na- fomi, z jemanjem zdravil (npr. pamindronat,
tivnih ledvic nista izkazali za učinkovito alter- inerferon-α, litij, sirolimus ali heroin) ali drugi-
nativo drugim zdravilnim metodam; pri ponovi- mi stanji (npr. pri sarkoidozi ali po obsevanju
tvi fokalne segmentne glomeruloskleroze na pre- ledvic).
sajeni ledvici se je ta metoda pri delu bolnikov Pomembno skupino predstavljajo tudi dedne, fa-
izkazala kot učinkovita metoda za doseganje in miliarne oblike fokalne segmentne glomerulo-
tudi vzdrževanje vsaj delne remisije. Pojavlja se skleroze. Mutacija v genu za nefrin (gen NPHS1
tudi novo upanje za zdravljenje odpornega ne- na kromosomu 19q13.1) povzroči kongenitalni
frotskega sindroma pri tej bolezni, to je rituksi- nefrotski sindrom finskega tipa, ki se ne odziva
mab, himerno monoklonsko protitelo, ki prepre- na kortikosteroidno in drugo imunosupresivno
čuje prek CD 20 sproženo proliferacijo in dife- zdravljenje. Neučinkoviti so tudi neimunološki
renciacijo limfocitov B. Z analizo vseh objavlje- ukrepi z uporabo zaviralcev ACE in sorodnih
nih primerov so ugotovili uspešnost v dveh zdravil. Edino uspešno zdravljenje je presaditev
tretjinah primerov. V zadnjih priporočilih KDI- ledvice. Mutacija gena NPHS2 povzroči nepra-
GO zdravljenje z rituksimabom zaradi premajh- vilno nastajanje podocina, beljakovine nožice
ne dokazne vrednosti ni bilo navedeno kot podocita, ki je pomembna za pravilno strukturo
možna oblika zdravljenja. Naše klinične izkušnje podocita in pravilno prevajanje znotrajceličnih
so drugačne. informacij. Tudi ta oblika se kaže kot nefrotski
Ob specifičnem zdravljenju je še kako pomem- sindrom pri otrocih, s pojavljanjem med tretjim
bno tudi neimunološko zdravljenje z vzdrževa- mesecem in petim letom starosti, ki je odporen
njem krvnega tlaka na vrednostih, majših od proti zdravljenju s kortikosteroidi. Obe nenor-
malnosti se dedujeta avtosomno recesivno. Med
130/80 mmHg (zaviralci ACE, antagonisti re-
avtosomno dominantnimi oblikami nefrotskega
ceptorjev angiotenzina 2 ali kombinacija), malo-
sindroma velja omeniti predvsem dve bolezni.
beljakovinska dieta in uporaba statina. To je tudi
Prva je mutacija gena ACTN4, ki je ključen za
osnovno zdravljenje pri vseh sekundarnih obli-
uravnavanje nastajanja alfa-aktinin 4 proteina, ki
kah te bolezni.
je prek navzkrižnih povezav z aktinom povezan
Sekundarna fokalna segmentna glomerulo- s citoskeletom podocita. Bolezen se lahko poja-
skleroza. Sekundarne oblike fokalne segmentne vlja v različni starosti, pogosto šele v odrasli do-
glomeruloskleroze so najpogosteje povezane s bi s proteinurijo, ki vodi v počasno napredovanje
hemodinamskimi razlogi (glomerulna hiperfil- do končne ledvične odpovedi. Druga bolezen,
tracija) ob zmanjšani masi ledvičnega parenhi- ki se pojavi še redkeje, je mutacija gena za pre-
ma zaradi npr. prirojene hipoplazije ene ali obeh hodne kationske kanalčke z receptorskim po-
ledvic ali aplazije ene ledvice ter hipoplazije dru- tencialom iz poddružine 6 (TRPC6), ki so jo
ge (pomen ultrazvočne preiskave pri bolnikih z ugotovili pri nekaterih novozelandskih otrocih.
izolirano proteinurijo!), operativne odstranitve Kanalčki TRP so vpleteni v številne biološke
dela ledvice, pri refluksni nefropatiji, kronični procese, med drugimi v celično rast, vazoregula-
transplantacijski nefropatiji ali pri vsaki drugi nacijo, vstopanje kationov v celice itd. Ena od mu-
predovali kronični ledvični bolezni z veliko iz- tacij je odgovorna za povečanje toka kalcija v
gubo delujočih nefronov. Glomerulna hiper- celice in s tem glomerulno disfunkcijo. Pri tej bo-
filtracija pri stanjih z normalno maso ledvičnega lezni se pojavi proteinurija z nefrotskim sindro-
parenhima kot npr. pri ekstremni debelosti, dol- mom in progresivnim slabšanjem ledvičnega
goletni arterijski hipertenziji ali prirojenih srčnih delovanja v tretjem in četrtem desetletju življe-
nja. Pri 40 % bolnikov končna ledvična odpoved gostejši vzrok za nastanek te nenormalnosti in
nastopi v 10 letih po začetku bolezni. jo lahko potrdimo pri okoli 30 % vseh primerov.
Ker se dedne oblike nefrotskega sindroma poja- Še pogostejša je pri starejših belcih, kjer jo lahko
vljajo tako redko, le v 0–3 %, rutinsko genetsko potrdimo celo v 50 %. Po zadnjih ocenah je in-
testiranje zaenkrat ni upravičeno. cidenca membranske nefropatije 1,2/100.000
odraslih oseb/leto. Pri belcih, ki imajo HLA-
Pri sekundarnih oblikah fokalne segmentne glo-
DR-3, je tveganje za nastanek membranske ne-
meruloskleroze (razen omenjenih familiarnih
fropatije 3-krat večje. Če imajo sočasno še
oblik v otroštvu) se nefrotski sindrom kljub ve-
HLA-DR3, imajo še povečano tveganje za na-
liki proteinuriji nikoli ne razvije.
predujočo bolezen. Ugotovili so tudi povezavo s
Membranska nefropatija HLA-B8 in HLA-B18.
Membranska nefropatija je glomerulna bolezen Etiopatogeneza. Ne glede na sprožilni dogo-
z zadebelitvijo stene glomerulnih kapilar, ki je dek uravnava nastanek membranske nefropatije
posledica odlaganja imunskih depozitov IgG in Th2 humoralni imunski odgovor, ki privede do
komplementnih frakcij v subepitelni prostor na odlaganja IgG in komplementa na zunanji stra-
zunanji strani glomerulne bazalne membrane. ni glomerulne kapilarne stene. Eksperimentalni
Posledica teh sprememb je povečana prepust- rezultati kažejo, da nastajajo imunski kompleksi
nost glomerulne bazalne membrane za beljako- najverjetneje in situ in manj verjetno kot posle-
vine, kar se klinično pokaže kot nefrotski dica pasivnega odlaganja v subepitelni prostor.
sindrom. Pri dveh tretjinah bolnikov z mem- Povečana prepustnost glomerulne filtracijske
bransko nefropatijo ne najdemo jasnega vzroka pregrade naj bi bila posledica sublitičnih učinkov
za njen nastanek, zato jo opredelimo kot pri- terminalnega komplementnega kompleksa C5b-
marno bolezen. Med sekundarnimi razlogi za na- 9, imenovanega tudi MAC (angl. membrane at-
stanek bolezni je pomembna povezanost z tack complex). MAC naj bi povzročil spremem-
nekaterimi raki, predvsem pljuč, dojke, želodca, bo nabojne in tudi velikostne selektivnosti GBM,
požiralnika, kolona in redkeje z ne-Hodgkino- zato je posledična proteinurija neselektivna in
vim limfomom, mezoteliomom, melanomom, običajno presega nefrotski prag.
nevroblastomom in drugimi. Pojavlja se tudi v Nevtralna endopeptidaza, ki se sicer izraža na
povezavi z avtoimunskimi boleznimi, npr. s si- visceralnih epitelijskih celicah, je bila prvi odkri-
stemskim lupusom eritemetozusom, avtoimu- ti tarčni antigen pri redki antenatalni obliki mem-
nim tiroiditisom, redko tudi s Sjögrenovim branske nefropatije. Nedavno odkritje, da ima
sindromom, revmatoidnim artritisom, ankilozi- kar 70–80 % bolnikov s primarno membransko
rajočim spondilitisom, miastenijo gravis, tempo- nefropatijo v krvi protitelesa proti tipu recep-
ralnim arteritisom, Crohnovo boleznijo ali torja M za fosfolipazo A2 (PLA2R), je odprlo
sarkoidozo. Pojavi se lahko med zdravljenjem z novo poglavje v razumevanju te bolezni. PLA2R
nekaterimi zdravili ali tudi po njem, npr. z zla- je transmembranski glikoprotein, ki se močno iz-
tom, d-penicilaminom, nesteroidnimi antirev- raža na podocitih (dokazali so ga samo še na lev-
matiki, predvsem z diklofenakom, redkeje s kocitih in v pljučih) in je postal ključni antigen,
kaptoprilom, klopidogrelom, litijem in še neka- vpleten v nastanek primarne membranske ne-
terimi drugimi učinkovinami ter med okužbami, fropatije. Protiteles proti PLA2R, ki so iz po-
predvsem pri hepatitisu B, redkeje še pri HIV, drazreda IgG4 (ta protitelesa so tudi najmočneje
malariji, nekaterih tropskih boleznih, sifilisu in izražena v subepitelnih odlagah v glomerulih
še nekaterih drugih. bolnikov s primarno membransko nefropatijo),
Epidemiologija. Bolezen je redka pri otrocih, niso našli pri bolnikih s sekundarnimi oblikami te
kjer predstavlja manj kot 5 % primerov nefrot- bolezni. V več raziskavah je njihova prisotnost
skega sindroma. Pri odraslih z nefrotskim sin- korelirala z aktivnostjo bolezni. Nižji titri proti-
dromom je membranska nefropatija najpo- teles proti PLA2R so bili povezani z večjo mož-
nostjo spontane remisije. V nedavni raziskavi je nepojasnjen način povzroči translokacijo teh en-
bilo zmanjšanje titra PLA2R protiteles med zdra- cimov na celično površino, kjer lahko pridejo v
vljenjem povezano z dobrim odgovorom na stik s protitelesi ter povzročijo pospešitev imu-
zdravljenje. Ali je PLA2R res ključni antigen za nološkega dogajanja. Pri majhnem številu otrok
nastanek primarne membranske nefropatije, je so v krvi bolnikov s primarno membransko ne-
za zdaj še nemogoče zanesljivo odgovoriti. Ne fropatijo dokazali protitelesa proti kravjemu se-
dovolj občutljiva metoda določanja je lahko ra- rumskemu albuminu. Domnevajo, da naj bi se v
zlog, da lahko ugotovimo protitelesa proti nerazvitem črevesju dojenčkov kravji albumin
PLA2R samo pri 70–80 %. Možno je, da je pri- absorbiral in se delno prebavljen ali neprebavljen
marna membranska nefropatija heterogena bo- odložil znotraj glomerulnih kapilar ter kot pod-
lezen in da so v patogenezo vpleteni tudi drugi taknjeni antigen sprožil imunsko dogajanje.
antigeni. V krvi bolnikov s primarno membran- Patologija. Najznačilnejša sprememba, ki jo vi-
sko nefropatijo so poleg protiteles proti ome- dimo pri svetlobnomikroskopski preiskavi, je di-
njenima antigenoma ugotovili tudi protitelesa fuzna zadebelitev glomerulne bazalne membrane
proti alfa-enolazi, aldozni reduktazi in superok- kapilar v vseh ledvičnih telescih brez sočasne hi-
sidni dismutazi 2. Teh protiteles niso mogli po- percelularnosti. S svetlobnim mikroskopom pri
trditi pri drugih primarnih in tudi ne pri prepojitvi bioptičnega vzorca s srebrom lahko to
nekaterih sekundarnih glomerulonefritisih. Če- zadebelitev vidimo kot trnaste izrastke glome-
prav so ti antigeni lokalizirani pretežno znotraj rulne bazalne membrane okrog subepitelnih
celice in se ne izažajo na površini podocitov, do- odlag, ki so razporejeni radialno (angl. spikes) in
puščajo možnost, da okvara podocita na neki še
nastanejo kot posledica čezmerne tvorbe zunaj-
celičnega matriksa glomerulne bazalne membra-
ne (slika 5).
Pri najzgodnejših oblikah bolezni je videz ledvi-
čnih telesc pod svetlobnim mikroskopom lahko
normalen. Takrat je mogoče diagnozo postaviti
zgolj na osnovi imunofluorescenčnega izvida,
kjer potrdimo difuzno pozitivno obarvanje za
IgG, ki se nahaja v drobno granuliranih depozi-
tih na zunanji površini kapilarnih zank. Med po-
drazredi IgG prevladuje IgG4. Pri okoli 50 %
primerov potrdimo tudi pozitivno reakcijo na
C3. Pozitivna reakcija na C3 najverjetneje ustre-
za aktivni fazi bolezni, ko še nastajajo novi imun-
ski depoziti in je komplement aktiven. Negativna
reakcija naj bi kazala na zaključeno odlaganje. C1
in C4 sta običajno odsotna, kar kaže na verjetno
alternativno pot aktivacije komplementa. Pri
elektronskomikroskopski preiskavi ugotovimo
subepitelijske, elektronskogoste depozite, ki so
v zgodnjih stadijih lahko diskretni, homogeni,
pozneje se večajo, se obdajo z novonastalo glo-
Slika 5. Membranski glomerulonefritis. Svetlobnomikro- merulno bazalno membrano (»spikes«) in se poz-
skopska slika značilnih trnastih izrastkov (»spikes«) na neje vanjo tudi inkorporirajo ter se začno
zunanji strani glomerulne bazalne membrane; srebritev razgrajevati, postajati nehomogeni, lucentni.
(barvanje po Jonesu). Vir: Inštitut za patologijo Medicinske Glede na opisane značilnosti teh depozitov bo-
fakultete v Ljubljani. lezen razdelimo v štiri stadije. Izraženi izrastki
predstavljajo običajno stadij II ali III. V stadiju vsem prikrita ali pa očitna in se kaže z enostran-
IV so depoziti že inkorporirani v zadebeljeno, sko ali obojestransko bolečino v ledjih, nenad-
novonastalo glomerulno bazalno membrano, v nim povečanjem proteinurije in zmanjšanjem
veliki meri razgrajeni in elektronsko lucentni. ledvičnega delovanja. Mikroskopsko hematurijo
Vidno je tudi difuzno zlitje nožic podocitov. ugotovimo pri 40–60 % bolnikov. Ledvično de-
Klinična slika. Bolezen se začne neopazno in lovanje je ob odkritju normalno pri večini bolni-
jo je v začetku mogoče zaznati le z laboratorij- kov; zmanjšano je pri manj kot 10 % primerov.
skim pregledom seča in dokazom neselektivne Ledvična bolezen napreduje več let po prvem
glomerulne proteinurije. Šele čez več tednov ali pojavu bolezni pri okrog 20 % posebno ogrože-
celo mesecev se pojavijo neboleče, simetrične nih bolnikov (moških, starejših od 50 let s pro-
otekline na spodnjih ekstremitetah in drugod po teinurijo večjo od 10 g/dan ter oslabljenim
telesu ter nabiranje tekočine v telesnih votlinah. ledvičnim delovanjem ob pojavu bolezni). Sta-
Pri moških se pojavlja pogosteje kot pri ženskah rost sicer ne vpliva na potek bolezni, je pa po-
(2:1). Vrh pojavljanja je v četrtem in petem ži- gosteje povezana z oslabljenim ledvičnim
vljenjskem desetletju. Nefrotski sindrom ugoto- delovanjem ob odkritju bolezni. Aktivnost kom-
vimo pri 70–80 % bolnikov s to boleznijo. plementa v serumu je normalna. V seču lahko
Proteinurija od 10 do 15 g/dan ni izjemna; pri izmerimo povečano izločanje končne komple-
preostalih 20–30 % bolnikov ugotovimo nene- mentne frakcije C5b-9. Z njo lahko spremljamo
frotsko neselektivno proteinurijo. Arterijsko hi- aktivnost bolezni. Pri 70–80 % primerov s pri-
pertenzijo ima 20 % bolnikov. Trombembolije s marno obliko bolezni lahko v plazmi najdemo
pljučnimi embolizmi ali brez njih so pri bolnikih cirkulirajoča protitelesa PLA2R.
z membransko nefropatijo pogost zaplet. Pogo- Diagnoza. Za ločevanje primarne membranske
stejše so pri bolnikih, pri katerih je koncentraci- nefropatije od sekundarnih oblik je poleg os-
ja serumskega albumina manjša od 20 g/l in novnih laboratorijskih preiskav treba določiti še
raven antitrombina III v serumu manjša od 70 komplementni frakciji C3 in C4 (pri primarni
%. Trombozo ledvičnih ven so v prospektivnih membranski nefropatiji so te vrednosti normal-
raziskavah ugotovili pri 5–40 % bolnikov. Klini- ne), ANA in anti-DNK za izključitev sistemske-
čna slika tromboze ledvičnih ven je lahko poga lupusa eritematozusa, virusne markerje
Tabela 3. Dejavniki, povezani z napredovanjem membranske nefropatije (povzeto po Reichert H et al. Am J Kidney Disease
1998; 31:1-11 in Branten AJ et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 169-74.).
dejavniki napovednik pozitivna napovedna vrednost (%)

starost starejši > mlajši 43
spol moški > ženska 30
arterijska hipertenzija prisotna 39
serumski kreatinin povečan 61
serumski albumin < 15 g/l 56
nefrotski sindrom izražen 32
proteinurija > 8 g/dan > 6 mesecev 66
C5b-9 v seču > 7 μg/mg kreatinina 67
IgG v seču > 250 mg/dan 80
beta-2-mikroglobulin v seču > 0,5 μg/min 79
fokalna glomeruloskleroza prisotna 34
tubulointersticijske spremembe prisotne 48
elektronska mikroskopija stadij III ali IV 67
hepatitisa B in C, preiskavo blata na prisotnost vztrajno proteinurijo, večjo od 4 g/dan in manj-

krvi ter rentgenogram prsnih organov (kadar su- šo kot 8 g/dan, (okoli 55% tveganje). Največje
mimo na morebitno povezanost z rakavo bolez- tveganje imajo bolniki z zmanjševanjem ledvi-
nijo, še posebno pri starejših bolnikih). čnega delovanja in vztrajno proteinurijo več kot
Določanje tumorskih markerjev večinoma ne 8 g/dan v obdobju 3 do 6 mesecev po odkritju
pripomore veliko k ločevanju med obema obli- bolezni (66–80 % tveganje za napredovanje).
kama bolezni. Za razlikovanje primarne od se- Relaps bolezni po polni remisiji se lahko pojavi
kundarne membranske nefropatije je pomem- pri 25–40 % primerov, lahko tudi zelo pozno po
bnejše določanje protiteles PLA2R. Diagnozo doseženi remisiji, lahko šele po 20 letih. V veči-
bolezni lahko postavimo le s pomočjo patohi- ni primerov se pojavi kot nenefrotska proteinu-
stološke preiskave vzorca ledvičnega tkiva, do- rija z možnostjo zadrževanja napredovanja
bljenega z ledvično biopsijo (slika 8). bolezni z neimunološkimi ukrepi.
Prognoza. Pri približno 50 % bolnikov se v 1 Zdravljenje. Zdravljenje primarne membranske
do 5 letih pojavi spontana popolna (okrog 25 % nefropatije zgolj s peroralnimi kortikosteroidi se
primerov) ali delna remisija (proteinurija do 2 v treh največjih prospektivnih raziskavah ni po-
g/dan, stabilno, normalno ledvično delovanje). kazalo kot uspešno. Najboljše z dokazi podprte
Večja verjetnost za spontano remisijo imajo žen- rezultate so prikazali z uporabo šestmesečnega
ske in pri bolniki z nenefrotsko proteinurijo ob izmeničnega vrstenja kortikosteroidov in klo-
predstavitvi bolezni. Pri bolnikih, kjer remisija rambucila ali ciklofosfamida (italijanska ali »Pon-
vzdrži več kot 3 leta, je prognoza odlična. Pri ticellijeva shema«: 90% uspešnost s popolno ali
preostalih 50 % bolnikov s vztrajno nefrotsko
delno remisijo po 5 letih in 88% po 10 letih) ter
proteinurijo bolezen napreduje do končne ledvi-
3 do 6-mesečnega peroralnega ciklofosfamida
čne odpovedi. V 15 letih več kot 40 % bolnikov
(1,5–2 mg/kg telesne teže) s sočasno uporabo
potrebuje dializo ali umre. Pri bolnikih z nene-
kortikosteroidov v prvih dveh mesecih. V naši
frotsko proteinurijo je ledvično 10-letno preži-
ustanovi smo pri bolnikih z dokazanim poveča-
vetje skoraj 100 %. Pravilno odmerjeno zdrav-
nim tveganjem za napredujočo bolezen vrsto let
ljenje lahko opisani naravni potek pomembno
uporabljali izmenično vrstenje metilprednisolona
spremeni.
(3-dnevni i. v. pulz po 500 mg, ki mu sledi 27 dni
V tabeli 3 so prikazani ključni dejavniki, poveza- peroralnega odmerka 0,4 mg/kg telesne teže) in
ni z napredovanjem membranske nefropatije. ciklofosfamida (1,5–2,5 mg/kg telesne teže 30
Med različnimi modeli za napoved tveganja za dni). V zadnjih letih zaradi pogostih levkopenij
napredovanje membranske nefropatije se je kot pri mnogih bolnikih te sheme zdravljenja nismo
najboljši pokazal model, ki vključuje naslednje mogli dokončati, zato smo kot primarno imu-
vrednosti: nosupresijsko shemo začeli uporabljati 12–24-
- začetni očistek kreatinina, mesečno zdravljenje s ciklosporinom (3–5
- spreminjanje kreatininskega očistka v omeje- mg/kg telesne teže, razdeljenim v dva dnevna
nem času, odmerka v 12-urnem razmaku) in sočasnim niz-
- najnižja vrednost proteinurije v opazovalnem ko odmerjenim metilprednisolonom (0,12
obdobju. mg/kg telesne teže za 4–6 mesecev). Zdravlje-
Tako imajo najmanjše tveganje za napredovanje nje po šestih mesecih seveda prekinemo, če v
membranske nefropatije bolniki z normalnim tem času ne dokažemo nobenega učinka. Po-
kreatininskim očistkom in proteinurijo, manjšo polno ali delno remisijo dosežemo pri 60 –70 %
od 4 g/dan v 6-mesečnem opazovalnem ob- primerov. Pri neuspehu ciklosporina je smiseln
dobju (manj kot 5% tveganje). Zmerno tveganje preizkus učinkovitosti takrolimusa brez sočas-
imajo bolniki z normalnim ali skoraj normalnim nega metilprednisolona. Zdraviti začnemo v za-
kreatininskim očistkom in kljub maksimalnemu četnem odmerku 0,05–0,075 mg/kg telesne teže,
neimunološkem zdravljenju glomerulne bolezni razdeljenem v dva 12-urna odmerka. Tudi za to
zdravilo velja, da ga po 6 mesecih prekinemo, če ša njihovo morfologijo in posredno zmanjša

ne dokažemo učinka na zmanjšanje proteinuri- proteinurijo. Za zdaj na voljo ni podatkov o dol-
je, sicer pa naj bi zdravljenje trajalo vsaj 1–2 leti. gotrajnih učinkih takšnega zdravljenja niti o tem,
Sodobna priporočila pravijo, da se po doseženi kako je zdravilo učinkovito pri odpornih obli-
remisiji lahko odmerek ciklosporina postopno (v kah. Azatioprin in intravenski imunoglobulini so
4–8-tedenskih intervalih) zmanjšuje do 50 % za- bili v zdravljenju primarne membranske nefro-
četnega odmerka in s tem nadaljuje vsaj še 12 patije uporabljeni tako redko, da je o učinkovi-
mesecev. Zaradi velikega tveganja za ponovitev tosti teh zdravil zaenkrat še težko presojati.
bolezni, še posebno pri tistih bolnikih, za katere
Nefropatija IgA
lahko povečano tveganje tudi dokažemo, pripo-
ročajo kronično uporabo majhnega odmerka ci- Že ime nam pove, da gre za imunsko pogojeno
klosporina 1–1,5 mg/kg telesne teže. Z uporabo bolezen, kjer je IgA ključni imunoglobulin, ki ga
mikofenolat mofetila pri membranski nefropati- lahko z imunofluorescenčno preiskavo dokaže-
ji nimamo veliko izkušenj. V nekaj raziskavah se mo v imunskih depozitih v ledvičnih telescih.
to zdravilo ni izkazalo za uspešnejše kot prej opi- Nefropatija IgA je torej imunskokompleksni
sana zdravila. Večje tveganje za ponovitev bole- glomerulonefritis z značilnimi difuznimi odlaga-
zni zaenkrat zmanjšuje navdušenje za njegovo mi IgA v mezangiju. Najdba depozitov IgA v
uporabo. Pri odpornih oblikah na prvo in drugo mezangiju je ključna za diagnozo, saj je patohi-
imenovano terapevtsko shemo smo že uspešno stološka slika lahko zelo različna.
uporabili rituksimab (i. v. infuzija, 375 mg/m2 te- Sekundarna nefropatija IgA ni zelo pogosta.
lesne površine, ponovitev 4-krat v 4-tedenskih Odlaganje IgA v mezangij najpogosteje dokaže-
razmakih). To zdravilo se je izkazalo za uspešno mo pri bolnikih z jetrno cirozo, redkeje pri bol-
v drugih opazovalnih raziskavah in veliko obeta, nikih s celiakijo ali okužbo s HIV. Še redkeje se
vendar pa randomizirana nadzorovana raziskava pojavlja v povezavi z dermatitisom herpetifor-
še ni bila opravljena, zato rituksimab še ni bil misom, seronegativnim artritisom, še posebno
uvrščen v zadnja priporočila KDIGO kot eno ankilozirajočim spondilitisom, z drobnoceličnim
od zdravil za zdravljenje primarne membranske karcinom, s T-celičnimi limfomi, z obliterantnim
nefropatije. bronhiolitisom ali kronično vnetno črevesno
Obetavni so tudi rezultati več nenadzorovanih boleznijo.
raziskav in ene randomizirane raziskave, v kate- Epidemiologija. Nefropatija IgA je najpogo-
rih so primarno membransko nefropatijo zdravili stejša glomerulna bolezen. Pojavi se v katerikoli
z ACTH. V Evropi so zdravili s sintetičnim starosti, najpogosteje v drugem in tretjem ži-
ACTH (začetni odmerek 1 mg s.c./teden s po- vljenjskem desetletju. Bolezen se v različnih re-
stopnim povečanjem na 2-krat 1 mg/teden, z gijah pojavlja različno: najpogostejša je v Aziji
zmanjševanjem odmerka po 6–9 mesecih do uki- (40 %), v Evropi jo ugotavljajo povprečno pri
nitve po enem letu) in jim je uspelo doseči po- 20 % ledvičnih biopsij, v ZDA pa le pri 10 %.
polno ali delno remisjio v več kot 80 %. Ker je diagnozo mogoče postaviti le z ledvično
Natančen mehanizem delovanja ni poznan, ver- biopsijo in patohistološko preiskavo, ki jo pri
jetno pa je neodvisen od tvorbe kortizola. Meni- asimptomatskih bolnikih z mikroskopsko eritro-
jo, da vpliva na presnovo apolipoproteinov. citurijo redko opravimo, je incidenca verjetno še
ACTH naj bi vzpostavil ponovno izražanje apo- večja. Predvidevajo, da ima nefropatijo IgA 2–
lipoproteina J (klusterina) na površini podocita, 4,8 % populacije. V severni Evropi in v ZDA
ki je pri bolnikih s primarno membransko ne- zbolevajo moški do 6-krat pogosteje kot ženske.
fropatijo zelo zmanjšano. Drugi menijo, da V Sloveniji je nefropatija IgA najpogostejša med
ACTH deluje prek melanocite stimulirajočega primarnimi glomerulonefritisi in smo jo v prete-
hormona in kot agonist stimulira izražanje re- klosti s patohistološko analizo ugotovili pri 30 %
ceptorja melankortin 1 na podocitih, kar izbolj- vseh glomerulonefritisov. (slika 6).
IgA je najobilnejši imunoglobulin v človeškem

telesu, ki je zelo pomemben pri obrambnem od-
govoru v človeški sluznici. V plazmatkah dihal
in prebavil običajno nastajata dve podskupini
IgA: IgA1 in IgA2. Antigensko izzivanje v sluz-
nici povzroči povečano nastajanje polimernega
IgA v plazmatkah limfoidnega tkiva sluznice. Po-
limerni IgA se zatem transportira skozi sluzni-
čni epitelij v sluznično tekočino. Tu se sprosti in
razgradi do sekretorne oblike IgA. Cirkulirajo-
ča oblika IgA naj bi izvirala iz plazmatk v kost-
nem mozgu, bezgavkah in vranici, kjer naj bi
nastajal v glavnem IgA1. Domnevajo, da je vzrok
za nastajanje imunskih kompleksov pri nefropa-
tiji IgA povečana količina aberantno glikozilira-
nega polimernega IgA1 (ki deluje kot avto-
antigen). Nastanek aberantno glikoziliranega
IgA1 še ni popolnoma pojasnjen, vsekakor pa
sproži nastajanje protiteles IgG anti-IgA in se z
njim veže v imunske komplekse. Tako nastali
imunski kompleksi se ne razgradijo v jetrih, am-
pak se z veliko afiniteto vežejo na mezangijske
Slika 6. Nefropatija IgA. Svetlobnomikroskopska slika
celice in pospešijo proliferacijo mezangijskih ce-
mezangioproliferacijskega glomerulonefritisa IgA. Vir:
lic, izločanje citokinov in razraščanje zunajceli-
Inštitut za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani.
čnega matriksa. Ker so v patohistoloških vzorcih
na mestih odlaganja IgA dokazali soodlaganje
C3, C5 in properdina, ne pa C1q in C4, je dolgo
Etiopatogeneza. Etiologija bolezni je še ved- veljalo, da je ključna aktivacija komplementa po
no nepoznana. Čeprav se pogosto pojavi v po- alternativni poti. Pred kratkim so potrdili, da je
vezavi z okužbo dihal, specifičnega antigena ne pri približno četrtini primerov aktivacija tudi po
poznamo. Povezanost s to boleznijo so ugotovili lectin mananski poti. Domnevajo, da tvorbo IgG
za nekatere bakterije (npr. Yersinia, Mycopla- lahko sprožita tudi bakterijska ali virusna oku-
sma, Haemphilus ali Campylobacter) in viruse žba, zaradi mimikrije (podobnosti glikoprotei-
(citomegalovirus, adenovirus, Coxackie virus, nov bakterij in virusov z aberantno glikozilira-
Epstein-Barrov virus itd). Nikoli omenjenih nim IgA1) pa nastanejo imunski kompleksi. Tak-
povzročiteljev niso našli v imunskih odlagah v šno teorijo podpira opažanje, da se nefropatija
ledvičnih telescih. Predlagali so tudi nekatere an- IgA pogosto pojavi sočasno z okužbo dihal ali
tigene iz hrane. Ker se bolezen pogosto ponovi manj pogosto pri okužbi prebavil. Nefropatija
po presaditvi ledvice, gre nedvomno za neko ne- IgA ni dedna, je pa pogostejša v nekaterih dru-
normalnost v imunskem sistemu IgA. Posred- žinah, zato je verjetno odvisna od enega ali več
no nas na to usmerja tudi povezanost med genov v povezavi z vplivi okolja.
nefropatijo IgA in nekaterimi drugimi bolezen- Patologija. Svetlobnomikroskopska slika je ze-
skimi stanji, kot je npr. »cirotična« nefropatija lo heterogena in topografsko ni v sorazmerju z
IgA, ki se pojavlja pri nekaterih bolnikih z jetr- IgA-depoziti. Ledvična telesca so lahko skoraj
no cirozo. Tesno je ta bolezen povezana z va- povsem normalnega ideza, lahko izstopa difuzna
skulitisom IgA, nekoliko redkeje pa z vnetno mezangijska proliferacija, videz je lahko zgolj fo-
črevesno boleznijo, celiakijo ali dermatitisom kalen, segmenten glomerulonefritis ali redko fo-
herpetiformisom. kalen, segmentno nekrotizirajoč, glomerulo-
nefritis z zunajkapilarno proliferacijo. Pri naj- nični glomerulonefritis se v Evropi predstavi v

značilnejšem primeru ob popolnoma intaktnih 10 % primerov. Pri tej obliki je pogosta hiper-
kapilarnih zankah najdemo povečano mezangij- tenzija, ki je v okoli 5 % lahko tudi pospešena,
sko celularnost in razširjenje mezangija. Sočasna maligna. V nekaj manj kot 5 % se lahko pred-
prisotnost fokalne segmentne glomerulosklero- stavi tudi kot akutna ledvična okvara. V ozadju
ze pomeni dolgotrajen proces in nakazuje slab- se lahko skriva hitro napredujoč, polmesečast
šo prognozo. Dolgotrajno bolezen spremljajo glomerulonefritis. Kadar jo spremlja makro-
različno obsežne kronične tubulointersticijske skopska hematurija, najdemo pri ledvični biop-
spremembe. Redko najdemo koincidenco zna- siji številne obturirane tubule z eritrocitnimi čepi
čilnih sprememb za nefropatijo IgA in glomeru- in v teh predelih tudi obsežen tubulointersticij-
lonefritisa z minimalnimi glomerulnimi spre- ski nefritis. Pri starejših bolnikih je akutna ledvi-
membami, kar se klinično kaže kot nefrotski sin- čna okvara lahko zgolj nacepljena na kronični
drom. Morfološke spremembe pri nefropatiji glomerulonefritis.
IgA so pomembne za prognozo, predvsem pri Diagnoza. Za dokaz bolezni v krvi ali seču ni
počasi potekajoči bolezni. Dosedanji klasifikaci- specifičnih kazalnikov. Serumske koncentracije
ji (Leejeva in Haasova) nista bili zadovoljivi, za- komponent komplementa so normalne ali zvi-
to je bila objavljena nova Oxfordska klasifikacija, šane. Pri 50 % bolnikov je lahko povečana se-
do katere širšega sprejetja bo poteklo še nekaj rumska koncentracija IgA, vendar najdba ni
časa. V našem okolju je bila ta klasifikacija s stra- specifična. Pri hitro napredujočem glomerulo-
ni patologov sprejeta zelo kritično, vendar se po- nefritisu so redko pozitivna ANCA. Najdbe v
časi uveljavlja. seču so značilne za glomerulonefritis: proteinu-
Dokaz difuznih mezangijskih depozitov IgA rija, ki je redko v nefrotskem območju, glome-
pri imunofluorescenčni preiskavi je ključ do rulna eritrociturija in eritrocitni cilindri. Zvečana
diagnoze. koncentracija frakcije komplementa C5b9 v se-
C3 se soodlaga v 90 %, IgM in IgG pa v 40 %. ču je slab napovedni znak za izid bolezni. Ne-
Pri barvanju na druge komponente komple- fropatijo IgA lahko dokažemo samo z ledvično
menta je pozitivna reakcija na C5b-9 in proper- biopsijo.
din ne pa na C4, kar potrjuje alternativno pot Prognoza. Čeprav so v nekaterih raziskavah do-
aktivacije komplementa. kazali, da pri lahkih oblikah bolezni (klinična
predstavitev z brezsimptomnimi spremembami
Elektronskomikroskopska slika ni specifična. Vi-
v seču) spontana remisija nastopi v približno
dimo lahko elektronskogoste depozite na mestih
tretjini primerov, je še vedno pomembno vedeti,
odlaganja IgA, pretežno v mezangiju in parame-
da bolezen pri pomembnem delu bolnikov na-
zangiju. Vidimo lahko tudi depozite subendo-
preduje do končne ledvične odpovedi. V dvajse-
telno ali subepitelno. Pri eni tretjini bolnikov
tih letih končna ledvična odpoved nastopi pri 25
lahko potrdimo fokalno stanjšanje glomerulne
% bolnikov. Pri drugih 20 % bolnikov lahko
bazalne membrane.
ugotovimo zmanjšano ledvično delovanje s ten-
Klinična slika. Ugotovili smo že, da so brez- denco napredovanja. Slabšo prognozo napove-
simptomne spremembe v seču (30–40 %) in po- dujejo:
navljajoča se makroskopska hematurija (40–50 - zmanjšano ledvično delovanje ob odkritju bo-
%) najznačilnejša klinična predstavitev te bole- lezni,
zni. Bolezen pogosto ugotovijo med okužbo - proteinurija,
zgornjih dihal ali po njej, ko bolniki opazijo tem- - povečan krvni tlak,
neje obarvan seč ali pa ob pregledu seča naklju- - mezangijska hipercelularnost,
čno odkrijejo mikroskopsko hematurijo, ki ne - endokapilarna proliferacija,
izgine, tudi ko okužba izveni. S sliko akutnega - segmentna glomeruloskleroza in
glomerulonefritisa se pojavlja v manj kot 10 %, - kronične, sklerotične tubulointersticijske spre-
v okoli 5 % pa kot nefrotski sindrom. Kot kro- membe.
Nejasna ostaja še vloga polmesecev, ki se ni po- predpišemo v odmerku 3–6 g dnevno (izkoriš-
kazala kot pomemben kazalnik v skupini bolni- čamo ugodne učinke maščobnih kislin omega-3
kov, ki so jih analizirali pri oblikovanju Oxford- na zmanjšano nastajanje citokinov in prostaglan-
ske klasifikacije, v drugih študijah pa je bila pro- dinov ter zmanjšano agregabilnost trombocitov).
gnostično pomembna. Neodvisno od opisanih Rezultati o uspešnosti takšnega zdravljenja so v
dejavnikov imajo negativno napovedno vrednost literaturi prav tako deljeni. Poleg tega da imajo
tudi hiperurikemija, previsok indeks telesne ma- za mnoge neprijeten okus in povzročajo flatu-
se, trajanje bolezenskih simptomov in starost. lenco, ne povzročajo drugih resnih sopojavov in
Ponavljajoča se makroskopska hematurija naj bi jih lahko priporočimo vsem, ki ta zdravila pre-
bila povezana z dobro prognozo. Spol, serum- našajo. Če ima bolnik ob zaviralcu ACE stranske
ska koncentracija IgA in intenzivnost depozitov učinke zdravljenja, ga zdravimo z antagonistom
IgA pri imunofluorescenčni preiskavi naj ne bi receptorjev angiotenzina II. Če proteinurija kljub
imeli nikakršnega vpliva na prognozo. zmanjšanju krvnega tlaka vztraja nad 1 g/dan,
Nefropatija IgA se v 60 % ponovi po presaditvi zdravimo s kombinacijo zaviralca ACE in anta-
ledvice. Ledvično odpovedovanje pri ponovitvi gonista receptorjev angiotenzina II.
bolezni na presajeni levici se pojavi v petih letih Če pri bolniku z dnevno proteinurijo več kot 1 g,
po ponovitvi pri okrog 5 % bolnikov. Bolezen očistkom kreatinina nad 70 ml/min in blagimi
začne hitreje napredovati običajno šele 10 let po do zmernimi spremembami pri patohistološkem
ponovitvi. Hitreje poteka tudi pri ponovitvi na pregledu ledvične biopsije z maksimalnimi od-
drugi presajeni ledvici. merki zaviralca ACE ali antagonista receptorjev
Zdravljenje. Ker patogeneze nefropatije IgA še angiotenzina II v 3 do 6 mesecih ne dosežemo
ne poznamo dovolj in je tudi klinični potek zelo zmanjšanja proteinurije (in tudi normalizacije
raznolik, je zelo težko predpisati natančno zdra- krvnega tlaka), jih zdravimo s tremi pulzi v od-
vljenje. Presenetljivo je tudi, da čeprav je to naj- merku 7–10 mg/kg in zatem še 6 mesecev pe-
pogostejša glomerulna bolezen, ki lahko v roralno v odmerku 0,4 mg/kg telesne teže vsak
velikem odstotku napreduje do končne ledvične drugi dan. Prepričljivih dokazov za uspešnost
odpovedi, še ni bila izvedena dovolj velika, pro- zdravljenja s takšnim režimom pri zmanjšanem
spektivna, randomizirana raziskava o možni pre- ledvičnem delovanju (oGF manj kot 50 ml/min)
venciji napredujoče kronične ledvične bolezni. v literaturi ni. Drugih imunosupresivnih zdravil
Bolniki z minimalnimi spremembami v seču, ki v primeru neuspešnosti metilprednisolona ne
nimajo arterijske hipertenzije, imajo izvrstno uporabljamo. Tudi kombinacija metilpredniso-
prognozo in zdravljenja ne potrebujejo. V sod- lona z azatioprinom, ciklofosfamidom ali miko-
obnih priporočilih ni več prostora za profilakti- fenolat mofetilom ni dokazano učinkovitejša.
čno antibiotično zdravljenje ob okužbah dihal. Bolnike z nefrotskim sindromom zaradi sočas-
Če hematurijo izzove ponavljajoči se tonzilitis, nega glomerulonefritisa z minimalnimi spre-
nekateri priporočajo programsko tonzilektomijo, membami glomerulov zdravimo s standardnimi
še posebno če se ob tem do pojavljajo akutna odmerki metilprednisolona (0,8 mg/kg telesne
poslabšanja ledvičnega delovanja; mnenja o tem teže/dan) do 8 tednov, nato začnemo postopno
so v literaturi še vedno zelo deljena. Kajenje po- ukinjanje.
večuje tveganje za napredovanje ledvične bole- Kortikosteroide so uspešno uporabili tudi pri
zni, zato ga odsvetujemo. bolnikih z nefropatijo IgA s proteinurijo 1–3,5
Pri bolnikih z makroskopsko hematurijo in ohra- g/dan ter zokrnjenim ledvičnim delovanjem (se-
njenim ledvičnim delovanjem je pomembna rumska koncentracija kreatinina manjša od 132
agresivna hidracija. μmol/l). Delež bolnikov s podvojitvijo serum-
Normotenzivne bolnike s proteinurijo med 0,5 ske koncentracije kreatinina po 5-letih je bil v
in 1 g dnevno zdravimo z zaviralci ACE in ribjim skupini, zdravljenih s kortikosteroidom, pomen-
oljem. Ribje olje (maščobne kisline omega-3) ljivo manjši.
Bolnike s hitro napredujočim glomerulonefriti- V Evropi se predvsem zmanjšuje incidenca

som zaradi zunajkapilarnega polmesečastega glo- membranoproliferacijskega glomerulonefritisa
merulonefritisa zdravimo podobno kot pri tipa 1, najverjetneje zaradi zmanjševanje kroni-
sistemskih vaskulitisih: s pulzi metilprednisolo- čnih okužb, s katerimi je bil povezan.
na, s katerim nadaljujemo peroralno, s pulzi ci- Etiopatogeneza. Nova klasifikacija omogoča
klofosfamida in pri od dialize dializno bolnikih neposrednejši kliničen pristop in tudi hitreje
tudi s plazmaferezo. Zgodnji učinek takšnega usmerja k izbiri pravilnega zdravljenja. S po-
zdravljenja je večinoma dober, slabši pa so sred- močjo imunofluorescenčne preiskave na enosta-
njeročni rezultati, saj pri skoraj polovici primerov ven način ločimo imunskokompleksni glomeru-
končna ledvična odpoved nastopi v enem letu. lonefritis od nenormalnosti v uravnavanju kom-
Nekoliko boljša je prognoza v podskupini bol- plementa, ki je vzrok trajni aktivaciji alternativne
nikov s sočasno pozitivnimi ANCA. poti aktivacije, ali mehanizme, kot je endotelna
okvara, brez vpletanja imunoglobulinov ali kom-
Membranoproliferacijski
plementa.
(mezangiokapilarni) glomerulonefritis
Imunskokompleksni membranoproliferacijski
Pri membranoproliferacijskem glomerulonefri-
glomerulonefritis (tip I ali tip III) nastane kot po-
tisu (tudi mezangiokapilarni glomerulonefritis) v
sledica kronične antigenemije s cirkulirajočimi
patohistološki sliki izstopajo difuzne prolifera-
imunskimi kompleksi ali brez njih in spremlja ne-
cijske spremembe z značilnim razširjenjem kapi-
katere kronične okužbe, avtoimunske bolezni,
larnih glomerulnih zank s podvajanjem glome-
monoklonske imunoglobulinemije in druge bo-
rulne bazalne membrane.
lezni odlaganja. Med okužbami sta najpogostej-
Do pred kratkim smo ga razvrščali v primarni ši okužbi s HCV in HBV, redkejše pa nekatere
(idiopatski) ter sekundarni, ki je povezan z okuž- kronične bakterijske okužbe (endokarditis, oku-
bami, predvsem z virusoma hepatitisa C (HCV) žba atrioventrikularnega šanta, abscesi), lahko tu-
in B (HBV), sistemskimi boleznimi (sistemski lu- di glivične okužbe in v nerazvitem svetu tudi
pus eritematozus) ali krioglobulinemijo na os- parazitarne okužbe (shistosomiaza, ehinokokna
novi elektronske mikroskopske slike v tri tipe: okužba).
- tip I s pretežno subendotelno ležečimi depo-
Imunskokompleksni membranoproliferacijski
ziti, glomerulonefritis se lahko pojavi tudi pri avtoi-
- tip II z gostimi membranskimi depoziti (zara- munskih boleznih, v prvi vrsti pri sistemskem lu-
di tega imenovan tudi bolezen z gostimi depo- pusu eritematozusu, precej redkeje pa pri
ziti) in Sjőgrenovem sibdromu ali revmatoidnem artri-
- tip III, pri katerem so depoziti razpršeni v su- tisu. Krioglobulinemija, ki je pomemben vzrok
bendotelnem prostoru, v glomerulni bazalni za nastanek imunskokompleksnega membrano-
membrani in subepitelno. proliferacijskega glomerulonefritisa, je predsta-
Nova spoznanja o procesih, vpletenih v patoge- vljena v poglavju o krioglobulinemiji.
nezo te bolezni, pa so pokazala, da je med posa- Z nastankom imunskokompleksnega membra-
meznimi tipi v sedanji razdelitvi precej prekri- noproliferacijskega glomerulonefritisa so lahko
vanja, zato so predlagali novo razdelitev, ki te- zaradi odlaganja monoklonskih imunoglobuli-
melji na patogenetskih procesih. Predlog te raz- nov ali lahkih, zelo redko tudi težkih verig ali pa
delitve je prikazan na sliki 7. z nastankom bolezni gostih depozitov oziroma
Epidemiologija. Membranoproliferacijski glo- glomerulonefritisa C3 povezane tudi disprotei-
merulonefritis je med primarnimi glomerulone- nemije. Monoklonska imunoglobulinemija ne-
fritisi verjetno najredkejši in predstavlja okrog 5 znanega pomena, ne-Hodgkinov limfom, odla-
% vseh primerov. V približno takšnem odstotku ganje lahkih verig ali plazmocitom lahko pov-
je tudi vzrok nefrotskega sindroma pri odraslih. zročijo nastanek imunskokompleksnega glome-
Obolevnost moških in žensk je približno enaka. rulonefritisa z membranoproliferacijskim vzor-
cem. Imunski kompleksi aktivirajo klasično pot lezen ledvic, ki nastane kot posledica čezmerne
aktivacije komplementa, s čimer povzročijo na- aktivacije alternativne poti komplementnega si-
stanek akutne okvare glomerulnih kapilar in me- stema, ki jo običajno sproži nefritični faktor C3,
zangija. Poveča se dotok vnetnih celic in nastane avtoprotitelo, ki stabilizira C3-konvertazo alter-
proliferacija. Reparativne spremembe označuje nativne poti. Gosti depoziti nastanejo tudi ob
nastajanje nove bazalne membrane glomerulnih pomanjkanju zaviralnega dejavnika H ali ob pri-
kapilar, ki jo tvorijo endotelne in mezangijske ce- sotnosti avtoprotiteles proti njemu. Geni, vple-
lice, v katero se lahko ujamejo imunski kom- teni v patogenezo bolezni gostih depozitov, so
pleksi. To vrivanje novega matriksa in tudi celic CFH, CFHR5, C3 in LMNA, ki kodirajo za de-
med endotel in glomerulno bazalno membrano javnik H, komplementni protein C3 in še neznan
daje videz dvojnih kontur. del komplementnega sistema, ki je okvarjen tu-
Membranoproliferacijski glomerulonefritis tipa di pri delni lipodistrofiji.
II ali bolezen gostih depozitov po sodobnem ra- Patologija. Pri svetlobnomikroskopskem pre-
zumevanju ne spada med membranoprolifera- gledu izstopajo pomnožene mezangijske celice
cijske glomerulonefritise, saj ne nastane s in matriks, ki se vrivajo med kapilarni endotel in
posredovanjem imunskih kompleksov, temveč glomerulno bazalno membrano glomerularnih
kot posledica porušene regulacije aktivacije kom- kapilar in so razlog za vidno podvajanje glome-
plementa. Je zelo redka, genetsko pogojena bo- rulne bazalne membrane. To je posebno dobro
MPGN
IF preiskava
IF pokaže dominantno obarvanje C3 brez obarvanja ali zgolj s

IF pokaže Ig in C3 depozite v steni kapilar in mezangiju
pičlim obarvanjem Ig ali C1q
imunskokompleksni MPGN s komplementom posredovani MPGN
poiskati izvor cirkulirajočih Ig

elektronska mikroskopija
ali imunskih kompleksov
avtoimunske/ C3GN DDD

MINP/
okužba revmatološke
disproteinemija
bolezni prisotna je disregulacija aktivacije alternativne poti komplementa
mutacije ali protitelesa usmerjena proti komplementnim faktorjem

ali komplementnim regulatornim proteinom
Okrajšave: DDD – bolezen z gostimi depoziti ( angl.: dense deposit disease), IF – imunofluorescenca,
GN – glomerulonefritis, MINP – monoklonska imunoglobulinemija neopredeljenega pomena,
MPGN – membranoproliferacijski glomerulonefritis
Slika 7. Predlog nove klasifikacije membranoproliferacijskega glomerulonefritisa.

opazno, kadar sta glomerulna bazalna membra- manjšini se lahko pojavi maligna arterijska hi-
na in mezangijski matriks prepojena s srebrom. pertenzija. Pri delu bolnikov z boleznijo gostih
Včasih je proliferacija lobularnega videza in je pri depozitov se lahko že pred pojavom glomerulo-
napredovalih oblikah sklerotičnih sprememb nefritisa pojavi delna lipodistrofija, ki zajame
skoraj ne moremo ločiti od diabetične nodular- predvsem obraz in zgornje dele telesa. Pri teh
ne skleroze. Pri membranoproliferacijskem glo- bolnikih se pojavljajo tudi spremembe na očeh,
merulonefritisu tipa I imunohistološko najdemo ki se kažejo kot bledorumene pege (ang. drusen
zrničaste ali grudaste depozite C3 z imunoglo- bodies) v mrežnici pod pigmentnim epitelijem in
bulini (IgM, IgG) ali brez njih v steni glomerul- s časom vodijo v poslabšanje vida. Pri teh bol-
nih kapilar in v mezangiju. nikih lahko ugotovimo tudi blage nenormalnosti
Temeljna značilnost bolezni gostih depozitov so v vidnem polju, motnje v barvnem gledanju in
zelo obilni in elektronskomikroskopsko optično podaljšano adaptacijo na temo. V laboratorijskih
izjemno gosti depoziti z vrzelmi ali brez njih, ki preiskavah izstopa znižanje C3, C4 in CH50 pri
obsegajo predvsem območje lamine denze glo- membranoproliferacijskem glomerulonefritisu
merulne bazalne membrane. Te depozite je mo- tipa 1 (aktivacija klasične poti komplementa) in
goče videti tudi pri svetlobnomikroskopski zmanjšanje C3, normalna koncentracija C4 ter
preiskavi, tako pri barvanju z eozinom kot PAS. zmajšan CH50 pri bolezni z gostimi depoziti
Bolezen gostih depozitov je patomorfološko ze- (aktivacija alternativne poti komplementa).
lo heterogena in ni vedno skladna z membrano- Prognoza. Idiopatski membranoproliferacijski
proliferacijskim glomerulonefritisom, zato so jo glomerulonefritis za preživetje ledvic pri odra-
mnogi že izločili kot posebno obliko tega glo- slih slabo prognozo. Pri 40–50 % bolnikov je za-
merulonefritisa in jo opredelili kot samostojno radi napredujoče bolezni, ki privede do končne
glomerulno bolezen. Natančna sestava depozi- ledvične odpovedi, potrebno nadomestno zdra-
tov, ki se obarjajo v bazalni membrani glomeru- vljenje. Povečana koncentracija kreatinina, huda
lov, do pred kratkim ni bila znana. Z uporabo proteinurija ter huda hipertenzija so ključni kli-
masne spektrofotometrije z lasersko mikrodi- nični parametri slabe prognoze. Med histološki-
sekcijo pridobljenih glomerulov bolnikov s to mi spremembami napoveduje slabo prognozo
boleznijo so potrdili, da se v njih nahajajo kom- delež polmesecev ne glede na tip membrano-
ponente alternativne poti komplementa, vklju- proliferacijskega glomerulonefritisa, obseg tubu-
čno z elementi terminalnega kompleksa komple- lointersticijskih sprememb in obseg intersticijske
menta. Membranoproliferacijski glomerulone- fibroze.
fritis tipa III označuje prekinitev lamine denze s Zdravljenje. Uspešnega imunološkega zdravlje-
subendotelnimi in subepitelnimi depoziti, ki se nja hujših kliničnih oblik primarnega membra-
pogosto zlivajo in mešajo z novo lamino denzo. noproliferacijskega glomerulonefritisa (pred-
Svetlobnomikroskopsko tega tipa praktično ne vsem nefrotskega sindroma z normalnim ali že
moremo ločiti od tipa I. zmanjšanim ledvičnim delovanjem) nimamo na
Krioglobulinemični glomerulonefritis, ki je pa- voljo. Podobno kot pri drugih primarnih glome-
tohistološko videti kot membranoproliferacijski rulnih boleznih tudi pri membranoproliferacij-
glomerulonefritis tipa I, je podrobneje prikazan skem glomerulonefritisu terapevtske izkušnje
v prispevku o krioglobulinemiji. temeljijo na nekontroliranih in nerandomiziranih
Klinična slika. Bolezen se lahko pojavi kot mi- raziskavah. Kortikosteroidi so se izkazali za rela-
kroskopska hematurija z nenefrotsko proteinu- tivno učinkovite predvsem pri otrocih in adoles-
rijo v okoli 35 %, kot nefrotski sindrom v 35 %, centih, manj pa pri odraslih. Odrasle zdravimo s
kot kronični glomerulonefritis z napredujočo kortikosteroidi do 6 mesecev (metilprednisolon
kronično ledvično boleznijo v 20 % in kot hitro 0,8 mg/kg telesne teže) in po zmanjšanju pro-
napredujoči glomerulonefritis v okoli 10 %. Ar- teinurije nadaljujemo z minimalnim še učinkovi-
terijsko hipertenzijo ima 50–80 % bolnikov; pri tim odmerkom. Zdravljenje s citostatiki za zdaj
ni upravičeno, saj so bili vsi objavljeni poskusi SEKUNDARNI GLOMERULONEFRITISI

takšnega zdravljenja neuspešni. Zdravljenje s te-
mi zdravili je indicirano le pri hitro napredujo- Z okužbo povezani glomerulonefritis
čem glomerulonefritisu. Tudi vloga antiagre- V zadnjih treh desetletjih so se v epidemiologiji,
gacijskih zdravil (acetilsalicilna kislina, dipirida- bakteriologiji in tudi prognozi glomerulonefriti-
mol) še ni jasna. Zdravljenje bolezni gostih de- sov, povezanih z okužbami, zgodile velike spre-
pozitov je še vedno empirično, saj zaradi redkosti membe. Najpogostejša bolezen, poinfekcijski
bolezni prave randomizirane raziskave nikoli ni- glomerulonefritis, imunsko pogojena bolezen, ki
so bile izvedene. Kortikosteroidi in drugi imu- jo povzročajo bakterije, ki ne izvirajo iz ledvic,
nosupresivi, ki jih s pridom uporabljajo pri se je temeljito spremenila. Akutni poststrepto-
drugih oblikah glomerulonefritisov, so pri tej bo- kokni glomerulonefritis, ki je bil bolezen otrok,
lezni večinoma neučinkoviti. Zdravljenje s plaz- je postal bolezen odraslih, predvsem starejših in
maferezami, s katerimi se odstrani nefritični imunokompromitiranih bolnikov. Pri odraslih so
dejavnik C3, je lahko učinkovito, uporaba infuzij stafilokoki postali enako pogosti povzročitelji
sveže zmrznjene plazme ali plazmafereza z na- kot streptokoki. Ker je ob pojavu glomerulone-
domeščanjem plazme pa je smiselna pri tistih fritisa okužba običajno še prisotna, naj bi ga po
bolnikih, pri katerih dokažemo pomanjkanje novem imenovali z okužbo povezani glomeru-
komplementnega dejavnika H, ki ga s tujo plaz- lonefritis. Ta oblika glomerulonefritisa se od
mo nadomestimo. V zadnjih letih potekajo tudi otroškega poinfekcijskega glomerulonefritisa v
raziskave o rekombinantnem faktorju H, ki pa marsičem razlikuje. Pojavlja se sporadično, po-
še ni na voljo za klinično uporabo. Bolezen go- vezan je z okužbami različnih lokalizacij (zgorn-
stih depozitov so poskusili zdraviti tudi s sulo- ja dihala, koža, pljuča, srce, ustna votlina in zobje,
deksidom, kombinacijo nizkomolekularnega sečila), povzroča kronično ledvično bolezen in
heparina dermatan sulfata, ki naj bi zaviral vnet- celo končno ledvično odpoved. Za potrditev bo-
ne procese v glomerulih in s tem upočasnil na- lezni je odločilna patohistološka analiza ledvične
predovanje bolezni. Zdravljenje z ekulizu- biopsije.
mabom, monoklonskim protitelesom proti kom-
Epidemiologija. Incidenca z okužbo poveza-
plementnemu dejavniku C5, je v dosedanjih od-
nega glomerulonefritisa se je v zadnjih desetletjih
prtih terapevtskih preizkusih pri tej bolezni
zmanjšala tako pri otrocih kot tudi pri odraslih,
pokazalo različne učinke, od izboljšanja ledvi-
kar gre v veliki meri pripisati izboljšanju življenj-
čnega delovanja in izboljšanja histoloških spre-
skih pogojev, zgodnejši in učinkovitejši uporabi
memb do stabilizacije proteinurije in tudi
antibiotikov in še drugim dejavnikom. Carapetis,
neodzivnosti. Po dosedanjih izkušnjah je njego-
2005 (Nasr in sod. 2013) je v analizi 11 popula-
va uporaba še najbolj obetavna pri ponovitvi bo-
cijskih raziskav, opravljenih med letoma 1988 in
lezni po presaditvi ledvice. Nespecifično zdrav-
2000, ocenil incidenco z okužbo povezanega
ljenje z zaviralci ACE ali antagonisti receptorjev
glomerulonefritisa pri odraslih na dveh v razvi-
angiotenzina II so zdravila izbora za zmanjšanje
jajočih se državah oz. 0,3 primera na 100.000
proteinurije, uravnavanje krvnega tlaka in izbolj-
bolniških let v razvitih državah. Pri otrocih je bi-
šanje ledvične hemodinamike.
la ocenjena incidenca večja, in sicer 24,3 oziroma
Pri bolnikih z dokazanim membranoprolifera- 6 primerov na 100.000 bolniških let. Prava inci-
cijskim glomerulonefritisom in nenefrotsko pro- denca te bolezni je nedvomno večja, saj v epide-
teinurijo specifično zdravljenje ni potrebno; mioloških raziskavah niso bili zajeti primeri s
sledimo jih ambulantno s pogostejšimi kontrol- subkliničnim potekom, ki je vsaj 4-krat pogoste-
nimi pregledi (na 3 do 4 mesece). jši od klinično prepoznavne bolezni. Incidenca
Zdravljenje bolnikov s krioglobulinemičnim glo- te bolezni, naključno odkrite pri ledvični biop-
merulonefritisom je opisano v poglavju o krio- siji, je v razvitih državah 0,6–4,6 %, kar je manj
globulinemiji. kot incidenca najpogostejših primarnih glome-
rulonefritisov. Pomembno se je povečal delež frakcij C3a in C5a in rekrutacija nevtrofilnih

starostnikov (po zadnjih poročilih z manj kot 6 granulocitov in monocitov. Na ta način pride
% pred štirimi desetletji na 34 % v zadnjem de- do z levkociti posredovane okvare ledvičnega
setletju). telesca. Aktivirani plazmin prek aktivacije me-
Patogeneza. Natančne patogeneze tega glome- taloproteaz lokalno razgrajuje GBM in pospe-
rulonefritisa še ne poznamo. O nastanku imun- šuje vnetje.
ske glomerulne okvare kot posledice bakterijske Med streptokoknimi antigeni, odgovornimi za
okužbe obstaja več hipotez. Domnevni nefrito- nastanek poststreptokoknega glomerulonefriti-
geni bakterijski antigeni naj bi povzročili glome- sa, sta trenutno kot največja kandidata sprejeta z
rulno okvaro na več načinov: nefritisom povezan plazminski receptor (angl.:
- s pasivnim »ujetjem« imunskih kompleksov nephritis-associated plasmin receptor (NAPlr),
bakterijskega antigena in protiteles v glomerul- za katerega se je pokazalo, da je v bistvu glicer-
ne kapilarne zanke, kjer kot subendotelni ali aldehid-3-fosfat dehidrogenaza (GAPDH), in z
mezangijski depoziti aktivirajo alternativno in membrano streptokoka povezani receptor oz.
klasično pot aktivacije komplementa (ta meha- pirogeni eksotoksin B (SpeB). GAPDH reagira s
nizem se zdi najverjetnejši ob kronični bakte- plazminom ali plazminogenom ter metaloprote-
riemiji pri šantnem glomerulonefritisu ali inazami, ki okvarijo GBM, s čimer se odstrani
glomerulonefritisu, nastalem ob endokarditisu, negativni naboj, kar omogoča prehajanje antige-
kjer pogosto lahko dokažemo cirkulirajoče na in imunskih kompleksov skozi GBM. SpeB
imunske komplekse (IK), spremljajočo krio- lahko tkivo okvarja neposredno, najverjetneje ta-
globulinemijo ali pozitivni revmatoidni faktor); ko, da se veže na glavni histokompatibilnostni
- s tvorbo imunskih kompleksov in situ v ledvi- kompleks na antigen predstavitvenih celicah, kar
čnih telescih, kjer se protitelesa vežejo na vsa- povzroči proliferacijo in aktivacijo limfocitov T.
jene kationske bakterijske antigene (ta hipoteza Aktivacija sproži nastanek citokinov, ki sprožijo
se zdi sprejemljiva, ker kationski antigeni lažje nastanek protiteles in in situ tvorbo imunskih
prehajajo GBM in se vežejo na anionska me- kompleksov. Oba antigena lahko aktivirata alter-
sta, najraje v subepitelijskih predelih kot cirku- nativno pot komplementa (GAPDH v cirkulaci-
lirajoči IK, in tu tvorijo grbaste depozite ji, SpeB v glomerulih). Pri večini bolnikov s
(»humpe«), patohistološko značilnost tega glo- poststreptokoknim glomerulonefritisom lahko v
merulonefritisa), ali z vezavo protiteles na in- serumu dokažemo protitelesa proti omenjenima
trinzične glomerularne antigene zaradi antigenoma. SpeB so našli tudi v »humpih«.
»molekularne mimikrije« (nefritogeni soj strep- Antigeni drugih bakterijskih povzročiteljev do
tokoka M12 lahko navzkrižno reagira z neka- sedaj niso bili dovolj raziskani. Pri okužbi z
terimi glomerularnimi komponentami in MRSA in klamidijo naj bi bili v patogenezo z
podobno se monoklonsko protitelo proti okužbo povezanega glomerulonefritisa vpleteni
streptokoknemu eksotoksinu veže na ledvične superantigeni. Pri bolnikih z MRSA so našli ve-
endotelijske celice) in odlaganjem imunskih like koncentracije IgA-IgG IK, poliklonalno po-
kompleksov subepitelno, kjer povzročijo akti- večanje IgG in IgA v serumu. Ključni nefrito-
vacijo alternativne poti komplementa; geni antigen naj bi bil stafilokokni enterotoksin,
- z glomerularnim odlaganjem cirkulirajočih ka- ki deluje kot superantigen. Superantigeni se na-
tionskih bakterijskih antigenov brez imunoglo- mreč vežejo neposredno na HLA II molekule na
bulinov, ki naj bi domnevno aktivirali plazmin antigen predstavitvenih celicah. Pride do inten-
v mezangiju in GBM in posredno tudi aktivi- zivne aktivacije T limfocitov in tvorbe velikih ko-
rali komplement po lectin-mananski poti. Ka- ličin provnetnih citokinov. Verjetno so za nasta-
terakoli kombinacija domnevnih mehanizmov nek glomerulonefritisa odgovorni tudi drugi sta-
lahko deluje tudi istočasno. Nasledek aktivaci- filokokni antigeni, saj koagulaza negativni stafi-
je komplementa je nastanek kemotaktičnih lokok ne tvori enterotoksina.
Genetska dovzetnost gostitelja ali nenormalno- Zaradi spremljajočih bolezni (hipertenzije, slad-
sti v alternativni poti komplementa lahko dodat- korne bolezni itd.) lahko v biopsijskem vzorcu
no pripomorejo k nastanku glomerulne okvare. pogosto najdemo še glomerulosklerozo, intersti-
Patološke značilnosti. Svetlobnomikroskopske cijsko fibrozo s tubulno atrofijo ali brez nje , ar-
značilnosti. Najpogostejši patohistološki vzorec terio- in arteriolohialinozo, česar pri otrocih s to
je difuzni endokapilarni proliferacijski (slika 8) in boleznijo praktično ne vidimo.
eksudativni glomerulonefritis (od 2/3 do 3/4 Imunofluorescenčne značilnosti. Tipično je do-
primerov). minantno obarvanje s C3 pri vseh bolnikih, z
IgG (62 %) in IgM (76 %) pa pri večini. IgG pre-
vladuje pri poststreptokoknem glomerulonefri-
tisu, IgM pa pri šantnem glomerulonefritisu. Pri
večini bolnikov so depoziti grobi, granularni me-
zangijski in v steni kapilar in spominjajo na
zvezdnato nebo. Ta slika je značilna predvsem
za zgodnje obdobje (prvi mesec) bolezni. Manj
pogosto so depoziti lokalizirani predvsem v ste-
ni kapilar (ogrličast vzorec) ali v mezangiju (me-
zangijski vzorec). Pri z okužbo povezanem
glomerulonefritisu v poteku bakterijskega endo-
karditisa je IF-slika podobna imunsko bornemu
glomerulonefritisu, redko pa najdemo »full ho-
use« depozite, podobno kot pri lupusnem glo-
merulonefritisu.
Elektronskomikroskopske značilnosti. Ključna
sprememba so grbasti subepitelijski depoziti
(»humpi«, IF C3 in IgG). Pri odraslem niso tako
redki drobni EM-depoziti v mezangiju, suben-
dotelno ali tudi intramembransko.
Klinične značilnosti. Najpogostejše mesto
Slika 8. Difuzni proliferativni endokapilarni poinfekcijski okužbe pri odraslem, ki ima z okužbo povezani
glomerulonefritis pri svetlobnomikroskopski preiskavi. Vir: glomerulonefritis, so zgornja dihala pri mlajših
Inštitut za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. in koža pri starostnikih in bolnikih s sladkorno
boleznijo. Pri starostnikih je pomembna lokali-
Fokalni endokapilarni proliferacijski ali mezan- zacija okužbe tudi pljuča in sečila. Med kožnim
gioproliferacijski glomerulonefritis običajno okužbami je najpogostejši celulitis. Okužbe ran,
predstavlja lažjo obliko bolezni ali že fazo popra- kožni abscesi ali okužbe i.v. katetrov so redkeje
vljanja. Polmesečasti glomerulonefritis z več kot povezane z nastankom z okužbo povezanega
50 % polmesecev se pojavlja redko, do 5 %. Po- glomerulonefritisa. Inkubacijska doba pri oku-
lmesece v manj kot 20 % lahko sicer najdemo pri žbah zgornjih dihal je običajno okrog 2 tedna,
okoli petini bolnikov s to boleznijo. Fokalni po- pri okužbah kože lahko tudi več tednov. Ker pri
lmesečasti glomerulonefritis pogosto sprem-lja z odraslih okužba pogosto ob pojavu glomerulo-
okužbo povezani glomerulonefritis pri endokar- nefritisa še traja, je interval med začetkom oku-
ditisu in redki šantni glomerulonefritis (povezan žbe in pojavom glomerulonefritisa nejasen in
z okužbo ventrikuloatrialnih šantov). Najredke- zabrisan. V večini poročil o tej bolezni v stroko-
je, v okoli 2 %, se pojavlja membranoprolifera- vni literaturi prevladujejo moški; od 1,4:1 do 3:1.
cijski glomerulonefritis. Ta je sicer najpogostejša Med povzročitelji je v razvitih državah postal sta-
oblika pri šantnem glomerulonefritisu. filokok enako pogost kot streptokok. Pri sta-
rostnikih je stafilokok celo 3-krat pogostejši. imeli kar 2/3 starostnikov maksimalno koncen-
Sladkorna bolezen predstavlja pomemben doda- tracijo kreatinina večjo kot 350 μmo/l). Med zu-
ten dejavnik tveganja. Med stafilokoki prevladu- najledvičnimi manifestacijami velja opozoriti na
je Staphylococcus aureus, in to predvsem MRSA. pojav purpure. Z okužbo povezani glomerulo-
Koagulaza negativni stafilokoki so redkeje pove- nefritis, ki ga povzroča stafilokok, lahko klinično
zani z nastankom z okužbo povezanega glome- posnema vaskulitis IgA.
rulonefritisa. Po Gramu negativne bakterije naj Hipokomplementemija se pojavlja pri 35–80 %
bi bile odgovorne za okoli 10 % z okužbo pove- primerov z okužbo povezanega glomerulonefri-
zanih glomerulonefritisov. Med po Gramu ne- tisa. Večinoma je zmanjšana koncentracija C3 z
gativnimi bakterijami je najpogostejši povzro- normalno koncentracijo C4. Pri nekaterih bolni-
čitelj Echerichia coli, sledijo ji Yersinia, Pseudo- kih lahko ugotovimo zmanjšanje koncentracije
monas in Hemophilus. Predvsem pri alkoholikih C4 ali pa obeh. Zmanjšanje komplementa se pri
se lahko hkrati srečamo z okužbami na več lo- večini normalizira v dveh mesecih. Izjemo pred-
kacijah in z različnimi povzročitelji. Pri manjšini stavljajo bolniki z vztrajajočo okužbo. Pri bolni-
bolnikov okužba v času pojava glomerulonefri- kih s t.i. šantnim glomerulonefritisom, pri
tisa ni več klinično očitna. Pri nekaterih bolnikih bolnikih z okužbo povezanim glomerulonefriti-
s klinično jasno izraženo okužbo so kužnine lah- som kot posledico z endokarditisa ali pri IgA-
ko negativne, običajno zato, ker že prejemajo an- dominantni obliki z okužbo povezanega glome-
tibiotik. rulonefritisa, običajno povezanega z okužbo in-
Klinična predstavitev glomerulonefritisa je akut- travenskih katetrov, lahko ugotovimo krioglobu-
ni nefritični sindrom, ki je podrobneje predsta- linemijo. Pri okoli 8 % primerov je lahko pozi-
vljen v poglavju o prepoznavanju glomerulo- tiven test na ANCA. Pri bolnikih z endokarditi-
nefritisov. Najpogosteje se bolezen pojavlja kot som in z okužbo povezanim glomerulonefriti-
blag subklinično potekajoč glomerulonefritis, ki som je test lahko pozitiven v 25 % in povezan s
se kaže samo z mikroskopsko hematurijo in bla- polmesečastim in nekrozantnim glomerulonefri-
go proteinurijo (<1 g/dan) ter prehodno zniža- tisom. Najtežja klinična slika hitro napredujoče-
nim komplementom. Bolezen lahko spregle- ga glomerulonefritisa z relativno pogosto anurijo
damo, če med okužbo ali po njej ne pregledamo se pojavi pri okoli 5 % bolnikov. Najpogosteje je
seča. To je tudi razlog, da bolezni pogosto sploh povezan s streptokokno okužbo.
ne odkrijemo. Ugotovili so, da je ta predstavitev
Diagnostični kriteriji. Ker noben od kliničnih
kar 19-krat pogostejša kot klinično zaznavne ob-
in patoloških kriterijev ni povsem značilen, je za
like. Pri simptomatskih bolnikih se pri vseh po-
dokončno diagnozo najprimerneje uporabiti
javi makroskopska (okoli 20–50 %) ali mikro-
kombinacijo kriterijev. Po mnenju nekaterih naj
skopska hematurija, z eritrocitnimi cilindri ali
bi za diagnozo zadostovali vsaj trije od naštetih
brez njih, pri večini tudi proteinurija, ki je lahko
blaga, manj kot 1 g/dan ali celo nefrotska (ne- kriterijev:
frotski sindrom se pri odraslih lahko pojavi celo - klinični ali laboratorijski dokaz okužbe nepo-
četrtini primerov). Povečan krvni tlak ima ob sredno pred pojavom glomerulonefritisa,
predstavitvi bolezni 60–84 % bolnikov; arterij- - zmanjšanje koncentracije serumskega komple-
ska hipertenzija je pogostejša pri starostnikih. menta,
Otekline se pojavijo pri okoli dveh tretjinah bol- - endokapilarni proliferacijski in eksudacijski glo-
nikov. Predvsem pri starejših se zaradi retiniran- merulonefritis,
ja tekočine lahko pojavi tudi akutno kongestivno - C3 dominantno ali kodominantno obarvanje
srčno popuščanje. Levkociturija je prisotna v se- pri imunofluorescenci ter »humpi« v subepite-
ču pri več kot polovici primerov. Pri večini od- lijskem prostoru pri elektronskomikroskopski
raslih bolnikov je ob predstavitvi z okužbo preiskavi.
povezanega glomerulonefritisa povečana tudi Za ledvično biopsijo se odločimo le v primeru
koncentracija kreatinina (v eni od raziskav sta hude klinične slike, običajno pri sliki hitro na-
predujočega glomerulonefritisa z naglim slabša- ugotavljamo še 1 do 2 leti. Nadomestno zdra-

njem ledvičnega delovanja ter pri neobičajnem vljenje z dializo potrebuje manj kot 1 % bolnikov
kliničnem poteku, kot so nefrotska proteinurija, s prebolelim akutnim poststreptokoknim glo-
če ni izboljšanja bolezni v od 2 do 3 tednih, ali v merulonefritisom v otroštvu.
primeru več tednov znižane komplementne Pri odraslih je akutno poslabšanje ledvičnega de-
komponente C3 (sumljivo za lupusni glomeru- lovanja prisotno v 60-70 %. Kar v 40 % lahko
lonefritis). sočasno ugotovimo tudi kongestivno srčno po-
Zdravljenje. Zdravljenje je običajno simpto- puščanje. V 20 % je prisotna nefrotska protei-
matsko. Z okužbo povezani glomerulonefritis nurija. Zelo velika je tudi zgodnja umrljivost (25
običajno spontano izzveni. Potrebno je antibio- %). Pri odraslih ali pri sporadičnih primerih lah-
tično zdravljenje okužbe, vendar to pri večini ko po izvenenju akutne faze v 4 do 13 % vztra-
okužb nima učinka na potek glomerulonefritisa. jajo proteinurija, povečan krvni tlak in zman-
Bolnike z akutnim poststreptokoknim glomeru- jšano ledvično delovanje. Prognoza subklinično
lonefritisom je treba zdraviti tako, kakor da ima- potekajočega akutnega poinfekcijskega glome-
jo aktivno streptokokno okužbo. Med epidemijo rulonefritisa je zelo dobra. Ugodni prognostični
streptokokne okužbe je pri ožjih družinskih čla- kazalniki z okužbo povezanega glomerulonefri-
nih bolnikov smiselna antibiotična profilaksa s tisa so okužba zgornjih dihal kot vzrok glome-
penicilinom. Hipervolemijo zdravimo s furose- rulonefritisa, proteinurija manj kot 1,5 g na dan
midom. Arterijska hipertenzija se običajno do- in mezangioproliferacijski glomerulonefritis v
bro odzove na kalcijeve antagoniste. Zaviralci biopsijskem vzorcu. Predstavitev bolezni z ne-
ACE in zaviralci receptorjev beta so običajno frotskim sindromom, serumski kreatinin več kot
slabše učinkoviti, ker je reninska aktivnost pri teh 250 μmol/l in prisotnost polmesecev ter inter-
bolnikih pogosto zmanjšana. sticijske fibroze v ledvični biopsiji prav tako na-
Pri nekaterih okužbah, kot so okužba s Staphylo- povedujejo neugodno prognozo. Neugodni
coccus aureus, brucelozi in shistomiazi, bolezen prognostični dejavniki so tudi alkoholizem, je-
lahko napreduje kljub odstranitvi povzročitelja. trna ciroza ali slabša prehranjenost.
V teh primerih nekateri priporočajo zdravljenje Napredujoča kronična ledvična bolezen se poja-
s kortikosteroidi in citotoksičnimi zdravili. Zdra- vlja najpogosteje pri starejših bolnikih z izraženo
vljenje s kortikosteroidi v kombinaciji z drugimi nefrotsko proteinurijo. Pri več kot dveh tretjinah
imunosupresivi je smiselno tudi pri bolnikih s teh bolnikov lahko ugotovimo zmanjšano ledvi-
klinično sliko hitro napredujočega glomerulone- čno delovanje. Najslabšo dolgoročno prognozo
fritisa in potrjenega polmesečastega glomerulo- so opisali pri kroničnih alkoholikih. Pri šantnem
nefritisa, če v dveh tednih ni nikakršnega izbolj- nefritisu ostajajo trajne nenormalnosti v seču pri
šanja. Prognoza pri tej obliki je boljša kot pri okoli 20 % bolnikov, pri okoli 6 % pa nastopi
drugih vzrokih hitro napredujočega glomerulo- ledvična odpoved.
nefritisa.
Pri bolnikih, ki razvijejo glomerulonefritis zara- Lupusni nefritis
di endokarditisa, sepse ali visceralnih abscesov, Lupusni nefritis je pogosta in resna klinična ma-
je potrebno zdravljenje okužbe, kar privede tudi nifestacija sistemskega lupusa eritematozusa
do ozdravitve glomerulonefritisa. Tudi pri šant- (SLE). SLE je še vedno bolezen neznanega iz-
nem nefritisu je potrebno antibiotično zdravlje- vora, kjer avtoprotitelesa in nastali imunski kom-
nje, ki ga običajno kombiniramo vsaj s prehodno pleksi okvarjajo različne organe, med drugim
odstranitvijo okuženega šanta. tudi ledvice.
Prognoza. Pri otrocih in pri epidemičnih obli- Epidemiologija. Incidenca in prevalenca lu-
kah je prognoza odlična in se bolezen umiri brez pusnega nefritisa sta odvisni od starosti, spola,
večjih posledic v šesti tednih, čeprav lahko ne- geografskega področja, rase, uporabljenih dia-
normalnosti v seču (eritrociturija, proteinurija) gnostičnih kriterijev in tudi od potrditvenih dia-
gnostičnih testov. Za SLE najpogosteje zbole- membe se v poteku bolezni pogosto spreminja-
vajo ljudje črne rase, ki živijo v mestnem okolju. jo.
Desetkrat pogosteje se bolezen pojavlja pri žen- Mnogo let je bila v uporabi razvrstitev lupusne-
skah. Vrh pojavljanja je med 15. in 45. letom sta- ga nefritisa, ki so jo leta 1982 pripravili pod okri-
rosti. Lupusni nefritis se pojavlja pri obeh spolih ljem WHO in jo revidirali leta 1995. Ker je bilo
enako pogosto. Potek je hujši pri otrocih in mo- v tej klasifikaciji veliko nejasnosti in nekonsi-
ških ter manj buren pri starejših bolnikih. Preva- stentnosti, so pod okriljem «International Socie-
lenca SLE se po podatkih iz literature giblje med ty of Nephrology (ISN«) in »Renal Pathology
4 in 250 bolniki na 100.000 oseb. Ledvično pri- Society (RPS)« oblikovali novo klasifikacijo lu-
zadetost, ki se kaže z nenormalnostmi v seču ali pusnega nefritisa ISN/RPS, ki je stopila v velja-
oslabljenim ledvičnim delovanjem, lahko pri ne- vo maja 2004. V tej klasifikaciji je lupusni nefritis
selekcionirani populaciji bolnikov s SLE ugoto- razdeljen v 6 razredov:
vimo v 25–60 %. Ob odkritju bolezni ima - I. razred označuje normalne glomerule pri svetl-
ledvično prizadetost 30–50 % bolnikov s SLE. obni mikroskopiji s prisotnimi mezangijskimi
Patogeneza. Glavna značilnost prizadetosti glo- depoziti pri imunofluorescenčni preiskavi;
merulov pri lupusnem nefritisu je odlaganje cir- - II. razred, mezangioproliferacijski lupusni ne-
kulirajočih imunskih kompleksov in situ in nasta- fritis, je definiran z mezangijsko hipercelular-
janje novih. Še vedno ni pojasnjeno, kako pri na- nostjo in mezangijskimi depoziti;
stajanju imunskih kompleksov sodelujejo posa- - III. razred predstavlja fokalni lupusni nefritis,
mezna avtoprotitelesa, kot so protitelesa proti ki ga označujejo bodisi fokalni segmentni ali
dvovijačni DNK ali proti antigenu Sm, C1q ter globalni endokapilarni ali ekstrakapilarni glo-
druga. Pri proliferacijskem lupusnem glomeru- merulonefritis, ki prizadane manj kot 50 % glo-
lonefritisu so potrdili vpletenost DNK in viso- merulov, zajetih v vzorcu. Posebej kot podraz-
koafinitetnih protiteles, ki fiksirajo komple- red so opredeljene aktivne lezije (A, glomeru-
ment. Načelno je sprejeto, da naj bi mezangijski larna hipercelularnost, karioreksa ali fibrinoid-
na nekroza, celični polmeseci, hialini ali
in subendotelijski depoziti izvirali iz cirkulirajo-
fibrinski trombi v glomerulnih zankah, »wire
čih imunskih kompleksov, subepitelijski pa naj bi
loops«; sem spada tudi tubulointersticijski ne-
nastajali in situ. Odlaganje imunskih komplek-
fritis ali celični infiltrati), kronične lezije (C, glo-
sov znotraj ledvičnega telesca naj bi povzročilo
merulna skleroza, segmentna ali globalna,
aktivacijo komplementa in posledično aktivacijo
fibrozni polmeseci; sem sta uvrščeni tudi tu-
prokoagulacijskih dejavnikov, levkocitno infiltra-
bulna atrofija in intersticijska fibroza) ali kom-
cijo s sproščanjem proteolitičnih encimov, akti-
binacija aktivnih in kroničnih lezij (podrazred
vacijo citokinov, povezano s celično proliferacijo
A/C);
in nastajanjem matriksa. Pri bolnikih s sočasnim
- v IV. razred je uvrščen difuzni lupusni nefritis.
antifosfolipidnim sindromom se zaradi aktivaci- Ima enake značilnosti kot fokalni, le da je pri-
je koagulacije in znotrajglomerulne hipertenzije zadetih več kot 50 % glomerulov v vzorcu.
ledvično telesce še dodatno okvari. Enako so oblikovani tudi podrazredi. Po-
Patologija. Čeprav lahko lupusni nefritis priza- membna razlika je le v tem, da so posebej lo-
dene katerikoli del ledvičnega parenhima, so čene segmentne spremembe od globalnih
spremembe ledvičnega telesca najbolj preučene (difuzni segmentni (S) oziroma difuzni global-
in tudi najbolje korelirajo s klinično predstavit- ni (G) nefritis z aktivnimi (A) lezijami, aktivni-
vijo, potekom bolezni in zdravljenjem. Tubu- mi in kroničnimi lezijami (A/C) ali kroničnimi
lointersticijska prizadetost je pogosta z depoziti lezijami (C);
ali brez njih. V ledvičnih žilah lahko ugotovimo - V. razred je opredeljen kot membranski lupusni
indolentne žilne depozite, lahko pa fibrinoidno nefritis. Ta je redko povsem čist in se pogosto
nekrozo ali kapilarne trombe. Glomerulne spre- prepleta z enim od predhodnih oblik;
- VI razred predstavlja napredovali sklerozantni Klinična predstavitev in laboratorijske nenor-

lupusni nefritis z ≥ 90 % skleroziranih glome- malnosti v veliki meri odražajo intenzivnost in
rulov brez vidnih aktivnih lezij. obsežnost patomorfoloških sprememb, zato je
Obilni subendotelni depoziti povzročajo znači- klinično-patohistološka korelacija pri lupusnem
len videz kapilarnih zank, ki zadebelene spomi- nefritisu zelo pomembna. Bolniki z lupusnim ne-
njajo na žičnate zanke, ki jih uporabljamo v fritisom razreda I po navadi klinično nimajo zna-
mikrobiologiji (»wire loops«). Pri diagnostični kov ledvične bolezni. Pri bolnikih z mezangio-
opredelitvi je pomembna tudi imunofluorescen- proliferacijskim lupusnim nefritisom (pojavlja se
čna preiskava, ki prikaže depozite IgG, IgA, IgM, v 10–20 % primerov) pogosto ugotovimo
C1q in C3, značilno sliko, imenovano tudi »full zmanjšano koncentracijo komplementa in pove-
house«. Izrazita pozitivna reakcija na C1q je za to čan titer protiteles proti dvovijačni DNK; urin-
bolezen še posebno značilna. Značilno patohi- ski sediment je običajno neaktiven, proteinurija
stološko sliko endokapilarnega in zunajkapilar- običajno ne presega 1g/dan, ledvično delovanje
nega polmesečastega lupusnega nefritisa prika- je normalno. Če se glomerulonefritis ne trans-
zuje slika 9. formira, imajo bolniki z lupusnim nefritisom ra-
zreda I in II odlično prognozo. Izjemo pred-
stavljajo le tisti bolniki, pri katerih se pojavi glo-
merulonefritis z minimalnimi glomerulnimi
spremembami (nekateri jo imenujejo tudi lupu-
sna podocitopatija), ki se klinično predstavi kot
nenadno nastali nefrotski sindrom. Pri svetlob-
nomikroskopski preiskavi so vidne spremembe
značilne za lupusni nefritis razred I ali II; elek-
tronskomikroskopsko vidimo difuzno zlitje no-
žic podocitov.
Pri bolnikih z lupusnim nefritisom III. razreda
(dokažemo ga pri 30–40 % bolnikov), predvsem
Slika 9. Proliferacijski lupusni glomerulonefritis. Vir: Inštitut s podrazredoma A ali A/C, pogosto ugotovimo
za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani. mikroskopsko hematurijo s proteinurijo, hiper-
tenzijo in zmanjšane vrednosti komplementnih
Klinična predstavitev. Ledvična prizadetost se komponent. Pri 1/4 do 1/3 primerov se lahko
kaže s proteinurijo pri vseh bolnikih z lupusnim pojavi nefrotski sindrom. Pri bolnikih s podra-
nefritisom. Nefrotski sindrom se pojavi pri 45– zredom III C pogosto najdemo že oslabljeno
65 % primerov. Mikroskopsko hematurijo lahko ledvično delovanje, hipertenzijo, urinski sedi-
ugotovimo pri 80 % bolnikov, makroskopska he- ment je neaktiven. Pri bolnikih, kjer je delež s
maturija pa je redka (1–2 %). Akutni nefritični proliferacijskimi spremembami razmeroma maj-
sindrom dobro korelira s proliferacijskim lupus- hen (< 5 %), je prognoza dobra, saj se dobro
nim glomerulonefritisom. Zmanjšano ledvično odzovejo na zdravljenje in pri manj kot 5 % se
delovanje se v poteku lupusnega glomerulone- v petih letih po odkritju pojavi napredujoča
fritisa pojavi pri 40–80 % primerov. 10–20 % se ledvična bolezn. Drugi bolniki imajo podobno
kaže s sliko hitro napredujočega glomerulone- prognozo kot bolniki z difuznim lupusnim
fritisa. Redko, v 1–2 %, se bolezen kaže kot akut- nefritisom.
na ledvična okvara. Hipertenzijo ima 15–50 % Difuzni lupusni nefritis je najpogostejša (40–60
bolnikov. Razmeroma pogosto lahko ugotovi- %) in s kliničnega vidika verjetno najpomemb-
mo tudi motnje v delovanju tubulov, ki se kaže- nejša klinična predstavitev ledvične prizadetosti
jo kot tubulna acidoza s hipokaliemijo (tip 1) ali v sklopu SLE. Pri bolnikih s prevladujočimi
s hiperkaliemijo (tip 4). aktivnimi lezijami (IV A) se bolezen lahko poja-
vi kot akutni nefritični sindrom, nefrotski sin- hritis Trial« so dosegli remisijo v 71 % primerov,
droma ali sindrom hitro napredujočega glome- imeli pa so pogoste relapse (27 %, vzdrževalno
rulonefritisa. Pri večini ugotovimo zmanjšanje zdravljenje z azatioprinom). Pri naši manjši sku-
komplementnih komponent in povečan titer pini bolnikov smo dosegli remisijo v 92 %, bo-
protiteles proti dvovijačni DNK. Hipertenzija je lezen pa se je ponovila pri 7,2 % bolnikov.
pri teh bolnikih prav tako pogosta. Prognoza pri Mikofenolat mofetil se je v več randomiziranih
tej obliki lupusnega glomerulonefritisa je naj- nadziranih raziskavah, kjer so primerjali učinko-
slabša, čeprav naj bi med posameznimi podra- vitost in varnost mikofenolat mofetila v primer-
zredi obstajale določene razlike. Vsekakor so za javi s ciklofosfamidom v indukcijskem zdravlje-
potek in izid bolezni pomembne patomorfolo- nju proliferacijskega lupusnega nefritisa, izkazal
ške spremembe ob odkritju bolezni. Pomemb- za enakovrednega v učinkovitosti doseganja re-
ni naj bi bili tudi drugi dejavniki, predvsem rasni misije z manj toksičnimi učinki kot ciklofosfa-
in socioekonomski. mid. Zaradi tega ga predvsem v ZDA priporo-
Pri membranskem lupusnem nefritisu, ki ga ugo- čajo kot zdravilo prvega izbora za zdravljenje in-
tovimo pri 10–15 % bolnikov, je nefrotski sin- dukcije, v Evropi pa so še nekoliko zadržani. Še
drom glavna klinična predstavitev. Kljub temu vedno menijo, da je mikofenolat mofetil ustre-
ima lahko v času biopsije do 40 % bolnikov pro- zna zamenjava za ciklofosfamid, kadar nanj ni
teinurijo, manjšo od nefrotske, in med njimi do dobrega odziva, če ga bolniki ne prenašajo, če so
20 % celo manjšo kot 1 g/dan. Druge nenor- že izpostavljeni visokemu kumulativnemu od-
malnosti v seču so manj izražene in tudi serolo- merku ciklofosfamida ali pri mlajših ženskah, ki
ška aktivnost SLE pri teh bolnikih ni zelo nameravajo zanositi. Neposredno pred spočet-
izrazita. Pri bolnikih iz te skupine se pogosto po- jem in v času nosečnosti je treba zdravljenje z
javijo tromboemboliči zapleti. Desetletno ledvi- mikofenolat mofetilom prekiniti.
čno preživetje je 75–85 %. Indukcijsko zdravljenje vedno spremljajo tudi
Zdravljenje. Zdravljenje je sestavljeno iz začet- neimunološki ukrepi, kot so: uporaba zaviralcev
nega indukcijskega in vzdrževalnega zdravljenja. ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II
Osnovno indukcijsko zdravljenje, s katerim želi- in drugih antihipertenzivnih zdravil, s katerimi
mo obvladati in umiriti tako ledvične kot zunaj- želimo normalizirati krvni tlak in zmanjšati pro-
ledvične manifestacije bolezni in doseči teinurijo. Pomembni ukrepi so tudi profilaktična
imunološko in klinično remisijo, še vedno teme- zaščita kosti zaradi zdravljenja z glukokortikoidi
lji na začetnem 1–3-dnevnem pulzu metilpred- ter primarna in sekundarna preventiva srčno-žil-
nisolona (v naši ustanovi 500–1000 mg), ki mu nih bolezni (statini!).
sledi nadaljevanje s peroralno odmerjenim me- Učinke zdravljenja spremljamo z rednim merje-
tilprednisolonom (0,8 mg/kg telesne teže) za 4– njem proteinurije, ocenjevanjem aktivnosti glo-
6 tednov s postopnim zmanjševanjem odmerka merulonefritisa s pomočjo ocenjevanja števila
do vzdrževalnega v naslednjih šestih mesecih. celic (eritrocitov in levkocitov) in cilindrov v se-
Sočasno z metilprednisolonom poteka zdravlje- dimentu. Z dodatnim določanjem nekaterih pro-
nje s ciklofosfamidom v obliki enomesečnih in- teinov in encimov v seču še natančneje sprem-
travenskih pulzov (500–1000 mg v naši ljamo aktivnost glomerulne bolezni. Seveda je
ustanovi), dokler ne dosežemo remisije. Enako pomembno tudi redno spremljanje ledvičnega
učinkovito je tudi zdravljenje, ki so ga uporabili delovanja. Izboljšanje (povečanje ocenjene glo-
v »Euro-Lupus Nephritis Trial«, kjer je bil ku- merulne filtracije za več kot 25 %) ali normali-
mulativni odmerek ciklofosfamida zgolj 3 g (6 zacija ledvičnega delovanja (serumska koncen-
pulzov po 500 mg, apliciranih vsakih 14 dni). tracija kreatinina < 125 umol/l), zmanjšanje pro-
Zgodnje zmanjšanje proteinurije na < 1g/dan ali teinurije (pod 1,0 g/dan) ali njeno izginotje,
na manj kot 75 % izhodne proteinurije je bil do- zmanjšanje (do 5 eritrocitov v sedimentu) ali iz-
ber prognostični kazalnik. V »Euro-Lupus Nep- ginotje eritrocitov v seču so parametri, s kateri-
mi ob seroloških kazalnikih (protitelesa proti ima pomembnejšo vlogo pri indukciji in vzdrže-
dvovijačni DNK, komplementni komponenti vanju remisije lupusnega membranskega nefriti-
C3 in C4) ocenimo, ali je zdravljenje privedlo de sa. Povsem enakovredne rezultate so opisali tudi
delne ali popolne remisije. Z zgoraj opisanim pri indukcijskem zdravljenju s pulzi ciklofosfa-
zdravljenjem lahko dosežemo delno ali popolno mida ali peroralnem zdravljenju z mikofenolat
remisijo v okoli 70 %. mofetilom in kortikosteroidom v majhnem od-
Ker se lahko pomembno vzplamtenje (»flare«) merku. Takšno zdravljenje velja le za bolnike s
bolezni pojavi v približno 50 %, je zelo pomem- klinično izraženim nefrotskim sindromom. Pri
bno tudi vzdrževalno zdravljenje. Z njim lahko nenefrotski proteinuriji prihaja v poštev zgolj
začnemo že po treh mesecih, ko pri večini dose- neimunološko zdravljenje z uporabo zaviralcev
žemo pomembno umiritev akutne bolezni. Po angiotenzinske konvertaze, antagonisti recep-
šestih mesecih lahko pri tistih, ki odgovorijo na torjev angiotenzina II ali drugih antihipertenzi-
indukcijsko zdravljenje, ugotovimo normalizaci- vov. Ti bolniki seveda potrebujejo tudi drugo
jo imunoloških kazalnikov, pomembno izboljša- podporno zdravljenje.
nje ledvičnega delovanja ter zmanjšanje protein- Čeprav o dolžini trajanja vzdrževalnega zdra-
urije in eritrociturije. Vztrajna proteinurija in bla- vljenja ni enotnih stališč, večina pomembnih
ga eritrociturija ob koncu indukcijskega zdra- centrov zagovarja, da je pri stabilni remisiji pri
vljenja nista tako redki in ne pomenita aktivne mnogih bolnikih možno z njim prenehati po pe-
bolezni. tih letih.
Kortikosteroidi predstavljajo osnovo vzdrževal- Prognoza. Preživetje bolnikov je v zadnjem de-
nega zdravljenja. Ti so vključeni v vse do sedaj setletju odlično in dosega 95–100 %. Za odte-
objavljene sheme vzdrževalnega zdravljenja. nek slabše je pri difuznem lupusnem nefritisu,
Odmerek naj bi bil čim manjši, vendar še v imu- kjer je preživetje 90–95 %. Končna ledvična od-
nosupresivnem območju (npr. metilprednisolon poved se razvije pri 8–15 % primerov. Lupusni
0,08 mg/kg telesne teže v naši ustanovi). Od- nefritis je vzrok za končno ledvično odpoved le
merjanje je lahko vsakodnevno ali kot dvojni od- pri 1–2 % vseh bolnikov s končno ledvično od-
merek na dva dni. Azatioprin v odmerku 1–2,5 povedjo. Smrt je bila nekdaj najpogosteje posle-
mg/kg telesne teže se je izkazal kot varno in do- dica fatalnih okužb, danes pa se vse pogosteje
bro imunosupresijsko zdravilo v tem obdobju. srečujemo z drugačnim, poznimi zapleti SLE, ki
Podobne rezultate so v nekaterih raziskavah do- so največkrat povezani z aterosklerozo. Več kot
segli tudi z MMF (odmerki 1000–1500 mg/dan). polovica smrti bolnikov s SLE je danes zaradi
Tudi tu si avtorji niso povsem enotni, kateremu srčno-žilnih zapletov.
zdravilu dati prednost. V raziskavi MAINTAIN, Presaditev ledvice bolnikom s SLE ne zahteva
v katero so bili vključeni isti bolniki kot v razi- posebnih ukrepov. Pogosto je pri teh bolnikih
skavo »Euro-Lupus Nephritis Trial«, niso doka- lažno pozitiven navzkrižni preizkus (prisotnost
zali prednosti mikofenolat mofetila pred azatio- antilimfocitnih protiteles). Imunosupresija je
prinom glede pogostosti ponovnih vzplamtenj enaka kot pri bolnikih z drugimi ledvičnimi bo-
nefritisa, časa do pojava vzplamtenja, podvojitve leznimi. Presaditev je uspešnejša, če osnovna bo-
serumske koncentracije kreatinina in infekcijskih lezen ni aktivna. Pri bolnikih s sekundarnim
zapletov. Levkopenija in trombocitopenija sta bi- antifosfolipidnim sindromom je po presaditvi
li pogostejši med zdravljenjem z azatioprinom. ledvice povečano tveganje za nastanek žilnih
V drugi raziskavi, ALMS, je bil mikofenolat mo- tromboz. Lupusni nefritis se lahko ponovi po
fetil v odmerku 2 g/dan superioren v primerjavi presaditvi v 1–30 % primerov in se lahko pojavi
z azatioprinom pri doseganju primarnega cilja ra- zgodaj, že nekaj dni po posegu ali šele več let po
ziskave. Ciklosporin naj bi bil pri belcih v vzdrže- njem. V povprečju se bolezen ponovi po treh le-
valnem zdravljenju enako uspešen kot azatioprin. tih. Običajno je bolezen na presajeni ledvici pre-
Ciklosporin v kombinaciji s kortikosteroidom cej manj agresivna, kot je bila na lastnih ledvicah.
Ponovitev bolezni je zelo redek vzrok odpovedi mo, če se omenjeni nenormalnosti pojavita v
presadka v prvih 10. letih po presaditvi. prvih 12 mesecih po odkritju karcinoma. Do-
datna dejavnika tveganja naj bi bila tudi starost
Glomerulonefritisi, povezani z več kot 65 let in kajenje več kot 20 cigaret na dan
neoplazmami
skozi daljše obdobje. Pri teh bolnikih so anti-
Za prepričljivo vzročno povezanost med neo- PLA2R protitelesa običajno negativna.
plazmo in pojavom glomerulonefritisa mora bi-
Drugi glomerulonefritisi. Membranoprolife-
ti izpolnjenih več pogojev:
racijski glomerulonefritis so opisali v povezavi s
- pojav glomerulonefritisa mora biti časovno po-
karcinomom dojke, želodca, požiralnika, pljuč,
vezan z maligno boleznijo;
ledvic, Wilmsovim tumorjem ter pri melanomu.
- odstranitev tumorja ali remisijo maligne bolezni
Nefropatija IgA (pljuča, trebušna slinavka), zu-
spremlja tudi remisija glomerulne bolezni;
najkapilarni, polmesečasti glomerulonefritis
- ponovitev maligne bolezni ima za posledico tu-
(pljuča, kolon, želodec, ledvica, prostata) ter dru-
di ponovitev glomerulonefritisa;
gi glomerulonefritisi so redko povezani s solid-
- dokaz tumorskega antigena in ustreznih proti-
nimi tumorji. Morda velja kot zanimivost opisati
teles v glomerulih.
povezanost med glomerulonefritisom z mini-
Največkrat ne najdemo vseh pogojev sočasno. V malnimi glomerulnimi spremembami in rakom
pomoč nam je določitev tumorskih antigenov sečnega mehurja ali pa povezanost sekundarne
oziroma ustreznih protiteles v krvi in ledvične- amiloidoze z rakom ledvic, sarkomom vranice ali
mu tkivu. Glomerulna bolezen je lahko tudi po- gastrointestinalnimi stromalnimi tumorji.
sledica paraneoplastičnega procesa, povezana z
zdravljenjem s kemoterapevtiki ali s presaditvijo Glomerulonefritisi, povezani z limfomi
krvotvornih matičnih celic. To je pomembno ve- Glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi
deti, saj se zdravljenje na ta način povzročenih spremembami glomerulov in fokalna segment-
glomerulnih bolezni razlikuje od zdravljenja prina glomeruloskleroza se pojavljata predvsem pri
marnih glomerulonefritisov. Hodgkinovem limfomu, zelo redko pri ne-
Hodgkinovih limfomih. Glomerulonefritis z mi-
Glomerulonefritisi, povezani s karcinomi
nimalnimi glomerulnimi spremembami glome-
Membranska nefropatija. Je najpogostejša glo- rulov naj bi se pojavil pri okoli 1 % s Hodgino-
merulna bolezen, ki se pojavlja v povezavi s kar- vim limfomom. Včasih se glomerulonefritis po-
cinomi, in predstavlja približno 70 % vseh glo- javi celo več mesecev pred pojavom limfoma.
merulonefritisov, povezanih s karcinomi. Kot Nastanek nefrotskega sindroma povezujejo z
vzrok za membransko nefropatijo se maligna motnjo v delovanju limfocitov T. Redko se pred-
bolezen pojavlja v 5–10 %. Najpogosteje se vsem pri Hodgkinovem limfomu pojavi tudi se-
membranska nefropatija pojavlja v povezavi s kundarna amiloidoza. Odzivnost na kortiko-
karcinomom pljuč in debelega črevesa, opisali pa steroide je bistveno slabša kot pri idiopatskem
so ga tudi v povezavi s karcinomom želodca, tre- nefrotskem sindromu z minimalnimi spremem-
bušne slinavke, prostate, dojke, ovarija, vratu ma- bami, zato je treba v primerih, ko limfom še ni
ternice, endometrija, limfomi, akutno in poznan, diagnostiko usmeriti v iskanje te nenor-
kronično mieloično levkemijo, teratomom, malnosti. Pri Hodgkinovem limfomu so opisali
Wilmsovim tumorjem, melanomom in drugimi tudi primere bolezni zaradi protiteles anti-GBM
kožnimi raki. Patogeneza ni poznana. Domne- in nastanka AA amiloidoze.
vajo, da naj bi se tumorski antigeni ujeli v glo-
merulih in tam sprožili nastanek protiteles s Glomerulonefritisi, povezani z
posledično aktivacijo komplementa in poškod- levkemijami
bo epitelnih celic, a dopuščajo tudi druge razla- Najjasnejša je povezanost med kronično limfo-
ge. Klinična posledica je pojav proteinurije ali citno levkemijo in nastankom membranoproli-
nefrotskega sindroma. Na to možnost posumi- feracijskega glomerulonefritisa, redkeje pa se
pojavljajta glomerulonefritis z minimalnimi glo- lezijo, ki se klinično kaže kot proteinurija in ar-
merulnimi spremembami ali fokalna segmentna terijska hipertenzija ob drugih nenormalnostih,
glomeruloskleroza. Pri tej obliki levkemije so ki so značilne za ta sindrom (mikroangiopatična
opisali tudi nastanek sekundarne amiloidoze. hemolitična anemija, trombocitopenija, poveča-
Pred kratkim so opisali tudi povezanost med na LDH in znižan haptoglobin). Te nenormal-
monoklonsko imunoglobulinemijo neopredelje- nost se lahko pojavi po obsevanju ter zdrav-
nega pomena ter membranoproliferacijskim glo- ljenju z mitomicinom C ali gemcitabinom. Zdrav-
merulonefritisom. ljenje je simptomatsko. Zdravljenje s plazmafe-
rezo je neučinkovito.
Glomerulne bolezni, povezane s
timomom Zdravljenje z interferoni (alfa, beta in gama) lah-
ko povzroči nastanek proteinurije, redkeje ne-
Glomerulne nenormalnosti se pojavljajo pri oko-
frotskega sindroma. Glomerulne spremembe so
li 2 % bolnikov s timomom. Izrazito prevladuje
reverzibilne. Opisali so nastanek kolapsne oblike
glomerulonefritis z minimalnimi glomerulnimi
fokalne segmentne glomeruloskleroze. Opusti-
spremembami glomerulov. Nastanek povezujejo
tev zdravljenja z interferonom ter zdravljenje s
z motnjo v delovanju T-limfocitov.
kortikosteroidom je lahko uspešno pri večini.
Presaditev matičnih celic in glomerulne Poleg fokalne segmentne glomerulne skleroze se
bolezni lahko pojavlja tudi glomerulonefritis z minimal-
Membranska nefropatija je najpogostejša glo- nimi glomerulnimi spremembami glomerulov.
merulna bolezen, ki se pojavlja pri bolnikih po Pri tej glomerulni bolezni je ob zgoraj navede-
presaditvi krvotvornih matičnih celic. Preosta- nih ukrepih mogoče pričakovati še večji delež
nek predstavlja glomerulonefritis z minimalnimi popolne remisije. Patogeneza z interferonom
glomerulnimi spremembami glomerulov. Hime- povzročene glomerulopatije ni povsem jasna.
rizem kostnega mozga darovalca in gostitelja in Domnevajo, da naj bi interferon z neposrednim
verjetno tudi morebitni preživeli limfociti gosti- delovanjem na podocite okvaril njihovo presno-
telja naj bi bili dejavniki tveganja za nastanek vo in spremenil celično proliferacijo.
membranske nefropatije. Pojav glomerulonefri- Tudi pogosto zdravljenje z bisfosfonati pri raka-
tisa z minimalnimi glomerulnimi spremembami vih bolnikih lahko povzroči glomerulne bolezni.
glomerulov naj bi dopuščal možnost ponovitve Pamindronat povezujejo z nastankom kolapsne
primarnega hematološkega raka. Reakcija pre- oblike fokalne segmentne glomeruloskleroze in
sadka proti gostitelju naj bi bila prav tako po- glomerulonefritisa z minimalnimi glomerulnimi
memben dejavnik pri nastanku glomerulo- spremembami glomerulov. Nefrotoksičnost je
nefritisa po presaditvi krvotvornih matičnih ce- lahko prehodna ali pa privede do nepopravljive
lic. Membranska nefropatija in glomerulonefri- kronične ledvične okvare in končne ledvične
tis z minimalnimi glomerulnimi spremembami odpovedi.
glomerulov se zelo pogosto pojavita več mese-
cev po ukinitvi imunosupresije. Nefrotski sin- Glomerulne bolezni se kažejo z različnimi kli-
drom po alogenični presaditvi krvotvornih ničnimi sindromi. Brezsimptomne spremem-
matičnih celic se lahko pojavi sočasno s pojavom be v seču so najpogostejša klinična predsta-
kronične reakcije presadka proti gostitelju. vitev teh bolezni. Kljub navidezni benignosti
lahko pomenijo začetek napredujoče bolezni,
S kemoterapijo povezane glomerulne ki privede do končne ledvične odpovedi.
bolezni Nefropatija IgA je edini glomerulonefritis, ki se
Trombotična mikroangiopatija je pomemben lahko predstavi z vsemi kliničnimi sindromi.
zaplet zdravljenja nekaterih rakov. Kronična Pri bolnikih, mlajših od 30 let, ki imajo protei-
nurijo < 2,0 g/dan, vedno izključite ortostat-
oblika povzroči membranoproliferacijskemu
sko proteinurijo.
glomerulonefritisu podobno patomorfološko
Pri bolnikih z izolirano proteinurijo je potre- treba čimprej napraviti tudi UZ ledvic in bol-
bno redno spremljanje v ambulanti izbranega nika napotiti v nefrološko ambulanto.
zdravnika ali specialista družinske medicine na
6 mesecev. Spremljati je treba gibanje krvne- Neimunološko zdravljenje je nepogrešljiv del
ga tlaka, laboratorijsko pregledovati seč in zdravljenja glomerulnih bolezni.
ocenjevati ledvično delovanje. Preden začnemo s specifičnim zdravljenjem
Selektivnost proteinurije ni pomembna samo posameznih glomerulonefritisov, moramo
za ločevanje med glomerulno in tubulno pro- vedno izključiti sekundarne oblike bolezni. Ka-
teinurijo, temveč ima pomembno prognosti- dar nismo prepričani, specifično zdravljenje
čno napovedno vrednost. odložimo.
Določanje komplementnih komponent je ena Kortikosteroidi so ključno zdravilo za zdravlje-
od osnovnih seroloških preiskav pri bolnikih z nje glomerulonefritisa z minimalnimi glome-
glomerulnimi boleznimi. rulnimi spremembami. Popolno remisijo
Čeprav je akutni poinfekcijski glomerulonefri- dosežemo pri okoli 75 % odraslih bolnikov.
tis bolezen, ki večinoma ne pušča trajnih po- Ponovitve nefrotskega sindroma se pri glo-
sledic, je treba bolnike, ki so preboleli to merulonefritisu z minimalnimi glomerulnimi
bolezen, vsaj nekaj let podrobneje nadzoro- spremembami pojavijo v 30–50 % primerov.
vati (laboratorijski pregledi seča, spremljanje Pri kortikosteroidno odvisnih bolnikih je po-
ledvičnega delovanja, merjenje krvnega tla- trebno dolgotrajno zdravljenje tudi z uporabo
ka). drugih imunosupresivnih zdravil, npr. ciklo-
Vsak bolnik s klinično sliko akutnega glome- sporina.
rulonefritisa in oslabljenim delovanjem ali s sli- Pri fokalni segmentni glomerulosklerozi je tre-
ko hitro napredujočega glomerulonefritisa ba s kortikosteroidi zdraviti vsaj 6 mesecev, da
potrebuje takojšnjo napotitev k nefrologu ali lahko rečemo, da je bolezen proti takšnemu
napotitev v bolnišnico. zdravljenju odporna.
Pri pojavu nebolečih, simetričnih oteklin pri Specifično zdravljenje primarne membranske
odraslih bolnikih vedno laboratorijsko pre- nefropatije je upravičeno le pri bolnikih s po-
glejte tudi seč. Proteinurija 4, določena s tes- večanim tveganjem za napredovanje bolezni.
tnim lističem, ali količnik 3 ali več pri določitvi Kombinacija ciklosporina z nizko odmerjenim
albuminurije/kreatinin v enkratnem vzorcu se- metilprednisolonom 12–24 mesecev je v KO
ča lahko pomeni nefrotsko proteinurijo. za nefrologijo postala najpogostejša začetna
Membranska nefropatija je najpogostejša glo- oblika specifičnega zdravljenja te bolezni.
merulna bolezen, ki se skriva v ozadju nefrot- Pri nefropatiji IgA je neimunološko zdravljenje
skega sindroma pri odraslih bolnikih. Pri še vedno pomembnejše od specifičnega zdra-
otrocih je najpogostejši glomerulonefritis z vljenja.
minimalnimi glomerulnimi spremembami. Zaviralce ACE lahko pri proteinuričnih bolni-
Bolnika z nefrotskim sindromom ne ogrožajo kih z nefropatijo IgA predpišemo tudi pri nor-
otekline, pač pa drugi zapleti, ki so posledica malnem krvnem tlaku. Mnenja o uspešnosti
velike proteinurije, predvsem povečano tve- dodatnega zdravljenja z omega-3 kislinami so
ganje za nastanek tromboz in trombemboli- še vedno deljena.
čnih zapletov. Bolnike z nefropatijo IgA in nefrotskim sindro-
Pri bolnikih, ki se klinično predstavijo s sliko mom zaradi sovpadajočega glomerulonefriti-
hitro napredujočega glomerulonefritisa, se sa z minimalnimi spremembami glomerulov
bomo z določitvijo protiteles anti-GBM, dolo- zdravimo s standardnimi odmerki metilpred-
čitvijo ANCA in ANA najhitreje približali do- nisolona. Kratkotrajno zdravljenje z nizko od-
volj zanesljivi etiološki opredelitvi tega merjenim metilprednisolonom je lahko uspeš-
sindroma. no tudi pri bolnikih z nefropatijo IgA, ki imajo
Pri bolniku z novo odkrito arterijsko hiperten- trajno proteinurijo 1–3,5 g/dan ter malo okr-
zijo vedno preglejte seč in ocenite ledvično njeno ledvično delovanje, še posebno če bo-
delovanje. Če najdete proteinurijo in poveča- lezen kaže težnjo k napredovanju.
no koncentracijo serumskega kreatinina, je Mikofenolat mofetil se je pri indukcijskem
zdravljenju proliferacijskega lupusnega nefri- pri okoli 50 % bolnikov. Povečanje serumske-

tisa pokazal za enako učinkovitega kot ciklo- ga kreatinina, huda hipoalbuminemija (manj
fosfamid. Pri vzdrževalnem zdravljenju je kot 15 g/l) in vztrajna huda proteinurija (več
mikofenolat mofetil uspešnejši kot azatioprin, kot 8 g/dan več kot 6 mesecev) so najpo-
oba pa sta uspešnejša kot vzdrževalni pulzi ci- membnejši napovedni kazalniki slabe pro-
klofosfamida. gnoze.
Rituksimab je rezerviran za zdravljenje proli- Nefropatija IgA se konča s končno ledvično
feracijskega lupusnega nefritisa, ki je odporen odpovedjo pri okoli 25 % bolnikov. Slabo pro-
proti konvencionalnemu imunosupresijskemu gnozo napovedujejo zmanjšano ledvično de-
zdravljenju, ali če bolniki tega zdravljenja iz ka- lovanje, proteinurija, povečan krvni tlak in
terega koli razloga ne prenašajo. obseg intersticijske fibroze v patohistološki
analizi ob odkritju bolezni.
Prognoza posameznega glomerulonefritisa je Pomen C5-b9 v seču ter podociturije za pro-
odvisna od klinične predstavitve, genetskih gnozo nefropatije IgA bo potrebno še raziska-
dejavnikov ter zgodnjega in učinkovitega ti, saj so naši preliminarni rezultati pokazali, da
zdravljenja. imajo slabšo prognozo tisti bolniki, ki so imeli
Prognoza je najboljša pri bolnikih z glomeru- ob odkritju koncentracijo urinskega C5b-9 2-
lonefritisom z minimalnimi glomerulnimi krat večjo od normalne vrednosti. Podocituri-
spremembami. Ta bolezen ne vodi v končno jo smo ugotovili predvsem pri bolnikih s hudo
ledvično odpoved. obliko nefropatije IgA.
Pri fokalni segmentni glomerulosklerozi kljub Pri proliferacijskem lupusnem nefritisu je pro-
zdravljenju končna ledvična odpoved nastopi gnoza odvisna od uspešnosti indukcijskega
v 30–40 %. Bolezen se v okoli 20 % ponovi po zdravljenja in dosežene delne ali popolne re-
presaditvi ledvice. misije. Na to pomembno vplivajo tudi patohi-
Pri fokalni segmentni glomerulosklerozi je stološka slika, rasa in etični dejavniki.
spontana remisija pogostejša, kot je veljalo še Relapsi so kljub sodobnemu vzdrževalnem
do pred kratkim. zdravljenju še vedno pogosti; nefritični relap-
Pri bolnikih z membransko nefropatijo se lah- si imajo še posebno neugoden vpliv na pro-
ko popolna ali delna spontana remisija pojavi gnozo.
Agarwal R. Blood pressure goal in chronic kidney disease: what is the evidence? Curr Opin Nephrol Hypertens 2011: 20: 229-32.
Baigent C, Landray MJ, Reith C et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney
disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181-92.
Bomback AS, Klemmer PJ. The incidence and implications of aldosterone breakthrough. Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3: 486-92.
Brown C, Haddad N, Hebert LA. Retarding progression of kidney disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical
nephrology. 4th ed. St. Louis: Saunders, Elsevier, 2010. p. 919-34.
Cornelis T, Odutayo A, Keunen J et al. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Semin Nephrol 2011; 31: 4-14.
de Zeeuw D, Agarwal R, Amdahl M et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with
type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1543-51.
Fassett RG, Venuthurupalli SK, Gobe GC et al. Biomarkers in chronic kidney disease: a review. Kidney Int 2011; 80: 806-21.
Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3: 383-
92.
Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M et al. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes
in both general and high-risk populations. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79: 1341-
52.
Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc
Nephrol 2010; 5:1388-93.
Gutierrez OM. Fibroblast growth factor 23 and disordered vitamin D metabolism in chronic kidney disease: updating the »trade-off » hypothesis.
Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1710-6.
Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney Int 2011; 80: 516-23.
Hsu CY, Chertow GM, McCulloch CE et al. Nonrecovery of kidney function and death after acute on chronic renal failure. Clin J Am Soc Nephrol
2009; 4: 891-8.
Isakova T, Xie H, Yang W et al. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney
disease. JAMA 2011; 305: 2432-9.
Jafar TH, Schmid CH, Stark PC et al. The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men: a patient-level
meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2047-53.
Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Uric acid as a target of therapy in CKD. Am J Kidney Dis 2012; 61: 134-46.
KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013: 3: 1-150.
Krane V, Wanner C. Statins, inflammation and kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 385–97.
Kuo HW, Tsai SS, Tiao MM, et al. Analgesic use and the risk for progression of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 745-
51.
Levin A, Djurdjev O, Beaulieu M et al. Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of stage 4 CKD
in a referred cohort. Am J Kidney Dis 2008; 52: 661-71.
Luyckx VA, Brenner BM. The clinical importance of nephron mass. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 898-910.
Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ 2013; 185: 949-57.
Navas-Acien A, Tellez-Plaza M, Guallar E et al. Blood cadmium and lead and chronic kidney disease in US adults: a joint analysis. Am J Epidemiol
2009; 170: 1156-64.
Ritz E, Koleganova N, Piecha G. Is there an obesity-metabolic syndrome related glomerulopathy? Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20: 44-9.
Rüster C, Wolf G. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases. Sem Nephrol 2013; 33: 44-53.
Taal MW, Brenner BM. Adaptation to nephron loss. In Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s the kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2012:
1918-71.
Tumer JM, Bauer C, Abramowitz MK et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 81: 351-61.
Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect
modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541-8.
Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Adult hypertension and kidney disease: the role of fetal programming. Hypertension 2006; 47: 502-8.
Wald R, Quinn RR, Luo J et al. Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis. JAMA 2009; 302: 1179-85.
S PROTITELESI PROTI GLOMERULNI BAZALNI

MEMBRANI POVZROČENA BOLEZEN
Miha Arnol
Kako dokažemo prisotnost protiteles proti glomerulni bazalni membrani (anti-GBM)?

Kateri drugi avtoimunski bolezni je lahko pridružena bolezen, povzročena s protitelesi proti
glomerulni bazalni membrani?
Kakšno je indukcijsko zdravljenje bolezni, povzročene s protitelesi anti-GBM?
Kako spremljamo učinkovitost zdravljenja?
Od česa je odvisna prognoza bolezni?
Goodpasturejev sindrom so v preteklosti ime- raziskan je vpliv dejavnikov okolja. Raziskave ka-
novali pulmorenalni sindrom, ki je obsegal hitro žejo, da bolezen morda sprožijo vdihavanje hlap-
napredujoči glomerulonefritis, pljučne krvavitve nih ogljikovodikov in nekateri virusi (npr. virusi
ter prisotnost protiteles proti verigi alfa-3 kola- gripe), predvsem pa kajenje.
gena tipa IV v glomerulni bazalni membrani Dosedanje raziskave so dokazale, da bolezen
(protitelesa anti-GBM). Zadnja Chapel-Hillska povzročijo avtoprotitelesa proti antigenu glome-
klasifikacija ne govori več o Goodpasturejevi bo- rulne bazalne membrane (t.i. Goodpasturejev
lezni, v sklopu katere so prizadeta pljuča in led- antigen). Antigen se nahaja v verigi alfa-3 kola-
vica, temveč o bolezni, povzročeni s protitelesi gena tipa IV, natančneje v nekolagenskem, gli-
proti glomerulni bazalni membrani, ki se kaže s koproteinskem delu molekule blizu aminskega
sistemsko ali z le izolirano prizadetostjo posa- konca (domena NC1). Enak antigen najdemo tu-
meznega organa. di v bazalni membrani alveolov, horioidnega ple-
teža in očesa. Protitelesa anti-GBM so lahko
EPIDEMIOLOGIJA usmerjena tudi proti drugim alfa verigam kola-
Bolezen je redka. Epidemiološke raziskave opi- gena tipa IV, najpogosteje proti antigenskim epi-
sujejo incidenco 0,5–1 primer bolezni na milijon topom na verigah alfa-5 in alfa-4. Zdi se, da
prebivalcev na leto. Prevladujoča je pri belcih, zunanji sprožilni dejavniki poškodujejo bazalno
redka pri bolnikih afriškega ali azijskega izvora. membrano alveolov in glomerulov. Tako izpo-
Najpogosteje se razvije v 3. in 6. desetletju ži- stavijo antigenske epitope in pri dovzetnih ose-
vljenja, pogosteje obolevajo moški. bah sprožijo nastanek avtoprotiteles. Protitelesa
anti-GBM (najpogosteje tipa IgG) se linearno
ETIOPATOGENEZA vežejo na antigenske epitope vzdolž bazalne
membrane. Z nastankom imunskih kompleksov
Pri nastanku bolezni igrajo pomembno vlogo in aktivacije komplementa se sproži vnetje, ki po-
dedni dejavniki. Pogosteje se pojavlja pri članih škoduje tkivo ledvičnih glomerulov in pljučnih
iste družine in enojajčnih dvojčkih. Podobno kot alveolov. V patogenezi ima pomembno vlogo tu-
pri drugih avtoimunskih boleznih je tudi ta bo- di celično posredovana imunost. Limfociti T-po-
lezen povezana s specifičnimi antigeni poglavit- magalke usmerjajo proliferacijo avtoreaktivnih
nega kompleksa tkivne skladnosti, predvsem limfocitov B in prek sproščanja citokinov izzo-
HLA-DR2 (prisoten je pri 85 % bolnikov). Manj vejo vnetno poškodbo.
250 S protitelesi proti glomerulni bazalni membrani povzročena bolezen
Bolezen nastane zaradi tvorbe avtoprotiteles ka hitro napredujočega glomerulonefritisa in

proti antigenu glomerulne bazalne membra- pljučnih krvavitev.
ne, antigen predstavlja veriga alfa-3 kolagena
tipa IV.
DIAGNOZA
Diagnoza in razlikovanje od drugih pljučno-led-
KLINIČNA SLIKA
vičnih sindromov temelji na dokazu protiteles
Pri večini bolnikov je v ospredju klinična slika anti-GBM. Njihovo prisotnost dokazujemo z
hitro napredujočega glomerulonefritisa in plju- imunofluorescenčno in encimsko imunsko me-
čnih krvavitev. Pogosta je arterijska hipertenzija. todo (ELISA), s katero v krvi določimo titer av-
Pri približno tretjini je prisoten le glomerulone- toprotiteles in usmerjenost proti verigi alfa-3
fritis. Redko so prizadeta samo pljuča. Večina na- kolagena IV, izvid nam z Inštituta za patologijo
vaja splošne simptome utrujenosti, slabega Medicinske fakultete v Ljubljani posredujejo že v
počutja in manjšo fizično zmogljivost, kar je nekaj urah, kar je ključno za čim hitrejši začetek
odraz sideropenične anemije zaradi pljučne krva- zdravljenja ter ohranitev ledvičnega delovanja.
vitve. Pri zapozneli diagnozi, ko je serumski kreatinin
Pljučne krvavitve se pojavijo pri približno dveh nad 500 μmol/l, namreč ne dosežemo izboljša-
tretjinah bolnikov, najpogosteje pri mlajših mo- nja ledvičnega delovanja in bolezen privede do
ških. Lahko jih sproži kajenje, vdihavanje draže- končne ledvične odpovedi. Z določanjem titra
čih hlapov ali okužba dihal. Hemoptize so lahko protiteles anti-GBM v krvi sledimo aktivnost bo-
komaj opazne (izpljunek s primesjo krvi) ali se lezni ter ocenjujemo uspešnost zdravljenja.
kažejo kot huda krvavitev iz pljuč, ki ogroža bol- Pljučne krvavitve lahko dokažemo z značilno
nikovo življenje. Krvavitve pogosto spremljajo rentgensko slik pljuč z alveolarnimi infiltrati, ki
tahipnoa, cianoza in grobi inspiratorni poki. Kli- se širijo iz hilusov, in s prisotnostjo siderofagov
nična slika lahko spominja na pljučni edem ali v izpljunku. Občutljivejši je test difuzijske kapa-
pljučnico. Pljučni simptomi se v približno 70 % citete pljuč za CO, ki pokaže povečan koeficient
pojavijo pred ledvičnimi. difuzije za CO, kar je posledica prisotnosti he-
Do odkritja ledvične bolezni lahko mine od ne- moglobina v alveolih.
kaj tednov do nekaj let, v povprečju pa 3 mese- Bolezen dokažemo v tkivu z imunofluorescen-
ce. Analiza seča običajno že ob pljučni simpto- čno mikroskopijo biopsijskega vzorca ledvic. Pri
matiki pokaže mikroskopsko glomerulno hema- prizadetosti ledvic je v pomoč ledvična biopsija.
turijo, eritrocitne cilindre v sedimentu seča in Svetlobna mikroskopija vzorca ledvične biopsi-
proteinurijo blage do zmerne stopnje. Najpogo- je najpogosteje pokaže difuzni segmentni ne-
stejša klinična slika ledvične bolezni je hitro na- krotizantni glomerulonefritis s tvorbo polme-
predujoč glomerulonefritis, ki se kaže s hitro secev (slika 1). Značilno je, da so polmesečaste
napredujočo ledvično okvaro, nefritičnim sedi- vnetne spremembe v prizadetih glomerulih v
mentom seča in proteinurijo pod nefrotskim podobni fazi razvoja. V glomerulih je vidna pro-
pragom. Nezdravljena ledvična bolezen pravilo- liferacija epitelnih celic, infiltracija z vnetnimi ce-
ma napreduje do oligurije, anurije in končne led- licami (predvsem z nevtrofilci), segmentna
vične odpovedi, ki zahteva nadomestno dializno nekroza z odlaganjem fibrina znotraj kapilar ter
zdravljenje. Možne so hude elektrolitske nenor- poškodba glomerulne bazalne membrane s
malnosti. sproščanjem fibrina v Bowmanov prostor. Glo-
merulne spremembe pogosto spremljajo tudi
Pri večini bolnikov z boleznijo, povzročeno s obsežne vnetne spremembe tubulointersticija, ki
protitelesi anti-GBM, je v ospredju klinična sli- so verjetno posledica vezave protiteles na tubul-
no bazalno membrano. Imunofluorescenca po-
S protitelesi proti glomerulni bazalni membrani povzročena bolezen 251
Slika 1. Difuzni linearni depoziti IgG vzdolž glomerulne

bazalne membrane. Vir. Inštitut za patologijo Medicinske
fakultete v Ljubljani.
DIFERENCIALNA DIAGNOZA
Pogosto v diferencialno diagnostične namene
sočasno ugotavljamo prisotnost drugih avtopro-
titeles (predvsem ANCA in protiteles proti dvoj-
novijačni DNK), ki so značilna za nekatere
pogostejše pljučno-ledvične sindrome (npr. mi-
Slika 1. Difuzni ekstrakapilarni glomerulonefritis., povzro- kroskopski poliangiitis, granulomatoza s polian-
čen s protitelesi anti-GBM. Vir. Inštitut za patologijo giitisom, sistemski lupus eritematozus). Poudariti
Medicinske fakultete v Ljubljani. je treba, da je včasih lahko pridružena druga av-
toimunska bolezen, zlasti sistemski vaskulitis. Pri
kaže značilne difuzne linearne depozite IgG do 30 % bolnikov lahko dokažemo sočasno pri-
(včasih tudi IgA ali IgM) in komponente kom- sotnost ANCA (najpogosteje MPO-ANCA). Pri
plementa C3 vzdolž glomerulne bazalne mem- teh bolnikih z »dvojno pozitivnostjo« so ledvi-
brane (slika 2). čne histološke spremembe drugačne: v prizade-
tih glomerulih so polmeseci različne starosti, v
Pri najdbi avtoprotiteles anti-GBM in značilni
nasprotju z imunsko bornim glomerulonefriti-
klinični sliki pulmorenalnega sindroma pljučna
som, ki je značilen za ANCA pozitivne vaskuli-
biopsija ni smiselna, saj transbronhialna biopsija
tise, pa najdemo imunofluorescenčno značilne
običajno ne zagotovi dovolj tkiva za kakovostno
linearne depozite IgG. Klinični potek je podo-
histološko analizo. Odprta biopsija pljuč pravi-
ben kot pri bolnikih s sistemskim vaskulitisom,
loma pokaže z eritrociti napolnjene alveole, si-
bolniki imajo poleg pljuč in ledvic pogosto pri-
derofage in depozite fibrina. Imunohistologija je
zadete tudi druge organske sisteme. V literaturi
tehnično zahtevna in lahko razkrije linearne de-
so opisani tudi primeri razvoja bolezni zaradi
pozite IgG vzdolž alveolne bazalne membrane.
protiteles anti-GBM pri bolnikih z membran-
skim glomerulonefritisom in na presajeni ledvi-
Prisotnost protiteles anti-GBM v krvi dokazu-
ci pri bolnikih z Alportovim sindromom.
jemo z encimsko imunsko metodo (ELISA), s
katero določimo titer avtoprotiteles in usmer-
Bolezni, povzročeni s protitelesi anti-GBM, je
jenost proti verigi alfa-3 kolagena IV.
lahko pridružena druga avtoimunska bolezen,
najpogosteje je to sistemski vaskulitis drobnih
žil. Pri do 30 % bolnikov dokažemo sočasno
prisotnost ANCA (najpogosteje MPO-ANCA).
252 S protitelesi proti glomerulni bazalni membrani povzročena bolezen
ZDRAVLJENJE
Visoki odmerki glukokortikoidov in ciklofosfa-
Nezdravljen pulmorenalni sindrom, povzročen mida ter intenzivna plazmafereza omogočajo
s protitelesi anti-GBM, ima veliko smrtnost in preživetje večine bolnikov in ob dovolj zgod-
praviloma vodi v končno ledvično odpoved. Vi- njem zdravljenju tudi ohranitev ledvičnega
soki odmerki glukokortikoidov in ciklofosfami- delovanja.
da ter intenzivna plazmafereza omogočajo
preživetje večine bolnikov, ob dovolj zgodnjem
zdravljenju pa tudi ohranitev ledvičnega delova- PROGNOZA
nja. S plazmaferezo odstranjujemo cirkulirajoča
avtoprotitelesa, z imunosupresivnim zdravlje- Na prognozo bolezni vplivata intenzivnost plju-
njem pa zaviramo nastanek novih protiteles. čnih krvavitev in stopnja ledvične okvare. Če za-
čnemo intenzivno zdravljenje pri bolniku s
Glukokortikoidi (metilprednizolon, sprva pulz serumsko koncentracijo kreatinina pod 500
500-1000 mg i.v. v treh zaporednih dneh, nato μmol/l, lahko pričakujemo delni uspeh. Če so
0,8 mg/kg/dan oralno) so učinkoviti predvsem koncentracije serumskega kreatinina višje, še zla-
pri zdravljenju pljučnih sprememb in zaustavlja- sti, če je potrebno zgodnje dializno zdravljenje,
nju pljučnih krvavitev. Ustalitev ali izboljšanje so možnosti za ohranitev ledvičnega delovanja
ledvičnega delovanja lahko pričakujemo pri bol- minimalne. V tem primeru je intenzivno zdra-
nikih, kjer glukokortikoidom dodamo še eno od vljenje pomembno za pravočasno preprečevanje
citotoksičnih zdravil in jih intenzivno zdravimo življenjsko ogrožajočih pljučnih krvavitev. Če gre
s plazmaferezo. Od citotoksičnih zdravil, ki za- pri takih bolnikih za izolirano ledvično prizade-
virajo dodatno tvorbo protiteles, večinoma upo- tost, se za imunosupresivno zdravljenje zaradi
rabljajo ciklofosfamid v odmerku 2 mg/kg/dan slabega izhoda bolezni ledvic največkrat ne odlo-
oralno, pri nas pa smo bili uspešni tudi z induk- čamo. Pri bolnikih s končno ledvično odpoved-
cijo z i.v. pulzom ciklofosfamida 750 mg s pre- jo sta hemodializa ali peritonealna dializa ustrez-
hodom na peroralno zdravljenje po od 7 do 14 na načina nadomestnega dializnega zdravljenja.
dneh. Intenzivne dnevne plazmafereze so po- Presaditev ledvice je mogoča in varna, če vsaj 6
trebne do negativizacije protiteles anti-GBM v mesecev ne dokažemo prisotnosti protiteles an-
serumu. To večinoma dosežemo v 14 dneh, vča- ti-GBM.
sih šele po več tednih. Po 4 tednih začnemo po-
stopoma zniževati odmerek glukokortikoidov, ki
Preživetje bolnika in ohranitev ledvičnega de-
jih običajno ukinemo po 6 mesecih zdravljenja.
lovanja sta odvisna od stopnje ledvične okva-
Zdravljenje s ciklofosfamidom običajno traja od re ob odkritju bolezni. Ob zgodnjem odkritju
dva do tri mesece. Kadar dosežemo zgodnjo in bolezni, ko je serumski kreatinin pod 500
trajno negativizacijo protiteles, imunosupresivno μmol/l, je prognoza boljša in pričakujemo
zdravljenje lahko prekinemo že po treh mesecih. ohranitev ledvičnega delovanja. Pri bolnikih,
Z opisanim zdravljenjem večina bolnikov preži- ki so ob odkritju bolezni odvisni od dialize, se
vi akutno bolezen. Po zadnjih podatkih je eno- praviloma razvije končna ledvična odpoved.
letno preživetje bolnikov 75-90 %, ohranitev
ledvičnega delovanja pa 40 %.
Phelps RG, Turner AN. Antiglomerular basement membrane disease and Goodpasture’s disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds.
Comprehensive clinical nephrology. 4th Ed. St. Louis: Elsevier Saunders; 2010. p. 282–92.
Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int 2003; 64: 1535–50.
Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma
exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134: 1033–42.
Levy JB, Hammad T, Coulthart A, Dougan T, Pusey CD. Clinical features and outcome of patients with both ANCA and anti-GBM antibodies. Kidney
Int 2004; 66: 1535–40.
SISTEMSKI VASKULITIS IN LEDVICE

Kakšna je nova klasifikacija vaskulitisa?

Kateri organi so v sklopu različnih vrst vaskulitisa največkrat prizadeti?
Katere ledvične žile so v sklopu vaskulitisa velikih, srednjih in majhnih žil največkrat prizadete
in s kakšno klinično sliko se kaže prizadetost ledvic v sklopu vaskulitisa?
Kakšna je patohistološka slika vaskulitisa malih žil?
Vaskulitis pomeni vnetje žilne stene, kar ima za Vaskulitis velikih žil. Na splošno velja, da se
posledico zmanjšano prekrvitev tkiva, ki ga pri- velike žile ne nahajajo v organih. To je kronični
zadeta žila oskrbuje, in njegovo odmrtje. Priza- granulomatozni arteritis, ki prizadene predvsem
dete so lahko vse vrste in velikosti žil. Na prvi aorto in njene veje. Če so prizadete ledvične ar-
mednarodni Chapel-Hillski konferenci v ZDA terije, se to klinično kaže kot renovaskularna hi-
leta 1994 (Chapel Hill Consensus Conference on pertenzija.
the nomenclature of systemic vasculitides – Vaskulitis srednjih žil. To je nekrotizirajoči ar-
CHCC) so se dogovorili glede definicije in po- teritis, ki prizadene predvsem glavne visceralne
imenovanja različnih oblik vaskulitisa. Zaradi vse arterije in njihove intraparenhimske veje. V led-
večjega poznavanja vaskulitisa so na mednarod- vicah so največkrat prizadete interlobarne in ar-
ni Chapel-Hillski konferenci leta 2012 posodobili kuatne arterije, lahko pa tudi interlobularne in
staro klasifikacijo iz leta 1994, posodobili imena glavne ledvične arterije. Vnetje in nekroza žilne
in definicije ter dodali nove kategorije vaskuliti- stene imata za posledico trombozo in raztrganje
sov, ki v klasifikaciji iz leta 1994 niso bile zajete žilne stene, kar je vzrok infarkta ali krvavitve. Fi-
(tabela 1). broza po vnetju žilne stene povzroči zožitev ži-
Vaskulitise delimo na primarne ali sekundarne. le in posledično ishemijo.
Sekundarni se pojavijo v sklopu sistemskih vezi- Vaskulitis malih žil. To je nekrotizirajoči po-
vno-tkivnih bolezni, paraneoplastično ob mali- liangiitis, ki prizadene predvsem žile manjše od
gnih obolenjih, ob zdravljenju z zdravili ter ob arterij: kapilare, venule in arteriole. V ledvicah so
različnih okužbah. Vnetje žil je posledica aktiva- v sklopu vaskulitisa malih žil največkrat prizade-
cije imunskega sistema, ki lahko nastane po rati glomeruli.
zličnem tipu imunskih preobčutljivostnih reakcij
(tabela 2). VASKULITIS VELIKIH ŽIL
Vaskulitis je sistemska bolezen, ki se praktično
vedno kaže s splošnimi simptomi in znaki. Kli- Med vaskulitise velikih žil štejemo velikocelični
nična slika vaskulitisa je odvisna od tega, kateri arteritis in Takayasujev arteritis. Ledvične arteri-
organi so prizadeti. Na splošno so lahko v sklo- je so lahko prizadete v sklopu Takayasujevega ar-
pu določenega vaskulitisa prizadete arterije do- teritisa, redkeje tudi v sklopu velikoceličnega
ločene velikosti v kateremkoli organu. Tudi arteritisa. Nekateri strokovnjaki menijo, da pred-
ledvice so lahko prizadete v sklopu katerega ko- stavljata pravzaprav enako bolezen z drugačno
li vaskulitisa, najpogosteje pa pri vaskulitisu prezentacijo, saj imata enako patohistološko
majhnih žil. V prispevku smo se omejili na opis sliko.
tistih vaskulitisov, pri katerih so ledvice prizade-
te pogosteje kot pri drugih vaskulitisih.
254 Sistemski vaskulitis in ledvice
Tabela 1. Klasifikacija vaskulitisa (Chapel-Hill 2012). Tabela 2. Delitev vaskulitisa glede na mehanizem nastanka.
vaskulitis velikih žil direktno s protitelesi povzročen vaskulitis

- velikocelični vaskulitis - bolezen zaradi protiteles proti glomerulni bazalni
- Takayasujev arteritis membrani
vaskulitis srednjih žil - Kawasakijeva bolezen
- poliarteritis nodoza imunsko borni nekrotizirajoč vaskulitis
- Kawasakijeva bolezen - z ANCA povezani vaskulitis
vaskulitis malih žil imunsko kompleksni vaskulitis
s protitelesi ANCA povezan vaskulitis
- mikroskopski poliangiitis - vaskulitis IgA
- granulomatoza s poliangiitisom - krioglobulinemični vaskulitis
- eozinofilna granulomatoza s poliangiitisom - sistemski lupus eritematozus
imunsko kompleksni vaskulitis malih žil - revmatioidni artritis
- s protitelesi proti glomerulni bazalni membrani - Sjoegrenov sindrom
povzročena bolezen - hipokomplementni urtikarijski vaskulitis
- vaskulitis IgA - infekcijski vaskulitis
- krioglobulinemični vaskulitis - paraneoplastični vaskulitis
- hipokomplementni urtikarijski vaskulitis - vaskulitis, povzročen z zdravili
vaskulitis različnih žil
- Behçetova bolezen
- Coganov sindrom vlja pri ženskah (razmerje žensk in moških je
vaskulitis s prizadetostjo enega organa 9:1). Po času pojavljanja se razlikuje od velikoce-
- kožni levkocitoklastični angiitis ličnega arteritisa, ki se pojavi po 50. letu starosti,
- kožni arteritis povezan je z revmatično polimialgijo in prizade-
- izolirani aortitis ne predvsem veje zunanje karotidne in verte-
- primarni vaskulitis centralnega živčevja bralne arterije.
- drugo
Klinična slika. Kaže se s splošnimi simptomi
s sistemsko boleznijo povezan vaskulitis
in znaki (vročina, artralgije, hujšanje), z odsot-
- lupusni vaskulitis nostjo pulza na prizadetih okončinah, klavdika-
- revmatoidni vaskulitis cijami in žilnimi šumi. Ledvična prizadetost se
- sarkoidni vaskulitis
- drugo
kaže z renovaskularno hipertenzijo. Če posumi-
mo na Takayasujev arteritis, moramo s slikovni-
z vzročnim dejavnikom povezan vaskulitis
mi metodami pregledati celo aorto z njenimi
- s HCV povezan krioglobulinemični vaskulitis vejami (CTA, MRA).
- s HBV povezan vaskulitis
- s sifilisom povezan aortitis Patohistološke spremembe. Vidno je vnetje
- z zdravili povzročen imunsko kompleksni žilne stene, prevladujejo predvsem mononu-
vaskulitis klearni levkociti in celice velikanke, tvorijo se
- z zdravili povzročen ANCA vaskulitis granulomi. Akutno vnetje lahko privede do na-
- z rakom povezan vaskulitis stanka anevrizem s posledičnim razpokom in
- drugo krvavitvijo. Fibroza po vnetju ima za posledico
zoženje žile in posledično ishemijo organa, ki ga
Takayasujev arteritis oskrbuje. Pri patogenezi obeh oblik vaskulitisa
Takayasujev arteritis prizadene aorto in njene ve- velikih žil so odkrili, da je diagnostičen kazalnik
je, tudi ledvične arterije. Največkrat so prizadete uspešnosti zdravljenja zmanjšanje koncentracije
veje za okončine. Takayasujevega arteritisa je naj- interlevkina 6 (IL-6) v krvi. Pri patogenezi Ta-
več v Aziji, pojavi se najpogosteje v starosti 10 kayasujevega arteritisa so za razliko od velikoce-
do 20 let, po 50. letu je redek. Pretežno se poja- ličnega arteritisa dodatno pomembne celice B.
Sistemski vaskulitis in ledvice 255
Zdravljenje. Takayasujev arteritis se zdravi s kroza, ki se lahko zaplete z nastankom trom-

kortikosteroidi (metilprednizolon 0,8 mg/kg te- boze, razpočenja ali vnetne psevdoanevrizme.
lesne teže 1 mesec, nato postopno zmanjševanje Vnetje nastane bolj akutno kot pri vakulitisu
odmerka več mesecev). Če bolezen ni obvladana velikih žil.
s kortikosteroidi, jo zdravimo s ciklofosfami- Zdravljenje. Zdravimo s kortikosteroidi in ci-
dom. Opisani so primeri uspešnega zdravljenja z klofosfamidom, kot bo natančneje opisano pri
infliksimabom, v novejšem času pa z rituksima- vaskulitisu malih žil. Lažje potekajoče oblike lah-
bom, tocilizumabom (humanizirano protitelo ko zdravimo samo s kortikosteroidi. Bolnike s
proti receptorju za interlevkin 6) in leflunomi- sočasnim hepatitisom B zdravimo z antivirusni-
dom (antipirimidinski antimetabolit). Renova- mi zdravili in kortikosteroidi. Relapsi pri nodoz-
skularno hipertenzijo zdravimo z zdravili ali tudi nem poliarteritisu so redkejši kot pri mikro-
kirurško z obvodi oziroma z interventnimi per- skopskem poliangiitisu. Opisani so primeri zdra-
kutanimi posegi, ki morajo biti napravljeni, ko je vljenja odpornih oblik poliarteritisa z rituksima-
bolezen v remisiji (glej poglavje o renovaskular- bom in intravenskimi imunoglobulini.
ni hipertenziji).
VASKULITIS MALIH ŽIL
VASKULITIS SREDNJE VELIKIH ŽIL
Vaskulitis malih žil prizadene predvsem male in-
Poliarteritis nodoza traparenhimske arterije in njihove veje – arterio-
Poliarteritis nodoza razlikujemo od mikroskop- le, kapilare, venule. V ledvicah so po navadi
skega poliangiitisa (mikroskopskega poliarteriti- prizadeti glomeruli. Glede na patogenetski me-
sa) po tem, da prvi prizadene le srednje velike hanizem ločimo imunsko borni vaskulitis in
arterije. Prizadetost manjših žil (arteriol, kapilar, imunsko kompleksni vaskulitis. Pri imunsko
venul), torej prisotnost glomerulonefritisa, dia- kompleksnem vaskulitisu se krožeči imunski
gnozo nodoznega poliarteritisa izključuje. Po- kompleksi odlagajo v žilno steno, pride do veza-
liarteritis nodoza ni povezan s prisotnostjo ve komplementa, s kaskado nadaljnjih dogodkov
protiteles ANCA. Pri manjšem številu bolnikov nastane vnetje. Med imunsko kompleksne va-
so ugotovili sočasno prisotnost hepatitisa B, ven- skulitise uvrščamo tudi bolezen, povzročeno s
dar je ta povezava šibkejša kot pri krioglobuline- protitelesi proti glomerulni bazalni membrani
mičnem vaskulitisu. (anti-GBM), čeprav se pri tej bolezni imunski
kompleksi tvorijo in situ, torej se sprva protitelo
Klinična slika. Klinično se nodozni poliarteri- veže na antigen v glomerulni bazalni membrani.
tis kaže s splošnimi simptomi in znaki, periferno
nevropatijo (mononevritis multipleks), s priza- Etiopatogeneza in patohistološka slika
detostjo prebavil (polovica bolnikov ima boleči- vaskulitisa malih žil
ne v trebuhu in kri v blatu) in kože (rdeči vnetni Značilna histopatološka slika vaskulitisa malih žil
noduli, lahko ulceracije, livedo retikularis). V led- je fibrinoidna nekroza z levkocitno infiltracijo in
vicah nastanejo infarkti ali krvavitve, kar se kaže levkocitoklazijo. V zgodnjem obdobju vnetni in-
z ledveno bolečino in hematurijo. Redko se lah- filtrat sestavljajo nevtrofilni levkociti, pozneje jih
ko pojavi razpočenje anevrizme arterije v retro- nadomestijo mononuklearni levkociti. V ledvi-
peritonealni prostor ali peritonealno votlino. čnem bioptatu je prisotno fokalno nekrozantno
Tretjina bolnikov ima arterijsko hipertenzijo. vnetje v glomerulu, eksudacija beljakovin plaz-
Anevrizme prizadetih arterij in izpad ledvične me, eritrocitov ter vnetnih celic v zunajkapilarni
prekrvljenosti ugotovimo z angiografijo. glomerulni prostor, kar se kaže kot polmesec –
Patohistološke spremembe. V ledvicah so v zunajkapilarni glomerulonefritis. Prizadete so tu-
sklopu nodoznega poliarteritisa najpogosteje pri- di zunajglomerulne žile. Imunofluorescenčno so
zadete interlobarne in arkuatne arterije. Značilna pri imunsko kompleksnem vaskulitisu prisotni
lezija je segmentna transmuralna fibrinoidna ne- grudasti depoziti, pri bolezni povzročeni s pro-
titelesi proti glomerulni bazalni membrani (anti-

GBM) linearni depoziti, pri imunsko bornem
vaskulitisu malih žil pa depozitov v žilni steni z
imunofluorescenčno preiskavo ne najdemo. Pri
imunsko bornem vaskulitisu torej v samih žilah
ni imunskih depozitov, so pa v krvi prisotna an-
tinevtrofilna citoplazemska protitelesa – ANCA,
ki imajo ključno vlogo v patogenezi. ANCA do-
ločamo z indirektno imunofluorescenčno tehni-
ko, njihovo specifičnost pa opredelimo z metodo
ELISA. Dokazano je, da ANCA aktivirajo nev-
trofilne granulocite ter endotelne celice žil. S šte-
vilnimi povezanimi dogodki se poškoduje žilna
stena. Nevtrofilni granulociti morajo biti pred-
hodno pripravljeni, do česar pride pod vplivom
citokinov, ki se sproščajo pri aktivaciji imunske-
ga sistema. Tako lahko razložimo povezavo med
okužbami in pojavom vaskulitisa (glej poglavje
Imunoserološke preiskave v nefrologiji!)
Histološka slika vseh vrst vaskulitisa malih žil

je enaka – zunajkapilarni glomerulonefritis. Z
imunofluorescenčno preiskavo si pomagamo
Slika 1. Difuzni destrukcijski polmesečasti glomerulonefritis
pri diferencialni diagnozi med njimi (grudasti
pri vaskulitisu malih žil (vir: Inštitut za patologijo Medicinske
ali linearni depoziti pri imunsko kompleksnem
fakultete v Ljubljani).
vaskulitisu). Pri imunsko bornem vaskulitisu,
pa z imunofluorescenčno preiskavo depozitov
v žilni steni ne najdemo, zato tudi tako ime staro Chapel-Hillsko klasifikacijo Wegenerjeva
(imunsko borni), kar je sicer v nasprotju z mo- granulomatoza) in eozinofilna granulomatoza s
čno imunološko pogojenim dogajanjem. V poliangiitisom – EGPA (po starem Churg-Strau-
krvi bolnikov z imunsko bornim vaskulitisom ssin sindrom). Glede na etiopatogenezo, oziro-
so prisotna antinevtrofilna citoplazemska pro-
ma primarni imunološki proces v žilni steni,
titelesa – ANCA, ki imajo ključno vlogo v pa-
vaskulitis, povezan s protitelesi ANCA, imenu-
togenezi (vaskulitis, povezan s protitelesi
ANCA). jemo tudi imunsko borni vaskulitis.
Patohistološko se ledvična prizadetost v sklo- Epidemiologija. Z ANCA-protitelesi povezan
pu vaskulitisa malih žil kaže s fokalno nekro- vaskulitis prizadene ljudi vseh starosti, vendar je
zantnim polmesečastim glomerulonefritisom, pogostejši pri starejših, starih med 50 in 60 let in
ki se odraža klinično kot hitro napredujoči glo- več. Moški obolevajo nekoliko pogosteje kot
merulonefritis. Pljučna prizadetost v sklopu ženske. Pogostejši je pri belcih. V Evropi je pre-
vaskulitisa malih žil se patohistološko kaže kot valenca 2,5/100.000, za EGPA je nekoliko manj-
kapilaritis s posledično alveolarno krvavitvijo,
ša, 1/100.000 prebivalcev. GPA je pogostejša v
ki se klinično kaže z dispnejo, hemoptizami in
akutno respiracijsko insuficienco. deželah s hladnejšim podnebjem, mikroskopski
poliangiitis pa v toplejših krajih.
Klinična slika. Prizadetost ledvic v sklopu va-
Vaskulitis, povezan s protitelesi ANCA skulitisa, povezanega s protitelesi ANCA, se po
Med vaskulitise, povezane s protitelesi ANCA, navadi kaže s sindromom hitro napredujočega
štejemo mikroskopski poliangiitis – MPA, gra- glomerulonefritisa, redko pa tudi s sindromom
nulomatoza s poliangiitisom – GPA (glede na kroničnega glomerulonefritisa. Klinični potek je
odvisen od števila prizadetih glomerulov oz. od dihal (granulomi), lahko tudi leta pred razvojem
patohistološke slike pri ledvični biopsiji. Za sin- generaliziranega vaskulitisa. Za EGPA pa je zna-
drom hitro napredujočega glomerulonefritisa je čilna astma, eozinofilija, lahko tudi leta pred raz-
značilno relativno hitro slabšanje ledvične funk- vojem sistemskega vaskulitisa. Pogostost
cije (v tednih), postopna oligurija, pojav oteklin in prizadetosti različnih organov pri različnih vrstah
arterijske hipertenzije. Skladno s proliferativno vaskulitisa malih žil prikazuje tabela 3.
obliko glomerulonefritisa ugotavljamo v seču Zdravljenje. Akutno ledvično odpoved oziro-
prisotnost eritrocitov (dismorfni eritrociti), eri- ma hitro slabšanje ledvične funkcije zdravimo
trocitnih cilindrov, levkocitov in beljakovin (po simptomatsko. Zdravimo arterijsko hipertenzi-
navadi zmerna neselektivna glomerulna protei- jo, uravnavamo volemijo, če je treba, zdravimo s
nurija). Tudi če je vaskulitis omejen samo na led- hemodializo. Podporno zdravljenje ledvic vpliva
vice, se po navadi začne s splošnimi simptomi: tudi na druge prizadete organe v sklopu vaskuli-
utrujenost, vročina, mialgije, artralgije, slabost, tisa, predvsem pljuča (dihalna odpoved zaradi
hujšanje. Pogosto nastanek vaskulitisa ali zagon dodatne hipervolemije ob pljučnih krvavitvah).
vaskulitisa spremlja oziroma inducira okužba. Zaradi dihalne odpovedi sta včasih potrebni tu-
Glede na prizadetost malih žil v različnih orga- di intubacija in umetna ventilacija. Vaskulitis, po-
nih, je različna tudi klinična slika. Poleg ledvic, so vezan s protitelesi ANCA, pogosto spremljajo
po navadi v sklopu vaskulitisa, povezanega s pro- okužbe, predvsem spodnjih dihal. Okužbe so po
titelesi ANCA, prizadeta spodnja dihala. Najbolj navadi bakterijske, lahko pa jih povzročijo atipi-
dramatično se kaže pljučna prizadetost: alveolar- čne bakterije ali glive, kar zahteva ustrezno pro-
ne krvavitve s posledično hemoptizo in respira- timikrobno zdravljenje.
cijsko insuficienco. Sočasno prizadetost ledvic in Poleg nespecifičnega zdravljenja zdravimo va-
pljuč v sklopu vaskulitisa malih žil zgodovinsko skulitis, povezan s protitelesi ANCA, z imuno-
imenujemo pulmorenalni sindrom, vendar se to- supresijskimi zdravili. Ločimo začetno, induk-
vrstnemu poimenovanju zdaj izogibamo, saj je cijsko zdravljenje in vzdrževalno zdravljenje, ko
vzrokov pulmorenalnega sindroma veliko in bo- dosežemo remisijo bolezni. Z ANCA povezani
lje poznamo etiopatogenezo. V sklopu vaskuliti- vaskulitis se namreč ob ukinitvi vzdrževalnega
sa, povezanega s protitelesi ANCA, so lahko zdravljenja v 25–50 % primerov ponovi. Obča-
prizadeta zgornja dihala, koža (palpabilna pur- sno (10–15 %) se ponovi že med samim vzdrže-
pura, ulkusi, livedo reticularis, noduli, urtikarija), valnim zdravljenjem. Ponovitvi bolezni pravimo
sklepi (sinoviitis), periferno in centralno živčevje, zagon ali relaps. Pogosteje se vaskulitis ponovi,
prebavila (krvavitve, razjede, predrtje črevesne če je povezan s protitelesi PR3-ANCA ali če so
stene, infarkt črevesa), mišic (srce), oči (uveitis, v sklopu vaskulitisa prizadeta zgornja in spodnja
iritis). Za GPA je značilna prizadetost zgornjih dihala.
Tabela 3. Pogostost prizadetosti organov pri različnih vrstah vaskulitisa malih žil.
granulomatoza s mikroskopski eozinofilna vaskulitis IgA
poliangiitisom poliangiitis granulomatoza s (%)
organ
(%) (%) poliangiitisom
(%)
ledvice 80 90 45 50
koža 40 40 60 90
zgornja dihala 90 35 50 <5
pljuča 90 50 70 <5
nevrološki sistem 50 30 70 10
mišično-skeletni sistem 60 60 50 75
prebavila 50 50 50 60
Indukcijsko zdravljenje. Zdravljenje začnemo s pul- Vzdrževalno zdravljenje. Odmerek peroralnega me-
zi metilprednizolona (7 mg/kg TT/dan) tri dni tilprednisolona začnemo zmanjševati po 4 ted-
zaporedoma in nadaljujemo z oralnim metil- nih, tako da po 3 mesecih dosežemo vzdrževalni
prednizolonom v začetnem odmerku 0,8 mg/kg odmerek (0,08 mg/kg TT), ki ga lahko bolnik
v prvem mesecu, nato pa odmerek postopoma prejema vsak drugi dan. Optimalno trajanje
(za 4 mg na teden) manjšamo do vzdrževalnega zdravljenja s kortikosteroidi še z nobeno razi-
odmerka 0,08 mg/kg. Pri starejših bolnikih in ti- skavo ni preverjeno, nekateri zdravijo le 5 mese-
stih z zmanjšanim ledvičnim delovanjem začetni cev, nekateri pa zdravijo s kortikosteroidi v
odmerek kortikosteroidov zmanjšamo na polo- majhnem odmerku več kot eno leto. Ciklofosfa-
vico. Ciklofosfamid lahko dajemo intravensko ali mid običajno po 6 mesecih, lahko pa že po 3, če
per os. Rezultati velike, prospektivne, randomi- dosežemo remisijo (izboljšanje ledvične funkci-
zirane, kontrolirane študije EUVAS – CYC- je, zmanjšanje eritrociturije, regres pljučnih infil-
LOPS so pokazali, da je pulzna terapija s tratov, zmanjšanje titra ANCA v krvi …), zame-
ciklofosfamidom enako učinkovita kot dnevno njamo z azatioprinom v odmerku 1,5–2 mg/kg
per oralno zdravljenje, z manjšim kumulativnim TT na dan. S tem se izognemo morebitnim
odmerkom oziroma z manj stranskimi učinki. stranskim učinkom ciklofosfamida. Raziskava
Tudi pri nas imamo najboljše izkušnje s 3–4- EUVAS - CYCAZAREM je pokazala enako pre-
tedenskim intravenskim pulznim zdravljenjem s živetje in število relapsov pri bolnikih, ki so 1 le-
ciklofosfamidom v odmerku 0,5–1 g intraven- to prejemali ciklofosfamid, kot pri tistih, ki so
sko. Odmerek prilagodimo starosti bolnika, led- bili po 3 mesecih, oziroma ob remisiji, prevede-
vičnemu delovanju in številu levkocitov, ki jih ni na vzdrževalno zdravljenje z azatioprinom. Pri
določamo 2 tedna po prejetem zdravilu. Bolniki vaskulitisu, ki je odporen na zdravljenje s ciklo-
po navadi prejmejo 6 pulzov ciklofosfamida. fosfamidom in remisijo dosežemo z rituksima-
Bolnike s hudo aktivnostjo vaskulitisa ter soča- bom, lahko tudi za vzdrževalno zdravljenje
sno okužbo, kjer je kontraindicirano imunosu- uporabimo rituksimab na 4– 6 mesecev v enem
presivno zdravljenje, zdravimo v začetnem odmerku 375 mg/m2, oziroma dveh odmerkih,
obdobju z intravenskimi imunoglobulini (0,4 g če so po prvem odmerku v krvnem obtoku še
vedno limfociti CD20.
/kgTT/dan 5 dni). Ko pozdravimo okužbo, na-
daljujemo zdravljenje po standardni shemi. Če je Trajanje vzdrževalnega zdravljenja ni dorečeno.
okužba še vedno ali znova prisotna, imunoglo- Priporočila so, da z azatioprinom zdravimo 6–
buline znova apliciramo čez 4 tedne. Sami ima- 18 mesecev. Trajanje vzdrževalnega zdravljenja
mo pri nekaterih dializno odvisnih bolnikih, ki prilagodimo vsakemu bolniku posebej in klini-
smo jih sočasno zdravili s kortikosteroidi, ciklo- čnem poteku bolezni pri njem. Ponovitve bole-
fosfamidom in imunoglobulini, zelo dobre iz- zni so odvisne od vrste vaskulitisa in organov, ki
kušnje – s kombinirano trotirno terapijo smo so v sklopu vaskulitisa prizadeti. Za vzdrževalno
dosegli hiter regres pljučnih sprememb in izra- zdravljenje lahko v primeru slabega prenašanja
zito izboljšanje ledvičnega delovanja. uporabljamo tudi mikofenolat mofetil v odmer-
ku 2 g na dan, vendar je dokazano, da je manj
Pri hudi odpovedi ledvic zaradi vaskulitisa, ozi- učinkovit kot azatioprin. Uvedemo tudi zaščito s
roma hitrem slabšanju ledvične funkcije, pri so- trimetoprim-sulfametoksazolom, ki prepreči
časni pljučni prizadetosti, ali pri sočasni prisot- okužbo s Pneumocystis jirovecii, sočasno pa tudi
nosti protiteles proti glomerulni bazalni mem- prepreči ponovitev vaskulitisa pri bolnikih s pri-
brani, bolnike zdravimo tudi s plazmaferezo in s zadetostjo zgornjih dihal v sklopu GPA. Pred
tem odstranjujemo patogenetska protitelesa. uvedbo imunosupresijskega zdravljenja napravi-
Vaskulitis, ki je odporen na običajno zgoraj namo Quantiferonski test. V primeru pozitivnega
šteto zdravljenje, zdravimo z rituksimabom v od- izvida in ob izključitvi aktivne tuberkuloze uve-
merku 375 mg/m² 4-krat zapored v enoteden- demo preventivno zdravljenje z izoniazidom 200
skih razmakih. mg na dan za čas prejemanja imunosupresivne
terapije. Ob zdravljenju s kortikosteroidi je po- prehodna. Vaskulitis IgA se pogosto pojavi po

trebna zaščita kosti, antiulkusna terapija in pre- okužbah dihal ali črevesa. Lahko je sekundaren
prečevanje soora. ob drugih boleznih, npr. revmatoidnem artriti-
Zdravljenje ponovitve bolezni. Ponovitev bolezni se su, ankilozirajočem spondilitisu, kronični vnetni
kaže s ponovnimi simptomi in znaki prizadeto- črevesni bolezni ali jetrni cirozi.
sti posameznega organa. Porast ANCA v veli- Patogeneza in patohistološka slika. Pri bol-
kem odstotku korelira s ponovitvijo bolezni, nikih z vaskulitisom IgA ugotavljajo prisotnost
vendar ne vedno. Odločilna je klinična slika. slabo glikoliziranih krožečih protiteles IgA po-
Aktivnost vaskulitisa ocenjujemo s posebnim drazreda 1. Proti njim nastanejo IgG-protitele-
protokolom BVAS (angl.: Birmingham Vasculi- sa. Kompleksi IgG-IgA1 se odlagajo ali se tvorijo
tis Activity Score), kroničnost sprememb oce- in situ v mezangiju in v kapilarnih zankah, v 90
njujemo s protokolom VDI (angl.: Vasculitis % se veže tudi C3. Glede na to, kje v glomerulu
Damage Index). Včasih je za opredelitev pono- se odlagajo imunski kompleksi, nastanejo razli-
vitve bolezni ponovno potrebna ledvična biop- čne oblike glomerulonefritisa, od znotrajkapilar-
sija, npr. ob poslabšanju ledvičnega delovanja in nega do zunajkapilarnega, najpogostejši pa je
pojavu eritrociturije oz. proliferativnega sedi- mezangioproliferacijski glomerulonefritis. Ob
menta seča. Ponovitev bolezni zdravimo enako znotraj- ali zunajkapilarnem glomerulonefritisu
kot prvi pojav bolezni, le da moramo vzdrževal- lahko ob makrohematuriji pride do tubulne za-
no zdravljenje podaljšati. pore z eritrocitnimi čepi.
Klinična slika. Ledvična prizadetost v sklopu
Zdravljenje sistemskega vaskulitisa je induk- vaskulitisa IgA se klinično kaže z različnimi sin-
cijsko in vzdrževalno. Po določenem obdobju dromi, ki so odvisni od vrste glomerulonefritisa.
je pri popolni remisiji možno ukiniti imunosu- Tako imamo lahko le brezsimptomne urinske
presivno terapijo. Zaradi pogostih relapsov je spremembe: eritrociturijo in blago proteinurijo,
treba bolnike z ugotovljenim vaskulitisom, po-
lahko gre za akutni nefritični sindrom ali sindrom
vezanim z ANCA protitelesi, kljub dobri remi-
siji bolezni, redno spremljati v ustrezni hitro napredujočega glomerulonefritisa. Pri sin-
specialistični ambulanti. dromih, povezanih s hitrim slabšanjem ledvične
funkcije, je za natančno opredelitev ledvične
okvare treba napraviti ledvično biopsijo, saj je od
Imunsko kompleksni vaskulitis malih žil izvida ledvične biopsije odvisno zdravljenje.
Krioglobulinemični glomerulonefritis in bole- Zdravljenje. Prospektivnih, randomiziranih,
zen, povzročena s protitelesi proti anti-GBM, sta kontroliranih raziskav za zdravljenje ledvične
predstavljena v posebnih poglavjih. prizadetosti v sklopu vaskulitisa IgA ni. Hitro
napredujoči glomerulonefritis zdravimo enako,
Vaskulitis IgA kot je opisano pri ANCA vaskulitisu, to je s kor-
Na zadnji Chapel-Hillski konferenci so se odlo- tikosteroidi, ciklofosfamidom in tudi s plazma-
čili za zamenjavo imena purpura Henoch- ferezo. Dokazov o uspešnosti samo kortiko-
Schoenlein za vaskulitis IgA, saj je dokazan steroidov pri manj agresivnih oblikah vaskuliti-
patogenetski mehanizem, ki vključuje slabo gli- sa IgA ni. Glede na priporočila v tem primeru
kozilirana protitelesa IgA. Vaskulitis IgA je naj- razvnamo enako kot pri zdravljenju glomerulo-
pogostejši v prvem desetletju življenja, vendar se nefritisa IgA. Arterijsko hipertenzijo in protei-
lahko pojavi ob katerikoli starosti. Zanj je zna- nurijo zdravimo z zaviralci reninsko-angio-
čilna purpura, ki se pojavi na izteznih (eksten- tenzinskega sistema. Pri proteinuriji več kot 1 g
zornih) straneh okončin, artritis in simptomi na dan, ki vztraja kljub 6-mesečnem zdravljenju
zaradi prebavil. Prizadetost ledvic v sklopu va- z zaviralci reninsko-angiotenzinskega sistema,
skulitisa IgA se ne razlikuje od izoliranega glo- uvedemo zdravljenje s kortikosteroidi (glej po-
merulonefritisa IgA. Okvara ledvic je po navadi glavje o glomerulonefritisih).
Za vaskulitis IgA so značilni purpura na ek- vaskulitisa IgA se ne razlikuje od izoliranega

stenzornih straneh okončin, artritis in simpto- glomerulonefritisa IgA.
mi zaradi prebavil. Prizadetost ledvic v sklopu
De Groot K, Adu D, Savage COS. The value of pulse cyclophosphamide in ANCA-associated vasculitis: Meta-analysis and critical review. Nephrol
Dial Transplant 2001; 16: 2018–27.
Feehally J, Floege J. IgA nephropathy and Henoch-Schönlein nephritis. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical
Nephrology. St. Louis: Elsevier Saunders, 2010. p. 270–81.
Ferraro AJ, Day CJ, Drayson MT, Savage CO. Effective therapeutic use of rituximab in refractory Wegener’s granulomatosis. Nephrol Dial Transplant
2005; 20: 622–5.
Gaskin G, Jayne D, Group EVS. Adjunctive plasma exchange is superior to methylprednisolone in acute renal failure due to ANCA-associated
glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2A.
Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic
autoantibodies. N Engl J Med 2003; 349: 36–44.
Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K et al. Nomenclature of systemic vasculitides: The proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum 1994; 37: 187–92.
Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1–11.
Jennette JC, Falk RJ. Renal and systemic vasculitis. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. St. Louis: Elsevier
Saunders, 2010. p. 292–307.
Jennette JC, Falk RJ. Small – vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 337: 1512-23.
Kamesh L, Harper L, Savage COS. ANCA – positive vasculitis. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1953–60.
Morgan MD, Harper L, Williams J, Savage C. Anti – neutrophil cytoplasm – associated glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1224–
34.
Phelps RG, Turner AN. Antiglomerular basement membrane disease and Goodpasture’s disease. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds.
Comprehensive clinical nephrology. Edinburgh: Elsevier science-Mosby, 2007.p. 265–73.
Pusey CD. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int 2003; 64: 1535–50.
Schena FP, Alpers CE. Membranoproliferative glomerulonephritis, dense deposit disease and cryoglobulinemic glomerulonephritis. In: Floege J,
Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. St.Louis: Elsevier Saunders, 2010. p. 260–9.
Terrier B, Cacoub P. Cryoglobulinemia vasculitis: an update. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 10–8.
Unizony S, Stone JH, Stone JR. New treatment strategies in large vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2013; 25: 3–9.
KRIOGLOBULINEMIJA
Jernej Pajek
Kako se trije tipi krioglobulinemije med seboj razlikujejo?

Kateri je najpogostejši vzrok krioglobulinemije?
Kako nastaneta krioglobulinemični vaskulitis in glomerulonefritis ter kakšna je vloga
komplementa?
Katera neoplastična bolezen zaplete krioglobulinemijo?
Kakšna je ledvična prizadetost pri krioglobulinemiji?
Kako moramo ravnati z vzorcem krvi, ki ga želimo preiskati na prisotnost krioglobulinov?
Kdaj je treba pri zdravljenju okužbe z virusom hepatitisa C uvesti tudi imunosupresijsko
zdravljenje?
Krioglobulini so imunoglobulini (Ig), ki precipi- krioglobulinov, imenujemo esencialna krioglo-

tirajo na hladnem, ko se kri ohladi pod 37°C, in bulinemija. Esencialna mešana krioglobulinemi-
so po tipu običajno IgG ali/in IgM (lahko tudi ja je med sicer redkimi neinfekcijskimi vzroki
IgA). Ločimo jih glede na prisotnost monoklon- zastopana v približno polovici primerov (48%),
skega imunoglobulina in glede na aktivnost rev- avtoimune bolezni so vzrok neinfekcijske meša-
matoidnega faktorja, ki označuje reaktivnost ne krioglobulinemije v 30% in hematološke ma-
imunoglobulina M s Fc-delom imunoglobulinov ligne bolezni v 22%.
IgG. Različne tipe krioglobulinemije prikazuje ta-
bela 1. Za mešano krioglobulinemijo je značilno, Večina mešanih krioglobulinemij je posledica
da vsebuje obe vrsti imunoglobulinov: IgM in okužbe z virusom hepatitisa C.
IgG. Ločimo tri osnovne tipe bolezni: Pri polovici krioglobulinemij, ki niso posledica
- pri krioglobulinemiji tipa I najdemo le mono- okužbe, lahko najdemo avtoimuno ali limfo-
klonski IgG, IgM ali IgA v sklopu maligne lim- proliferativno bolezen.
foproliferativne bolezni, zato ni mešana,
- pri krioglobulinemiji tipa II je IgM monoklon-
ski in ima revmatoidno aktivnost, prisotni pa
so tudi poliklonski IgG, zato je mešana, PATOFIZIOLOGIJA IN PATOLOGIJA
- pri krioglobulinemiji tipa III so krioglobulini
poliklonske beljakovine IgM in IgG, zato je Zgolj laboratorijska prisotnost krioglobulinov ne
mešana. povzroči vedno nastanka klinične bolezni. Do
bolezenskih znakov privede odlaganje krioglo-
ETIOLOGIJA bulinov v žilah in posledični vaskulitis. Vaskuli-
tis prizadene male žile (arteriole, kapilare in
Danes je znano, da je okužba z virusom hepati- venule), lahko tudi srednje velike arterije, vendar
tisa C (HCV) vzrok nastanka velike večine (do po navadi v kombinaciji z vaskulitisom malih žil.
90 %) vseh krioglobulinemij. Latenca od okužbe Biopsija kože pri krioglobulinemičnem vaskuliti-
do pojava kliničnih znakov krioglobulinemije je su pokaže levkocitoklastični vaskulitis. Z imu-
lahko dolga, lahko več let, tudi do 15. Drugi nofluorescenčno preiskavo v žilnih stenah ugo-
vzroki nastanka krioglobulinemije so redkejši. tovimo prisotnost imunskih kompleksov z odla-
Mešano krioglobulinemijo, pri kateri ne dokaže- ganjem IgG, IgM, C3 in drugih imunskih reak-
mo primarne bolezni, odgovorne za nastanek tantov. Pogosti so tudi žilni trombi.
262 Krioglobulinemija
Tabela 1. Razvrstitev krioglobulinemij.
aktivnost prisotnost monoklonskih

tip vzročne bolezni
revmatiodnega faktorja Ig (mIg) in vrsta Ig
- plazmocitom
- Waldenstrőmova makroglobulinemija
- kronična limfocitna levkemija
I ne da: mIgM, mIgG ali mIgA
- druge limfoproliferativne bolezni
- monoklonska imunoglobulinemija
neopredeljenega pomena
- okužba z virusom hepatitisa C
da: mIgM in poliklonski - limfoproliferativne bolezni (kronična
II da
IgG limfocitna levkemija, limfom)
- esencialna
- virusne okužbe: virus hepatitisa B ali C,
Ebstein-Barrov virus, citomegalovirus
- bakterijske okužbe (endokarditis,
poststreptokokni glomerulonefritis,
gobavost)
ne: poliklonski IgG in - parazitne okužbe (shistosomiaza,
III da
poliklonski IgM toksoplazmoza, malarija)
- avtoimune bolezni (sistemski lupus
eritematozus, revmatoidni artritis)
- limfoproliferativne bolezni
- kronična jetrna bolezen
- esencialna
Pri mešani krioglobulinemiji tipa II vsebujejo žil- krioglobuline, veliko aktiviranih makrofagov in
ni depoziti poliklonske IgG (v primeru okužbe s z elektronskim mikroskopom vidna organizira-
HCV predvsem anti-HCV IgG), monoklonski nost depozitov krioglobulinov v obliki mikrotu-
IgM, ki deluje kot revmatiodni faktor, lipopro- bulov ali drobnih fibril.
teine majhne gostote in v primeru okužbe s Zaradi vaskulitisa drugih organov je lahko bo-
HCV tudi RNA tega virusa. lezen zelo huda in s prizadetostjo več organov
Ledvična prizadetost se kaže kot membrano- hkrati. Vaskulitis vasa nervorum povzroči ne-
proliferacijski glomerulonefritis (slika 1). Za na- vrološke okvare. Pri bolniku, kjer je krioglobu-
stanek membranproliferacijskega glomerulo- linemija posledica okužbe s HCV, bomo našli
nefritisa je značilno odlaganje imunskih kom- tudi različne stopnje jetrne prizadetosti. Histo-
pleksov pod endotelijem v stenah kapilar in v loško je prisotna različna intenzivnost kroni-
mezangiju. Tam aktivirajo klasično pot komple- čnega hepatitisa in tudi ciroze. V jetrih (pa tudi
menta, zato ima bolnik pomanjkanje C3 in C4 v v kostnem mozgu) nastajajo limfoidni folikli,
serumu. Aktivacija komplementa sprosti faktor- kjer so B-celice, ki izdelujejo bolezenski IgM.
je, ki privlačijo levkocite in trombocite, proliferi- HCV okuži tudi limfocite. Okužba povzroči
rajo tudi mezangijske celice. S posledično vnetno proliferacijo imunskih celic in nastanek MK ti-
aktivacijo teh celic in sproščanjem proteaz in ok- pa III (poliklonski IgM in IgG). Če nastane do-
sidantov se poškodujejo kapilarne zanke in na- minanten B-celični klon, nastane mešana
stajajo polmeseci. Ta glomerulonefritis ima krioglobulinemija tipa II z monoklonskim IgM.
nekatere značilne najdbe, ki ga ločujejo od sicer Klonska razrast se lahko stopnjuje. B-celični
podobnega lupusnega nefritisa: hialini depoziti limfom je pogosta oblika maligne bolezni, ki za-
v svetlini kapilar (hialini trombi), ki vsebujejo plete mešano krioglobulinemijo in se pojavi pri
Krioglobulinemija 263
Na koži se pojavi tipna purpura predvsem na

spodnjih okončinah, možna je tudi drugje. Va-
skulitis srednjih arterij povzroči nastanek liveda
retikularis in kožnih razjed (predvsem nad glež-
nji, lahko tudi nekroz distalnih delov prstov). Za
bolnike z dolgotrajnejšim potekom je značilna
hiperpigmentacija kože prizadetih predelov, ki
ima značilen rjavkast videz.
V večini primerov poteka ledvična prizadetost
kot počasi napredujoči kronični nefritični sin-
drom, redkejše hujše oblike potekajo s hitro na-
predujočim glomerulonefritisom ali akutnim
nefritičnim sindromom, ki se lahko kaže z veliko
proteinurijo in sočasnim nefrotskim sindromom.
Tako je hkratna najdba nefrotskega in nefriti-
čnega sindroma, sumljiva za krioglobulinemični
membranoproliferacijski glomerulonefritis, ven-
dar ni patognomonična, saj jo najdemo lahko tu-
di pri sistemskem lupusu eritematozusu in
nekaterih drugih boleznih (npr. bolezni odlaga-
nja Ig, fibrilarnem glomerulonefritisu). Arterij-
Slika 1. Značilen membranoproliferacijski glomerulonefritis sko hipertenzijo ima večina bolnikov in je včasih
pri krioglobulinemiji. Spodnja slika kaže značilen imuno- tako huda, da postane maligna.
fluorescenčni izvid z odlaganjem imunskih reaktantov v
kapilarnih stenah. Mešana krioglobulinemija povzroča periferno
nevropatijo. Tipična je aksonska senzorična ne-
vropatija, ki veliko prej povzroči bolečnost in pa-
nekaj manj kot 10 % bolnikov z mešano krio-
restezije kot motorične izpade. Možen je tudi
globulinemijo tipa II.
multifokalni mononevritis. Vaskulitična prizade-
tost centralnega živčnega sistema je redka. Simp-
Mešana krioglobulinemija se klinično pojavi, tomi hiperviskoznosti so značilni za krioglo-
ko nastane v stenah žil vaskulitis zaradi odla-
bulinemijo tipa I, zelo redki so pri mešani krio-
ganja krioglobulinov.
Bolezen lahko prizadene več organskih siste- globulinemiji.
mov hkrati. Izmed drugih organov je možna prizadetost čre-
Značilna najdba v ledvicah je membranopro- vesja, pljuč (z intersticijsko prizadetostjo) in za-
liferacijski glomerulonefritis. radi limfocitne infiltracije žlez simptomi suhosti
HCV okuži tudi limfocite in spodbuja klonsko ust in oči.
preobrazbo.
Diagnozo bolezni postavimo s kombinacijo
najdb:
- klinična prepoznava vaskulitisa različnih orga-
PREZENTACIJA BOLEZNI IN nov, najpogostejši je kožni vaskulitis;
POSTAVLJANJE DIAGNOZE - dokaz krioglobulinov v serumu;
Bolnik zboli s slabim počutjem, šibkostjo in ar- - z biopsijo organa potrjen vaskulitis, ki je imun-
tralgijami predvsem kolen, kolkov in ramen, ki sko-kompleksni.
so eden od glavnih splošnih simptomov. Artritis Za pojasnitev bolezni iščemo dokaz okužbe s
je mnogo redkejši kot artralgije in je brez defor- HCV ali druga stanja, ki povzročajo krioglobuli-
macij. Možen je tudi Raynaudov fenomen. nemijo. Za aktivno bolezen je značilna:
- blaga do zmerna anemija kronične bolezni, ten dokaz protiteles proti dvojnovijačni DNK
- povečana koncentracija C-reaktivnega proteina ter prisotnost drugih diagnostičnih kriterijev za
(CRP), SLE pomaga razločiti obe bolezni. Mešana krio-
- povečana hitrost sedimentacije eritrocitov (SR) globulinemija se razvije največ pri tretjini bolni-
(CRP in SR pri zelo aktivni bolezni korelirata z kov s Sjögrenovim sindromom, vendar redko
aktivnostjo bolezni), povzroča vaskulitis. Pri obeh boleznih lahko naj-
- zmanjšani koncentraciji komponent komple- demo sicca sindrom, pozitiven revmatoidni fak-
menta C3 in C4 (predvsem C4, ki kaže na akti- tor, ANA in zmanjšano koncentracijo frakcij
vacijo klasične poti komplementa). komplementa. Značilno je, da bolniki z izolirano
Protijedrna protitelesa (ANA) so pozitivna pri mešano krioglobulinemijo nimajo anti-Ro in an-
večini bolnikov, revmatiodni faktor (RF) pa je ti-La protiteles.
pozitiven pri mešani krioglobulinemiji tipa II in V diferencialni diagnozi je pomembno ločiti tu-
III. di druge vrste vaskulitisov, ki se pogosto kažejo
Če hočemo dokazati prisotnost krioglobulinov, s kožno in ledvično prizadetostjo, kot so ANCA-
je najbolje napotiti bolnika na odvzem krvi kar v vaskulitisi, vaskulitis IgA in nodozni poliarteri-
laboratorij, kjer izvajajo to preiskavo. Če to ni tis. Klinična slika hkratne ledvične in kožne
možno, je treba skrbeti, da se vse od odvzema prizadetosti nastane tudi pri endokarditisu.
do priprave seruma v laboratoriju krvni vzorec Ugotovitev krioglobulinemije in histološke slike
ne ohladi pod 37 °C. V nasprotnem bo lahko iz- krioglobulinemičnega vaskulitisa pomeni, da je
vid lažno negativen. opravljena šele polovica diagnostičnega dela.
Ugotoviti moramo še, kaj krioglobulinemijo
Koža je zaradi krioglobulinemičnega vaskuli- povzroča. Najprej je treba preveriti virusne mar-
tisa najpogosteje prizadet organ. kerje za okužbo s HCV (in HBV). Diagnozo bo-
V letu 1966 je bila kot značilen pojav pri krio- mo tako ugotovili pri več kot dveh tretjinah
globulinemiji opisana Meltzerjeva triada: utru- bolnikov. Zanimivo je, da lahko nastane mem-
jenost, artralgije in purpura. Taka klinična slika branoproliferacijski glomerulonefritis pri okužbi
se lahko pojavi pri različnih vaskulitisih malih s HCV tudi brez mešane krioglobulinemije.
žil in ni specifična.
Če je rezultat testiranja na HCV negativen, je ko-
Krioglobulinemični glomerulonefritis se klini-
čno najpogosteje kaže kot počasi napredujo-
ristno ugotoviti, ali ima bolnik monoklonsko be-
či kronični nefritični sindrom, možen pa je tudi ljakovino in revmatoidni faktor. Prisotnost
nefrotski sindrom in huda arterijska hiperten- monoklonske beljakovine brez aktivnosti rev-
zija. matoidnega faktorja bo kazala na možnost plaz-
Vzorec krvi, v katerem želimo izmeriti koncen- mocitoma in limfoproliferativnih obolenj. Od-
tracijo krioglobulinov, se ne sme ohladiti. sotnost monoklonske beljakovine pomeni, da
gre za mešano krioglobulinemijo tipa III, ki ima
najširšo diferencialno diagnozo (tabela 1). Če pri
bolniku ne najdemo nobene od opisanih okužb,
DIFERENCIALNA DIAGNOZA sistemskih avtoimunskih bolezni ali limfoproli-
ferativnih bolezni, razglasimo bolezen za esen-
Bolečnost sklepov in pozitiven revmatoidni fak-
cialno.
tor sta skupni značilnosti revmatoidnega artriti-
sa in mešane krioglobulinemije. Pravi artritis (in
ne le artralgije) s sinovijskimi zadebelitvami in Poleg prisotnosti krioglobulinov moramo iz-
meriti tudi koncentracijo morebiti prisotne
oteklinami sklepov pa je pri mešani krioglobuli-
monoklonske beljakovine in revmatoidni fak-
nemiji redek, če pa se že pojavi, ni destruktiven. tor, saj sta v pomoč pri razločevanju vrste krio-
Krioglobuline lahko pogosto dokažemo pri si- globulinemije.
stemskem lupusu eritematozusu (SLE). Doda-
Krioglobulinemija 265
PROGNOZA zadostuje, če je nefritični sindrom kroničen in se

ledvično delovanje počasi slabša, proteinurija pa
Klinični potek je pri približno polovici primerov je zmerna oziroma pod nefrotskim pragom. To
mešane krioglobulinemije blag, težji je pri pribli- terapijo vedno dopolnjujejo neimunološki ukre-
žno tretjini bolnikov, še posebno pri moških. Na pi za zmanjšanje proteinurije in ureditev krvne-
slabše preživetje bistveno vpliva nastanek ledvi- ga tlaka, pri čemer ne pozabimo na uporabo
čne odpovedi ali pri okužbi s HCV pojav jetrne zaviralcev ACE.
ciroze. Malignom se lahko pojavi pri približno
V hujših primerih krioglobulinemičnega vaskuli-
15 % bolnikov (predvsem B-celični limfom).
tisa (nekroze okončin, hud vaskulitis prebavil,
prizadetost centralnega živčnega sistema ali
ZDRAVLJENJE pljuč) in glomerulonefritisa, ki vodi v odpoved
organa ali ogroža življenje (tudi pri nefrotskem
S HCV povezana krioglobulinemija in sindromu) se odločimo za imunosupresijsko
glomerulonefritis zdravljenje s kortikosteroidi, ciklofosfamidom in
Ko se mešana krioglobulinemija razvije kot po- plazmaferezo. Pri takem zdravljenju je nevarnost,
sledica primarne bolezni, predvsem okužb, je poda bomo poslabšali osnovno okužbo s HCV, bo-
trebno vzročno zdravljenje okužbe ali druge jimo se povečanja viremije in nastopa fulmi-
primarne bolezni. Moderno zdravljenje okužbe s nantnega jetrnega vnetja in tudi drugih okužb.
HCV vključuje pegiliran interferon alfa in riba- Zato poskušamo najprej obvladati ledvično bo-
virin. Pri okužbi s HBV zdravimo z interfero- lezen s kortikosteroidi (trije i.v. pulzi metilpred-
nom in lamivudinom. V obeh primerih je zdrav- nisolona, prilagojeni telesni teži in starosti, nato
ljenje zaradi stranskih učinkov zahtevno in je za- oralno dajanje s postopnim ukinjanjem v 1–3
to sodelovanje infektologa zelo koristno. Sprem- mesecih) ter plazmaferezo (3-krat tedensko iz-
ljati moramo več kliničnih vidikov odziva na menjamo 1 volumen plazme v trajanju 2–3 ted-
zdravljenje (tabela 2). ne). Ker je prisotna okužba s HCV, dajemo
V vseh primerih s HCV povezane bolezni za- imunosupresivna zdravila čim krajši čas in se po
čnemo z omenjenim zdravljenjem, ki po navadi izboljšanju ledvične bolezni čim prej usmerimo
Tabela 2. Spremljanje odziva na zdravljenje s HCV povezane krioglobulinemije.
odziv spremljani parametri

virusni merjenje viremije (PCR na HCV RNA)
biokemični raven jetrnih aminotransferaz
- aktivnost revmatoidnega faktorja
imunski - nivo krioglobulinov v krvi
- nivo monoklonskih IgM
- nivo serumskega kreatinina in ocene glomerulne filtracije, velikost
proteinurije ter aktivnost urinskega sedimenta
klinični - urejenost arterijske hipertenzije
- splošni simptomi in artralgije
- simptomi kožnega vaskulitisa in okvare drugih organov
- interferon alfa: gripi podobni simptomi, depresija ali psihoza, hipotiroza,
nevropatija, redko: poslabšanje proteinurije (difuzno zlitje nožic
z zdravljenjem povezani zapleti
podocitov)
- ribavirin: zmanjšanje hematopoeze, hemolitična anemija*
Opomba: *ribavirin moramo prilagajati ledvičnemu delovanju in pogosto uporabljati epoetin, da uravnovesimo
učinke posledične hemolitične anemije
v zdravljenje okužbe s HCV, kot je opisano zgo-

raj. Ciklofosfamida in daljšega dajanja velikih od- Hud krioglobulinemični vaskulitis in glomeru-
merkov kortikosteroidov sodobne smernice ne lonefritis zdravimo s kortikosteroidi in plaz-
maferezo, pri najhujših boleznih lahko upora-
priporočajo. Če bolnik razvije B-celično limfo-
bimo še rituksimab.
proliferativno bolezen, ki se ne popravi po pro-
tivirusnem zdravljenju, je dodatna terapevtska
možnost rituksimab, ki je učinkovit tudi v pri- Esencialna mešana krioglobulinemija
merih težko potekajočega krioglobulinemičnega Pri asimptomatskem bolniku z esencialno meša-
glomerulonefritisa zaradi okužbe s HCV, ki je no krioglobulinemijo zdravljenje ni potrebno,
odporen na kortikosteroidno zdravljenje. Upo- stanje pa moramo spremljati. Če ima bolnik bla-
rablja se 4 odmerke rituksimaba po 375 mg/m2 žje težave (artralgije, purpura, senzorična nevro-
v razmikih po en teden. V primerjavi s ciklofos- patija), poskusimo s kortikosteroidi v srednjem
famidom je rituksimab podobno učinkovit glede odmerku (npr. metilprednizolon 0,4 mg/kg te-
zavore nastajanja krioglobulinov. V opisanih red- lesne teže/dan). Pri redkih primerih s hudo po-
kih primerih takega zdravljenja je bil tudi dokaj tekajočim sistemskim vaskulitisom vključuje
varen, saj pri okužbi s HCV ni povečal viremije. moderno zdravljenje kortikosteroide sprva v
Zdi se, da bo lahko rituksimab pri najhujših pri- obliki pulzov, plazmaferezo in rituksimab ali ci-
merih ledvične bolezni nadomestil ciklofosfamid klofosfamid. Zdravljenje s kombinacijo rituksi-
kot dodatek h kortikosteroidom in plazmaferezi. maba in kortikosteroidov je uspešnejše kot
kombinacija ciklofosfamida in kortikosteroidov,
Osnovni način zdravljenja s HCV povezane vendar je bilo v eni od večjih raziskav povezano
krioglobulinemije je zdravljenje okužbe s HCV. z večjo incidenco hujših okužb. K tveganju za
Vedno najprej zdravimo vzročno bolezen, ki je okužbe prispeva višja starost, okvara ledvičnega
povzročila nastanek krioglobulinemije. delovanja ter daljša uporaba visokih odmerkov
kortikosteroidov, zato poskušamo odmerek kor-
tikosterodiov čim prej zmanjšati.
LITERATURA
Ferri C, Sebastiani M, Giuggioli D et al. Mixed cryoglobulinemia: demographic, clinical, and serologic features and survival in 231 patients. Semin
Arthritis Rheum 2004; 33: 355–74.
Johnson RJ, Gretch DR, Couser WG et al. Hepatitis C virus-associated glomerulonephritis. Effect of α-interferon therapy. Kidney Int 1994; 46:
1700–4.
Kamar N, Rostaing L, Alric L. Treatment of hepatitis C-virus-related glomerulonephritis. Kidney Int 2006; 69: 436–9.
KDIGO Clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int 2012; 2: 1–274.
Roccatello D, Baldovino S, Rossi D et al. Long-term effects of anti-CD20 monoclonal antibody treatment of cryoglobulinaemic glomerulonephritis.
Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 3054–61.
Saadoun D, Delluc A, Piette JC, Cacoub P. Treatment of hepatitis C-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis. Curr opin rheumatol 2008; 20:
23–8.
Terrier B, Krastinova E, Marie I et al. Management of noninfectious mixed cryoglobulinemia vasculitis: data from 242 cases included in the
CryoVas survey. Blood 2012; 119: 5996–6004.
Wink F, Houtman PM, Jansen TLT at al. Rituximab in cryoglobulinaemic vasculitis, evidence for its effectivity: a case report and review of literature.
Clin Rheumatol 2011; 30: 293–300.
TROMBOTIČNA TROMBOCITOPENIČNA
PURPURA IN HEMOLITIČNO-UREMIČNI
SINDROM
Andreja Marn Pernat
S pomočjo katerih laboratorijskih kazalnikov posumimo na trombotično mikroangiopatijo?

Kako potrdimo primarno trombotično trombocitopenično purpuro?
Katera je metoda izbora zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure?
Kakšna je vloga sveže zmrznjene plazme kot nadomestne tekočine pri izmenjevalni membranski
plazmaferezi?
Kakšne so klinične značilnosti klasičnega hemolitično-uremičnega sindroma?
Kako dokažemo hemolitično-uremični sindrom, ki je povezan z diarejo?
Katera motnja privede do atipičnega hemolitičnega uremičnega sindroma?
S katerim zdravilom bi izboljšali prognozo bolnikov s hudo in ponavljajočo se obliko atipičnega
hemolitično-uremičnega sindroma ter razložili mehanizem delovanja?
Kako razlikujemo med primarno trombotično trombocitopenično purpuro, klasičnim in
atipičnim hemolitično-uremičnim sindromom?
Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) zmafereze s svežo zmrznjeno plazmo se je pre-

in hemolitično-uremični sindrom (HUS) sta živetje TTP dramatično izboljšalo na 90 %, še
akutni obolenji zaradi trombotične mikroangio- vedno pa umre dobra četrina bolnikov s HUS,
patije (TMA) s posledično hemolitično anemijo, predvsem z atipično obliko. Diagnostičen pri-
trombocitopenijo in okvaro organov. TTP in stop pri obravnavi bolnikov s sumom na TTP,
HUS sta etiološko in demografsko popolnoma HUS in atipični HUS je prikazan na sliki 1.
različni obolenji, z različno prognozo, ki se ra-
zlično odzoveta na zdravljenje. Ker se pri odra- Tabela 1. Znaki, simptomi in laboratorijski kazalniki, ki so
slih kažeta s podobno ali enako klinično sliko, je v pomoč pri diagnostiki trombotične miroangiopatije.
začetna prepoznava in razlikovanje med TTP in
znaki in simptomi trombotične
HUS nemogoča ter zato začetek zdravljenja mikroangiopatije
enak.
- trombocitopenija
Klinična diagnoza TTP, HUS in atipičnega HUS - kazalniki mikroangiopatične hemolize
temelji na izključitvi drugih razlogov za trombo- - prizadetost organov (npr. zvečana serumska
tično mikroangiopatijo tudi s pomočjo laborato- koncentracija kreatinina, živčna prizadetost)
rijskih preiskav. Pri obeh boleznih so v ospredju izključitev drugih vzrokov za trombotično
laboratorijski kazalniki za hemolitično anemijo mikroangiopatijo
in trombocitopenijo (tabela 1). V klinični sliki pri - Coombsov test je negativen
TTP prevladuje prizadetost centralnega živčevja, - testi hemostaze so normalni
pri HUS pa obolenje ledvic različnih stopenj, vse - aktivnost ADAMTS13, ki ni zmanjšana pod 5 %,
do hude akutne ledvične odpovedi, ki potrebuje izključuje hudo stopnjo zmanjšanja aktivnosti in s
nadomestno hemodializno zdravljenje. Smrtnost tem kongenitalno ali pridobljeno obliko TTP
nezdravljene TTP je 90 %, nezdravljenega HUS - odsotnost pozitivnega testa na toksin šiga v
50 %. S pomočjo takojšnje izmenjevalne pla- koprokulturi izključi tipični HUS
268 Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom
mikroangiopatična hemoliza
trombocitopenija - shizociti in/ali
- število trombocitov < 150.000 ali in - zvečan nivo LDH in/ali
- > 25 % zmanjšanje od izhodiščne vrednosti - zmanjšan nivo haptoglobina in/ali
- zmanjšan nivo hemoglobina
sočasno prisotna prizadetost enega ali več sledečih organskih sistemov:
ledvična prizadetost prizadetost prebavil

nevrološka prizadetost
- zvečan serumski kreatinin in/ali - diareja +/- kri in/ali
- zmedenost in/ali
- zmanjšana glomerulna filtracija in/ali - slabost/bruhanje in/ali
- krči in/ali
- nenormalnosti v urinu in/ali - bolečina v trebuhu in/ali
- drugi znaki možganske prizadetosti
- povečan krvni tlak - gastroenteritis
določiti aktivnost ADAMTS13 in toksin šiga /EHEC test
aktivnost ADAMTS13 ≤ 5 % aktivnost ADAMTS13>5 % pozitiven toksin šiga
TTP atipični HUS HUS
Slika 1. Diagnostični pristop pri sumu na TTP, HUS, atipični HUS.
TROMBOTIČNA TROMBOCITOPENIČNA faktorja, ki se sprosti iz endotelnih celic, v man-

PURPURA jše molekule. Pri kongenitalni obliki je aktivnost
ADAMTS13 zmanjšana pod 2–7 % zaradi mu-
V preteklosti so TTP prepoznali s tipično pen- tacije gena, ki nosi zapis za tovrstno metalopro-
tado simptomov in znakov, kot so: teazo. Kongenitalno pomanjkanje aktivnosti
- trombocitopenija, ADAMTS13 povzroči vsaj 14 različnih znanih
- mikroangiopatična hemolitična anemija, genskih mutacij, ni pa povsem jasno, kdaj in za-
- nevrološki simptomi in znaki, kaj se določena mutacija izrazi in sproži TTP.
- nenormalnosti ledvičnega delovanja in Homozigotna mutacija vodi v hudo pomanj-
- zvišana telesna temperatura. kanje metaloproteaze, ki lahko sproži TTP-sin-
Pri 93 % bolnikih so bile patološke ugotovitve drom. Eksperimentalno so dokazali, da je za
hialini trombi v arteriolah in kapilarah. Nezdra- klinični razvoj bolezni potreben dodatni dejavnik
vljena bolezen je bila smrtna, s takojšnjo in in- (“second hit”) za endotelno aktivacijo, kot so
tenzivno terapevtsko plazmaferezo in izmenjavo vnetne in protrombotične snovi, toksin šiga, in-
plazme pa je postala bolezen pri večini ozdra- fuzija kolagena in trombina ter podobno. To ra-
vljiva. Zaradi nujnosti takojšnjega zdravljenja je zloži tudi 20 % bolnikov, ki so preboleli TTP,
potreben hiter diagnostični pristop. vendar imajo stalno zmanjšano aktivnost
ADAMTS13. Idiopatska TTP lahko nastane tu-
Etiopatogeneza di zaradi nenadne tvorbe inhibitornih avtoproti-
Za idiopatsko ali primarno obliko TTP je značil- teles proti ADAMTS13, večinoma iz razreda
na zmanjšana aktivnost metaloproteaze, ki se IgG, ki zavrejo aktivnost metaloproteaze pod 5
imenuje ADAMTS13 (angl.: a disintegrin and %. Ni znano, zakaj se sproži nastanek omenjenih
metaloprotease with thrombospondin type 1 re- protiteles. Menijo, da je za to odgovoren avto-
peats, member 13). To je encim, ki katalizira imunski sistem, ki je povezan s prisotnostjo ale-
cepitev velikih multimer von Willebrandovega la HLA-DRB.
Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom 269
Glavni patološki mehanizem je pri TTP okluzi- nanci, kot se kažejo pri sindromu reverzibilne
ja terminalnih arterij in kapilar, kar vodi v ishe- posteriorne levkoencefalopatije. Ledvična priza-
mijo tkiv in organov. Nakopičene velike multi- detost se po navadi kaže kot blaga proteinurija
mere Von Willebrandovega faktorja se vežejo na in eritrociturija. Ledvično delovanje je lahko
trombocite, sprožijo agregacijo trombocitov in okrnjeno od praviloma blago povečane serum-
tvorbo trombocitnih strdkov. Zaradi porabe ske koncentracije kreatinina do redkejše hude le-
trombocitov in fragmentacijske hemolize ob dvične odpovedi z anurijo. Srčni zapleti zaradi
strdkih se pojavita zmerna do huda trombocito- difuznih trombocitnih trombov s krvavitvami in
penija in neimunska hemolitična anemija s tipi- nekrozami v miokardu, prevodnem sistemu ali
čnimi fragmentiranimi rdečimi krvnimi celicami, koronarnem žilju niso pogosti, so pa nevarni in
ki se imenujejo shizociti. Poleg znižanega hemo- lahko smrtni. Aritmije, nenadna srčna smrt,
globina so prisotni krvni kazalniki hemolize, kot srčnomišični infarkt in kardiogeni šok so verjet-
sta povečana serumska koncentracija laktatne de- no glavni vzroki za smrt bolnikov s TTP. Vro-
hidrogenaze in indirektnega bilirubina ter zman- činsko stanje ni pogost znak TTP in je verjet-
jšana serumska koncentracija haptoglobina. nejše odraz bakterijske okužbe, septičnega stan-
ja in diseminirane intravaskularne koagulacije.
Klinična slika
Trombocitopenija in mikroangiopatična hemo- Potrditev diagnoze
litična anemija brez drugega vidnega razloga sta Utemeljeni sum na primarno TTP postavimo z
glavna klinična diagnostična kriterija za TTP. izključitvijo drugih vzrokov za trombotično mi-
Trombocitopenija je huda, pojavijo se pikčaste kroangiopatijo, kot so maligna hipertenzija, avto-
krvavitve po koži in sluznici, močne menstrual- imuna hemolitična anemija (Coombsov test
ne krvavitve, melena in druge krvavitve iz pre- pozitiven), diseminirana intravaskularna koagu-
bavil, iz nosu in ust. Prisotnost shizocitov v lacija, huda sepsa, ishemična okvara organov, hu-
perifernem krvnem razmazu mora biti nad 1 %, da jetrna okvara, antifosfolipidni sindrom,
povprečno jih je okrog 8 %. Shizociti so namreč sistemski lupus. Sekundarno TTP sprožijo oku-
v manjšem odstotku prisotni tudi pri drugih bo- žba s HIV, zdravila (ciklosporin, takrolimus, ki-
leznih in zdravih preiskovancih. Normalno jih je nin, citostatiki, klopidogrel, tiklopidin, valciklo-
povprečno 0,05 %, vedno pod 0,5 %. Pri vir), razširjena rakava obolenja ali obsežna srčno-
eklampsiji, ledvičnih boleznih in mehaničnih žilna operacija. Med nosečnostjo se lahko razvi-
srčnih zaklopkah so jih našli 0,2– 0,3 %. Zelo veje idiopatska TTP, ločiti pa jo moramo od
lika serumska vrednost laktatne dehidrogenaze idiopatske trombocitopenične purpure, sindro-
odraža poleg hude hemolize tudi poškodbo tki- ma HELLP. Že med normalno nosečnostjo je
va zaradi sistemske ishemije. Polovica bolnikov, namreč aktivnost ADAMTS13 zmanjšana blago
ki ima hudo pomanjkanje ADAMTS13, ima bla- ali zmerno in je najnižja med 36. in 40. tednom
go nevrološko simptomatiko in blago ledvično ter med porodom in v poporodnem obdobju.
okvaro, lahko pa sta celo odsotni. Najpogostejša Sum na idiopatsko TTP potrdijo negativni Co-
nevrološka simptoma sta zmedenost in hud gla- ombsov test, laboratorijska izključitev disemini-
vobol. Objektivni žariščni znaki, kot so prehod- rane intravaskularne koagulacije in septičnega
na afazija, tranzitorna ishemična ataka in inzult, stanja.
so manj pogosti. Možni so generalizirani krči in
koma. Treba je izključiti možgansko krvavitev in Zdravljenje
razloge za morebitno drugo nevrološko obolen- TTP brez drugega vidnega razloga za tromboti-
je s slikovno tomografsko ali magnetnoresona- čno mikroangiopatijo zadošča za nujni začetek
nčno preiskavo, ki pa večinoma ne pokažeta zdravljenja z urgentno plazmaferezo s svežo
nenormalnosti. Na srečo je možna popolna ne- zmrznjeno plazmo. S tem postopkom odstrani-
vrološka ozdravitev tudi pri komatoznih bolni- mo morebitna protitelesa proti metaloproteazi
kih s TTP s spremembami na magnetni reso- in velike molekule von Willebrandovega faktor-
ja. Istočasno s svežo zmrznjeno plazmo nado- obeh bolezni se razlikujejo, zato jih obravnava-
mestimo normalne molekule von Willebrando- mo ločeno.
vega faktorja ter zagotovimo normalno količino
Hemolitično-uremični sindrom, ki je
delujočega encima metaloproteaze. To prekine povezan z drisko
trombotični mikroangiopatični proces, zato se
postopno normalizira število trombocitov, ka- Etiopatogeneza. Klasični HUS je najpogostejša
zalniki hemolitične aktivnosti izzvenijo, hemo- oblika HUS pri otrocih, saj predstavlja 90 % vseh
globin se ne znižuje več, delovanje organov se primerov, in je glavni razlog za akutno ledvično
popravi. Izmenjevalno membransko plazmafe- odpoved pri otrocih, mlajših od treh let. Po-
rezo izvajamo sprva vsak dan, in če je potrebno, vzroči ga okužba s posebnim enterohemoragi-
tudi na 12 ur. Nato postopno podaljšamo inte- čnim sevom E. coli, kot je O157:H7, ki izloča
rval med procedurami na vsak drugi dan. Ko so toksin šiga (Shiga), lahko pa tudi s tipom
laboratorijski kazalniki že v normalnem območju O104:H4. Približno 6–9 % diarej s tem povzro-
in ni več kliničnih znakov za bolezen, previdno čiteljem se zaplete s HUS. V Nemčiji so leta 2011
zmanjšamo interval zdravljenja s plazmaferezo med trimesečno epidemijo gastroenterokolitisa
na 2-krat tedensko in jo izvajamo še vsaj dva ted- z redkejšim non-O157 sevom E. coli tipa
na, preden prenehamo z zdravljenjem. Ker se O104:H4 zabeležili HUS v 20 %, ki se je pojavil
lahko ponovi zagon TTP, bolnika še naprej sle- med večinoma odraslimi bolniki.
dimo s skrbnim laboratorijskim nadzorom. V Klinična slika. Po 3–4 dneh okužbe z entero-
primeru ponovne tendence znižanja tromboci- hemoragičnim sevom E. coli se pojavi akutna
tov takoj začnemo s plazmaferezo. krvava diareja z bolečinami v trebuhu in levko-
citozo, ki praviloma izzveni v enem tednu. Po 5–
Pri sekundarnih oblikah TTP plazmafereza ni
10 dneh od začetka gastroenterokolitisa se pri
uspešna, zato je ne izvajamo, razen v posebnih
slabi desetini bolnikov lahko pojavi zaplet z mi-
primerih, kot so npr. sistemski lupus eritemato-
kroangiopatično hemolitično anemijo, trombo-
zus in po alogenski transplantaciji kostnega mo-
citopenijo in akutno ledvično okvaro, ki v
zga, ko s plazmaferezo odstranimo tudi bolezen-
polovici primerov potrebuje nadomestno diali-
ska avtoprotitelesa. Prisotnost zavirajočih avto-
zno zdravljenje. Prizadetost centralnega živčne-
protiteles proti ADAMTS13 pri klinično izraže-
ga sistema s krči in motnjo zavesti je znak hude
ni TTP je smiselno zdraviti tudi s kortikosteroidi
oblike HUS s slabo prognozo. Izključiti je treba
in/ali rituksimabom.
možganski inzult. Smrtnost je 3–5 %. Dolgoro-
čne posledice HUS so pogosto arterijska hiper-
Za diagnozo primarne TTP je potrebna prisot-
tenzija, pri dobri tretjini različne stopnje ledvične
nost trombotične mikroangiopatije s trombo-
citopenijo in hemolitično anemijo ter zmanj-
okvare, kot so proteinurija in zmanjšana glome-
šana aktivnost ADAMTS13 pod 5 % in klinični rulna filtracija, ter v 4 % nevrološke okvare, na
odgovor na plazmaferezo. Sočasno je treba iz- primer motorični deficit, krči, kap in celo koma.
ključiti druge oblike trombotične mikroangio- Potrditev diagnoze. Sum na HUS postavimo pri
patije. tipični sliki trombotične mikroangiopatije, še po-
sebno v primeru možne izpostavitve enterohe-
moragičnemu sevu E. coli med morebitnim
HEMOLITIČNO-UREMIČNI SINDROM potovanjem v epidemično področje. Povzročitel-
ja poskusimo neposredno dokazati z izolacijo E.
Za HUS je značilna klinična triada mikroangio- coli O157:H7 in/ali toksina šiga v koprokulturi s
patične hemolitične anemije, trombocitopenije pomočjo ELISA ali genskega dokaza s PCR v
in akutne ledvične odpovedi. Ločimo HUS, ki prvih dneh bolezni. Ker je verjetnost pozitivne
je povezan z drisko, in atipični HUS, povzro- koprokulture večja samo v prvih 6 dneh, je veči-
čen z nenormalnim delovanjem komplement- noma potrebna posredna serološka potrditev
nega sistema. Nastanek, zdravljenje in potek okužbe s sevom E. coli, ki lahko izloča toksin šiga.
Zdravljenje. Zdravljenje je podporno. Progno- modialize, vrsta metode in pogostost dialize se

za je odvisna od zgodnjega in učinkovitega zdra- ne razlikujejo od drugih vrst zdravljenja akutne
vljenja zapletov in nadomestnega ledvičnega ledvične odpovedi. Zaradi trombocitopenije je
zdravljenja, če je potrebno. Antitrombotičnih potrebna citratna ali vsaj brezheparinska hemo-
zdravil ne uporabljamo. Izsušitev ob driski zdra- dializa. Pri zdravljenju HUS z nevrološko simp-
vimo in preprečujemo s parenteralnim nadome- tomatiko se odločimo tudi za terapevtsko
ščanjem tekočine s fiziološko raztopino. S tem plazmaferezo s svežo zmrznjeno plazmo, saj so
ne preprečimo akutne ledvične okvare, jo pa lah- izkušnje s področja zdravljenja TTP pokazale, da
ko ublažimo in zmanjšamo vsaj prerenalni del le- je bilo učinkovito.
dvične odpovedi. Antibiotično zdravljenje Za zdravljenje hipertenzije, ki je posledica pove-
diareje in antiperistaltična zdravila ne preprečijo čanja znotrajžilne prostornine krvi in aktivacije
napredovanje HUS. Antibiotik za zdravljenje reninsko-angiotenzinskega sistema ob ishemiji,
krvave driske ni skrajšal gastrointestinalnih simp- so predvsem primerni kalcijevi antagonisti. Tre-
tomov, niti ni preprečil razvoja v HUS. Antiho- ba je omejiti vnos tekočine in v primeru oliguri-
linergična zdravila in narkotiki tudi ne vplivajo čne ledvične odpovedi krvni tlak zmanjšati z
na trajanje in napredovanje bolezni. Hudo ane- odvzemom tekočine med hemodializo. Zaviral-
mijo korigiramo s transfuzijami koncentriranih cem ACE in antagonistom receptorjev angio-
eritrocitov in z odstranjenimi levkociti, če je le tenzina II se izogibamo zaradi dodatnega zmanj-
možno. Transfuzija eritrocitov je nujna pri he- šanja ledvične prekrvljenosti pri akutni ledvični
moglobinu pod 60 g/l in hematokritu pod 18 %. odpovedi. Ko se povrne dobro ledvično delova-
Želeni hemoglobin je 80–90 g/l. Transfuzije je nje, se ravno zaradi dolgoročne zaščite ledvic
potrebovalo 80 % otrok s HUS, povzročenim s uvede zaviralec ACE. Izogibati se je treba nefro-
toksinom šiga. V primeru nevarnosti hiperv- toksičnim snovem in vsem dejavnikom, ki lahko
olemije in hiperkaliemije dajemo transfuzijo med dodatno okvarijo ledvice, ter prilagoditi odmer-
hemodializo. Nadomeščanje železa ni potrebno, ke zdravil stopnji ledvične okvare.
saj je na voljo dovolj železa, ki se sprošča iz he-
moliziranih eritrocitov. Trombocitopenije prav- Atipični hemolitično-uremični sindrom
iloma ne zdravimo s transfuzijo trombocitov, Atipični HUS je kronična, genetska in življenje
razen v primeru hude in življenje ogrožujoče ogrožajoča bolezen, ki prizadene otroke vseh
krvavitve ali pri neizogibni invazivni proceduri. starosti in odrasle. Bolezen je sistemska in kvari
Infundirani trombociti se namreč porabijo za številne organe, najpogosteje ledvice. Sproži jo
tvorbo novih trombov, kar poslabša trombotični nenadzorovana aktivacija komplementnega si-
mikroangiopatični proces. Vodenje tekočinske- stema zaradi motnje v delovanju regulatornih be-
ga ravnotežja mora biti zelo natančno in prila- ljakovin za komplement, kar povzročijo različne
gojeno izgubi tekočine ter ledvičnemu delovanju mutacije, ki pri skoraj polovici bolnikov še niso
in zmožnosti izločanja tekočine. S tem zagoto- znane. Čezmerna in kronična komplementna
vimo euvolemično stanje s primerno znotrajžil- aktivnost vodi v sistemsko TMA, ki povzroči na-
no prostornino, ki omogoči ledvično pre- predujočo okvaro organov in tudi nenadno smrt.
krvljenost. Pri bruhanju in diareji nadomeščamo Bolezen se lahko konča smrtno pri četrtini.
tekočino. Pri oliguriji in anuriji moramo omejiti Etiopatogeneza. Pri otrocih, ki zbolijo za HUS,
vnos tekočine, zato pazljivo spremljamo telesno gre v 10 % za atipični HUS. Ker se ta v 40 % po-
težo in hemodinamske kazalnike. Pri znakih in javi po 18. letu, je atipični HUS tudi bolezen
simptomih hipervolemije uvedemo diuretik fu- odraslih. Ne povzroči ga okužba s toksinom ši-
rosemid. Če ni učinkovit in se ne pojavi diureza, ga, temveč je bolezen genetska. Odkrili so več
začnemo z nadomestnim dializnim zdravljenjem. različnih mutacij genov, ki nosijo zapis za regu-
S hemodializo uravnavamo tudi elektrolitske in latorne beljakovine komplementnega sistema.
presnovne motnje, kot so hiperkaliemija, hiper- Pri polovici primerov so dokazali genetsko mu-
fosfatemija in presnovna acidoza. Začetek he- tacijo komplementnega faktorja H (CFH), kom-
plementenega faktorja I (CFI), komplementnega in ledvična okvara. Bolezen sprožijo v 80 % oku-

faktorja B (CFB), membranskega proteinskega žba dihal, vročina ali gastroenterokolitis. Ana-
kofaktorja (MCP) in komplementne enote C3. mnestični podatek o diareji zato ne izključuje
Najpogostejša je mutacija komplementnega fak- atipičnega HUS. Med možnimi sprožitelji so tu-
torja H (CFH) in naj bi bila prisotna v 20–30 % di cepljenje, okužba s streptokokom in s Haemo-
primerov atipičnega HUS. Opisanih naj bi bilo philus influenzae ter pri mladih ženskah nosečnost.
več kot 100 različnih mutacij tega faktorja. Samo Bolnik z atipičnim HUS je bled, zaspan in odva-
pri tretjini bolnikov dokažemo zmanjšano pla- ja malo seča. Pri večini se pojavi zvečan krvni
zemsko koncentracijo faktorja H (CFH). Druga tlak. Pri eni petini se pojavi prizadetost drugih
najpogostejša je mutacija transmembranskega organov, predvsem živčevja in srca, redkeje krva-
glikoproteina MCP, katerih je vsaj 40 tipov. Za- vitev iz prebavil, pankreatitis, jetrna odpoved, he-
to je zmanjšana aktivnost membranskega prote- moptiza. Ledvično delovanje se slabša in pri več
inskega kofaktorja (MCP) in zmanjšana kot polovici bolnikov z mutacijami CFH, CFI,
ekspresija MCP na levkocitih. Pri mutacijah C3, CFB in THBD po enem letu privede do
CFH, CFI in MCP je za tretjino tudi zmanjšana končne ledvične odpovedi. Za bolnike z mutaci-
aktivnost C3. V primeru neposredne mutacije jo MCP je značilen dolgotrajnejši potek s pogo-
komplementne enote C3 pa je njena serumska stimi relapsi in dalj časa vsaj delno ohranjenim
aktivnost večinoma zmanjšana. Vedno je nivo C3 ledvičnim delovanjem.
znižan tudi pri mutaciji CFB. V dobrih 10 % pri- Potrditev diagnoze. Za potrditev suma na ati-
merov so mutacije kombinirane, najpogosteje pični HUS si pomagamo z določitvijo koncen-
CFH, CFI, MCP, C3, CFB in trombomodulina tracij komponent komplementa C3, C4, regu-
(THBD). Naslednjih 10 % atipičnega HUS na- latorjev komplementa CFH, CFI, CFB in proti-
stane zaradi prisotnosti avtoprotiteles proti kom- teles proti CFH v serumu ter ekspresijo oziro-
plementnemu faktorju H, ki posledično ne ma aktivnostjo MCP na levkocitih. Vendar
deluje. Zmanjšana je vezava CFH na C3b, po- moramo upoštevati, da normalne koncentracije
manjkanje CFH je funkcionalno. C3, C4, CFH, CFI ali CFB ne izključujejo dia-
Večina omenjenih mutacij je heterozigotnih in se gnoze. C3 je neredko v normalnem območju, se-
pojavljajo v družini do 20 %. Družinska oblika rumski nivo faktorja H pa je normalen pri več
se deduje avtosomno dominantno ali recesivno. kot dveh tretjinah bolnikov z atipičnim HUS, ki
Bolezen se klinično izrazi pri različni starosti in imajo dokazano mutacijo CFH. Za postavitev ta-
v 80 % je potreben sprožilni dejavnik. Oboje po- kojšnje diagnoze ni treba identificirati genetske
trjuje, da prisotnost mutacije pomeni le genetsko mutacije, saj je pri skoraj polovici primerov ge-
predispozicijo in ne nujno bolezni. Atipični HUS netska analiza negativna. Genetsko testiranje tra-
se lahko pojavi sporadično. V 30–40 % prime- ja od več tednov do nekaj mesecev, zato rezultat
rov niso potrdili nobene od znanih mutacij. ne vpliva na začetno obravnavo bolezni in samo
Zaradi zmanjšanega delovanja in pomanjkanja diagnozo. Morebitna dokazana mutacija tudi ni
omenjenih inhibitornih beljakovin ni zadostne nujno povezana s težjim potekom in prognozo
zavore aktivnosti komplementnega sistema, ki s bolezni. Ob prvem pojavu atipičnega HUS lah-
pomočjo konvertaz C3 in C5 neprekinjeno pro- ko dobra tretjina bolnikov umre ali pa pride do
izvaja končno molekulo: membranski »attack« končne ledvične odpovedi.
kompleks (MAC). Ta na žilnem endotelu, na S samo klinično sliko ne moremo zanesljivo lo-
trombocitih in levkocitih sproži vnetje, pro- čiti med TTP in atipičnim HUS. Načeloma vel-
trombotične procese in sistemsko okluzijo mali ja, da je TTP bolezen odraslih, atipični HUS pa
žil, kar vodi v nastanek trombotične mikroangi- otrok, vendar se atipični HUS v 40 % pojavi tu-
patije in klinično sliko atipičnega HUS. di pri odraslih. Prizadetost CŽS je tipična za
Klinična slika. Atipični HUS se kaže kot ne- TTP, vendar se pri polovici primerov z atipičnim
imunska hemolitična anemija, trombocitopenija HUS tudi pojavi nevrološka disfunkcija. Zato je
nepogrešljiva takojšnja določitev aktivnosti zdravljenje akutnega zagona bolezni in kronično

ADAMTS13. Pri TTP je aktivnost tega encima potekajoče oblike s pogostimi relapsi ter za pre-
zelo zmanjšana in znaša manj kot 5 %. Če je ak- prečevanje atipičnega HUS. Predvsem je ekuli-
tivnost zmanjšana do 10 % normalne, ima bol- zumab upanje za najtežje potekajoči in ponav-
nik atipični HUS. Pazljivi moramo biti tudi pri ljajoči atipični HUS, ko je preživetje odvisno od
razlikovanju klasičnega in atipičnega HUS. Dia- kronične plazmafereze, in v primeru alergičnih
reja je značilno prisotna pri HUS, povzročenim reakcij ter neprenašanja sveže zmrznjene plazme
s sevom E. coli, ki izloča toksin šiga. Vendar tudi po številnih infuzijah le-te. Pri bolnikih s končno
atipični HUS v 30 % spremlja diareja s primesjo ledvično odpovedjo s presajeno ledvico ekulizu-
krvi ali brez. Zato je staro poimenovanje diareja mab omogoči uspešnejše preživetje presajene
pozitiven HUS in diareja negativen HUS ledvice in bolj kakovostno življenje.
neustrezno. Imunosupresivna terapija je smiselna samo v
Zdravljenje. Takoj začnemo zdravljenje z mem- kombinaciji s plazmaferezo pri bolnikih s pri-
bransko plazmaferezo in z izmenjavo bolnikove sotnimi avtoprotitelesi proti komplementnemu
plazme, s čimer odstranimo spremenjene ses- faktorju H. Sicer so bila imunosupresivna zdra-
tavine komplementa in avtoprotitelesa, ter sveže vila doslej neuspešna.
zmrznjene plazme, s katero nadomestimo nor- Pri vseh bolnikih ves čas skrbno izvajamo pod-
malne sestavine komplementa. Proceduro izva- porno zdravljenje, ki vključuje normalizacijo
jamo sprva intenzivno vsak dan, nato pogostost krvnega tlaka, popravo anemije s transfuzijo
zmanjšamo in postopno prenehamo, ko izzveni- koncentriranih eritrocitov, vzdrževanje elektro-
jo vsi znaki za trombotično mikroangiopatijo in litskega in tekočinskega ravnotežja ter nado-
značilna klinična slika. Učinkovitost plazmafer- mestno ledvično zdravljenje s hemodializo, če je
eze je različna in odvisna od genetske mutacije. potrebno.
Predvsem pri mutaciji MCP, kjer ni cirkulira-
jočega faktorja, s plazmafereznim zdravljenjem Atipični HUS, ki je precej redkejša bolezen kot
ne dosežemo ozdravitve. Pri dobri tretjini bol- s toksinom šiga povzročeni HUS, sproži ne-
nikov pride že po prvi klinični manifestaciji atip- nadzorovano čezmerno delovanje komple-
ičnega HUS do končne ledvične odpovedi ali mentnega sistema, kar vodi v sistemsko
umrejo, po prvem letu pa je teh bolnikov dve trombotično mikroangiopatijo, ki povzroči na-
tretjini. predujočo okvaro organov in smrt. S plazma-
Pri vseh bolnikih z atipičnim HUS, predvsem v ferezo s svežo zmrznjeno plazmo je treba
začeti takoj in po potrditvi suma na atipični
primeru neučinkovite plazmafereze, čim prej za-
HUS uvesti zdravljenje z ekulizumabom, če je
čnemo zdravljenje z novim zdravilom ekulizum- le možno. Zgodnja prepoznava in ukrepanje
abom, ki je monoklonsko protitelo proti C5 in povečata možnosti bolnika za preživetje in
prepreči čezmerno tvorbo končnega komple- ohranitev ledvičnega delovanja. Genetsko
mentnega kompleksa molekule MAC. Odsot- analizo naredimo pri hujši ponavljajoči se obli-
nost nastanka te molekule, potrebne za pato- ki, ko se odločamo o preventivnem zdravlje-
genezo atipičnega HUS, zavre in ustavi bolezen. nju z dragim ekulizumabom, in zaradi družin-
Ekulizumab je drago zdravilo, ki je učinkovito za skega svetovanja.
Frank C, Werber D, Cramer JP, et al. Epidemic Profile of Shiga-Toxin-Producing Escherichia coli O104:H4 Outbreak in Germany. N Engl J Med 2011;
365: 1771-77.
George JN. Clinical practice. Thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354: 1927–35.
Joseph C, Gattineni J. Complement disorders and hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Pediater 2013; 25: 209–15.
Loirat C, Fremeaux-Bacchi V. Atypical hemolytic uremic syndrome. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 60.
Marn Pernat A, Buturović-Ponikvar J, Kovač J, Knap B, Premru V, Benedik M, Varl J, Škofic N, Gubensek J, Kersnic B, Ponikvar R. Membrane plasma
exchange for the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Ther Apher Dial 2009; 13: 318–21.
Nester CM, Brophy PD. Eculizumab in the treatment of atypical haemolytic uraemic syndrome and other complement-mediated renal diseases.
Curr Opin Pediater 2013; 25: 225–31.
Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005; 365: 1073–86.
DISEMINIRANI PLAZMOCITOM,
PRIMARNA AMILOIDOZA
IN REDKEJŠE BOLEZNI ODLAGANJA
Samo Zver
Kako ugotovimo in potrdimo prisotnost monoklonskega zobca?

Kaj je in kaj ni monoklonska imunoglobulinemija neopredeljenega pomena?
Katere laboratorijske nepravilnosti lahko najdemo pri bolniku z diseminiranim plazmocitomom?
Kdaj je diseminirani plazmocitom treba zdraviti?
Kako se lahko kaže ledvična prizadetost, ki nastane ob diseminiranem plazmocitomu?
Kakšna je klinična slika primarne amiloidoze?
Ali je vsak amiloid primarna amiloidoza?
Poenostavljeno bi lahko začeli, da se vse začne z plazmatk. Spremembo je mogoče ugotoviti tako
»monoklonskim zobcem«, ki ga pogosto pogo- pri bolezenskih stanjih benigne kot pri stanjih re-
vorno poimenujemo tudi paraprotein in ga zaz- sne maligne narave. Pri katerih boleznih je v krvi
namo s preiskavami serumskih beljakovin. V mogoče zaslediti paraprotein, prikazuje tabela 1.
serumu zdravega človeka so normalno prisotni
zgolj poliklonalni imunoglobulini (Ig), ki so me- OPREDELITEV MONOKLONSKE
šanica sintetiziranih posameznih Ig, ki jih izloča BELJAKOVINE IN NJEN POMEN
več milijonov zdravih plazmatk. Monoklonski
zobec predstavlja paraprotein, ki nastane zaradi Monoklonska imunoglobulinemija neopredelje-
tvorbe in sekrecije ene same vrste Ig ali le njenega pomena (MINP) je asimptomatska, vendar
govega dela, npr. njegove lahke ali težke verige. predmaligna nepravilnost, ki jo odkrijemo s prei-
Takšno monoklonsko beljakovino tvori samo skavo krvi. Gre za monoklonsko beljakovino v
ena vrsta bolezensko, klonalno spremenjenih krvi, ki jo pogovorno poimenujemo kar para-
protein ali monoklonski zobec. V veliki večini
primerov nepravilnost odkrijemo s preiskavo S-
Tabela 1. Bolezni, kjer je v krvi mogoče ugotoviti
elektroforeza proteinov ali pogovorno s protei-
monoklonski zobec (paraprotein).
nogramom seruma. Dokončno monoklonsko
bolezni z monoklonskim zobcem beljakovino potrdimo (ali pa tudi ovržemo) z do-
ločitvijo v krvi (S-monoklonski imunoglobulin)
- monoklonska imunoglobulinemija
in seču (U-monoklonski imunoglobulin) ali/in z
neopredeljenega pomena
- diseminirani plazmocitom
zaznavo klonskega izločanja le dela imunoglo-
(oziroma variante le-tega) bulinov, to je prostih lahkih verig (PLV) kapa ali
- Waldenstroemova bolezen lambda v serumu, kjer jih lahko tudi kvantitativ-
- ne-Hodgkinovi limfomi no opredelimo. Mnogokrat se s preiskavami, ki
- primarna amiloidoza sledijo proteinogramu seruma, izkaže, da z ele-
- bolezen odlaganja težkih verig kroforezo proteinov seruma ugotovljeni mono-
- bolezen hladnih aglutininov klonski zobec sploh ne obstaja, pač pa gre zgolj
- prehodno ob okužbah za poliklonalno ali oligoklonalno povečane vred-
- okužba z virusom HIV
nosti Ig oziroma imunske komplekse v serumu
- Gaucherjeva bolezen
(slika 1).
276 Diseminirani plazmocitom, primarna amiloidoza in redkejše bolezni odlaganja
normalen proteinogram (elektroforeza) seruma oligoklonalne komponente Ig
Poliklonalna hiperimunoglobulinemija monoklonski zobec (paraprotein) (obarvan črno)
Slika 1. Primeri proteinograma seruma (S-elektroforeza proteinov).
Če gre za pravo MINP, bolnik nima prav nobe- - ni osteolitičnih skeletnih sprememb in prizade-
nih znakov navedenih pridruženih krvnih bo- tosti drugih organskih sistemov ali tkiv (ledvi-
lezni, ki jih označuje opisana laboratorijska ca …).
nepravilnost (tabela 1), kot so v prvi vrsti dise- Če temu ni tako, gre najpogosteje za diseminira-
minirani plazmocitom (DP), po pogostosti pa ni plazmocitom (slika 2).
mu sledijo limfoproliferativne bolezni in pri-
Prevalenca MINP pri ljudeh, starejših od 50 let,
marna (AL) amiloidoza. Med limfoproliferativ-
je 3,2/100 oseb (4,0/100 za moške in 2,7/100
nimi boleznimi velja posebno opozoriti na
za ženske). Pri starejših od 85 let je prevalenca
Waldenstroemovo bolezen (WB).
večja od 8/100 oseb. Okvirno velja, da je verjet-
Za MINP so značilne ugotovitve: nost napredovanja MINP v maligno krvno obo-
- koncentracija monoklonskega zobca je manjša lenje 1 % v enem letu. Verjetnost napredovanja
od 30 g/l, je večja, če je pri bolniku prisoten kateri od na-
- delež plazmatk v kostnem mozgu, ki izražajo štetih neugodnih napovednih dejavnikov:
klonalnost, je manjši od 10 %,
Diseminirani plazmocitom, primarna amiloidoza in redkejše bolezni odlaganja 277
MONOKLONSKA IMUNOGLOBULINEMIJA
S-elektroforeza proteinov
S-monoklonski imunoglobulini
S-proste lahke verige kapa in lambda
anamneza
klinični pregled
hemogram
biokemija
kalcij
urin (U-monoklonski Ig, vrsta proteinurije)
skeletna diagnostika
preiskave kostnega mozga
osnovna krvna bolezen brez odstopanj
diseminirani Ne-Hodgkinov primarna monoklonska imunoglobulinemija

plazmocitom limfom amiloidoza neopredeljenega pomena
hematolog spremljanje v hematološki ambulanti
Slika 2. Diagnostični algoritem pri bolniku z novoodkrito monoklonsko imunoglobulinemijo nepredeljenega pomena (MINP).
- vrednost monoklonske beljakovine večja od DISEMINIRANI PLAZMOCITOM

15 g/l,
- monoklonska beljakovina razreda »ne IgG« Diseminirani plazmocitom (DP) je klonska ra-
in/ali kava krvna bolezen, ki nastane iz rakavo spre-
- nesorazmerje količnika PLV kapa/lambda v se- menjenega limfocita vrste B, usmerjenega v
rumu. plazmatko. Predhodnik DP je vedno MINP, in
če bi življenje trajalo neomejeno dolgo, bi vsak
MINP ne zdravimo, pač pa zgolj ambulantno
posameznik z MINP z leti razvil limfoprolifera-
sledimo. S kliničnimi raziskavami poskušajo pri
tivno bolezen. Klon rakavih plazmatk najpogo-
osebah z MINP ugotoviti morebitne napoved-
steje neovirano proliferira v kostnem mozgu
ne dejavnike, ki bi lahko napovedovali hitrejši
(redkeje tudi zunaj njega) in s svojo proliferacijo
progres v eno od omenjenih rakavih krvnih
onemogoča normalno hemopoezo. Dodatno za-
bolezni.
radi monoklonske beljakovine in tvorbe različnih
citokinov povzroča poškodbo enega ali več or-
MINP/paraproteinemijo odkrijemo s preiska-
ganskih sistemov v telesu. V 99 % vseh primerov
vo S-elektroforeza proteinov (proteinogram
seruma). Dokončno jo potrdimo s preiskavo S-
klon plazmatk izloča monoklonski Ig ali pa samo
monoklonski imunoglobulin v serumu in se- njegov del (PLV). Zelo redko, v 1 % vseh pri-
ču ali/in z zaznavo klonalnih prostih lahkih merov, gre lahko za nesekretorno obliko DP, kjer
verig kapa ali lambda v serumu. plazmocitomske celice monoklonske beljakovine
ne izločajo.
V veliki večini primerov gre za za diseminirano bolniki lahko v kratkem času prebolijo več za-
obliko bolezni, vse druge vrste DP so redkejše porednih bakterijskih okužb, najpogosteje
(tabela 2). Med njimi je najpogostejša solitarna pljučnic, sledijo pa okužbe sečil. Eden od po-
oblika bolezni, ki v večini primerov prizadene memb- nejših razlogov za pogoste okužbe je po-
skelet, lahko pa se nahaja tudi zunaj kostnega liklonalna hipogamaglobulinemija. Z anamnezo
mozga, t.j. ekstramedularno. Najpogostejša ek- lahko pridobimo podatke o ledvični bolezni. S
stramedularna lokalizacija je predel glave in vra- kliničnim pregledom ugotovimo znake anemije,
tu, kjer je limfatičnega tkiva največ. Najslabšo edeme zaradi odpovedovanja ledvic in omejeno
napoved bolezni pomeni plazmacelična levke- gibljivost zaradi bolečine. Prisotni so lahko zna-
mija, s čimer označujemo pojav večjega deleža ki hiperkalciemije, kot so poliurija, polidipsija,
plazmatk v periferni krvi. Kot tlečo ali indolen- prebavne motnje in motnje zavesti. V 5–10 % je
tno označimo obliko bolezni, pri kateri gre ned- DP pridružena tudi klinična slika amiloidoze.
vomno za plazmocitom, vendar brez prizade- V krvni sliki ugotovimo anemijo, ta je praviloma
tosti katerega od tarčnih organskih sistemov in normocitna. V razmazu periferne krvi lahko za-
zato še ne potrebuje zdravljenja. radi paraproteinemije vidimo rolo formacije eri-
trocitov. Nerazložljivo je povečana sedimen-
Tabela 2. Značilne pojavne oblike plazmocitoma.
tacijska hitrost eritrocitov. V biokemičnih izvidih
pojavne oblike plazmocitoma lahko odkrijemo povečano serumsko vrednost
- diseminirani plazmocitom
sečnine in kreatinina (v 20 %), sečne kisline, kal-
- indolentni (tleči, asimptomatski) plazmocitom cija (v 45 %) in beta-2-mikroglobulina, pri na-
- nesekretorni plazmocitom predovali bolezni pa je vrednost serumskega
- solitarni plazmocitom s skeletno prizadetostjo albumina zmanjšana. Na prisotnost monoklon-
- solitarni plazmocitom z zunajskeletno skih beljakovin v seču posumimo takrat, kadar
prizadetostjo testni listič, ki praviloma zaznava le albuminuri-
- plazmacelična levkemija jo, ne pokaže pomembne proteinurije, z drugo
metodo, kot je na primer precipitacijska, pa je
DP je bolezen starejših ljudi, okvirna starost ob proteinurija izrazita – ta razlika pomeni, da se s
odkritju bolezni je 70 let. To pa seveda ni pravi- sečem izloča monoklonska beljakovina. Labora-
lo in zbolijo lahko tudi mlajše osebe, npr. v tret- torijska analiza seča praviloma v zgodjem ob-
jem desetletju življenja. Incidenca bolezni v dobju bolezni razkrije prelivno proteinurijo s
Sloveniji je tako kot v razvitem svetu 50– prevladujočim izločanjem IgG, pozneje pa tudi
60/1.000.000 prebivalcev. V ljubljanski zdrav- tubulno proteinurijo. V primeru pridružene AL
stveni regiji, kjer je hematološka služba v amiloidoze je proteinurija lahko nefrotska.
Sloveniji zelo aktivna, znaša po naših lastnih po-
datkih 75/1.000.000 prebivalcev. V nekaterih Pri 99 % bolnikov odkrijemo monoklonsko bel-
zdravstvenih regijah, kjer hematološke službe ni, jakovino. Najpogosteje gre za podvrsto IgG, sle-
je incidenca DP tudi do trikrat manjša! dita pa podvrsta IgA in podvrsta »Bence-Jones«,
kjer plazmatke izločajo samo del Ig – prosto lah-
Diagnostika ko verigo kapa ali lambda. Praviloma je spre-
Diagnozo DP postavimo, če bolnik »presega bo- menjeno tudi razmerje med PLV kapa in lambda
lezenske kriterije« , ki veljajo za MINP (glej pre- v serumu. Delež normalnih, poliklonalnih Ig v
dhodno poglavje). Na bolezen posumimo z serumu je zmanjšan (hipogamaglobulinemija za-
natančno in dobro anamnezo ter kliničnim pre- radi »imunske pareze«).
gledom. S ciljano anamnezo lahko pridobimo Diagnozo potrdimo s preiskavo kostnega moz-
podatek o novih, napredujočih in pogosto hudih ga (KM) (slika 3). Točno oceno deleža plazmatk
bolečinah v predelu nosilnega skeleta (prsna, led- v KM lahko v nejasnih primerih pridobimo zgolj
vena in križnična hrbtenica, medenica, dolge ko- z biopsijo KM, ker so plazmatke trdno vezane
sti nog). Prisotna je lahko anamneza anemije, za elemente strome v kostnem mozgu in je zato
lotnega skeleta (tako imenovana »plazmocitom-

ska serija« ). Težava je, da takšno slikanje razkri-
je šele napredovale skeletne spremembe. Delež
trabekularne kostne gostote se mora zmanjšati
za več kot 30 %, da skeletno patologijo zazna-
mo z rentgenskim slikanjem. Za DP so značilne
osteolitične lezije. Pogosto lahko vidimo tudi sa-
mo osteopenijo ali osteosklerozo, v napredova-
lih primerih pa stare ali sveže zlome reber,
vretenc hrbtenice, grozeče frakture, sence meh-
kotkivnih mas, ki izraščajo iz skeleta. Za odkri-
vanje zgodnjih sprememb je preiskava z magnet-
no resonanco občutljivejša.
Slika 3. Klonske plazmatke v kostnem mozgu.
Na diseminirani plazmocitom velja pomisliti,
pri navadni punkciji KM njihov delež lahko ko pri bolniku ugotovimo nepojasnjeno nor-
mnogo manjši, kot je dejansko. Pri napredovali mocitno anemijo, pogoste nerazložljivo po-
bolezni, kjer je delež plazmatk v kostnem moz- navljajoče se bakterijske okužbe, klinično sliko
gu zelo velik, lahko zadošča že punkcija KM. S skeletnih bolečin in nerazložljivo slabšanje
punkcijo KM pridobimo tudi vzorce KM za ledvičnega delovanja.
Na prisotnost monoklonskih beljakovin posu-
preiskavo imunofenotipa (celičnih imunoloških
mimo, kadar je pri preskavi seča s testnim li-
označevalcev) in morebitnih pridruženih citoge- stičem proteinurija majhna, pri sočasni dolo-
netičnih nepravilnosti rakavega klona (slika 4). čitvi s precipitacijsko ali encimsko metodo pa
Ker je potek bolezni dinamičen, sčasoma nasta- izrazita.
jajo vedno nove citogenetične nepravilnosti, ki
praviloma pomenijo nov maligni bolezenski ce-
Ledvične spremebe pri DP
lični klon in slabšo napoved poteka bolezni.
Skoraj vedno je pri bolezni prizadet skelet. Zato Trideset do 50 % bolnikov ima ob postavitvi dia-
ob sumu na DP (oziroma ko bolezen želimo iz- gnoze zaradi različnih vzrokov takšno ali dru-
ključiti) vedno opravimo rentgensko slikanje ce- gačno obliko ledvične prizadetosti (tabela 4),
približno četrtina ima ob odkritju bolezni tudi
povečano serumsko koncentracijo kreatinina
oziroma zmanjšano glomerulno filtracijo. Pri-
bližno 10 % bolnikov med potekom bolezni na
neki stopnji potrebuje hemodializo.
Daleč najpogostejši vzrok za ledvično okvaro je
čepna nefropatija, kar je tudi sinonim za »plaz-
Tabela 4. Razlogi za ledvično okvaro pri diseminiranem
plazmocitomu.
vzroki ledvične okvare pri diseminiranem

plazmocitomu
- čepna nefropatija
- hiperkalciemija
- dehidracija
Slika 4. Najpogostejše posamične in kombinirane - hiperurikemija
citogenetične spremembe pri diseminiranem - pridružena primarna amiloidoza
plazmocitomu. - uporaba nefrotoksičnih zdravil
mocitomsko ledvico«. V osnovi gre za tubulno Na žalost temu obdobju vedno sledi ponovitev
in ne za glomerulno okvaro. Nastane takrat, ko bolezni. Z novimi načini zdravljenja se je v zad-
je presežena reabsorcijska sposobnost za proste njih petnajstih letih preživetje zdravljenih bolni-
lahke verige, ki se izločajo v primarni seč in se kov povečalo z okvirno treh let na obdobje
nato reabsorbirajo v proksimalnih tubulih, zato sedmih in več let, kar predstavlja velik napredek.
se presežek lahkih verig vključi v cilindre, katerih V osnovi ločimo specifično in simptomatsko
osnova je Tamm-Horsfallova beljakovina v di- zdravljenje. Če je le mogoče, kar pomeni če bol-
stalnem delu ledvičnih tubulov. Posledično na- nikova biološka starost in stanje ključnih organ-
stane mehanska zapora distalnega tubula, skih sistemov to dopuščajo, zdravljenje kombi-
nekakšen čep, kar vodi v intersticijski nefritis. niramo z avtologno presaditvijo krvotvornih ma-
Nastanek nefropatije je neposredno pogojen s tičnih celic (PKMC). Okvirna starostna omeji-
stopnjo tvorbe PLV s strani klona plazmatk, ob- tev zanjo je 70 let. Na ta način pomembno
stajajo pa še nekateri drugi dejavniki. PLV lam- podaljšamo preživetje bolnikov (slika 5). Pred av-
bda so bolj nefrotoksične kot kapa. Nefropatija tologno PKMC bolnik prejme 3–6 ciklov induk-
se najpogosteje pojavi pri podvrstah DP Bence- cijskega zdravljenja, ki praviloma sestoji iz
Jones in IgD. kombinacije biološkega zdravila in citostatika (ta-
Drugi razlog nefropatije po pogostosti je pri DP bela 5). V večini primerov se odločimo za kom-
hiperkalciemija. Mehanizem je hipovolemija in binacijo bortezomib/deksametazon, ki ji po
prerenalna ledvična okvara, dodatno pa nastane presoji ali v primeru neoptimalnega odziva na
zaradi odlaganja kalcija v ledvičnem parenhimu zdravljenje posamično dodamo še talidomid, le-
akutni intersticijski nefritis. Sorazmerno pogost nalidomid in ciklofosfamid. Če je mogoče, po
vzrok je tudi DP pridružena AL-amiloidoza (glej končanem indukcijskem zdravljenju zberemo
poglavje AL-amiloidoza). Ta se lahko pojavlja v krvotvorne matične celice (KMC) za več kot eno
do 20 % primerov DP. Amiloid se lahko odlaga avtologno PKMC. Te lahko sledi potransplanta-
kjerkoli v ledvicah, najobilnejše v glomerulih. V cijsko konsolidacijsko in nato vzdrževalno zdra-
analizi seča je značilen izvid proteinurija, ki je po- vljenje, s katerim poskušamo podaljšati čas do
gosto nad nefrotskim pragom. Včasih so zaradi ponovitve bolezni. Večinoma se odločimo za le-
AL-amiloidoze ledvice tudi večje, kot bi pričako- nalidomid.
vali. Ledvično okvaro lahko povzročajo še hipe-
Bolnike, ki niso kandidati za zdravljenje z avto-
rurikemija, uporaba nefrotoksičnih zdravil
logno PKMC, zdravimo s kombinacijo bortezo-
(nesteroidni antirevmatiki) in hipovolemija. Zad-
mib/melfalan/kortikosteroidi, namesto bortezo-
nja po navadi spremlja bolnike z DP ob pogostih
miba pa lahko vključimo lenalidomid. Druga po-
bakterijskih okužbah.
gosto uporabljena zdravila so talidomid, melfa-
Z učinkovitim zdravljenjem se ledvično delo- lan kot posamično zdravilo, ciklofosfamid, ben-
vanje (delno) popravi pri dobri polovici bolni- damustin pa tudi antibiotik klaritromicin. V pri-
kov. Največja verjetnost izboljšanja delovanja meru napredovale lokalne skeletne prizadetosti
ledvic je pri čepni nefropatiji v prvih šestih me- ali obsežnih ekstramedularnih bolezenskih infi-
secih po postavitvi diagnoze. Pri drugih vzrokih, tratov zdravljenju priključimo še obsevanje pri-
predvsem pri AL-amiloidozi, je verjetnost izbol- zadetega področja z ionizirajočimi žarki.
jšanja ledvičnega delovanja manjša. Po navedbah
S simptomatskim zdravljenjem označujemo
iz literature je preživetje bolnikov, pri katerih se
zdravljenje anemije, krvavitev, okužb oziroma
ledvično delovanje popravi, kar 4–7-krat daljše
kot pri tistih, kjer tega ni možno doseči. imunske pomanjkljivosti, skeletne bolezni in hi-
perkalciemije, ledvične prizadetosti in še nekate-
Zdravljenje DP rih redkejših motenj, kot je na primer sindrom
Zavedati se je treba, da velja DP za neozdravlji- hiperviskoznosti. Anemijo zdravimo s transfuzi-
vo krvno bolezen, ki pa jo lahko pri številnih jami krvi ali epoetini. Odmerki teh so veliko večji
bolnikih »zazdravimo« tudi za obdobje več let. kot pri kronični ledvični bolezni, npr. epoetin al-
zdravimo bolnikov s končno ledvično odpoved-

jo, v primeru zmanjšanja glomerulne filtracije pa
ustrezno prilagodimo odmerek zdravila. Hiper-
kalciemijo zdravimo s povečanim tekočinskim
vnosom, diuretiki, kalcitoninom. Ledvično ok-
varo zdravimo upoštevaje prevladujoči vzrok
zanjo (tabela 4). Najpomembnejši dejavniki, ki
poslabšajo čepno nefropatijo, so dehidracija,
okužba in hiperkalciemija, zato vedno zdravimo
tudi te. Želen vnos tekočine je vsaj 3 litre na dan.
Ključno je ustaviti nastajanje presežka klonalnih
PLV s strani rakavo spremenjenega klona plaz-
matk. Najučinkovitejše zdravilo je v primeru led-
vične okvare bortezomib, zdravljenje z njim
oziroma njegovimi kombinacijami je učinkovito
Slika 5. Preživetje bolnikov, zdravljenih z avtologno presa- v 50 % primerov (lenalidomid je učinkovit le v
ditvijo krvotvornih matičnih celic. 1 (modra krivulja) – 30 % primerih). Seveda pa je zaželeno iz krvne-
opravljena avtologna presaditev krvotvornih matičnih celic, ga obtoka odstraniti tudi vse klonalno nastale
2 (zelena krivulja) – brez avtologne presaditve krvotvornih PLV, ki so v krvi in povzročajo ledvično okvaro
matičnih celic. v smislu čepne nefropatije. S klasičnim postop-
kom hemodialize in plazmafereze presežka PLV
fa ali beta 30.000–40.000 E s.c. tedensko ali dar-
v krvi ni mogoče odstraniti, to omogoča posto-
bepoetin 500 μg s.c. vsak tretji teden. Krvavitve
pek hemodialize s dializnimi membranami The-
zdravimo s trombocitno plazmo in antifibrinoli-
ralite. Z njimi lahko hitro in učinkovito odstrani-
tikom. V primeru ponavljajočih se in pogostih
mo presežek PLV iz krvi, postopek pa vedno
virusnih in bakterijskih okužb lahko bolniku do-
kombiniramo s sočasnim sistemskim zdravlje-
damo poliklonalne imunoglobuline (IVIG) v od-
njem DP. V kliničnih raziskavah so na ta način
merku 0,4 g/kg bolnikove telesne teže v
dosegli izboljšanje ledvičnega delovanja pri 70 %
intervalu treh ali štirih tednov. Skeletne zaplete
zdravljenih bolnikov. Izkušnje zdravljenja kažejo,
zdravimo in preprečujemo z bisfosfonati. Na
da je izboljšanje ledvičnega delovanja mogoče
voljo imamo dva, klodronat in zolendronat. Bol-
pričakovati v prvih treh mesecih, pozneje pa
jši, učinkovitejši je zolendronat, s katerim lahko
praviloma ne več, kar značilno poveča tudi
vplivamo celo na preživetje bolnikov. Zdravimo
umrljivost.
v enomesečnih presledkih. Z zolendronatom ne
Tabela 5. Vrste indukcijskega zdravljenja pri Pri novoodkritem diseminiranem plazmocito-

disminiranem plazmocitomu. mu, ki se kaže z akutno ledvično okvaro, lahko
s kombiniranim zdravljenjem s kemoterapijo
kratica učinkovina in hemodializo z visoko prepustnimi dializnimi
VD bortezomib, deksametazon membranami preprečimo odvisnost bolnika
VAD vinkristin, farmarubicin, deksametazon od hemodialize.
TD talidomid, deksametazon
VTD bortezomib, talidomid, deksametazon PRIMARNA AMILOIDOZA
RD lenalidomid, deksametazon
AP melfalan, prednizolon Ko v sklopu bolezni krvi govorimo o amiloido-
zi, ob tem vedno mislimo na primarno oziroma
VMP bortezomib, melfalan, prednizolon
AL-amiloidozo ali amiloidozo lahkih verig. Izraz
RMP lenalidomid, melfalan, prednizolon
amiloidoza sicer označuje heterogeno skupino
MPT melfalan, prednizolon, talidomid bolezni, ki jim je skupno odlaganje amiloidnih fi-
bril v mehkih tkivih. Danes poznamo več kot 28 kazom amiloida v prizadetem tkivu ali organu.
različnih vrst amiloida, ki ga vedno tvori povsem Imunoflourescenca ali imunohistokemija sta ob-
različna beljakovina. Pri reaktivni sistemski ami- vezni preiskavi, saj je amiloidoz več vrst in jih tu-
loidozi (npr. pridružena revmatoidnemu artriti- di zdravimo na povsem različne načine. Samo
su, tuberkulozi, osteomielitisu, solidnim karci- dokaz prisotnosti amiloidne beljakovine (to je
nomom …) je to protein A, pri familiarni ami- amiloida, ki se obarva z barvilom Kongo rdeče)
loidozi transtiretin, pri lokalni obliki amiloidoze v prizadetem tkivu ne sme pomeniti, da je dia-
beta-amiloidni protein, itd. Pri AL-amiloidozi gnostika zaključena!
tvorijo obliko beta nagubanega lista amiloidne fi- Če je le mogoče, zaradi visoke specifičnosti in
brile, ki gradijo lahke verige imunoglobulinov. občutljivosti preiskave opravimo biopsijo priza-
Literatura navaja incidenco AL-amiloidoze detega organa. Če gre za srčno mišico, je občut-
8/1.000.000 prebivalcev/leto, zelo verjetno pa je ljivost biopsije 100 %, pri jetrih 97 % in ledvicah
majhna incidenca posledica slabe prepoznave 94 %. Če je biopsija tarčnega organa tvegana,
bolezni. opravimo biopsijo podkožnega maščevja ali rek-
AL-amiloidoza je nedvomno najpogosteje pre- talne sluznice. Okvirna občutljivost pri teh je 75–
zrta bolezen pri osebah z monoklonsko imuno- 80 %, zato je potrebna pozornost v primeru
globulinemijo. Koncentracija paraproteina je v negativnega rezultata preiskave. V prvi vrsti sve-
krvi praviloma zelo majhna, vedno pa je poru- tujemo opraviti biopsijo podkožnega maščevja.
šeno razmerje med PLV v serumu. V anamnezi Vzorec maščevja mora biti za histološki pregled
iščemo podatke o sindromu karpalnega kanala, dovolj velik, vsaj 1 kubični centimeter.
nepojasnjeni polinevropatiji (najpogosteje sen- V kontekstu opredelitve razširjenosti bolezni ob
zornega in perifernega tipa; vzorec rokavi- odkritju bolezni opravimo še sledeče preiskave:
ce/nogavice), disfunkciji avtonomnega živčevja, preiskave hemostaze, raven NT-pro BNP in tro-
znakih srčnega popuščanja, ledvičnih boleznih, ponina v serumu, preiskave seča in delovanja led-
prizadetosti prebavil v smislu nepojasnjenih dia- vic, EKG, UZ (MRI) srca in trebuha, elektro-
rej in hujšanja. Petnajst odstotkov bolnikov ima miografijo in testiranje avtonomnega živčevja.
makroglosijo. Pri bolnikih včasih vidimo očalni Če bi lahko šlo za prekrivanje s katero od oblik
hematom in podplutbe, saj amiloid veže faktor familiarne amiloidoze, lahko opravimo tudi ge-
strjevanja krvi X, kar posledično okvari hemo- netsko testiranje.
stazo. V seču najdemo proteinurijo, klinično gre Z enakimi preiskavami kot ob diagnozi sledimo
neredko kar za nefrotski sindrom. S sliko ne- aktivnosti bolezni tudi po začetem zdravljenju.
frotskega sindroma ali ledvične odpovedi se ok- Tozadevna občutljivost preiskav je slaba. V bi-
virno postavi diagnoza pri 30 % bolnikov. Z UZ stveno pomoč tudi ni sledenje ravni paraprotei-
srca lahko odkrijemo zadebeljene stene levega na ali PLV v serumu bolnika, saj je koncentracija
prekata in značilen »slaninast« videz miokarda. obeh v krvi večinoma majhna in ocena dinami-
UZ in klinično gre za sliko restriktivne kardio- ke zato težavna in nepovedna. Ena od možnosti
miopatije. Bolniki imajo neredko povečano vred- v prihodnje bi lahko bila 123I-serumski amiloid P
nost NT-pro BNP v serumu, kar predstavlja (SAP) scintigrafija. Gre za radioaktivni jod, na
neugoden napovedni dejavnik poteka bolezni. katerega je vezana komponenta amiloidnega
Vse omenjene simptome in klinične znake je proteina P, s katero je moč lokalizirati amiloidne
mogoče zložiti v nekakšen »mozaik kliničnega depozite v bolnikovem telesu. SAP se veže na
sindroma« AL-amiloidoze. vse vrste amiloida.
V prvem diagnostičnem koraku v prizadetem AL-amiloidozo zdravimo z enakimi zdravili po
tkivu ugotovimo prisotnost amiloidne beljakovi- enakih shemah kot DP. Ker je splošno telesno
ne, ki se z barvilom Kongo obarva rdeče. Dia- stanje bolnikov ob diagnozi praviloma slabo in
gnozo AL-amiloidoze potrdimo z imunofloure- prizadetost organov večja kot pri bolnikih z DP,
scenčno preiskavo ali z imunohistokemičnim do- je treba zdravljenje skrbno nadzorovati in
večkrat prilagoditi odmerke zdravil. Najučinko- opraviti preiskavo S-monoklonski imunoglobu-

vitejše sheme vključujejo kombinacije bortezo- lin. V kolikor bi limfoplazmocitoidne variante
mib/ciklofosfamid/deksametazon in lenalido- limfoproliferativnih bolezni pogosteje ciljano
mid/ciklofosfamid/deksametazon. Alternativa, pregledovali v smeri BOTV, bi bila pojavnost bo-
predvsem pri bolnikih, ki niso kandidati za avto- lezni zagotovo večja.
logno PKMC, je shema melfalan/deksametazon. Za alfa-BOTV velja, da je pridružena ekstrano-
Po indukcijskem zdravljenju, ki je nujno predv- dalnemu limfomu marginalne cone (MALT lim-
sem v primerih, ko je vodilni klinični znak srčno fomu) ali imunoproliferativni bolezni tankega
popuščanje, je ključni cilj doseči izboljšanje kli- črevesja. Del težke verige je iz razreda IgA. Naj-
ničnega stanja v tolikšni meri, da je bolnik kan- pogostejša je v severni Afriki, na področju Me-
didat za zdravljenje z avtologno PKMC, kar pa v diterana, pa tudi v centralni in srednji Ameriki. V
praksi pogosto ni mogoče.V kolikor je le mo- ospredju so prebavne težave, ki so praviloma
goče, bolnika torej usmerimo v zdravljenje z av- povsem neznačilne. Diagnozo postavimo s hi-
tologno PKMC. stološko preiskavo, imunofenotipizacijo, tudi ci-
Med neugodnimi napovednimi dejavniki imata togenetičnimi preiskavami. Zgodnji stadij bo-
najbolj neugoden pomen povečana vrednost lezni zdravimo s širokospektralno antibiotično
NT-pro BNP v serumu in disfunkcija avtonom- terapijo in kortikosteroidi, napredovale stadije
nega živčevja, sledita ledvična okvara in prizade- bolezni pa s kemoterapijo in obsevanjem z ioni-
tost več organskih sistemov. Preživetje bolnikov zirajočimi žarki.
je tako lahko nekaj mesecev do več let, bolezen Mikro-BOTV se klinično pogosto razkrije kot
pa velja za neozdravljivo. hepatosplenomegalija (limfadenopatija je redka).
Redko imajo lahko bolniki tudi osteolitične lezi-
Amiloidoz je več vrst. Za potrditev primarne je na skeletu ali osteoporozo. Tretjina bolnikov
amiloidoze je nujna imunoflourescenčna ozi- ima lahko v osnovi kronično limfocitno levke-
roma imunohistokemična preiskava histolo-
mijo (KLL). Del težke verige je iz razreda IgM in
škega vzorca tkiva.
ga zasledimo v serumu. Bolezen zdravimo po
vzorcu limfoproliferativnih bolezni.
BOLEZNI ODLAGANJA TEŽKIH VERIG Gama-BOTV se lahko pokaže z znaki limfo-
proliferativnih bolezni, več bolnikov pa ima v
Gre za redko skupino bolezni z različno klinično osnovi sistemsko bolezen veziva (revmatoidni
sliko. Ločimo tri entitete bolezni odlaganja težkih artritis, vaskulitični sindrom, miastenija gravis,
verig (BOTV); alfa, gama in mikro. Vsem je itd.). Klinično so v ospredju povečane bezgav-
skupna motena proliferacija celic limfocitne/ ke, jetra in vranica in avtoimunske citopenije. V
plazmocitne celične vrste, ki po klonalnem vzor- kostnem mozgu najdemo kriterije za limfoproli-
cu izločajo del težke verige Ig. Del težke verige Ig ferativno bolezen, čemur je prilagojeno tudi
se izloča v majhni količini. Za diagnozo je treba zdravljenje.
Brenner H, Gondos A, Pulte D. Recent major improvement in long term survival of younger patients with multiple myeloma. Blood 2008; 111;
2561–6.
Durie GM, Kyle RA, Belch A, Bensinger W, Blade J, Boccadoro M et al. Myeloma management guidelines: a consensus report from IMF. Haematol
J 2003; 4: 379–98.
Kumar SK, Rajkumar SV, Dispanzieri A. Improved survival in multiple myeloma and the impact of novel therapies. Blood 2008; 111: 2516–20.
Kyle RA, Rajkumar SV. Multiple myeloma. N Engl J Med 2004; 351: 1860–73.
Leung N, Nasr SH, Sethi S. How I treat amyloidosis: the importance of accurate diagnosis and blood typing. Blood 2012; 120: 3206–13.
Mlakar U, Andoljšek D, Fikfak N, Glaser M, Grat M, Grmek-Zemljič T et al. Smernice za odkrivanje in zdravljenje diseminiranega plazmocitoma.
Zdrav Vestn 2006; 75: 3–8.
Munshi NC, Anderson KC, Bergsagel PL et al. International Myeloma Workshop Consensus Panel 2. Consensus recommendations for risk
stratification in multiple myeloma: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 2. Blood 2011; 117: 4696–700.
Palumbo A, Anderson R. Multiple myeloma. N Engl J Med 2011; 364: 1046–60.
Skopec B, Pretnar J, Mlakar U, Zver S. Alogenska presaditev krvotvornih matičnih celic pri bolnikih z diseminiranem plazmocitomom na Kliničnem
oddelku za hematologijo v Ljubljani. Zdrav Vestn 2012; 81: Suppl 2: 80–6.
www.hematologija.org.
Zver S, Skopec B, Podgornik H, Reberšek K, Mlakar U. Incidenca in zdravljenje diseminiranega plazmocitoma na Kliničnem oddelku za
hematologijo UKC Ljubljana v obdobju 2008–2011. Zdrav Vestn 2012; 81: Suppl 2: 65–79.
SLADKORNA BOLEZEN IN LEDVICE

Jelka Lindič
Kakšne so razlike med sladkorno boleznijo tipa 1 in 2?

Kateri so mikrovaskularni in makrovaskularni zapleti sladkorne bolezni?
Kakšna je značilna histološka slika diabetične nefropatije?
Kaj je značilno za ledvično bolezen pri sladkorni bolezni tipa 2?
Kdaj opravimo presejalne preiskave za odkritje diabetične ledvične bolezni?
Katere so presejalne preiskave za odkritje diabetične ledvične bolezni?
Kako hitro se zmanjšuje glomerulna filtracija pri bolniku s sladkorno boleznijo in proteinurijo?
Kaj nam pove pregled očesnega ozadja pri sladkornem bolniku?
Kdaj pri sladkornem bolniku posumimo na nediabetično ledvično bolezen?
Kaj pomenijo primarna, sekundarna in terciarna preventiva?
Kakšni so cilji zdravljenja bolnika z diabetično ledvično okvaro?
Kakšno nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi je najprimernejše in zakaj?
V svetu ima sladkorno bolezen kar 382 milijo- korno bolezen zaradi drugih vzrokov in gesta-
nov ljudi, do leta 2035 pa naj bi njihovo število cijsko sladkorno bolezen.
poraslo na 592 milijonov. Največ ljudi s sladkor- Sladkorna bolezen tipa 1 je pogosta v otroštvu
no boleznijo je starih od 40 in 59 let. Po podat- oziroma pred 30. letom starosti. Je avtoimuna
kih Mednarodne zveze za sladkorno bolezen je bolezen, ki je posledica uničenja pankreatičnih
bila v Sloveniji leta 2013 prevalenca sladkorne otočkov. Trebušna slinavka ne izloča več inzuli-
bolezni 7,48 %. Po vsem svetu narašča predvsem na, kar potrjuje odsotnost peptida C v krvi. Vsi
prevalenca sladkorne bolezni tipa 2. bolniki potrebujejo inzulin. Če je sladkorna bo-
Sladkorna bolezen je med najpogostejšimi vzro- lezen tipa 1 posledica imunskega vzroka, na pri-
ki končne ledvične odpovedi v Evropi, na Ja- mer virusne okužbe, jo klasificiramo kot tip 1a,
ponskem in v ZDA, tako da bolniki s sladkorno če je idiopatska, pa kot tip 1b.
boleznijo tipa 2 danes v svetu že predstavljajo Sladkorna bolezen tipa 2 je posledica inzulinske
tretjino vseh bolnikov, ki se zaradi končne ledvi- rezistence in kvalitativnega ali kvantitativnega
čne odpovedi zdravijo z dializo. Njihova umrlji- (relativnega) pomanjkanja inzulina. Dolgo časa
vost je v prvem letu zdravljenja z dializo za 22 je zaradi inzulinske rezistence kompenzatorno
% večja kot pri dializnih bolnikih brez sladkorne povečano izločanje inzulina, ki sčasoma usiha,
bolezni, po petih letih pa za 15 % večja. Zaradi zato je v poteku bolezni pri 40–50 % bolnikov
velike smrtnosti bolnikov, manjše kakovosti ži- potrebno zdravljenje z inzulinom. Sladkorna bo-
vljenja, pogostejših zapletov in visoke cene zdra- lezen tipa 2 je bila praviloma bolezen starejših
vljenja je smiselno diabetično ledvično okvaro ljudi, sedaj pa pojavnost narašča tudi pri otrocih
čim bolj zgodaj prepoznati in potek bolezni upo- in mlajših odraslih. Glede na poročilo WHO ima
časniti ali jo celo preprečiti. kar 85–95 % bolnikov z diabetesom sladkorno
bolezen tipa 2.
OPREDELITEV SLADKORNE BOLEZNI
Sladkorna bolezen tipa 3 so druge vrste sladkor-
Sladkorno bolezen delimo v 4 oblike: sladkorno ne bolezni, ki so redke in povezane s specifični-
bolezen tipa 1, sladkorno bolezen tipa 2, slad- mi genetskimi motnjami v delovanju beta celic
286 Sladkorna bolezen in ledvice
(tip 3A) , zgradbi in delovanju inzulina (tip 3B) arterijsko hipertenzijo. Ob tem imajo bolniki
ali z boleznijo trebušne slinavke, ki povzroči zvečano srčno-žilno obolevnost in umrljivost.
motnjo v eksokrini funkciji (npr. pankreatitis, ci- Ko na ledvično prizadetost zaradi sladkorne bo-
stična fibroza, poškodba ipd.) (tip 3C). Lahko lezni sklepamo na osnovi značilnega kliničnega
nastane tudi zaradi motnje v delovanju hormo- poteka in laboratorijskih izvidov, govorimo o
nov (tip 3D), toksičnega delovanja zdravil in ke- diabetični ledvični bolezni, če jo dokažemo z led-
mičnih snovi (tip 3E), okužb (tip 3F) in zaradi vično biopsijo, pa o diabetični nefropatiji.
genetskih sindromov, ki so včasih povezani s
sladkorno boleznijo (tip 3H). ETIOPATOGENEZA DIABETIČNE
Sladkorna bolezen tipa 4 je gestacijska sladkorna NEFROPATIJE
bolezen, ki nastane v nosečnosti.
Na nastanek diabetične ledvične okvare vplivajo
genetski in familiarni dejavniki, ki še niso dovolj
Sladkorna bolezen tipa 1 je praviloma bolezen raziskani. Osnovni vzrok za nastanek diabetične
mladih ljudi, sladkorna bolezen tipa 2 pa sta-
nefropatije je kronična hiperglikemija, ki v ledvi-
rejših ljudi. Pri nekaterih bolnikih ni mogoče
jasno razmejiti, ali imajo sladkorno bolezen ti- cah povzroči sproščanje različnih rastnih faktor-
pa 1 ali 2. jev, kot so inzulinu podobni rastni faktor
(IGF-I), žilni endotelni rastni faktor preobrazbe
(VEGF), trombocitni rastni faktor in transfor-
mirajoči faktor rastne preobrazbe (TGF-beta).
ZAPLETI SLADKORNE BOLEZNI Posledica je hiperfiltracija v glomerulih. Glome-
Sladkorna bolezen je kronična bolezen, ki zara- ruli se povečajo zaradi pomnožitve števila kapi-
di trajne hiperglikemije sčasoma privede do mi- larnih zank, nastane značilna mezangijska
krovaskularnih in makrovaskularnih zapletov, proliferacija, zato se še poveča filtracijska povr-
navedenih v tabeli 1. šina. Sočasno se tvorijo in odlagajo zunajcelične
sestavine matriksa, kot so kolagen IV in V, lami-
Tabela 1. Mikrovaskularni in makrovaskularni zapleti nin in fibronektin, zato se zadebeli bazalna mem-
sladkorne bolezni. brana. Z napredovanjem bolezni mezangijske
celice propadajo in nastanejo homogeni noduli,
mikrovaskularni zapleti ki jih praviloma sestavlja kolagen IV (Kimmel-
- diabetična nefropatija stiel-Wilsonovi noduli) (slika 1).
- diabetična retinopatija
- diabetična polinevropatija
- avtonomna nevropatija (gastropareza, obstipacija,
driska, pareza detruzorja, nema miokardna
ishemija, erektilne motnje, ortostatska hipotenzija)
makrovaskularni zapleti
- koronarna srčna bolezen, hipertrofija levega
prekata, kongestivno srčno popuščanje
- cerebrovaskularna bolezen
- periferna arterijska okluzivna bolezen
mikrovaskularni in makrovaskularni zapleti
- diabetična noga
Diabetična ledvična okvara je mikrovaskularni Slika 1. Značilna histološka slika nodularne diabetične
zaplet sladkorne bolezni in se kaže z bolezensko glomeruloskleroze s Kimmelstiel-Wilsonovimi noduli in
albuminurijo, ki sčasoma preide v proteinurijo, arteriolohialinozo (vir: Inštitut za patologijo Medicinske
zmanjšano hitrosto glomerulne filtracije (GF) in fakultete v Ljubljani).
Sladkorna bolezen in ledvice 287
Spremembe pospešijo glikemijo in nastajanje KLINIČNA SLIKA IN POTEK

končnih produktov neencimske glikacije belja-
kovin (AGE). Zadebelitev glomerulne bazalne Sladkorna bolezen tipa 1. Pri bolnikih s slad-
membrane zaradi kopičenja kolagena IV prive- korno boleznijo tipa 1 se začne diabetična okva-
de do zmanjšanja negativnega naboja glomerul- ra ledvic pojavljati po 5. letih, najpogosteje pa po
ne bazalne membrane, zato se pojavi albumi- 10.–15. letih od odkritja sladkorne bolezni, in
nurija. Z napredovanjem poškodb glomerulne ima značilen potek (slika 2). Zaradi dobro doku-
bazalne membrane in izginjanjem podocitov mentirane bolezni je potek predvidljiv in ob zna-
prehajajo v seč tudi beljakovine večje molekul- čilnih laboratorijskih izvidih za diagnozo
ske mase, zato albuminurija preide v proteinuri- diabetične ledvične bolezni biopsija ledvic veči-
jo. Zaradi dilatacije aferentne arteriole nastane noma ni potrebna.
hiperfiltracija. Sočasno s spremembami glome-
rulov se zaradi sproščanja citokinov razvijata in-
tersticijsko vnetje in tubulointersticijska fibroza,
pa tudi hialinoza aferentnih in eferentnih arteriol
s propadanjem peritubulnih kapilar. Pri razvoju
diabetične nefropatije ima veliko vlogo znotraj-
ledvična aktivacija reninsko-angiotenzinskega si-
stema (RAAS) v glomerulih in ledvičnem žilju s
povečano tvorbo prorenina. Ta se veže na po-
sebne receptorje, kar povzroči neencimsko pret- Slika 2. Značilen potek diabetične okvare ledvic pri bolniku
vorbo prorenina v renin in nastanek angioten- s sladkorno boleznijo tipa 1. Rdeča črta označuje glome-
zina II v ledvicah. Angiotenzin II ima hemodi- rulno filtracijo, zelena pa albuminurijo.
namske učinke na sistemski in ledvični tlak, pov-
zroči vazokonstrikcijo in proteinurijo. Poleg tega Prva sprememba, ki nastane zaradi hiperglike-
pospeši celično proliferacijo in hipertrofijo, na- mije, je za do 50 % povečanje hitrosti GF (hi-
stajanje matriksa in sintezo TGF-beta. Pravilo- perfiltracija) in nastanek hipertrofije ledvic
ma pri sladkornih bolnikih sicer ugotovimo (stopnja 1 in 2). Za začetno diabetično nefropa-
hiporeninemični hipoaldosteronizem, vendar so tijo (stopnja 3) je značilen pojav bolezenske al-
kljub zadrževanju natrija in hipervolemiji vred- buminurije in arterijske hipertenzije; histološko
nosti renina v serumu relativno visoke. Sinteza že najdemo mezangijsko proliferacijo, zadebelje-
aldosterona je pri bolnikih s sladkorno bolezni- no glomerulno bazalno membrano in hialinozo
jo lahko povečana in privede do aldosteronske- arteriol. V zadnjem času ugotavljajo, da se GF
ga pobega s povečevanjem proteinurije in zmanjša celo že pred nastankom albuminurije.
stimulacijo sinteze provnetnih in profibrotičnih Diabetična nefropatija s proteinurijo, zmanjšano
citokinov. S slabšanjem ledvičnega delovanja se hitrostjo GF, arterijsko hipertenzijo, nodularno
zmanjša nastajanje 1,25-hidroksi vitamina D, kar glomerulosklerozo in tubulointersticijsko fibro-
še dodatno poveča aktivnost reninsko-angioten- zo je značilna za stopnjo 4. Včasih nastane celo
zinskega sistema. nefrotski sindrom. Stopnja 5 pomeni končno
ledvično odpoved, hitrost GF je močno zmanj-
Nastanek diabetične nefropatije povzroči hi- šana, bolnik potrebuje nadomestno zdravljenje.
perglikemija, ki zaradi strukturnih sprememb Sladkorna bolezen tipa 2. Pri bolnikih s slad-
ledvičnega tkiva privede do albuminurije in korno boleznijo tipa 2 se hiperglikemija na tešče,
proteinurije. zlasti pa po jedi, običajno pojavi po 4. desetletju
življenja, vendar sladkorno bolezen pogosto od-
krijemo šele pozneje. Že ob odkritju sladkorne
bolezni lahko ugotovimo kronično ledvično bo-
lezen, ki je prisotna zaradi različnih dejavnikov:
sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije, debe- trajala, zato opravimo presejalne preiskave ved-
losti, hiperlipidemije ali kajenja. Zaradi pospeše- no takoj ob odkritju sladkorne bolezni.
ne ateroskleroze imajo bolniki pogosto sočasno Preiskave, s katerimi ocenimo morebitno prisot-
ishemično bolezen ledvic. Pri bolnikih s slad- nost diabetične ledvične bolezni, so:
korno boleznijo tipa 2 ledvična bolezen nima ta- - običajna analiza seča,
ko značilnega poteka. Kronična ledvična bolezen - ocena proteinurije ali albuminurije v drugem
se pri tretjini bolnikov kaže z zmanjšano hitrost- jutranjem vzorcu seča;
jo GF brez bolezenske albuminurije, čeprav so - določitev serumske koncentracije kreatinina z
histološko prisotni znaki diabetične nefropatije. oceno GF,
Pogosto je kombinacija diabetične ledvične bo- - UZ preiskava,
lezni in drugih vzročnih dejavnikov, ki povzro- - meritev krvnega tlaka,
čijo žilne, tubulointersticijske in glomerulne - pregled očesnega ozadja.
okvare.
Diabetično nefropatijo pričakujemo pri 20–40 % Analiza seča
sladkornih bolnikov. Najzgodnejši znak diabeti- Lažno pozitivne izvide albuminurije ali protei-
čne ledvične okvare je bolezenska albuminurija, nurije imajo bolniki po telesnem naporu, pri
ki napreduje v proteinurijo in končno ledvično presnovni iztirjenosti, okužbi sečil, izraziti debe-
odpoved. losti, srčnemu popuščanju (NYHA IV), akutnem
Pri bolniku s sladkorno boleznijo so za diagno- srčnem infarktu, vročini, menstruaciji in obilnem
stiko diabetične ledvične bolezni in oceno tve- izcedku iz nožnice, zato preiskav seča takrat ne
ganja pomembni podatki o morebitni družinski opravljamo. Za določitev albuminurije ali pro-
obremenjenosti s sladkorno boleznijo, poveča- teinurije je diagnostičen drugi jutranji vzorec se-
nim krvnim tlakom ali srčno-žilnimi boleznimi. ča (glejte poglavje Preiskave seča). Najprej
Vse našteto povečuje tveganje za nastanek dia- napravimo analizo seča z običajnim testnim li-
betične ledvične bolezni. stičem, s katerim določimo vse lastnosti seča in
izključimo porenalno eritrociturijo. Običajen te-
Če najdemo albuminurijo ali proteinurijo, ob tem stni listič je občutljiv za albumine, manj pa na
pa še diabetično retinopatijo, je verjetnost dia- druge beljakovine. Kadar z njim ugotovimo pro-
betične ledvične bolezni velika. teinurijo, ocenimo velikost proteinurije z raz-
merjem beljakovine/kreatinin v seču. Kadar
Prvi znak diabetične ledvične okvare je hiper- proteinurije s testnim lističem ne ugotovimo (sli-
filtracija, ki ji sledijo albuminurija, zmanjšanje ka 3), določimo razmerje med albumini in krea-
hitrosti glomerulne filtracije, nastanek arterij-
tininom (U-albumin/U-kreatinin) v drugem
ske hipertenzije in proteinurije. Posledica na-
jutranjem vzorcu seča (slika 3). Bolezenska vred-
predovanja bolezni je končna ledvična odpo-
ved. nost je > 3 g/mol. Za pozitivni izvid štejeta dva
pozitivna vzorca od treh preiskanih v obdobju
od 1 tedna do 3 mesecev. Kaj to v praksi pome-
ni? Če je v prvem vzorcu drugega jutranjega se-
DIAGNOSTIČNE PREISKAVE ča prisotna bolezenska albuminurija, moramo
zaradi velike variabilnosti izločanja albuminov iz-
V anamnezi je pri bolniku s sladkorno boleznijo sledek potrditi z analizo naslednjega vzorca (npr.
tipa 1 pomemben podatek o trajanju sladkorne čez 1 teden). Če je spet prisotna bolezenska al-
bolezni. Če traja 5 ali več let, je že prisotno tve- buminurija, je najdba potrjena. Če je drugi vzo-
ganje za začetno diabetično ledvično okvaro, za- rec negativen, čez 1 teden analiziramo še tretjega;
to po 5 letih vedno napravimo presejalne preis- če je pozitiven, smo z dvema vzorcema od treh
kave za odkritje diabetične ledvične bolezni. potrdili bolezensko albuminurijo, če je negativen,
Pri bolniku s sladkorno boleznijo tipa 2 pogosto pa presejalne preiskave spet ponovimo čez 1 le-
ne vemo, kako dolgo je bolezen pred odkritjem to. Če smo bolezensko albuminurijo spregleda-
li, ker je bil izsledek analize lažno negativen, jo Če je z običajnim testnim lističem za analizo se-
bomo verjetno našli čez eno leto. Glede na to, ča določena albuminurija 1 ali več, v drugem ju-
da prehod albuminurije v proteinurijo ni tako hi- tranjem seču izmerimo razmerje med beljakovi-
ter, v vmesnem času zagotovo ne bomo spregle- nami in kreatininom (U-beljakovine/U-kreati-
dali pomembne proteinurije. Ker je določitev nin), bolezenska je vrednost > 20 g/mol (slika
albuminurije in proteinurije vezana na določitev 3). Tudi v primeru proteinurije jo je treba potr-
kreatinina v seču, upoštevamo tudi vse dejavni- diti v dveh od treh vzorcev drugega jutranjega
ke, ki lahko vplivajo na koncentracijo kreatinina seča. Če proteinurijo potrdimo, jo natančneje
in zato vplivajo na izvid (glej poglavje Merjenje opredelimo z določitvijo beljakovin v 24-urnem
ledvičnega delovanja). vzorcu seča. Večja kot je proteinurija, hitrejše je
Albuminurija je značilna za žilno poškodbo in je napredovanje ledvične bolezni. Najslabšo pro-
znak okvare žilnega endotela, s tem pa organov, gnozo imajo bolniki z nefrotsko proteinurijo. Se-
kot so ledvice. Je znak povečanega tveganja za veda smo pozorni tudi na izsledke sedimenta
ledvično bolezen, srčno-žilne zaplete in smrt. Pri seča, da ne spregledamo morebitne druge ledvi-
bolniku s sladkorno boleznijo z dokazano albu- čne bolezni.
minurijo (in v poznejšem obdobju bolezni s pro-
teinurijo) moramo zato dejavno iskati druge Za potrditev bolezenske albuminurije ali pro-
specifične zaplete sladkorne bolezni, kot so ne- teinurije preiskujemo drugi jutranji vzorec se-
vropatija, retinopatija, in druge zaplete, kot so ča. Če sta dva od treh vzorcev v obdobju treh
koronarna, cerebrovaskularna in periferna žilna mesecev pozitivna, je bolezenska najdba po-
trjena.
bolezen, ker so pogostejši.
Slika 3. Smernice za ugotavljanje albuminurije pri bolniku s sladkorno boleznijo.

Serumska koncentracija kreatinina in okončina sproščena in naslonjena na podlago.

ocena glomerulne filtracije Zaradi možnosti ortostatske hipotenzije zaradi
Z določitvijo serumske koncentracije kreatinina avtonomne nevropatije opravimo meritve tudi v
in oceno GF z enačbo študije MDRD (Modifi- stoječem položaju; diagnostično je zmanjšanje
cation of Diet in Renal Disease) ali CKD-EPI sistoličnega krvnega tlaka v stoječem položaju za
ocenimo hitrost GF (oGF MDRD ali oGF 20 mmHg. Pri prvem obisku izmerimo krvni tlak
CKD-EPI) in stopnjo kronične ledvične bole- na obeh zgornjih okončinah, ob kontrolah pa na
zni. V primeru znižane oGF preiskavo ponovi- okončini z večjimi vrednostmi krvnega tlaka. Za-
mo v dveh tednih, da izključimo akutno ledvično želena je vrednost krvnega tlaka do 140/85
okvaro, nato pa še enkrat v obdobju do treh me- mmHg. Za oceno prisotnosti arterijske hiper-
secev, da ocenimo hitrost napredovanja kronične tenzije so zanesljivejše meritve, ki jih bolnik
ledvične bolezni. Pri nezdravljenih bolnikih s opravi doma (samomeritve). Za izključitev feno-
sladkorno boleznijo tipa 1, proteinurijo in arte- mena bele halje in oceno nočnega zmanjšanja
rijsko hipertenzijo se hitrost GF zmanjšuje v krvnega tlaka opravimo 24-urno ambulantno
povprečju za 10–12 ml/min na leto, pri bolnikih merjenje krvnega tlaka. Nočno povečanje krvne-
s sladkorno boleznijo tipa 2 s proteinurijo pa ga tlaka napoveduje do 20-krat večjo smrtnost
povprečno za 7 ml/min na leto. Z ustreznim in hitrejši nastanek končne ledvične odpovedi.
zdravljenjem lahko potek bolezni bistveno upo- Zaradi kalcifikacij brahialne arterije se lahko po-
časnimo. Če se oGF zmanjšuje hitreje od priča- javi psevdohipertenzija. Nanjo opozori nesoraz-
kovanega, so nujne dodatne preiskave za opre- merje med višino krvnega tlaka in odsotnimi
delitev vzroka. okvarami tarčnih organov.
Ultrazvočna preiskava ledvic Pregled očesnega ozadja

Za diabetično nefropatijo je značilna hipertrofi- Pri opredelitvi bolezenskih najdb v seču (bole-
ja ledvičnih struktur, zato so ledvice kljub kroni- zenska albuminurija ali proteinurija) je pri bolni-
čni ledvični bolezni večje (celo za 15 %) ali ku s sladkorno boleznijo pomemben pregled
normalno velike in parenhim normalnega vide- očesnega ozadja, saj je neposredno »okno v led-
za. Zmanjšane ledvice ali ehogenejši parenhim vice«. Če ugotovimo diabetično retinopatijo, je
nakazujejo prisotnost hipertenzivne ali nediabe- bolezenska albuminurija verjetno odraz začetne
tične ledvične bolezni, vzrok pomagata oprede- diabetične ledvične bolezni. Pogosto ji je pridru-
liti natančna anamneza in pregled sedimenta žen še tretji mikrovaskularni zaplet – diabetična
seča. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 so nevropatija. Če ni diabetične retinopatije, ima
zmanjšane ledvice ali asimetrična velikost pogo- lahko bolnik kljub temu začetno diabetično led-
sto posledica ishemične bolezni ledvic zaradi po- vično okvaro, vendar moramo izključiti še druge
spešene ateroskleroze. vzroke za pojav albuminurije. Za dokaz diabeti-
čne ledvične bolezni pri značilnem poteku bole-
Pri kronični ledvični bolezni zaradi diabetične zni ledvična biopsija ni potrebna.
ledvične bolezni z UZ preiskavo najdemo nor-
malno velike ali povečane ledvice z normal- Čas trajanja sladkorne bolezni in prisotnost
nim parenhimom. diabetične retinopatije sta diagnostični po-
magali pri opredeljevanju verjetnosti za dia-
betično ledvično okvaro.
Krvni tlak
Krvni tlak izmerimo ob vsakem obisku bolnika
s sladkorno boleznijo v ambulanti. Manšeto pri- NEDIABETIČNA LEDVIČNA BOLEZEN
lagodimo obsegu nadlahti. Meritev opravimo po
5-minutnem počitku v sedečem položaju na nad- Dostikrat je vzrok za ledvično okvaro kombini-
lahti v višini srca. Pri merjenju mora biti zgornja ran in ni samo posledica diabetične ledvične
okvare. Na nediabetično ledvično bolezen po- Zdravljenje nediabetične ledvične bolezni je ena-
mislimo: ko kot zdravljenje diabetične ledvične bolezni,
- če ima bolnik s sladkorno boleznijo tipa 1 pro- glede na vrsto nediabetične ledvične bolezni pa
teinurijo prej kot 5 let po ugotovitvi sladkorne tudi specifično, npr. z imunosupresivno terapijo
bolezni, pri sistemskih boleznih ali primarnih glomerulo-
- pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1, če ni- patijah.
majo retinopatije ali nevropatije, Med nediabetične ledvične bolezni spadajo tudi
- če se ledvična bolezen pojavi nenadoma, okužbe sečil, ki jih zdravimo po enakih princi-
- če se ledvična bolezen hitro slabša, pih kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni. Pri
- pri nefrotskem sindromu, bolniku z diabetično ledvično boleznijo lahko
- pri nefritičnem sedimentu seča z eritrocitnimi akutni pielonefritis ali toksična ledvična okvara
cilindri, dismorfnimi eritrociti in akantociti, zaradi zdravil, kot so aminoglikozidi in amfote-
- pri sumu na sistemsko bolezen, ricin B, privede do končne odpovedi ledvic. Bol-
- pri odporni arterijski hipertenziji. nikom s sladkorno boleznijo odsvetujemo tudi
Za opredelitev ledvične bolezni je v tem prime- jemanje nesteroidnih antirevmatikov, ki lahko
ru treba napraviti ledvično biopsijo. povzročijo akutno hemodinamsko ledvično od-
Najpogostejši vzroki za nediabetično glomeru- poved. Zaradi pogostosti srčno-žilnih bolezni
lopatijo so: glomerulonefritis IgA, sistemski va- imajo bolniki s sladkorno boleznijo pogosto in-
skulitis, membranska nefropatija, z okužbo terventne žilne preiskave s kontrastom – na tak-
povezani glomerulonefritis, vaskulitis IgA in dru- šen poseg jih je treba ustrezno pripraviti (glejte
gi. Praviloma ugotovimo diabetično nefropatijo poglavje Kontrastna okvara ledvic).
pri dveh tretjinah bolnikov, ki jim opravimo led- Pri starejših bolnikih s sladkorno boleznijo in ne-
vično biopsijo (slika 4) – kot samostojno bole- prepoznano ishemično boleznijo ledvic se lahko
zen ali v kombinaciji z nediabetično ledvično po uvedbi zaviralca ACE poveča serumska kon-
boleznijo. centracija kreatinina in zmanjša oGF, tako da
moramo zdravilo ukiniti. Diagnostična preiskava
za dokaz stenoze ledvičnih arterij je UZ dopler
ledvičnega žilja ali CT angiografija. Za preiskavo
se odločimo takrat, ko menimo, da bomo pri po-
trditvi suma na stenozo zagotovo opravili tudi
interventni poseg za razrešitev stenoze ledvične
arterije, npr. pri neurejenem krvnem tlaku kljub
večtirni terapiji ali zaradi nenadnih pljučnih ede-
mov. Samo zaradi ugotovitve morebitne stenoze
ledvične arterije pri bolniku s stabilnim ledvi-
čnim delovanjem z urejenim krvnim tlakom pre-
iskava ni indicirana.
Bolnikom s sladkorno boleznijo odsvetujemo

Slika 4. Odstotek bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 z jemanje nesteroidnih antirevmatikov zaradi
diabetično glomerulosklerozo (DGS), nediabetično ledvično možnega razvoja akutne, hemodinamsko
boleznijo (NDN) in kombinacijo diabetične glomerulo- povzročene ledvične okvare. Tudi kontrastne
skleroze in nediabetične ledvične bolezni (DGS + NDN), ki so preiskave lahko povzročijo akutno ledvično
imeli opravljeno ledvično biopsijo na Kliničnem oddelku za okvaro, zato je potrebna predhodna priprava
nefrologijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana v na preiskavo.
letih 1999–2006. Indikacije za ledvično biopsijo so bile
nefrotski sindrom, proteinurija z eritrociturijo, mikrohema-
turija, makrohematurija in sum na sistemsko bolezen.
ZDRAVLJENJE Medsebojna kombinacija zdravil, ki vplivajo na

reninsko-angiotenzinski sistem (zaviralcev ACE,
Cilji zdravljenja so zmanjšati tveganje za nasta- ARB, direktnega inhibitorja renina, antagonistov
nek diabetične ledvične okvare ali upočasniti na- aldosterona), sicer zmanjša albuminurijo ali pro-
predovanje diabetične nefropatije, optimalno teinurijo, je pa povezana z večjim odstotkom za-
urediti glikemijo, krvni tlak in zmanjšati srčno- pletov, kot so poslabšanje ledvičnega delovanja
žilno ogroženost. in hiperkaliemija, in ne izboljša srčno-žilnega tve-
Med splošnimi preventivnimi ukrepi je pomem- ganja, zato medsebojnih kombinacij teh zdravil
bno vzdrževanje normalne telesne teže in redna pri bolnikih s sladkorno boleznijo ne priporoča-
telesna dejavnost, ki naj traja vsaj 150 minut na jo več. Izjemoma se odločamo za spironolakton,
teden (z doseganjem 50–70 % največje srčne fre- največkrat pri bolnikih s srčnim popuščanjem in
kvence) oziroma vsaj trikrat na teden, tako da ohranjenim ledvičnim delovanjem, a le če je mo-
počitek nikoli ni daljši od dveh dni. Priporočljivi žen stalen nadzor s kontrolo serumske koncen-
so hoja, tek, kolesarjenje, plavanje. Vsaj dvakrat tracije kalija in kreatinina. Kombinacijsko zdrav-
na teden je priporočljiva tudi uporovna vadba z ljenje ARB ali ACE z aliskirenom je kontraindi-
utežmi. cirano, ker poveča tveganje za cerebrovaskularni
Če govorimo o preventivi, mislimo na prepreče- dogodek.
vanje pojava albuminurije in proteinurije. Že dol- Terciarna preventiva. To je preprečevanje na-
go je namreč znano, da je zmanjšanje albumi- predovanja diabetične nefropatije do končne led-
nurije oziroma proteinurije skupaj z ureditvijo vične odpovedi. Učinkoviti so zaviralci ACE in
krvnega tlaka ključnega pomena za upočasnitev ARB, učinek zdravljenja je neodvisen od krvne-
napredovanja diabetične ledvične bolezni. ga tlaka.
Primarna preventiva. To je preprečevanje al- Nadzor glikemije. Ledvično delovanje se hi-
buminurije. Dosežemo jo z ureditvijo sladkorne treje slabša pri tistih bolnikih, ki imajo višje vred-
bolezni (HbA1C < 7 %) in krvnega tlaka nosti glikoziliranega hemoglobina. Intenzivna
(< 140/80 mmHg) po ameriških smernicah in ureditev sladkorne bolezni zmanjša tveganje za
< 140/85 mmHg po evropskih smernicah). Če nastanek diabetične nefropatije in mikrovasku-
je prisotna arterijska hipertenzija, priporočajo za- larne zaplete. Zaželena je vrednost HbA1C < 7
viralec ACE ali antagonist angiotenzinskih re- %, pri mlajših bolnikih, ki nimajo hipoglikemij,
ceptorjev (ARB). pa celo pod 6,5 % (tabela 3).
Sekundarna preventiva. To je preprečevanje Krvni tlak. Pri vsakem bolniku s sladkorno bo-
napredovanja albuminurije do proteinurije oz. leznijo je treba izmeriti krvni tlak v standardnih
diabetične nefropatije. Uspešna so zdravila iz pogojih (leže, sede in stoje). Ob odkritju albu-
skupine zaviralcev ACE in ARB. Bolezenska al- minurije je krvni tlak pri bolnikih s sladkorno
buminurija ali proteinurija se ob zdravljenju lah- boleznijo tipa 1 največkrat še normalen, pri bol-
ko zmanjšata za 50 %; učinkovitejši so višji nikih s sladkorno boleznijo tipa 2 pa povečan.
odmerki zdravil od tistih, kot jih uporabljamo za Za zvečan krvni tlak opredelimo krvni tlak >
zdravljenje povečanega krvnega tlaka. 140/85 mmHg, saj je sistolični krvni tlak nad
Tabela 3. Priporočeni ukrepi in cilji za upočasnitev napredovanja ledvične bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
ukrep cilj
ureditev krvnega sladkorja HbA1C ≤ 7,0 %
zavora reninsko-angiotenzinskega sistema čim manjša albuminurija ali proteinurija
ureditev krvnega tlaka krvni tlak ≤ 140/85 mmHg
LDL-holesterol < 2,6 mmol/l
zdravljenje dislipidemije
LDL-holesterol < 1,8 mmol/l pri anamnezi srčno-žilne bolezni
140 mmHg ali več povezan z večjo umrljivost- gostost srčno-žilnih zapletov in smrtnost. Pri
jo. V tem primeru priporočamo spremembo ži- zmanjševanju krvnega tlaka smo previdni, krvni
vljenjskega sloga (manjši vnos soli, vzdrževanje tlak zaradi nagnjenosti bolnikov k ortostatski hi-
ustrezne telesne teže, redna telesna dejavnost) potenziji vedno preverimo tudi sede in stoje. Če
in takoj predpišemo tudi zdravila. Večinoma sistolični krvni tlak zmanjšamo pod 115 mmHg,
krvni tlak uredimo šele z večtirno ali vsaj dvo- je smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov večja.
tirno terapijo. Dislipidemija. Pri bolnikih s sladkorno bolez-
Zaradi ugodnega učinka na albuminurijo oziro- nijo je pogosta. Zaželena je vrednost serumske-
ma proteinurijo kot zdravilo prve izbire predpi- ga LDL-holesterola pod 2,6 mmol/l (tabela 3),
šemo zaviralec ACE ali ARB. Zaviralci ACE so če bolnik nima drugega tveganja za srčno-žilne
zdravila, ki pri ljudeh s sladkorno boleznijo do- zaplete. Pri prisotnosti srčno-žilnih bolezni je
kazano zmanjšajo tveganje za srčno-žilne zaple- ciljna vrednost LDL-holesterola pod 1,8 mmol/l.
te. Tudi za ARB so dokazali, da pri skupini Zaželene vrednosti celokupnega holesterola so
bolnikov s sladkorno boleznijo s srčnim popuš- pod 4,5 mmol/l, trigliceridov pa pod 1,7
čanjem zmanjšajo tveganje za srčno-žilne zaple- mmol/l. Poleg ustrezne diete in telesne dejavno-
te. Pri predpisovanju teh zdravil moramo biti sti je pogosto potrebno zdravljenje s statini. Za
pozorni na hiperkaliemijo in morebitno poslab- statine so dokazali, da pri bolnikih s kronično
šanje ledvičnega delovanja, zato pred zdravlje- ledvično boleznijo poleg zmanjšanja holesterola
njem in 1 teden po začetku zdravljenja bolniku zmanjšajo tudi proteinurijo in ohranjajo glome-
določimo serumsko koncentracijo kalija in krea- rulno filtracijo.
tinina z oGF. Hiperkaliemija je ob monoterapiji Z vplivanjem na vse dejavnike, ki so našteti v ta-
redka, po podatkih iz literature so zdravljenje za- beli 3, lahko bistveno zmanjšamo obolevnost in
radi hiperkalemije prenehali le pri 1,5 % bolni- smrtnost zaradi srčno-žilnih vzrokov.
kov s sladkorno boleznijo. Zaviralec ACE ali Antitrombotična terapija. Ta terapija ni reno-
ARB ukinemo, če serumski kreatinin poraste za protektivna, je pa kardioprotektivna. V primarni
več kot 30 %; pri manjšem porastu nadaljujemo preventivi srčno-žilnih bolezni svetujejo acetil-
z zdravljenjem in ponovimo določitev serumske salicilno kislino v odmerku 75–162 mg na dan
koncentracije kreatinina čez 1 teden. V primeru pri tistih bolnikih s sladkorno boleznijo, ki ima-
stabilne koncentracije z zdravljenjem nadaljujejo 10-letno tveganje za srčno-žilne bolezni večje
mo, saj se kljub prehodnemu poslabšanju ledvi- kot 10 %. To je večina moških nad 50. letom sta-
čnega delovanja sčasoma upočasni napredovanje rosti in žensk nad 60. letom starosti, ki imajo vsaj
bolezni. še en dejavnik tveganja: pozitivno družinsko
anamnezo srčno-žilnih bolezni, arterijsko hiper-
Pri bolniku s sladkorno boleznijo je povečan tenzijo, displipidemijo, albuminurijo ali protei-
krvni tlak opredeljen kot ≥ 140/85 mmHg. nurijo ali kajenje. Pri bolnikih z znano srčno-
Zdravilo izbire je zaviralec ACE ali ARB, ki ga po žilno obleznijo svetujejo kot sekundarno pre-
potrebi kombiniramo z diuretikom. ventivo acetilsalicilno kislino v odmerku 75–162
mg na dan. Če so ti bolniki alergični na acetilsa-
Če kljub zdravljenju in povečevanju odmerka licilno kislino, je primerna zamenjava klopido-
zdravil krvni tlak ni ≤ 140/85 mmHg (tabela 3), grel 75 mg.
dodamo diuretik (pri oGF ≥ 30 ml/min/1,73 m2 Dieta. Vnos natrija naj bo čim manjši. Pri
nizek odmerek tiazidnega diuretika, pri oGF pod zmanjševanju proteinurije in upočasnitvi napre-
30 ml/min/1,73 m2 pa diuretik zanke). Nato do- dovanja kronične ledvične bolezni so včasih sve-
dajamo še druga antihipertenzijska zdravila, kot tovali dieto z omejitvijo beljakovin na 0,8 do 1
so kalcijevi antagonisti ali blokatorji receptorjev g/kg telesne teže dnevno, kar pa se ni izkazalo
beta. Vsaj eno zdravilo naj bolnik jemlje zvečer, kot uspešno, zato hipoproteinske diete ne pri-
saj se je izkazalo, da večerna terapija zmanjša po- poročajo več.
Bolnik potrebuje zgodnjo timsko obravnavo dia-

Napredovanje diabetične ledvične bolezni betologa, dietetika in nefrologa. Diabetična die-
upočasnimo z ureditvijo glikemije, znižanjem ta pri bolniku s kronično ledvično boleznijo je
krvnega tlaka ≤ 140/85 mmHg, zmanjšanjem med najzahtevnejšimi. Ukrepi so usmerjeni v
albuminurije ali proteinurije in hiperlipi- preprečevanje napredovanja kronične ledvične
demije. bolezni, zdravljenje njenih zapletov in zmanjša-
Kajenje je neodvisni dejavnik tveganja za na-
nje tveganja za srčno-žilne zaplete. Z ustrezno
stanek diabetične nefropatije. Prenehanje ka-
jenja zmanjša tveganje za napredovanje dia- seznanitvijo z metodami nadomestnega zdra-
betične ledvične bolezni za 30 %. vljenja bo bolnik tudi po nastopu končne ledvi-
čne odpovedi živel kakovostno življenje. More-
bitnih razlik v preživetju pri bolnikih s sladkorno
Kronična ledvična bolezen boleznijo, ki se zdravijo s hemodializo ali perito-
Pri kronični ledvični bolezni stopnje 3, ko je nealno dializo, niso potrdili. Zaradi boljšega pre-
oGF pod 60 ml/min/1,73 m2, je treba dejavno živetja je presaditev ledvice za bolnika s slad-
iskati in zdraviti ledvično anemijo, skrbeti za korno boleznijo tipa 2 izbirna metoda nado-
ustrezno prehranjenost in preprečevati ledvično mestnega zdravljenja. Pri bolniku s sladkorno
kostno bolezen. Svetujejo tudi preventivno ce- boleznijo tipa 1 je izbiren način zdravljenja pre-
pljenje proti hepatitisu B in pnevmokoku in vsa- saditev trebušne slinavke in ledvice, če je za po-
koletno cepljenje proti gripi. Napotitev k nefro- seg primeren, saj tako ozdravimo tudi sladkorno
logu je potrebna pri sumu na nediabetično led- bolezen.
vično bolezen ali pri bolniku s kronično ledvi-
čno boleznijo stopnje 4 zaradi vodenja zapletov Najboljši način zdravljenja končne odpovedi
in priprav na nadomestno zdravljenje z dializo ledvic za bolnika s sladkorno boleznijo je
ali presaditvijo ledvice, v primeru neobvladljivih presaditev ledvice, če zanjo ni zadržkov in si
jo želi.
zapletov kronične ledvične bolezni pa že prej.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2014. Diabetes Care 2014; 37: Suppl 1: S14–80.
Fioretto P, Caramori ML, Mauer M. The kidney in diabetes: dynamic pathways of injury and repair. The Camillo Golgi Lecture 2007. Diabetologia
2008; 51:1347–55.
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2010.
Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358:
80-91.
Gerstein HC, Mann JFE, Yi Q et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and hearth failure in diabetic and nondiabetic individuals.
JAMA 2001; 286: 421–6.
Graham UM, Magee GM, Hunter SJ, Atkinson AB. Diabetic nephropathy and chronic kidney disease at a busy diabetes clinic: A study of Outpatient
Care and suggestions for improved care pathways at a subspecialty specialist diabetic renal clinic. Ulster Med J 2010: 57–61.
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013.
Mogensen CE, ed. Diabetic nephropathy in type 2 diabetes. London: Science Press, 2002.
Remuzzi G, Schieppati A, Ruggenenti P. Nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2002; 346: 1145–51.
Sharma K, Thomson SC, Goldfarb S, eds. Diabetic kidney disease. NephSAP 2012; 13: 303–72.
Baker D. Mechanisms of diabetic complications. Physiol Rev 2013; 93: 137–88.
Diabetes UK. New diagnostic criteria for diabetes (Jan 2011). Dostopno na: http://www.diabetes.org.uk/About_us/What-we-say/Diagnosis-
prevention/New_diagnostic_criteria_for_diabetes.
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA IN ŽILNE BOLEZNI
METODE MERJENJA KRVNEGA TLAKA

Primož Dolenc
Kakšen je normotenziven krvni tlak?

Kako in kolikokrat naj izmerimo krvni tlak v ambulanti?
Kdaj se odločamo za celodnevno spremljanje krvnega tlaka?
Na kaj naj bomo poleg povprečij krvnega tlaka pozorni pri celodnevnem spremljanju krvnega
tlaka?
Kateri bolnik je primeren za samomeritve krvnega tlaka?
Kako pogosto naj bolniku priporočimo samomeritve krvnega tlaka?
Kdaj odsvetujemo samomeritve krvnega tlaka?
Za meritve krvnega tlaka je značilna velika spon- Tabela 1. Razmejitvene vrednosti krvnega tlaka (mmHg)
tana spremenljivost v dnevnem času in med dne- pri različnih metodah meritve krvnega tlaka.
vi, meseci in letnimi časi. Zato bi morala diagno-
za hipertenzije temeljiti na več meritvah krvnega sistolični diastolični
tlaka, ki jih izmerimo ob več priložnostih v do- metoda meritve krvni tlak krvni tlak
ločenem časovnem obdobju. (mmHg) (mmHg)
Če je krvni tlak le rahlo povečan, je primerno ob- ambulanta 140 90
dobje za ponavljanje meritev nekaj mesecev, da samomeritve 135 85
čim bolj natančno določimo bolnikov »običajni« celodnevno spremljanje krvnega tlaka
krvni tlak. Če pa ima bolnik izraziteje povečan - povprečje 130 80
krvni tlak, očitne znake prizadetosti organov za-
radi hipertenzije ali visoko oz. zelo visoko tve- - podnevi 135 85
ganje za srčno-žilne bolezni, bi morali meritve - ponoči 120 70
ponavljati v krajših časovnih obdobjih – tednih
ali dnevih. Na splošno bi morala diagnoza arte-
rijske hipertenzije sloneti na vsaj dveh meritvah
krvnega tlaka ob vsakem obisku pri vsaj 2 do 3 KRVNI TLAK V AMBULANTI
obiskih. Ob posebno resnih okoliščinah bi lahko Krvni tlak v ambulanti smo do pred kratkim obi-
zadoščali le meritvi ali meritve pri enem obisku. čajno izmerili predvsem z živosrebrnim sfigmo-
Krvni tlak lahko izmeri zdravnik, medicinska se- manometrom – njegovi sestavni deli morajo biti
stra ali tehnik v ambulanti, samodejni merilnik v primerno vzdrževani (gumijaste cevke, ventili,
ambulanti (krvni tlak v ambulanti), bolnik ali nje- količina živega srebra, itd.). Lahko uporabimo
gov sorodnik doma ali samodejni merilnik v 24 tudi druge neinvazivne merilnike (aneroidi, av-
urah. Normalne vrednosti krvnega tlaka so pri skultatorni ali oscilometrični polavtomatski in
vseh treh metodah meritev različne (tabela 1). avtomatski merilniki, hibridni merilniki) (tabela
2, slika 1). Njihova uporaba bo vse pomembnej-
ša zaradi opuščanja živega srebra v medicinske
Za diagnozo arterijske hipertenzije sta po-
trebni vsaj dve meritvi krvnega tlaka pri vsaj 2 namene. Te merilnike bi morali ocenjevati s stan-
do 3 obiskih. dardiziranimi protokoli in njihovo natančnost
občasno preverjati z živosrebrnimi vrednostmi.
298 Metode merjenja krvnega tlaka
Slika 1. Oscilometrični merilnik krvnega tlaka (levo) in živosrebrni merilnik krvnega tlaka (desno).
Pri meritvi krvnega tlaka zabeležimo čas meri- damo morebitnih sistematskih razlik, tj. > 10
tve, lego preiskovanca (običajno merimo krvni mmHg), obseg nadlakti in velikost uporabljene
tlak sede, lahko pa tudi leže in stoje), na kateri manšete, vrednost krvnega tlaka, posebnosti me-
nadlakti je bil izmerjen (pri prvem pregledu krvni ritve (če preiskovanec ni bil sproščen oz. je bil
tlak izmerimo na obeh nadlakteh, da ne spregle- zaskrbljen, v bolečinah, v stresnih okoliščinah,
Tabela 2. Meritev krvnega tlaka v ambulanti.
meritve krvnega tlaka v ambulanti

- pred meritvijo krvnega tlaka naj bolnik nekaj minut počiva v mirnem prostoru
- merjenje vsaj 2 meritev s presledkom 1–2 minut in dodatne, če se vrednosti obeh izraziteje razlikujeta
(razlika več kot 10 mmHg)
- primerna velikost manšete: večinoma standardna velikost manšete (široka 12–13 cm in dolga 35 cm), velika
in majhna za ustrezen obseg nadlahti; za otroke obstaja več majhnih manšet
- manšeta mora biti ne glede na bolnikov položaj v višini srca
- za določitev sistoličnega in diastoličnega krvnega tlaka uporabite fazo I (pojav) in V (izginotje)
Korotkovovih tonov pri avskultacijskih meritvah
- pri prvem pregledu izmerite krvni tlak na obeh nadlahteh, da bi ugotovili morebitne razlike zaradi periferne
žilne bolezni, in upoštevajte višje meritve
- ob kontrolah merite krvni tlak na nadlahti, kjer je krvni tlak višji
- krvni tlak izmerite stoje po 1 in 3–5 minutah stanja pri starejših preiskovancih, bolnikih s sladkorno
boleznijo in v okoliščinah, kjer je ortostatska (posturalna) hipotenzija pogosta ali nanjo sumite
- izmerite srčni utrip s palpacijo (vsaj 30 sekund) po drugi meritvi sede
Metode merjenja krvnega tlaka 299
ipd.) in čas zaužitih zdravil. Avskultacijsko iz- SAMODEJNO MERJENJE KRVNEGA

merjen krvni tlak izmerimo na 2 mmHg natan- TLAKA V AMBULANTI
čno, kar je natančnost merilnika, izognemo se
priljubljenim številkam (zaokroževanje na 0 ali 5 Meritve krvnega tlaka v ambulanti zamenjuje sa-
mmHg). modejno merjenje krvnega tlaka (SMKT) v am-
bulanti, ki ima boljšo napovedno vrednost od
V raziskavah se je izkazalo, da so meritve v am-
konvencionalnih meritev. SMKT je povprečje
bulanti v primerjavi z drugimi načini spremlja-
več meritev krvnega tlaka s povsem samodejnim
nja krvnega tlaka najbolj nenatančna metoda
merilnikom, ki izmeri krvni tlak preiskovancu
zaradi pogoste hipertenzije bele halje ali učinka
med mirovanjem, ko je sam v ambulanti oziroma
bele halje. Trud, da bi izboljšali natančnost ro-
v prostoru, namenjenemu meritvam. V vsako-
čnih meritev pri rutinskem kliničnem delu, ni
dnevni klinični praksi se tako skoraj v celoti izo-
prinesel bistvenega izboljšanja stanja kljub več
gnemo porastom krvnega tlaka v ambulanti,
objavam smernic narodnih in mednarodnih or-
izboljšamo natančnost in odstranimo napake, ki
ganizacij o natančni tehniki merjenja. Zaradi
jih povzroča opazovalec pri meritvi s standardi-
tega so postale meritve krvnega tlaka doma
zirano tehniko meritev z ustreznim samodejnim
in celodnevno spremljanje krvnega tlaka vse
oscilometričnim merilnikom. Povprečje meritev
pomembnejše v diagnostiki in obravnavanju hi-
s to tehniko se približuje povprečju krvnega tla-
pertenzije.
ka podnevi pri CSKT in povprečju krvnega tla-
ka doma.
Pri prvem pregledu krvni tlak izmerimo na
obeh nadlakteh. Avskultacijsko izmerimo
krvni tlak na 2 mmHg natančno in vrednosti
ne zaokrožujemo na 0 ali 5. CELODNEVNO SPREMLJANJE KRVNEGA
TLAKA
Možna rešitev za večjo natančnost meritev pri Nekateri samodejni merilniki krvnega tlaka
vsakdanjem delu zdravnika v ambulanti so sa- (predvsem oscilometrični) omogočajo preisko-
modejne meritve krvnega tlaka. Za samodejno vancu večino običajnih aktivnosti. Z njimi dobi-
merjenje krvnega tlaka potrebujemo miren pro- mo podatke o 24-urnem povprečju krvnega
stor, v katerem je bolnik sam, brez prisotnega tlaka, podobno kot v omejenih obdobjih, npr.
osebja. Samodejni merilnik preiskovancu več- podnevi, ponoči ali zjutraj. CSKT ni zamenjava
krat zaporedoma sam izmeri krvni tlak ter upo- za konvencionalne meritve krvnega tlaka, ampak
števa povprečje meritev (običajno od tri do pet njihovo pomembno klinično dopolnilo (tabela
meritev). 3). V idealnih okoliščinah bi bila preiskava ustre-
Povprečja samodejnega merjenja krvnega tlaka zna za vse novo odkrite preiskovance s poveča-
so podobna povprečjem krvnega tlaka med bud- nim krvnim tlakom v ambulanti. Presečne in
nostjo pri celodnevnem spremljanju krvnega tla- prospektivne raziskave so pokazale, da ima krvni
ka (CSKT) in se z njim bolje ujemajo kot z tlak v ambulanti omejeno povezavo s povpreč-
rutinskimi ročnimi meritvami krvnega tlaka v jem krvnega tlaka pri CSKT oz. z vrednostmi, ki
ambulantah zdravnikov splošne prakse, podob- se pojavljajo pri vsakodnevnih okoliščinah. Pov-
no velja tudi za ujemanje s spremembami na or- prečje CSKT se bolje ujema s srčno-žilnimi do-
ganih (razmerje debeline intime-medije na godki in bolje napoveduje srčno-žilno tveganje
karotidnih arterijah ali masi levega prekata). Če kot krvni tlak v ambulanti pri zdravljenih in ne-
bodo nadaljnje raziskave v rutinski praksi potr- zdravljenih bolnikih s hipertenzijo. CSKT na-
dile izsledke dosedanjih kliničnih raziskav, lahko tančneje prikaže zmanjšanje krvnega tlaka pri
postane samodejno merjenje krvnega tlaka po- zdravljenju zaradi večje ponovljivosti preiskave
memben postopek z večjo natančnostjo meritev in odsotnosti ali zanemarljivega učinka »bele ha-
v rutinski klinični praksi. lje« in placeba.
Tabela 3. Okoliščine, pri katerih se odločamo za 24-urno ima boljšo napovedno vrednost kot krvni tlak
merjenje krvnega tlaka. podnevi.
ugotavljanje učinka bele halje Krvni tlak ponoči ima boljšo napovedno vred-
- hipertenzija bele halje pri nezdravljenih nost kot krvni tlak podnevi.
preiskovancih
- učinek bele halje pri zdravljenih ali nezdravljenih
preiskovancih Upadanje KT ponoči ima v populaciji normal-
- lažno odporna hipertenzija pri zdravljenih no distribucijo, a ga vseeno razdelimo v nekaj ka-
bolnikih tegorij. Pri CSKT pri večini preiskovancev, ki
ugotavljanje prikrite hipertenzije nimajo hipertenzije z zapleti ali posledicami na
- prikrita hipertenzija pri nezdravljenih tarčnih organih in ki ne navajajo motenj spanja
preiskovancih med preiskavo, med spanjem krvni tlak upade za
- prikrita neurejena hipertenzija pri zdravljenih 10–20 %. Smernice za obravnavanje hipertenzi-
bolnikih
je 2013 so podrobneje razdelile spremembe
ugotavljanje neobičajnega 24-urnega vzorca
krvnega tlaka ponoči v 4 kategorije:
krvnega tlaka
- upadanje: upadanje krvnega tlaka ponoči za >
hipertenzija podnevi
10 % vrednosti podnevi (razmerje ponoči/po-
- zmanjšanje med siesto/postprandialna
hipotenzija
dnevi je < 0,9 in > 0,8)
- zmanjšano upadanje: upadanje krvnega tlaka
hipertenzija ponoči ponoči za 1–10 % vrednosti podnevi (razmer-
- zmanjšanje krvnega tlaka ponoči je ponoči/podnevi je < 1,0 in > 0,9)
- jutranja hipertenzija in jutranji porast krvnega
- neupadanje in poraščanje: brez spremembe ali
tlaka
- obstruktivna apneja med spanjem večji krvni tlak ponoči kot podnevi (razmerje
- povečana spremenljivost krvnega tlaka ponoči/podnevi ≥ 1,0)
- izrazito upadanje: upadanje krvnega tlaka po-
ocena zdravljenja
noči za > 20 % (razmerje ponoči/podnevi <
- povečana spremenljivost krvnega tlaka med
0,8).
zdravljenjem
- ocena 24-urne urejenosti krvnega tlaka Bolniki, pri katerih krvni tlak ponoči ne upada,
- ugotavljanje prave odporne hipertenzije imajo večjo pogostost okvar organov in slabšo
druge indikacije prognozo. Pri nekaterih preiskovancih krvni tlak
- ocena hipertenzije pri starejših ponoči celo naraste, njihova srčno-žilna in mo-
- ocena hipertenzije pri otrocih in mladostnikih žgansko-žilna prognoza je najslabša. Preisko-
- ocena hipertenzije med nosečnostjo vanci, pri katerih se krvni tlak ponoči pretirano
- ocena hipertenzije pri bolnikih z velikim zmanjša, imajo verjetno povečano tveganje za is-
srčnožilnim tveganjem hemično možgansko kap in nemo srčno-mišično
- ocena hipotenzije ishemijo, še posebno tisti, ki že imajo ateroskle-
- ocena krvnega tlaka pri Parkinsonovi bolezni
rozo in so neprevidno zdravljeni z antihiperten-
- endokrina hipertenzija
zivnimi zdravili – tudi z morebitnim pretiranim
Čeprav lahko pridobimo večjo natančnost z več- odmerjanjem zdravil zvečer.
jim številom meritev v ambulanti, je CSKT upo- Srčno-žilni in možgansko-žilni zapleti so najpo-
rabno v diagnostiki hipertenzije in pri sprem- gostejši zjutraj, kar bi bilo lahko posledica izra-
ljanju zdravljenja z različnimi intervali preiskave. zitega naraščanja krvnega tlaka zjutraj po
Potruditi se moramo, da preiskava traja 24 ur, da zbujanju. Poslabševanje okvar na organih in in-
pridobimo podatke o krvnem tlaku podnevi in cidenca srčno-žilnih zapletov se ujemajo tudi s
ponoči, razliko med obema ter jutranji porast in standardno deviacijo povprečij meritev, s katero
spremenljivost krvnega tlaka. Krvni tlak ponoči ocenjujemo spremenljivost krvnega tlaka.
Prikrita hipertenzija
Če se nočne vrednosti krvnega tlaka ne Prikrita hipertenzija (normotenzija bele halje) je
zmanjšajo, je pogostost okvar večja in pro-
obraten pojav kot hipertenzija bele halje. Pri teh
gnoza slabša.
preiskovancih je krvni tlak v ambulanti normo-
tenziven – običajno je sicer blizu meje za hiper-
Hipertenzija bele halje tenzijo – medtem ko je pri CSKT ali meritvah
krvnega tlaka doma povečan. Pogostost normo-
Pri hipertenziji bele halje je krvni tlak pri pre-
tenzije bele halje je v populaciji približno 10 %.
iskovancih brez antihipertenzivnih zdravil vztraj-
Ti preiskovanci imajo pogosto spremembe na
no povečan pri meritvah krvnega tlaka v
tarčnih organih zaradi hipertenzije in povečano
ambulanti, kjer krvni tlak meri zdravnik ali me-
srčno-žilno tveganje. Odkrivanje in obravnava-
dicinska sestra oz. tehnik, medtem ko je krvni
nje teh bolnikov je velik klinični in epidemiolo-
tlak pri CSKT ali meritvah doma normotenzi-
ški problem. Izraz prikrita hipertenzija bele halje
ven. Definicija hipertenzije bele halje smo po-
je rezerviran za nezdravljene preiskovance, pri
stavili, če je bil krvni tlak v ambulanti ≥ 140/90
mmHg, medtem ko je bilo povprečje pri CSKT katerih je krvni tlak v ambulanti < 140/90
med budnostjo < 135/85 mmHg. Po novih mmHg, povprečje pri CSKT pa ≥ 130/80
smernicah za obravnavanje hipertenzije iz leta mmHg (oz. povprečje pri meritvah doma pa
2013 je treba upoštevati tudi meritve ponoči, ta- ≥ 135/85 mmHg).
ko da sedaj upoštevamo celodnevno povprečje
< 130/80 mmHg (oz. pri meritvah doma < SPREMLJANJE KRVNEGA TLAKA DOMA
135/85 mmHg). Tveganje za srčno-žilne zaple- Spremljanje krvnega tlaka doma je metoda, pri
te in spremembe na organih so pri preiskovancih kateri si preiskovanec meri krvni tlak zunaj am-
s hipertenzijo bele halje podobni kot pri nor- bulante - doma, v službi ali drugje. Običajno si
motenzivnih. Hipertenzija bele halje je možna krvni tlak meri preiskovanec sam – samomeritve
predstopnja hipertenzije, zato te preiskovance krvnega tlaka. Spremljanje krvnega tlaka doma
spremljamo in jim pri hipertenziji priporočimo
je primerno za vse bolnike z arterijsko hiperten-
spremembe življenjskega sloga. Odvisno od zna-
zijo, ki so dovolj motivirani za sodelovanje pri
čilnosti populacije v ambulanti je njihov delež
obravnavanju svoje bolezni. Za samomeritve
okrog 20–30 % preiskovancev, ki prihajajo v am-
krvnega tlaka so neprimerni bolniki s fizičnimi
bulanto zaradi spremljanja krvnega tlaka. Pri bol-
omejitvami ali mentalnimi okvarami, ki si sami
nikih z na novo ugotovljeno hipertenzijo bele
ne morejo izmeriti krvnega tlaka ali obvladati
halje je priporočljivo potrditi diagnozo po 3–6
tehničnega postopka. Pri kronični urejeni atrij-
mesecih, nato pa 1-krat na leto preverjati krvni
ski fibrilaciji oscilometrični merilnik običajno za-
tlak s CSKT ali meritvami krvnega tlaka doma.
dovoljivo natančno izmeri krvni tlak.
Učinek bele halje je porast krvnega tlaka v zdrav-
Za ustrezno spremljanje krvnega tlaka doma so
stvenem okolju. Pojavlja se pri bolnikih z arterij-
ustrezni natančni oscilometrični merilniki za
sko hipertenzijo, ki imajo zaradi različnih
krvni tlak, ki so enostavni za uporabo. Merilniki
okoliščin v ambulanti krvni tlak večji kot pri
na nadlakti so ustreznejši. Neodvisno je bila oce-
CSKT ali meritvah krvnega tlaka doma. Krvni
njena le peščica merilnikov za podlaket – le-ti so
tlak pri teh preiskovancih je večji oziroma navi-
običajno precej občutljivi na lego podlakti. Izje-
dezno rezistentno povečan v primerjavi s CSKT
moma jih priporočamo pri starejših ali debelih
ali meritvami doma.
bolnikih, kjer naletimo na težave pri navezova-
nju merilnikov za nadlaket.
Če je krvni tlak v ambulanti ≥ 140/90 mmHg,
povprečje pri CSKT pa je < 130/80 mmHg, ima Izobraževanje bolnikov mora vsebovati infor-
bolnik hipertenzijo bele halje. macije o arterijski hipertenziji in srčno-žilnem
tveganju, postopku meritve, nasvete o opremi in
njihovi pravilni uporabi ter oceni podatkov. Bol- bolnika pri zdravljenju. Ko svetujemo spremlja-
nika poučimo, da lahko izmerjene vrednosti ni- nje krvnega tlaka, upoštevamo priporočila, na-
hajo zaradi običajne spremenljivosti krvnega vedena v tabeli 4. Preiskovanci morajo biti
tlaka. Pri urejenem krvnem tlaku zadoščajo sa- seznanjeni s pravilno telesno lego pri meritvi: ne-
momeritve enkrat tedensko do mesečno (po 2 prekrižani spodnji okončini, stopala na tleh, pod-
zaporedni zjutraj in zvečer). Za pogostejše meri- prt hrbet in sproščena podložena roka z
tve pa se odločimo pri bolnikih pri diagnostiki manšeto. Čas meritev bi moral biti enoten, me-
arterijske hipertenzije ali ko spreminjamo režim ritve pa dosledno v podobnih okoliščinah, upo-
zdravljenja. Po večini smernic je potrebnih 7 za- števaje jemanje zdravil, telesno aktivnost, kajenje,
porednih dni meritev (2 zaporedni meritvi 2-krat obroke in uživanje alkohola.
na dan, zjutraj in zvečer). Meritve prvega dne za-
vržemo, torej pri spremljanju krvnega tlaka upo- Tabela 4. Priporočila pri samomeritvah krvnega tlaka.
števamo povprečje 24 meritev za natančno
opredelitev krvnega tlaka doma. Za diagnostično priporočila pri samomeritvah krvnega tlaka
oceno bi moralo biti najmanjše število samome- - svetujemo nakup naprav, ki so ustrezno
ritev vsaj 10. Pri uvajanju sprememb zdravljenja, neodvisno ocenjene kot kakovostne
npr. dodajanju ali uvajanju novega zdravila, naj - le redki merilniki na podlakti so ustrezni – če ga
bi ocenjevali njegov učinek šele po 3 ali 4 tednih bolnik uporablja, naj ima podlaket v višini srca
(oz. 6 tednih pri diuretikih), saj se pri dolgodelu- - samodejni ali delno samodejni merilniki so
jočih zdravilih dokončni terapevtski učinek po- primernejši od živosrebrnih ali aneroidov
- bolnik naj si izmeri krvni tlak sede po nekaj
javlja šele po tem času. Običajno prosimo
minutah počitka, po možnosti zjutraj in zvečer,
bolnika, naj si meri krvni tlak v času pred pred- vsakič vsaj 2-krat zaporedoma
videnim kontrolnim pregledom v ambulanti. Če - krvni tlak naj bo izmerjen pred jemanjem zdravil,
je pri obravnavi bolnika dosežen ciljni krvni tlak, da pridobimo podatke o trajanju učinka zdravil
ponavljamo postopek spremljanja krvnega tlaka - bolnik naj si ne meri krvnega tlaka prepogosto
na 9 do 12 mesecev. Če samomeritve pri pre- - normalne vrednosti samomeritev so nižje kot pri
iskovancu sprožajo anksioznost, naj jih opusti. meritvah v ambulanti
- bolnik naj prejme jasna navodila, kako naj
ustrezno dokumentira vrednosti meritev in naj se
Učinek na novo uvedenega antihipertenziv-
izogiba samostojnih sprememb zdravljenja
nega zdravila ocenjujemo šele po 3 ali 4 ted-
nih, po uvedbi diuretika pa šele po 6 tednih.
Samomeritve krvnega tlaka bolje napovedu-

Spremljanje krvnega tlaka doma ne more prika- jejo prisotnost okvar na organih in tveganje za
zati tako podrobnih podatkov o krvnem tlaku srčno-žilne dogodke.
kot CSKT. Lahko pridobimo vrednosti ob razli-
čnih dnevih v okoliščinah, ki so blizu vsakdanje-
mu življenju. Povprečja meritev nekaj dni imajo
PRIHODNOST MERITEV KRVNEGA
nekatere prednosti, podobno kot velja za CSKT:
TLAKA
- v primerjavi z meritvami v ambulanti pri sa-
momeritvah ni večjega učinka bele halje, Meritve krvnega tlaka v ambulanti ostajajo »zla-
- meritve so bolj ponovljive, ti standard« za obravnavanje bolnika s hiperten-
- bolje napovedujejo prisotnost in napredovanje zijo. Samomeritve krvnega tlaka in CSKT nam
okvar na organih in tveganje za srčno-žilne pomagajo pri vodenju bolnika s hipertenzijo, pri
dogodke. bolnikih s hipertenzijo bele halje, učinkom bele
Spremljanje krvnega tlaka lahko zato uporablja- halje in pri prikriti hipertenziji. CSKT je zamud-
mo pred in med zdravljenjem tudi zato, ker ta re- na, natančna in draga metoda, ki (še) ni doseglji-
lativno poceni preiskava lahko izboljša vztrajanje va za vse bolnike, a ima pri diagnostiki hiper-
tenzije bele halje dokazano ugodno razmerje Predvidevamo, da bodo samomeritve krvnega
med stroški in dobrobitjo. tlaka vse pomembnejše pri spremljanju bolniko-
Ob postopni ukinitvi živega srebra v medicini vega zdravljenja, vendar se moramo zavedati
bodo pri vsakdanjem delu izginili klasični sfig- vseh ovir in težav, ki so pri teh meritvah možne.
momanometri, ki so bili naš zanesljiv in nespre- Z razvojem telemedicine se bo še dodatno iz-
menjen spremljevalec več kot sto let. Tudi pri boljšal sprotni nadzor krvnega tlaka pri bolniku,
vsakdanjem kliničnem delu se vse bolj uporablja ki bo lahko posredoval svoje meritve po sodob-
oscilometrične merilnike, ki pa imajo svoje po- nih elektronskih poteh sproti ali obdobno in bo
sebnosti in hibe, tako da bo aneroid še vedno tako porabil manj časa za obiske v zdravstveni
uporaben. Sodobna zamenjava za sfigmomano- ustanovi. Na enak ali podoben način bo lahko
meter je hibridni merilnik, s katerim lahko izme- prejel tudi dodatna navodila svojega zdravnika,
rimo krvni tlak tudi z avskultacijsko metodo. medicinske sestre ali tehnika.
Beckett I, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24 h ambulatory blood pressure monitoring in the assessment
of blood pressure in patients with hypertension. BMC Cardiovasc Disord 2005; 5: 18–23.
Dolenc P. Kako odčitati izvid celodnevnega spremljanja krvnega tlaka. In: Dolenc P, ed. Zbornik XXII. strokovnega sestanka Sekcije za hipertenzijo.
Ljubljana, 6. december 2013. Ljubljana: SZD, Sekcija za hipertenzijo, 2013. p. 79–91.
Erhartič A, Dolenc P. Diagnostična obravnava bolnika s hipertenzijo. In: Dolenc P, ed. Zbornik XXII. strokovnega sestanka Sekcije za hipertenzijo.
Ljubljana, 6. december 2013. Ljubljana: SZD, Sekcija za hipertenzijo, 2013. p. 9–17.
Fan HQ, Li Y, Thijs L et al. International database on ambulatory blood pressure in relation to cardiovascular outcomes investigators. Prognostic
value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations. J Hypertens 2010; 28: 2036–
45.
Kikuya M, Hansen TW, Thijs L et al. International database on ambulatory blood pressure monitoring in relation to cardiovascular outcomes
investigators. Diagnostic thresholds for ambulatory blood pressure monitoring based on 10-year cardiovascular risk. Circulation 2007; 24: 2145–
52.
Krakoff LR. Cost-effectiveness of ambulatory blood pressure: a reanalysis. Hypertension 2006; 47: 29–34.
Mancia G, Bombelli M, Facchetti R et al. Long term prognostic value of blood pressure variability in the general population: result of the PAMELA
study. Hypertension 2007; 49: 1265–70.
Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management
of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:
1105–87.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management
of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2013,
31: 1281–357.
Myers MG, Valdivieso M, Kiss A. Use of automated office blood pressure measurement to reduce the white-coat response. J Hypertens 2009; 27:
280–6.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical
guideline 127; 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127.
O’Brien E. Ambulatory blood pressure measurement. The case for implementation in primary care. Hypertension 2008; 51: 1435–41.
O’Brien E, Parati G, Stergiou G et al., on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European
Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertension 2013, 31: 1731–68.
Parati G, Stergiou GS, Asmar R et al. ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood
pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J
Hypertension 2008; 26: 1505–26.
Staessen JA, Byttebier G, Buntinx F et al. Antihypertensive treatment based on conventional or ambulatory blood pressure measurement. A
randomized controlled trial. Ambulatory blood pressure monitoring and treatment of hypertension investigators. JAMA 1997; 278: 1065–72.
PRIMARNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA

Jana Brguljan Hitij
Kakšna je definicija arterijske hipertenzije?

Kakšne so normalne vrednosti krvnega tlaka in stopnje arterijske hipertenzije?
Kako lahko delimo arterijsko hipertenzijo in kakšna je njena etiologija?
Ali je natančna meritev krvnega tlaka pomembna in kako jo izvedemo?
Ali je arterijska hipertenzija ozdravljiva?
Ali si lahko s telesnim pregledom pomagamo pri opredelitvi arterijske hipertenzije?
Katere preiskave priporočamo pred uvedbo zdravljenja arterijske hipertenzije?
Ali je pomembno, s katerim zdravilom zdravimo arterijsko hipertenzijo?
Kako lahko zdravila med seboj kombiniramo?
Ali je dovolj, da zdravimo le arterijsko hipertenzijo?
Arterijska hipertenzija je zelo pogost reverzibilen tveganje za posameznika. Glede na linearno po-
dejavnik tveganja za življenjsko ogrožajoče zitivno odvisnost med višino krvnega tlaka in
srčno-žilne bolezni: koronarno srčno bolezen, pojavom srčno-žilnih dogodkov je zelo težko
odpoved srca, končno odpoved ledvic in mo- opredeliti tisto vrednost krvnega tlaka, pri kate-
žgansko kap. Epidemiološke študije so potrdile, ri lahko že govorimo o arterijski hipertenziji.
da obstaja linearna povezava med povprečnim Vendar pa je ta nujno potrebna za naše klinično
krvnim tlakom in pojavnostjo srčno-žilnih do- delo in medsebojno sporazumevanje. V letu
godkov, ob tem pa je pojavnost srčno-žilnih do- 2013 so izšle nove evropske smernice za zdra-
godkov ob že prisotnem dodatnem obolenju oz. vljenje arterijske hipertenzije, na katerih slonijo
prizadetosti tarčnih organov še večja. Arterijska tudi slovenske smernice, ki so bile potrjene na
hipertenzija je velik klinični problem in približno strokovnem sestanku sekcije za arterijsko hiper-
ena tretjina celotne populacije ima krvni tlak po- tenzijo. Tako je meja glede na opravljene študije
večan do te mere, da bi bilo potrebno zdravlje- določena na vrednosti 140/90 mmHg. Ob tem
nje. Okoli 13,5 % vseh smrti na svetu je pripi- pa glede na velikost krvnega tlaka arterijsko hi-
sanih povečanemu krvnemu tlaku, od tega 53 % pertenzijo razvrstimo v različne stopnje, ki so
zaradi možganske kapi in 47 % zaradi ishemične podane v tabeli 1.
srčne bolezni.
Smernice iz leta 2013 temeljijo na osnovi doka-
zov, pridobljenih s kliničnimi raziskavami, in
DEFINICIJA PRIMARNE ARTERIJSKE
upoštevajo dejstva, ki kažejo na to, da je ciljni
HIPERTENZIJE
krvni tlak za vso populacijo pod 140/90 mmHg,
Esencialno, primarno ali idiopatsko arterijsko hi- z izjemo bolnikov s sladkorno boleznijo, kjer je
pertenzijo definiramo kot krvni tlak nad nor- ciljni krvni tlak pod 140/85 mmHg. Pri ljudeh,
malno vrednostjo, pri čemer so bili izključeni starejših od 80 let, naj bi se krvni tlak prilagajal
sekundarni vzroki za nastanek arterijske hiper- individualno glede na splošno bolnikovo psiho-
tenzije. Esencialna arterijska hipertenzija pred- fizično zmogljivost in dejavnosti, ki jih je še spo-
stavlja približno 95 % vseh primerov odkrite soben izvajati v svojem vsakdanjiku, in dosegal
arterijske hipertenzije. Kot povečan krvni tlak vrednosti 150/90 oz. pri ljudeh v dobri psihofi-
lahko označimo tistega, ki povečuje srčno-žilno zični kondiciji 140/90 mmHg. Pri starejši popu-
306 Primarna arterijska hipertenzija
Tabela 1. Opredelitev in razvrstitev krvnega tlaka (mmHg). tenzija. K razvoju dodatno lahko pripomorejo
debelost, sedeči način življenja, stres in dislipi-
razvrstitev sistolični diastolični demija. Dejavniki tveganja za nastanek primar-
optimalen < 120 in < 80 ne arterijske hipertenzije so našteti v tabeli 2.
normalen 120–129 in/ali 80–84
visoko normalen 130–139 in/ali 85–89 Tabela 2. Dejavniki tveganja za nastanek arterijske
arterijska hipertenzija
hipertenzije.
- 1. stopnje 140–159 in/ali 90–99 genetski dejavniki
- 2. stopnje 160–179 in/ali 100–109
- pozitivna družinska anamneza
- 3. stopnje ≥ 180 in/ali ≥ 110 - polimorfizem (aduktin, endotelna NO sintaza,
sistolična arterijska angiotenzinogen, beta-adrenoreceptor, protein
≥ 140 in < 90
hipertenzija beta-3 )
prirojeni dejavniki
laciji je potrebno zelo počasno zmanjševanje
krvnega tlaka, merjenje krvnega tlaka tudi stoje - majhna porodna teža
- majhno število nefronov
in opazovanje pojavnosti morebitne ortostatske
- materina hipertenzija
hipotenzije. - materina preeklampsija
- materina podhranjenost
Ciljni krvni tlak je pri vseh bolnikih pod 140/90 telesni dejavniki
mmHg, pri ljudeh s sladkorno boleznijo
140/85 mmHg, pri starejših nad 80 let indivi- - debelost
dualno prilagojen med 150 oziroma140/90 - večja starost
mmHg. - povišana srčna frekvenca
- večji psihični stres
dieta ali toksini
ETIOLOGIJA PRIMARNE ARTERIJSKE - velik vnos soli
HIPERTENZIJE - majhen vnos kalija
- majhen vnos mlečnih izdelkov
Etiologija primarne arterijske hipertenzije je he- - velik vnos alkohola
terogena. Približno 30–50 % variabilnosti krvne- - zastrupitev s kadmijem
ga tlaka lahko pojasnimo z genetsko zasnovo presnovni dejavniki
oziroma predispozicijo, preostalo je pripisati ra- - hiperurikemija
zličnim patofiziološkim dejavnikom. Že pred le- - inzulinska rezistenca
ti je bila pri bolnikih s primarno arterijsko - zvišan hematokrit
hipertenzijo opisana aktivacija simpatičnega živ- slabši socialno-ekonomski položaj
čnega sistema, zmanjšana občutljivost barore-
ceptorjev, sledil je opis vpletenosti ledvic s
hipersekrecijo renina oz. zmanjšanim nastaja- DIAGNOZA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
njem prostaglandinov ali obojega, nato še inzu- Kot v vsaki diagnostiki je tudi tukaj zelo po-
linska rezistenca (slika 1). Zagotovo obstajajo še membno, kako natančno odvzamemo pri bolni-
številna druga multifaktorska dogajanja, ki jih še ku anamnezo in opravimo telesni pregled.
niti ne poznamo. Med njimi ima velik pomen tu-
di občutljivost za sol. Žal zaenkrat še ne pozna- Anamneza
mo metod, s katerimi bi lahko zagotovo oprede- Pri jemanju anamneze moramo vedno natančno
lili mehanizem dviga krvnega tlaka pri indivi- povprašati po podatkih najbližjih sorodnikov:
dualnem bolniku. očeta, matere, bratov in sester. Predvsem nas za-
Kljub genetski predispoziciji seveda ni nujno, da nima prisotnost arterijske hipertenzije, zgodnje-
se pri vsakem človeku razvije arterijska hiper- ga srčno-žilnega obolenja in sladkorne bolezni.
Primarna arterijska hipertenzija 307
ZUNANJI DRAŽLJAJI
LEDVIČNI DRAŽLJAJI
↑ aktivnost RAAS sistema
ledvična vazokonstrikcija,
endotelna disfunkcija ↑resorpcija Na+ ↑ krvni tlak
ishemija in infiltracija z
↑ aktivnost simpatičnega vnetnicami
živčnega sistema
oksidativni stres
hiperurikemija
arterioloskleroza
drugi dejavniki
manjše število nefronov
Slika 1. Shematični prikaz nastanka primarne arterijske hipertenzije. Okrajšava: RAAS – renin-angiotenzin-aldosteronski
sistem.
Pomembni so tudi podatki o otroških in prejš- Telesni pregled

njih boleznih, ki bi lahko kazali na morebitno se- Ko opravljamo telesni pregled, smo predvsem
kundarno arterijsko hipertenzijo, kot so npr. pozorni na tri specifične stvari, in sicer:
ledvična obolenja. - natančno in pravilno izmerjen krvni tlak,
Ob tem moramo povprašati tudi po simptomih - izključitev morebitnega sekundarnega vzroka
bolnika, kot so: arterijske hipertenzije,
- glavobol, - ovrednotenje okvare organov.
- motnje vida, Merjenje krvnega tlaka. Pred začetkom mer-
- epistakse, jenja se mora človek umiriti in sprostiti in tik
- dispneja, pred tem ne sme uživati kofeina oziroma kaditi.
- klavdikacije, Živosrebrni merilniki so še vedno standard v
- znaki angine pektoris, merejenju krvnega tlaka, vendar pa se umikajo iz
- smrčanje, uporabe, saj jih nadomeščajo oscilometrični me-
- pridobitev telesne teže, rilniki, ki so enostavnejši za uporabo. Pri izbiri
- nokturija in merilnika moramo biti previdni in uporabljati le
- hematurija. merilnike, ki imajo mednarodni certifikat. Pripo-
Pomemben podatek je jemanje kontraceptivov ročamo nadlahtno manšeto primerne velikosti.
ali drugih zdravil, ki bi lahko povečevala krvni Nadlahtna manšeta mora biti nameščena v viši-
tlak, predvsem nesteroidnih antirevmatikov. Do- ni srca. Krvni tlak moramo izmeriti ob prvem
bro moramo dokumentirati tudi prisotnost pregledu na obeh nadlahteh in tudi v stoječem
srčno-žilne bolezni, prisotnost sladkorne bole- položaju, pri mlajših osebah pa tudi na spodnjih
zni, natančno trajanje arterijske hipertenzije, okončinah zaradi izključitve koarktacije aorte. Če
vrednosti krvnega tlaka, jemanje antihipertenzi- posumimo na hipertenzijo bele halje ali prikrito
vov in njihove morebitne stranske učinke. Pov- hipertenzijo, moramo opraviti še 24-urno nein-
prašati moramo tudi o vseh drugih simptomih, vazivno merjenje krvnega tlaka. Pomagamo si
ki jih bolnik ima, kajti povečan krvni tlak je lah- lahko tudi s samomeritvami krvnega tlaka doma.
ko tudi odraz drugega obolenja, npr. endokrinih Priporočamo, da bolniki ob začetku zdravljenja
žlez. Važen je podatek o kajenju, o odvajanju bla- opravljajo meritve krvnega tlaka doma 2-krat v
ta in vode, uživanju alkohola, kofeina in življenj- jutranjih urah in 2-krat v poznih popoldanskih
skem slogu bolnika. urah 7 dni zapored, nato izračunamo povprečje,
kjer meritev prvega dneva izpustimo iz izračuna. minov in presnovkov v seču ter določitev pla-
Pravilno izmerjeni krvni tlak je zelo pomemben, zemskih koncentracij renina in aldosterona in
saj je to osnova zdravljenja. njunega razmerja.
Antropometrične meritve. Ob pregledu mora- Pri vsakem bolniku je treba posneti EKG, RTG
mo zapisati: pc, in če je mogoče, izvesti tudi 24-urno neinva-
- telesno težo, zivno merjenje krvnega tlaka. Treba je opraviti
- višino, UZ preiskavo trebuha z oceno morfologije led-
- obseg pasu, vic in pregledati očesno ozadje. Glede na zmož-
- izračunati indeks telesne mase. nosti in EKG pa je smisleno opraviti tudi UZ
To je pomembno tudi za poznejše spremljanje srca za oceno morfologije in hipertrofije levega
bolnika in je tudi del zdravljenja, saj psihično prekata.
vpliva na bolnika.
Znaki sekundarne arterijske hipertenzije. Pri bolniku z arterijsko hipertenzijo določimo
serumsko koncentracijo glukoze, K+, Na+, Ca2+,
Najpogostejši vzroki sekundarne arterijske hi-
sečnine, kreatinina z oceno glomerulne filtra-
pertenzije so endokrini, renovaskularni in reno-
cije, lipidov, osnovne preiskave seča, oceno
parenhimski, koarktacija aorte in drugi. proteinurije (U-beljakovine/kreatinin) ali albu-
Pomembno je, da natančno opravimo avskulta- minurije (U-albumin/kreatinin) v vzorcu seča;
cijo nad vratnimi arterijami, nad ledvičnimi arte- opraviti je treba EKG, UZ trebuha in glede na
rijami in palpacijo vseh perifernih pulzov. Ob potrebo in možnost še UZ srca in pregled
tem je treba napraviti tudi palpacijo ledvic in po- očesnega ozadja.
klep ledvic.
Fizikalni pregled srca in pljuč. Za klinično
oceno prizadetosti srca je pomembna ocena ik-
tusa srca, srčnih tonov in šumov ter iskanje zna-
kov srčnega popuščanja. ZDRAVLJENJE ATRERIJSKE
HIPERTENZIJE
V anamnezi in statusu je treba iskati kazalnike Ko se odločamo o zdravljenju, moramo poleg
za izključitev sekundarne arterijske hiperten- ocene okvare organov oceniti tudi srčno-žilno
zije in iskati subklinično oziroma klinično tveganje bolnika (tabela 3). Na osnovi obojega
okvaro organov. lahko po tabeli ocenimo, kdaj je treba začeti s
farmakološkim zdravljenjem. Zdravljenje – izbor
in način zdravljenja, hitrost zmanjševanja krvne-
Preiskave
ga tlaka – je vedno individualno prilagojeno.
Cilj laboratorijskih preiskav je odkriti možen se-
kundarni vzrok arterijske hipertenzije in oceniti Nefarmakološko zdravljenje
okvaro organov. Svetujemo, da se med osnovni- Sprememba življenjskega sloga je v zdravljenju
mi preiskavami krvi določi hemogram, krvni arterijske hipertenzije zelo pomembna (tabela 4),
sladkor, serumsko koncentracijo K+, Na+, Ca2+, vendar jo je v vsakdanjem življenju zelo težko
sečnine, kreatinina z oceno glomerulne filtracije, doseči, zato je smiselno pri ljudeh, ki imajo več-
serumsko koncentracijo lipidov (na tešče), opra- je tveganje za srčno-žilna obolenja, uvajati mo-
vi osnovna preiskava seča in ocena proteinurije difikacijo življenjskega sloga skupaj z medika-
ali morebitne bolezenske albuminurije v drugem mentoznim zdravljenjem. Ko dosežemo določe-
jutranjem vzorcu seča (glej poglavje o preiska- ne uspehe v spremembi življenjskega sloga, lah-
vah seča). ko ob tem znižamo odmerke zdravil ali število
V nadaljevanju je smiselno glede na klinično sli- zdravil ali pa farmakološko zdravljenje celo opu-
ko in izvide prej omenjenih opravljenih labora- stimo, če smo na nefarmakološki način dosegli
torijskih preiskav opraviti še določitev katehola- ciljni krvni tlak.
Tabela 3. Ukrepi pri različnih vrednostih krvnega tlaka in začetek antihipertenzijskega zdravljenja.
krvni tlak (mmHg)

drugi dejavniki tveganja,
asimptomatska okvara organa visoko normalen HP topnja 1 HP topnja 2 HP topnja 3
ali bolezen SKT 130-139 SKT 140-159 SKT 160-169 SKT ≥ 180
ali DKT 85-89 ali DKT 90-99 ali DKT 100-109 ali DKT ≥ 180
brez drugih dejavnikov tveganja majhno tveganje zmerno tveganje veliko tveganje
zmerno do veliko
1- 2 dejavnika tveganja majhno tveganje zmerno tveganje veliko tveganje
tveganje
majhno do zmerno do veliko
≥ 3 dejavnikov tveganja veliko tveganje veliko tveganje
zmerno tveganje tveganje
okvara organov, KLB 3. stopnje zmerno do veliko veliko do zelo
veliko tveganje veliko tveganje
ali SB tveganje veliko tveganje
simptomatska SŽB, KLB ≥ 4.
zelo veliko zelo veliko zelo veliko zelo veliko
stopnje ali sladkorna bolezen z
tveganje tveganje tveganje tveganje
OO/DT
Okrajšave: HT – arterijska hipertenzija, SKT – sistolični krvni tlak, DKT – diastolični krvni tlak, SŽB – srčno-
žilna bolezen, KLB – kronična ledvična bolezen, OO – okvara organa, DT – dejavnik tveganja.
Tabela 4. Ukrepi za nefarmakološko zmanjšanje krvnega da bolniki hrane ne dosoljujejo in se izogibajo

tlaka. omenjenim izdelkom. Opozorimo jih, naj pre-
nehajo kaditi, omejijo vnos kofeina in so redno
nefarmakološki ukrepi za zmanjšanje krvnega telesno aktivni vsaj 5-krat tedensko najmanj pol
tlaka ure na dan. Tudi pretirano uživanje alkohola lah-
omejitev vnosa soli na 5–6 g/dan ko poveča krvni tlak. Seveda je stres pomemben
zmerno uživanje alkohola faktor, na katerega jih moramo opozoriti; po-
- moški do 20–30 g/dan membna je tudi zadostna količina spanja.
- ženske do 10–20 g/dan
prehrana z veliko sadja, zelenjave in mlečnimi izdelki Nefarmakološki učinkoviti ukrepi so: znižanje
z odvzeto maščobo telesne teže, omejitev vnosa soli, povečanje
telesne aktivnosti, omejitev uživanja alkohola
zmanjšanje telesne teže na indeks telesne mase in obvladovanje stresnih dejavnikov.
25 kg/m2 in ali
- pri moških obseg pasu < 102 cm
- pri ženskah obseg pasu < 88 cm
Farmakološko zdravljenje arterijske
redna telesna vadba 5–7 dni tedensko hipertenzije
po vsaj 30 minut
Po najnovejših slovenskih in evropskih smerni-
opustitev kajenja cah za zdravljenje arterijske hipertenzije sta na
voljo dva načina zdravljenja. Lahko predpišemo
Najučinkovitejši nefarmakološki ukrep je zniža- monoterapijo ali pa kombinacijo dveh zdravil v
nje telesne teže, ki lahko zmanjša krvni tlak tudi nizkih odmerkih in sledimo algoritmu na sliki 2.
do 11/6 mmHg. Zelo pomembna je omejitev Ko se moramo odločiti, kakšno zdravilo bomo
soli v prehrani. Hrana, kot so kruh, konservira- predpisali, moramo pred očmi vedno imeti fi-
na hrana, suhomesnati izdelki ali pripravljene ži- ziološko stanje bolnika, njegovo telesno dejav-
tarice, lahko vsebujejo veliko soli. Pomembno je, nost, prisotnost morebitne okvare organov in
blago zvečan KT izrazito zvečan KT

majhno/zmerno SŽ tveganje izbrati med veliko/zelo veliko SŽ tveganje
eno zdravilo kombinacija dveh zdravil
zamenjava z drugim enako zdravilo v polnem prejšnja kombinacija v

dodaj tretje zdravilo
zdravilom odmerku polnem odmerku
enako zdravilo v polnem kombinacija dveh zdravil v zamenjava z drugo tritirna kombinacija v
odmerku polnem odmerku kombinacijo dveh zdravil polnem odmerku
Okrajšave: KT – krvni tlak, SŽ – srčno-žilno.
Slika 2. Algoritem zdravljenja arterijske hipertenzije.
prisotnost dodatnega kliničnega zapleta oz. nje- AT2. Načeloma je delovanje obeh skupin pod-
gove dodatne bolezni. Ob tem moramo vedeti, obno in tudi tu izbiramo zdravila z dolgotrajnim
da imajo zdravila lahko tudi stranske učinke. Že- učinkom, kot so kandesartan, telmisartan, val-
limo izbrati zdravilo, ki bo imelo 24-urni učinek sartan, irbesartan, losartan. Po dosedanjih izku-
in bo za bolnika dosegljivo. šnjah imajo zelo malo stranskih učinkov.
Izbiramo lahko med petimi skupinami zdravil, ki Kalcijevi antagonisti. So učinkoviti vazodilata-
so med seboj enakovredne. To so: torji, zavirajo vstop zunajceličnih kalcijevih io-
- zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE), nov v arterijah skozi kalcijeve kanalčke tipa L.
- antagonisti receptorjev angiotenzina II Ločimo dve veliki skupini kalcijevih antagoni-
(sartani), stov: dihidropiridinsko in nedihidropiridinsko.
- kalcijevi antagonisti, Med dihidropiridinske spadajo amlodipin, lerka-
- diuretiki in nidipin, nifedipin, lacidipin in drugi. Najbolj po-
- blokatorji receptorjev beta. tenten je amlodipin, vendar pa se stranski učinki
Zaviralci angiotenzinske konvertaze. Zavi- tu žal pojavljajo v največji meri. Na celovit uči-
ralci ACE preprečijo pretvorbo angiotenzina I v nek moramo počakati en mesec. Stranski učinki
njegovo aktivno obliko angiotezin II, ki je gla- so poleg oteklin goleni, ki so najpogostejše, še
vna substanca sistema RAAS. Kaptopril je bil glavobol, rdečica, refleksna tahikardija in hiper-
prvi v uporabi. V Sloveniji smo največ upora- trofija gingive.
bljali enalapril, ki pa ima po navadi le 12-urni uči- Druga skupina so nedihidropiridinski kalcijevi an-
nek, pozneje pa so se razvili še drugi, ki imajo tagonisti, kamor spadata verapamil in diltiazem.
boljšo farmakodinamiko in 24-urni učinek, kot Oba imata lahko tudi antiaritmični učinek, zgoraj
so perindopril, trandolapril in drugi. opisani stranski učinki so tu manj verjetni, mora-
Najpogostejša stranska učinka zaviralcev ACE mo pa biti pozorni na morebitni pojav zaprtosti
sta kašelj in hiperkaliemija. pri verapamilu in paziti, da jih po nepotrebnem
Antagonisti receptorjev angiotenzina II (sar- ne kombiniramo z blokatorji receptorjev beta.
tani). Prav zaradi pojava stranskih učinkov je bi- Tudi v skupini obstajajo razlike v pojavnosti pe-
lo dobro, da se je razvila ta skupina antihiper- rifernih edemov, zato je v primeru oteklin smi-
tenzivov, imenovana tudi sartani. Učinki angio- selna zamenjava zdravila znotraj skupine, pred-
tenzina so povezani s stimulacijo receptorjev vsem pa svetujemo, da se zdravilo jemlje v ve-
AT1. Sartani direktno blokirajo receptorje AT1, černih urah, ker je pojavnost edemov na ta način
ni pa še povsem jasno, kaj se dogaja z receptorji manjša.
Tabela 5. Izbira antihipertenziva na osnovi bolnikove okvare organov, kliničnega zapleta in pridruženega bolezenskega stanja.
asimptomatska prizadetost tarčnih organov zdravilo

- hipertrofija levega prekata zaviralec ACE, kalcijev antagonist, sartan
- asimptomatska ateroskleroza kalcijev antagonist, zaviralec ACE
- bolezenska albuminurija zaviralec ACE, sartan
- kronična ledvična bolezen zaviralec ACE, sartan
klinični srčno-žilni zapleti zdravilo
- predhodna možganska kap katerokoli učinkovito zdravilo
- predhodni srčni infakrt blokator receptorjev beta, zaviralec ACE, sartan
- angina pektoris blokator receptorjev beta, kalcijev antagonist
diuretik, blokator receptorjev beta, zaviralec ACE,
- srčno popuščanje
sartan, antagonist aldosterona
- anevrizma aorte blokator receptorjev beta
sartan, zaviralec ACE, blokator receptorjev beta,
- preventiva atrijske fibrilacije
antagonist aldosterona
blokator receptorjev beta, nedihidropiridinski kalcijev
- nadzor prekatnega odgovora pri atrijski fibrilaciji
antagonist
- kronična proteinurična ledvična bolezen zaviralec ACE, sartan
- periferna arterijska bolezen zaviralec ACE, kalcijev antagonist
druga stanja zdravilo
- izolirana sistolična hipertenzija diuretik, kalcijev antagonist
- metabolični sindrom zaviralec ACE, sartan, kalcijev antagonist
- sladkorna bolezen zaviralec ACE, sartan
metildopa, blokator beta receptorjev, kalcijev
- nosečnost
antagonist
- temnopolti diuretik, kalcijev antagonist
Diuretiki. V zdravljenju hipertenzije posegamo Najpogostejši stranski učinki diuretikov so hi-

po dolgo delujočih diuretikih, kot so klortali- pokaliemija, hiponatriemija, dislipidemija in po-
don, indapamid in hidroklortiazid. Učinek furo- slabšanje putike, spironolaktona pa hiperkali-
semida je kratkotrajen in ga uporabimo, ko emija in erektilna disfunkcija.
imamo pred seboj bolnika z napredovalo ledvi- Blokatorji receptorjev beta. Že dlje časa se
čno boleznijo, kjer prej našteti diuretiki niso več krešejo mnenja o njihovi uporabi v zdravljenju
učinkoviti. Takrat uporabimo diuretik zanke, ki arterijske hipertezije. Njihova uporaba je smisel-
ga dajemo v deljenem odmerku zjutraj in nato na pri večplastnem bolniku s pridruženo koro-
okoli 14. ure. narno boleznijo ali aritmijo in pri bolniku z
Zelo velikokrat opazujemo odporne hipertenzi- močno aktivnim adrenergičnim sistemom.
je, kjer je najverjetnje nespoznan hiperaldostero- Kadar se odločamo za blokator receptorjev be-
nizem, in takrat ugotavljamo vrednost serum- ta, imamo na razpolago bolj ali manj selektivne.
skega K+ sicer še v normalnem območju, ven- Med prve spadajo bisoprolol, nebivolol, med
dar proti spodnji meji. V takem primeru lahko druge pa karvedilol in metoprolol.
dodatek že zelo majhnega odmerka spironolak-
Stranski učinki blokatorjev receptorjev beta so
tona, kot je 12,5 mg/dan, zelo pozitivno vpliva
poslabšanje astme in erektilna disfunkcija.
na krvni tlak.
manj smiselne. Velja pravilo, da mora biti kot tre-

Pri predpisovanju zdravil enakovredno, a pri- tje zdravilo v kombinaciji po navadi dolgo delu-
lagojeno na posameznika izbiramo zaviralce joči diuretik v nizkem odmerku (pri nas na
ACE, antagoniste receptorjev angiotenzina II tržišču npr. hidroklortiazid, indapamid, klortali-
kalcijeve antagoniste, diuretike in blokatorje
don), če to ni mogoče, pa diuretik zanke v delje-
receptorjev beta.
nem dnevnem odmerku. Pri predpisovanju
spironolaktona bolnikom s kronično ledvično
Direktni inhibitorji renina. V zadnjem času so boleznijo stopnje 3 ali več moramo biti zelo pre-
na tržišču na voljo tudi inhibitorji renina, ki so vidni, ker lahko povzroči hiperkaliemijo, zato so
glede na dosedanje izsledke raziskav najverjet- potrebne pogostejše kontrole elektrolitov. Pri
neje enako učinkoviti kot druge skupine zdravil, kronični ledvični bolezni stopnje 3 ali več spiro-
vendar pa jih trenutno v Sloveniji na zeleni re- nolaktona večinoma ne predpisujemo.
cept lahko predpisujemo le z omejitvami. Goto-
V kombinacijskem zdravljenju se osnovni skupi-
vo pomenijo še dodatno možnost zdravljenja, saj
ni petih zdravil pridružijo še blokatorji receptor-
morda ne bodo predstavljali težave bolnikom, ki
jev alfa, po potrebi pa tudi centralno delujoča
imajo težave s stranskimi učinki drugih dveh sku-
zdravila in ne nenazadnje tudi minoksidil.
pin, ki zavirata reninsko-angiotenzinski sistem.
Smiselnost kombinacij antihipertenzivov nam
Na osnovi fiziološkega stanja bolnika, ugoto-
kaže slika 3.
vljenih subkliničnih okvar tarčnih organov in
predhodnih kliničnih zapletov oz. pridruženih Ob izboru zdravila moramo biti pozorni ne sa-
bolezenskih stanj imajo določena zdravila pri mo na višino krvnega tlaka, pač pa tudi na srčno
predpisovanju prednost (tabela 5). frekvenco bolnika. Kadar je ta visoka, je po na-
Kombinacijsko zdravljenje. Glede na rezulta- vadi treba v terapijo dodati blokator receptorjev
te mnogih študij in glede na klinične izkušnje lah- beta. Posegamo po novejših blokatorjih recep-
ko rečemo, da potrebuje velika večina bolnikov torjev beta, kot so bisoprolol, nebivolol in kar-
s povečanim krvnim tlakom za dosego ciljnih vedilol.
vrednosti krvnega tlaka kombinacijo dveh ali več Kombinacije diuretika in blokatorja beta so manj
zdravil. Nekatere kombinacije so bolj in druge zaželene, ker lahko poslabšajo presnovni status
Zelena črta: prednostne kombinacije; zelena prekinjena črta: uporabne kombinacije (z omejitvami); črna prekinje-
na črta: možne, a ne z raziskavami preverjene kombinacije: rdeča črta: odsvetovana kombinacija. Verapamil in dil-
tiazem le izjemoma predpisujemo v kombinaciji z blokatorjem receptorjev beta. Običajno z blokatorjem beta
receptorjev kombiniramo dihidropiridinske kalcijeve antagoniste.
Slika 3. Smiselnost kombinacij antihipertenzivnih zdravil.

bolnika. Vedno moramo misliti tudi na ta zaplet

in redno kontrolirati glikemijo in lipide v krvi. Po uvedbi zdravljenja moramo bolnikom v 2–
3 tednih po začetku jemanja zdravil oceniti
Doseganje ciljnih vrednosti krvnega tlaka je po
glomerulno filtracijo in serumsko koncentra-
podatkih raziskav slabo. Vzrokov za to je goto-
cijo K+, saj se ledvično delovanje lahko pre-
vo več. Sodelovanje bolnika pri zdravljenju je ze- hodno poslabša in nastane hiperkaliemija.
lo pomembno, zato so zelo dobrodošle stalne
kombinacije antihipertenzivov, ki so dosegljive
tudi pri nas. Pomembno je, da poznamo sestavi- ZDRAVLJENJE VSEH DEJAVNIKOV
ne določene stalne kombinacije zdravil, da ne bi TVEGANJA
bolnik po nepotrebnem dobival prevelikega od-
merka diuretika oz. da ne bi kombinirali bloka- Zavedati se moramo, da je izmed petih bolnikov
torja receptorjev beta in verapamila. z arterijsko hipertenzijo med njimi le eden, ki po-
leg povečanega krvnega tlaka nima še povečane-
Kombinacijsko zdravljenje je zelo pomembno, ga krvnega sladkorja, motene tolerance za
izbiramo čim bolj smiselne kombinacije, kot glukozo ali povečane koncentracije maščob v
tretje zdravilo v kombinaciji naj bo vedno diu- krvi. Zato moramo vedno pomisliti tudi na zdra-
retik. vljenje teh dejavnikov, kajti le na ta način bomo
zmanjšali tveganje za srčno-žilno obolenje naše-
ga bolnika. Obstajajo že fiksne kombinacije an-
UGOTAVLJANJE USPEŠNOSTI tilipemika in antihipertenziva. V prihodnosti
ZDRAVLJENJA lahko upamo na »polipilulo«, s katero bi verjetno
izboljšali sodelovanje bolnika.
Ko uvedemo zdravila, moramo bolnike pogo-
Na kaj pa moramo pomisliti in kaj storiti, če ima-
steje nadzirati. Smiselno je, da bolniku ob prvem
mo pred seboj bolnika, ki mu krvnega tlaka ne
pregledu povemo, kakšen je njegov ciljni krvni
moremo urediti?
tlak, ki ga bomo poskušali doseči. Spodbudimo
ga k jemanju zdravil in mu priložimo brošure, iz Preverimo, ali je meritev krvnega tlaka pravilna.
katerih lahko prebere, kakšne posledice ima ne- Ocenimo sodelovanje bolnika.
zdravljena arterijska hipertenzija. Spodbujajmo izgubo čezmerne telesne teže,
Ob zmanjšanju krvnega tlaka se lahko prehodno omejitev vnosa soli (določimo izločanje Na+ v
poslabša ledvično delovanje, zato je smiselna 24-urnem seču) in izboljšanje življenjskega sloga.
kontrola serumske koncentracije kreatinina in Ukinemo zdravila, ki bi lahko povečevala krvni
ocena glomerulne filtracije 2–3 tedne po začetku tlak (kontraceptive in nesteroidne antirevmati-
jemanja antihipertenzivov (odvisno od začetne ke).
stopnje ledvične okvare), nato pa ob dobrem in Optimizirajmo medikamentozno terapijo s po-
stabilnem ledvičnem delovanju vsaj enkrat na le- večanjem odmerkov zdravil oziroma izboljša-
to. Pomembno je tudi, da kontroliramo subkli- njem kombinacije zdravil, poskušajmo uporab-
nične okvare tarčnih organov z UZ preiskavo ljati stalne kombinacije zdravil.
srca in vratnih žil in spremljamo mikroalbumi-
Tretje zdravilo v kombinacijskem zdravljenju naj
nurijo.
bo vedno diuretik.
Ocenimo potrebo po morebitnih dodatnih pre-
iskavah oz. napotitvi na bolnišnično zdravljenje.
Accetto R, ed. Arterijska hipertenzija, 6. izdaja, elektronska verzija. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD, 2013. Dostopno na:
http://www.hipertenzija.org/pdf/SH_2013.pdf.
Accetto R, Brguljan Hitij J, Dobovišek J et al. Slovenske smernice za zdravljenje arterijske hipertenzije 2007. Zdrav Vestn 2008; 77: 349–63.
Carretero OA, Oparil S. Essential hypertension. Part I: definition and etiology. Circulation 2000; 25: 329–35.
Johnson RJ, Bakris GL, Rodrigez-Iturbe B. Essential hypertension. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ, eds. Comprehensive clinical nephrology.
Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. p. 391–412.
Kaplan NM, Kaplan S. Clinical Hypertension, 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2002. p. 285.
Linholm LH, Sever P. Systolic pressure is all that matters. Lancet 2008; 371: 2219–21.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K at al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens
2013; 10: 1925–38.
Mancia G, Grassi G, Kjeldsen SE. Manual of hypertension of the European Society of Hypertension. Boca Raton: Taylor Francis, 2008.
ENDOKRINI VZROKI
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE
Tomaž Kocjan
Katere endokrine bolezni lahko povzročijo povečanje krvnega tlaka?

Katera endokrina bolezen je najpogosteje vzrok za arterijsko hipertenzijo?
Kdaj je smiselno iskati primarni aldosteronizem?
Katera je najboljša presejalna metoda ob sumu na primarni aldosteronizem?
Katere pogoje je treba izpolniti pred določitvijo aldosterona in plazemske reninske aktivnosti?
Kako postavimo diagnozo primarnega aldosteronizma?
Kako ločimo različne oblike bolezni?
Kakšno zdravljenje lahko svetujemo bolnikom s primarnim aldosteronizmom?
Naštej stranske učinke spironolaktona!
Kaj je paragangliom?
Naštej pet tipičnih simptomov in znakov feokromocitoma!
Kateri je ključni presejalni test za feokromocitom?
Katere morfološke in funkcijske preiskave za dokaz feokromocitoma poznaš?
Kako bolnika s feokromocitomom pripravimo na operativni poseg?
Kakšna je diferencialna diagnoza feokromocitoma?
Med sekundarne vzroke arterijske hipertenzije PRIMARNI ALDOSTERONIZEM

spadajo tudi nekatere endokrine bolezni. Če jih
zdravnik prepozna, ima edinstveno priložnost, Primarni aldosteronizem (PA) je skupina bole-
da bolnika z arterijsko hipertenzijo z operacijo zni z neustrezno velikim in relativno avtonom-
dokončno ozdravi ali pa mu vsaj omogoči nim izločanjem aldosterona, ki ga ni mogoče
usmerjeno zdravljenje z zdravili, kar ima po na- zavreti z obremenitvijo s soljo. To vodi do okva-
vadi prav tako dramatično ugodne učinke. Pove- re srčno-žilnega sistema, zavore izločanja renina,
čan krvni tlak predstavlja osrednji del klinične povečanja krvnega tlaka, zadrževanja Na+ in iz-
slike primarnega aldosteronizma in feokromoci- gubljanja K+, kar lahko sčasoma pripelje do hi-
toma, medtem ko pri Cushingovem sindromu, pokaliemije. PA je pogosto posledica adenoma
akromegaliji, hipotirozi, hipertirozi in primar- ali enostranske oziroma obojestranske hiperpla-
nem hiperparatiroidizmu večinoma prevladuje- zije nadledvičnic, redko pa gre za dedne oblike,
jo drugi simptomi in znaki. Ker je primarni kot je z glukokortikoidi ozdravljiv aldosteroni-
aldosteronizem poleg tega verjetno najpogostej- zem (angl.: glucocorticoid-remediable aldoste-
ša oblika sekundarne arterijske hipertenzije, si- ronism – GRA). Presečne in prospektivne razis-
cer bistveno redkejši feokromocitom pa lahko kave, narejene na primarnem in sekundarnem
pripelje do smrtno nevarnih porastov krvnega nivoju, kažejo, da ima PA 5–10 % bolnikov z
tlaka ali hipertenzivnih kriz, bomo na kratko arterijsko hipertenzijo. Po zadnjih podatkih ima
predstavili ti dve z vidika arterijske hipertenzije le manjši del (9–37 %) teh bolnikov tudi hipo-
vsekakor najpomembnejši endokrinopatiji. kaliemijo.
316 Endokrini vzroki arterijske hipertenzije
PA ni pomemben le zaradi visoke prevalence, Razlaga izvida ARR zaradi pomembnih razlik
pač pa tudi zaradi tega, ker imajo ti bolniki višjo med laboratoriji, metodami in uporabljenimi
obolevnost in umrljivost zaradi srčno-žilnih enotami žal ni enostavna. Če uporabljamo naše
bolezni ter hitrejši razvoj ledvične okvare kot enote (laboratorij UKC Ljubljana), na PA posu-
njihovi vrstniki z enako hudo esencialno arte- mimo, ko znaša ARR več kot 1. Nekateri avtor-
rijsko hipertenzijo, na voljo pa je usmerjeno ji zahtevajo, da je istočasno povečana tudi
zdravljenje. koncentracija plazemskega aldosterona (v našem
laboratoriju > 0,44 nmol/l), drugi pa temu na-
Odkrivanje bolnikov s primarnim sprotujejo, saj so opisani številni primeri PA že z
aldosteronizmom
vrednostmi aldosterona več kot 0,25 nmol/l.
Najzanesljivejša presejalna metoda je določanje Smernice tu niso dorečene in dopuščajo mož-
razmerja med plazemskim aldosteronom nost svobodne klinične presoje.
(nmol/l) in plazemsko reninsko aktivnostjo
(PRA, μg/l/h) pri naslednjih skupinah bolnikov Potrditev diagnoze
z arterijsko hipertenzijo, ki imajo relativno viso- Pri vseh bolnikih s pozitivnim ARR moramo av-
ko prevalenco PA (navedena v oklepaju): tonomnost izločanja aldosterona zaradi možnih
- bolniki z arterijsko hipertenzijo 2. ali 3. stopnje lažno pozitivnih rezultatov šele potrditi z enim
(8 % oz. 13 %), od funkcijskih testov. Zlati standard ne obstaja,
- bolniki z odporno arterijsko hipertenzijo (17– pri nas pa v glavnem uporabimo supresijski test
23 %), z infuzijo 0,9% NaCl, izjemoma test s kaptopri-
- bolniki z arterijsko hipertenzijo in spontano hi- lom. Velja opozoriti, da je lahko izvajanje teh te-
pokaliemijo ali hipokaliemijo po zdravljenju z stov zaradi dodajanja raztopine NaCl pri bolni-
diuretiki (prevalenca ni znana, PA pogostejši), kih z neobvladanim krvnim tlakom ali srčnim
- bolniki z arterijsko hipertenzijo in incidentalo- popuščanjem nevarno.
mom nadledvičnice (približno 2 %), Ker na PA večinoma pomislimo prepozno in le
- bolniki z arterijsko hipertenzijo in družinsko malokrat, večinoma obravnavamo starejše bol-
anamnezo zgodnje arterijske hipertenzije ali nike z dolgoletno, slabo urejeno ali zelo odpor-
CVI v mladosti (< 40 let), no arterijsko hipertenzijo, ki imajo že številne
- najbližji sorodniki bolnikov s PA, ki imajo ar- okvare na tarčnih organih. Druga značilna sku-
terijsko hipertenzijo. pina so bolniki z močno izraženo obliko PA in
Razmerje aldosteron/PRA (angl.: aldosterone to hudo hipokaliemijo, ki naj bi bili vsaj teoretično
plasma renin ratio - ARR) je le začetni test in ga v veliki manjšini. Zaradi tega smo v praksi prisi-
ponovimo vedno, ko smo v dvomih. Pred odv- ljeni opuščati funkcijske teste za potrditev dia-
zemom krvi moramo korigirati morebitno hipo- gnoze, saj so zaradi zelo izrazite klinične slike
kaliemijo. Bolniki vsaj štiri tedne pred tem ne pogosto nepotrebni ali pa bi bili enostavno pre-
smejo jemati spironolaktona, eplerenona, triam- nevarni. Pogosto se torej še vedno zanašamo na
terena in amilorida. Vnosa soli jim ne omejuje- pragmatično priporočilo, da je diagnoza PA že
mo. Le v dvomljivih primerih jim za vsaj dva potrjena, če znaša ob povečani plazemski kon-
tedna ukinemo še vsa druga zdravila, ki motijo centraciji aldosterona (> 0,44 nmol/l) izračuna-
določanje ARR. V to skupino spadajo neste- ni ARR več kot 2,5.
roidni antirevmatiki in večina antihipertenzivov,
razen nedihidropiridinski kalcijevi antagonisti in Primarni aldosteronizem ima 5–10 % bolnikov
blokatorji receptorjev alfa, ki lahko služijo kot z arterijsko hipertenzijo, pri čemer le pri manj-
nadomestna terapija. šem delu teh bolnikov ugotovimo hipokalie-
mijo. Pri bolnikih z odporno arterijsko hiper-
Odvzem vzorcev krvi opravimo pri bolniku, ki je tenzijo in v drugih ogroženih skupinah je zato
bil pred tem že vsaj dve uri pokonci, torej obi- najzanesljivejša presejalna metoda določanje
čajno okrog 10. ure dopoldan po 10-minutnem razmerja med plazemsko koncentracijo aldo-
počitku v sedečem položaju.
Endokrini vzroki arterijske hipertenzije 317
sterona in plazemsko reninsko aktivnostjo

draga, invazivna in tehnično zahtevna, zato jo
(PRA). mora izvesti izkušen radiolog. Rezultat preiskave
Na primarni aldosteronizem posumimo, če to pa je zelo zanesljiv, saj je občutljivost 95 %, spe-
razmerje znaša več kot 1, plazemska koncen- cifičnost pa 100 %. Zapleti, kot so krvavitev v
tracija aldosterona pa je ob tem povečana nadledvičnico, hematom na vbodnem mestu in
(>0,44 nmol/l) ali vsaj v zgornjem normalnem paroksizem atrijske fibrilacije, so redki (2,5 % ali
območju. Diagnozo moramo nato še potrditi z manj). Obstaja več protokolov za izvedbo sele-
dodatnimi testi. ktivne kateterizacije nadledvičnih ven s stimula-
cijo z ACTH in brez nje. V odvzetih vzorcih krvi
poleg aldosterona določamo tudi kortizol, ki slu-
Kako ločimo različne oblike bolezni
ži kot dokaz za uspešnost diagnostičnega pose-
Zaradi različnih možnosti zdravljenja je poga. Sledi izračun razlike razmerij aldosterona in
membno razlikovati med obojestransko idiopat- kortizola med nadledvičnimi venami in periferi-
sko hiperplazijo skorje nadledvičnic (angl.: jo. Vrednost gradienta, ki pomeni prag za potr-
idiopathic hiperaldosteronism – IHA), ki jo ima ditev enostranske bolezni in napotitev na
približno 2/3 bolnikov, in enostranskim adeno- operacijo, je odvisna od protokola, ki smo ga
mom, ki izloča aldosteron (angl.: aldosteron pro- uporabili.
ducing adenoma – APA, oz. klasični Connov
Če dokažemo PA pri bolniku, ki je mlajši od 20
sindrom) ali enostransko hiperplazijo. Če smo
let ali ima pozitivno družinsko anamnezo za PA
potrdili PA; v ta namen napravimo CT nadled-
ali CVI pred 40. letom, priporočajo genetsko te-
vičnic kot začetno preiskavo v diferencialni dia-
stiranje. Ugotovimo lahko z glukokortikoidi
gnostiki in za izključitev velikih tumorskih mas,
ozdravljiv aldosteronizem (GRA) oziroma fami-
ki bi lahko predstavljale karcinom skorje nadled-
liarni hiperaldosteronizem tipa I (FH-I). Ta sin-
vičnic. APA je večinoma manjši od 2 cm, pri
drom se deduje avtosomno dominantno in
IHA pa sta nadledvičnici lahko povsem normal-
povzroči manj kot 1 % vseh primerov PA. Izra-
ni ali nodularno spremenjeni. Karcinom je obi-
ženost arterijske hipertenzije je zelo različna, bol-
čajno večji od 4 cm in ima vedno tipične morfo-
niki pa so že zgodaj nagnjeni k pojavu hemo-
loške značilnosti. Ker so APA zelo majhni in se
ragičnih CVI. Pred kratkim odkrita dedna oblika
na CT ne ločijo od hormonsko neaktivnih ade-
PA je familiarni hiperaldosteronizem tipa II (FH-
nomov nadledvičnic (zelo pogosti pri starejših),
II), ki ga klinično sicer ni mogoče ločiti od ob-
CT za ločevanje med enostransko in obojestran-
časnih APA ali IHA, se pa primeri kopičijo v
sko boleznijo ni odločilen, razen če je bolnik
določenih družinah. APA se lahko redko pojavi
mlajši od 40 let in ima tipičen majhen, enostran-
še v sklopu multiple endokrine neoplazije tipa 1
ski adenom. Enako velja za MR nadledvičnic, ki
(MEN 1).
nima poleg odsotnosti sevanja nikakršnih pred-
nosti pred CT. Če je bolnik z zanesljivo potrje- Zdravljenje
nim PA kandidat za kirurško zdravljenje, je torej Če smo zanesljivo dokazali enostransko bolezen,
za dokaz enostranskega čezmernega izločanja al- bolniku kot terapijo prvega izbora svetujemo
dosterona običajno treba opraviti selektivno ka- enostransko laparoskopsko adrenalektomijo.
teterizacijo nadledvičnih ven (angl.: adrenal vein Končni učinek operacije na krvni tlak je razvi-
sampling – AVS). den po 1–6 mesecih, redko pa tudi še nekoliko
Razlikovanje med APA in IHA je pomembno, pozneje, do enega leta. Dolgoročno je operacija
saj uspešna enostranska adrenalektomija vedno cenejša možnost kot dosmrtno zdravljenje z
odpravi hipokaliemijo in olajša vodenje arterij- zdravili. Kadar bolnik operacije ne želi ali ima
ske hipertenzije, medtem ko je 30–60 % bolni- IHA, ga zdravimo z antagonistom mineralokor-
kov dokončno ozdravljenih. Za dokaz enostran- tikoidnih receptorjev (AMR), ki je učinkovito
ske bolezni je najprimernejša preiskava selekti- zdravilo za zmanjšanje krvnega tlaka pri teh bol-
vna kateterizacija nadledvičnih ven. Preiskava je nikih, poleg tega pa jim nudi še dodatno, od vi-
šine krvnega tlaka neodvisno zaščito tarčnih or- FEOKROMOCITOM

ganov. Cilja zdravljenja sta normokaliemija in
normotenzija. Zdravilo prvega izbora je nesele- Feokromocitom sintetizira, shranjuje, presnavlja
ktivni AMR spironolakton v odmerku 12,5–25 in izloča kateholamine (adrenalin, noradrenalin),
mg na dan z možnostjo povečanja odmerka do ki so odgovorni za tipično klinično sliko. Gre za
100 mg na dan ali več. Zdravilo je učinkovito, redek tumor z letno incidenco 2–8 primerov na
poceni in ga lahko dajemo enkrat na dan. Žal ima milijon prebivalcev in ocenjeno prevalenco pri-
od višine odmerka odvisne moteče stranske bližno 0,1 %. Verjetno ga ima 0,2–0,6 % bolni-
učinke, zlasti ginekomastijo in zmanjšan libido kov s povečanim krvnim tlakom. Običajno zra-
pri moških ter motnje menstrualnega ciklusa pri ste iz celic sredice nadledvične žleze (85 %), lah-
ženskah. Alternativa je eplerenon, selektivni ko pa tudi iz celic simpatičnega živčevja oz. gan-
AMR brez zgoraj opisanih stranskih učinkov, ki glijev (15 %). V tem primeru ga imenujemo para-
je bistveno dražji in manj učinkovit od spirono- gangliom ali ekstraadrenalni feokromocitom.
laktona. Zaradi kratke razpolovne dobe ga je tre- Feokromocitom se pojavlja večinoma sporadi-
ba jemati dvakrat na dan. Še manj učinkovit, a čno (> 80 %), lahko pa tudi v sklopu različnih,
včasih uporaben je amilorid, ki sicer nima mote- večinoma avtosomno dominantnih dednih sin-
čih stranskih učinkov, vendar tudi ne nudi speci- dromov (< 20 %), kot so multipla endokrina
fične zaščite tarčnih organov tako kot oba AMR. neoplazija (MEN) tipov 2A ali 2B, nevrofibro-
Z omenjenimi zdravili, ki zadržujejo kalij, smo matoza tipa 1, sindrom von Hippel-Lindau, ra-
posebno previdni pri bolnikih s kronično ledvi- zlični familiarni sindromi z mutacijami gena za
čno boleznijo 3. stopnje (glomerulna filtracija < sukcinatno dehidrogenazo (angl.: succinate de-
60 ml/min), medtem ko jih ne dajemo pri bol- hydrogenase subunit, A gene, B gene, C gene, D
nikih s kronično ledvično boleznijo 4. stopnje gene, AF2/5 gene; SDHA, SDHB, SDHC,
(glomerulna filtracija < 30 ml/min). Bolniki s PA SDHD, SDHAF2/SDH5) in v zadnjem času od-
za ureditev krvnega tlaka pogosto potrebujejo kriti mutaciji TMEM 127 ter MAX. V različnih
dodatna zdravila. V poštev pridejo verjetno an- raziskavah so ugotovili, da je okrog 10 % feo-
tagonisti kalcijevih kanalov, zaviralci angioten- kromocitomov malignih.
zinske konvertaze in antagonisti receptorjev
Klinična slika
angiotenzina II, čeprav do sedaj ni bilo večjih ra-
ziskav s temi zdravili pri bolnikih s PA. Pri dobri polovici bolnikov s feokromocitomom
se zaradi nenadzorovanega izločanja katehola-
Bolnike z GRA zdravimo z najmanjšim še učin-
minov iz tumorja pojavljajo nenadni napadi ze-
kovitim odmerkom deksametazona ali metil-
lo povečanega krvnega tlaka (hipertenzivne
prednizolona z dodatkom AMR ali brez njega.
krize). Klasično sliko takšnega napada si lahko
Pri otrocih mora biti to eplerenon.
zapomnimo po pravilu 5 P:
- »pressure« – krvni tlak,
Če smo zanesljivo dokazali enostransko avto- - »pain« – glavobol,
nomno izločanje aldosterona iz nadledvične - »palpitations« – palpitacije,
žleze, bolniku kot zdravljenje prve izbire sve-
- »perspiration« – znojenje,
tujemo enostransko laparoskopsko adrena-
lektomijo, vse druge bolnike s primarnim - »pallor« – bledica.
aldosteronizmom pa zdravimo z enim od an- Pri veliki večini ostalih bolnikov (90 %) je krvni
tagonistov mineralokortikoidnih receptorjev, tlak stalno povečan in težko obvladljiv. Značilna
običajno s spironolaktonom. sta tudi ortostatska hipotenzija in izmenjevanje
epizod povečanega in zmanjšanega krvnega tla-
ka. Glavobol se pojavlja pri 90 % bolnikov in je
lahko podoben tenzijskemu. Čezmerno znojenje
(60–70 % bolnikov) je prisotno predvsem na
trupu. Bledica (25 %) je bistveno pogostejša od
rdečice (10 %). Tahiaritmije so prisotne pri dobri vrednost negativnega testa je zelo velika in ne-
tretjini bolnikov in sestavljajo skupaj z glavobo- gativni plazemski metanefrini zanesljivo izključi-
lom in znojenjem tipični klinični trias, ki mora jo feokromocitom z izjemo tistih tumorjev, ki
pri bolniku s povečanim krvnim tlakom takoj izločajo le dopamin ali pa so v zgodnji predkli-
spodbuditi sum na feokromocitom. Hude epi- nični fazi. Slabša je specifičnost, ki se giblje med
zode anksioznosti, nervoze in panike se poja- 85–89 % in je pri bolnikih, starejših od 60 let,
vljajo pri tretjini bolnikov, še pogosteje pa ti samo 77 %.
hujšajo, imajo težave z vidom in utrujenostjo Preiskovanci v času zbiranja seča oz. 12 ur pred
(40–50 %). Manj specifični simptomi so: trese- odvzemom krvi ne smejo kaditi, uživati prave
nje, povišana telesna temperatura, sladkorna bo- kave, čaja, alkohola, banan in čokolade. Lažno
lezen, zaprtje in srčno popuščanje. Tipični pozitivne vrednosti lahko izmerimo tudi zaradi
feokromocitomski napadi lahko trajajo od nekaj jemanja tricikličnih antidepresivov, antipsihoti-
sekund do nekaj ur, pojavljajo pa se v različnih kov, fenoksibenzamina, simpatikomimetikov,
intervalih, včasih tudi le vsakih nekaj mesecev. teofilina, levodope in kokaina. Včasih motijo še
Sprožijo jih lahko diagnostični postopki (endo- nekateri blokatorji receptorjev alfa in beta ter pa-
skopije, kateterizacije), indukcija anestezije, ra- racetamol.
zlična zdravila (metoklopramid, fenotiazini,
Poznamo tudi feokromocitome, ki izločajo le
triciklični antidepresivi.) in zaužitje alkohola ali
dopamin in jih z običajnimi testi ne zaznamo. V
določene hrane, ki vsebuje tiramin (npr. čokola-
tem primeru svetujejo določitev dopamina v
da, sir). Bolniki s feokromocitomom v sklopu
plazmi. V poštev pride tudi določitev kromo-
MEN 2 imajo simptome le v dobri polovici
granina A v plazmi, ki se sicer ni uveljavil zaradi
primerov.
slabe občutljivosti in specifičnosti v primerjavi s
kateholamini in njihovimi presnovki.
Feokromocitom je redek tumor iz celic sredice
nadledvične žleze ali iz celic simpatičnega živ- Zaradi skoraj 95 % verjetnosti, da je tumor v tre-
čevja. Polovica bolnikov občasno nenadzoro- buhu ali medenici, najprej opravimo računalni-
vano izloča kateholamine, kar pripelje do ško tomografijo (CT) trebuha s kontrastom.
smrtno nevarnih porastov krvnega tlaka z gla- Feokromocitom ima na CT posnetkih heteroge-
vobolom, bledico, potenjem in tahikardijo. Pri no strukturo in visoke atenuacijske vrednosti
večini drugih bolnikov je krvni tlak stalno po- (Hounsfieldove enote > 10) in se razlikuje od
večan in težko obvladljiv. adenomov skorje nadledvičnic po vsebnosti li-
pidov. Ti imajo večinoma visoko vsebnost lipi-
dov in nizke atenuacijske vrednosti (Hounsfield-
Diagnoza ove enote < 10). Pri kontrastnih sredstvih, ki jih
Diagnozo lahko postavimo z ugotovitvijo pove- trenutno uporabljamo, je pri feokromocitomih
čane koncentracije kateholaminov (adrenalina, strah pred hipertenzivno krizo odveč. Slikanje z
noradrenalina) v 24-urnem seču in njihovih pres- magnetno resonanco (MR) ima prednost pri
novkov (metanefrini, normetanefrini) v 24-ur- otrocih, nosečnicah in bolnikih, ki so že imeli
nem seču ter plazmi. Pri bolnikih z majhno operativni poseg v trebuhu. Zaradi možnosti, da
verjetnostjo feokromocitoma uporabimo za pre- ima bolnik istočasno več tumorjev ali metastat-
sejanje določitev kateholaminov in njihovih pres- ski feokromocitom, večinoma ne glede na izvid
novkov v 24-urnem seču, saj je to test z največjo CT oziroma MR sledi scintigrafija telesa z 123I
specifičnostjo (98 %) in istočasno veliko občut- meta-jodo-benzil-gvanidinom (MIBG). Občut-
ljivostjo (98 %). Pri bolnikih z velikim kliničnim ljivost te preiskave je okrog 80 %, specifičnost
sumom na feokromocitom določimo še kon- pa blizu 100 %. Pri paragangliomih in metastat-
centracijo plazemskih prostih metanefrinov in ski bolezni je še bolj kot scintigrafija občutljiva
normetanefrinov, saj s tem zagotovimo najvišjo pozitronska emisijska tomografija s [18F] fluoro-
možno občutljivost (96–100 %). Napovedna deoksiglukozo (FDG-PET).
Glede na sorazmerno pogostost dednih oziro- Zdravljenje

ma genetskih oblik feokromocitoma je treba bi- Metoda prve izbire za tumorje, manjše od 8 cm,
ti pozoren na morebitne pridružene simptome je laparoskopska, sicer pa klasična adrenalekto-
in znake familiarnih sindromov, v sklopu katerih mija, vendar šele po temeljiti, 2–3-tedenski pre-
se feokromocitom lahko pojavlja. Genetsko te- doperativni pripravi z zdravili, ki zavirajo
stiranje priporočajo, če je bolnik mlajši od 46 let delovanje kateholaminov. To je predvsem fe-
ali če ima maligen feokromocitom ali tumor v noksibenzamin, ki je dolgodelujoči blokator re-
obeh nadledvičnicah ali paragangliom ali poziti- ceptorjev alfa. Začnemo z odmerkom 10 mg
vno družinsko anamnezo glede feokromocito- 1–2-krat na dan. Končni odmerek običajno ne
ma ali katerikoli pridružen pojav, ki govori v prid presega 1 mg/kg telesne teže, dosežemo ga po-
genetskemu vzroku (npr. medularni karcinom stopno. Če normaliziramo krvni tlak in odpravi-
ščitnice, primarni hiperparatiroidizem, znamenja mo ortostatsko hipotenzijo, smo povzročili
cafe-au-lait, angiome na mrežnici itd.). V prime- zadostno vazodilatacijo in povečanje znotrajžil-
ru pozitivnih genetskih testov genetsko testiranje nega volumna. Bolniku naročimo, naj pije veliko
razširimo še na bolnikove sorodnike v prvem ko- tekočine, kar preverjamo s tehtanjem. Po dose-
lenu, če pa gre za sporadičen tumor, pri njih ženi blokadi adrenergičnih receptorjev alfa in še
opravimo določitev kateholaminov in presnov- zlasti, če je bolnik tahikarden, po potrebi doda-
kov v 24-urnem seču. mo še enega od blokatorjev receptorjev beta. Če
Diferencialna diagnoza je blokator receptorjev beta prvo zdravilo, ki ga
dobi bolnik s feokromocitomom, se poveča va-
Pri bolnikih s sumom na feokromocitom le red-
zokonstrikcija in dodatno poraste krvni tlak, za-
ko potrdimo diagnozo. V eni izmed raziskav so
to je tak način zdravljenja seveda kontraindiciran.
feokromocitom našli npr. le pri enem od 300
Pri pripravi si lahko pomagamo tudi s kalcijevi-
preiskanih. Pogosto na feokromocitom posumi-
mi antagonisti, predvsem z nikardipinom v obli-
mo pri bolnikih z neprepoznanimi paničnimi na-
ki s podaljšanim sproščanjem, v posebno
padi, pri katerih so številni simptomi posledica
odpornih primerih pa dodamo še metirozin, ki
povečane dejavnosti simpatikusa. Pri bolnikih z
deluje kot zaviralec encima tirozinske hidroksi-
labilno esencialno arterijsko hipertenzijo za ra-
laze in s tem sinteze kateholaminov. Morebitno
zliko od feokromocitoma opazimo izrazito po-
akutno hipertenzivno krizo, ki se lahko pojavi
vezavo višine krvnega tlaka s stresom in razbur-
pred operacijo ali med njo, uspešno obvladamo
jenjem. Paroksizmalna arterijska hipertenzija se
z nitroprusidom intravensko, medtem ko je fen-
lahko pojavi še pri anksioznosti, hipertirozi, re-
tolamin, ki se je tradicionalno uporabljal v ta na-
novaskularni arterijski hipertenziji, migreni ali
men, v Sloveniji slabše dostopen. Zdravljenje
glavobolu v rojih, karcinoidu, lezijah v central-
blažjih porastov krvnega tlaka se ne razlikuje od
nem živčevju, epilepsiji, koronarni insuficienci,
običajnega ukrepanja s peroralnimi hitro delujo-
zaužitju kokaina, amfetaminov, klozapina in tira-
čimi antihipertenzivi. Pooperativna hipotenzija
mina v kombinaciji z zaviralci MAO .
zahteva obilno nadomeščanje tekočine, hipogli-
kemijo po posegu (do 15 %) pa preprečimo z 10
Diagnozo feokromocitoma potrdimo z ugoto- % glukozo v infuziji.
vitvijo povečane koncentracije kateholaminov
in njihovih presnovkov v 24-urnem seču in v Maligni feokromocitom je treba odstraniti, prav
plazmi. Tumor lokaliziramo s pomočjo CT in tako tudi zasevke, če je to le mogoče. Za nekate-
scintigrafije. Pogosto pri bolnikih s sumom na re bolnike z agresivnimi tumorji pride v poštev
feokromocitom bolezni ne potrdimo, ampak še kombinirana kemoterapija (ciklofosfamid,
ugotovimo le do tedaj neprepoznane panične vinkristin, dakarbazin). Simptome presežka ka-
napade. teholaminov blažimo z dolgotrajnim jemanjem
bokatorjev receptorjev alfa in beta.
Prognoza
operaciji normalizira, potrebno pa je doži-
Večini bolnikov se po operaciji krvni tlak nor- vljenjsko spremljanje, ker se tumor lahko po-
malizira v nekaj dneh, če le stanje ni trajalo pre- novi.
dolgo ali ni pridružena esencialna arterijska
hipertenzija. Pri nekaterih bolnikih (15 %), zlasti
tistih, ki so imeli feokromocitom v sklopu priro- Endokrini vzroki arterijske hipertenzije so med
jenih bolezni oz. sindromov ali paragangliom, se redkimi ozdravljivimi razlogi za povečan krvni
tumor lahko ponovi. V vsakem primeru je po- tlak, zato jih je pomembno čim prej prepoznati
trebno dolgoletno spremljanje. V glavnem pri- in ustrezno zdraviti. Klinična slika je po navadi
poročamo biokemične presejalne preiskave tako značilna, da diagnoza ne predstavlja večje-
enkrat na leto. Petletno preživetje bolnikov z maga problema, če seveda pomislimo na te, z izje-
lignim feokromocitomom je pod 50 %. mo primarnega aldosteronizma, sorazmerno
redke bolezni. Primarni aldosteronizem v zad-
njem času doživlja pravo renesanso, kar je v ce-
loti upravičeno, saj lahko z uporabo ARR kot
Zdravljenje je operativno, vendar šele po te- nove presejalne metode odkrijemo do 6-krat več
meljiti 2–3-tedenski predoperativni pripravi z
bolnikov, ki so kandidati za kirurško zdravljenje,
zdravili, ki zavirajo delovanje kateholaminov.
kot nekoč. Ker so bolniki s primarnim aldoste-
To je predvsem dolgodelujoči blokator recep-
torjev alfa fenoksibenzamin, pozneje po po- ronizmom bistveno bolj ogroženi za srčno-žilne
trebi dodamo še enega od blokatorjev recep- zaplete in razvoj ledvične okvare kot bolniki z
torjev beta. Večini bolnikov se krvni tlak po esencialno arterijsko hipertenzijo, jih bo treba
iskati precej bolj dejavno kot do sedaj.
De Wailly P, Oragano L, Radé F et al. Malignant pheochromocytoma: new malignancy criteria. Langenbecks Arch Surg 2012; 397: 239–46.
Funder JW, Carey RM, Fardella C et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society
clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 3266–81.
Jafri M, Maher ER. The genetics of phaemochromocytoma: using clinical features to guide genetic testing. Eur J Endocrinol 2012; 166: 151–8.
Kudva YC, Sawka AM, Young WF. The Laboratory Diagnosis of Adrenal Pheochromocytoma: The Mayo Clinic Experience. J Clin Endocrinol Metab
2003; 88: 4533–9.
Lumachi F, Marzola MC, Zucchetta P et al. Non-invasive adrenal imaging in primary aldosteronism. Sensitivity and positive predictive value of
radiocholesterol scintigraphy, CT scan and MRI. Nucl Med Commun 2003; 24: 683–8.
Mulatero P, Stowasser M, Loh KC et al. Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five
continent. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1045-50.
Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H et al; International Symposium on Pheochromocytoma. Pheochromocytoma: recommendations for clinical
practice from the First International Symposium. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 92–102.
Pacak K. Preoperative management of the pheochromocytoma patient. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79.
Ruilope L, Garcia-Robles R. Hypertension and endocrine disorders. In: Hansson L, ed. Hypertension and concomittant disorders. London: Science
Press Ltd, 1997. p. 59–65.
Young WF Jr. Adrenal causes of hypertension: pheochromocytoma and primary aldosteronism. Rev Endocr Metab Disord 2007; 8: 309–20.
Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med 2007; 356: 601–10.
RENOVASKULARNA HIPERTENZIJA
IN ISHEMIČNA BOLEZEN LEDVIC
Damjan Kovač
Kateri so najpogostejši vzroki za nastanek renovaskularne hipertenzije in ishemične bolezni

ledvic?
Na katerem delu ledvične arterije se najpogosteje pojavlja fibromuskularna displazija?
Kako pogosto ugotovimo zožitev ledvične arterije pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in pri
bolnikih s periferno arterijsko žilno boleznijo?
Kakšna stopnja zožitve ledvične arterije je hemodinamsko pomembna?
Opišite procese, ki privedejo do ireverzibilnih okvar parenhima ishemične ledvice!
Opišite patofiziološki mehanizem nastanka arterijske hipertenzije pri enostranski in pri
obojestranski zožitvi ledvične arterije!
Ali je magnetnoresonančna angiografija ustrezna preiskava za dokončno diagnozo fibromusku-
larne displazije?
Kateri dejavniki napovedujejo slab uspeh revaskularizacije aterosklerotične zožitve ledvične
arterije?
Kaj je reperfuzijska okvara?
Renovaskularna hipertenzija (RVH) je sindrom Tabela 1. Vzroki renovaskularne hipertenzije.

s povečanim krvnim tlakom, do katerega prive-
dejo številni dejavniki, ki zmanjšajo arterijski tok vzroki renovaskularne hipertenzije
krvi skozi eno ali obe ledvični arteriji ali skozi
- ateroskleroza ledvične arterije
njune veje. Renovaskularna hipertenzija je naj- - fibromuskularna displazija
pogostejši vzrok sekundarne arterijske hiperten- - disekantna anevrizma ledvične arterije
zije. Prevalenca RVH znaša 0,6–3 %, pri starost- - embolija v ledvično arterijo
nikih pa celo do 30 %. - arterio-venska fistula v ledvici
- potravmatska zapora ledvične arterije
ETIOLOGIJA IN EPIDEMIOLOGIJA - zunanja kompresija ledvične arterije (npr.
feokromocitom)
Najpogostejša vzroka za zoženje glavne ledvične - kompresija ledvičnega tkiva z metastatskim
arterije sta fibromuskularna displazija (do 10 % tumorjem
zožitev) in ateroskleroza ledvične arterije (do - ateroembolična ledvična bolezen
90 % zožitev). Poleg teh dveh bolezni lahko pri- - sistemski vaskulitis (npr. Takayasu)
- koarktacija aorte
vedejo do RVH tudi drugi vzroki, ki so navede-
ni v tabeli 1.
jah. Pri ženskah je 2–10-krat pogostejša kot pri
Fibromuskularna displazija moških. Običajno jo ugotovimo med 15. in 50.
Fibrosmuskularna displazija (FMD) je skupina letom starosti. Pogosteje je prizadeta desna led-
bolezni, ki lahko prizadenejo intimo, medijo ali vična arterija. Pri 35–50 % obolelih prizadene
adventicijo žilne stene. Najpogosteje sta priza- ledvični arteriji obeh ledvic. Običajno se pojavlja
deti ledvični arteriji (60–75 %) in notranji karo- na distalnih dveh tretjinah glavne ledvične arte-
tidni arteriji, vendar lahko prizadene tudi druge rije in na intrarenalnih arterijah. Bolezen je na-
arterije (visceralne, periferne). Pri eni četrtini bol- predujoča, vendar redko privede do poslabšanja
nikov so lahko prizadete arterije na več lokaci- ledvičnega delovanja ali do popolne zapore led-
324 Renovaskularna hipertenzija in ishemična bolezen ledvic
vične arterije. Pogosto jo odkrijemo naključno. Aterosklerotična zožitev ledvične arterije

Bolezenske spremembe razdelimo v pet skupin Aterosklerotična zožitev ledvične arterije je
glede na mesto prizadetosti žile: vzrok za RVH v približno 90 % in je najpogo-
- medijska fibroplazija je najpogostejša in pred- stejši vzrok sekundarne rezistentne arterijske hi-
stavlja 75 % vseh FMD. Angiografsko se kaže pertenzije pri starejših od 50 let. Še vedno ostaja
kot zaporedje zažemkov na arteriji, kar je po- dilema, kako pogosto je aterosklerotična zožitev
sledica fibroznih obročkov na arteriji z vmes- ledvične arterije posledica predhodne arterijske
nimi razširitvami (dilatacijami) (slika 1). Na hipertenzije in ne njen vzrok. Zožitev ledvične
mestu razširitev arterije je odsotna lamina ela- arterije nastane najpogosteje ostialno na prvi
stika interna, kar je pri tej obliki FMD najver- tretjini ledvične arterije. Pri napredovali obliki
jetneje primarna okvara žile; lahko prizadene tudi segmentne in intrarenalne
- intimalna fibroplazija je posledica kopičenja ko- arterije. Običajno je odraz generalizirane atero-
lagena v intimi. Lamina elastika interna je lah- skleroze. Prevalenca aterosklerotične zožitve led-
ko neokvarjena, lahko pa je fragmentirana ali vične arterije narašča s starostjo, še posebno pri
celo podvojena; bolnikih s sladkorno boleznijo, hiperlipidemijo,
- perimedijska fibroplazija, pri kateri večje dele pri kadilcih in bolnikih, ki imajo kronično ledvi-
medije zamenjuje kolagen, medija je iregularno čno bolezen zaradi drugih vzrokov. Aterosklero-
zadebeljena; tično zožitev ledvične arterije ugotovimo pogo-
- medijska hiperplazija je posledica hiperplazije sto pri bolnikih z ishemično boleznijo srca in pe-
gladkomišičnih celic brez fibroze; riferno arterijsko okluzivno boleznijo. Zožitev
- periarterijska hiperplazija je najredkejša oblika, ledvične arterije ima 18–20 % bolnikov z ishe-
pri kateri pride do razraščanja fibrozne adven- mično boleznijo srca, ki so imeli opravljeno ko-
ticije v periarterijsko maščevje in posledično ronarografijo, in 35–50 % bolnikov s periferno
vnetje. arterijsko okluzivno boleznijo. Aterosklerotična
Patogeneza bolezni še ni povsem znana, najver- zožitev ledvične arterije je pogostejša pri bolni-
jetneje so vpleteni genetski, hormonski in me- kih z aterosklerotično boleznijo karotidnih arte-
hanski vzroki. rij. Obstaja tudi obratna povezava: bolniki z
ugotovljeno aterosklerotično zožitvijo ledvične
arterije imajo 2–3-krat večje tveganje za srčno-
žilni dogodek kot bolniki brez zožitve. Več kot
50 % stopnjo zožitve ima več kot 40 % ljudi po
75. letu starosti.
Fibromuskularna displazija je skupina bolezni,

ki lahko prizadenejo intimo, medijo ali adven-
ticijo arterijske žilne stene. Najpogosteje sta
prizadeti ledvični in notranji karotidni arteriji,
lahko pa tudi visceralne in druge periferne ar-
terije. Pri 35–50 % sta prizadeti obe ledvični ar-
teriji, običajno v distalnih dveh tretjinah.
Aterosklerotična zožitev ledvične arterije je
običajno odraz generalizirane ateroskleroze.
Zožitev nastane najpogosteje ostialno na prvi
tretjini ledvične arterije, pri napredovali obliki
lahko prizadene tudi segmentne in intrarenal-
ne arterije.
Slika 1. Fibromuskularna displazija.
Renovaskularna hipertenzija in ishemična bolezen ledvic 325
PATOGENEZA RENOVASKULARNE K vzdrževanju arterijske hipertenzije pri stenozi

HIPERTENZIJE IN ISHEMIČNE BOLEZNI ledvične arterije prispevajo še drugi mehanizmi,
LEDVIC kot so:
- intrarenalna aktivacija simpatičnega živčnega
Zoženje lumna ledvične arterije vsaj za 60–75 sistema,
% je hemodinamsko pomembno in privede do - zmanjšano nastajanje dušikovega oksida (NO),
zmanjšanja pretoka skozi ledvice. Manjše zoži- - zvečano sproščanje endotelina,
tve zaradi avtoregulacijskih mehanizmov še ne - mikrovaskularna poškodba v ledvici brez zoži-
vplivajo na intrarenalno hemodinamiko. Ko do- tve ledvične arterije,
seže zožitev hemodinamsko pomembnost in se - povečana koncentracija aldosterona.
pretok krvi skozi ledvico kritično zmanjša, se
Zožitev ledvične arterije, ki privede do zmanjša-
aktivirajo mehanizmi za ohranitev arterijskega
nja glomerulne filtracije, ni edini dejavnik, ki pri-
pretoka skozi ledvico. Glavni mehanizem je
vede do kronične ledvične okvare. Pri bolnikih s
aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskega si-
FMD redko ugotovimo fibrozne spremembe v
stema. V jukstaglomerularnih celicah v aferentni
ledvici. To kaže na verjeten vpliv dejavnikov, ki
arterioli se tvori prorenin, ki se pretvori v renin.
so tudi sicer udeleženi pri nastanku aterosklero-
Na njegovo tvorbo vplivata zmanjšan pretok
ze na aktivacijo remodelacijskih mehanizmov v
skozi ledvice ne glede na vzrok (zožitev ledvi-
poststenotični ledvici. Poskusi na živalih kažejo,
čne arterije, sistemska arterijska hipotenzija) in
da se ob hipoperfuziji aktivirajo mehanizmi, ki
aktivacija simpatičnega sistema. Renin je encim,
privedejo do nastanka ireverzibilnih sprememb
ki pretvarja angiotenzinogen, ki nastaja v jetrih,
ledvičnega tkiva. Angiotenzin II ne povzroča
v angiotenzin I, ta pa se s pomočjo angioten-
zgolj konstrikcije arteriol, ampak povzroča tudi
zinske konvertaze pretvori v angiotenzin II.
hipertrofijo in hiperplazijo številnih vrst celic.
Glavna učinka angiotenzina II sta sistemska va-
Zvečana koncentracija angiotenzina II privede
zokonstrikcija in retenca vode in Na+. Angio-
do parenhimske okvare s fokalno in segmentno
tenzin II učinkuje prek dveh vrst receptorjev:
glomerulosklerozo. Angiotenzin II je udeležen
AT1 in AT2. Učinki na žile in ledvične tubule
pri rasti gladkomišičnih celic in agregaciji trom-
so posredovani z receptorji AT1. Angiotenzin
bocitov ter pri tvorbi prostih radikalov, aktivaci-
II poveča zadrževanje Na+ in vode direktno z
ji adhezijskih molekul in oksidaciji LDL-hole-
učinkovanjem na reabsorpcijo Na+ v proksi-
sterola. Tudi učinek LDL-holesterola na tkivno
malnem tubulu in prek povečanja tvorbe
fibrozo v ledvici je v ishemični ledvici pospešen.
aldosterona v skorji nadledvičnice, ki zveča
Zožitev ledvične arterije povzroči zmanjšano
reabsorpcijo Na+ v kortikalnih zbiralcih. Angio-
tvorbo NO in omogoči prevlado vazokonstrik-
tenzin II povzroča sistemsko vazokonstrikcijo
tornih učinkov angiotenzina II in tromboksana
arteriol, s tem se zveča krvni tlak in poveča pre-
ter privede tudi do povečane tvorbe vazokon-
tok krvi skozi ledvice. Angiotenzin II ima po-
striktornega endotelina. Ishemija ledvice prive-
membno vlogo tudi pri regulaciji glomerulne
de torej do aktivacije številnih procesov, ki
filtracije. Povzroči konstrikcijo eferentne in afe-
povzročijo ireverzibilno okvaro ledvičnega pa-
rentne arteriole. Ker je premer eferentne arte-
renhima. Tudi aldosteron povzroča poleg zadr-
riole manjši kot aferentne, je končni učinek večje
ževanja Na+ tudi nastajanje tkivne fibroze.
zmanjšanje pretoka skozi eferentno kot aferent-
Sčasoma se ob napredovanju fibrozirajočih pro-
no arteriolo ter posledično zvečanje intraglo-
cesov v ledvici razredči število žil v ledvičnem
merulnega tlaka in povečanje glomerulne filtra-
parenhimu (slika 2). Ta spoznanja so pomemb-
cije. Angiotenzin II dodatno učinkuje na intra-
na pri odločanju o revaskularizacijskem zdra-
renalno hemodinamiko z aktivacijo sproščanja
vljenju aterosklerotične zožitve ledvične arterije,
vazodilatatornih prostaglandinov.
saj razširitev zožitve ledvične arterije pri napre-
dovali okvari ledvičnega parenhima ne bo pri-
Sredica
Skorja
normalno proliferacija žilja razredčenje žilja

(zgodnja ateroskleroza) (kronična ledvična ishemija)
Slika 2. Tridimenzionalna rekonstrukcija arhitekture drobnega ledvičnega žilja (z uporabo mikroračunalniške tomografije)
in ledvična histomorfologija (barvanje trikrom), ki prikazuje pomnoženo drobno žilje ob zgodnji aterosklerozi in razredčitev
žilja ob kronični ledvični ishemiji. Iz: Lerman LO, Chade AR. Angiogenesis in the kidney: a new therapeutic target? Curr Opin
Nephrol Hypertens 2009; 18: 160-5. Objavljeno z dovoljenjem Lippincot Williams and Wilkins.
vedlo do izboljšanja arterijske hipertenzije in/ali z zoženo ledvično arterijo in stalno izločanje re-
ledvičnega delovanja. Na nekatere mehanizme, nina in nastajanje angiotenzina II. To vodi v ar-
ki privedejo do parenhimskih sprememb ob ste- terijsko hipertenzijo in hiperaldosteronizem s
nozi ledvične arterije, lahko vplivamo. Zdravlje- hipokaliemijo.
nje s statini lahko vpliva na upočasnitev paren- Pri obojestranski zožitvi in zožitvi ledvične arte-
himskih procesov pri aterosklerotični zožitvi led- rije solitarne ledvice se v telesu Na+ zadržuje, ker
vične arterije. Poskusi na živalih kažejo, da se z ni zdrave ledvice, ki bi ga izločila, kar vodi v hi-
infuzijo autolognih endotelijskih progenitornih pervolemijo in privede do zmanjševanja izloča-
celic zvečata pretok skozi skozi ledvice in glo- nja renina. Aktivnost renina je pri tej obliki nor-
merulna filtracija tudi brez revaskularizacijskega malna in arterijska hipertenzija ni povzročena z
posega. angiotenzinom II, pač pa je volumska. Šele ome-
Mehanizem nastanka RVH je drugačen, če gre jitev soli ali uporaba diuretika spremeni to obli-
za zožitev ene ledvične arterije ali za zožitev ko RVH v arterijsko hipertenzijo zaradi aktivacije
obeh ledvičnih arterij (oziroma zožitev ledvične angiotenzina II.
arterije solitarne ledvice), kar je treba upoštevati
pri zdravljenju RVH. Pri obeh je osnovni meha-
Pri enostranski zožitvi ledvične arterije zdrava
nizem aktivacija renin-angiotenzin-aldosteron- ledvica izloča presežek Na+ in vode, kar pov-
skega sistema z zadrževanjem Na+. Če je zožitev zroči hipoperfuzijo prizadete ledvice in pove-
ledvične arterije enostranska, zdrava ledvica z čano izločanje renina. Arterijska hipertenzija
normalnim arterijskim pretokom izloča presežek je v tem primeru povzročena z angiotenzin-
Na+, kar povzroča stalno hipoperfuzijo ledvice
om II, sočasno se pojavi hiperaldosteronizem Tabela 2. Klinični znaki zožitve ledvične arterije.
s hipokaliemijo. Pri obojestranski zožitvi in zo-
žitvi ledvične arterije solitarne ledvice se Na+ arterijska hipertenzija
in voda zadržujeta, kar vodi v hipervolemijo in - nenaden nastanek arterijske hipertenzije pred 50.
do zmanjševanja izločanja renina. Aktivnost letom (sum na fibromuskularno displazijo)
renina je pri tej obliki normalna in arterijska hi- - nenaden nastanek arterijske hipertenzije po 50.
pertenzija ni povzročena z angiotenzinom II, letu (sum na aterosklerotično zožitev)
ampak je volumsko pogojena. Razlika v pato-
- akcelerirana ali maligna arterijska hipertenzija
fizioloških mehanizmih pri eno- in oboje-
stranski zožitvi ledvične arterije je pomembna - težko vodljiva arterijska hipertenzija
za načrtovanje diagnostike in ustreznega ledvične in laboratorijske nenormalnosti
zdravljenja. - nepojasnjeno zmanjšanje glomerulne filtracije
- akutna ledvična okvara po zdravljenju z zaviralci
angiotenzinske konvertaze ali antagonisti
receptorjev angiotenzina II
KLINIČNA SLIKA
- enostransko zmanjšana ledvica
Načeloma se RVH kaže kot labilna arterijska hi- - nepojasnjena hipokaliemija
pertenzija z izgubo normalnega cirkadianega rit- druge najdbe
ma z odsotnim nočnim zmanjšanjem krvnega - šum v trebuhu
tlaka. Anamneza družinske obremenitve s hi- - huda hipertenzivna retinopatija (stopnja III–IV)
pertenzijo je pogosto odsotna. Zaradi učinka an- - ateroskleroza karotidnih, koronarnih ali
giotenzina II, ki spodbuja žejo, se lahko pojavi perifernih arterij
polidipsija. Pri kliničnem pregledu lahko ugoto- - nepojasnjeno kongestivno srčno popuščanje
vimo šum nad ledvično arterijo, v laboratorijskih - nepojasnjeni pljučni edem, ki se ponavlja
izvidih pa zaradi sekundarnega hiperaldosteron-
izma pogosto hipokaliemijo. Pri mladem bolni- Sodobna antihipertenzivna zdravila so spreme-
ku, še posebej pri ženskah pod 30. letom starosti, nila izraženost RVH. Ob odkritju arterijske hi-
najprej pomislimo na FMD. Ta je verjetna tudi pertenzije bolniki največkrat prejmejo antihiper-
pri nejasni disekciji ali zapori karotidne arterije tenzivno terapijo in opravijo le najnujnejše labo-
pri mladem bolniku, saj so pri FMD karotidnih ratorijske preiskave. Če je ob tem krvni tlak ure-
arterij sočasno v 15 % prizadete tudi ledvične jen, se zdravnik pogosto ne odloči za nadaljnjo
arterije. diagnostiko. Tako večino primerov RVH niti ne
odkrijemo, razen če ne postane arterijska hiper-
Pri starejšem bolniku posumimo na RVH, če se:
tenzija težko vodljiva.
- po 50. letu starosti nenadoma pojavi arterijska
hipertenzija, ki postane težko vodljiva,
- pri bolniku s predhodno arterijsko hipertenzi-
jo nenadoma poslabša ledvično delovanje, Renovaskularna hipertenzija se običajno kaže
kot labilna, težko vodljiva arterijska hiperten-
- med zdravljenjem hipertenzije z zaviralci an-
zija z izgubo normalnega nočnega zmanjša-
giotenzinske konvertaze ali antagonisti recep- nja krvnega tlaka. Nanjo posumimo pri
torjev angiotenzina II pojavi akutna ledvična mlajšem bolniku, posebno pri ženskah pred
odpoved. 30. letom starosti (fibromuskularna displazija)
Nanjo posumimo tudi ob pojavljanju nepojas- in pri starejših bolnikih (aterosklerotična zoži-
njenih pljučnih edemov ob dobri srčni funkciji in tev ledvične arterije), pri katerih se arterijska
nepojasnjenem napredovanju ledvičnega popuš- hipertenzija in/ali ledvično delovanje hitro
čanja. Pridružen sistolično-diastolični šum v tre- slabša. Dodatno vodilo so nam sistolodiastoli-
čni šum v trebuhu, enostransko zmanjšana
buhu, kajenje, čezmerna telesna teža in sladkorna
ledvica, generalizirana ateroskleroza in nepo-
bolezen zvečajo napovedno vrednost za atero- jasnjeni pljučni edemi ob dobri srčni funkciji.
sklerotično zožitev ledvične arterije (tabela 2).
DIAGNOSTIKA med 62 in 100 %. Preiskava je najuporabnejša

pri ljudeh z majhno predtestno verjetnostjo za
Poznamo veliko testov za ugotavljanje RVH, ki zožitev. Normalen izvid preiskave z veliko ver-
pa zaradi majhne prevalence bolezni in soraz- jetnostjo izključi zožitev, saj dosega negativna na-
meno slabe občutljivosti testov dajejo veliko la- povedna vrednost testa 96–100 %. Preiskava je
žno negativnih rezultatov. Napovedno vrednost manj občutljiva pri zmanjšani glomerulni filtraciji
testa zvečamo, če opravimo preiskavo le pri bol- (serumski koncentraciji kreatinina več kot 200
nikih z veliko predtestno verjetnostjo za RVH. μmol/l). Manj je zanesljiva tudi pri bolnikih, ki
Periferna reninska aktivnost. Periferna (pla- jih na preiskavo ne moremo optimalno pripravi-
zemska) reninska aktivnost (PRA) pod stan- ti (ukinitev diuretika in zaviralca angiotenzinske
dardnimi pogoji uživanja soli in zvečanju konvertaze 4–14 dni pred preiskavo). Kaptopril-
reninske aktivnosti ob zaviralcu angiotenzinske sko renografijo ocenjujejo kot preiskavo z naj-
konvertaze (kaptoprilni test) se ni izkazala kot večjo učinkovitostjo glede na ceno (angl.: cost-
uporabna, saj je napovedna vrednost sorazmer- benefit) za identifikacijo kandidatov za nadaljnjo
no nizka (negativna napovedna vrednost le 60– diagnostiko zožitve.
70 %). PRA je namreč povečana le pri okoli Dvojni UZ dopler (duplex dopler). Prednost
50–80 % bolnikov z RVH in je odvisna od tako te preiskave je, da poda anatomske in funkcio-
številnih dejavnikov (vnos soli, volumsko stanje, nalne značilnosti ledvičnih arterij (glej poglavje
ledvično delovanje, številna zdravila), da je v vsa- Ultrazvočna in doplerska preiskava ledvic). Pa-
kdanji klinični praksi kot presejalni test premalo rameter, ki najbolje korelira z zožitvijo ledvične
zanesljiva. arterije, je največja sistolična hitrost toka krvi v
Separatno določanje renina iz ledvičnih ven. ledvični arteriji. Kriterij za pomembno zožitev je
Preiskava se je izkazala za povedno v posamez- največja sistolična hitrost nad ledvično arterijo,
nih kliničnih situacijah. Če je izločanje renina iz ki je večja od 2 m/sek. Poleg neposrednega pre-
ledvice z zožitvijo ledvične arterije vsaj 1,5-krat gleda ledvičnih arterij lahko izmerimo nad ledvi-
večje kot iz ledvice brez zožitve, je test pozitiven čnim parenhimom hemodinamske parametre
in govorimo o lateralizaciji, ki nakazuje uspeš- (rezistenčni indeks (RI), akceleracijski indeks
nost revaskularizacijskega posega. Zaradi soraz- (AI), akceleracijski čas (AT)), ki so pomembni za
merno slabe napovedne vrednosti pa se pre- odločanje o smiselnosti revaskularizacijskih po-
iskava v klinični praksi redko uporablja. Izvid je segov. Z napredkom UZ doplerske preiskave
lahko lažno negativen tudi zaradi načrtnega po- druge neinvazivne in invazivne preiskave izgu-
večanja volemije zaradi angiografije. Največji kli- bljajo na pomenu, saj kažejo le morfološke zna-
nični pomen ima separatno določanje renina pri čilnosti arterije, ne pa tudi funkcionalnih spr-
odločanju o hipertenzivnem učinku npr. sfrknje- ememb ledvičnega parenhima, ki so odločilne za
ne ledvice in pri odločitvi o njeni kirurški od- izhod posega. Glavne slabosti te preiskave so, da
stranitvi. zahteva veliko časa, da je tehnično zahtevna in
Kaptoprilska renografija. Separatno funkcijo odvisna od preiskovalca. V rokah izkušenega
ledvic lahko izmerimo z uporabo izotopskih teh- preiskovalca je občutljivost te preiskave za zoži-
nik (glej poglavje Nuklearnomedicinske preiska- tev ledvične arterije 97 %, specifičnost pa 99 %.
ve v nefrologiji). Pri tej tehniki uporabljamo Magnetnoresonančna (MR) angiografija.
različne radiofarmake (99mTc-DTPA in 99mTc- Občutljivost in specifičnost preiskave za opre-
MAG3), s pomočjo katerih ocenimo pretok krvi delitev aterosklerotične zožitve ledvične arterije
in glomerulno filtracijo v posamezni ledvici ter je 83–100 % in specifičnost 92–97 %. Prednost
spremembo teh dveh parametrov po zaužitju za- preiskave je, da ni izpostavljenosti ionizirajoče-
viralca angiotenzinske konvertaze – običajno mu sevanju. Občutljivost preiskave se močno
kaptoprila (kaptoprilska renografija). Občutlji- zmanjša pri distalnih zožitvah na ledvični arteri-
vost preiskave je med 65 in 96 % in specifičnost ji, zato je nezanesljiva za opredeljevanje FMD.
Lahko preceni stopnjo zožitve arterije. Slabost zmanjša tudi aterosklerotične plake v ledvičnih
preiskave je, da lahko gadolinij, ki ga uporablja- arterijah. Bolniki potrebujejo tudi antiagregacij-
mo kot kontrastno sredstvo, povzroči nefrogeno sko zdravljenje.
fibrozirajočo dermatopatijo, zato je preiskava z Za zdravljenje hipertenzije so prvo zdravilo iz-
gadolinijem kontraindicirana pri bolnikih z očist- bora zaviralci angiotenzinske konvertaze ali an-
kom kreatinina, manjšim od 30 ml/min. tagonisti receptorjev angiotenzina II, če bolezen
CT angiografija. Občutljivost preiskave za ni prizadela obeh ledvičnih arterij hkrati ali arte-
opredelitev zožitve ledvične arterij znaša 98 %, rije solitarne ledvice. Alternativa so tudi direktni
specifičnost pa 94 %. Dobra ločljivost in mož- zaviralci renina, s katerimi pa še ni veliko klini-
nost rekonstrukcije posnetkov zagotavlja tudi čnih izkušenj. Če ciljni tlak ni dosežen, dodamo
vpogled v manjše ledvične žile. Dobro prikaže diuretik. Zdravila, ki posegajo v reninsko-angio-
tudi distalne zožitve pri FMD. Zanesljivost pre- tenzinski sistem, so tudi blokatorji receptorjev
iskave je manjša pri bolnikih s serumsko kon- beta. Krvni tlak nam uspe normalizirati pri 90 %
centracijo kreatinina, večjo od 200 μmol/l, bolnikov. Glavna težava pri uporabi zaviralcev
najverjetneje zaradi zmanjšanega toka krvi skozi angiotenzinske konvertaze in/ali antagonistov
ledvice. Slabost preiskave je obremenitev z ne- angiotenzinskih receptorjev je funkcionalna led-
frotoksičnim jodnim kontrastnim sredstvom. vična okvara. Z inhibicijo kompenzatornih me-
Digitalna subtrakcijska angiografija. Pre- hanizmov (kontrakcije eferentne arteriole
iskava že dolgo časa velja za zlati standard za povzročene z angiotenzinom II) privedejo do
opredelitev anatomije zožitve ledvične arterije. zmanjšanja glomerulne filtracije in povečanja se-
Je invazivna, zahteva punkcijo arterije, vbrizganje rumske koncentracije kreatinina. Pri uvedbi zdra-
jodnega kontrastnega sredstva in hospitalizacijo vljenja z zaviralcem angiotenzinske konvertaze
bolnika. Običajno je ne uporabljamo kot pri- in/ali antagonistom receptorjev angiotenzina II
marno preiskavo pri iskanju zožitve ledvične ar- moramo biti zato previdni in moramo po od treh
terije, pač pa jo izvedemo šele ob načrtovanem do petih dneh zdravljenja preveriti serumsko
revaskularizacijskem posegu. koncentracijo kreatinina in K+.
Pri povečanju serumskega kreatinina za 30 % ali
Klinični sum na zožitev in prisotnost ledvične več, kar kaže na obojestransko zožitev ledvične
okvare sta vodilo, ki ga upoštevamo, ko se arterije ali solitarno delujočo ledvico z zožitvio
odločamo o intenzivnosti in obliki diagnosti- renalne arterije, je potrebna opustitev zdravlje-
ciranja zožitve ledvične arterije. nja s temi zdravili. Ledvična okvara je, če jo pre-
Opredeljevanje zožitve je smiselno le takrat, poznamo dovolj zgodaj, reverzibilna. Do tak-
ko se bomo odločili za interventni poseg na šnega zmanjšanja glomerulne filtracije privede
ledvični arteriji. obojestranska zožitev ledvične arterije ali zoži-
tev arterije solitarne ledvice. Pri enostranski zo-
žitvi ne opazimo zmanjšanja glomerulne filtra-
ZDRAVLJENJE RENOVASKULARNE cije, ker druga neprizadeta ledvica z normalnim
ARTERIJSKE HIPERTENZIJE IN arterijskim pretokom kompenzira zmanjšanje
ISHEMIČNE BOLEZNI LEDVIC glomerulne filtracije prizadete ledvice.
Pri uvedbi teh zdravil je pomembno upoštevati
Zdravljenje z zdravili tudi pridružene bolezni in volumsko stanje bol-
Zdravljene RVH obsega zdravljenje arterijske hi- nika. Pri bolnikih s srčnim popuščanjem je pred
pertenzije in pri aterosklerotično povzročeni zo- uvedbo teh zdravil treba zmanjšati odmerek ali
žitvi ledvične arterije tudi intenzivno zdravljenje ukiniti diuretik. Pri stanjih, ki privedejo do
dejavnikov tveganja za napredovanje ateroskle- zmanjšanja volumna telesnih tekočin (bruhanje,
roze, še posebno hiperholesterolemije, saj lahko driska, zvišana telesna temperatura ipd.), je po-
zmanjšanje serumske koncentracije lipidov trebna prehodna opustitev teh zdravil.
Pri obojestranski zožitvi ali zožitvi arterije soli- nja, ki lahko privede do izboljšanja arterijske hi-
tarne ledvice so uspešna zdravila kalcijevi anta- pertenzije in ledvičnega delovanja zato je pred
gonisti. odločitvijo o zdravljenju aterosklerotične zožitve
s PTRA potreben zelo tehten premislek. Pri neu-
Invazivno zdravljenje strezni indikaciji PTRA privede do slabih rezul-
Invazivno zdravljenje zožitve ledvične arterije tatov zdravljenja in zapletov. Zavedati se mora-
zaobjema zdravljenje s perkutano transluminalno mo, da je zožitev ledvične arterije najpogosteje
angioplastiko ledvične arterije (PTRA) in kirur- posledica dolgotrajne arterijske hipertenzije, ki
ško revaskularizacijo. PTRA je praktično povsem je privedla tudi do kroničnih ireverzibilnih spre-
nadomestila kirurško revaskularizacijo. memb ledvičnega parenhima (slika 2), in ne njen
Pri fibromuskularni displaziji je na mestu zdra- vzrok.
vljenje s PTRA, čeprav so uspehi zdravljenja tu- Absolutna indikacija za PTRA so ponavljajoči se
di pri tej obliki zožitve ledvične arterije omejeni. pljučni edemi ob dobri funkciji srca. Sicer je smi-
S posegom nam uspe ozdraviti arterijsko hiper- seln pristop k bolniku s pomembno aterosklero-
tenzijo pri manj kot 30 % bolnikov, izboljšamo jo tično zožitvijo ledvične arterije in hipertenzijo
pri okoli 80 % bolnikov. Stentiranje arterije obi- obdobno sledenje ledvičnega delovanja in ukre-
čajno ni potrebno. Zožitev se lahko ponovi pri panje s PTRA v primeru naglega poslabšanja
34 % bolnikov, vendar ne povzroči vedno pove- ledvičnega delovanja ali poslabšanja arterijske hi-
čanja krvnega tlaka. pertenzije, če ni prisotnih dejavnikov, ki napove-
Pri aterosklerotični zožitvi so uspehi zdravljenja dujejo slab učinek zdravljenja. Na odločitev
slabši. V sedaj največji randomizirani študiji vplivajo seveda še drugi dejavniki, kot so tehni-
CORAL (»The Cardiovascular Outcomes in Re- čna zahtevnost posega in pridružene bolezni.
nal Atherosclerotic Lesions«) so pri bolnikih z Pomembno vlogo pri odločitvi o zdravljenju bol-
aterosklerotično stenozo ledvičnih arterij in ar- nika z angioplastiko ima UZ doplerska preiska-
terijsko hipertenzijo ali kronično ledvično bo- va ledvičnih arterij in ledvičnega parenhima. S to
leznijo primerjali optimalno konservativno preiskavo lahko izkušen preiskovalec poleg oce-
zdravljenje in angioplastiko ter prednosti angio- ne hemodinamske pomembnosti zožitve opre-
plastike pred optimalnim konservativnim zdra- deli tudi parenhimsko okvaro ledvic in predvidi
vljenjem niso dokazali. Pri nekaterih bolnikih je uspeh angioplastike, zato ima ta preiskava pred-
angioplastika vseeno uspešna metoda zdravlje- nost pred zgolj morfološkimi preiskavami, kot
A B
Slika 3. Aterosklerotična zožitev ledvične arterije pred razširitvijo (A) in po razširitvi zožitve s PTRA in vstavljeno žilno opornico
(B).
so digitalna subtrakcijska angiografija, CT an- sno privede do nadaljnjega poslabšanja ledvi-

giografija ali MR angiografija. Pri bolnikih z RI > čnega delovanja zaradi okvare žilnega endotela
80 %, se po PTRA arterijska hipertenzija, ledvi- in aktivacije levkocitov, ki povzročijo zaporo ka-
čno delovanje in preživetje ledvic ne bo izbolj- pilar po sprostitvi pretoka.
šalo. Drugi dejavnik, ki napoveduje slab učinek Ponovna zožitev ledvične arterije se v dveh letih
PTRA, je zmanjšanje velikosti ledvic na manj kot po posegu pojavi pri 15–30 % bolnikov.
8–9 cm. Velikost ledvic je sicer zelo groba ocena
Po PTRA je priporočljivo obdobno spremljanje
in je merjenje prostornine ledvice povednejše,
pretoka v ledvični arteriji z doplersko preiskavo.
najbolj povedna pa je pa ocena parenhima ledvi-
Preiskavo je priporočljivo opraviti neposredno
ce. Tudi tukaj pa so pasti, saj je lahko npr. pri dia-
po posegu, po 6 in 12 mesecih in nato enkrat na
betični ledvični bolezni volumen parenhima
leto ter vedno pri nepojasnjenem zvečanju
ohranjen tudi pri napredovali ledvični okvari. Pri
krvnega tlaka ali poslabšanju ledvičnega delo-
bolnikih, ki so že izgubili več kot 60 % funkcij-
vanja.
skega tkiva, se arterijska hipertenzija po PTRA
najverjetneje ne bo izboljšala. Kirurška revaskularizacija. Kirurška razreši-
tev zožitve ledvične arterije je smiselna samo v
Na PTRA bolnika pripravimo z enakimi ukrepi
izkušenem specializiranem centru. Indicirana je,
kot za preprečevanje kontrastne okvare ledvic.
če PTRA ni izvedljiva, pri alergiji na kontrast, zo-
Med PTRA se zaradi širitve zoženega predela
žitvi, ki je posledica pritiska od zunaj, če je po-
poškoduje žilna stena, kar lahko povzroči nasta-
trebna sočasna rekonstrukcija aortoiliakalnih žil
nek strdka na tem področju. Po posegu morajo
in pri večkratnih ponovnih zožitvah ledvične ar-
bolniki prejemati aspirin. Če ga jemljejo že prej,
terije. Pri odločitvi o smiselnosti kirurške reva-
ga pred posegom ne ukinjamo. Pri ostialnih zo-
skularizacije upoštevamo enake kriterije kot za
žitvah je PTRA z vstavitvijo žilne opornice
odločitev za PTRA.
uspešnejša kot samo PTRA; v takšnem primeru
bolnik poleg aspirina 4 tedne prejema tudi klo-
pidogrel (slika 3). Po uspešnem posegu se obi- S sodobno antihipertenzivno terapijo lahko
čajno pojavi prehodna poliurija, krvni tlak se uredimo krvni tlak pri veliki večini bolnikov z
zmanjša, bolnik potrebuje manjše odmerke anti- renovaskularno hipertenzijo. Glavni razlogi za
hipertenzivnih zdravil ali manj različnih zdravil. revaskularizacijski poseg so neuspešnost več-
tirne antihipertenzivne terapije, hitro slabša-
Možni zapleti PTRA so disekcija ledvične arteri- nje ledvičnega delovanja in poskus ozdravitve
je, tromboza ledvične arterije, kontrastna okvara arterijske hipertenzije pri bolniku s fibromu-
ledvic, holesterolni embolizmi, krvavitev in po- skularno displazijo.
škodba femoralne arterije na mestu vstopa kate- Pri aterosklerotični zožitvi ledvičnih arterij je
tra. Pogostost zapletov je okoli 20 %. Pomem- treba skrbno pretehtati korist in škodo reva-
ben zaplet po revaskularizaciji je tudi reperfuzij- skularizacijskega posega.
ska okvara. Reperfuzija lahko namreč paradok-
Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function.
Ann Int Med 2009; 150: 999.
Buturović-Ponikvar J. Stenoza ledvičnih arterij. In: Dolenc P, ed. Zbornik. XVII. strokovno srečanje Sekcije za arterijsko hipertenzijo. Portorož, 27.-
28. november 2008. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo, Slovensko zdravniško društvo, 2008: 19–26.
Cheung CM, Hegarty J, Kalra PA. Dilemmas in the management of renal artery stenosis. British Medical Bulletin 2005; 73 and 74: 35–55.
Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE et al, for the CORAL Investigators. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl
J Med 2014; 370: 13–22.
DeMast Q, Beutler JJ. The prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in risk groups: a systematic review. J Hypertens 2009; 27: 1333–40.
Kaplan Pavlovčič S. Renovaskularna hipertenzija. In: Dobovišek J, Accetto R, eds. Arterijska hipertenzija. 5th ed. Sekcija za arterijsko hipertenzijo,
Slovensko zdravniško društvo: Ljubljana, 2004. p. 195–212.
Lerman LO, Chade AR. Angiogenesis in the kidney: a new therapeutic target? Curr Opin Nephrol Hypertens 2009; 18: 160-5.
Mason C, Conlon P. Secondary hypertension. In: Greenberg A, ed. Primer on kidney diseases. Elsevier Soundres: Philadelphia, 2005. p. 573–83.
Nordmann AJ, Woo K, Parkes R et al. Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive patients with atherosclerotic renal artery stenosis?
A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2003; 114: 44–50.
Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001; 344: 431–42.
Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004; 350: 1862–71.
Textor SC, Greco BA. Renovascular hypertension and ishemic renal disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical
nephrology. St Louis: Elsevier Saunders, 2010. p. 451–68.
Textor SC, Lerman L. State of the art: renovascular hypertension and ischemic nephropathy. Am J Hypertens 2010; 23: 1159–69.
The ASTRAL Investigators. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med 2009; 361: 1953–62. Van Jaarsveld
BC, Krijnen P, Pieterman H et al. The effect of ballon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal artery atenosis. N Engl J Med 2000; 342:
1007–14.
TROMBEMBOLIČNA IN ATEROEMBOLIČNA
LEDVIČNA BOLEZEN
S kakšnimi sindromi se kaže trombembolična ledvična bolezen v širšem smislu?

Kakšna je definicija trombembolizmov in ateroembolizmov?
Kateri so ugodni prognostični dejavniki pri reševanju trombembolične ishemične bolezni
ledvic?
Kakšna je klinična slika in kdaj pride do ledvičnega infarkta?
Kateri organi poleg ledvic so v sklopu ateroembolične bolezni pogosto prizadeti?
S kakšno obliko ledvične okvare se kaže ateroembolična ledvična bolezen?
Kako zdravimo ateroembolično ledvično bolezen?
S kakšno klinično sliko se kaže tromboza ledvične vene?
Trombembolična ledvična bolezen zajema v šir- jo popolno zaporo le-teh. Takšne trombembol-
šem smislu različne klinične sindrome od akut- izme moramo razlikovati od ateroembolizmov.
nega infarkta ledvice do kronične ledvične Ateroembolizmi oz. holesterolni embolizmi so
bolezni zaradi kronične ishemije ledvic. Kakšna majhni ateromatozni delci (20–100 μm), ki izvi-
klinična slika oziroma sindrom se bo razvil, je rajo iz razpočene aterosklerotične lehe in se zau-
odvisno od tega, katera vrsta žile je prizadeta (ar- stavijo v majhnih arterijah. Sprva ne povzročijo
terija ali vena), kakšna je velikost žile, kakšna je popolne zapore arterije, ampak ta nastane po do-
kolateralna cirkulacija in ali sta prizadeti ena ali datnem vnetnem odgovoru (na tujek oz. kristal)
obe ledvici (tabela 1). in zabrazgotinjenju male arterije.
Tabela 1. Klinični sindromi, ki so v širšem smislu povezani

Trombembolizme moramo razlikovati od ate-
s trombembolično ledvično boleznijo.
roembolizmov. Trombembolija in ateroembo-
lija sta obe posledici ateroskleroze aorte ter
klinični sindromi, povezani s trombembolično
njenih vej, vendar se patogeneza ter klinična
ledvično boleznijo
slika obeh močno razlikujeta.
renovaskularna hipertenzija
ishemična bolezen ledvic (glej poglavje o ishemični
bolezni ledvic)
infarkt ledvice TROMBEMBOLIČNA ISHEMIČNA
ateroembolična ledvična bolezen
BOLEZEN LEDVIC
tromboza ledvične vene Ishemična ledvična bolezen je posledica atero-
zožitev in tromboza arterije presajene ledvice skleroze ledvičnih arterij. Občasno se kronično
zožena ledvična arterija akutno zapre (npr. spon-
Zapora ledvičnih žil nastane zaradi tromboze in tana tromboza na mestu zoženja renalne arteri-
situ ali embolije. Ločimo dve vrsti embolusov. je, iatrogeno ali spontano povzročena disekcija
Trombemboli izvirajo iz srca ali strdka (tromba) aterosklerotično spremenjene ledvične arterije ali
na nestabilni aterosklerotični lehi. Zaustavijo se embolija). V tem primeru zaradi dobro razvite
v velikih in srednje velikih arterijah in povzroča- kolateralne prekrvitve ne pride do akutnega in-
334 Trombembolična in ateroembolična ledvična bolezen
farkta ledvice, temveč do ishemije ledvice, ki je še INFARKT LEDVICE

reverzibilna, če terapevtsko ukrepamo.
Kadar se krvni pretok skozi ledvice akutno pre-
Klinična slika kine brez predhodno dobro razvite kolateralne
Klinično se akutna zapora že predhodno zožene cirkulacije, nastane infarkt ledvice. Infarkt lahko
ledvične arterije kaže s povečanjem krvnega tla- zajame celo ledvico ali manjša področja skorje
ka (zaradi povečanega izločanja renina), poslab- ali sredice. Infarkt ledvice lahko povzroči arterij-
šanjem ledvične funkcije in oligurijo oziroma ska tromboza/embolija ali tromboza ledvične
anurijo, če je prizadeto celotno funkcionalno ledvene. Najpogostejši vzroki ledvičnega infarkta
vično tkivo (npr. pri solitarni ledvici ali če je na so:
drugi ledvici že prisotna skoraj popolna zapora - embolizmi v ledvično arterijo (najpogosteje
ledvične arterije). Bolniki so hipervolemični, trombembolizmi iz srca, redko tumorski ali
lahko se razvije pljučni edem ali celo simptomi maščobni embolizmi),
uremije. - iatrogeni zapleti endovaskularnih posegov in
- poškodba ledvičnih žil.
Diagnoza in zdravljenje
Spontana tromoboza ledvične arterije je najpo-
Pred odločitvijo o nadaljnjem zdravljenju je tre- gosteje povezana z aterosklerozo, se pa pojavi
ba ugotoviti, koliko ledvičnega tkiva je še živega tudi pri drugih žilnih anomalijah (fibromusku-
– viabilnega. To lahko ugotovimo s prikazom larna displazija, Marfanov sindrom – anevrizme
nefrograma v venski fazi ledvične angiografije, in disekcijia), v sklopu hiperkoagulabilnih stanj
računalniške angiografije (CTA), magnetnoreso- (nefrotski sindrom, antifosfolipidni sindrom …),
nančne angiografije (MRA) ali z dinamično scin- vnetnih bolezni (vaskulitisi, sifilis …) in trom-
tigrafijo ledvic. Ob uporabi radiokontrastnih botičnih mikroangiopatij.
sredstev in gadolinija pri MRA moramo preteh-
tati koristi zaradi morebitne nefrotoksičnosti ob Kliničina slika
zmanjšani glomerulni filtraciji (glej ustrezna po- V nasprotju s trombembolično ishemično ledvi-
glavja). Pred zdravljenjem moramo oceniti tve- čno boleznijo je infarkt ledvice po navadi simp-
ganja in zaplete ter potencialne koristi revasku- tomatski. Najpogosteje se kaže z ledveno ali
larizacijskih posegov – perkutanega endovasku- trebušno bolečino, ki seva v dimlje, mikroskop-
larnega ali kirurškega. Raziskave na živalih so po- sko hematurijo in prehodno proteinurijo. Pre-
kazale, da je zaradi kolateralne cirkulacije led- hodno se poveča krvni tlak ali pojavi pospešena
vično tkivo viabilno do 3 ure po akutni zapori arterijska hipertenzija. Občasno je infarkt ledvi-
ledvične arterije. Pri aterosklerozi ledvičnih arte- ce klinično nem in ga ugotovimo le s slikovno
rij so kolateralne žile že predhodno bolj razvite diagnostiko. Kadar se pojavi embolija v obeh
in ob akutni zapori ledvične arterije je lahko led- ledvičnih arterijah ali arteriji solitarne ledvice,
vično tkivo viabilno od več dni do tednov. Za re- pride do oligurične oziroma anurične akutne led-
vaskularizacijo se odločamo, če je velikost ledvice vične okvare. Od sistemskih znakov se lahko po-
ohranjena, če opazimo akutno poslabšanje led- javi zvišana telesna temperatura.
vičnega delovanja, če je bazalna vrednost se-
rumskega kreatinina pod 280 µmol/l ali če smo Diagnoza in zdravljenje
z angiografskimi preiskavami prikazali nefro- V laboratorijskih izvidih najdemo levkocitozo,
gram. Pred revaskularizacijskim posegom mora- poviša se laktatna dehidrogenaza (LDH), krea-
mo začeti s simptomatskim zdravljenjem srčnega tin kinaza (CK), transaminaze in alkalna fosfata-
popuščanja, pljučnega edema, akutne ledvične za (AF), pojavi se makro- ali mikrohematurija,
okvare, če je treba, tudi z dializo in drugih pri- praviloma tudi proteinurija.
druženih bolezni. Diagnostične slikovne metode za ugotavljanje
infarkta ledvice so enake kot pri trombemboli-
Trombembolična in ateroembolična ledvična bolezen 335
čni ishemični bolezni ledvic. Ko ugotovimo in-

farkt ledvice, moramo najprej ugotoviti, ali je Ateroembolična ledvična bolezen je del si-
vzrok tromboza ali embolija. Zdravljenje je po stemske ateroembolične bolezni, saj prha ho-
lesterolnih kristalov iz aterosklerotičnega
navadi simptomatsko: lajšanje bolečine in zdra-
plaka potuje s tokom krvi po aorti v več nje-
vljenje arterijske hipertenzije. Če je vzrok ledvi- nih vej, ki prehranjujejo različne organe.
čnega infarkta hiperkoagulabilno stanje ali Prizadetost organov v sklopu ateroembolične
embolija iz srca (atrijska fibrilacija, tromb v srčni bolezni je odvisna od mesta v aorti, kjer poči
steni po infarktu, spremembe na srčnih zaklop- aterosklerotični plak.
kah), uvedemo antikoagulantno zdravljenje.
Akutno trombolitično zdravljenje po dosedanjih
raziskavah ne zmanjša velikosti infarkta. Dejavniki tveganja in sprožilni dogodki
Pogoj za holesterolne embolizme je generalizi-
Trombembolična ishemična bolezen ledvic in rana ateroskleroza oz. ateroskleroza aorte. Vsi
infarkt ledvice nastaneta zaradi enakih vzro- dejavniki tveganja za aterosklerozo so tudi de-
kov. Različna klinična slika nastane zaradi ra- javniki tveganja za holesterolne embolizme. To
zlično razvite kolateralne cirkulacije. Dobro so:
razvita kolateralna cirkulacija omogoča, da z
- starost,
endovaskularnimi ali kirurškimi metodami še
nekaj dni po akutni zapori že prej spremenje-
- moški spol,
ne aterosklerotične ledvične arterije lahko še - arterijska hipertenzija,
rešimo prizadeto ledvično tkivo. - sladkorna bolezen,
- hiperlipidemija in
- kajenje.
ATEROEMBOLIČNA LEDVIČNA BOLEZEN Kot dejavnik tveganja nekateri opisujejo tudi an-
Ateroembolična bolezen (sinonimi: ateroembol- tikoagulacijsko zdravljenje, vendar je incidenca
izmi, holesterolni embolizmi) je posledica peri- holesterolnih embolizmov pri bolnikih, ki preje-
ferne embolizacije malih holesterolnih kristalov, majo antikoagulantna zdravila, majhna (0,7–1%).
ki se razpršijo iz razpočene aterosklerotične lehe Tri četrtine primerov holesterolnih embolizmov
v proksimalnem delu žilja – po navadi v aorti in se pojavi po interventnih angiografskih intrava-
njenih vejah. Kateri organi so prizadeti v sklopu skularnih in kirurških posegih na aorti in njenih
ateroembolične bolezni, je odvisno od tega, na vejah, ki povzročijo ali pospešijo razpok atero-
katerem nivoju aorte pride do razpoka (rupture) sklerotične lehe: 13–25 % primerov holesterol-
ateroskerotične lehe. Holesterolni kristali s to- nih embolizmov je spontanih. Pojavijo se lahko
kom krvi potujejo v manjše arterije oziroma or- tudi po topih poškodbah trebuha.
gane distalno od razpočene lehe.
Incidenca
Ateroembolična bolezen je zato po navadi si-
stemska bolezen, saj je lahko prizadetih več or- Točna incidenca ateroembolične bolezni ni zna-
ganov, ki jih oskrbujejo arterije, ki izvirajo iz na zaradi različnih kriterijev pri postavitvi dia-
aorte distalno od razpočene lehe. Največkrat so gnoze in zaradi različno neprimerljivo zastav-
prizadeti trebušni organi in spodnje okončine, ljenih prospektivnih raziskav. Retrospektivne ra-
saj je ateroskleroza najhujša v predelu trebušne ziskave so v glavnem analize avtopsij in ledvičnih
aorte. Kadar pride do prizadetosti ledvic in po- biopsij. Sistematične prospektivne raziskave, ki bi
sledične ledvične okvare v sklopu ateroemboli- analizirala incidenco ateroembolične bolezni, ni.
čne bolezni, govorimo o ateroembolični ledvič- V prospektivnih raziskavah po intervencijskih ra-
ni bolezni. Kadar so prizadete samo ledvice, je dioloških in kirurških posegih na žilju (koronar-
ateroembolično ledvično bolezen težko pre- nih arterijah, aorti) je incidenca holesterolnih
poznati. embolizmov 0,8–2,9 %.
V avtopsijskih raziskavah je incidenca holeste-

rolnih embolizmov 0,7–4 %, v eni raziskavi pri
starejših bolnikih, ki so umrli po operaciji trebu-
šne aorte, pa kar 77 %.
V prospektivni raziskavi 60 bolnikov po akut-
nem miokardnem infarktu so holesterolne em-
bolizme našli pri 12 %. Holesterolne embolizme
so potrdili z biopsijo mišice oziroma kože, ki so
jo opravili približno en mesec po akutnem mio-
kardnem infarktu sočasno s premostitveno ope-
racijo na srčnem žilju.
Tudi incidenca ateroembolične ledvične bolezni
ni znana. Retrospektivne analize ledvičnih biop-
sij so ugotovile prisotnost ateroembolične ledvi-
čne bolezni v 1,1–1,6 %, pri bolnikih, starejših
od 65 let, pa v 4,25 %. Ocenjujejo, da je ate-
roembolična ledvična bolezen v 2,7 % vzrok
končne ledvične odpovedi, pri starejših od 65 let
pa v 5–10 %. Po renalni angiografiji ugotovljena
incidenca ateroembolične ledvične bolezni je
2 %, po kirurških posegih na ledvičnem žilju pa
30 %.
K majhni incidenci ateroembolične bolezni Slika 1. Značilne spremembe na prstih nog pri bolniku s
prispeva slaba prepoznavnost bolezni. Večji holesterolnimi embolizmi.
pomen ima tudi pri presaditvi ledvice, saj sta-
rost darovalcev in prejemnikov narašča, s tem hepatitis, ishemični enterokolitis s krvavitvami
pa tudi obseg ateroskleroze darovane ledvice.
iz prebavil. Redkeje kot pri trombembolizmih
V zadnjem času je ateroembolične bolezni
lahko nastane ishemični infarkt možganov,
več, saj se število angiografskih posegov po-
večuje. hrbtenjače, srčne mišice. Pogosto je prizadeta re-
tina (Hollenhorstovi plaki), kar se kaže z mot-
njami vida (slika 2).
Klinična slika Pri avtopsijah so našli holesterolne embolizme
tudi v nadledvičnih žlezah, prostati, testisih, šči-
Klinična slika ateroembolične bolezni je različna
tnici, vendar se prizadetost teh organov v času
in je odvisna od tega, na katerem mestu aorte in
življenja ni kazala. Opisan je tudi primer asepti-
njenih vej poči aterosklerotična leha in kateri or-
čne nekroze glavice stegnenice kolka. V literatu-
gani so posledično prizadeti. Po navadi so priso-
ri je tudi opis pljučne prizadetosti v sklopu
tni splošni simptomi in znaki: hujšanje, vročina,
holesterolnih embolizmov, ki se je kazala s sliko
mialgije in povečan krvni tlak.
pljučnega edema, ki je bil odporen proti terapiji
Pogosto je prizadeta koža: tipični so modri palec in brez drugih sprožilnih dejavnikov in se je kon-
na nogah (angl.: »blue toe«) (slika 1), livedo reti- čal s smrtjo. Ob avtopsiji so ugotovili prisotnost
kularis, ulkusi, gangrena distalnih delov okončin, holesterolnih kristalov v malih pljučnih arterio-
predvsem nog, majhni infarkti pod nohti (»splin- lah. Patofiziologija holesterolnih embolizmov v
ter« krvavitve). Prisoten je lahko miozitis. pljučih ni znana. Ateroskleroza pljučne arterije
Prizadetost prebavil se kaže kot akutni pankrea- je redka. Verjetno holesterolni kristali zaidejo v
titis, akalkulozni holecistitis, fokalni nekrozantni pljučni obtok zaradi levo-desnih šantov.
Diagnoza
Najpreprostejša je postavitev diagnoze, če je pri-
sotna triada kliničnih dogodkov: sprožilni dogo-
dek, subakutna ledvična odpoved ter kožne
spremembe. Kožne spremembe so lahko zelo
subtilne in zato je potrebno skrbno opazovanje
bolnika.
Bolniki z ateroembolično boleznijo imajo v la-
boratorijskih izvidih pogosto prisotne znake
vnetja: povišano sedimentacijo, C-reaktivni pro-
tein, v diferencialni krvni sliki je pogosto prisot-
na eozinofilija. Pogosto je znižan komplement v
Slika 2. Hollenhorstov plak pri pregledu očesnega ozadja krvi. Opisan je pojav protiteles ANCA, kar ra-
je znak holesterolne embolizacije. zlagajo z večjo izpostavljenostjo nevtrofilnih lev-
kocitov ob predhodnem vnetju.
Pregled seča je lahko normalen, če so prisotne
Ledvična ateroembolična bolezen se kaže z led- ishemične spremembe, brez vnetja, lahko pa je
vično okvaro, ki je lahko akutna, subakutna ali prisotna glomerulna ali tubulna proteinurija, eri-
kronična. trociturija, levkociturija in eozinofilurija (če je že
Akutna ledvična okvara se pojavi nekaj dni po razvito vnetje). Redko je možna tudi nefrotska
predhodnem sprožilnem dogodku, npr. po in- proteinurija.
terventnem angiografskem posegu. Predvidoma Prikaz holesterolnih kristalov na očesnem ozad-
traja več kot 7 dni, kar jo loči od pogostejše kon- ju (Hollenhorstovi plaki) je ob sočasni ledvični
trastne ledvične okvare. okvari, ki je ne moremo pojasniti z drugimi vzro-
Najpogostejša je subakutna ledvična okvara, ki ki, diagnostičen za ateroembolično ledvično bo-
se pojavi 6–8 tednov po sprožilnem dogodku ali lezen (slika 2).
še nekaj mesecev po njem, kar si lahko razlaga- V 80% lahko diagnozo postavimo z biopsijo
mo z razvojem vnetja ob holesterolnem kristalu kožnih sprememb. Biopsija kože je varna tudi,
in posledični popolni zapori male žile. Lahko pa če bolniki prejemajo antiagregacijsko terapijo.
se neposredno po angiografskem posegu razpr- Opravimo lahko tudi biopsijo skeletne mišice ali
šijo holesterolni kristali iz aterosklerotičnega pla- črevesja.
ka v manjšem obsegu in povzročijo manjša Najzanesljivejše lahko diagnozo ateroembolične
območja ishemije, nato pa jim pozneje sledijo še ledvične bolezni postavimo z dokazom holeste-
dodatne »plohe« holesterolnih kristalov. rolnih kristalov v ledvičnem tkivu, pridobljenem
Najtežje spoznamo kronično ledvično bolezen z ledvično biopsijo (slika 3). V ledvicah se hole-
zaradi holesterolnih embolizmov, ki poteka rela- sterolni kristali po navadi zasidrajo v arkuatnih
tivno tiho in po navadi ni povezana s predhod- arterijah, interlobularnih arterijah ali v aferentni
nim sprožilnim dogodkom (spontani holeste- arterioli glomerula. V vzorcu tkiva se vidijo pra-
rolni embolizmi). Taki bolniki imajo pogosto ste- zne špranje v lumnu žile, saj se holesterolni kri-
nozo ledvičnih arterij in hudo arterijsko hiper- stali z obdelavo vzorca raztopijo (slika 3). Okoli
tenzijo. holesterolnega kristala se lahko razvije vnetje,
V literaturi so opisani tudi primeri ateroemboli- sprva se pojavijo nevtrofilni levkociti in eozino-
čne bolezni presajene ledvice. Diagnozo so po- filci, ki jih pozneje zamenjajo mononuklearne ce-
stavili takoj po presaditvi ali več let po njej. lice in končno fibroza. Lahko najdemo tudi
Bolezen je lahko imela subklinični potek ali pa celice tujkovega tipa. Distalneje od mesta zapo-
se je kazala z odpovedjo presajene ledvice. re se pojavijo ishemične spremembe, akutna tu-
Akutna ateroembolična ledvična okvara je dol-

gotrajnejša, bolniki lahko ostanejo trajno odvi-
sni od dializnega zdravljenja.
Pri subakutnem poteku ledvične okvare in pro-
liferativnem sedimentu seča moramo pomisliti
na vaskulitise. V primeru eozinofilije in eozi-
nofilurije je treba izključiti akutni intersticijski
nefritis.
Diferencialno-diagnostično pri kronični ate-
roembolični ledvični bolezni pomislimo na hi-
pertenzijsko okvaro ledvic in ishemično bolezen
ledvic.
Slika 3. Značilne špranje v obliki igle v drobni žili vzorca Kadar nekaj tednov po koronarografskem pose-
ledvičnega tkiva zaradi holesterolne embolizacije. gu zaradi holesterolnih embolizmov pride do
ledvične okvare, se zaradi posledične hipervole-
bulna nekroza, pri kroničnem poteku pa tubu- mije in srčnega popuščanja razvije kardiorenalni
lointersticijska fibroza. Opisani so primeri fokal- sindrom tipa III. Velikokrat ledvično odpoved
ne glomerulne skleroze in membranskega ravno obratno pripisujemo primarnemu srčne-
glomerulonefritisa v sklopu ateroembolične led- mu popuščanju (kardiorenalni sindrom tipa I).
vične bolezni. Tudi z ledvično biopsijo ateroem- Ti dve stanji lahko razlikujemo že samo z anali-
bolične ledvične bolezni ne moremo vedno zo seča, saj je ta ob prerenalni ledvični odpove-
potrditi, saj holesterolni kristali ne prizadenejo di ob srčnem popuščanju normalen, ob holeste-
vsega tkiva ledvice in so spremembe fokalne ter rolnih embolizmih pa sta po navadi prisotni vsaj
niso nujno prisotne v biopsijskem vzorcu. Zara- manjša proteinurija in eritrociturija.
di večtirne antiagregacijske in antikoagulantne te-
rapije ledvična biopsija velikokrat ni izvedljiva Kadar se več tednov po angiografskem pose-
(npr. po predhodni koronarografiji in vstavitvi gu pojavi srčno popuščanje, lahko z analizo
opornice v koronarno arterijo) in diagnozo po- seča ločimo med akutno intrinzično ledvično
stavimo z biopsijo kože ali s pregledom očesne- okvaro zaradi holesterolskih embolizmov in
ga ozadja. prerenalno akutno ledvično okvaro (normalen
izvid seča).
Z dokazom holesterolnih kristalov v biopsij-
skem vzorcu kože ali v drugih, za biopsijo do-
Zdravljenje in preprečevanje
stopnejših organih, ali z dokazom holeste-
rolnih kristalov na očesnem ozadju, lahko v Specifičnega zdravljenja sistemske in ledvične
primeru sočasne ledvične okvare sklepamo na ateroembolične bolezni ni. Opisano je izboljša-
ateroembolično ledvično bolezen. nje ledvičnega delovanja po majhnih odmerkih
metilprednizolona, aplikaciji iloprosta ter zdra-
vljenju z LDL-aferezo. Primerov je malo, tako da
Diferencialna diagnoza algoritmov zdravljenja ni. Metilprednizolon se
V primeru več-organske prizadetosti moramo iz- zdi smiselno uvesti ob povečanih kazalnikih vne-
ključiti sistemske vezivno-tkivne bolezni, vasku- tja. Velikokrat se sistemski znaki in ateroemboli-
litise, bakterijski endokarditis in sistemske čna ledvična bolezen vsaj do neke mere po-
infekcijske bolezni (tuberkuloza). pravijo spontano oziroma ob simptomatskem
Akutno ledvično okvaro zaradi holesterolnih zdravljenju.
embolizmov moramo razlikovati od kontrastne Simptomatsko zdravljenje je hkrati sekundarna
nefropatije in prerenalne akutne ledvične okvare. preventiva:
- predpišemo zaviralec angiotenzinske konverta-

ze (ACE) ali antagonist receptorjev angioten- svetujejo menjanje kateterskih žic v aorti v
zina II (ARB), predelu trebušne prepone in ne nižje, saj je v
trebušnem predelu stopnja ateroskleroze naj-
- antilipemik, ki stabilizira aterosklerotični plak
večja.
in deluje protivnetno,
- acetilsalicilna kislina.
Nujna je dobra ureditev krvnega tlaka in slad-
korne bolezni in prenehanje kajenja. Pri starej- Potek in prognoza
ših bolnikih z generalizirano aterosklerozo, če je Prognoza ateroembolične bolezni je slaba.
le mogoče, odsvetujejo interventne posege na Smrtnost je 64–80 %, še posebno če so prizade-
žilah. ta prebavila in pljuča. Smrtnost je velika tudi za-
radi srčno-žilnih zapletov ob generalizirani
Zaradi preventive ateroembolične ledvične aterosklerozi. Pri 30 % bolnikov z akutno oziro-
bolezni svetujejo pri srčni kateterizaciji starej- ma subakutno ateroembolično ledvično bolez-
ših bolnikov z generalizirano aterosklerozo nijo nastopi končna ledvična odpoved. V redkih
brahialni pristop namesto femoralnega. S tem primerih se ledvično delovanje izboljša tudi po
se izognejo manipulacijam s katetrom v pre- letu dializnega zdravljenja. Opisana je tudi uspe-
delu aorte. V primeru femoralnega pristopa šna presaditev ledvice pri bolniku z ateroembo-
lično ledvično odpovedjo.
Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly Clinicopathological Exercises. Case 11-1996. A 69-year-old man with progressive renal
failure and the abrupt onset of dyspnea. N Engl J Med 1996; 334: 973–9.
Crosson JT, Modi KS, Vanikar A. Hystopathologic evaluation of atheroembolic renal disease (AERD). J Am Soc Nephrol 1997; 8: 534A.
Elinav E, Chajek – Shaul T, Stern M. Improvement in cholesterol emboli syndrome after iloprost therapy. BMJ 2002; 324: 268–9.
Greco BA, Dwyer JP, Lewis JB. Trombembolic renovascular disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology.
St.Louis: Elsevier Saunders; 2010.p. 260–9.
Haqqie SS, Urizar RE, Singh J. Nephrotic – range proteinuria in renal atheroembolic disease: Report of four cases. Am J Kidney Dis 1996; 28:
493–501.
Kaplan Pavlovčič S, Vizjak A, Vene N, Ferluga D. Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in atheroembolic disease. Nephrol Dial Transplant 1998;
3: 985–7.
Meyrier A. Cholesterol crystal embolism: Diagnosis and treatment. Kidney Int 2006; 69: 1308–12.
Mittal BV, Alexander MP, Rennke HG, Singh AK. Atheroembolic renal disease: A silent masquerader. Kidney Int 2008; 73: 126-30.
Modi KS, Rao VK. Atheroembolic renal disease. J Am Soc Nephrol 2001, 12: 1781–7.
Polu KR, Wolf M. Needle in a haystack. N Engl J Med 2006; 354: 68–73.
Scolari F, Ravani P, Pola SG et al. Predictors of Renal Patients Outcomes in Atheroembolic Renal Disesase: A prospective study. J Am Soc Nephrol
2003; 14: 1584–90.
Stabellini N, Rizzioli E, Trapassi MR et al. Renal cholesterol microembolism: is steroid therapy effective? Nephron 2000; 86: 239–40.
HIPERTENZIJSKA BOLEZEN LEDVIC

Jernej Pajek
Kateri dodatni bolezenski dejavniki pospešujejo razvoj hipertenzijske ledvične bolezni?

Naštejte mehanizme nastanka renoparenhimske arterijske hipertenzije!
Katere so klinične značilnosti, ki brez ledvične biopsije omogočajo postaviti dokaj zanesljivo
diagnozo?
Katere so značilne patohistološke spremembe pri benigni hipertenzijski nefrosklerozi?
Za koliko moramo zmanjšati krvni tlak, da preprečimo napredovanje hipertenzijske ledvične
bolezni?
Katera zdravila so najprej indicirana pri proteinurični obliki bolezni?
Na kaj moramo paziti pri predpisovanju zaviralcev reninsko-angiotenzinskega sistema?
Ali je dobro uporabljati kombinacije zaviralcev reninsko-angiotenzinskega sistema?
Katere okvare organov in simptome povzroči maligna arterijska hipertenzija?
Kako postavimo diagnozo maligne arterijske hipertenzije?
Kakšni so principi zgodnjega zdravljenja maligne arterijske hipertenzije?
Kakšna navodila moramo dati bolniku z maligno hipertenzijo po odpustu iz bolnišnice?
Hipertenzijska bolezen ledvic označuje ledvično - bolniki z večjo proteinurijo (nad 1 g na dan) in
okvaro, združeno s kronično ledvično boleznijo - temnopolti ljudje.
(KLB), ki nastane zaradi učinkov prevelikega Zanimivo klinično nasprotje je, da izolirana hi-
krvnega tlaka. Zaradi dolgotrajne arterijske hipertenzivna ledvična bolezen napreduje zelo po-
pertenzije v ledvicah nastanejo sklerotične spre- časi, vendar pa je prav ta diagnoza navedena kot
membe. Podobne spremembe nastanejo tudi ena izmed pogostejših vzrokov končne ledvične
zaradi staranja, le da so pri sočasni arterijski hi- odpovedi v nacionalnih registrih nadomestnega
pertenziji hujše, pa tudi zmanjševanje glomerul- zdravljenja. V nekaterih opazovalnih raziskavah
ne filtracije je hitrejše, kot bi ga pričakovali zgolj so poročali, da se je v petih letih koncentracija
zaradi staranja. Pri maligni arterijski hipertenziji kreatinina klinično pomembno povečala le pri
so patohistološke spremembe še precej hujše. 1,4 % bolnikov. Ker je število bolnikov s pove-
Prognoza neustrezno zdravljene bolezni je še čanim krvnim tlakom zelo veliko, je seveda kljub
vedno zelo slaba. majhnemu relativnemu deležu absolutno število
teh bolnikov z napredujočo in končno ledvično
boleznijo veliko. Žal narašča tudi pogostost bo-
EPIDEMIOLOGIJA
lezenskih dejavnikov, ki poslabšajo potek, pred-
Incidenca napredujoče KLB pri bolnikih z arte- vsem debelosti in sladkorne bolezni. Verjetno je
rijsko hipertenzijo ni velika, saj je arterijska hi- pri znatnem deležu bolnikov v ozadju tudi neka
pertenzija pri večini blaga. Obstajajo ranljivejše druga ledvična bolezen, saj pri relativno malo
skupine bolnikov z dodatnimi dejavniki tveganja bolnikih opravijo ledvično biopsijo.
za hitrejši nastanek končne ledvične odpovedi. V Sloveniji je arterijska hipertenzija zavedena kot
Te skupine so: vzrok ledvične odpovedi pri 14 % bolnikov, ki
- bolniki s slabo urejeno arterijsko hipertenzijo, začnejo z dializo. Med vsemi bolniki s KLB je
- bolniki s pridruženo drugo ledvično boleznijo delež tistih z izolirano hipertenzijsko ledvično
(še posebno diabetično ledvično boleznijo), okvaro manjši od 5 %.
342 Hipertenzijska bolezen ledvic
nefronov. Drugi glomeruli so lahko povečani (hi-

Hipertenzijska bolezen ledvic napreduje po- pertrofirani), kar odraža povečano hemodinam-
časi, če krvni tlak ni zelo neurejen. sko in filtracijsko breme. Te spremembe vodijo v
Napovedni dejavniki hitrejšega slabšanja kro- postopen nastanek fokalne (prizadene le posa-
nične ledvične bolezni so neurejen krvni tlak, mezne glomerule) in segmentne glomeruloskle-
večja proteinurija in temnopolta rasa.
roze (v prizadetih glomerulih je sklerotičen le del
Če se ledvično delovanje hitro slabša, mora-
mo posumiti na drugo pridruženo ledvično
kapilarnih zank). Taka okvara je klinično zdru-
bolezen. žena z večjo proteinurijo. Žilnim in glomerulnim
spremembam se pridružujejo vnetne intersticij-
ske spremembe z neenakomerno atrofijo tubu-
lov in različno izraženo intersticijsko fibrozo.
PATOHISTOLOŠKE SPREMEMBE
Patohistološke spremembe najdemo na žilah, v PATOFIZIOLOŠKE SPREMEMBE
glomerulih, tubulih in intersticiju (slika 1). Žilne
okvare prizadenejo arterije in arteriole. Značilna Mehanizmi ledvične okvare zaradi
je hipertrofija medije, zadebelitev intime s hiper- prevelikega krvnega tlaka
plazijo intimalnih miocitov in hialinoza. Hiali- Prilagoditve preglomerulnih arteriol na povečan
noza v stenah arteriol nastane zaradi odlaganja krvni tlak z oženjem svetline žil lahko povzroči-
plazemskih beljakovin v poškodovanih žilnih jo premajhen pretok krvi in glomerulno ishemi-
stenah. Te spremembe ožijo lumen arterij in pre- jo, ishemični kolaps glomerulnih zank in nazad-
glomerulnih arteriol. Posamezni glomeruli pri hi- nje globalno glomerulosklerozo. V distalnem is-
pertenzijski bolezni ledvic kažejo globalno hemičnem povirju tega nefrona pride do atrofi-
sklerozo, kar je odraz ishemije in pomeni izgubo je tubula, intersticijskega vnetja in intersticijske
Okrajšave: LPGEN - ledvični predispozicijski gen, KLB - kronična ledvična bolezen

Slika 1. Nastanek hipertenzijske nefroskleroze (modificirano po Luke RG. Nephrol Dial Transplant 1999).
Hipertenzijska bolezen ledvic 343
fibroze. Na izgubo dela nefronov se morajo dru- (akutna oblika spalne bolezni). Ti dve varianti ge-
gi nefroni prilagoditi z glomerulno hipertrofijo na APOL1 sta povezani z večjim tveganjem za
in hiperfiltracijo, ki vodi v segmentno glomeru- nastanek in hitrejši potek hipertenzijske KLB,
losklerozo. Do nje lahko pripelje tudi primarno HIV-nefropatije in fokalne segmentne glomeru-
nezadosten avtoregulacijski odziv aferentne ar- loskleroze pri Afroameričanih. Nekateri domne-
teriole pri arterijski hipertenziji, ko se sistemski vajo, da variante v genu MYH9, ki se prav tako
tlak prenese v glomerul. Glomerulna hiperten- kot APOL1 nahaja na kromosomu 22, predsta-
zija in hiperfiltracija namreč povzročata čezmer- vljajo večje tveganje za diabetično in nediabeti-
no obremenitev podocitov in njihov propad, čno KLB pri bolnikih evropskega izvora. Kako
pokanje kapilarnih zank, nastale vrzeli v filtracij- variante v teh genih prispevajo k ledvični okva-
ski barieri pa prispevajo k večji proteinuriji, fi- ri, še ni znano.
broplastičnemu odzivu mezangijskih celic in Dodatni bolezenski dejavniki, ki pospešujejo na-
celjenju s segmentno brazgotino – segmentno stanek in progres hipertenzijske ledvične okvare,
glomerulosklerozo. so:
V to dogajanje se vpletajo dodatni bolezenski de- - debelost: prispeva k hiperfiltraciji in slabše ure-
javniki. Najprej je treba omeniti genetski vpliv. jeni arterijski hipertenziji;
Znano je, da imajo temnopolti bolniki z arterij- - prevelik vnos soli: poslabšuje arterijsko hiper-
sko hipertenzijo kar 8-krat večje tveganje za kon- tenzijo in proteinurijo;
čno ledvično odpoved. To tveganje je pogojeno - škodljivi učinki nesteroidnih antirevmatikov,
z dvema variantama gena za apolipoprotein 1 svinca in drugih snovi (npr. nefrotoksični anti-
(APOL1), ki sta se ohranila, ker v Afriki pred- biotiki, kontrastna sredstva, kokain);
stavljata prednost pri okužbi s Trypanosomo
Okrajšave: AH - arterijska hipertenzija, LP - levi prekat, GF - glomerulna filtracija

Slika 2. Diagnostični pristop k bolniku s kliničnim sumom na hipertenzijsko nefrosklerozo.
- slab socialno-ekonomski status, povezan s sla- hemija določenih glomerulov zaradi preglome-
bo prehrano matere med intrauterinim razvo- rulne fibroplastične zadebelitve arteriol;
jem: majhna porodna teža, okvarjen razvoj - pri KLB je povečan tonus simpatičnega živ-
ledvic, manjše število nefronov. čnega sistema. Signali, ki prožijo to neugodno
Hipotezo o nastanku hipertenzijske ledvične bo- bolezensko prilagoditev, lahko izvirajo iz samih
lezni prikazuje slika 2. ledvic, ki so okvarjene, se prenašajo po aferen-
tnih ledvičnih živcih do vazomotoričnega cen-
Mehanizmi renoparenhimske arterijske tra in prožijo večjo simpatično aktivnost na
hipertenzije centralnem nivoju. Centralno lahko povečuje
Poleg dejstva, da lahko arterijska hipertenzija sa- aktivnost simpatičnega živčnega sistema tudi
ma povzroča ledvično okvaro in kronično ledvi- angiotenzin II;
čno bolezen, pa velja tudi obratno: ledvična - pri KLB je togost žil zaradi mediokalcinoze po-
bolezen (akutna ali kronična) povzroča arterij- gosta. Zaradi togih žil prihaja do hitrejšega
sko hipertenzijo. To je ena od najpogostejših se- pulznega vala, hitrejših odbojev zgodnjih delov
kundarnih oblik arterijske hipertenzije in jo tlačnega sistoličnega vala na razcepiščih arterij
imenujemo renoparenhimska arterijska hiper- nazaj proti srcu, ki se nato seštevajo z antero-
tenzija. Mehanizmi njenega nastanka so: gradnimi poznejšimi deli sistoličnega vala in
- pribitek soli in vode v telesu z nastankom hi- skupaj ustvarjajo povečan centralni sistolični
pervolemije, ki se stopnjuje z napredovanjem krvni tlak in manjši centralni diastolični krvni
ledvične bolezni; pri bolnikih s KLB se s slab- tlak. Posledice so večja poobremenitev srca,
šanjem ledvičnega delovanja občutljivost na sol hujše spremembe možganskih in ledvičnih žil
povečuje; in manjša koronarna perfuzija (slika 3);
- aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldoste- - pri KLB se kopiči asimetrični dimetil arginin
ron, vzroki so različni, eden je lahko sama is- (ADMA), ki je zaviralec sinteze dušikovega
monoksida in povzroča povečanje krvnega
tlaka.
Opisani mehanizmi so pomembni za razumeva-
nje principov uspešnega zdravljenja arterijske hi-
pertenzije pri KLB.
Če za večjo proteinurijo ni kriva druga ledvi-

čna bolezen, je pri hipertenzijski okvari ledvic
zanjo odgovorna segmentna glomeruloskle-
roza. Hitreje nastane pri debelih bolnikih.
Med najpomembnejša mehanizma renopa-
renhimske hipertenzije spadata hipervolemi-
ja in hiperaktivnost simpatičnega živčnega
sistema.
KLINIČNA SLIKA IN POSTAVITEV

DIAGNOZE
Slika 3. Shematski prikaz časovnega poteka pulznega vala Značilna anamneza bolnika s hipertenzijsko led-
v aorti. Z modro je prikazan vpliv togih žil in prehitro odbitih vično boleznijo je dolgoletna prisotnost arterij-
valov tlaka. Legenda: PP – povečanje pulznega tlaka zaradi ske hipertenzije. Ključni klinični kazalniki, ki
seštevanja s prehitro odbitim in nazaj prispelim valom tlaka, dovolj zanesljivo omogočajo postaviti diagnozo
Δ LVL – označuje večjo obremenitev levega prekata. hipertenzijske ledvične bolezni, so:
- starejši bolnik (nad 60 let) z anamnezo arterij- pertenzijsko ledvično bolezen značilna blaga
ske hipertenzije več kot 10 let; proteinurija do 1 g na dan, je ta lahko v primeru
- zmanjšanje glomerulne filtracije, ki se je z leti razvoja sekundarne segmentne glomeruloskle-
počasi slabšala; roze tudi večja, vendar pa je to treba potrditi z
- v seču je blaga proteinurija, običajno manjša ledvično biopsijo.
kot 1 g/dan, izvid pregleda sedimenta seča je Če najdemo na očesnem ozadju krvavitve ali
normalen; edem papile, bomo ob neurejeni arterijski hiper-
- pri ultrazvočnem pregledu ledvic so znaki kro- tenziji postavili diagnozo maligne arterijske hi-
nične okvare z zvečanim rezistenčnim indek- pertenzije. Na očesnem ozadju lahko najdemo
som; tudi holesterolne kristale in s tem postavimo dia-
- pregled očesnega ozadja, EKG in ultrazvok gnozo ateroembolične ledvične bolezni, h kate-
srca pokažejo hipertenzivne okvare: hiperten- ri so nagnjeni bolniki z razširjeno aterosklerozo.
zivno retinopatijo, hipertrofijo levega prekata; Po drugi strani pa anamneza aterosklerotičnega
- ni anamnestičnih, kliničnih, seroloških ali mor- zapleta ali s tem skladni klinični znaki (npr. šum
foloških znakov druge ledvične bolezni. nad karotidno, ledvično ali femoralno arterijo pri
Pri bolnikih s tipično klinično sliko se po navadi bolniku z dejavniki tveganja za aterosklerozo)
ne odločamo za ledvično biopsijo. dopuščajo sum na ishemično bolezen ledvic in
renovaskularno arterijsko hipertenzijo. Sum po-
DIFERENCIALNA DIAGNOZA trdi podatek o odporni arterijski hipertenziji, o
nedavnem poslabšanju prej manj problematične
Bolnika je treba vprašati o dolgoletnem uživanju arterijske hipertenzije, anamneza nenadno na-
analgetikov, še posebno kombiniranih analgeti- stalega pljučnega edema brez vzročnega dejav-
čnih preparatov, kar bi kazalo na možnost anal- nika, hitro slabšanje ledvičnega delovanja v
getične nefropatije. Pomembna je tudi anamneza zadnjem letu ali nekaj mesecih ob normalnem
uživanja določenih snovi, ki so strupene za led- urinskem sedimentu. V tem primeru bo ustre-
vice (npr. kitajski tradicionalni zeliščni pripravki zen naslednji korak ultrazvočni in doplerski pre-
za hujšanje lahko vsebujejo strupeno aristolohi- gled ledvic, kjer bomo morda našli izrazito
čno kislino, ki povzroča kronično tubulointersti- asimetrijo v velikosti ledvic, tipične naplastitve
cijsko ledvično bolezen, ki je podobna balkanski abdominalne aorte v predelu izstopišč ledvičnih
nefropatiji). arterij ali znotrajledvične posredne doplerske
Za dodatno uspešno ločevanje od drugih bole- znake stenoze ledvične arterije. Če je bolnik kan-
zni moramo poleg anamneze opraviti tri ključne didat za interventni poseg, je utemeljena tudi do-
preiskave: pregled seča, pregled očesnega ozad- datna slikovna diagnostika (glej poglavje o ishe-
ja in ultrazvočni pregled ledvic z znotraj ledvi- mični bolezni ledvic).
čno doplersko preiskavo. Na osnovi značilnih Pri vseh bolnikih z odporno arterijsko hiperten-
ugotovitev lahko posumimo na prisotnost dru- zijo moramo posumiti, da gre za sekundarno
ge bolezni. obliko arterijske hipertenzije. Med glavnimi bo-
Če v seču najdemo večjo proteinurijo kot 1 gram leznimi, ki jih moramo izključiti, sta primarni hi-
na dan, še posebno če jo spremlja eritrociturija z peraldosteronizem in že omenjeni renovasku-
dismorfnimi eritrociti ali eritrocitnimi cilindri, larna in renoparenhimska arterijska hipertenzija.
bodo potrebne dodatne serološke preiskave in Pri čezmerno prehranjenem bolniku je pomem-
ledvična biopsija. Pogosto bomo našli nefropa- bno pomisliti na možnost obstruktivne nočne
tijo IgA ali drugo vrsto primarnega ali sekun- apneje. Drugi redkejši vzroki so še Cushingov
darnega glomerulonefritisa. sindrom, primarni hiperparatiroidizem, feokro-
Zmerna sterilna levkociturija prav tako zahteva mocitom, možganski tumor ter vpliv zdravil.
dodatno opredelitev, saj je lahko znak aktivnega
tubulointersticijskega nefritisa. Čeprav je za hi-
mmHg in ciljni diastolični krvni tlak pod 90

Za hipertenzijsko ledvično okvaro je značilna mmHg.
dolgoletna anamneza arterijske hipertenzije, - če je prisotna albuminurija ali proteinurija, je po
majhna proteinurija pod 1 g na dan in prisot- smernicah KDIGO ciljni sistolični krvni tlak
nost hipertenzivne okvare mrežnice in srca.
manjši od 130 mmHg in diastolični do 80
Ključne diagnostične preiskave so ocena led-
vičnega delovanja, pregled seča, ultrazvočni
mmHg. Pri teh bolnikih svetujemo uporabo za-
pregled ledvic in srca ter pregled očesnega viralca angiotenzinske konvertaze (ACE) ali an-
ozadja. tagonista receptorjev angiotenzina II (ARB).
Ciljne vrednosti krvnega tlaka so natančno ra-
zložene tudi v poglavju o neimunološkem zdra-
PROGNOZA vljenju KLB.
Napoved izida bolezni je možna s preprostimi, a Ukrepi za zmanjševanje krvnega tlaka

dokaj zanesljivimi prognostičnimi dejavniki. Naj- Nefarmakološki ukrepi. Na prvem mestu je
prej velja, da trenutno ledvično delovanje napo- treba poudariti nujne nefarmakološke ukrepe:
veduje poznejše ledvično delovanje. To pomeni, - uživanje do 5 g soli na dan,
da predstavlja manjša glomerulna filtracija večje - zmanjšanje čezmerne telesne teže v območje
tveganje za napredovanje bolezni do končne led- indeksa telesne mase 20–25 kg/m2,
vične odpovedi. Pomembna negativna napoved- - redna aerobna telesna aktivnost vsaj 30 minut
na dejavnika tveganja sta tudi proteinurija nad 1 5-krat tedensko ter
g na dan ter slabo urejen krvni tlak. Morebitna - omejitev uživanja alkohola na največ dve enoti
prisotnost sladkorne bolezni bistveno poslabša na dan za moške in eno enoto na dan za
prognozo. ženske.
Še posebno pomembna je omejitev soli, saj po-
ZDRAVLJENJE leg neodvisnega učinka na zmanjšanje krvnega
tlaka zmanjšuje proteinurijo in povečuje reno-
Nevarnost za napredovanje hipertenzijske ledvi-
protektivni učinek zaviralcev ACE.
čne bolezni je povezana z urejenostjo krvnega
tlaka, zato je osnoven ukrep zdravljenje arterijske Čeprav so nefarmakološki ukrepi lahko zelo
hipertenzije. Pri tem zdravljenju imamo na voljo učinkoviti, večina bolnikov ne zmore dovolj
moderne smernice o ciljnih vrednostih krvnega spremeniti življenjskega stila. Zato večina bolni-
tlaka. Zdravnik se mora odločiti o izboru teh kov potrebuje 2 ali več zdravil za ureditev krvne-
ukrepov in zdravil za ureditev krvnega tlaka. Do- ga tlaka. Za zmanjšanje števila potrebnih tablet
datno moramo uporabljati tudi zdravljenja, ki so koristni dolgo delujoči in kombinirani prepa-
spadajo v neimunološko obravnavo kronične rati. Z izjemo uporabe zaviralcev ACE ali ARB
ledvične bolezni in jih navajamo v posebnem po- pri bolnikih s proteinurično obliko KLB ni
glavju v tej knjigi. trdnih dokazov za preferenčni izbor katerega od
drugih antihipertenzivnih zdravil pri KLB. V tem
Ciljne vrednosti krvnega tlaka kontekstu označujemo kot proteinurično obliko
Navedene ciljne vrednosti krvnega tlaka se na- KLB tisto, kjer je dnevna količina beljakovin v
našajo na optimalno zmanjšanje tveganja za na- urinu večja kot 0,5–1 g. Vseeno moramo opo-
predovanje KLB in srčno-žilne dogodke. To so zoriti na izkustveno in patofiziološko utemeljen
splošna priporočila za urejanje arterijske hiper- nasvet za uporabo diuretikov, vsaj pri KLB stop-
tenzije pri KLB, vendar ni razloga, da jih ne bi nje 4 in 5. Ureditev krvnega tlaka je sicer po-
uporabili tudi specifično za hipertenzijsko ledvi- membnejša od izbora specifičnih antihiper-
čno bolezen: tenzivnih zdravil. Večerno jemanje antihiperten-
- pri bolnikih s KLB in arterijsko hipertenzijo zivov, ki poveča nočno zmanjšanje krvnega tlaka,
svetujemo ciljni sistolični krvni tlak pod 140 zmanjša srčno-žilno tveganje pri populaciji z
esencialno arterijsko hipertenzijo. Ali je ta korist Neposredni reninski zaviralec aliskiren je dodat-
prisotna tudi pri specifični populaciji s hiperten- na možnost za zdravljenje arterijske hipertenzi-
zijsko boleznijo ledvic, še ni znano. je. Je najmlajše zdravilo iz skupine zaviralcev
Zaviralci reninsko-angiotenzinskega siste- reninsko-angiotenzinskega sistema, zato je na
ma. Zaviralci ACE in ARB so koristna zdravila voljo malo dokazov o njegovi uporabi pri KLB
za zmanjšanje krvnega tlaka pri KLB in so poin njegovo mesto v tem zdravljenju še ni jasno.
sebno indicirani kot prvi izbor pri proteinurični Znano je, da hkratna uporaba ARB in aliskirena
KLB zaradi hipertenzijske bolezni ledvic. Za ob- pri diabetikih poveča nevarnost stranskih učin-
stoj pomembne razlike v učinkovitosti zmanjša- kov, koristi pa ne prinaša. Zato odsvetujemo
nja proteinurije med zaviralci ACE in ARB ni kombinacijo aliskirena z ARB oz. zaviralcem
dokazov. Učinkovitost teh zdravil pri proteinuri- ACE. Odsvetujemo tudi kombinacijo zaviralca
čni bolezni še poveča omejevanje soli v prehra- ACE in ARB, če ne gre za posebne indikacije pri
ni in uporaba diuretikov. Dodatne specifične proteinurični obliki hipertenzijske ledvične
indikacije teh zdravil so srčno popuščanje, stanje bolezni.
po miokardnem infarktu ali možganski kapi in Diuretiki. Slabše kot je delovanje ledvic, vse bolj
pri vseh bolnikih z velikim srčno-žilnim tvega- pribitek soli in vode v telesu prispevata k arterij-
njem za zaplete. ski hipertenziji. Poleg zaviralcev reninsko-angio-
V nasprotju z ARB se veliko zaviralcev ACE iz- tenzinskega sistema imajo zato diuretiki
loča skozi ledvice in se lahko kopiči v telesu pri najpomembnejše mesto pri urejanju krvnega tla-
ledvični odpovedi. Če se pri zdravljenju z zavi- ka pri hipertenzijski ledvični bolezni, še posebno
ralci ACE pojavi hiperkaliemija, lahko poleg to velja pri napredovalih stopnjah KLB (stopnji
uporabe diuretika, zmanjšanja vnosa kalija z die- 4 in 5). Čeprav pri napredovalih stopnjah KLB
to, korekcije presnovne acidoze in zmanjšanja tiazidi in sorodni diuretiki distalnega tubula ob-
odmerka zaviralca ACE pomislimo tudi na nje- držijo nekaj antihipertenzivnega učinka, je treba
govo zamenjavo (prehod na fosinopril ali tran- zaradi boljšega izplavljanja soli, vode in kalija
dolapril, ki se deloma izločata skozi jetra). preiti na diuretike zanke. Še posebno je to po-
membno pri bolniku z edemi. Pri začetnih stop-
Uporaba antagonistov aldosterona (spironolak-
njah KLB so tiazidi in njim sorodni diuretiki
ton, eplerenon) je indicirana predvsem pri
(indapamid, klortalidon) dobro učinkoviti in jih
srčnem popuščanju, specifično pri hipertenzij-
večinoma uporabljamo pred diuretiki zanke. Nji-
ski ledvični bolezni pa kot dodatek pri zdravlje-
hova prednost je tudi v tem, da so pogosto vklju-
nju odporne arterijske hipertenzije in zmanj-
čeni v kombinirane preparate. Dodatne infor-
ševanju proteinurije (kot dodatek k zaviralcu
macije o teh zdravilih so na voljo v posebnem
ACE ali ARB) (glej poglavje o neimunološkem
poglavju o diuretikih v tej knjigi.
zdravljenju KLB). Pri KLB je tako zdravljenje
zelo zahtevno zaradi nevarnosti hiperkaliemije. Blokatorji receptorjev beta. Blokatorji recep-
Zahteva dobro sodelujočega bolnika, ki omeju- torjev beta so uporabna zdravila za zdravljenje
je vnos kalija z dieto, razume pomen hkratne arterijske hipertenzije pri KLB, vendar jih kot
uporabe diuretikov zanke ali tiazidov, ki pove- prva zdravila uporabljamo le pri posebnih indi-
čajo izplavljanje kalija, in zna prekiniti jemanje kacijah – pri srčnem popuščanju in po miokard-
teh zdravil, ko pride do akutne bolezni s hipo- nem infarktu. Pri teh stanjih dokazano zmanjšajo
volemijo (npr. driska, bruhanje, hujša okužba di- smrtnost. Bisoprolol in atenolol se kopičita pri
hal, hipovolemija zaradi viskih zunanjih tem- KLB in prej povzročita bradikardijo kot karve-
peratur). Nujen je reden nadzor serumske kon- dilol, metoprolol in propranolol, ki imajo druga-
centracije kalija. Če ti pogoji niso izpolnjeni, še čno farmakokinetiko.
posebno pri KLB stopnje 4 in 5, zdravljenje s Kalcijevi antagonisti. To je heterogena skupi-
spironolaktonom ali eplerenonom ni indicirano na zdravil. Dihidropiridinski kalcijevi antagonisti
in ga odsvetujemo. (amlodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, la-
cidipin) so selektivnejši za gladke mišice žil, ven- Pri KLB jih uporabljamo kot dodatna zdravila,
dar povzročajo več oteklin spodnjih okončin. še posebno so ugodna pri moških s hiperplazijo
Nedihidropiridinski antagonisti kalcijevih kana- prostate. Ker gre večinoma za starostnike, smo
lov (dilitazem, verapamil) imajo močnejši učinek zaradi ortostatske hipotenzije, refleksne tahikar-
na prevodni sistem srca, imajo negativni krono- dije in glavobola pri uvedbi posebno previdni in
tropni in inotropni učinek. Kombinacije z blo- zdravljenje začnemo z majhnim odmerkom.
katorji receptorjev beta so zato za nedihidro- Neposredni vazodilatatorji. Predstavnika tega
piridinske antagoniste kontraindicirane (verapa- razreda sta hidralazin in minoksidil. Zdravila iz te
mil) ali pa je potrebna velika previdnost (diltia- skupine povzročajo neposredno vazodilatacijo
zem). Za razliko od nekaterih dihidropiridinskih, žil z relaksacijo gladkih mišic žil. Kot peroralno
ki dilatirajo predvsem aferentno arteriolo in za- zdravilo uporabljamo predvsem minoksidil, ki ga
to lahko povečajo proteinurijo, imajo nedihidro- moramo kombinirati z blokatorji beta in diureti-
piridinski kalcijevi antagonisti učinek na afe- ki zanke, da omejimo stranske učinke (tahikardi-
rentno in eferentno arteriolo in zato zmanjšajo ja, hipervolemija). Ta zdravila uporabljamo pri
tlak v glomerulu in s tem potencialno tudi pro- bolnikih z najodpornejšimi oblikami arterijske
teinurijo (glej poglavje o neimunološkem zdra- hipertenzije za čim krajši čas.
vljenju KLB).
Če bolnik ne prejema blokatorja receptorjev be- Osnovno zdravljenje hipertenzijske ledvične
ta, je pri proteinurični KLB kot antihipertenziv bolezni je zdravljenje arterijske hipertenzije.
dobro izbrati nedihidropiridinski antagonist kal- V praksi pogosto vidimo, da je največ neizko-
cijevih kanalov. Če potrebujemo dodatni antihi- riščenih terapevtskih možnosti na področju
pertenziv in bolnik že prejema zaviralec ACE ali nefarmakoloških ukrepov.
ARB in diuretik, je uporaba dihidropiridinskih Zaviralci reninsko-angiotenzinskega sistema
kalcijevih zaviralcev tudi možna izbira. Ker je vein diuretiki naj bodo prva izbira pri hiperten-
čina bolnikov s hipertenzijsko ledvično bolezni- zijski ledvični bolezni.
jo brez pomembne proteinurije, je ta razlika med
obema vrstama antagonistov kalcijevih kanalov
manj pomembna. OMEJITVE PRI ZMANJŠEVANJU
Centralno delujoča antihipertenzijska zdra- KRVNEGA TLAKA
vila. Predstavniki tega razreda zdravil (metildo- Zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka pod 120
pa, klonidin in moksonidin) zmanjšajo aktivnost
mmHg ni priporočljivo. Še posebno je lahko
simpatičnega živčnega sistema in povzročajo va-
problematično pri starostnikih in bolnikih s ko-
zodilatacijo. Ugodno je, da nimajo veliko inte-
ronarno boleznijo, saj čezmerno zmanjšanje
rakcij z drugimi zdravili. Uporabljamo jih kot
krvnega tlaka preveč zmanjša koronarni pretok
dodatna zdravila, predvsem pri odporni arterijski
krvi, ki poteka v diastoli. Redno je treba prever-
hipertenziji. Paziti je treba na stranske učinke,
jati krvni tlak stoje, saj so predvsem starostniki in
predvsem črevesne, vrtoglavico, utrujenost in
diabetiki nagnjeni k ortostatski hipotenziji in po-
glavobol. Moksonidina ne uporabljamo pri simp-
sledičnim padcem. V teh primerih zdravila pred-
tomatskem srčnem popuščanju ali bradikardiji (v
pisujemo glede na izmerjene vrednosti krvnega
eni od študij se je pri bolnikih s srčnim popuš-
tlaka stoje.
čanjem pojavila večja smrtnost). Posebna pre-
vidnost je potrebna pri starostnikih z napre-
MALIGNA ARTERIJSKA HIPERTENZIJA
dovalo KLB, kjer je verjetnost stranskih učinkov
največja. Maligna arterijska hipertenzija je huda arterijska
Blokatorji receptorjev alfa. Prazosin, terazo- hipertenzija z mrežničnimi krvavitvami, eksuda-
sin in doksazosin so najpogosteje uporabljana ti in edemom papile optičnega živca ali brez nje-
zdravila tega razreda. Delujejo vazodilatatorno. ga. Klinično je združena s pojavom značilne
Slika 4. Maligna nefroangioskleroza. Levo - fibrinoidna nekroza arteriole ob glomerulu. Desno - hiperplastični arteriolitis.
ledvične okvare, ki jo imenujemo maligna nefro-

skleroza. žil, zato se pojavijo okvare, podobne trombo-
tični mikroangiopatiji.
Patofiziološke spremembe Posledice hudih okvar žil so ishemija glome-
Maligna arterijska hipertenzija se pojavi pri hu- rulov in hitro slabšanje ledvičnega delovanja,
v možganih pa možganski edem in simptomi
dem povečanju krvnega tlaka z vrednostmi dia-
hipertenzivne encefalopatije.
stoličnega krvnega tlaka nad 120–130 mmHg.
Ključna bolezenska sprememba je odpoved žil-
ne avtoregulacije ter neoviran prenos zelo pove-
Klinična slika
čanega sistemskega tlaka do arteriol in kapilar.
Povečan krvni tlak poškoduje endotelij in v žil- Maligna hipertenzija se najpogosteje pojavi pri
ne stene se odlagajo sestavine plazme (fibrinoid- bolniku z dolgotrajno arterijsko hipertenzijo
ni material). Insudacija materiala v žilne stene ter (vsaj nekaj mesečno), najpogosteje po opustitvi
okvara endotelija spominjata na trombotične mi- zdravil. Dostikrat jo lahko srečamo tudi pri rela-
kroangiopatije. Fibrin vdira v žilno steno, pojavi tivno mladih bolnikih, pri katerih je zaradi ne-
se fibrinoidna nekroza in svetline žil se ožijo. prepoznanega in nezdravljenega glomerulo-
Značilen je hiperplastični arteriolitis s čebulnim nefritisa postopno napredovala renoparenhim-
svetlobno-mikroskopskim vzorcem (slika 4). ska arterijska hipertenzija. Občasno so primarni
razlogi tudi drugi vzroki sekundarne arterijske
Oženje žil in mikrotromboze povzročajo ishe-
hipertenzije. Pri prej normotenzivnih bolnicah s
mijo. Večina glomerulnih in tubulnih sprememb
preeklampsijo ali tistih z akutnim glomerulone-
v ledvicah je posledica ishemije. Ishemija je tudi
fritisom, kjer se povečan krvni tlak hitreje razvi-
vzrok za povečano sproščanje renina, arterijska
je, lahko nastane hipertenzivna encefalopatija
hipertenzija postane hiperreninemična s sekun-
zaradi odpovedi avtoregulacije žil že pri manjših
darnim hiperaldosteronizmom, zato ima lahko
vrednostih krvnega tlaka (diastolični krvni tlak
bolnik tudi hipokaliemijo in presnovno alkalozo,
nad 100 mmHg). Tudi histološka slika maligne
če ledvična bolezen še ni zelo napredovala. V
nefroskleroze se lahko razvije pri arterijski hi-
možganih odpoved avtoregulacije povzroči mo-
pertenziji, ki še ni pospešena oziroma maligna.
žganski edem in klinično sliko hipertenzivne en-
cefalopatije. Bolniki postanejo simptomatski s počasnim raz-
vojem glavobola in klinično sliko hipertenzivne
encefalopatije, ki se kaže kot slabost in bruhanje,
Maligna arterijska hipertenzija običajno na- motnje vida, nemir in zmedenost, nazadnje tudi
stane, ko vrednosti diastoličnega krvnega tla- krči in koma. Močno povečan krvni tlak je lah-
ka presežejo 120–130 mmHg. ko združen s simptomi srčnega popuščanja in
Zelo povečan krvni tlak poškoduje endotelij angino pektoris. Laboratorijsko lahko najdemo
zmanjšano glomerulno filtracijo, v primerjavi z ledvično biopsijo, a šele potem, ko je krvni tlak
vrednostmi izpred nekaj tednov ali mesecev pa urejen. Pomisliti moramo tudi na to, da lahko
lahko ugotovimo, da gre za hitro slabšanje led- maligna hipertenzija zaplete praktično vse obli-
vičnega delovanja. V seču po navadi najdemo neke sekundarne hipertenzije, razen koarktacije
nefrotsko proteinurijo in eritrociturijo. Prisotna aorte.
je lahko tudi hipokaliemija in presnovna alkalo-
za. Pri napredovali okvari endotelija bomo našli Osnovna preiskava pri sumu na maligno hi-
tudi laboratorijske znake mikroangiopatske pertenzijo je pregled očesnega ozadja.
hemolitične anemije, ki napovedujejo tako huj- Če ima bolnik nevrološke simptome, je treba
šo ledvično okvaro in potrebo po dializnem napraviti CT glave, da izključimo možgansko-
zdravljenju kot tudi večjo možnost ledvičnega žilni dogodek.
okrevanja. Pri bolnikih s patološkim izvidom seča načrtu-
jemo po ureditvi krvnega tlaka še ledvično
Diagnoza biopsijo.
Napraviti moramo pregled očesnega ozadja.
Diagnostična je najdba mrežničnih krvavitev in
eksudatov. Arterijsko hipertenzijo s tema dvema Prognoza
najdbama sicer imenujemo tudi pospešena. Ker Nezdravljena maligna arterijska hipertenzija je
prognoza pri bolnikih s pospešeno hipertenzijo nevarna bolezen. Enoletno preživetje brez na-
ni bistveno drugačna od tistih, ki imajo na očes- domestnega zdravljenja z dializo je približno
nem ozadju viden edem papile, zadostujeta za 70%.
diagnozo maligne arterijske hipertenzije tako
najdba edema papile vidnega živca kot mrežni- Zdravljenje
čne krvavitve. Čeprav počasnejši nastanek gla- Bolnik mora biti sprejet v bolnišnico. Za simp-
vobola in nevroloških sprememb pomaga ločiti tomatske bolnike s hipertenzivno encefalopatijo
klinično sliko od možganske kapi, je treba pri ne- velja, da je v začetni fazi zdravljenja v prvi uri cilj
vroloških simptomih napraviti CT glave in iz- zmanjšati diastolični krvni tlak do vrednosti
ključiti možgansko-žilni dogodek. MRI je 100–110 mmHg. Začetno zmanjšanje krvnega
koristen za potrditev diagnoze, saj lahko pokaže tlaka naj ne presega 25 %. Razlog za to je premik
edem bele možganovine v parietalno-okcipital- ne samo zgornje, ampak tudi spodnje meje žilne
nih regijah, kar imenujemo sindrom reverzibilne avtoregulacije tlaka navzgor, zato lahko sproži-
posteriorne levkoencefalopatije. mo ishemijo in hipoperfuzijo že pri precej večjih
Bolnik ima v EKG znake hipertrofije in obre- tlakih kot pri zdravem človeku.
menitve levega prekata. Pogosto bomo našli tu- Za začetno zdravljenje simptomatskih bolnikov
di znake srčne dekompenzacije. uporabimo intravenska zdravila (npr. labetalol,
Po sprejemu bolnika z maligno hipertenzijo, led- enalaprilat, nitroprusid, fenoldopam) (tabela 1).
vično okvaro, proteinurijo in eritrociturijo se po- Intravensko dajanje mora biti dobro hemodi-
gosto soočimo z vprašanjem, ali gre zgolj za namsko nadzorovano, da bi se izognili hipoten-
posledice maligne nefroskleroze ali pa je v ozad- zijam. Oralno dajanje se pri simptomatskem
ju neka primarna ledvična bolezen. Pri tem nam bolniku na začetku ne priporoča, da ne bi ne-
pomagajo dobra anamneza in izvidi iz preteklo- povratno čezmerno zmanjšanje tlaka privedlo do
sti, še posebno nekdanje vrednosti serumske ishemije organov. Po začetni fazi zdravljenja v
koncentracije kreatinina z oceno glomerulne fil- prvih 2–6 urah nato postopno uvajamo peroral-
tracije in laboratorijski izvidi seča. Pomaga tudi na zdravila in manjšamo krvni tlak v naslednjih
UZ pregled ledvic, kjer iščemo znake kronične dneh do normalnih oz. ciljnih vrednosti. Veči-
okvare. Z UZ doplersko preiskavo poskušamo noma kot prvo zdravilo priporočajo kaptopril v
izključiti renovaskularno arterijsko hipertenzijo. majhnem odmerku 6,25–12,5 mg s preverjanjem
V dvomljivih primerih se po navadi odločimo za odziva. Ob zdravljenju se lahko poslabša ledvi-
Tabela 1. Začetno odmerjanje intravenskih zdravil pri simptomatski maligni hipertenziji.
zdravilo odmerjanje kontraindikacije

- sinusna bradikardija
- začni z 20 mg i.v.,
- AV-blok 2. in 3. stopnje
- ponavljanje odmerka 20– 40 mg na 10 minut
labetalol - dekompenzirano srčno popuščanje
po potrebi
- šok
- alternativno: 2 mg/min i.v.
- astma
- anamneza angioedema
- nosečnost
- 0,625– 1,25 mg i.v. na 6h - previdnost pri bilateralni stenozi ledvičnih
enalaprilat
- največ 5 mg i.v. na 6 ur arterij
- hiperkaliemija
- napredovala ledvična bolezen
- koarktacija aorte
- arterio-venski šanti
- začni z 0,3 μg/kg/min in titriraj do učinka
- hereditarna optična atrofija
nitroprusid - običajni odmerek 3– 4 μg/kg/min
- srčno popuščanje z visokim minutnim
- največ 10 μg/kg/min za 10 minut
volumnom
- treba je nadzorovati raven tiocianata!
- začni z 0,3 μg/kg/min in dviguj za
- previdnost pri glavkomu in zvečanem
fenoldopam 0,05– 0,1 μg/kg/min na 15 minut
očesnem tlaku ali znotrajlobanjskem tlaku
- največ 1,6 μg/kg/min za največ za 48 ur
čno delovanje in bolnik potrebuje nadomestno skega stila in nefarmakoloških antihipertenziv-

dializno zdravljenje. Včasih se nato žilne okvare nih ukrepih.
dovolj dobro popravijo, da bolnik po nekaj me-
secih dialize ne rabi več. Pri simptomih hipertenzivne encefalopatije z
Kljub ureditvi krvnega tlaka imajo ti bolniki hu- uporabo intravenskih zdravil v prvih urah
de žilne okvare in so ogroženi zaradi koronarne zmanjšamo diastolični krvni tlak do 100–110
in možgansko-žilne bolezni ter slabšanja ledvi- mmHg.
Izogibati se moramo hipotenzijam.
čnega delovanja. Zato je pomembno, da začetni
Tudi po ureditvi krvnega tlaka je prognoza re-
bolnišnični obravnavi sledi obdobje okrevanja, sna, zato je po odpustu potrebno še večme-
ko mora bolnik še 2–3 mesece počivati. Nekate- sečno obdobje mirovanja s poudarkom na
ri po ureditvi krvnega tlaka svetujejo še daljši optimalni ureditvi krvnega tlaka v domačem
bolniški stalež 6–9 mesecev. V tem obdobju in okolju.
tudi pozneje so nujne redne ambulantne kon- Ledvično delovanje se sčasoma lahko še iz-
trole ter dobra edukacija o spremembi življenj- boljša.
V predhodni izdaji te knjige je bilo poglavje delo prof. dr. Staše Kaplan Pavlovčič, dr. med., svetnice, avtor se zahvaljuje za
njen prispevek k sedanji verziji poglavja.
Bakris GL, Weir MR, Secic M, Campbell B, Weis-McNulty A. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy
progression. Kidney Int 2004; 65: 1991–2002.
Buturovic J, Kandus A, Kapun S et al. Slovenian Renal Replacement Therapy Registry. Excerpts From the 2006 Annual Report. Ther Apher Dial
2009; 13: 258–63.
Group KDIGO (KDIGO) BPW. KDIGO Clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl
2012; 2: 337–414.
Klahr S, Levey AS, Beck GJ, Caggiula AW, Hunsicker L, Kusek JW SG. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the
progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330: 877–84.
Luke RG. Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence Essential hypertension is an important cause of end-stage renal disease.
Parving HH, Brenner BM, McMurray JJV et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; 367: 2204–13.
Pollak MR, Genovese G, Friedman DJ. APOL1 and kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypert 2012; 21: 179–82.
Tobe SW, Clase CM, Gao P et al. Cardiovascular and renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both in people at high renal risk: results from
the ONTARGET and TRANSCEND studies. Circulation 2011; 123: 1098–107.
Van den Born BJ, Honnebier UP, Koopmans RP van MG. Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension
2005; 45: 246–51.
Vegter S, Perna A, Postma MJ, et al. Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol: 2012; 23: 165–73.
CISTIČNE IN HEREDITARNE BOLEZNI
CISTIČNE BOLEZNI LEDVIC

Andreja Marn Pernat
Katera je najpogostejša cistična bolezen ledvic pri odraslih?

Kakšne so ultrazvočne značilnosti benigne ciste?
Kateri je najhujši zaplet pri pridobljeni cistični bolezni ledvic?
Katera preiskava je diagnostična za potrditev medularno gobaste ledvice?
Katera je najpogostejša policistična bolezen ledvic?
Kateri so najpogostejši zapleti, ki jih lahko povzroči velika cista?
Ena tretjina ljudi, starejših od 50 let, ima ledvične Tabela 1. Razdelitev cističnih bolezni ledvic glede na
ciste. Cista nastane v področju šibkega dela le- etiologijo.
dvičnega tubula, ki se razširi in napolni s tekoči-
no. Razvoj ciste omogočijo proliferacija tubulne- nededne cistične bolezni ledvic
ga epitelija, nenormalni tubulni ciliji in čezmer- pridobljene ciste
no izločanje tekočine. Ciste rastejo in odrivajo enostavne ciste ledvic
normalno ledvično tkivo, zato se ledvica na ra- pridobljena cistična ledvična bolezen
čun cist lahko zelo poveča. Čeprav gre v večini
- povezana s kronično ledvično boleznijo
primerov za enostavne ciste, pa cistična bolezen
- povezana s hipokaliemijo
ledvic lahko odraža različna stanja, ki se deduje-
prirojene cistične bolezni ledvic
jo ali so pridobljena. Pri večjih cistah pomislimo
medularno gobasta ledvica (redko dedna)
na pridobljene ciste, enostavne ciste in na avto-
enostranska multicistična ledvična bolezen
somno dominantno policistično bolezen ledvic,
manjše ciste pa lahko predstavljajo avtosomno dedne cistične bolezni ledvic
recesivno policistično bolezen ledvic, medular-
policistična bolezen ledvic
no cistično ledvično bolezen in juvenilno nefro-
avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic
noftizo ter medularno gobasto ledvico. Pri (ADPBL)
odraslih imajo cistične komponente tudi tumor- - PBL tip 1
ji, kot sta cistični karcinom ledvičnih celic in le-
- PBL tip 2
dvični angiomiolipom.
avtosomno recesivna policistična bolezen ledvic
(ARPBL)
ETIOLOGIJA medularne cistične ledvične bolezni
- družinska juvenilna nefronoftiza
Cistične bolezni ledvic so lahko pridobljene, pri-
- medularna cistična bolezen ledvic
rojene ali podedovane. Razdelitev cističnih bole-
ciste pri tuberozni sklerozi in pri sindromu von
zni ledvic prikazuje tabela 1.
Hippel- Lindau
Enostavne ciste ledvic
Enostavne ciste so najpogostejše cistične spre- 30. letom starosti so ciste redke, po 50. letu jih
membe v ledvicah. Število in velikost cist nara- ima vsak drugi do tretji človek in so pogosto
ščata s starostjo, večinoma pa se nahajajo v obojestranske.
ledvični skorji. Velike so 1–10 cm. Cista je lahko Posamezne enostavne ciste po navadi ne delajo
solitarna ali pa se razvijeta dve ali več cist. Pred težav, niso klinično pomembne in ne zmanjšajo
356 Cistične bolezni ledvic
ledvičnega delovanja. Če pa cista zraste na več na leto. Če je cist veliko in so obojestransko, jih
kot 5 centimetrov, lahko povzroča občasno ali je težko ločiti od avtosomne dominantne polici-
stalno bolečino (slika 1). Pritisk velike ciste na stične bolezni (družinska prizadetost, zelo pove-
okolno ledvično tkivo povzroči arterijsko hiper- čane ledvice) ali od pridobljene cistične bolezni
tenzijo prek aktivacije reninsko-angiotenzinske- ledvic pri kronični ledvični bolezni oziroma kro-
ga sistema, lahko pa se pojavijo tudi ruptura in nični dializi, kjer so ledvice manjše ali normalno
krvavitev v cisto, hematurija ali okužba v cisti in velike.
redkeje ledvični absces. Enostavna cista zelo red- Enostavnih manjših cist ni treba zdraviti. Obča-
ko povzroči zaporo v odtoku seča zaradi priti- sne bolečine blažimo z nesteroidnimi protivnet-
ska na votli sistem sečil. nimi zdravili. Lažje krvavitve v cisto zaradi
Enostavne ciste pogosto naključno ugotovimo spontane rupture ali po udarcu v področje ciste
pri ultrazvočni preiskavi ledvic ali računalniški zdravimo s počitkom in protibolečinskimi zdra-
tomografiji. Večinoma imajo videz benigne ciste vili. Arterijsko hipertenzijo zdravimo v prvi vrsti
s tanko in gladko steno, ki je okrogla in dobro z zaviralcem konvertaze ali antagonistom recep-
ločena od okolice s homogeno vodeno vsebino. torjev angiotenzina II. Antibiotično zdravljenje
Če teh značilnosti ni in je cista atipična oziroma okuženih cist je intravensko, običajno podaljša-
so prisotne kalcinacije in pregrade v cisti, je pono. Izberemo tiste antibiotike, ki lažje prehajajo
trebna računalniška tomografija brez intraven- v cisto. Pri velikih cistah, ki povzročajo hujšo bo-
skega kontrasta in z njim, magnetnoresonančna lečino, arterijsko hipertenzijo, krvavitev ali oku-
preiskava ali celo perkutana punkcija ciste. Za žbo, je potrebna perkutana izpraznitvena pun-
malignom je sumljiva cista, ki se hitro veča. Po- kcija ciste ali kirurški poseg.
vprečno povečevanje ciste je dobra 2 milimetra
Enostavne ciste so pogosta najdba v normal-
nih ledvicah, še posebno po 50. letu starosti.
Enostavnih cist ne zdravimo, pri ultrazvočno
benignem videzu ciste nadaljnja diagnostika
ni potrebna.
Pridobljena cistična bolezen ledvic

Pridobljena cistična bolezen je značilna za bol-
nike s kronično ledvično boleznijo ne glede na
osnovno ledvično bolezen. Pogostost, število
cist in njihova velikost naraščajo s trajanjem dia-
liznega nadomestnega zdravljenja. Pred začet-
kom dialize jo ima ena desetina kroničnih
ledvičnih bolnikov, po desetih letih dialize pa več
kot 90 %. Značilna je prisotnost cist obojestran-
sko, in sicer vsaj štirih cist na eno ledvico.
Čeprav natančen vzrok nastanka pridobljenih
cist ni poznan, menijo, da kopičenje rastnih fak-
torjev in drugih stimulatornih snovi med uremi-
jo sproži hiperplazijo tubulnih epitelnih celic in
nastanek cist. Možno je tudi, da ciste rastejo za-
radi obstrukcije ledvičnih tubulov s fibrozo in
Slika 1. Velika enostavna ledvična cista. oksalatnimi kristali.
Cistične bolezni ledvic 357
Klinično so pridobljene ciste navadno neme, lah-

ko pa pride do rupture ciste z bolečino in krva-
vitvijo v cisto, v okolico ali hematurijo. Najhujši
zaplet je razvoj ledvičnega adenokarcinoma v ci-
stah, saj naj bi se pojavil kar v 5–25 %. Pogosto
je obojestranski in metastazira v 15 %. Vsaj pri
mlajših bolnikih na dolgoletnem dializnem zdra-
vljenju ali če se ledvice povečajo oziroma se po-
javita bolečina ali hematurija svetujejo redno
letno sledenje z ultrazvočno preiskavo ali raču-
nalniško tomografijo.
Pridobljena cistična ledvična bolezen je pove-

zana s kronično ledvično boleznijo in napre-
duje med dializnim nadomestnim zdravlje-
njem. V teh cistah se lahko razvije adenokar-
cinom, zato svetujejo letno sledenje z ultraz-
vočno preiskavo ali računalniško tomografijo
vsaj pri mlajših bolnikih na dolgoletnem dial-
iznem zdravljenju in v primeru novonastale
bolečine ali hematurije.
Medularno gobasta ledvica

Za medularno gobasto ledvico so značilne do 8 Slika 2. Intravenska urografija s tipičnim žarkastim kopi-
milimetrov velike ciste v papilah, ki nastanejo ve- čenjem kontrasta v ledvičnih papilah zaradi zastoja pretoka
činoma obojestransko zaradi razvojne nenor- seča v razširjenih distalnih zbiralcih pri bolniku z medularno
malnosti zbiralc v ledvični sredici. Pogostost gobasto ledvico.
medularno gobaste ledvice ni natančno znana,
pri natančnem pregledu intravenske urografije jo
ugotovijo pri manj kot 1 % preiskovancev. Pri- so pretežno iz kalcijevega fosfata (apatita) in kal-
sotna je pri približno vsakem petem bolniku s cijevega oksalata. Sečni kamen sproži ledveno ali
kalcijevimi sečnimi kamni. Bolezen je prirojena količno bolečino. Hematurija je lahko povezana
in je prisotna ob rojstvu. Večinoma ne najdemo s sečnimi kamni ali okužbo, lahko pa je edini
družinske prizadetosti, le v redkih primerih so simptom.
dokazali avtosomno dominantno dedovanje. Značilne so kalcinacije ledvične sredice na pre-
Klinični potek je benigen, saj sama bolezen ne gledni sliki sečil in tomografiji, razvrščene žar-
vodi v končno ledvično odpoved. kasto v papilah zaradi odlaganja apatita in
Bolniki z medularno gobasto ledvico pogosto ni- kalcijevega oksalata v razširjena zbiralca. Dia-
majo težav in bolezni sploh ne prepoznamo. gnostična je intravenska urografija s tipičnim ko-
Lahko jo ugotovimo naključno pri intravenski pičenjem kontrasta v zbiralcih zaradi zastoja
urografiji zaradi drugega vzroka. Vodilna klini- pretoka seča (slika 2). Težko jo je ločiti od avto-
čna znamenja so hematurija, sečni kamni in bak- somno recesivne policistične bolezni ledvic, ki jo
terijska okužba sečil. Zaradi motene reabsorpcije spremlja tudi jetrna prizadetost.
in acidifikacije prizadetih zbiralc pogosto spreml- Preprečevati moramo nastanek sečnih kamnov
jajo medularno gobasto ledvico hiperkalciurija, in zdraviti bakterijsko okužbo sečil, saj lahko po-
hiperurikozurija, hiperoksalaturija in hipocitra- vzročita prehodno ali postopno kronično ledvi-
turija, kar vse vodi v tvorbo sečnih kamnov, ki čno bolezen.
privede do končne ledvične odpovedi, najpogo-

Medularno gobasto ledvico loči od drugih ci- steje med 40. in 60. letom starosti. Če ima eden
stičnih ledvičnih bolezni benigni klinični po- od staršev ADPBL, ima vsak otrok 50 % verjet-
tek in je brezsimptomna, dokler se ne pojavijo nost, da jo bo podedoval. Večina družin ima
zapleti, kot so sečni kamni, hematurija in bak- spremenjen gen na kratki ročici šestnajstega kro-
terijska okužba sečil. Značilne so kalcinacije na
mosoma (PBL tipa 1), preostale družine pa na
pregledni sliki sečil in tipičen videz pri intra-
venski urografiji. dolgi ročici četrtega kromosoma (PBL tipa 2). V
nekaj odstotkih se bolezen lahko pojavi na novo
zaradi spontane mutacije. Omenjena gena kodi-
Enostranska multicistična ledvična rata nenormalni beljakovini v celični membrani
bolezen policistin 1 in 2, kar vodi v nenormalno diferen-
Približno pri enem na 1000–4000 živorojenih ciacijo epitelijskih tubulnih celic. Nastajajo fo-
otrok se pojavi moten razvoj ene ledvice, katere kalne cistične dilatacije tubulov. Po navadi je
oblika je zaradi številnih in različno velikih cisti- prizadetih manj kot 5 % tubulov, čeprav nosijo
čnih sprememb popolnoma razobličena in ne nenormalni genetski zapis vse celice. Bolezen se
deluje. Druga delujoča ledvica ni prizadeta. Di- izrazi pri vseh nosilcih genske mutacije, pa
splastično ledvico pogosto prepoznajo že med čeprav pri nekaterih šele v osmem desetletju
prenatalno ultrazvočno preiskavo in je pogoste- življenja.
jša pri fantkih. Tvorba cist se lahko začne že v najzgodnejšem
Klinično jo ugotovimo kot tipno tumorsko ma- otroštvu, vendar je bolezen po navadi klinično
so v trebuhu. Povzroča bolečine in hematurijo. dolgo brezsimptomna. Bolezen se najprej kaže
Če je prisotna zapora odtoka seča, se razvije pie- z bolečino ledveno, občasno hematurijo, arterij-
lonefritis. V primeru zapletov je potrebna kiru- sko hipertenzijo, okužbo sečil in ledvičnimi kam-
rška odstranitev prizadete ledvice. ni. Približno pri polovici ledvično delovanje
zaradi pritiska velikih cist na okolno ledvično tki-
Multicistična bolezen ledvice je redka, eno- vo začne upadati, a po navadi šele po 30. letu. Pri
stranska in nastane zaradi motnje v razvoju PBL tipa 1 je potek bolezni hitrejši. Ledvice se
ledvice, ki je cistično spremenjena in nedelu- hitreje večajo, hipertenzija in končna ledvična
joča že ob rojstvu. odpoved se pojavita pri mlajših. Dializno nado-
mestno zdravljenje je pri PBL tipa 1 povprečno
potrebno pri 54. letih, pri PBL tipa 2 pa po 70.
Policistična bolezen ledvic letu. Policistični ledvici sta povečani in razokro-
Policistična bolezen ledvic je najpogostejša med ženi zaradi številnih različno velikih cist po vsej
genetskimi cističnimi boleznimi, saj naj bi jo ime- ledvici (slika 3). Taka ledvica lahko doseže tudi
lo dvanajst milijonov ljudi na svetu. Je četrti naj- 30–40 cm in tehta do pet kilogramov, zato je tre-
pogostejši vzrok za kronično ledvično bolezen ba pred načrtovano presaditvijo napraviti ne-
in predstavlja 10 % bolnikov na kroničnem dia- frektomijo in narediti prostor za presajeno
liznem nadomestnem zdravljenju. Ledvice se ze- ledvico. Če velike ciste povzročajo stalne močne
lo povečajo zaradi številnih in različno velikih bolečine, jih poskušamo zmanjšati s perkutano
cist, ki se nahajajo v ledvični skorji in sredici. Bo- aspiracijo in sklerozacijo ali celo s kirurško od-
lezen se kaže v dveh oblikah. Večina ima avto- stranitvijo.
somno dominantno obliko. Do nedavnega nismo poznali učinkovitega zdra-
Avtosomno dominantna policistična bolezen vljenja policistične bolezni ledvic. Z laboratorij-
ledvic (ADPBL). Značilno je nastajanje cist v skimi poskusi so ugotovili, da je za proliferacijo
obeh ledvicah in tudi v drugih organih, najpo- tubulnega epitelija potrebna aktivacija mTOR,
gosteje v jetrih in trebušni slinavki. Prizadene vendar inhibicija le-tega s sirolimusom in evero-
enega na 400–1000 živorojenih otrok in lahko limusom ni upočasnila rasti cist. Predklinične ra-
anamnezo znotrajlobanjske krvavitve je potre-

ben takojšen presejalni test z magnetnoresona-
nčno angiografijo. Če je izvid negativen, ga je
treba ponoviti vsakih pet let. Pogost je tudi pro-
laps mitralne zaklopke, redkejše so druge nenor-
malnosti srčnih zaklopk in aorte ter divertikli
debelega črevesa in dimeljske ali trebušne kile.
Avtosomno recesivna policistična bolezen
ledvic (ARPBL). ARPBL je vezana na šesti
kromosom in nastane zaradi mutacije gena
PKHD1. Ta veliki gen nosi zapis za fibrocistin-
poliduktin, ki nadzoruje proliferacijo in sekreci-
jo epitelijskih celic ter tako razvoj ledvičnih
tubulov in zbiralc ter žolčnih vodov v jetrih. Le-
Slika 3. Ultrazvočna slika ledvice bolnika z avtosomno dvični tubuli in zbiralca se zato cistično razteza-
dominantno policistično ledvično boleznijo, kjer so vidne jo v skorji in sredici obeh ledvic (slika 4).
številne različno velike ciste. Pogostost heterozigotnih nosilcev je 1 na 70.
Ker se deduje avtosomno recesivno, je bolezen
redkejša in se pojavi pri enem na 6000–55000 ži-
ziskave so pokazale, da antagonisti vazopresin-
vorojenih otrok. Če ima gen ARPBL samo eden
skih receptojev V2, kot je tolvaptan, lahko inhi-
od staršev, otrok ne zboli, če pa imata oba starša
birajo rast cist in upočasnijo slabšanje ledvičnega
gen za ARPBL, ima otrok 25 % verjetnost, da
delovanja. Pred kratkim so z multicentrično kli-
podeduje bolezen. Ena tretjina novorojenčkov
nično raziskavo 3. faze na 1445 bolnikih z AD-
umre zaradi hipoplastične prizadetosti pljuč in
PBL dokazali, da se je po treh letih zdravljenja s
ledvične odpovedi. Izmed preživelih pa jih več
tolvaptanom dvakrat na dan celokupna prostor-
kot polovica potrebuje dializo pred 20. letom sta-
nina ledvic bistveno manj povečala kot pri nez-
dravljenih bolnikih. Upočasnilo se je tudi
slabšanje ledvičnega delovanja, manj pogosti so
bili ledvična bolečina in drugi simptomi zaradi
policističnih ledvic. Žal pa so bili prepogosti za-
pleti zaradi glavnega stranskega učinka izločanja
proste vode in tudi hepatopatije, kar je vodilo v
prekinitev jemanja tolvaptana v 23 %. Razisko-
vanje zdravila, ki bi upočasnilo rast cist, še na-
prej intenzivno poteka. Trenutno pa bolnikom s
še dobrim ledvičnim delovanjem lahko le svetu-
jemo, da dnevno zaužijejo dobre tri litre tekoči-
ne, kar zmanjša serumsko koncentracijo anti-
diuretičnega hormona ali vazopresina in posle-
dično morda le zavre rast ledvičnih cist.
Pri ADPBL so od zunajledvične prizadetosti naj-
pogostejše jetrne ciste, ki naraščajo s starostjo.
Lahko povzročijo bolečino, vendar ne jetrne od-
povedi. Ciste so redkejše v trebušni slinavki, ja-
jčniku, ščitnici, vranici, pljučih. Najnevarnejše so Slika 4. Histološka slika avtosomne recesivne policistične
možganske anevrizme, ki spremljajo ADPBL v ledvične bolezni z razširjenimi zbiralci, med katerimi so
približno 15 %. Pri bolnikih s prisotno družinsko stisnjeni normalni glomeruli.
rosti. Pri otrocih je ARPBL vzrok za končno leza segmentno antigensko nenormalnost bazalne
dvično odpoved v 5 %. membrane distalnih tubulov, ki vodi v tvorbo cist
Pri majhnih otrocih se najprej pojavita hiperten- in difuzno tubulointersticijsko sklerozo. Od dru-
zija in zmanjšana koncentracijska sposobnost le- gih cističnih bolezni ledvic se razlikujeta po
dvic ter presnovna acidoza. Ledvično delovanje zmanjšanih ledvicah in naglim prehodom v ko-
se hitro zmanjšuje. Pri starejših otrocih so ledvi- nčno ledvično odpoved. Nefronoftizo ima 50 %
ce manj prizadete in je v ospredju okvara jeter. bolnikov, nefronoftizo z displazijo mrežnice
Zaradi kongenitalne jetrne fibroze z zvišanim bi- 15 %, medularno cistično ledvično bolezen
lirubinom in jetrnimi encimi zgodaj nastaneta 20 % in sporadično obliko bolezni preostalih
portalna hipertenzija z varicami želodca in poži- 15 % bolnikov, pri katerih ni družinske pri-
ralnika ter povečana vranica s posledično trom- zadetosti.
bocitopenijo. Družinska juvenilna nefronoftiza. Deduje se
Ledvice so obojestransko povečane s številnimi avtosomno recesivno z dokazano genetsko
žarkasto potekajočimi drobnimi cistami, ki se okvaro na drugem kromosomu in se klinično
sčasoma večajo. Povečana so tudi jetra s cistami predstavi v otroštvu ali zgodnji adolescenci. Prvi
in dilatiranimi hepatičnimi vodi. Ultrazvočni pre- bolezenski znak je nefrogeni diabetes insipidus
gled ledvic, lahko dopolnjen z računalniško to- s posledično poliurijo in polidipsijo zaradi če-
mografijo, je glavna diagnostična preiskava. zmernega izgubljanja soli s sečem, kar lahko pri-
Tipičen videz na intravenski urografiji so žarka- vede do hiponatriemične izsušitve. Ko bolezen
ste črtice v sredici, kar predstavlja razširjena napreduje, se pojavijo zadrževanje soli in vode
zbiralca. ter arterijska hipertenzija. Značilni sta huda sla-
bokrvnost in osteodistrofija, zato sta rast in ra-
Pri lažji otroški obliki ledvične bolezni zdravimo
zvoj teh otrok zavrta. Ledvično odpovedovanje
otekanje in hipertenzijo predvsem z diuretikom
hitro napreduje, tako da je nadomestno dializno
zanke, zmanjšanim vnosom soli in zaviralci ko-
zdravljenje potrebno povprečno po 3–4 letih od
nvertaze ali antagonisti receptorjev angiotenzina
odkritja bolezni. Ledvično bolezen lahko sprem-
II. Končno ledvično odpoved zdravimo z diali-
lja displazija mrežnice s slepoto.
zo, lahko tudi s presaditvijo ledvice. Zaradi fi-
brozirajoče jetrne bolezni je možna presaditev Medularna cistična ledvična bolezen. Dedu-
jeter, zaradi hipersplenizma pa splenektomija. je se avtosomno dominantno, klinično se bole-
zen odkrije pozneje, najpogosteje do 30. leta
Policistična ledvična bolezen je najpogostejša starosti, ter poteka blažje kot juvenilna nefro-
genetska cistična bolezen ledvic in predstavlja noftiza.
skoraj 10 % bolnikov na kronični dializi. Večina Na obe bolezni moramo pomisliti predvsem pri
ima avtosomno dominantno obliko, ki se kli- kronični ledvični bolezni v otroštvu, še posebno
nično izrazi v odraslem obdobju. Avtosomno če je družinska. Ker so ciste na začetku zelo
recesivna oblika pa pogosto že v otroštvu pri- majhne, je ultrazvočna in radiološka postavitev
vede do končne ledvične odpovedi in lahko diagnoze težavna. Od drugih kroničnih ledvičnih
prizadene brate in sestre, nikoli pa staršev.
bolezni z zmanjšanimi in atrofičnimi ledvicami
ju lahko ločimo le z ledvično biopsijo.
Medularne cistične bolezni ali nefronoftize ne
Medularne cistične bolezni ledvic znamo zdraviti. V začetnem obdobju je potreb-
Družinska juvenilna nefronoftiza in medularna na slana hrana z dovolj tekočine, kar lahko le-
cistična ledvična bolezen sta dedni bolezni z zna- dvično delovanje prehodno izboljša. Kroni-
čilnimi številnimi majhnimi cistami v notranji le- čno ledvično bolezen zdravimo simptomatsko,
dvični sredici in na meji sredice z ledvično končno odpoved pa z dializo in presaditvijo
skorjo. Etiopatogeneza ni razjasnjena, morda gre ledvice.
Tabela 2. Klinične značilnosti najpogostejših cističnih bolezni ledvic.
bolezen velikost ledvic velikost cist nahajanje cist jetra

enostavne ledvične različno velike
normalna povsod normalna
ciste (nekaj mm – 10 cm)
pridobljena cistična večinoma zmanjšana,
0,5 cm – 2 cm povsod normalna
bolezen včasih večja
medularna gobasta normalna ali blago
nekaj mm pred čašicami normalna
ledvica povečana
različno velike ciste
ADPBL povečana povsod
(mm – 10 cm) (večinoma)
nekaj mm, kongenitalna fibroza
ARPBL povečana povsod
naraščajo s starostjo jeter
nefronoftiza zmanjšana nekaj mm – 2 cm sredica normalna
Okrajšave: ADPBL – avtosomna dominantna policistična bolezen ledvic, ARPBL – avtosomna recesivna polici-
stična bolezen ledvic
cističnih ledvičnih bolezni, ki jih vidimo s sliko-

Pri juvenilni nefronoftizi in medularni cistični
vnimi preiskovalnimi metodami, kot so ultra-
bolezni so ledvice zmanjšane. Ledvično delo-
vanje se hitro slabša, kar vodi v končno ledvi-
zvočna preiskava, računalniška tomografija in
čno odpoved že v otroštvu ali do zgodnjega magnetna resonanca, nam ob poznani družinski
odraslega obdobja. Značilni so poliurija, poli- anamnezi in kliničnem pregledu večinoma zado-
dipsija in hiponatriemična izsušitev zaradi iz- ščajo za postavitev diagnoze. Pri kalcinacijah je
gubljanja soli in vode. kot dodatna preiskava pomembna intravenska
urografija. Le v redkih primerih je potrebna le-
dvična biopsija. Genetsko testiranje izvajamo, ko
POSTAVITEV DIAGNOZE so slikovne metode negativne, a je diagnoza za-
želena zaradi kakšnega drugega vzroka, npr. pred
Klinične značilnosti najpogostejših cističnih bo- morebitnim darovanjem žive ledvice ali genet-
lezni ledvic so prikazane v tabeli 2. Značilnosti skega svetovanja pred zanositvijo.
Grantham JJ, Winklhofer F. Cystic diseases of the kidney. In: Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s The kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders,
2012. p. 1626–67.
Marn Pernat A, Bolezni ledvic: Cistične bolezni ledvic. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna medicina. Ljubljana:
Littera picta, 2011. p. 1149–54.
Torres VE, Harris PC. Autosomal dominant polycystic kidney disease In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology.
4th ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2010. p. 529–42.
Torres VE, Chapman AB, Devuyst O et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Eng J Med 2012; 367:
2407–18.
Guay-Woodford LM. Other cystic diseases. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. St. Louis: Elsevier
Saunders, 2010. p. 543–59.
ALPORTOV SINDROM IN BOLEZEN TANKE

GLOMERULNE BAZALNE MEMBRANE
Željka Večerić Haler
Kako pogost vzrok končne ledvične odpovedi je Alportov sindrom?

Katere oblike Alportovega sindroma poznamo glede na način dedovanja?
Kakšen je mehanizem nastanka okvare bazalnih membran pri Alportovem sindromu?
Kateri so tarčni organi, ki jih bolezen prizadane?
Kako dokončno potrdimo Alportov sindrom?
Kako si razlagamo pojav protiteles proti glomerulni bazalni membrani (anti-GBM) po presaditvi
ledvice bolniku s končno ledvično odpovedjo zaradi Alportovega sindroma?
Kaj je bolezen tanke glomerulne bazalne membrane?
V čem se bolezen tanke glomerulne bazalne membrane razlikuje od Alportovega sindroma?
Bazalne membrane so sestavljene iz mreže več naglušnost. Bolezen je vzrok za končno ledvično
gradnikov, med njimi kolagena tipa IV, laminina, odpoved (KOL) pri 0,3–2,3 % bolnikov. Danes
nidogena ter sulfatnih proteoglikanov, ki s svoji- vemo, da gre za genetsko izjemno heterogeno
mi morfološkimi značilnostmi določajo usodo dedno bolezen z mutacijami v genih, ki kodira-
na njej ležečih epitelijskih celic, polarizacijo sub- jo verige α3, α4 in α5 kolagena tipa IV s posledi-
membranskih struktur ter postavitev celičnih re- čnimi spremembami bazalnih membran glome-
ceptorjev in prenašalcev. Alportov sindrom in rulov, notranjega ušesa in očesa.
bolezen tanke glomerulne bazalne membrane Kolagen tipa IV pripada družini vsaj 25 kola-
(GBM) sta genetsko heterogeni bolezni, ki ju genskih proteinov, ki so nasledek genov, izraže-
združujejo strukturne nenormalnosti GBM. nih v parih na treh kromosomih. Geni za
Obe bolezni se značilno kažeta s klinično sliko COL4A1 in COL4A2 na kromosomu 13 kodi-
hematurije, pri Alportovem sindromu pa tudi rajo kolagenske verige α1 in α2, geni COL4A3
stopnjujoče se proteinurije in postopnim slabša- in COL4A4 na kromosomu 2 kodirajo verige α3
njem ledvičnega delovanja. Bolniki z Alportovim in α4, geni COL4A5 in COL4A6 na kromoso-
sindromom imajo pogosto tudi sistemsko priza- mu X kodirajo verige α5 in α6. Molekula kolage-
detost, ki je pri bolezni tanke GBM ne vidimo. na IV je sestavljena iz treh verig α, ki tvorijo
trojni heliks. Vsaka veriga je iz kolagenske in kar-
Alportov sindrom in bolezen tanke bazalne boksi-terminalne nekolagenske domene. Verige
membrane se značilno kažeta s sliko mikrohe- kolagena IV se izbirno izražajo na celičnih mem-
maturije. branah, kar odreja lokacijo bolezni in klinično
sliko. Verigi α1 in α2 sta prisotni v vseh bazalnih
membranah. Verigi α3 in α4 sta sestavna dela
ALPORTOV SINDROM glomerulne bazalne membrane, Bowmanove
kapsule, distalnega tubula, notranjega ušesa in
Patogeneza in genetsko ozadje očesa. Verigo α5 najdemo tudi v epidermalni ba-
Alportov sindrom je leta 1927 prvič opisal Cecil zalni membrani. Mutacije kolagenskih verig α3–
A. Alport, ki je povezal v sindrom do tedaj dom- 5 onemogočajo normalno zvijanje in sestavljanje
nevno nepovezani bolezni, družinsko uremijo in kolagenske molekule, okvarjene monomere pa
364 Alportov sindrom in bolezen tanke glomerulne bazalne membrane
se hitro razgradijo. Čeprav izguba kolagenskih tacije lokusov COL4A3 in COL4A4 na kromo-
verig sama po sebi ni kritična za glomerulogene- somu 2. V nasprotju z X-vezanim Alportovim
zo, spodbuja povečano ekspresijo drugih verig, sindromom v primeru avtosomnega dedovanja
kot sta α1 in α2 (onemogočen je normalni razne opazimo razlike v klinični sliki glede na spol.
vojni preklop iz tripletov α1α1α2 v triplete Avtosomno dominantna bolezen je običajno bla-
α3α4α5), in sčasoma privede do glomerulo- ga in ne povzroči KOL, medtem ko je avtosom-
skleroze. no recesivna oblika Alportovega sindroma
V približno 85 % primerov imajo bolniki z Al- progresivna nefropatija, ki pri obeh spolih obi-
portovim sindromom mutacijo gena COL4A5 čajno privede do KOL že pred 30. letom staro-
na kromosomu X in posledično okvaro kola- sti. Klasifikacija Alportovega sindroma glede na
genske verige α5. Pri moških, ki imajo samo eno genetsko ozadje je prikazana v tabeli 1.
kopijo kromosoma X, se razvije progresivna led-
vična okvara, ki vodi v končno ledvično odpoved Klinična slika
(KOL) pred štiridesetim letom starosti. Pri žen- Večina bolnikov z Alportovim sindromom ima
skah, ki so heterozigotne za mutacijo – imajo dve trajno mikrohematurijo, ki se pojavi že ob roj-
kopiji kromosoma X, mutacija ene kopije stvu ali kmalu po njem. Hematurija je lahko tu-
COL4A5 povzroči lažjo obliko bolezni, ki obi- di samo občasna. Pri okoli dveh tretjinah bolni-
čajno poteka s spremembami seča (v 95 % je kov se zlasti v mladostniškem obdobju pojavlja-
prisotna hematurija z blago proteinurijo ali brez jo epizode makrohemaurije, značilno v nekaj-
nje). Večina bolnikov iz te skupine ima pozitivno dnevnem zamiku po okužbi zgornjih dihal ali
družinsko anamnezo v pogledu Alportovega sin- fizični aktivnosti. Proteinurija se navadno pojavi
droma, 10–15 % mutacij gena COL4A5 pa se v odrasli dobi, s starostjo se postopoma poveču-
pojavlja na novo. V preostalih primerih bolnikov je ter pri mnogih preide v nefrotski sindrom. Ar-
z Aportovim sindromom gre za avtosomno re- terijska hipertenzija je značilna v kasnejšem
cesivne, redko tudi avtosomno dominantne mu- obdobju, ko so razviti tudi drugi znaki KLB.
Tabela1. Molekularno genetska razdelitev Alportovega sindroma.
način dedovanja mutirani gen značilnosti

Najpogostejši (do 85 % bolnikov). Fenotip je v
sorazmerju z resnostjo mutacije. Pri vseh moških
napreduje do končne odpovedi ledvic do 30. leta starosti,
X-vezani Alportov sindrom COL4A5 vsi postanejo naglušni. Eritrociturija je prisotna pri 95 %
žensk prenašalk, napredovanje do končne ledvične
odpovedi v višji starosti (30 % do 60. leta starosti).
Pozitivna družinska anamneza.
Klinična slika je huda in neodvisna od spola. Večina
avtosomno recesivni Alportov COL4A3 napreduje do končne odpovedi ledvic do 30. leta starosti.
sindrom COL4A4 Anamneza eritrociturije je pogosta pri obeh starših,
pogosta konsangvinost.
avtosomno dominantni Alportov COL4A3 Redek. Klinična slika je blažja (pogosto le asimptomatska
sindrom COL4A4 hematurija). Končna odpoved ledvic je redka.
Prisotnost leiomiomatoze, zlasti genitalne pri ženskem
Alportov sindrom z difuzno COL4A5 + spolu. Pojav ponavljajočega se bronhitisa, katarakte,
leiomiomatozo COL4A6 disfagije, kašlja že v otroštvu. Pogosto negativna
družinska anamneza.
Mentalna retardacija in nefritis. Hipoplazija osrednjega
Alportov sindrom z mentalno
COL4A5 dela obraza. Eliptocitoza v krvnem razmazu. Pogosto
retardacijo
negativna družinska anamneza.
Alportov sindrom in bolezen tanke glomerulne bazalne membrane 365
Načelno so vsi opisani klinični znaki v večji mena kornealna distrofija, ki nastopi kot nasledek
ri izraženi pri moškem spolu, ko gre za dedova- okvare Descemetove membrane. Anteriorni len-
nje prek X kromosoma ter enakomerno po tikonus (protruzija centralnega dela leče v obliki
spolih, ko gre za druge oblike dedovanje. konusa) je patognomonični pojav pri Alporto-
Pri vseh moških z na kromosom X-vezanim Al- vem sindromu. Razvije se postopoma, skoraj iz-
portovim sindromom je KOL neizogibna. Ver- ključno pri dečkih. Ob prisotnem sprednjem
jetnost za njen nastop do 30. leta starosti je pri lentikonusu so vedno opazne tudi spremembe
moških 70 %. Razlike v kronologiji nastanka so na mrežnici.
pogojene s tipom mutacije gena za kolagensko Pri približno 30 prizadetih družinah je bila opi-
verigo. Pri bolnikih z »nonsense« in »missense« sana tudi leiomiomatoza požiralnika in traheo-
mutacijami, preklopi bralnega okvirja ali večjimi bronhialnega sistema, pojavljajo se lahko tudi
delecijami nastopita huda ledvična okvara in genitalni leiomiomi ter subkapsularna katarakta.
senzorinevralna naglušnost do 30. leta starosti. Vsi prizadeti bolniki imajo mutacijo lokusov
Pri bolnikih z mutacijami, kot so zamenjave gli- COL4A5 in COL4A6.
cina v kolagenski verigi ali preskok eksona, se V nekaj družinah so bile opisane tudi nenormal-
bolezen izrazi po 30. letu starosti, naglušnost pa nosti trombocitov, ki so lahko asimptomatske ali
je običajno blaga. Pred kratkim je bilo prikazano, se kažejo s klinično sliko nagnjenosti h krvavit-
da tudi ženske z X-vezanim Alportovim sindro- vam. Danes sta poznani dve obliki Alportovega
mom napredujejo v KOL. Do 60. leta starosti je sindroma, opisani kot Fechtnerjev in Epsteinov
nastop KOL opisan pri kar 30 % žensk oziroma sindrom, ki združujeta makrotrombocitopenijo,
v 40 % do 80. leta starosti. Makrohematurija, ne- nefritis, senzorinevralno naglušnost, pojav kata-
frotski sindrom, difuzna zadebelitev GBM, opa- rakte, slednji pa tudi polimorfonuklearne trom-
zna pod elektronskim mikroskopom, kakor tudi bocitne inkluzije.
senzorinevralna naglušnost in anteriorni lentiko-
Otroci z Alportovim sindromom imajo običaj-
nus so vsi prepoznani kot neugodni prognostični
no normalen psihomotorični razvoj. V literaturi
dejavniki za nastop KOL. Oba spola z avtosom-
zasledimo zelo redek sindrom, imenovan Alpor-
no recesivno podedovanim Alportovim sindro-
tov sindrom in mentalna retardacija z delecijo na
mom razvijeta naglušnost in KOL do 30. leta
kromosomu Xq22.3.
starosti, bolniki z avtosomno dominantno bo-
leznijo imajo blažji in počasnejši klinični potek
do nastopa KOL. Alportov sindrom se kaže s hematurijo že od
rojstva, proteinurija se pojavi v odrasli dobi, ar-
Za Alportov sindrom je značilna tudi senzorine- terijska hipertenzija pa se pojavi šele v poz-
vralna izguba sluha, ki jo ugotovimo pri večini nejšem obdobju, ko so že tudi drugi znaki
moških in približno tretjini žensk. Naglušnost se kronične ledvične bolezni. Naglušnost se po-
pojavi šele v poznem otroštvu, nekoliko kasne- javi v poznem otroštvu, pogosteje pri moških
je in v blažji obliki pri ženskah. Napredovanje iz- kot pri ženskah.
gube sluha v grobem sledi napredovanju ledvič-
ne bolezni. Na začetku zasledimo izgubo sluha
le v območju visokih frekvenc (2000-8000 Hz), Diagnostika
kasneje se okvara sluha razširi tudi v druga fre- Diagnoza Alportovega sindroma temelji na od-
kvenčna območja. kritju hematurije, s proteinurijo ali brez nje,, ar-
Prizadetost oči se pojavi pri 40 % moških in 15 terijske hipertenzije in ledvične odpovedi v
% žensk z X-vezanim in avtosomno recesivnim povezavi z naslednjimi kriteriji:
Alportovim sindromom. Značilne spremembe - družinska anamneza hematurije,
na očeh so anteriorni lentikonus, makulopatija s - senzorinevralna izguba sluha pri obolelem dru-
pojavom belkasto-rumenkastih točk in granula- žinskem članu ali enem izmed prizadetih so-
cij na področju makule in posteriorna polimorf- rodnikov,
- progresija v ledvično odpoved pri najmanj verig α3–5, medtem ko imajo ženske izraženo
dveh družinskih članih, segmentno izgubo obarvanja. Ker je veriga α5
- značilne očesne spremembe (anteriorni lenti- navzoča tudi v bazalni membrani epidermisa,
konus, posteriorna subkapsularna katarakta, služi kožna biopsija kot pomoč pri diagnostiki.
makulopatija, posteriorna polimorfna distro- Normalna razporeditev kolagenskih verig α5 v
fija), epidermisu ne izključi Alportovega sindroma,
- tipične elektronskomikroskopske spremembe njihova odsotnost pri bolniku s sumom na X-ve-
GBM, zani Alportov sindrom pa bolezen potrjuje in
- imunohistokemično dokazana odsotnost Al- odpravi potrebo po izvedbi ledvične biopsije.
portovega epitopa (verige α3–5 kolagena tipa Genetska analiza se izvaja z namenom genetske-
IV), ga svetovanja za ugotovitev nosilstva pri ženskah
- potrditev mutacije COL4A3, COL4A4, COL- pred zanositvijo ali doniranjem ledvice ter v smi-
4A5 z genetsko analizo, slu prenatalne diagnostike. Pri X-vezanem Al-
- difuzna leiomiomatoza, portovem sindromu prizadeti moški prenesejo
- makrotrombocitopenija. mutiran gen vsem hčeram in nobenemu sinu.
Polovica otrok kateregakoli spola matere prena-
Pri bolniku s hematurijo in z družinsko anam-
šalke bo prizadetih. V avtosomno dominantnem
nezo jasno dokazanega Alportovega sindroma je
Alportovem sindromu prizadeti starši prenesejo
diagnostični postopek možno zaključiti takoj po
bolezen na polovico svojih potomcev. V tem pri-
izključitvi morebitnega urološkega vzroka he-
meru lahko sinovi od očetov podedujejo bole-
maturije. Pri preostalih bolnikih s postavljenim
zen. Trenutno so možnosti molekularno genet-
sumom na Alportov sindrom je najzanesljivejše
ske analize še vedno močno omejene, poleg te-
orodje za potrditev suma ledvična biopsija z
ga pa je časovno zamudna in draga. Od trenut-
elektronskim mikroskopskim pregledom in imu-
ka odkritja ključnega gena COL4A5 do danes je
nohistokemijo. Svetlobnomikroskopsko so led-
bilo namreč opisanih že več kot 300 različnih
vične spremembe namreč nespecifične, pri
mutacij v tem genskem lokusu in vsaka prizade-
čemer so na začetku glomeruli videti normalno ta družina prenaša svojstveno mutacijo. Genet-
ali najdemo le minimalne spremembe, medtem ska analiza je smiselna v primeru nejasne diagno-
ko vidimo pri napredovali bolezni segmentno ze ali načina dedovanja in kadar gre za prenatal-
sklerozo in hialinozo z intersticijskimi spre- no diagnostiko. V diagnostiki Alportovega sin-
membami in žarišči z lipidi naloženih penastih droma je treba opredeliti prizadetost preostalih
celic. Elekonskomikroskopska analiza razkrije ti- tarčnih organov, zato je treba čim prej opraviti
pične spremembe zgradbe GBM. Značilna je di- tudi oftalmološki pregled in avdiometrijo.
fuzna ali segmentna nepravilna zadebelitev Obravnava bolnika s hematurijo in družinsko
GBM (od 800–1200 nm) s cepljenjem in lamela- anamnezo KOL je prikazana na sliki 1.
rizacijo lamine dense z vmesnimi praznimi pro-
stori z mikrogranulacijami (t.i. videz pletene Zdravljenje
košare), ki se izmenjujejo s stanjšanimi segmen- Pri zdravljenju Alportovega sindroma se zanaša-
ti ali segmenti normalne debeline. Pri 10–20 % mo na izsledke raziskav, opravljenih na živalskih
bolnikov odkrijemo le difuzno stanjšanje GBM. modelih bolezni, saj kliničnih raziskav praktično
S konvencionalno imunohistokemično analizo ni. Pri zdravljenju upoštevamo splošna načela
ugotovimo le fokalne depozite IgG, IgM in C3. preprečevanja napredovanja KLB. Predvsem je
Za ugotovitev izražanja kolagena v GBM upo- pomembna skrbna ureditev krvnega tlaka, ki do-
rabimo monoklonska protitelesa proti verigam α kazano korelira z zmanjšanjem proteinurije in
3-5 kolagena IV. Odsotnost teh verig je karakte- stopnjo napredovanja KLB. Najustreznejša prva
ristična za Alportov sindrom. Moški z X-veza- izbira zdravljenja so zdravila iz skupine zaviral-
nim Alportovim sindromom imajo v GBM in cev ACE, v primeru neuspeha ali delnega uspe-
distalni TBM popolno odsotnost kolagenskih ha oziroma stranskih pojavov so na voljo tudi
obravnava bolnikov s hematurijo in pozitivno družinsko anamnezo hematurije
proteinurija;
ni proteinurije; ni proteinurije;
družinska anamneza hematurije
ni družinske anamneze KLO družinska anamneza KOL
in/ali KOL
avdiogram da - ob sumu na naglušnost da da
oftalmološka
obravnava ne lahko je v pomoč lahko je v pomoč
normalna normalna normalna

patološka patološka patološka
kožna biopsija z IHC podpira ne izključuje ne izključuje
diagnostična za diagnostična za diagnostična za
za α5 (IV) verigo diagnozo bolezni XLAS, ARAS, XLAS, ARAS,
XLAS XLAS XLAS
tanke GBM ADAS ADAS
pogosto diagnostična pogosto diagnostična

nepotrebna v primeru z biopsijo nepotrebna v primeru z biopsijo
dokazanega AS pri bližnjem dokazanega AS pri bližnjem
biopsija ledvice z EM sorodniku sorodniku
+ IHC za α3, α4 in pogosto nepotrebna
α5 (IV) verige pri zelo mladih bolnikih pride v pri zelo mladih bolnikih pride v
poštev biopsija starejšega poštev biopsija starejšega
sorodnika, ki je v tem primeru sorodnika, ki je v tem primeru
lahko bolj povedna lahko bolj povedna
v poštev pride, ko klinično in v poštev pride, ko klinično in

molekularno histološko ne uspemo potrditi histološko ne uspemo potrditi
pogosto nepotrebna
genetska analiza diagnoze in za opredelitev diagnoze in za opredelitev
genetskega tipa AS genetskega tipa AS
Okrajšave: ADAS – avtosomno dominantni Alportov sindrom, ARAS – avtosomno recesivni Alportov sindrom
XLAS – X-vezani Alportov sindrom, AS – Alportov sindrom, EM – elektronska mikroskopija
IHC – imunohistokemija, bolezen tanke GBM – bolezen tanke glomerulne bazalne mambrane
KOL - končna odpoved ledvic
Slika 1. Obravnava bolnika s hematurijo in pozitivno družinsko anamnezo končne ledvične odpovedi.
antagonisti receptorjev angiotenzina II (ARB) na. Pri živalskem modelu Alportovega sindroma
in zaviralci aldosterona. Terapija s ciklosporinom se je za uspešno pokazala tudi presaditev kost-
je sprva obetala veliko, v manjši raziskavi je pri nega mozga.
moških z Alportovim sindromom prišlo do Trenutno je presaditev ledvice edina prava mož-
zmanjšanja proteinurije in stabilizacije ledvične nost zdravljenja bolnikov z Alportovim sindro-
funkcije, vendar se je pozneje izkazalo, da je s ci- mom. Postransplantacijsko preživetje je enako
klosporinom povzročena nefrotoksičnost resna drugim skupinam bolnikov. Možno nevarnost,
ovira v dolgoročnem predpisovanju ciklospori- opisano v 2–5 % transplantiranih bolnikov z Al-
portovim sindromom, predstavlja pojav anti- Patogeneza in genetsko ozadje

GBM glomerulonefritisa, ki klinično poteka Boleten tanke GBM je avtosomno dominantna,
podobno kot s protitelesi anti-GBM povzroče- genetsko heterogena bolezen. Družinske oblike
na bolezen. z izjemo pljučne prizadetosti. Bole- so v mnogih rodovih povezane z obstojem mu-
zen se pojavi nekaj mesecev po prvi presaditvi tacij na lokusih COL4A3 in COL4A4. To spo-
in že po nekaj tednih po ponovni presaditvi in znanje ponuja nov pristop k diagnostiki, obenem
skoraj neizogibno vodi v odpoved presadka. Av- pa ne izključuje avtosomno dominantne oblike
toprotitelesa, ki so navzoča pri tej obliki proti- Alportovega sindroma, pri katerem najdemo
teles anti-GBM, so v mnogih primerih usmer- podobne mutacije. Ta odkritja nakazujejo tudi
jena proti kolagenski verigi α5 in ne proti α3, možnost, da je bolezen tanke GBM pravzaprav
kot je to običajno pri klasični obliki glomerulo- avtosomno recesivna oblika Alportovega sin-
nefritisa zaradi anti-GBM. To dejstvo je zelo po- droma. V večini primerov je bila omenjena mu-
membno v smislu pravilne diagnostike, saj so tacija izključena, kar dokazuje veliko genetsko
imunski testi za določanje protiteles anti-GBM heterogenost bolezni tanke GBM.
optimizirani za detekcijo protiteles, usmerjenih
proti verigi α3 kolagena tipa IV, ter je edina za- Klinična slika
nesljiva diagnostična metoda ledvična biopsija z Za bolnike z boleznijo tanke GBM je značilna
imunohistokemijo. trajna mikroskopska hematurija, ki jo odkrijemo
v otroštvu. Pri nekaterih je intermitentna ter jo
BOLEZEN TANKE GLOMERULNE odkrijemo šele v odrasli dobi. Podobno kot pri
BAZALNE MEMBRANE Alportovem sindromu se tudi pri bolezni tanke
GBM v povezavi z okužbami zgornjih dihal po-
Izolirana glomerulna hematurija se pojavlja v javljajo epizode makrohematurije. Proteinurija in
družinski ali sporadični obliki ter jo označuje arterijska hipertenzija sta pri tej bolezni neobi-
najdba stanjšane GBM ob ledvični biopsiji. V čajni, čeprav sta bili v literaturi v sklopu bolezni
preteklosti je bil ravno zaradi opazovanja pojava tanke GBM že opisani.
le-te v več generacijah ene družine brez napre-
dovanja v KOL v veljavi izraz »benigna družin- Diagnostika
ska hematurija«. Natančna prevalenca bolezni ni Pri bolniku z družinsko anamnezo hematurije
poznana (po nekaterih izračunih med 1 in 10 % brez nastopa KLB, pri katerem so izsledki sli-
populacije), kar pomeni, da gre za najpogostejši kovnih preiskav sečil v mejah normalnega, lahko
vzrok trajne hematurije. Deduje se avtosomno sklepamo na bolezen tanke GBM. Ledvična
dominantno. Bolezen običajno prvič zaznamo biopsija v tem primeru ni nujna, potrebno je red-
že v otroštvu. Od Alportovega sindroma se rano spremljanje bolnika. V primeru negativne ali
zlikuje v več pogledih: ni zunajledvične prizade- neznane družinske anamneze, še zlasti ob sopo-
tosti, običajno tudi ni proteinurije, hipertenzije javih, kot sta proteinurija in naglušnost, je treba
ali napredovanja v KOL, ni opaznih razlik v kli- opraviti ledvično biopsijo. Svetlobnomikroskop-
nični sliki glede na spol. Bolezen ima za razliko sko ne najdemo pomembnejših odstopanj, zna-
od Alportovega sindroma ugodno prognozo. čilna pa je elektronskomikroskopska slika, ki
Pomembna razlika je normalna razporeditev ve- kaže na difuzno stanjšanje GBM in lamine den-
rig α kolagena tipa IV v ledvicah. GBM je stanj- se. Tipična debelina GBM 250 nm zanesljivo lo-
šana in takšna tudi ostane, zadebeljevanja GBM čuje osebe z normalno GBM od tistih z bolez-
in multilamelacije ne vidimo. nijo tanke GBM. Imunohistokemično najdemo
normalno razporeditev verig α kolagena tipa IV
v ledvici, kar podpira diagnozo bolezni tanke
Pri bolezni tanke glomerulne bazalne mem-
brane v poteku ni pojava proteinurije, hiper-
GBM. Pomembna najdba je tudi odsotnost va-
tenzije ali končne ledvične odpovedi. riabilnosti debeline GBM, kar je sicer značilnost
Alportovega sindroma.
Zdravljenje
Bolnike z boleznijo tanke GBM redno spremlja- KLB. Potrebne so redne ambulantne kontrole v
mo, saj obstaja majhno tveganje za napredovanje razmiku 1–2 let.
Haas M. Alport syndrome and thin glomerular basement membrane nephropathy: a practical approach to diagnosis. Archives of Pathology &
Laboratory Medicine 2009; 133: 224–32.
Haložan K, Marčun Varda N, Gregorič A. Alportov sindrom. Medicinski mesečnik 2007; 60–4.
Kashtan CE. Familial hematuria. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1951–8.
Kashtan CE. Alport‘s and other familial glomerular syndromes. In: Floege J, Feehally J, Johnson RJ. Comprehensive clinical nephrology. 4th
edition, St. Louis: Elsevier Saunders, 2000. p. 260-72.
Kashtan CE, Ding J, Gregory M. Clinical practice recomendation for the treatment of Alport syndrome: a statement of the Alport syndrome
research collaborative. Pediatr Nephrol 2013; 28: 5–11.
Vizjak A, Ferluga D. Spectrum of collagen type IV nephropathies: from thin basement membrane nephropathy to Alport syndrome. Srp Arh Celok
Lek 2008; 136: Suppl 4: 323–6.
FABRYJEVA BOLEZEN
Bojan Vujkovac
Kaj je Fabryjeva bolezen?

Kakšen je mehanizem nastanka bolezni?
Kateri so tarčni organi, ki jih bolezen najbolj prizadene?
Ali lahko zbolijo tudi ženske?
Kakšna je tipična kožna sprememba pri Fabryjevi bolezni?
S katerimi preiskavami dokončno potrdimo diagnozo?
Ali je nadomestno encimsko zdravljenje učinkovito?
Fabryjevo bolezen uvrščamo med redke dedne predvidljivi inaktivaciji X-kromosoma (lioniza-
lizosomske bolezni. Vzrok je mutacija gena na ciji). Do danes je bilo odkritih že več kot 600 ra-
X-kromosomu, ki je odgovoren za lizosomski zličnih mutacij, večina pa je »privatnih«, ki se
encim α galaktozidazo A (α Gal A), zato je pojavljajo le v posameznih družinah.
zmanjšana ali odsotna aktivnost tega encima v Podobno kot pri drugih redkih dednih boleznih
celicah in v serumu. Posledično prihaja do pro- tudi Fabryjeve bolezni pogosto ne prepoznamo
gresivnega kopičenja sfingolipidov, še posebno dovolj zgodaj. Običajno traja več kot deset let
globotriaosilceramida (GL-3), v celicah različnih od prvih znakov bolezni do trenutka, ko se bo-
tkiv. lezen tudi dokaže.
Pri tipični obliki bolezni je kopičenje najizrazi-
tejše v žilnem endoteliju, ledvičnih in srčnih ce- Fabryjeva bolezen je redka dedna lizosomska
licah in tudi v celicah centralnega živčnega bolezen.
sistema. Kopičenje substrata pa povzroči tudi Vzrok je mutacija gena na X-kromosomu.
proliferacijo gladkomišičnih celic arterij, kar je Zaradi zmanjšane aktivnosti encima α galak-
po zadnjih raziskavah pomemben patofiziološki tozidaze A se progresivno kopičijo sfingolipidi
v celicah različnih tkiv.
mehanizem okvare.
Obolevajo vsi moški, zaradi inaktivacije X-kro-
Bolezen je panetnična, saj v enaki meri prizade- mosoma pa tudi ženske.
ne vse rase. Incidenca bolezni je med 1:40.000 in
1:170.000 oseb. V zadnjih letih opravljena testi-
ranja novorojenčkov kažejo, da je bolezen veli- KLINIČNA SLIKA
ko pogostejša, saj se je pojavnost mutacij gibala
celo okoli 1:3.000, vendar je večina teh mutacij Fabryjeva bolezen je progresivna bolezen, ki pri-
drugačno smiselnih (angl.: missence), pri kate- zadene številne organske sisteme in povzroči
rih je klinični potek praviloma blažji ali pa celo zgodnjo obolevnost in slabo kakovost življenja
asimptomatski. Fabryjeva bolezen prizadene ter zgodnjo umrljivost. Prvi bolezenski znaki se
predvsem moške, pri katerih je običajno tudi pri moških bolnikih pojavijo običajno v starosti
aktivnost encima zelo nizka ali popolnoma od- okoli 6–10 let, in sicer v obliki močnih, pekočih
sotna, obolevajo pa tudi ženske, pri katerih bo- (nevropatičnih) bolečin v okončinah. V začetku
lezen poteka zelo heterogeno, saj je aktivnost se pojavljajo pri zvišani telesni temperaturi in pri
encima praviloma zelo različna. Vzrok za razli- fizičnem naporu, pozneje pa tudi spontano v
čno ekspresijo gena za encim α Gal A je v ne- obliki napadov, ki lahko trajajo tudi po več dni.
372 Fabryjeva bolezen
Praviloma se te bolečine ne zmanjšajo pri upo- ženici (cornea verticillata), ki so prav tako zgod-
rabi običajnih analgetikov, ampak šele po upo- nji in pogost znak bolezni. Sicer pa te motnjave
rabi karbamazepina. V hudih primerih je treba ne vplivajo na ostrino vida. Po 20. letu se poja-
uporabiti celo morfine. Zgodaj se pojavijo tudi vijo prvi znaki ledvične prizadetosti, najprej kot
motnje znojenja (hypohidroza, anhidroza), za- proteinurija, pozneje pa pride do hitrega po-
radi česar je otežena regulacija telesne tempera- slabšanja ledvičnega delovanja in končne odpo-
ture. Že v otroštvu se po koži pojavijo tipične vedi ledvic, tako da je potrebno nadomestno
spremembe (angiokeratoma corporis) v ingvi- dializno zdravljenje. Sfingolipidi se kopičijo v
nalnem področju, okoli spolovila, popka, precej vseh srčnih celicah, zato se pojavljajo vedno po-
redkeje pa na drugih področjih (vzorec »kopal- gostejše motnje srčnega ritma, okvare zaklopk
nih hlačk«). Kožne spremembe so v obliki drob- in postopoma težka oblika hipertrofične kar-
nih makulopapuloznih privzdignjenih spre- diomiopatije. Zaradi sprememb na koronarnih
memb, ki so modro-vijoličaste barve (slika 1). arterijah se razvije ishemična bolezen srca in po-
sledično miokardni infarkti. Po 40. letu se pri-
družijo še znaki okvare centralnega živčnega
sistema. Pogosto so izražene motnje ravnotežja,
redkeje tudi sluha. Že zgodaj se lahko pojavijo
ishemični možganski infarkti ali krvavitve, kar
je tudi pogost vzrok smrti. Moški s Fabryjevo
boleznijo živijo povprečno okoli 50 let.
Za ženske bolnice je dolgo veljalo, da so samo
prenašalke mutiranega gena. Danes jih obrav-
navamo kot bolnice, saj ima večina vsaj nekaj
simptomov bolezni. Bolezenski znaki se običaj-
no pojavijo 10–20 let pozneje kot pri moških.
Tudi klinična slika je pri ženskah zelo različna,
od tipične težke oblike bolezni (enako kot pri
moških), ki se razvije že zelo zgodaj, pa do zelo
blage, skoraj asimptomatske oblike v visoki
starosti.
Hude pekoče (nevropatične) bolečine v okon-

činah se običajno pojavijo že v otroštvu.
Angiokeratomi so značilne kožne spremem-
be, ki nas lahko pripeljejo do zgodnje in hitre
diagnoze.
Tarčni organi pri Fabryjevi bolezni so ožilje,
ledvice, srce in možgani.
Slika 1. Angiokeratomi v dimljah. Fotografija: Jožica
Nezdravljena ali neprepoznana bolezen pov-
Kotnik, dr. med. zroča hude zaplete in zgodnjo smrt.
Postopoma se bolezenski znaki pojavijo tudi na

drugih organih, ki običajno ostajajo neprepo- DIAGNOZA
znani še več let. Eden od najpogostejših zgod-
njih simptomov je pojav postprandialnih drisk Samo na osnovi klinične slike se bolezen zelo
in krčevitih bolečin v trebuhu. Zanimivo je, da težko in redko prepozna. Če ima bolnik po ko-
se bolniki hitro navadijo na te težave in jih niti ži značilne spremembe (angiokeratomi), nam te
ne motijo. Patognomonične so motnjave na ro- lahko pomagajo, da pomislimo na Fabryjevo bo-
Fabryjeva bolezen 373
vanja, nepojasnjeni hipertrofični kardiomio-

patiji ali zgodnjih možganskih infarktih je tre-
ba kot možen vzrok izključiti tudi Fabryjevo
bolezen.
Diagnozo je treba potrditi z dokazom znižane
aktivnosti encima α Gal A in z gensko analizo.
ZDRAVLJENJE
Dolgo je bilo zdravljenje omejeno le na simpto-
matske ukrepe. Bolniki so zaradi bolečin že ze-
lo zgodaj prejemali velike odmerke analgetikov,
Slika 2. Glomerul v poltanki eponski rezini, obarvan z Azur z leti in z razvojem bolezni pa so bile pogosto
II, pri bolniku s Fabryjevo boleznijo. Značilni modro obarvani potrebne srčne operacije in tudi dializno zdra-
koncentrično lamelarni (mieloidni) in granularni cito- vljenje. Kljub temu zdravljenju pa je bila kako-
plazemski vključki so posebno številni v podocitih (vir: vost njihovega življenja zelo slaba in bolniki so
Inštitut za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani). zgodaj umirali.
V zadnjih letih imamo na voljo nadomestno
lezen. Več izkušenj je potrebnih, da prepozna- zdravljenje z rekombinantnim encimom. Zdra-
mo patognomonične motnjave na roženici (cor- vilo se daje v obliki intravenske infuzije vsaka
nea verticillata), najpogosteje pa bolezen odkri- dva tedna. Tak način zdravljenja se je pokazal
jemo z biopsijo kože ali ledvice (slika 2). V raz- kot učinkovit, še posebno če zdravljenje začne-
nih celicah, še posebno v endotelnih celicah žil, mo dovolj zgodaj, ko še ni hujših okvar tarčnih
so vidne značilne intracelularne inkluzije. organov. Stranski učinki zdravljenja so zelo po-
Diagnozo je treba potrditi z merjenjem aktiv- gosti, še posebno na začetku zdravljenja, vendar
nosti encima α galaktozidaze A (α Gal A) ter z so večinoma blagi in kratkotrajni (utrujenost,
gensko analizo in identifikacijo genske mutacije. slabost in višja telesna temperatura). Običajno
Pri moških bolnikih je praviloma zelo znižana zdravimo vse moške s klasično mutacijo in žen-
aktivnost encima α Gal A, ki jo merimo v plaz- ske, pri katerih se ugotavlja napredovanje bole-
mi, kulturi fibroblastov ali v perifernih levkoci- zni. V zadnjih letih se je pokazal pomen adju-
tih, pri ženskih bolnicah pa je v približno70 % vantne terapije, predvsem za zniževanje stopnje
aktivnost encima celo normalna, zato lahko bo- proteinurije. Običajno predpisujemo inhibitor-
lezen potrdimo šele z gensko analizo. je konvertaze in/ali sartane, ki so se izkazali za
Ker se kopičenje GL-3 začne že intrauterino, je učinkovite. Za uporabo acetilsalicilne kisline in
možna tudi prenatalna diagnostika ploda v pri- statinov zaenkrat še ni sprejetega enotnega
meru, da je mati znana nosilka mutiranega gena. stališča.
Pri odkrivanju novih bolnikov je izjemnega po- Ker bolezen prizadene več organskih sistemov,
mena družinsko presejanje, saj s tem odkrijemo je pri obravnavi in zdravljenju potreben multi-
še številne obolele družinske člane. disciplinarni pristop. Zaradi tega se v svetu or-
ganizirajo specializirani, referenčni centri za
zdravljenje redkih bolezni, tudi Fabryjeve bole-
zni, ki zagotavljajo visok strokovni nivo obrav-
S prepoznavanjem kožnih sprememb lahko
nave teh bolezni. Pri nas je center za Fabryjevo
hitro postavimo sum na bolezen.
Pogoste in značilne so motnjave na roženici.
bolezen v Slovenj Gradcu.
Pri nenadnem poslabšanju ledvičnega delo-
374 Fabryjeva bolezen
Nadomestno encimsko zdravljenje je učinko- Pri obravnavi in zdravljenju je potreben multi-

vito, če zdravljenje začnemo dovolj zgodaj, ko disciplinarni pristop. Bolezen ni tako redka, za-
še ni hujših okvar tarčnih organov. to moramo nanjo pomisliti pogosteje.
Branton MH, Schiffmann R, Sabnis SG et al. Natural history of Fabry disease: influence of alpha-galactosidase A activity and genetic mutation
on clinical course. Medicine 2002; 81: 122–38.
Desnick RJ, Brady R, Barranger J et al. Fabry’s disease, an under-recognized multisystemic disorder: expert recommendations for diagnosis,
management, and enzyme replacement therapy. Ann Intern Med 2003; 138: 338–46.
Eng CM, Germain DP, Banikazemi M et al. Fabry disease: guidelines for the evaluation and management of multi-organ system involvement.
Genet Med 2006; 8: 539–48.
Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis 2010; 22: 5–30.
Hollak CE, Vedder AC, Linthorst GE et al. Novel therapeutic targets for the treatment of Fabry disease. Expert Opin Ther Targets 2007; 11: 821–
33.
Jain G, Warnock DG. Blood pressure, proteinuria and nephropathy in Fabry disease. Nephron Clin Pract 2011; 118: 43–8.
Lidove O, Joly D, Barbey F et al. Clinical results of enzyme replacement therapy in Fabry disease: a comprehensive review of literature. Int J Clin
Pract 2007; 61: 293–302.
Warnock DG, Ortiz A, Mauer M et al. Fabry Registry. Renal outcomes of agalsidase beta treatment for Fabry disease: role of proteinuria and
timing of treatment initiation. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 1042–9.
Weidemann F, Niemann M, Sommer C et al. Interdisciplinary approach towards female patients with Fabry disease. Eur J Clin Invest. 2012; 42:
455–62.
OKUŽBE IN INTERSTICIJSKE LEDVIČNE BOLEZNI
BAKTERIJSKE OKUŽBE SEČIL

Jelka Lindič
Kateri bolniki imajo nezapleteno in kateri zapleteno okužbo sečil?

Kako dokažemo okužbo sečil?
Kdaj pri bolnikih z okužbo opravimo UZ preiskavo sečil?
Kaj pomeni empirično zdravljenje in kateri podatki so za izbiro odločilni?
Kateri kemoterapevtiki so primerni za zdravljenje okužb sečil?
Kako dolgo zdravimo akutni nezapleteni cistitis in akutni nezapleteni pielonefritis?
Pri kakšnih okužbah pred zdravljenjem poleg preiskav seča odvzamemo še urinokulturo?
Pri katerih bolnikih tudi po zdravljenju odvzamemo urinokulturo?
Kdaj pri kateteriziranih bolnikih odvzamemo urinokulturo?
Kako dolgo zdravimo akutni in kronični prostatitis?
Kakšna so splošna priporočila pri okužbah sečil?
Okužba sečil pomeni vdor mikroorganizmov v nožnico. Pri mladih spolno aktivnih ženskah je
sečila, kjer se razmnožijo in povzročijo vnetje. pogost tudi saprofitni stafilokok. Glavnino za-
Najpogostejši povzročitelji so bakterije, redkeje pletenih okužb sečil povzročijo po Gramu ne-
glive, virusi in paraziti. Okužbe sečil spadajo med gativne bakterije, med katerimi prevladuje E. coli,
najpogostejše bakterijske okužbe. Pojavnost je drugi povzročitelji pa so še Pseudomonas aerugino-
največja pri ženskah v rodnem obdobju, kar posa, Serratia marcescens, Proteus vulgaris, Citrobacter
gojuje predvsem aktivno spolno življenje. Zara- spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp. in drugi.
di okužbe sečil zboli ena od treh žensk do 24. Povzročitelji spolno prenesenih okužb spodnjih
leta starosti in kar 50 % vseh žensk. sečil, ki se klinično kažejo kot uretritis in/ali ci-
stitis, so opisani v posebnem poglavju.
ETIOPATOGENEZA IN POVZROČITELJI Pri kateteriziranih ali bolnikih s sladkorno bo-
OKUŽB SEČIL leznijo je pogosta glivična kolonizacija sečil s
Okužba sečil nastane, ko je porušeno ravnovesje Candido albicans, ki lahko privede do simptomat-
med obrambnimi sposobnostmi telesa in viru- ske okužbe. Pri imunsko zavrtih bolnikih (npr.
lenco povzročitelja. Običajno prodrejo bakterije po presaditvi) lahko invazivno okužbo sečil pov-
v sečila ascendentno med spotano mikcijo zara- zročijo Candida, Aspergillus in Cryptococcus.
di turbulentnega toka seča in refluksa seča v se-
čni mehur, lahko pa tudi iatrogeno pri endo- Najpogosteje okužbo sečil pri ženskah v rod-
skopskih preiskavah ali kateterizaciji. Redkokdaj nem obdobju povzroči E. coli.
je okužba sečil povzročena hematogeno – tako
zbolevajo hudo bolni ali imunsko kompromiti-
rani ljudje. Izolacija zlatega stafilokoka (Staphylo- KLINIČNA SLIKA IN LOKALIZACIJA
coccus aureus) ali salmonele v seču vedno pomeni OKUŽBE SEČIL
hematogeno širjenje v sečila (sepsa).
Najpogosteje povzroči nezapleteno bakterijsko Glede na mesto (lokalizacijo) vnetja sečil ločimo
okužbo E. coli (v približno 80 %), ki kolonizira okužbe spodnjih sečil (akutni uretritis, aktuni ci-
debelo črevo, perianalno področje in vhod v stitis) in okužbo zgornjih oz. spodnjih sečil s pri-
378 Bakterijske okužbe sečil
Tabela 1. Značilni klinični simptomi in znaki pri bolnikih z okužbo sečil.
akutno vnetje klinični simptomi/znaki komentar

uretritis postopen nastanek, pogosta in pekoča mikcija, najpogostejša spolno prenešena
nožnični izcedek ali krvavitev (vaginitis), izcedek bolezen, nedavna menjava spolnega
iz sečnice (moški) partnerja
cistitis nenaden nastanek, izrazite težave, pogosta in najpogostejša okužba sečil pri ženskah
boleča mikcija, manjše porcije seča, bolečina nad
sramno kostjo, makrohematurija
pielonefritis vročina, mrzlica, ledvene bolečine, slabost in pri moških sum na obstrukcijo
bruhanje, driska, dizurične težave (prostata, sečni kamni)
prostatitis vročina, mrzlica, slabost in bruhanje, bolečine pri
možen je sočasni akutni pielonefritis
odvajanju blata, tanjši curek seča, oligo/anurija,
zaradi obstrukcije
driska
zadetostjo parenhimskih organov (pielonefritis, še posebno pri moških. Skupine ljudi in dejavni-
prostatitis). Med posebne entitete spadata ledvi- ke tveganja za zapleteno okužbo sečil prikazuje
čni ali obledvični absces. Okužbe sečil potekajo tabela 2. Zapletene okužbe potekajo s klinično
z značilnimi kliničnimi simptomi in znaki, nave- sliko okužbe spodnjih in/ali zgornjih sečil; zara-
denimi v tabeli 1. di ustreznega zdravljenja je pred uvedbo kemo-
terapevtika poleg pregleda seča nujen odvzem
Okužbo sečil lahko s pomočjo simptomov in urinokulture in antibiogram. Zapletene okužbe
znakov opredelimo kot akutni pielonefritis, spodnjih sečil najpogosteje nastanejo pri zapori
akutni cistitis, akutni uretritis ali akutni pro- toka seča zaradi hiperplazije ali karcinoma pro-
statitis. state pri moških in pri strikturi sečnice ali des-
censusu maternice z zastankom seča pri ženskah.
Kot zapleteni akutni pielonefritis opredelimo
NEZAPLETENE IN ZAPLETENE OKUŽBE vsak akutni pielonefritis, kjer kljub zdravljenju v
SEČIL 48–72 urah ni izboljšanja bolnikovega stanja. Pri
Pri obisku bolnice ali bolnika z okužbo sečil mo-
ramo presoditi, ali bomo okužbo zlahka ozdra- Tabela 2. Skupine ljudi in dejavniki tveganja, pri katerih je
vili, ker je verjetno nezapletena, ali pa bomo verjetnejša zapletena okužba sečil.
morali opraviti več laboratorijskih in morfolo-
skupine ljudi
ških preiskav in zdravljenje podaljšati, ker sumi-
mo na zapleteno okužbo sečil. Pri tem nam - nosečnice
pomagajo podatki iz anamneze in dosedanja me- - moški
- starostniki
dicinska dokumentacija. - bolniki s sladkorno boleznijo
Nezapletena okužba sečil. Zaradi nezaplete- - bolniki z s kronično ledvično boleznijo
nih okužb sečil praviloma zbolevajo ženske v - imunsko zavrti bolniki (transplantacija,
rodnem obdobju, ki niso noseče in ki predsta- kemoterapija, rak)
- simptomi okužbe sečil več kot 7 dni
vljajo tudi največji odstotek tistih, ki zbolevajo
zaradi okužb sečil. Nezapleten potek imata pri dejavniki tveganja
ženskah lahko tako akutni cistitis kot akutni pie- - funkcijske in anatomske nepravilnosti sečil
lonefritis. - trajni urinski kateter
Zapletena okužba sečil. S starostjo pogostost - nedavna urološka endoskopska preiskava
- nedavno zdravljenje z antibiotiki
zapletenih okužb sečil pri ljudeh obeh spolov na- - hospitalizacija
rašča zaradi anatomskih in funkcijskih motenj,
Bakterijske okužbe sečil 379
polovici takšnih bolnikov najdemo sečne kam- - opredelitev zapletenosti okužbe, na osnovi ka-
ne, zaporo toka seča ali vezikoureteralni refluks, tere lahko sklepamo, ali so prisotni dejavniki,
pri drugih pa so med vzroki striktura ali tumor zaradi katerih bo bolnik potreboval daljše zdra-
sečnice, papilarna nekroza pri bolniku s sladkor- vljenje, morebiten interventni poseg ali poz-
no boleznijo ali analgetično nefropatijo, priroje- nejšo profilakso.
ne nenormalnosti sečil, kot je ureterokela, Najcenejši in najhitrejši preiskavi sta pregled se-
nevrogeni sečni mehur in predhodne ginekolo- ča s testnim lističem in pregled sedimenta seča s
ške ali urološke operacije. Akutni pielonefritis je svetlobnim ali faznokontrastnim mikroskopom
pri bolniku z avtosomno dominantno policisti- pri 400-kratni povečavi.
čno boleznijo ledvic zapleten zaradi razširitve Za dobro analizo seča je ključnega pomena pra-
okužbe v ciste in nastanka ognojkov. Okužbe vilen odvzem seča, ki je opisan v poglavju o pre-
enostavnih cist v ledvicah so redke. Pri bolnikih iskavah seča. V primeru kliničnih težav po navadi
s sladkorno boleznijo lahko akutni pielonefritis preiskujemo naključni vzorec seča. Prvi curek se-
poteka brez posebnih bolečin zaradi prizadetosti ča izpere sečnico in s tem morebitne kontami-
živčevja ob diabetični nevropatiji. Potek je obi- nante distalnega dela sečnice, srednji curek pa je
čajno težji, pogosteje nastanejo ledvični ognojki tisti seč, ki prihaja iz ledvic in sečnega mehurja.
in papilarna nekroza. Pri bolnikih s sladkorno Če je odvzem seča opravljen v drugačnih pogo-
boleznijo je pogost emfizematozni pielonefritis s jih, se moramo zavedati, da so izsledki lahko dru-
tvorbo plinov v ledvičnem tkivu, ki ima brez ne- gačni. V razredčenem seču je zagotovo manj
frektomije veliko smrtnost. Redki obliki ledvične levkocitov in bakterij, kar ne pomeni, da okužbe
okužbe sta ledvična malakoplakija, ki je granulo- sečil ni. Pri daljšem ali nepravilnem shranjevanju
matozno vnetje ledvic zaradi bakterijske okužbe, seča je izsledek testiranja lako pozitiven, kar ne
in ksantogranulomatozni pielonefritis – pri obeh pomeni, da okužba sečil res obstaja. Pri starejših
je pogosto nujen kirurški poseg z nefrektomijo ženskah je lažno pozitivnih izsledkov zaradi ne-
ali delno nefrektomijo. pravilnega odvzema seča največ, zato je pri njih
najpogosteje potrebna pri odvzemu seča pomoč
V praksi zelo pogosto uporabljan izraz »uroin- medicinske sestre.
fekt« ali zgolj okužba sečil ne pove ničesar ne
o lokalizaciji ne o zapletenosti okužbe, še manj Za potrditev bakterijske okužbe sečil sta zna-
pa o s tem povezani ustrezni diagnostiki in čilni najdbi bakteriurija in levkociturija (piuri-
zdravljenju, zato ga ne uporabljamo. Okužbo ja). Potrdimo ju lahko s pregledom nativnega
vedno opišemo kot akutno nezapleteno ali za- seča s testnimi lističi in preiskavo sedimenta
pleteno okužbo spodnjih ali zgornjih sečil in seča.
čim natančneje opredelimo mesto okužbe,
npr.: akutni nezapleteni cistitis, akutni zaple-
teni cistitis, akutni nezapleteni pielonefritis, za- Preiskava seča s testnimi lističi. Levkocituri-
pletena okužba zgornjih sečil. Že na osnovi jo lahko posredno kvalitativno dokažemo z lev-
postavljene diagnoze vemo, kakšni so nadalj- kocitnim esteraznim testom s pomočjo barvne
nji diagnostični in terapevtski ukrepi. reakcije na testnem lističu. Dokazujemo prisot-
nost encima esteraze nevtrofilnih levkocitov v
seču.
LABORATORIJSKE PREISKAVE Najuporabnejši hitri test za dokaz bakteriurije je
PRI OKUŽBAH SEČIL nitritni test. Z njim ugotovimo prisotnost nitrita
v seču, ki nastane iz dietnega nitrata ob prisot-
Vodilo pri izboru preiskav za potrditev okužbe nosti bakterijskega encima nitratne reduktaze.
in zdravljenju nam je vedno: Encim sintetizirajo enterobakterije, ne pa Pseu-
- klinična slika z lokalizacijo okužbe sečil, s kate- domonas spp. ali po Gramu pozitivne bakterije, za-
ro opredelimo invazivnost okužbe, in to negativni test ne izključuje okužbe sečil.
Tabela 3. Pomembne ugotovitve pri okužbi sečil in pregledu nativnega seča s testnimi lističi.
preiskava pomen/vrednost komentar

videz seča prosojne slamnate barve levkociturija povzroči motnost
relativna gostota razredčeni seč < 1.008 razredčeni ali koncentrirani seč vpliva na izsledke testnih
koncentrirani seč > 1.020 lističev
pH običajni pH 5-6 bakterijska ureaza razgradi sečnino v amonijak in alkalizira seč,
kisli pH 4,5-5,5 zato pospešuje tudi nastajanje sečnih kamnov
alkalni pH 6.5-8
levkocitna encim v levkocitih pozitivni izvid je skladen z > 5 levkocitov v vidnem polju
esteraza sedimenta seča pri 400-kratni povečavi; senzitivnost 75-90%;
nezanesljiv pri nevtropeniji, prisotnosti glukoze ali
kemoterapevtikov v seču in veliki relativni gostoti
nitriti nadomestni marker zanesljiv test pri koncentriranem seču (jutranji vzorec) ali vsaj
bakteriurije eno uro po zadnji mikciji zaradi časa pretvorbe nitrata v nitrite;
nezanesljiv pri hematuriji in proteinuriji; ni diagnostičen pri
okužbi z enterokoki in po Gramu pozitivnimi povzročitelji
beljakovine testni listič je občutljivejši lažna proteinurija pri vročini, pri prisotnosti krvi, bakterij in
za albumine sluzi; pri okužbi običajno 1, redko > 0,1 g/l
eritrociti mikrohematurija pri okužbi pogosta mikrohematurija; makrohematurija pri
makrohematurija hemoragičnem cistitisu in sečnih kamnih
Pozitivni nitritni in esterazni test z veliko goto- opredeliti vrste bakterij. Preiskava je nezanesljiva,
vostjo potrjujeta, da okužbo povzroča po Gra- kadar je pri simptomatskem bolniku v seču
mu negativni povzročitelj (E. coli, Proteus spp. ali majhno število bakterij ali pri asimptomatski ose-
Klebsiella pneumoniae). Nekatere pomembne ugo- bi, ko seč dlje časa čaka na preiskavo in zato pri-
tovitve pri preiskavi seča s testnimi lističi prika- de do namnožitve bakterij, ki jih sicer ne bi bilo
zuje tabela 3. videti.
Izvid pH seča. pH seča nam je lahko v pomoč
Za opredelitev okužbe sečnega mehurja in pri opredeljevanju povzročitelja okužbe – pri E.
ledvic je diagnostičen pravilno odvzet srednji coli je pH v kislem območju, če je povzročitelj
curek seča, v katerem dokažemo levkociturijo bakterija z ureazo, pa bo pH alkalen. Pri vegeta-
in bakteriurijo. Uporabljamo testne lističe ali rijancih je pH seča običajno alkalen.
pregledamo sediment seča.
Opredelitev povzročitelja okužbe. Pri simp-
tomatskih ženskah v rodni dobi z znaki okužbe
Preiskava sedimenta seča. Levkociturija po- spodnjih sečil, ki trajajo manj kot 7 dni, in niso
meni prisotnost več kot enega levkocita v vid- noseče, odvzem urinokulture pred prvim zdra-
nem polju pri mikroskopskem pregledu centri- vljenjem in po njem ni potreben. Pri vseh mo-
fugiranega seča pri 400-kratni povečavi. Refer- ških in pri drugih bolnicah z akutnim cistitisom
enčne vrednosti se med laboratoriji razlikujejo. in vedno pri akutnem pielonefritisu je treba pred
Za dokaz bakteriurije je najcenejša in najhitrejša začetkom zdravljenja napraviti urinokulturo.
mikroskopska preiskava sedimenta seča s svetl- Bakteriurijo lahko dokažemo s semikvantitativ-
obnim ali faznokontrastnim mikroskopom pri nimi testi. Na tržišču so številni tovarniški pri-
400-kratni povečavi, pri kateri najdemo bakteri- pravki, ki so poceni in dovolj zanesljivi za
je v vidnem polju, vendar z njo ne moremo uporabo. Pri teh testih je testna ploščica na eni
strani prekrita z gojiščem za po Gramu negati- vimo običajno ob sprejemu v bolnišnico. Odv-
vne bakterije, na drugi strani pa z neselektivnim zem hemokultur je pomemben predvsem pri su-
gojiščem, na katerem poraste večina bakterij, tu- mu na zapleteno okužbo sečil, pri sumu na
di po Gramu pozitivne. Testno ploščico pri najd- odpornega povzročitelja okužbe ali pri neučin-
bi bakterijskih kolonij pošljemo v laboratorij za kovitem zdravljenju. Ledvično delovanje pri
opredelitev vrste bakterij, števila bakterijskih ko- okužbi zgornjih sečil okvirno opredelimo s se-
lonij in antibiogram. rumsko koncentracijo kreatinina in oceno glo-
Samo s kvantitativno urinokulturo natančno merulne filtracije po enačbi MDRD (oGF
opredelimo vrsto bakterij in število bakterijskih MDRD), morebitno anemijo ob kronični ledvi-
kolonij v mililitru seča. Pomenljiva (signifikant- čni bolezni pa z določitvijo rdeče krvne slike.
na) bakteriurija v srednjem curku seča pomeni Morfološke preiskave sečil. Napravimo jih pri
105 ali več bakterijskih kolonij v mililitru seča, kar sumu na zapleteno okužbo sečil, pri moških ne
naj bi ob kliničnih znakih okužbe zanesljivo do- glede na lokalizacijo okužbe in pri ženskah pri
kazovalo okužbo sečil, ki jo moramo zdraviti. Za ponavljajočih se okužbah. Najpogosteje se odlo-
simptomatske ženske in moške z levkociturijo čimo za ultrazvočno preiskavo sečil, redkeje za
velja, da imajo okužbo sečil, ki jo moramo zdra- nuklearnomedicinske, rentgenske kontrastne
viti, že pri 102 ali več koliformnih bakterijskih ko- preiskave ali računalniško tomografijo.
lonij v mililitru seča.
Mešana (polimikrobna) bakteriurija je največkrat Pri ženskah v rodni dobi tudi nezapleteno
odraz onesnaženja (kontaminacije) seča pri odv- okužbo sečil pred zdravljenjem vedno doka-
zemu. Prava polimikrobna bakteriurija je redka: žemo s testnimi lističi ali pregledom sedimen-
ta seča; kemoterapevtika »na pamet« ne
imajo jo lahko bolniki s trajnimi urinskimi kate-
predpisujemo.
tri in bolniki s sečnimi kamni ali tujki v sečilih. Pri akutnem pielonefritisu poleg preiskav seča
Asimptomatska bakteriurija je najdba 105 ali več z urinokulturo opravimo tudi preiskave krvi:
bakterijskih kolonij v mililitru seča v dveh zapo- določitev serumske koncentracije kreatinina,
redno vzetih jutranjih vzorcih seča pri osebi brez levkocitov in C-reaktivnega proteina..
levkociturije ali kliničnih simptomov za okužbo UZ preiskavo sečil vedno opravimo pri mo-
sečil. Pri odraslih bolnikih je ne zdravimo, razen škem s simptomi in znaki okužbe sečil in pri
pri nosečnicah in pri bolnikih s sečnimi kamni bolnicah s sumom na zapleteno okužbo sečil.
Pri ženskah v rodnem obdobju, ki niso nose-
ali trajnimi urinskimi katetri pred načrtovanim
če, pri prvem akutnem pielonefritisu UZ sečil
operativnim posegom. Zdravljenje priporočajo
še ni potreben, razen če je zdravljenje neu-
jo tudi pri bolnikih s presajeno ledvico v prvih 6 spešno in nakazuje zapleten potek.
mesecih po presaditvi ledvice.
V veliko pomoč pri zdravljenju nam je tudi anti-
biogram, še posebno pri zapletenih ali ponavlja-
jočih se okužbah sečil. ZDRAVLJENJE OKUŽB SEČIL
Pri zdravljenju moramo upoštevati, da imajo ne-
Preiskave seča so poceni, preproste in hitre, zapletene okužbe sečil samo zdrave ženske v
zato jih kljub značilni klinični sliki ne opušča- rodni dobi, vsi drugi imajo zapletene okužbe.
mo, saj je napačno zdravljenje bistveno dražje Empirična izbira kemoterapevtika in trajanje
od »pričakovanega prihranka«. zdravljenja sta odvisna od znane bakterijske od-
pornosti na izbrani kemoterapevtik in možnosti
Preiskave krvi. Pri sistemskih znakih okužbe za povzročitev kolateralne škode. Kolateralna
vedno določimo število levkocitov v krvi in C- škoda pomeni ekološki stranski učinek predpi-
reaktivni protein. Pri prizadetem bolniku in su- sanega zdravila: naraščanje odpornosti drugih
mu na urosepso pred začetkom antibiotičnega mikroorganizmov in povečano tveganje za na-
zdravljenja odvzamemo hemokulture, kar opra- stanek večkratno odpornih bakterij.
Zdravljenje nezapletenih okužb sečil je empiri- rantoin, saj je odpornost nanj zelo majhna. Nje-
čno, zato postane slabo učinkovito, ko poraste gova kolateralna škoda je majhna, vseeno pa mo-
odpornost povzročitelja proti uporabljenemu ke- ramo biti pri predpisovanju previdni, saj lahko
moterapevtiku. Stopnja odpornosti E. coli, ki še pri ljudeh s pomanjkanjem 6-fosfat-dehidroge-
omogoča empirično zdravljenje z nekim zdravi- naze povzroči anemijo. Pri očistku kreatinina
lom, je najbolje poznana za trimetoprim-sulfa- pod 60 ml/min/1,73 m2 ali zvečani serumski
metoksazol (TMP-SMX). Ugotovili so jo na koncentraciji kreatinina ga ne smemo predpisati.
osnovi kliničnih, in vitro in matematičnih študij Nitrofurantoin monohidrat v obliki makrokri-
in znaša manj kot 20 %. Za druge kemoterapev- stalov predpisujemo za 5 dni (tabela 4). Nitrofu-
tike ti podatki niso na voljo, priporočila so os- rantoin se dobro izloča s sečem, zaradi slabega
novana na ekspertnih mnenjih. Pri zdravljenju kopičenja v ledvičnem parenhimu ga uporablja-
akutnega pielonefritisa je predlagana meja od- mo le za zdravljenje okužb spodnjih sečil.
pornosti povzročitelja za uporabo fluorokinolo- Če je lokalna odpornost E. coli proti TMP-SMX
nov do 10 %. Pri tem analiza odpornosti povzro- manjša od 20 % ali če vemo, da je povzročitelj
čiteljev temelji na osnovi analize urinokultur, nanj občutljiv, lahko predpišemo 3-dnevno tera-
odvzetih pri ljudeh z zapletenimi okužbami sečil, pijo s TMP-SMX (tabela 4). Tveganje za odpor-
saj v primeru nezapletenih okužb urinokultur ne nost je povečano pri tistih ženskah, ki so bile v
jemljemo. Na osnovi tega se je pokazalo, da je v zadnjih 3–6 mesecih že zdravljene s TMP-SMX.
svetu in pri nas zaradi pogoste uporabe TMP-
SMX odpornost E. coli nanj porasla in da je uči- Pri zdravljenju akutnega nezapletenega cistitisa
nek empiričnega zdravljenja zato vprašljiv. redkeje uporabljamo ciprofloksacin, ofloksacin
Sočasno z naraščanjem odpornosti E. coli na ali levofloksacin, po navadi izberemo norflaksa-
TMP-SMX naj bi se povečala tudi odpornost na cin in ga dajemo 7 dni. Zdravljenje s kinoloni je
fluorokinolone. Po zadnjih podatkih iz leta 2009 povezano z naraščanjem števila na meticilin od-
znaša v Sloveniji odpornost E. coli proti fluoro- pornih mikroorganizmov (MRSA) in jih zato
kinolonom 13–19 %, proti TMP-SMX 21–43 % predpisujemo le, če druge izbire nimamo.
in proti amoksicilinu s klavulansko kislino 14–36 Betalaktamske antibiotike za zdravljenje cistitisa
%. Kljub temu so manjše raziskave v naših regi- predpisujemo za 3–7 dni, so pa slabše učinkovi-
jah pokazale, da je bakterijska odpornost na ti in povzročajo več stranskih učinkov, zato se
TMP-SMX pri ženskah s prvo okužbo sečil še zanje odločamo le izjemoma, ko nimamo druge
vedno zelo majhna. možnosti. Tudi kolateralna škoda ni zanemarlji-
Nezapleteni akutni cistitis. Na osnovi poda- va, saj je zdravljenje z njimi povezano z narašča-
tkov o povečani odpornosti E. coli proti TMP- njem odpornosti proti ESBL.
SMX je trenutno prva izbira za zdravljenje Ampicilina ali amoksicilina samostojno zaradi
prvega akutnega nezapletenega cistitisa nitrofu- velike odpornosti empirično ne predpisujemo
Tabela 4. Nekateri priporočeni kemoterapevtiki in peroralni dnevni odmerki pri zdravljenju okužb sečil ob normalnem
ledvičnem delovanju.
zdravilo priporočeni dnevni odmerek

nitrofurantoin makrokristali 100 mg/12 ur p.o.
trimetoprim-sulfametoksazol 160/800 mg/12 ur p.o.
ciprofloksacin 500 mg/12 ur p.o.
levofloksacin 500 mg/24 ur p.o.
norfloksacin 400 mg/12 ur p.o.
amoksicilin 500 mg/8 ur p.o.
amoksicilin s klavulansko kislino 1000 mg/12 ur p.o.
več. Na žalost fosfomicina pri nas še vedno ni- kulturo, še posebno če potek ni bil blag. V pri-
mamo, čeprav je odpornost nanj zelo majhna, meru popolne odsotnosti znakov okužbe to ni
enako velja za pivmecilinam. potrebno.
Zapleteni akutni cistitis. Pri zapletenem akut-
nem cistitisu zdravimo bolnice običajno 7 dni Pri izbiri kemoterapevtika se opiramo na lo-
(npr. pri bolnicah s sladkorno boleznijo), enako kalne podatke o odpornosti bakterij.
ravnamo pri tistih bolnicah, kjer kratkotrajno
zdravljenje ni bilo učinkovito ali so imele simp- Uspešnost zdravljenja
tome več kot 1 teden. Moški z akutnim cistiti-
som so prej izjema kot pravilo, saj gre običajno Največkrat bolnico ozdravimo že pri prvem
za sočasno vnetje prostate (glej spodaj). zdravljenju s kemoterapevtiki. Po uspešno kon-
čanem zdravljenju se občasno kljub izginotju
Nezapleteni akutni pielonefritis. Pred začet- simptomov in bakteriurije težave in bakteriurija
kom zdravljenja vedno odvzamemo urinokul- ponovijo po nekaj dneh ali tednih (rekurenca).
turo in po prejemu antibiograma prilagodimo Glede na čas nastanka ponovnih simptomov lo-
zdravljenje. čimo relaps ali reinfekcijo.
V primeru odpornosti E. coli, ki je manjša od 10 Relaps. Nastane v prvih dveh tednih po konča-
%, kot zdravilo izbire pri empiričnem zdravljenju nem zdravljenju zaradi nepopolno ozdravljene
nezapletenega akutnega pielonefritisa pred- okužbe sečil. V urinokulturi izoliramo isto bak-
pišemo fluorokinolon s sistemskim učinkom terijo kot pri predhodni okužbi sečil. Relaps je
(npr. ciprofloksacin, levofloksacin). Prvi odme- posledica neozdravljenega žarišča v sečilih, zato
rek lahko damo tudi intravensko. so vedno potrebne dodatne morfološke preiska-
V primeru odpornosti E. coli, ki je večja od 10 %, ve zaradi iskanja funkcijskih ali anatomskih ne-
do prejema izvida urinokulture in antibiograma pravilnosti in podaljšano zdravljenje s kemotera-
peroralnemu ciprofloksacinu (tabela 4) na začet- pevtikom.
ku parenteralno dodamo en dnevni odmerek Reinfekcija. Reinfekcija pomeni okužbo z istim
gentamicina, le izjemoma pa cefuroksim ali ali drugim povzročiteljem po dveh tednih ali več
cefalosporin 3. generacije. Po prejemu antibio- po končanem zdravljenju okužbe sečil. Je najpo-
grama lahko nadaljujemo z ustrezno mono- gostejši vzrok rekurence pri mladih spolno aktiv-
terapijo (npr. ciprofloksacin p.o.), če je klinično nih ženskah in ženskah, ki uporabljajo za
stanje boljše. Akutni nezapleteni pielonefritis pri kontracepcijo diafragmo ali kemična spermicid-
ženskah zdravimo 14 dni, v primeru blage oblike na sredstva z nonoksinolom, ker omogočajo ra-
pa s ciprofloksacinom samo 7 dni. zrast uropatogenih bakterij. Priporočimo jim
V primeru enterokokne okužbe zdravimo glede drugačen način kontracepcije in svetujemo, da
na antibiogram z ampicilinom ali kombinacijo po spolnem odnosu izpraznijo sečni mehur. Že
amoksicilina s klavulansko kislino. ti ukrepi bistveno zmanjšajo možnost ponovitve
Zapleteni akutni pielonefritis. Pri zapletenih bolezni. Reinfekcijo lahko preprečimo s preven-
okužbah zgornjih sečil uporabljamo poleg tivno (profilaktično) uroantiseptično terapijo. Pri
naštetih kemoterapevtikov še imipenemcila- ženskah v menopavzi se pogosti cistitisi poja-
statin, tazobaktam in druge kemoterapevtike. vljajo zaradi sprememb v nožnični flori ob po-
manjkanju estrogena, kar povzroči povečano
V bolnišnico napotimo vsakogar s hujšo klini- kolonizacijo z E. coli. Dodaten vzrok je lahko za-
čno sliko akutnega pielonefritisa, nosečnice, ti- stajanje seča v sečnem mehurju (rezidualni seč)
ste, ki bruhajo, imajo drisko ali če zdravljenje po pri prolapsu maternice ali sečnega mehurja.
48–72 urah ni učinkovito. Druge lahko zdravi-
mo ambulantno. Zdravljenje vedno prilagodimo Profilaktično zdravljenje
antibiogramu. V prvem tednu po končanem Za profilaktično zdravljenje se odločimo, kadar
zdravljenju ponovimo preiskavo seča in urino- ženska v zadnjem letu vsaj trikrat preboli akutni
cistitis. Odločimo se lahko za postkoitalno pro- Pri pomenopavzalnih ženskah za zdravljenje

filakso ali neprekinjeno profilakso z majhnimi uporabljamo estrogensko vaginalno kremo in
odmerki kemoterapevtikov (slika 1). Začnemo jo večmesečno ali včasih celo trajno neprekinjeno
po končanem uspešnem zdravljenju akutnega profilakso z majhnimi odmerki kemoterapevti-
nezapletenega cistitisa z ustreznim kemotera- kov (tabela 5).
pevtikom. Zdravljenje traja šest mesecev, lahko Za neprekinjeno profilakso z majhnimi odmer-
tudi več let, stranski učinki takšnega dolgotraj- ki kemoterapevtikov se včasih odločamo tudi pri
nega zdravljenja pa so izjemno redki. Največkrat moških s kroničnim prostatitisom, pri katerih ne
uporabljamo TMP-SMX in nitrofurantoin, ker moremo odstraniti žarišča okužbe.
se pri pogosti uporabi norfloksacina poveča od-
pornost bakterij na sistemske fluorokinolone. Splošna navodila za preprečevanje okužb
Kemoterapevtike za postkoitalno in neprekinje- sečil
no profilakso s priporočenimi odmerki zdravil Najpomembnejša je zadostna količina izločene-
prikazuje tabela 5. Če kljub profilaktičnemu ga seča (pri sicer zdravih ljudeh vsaj 2 litra na
zdravljenju bolnica zboli zaradi akutnega cistiti- dan), zato je treba popiti dovolj tekočine. Uroan-
sa, s profilakso začasno prenehamo, pred začet- tiseptično delovanje imajo brusnice, kapsule z
kom zdravljenja odvzamemo urinokulturo in brusnico in zeliščni čaj »Ursi«. Uspešna je lahko
uvedemo antibiotik iz druge skupine, po preje- tudi imunoterapija.
mu antibiograma pa prilagodimo zdravljenje. Čas
zdravljenja je enak kot za akutni nezapleteni Poleg tega svetujemo, naj po spolnih odnosih
cistitis. Po uspešnem zdravljenju akutne epizode ženska čim prej izprazni seči mehur, po defeka-
cistitisa lahko nadaljujemo z enako profilakso ciji pa naj se nikoli ne očisti s potegom od zadaj
ali pa kemoterapevtik zamenjamo glede na anti- navzpred, ampak vedno od spredaj nazaj. Pripo-
biogram. močki za urogenitalno higieno ne smejo vsebo-
vati razkužil; odsvetujemo tudi peneče kopeli in
Učinkovito in preprosto je intermitentno samo- izpiranje nožnice s pripravki za intimno higieno.
zdravljenje. Primerno je za mlajše ženske z dve- Včasih težave poslabša neizprani pralni prašek,
ma epizodama akutnega cistitisa na leto ali manj. s katerim je oprano perilo ali mehčalec perila, ali
Bolnico poučimo, da ob prvih znakih akutnega sedenje na hladnih klopeh.
cistitisa doma začne tridnevno zdravljenje. Kon-
trola pri zdravniku je potrebna samo, če zdra-
vljenje ni učinkovito.
Slika 1. Načini profilaktičnega zdravljenja ponavljajočih se okužb sečil pri ženskah.

Tabela 5. Kemoterapevtiki za postkoitalno in neprekinjeno vami vedno izključimo anatomske ali funkcijske
profilakso s priporočenimi odmerki zdravil pri normalnem motnje. Kronični prostatitis zdravimo 6–12
ledvičnem delovanju. Pri postkoitalni profilaksi bolnica vza- tednov.
me odmerek neposredno po spolnem odnosu, pri nepre- Starostniki. S starostjo nastajajo v sečilih hor-
kinjeni profilaksi pa vsak večer.
monske in druge spremembe, zaradi katerih so
starostniki dovzetnejši za okužbe sečil. Pri sta-
kemoterapevtik dnevni odmerek
rostnikih je pogosta bakteriurija, ki ji je lahko pri-
trimetoprim- družena tudi levkociturija, čeprav simptomov
40/200 mg
sulfametoksazol
okužbe sečil pri tem ni (slika 2).
norfloksacin 200 mg
Kot vzroke za bakteriurijo navajajo telesno osla-
nitrofurantoin 100 mg belost, demenco, inkontinenco za seč, inkonti-
nenco za blato, nevrogeni mehur in vstavljeni
trajni urinski kateter. Ker zdravljenje takšne bak-
Relaps nastane v prvih dveh tednih po konča- teriurije pri starostnikih ne zmanjša incidence
nem zdravljenju in pomeni, da nismo pozdra- simptomatskih okužb sečil, ampak celo povzro-
vili primarne okužbe, povzročitelj je isti.
či več okužb z odpornimi povzročitelji, zdra-
Reinfekcija nastane več kot 2 tedna po zdra-
vljenju primarne okužbe zaradi okužbe z no-
vljenja bakteriurije ne priporočamo in je tudi
vim povzročiteljem. Pri pogostih reinfekcijah aktivno ne iščemo. Preiskave seča opravimo sa-
lahko predpišemo profilaktično terapijo. mo pri asimptomatskih bolnikih in tistih, ki ima-
jo sečne kamne in se pripravljajo na operacijo ali
cistoskopijo. V primeru bakteriurije napravimo
urinokulturo in antibiogram in pred posegom
POSEBNOSTI PRI OKUŽBAH SEČIL
apliciramo odmerek ustreznega kemoterapevti-
Nosečnice. V nosečnosti se pri 20–40 % žensk ka. Tudi levkociturija pri starostnikih ni diagno-
z bakteriurijo razvije akutni pielonefritis. Pri no- stična za okužbo sečil, saj jo ima več kot 90 %
sečnicah z okužbo sečil je treba pred začetkom starostnikov z bakteriurijo in kar 30 % starost-
zdravljenja vedno napraviti preiskave seča in nikov brez bakteriurije. Nasprotno pa ima od-
odvzeti urinokulturo. Akutni cistitis zdravimo 7 sotnost levkociturije kar 80–90 % napovedno
dni peroralno s cefalosporini ali penicilini. No- vrednost za izključitev okužbe sečil.
sečnice z akutnim pielonefritisom zdravimo v Po zdravljenju simptomatske okužbe sečil je
bolnišnici parenteralno s cefalosporini ali peni- zgodnja rekurenca bakteriurije pravilo, pojavi se
cilini 14 dni, ker je tveganje za zaplete pri plodu že po 4–6 tednih pri kar 50–70 % zdravljenih
in materi povečano (splav, prezgodnji porod,
sepsa). Zdraviti je treba tudi asimptomatsko bak-
teriurijo, ki jo v prvem trimestru aktivno iščemo.
Običajno zadošča 3–7-dnevno peroralno zdra-
vljenje.
Moški. Pri moških vedno pomislimo na zaple-
teno okužbo sečil, saj po navadi ne zbolevajo.
Zaradi možnega žarišča v prostati ali ledvičnem
parenhimu jim vedno odvzamemo urinokulturo
in jih zdravimo dlje časa: akutni zapleteni cistitis
pri mlajših moških, ki je zelo redek pojav, 14 dni,
akutni zapleteni pielonefritis pa 2–4 tedne, koli-
kor sicer zdravimo tudi akutni prostatitis, saj gre Slika 2. S starostjo se povečuje odstotek bolnikov z bakte-
običajno za sočasno okužbo prostate. Bolnika riurijo, še posebno pri tistih, ki živijo v institucijah, kot so
napotimo k urologu in z morfološkimi preiska- domovi za starejše.
febrilnost > 37,9°C ali dvig za 1,5°C vsaj 2x v 12 urah
2 ali več novih simptomov druge okužbe urinski kateter

da ne ne da
2 ali več novih simptomov:

DIHALA: dispnoa, kašelj, večja produkcija - dizurija
sputuma, plevritična bolečina - polakisurija 1 ali več novih simptomov:
PREBAVILA: slabost, bruhanje, bolečine v - inkontinenca - mrzlica
trebuhu, driska - makrohematurija - novonastala ledvena bolečina
KOŽA IN MEHKA TKIVA: rdečina, lokalna - suprapubična bolečina - novonastali delirij
vročina, oteklina, gnojna drenaža - ledvene bolečine
- mrzlica
urinokultura ni potrebna pozitivna urinokultura -----> terapija

negativna urinokultura izključi okužbo sečil
Slika 2. Pristop k febrilnemu kateteriziranemu bolniku.
starostnikov. Odvzem kontrolne urinokulture in marsikdaj ključnega pomena pri prepoznavi bo-
seča za preiskave po zdravljenju okužbe sečil pri lezni. Blago prizadete bolnike lahko zdravimo
starostnikih zato ni indiciran. doma, bolj prizadete pa napotimo v bolnišnico.
Kateteriziran bolnik. Pri starostnikih in mot- Po prejemu urinokulture izbiro kemoterapevti-
njah odvajanja seča je pogosto potrebna vstavi- ka prilagodimo antibiogramu. Ob začetku zdra-
tev trajnega urinskega katetra. Indikacija za to je vljenja je treba zaradi biofilma odstraniti ali vsaj
predvsem retenca seča (npr. zaradi hiperplazije zamenjati urinski kateter in seč za urinokulturo
prostate ali nevrogenega mehurja); kateterizaci- odvzeti iz novega katetra, ker bi sicer ugotovili
ja zaradi inkontinence ni upravičena, razen če je polimikrobno bakteriurijo zaradi kolonizacije in
dodaten vir obolevnosti, saj ni nadomestilo do- ne bi vedeli, kateri povzročitelj je pravi. Čas tra-
bre nege. Vedno vstavimo najtanjši kateter, ki janja zdravljenja kateteriziranih bolnikov ni do-
služi svojemu namenu (npr. Ch. 14 do 16). Po rečen. Običajno zdravimo blago prizadete bolni-
enomesečni trajni urinski kateterizaciji je bakte- ke 7–14 dni, v primeru urosepse zdravljenje
riurija pravilo in postane kronična, saj se vsak podaljšamo.
dan poveča za 5 %, zato rutinske preiskave seča Jasnega odgovora, kako pogosto je pri trajno ka-
in urinokulture pri kateteriziranih bolnikih brez teteriziranem bolniku potrebno menjavati urinski
kliničnih znakov okužbe sečil niso upravičene. kateter, ni. Zagotovo ga je treba zamenjati pri
Zdravimo samo febrilne bolnike, pri katerih iz- simptomatski okužbi, ko je zamašen, če ne dre-
ključimo okužbo dihal in prebavil, če imajo no- nira dobro in pri bolnikih, ki se jim maši zelo po-
vonastale simptome (slika 2). Samo 12 % bolni- gosto (tako imenovani »blokerji«) – tudi na 3–7
kov z bakteriurijo in urinskim katetrom ima na- dni, če je potrebno. Mašenje lahko povzročajo
mreč okužbo sečil; če je prisotna še levkocituri- precipitirani kristali zaradi premajhnega vnosa
ja, je okužba prisotna pri 43 % kateteriziranih tekočine ali alkalnega pH. V alkalnem seču na-
bolnikov. Treba se je zavedati, da so simptomi stajajo okužbeni sečni kamni. Kislost seča pove-
lahko neizraziti in febrilnost zaradi oslabelosti čamo z uživanjem temno zelene zelenjave ali
imunskega sistema ni vedno prisotna. Dobro po- brusnice.
znavanje starostnika in sprememb v vedenju je
Večina starostnikov ima bakteriurijo, ki je ne iš- starostnikih, ki po zdravljenju nimajo simpto-

čemo in zdravimo, če ni simptomov za okuž- mov, niso indicirane.
bo sečil. Ker je rekurenca bakteriurije hitra, Urinski kateter ni nadomestek za dobro nego.
kontrolne preiskave seča in urinokulture pri
Čižman B, Beović B. Kako predpisujemo antibiotike v bolnišnicah. Ljubljana: Sekcija za protimikrobno zdravljenje Slovenskega zdravniškega
društva, 2013.
Dason S, Dason JT, Kapoor A. Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. Can Urol Assoc J 2011;
5: 316–22.
Franz M, Hoerl WH. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. I: Pathophysiology and diagnostic techniques.
Franz M, Hoerl WH. Common errors in diagnosis and management of urinary tract infection. iI: Clinical management. Nephrol Dial Transplant
1999; 14: 2754–62.
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology, 2013.
Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. international clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis
in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID
2011; 52: e103–20.
Hooton T. Urinary tract infections in adults. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 4rd ed. St. Louis: Elsevier
Saunders, 2010: 603–14.
Krieger JN. Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002; 168: 2351–8.
Lindič J. Okužbe sečil. Krka Med Farm 2003; 24: Suppl 1: 11–62.
SPOLNO PRENOSLJIVE OKUŽBE SEČIL

Mojca Matičič
Katere skupine prebivalstva so najbolj izpostavljene spolno prenosljivim okužbam sečil?

Katere so najpogostejše spolno prenosljive okužbe sečil?
Kakšna je značilna klinična slika?
Kateri so najpogostejši povzročitelji spolno prenosljivih okužb sečil z izcedkom in kateri tistih z
razjedo?
Kakšen je diagnostičen pristop?
Kako zdravimo posamezne spolno prenosljive okužbe sečil?
Spolno prenosljive okužbe (SPO) (angl. sexually ETIOLOGIJA

transmitted infections, okr. STI) sečil so okužbe,
ki se praviloma ali lahko prenašajo s spolnim od- Poznamo 30 mikrobov, ki se lahko prenašajo s
nosom, bodisi genitalnim, analnim ali oralnim. spolnim stikom in povzročajo najmanj 25 razli-
Lahko so brezsimptomne ali simptomatske in so čnih kliničnih sindromov, nekatere pa so pove-
različnega kliničnega pomena. zane tudi z rakom (tabela 1). Okužbe, ki se pra-
viloma prenašajo s spolnim stikom, razdelimo
na:
EPIDEMIOLOŠKI PODATKI
- klasične: sifilis, gonoreja, klamidijski limfogra-
Spolno prenosljive okužbe že stoletja spadajo nulom, mehki čankar, dimeljski granulom;
med najpogosteje zaznane okužbe, zato je leta - moderne: negonokokni uretritis/cervicitis, ge-
2001 Svetovna zdravstvena organizacija ocenila, nitalni herpes, genitalne bradavice.
da se pojavljajo v pandemični obliki. Danes oce- Medtem ko je pojavnost prvih zelo velika pred-
njujemo, da se na svetu vsak dan s SPO okuži vsem v endemičnih, tropskih predelih in v na-
vsaj milijon ljudi. V Sloveniji jih zakonsko obve- šem geografskem področju zasledimo le sifilis in
zno prijavljamo po posebnem sistemu, ki ščiti gonorejo, so druge pogoste tako v razvitem kot
identiteto okuženega, vendar pa so uradni po- v nerazvitem svetu in danes predstavljajo najpo-
datki najverjetneje precej podcenjeni, bodisi za- gostejše SPO.
radi nedoslednega prijavljanja okuženih kot tudi
zaradi velikega deleža brezsimptomnih oz. ne- Spolno prenosljive okužbe se najpogosteje
spoznanih okužb. pojavljajo med 15. in 45. letom starosti, pose-
Spolno prenosljive okužbe se najpogosteje poja- bno pomembno pa je njihovo pojavljanje v
obdobju med 15. in 24. letom. Večjo težo pa-
vljajo v starostnem obdobju med 15 in 45 letom,
tologije nosijo ženske. Najpogostejše SPO se-
posebno pomembno pa je njihovo pojavljanje v čil v našem geografskem področju so gono-
mladostniškem obdobju med 15. in 24. letom. reja, negonokokni uretritis/cervicitis, genital-
Večjo težo patologije SPO nosijo ženske, saj je ni herpes, sifilis in genitalne bradavice.
večja verjetnost, da se okuži zdrava ženska od
okuženega moškega kot obratno. Zaradi pogo-
stejših brezsimptomnih okužb žensk, ki tudi PATOGENEZA
pozneje iščejo zdravniško pomoč, je odkrivanje
bolezni pri njih težje, kronične oblike in zapleti Patogenetski mehanizmi so pri posameznih pov-
bolezni pa so pogostejši. zročiteljih različni glede na to, ali gre za SPO se-
390 Spolno prenosljive okužbe sečil
Tabela 1. Razvrstitev spolno prenosljivih okužb po povzročiteljih.
povzročitelj spolno prenosljiva okužba

virusi
virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2 (HSV-1/2) genitalni herpes
humani papilomski virusi (HPV) genitalne bradavice
virus hepatitisa A*, B, C in D (HAV, HBV, HCV, hepatitisi A, B, C, D
HDV)
humani virus imunske pomanjkljivosti tipov 1 in 2 HIV/aids
(HIV-1/2)
humani T limfotropni virus tipa 1 (HTLV-1) T-limfoblastna levkemija
citomegalovirus citomegalija
virus Epstein-Barr infekcijska mononukleoza
virus mollusci contagiosi molluscum contagiosum
bakterije
Treponema pallidum sifilis
Neisseria gonorrhoeae gonoreja
Chlamydia trachomatis, sevi D - K negonokokni uretritis/cervicitis
Chlamydia trachomatis sevi L1 - L3 klamidijski limfogranulom
Mycoplasma hominis negonokokni uretritis/cervicitis
Ureaplasma urealyticum negonokokni uretritis/cervicitis
Mycoplasma genitalium negonokokni uretritis/cervicitis
Haemophilus ducreyi mehki čankar
Calymmatobacterium granulomatis ingvinalni granulom
Gardnerella vaginalis bakterijska vaginoza
Shigella spp.* šigeloza
glive
Candida spp. kandidna vaginoza
Histoplasma capsulatum histoplazmoza
praživali
Trichomonas vaginalis trihomonoza
Entamoeba hystolitica* ameboza
Giardia intestinalis* giardiaza
ektoparaziti
Phthirus pubis sramna ušivost
Sarcoptes scabiei garje
Legenda: *okužba pri analnih spolnih odnosih
čil z vnetjem v sluznici spodnjega urogenitalne- membe na različnih organskih sistemih (npr. C.
ga trakta s posledično hipertrofijo in hiperplazi- trachomatis, Treponema pallidum) ali celo kancero-
jo epitelijskih celic ter izcedkom različnih zna- geneza (humani papilomski virusi, okr. HPV).
čilnosti ali za papulo s posledično razjedo razli-
čnih značilnosti na mestu vdora povzročitelja s KLINIČNA SLIKA
povečanimi področnimi bezgavkami. Pri neka-
terih nezdravljenih SPO lahko se lahko pojavijo Okužba sečil s spolno prenosljivimi mikrobi lah-
kronična vnetna reakcija s posledičnim brazgoti- ko poteka z značilno klinično sliko, lahko pa po-
njenjem (npr. Chlamydia trachomatis, Neisseria go- vsem brezsimptomno in okužbo razkrijejo šele
norrhoeae), imunopatogenetsko pogojene spre- njene posledice. Nezdravljene SPO lahko vodijo
Spolno prenosljive okužbe sečil 391
Tabela 2. Najpogostejši povzročitelji izcedka iz spolovila in anatomska umeščenost zapletov, ki jih povzročajo. X – anatom-
ska umeščenost zapleta.
spodnji del urogenitalnega trakta zgornji del genitalnega trakta sistemska okužba
vaginitis
Candida spp.
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Drugi anaerobi X
cervicitis
Chlamydia trachomatis X
Neisseria gonorrhoeae X X
Mycoplasma genitalium X
humani papilomski virusi
virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2 X
uretritis
Chlamydia trachomatis X
Neisseria gonorrhoeae X X
Mycoplasma genitalium X
Ureaplasma urealyticum
Candida spp.
humani papilomski virusi
virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2 X
do številnih, tudi življenje ogrožajočih zapletov, Izcedek iz sečnice pri moškem

ki se klinično odražajo na organskih sistemih zu- Uretritis. Izcedek iz sečnice po tveganem spol-
naj spolovil (tabela 2). Značilni klinični simpto- nem stiku pri moškem, lahko s pridruženim po-
mi in znaki SPO sečil so izcedek iz spolovila, ki gostim in/ali pekočim mokrenjem, je značilen
so mu lahko pridruženi pogosto in/ali pekoče klinični znak vnetja sečnice – uretritisa. Etiolo-
mokrenje (uretritis, vaginitis, cervicitis) in razje- ško uretritis razdelimo na specifični oz. gono-
de na spolovilu s povečanimi področnimi be- kokni (povzročitelj N. gonorrhoae) in nespecifični
zgavkami (sindrom genitalnega ulkusa z adeno- oz. negonokokni (NGU), katerega najpogostej-
patijo). Različni mikrobi okužijo razne dele uro- ši povzročitelj je C. trachomatis, preostali pa so pri-
genitalnega trakta, vendar pa lahko različni mi- kazani v tabeli 3. Najnovejše raziskave kažejo na
krobi povzročijo enako klinično sliko in zato iz klinični pomen uretritisa, ki ga pri moških pov-
kliničnih simptomov in znakov ne moremo ved- zroča Ureaplasma parvum, še posebno pri moških,
no sklepati o pravem povzročitelju bolezni. Za- ki imajo spolne odnose z moškimi (MSM).
to je poznavanje posameznih kliničnih sindro-
Izcedek se pojavi bodisi spontano, pri napenja-
mov in diagnostičnih algoritmov pri sumu na
nju ali masaži prostate. Diferencialnodiagnosti-
SPO sečil ključnega pomena pri odkrivanju in
čno so pomembni: njegova količina, videz (pro-
zdravljenju posameznih SPO.
zoren, vlecljiv, serozno-gnojav, gnojav) in čas
pojavljanja (pred prvim jutranjem mokrenjem,
med mokrenjem, brez povezave z mokrenjem).
Tabela 3. Najpogostejši povzročitelji nespecifičnega uretritisa moških.
povzročitelj prisotnost (%)

Chlamydia trachomatis 15–40
Mycoplasma genitalium 15–25
Ureaplasma urealyticum 10–20
Trichomonas vaginalis 10–20
virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2 (brez vezikul) 2–3
adenovirusi (oralno-genitalni odnosi) 2–4
neznano 25–40
Vnetne spremembe na spolovilu so znak bala- zito kislo okolje (pH med 3,8 in 4,2), ki zavira
nopostitisa (vnetje glansa in/ali prepucija). razrast številnih mikroorganizmov. Pri poruše-
Zapleti uretritisa so najpogosteje epididimoorhi- nju tega ravnovesja se razrašča normalna nožni-
tis, prostatitis, reaktivni artritis in Reiterjev sin- čna mikroflora in postane patogena. Bolnice
drom ter ponavljajoči se ali dolgotrajni uretritis običajno navajajo srbenje in pekočo bolečino v
(zaradi nedoslednega upoštevanja navodil, po- predelu zunanjega spolovila in nožnice, pekoče
novne okužbe, okužbe s sevom N. gonorrhoeae, in/ali boleče mokrenje, lahko pa tudi rdečino in
odpornim na protimikrobno zdravljenje, ali oteklino zunanjega spolovila ali za posameznega
okužbe s Trichomonas vaginalis). povzročitelja značilen izcedek.
Cervicitis. Izcedek iz endocerviksa kot posledi-
Izcedek iz spolovil pri ženskah ca SPO je vodilni klinični znak cervicitisa, vendar
Po tveganem spolnem stiku je izcedek lahko po- je pri več kot polovici bolnic odsoten. Najpogo-
sledica vaginitisa, cervicitisa in/ali uretritisa. S stejša povzročitelja sta N. gonorrhoeae in C. tracho-
pregledom zunanjih in notranjih spolovil lahko matis, preostali pa so prikazani v tabeli 2.
makroskopsko ugotovimo mesto vnetnega do- Nenormalen izcedek je lahko različnega značaja
gajanja, ob tem pa tudi videz (npr. bister, sero- (komaj zaznaven, obilen; prozoren, serozno-
zno-gnojav, gnojav, »sirast«), količino in vonj gnojav, gnojav), pojavi se lahko tudi postkoitalna
izcedka (npr. zaudarjajoč po ribah). ali zunajciklična krvavitev. Nezdravljen cervicitis
Vaginitis. Vaginitis kot posledica SPO je vnetje lahko vodi v številne zaplete, odvisne od vrste
nožnice, ki ga najpogosteje povzročajo: povzročitelja: vnetje rodil, kronične bolečine v
- bakterijska vaginoza – anaerobi: Gardnerella va- križu in spodnjem delu trebuha zaradi prizade-
ginalis, Prevotrella spp. itd, tosti parametrijev, disparevnija (bolečine pri spol-
- trihomonoza: T. vaginalis in nem odnosu) in dismenoreja, neplodnost, zunaj-
- kandidoza: v 90 % Candida albicans, lahko C. gla- maternična nosečnost, spontani splav, rak ma-
brata, C. tropicalis. terničnega vratu, predčasni razpok jajčnih ovo-
Na normalne anatomske, fiziološke in mikro- jev, prezgodnji porod, perinatalna in neonatalna
biološke razmere v nožnici močno vpliva starost okužba s posledicami na novorojencu.
žensk, zato so povzročitelji vaginitisa pri novo- Uretritis. Pri bolnici s spolno prenosljivim ure-
rojenkah, deklicah, odraščajočih dekletih in odra- tritisom je glavni klinični znak pekoče in/ali po-
slih ženskah pred menopavzalnim obdobjem in gosto mokrenje, ki se mu lahko po tveganem
po njem različni. Za nožnično floro je značilno spolnem stiku pridruži še izcedek iz sečnice.
dinamično ravnovesje med bakterijo Lactobacillus Najpogostejša povzročitelja sta C. trachomatis in
acidophilus in drugo endogeno mikrofloro nožni- N. gonorrhoeae, med preostalimi pa M. genitalium,
ce ter estrogeni, glikogeni in metaboličnimi T. vaginalis, virus herpesa simpleksa tipov 1 in 2
stranskimi proizvodi mikroflore. Laktobacili z iz- (HSV-1/2) in Candida spp.
ločanjem vodikovega peroksida vzdržujejo izra-
Tabela 4. Klinične značilnosti spolno prenosljivih okužb z razjedo na spolovilu.
genitalni klamidijski ingvinalni

značilnosti sifilis mehki čankar
herpes limfogranulom granulom
virus herpesa Chlamydia Calymmato-
Treponema Haemophylus
povzročitelj simpleksa tipov trachomatis bacterium
pallidum ducreyi
1 in 2 (L1, L2, L3) granulomatis
inkubacija 2–4 tedne 2–7 dni 1–14 dni 3 dni–6 tednov 1–4 tedne
lezije
papule, pustule,
- primarna papule vezikule papule, pustule papule
vezikule
več, lahko več, lahko
- število po navadi 1 po navadi 1 različno
združene združene
- premer (mm) 5–15 1–2 2–20 2–10 različno
ostri,
nepravilni, privzdignjeni, privzdignjeni,
- robovi privzdignjeni eritematozni
spodkopani okrogli ali ovalni nepravilni
okrogli ali ovalni
povrhnje ali povrhnje ali
- globina povrhnje ekskavirane privzdignjene
globoke globoke
serozno,
- dno gladko, čisto gnojno različno rdeče in grobo
eritematozno
enako kot
- čvrstost čvrste mehke lahko čvrste čvrste
okolica
bolečina odsotna običajno zelo boleče različno odsotna
boleče, lahko boleče, lahko
čvrste, boleče,
čvrste, neboleče, zagnojene, po zagnojene, po psevdo-
bezgavke pogosto
obojestransko navadi navadi adenopatija
obojestransko
enostransko enostransko
Razjede na spolovilu s povečanimi

področnimi bezgavkami DIAGNOZA
Klinične značilnosti in povzročitelji posameznih Diagnostika temelji na anamnezi s poudarkom
SPO z razjedami so prikazane v tabeli 4. Pred- na spolni in epidemiološki anamnezi ter klini-
vsem za tropske kraje so značilne hkratne okuž- čnem pregledu zunanjega spolovila (po potrebi
be z več povzročitelji, ki se klinično odražajo z tudi zadnjika), pri ženskah pa tudi ginekološkem
razjedo na spolovilu in jih lahko povzročajo tu- pregledu. Sledi mikroskopski pregled brisov se-
di Phthirus pubis, Entamoeba histolytica, Sarcoptes sca- čnice (zadnjika) moških ter brisa nožnice, cer-
biei, T. vaginalis in druge spirohete. viksa in sečnice žensk, barvanih po Gramu ali z
metilenskim modrilom, kakor tudi mikroskopski
Spolno prenosljive okužbe sečil lahko poteka- pregled brisa razjede oz. kužnine področnih be-
jo brezsimptomno ali z značilno klinično sliko zgavk.
izcedka iz spolovil (uretritis, vaginitis, cervici-
Uretritis. Pri moških nam ga potrdi mikroskop-
tis), ki mu je lahko pridruženo pogosto in/ali
pekoče mokrenje ali razjede na spolovilu s po- ski pregled (1000-kratna povečava) brisa sečni-
večanimi področnimi bezgavkami. Različni ce, barvanega po Gramu, s prisotnostjo petih ali
mikrobi okužijo razne dele urogenitalnega več polimorfonuklearnih celic v vidnem polju.
trakta, vendar pa lahko različni mikrobi pov- Prikaz po Gramu negativnih znotrajceličnih di-
zročijo enako klinično sliko. plokokov govori za gonokokno okužbo, ki jo
potrdimo še z ustrezno mikrobiološko preiskavo.
Tabela 5. Priporočila za odkrivanje spolno prenosljivih okužb.
klinični sindrom
povzročitelj/preiskave
(povzročitelji/bolezni)
Neisseria gonorrhoeae: bris z vseh mest penetracije:
- sečnice/cerviksa za direktno mikroskopiranje, kulturo, PCR
- žrela/zadnjika za direktno mikroskopiranje, kulturo
Chlamydia trachomatis: bris z vseh mest penetracije:
- sečnice/cerviksa za kulturo, PCR
- žrela/zadnjika za kulturo in/ali prvi jutranji seč za PCR
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum*: bris sečnice/cerviksa za
izolacijo
Mycoplasma genitalium*: bris sečnice/cerviksa za PCR
Trichomonas vaginalis:
uretritis/cervicitis - mikroskopiranje prvega jutranjega seča
(Neisseria gonorrhoeae, - bris sečnice/cerviksa za izolacijo
Chlamydia trachomatis, HSV-1/2*: bris sečnice/cerviksa za PCR, izolacijo, antigenski test
Mycoplasma. hominis, Serološki testi na druge SPO:
Mycoplasma genitalium, Treponema pallidum:
Ureaplasma urealyticum, - serološki testi: netreponemalni (VDRL, RPR) in treponemalni (TPHA, FTA-ABS)
virus HSV-1/2 - po zelo tveganem odnosu: ponoviti čez 2–4 tedne
- po manj tveganem odnosu: ponoviti čez 12, 24 tednov
HIV:
- anti-HIV izhodiščno, ponoviti 6, 12, 24 tednov po odnosu
HBV:
- če ni cepljen: HBsAg, anti-HBc
- če je cepljen: anti-HBs
HCV: ob krvavitvi med odnosom ali če je i.v. uživalec drog
- anti-HCV izhodiščno
- anti-HCV in PCR 12 in 24 tednov po odnosu
HAV: IgM, IgG anti-HAV (če analno-oralni odnos)
Treponema pallidum:
- mikroskopiranje brisa razjede v temnem polju ali DIF
- serološki testi: netreponemalni (VDRL, RPR) in/ali treponemalni (TPHA, FTA-
ABS)
Razjeda na spolovilu s HSV-1/2:
povečanimi - bris razjede za PCR, izolacijo ali antigenski test
bezgavkami ali brez - serološki testi: IgM, IgG HSV-1/2 (če ni razjed ali je kužnina neprimerna)
njih (sifilis, genitalni Chlamydia trachomatis (L1-3):
herpes, mehki čankar, - bris razjede ali gnoja iz bezgavk za PCR ali izolacijo
klamidijski Haemophylus ducreyi:
limfogranulom, - bris razjede ali kužnine iz obodnih bezgavk za izolacijo ali PCR (redki
ingvinalni granulom) laboratoriji)
Calymmatobacterium granulomatis:
- mikroskopiranje tkiva razjede ali granulacijskega tkiva za Donovanova telesca
- izolacija iz kužnine (težko!)
Testiranje na anti-HIV in druge SPO
Okrajšave: DIF – direktna imunoflorescenca, VDRL – angl. venereal diseases research laboratory, RPR – angl. ra-
pid plasmin reagin, TPHA – angl. Treponema pallidum hemagglutination assay, FTA-ABS – angl. fluorescent trepo-
nemal antibody absorbed, PCR – angl.: polymerase chain reaction, SPO – spolno prenosljive okužbe, HIV – humani
virus imunske pomanjkljivosti, HBV – virus hepatitisa B, HCV – virus hepatitisa C, * v določenih primerih
Mikroskopski pregled brisa sečnice s prisotni-

mi nad 10 polimorfonuklearnimi levkociti v vid- Mikroskopski pregled brisa sečnice s prisotni-
nem polju ob 1000-kratni povečavi potrjuje mi nad 5 polimorfonuklearnimi levkociti pri
vnetje, po Gramu negativni znotrajcelični diplo- moških in nad 10 polimorfonuklearnimi lev-
koki pa nakazujejo možnost gonoreje. kociti pri ženskah v vidnem polju pri 1000-kra-
tni povečavi potrjuje vnetje, po Gramu
Cervicitis. V diagnostično pomoč nam je negativni znotrajcelični diplokoki pa nakazu-
odvzem in mikroskopiranje brisa cerviksa pri jejo možnost gonoreje. Dokončno diagnozo
ženskah. SPO potrdimo z dokazom prisotnosti enega
Vaginitis. Pri vaginitisu nam je v diagnostično ali več povzročiteljev v kužnini z ustreznimi
pomoč direktno mikroskopiranje brisa nožnice mikrobiološkimi preiskavami.
pri 1000-kratni povečavi, barvanega po Gramu
(prikaz laktobacilov, polimorfonuklearnih levko-
citov, C. albicans, T. vaginalis, za bakterijsko vagi- PROGNOZA
nozo značilnih celic »clue«), in sedimenta seča (C.
albicans, T. vaginalis) ter določitev vrednosti pH Zgodnje odkrivanje SPO sečil in pravočasno
nožnice (bakterijska vaginoza, kandidoza). protimikrobno zdravljenje bolnika/ce in njego-
vega spolnega partnerja/ice pomenita v večini
Dokončno diagnozo SPO potrdimo z dokazom primerov ugodno napoved poteka bolezni. Po-
prisotnosti povzročitelja v kužnini z ustreznimi zno odkrite ali nezdravljene SPO pa lahko vodi-
mikrobiološkimi preiskavami (tabela 5). Zaradi jo v razširitev okužbe v organe male medenice
možne hkratne okužbe z različnimi spolno pre- oz. do sistemskega razsoja okužbe ali do sproži-
nosljivimi mikrobi je pri vsakem sumu na SPO tve imunopatogenetsko pogojenih mehanizmov;
ali ob že potrjeni diagnozi določenega klinične- SPO se lahko prenese tudi na spolnega partner-
ga sindroma treba opraviti še razširjene mikro- ja in veriga prenosov in njenih posledic se s tem
biološke preiskave za druge SPO. nadaljuje. Pri okuženi noseči ženski lahko SPO
Izcedek iz moškega ali ženskega spolovila s pri- vpliva na razvoj plodu in povzroči spontani
druženim pekočim/pogostim mokrenjem ali splav, nizko porodno težo ali vrsto malformacij
brez njega lahko povzročajo različni mikrobi, ki in kliničnih sindromov novorojenca oz. otroka.
jih moramo upoštevati v diferencialni diagnozi
(tabela 2) hkrati z možnimi neinfekcijskimi pov- ZDRAVLJENJE
zročitelji posameznega sindroma, kot so rak, po-
škodba, dražeče snovi (spermicidi, učinkovine za Spolno prenosljive okužbe sečil zdravimo
izpiranje nožnice), sistemska vnetja (npr. Behçe- usmerjeno v skladu s priporočili glede na osam-
tov sindrom). Pri sumu na uretritis pri ženskah ljenega povzročitelja iz kužnine in njegovo ob-
gre diferencialnodiagnostično lahko tudi za aku- čutljivost na protimikrobna zdravila (tabela 6).
tni bakterijski cistitis ali vulvitis in ne za SPO. Izkustveno zdravljenje posameznih kliničnih
sindromov pride v poštev le tedaj, ko nimamo
Nekateri spolno prenosljivi mikrobi lahko oku-
možnosti mikrobiološke diagnostike. Pri zdra-
žijo tudi zgornji del genitalnega trakta oz. pov-
vljenju gonoreje vedno zaradi zelo pogoste so-
zročijo sistemsko okužbo, ki jo moramo ločiti od
časne pojavnosti hkrati zdravimo tudi klami-
drugih okužb.
dijsko okužbo.
Diferencialnodiagnostične možnosti razjed na
spolovilu s pridruženimi povečanimi področnimi PREPREČEVANJE
bezgavkami so prikazane v tabeli 4. Upoštevati je
treba tudi druge infekcijske in neinfekcijske Spolno prenosljive okužbe sečil preprečujemo z
vzroke, kot so posledica uživanja zdravil, Behçe- varnim spolnim vedenjem (dosledno zaščiteni
tov in Reiterjev sindrom, poškodba in rakavo spolni odnosi zunaj stalne partnerske zveze dveh
obolenje. neokuženih zvestih partnerjev). Vsak pregled na
Tabela 6. Priporočila za zdravljenje spolno prenosljivih okužb.
Spolno prenosljiva okužba

Zdravljenje
(povzročitelj)
gonokokni uretritis/cervicitis ceftriakson 1x250 mg i.m. ali 1x500 mg i.m.*

(Neisseria gonorrhoeae) plus azitromicin 1x1 g p.o. ali 1x2 g p.o.*
alternativa:
- če ceftriakson ni na voljo:
gentamicin 1x240 mg i.m.*
plus azitromicin 1x2 g p.o.*
plus nadzorni bris čez 7 dni
- če obstaja alergija na ceftriakson:
spektinomicin 1x2 g i.m.*
plus azitromicin 1x2g p.o.*
plus nadzorni bris čez 7 dni
razsejana gonokokna okužba ceftriakson 1x1 g i.m. vsaj 7 dni
alternativa: spektinomicin 2x2 g i.m. vsaj 7 dni*
negonokokni uretritis/cervicitis azitromicin 1x1 g p.o. ali doksiciklin 2x100 mg p.o. 7 dni
(Chlamydia trachomatis, Mycoplasma alternativa: eritromicin 4x500 mg p.o. 7 dni ali ofloksacin 2x300 mg 7
genitalium, Ureaplasma urealyticum) dni ali levofloksacin 1x500 mg 7 dni
benzatin penicilin G 1x2,4 milij. E i.m. ali doksiciklin 2x100 mg p.o. 14
sifilis dni ali tetraciklin 4x500 mg p.o. 14 dni ali ceftriakson 1x1 g i.m. 8-10
(Treponema pallidum) dni
alternativa: azitromicin 1x2 g p.o.**
mehki čankar azitromicin 1x1 g p.o. ali ceftriakson 1x250 mg i.m. ali
(Haemophilus ducreyi) ciprofloksacin 2x500 mg p.o. 3 dni ali eritromicin 3x500 mg p.o. 7 dni
doksiciklin 2x100 mg p.o. 21 dni

klamidijski limfogranulom
alternativa: eritromicin 4x500 mg 21 dni ali azitromicin 1 g/teden p.o.
(Chlamydia trachomatis L1-3)
21 dni***
doksiciklin 2x100 mg p.o. vsaj 21 dni

ingvinalni granulom alternativa: azitromicin 1 g/teden p.o. vsaj 21 dni ali ciprofloksacin
(Calimmatobacterium granulomatis) 2x750 mg p.o. vsaj 21 dni ali eritromicin 4x500 mg p.o. vsaj 21 dni ali
TMP/SMX 2x160mg/800mg p.o. vsaj 21 dni
trihomonoza
metronidazol 1x2 g p.o. ali 2x500 mg p.o. 5 dni
(Trichomonas vaginalis)
prvi zagon: aciklovir 5x200 mg p.o. ali 3x400 mg p.o. 7-10 dni ali
valaciklovir 2x1 g p.o. 7-10 dni ali famciklovir 3x250 mg p.o. 7-10 dni
ponavljajoči se zagoni:
genitalni herpes
aciklovir 3x400 mg p.o. ali 2x800 mg p.o. 5 dni ali aciklovir 3x800 mg
(HSV-1/2)
p.o. 2 dni ali valaciklovir 2x500 mg p.o. 3 dni ali valaciklovir 1x1 g p.o.
5 dni ali famciklovir 2x125 mg p.o. 5 dni ali famciklovir 2x1000 mg
p.o. 1 dan
*ob prisotnosti odpornih sevov ali če ni možna opredelitev občutljivosti na antibiotike

**izjemoma (T. pallidum ni dobro občutljiva); ***izjemoma, ni ustreznih kliničnih raziskav
Okrajšave: HSV-1/2 = virus herpesa simpleksa tip1 in 2
prisotnost SPO mora vključevati tudi ustrezno dni pri okuženih moških pride do nenadnega
svetovanje glede varnejšega spolnega vedenja. Po vnetja sluznice sprednjega dela sečnice s srbe-
tveganem spolnem odnosu ne priporočamo ru- žem, pekočo bolečino pri mokrenju in sprva s
tinskega predpisovanja poekspozicijske profilak- serozno-gnojnim, nato pa z gostim temno ru-
se. Rutinsko jo priporočamo znotraj omejenega menim izcedkom. Nezdravljeno akutno vnetje
časa po tvegani izpostavitvi T. pallidum (do 3 me- po približno dveh tednih preide v kronično z mi-
sece) in tudi po posilstvu, ko je ob kliničnem pre- nimalnim izcedkom in neprenehnim tiščanjem
gledu potrebna takojšnja uvedba kombinirane na vodo, bolečim mokrenjem in bolečimi erek-
kemoprofilakse: ceftriakson 1x250 mg i.v. skupaj cijami ter včasih s hematurijo ob zaključku mo-
z metronidazolom 1x2 g p.o., azitromicinom 1x1 krenja. Pri ženskah se po kratki inkubacijski dobi
g p.o., hiperimunimi B gamaglobulini (HBIG) in pojavita akutni cervicitis in uretritis, večinoma
cepljenjem proti hepatitisu B (pri še necepljenih) brez izrazitih subjektivnih težav, lahko pa se po-
po shemi 0, 1–2, 4–6 mesecev, skupaj s štirite- javi gnojav izcedek. Kronična gonoreja je pogo-
densko protiretrovirusno kemoprofilakso. stejša kot pri moških. Orofaringealna gonoreja
Na voljo imamo cepivo proti dvema SPO, hepa- kot posledica oralno-genitalnih tveganih odno-
titisu B in okužbi s HPV. sov je klinično skopa, a dokaj pogosta in veliko-
krat spregledana (predstavlja 10–25 % gono-
Spolno prenosljive okužbe sečil le izjemoma roičnih okužb pri MSM in 10–20 % pri ženskah).
zdravimo izkustveno. Praviloma jih zdravimo Zapleti gonoreje pri moških so: prostatitis, lahko
usmerjeno glede na povzročitelja in njegovo s pridruženim spermatocistitisom, redkeje epidi-
občutljivost na protimikrobno zdravilo. Pre- dimitis, ki nezdravljen lahko vodi v neplodnost.
prečujemo jih z varnim spolnim vedenjem, v Nezdravljena okužba pri ženskah lahko povzro-
določenih primerih pa predpišemo poekspo- či bartolinitis in salpingitis, ki ima lahko za po-
zicijsko kemoprofilakso.
sledico neplodnost ali zunajmaternično noseč-
nost, kronično bolečino v spodnjem delu trebu-
ha, pelvični peritonitis, perihepatitis ali perisple-
nitis. Pri nosečnicah se okužba lahko prenese na
NAJPOMEMBNEJŠE SPOLNO novorojenca.
PRENOSLJIVE OKUŽBE SEČIL Najpogostejši sistemski zaplet akutne gonoreje,
ki se pojavi zaradi gonokokne bakteriemije pri
Gonoreja 0,5–3 % bolnikov z nezdravljeno genitalno go-
V Sloveniji je bila leta 2010 letna incidenca pri- norejo, je t.i. razsejana gonokokna okužba
javljenih primerov gonoreje 2/100 000 prebi- (RGO), ki se po navadi kaže kot akutno vročin-
valcev in je večja pri moških, vendar je delež sko stanje s spremembami po koži in sklepih
najverjetneje podcenjen. Gonorejo povzroča po (»sindrom dermatitis-artritis«). Značilna kožna
Gramu negativen diplokok oblike kavinega zrna sprememba je boleča, nekrotična pustula na di-
N. gonorrhoeae, ki raste le na posebno obogate- stalnih delih okončin s pridruženimi bolečinami
nih bakterioloških gojiščih, kot je čokoladni v sklepih in razvojem artritisa pri 30–40 % zbo-
agar. Povzroča gnojno vnetje sluznice z nizkim lelih. Razsejana gonokokna okužba je pogostej-
epitelijem. ša pri ženskah kot pri moških. Pomembna, a
Klinična slika in zapleti. Gonoreja se običajno dokaj redka zunajgenitalna zapleta sta gonokok-
klinično odraža kot uretritis in cervicitis, pri po- ni endokarditis in gonokokni meningitis.
lovici okuženih žensk in pri 10 % moških pa je Diagnoza. Osamitev N. gonorrhoae ali prikaz nje-
brezsimptomna. V večini primerov je omejena ne nukleinske kisline (polymerase chain reaction,
na mukozni epitelij vratu maternice, sečnice, zad- PCR) v kužnini (tabela 5); mikroskopsko opazo-
njika, žrela in oči ter na nožnični epitelij pred pu- vanje značilnih, po Gramu negativnih znotrajce-
berteto. Po inkubacijski dobi od treh do sedmih ličnih diplokokov v brisu sečnice moškega.
Zdravljenje. Do osemdesetih let 20. stoletja je kolitisa. Znana je tudi povezava klamidijske
bilo zdravilo izbire penicilin. S pojavom sevov okužbe s prizadetostjo sklepov, saj kar 1 % mo-
gonokokov, odpornih proti penicilinu, tetracikli- ških z negonokoknim uretritisom zboli za aku-
nom, makrolidom in celo spektinomicinu, ter v tnim reaktivnim artritisom, tretjina teh pa razvije
novem tisočletju izredno pogosto odpornim popolno klinično sliko Reiterjevega sindroma
proti kinolonom (ciprofloksacin) in celo že pro- (artritis, negonokokni uretritis, konjuktivitis). Pri
ti nizkim odmerkom ceftriaksona in cefiksima, nosilcih antigena HLA-B27 se pojavlja reaktivni
je od leta 2013 zdravilo izbire cefriakson v en- artritis po nespecifičnem vnetju sečnice s C. trac-
kratnem odmerku 250 mg i.m. v kombinaciji z homatis celo v 20 %.
azitromicinom 1 g p.o.; če opredelitev občutlji- Pri ženskah sta značilna cervicitis in uretritis.
vosti bakterije na antibiotike ni možna oziroma Klamidija je v 60 % povzročiteljica negonokok-
gre za odporno bakterijo, so odmerki večji (tanih cervicitisov, kar 70 % pa jih poteka brez iz-
bela 6). Opisujejo tudi primer izolata gonokoka raženih simptomov. C. trachomatis je tudi eden od
z Japonske, ki je odporen proti vsem običajno glavnih povzročiteljev piurije spolno aktivnih
testiranim antibiotikom, vključno s ceftriakso- žensk, kjer je urinokultura sterilna (»akutni ure-
nom in cefiksimom. V Sloveniji sta bili leta 2011 tralni sindrom«). Posledice ascendentne razširi-
kar dve tretjini izolatov gonokokov odporni pro- tve okužbe so endometritis in salpingitis s
ti ciprofloksacinu, dokumentiran pa je bil tudi posledičnimi zapleti, pelvični peritonitis, perihe-
drugi primer neuspešnega zdravljenja gonoreje patitis in perisplenitis. Klamidijski endometritis
s ceftriaksonom v Evropi. Hkrati z gonorejo pa in klinično pogosto prikrit salpingitis najpogo-
zdravimo tudi klamidijsko okužbo, ki ji je pri- steje sledita brezsimptomni okužbi, posledice ne-
družena pri 30-60% bolnikov. Razsejano gono- zdravljene okužbe pa so lahko neprehodni
kokno okužbo zdravimo s ceftriaksonom v jajcevodi in periadneksalne zarastline. Po eni sa-
enkratnem dnevnem odmerku 1 g vsaj sedem mi epizodi akutnega salpingitisa ostane 10–20 %
dni. žensk neplodnih zaradi vnetnih okvar jajcevo-
dov. Možnost zunajmaterične nosečnosti je še-
Gonorejo zdravimo s ceftriaksonom v enkrat- stkrat večja. Približno 20 % bolnic ima po
nem odmerku 250 mg i.m. hkrati z enkratnim prebolelem vnetju notranjih rodil kronične bo-
odmerkom azitromicina 1 g oralno. lečine v spodnjem delu trebuha, 10 % bolnic pa
bo pozneje zbolelo za tuboovarijskim abscesom.
Razširitev salpingitisa v trebušno votlino se lah-
Klamidijski uretritis in cervicitis ko odraža z lokaliziranim peritonitisom v obliki
V Sloveniji je bila leta 2010 letna incidenca prija- periapendicitisa, perisplenitisa in perihepatitisa
vljenih primerov klamidijskega uretritisa/cervi- (sindrom Fitz-Hugh-Curtis). Ta se v obliki ad-
citisa 8/100 000 prebivalcev. Delež okuženih v hezij parietalnega in visceralnega hepatičnega pe-
starostnem obdobju od 20 do 24 let je za ženske ritoneja pogosteje pojavlja pri mladih spolno
5,1 % in za moške 4,6 %. Povzročiteljica je zno- aktivnih ženskah, opisan pa je tudi pri moških,
trajcelična bakterija C. trachomatis, serotipov D- saj okužba s C. trachomatis doseže peritonej naj-
K, z značilnim celičnim tropizmom za epitelijske verjetneje tudi prek krvnega ali limfatičnega ob-
in sluznične celice. Poleg urogenitalnih okužb toka. Imunopatogenetsko pogojeno vnetje in
povzroča še nekatere druge klinične sindrome. brazgotinjenje prizadaneta predvsem jetrno
Klinična slika in zapleti. Pri moških povzroči ovojnico. Klinično se perihepatitis odraža z vro-
uretritis in proktitis, saj je kar 40 % negonokok- čino in bolečino pod desnim rebrnim lokom, ki
nih okužb sečnice klamidijskega izvora, 25–59 ji lahko, ni pa nujno, prednjačita bolečina v spod-
% le-teh pa poteka brezsimptomno. Značilen je njem delu trebuha in izcedek iz nožnice.
vlecljiv prozoren izcedek iz sečnice ali zadnjika. Pri osebah z oslabljenim imunskim odzivom C.
Razširitev okužbe lahko povzroči epididimitis, trachomatis lahko povzroči pnevmonitis, klamidij-
pri MSM pa lahko pride do hude oblike prokto- ski endokarditis in meningoencefalitis.
Okužba s C. trachomatis v nosečnosti lahko po- tudi z epididimitisom. Pri MSM se lahko pojavi
membno vpliva na plod oz. novorojenca. huda oblika proktokolitisa. Nezdravljena okužba
Diagnoza. Postavimo jo z osamitvijo C. tracho- pri ženskah lahko privede do medenične vnetne
matis iz brisa sečnice in cerviksa na celični kultu- bolezni in neplodnosti. Poročajo tudi o vplivu
ri ali prikazom C. trachomatis v kužnini (seč ali bris okuženih nosečnic na plod.
sečnice/cerviksa) z detekcijo nukleinske kisline z Diagnoza. Diagnozo postavimo z osamitvijo
molekularno biološkimi testi (PCR) (tabela 5). urogenitalnih mikoplazem iz različnih kužnin ali
Serološke metode uporabljamo le pri ugotavlja- z detekcijo nukleinske kisline z molekularnobio-
nju zapletov kroničnih okužb s klamidijo. loškimi testi (PCR), M. genitalium pa dokazujemo
Zdravljenje. Zdravilo izbire je azitromicin v en- predvsem z molekularno metodo PCR, saj raste
kratnem odmerku 1 g oralno ali doksiciklin 100 zelo počasi (tabela 5).
mg 2-krat dnevno oralno 7 dni (tabela 6). V aku- Zdravljenje. Mikoplazme niso občutljive na be-
tni fazi reaktivnega artritisa je učinkovita upora- ta-laktamske antibiotike. Zdravilo izbire je azi-
ba antibiotikov (doksiciklin, azitromicin, klaritro- tromicin v enkratnem odmerku 1 g oralno ali
micin), v kronični fazi pa je njihova uporaba ne- doksiciklin 2x100 mg oralno 7 dni (tabela 6).
dorečena. Klamidijski perihepatitis zdravimo z
doksiciklinom ali azitromicinom. Genitalni herpes
Pogosteje (70–95 %) ga povzroča HSV-2, pri
Nad 70 % klamidijskih okužb sečnice in cer- 10–30 % pa HSV-1. Za oba tipa velja splošna
viksa žensk poteka brezsimptomno, posledi- značilnost virusov herpes: dosmrtna okužba, pri-
ce nezdravljene okužbe pa so lahko neplod- kritost in ponavljanje zagonov bolezni. Več kot
nost, zunajmaternična nosečnost in kronična
polovica se okuži v času, ko njihov spolni part-
bolečina v spodnjem delu trebuha. C. tracho-
matis je tudi eden od glavnih povzročiteljev
ner brezsimptomno izloča virus. Pogostost brez-
piurije spolno aktivnih žensk, pri kateri je uri- simptomnega izločanja HSV-2 je večja v prvem
nokultura sterilna (»akutni uretralni sindrom«). letu po okužbi in pri osebah s pogostejšimi za-
goni genitalnega herpesa.
Klinična slika in zapleti. Petina okuženih ni-
Okužbe sečil z urogenitalnimi ma nikoli izraženih bolezenskih znakov. Tudi pri-
mikoplazmami marna okužba pogosto ostane brezsimptomna.
Mikoplazme so se v zadnjih letih izkazale za po- Pri izraženi klinični sliki se bolezen začne s sploš-
goste povzročiteljice okužbe spolovil in sečil nim slabim počutjem in zvišano telesno tempe-
moških in žensk s tveganim spolnim vedenjem, raturo, lahko s pridruženimi bolečinami v
predvsem M. genitalium in U. urealyticum, pa tudi mišicah in sklepih, ki jim sledijo pekoče mokre-
M. hominis. U. urealyticum najdemo v cerviksu in nje, prozoren izcedek iz nožnice ali sečnice, po-
nožnici pri 40–80 % zdravih spolno aktivnih večane dimeljske bezgavke in značilen izbruh
žensk in pri 20 % zdravih moških. Prenaša se s bolečih kožnosluzničnih sprememb, ki so lahko
tveganim spolnim stikom in tudi z matere na na spolovilu, presredku, ob zadnjični odprtini,
novorojenca. Klinični pomen bakterije Ureapla- na glutealnih predelih, nad sramno kostjo, v dim-
sma parvum, tudi prisotne na spolovilih, še ni ljah ali na zgornjem delu stegna. Značilne so gru-
pojasnjen. čice mehurčkov, iz katerih lahko nastanejo plitve
Klinična slika in zapleti. Za okužbo je znači- ali globoke razjede, ki se popolnoma zacelijo. Po
len serozen belkast izcedek s pridruženim peko- primarni okužbi kar 60–90 % okuženih žensk in
čim občutkom v predelu spolovila, lahko pa 30–70 % okuženih moških trpi za ponavljajoči-
okužba poteka brezsimptomno. Značilna klini- mi se zagoni bolezni, ki po navadi potekajo bla-
čna sindroma sta uretritis pri moških in cervici- žje. Predhodna okužba z enim tipom HSV po
tis pri ženskah. Ureaplasma spp. in M. genitalium navadi omili simptome primarne okužbe z dru-
etiološko povezujejo tudi s prostatitisom, prvo gim tipom HSV.
Zapleti genitalnega herpesa se kažejo predvsem jo znanih škodljivih učinkov zdravila na plod.
v osrednjem živčevju (različni nevrološki sin- Zdravljenje nosečnic z aciklovirom priporočajo
dromi) in na koži (multiformni eritem, lahko ce- le pri primarnem genitalnem herpesu in razseja-
lo sindrom Stevens-Johnson). Pri bolnikih z ni okužbi.
motnjami v imunskem odzivu se genitalni her- Preprečevanje. Osnovni način preprečevanja
pes lahko razširi v razsejano obliko bolezni. Pri- okužbe s HSV je izogibanje neposrednemu stiku
marna okužba s HSV-2 v nosečnosti lahko s kužnimi izločki ustne votline in/ali spolovil,
pomeni razsejano okužbo nosečnice, tveganje za vendar se virus izloča tudi brez prisotnih spre-
spontani splav ter prizadetost plodu oz. novoro- memb na koži in sluznici. Zelo pogoste in mo-
jenca. teče zagone genitalnega herpesa, ki se pojavljajo
Diagnoza. Pri simptomatskih bolnikih genital- šestkrat na leto ali več, lahko preprečujemo z
ni herpes potrdimo z osamitvijo virusa iz kuž- uvedbo dolgotrajne kemoprofilakse (tudi več
nin lezij, z imunofluorescenčno metodo detek- let), hkrati pa s tem lahko skoraj za polovico
cije antigena v kužnini ali z dokazom virusne zmanjšamo tveganje prenosa HSV-2 na še neo-
DNK s PCR (tabela 5). Serološka diagnostika z kuženega spolnega partnerja. Partnerju z anam-
dokazovanjem specifičnih protiteles je smiselna nezo ponavljajičih se zagonov genitalnega
pri brezsimptomnih bolnikih s sumom na SPO, herpesa svetujemo uporabo kemoprofilakse v
nosečnicah in imunsko oslabljenih osebah. zadnjem tromesečju nosečnosti partnerke, če le-
Zdravljenje. Zdravilo izbire je aciklovir, valaci- ta ni okužena s HSV. Zaradi nevarnosti okužbe
klovir in famciklovir (tabela 6). Sheme zdravlje- novorojenca pri vaginalnem porodu bolnicam s
nja so različne glede na to, ali zdravimo primarno svežim zagonom genitalnega herpesa priporoča-
okužbo, ponavljajoči se zagon bolezni ali gre za mo porod s carskim rezom.
dolgotrajno kemoprofilakso ponavljajočih se za-
gonov genitalnega herpesa (šest na leto ali več) Zelo pogoste in moteče zagone genitalnega
ali za nevrološke zaplete, razsejano okužbo, neo- herpesa, ki se pojavljajo šestkrat na leto ali več,
natalni herpes ali za herpes pri okuženih s HIV lahko preprečujemo z uvedbo dolgotrajne ke-
oz. imunsko oslabljenih. Problem predstavlja moprofilakse (tudi več let), s katero skoraj za
polovico zmanjšamo tudi tveganje prenosa
zdravljenje genitalnega herpesa v nosečnosti, saj
HSV-2 na še neokuženega spolnega partner-
varnost sistemske uporabe aciklovira v nose- ja. Nosečnice s svežim zagonom genitalnega
čnosti še ni dorečena, dosedanji prospektivno in herpesa v času poroda rodijo s carskim rezom.
retrospektivno opazovalni podatki pa ne navaja-
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2010. MMWR 2010; 59: 1–110.
Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al, eds. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2008. p. 853–1174.
AKUTNI INTERSTICIJSKI NEFRITIS

Miha Arnol
S katerim sindromom ledvične okvare se kaže akutni intersticijski nefritis?

Kateri so najpogostejši vzroki akutnega intersticijskega nefritisa?
Katera zdravila najpogosteje povzročijo akutni intersticijski nefritis?
Katera zdravila lahko povzročijo akutni intersticijski nefritis in nefrotski sindrom?
Na osnovi katerih kliničnih in laboratorijskih znakov posumimo na akutni intersticijski nefritis?
Kakšen je diagnostičen pomen eozinofilurije?
Kdaj se pri sumu na akutni intersticijski nefritis odločimo za ledvično biopsijo?
Kateri je najpomembnejši ukrep pri zdravljenju akutnega intersticijskega nefritisa?
Kdaj se odločimo za zdravljenje z glukokortikoidi?
Akutni tubulointersticijski nefritis ali akutni in-

tersticijski nefritis (AIN) je z imunološkimi me- V bolnišničnem okolju je 10–15 % primerov
ALO posledica AIN.
hanizmi posredovano vnetje ledvic, ki prevla-
dujoče prizadene ledvične tubule in intersticij.
Klinično se kaže kot akutna ledvična okvara - glomerulonefritisi in
(ALO). Najpogostejši vzrok AIN so preobčut- - idiopatski vzroki.
ljivostne reakcije na zdravila. V prispevku ni obravnavan AIN, ki je posledica
akutnega bakterijskega pielonefritisa (glej pogla-
EPIDEMIOLOGIJA vje Okužbe sečil).
Podatki o pogostosti AIN so različni. V popula- Preobčutljivostne reakcije na zdravila so najpo-
ciji mladih odraslih na Finskem, pri katerih je bi- gostejši vzrok AIN (70 %, od tega antibiotiki ena
la zaradi brezsimptomne eritrociturije ali tretjina). Zdravila lahko delujejo kot hapteni, ki
proteinurije opravljena ledvična biopsija, je bil se vežejo na beljakovine tubulnih celic. S hapte-
AIN prisoten v 1 % biopsijskih vzorcev. Po- ni spremenjene tubulne celice prepozna imunski
gostnost AIN je večja v bolnišničnem okolju, kar sistem, ki prek aktivacije limfocitov sproži tubu-
je povezano z naraščanjem uporabe antibiotikov lointersticijsko vnetje. Nastanek AIN je neodvi-
in drugih zdravil. Po podatkih enocentrične ra- sen od odmerka zdravila. ALO se lahko razvije
ziskave, kjer so opravili ledvično biopsijo pri bol- nekaj dni ali pa več tednov po začetku jemanja
nikih z ALO nejasnega vzroka, je bil AIN vzrok zdravila. V preteklosti je bil AIN pogost pri zdra-
ledvične okvare v 27 % . Po zadnjih ocenah je v vljenju z meticilinom (do 17 % bolnikov, ki so
bolnišničnem okolju 10–15 % ALO posledica prejemali meticilin več kot 10 dni), ki je bil zara-
AIN. di tega neželenega učinka umaknjen iz klinične
rabe. Zdravila, ki najpogosteje povzročijo AIN,
ETIOLOGIJA so antibiotiki (penicilini, cefalosporini, rifampin,
trimetoprim-sulfametoksazol), vsi nesteroidni
Vzroke AIN lahko razvrstimo v pet glavnih sku- antirevmatiki (vključno s selektivnimi inhibitor-
pin (tabela 1): ji ciklooksigenaze-2), diuretiki zanke (furosemid,
- preobčutljivostne reakcije na zdravila, bumetanid), antagonisti histaminskih receptor-
- okužbe, jev H2 (cimetidin), inhibitorji protonske črpalke
- sistemske avtoimunske bolezni, (omeprazol, lansoprazol) ter alopurinol. Čeprav
402 Akutni intersticijski nefritis
Tabela 1. Vzroki akutnega intersticijskega nefritisa. - diagnoza AIN mora biti potrjena histološko z
ledvično biopsijo.
zdravila AIN lahko povzročijo okužbe z bakterijami, vi-
- antibiotiki/ penicilini* (meticilin, ampicilin, rusi, glivami ali paraziti. Za razliko od akutnega
virostatiki nafcilin, penicilin), cefalosporini*,
pielonefritisa, pri katerem je tubulointersticijsko
sulfonamidi*, rifampin*, kinoloni
(ciprofloksacin), makrolidi
vnetje posledica neposredne bakterijske okužbe,
(azitromicin), tetraciklini, je pri nekaterih sistemskih okužbah (tabela 1)
vankomicin, aciklovir okvara tubulointersticija predvsem posledica
imunske reakcije, ki jo posredujejo aktivirani lim-
- nesteroidni vsi* (indometacin, ibuprofen, fociti. Med bakterijskimi povzročitelji AIN so
antirevmatiki diklofenak, ketoprofen) najpogostejši stafilokoki, streptokoki in legione-
le. Pri našem kliničnem delu pogosteje srečuje-
- diuretiki furosemid*, bumetanid*, tiazidi* mo virusni AIN pri bolnikih po presaditvi led-
vice. Zaradi oslabljenega imunskega sistema se
- druga zdravila alopurinol*, omeprazol*,
lansoprazol*, cimetidin*,
razvije primarna okužba ali reaktivira virus po-
amlodipin, azatioprin, kaptopril, lioma BK (nefropatija BK) ali citomegalovirus
diazepam (CMV-nefritis). Takšne oblike virusnega AIN so
okužbe neredko vzrok odpovedi presajene ledvice.
AIN se lahko razvije v sklopu sistemskih avtoi-
- bakterijske streptokoki, stafilokoki, legionela, munskih bolezni, najpogosteje sistemskega lu-
bacil davice pusa eritematozusa, Sjögrenovega sindroma in
sarkoidoze. AIN je neredko pridružen glomeru-
- virusne CMV, EBV, virus polioma BK,
lonefritisom. Čeprav je v izvidih biopsijskih
hantavirusi, HSV, HIV
vzorcev tubulointersticijsko vnetje pogosto opi-
- druge leptospira, mikobakterije, sano, praviloma ne prispeva k opredelitvi glo-
mikoplazma, rikecije, toksoplazma merulne bolezni. Kljub temu je podatek o pri-
druženem AIN pomemben, saj stopnja ledvične
avtoimunske/sistemske bolezni okvare bolje sovpada z intenzivnostjo tubuloin-
- sistemski lupus eritematozus tersticijskega vnetja kot z obsegom glomerulnih
- Sjögrenov sindrom sprememb.
- sarkoidoza Včasih je imunsko dogajanje omejeno le na led-
- esencialna krioglobulinemija vični tubulointersticij, ob tem pa vzroka ne mo-
- akutna zavrnitev presajene ledvice
remo ugotoviti. Govorimo o idiopatskem AIN.
glomerulonefritisi Nekateri bolniki imajo prisotna protitelesa proti
- večina* tubulni bazalni membrani. Posebna oblika idio-
idiopatski patskega AIN je sindrom TINU – tubulointer-
- sindrom TINU (tubuloIntersticijski nefritis in sticijski nefritis in uveitis, pri katerem se poleg
uveitis) tubulointersticijskega vnetja ledvic razvije tudi
vnetje šarenice in ciliarnika.
* pogosti ali klinično pomembni vzroki
obstajajo številna poročila kliničnih primerov, ki Najpogostejši vzrok AIN so preobčutljivostne

opisujejo povezanost med zdravili in AIN, je bi- reakcije na zdravila.
la vzročna povezanost redko zanesljivo dokaza- Zdravila, ki najpogosteje povzročijo AIN, so
antibiotiki in nesteroidni antirevmatiki.
na. Za dokaz vzročne povezanosti morata biti
Nastanek AIN je neodvisen od odmerka zdra-
izpolnjena dva kriterija:
vila. ALO se lahko razvije nekaj dni ali več ted-
- bolnik ne sme sočasno prejemati drugih zdra- nov po začetku jemanja zdravila.
vil, ki so lahko povezana z nastankom AIN;
Akutni intersticijski nefritis 403
KLINIČNA SLIKA merulnih podocitov. Bolniki so običajno starejši,

znaki preobčutljivosti so redko prisotni.
AIN se klinično kaže kot sindrom ALO: nenad- AIN se lahko razvije pri bolnikih s kronično led-
no zmanjšanje ledvičnega delovanja, kar ugoto- vično boleznijo. Pri tej skupini bolnikov mora-
vimo z zvečanjem serumske koncentracije kreati- mo pomisliti na AIN, kadar gre za akutno
nina ali zmanjšanja diureze (glej poglavje Akutna poslabšanje kronične ledvične bolezni ali nepri-
okvara ledvic). Bolniki so pogosto asimptomat- čakovano hitro slabšanje ledvičnega delovanja.
ski ali navajajo nespecifične simptome in znake Tudi pri teh bolnikih je AIN najpogosteje posle-
ALO: oslabelost, slabo počutje, slabost in bru- dica preobčutljivostnih reakcij na zdravila. Ker
hanje. Oligurija je prisotna le pri 20 % bolnikov. so zunajledvični znaki preobčutljivostne reakci-
Klinična slika AIN ni značilna. Ker AIN ni med je redki, je v odsotnosti ledvične biopsije težko
najpogostejšimi vzroki ALO, na to diagnozo po- izključiti druge vzroke ALO, ki jih lahko pov-
gosto ne pomislimo. Na AIN moramo pomisli- zročijo zdravila (npr. prerenalna ALO zaradi he-
ti predvsem pri bolniku, ki je začel zdravljenje z modinamskih vzrokov, akutna tubulna nekroza).
enim ali več novimi zdravili, in kadar so ALO Pri AIN v sklopu sistemskih ali na ledvico
pridruženi znaki preobčutljivostne reakcije: omejenih avtoimunskih bolezni je klinična slika
- zvišana temperatura, odvisna od osnovne bolezni. Na prizadetost
- makulopapulozni izpuščaj, led- vičnega tubulointersticija pomislimo, kadar
- artralgija, se v sklopu osnovne bolezni razvije ALO ali
- eozinofilija ali eozinofilurija. gre za nepojasnjeno hitro slabšanje ledvičnega
Znake preobčutljivostne reakcije so najpogoste- delovanja.
je opisovali pri AIN, povzročenim z beta-lak-
tamskimi antibiotiki (zlasti meticilinom). Pri AIN se klinično kaže s sindromom ALO.
AIN, povzročenim z drugimi antibiotiki in zdra- Na AIN pomislimo predvsem pri tistih bolni-
kih, ki so začeli zdravljenje z novimi zdravili.
vili, so znaki preobčutljivostne reakcije redki: zvi-
Pri AIN, povzročenim z zdravili, lahko ALO
šana temperatura pri 30 %, izpuščaj pri 15 % in spremljajo znaki preobčutljivostne reakcije.
eozinofilurija pri 25 % bolnikov; vsi trije znaki Nesteroidni antirevmatiki lahko povzročijo
sočasno le pri 10 % bolnikov. Odsotnost znakov AIN z nefrotskim sindromom.
preobčutljivostne reakcije nam zato ne more bi-
ti v pomoč pri izključevanju AIN.
Tudi časovni razvoj AIN, povzročenega z zdra- DIAGNOZA
vili, je različen. V prvotnih poročilih z meticili-
nom povzročenega AIN se je ALO razvila Laboratorijske preiskave
10–20 dni po začetku jemanja zdravila. Danes je Spremembe, ki jih ugotavljamo pri laboratorij-
znano, da se AIN lahko razvije že v 2–3 dneh, skem pregledu krvi in seča bolnikov z AIN, pri-
običajno ob ponovnem stiku z zdravilom, ki je kazuje tabela 2. V sklopu ALO opažamo pove-
predhodno povzročil senzibilizacijo, lahko pa se čane serumske koncentracije sečnine in kreatini-
razvije več mesecev ali let po začetku jemanja na. Temu sta lahko pridruženi hiperkaliemija in
zdravila (značilno za nesteroidne antirevmatike). hiperkloremična presnovna acidoza. V sedimen-
AIN, povzročen z zdravili, se lahko odrazi tudi z tu seča najdemo eritrociturijo, sterilno levkocitu-
drugačnimi klinično-patološkimi sindromi. Z ne- rijo ter levkocitne, lahko pa tudi eritrocitne
steroidnimi antirevmatiki povzročen AIN se v cilindre.
80 % primerov izrazi kot ALO z nefrotsko pro- Eozinofilija v diferencialni krvni sliki in eozino-
teinurijo oziroma polno izraženim nefrotskim filurija v seču sta nam lahko v diagnostično po-
sindromom. To je posledica sočasne okvare glo- moč, vendar sta redko prisotni. Poleg tega so
Tabela 2. Laboratorijska diagnostika akutnega ledvic z izostenurijo, frakcijsko izločanje Na+ je

intersticijskega nefritisa. večje od 1.
kri značilen izvid
Pri bolnikih z AIN v sedimentu seča najdemo
zvišana koncentracija sečnine in
biokemija kreatinina*, mikroskopsko hematurijo, sterilno levkocitu-
hiperkaliemija* rijo, eritrocitne in levkocitne cilindre.
plinska analiza presnovna acidoza Eozinofilurija nam je v diagnostično pomoč,
krvi (hiperkloremična)* vendar je redko prisotna.
eozinofilija* (beta-laktamski Proteinurija običajno ne preseže 1 g na dan.
krvna slika antibiotiki) Izjema je AIN, povzročen z nesteroidnimi anti-
anemija revmatiki, kjer proteinurija pogosto preseže
zvišana koncentracija AST, ALT nefrotski prag.
hepatogram
(sočasna okvara jeter)
imunološke
zvišana koncentracija IgE Slikovne preiskave
preiskave
seč značilen izvid Pregled ledvic z ultrazvokom pokaže normalno
eritrociturija*, levkociturija veliki ali povečani ledvici. Skorja ima pogosto
sediment (eozinofilurija)*, levkocitni zvečano ehogenost. Ta izvid ni specifičen za
cilindri*, tubulne epitelne celice AIN. Uporabna je scintigrafija z galijem, ki se
< 1 g/dan, > 1 g/dan kopiči v intersticijskem vnetnem infiltratu. Če-
proteinurija
(nesteroidni antirevmatiki)
prav je izvid lahko pozitiven pri nekaterih drugih
frakcijsko
izločanje Na+
> 1* boleznih ledvic (pielonefritis, nekateri glomeru-
lonefritisi, malignom), je pri ALO zaradi akutne
glukozurija, aminoacidurija,
proksimalna tubulne nekroze praviloma negativen. Preiskava
bikarbonaturija, fosfaturija
tubulna motnja nam je zato lahko v pomoč pri diferencialni dia-
(Fanconijev sindrom)
distalna tubulna zmanjšano izločanje K+, izguba gnozi nejasnih primerov ALO.
motnja Na+, distalna tubulna acidoza
okvara sredice izguba Na+ , izostenurija* Scintigrafija z galijem je lahko razlikovalni test
* pogoste ali klinično pomembne spremembe med intersticijskem nefritisom in akutno tu-
bulno nekrozo.
raziskave pri bolnikih s histološko potrjenim

AIN pokazale, da ima eozinofilurija nizko ob- Ledvična biopsija
čutljivost (40 %) in specifičnost (72 %) ter majh- Diagnozo AIN lahko dokončno potrdimo le hi-
no pozitivno napovedno vrednost (30 %). Eozi- stološko s perkutano biopsijo ledvic. Kljub temu
nofilurijo lahko odkrijemo tudi pri akutnem pro- se pri kliničnem delu za ledvično biopsijo redko
statitisu, hitro napredujočem glomerulonefritisu, odločimo. Potrebna je predvsem pri nejasnih pri-
raku sečnega mehurja in ateroembolični bolezni merih ALO, ki se poslabšuje ali ne popravlja po
ledvic. Iz tega razloga so nekateri pri sumu na ukinitvi zdravil, ki lahko povzročijo AIN.
AIN opustili določanje eozinofilcev v seču.
Značilen histološki izvid pokaže edem in vnetni
Stopnja proteinurije je različna, običajno ne pre- infiltrat v tubulointersticiju (slika 1). Vnetni in-
seže 1 g na dan. Izjema je AIN, povzročen z ne- filtrat sestavljajo pretežno mononuklearne celi-
steroidnimi antirevmatiki, kjer proteinurija ce (limfociti T in monociti), pogosto so prisotni
pogosto preseže nefrotski prag. tudi eozinofilci, plazmatke in nevtrofilci. Vnetni
Motnje delovanja proksimalnih in distalnih tu- infiltrat lahko tvori granulome. To je značilno
bulov niso tako izrazite kot pri kroničnih tubu- predvsem za AIN v sklopu sarkoidoze. Ob in-
lointersticijskih nefritisih. Najpogosteje ugoto- tenzivnem vnetju se granulomi razvijejo tudi pri
vimo zmanjšano koncentracijsko sposobnost drugih povzročiteljih AIN. Praviloma glomeruli
Splošni ukrepi
Ukinitev zdravila ali zdravljenje okužbe predsta-
vljata osnovna ukrepa zdravljenja. Sicer je zdra-
vljenje AIN usmerjeno v simptomatsko in
podporno zdravljenje ALO. Če ukrepamo zgo-
daj, je tubulointersticijska okvara praviloma re-
verzibilna. Pogosto mine več tednov, da se
koncentracija serumskega kreatinina vrne na
predhodne vrednosti.
Večjo težavo predstavljajo primeri, ko bolnik so-
časno jemlje več zdravil, ki lahko povzročijo
AIN. V takšnih primerih poskušamo najprej
ukiniti ali zamenjati tista zdravila, za katere ob-
staja večja verjetnost povezave z AIN ali za ka-
tere je znano, da lahko povzročijo dodatno
okvaro ledvičnega delovanja (tudi prek drugih
mehanizmov).
Večina AIN, ki so posledica zdravil, se izboljša

po ukinitvi zdravila.
Slika 1. Svetlobnomikroskopska slika (barvanje s
Pri bolnikih z blago obliko ALO ali pri tistih z
hematoksilinom in eozinom) akutnega intersticijskega
izboljšanjanjem ledvičnega delovanja v sed-
nefritisa kaže obsežen intersticijski vnetni infiltrat s
mih dneh po ukinitvi zdravila dodatni ukrepi
posameznimi eozinofilci (vir: Inštitut za patologijo
niso potrebni. Pri tistih, ki ne izpolnjujejo teh
Medicinske fakultete v Ljubljani).
kriterijev, je priporočena ledvična biopsija za
histološko potrditev diagnoze.
pri AIN zaradi okužbe ali zdravil niso prizadeti.
Nesteroidni antirevmatiki lahko povzročijo spre-
membe, ki so značilne za glomerulonefritis z mi- Specifično protivnetno/imunosupresijsko
nimalnimi spremembami z zlitjem nožic po- zdravljenje
docitov, vidnim pri elektronskomikroskopski Za zdravljenje s specifičnimi protiventnimi/imu-
preiskavi. nosupresijskimi zdravili se odločimo, kadar kljub
ukinitvi enega ali več zdravil in podpornemu
Diagnozo AIN dokončno potrdi le histološki iz- zdravljenju po enem tednu ni izboljšanja ledvi-
vid ledvične biopsije. čnega delovanja ali če je zaradi ALO potrebno
zdravljenje s hemodializo. Indicirano je, kadar
gre za hujšo obliko AIN s hitrim slabšanjem led-
ZDRAVLJENJE vičnega delovanja ali pa histološki izvid ledvične
Algoritem pristopa k bolniku s sumom na AIN biopsije pokaže obsežno tubulointersticijsko
povzema slika 2. Zdravljenje AIN je izkustveno vnetje. Prav tako je takšno zdravljenje potrebno
in ni podkrepljeno z randomiziranimi ali večjimi pri AIN v sklopu sistemskih avtoimunskih bo-
kontroliranimi kliničnimi raziskavami. Priporo- lezni ali glomerulonefritisov. Pri infekcijskih
čila temeljijo na osnovi poročil manjših nekon- vzrokih AIN se za imunosupresijsko zdravljenje
troliranih kliničnih raziskav, kliničnih primerov redko odločimo.
in teoretičnih oziroma živalskih modelov tubu- Po današnjih priporočilih je pred uvedbo speci-
lointersticijske okvare, povzročene s preobčutlji- fičnega imunosupresijskega zdravljenja treba
vostnimi mehanizmi. opraviti ledvično biopsijo. Namen biopsije je
Slika 2. Algoritem ukrepov pri sumu na akutni intersticijski nefritis. ALO – akutna ledvična okvara, AIN – akutni
intersticijski nefritis
dvojen: histološka potrditev diagnoze ter ocena Najpogostejša zdravila, ki jih uporabljamo pri
prisotnosti in obsega intersticijske fibroze. Zlasti zdravljenju AIN, so glukokortikoidi, pri nas
pri odloženi diagnozi AIN je delež intersticijske predvsem metilprednizolon. Kadar se odločimo
fibroze lahko velik. Takšnim bolnikom zdravlje- za zdravljenje z metilprednisolonom, ga mora-
nje z imunosupresivi ne bo koristilo. mo uvesti vsaj 7–14 dni po nastanku ALO. Poz-
nejša uvedba zdravljenja je zaradi razvoja
intersticijske fibroze manj učinkovita. Bolniki mi antirevmatiki) poročali o uspešnem zdravlje-

običajno prejmejo metilprednisolon peroralno v nju z uporabo mikofenolat mofetila, ciklospori-
odmerku 0,8 mg/kg telesne teže. Zdravljenje tra- na ali ciklofosfamida.
ja 2–4 tedne, nato zdravilo postopno v nekaj ted-
nih ukinemo. Pri hudih oblikah AIN zdravljenje Pri bolnikih z biopsijo s potrjenim AIN, ki ni-
lahko začnemo s tridnevnim intravenskim pul- majo obsežne intersticijske fibroze in se ledvi-
zom metilprednisolona v odmerku 500–1000 mg čno delovanje ne popravlja, je priporočeno
na dan. zdravljenje z glukokortikoidi.
Zdravljenje z glukokortikoidi se priporoča tudi
pri bolnikih, pri katerih obstaja velika verjetnost
z zdravili povzročenega AIN, ledvične biopsije
PROGNOZA
pa ni mogoče varno opraviti. To priporočilo ne
velja za AIN, povzročen z nesteroidnimi anti- Pri večini bolnikov se stanje izboljša po 6–8 ted-
revmatiki, ker je verjetnost neodzivnosti na zdra- nih, največkrat z ukinitvijo zdravila. Pogosto
vljenje z glukokortikoidi velika. ostane blaga okvara ledvičnega delovanja, ki je
Izkušnje zdravljenja AIN z drugimi imunosu- tem večja, čim dlje je trajala ALO. Napovedni de-
presivi so maloštevilne. Nekateri so v primeru javniki slabe prognoze so ALO, ki traja več kot
neučinkovitosti zdravljenja z glukokortikoidi tri tedne, histološko pa obsežen vnetni infiltrat,
(predvsem pri AIN, povzročenim z nesteroidni- prisotnost nevtrofilcev in intersticijska fibroza.
Baker RJ, Pusey CD. The changing profile of acute tubulointerstitial nephritis. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 8–11.
Kodner CM, Kudrimoti A. Diagnosis and management of acute interstitial nephritis. Am Fam Physician 2003; 67: 2527–34.
Michel DM, Kelly CJ. Acute interstitial nephritis. J Am Soc Nephrol 1998; 9: 506–15.
Schetz M, Dasta J, Goldstein S, Golper T. Drug-induced acute kidney injury. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 555–65.
KRONIČNE TUBULOINTERSTICIJSKE
BOLEZNI LEDVIC
Miha Arnol
S katerim sindromom ledvične okvare se kaže kronični intersticijski nefritis?

Kateri so najpogostejši vzroki kroničnega intersticijskega nefritisa?
Katere spremembe v seču kažejo na tubulointersticijsko ledvično okvaro?
Katere vrste analgetikov najpogosteje povezujemo z analgetično nefropatijo?
Katere so glavne slikovne (UZ, CT) značilnosti analgetične nefropatije?
Kateri zaplet je pogost pri bolnikih z analgetično nefropatijo ali balkansko nefropatijo?
Katere bolezenske spremembe ledvic lahko nastanejo zaradi motenj v presnovi sečne kisline?
Z izrazom kronični tubulointersticijski nefritis ali

(zdravil, toksinov, antigenov) ali v poteku ne-
pogosteje kronični intersticijski nefritis označu-
katerih sistemskih bolezni, ki primarno okva-
jemo strukturne in funkcijske spremembe, ki rijo ledvične tubule in intersticij. Kronični
prevladujoče prizadenejo ledvične tubule in in- intersticijski nefritis lahko spremlja tudi pri-
tersticij. Delimo jih na primarne in sekundarne. marne glomerulne in žilne bolezni ledvic.
Primarne kronične tubulointersticijske bolezni
nastanejo zaradi škodljivega vpliva različnih ek-
sogenih snovi (zdravil, toksinov, antigenov) ali v EPIDEMIOLOGIJA
poteku nekaterih sistemskih bolezni, ki primarno
Prevalenco in incidenco primarnih kroničnih tu-
okvarijo ledvični tubulointersticij (tabela 1). Kli-
bulointersticijskih bolezni je težko natančno oce-
nično se kaže kot počasi napredujoča kronična
niti. Domnevajo, da so kronične tubulointer-
ledvična bolezen.
sticijske bolezni vzrok končne ledvične odpove-
Kronična oblika bolezni nastane zaradi pona- di v 15-30 %. Na Škotskem so ocenili, da je in-
vljajočega se ali dolgotrajnega vpliva škodljivih cidenca kroničnega intersticijskega nefritisa kot
dejavnikov, ki lahko na začetku povzročijo akut- razlog za končno ledvično odpoved kar pri 42 %
no obliko intersticijskega nefritisa, pogosteje pa dializnih bolnikov, v ZDA le pri 6 % in v Av-
bolezen napreduje počasi, brez jasnega akutnega straliji le pri 3 %. Glavni razlogi za veliko varia-
zagona. bilnost v ocenah o incidenci in prevalenci
Sekundarne kronične tubulointersticijske spre- kroničnega intersticijskega nefritisa so razlike v
membe nastanejo kot spremljajoče bolezensko vzrokih, diagnostiki, zdravljenju in ponekod tu-
dogajanje v sklopu napredovanja primarnih glo- di v aktivnejšem pristopu k preprečevanju škod-
merulnih in žilnih bolezni ledvic ter nekaterih si- ljivih učinkov na ledvice.
stemskih bolezni s prizadetostjo ledvic. Obseg
sekundarnih kroničnih tubulointersticijskih spre- ETIOPATOGENEZA
memb pomembno vpliva na prognozo primarne
ledvične bolezni. Intersticijski matriks, ki je pomemben element
strukturne in funkcijske celosti ledvic, sestavlja-
Kronične tubulointersticijske bolezni nastanejo kolagen (predvsem tip I in tip III), proteogli-
jo zaradi škodljivega vpliva eksogenih snovi kani in intersticijska tekočina. Vanj so vpete
celice, ki so stalno prisotne, pa tudi celice, ki jih
410 Kronične tubulointersticijske bolezni ledvic
Tabela 1. Vzroki kroničnih tubulointersticijskih bolezni običajno na tem mestu ne najdemo. Stalnost se-
ledvic. stave in debeline intersticijskega matriksa je klju-
čna za difuzijo kisika iz peritubulnih kapilar do
dedne/genske bolezni ledvičnih tubulov in tudi za transport različnih
- avtosomna dominantna policistična bolezen topljencev in vode v obeh smereh. Vsaka spre-
ledvic* memba, ki poruši celost intersticijskega matrik-
- kompleks medularne cistične bolezni in sa, lahko pomembno vpliva na tekočinsko in
nefronoftize
elektrolitno bilanco ter posredno tudi na ledvi-
- medularna gobasta ledvica
čno delovanje.
- hereditarni nefritis
zdravila/eksogeni toksini, antigeni
Na ledvični tubulointersticij lahko vplivajo šte-
vilni škodljivi dejavniki (tabela 1). Ne glede na
- analgetična nefropatija*
- kemoterapevtiki (cisplatin)
začetni vzročni mehanizem je odgovor ledvi-
- ciklosporin čnega intersticija na škodljivi učinek stalen in za-
- litijska nefropatija jema proliferacijo tubulnih in intersticijskih celic,
- svinčeva nefropatija predvsem fibroblastov. Pride do dilatacije tubu-
- druge težke kovine (kadmij, živo srebro, baker, lov in nastajanja tubulnih čepov ter pozneje do
železo) tubulne atrofije in apoptoze. Zaradi povečanega
kronična zapora sečil, refluks nastajanja kolagena žariščno izginjajo kapilare.
- obstruktivna nefropatija Povečanje intersticijskega matriksa je odgovor-
- vezikoureteralni refluks no tudi za zadebelitev tubulne bazalne membra-
ne. Vse opisano običajno spremlja tudi infiltra-
imunske/sistemske bolezni
cija mononuklearnih vnetnih celic, predvsem
- Sjögrenov sindrom limfocitov T in makrofagov.
- sistemski lupus eritematozus
- kronična zavrnitev ledvičnega presadka V patogenezi intersticijskega vnetja imajo po-
- amiloidoza membno vlogo citokini in rastni dejavniki, ki jih
- granulomatoza s poliangiitisom sproščajo mononuklearne vnetne celice. Vnetni
- krioglobulinemija citokini in rastni dejavniki privabljajo nove vnet-
krvne/maligne bolezni ne celice ter izzovejo fenotipsko preobrazbo tu-
bulointersticijskih celic v fibroblaste in gladke
- plazmocitom*
- imfoproliferativne bolezni (levkemije, limfomi)
mišične celice. Pri fibrogenezi in nastanku inter-
- bolezen odlaganja lahkih verig sticijske fibroze je najdejavnejši transformirajoči
- nefropatija pri anemiji srpastih eritrocitov rastni dejavnik beta (TGF-beta). Spodbuja tvor-
presnovne bolezni
bo kolagena in drugih sestavin zunajceličnega
matriksa (proteoglikanov, fibronektina). Istoča-
- urična nefropatija*
- hiperkalciemična nefropatija
sno zavira delovanje encimov razgradnje zunaj-
- hipokaliemična nefropatija celičnega matriksa: kolagenaz in metalopro-
- hiperoksalurija teinaz. Končni rezultat je kopičenje vezivnega
- cistinoza tkiva, ki sčasoma postane ireverzibilno. Pri na-
okužbe stanku tubulointersticijske fibroze so pomemb-
ni tudi drugi rastni dejavniki (npr. trombocitni
- kronični pielonefritis*
rastni dejavnik - PDGF, ki deluje fibrogeno), ci-
- okužbe z mikobakterijami
- glivične ali virusne okužbe
tokini (npr. interlevkini, ki uravnavajo vnetje in
imunski odziv) ter angiotenzin II (povezan je z
drugi vzroki ireverzibilnostjo tubulointersticijske fibroze).
- balkanska nefropatija
- sarkoidoza
Pri fibrogenezi in nastanku intersticijske fibro-
- radiacijski nefritis
ze je najdejavnejši transformirajoči rastni de-
* pogosti ali klinično pomembni vzroki
Kronične tubulointersticijske bolezni ledvic 411
Tabela 2. Klinični znaki tubulointersticijskih bolezni

javnik beta (TGF-beta). Spodbuja tvorbo kola- ledvic.
gena in drugih sestavin zunajceličnega ma-
triksa (proteoglikanov, fibronektina). Končni zmanjšana glomerulna filtracija*
rezultat je kopičenje vezivnega tkiva, ki sčaso- - obstrukcija tubulov
ma postane ireverzibilno. - obliteracija malih krvnih žil
Fanconijev sindrom
- motnja proksimalne tubulne reabsorbcije glukoze,
KLINIČNA SLIKA aminokislin, fosfata in bikarbonata
hiperkloremična presnovna acidoza*
Kronični intersticijski nefritis se klinično kaže
kot kronična ledvična bolezen. Pogosto jo od- - zmanjšana reabsorpcija HCO3- (proksimalna
ledvična tubulna acidoza tipa 2)
krijemo naključno pri asimptomatskem bolniku
- zmanjšana tvorba amonijevega iona, zmanjšana
na osnovi analize krvi (povečana serumska kon- acidifikacija tekočine v zbiralcih (distalna ledvična
centracija kreatinina), seč (mikroskopska hema- tubulna acidoza tipa 4)
turija, tubulna proteinurija) in/ali ultrazvočne tubulna proteinurija*
preiskave ledvic (zmanjšane ledvice z znaki kro-
- zmanjšana reabsorpcija beljakovin majhne
nične okvare parenhima). molekulske mase (< 40.000–50.000 Da) v
Klinična slika tubulointersticijskih bolezni je proksimalnih tubulih (npr. β2-mikroglobulin, N-
predvsem posledica motenj delovanja ledvičnih acetil-beta-D-glukozaminidaza, retinol-vezalna
tubulov (tabela 2). Odvisna je od obsega ledvične beljakovina)
prizadetosti (fokalna, difuzna), tubulnega odse- poliurija, izostenurija*
ka, ki je najbolj prizadet (proksimalni, distalni), - poškodba tubulov in žilja ledvične sredice
in stopnje kompenzacije manj prizadetih delov
hiperkaliemija*
ledvic.
- zmanjšana distalna tubulna sekrecija K+ in
Poškodbe proksimalnih tubulov se odražajo s odpornost na učinke aldosterona
povečanim izločanjem snovi, ki se v tem odseku
izguba soli
nefrona reabsorbirajo ali metabolizirajo (Na+,
HCO3¯, fosfat, glukoza, aminske kisline, sečna - zmanjšana tubulna reabsorpcija Na+
kislina in beljakovine majhne molekulske mase). * pogoste motnje
Okvare distalnejših tubulnih odsekov spremljajo
nezmožnost izločanja koncentriranega ali ra- vim snovem (npr. jemanje analgetikov) ali si-
zredčenega seča (poliurija, izostenurija) ter mot- stemskih boleznih, ki lahko povzročijo kronično
nje v acidifikaciji seča (ledvična tubulna acidoza). tubulointersticijsko vnetje (tabela 1).
V osnovni analizi seča praviloma odkrijemo pro-
Kronični intersticijski nefritis se klinično kaže teinurijo. Ta je največkrat blage do zmerne stop-
kot počasi napredujoča kronična ledvična bo- nje (semikvantitativno 1+ do 3+), količina izlo-
lezen z zmanjšanim ledvičnim delovanjem in čenih beljakovin redko preseže 1 g na dan. V se-
znaki okvare ledvičnih tubulov. Pomembne dimentu seča so pogosto prisotni levkociti, vča-
ugotovitve so glukozurija in motnje v izloča-
sih tudi levkocitni in granulirani cilindri. Eritro-
nju koncentriranega ali razredčenega seča, ki
se kažejo kot poliurija ali izostenurija. citurija je redka. Pomembna je diagnostika mo-
tenj v delovanju tubulov (tabela 2), ki so v neso-
razmerju z zmanjšanjem glomerulne filtracije. Z
običajnimi testi, s katerimi ocenjujemo delova-
DIAGNOZA
nje tubulov, ugotovimo zmanjšano koncentracij-
Pri diagnostiki vzroka bolezni so nam v pomoč sko in dilucijsko sposobnost ledvic ter zmanj-
anamnestični podatki o izpostavljenosti škodlji- šano zmožnost izločanja kislin. Z analizo izloče-
nih beljakovin potrdimo tubulno naravo protei- NAJPOGOSTEJŠE KRONIČNE

nurije. V seču se v povečani meri izločajo Tamm- TUBULOINTERSTICIJSKE BOLEZNI
Horsfallov glikoprotein in beljakovine majhne
molekulske mase (< 40.000 Da). Najpogosteje Analgetična nefropatija
se določajo N-acetil-beta-D-glukozaminidaza
Analgetična nefropatija je kronična tubulointer-
(NAG), alfa-1-mikroglobulin, beta-2- mikroglo-
sticijska ledvična bolezen, ki nastane zaradi dol-
bulin in retinol-vezalna beljakovina. Določanje
gotrajnega (praviloma večletnega) jemanja
specifičnih encimov (npr. alanin aminopeptidaze,
analgetikov, predvsem nesteroidnih anitrevma-
intestinalne alkalne fosfataze) in antigenov (mo-
tikov. Nastanek kronične ledvične okvare je naj-
noklonskih protiteles), ki izvirajo iz poškodova-
pogosteje posledica jemanja analgetskih meša-
nih tubulnih epitelnih celic, se uporablja v raz-
nic, ki vsebujejo nesteroidni antirevmatik in ko-
iskovalne namene. Raziskave kažejo, da je z nji-
dein ali kofein. V preteklosti je bil nastanek anal-
hovim določanjem mogoče kvantitativno ovred-
getične nefropatije povezan predvsem z jema-
notiti obseg in mesto tubulointersticijske po-
njem fenacetina. Ker danes fenacetina ni več na
škodbe ter s tem njeno pomembnost.
tržišču in se analgetske mešanice predpisujejo le
Za dokončno potrditev diagnoze je vedno pona recept, se je v zadnjih dveh desetletjih pogo-
trebna ledvična biopsija in patohistološka anali- stost analgetične nefropatije v razvitem svetu
za tkiva. Histološka diagnoza temelji na prisot- zmanjšala.
nosti tubulointersticijskih vnetnih infiltratov, ki
Za postavitev diagnoze je ključnega pomena
jih spremlja intersticijska fibroza. Značilen je tu-
anamneza ali heteroanamneza dolgotrajnega je-
bulointersticijski mononuklearni vnetni celični
manja analgetikov ali analgetskih mešanic, ki vse-
infliltrat s prevlado limfocitov T in posameznimi
bujejo nesteroidni antirevmatik. Zbolevajo
plazmatkami. V akutni fazi vnetja celično infil-
predvsem ženske, starejše od 40 let, s kroničnim
tracijo spremljajo intersticijski edem, poškodba
bolečinskim sindromom (npr. glavobol, boleči-
tubulne bazalne membrane, žariščne nekroze tu-
na v križu). V anamnezi pogosto navajajo di-
bulnih celic in porušenje normalne tubulointer-
speptične težave, ulkusno bolezen želodca ali
sticijske arhitekture. Prehod v kronični vnetni
dvanajstnika in ponavljajoče se okužbe sečil.
proces označuje intersticijska fibroza, ki jo
Ledvena bolečina (lahko renalna kolika) ali ma-
spremljajo razširitev in atrofija tubulov ter mno-
kroskopska hematurija je posledica papilarne ne-
ženje zunajceličnega matriksa. Spremembe kon- kroze, ki je značilen zaplet analgetične nefro-
čno zajamejo tudi glomerulne in žilne strukture patije. Bolniki imajo pogosto pridruženo arterij-
s fibrozo in sklerozo celotnih ledvic. Zaradi ne- sko hipertenzijo.
specifične narave kroničnih patohistoloških spre-
memb sama patohistološka analiza le redko V laboratorijskih izvidih ugotovimo povečano
omogoči ugotovitev specifičnega vzroka tubu- serumsko koncentracijo kreatinina, v seču pa
lointersticijske bolezni. blago proteinurijo, sterilno levkociturijo in mi-
kroskopsko hematurijo. Značilna je tudi anemi-
ja, ki je zaradi pridružene krvavitve iz prebavil
Pri iskanju vzroka tubulointersticijskega nefri-
tisa so nam v pomoč anamnestični podatki o
pogosto mikrocitna hipohromna in je nesoraz-
izpostavljenosti škodljivim snovem (npr. je-
manje analgetikov) ali sistemskih boleznih, ki
lahko povzročijo kronično tubulointersticijsko
vnetje.
V analizi seča odkrijemo proteinurijo, ki je bla-
kalcifikacije papil neravne konture in zmanjšanje ledvic
ga do zmerna, količina izločenih beljakovin
redko preseže 1 g na dan. V sedimentu seča so Slika 1. Značilne spremembe ledvic pri analgetični nefro-
prisotni levkociti, lahko levkocitni cilindri. Eri- patiji so kalcifikacije papil, zažemki in neravne konture
trociturija je redka. ledvic, ki se postopoma manjšajo.
merna stopnji kronične ledvične bolezni. Za po- ne (območje nekdanje Jugoslavije, Romunije in
stavitev diagnoze so pomembne tudi slikovne Bolgarije). Etiologija bolezni dolgo ni bila znana.
preiskave sečil, predvsem ultrazvočna in raču- Vzrok bolezni so iskali v mikroorganizmih (bak-
nalniška tomografija (CT) brez kontrasta (slika terije, virusi, leptospire, rikecije), težkih kovinah
1). Ledvice so zmanjšane, izrazito neravnih in rastlinskih strupih, pa tudi z dedno nagnje-
obrob s številnimi zažemki, značilne so kalcifici- nostjo. Zdaj je dokazano, da je vzrok za nasta-
rane papile. CT preiskavo brez kontrasta, ki je nek dolgotrajno uživanje izdelkov iz okužene
občutljivejša, opravimo v primeru nediagnosti- moke z ostanki semena plevela, ki vsebuje ari-
čne UZ preiskave. V primeru suma na zaporo stolohično kislino (Aristolochia clematitis). Sko-
sečil zaradi papilarne nekroze je lahko diagnosti- raj sočasno so ugotovili, da kronični tubulo-
čna tudi intravenska urografija, ki pokaže znake intersticijski nefritis lahko nastane tudi pri uživa-
delne ali popolne papilarne nekroze z odščip- nju kitajskih zelišč v mešanici shujševalnih čajev.
njenimi ledvičnimi čašicami. V primeru jasne V njih so prav tako dokazali aristolohično
anamneze in značilnih radioloških znakov ledvi- kislino.
čna biopsija za dokončno potrditev analgetične Bolezen najpogosteje prizadene odrasle med 20.
nefropatije ni potrebna. in 50. letom (nekoliko pogosteje obolevajo žen-
V diferencialni diagnozi moramo pomisliti na ske), ki živijo na podeželju endemskih področij.
druge vzroke kronične intersticijske bolezni led- Bolezen dolgo nima simptomov. Prvo znamenje
vic in papilarne nekroze, kot so kronični pielo- je po navadi tubulna proteinurija, ki redko pre-
nefritis, ledvična tuberkuloza in diabetična seže 1 g na dan. Bolezen je lahko že ob odkritju
ledvična bolezen. Podobne radiološke znake, napredovala tudi do končne ledvične odpovedi.
predvsem kalcificirane papile, imajo tudi bolniki Pri večini je ob odkritju prisotna normocitna
z medularno-gobastmi ledvicami. normohromna anemija, 40 % bolnikov ima ar-
Prognoza bolezni je odvisna od stopnje ledvične terijsko hipertenzijo. Izvid sedimenta seča je bo-
okvare ob odkritju bolezni in popolnega prene- ren, najpogosteje je prisotna mikroskopska
hanja jemanja analgetikov. Znana zapleta analge- hematurija. Ta je lahko povezana s prehodnoce-
tične nefropatije, ki vplivata na bolnikovo ličnimi karcinomi sečnih izvodil, ki se pojavljajo
prognozo, sta karcinom prehodnega epitelija in pri 1/3 obolelih in so etiološko povezani z uži-
pospešena ateroskleroza z večjo pogostostjo vanjem aristolohične kisline.
srčno-žilnih dogodkov. Ultrazvočno so ledvice zmanjšane, gladkih obri-
sov, s hiperehogenim stanjšanim parenhimom.
Nastanek analgetične nefropatije je najpogo- Patohistološke spremembe so obojestranska
steje posledica jemanja analgetskih mešanic, atrofija ledvičnega parenhima, atrofija tubulov in
ki vsebujejo nesteroidni antirevmatik in ko- intersticijska fibroza. Zdravljenje je simptomat-
dein ali kofein. sko, odvisno od stopnje ledvične okvare.
Za postavitev diagnoze je ključnega pomena
anamneza dolgoletnega jemanja analgetikov. Balkanska endemska nefropatija je kronična
Pomembne so tudi slikovne preiskave sečil, tubulointersticijska ledvična bolezen na ob-
predvsem ultrazvok ali računalniška tomogra- močjih reke Donave in njenih pritokih, Save,
fija brez kontrasta, ki pokažeta zmanjšane led- Morave in Drine. Nastane zaradi uživanja iz-
vice z neravnimi obrobami in zažemki ter delkov iz kontaminirane moke z ostanki se-
kalcificirane papile. mena plevela, ki vsebuje aristolohično kislino.
Balkanska (endemska) nefropatija Urična nefropatija

Balkanska nefropatija je kronična tubulointersti- Bolezenske spremembe ledvic, ki nastanejo za-
cijska bolezen, ki je endemska na območjih reke radi motenj v presnovi sečne kisline, imenujemo
Donave in njenih pritokih, Save, Morave in Dri- urična nefropatija. Nastanejo zaradi povečane
tvorbe ali zmanjšanega izločanja soli sečne kisli- nem delovanju (zmanjšana koncentracijska spos-
ne. Klinično opisujemo štiri oblike urične nefro- obnost ledvic – izostenurija). Nastanek simpto-
patije: mov in znamenj putike je v poteku kronične
- hiperurikemična akutna ledvična okvara, ledvične bolezni redek zaplet. Na kronično uri-
- kronična urična nefropatija, čno nefropatijo pomislimo pri najdbi neprimer-
- hiperurikemija pri kronični ledvični bolezni in no večje serumske koncentracije sečne kisline,
- tvorba uratnih sečnih kamnov. kot bi jo pričakovali glede na stopnjo zmanjšane
Kronična urična nefropatija lahko nastane pri glomerulne filtracije. Dolgoročno zdravljenje z
bolnikih z manj izrazito, vendar dolgotrajno po- alopurinolom (200–300 mg na dan) je učinkovi-
večano koncentracijo sečne kisline (urata) v krvi. to pri pridruženi putiki in uratnih ledvičnih kam-
Naraščanje koncentracije sečne kisline je pravi- nih; ni še dokazano, ali pri asimptomatski hiper-
loma prisotno pri povečevanju serumske kon- urikemiji zdravljenje morda upočasni tudi na-
centracije kreatinina le pri začetni kronični predovanje kronične ledvične bolezni.
ledvični bolezni. Zaradi povečevanja frakcioni-
ranega izločanja sečne kisline s sečem serumska Klinično razlikujemo štiri oblike urične nefro-
koncentracija sečne kisline tudi ob zelo zmanj- patije: hiperurikemična akutna ledvična okva-
šanem ledvičnem delovanju redko preseže dva- ra, kronična urična nefropatija, hiperurikemija
kratne normalne vrednosti. Do večjega porasta pri kronični ledvični bolezni in tvorba uratnih
sečnih kamnov.
pride le pri nenadnem zmanjšanju znotrajžilnega
volumna (npr. uporaba diuretikov) ali hitrem
zmanjšanju glomerulne filtracije.
Nefropatija zaradi izpostavljenosti svincu
Obstoja kronične urične nefropatije del strokov-
Najpogosteje nastane zaradi poklicne izpostavi-
njakov še vedno ne priznava, čeprav v zadnjem
tve svincu (npr. proizvodnja akumulatorjev in
času znova opozarjajo na možnost, da ima sečna
barv), ki se kopiči in okvari proksimalne tubulne
kislina pomembno vlogo pri napredovanju tu-
epitelne celice, ki ob dolgotrajni izpostavitvi de-
bulointersticijskih sprememb. Mehanizem ni od-
generirajo in atrofirajo. Poleg tega so za nefro-
visen od nastanka kristalov, ampak je povezan z
patijo ob izpostavljenosti svincu značilne tudi
aktivacijo reninsko-angiotenzinskega sistema, sti-
ishemične spremembe glomerulov, fibroza ad-
mulacijo ciklooksigenaze-2 in inhibicijo lokalne-
venticije malih krvnih žil in kortikalne brazgoti-
ga nastajanja endotelnega dušikovega oksida, kar
ne. V seču se v povečani meri poleg svinca izlo-
privede do kronične ledvične okvare. Pri že raz-
čajo tudi presnovki porfirinov (delta-aminolevu-
viti kronični ledvični bolezni je težko opredeliti,
linska kislina, koproporfirin) in urobilinogen.
kolikšen je bil vpliv sečne kisline na slabšanje led-
Značilna je povečana reabsorpcija sečne kisline
vičnega delovanja, še posebno ob sočasno ugo-
in hiperurikemija. Polovica bolnikov doživi v po-
tovljeni arterijski hipertenziji, hiperlipidemiji,
teku bolezni enega ali več napadov uričnega ar-
okužbah sečil in spremembah, ki nastanejo za-
tritisa. Arterijska hipertenzija je pogost zaplet.
radi staranja. Ne glede na to razvrščajo nekateri
avtorji histološke tubulointersticijske spremem- Na preveliko izpostavljenost svincu posumimo
be v ledvični sredici in ledvičnih papilah, kjer iz- na osnovi povečane koncentracije svinca v seru-
stopajo predvsem kristali sečne kisline in njenih mu in seču ter povečanega izločanja svinca po
soli, s spremljajočo znotrajledvično obstrukcijo, dodatku CaNa2EDTA (> 0,6 mg/dan). Zdra-
intersticijskim vnetjem z limfocitno infiltracijo, vljenje temelji na prekinitvi nadaljnjega stika in
reakcijo tujka in fibrozo, v posebno obliko kro- stimulaciji izločanja svinca z uporabo vezalca Ca-
ničnega intersticijskega nefritisa. Na2EDTA.
Bolezen se klinično kaže kot arterijska hiperten-
Na preveliko izpostavljenost svincu posumi-
zija z blago ledvično okvaro, neznačilnimi spre-
mo na osnovi poklicne anamneze izpostavitve
membami v sedimentu seča in motnjo v tubul-
turijo. Sčasoma se glomerulna filtracija in pretok

svincu (proizvodnja akumulatorjev in barv) ter krvi skozi ledvice zmanjšata. Pojavijo se distalna
povečane koncentracije svinca v serumu in se- tubulna acidoza ter ledvična izguba Na+ in K+.
ču ter povečanega izločanja svinca po dodat- Stopnja zmanjšanja ledvičnega delovanja je ra-
ku CaNa2EDTA. zlična. Na pregledni sliki sečil pogosto ugotovi-
mo nefrokalcinozo in sečne kamne.
Nefropatija pri zdravljenju z litijem Zdravljenje je usmerjeno v odpravo temeljnega
vzroka hiperkalciemije in normalizacijo serum-
Uporaba litijevih soli je pogosta v psihiatriji pri
ske koncentracije Ca2+. Prognoza ledvične bole-
zdravljenju manično-depresivnih bolezni. Litij se
zni je odvisna od trajanja hiperkalciemije in
prosto filtrira, reabsorbira vzdolž več segmentov
napredovanja intersticijske fibroze.
nefrona in koncentrira v ledvični sredici. Njego-
va uporaba najpogosteje izzove nastanek nefro-
genega diabetesa insipidusa. Dolgotrajno jema- Kronično tubulointersticijsko ledvično okvaro
lahko povzroči kronična hiperkalciemija, npr.
nje lahko povzroči kronični intersticijski nefritis.
pri primarnem hiperparatiroidizmu, plazmo-
Novejše raziskave opisujejo tudi nastanek distal- citomu, kostnih metastazah, sarkoidozi ali za-
ne ledvične tubulne acidoze in nefrotskega sin- strupitvi z vitaminom D.
droma. Akutna zastrupitev z litijem lahko
povzroči akutno ledvično okvaro. Bolnike zdra-
vimo z zmanjšanjem odmerka ali ukinitvijo zdra- Tubulointersticijske spremembe v sklopu
vila. Pri zdravljenju z litijem je treba spremljati sistemskih in imunskih bolezni s
ledvično delovanje. prizadetostjo ledvic
Kronični intersticijski nefritis se kot spremljajo-
Litijeve soli se uporabljajo v psihiatriji pri zdra- če bolezensko dogajanje pojavlja predvsem pri
vljenju manično-depresivnih bolezni. Najpo- sistemskem lupusu eritematozusu in Sjögreno-
gosteje izzove nastanek nefrogenega diabe- vem sindromu in napoveduje slabšo prognozo
tesa insipidusa. Dolgotrajno jemanje lahko ledvične bolezni. Diagnoza je zgolj patohistolo-
povzroči kronični intersticijski nefritis. ška. Zdravimo osnovno bolezen. Pomembno je
tudi podporno, simptomatsko zdravljenje, ki je
usmerjeno v preprečevanje dodatnih okvar zara-
Hiperkalciemična nefropatija
di zvečanega krvnega tlaka ter proteinurije.
Pri akutni hiperkalciemiji lahko nastane akutna
ledvična okvara. Kronična hiperkalciemija (npr. Tubulointersticijske spremembe v sklopu
pri hiperparatiroidizmu, plazmocitomu, kostnih primarnih glomerulnih in žilnih bolezni
metastazah, sarkoidozi ali zastrupitvi z vitami- ledvic
nom D) lahko povzroči tubulointersticijsko Pri primarnih glomerulnih ali žilnih ledvičnih
okvaro in kronično ledvično bolezen. Fokalne boleznih obstaja obratno sorazmerna zveza med
degenerativne spremembe epitelijskih celic na- obsegom tubulointersticijske okvare in glome-
stanejo sprva v zbiralcih, distalnih zvitih tubulih rulno filtracijo. Ta opažanja so bila osnova za šte-
in Henleyjevi zanki. Nekroza in odluščenje tu- vilne raziskave, ki so proučevale ključno vlogo
bulnih celic vodi v znotrajledvično zaporo, za- tubulointersticijskih sprememb pri napredova-
stoj seča, precipitacijo kalcijevih soli in okužbe. nju in prognozi kronične ledvične bolezni.
Pri napredovanju bolezni se tubuli razširijo in Tubulointersticijske poškodbe v sklopu primar-
atrofirajo, razvije se intersticijska fibroza z denih glomerulnih bolezni nastanejo iz več razlo-
poziti kalcija (nefrokalcinoza). Kalcij se odlaga gov. Vnetnim glomerulnim spremembam so
tudi v steno glomerulov in arteriol. lahko pridruženi akutni mononuklearni vnetni
V ospredju klinične slike je zmanjšana zmožnost celični infiltrati, ki pozneje preidejo v kronično
koncentriranja seča s poliurijo, polidipsijo in nik- intersticijsko fibrozo. Novejše raziskave poudar-
jajo vlogo glomerulne proteinurije. Trajanje in bulne tekočine. Med njimi so tudi vnetni citoki-
stopnja proteinurije sta povezana z napredova- ni, ki po vezavi na tubulne celice aktivirajo kom-
njem ledvične bolezni ter nastankom tubuloin- plement in tako sprožijo tubulointersticijsko
tersticijskega vnetja in fibroze. Beljakovine vnetje in poškodbo. V patogenezi tubulointer-
plazme prehajajo skozi okvarjeno glomerulno sticijskega vnetja in fibroze so udeležene tudi
bazalno membrano v tubulno tekočino in so ne- reaktivne kisikove spojine, presnovki arahidon-
posredno toksične za tubulne epitelne celice. V ske kisline, angiotenzin II in druge spojine.
tubulni svetlini precipitirajo in motijo odtok tu-
DeBroe ME, Elseviers MM. Analgesic nephropathy. New Engl J Med 1998; 338: 446–52.
Grollman AP, Shibutani S, Moriya M et al. Aristolochic acid and the etiology of endemic (Balkan) nephropathy. PNAS 2007; 29: 12129–34.
Meyers CM. Acute and chronic tubulointerstitial disease. In: Greenberg A, ed. Primer on kidney diseases. 5th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2009. p. 366–75.
Nangaku M, Fujita T. Chronic interstitial nephritis. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical nephrology. 4th ed. St. Louis:
Elsevier Saunders, 2010. p. 282–92.
Rastegar A, Kashgarian M. The clinical spectrum of tubulointerstitial nephritis. Kidney Int 1998; 54: 313–27.
VEZIKOURETERNI REFLUKS
IN REFLUKSNA BOLEZEN LEDVIC
Bojan Tršinar
Kaj je vezikoureterni refluks (VUR) in kakšna je njegova pogostost?

Kateri so vzroki za nastanek VUR?
Kakšen je klinični pomen VUR?
Kakšna je klinična slika bolnikov z VUR?
Katere preiskave so najpomembnejše pri otrocih, pri katerih sumimo, da imajo VUR?
Kakšni so načini zdravljenja VUR?
Kakšna so priporočila Evropskega urološkega združenja za zdravljenje VUR?
Vezikoureterni refluks (VUR) pomeni retro- zori in začne delovati kot prava zaklopka. Na os-
gradno zatekanje seča iz sečnega mehurja v novi opazovanj pogostosti VUR med sorojenci
zgornja sečila (sečevod, ledvico). Je anatomska in dvojčki danes vemo, da se kongenitalni VUR
in/ali funkcionalna motnja s potencialno resnimi deduje avtosomno dominantno in je poligen z
posledicami, kot so brazgotinjenje ledvičnega pa- različno penetranco in ekspresivnostjo. Za pri-
renhima, razvoj arterijske hipertenzije in končna marni VUR štejemo tudi VUR, ki se pojavlja pri
ledvična odpoved. Na srečo večina otrok z VUR podvojitvi sečevoda in tudi VUR pri otrocih s
pozneje nima ledvičnih brazgotin in ne potrebu- paraureteralnim divertiklom.
je specifičnega zdravljenja. VUR je zelo pogosta Sekundarni VUR. Povzročajo ga številna bole-
anomalija pri otrocih z incidenco pri novoro- zenska stanja spodnjega dela sečil, zaradi katerih
jenčkih med 0,5 in 1 %. Pri otrocih z dokazani- se delovanje prvotno normalne ureterovezikal-
mi febrilnimi okužbami sečil je incidenca VUR ne zaklopke spremeni, tako da seč zateka retro-
med 30 in 40 %, z razmerjem 4 : 1 v škodo de- gradno v sečevod in ledvico. Najpogostejši
klic. Pri otrocih, ki so mlajši od enega leta, je vzroki sekundarnega VUR so:
VUR pogostejši pri dečkih. Pri odraslih bolnikih - zapora pod sečnim mehurjem (valvula v sečni-
s ponavljajočimi se okužbami sečil dokažemo ci in zožitev sečnice pri dečkih, distalni fibrozni
VUR le v 5 %. obroč sečnice pri deklicah),
- vnetje sluznice sečnega mehurja,
ETIOLOGIJA - nevrogeni mehur,
- zmanjšana kapaciteta sečnega mehurja,
Primarni ali kongenitalni VUR. Nastane za-
- ureterokela,
radi primarne okvare končnega dela sečevoda,
- disfunkcionalna mikcija pri čezmerno aktivnem
zaradi česar se skrajša v steni sečnega mehurja
sečnem mehurju in
ležeči del sečevoda, njegovo ustje pa se pomak-
- iatrogeni vzroki (kirurški posegi v predelu ure-
ne bolj lateralno. Osnovna napaka za nastanek
terovezikalnega odseka).
primarnega VUR je hipoplazija longitudinalne
ureterotrigonalne mišice. Velikost refluksa je ta- KLINIČNI POMEN VUR
ko odvisna predvsem od stopnje mišične hipo-
plazije. Primarni VUR je lahko eno- ali oboje- Pri otrocih z VUR je znana predvsem povezava
stranski. Pogosto spontano izgine, saj se z rastjo med VUR in okužbo sečil. Ti bolniki imajo po-
otroka submukozni del sečevoda podaljša, do- gosto brazgotine ledvičnega parenhima, pri njih
418 Vezikoureterni refluks in refluksna bolezen ledvic
se večkrat pojavi arterijska hipertenzija, pri ne- Vpliv VUR na nastanek končne ledvične od-
katerih pa tudi končna ledvična odpoved. povedi. Brazgotinjenje ledvičnega parenhima
Vpliv VUR na okužbo sečil. Okužba sečil se lahko vodi v slabšanje ledvičnega delovanja in
pogosto pojavlja v otroštvu. Njena povezava z je v približno 8 % vzrok končne ledvične od-
VUR ni povsem pojasnjena. Ponavljajoče se povedi.
okužbe naj bi bile posledica nepopolnega praz-
njenja sečnega mehurja z zastajanjem seča zara- Najpomembnejša posledica VUR pri otrocih je
di VUR, z nevarnostjo za bakterijsko koloni- brazgotinjenje ledvičnega parenhima, kar lah-
ko vodi v razvoj arterijske hipertenzije in kon-
zacijo in bakterijsko ascendenco iz sečnega me-
čno ledvično odpoved.
hurja v ledvico. Tako kot VUR se tudi okužba
sečil zmanjšuje z leti in je manj pogosta pri sta-
rejših bolnikih. VUR ima dokazan 70 % otrok z
rekurentnimi okužbami sečil, mlajših od enega KLINIČNA SLIKA
leta, in le 5 % odraslih. Klinične težave bolnikov z VUR niso značilne.
Vpliv VUR na brazgotinjenje ledvičnega pa- Največkrat bolniki navajajo znake akutne okuž-
renhima. Povezava med VUR in brazgotinje- be sečil (visoko temperaturo z mrzlico, bolečine
njem ledvičnega parenhima ni povsem jasna. v ledvenem predelu in trebuhu). Pri bolnikih z
Ledvične brazgotine predstavljajo atrofijo ledvi- napredujočo refluksno nefropatijo so lahko v
čne skorje z retrakcijo papile in s stanjšanjem ospredju simptomi in znaki ledvične okvare ali
medularne cone. Dolgo je veljalo, da je VUR v povečanega krvnega tlaka. Včasih pri bolnikih
kombinaciji z okužbo sečil glavni vzrok za bra- ugotovimo le bakteriurijo brez izraženih simp-
zgotinjenje ledvičnega parenhima in da sterilni tomov. Pri majhnih otrocih lahko pogosta vnetja
VUR ni nevaren. Danes mislimo, da so za pojav srednjega ušesa ali upočasnjen razvoj otroka za-
ledvičnih brazgotin pomembni tudi drugi razli- krijejo navzočnost VUR. Pri starejših kontinen-
čni dejavniki, kot so odtočne motnje – anatom- tnih otrocih se VUR lahko kaže kot nenaden
ske ali funkcionalne, dedna predispozicija, kamni pojav urgentnega mokrenja in urgentne inkonti-
v sečilih ipd. Seveda pa nekatere brazgotine na- nence z motnjami v iztrebljanju ali brez njih.
stanejo zaradi intrarenalnega refluksa okužene- Asimptomatski znaki za VUR so lahko tudi fa-
ga seča. To je pogosteje pri otrocih do 4. leta miliarna anamneza o navzočnosti VUR pri dru-
starosti, ko so ledvične papile še nezrele. Pribli- žinskih članih ali pa z ultrazvokom (UZ) odkriti
žno 10–40 % otrok s simptomatskim VUR ima hidronefroza, hidroureter, renalna displazija ali
znake ledvičnih brazgotin, ki nastanejo zaradi hipoplazija, spremembe renalnega parenhima.
kongenitalne displazije in/ali pridobeljenih po- Pri parenhimskih defektih pogosto nastane dile-
infekcijskih poškodb. VUR višje stopnje pogo- ma, ali gre v tem primeru za pridobljene paren-
steje povzroča ledvične brazgotine. Brazgo- himske poškodbe – brazgotine ali pa le za
tinjenje lahko negativno vpliva na ledvično rast prirojeno ledvično displazijo.
in funkcijo, obojestranske brazgotine pa pove-
čujejo nevarnost za nastanek ledvične okvare. DIAGNOSTIKA
Ledvične brazgotine se pojavljajo predvsem na
ledvičnih polih, predvsem v zgornjem, lahko pa V diagnostičnem postopku ocenjujemo splošno
je z brazgotinami zajeta tudi cela ledvica. zdravstveno stanje otroka, njegovo razvitost, pri-
sotnost okužbe sečil, stanje ledvic, navzočnost
Vpliv VUR na arterijsko hipertenzijo. Arte- morebitnega VUR, seveda pa nas zanima tudi
rijska hipertenzija se pojavlja pri 10–20 % otrok delovanje spodnjega dela sečil.
z eno- ali obojestranskimi ledvičnimi brazgoti-
nami, zlasti po 15. letu starosti. Zasledimo jo lah- Anamneza
ko šele 10 ali več let po ozdravljenem VUR ali Sprašujemo o navzočnosti VUR pri drugih čla-
po njegovem spontanem izginotju. nih družine, zanimajo nas tudi podatki o otro-
Vezikoureterni refluks in refluksna bolezen ledvic 419
kovem mokrenju, o morebitnih nepojasnjenih Tabela 1. Stopnje VUR na rentgenskem MCUG po

temperaturah z mrzlico, o pogostosti bolečin v priporočilu Mednarodnega odbora za študij refluksa.
trebuhu, ledveno ipd.
stopnja VUR opis
Klinični pregled refluks ne doseže ledvičnega meha;
Pri kliničnem pregledu otroka izmerimo njegovo I navzoča je različna razširitev
težo in višino ter krvni tlak. Določimo vredno- sečevoda
sti kreatinina v serumu, napravimo nativni pre- refluks doseže ledvični meh; votli
gled seča in urinokulturo. Zaradi pomembnosti II sistem ni razširjen, forniksi so
motenj mokrenja v etiologiji VUR je važno tudi, normalni
da napravimo zapis mikcije, izmerimo pretok se- blago do zmerno razširjen sečevod,
ča in ugotovimo morebitni zastanek seča z UZ. ki je lahko zvijugan ali pa ne; zmerna
III
razširitev votlega sistema: normalni
Slikovna diagnostika ali minimalno deformirani forniksi
Ta je osnova v diagnostičnem postopku pri bol- zmerno razširjen sečevod, ki je
nikih, pri katerih sumimo, da imajo VUR. Ul- IV
zvijugan ali pa ne; zmerno razširjen
trazvok je neinvazivna preiskava, ki nam daje votli sistem; zaobljeni forniksi,
informacije o strukturi obeh ledvic, o njihovi ve- vendar so papile še vidne
likosti in obliki, o ledvičnem parenhimu in vot- močno razširjen in zvijugan sečevod,
s poudarjeno razširitvijo votlega
V
sistema; papile niso vidne, navzoč je
intraparenhimski refluks
lem sistemu, prikaže nam tudi sečni mehur. Z

UZ lahko dobimo tudi podatke o drugih pato-
loških spremembah sečil.
VUR najlažje odkrijemo z mikcijskim cistogra-
mom, ki je invazivna in boleča metoda, saj zah-
teva vstavitev urinskega katetra v sečni mehur.
Klasični rentgenski mikcijski cistouretrogram
(Rtg MCUG) še vedno ostaja zlati standard v
diagnostičnem postopku VUR, saj nam prikaže
točno stopnjo refluksa, daje nam tudi informa-
cijo o sečnem mehurju in sečnici (slika 1). Je
standardizirana metoda, s katero ugotavljamo ta-
ko VUR kot tudi različne spremembe sečnega
mehurja ali sečnice, ki so pomembne za nasta-
nek VUR (paraureteralni divertikel, valvula se-
čnice ...). Preiskava ni odvisna od preiskovalca.
Napravimo jo tako, da preko vstavljenega urin-
skega katetra napolnimo sečni mehur z jodnim
kontrastnim sredstvom in nato slikamo pri pol-
nem mehurju, med mokrenjem in po njem. Gla-
vna pomanjkljivost Rtg MCUG je velika
izpostavljenost bolnika rentgenskemu obsevanju.
Klasični Rtg MCUG nam omogoča delitev VUR
Slika 1. Klasični rentgenski mikcijski cistogram prikazuje v pet stopenj (po priporočilu Mednarodnega od-
obojestranski VUR III.– IV. stopnje. bora za študij refluksa) (slika 2, tabela 1).
Slika 2. Pet stopenj VUR po priporočilu Mednarodnega Slika 3. Direktni radioizotopni mikcijski cistogram z oboje-
odbora za študij VUR. stranskim VUR višje stopnje.
Neposredni radioizotopni MCUG ima manjše vlja popolnoma jasne slike glede anatomskih
žarčenje, vendar so anatomske podrobnosti sečil specifičnosti sečil. Glede na UMCUG delimo
bistveno slabše prikazane. Omogoča nam ne- VUR predvsem v VUR nizke ali visoke stopnje
pretrgano spremljanje gibanja radioizotopa med (tabela 2).
preiskavo, zato je tudi večja možnost, da refluks V diagnostičnem postopku VUR se počasi uve-
odkrijemo. Radioizotopni MCUG deli VUR v tri ljavljajo tudi neinvazivne metode, pri katerih bol-
stopnje (slika 3). nika ni treba kateterizirati.
Neposredni ultrazvočni MCUG (UMCUG) je Posredni radioizotopni MCUG sledi dinamične-
edini cistogram, kjer bolnik ni izpostavljen rent- mu renogramu. Ob spontanem mokrenju otro-
genskemu sevanju (slika 4). Je varna in zelo ob- ka vsako ponovno povečanje sevanja v področju
čutljiva preiskavna metoda za odkrivanje VUR. ledvic govori o navzočnosti VUR. Metoda je
Z njim dokažemo več refluksov kot z rentgen- uporabna za aktivno diagnostiko VUR pri tistih
skim ali radioizotopnim cistogramom. Njegova otrocih, ki so že kontinentni in pri katerih je iz
občutljivost je 90 %, specifičnost 92 % in dia- različnih razlogov treba narediti dinamično re-
gnostična natančnost več kot 90 %. Preiskava nografijo.
zahteva posebno znanje otroškega radiologa,
Posredni UZ MCUG je tudi neinvazivna, po-
vstavitev urinskega katetra z vbrizganjem ultraz-
sredna preiskava brez sevanja in brez urinskega
vočno vidnega kontrasta, urologu pa ne zagota-
katetra, pri kateri vsako ultrazvočno povečanje
ledvičnega meha med mokrenjem ali po njem
Tabela 2. Stopnje VUR na ultrazvočnem MCUG. govori v prid prisotnosti VUR. Tudi ta preiska-
va se lahko uporablja za odkrivanje VUR visoke
stopnja VUR opis stopnje, kjer je njena občutljivost 87 %, pri VUR
I kontrast viden z UZ le v sečevodih nizke stopnje pa le 49 %. Je časovno zamudna.
UZ merjenje razdalje od sredine sečnega me-
kontrast viden v blago do zmerno
hurja do ustja sečevoda (angl. midline to orifice
razširjenem ledvičnem mehu
(A-P premer 5–10 mm z ali brez distance) je prav tako neinvazivna in varna pre-
II kalicialne razširitve ali 10–15 mm iskava, pri kateri uporabljamo UZ. Osnova te
brez kalicialne razširitve) in v preiskave je znano dejstvo, da bolj lateralno po-
normalnem ali rahlo razširjenem loženo ustje sečevoda lahko pomeni, da je to ust-
sečevodu (do 5 mm) je refluksno. Pomanjkljivost metode je predvsem
v tem, da danes še ni znana tista mejna razdalja,
pomembno razširjen ledvični meh ki bi pomenila tudi to, da ima bolnik VUR. Pre-
(A-P premer več kot 10 mm) in iskava je primerna za vse starosti.
III
razširjeni kaliksi z razširjenim
sečevodom (premer več kot 5 mm) Barvni UZ dopler (color flow Doppler US) je
neinvazivna neposredna preiskavna metoda, ki
Slika 4. Direktni ultrazvočni mikcijski cistogram z levo- Slika 5. Monofazna nezrela oblika doplerjeve krivulje
stranskim VUR višje stopnje. ureternih curkov, ki govori v prid navzočnosti VUR.
temelji na spoznanju, da vsak retrogradni tok se- raziskovanj in danes še niso klinično pomembni.
ča iz sečnega mehurja v distalni sečevod na UZ Ledvični statični scintigram s tehnecijem Tc 99
vidimo kot spremembo v barvi. Občutljivost m dimercaptosukcinične kisline (DMSA) je izo-
metode je med 70 in 100 %. Metoda je primer- topna preiskava za prikaz kortikalnega ledvične-
na predvsem za dokazovanje VUR pri konti- ga tkiva in razlike v delovanju obeh ledvic.
nentnih otrocih. Izotop se resorbira v proksimalnih ledvičnih tu-
Doplerjeva krivulja ureternih curkov (angl. ure- bulih in je dober indikator delovanja ledvičnega
teric jet Doppler waveform) je tudi neinvazivna parenhima. V predelu akutnega vnetja ali bra-
posredna preiskava za dokazovanje VUR. S po- zgotine je resorbcija radioizotopa slaba in se ka-
močjo te metode ločimo monofazne, nezrele že kot hladno področje. DMSA scintigram se
oblike doplerjeve krivulje ureternega curka (go- zato uporablja za dokazovanje ledvičnih brazgo-
vore za VUR), kompleksne oblike (ne govore za tin (slika 6).
VUR) in mešane oblike (VUR je navzoč, kadar Videourodinamske preiskave svetujemo le pri
gre za določeno razmerje med monofaznimi in bolnikih, pri katerih sumimo na sekundarni VUR
kompleksnimi oblikami doplerjeve krivulje ure- zaradi nevrogenega mehurja, in pri otrocih s su-
ternih curkov) (slika 5). Občutljivost je 88,5 %, mom na valvulo posteriorne sečnice. V primeru
specifičnost pa 82,3 %. Uporablja se lahko za od- motenj mikcije v diagnostičnem postopku otrok
krivanje VUR pri otrocih, starejših od treh let. s sumom na VUR svetujemo le neivazivne pre-
3-D UZ virtualna cistoskopija (angl.: three-di- iskave, kot so zapis mikcije, UZ sečil in pretok
mensional ultrasonography – based virtual cy- seča.
stoscopy) je tudi neinvazivna metoda, ki upo-
rablja 3D-ultrazvok sečnega mehurja, in omo-
goča rekonstrukcijo virtualne cistoskopije za pre-
iskavo notranje površine sečnega mehurja.
Znane so tudi eksperimentalne raziskave o upo-
rabi zunanje mikrovalovne energije za segreva-
nje seča v sečnem mehurju. Merijo temperaturo
v predelu ledvic pred spremembo temperature v
sečnem mehurju in po njej, pri čemer je dvig
temperature v predelu ledvic znak za VUR.
Biološki označevalci za prikaz VUR (npr. pro- Slika 6. Prikaz ledvičnih brazgotin s statičnim scintigramom
z DMSA.
kalcitonin, interlevkin 8 in 6) so še vedno v fazi
Cistoskopija je indicirana le v diagnostiki in zdra- laktično antiseptično ali antibiotično zdravljenje

vljenju infravezikalne obstrukcije, prav tako pa temelji na hipotezi, da VUR pri bolnikih, ki ni-
je potrebna v primeru suma na ektopijo sečevo- majo okužbe sečil in imajo normalno delovanje
da in podvojitve sečevoda. spodnjega dela sečil, praviloma ne poškoduje
ledvic. Šele VUR v kombinaciji z okužbo sečil
V diagnostičnem postopku otrok s sumom na predstavlja nevarnost za brazgotinjenje ledvi-
VUR so najpomembnejše preiskave UZ sečil čnega parenhima.
(za anatomske spremembe na sečilih), mikcij-
ski cistogram (za dokaz VUR) in ledvični stati- Uporaba dolgotrajne antibiotične profilakse pri
čni scintigram z DMSA (za dokaz ledvičnih bolnikih z VUR je še vedno področje z veliko
brazgotin). nasprotujočimi si mnenji. Nekatere najnovejše
randomizirane kontrolirane raziskave sicer do-
kazujejo, da antibiotična zaščita ne ponuja nobe-
ZDRAVLJENJE VUR ne prednosti pred intermitentno antibiotično
terapijo ob klinični okužbi sečil – prednosti ni
Namen zdravljenja otrok z VUR je predvsem niti za preprečevanje ponavljajočih se okužb ni-
preprečevanje ponavljajočih se febrilnih okužb ti za tvorbo novih brazgotin ledvičnega parenhi-
sečil in ledvičnih poškodb ter zagotavljanje čim ma. Švedska prospektivna randomizirana raz-
manjših težav zaradi zdravljenja in sledenja. Za iskava je v nasprotju s temi trditvami dokazala
kakšno vrsto zdravljenja se bomo odločili, je od- nasprotno, in sicer, da lahko pri otrocih do ene-
visno predvsem od starosti in spola bolnika, ga leta starosti z uporabo antiseptične profilakse
stopnje VUR, kliničnih težav, lateralnosti VUR, preprečimo nove okužbe sečil. Pri otrocih nad
ledvičnega delovanja, morebitnih ledvičnih po- enim letom starosti naj bi imele korist zaradi ta-
škodb, pridruženih težav z mokrenjem in iztre- ke profilakse predvsem deklice z VUR. Upora-
bljanjem, sodelovanja otroka v procesu zdrav- ben je praktičen nasvet, da se antibiotična oz.
ljenja in seveda tudi od želja staršev. antiseptična zaščita uporablja pri otrocih z VUR
VUR lahko zdravimo konservativno (čakamo, da toliko časa, da postane otrok kontinenten in ni-
spontane izgine) ali pa aktivno z minimalnimi in- ma več nepravilnega delovanja spodnjega dela
vazivnimi posegi oz. kirurško. Spontano izgino- sečil.
tje VUR od I. do III. stopnje je v 4–5 letih sle- Od starosti otrok z VUR je odvisno, za kakšno
denja okrog 80 %, za VUR IV. stopnje 30 %, ze- antiseptično ali antibiotično profilakso se bomo
lo redko pa za VUR V. stopnje. Hitrejše izgino- odločili. Za mlajše od treh mesecev svetujejo ce-
tje VUR lahko pričakujemo, kadar smo ga odkrili faklor 15 mg/kg telesne teže ali trimetroprim 2
v starosti do enega leta, če je bil nizke stopnje in mg/kg telesne teže na dan, najbolje zvečer. Za
ni povzročal kliničnih težav. Ledvične brazgoti- starejše od treh mesecev pa svetujejo nitrofu-
ne, večje ledvične abnormalnosti, motnje mo- rantoin 2 mg/kg telesne teže ali trimetroprim 2
krenja in febrilne okužbe so negativni napovedni mg/kg telesne teže enkrat na dan, tudi zvečer.
dejavniki za izginotje VUR. Trimetroprim ima sicer visoko rezistenco na E.
Priporočila Evropskega urološkega združenja coli – skoraj 33 %.
glede zdravljenja VUR pri otrocih iz leta 2012 so Znana je tudi povezava med nepravilnim delo-
prikazana v tabeli 3. vanjem sečnega mehurja in večjo pogostostjo
okužbe sečil ter ledvičnega brazgotinjenja. Zato
Konservativno zdravljenje imamo za te otroke posebna priporočila glede
Med konservativno zdravljenje štejemo nadzo- pitja in mokrenja ob določenem času: svetujemo
rovano opazovanje bolnikov brez zdravil ali do- dvojno mokrenje, trening mišic medeničnega
datnega zdravljenja in tudi zdravljenje z anti- dna, antiholinergike v primeru čezmerno aktiv-
septično ali antibiotično profilakso skupaj z zdra- nega sečnega mehurja, zdravo prehrano in ukre-
vljenjem motenj mokrenja ali iztrebljanja. Profi- pe za redno prebavo.
Tabela 3. Zdravljenje in sledenje bolnikov z VUR glede na različne skupine tveganja.
tveganje bolnik začetno zdravljenje pripombe sledenje

simptomatski bolnik zdravljenje motenj
agresivno spremljanje
(m/ž), kontinenten, z mokrenja, s kontinuirano
večja verjetnost okužbe sečil in motenj
VUR visoke stopnje (IV.– antibiotično profilakso,
veliko zgodnjega mokrenja; ponovna
V.), z nenormalnimi aktivno posredovanje ob
posredovanja ocena sečil po 6
ledvicami in motnjami manifestnih okužbah oz.
mesecih
mokrenja vztrajnega VUR
simptomatiski bolnik
odprti kirurški
(m/ž), kontinenten, z postoperativni MCUG
posegi imajo
VUR visoke stopnje (IV. – predvideno je interventno le ob indikaciji,
veliko boljše rezultate
V.), z nenormalnimi zdravljenje spremljanje stanja ledvic
od
ledvicami in brez motenj le do pubertete
endoskopskih
mokrenja
simptomatski bolnik kontinuirana antibiotična
spontano spremljanje okužb sečil
(m/ž), inkontinenten, z zaščita; interventno
izginotje VUR in/ali hidronefroze;
zmerno VUR visoke stopnje (IV.– zdravljenje predvideno ob
je večje pri ponovna ocena sečil po
V.), z nenormalnimi manifestnih okužbah sečil
dečkih 12.–24. mesecih
ledvicami ali vztrajnem VUR
kontinuirana antibiotična
asimptomatski bolnik
zaščita; interventno spremljanje okužb sečil
(sorojenec ali dvojček), z
zdravljenje predvideno v in/ali hidronefroze;
zmerno VUR visoke stopnje (IV. – -
primeru manifestnih ponovna ocena sečil po
V.), z nenormalnimi
okužb sečil ali vztrajnega 12. –24. mesecih
ledvicami
VUR
pri vztrajnih
simptomatski bolnik zdravljenje motenj spremljanje okužb sečil,
motnjah
(m/ž), kontinenten, z mokrenja z nepretrgano motenj mokrenja in
mokrenja kljub
VUR visoke stopnje (IV. – antibiotično profilakso: ocenjevanje stanja
zmerno uroterapiji je
V.), z nenormalnimi aktivna intervencija v ledvic; popolna ocena
predvideno
ledvicami in motnjami primeru manifestnih ledvic po uspešni
aktivno
mokrenja okužb oz. vztrajnega VUR uroterapiji
posredovanje
simptomatski bolnik
izbira zdravljenja si je
(m/ž), kontinenten, z spremljanje okužb sečil,
nasprotujoča: ena od
VUR nižje stopnje, z motenj mokrenja in
zmerno možnosti je endoskopsko -
nenormalnimi ledvicami, z ocenjevanje stanja ledvic
zdravljenje; zdravljenje
motnjami mokrenja ali do pubertete
motenj mokrenja
brez njih
vsi simptomatski bolniki z
zdravljenje motenj
normalnimi ledvicami in spremljanje okužb sečil
zmerno mokrenja z antibiotično -
VUR nižje stopnje, z in motenj mokrenja
profilakso ali brez nje
motnjami mokrenja
vsi simptomatski bolniki z starši morajo
normalnimi ledvicami in biti obveščeni o
majhno brez zdravljenja spremljanje okužb sečil
VUR nižje stopnje, brez možnosti
motenj mokrenja okužbe sečil
starši morajo
vsi asimptomatski bolniki
brez zdravljenja pri biti obveščeni o
majhno z normalnimi ledvicami in spremljanje okužb sečil
dojenčkih možnosti
VUR nižje stopnje
okužbe sečil
A B
Slika 7. Prikaz ustja sečevoda (a) pred injiciranjem umetne

snovi in (b) po njem.
Največja nevarnost konservativnega zdravljenja

otrok z VUR je predvsem v njihovem slabem so-
delovanju – le 40 % otrok sledi našim priporoči-
lom.
Pri sekundarno nastalem VUR moramo najprej Slika 8. Prikaz intravezikalne transtrigonalne reimplanta-
odpraviti vzrok za njegov nastanek, nato pa cije sečevodov po Cohenu.
zdravljenje nadaljevati z uroantiseptiki kot pri
primarnem refluksu. Za nekirurško zdravljenje
Zgoraj omenjene materiale injiciramo s pomoč-
se odločimo tudi takrat, ko dolgotrajna ledvična
jo cistoskopa submukozno pod intramuralni del
okužba s povečanim krvnim tlakom in motnjo v
sečevoda. Injicirana snov privzdigne ustje seče-
rasti brazgotinaste ledvice vodi v napredujočo
voda. To povzroči preprečevanje retrogradnega
ledvično bolezen. Pri takih bolnikih je bolje naj-
toka seča nazaj v sečevod (slika 7), medtem ko je
prej napraviti začasen odtok seča nad mehurjem
tok seča navzdol še vedno neoviran.
(nefrostomo) in šele pozneje pristopiti k more-
bitni protirefluksni operaciji. Uspešnost endoskopskega zdravljenja VUR pri
otrocih je med 70 in 85 % in nikoli ne doseže
Endoskopsko zdravljenje uspešnosti zdravljenja s klasičnimi kirurškimi
Endoskopsko zdravljenje VUR s periureteralnim metodami.
injiciranjem umetne snovi je prvi opisal Ma-
Kirurško zdravljenje
touschek v letu 1981, tri leta pozneje pa sta me-
todo popularizirala Puri in O‘Donnel. Periure- S kirurškim zdravljenjem VUR tvorimo antiref-
teralno sta injicirala politetrafluoroetilen (teflon). luksni valvularni mehanizem tako, da podaljša-
Pozneje so študije na živalih pokazale oddaljeno mo submukozni del sečevoda v sečnem me-
migracijo in granulomatozne reakcije na teflon, hurju. To lahko napravimo intra- ali ekstravezi-
zato so njegovo uporabo ukinili. Nato so za en- kalno, odprto kirurško ali laparoskopsko ali z
doskopsko zdravljenje VUR uporabljali številne uporabo robota. Uspešnost kirurškega zdravlje-
nove materiale, kot so kolagen, avtologna maš- nja VUR je večja od 95 %. Velika prednost ki-
čoba, hondrociti in mioblasti. Danes največ upo- rurškega zdravljenja VUR je v tem, da se
rabljamo deflux (mikrodelci dekstranomera s pomembno zmanjšajo epizode pogostosti okuž-
hialuronsko kislino) in macroplastique (silikon- be sečil.
ski elastomer v vodni razstopini gela). Obe sno- Glavne indikacije za kirurško zdravljenje VUR
vi sta dovolj stabilni in ostaneta na injiciranem pri otrocih so recidivne okužbe sečil, okvara led-
mestu. Na Kliničnem oddelku za urologijo v vičnega delovanja, prisotne anatomske anomali-
Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana smo je sečil (podvojitev sečevoda, paraureteralni
lani z dobrimi začetnimi rezultati začeli injicirati divertikel), nesodelovanje otrok pri konservativ-
vantris (sintetični material, ki ga sestavljajo po- nem zdravljenju in seveda tudi želje staršev. Pri-
liakrilatni/polialkoholni polimerni delci v 40 % poročeno je, da vztrajni VUR IV.–V. stopnje
glicerolu). operiramo šele po 18. mesecu starosti.
Najpogosteje uporabljana kirurška tehnika za

korekcijo VUR je intravezikalna transtrigonalna antibiotično zaščito ali brez nje ali intervencij-
reimplantacija sečevodov po Cohenu (slika 8). sko (minimalno invazivno – endoskopsko ali
Za implantacijo sečevoda je odlična tudi tehnika kirurško).
po Politano-Leatbetterju, vendar pa je odstotek
zapletov po tej operaciji višji. »Psoas-hitch« im- Pomembno je vedeti, da so za nastanek VUR
plantacija sečevoda je rezervirana le za bolnike, možni različni vzroki, ki jih moramo odkriti v
pri katerih je potrebna recidivna operacija. Ek- diagnostičnem postopku. Uporaba UZ sečil,
travezikalna implantacija sečevoda po Lich-Gre- mikcijskega cistograma, DMSA-scintigrafije ter
goiru je odlična metoda predvsem za VUR nižje zapisa mokrenja in iztrebljanja nam omogoča
stopnje. Intravezikalna transtrigonalna in ekstra- pot do prave diagnoze. Pri zdravljenju bolnikov
vezikalna reimplantacija sečevoda se lahko uspe- z VUR moramo upoštevati njihov spol, starost,
šno izvaja tudi laparoskopsko. Opisani so tudi lateralnost in stopnjo refluksa, prisotnost motenj
dobri rezultati operacij, pri katerih so uporabili mokrenja in ledvične poškodbe. Danes menimo,
z robotom asistirane laparoskopske tehnike. da je endoskopsko zdravljenje VUR alternativa
dolgotrajni profilaktični terapiji. Kirurška korek-
Zdravljenje otrok z VUR je odvisno od njihove cija mora biti rezervirana le za bolnike z refluksi
starosti in spola, od stopnje in lateralnosti VUR, visoke stopnje, ki vztrajajo. O tem, kdaj bolnika
klinične simptomatike, ledvičnega delovanja, operirati in s kakšno vrsto operacije, ni enotne-
ledvičnih poškodb, od pridruženih težav z ga mnenja. V prvem letu življenja dečkom pri-
mokrenjem in iztrebljanjem, od sodelovanja poročamo antiseptično ali antibiotično zaščito,
otrok v procesu zdravljenja in od želja njiho-
pozneje pa je glede zdravljenja potreben indivi-
vih staršev. Zdravljenje VUR je lahko konser-
vativno (čakamo, da VUR spontano izgine), z dualen pristop, saj se večina otrok z VUR spon-
tano pozdravi.
Austin C, Cooper SC. Vesicoureteral reflux: Who benefits from correction. Urol Clin N Am 2010; 37: 243–52.
Bogaert AG, Slabbaert K. Vesicoureteral reflux. Eur Urol Suppl 2012; 11: 16–24.
Ključevšek D. Echo-enhanced voiding urosonography in children: state of the art. Paediatr Croat 2012; 56: Suppl 1: 147–50.
Tekgul S, Riedmiller H, Dogan HS et al. Vesicoureteric reflux in children. In: Guidelines on pediatric urology. EAU Guidelines 2012; 61–72. Dostopno
na: http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Paediatric_Urology_LR_August%202012.pdf.
LEDVIČNI KAMNI IN NEFROKALCINOZA

Andrej Škoberne
Kako prepoznamo bolnika z ledvičnimi kamni?

Katere so najpogostejše bolezni, ki lahko potekajo s podobno klinično sliko?
Katero slikovno diagnostiko moramo opraviti pri vseh bolnikih z ledvičnimi kamni?
Katere druge preiskave moramo opraviti pri vseh bolnikih z ledvičnimi kamni?
Kakšno je začetno zdravljenje bolnikov z ledvično koliko?
Kako kamne iz sečil odstranimo?
Pri katerih bolnikih lahko pričakujemo spontano izločitev kamna, katere pa moramo napotiti k
urologu za aktivno odstranitev kamna?
Kateri so najpogostejši ukrepi za preprečevanje kamnov?
Katere bolnike z ledvičnimi kamni naj bi napotili na presnovno obravnavo?
Kaj je nefrokalcinoza in kateri so najpogostejši vzroki za to najdbo?
Ledvični kamni so ena izmed najpogostejših bo- državah se srečujejo tudi z drugačno vrsto sečnih
lezni, ki jih poznamo v sodobni medicini. Oce- kamnov. To so kamni, ki primarno nastajajo v
njujejo, da naj bi v zahodnem svetu približno 5 mehurju in se pojavljajo skorajda izključno pri
% ljudi vsaj enkrat v življenju zbolelo zaradi led- bolnikih, ki so izrazito podhranjeni ter zahteva-
vičnih kamnov. V zadnjem času številni avtorji jo drugačen pristop k zdravljenju in preprečeva-
opozarajajo na skokovit porast incidence ledvi- nju. V pričujočem prispevku se bomo osredo-
čnih kamnov, predvsem pri otrocih in mlajših točili izključno na »klasično« nefrolitiazo, ki jo
bolnikih. Povečanje incidence povezujejo s po- poznamo pri nas in v nam podobnih državah.
večano incidenco metabolnega sindroma in slad-
korne bolezni, ki sta dejavnika tveganja za VRSTE LEDVIČNIH KAMNOV
nastanek kamnov. Podatki so skrb vzbujajoči, saj
se hkrati vedno bolj izkazuje, da ledvični kamni Glede na sestavo poznamo več vrst ledvičnih
niso samo »nadležna« bolezen, ki povzroča hude kamnov. Daleč najpogostejši so kalcijevi kamni
bolečine, temveč so povezani tudi s kronično (okoli 80 % vseh ledvičnih kamov), ki večinoma
ledvično boleznijo (v smislu oslabljenega ledvi- vsebujejo kalcijev oksalat, redkeje pa kalcijev fos-
čnega delovanja) in celo z akutnim miokardnim fat. Drugi najpogostejši naj bi bili struvitni kam-
infarktom. Slednja povezava etiološko še ni po- ni (okoli 15 %), ki nastajajo zaradi nekaterih
vsem pojasnjena in je neodvisna od sladkorne okužb sečil. Preostali bolniki imajo večinoma
bolezni, arterijske hipertenzije in drugih pogo- uratne ali pa cistinske kamni. Druge vrste kam-
stejših dejavnikov tveganja za kronično ledvično nov so izjemno redke, na primer ksantinski kam-
bolezen in srčno-žilne bolezni. ni in kamni, ki nastajajo zaradi obarjanja neka-
terih zdravil (npr. indinavir, triamteren).
Z morda ne najbolj posrečenim skupnim ime-
nom ledvični kamni oz. nefrolitiaza se označuje-
jo vsi kamni, ki se tvorijo primarno na ledvičnih Približno 5 % ljudi v zahodnem svetu bo vsaj
papilah in v ledvičnem mehu, pozneje v poteku enkrat v življenju zbolelo zaradi ledvičnih
kamnov.
bolezni pa lahko potujejo in se posledično lahko
Najpogostejši so kalcijevi kamni, redkejši pa
nahajajo tudi v sečevodu, mehurju in tik pred iz- struvitni, uratni in cistinski kamni.
ločanjem v sečnici. V ekonomsko manj razvitih
428 Ledvični kamni in nefrokalcinoza
KAKO NASTAJAJO LEDVIČNI KAMNI nost kalcijevega oksalata in drugih kalcijevih so-
li, posredno pa vpliva tudi na nastajanje drugih
Osnovna naloga ledvic je na videz zelo enosta- kamnov. Kot inhibitorje omenjajo še magnezij,
vna. Vsak dan morajo izločiti natanko toliko vo- pirofosfat, nefrokalcin, osteopontin, Tamm-
de in topljencev, kot jih je bilo tisti dan v telo Horsfalov protein in nekatere druge snovi.
vnesenih oziroma ustvarjenih v metabolizmu te- Na nastanek ledvičnih kamnov torej vplivajo šte-
lesa, pri tem pa upoštevati še neledvične izgube vilni dejavniki:
vode in topljencev. Na ta način ledvice v telesu - prehrana,
vzdržujejo vodno in elektrolitno ravnovesje. Ker - vnos tekočin,
uživamo raznoliko hrano in tekočino ob razli- - klimatski pogoji,
čnem času dneva, se tudi sestava seča lahko v ra- - pH seča,
zličnih trenutkih zelo razlikuje. Odvisna je tudi - prisotnost inhibitorjev v seču,
od drugih dejavnikov, na primer klimatskih. Ka- - koncentracija topljencev v seču, ki so glavni
dar je zelo vroče in se zelo potimo, izgubljamo s gradniki ledvičnih kamnov (kalcij, oksalat, urat
potenjem veliko vode, zato bodo ledvice izloči- …).
le bistveno manjše količine vode kot običajno, še
Če potemtakem nekoliko poenostavimo patoge-
posebno če nismo spili dovolj. V takih pogojih
nezo ledvičnih kamnov, je v ozadju njihovega
bo seč zelo nasičen s topljenci. Seveda pa v
nastajanja v večini primerov povečana koncen-
majhnih količinah vode ni mogoče izločiti ne- tracija topljencev v seču, zmanjšana koncentra-
omejene količine topljencev. To lahko ponazori- cija inhibitorjev, majhna količina seča ali pa
mo z enostavnim poizkusom dodajanja soli v spremenjena vrednost pH seča. To so najpogo-
kozarec vode. Če to počnemo dovolj dolgo, bo- stejši, tako imenovani presnovni vzroki za nastaja-
mo slej ko prej dosegli trenutek, ko se bo na dnu nje ledvičnih kamnov. Raziskave na večjem
kozarca začela nabirati usedlina soli. Dosegli smo številu bolnikov z ledvičnimi kamni so pokazale,
namreč zgornjo mejo topnosti soli v vodi. Več da lahko v kar 97 % primerov odkrijemo jasen
soli se v vodi enostavno ne more raztopiti. V ta- razlog za nastajanje kamnov. Ledvični kamni so
kih pogojih nastajajo tudi ledvični kamni. Zato torej le simptom ene od zgoraj naštetih pres-
nas ne bi smelo presenetiti, da je v toplejših kra- novnih motenj in ne bolezen sama po sebi. Če
jih bistveno večja incidenca ledvičnih kamnov in odkrijemo presnovno motnjo, ki kamne povzro-
da so ti tudi veliko pogostejši v določenih pokli- ča, in jo tudi zdravimo, bomo s tem tudi prepre-
cih, na primer pri livarjih, ki so med delom iz- čevali nastajanje ledvičnih kamnov.
postavljeni zelo visoki zunanji temperaturi. Na
Arabskem polotoku naj bi kar 20–30 % prebi- Na nastanek ledvičnih kamnov bistveno vpli-
valstva enkrat v življenju zbolelo zaradi ledvičnih va sestava seča.
kamnov. Ledvični kamni nastajajo predvsem v seču, ki
Na topnost različnih topljencev v seču vpliva tu- vsebuje malo vode in veliko topljencev, kot se
di pH seča. Urat in cistin sta slabo topna v ki- na primer zgodi v vročih dnevih, ko spijemo
slem seču in dobro topna v alkalnem. Nasprotno premalo tekočin.
Na topnost nekaterih kamnov vpliva tudi pH
je kalcijev fosfat slabo topen v alkalnem seču in
seča. Uratni in cistinski kamni nastajajo pred-
dobro v kislem. Tudi struvitni kamni nastajajo v vsem v kislem seču, ki naj bi vplival tudi na hi-
alkalnem seču. V zadnjem času so bili objavljeni trejše nastajanje kamnov kalcijevega oksalata,
tudi podatki, ki povezujejo nizek pH seča z in- kamni iz kalcijevega fosfata in struvita pa na-
tenzivnejšim nastajanjem kamnov kalcijevega stajajo predvsem v alkalnem seču.
oksalata. Zelo pomembni pri nastajanju kamnov so tu-
V seču se izločajo tudi različni inhibitorji nasta- di inhibitorji v seču (npr. citrat, magnezij, piro-
fosfat).
janja ledvičnih kamnov. Najbolj znan je citrat, ki
Ledvični kamni so simptom presnovne mot-
se dobro veže s kalcijem in tako povečuje top-
Ledvični kamni in nefrokalcinoza 429
matski in so naključna najdba ob slikovnih pre-

nje oziroma bolezni. Z zdravljenjem presno- iskavah, opravljenih zaradi drugih razlogov.
vne bolezni preprečujemo nastanek kamnov.
Diferencialna diagnoza
Čeprav velja, da je klinična slika ledvične kolike
KLINIČNA SLIKA IN DIFERENCIALNA tipična, pa nas to ne sme zavesti v prepričanje,
DIAGNOZA da podobnih težav ne morejo povzročati tudi
druga obolenja. Kot najpogostejše bolezni, ki
Levični kamni se običajno kažejo z naslednjimi potekajo s podobno klinično sliko, omenjajo na-
simptomi in znaki: slednje:
- tipična ledvična kolika s hematurijo ali brez, - nekroza ledvične papile, na primer v sklopu
- bruhanje, analgetične ali diabetične nefropatije (kaže se z
- povišana temperatura, makrohematurijo in ledvično koliko),
- anurija in - makrohematurija drugega vzroka, ki povzroči
- dizurija. nastanek koagulov, ti pa posledično zaradi za-
Za prisotnost kamnov tipična bolečina je zelo pore odtoka seča ledvično koliko (redko, npr.
huda, neznosna bolečina v ledvenem predelu, ki pri hipernefromu),
je količnega značaja, in se postopoma stopnjuje - tromboza ledvične vene, največkrat v sklopu
in pojenja v intervalih. Imenujemo jo tudi ledvi- nefrotskega sindroma (makrohematurija in to-
čna kolika. Bolniki se običajno zvijajo od boleči- pe ledvene bolečine),
ne. Za razliko od bolnikov s peritonitisom, ki se - ektopična nosečnost,
skušajo čim manj premikati, bolniki z ledvični- - akutna zapora črevesja (ileus),
mi kamni ne morejo ležati pri miru. Kadar za- - ruptura anevrizme abdominalne aorte.
čne bolečina sevati od ledvenega področja Z zgornjega seznama obolenj je hitro razvidno,
navzdol proti spolovilu, je to znak, da se je ka- da gre praviloma za zelo resna, v nekaterih pri-
men premaknil iz ledvičnega meha proti sečevo- merih tudi življenje ogožujoča stanja. Nepravil-
du in mehurju. Seveda pa bolečina ni vselej tako no sklepanje, da so v ozadju hudih ledvenih
tipična, zato moramo na ledvične kamne pomi- bolečin nedvomno ledvični kamni, lahko vodi v
sliti tudi v diferencialni diagnozi nejasnih bole- prepozno postavitev pravilne diagnoze, kar je za
čin v trebuhu, ledvenem predelu ali spolovilu. bolnika lahko usodno. Tako so v večji študiji, ki
Skupaj z ledvično koliko je lahko prisotna tudi je potekala v eni od intenzivnih enot v ameriški
makro- ali mikrohematurija, vendar ne nujno. bolnišnici, analizirali 136 zaporednih bolnikov z
Prisotni sta lahko tudi slabost in blago povišana diagnozo rupture anevrizme abdominalne aorte.
temperatura. Ob povišani temperaturi moramo Kar pri 26 bolnikih (18 %) je bila sprva posta-
vselej pomisliti na sočasno okužbo sečil in jo tu- vljena napačna diagnoza ledvične kolike. Oceni-
di izključiti. Okužbe sečil ob prisotnih kamnih li so, da je polovica teh bolnikov umrla zaradi
lahko hitro povzročijo sepso, še posebno če je zamude v postavitvi pravilne diagnoze. Na pod-
zaradi kamna pridružena motnja v odtoku seča lagi takšnih in podobnih izkušenj izhaja ugoto-
(obstrukcija) in posledični pionefros. Potrebno vitev, da je tudi ob »tipični« klinični sliki ledvičnih
je tudi opozoriti, da je lahko zaradi popolne za- kolik prisotnost ledvičnih kamnov vselej treba
pore toka seča v sečevodu mikroskopski pregled potrditi z objektivnimi, slikovnimi preiskavami.
seča povsem normalen, brez levkociturije, he-
maturije ali bakteriurije, ker se niti kaplja seča ne Ledvični kamni se običajno kažejo z ledvično
izloči v mehur. Ob popolni zapori odtoka seča iz koliko, ki jo lahko spremljajo slabost, povišana
mehurja ali pa iz sečevoda ob solitarni ledvici temperatura in makrohematurija.
lahko nastopi tudi anurija. Dizurija je lahko znak Vedno moramo izključiti sočasno okužbo sečil,
sočasne okužbe sečil ali prisotnosti kamna v me- ki lahko poteka ob ledvičnih kamnih s hitro
hurju. Ledvični kamni so lahko tudi asimpto- napredujočo klinično sliko.
nov, ki se pojavljajo ob teh ekstremnih vredno-

Vedno moramo izključiti sočasno akutno led-
stih, predvsem na struvitne kamne pri zelo viso-
vično okvaro.
Tudi nekatere druge bolezni lahko potekajo s
kem pH in na uratne kamne pri konstantno
povsem enako klinično sliko, zato moramo nizkem pH. Urinokultura je smiselna zaradi dia-
diagnozo ledvičnih kamnov vselej potrditi še z gnostike sočasne okužbe sečil in morebitne najd-
objektivnimi, slikovnimi preiskavami. be bakterij, ki povzročajo struvitne kamne. Po
drugi strani pa je treba pred vsakim urološkim
posegom izključiti morebitno asimptomatsko
OSNOVNE DIAGNOSTIČNE PREISKAVE bakteriurijo, ker je lahko vzrok za zapleteno
okužbo sečil po posegu.
Preiskave ob odkritju bolezni Slikovna diagnostika. Kot smo že omenili, je
ob vsaki ledvični koliki potrebna tudi ustrezna sli-
Ko se prvič srečamo z bolnikom z ledvično ko-
kovna diagnostika, ki bo bodisi potrdila bodisi
liko, običajno napravimo več preiskav, ki jih lah-
ovrgla diagnozo ledvičnih kamnov.
ko razdelimo na preiskave krvi, preiskave seča
(tabela 1) in slikovne preiskave. Usmerjeni CT abdomna brez kontrasta. Smernice ža
dalj časa kot zlati standard slikovne diagnostike
Tabela 1. Preiskave ob prvem odkritju ledvičnih kamnov. omenjajo usmerjeni CT abdomna brez kontra-
sta. Več različnih raziskav je pokazalo, da ima
kri preiskava odlično občutljivost (94–100 %) in
- kalij, natrij, klor, sečnina, kreatinin, kalcij, fosfat, specifičnost (92–100 %) za odkrivanje kamnov,
urat, bikarbonat poleg tega pa lahko odkrije tudi zaplete ledvičnih
- krvna slika, C-reaktivni protein kamnov (npr. hidronefrozo) ali druge vzroke za
- testi hemostaze (kadar je predviden urološki poseg) ledvene bolečine. CT preiskava prikaže vse naj-
seč pogostejše vrste ledvičnih kamnov, nekateri
- osnovna preiskava s testnim lističem kamni po zdravilih pa niso vidni (npr. kamni iz
- urinokultura indinavirja). Velika slabost te preiskave pa je, da
ne prikaže anatomskih razmer v votlem sistemu
Preiskave krvi. Ob pojavu ledvične kolike so sečil (npr. morebitnih stenoz sečevoda ipd.), ta-
med krvnimi preiskavami najpomembnejše do- ko da ne podaja nekaterih ključnih informacij,
ločitev serumske koncentracije kreatinina z oce- potrebnih za pravilno načrtovanje uroloških po-
no glomerulne filtracije, s katero izključimo segov.
akutno ledvično okvaro, že ob najmanjšem su- Intravenska urografija (IVU). To je prejšnji zlati
mu na okužbo pa tudi krvna slika in CRP. Gla- standard za obravnavo ledvične kolike, ki ima v
vni namen določanja kalcija, fosfata in urata je primerjavi s CT preiskavo enako specifičnost
izključitev morebitnega primarnega hiperparati- (92–100 %), obenem pa bistveno nižjo občutlji-
roidizma in protina, ki zahtevata posebno zdra- vost (51–87 %) za odkrivanje ledvičnih kamnov.
vljenje, seveda pa je potrebno protin izključiti Slabost preiskave je tudi uporaba kontrastnega
tudi z anamnezo, saj serumski urat ni vselej po- sredstva, ki ima dobro poznane stranske učinke.
višan. Serumsko koncentracijo bikarbonata do- Velika prednost preiskave pa je, da poda infor-
ločimo predvsem zato, da izključimo renalno macije tudi o anatomskih razmerah v votlem si-
tubulno acidozo tip 1, v sklopu katere lahko na- stemu sečil in je zato praviloma potrebna pred
stajajo tudi ledvični kamni. Na to motnjo posu- izvedbo kateregakoli urološkega posega za od-
mimo, kadar ugotovimo presnovno acidozo s stranjevanje kamnov. Zanimiva je tudi primerje-
hipokaliemijo in povišano vrednostjo klora. va v odmerku prejetega sevanja med obema
Preiskave seča. Od preiskav seča nas zanima preiskavama. Pri IVU je povprečni odmerek pre-
predvsem pH seča. Kadar je pH izrazito zvišan jetega sevanja okoli 3 mSv, pri usmerjenem CT
ali znižan, nas opozori na določene vrste kam- abdomna po protokolu za ledvične kamne pa je
odmerek le nekoliko višji (4,5–5,0 mSv). Pri ose- A B

bah, ki niso debele (BMI < 30 kg/m2), je veči-
noma možna izvedba nizkodozne usmerjene CT
preiskave, kjer je povprečni odmerek sevanja ce-
lo nižji kot pri IVU (1–2 mSv). V praksi sta obe
preiskavi relativno težko dosegljivi v urgentnih
ambulantah, kjer se običajno srečujemo z bolni- Slika 1. Značilni kristali v sedimentu seča. A - v alkalnem
ki z ledvično koliko. seču se obarjajo kristali iz tripel-fosfata, ki tvorijo struvitne
UZ trebuha. V praksi je najpogosteje opravljena kamne. B - cistinski kristal.
slikovna preiskava UZ trebuha, ki je bistveno la-
žje dostopna. Preiskava ima za kamne velikosti saj cistinski kamni zahtevajo posebno zdravlje-
> 5 mm, ki so v ledvičnem mehu ali proksimal- nje, ki je nemalokrat zahtevno in dolgotrajno. Na
nem delu uretra, kjer ledvične kamne najpogo- prisotnost ledvičnih kamnov opozarjajo tudi glo-
steje najdemo, odlično občutljivost (96 %) in boke uroepitelne celice v sedimentu seča.
specifičnost (skoraj 100 %), za vse možne loka- Analiza kamna. Najpomembnejša preiskava, ki
cije ali velikosti kamnov pa so karakteristike prebi jo morali opraviti pri vseh bolnikih z ledvični-
iskave bistveno slabše (občutljivost 78 %, mi kamni, pa je analiza samega kamna, saj je to
specifičnost 31 %), tako da so vsekakor možne edini zanesljiv način, da ugotovimo vrsto kamna.
tudi lažno negativne ali lažno pozitivne najdbe. V Informacija je bistvena za učinkovito prepreče-
praksi UZ abdomna pogosto kombiniramo tudi vanje kamnov. Zato moramo vse bolnike pouči-
z RTG pregledno sliko sečil, pri kateri pa sta ob- ti o pomembnosti te preiskave, da bodo moti-
čutljivost (44–77 %) in specifičnost (80–87 %) v virani, saj bodo morali sami prestreči kamen, če
primerjavi z drugimi preiskavami relativno nizki. ga bodo spontano izločili. Analizo kamnov opra-
Dobro poznano dejstvo je tudi, da nekateri kam- vljalo različni laboratoriji, med drugim tudi Urin-
ni niso radiopačni in torej na RTG sliki niso vid- ski laboratorij Kliničnega inštituta za klinično
ni. Predvsem to velja za uratne kamne in neka- kemijo in biokemijo Univerzitetnega kliničnega
tere druge redkejše kamne. Ne smemo pa spre- centra Ljubljana, ki opravlja tudi analize za zu-
gledati dejstva, da je povprečni odmerek prejete- nanje izvajalce.
ga sevanja pri običajni pregledni RTG sliki sečil
relativno visok (0,5–1 mSv) in je le malo nižji od Kamne moramo potrditi ali ovreči s slikovno
nizkodoznega usmerjenega CT abdomna. diagnostiko, ki lahko prikaže tudi nekatere za-
plete zaradi kamnov.
Preiskave, ki jih opravimo v nadaljevanju V vsakdanji praksi običajno najprej opravimo
zdravljenja ultrazvočno preiskavo trebuha, ki jo pogosto
Poleg osnovnih preiskav, ki jih opravimo ob kombiniramo tudi z rentgensko pregledno sli-
pojavu ledvične kolike, moramo v nadaljnji ko sečil. V diagnostiki kamnov nam pomagajo
obravnavi napraviti še naslednje preiskave: tudi nekatere osnovne krvne preiskave in pre-
- mikroskopski pregled sedimenta seča, iskave seča.
- določitev cistina v seču, Za učinkovito obravnavo bolnikov z ledvični-
- analiza izločenega kamna. mi kamni je treba opraviti analizo izločenega
kamna.
Mikroskopski pregled sedimenta seča. Smi-
seln je predvsem zato, ker lahko najdemo speci-
fične kristale. Najdba cistinskih in struvitnih
kristalov (iz tripelfosfata) je patognomonična za ZAČETNO ZDRAVLJENJE LEDVIČNE
te kamne (slika 1), medtem ko kristale kalcijeve- KOLIKE
ga oksalata in urata najdemo tudi pri osebah, ki
nimajo kamnov. V seču bi morali vselej in pri Lajšanje bolečine. Prva prioriteta zdravljenja
vseh bolnikih tudi kvantitativno določiti cistin, ledvične kolike je seveda lajšanje bolečine. Kot
zdravilo prvega izbora smernice priporočajo ne- Priporoča se tudi zdravljenje z blokatorji re-
steroidne antirevmatike (NSAR) bodisi per os, v ceptorjev alfa ali kalcijevimi antagonisti, ki
obliki svečk ali pa intramuskularno. NSAR ima- olajšujejo prehod kamna skozi sečevod.
jo v primerjavi z drugimi analgetiki dokazano
boljši analgetični učinek in tudi olajšajo prehod
kamna skozi sečevod, kar je verjetno posledica
NAPOTITEV K UROLOGU
protivnetnega delovanja zdravila. Priporočajo
redno jemanje zdravila, vsaj določeno obdobje Odločitev o tem, kdaj je potrebna napotitev bol-
po ledvični koliki, saj je ta pristop dokazano nika z ledvično koliko k urologu, je odvisna od
učinkovitejši kot jemanje po potrebi. Pomisliti sledečih dejavnikov:
moramo na kontraindikacije, predvsem na aler- - možnosti izvedbe ustrezne slikovne diagnosti-
gijo na NSAR in nosečnost. Strah pred morebi- ke na primarni ravni,
tnimi škodljivimi učinki NSAR na ledvično - prisotnosti hidronefroze,
delovanje v tem primeru običajno ni potreben, - prisotnosti neobvladljive makrohematurije ali
razen če s preiskavami ne ugotovimo povečane neobvladljive bolečine,
serumske koncentracije kreatinina ali zmanjšane - velikosti kamna.
hitrosti glomerulne filtracije. Ob kontraindikaci-
Kot smo že omenili, je ustrezna slikovna dia-
jah za NSAR ali kadar ti niso učinkoviti predpi-
gnostika v trenutku prezentacije ledvične kolike
šemo opiate. Kot zdravilo tretjega izbora smer-
bistvenega pomena za pravilno postavitev dia-
nice navajajo še spazmolitike.
gnoze in tudi za izključitev drugih bolezni, ki bi
Olajšanje izločanja kamna. V zadnjem času lahko potekale s podobno klinično sliko. Na ža-
veliko raziskujejo vpliv nekaterih zdravil na olaj- lost na primarnem nivoju zdravstvene dejavno-
šanje izločanja kamna iz sečevoda v mehur. Ra- sti to v mnogih primerih ni mogoče. V takih
ziskave in metaanalize potrjujejo, da so naj- primerih je treba bolnike napotiti na nujni pre-
učinkovitejši v tem oziru antagonisti adrenergi- gled k urologu, ki bo lahko opravil osnovne pre-
čnih receptorjev alfa, ki povzročajo relaksacijo iskave in predvidel tudi nadaljnje zdravljenje.
gladkih mišic v sečevodu in s tem olajšajo pre-
Nujno obravnavo potrebujejo tudi bolniki, pri
hod kamna. Dodaten ugodni učinek takšnega
katerih je kamen povzročil obstrukcijo v odtoku
zdravljenja je tudi dokazano manjša potreba ozi-
seča in posledično hidronefrozo. Pri teh bolni-
roma boljša urejenost analgetične terapije. V ra-
kih je potrebna razrešitev obstrukcije, kar naj-
ziskavah se je največkrat uporabljal tamsulozin
pogosteje naredimo z vstavitvijo perkutane
(0,4 mg/dan), vendar pa so primerljive učinke
nefrostome.
dosegli tudi z drugimi antagonisti alfa (terazosin,
doksazosin). Smernice priporočajo uporabo an- Posebno urgentna je razrešitev obstrukcije pri
tagonistov alfa pri vseh bolnikih z ledvično ko- bolnikih s sovpadajočo okužbo sečil in pri bol-
liko, pri katerih pričakujemo spontano izločenje nikih, ki so anurični (npr. zaradi obstrukcije, ki
kamnov, in tudi pri bolnikih, ki so zdravljeni z jo je povzročil kamen v sečevodu enostransko
zunajtelesnim ultrazvočnim drobenjem kamnov delujoče ledvice). V prvem primeru se lahko na-
(angl.: extracorporeal shock wave lithotripsy – mreč brez razrešitve obstrukcije kljub antibioti-
ESWL). V enake namene lahko uporabljamo tu- čni terepiji pojavi življenje ogrožujoča urosepsa.
di kalcijeve antagoniste (nifedipin). Pri anuričnih bolnikih pa z razrešitvijo obstruk-
cije seveda razrešimo akutno ledvično okvaro.
Nekoliko manj urgentna se zdi razrešitev eno-
Ledvične kolike praviloma lajšamo z neste-
roidnimi antirevmatiki, če za to ni kontraindi- stranske hidronefroze brez sovpadajoče okužbe
kacije. sečil ob dobro delujoči drugi ledvici. V tem pri-
V primeru kontraindikacij ali neučinkovitosti meru seveda ne bo prisotne anurije, tudi kon-
NSAR uporabljamo opiate. centracija serumskega kreatinina se v večini
primerov ne bo povečala ali pomembno zmanj-
šala hitrost glomerulne filtracije. Ob vztrajanju - 10 dni pred postopkom bolniki ne smejo pre-
obstrukcije pa bo prizadeta ledvica v nekaj ted- jemati antiagregacijskih zdravil (razen če bi
nih povsem in ireverzibilno odpovedala. Razi- opustitev antiagregacijske terapije bolnika ži-
skave na živalskih modelih so pokazale, da je že vljenjsko ogrožala),
24 ur trajajoča popolna zapora v odtoku seča - priporoča se, da tri dni pred postopkom ne
povzročila jasne in ireverziblne okvare, vidne na jemljejo NSAR.
histološkem pregledu ledvice. Na podlagi teh po-
datkov se zdi smotrno, da tudi v teh primerih Kamni premera manj kot 5–7 mm se po nava-
stremimo k čimprejšnji razrešitvi obstrukcije. di izločijo spontano. Bolniki z večjimi kamni
Nujno obravnavo pri urologu potrebujejo tudi običajno potrebujejo urološki poseg.
bolniki z neobvladano bolečino (običajno je v Urgentni pregled pri urologu potrebujejo vsi
ozadju hidronefroza) in bolniki z neobvladano bolniki ne glede na velikost kamna, ki imajo
makrohematurijo. sočasno z ledvičnimi kolikami znake okužbe
sečil ali sepse, so anurični ali masivno in ne-
Za pravilno načrtovanje nadaljnjega zdravljenja nadzorovano krvavijo.
bolnikov z ledvično koliko je bistvenega pome- Na čimprejšni pregled je smotrno napotiti vse
na tudi velikost kamna. Ledvični kamni velikosti bolnike z obstrukcijo sečil zaradi kamna kljub
pod 5-7 mm se bodo v veliki večini primerov z dobro delujoči drugi ledvici.
diurezo spontano izločili iz sečil. Če ni drugih Indikacija za napotitev je tudi neobvladana
vzrokov za nujno obravnavo pri urologu, lahko bolečina ob analgetični terapiji.
te bolnike sprva zdravimo konservativno z anal- Bolnike je treba na urološki poseg ustrezno
getično terapijo in zdravili, ki pospešujejo pre- pripraviti.
hod kamna skozi sečevod. Če se po približno 2
tednih konservativne obravnave kamen sponta-
no ne odstrani, bo predvidoma potreben urolo- KAKO PREPREČUJEMO NOVE KAMNE
ški poseg. Kamni, ki so večji od 10 mm, se
praviloma ne bodo spontano izločili, zato bo pri Ledvični kamni se zelo pogosto ponavljajo. Oce-
večini teh bolnikov urološki poseg potreben. Pri njujejo, da ima približno 50 % bolnikov vsaj eno
velikosti kamna med 7 in 10 mm pa je možnost ponovitev kamna, približno 10 % bolnikov pa
spontane izločitve, posebno ob primernih ana- ima zelo pogoste ponovitve ledvičnih kamnov,
tomskih pogojih, še vedno dovolj velika, da lah- ki se lahko ponavljajo tudi enkrat ali celo večkrat
ko poskusimo s konservativno terapijo, seveda na leto. Osnova preprečevanja ledvičnih kamnov
če ni ob tem obstrukcije ali kakšnega drugega raje odkrivanje presnovnih motenj, ki so vzrok za
zloga za nujno obravnavo pri urologu. nastajanje kamnov in jih lahko najdemo pri sko-
rajda vseh bolnikih z ledvičnimi kamni. Večino-
Urolog se bo glede na različne dejavnike odločil ma so presnovne motnje prirojene, zato je tudi
za enega od sledečih posegov: njihovo zdravljenje oziroma preprečevanje kam-
- drobljenje kamnov s pomočjo ultrazvočnih va- nov načeloma doživljensko. Verjetno je to eden
lov (ESWL), od vzrokov, da je ta način obravnave bolnikov,
- perkutano nefrolitotomijo, ki jo imenujemo tudi presnovna obravnava, v
- odstranitev kamna z ureteroskopom ali preteklosti v strokovni javnosti občasno doživljal
- v zelo redkih primerih za klasični operativni kritike. Večina kritikov se je spraševala o smisel-
poseg. nosti doživljenskega jemanja zdravil z namenom
Ne glede na to, za katero metodo se bo urolog preprečevanja bolezenskih dogodkov, ki bi se
odločil, veljajo pred posegom sledeča pripo- brez terapije verjetno dogodili vsakih nekaj let.
ročila: Očitno pa teh dvomov ne delijo tudi bolniki sa-
- bolniki s pozitivno urinokulturo morajo v času mi. V zanimivi raziskavi, ki je bila opravljena
posega prejemati ustrezen antibiotik, pred nekaj leti, je kar 88 % bolnikov, ki so že
- testi hemostaze morajo biti normalni, imeli težave s kamni v preteklosti, odgovorilo, da
so pripravljeni redno jemati zdavila samo zato, Ciljani ukrepi za preprečevanje ledvičnih
da bi preprečili ponoven napad kamnov. Več ra- kamnov
ziskav je tudi potrdilo, da je presnovna obravna- O ciljanih ukrepih govorimo takrat, ko z zdravi-
va stroškovno učinkovita oziroma stroškovno li poskušamo omiliti ali odpraviti presnovno
upravičena, saj je bil strošek rednega jemanja motnjo, ki je povzročila kamne.
zdravil nižji kot strošek pogostejših uroloških
Glavne presnovne motnje, ki povzročajo ledvi-
posegov, ki so jih potrebovali bolniki, ki zdravil
čne kamne, so:
niso jemali. Ob tem pa je treba še poudariti, da
- hiperkalciurija,
je zdravljenje presnovnih motenj nedvomno
- hiperoksalurija,
učinkovito, saj dokazano zmanjšuje pogostost
- hiperurikozurija,
nastajanja novih kamnov, kar potrjujejo številne
- hipocitraturija in
randomizirane klinčne raziskave. Ukrepe za pre-
- cistinurija.
prečevanje kamnov lahko delimo na osnovne in
ciljane. Če želimo izvajati ciljane ukrepe, moramo opra-
viti presnovno obravnavo bolnika, ki temelji na
Osnovni ukrepi za preprečevanje meritvah 24-urnega seča in nekaterih krvnih pre-
ledvičnih kamnov iskavah. Presnovna obravnava verjetno ni po-
Osnovni ukrepi za preprečevanje ledvičnih kam- trebna pri bolnikih s prvo epizodo enega kamna,
nov so tisti, ki pri vseh ali pa vsaj pri veliki veči- ki nimajo dejavnikov tveganja za ponavljanje
ni zmanjšajo možnost za ponovitev kamna in jih
načeloma svetujemo vsem bolnikom z ledvični- Tabela 2. Bolezni in stanja, kjer priporočamo presnovno
obravnavo oziroma ciljane ukrepe za preprečevanje
mi kamni. Delimo jih v tri sklope.
ledvičnih kamnov.
Vnos tekočin. To je najpomembnejši ukrep. Pri-
poroča se vnos približno 3 litrov tekočin na dan presnovna obravnava
oziroma toliko, da bo izločanje seča vsaj 2,0–2,5 ponavljajoče se epizode ledvičnih kamnov oziroma
litra na dan. prisotnost več kamnov že ob prvem pojavu bolezni
Priporoča se pitje vode ali naravnih pijač, odsve- prva epizoda enega kamna, kadar so prisotni sledeči
tuje se pitje umetno sladkanih pijač, ker poveču- dejavniki tveganja za ponavljajoče se kamne
jejo tveganje za debelost in metabolni sindrom, - starost < 25 let,
ki sta dejavnika tveganja za nastajanje kamnov. - pozitivna družinska anamneza kamnov,
Prehrana. Svetuje se uravnotežena prehrana: - solitarna ledvica (ne ker bi bili kamni pogostejši,
- čim več sadja in zelenjave, ampak ker so lahko zapleti usodnejši),
- malabsorpcijski sindrom, kronična vnetna
- omejitev vnosa soli (NaCl) na največ 5 g dne-
črevesna bolezen, stanje po obsežni resekciji
vno, črevesja (vsi ti bolniki imajo lahko
- zmeren vnos živalskih beljakovin (do 0,8–1,0 hiperoksalurijo),
g/kg/dan), - bolezni, ki povzročajo hiperkalciurijo (primarni
- omejitve vnosa kalcija brez presnovne obrav- hiperparatiroidizem, hipertiroidizem, Cushingov
nave ne priporočamo, saj lahko s tem poveča- sindrom, sarkoidoza, ledvična tubulna acidoza
mo izločanje oksalatov v seču, in paradoksno, tipa 1),
še povečamo tvorbo kamnov. - sočasna nefrokalcinoza,
- protin,
Življenjski slog. Potrebno je vzdrževanje pri- - znane urološke bolezni, ki povečajo možnost za
merne telesne teže (BMI 18–25 kg/m2) in redna nastanek kamna (obstruktivna uropatija, refluk-
telesna dejavnost. sna nefropatija, ciste in divertikli v sečilih, pod-
kvasta ledvica, medularno gobasta ledvica …),
- kamen iz kalcijevega fosfata, urata, struvita,
cistinski kamen ali kamni zaradi drugih genetskih
obolenj, kamni po zdravilih.
kamnov, v drugih primerih (tabela 2) pa je vse- ion. Ta se v alkalnem seču, ki je posledica obili-
kakor priporočljiva. ce amoniaka, z magnezijem in fosfatom veže v
struvitni kamen. Ker imajo ti bolniki običajno
Ledvični kamni se praviloma ponavljajo (pri 50 anatomske ali fiziološke motnje sečil, ki povzro-
% bolnikov vsaj enkrat v življenju, pri 10 % ze- čajo ponavljajoče se okužbe, se velikokrat soča-
lo pogosto). sno ponavljajo tudi kamni. Priporoča se velik
Preprečevanje kamnov je dokazano učinkovi- vnos tekočin in hitro zdravljenje okužb ter čim
to. bolj popolno kirurško odstranitev kamna. Redko
Poznamo osnovne ukrepe za preprečevanje in se uporabljajo zdravila, ki inhibirajo ureazo, ali
ciljane ukrepe. pa zdravila za acidifikacijo seča.
Pri vsakem bolniku pomislimo, ali je primeren
kandidat za presnovno obravnavo, s katero Uratni kamni
bomo določili ciljane ukrepe za preprečevanje
Uratni kamni običajno nastajajo le v kislem seču,
kamnov.
Dovolj velik vnos tekočin je daleč najpo- nasičenem z dovolj veliko količino urata. Zato
membnejši ukrep za preprečevanje katereko- so za preprečevanje učinkoviti naslednji ukrepi:
li vrste kamna. - alkalizacija seča, največkrat s kalijevim citratom,
- povečano pitje tekočine,
- omejitev vnosa hrane z veliko vsebnostjo ura-
tov,
PREPREČEVANJE OZIROMA - zaviralec encima ksantin-oksidaze.
PRESNOVNO ZDRAVLJENJE SEČNIH
KAMNOV Cistinski kamni
Cistinski kamni so izrazito trdovratni in se kljub
Kalcijevi kamni najboljšim namenom lahko ponavljajo. Nastane-
Za preprečevanje kalcijevih kamnov načeloma jo zaradi cistinurije. To je avtosomna recesivna
priporočamo zgoraj opisane osnovne ukrepe, genetska bolezen zaradi mutacije v genu za pre-
poleg teh pa priporočamo še ciljane ukrepe gle- našalec v ledvičnih tubulih, ki omogoča reab-
de na motnjo, ki smo jo odkrili: sorpcijo cistina iz seča. Posledično imajo bolniki
- hiperkalciurija: največkrat zdravimo s tiazidi v seču zelo velike koncentracije cistina. Cistinske
oziroma tiazidom podobnimi diuretiki in s ka- kamne poskušamo preprečevati:
lijevim citratom; - s povečanim vnosom tekočine – običajno je
- hipocitraturija: zdravljenje s kalijevim citratom; treba zaužiti več kot 3,5 litra na dan,
- hiperurikozurija: dieta, zaviralec encima ksan- - z alkalizacijo seča s kalijevim citratom (cistin-
tin-oksidaze, kalijev citrat; ski kamni so bolj topni v alkalnem seču),
- primarna hiperoksalurija: piridoksin, transplan- - včasih uporabljamo tudi zdravila, ki vežejo ci-
tacija jeter; stin: penicilamin, tiopronin, kaptopril.
- sekundarna hiperoksalurija: dodatek kalcijevih
nadomestkov s hrano, natrijev hidrogenkar- Kalcijeve kamne največkrat preprečujemo s
bonat. povečanim vnosom tekočin, prilagoditvijo
prehrane, s tiazidi in kalijevim citratom.
Struvitni kamni Struvitne kamne preprečujemo s povečanim
Stuvitne kamne (ali kamne iz tripelfosfata) je obi- vnosom tekočin, pravočasnim zdravljenjem
čajno težko preprečevati. Struvitni kamni na- okužb sečil in čimpopolnejšo odstranitvijo
mreč nastajajo zaradi okužb sečil z bakterijami, ki kamna.
izločajo ureazo. To so predvsem nekatere vrste Uratne kamne preprečujemo s povečanim
proteusov, klebsiel in psevdomonasa, Staphylococ- vnosom tekočin, alkalizacijo seča, prilagojeno
cus saprophyticus in Ureaplasma urealyticum. Ureaza prehrano in zaviralcem encima ksantin-oksi-
daze.
cepi sečnino, v tem procesu pa nastaja amonijev
Tabela 3. Vzroki za nefrokalcinozo.

Cistinske kamne preprečujemo s povečanim
vnosom tekočin, alkalizacijo seča in nekateri- medularna nefrokalcinoza
mi zdravili, ki vežejo cistin.
motena presnova kalcija
- hiperparatiroidizem
- sarkoidoza
OBRAVNAVA ASIMPTOMATSKEGA - idiopatska hiperkalciurija
BOLNIKA Z NAKLJUČNO ODKRITIM - hitro napredujoča osteoporoza
KAMNOM motnja v delovanju ledvičnih tubulov
- distalna renalna tubulna acidoza (tip 1)
Bolnika, pri katerem smo naključno odkrili led- - primarna oksaloza
vični kamen, ki ne povzroča težav, ni treba takoj - na X vezana hiperkalciurična nefrolitiaza
napotiti k urologu, saj odstranitev asimptomat- (Dentova bolezen)
skega kamna ni nujno potrebna. Nedvomno pa - na X vezan hipofosfatemični rahitis
je velika verjetnost, da bo kamen rasel in bo ne- - Bartterjev sindrom
koč v prihodnosti povzročal težave. Zato je smi- - sindrom hipomagneziemije in hiperkalciurije
selno obdobno opraviti slikovno diagnostiko in anatomska motnja
oceniti dinamiko nastajanja oziroma rasti kam- - medularno gobasta ledvica
nov. Pri rasti ali nastajanju novih kamnov je pri- - papilarna nekroza
poročljiva presnovna obravnava. Podobno velja, zdravila
če so prisotne druge, že prej omenjene indikaci- - acetazolamid
je za presnovno obravnavo. V zadnjih uroloških - amfotericin B
smernicah priporočajo pri rasti kamna, četudi je - triamteren
ta še vedno asimptomatski, elektivno odstrani- kortikalna nefrokalcinoza
tev kamna, na primer z ultrazvočnim droblje-
- kortikalna nekroza
njem, saj bi se tako lahko predvidoma izognili
- kronični glomerulonefritis
invazivnejšim načinom odstranjevanja, ko bi bil - zavrnitev presadka
kamen še večji. - travma
- tuberkuloza
Bolniki z naključno odkritimi asimptomatski- - primarna oksaloza
mi kamni ne potrebujejo takojšnje urološke
obravnave. Smiselno je obdobno sledenje s Veliko pogostejša od kortikalne je medularna ne-
slikovnimi preiskavami. V primeru rasti ali frokalcinoza. Najpogosteje je povezana s pri-
nastajanja novih kamnov je potrebna pres- marnim hiperparatiroidizmom, distalno ledvično
novna obravnava in tudi napotitev k urologu, tubulno acidozo in medularno gobasto ledvico,
ki bo precenil potrebo po elektivni odstranitvi ki je obširneje predstavljena v poglavju o cisti-
kamna. čnih boleznih ledvic. Večina omenjenih bolezni
lahko povzroča tudi nefrolitiazo, zato ne prese-
neča, da sta obe bolezni velikokrat povezani.
Patološki pomen nefrokalcinoze za zdaj še ni do-
NEFROKALCINOZA cela pojasnjen. Obsežnost nefrokalcinoze ne ko-
Nefrokalcinoza je po definiciji povečana količina relira dobro s stopnjo ledvičnega odpovedo-
kalcija v ledvičnem parenhimu. Glede na ana- vanja. Glede na patogenezo in histološko sliko
tomsko lokacijo jo lahko delimo na medularno in razlikujemo med intratubulno in intersticijsko
kortikalno nefrokalcinozo. Razlikovanje nam nefrokalcinozo.
lahko pomaga pri iskanju vzroka za nastanek ne- Intratubulna oblika lahko vodi v obstrukcijo tu-
frokalcinoze, saj se le ti pri različnih anatomskih bulov in posledično v postopno poslabševanje
lokacijah kalcija razlikujejo (tabela 3). ledvičnega delovanja ter kronično ledvično bo-
lezen. Ta oblika je pogosteje povezana z ledvi- primarna oksaloza), ki pa se povečini pojavijo

čnimi kamni iz kalcijevega fosfata. Intersticijska že v otroštvu.
nefrokalcinoza pa ni povezana s histološko Največkrat je nefrokalcinoza odkrita naključno
okvaro tubulointersticijskega dela ledvičnega paob slikovnih preiskavah trebuha. Pri obravnavi
renhima, zato običajno ni povezana z ledvičnim bolnika z ugotovljeno nefrokalcinozo se zdi smi-
odpovedovanjem. Na žalost s trenutnimi labo- selno izključiti vsaj pogostejše vzroke za njen na-
ratorijskimi in slikovnimi preiskavami ne more- stanek, predvsem stanja z moteno presnovo
mo zanesljivo razlikovati med tema dvema pato- kalcija. V teh primerih so namreč možni oziroma
genetsko zelo različnima procesoma. S slabša- potrebni terapevtski posegi, ki lahko uredijo
njem ledvičnega delovanja so običajno poveza- presnovo kalcija.
ni tudi genetski vzroki za nefrokalcinozo (npr.
Bren A, Škoberne A. Sečni kamni. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P, eds. Interna medicina. 4th ed. Ljubljana: Littera picta, 2011.
p. 1081–84.
McMahon GM, Seifter JL. Challenges in the diagnostic and therapeutic approach to nephrolithiasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012; 21: 183–8.
Monk RD, Bushinsky DA. Nephrolithiasis and Nephrocalcinosis. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive Clinical Nephrology. 4th
ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 2010. p. 687–701.
Rule AD, Krambeck AE, Lieske JC. Chronic Kidney Disease in Kidney Stone Formers. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2069–75.
Sakhaee K, Maalouf NM, Sinnott B. Kidney Stones 2012: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 1847–60.
Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on urolithiasis. Dosegljivo na:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20March%2013%202012.pdf
POMEN IN OBRAVNAVA BOLNIKOV

Z OBSTRUKCIJO SEČIL
Andrej Kmetec
Kakšna je pogostost pojavljanja obstrukcije glede na življenjska obdobja?

Razmejitev med obstruktivno uropatijo in obstruktivno nefropatijo.
Kakšno vlogo igra čas pri zapori sečil?
Kakšen je vpliv akutne in kronične obstrukcije?
Kako delimo obstrukcijo glede na mesto in vrsto zapore?
Kaj se dogaja v posameznih fazah obstrukcije v ledvici?
Kakšne spremembe opažamo v delovanju tubulov ?
Kateri so temeljni diagnostični postopki?
Kako razlikujemo obstruktivno dilatacijo od neobstruktivne?
Kakšna je vloga kontrastnih rentgenskih preiskav?
Katera preiskava je priporočljiva pri razpoznavanju obstrukcije?
Kateri posegi so priporočljivi za sprostitev obstrukcije?
Katera metoda je najpogostejša za sprostitev obstrukcije?
Kaj so notranje opornice ali stenti JJ?
Kdaj se odločimo le za začasno sprostitev obstrukcije?
Kateri zapleti so možni pri vstavljenih umetnih materialih v telesu?
Kateri so najpogostejši vzroki zapore pri presajeni ledvici?
Obstrukcija (zapora) sečil je pogost vzrok akut- otrocih. Drugi, manjši vrh, se pojavlja v srednji
ne ali kronične ledvične okvare, zato je pravoča- življenjski dobi med 30. in 50. letom kot posle-
sno prepoznavanje in hitro ukrepanje pri dica obstrukcije zaradi sečnih kamnov ali priti-
obstrukciji odločilno za ohranitev ledvične funk- ska bolezenskih procesov od zunaj, kot so
cije. Znaki obstrukcije se lahko v akutni fazi ja- povečane bezgavke, retroperitonealna fibroza in
sno pokažejo, pri kronični obstrukciji pa so manj poškodbe. V tem obdobju je obstrukcija pogo-
izraziti in se dlje časa najavljajo. stejša pri ženskah zaradi malignih ali benignih
Sečna izvodila so povezani sistem, ki poteka od procesov v mali medenici, pomisliti je treba zla-
ledvičnih zbiralnih tubulov prek sečevoda in me- sti na endometriozo. Tretji vrh se pokaže po 60.
hurja do sečnega izvodila. Ovira v spodnjih de- letu, pogostejši je pri moških, vzrok je najpogo-
lih sečil povzroči povečan tlak seča pred oviro, ki steje obstrukcija v spodnjih sečilih, zlasti na vra-
se sčasoma prenese na zgornji del sečil vse do tu mehurja, in rakasti procesi na sečilih ali v
ledvičnih tubulov. Obstrukcija je lahko popolna njihovi okolici.
ali delna, enostranska ali obojestranska, akutna
ali kronična. V življenjskem obdobju so trije starostni vrho-
vi, ko se pojavlja obstrukcija sečil: v otroštvu,
V življenjskem obdobju opazujemo dva ali celo
med 30. in 50. letom in po 60. letu starosti.
tri vrhove, ko se obstrukcija pogosteje pojavlja.
Prvi vrh opazujemo v otroštvu kot posledico
prirojenih nepravilnosti v razvoju sečil, ki so v Pri obstrukciji uporabljamo dva pojma: obstru-
30–50 % vzrok končne ledvične odpovedi pri ktivna uropatija in obstruktivna nefropatija. Ob-
440 Pomen in obravnava bolnikov z obstrukcijo sečil
struktivna uropatija pomeni motnjo v odtoku se- Tabela 1. Vzroki obstrukcije sečil.
ča, pri kateri je ledvično delovanje lahko celo
infravezikalna obstrukcija
normalno, navadno pa je slabše. Po navadi je ob-
strukcija akutna, delna in enostranska. Če jo pra- - uretralne strikture
- zadajšnje uretralne valvule
vočasno spoznamo in odpravimo, se ledvično
- benigna hipertrofija prostate
delovanje popolnoma normalizira. Pri obstru- - absces prostate
ktivni nefropatiji odtočna motnja privede do - rak prostate
zmanjšanja ledvičnega delovanja, ki se po od- supravezikalna obstrukcija
stranitvi obstrukcije ne popravi.
- zunanja (ekstrinzična) obstrukcija
Če traja obstrukcija 24 ur, se ledvično delovanje - anomalije ven in arterij (retrokavelen ureter,
po razrešitvi obstrukcije normalizira šele po 7– anevrizme aorte),
10 dneh (akutna obstrukcija). Po 2–3 tednih ob- - ginekološki procesi
strukcije je tubulna funkcija trajno prizadeta in - bolezni prebavil (Crohnova bolezen, rak prebavil,
lahko govorimo o prehodu iz obstruktivne uro- pankreatitis)
patije v nefropatijo (kronična obstrukcija). Po 4– - retroperitonealni procesi – fibroza, krvavitve,
tumorji, bezgavke
8 tednih trajanja obstrukcije ledvica ne deluje več
in govorimo o afunkciji ledvice. Najpogosteje se obstrukcije svetline izvodil (intraluminalna)
to dogaja pri postopno nastali tihi kronični ob- - pieloureterna stenoza
- kamni v sečilih
strukciji v spodnjih sečilih s kroničnim zastaja-
- krvni strdki
njem seča in večanjem pritiska v mehurju, ki se - nekrotične papile
prenaša na zgornji del sečil, ali pa kot posledica - rak urotelija
retroperitonealne fibroze, ki postopoma stiska - strikture ureterja
sečevoda. iatrogene poškodbe
- pri ginekoloških operacijah ali operacijah
Obstrukcija je akutna ali kronična. Obstrukti- debelega črevesja
vna uropatija po 2–3 tednih preide v obstru-
ktivno nefropatijo. obstrukcija pri presajeni ledvici
- krvni strdki
- kamni
VZROKI OBSTRUKCIJE - nekroza in stenoza ureterja
- stenoza in edem ostija ureterja
Vzroke za nastanek obstrukcije sečil razdelimo - limfokela
na infravezikalne in supravezikalne (tabela 1).
Obstrukcija je posledica zapore svetline ali jo peptid, dušikov oksid (NO), endotelin, transfor-
povzroča pritisk od zunaj. mirajoči rastni faktor beta (TGF-β). Pojavijo se
makrofagi, T-limfociti in fibroblasti. Zlasti kro-
Obstrukcija je infravezikalna ali supravezikal- nična obstrukcija povzroči neravnovesje med na-
na. Zajema svetlino ali jo povzroča pritisk od stankom in razgradnjo intersticijskega beljako-
zunaj. Lahko nastane po operaciji in bolezen- vinskega matriksa, ki ga uravnava TGF-β in se
skih procesih v mali medenici. vse bolj razrašča. Povzroča atrofijo tubulov in
pritiska na peritubulne kapilare. V matriksu se
poleg limfocitov pojavijo še levkociti in makro-
Patoanatomske spremembe fagi, razrastejo se fibroblasti, zlasti okoli Bow-
Okvara, ki jo povzroča obstrukcija, se najprej manove kapsule. Ta pojav lahko opazimo že po
pokaže v tubulih in intersticiju, kjer nastanejo 28 dneh obstrukcije. Okvare tubulov nastanejo
mehanske in imunološke spremembe. Sproščajo predvsem zaradi močne vazokonstrikcije in is-
se vazoaktivni mediatorji, kot so prostaglandini, hemije. Tubulne celice sproščajo mediatorje, ki
tromboksan, angiotenzin II, atrijski natriuretični privlačijo makrofage in levkocite. Zlasti citokin
Pomen in obravnava bolnikov z obstrukcijo sečil 441
TGF-β ima važno vlogo pri razvoju intersticij- Tubulna funkcija pri akutni in kronični obstruk-
ske fibroze in vpliva na reninsko-angiotenzinski ciji je prikazana v tabeli 3. Koncentracijska spos-
sistem. Ledvično tkivo se postopoma tanjša – obnost ledvic je pri obstrukciji najprej prizadeta,
atrofira. Razraščanje fibroblastov in odlaganje kar se kaže kot nastajanje velike količine hipoto-
kolagena opazujemo ob ledvičnih tubulih že po ničnega seča. V tej fazi je to reakcija organizma
2 tednih, ko se zadebeli tubulna bazalna mem- z namenom premagati oviro. Pri obstrukciji se
brana. namreč sproščajo prostaglandini, ki zavrejo de-
lovanje antidiuretičnega hormona (ADH). Poleg
Patofiziološke spremembe tega pride do pomanjkljive acidifikacije in ledvi-
Bolezenske spremembe se kažejo v prvih 18. čne tubulne acidoze. Sprva se reabsorpcija K+
urah po začetku obstrukcije v treh fazah kot zmanjša, po 24 urah pa se poveča, kar vodi do
sprememba: nastanka hiperkaliemije. Poveča se tudi prepust-
- ureternega pritiska, nost tubulov.
- ledvičnega krvnega pretoka,
- glomerulne filtracije (GF) in tubulne funkcije. Tabela 3. Tubulna funkcija pri obstrukciji.
V prvi fazi obstrukcije, ko se sproščajo vazodi-
funkcija akutna kronična
latatorni prostaglandini, nastane vazodilatacija obstrukcija obstrukcija
in povečan ledvični pretok krvi; v poznejši fazi
reabsorpcija Na+ zvišana znižana
se sprošča tromboksan, ki sproži vazokonstrik-
cijo. Vse te spremembe so zlasti v prvi fazi reabsorpcija K + znižana zvišana
usmerjene v povečano izločanje seča, zaradi če- koncentracijska zmanjšana ali zmanjšana
sar se poveča tlak seča v izvodilih z namenom sposobnost normalna
premagati nastalo oviro. Povečan intrarenalni izločanje kislin normalna ali zmanjšana
tlak aktivira reninsko-angiotenzinski sistem, ki nekoliko
sprošča vazokonstriktorne snovi, zlasti trom- zmanjšana
boksan, kar zmanjša ledvični krvni pretok. An-
Po sprostitvi obstrukcije, ki je prizadela ledvično
giotenzin II pospešuje prehod v obstruktivno
uravnavanje vode in elektrolitov, nastane obilna
nefropatijo zaradi nastanka TGF-β, ki pospešu-
diureza, ker tubuli niso sposobni resorbirati
je fibrozo in razgradnjo NO. Ta namreč ščiti
vode. Z vodo se izgubljajo še fosfati in natrij,
ledvico pred vdorom makrofagov, razraščanjem
bolniku grozi hipofosfatemija, hipokaliemija in
matriksa in preprečuje čezmerno vazokonstrik-
hiponatriemija.
cijo. V naslednjih fazah pa poskuša ledvica
zmanjšati škodo, ki jo povzroča obstrukcija. Do- Najzgodnejša ledvična okvara pri obstrukciji
gajanje med akutno ledvično obstrukcijo je pri- je zmanjšana koncentracijska sposobnost led-
kazano v tabeli 2. vic.
Tabela 2. Ledvični odgovor na akutno obstrukcijo. Povzeto po: Leahy AL et al. J Urol 1989; 142: 199–203.
faza ureterni tlak glomerulna filtracija ledvični krvni pretok
faza 1 sprva poraste zaradi

se poveča na 50-70 mmHg se hitro zmanjša
(0 - 90 min) preglomerulne vazodilatacije
zmanjšan zaradi
faza 2
doseže plato po 4 h se zmanjša na 52% poglomerulnega povečanja
(90 min - 5 h)
upornosti
postopno zmanjšanje zaradi
faza 3 postopno znižanje vzporedno z po 12 h zmanjšana na 23%
preglomerulne
(5 - 18 h) manjšanjem krvnega pretoka in po 48 h na 2%
vazokonstrikcije
DIAGNOSTIKA OBSTRUKCIJE SEČIL

Osnovni preiskavni metodi sta anamneza in te-
lesni pregled. Znamenja praznjenja in shranjeva-
nja seča kažejo motnje v spodnjih sečilih.
Količina bolečine v ledvenem predelu govori o
nenadno nastali obstrukciji, ker se bolečina po-
javi pri hitri raztegnitvi votlega sistema, in pote-
ka s hematurijo ali brez nje. Zmanjšana količina
seča ali odsotnost seča, nekontrolirano uhajanje
seča, pogoste okužbe sečil, arterijska hipertenzi-
ja, lahko pa tudi začetna ledvična okvara so po-
gosti znaki, ki nas opozorijo na obstruktivno
motnjo. Značilno je, da bolniki z ledvično okva-
ro izgubijo sposobnost koncentracije seča po-
noči in izločajo večje količine seča ter zato
pogosteje urinirajo ponoči. Nočno uriniranje
(nokturija) pri starejših ljudeh, zlasti moških, ni
vedno znak težav zaradi povečane prostate.
Slika 1. Neobstruktivna dilatacija ledvice.
Zaradi manjše koncentracijske sposobnosti
ledvic imajo bolniki z obstruktivno nefropati-
Na podlagi subjektivne interpretacije preiskoval-
jo nokturijo.
ca so možni lažno pozitivni izvidi UZ v 20 %.
Zlasti v akutni fazi, ko je dilatacija votlega siste-
Pri telesnem pregledu ugotovimo spremembe v ma še manjša, nam lahko ultrazvočna doplerska
trebušni votlini, kot so povečan in napet mehur, preiskava z določanjem rezistenčnih indeksov
hidronefrozo ali velike policistične ledvice ter omogoča razlikovanje med obstrukcijo in funk-
druge tumorje zunaj sečil. cionalno dilatacijo. Pri obstrukciji so rezistenčni
S slikovnimi preiskavnimi metodami ugotavlja- indeksi povečani nad mejno vrednostjo 0,7. Po-
mo vrsto, mesto in stopnjo obstrukcije. Glavni leg tega nam preiskava poda tudi oceno prekr-
kazalnik obstrukcije v sečilih je razširjen votli si- vljenosti ledvičnega tkiva in višino pretoka v
stem sečil ali velik zastanek seča v mehurju. Na- ledvični arteriji.
men preiskavnih metod je ne le prepoznati
obstruktivno dilatacijo votlega sistema, ampak jo S preiskavami moramo ločiti obstruktivno od
ločiti od neobstruktivne – funkcionalne dilataci- neobstruktivne dilatacije.
je (slika 1). Kar 22 % hidronefroz ni obstrukti- Z ultrazvočno doplersko preiskavo in merje-
vne narave. Slednjo lahko opažamo pri ektopični njem rezistenčnih indeksov ločimo med ob-
ledvici, po predhodnih operativnih posegih na struktivno in neobstruktivno dilatacijo votlega
sistema.
ledvici, ekstrarenalnim ledvičnem mehu, priroje-
nih megakaliksih, divertiklih kaliksov in vezi-
koureteralnem refluksu visoke stopnje. Prvi Dodatne informacije nam poda izotopska scin-
diagnostični preiskavi sta rentgenska pregledna tigrafija ledvic, ki ima 90 % občutljivost pri ugo-
slika sečil in ultrazvočna preiskava (UZ). Prva tavljanju hidronefroze oziroma obstrukcije,
lahko pokaže kamne (razen uratnih) in tujke, vendar ne more določiti mesta zastoja. Pri aku-
druga pa razširjen votli sistem, vendar pa mesta tni obstrukciji nam pogosto lahko pokaže slab-
obstrukcije ni možno natančneje določiti nižje šo funkcijo ledvice, kot je, zlasti če je preiskava
od pieloureternega ustja. narejena v drugi in tretji fazi akutne obstrukcije.
Slika 2. Intravenska urografija: hidronefroza zaradi kamna

v sečevodu.
Slika 3. Retrogradna pielografija – rak urotelija.

Intravenska kontrastna urografija je z urološke-
ga stališča še vedno koristna preiskava, ker nam
pokaže anatomske in funkcionalne spremembe
pri ugotavljanju mesta obstrukcije, zlasti pri kam-
nih v sečilih (slika 2). Kontrastno sredstvo, ki ga
uporabljamo pri urografiji, je nefrotoksično, zla-
sti če gre za obstruktivno nefropatijo z oslablje-
no ledvično funkcijo. Poleg tega kontrast lahko
sproži alergično reakcijo.
Tudi retrogradna pielografija je kljub večji inva-
zivnosti uporabna zlasti pri ugotavljanju nejas-
nih polnitvenih defektov v sečevodu in votlem
sistemu ledvic, vendar pa lahko neposredno iz
votlega sistema ledvic odvzamemo seč za cito-
loško preiskavo (slika 3).
Čeprav jo ponekod nadomešča kontrastna UZ
preiskava je kontrastno rentgensko slikanje se-
čnice, še vedno metoda, ki nam jasno prikaže
mesto, dolžino zožitve sečnice ali druge nepra-
vilnosti v poteku sečnice.
Računalniška tomografija (CT) je danes izbirna
metoda pri akutni obstrukciji, zlasti spiralni CT
brez kontrasta. Je enako učinkovita pri hitrem
ugotavljanju obstrukcije kot urografija (slika 4). Slika 4. Obstrukcija spodnjega dela sečevoda.
mm, izločijo spontano. Ustrezna rešitev v aku-

Pri obstruktivni nefropatiji je kontrast toksičen. tni fazi, če so prisotne močne bolečine in zastoj
Danes priporočajo spiralni CT s kontrastom v sečilih z okužbo, je vstavitev notranje oporni-
kot temeljno metodo pri ugotavljanju ob- ce – JJ ali ureternega katetra – mimo ovire v se-
strukcije. Pomožni metodi sta sekvenčna scin- čevodu do ledvice (slika 5).
tigrafija in doplerska ultrazvočna preiskava.
SPROSTITEV OBSTRUKCIJE
Ukrepe pri obstrukciji delimo na tiste, s katerimi
le začasno razbremenimo zastoj v votlem siste-
mu in čakamo, da se ledvično delovanje norma-
lizira in upade razširjeni votli sistem sečil, in na
dokončne ukrepe za razrešitev obstrukcije.
Ko speljemo seč po umetni poti navzven, zmanj-
šamo tlak seča v votlem sistemu, ledvična funk-
cija se izboljša, lažje pozdravimo morebitne
okužbe in se v naslednji fazi po dodatnih pre-
iskavah odločamo o dokončni razrešitvi ob-
strukcije. Za urološko diagnostiko in zdravljenje
je bil pomemben napredek treh področij oziro-
ma tehnologij: intervencijske radiourologije, raz-
voj raznih opornic – stentov – in razvoj novih
tehnologij pri endoskopiji in kirurški tehniki.
Slika 5. Vstavljena JJ-opornica.
Obstrukcijo v sečnici, zlasti zožitve, lahko od-
pravimo z vstavitvijo drobnega katetra ali z bu- Dolgotrajna obstrukcija, zlasti zaradi kamnov, je
žiranjem, sicer je najboljša rešitev začasna po navadi združena z okužbo, zato je vstavitev
suprapubična cistostoma. Obstrukcijo na vratu perkutane nefrostome varnejša in boljša metoda
mehurja, ki po navadi nastane zaradi povečanja sprostitve obstrukcije kot retrogradno vstavlja-
prostate, razrešimo z vstavitvijo urinskega kate- nje ureternih katetrov ali opornic. Ko naredimo
tra, dokončna rešitev pa je po navadi operativni dodatne diagnostične preiskave, nadaljujemo
poseg, ki sprosti in zmanjša mehanično oviro na ustrezno zdravljenje. Vstavitev JJ-opornice je
izhodu iz mehurja. Vstavitev raznih protez opor- primerna rešitev, če ugotavljamo pritisk na seče-
nic na izhod iz mehurja in v prostatično sečnico, vod od zunaj zaradi bezgavk, vnetja ali fibroze v
kar naj bi preprečevalo obstrukcijo, se ni izkaza- okolici. Če zastoj povzroča ginekološki rak ali rak
lo kot ugodna rešitev, ker lahko izpadejo iz svo- črevesja, ki se razrašča v okolico, pa je svetlina
je lege, bodisi zdrknejo v mehur ali pa ovirajo sečevoda po navadi neprehodna zaradi prerašča-
sfinkter in povzročijo uhajanje seča. Tudi razne nja procesa v svetlino in je treba vstaviti nefro-
proteze (opornice), vstavljene na mesto striktu- stomo. Po operaciji raka na črevesju pogosto
re sečnice, se dolgoročno niso izkazale kot ugod- naletimo na hidronefrozo, ki je nastala postopno.
na rešitev, ker lahko dodatno sprožijo razraščanje Gre za kronično obstrukcijo, ki je že povzročila
vezivnega tkiva na tem mestu, odstranitev pro- trajno okvaro ledvičnega delovanja, zato je pred
teze pa je zelo težavna. vstavitvijo nefrostome treba oceniti delovanje
Obstrukcija v sečevodih zaradi zastoja in hitrega ledvice s scintigrafijo. Slabo delovanje ledvice z
povečanja tlaka v votlem sistemu povzroča mo- obstrukcijo, pod 25 %, ne opravičuje vstavljanja
čne količne bolečine. Najpogosteje jih povzroči- nefrostome. Tudi pri retroperitonealni fibrozi ali
jo kamni, ki se v 80–90 %, če niso večji kot 5–7 aterosklerozi aorte z anevrizmo, ki v okolici se-
čevodov povzroča razraščanje veziva, je v začet- redkih primerih, kot je pri bolnikih z rakasto bo-
ku bolezni vstavitev nefrostome lažja in bolj pri- leznijo v končni fazi in slabo napovedjo ter do-
poročljiva metoda razbremenitve kot JJ-opor- datnimi boleznimi, je tak poseg lahko dokončna
nica. Ledvično delovanje se po vstavitvi nefro- rešitev. Obstrukcijo lahko razrešimo bodisi z en-
stome hitreje popravi, manj je okužb sečil, ni ve- doskopskim posegom (incizija striktur v sečnici,
zikoureteralnega refluksa kot pri JJ-opornici, ki resekcija prostate, odstranitev kamnov v sečevo-
poleg tega povzroča na sluznici stisnjenih seče- du ali ledvici), sicer pa kirurško. Sečevoda spro-
vodov motnje prekrvitve. Nefrostomski kateter stimo iz veziva, lahko izrežemo vzrok obstruk-
je rešitev in ostane na mestu, dokler se sečevodi cije in sečevod napeljemo ponovno v mehur. Če
ne sprostijo in gladke mišice ponovno ne prido- je prekratek za napeljavo v mehur, ga izpeljemo
bijo kontraktilnosti. Po vstavitvi nefrostome prena drugo stran in povežemo s preostalim seče-
verimo prehodnost sečevodov in ugotavljamo vodom (slika 7). Pri zapori obeh sečevodov v
mesto obstrukcije s kontrastnim slikanjem – an- spodnjem delu je treba naredi izpeljavo seča prek
terogradno pielografijo. Seveda pa vstavljene ne- izolirane črevesne vijuge na kožo (Brickerjev me-
frostome pomenijo za bolnika poslabšanje hur), le redko pa sečevoda izpeljemo neposred-
kakovosti življenja, saj so usodno odvisni od pre- no na kožo trebuha.
hodnosti cevk, ki se pogosto mašijo. Vzroki so
predvsem okužbe in nastajanje kalcinacij na cev-
kah. Pozneje lahko vstavimo notranje opornice Zaporo v sečilih moramo čim prej sprostiti. Pri
anterogradno prek nefrostome ali endoskopsko zapori v spodnjem delu sečil vstavimo kateter
retrogradno in z njimi nadomestimo nefrostome ali suprapubično cistostomo. Pri zapori zgor-
(slika 6). njih sečil vstavimo ureterni kateter, notranjo
opornico ali nefrostomo. Kontrastno slikanje
Vstavitev katetrov, opornic in nefrostom je na- prek nefrostome pokaže mesto in naravo za-
vadno le začasen poseg, s katerim sprostimo ob- pore.
strukcijo in ohranimo ledvično funkcijo. Le v
Slika 6. Retroperitonealna fibroza – vstavljena nefrostoma

v desni ledvici in opornica v levem sečevodu. Slika 7. Napeljava levega sečevoda v desnega.
Zapleti pri sprostitvi obstrukcije

Zastoj v sečilih lahko hitro sproži razvoj okužbe Pri mehanski sprostitvi obstrukcije je možen
vnos okužbe v telo. Na umetnih materialih se
ali celo urosepse. Že s samimi posegi, kot je vsta-
lahko naberejo kalcinacije, se poškodujejo ali
vitev nefrostome ali opornice, lahko dodatno izpadejo.
vnesemo okužbo v zaprti votli sistem. Urinski
kateter že po treh dneh povzroči vnos bakterij v
spodnji del sečil. Ureterni kateter ali splinti vne- Presajena ledvica
sejo okužbo v zgornji del sečil in ledvico. Opor-
Bolniki s presajeno ledvico prejemajo imunosu-
nica v sečevodu lahko povzroči zaplet, kot je
presivno terapijo in so občutljivejši za okužbe.
premik opornice v zgornji del sečil ali izpad v
Razširjeni votli sistem presajene ledvice se poja-
mehur, pojavijo se lahko tope bolečine v ledve-
vi lahko še ob normalnih vrednostih serumske
nem predelu zaradi refluksa seča, hematurija,
koncentracije kreatinina. Pogosto ugotavljamo
draženje mehurja in nehotno uhajanje seča. Tu-
stenozo sečevoda v spodnji tretjini, ki sega do
di z vstavitvijo nefrostome se bakterije lahko
mesta implantacije v mehur, ali pa stenozo na sa-
vnesejo v razširjen votli sistem ledvic, pojavi se
mem všitem ustju. Retrogradna vstavitev ureter-
lahko krvav seč in pozneje kalcijeve obloge na
nega katetra ali notranje opornice je redko
nefrostomi, kar povzroča pogoste zamašitve
uspešna, zato je treba vstaviti perkutano nefro-
svetline cevke. Bolnike je treba redno nadzoro-
stomo in pozneje s kontrastom prikazati mesto
vati in drenažne sisteme redno menjavati zaradi
in dolžino zapore. Stenoza ureterja je po navadi
oblog in kolonizacije z bakterijami s posledično
posledica slabe prekrvitve tega dela sečevoda,
okužbo (slika 8).
redkeje pritiska na sečevod od zunaj. Stenoza
povzroči popolno zaporo svetline, zato je do-
končna rešitev zapore kirurška. Vstavitev notra-
nje opornice anterogradno prek nefrostome
lahko obstrukcijo sprosti le začasno, lahko pa še
dodatno okvari prekrvitev sečevoda zaradi priti-
ska na sluznico. Pri kirurškem posegu se sprosti
sečevod, odreže neprekrvljeni del, nato pa po-
novno napelje sečevod, po navadi v podaljšan re-
ženj mehurja, da se premosti skrajšanje sečevo-
da. Če je presajen sečevod zožen ali odmrl več
kot tretjino, lahko uporabimo lasten sečevod, ki
ga priključimo k presajeni ledvici (slika 8). Ob-
strukcijo sečevoda presajene ledvice lahko pov-
zroči tudi pritisk napete večje limfokele. Drenaža
limfokele povzroči dolgotrajno iztekanje limfe z
izgubo beljakovin in vnosom bakterij. Limfno
vsebino je treba operativno izpeljati prek okna v
potrebušnici v trebušno votlino, kjer se limfa re-
sorbira. Obstrukcijo v sečevodu presajene ledvi-
ce povzročajo lahko tudi kamni in krvni strdki.
Če zapora traja dalj časa in se delovanje ledvice
slabša, je treba vstaviti nefrostomo, vsaj dokler
se zapora ne sprosti in se kamni ali strdki spon-
tano izločijo.
Slika 8. Uporaba lastnega sečevoda pri zožitvi sečevoda na Obstrukcijo sečil je treba hitro prepoznati in
presajeni ledvici. omogočiti neoviran odtok seča, da preprečimo
trajno poškodbo ledvic in okužbo sečil. Vstavi- rurška rešitev poslabšala bolnikovo stanje. Pri
tev notranjih opornic, ureternih katetrov, nefro- vsaki dalj časa trajajoči zapori se lahko razvije
stom in urinskih katetrov je po navadi le začasen okužba, lahko pa jo vnesemo še sami z vstavit-
poseg, ki odpravi akutno bolezensko stanje in vijo umetnih materialov za premostitev ob-
bolnika pripravi na dokončno rešitev, ki je izpe- strukcije. Preudarna kombinacija med načinom
ljava seča po naravni poti. Nefrostome ali opor- sprostitve akutne obstrukcije in dokončno re-
nice kot trajne rešitve so mogoče le v izjemnih konstrukcijo sečnih poti zagotavlja najboljši izid
primerih pri bolnikih s slabo prognozo, ko bi ki- bolezni.
Catell RW. Renal function and obstructive nephropaty. In: Webster G, Kirby R, King L, Goldwaser B, eds. Reconstructive urology. Boston: Blackwell
Scientific Publications, 1993. p. 5–13.
Ekici S, Sahin A, Ozen H. Percutaneous nephrostomy in the management of malignant ureteral obstruction secondary to bladder cancer. J Endourol
2001; 15: 827–9.
Janež J. Patofiziologija zapore sečil. In: Smrkolj V, ed. Zbornik predavanj XXVIII. podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike splošne medicine.
Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 1992. p. 153–63.
Kmetec A, Oblak C. Najpogostejši vzroki zapore zgornjih sečil in naši diagnostični postopki. In: Smrkolj V, ed. Zbornik predavanj XXVIII.
podiplomskega tečaja kirurgije za zdravnike splošne medicine. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, 1992. p. 164–9.
Kmetec A. Ultrazvok v klinični diagnostiki obstrukcije sečil. Doktorska disertacija. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta; Ljubljana, 1999.
Li Marzi V, Filocamo MT, Dattolo E et al. The treatment of fistulae and ureteral stenosis after kidney transplantation. Transplant Proc 2005; 37:
2516–7.
Micali S, De Carliu P, Miano R et al. Double-J Ureteral Stents: An alternative to external urinary stents in orthotopic bladder substitution. Europ
Urol 2001; 39: 575–9.
Platt JF. Urinary obstruction. Radiol Clin N Amer 1996; 34: 1113–29.
Ryan CP, Maher KP, Murphy B et al. Experimental partial ureteric obstruction: pathophysiological changes in upper tract pressures and renal
blood flow. J Urol 1987; 138: 674–8.
Sansalone CV, Maione G, Aseni P et al. Advantages of short-time ureteric stenting for prevention of urological complications in kidney
transplantation: an 18-year experience. Transplant Proc 2005; 37: 2511–5.
TUMORJI
TUMORJI
TUMORJI SEČIL
Breda Škrbinc
Kaj v klinični praksi pomeni diagnoza rak ledvic?

Kateri so znani dejavniki tveganja za raka ledvic, sečnega mehurja in sečevoda?
Kdaj moramo v klinični praksi pomisliti na raka ledvic oz. raka sečnih izvodil?
Kako diagnostično opredelimo raka ledvic, sečnega mehurja in sečevoda?
Kakšne so sodobne metode zdravljenja lokalno omejenega in metastatskega raka ledvic?
Kakšne so sodobne metode zdravljenja lokalno omejenega in metastatskega raka sečnega
mehurja in pa raka ledvičnega meha ter sečevoda?
RAK LEDVIC - svetlocelični adenokarcinom (slika 1 A),

- papilarni adenokarcinom (slika 1 B),
Rak ledvic s pojavnostjo 2–3 % vseh vrst raka v - kromofobni adenokarcinom (slika 1 C),
odrasli dobi spada med redke vrste raka. Pri mo- - sarkomatoidni karcinom ledvic in še nekatere.
ških se pojavlja 2-krat pogosteje kot pri ženskah,
Približno 80 % raka ledvic predstavlja svetloce-
najvišjo incidenco raka ledvic pa beležimo v sta-
lični adenokarcinom ledvic, ki izhaja iz proksi-
rostni skupini od 50 do 70 let.
malnih ledvičnih tubulov.
Dejavniki tveganja za razvoj raka ledvic so:
- čezmerna telesna teža,
- kajenje,
- arterijska hipertenzija,
- pogosta raba nesteroidnih analgetikov,
- analgetična nefropatija,
- družinsko pogojene bolezni (sindrom von
Hippel-Lindau).
Slika 1. Različne histopatološke vrste primarnega ledvične-

Čezmerna telesna teža, kajenje, arterijska hi-
pertenzija in uživanje nesteroidnih antirev- ga raka. A – svetlocelični karcinom, B – papilarni adeno-
matikov so dejavniki tveganja za razvoj raka karcinom, C – kromofobni karcinom ledvic.
ledvic.
S pojmom rak ledvic v klinični praksi označu-

Patologija jemo raka ledvičnega parenhima. Rak ledvi-
čnega pielona, sečevodov in sečnega mehurja
Klinično s pojmom primarni rak ledvic označu- biološko predstavlja drugo vrsto raka. Ta bio-
jemo samo raka ledvičnega parenhima, raka led- loška različnost med rakom ledvic in rakom
vičnega meha skupaj z rakom sečevodov in votlega sistema sečil se odraža tudi v druga-
sečnega mehurja pa uvrščamo v rak votlega si- čnem načinu zdravljenja obeh vrst raka sečil.
stema sečil. Gre za biološko različni vrsti raka se-
čil, kar posledično pomeni tudi razliko v načinu
zdravljenja. Klinična slika
Primarnega raka ledvic delimo na več histopato- Pogosta uporaba slikovnih diagnostičnih pre-
loških različic: iskav (rentgenogram pljuč (RTG pc), ultrazvok
452 Tumorji sečil
trebuha (UZ), računalniška tomografija (CT), Diagnostika

nuklearna magnetna resonanca (NMR)) in v Pri kliničnem pregledu bolnikov s karcinomom
povprečju dobra preventivna naravnanost ljudi ledvic lahko odkrijemo znake lokalno omejene
vse pogosteje privedejo do naključnega odkritja ali tudi metastatske bolezni. Klinični znaki, ki jih
zgodnjih stopenj raka ledvic, ko bolezen klini- lahko odkrijemo pri teh bolnikih, so:
čno še ni očitna. - tumorska masa ledveno,
Klasični znaki sicer lokaliziranega, večinoma pa - povečane obodne bezgavke,
že obsežnega raka ledvic so: - otekline spodnjih okončin,
- hematurija, - varikokela,
- ledvena bolečina in - povečana jetra,
- tipna tumorska masa v trebuhu v predelu led- - skeletne bolečine in še nekateri drugi.
veno. Ob sumu na raka ledvic sta bistveni preiskavi
Z napredovanjem bolezni se lahko dodatno po- UZ in CT abdomna (slika 2). Ti dve preiskavi, s
javijo še splošni, nespecifični simptomi, kot so katerima ocenimo lokalno razširjenost primar-
slabo počutje s hujšanjem, porast telesne tempe- nega tumorja ledvic in ugotavljamo morebitne
rature in anemija. Z razvojem razširjene meta- zasevke v abdominalnih organih, sta potrebni za
statske bolezni se pridružijo še bolezenski znaki potrditev bolezni, za njeno zamejitev in za na-
s strani prizadetih organov, kot so kašelj, boleči- črtovanje zdravljenja (slika 3). UZ abdomna sicer
ne v kosteh, izguba apetita, slabost, bruhanje, ni dovolj zanesljiva metoda za razlikovanje med
hujšanje in še nekateri drugi. benignimi in malignimi solidnimi tumorji ledvic,
Pogosto pri bolnikih z rakom ledvic odkrijemo je pa dovolj zanesljiva preiskava za razlikovanje
tudi paraneoplastično simptomatiko, ki je lahko tipičnih benignih cističnih lezij od solidnih tu-
zelo raznolika. V sklop endokrinih paraneopla- morjev. Zato je v primeru ultrazvočno ugoto-
stičnih sindromov raka ledvic štejemo arterijsko vljenega solidnega tumorja ledvic treba opraviti
hipertenzijo, policitemijo, hiperkalciemijo, ne- še CT abdomna s kontrastom. Na nativnih CT
metastatsko jetrno disfunkcijo, Cushingov sin- posnetkih so adenokarcinomi ledvic izo-, hipo-
drom in motnje presnove glukoze. Med najpo- ali hiperdenzne lezije, ob dodatku intravenskega
gostejše neendokrine sindrome pa štejemo ami- kontrasta pa postanejo tipično hiperdenzne z ne-
loidozo in anemijo, nekatere nevromiopatije, va- krotičnimi predeli znotraj tumorja. V času sod-
skulopatije, nefropatije in koagulopatije. obne CT diagnostike angiografija, ki je bila še
pred dobrimi 10 leti preiskava izbora za potrdi-
Če ima bolnik hematurijo, ledveno bolečino in tev karcinoma ledvic, diagnostično nima več ve-
tipno tumorsko maso v predelu ledvic v tre- ljave, v poštev prihaja le, če se v načrtovanju
buhu, je rak po navadi že obsežen. zdravljenja odločimo za preoperativno ali palia-
tivno embolizacijo primarnega tumorja, lahko
tudi oddaljenih zasevkov.
Med osnovne preiskave za zamejitev karcinoma
ledvic spada tudi RTG pc. Morebitne druge pre-
iskave načrtujemo usmerjeno, glede na obstoje-
čo klinično sliko. V primeru metastatske bolezni
je pred odločitvijo o specifičnem zdravljenju
vedno potrebna histološka ali vsaj citološka po-
trditev bolezni.
Ob sumu na raka ledvic je prva diagnostična

preiskava UZ pregled trebuha.
Slika 2 . Adenokarcinom leve ledvice (CT preiskava).
Tumorji sečil 453
Angiomiolipom. Med benignimi mezenhim-

skimi tumorji ledvic relativno pogosto odkrije-
mo angiomiolipome. To so tumorji, sestavljeni
iz variabilnih deležev krvnih žil, gladkomišičnih
struktur in maščobnega tkiva. Klasični angio-
miolipom se pojavlja naključno ali v okviru kom-
pleksa tuberozne skleroze. Naključni angiomio-
lipomi so pri ženskah 4-krat pogostejši kot pri
Slika 3. Razvrstitev raka ledvic v stadije glede na velikost moških, praviloma so solitarni, pogosto povzro-
tumorja, preraščanje v okolico, žilje in zasevanje v druge
čajo klinično simptomatiko, ki je enaka kot pri
organe.
adenokarcinomu ledvičnih celic. Radiološka sli-
ka klasičnega angiomiolipoma je dokaj tipična,
Diferencialna diagnoza tumorjev ledvic odvisna sicer od relativnega deleža maščobe, mu-
Vsaka radiološko odkrita tumorska formacija skulature in krvnega žilja. Manjši angiomiolipo-
ledvice seveda ni karcinom ledvic, 10–15 % tu- mi so običajno tumorji enakomerne hipereho-
morjev ledvic je benignih. Diferencialnodiagno- gene strukture, večji angiomiolipomi pa so struk-
stično prihajaja v poštev veliko benignih turno precej raznoliki. Tvorijo jih areali maščob-
tumorjev, ki jih v grobem glede na histogenezo nega tkiva, hemoragična področja in hipervasku-
in histopatologijo delimo na štiri skupine: larizirane mehkotkivne komponente (slika 4).
- tumorji ledvičnih celic, Drugi tumorji. Med benignimi mezenhimski-
- metanefrični tumorji, mi tumorji ledvic občasno srečujemo tudi he-
- mezenhimski tumorji, mangiome, limfangiome, leiomiome in še neka-
- mešani epitelni in mezenhimski tumorji. tere druge benigne tumorje. Zelo redko med tu-
Onkocitom. Med benignimi tumorji ledvičnih morji ledvic odkrijemo tudi maligne mezenhim-
celic se najpogosteje pojavlja onkocitom, ki ske tumorje, limfome, karcinoid, izjemoma tudi
predstavlja 5 % vseh tumorjev ledvic odraslih in zasevke drugih vrst raka.
ima najvišjo incidenco med 60. in 70. letom sta- Na splošno sicer velja, da je »večina« tumorjev
rosti. Onkocitom je tumor s praviloma dokaj ho- ledvic, ki so manjši od 1,5 cm, benignih, »večina«
mogeno strukturo, vendar ga radiološko v večini tumorjev, večjih od 1,5 cm, pa malignih. Vendar
primerov ni možno razločevati od adenokarci- je to pravilo v praksi absolutno nezanesljiv ka-
noma ledvic, neredko se obe histološki različici zalnik biološke narave tumorja, še zlasti, ker so
pojavita tudi v kombinirani obliki. pri majhnih tumorjih potencialne radiološke zna-
Papilarni adenom. Papilarni adenom ledvičnih čilnosti posameznih histoloških različic redko
celic je po nekaterih poročilih naključno odkrit
kar pri 40 % obduciranih po 70. letu strosti. Po-
gosteje ga odkrijemo tudi pri bolnikih s prid-
obljeno policistično boleznijo ledvic in pri
bolnikih, ki se zdravijo z dializo. Po definiciji so
papilarni adenomi ledvic tumorji premera 5 mm
ali manj, večinoma so solitarni in ležijo subkap-
sularno.
Metanefrični tumor. Metanefrični tumorji so z
izjemo metanefričnega adenoma, ki se najpogo-
steje pojavlja med 40. in 60. letom starosti, pre-
težno tumorji otroške dobe. Metanefrični
adenom se niti klinično niti radiološko zaneslji-
vo ne loči od karcinoma ledvic. Slika 4. Angiomiolipom leve ledvice (CT preiskava).
454 Tumorji sečil
očitne. Pravila, kako obravnavati majhne tumor- Operativno zdravljenje. Prvi korak v zdravlje-
je ledvic, žal ni. Možne so pogoste UZ ali CT nju bolnikov z lokalno omejenim rakom ledvic
kontrole v nekajmesečnih intervalih, možna je in tudi z metastatskim rakom ledvic je operacija.
citološka ali histološka opredelitev tumorja s tan- V primeru lokalno omejene bolezni je potrebna
ko- oz. debeloigelno biopsijo, lahko se odločimo radikalna operacija primarnega tumorja (slika 5).
za operativno odstranitev tumorja ali pri starej- Radikalna operacija primarnega tumorja in od-
ših bolnikih, ki za operacijo niso primerni, za stranitev vseh vidnih zasevkov je indicirana tudi
enega od interventnih radioloških posegov. pri bolnikih z metastatskim rakom ledvic, ker na
ta način lahko dosežemo dolgotrajne zazdravi-
Zdravljenje bolnikov z rakom ledvic
tve metastatske bolezni. Tudi če operativna od-
Ob postavitvi diagnoze ima približno 50 % bol- stranitev primarnega tumorja in zasevkov ni
nikov z rakom ledvic lokalno omejeno bolezen možna v celoti, je pri zadovoljivo psihofizično
(omejeno na ledvico), 15 % lokalno razširjeno zmogljivih bolnikih z metastatskim rakom led-
bolezen (razširjeno prek Gerotove fascije in v vic indicirana citoredukcijska operacija, s katero
področne bezgavke), 25 % pa napredovalo – želimo zagotoviti možnost učinkovitejšega ob-
metastatsko bolezen. Približno 50 % bolnikov vladovanja preostale metastatske bolezni s si-
razvije metastatsko bolezen pozneje, tudi več let stemskim zdravljenjem s tarčnimi zdravili.
po uspešnem operativnem zdravljenju lokalno
Pri manjših, lokalno omejenih tumorjih z nega-
omejene bolezni. Pri 85 % bolnikov, pri katerih
tivnimi področnimi bezgavkami je možnost
se razvije metastatska bolezen, jo odkrijemo v
ozdravitve z radikalno operacijo 90 %, s pove-
prvih 3 letih po operaciji lokalno omejenega ra-
čevanjem primarnega tumorja, njegovim preraš-
ka ledvic.
čanjem v okolna tkiva in pojavom zasevkov v
področnih bezgavkah pa se možnosti ozdravitve
zmanjšujejo. Pomembno je tudi dejstvo, da je pri
nekaterih bolnikih z manjšim obsegom meta-
statske bolezni z radikalno operacijo primarnega
tumorja in zasevkov mogoče doseči dolgotrajno
remisijo.
Kadar bolniki s karcinomom ledvic zaradi
spremljajočih bolezni niso primerni za operati-
vno zdravljenje oziroma ga odklanjajo, imamo
na voljo nekatere interventne radiološke meto-
de, kot so embolizacija, visokofrekvenčna ra-
dioablacija (HFRA; angl.: high frequency radio
ablation), krioterapija in termoterapija primar-
nega tumorja in/ali zasevkov.
Sistemsko zdravljenje metastatskega raka
ledvic. Rak ledvic je praktično neobčutljiv na ke-
moterapijo, pa tudi na hormonsko zdravljenje.
Na podlagi kliničnih opažanj, da se pri 1–6 %
bolnikov z manjšim obsegom metastatske bole-
zni zasevki spontano zmanjšajo, so bile izvedene
številne klinične raziskave imunomodulatornega
zdravljenja brez klinično pomembnih rezultatov.
Kljub temu sta bila v klinični praksi dobri 2 de-
Slika 5. Makroskopski videz adenokarcinoma pri prerezu setletji uveljavljena kot standardni zdravili za si-
ledvice. stemsko zdravljenje metastatskega raka ledvic
Tumorji sečil 455
interferon alfa (IF-alfa) in interleukin 2 (IL-2), 30 % bolnikov. Sunitinib in pazopanib sta mul-
vendar pa sta bili obe zdravili učinkoviti le pri ze- titarčna TKI, ki ju uporabljamo v zdravljenju
lo majhnem številu bolnikov z manjšim obse- bolnikov z metastatskim karcinomom ledvic z
gom metastatskega raka ledvic (10–15 %). dobro in srednje dobro prognozo. V prognosti-
Tarčna zdravila. Nova spoznanja na področju čne skupine bolnike sicer razvrstimo s pomočjo
biologije rakave celice so šele po letu 2000 s tar- kombinacije nekaterih kliničnih in laboratorij-
čnimi zdravili v zdravljenje metastatskega raka skih dejavnikov (angl.: Memorial Sloan Kattering
ledvic prinesla prva učinkovita zdravila. Razlog Cancer Center kriteriji – MSKCC). Kot merilo
za razvoj tarčnih zdravil za zdravljenje bolnikov učinka zdravljenja pri bolnikih z metastatsko bo-
z rakom ledvic je bilo odkritje biološke vloge ge- leznijo v onkologiji pogosto štejemo čas do na-
na von Hippel – Lindau (VHL), ki je mutiran pri predovanja bolezni. Srednji čas do napredovanja
večini bolnikov s sporadično obliko svetloceli- bolezni, dosežen z zdravljenjem s sunitinibom in
čnega adenokarcinoma ledvic. Proteinski pro- s pazopanibom, je približno 11 mesecev. Zdravili
dukt gena VHL je sicer eden od ključnih sta v peroralni obliki, zdravljenje poteka ambu-
dejavnikov uravnavanja odziva ledvičnega pa- lantno in traja do napredovanja bolezni oziroma
renhima na stanje tkivne oksigenacije. V razme- do morebitno čezmerno izraženih neželenih
rah normoksemije deluje proteinski kompleks učinkov zdravljenja.
VHL inhibitorno na sistem transkriptorskih pro- Potencialni neželeni učinki zdravljenja s TKI so
teinov za številne rastne dejavnike, ki med dru- splošni ali pa vezani na posamične organske si-
gim spodbujajo tudi tkivno proliferacijo in steme. V okviru zdravljenja s sunitinibom se lah-
angiogenezo (žilni endotelijski rastni dejavnik – ko pojavijo utrujenost, anoreksija, pekoča ustna
VEGF, iz trombocitov izhajajoči rastni dejavnik sluznica, lahko tudi stomatitis, slabost, disfagija,
– PDGF, transformirajoči rastni dejavnik alfa – diareja, palmoplantarni eritem, kožni eritem, ar-
TGF-alfa, eritropoetin). V primeru hipoksije in- terijska hipertenzija, hipotireoza, epistaksa, srčno
hibitorno delovanje proteinskega kompleksa popuščanje in še nekateri drugi. Pazopanib pov-
VHL popusti, stimulirani rastni dejavniki pa zroča nekoliko manj neželenih učinkov in ga bol-
omogočijo prilagoditev ledvičnega parenhima niki na splošno lažje prenašajo, pogosteje pa
hipoksičnemu okolju. Enak učinek, torej stimu- povzroča motnje delovanja jeter. Drugi labora-
lacijo številnih rastnih dejavnikov, ima ob pojavu torijski odkloni, ki jih opažamo pri obeh zdravi-
raka ledvic tudi mutirani gen VHL,le da v tem lih, so klinično manj pomembni.
primeru ni regulatornega mehanizma, ki bi za- Bolnike z dobro in srednje dobro prognozo lah-
mejil nenadzorovano stimulacijo rastnih dejav- ko zdravimo tudi s kombinacijo monoklonskega
nikov, kar se končno odraža v malignem feno- protitelesa proti VEGF (bevacizumab) in IF-al-
tipu RCC. Tarčna zdravila, kot so zaviralci enci- fa. To zdravljenje ima enak čas do napredovanja
mov tirozin kinaz (TKI) sunitinib, pazopanib, bolezni in podoben objektivni odgovor na zdra-
aksitinib, sorafenib, zaviralci mTOR kompleksa vljenje kot sunitinib in pazopanib, slabost tega
temsirolimus, everolimus in monoklonsko proti- zdravljenja pa je, da predstavlja kombinacijo in-
telo bevacizumab, ki jih danes uporabljamo v fuzij bevacizumaba v 14-dnevnih intervalih in
zdravljenju metastatskega raka ledvic, se na ra- 3-krat tedenskih podkožnih injekcij IF-alfa. Ne-
zličnih nivojih vpletajo v te patološke signalne želeni učinki zdravljenja so praviloma prehodna
celične poti. gripozna simptomatika, ki jo povzroča IF-alfa,
Tarčna zdravila so učinkovitejša pri bistveno več- pogosto arterijska hipertenzija, epistaksa, pro-
jem deležu bolnikov kot citokini, tako npr. delne teinurija in trombembolični zapleti, zdravljenje
remisije v prvi liniji zdravljenja z najpogosteje pa je tudi nekoliko dražje od zdravljenja s TKI in
uporabljanima zdraviloma sunitinib in pazopa- se zanj redko odločimo.
nib ugotavljamo pri približno 40 % bolnikov, Bolnike s slabo prognozo po kriterijih MSKCC
večmesečne stagnacije bolezni pa pri nadaljnjih zdravimo z mTOR inhibitorjem temsirolimu-
456 Tumorji sečil
som. Zdravljenje poteka v obliki tedenskih in- meha in rak sečevoda na splošno pojavljata bi-
travenskih infuzij neprekinjeno do napredovanja stveno redkeje (razmerje 50:3:1). Rak sečnega
bolezni. Neželeni učinki zdravljenja so pretežno mehurja se pri moških pojavlja 3-krat pogosteje
presnovni – hiperglikemija, hiperlipidemije, pa kot pri ženskah, največjo incidenco raka sečnega
tudi arterijska hipertenzija, anemija, intersticijski mehurja pa ugotavljamo v starostni skupini 50
pnevmonitis, pogostejše okužbe in še nekateri do 79 let.
drugi. Najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj ra-
Bolnike, ki so bili predhodno že zdravljeni s ci- ka sečnega mehurja so:
tokini, ob ponovnem progresu bolezni lahko - kajenje,
zdravimo s sorafenibom, s pazopanibom in s su- - dolgotrajna raba nekaterih nesteroidnih anal-
nitinibom, pričakovan srednji PDF pri takih bol- getikov in
nikih je nekoliko krajši kot pri bolnikih brez - izpostavljenost karcinogenom, pri čemer so
predhodnega zdravljenja. posebno ogroženi zaposleni v določenih po-
Bolnike, pri katerih bolezen napreduje po pri- klicih, npr. delavci v kemični, lesni, usnjarski,
marnem zdravljenju s TKI ali z bevacizumabom, gumarski industriji ter v industriji plastičnih
lahko zdravimo z drugim zdravilom iz skupine mas.
TKI ali z everolimusom iz skupine zaviralcev Sicer med dejavnike tveganja raka sečnega me-
mTOR kompleksa. hurja spadajo tudi kronični cistitis in stalno dra-
Iz navedenega je razvidno, da je zdravljenje bol- ženje sečnega mehurja zaradi trajnega urinskega
nikov z metastatskim karcinomom ledvic s tar- katetra ali kamna.
čnimi zdravili zelo specifično, in ker ga spremlja
kopica bolj ali manj trajnih neželenih učinkov, je Za razvoj raka sečnega mehurja so posebno
zahtevno tako za bolnika kot za terapevta, po- ogroženi zaposleni v določenih poklicih, npr.
gosto pa zahteva tudi vključevanje strokovnja- delavci v kemični, lesni, usnjarski, gumarski in-
kov drugih specialističnih dejavnosti. dustriji ter v industriji plastičnih mas.
Zdravljenje z obsevanjem. Obsevanje bolni-
kov z rakom ledvic je praviloma omejeno na pa- Patologija
liativno obsevanje večinoma kostnih zasevkov Patohistološko je rak votlega sistema sečil v več
in zasevkov centralnega živčnega sistema. Smi- kot 90 % prehodnocelični karcinom, bistveno
selnost pooperativnega obsevanja ledvene lože redkeje pa se pojavljata ploščatocelični karcinom
ob preraščanju karcinoma v perirenalno maš- in adenokarcinom (v 6 %, 8 % oz. v 2 %). Gle-
čevje ali v primeru R1/R2 resekcije ni jasno de na morebitno invazijo v globino karcinome
opredeljena. sečnega mehurja delimo na površinske, ki ne
preraščajo lamine proprije, in na invazivne, ki se
Primarno bolnike z rakom ledvic v vseh stadi- vraščajo v mišični sloj ali tudi globje v perivezi-
jih bolezni zdravimo operativno. V primeru lokalno maščevje in tudi v okolne organe (slika 6).
kalno omejene bolezni je cilj operativnega
zdravljenja radikalna operacija. Tudi v primeru Prehodnocelični karcinom votlega sistema sečil
metastatske bolezni je naš cilj radikalna ope- sicer nadalje diferenciramo še po stopnji mali-
racija primarnega tumorja in vseh zasevkov, gnosti v dobro, srednje dobro in slabo diferenci-
če je to tehnično izvedljivo, sicer pa čim bolj- ran karcinom oz. v novejšem času v papilarno
ša citoredukcija. urotelno neoplazmo nizke stopnje malignosti,
urotelni karcinom nizke stopnje malignosti in
RAK SEČNEGA MEHURJA, LEDVIČNEGA urotelni karcinom visoke stopnje malignosti.
MEHA IN SEČEVODA
Rak sečnega mehurja spada med najpogostejše Patohistološko je rak votlega sistema sečil v
več kot 90 % prehodnocelični karcinom.
vrste raka moških, medtem ko se rak ledvičnega
Tumorji sečil 457
Slika 6. Razvrstitev raka mehurja v stadije glede na vrašča- Slika 7. Makroskopski videz polipoidne rakave rašče pri
nje v steno sečnega mehurja in okolico. cistoskopskem pregledu sečnega mehurja.
Klinična slika
Citološka preiskava seča je za izključitev raka
V večini primerov (> 80 %) se rak sečnega me- votlega sistema sečil premalo zanesljiva dia-
hurja pokaže z nebolečo mikro- ali makrohema- gnostična metoda. Negativni izvid citološke-
turijo, redkeje so prisotne pogoste pekoče ali ga pregleda seča namreč ne izključi prisot-
pogoste neboleče mikcije. Ko se tumor lokalno nosti karcinoma votlega sistema sečil.
razširi, se lahko pojavi tudi suprapubična boleči-
na oziroma bolečina v področju medeničnega
dna, v primeru zapore izstopišč sečevodov tudi Ob sumu na tumor ledvičnega meha oz. sečevo-
bolečina ledveno kot posledica hidronefroze. Z dov med osnovne preiskave spadajo tudi intra-
zasevanjem bolezni v področne in retroperito- venska urografija ali retrogradna ureterografija
nealne bezgavke se pojavijo tudi otekline spod- in UZ oz. CT preiskava trebuha, po možnosti
njih okončin, ob katerih je diferencialno- tudi endoskopska ureteroskopija z biopsijo. V
diagnostično treba upoštevati tudi možnost glo- primeru cistoskopsko vidnega tumorja sečnega
boke venske tromboze. Z zasevanjem bolezni v mehurja je za histopatološko opredelitev in za
oddaljene organe se razvije simptomatika s stra- oceno globine invazije tumorja treba opraviti še
ni prizadetih organov. biopsijo tumorja ter za oceno velikosti in pre-
makljivosti tumorja tudi palpacijo sečnega me-
V večini primerov je prvi znak raka votlega si- hurja. Dodatne preiskave za zamejitev bolezni so
stema sečil hematurija, občasno tudi bolečine CT ali NMR preiskava trebuha in v primeru mi-
v poteku sečnih izvodil. šično invazivnega karcinoma tudi RTG pc. V
primeru suma na metastatsko bolezen dodamo
še glede na klinično sliko smiselne preiskave.
Diagnostika
Ob sumu na karcinom votlega sistema sečil lah- Ob sumu na raka sečnega mehurja je potreb-
ko naredimo citološko preiskavo seča, vendar je na cistoskopija, ob sumu na raka ledvičnega
zaradi zelo slabe občutljivosti te preiskave (10% meha in sečevodov pa intravenska urografija v
občutljivost za karcinome nizkega gradusa in kombinaciji z UZ- ali CT-preiskavo trebuha. Za
60% za karcinome visokega gradusa) bolnika ob načrtovanje zdravljenja znanega tumorja vot-
negativnemu izvidu in sumu na tumor sečnega lega sistema sečil je potrebna biopsija tumor-
ja, dodatno pa tudi preiskave za zamejitev
mehurja nujno treba napotiti na cistoskopijo
bolezni.
(slika 7).
458 Tumorji sečil
Zdravljenje sečnega mehurja, kar pa je v primeru samo radi-

Ob postavitvi diagnoze ima približno tri četrtine kalnega obsevanja, kjer so potrebni večji odmer-
bolnikov površinski karcinom, četrtina bolnikov ki obsevanja, prej izjema kot pravilo.
pa mišično invazivni karcinom sečnega mehurja. Sistemsko zdravljenje. Karcinom sečnega me-
Kirurško zdravljenje. Zdravljenje izbora pri hurja je kemosenzitiven rak, zato pri bolnikih z
bolnikih s površinskim karcinomom sečnega metastatsko boleznijo s kombinirano kemotera-
mehurja je transuretralna resekcija (TUR) oz. pijo, ki temelji na citostatiku cisplatinu, doseže-
elektrokoagulacija tumorja, ki ji v primeru mul- mo tudi večletne zazdravitve oz. mirovanje
tiplih tumorjev sledi še intravezikalna imunote- bolezni. Glede na dober uspeh zdravljenja me-
rapija ali pa kemoterapija (BCG, mitomicin). tastatske bolezni je podaljšanje preživetja priča-
Bolnike je treba po zaključenem zdravljenju za- kovati tudi z uporabo kemoterapije v obliki
radi možnosti ponovitve površinskega karcino- neoadjuvantega (preoperativnega) ali pa adju-
ma in napredovanja v invazivno obliko sprem- vantnega (pooperativnega) sistemskega zdravlje-
ljati z rednimi cistoskopijami. V primeru zelo ob- nja bolnikov z lokalno omejenim rakom sečnega
mehurja. Metaanalize kliničnih raziskav so po-
sežnih ali pa kljub dopolnilni intravezikalni tera-
kazale 5% relativno izboljšanje celokupnega pre-
piji ponavljajočih se površinskih tumorjev je
živetja bolnikov z invazivnim karcinomom
zdravljenje izbora radikalna cistektomija.
sečnega mehurja, če so bili ti pred radikalno ci-
Radikalna cistektomija z odstranitvijo področnih stektomijo zdravljeni tudi z preoperativno (neo-
bezgavk je tudi standardna oblika zdravljenja in- adjuvantno) kemoterapijo. Metaanalize kliničnih
vazivnega karcinoma sečnega mehurja. Gre za raziskav adjuvantne (dopolnilne, pooperativne)
obsežno operacijo, pri kateri ženskam poleg se- kemoterapije pa niso pokazale zanesljive dobro-
čnega mehurja in bezgavk odstranijo še mater- biti preživetja bolnikov z lokalno omejeno obli-
nico, prednjo steno nožnice, ovarije in sečnico, ko raka sečnega mehurja. Glede na omenjene
moškim pa prostato in semenske mešičke. izsledke kliničnih raziskav zdravljenja bolnikov z
Pri bolnikih s karcinomom ledvičnega meha in rakom sečnega mehurja s perioperativno kemo-
sečevoda je standarna operacija nefroureterek- terapijo je neoadjuvantna kemoterapija postala
tomija oz. v primeru površinskega karcinoma di- standardna metoda zdravljenja teh bolnikov, za
stalne tretjine sečevoda delna resekcija sečevoda. adjuvantno kemoterapijo pa se še vedno odloča-
Prognoza bolnikov s površinskim karcinomom mo individualno na podlagi tehtnega konziliar-
ledvičnega meha in sečevoda je enaka kot pri nega razmisleka.
bolnikih s površinskim rakom sečnega mehurja Bolnike z metastatskim rakom votlega sistema
(10-letno preživetje > 90 %), pri bolnikih z in- sečil zdravimo s kombinirano kemoterapijo, s
vazivnim karcinomom ledvičnega meha in seče- katero zaradi kemosenzibilnosti prehodno celič-
voda pa bistveno slabša kot pri bolnikih z nega raka sečnega mehurja lahko dosežemo
invazivnim karcinomom sečnega mehurja (10- tudi večletne zazdravitve metastatske bolezni,
letno preživetje 10–15 %). medtem ko je prognoza bolnikov z metastat-
Zdravljenje z obsevanjem. V določenih pri- skim rakom ledvičnega meha in sečevoda kljub
merih je s kombinacijo TUR, sistemske kemote- zdravljenju s kombinirano kemoterapijo bistve-
rapije in obsevanja sečnega mehurja ter pod- no slabša.
ročnih bezgavk možno ohranitveno zdravljenje
bolnikov z lokalno omejenim invazivnim karci- Standardna metoda zdravljenja lokalno ome-
nomom sečnega mehurja. Preživetje teh bolni- jenega raka votlega sistema sečil je radikalna
kov je enakovredno preživetju po radikalni operacija. Pri posameznih bolnikih z lokalno
kirurgiji. S sodobnimi obsevalnimi tehnikami po omejenim rakom sečnega mehurja je možno
ohranitvenem kombiniranem zdravljenju večina ohranitveno zdravljenje s kombinacijo si-
bolnikov ohrani relativno normalno delovanje stemske kemoterapije in obsevanja sečnega
Tumorji sečil 459
mehurja. Za radikalno obsevanje sečnega me- okrnjeno funkcijo sečnega mehurja odločimo
hurja se zaradi poznih posledic obsevanja z le izjemoma.
Advanced meta-analysis collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet
2003; 361: 1927–34.
Brugarolas J. Renal-cell carcinoma - molecular pathways and therapies. N Engl J Med 2007; 356: 185–7.
Burger M, Oosterlinck W, Konety Bet al. ICUD-EAU International Consultation on Bladder Cancer 2012: Non-muscle-invasive urothelial carcinoma
of the bladder. International consultation on urologic disease - European Association of Urology Consultation on Bladder Cancer 2012. Eur Urol
2013; 63: 36-44.
Cervek J, Cufer T, Zakotnik B et al. Invasive bladder cancer: our experience with bladder sparing approach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:
273–8.
Claire LV, ed, Advanced bladder cancer (ABC). Meta-analysis collaboration. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane Database
Syst Rev 2006; 19: CD006018.
Dalbagni G. The management of superficial bladder cancer. Nat Clin Pract Urol 2007; 4: 254–60.
Droller MJ. Bladder cancer: Current diagnosis and treatment. Totowa: New Jersey, 2001.
Escudier B. Advanced renal cell carcinoma: current and emerging management strategies. Drugs 2007; 67: 1257–64.
Kragelj B. Phase II study of radiochemotherapy with vinblastine in invasive bladder cancer. Radiother Oncol 2005; 75: 44–7.
Leow JJ1, Martin-Doyle W, Rajagopal PS et al. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer: a 2013 updated systematic review and meta-
analysis of randomized trials. Eur Urol. 2013; 63: doi: 10.1016/j.eururo.2013.08.033.
Linehan WM, Bates S, Shipley et al. Cancers of genitourinary system. In: Lenhan WM, Bates SE, Yang JC, De Vita V, eds. Princinples & Practice of
oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. p. 1139–268.
Motzer RJ, Michaelson MD, Redman BG et al. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and
platelet-derived growth factor receptor, in patients with metastatic renal cell carcinoma. JCO 2006; 24: 16–24.
Salmovski EW, Vogelzang E. Emerging drugs for the treatment of metastatic renal cancer. NJ, Expert Opin. Emerging Drugs 2007; 12: 605–18.
Sedmak B. Maligni tumorji mehurja. Zdrav Vestn 2003; 72: 27–31.
Stein JP, Lieskovsky G, Cote R et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: Long-term results in 1054 patients. J Clin Oncol
2001; 19: 666–75.
Sternberg CN, Davis ID, Mardiak J et al. Pazopanib in Locally Advanced or Metastatic Renal Cell Carcinoma: Results of Randomized Phase III Trial.
JCO 28: 1061–8.
GERIATRIČNA NEFROLOGIJA
GERIATRIČNA NEFROLOGIJA
STAROSTNIK Z LEDVIČNO BOLEZNIJO

Nuša Avguštin, Jelka Lindič
Kakšne anatomske in fiziološke spremembe se razvijajo s staranjem?

Kaj je značilno za glomerulno filtracijo pri starostnikih?
Zakaj so starostniki občutljivejši za motnje vodnega in elektrolitskega ravnovesja?
Zakaj je hiponatriemija pogostejša pri starejših ljudeh in v kakšnem primeru?
Naštejte najpogostejše vzroke hiperkalciemije v starosti.
Navedite najpogostejše vzroke za akutno ledvično okvaro v starosti.
Katere glomerulne bolezni so v starosti najpogostejše?
Kako pri starostniku obravnavamo bakteriurijo?
Kateri so najpogostejši vzroki inkontinence pri starostniku?
Zaradi katerih bolezni najpogosteje nastane kronična ledvična bolezen pri starejših ljudeh?
Naštejte klinične in laboratorijske kazalce za hipertenzivno, ishemično in diabetično bolezen
ledvic?
S kakšnimi ukrepi preprečimo nastanek in napredovanje kronične ledvične bolezni pri
starostniku?
Navedite najpogostejši vzrok umrljivosti pri starostnikih s kronično ledvično boleznijo.
Kdaj napotimo starostnika k nefrologu?
Katere metode nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi so primerne za
starostnika?
Za zadnjo polovico dvajsetega stoletja je bilo let in več, še zelo vitalnih in dejavnih in da jih
značilno podaljševanje pričakovane življenjske pravzaprav težko uvrstimo v kategorijo starost-
dobe in povečanje števila starejših ljudi, pred- nikov, zato ta izraz v zadnjih letih uporabljamo
vsem v razvitem svetu. Največ starejših prebi- za starejše od 75 let.
valcev je na Japonskem, pa tudi v Evropi. Vzrok Staranje populacije je povezano s številnimi fi-
za povečevanje števila starostnikov je izboljšanje ziološkimi spremembami organov, zaradi kate-
življenjskih pogojev, dostopnejše zdravljenje in rih so starejši bolj podvrženi različnim boleznim.
posledično večje preživetje. Po podatkih Statisti- Tako kot v drugih organih se tudi v ledvicah s
čnega urada Republike Slovenije je bilo leta 2010 staranjem pojavijo strukturne in funkcionalne
število starejših od 65 let v Evropi 17,4 %, v Slo- spremembe. Kronična ledvična bolezen je med
veniji pa 16,5 %. Statistika Organizacije združe- starejšimi pogosta in predstavlja predvsem do-
nih narodov (OZN) napoveduje, da se bo delež datno tveganje za srčno-žilne bolezni in njene
starejših od 60 let v naslednjih desetletjih pove- zaplete, dosti manjše pa je tveganje za končno
čal z 11 % svetovne populacije v letu 2009 na 22 ledvično odpoved s potrebo po nadomestnem
% v letu 2050. Po srednji oceni OZN naj bi bilo dializnem zdravljenju.
leta 2050 v Sloveniji že kar 33,1 % prebivalcev,
starih 65 let in več, mediana starosti pa bi naj bi- ANATOMSKE SPREMEMBE LEDVIC
la 52,2 leta. Starostna meja 65 let je v statističnih V STAROSTI
poročilih izbrana arbitrarno, populacijo loči na
tiste, ki so se upokojili, in tiste, ki so še delovno Strukturno in funkcionalno spreminjanje levic je
aktivni. Vemo pa, da je veliko ljudi, ki so stari 65 morda celo najobsežnejše v primerjavi z drugimi
464 Starostnik z ledvično boleznijo
telesnimi organi. Teža ledvic se v povprečju od no glomerulosklerozo, ki povzroči glomerulno

rojstva do 40. oziroma 50. leta povečuje, v četr- in sistemsko hipertenzijo. Na podoben način na-
tem desetletju doseže največjo težo, približno stanejo spremembe pri diabetični ledvični okva-
400 g (in dolžino 12 cm), nato pa progresivno ri, debelosti in refluksni nefropatiji.
upada in znaša po 70. letu le še 300 g. Izguba tki-
Tubuli in ledvični intersticij v starosti
va je večja v predelu ledvične skorje kot sredice,
kar je povezano z žilnimi spremembami, ni pa Ledvično delovanje, ki ga ocenjujemo s serum-
sprememb v predelu votlega sistema. Sočasno skim kreatininom, očistkom kreatinina in osmo-
nastajajo enostavne ledvične ciste, ki so z leti šte- larnostjo seča, bolje korelira s tubulointersti-
vilčnejše in večje. cijskimi spremembami kot s spremembami led-
vičnih telesc in žilja. V starosti so ugotovili na-
Spremembe ledvičnih telesc (glomerulov) slednje spremembe:
v starosti - zmanjšan volumen, dolžina in število tubulov,
Število glomerulov je individualno zelo variabil- - povečanje števila tubulnih divertiklov, pred-
no in znaša 620.000 +/- 250.000 glomerulov na vsem v distalnem delu,
vsako ledvico. Število glomerulov je neposred- - tubulna atrofija z zadeblitvijo tubularne bazal-
no povezano s težo ob rojstvu in obratno pove- ne memrane,
zano s srednjim arterijskim tlakom. Večje kot je - povečanje intersticijskega volumna in
število glomerulov ob rojstvu, počasnejši je upad - intersticijska fibroza.
ledvičnega delovanja v starosti. Staranje ledvi- Patofiziologija. V literaturi so opisane tri obli-
čnega telesca je posledica postopnega upada šte- ke tubulne atrofije (klasična, endokrina in tiroi-
vila normalnih glomerulov, povečanja števila deozacijska oblika, ki se ločijo po patohisto-
globalno sklerotičnih glomerulov (predvsem v loškem videzu). Pojavijo se zaradi nepopolne re-
ledvični skorji), pojava nenormalnih glomerulov generacije tkiva po ledvični okvari. Večina sta-
z nastankom šanta med aferentno in eferentno rostnikov ima divertikle distalnega dela tubula in
arteriolo zaradi propada glomerulov, hipertrofi- zbiralc, ki so predhodniki zelo pogostih eno-
je preostalih normalnih glomerulov, fokalne ali stavnih cist, zaradi zadrževanja mikroorganiz-
difuzne zadebelitve glomerulne bazalne mem- mov v njih pa tudi možen dejavnik tveganja za
brane in pomnožitve mezangijskega volumna in ponavljajoče okužbe sečil v starosti.
matriksa z mezangijsko sklerozo. Glomerulo-
skleroza se običajno začne pojavljati že po 30. le- Žilne spremembe v starosti
tu starosti. Pri starostniku lahko najdemo različne vrste žil-
Patofiziologija. Globalna skeroza glomerulov v nih sprememb, ki same po sebi niso patogno-
starosti je multifaktorska in še ne natančno po- monične in so pri posameznikih različno inten-
jasnjena. Segmentna glomeruloskleroza je naj- zivne. Najpogosteje opisujejo:
verjetneje posledica motene avtoregulacije - fibroelastično hiperplazijo arkuatnih in subar-
aferentne in eferentne arteriole glomerulov, za- kuatnih arterij,
radi česar se povečata pretok plazme in znotraj- - fibroplazijo intime interlobularnih arterij,
kapilarni glomerularni tlak, ki privedeta do - arterijsko sklerozo s tortuoznimi lobarnimi ar-
poškodbe glomerulov in pomnožitve mezangij- terijami,
skega matriksa. Prilagoditvene žilne spremembe - hialino arteriolosklerozo aferentnih arteriol in
so posledica strukturnih sprememb v ledvici za- - povezave (šante) med aferentno in eferentno
radi izgube nefronov ter s hiperperfuzijo in hi- arteriolo.
perfiltracijo omogočajo ohranitev glomerulne Patofiziologija. Arterijska skleroza (zadebelitev
filtracije v preostalih zdravih nefronih. S časom arterijske stene z zoženjem arterijskega lumna)
te spremembe povzročijo pomnožitev mezan- je poleg staranja značilna še za spremembe v
gijskega matriksa s posledično fokalno segment- sklopu arterijske hipertenzije in sladkorne bole-
Starostnik z ledvično boleznijo 465
zni. Fibroplazija intime arterij predvsem priza- nika v sklopu vseh njenih funkcij, bomo poteni-
dene interlobularne žile (premera 80–300 um) in calne probleme zaznali in zdravili pravočasno,
je v starosti prisotna ne glede na sočasno arterij- starejši bolniki pa bodo v naši oskrbi varnejši.
sko hipertenzijo ali srčno-žilno obolenje, ob ka-
terih je vedno prisotna. Takšne arterije so toge, Glomerulna filtracija
ne kolabirajo niti se ne raztezajo. Značilno so pri- Pretok krvi skozi ledvico je približno 1200
zadete arterije, ki so anatomsko »bližje« srcu. Va- ml/min, kar predstavlja pretok plazme 660
nje se pulz zaradi rigidnosti žilne stene nenor- ml/min. Glomeruli tvorijo na minuto 125 ml
malno prenese, kar lahko povzroči dodatne mor- glomerulnega filtrata, ki predstavlja 19 % preto-
fološke spremembe žilne stene. Hialina arterio- ka plazme. Glomerulna filtracija znaša ob rojstvu
loskleroza pomeni vrivanje plazemskih protei- 20 ml/min, nato se počasi povečuje na vrednost
nov v steno aferentnih arteriol (premera 10–30 120 ml/min v starosti 30 let, nato pa zmanjšuje
µm) zaradi endotelijske poškodbe in povečanega za 0,8–1,0 ml/min letno in znaša v starosti 90 let
krvnega tlaka in je značilna sprememba v ledvi- 65 ml/min.
cah starostnikov. Povzroči zmanjšanje tortuoz- Čeprav se glomerulna filtracija s starostjo zmanj-
nosti arterij s prefuzijsko fiksacijo brez zožitve šuje, pa ne pride do porasta serumske koncen-
žilnega lumna. Značilna je za bolnika z napre- tracije kreatinina in so normalne vrednosti
dovalo sladkorno boleznijo, z arterijsko hiper- kreatinina enake pri starosti 20 in 80 let. Ome-
tenzijo ali brez nje. Nefroskleroza se makro- njeni paradoks je posledica manjšega nastajanja
skopsko kaže z granularno ledvično površino in kreatinina zaradi zmanjšanja mišične mase in tu-
je posledica žilne okvare, ki vodi do globalne glo- bulne sekrecije kreatinina. Popolne enačbe, s ka-
meruloskleroze, tubulne atrofije in intersticijske tero bi lahko točno izračunali glomerulno
fibroze v zunanjem delu ledvične skorje. Za sta- filtracijo, v starosti ni, tudi najpogosteje upora-
rostno spremenjeno ledvico so značilni tudi šan- bljena enačba za oceno GF študije Modification
ti med aferentno in eferentno arteriolo, ki so
of Diet in Renal Disease (oGF MDRD) ni ustre-
posledice izgube glomerulov in motene avtore-
zna pri ljudeh, starejših od 70 let, in lahko pod-
gulacije med aferentno in eferentno arteriolo.
ceni ledvično delovanje. V raziskavi, kjer so pri
Zanimivo je, da vsak mmHg povečanja krvnega dveh moških, starih 80 let, z enakim serumskim
tlaka nad 140/80 mmHg »doda« 1 leto starosti kreatininom primerjali očistek kreatinina, oGF
več arterijam »bližje« srcu (premera 300 µm) in 2 MDRD in radioizotopski očistek s Cr-EDTA, so
leti manjšim arterijam. Interlobularne arterije ugotovili, da sta se glomerulni filtraciji razliko-
ledvic starostnikov so podvržene arterijski skle- vali pri meritvi očistka kreatinina (99 ml/min in
rozi, ki je prej predhodnik kot posledica sistem- 56 ml/min), oGF MDRD je bila enaka, podo-
ske arterijske hiprtenzije. Krvni tlak se za vsako ben, a znižan pa je bil očistek s Cr-EDTA (76
zadebelitev žilne intime za 1 µm (področje arte- ml/min in 60 ml/min).
rij debeline 100 um) zveča za 1,6 mmHg.
Za oceno ledvičnega delovanja pri starejših od
65 let ni enotnega pravila in idealne enačbe. Šte-
FIZIOLOŠKE SPREMEMBE ZDRAVE
vilne raziskave so prišle do različnih zaključkov,
LEDVICE V STAROSTI
vendar še vedno velja, da je najbolje določiti oči-
Spremembe v ledvicah v sklopu staranja nasta- stek kreatinina v 24-urnem seču, kot približek pa
nejo pričakovano in jih zato lahko označujemo lahko do dopolnjenih 70 let uporabimo oGF
kot fiziološke. Tudi ledvice starostnika učinkovi- MDRD. Cistatin C, ki ni odvisen od vrednosti
to vzdržujejo ravnovesje tekočinske bilance v serumskega kratinina, se kaže kot obetajoč mar-
stanju zdravja, težje pa se prilagodijo na teko- ker merjenja ledvičnega delovaja v starosti, ven-
činsko preobilje ali tekočinsko omejitev. Če po- dar še ni v pogosti uporabi. Tudi na cistatin C
znamo spremembe v delovanju ledvice starost- vrednost v serumu lahko vpliva starost.
Tubulno uravnavanje elektrolitov in temveč tudi motenj v izločanju natrija in aldo-

tekočine pri zdravem starostniku sterona.
V proksimalnem segmentu tubula pri starostni- Uravnavanje vodne in elektrolitne bilance
kih ni razlik v uravnavanju natrija, bikarbonata v starosti
in vode. V debelem ascendirajočem delu Hen-
Zdravi starostniki lahko v bazalnih pogojih do-
leyjeve zanke, kjer je glavni kotransporter Na-K-
bro uravnavajo vodno in elektrolitsko ravnote-
2Cl, na katerega poleg elektrokemičnega gradi-
žje, medtem ko zlahka izgubijo to sposobnost v
enta vpliva tudi antidiuretični hormon (ADH) in posebnih okoliščinah (npr. sepsa, močno znoje-
se zaradi reabsorbcije topljencev tvori le »prosta nje ...). Pri obravnavi starejšega bolnika z ledvi-
voda«, pa je kapaciteta za reabsorbcijo natrija čno okvaro moramo poznati različne motnje v
(Na+) manj učinkovita pri starejših od 65 let. V regulaciji, ki so:
zbiralcih, kjer se sicer absorbira le 3 % Na+, pri- - disavtonomija ledvičnega žilja: zmanjšanje od-
sotnega v glomerulnem filtratu, a so ključna za ziva renalnega žilja, ki ščiti ledvico pred stanji
nadzor zunajcelične prostornine in fiziološke po- hipo- ali hipertenzije,
trebe po soli, mora biti absorbcija Na+ aktivna - senilna hipofiltracija: progresivno zmanjšanje
in jo uravnava aldosteron. Sintezo aldosterona GF se začne že pri 40. letu in znaša približno 1
uravnavajo adrenokortikotropni hormon (AC- ml/min na leto,
TH), serumska koncentracija Na+, kalija (K+) in - tubulna disfunkcija: zmanjša se tubulna kapa-
angiotenzin II. Zmanjšanje zunajcelične pro- citeta za absorbcijo ali sekrecijo elektrolitov
stornine in ledvična simpatična stimulacija pov- (npr. zmanjša se sekrecija K+ in reabsorpcija
zročita sekrecijo renina, angiotenina II in aldo- Na+),
sterona. Serumska koncentracija Na+ neposred- - občutljivost tubulnih celic: renalne tubulne ce-
no skoraj ne vpliva na sintezo aldosterona, ima lice so v starosti občutljivejše na hipoksično ali
pa velik vpliv K+. Večji vnos K+ in posledično nefrotoksično poškodbo in potrebujejo daljši
povečanje koncentracije K+ v zunajcelični teko- čas za okrevanje po akutni tubulni nekrozi,
čini direktno stimulira produkcijo aldosterona, ki - medularna hipotonija: nižja osmolarnost ledvi-
povzroči večjo sekrecijo K+ v zbiralcih (mehani- čne sredice pripomore k zmanjšanju učinka
zem preprečevanja hiperkaliemije). Dokazali so, ADH s posledično manjšo reabsorbcijo vode.
da so imeli starejši z neomejenim vnosom soli in V kombinaciji z zmanjšanim občutkom žeje v
vode manjše vrednosti aldosterona v plazmi in starosti lahko nastane huda dehidracija.
manjši odziv na omejitev soli kot mlajša popula- Uravnavanje koncentracije Na+ v starosti.
cija. Zbiralca so v medularnem delu udeležena v Sposobnost odziva ledvic na večji ali manjši vnos
pasivno absorbcijo sečnine prek dveh transpor- natrija je v starosti zmanjšana. Ledvice starost-
terjev, na enega izmed njiju vplivata aldosteron nikov potrebujejo več časa za izločanje vnesene
in ADH. Ledvica zdravega starostnika izloča več povečane količine Na+, prav tako pa potrebuje-
sečnine v primerjavi z mlajšo, razlog pa ni najo v primeru manj slane prehrane dlje časa za po-
tančno pojasnjen. novno vzpostavitev ravnovesja, kar vpliva na
spremembo znotrajžilne prostornine. Poleg
Koncentracija in dilucija seča
manjše absorbcije Na+ v ascendentnem delu
Za koncentracijo in dilucijo seča je najpomemb- Henleyjeve zanke (pri starejših je 75 %, mlajših
neješa vzpostavitev hiperosmolarnega ledvične- pa 85 %), na manjše zadrževanje Na+ v ledvici
ga intersticija. Ledvica zdravega starostnika starostnika vpliva tudi manjša vrednost aldoste-
imajo zmanjšano možnost za maksimalno kon- rona in oslabljen odziv reninsko-angiotenzin-
centracijo seča. Vsakih 10 let se zmanjša za 5 %. skega sistema in omejitev soli. Pomembni posle-
Dokazali so, da se med 60 in 80 letom poveča dici tega sta večje izločanje Na+ s sečem in nez-
nočno izločanje Na+, vode in K+, kar pa ni le po- možnost popolne koncentracije seča (medular-
sledica manjše zmožnosti koncentriranja seča, na hipoosmolarnost). Pri starostnikih so torej
pogoste hiponatriemije zaradi večjih izgub Na+ rega pa se zbiralca zaradi zmanjšane tvorbe
prek seča, še posebno ob sočasnem uživanju diu- cAMP in medularne hipoosmolarnosti slabše
retikov in upoštevanju manj slane diete ter manj- odzovejo. K zmanjšanem občutku žeje pripo-
šega vnosa hranil. Striktna omejitev vnosa Na+ morejo slabši okus, suha usta, spremembe ko-
zato lahko pri starostnikih, ki jemljejo diuretik, gnitivnih funkcij in morda tudi zmanjšana
privede do hiponatriemije. V zahodnem razvi- senzitivnost osmoreceptorjev za regulacijo žeje.
tem svetu je vnos natrija s hrano po navadi velik Sočasno z motenim občutkom žeje je spreme-
(10–15 g soli na dan) in lahko starostnikovo po- njen tudi odziv na hipovolemijo s strani barore-
daljšano izločanje Na+ skozi ledvice povzroči tu- ceptorjev in posledično izločanje ADH ter
di porast krvnega tlaka. Ob omejitvi soli se bo zmanjšane serumske vrednosti angiotenzina II
pri 85 % starostnikov krvni tlak zmanjšal za vsaj kot generatorja žeje. Za stimulacijo žeje je torej
10 mmHg. potrebna hipovolemija ali hipotenzija težje stop-
nje. Okrnjena mobilnost je v starosti pogosto
S starostjo se zmanjšuje sposobnost izločanja problem zaradi številnih pridruženih bolezni,
presežka Na+ , kar privede do arterijske hiper- slabšanja mišične moči, degenerativnih spre-
tenzije. Zmanjšana je tudi sposobnost zadrže- memb skeleta in drugih fizioloških strukturnih
vanja Na+, kar pri zdravljenju z diuretiki in telesnih sprememb, kar povzroči zadrževanje vo-
striktni omejitvi vnosa soli poveča možnost za de v telesu. Zmanjšana glomerulna filtracija z
razvoj hiponatriemije. manjšim izločanjem Na+ s sečem je po navadi
posledica zmanjšanega srčnega iztisnega volum-
Uravnavanje koncentracije K+ v starosti. na in posledične renalne hipoperfuzije pri slabše
Kljub zmanjšanem vnosu kalija s hrano v staro- pokretnih ljudeh.
sti normalne vrednosti serumske koncentracije
K+ niso nič drugačne. Izločanje K+ s sečem je v Zaradi manjšega občutka žeje so starostniki
starosti manjše tudi zaradi zmanjšanja glomerul- nagnjeni k nastanku hipovolemije, še pose-
ne filtracije. Ob jemanju diuretikov pri starejših bno, če so nepokretni in sami ne morejo do te-
pogosteje pride do hipokaliemije kot pri mlajših. kočine.
Do hiperkaliemije v starosti lahko pride v fizio-
loških razmerah zaradi manjših vrednosti aldo- Uravanavanje magnezija v starosti (Mg2+).
sterona in zdrževanja K+, še posebno ob To je glavni znotrajcelični divalentni kation, saj je
sočasnem jemanju zaviralcev ACE, antagonistov v 99 % v znotrajceličnem prostoru. V bazalnih
receptorjev angiotenzina II (ARB) ali antialdo- pogojih se ga 30–50 % absorbira v tankem čre-
steronskih zdravil. V starosti je zmanjšano tudi vesu, v pogojih pomanjkanja magnezija pa celo
ledvično izločanje kislin, kar lahko privede do do 80 %. Intestinalna absorpcija magnezija je od-
presnovne acidoze in posledične hiperkaliemije. visna tudi od 1,25-dihidroksi vitamina D. Pri sta-
Uravnavanje vodne bilance v starosti. Celot- rejših pogosto ugotovimo pomanjkanje vitamina
na vsebnost vode v telesu se s starostjo zmanj- D zaradi manjšega izpostavljanja soncu in pod-
šuje, tako da predstavlja le približno 54 % hranjenosti, posledično pa je prisotna tudi manj-
celotne telesne teže, predvsem na račun znotraj- ša absorpcija magnezija iz črevesa. 20 % serum-
celične tekočine. To je najverejtneje posledica skega Mg2+ je vezanega na albumin, ki ne preha-
večjega deleža telesnih maščob. Raziskave niso ja v glomerularni filtrat, zato se ga le 3 % izloči
pokazale sprememb v prostornini plazme ali krvi s sečem. Presnova Mg2+ je opisana v posebnem
pri zdravem starostniku, zato so omenjene spre- poglavju. Njegovo ledvično izločanje je določe-
membe vedno posledica bolezni. V starosti se na s hitrostjo filtracije in tubulne reabsorbcije,
zmanjšata občutek za žejo in vnos tekočine, po- medtem ko je tubulna sekrecija zanemarljiva. Iz-
sledično se poveča osmolarnost plazme, izloča ločanje Mg2+ s sečem povečajo natriureza, osmo-
se več antidiuretski hormone ( ADH), na kate- larno breme in presnovna acidoza. V starosti v
fizioloških pogojih se izločanje magnezija s se- predvsem pa kosti, prebavni trakt in ledvice.
čem ne razlikuje od mlajše populacije. Pozorni Presnova Ca2+ je opisana v posebnem poglavju.
moramo biti v primeru volumske obremenitve, Ledvice starostnika v povsem fizioloških pogo-
saj takrat lahko starejši s sečem izločajo več ma- jih nimajo spremenjenega metabolizma Ca2+,
gnezija in lahko nastane hipomagneziemija. Kot fosfata ali vitamina D v primerjavi z mlajšo po-
pri uravnavi drugih elektrolitov je ascendirajoči pulacijo. Najpogostejši vzroki hiperkalciemije v
del Henleyjeve zanke v starosti pri uravnavanju starosti so primarni hiperparatiroidizem, adre-
Mg2+ manj učinovit kot pri mlajši populaciji. V nalna insuficienca, hiperkalciemija, povezana z
starosti je razlog za hipomagneziemijo torej pod- malignomi, kostne metastaze, multipli mielom,
hranjenost, izgube prek gastrointestinalnega granulomatozna obolenja in nekatera zdravila.
trakta (npr. malabsorbcija), izgube s sečem (npr.
zaradi diuretikov, oliurična faza akutne ledvične Renin-angiotenzin-aldosteronski sistem
okvare, postobstruktivna diureza) in znotrajceli- in arterijska hipertenzija v procesu
staranja
čni prehod (npr.sindrom lačnih kosti). Tudi veli-
ke koncentracije ioniziranega Ca2+ lahko prek Arterijska hipertenzija je najpogostejša kronična
ascendirajočega dela Henleyjeve zanke stimuli- bolezen, zaradi katere ljudje poiščejo zravniško
rajo izločanje magnezija s sečem. hipomagnezie- pomoč, in hkrati v veliki meri pripomore k naj-
mija lahko povzroči tahikardne motnje srčnega pogostejšim vzrokom smrti v razvitih državah.
ritma, potencira kardiotoksičnost digoksina ali Pri geriatrični populaciji je arterijska hipertenzi-
sproža znake nevromuskularne iritabilnosti. V ja pomemben dejavnik tveganja za srčno-žilne
primeru hipomagneziemije moramo pomisliti bolezni. Čeprav v starosti opazimo naraščanje
tudi na hipokalciemijo ali hipokaliemijo. Do hi- krvnega tlaka, ne gre za fiziološki proces in je
permagneziemije pride med drugim tudi pri sta- zvečan krvni tlak enako nevaren za starejše kot
rostnikih s slabšim ledvičnim delovanjem (oGF za mlajše ljudi. Definicija povečanega krvnega
pod 20 ml/min) in prevelikim vnosom magne- tlaka je pri starejših od 60 let, ki imajo KLB ali
zija (npr. anatacidi). sladkorno bolezen ali oboje opredeljena kot si-
stolični krvni tlak, večji od 140 mmHg, in disto-
Uravnavanje fosfata v starosti. Približno 1 % lični tlak, večji od 90 mmHg, razen pri bolnikih
vsega fosfata se nahaja zunaj celic. Metabolizem s sladkorno boleznijo in kronično ledvično bo-
fosfata poteka prek ledvic in intestinalnega epi- leznijo, je ciljni krvni tlak do 140/85 mmHg. Sta-
telija in je opisan v posebnem poglavju. V staro- ranje povzroči spremembe tako na kardiovasku-
sti ni razlike v serumski koncentraciji fosfata ali larnem kot na renalnem sistemu. Kot posledica
frakcijski ekskreciji s sečem. Hiperfosfatemijo dolgoletne arterijske hipertenzije nastanejo hi-
lahko zasledimo pri paraproteinemiji, hiperlipi- pertrofične spremembe srčne mišice in razvoj
demiji, hiperbilirubinemiji, predvsem pa pri po- srčnega popuščanja z manjšim srčnim iztisom ter
večanem vnosu v primeru huje okrnjenega zmanjšano perfuzijo krvi skozi ledvice. Pri sta-
ledvičnega delovanja (GF pod 25 ml/min). Ve- rejših je kardiovaskularno tveganje povezano s
čina kliničnih prezentacij hiperfosfatemije je po- povečanim sistoličnim krvnim tlakom v central-
sledica sočasne hipokalciemije. Hipofosfatemija ni ascendentni aorti, ki bolj vpliva na iztis levega
lahko nastane v sklopu hiperparatiroidizma kot prekata kot simultano izmerjen krvni tlak na pe-
posledica hiperfosfaturije, lahko pa tudi v pri- rifernih arterijah. V ledvicah zaradi povečanja
meru povečane diureze iz kateregakoli drugega perifernega upora (in tudi zmanjšanja podajnosti
vzroka ali podhranjenosti, ki v starosti ni redka. žil v starosti) nastane vazokonstrikcija in pozne-
Uravnavanje kalcija (Ca2+) v starosti. 99 % teje okluzija aferentne arteriole z izgubo glomeru-
lesnega kalcija najdemo v kosteh in zobeh, le 1 % lov ter mehanična dilatacija neprizadetih nefro-
ga najdemo v plazmi in celicah, saj je ključen pri nov zaradi redistribucije renalnega pretoka, ki
več pomembnih funkcijah in procesih v telesu. dolgoročno lahko povzroči glomerularne po-
Pri njegovem metabolizmu sodeluje več organov, škodbe z vedno slabšo glomerulno filtracijo.
Omenjene spremembe ledvic spremlja tudi ne- krvnega tlaka, tudi zaradi pogosto pridružene
pravilno uravnavanje bilance Na+. ledvične okvare in okvar drugih organov. Zaradi
Renin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) zmanjšane aktivnosti baroreceptorjev lahko po-
je kaskada, pri kateri se angiotenzinogen s pogosteje zasledimo ortostatsko hipotenzijo, ob
močjo renina cepi v angiotenzin I, ta pa s po- spremembah cerebralne autoregulacije pride ob
močjo angiotenzinske konvertaze (ACE) v zmanjšanju tlaka do cerebralne ishemije, zaradi
angiotenzin II. Angiotenzin II poveča izločanje zmanjšane znotrajžilne prostornine do hipovo-
aldosterona iz nadledvične železe in tubulno lemije in hipotenzije, ob diuretični terapiji je več-
reabsorcijo Na+ ter tako pomembno vpliva na ja občutljivost za hipokaliemijo, ob polifarmaciji
krvni tlak. RAAS postane v starosti manj učin- lahko pride do številnih interakcij med zdravili,
kovit zaradi manjšega izločanja renina, angioten- zaradi pogosto pridruženo okrnjene ledvične in
zina II in manjše tvorbe aldosterona. Vendar se jetrne funkcije do akumulacije odmerkov zdra-
starostniki dobro odzovejo na zdravljenje z za- vil ter poslabšanja drugih morebitnih pridruže-
viralci ACE ali antagonisti receptorjev angioten- nih bolezni, kot so demenca, depresija, kronična
zina II (ARB), kar dokazuje, da je tudi v starosti obstruktivna pljučna bolezen in inkontinenca
RAAS vključen v mehanizem arterijske hiper- urina. Zato je pri starostnikih priporočljivo za-
tenzije. Kljub zmanjšnim vrednostim renina, al- četi s čim nižjim odmerkom antihipertenzijskega
dosterona in angiotentina II v krvi je formacija zdravila, počasi in previdno ter varno, s sprem-
angiotenzina II v ledvicah povečana in pripo- ljanjem kliničnega učinka. Uporabne so kombi-
more k od cirkulatornega sistema neodvisni nacije zaviralca ACE ali ARB z diuretikom, saj
uravnavi krvnega tlaka in nastanku starostnih kompenzatorno aktivacijo RAAS ob uporabi
sprememb ledvice. diuretika lahko zavirata zaviralca ACE ali ARB,
hkrati pa imata nasproten učinek na metaboli-
Starostniki so včasih tudi občutljivi na sol, ki do- zem K+. Uporabne so tudi kombinacije zaviral-
datno povzroča porast krvnega tlaka, saj se izlo- ca ACE in kalcijevega antagonista ter bisoprolola
ča manj natriuretičnih substanc (prostaglandin in hidroklorotiazida. Uporaba zaviralca ACE po-
E2, dopamin), vendar omenjeno ne spremeni leg zmanjšanja krvnega tlaka (in zmanjšanja za-
dejstva, da hkrati zaradi manjše glomerulne fil- pletov, povezanih z arterijsko hipertenzijo)
tracije potrebujejo dlje časa za izločanje Na+ ob dokazano zmanjša starostne kardiovaskularne in
preveliki obremenitvi s soljo. Pri zdravljenju ar- renalne spremembe (ščiti pred oksidativnim stre-
terijske hipertenzije starostnika najprej priporo- som s povečanjem števila in funkcije mitohon-
čamo omejitev soli na 4-6 g/dan, saj se drijev), hrati pa naj bi vplivala tudi na izboljšanje
antihipertenzivna pomembnost tega ukrepa z le- kognitivne funkcije (dokazano na živalih). V led-
ti stopnjuje. Ovira za ta ukrep v starosti je na- vicah zmanjša mezangijsko ekspanzijo, upočasni
vadno manjša gustativna senzitivnost s posle- proces glomeruloskleroze s starostno izgubo
dično večjim vnosom soli in uživanje manufak- glomerulov (zmanjša intraglomerularni tlak s
turno kuhane hrane, ki je navadno bogata s so- spremembo rezistence eferentne arteriole),
ljo. Pri čezmerno prehranjenih lahko kot konser- zmanjša proteinurijo ter albuminurijo ter prek
vativni ukrep zmanjšanja krvnega tlaka predla- zmanjšanja vnetnih mediatorjev zmanjša vpliv
gamo tudi redukcijo telesne teže z zmerno tele- lokalno proizvedenega angiotenzina II na nasta-
sno dejavnostjo vsak dan po vsaj 35 minut. nek tubulointersticijske fibroze. Za tip antihi-
Pri uvedbi medikamentozne antihipertenzijske pertenzijskega zdravila se vedno odločimo
terapije pri starostniku moramo biti pozorni na individualno, Pri starejših od 75 let so zaradi
njihovo klinično zapletenost zaradi številih ko- možnega zmanjšanja oGF in hiperkaliemije po
morbidnosti, fizične oslabelosti in motenj ko- uvedbi zaviralca ACE varnejši kalcijevi antago-
gnitivnega statusa. Tendenca pri farmakološki nisti in diuretiki.
obravanavi arterijske hipertenzije starostnika
upošteva izogibanje nenadnim spremembam
(pomanjkanje vazodilatatorjev in prevlada vazo-

S staranjem se sočasno z zmanjševanjem glo-
merulne filtracije zmanjšuje tudi koncentracij- konstriktorjev) in posledično tudi večje toksi-
ska sposobnost ledvic. Zaradi skleroze glome- čnosti zdravil.
rulov, žilja in tubulointersticijske fibroze zato Med vzroki prerenalne ALO je najpogostejše
se velikost ledvic zmanjša. vodno ali elektrolitsko neravnovesje, saj po ne-
katerih podatkih prizadene 1 % hospitaliziranih
starostnikov in je vzrok za 25 % geriatričnih
POSEBNOSTI BOLEZNI SEČIL V sprejemov. Najpogosteje pride do dehidracije za-
STAROSTI radi hipodipsije, gastrointestinalnih izgub, vro-
činskih napadov, visoko povišane telesne
Akutna ledvična okvara temperature in izgube vode prek ledvic zaradi
diuretične terapije ali glukozurije. V to skupino
Definicija akutne ledvične okvare (ALO) je ena-
lahko uvrstimo tudi geriatrične bolnike s sepso
ka ne glede na starost. Podatki kažejo, da so že
(lahko tudi z že prisotno multiorgansko odpo-
manjše akutne spremembe v zvečanju koncen-
vedjo na enoti intenzivne terapije), hudo krva-
tracije serumskega kreatinina povezane z večjo
vitvijo, srčnim popuščanjem, jetrno cirozo in
umrljivostjo bolnikov, kar je pri obravnavi sta-
hemodinamskim vplivom farmakološke terapije.
rostnika z ledvično okvaro zelo pomembno.
Ledvice starejše populacije so občuljivejše na Med pogostimi prerenalnimi vzroki za poslabša-
neugodne spremembe fiziološkega stanja telesa nje ledvičnega delovanja je tudi akutno in kroni-
zaradi motene autoregulacije renalnega žilja, čno srčno popuščanje oziroma kardiorenalni
zmanjšanja ledvične rezerve (zmanjšanje števila sindrom, ki je opisan v posebnem poglavju.
glomerulov in glomerulnih kapilar) in motene bi- Neredko se ledvično delovanje poslabša zaradi
lance soli in vode. Starostniki imajo poleg tega jemanja nesteroidnih antirevmatikov, ker zavre-
zmanjšano sposobnost za presnovo zdravil in so jo sintezo prostaglandina, kar povzroči vazo-
izpostavljeni polifarmaciji z možnostjo napak pri konstrikcijo ledvičnega žilja in hemodinamsko
jemanju zdravil zaradi kognitivnega upada in akutno ledvično odpoved. Zanjo je značilen na-
slabšanja vida ter sluha, pogosteje potrebujejo stanek oteklin zaradi zadrževanja Na+ in vode s
operativne posege, zaradi slabega imunskega si- poslabšanjem srčnega popuščanja, v laboratorij-
stema so bolj izpostavljeni okužbam, hipovole- skih izvidih pa poleg zmanjšanja GF najdemo še
miji zaradi okoljskih dejavnikov tveganja (polet- hiponatriemijo in hiperkaliemijo. Če nesteroidi-
na vročina ...) in imajo pogosteje sistemske bo- ni antirevmatiki povzročijo tudi akutni intersti-
lezni, kot sta arterijska hipertenzija in sladkorna cijski nefritis z glomerulonefritisom z minimal-
bolezen. nimi spremembami ali membransko nefropatijo
Najpogostejši vzrok ALO pri starejših je prere- (z nefrotskim sindromom), je v seču prisotna tu-
nalni. Avtoregulatorni mehanizmi krvnega pre- di nefrotska proteinurija z levkociturijo, v krvi pa
toka skozi ledvice in glomerulna filtracija so pri hipoalbuminemija in hiperholesterolemija.
starejših spremenjeni, dodatno pa nanje vplivajo Intrinzična ledvična ALO je najpogosteje ishe-
v starosti pogosto predpisana zdravila: neste- mična ali nefrotoksična zaradi prejemanja ami-
roidni antirevmatiki, zaviralci ACE, ARB, anta- noglikozidov in kontrastnih sredstev. Pogosta je
gonisti aldosterona. Prerenalna etiologija ALO tudi prizadetost ledvic v sklopu sistemskega AN-
lahko pri geriatrični populaciji hitreje vodi v CA vaskulitisa. Možni vzroki so tudi akutni in-
akutno tubulno nekrozo s počasnim okrevanjem tersticijski nefritis po zdravilih (alopurinol,
in morda tudi potrebo po nadomestnem dializ- nesteroidni antirevmatiki) in intratubulna ob-
nem zdravljenju. Ledvični tubuli so namreč obstrukcija zaradi depozicije snovi (npr. rabdomio-
čutljivejši na ishemične spremembe zaradi liza, čepna nefropatija). V starosti sta pogostejši
zmanjšane obrambe proti oksidativnemu stresu ishemična in ateroembolična bolezen ledvic, ki
in nagnjenosti k vazokonstrikciji ledvičnega žilja sta opisani v posebnem poglavju.
Porenalno ALO v geriatrični populaciji najpo- hidraciji pred aplikacijo kontrastnega sredstva v
gosteje predstavlja obstrukcija na nivoju spod- sklopu diagnostičnih preiskav in pred operativ-
njih in zgornjih sečil (hipertrofija prostate, nimi posegi, nefrotoksičnim substancam oziro-
karcinom prostate, pelvični malignomi, uretral- ma nesteroidnim antirevmatikom in polifar-
na obstrukcija, po obsevanju trebuha zaradi ma- maciji. Boljše je predpisovanje zdravil v manjših
lignoma rodil ali prebavil ipd.). Nanjo pomislimo odmerkih, ki jih je treba prilagoditi ledvičnemu
pri motnjah v odvajanju seča, ki se kaže s tanjšim delovanju ter pred uvedbo potencialno toskičnih
curkom, ki lahko prekinja, občutkom nepopolno zdravil in po njej spremljati ledvično delovanje.
izpraznjenega mehurja in pri nepojasnjeni in- Zdravljenje. Zdravljenje ALO je simptomatsko,
kontinenci. Količino rezidualnega seča lahko ukrepi pa enaki kot pri drugih, mlajših bolnikih.
ocenimo s pomočjo UZ preiskave ali z vstavit- Upoštevati pa je treba zgoraj naštete značilnosti
vijo urinskega katetra po mikciji. starejše populacije, predvsem pri uravnavanju
volumskega statusa. Hipovolemijo moramo za-
Najpogostejši vzroki akutne prerenalne ledvi- radi rigidnosti srčnih votlin in žilja ter zmanjša-
čne okvare so pri starostnikih premajhen vnos ne glomerulne filtracije popravljati previdno,
tekočine, gastrointestinalna izguba tekočine, upoštevajoč možnost prehitre korekcije z na-
zvišana telesna temperatura ob okužbah in stankom pljučnega edema. Indikacije za dializno
diuretična terapija.
zdravljenje so enake ne glede na starost, odloči-
tev o načinu nadomestnega dializnega zdravlje-
Klinična slika. Pri starejših je lahko prvi znak nja pa vedno individualna z upoštevanjem bolni-
ALO atipičen, kot npr.: izguba apetita, splošna kovih želja in njegovega splošnega zdravstvene-
oslabelost, slabša mobilnost, zmedenost, okužba ga stanja.
sečil. Anamnestični podatki so pogosto kaotični, Zaradi reverzibilnosti nekaterih vzrokov akutne
s poudarkom na trenutno klinično nepomemb- ledvične okvare sama starost ni kontraindikacija
nih dejstvih in zdravniških pregledih izpred vrsto za ledvično biopsijo in ne predstavlja večjega tve-
let. Zato nam je v veliko pomoč pri obravnavi ganja za njene zaplete. V 80–95 % lahko prido-
starostnika lahko heteroanamneza. Tudi pri kli- bimo adekvatne vzorce, vendar pa je zaradi
ničnem pregledu pogosto naletimo na ovire. starostnih sprememeb ledvic interpretacija vzor-
Ocena volumskega statusa, kot so suha usta in cev nekoliko zahtevnejša. Najpogostejše indika-
koža, ortostatska hipotenzija in zmanjšan turgor cije za ledvično biopsijo pri starejših so nefrotski
kože, je pogosto nepravilna in neznačilna. Ede- sindrom, sum na sistemski vaskulitis in neopre-
mi pri nepokretnem bolniku niso nujno posledi- deljena akutna ledvična okvara.
ca tekočinske preobremenitve, kakor tudi
odsotnost žeje ni nujno posledica hipovolemije. Zdravljenje akutne ledvične okvare pri sta-
Med najbolj zanesljivimi znaki določanja vole- rostnikih je simtomatsko in etiološko, tako kot
mije pri starejših je vlažnost pazduh. Znaki ure- pri mlajših ljudeh. Za izvedbo ledvične biop-
mije so pri starostniku prav tako lahko zabrisani sije starost ni kontraindikacija.
v sliko splošne oslabelosti. Prisotnosti uremije
pa pri starejšem bolniku ne smemo ovreči na os-
novi ne tako povečane serumske vrednosti se- Glomerulonefritis
čnine in kreatinina, saj starejši zaradi zmanjša- Nepričakovano hitro zmanjševanje glomerulne
nega vnosa beljakovin tvorijo manj sečnine, ima- filtracije pri starostniku in proliferativen urinski
jo tudi zmanjšano tubulno reabsorbcijo in manj- sediment (proteinurija z eritrociturijo in cilin-
šo mišično maso. drurijo) so tiste najdbe, ki nas usmerijo v dia-
Za preprečevanje oziroma za boljši nadzor nad gnostiko glomerulonefritisa, saj govorijo za
pojavom akutne ishemične in toksične ledvične aktivno glomerulno bolezen in predstavljajo in-
okvare starostnika se je pomembno izogniti de- dikacijo za ledvično biopsijo. Zdravi starostniki z
oGF pod 60 ml/min/1,73 m2 namreč večinoma okužb sečil, temveč celo povzroči več okužb z
nimajo proteinurije, še manj pa eritrociturije (se- odpornimi povzročitelji, zdravljenja bakteriurije
veda pod pogojem, da je vzorec seča odvzet pra- ne priporočamo in je tudi aktivno ne iščemo.
vilno). Najpogostejša glomerulna bolezen, ki Preiskave seča opravimo zato samo pri asimpto-
lahko poteka kot ALO, hitro napredujoči glo- matskih bolnikih in pri tistih, ki imajo sečne
merulonefritis ali redkeje kot kronični nefritični kamne in se pripravljajo na operacijo ali na ci-
sindrom, je v starosti imunsko borni glomerulo- stoskopijo. Pri teh bolnikih napravimo preiskavo
nefritis v sklopu ANCA vaskulitisa. Najpogo- seča in urinokulturo z antibiogramom in pred
stejši vzrok nefrotskega sidroma, ki se ga v posegom apliciramo odmerek ustreznega kemo-
klinični praksi pogosto zamenjuje s srčnim po- terapevtika.
puščanjem, ker se ne opravi preiskav seča, je Po zdravljenju simptomatske okužbe sečil je
membranski glomerulonefritis, ki je običajno se- zgodnja rekurenca bakteriurije pri starostnikih
kundaren ob maligni bolezni, kronični okužbi, pravilo, pojavi se že po 4–6 tednih pri kar 50–70
sistemski bolezni ali jemanju zdravil (npr. neste- % zdravljenih starostnikov. Kontrolni odvzem
roidnih antirevmatikov, zlata ipd.); tudi pojavnost seča in urinokulture po zdravljenju okužbe sečil
glomerulonefritisa z minimalnimi spremembami pri starostnikih zato ni indiciran.
je v starosti večja kot pri mlajših. Pogosta vzro-
ka nefrotskega sindroma sta tudi amiloidoza in
Večina starostnikov ima bakteriurijo (in levko-
plazmocitom, med drugimi glomerulopatijami citurijo), ki je asimptomatska, zato je ne išče-
pa tudi membranoproliferacijski glomerulone- mo in ne zdravimo.
fritis in zaradi večjega števila okužb pri starost-
nikih poinfekcijski glomerulonefritis. Zdravljenje
je enako kot pri mlajših bolnikih in je opisano v
drugih poglavjih, moramo pa vedeti, da je imu- Obstrukcija in inkontinenca
nosupresivno zdravljenje (npr. pri vaskulitisu) za Obstrukcija je v starosti pogosta in nastane pred-
starostnika potencialno nevarnejše in lahko celo vsem pri starejših moških zaradi hiperplazije in
5,3-krat bolj ogrozi njegovo življenje v primerja- karcinoma prostate, pri ženskah pa zaradi gine-
vi z mlajšo populacijo, predvsem zaradi okužb. koloških operacij ali malignomov ter po obseva-
Odmerke imunosupresivnih zdravil zato pri stanju trebuha. Nanjo pomislimo pri motnjah v
rosti nad 70 let pogosto zmanjšamo. odvajanju seča, ki se kaže s tanjšim curkom, ki
lahko prekinja, občutkom nepopolno izpraznje-
Najpogostejši vzrok glomerulonefritisa pri sta- nega mehurja, pri nepojasnjeni inkontinenci
rostnikih je prizadetost ledvic v sklopu si- (prelivna inkontinenca), oliguriji ali anuriji in no-
stemskega ANCA vaskulitisa. vonastali »oteklini« trebuha. Klinično je nad sim-
fizo tipna rezistenca (povečan sečni mehur).
Enaki simptomi nastanejo tudi pri zamašitvi traj-
Okužbe sečil no vstavljenega urinskega katetra. Količino rezi-
S starostjo nastajajo v sečilih hormonske in dru- dualnega seča in stopnjo obstrukcije lahko
ge spremembe, zaradi katerih so starostniki dov- ocenimo s pomočjo UZ preiskave ali z vstavit-
zetnejši za okužbe sečil. Pri starostnikih je vijo urinskega katetra neposredno po mikciji.
praviloma prisotna bakteriurija, ki ji je lahko pri- Vedno določimo serumsko koncentracijo kreati-
družena tudi levkociturija, čeprav simptomov nina in K+, saj sta posledici obstrukcije akutna
okužbe sečil pri tem ni. Kot vzroke za bakteriu- ledvična okvara in v primeru zapore toka seča
rijo navajajo telesno oslabelost, demenco, in- hiperkaliemija. Obstrukcijo akutno razrešimo z
kontinenco za seč, inkontinenco za blato, vstavitvijo urinskega katetra, moramo pa vedeti,
nevrogeni mehur in vstavljeni trajni urinski ka- da se zaradi dolgotrajne obstrukcije sčasoma za-
teter. Ker zdravljenje takšne bakteriurije pri sta- debeli tudi stena sečnega mehurja, kar povzroči
rostnikih ne zmanjša incidence simptomatskih supravezikalno obstrukcijo, ki se ne razreši po
vstavitvi urinskega katetra. V tem primeru je za bremen ali telesni dejavnosti. Stresno inkonti-
razrešitev obstrukcije potrebna vstavitev perku- nenco lahko povzročajo tudi antagonisti alfa-
tanih nefrostom ali notranjih opornic. Obstru- adrenergičnih receptorjev.
ktivne motnje uriniranja so opisane v posebnem Za prelivno inkontinenco sta značilna nepopol-
poglavju. na mikcija in občutek nepopolno izpraznjenega
Inkontinenca sečnega mehurja in je posledica zapore toka se-
ča (hiperplazija ali karcinom prostate, hud pro-
S staranjem pride v sečilih do različnih spre-
laps maternice) ali motnje v kontrakciji mehurja
memb, ki se odražajo z neprijetnimi težavami,
(diabetična ali alkoholna nevropatija, poškodba
kot so nehotno uhajanje seča, kar izrazito vpliva
hrbtenice, jemanje antiholinergičnih zdravil: ne-
na kakovost življenja starostnika in njegovo psi-
vroleptikov, narkotikov, nekaterih tricikličnih an-
hično počutje. Sečni mehur se s starostjo zmanj-
tidepresivov, mišičnih relaksantov).
ša, s tem pa tudi njegova kapaciteta, kar povzroči
pogost poziv na uriniranje. Detruzorske mišice Z izrazom funkcionalna inkontinenca opišemo
oslabijo in se stanjšajo, zato nastane inkontinen- stanje, povezano z upadom kognitivne funkcije,
ca. Kontraktilnost mehurja se zmanjša, kar vodi ki ji je lahko pridružena tudi motnja v pokretno-
k nastanku zastanka seča, ki običajno znaša 50– sti, zaradi česar oseba potrebuje pomoč. O tem
100 ml, zato se lahko pogosteje pojavljajo okuž- lahko govorimo šele, če smo izključili vse druge
be, še posebno pri ženskah. Zaradi zmanjšane vzroke inkontinence.
koncentracijske sposobnosti ledvic, starostne Pri obravnavi opredelimo vrsto inkontinence in
spremembe pri izločanju antidiuretičnega hor- izključimo morebitna bolezenska stanja v seči-
mona in atrijskega natriuretičnega hormona, pri- lih. Preverimo tudi, kakšna zdravila starostnik
sotnega srčnega popuščanja ali kronične ledvične prejema, vpliv drugih bolezni na opisano mot-
bolezni ter starostne nespečnosti nokturija še po- njo uriniranja in ocenimo njegovo mentalno in
slabša stanje. telesno sposobnost. V anamnezi je pomembno
Najpogostejša motnja pri starostnikih je čez- vedeti, kakšne so njegove navade glede vnosa te-
merna aktivnost detruzorja, ki se kaže z nujnim kočine, uriniranja, odvajanja blata, kako skrbi za-
pozivom na uriniranje, še preden starostnik pri- se in v kakšnih razmerah živi. Po potrebi opra-
spe do stranišča, pa mu »uide« nekaj seča. Vzrok vimo dodatne preiskave in starostnika po potre-
za to so nehotene kontrakcije sečnega mehurja, bi napotimo k urologu.
ki jih ni možno nadzirati. Takšne motnje urini- Zdravljenje inkontinence je odvisno od vzroka,
ranja se pojavijo tudi po boleznih, kjer je mote- ki ga opredeli urolog. Zdravljenje vključuje ve-
na centralna inhibicija uriniranja ali je povečana denjsko terapijo s spremembo navad pri odvaja-
aferentena stimulacija iz sečnega mehurja, npr. nju seča, vaje za krepitev pelvičnih mišic pri
pri možganski kapi, demenci, parkinsonovi bo- stresni inkontinenci in vaje za sečni mehur v
lezni, multipli sklerozi in po poškodbah. Pri vseh kombinaciji z antiholinergiki pri urgentni inkon-
teh bolnikih je zastanek seča majhen (pod 50 ml), tinenci, kar je lahko zelo učinkovito. Učinkovita
medtem ko je pri stanjih s sočasno moteno kon- so lahko tudi zdravila za preprečevanje spazmov
traktilnostjo (moški s povečano prostato, diabe- in adrenergični agonisti alfa. Včasih pomaga ki-
tična nevropatija, stenoza spinalnega kanal) rurški poseg. V pomoč pri zagotavljanju osebne
zastanek več kot 100 ml. higiene so tudi številni higienski pripomočki.
Pri pomenopavzalnih ženskah je najpogostejša
motnja stresna inkontinenca, ki je najpogosteje
posledica poškodbe internega sfinktra zaradi
Urinska inkontinenca je pogosta pri starostni-
ohlapnih medeničnih mišic po porodih ali uro- kih in močno poslabša kakovost življenja, še
loških posegih. Kaže se kot nehotno uhajanje se- posebno, ker le redki starostniki poiščejo
ča pri povečanem intraabdominalnem tlaku, npr. zdravniško pomoč.
kašlju, kihanju, smejanju, priklanjanju, dviganju
Kronična ledvična bolezen

Kronična ledvična bolezen (KLB) je opredelje-
na kot zmanjšanje ocenjene glomerulne filtraci-
je na manj kot < 60 mL/min in/ali prisotnost
ledvične okvare s proteinurijo ali albuminurijo,
ledvično eritrociturijo ali morfološkimi spre-
membami ledvic, če spremembe trajajo vsaj 3
mesece. V Evropi je KLB pri starejših od 75 let
v primerjavi s starimi od 20–39 let kar 7-krat po-
gostejša, v primerjavi s starimi od 40–59 let pa
2-krat.
Etiologija
Slika 1. Ocena glomerulne filtracije (oGF) pri starostnikih
Večina starostnikov ima zaradi starostnih spre- različne starosti. Največ starostnikov ima kronično ledvično
memb KLB stopnje 3 brez proteinurije ali albu- bolezen stopnje 3, ki praviloma ne napreduje. Z višjimi
minurije, zato ni za pričakovati hitrega slabšanja stopnjami KLB se število bolnikov zmanjšuje (povzeto po: O
ledvičnega delovanja (slika 1). Med najpogoste- Hare AM. J Am Soc Nephrol 2007).
jšimi vzroki za zmanjšanje glomerulne filtracije
in nastanek KLB so pri starostnikih stanja,
povezana z boleznimi sodobnega sveta: agnozo diabetične, hipertenzivne ali ishemične
- sladkorna bolezen: pri sladkorni bolezni tipa 2 bolezni ledvic (tabela 1). Najpogostejši dejavniki
je KLB največkrat posledica več vzrokov, ki so tveganja za nadaljnje slabšanje ledvičnega delo-
poleg sladkorne bolezni še kajenje, debelost, vanja pri starostnikih so: prav sladkorna bolezen
hipertenzivna in ishemična bolezen ledvic; pro- in arterijska hipertenzija, predvsem sistolična,
teinurija je lahko tudi nefrotska ali pa se pojavi proteinurija in oGF, < 30 ml/min/1,73 m2.
celo nefrotski sindrom;
- arterijska hipertenzija: s starostjo se povečuje Najpogostejši vzroki KLB v starosti so sladkor-
možnost nastanka renovaskularne arterijske na bolezen, arterijska hipertenzija in atero-
hipertenzije, ki je posledica ateroskleroze. sklerotična srčno-žilna bolezen.
Zdravljenje je medikamentozno, saj se in-
vazivni postopki z dilatacijo in vstavitvijo opor-
Zdravljenje
nic niso izkazali za boljše, število zapletov pa je
bilo večje; Zdravljenje je podobno kot pri mlajših ljudeh in
- aterosklerotična srčno-žilna bolezen: privede je natančno opisano v poglavju o neimunolo-
lahko do ishemične bolezni in povzroči kro- škem zdravljenju KLB in pri opisu posameznih
nično ledvično hipoperfuzijo; v primeru in- ledvičnih bolezni.
vazivnih preiskav pri starostnikih z ateroskle- Neproteinurična KLB je pri starostnikih najpo-
rozo pogosteje nastanejo holesterolni emboliz- gostejša. Za upočasnitev napredovanja KLB je
mi, pri katerih se postopoma in progresivno ključna ureditev krvnega tlaka, glikemije pri slad-
poslabšuje ledvično delovanje. Pri bolnikih s korni bolezni, hiperlipidemije in v primeru pro-
srčnim popuščanjem se razvije kardiorenalni teinurije zmanjšanje na čim manjšo vrednost
sindrom z ledvično hipoperfuzijo. (pod 0,3 g dnevno).
Za vse te bolezni je značilna zmanjšana glomerul- V primeru arterijske hipertenzije ali proteinurije
na filtracija in prisotnost blage proteinurije brez se tako kot pri mlajših bolnikih najprej odločimo
eritrociturije, z značilnim kliničnim potekom in za zdravljenje z zaviralcema ACE ali ARB. Zavi-
UZ videzom ledvic, na osnovi česar lahko v ralci ACE in ARB lahko poslabšajo KLB, saj
odsotnosti suma na druge bolezni postavimo di- imajo starostniki pogosteje okvaro ledvične mi-
Tabela 1. Značilnosti diabetične, hipertenzivne in ishemične bolezni ledvic, na osnovi katerih lahko postavimo diagnozo.
diabetična ledvična bolezen

- značilen potek je albuminurija s prehodom v proteinurijo, zmanjšanje
oGF in arterijska hipertenzija
klinične značilnosti tip 1 tip 2
- ni značilnega poteka
- kombinacija sladkorne bolezni, arterijske hipertenzije, ateroskleroze,
kajenja, debelosti
tip 1 in 2
- proteinurija, tudi nefrotska
glomerulna filtracija in - možen je nefrotski sindrom
proteinurija tip 2
- pri tretjini samo izolirano zmanjšanje oGF brez proteinurije ali
albuminurije
- normalno velike ledvice (!)
UZ ledvic
- hiperehogenost parenhima pri sočasni arterijski hipertenziji
dodatne značilnosti - diabetična retinopatija in nevropatija
hipertenzivna ledvična bolezen
- trajanje arterijske hipertenzije > 10 let
klinične značilnosti - prizadetost tarčnih organov: hipertenzivna retinopatija, hipertenzivna
okvara srca
- počasno zmanjševanje oGF
oGF in proteinurija
- proteinurija < 0,5–1,0 g/dan
- normalni do simetrično zmanjšani ledvici
UZ ledvic
- hiperehogen parenhim, povečan rezistenčni indeks
ishemična bolezen ledvic
- sistemska ateroskleroza, kajenje, sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija
klinične značilnosti - poslabšanje funkcije po uvedbi ACE-zaviralca ali sartana, nenadni pljučni
edem brez vzroka (renovaskularna hipertenzija)
- progresivno zmanjševanje oGF
oGF in proteinurija
- proteinurija < 0,5–1 g/dan
- asimetrija v velikosti ledvic, zmanjšani ledvici,
- hiperehogen parenhim
UZ ledvic
- povečan rezistenčni indeks ali znižan pri hemodinamsko pomembni
stenozi
Okrajšave: oGF – ocena glomerulne filtracije po enačbi MDRD, ACE – angiotenzinska konvertaza,
UZ – ultrazvočna preiskava
krocirkulacije. Po uvedbi teh zdravil zato po 1 revmatikov (ki jih ukinemo), bruhanje, driska,
tednu ponovno določimo serumsko koncetraci- okužba, hipovolemija, srčno popuščanje, ki jih
jo kreatinina in K+. Če ugotovimo porast se- poskušamo odpraviti. V primeru nagnjenosti k
rumske koncentracije kreatinina, ki je manjši od hiperkaliemiji svetujemo ustrezno dieto in zavi-
25 %, in če ni hiperkaliemije, z zdravljenjem na- ralce ACE ali ARB kombiniramo z diuretiki, pa-
daljujemo, hkrati pa preverimo, ali morda ni dru- ziti pa moramo tudi na popravo presnovne
gih dejavnikov za poslabšanje ledvičnega acidoze ali hiperglikemije, ki lahko poslabšata hi-
delovanja, kot so npr. jemanje nesteroidnih anti- perkaliemijo. Izvide znova kontroliramo čez 1 te-
den. Če se ob kontroli ledvično delovanje še KLB je povezana s srčno-žilno boleznijo, pa tu-

slabša ali vztraja hiperkaliemija, ta zdravila uki- di z upadom kognitivne sposobnost starostnikov
nemo in jih ne uvajamo več. Za dober nadzor in manjšo telesno zmogljivostjo, kar pripisujejo
krvnega tlaka je pogosto potrebno večtirno an- kroničnemu vnetnemu stanju. Z zmanjšanjem
tihipertenzijsko zdravljenje, ki ga med seboj oGF se pri ženskah povečuje tudi tveganje za
kombiniramo glede na sočasne druge bolezni. zlom kolka.
Napotitev k nefrologu
Starostniki imajo pogosteje okvaro ledvične
mikrocirkulacije, zato 1 teden po uvedbi zdra- Glavni znani dejavniki, ki povečajo tveganje za
vil, ki vpivajo na reninsko-angiotenzinski si- nastanek ledvične odpovedi, so pri starostnikih:
stem, preverimo serumsko koncentracijo kre- - prisotnost sladkorne bolezni,
atinina in K+. - sistolična arterijska hipertenzija,
- proteinurija ali albuminurija in
Pri starostnikih smo z zmanjševanjem krvnega - oGF < 30 ml/min/1,73 m2.
tlaka previdni, saj imajo pogoste ortostatske hi- Ti bolniki zato potrebujejo večji nadzor v am-
potenzije. Pomisliti moramo tudi na sočasno pri- bulanti družinskega zdravnika. Simtomatsko
sotno okluzijo karotidnih arterij, ki lahko ob zdravljenje sladkorne bolezni, arterijske hiper-
prevelikem zmanjšanju krvnega tlaka povzroči tenzije in ateroskleroze, ki so najpogostejši vzro-
cerebralno ishemijo. Pri starostnikih, mlajših od ki KLB pri starostnikih, se pri družinskem zdrav-
80 let, priporočajo zmanjšanje sistoličnega niku ali nefrologu ne razlikuje (ureditev arterij-
krvnega tlaka na 150–140 mmHg, enako pri sta- ske hipertenzije, sladkorne bolezni, zmanjšanje
rejših od 80 let, če so v dobri telesni in psihični proteinurije, opustitev nefrotoksičnih zdravil,
kondiciji, pri drugih se odločamo glede na pri- pozornost na morebitno obstrukcijo toka seča,
družene bolezni in tveganja za morebitne zaple- prilagajanje odmerkov zdravil oGF), s pogostim
te. Optimalne vrednosti diastoličnega krvnega pošiljanjem starostnika na specialistične preglede
tlaka so do 90 mmHg, razen pri starostnikih s pa mu lahko povzročimo več težav kot koristi.
sladkorno boleznijo, kjer je priporočena vred- Kriteriji za pošiljanje starostnikov s KLB k ne-
nost do 85 mmHg. frologu namreč ne morejo biti enaki kot za mlaj-
še ljudi, saj so starostniki posebna populacija s
Pri starostnikih, mlajših od 80 let, in tistih, ki so svojimi posebnimi značilnostmi. V primerjavi z
starejši od 80 let in v dobri kondiciji, priporo- mlajšimi bolniki z oGF, < 45 ml/min/1,73 m2,
čajo zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka na se namreč pri starostnikih z enako oGF ledvično
150–140 mmHg. delovanje slabša dosti počasneje. Pri napotitvah
k nefrologu je zato pomemben dejavnik ocena
Za starostnike je izjemnega pomena ugotovitev, tveganja za nastanek končne odpovedi ledvic
da se za vsako zmanjšanje GF za 5 ml/min/1,73 (KOL) glede na starost bolnika in oGF. Pri sta-
m2 kar za 11 % poveča tveganje za smrt zaradi rejših od 85 let je namreč tveganje za nastanek
srčno-žilnih zapletov. Večina starostnikov s KLB KOL v primerjavi s tveganjem za smrt izjemno
zato ne dočaka nastanka KOL in je zato pri njih majhno, pri starostnikih, starih od 65 do 85 let,
še toliko bolj ključna preventiva srčno-žilnih je tveganje za nastanek KOL večje od tveganja za
bolezni. smrt le v primeru, če je njihova oGF ≤ 15
ml/min/1,73 m2 (slika 2).
Starostnike s KLB najbolj ogrožajo zapleti za- Tista stanja, kjer je pri starostniku s KLB po-
radi srčno-žilnih bolezni, ki so pri njih bistveno trebna intervencija nefrologa, v literaturi in pri-
pogostejši kot pri ljudeh brez KLB. Zato so klju-
poročilih niso posebej opredeljena, in od uvedbe
čnega pomeni ukrepi, ki zmanjšajo tveganje
za srčno-žilne zaplete. nove klasifikacije KLB veljajo enaka priporočila
kot za ostale bolnike. Posledica tega je, da je v
svetu in pri nas veliko starostnikov zaradi slučaj-
oGF MDRD (ml/min/1,73 m2) Pri starostnikih s hitrim slabšanjem ledvičnega

delovanja ali novo odkrito KLB je vedno treba
čim prej z UZ preiskavo izključiti obstrukcijo!
Pri moških je ta najpogosteje posledica hiper-
plazije ali karcinoma prostate, pri ženskah pa ma-
lignoma v predelu rodil ali poobsevalne fibroze
sečevodov. V primeru nejasnosti ali dvoma gle-
de napotitve ali nadaljnje obravnave starostnika
je najbolje, da se družinski zdravnik in nefrolog
pred tem posvetujeta po telefonu ali e-pošti in
dogovorita o nadaljnji obravnavi.
Pri napotitvah starostnikov s KLB k nefrologu

je pomemben dejavnik ocena tveganja za na-
stanek KOL glede na starost bolnika in oGF. Le
redki starostniki namreč doživijo nastanek
KOL, saj se ledvično delovanje slabša počasi in
Slika 2. Primerjava tveganja za nastanek KOL ali smrt glede
prej umrejo zaradi srčno-žilnih bolezni.
na oGF MDRD. Pri starejših od 85 let je tveganje za nastanek
KOL v primerjavi s tveganjem za smrt izjemno majhno, pri
starostnikih, starih od 65 do 85 let, pa je tveganje za
nastanek KOL večje od tveganja za smrt le v primeru, če je NADOMESTNO ZDRAVLJENJE KONČNE
njihova oGF ≤ 15 ml/min/1,73 m2 (povzeto po O Hare AM. J LEDVIČNE ODPOVEDI
Am Soc Nephrol 2007).
Starostniki s KOL trenutno že predstavljajo naj-
no ugotovljene zmanjšane oGF napotenih k ne- večjo skupino ljudi na nadomestnem zdravljenju
frologu, ne da bi bilo potrebno v njihovi obrav- KOL. Mediana starosti novo vključenih bolni-
navi karkoli spremeniti. Z leti smo vsi pridobili kov v nadomestno zdravljenje z dializo je bila v
dragocene izkušnje, kdaj je napotitev smiselna. letu 2010 že 69 let. Absolutnih kontraindikacij za
Na osnovi kliničnih izkušenj bi rekli, da so to sta- izvajanje nadomestnega zdravljenja pri starost-
nja, kjer ugotovimo: niku ni, je pa za starostnika ključnega pomena,
- ALO ali hitro slabšanje ledvičnega delovanja ne da mu zagotovimo kakovostno življenje.
glede na oGF, Pri starejšem bolniku, ki potrebuje nadomestno
- oGF < 30 ml/min/1,73 m2, ki se slabša ali je zdravljenje KOL, moramo oceniti njegovo ka-
povezana s proteinurijo ali neurejeno arterijsko kovost življenja, potencialno stopnjo umrljivosti,
hipertenzijo ali sladkorno boleznijo, upoštevati njegove želje in socialno-ekonomski
- neurejen krvni tlak kljub večtirni terapiji in status. Glede na to so v razvitem svetu možne
manj slani prehrani, vse oblike nadomestnega zdravljenja: perito-
- sum na sistemski vaskulitis (v starosti je najpo- nealna dializa, hemodializa in presaditev ledvice.
gostejši glomerulonefritis zaradi ANCA vasku- Poročano preživetje starostnikov je v povprečju
litisa), relativno kratko: pri 80–84 starih ljudeh je opi-
- sočasno proteinurijo in eritrociturijo s sumom sano preživetje 16 mesecev, pri 85–89 let starih
na glomerulonefritis, pa 1 leto. Tudi pri tem se starostniki razlikujejo in
- perzistentno proteinurijo, ki presega 1 g dne- nekateri umrejo že v 6 mesecih po začetku dial-
vno, iznega zdravljenja, drugi pa živijo še več let. Ugo-
- nefrotski sindrom, tovili so, da je vzrok za to razliko v komorbid-
- presnovne zaplete zaradi prisotnosti KLB: re- nosti: večjo smrtnost imajo tisti, ki so starejši od
nalna anemija (drugi vzroki za anemijo so iz- 65 let in imajo še dve ali več drugih sočasnih bo-
ključeni), hiperfosfatemija, presnovna acidoza. lezni. Pri sicer zdravih starostnikih dializno zdra-
vljenje omogoča dobro kakovost življenja, pri ti- sledica disfunkcije vegetativnega živčevja in
stih, ki imajo že v osnovi slabo kakovost življe- spremljajočih srčnih bolezni. Več o hemodiali-
nja zaradi številnih sočasnih bolezni in so tudi znem zdravljenju je napisano v posebnem
fizično slabo pokretni, pa je izhod dializnega poglavju.
zdravljenja slab tako glede kakovosti življenja kot Presaditev ledvice. Odločitev za uvrstitev sta-
preživetja. rejšega bolnika z napredovalo ledvično okvaro
Peritonealna dializa. Do nedavnega je bila ena na seznam za presaditev ledvice zahteva indivi-
od večjih omejitev za zdravljenje starostnikov s dualen klinični pristop. V Sloveniji smo se leta
peritonealno dializo (PD) ta, da sami ali njihovi 2010 priključili seniorskemu programu Evro-
svojci niso bili sposobni izvajati PD na domu, transplanta, v sklopu katerega se bolnikom, sta-
čeprav je glede na način življenja v domačem rim 65 let ali več, dodeljuje ledvice umrlih
okolju in dieto, pri kateri ni posebnih omejitev darovalcev, starih 65 let ali več. Takšen program
pri vnosu hranil in tekočine, ta za starostnike naj- je skrajšal čas čakanja starejših na presaditev led-
prijaznejša. Z razvojem asistirane PD v Sloveni- vice in ne prizadene preživetja presajenih ledvic
ji se je ta problem razrešil. Asistirana PD pome- ter prejemnikov. Za transplantacijo ledvice ni
ni, da jo izvaja na domu starostnika osebje lo- uradno določene zgornje starostne meje, čeprav
kalne patronažne službe, pri starostnikih v do- je biološka meja pri starosti 80 let. Neposredno
movih starejših občanov pa zdravstveno osebje. po presaditvi je tako kot pri mlajših bolnikih
Bolniki prihajajo na kontrole 1-krat mesečno ozi- smrtnost večja zaradi oboperativnih in srčno-žil-
roma po potrebi pogosteje. PD je še posebno nih zapletov. Dolgoročno preživetje starostnikov
primerna za bolnike s hudim kroničnim srčnim in presadka po transplantaciji ledvice je boljše od
popuščanjem in hipervolemijo, ki je neodzivna preživetja starostnikov na čakalni listi za presa-
na terapijo, pa čeprav še ni prišlo do KOL. Na ta ditev ledvice. Starejši prejemniki imajo večjo
način se dobro kontrolira volumsko stanje bol- smrtnost zaradi srčno-žilnih zapletov, trajanje za-
nika in omili simptome. Izvajanje PD pri starej- četne hospitalizacije je lahko daljše, akutnih za-
ših od 70 let ne predstavlja večjega tveganja za vrnitev presadka pa je manj. Po presaditvi je
pojav peritonitisa, vendar pa je težje potekajoč večje tveganje za okužbe in maligna obolenja za-
in ima večjo smrtnost. Možne so vse oblike PD, radi imunosupresivne terapije.
ki so opisane v posebnem poglavju o perito-
nealni dializi. Glavni namen nadomestnega zdravljenja kon-
čne odpovedi ledvic je ohranjanje ali izboljša-
Hemodializa. Hemodializa je enakovreden na-
nje kakovosti življenja starostnika. Tudi za
čin zdravljenja KOL pri starostnikih in omogo- starostnike so primerni vsi načini zdravljenja:
ča enako preživetje. Pridobitev žilnega pristopa presaditev ledvice, peritonealna dializa in he-
za začetek hemodialize je pri starejših zaradi ate- modializa. Izbira zdravljenja mora biti indivi-
roskleroze žil, pogostejše prisotnosti sladkorne dualna in pravočasna, prilagojena željam in
bolezni z zapleti in srčnega popuščanja lahko te- zmožnostim bolnika, zato je zgodnja edukaci-
žavno. Neugodna žilna kakovost lahko onemo- ja starostnika in svojcev pri tem ključnega po-
goči konstrukcijo ali poveča tveganje za motnje mena.
v delovanju arterio-venske fistule in bolnika pre-
pusti dologoročni uporabi katetrskega žilnega Nefrologija se je ob staranju populacije vedno
pristopa. Ta potrebuje skrb za svojo intaktnost in bolj razvila tudi v obsežno geriatrično smer. Sta-
pri starejši ter polimorbidni populaciji predsta- rost sicer poskušamo objektivizirati s številkami,
vlja večje tveganje za katetrske dislokacije, za ste- vendar je kronološka meja vedno manj po-
noze centralnih ven, okužbe in poveča število membna pri določanju aktivnosti in biološke sta-
hospitalizacij. V času hemodialize se pri starost- rosti. Na obravnavo v nefrološko ambulanto je
nikih večkrat pojavljajo arterijska hipotenzija, napotenih vedno več starejših bolnikov, tako za-
motnje srčnega ritma in stenokardije, ki so po- radi vodenja kronične ledvične bolezni, kot za-
radi opredelitve etiologije ledvične bolezni. Kljub še vedno pri večini bolezni starostnikov ključno
napredku medicinske vede in tehnologije pa je ohranjanje kakovosti življenja bolnikov.
Cheung M, Ponnusamy A, Anderton J. Management of acute renal failure in the elderly patient, a clinician’s guide. Drugs Aging 2008; 25: 455-
76.
Coca S.G. Acute kidney injury in elderly persons; Am J Kidney Dis 2010; 56: 122–31.
Cohen J, Harrington J, Madias N. The aging kidney. Kidney Int 1998; 54: 2247-65.
Duarte D, Santos-Araujo C, Leite-Moreira AF. Hypertension and angiogenesis in the aging kidney: a review. Archives of Gerontology and Geriatrics
2011; 52: e93-102.
Elliott MJ, Tam-Tham H, Hemmelgarn BR. Age and treatment of kidney failure. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2013; 22: 344-50.
O'Hare AM, Choi AI, Bertenthal D et al. Age affects outcomes in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 2758-65.
Peters R, Beckett N, Poulter R et al. Kidney function in the very elderly with hypertension: data from the hypertension in the very elderly (HYVET)
trial. Age and Ageing 2013; 42: 253–8.
Roderick P, Atkins R, Smeeth L et al. Detecting chronic kidney disease in older people. Int Urol Nephrol 2006; 38: 759–65.
Ronsberg F, Isles C, Simpson K et al. Renal replacement therapy in the over-80s. Age and Ageing 2005; 34: 148–52.
Stevens L, Viswanathan G. CKD and ESRD in the elderly: current prevalence, future projections, and clinical significance. Adv Chronic Kidney Dis
2010; 17: 293–301.
Van Pottelbergh G, Van Heden L, Mathei C et al. Methods to evaluate renal function in elderly patients: a systematic literature review Age and
Ageing 2010; 39: 542–8.
what are the implications? Age and Ageing 2008; 37: 179–86.
AKUTNA LEDVIČNA OKVARA
AKUTNA OKVARA LEDVIC

Rafael Ponikvar
Ali lahko intenzivna rehidracija pomembno zmanjša incidenco akutne okvare ledvic?
Katero infuzijsko tekočino bi uporabili pri rehidraciji: 0,9 % NaCl, 5% albumine ali Ringer laktat?
Ali hiperhidracija lahko poveča diurezo in izboljša delovanje ledvic pri razviti akutni okvari
ledvic?
Ali kontinuirne metode v primerjavi s hemodializo zmanjšajo smrtnost pri akutni okvari ledvic?
Ali se CVVH pri septični akutni okvari ledvic priporoča zaradi odstranjevanja citokinov?
Ali dopamin v ledvičnem odmerku vpliva na potek akutne okvare ledvic?
Ali hemodializa po rentgenski kontrastni preiskavi prepreči kontrastno nefropatijo?
Ali je pri akutni ledvični okvari v nosečnostni toksemiji indiciran porod oz. prekinitev nosečnosti?
Pri 70 kg težkem človeku steče skozi obe ledvici - glomerulna filtracija (GF): normalne vrednosti
(0,4 % telesne teže) v mirovanju 1200 ml krvi v pri moških 120 ± 25 ml/min/1,73 m2, pri žen-
minuti (21 % minutnega volumna srca), dnevno skah 95 ± 20 ml/min/1,73 m2,
okrog 1730 litrov krvi oz. 1000 litrov plazme, ki - koncentracijska sposobnost: sposobnost ledvic
se filtrira v glomerulih. Nastane okrog 180 litrov spreminjati osmolalnost seča, od 50 do 1200
primarnega filtrata, ki se praktično v celoti mOsm/kg, in
(v 99 %) v tubulih reabsorbira. Le majhen del pa - acidifikacijska sposobnost: sposobnost spremi-
se izloči kot seč (1–1,5 litra na dan). Ledvični tu- njanja kislosti seča od pH 4,5 do pH 8.
buli so zelo obremenjeni z resorpcijo vode in
elektrolitov in drugimi presnovnimi funkcijami, DEFINICIJA IN KLASIFIKACIJA AKUTNE
zaradi česar se ledvice uvrščajo med presnovno LEDVIČNE OKVARE
najaktivnejše organe. Za opravljanje svojega de-
la porabijo veliko kisika in energije (srce 11, led- Akutna okvara ledvic (angl.: acute kidney injury
vice 6,8, možgani 3,7, jetra 2,2 ml/O2/ min/100 – AKI) je sindrom hitrega (od nekaj ur do nekaj
g tkiva), zato je razumljiva velika ranljivost ledvic tednov) zmanjševanja ledvičnega delovanja za-
pri motnjah v prekrvljenosti (s posledično ishe- radi zmanjševanja glomerulne filtracije, ki se ka-
mijo) ali toksičnim delovanjem različnih endo- že s povečevanjem serumske koncentracije seč-
in eksotoksinov. Oboje namreč poseže v pres- nine in kreatinina. Izraz »akutna okvara ledvic«
novne procese ledvičnih celic (predvsem tubul- namesto »akutna odpoved ledvic«, je bil uveden
nih), pri čemer je usodna zmanjšana oz. pre- pred nekaj leti in naj bi bolj subtilno zajel tudi
kinjena tvorba energije v celici. blage akutne ledvične okvare, ki so, kar se je po-
kazalo v zadnjem času, napovednik slabšega izi-
Normalno ledvično delovanje zagotavlja stalno
da zdravljenja osnovne bolezni, čeprav bolnik ni
sestavo in volumen telesnih tekočin, tako da v
potreboval dialize.
daljšem časovnem obdobju vzdržuje ničelno bi-
lanco vode, elektrolitov in nekaterih endogenih Akutno okvaro ledvic zaradi posebnosti v dia-
snovi, ki nastajajo pri presnovi (npr. sečnine in gnostiki in zdravljenju delimo v 3 skupine.
kreatinina). Normalno ledvično delovanje opre- Akutna okvara ledvic zaradi ledvične hipo-
deljujejo: perfuzije. Sinonimi so prerenalna, prerenalna
azotemija, funkcijska akutna okvara ledvic. Za-
484 Akutna okvara ledvic
jema 55–60 % bolnišničnih akutnih okvar zmanjšanje GF za > 50 %, z diurezo < 0,5
ledvic. ml/kg/uro v 12 urah;
Intrinzična akutna okvara ledvic zaradi po- - »failure« – odpoved, ki jo označuje povečanje
škodbe ledvičnega parenhima. Sinonimi so serumske koncentracije kreatinina za 3-krat oz.
parenhimska akutna okvara ledvic, renalna azo- zmanjšanje GF za > 75 % ali serumska kon-
temija. Zajema približno 35–40 % bolnišničnih centracija kreatinina > 350 μmol/l, oz. porast
akutnih ledvičnih okvar in obsega: serumske koncentracije kreatinina za > 44
- akutno tubulno nekrozo (ATN) (akutna okva- μmol/dan, z diurezo < 0,3 ml/kg/uro v 24
ra ledvic v ožjem smislu, parenhimska akutna urah ali anurijo, ki traja 12 ur;
- »loss« – izguba ledvične funkcije, ki traja več kot
okvara ledvic) kot posledico akutne okvare
4 tedne;
tubulov zaradi ledvične ishemije ali delovanja
- »ESKD« (angl.: end stage kidney disease) –
nefrotoksičnih snovi. ATN zajema v skupini
končna odpoved ledvic, ki traja več kot 3
intrinzične akutne okvare ledvic 90 % pri-
mesece.
merov;
- bolezni majhnih ledvičnih žil (vaskulitisi) in/ali
Klasifikacija RIFLE na eni strani zagotavlja pri-
glomerulov (glomerulonefritisi);
merljivost akutne ledvične okvare pri klini-
- akutne procese v tubulointersticiju; čnem raziskovanju, po drugi strani pa omo-
- bolezni velikih ledvičnih žil (npr. tromboza led- goča odkrivanje zgodnejših faz akutne ledvi-
vične arterije ali vene). čne okvare in nam pomaga pri zgodnejši
Porenalna akutna okvara ledvic zaradi akut- uvedbi ustreznih preventivnih in terapevtskih
ne obstrukcije votlega sistema sečil. Sinonimi ukrepov.
so obstruktivna akutna okvara ledvic, postrenal-
na azotemija. Zajema manj kot 5 % akutnih V letu 2012 so mednarodna priporočila KDIGO
okvar ledvic. in tudi ERBP uveljavila novo klasifikacijo akut-
ne ledvične okvare, ki je opredeljena kot:
Akutna ledvična okvara je lahko preledvična, - porast serumskega kreatinina ≥ 26,5 µmol/l v
intrinzična ledvična in poledvična. 48 urah,
Količina seča je pogosto zmanjšana na manj - porast serumskega kreatinina ≥ 1,5-krat od
kot 400 ml/dan (oligurična akutna okvara led- znane ali verjetne osnovne vrednosti,
vic), lahko pa je normalna, več kot 400 ml/dan - diureza < 0,5 ml/kg/uro v zadnjih 6-12 urah.
(neoligurična akutna okvara ledvic). Diurezo,
Ledvična odpoved je opredeljena kot zmanjšanje
manjšo od 100 ml/dan, imenujemo anurija.
glomerulne filtracije pod 15 ml/min/1,73 m2, pri
čemer je treba poudariti, da je lahko že prej po-
V preteklosti so akutno ledvično okvaro defini- trebno nadomestno zdravljenje z dializo. Ta kla-
rali s porastom serumske koncentracije sečnine sifikacija po analogiji s klasifikacijo kronične
za 3,3–6,6 mmol/l/dan oz. v katabolnih stanjih ledvične bolezni glede na serumsko koncentra-
za 33 mmol/l/dan in kreatinina za 44–88 cijo kreatinina, oceno glomerulne filtracije in diu-
µmol/l/dan. Od leta 2004 se vse bolj uveljavlja rezo akutno ledvično okvaro razvršča na tri
in uporablja klasifikacija RIFLE. RIFLE je akro- stopnje (tabela 1).
nim za: Predlagana klasifikacija akutne okvare ledvic
- »risk« – tveganje za okvaro, ki jo označuje po- omogoča ovrednotenje tveganja za smrt in po-
večanje serumske koncentracije kreatinina za trebo po nadomestnem zdravljenju ledvične od-
1,5-krat ali zmanjšanje GF za > 25 %, z diure- povedi. Tveganje se povečuje z naraščanjem
zo < 0,5 ml/kg/h v 6 urah; stopnje akutne okvare ledvic in predstavlja tudi v
- »injury« – okvara, ki jo označuje povečanje se- primeru, ko le-ta izzveni, večje dolgoročno tve-
rumske koncetracije kreatinina za 2-krat ali ganje za nastanek kronične ledvične bolezni,
Akutna okvara ledvic 485
Tabela 1. Stopnje akutne ledvične okvare.
stopnja serumski kreatinin (μmol/l) diureza (ml/kg/uro)

1,5–1,9-kraten porast
1 < 0,5 v 6–12 urah
ali porast za ≥ 26,5 µmol/l
2 2,0–2,9-kraten porast < 0,5 ml/kg/ uro ≥ 12 ur
3,0-kraten porast
< 0,3 ml/kg/uro ≥ 24 ur
3 ali porast za ≥ 353,6 µmol/l
ali anurija ≥ 12 ur
ali začetek nadomestnega zdravljenja
srčno-žilnih bolezni in s tem povezane večje Prerenalna akutna okvara ledvic in ishemična
umrljivosti. ATN sta dve skrajni manifestaciji istega spektra
dogodkov pri ledvični hipoperfuziji. Ledvice, ki
INCIDENCA jih od oseb s prerenalno akutno okvaro ledvic
presadijo prejemnikom z normalnim kardiocir-
Po grobi oceni razvije akutno okvaro ledvic kulatornim sistemom, delujejo normalno.
3–7 % hospitaliziranih bolnikov, v enotah inten-
Prerenalno akutno okvaro ledvic povzročijo bo-
zivne terapije pa 25–30 % bolnikov, od teh jih
lezni in stanja, ki povzročijo hipovolemijo, maj-
5–6 % potrebuje dializno zdravljenje. Po neka-
hen minutni volumen srca, sistemsko vazodila-
terih podatkih potrebujeta dializo v intenzivnih
tacijo ali ledvično vazokonstrikcijo (tabela 2).
enotah celo dve tretjini bolnikov z akutno okva-
Hipovolemija vodi v zmanjšanje srednjega si-
ro ledvic. Razlogi so visoka starost, komorbid-
stemskega arterijskega tlaka in v posledično sti-
nost in preeksistentna ledvična okvara. Ker so
mulacijo arterijskih (karotidni sinus) in srčnih
ocene o incidenci odvisne od uporabljene defi-
baroreceptorjev in sproži nevrogene in humo-
nicije, so v literaturi podatki o tem zelo različni.
ralne odgovore, kot npr. stimulacijo simpatične-
Bolj konsistentni so podatki o tem, kakšen del
ga živčnega sistema, renin-angiotenzin-aldoste-
bolnikov z akutno okvaro ledvic potrebuje na-
ronskega sistema in izločanje antidiuretičnega
domestno zdravljenje. Tveganje za akutno okva-
hormona. Noradrenalin, angiotenzin II (AT II)
ro ledvic s potrebo po nadomestnem dializnem
in antidiuretični hormon naj bi zagotovili zado-
zdravljenju se povečuje z izhodno stopnjo mo-
stno prekrvavitev srca in možganov, predvsem z
rebitne kronične ledvične bolezni (KLB). V pri-
vazokonstrikcijo v vitalno manj pomembnih tki-
meru akutne okvare ledvic imajo bolniki s KLB
vih oz. organih, kot so koža, sluznice in prebavi-
stopnje 3a v primerjavi z bolniki s KLB stopnje
la. Zmanjša se izguba soli z znojenjem in izguba
2 skoraj 2-krat večje tveganje za potrebo po dial-
vode in soli skozi ledvice. Med blago hipoperfu-
iznem zdravljenju. Pri bolnikih, ki imajo izhod-
zijo ledvic ostaneta glomerulni filtracijski tlak in
no oGF, manjšo kot 15 ml/min, se to tveganje
GF ohranjena zaradi delovanja kompenzacijskih
kar 40-krat poveča.
mehanizmov: receptorji za napetost v arterioli
aferens ob zmanjšanju krvnega tlaka (perfuzije)
PRERENALNA AKUTNA OKVARA LEDVIC
povzročijo vazodilatacijo aferentne arteriole (av-
Prerenalna akutna okvara ledvic je najpogostej- toregulacija), v ledvicah sintetizirani vazodilata-
ša oblika ledvične okvare in je ustrezen fiziološki torni prostaglandini (prostaciklin, prostaglandin
odgovor na zmanjšano prekrvitev (hipoperfuzi- E2), kalikrein, kinini in dušikov oksid pa ta uči-
jo) ledvic. Ledvični parenhim ostane patomor- nek še ojačajo. AT II povzroči večjo konstrikci-
fološko intakten, neprizadet, zmanjšana GF se jo eferentne arteriole (eferentna arteriola ima več
normalizira takoj, ko je odstranjen vzrok za hi- receptorjev za AT II kot aferentna arteriola). Vse
poperfuzijo in ko se glomerulni ultrafiltracijski to omogoča ohraniti ustrezni intraglomerulni ka-
tlak normalizira. Huda in dlje časa trajajoča led- pilarni tlak in GF. Avtoregulatorna dilatacija afe-
vična hipoperfuzija pa vodi v ishemično ATN. rentne arteriole je največja pri srednjem arterij-
Tabela 2. Najpomembnejši vzroki prerenalne akutne vazokonstrikcijo tako aferentne kot eferentne
okvare ledvic. arteriole.
hipovolemija (zmanjšan intravaskularni
Tudi nesteroidni antirevmatiki, vključno selekti-
volumen cirkulirajoče krvi) vni zaviralci COX-2, zavirajo sintezo vazodilata-
- krvavitve - po poškodbi, po kirurškem posegu, iz tornih prostaglandinov, ki vzdržujejo hiper-
prebavil, po porodu filtracijo v preostalih nefronih in lahko zato
- izguba prek prebavil - bruhanje, driska, sprožijo nastanek prerenalne akutne okvare led-
nazogastrična sukcija vic pri dehidriranih in bolnikih s predhodno led-
- izguba skozi ledvice - obilna diureza zaradi vično, srčno ali jetrno okvaro.
uporabe diuretikov, osmotska diureza, diabetes
insipidus, hipofunkcija nadledvične žleze Prav tako zaviralci angiotenzinske konvertaze
- izguba prek kože in sluznic - opekline, znojenje (zaviralci ACE) in antagonisti receptorjev angio-
ipd. tenzina II (ARB) lahko povzročijo prerenalno
izgube v tretji prostor akutno okvaro ledvic pri bolnikih, pri katerih je
- pankreatitis glomerulni filtracijski tlak odvisen od vpliva AT
- crush sindrom II. Običajno se to zgodi pri bolnikih z oboje-
- hipoalbuminemija stransko zožitvijo ledvičnih arterij ali z zožitvijo
zmanjšan minutni volumen srca ledvične arterije pri solitarni ledvici (npr. po pre-
- bolezen miokarda, zaklopk, perikarda ali saditvi ledvice). AT II vzdržuje filtracijski tlak v
prevodnega sistema srca glomerulih z dvigom sistemskega arterijskega
- pljučna hipertenzija, pljučni embolizmi, mehanična
ventilacija s pozitivnim tlakom tlaka in s konstrikcijo eferentne arteriole. Zavi-
sistemska vazodilatacija
ralci ACE ali ARB kompenzatorne mehanizme
motijo ali odpravijo in povzročijo prerenalno
- zdravila - antihipertenzivi, anestetiki
- sepsa
akutno okvaro ledvic pri približno 30 % takih
- anafilaksija bolnikov.
- jetrna insuficienca Zaviralci ACE, ARB in nesteroidni antirevmati-
ledvična vazokonstrikcija ki lahko povzročijo prerenalno akutno okvaro-
- noradrenalin ledvic tudi pri bolnikih s kompenzirano ledvično
- ergotamin hipoperfuzijo. Nekatere vazoaktivne snovi, zdra-
- jetrna bolezen
vila in diagnostična sredstva povzročijo hudo va-
- sepsa
- hiperkalciemija zokonstrikcijo s posledično hipoperfuzijo, ki
zdravila, ki akutno okvarijo avtoregulacijo in
lahko pripelje do prerenalne azotemije (npr. hi-
zmanjšajo GF perkalciemija, endotoksini, rentgenska kontra-
stna sredstva, ciklosporin, amfotericin B, adrena-
- zaviralci ACE pri stenozi ledvičnih arterij ali pri
hudi ledvični hipoperfuziji lin, noradrenalin, ergotamin in dopamin v velikih
- inhibicija sinteze prostaglandinov z nesteroidnimi odmerkih).
antirevmatiki pri KLB Značilni izvid seča je pri prerenalni azotemiji
visoka relativna gostota (> 1,018) oz. osmo-
skem tlaku 70–80 mmHg. Pri zmanjševanju tla- lalnost (> 500 mOsm/kg), majhna koncen-
ka pod to mejo se zmanjšata glomerulni filtracij- tracija Na+ v vzorcu seča (< 10 mmol/l) in
ski tlak in GF. Pri starejših in pri bolnikih s neznačilen sediment.
patološkimi spremembami aferentne arteriole
(hipertenzivna nefroskleroza, diabetična nefro-
patija) pa nastane prerenalna akutna okvara led- Zaviralci ACE, ARB in nesteroidni antirevmati-
vic že prej, pri srednjem arterijskem tlaku, ki lahko povzročijo prerenalno akutno okvaro
večjem od 80 mmHg. Velike koncentracije AT ledvic pri bolnikih s KLB, nefrotskim sindro-
II, ki so značilne za bolnike s popuščanjem cir- mom, srčnim popuščanjem ali cirozo jeter.
kulacije, izgubijo selektivnost in povzročijo hudo
AKUTNA TUBULNA NEKROZA segment S3) in zadebeljeni ascendentni krak

OZIROMA PARENHIMSKA Henleyjeve pentlje (mTAL). Svetlobnomikro-
AKUTNA OKVARA LEDVIC skopsko je vidna izguba resic na površini tubul-
nih celic, različne stopnje njihove okvare (od
V skupini intrinzične renalne azotemije zajema apoptoze do nekroze) in mestoma denudirana
ATN, ki jo bomo obravnavali v nadaljevanju, ve- bazalna membrana. V tubulnem lumnu odluš-
čino akutnih okvar ledvic. Vaskulitisi, glomeru- čene (še žive in že nekrotične) celice in celični
lonefritisi, tubulointersticijske bolezni in priza- drobir v kombinaciji s Tamm-Horsfallovim gli-
detost velikih žil, ki tudi privedejo do akutne led- koproteinom tvorijo značilne umazano rjave gra-
vične okvare, so zaradi obširnosti obravnavani nularne cilindre. Ti cilindri lahko povsem zaprejo
drugje. lumen tubula. Tkivo, pridobljeno pri ledvični
Za ATN je značilno, da se kljub popolni odpo- biopsiji, kaže tako znake sveže tubulne okvare
vedi delovanja ledvic ta popolnoma obnovi (re- kot tudi tubulno regeneracijo, kar opozarja na
stituira). Vzrok za akutno okvaro ledvic je huda ponavljajoče se delovanje škodljivih dejavnikov,
ishemija ali nefrotoksična okvara, ki pripelje do ki prekinjajo regeneracijo. Patomorfološke spre-
okvare ledvičnega tkiva, predvsem tubulov. V membe so podobne tako pri ishemični kot pri
skrajni obliki se ledvična hipoperfuzija izrazi s nefrotoksični ATN.
kortikalno nekrozo in nepopravljivo (ireverzibil-
no) ledvično odpovedjo. Patofiziologija
Vazokonstrikcija v ledvicah in motnja v delova-
Potek akutne tubulne nekroze
nju tubulov sta osnovna vzroka za hudo zmanj-
Klinični potek ATN sestavljajo 3 faze. V začetni šanje GF pri akutni okvari ledvic (slika 1).
je bolnik izpostavljen škodljivemu delovanju led- Eksperimentalno so po ishemiji ledvic pri živalih,
vične ishemije ali nefrotoksinu. Drugo, vzdrže- pa tudi pri ljudeh, ugotovili zmanjšanje krvnega
valno fazo akutne okvare ledvic, pri kateri je že pretoka skozi ledvice na 40–50 %. Četudi so po-
prisotna okvara parenhima in običajno traja od 1 večali pretok s plazmaekspanderji in vazodilata-
do 2 tedna, do neke mere lahko še preprečimo torji (npr. dopaminom, acetilholinom), se GF ni
oz. omilimo. Običajno jo označujeta GF 5–10 povečala. Ultrafiltracijski koeficient (Kf) se pri
ml/min in oligoanurija. Če traja vzdrževalna fa- nefrotoksičnih akutnih okvarah ledvic zaradi
za 4–6 tednov, je treba ponovno oceniti vzroke kontrakcije mezangijskih celic zmanjša, pri ishe-
za akutno okvaro ledvic in morda napraviti led- mični pa se le malo spremeni. V zadnjem času
vično biopsijo. Dejavniki, ki delujejo med so ugotovili, da so motnje v krvnem pretoku in
vzdrževalno fazo akutne okvare ledvic, so intra- preslaba oskrba s kisikom v zunanjem delu led-
renalna vazokonstrikcija zaradi poškodbe endo-
vične sredice lahko vzdrževalni dejavnik akutne
telnih celic (zmanjšanje znotrajkapilarnega glo-
ledvične okvare. Že normalno je zunanja sredica
merulnega tlaka in pretoka plazme), tubulna
slabše oksigenirana: pO2 je v skorji okrog 50
obstrukcija in zatekanje filtrata prek poškodova-
mmHg, v zunanji sredici pa samo 10–20 mmHg,
nih tubulnih celic v intersticij. Tretja faza je faza
zato tudi majhno zmanjšanje krvnega pretoka
regeneracije okvarjenega parenhima in restituci-
pripelje v anoksično okvaro.
je ledvičnega delovanja. Čim dlje traja oligurija,
tem slabša je restitucija parenhima in ledvičnega Hipoksija podaljšuje okvaro celic presnovno naj-
delovanja. Redko nastane končna ledvična od- zahtevnejših proksimalnih tubulov (pars recta)
poved. in medularnega zadebelenega ascendentnega
kraka Henleyjeve zanke. Intrarenalna vazokon-
Patomorfologija strikcija je posledica endotelina, ki se sprošča iz
Tubulna okvara je glavni znak ATN. Najbolj pri- poškodovanih endotelnih celic. Pri eksperimen-
zadeti so v zunanjem delu ledvične sredice leže- talni ATN, povzročeni z ishemijo, rabdomiolizo,
či ravni del proksimalnih tubulov (pars recta, ciklosporinom in rentgenskimi kontrastnimi
Slika 1. Patogeneza akutne tubulne nekroze.
sredstvi so z blokado učinka endotelina z endo- Zmanjšanje koncentracije celičnega ATP pov-
telinskim receptorskim antagonistom omilili zroči vdor prostega kalcija v celice in njihovo
funkcijske in histološke nenormalnosti. Vazo- okvaro in smrt. Zmanjša se aktivnost kalcijeve
konstrikcijo povzroča tudi zmanjšano nastajanje ATP-aze s posledično okvaro aktivnega odstra-
in sproščanje dušikovega oksida (NO) iz hipok- njevanja kalcija iz celic. Kalcij vdira tudi v mito-
sično okvarjenih endotelnih celic. Možno je tu- hondrije, kjer se prekine oksidativna fosforilacija.
di, da endotelne celice sproščajo še druge Pomemben je učinek blokatorjev kalcijevih ka-
vazokonstriktorne snovi, ki sodelujejo pri akutni nalov: diltiazem in verapamil sta zmanjšala inci-
ledvični okvari. Slabši pretok krvi v ledvični mi- denco akutne okvare ledvic po presaditvah
krocirkulaciji je lahko tudi posledica »zagozdi- kadavrske ledvice. Blokatorji kalcijevih kanalov
tve« eritrocitov v kapilarah (kongestija), ki je so med redkimi zdravili, ki so bili pri ljudeh do
posledica interakcije med eritrociti in okvarjeni- določene mere učinkoviti pri preprečevanju
mi endotelnimi celicami. Pretok se izboljša z akutne okvare ledvic.
zmanjšanjem hematokrita. Krvni pretok se na- Znotrajcelična acidoza je značilna za hipoksijo
zadnje normalizira v peritubulnih kapilarah. in v hudih oblikah pospešuje ishemično okvaro.
Vdor ionov natrija in vode v poškodovane celi- Zmerna znotrajcelična acidoza pa najverjetneje
ce makule denze aktivira tubuloglomerulno po- ščiti celice pred škodljivim učinkom ishemije. Za-
vratno zvezo s posledično konstrikcijo aferentne to nagla poprava celičnega pH ob vzpostavitvi
arteriole. krvnega pretoka s posledično izboljšano oskrbo
Okvara tubulov (tubulna obstrukcija in zateka- tkiv s kisikom lahko prispeva k »reperfuzijski«
nje filtrata skozi tubulno steno v intersticij) ima okvari. Mehanizem protektivnega učinka acido-
osrednjo vlogo pri zmanjšanju GF. Tubuli se za- ze zajema več dejavnikov in ni povsem jasen.
mašijo z odluščenimi epitelnimi celicami in s ce- Acidoza zmanjša metabolizem AMP in ohranja
ličnim drobirjem, ki preprečujejo pretok filtrata. ustrezno količino nukleotidov v celici. Zmanjša
Pri hujši okvari postane tubulna stena prehodna se aktivnost nekaterih encimov (fosfolipaza A2)
za filtrat, ki zateka v intersticij in se resorbira v si- in reakcij, odvisnih od kalcija, ki vodijo v celično
stemsko cirkulacijo. okvaro.
Aktivacija fosfolipaz povzroči spremembe v se- vode in topljencev iz tubulne tekočine v kri.
stavi membran celic in celičnih organelov. Akti- »Odpadanje« resic s površine celic, okvara tesnih
vacija lizosomskih proteaz ima verjetno pomem- vezi (»tight junction«) med celicami in okvara pri-
bno vlogo pri okvarjanju celic, inhibicija ene od trjenosti (adherence) celic med seboj in celic na
teh (calpain) je zmanjšala hipoksično okvaro v bazalno membrano povzroči obstrukcijo tubu-
poskusnem modelu. Aktivacija cistinskih proteaz lov in zatekanje filtrata v intersticij. Tubuli se za-
ima osrednjo vlogo pri apoptozi poškodovanih mašijo z odpadlimi resicami in odluščenimi
celic. tubulnimi celicami, ki se zlepljajo med seboj (ci-
Reperfuzijska okvara ishemičnih tubulov je po- lindri), in s celicami, ki so še »in situ«. Zatekanje
sledica nastanka kisikovih radikalov ob ponovni filtrata omogoči okvara tesne vezi in odluščenje
oksigenaciji hipoksičnega tkiva. Med hipoksijo živih in nekrotičnih tubulnih celic z razgaljanjem
in pomanjkanjem ATP se ksantin-dehidrogena- bazalne membrane.
za konvertira v ksantin-oksidazo, sočasno se Nekroza in apoptoza sta pomembna mehaniz-
ATP metabolizira v hipoksantin. Med reperfuzi- ma smrti ledvičnih tubulnih celic neposredno po
jo in reoksigenacijo nastaja pod vplivom ksantin hudi poškodbi. Nekroza, ki nastane zaradi hu-
oksidaze iz hipoksantina ksantin, ob tem pa na- dega zmanjšanja celične energije (oz. koncentra-
staja superoksid. Le-ta se spremeni v vodikov pe- cije ATP), se kaže z zgodnjim nabrekanjem
roksid (encim superoksid dismutaza), ta pa v celice, s spremembami mitohondrijev in razpa-
hidroksilni ion (Fentonova reakcija, ki jo katali- dom celične membrane s posledičnim izlitjem
zira Fe2+), ki okvarja celično membrano, celične proteolitičnih encimov v okolico. Neposredna
proteine in DNK s posledično celično disfunk- poškodba okolice celice in začetek vnetnega od-
cijo, okvaro in nekrozo. Med zelo učinkovitimi govora dodatno poškoduje okolico nekrotične
oksidanti sta poleg hidroksilnega radikala pri celice. Apoptoza se od nekroze pomembno ra-
okvari celic pomembna še peroksinitrit in hiper- zlikuje in predstavlja od energije odvisni proces
klorna kislina. Zadnja nastaja v aktiviranih lev- celične smrti, ki ne okvari okolice in ne inducira
kocitih (katalizator je mieloperoksidaza), ki z vnetnega odgovora. Epitelne celice se najprej
oksidacijsko okvaro neposredno poškodujejo odluščijo od podlage in od sosednjih celic. Celi-
endotelne in tubulne celice. Nevtrofilci imajo va- čno jedro se skrči in razdrobi v kromatinske frag-
žno vlogo pri vnetju, ki sledi ishemični okvari: mente, celica razpade v mehurčke, ki so obdani
delujejo tako pritrjeni na endotelne celice kot in- z intaktno membrano, v katerih je celična vsebi-
filtrirani v ledvično tkivo. Presenetljivo je odkri- na (apoptotična telesca), ki se naglo fagocitirajo.
tje, da celice T infiltrirajo peritubulne kapilare. Apoptoza nastane običajno 24–48 ur po krajši
Fenotip celic Th1 deluje destruktivno, fenotip ishemiji (5–10 minut). Dlje časa trajajoča ishe-
Th2 pa deluje protektivno. mija vodi v nekrozo. Apoptoza je pomembna tu-
Pri večini tubulnih celic pride po poškodbi do di v fazi regeneracije, 5–7 dni po poškodbi, ker
regeneracije, manj poškodovane se same odstra- omogoča pravilno razporeditev (remodeliranje)
nijo z apoptozo, najhuje prizadete pa nekrotizi- celic v tubulih v primerih, ko je regeneriranih ce-
rajo. Različni deli nefrona so različno prizadeti: lic preveč ali pa so neustrezno nameščene. Z za-
kortikalni ascendentni krak Henleyjeve pentlje, viranjem apoptoze so na živalskih modelih
zbiralca in tubuli v notranjem delu medule so zmanjšali reperfuzijsko okvaro. Zaviralec apop-
najmanj poškodovani. Kritično zmanjšanje ATP toze je tudi epoetin.
povzroči porušenje strukture aktinskega »cito- Zelo pomembna lastnost toksične in ishemične
skeleta« v tubulni celici, zaradi česar se Na+/K+- ATN je regeneracija poškodovanega tkiva in re-
ATPaza iz normalne lokalizacije v bazolate- stitucija ledvičnega delovanja. Ledvične tubulne
ralnem delu membrane premakne v apikalno celice imajo po ishemični ali toksični okvari iz-
(sprememba celične polarnosti). Izguba polar- jemno zmogljivost strukturne in funkcionalne
nosti celice pa vodi v moten enosmerni transport obnove. Ko dejavniki, ki so povzročili okvaro,
izzvenijo, se manj poškodovane celice lahko ob- permeabilnost pljučnega žilja. Ko so sočasno
novijo brez procesov dediferenciacije. Huje po- prizadeti ledvice in pljuča, se smrtnost poveča s
škodovane celice pa morajo skozi to stopnjo 50 na 80 %. V kulturi celic medularnega dela za-
obnove (prepoznamo jih kot stanjšane tubulne debeljenega ascendentnega kraka Henleyjeve
celice z okvarjenim apikalnim delom). Ugotovi- pentlje (mTAL) so našli nastajanje granulocitne-
li so, da se po obnovitvi zalog ATP v teh celicah ga stimulirajočega dejavnika, ki stimulira kostni
mikroresice na apikalni strani celic lahko obno- mozeg. V okvarjeni ledvici nastaja IL-6, ki spod-
vijo že v 24 urah; celotna funkcionalnost in buja Kupfferjeve celice k sintezi in izločanju
zgradba tubulne epitelijske celice pa naj bi se ob- IL-10, ki ima protektivni učinek na ledvično tki-
novila v 10 dneh. vo. Akutna okvara ledvic spodbuja nastajanje
Tudi poškodovane endotelne celice imajo po- IL-6 tudi v možganih, mišicah in črevesju. Števi-
membno vlogo pri nastanku akutne okvare led- lo receptorjev za IL-10 se v okvarjenem ledvi-
vic: ni več ustrezne regulacije toka krvi, ni vpliva čnem tkivu poveča. Pri miših akutna okvara
na migracijo celic v tkivo in ni preprečevanja ledvic povzroči apoptozo srčne mišice.
koagulacije. Poškodba endotelnih celic vzdržuje Tako kot akutna okvara ledvic lahko vpliva na
tubuloglomerulno povratno informacijo in one- druge organe, lahko tudi drugi organi vplivajo na
mogoča avtoregulacijo. Endotelne celice po- ledvice in se vpletajo v ishemično okvaro. Ven-
membno prispevajo k začetku akutne okvare tilacijska okvara zajčjih pljuč lahko povzroči
ledvic in določajo njen obseg. Ciljno poseganje v apoptozo ledvičnih epitelijskih celic. Pomemben
te mehanizme bi lahko predstavljalo pomemben primer takšne povezave je tudi vpliv možganske
element terapevtskih ukrepov pri akutni okvari smrti na ledvice potencialnega darovalca ledvi-
ledvic na področju intenzivne medicine. ce. Možganska smrt sproži močan vnetni in ci-
Pri restituciji tkivnih poškodb naj bi, kot kažejo tokinski odgovor, ki prizadene tudi ledvice. Tega
živalski poskusi, določeno vlogo igrale tako led- ni pri ledvicah sorodniških darovalcev.
vične progenitorske/matične celice kot tudi he-
matopoetske matične celice oziroma mezen- ETIOPATOGENEZA AKUTNE OKVARE
himske matične celice, ki pridejo v ledvico iz LEDVIC
kostnega mozga, od koder jih mobilizira ishemi-
Ishemična akutna okvara ledvic je največkrat po-
čna ledvična okvara. Hematopoetske matične ce-
sledica velikih operativnih posegov, poškodb, hu-
lice naj bi se diferencirale v tubulne celice,
de hipovolemije, neobvladljive sepse in opeklin.
mezenhimske matične celice pa naj bi imele bolj
parakrini učinek prek sproščanja raznih rastnih Kadar so ledvice zdrave, pri dehidraciji oziroma
dejavnikov. V zadnjem času pridobiva na po- hipovolemiji ali krajši hipoperfuziji (zastoj srca,
menu razlaga, da nastane v ledvičnih celicah de- zažem aorte) ATN običajno ne nastane.
diferenciacija in nato transformacija v celico, ki Verjetnost nastanka akutne okvare ledvic po
jo je treba nadomestiti. operaciji srca je sorazmerna dolžini trajanja kar-
diopulmonalnega obvoda; dodatni dejavniki so
VPLIV AKUTNE OKVARE LEDVIC NA še hemoliza in hipotenzija zaradi osnovne bole-
DRUGE ORGANE zni in stopnje okvare srca.
Akutna okvara ledvic je sistemska motnja in pri- Pogosto je akutna okvara ledvic posledica ope-
zadene tudi druge, oddaljene organe, kar se ka- racije razpočenja abdominalne aorte, kjer je po-
že v nesorazmerno veliki obolevnosti in smrt- trebna instrumentalna zapora aorte (> 60 min)
nosti ob sočasno blagi ledvični okvari. Vpliv led- nad izstopišči renalnih arterij. Vseeno pa je 50 %
vične okvare na okvaro drugih organov (t.i. »or- pooperativnih akutnih ledvičnih okvaar brez do-
gan cross talk«) so preučevali na pljučih, srcu, kumentirane hipotenzije.
črevesju, jetrih in kostnem mozgu. Eksperimen- Operacije za razrešitev obstruktivnega ikterusa
talna akutna okvara ledvic pri podganah poveča imajo 2-krat večjo incidenco zmanjšanja GF kot
druge abdominalne operacije. Vzrok je verjetno sti mioglobin v serumu povzročijo vazokon-
v absorpciji endotoksinov iz črevesa, ki jo pri strikcijo in perfuzijsko ledvično okvaro.
zdravih preprečuje detergentni učinek žolča na Med zdravila, ki so neposredno toksična za tu-
lipopolisaharidno molekulo endotoksina. Preli- bulne celice, spadajo aminoglikozidi, amfotericin
minarne raziskave so pokazale, da dodajanje žol- B, aciklovir, pentamidin, foskarnet in kemotera-
čnih soli pri takih bolnikih lahko prepreči endo- pevtiki, kot sta cisplatin in ifosfamid.
toksemijo in vazokonstrikcijo v ledvici.
Pri 10–30 % bolnikov, ki jih zdravimo z amino-
Pri akutni okvari ledvic po poškodbah so po- glikozidi, nastane neoligurična akutna okvara led-
membni dejavniki hipovolemija, mioglobin in vic. Aminoglikozidi so polikationi, ki se v
druge toksične snovi, ki se sproščajo iz poško- ledvicah filtrirajo in akumulirajo v lizosomih
dovanih tkiv. proksimalnih tubulnih celic. Motijo sintezo pro-
Akutna okvara ledvic nastane pri 20–40 % bol- teolitičnih encimov in s tem normalno presnovo
nikov z več kot 15 % opečene površine kože. Pri fosfolipidov celične membrane. Pomemben de-
nastanku akutne okvare ledvic so pomembni hi- javnik nefrotoksičnosti je število skupin NH3 v
povolemija, rabdomioliza, sepsa in nefrotoksični molekuli: najbolj toksičen je neomicin (6 skupin),
antibiotiki. sledijo gentamicin, tobramicin, netilmicin (5 sku-
Pri sepsi endotoksinemija pripelje do hipoperfu- pin), amikacin (4 skupine) in najmanj nefrotok-
zije zaradi sistemske vazodilatacije in znotrajled- sičen streptomicin (3 skupine). Poskusi na živalih
vične vazokonstrikcije. Endotoksini še dodatno in preliminarne raziskave na ljudeh kažejo, da je
povečajo ranljivost ledvičnega tkiva za ishemijo. nefrotoksičnost najmanjša pri dajanju polnega
Sproščajo se citokini, aktivirajo se nevtrofilci, ki odmerka aminoglikozida enkrat dnevno: tran-
s sproščanjem elastaze in kisikovih radikalov do- sportni mehanizmi za prehod v tubulno celico
datno okvarjajo tubulne celice. Pri neobvladljivi se namreč zasitijo, tako da se višek filtriranega
sepsi lahko nastane kortikalna nekroza, ki je po- aminoglikozida izloči s sečem. Nefrotoksičnost
sledica tromboze glomerulnih kapilar zaradi en- pa lahko zmanjšamo tudi s sočasnim dajanjem
dotoksinske okvare endotelnih celic. kationskih molekul, kot npr. blokatorjev kalcije-
vih kanalčkov, verapamila in nitrendipina, ki tek-
Nefrotoksične snovi (mnoga zdravila in strupi)
mujeta za vezalno mesto na fosfolipidnih
povzročijo vazokonstrikcijo v ledvicah, delujejo
anionih celične membrane. Dajanje polianionske
pa tudi neposredno toksično na tubulne celice in
poliaspartične kisline povzroči nastanek netok-
povzročijo tubulno obstrukcijo. Ranljivost led-
sičnega kompleksa z aminoglikozidom v lizoso-
vic je velika predvsem zaradi njihove dobre pre-
mih, ne moti pa akumulacije zdravila v celicah.
krvitve in sposobnosti koncentriranja strupov v
Alkalizacija seča zmanjša pozitivni naboj amino-
intersticiju. Zelo se poveča toksični učinek stru-
glikozidov in s tem zmanjša njihov prehod v ce-
pov med ishemijo in v okviru sepse.
lice. Prehod v celice zmanjša tudi penicilin
Rentgenska kontrastna sredstva povzročijo zno- tikarcilin. Pri 80 % bolnikov, ki dobivajo amfo-
trajledvično vazokonstrikcijo in so neposredno tericin B, nastane funkcijska okvara ledvic; GF
toksična za tubulne celice (kontrastna nefropati- se običajno zmanjša za polovico. Hujša ledvična
ja). Običajno se 24–48 ur po aplikaciji kontrast- okvara je redka, razen če gre za sočasno dehi-
nega sredstva zmanjša GF, ledvična funkcija se dracijo ali uporabo nefrotoksičnih antibiotikov.
slabša še nekaj dni, nato pa se izboljšuje in je po Verjetnost ledvične okvare je majhna pri dnev-
7 dneh spet normalna. Podrobneje je kontrastna nem odmerku 0,5 mg/kg oz. pri kumulativnem
ledvična okvara opisana v posebnem poglavju. odmerku < 1 g. Mehanizem delovanja je vazo-
Ciklosporin povzroči znotrajledvično vazokon- konstrikcija (aktivacija tubuloglomerulne po-
strikcijo, s kontrakcijo mezangijskih celic pa še vratne zveze zaradi vdora ionov natrija v celice
dodatno zmanjša glomerulno filtracijsko povr- makule denze zaradi povečane prepustnosti ce-
šino. Hiperkalciemija, prosti hemoglobin in pro- lične membrane) in neposredna toksičnost za
tubulne celice (toksičen je deoksiholat, ki v sklo- hidracija povečujeta nevarnost za pigmentno ne-
pu zdravila deluje kot detergent za povečanje fropatijo. Podrobneje je rabdomioliza predstav-
topnosti amfotericina). Nefrotoksičnost zmanj- ljena v posebnem poglavju.
šamo tudi z infuzijami fiziološke raztopine – Osnovni mehanizem nastanka kutne ledvične
0,9 % NaCl (poprava volemije in vsebnosti soli). okvare pri plazmocitomu, hiperurikemiji in hi-
V zadnjem času priporočajo uporabo amfoteri- peroksaluriji (nastane tudi zaradi zastrupitve z
cina v fosfolipidnih vezikulah (liposomih). Lipo- etilenglikolom) je zamašitev tubulov z lahkimi
somi se manj razporedijo v tubulne celice, verigami imunoglobulinov oz. s kristali sečne ali
večinoma se razporedijo v retikuloendotelni si- oksalne kisline. Poleg vzročnega zdravljenja os-
stem, kjer amfotericin učinkuje na »ujete« glive. novne bolezni je pomembna tudi dobra hidrira-
Veliki intravenski odmerki aciklovirja pri nost in vzdrževanje normalne diureze.
10–30 % bolnikov v 1–2 dneh povzročijo neoli- Anestetiki, ki vsebujejo fluor, lahko pri dolgo-
gurično akutno okvaro ledvic, ker se v tubulih trajnejši anesteziji povzročijo neoligurično, ne-
precipitirajo kristali aciklovira. Ranljivost za na- frotoksično akutno ledvično okvaro (poškodba
stanek akutne okvare ledvic povečata dehidraci- zadebeljenega ascendentnega kraka Henleyjeve
ja in aplikacija aciklovira v bolusu. pentlje zaradi sproščanja večje količine fluori-
Precipitacija kristalov nastaja tudi pri uporabi dov). To velja predvsem za metoksifluran, delno
antiretrovirusnega zdravila indinavira. Adefovir, za efluran, redko za izofluran. Za halotan to ne
zaviralec nukleotidne reverzne transkriptaze, je velja. Po uporabi omenjenih anestetikov pride
toksičen za mitohondrije tubulnih celic. Nefro- tudi do povečane oksalurije in precipitacije kri-
toksična sta tudi tenofovir in cidofovir. Penta- stalov kalcijevega oksalata, kar je lahko dodaten
midin povzroči akutno okvaro ledvic običajno vzrok ledvične okvare.
v drugem tednu zdravljenja pri 25–90 % bolni-
kov, mehanizem je verjetno imunski. Foskarnet V praksi sta najpogostejša vzroka preledvične
povzroči neoligurično ATN in intersticijsko fi- akutne ledvične okvare hipovolemija in dehi-
brozo, ki se popravlja več mesecev. Cisplatin dracija.
okvarja mitohondrije, zavira ATP-azno aktiv- Nefrotoksičnost aminoglikozida je najmanjša
nost in okvarja membrano s prostimi radikali. pri aplikaciji odmerka aminoglikozida enkrat
Metotreksat povzroča akutno okvaro ledvic z na dan. Pri bolnikih z okrnjeno GF je treba
skrbno nadzorovati serumsko koncentracijo
depozicijo metotreksata v tubulih. Akutna okva-
aminoglikozida v krvi.
ra ledvic po intravenozni aplikaciji imunoglo- Aciklovir povzroči akutno okvaro ledvic zaradi
bulinov je posledica ozmotske okvare tubulnih kristalizacije v ledvičnem parenhimu.
celic s filtriranim disaharidom (glukoza in fruk-
toza) sukrozo. Vankomicin ne povzroča hude
ledvične okvare: le pri 5–15 % bolnikov pride
DIAGNOSTIKA AKUTNE OKVARE LEDVIC
do blagega zmanjšanja ledvičnega delovanja.
Lahko pa poveča nefrotoksičnost sočasno upo- Diagnostika akutne okvare ledvic sloni na skrbni
rabljenih aminoglikozidov. anamnezi, telesnem pregledu, pregledu upora-
Akutna okvara ledvic nastane pri približno 30 % bljanih zdravil, na laboratorijskih testih, prikazu
rabdomioliz. Število akutnih ledvičnih okvar za- sečil z ultrazvokom in drugimi tehnikami, pa tu-
radi delovanja prostega hemoglobina je manjše. di na ledvični biopsiji. Diagnoza je preprosta, ka-
Oba pigmenta zaradi zmanjševanja dušikovega dar pride do naglega porasta serumske koncen-
oksida v ledvični mikrocirkulaciji povzročita va- tracije sečnine in kreatinina. Na kronično ledvi-
zokonstrikcijo, tubulno obstrukcijo in toksično čno okvaro kažejo anemija, hiperparatiroidizem
tubulno okvaro (stimulirata lokalno nastajanje ki- in majhne ledvice, čeprav so ledvice kljub kroni-
sikovih radikalov). V acidozi nastaja ferihemat, čni okvari lahko včasih normalno velike (diabeti-
ki blokira tubulni transport, zato acidoza kot de- čna nefropatija, policistične ledvice, amiloidoza).
Anamneza nam je v pomoč pri ugotavljanju pre- (raztegnjenost) kapsule: intersticijski edem pri in-
eksistentne kronične ledvične bolezni pri bolez- tersticijskem nefritisu, akutnem pielonefritisu in
nih, kot so: kronični glomerulonefritis, vaskulitis, včasih pri nekrotizantnem glomerulonefritisu.
analgetična nefropatija, diabetična nefrosklero- Pomemben je tudi podatek o jemanju zaviralcev
za, in trenutnih okoliščin, ki so pripeljale do akut- ACE ali ARB ter nesteroidnih antirevmatikov ob
ne okvare ledvic, kot npr. dehidracija (hujše že znani predhodni kronični ledvični bolezni.
krvavitve, driska, hudo znojenje, pretirana upo-
raba diuretikov, hujše opekline, akutni pankrea- Še vedno je praktično precej uporaben kazalnik
titis; simptomi in znaki dehidracije se pojavijo ledvičnega delovanja porast serumske koncen-
šele, ko se zunajcelična prostornina zmanjša za tracije kreatinina (> 44 µmol/l/dan). Diureza, ki
10–20 %), odpovedovanje srca kot črpalke (akuje lahko tudi normalna, je nezanesljiv kazalnik
tni miokardni infarkt, tamponada osrčnika, akut- akutne okvare ledvic.
na huda motnja v delovanju zaklopk), povečanje Laboratorijski pregled seča je pomembna in ze-
kapacitete žilja (sistemska vazodilatacija pri sep- lo uporabna preiskava. Osnovne podatke lahko
si ali anafilaktični reakciji) in hipertrofija prosta- dobimo že s testnim lističem. Diagnostiko je tre-
te pri starejših moških ter radioterapija mali- ba nadgraditi vsaj s pregledom urinskega sedi-
gnoma rodil pri ženskah (retroperitonealna menta. Izostenuričen seč z relativno gostoto
fibroza) s posledično porenalno akutno okvaro 1010 je značilen za ATN. Za ATN govori najd-
ledvic. ba umazano rjavih širokih granuliranih cilindrov
Akutna okvara ledvic pri zdravljenju maligno- in tubulnih epitelijskih celic. Proteinurija je pri
mov je posledica sindroma razgradnje tumorja ishemični ali nefrotoksični ATN običajno manj-
(angl.: tumor lysis syndrome) in uratne nefro- ša kot 1 g/dan. Večjo proteinurijo ugotovimo pri
patije. glomerulnih boleznih ali boleznih odlaganja. Pri
Pigmentna ATN je posledica rabdomiolize po prerenalni akutni ledvični okvari je sediment obi-
krčih, po hudem telesnem naporu, po zlorabi al- čajno normalen (»prazen«), najdemo lahko le
kohola in ishemiji okončin ali hemolize po ne- hialine cilindre.
kompatibilni transfuziji. Nanjo je treba pomisliti S tako imenovanimi urinskimi indeksi ločimo
tudi pri uporabi zdravil, npr. statinov. prerenalno od parenhimske akutne okvare led-
Ledvena bolečina je lahko vodilni simptom pri vic (tabela 3).
trombozi ledvičnih arterij in ven. Bolečina je pri- Ultrazvočna preiskava sečil je zaradi neinvaziv-
sotna pri vseh stanjih, kjer se poveča napetost nosti in neškodljivosti za parenhim (v primerja-
Tabela 3. Diferencialnodiagnostični indeksi za razlikovanje prerenalne in parenhimske akutne okvare ledvic.
parameter prerenalna akutna okvara ledvic parenhimska akutna okvara ledvic

frakcijsko izločanje Na+* <1 >1
Na+ v seču (mmol/l) < 10 > 20
U-kreatinin/S-kreatinin > 40 < 20
U-sečnina/S-sečnina >8 <3
relativna gostota seča > 1.018 < 1.012
indeks ledvične insuficience** <1 >1
U-Na+ x S-kreatinin U-Na+ x S-kreatinin
*frakcijsko izločanje Na+ = ————————- **indeks ledvične insuficience = ———————--
S-Na+ x U-kreatinin U-kreatinin
Označbe: U-Na+ – koncetracija Na+ v vzorcu seča, S-kreatinin – serumska koncentracija kreatinina,
U-kreatinin – koncentracija kreatinina v vzorcu seča, U-sečnina – koncentracija sečnine v vzorcu seča,
S-sečnina – serumska koncentracija sečnine
vi s kontrastnimi preiskavami, kot so intravenska Tabela 4. Stanja, ki povečajo dovzetnost za nastanek

urografija in ledvična angiografija), izbirna sli- akutne okvare ledvic.
kovna preiskava. Zaradi nefrotoksičnosti kon-
trastnega sredstva je intravenska urografija akutne bolezni/stanja
škodljiva, zaradi slabega izločanja kontrastnega - dehidracija ali hipovolemija
sredstva pa je pri zelo okrnjenem ledvičnem de- - sepsa
lovanju neuporabna. Z ultrazvočno preiskavo - septični šok
lahko hitro potrdimo ali izključimo obstrukcijo - cirkulatorni štok
- opekline
(porenalno akutno okvaro ledvic), kronično led-
- travma
vično bolezen (majhne ledvice) ali (pri anuri- - srčno-žilne operacije
čnem bolniku) trombozo renalnih arterij ali ven.
Lep prikaz ledvic omogočata tudi računalniška toksične snovi
tomografija in magnetnoresonančna preiskava. - nefrotoksična zdravila
Pri zadnji se kot kontrast uporablja gadolinij, ki - rentgenska kontrastna sredstva
ga pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo - strupene rastline ali živali
povezujejo z nefrogeno sistemsko sklerozo. Z kronične bolezni/stanja
doplerjem, magnetno resonanco in spiralno ra- - kronična ledvična bolezen
čunalniško tomografijo pa izključujemo trom- - sladkorna bolezen
bozo ledvičnih arterij in ven. V nejasnih stanjih - srčna bolezen
naredimo ledvično biopsijo, predvsem takrat, ko - jetrna bolezen
sumimo na hitro potekajoč glomerulonefritis, - pljučna bolezen
- rak
hemolitično-uremični sindrom (HUS), trombo-
- anemija
tično trombocitopenično purpuro (TTP), aku-
tni intersticijski nefritis in na zavrnitveno druga stanja
reakcijo presajene ledvice. - visoka starost
- ženski spol
Simptomi in znaki dehidracije se pojavijo šele, - črna rasa
ko se zunajcelična prostornina zmanjša za
10–20 %. terapiji ali radiološki diagnostiki ali jo preložimo
Ledvena bolečina je lahko vodilni simptom pri na čas, ko se bolnikovo stanje z našo intervenci-
trombozi ledvičnih arterij in ven. jo popravi. Glede na znano dovzetnost in stop-
Z indeksi (Na+ v seču, frakcijska ekskrecija Na+)
njo akutne okvare ledvic lahko pravočasno in
ločimo prerenalno akutno okvaro ledvic od
parenhimske; za analizo je primeren vzorec se-
preventivno ukrepamo (slika 2).
ča, ki ga bolnik odda še pred zdravljenjem z in- Preventiva in zdravljenje prerenalne
fuzijo ali diuretikom. akutne okvare ledvic
Prerenalna okvara ledvične funkcije se popravi
takoj, ko se normalizira perfuzija ledvic. Največ-
PREVENTIVA IN ZDRAVLJENJE krat je vzrok hipoperfuziji hipovolemija. Kadar
gre za krvavitev z zelo majhno koncentracijo he-
Tveganje za razvoj akutne okvare ledvic je odvi- moglobina v krvi, je transfuzija koncentriranih
sno od dejavnikov, ki povečajo dovzetnost za eritrocitov najboljši ukrep. Pri cirkulatorno sta-
razvoj, kot so dehidracija, genetska predispozi- bilnih bolnikih, ki ne krvavijo več, zadošča
cija, druge akutne in kronične bolezni in zdra- 0,9 % NaCl (fiziološka raztopina). Fiziološka
vljenje (tabela 4), ter dejavnikov, ki lahko raztopina oz. raztopine kristaloidov so najboljši
povzročijo akutno okvaro ledvic. Če jih pozna- izbor za začetno nadomeščanje tekočin in ko-
mo, lahko dostikrat preprečimo njen nastanek, rekcijo volumna pri kritično bolnih bolnikih z
saj se na primer lahko izognemo nefrotoksični grozečo ali že razvito akutno okvaro ledvic, še
čnem področju povečan. Hipovolemijo lahko

tveganje sdtopnja akutne ledvične okvare ugotavljamo s »hidracijskim poskusom«, ki mo-
1 2 3 ra biti izpeljan s počasno infuzijo, da pravočasno
- spremljanje serumskega kreatinina, oGF in diureze opazimo preobremenitev s tekočino in grozeči
- ukinitev vseh nefrotoksičnih snovi, če je mogoče pljučni edem. Spontani bakterijski peritonitis lah-
- normalizacija volumenskega statusa in tkivne perfuzije ko pri bolnikih s cirozo povzroči hepatorenalni
- hemodinamski nadzor sindrom (HRS). Ta sindrom je sicer podrobneje
- preprečevanje hiperglikemije predstavljen v posebnem poglavju.
- opustitev kontrastnih radioloških preiskav
Preventiva in zdravljenje intrinzične
akutne okvare ledvic
- neinvazivna diagnostika akutne okvare ledvic
- invazivna diagnostika akutne okvare ledvic po
Ključni ukrepi pri bolnikih z akutno ledvično
potrebi okvaro (ATN) so usmerjeni v zagotovitev opti-
malnega delovanja srčno-žilnega sistema in nor-
- prilagajanje odmerkov zdravil
malizacijo prostornine cirkulirajoče krvi. Odloč-
- nadomestno zdravljenje akutne na in nagla poprava znotrajžilne prostornine (iz-
okvare ledvic ključno do stanja normovolemije) pomembno
- sprejem v intenzivno enoto zmanjša incidenco akutne okvare ledvic po veli-
po potrebi kih operacijah, poškodbah, opeklinah in izgubah
tekočine skozi prebavila. Dobra hidriranost lah-
Slika 2. Ukrepi pri bolnikih pri različnih stopnjah akutne ko v veliki meri prepreči nastanek akutne okva-
okvare ledvic. re ledvic zaradi rentgenskih kontrastnih sredstev,
aciklovirja, aminoglikozidov, amfotericina B, ci-
posebno pri tistih s sepso, septičnim šokom ali splatina, uratne nefropatije, rabdomiolize, he-
po poškodbah. Poročila randomiziranih kontro- molize, plazmocitoma, hiperkalciemije in drugih
liranih raziskav so pokazala več stranskih učin- toksinov.
kov pri uporabi koloidnih raztopin kot pri Pri bolnikih z akutno okvaro ledvic, ki je posle-
uporabi kristaloidov. Plazmaekspanderji z vse- dica sepse, je smrtnost 80 %. V zadnjem času se
bnostjo škroba (npr. »hydroxyethylstarch«, HES) je pokazalo, da je zgodnje (pravočasno) in inten-
so se pokazali kot neodvisni dejavnik tveganja za zivno nadomeščanje tekočin pomembno zmanj-
nastanek akutne okvare ledvic. V raziskavi SA- šalo funkcijsko prizadetost organov in tudi
FE, kjer so primerjali intenzivno infuzijsko zdra- smrtnost. V ta namen uporabimo infuzije kri-
vljenje (»fluid resuscitation«) kritično bolnih, staloidnih raztopin skupaj s koncentriranimi eri-
med 4 % albuminom in fiziološko raztopino ni- trociti in vazopresorje (najpriporočljivejši je
so našli razlik v trajanju akutne okvare ledvic, noradrenalin). Začetni ciljni srednji arterijski
enomesečni smrtnosti oz. v prizadetosti organov krvni tlak (MAP) naj bi bil večji od 65 mmHg,
in tudi ne v dolžini hospitalizacije. CVP 10–12 cm H2O, diureza > 0,5 ml/h in sa-
Pomembno vodilo pri rehidraciji in vodenju turacija Hb z O2 > 75 %.
vodne bilance pri zapletenih bolnikih je merje- Kontrastna nefropatija je pomemben vzrok za
nje centralnega venskega tlaka (CVP), ne pa, kot nastanek akutne okvare ledvic, predstavlja 11 %
kažejo nedavne raziskave, tudi zagozditvenega hospitalnih akutnih ledvičnih okvar in je obrav-
tlaka. navana v posebnem poglavju. Poudariti je treba,
Posebno občutljivo je vodenje tekočinske bilan- da randomizirane kontrolirane klinične raziskave
ce pri akutni okvari ledvic in cirozi. Poleg hude niso pokazale učinkovitosti dializnih metod pri
intrarenalne vazokonstrikcije je za razvoj akutne preventivi kontrastne nefropatije in se zato nji-
okvare ledvic pomembna tudi hipovolemija hova uporaba ne priporoča. Celo več, poleg te-
(zmanjšana arterijska cirkulirajoča prostornina), ga, da je dializa invazivna zunajtelesna metoda,
pri čemer pa je prostornina plazme v splanhni- lahko tudi sama povzroči akutno okvaro ledvic.
Sicer je nadomestno zdravljenje z dializo potre- pokazala zmanjšanja potrebe po hemodializi pri
bno le pri 1–3 % kontrastnih nefropatij. bolnikih z akutno okvaro ledvic, ki so dobivali
Pri hipovolemičnih ali dehidriranih bolnikih in urodilantin.
pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo ne- Manitol se v glomerulih filtrira in deluje v tubu-
steroidnih antirevmatikov, zaviralcev ACE in lih kot osmotski diuretik. Teoretično »izpira« ce-
ARB v času akutne ledvične okvare ne smemo lični drobir v tubulih in preprečuje njihovo
uporabljati. zamašitev. Poveča tudi pretok krvi skozi ledvice
Dopamin v »ledvičnem odmerku« (1–3 µg/kg/ in deluje kot vezalec prostih kisikovih radikalov,
min) poveča pretok krvi skozi ledvice in v manj- ki se sproščajo po ishemični okvari. V živalskih
ši meri GF. Prospektivne kontrolirane klinične poskusih jim je uspelo preprečiti oligurijo in
raziskave niso pokazale, da bi dopamin preprečil omiliti ledvično okvaro, klinične študije pa tega
ali spremenil potek ishemične ali nefrotoksične niso potrdile. Trenutno ni racionalne osnove za
akutne okvare ledvic Pri kritično bolnih lahko uporabo manitola za preventivo ali zdravljenje
povzroči celo tahiaritmije, ishemijo miokarda in akutne ledvične okvare. Uporaba pri oligoanuri-
ishemijo črevesja. Pri zadnji lahko pride do vdo- čnih bolniki je lahko nevarna, saj lahko povzro-
ra črevesnih bakterij v kri zaradi ishemične po- či povečanje volumna zunajcelične tekočine z
škodbe črevesne stene. Zaradi povečane nastankom pljučnega edema ali nastanek hude
natriureze se poveča tudi delo tubulnih celic s hiponatriemije zaradi osmotskega premika vode
posledično večjo porabo kisika in medularno is- iz znotrajceličnega prostora v zunajceličnega.
hemijo. Eksperimentalni in klinični podatki ne Diuretiki Henleyjeve pentlje (npr. furosemid), ki
opravičujejo rutinske uporabe dopamina pri bol- zmanjšajo potrebo tubulnih celic po kisiku in z
nikih z oligurično akutno okvaro ledvic. vazodilatacijo povečajo krvni pretok v ledvicah,
Fenoldopam, ki je selektivni agonist ledvičnih do- sicer lahko prevesijo oligurično v neoligurično
paminskih receptorjev D1, za razliko od nesele- akutno okvaro ledvic, kar olajša vodenje vodne
ktivnega dopamina deluje samo na ledvice. bilance, ni pa dokazov o zmanjšanju potrebe po
Poveča krvni pretok skozi ledvice in natriurezo, hemodializi in o zmanjšanju smrtnosti bolnikov
ni pa še kliničnih podatkov, ki bi lahko podprli z akutno okvaro ledvic. Vsekakor pa se je in-
njegovo uporabo pri preprečevanju ali zdravlje- traoperativna preventivna uporaba furosemida
nju akutne ledvične okvare. pokazala kot škodljiva. Furosemid je v velikih
odmerkih ototoksičen in povzroči ireverzibilno
Atrijski natriuretični peptid (ANP) je polipeptid (28
gluhost. Kontinuirna infuzija je varnejša in učin-
aminskih kislin), ki nastaja v mišicah atrijev. De-
kovitejša od aplikacije v bolusu. Priporočljiv je le
luje tako, da sproži vazodilatacijo aferentnih ar-
pri konservativnem zdravljenju hipervolemije.
teriol in konstrikcijo eferentnih, zaradi česar se
poveča GF. Dodatno tudi zmanjša transport na-
Hitra poprava znotrajžilne prostornine po-
trija s posledičnim zmanjšanjem potreb po kisi- membno zmanjša incidenco akutne okare
ku v različnih delih nefrona. Sintetični analog ledvic po velikih operacijah, poškodbah, ope-
(anaritide) v veliki multicentrični, randomizirani, klinah in izgubah tekočine prek prebavil.
s placebom podprti kontrolirani raziskavi pri
bolnikih z akutno okvaro ledvic ni pokazal kli-
nično pomembnega izboljšanja glede potrebe po Zdravljenje zapletov akutne ledvične
dializnem zdravljenju in tudi ne glede smrtnosti okvare
akutne okvare ledvic. Najpogostejši zapleti pri akutni okvari ledvic so:
Urodilatin je ledvični pronatriuretični peptid, ki hiperhidracija, hiperkaliemija, hiperfosfatemija,
se sintetizira v tubulnih celicah in se secernira v presnovna acidoza, pomanjkljiva prehrana in ne-
distalnih tubulih. Povzroča vazodilatacijo v led- prilagojeni odmerki zdravil.
vicah in natriurezo, podobno kot ANP. Rando- Hiperhidracija. Že med rehidracijo bolnika je
mizirana, s placebom kontrolirana raziskava ni treba vedeti, da pretirana hidracija ne vzpostavi
diureze ali popravi ledvičnega delovanja, temveč čakujemo hitro restitucijo ledvičnga delovanja,
pozneje naredi bolniku več škode kot koristi. lahko z omejitvijo beljakovin v hrani (< 0,8 g/kg
Edem tkiv namreč poveča transportno razdaljo TT/dan) zaviramo tvorbo sečnine in nastanek
med kapilarami in celicami in spodbuja sindrom uremičnega sindroma, kadar pa je zdravljenje
»bolne celice« v sklopu uremičnega sindroma, ki dolgotrajno, morajo bolniki dobivati več kot 1,4
se pri akutnih bolnikih, kjer ni adaptacije, razvi- g beljakovin/kg TT/dan.
je prej kot pri kroničnih. Pomemben vpliv ima Anemija. Hudo anemijo običajno korigiramo s
edem tudi na steno črevesja, ki izgubi funkcijo transfuzijami koncentriranih eritrocitov. Korek-
pregrade za črevesne bakterije, ki z vdorom v kri cija je vedno potrebna pri koncentraciji Hb < 70
pripeljejo do sepse in multiorganske odpovedi. g/l. Uporaba epoetinov pri akutni ledvični okva-
Hiperkaliemija. Pri serumski koncentraciji K+, ri še ni dobro raziskana. Pogosto so bolniki za-
ki je na zgornjem območju normalne vrednosti radi številnih vzrokov odporni proti zdravljenju
(< 5,5 mmol/l), je treba omejiti vnos kalija v te- s temi zdravili. V randomiziranih kontroliranih
lo in ukiniti diuretike, ki čuvajo kalij. Pri blagi hi- raziskavah je uporaba epoetina sicer zmanjšala
perkaliemiji (serumska koncentracija K+ 5,5–6,5 potrebo po transfuzijah krvi, ni pa v ničemer
mmol/l) brez EKG-sprememb je treba ukiniti vplivala na druge izide.
razlog, ki je pripeljal do hiperkaliemije, ter apli- Odmerjanje zdravil. Pri uporabi zdravil, ki se
kacija 15–30 g natrijevega polistiren sulfonata izločajo skozi ledvice, je treba odmerjanje na-
per os na 3–4 ure, skupaj z odvajalom. Serumska tančno prilagajati stopnji ledvične okvare. Če je
koncentracija K+ > 6,5 mmol/l, predstavlja le mogoče, je treba uporabiti tudi farmakokine-
ogrožujočo hiperkaliemijo, pri kateri je treba tično nadziranje, predvsem pri zdravilih, ki ima-
aplicirati kalcijev glukonat, inzulin, 40 ali 50 % jo majhno terapevtsko okno.
glukozo v bolusu (če ni hiperglikemije) in pri
presnovni acidozi NaHCO3. Če ni ustreznega
Pretirana hidracija ne vzpostavi diureze ali po-
zmanjšanja koncentracije K+, je potrebna ur-
pravi ledvičnega delovanja, temveč naredi
gentna dializa. bolniku več škode kot koristi.
Presnovna acidoza. Presnovna acidoza s pove- Nevaren zaplet oligurične akutne okvare led-
čano anionsko vrzeljo je pogost zaplet akutne vic je hiperkaliemija.
okvare ledvic. Presnovne acidoze ni treba zdra-
viti, dokler je serumski bikarbonat > 15 mmol/l.
Pri manjših vrednostih se nadomešča primanj- Dializno zdravljenje
kljaj, pri čemer je treba paziti, da korekcija ni pre- Nadomestno ledvično zdravljenje z eno od dial-
velika, da ne pride do presnovne alkaloze in iznih metod olajša zdravljenje nekaterih po-
njenih posledic: hipokalciemije, hipokaliemije in membnih zapletov akutne okvare ledvic, kot so
preobremenitve s tekočino. elektrolitne in acidobazne motnje, korekcija hi-
Hiperfosfatemija in hipokalciemija. Pri hipervolemije in odstranjevanje uremičnih toksi-
perfosfatemiji se omeji vnos hrane s fosfati, do- nov. Temu navkljub se je pri analizi dosedanje
dajo se lahko še vezalci fosfatov s hrano (kalcijev uporabe takšnega zdravljenja pokazalo, da dial-
karbonat, aluminijev hidroksid, sevelamer), če je izno zdravljenje niti ne pospeši zdravljenja akut-
trajanje akutne ledvične okvare podaljšano. Le ne ledvične okvare niti ne vpliva na prognozo,
hudo hipokalciemijo je treba korigirati. Po nava- četudi ga začnemo zgodaj. Trenutno ni dokazov,
di se pojavi pri rabdomiolizi ali akutnem pan- da bi kontinuirne metode zagotavljale boljše pre-
kreatitisu in pri pretirani korekciji presnovne živetje kot intermitentna hemodializa.
acidoze. Hemodializa. To je postopek z zunajtelesnim
Prehrana. Bolnikom z akutno ledvično okvaro krvnim obtokom, ki potrebuje žilni pristop (fe-
je treba zagotoviti 25–30 kcal/kg telesne teže moralni ali jugularni kateter), antikoagulacijo (he-
(TT), odsvetujejo več kot 35 kcal/kg TT. Če pri- parin, nizkomolekularni heparin, citrat ali prosta-
ciklin), hemodializni monitor in dializator s kjer so slabše možnosti za hemodializo. Prednost

krvnimi linijami za enkratno uporabo. Upora- peritonealne dialize je, da ne povzroča cirkula-
bljajo se dializatorji z umetno membrano, ki je torne nestabilnosti in da ni potrebe po antikoa-
»biokompatibilna« (t.j. z majhno aktivacijo kom- gulaciji, slaba plat pa so zapleti pri vstavitvi
plementa pri stiku krvi z umetno membrano) in peritonealnega katetra in peritonitisi.
teoretično primernejša za zdravljenje od celu-
loznih. Randomizirane kontrolirane raziskave pa PROGNOZA
prednosti niso mogle dokazati. Vsakodnevna he-
modializa, ki traja 4 ure in več, s pretokom krvi Smrtnost pri intrinzični akutni okvari ledvic je
od 200 do 300 ml/min in pretokom dializata 50 % in se v zadnjih treh desetletjih ni bistveno
≥500 ml/min, je v primerjavi s hemodializo vsak spremenila kljub pomembnemu izboljšanju
drugi dan pomembno povečala preživetje. Cir- možnosti zdravljenja. Vzrok je najverjetneje v
kulatorna stabilnost se povečuje z raznimi ukre- zmanjševanju izoliranih akutnih ledvičnih okvar
pi, kot so znižanje temperature dializata, spre- na račun akutne okvare ledvic, ki je del multior-
minjanje osmolarnosti dializata s povečevanjem ganskega disfunkcijskega sindroma. Vse več je
koncentracije Na+ in večjo koncentracijo Ca2+. starih bolnikov, ki se zdravijo intenzivno kirurško
in z zdravili ter ob tem preživijo toliko časa, da
Kontinuirne metode (angl.: continuous renal razvijejo akutno ledvično okvaro. Smrtnost je ra-
replacement therapy, CRRT). To so kontinuirna zlična pri različnih vzrokih za akutno okvaro led-
venovenska hemofiltracija (CVVH), kontinuirna vic: 15 % v zvezi z zapleti v nosečnosti, 30 % pri
venovenska hemodializa (CVVHD) in konti- toksični akutni ledvični okvari in 60–90 % v
nuirna venovenska hemodiafiltracija (CVVH- sklopu sepse. Nekdanje mnenje, da dializno
DF). Potekajo neprekinjeno, dan za dnem in zdravljenje pomembno izboljša prognozo pri
omogočajo odlično vodenje vodne bilance, kar akutni okvari ledvic, ne drži. Videti je, da akutna
je posebno pomembno pri najtežjih bolnikih z ledvična okvara neposredno prispeva k slabi pro-
multiorgansko prizadetostjo. Cirkulatorna sta- gnozi. Dejavniki, ki označujejo slabšo prognozo,
bilnost je velika zaradi majhnih in postopnih so višja starost, moški spol, oligurija in porast se-
sprememb v osmolarnosti seruma in volemiji, pa rumske koncentracije kreatinina na > 265
tudi stalnega hlajenja krvi, kar povečuje aktivnost μmol/l. Celo blago poslabšanje ledvičnega delo-
adrenergičnega sistema in stabilizira krvni tlak. vanja je povezano s slabšo prognozo. Pri bolni-
Priporočljiva ultrafiltracija oz. nadomeščanje inkih, ki se zdravijo z dializo, je smrtnost višja kot
fuzata je okrog 35 ml/kg/uro. CRRT-postopki pri primerljivih bolnikih brez akutne ledvične
ne odstranjujejo citokinov v klinično pomemb- okvare, daljša je tudi hospitalizacija in z njo po-
nih količinah. vezani stroški.
»Slow low-efficiency daily dialysis« (SLEDD). V zadnjih letih se je tudi pokazalo, da akutna
Metoda je nekje vmes med hemodializo in okvara ledvic ni povezana zgolj s povečano
CRRT. To je hemodializa, ki teče do 12 ur z zgodnjo smrtnostjo, temveč tudi z dolgoročnej-
majhnim pretokom krvi (okrog 175 ml/min) in šo povečano obolevnostjo in umrljivostjo. Po
majhnim pretokom dializata (< 350 ml/min). V akutni ledvični okvari se vzpostavi ledvično de-
dializnih centrih, ki so zadosti veliki, da obvla- lovanje, ki pa je pri 50 % bolnikov okrnjeno
dujejo vse tri procedure, jih pri zdravljenju ves (zmanjšana GF, motnje v izločanju H+ in kon-
čas komplementarno uporabljajo skladno s po- centriranju seča). Ledvična biopsija pokaže tu-
trebami zdravljenja. bulointersticijsko fibrozo. Bolniki, ki so preboleli
Peritonealna dializa. Je manj učinkovita kot akutno ledvično okvaro, imajo večje tveganje za
hemodializa in je manj primerna za zdravljenje ponovni razvoj ishemične ali nefrotoksične akut-
hiperkatabolnih bolnikov z akutno okvaro led- ne ledvične okvare, kar je z daljšanjem življenjske
vic. Absolutna kontraindikacija so tudi operacije dobe lahko pomembno. V treh velikih raziska-
v trebuhu in prsnem košu. Uporabljajo jo tam, vah so ugotovili, da je bila po zaključenem zdra-
vljenju akutne ledvične okvare potreba po dial- sledica znotrajledvične vazokonstrikcije razvije
iznem zdravljenju od manj kot 10–40 %. Razlo- akutna okvara ledvic, ki jo spremlja še huda ar-
gov za takšne variacije zaenkrat še niso pojasnili. terijska hipertenzija, nevrološke motnje (krči), la-
Nove epidemiološke raziskave so tudi pokazale, boratorijski znaki motenj v delovanju jeter,
da predstavlja prebolela akutna ledvična okvara trombocitopenija in motnje v koagulaciji. Va-
pomembno tveganje za pozneje nastalo kroni- rianta preeklampsije je sindrom HELLP (angl.:
čno ledvično bolezen in celo končno ledvično hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets),
odpoved. Velja pa tudi obratno, kronična ledvi- pri katerem lahko benigni potek preide v hude
čna bolezen je pomemben dejavnik tveganja za motnje koagulacije in v jetrno odpovedovanje ter
nastanek akutne ledvične okvare in poznejše akutno okvaro ledvic. Pri zdravljenju je prvi
progresivno poslabševanje kronične ledvične ukrep takojšnji porod oz. prekinitev nosečnosti.
bolezni. Akutna maščobna degeneracija jeter v nosečno-
Za oceno prognoze se uporabljajo različni toč- sti (angl.: acute fatty liver of pregnancy – AFLP)
kovalni sistemi (npr. APACHE II), ki pa so slabi se pojavlja pri 1 od 7.000 nosečnosti in povzro-
napovedniki prognoze posameznega bolnika. Za či tudi ATN zaradi hude intrarenalne vazokon-
celostno oceno smrtnosti bi bilo treba bolnike strikcije. Natančnega vzroka bolezni še ne
spremljati še 2 meseca po odpustu iz bolnišnice. poznamo, je pa pogostejša pri bolnicah, ki nosi-
jo otroka z genetsko mutacijo, ki moti oksidaci-
Dializno zdravljenje ne pospeši zdravljenja jo maščobnih kislin v mitohondrijih, ali če so
akutne ledvične okvare in ne vpliva na pro- nosečnice same nosilke omenjene genske
gnozo, čeprav z njim začnemo zgodaj. napake. Akutno ledvično okvaro lahko povzro-
Kontinuirne metode so glede preživetja bol- či tudi obojestranski akutni pielonefritis, kjer je
nikov enakovredne intermitentni hemodializi. prvi ukrep antibiotično zdravljenje in dobra
hidriranost.
AKUTNA OKVARA LEDVIC PRI Akutna okvara ledvic po srčno-žilnih

operacijah
NEKATERIH DRUGIH BOLEZNIH
Akutno poslabšanje ledvičnega delovanja je po
Najpogostejša stanja so obravnavana v posebnih srčno-žilnih operacijah zelo pogosto in so ga
poglavjih. Omejili se bomo le na akutno ledvi- opisali pri 7,7–42 %, odvisno od definicije akut-
čno okvaro v nosečnosti, po kardiovaskularnih ne ledvične okvare. Pri 1–5 % bolnikov po ko-
operacijah in po presaditvah solidnih organov in ronarnih obvodih nastane akutna ledvična
kostnega mozga. okvara, ki potrebuje zdravljenje z dializo. Že pred
operacijo na srcu imajo bolniki kompenzirano
Akutna ledvična okvara v nosečnosti ledvično hipoperfuzijo zaradi sočasne diabetične
V razvitem svetu je akutna ledvična okvara v po- nefropatije, hipertenzivne nefroskleroze, ishe-
vezavi z nosečnostjo, ki potrebuje dializo, redka, mične bolezni ledvic in drugih ledvičnih bolezni.
1 na 20.000 porodov. Nestrokovno opravljeni K prerenalnemu zmanjšanju ledvičnega delova-
abortusi, ki se zapletejo s sepso in akutno ledvi- nja pripomore tudi slabo srčno delovanje ali pa
čno okvaro, so značilnost nerazvitih dežel. Poz- je odraz celo prave ATN. Pooperativna akutna
neje v nosečnosti so najpogostejši vzroki za ledvična okvara je lahko posledica hipoperfuzije
akutno ledvično okvaro nosečnostna toksemija, med operacijo, ateroembolične poškodbe ali po-
poporodni HUS ali TTP in ishemična ATN kot škodbe z radiokontrastnim sredstvom pred ope-
posledica poporodne krvavitve ali abrupcije pla- racijo. Zaradi pretirane uporabe diuretikov in
cente, manj pa embolije z amnijsko tekočino ali sistemskih vazodilatatorjev nastane pri starejših
sepse. prerenalna akutna ledvična okvara: zaradi atero-
Pri blagi do zmerni preeklampsiji je ledvično de- skleroze ledvičnih žil in okvarjene avtoregulaci-
lovanje normalno, pri hudi obliki pa se kot po- je je za dobro ledvično funkcijo potreben večji
sistemski krvni tlak. Neodvisni preoperativni de- smrtnost poveča za 9–12-krat. Akutna ledvična
javniki tveganja za nastanek akutne ledvične okvara se pojavi pri 35 % bolnikov po presaditvi
okvare po srčno-žilnih operacijah so: visoka sta- srca, pri 15 % po presaditvi pljuč in pri 20–30 %
rost, GF < 60 ml/min, periferna žilna bolezen, bolnikov po presaditvi jeter. Trenutno ni jasno,
kardiomegalija in iztisna frakcija < 35 %, po- ali preeksistentna kronična ledvična bolezen vpli-
operativni dejavniki tveganja pa so urgentna ope- va na izhod presaditve jeter, znano pa je, da je
racija, trajanje operacije obvoda > 100 minut, hospitalizacija daljša kot pri bolnikih z zdravimi
uporaba aortne črpalke in kombinirana operaci- ledvicami.
ja zaklopk in koronarnih žil. Nekatere raziskave Pri mieloablativni homologni presaditvi kostne-
so pokazale manjše tveganje za akutno ledvično ga mozga je incidenca akutne ledvične okvare
okvaro pri operacijah brez uporabe zunajteles- 50 %. Od teh jih 20–31 % potrebuje dializo, pro-
nega krvnega obtoka. gnoza pa je zelo slaba, smrtnost je več kot 80 %.
Pri avtologni presaditvi kostnega mozga je inci-
Pooperativna akutna okvara ledvic je lahko denca akutne ledvične okvare 21 %, smrtnost pa
posledica hipoperfuzije med operacijo, ate- 18 %. Vzroki za akutno ledvično okvaro so: hi-
roembolične poškodbe ali poškodbe z radio- povolemija, sepsa, sindrom tumorske lize, di-
kontrastnim sredstvom pred operacijo. rektna toksična okvara tubulov z antibiotiki,
citotoksičnimi zdravili, kalcinevrinskimi inhibi-
torji. Najpogostejši vzrok akutne ledvične okva-
Akutna okvara ledvic po presaditvi
re pri mieloablativni homologni presaditvi je
solidnih organov in kostnega mozga
hepatorenalni sindrom kot posledica venooklu-
Presaditve solidnih organov, če izvzamemo led- zivne bolezni jeter po iradiaciji vsega telesa in
vice, predstavljajo veliko tveganje za nastanek aplikaciji ciklofosfamida in/ali busulfana. Smrt-
akutne ledvične okvare zaradi okvare in poslab- nost je 100 %.
šanja delovanja srca, pljuč in jeter oz. nefrotok-
sičnosti antimikrobnih sredstev in imunosupre-
Akutna ledvična okvara se razvije pri 25 %
sijskih zdravil. Akutna okvara ledvic se razvije pri vseh bolnikov po presaditvi solidnih organov,
25 % vseh bolnikov po presaditvi solidnih orga- 8 % od teh potrebuje dializo.
nov, 8 % od teh potrebuje dializo: pri teh se
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA et al. Acute renal failure -definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology
needs: the second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204–12.
Clarkson MR, Friedewald JJ, Eustace JA. Acute kidney injury. In: Brenner BM, ed. Brenner & Rector’s The Kidney. Philadelphia: Saunders Elsevier,
2008. p. 943–86.
Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R et al. Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast- induced nephropathy: a
systematic review. Am J Kidney Dis 2006; 48: 361–71.
Group KDIGOKAKIW. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2012; 2: 1–138.
Hoste EA, Kellum JA. Acute renal failure in the critically ill: impact on morbidity and mortality. Contrib Nephrol 2004; 144: 1–11.
Hoste EAJ, Kellum JA, Bellomo R et al. What is acute kidney injury? In: Ronco C, Bellomo R, Kellum JA, eds. Critical Care Nephrology, 2nd ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier, 2009. p. 67–71.
Macedo E, Mehta RL. Clinical approach to the diagnosis of acute kidney injury. In: Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M, eds.
National Kidney Foundations Primer on Kidney Diseases, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014. p. 294–303.
Molitoris BA, Sharfuddin A, Alpern RJ. Patophysiology of acute kidney injury. In: Moe OW, Caplan M, eds. Seldin and Giebisch’s The Kidney:
Physiology and Pathophysiology, 5th edition. London: Academic Press, Elsevier, 2013. p. 2527–75.
Nadeau-Fredette AC, Bouchard J. Fluid management and use of diuretics in acute kidney injury. Advan Chr Kidney Dis 2013; 20: 45–55.
Palevsky PM. Renal replacement therapy in acute kidney injury. Adv Chr Kidney Dis 2013; 20: 76–84.
Ponikvar R. Akutna odpoved ledvic. In: Ponikvar R, Buturović Ponikvar J, eds. Dializno zdravljenje. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo,
Interna klinika, Klinični center, 2004. p. 37–52.
Sharfuddin AA, Weisbord SD, Palevsky PM et al. Acute kidney injury. In: Taal MW, Brenner BM, eds. Brenner&Rector’s The Kidney, 9th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2012. p. 1044–99.
Sort P, Navasa M, Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous
bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999; 341: 403–9.
KONTRASTNA OKVARA LEDVIC

Miha Arnol
S katerim sindromom ledvične okvare se kaže kontrastna okvara ledvic?

Kako je opredeljena kontrastna okvara ledvic?
Kateri je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek kontrastne okvare ledvic?
Kateri so drugi dejavniki tveganja za nastanek kontrastne okvare ledvic?
Katere ledvične bolezni spadajo v diferencialno diagnozo kontrastne okvare ledvic?
Katera kontrastna sredstva lahko zmanjšajo verjetnost kontrastne okvare ledvic?
Katere so primerne infuzijske raztopine za preprečevanje kontrastne okvare ledvic in kako jih
nadomeščamo pri načrtovanih in nujnih posegih?
Kako uporabljamo N-acetilcistein za preprečevanje kontrastne okvare ledvic?
Ali je dializno zdravljenje učinkovito za preprečevanje kontrastne okvare ledvic?
Ali je pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo magnetnoresonančna angiografija z uporabo
gadolinijevih kontrastnih sredstev varna diagnostična alternativa?
Kontrastna okvara ledvic (kontrastna nefropati- opredelitvi 14,5 %. Znatno večja je pri bolnikih
ja) je z radiološkimi kontrastnimi sredstvi pov- s sladkorno boleznijo in diabetično ledvično bo-
zročena okvara ledvičnega delovanja. V pris- leznijo (10–40 % pri kronični ledvični bolezni 2.
pevku je opisana kontrastna okvara ledvic, ki nado 3. stopnje in več kot 50 % pri napredovali dia-
stane po znotrajžilnem vbrizganju jodnih kon- betični ledvični bolezni 4. stopnje). Pogostost
trastnih sredstev pri angioloških diagnostičnih in kontrastne nefropatije je v splošni populaciji
terapevtskih posegih. Klinično se kaže kot sin- brez znane ledvične bolezni majhna, incidenca
drom akutne ledvične okvare (ALO). je manjša od 2 %.
OPREDELITEV V bolnišničnem okolju je več kot 10 % ALO

posledica kontrastne nefropatije.
Kontrastna okvara ledvic je opredeljena kot zve-
čanje serumske koncentracije kreatinina za 44
μmol/l ali za ≥ 25 % od izhodiščne vrednosti v
48 urah po vbrizganju kontrastnega sredstva. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Vzrok nastanka kontrastne okvare ledvic ni raz-
EPIDEMIOLOGIJA
jasnjen. Eksperimentalne raziskave na živalskih
Kontrastna okvara ledvic je pogost vzrok ALO modelih kažejo, da je kontrastna nefropatija po-
v bolnišničnem okolju. Incidenca je po podatkih sledica hemodinamskih sprememb zaradi:
v literaturi različna in znaša od 2 % do več kot - ledvične vazokonstrikcije in
50 %. To je posledica neenotne opredelitve kon- - neposrednega toksičnega učinka jodnih kon-
trastne nefropatije, različnih vrst uporabljenih trastnih sredstev na ledvične tubule.
kontrastnih sredstev in radioloških posegov ter Po vbrizganju kontrastnih sredstev nastane led-
razlik v proučevani populaciji z različnimi dejav- vična vazokonstrikcija in posledična ishemija za-
niki tveganja. Po eni od raziskav je bila inciden- radi zvečanega sproščanja vazokonstriktornih
ca kontrastne nefropatije pri zgoraj opisani snovi (vazopresin, angiotenzin II, endotelin,
504 Kontrastna okvara ledvic
adenozin) in pomanjkanja ledvičnih vazodilata- Tabela 1. Dejavniki tveganja za kontrastno okvaro ledvic.
torjev (dušikov oksid in prostaglandini). Pretok
krvi skozi ledvice zmanjšuje tudi večja viskoz- dejavniki tveganja za kontrastno okvaro ledvic
nost kontrastnih sredstev in zvečana agregacija zmanjšana glomerulna filtracija
eritrocitov. Najbolj prizadeta je ledvična sredi- sladkorna bolezen
ca, ki je za ishemično okvaro najbolj občutljiva. zmanjšan znotrajžilni volumen
Hemodinamsko posredovana okvara je izra- - srčno popuščanje
zitejša pri zmanjšani znotrajžilni prostornini - jetrna ciroza
- nefrotski sindrom
(hipovolemiji). - zdravljenje z diuretiki
Patohistološke spremembe (vakuolizacija tubul- - bruhanje, driska
nih epitelnih celic, vnetje in celična nekroza) ka- hipotenzivna stanja
žejo na neposreden toksičen učinek kontrastnih presnovne motnje
sredstev na ledvične tubule. Poleg celične ne- - hiperurikemija
kroze pride tudi do apoptoze tubulnih epitelnih - hiperlipidemija
- hiperkalciemija
celic. Raziskave na živalskih modelih kažejo, da
kontrastna sredstva zmanjšujejo aktivnost celi- diseminirani plazmocitom
čnih antioksidantnih encimov. Citotoksičen uči- nefrotoksična zdravila
- nesteroidni antirevmatiki
nek je zato tudi posledica zvečanega nastajanja - aminoglikozidi
reaktivnih kisikovih spojin. - amfotericin B
Vsi opisani mehanizmi ledvične okvare so izra- - ciklosporin
zitejši pri uporabi hiperosmolalnih kontrastov - sulfonamidi
kot pri uporabi hipo- ali izo-osmolalnih kon- večja starost
trastov. arterijska hipertenzija
proteinurija
Kontrastna okvara ledvic je posledica ledvične sepsa
vazokonstrikcije ter neposrednega toksičnega atopija oz. alergija
učinka kontrastnih sredstev na ledvične tubu- kontrastna sredstva
le. - večja količina
- hiperosmolalnost
- ponovno injiciranje znotraj 72 ur
DEJAVNIKI TVEGANJA
- nujen interventni poseg,
Dejavnike tveganja, ki povečujejo tveganje za na- - starost > 75 let,
stanek kontrastne okvare ledvic, prikazuje tabe- - količina kontrasta > 200 ml.
la 1. Dejavniki tveganja so najbolj raziskani pri Tveganje za nastanek kontrastne okvare ledvic
bolnikih po perkutanih koronarnih intervenci- so poskušali oceniti z različnimi prognostičnimi
jah. Raziskave kažejo, da so najpomembnejši de- modeli. Večina raziskav kaže, da zmanjšano led-
javniki, ki povečujejo tveganje za kontrastno vično delovanje z glomerulno filtracijo < 60
okvaro ledvic: ml/min/1,73m2 ali prisotnost treh ali več drugih
- zmanjšano ledvično delovanje z glomerulno fil- dejavnikov tveganja (tabela 1) pomembno zveča
tracijo < 60 ml/min/1,73 m2, verjetnost kontrastne okvare ledvic. Poleg tega
- sladkorna bolezen (zlasti diabetična ledvična so raziskave jasno pokazale, da se tveganje za
bolezen s proteinurijo), kontrastno okvaro ledvic strmo povečuje z ve-
- srčno popuščanje (zlasti potreba po intraaortni čanjem števila pridruženih dejavnikov tveganja.
balonski črpalki), Zato je pomembno oceniti tveganje za nastanek
- diseminirani plazmocitom, kontrastne nefropatije pri vsakem bolniku, pre-
- hipotenzija, den bo izpostavljen kontrastnemu sredstvu. Dia-
Kontrastna okvara ledvic 505
Ali ima bolnik zmanjšano glomerulno filtracijo

ne zagotovitev ustrezne
in/ali
hidracije
sladkorno bolezen?
da
1. ocena možnosti odložitve diagnostičnega/terapevtskega posega
2. posvet z lečečim zdravnikom glede:

- stopnje nujnosti diagnostičnega/terapevtskega posega,
- možnosti uporabe alternativnih diagnostičnih/terapevtskih metod (UZ, MR)
3. ocena ledvičnega delovanja:

- ocena očistka kreatinina (po Cockcroft-Gaultu) ali ocena GF
4. ocena tveganja
veliko tveganje
- zmanjšano ledvično delovanje z ocenjeno trije ali več naslednjih dejavnikov:

ali
GF < 60 ml/min/1,73m2 - starost > 75 let
- sladkorna bolezen
- srčno popuščanje
- jetrna ciroza
- nefrotski sindrom
- diuretiki
- NSAR, ciklosporin, aminoglikozidi
- arterijska hipertenzija
Slika 1. Ocena verjetnosti in potrebe po preprečevanju - diseminirani plazmocitom
kontrastne okvare ledvic. UZ – ultrazvok, MR – magnetna - hiperurikemija, hiperlipidemija
resonanca, GF – glomerulna filtracija, NSAR – nesteroidni - že prejet kontrast znotraj 72 ur
antirevmatiki
gram za oceno tveganja in potrebe po prepreče- ledvičnega delovanja lahko pričakujemo po treh
vanju kontrastne okvare ledvic prikazuje slika 1. do petih dneh. Rezultati velikih retrospektivnih
raziskav so pokazali, da je zaradi poslabšanja de-
Najpomembnejši dejavniki tveganja za kon- lovanja ledvic potrebno hemodializno zdravlje-
trastno okvaro ledvic so zmanjšano ledvično nje pri 1–10 % bolnikov. Incidenca je odvisna od
delovanje, sladkorna bolezen, diseminirani stopnje predhodne ledvične okvare in pridruže-
plazmocitom, srčno popuščanje, hipotenzija, nih bolezni. Potreba po nadomestnem zdravlje-
višja starost, nujen interventni poseg in večja nju s hemodializo je verjetnejša pri bolnikih z
količina kontrastnega sredstva. izhodiščno serumsko koncentracijo kreatinina
nad 350 μmol/l. Tudi pri večini teh bolnikov se
ledvično delovanje izboljša. Končna ledvična od-
poved je bila opisana pri bolnikih z napredovalo
KLINIČNE ZNAČILNOSTI
kronično ledvično boleznijo, zlasti pri diabetični
Akutna ledvična okvara, ki je posledica kontra- ledvični bolezni.
stne nefropatije, je pri večini bolnikov blaga, pre- Pomembno je dejstvo, da kontrastna okvara led-
hodna in neoligurična. Ponovno izboljšanje vic podaljša bolnišnično zdravljenje in je pove-
zana z večjo obolevnostjo in umrljivostjo bolni- PREPREČEVANJE

kov. Umrljivost v bolnišnici je največja pri bolni-
kih, ki zaradi kontrastne nefropatije potrebujejo Pri že razviti kontrastni okvari ledvic ni specifi-
nadomestno zdravljenje s hemodializo (tudi do čnega zdravljenja. Zdravljenje je podporno in
30 %). Večja umrljivost je deloma povezana s simptomatsko, podobno kot pri drugih vzrokih
težjo naravo akutne bolezni in pridruženih bo- ALO (glej poglavje Akutna ledvična okvara).
lezni. Ne glede na to razvoj ALO zaradi kontra- Najboljše zdravljenje kontrastne okvare ledvic je
stne nefropatije, zlasti potreba po hemodializi, njeno preprečevanje. Na razpolago imamo vrsto
predstavlja neodvisni napovedni dejavnik zveča- preventivnih ukrepov. Najpomembnejši so:
ne umrljivosti. - uporaba alternativnih slikovnih diagnostičnih
metod, kadar je to mogoče (npr. ultrazvok, sli-
Kontrastna okvara ledvic je povezana z večjo kanje z magnetno resonanco ali računalniško
obolevnostjo in umrljivostjo bolnikov. tomografijo brez kontrasta),
- uporaba majhne količine kontrastnih sredstev
(neionskih nizko- ali izoosmolalnih),
- preprečevanje hipovolemije ali uporabe nefro-
DIAGNOZA IN DIFERENCIALNA
toksičnih zdravil (zlasti nesteroidnih antirev-
DIAGNOZA
matikov),
Diagnozo kontrastne okvare ledvic postavimo - parenteralna hidracija z izotonično raztopino
na osnovi akutnega poslabšanja ledvičnega delo- natrijevega bikarbonata ali 0,9 % raztopino
vanja z značilnim zvečanjem serumske koncen- NaCl in uporaba antioksidanta N-acetilcisteina
tracije kreatinina, ki nastane v 48 urah po (slika 2).
intravenskem vbrizganju kontrastnega sredstva.
V diferencialni diagnozi moramo razlikovati Vrsta in količina kontrastnega sredstva
med: Jodna kontrastna sredstva delimo na osnovi nji-
- ishemično akutno tubulno nekrozo, hove kemične zgradbe in farmakoloških lastno-
- akutnim intersticijskim nefritisom in sti na ionska in neionska ter monomerna in
- ateroembolično boleznijo ledvic. dimerna. Njihova nefrotoksičnost je predvsem
Zlasti pri bolnikih z napredovalo aterosklerozo je posledica njihovih osmotskih lastnosti. Starejši
treba po invazivnih angiografskih posegih kon- kontrasti so ionski monomeri, ki so hipervisko-
trastno nefropatijo razlikovati od ledvičnih ate- zni in hiperosmolalni (1500–1800 mOsm/kg).
roembolizmov. Za ateroembolično bolezen Pri uporabi novejših neionskih nizkoosmolalnih
ledvic je značilna prisotnost drugih emboličnih monomernih kontrastov (npr. iohexol) je inci-
lezij (npr. na konicah prstov), livedo reticularis, denca kontrastne nefropatije manjša. Kljub po-
sindrom modrega prsta, prehodna eozinofilija, imenovanju je njihova osmolalnost še vedno
eozinofilurija in hipokomplementemija, pri pre- višja od osmolalnosti plazme (600–850 mOsm/
gledu očesnega ozadja pa so značilni Hollenhor- kg). So najpogosteje uporabljeni kontrasti v ra-
stovi kristali. Ledvična okvara je subakutna, diologiji. Najnovejši kontrasti so izoosmolalni di-
razvije se več dni ali tednov po posegu in ima meri (npr. iodixanol). Njihova osmolalnost je
kroničen potek. Ledvično delovanje se po ate- podobna osmolalnosti plazme (približno 290
roembolizmih pogosto bistveno ne popravi. mOsm/kg). Prospektivne raziskave niso potrdi-
le jasne prednosti uporabe izoosmolalnih kon-
trastov pred nizkoosmolalnimi. Po rezultatih
V diferencialni diagnozi kontrastne okvare led-
metaanalize prospektivnih randomiziranih razi-
vic moramo upoštevati akutno tubulno ne-
krozo, akutni intersticijski nefritis in atero-
skav naj bi imeli izoosmolalni kontrasti prednost
embolično bolezen ledvic. pri bolnikih s sladkorno boleznijo in diabetično
nefropatijo.
ocena glomerulne filtracije in dejavnikov tveganja pred posegom

glomerulna filtracija < 60 ml/min/1,73 m2 ali drugi dejavniki tveganja (slika 1)
ukinitev zdravil
ukinitev nefrotoksičnih zdravil (zlasti nesteroidnih antirevmatikov) in diuretikov pred posegom (kadar je mogoče 2-3 dni pred posegom)
+
kontrastna sredstva
uporaba majhne količine (če je mogoče < 200 ml) neionskih nizko- ali izo-osmolalnih kontrastnih sredstev
+
hidracija
- infuzija 0,9 % raztopine NaCl 1 ml/kg/uro 6–12 ur pred posegom in 6–12 ur po njem
- pri nujnih ali ambulantnih posegih infuzija 0,9 % raztopine NaCl ali izotonične raztopine natrijevega bikarbonata 3 ml/kg/uro 1 uro pred ter
1 ml/kg/uro 4–6 ur po posegu
+
N-acetilcistein
1200 mg/12 ur per os dan pred in na dan posega
+
spremljanje ledvičnega delovanja
spremljanje serumske koncentracije kreatinina dnevno še 48-72 ur po posegu
pri ambulantnih posegih kontrola serumske koncentracije kreatinina čez 3 dni
kontrastna okvara ledvic?

posvet z nefrologom
Slika 2. Priporočila za preprečevanje kontrastne okvare ledvic pri bolnikih z velikim tveganjem.
Poleg vrste kontrastnega sredstva je za prepre-

čevanje kontrastne okvare ledvic pomembna tu- Neionska nizko- ali izoosmolalna kontrastna
di uporaba čim manjše količine kontrasta. sredstva, glede na starejša hiperosmolarna
Količina, večja od 200 ml, je povezana z večjim kontrastna sredstva, zmanjšajo tveganje za
tveganjem za ledvično okvaro. Po nekaterih ra- kontrastno okvaro ledvic. To velja predvsem
ziskavah lahko ocenimo največjo dopustno koli- za bolnike z zmanjšanim ledvičnim delova-
njem, zlasti če imajo tudi sladkorno bolezen.
čino kontrasta po naslednji enačbi:
(5 x telesna teža) / (serumski kreatinin/88,4).
Kadar je razmerje med prejeto in največjo do- Hidracija
pustno količino kontrasta > 1, je tveganje za Zagotovitev zadostne hidracije bolnika je naje-
kontrastno okvaro ledvic večje. Tveganje se po- nostavnejši in najpomembnejši ukrep za prepre-
veča tudi pri ponovnih preiskavah s kontrastom, čevanje kontrastne okvare ledvic. Številne
zlasti kadar je od predhodne preiskave minilo raziskave so preverjale učinkovitost različnih in-
manj kot 72 ur. travenskih hidracijskih raztopin:
- 0,9 % raztopine NaCl,

- 0,45 % raztopine NaCl, Hidracija z infuzijo izotonične raztopine natri-
- izotonične raztopine natrijevega bikarbonata. jevega bikarbonata ali 0,9% NaCl je najpo-
membnejši način preprečevanja kontrastne
0,9 % raztopina NaCl. Za preprečevanje kon- okvare ledvic. Izotonične raztopine so primer-
trastne nefropatije je ta raztopina učinkovitejša nejše od 0,45 % raztopine NaCl.
od 0,45 % raztopine NaCl. Dajemo jo v stalni
infuziji v periferno veno s hitrostjo 1 ml/kg/uro
6–12 ur pred posegom in 6–12 ur po posegu. N-acetilcistein
Daljša infuzija je smiselna pri večji stopnji ledvi- N-acetilcistein je modificirana oblika aminokisli-
čne okvare. Potrebno je spremljanje tekočinske- ne cistein. Je vazodilatator in antioksidant. Razi-
ga stanja bolnika. Previdnost je potrebna skave na živalskih modelih so pokazale, da
predvsem pri bolnikih s srčnim popuščanjem. preprečuje kontrastno okvaro ledvic, ker zmanj-
Izotonična raztopina natrijevega bikarbona- šuje vazokonstrikcijo in nastanek reaktivnih ki-
ta. Za preprečevanje kontrastne okvare se upo- sikovih spojin. Njegova učinkovitost pri prepre-
rablja, ker alkalizacija seča lahko varuje pred čevanju kontrastne nefropatije pri človeku ni ja-
okvaro z reaktivnimi kisikovimi spojinami. Ne- sno dokazana.
katere prospektivne raziskave so pokazale na Številne prospektivne randomizirane klinične ra-
prednost uporabe izotoničnega bikarbonata, ziskave niso dale enotnega odgovora o učinko-
predvsem za preprečevanje kontrastne nefropa- vitosti N-acetilcisteina za preprečevanje kon-
tije pri nujnih interventnih posegih. Predpisova- trastne nefropatije. To je posledica razlik v opre-
li so kratkotrajno infuzijo izotonične raztopine delitvi kontrastne okvare ledvic, proučevani po-
natrijevega bikarbonata: 150 ml 1 M natrijevega pulaciji bolnikov z različnimi stopnjami pred-
bikarbonata v 850 ml sterilne vode ali 5 % glu- hodne ledvične okvare, različnih odmerkov in
koze s hitrostjo 3 ml/kg/uro eno uro pred po- načinov uporabe N-acetilcisteina (peroralno ali
segom in nato 1 ml/kg/uro šest ur po posegu. intravensko) in protokolov hidracije, vrsti upo-
Druge prospektivne raziskave prednosti izoto- rabljenih kontrastnih sredstev ter različnih dia-
nične raztopine natrijevega bikarbonata v pri- gnostičnih oz. terapevtskih posegov (npr. raču-
merjavi z infuzijo 0,9 % raztopine NaCl niso nalniška tomografija s kontrastom, invazivna
potrdile. Zadnje metaanalize prospektivnih razi- srčna diagnostika, angiografija perifernega žilja).
skav kažejo, da je pri nujnih ali ambulantnih po- Ne glede na to večina raziskav kaže, da N-acetil-
segih kratkotrajna infuzija izotoničnega natrije- cistein verjetno zmanjša incidenco kontrastne
vega bikarbonata (3 ml/kg/uro eno uro pred po- okvare ledvic, če ga uporabljamo skupaj z ustre-
segom in 1 ml/kg/uro šest ur po posegu) pozno hidracijo in nizko- ali izoosmolalnimi kon-
dobno učinkovita kot enako hitra infuzija 0,9 % trastnimi sredstvi. Tudi zadnje metaanalize
raztopine NaCl. prospektivnih raziskav pri uporabi N-acetilci-
Oralna hidracija za preprečevanje kontrastne steina potrjujejo zmanjšanje tveganja za kontra-
okvare ni dovolj učinkovita in je pri bolnikih z stno okvaro. Čeprav je prispevek N-acetilcisteina
zmanjšanim ledvičnim delovanjem ali drugimi k zmanjšanju incidence kontrastne nefropatije
pridruženimi dejavniki tveganja ne priporočajo. verjetno majhen, je glede na nizko ceno in var-
Sočasna uporaba diuretikov ali manitola za pre- nost njegova uporaba priporočena pri vseh bol-
prečevanje kontrastne okvare ni priporočljiva, nikih z velikim tveganjem za kontrastno okvaro
ker ne zmanjša tveganja za nastanek kontrastne ledvic (glej sliko 1).
okvare in je lahko celo škodljiva. Diuretik upo- Optimalen odmerek in način odmerjanja N-ace-
rabljamo samo pri bolnikih, pri katerih bi zaradi tilcisteina ni znan. Običajni peroralni odmerek je
parenteralne hidracije lahko povzročili pomem- 600 mg/12 ur. Novejše raziskave nakazujejo, da
bno poslabšanje srčnega popuščanja. je peroralni odmerek 1200 mg/12 ur učinkovi-
tejši. Če se odločimo za uporabo N-acetilcistei-
na, se pri načrtovanih posegih po zadnjih pripo- Druga zdravila

ročilih uporablja v peroralnem odmerku 1200 Nedavno so pri diabetikih, nediabetikih, bolni-
mg 2-krat dnevno dan pred posegom in v enakih s kronično ledvično boleznijo in tistih z aku-
kem odmerku na dan posega (slika 2). tnim koronarnim sindromom dokazali, da poleg
Pri nujnih interventnih posegih (npr. perkutana trenutne strategije preprečevanja kontrastne
koronarna intervencija), kjer predpriprava dan ALO z 0,9 % NaCl in acetilcisteinom dodatna
pred posegom ni mogoča, so N-acetilcistein uporaba statina (npr. atorvastatin 80 mg 12 ur
uporabljali tudi intravensko. Prednosti intraven- pred preiskavo in nato 40 mg/dan ali rosuvasta-
skega odmerjanja N-acetilcisteina ostajajo neja- tin 40 mg ob sprejemu in nato 20 mg/dan) zna-
sne. V različnih raziskavah so uporabljali različne čilno zmanjša pojav ALO po kontrastnih
odmerke: majhne (500–600 mg), večje (1200 mg) preiskavah. Učinek pripisujejo ugodnemu učinku
in zelo velike (150 mg/kg pred posegom in 50 statina na oksidativni stres in endotelno dis-
mg/kg v 4-urni infuziji po posegu). Morebitno funkcijo.
prednost intravenskega odmerjanja so pokazale Ker je kontrastna okvara ledvic deloma posledi-
le raziskave, ki so uporabljale zelo velike odmer- ca vazokonstrikcije ledvičnega žilja, so v klini-
ke N-acetilcisteina. Vendar je treba opozoriti na čnih raziskavah preverjali tudi učinkovitost
dejstvo, da so veliki odmerki N-acetilcisteina pri različnih inhibitorjev vazokonstrikcije, kot so
5–10 % bolnikov povzročili hipotenzijo zaradi teofilin, aminofilin, nifedipin, prostaglandin E,
anafilaktoidne reakcije. Zaenkrat se rutinska dopamin in fenoldopam. Večina raziskav ni po-
uporaba N-acetilcisteina v intravenski obliki ne trdila koristnosti njihove uporabe za prepreče-
priporoča. vanje kontrastne nefropatije.
Tudi druga zdravila, kot so analogi natriureti-
Če se odločimo za uporabo N-acetilcisteina, se
čnega peptida, statini in vitamin C, se niso izka-
po zadnjih priporočilih uporablja v odmerku
1200 mg/12 ur peroralno dan pred in na dan zala za učinkovita pri preprečevanju kontrastne
predvidenega posega. okvare ledvic.
Kontrastno slikanje z magnetno
Hemodializa in hemofiltracija resonanco kot alternativa za
preprečevanje kontrastne okvare ledvic
Zaradi možnosti odstranjevanja kontrastnih
sredstev z dializnimi metodami so številne razi- Paramagnetna kontrastna sredstva imajo pri sli-
skave proučevale tudi njihovo vlogo pri prepre- kanju z magnetno resonanco (MR) podobno
čevanju kontrastne okvare ledvic. Intermitentna vlogo kot jodni kontrasti pri računalniški tomo-
hemodializa, hemofiltracija ali kontinuirne dial- grafiji in angiografiji. Večina kontrastov, ki se
izne metode se večinoma v primerjavi s konser- uporablja pri slikanju z MR, vsebuje v molekul-
vativnim pristopom (hidracija z 0,9 % raztopino ski sestavi gadolinij in se izloča s sečem.
NaCl) niso izkazale kot učinkovitejše. Nekatere Na osnovi registracijskih raziskav, kjer so upo-
raziskave so celo pokazale, da je uporaba dializ- rabljali majhne odmerke paramagnetnih kon-
nih metod lahko škodljiva. trastnih sredstev, je bilo podano mnenje, da
Na osnovi rezultatov dosedanjih raziskav upo- kontrasti pri MR niso nefrotoksični. Predsta-
rabe dializnih metod za preprečevanje kontra- vljali naj bi varnejšo alternativo jodnim kontra-
stne okvare ledvic ne priporočajo. Tudi pri stom pri angiografskih diagnostičnih in
bolnikih s končno ledvično odpovedjo, ki se že interventnih posegih, zlasti pri bolnikih z zmanj-
zdravijo s hemodializo, dodatna dializa po upo- šanim ledvičnim delovanjem ali alergiji na jodna
rabi kontrasta za preprečevanje hipervolemije ni kontrastna sredstva.
indicirana. Poznejše raziskave so pokazale, da se pri stan-
Dializno zdravljenje za preprečevanje kontrastne dardnih radioloških preiskavah z MR pogosto
okvare ledvic ni indicirano. uporabljajo večji odmerki paramagnetnih kon-
trastov (> 0,3 mmol/kg), ki so lahko nefrotoksi- modializnih bolnikih s končno odpovedo ledvic
čni in povzročijo kontrastno okvaro ledvic po- svetujejo, da se takoj po morebitni preiskavi na-
dobno kot jodna kontrastna sredstva. pravi hemodializa, da se odstrani gadolinijski
Še pomembnejše je spoznanje, da lahko gadoli- kontrast. V tem času bolniki ne smejo prejemati
nijevi kontrasti pri bolnikih na nadomestnem parenteralnih preparatov železa, saj lahko izpo-
zdravljenju z dializo ali z napredovalo kronično drinejo gadolinij iz kelata. Uporabe hemodialize
ledvično boleznijo (ocenjena glomerulna filtra- pri drugih skupinah bolnikov zaenkrat ne pripo-
cija < 30 ml/min/1,73m2) povzročijo nastanek ročajo.
sindroma nefrogene sistemske fibroze. Večje tveganje
za ta zaplet predstavlja uporaba kelatov z linear- Magnetnoresonančna angiografija s parama-
no strukturo, kot so gadodiamid, gadoverseta- gnetnim kontrastom, ki vsebuje gadolinij, je
mid in gadopentetat, ker so v primerjavi s kelati pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo ali
s ciklično strukturo (gadoterat, gadoteridol, ga- napredovalo kronično ledvično boleznijo ne-
varna zaradi možnosti nastanka sindroma ne-
dobutrol) manj stabilni.
frogene sistemske fibroze.
V literaturi ni jasnih podatkov in enotnega mne-
nja, ali je pri bolnikih z blago ali zmerno stopnjo
kronične ledvične bolezni varnejša izpostavitev Najboljšega načina preprečevanja kontrastne
gadoliniju ali jodnemu kontrastu in tveganju za okvare ledvic zaenkrat ne poznamo. Pri bolnikih
kontrastno okvaro ledvic. Pri hemodializnih bol- z normalnim ali le blago zmanjšanim ledvičnim
nikih je tveganje pri uporabi gadolinija zaneslji- delovanjem (ocenjena glomerulna filtracija ≥ 60
vo večje kot pri uporabi klasičnih rentgenskih ml/min/1,73m2) je tveganje za kontrastno ne-
kontrastnih sredstev. fropatijo majhno. Z izjemo preprečevanja hipo-
volemije drugi posebni ukrepi niso potrebni.
Preventivni ukrepi pri uporabi gadolinija niso
znani. Zaenkrat veljajo priporočila,da je treba pri Pri vseh bolnikih z zmanjšanim ledvičnim delo-
bolnikih z ocenjeno glomerulno filtracijo pod 60 vanjem (ocenjena glomerulna filtracija < 60
ml/min/1,73 m2 skrbno pretehtati koristi in ml/min/1,73m2), zlasti s pridruženo sladkorno
stranske učinke MR preiskave z gadolinijem. Pri boleznijo ali več drugimi dejavniki tveganja za
bolnikih z ocenjeno glomerulno filtracijo pod 30 kontrastno nefropatijo, je ob diagnostičnih oz.
ml/min/1,73 m2 se gadodiamida, gadoverseta- terapevtskih posegih z jodnimi kontrasti potreb-
mida in gadopentetata ne uporablja, indikacija za na ustrezna priprava.
preiskavo pa mora biti skrbno pretehtana. Pri he-
Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB et al. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in
patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008; 300: 1038–46.
Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies. Can Med Assoc J 2005;
172: 1461–71.
Guideline on the use of Gadolinium-containing MRI contrast agents in patients with renal impairment. Version 2. Sydney: The Royal Australian
and New Zealand College of Radiologists, 26 June 2013.
Marenzi G, Assanelli E, Campodonico J et al. Contrast volume during primary percutaneous coronary intervention and subsequent contrast-
induced nephropathy and mortality. Ann Intern Med 2009; 150: 170–7.
Marenzi G, Assanelli E, Marana I et al. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J Med 2006; 354:
2773–82.
Mikhailidis D, Athyros VG. Short-term statin therapy for prevention of contrast-induced AKI. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 8–9.
Tepel M, Aspelin P, Lameire N. Contrast-induced nephropathy: a clinical and evidenced-based approach. Circulation 2006; 113: 1799–806.
Zoungas S, Ninomiya T, Huxley R et al. Systematic review: sodium bicarbonate treatment regimens for the prevention of contrast-induced
nephropathy. Ann Intern Med 2009; 151: 631–8.
RABDOMIOLIZA IN AKUTNA
MIOGLOBINURIČNA LEDVIČNA OKVARA
Vladimir Premru
Kateri so vzroki in mehanizmi nastanka rabdomiolize?

Kateri dejavniki povzročijo akutno ledvično okvaro pri rabdomiolizi?
Kdaj posumimo na rabdomiolizo in kako jo prepoznamo?
Kako pogosta je rabdomioliza, kakšni so zapleti in kakšna je prognoza?
Kako preprečimo zaplete rabdomiolize in kako jih zdravimo?
Rabdomioliza je nekroza prečnoprogastih miši- psihotropna zdravila. Sistemske revmatske bole-

čnih celic zaradi neposredne poškodbe ali hude zni, okužbe, piki strupenih živali in drugi strupi
motnje energetske presnove, ki povzroči izpla- so relativno redek vzrok rabdomiolize. Priroje-
vljanje znotrajceličnih sestavin v krvni obtok. ne motnje metabolizma so premalokrat prepo-
znani dejavnik tveganja za rabdomiolizo, poseb-
EPIDEMIOLOGIJA no pri tistih otrocih ali mlajših ljudeh, pri katerih
že manj intenziven sprožilec (pogosto že zme-
Ocenjujejo, da je 5–25 % vseh akutnih ledvičnih ren fizični napor) povzroča ponavljajočo se rab-
okvar posledica rabdomiolize. Rabdomioliza na- domiolizo. Ena izmed najpogostejših je zmanj-
stopi pri 1 ‰ hospitaliziranih bolnikov (precej šana aktivnost encima karnitil-palmitoil transfe-
pogosteje v intenzivnih enotah). Ledvična okva- raze (CPT), ki sodeluje pri oksidaciji maščobnih
ra se razvije v 10–65 % in 4–25 % teh bolnikov kislin. Mnogokrat nastopa sočasno več vzrokov,
potrebuje hemodializo. Podatki so zaradi zelo raki so navedeni v tabeli 1.
zličnih kriterijev za opredelitev rabdomiolize in
ledvične okvare zgolj orientacijski. Patofiziološki mehanizmi rabdomiolize
Neposredna poškodba sarkoleme (travma, ope-
VZROKI IN MEHANIZMI NASTANKA klina, električna poškodba, vnetje, toksini) ali hu-
de motnje mebranskega ionskega transporta
Že po hujšem fizičnem naporu, npr. maratonu (Na-K ATP-aza) oz. celičnega energetskega me-
ali intenzivni vadbi v fitnesu, lahko opazimo po- tabolizma (pomanjkanje kisika in substratov za
večane laboratorijske kazalnike mišične nekroze sintezo ali izčrpanje zalog ATP) vodi do osred-
(analogno izplavljanju troponina), v posebnih nje skupne motnje: porasta ioniziranega proste-
okoliščinah (zunanja vročina, dehidracija, hipo- ga kalcija v citosolu. Ta aktivira litične encime, ki
kaliemija) pa lahko nastopi prava klinična slika razgradijo celično membrano in organele. V in-
rabdomiolize. Pogosti vzroki rabdomiolize so tersticij in krvni obtok prehajajo številne celične
poškodbe, dolgotrajna negibnost (izguba zave- sestavine, ki sprožijo vnetje in oksidativno okva-
sti, alkohol in droge) ali nasprotno temu mišična ro. Povečana osmolalnost v prizadetem področ-
hiperaktivnost (epileptične konvulzije, zloraba ju povzroči sekvestracijo tekočine, ki lahko
kokaina, hipertermija). Med zdravili pogosto iz- preseže 10 % celotne telesne tekočine. Edem
postavljajo statine, vendar je glede na splošno lahko stisne žilje in vodi v dodatno ishemično
razširjeno jemanje teh zdravil rabdomioliza v okvaro ter kompartmentni sindrom v področjih,
resnici redka, razen pri cerivastatinu, ki je bil prav kjer so mišične skupine omejene z nepodajnimi
zato odstranjen s tržišča. Enako velja za številna ovojnicami.
512 Rabdomioliza in akutna mioglobinurična ledvična okvara
Tabela 1. Vzroki rabdomiolize, klinični primeri in dejavniki tveganja za rabdomiolizo.
fizikalni dejavniki klinični primeri

neposredna poškodba (mehanska, zmečkanine, udarnine, opekline, omrzline,
električna, termična) udar strele, visokonapetostni električni udar
imobilizacija koma, zloraba drog, zdravil, dolgotrajne operacije, možganska kap
hud fizični napor, agitacija, delirij, konvulzije, tetanus, zloraba kokaina,
hiperaktivnost
amfetaminov, LSD
vročinski udar, maligna hipertermija (sukcinilholin, halotan), maligni
hipertermija
nevroleptični sindrom (haldol, fenotiazini)
ishemija zapora arterij, operacije aorte, šokovna stanja
kemični dejavniki klinični primeri
hipolipemiki (statini, fibrati, ezetimib), antihistaminiki, psiho/nevrotropna
zdravila
zdravila (haloperidol, triciklični antidepresivi, narkotiki, sedativi)
strupi ogljikov monoksid, piki/ugrizi insektov, pajkov, kač
presnovni dejavniki klinični primeri
povečana presnova tireotoksična kriza, hipertermija
hipofosfatemija alkoholizem, slaba prehranjenost
manjša aktivnost/pomanjkanje encimov: karnitin palmitoiltransferaze,
prirojene motnje metabolizma
fosfofruktokinaze, miofosforilaze
vnetja klinični primeri
sistemska dermatomiozitis, polimiozitis
sepsa zaradi po Gramu negativnih povzročiteljev, legionela, malarija,
okužbe
influenza H1N1
dejavniki tveganja
hipokaliemija, hiper/hiponatriemija, hipotiroza, hiperosmolarnost, dehidracija, anemija, stradanje
bin sproži intenzivno in dolgotrajno intrarenalno

Patofiziološki mehanizmi vazokonstrikcijo, ki s hipovolemijo zmanjša pre-
mioglobinurične ledvične okvare
tok krvi skozi ledvice. Reaktivno železo v hemu,
Hipovolemija zaradi sekvestracije tekočine v pri- vezanem v molekuli mioglobina, povzroči oksi-
zadeto mišičje in obstrukcija tubulov sta najpo- dativno okvaro in vnetje okolnega tkiva.
membnejša vzroka ledvične okvare.
Mioglobin je 21 kD velik globularni protein, ki KLINIČNA SLIKA IN PREPOZNAVA
prenaša kisik. Majhna količina mioglobina se v RABDOMIOLIZE
fizioloških razmerah iz mišic sprošča v kri, veči-
noma filtrira v glomerulih in razgradi v epitelnih Znaki, ki nas usmerijo v iskanje vzroka in potr-
celicah proksimalnih tubulov. Ob rabdomiolizi ditev rabdomiolize, so:
pa izjemno povečana količina sproščenega mio- - bolečine, oteklina in imobilnost prizadetega
globina prekaša metabolno zmogljivost proksi- predela,
malnih tubulov in v seču se pojavi prosti - parestezije,
mioglobin. Ob zmanjšanem tubulnem pretoku - odsotni periferni pulzi,
se mioglobin v kislem okolju distalnih ledvičnih - morebiti tudi venska staza.
tubulov obori s Tamm-Horsfalovim proteinom. Največja masa mišic je v spodnjih okončinah, ki
K temu prispevata tudi povečana količina urata so tudi najpogosteje prizadete. Značilna triada –
iz razpadlih mišic in presnovna acidoza, ki bolečina, nemoč in temno obarvan seč – je pri-
zmanjša topnost mioglobina. Poleg tega mioglo- sotna le pri polovici prizadetih. Pojav temno rja-
Rabdomioliza in akutna mioglobinurična ledvična okvara 513
Tabela 2. Klinični znaki, simptomi in zapleti rabdomiolize.
lokalni simptomi in znaki zapleti

bolečnost, nehotni zgibki, krči in spazmi, oteklina,
tromboza ven/arterij, kompartmentni sindrom,
omrtvičenost, povišana/znižana kožna temperatura,
nekroza drugih struktur (živcev – paraliza)
šibki/odsotni pulzi, podplutbe/sufuzije, udarnine
sistemski simptomi in znaki zapleti
hipovolemija, prostracija, zmedenost, motnje zavesti,
hiperkaliemija, hipokalciemija, hiperfosfatemija,
nemir, oslabelost, mrzlica, povišana temperatura,
hiperurikemija, hipotenzija/šok, DIK/krvavitve,
bruhanje, temen seč, oligo/anurija,
respiratorni distres, odpoved organov
rigor/klonizmi/epileptiformni krči
pozna hiperkalciemija
poslabšanje zavesti, bolečine v prsih in hrbtu, paraliza, arterijska hipertenzija, zaprtje, bruhanje
vo-rdeče obarvanega seča (podobno je obarvan 6–8-urnih intervalih nam omogočajo zgodnjo
tudi pri hemoglobinuriji, eritrocituriji, porfirijah, oceno dinamike mišičnega razpada in ledvične
po zaužitju nekaterih zdravil) in zmanjšanje diu- okvare, tudi zaradi neposredne vpletenosti mio-
reze kažejo na mioglobinurijo in okvaro ledvic. globina, ter nam olajšajo načrtovanje in sprem-
Pridruženi so lahko splošni znaki, npr. mrzlica ljanje učinkovitosti zdravljenja.
in povišana telesna temperatura, bruhanje, zna- Mioglobin v seču zaznamo šele, ko serumska
ki hipovolemije ali drugih zapletov, navedeni v koncentracija preseže 1,5–3 mg/l, je vedno
tabeli 2. odraz rabdomiolize, a je njegovo določanje v se-
Življenje lahko ogrozijo hiperkaliemija, hipovo- ču manj povedno Le redko pridejo v poštev tu-
lemija, šok, diseminirana intravaskularna koagu- di slikovne metode (CT, MRI) ali biopsija mišice
lacija (DIK), akutna respiratorna odpoved, za opredelitev mesta in razsežnosti mišične pri-
zadetosti.
hipokalciemija in redka pozna hiperkalciemija.
Ledvično okvaro še vedno ocenjujemo glede na
LABORATORIJSKA DIAGNOSTIKA diurezo oziroma serumsko koncentracijo kreati-
nina z oceno glomerulne filtracije. Za mioglobi-
Določanje mišičnih encimov v krvi, predvsem nurično akutno ledvično okvaro (ALO) specifi-
kreatin kinaze (CK) in stopnje porasta CK, omo- čnih kazalnikov še ni. Splošno sprejetih diagno-
goča najboljšo oceno obsežnosti rabdomiolize. stičnih meril, ki bi omogočala primerljivost po-
Serumska koncentracija CK začne naraščati 2– datkov različnih raziskav in obenem poenotila
12 ur po mišični okvari in je največja po 24–72 klinično prakso, še nekaj časa ne moremo priča-
urah, ko začne upadati. Če ne upada ali se še zve- kovati.
čuje, vzroka mišične okvare še nismo odstranili Nekajkrat povečane koncentracije mioglobina
ali pa se razvija utesnitveni sindrom. pri bolnikih, ki se zdravijo s statini, govorijo za
V primeru povečane CK je spremljanje serum- statinsko miopatijo, ob kliničnih znakih, kot so
ske koncentracije mioglobina lahko koristno. bolečine v mišicah in nemoč, je potrebna pre-
Podobno velja ob najdbi povečanih transaminaz, vidnost in prilagoditev odmerkov.
kadar to ni skladno s preostalimi podatki. Klini-
čno pomembno rabdomiolizo označuje hiter po- ZDRAVLJENJE RABDOMIOLIZE IN
PREPREČEVANJE ZAPLETOV
rast mioglobina ob ponovnih določitvah do več
desetkrat ali celo več tisočkrat presežene nor- Priporočila za obravnavo rabdomiolize temeljijo
malne serumske koncentracije (ki je pri ženskah na opažanjih in manjših kliničnih raziskavah,
33,8 in moških 47 mg/l). Zgodnji porast mio- večjih primerjalnih raziskav o učinkovitosti po-
globina že v nekaj urah in ponovne določitve v sameznih ukrepov pa do zdaj še ni.
Tabela 3. Zdravljenje rabdomiolize in akutne mioglobinurične ledvične okvare.
i.v. hidracija cilji

- 0,9 % NaCl 1000 ml/uro (prve 2–4 ure, zatem
hemodinamska stabilizacija
počasneje)
preprečevanje tubulne obstrukcije
- 5 % glukoza v 0,9 % NaCl ali v 0,45 % NaCl
alkalizacija seča
- 50 ml 1 M NaHCO3 v 500 ml 0,45 % NaCl zmanjšanje precipitacije mioglobina
- do 100–300 ml v 24 ur korekcija presnovne acidoze
diuretik zanke
- furosemid v kontinuirni infuziji do 1 g/dan vzdrževanje diureze
manitol
- testni odmerek 20 % manitola 60 ml v 5 min vzdrževanje diureze
- pri odgovoru 50 ml v 1000 ml 0,45 % NaCl CAVE: anurija!
- do 600 ml/24 h (skupaj do 120 g manitola) zmanjšanje sekvestracije tekočine
poprava Ca2+
- Ca2+ v intravenski infuziji ionizirani Ca2+ v plazmi naj bo 0,9 mmol/l
- samo pri simptomatskih bolnikih! CAVE: pozna hiperkalciemija!
odstranitev vzroka
zdravljenje sepse, eliminacija strupov/antidoti, ipd.
kirurška oskrba/sanacija
poškodbe, opeklin, »crush« sindroma, žilne zapore, kompartment sindroma
hemodializa / visokoprepustna membrana
premostitev akutne ledvične okvare, odstranitev mioglobina
podporno zdravljenje
vazopresorji, podpora dihanja, transfuzije, korekcija elektrolitov ipd.
Prvi cilj je hemodinamska stabilizacija in pre- v ferihemat in globin, ferihemat pa je nefrotok-

prečitev ledvične okvare (tabela 3). Takojšna in- sičen in poveča možnost za nastanek akutne tu-
tenzivna intravenska hidracija je prvi nujni ukrep. bulne nekroze. Intravensko lahko damo 50 ml 1
Začnemo z infuzijo 0,9 % NaCl z začetno hi- M NaHCO3 razredčenega v 500 ml 0,45 % raz-
trostjo 1 l/uro v prvih 2–4 urah (razen v prime- topine NaCl, tako dobimo nekoliko hipotonično
ru srčnega popuščanja), da nadomestimo raztopino. Nadzorujemo pH seča, ki naj bi do-
znotrajžilno pomanjkanje tekočine. Čezmerna segel 6,5 ali več, kar pa je v praksi težko doseči,
uporaba fiziološke raztopine lahko povzroči prene da bi sočasno povzročili sistemsko alkalemi-
obremenitev s tekočino in natrijem ter poslabša- jo; z alkalizacijo prenehamo, če je pH krvi ≥ 7,5
nje acidoze. Lahko uporabimo tudi raztopino ali če je pH seča 7,0.
5 % glukoze v raztopini 0,9 % NaCl. V praksi V 24 urah lahko za korekcijo acidemije aplicira-
intenzivnost hidracije prilagodimo glede na stop- mo največ 100–300 ml 1 M NaHCO3, četudi
njo in vrsto mišične okvare (oziroma pričakova- čvrstih dokazov o koristi ni. Novejša priporoči-
no sekvestracijo tekočine), morebitne druge so- la (razen v primeru množičnih nesreč) rutinske
časne dejavnike (npr. dehidracija po zaužitju ek- uporabe bikarbonata ne priporočajo.
stazija) in splošno stanje bolnika. Uporabo diuretika zanke za preprečevanje led-
Alkalizacija seča zmanjša možnost za nastanek vične okvare odsvetujejo, v nekaterih primerih
ALO. Mioglobin v kislem seču namreč razpade pa dopuščajo kratkotrajno uporabo manitola
(opisano v nadaljevanju) pri bolnikih, pri katerih z manitolom v kontinuirani infuziji do največ
nam kljub pravočasni in ustrezni rehidraciji ne 600 ml/24 ur, danih v koncentracijah 50 ml
uspe izzvati zadostne diureze. 20 % manitola v 1000 ml 0,45 % NaCl. Manitol
Merimo diurezo in vodimo tekočinsko bilanco deluje vazodilatatorno, osmotsko zmanjša tlak v
(ta naj bo v prvem dnevu več litrov pozitivna). prizadetih mišicah in ima antioksidantno delo-
Vzdržujemo obilne diureze 200–300 ml/uro, kar vanje, lahko pa dodatno poslabša tubulno okva-
omogoči hitrejše odstranjevanje mioglobina, ro. Pri anuričnih in hipovolemičnih bolnikih je
zmanjša precipitacijo v ledvičnih tubulih in led- kontraindiciran. V novejših priporočilih (razen
vično okvaro, obenem pa tudi zmanjša nevar- smernic za obravnavo travmatske rabdomiolize
nost hiperkaliemije. ob množičnih nesrečah) manitola zaradi po-
manjkanja dokazov o učinkovitosti ne navajajo.
Pozorni moramo biti na zgodnjo hipokalciemi-
jo zaradi odlaganja kalcija v nekrotično mišično Hemodializa je potrebna pri oliguriji ali anuriji in
tkivo. Infuzije NaHCO3 še dodatno zmanjšajo pri napredovali ledvični okvari. Huda hiperkalie-
nivo ioniziranega kalcija (iCa) v krvi. Začetno hi- mija je indikacija za takojšnjo hemodializo.
pokalciemijo korigiramo samo v primeru simp- Standardni dializni postopki ne omogočajo učin-
tomatskih krčev in le delno do varnega območja kovitega odstranjevanja mioglobina, ker so pore
(iCa 0,9 mmol/l), saj se kalcij odlaga v nekroti- dializnih filtrov premajhne. Kjub temu je mogo-
čnem tkivu, v poznejšem obdobju resorpcije ne- če s podaljšanjem trajanja postopka na 24–72 ur
kroz pa se kalcij sprošča v krvni obtok, kar lahko ali celo več in z uporabo konvektivnih metod (t.i.
povzroči življenjsko nevarno hiperkalciemijo. »vlek topljencev« s tokom tekočine skozi pore v
membrani s pomočjo pozitivnega tlaka – ultra-
Če je mogoče, odstranimo osnovni vzrok rab-
filtracijo) odstraniti zmerno količino mioglobi-
domiolize in uvedemo podporno zdravljenje
na, obenem pa s tem izboljšamo hemodinamsko
(npr. transfuzije krvnih pripravkov ob krvavit-
stabilnost bolnika in zelo olajšamo tekočinsko
vah in DIK).
vodenje. Ob tem se moramo zavedati, da je v igri
Kirurška oskrba je nujna ob poškodbi, opekli- pogosto več dejavnikov za nastanek ledvične
nah, žilnih zaporah ipd., prav tako tudi v prime- okvare.
ru poznejšega razvoja kompartmentnega sindro- V zadnjih letih so na voljo novejši visokoprepu-
ma, do katerega lahko pride ne glede na osnovni stni hemofiltri (npr. TheraLite), ki prepuščajo
vzrok rabdomiolize. molekule do velikosti albumina (približno 60
kD) in omogočajo zelo učinkovito odstranjeva-
ZDRAVLJENJE AKUTNE LEDVIČNE nje mioglobina. Velike koncentracije mioglobina
OKVARE OB RABDOMIOLIZI (> 15–20 mg/l) so po naših izkušnjah pomem-
Diuretik zanke (furosemid) v infuziji nima pozi- bno povezane s potrebo po hemodializi. Izved-
tivnega vpliva na izid, vendar nam v primeru še ba metode je tehnično zahtevna, možne so
ohranjene diureze omogoči lažje vodenje teko- znatne izgube albumina in drugih krvnih sesta-
činske bilance. Lahko poslabša presnovno aci- vin v dializat. Pri izrazito povečani serumski kon-
dozo in hipokalciemijo, izplavlja pa kalij. centraciji mioglobina je smiselno čim prej začeti
Dopamin nima pozitivnega učinka na izhod s to metodo zdravljenja, da bi preprečili anurijo
bolezni. in dolgotrajno ali celo ireverzibilno ledvično
okvaro.
Tudi uporaba manitola kot osmotskega diuretika
najverjetneje ne izboljša izida, morda je v zgod- Ukrepanje v primeru množične nesreče ali
nji fazi upravičen poskus za preprečevanje na- naravne katastrofe
predovanja ledvične okvare. Apliciramo testni Obravnava poškodovanih v množičnih nesrečah
odmerek 60 ml 20 % manitola intravensko v 5 ali naravnih katastrofah je zaradi velikega števi-
minutah in ocenimo diurezo. Če vzpostavimo la poškodovancev, uničenih zdravstvenih objek-
vsaj 50 ml večjo urno diurezo, lahko nadaljujemo tov in potrebe po improvizaciji in triaži, ki se
osredotoča na preživetje poškodovancev, pose- šičja ter od uspešnosti našega ukrepanja. Neza-
ben izziv. Zmogljivosti dializnih centrov bi bile v pletena izolirana rabdomioliza ima običajno ugo-
takšnem primeru omejene, zato so ukrepi za preden potek. Ob ledvični okvari ali celo ledvični
ventivo ledvične okvare v takih okoliščinah tem odpovedi pa smrtnost lahko doseže 14–59 %,
bolj pomembni. Delovna skupina pri ERA-ED- kar še posebno poudarja pomen zgodnje prepo-
TA (European Renal Association – European znave in preprečevanja z zgodnjo intenzivno hi-
Dialysis and Transplantation Association) je v dracijo. Še slabšo prognozo imajo bolniki po
sodelovanju z RDRTF (Renal Disaster Relief srčno-žilnih operacijah (predvsem na torakalni
Task Force) pri Mednarodni nefrološki zvezi (In- in abdominalni aorti) in bolniki s sepso.
ternational Society for Nephrology – ISN) in Akutna faza in odvisnost od dialize običajno tra-
združenju Medecines Sans Frontiers (MSF) jata 2–4 tedne, po izboljšanju pa je treba bolnika
strnila ob katastrofalnih potresih (Armenija, oba- še nekaj mesecev spremljati v nefrološki ambu-
la Marmornega morja, Haiti itd.) pridobljene iz- lanti. Večinoma se zatem delovanje ledvic iz-
kušnje v skupna priporočila za ravnanje v boljša in je blizu izhodiščne stopnje.
takšnih primerih.
Poškodovancem s travmatsko rabdomiolizo
(»crush« sindromom) že pred izvlečenjem izpod
ruševin nastavimo intravensko infuzijo fiziolo- Najpomembnejši je klinični sum na rabdo-
ške raztopine s hitrostjo prvi dve uri 1 liter/uro, miolizo (znaki in okoliščine, opazujmo seč in
za otroke pa 15–20 ml/kg/uro. Če evakuacija iz- diurezo).
pod ruševin traja več kot 2 uri, zmanjšamo hi- Potrditev je laboratorijska z določanjem se-
trost na 500 ml/uro (10 ml/kg/uro za otroke) rumske koncentracije CK in mioglobina, ki jih
ali manj. Pozor – dekstran lahko povzroča ana- ponavljamo.
filaktične reakcije, moti koagulacijo in določitev Pozorni smo na hipovolemijo, hiperkaliemijo,
krvne skupine, škrob (HES) pa poveča okvaro simptomatsko hipokalciemijo in pozno hiper-
ledvičnih tubulov. Izogibamo se raztopinam, ki kalciemijo!
vsebujejo kalij. Natrijev bikarbonat v odmerku Prvi in najpomembnejši ukrep je intenzivna
zgodnja intravenska hidracija z 0,9 % NaCl
200–300 mmol/dan dajemo v infuziji hipotoni-
(urna diureza naj bo vsaj 200 ml).
čne raztopine, manitol pa v odmerku do 120 Hemodializo začnemo po uveljavljenih krite-
g/dan. rijih, z metodo CVVH lahko odstranimo le
zmerno količino mioglobina. Ob zelo veli-
PROGNOZA kih koncentracijah mioglobina v serumu
(> 15.000–20.000 μg/l) zdravimo z zelo učin-
Klinični potek rabdomiolize je odvisen od stop- kovito dializo z visokoprepustno membrano.
nje okvare, mase in lokalizacije prizadetega mi-
Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009; 361: 62–72.
Huerta-Alardin A, Varon J, Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis – an overview for clinicians. Crit Care 2005; 9: 158–69.
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Am J Kidney Dis 2013; 61: 649–72.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury.
Kidney Int 2012; Suppl 2: 1–138.
Kovačič L, Lindič J, Kovač D. Obravnava bolnika z akutno ledvično odpovedjo ob rabdomiolizi po fizičnem naporu. Med Razgl 2000; 39: 95–106.
Miller RM. Rhabdomyolysis. UpToDate 21.12, 2014. Dostopno na: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-
of-rhabdomyolysis.
Scharman EJ, Troutman WG. Prevention of kidney injury following rhabdomyolysis: a systematic review. Ann Pharmacother 2013; 47: 90–105.
Sever MS, Vanholder R and the Workgroup on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendations for
the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: Suppl 1, i1–i67.
Sharp LS, Rozycki GS, Feliciano DV. Rhabdomyolysis and secondary renal failure in critically ill surgical patients. Am J Surg 2004; 188: 801–6.
Ward MM. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis. Arch Intern Med 1988; 148: 1583–7.
HEPATORENALNE MOTNJE /
HEPATORENALNI SINDROM
Matjaž Hafner
Kako definiramo hepatorenalni sindrom?

Kateri obliki hepatorenalnega sindroma poznamo?
Kako so definirane različne oblike motenj delovanja ledvic pri bolnikih z jetrno boleznijo?
Kakšno je mesto hepatorenalnega sindroma med njimi?
Katere spremembe v cirkulaciji privedejo do nastanka hepatorenalnega sindroma?
Kakšni so farmakološki principi zdravljenja hepatorenalnega sindroma? V katerih kliničnih
situacijah in s kakšnim zdravljenjem ga poskušamo preprečiti?
Kako je s presaditvijo jeter pri bolniku s hepatorenalnim sindromom?
Akutna ledvična okvara pri bolniku z jetrno ci- uvrščeni v prognostičnih modelih jetrnih
rozo in ascitesom je zelo pogost zaplet in je bolezni, kot sta matematični model MELD (an-
vzrok 19 % hospitalizacij tovrstnih bolnikov. gl.: Model for End-Stage Liver Disease) in Child
Hkratno kronično ledvično bolezen ugotavlja- – Pughova stopenjska lestvica.
mo pri 1 % vseh bolnikov z napredovalo jetrno
boleznijo. Jetrna bolezen in ledvična okvara sta DEFINICIJA HEPATORENALNEGA
lahko posledica istega vzroka, npr. policistične SINDROMA
bolezni, mnogo pogosteje pa ledvična okvara
dodatno zapleta primarno bolezen jeter. Vzroki Diagnoza HRS temelji na kliničnih kriterijih, s
ledvičnega odpovedovanja pri jetrnih bolnikih so katerimi izključimo druge potencialne vzroke
strukturne bolezni ledvic, kot je glomerulonefri- akutne ledvične okvare pri bolniku z jetrno ok-
tis IgA, pa tudi funkcionalne motnje brez pato- varo. Pred kratkim je Internatonal Ascites Club
histoloških sprememb na ledvicah, kot je npr. (IAC) nekoliko dopolnil do zdaj veljavne kriteri-
hepatorenalni sindrom. Ker gre v primerih led- je iz leta 1996 (tabela 1). Skupno delovno telo
vične okvare pri jetrnem bolniku največkrat za The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) in
zelo kompleksen preplet dogajanj, ki zahtevajo IAC meni, da bo v prihodnje treba revidirati
specifičen terapevtski pristop, je za ustrezno (znižati) zahtevani mejni nivo serumskega kre-
ukrepanje potrebno natančno razumevanje pa- atinina, ker pri zdajšnjem izločimo del bolnikov
tofizioloških vzrokov le-teh. s HRS in jim tako onemogočimo ustrezno zdra-
Hepatorenalni sindrom (HRS) je specifična vljenje. Trenutni diagnostični kriteriji za HRS so
funkcionalna ledvična okvara, ki nastane zaradi preozki tudi v primerih, ko se HRS pojavi kot
sistemskih cirkulatornih sprememb, ki spremlja- zaplet pri bolniku z jetrno cirozo in hkratno kro-
jo hudo jetrno okvaro. Pojavlja se pri bolnikih z nično ledvično boleznijo (KLB) druge etiologi-
napredovalo kronično boleznijo jeter, redkeje pa je. V teh primerih trčimo ob omejitve trenutne
pri bolnikih z akutno jetrno odpovedjo. HRS na- definicije HRS, ki je podana z izključitvijo druge
stane v 5 letih pri 10 % bolnikov z jetrno cirozo ledvične bolezni.
in ascitesom. Najpogosteje spremlja končno Ločimo 2 tipa HRS. HRS tipa 1 predstavlja
stopnjo jetrne ciroze, predstavlja njen najresnejši akutno ledvično okvaro z naglim slabšanjem led-
zaplet in ima od vseh zapletov te bolezni najslab- vičnega delovanja, koncentracija serumskega
šo prognozo. Zato so bolniki s HRS visoko kreatinina se po definiciji v manj kot 2 tednih po-
520 Hepatorenalne motnje / hepatorenalni sindrom
Tabela 1. Diagnostični kriteriji hepatorenalnega ostajajo med 130 in 300 μmol/l. Bolniki s to ob-
sindroma. liko HRS v povprečju preživijo več kot 6 mese-
cev. HRS tipa 1 se največkrat razvije pri bolnikih
kriteriji hepatorenalnega sindroma
s HRS tipa 2, ko sprožilni dejavnik povzroči do-
- ciroza z ascitesom datno cirkulatorno nestabilnost: na primer ob si-
- serumska koncentracija kreatinina > 133 μmol/l stemskih bakterijskih okužbah, po paracentezi
- ni izboljšanja ledvičnega delovanja (zmanjšanja velike količine ascitesa brez nadomestnega
serumske koncentracije kreatinina pod 133 zdravljenja z albumini ali po hemodinamsko po-
μmol/l) po dveh dneh opustitve diuretikov in membni krvavitvi v prebavila.
povečanju volumna plazme z albumini
(priporočeni odmerek albuminov je 1 g/kg telesne
teže oziroma največ 100 g/dan) Hepatorenalni sindrom je oblika funkcijske
- izključen je septični šok ali neobvladana sistemska ledvične okvare pri bolnikih z napredovalo je-
bakterijska okužba trno okvaro. Za postavitev diagnoze HRS ni-
- izključeno je trenutno ali nedavno zdravljenje z mamo enostavnega kliničnega testa, ampak
nefrotoksičnimi zdravili ga potrdimo s pomočjo izključitve drugih
- izključena je parenhimska ledvična bolezen vzrokov akutne ledvične okvare.
(odsotnost proteinurije in eritrociturije, normalen S stališča prognoze in terapevtskega ukrepa-
ultrazvok ledvic) nja razlikujemo dve obliki hepatorenalnega
sindroma, naglo napredujoči tip 1 in postopno
veča nad 300 μmol/l. Srednje preživetje nez- napredujoči tip 2.
dravljenih bolnikov s HRS tipa 1 je le 14 dni.
HRS tipa 2 je kronična oblika s postopnim pe-
šanjem ledvičnega delovanja, vrednosti serums- DEFINICIJE DRUGIH HEPATORENALNIH
kega kreatinina pa po definiciji več mesecev MOTENJ
normalno delovanje ledvic Spekter ledvičnih okvar pri bolnikih z jetrno bo-
leznijo vključuje poleg HRS tudi druga akutna
ali kronična stanja. Le del bolnikov, ki imajo po
HRS tipa 2 ALO HRS tipa 1 kriteriju The Acute Kidney Injury Network
(AKIN/RIFLE) akutno ledvično okvaro
HRS tipa 2 + ALO HRS tipa 1 (ALO), zadosti diagnostičnim kriterijem za he-
patorenalni sindrom. Torej je pri večini vzrok za
ALO drugo strukturno ali funkcionalno doga-
janje. Tudi velik del bolnikov z napredovalo jetr-
KLB (parenhimska ali funkcionalna)
no in sočasno kronično ledvično boleznijo
(KLB) ne izpolnjuje kriterijev za HRS tipa 2, am-
pak ima v ozadju drug vzrok kronične bolezni
KLB + ALO KLB + HRS tipa 1
ledvic. Skupno delovno telo ADQI in IAC zato
predlaga nov izraz za vse motnje v delovanju le-
dvic, ki se pojavljajo pri bolnikih z napredovalo
HRS tipa 2
boleznijo jeter - hepatorenalna motnja (HRM).
HRM vključuje širok spekter motenj v delovan-
HRS tipa 2 + ALO HRS tipa 1 HRS tipa 2 + druga KLB ju ledvic pri bolniku z jetrno boleznijo, ki zado-
stijo kriterijem ALO, KLB ali HRS (slika 1).
Slika 1. Spekter hepatorenalnih motenj pri bolnikih z jetrno Definicija ALO pri bolniku z boleznijo
boleznijo (glede na izhodiščno delovanje ledvic). ALO – jeter
akutna ledvična okvara, KLB – kronična ledvična bolezen, Če uporabimo kreatinin kot kriterij za diagnozo
HRS – hepatorenalni sindrom. ALO pri bolniku z napredovalo boleznijo jeter,
Hepatorenalne motnje / hepatorenalni sindrom 521
se moramo zavedati, da ima zaradi kaheksije del zaplete tudi KLB druge etiologije. V tem prime-
teh bolnikov normalno serumsko koncentracijo ru trčimo ob omejitve trenutne definicije HRS, ki
kreatinina, ob tem pa zmanjšano glomerularno je podana z izključitvijo parenhimske ledvične
filtracijo. Vprašljiv je tudi kriterij količine izlo- bolezni. Nenazadnje lahko zaradi nefrotoksi-
čenega seča, saj imajo bolniki s cirozo in čnosti zdravil ali neobvladane sistemske okužbe
refraktarnim ascitesom običajno diurezo tudi pri jetrnem bolniku s KLB (ki etiološko ni
< 0,5 ml/kg/uro, četudi nimajo ALO. Zato HRS tipa 2) pride do poslabšanja ledvične funk-
ADQI/IAC predlaga, da ALO pri bolnikih s ci- cije. ADQI/IAC definira akutno poslabšanje
rozo ni definirana po kriteriju diureze, ampak iz- KLB pri bolniku z jetrno boleznijo kot pove-
ključno kot povečanje serumske koncentracije čanje serumske koncentracije kreatinina za
kreatinina za več kot 50 % nad izhodiščno vred- > 50 % nad izhodiščno ali porast serumske kon-
nostjo ali porast serumske koncentracije kreati- centracije kreatinina za > 26,4 μmol/l v manj
nina > 26,4 μmol/l v manj kot 48 urah, ne glede kot 48 urah pri bolniku z oGF MDRD
na to, ali je vzrok poslabšanja ledvične funkcije < 60 ml/min/ 1,73 m2, ki traja > 3 mesece (ta-
strukturne ali funkcionalne narave. Po tej defini- bela 2).
ciji je HRS tipa 1 ena od oblik ALO pri bolniku
z napredovalo jetrno boleznijo. Z definicijami različnih oblik hepatorenalnih
motenj zaobjamemo tudi akutne in kronične
Definicija KLB pri bolniku z boleznijo jeter ledvične okvare, ki ne izpolnjujejo kriterijev
Prognoza bolnikov z napredovalo boleznijo jeter hepatorenalnega sindroma. HRS tipa 1 šteje-
in KLB – ne glede na to, ali gre za HRS ali struk- mo za vrsto akutne ledvične okvare, HRS tipa
turno ledvično bolezen je slabša kot pri bolnikih 2 pa za vrsto kronične ledvične bolezni pri bol-
z enako stopnjo KLB brez ciroze. Pogosto zara- niku z napredovalo jetrno boleznijo.
di zapletov sočasne jetrne bolezni ne preživijo
niti 3 mesecev, trajanje ledvične okvare več kot 3
mesece pa je eden od diagnostičnih pogojev za PATOGENEZA
KLB. Značilna za KLB pri jetrnem bolniku je
pogosto kompleksna prepletenost več vzrokov Poslabšanje ledvičnega delovanja je posredna
za nastanek hepatorenalne motnje. KLB pri bol- posledica vpliva napredovale jetrne bolezni na si-
niku s cirozo zaradi bolezni zamaščenih jeter je stemsko cirkulacijo. Vzroki za zmanjšani pretok
na primer lahko posledica HRS tipa 2 in hkratne krvi skozi ledvice so zmanjšani ledvični perfu-
ledvične okvare zaradi sočasnega diabetesa v zijski tlak in za ledvice škodljiva kompenzatorna
sklopu metaboličnega sindroma, pri bolnikih z vazokonstrikcija, delno pa tudi nezadostno lo-
alkoholno cirozo jeter pa je pogosta kombinaci- kalno izločanje vazodilatatornih snovi v ledvicah.
ja z nefropatijo IgA. Tudi KLB pri bolniku z je- Zaradi portalne hipertenzije se v splanhničnem
trno boleznijo je definirana z ocenjeno oGF obtoku poveča lokalna koncentracija vazodilata-
MDRD (ocena glomerulne filtracije po enačbi tornih snovi (npr. dušikovega oksida). Posledična
študije Modification of Diet in Renal Disease) > dilatacija arteriol v splanhničnem področju
60 ml/min/1,73 m2 v trajanju > 3 mesece. HRS povzroči izrazito zmanjšanje sistemskega žilnega
tipa 2 je torej specifična oblika KLB. upora, zmanjšanje srednjega arterijskega tlaka in
zmanjšanje ledvičnega perfuzijskega tlaka.
Definicija akutnega poslabšanja KLB pri Zmanjšanemu sistemskemu žilnemu uporu sledi
bolnikih z boleznijo jeter kompenzatorno povečan vpliv simpatičnega
Pri bolnikih z napredovalo jetrno boleznijo se živčevja na sistemsko ožilje, povečano je iz-
zelo pogosto srečamo z ALO ob že predhodno ločanje vazopresina in aktiviran reninsko-angio-
znani KLB. Tako lahko okužba pri bolniku s tenzinski sistem. Nastala vazokonstrikcija led-
HRS tipa 2 sproži poslabšanje ledvične funkcije vičnega žilja dodatno zmanjša ledvični pretok
v smislu HRS tipa 1. Vendar HRS tipa 1 lahko (slika 2). Hepatorenalni sindrom se pri jetrnem
Tabela 2. Diagnostični kriteriji motenj delovanja ledvic pri bolniku razvije, ko so izčrpani še lokalni meha-
bolnikih z napredovalo jetrno boleznijo. nizmi vazodilatacije v ledvicah (lokalno izločan-
je prostaglandinov), ki ne zmorejo več nevtrali-
akutna ledvična okvara zirati povečanih sistemskih vazokonstriktornih
- povečanje serumske koncentracije kreatinina učinkov na ledvično žilje.
> 50 % nad izhodiščno ali porast serumskega
kreatinina > 26,4 μmol/l v manj kot 48 urah, ne Osnovni vzrok za nastanek hepatorenalnega
glede na to, ali je vzrok poslabšanja ledvične sindroma so spremembe v sistemski cirkulaci-
funkcije strukturne ali funkcionalne narave ji, ki so posledica portalne hipertenzije.
- HRS tipa 1 je specifična oblika ALO
kronična ledvična bolezen
- oGF MDRD < 60 ml/min/1,73 m2 v trajanju KLINIČNA SLIKA
> 3 mesece
- HRS tipa 2 je specifična oblika KLB V kliničnem statusu imajo bolniki s HRS znake
akutno poslabšanje kronične ledvične bolezni napredovale jetrne bolezni in zmanjšan arterijski
- povečanje serumske koncentracije kreatinina
tlak. Laboratorijsko ugotovimo zmanjšano se-
> 50 % nad izhodiščno ali porast serumskega rumsko koncentracijo Na+, koncentracija natrija
kreatinina > 26,4 μmol/l v manj kot 48 urah pri v vzorcu seča pa je pod 10 mmol/l, ker ledvice
bolniku z oGF MDRD < 60 ml/min/1,73 m2, v večji meri zadržujejo Na+. Vrednosti serumske
ki traja > 3 mesece koncentracije kreatinina, ki pravzaprav določajo
HRS, so povečane, vendar je zvečanje pri ciroti-
Okrajšave: ALO – akutna ledvična okvara, KLB – kih zaradi zmanjšane mišične mase in manjše en-
kronična ledvična bolezen, HRS – hepatorenalni dogene proizvodnje kreatinina relativno manjše
sindrom, oGF MDRD – ocena glomerulne filtracije
po MDRD. kot pri bolnikih z ledvično okvaro zaradi drugih
vzrokov.
presaditev jeter ciroza
portosistemski obvodi portalna hipertenzija

vazodilatorne substance (dušikov oksid, ...)
vazokonstrikotorji splanhnična arteriolarna vazodilatacija

nenormalna razporeditev volumna krvi
albumini zmanjšan efektivni cirkulirajuči volumen

spodbujeni SŠZ, vazopresin, os renin-angiotenzin-aldosteron
vazodilatorji ledvična vazokonstrikcija
dializa ↓GF → ledvična odpoved
Slika 2. Patogeneza nastanka in možni načini zdravljenja hepatorenalnega sindroma. GF- glomerulna filtracija, SŽS –
simpatični živčni sistem.
Specifičnih kliničnih znakov HRS ni. Večina bol-

nikov s HRS ima značilno sliko napredovale Po večjih razbremenilnih punkcijah ascitesa
pri bolnikih s spontanim bakterijskim perito-
jetrne bolezni z zapleti, največkrat z na diuretike
nitisom in pri bolnikih z alkoholnim hepatiti-
slabo odzivnim tesnim ascitesom. Poleg tega som lahko s preventivnimi terapevtskimi
imajo znake zmanjšanega sistemskega žilnega ukrepi preprečimo nastanek hepatorenalne-
upora z arterijsko hipotenzijo in tahikardijo. Za ga sindroma.
ledvično okvaro v sklopu HRS je značilna oligu-
rija (dnevna diureza pod 500 ml), visoka osmo-
lalnost seča (> 500 mOsm/kg), izrazito zadrže- ZDRAVLJENJE
vanje Na+ v telesu (Na+ v seču < 10 mmol/l) in
dilucijska hiponatriemija (serumska koncentraci- Farmakološko zdravljenje
ja Na+ < 130 mmol/l). HRS tipa 1 zdravimo s sistemskimi vazokon-
striktorji ob hkratnem povečanju volumna pla-
PREPREČEVANJE zme. S splanhničnimi vazokonstriktorji in infu-
zijami humanih albuminov zavremo vazodilata-
Po obilnejši razbremenilni punkciji ascitesa z od- cijo v splanhničnem področju, povečamo krože-
stranitvijo več kot 5 litrov abdominalne tekočine či volumen krvi in s tem zmanjšamo škodljivi
dodamo 6–8 g albuminov za vsak liter odstran- učinek endogenih sistemskih vazokonstriktorjev
jenega ascitesa, s čimer preprečimo znatnejše na ledvični pretok. Uporabljamo vazopresinske
zmanjšanje krožečega volumna krvi. analoge (terlipresin) ali alfa-adrenergične ago-
Pri bolnikih s spontanim bakterijskim peritoni- niste (midodrin, noradrenalin).
tisom (SBP) preprečimo razvoj hepatorenalnega Najobetavnejše rezultate zdravljenja dosegamo
sindroma z antibiotičnim zdravljenjem in infu- s selektivnimi vazopresinskimi analogi (terli-
zijo albuminov (1,5 g/kg telesne teže ob post- presin), ki povzročijo vazokonstrikcijo splan-
avljeni diagnozi in 1 g/kg 48 ur pozneje), ker s hničnega, minimalno pa tudi preostalega arterij-
tem ohranimo cirkulirajoči volumen krvi in skega žilja in torej ne delujejo vazokonstriktorno
zmanjšamo škodljivo delovanje sistemskih vana ledvično ožilje. Ishemični zapleti na drugih
zokonstriktornih mehanizmov na delovanje led- organskih sistemih se pojavljajo pri manj kot
vic. Raziskave so pokazale, da se HRS pojavi pri 10 % bolnikov. Običajno zdravimo intravensko
33 % bolnikov s SBP, ki jih ne zdravimo z albu- z odmerkom terlipresina 1–2 mg/4 ure. Sočasno
mini, in le pri 10 % tistih, ki prejmejo albumine dajemo infuzije humanih albuminov – prvi dan
po navedeni shemi. Nadomestki plazme za pre- zdravljenja 1 g/kg telesne teže, v naslednjih dneh
prečevanje HRS pri tovrstnih bolnikih niso zdravljenja pa 20 g/dan. Zdravimo do izboljšan-
učinkoviti. ja, to je zmanjšanja serumske koncentracije kre-
Pri bolnikih z alkoholnim hepatitisom inciden- atinina pod 150 μmol/l, oziroma najdlje 14 dni.
co HRS zmanjša peroralni pentoksifilin (1 me- Zdravljenje je uspešno pri 60–75 % bolnikov,
sec v odmerku 400 mg 3-krat na dan), ki zmanjša vendar se po ukinitvi terlipresina pri 50 % bol-
tudi smrtnost zaradi HRS (24 % pri skupini bolnikov ledvično delovanje spet poslabša. Namen
nikov s pentoksifilinom in 46 % pri skupini bol- farmakološkega zdravljenja HRS tipa 1 je dose-
nikov s placebom). Vnetni mediator TNF (angl.: či izboljšanje ledvičnega delovanja, s tem pri-
tumor necrocis factor), ki je vključen v patoge- dobiti čas za presaditev jeter in dokončno ozdra-
nezo alkoholnega hepatitisa, zaradi svojega si- vitev.
stemskega vazodilatatornega učinka vpliva na
Nefarmakološko zdravljenje
razvoj HRS – pentoksifilin deluje ugodno, ker
zavira učinek TNF. Transjugularna intrahepatična portosistem-
ska opornica (TIPS). Nekirurška vstavitev
transjugularne intrahepatične portosistemske
opornice med hepatično in portalno veno pri Presaditev jeter. Presaditev jeter je trenutno
bolniku s HRS izboljša ledvično delovanje, ker edini način zdravljenja, s katerim lahko omogo-
zmanjša portalno hipertenzijo, s tem izboljša čimo normalno delovanje jeter in posledično po-
krvni pretok in zavre škodljive kompenzatorne zdravimo tudi HRS. Od začetka leta 2007 je v
vazokonstriktorne mehanizme, ki zmanjšujejo Eurotransplantu v veljavi nov sistem razvrščan-
ledvični pretok. Ledvično delovanje se po vsta- ja bolnikov na čakalnih listah za presaditev jeter,
vitvi opornice postopno izboljša v 1–4 tednih. ki upošteva »Model for End-Stage Liver Dise-
Vendar pri bolnikih z napredovalo jetrno bole- ase« (MELD). Vrednost serumskega kreatinina
znijo (s kronično hepatično encefalopatijo, z več ima v tem matematičnem modelu veliko težo in
kot 12 točkami po Child-Pughovi lestvici, s se- to daje bolnikom s HRS na čakalni listi določe-
rumsko koncentracijo bilirubina > 85 µmol/l) no prednost. Žal so kljub temu možnosti trans-
tovrstna portalna razbremenitev dodatno posla- plantacijskega zdravljenja zaradi pomanjkanja
bša jetrno delovanje in izzove različne zaplete darovalcev organov in velikega števila bolnikov
(poslabšanje hepatične encefalopatije, okužbe). na čakalni listi omejene, kar tovrstnim bolnikom
Ker tovrstni zapleti močno vplivajo na prežive- onemogoča pravočasno presaditev.
tje bolnikov, je ta način zdravljenja smiseln le za Preživetje bolnikov s HRS, ki so bili zdravljeni s
del bolnikov s HRS tipa 2. presaditvijo jeter, je nekoliko manjše kot sicer in
Dializa. Ker so v ozadju hepatorenalnega sin- je po treh letih 60 %. HRS pri bolnikih s presa-
droma sistemske hemodinamske spremembe, ki jenimi jetri je povezan z večjo zgodnjo umrljivo-
so povezane z jetrnim odpovedovanjem, brez stjo in obolevnostjo po posegu. Zaradi dodat-
boljšega delovanja jeter ni mogoče pričakovati nega zmanjšanja glomerulne filtracije po opera-
izboljšanja ledvičnega delovanja. S tega stališča ciji potrebuje 35 % tovrstnih bolnikov vsaj pre-
je dializno zdravljenje HRS nesmiselno. Zapleti hodno hemodializno zdravljenje, ki je sicer
dializnega zdravljenja pri napredovalih jetrnih potrebno pri le 5 % bolnikov po presaditvi jeter.
bolnikih so številčnejši kot sicer. Pogostejša so
hipotenzivna stanja, okužbe in spontane krvavi- Temeljno zdravljenje HRS tipa 1 predstavlja
tve zaradi dodatnega poslabšanja hemostaze. kombinacija parenteralne aplikacije sistem-
V zadnjem času je bilo več objav o uspešnih re- skih vazokonstriktorjev in albuminov.
zultatih hemodialize z albumini, s katero odstra- Pri bolnikih s HRS tipa 2, ki nimajo kontraindi-
nimo tudi na albumin vezane hepatotoksine. kacij za poseg, lahko poskusimo z vstavitvijo
Med njimi so vazoaktivne snovi, ki sodelujejo pri TIPS. Vstavitev TIPS zmanjša tudi refraktarni
nastanku HRS. Tovrstno zdravljenje je smiselno ascites, ki običajno spremlja HRS tipa 2.
Edini dolgoročno učinkovit način zdravljenja
kot premostitev za bolnike, ki čakajo na skoraj-
HRS je presaditev jeter. Ker je pričakovano pre-
šnjo presaditev jeter, to je za bolnike z akutno je- živetje bolnikov s HRS kratko, je težava pred-
trno odpovedjo, in za bolnike, pri katerih se je vsem v dolgi čakalni dobi zaradi pomanjkanja
HRS razvil potem, ko so že bili pripravljeni na darovanih organov.
presaditev jeter.
Akriviadis E, Botla R, Briggs W et al. Pentoxyfylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-
controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 1637–48.
Alessandria C, Ozdogan O, Guevara M et al. Meld score and clinical type predict prognosis in hepatorenal syndrome: relevance to liver
transplantation. Hepatology 2005; 41: 1282–9.
Arroyo V, Terra C, Gines P. Advances in the pathogenesis and treatment of type-1 and type-2 hepatorenal syndrome. J Hepatol 2007; 46: 935–
46.
Brensing KA, Textor J, Perz J et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non–transplant cirrhotics with
hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000; 47: 288–95.
Cardenas A, Guevara M, Gines P. Prevention and treatment of dilutional hyponatremia and hepatorenal syndrome. In: Arroyo V, Sanchez-Fueyo
A, Fernandez-Gomez J, Forns X, Gines P, Rodes J, eds. Advances in the therapy of liver diseases. Barcelona: Ars Medica, 2007. p. 91–101.
Caregaro L, Menon F, Angeli P et al. Limitations of serum creatinine level and creatinine clearance as filtration markers in different stages of liver
cirrhosis. Arch Intern Med 1994; 154: 201–5.
Garcia-Tsao G, Parikh CR, Viola A. Acute kidney injury in cirrhosis. Hepatology 2008; 48: 2064–77.
Kapling RK, Bastani B. The clinical course of patients with type 1 hepatorenal syndrome maintained on hemodialysis. Ren Fail 2004; 26: 563–8.
Moreau R, Durand F, Poynard T et al. Terlipressin in patients with cirrhosis and type1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study.
Gastroenterology 2002; 122: 923–30.
Ortega R, Gines P, Uriz J et al. Terlipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective
nonrandomized study. Hepatology 2002; 36: 941–8.
Rösle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, hepatorenal syndrome and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010; 59:
988–1000.
Ruiz-del-Arbol L, Monescillo A, Arocena C et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 2005; 42: 439–47.
Salerno F, Gerbes A, Wong F et al. Diagnosis, prevention and treatment of the hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007; 56: 1310–8.
Tsien CD, Rabie R, Wong F. Acute kidney injury in decompensated cirrhosis. Gut 2013; 62: 131–7.
Wong F, Nadim MK, Kellum JA et al. Working Party proposal for a revised classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut
2011; 60: 702–9.
MEDSEBOJNI VPLIVI BOLEZNI LEDVIC IN

SRČNO-ŽILNEGA SISTEMA
Jernej Pajek
Katero dogajanje označuje kardiorenalni sindrom tipa 1 (kardiorenalni sindrom v ožjem smislu)?
Kakšen je pomen ledvične venske kongestije?
Kakšne so oblike koronarne bolezni pri dializnem bolniku?
Katera vrsta koronarne revaskularizacije prinaša boljše dolgoročno preživetje?
Ali povečan gleženjski indeks izključuje periferno bolezen arterij pri ledvičnih bolnikih?
Katera zdravila so podprta z dokazi za zdravljenje srčnega popuščanja pri dializnih bolnikih?
Kdaj najpogosteje pride do nenadne srčne smrti?
Kako se odločamo za antikoagulacijo z varfarinom pri atrijski fibrilaciji?
V katerih okoliščinah moramo razmisliti o zaprtju AV-fistule?
Kaj storiti pri dializnem bolniku, kjer slišimo perikardialno trenje?
Ledvični bolniki imajo pogosto pridruženo bo- ledvično boleznijo. Pri teh bolnikih so značilne
lezen srca in žil. Z izrazom kardiorenalni sin- tri najdbe:
drom v širšem smislu označujemo bolezenska - hkratna prisotnost srčnega in ledvičnega po-
dogajanja, kjer primarna motnja v delovanju ene- puščanja (največkrat kronično srčno popušča-
ga organskega sistema neugodno vpliva in okva- nje in KLB skupaj),
ri delovanje drugega. Z razdelitvijo teh dogajanj - dodatno poslabševanje ledvičnega delovanja ob
v 5 tipov kardiorenalnega sindroma poskušamo poslabšanju srčnega popuščanja in
nazorno prikazati zapletene procese pri medse- - odpornost na diuretično zdravljenje.
bojnem vplivu ledvične in srčne bolezni. Razde- Večinoma se ledvično delovanje poslabšuje v
litev prikazujemo v tabeli 1. Izraz kardiorenalni prvih dneh bolnišničnega zdravljenja, zato velja,
sindrom večinoma uporabljamo v ožjem smislu, da bolnika strožje laboratorijsko nadzorujemo z
kjer se nanaša na akutno poslabšanje ledvičnega meritvijo koncentracije dušičnih retentov in elek-
delovanja, ki nastane zaradi akutnega ali suba- trolitov predvsem v prvem tednu zdravljenja po-
kutnega poslabšanja srčne bolezni (t.j. kardiore- slabšanja srčnega popuščanja. Napovedni dejav-
nalni sindrom tipa 1). Temu je namenjen prvi del niki poslabšanja ledvičnega delovanja pri po-
poglavja. V drugem delu tega poglavja obravna- slabšanju srčnega popuščanja so: anamneza
vamo posebne značilnosti bolezni srčno-žilnega predhodnega srčnega popuščanja, predhodno
sistema pri bolnikih z ledvično boleznijo, pred-
ledvično popuščanje oz. KLB, sladkorna bole-
vsem pri tistih z višjimi stopnjami KLB (KLB
zen in povečan krvni tlak ob sprejemu.
stopnje 3–5) ali pri bolnikih na dializi.
Na splošno velja, da je ledvična okvara hujša pri
KARDIORENALNI SINDROM V OŽJEM akutnem srčnem popuščanju z zmanjšanim iz-
SMISLU tisnim deležem kot pri srčnem popuščanju z
ohranjenim iztisnim deležem; največja je pri kar-
Akutno poslabšanje ledvičnega delovanja pri diogenem šoku. V praksi pogosto vidimo porast
akutnem poslabšanju srčne bolezni je pogosto. serumskega kreatinina tudi pri bradikardnih
Predvsem so za to ogroženi bolniki s kronično motnjah ritma, četudi se zdi krvni tlak relativno
528 Medsebojni vplivi bolezni ledvic in srčno-žilnega sistema
Tabela 1. Pregled razdelitve kardiorenalnega sindroma.
kardiorenalni sindrom patofiziološki mehanizmi principi obravnave

tip I
- zdravljenje vzrokov srčnega
popuščanja in optimizacija terapije
akutno poslabšanje
- ledvična venska kongestija srčne bolezni
srčnega delovanja vodi v
- ledvična hipoperfuzija - zmanjšanje kongestije
akutno ledvično okvaro
- premagovanje odpornosti na
diuretično zdravljenje
tip II
- kronična ledvična venska kongestija - optimalno zdravljenje kroničnega
kronično srčno
- subklinično vnetje srčnega popuščanja
popuščanje vodi v
- pospešena ateroskleroza in - dobro zdravljenje kroničnih bolezni, ki
kronično napredujočo
ateroembolizmi prizadenejo srce in ledvice: arterijska
okvaro ledvic
- endotelijska disfunkcija hipertenzija in sladkorna bolezen
tip III (akutni renokardialni sindrom)
- zmanjšanje GF, hipervolemija, - zmanjšanje kongestije in ureditev
akutno primarno hipertenzija krvnega tlaka
poslabšanje ledvičnega - aktivacija simpatika in reninsko- - korekcija elektrolitnih motenj
delovanja vodi v akutno angiotenzinskega sistema (predvsem motenj koncentracije kalija
okvaro srca (srčno - elektrolitne in acidobazne motnje in acidoze)
popuščanje, aritmije, - humoralni dejavniki (aktivacija - specifično zdravljenje ledvične bolezni
ishemija) monocitov in endotelija, izločanje - pazljiv predpis prvih dializnih
citokinov) procedur
tip IV (kronični renokardialni sindrom)
- hipervolemija, renoparenhimska - dovolj zgodnja napotitev k nefrologu
arterijska hipertenzija - zaviranje slabšanja ledvičnega
- renalna anemija delovanja s specifičnim in
- hiperhomocisteinemija, ADMA, nespecifičnim renoprotektivnim
oksidativni stres in AGE: pospešena zdravljenjem
ateroskleroza - uvajanje in ohranjevanje zdravljenja z
KLB prispeva k bolezni
- podhranjenost zdravili, ki zavirajo reninsko-
srca in/ali ožilja
- kronično vnetje angitenzinski sistem (pod nadzorom
- hiperfosfatemija, nefrologa)
hiperparatiroidizem, kalcifikacija srca - optimalno zdravljenje zapletov KLB
in žil, zvečana togost žil in povečana - optimalno vodenje dializnega
hitrost pulznega vala zdravljenja
- uremični toksini - presaditev ledvic
tip V (sekundarni kardiorenalni sindrom)
- hipoksija, hipotenzija, hipertenzija
- oksidativni stres, vnetje
- zdravljenje osnovne bolezni
okvara srca in ledvic sta - nevrohumoralna aktivacija, aktivacija
- kontinuirani načini ledvičnega
posledica primarnega simpatika
nadomestnega zdravljenja za izbrane
sistemskega obolenja - primeri: sepsa, maligna arterijska
bolnike
hipertenzija, sistemski lupus
eritematozus, amiloidoza
Okrajšave: GF – glomerulna filtracija, ADMA – asimetrični dimetil arginin, AGE – napredovali produkti
neencimske glikacije, KLB – kronična ledvična bolezen
Medsebojni vplivi bolezni ledvic in srčno-žilnega sistema 529
dobro ohranjen. Ledvična hipoperfuzija in akti- primeru je treba bolnikovemu elektrolitnemu in

vacija nevrohormonalnih mehanizmov pri akut- acidobaznemu stanju redno slediti.
nem srčnem popuščanju poslabšata ledvično Opozoriti moramo na tri pogoste stranske učin-
delovanje, vendar je lahko poslabšanje prisotno ke: hipokaliemijo, hipernatriemijo in presnovno
tudi pri bolnikih brez znakov hipoperfuzije in z alkalozo. Dostikrat imajo bolniki tudi pomanj-
normalnim ali celo povečanim krvnim tlakom. kanje magnezija, ki je predvsem znotrajcelično
To je posledica ledvične venske kongestije, ki je in ga z meritvijo serumske koncentracije magne-
verjetno najpomembnejši vzrok okvare ledvi- zija ne ugotovimo vedno. Dokler je bolnik v bol-
čnega delovanja pri bolnikih s srčnim popušča- nišnici in lahko elektrolite pogosto nadzorujemo,
njem. Zato lahko pogosto dosežemo izboljšanje je za obvladovanje teh zapletov dobro dodati k
ledvičnega delovanja po uspešnem zmanjšanju diuretiku zanke spironolakton. Pri odpustu bol-
hipervolemije. nika, ki ima KLB, je treba skrbno presoditi, ali je
V diferencialni diagnozi poslabšanja ledvičnega zdravljenje s spironolaktonom možno in varno
delovanja se ravnamo po načelu izključevanja tudi doma.
prerenalne, porenalne in intrinzične ledvične Če kontinuirano intravensko dajanje diuretika ni
okvare. Med intrinzičnimi okvarami so najpogo- uspešno, je potrebna zunajtelesna ultrafiltracija.
stejše: okužba zgornjih sečil, neposredna nefro- Tudi razbremenitev napetega ascitesa in zmanj-
toksičnost zdravil in tudi alergijski intersticijski šanje tlaka v trebuhu s paracentezo lahko izbolj-
nefritis ter ateroembolična ledvična bolezen in ša ledvično delovanje. Zanimivo je, da so
kontrastna nefropatija pri bolnikih z invazivnimi nekatere raziskave pokazale boljše učinke zunaj-
posegi. Če poslabšanja ledvične bolezni ne mo- telesne ultrafiltracije kot diuretikov, predvsem v
remo drugače pojasniti, se lahko odločimo tudi smislu boljše dolgoročne telesne sposobnosti
za ledvično biopsijo. bolnikov, krajše hospitalizacije in manjše pogo-
Pri zdravljenju bolnika, ki se mu ob obravnavi stosti ponovnih hospitalizacij. Ker je zunajtele-
srčnega popuščanja poslabšuje ledvično delova- sna ultrafiltracija dražja, invazivnejša in zahtev-
nje, moramo pozorno pregledati zdravila, ki jih nejša metoda kot zdravljenje z diuretiki, je zaen-
prejema, ter prekiniti zdravljenje z nefrotoksi- krat brez dodatnih raziskav ni možno priporoči-
čnimi zdravili (predvsem so pomembni neste- ti za rutinsko uporabo namesto diuretikov pri
roidni antirevmatiki). Ne smemo pozabiti, da je kongestivnem srčnem popuščanju. To zdravlje-
zdravljenje srčnega popuščanja z zaviralci angio- nje pa moramo uporabiti takrat, ko je bolnik od-
tenzinske konvertaze (ACE) široko sprejeto, ven- poren proti diuretičnemu zdravljenju in ga z
dar ta zdravila pomembno vplivajo na ledvično diuretiki ne moremo razbremeniti hipervolemije.
hemodinamiko. Povzročijo predvsem dilatacijo Ključna podlaga zdravljenja ledvičnega poslab-
eferentne arteriole in zmanjšajo tlak v glomeru- šanja, ki nastopi ob poslabšanju srčnega popuš-
lu, zato motijo ključno ledvično prilagoditev na čanja, je optimalno zdravljenje samega srčnega
zmanjšanje ledvičnega krvnega pretoka. S tem popuščanja. Posebno pozornost namenimo ure-
postane glomerulna filtracija skorajda linearno ditvi srčne frekvence, anemije in krvnega tlaka.
odvisna od ledvičnega krvnega pretoka. Zato Ob ustreznih indikacijah dodajamo standardne-
svetujemo prekinitev zdravljenja z zaviralci ACE mu zdravljenju srčnega popuščanja tudi zdra-
(ali antagonisti angiotenzinskih receptorjev), če vljenje z vazodilatatornimi zdravili in/ali ino-
slabšanje ledvičnega delovanja napreduje. tropnimi zdravili, digitalisom, ivabradinom,
Terapevtski problem je tudi odpornost proti diu- srčno resinhronizacijo, revaskularizacijo in ko-
retičnemu zdravljenju, kjer moramo uporabljati rekcijo disfunkcije srčnih zaklopk.
kontinuirano odmerjanje diuretikov zanke v ve- Izmed specifičnih zdravil za izboljšanje kardio-
likih odmerkih, ki jih lahko kombiniramo z di- renalnega sindroma je treba omeniti nesiritid (sin-
stalneje v tubulu delujočimi diuretiki. V tem tetični humani natriuretični peptid tipa B),
antagoniste vazopresinskih receptorjev V2 in an- venskega katetra je dejavnik tveganja za endo-

tagoniste adenozinskih receptorjev. Zaenkrat ta karditis);
zdravila še niso v rutinski uporabi, saj so si re- - specifični srčno-žilni zapleti med hemodializ-
zultati raziskav nasprotujoči (npr. nesiritid), ka- nim postopkom;
žejo le simptomatske ugodne učinke in ne - uremični perikarditis.
preživetvenih (npr. tolvaptan – antagonist vazo-
presinskih receptorjev V2) ali pa rezultatov več- Epidemiološke značilnosti problema
jih raziskav še ni na voljo (npr. za adenozinske Tveganje za koronarno bolezen progresivno na-
antagoniste). rašča z zmanjševanjem ledvičnega delovanja.
KLB je neodvisni dejavnik tveganja za nastanek
Ledvična venska kongestija je glavni dejavnik
in za hujši potek koronarne bolezni. Že protei-
poslabšanja ledvičnega delovanja pri srčnem nurija in bolezenska albuminurija sami sta neod-
popuščanju. visna dejavnika tveganja za srčno-žilne bolezni,
Bolnika, sprejetega zaradi poslabšanja srčnega še večje tveganje pa predstavlja hkratno zmanj-
popuščanja, moramo glede ledvičnega delo- šanje GF pod 60 ml/min/1,73 m2 in proteinuri-
vanja laboratorijsko nadzorovati predvsem v ja, večja kot 1 g na dan. Prevalenca ateroskleroze
prvih dneh hospitalizacije. je pri bolnikih na dializi bistveno povečana v pri-
Posebno skrbno moramo preveriti zdravila, ki merjavi z enako starimi posamezniki brez ledvi-
jih bolnik prejema, in ukiniti nesteroidne anti- čne bolezni. Nekatere zadnje raziskave kažejo,
revmatike ter tudi vsaj začasno ukiniti zavira- da je pomembna koronarna bolezen lahko pri-
lec ACE, če se ledvično delovanje slabša.
sotna, vendar asimptomatska kar pri polovici
dializnih bolnikov. Prisotnost KLB je povezana
tudi s slabšo prognozo koronarne bolezni, kar
BOLEZNI SRČNO-ŽILNEGA SISTEMA PRI
pomeni večjo potrebo po ponovnih revaskulari-
BOLNIKIH Z NAPREDOVALO KLB ALI NA
zacijskih posegih in večjo smrtnost po akutnem
NADOMESTNEM ZDRAVLJENJU Z
koronarnem dogodku, kot je prisotna pri bolni-
DIALIZO
kih brez KLB.
Izrazito povečanje tveganja za srčno-žilne bole- Hipertrofija levega prekata je prisotna kar pri
zni je sestavni del kroničnega ledvičnega popuš- 75–80 % bolnikov ob začetku ledvičnega nado-
čanja in praktično spada v definicijo sindroma mestnega zdravljenja, približno enakovredno sta
KLB, še posebno z vrednostmi GF pod 60 zastopani ekscentrična in koncentrična hipertro-
ml/min/1,73m2. Glavne značilnosti okvar fija. Pri bolnikih s KLB, ki še ne potrebujejo dia-
srčno-žilnega sistema pri kronični ledvični bole- lize, je prevalenca hipertrofije levega prekata
zni in ledvični odpovedi so: 40 %. Hipertrofija levega prekata je dejavnik tve-
- pospešena ateroskleroza in močno povečana ganja za aritmije in nenadno srčno smrt, srčno
incidenca koronarne in drugih žilnih bolezni; popuščanje, ishemijo miokarda in celokupno
- hipertrofija levega prekata z diastolično dis- smrtnost bolnikov.
funkcijo, uremično kardiomiopatijo in zastoj- Tudi srčne aritmije in nenadne srčne smrti so pri
no srčno popuščanje (z normalnim ali oslab- dializnih bolnikih pogostejše, še posebno pred-
ljenim iztisnim deležem); stavljajo težavo pri starosti nad 65 let.
- kalcifikacija aterosklerotičnih plakov, medije ar-
terij in srčnih zaklopk, tudi kalcifična uremična Koronarna bolezen
arteriolopatija (kalcifilaksija); Anginozna prsna bolečina pri dializnem bolniku
- povečana ogroženost za nastanek motenj je pogost kliničen problem. Lahko je posledica
srčnega ritma (predvsem atrijske fibrilacije) in tipičnega akutnega koronarnega sindroma ali
nenadno srčno smrt; obremenitvene angine pektoris zaradi ateroskle-
- vpliv dializnega pristopa (velik pretok skozi fi- roze v koronarnih žilah, pogosto pa jo srečamo
stulo obremeni srce, prisotnost centralnega tudi med dializnimi procedurami kot posledico
motenj srčnega ritma in intradializnih hipoten- temu prispevajo nekateri netradicionalni dejav-
zij. Ledvična anemija dodatno prispeva k zniža- niki tveganja za srčno-žilne bolezni, ki so značil-
nju praga za ishemijo miokarda. Pogosto lahko ni za KLB. Povzema jih tabela 2.
najdemo pri dializnih bolnikih tudi angino pek- Posebnosti v diagnostiki akutnega koronar-
toris z relativno normalnim koronarnim siste- nega sindroma. Atipične manifestacije koro-
mom. K nastanku te bolečine poleg anemije narne bolezni so pri dializnih bolnikih pogo-
prispevajo še hipertrofija levega prekata z raz- stejše. Poleg prezentacije s klasično anginozno
redčeno kapilarno mrežo, endotelijska disfunk- prsno bolečino moramo na koronarno bolezen
cija in togost velikih žil z zvečanim pulznim pomisliti pri bolniku s prsno bolečino med he-
tlakom in posledično slabšo diastolično koro- modializnim postopkom, nepojasnjenimi hipo-
narno prekrvitvijo. Poleg klasične angine pekto-
tenzivnimi epizodami med hemodializo, z
ris z obstruktivnim koronarnim dogajanjem in
dispnejo pri naporu in pri nastanku aritmij.
angine pektoris z normalnim koronarogramom
je pri dializnih bolnikih verjetno zelo pogosta tu- Nekaj posebnosti pri dializnih bolnikih najdemo
di nema ishemija. tudi pri obravnavi EKG posnetkov. Znižanje ST
veznice med hemodializnim postopkom se lah-
Vzroki povečane incidence koronarne bole-
ko pojavlja neodvisno od koronarne bolezni ali
zni pri ledvičnih boleznih. Bolniki s KLB ima-
jo pridružene bolezni in dejavnike tveganja, ki so pa je skupaj z obratom T valov posledica hiper-
neodvisno in močno povezani s srčno-žilno trofije levega prekata. Dvig ali spust ST vezice
obolevnostjo in smrtnostjo. Sem spadajo slad- lahko najdemo tudi pri hiperkaliemiji. Te poseb-
korna bolezen, arterijska hipertenzija, hipertro- nosti zmanjšujejo specifičnost EKG sprememb
fija levega prekata, dislipidemija (povečan LDL- pri dializnih bolnikih.
in zmanjšan HDL-holesterol), višja starost, de- Poleg klinične slike in EKG sprememb je dolo-
belost, telesna nedejavnost in kajenje. Vendar sta čanje serumskega troponina temelj diagnostike
KLB in ledvična odpoved tudi sami po sebi akutnega koronarnega sindroma. Specifičnost
neodvisna dejavnika tveganja za prisotnost (in povečane koncentracije troponina je pri bolni-
hudost) aterosklerotične koronarne bolezni. K ku s KLB in zmanjšano GF manjša, saj imajo ti
Tabela 2. Netradicionalni dejavniki tveganja za aterosklerozo pri KLB.
dejavnik tveganja povezava

nastanek HLV, aktivacija simpatičnega živčnega
anemija ledvične bolezni
sistema
kalcifikacija aterosklerotičnih plakov, medije arterij in
hiperfosfatemija in visok produkt kalcij-fosfat,
srčnih zaklopk;
hiperparatiroidizem, adinamična kostna bolezen,
povečana hitrost pulznega vala in povečan pulzni
pomanjkanje fetuina (inhibitorja kalcifikacije)
pritisk, povečana poobremenitev za levi prekat
povečan oksidativni stres, zvečan ADMA (inhibitor
sinteze NO v endotelijskih celicah), zvečan endotelijska disfunkcija
homocistein
vnetje (zaradi povečane aktivnost RAS, oksidativnega
nastanek podhranjenosti, endotelijske disfunkcije in
stresa, povečanja AGE, komorbidnosti in izpostave
večje aterogeneze
tujim materialom in tekočinam pri dializi)
povečana ekspresija TNF, MCP in IL-6 v miokardu,
hipervolemija
povečana koncentracija protrombogenega fibrinogena
Okrajšave: HLV – hipertrofija levega prekata, ADMA – asimetrični dimetil arginin,
RAS – renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, AGE – napredovali produkti neencimske glikacije,
TNF – tumorje nekrotizirajoči faktor, MCP – makrofagni kemoatraktivni protein, IL-6 – interlevkin 6
bolniki zvečane koncentracije troponina tudi obdobjem razširjene uporabe koronarnih opor-
brez akutnega koronarnega dogajanja. To še po- nic, ki sproščajo zdravila, so pokazale, da je dol-
sebno velja za troponin T. Možni vzroki so hi- goročno preživetje (ne pa kratkoročno
pertrofija levega prekata, endotelijska disfunkci- 1–12-mesečno preživetje) dializnih bolnikov po
ja, izguba integritete celične membrane mioci- premostitvenih operacijah boljše kot po perku-
tov, odziv na razteg miocitov in zmanjšano led- tanih koronarnih posegih (vključujoč uporabo
vično izločanje. Pri asimptomatskih dializnih navadnih žilnih opornic). Tudi v primerjavi z
bolnikih je pogosto povečana tudi koncentraci- opornicami, ki sproščajo zdravila, se zdijo pre-
ja kreatinske kinaze (CK) do 3-krat nad zgornjo mostitvene operacije boljša izbira, predvsem za-
mejo in delež CK-MB nad 5 % (po navadi do 8 radi manjše potrebe po naknadni revaskulari-
%). Zato velja, da so pri bolnikih z ledvično od- zaciji. Tako je odločitev za premostitveno ope-
povedjo in akutnim koronarnim sindromom racijo boljša pri bolnikih z daljšim pričakovanim
najbolj specifični serumski kazalnik miokardne- preživetjem, še posebno če načrtujemo uvrstitev
ga infarkta zaporedne spremembe v koncentra- na čakalni seznam za presaditev in gre za več kot
ciji troponina I. enožilno koronarno bolezen. Na drugi strani je
Kljub nezadostni specifičnosti troponina T v odločitev za perkutano intervencijo boljša pri
diagnostiki miokardnega infarkta se je pokazalo, bolnikih s krajšim pričakovanim preživetjem in
da ga lahko uporabimo kot napovedni dejavnik večjim operativnim tveganjem. Pri načrtovanju
prognoze pri asimptomatskih dializnih bolnikih. revaskularizacijskega zdravljenja moramo upo-
Povečane koncentracije troponina T napovedu- števati večje tveganje za krvavitve pri uporabi
jejo večje tveganje za srčno-žilno smrt in so po- dvojne antiagregacijske terapije. Pri odločanju za
vezane z bolj razširjeno koronarno prizadetostjo. vrsto revaskularizacijskega zdravljenja si poma-
gamo s tabelo 3. Upoštevati velja tudi, da so na-
Posebnosti obravnave koronarne bolezni pri
sveti v tabeli izpeljani zgolj iz retrospektivnih
dializnih bolnikih. Moderne smernice svetuje-
raziskav, saj randomiziranih prospektivnih razi-
jo, da je glede na veliko tveganje za koronarno
skav v zvezi z revaskularizacijskim zdravljenjem
bolezen pri dializnih bolnikih na mestu prvo pre-
pri dializnih bolnikih ali bolnikih z napredovalo
sejanje za koronarno bolezen že ob začetku dia-
KLB v literaturi ni zaslediti.
liznega zdravljenja. Na splošno presejanje
vključuje: Preprečevanje koronarne bolezni pri dializnih
- anamnezo, bolnikih vključuje:
- telesni pregled, - prenehanje kajenja in spodbujanje telesne de-
- EKG in javnosti,
- ehokardiografski pregled. - urejanje krvnega tlaka (krvni tlak pred hemo-
dializo naj bo pod 140/90 mmHg),
Pri izbranih bolnikih z večjim tveganjem napra-
- optimalno vodenje sladkorne bolezni,
vimo eno od obremenilnih metod, najpogosteje
- zmanjševanje LDL-holesterola pod
scintigrafsko. Obremenilno testiranje za koro-
2,6 mmol/l (najbolj uporabljani so statini),
narno bolezen napravimo večini bolnikov, ki so
- urejanje koncentracij kalcija in fosfata (kalcij do
na čakalnem seznamu za presaditev ledvice. Pri
2,4 mmol/l, fosfat do 1,8 mmol/l, produkt kal-
bolnikih s pozitivnim obremenilnim testom ali z
cij in fosfat do 4,4 mmol2/l2),
znaki in simptomi koronarne bolezni je indicira-
- v prihodnosti morda tudi zdravljenje z vitami-
na koronarografija.
nom E in N-acetil-cisteinom (antioksidativni
Zdravljenje koronarne bolezni poteka pri dializ- učinek).
nih bolnikih po ustaljenih smernicah. Zaradi po-
večanega tveganja za krvavitev je pri akutnem
koronarnem sindromu vsaj na začetku najbolje Dinamične spremembe troponina I so naj-
uporabljati klasični heparin, ki ga lažje nadzoru- boljši biokemični kazalnik pri akutnem koro-
narnem sindromu.
jemo. Retrospektivne raziskave, narejene pred
Tabela 3. Prednosti in slabosti dveh vrst revaskularizacijskega zdravljenja koronarne bolezni pri dializnih bolnikih.
vrsta zdravljenja prednosti slabosti

- večja smrtnost ob posegu*
- verjetno boljše dolgoročne preživetje po - slabše kratkoročno preživetje (v 12
premostitvena 6–12 mesecih mesecih po posegu)
operacija - manjša verjetnost za restenoze in - primernejše za večžilno bolezen ali
ponovno revaskularizacijo bolezen leve glavne arterije
- zahteva primerne distalne tarčne žile
- večja verjetnost za restenoze in ponovno
revaskularizacijo
- manjša smrtnost ob posegu
perkutana - zahteva dvojno antiagregacijsko
- verjetno boljše kratkoročno preživetje (v
koronarna zdravljenje, ki je pri dializnih bolnikih bolj
prvih 6–12 mesecih)
intervencija tvegano
- primernejša izbira za bolezen ene žile**
- verjetno slabše dolgoročno preživetje (po
12 mesecih po posegu)
*preživetje je boljše, če se uporabi notranjo mamarno arterijo
**z zdravili prevlečene opornice imajo manjšo verjetnost za restenoze, revaskularizacijo in srčne dogodke od
navadnih opornic, ni pa bilo razlik v preživetju
mmHg napoveduje slabo celjenje rane. Če klini-

Kirurška revaskularizacija je pri dializnih bol- čna slika in izmerjeni tlaki kažejo, da bo potreben
nikih s koronarno boleznijo dologoročno bolj- revaskularizacijski poskus zdravljenja, potem
ša opcija kot perkutana intervencija.
moramo načrtovati morfološke preiskave, kjer
smo pozorni na vrsto in količino kontrastnega
sredstva. Če bi se kontrastnemu sredstvu želeli v
Periferna arterijska bolezen čim večji meri izogniti, je možno uporabiti tudi
Aterosklerotična bolezen perifernih arterij (PAB) ultrazvočno preiskavo arterij.
je pri bolnikih s KLB pogostejša kot pri ljudeh z Za konservativno zdravljenje PAB z zdravili ni
dobrim ledvičnim delovanjem (pri dializnih bol- na voljo dovolj specifičnih dokazov za bolnike z
nikih je prisotna v 25–46 %) in dostikrat ne pov- napredovalo ledvično okvaro. Zato moramo ve-
zroča klavdikacije ali ishemičnih razjed oz. čino priporočil izpeljati iz dokazov za bolnike
nekroz. Zato velja priporočilo smernic KDOQI, brez ledvične okvare. Za koristnost statinov ni
da je smiselno iskati znake PAB pri vseh bolnikih trdnih dokazov, vendar jih pri simptomatskih
ob vstopu na dializo. dializnih bolnikih še vedno predpiše večina
Kot ključna preiskava je v splošni populaciji uve- zdravnikov; še najboljši so dokazi za kombinaci-
ljavljena meritev gleženjskega indeksa. Vrednosti jo simvastatina in ezetimiba. Treba je uvesti an-
0,9 ali manj pomenijo prisotnost PAB. Pri led- tiagregacijsko zdravljenje, zelo koristen je lahko
vičnih bolnikih je zaradi pogostejše kalcifikacije tudi intervalni mišični trening. Reološka zdravi-
medije arterij gleženjski indeks lahko lažno zve- la so smiselna, če bolnik intervalnega treninga ne
čan. Zato velja priporočilo, da bi v primerih, kjer zmore. Če s konservativnimi ukrepi vztraja
gleženjski indeks presega 1,3, izmerili še perfu- majhna klavdikacijska razdalja ali je prisotna kri-
zijski tlak v palcu noge s pletizmografijo ali še tična ishemija, je potreben revaskularizacijski po-
obremenitveno testiranje in transkutano oksi- seg. Znano je, da je pri ledvičnih bolnikih
metrijo. Za kritično ishemijo so značilne vred- verjetnost za amputacijo in zaplete (tudi okuž-
nosti gleženjska indeksa pod 0,4 in pletizmo- be) po revaskularizacijskih posegih bistveno več-
grafsko izmerjen tlak na palcu manj kot 30 ja. V nekaterih raziskavah je v 2–3 letih po
mmHg. Transkutano izmerjen tlak kisika pod 40 netravmatski amputaciji umrlo kar 50 % dializ-
nih bolnikov. V tej skupini dializnih bolnikov preverjeni v randomiziranih raziskavah. Glede
prevladujejo diabetiki. Interdisciplinarna obravna to, da so osnovna zdravila za srčno popušča-
nava specialistov in sester, ki se posebej posveti- nje pri splošni populaciji in da je kar nekaj opa-
jo težavam diabetičnih bolnikov ter jih inten- zovalnih raziskav potrdilo njihovo korist za
zivno poučujejo (vključno z rednim pregledova- izboljšanje preživetja, velja kljub negativnim re-
njem nog), je koristna in lahko zmanjša število zultatom edine randomizirane raziskave do se-
amputacij. daj priporočiti njihovo uporabo tudi pri dializnih
bolnikih. Videti je, da je pri zdravljenju srčnega
Veliko ledvičnih bolnikov ima zvečan gleženj- popuščanja k zaviralcu ACE koristno dodati tu-
ski indeks, kar ne izključuje PAB. di antagonist receptorjev angiotenzina II, ven-
Diabetiki na dializi imajo koristi od multidisci- dar je potrebna previdnost zaradi možnosti
plinarne obravnave z intenzivno edukacijo in hipotenzije. Tudi spironolakton in digoksin ni-
rednim pregledovanjem nog. sta bila dovolj preizkušena pri dializnih bolnikih.
Še posebno za spironolakton se zdi, da bi lahko
bil koristen, vendar se njegove uporabe bojijo za-
Hipertrofija levega prekata in srčno radi nevarnosti hiperkaliemije. Pri sistoličnem
popuščanje srčnem popuščanju imamo tako v nasprotju s
Hipertrofija levega prekata je pomemben dejav- splošno populacijo pri dializnih bolnikih malo
nik tveganja za smrt, srčno popuščanje in mio- dokazov za uporabo zdravil, še najbolj upraviče-
kardno ishemijo. Nastanek hipertrofije levega na se zdi uporaba karvedilola, antagonista re-
prekata je povezan tako s tlačno obremenitvijo in ceptorjev angiotenzina II (z zaviralcem ACE ali
koncentrično hipertrofijo (vpliv arterijske hiper- brez njega) ter pogostejših hemodializnih po-
tenzije), kot z volumsko obremenitvijo in eks- stopkov s čim manj agresivno urno ultrafiltraci-
centrično hipertrofijo (vpliv anemije, arterio- jo. Sicer nas smernice pozivajo tudi k uporabi
venske fistule in arterijske hipertenzije). Hiper- vseh drugih ukrepov kot pri splošni populaciji, s
trofično srce pri dializnem bolniku ima čezmer- pomembnim opozorilom, da je treba upošteva-
no intersticijsko fibrozo in neurejene hipertro- ti vpliv zdravil na hemodinamiko med potekom
fične miocite, pospešeno apoptozo miocitov in hemodializ.
razredčeno kapilarno mrežo, kar imenujemo ure- Diastolično srčno popuščanje je pogostejše kot
mična kardiomiopatija. sistolično. Priporočila za pristop k diastoličnemu
Temeljna patofiziološka značilnost srčne bolezni srčnemu popuščanju pri dializnih bolnikih so na-
pri dializnih bolnikih je diastolična disfunkcija. vedena v tabeli 4.
Ta motnja prispeva k znižanju praga za nastanek
pljučnega edema pri volumski obremenitvi, Glavna motnja pri uremični kardiomiopatiji je
hkrati pa pomeni večjo dovzetnost za čezmerna diastolična disfunkcija.
zmanjšanja polnilnega tlaka levega prekata med Zdravila, ki dokazano izboljšajo prognozo pri
dializno ultrafiltracijo in posledično intradializ- srčnem popuščanju dializnih bolnikov, so kar-
no hipotenzijo. vedilol in antagonisti receptorjev angiotenzi-
na II.
Smernice priporočajo, da napravimo izhodiščno Pogostejše hemodialize z nežno ultrafiltracijo
ehokardiografsko preiskavo vsem bolnikom v zmanjšajo škodljive učinke na srce (»miokard-
prvih treh mesecih po vključitvi na dializo v po- ni stunning«).
gojih euvolemije. Kjer najdemo oslabljen iztisni
delež (še posebej pod 40 %) ali regionalne mot-
nje krčenja, je treba izključiti koronarno bolezen. Kalcifikacije v srcu in žilah
Pri sistoličnem srčnem popuščanju dokazano iz- Ledvični bolniki imajo pogoste kalcifikacije v ko-
boljša preživetje dializnih bolnikov karvedilol. ronarnih in drugih arterijah in srčnih zaklopkah,
Zaviralci ACE so pri dializni populaciji premalo kar je neodvisni dejavnik tveganja za smrt. Kal-
Tabela 4. Pristop k diastoličnemu srčnemu popuščanju pri žilnem sistemu in še posebno pri hiperkalciemi-
dializnih bolnikih. ji so ta zdravila vseeno nepogrešljiva, saj bi upo-
raba fosfatnih vezalcev na kalcijevi osnovi
splošno veljavni ukrepi pri nedializni populaciji prispevala k nadaljnjemu kopičenju kalcija v
- nadzor arterijske hipertenzije srčno-žilnem sistemu, sevelamer karbonat pa to
- nadzor frekvence prekatov (posebno pomembno povečano kalcifikacijo dokazano preprečuje.
pri atrijski fibrilaciji)
- simptomatsko zdravljenje kongestije, vendar naj Nenadna srčna smrt
bo previdno Nenadna srčna smrt lahko povzroči do četrtino
- koronarna revaskularizacija vseh smrti dializnih bolnikov. Medtem ko je pri
specifični ukrepi za dializne bolnike splošni populaciji glavni napovedni dejavnik ne-
- uporaba železa in epoetina za dosego ciljne ravni nadne srčne smrti močno okrnjena sistolična
hemoglobina po smernicah za anemijo funkcija srca, je ta motnja pri dializnih bolnikih,
- zapolnjevanje zalog holekalciferola in uporaba ki so umrli nenadne srčne smrti, redkejša. Pri
aktivnih oblik vitamina D pri hiperparatiroidizmu njih so pomembnejši drugi dejavniki: hipertrofi-
- nadzor suhe telesne teže in zmanjšanje ja levega prekata z razredčeno kapilarno mrežo
meddializnih prebitkov tekočine, neslana hrana in intersticijsko fibrozo miokarda, endotelijska
- zavora sistema renin-angiotenzin-aldosteron disfunkcija in anemija, ki zmanjšata prag tole-
- pogostejše in daljše dializne procedure z manjšo
rance za ishemijo, velika prevalenca koronarne
ultrafiltracijo
bolezni, motnje avtonomnega živčevja in simpa-
tična hiperaktivnost, hiperkaliemija, presnovna
cifikacije medije žil povzročajo večjo togost ar- acidoza, hitre spremembe elektrolitov in teko-
terij in hitrejši pulzni val, ki povečuje obremeni- činskega stanja med hemodializnimi postopki.
tev srca in prispeva k hipertrofiji levega prekata. Večina bolnikov na kronični hemodializi se dia-
Kalcifikacija srčnih zaklopk se lahko razširi in lizira 3-krat tedensko (ponedeljek, sreda, petek
povzroča atrioventrikularni blok, napredujočo ali torek, četrtek, sobota). Največje tveganje za
stenozo in regurgitacijo predvsem levostranskih nenadno srčno smrt je prisotno v urah pred in
zaklopk in celo periferne embolije kalcijevega takoj po prvi dializi v tednu, ko je bil presledek
materiala. od zadnje dializne procedure daljši. To kaže na
Kalcifikacije niso posledica zgolj pasivnega odla- pomemben vpliv velikih hemodinamskih in elek-
ganja kalcija in fosfata zaradi povečanih koncen- trolitnih sprememb, ki jih prinaša hemodializno
tracij obeh ionov. V zadnjih letih je postalo jasno, zdravljenje v okoliščinah uremične kardiomio-
da je homeostaza kalcifikacije pri dializnih bol- patije. Bolniki, ki preživijo srčni zastoj, so kan-
nikih povsem spremenjena zaradi povečanja didati za vstavitev implantabilnega defibrilatorja.
vpliva spodbujevalcev (hiperfosfatemija, slad- Elektrode moramo vstaviti na drugo stran od
korna bolezen, kalcitriol, tumorje nekrotizirajo- dializnega pristopa oziroma arterio-venske fistu-
či faktor) in pomanjkanja učinkov zaviralcev le, ker v nasprotnem primeru pogosto pride do
zunajkostne kalcifikacije (fetuin-A, matrix Gla stenoze ali zapore subklavijske vene.
protein, pirofosfati, osteoprotegerin). Zato pride
do spremembe fenotipa žilnih celic (tudi glad-
komišičnih) v osteogene celice, ki aktivno sode-
Največja ogroženost za primarni zastoj srca je
lujejo pri nastajanju kalcifikacij. Zaenkrat razis- pri dializnih bolnikih po dolgem intervalu med
kave, v katerih so na randomiziran način testira- dializami za konec tedna.
li zdravila, ki zavirajo kalcifikacije (npr. sevela- Vse dializne enote morajo imeti defibrilator.
mer in cinakalcet), niso pokazale nedvoumnega Elektrode implantabilnega defibrilatorja mo-
pozitivnega učinka na celokupno smrtnost ran- ramo vstaviti na drugi strani od arterio-venske
domiziranih dializnih bolnikov. Pri dializnih bol- fistule.
nikih z dokazanimi kalcifikacijami v srčno-
Posebnosti obravnave atrijske fibrilacije Tabela 5. Odločanje o uvedbi varfarina pri dializnem
pri dializnem bolniku bolniku z atrijsko fibrilacijo.
Atrijska fibrilacija (AF) je pogostejša pri ledvi- antikoagulacija prinaša več koristi kot tveganja
čnih bolnikih. Prevalenca pri dializnih bolnikih
- starost nad 75 let in dejavniki tveganja*
je 7–27 % v različnih raziskavah, kar je bistveno
- anamneza TIA ali ishemične kapi
več kot v primerljivo stari populaciji brez napre- - znan tromb v atrijih
dovale ledvične bolezni. Podobno kot v splošni - bolnikova želja
populaciji prisotnost AF poveča tveganje za smrt - rezultat CHADS2 za vsaj 2 več kot rezultat
in za tromboembolične dogodke. Dializni bolni- ORBI**
ki imajo 4–10-krat večje tveganje za ishemično - mitralna stenoza
kap, vendar hkrati tudi 4–6-krat večje tveganje za - umetna zaklopka
hemoragično kap. Pri ishemičnih kapeh ni jasno, antikoagulacija prinaša več tveganja kot koristi
kolikšen delež lahko razložimo z lakunarnimi in- - starost pod 65 let in brez dejavnikov tveganja*
farkti in kolikšen s pravimi tromboemboličnimi - neobvladana arterijska hipertenzija
dogodki. - bolnik jemlje antiagregacijska zdravila
Napovedni model za odločanje o uvajanju anti- - anamneza ali sum na kalcifilaksijo
koagulacije CHADS2 ni bil preizkušen pri bol- - podhranjenost
- pogosti padci
nikih na dializi. Tudi randomizirane raziskave, ki
- slabo sodelovanje bolnika
so podprle antikoagulacijsko zaščito pri bolnikih
z AF, niso vključevale bolnikov z napredovalo *dejavniki tveganja: srčno popuščanje, sladkorna
KLB. Med raziskavami o vplivu varfarina na tve- bolezen, arterijska hipertenzija
ganje za krvavitev so nasprotja. Raziskave so si **ORBI – sistem točkovanja dejavnikov tveganja za
krvavitev, seštevamo posamezne točke; 1 točka za
enotne, da imajo dializni bolniki nasploh bistve- vsako od prisotnih stanj: starost > 65 let, anamneza
no večje tveganje za krvavitev. Verjetno varfarin kapi, anamneza krvavitve v črevo; vedno tudi
pri dializnih bolnikih v primerjavi z antikoaguli- dodamo 1 točko za dializno odvisnost
ranimi neledvičnimi bolniki še dodatno poveča
to tveganje za 3–10-krat, vendar tega niso potr- beta, amiodaronom, digoksinom in redkeje s kal-
dili v vseh raziskavah. Varfarin je lahko za dializ- cijevimi antagonisti. Preveriti moramo serumsko
nega bolnika poleg prevelikega povečanja koncentracijo kalija in korigirati preveliko zmanj-
tveganja za krvavitev škodljiv tudi zato, ker spod- šanje serumske koncentracije kalija. Ob zmanj-
buja kalcifikacije obtočil in nastanek kalcifilaksi- šanih serumskih koncentracijah kalija je zdrav-
je. Kdaj torej uvesti antikoagulacijsko zaščito s ljenje z digoksinom nevarno.
ciljnim INR 2-3 pri dializnem bolniku s paroks- Dolgoročno je urejanje frekvence prekatov ena-
izmalno, perzistentno ali permanentno AF? Z ko ali celo koristnejše kakor trud za povratek si-
dokazi podprtega odgovora na to vprašanje ne nusnega ritma. Še najbolje je uporabljati bloka-
moremo podati. Odločiti se moramo na podlagi torje receptorjev beta ali diltiazem (če je iztisni
individualne presoje tveganja in koristi. V tabeli delež levega prekata nad 40 %). Verapamil je ne-
5 navajamo argumente, ki nam lahko pomagajo varen, ker se pri ledvični odpovedi čezmerno ko-
pri odločitvi. piči. Pri dolgoročni uporabi digoksina moramo
Atrijska fibrilacija pogosto nastopi kot zaplet paziti na pravilno odmerjanje, kjer pri dializnem
med hemodializnim postopkom. Kadar hiter od- bolniku po navadi zadostuje že 1 tableta po 0,1
govor prekatov povzroča simptomatsko ishemi- mg na 2–4 dni (npr. ena ali pol tablete po vsaki
jo srca, hipotenzijo, dispnejo in poslabšanje hemodializi 3-krat tedensko glede na serumski
srčnega popuščanja ali motnjo zavesti, je najbo- nivo digoksina). Pri amiodaronu moramo paziti
lje napraviti urgentno elektrokonverzijo. Če bol- na možnost pridružene bolezni ščitnice in pri
nik ni hudo simptomatski, se lahko odločimo za dolgoročni uporabi na njegove kronične stran-
upočasnitev prekatov z blokatorji receptorjev ske učinke, predvsem na pojav pljučnih zapletov.
Amiodaron viša raven digoksina v serumu, po- prevelikega odvzema tekočine in nezadostne va-
veča nevarnost atrioventrikularnega bloka pri zokonstrikcije in polnjenja žilnega predelka z
zdravljenju z blokatorji receptorjev beta, pove- medcelično tekočino. Poteka lahko asimptomat-
ča učinek varfarina in poveča nevarnost rabdo- sko ali pa se kaže s slabostjo in bruhanjem, prsno
miolize pri nekaterih statinih. Zato moramo bolečino in ishemijo miokarda, aritmijami, izgu-
kombinacijo zdravil pri njegovem predpisu bo zavesti, konvulzijami, možna je tudi smrt. Po-
skrbno preveriti. trebna je takojšnja prekinitev ultrafiltracije in
Trendelenburgov položaj ter infuzija tekočine.
Antikoagulacija je pri dializnih bolnikih pove- Če začetni ukrepi ne pomagajo ali se hipotenzi-
zana z večjim tveganjem za krvavitve kot pri ja ponovi, je treba pomisliti na akutni koronarni
splošni populaciji. sindrom ali sepso, krvavitev, hemolizo, zračno
Pri kronični uporabi amiodarona in digitalisa embolijo, tamponado ali alergijsko reakcijo.
moramo paziti na interakcije z drugimi zdravi- Intradializni porasti krvnega tlaka so lahko pre-
li in dializnega bolnika dobro nadzorovati.
cej visoki, vendar le poredkoma simptomatski.
Njihov nastanek povezujejo z aktivacijo renin-
Arterio-venska fistula skega in simpatičnega sistema ob odvzemu te-
kočine med hemodializo, k temu pa lahko
Nativna arterio-venska fistula (AV fistula) je zla- prispeva tudi dializni očistek nekaterih antihi-
ti standard za dializni pristop. V primerjavi z pertenzivnih zdravil.
umetnimi arteriovenskimi (goretex) grafti in ka-
Zaradi velike prevalence hipertrofije levega pre-
tetri omogoča bolnikom najboljše preživetje na
kata in koronarne bolezni ter hitrih sprememb v
dializi. V prvih dneh po konstrukciji AV fistule se
koncentracijah elektrolitov so aritmije pogost za-
ob zmanjšanju periferne upornosti in povečanju
plet med hemodializo. Najpogosteje nastane fi-
simpatične aktivnosti poveča minutni volumen
brilacija atrijev, možne so tudi usodnejše pre-
srca, volumen krvi in končni diastolični volumen
katne aritmije. Nastanek aritmij preprečujemo s
levega prekata, poveča se koncentracija ANP in
pazljivim predpisom dialize ter preprečevanjem
BNP. Dolgoročne posledice na srčno-žilni sistem
hipokaliemije, preprečevanjem intradializne hi-
so slabo raziskane, vendar do sedaj zbrani po-
potenzije ter pazljivim uravnavanjem serumske
datki kažejo na naslednje možne učinke:
koncentracije digitalisa, če ga bolnik prejema. V
- večja nagnjenost k nastanku ekscentrične hi-
primeru vztrajnih težav je treba kot vzrok iz-
pertrofije levega prekata,
ključiti koronarno bolezen. Drugi zapleti in po-
- pri bolnikih s predhodnimi srčnimi boleznimi
sebnosti med hemodializo so opisani v poseb-
in velikim pretokom skozi fistulo je večja na-
nem poglavju.
gnjenost k razvoju srčnega popuščanja in
- zaradi volumske obremenitve je večja poraba Uremični perikarditis
kisika, kar zmanjša prag za nastanek ishemije Uremični perikarditis nastane pri napredovalih
miokarda. stopnjah KLB, neposredno pred začetkom dial-
Zato priporočajo, da bolnike, ki imajo AV fistu- iznega zdravljenja ali kmalu po njem ali pri ne-
lo z velikom pretokom (nad 1,5–2 litra/min) se- zadostno dializiranih bolnikih s končno ledvično
rijsko sledimo z ehokardiografijo in v primeru odpovedjo. Je posledica vnetja seroznih mem-
vztrajnega razširjanja levega prekata zmanjšamo bran perikarda, pogosto ga spremlja krvav izliv
pretok skozi AV fistulo. Zaprtje AV fistule je poin adhezije med visceralnim in parietalnim li-
trebno takrat, kadar zaradi kradeža povzroča stom. Klinično se lahko kaže z vročino in prsno
neobvladljivo ishemijo prstov rok. bolečino, perikardialnim trenjem in UZ najdbo
perikardialnega izliva, ki ga lahko spremlja tudi
Zapleti med hemodializo plevralni izliv. Za razliko od drugih, na primer
Intradializna hipotenzija je najpogostejši zaplet infekcijskih oblik perikarditisa, so EKG znaki ve-
hemodializnega postopka. Je posledica relativno činoma odsotni in nekateri bolniki so asimpto-
matski. Uremični perikarditis zdravimo z uvedbo Pri bolnikih z napredovalo KLB ali dializnih bol-
ali intenziviranjem dializnega zdravljenja, sprva nikih se srečujemo s povečano pogostostjo
z vsakodnevnimi hemodializami, pri katerih se v srčno-žilnih obolenj, ki so glavni vzrok smrti.
začetku izogibamo heparinu. Če se plevralni iz- Kljub temu imamo na voljo zelo malo randomi-
liv in vnetje ne zmanjšata po 14. dneh intenzivi- ziranih raziskav s področja zdravljenja. Pri neka-
rane hemodialize, je potrebna parikardiocenteza terih randomiziranih raziskavah so bili rezultati
s preiskavo izliva za izključitev drugih povzroči- presenetljivi (npr. odsotnost pozitivnega učinka
teljev (malignom, tuberkuloza, bakterije in glive). statinov pri diabetikih na nadomestnem zdra-
Odporne oblike perikarditisa lahko zdravimo ki- vljenju z dializo ali odsotnost pozitivnega učin-
rurško s perikardiotomijo. ka zaviralcev ACE na preprečevanje srčno-žilnih
dogodkov). Ta presenečenja nas učijo, da so bol-
niki s KLB posebni in da rezultatov raziskav pri
Pri uremičnem perikarditisu so EKG znaki ve- bolnikih brez ledvične prizadetosti ne moremo
činoma odsotni in nekateri bolniki asimpto- posplošiti na ledvične bolnike. Soočeni s klini-
matski. čnim problemom se moramo zato odločati indi-
vidualno pri vsakem bolniku posebej.
Ronco C, Haapio M, House AA, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1527–39.
Liang K V, Williams AW, Greene EL, Redfield MM. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome. Crit Care Med 2008; 36:
Suppl 1: S75–88.
Smilde TDJ, Damman K, Van der Harst P et al. Differential associations between renal function and »modifiable« risk factors in patients with
chronic heart failure. Clin Res Cardiol 2009; 98: 121–9.
Freda BJ, Slawsky M, Mallidi J, Braden GL. Decongestive treatment of acute decompensated heart failure: cardiorenal implications of ultrafiltration
and diuretics. Am J Kidney Dis 2011; 58: 1005–17.
Pajek J. Kardiorenalni sindrom: definicija, klasifikacija ter novejši rezultati raziskav patogeneze. Zdrav Vestn 2010; 79: 488–98.
Roberts JK, Patel UD. Management of coronary artery disease in end-stage renal disease. Semin Dial 2011; 24: 525–32.
Garimella PS, Hart PD, Hare AO, Deloach S, Herzog CA, Hirsch AT. Peripheral artery disease and CKD: a focus on peripheral artery disease as a critical
component of CKD Care. Am J Kidney Dis 2012; 60: 641–54.
Blinc A, Šurlan M, Ključevšek T et al. Smernice za odkrivanje in zdravljenje periferne arterijske bolezni. Zdrav Vestn 2004; 73: 673–80.
Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;
360: 1395–407.
Wanner C, Krane V, März W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005; 353: 238–
48.
disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181–92.
O’Hare AM, Sidawy AN, Feinglass J et al. Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical
revascularization. J Vasc Surg 2004; 39: 709–16.
McMurray SD, Johnson G, Davis S, McDougall K. Diabetes education and care management significantly improve patient outcomes in the dialysis
unit. Am J Kidney Dis 2002; 40: 566–75.
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: Suppl
3: S1-153.
Cice G, Ferrara L, D’Andrea A, et al. Carvedilol increases two-year survival in dialysis patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
2003; 41: 1438–44.
Wetmore JB, Shireman TI. The ABCs of cardioprotection in dialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 2009; 53: 457–66.
Zannad F, Kessler M, Lehert P et al. Prevention of cardiovascular events in end-stage renal disease: results of a randomized trial of fosinopril and
implications for future studies. Kidney Int 2006; 70: 1318–24.
Cice G, Di Benedetto A, D’Isa S et al. Effects of telmisartan added to angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in
hemodialysis patients with chronic heart failure a double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1701–8.
Suzuki H, Kanno Y, Sugahara S et al. Effect of angiotensin receptor blockers on cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis: an
open-label randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2008; 52: 501–6.
Takahashi A, Takase H, Toriyama T et al. Candesartan, an angiotensin II type-1 receptor blocker, reduces cardiovascular events in patients on
chronic haemodialysis—a randomized study. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2507–12.
Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith DJ. Is it time for spironolactone therapy in dialysis patients? Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 854–8.
The FHN trial Group. In-Center Hemodialysis Six Times per Week versus Three Times per Week. N Engl J Med 2010; 363: 2287–300.
Pecoits-Filho R, Bucharles S, Barberato SH. Diastolic heart failure in dialysis patients: mechanisms, diagnostic approach, and treatment. Semin
Dial 2012; 25: 35–41.
Herzog CA, Mangrum JM, Passman R. Sudden cardiac death and dialysis patients. Semin Dial 2008; 21: 300–7.
Sood MM, Komenda P, Sood AR, Rigatto C, Bueti J. The intersection of risk and benefit: is warfarin anticoagulation suitable for atrial fibrillation
in patients on hemodialysis? Chest 2009; 136: 1128–33.
Holden RM, Harman GJ, Wang M et al. Major bleeding in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 105–10.
Elliott MJ, Zimmerman D, Holden RM. Warfarin anticoagulation in hemodialysis patients: a systematic review of bleeding rates. Am J Kidney Dis
2007; 50: 433–40.
Phelan PJ, O’Kelly P, Holian J et al. Warfarin use in hemodialysis patients: what is the risk? Clin Nephrol 2011; 75: 204–11.
Aronow WS. Acute and chronic management of atrial fibrillation in patients with late-stage CKD. Am J Kidney Dis 2009; 53: 701–10.
NUJNA STANJA V NEFROLOGIJI

Vladimir Premru
Katera nujna stanja srečujemo v nefrologiji in kdaj se pojavljajo?

Kako jih prepoznamo?
Kateri so nujni ukrepi?
Kdaj uporabimo posebne načine zdravljenja (posebej hemodializo)?
Nujno stanje (angl.: emergency) je bolezensko ke zdravil. Urgenca so tudi zapletene okužbe se-
stanje s hudo prizadetostjo, ki bolnika nepo- čil, posebno po presaditvi ledvice.
sredno življenjsko ogroža in terja takojšne ukre- Nekatera nujna stanja v nefrologiji so specifična
pe. Nujno ukrepanje je potrebno tudi pri tistih (ob zdravljenju odpovedi ledvic, po presaditvi),
stanjih, kjer neposredna ogroženost bolnika si- pogostejša ali potekajo nekoliko drugače kot si-
cer (še) ni jasna (angl.: urgency), vendar bi odla- cer. Številna se pojavljajo povezano (npr. v sklo-
šanje že v krajšem času lahko privedlo do pu akutne ledvične odpovedi, uremije). Lahko jih
življenjsko nevarnih zapletov. Mnoga izmed njih razvrstimo na več načinov (tabela 1).
obširneje obravnavamo v drugih poglavjih.
Nujna stanja v nefrologiji so lahko posledica pri- Tabela 1. Razvrstitev nujnih stanj v nefrologiji.
marne ledvične bolezni (izolirane ali v sklopu ve-
nujna stanja glede na vrsto motnje
čorganske/sistemske bolezni, na primer sladkor-
ne bolezni, amiloidoze, avtoimunskih bolezni) ali - ogrožajoče elektrolitske motnje
- presnovna acidoza in alkaloza
sekundarne ledvične okvare (na primer ob sep-
- maligna arterijska hipertenzija
tičnem stanju). Lahko pa gre za funkcionalno - hipertenzivna kriza
motnjo delovanja ledvic (na primer hepatorenal- - hipervolemija in hipovolemija
ni sindrom) ali fiziološki, a za organizem neade- - anurija in oligurija
kvaten homeostatski odgovor ledvic (na primer - poliurija
zadrževanje soli in vode ob srčnem popuščanju). - makrohematurija
Ledvice so glavni organ za izločanje vodotopnih - uremični sindrom
odpadnih snovi. Ledvična okvara, ki pomembno nujna stanja glede na vrsto in stopnjo ledvične
zmanjša sposobnost izločanja, lahko privede do odpovedi
nujnega stanja z nastopom uremije in s tem po- - akutna okvara ledvic
vezanih zapletov. Ledvice imajo kot efektorni in - hitro napredujoči glomerulonefritis
regulatorni organ tudi osrednjo vlogo pri ho- - nujna stanja v poteku kronične ledvične bolezni in
meostazi telesnih tekočin, elektrolitskem in aci- ob nastopu končne odpovedi ledvic
dobaznem ravnovesju. Zato so nujna stanja, ki - nujna stanja pri bolnikih, zdravljenih s hemodializo
in peritonealno dializo
jih srečujemo v nefrologiji, pogosto povezana z
- nujna stanja po presaditvi ledvice
elektrolitskimi motnjami, motnjami vodnega in
acidobaznega ravnovesja. Z našimi ukrepi urav-
navamo izločanje (npr. elektrolitov, vode, bikar-
bonatnega ali vodikovega iona, zdravila ali Nujna stanja pogosto nastanejo sočasno in
strupa) skozi ledvice. Omenimo še nujna stanja mnogokrat s prizadetostjo drugih organskih
ob hipervolemiji in maligno arterijsko hiperten- sistemov.
zijo, nekatere vrste zastrupitev in stranske učin-
542 Nujna stanja v nefrologiji
Bolnika obravnavamo celostno in ukrepanja Na hiperkaliemijo posumimo glede na okoli-

ne omejimo le na popravo očitne motnje, pač ščine (terapija srčnega popuščanja, ledvična
pa vselej poiščemo in zdravimo osnovni vzrok. bolezen, zaviralec ACE, sartan in hipovolemi-
ja), še preden dobimo laboratorijski izvid!
Možne so maligne motnje srčnega ritma in
OGROŽAJOČE ELEKTROLITSKE MOTNJE srčni zastoj celo brez predhodnih EKG spre-
memb.
Hiperkaliemija Ob srčnem zastoju pri bolniku z znano napre-
dovalo kronično ledvično boleznijo vedno po-
Hiperkaliemija je najpogostejša elektrolitska sumimo na hiperkaliemijo in ob reanimaciji
motnja pri bolnikih z napredovalo kronično led- izvajamo tudi zgornje ukrepe. Obvezen je
vično boleznijo (KLB) ali končno odpovedjo nadzor vitalnih funkcij tudi med transportom
ledvic (KOL), zdravljenih s hemodializo (HD). bolnika.
Manj pogosta je pri bolnikih, zdravljenih s peri- Infuzija NaHCO3 lahko povzroči hipokalciemi-
tonealno dializo (PD). Sprožilni dejavniki lahko jo in zato poveča možnost za motnje ritma.
privedejo do smrtno nevarne hiperkaliemije z Hiperkaliemija poveča toksičnost digitalisa.
motnjo srčnega prevajanja in aritmijami že pri
blago zmanjšani glomerulni filtraciji. Hiperkalie-
mija lahko nastane tudi ob sočasnem pomanjka- Hipokaliemija
nju kalija v telesu (diabetična ketoacidoza, Celotna zunajcelična tekočina vsebuje le okoli 60
dehidracija). Ogroženost je odvisna od hitrosti mmol K+. Izgube ob driski lahko znašajo celo
nastanka in stopnje povečanja, načeloma ob se- do 60 mmol/l. Simptomi se začno pri serumski
rumski koncentraciji K+ > 6,5 mmol/l ali celo koncentraciji K+ < 3 mmol/l, pri ogroženih sku-
manjši, kadar so izražene značilne EKG spre- pinah (ishemična bolezen srca, jemanje digitalisa,
membe! Srčni zastoj je možen celo brez pred- etilizem) lahko tudi prej. Ogrožajoča hipokalie-
hodnih EKG sprememb. Povečana je tudi mija običajno nastopi pri serumski koncentraci-
toksičnost digitalisa. ji K+ < 2,5–3 mmol/l. Pri serumski koncentraciji
Klinični znaki so: parestezije, ascendentna para- K+ < 2 mmol/l, nastanejo spremembe mem-
liza vključno s paralizo dihalnih mišic in miokar- branskega potenciala vzdražnih tkiv in maligne
da, motnje vzdražnosti in prevajanja srčnega motnje srčnega ritma.
prevodnega sistema in maligne aritmije. Najpogostejši vzroki so driska, uporaba/zlora-
Ukrepi so: ba diuretikov in laksativov, poliurija, dehidracija,
- dajanje Ca2+, npr. 10 % Ca-glukonat 10–30 ml presnovna alkaloza, hiperaldosteronizem. Fami-
i.v. v 5 minutah, učinek je takojšen, deluje 30– liarna hipokaliemična periodična paraliza je red-
60 minut; ka avtosomno dominantna bolezen z akutnimi,
- kratkodelujoči inzulin 10 E v 50 ml 50 % glu- smrtno nevarnimi epizodami paralize, ki jih
koze i.v. v 5–10 minutah, učinkuje po 10–15 sproži huda hipokaliemija zaradi premika K+ v
minutah; celice ob adrenergični stimulaciji (napor, stres)
- albuterol 10–20 mg v 10 minutah v inhalaciji; ali porastu inzulina po obroku. Podobna je ti-
- 1M NaHCO3 100 ml počasi i.v. le ob sočasni reotoksična oblika pri Japoncih, pri kateri hipo-
hudi acidozi s serumsko koncentracijo HCO3¯- kaliemijo ob stresu potencira tiroksin.
< 10 mmol/l; Klinični znaki so: maligne motnje ritma, pove-
- diuretik zanke (furosemid) v infuziji 0,9 % čana toksičnost digitalisa, nemoč in paraliza, tu-
NaCl; di paraliza dihanja, rabdomioliza (tudi miokarda),
- izmenjevalna smola (Na-polistiren-sulfonat) v paralitični ileus, depresija, zmedenost, motnje
klizmi in per os skupaj z odvajalom; spomina, ledvične tubulne motnje. Značilne
- urgentna hemodializa; EKG spremembe so spust spojnice ST, znižanje
- začasni srčni spodbujevalec. T vala in pojav U vala.
Nujna stanja v nefrologiji 543
Ukrepi so: primanjkljaj vode = 0,6 x telesna teža (kg) x [(se-

- nadomeščanje 10–30 mmol KCl na uro, izje- rumska koncentracija Na+ – 140)/140]
moma lahko ob zelo nujnih stanjih z ohrome-
lostjo dihalnega mišičja in sočasni zastrupitvi z Najpomembnejši vzrok so izguba proste vode
digitalisom dajemo krajši čas 40–60 mmol KCl ali hipotonične tekočine skozi kožo, prebavila,
na uro v raztopini 0,9 % NaCl v centralno ve- ledvice (znojenje, dihanje, opekline, tirotoksiko-
no v enoti intenzivne terapije, kjer je bolnik ves za, diabetes insipidus; osmotska diureza, driska,
čas nadzorovan. Konica katetra ne sme segati v bruhanje). Diuretik zanke sproži diurezo hipo-
votlino desnega atrija; mesto izbora je femoral- toničnega seča z izgubo proste vode, katere pro-
na vena. stornina je enaka polovici izločene količine seča.
- za infuzijo v periferno veno naj bo koncentra- Klinični znaki so: dehidracija in hipovolemija s
cija KCl manjša, največ 20–30 ml 1M KCl v hipotenzijo. Znaki s strani centralnega živčevja
500 ml 0,9 % NaCl, hitrost nadomeščanja KCl običajno nastopijo pri koncentraciji Na+ > 155–
naj ne bo večja kot 10 ml 1 M KCl na uro; 160 mmol/l: razdražljivost, nemir, mišična osla-
- nujna je poprava pogoste sočasne hipomagne-
belost, hiperrefleksija, krči, koma. Zmanjšana
ziemije, acidoze in drugih motenj.
prostornina možganovine lahko privede do su-
barahnoidne krvavitve.
Ker bi poprava acidoze povzročila pomik K+ v
celice in še poglobila hipokaliemijo, jo odloži- Ukrepi so:
mo do tedaj, ko smo že delno popravili hipo- - nadomestitev akutno zmanjšane prostornine
kaliemijo. Le hudo acidozo s pH < 7,10 zunajcelične tekočine z 0,9 % NaCl za izbolj-
zdravimo sočasno! šanje perfuzije vitalnih organov ob jasni hipo-
Obvezen je hemodinamski nadzor! Pogosto, volemiji;
sprva vsako uro, spremljamo serumsko kon- - nadomeščanje izgube proste vode s hipotoni-
centracijo K+. čno raztopino, npr. 0,45 % NaCl;
Nevarna je hiperkorekcija!
- hemodializa z zmanjšano koncentracijo Na+ v
Hipokaliemija prav tako poveča toksičnost di-
gitalisa. dializni raztopini;
- dezmopresin pri sumu na diabetes insipidus
10–20 μg v nosnem pršilu.
Spremljanje vitalnih znakov in koncentracije Na+
Hipernatriemija je nujno, hitrost poprave mora biti prilagojena
Hipernatriemija je stanje relativnega pomanjka- hitrosti nastanka motnje in kliničnim znakom.
nja proste vode v telesu s porastom koncentra- Varno je zmanjševanje Na+ za 0,5 mmol/l/uro
cije topljencev (hiperosmolalnost, hipertoni- in nadomestitev polovice izračunanega primanj-
čnost) v vseh telesnih tekočinah. Pogosto nasta- kljaja vode v prvih 12–24 urah. Ob prehitri po-
ne v bolnišnici. Pomeni celično dehidracijo in hi- pravi lahko pride do možganskega edema.
povolemijo (latentno tudi pri euvolemični Koncentracija Na+ v dializni raztopini naj bi bi-
obliki), redko hipervolemijo. la le 2 mmol/l manjša kot v serumu zaradi po-
Hipovolemična hipernatriemija. Pomeni tencialne nevarnosti hemodinamske nestabilno-
zmanjšano količino tako Na+ kot vode v telesu z sti in možganskega edema.
zmanjšano prostornino zunajcelične tekočine, Hipervolemična hipernatriemija. Stanje po-
zmanjšanje diureze in poslabšanje ledvičnega de- meni povečanje količine Na+ v telesu in pomik
lovanja. vode iz celic. Najpogostejši vzrok je akuten vnos
Primanjkljaj vode izračunamo tako, da pomno- Na+ (običajno iatrogeno, npr. zdravljenje acido-
žimo relativno povečanje koncentracije Na+ s ze z veliko količino NaHCO3). Tudi masivno na-
količino telesne vode (približno 60 % telesne domeščanje z 0,9 % NaCl lahko vodi v hiper-
teže): natriemijo.
Klinični znaki so: vodijo znaki znotrajcelične de- teinemije ali hiperlipoproteinemije. Zdravimo
hidracije centralnega živčevja s konvulzijami in osnovno bolezen.
motnjo zavesti, naglo povečanje zunajcelične te- Hiponatriemija ob zvečani osmolalnosti
kočine lahko povzroči pljučni edem. plazme ugotovimo pri hiperglikemiji, redkeje
Ukrepi so: pri osmotski diurezi z manitolom ali glicerolom,
- diuretik zanke (furosemid 40–100 mg i.v.) in ki sproži pomik vode iz celic in celično dehidra-
raztopina 5 % glukoze v količini, s katero le del- cijo, ter sproži izgubo Na+ in v manjši meri pro-
no nadomestimo izgubo proste vode s sečem ste vode s sečem. Klinični znaki so posledica
(okoli ½ količine seča), da popravimo znotraj- hipovolemije (ob diabetični ketoacidozi izguba
celično pomanjkanje vode; lahko presega 10 % telesne vode), znotrajceli-
- HD z odvzemom tekočine (ultrafiltracijo) in čne dehidracije in osnovne bolezni. Znaki s stra-
Na+ z delnim nadomeščanjem s hipotonično ni centralnega živčevja so lahko posledica enega
raztopino. ali drugega, ne pa hiponatriemije.
Hipernatriemijo povzroči primanjkljaj proste Ob ugotovitvi hiponatriemije vedno določimo

vode, kaže se z znaki cirkulatorne odpovedi in osmolalnost plazme in seča.
depresijo centralnega živčnega sistema. Med Hiponatriemija s povečano osmolalnostjo
nujnimi ukrepi ima pri simptomatski motnji plazme pomeni pomik vode iz celic s celično
prednost hitro (!) nadomeščanje tekočine za- dehidracijo.
radi povečanja efektivne znotrajžilne prostor- Diabetično ketoacidozo lahko spremlja izgu-
nine, ko stabiliziramo krvni tlak, pa postopno
ba več kot 10 % telesne vode.
nadomeščanje izgube proste vode.
Ob prehitri popravi hiperglikemije in primanj-
Ob prehitri popravi motnje lahko nastane mo-
kljaja proste vode lahko nastane možganski
žganski edem!
edem, posebej občutljivi so otroci.
Hiponatriemija Hiponatriemija z zmanjšano osmolalnostjo

Hiponatriemija je najpogostejša elektrolitska plazme je edina »prava« hiponatriemija (serum-
motnja pri hospitaliziranih bolnikih. Pomeni re- ska koncentracija Na+ < 135 mmol/l, osmolal-
lativen višek telesne vode glede na količino Na+ nost plazme < 275 mOsm/kg vode).
v telesu. Ker gre za motnjo regulacije vode, so- Pri tej motnji ocenimo:
časno opažamo znake zaradi spremembe pro- - hitrost nastanka in stopnjo hiponatriemije,
stornine zunajcelične tekočine (povečana ali - simptome in znake s strani centralnega živ-
zmanjšana) in razporeditve tekočin. čevja,
Simptomatika hiponatriemije je odvisna od hi- - stanje cirkulacije in volemije, t.j. prostornino
trosti nastanka in se ob akutni motnji običajno zunajcelične tekočine: pulz, krvni tlak in orto-
pojavi pri koncentraciji Na+ < 125 mmol/l. Na+ statsko zmanjšanje tlaka, turgor kože, vlažnost
je glavni določevalec osmolalnosti plazme, ki sluznic, žejo in edeme.
normalno znaša 275–290 mOsm/kg vode. V diagnostične in terapevtske namene jo razde-
Če ob hiponatriemiji ugotovimo normalno ali limo glede na prostornino zunajcelične tekočine
zvečano osmolalnost plazme, gre za lažno hipona hipovolemično (izgube iz prebavil, s sečem), hi-
natriemijo. Pravo, klinično pomembno hipona- pervolemično (edemska stanja z zmanjšanim efe-
triemijo vedno spremlja zmanjšana osmolalnost ktivnim cirkulirajočim volumnom krvi – srčno
plazme, zato je ob ugotovljeni hiponatriemiji popuščanje, jetrna ciroza, ledvična odpoved, hu-
vedno treba izključiti vzroke za morebitno lažno da hipoproteinemija) ali euvolemično hiponatrie-
hiponatriemijo. mijo (SIADH – sindrom neustreznega izločanja
Hiponatriemija ob normalni osmolalnosti antidiuretičnega hormona, hipotiroza, insufi-
plazme nastane zaradi hiperglikemije, parapro- cienca nadledvičnice, psihogena polidipsija).
Ne glede na to, ali gre za hipovolemično ali hi-

možganovina stisne venozne sinuse na lo-
pervolemično stanje, imajo hemodinamsko pri- banjskem dnu, kar povzroči nenaden hud po-
zadeti bolniki s hiponatriemijo zmanjšano efek- rast znotrajlobanjskega tlaka z ireverzibilnim
tivno znotrajžilno prostornino. V obeh primerih možganskim edemom, herniacijo skozi fora-
neosmotski dražljaj sproži povečano izločanje men magnum s krči, komo in zastojem diha-
antidiuretičnega hormona (ADH). nja.
Glede na hitrost nastanka razdelimo hiponatrie- Akutna simptomatska hiponatriemija s se-
mijo na kronično in akutno. rumsko koncentracijo natrija 125 mmol/l ali
manj zahteva hitro začetno korekcijo Na+ za
Akutna hiponatriemija. Motnja nastane v manj 2–3 mmol/l/h prve 2–3 ure oz. do prenehanja
kot 48 urah in je dokumentirana z izvidi. Pri se- nevroloških znakov, zatem naj porast ne pre-
rumski koncentraciji Na+ < 125 mmol/l, je to sega 0,5 mmol/l/h. Pri življensko ogrožujoči hi-
urgentno stanje, tudi če še niso prisotni znaki ponatriemiji lahko damo bolus 3 % NaCl i.v. v
centralnega živčevja. Pogosta je v pooperativ- odmerku 2 ml/kg telesne teže. Če znaki hipo-
nem času ob volumskem nadomeščanju z večji- natriemije ne prenehajo, lahko bolus še 2-krat
mi količinami hipotoničnih raztopin ob sočas- ponovimo. V prvih 24 urah naj bi serumsko
nem sproščanju ADH zaradi stresa in opijatnih koncentracijo Na+ povečali največ za 10–12
mmol/l, v 48 urah pa največ za 18 mmol/l.
analgetikov. Posebno so občutljive mlajše žen-
Tudi sočasna korekcija hipokaliemije poveča
ske. Smrtnost presega 50 %, zato je nujen nadzor
serumsko koncentracijo Na+!
v enoti intenzivne terapije.
Klinični znaki so: prevladujejo znaki centralnega
Kronična hiponatriemija je običajno asimpto-
živčevja – nauzea, bruhanje, mišična nemoč,
matska in ne predstavlja urgentnega stanja. Gle-
zmedenost, krči, koma, zastoj dihanja in smrt kot
de na stanje volemije jo zdravimo ali z omejitvijo
posledica možganskega edema in herniacije mo-
tekočine, če je bolnik hipervolemičen, ali z ome-
žganskega debla.
jitvijo tekočine in z diuretikom, če je hipervole-
Ukrepi so: mičen. Potrebne so pogoste kontrole koncen-
- pri hipovolemični hiponatriemiji infuzija 0,9 % tracije natrija, da ne korigiramo hiponatriemije
NaCl in čim hitrejša poprava hipovolemije; prehitro. Včasih je kronična hiponatriemija simp-
- pri hipervolemični hiponatriemiji izplavljamo tomatska in potrebuje sprva intenzivno zdravlje-
presežek vode z diuretikom zanke (sproži izlo- nje, podobno kot akutno nastala hiponatriemija.
čanje hipotoničnega seča s približno polovi- Začetno hitrost poprave serumske koncentraci-
čnim deležem proste vode); je Na+ do 2 mmol/l/h takoj po prenehanju ne-
- hidrokortizon ob sumu na insuficienco nad- vroloških znakov zmanjšamo, da povečanje
ledvične žleze (sočasno je prisotna hiperkalie- serumskega Na+ ne preseže 10–12 mmol /l v 24
mija); urah oz. 18 mmol/l v 48 urah.
- spremljanje vitalnih znakov, diureze, koncen-
tracije elektrolitov v krvi in seču. Pogosto ne moremo ugotoviti, kako hitro je
hiponatriemija nastala. V primeru dvoma mo-
Hitrost poprave hiponatriemije prilagodimo ramo ravnati previdno, kot pri kronični hipo-
hitrosti nastanka in stopnji motnje. natriemiji.
Akutno nastajajoča hiponatriemija bolnika
potencialno ogroža že ob serumski koncen-
Upoštevati moramo nevarnost čezmerne popra-
traciji Na+ 125–130 mmol/l, čeprav bolnik ni-
ma znakov centralnega živčevja.
ve motnje zaradi avtokorekcije (npr. ob protibo-
Znotrajlobanjski tlak se sprva le počasi pove- lečinski terapiji ali pri popravi hipovolemije, ko
čuje, simptomov ni ali so blagi (utrujenost, se zmanjša sproščanje ADH in sproži vodna diu-
mialgije, slabost). Zatem se pojavijo glavobol, reza). Zato teoretični izračuni pogosto vodijo v
nemir, letargija. Če ne ukrepamo že v tej fazi, prehitro popravo motnje. Potrebne so pogoste
kontrole serumske koncentracije Na+.
Sindrom osmotske demielinizacije je ogroža- nujno potreben za številne energetske in encim-

joč zaplet prehitre poprave hiponatriemije, ki na- ske procese. Koncentracija biološko aktivnega io-
stane običajno po nekajdnevni latenci. Okvara niziranega Ca2+ v plazmi je ozko regulirana okoli
centralnega živčevja (parapareza ali kvadripareza, 1,2 mmol/l, njegov delež pa le 0,01 % od celot-
dizartrija, motnje zavesti do kome) je pogosto ne količine v telesu. Akutne spremembe plazem-
ireverzibilna s smrtnim izidom. Tveganje je več- ske koncentracije so pogosto neodvisne od
je, če je začetni serumski Na+ < 120 mmol/l, tra- celotne količine kalcija v telesu. Hiperventilacija s
janje motnje daljše in korekcija prehitra, dodatni porastom pH za 0,1–0,2 lahko zmanjša plazem-
dejavniki tveganja pa so podhranjenost, alkoho- sko koncentracijo Ca2+ za 15 % (vezava na pro-
lizem, jetrna okvara in hipokaliemija. teine zaradi sproščanja H+ z vezavnih mest ob
Takoj moramo zmanjšati koncentracijo serum- alkalozi). Podobno je ob hiponatriemiji, nasprot-
skega Na+ s hitrostjo 1 mmol/l/uro. Ciljna kon- no ob hipernatriemiji.
centracija je za 1–2 mmol manjša od tiste, ki bi jo Hiperkalciemija. Glavni vzroki za nastanek hi-
ob pravilni korekciji predvidoma dosegli v prvih perkalciemije so malignomi (pljuč, dojke, hiper-
48 urah, torej 16–17 mmol/l večja od izhodiš- nefrom, multipli mielom, limfom), primarni
čne. Enako ravnamo, kadar glede na izvide opa- hiperparatiroidizem, granulomatoze, hipervita-
zimo, da bo hitrost poprave hiponatriemije minoza D, A, zdravljenje s tiazidi in litijem.
prekoračena, tudi če bolnik še nima nevrološke Simptomi in klinični znaki so: kostne bolečine in
simptomatike. Če se to zgodi že v prvem dnevu, artralgije, letargija, konfuzija, bruhanje, kolike,
naj bo ciljni Na+ 10–11 mmol/l večji od izhodiš- zaprtje, ileus, poliurija, nefrolitiaza, povečanje
čnega. krvnega tlaka, EKG spremembe. Akutno pove-
Ukrepi so: čanje serumske koncentracije Ca2+ na > 3,5
- infuzija 5 % glukoze s hitrostjo 6 ml/kg/uro mmol/l je nujno stanje. Hiperkalciemična kriza z
predvidoma zmanjša serumsko koncentracijo zmanjšanjem znotrajžilne prostornine, ledvično
Na+ za 1 mmol/l/uro; okvaro in komo nastopi ob izredno zvečani se-
- obenem apliciramo D-dAVP 2 μg (redko je rumski koncentraciji Ca2+ > 5 mmol/l.
potreben odmerek 4 μg) i.v. ali s.c., da zmanj- Ukrepi so:
šamo izločanje proste vode. Odmerek pono- - infuzija 0,9 % NaCl sprva do 3 litre v 4–6 urah
vimo vsakih 6–8 ur ali ob ponovnem porastu in v nadaljevanju celo do 10 litrov v 24 urah, če
diureze; ni prisotnega srčnega popuščanja ali zmanjšane
- merimo urne diureze in določamo serumske glomerulne filtracije;
koncentracije Na+ in K+ na 2 ure; - diuretik zanke po normalizaciji zunajcelične
- če je treba ponovno povečati serumsko kon- prostornine: furosemid i.v. 40–100 mg/2–4 ure
centracijo Na+, lahko počasi infundiramo hi- učinkuje že v nekaj urah (tiazid je kontraindici-
pertonično raztopino NaCl z nadomeščanjem ran zaradi zadrževanja Ca2+);
Na+ za 20–30 mmol/uro i.v. in obenem nada- - kalcitonin 100 i.e. na 6–8 ur subkutano ali in-
ljujemo z D-dAVP. tramuskularno;
- bisfosfonati (npr. pamidronat 30–90 mg ali zo-
Serumska koncentracija Na+ je v nasprotnem ledronat 4 mg v i.v. infuziji) in kortikosteroidi
sorazmerju s celično prostornino!
(hidrokortizon 50 mg/6 ur i.v. ali metilpredni-
Akutno nastala hipo- ali hipernatriemija je po-
solon 40–80 mg/dan za hiperkalciemijo ob
vezana z izrazitimi spremembami prostornine
možganskih celic in zahteva urgentno popravo! malignomih in granulomatozah) delujejo po-
časneje, uporabimo jih za vzdrževanje učinka.
- hemodializa z majhno vsebnostjo kalcija v dia-
Hiperkalciemija in hipokalciemija lizni raztopini.
Kalcij je najbolj zastopan mineral v človeškem or- Hipokalciemija. Glavni vzroki hipokalciemije
ganizmu (1–2 kg), 99 % od tega v kosteh. Ca2+ je so pomanjkanje parathormona ali vitamina D,
maščobna embolija, pankreatitis, hiperfosfate- Klinično sliko zapleta sočasna, s hipermagnezie-

mija, sindrom lačnih kosti po paratireoidektomi- mijo povzročena hipokalciemija.
ji. Podrobneje so opisani v posebnem poglavju. Ukrepi so:
Izraženost klinične slike je odvisna od stopnje - preparat kalcija 2,5–5 mmol v 5 minutah i.v.
hipokalciemije in hitrosti njenega nastanka. (npr. 1–2 amp. po 10 ml 10 % Ca-glukonata oz.
Klinični znaki so: hiperekscitabilnost (perioralne tudi več glede na stanje in odziv);
parestezije, karpopedalni spazem, tetanija, larin- - diuretik zanke v infuziji;
gospazem, konvulzije, opistotonus), EKG spre- - hemodializa z majhno koncentracijo Mg2+ v
membe, aritmije, kongestivno popuščanje srca, dializni raztopini.
zastoj dihanja. Že pri blažji hipokalciemiji najde- Hipomagneziemija. Je pogosto spregledana.
mo pozitiven Chwostekov in Trousseaujev znak. Ocenjujejo, da je njena pogostost 10 % pri bol-
Ukrepi so: nikih v bolnišnici, pri kritično bolnih pa celo
- 10 % Ca-glukonat 10 ml (vsebuje 2,325 mmol 65 %. Že ob blagi hipomagneziemiji gre lahko
Ca2+) v 5–10 min i.v., glede na klinično stanje so za hudo pomanjkanje v telesu. Pogosti sta soča-
lahko potrebni večji ali ponovni odmerki do te- sni hipokalcemija in hipokaliemija, ki je ne mo-
rapevtskega odgovora (potrebna je EKG moremo korigirati drugače kot z Mg2+.
nitorizacija!);
Najpogostejši vzroki so: zmanjšan vnos ali čre-
- infuzija 10 % Ca-glukonata 40 ml v 500 ml
vesne izgube, redistribucija (saponifikacija ob
5 % glukoze/6–8 ur i.v.;
pankreatitisu, sindrom lačnih kosti po paratiroi-
- poprava deficita Mg2+ ali/in K+.
dektomiji, kateholamini, poprava acidoze, po-
Hipermagneziemija in hipomagneziemija spešen anabolizem), ledvične izgube (diuretiki
Magnezij je večinoma znotrajcelični ion, udele- zanke, aminoglikozidi, cisplatin, amfotericin, ci-
žen v številnih encimskih in energetskih procesih klosporin, poliurija, tubulni defekti).
(kofaktor ATP) ter sintezi nukleinskih kislin in Klinični znaki: so podobni kot pri hipokalciemi-
beljakovin. V serumu je le 0,3 % celokupne tele- ji (mišični krči in oslabelost, hiperrefleksija, teta-
sne količine, od tega 2/3 biološko aktivnega io- nija, diskinezije, motnje zavesti, maligne prekatne
niziranega Mg2+. Serumska koncentracija je aritmije). Simptomi običajno nastopijo pri Mg2+
natančno uravnavana, normalno območje je < 0,5 mmol/l.
0,75–0,95 mmol/l. Neto absorpcija v črevesju je Ukrepi so:
zelo variabilna. Izloča se skozi ledvice, polovico - 1M Mg sulfat v 5 % glukozi 4–8 (tudi do 12)
v glomerulu filtrirane količine se reabsorbira v mmol v 5–10 min, zatem 25–40 mmol v 24 h;
Henleyjevi pentlji, izloči se le 3–4 % filtriranega - poprava K+, Ca2+.
Mg2+.
Petdeset odstotkov parenteralnega odmerka Mg2+
Hipermagneziemija. Je redko urgentno stanje, se izloči s sečem, ob ledvični okvari je izločanje
povezano z razpadom tkiv, eksogenim vnosom upočasnjeno. Potrebno je pogosto spremljanje
Mg2+, npr. ob i.v. terapiji eklampsije, klizmi ali koncentracije Mg2+ in prilagoditev odmerka.
zlorabi antacidov ali laksativov, ki vsebujejo ma-
gnezij. Sočasna ledvična okvara upočasni izlo- Hiperfosfatemija in hipofosfatemija
čanje Mg2+ in poveča tveganje za hipermagne- Fosfat je najpomembnejši znotrajcelični anion in
ziemijo. bistven del vseh visokoenergetskih spojin v celi-
Klinični znaki so: že ob serumski koncentraciji cah in celičnih membranah, pomembno prispe-
Mg2+ >2 mmol/l, se lahko pojavi letargija in hi- va k puferski kapaciteti. Večina fosfata v telesu
porefleksija, pri > 3 mmol/l hipotenzija, bradi- (4/5) je v kosteh. Običajna prehrana vsebuje do-
kardija in podaljšanje intervala P-R, QRS kom- volj fosfata (okoli 50 mmol oz. 1,5 g/dan), od
pleksa in intervala Q-T, zatem AV-blok, nad 5 katerega se absorbira 2/3. Normalno delujoče
mmol/l pa paraliza mišičja, apnoe in zastoj srca. ledvice filtrirajo dnevno okoli 200 mmol fosfata,
od katerega se 90 % reabsorbira, preostanek pa 0,6 mmol/l, zatem peroralni pripravki fosfata.

izloči. Ob vitalnih indikacijah so fosfat izjemoma na-
Hiperfosfatemija. Nastane ob akutni ali kroni- domeščali tudi hitreje, do 20 mmol v prvi uri,
čni ledvični okvari. Ob naglem razpadu tkiv (tu- celo 0,8 mmol/kg v 30 min, ali 7,5 mmol/uro
morska liza, kemoterapija, rabdomioliza, hemo- 8–10 ur;
liza, sepsa, maligna hipertermija) lahko nenadno - sočasno nadomeščanje morebitnega pomanj-
pride do hiperfosfatemije, hiperurikemije, hiper- kanja Mg2+ in K+.
kaliemije in hipokalciemije. Možne so metastat-
ske kalcifikacije (pogosto v želodčni sluznici). Pri bolniku z akutno nepojasnjeno nevrološko
Precipitacija kalcija s fosfatom v ledvičnih tubu- simptomatiko vedno pomislimo na možnost
lih z nastankom akutne nefrokalcinoze obenem elektrolitske motnje, in če je možno, takoj do-
s hiperurikemijo, posebej ob sočasni dehidraciji, ločimo koncentracijo Na+, K+, PO4-, Ca2+ in
Mg2+ v serumu.
vodi do akutne ledvične okvare.
Simptomi elektrolitskih motenj so pogosto
Klinični znaki so znaki hipokalciemije, lahko nespecifični in povezani z različnimi osnovni-
tudi ogrožujoči, in znaki akutne ledvične mi obolenji. Zato vedno ocenimo, ali so pri-
odpovedi. sotne klinične okoliščine, ki bi lahko povzročile
Ukrepi so: nastanek elektrolitske motnje. Zatem oceni-
- pospešimo izločanje fosfata s pospešeno infu- mo hitrost nastanka motnje in verjetnost, da
gre za kombinirano motnjo.
zijo fiziološke raztopine;
Ocenimo stanje hidracije, volemijo, ustreznost
- alkaliziramo seč z infuzijo 1M NaHCO3 (po- znotrajžilne prostornine in krvnega obtoka,
veča precipitacijo fosfata, a poveča topnost funkcijo in ritem srca in morebitne spremem-
urata); be v EKG.
- preprečimo in zdravimo hipokalciemijo; Poprava vitalnih parametrov je prednostna.
- hemodializa. Elektrolitske motnje pogosto spremljajo tudi
Hipofosfatemija. Lahko nastane zaradi redi- motnje acidobaznega ravnovesja, pri katerih
stribucije v celice, zmanjšanega vnosa/resorpci- so klinični znaki pogosto podobni.
je ali povečanega izločanja v črevo ali skozi
ledvice. Huda simptomatska hipofosfatemija je
Presnovna acidoza in alkaloza
redka, običajno ob dolgotrajnem pomanjkanju
in pri serumski koncentraciji, manjši od 0,3–0,4 Koncentracija prostega H+ v zunajcelični teko-
mmol/l. čini in plazmi je le 40 nmol/l in se v ozkem ob-
močju normalnega pH (7,35 do 7,45) spreminja
Najpomembnejši vzroki so: pospešen anaboli-
le za ± 10 %, vsak večji odmik pa ogroža delo-
zem ob predhodnem pomanjkanju, alkoholizem,
vanje celičnih procesov. O dogajanju v celicah
diabetična ketoacidoza, zastrupitev s salicilati, al-
nam da pH krvi le posredne podatke. Obenem
kaloza, po Gramu negativna sepsa.
za popravo znotrajceličnih procesov tudi nima-
Klinični znaki so: miopatija (tudi srca), paraliza mo na razpolago specifičnega zdravljenja. Po-
dihanja, rabdomioliza, nevrološki znaki (tremor, prava acidemije ali alkalemije nikakor ne pomeni,
krči, koma), hemoliza, trombocitopatija, imun- da smo uredili znotrajcelične razmere ali celo od-
ski deficit. pravili osnovno motnjo. Nasprotno, izzovemo
Ukrepi so: lahko celo paradoksno znotrajcelično poslabša-
- poprava serumske koncentracije Ca2+ pred i.v. nje (npr. NaHCO3 lahko prehodno poslabša ce-
nadomeščanjem fosfata. Zadnje zaradi vezave lično acidozo, ker se zunaj celice veže s H+,
kalcija in fosfata povzroči hudo akutno hipo- sproščeni CO2 pa prehaja v celico hitreje kot
kalciemijo; NaHCO3 in z disociacijo poveča količino H+ v
- kalijev ali natrijev fosfat v infuziji 40–60 celici). Organizem v splošnem lažje prenaša in
mmol/dan do serumske koncentracije fosfata korigira acidozo kot alkalozo.
Presnovna acidoza s povečano anionsko volumski obremenitvi, depresija centralnega živ-

vrzeljo. Anionska vrzel znaša normalno 10–12 čevja z letargijo, motnjo zavesti do kome.
mmol/l. Če se poveča, predstavlja neizmerjene Poiskati moramo znake osnovne bolezni in spro-
anione, nastale zaradi kopičenja endogenih ali žilne dejavnike. Anionska vrzel je normalna. Ob
vnešenih kislin v telesu. Izračunamo jo po enač- sumu na zastrupitev s toksičnimi alkoholi dolo-
bi: (Na+) – (Cl¯ + HCO3¯). čimo osmolalno vrzel, ki je razlika med izmer-
Presnovno acidozo s povečano anionsko vrzeljo jeno in izračunano osmolalnostjo plazme (IOP):
povzročajo:
- laktacidoza – nastane zaradi povečane tvorbe IOP = [2 x (S-Na+)] + [S-glukoza + S-sečnina].
laktata iz piruvata pri anaerobni glikolizi in blo-
kadi mitohondrijske oksidativne fosforilacije. Če osmolalna vrzel presega 15 mOsm/kg, skle-
Obstajata dva tipa: tip A (tkivna hipoksija) in pamo na prisotnost neizmerjenega osmola. Dru-
tip B (sistemske bolezni, sepsa, malignom, slad- ga možnost je lažno zmanjšana serumska
korna bolezen, jetrna okvara, konvulzije, priro- koncentracija Na+ ob hiperlipoproteinemiji ali hi-
jene presnovne motnje); perproteinemiji.
- diabetična ketoacidoza – nastane zaradi po- Ukrepi so:
manjkanja inzulina in prevlade glukagona in ka- - vzdrževanje vitalnih funkcij;
teholaminov z zavoro utilizacije glukoze, pos- - prepoznava in zdravljenje osnovne bolezni;
pešeno glukoneogenezo, glikogenolizo, raz- - 1M NaHCO3 50–100 ml v 1–2 urah, a samo, če
gradnjo beljakovin in maščobnih kislin ter tvor- je pH < 7,10 in izhodiščni HCO3¯ < 10 mmol/l
bo ketokislin. Hiperglikemija sproži osmotsko ter nagla korekcija osnovne motnje ni možna;
diurezo, dehidracijo in elektrolitske motnje. - zdravljenje s HD v primeru ekstremne acidoze
Sprožilni dejavniki so: napor, okužba, nose- s pridruženimi hudimi elekrolitskimi motnjami
čnost ali tkivna poškodba (npr. srčno-žilni (predvsem hiperkaliemijo) in akutno ledvično
dogodki); odpovedjo;
- ledvična acidoza – je posledica kopičenja or- - HD je zelo učinkovita pri zastrupitvi z etano-
ganskih in neorganskih kislin, ki jih bolne led- lom, etilenglikolom, metanolom, salicilati;
vice ne morejo izločiti. Zmanjšana je tvorba in - pri zastrupitvah z etilenglikolom ali metanolom
izločanje NH4+ in zmanjšan HCO3¯; je potrebna takojšnja infuzija etanola;
- alkoholna ketoacidoza in ketoacidoza ob stra- - pri zastrupitvah z etilenglikolom dajemo anti-
danju s podobno patogenezo kot diabetična; dot fomezipol (zavira alkoholno dehidrogena-
- zastrupitev z etilenglikolom, metanolom in sa- zo) v začetnem odmerku 15 mg/kg, zatem
licilati. 4-krat po 10 mg/kg/12 ur in nato 15 mg/kg/12
Presnovna acidoza z normalno anionsko ur do zmanjšanja koncentracije etilenglikola pod
vrzeljo. Sinonim je hiperkloremična presnovna 200 mg/l. Fomepizol se dializira in ga moramo
acidoza, ki večinoma nastane zaradi: izgube bi- med HD nadomeščati vsake 4 ure.
karbonatnega iona v prebavila ali s sečem ob ne- Pomanjkanje HCO3¯ ocenimo po enačbi:
katerih tubulointersticijskih ledvičnih boleznih (želeni – dejanski HCO3-) x 50 % telesne teže.
in uporabi nekaterih zdravil (trimetoprim, pen-
tamidin, ciklosporin, nesteroidni antirevmatiki, Znaki okvare srca in ožilja, stimulacija dihanja
zaviralci ACE) ali ob hitri infuziji kloridnega in depresija centralnega živčevja so znanilci
iona, npr. NaCl. presnovne acidoze. Ob kliničnem sumu išče-
Klinični znaki acidoze so: pospešeno in poglo- mo znake osnovne bolezni in sprožilne dejav-
bljeno dihanje, zmanjšana kontraktilnost mio- nike. Zdravimo vzročno.
karda in odgovor na kateholamine, centralna Zdravljenje z infuzijo NaHCO3- je večinoma in-
dicirano šele ob pH, < 7,10 in HCO3- < 10
vazokonstrikcija in periferna vazodilatacija,
mmol/l.
zmanjšana podajnost pljuč in pljučni edem ob
triemija, KLB 5. stopnje, adrenalna insuficien-

Cilj ni normalizacija pH in HCO3-, ker po od- ca, alergija na sulfonamide).
pravi osnovne motnje presnova endogenih
anionov motnjo popravi in lahko zato po zdra-
vljenju z NaHCO3 nastane presnovna alkaloza. Akutno alkalozo večinoma povzroči nenadna
Poprava na pH > 7,2 in serumsko koncentraci- izguba kloridnega iona. Povezana je s hipovo-
jo HCO3- > 12 mmol/l običajno ni smiselna in lemijo in poslabšanjem splošnega in nevrolo-
je nevarna (hiperosmolarnost, hipokaliemija, škega stanja.
hipokalciemija, hipernatriemija s pljučnim Poprava osnovnega stanja popravi tudi alka-
edemom, hiperkorekcija z alkalozo). lozo.
Najustreznejša je nadomestitev Cl- in poprava
hipovolemije z 0,9 % NaCl, v primeru volum-
Presnovna alkaloza. Je najpogostejša motnja ske preobremenitve pa poprava alkaloze s he-
acidobaznega ravnovesja v bolnišnici z veliko modializo. Infuzijo 1M HCl le redkokdaj
smrtnostjo (45 % pri pH > 7,55, 80 % pri pH, > uporabljamo, ker moramo HCl razredčiti z ve-
7,65). Za presnovno alkalozo je značilen porast liko količino infuzijske raztopine.
serumske koncentracije bikarbonata, največkrat Serumski K+ praviloma nadomeščamo z infu-
zaradi izgube H+ v prebavila (bruhanje, nazoga- zijo KCl v raztopini NaCl.
strična sukcijska sonda, redko zaradi uživanja an-
tacidov) ali s sečem (tiazidi in diuretiki
Maligna arterijska hipertenzija in
Henleyjeve zanke). Presnovno alkalozo vzdržu- hipertenzivna kriza
je ledvično zadrževanje HCO3¯ (skupaj z Na+) ob
zmanjšani efektivni znotrajžilni prostornini in Ledvične bolezni večinoma spremlja povečan
pomanjkanju Cl¯ v glomerulnem filtratu ter po- krvni tlak. V napredovali fazi ledvične bolezni so
manjkanje K+ (sekundarni hiperaldosteronizem) ob slabo vodenem zdravljenju možni hudi pora-
in Mg2+. Hiperreninemija, aldosteronizem in vi- sti krvnega tlaka z nenadnim pljučnim edemom
šek mineralokortikoidov povzročajo alkalozo, hi- (vzrok je izrazita diastolična disfunkcija srca in
pervolemijo in arterijsko hipertenzijo. Redko jo nenadno povečan »afterload«). Maligna hiper-
povzroči obremenitev z vneseno alkalno snovjo tenzija (krvni tlak nad 180/120 mmHg) z reti-
(»milk-alkali« sindrom, soda bikarbona). nalnimi krvavitvami, edemom papile in
hipertenzivna encefalopatija najpogosteje nasta-
Klinični znaki so: zmedenost, motnje zavesti, nejo ob hitro napredujočem glomerulonefritisu
povečana živčno-mišična vzdražnost (mišični ali »renalni krizi« ob sistemski bolezni (največ-
krči, parestezije, tetanija), aritmije, vazodilatacija krat sklerodermiji). Vzrok je lahko stenoza led-
s hipotenzijo, poslabšanje hipoksemije pri bolni- vične arterije ali feokromocitom. Povečanje
kih s KOPB. krvnega tlaka lahko povzroči t.i. trombotično
Ukrepi ob hudi alkalozi (pH > 7,6) so: mikroangiopatijo s fibrinoidno nekrozo arteriol,
- poprava hipovolemije in hipokaliemije (nado- akutno ledvično odpovedjo in hematurijo, kar ar-
meščanje K+ skupaj s kloridnim ionom); terijsko hipertenzijo še poslabša.
- HD z majhno vsebnostjo HCO3¯ v dializni raz-
topini; Hipertenzivna nujna stanja označuje hudo po-
- izjemoma se odločamo za infuzijo HCl (glej večan krvni tlak obenem z znaki okvare tar-
poglavje o presnovni alkalozi) čnih organov.
- acetazolamid enkratni odmerek 250–500 mg
i.v. ali 4 odmerki po 250 mg i.v./6 ur (ob KLB
3. ali 4. stopnje na 12 ur). Prednost ima pri so- Klinični znaki so: bruhanje, glavobol, zmede-
časni hipervolemiji. Obenem moramo korigi- nost, konvulzije, motnje zavesti, možganska
rati hipokaliemijo! (CAVE respiratorna ali krvavitev.
hiperkloremična acidoza, huda bronhialna ob- Intravenski preparati zahtevajo skrbno spremlja-
strukcija, jetrna ciroza, hipokaliemija, hipona- nje krvnega tlaka v enoti intenzivne terapije, uči-
Tabela 2. Zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje hipertenzivnih nujnih stanj.
1. Vazodilatatorji
- *gliceriltrinitrat 2 vpiha v 3–5-minutnih intervalih, učinkuje že v 5–10 minutah;

- titrirana infuzija *nitroglicerina 5–100 µg/min. Deluje v 2–5 minutah, učinek po ukinitvi hitro izzveni
(CAVE povišan znotrajlobanjski tlak!);
- *dihidralazin 10–20 mg i.v. v 15–30 min, ponavljamo na 4–6 ur; infuzija 1 mg/min. Učinkuje po 10–20
minutah. Posebej uporaben pri eklampsiji (CAVE hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza, previdno pri
angini pektoris);
- *natrijev nitroprusid 0,3–0,5 µg/kg/min, titriranje po 0,5 µg/kg/min do učinka. Učinek je takojšen in po
prenehanju infuzije takoj izzveni, kar je prednost ob morebitni hipotenziji. Največji odmerek 8–10
µg/kg/min je dovoljen le do 10 minut, priporočeno trajanje infuzije je največ 48 ur. Če ta čas prekoračimo,
moramo preverjati nastanek tiocianata v krvi. Toksičnost tiocianata je ob ledvični okvari povečana. Ne
dajemo ga nosečnicam.
- trimetafan je ganglijski blokator z direktnim kratkotrajnim vasodilatornim učinkom, ki ni več v redni uporabi.
2. Simpatolitiki
- blokator receptorjev alfa in beta – *labetalol deluje že po 5–10 minutah. Začetni odmerek 20 mg v 2 min,
nato 20–80 mg v 10-minutnih intervalih do skupnega odmerka 300 mg, ali infuzija 0,5–2 mg/min (CAVE
KOPB, astma, AV-blok višje stopnje). Ob sumu na feokromocitom je nujna predhodna adekvatna alfa-
blokada;
- blokator receptorjev beta – *esmolol 0,25-0,5 mg/kg v 1-3 min, zatem vzdrževalna infuzija 2,5–5 mg/min,
povečanje do največ 25–50 mg/min (300 μg/kg/min). Ima takojšen učinek, ki po ukinitvi izzveni v pol ure;
- blokator receptorjev alfa – *urapidil naglo zmanjša krvni tlak. Bolus 10–50 mg i.v., ponovimo po 5–10
minutah, če ni zadostnega učinka. Alternativno infuzija z začetno hitrostjo 2 mg/min, vzdrževalni odmerek 9
mg/uro največ 7 dni. Deluje že v 5 minutah. Hipotenzija je glavni stranski učinek (CAVE pri stenozi aortnega
istmusa, ob CVI, manjši odmerki ob hujši jetrni in ledvični okvari);
- periferni dopaminergični agonist fenoldopam v infuziji 0,1–0,2 µg/kg/min, titriranje do največ 0,8
µg/kg/min najdlje 4 ure. Povzroča hipokaliemijo! (CAVE pri glavkomu, previdno pri angini pektoris);
- centralni alfareceptorski agonist klonidin zniža minutno prostornino srca in periferno žilno rezistenco. V
peroralnem odmerku 0,1–0,2 mg učinkuje prej kot v eni uri (CAVE miokardna ishemija, motnje prevajanja,
CVI, KLB, porast krvnega tlaka po ukinitvi!);
- blokator alfa – *fentolamin je indiciran le za nekatera hiperadrenergična stanja (feokromocitom). Odmerek 3–
5 mg i.v. ponavljamo do učinka. Ta nastopi običajno že po 1–2 minutah.
3. Blokatorji sistema renin-angiotenzin-aldosteron

- *kaptopril 25–50 mg per os na 1–2 uri, deluje v pol ure;
- *enalaprilat 0,625–1,25 mg i.v. v 15–30 minutah, ponavljamo na 6 ur. Učinkuje po 10–15 minutah. CAVE
stenoza renalne arterije ali akutna ledvična odpoved, obvisokem reninu je možen hud padec krvnega tlaka.
4. Kalcijevi antagonisti
- nikardipin je dihidropiridinski parenteralni antihipertenziv, začetni odmerek 5 mg/uro, titriramo vsakih 5–15
minut v korakih po 2,5 mg/uro do največ 15 mg/uro, ko dosežemo učinek, zmanjšamo na 3 mg/uro (CAVE
aortna stenoza);
- clevidipin deluje hitreje, pri nas ni dostopen.
5. Diuretik zanke
- * furosemid i.v.. Učinkuje v 10–15 minutah.
Opomba: z * so označena zdravila, dostopna pri nas

nek pa je močnejši in hitrejši, bolj predvidljiv in Bolnika ogroža tudi tkivna hipoksija in translo-
ga lažje nadziramo. kacija črevesnih bakterij.
Zdravimo z različnimi zdravili, prikazanimi v ta- Ukrepi so:
beli 2. - omejitev vnosa soli in vode;
Peroralna zdravila imajo počasnejši, nenadzoro- - diuretik zanke i.v., najbolje v kontinuirani infu-
van in običajno slabši učinek (hitro delujoči ni- ziji (kratkotrajen učinek enkratnega odmerka).
fedipin so zaradi možnosti ishemičnih dogodkov Poleg diuretičnega ima vazodilatatorni učinek.
umaknili s tržišča), zato ob izjemno nujnem hi- Peroralno zdravljenje zaradi kongestije čreve-
pertenzivnem stanju večinoma niso uporabna. V sne sluznice ni ustrezno;
manj nujnih primerih (»urgency«) brez znakov - zdravljenje s HD z odvzemom tekočine (ultra-
akutne okvare tarčnih organov uporabimo ni- filtracijo);
trolingual, kaptopril, nifedipin ali propranolol. - antihipertenzijsko zdravilo po potrebi per os ali
i.v. (CAVE hidralazin in blokatorji receptorjev
Hitrost zmanjševanja krvnega tlaka prilagodi- beta pri srčnem popuščanju).
mo resnosti klinične slike in prizadetosti tar-
čnih organov. Načeloma naj bi pri hiperten- Hipovolemija
zivni krizi (z izjemo aortne disekcije ali nevro- Hipovolemija je zmanjšana količina zunajcelične
loške krize) zmanjšali krvni tlak v prvi uri za tekočine s posledičnim zmanjšanjem efektivne
največ 10–15 %, nato pa počasi za 25 % v prvih prostornine v krvnem obtoku. Začetni znaki hi-
4 do 6 urah. Ob sumu na disekcijo aorte z blo-
povolemije so lahko neznačilni, krvni tlak je
katorjem receptorjev alfa in beta ali i.v. kom-
binacijo nitroprusida in blokatorja receptorjev sprva ohranjen in serumska koncentracija Na+
beta čim bolj zmanjšamo krvni tlak (sistolični normalna. Če nismo pozorni, je lahko nastanek
krvni tlak 100 do 110 mmHg). šoka navidez nenaden in nepričakovan. Pri zno-
Diuretik uporabimo le ob znakih volumske trajceličnem pomanjkanju vode govorimo o de-
preobremenitve (npr. napredovala ledvična hidraciji, za katero je značilna zvečana serumska
bolezen). koncentracija Na+.
Vzroki so: zunanje in notranje krvavitve, izgube
plazme ob opeklinah, izgube zunajcelične teko-
čine skozi ledvice (diabetes insipidus, hiperglike-
Hipervolemija
mija), izguba tekočine v prebavila, v tretji prostor
To je stanje povečane zunajcelične tekočine z ali pa gre za relativno hipovolemijo ob povečani
znaki znotrajžilne kongestije in edemi. Ti posta- kapaciteti žilja (nevrogeni, anafilaktični, septični
nejo klinično opazni šele, ko višek tekočine pre- šok).
sega 3 litre, kar spremlja enak porast telesne teže.
Klinični znaki so: znaki zmanjšane periferne pre-
Edem nastane ob povečanju kapilarnega hidro-
krvitve, oligurija, tahikardija, hipotenzija, motnje
statskega ali zmanjšanju onkotskega tlaka, ob po-
zavesti.
večani kapilarni permeabilnosti ali moteni limfni
drenaži. Ukrepi so:
Vzroki so: retenca soli in vode ob akutni ledvični - nadomeščanje izgube tekočine (kri, plazma,
okvari ali KLB, jetrni cirozi, kongestivnem elektrolitske raztopine, koloidi);
srčnem popuščanju, hipoalbuminemija ob mal- - vazoaktivna podpora.
nutriciji, črevesni ali jetrni bolezni, nefrotskem
sindromu, povečana permeabilnost ob sepsi, Za organizem je najpomembnejša homeosta-
anafilaktičnem šoku, opeklinah, ARDS. za efektivne znotrajžilne prostornine, ki pred-
Klinični znaki so: otekline, anasarka, ascites, stavlja le 1 % telesne teže. Ledvice so pri tem
pljučni edem, porast krvnega tlaka, srčno po- efektorni organ. Efektivna znotrajžilna pro-
puščanje. stornina je zmanjšana ob hipovolemiji, prav
ske obstrukcije nad mehurjem (v zgodnji fazi

tako pa lahko tudi ob hipervolemiji (npr. ob ali ob dehidraciji ni videti dilatacije votlega
srčnem popuščanju).
sistema ali sečevodov; UZ preiskavo je zato
Ocenjevanje stanja telesnih tekočin – hidraci-
je, volemije in efektivne znotrajžilne prostor- treba po rehidraciji ponoviti);
nine je ena od najtežjih kliničnih nalog, - UZ prikaz parenhima ledvic;
obenem pa ena najpogostejših dilem pri vsa- - doplerski prikaz renalnega žilja in perfuzije
kodnevnem delu. Klasični klinični znaki (npr. ledvic;
centralni venski tlak, kapilarna polnitev, vlaž- - druge urgentne slikovne preiskave glede na kli-
nost sluznic, turgor kože) so pogosto nezane- nično sliko in možnosti ukrepanja;
sljivi prav pri prizadetih bolnikih. Inštrumen- - uvedba urinskega katetra;
talne meritve (npr. zagozditveni tlak v plju- - infuzijska terapija glede na indikacijo;
čnem obtoku, itd.) so invazivne in zahtevajo - diuretik zanke po zadostni hidraciji bolnika
tehnično opremo in intenzivno enoto. (centralni venski tlak vzdržujemo okoli 10 cm
Spremembe volemije so običajno povezane s
H2O), furosemid do maksimalnega odmerka 1
spremembami v količini seča. Hipovolemija
vodi v oligurijo, praviloma pa lahko tudi samo g/24 h v infuziji (ukinemo, če ne vzpostavimo
zdravljenje povzroči sekundarno spremembo diureze);
količine telesnih tekočin, bodisi hipervolemijo - zdravljenje s HD, če je bolnik ogrožen zaradi
(infuzijsko zdravljenje) ali hipovolemijo (po- hipervolemije, hude presnovne acidoze ali
skus z diuretičnim zdravljenjem). hudih elektrolitnih nenormalnosti (hiperka-
Z edemi povezana stanja ne pomenijo vedno liemija).
tudi sočasne hipervolemije.
Dopamin v »renalnem odmerku« za sprožanje
in vzdrževanje diureze ni indiciran, ker ni učin-
Oligurija in anurija kovit.
Oligurija je zmanjšano izločanje seča, ki ne za- Ni dokazov, da bi diuretiki izboljšali potek in
došča za odstranjevanje telesnih presnovkov. Ob prognozo oligurije pri akutni ledvični odpo-
maksimalno koncentriranem seču je meja oligu- vedi.
rije 400 ml/24 ur. Ob sočasni okvari ledvic je Uporabljamo jih zato, da bolniku omogočimo
lahko za odstranitev presnovkov nezadostna tu- večji vnos tekočin.
di večja količina seča. Oligurijo opredelimo kot
vsaj 24 ur trajajoče zmanjšanje količine seča pod
0,3 ml/kg telesne teže/uro. Anurija je popolno Poliurija
prenehanje izločanja seča. Poliurija je povečana količina izločenega seča
Vzroki so: (> 3 litre/dan), ki običajno presega vnos
- oligurija nastane zaradi hudega zmanjšanja glo- tekočine.
merulne filtracije ali zaradi nepopolne zapore Vzroki so: sprostitev obstrukcije seča, poliurična
toka seča; faza akutne tubulne nekroze, osmotska diureza
- vzroki nenadne anurije so popolna obstrukcija pri iztirjeni sladkorni bolezni, terapiji možgan-
toka seča, zapora obeh ledvičnih arterij ali ven, skega edema z manitolom; centralni diabetes in-
kortikalna nekroza, izjemno hud vnetni proces sipidus, posebno po nevrokirurških posegih in
v ledvicah. Oligurija lahko preide v anurijo pri poškodbah.
akutni ledvični okvari, hitro napredujočem glo- Klinični znaki so: dehidracija s hipovolemijo in
merulonefritisu, ob uvedbi zaviralca ACE pri hipotenzijo in hude elektrolitske motnje.
KLB, ob dehidraciji ali tubulni obstrukciji. Za razlikovanje diabetesa insipidusa od osmot-
Ukrepi so: ske diureze izmerimo osmolarnost seča in plaz-
- UZ sečil za izključitev zapore na ali pod nivo- me; sledi razlikovanje centralnega in ledvičnega
jem sečnega mehurja in izključitev obojestran- diabetes insipidusa.
Ukrepi so: jejo drugi znaki, ki sprožijo terapevtske ukrepe

- intravensko nadomeščanje tekočine ob hemo- še pred nastopom uremije).
dinamski monitorizaciji in sočasna normaliza- Klinični znaki so: akcelerirana/maligna arterijska
cija serumske koncentracije elektrolitov; hipertenzija s hipervolemijo in edemi, pljučna
- pri centralnem diabetes insipidusu dezmopre- kongestija ali edem, Kussmaulovo dihanje, mot-
sin 10–20 µg intranazalno/12 ur. nje srčnega ritma in prevajanja, zastoj srca, ure-
V poliurični fazi ledvične bolezni priporočajo na- mični perikarditis, polinevropatija, motnje
domestiti 4/5 izločene količine seča, vendar še- spanja, vedenjske spremembe, motnje zavesti do
le po predhodni rehidraciji! Neustrezna sestava kome, krči, tetanija, nemoč, paraliza, znaki zmer-
infuzij v akutni fazi lahko elektrolitske motnje še ne anemije, uremične krvavitve v prebavila, sla-
poslabša. bost, bruhanje, bledica in pigmentacija kože,
zadah, pruritus.
Poliurija ne pomeni, da ledvice normalno de- Laboratorijsko ugotovimo povečano serumsko
lujejo. koncentracijo kreatinina in zmanjšano ocenjeno
Možna je tudi ob minimalno ohranjeni glo-
glomerulno filtracijo po enačbi Modification of
merulni filtraciji (3–5 %) pri tubulni disfunkci-
ji, ko se izloča praktično nespremenjen prima- Diet in Renal Disease (oGF MDRD), hiperka-
rni seč oz. filtrat. liemijo, hipokalciemijo, hiperfosfatemijo, hiper-
magneziemijo, normocitno anemijo, hiperklo-
remično presnovno acidozo, bolezenske spre-
Makrohematurija membe seča.
Lahko je posledica urološkega obolenja, hude Ukrepi so:
okvare glomerulov, nekroze papile (sladkorna - konzervativni ukrepi: standardno zdravljenje
bolezen, analgetična nefropatija), vaskulitisa, žil- pljučnega edema, diuretik zanke, zmanjšanje
ne malformacije ali zapore, poškodbe ledvic ali previsokega krvnega tlaka, perikardiocenteza,
sečnih poti, iatrogena pa po ledvični biopsiji. Ob terapija hiperkaliemije, hipokalciemije in pres-
antikoagulantni ali antiagregacijski terapiji je ponovne acidoze, transfuzija krvnih pripravkov,
gostejša. ob neustavljivih krvavitvah tudi ciklokapron,
Ukrepi so: dezmopresin ali estrogeni;
- izključitev urološkega vzroka in poškodbe; - monitorizacija vitalnih znakov;
- zdravljenje morebitne hujše anemije; - takojšnja priprava za urgentno HD: obveščanje
- zaustavitev krvavitve glede na vzrok; nefrologa, transport z monitorizacijo, žilni pri-
- izpiranje mehurja z 0,9 % NaCl za preprečeva- stop, izvedba HD.
nje zapore toka seča s koaguli; Uremični pljučni edem ima pogosto metuljasto
- vzročno zdravljenje bolezni. obliko s centralno distribucijo. Pogoste so difu-
zne drobne krvavitve v prebavila iz angiodispla-
Makrohematurija ima večinoma urološki zij – učinkovita sta ciklokapron in dezmopresin.
vzrok. Bolnika zato najprej z oznako nujno na- Uremična trombocitopatija s krvavitvami je in-
potimo k urologu. Anemijo lahko povzroči sa- dikacija za HD v primeru krvavitve, ki je druga-
mo huda urološka krvavitev, ne pa glomerulna če ne obvladamo.
bolezen.
Med prvo HD je potrebno previdno zmanjšanje
serumske koncentracije sečnine, kreatinina
Uremični sindrom (za največ 50 %) in drugih uremičnih toksinov
Uremija nastane pri bolnikih v fazi napredovale v krvi, da preprečimo disekvilibrijski sindrom
KLB stopnje 5, lahko tudi pri akutni ledvični (možganski edem); HD je zato kratka, z
okvari ali hitro napredujočem glomerulonefriti- dodatkom 20 % manitola v odmerku
su (vendar tu običajno v klinični sliki prevladu- 0,5–1 ml/kg/uro.
Ob porastih krvnega tlaka s pljučnim edemom

Polno razvit uremični sindrom je urgentno sta- lahko sočasna ishemična in uremična srčna pri-
nje z znaki mnogih zgoraj navedenih motenj. zadetost privede do miokardnega infarkta. Bol-
Danes srečamo uremijo skoraj izključno pri
nik pogosto nima bolečine, le hipotenzijo. Zožit-
bolnikih, ki odklanjajo zdravniške preglede in
spremljanje ledvične bolezni, in pri bolnikih, ve koronarnih arterij so daljše, kalcinirane in po
ki ne vedo, da imajo napredovalo kronično dilataciji pogosteje restenozirajo. Arterije so zo-
ledvično bolezen. žene tudi drugod po telesu in so zaradi difuzne
mediokalcinoze toge. Možganske krvavitve so
pogostejše (uremične motnje hemostaze, ane-
Akutna ledvična okvara vrizme ob avtosomno dominantni policistični
To je akutno poslabšanje ledvične funkcije zara- bolezni ledvic ali idiopatske), enako ishemični in-
di prerenalnih, renalnih ali porenalnih vzrokov. zulti. Enako velja za bolezni srčnih zaklopk in
Stopnjo akutne ledvične okvare opredelimo s velikih ter perifernih žil. Uremični perikarditis se
kriteriji RIFLE (»risk, injury, failure, lesion, end- pojavi pogosto nenadno. Srčno-žilna ogroženost
stage«) ali z novejšimi ADQI. Pojavijo se lahko bolnikov z ledvično boleznijo je do 10-krat več-
številna od prej omenjenih stanj, obenem z zna- ja kot ogroženost enako starih ljudi v splošni po-
ki sprožilne bolezni. Akutni ledvični okvari je pulaciji. Nenadna srčna smrt je pogostejša.
posvečeno posebno poglavje. Večinoma jo povzročijo aritmije ob hiperkalie-
miji in ishemiji.
Absolutne indikacije za urgentno HD so: Zaradi uremičnih toksinov je zavrta pirogena
- huda hipervolemija z grozečim ali razvitim reakcija, klinični znaki okužbe so pogosto neja-
pljučnim edemom ali hudo arterijsko hiper- sni vse do nastanka hudih zapletov. Obenem je
tenzijo, zaradi zavrte imunosti občutljivost teh bolnikov
- hiperkaliemija, za okužbe povečana.
- huda presnovna acidoza ali alkaloza,
- razviti uremični sindrom in Krvavitve v prebavila so pogostejša; poškodbe
- uremični perikarditis. skeleta zaradi ledvične kostne bolezni nastopijo
Razširjene indikacije za urgentno HD povza- že ob blažjih udarcih in padcih.
memo s kratico iz samoglasnikov: A E I O U: Farmakodinamika in farmakokinetika številnih
A – acidobazne motnje (huda presnovna aci- zdravil je spremenjena, toksični učinki pa poten-
doza in alkaloza),
cirani. Zato so ti bolniki posebej ogroženi.
E – elektrolitske motnje in hiperurikemija,
NH3, Ukrepi ob ledvičnih zapletih v tem obdobju so
I – intoksikacije z alkoholi, salicilati, nekaterimi tako specifični, da konservativna terapija pogo-
zdravili (npr. litij, teofilin, acetilsalicilna kisli- sto ni učinkovita in se hitreje odločimo za dializ-
na, paracetamol), no zdravljenje.
O – »overload« (hipervolemija), ogrevanje,
ohlajanje,
U – uremija. Nujna stanja v času nadomestnega
zdravljenja s hemodializo
Poleg že naštetih se ob zdravljenju s HD poja-
Nujna stanja v poteku kronične ledvične vljajo nekateri specifični zapleti:
bolezni in pri končni odpovedi ledvic
- zapleti ob dializnem postopku: tehnični zaple-
Napredovalo fazo KLB in KOL označuje nez- ti so sicer redki, a izjemno nevarni (hipertermi-
možnost izločanja vode z nastankom edemov ja, hiperkalciemija, hemoliza, zračna embolija,
(pogosto prikritih zaradi sočasne podhranjeno- pretirana ultrafiltracija, endotoksemija, alergija
sti), težko vodljiva arterijska hipertenzija in opi- na etilenoksid, bradikininska reakcija). Hipo-
sane elektrolitske in acidobazne motnje. Sliko tenzije so ob odvzemu viška tekočine in vazo-
uremije danes le redko vidimo. dilataciji relativno pogoste, posebno ob sočas-
nem jemanju antihipertenzijskih zdravil. Pomi- Nujna stanja po presaditvi ledvice

sliti moramo na ishemijo miokarda; Perioperativni kirurški zapleti, hiperakutna zavr-
- zapleti v zvezi z žilnim pristopom: v zvezi z nitev ali hospitalna okužba lahko bolnika ogro-
dializnimi žilnimi katetri (poškodba in pušča- zijo v prvem obdobju po presaditvi. Okužbe
nje katetra, kateterska sepsa, okluzija centralnih imajo v zgodnjem obdobju močne imunosupre-
ven, perforacija vene ali atrija), povezani z AV sije pogosto atipičen potek, povzročajo pa jih
fistulo (krvavitev iz AV fistule, okužba, po- oportunistične klice. Pogosta sta akutni pielone-
škodba ali ruptura AV fistule, kradežni sin- fritis presajene ledvice in urosepsa. Okužba lah-
drom, tromboza in embolizacija). ko sproži zavrnitev ali odpoved presadka. Zdra-
Ko je bolnik v dializnem centru, težave rešijo vila, ki jih uporabljamo, lahko povzročijo hudo
ustrezno usposobljeni specialisti, sicer pa je tre- vazokonstrikcijo, arterijsko hipertenzijo in mi-
ba po prvi pomoči poklicati najbližjo tovrstno kroangiopatijo z znotrajžilno hemolizo (ciklo-
ustanovo. sporinski hemolitičnouremični sindrom). Tudi
po presaditvi so bolniki še vedno srčno-žilno hu-
Nujna stanja v času nadomestnega je ogroženi, čeprav manj kot dializni bolniki. Mo-
zdravljenja s peritonealno dializo žne so številne medsebojne interakcije zdravil.
Tehnični zapleti, kot so razkonektiranje, poškod- Ukrepamo tako, da po morebitni potrebni stabi-
ba, puščanje ali pretrganje intraperitonealno vsta- lizaciji bolnika pokličemo specialista v Center za
vljenega katetra, lahko povzročijo akutni perito- transplantacijo ledvic v Univerzitetnem klini-
nitis. Zamuda pri zdravljenju lahko bolnika ži- čnem centru v Ljubljani, ki se odloči o nadaljnjih
vljenjsko ogrozi. Redek pozni zaplet peritoneal- ukrepih.
ne dialize je enkapsulirajoča peritonealna skle-
roza, ki lahko povzroči ileus, malabsorpcijo in
smrt. Ukrepi so tudi v tem primeru domena spe-
cialista.
Kandus A, Ponikvar Buturović J, Grego K, Bren AF, eds. Nefrologija 2007: Obravnava motenj elektrolitskega, vodnega in acidobaznega ravnotežja.
Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2007.
Kaplan-Pavlovčič S, Lindič J, Kovač D, Malovrh M, eds. Bolezni ledvic in arterijska hipertenzija. Izbrana poglavja. 2. dopolnjena izdaja. Ljubljana:
Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klinični center, 2003.
Murray PT, Brady HR, Hall JB, eds. Intensive care in nephrology. London: Taylor & Francis Group, 2006.
Ronco C, Bellomo R, Kellum J, eds. Critical Care Nephrology, 2nd ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009.
UpToDate 19.3, 2012.
KRONIČNA LEDVIČNA BOLEZEN
VODENJE BOLNIKA S KRONIČNO

LEDVIČNO BOLEZNIJO
Marko Malovrh
Kaj je kronična ledvična bolezen (KLB) in s čim so opredeljene posamezne stopnje?

Kateri so najpogostejši vzroki za KLB?
Kateri so mehanizmi napredovanja KLB?
Kateri so najpomembnejši dejavniki, ki vplivajo na prehode iz ene stopnje KLB v naslednjo
stopnjo?
Na kakšen način lahko vplivamo na potek KLB?
Na katere parametre moramo biti pozorni pri zdravljenju arterijske hipertenzije pri bolnikih s
KLB?
Kateri so najpogostejši zapleti KLB?
Kako zdravimo posamezne zaplete?
Kdaj začnemo pripravljati bolnike s KLB na nadomestno zdravljenje odpovedi delovanja ledvic?
DEFINICIJA KRONIČNE LEDVIČNE dodali še črko P, saj je znano, da je napredovanje

BOLEZNI ledvične bolezni v tem primeru hitrejše. Takšna
oznaka je usmerjala pozornost v nadaljnje zni-
Sodobna definicija opredeljuje kronično ledvi- ževanje proteinurije. V zadnjih KDIGO smerni-
čno bolezen (KLB) kot okvaro ledvičnega delo- cah svetujejo, da glede na sočasno prisotnost
vanja, ki traja več kot 3 mesece in se kaže kot: proteinurije ali albuminurje stopnji KLB doda-
- zmanjšanje glomerulne filtracije (GF) pod 60 mo oznako, s katero opišemo velikost proteinu-
ml/min/1,73 m2, rije ali albuminurije:
- proteinurija ali albuminurija, - A1 pomeni odsotnost proteinurije ali albmu-
- eritrociturija, nurije (U-beljakovine/kreatinin < 0,20 g/mol,
- morfološke spremembe pri slikovnih preiska- U-albumin/kreatinin < 3 g/mol),
vah ali patohistoloških preiskavah vzorca - A2 pomeni proteinurijo, ki ne presega 0,5 g na
ledvičnega tkiva, pridobljenega z ledvično dan (U-beljakovine/kreatinin 0,20 - 0,50
biopsijo. g/mol), ali albuminurijo, ki ne presega 0,3 g na
Kot presejalno preiskavo za oceno GF in opre- dan (U-albumin/kreatinin 3–30 g/mol);
delitev KLB uporabljamo enačbi MDRD ali - A3 pomeni proteinurijo, ki presega 0,5 g na dan
CKD-EPI (glej poglavje Ocena ledvičnega delo- (U-beljakovine/kreatinin > 0,50 g/mol), ali al-
vanja). Po mednarodni klasifikaciji je glede na buminurijo, ki presega 0,3 g na dan (U-albu-
oceno GF s pomočjo enačb MDRD ali CKD- min/kreatinin > 30 g/mol).
EPI (oGF MDRD, oGF CKD-EPI) KLB raz- Na osnovi stopnje oGF in stopnje proteinurije
deljena na pet stopenj oziroma glede na zadnja ali albuminurije pri bolniku z oGF MDRD 56
priporočila KDIGO od G1 do G5. Za vsako ml/min/1,73 m2 in proteinurijo, ki znaša 2,5 g
stopnjo so opredeljeni terapevtski cilji in čas, ko na dan, KLB opredelimo kot KLB stopnje
je treba bolnika napotiti k nefrologu (tabela 1). G3A3. Slabost nove klasifikacije je, da ne ločuje
Do pred kratkim smo osnovni stopnji KLB v med bolniki z blago proteinurijo in tistimi z
primeru proteinurije, ki je presegala 1 g na dan, zmerno ali nefrotsko proteinurijo. Znano je na-
560 Vodenje bolnika s kronično ledvično boleznijo
Tabela 1. Stopnje kronične ledvične bolezni, priporočene presejalne preiskave, princip zdravljenja in napotitev k
nefrologu.
stopnja KLB 1 2 3a 3b 4 5
kategorija KLB G1 G2 G3a G3b G4 G5
≥ 90 89–60
+ proteinurija + proteinurija
oGF
ali ali
(ml/min/1,73 59–45 44–30 15–29 < 15
albuminurija albuminurija
m)2
ali ali
eritrociturija eritrociturija
1-krat na leto:
- serumski kreatinin z oGF,
sečnina, K+, Na+, Cl-,
na 6–12 mesecev:
glukoza, na 1–3 mesece:
- kot pri stopnji 1 in 2
- hemogram, SR - kot pri stopnji 1 do 3
preiskave - dodatno zaloge železa pri
- lipidogram - iPTH na 3–6 mesecev (pri
anemiji na3 mesece
- pregled seča s testnim nefrologu)
lističem in pregled - iPTH (pri nefrologu)
sedimenta seča
- U-beljakovine/kreatinin
- krvni tlak: pod 140/90 mmHg ali pod 130/80 mmHg pri proteinuriji ali albuminuriji
- zaviralci ACE in/ali antagonisti receptorjev angiotenzina II za zmanjšanje proteinurije
zdravljenje
- sprememba življenjskega sloga
- zmanjšanje srčno-žilnega tveganja: statin, acetilsalicilna kislina
- v primeru akutne ledvične
okvare
- zmanjšanje oGF ≥ 5
ml/min/1,73 m2 na leto
- zmanjšanje oGF ≥ 10 napotitev k napotitev k
ml/min/1,73 m2 v 5 letih nefrologu z nefrologu z
napotitev k
- nefrotski sindrom izvidi krvi, izvidi krvi,
nefrologu
- proteinurija > 1 g/dan seča in UZ seča in UZ
(pri nejasnostih posvet ali napotitev k
- proteinurija in eritrociturija ledvic (pri ledvic (pri
po potrebi nefrologu z izvidi krvi, seča
- izolirana eritrociturija, ki ni nejasnostih nejasnostih
predhodni in UZ ledvic
urološkega vzroka po potrebi po potrebi
telefonski
- neurejen krvni tlak kjub 3- predhodni predhodni
posvet)
tirni terapiji (eno zdravilo je telefonski telefonski
diuretik) in manj slani posvet) posvet)
prehrani
- nepojasnjena anemija
(Hb < 100 g/l) pri oGF
< 60 ml/min/1,73 m2
Okrajšave: oGF - ocena glomerulne filtracije po enačbi MDRD ali CKD-EPI, U-beljakovine/kreatinin –
določitev razmerja beljakovin in kreatinina v vzorcu drugega jutranjega seča, iPTH – intaktni parathormon.
mreč, da se z večanjem stopnje proteinurije po- Pri bolnikih, ki so vključeni v nadomestno zdra-
večuje tveganje za nastanek srčno-žilnih zaple- vljenje z dializo, dodamo še črko »D«, pri bolni-
tov in s tem povezano umrljivost ter tudi tvega- kih s presajeno ledvico pa stopnji KLB pa doda-
nje za nastanek končne ledvične odpovedi. mo še črko »T«.
Vodenje bolnika s kronično ledvično boleznijo 561
Pomemben vidik takšne opredelitve je, da so medu v mezangijski prostor povzročajo aktivacijo
rila za določitev KLB objektivna in jih je mogo- in proliferacijo mezangijskih celic ter sproščanje
če ugotoviti s pomočjo enostavnih laboratorij- fibrozirajočih substanc, ki vodijo do proliferaci-
skih testov krvi in seča. Prepoznavanje bolnikov je mezangijskega matriksa in glomerulne sklero-
s KLB je možno na primarnem zdravstvenem ze. Tubulointersticijska fibroza nastane zaradi
nivoju, odkrivanje vzrokov za KLB in priporo- okvare tubulnih epitelijskih celic, ki jo povzroča-
čila za zdravljenje naj bi bila domena nefrologov, jo beljakovine, ki se resorbirajo. Žilna skleroza je
izvajanje in spremljanje učinkov zdravljenja pa posledica žilne hialinoze, ki se pojavi zgodaj in
znova v pristojnosti družinskega zdravnika v so- je odvisna od stopnje arterijske hipertenzije, po-
delovanju z nefrologom. V primeru poslabšanja seben mehanizem pa je pri diabetični nefropati-
ledvičnega delovanja je potrebno ponovno vo- ji, kjer je prizadeta predvsem aferentna arteriola.
denje bolnika pri nefrologu vse do stopnje, ko je
treba bolnika dokončno pripraviti na eno od DEJAVNIKI NAPREDOVANJA KRONIČNE
oblik nadomestnega zdravljenja. LEDVIČNE BOLEZNI
Epidemiologija KLB Poleg same osnovne ledvične bolezni na po-
Pomembna prednost klasifikacije KLB je, da so tek napredovanja vplivajo različni dejavniki.
se na ta način poenotili kriteriji za oceno razšir- V grobem jih delimo na nespremenljive in spre-
jenosti KLB v svetu. Pogostost zmanjšanja GF menljive.
je po ocenah relativno velika. Dejstvo je, da šte-
Nespremenljivi dejavniki
vilo bolnikov s KLB v svetu narašča in da je pre-
valenca različnih stopenj KLB različna. Različ- Nespremenljivi dejavniki so tisti, na katere ne
nost se pojavlja glede na spol, starost in tudi gle- moremo vplivati. Prvi tak dejavnik je starost. Že
de na ledvične bolezni, ki so vzrok za KLB. Led- fiziološko se s staranjem zmanjšuje število ne-
vične bolezni so bolj agresivne pri Afroameri- fronov. Glomerulna filtracija se zato običajno
čanih. Razlike pa so tudi med Evropo in ZDA. po 40. letu starosti zmanjšuje za 0,75 do
Na te razlike najbolj vplivajo razlike v rasi, etni- 1 ml/min/leto. Če je prisotna arterijska hiper-
čna pripadnost, pomembno vlogo ima tudi vpliv tenzija, srčno-žilna bolezen z aterosklerozo ali še
okolja. Pravočasno odkrivanje bolnikov s KLB dodatna ledvična bolezen, je to napredovanje ve-
je pomembno za uvajanje zgodnjih ustreznih liko hitrejše (slika 1). Pri spremljanju bolnika je
ukrepov za upočasnitev slabšanja ledvičnega de- zato pomembno večkrat oceniti GF v določe-
lovanja in zmanjševanja zapletov, še posebno pa nem časovnem obdobju.
za zmanjševanje tveganja za srčno-žilne zaplete. Drugi tak dejavnik je spol. Napredovanje KLB je
hitrejše pri moških in tudi incidenca končne led-
MEHANIZMI NAPREDOVANJA vične odpovedi je večja pri moških.
KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI Obstajajo tudi razlike glede na raso. V ZDA so
pri temnopoltih ugotovili večjo pojavnost KLB
Osnovni mehanizem napredovanja KLB je
in tudi večjo incidenco končne ledvične odpo-
okvara in propad večjega dela nefronov zaradi
vedi v primerjavi z belci.
kateregakoli vzroka in prilagoditveni odgovor na
izgubo funkcionalnega tkiva v preostalih nefro- Vedno pomembnejši so tudi genetski dejavniki.
nih – hiperfiltracija. Posledica tega je nastanek Polimorfizem gena ACE vpliva na različnost po-
glomerulne skleroze, brazgotinjenje ledvičnih tu- teka KLB pri diabetični nefropatiji, glomerulo-
bulov in intersticija ter žilna skleroza. nefirtisu IgA in tudi pri avtosomno dominantni
policistični bolezni ledvic.
Glomerulna skleroza nastane zaradi glomerulne
hipertenzije, iz poškodovanih celic se sproščajo
prokoagulantni faktorji, provnetni in mitogeni
citokini in mnoge druge substance, ki ob preho-
Drugi spremenljivi dejavniki. Od drugih spre-

menljivih dejavnikov ima pomembno vlogo še
hiperlipidemija, ki verjetno vpliva na aktivacijo
mezangijskih celic. Tudi hiperfosfatemija, ki se
pojavlja že zgodaj ob zmanjšanju GF, s kalcijem
tvori depozite v intersticiju, kar povzroča vnetni
odgovor in posledično fibrozo. Anemija kot
spremljajoči znak napredovanja KLB prek oksi-
dativnega stresa negativno vpliva na potek KLB.
Presnovna acidoza vpliva prek amonijevega iona
na aktivacijo komplementa in posledično na tu-
bulointersticijsko okvaro.
Življenjski slog. Posebno vlogo ima tudi ži-
Slika 1. Spremembe glomerulne filtracije s starostjo. Po 40.
vljenjski slog. Kajenje pri bolnikih s sladkorno
letu starosti se GF zmanjšuje za 1 ml/min/1,73 m². Ko se
boleznijo in brez nje negativno vpliva na protei-
zaradi pridruženih bolezni (arterijska hipertenzija, atero-
skleroza, srčno-žilne in ledvična bolezen) GF zmanjša hitreje nurijo. Tudi debelost lahko sama po sebi pov-
in doseže 60 ml/min/1,73 m², je tveganje za obolevnost in zroči KLB in poveča proteinurijo.
smrt zaradi srčno-žilnih bolezni zelo veliko.
Poleg same ledvične bolezni so za napredo-
Spremenljivi dejavniki vanje KLB pomembni nespremenljivi (starost,
Spremenljivi dejavniki so tisti, na katere lahko spol in genetski dejavniki) in spremenljivi de-
javniki (arterijska hipertenzija, proteinurija, hi-
vplivamo bodisi s spremembo življenjskega slo-
perlipidemija, hiperfosfatemija, presnovna
ga bodisi z zdravili ali kombinacijo obeh. acidoza in anemija).
Na prvem mestu sta arterijska hipertenzija in
proteinurija. Kot je razvidno iz mehanizmov na-
stanka in napredovanja KLB, sta to tudi najpo-
UKREPI ZA UPOČASNITEV
membnejša dejavnika za napredovanje KLB.
NAPREDOVANJA KRONIČNE LEDVIČNE
Dokazano je, da sta ta dva dejavnika neodvisna
BOLEZNI
za napredek KLB.
Arterijska hipertenzija. Pri KLB je posledica Z ustreznimi ukrepi lahko vplivamo na napre-
kombinacije čezmerne količine vode in soli, akti- dovanje KLB in na napredovanje srčno-žilnih
vacije renin-angiotenzin-aldosteronskega sistema bolezni (SŽB), ki so najpomembnejši vzrok obo-
in aktivacije simpatičnega živčnega sistema (glej levnosti in smrtnosti pri bolnikih z napredovalo
poglavje Hipertenzijska bolezen ledvic). V led- KLB. Največji učinek dosežemo z vplivom na
vicah nastaja angiotenzin II, ki vpliva na izloča- krvni tlak in proteinurijo.
nje citokinov, ki stimulirajo fibrozo. Uporaba Arterijska hipertenzija je lahko vzrok in posledi-
zaviralcev ACE ima dvojno vlogo: zmanjšujejo ca KLB. Z zmanjšanjem srednjega arterijskega
krvni tlak in s tem glomerulni kapilarni tlak in tlaka za 10 mmHg se izboljša GF za 0,18
preprečujejo izločanje citokinov. ml/min/1,73 m2/mesec. Ciljna vrednost krvne-
Proteinurija. Nastane zaradi okvare permeabil- ga tlaka je pri bolnikih s KLB pod 140/90
nostne bariere (glomerulne bazalne membrane) mmHg in do 130/80 mmHg pri tistih, ki imajo
in povečanega filtracijskega tlaka v glomerulih. istočasno še proteinurijo ali albuminurijo. Zdra-
Hitrost napredovanja KLB je premosorazmerna vila, ki vplivajo tako na krvni tlak in tudi na pro-
z velikostjo proteinurije. Zaviralci ACE zmanj- teinurijo, so zaviralci ACE in antagonisti
šujejo proteinurijo tako zaradi zmanjšanja filtra- receptorjev angiotenzina II (ARB). Ta zdravila
cijskega tlaka kot zaradi zmanjšanja por v se uporabljajo tudi pri diabetikih brez arterijske
glomerulih. hipertenzije in pri nediabetikih s KLB in protei-
nurijo, čeprav nimajo arterijske hipertenzije. Pri fosfatov in posledične okvare kosti, presnovna
uporabi teh zdravil je potrebna previdnost. Oce- acidoza in srčno-žilne bolezni.
niti moramo glomerulno filtracijo in prilagajati
Anemija
odmerke zdravil. Pred odločitvijo o zdravljenju
moramo oceniti morebitni učinek na ledvično Slabokrvnost je zgoden zaplet KLB. Prevalenca
delovanje in na serumsko koncentracijo kalija s anemije (koncentracija Hb v krvi < 130 g/l pri
kontrolo laboratorijskih izvidov. Kombinacija za- moških in < 120 g/l pri ženskah) je bila 1 % pri
viralcev ACE in ARB še bolj zmanjša proteinu- GF 60 ml/min/1,73 m2, 9 % pri GF 30
rijo kot monoterapija. Vedno bolj se kaže ml/min/1,73 m2 in 33 do 67 % pri GF 15
ugoden učinek antagonista aldosterona – spiro- ml/min/1,73 m2. Pri večini bolnikov je anemija
nolaktona, ki naj bi zaviral glomerulosklerozo in odraz pomanjkanja eritropoetina. Zmanjša se
povzročil celo njeno regresijo. Glavni problem sinteza eritropoetina, ki je premosorazmerna
tega zdravljenja je hiperkaliemija, posebno če stopnji KLB. Diagnozo postavimo, ko izključi-
bolniki sočasno prejemajo zaviralce ACE in mo druge vzroke za anemijo. Če so število reti-
ARB. Učinek na serumsko koncentracijo K+ je kulocitov, serumska koncentracija vitamina B12
bil manjši, če so bolniki poleg spironolaktona je- in folne kisline, zasičenje transferina, serumska
mali samo zaviralec ACE ali samo ARB. koncentracija feritina in delež hipohromnih eri-
trocitov v želenem območju (feritin > 200 ng/l,
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba
zasičenje transferina med 20 in 30 %) in so testi
vzdrževati normalen krvni sladkor oz. HbA1c
na okultno krvavitev iz prebavil negativni, lahko
< 7,0 %. Dokazan je tudi ugoden učinek zniže-
opredelimo anemijo kot normocitno normo-
vanja lipidov na progresijo KLB. Ukrepi za upo-
hromno v sklopu KLB.
časnitev so podrobneje prikazani v poglavju o
neimunološkem zdravljenju nediabetične KLB Zdravljenje anemije se začne pri koncentraciji
in poglavju o diabetični ledvični bolezni. Hb v krvi ≤ 110 g/l. Ciljne vrednosti hemoglo-
bina v krvi so med 100 in 120 g/l oz. ne več kot
Najpomembnejši ukrep za upočasnitev na-
130 g/l. Za zdravljenje uporabljamo epoetine
predovanja KLB je zdravljenje arterijske hiper- (epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa in
tenzije in zmanjševanje proteinurije. Najpri- druge) in receptorski aktivator eritropoetina
mernejša zdravila so zaviralci ACE in ARB, lah- (angl.: continuous erhytropoietin receptor acti-
ko tudi v kombinaciji. Ugoden učinek imajo vator – CERA), ki jih apliciramo subkutano ali
lahko tudi antagonisti aldosterona. Pri upora- intravensko. V preddializnem obdobju jih upo-
bi vseh je treba nadzirati oGF MDRD ali oGF rabljamo predvsem subkutano, v obdobju dial-
CKD-EPI, določati serumsko koncentracijo ka- iznega zdravljenja pa intravensko.
lija in prilagajati odmerke zdravil. Poleg teh
ukrepov je priporočljiva dieta z majhno vse-
Za zdravljenje z zdravili, ki spodbujajo eritropo-
bnostjo natrija, omejitev beljakovin v hrani na ezo (ESA), se odločimo po tem, ko smo uredili
0,8 g/kg telesne teže, zdravljenje dislipidemi- vse druge možne vzroke anemije, predvsem za-
je, poprava anemije, presnovne acidoze, loge železa. Za korekcijo zalog železa je peroral-
vzdrževanje normoglikemičnega stanja in izo- no zdravljenje premalo učinkovito in se zato
gibanje nefrotoksičnim zdravilom. Zelo po- odločamo za intravensko dajanje železa, ki je
membna je tudi redna telesna vadba. varno in učinkovito. V 40 % dosežemo korekci-
jo anemije že s korekcijo zalog železa. Po začet-
ku zdravljenja so potrebne pogoste kontrole Hb
ZAPLETI KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI v krvi in prilagajanje odmerka. Na zdravljenje z
IN NJIHOVO ZDRAVLJENJE ESA se lahko pojavi tudi odpornost. Glavni ra-
zlogi za to so: kronično vnetje, visoke vrednosti
Zapleti KLB so posledica same ledvične bolezni parathormona v krvi, hipoalbuminemija, funk-
in dodatnih dejavnikov. Med najpogostejšimi za- cionalno pomanjkanje železa. Izmed stranskih
pleti so: anemija, motnje v presnovi kalcija in učinkov se lahko pojavi arterijska hipertenzija.
Zelo redek, vendar resen zaplet pa je aplazija eri- tamina D (kalcitriol ali alfakalcidol), ki zavirajo
trocitov v kostnem mozgu (angl.: pure red cell izločanje PTH z vezavo na receptorje za vitamin
aplasia – PRCA). Podrobneje je problem anemi- D na obščitnih žlezah. Zdravljenje z njimi za-
je pri KLB prikazan v posebnem poglavju. čnemo, če je pri stopnji 3 KLB intaktni parat-
hormon (iPTH) več kot 70 pg/ml in pri stopnji
Motnje v presnovi kalcija in fosfatov 4 več kot 110 pg/ml. Pri dializnih bolnikih naj
Presnova kalcija in fosfatov sta tesno povezani. bi bila koncentracija iPTH 2-9-kratna normalna
Hipokalciemija nastane zaradi pomanjkanja akti- vrednost. Uporabljajo se tudi novejše oblike vi-
vne oblike vitamina D, hiperfosfatemija pa zara- tamina D - parikalcitol. Analogov vitamina D ne
di zmanjšanega izločanja fosfatov skozi ledvice. smemo uvesti, če je koncentracija fosfatov v se-
Motnja se izrazi pri zmanjšanju GF pod 60 rumu več kot 1,4 mmol/l (pri dializnih bolnikih
ml/min/1,73 m2. Zaradi hipokalciemije in hi- 1,8 mmol/l), koncentracija korigiranega kalcija
perfosfatemije nastane stimulacija obščitnih žlez, pa naj bi bila pod 2,4 mmol/l. Začetni dnevni
poveča se izločanje parathormona (PTH) (se- odmerek je običajno 0,25 µg, ki ga pozneje pri-
kundarni hiperparatiroidizem), ki z resorbcijo lagodimo glede na serumsko koncentracijo kal-
kosti spodbuja sproščanje kalcija iz kosti – re- cija in PTH. S pravočasnim zdravljenjem prepre-
nalna osteodistrofija. Kalcij s fosfatom tvori ne- čimo nastanek hudega sekundarnega hiperpara-
topne kalcijeve komplekse, ki se nalagajo v tiroidizma. Če je sekundarni hiperparatiroidizem
mehka tkiva. Vse to vodi v nastanek kostnih že prisoten, uporabljamo pri dializnih bolnikih
sprememb, pa tudi do srčno-žilnih zapletov. za zdravljenje poleg aktivne oblike vitamina D še
Predpogoj za učinkovito zdravljenje je hipofos- kalcimimetike, ki povečajo občutljivost recep-
fatemična dieta. Pri znižanju očistka kreatinina torjev za kalcij na obščitnih žlezah (cinacalcet).
pod 30 ml/min običajno dietni ukrepi ne zadoš- Zaradi nevarnosti hipokalciemije so kalcimime-
čajo več za normalizacijo serumske koncentraci- tiki zaenkrat indicirani le za zdravljenje sekun-
je fosfata in je potrebno dodatno zdravljenje s darnega hiperparatiroidizma pri dializnih
fosfatnimi vezalci, ki vežejo fosfate iz hrane in bolnikih.
se nato v vezani obliki izločajo z blatom. Uve-
demo jih pri zvečanju serumske koncentracije Presnovna acidoza
fosfatov nad 1,4 mmol/l ali celo normalnem fos- Pojavi se pri KLB stopnje 4. Posledice presno-
fatu. Izjemno pomembno je, da ta zdravila bol- vne acidoze so izguba mišične mase, zmanjšanje
niki jemljejo med obrokom in ne hkrati z kostne mase, odpornost proti delovanju inzuli-
drugimi zdravili. Kot fosfatni vezalec najpogo- na in povečana akumulacija beta-2-mikroglobu-
steje uporabljamo kalcijev karbonat, ki vsebuje lina. Presnovna acidoza vpliva tudi na nastanek
40 % elementarnega kalcija. Bolniki ga jemljejo hiperkaliemije. Presnovno acidozo korigiramo s
skupaj s hrano. Odmerek povečujemo, dokler se sodo bikarbono tako, da je serumska koncentra-
serumska koncentracija fosfatov v krvi ne cija bikarbonatnega iona med 22 in 24 mmol/l.
zmanjša na vrednost med 0,9 in 1,4 mmol/l ali Običajno je odmerek NaHCO3 1 do 2 mmol/kg
nastopi hiperkalciemija. Zgornja koncentracija teže/dan. Korekcija acidoze s tabletami ali pra-
kalcija ne sme presegati vrednosti 2,6 mmol/l. ški sode bikarbone je nujen ukrep, saj zavira na-
Kalcijevi fosfatni vezalci poleg zmanjšanja ab- predovanje KLB.
sorpcije fosfatov zagotavljajo tudi vir kalcija in s
tem zagotavljajo ureditev hipokalciemije. Novej- Srčno-žilne bolezni
ši fosfatni vezalec je sevelamer karbonat, katere-
ga enkratni odmerek je od 800 do 2400 mg s Srčno-žilne bolezni (SŽB) so pogost zaplet pri
hrano. Poleg teh sta vezalca fosfata še lantan kar- bolnikih s KLB, še posebno pri bolnikih s KLB
bonat in kombinacija kalcija in magnezija. Za stopnje od 3 do 5, ki večinoma umrejo zaradi
ustrezen nadzor sekundarnega hiperparatiroid- srčno-žilnih zapletov, še preden potrebujejo na-
izma moramo bolnike zdraviti tudi z analogi vi- domestno zdravljenje z dializo. Najpogostejši sta
ishemična bolezen srca in kronično kongestivno PRIPRAVA NA NADOMESTNO

srčno popuščanje. Pri bolnikih s KLB je preva- ZDRAVLJENJE
lenca SŽB 64 %, pri enako starih, ki nimajo
KLB, pa 43 %. Pri bolnikih s KLB so še po- Poučevanje bolnikov s KLB, ki se bližajo končni
membnejši dodatni t.i. tradicionalni dejavniki: ar- ledvični odpovedi in nadomestnemu zdravljenju,
terijska hipertenzija, dislipidemija in kajenje. je zelo pomembno. S tem dosežemo dvojni uči-
Ustrezno zdravljenje krvnega tlaka pri bolnikih s nek. Bolniki začnejo skrbneje upoštevati navo-
KLB zelo učinkovito zmanjša SŽB. Učinkoviti dila in bolj redno jemati zdravila. Z optimalnim
so predvsem zaviralci ACE in ARB (študija HO- sodelovanjem pri zdravljenju se podaljša tudi ži-
PE). Zelo pomemben je tudi življenjski slog (die- vljenjska doba po začetku nadomestnega zdra-
ta, redna telesna dejavnost, prenehanje kajenja in vljenja.
omejitev alkohola). Posebno pomembna je pravočasna izbira oblike
nadomestnega zdravljenja. Bolniku ob upošte-
Dislipidemija vanju morebitnih strokovnih zadržkov za posa-
mezno obliko zdravljenja predstavimo vse tri
Motnje v presnovi lipidov so pogost zaplet pri oblike:
bolnikih s KLB. Dislipidemija tudi lahko pospe- - hemodializo,
šuje zmanjševanje GF, zdravljenje dislipidemije - peritonealno dializo in
pa morda upočasni hitrost zmanjševanja GF. - presaditev ledvice.
Najpogostejša je hipertrigliceridemija ob nor-
Metoda naj bo tista, ki bolniku glede na komor-
malnem holesterolu, kar je delno posledica slabe
bidnost in glede na življenjske pogoje najbolj
prehranjenosti. Dieta je običajno učinkovita za
ustreza. Ne glede na izbiro je treba bolnika in
uravnavanje trigliceridov. Pri bolnikih z dokaza-
okolico opozarjati ves čas na čuvanje povrhnjih
no koronarno boleznijo ali družinsko obreme-
ven na zgornjih okončinah, od katerih so odvi-
nitvijo je potrebno dodatno zdravljenje z
sni žilni pristopi za zdravljenje s hemodializo, ki
zdravili. Pri bolnikih s hiperholesterolemijo je
jo lahko bolnik s KLB potrebuje kadarkoli, ne
treba z zdravili manjšati nivo holesterola do spre-
glede na izbrano obliko nadomestnega zdravlje-
jemljivih vrednosti, ker so srčno-žilni zapleti pri
nja.
KLB pogostejši.
Žilni pristop za dializo
Za upočasnitev slabšanja ledvičnega delova- Hemodializa. Za pripravo na zdravljenje s he-
nja, zapletov KLB in zmanjšanja nastanka modializo je treba napraviti žilni pristop. Kot
srčno-žilnih bolezni mora biti cilj zdravljenja prva oblika je priporočljiva arterio-venska (AV)
krvni tlak pod 140/90 mmHg in do 130/80
fistula, kjer uporabimo lastne vene in arterije.
mmHg, če ima bolnik proteinurijo ali albumi-
nurijo, in celokupni serumski holesterol do 4 Kakovost žil ocenimo s kliničnim pregledom in
mmol/l. Bolnikom odsvetujemo kajenje, sve- neivazivno z ultrazvočno preiskavo. AV fistulo
tujemo redno telesno dejavnost in normalno konstruiramo, ko ima bolnik serumsko koncen-
telesno težo. Pri zdravljenju arterijske hiper- tracijo kreatinina med 450 in 500 µmol/l (oGF
tenzije in srčnega popuščanja so zdravila izbi- 20–30 ml/min/1,73 m2), ker je potreben dolo-
re zaviralci ACE in ARB. Pravočasno zdravimo čen čas, da fistula »dozori« – zagotovi zadosten
presnovno acidozo, ledvično anemijo in mot- pretok krvi in zbadanje z relativno debelimi dial-
nje v presnovi kalcija in fosfatov. iznimi iglami. Kadar bolnik nima lastnih ven ali
so te že uničene, napravimo arterio-venski graft
z uporabo umetnega materiala, katerega preži-
vetje je bistveno manjše kot preživetje AV fistu-
le. Če tudi to ni možno ali v primeru nujne
hemodialize vstavimo centralni venski kateter v
jugularno ali femoralno veno.
Peritonealna dializa. Za pripravo na perito- jasen. Zgodnji začetek ni pokazal prepričljivih

nealno dializo je potrebna vstavitev peritoneal- prednosti glede preživetja ali kakovosti življenja.
nega katetra v trebušno votlino. Kateter Po ameriških priporočilih naj bi začeli z nado-
vstavimo v lokalni ali splošni anesteziji, ko pri- mestnim zdravljenjem, ko je oGF ≤ 10
čakujemo, da bo potrebno nadomestno zdra- ml/min/1,73 m2 oziroma vedno, ko so prisotni
vljenje v 6–8 tednih. Z menjavami raztopine v uremični simptomi ali znaki. Po zadnjih evrop-
trebuhu začnemo ne prej kot 2–3 tedne po vsta- skih priporočilih iz leta 2011 naj bi z dializnim
vitvi peritonealnega katetra, ko je dobro vraščen zdravljenjem začeli pri vseh bolnikih, ki imajo
v trebušno steno (optimalen čas celjenja po vsta- GF pod 15 ml/min/1,73 m2 in se pojavi vsaj
vitvi katetra je 6 tednov). Začetek peritonealne eden od naslednjih znakov:
dialize je v nujnih primerih možen tudi takoj po - simptomi uremije,
vstavitvi peritonealnega katetra s prilagojenim re- - nezmožnost zagotavljati optimalen status vole-
žimom peritonealne dialize. Po začetku zdravlje- mije
nja bolnika običajno 1-krat na mesec pregledamo - nezmožnost optimalno urediti krvni tlak,
v ambulanti. Zaradi vsakodnevnega odstranje- - poslabšanje prehranjenosti.
vanja viška tekočine, presnovkov in predvsem Pri večini asimptomatskih bolnikov se vsaj ena
K+ posebnih omejitev pri dieti ali pitju tekočine od teh težav pojavi pri oGF 9-6 ml/min/ 1,73
običajno ni, vsaj dokler ima bolnik še ohranjeno m2. Posebno je pomembno opozorilo, da se pri
rezidualno diurezo. Zaplet je vnetje izstopišča KLB stopnje 5 koncentracije serumskega kreati-
katetra ali peritonitis, kar zdravimo z antibiotiki, nina ali ocene oGF po enačbi Cockroft-Gault ali
včasih pa moramo tudi odstraniti peritonealni MDRD ne uporablja za oceno ledvičnega delo-
kateter. vanja, saj so te vrednosti preveč odvisne od bol-
Presaditev ledvice. S potrebnimi preiskavami nikove mišične mase in komorbidnosti.
za presaditev ledvice lahko začnemo že v času
ambulantnega vodenja bolnikov s KLB, ko je Bolnike s KLB je treba zgodaj poučiti o po-
očistek kreatinina ≤ 20 ml/min in se delovanje trebnih ukrepih za upočasnitev slabšanja led-
ledvic še naprej slabša. Presaditev omogoča naj- vičnega delovanja in o oblikah nadomestnega
boljše preživetje bolnikov, ki je tudi najkako- zdravljenja. Ne glede na izbrano obliko nado-
vostnejše. Po presaditvi ledvice so sprva pregledi mestnega zdravljenja je treba paziti na vene
v ambulanti pogosti, po dveh letih pa pri stabil- zgornjih okončin za poznejše žilne pristope.
nih bolnikih redkejši, celo na 12 tednov. Čas začetka nadomestnega zdravljenja ni do-
ločen; upoštevati je treba laboratorijske izvide
Začetek nadomestnega zdravljenja. Najbolj-
in klinično sliko posameznega bolnika.
ši čas za začetek nadomestnega zdravljenja še ni
Archibald G, Bartlett W, Brown A et al. UK consensus conference on early chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Suppl 9: ix4–
5.
Baigent C, Landry M. Study of heart and renal protection (SHARP). Kidney Int 2003; 84: S207–10.
Bailey JL. Metabolic acidosis: an unrecognized cause of morbidity in the patient with chronic kidney disease. Kidney Int 2005; 68: S15–23.
Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Antagonists of aldosterone and proteinuria in patients with CKD: an uncontrolled pilot study. Am J Kidney Dis
2005; 46: 45–1.
Devins GM, Menelssohn DC, Barre PE et al. Predialysis psychoeducational intervention extends survival in CKD: a 20-year follow up. Am J Kidney
Dis 2005; 46: 1088–98.
Hojs R, Gorenjak M, Krsnik M et al. Presejalne metode za kronično ledvično bolezen: ocena glomerulne filtracije. ISIS 2009; 18; 44–6.
Jafar T, Sark P, Schmid C et al. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney Int 2001; 60: 1131–
40.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management
of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2013; Suppl 3: 1–150.
Levey AS, de Jong PE, Coresh J et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: KDIGO Controversies Conference
report. Kidney Int 2011; 80: 17–28.
Levin A, Djurdjev V, Duncan J et al. Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival: an association of haemoglobin with long-
term survival. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–7.
Lindič J, Flisar Ž, Krsnik M et al. Presejalne metode za kronično ledvično bolezen: ocena proteinurije in albuminurije. ISIS 2009; 18; 42–7.
MacGregor MS. How common is early chronic kidney disease? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Suppl 9: ix8–18.
MacKinnon M, Shurraw S, Akbari A et al. Combination therapy with angiotensin receptor blocker and an ACE inhibitor in proteinuric renal disease.
Am J Kidney Dis 2006; 48: 8–20.
Maki DD, Ma JZ, Louis TA et al. Long-term effects of antihypertensive agents on proteinuria and renal function. Arch Intern Med 1995; 155:
1073–80.
Malovrh M, Kveder R. Kronična ledvična bolezen. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna medicina, 4th ed. Ljubljana:
Litterapicta, 2011. p. 1110–6.
Malovrh M. Strategy for the maximal use of native arteriovenous fistulae for hemodialysis. Scientific World Journal 2006; 6: 808–15.
Manjunath G, Tighiourth H, Coresh J et al. Level of kidney function as a risk factor for cardiovascular outcomes in the elderly. Kidney Int 2003;
63: 1121–9.
Mann JFE, Gerstein HC, Pogue J et al. Renal insufficiency as a predictor of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril; the HOPE
randomized trial. Ann Intern Med 2001; 134: 629–36.
Metcalfe W. How does early chronic kidney disease progress? Nephrol Dial Transplant 2007; 22: Suppl 9: ix26–30.
Peralta CA, Ziv E, Katz R et al. African ancestry, socioeconomic status and kidney function in elderly African Americans: a genetic admixture
analysis. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1710–5.
Rule AD, Rodeheffer RJ, Larson TS et al. Limitation of estimating glomerular filtration rate from serum creatinine in the general population.
Mayo Clin Proc 2006; 81: 1427–34.
Slininin Y, Foley RN, Collins AJ. Calcium, phosphorus, parathyroid hormone, and cardiovascular disease in hemodialysis patients: the USRDS
waves 1,3, and 4 study. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 1788–93.
Tattersall J, Dekker F, Heimbürger O et al. When to start dialysis: updated guidance following publication of the Initiating Dialysis Early and Late
(IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 2082–6.
Traynor JP, Simpson K, Geddes CC et al. Early initiation of dialysis fails to prolong survival in patients with end-stage renal failure. J Am Soc
Nephrol 2001; 13: 2125–32.
SODOBNE SMERNICE NEIMUNOLOŠKEGA

ZDRAVLJENJA NEDIABETIČNE KRONIČNE
LEDVIČNE BOLEZNI
Radoslav Kveder
Kakšno je pričakovano »normalno« zmanjševanje glomerulne filtracije (GF) in pri kateri kronični
ledvični bolezni (KLB) se GF najhitreje zmanjšuje?
Kateri dejavniki lahko vplivajo na število nefronov ob rojstvu? Katere metode imamo na voljo
za ocenjevanje števila (mase) nefronov?
Kako vpliva na potek KLB polimorfizem gena ACE?
Ali so povečane serumske koncentracije holesterola pri ljudeh povezane z napredovanjem KLB?
Ali lahko s statini napredovanje KLB upočasnimo?
Ali je urat dejavnik tveganja za napredovanje KLB?
Katere dejavnike tveganja za napredovanje KLB lahko patogenetsko povežemo z glomerulno
hipertenzijo?
Za koliko se poveča GF na posamezni nefron pri enostranski nefrektomiji pri človeku?
Kateri so elementi začaranega kroga neustavljivega napredovanja KLB?
Ali imajo zaviralci ACE zaščitno ledvično vlogo tudi pri bolj napredovalih stopnjah KLB?
Kakšne so teoretične podlage za kombinirano zdravljenje z zaviralci ACE in antagonisti
receptorjev angiotenzina II?
Ali je uporaba dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov na mestu pri začetnem zdravljenju
napredujoče KLB?
Ali deluje spirinolakton antiproteinurično? Kdaj ga je smiselno uporabiti pri bolnikih z
napredujočo KLB?
Katera je sprejemljiva koncentracija Na+ v 24-urnem seču, ki nam pokaže, da se bolnik drži
omejitve soli v prehrani?
Kakšen je priporočeni vrstni red uvajanja antihipertenzijskih zdravil pri bolniku s KLB?
Čeprav smo v zadnjih dveh desetletjih naredili no eden izmed ključnih izzivov v sodobni ne-
velike korake v poznavanju naravnega poteka frologiji.
kronične ledvične bolezni (KLB), se naučili de-
javno posegati v procese napredujoče ledvične NARAVNI POTEK KRONIČNE LEDVIČNE
bolezni in z interventnimi ukrepi napredujočo BOLEZNI
KLB tudi upočasniti ali celo ustaviti, število bol-
nikov s končno ledvično odpovedjo (KOL) še Naravnega poteka zgodnjega obdobja KLB (1.
vedno narašča. Čeprav vemo, da je večji del tega in 2. stopnje) še ne poznamo in ga bo treba šele
naraščanja posledica epidemičnega povečanja definirati. Pri večini bolnikov s KLB stopnje 3B
diabetične ledvične bolezni pri bolnikih s slad- do stopnje 5 ledvična bolezen napreduje do
korno boleznijo tipa 2, ki nam ga zaenkrat kljub KOL. Pomemben del bolnikov teh stopenj KLB
velikemu napredku pri obravnavanju te bolezni ima lahko skozi daljše obdobje stabilno ledvično
še ni uspelo zajeziti, ostaja tudi na področju ne- delovanje ali pa umrejo prezgodaj zaradi srčno-
diabetične KLB dovolj nerazrešenih problemov. žilnih zapletov. Zmanjševanje ledvičnega delo-
Preprečevanje napredovanja KLB je tako še ved- vanja je pogosto predvidljivo in linearno, pri
570 Sodobne smernice neimunološkega zdravljenja nediabetične kronične ledvične bolezni
pomembnem deležu bolnikov s KLB pa se iz- Tabela 1. Označevalci in dejavniki napredujoče kronične
menjujejo obdobja počasnejšega in pospešene- ledvične bolezni.
ga slabšanja ledvičnega delovanja. Do pospe-
šenega slabšanja ledvičnega delovanja pride lah- demografske spremenljivke
ko spontano ali v povezavi s popravljivimi vzro- - starost
ki, kot so okužbe, izsušitev, nekatere elektrolitne - spol
- rasa
motnje, neurejen krvni tlak, učinki nefrotoksi-
genetski dejavniki
čnih zdravil (npr. nesteroidnih antirevmatikov)
itd. hemodinamski dejavniki
zmanjšano število nefronov
Pri bolniku s KLB je pri poslabšanju ledvičnega - število delujočih nefronov ob rojstvu
delovanja vedno treba poiskati morebitne po- - pridobljeno zmanjševanje števila delujočih
pravljive vzroke. nefronov
Mnogi bolniki s KLB in oGF, manjšo kot 60 - akutna ledvična okvara
ml/min, umrejo zaradi srčno-žilnih ali drugih arterijska hipertenzija
vzrokov, še preden nastopi končna ledvična debelost in metabolni sindrom
odpoved. visoka vsebnost beljakovin v prehrani
nosečnost in preeklampsija
multisistemski dejavniki
DEJAVNIKI, POVEZANI Z NASTANKOM - sladkorna bolezen
IN NAPREDOVANJEM KLB srčno-žilne bolezni
primarne ledvične bolezni
KLB je najverjetneje proces, v katerega je hkrati
biomarkerji
vpletenih več dejavnikov (angl.: multi-hit pro-
cess). Med dejavnike tveganja za KLB štejemo - proteinurija
dejavnike dovzetnosti za nastanek (starost, spol, - hipoalbuminamija
- anemija
pozitivna familiarna anamneza o KLB, rasa, itd.),
- dislipidemija
začetek (sladkorna bolezen, primarne ledvične - hiperurikemija
bolezni, genetske ledvične bolezni, urološke bo- - hiperfosfatemija
lezni, akutna ledvična okvara (ALO) in nose- - asimetrični dimetilarginin
čnost) in napredovanje KLB (rasa, premajhno
nefrotoksični dejavniki
število nefronov, arterijska hipertenzija, sladkor-
na bolezen, srčno-žilne bolezni, debelost, hiper- - kajenje
proetinska prehrana, ALO, proteinurija, kajenje, - alkohol in druge rekreacijske droge
- analgetiki
nefrotoksična zdravila). Nekateri dejavniki so po-
- svinec
vezani s povečano dovzetnostjo in napredova- - kadmij
njem (majhno število nefronov, rasa, hiperten-
zija, debelost, srčno-žilne bolezni ali kajenje) ali
hkrati še z začetkom KLB (sladkorna bolezen). ni s staranjem zmanjšuje, vendar ne pri vseh. S
staranjem se zmanjšuje ledvična masa, predvsem
Označevalci in dejavniki napredujoče KLB zaradi nastajanja glomeruloskleroze in intersti-
Označevalci in dejavniki napredujoče KLB so ra- cijske fibroze, za kar so odgovorni različni fizio-
zlični. Prikazani so v tabeli 1. loški in patofiziološki dejavniki (ateroskleroza
večjih in srednjih žil, ki jih poveča sočasna arte-
Demografske spremenljivke rijska hipertenzija, pa tudi starostne spremembe
Starost. Prevalenca KLB narašča s starostjo in v smislu arterioskleroze interlobularnih in ar-
naj bi bila v starosti 75 let in več okrog 56 %. kuatnih znotrajledvičnih arterij). Histološke pre-
Longitudinalne raziskave pri ljudeh brez znane iskave pokažejo, da je pri starosti 70 let število
ledvične bolezni so pokazale, da se GF pri veči- ledvičnih telesc zaradi ishemičnih sprememb
Sodobne smernice neimunološkega zdravljenja nediabetične kronične ledvične bolezni 571
zmanjšano za 30–50 %. Ledvice starostnikov se lumen ledvičnih telesc naj bi bili večji pri moških.
zaradi strukturnih in tudi funkcionalnih spre- Število ledvičnih telesc naj bi bilo pri ženskah
memb slabše prilagajajo na dogajanja, ki jih pov- manjše za 10–15 %. Glomerulna filtracija se med
zročijo okužbe, imunološki procesi, nefrotok- spoloma pomembneje ne razlikuje, če GF kori-
sične učinkovine ali sočasno odpovedovanje dru- giramo na telesno površino. Tudi spolni hormo-
gih organov, npr. srčno-žilnega sistema, in se tu- ni (estrogeni oziroma testosteron) naj ne bi imeli
di počasneje in težje opomorejo. neposrednega vpliva na GF ali ledvični pretok
Dejavnike in domnevne modulatorje, ki naj bi krvi. Kljub navedenim dejstvom lahko dokaže-
bili odgovorni za nastajanje starostne ledvične fi- mo, da obstaja med spoloma razlika v glomerul-
broze, zaenkrat poznamo predvsem iz eksperi- nem hemodinamskem odgovoru na delovanje
mentov na živalih. Največ so preučevali poveza- AII. Med infuzijo AII se pri mladih moških po-
nost z angiotenzinom II (AII), TGF-β, oksida- veča filtracijska frakcija, kar odraža povečanje
tivnim stresom, dušikovim oksidom (NO), na- znotrajglomerulnega tlaka. Pri ženskah takšnega
predovalimi končnimi produkti glikolizacije odgovora ne izzovemo; ta najdba lahko deloma
(angl.: Advanced Glycation End products – pojasni prej omenjene razlike v poteku ledvične
AGE) ter lipidi. Čeprav eksperimentalni rezulta- bolezni. Zaradi zmanjšanega odgovora na he-
ti ponujajo mnoge zanimive rešitve, s katerimi bi modinamske dražljaje pri ženskah ne nastane po-
lahko pomembno vplivali na starostne procese membnejša glomerulna hipertenzija, kar zmanjša
v ledvicah, je zaenkrat še malo znanega o njiho- tudi glomerulni hemodinamski stres. Ta po-
vem pomenu pri nastajanju ledvičnih starostnih membna razlika nedvomno prispeva k ledvični
sprememb pri človeku. zaščiti pri ženskah.
Mnoge raziskave so pokazale, da se s starostjo Podobno razliko med spoloma so ugotovili tudi
povečuje incidenca proteinurije, KLB in tudi za adiponektin, ključni protein, ki ga izločajo adi-
KOL. Usihanje GF pri starostnikih s hiperten- pociti, ki izboljšuje občutljivost za inzulin ter ima
zijo je v primerjavi z mlajšo populacijo hitrejše, protivnetne in protiaterosklerotične lastnosti.
česar pa niso potrdile vse raziskave. Paradoksno Povečanje serumske koncentracije adiponektina
so opisali manjše tveganje za KOL pri starostni- je bilo v 7-letni prospektivni raziskavi MMKD
kih s KLB 3. stopnje. V drugi raziskavi so prav (angl.: Mild to Moderate Kidney Disease study),
tako ugotovili, da je bilo zmanjševanje GF pri v katero je bilo vključenih 177 bolnikov z nedia-
starostnikih, starih 65 let in več, s KLB stopnje betično KLB, poleg serumske koncentracije
4 in 5 počasnejše kot pri populaciji, mlajši od 45 kreatinina edini neodvisni napovednik napredu-
let. To kaže na to, da je starost pomemben dov- joče KLB pri moških, ne pa pri ženskah. Kot
zetnostni dejavnik za KLB, ne pa tudi enako po- verjetno razlago za ugotovljeno razliko med spo-
memben dejavnik napredovanja. loma so avtorji izpostavili različno adiponektin-
Spol. Mnoge ledvične bolezni se med spoloma sko bioaktivnost.
razlikujejo po incidenci in po hitrosti napredo- V eksperimentalnih modelih so dokazali, da hra-
vanja, kar so dokazali v eksperimentalnih pogo- na z velikim kaloričnim vnosom ali s povišano
jih in z opazovanjem pri človeku. Pri ženskah vsebnostjo beljakovin, fosfata ali Na+ spodbuja
nekatere ledvične bolezni počasneje napredujejo nastanek in napredovanje KLB. V povprečni
do končne ledvične odpovedi kot pri moških. To prehrani moškega je več beljakovin, večja je ka-
so jasno dokazali za avtosomno policistično led- lorična vsebnost hranil, kar lahko pripomore k
vično bolezen, membransko in nefropatijo IgA, hitrejšemu napredovanju KLB.
a tega niso potrdili v vseh raziskavah. Spolni hormoni lahko vplivajo na sintezo in de-
V literaturi lahko najdemo navedene različne dejavnost številnih limfokinov in vazoaktivnih sno-
javnike, ki naj bi bili odgovorni za razlike med vi, serumsko koncentracijo lipidov in tudi na
spoloma v hitrosti poteka posameznih ledvičnih tvorbo in razgradnjo tkivnega matriksa, torej de-
bolezni. Velikost ledvic, število in celokupni vo- javnikov, ki določajo resnost ledvične bolezni.
Ugodne interakcije med estrogenom in omenje- mehiškega ali hispaničnega porekla in pri av-
nimi snovmi lahko pri ženskah delujejo zaščitno. stralskih Aboriginih.
Podobno zaščitno vlogo imajo estrogeni tudi za Genetika. Genetski dejavniki so pomembni do-
znane učinke NO na napredovanje KLB. Pri ločevalci razvoja in delovanja glavnih organskih
ženskah je zaradi učinkov estrogena povečana sistemov. Večini ledvičnih bolezni se ne pripisu-
sinteza endotelijske NO sintaze (eNOS), ki preje povezanosti z genetskimi mutacijami. Še naj-
preči škodljivo delovanje NO. Ta encim se po- širše je KLB in tudi končna ledvična odpoved
večano sintetizira tudi zaradi učinkov lokalnega povezana s poligenskimi motnjami pri sladkor-
povečanja prostaglandina E2 in prostaciklina, za ni bolezni in hipertenziji. Genetski dejavniki lah-
kar so v veliki meri odgovorni ravno estrogeni. V ko pomembno vplivajo tudi na dovzetnost za
eksperimentalnih pogojih so dokazali še druge nastanek nekaterih ledvičnih bolezni in po no-
pozitivne učinke estrogenov, ki bi prav tako lah- vejših dognanjih tudi na napredovanje teh bole-
ko prispevali k zaščiti ledvic. Pozitivne učinke zni. To so dokazali v živalskih eksperimentih in
estrogenov so dokazali tudi z delovanjem na re- tudi z opazovanjem pri človeku. Povezanost s
nin-angiotenzin-aldosteronski sistem (RAAS) hitrejšim napredovanjem KLB so opisali pri ne-
(zmanjšano izražanje AII, renina, AT1 receptor- katerih antigenih HLA in molekulah. V obsežni
jev itd.) ali na mezangijske celice (zmanjšanje sin- raziskavi pri bolnikih s presajeno ledvico, opra-
teze kolagena I in IV, povečano izražanje vljeni v ZDA, so ugotovili pomenljivo poveza-
metaloproteaz, ki cepijo omenjena kolagena, an- nost z nastankom KOL ob prisotnem
tagonistično delovanje s TGF-β, itd.). HLA-DR3 pri hipertenzivni nefrosklerozi, dia-
Rasa. V našem okolju vpliv rase ni zelo po- betični ledvični bolezni in membranski nefro-
memben. Povsem drugače pa je v drugih oko- patiji pri Afroameričanih ter pri membranski
ljih, npr. v ZDA, kjer je prevalenca KLB, pove- nefropatiji in diabetični ledvični bolezni pri bel-
zane z arterijsko hipertenzijo ali sladkorno bo- cih. Povezanost med hitrejšim potekom mem-
leznijo tipa 2, izrazito večja pri Afroameričanih branske nefropatije so ugotovili tudi pri
in nativnih Američanih. Afroameričani predsta- prisotnosti HLA-DR5. Povezanost med izraže-
vljajo v ZDA le 12,4 % populacije in kar 30,8 % nim HLA-BW35 (Francija), HLA-DR4 (Japon-
bolnikov s KOL, ki potrebujejo nadomestno ska), B27 in HLA-DR1 (ZDA) in hitrejšim
zdravljenje. Razlogi za to naj bi bili kompleksni. potekom ledvične bolezni so ugotovili pri ne-
Poleg socialnih dejavnikov so zelo pomembne fropatiji IgA. Raziskovalci so potrdili tudi ned-
tudi biološke razlike. Raziskave so pokazale, da je vomno povezanost med specifičnim genskim
povprečna porodna teža Afroameričanov v pri- polimorfizmom in veliko incidenco končne led-
merjavi z belci manjša, kar bi bilo lahko poveza- vične odpovedi pri Afroameričanih. Nekateri
no z manjšim številom nefronov. Poznano je aleli gena za težko verigo 9 nemišičnega miozi-
tudi, da so Afroameričani precej dovzetnejši za na (MCY9) so povezani s tveganjem za nasta-
nastanek fokalne segmentne glomeruloskleroze nek KOL. Ocenjujejo, da obstaja takšna
in manj za membransko ali nefropatijo IgA. Še povezanost kar pri 40–45 % Afroameričanov,
bolj poznane pa so razlike v pogostosti KOL za- pri katerih pride do KOL. Še večjo povezanost
radi arterijske hipertenzije ali sladkorne bolezni. s KLB pri Afroameričanih so ugotovili za dve
Hipertenzivna ledvična bolezen pri tej rasi pote- neodvisni sekvenčni varianti gena za apolipo-
ka skoraj še enkrat hitreje kot pri belcih. Verjet- protein L-I (APOL1), ki leži v kromosomskih
no so pri tem pomembni tudi v naslednjem regijah v bližini MCY9. Ti dve varianti omogo-
odstavku omenjeni genetski dejavniki. V mno- čata tudi odpornost na okužbo s tripanosomo
gih družinah Afroameričanov se KLB in KOL in z njo povezano spalno boleznijo, kar verjetno
pogosteje pojavljata pri več članih. Povečano tve- pojasnjuje, kako je naravna selekcija povzro-
ganje za KLB in njeno hitrejše napredovanje so čila tako veliko incidenco teh variant pri tej
opisali tudi pri nativnih Američanih, Američanih populaciji.
Z dognanji, ki jih je omogočil razvoj molekular- povprečja, naj bi bili tudi dovzetnejši za nasta-
ne genetike v zadnjem desetletju, nam je uspelo nek arterijske hipertenzije ali KLB. Med klini-
vsaj deloma dodatno osvetliti razumevanje kom- čnimi raziskavami so v tem pogledu morda
pleksnosti napredujoče ledvične bolezni. Razi- najbolj poznane tiste, ki so iskale povezavo med
skovanje polimorfizma posameznih genov, porodno težo in nastankom arterijske hiperten-
odgovornih za sintezo različnih mediatorjev, zije (majhna porodna teže pri prezgodaj rojenih
vpletenih v procese ledvičnega brazgotinjenja, je otrocih naj bi bila povezana z manjšim številom
pokazalo, da so različne oblike polimorfizma po- nefronov in pogostejšim nastankom arterijske
vezane z različnim potekom ledvične bolezni. hipertenzije). Niso pa v vseh raziskavah potrdili
Do sedaj je bil najbolj proučen polimorfizem takšne povezanosti. Nekatere med njimi kažejo,
ACE gena pri nediabetični KLB (največ raziskav da predstavlja moški spol večje tveganje za tak-
pri nefropatiji IgA, fokalni segmentni glomeru- šno povezanost.
losklerozi, refluksni nefropatiji in avtosomno do- Veliko prepreko pri preučevanju povezanosti
minantni policistični ledvični bolezni) in tudi med številom prirojenih glomerulov in KLB še
diabetični ledvični bolezni. Čeprav rezultati v vedno predstavlja nedorečena metodologija šte-
vseh raziskavah niso bili povsem skladni, velja, tja ledvičnih telesc. Večina pomembnejših razi-
da je prisotnost D-alela gena ACE, še posebno skav je bila napravljena na avtopsijskih vzorcih.
haplotipa DD, povezana s hitrejšim napredova- S trenutno najbolj uveljavljeno »nepristrano« me-
njem ledvične bolezni in tudi večjo odpornostjo todo (angl.: fractionator-sampling/dissector-
na zdravljenje z zaviralci ACE. Proučujejo tudi counting) so pri različnih narodih našli zelo
polimorfizme drugih kandidatnih genov, npr. za velike razlike v povprečnem številu nefronov
angiotenzinogen, receptor AII, sintazo NO, ka- (617.000–1.429.200) na posamezno ledvico.
likrein in genov za nekatere rastne dejavnike Zaenkrat se ne ve, ali so takšne razlike res posle-
(TGF-β1 in PDGF- β). Na pomembnejše rezul- dice razlik v populacijah ali zgolj posledica ne-
tate teh preučevanj bo treba še počakati. KLB se dorečene metodologije.
lahko pogosteje pojavlja v nekaterih družinah. V
Število nefronov je v sorazmerju z maso ledvi-
posameznih raziskavah, kjer so preučevali pove-
čnega parenhima, ta pa s prostornino ledvic. To
zanost med polimorfizmom različnih genov, ki
povezanost so posamezne raziskovalne skupine
naj bi kodirali domnevne mediatorje, udeležene
uporabile za ocenjevanje števila nefronov z mer-
pri nastanku in napredovanju KLB, kot so RA-
jenjem ledvične prostornine s pomočjo UZ.
AS, NO-sintaza, različni citokini (TNF-α ali IL-
Manjša prostornina ledvic bi lahko predstavljala
1), rastni dejavniki (TGF-β in drugi) in komple-
nadomestni (surogatni) označevalec zmanjšane-
mentni dejavniki, so lahko takšno povezanost tu-
ga števila nefronov. Ključna pomanjkljivost takš-
di potrdili ali jo vsaj dopustili.
nega vrednotenja se je pokazala pri spremljanju
Hemodinamski dejavniki rasti ledvic iz otroštva v odraslo dobo, kjer ni bi-
Zmanjšano število nefronov. Prirojeno število delo mogoče ločevati med normalno ledvično rast-
lujočih nefronov. Eksperimentalne in klinične razi- jo in kompenzacijsko ledvično hipertrofijo.
skave so pokazale, da je število nefronov v V literaturi je mogoče najti tudi druge klinične
posamezni ledvici zelo spremenljivo, pri čemer nadomestne kazalnike majhnega števila nefro-
imajo pomembno vlogo mnogi dejavniki, vple- nov, kot so: majhna porodna teža (po WHO kri-
teni pri razvoju ledvic in utero. Poznano je, da se teriju je to teža 2500 g ali manj), nedonošenost,
pri velikem številu bolnikov s prirojeno agenezi- zaostala rast, zmanjšana ledvična masa in glo-
jo ene ledvice, obojestransko hipoplastičnimi merulomegalija.
ledvicami ali oligomeganefronijo, pojavijo pro- V zadnjem desetletju smo v razumevanju fetal-
teinurija, glomeruloskleroza in zmanjšanje ledvi- nega programiranja števila ledvičnih telesc nare-
čnega delovanja. Posamezniki, ki se rodijo z dili velik napredek. Pri človeku se razvoj ledvic
manjšim številom nefronov od populacijskega začne v osmem gestacijskem tednu in se nada-
ljuje do šestintridesetega tedna. Približno 2/3 ne- (gentamicinu, β-laktamskim cefalosporinom, pe-
fronov se razvije v zadnjem trimesečju nosečno- nicilinu) ali ciklosporinu.
sti. Specifičnih molekularnih mehanizmov, ki Poenostavljeno razumevanje mehanizmov fetal-
določajo končno število ledvičnih telesc, sicer še nega programiranja hipertenzije in ledvične bo-
ne razumemo. Zanimiva in praktično pomemb- lezni je prikazano na sliki 1.
na pa so opažanja, ki izvirajo iz različnih ekspe-
Pridobljena izguba nefronov. Pred dobrimi dvajseti-
rimentalnih modelov, v katerih so preučevali
mi leti so eksperimentalno potrdili, da velika iz-
možne mehanizme motenega programiranja šte-
guba nefronov (5/6-ska nefrektomija) pripelje
vila nefronov. Ker je raziskovanje tega atraktiv-
nega področja šele v razmahu, bi zaenkrat do neustavljivega napredovanja KLB. Enostran-
opozoril predvsem na dve pomembni stanji, ki ska nefrektomija pri večini oseb ne povzroči na-
lahko vplivata na normalni razvoj nefronov. Mo- predujoče KLB, lahko pa poveča dovzetnost
tena prehrana matere lahko povzroči zmanjšanje zanjo, če so izpostavljeni drugim dejavnikom
števila nefronov fetusa. Hrana matere s prenizko tveganja. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo eno-
vsebnostjo beljakovin, še posebno pomanjka- stranska nefrektomija predstavlja povečano tve-
njem nekaterih aminskih kislin (npr. metionina ganje za nastanek diabetične ledvične bolezni.
ali glicina) ali pomanjkanjem vitamina A (kajenje Večina primarnih glomerulnih bolezni povzroči
in uživanje alkohola je povezano z zmanjšanimi sprva fokalno izgubljanje nefronov. Po današ-
serumskimi koncentracijami tega vitamina!) je bi- njem razumevanju k intenzivnejšemu izgubljanju
lo v eksperimentalnih pogojih odgovorno za nefronov pripomore šele hemodinamska adap-
zmanjšano število nefronov fetusa. Drugo po- tacija preostalih nefronov, ki prek različnih pro-
membno opažanje izvira iz preučevanja vplivov cesov privede do nastanka glomeruloskleroze.
nekaterih zdravil na fetalno programiranje števi- To so potrdila tudi opažanja v več raziskavah ta-
la nefronov. Takšen učinek so dokazali pri izpo- ko v splošni populaciji kot pri skupinah bolni-
stavljenosti ploda nekaterim antibiotikom kov s povečanim tveganjem. Vsaj ena raziskava
Slika 1. Predlog mehanizmov fetalnega programiranja nastanka hipertenzije in KLB. Prirejeno in povzeto po Jafar TH,
et al. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2047-53.
je prikazala povečano tveganje za nastanek KLB bovali dializnega zdravljenja, je bila incidenca
pri osebah brez znane ledvične okvare pri oce- KOL le 1,5 %. Pri tistih, ki so preživeli več kot 30
njeni GF, manjši od 90 ml/min/1,73 m2. Dve dni po hospitalizaciji brez KOL, je bila po 6 me-
veliki metaanalizi sta potrdili povezanost med os- secih incidenca KOL 12,7 % in smrti 19,7 %. V
novno GF in tveganjem za nastanek KOL. Pri skupini bolnikov s KLB, ki niso doživeli ALO, je
845.125 osebah iz splošne populacije so ugoto- bila 6 mesecev po hospitalizaciji incidenca KOL
vili, da je predstavljala izhodna oGF, manjša od 1,7 % in smrti 7,4 %. ALO je torej pomemben
75 ml/min/1,73 m2, povečano tveganje za na- dejavnik za nastanek in napredovanje KLB, a
stanek KOL. Za skupine bolnikov z oGF 60, 45 mehanizmov še ne poznamo natančno. Zaenkrat
oziroma 15 ml/min/1,73 m2 je bilo razmerje vemo, da so za napredovanje odgovorni izguba
ogroženosti (angl.: hazard ratio – HR) za nasta- nefronov, izguba peritubulnih kapilar ter nasta-
nek KOL 4,29 oziroma 454 v primerjavi s sku- nek tubulointersticijske fibroze. Glede na pove-
pino oseb z oGF, večjo od 90 ml/min/1,73 m2. čanje incidence ALO v zadnjih desetletjih je zelo
Podrobnejša analiza rezultatov v raziskavi verjetno, da bo ALO postala zelo pomemben
MDRD (angl.: Modification of Diet in Renal Di- dejavnik tveganja za KLB, še posebno pri starej-
sease study) pa je pokazala, da izhodna GF ni bi- ši populaciji.
la vedno povezana z napredovanjem KLB. Arterijska hipertenzija. Številni dokazi podpi-
Pridobljena izguba nefronov lahko v določenih rajo povezavo med sistemsko arterijsko hiper-
okoliščinah torej predstavlja dejavnik povečane tenzijo ter napredujočo KLB pri nediabetični in
dovzetnosti (npr. enostranska nefrektomija), de- diabetični ledvični bolezni. Prenos povečanega
javnik začetka ali napredovanja KLB.
hidravličnega krvnega tlaka v ledvična telesca
Akutna ledvična okvara (ALO). Če je še do pred povzroči nastanek glomerulne hipertenzije, po-
nekaj leti veljalo, da se ledvično delovanje v celoti sledično glomerulosklerozo in postopno propa-
obnovi po ALO pri večini bolnikov s to nenor- danje nefronov. Kako pomemben je ta meha-
malnostjo, danes temu ni več tako. V več razi- nizem, posredno dokazujejo tudi opisi posa-
skavah so potrdili, da ALO predstavlja po- meznih bolniških primerov z enostransko ste-
membno tveganje za nastanek poznejše KLB in nozo ledvične arterije, kjer se je razvila tipična
celo smrti. Analiza kohorte 233.803 bolnikov patohistološka slika diabetične nefropatije ali fo-
Medica, starih 67 let in več, ki so bili hospitalizi- kalne segmentne glomeruloskleroze le v ledvici
rani v letu 2000, je pokazala povečano tveganje brez stenoze ledvične arterije. V številnih razi-
za KOL pri bolnikih, ki so med hospitalizacijo skavah so tudi dokazali, da zmanjšanje sistem-
preboleli ALO na KLB (HR 41,2), in tudi, če ni- skega krvnega tlaka in s tem zmanjšanje znotraj-
so imeli KLB (HR 13), če so rezultate primerja- glomerulnega tlaka z zdravili pomembno upo-
li z bolniki brez ALO. V drugi raziskavi so pri časni napredovanje KLB. Čeprav velikost krvne-
4.730 bolnikih z ALO brez znane KLB potrdili ga tlaka, ki zagotavlja dobro ledvično zaščito, ni
razvoj KLB v 72 % 2 leti po epizodi ALO. Vpliv povsem natančno določena, je dovolj prepričlji-
ALO na napredovanje KLB so potrdili v razi- vih dokazov za to, da je manjši ciljni krvni tlak
skavi, v katero je bilo vključenih 39.805 bolnikov povezan z večjo ledvično zaščito, še posebno pri
z oGF, manjšo od 45 ml/min/1,73 m2, pred ho- bolnikih z večjo proteinurijo.
spitalizacijo. Tisti, ki so preživeli epizodo ALO,
zaradi katere je bilo potrebno dializno zdravlje- Debelost in metabolni sindrom. V eksperi-
nje, so imeli zelo veliko tveganje za nastanek mentalnih modelih je debelost povezana s hi-
KOL 30 dni po odpustu iz bolnišnice. Tveganje pertenzijo, proteinurijo in progresivno ledvično
je bilo povezano z oGF pred sprejemom v bol- boleznijo. Z mikropunkcijskimi raziskavami so
nišnico. Pri tistih, ki so imeli oGF 30–44 dokazali, da debelost povzroča glomerulno hi-
ml/min/1,73 m2, je bila incidenca KOL 42 % pertenzijo in s tem hiperfiltracijo. Verjetno lahko
oziroma 63 % pri tistih, pri kateri je bila oGF k napredovanju KLB posredno prispevajo tudi
15–29 ml/min/1,73 m2. Pri tistih, ki niso potre- adipociti, za katere že nekaj časa vemo, da niso
zgolj celice, ki skladiščijo maščobo, temveč lah- manjšim številom bolnikov, potrdile pozitivne
ko sproščajo različne hormone in provnetne učinke omejevanja beljakovin v hrani na hitrost
snovi (leptin, adiponektin, AII, TNF-α, IL-6, zmanjševanja GF.
PAI-1 itd.). Debelost pri človeku lahko nepo- Nosečnost in preeklampsija. Glomerulna hi-
sredno povzroči glomerulopatijo, ki se kaže s perfiltracija predstavlja v nosečnosti normalno
proteinurijo in histološkimi značilnostmi fokalne fiziološko prilagoditev. Pri preeksistentni KLB
segmentne glomeruloskleroze. Verjetno pa lahko pa lahko hiperfiltracija sproži proteinurijo in glo-
pospeši napredovanje tudi pri drugih oblikah merulno okvaro. V več raziskavah so potrdili po-
KLB, npr. pri nefropatiji IgA. večano tveganje za napredovanje KLB v noseč-
Nekatere velike epidemiološke raziskave so do- nosti, še posebno pri nosečnicah z izhodnim
kazale nedvomno povezanost med debelostjo in kreatininom, večjim od 124 µmol/l. Novejše ra-
metabolnim sindromom (inzulinsko rezistenco) ziskave so dodatno potrdile, da tudi pri zgodnjih
ter povečanim tveganjem za nastanek in napre- stopnjah KLB (1–3) v času nosečnosti lahko pri-
dovanje KLB. Analiza rezultatov NHANES 3 de do pojava hipertenzije, blagega povečanja
(angl.: Third National Health and Nutrition Exa- kreatinina in tudi proteinurije manjše stopnje.
mination Survey) je odkrila pomenljivo poveza- Vse to je povezano tudi s povečano incidenco
nost med metabolnim sindromom in tveganjem zgodnejših porodov in rojstvom otrok z manj-
za nastanek albuminurije in KLB in tudi s pove- šo porodno težo. Podrobneje je ta povezanost
čanim tveganjem v odvisnosti od števila izraže- prikazana v poglavju Nosečnost in kronična led-
nih komponent metabolnega sindroma. vična bolezen.
Povišana vsebnost beljakovin v prehrani. Po- Multisistemski dejavniki
višana vsebnost beljakovin v hrani pri glodalcih Sladkorna bolezen. Sladkorna bolezen je po-
in tudi pri človeku poveča GF. V skladu s hipo- stala najpogostejši razlog za nastanek KOL v
tezo, da hiperfiltracija poveča glomerulno okva- razvitem in tudi nerazvitem svetu. Patogeneza
ro, so eksperimentalno v mnogih raziskavah diabetične levične bolezni je zapletena in kom-
dokazali povezanost med visoko vsebnostjo be- pleksna. Podrobneje je ta povezanost predsta-
ljakovin v hrani in pospešeno ledvično bolezni- vljena v posebnem poglavju o diabetični ledvični
jo. Z omejitvijo beljakovin so dosegli norma- bolezni. Pomembno je vedeti, da je sladkorna
lizacijo glomerulnega hidravličnega tlaka ter nor- bolezen povezana s povečano dovzetnostjo za
malizacijo GF posameznega nefrona in zmanj- nastanek KLB, z njenim začetkom in napredo-
šanje glomerulne okvare. Pri človeku so dokazali vanjem.
povezanost med povišano vsebnostjo beljakovin
v hrani in albuminurijo pri bolnikih s sladkorno Primarne ledvične bolezni
boleznijo in hipertenzijo, ne pa pri zdravih ose- Tako kot je pri KLB zaradi neledvičnih vzrokov
bah ali pri izolirani sladkorni bolezni ali hiper- napredovanje KLB lahko različno hitro, tudi
tenziji. Randomiziranih prospektivnih raziskav, med skupinami različnih ledvičnih bolezni s po-
ki bi proučevale to povezanost, presenetljivo ni sledično KLB obstajajo razlike v hitrosti napre-
prav veliko. V raziskavi MDRD niso potrdili po- dovanja. Znano je, da KLB pri bolnikih z
zitivnega učinka diete z omejeno ali zelo omeje- glomerulonefritisi napreduje hitreje kot pri bol-
no vsebnostjo beljakovin v prehrani na zmanjše- nikih s kroničnimi tubulointersticijskimi bolez-
vanje GF pri bolnikih s pomembno KLB. Tudi nimi ali hipertenzijsko nefrosklerozo. Še poseb-
dolgotrajno opazovanje bolnikov, ki so sodelo- no hiter je lahko potek diabetične ledvične bole-
vali v tej raziskavi in nadaljevali z dieto z omeje- zni, kjer je letno zmanjševanje GF med največji-
no vsebnostjo beljakovin, ni pokazalo nobene mi, in lahko doseže ali celo preseže 10
koristi na usihanje GF. Ugotovili so celo pove- ml/min/leto (pričakovano zmanjšanje GF je
čano tveganje za smrt. V nasprotju s to raziska- 0,75–1 ml/min/leto po 40. letu starosti). V razi-
vo so 3 metaanalize, ki so vključevale kohorte z skavi MDRD je bila avtosomno dominantna po-
licistična ledvična bolezen neodvisni napovedni nim tveganjem za napredovanje KLB in tudi
dejavnik hitrejšega usihanja GF. Najhitreje pa se srčno-žilno umrljivostjo ter umrljivostjo zaradi
je v tej raziskavi zmanjševala GF pri bolnikih z vseh vzrokov. V treh velikih randomiziranih ra-
diabetično ledvično boleznijo in KLB stopnje 4 ziskavah pri bolnikih z nediabetično KLB
in 5. (MDRD, REIN in AASK) so potrdili jasno po-
vezanost med velikostjo izhodne proteinurije in
Srčno-žilne bolezni hitrostjo napredovanja KLB. V raziskavi PRE-
V številnih raziskavah v zadnjem desetletju so VEND je bila albuminurija neodvisni napoved-
potrdili povezanost med KLB in povečanim tve- ni dejavnik poslabšanja ledvičnega delovanja
ganjem za srčno-žilne bolezni (SŽB). Izkazalo (oGF na manj kot 60 ml/min/1,73 m2). Sekun-
se je tudi, da SŽB predstavljajo pomemben de- darne analize nekaterih randomiziranih raziskav
javnik tveganja za nastanek KLB. Ta opažanja bi so tudi potrdile, da je prognostično pomembna
lahko delno pojasnili s tem, da si obe bolezenski tudi »rezidualna« proteinurija po usmerjenem
entiteti delita skupne dejavnike tveganja, kot so zdravljenju z zaviralci ACE ali antagonisti re-
sladkorna bolezen, debelost in metabolni sin- ceptorjev angiotenzina II. Večja kot je takšna
drom, hipertenzija, kajenje ter iztirjenost maš- proteinurija, slabša je prognoza KLB.
čob. SŽB lahko zaradi svojih učinkov na ledvice Proteinurija je torej pomemben napovedni de-
sproži začetek KLB in omogoča napredovanje. javnik ledvičnega tveganja v splošni populaciji,
Na ta način si razlagamo povezanost med kon- pri bolnikih s KLB pred začetkom zdravljenja in
gestivnim srčnim popuščanjem in aterosklerozo tudi po njem. Pri napredovali KLB, še posebno
ledvičnih arterij ter nastankom KLB. Podrobne- pri diabetični ledvični bolezni, je tudi pomem-
je so te povezave prikazane v poglavju Medse- ben napovedni dejavnik za KOL. Ker je protei-
bojni vplivi bolezni ledvic in srčno-žilnega nurija tako pomembna, je dobro poznati načine
sistema. merjenja proteinurije in tudi prednosti in slabo-
Biomarkerji sti posameznih metod. Vse to je podrobno pred-
stavljeno v poglavju Preiskave seča.
Proteinurija. Podobno kot so ugotovili za arte-
rijsko hipertenzijo, velja tudi za proteinurijo. Pro- Hipoalbuminemija. Hipoalbuminemijo najpo-
teinurija ni samo označevalec glomerulne gosteje uporabljamo za ocenjevanje prehranje-
bolezni ali glomerulne hipertenzije, temveč je nosti. Ker pa pride do hipoalbuminemije tudi pri
prek tubulotoksičnih učinkov patogenetsko po- prevelikem izgubljanju skozi ledvice ali v poteku
vezana z nastankom tubulintersticijske fibroze in akutnega ali kroničnega vnetja, so hipoalbumi-
glomeruloskleroze. V več populacijskih raziska- nemijo proučevali tudi kot potencialni progno-
vah so ugotovili, da je proteinurija tudi pomem- stični dejavnik pri KLB. Izkazalo se je, da je
ben napovedni dejavnik tveganja za ledvično hipoalbuminemija povezana z napredovanjem
okvaro v splošni populaciji. V drugih raziskavah KLB. V raziskavi MDRD je bila večja bazalna
pri človeku so potrdili tesno povezanost med ve- koncentracija albumina povezana z manjšim usi-
likostjo proteinurije in obsegom glomeruloskle- hanjem GF skozi čas. V raziskavi RENAAL
roze, npr. pri nefropatiji IgA, polmesečastem (vključeni bolniki z diabetično ledvično bolezni-
glomerulonefritisu, diabetični nefropatiji, s HIV jo) je bila manjša koncentracija albumina pove-
povezani nefropatiji, ageneziji ali kirurški od- zana z večjim tveganjem za KOL. Tudi v drugih
stranitvi ene ledvice, refluksni nefropatiji in hi- skupinah bolnikov z nediabetično KLB ali ne-
pertenzijski nefrosklerozi. Večja kot je protein- fropatijo IgA so ugotovili enako povezanost
urija, hitrejše je napredovanje nediabetične in med hipoalbuminemijo in KOL. Ta povezanost
diabetične KLB. Zmanjšanje proteinurije z dieto, je bila neodvisna od proteinurije.
zaviralci ACE, antagonisti receptorjev AII ali Anemija. Anemija je pomemben in pogost za-
kombinacija teh ukrepov upočasni potek KLB. plet KLB. V nekaterih raziskavah so jo povezo-
Proteinurija je neposredno povezana s poveča- vali tudi z napredujočo KLB. V dveh raziskavah
so našli povezanost med manjšo koncentracijo lipidov. Zmanjšanje lipidov pri uporabi fibratov
Hb in hitrostjo usihanja GF (v tej raziskavi so bi- ni bilo povezano z upočasnitvijo napredujoče
li vključeni bolniki s KLB 4) oziroma povečanim KLB.
tveganjem za KOL (bolniki s KLB 3 in 4). V ne- Sečna kislina. Hiperurikemija pogosto sprem-
katerih manjših raziskavah so celo potrdili lja KLB in lahko tudi prispeva k njenemu napre-
zmanjšanje usihanja GF po korekciji anemije z dovanju. V sedemdesetih in osemdesetih letih je
zdravljenjem z epoetinom. Tega niso potrdili v bilo veliko raziskav in publikacij, ki so zavračale
dveh večjih poznejših raziskavah. obstoj »kronične uratne nefropatije«, saj so bile
Motena presnova maščob. Nenormalnosti v ključne histološke spremembe podobne, kot jih
presnovi maščob so pogoste pri bolnikih s KLB. vidimo pri hipertenzijski nefrosklerozi (mikro-
V mnogih raziskavah se je pokazalo, da je disli- vaskularne spremembe, glomerulo skleroza in
pidemija označevalec povečane dovzetnosti za intersticijska fibroza). Zgolj s prisotnostjo fokal-
KLB ali tudi dejavnik tveganja za njeno napre- nih depozitov kristalov sečne kisline (urata) v
dovanje. V eksperimentalnih pogojih so dokaza- ledvični sredici pa je bilo napredujočo ledvično
li, da je povečanje celokupnega holesterola in bolezen težko pojasniti. V nekaterih od teh razi-
predvsem LDL-holesterola povezano z nastan- skav značilnih histoloških sprememb po izklju-
kom glomeruloskleroze in tubulointersticijske fi- čitvi bolnikov z arterijsko hipertenzijo in hiper-
broze s posledičnim hitrejšim napredovanjem urikemijo niso mogli potrditi. V drugih raziska-
KLB. Dislipidemije niso mogli povezati z začet- vah jim ni uspelo preprečiti pojava proteinurije in
kom KLB, pač pa z udeležbo v samovzdrževal- KLB z zmanjšanjem serumske koncentracije se-
nih procesih napredujoče ledvične bolezni. čne kisline.
Pri človeku takšne povezanosti še vedno niso V nedavno objavljenih epidemioloških raziska-
prepričljivo dokazali. Primarno povečanje lipi- vah so prikazali povezanost med koncentracijo
dov je izjemno redko povezano z začetno ledvi- sečne kisline in slabšanjem ledvičnega delovanja
čno okvaro. V več opazovalnih raziskavah so pri sicer zdravih osebah. V prospektivni raziska-
potrdili povezanost med hiperlipidemijo in hi-
vi 900 zdravih krvodajalcev so prikazali poveza-
trejšim potekom KLB. V raziskavi MDRD je bi-
nost med večjo koncentracijo sečne kisline in
la manjša koncentracija HDL-holesterola
poznejšim slabšanjem ledvičnega delovanja. Ta
povezana s hitrejšim usihanjem GF. Čeprav so v
povezanost je ostala pomenljiva tudi, ko so iz-
nekaterih novejših raziskavah s pomočjo sekun-
ključili vplive povečanega krvnega tlaka, indeksa
darnih analiz dokazovali, da so z uporabo stati-
telesne mase, albuminurije/kreatinina in drugih
nov in zmanjšanjem lipidov dosegli upočasnitev
spremenljivk. V drugi raziskavi, v kateri so 7 let
KLB, je treba te rezultate jemati z zadržkom. Ze-
prospektivno sledili 21.475 zdravih prostovolj-
lo verjetno gre v teh primerih le za neposredne
cev, so odkrili povezanost med koncentracijo se-
pleiotropne učinke zaviralcev HMG-CoAreduk-
taze. V največji tovrstni raziskavi, ki je prouče- čne kisline in novonastalo ledvično boleznijo.
vala srčno-žilne in ledvične zaščitne učinke Danes je vedno več dokazov, da je hiperurike-
zmanjevanja lipidov pri bolnikih s KLB (razi- mija povezana tudi s povečanim tveganjem za
skava SHARP), so dokazali zmanjšanje po- nastanek KLB. V eni od takšnih raziskav je bila
membnih aterosklerotičnih dogodkov za 17 %, pri moških serumska koncentracija sečne kisli-
ledvične zaščite pa niso dokazali (ni bilo zmanj- ne, večja od 413 μmol/l, povezana z 10,8-krat
šanja incidence KOL ali zmanjšanja in incidence večjim tveganjem za KLB. Pri ženskah s serum-
podvojitve serumskega kreatinina). Ker so bili v sko koncentracijo sečne kisline nad 354 μmol/l
raziskavo vključeni bolniki s precej napredovalo je bilo tveganje za KLB 3,8-krat večje. To tvega-
KLB (povprečna oGF 27 ml/min), so dopustili nje je bilo neodvisno od prisotnosti drugih, do-
možnost, da bi se ledvična zaščita morda poka- bro poznanih dejavnikov tveganja (starosti,
zala z zgodnejšo uporabo zdravil za manjšanje spola, indeksa telesne mase, proteinurije, sistoli-
čnega krvnega tlaka, koncentracije glukoze, kon- enotnega mnenja, ali je treba pri bolnikih s KLB
centracije celokupnega holesterola, kajenja itd.). in brezsimptomno hiperurikemijo ukrepati z
Pomen sečne kisline pri napredujoči KLB je zdravili za zmanjševanje sečne kisline.
manj jasen. V nekaterih raziskavah so potrdili , Asimetrični dimetilarginin (ADMA). V mno-
da je povečana koncentracija sečne kisline neod- gih eksperimentalnih raziskavah so dokazali, da
visen napovedni dejavnik napredujoče KLB pri so povečanje krvnega tlaka, endotelijska celična
bolnikih s presajeno ledvico, pri drugih te pove- okvara in njihova disfunkcija posledica lokalne-
zanosti niso mogli potrditi. Tudi v dveh poga zmanjšanega nastanka dušičnega oksida
membnih raziskavah z vključenimi bolniki z (NO). Dokazali so tudi, da je zmanjšano lokalno
nediabetično KLB (MDRD in MMKD) takšne nastajanje NO, neodvisno od vpliva na zgornje
povezanosti niso mogli potrditi. Morda je razlog procese, povezano z napredujočo KLB. ADMA,
za razhajanje v tem, da postanejo pri bolj napre- najpomembnejši endogeni zaviralec NO-sintaze
dovali KLB drugi dejavniki pomembnejši od se- (NOS), je pri zmanjšanem ledvičnem delovanju
čne kisline in zato povezanosti ni več mogoče povečan in odraža endotelijsko disfunkcijo. Pri
dokazati. živalih je dodajanje ADMA povzročilo nastanek
Relativno malo je bilo objavljenih raziskav, pri hipertenzije, povečano odlaganje kolagenov I in
katerih so poskušali ugotoviti, ali zmanjšanje III ter fibronektina v glomerulih in žilah. V razi-
skavi MMKD so proučevali povezanost ADMA
koncentracije sečne kisline z zdravili lahko vpli-
z napredujočo nediabetično KLB. Povečanje
va na potek KLB. V nedavno objavljeni prospe-
ADMA je bilo statistično pomenljivo večje pri
ktivni raziskavi pri 113 bolnikih s KLB (oGF
bolnikih z napredujočo boleznijo. Zaključili so,
< 60 ml/min) so prikazali, da je zdravljenje s 100
da bi zmanjševanje serumske koncentracije AD-
mg alopurinola upočasnilo zmanjševanje GF po
MA lahko predstavljalo pomemben terapevtski
povprečno 23,4 ± 7,8 meseca. Zdravljenje z alo-
cilj pri preprečevanju napredujoče nediabetične
purinolom ni imelo vpliva na krvni tlak ali pro-
KLB. Do podobnih zaključkov so prišli tudi v
teinurijo. Potrdili so tudi zmanjšanje srčno-
opazovalni kohortni raziskavi pri 225 bolnikih z
žilnega tveganja in potrebe po hospitalizaciji v
diabetično ledvično boleznijo pri bolnikih s slad-
času opazovanja. V drugih raziskavah so doka-
korno boleznijo tipa 2. Povečano koncentracijo
zali, da so učinki alopurinola na ledvice podob-
ADMA so potrdili tudi pri bolnikih z različnimi
ni učinkom zdravil, ki vplivajo na RAS. Za
dejavniki srčno-žilnega tveganja, npr. pri bolni-
dokončno potrditev teh učinkov bo potrebna ve- kih s hipertenzijo, sladkorno boleznijo in hiper-
čja prospektivna raziskava. lipi- demijo. Še posebno velike koncentracije so
Povečanje koncentracije sečne kisline je že po- ugotovili pri bolnikih s KLB, bolnikih s KOL,
memben neodvisen napovednik arterijske hiper- zdravljenih z dializo, in pri bolnikih po presadi-
tenzije. Rezultati novejše raziskave so pokazali, tvi ledvice. Ugotovili so tudi povezanost med
da hiperurikemija v in vitro pogojih povzroča ADMA in povečano debelino intime-medije ka-
endotelijsko disfunkcijo in blokira sproščanje rotidnih arterij, s hipertrofijo levega prekata in
NO iz endotelijskih celic. Zdravljenje z alopuri- povečano umrljivostjo pri bolnikih s KOL.
nolom naj bi po poročilih raziskav izboljšalo pe- Motena presnova kalcija in fosfatov. Ena od
riferno in cerebrovaskularno endotelijsko funkci- posledic adaptacijskih procesov pri progresiv-
jo pri bolnikih s srčnim popuščanjem, nedavno nem izgubljanju nefronov je tudi iztirjena pres-
možgansko kapjo, sladkorno boleznijo, meta- nova kalcija in fosfatov, ki lahko posredno vpliva
bolnim sindromom ali celo pri osebah z brez- na potek KLB. Kako pomemben je lahko ta de-
simptomno hiperurikemijo. javnik, nam kažejo rezultati 17-letnega spremlja-
Zaenkrat je o vzročni povezanosti med sečno kinja petnajstih bolnikov z neprogresivno KLB
slino ter nastankom in napredovanjem KLB še (GF med 27 do 70 ml/min), ki so imeli v tem
veliko nejasnega, poleg tega pa se avtorji niso času v nasprotju z bolniki s podobno GF in na-
predujočo boleznijo ohranjeno normalno spos- spodbuja nastanek renina. Povečane koncentra-
obnost izločanja fosfatov. Bolniki, pri katerih cije PTH lahko kvarijo ledvice posredno tudi
ledvična bolezen ni napredovala, niso potrebo- prek povečanja krvnega tlaka. V dveh raziskavah
vali vezalcev fosfata ali nadomeščanja kalcija; z uporabljenim modelom 5/6 nefrektomije pri
koncentracije serumskih vrednosti kalcija in fos- podganah so po izvedbi paratiroidektomije (prva
fata so bile v času opazovanja normalne. Še ved- raziskava) ter z uporabo kalcimimetika in parati-
no sicer ni jasno, kateri dejavnik je najpomemb- reoidektomijo (druga raziskava) dokazali izbolj-
nejši. Kot kaže, naj bi imeli pri tem vlogo hiper- šanje preživetja, zmanjšano odlaganje kalcija in
fosfatemija, ledvično odlaganje kalcija, hiperpa- zmanjšanje porasta kreatinina oziroma zmanjša-
ratiroidizem in zmanjšanje nastajanja aktivne nje tubulointersticijske fibroze in glomerulo-
oblike vitamina D. V zadnjem obdobju so odkrili skleroze. Raziskovalci so imeli pri razlagi rezul-
še en dejavnik, fibroblastni rastni dejavnik 23 tatov precej težav, ker sta intervenciji hkrati
(FGF-23), ki bo morda postal celo dominantni zmanjšali tudi krvni tlak.
dejavnik, vpleten v potek KLB.
Pomanjkanje aktivnega vitamina D. V ek-
Hiperfosfatemija. V eksperimentalnih pogojih sperimentalnih raziskavah na živalskem modelu
so dokazali, da hiperfosfatemija ob zmanjšani 5/6 nefrektomije pri podganah so dokazali
masi delujočih nefronov deluje nefrotoksično ugodne učinke na kronično ledvično okvaro, če
(razvijejo se odlage kalcija in fosfata z nastankom so podganam dajali 1,25 dihidroholekalciferol ali
tubulointersticijske okvare). Zmanjšanje fosfata z drug analog vitamina D. Ugodne učinke pri člo-
dieto in zdravili v eksperimentalnih pogojih in veku so dokazali v nekaj manjših raziskavah z
tudi pri človeku je povezano z zmanjšanjem pro-
uporabo parikalcitola pri proteinuričnih bolnikih
teinurije, glomeruloskleroze in upočasnitvijo na-
s KLB. Z uporabo parikalcitola jim je uspelo
predovanja KLB. Ker gre pri tem hkrati tudi za
zmanjšati proteinurijo, niso pa mogli potrditi
zmanjšan vnos beljakovin, ni jasno, ali so ugod-
vpliva na ledvično delovanje. Tudi na tem po-
ni učinki posledica malobeljakovinske prehrane
dročju pričakujemo večjo raziskavo pri človeku,
ali zmanjšanja fosfata.
ki bo dodatno osvetlila potencialno ugodne za-
Ledvično odlaganje kalcija. Pri patohistolo- ščitne učinke vitamina D na ledvice.
ških analizah ledvičnega tkiva pri bolnikih s ter-
minalno ledvično okvaro je odlaganje kalcija in Fibroblastni rastni dejavnik 23 (FGF-23).
fosfatov ne glede na vrsto ledvične bolezni zelo FGF-23 je po zadnjih dognanjih verjetno klju-
pogosta najdba. Obsežnost teh depozitov je v čni regulator sprememb kostnih mineralov in vi-
korelaciji s stopnjo funkcijske ledvične okvare. tamina D, povezanih s KLB. Poleg tega je
Da bi preverili, ali se odlage kalcija pojavijo pred soudeležen tudi pri nekaterih srčno-žilnih za-
parenhimsko fibrozo ali po njej, so v eksperi- pletih, ki spremljajo KLB in verjetno tudi pri na-
mentalnih pogojih hranili podgane z zmanjšano predovanju KLB. Tvorijo ga osteoblasti in
maso ledvičnega parenhima s hrano, bogato s osteociti. Koncentracija FGF-23 se poveča že
fosfatom. V podskupini podgan so uporabili 3- zgodaj v poteku KLB. K nastajanju ga spodbu-
fosfocitrat, zaviralec tkivnega odlaganja kalcija in jata 1,25 (OH)2D3 in fosfat v hrani. Raziskave,
fosfatov ter v tej skupini dokazali počasnejše na- katerih rezultati so bili objavljeni v zadnjih letih,
predovanje KLB. Pri človeku še ni bilo objavlje- so pokazale, da je FGF-23 neodvisni napovedni
ne prospektivne raziskave, ki bi pojasnjevala dejavnik tveganja za umrljivost pri bolnikih s
povezanost med iztirjeno presnovo kalcija in fos- KLB, bolnikih s KOL, zdravljenih z dializo, ali
fatov ter napredujočo KLB. po presaditvi ledvice. Ugotovili so tudi, da je
Hiperparatiroidizem. V eksperimentalnih po- neodvisni napovedni dejavnik tveganja za na-
gojih so dokazali, da ima PTH pomembne učin- predujoče diabetično in nediabetično KLB in tu-
ke na ledvice: zmanjša GF posameznega di za izgubo presajene ledvice.
nefrona, zmanjša ultrafiltracijski koeficient in
Nefrotoksični dejavniki kot tudi povečano tveganje za njen nastanek pri

Kajenje. Kajenje povzroči akutno aktivacijo osebah s sicer normalno GF. Ugotovili so tudi
simpatičnega živčnega sistema, ki se kaže s tahi- povezanost z napredovanjem KLB pri hudih al-
kardijo in povečanjem sistoličnega krvnega tlaka koholikih, ki so bili hkrati kadilci. Tveganje za
do 21 mmHg. S tem povezano vazokonstrikcijo nastanek KLB pri takšnih osebah se poveča za
lahko dokažemo tudi v ledvičnih žilah. Akutno 5-krat.
izpostavljanje cigaretnemu dimu pri siceršnjih O povezanosti rekreacijskih drog s KLB v lite-
nekadilcih povzroči 11 % porast v ledvičnem raturi ni veliko podatkov. V eni sami raziskavi so
uporu s posledičnim 15 % zmanjšanjem GF in ugotovili povezanost med uporabo heroina, ko-
18 % zmanjšanjem filtracijske frakcije. Za te kaina in drugih psihedeličnih drog ter poveča-
učinke je vsaj do neke mere odgovoren nikotin, nim tveganjem za nastanek KOL. Poleg že znane
saj so podobne parametre izmerili tudi pri ose- povezanosti med uživalci heroina in pojavom
bah, ki so žvečile nikotinski žvečilni gumi. Te proteinurije in fokalne segmentne glomerulo-
učinke lahko zmanjšamo z uporabo blokatorja skleroze (»heroinska« nefropatija) so pri njih
beta receptorjev pred izpostavitvijo cigaretnemu ugotovili tudi drugačne ledvične nenormalnosti.
dimu. Učinki kroničnega kajenja na zdrave led- Te povezanosti ne morejo zanesljivo potrditi, saj
vice so slabše opredeljeni. Pri kroničnih kadilcih bi bile za njihov nastanek lahko krive tudi pri-
brez dokazane ledvične bolezni so izmerili mesi v heroinu; ledvične spremembe pri tej sku-
zmanjšanje ledvičnega plazemskega pretoka, ne pini lahko nastanejo tudi kot posledica virusne
pa zmanjšanja GF. GF je bila v nekaterih študi- okužbe ali bakterijskega endokarditisa. Opisali
jah celo blago povečana, kar bi lahko kazalo na so tudi nastanek sekundarne amiloidoze kot po-
kronično hiperfiltracijo. sledico dolgotrajne okužbe kože.
Čeprav posledic kroničnega kajenja na zdrave Pri uživalcih kokaina se lahko pojavi rabdomio-
ledvice še ne poznamo dovolj, so nekatere zad- liza. Kokain povzroča tudi vazokonstrikcijo žil,
nje populacijske raziskave potrdile nedvomno aktivacijo RAAS, oksidativni stres ter povečano
povezanost med kroničnim kajenjem in poveča- nastajanje kolagena. V raziskavi 647 bolnikov s
nim tveganjem za nastanek albuminurije. Vedno hipertenzijo so ugotovili povečano tveganje za
več je tudi dokazov, da je kronično kajenje po- blago KLB pri uživanju katerikoli droge (relati-
vezano s hitrejšim napredovanjem KLB pri bol- vno tveganje (RR) 2,3 in še večje pri uživanju ko-
nikih s sladkorno boleznijo, bolnikih z glome- kaina (RR 3,0) ali psihedeličnih drog (RR 3,9).
rulnimi boleznimi, hipertenzijsko nefrosklerozo Analgetiki. Analgetična nefropatija, ki nastane
in avtosomno dominantno policistično bolezni- kot posledica dolgotrajnega čezmernega uživa-
jo ledvic. Čeprav mehanizmi še niso povsem po- nja kombiniranih analgetikov, zlasti tistih, ki vse-
jasnjeni, domnevajo, da pride do tega zaradi bujejo fenacetin, je bila nekdaj zelo pogost razlog
kronično povečane aktivacije simpatičnega živ- za KOL. V zadnjih dveh desetletjih se je inci-
čnega sistema, glomerulne kapilarne hipertenzi- denca te bolezni zelo zmanjšala, predvsem zara-
je, okvare endotelijskih celic in neposredne di omejene in ponekod celo prepovedane
tubulotoksičnosti. Opustitev kajenja je zato uvrš- uporabe fenacetina, še posebno v kombinaciji z
čena v priporočila za preprečevanje diabetične in drugimi sestavinami. V raziskavi Nurse Health
nediabetične KLB. Study, v katero je bilo vključenih 1.697 žensk, se
Alkohol in rekreacijske droge. Pomen uživa- je med uporabo acetaminofena (3000 mg) v 11-
nja alkohola kot dejavnika tveganja za nastanek letnem obdobju povečalo tveganje za zmanjša-
KLB ostaja še vedno nejasen. Večina raziskav ni nje GF z 30 ml/min/1,73 m2 (HR 2,04, 95%
našla trdne povezanosti med uživanjem alkoho- interval zaupanja, IZ, 1,28–3,24). Večji odmerki
la in KLB. Le v eni raziskavi so našli povezanost aspirina ali nesteroidnih antirevmatikov pa niso
med velikim vnosom alkoholnih pijač (več kot 4 bili povezani s takšnim tveganjem. V drugi razi-
alkoholne pijače dnevno) in prevalentno KLB skavi, v katero je bilo vključenih 4.494 moških
zdravnikov, občasno do zmerno jemanje aspiri- nikov v raziskavi NHANES je pokazala, da so

na ali nesteroidnih antirevmatikov ni bilo pove- bile povečane krvne koncentracije kadmija mo-
zano s povečanim tveganjem za zmanjševanje čan, neodvisen napovedni dejavnik tveganja za
GF v 14-letnem opazovalnem obdobju. Tudi v prevalenco albuminurije, zmanjšanja oGF ali
raziskavi NHANES obdobno jemanje aspirina, obeh nenormalnosti skupaj, odvisno od kon-
acetaminofena ali ibuprofena ni bilo povezano s centracije kadmija. Večje je bilo tveganje v višjih
povečano prevalenco proteinurije ali zmanjša- kvartilah krvne koncentracije kadmija. Ugotovi-
njem GF. li so tudi, da je največjo nevarnost za izposta-
Po drugi strani pa so v veliki raziskavi, v katero vljenost kadmiju predstavljalo kajenje in hrana
je bilo vključenih 19163 bolnikov z novoodkrito (školjke, drobovina, žitarice in zelenjava, pred-
KLB, potrdili povečano tveganje za napredova- vsem koreninska, ki je bila izpostavljena onesna-
nje KLB, ki je bilo odvisno od velikosti odmer- ženju zemlje s fosfatnimi gnojili). K povečani
kov aspirina ali acetaminofena. Povečano tvega- izpostavljenosti naj bi pripomogli tudi industrij-
nje za napredovanje KLB so dokazali tudi za se- ski izpusti v talilnicah in kurilnicah.
lektivne zaviralce ciklooksigenaze-2, in sicer za Starost je pomemben dovzetnostni dejavnik
rofekoksib, ne pa za celekoksib. za KLB, ne pa tudi enako pomemben dejavnik
Svinec. Kadar gre za nedvomno toksičnost njenega napredovanja.
svinca, čemur so izpostavljeni posamezniki v ne- Razlike v spolu so pomemben dejavnik za hi-
katerih poklicih, predvsem v industriji barvil in trost slabšanja ledvičnega delovanja v poteku
proizvodnji akumulatorjev, pride do nastanka KLB. Pri moških KLB hitreje napreduje zaradi
večjega glomerulnega hemodinamskega stre-
kroničnega intersticijskega nefritisa, pogosto v
sa, večjega kaloričnega vnosa hrane, ki je bo-
povezavi z uričnim artritisom. Zaradi toksičnih
gatejša z beljakovinami, fosfatom in Na+.
učinkov svinca so prizadete v prvi vrsti proksi- Ključno ledvično zaščitno vlogo pri ženskah
malne tubulne s celice, ki degenerirajo in atrofi- pripisujejo manjšemu glomerulnemu hemo-
rajo. Pri tem pride tudi do ishemičnih sprememb dinamskemu stresu, ugodnim interakcijam
glomerulov, fibroze adventicije malih krvnih žil med estrogeni in delovanjem RAAS in zmanj-
in brazgotinjenja v ledvični skorji. Poleg urične- šanju škodljivih učinkov NO zaradi povečane
ga artritisa se pogosto pojavlja tudi arterijska hi- sinteze eNOS.
pertenzija. Vedenje o tem, kako genetske razlike, ki se iz-
ražajo s polimorfizmi posameznih genov, od-
Epidemiološke raziskave v zadnjem desetletju so
govornih za sintezo različnih mediatorjev, ki
pokazale, da so tudi majhna povečanja koncen- so vpleteni v procese ledvičnega brazgotinje-
tracije svinca v krvi oseb v splošni populaciji lah- nja, vplivajo na potek KLB, je še precej skrom-
ko povezana z zmernim zmanjšanjem GF, no. Najbolj preučen je polimorfizem gena ACE.
hipertenzijo ali obojim. V eni od podraziskav ko- Izkazalo se je, da je za prognozo in potek KLB
horte NHANES so ugotovili, da je bilo ocenje- neugoden polimorfizem D/D.
vanje GF z uporabo formul z vključenim Prirojeno zmanjšanje števila nefronov je po-
cistatinom C občutljivejše za odkrivanje zmanj- leg dednih in rasnih dejavnikov verjetno naj-
šanja GF pri podvojitvi krvne koncentracije pomembnejši dejavnik povečane dovzetnosti
svinca kot enačbe z vključenim serumskim krea- za nastanek KLB.
tininom. V švedski raziskavi bolnikov z inci- Pridobljena izguba nefronov lahko v določe-
nih okoliščinah predstavlja dejavnik poveča-
dentno KLB izpostavljenost svincu ni bila
ne dovzetnosti za nastanek KLB, dejavnik
povezana z dokazljivim zmanjšanjem GF ali na- začetka ali napredovanja KLB.
stankom KLB. ALO predstavlja pomembno tveganje za na-
Kadmij. Kronična izpostavljenost kadmiju pov- stanek poznejše KLB, je lahko povezana z na-
zroči posebno nefropatijo, kjer so prizadete predovanjem KLB in celo s smrtjo.
predvsem proksimalne tubulne celice s pojavom Med spremenljivimi dejavniki tveganja za na-
tubulne proteinurije. Analiza kohorte 14.778 bol- predujočo KLB sta najpomembnejša arterijska
valcih ledvice. Z določanjem inulinskega očistka

hipertenzija in proteinurija. Proteinurija je poso ugotovili, da že 1 teden po darovalski nefrek-
memben napovedni dejavnik ledvičnega tve- tomiji preostala zdrava ledvica doseže 65–70 %
ganja v splošni populaciji, pri bolnikih s KLB vrednosti GF, ki so jo prej določili pri dveh led-
pred začetkom zdravljenja in tudi po njem.
vicah. Metaanaliza, ki je zajela 48 raziskav z 2988
Hitrejše napredovanje KLB je povezano s hudo
debelostjo in zelo verjetno tudi s kajenjem. O vključenimi darovalci ledvice živega dajalca, je
vplivu hiperlipidemije na potek KLB pri člove- pokazala, da se po enostranski nefrektomiji
ku še ni prepričljivih dokazov. povprečna GF zmanjša za 17 ml/min. Povedano
Upočasnitev napredovanja KLB s statini je ver- drugače, GF na posamezni nefron se po
jetno posledica njihovega pleiotropnega de- enostranski nefrektomiji pri človeku poveča za
lovanja in ne neposredna posledica zmanjša- 30–40 %.
nja holesterola.
Če je obseg propada nefronov velik ali pa je bi-
Sečna kislina je verjetno pomembnejši dejav-
nik tveganja za nastanek in tudi napredovanje
lo v bolezenskem procesu zajetih veliko glome-
KLB kot to velja danes. rulni kapilar, se posledično sprožijo novi pato-
Kajenje je nedvomno povezano z vzdrževa- genetski mehanizmi. Posledice dodatnega pro-
njem in slabšanjem ledvične okvare pri KLB, pada nefronov se pokažejo kot presnovne ne-
zato je prenehanje kajenja pomemben ukrep normalnosti, povezane z zmanjšanjem GF, kot
pri zaustavljanju napredujoče KLB. huda proteinurija in na novo nastala sistemska
Dolgotrajna izpostavljenost svincu ali kadmi- arterijska hipertenzija.
ju kljub temu, da ne povzroči velikih spre-
Hemodinamski (mehanični stres) in nehemodi-
memb v krvni koncentraciji teh dveh snovi,
predstavlja nov dejavnik tveganja za nastanek namski dejavniki (delovanje AII, aldosterona,
KLB. TGF-β, drugih rastnih dejavnikov, hipertrofije
posameznih delov nefrona ali spremenjene glo-
merulne prepustnosti za beljakovine) prizadene-
MEHANIZMI NAPREDOVANJA jo znotrajglomerulne in tudi zunajglomerulne
KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI celice, kar vodi v progresivno glomerulosklero-
zo, tubulointersticijsko fibrozo in žilno sklerozo.
Izgubljanje nefronov pri različnih ledvičnih bo- Podrobnejše prikazovanje teh procesov presega
leznih, ki prizadenejo ledvična telesca (glomeru- namembnost tega prispevka.
le), ledvične kanalčke (tubule), intersticij, V tej fazi bolezni smo torej priča nastanku zača-
ledvične žile ali najpogosteje kombinacijo našte- ranega kroga, ko vsako dodatno zmanjšanje GF
tih ledvičnih struktur, sproži vrsto prilagoditve- poveča proteinurijo, poveča krvni tlak in pov-
nih mehanizmov. Ti so sprva ugodni in zagoto- zroči dodaten propad nefronov z dodatnim
vijo izpolnjevanje primarne funkcije ledvic, to je zmanjšanjem GF – začarani krog je sklenjen, po-
zagotavljanje stalnosti prostornine zunajcelične tek KLB pa tako neustavljiv. Pri tej stopnji KLB
tekočine in njene sestave. Osnovni hemodinam- je izhod vedno končna ledvična odpoved.
ski mehanizem, ki zagotovi normalizacijo GF ob
zmanjševanju števila delujočih nefronov, je po-
UPOČASNITEV NAPREDOVANJA
večanje filtracije posameznega nefrona, ki ga za-
LEDVIČNE BOLEZNI
gotavlja povečanje glomerulnega hidravličnega
tlaka – glomerulna hipertenzija. Poznavanje dejavnikov, ki naravni potek KLB
Pri podgani se po kirurški odstranitvi ene ledvi- lahko spremenijo, je ključno za razumevanje sod-
ce poveča delovanje druge ledvice, ki ga je mo- obnega zdravljenja napredujoče ledvične bole-
goče dokazati že po treh dneh. V dveh do treh zni. Verjetno ni treba posebno poudariti, da je
tednih doseže GF preostale ledvice 70–85 % treba najprej prepoznati za posamezno ledvično
GF obeh ledvic. Pri človeku so učinke izgube bolezen značilne škodljive dejavnike in vplivati
ene ledvice preučevali predvsem pri živih daro- nanje, npr. ukiniti škodljive analgetike pri anal-
getični nefropatiji ali razrešiti zaporo pri obstru- ustrezna določitev razmerja proteini/kreatinin v
ktivni uropatiji. Če jo dovolj zgodaj prepozna- enkratnem vzorcu seča (v drugem jutranjem
mo in ustrezno zdravimo, lahko celo ustavimo vzorcu; če to ni mogoče, pa vedno ob podob-
ali pomembno upočasnimo napredujočo nefro- nem času dneva zaradi primerljivosti izsledkov),
sklerozo v poteku maligne arterijske hipertenzi- saj je ta način enostaven in dovolj poveden. Ti-
je. Iz do sedaj povedanega je torej razumljivo, da sti, ki zagovarjajo določanje proteinurije v 24-ur-
je pomembno KLB zgodaj prepoznati in zgodaj nem seču, poudarjajo predvsem stabilnejšo
ukrepati. Z ukrepi želimo preprečiti nadaljnje vrednost v primerjavi z enkratnim vzorcem tudi
zmanjševanje GF, preprečiti škodljive procese, ki v primerih, ko seč ni zbran v celoti (velika niha-
se ob tem sprožijo, in s tem upočasniti naravni nja v izločanju beljakovin s sečem čez dan so
potek KLB. Zapomniti si velja, da je velikost značilna za bolnike z nefrotskim sindromom).
proteinurije pri tem ključni neodvisni napove- Poleg tega naj bi bil 24-urni seč zelo primeren
dovalec hitrosti zmanjševanja GF. tudi za ocenjevanje dnevnega vnosa soli in izlo-
čene tekočine.
Spremljanje napredovanja KLB
Pri nenefrotski proteinuriji je trenutno priporo-
Napredujoča KLB je vedno posledica pomemb- čilo, da je treba oceniti proteinurijo na 6 mesecev.
nih strukturnih sprememb v ledvicah. Spremlja- Pri bolnikih z nefrotsko proteinurijo je potrebno
nje napredovanja teh sprememb seveda ni spremljanje na 2–3 mesece.
mogoče, zato smo pozorni na nadomestne ka-
zalnike strukturnih okvar, kjer sta pomembna Spremljanje GF. Serijsko določanje koncentra-
predvsem pojav in spreminjanje proteinurije in cije serumskega kreatinina za spremljanje spre-
spreminjanje GF. Pri večini KLB je pojav pro- membe GF je v praksi najbolj razširjeno, čeprav
teinurije prvi znak napredujoče bolezni. Izjemo je grobo in nezanesljivo, še posebno pri KLB
predstavlja avtosomno dominantna policistična stopnenj od 1 do 3. Dodatno omejujejo uporab-
ledvična bolezen, kjer sta zmanjševanje GF ter nost še dejavniki, povezani s presnovo kreatini-
nastanek in večanje arterijskega krvnega tlaka na, ki lahko vplivajo na njegovo serumsko
ključna kazalnika napredujoče bolezni. koncentracijo, npr. mišična masa, uživanje belja-
kovin (glej poglavje Merjenje ledvičnega delova-
Spremljanje proteinurije. Velikost proteinuri-
nja). Ocena GF s pomočjo enačb MDRD ali
je je najpomembnejši posamični napovedova-
Cockcrofta in Gaulta je zanesljivejša. Za natan-
lec zmanjševanja GF. V mnogih raziskavah
čnejšo oceno GF je treba napraviti 24-urni oči-
(prelomni raziskavi na področju nediabetične
stek kreatinina ali s pomočjo nuklearnomedi-
KLB sta bili MDRD in REIN) so dokazali, da
cinskih preiskav oceniti GF. Še vedno čakamo na
z uporabo zdravil, s katerimi zmanjšamo pro-
trdnejše dokaze o zanesljivejši prednosti določa-
teinurijo, upočasnimo zmanjševanje GF. To do-
nja cistatina C za ocenjevanje GF; pri zgodnjih
sežemo ne samo z antihipertenzijskimi zdravili,
stopnjah KLB in hitrih spremembah GF se je si-
temveč tudi s specifičnimi zdravili, ki jih upo-
cer že pokazal kot zanesljivejši in uporabnejši pa-
rabljamo npr. za zdravljenje glomerulne bole-
rameter. Pri indolentnem poteku KLB stopnje 3
zni! Pri tem je pomembno vedeti, da se protein-
zadošča spremljanje ledvičnega delovanja na 6–
urija običajno zmanjša že v prvih tednih po za-
12 mesecev, pri stopnji 4 pa na 3–6 mesecev.
četku zdravljenja in na ta način napove ugod-
nejši in počasnejši potek KLB. Rezidualna
ZDRAVLJENJE NAPREDUJOČE
proteinurija ima še večjo napovedno vrednost
KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI
kot zgodnje zmanjšanje proteinurije. Večja ko
je rezidualna proteinurija, večja je verjetnost, da Optimalnega zdravljenja napredujoče KLB še
bo KLB hitro napredovala. vedno ne poznamo, saj še vedno ne poznamo v
O načinu spremljanja proteinurije v literaturi še celoti vseh procesov, ki so vpleteni v napredova-
ni popolnega soglasja. Prevladuje mnenje, da je nje KLB. Z odkrivanjem novih dejavnikov in s
prepoznavanjem njihovega pomena ter z upora- Antihipertenzijsko zdravljenje. Pri bolnikih s

bo izsledkov nekaterih prelomnih raziskav v zad- KLB zmanjšanje krvnega tlaka prinese dvojno
njih dveh desetletjih smo naše ukrepe v zadnjih korist. Z zmanjšanjem krvnega tlaka želimo upo-
letih zelo izboljšali. časniti napredujočo ledvično bolezen, hkrati pa
Danes ni nobenega dvoma več, da sta povečanje zaradi vedno tesnejše povezanosti med KLB in
krvnega tlaka in proteinurija ključna dejavnika, prognozo spremljajoče srčno-žilne bolezni izbi-
ki ju moramo zmanjšati, če želimo upočasniti in ramo zdravila, ki učinkovito pozitivno vplivajo
morda celo ustaviti KLB. Čeprav je še vedno od- na obe stanji.
prtih veliko vprašanj, kot npr. kakšen naj bi bil Zaviralci ACE. O vlogi angiotenzina II kot ene
ciljni krvni tlak, ki bi zagotavljal zaščito ledvic, izmed ključnih molekul, vpletene v mnoge pro-
ali kaj je pomembnejše, zmanjševanje krvnega cese (hemodinamske in nehemodinamske), po-
tlaka ne glede na vrsto zdravil ali uporaba zdra- vezane z napredujočo KLB, danes ne dvomi
vil, ki istočasno zmanjšujejo tudi proteinurijo. nihče. Preprečevanje njegovega nastajanja z upo-
Raziskave, ki bi na ta vprašanja zanesljiveje od- rabo zaviralcev ACE omogoča zmanjšanje si-
govorile, so zelo zahtevne in dolgotrajne in za- stemskega in glomerulnega krvnega tlaka,
radi tega težko izvedljive. zmanjšanje proteinurije, zmanjšanje glomerulne
hipertrofije in s preprečevanjem sinteze citoki-
Zdravljenje arterijske hipertenzije
nov in rastnih dejavnikov tudi razvoj glomeru-
Zmanjšanje previsokega krvnega tlaka je eden loskleroze in intersticijske fibroze. Zaradi
od ključnih elementov zdravljenja napredujoče pomembnega vpliva na proteinurijo in tudi dru-
KLB. Pri bolnikih s KLB lahko dosežemo zado- gih, od zmanjšanja krvnega tlaka neodvisnih
voljivo zmanjšanje krvnega tlaka z zdravili iz ka- učinkov, so zaviralci ACE pri zagotavljanju dol-
terekoli skupine antihipertenzivov. Kljub temu goročne zaščite ledvic učinkovitejši od drugih
so zdravila, ki delujejo na RAAS, zaradi dokaza- antihipertenzijskih zdravil. Zaviralci ACE so za-
ne največje ledvične zaščite (eksperimentalno na to še vedno izbirna zdravila pri bolnikih z na-
živalskih modelih pa tudi v številnih pomemb- predujočo KLB. Čeprav se posamezni zaviralci
nih raziskavah pri človeku) že vrsto let izbirna ACE glede učinkovanja med seboj pomembne-
zdravila pri bolnikih s KLB. je ne razlikujejo, se postopno le poudarjajo ne-
Ciljni krvni tlak. Vrednosti ciljnega krvnega tla- katere razlike. Na pomenu pridobivajo predvsem
ka so se v zadnjem obdobju spremenila. Bolnik dolgodelujoči zaviralci ACE, ki omogočajo en-
s KLB naj ne bi imel krvnega tlaka, večjega od krat dnevno odmerjanje in posredno pripomo-
140/90 mmHg. V priporočilih, ki zadevajo rejo k boljšemu sodelovanju bolnikov.
obravnavanje KLB, je priporočeni ciljni krvni
Eno od pomembnih vprašanj, ki si ga pogosto
tlak:
zastavljajo na strokovnih srečanjih je tudi, do ka-
- < 140/90 mmHg pri KLB stopenj 1 do 4 in tere stopnje KLB je še smiselna in predvsem var-
proteinurijo, manjšo kot 0,5 g dnevno; na uporaba zaviralcev ACE. Rezultati več
- ≤ 130/80 mmHg pri proteinuriji, večji kot 0,5 raziskav potrjujejo, da imajo ta zdravila ledvično
do 1,0 g dnevno. zaščitno vlogo tudi pri KLB 4. stopnje (GF 15–
Zaradi ugotovitev treh velikih raziskav v zadnjih 29 ml/min). Največ pomislekov za uporabo pri
letih (ONTARGET, ACCORD BP in PRO- napredovali KLB se poraja zaradi nevarnosti do-
GRESS) velja še posebna previdnost pri zmanj- datnega poslabšanja ledvičnega delovanja (pre-
ševanju krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno veliko ali prehitro zmanjšanje krvnega tlaka) ali
boleznijo in SŽB ali vsaj dvema dejavnikoma nastanka življenjsko nevarne hiperkaliemije, še
tveganja za SŽB. Pri tej skupini se krvnega tlaka posebno pri stanjih, kjer je prisotna hipovolemi-
zaradi pomembnega tveganja za usodni srčno- ja oziroma dodatna hipoperfuzija ledvic, npr. pri
žilni dogodek, predvsem možgansko kap ne sme novonastalem srčnem popuščanju, okužbah, še
zmanjševati pod 130/80 mmHg. posebno tistih s povečano telesno temperaturo,
akutnih driskah, bruhanju, uporabi nefrotoksi- če postanejo ti med dolgotrajno uporabo manj
čnih zdravil (npr. nesteroidnih antirevmatikov). učinkoviti (»pobeg«, ki je posledica povečanega
Še posebno so ogroženi starejši bolniki in bolni- lokalnega tkivnega nastajanja angiotenzina II
ki s sladkorno boleznijo, predvsem tipa 2. Proti (AII) ali pretvarjanja angiotenzina I (AI) v AII
tem nevarnostim se je mogoče učinkovito bori- po drugi encimski poti, npr. po himazni). Ker
ti z dobro poučitvijo bolnika o teh nevarnostih antagonisti receptorjev angiotenzina II prepre-
in tudi o ukrepih v primeru pojava navedenih čujejo delovanje AII le na receptorjih AT1, je
stanj (npr. začasna prekinitev zdravila in takoj- prav mogoče, da so zaščitni učinki, ki so jih v ne-
šen posvet z izbranim zdravnikom pri driski). katerih raziskavah prikazali kot neodvisne od
Pomembno vlogo pri tem imajo tudi jasna pri- zmanjšanja krvnega tlaka, povezani z nespreme-
poročila glede diete z omejitvijo vnosa kalija, so- njenimi učinki spodbujanja receptorjev AT2.
časna uporaba diuretikov zanke in sode bikar- Spodbujanje teh receptorjev povzroči vazodila-
bone. Pomena skrbnega laboratorijskega sprem- tacijo; delovali naj bi tudi protiproliferacijsko. V
ljanja ledvičnega delovanja in serumskih kon- vrsti manjših raziskav, v katerih so primerjali ra-
centracij kalija verjetno ni treba posebno zlične zaviralce ACE z različnimi antagonisti re-
poudarjati. Pri predpisovanju teh zdravil vseka- ceptorjev angiotenzina II, niso potrdili
kor ne smemo pozabiti tudi na zaščitno vlogo pomembnejših razlik oziroma prednosti enih
pri srčno-žilnih boleznih, ki je izražena tudi pri pred drugimi. Leta 2008 je bila objavljena velika,
bolnikih s KOL. pomembna raziskava (ONTARGET), v kateri
Zanimivo je tudi vprašanje, ali je uporaba zavi- so neposredno primerjali zaviralec ACE (rami-
ralcev ACE pri bolnikih s tveganjem za napre- pril) in antagonist receptorjev angiotenzina II
dujočo ledvično bolezen upravičena, četudi (telmisartan) in tudi učinke njune kombinacije v
imajo normalen krvni tlak in nimajo proteinuri- srčno-žilni zaščiti. V raziskavi, v katero je bilo
je ali pa je manjša od 0,5 g/dan. Raziskave kaže- vključenih 25.620 bolnikov z velikim srčno-žil-
jo, da je odgovor danes lahko pritrdilen in je nim tveganjem, so dokazali enak vpliv telmisar-
njihova uporaba v teh primerih smiselna in tudi tana v primerjavi z ramiprilom na pogostost
uspešna. sestavljenega primarnega izida (smrt zaradi
srčno-žilnih vzrokov, pojav miokardnega infark-
Antagonisti receptorjev angiotenzina II. ta, možganske kapi ali hospitalizacije zaradi
Zdravila iz te skupine so v zadnjem desetletju iz- srčnega popuščanja). Kombinacija obeh zdravil
polnila pričakovanja in so postala bolj ali manj je omogočila nekoliko pomembnejše zmanjšanje
enakovredna zaviralcem ACE, vsaj kar zadeva krvnega tlaka in tudi nekoliko pomembnejše
zaščitno vlogo ledvic pri diabetični, nekoliko zmanjšanje proteinurije. Nekoliko presenetljivo
manj prepričljivo pa tudi pri nediabetični KLB. je bilo pomembnih več neugodnih renalnih učin-
Enakovredno kot zaviralci ACE zmanjšujejo kov (podvojitve serumske koncentracije kreati-
krvni tlak in proteinurijo. Dokončno so se anta- nina ali končne ledvične odpovedi in potrebe po
gonisti receptorjev angiotenzina II v tej zaščitni dializi) v skupini s kombiniranim zdravljenjem.
vlogi uveljavili z objavo rezultatov treh prelom- Eden od razlogov za te dogodke je bilo preveli-
nih raziskav, predvsem kot pomembna zdravila v ko zmanjšanje krvnega tlaka s kombiniranim
terciarni (losartan v raziskavi RENAAL in irbe- zdravljenjem, celo z nastankom sinkop. Zaradi
sartan v raziskavi IDNT) in sekundarni (irbesar- nedoseženega učinka na srčno in ledvično zašči-
tan v raziskavi IRMA 2) preventivi KLB pri to in zaradi pojava hipotenzij in neusodne mo-
bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. žganske kapi je bila predčasno prekinjena
Zaradi načina delovanja postanejo antagonisti re- raziskava ALTITUDE, kjer so pri bolnikih s
ceptorjev angiotenzina II še posebno pomemb- sladkorno boleznijo tipa 2 s SŽB ali ledvično bo-
ni, kadar se pojavijo stranski učinki pri jemanju leznijo prej imenovane cilje dosegli s kombinaci-
zaviralcev ACE (npr. kašelj, domnevno zaradi jo neposrednega zaviralca renina aliskirena in
nastajanja bradikinina; ACE je tudi kininaza) ali antagonista receptorjev angiotenzina II ali zavi-
ralca ACE. Zaradi rezultatov teh dveh raziskav Kalcijevi antagonisti so vsekakor zdravila, ki
so v mnogih najsodobnejših priporočilih dobe- imajo tudi pri zdravljenju bolnikov s KLB po-
sedno prepovedali uporabo kombinacije zaviral- membno mesto. Če nam krvni tlak uspe zmanj-
ca ACE in antagonista receptorjev angiotenzina šati z drugimi, za ledvice bolj zaščitnimi zdravili,
II pri bolnikih s sladkorno boleznijo. se jim pri bolnikih s KLB izogibamo. Če upora-
Ker je delovanje antagonistov receptorjev an- ba zaviralcev ACE ali antagonistov receptorjev
giotenzina II podobno delovanju zaviralcev angiotenzina II zaradi stranskih učinkov ali dru-
ACE, je pri njihovi uporabi pri bolnikih z na- gih razlogov ni mogoča, dajemo prednost nedi-
predovalo KLB potrebna previdnost zaradi zgo- hidropiridinskim kalcijevim antagonistom. Vse-
raj navedenih razlogov. Enako velja tudi za kakor pa so to pomembna dodatna zdravila pri
kombinacijo zdravil iz teh dveh skupin. odpornejši arterijski hipertenziji. Takrat lahko z
zadostnim zmanjšanjem krvnega tlaka delujejo
Kalcijevi antagonisti. Kalcijevi antagonisti so
na ledvice tudi zaščitno.
vsekakor zelo dobra in učinkovita antihiperten-
zijska zdravila tudi pri bolnikih s KLB. Zgod- Blokatorji beta receptorjev. Prav presenetljivo
nejše raziskave so celo potrjevale njihovo za- je, da je o uporabi blokatorjev beta receptorjev
ščitno vlogo pri napredujoči ledvični bolezni (ki (BB) pri bolnikih s KLB relativno malo poda-
naj bi bila predvsem povezana z zmanjšanjem si- tkov. Po eni strani preseneča dejstvo, da so se ta
stemskega krvnega tlaka. Novejše raziskave so zdravila izkazala kot ena izmed pomembnejših
to zaščitno vlogo ovrgle (MARVAL, REIN-2, pri zmanjševanju umrljivosti pri različnih srčno-
IDNT, AASK, BENEDICT). žilnih boleznih, katerih prevalenca je pri bolni-
kih s KLB velika. Po drugi strani pa tudi vemo,
Vemo, da med posameznimi kalcijevimi antago-
da je pri bolnikih s KLB dokazljivo povečana
nisti glede ledvične zaščite obstajajo pomembne
simpatična aktivnost, kjer bi bila uporaba BB
razlike. Kalcijevi antagonisti iz nedihidropiri-
najverjetneje koristna.
dinske skupine (verapamil, diltiazem) zmanjšu-
jejo proteinurijo. V nekaterih raziskavah so jo Pomembnejših eksperimentalnih podatkov o
zmanjšali za 30 %. Kalcijevi antagonisti iz dihi- morebitnem zaščitnem delovanju BB na ledvice
dropiridinske skupine (nefidipin, amlodipin, lani. Prav tako malo je kliničnih raziskav, ki bi se
cidipil, felodipin, itd.) naj bi proteinurijo celo pozitivno opredelile do njihovega zaščitnega led-
povečevali, je ne spreminjali ali zmanjševali (am- vičnega delovanja. V teh raziskavah so BB pra-
lodipin, nitrendipin). Pomembna razlika obsta- viloma uvrščeni v t.i. »konvencionalno« zdrav-
ja tudi pri učinkovanju na ledvično avtore- ljenje, ki se je v ključnih, prelomnih raziskavah
gulacijo. Nefidipin in druga zdravila iz te skupi- izkazalo slabše kot primerjalna zdravila z delo-
ne povzročajo vazodilatacijo aferentne arteriole vanjem na RAAS (zaviralci ACE, antagonisti re-
in omogočajo prenos sistemskega krvnega tlaka ceptorjev angiotenzina II ). Redke raziskave, ki
na ledvična telesca. Povečanje glomerulne hi- so dokazale, da so bili BB enakovredni zaviral-
pertenzije naj bi izničilo pozitivne zaščitne učin- cem ACE pri upočasnitvi slabšanja ledvičnega
ke na ledvice, kot je npr. upočasnjevanje nasta- delovanja pri diabetični in tudi nediabetični KLB,
janja glomerulne hipertrofije. Uporaba teh zdra- pa dopuščajo zaključek, da so BB s svojimi po-
vil pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in zitivnimi učinki na krvni tlak in tudi srčno delo-
začetno ledvično boleznijo zaradi tega ni zaže- vanje pri bolnikih s KLB koristna zdravila.
lena Razlike so ugotovili tudi v selektivni pre- Diuretiki. Tako kot so diuretiki domala nepo-
pustnosti glomerulne membrane. Kalcijevi grešljivi pri zdravljenju primarne arterijske hi-
antagonisti iz nedihidropiridinske skupine jo pertenzije, so tudi pri bolnikih s KLB pomembni
zmanjšujejo. Učinkovanje kalcijevih antagoni- za učinkovito zmanjševanje krvnega tlaka. Kljub
stov je zelo povezano s stanjem soli v telesu. tako široki uporabi je v literaturi zelo malo pre-
Čezmeren vnos soli lahko njihove učinke na pričljivih podatkov o njihovi vlogi pri dolgoročni
krvni tlak pomembno zmanjša. zaščiti ledvic.
V mnogih raziskavah so med uporabo zdravil z kronično fazo z elementi napredujoče bolezni,
delovanjem na RAAS dokazali, da se pri delu postane ključno simptomatsko zdravljenje.
bolnikov koncentracija aldosterona sčasoma po- Pri mnogih proteinuričnih bolnikih specifičnega
vrne na normalne vrednosti. Ta aldosteronski zdravljenja ni na voljo ali so potencialni uspehi
preboj (angl. »aldosterone break-through«) po- takšnega zdravljenja slabi. Takrat postanejo po-
staja še toliko pomembnejši, ker so tudi ugoto- membni simptomatski ukrepi za zmanjšanje pro-
vili, da je aldosteron neodvisno od RAAS teinurije.
vpleten v napredovanje KLB. Vedno več je ek-
Spoznali smo že, da zaviralci ACE zmanjšujejo
sperimentalnih dokazov o delovanju aldosterona
proteinurijo z zmanjševanjem sistemskega in
na endotelijske celice in njegovo sodelovanje pri
znotrajglomerulnega krvnega tlaka ter s spremi-
fibrotičnih procesih (ledvice, žile, srce). Zato po-
njanjem selektivne prepustnosti glomerulne
staja preprečevanje teh učinkov vedno aktual-
membrane za beljakovine. Zmanjševanje protei-
nejše. Z uporabo antagonistov aldosterona
nurije se pokaže pozneje kot hemodinamski
(neselektivnega aldaktona ali selektivnega eple-
učinki. Tak učinek imajo zaviralci ACE pri kate-
renona) v primerjavi z drugimi zdravili so doka-
rikoli KLB. Učinek je večji, čim večja je izhodna
zali podobno učinkovitost na zmanjšanje krv-
proteinurija.
nega tlaka kot npr. z uporabo amlodipina ali ena-
laprila in večji učinek na zmanjšanje proteinuri- Mehanizmi zmanjševanja proteinurije pri upora-
je. Povečan učinek na proteinurijo so dokazali bi antagonistov receptorjev angiotenzina II in
tudi v raziskavah, kjer so antagonist aldaktona tudi neposrednega zaviralca renina, aliskirena so
dodali drugim zdravilom z delovanjem na podobni kot pri uporabi zaviralcev ACE. Še več-
RAAS. je učinke na zmanjšanje proteinurije dosežemo,
če zdravila iz obeh skupin kombiniramo. Zaradi
Čeprav še pogrešamo rezultate večje raziskave,
prej navedenih razlogov moramo takšno kombi-
ki bi bolj osvetlila pomen uporabe antagonistov
nacijo uporabljati po temeljiti presoji in pri res
aldosterona pri bolnikih z napredujočo KLB, so
izbranih bolnikih, pri katerih nam z maksimalni-
sedanje ugotovitve dovolj prepričljive, da je do-
mi ukrepi ni uspelo zmanjšati proteinurije pod
datek tega zdravila upravičen pri tistih bolnikih,
kritično vrednost (1 g/dan) in kjer to predstavlja
kjer nam s kombinacijo drugih zdravil (ki delu-
tveganje za napredovanje KLB, npr. pri nefro-
jejo na RAAS) in diuretika v štirih do šestih me-
patiji IgA. Tega zaenkrat ne smemo delati pri
secih ne uspe zmanjšati proteinurije, še posebno
bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in diabeti-
pri bolnikih, pri katerih dokažemo normalno
čno ledvično boleznijo ali tudi brez nje.
plazemsko koncentracijo aldosterona.
Pri bolj napredovalih stopnjah KLB tako velikih
Zmanjševanje proteinurije odmerkov kombiniranih zdravil ne moremo
Proteinurijo lahko zmanjšamo z dietnimi ukre- uporabiti. Takrat si pomagamo s kombinacijo
pi, z zdravili ali s kombiniranim zdravljenjem. Z drugih zdravil, ki delujejo antiproteinurično, kot
zdravili lahko proteinurijo zmanjšujemo vzro- so npr. nedihidropiridinski kalcijevi antagonisti
čno, npr. s specifičnim zdravljenjem (kortikoste- ali antagonisti aldosterona.
roidi) pri bolnikih z glomerulonefritisom z Proteinurijo lahko zmanjšamo tudi z uporabo
minimalnimi glomerulnimi spremembami. Pri nesteroidnih antirevmatikov, vendar so ti pri bol-
bolnikih s fokalno segmentno glomerulosklero- nikih s KLB za to povsem neprimerni.
zo ali membransko nefropatijo samo specifično
zdravljenje velikokrat ne zadostuje, zato je po- Drugi farmakološki in nefarmakološki
trebno kombinirano vzročno in simptomatsko ukrepi
zdravljenje. Pri glomerulnih boleznih smo v za- Zmanjšanje soli v prehrani. Hrana, bogata s
četku s specifičnim zdravljenjem lahko uspešni. soljo (200 mmol Na+ dnevno ali 4,6 g Na+ dne-
Ko bolezen kljub takemu zdravljenju preide v vno ali 11,7 g NaCl dnevno), lahko povsem iz-
niči pozitivne učinke antihipertenzijskih zdravil katero so bili vključeni zmerno debeli bolniki s
na zmanjševanje proteinurije. Delno je to tudi proteinurijo, je bilo zmanjšanje telesne teže za
posledica povečane lokalne tkivne aktivacije RA- 4 % v 5 mesecih povezano z zmanjšanjem pro-
AS (srce, ledvice), ki sproži nastajanje miokard- teinurije za 31 %.
ne ali ledvične fibroze. Zaradi tega je največji Prenehanje kajenja. Čeprav nimamo dokazov
dovoljeni odmerek soli v hrani 4–6 g na dan. o povezanosti kajenja z napredujočo KLB, prid-
Vnos soli spremljamo z občasnim določanjem obljenih s prospektivno dolgoročno randomizi-
Na+ v 24-urnem seču. Sprejemljiva količina Na+ rano raziskavo, so podatki, pridobljeni v epide-
je 80–120 mmol v 24-urnem seču. To je še po- mioloških raziskavah, dovolj trdni in prepričlji-
sebno pomembno pri tistih bolnikih, pri katerih vi, da je opustitev kajenja zapisana v vseh sodob-
ne dosegamo ciljnega krvnega tlaka ali zmanjša- nih priporočilih, ki zadevajo obravnavanje KLB.
nje proteinurije ni zadostno. Pri sodelujočih bol-
Zdravljenje hiperlipidemije. Podobno kot ve-
nikih zadostuje preverjanje na 4–6 mesecev, pri
lja za povezanost med kajenjem in napredujočo
drugih pa bi bilo potrebno na 2–3 mesece.
KLB, velja tudi za pomen zniževanja serumskih
Malobeljakovinska dieta. Dokazano je, da lah- lipidov. Ugotovili smo že, da statini na ledvice
ko pri mnogih bolnikih s proteinurično obliko delujejo zaščitno. Zaradi dokazanih ugodnih
KLB (proteinurija večja kot 1,0 g dnevno) z učinkov znižanja lipidov s statini na srčno-žilni
omejitvijo beljakovin v prehrani na 0,6–0,8 g/kg sistem, verjetnih zaščitnih učinkov statinov na
telesne teže/dan upočasnimo zmanjševanje GF. ledvice in tesne povezanosti med povečanim
Pri omejevanju beljakovin pod 0,6 g/kg telesne srčno-žilnim tveganjem pri sočasni KLB je upo-
teže/dan je smiselna in tudi potrebna vključitev raba statinov pri zdravljenju bolnikov z napre-
dietetika zaradi preprečevanja podhranjenosti. dujočo KLB povsem umestna. Zaradi nevarnosti
Pri dieti z zelo veliko omejitvijo beljakovin (manj nastanka rabdomiolize, še posebno pri napredo-
kot 0,4 g/ kg telesne teže/dan) je treba dodajati valih stopnjah KLB, je treba skrbno spremljati
ketoanaloge ter zagotoviti dovolj velik vnos ka- pojav simptomov in pogosteje določati bioke-
lorij (30 kcal/kg/dan). Nevarnost podhranjeno- mične parametre okvare skeletne mišice pred-
sti je velika, zato v vsakdanji praksi tega ne vsem v prvih tednih po začetku zdravljenja.
izvajamo.
Zdravljenje ledvične anemije. Čeprav se v li-
Malobeljakovinska dieta preprečuje tudi nasta- teraturi pojavljajo podatki, da je huda anemija pri
nek proteinurije, zato je smiselna celo pri tistih, ljudeh lahko povezana s hitrejšim napredova-
pri katerih je izhodna proteinurija v območju bo- njem KLB (v eksperimentalnih pogojih je ane-
lezenske albuminurije. mija zaradi ugodnejše hemodinamike celo
Za spremljanje vnosa beljakovin s hrano si po- zaščitna, kar zadeva napredovanje KLB), so zad-
magamo z določanjem koncentracije sečnine v nje raziskave (CHOIR, CREATE) takšne trditve
24-urnem seču. Vrednost sečnine 8 g dnevno v postavile na trhle temelje. Ne glede na to je tre-
24-urnem seču ustreza vsebnosti 50 g beljakovin ba ledvično anemijo zdraviti, za kar veljajo sod-
v prehrani, kar je tudi ciljna vrednost pri 70 kg obne smernice obravnavanja tega problema (glej
težkem človeku. Pri nesodelujočem bolniku ali poglavje Zdravljenje anemije pri kronični ledvi-
pri tistih, kjer z učinki na proteinurijo nismo za- čni bolezni).
dovoljni, so potrebna preverjanja na 2–3 mesece;
pri sodelujočih bolnikih na 4–6 mesecev. Velikost proteinurije je najpovednejši posami-
Zmanjšanje čezmerne telesne teže. Zmerna čni napovedovalec zmanjševanja GF.
debelost (indeks telesne mase (ITM) 30–34,9 Spremljanje proteinurije in GF je ključno za
kg/m2), še posebno pa huda debelost (ITM > 35 spremljanje napredujoče KLB.
kg/m2) je že sama po sebi povezana s poveča- Zdravila, ki delujejo na RAAS (zaviralci ACE, an-
nim tveganjem za nastanek proteinurije in na- tagonisti receptorjev angiotenzina II), sama ali
predujočo KLB. V prospektivni raziskavi, v v kombinaciji z diuretikom so še vedno prva
Začnite zdravljenje z zaviralcem ACE; zamenjajte za antagonist receptorjev angiotenzina II,

če bolnik zaviralca ACE ne prenaša.
Zdravljenje je namenjeno ledvični in srčno-žilni zaščiti četudi ni hipertenzije.
Če krvni tlak še ni območju ciljnih vrednosti po 2-4 tednih, uporabite maksimalni odmerek.
Podlaga: višji odmerki zdravil iz ene ali druge skupine so bolj zaščitni za ledvice in tudi za srčno-žilni sistem.
Dodajte diuretik, še posebno, če je prisotno(a):

• stanje s povečanim vnosom soli
• srčna sistolična ali diastolična disfunkcija
če ciljni krvni tlak v 2-4 tednih ni dosežen
Preverite sledeče:
• tehniko merjenja krvnega tlaka in aparat
• ali bolnik pravilno jemlje priporočena zdravila in ali jih sploh jemlje!
• ali morda ne jemlje dodatno zdravil brez recepta, kot so nosni dekongestivi, očesne kapljice, nesteroidne antirevmatike
ali morda ne uživa preveč alkohola
• dieto: določite Na+ in Cl- v 24-urnem seču
• ali nima apneje med spanjem
• ali ni nedavno doživel pomebnejši stres
Če ne najdete nobenega od zgornjih razlogov za neuspešnost zdravljenja, prihaja v poštev 24-urno ambulantno merjenje
krvnega tlaka. Če s preiskavo potrdite, da ciljni krvni tlak ni dosežen, nadaljujte zdravljenje po 2. algoritmu.
Okrajšave: ACE - angiotenzinska konvertaza

Slika 2. Začetno antihipertenzijsko zdravljenje kronične ledvične bolezni (KLB) - algoritem 1.
izbira pri antihipertenzijskem zdravljenju na- zdravila iz te skupine pomembna kot dodatek
predujoče KLB. zaviralcem ACE, antagonistom receptorjev an-
Kombinacije zaviralca ACE in antagonista re- giotenzina II in diuretiku. Nedihidropiridinska
ceptorjev angiotenzina II kljub aditivnemu kalcijeva antagonista (verapamil in diltiazem)
učinku na zmanjšanje proteinurije zaradi po- zmanjšujeta proteinurijo.
večanega srčno-žilnega in tudi ledvičnega Sprememba življenjskega sloga (zmanjšanje
tveganja pri bolnikih s sladkorno boleznijo ne vsebnosti soli in beljakovin v prehrani, zmanj-
uporabljamo. šanje telesne teže pri debelih, opustitev kaje-
Cilj antihipertenzijskega zdravljenja pri napre- nja, redna telesna dejavnost) ter zniževanje
dujoči KLB je zmanjšanje krvnega tlaka pod lipidov s statini so pomemben del zdravljenja
140/90 mmHg in proteinurije na manj kot 0,5 napredujoče KLB.
g/dan.
Pri dolgotrajni uporabi zaviralcev ACE mora-
mo biti pozorni na nastanek aldosteronskega PRIPOROČILA
pobega. V teh primerih je pri stabilni in nor-
malni serumski koncentraciji kalija smiseln do- Današnje razumevanje napredujoče nediabetične
datek antagonista aldaktona. KLB predstavlja izhodišča za priporočila, ki so
Kalcijevim antagonistom se pri začetnem an- strnjena v dva stopenjska algoritma (slika 2 in sli-
tihipertenzijskem zdravljenju izogibamo. Ka- ka 3), v katerih je zajeto predvsem zdravljenje po-
dar ne dosežemo ciljnega krvnega tlaka, so
večanega krvnega tlaka. V veliki meri sta povzeta
Če ugotovite vztrajanje hipertenzije, izključite morebitne druge sekundarne razloge za povečanje krvnega tlaka
predvsem stenozo ene/obeh ledvičnih arterij ali primarni aldosteronizem. Ob sumu na druge vzroke sekundarne hipertenzije,
opravite potrebne dodatne diagnostične preiskave.
Če s preiskavami drugih sekundarnih vzrokov za hipertenzijo ne potrdite, pristopite k nadaljnjemu individualnemu obravnavanju.
Pri tem je potrebno upoštevati proteinurijo, srčno-žilne bolezni, druge pridružene bolezni, preobčutljivostne reakcije in drugo.
Opomba: blokatorji beta receptorjev naj bodo rezervirani predvsem za bolnike s pridruženo ishemično srčno boleznijo, aritmijami ali drugimi
boleznimi srca, kjer je njihova uporaba indicirana. Izbirno zdravilo je karvedilol, tudi zaradi antiproteinuričnega učinka.
Predpis antagonista aldosterona. Predpis nedihidropiridinska kalcijevega antagonista.

Podlaga: uporaba zdravila iz te skupine je smiselna, kadar sumimo, Podlaga: dodatek je smiseln pri zadostni zavori RAAS in pri oGF
da RAAS ni dovolj zavrt. Lahko zmanjša proteinurijo z učinkovanjem ≤30 ml/min. Oba dostopna nedihidropiridinska kalcijevega
na podocite. Potrebne pogostejše kontrole K+. antagonista, verapamil in diltiazem zmanjšata proteinurijo.
Če uspeh ni dosežen v 2-4 tednih je priporočeni pristop naslednji:

• antagonistu aldosterona dodajte nedihidropiridinska kalcijev antagonist
• nedihidropiridinskemu kalcijevemu antagonistu dodajte antagonist aldosterona, če je oGF > 30 ml/min
• morda bo potrebno dodatno diuretično zdravljenje
Če po spremembi zdravljenja cilji še vedno niso doseženi v 2-4 tednih, dodajte kalcijev antagonist
iz dihidropiridinske skupine.
Podlaga: kombinacija nedihidropiridinskega in dihidropiridinskega kalcijevega antagonista je zelo učinkovita, kadar jo dodamo drugim
antihipetenzijskim zdravilom in jo bolniki večinoma dobro prenašajo.
Včasih je potrebno zaradi prekomernega znižanja krvnega tlaka prilagoditi zdravljenje.
Če so bolniki preobčutljivi na katero koli predlagano zdravilo ali jih iz objektivnega razloga ne prenašajo, je seveda mogoče uporabiti tudi
druga antihipertenzijska zdravila (blokatorje beta receptorjev, doksazosin, moksonidin in druge).
Okrajšave: RAAS - renin-angiotenzin-aldosteronski sistem, oGF - ocena glomerulne filtracije

Slika 3. Priporočeno zdravljenje, če s 1. algoritmom ne uspete doseči ciljnega krvnega tlaka- algoritem 2.
po avtorjih poglavja o zdravljenju napredujoče mmHg, če je proteinurija večja od 0,5 g dnevno.

KLB v četrti izdaji knjige »Comprehensive clini- Sistoličnega krvnega tlaka naj ne bi zmanjševali
cal nephrology«. Algoritma sledita z dokazi pod- na manj kot 120 mmHg.
prtim ugotovitvam in sta skladna tudi z našim Za spremljanje uspešnosti antihipertenzijskega
pristopom. Veljata za katerokoli KLB, pri kateri zdravljenja priporočamo samomeritve, ki jih
ugotovimo elemente napredujoče bolezni. Pred bolnik opravi doma v sedečem položaju na
tem je seveda treba izključiti morebitno renova- zgornji okončini z večjo izmerjeno vrednostjo
skularno ali celo pospešeno maligno arterijsko hi- krvnega tlaka. Bolnikom svetujemo, da si iz-
pertenzijo. Ukrepanje po predlaganem algoritmu merjene vrednosti zapisujejo in zapise prinašajo
ne velja za bolnike z aktivno ishemično srčno bo- na kontrolne preglede. Pri uvajanju zdravljenja
leznijo ali za bolnike s srčnim popuščanjem. naj bi bile samokontrole pogostejše, celo več-
Namen zdravljenja je doseči ciljni krvni tlak, ki krat v enem dnevu. Pri doseženem ciljnem
naj bi bil pod 140/90 mmHg pri bolnikih s pro- krvnem tlaku zadostujejo enkrattedenske ali ce-
teinurijo manj kot 0,5 g dnevno in do 130/80 lo redkejše meritve.
Drugi pomembni cilj je zmanjšati proteinurijo na na in potrebna uporaba statinov ali fibratov (ne
manj kot 0,5 g na dan ali vsaj pod 1 g na dan. Iz- toliko za preprečevanje napredovanja KLB ali
bor zdravil, s katerimi vplivamo tako na krvni zmanjšanje proteinurije, ampak zaradi poveča-
tlak kot na zmanjševanje proteinurije, je logična ne srčno-žilne ogroženosti). Zaradi podobnih
posledica sodobnega razumevanja naravnega po- razlogov je pomembno tudi zdravljenje anemi-
teka KLB. je z uporabo enega od epoetinov. Pri mnogih
Poleg antihipertenzijskih zdravil so pomembni bolnikih je potrebno tudi urejanje presnove
tudi drugi ukrepi. Sprememba življenjskega slo- kalcija in fosfata ter popravljanje presnovne
ga (zmanjšanje vnosa soli in beljakovin s pre- acidoze.
hrano, zmanjšanje telesne teže, opustitev ka- Na koncu sta prikazana še predloga obeh tera-
jenja, stalna telesna dejavnost) je ključni element pevtskih algoritmov. V algoritmih ni posebno
nefarmakološkega zdravljenja bolnikov s KLB. navedeno sočasno nefarmakološko zdravljenje,
Izmed drugih farmakoloških ukrepov je smisel- ki je obvezno pri vseh bolnikih s KLB.
Agarwal R. Blood pressure goal in chronic kidney disease: what is the evidence? Curr Opin Nephrol Hypertens 2011: 20: 229–32.
disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377: 2181–92.
Bomback AS, Klemmer PJ.The incidence and implications of aldosterone breakthrough. Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3: 486–92.
Brown C, Haddad N, Hebert LA. Retarding progression of kidney disease. In: Floege J, Johnson RJ, Feehally J, eds. Comprehensive clinical
nephrology. 4th ed. St. Louis: Saunders, Elsevier; 2010. p. 919–34.
Cornelis T, Odutayo A, Keunen J et al. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Semin Nephrol 2011; 31: 4–14.
deZeeuw D, Agarwal R, Amdahl M et al. Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albuminuria in patients with
type 2 diabetes (VITAL study): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376: 1543–51.
Fassett RG, Venuthurupalli SK, Gobe GC et al. Biomarkers in chronic kidney disease: a review. Kidney Int 2011; 80: 806–21.
Fouque D, Aparicio M. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. Nature Clin Pract Nephrol 2007; 3: 383–
92.
Gansevoort RT, Matsushita K, van der Velde M et al. Lower estimated GFR and higher albuminuria are associated with adverse kidney outcomes
in both general and high-risk populations. A collaborative meta-analysis of general and high-risk population cohorts. Kidney Int 2011; 79: 1341–
52.
Goicoechea M, de Vinuesa SG, Verdalles U et al. Effect of allopurinol in chronic kidney disease progression and cardiovascular risk. Clin J Am Soc
Nephrol 2010; 5: 1388–93.
Gutierrez OM. Fibroblast growth factor 23 and disordered vitamin D metabolism in chronic kidney disease: updating the »trade-off » hypothesis.
Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1710–6.
Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney Int 2011; 80: 516–23.
Hsu CY, Chertow GM, McCulloch CE et al. Nonrecovery of kidney function and death after acute on chronic renal failure. Clin J Am Soc Nephrol
2009; 4: 891–8.
Isakova T, Xie H, Yang W et al. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal disease in patients with chronic kidney
disease. JAMA 2011; 305: 2432–9.
Jafar TH, Schmid CH, Stark PC et al. The rate of progression of renal disease may not be slower in women compared with men: a patient-level
meta-analysis. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2047–53.
Jalal DI, Chonchol M, Targher G. Uric acid as a target of therapy in CKD. Am J Kidney Dis 2012; 61: 134–46.
KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2013;3: 1–150.
Krane V, Wanner C. Statins, inflammation and kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 385–97.
Kuo HW, Tsai SS, Tiao MM et al. Analgesic use and the risk for progression of chronic kidney disease. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19:
745–51.
Levin A, Djurdjev O, Beaulieu M et al. Variability and risk factors for kidney disease progression and death following attainment of stage 4 CKD
in a referred cohort. Am J Kidney Dis 2008; 52: 661–71.
Luyckx VA, Brenner BM. The clinical importance of nephron mass. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 898–910.
Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review
and meta-analysis. CMAJ 2013; 185: 949–57.
Navas-Acien A, Tellez-Plaza M, Guallar E et al. Blood cadmium and lead and chronic kidney disease in US adults: a joint analysis. Am J Epidemiol
2009; 170: 1156–64.
Ritz E, Koleganova N, Piecha G. Is there an obesity-metabolic syndrome related glomerulopathy? Curr Opin Nephrol Hypertens 2011; 20: 44–9.
Rüster C, Wolf G. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases. Sem Nephrol 2013; 33: 44–53.
Taal MW, Brenner BM. Adaptation to nephron loss. In Brenner BM, ed. Brenner and Rector’s the kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2012. p.
1918–71.
Tumer JM, Bauer C, Abramowitz MK, et al. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 81: 351–61.
Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect
modifier. Ann Intern Med 2011; 154: 541–8.
Zandi-Nejad K, Luyckx VA, Brenner BM. Adult hypertension and kidney disease: the role of fetal programming. Hypertension 2006; 47: 502–8.
Wald R, Quinn RR, Luo J et al. Chronic dialysis and death among survivors of acute kidney injury requiring dialysis. JAMA 2009; 302: 1179–85.
ANEMIJA PRI KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI

Jakob Gubenšek
Zakaj nastane anemija pri kronični ledvični bolezni (KLB) in kdaj se pojavi?
Katere preiskave se priporočajo v diagnostiki?
Kdaj začnemo zdravljenje z epoetini?
Kakšne so ciljne vrednosti parametrov zalog železa med/pred zdravljenjem?
Kakšne so ciljne vrednosti hemoglobina in kako pogosto spremljamo hemogram med
zdravljenjem?
Ali imajo epoetini stranske učinke oziroma s kakšnimi tveganji je povezano zdravljenje?
OPREDELITEV ANEMIJE perparatiroidizem, morebitna podhranjenost ali

kronično vnetje.
Anemija je sopojav kronične ledvične bolezni
(KLB). Definiramo jo kot vrednost hemoglobi- Posledice nezdravljene anemije
na (Hb) < 130 g/l za moške in < 120 g/l za žen- Anemija ima negativne posledice na kakovost ži-
ske. Lahko se pojavi že pri 3. stopnji KLB pri vljenja in srčno-žilni sistem in verjetno prispeva
glomerulni filtraciji (GF) < 60 ml/min/1,73 m2, k povečani umrljivosti bolnikov s KLB. Poleg
pogostejša in izrazitejša pa postane pri 4. stopnji vpliva na fizično zmogljivost in kognitivne funk-
KLB (GF < 30 ml/min/1,73 m2). Anemija pri cije povzroča tudi volumsko obremenitev srca s
KLB je hipoproliferativna, normocitna, normo- posledično hipertrofijo in poznejšo dilatacijo le-
kromna in se z napredovanjem ledvične bolezni vega prekata. Hipertrofija levega prekata je zelo
stopnjuje (slika 1). Nekoliko bolj je izražena pri pogosta pri bolnikih s KLB in je povezana z več-
bolnikih z diabetično ledvično boleznijo, manj jo srčno-žilno obolevnostjo, ki je glavni vzrok
pa pri bolnikih z avtosomno dominantno poli- smrtnosti pri bolnikih s KLB. Vemo, da popra-
cistično boleznijo ledvic. Ko bolniki dosežejo
končno odpoved ledvic in potrebo po nado-
mestnem zdravljenju, je anemija prisotna pri sko-
raj vseh bolnikih in kar okrog 90 % dializnih
bolnikov prejema epoetine.
Vzroki za anemijo
Glavni vzrok za anemijo pri bolniku s KLB je
pomanjkanje hormona eritropoetina, ki nastaja
v peritubulnem intersticiju ledvične skorje pod
vplivom hipoksemije. Eritropoetin deluje kot ra-
stni dejavnik na določene predstopnje eritroci- 1 2 3 4
tov v kostnem mozgu, kjer zavira njihovo
apoptozo. Dodatno k anemiji prispevajo skraj-
šana življenjska doba eritrocitov, hemoliza in iz- Slika 1. Pogostost anemije (Hb < 130 g/l za moške oz.
gube v zunajtelesnem krvnem obtoku pri hemo- < 120 g/l za ženske) glede na stopnjo kronične ledvične
dializi, uremija (npr. ob slabo učinkoviti dializi) in bolezni (KLB) v dveh velikih raziskavah (NHANES III in IV), ki
drugi zapleti KLB, kot so izrazit sekundarni hi- pa nista vključevali bolnikov na dializi (5. stopnja KLB).
596 Anemija pri kronični ledvični bolezni
va anemije lahko zmanjša hipertrofijo levega pre- anemiji zaradi ledvične bolezni so običajno vsi
kata, raziskave so pokazale tudi povezavo med izvidi preiskav v mejah normale. Ob mikrocito-
višjimi vrednostmi Hb in boljšim preživetjem, zi pomislimo na pomanjkanje železa, ki ga potr-
vendar pa ni prospektivnih študij, ki bi doka- dimo z zmanjšano serumsko koncentracijo
zovale izboljšanje preživetja ob zdravljenju feritina, in iščemo vzrok kroničnim izgubam krvi
anemije. (pregled blata na kri in po potrebi endoskopska
diagnostika prebavil). Ob makrocitozi pomisli-
Glavni vzrok za anemijo je pomanjkanje en- mo na pomanjkanje B12 ali folata, kar potrdimo
dogenega eritropoetina. Pomembna anemija z laboratorijskim izvidom, ali alkoholno jetrno
se običajno pojavi pri 4. stopnji KLB in se s okvaro. Ob nenormalnostih v številu levkocitov
slabšanjem ledvičnega delovanja stopnjuje. ali trombocitov pomislimo na hematološke
Anemija ima negativne posledice na kakovost bolezni in bolnika napotimo k hematologu. Re-
življenja in srčno-žilni sistem in verjetno pri- tikulocitoza govori za nedavno krvavitev ali
speva k povečani umrljivosti bolnikov s KLB. hemolizo, kar opredelimo z ustreznimi pre-
iskavami.
Ko izključimo ali odpravimo druge razloge za
DIAGNOSTIČNA OBRAVNAVA anemijo in pri bolniku s KLB pomembna ane-
Pri bolniku s KLB ne smemo vsake anemije ved- mija še vedno vztraja, razmislimo o uvedbi zdra-
no pripisati le ledvični bolezni, saj je lahko ane- vljenja z rekombinantnimi epoetini. Opredelitev
mija delno ali v celoti posledica drugih vzrokov, anemije in začetek zdravljenja z epoetini sta v
ki jih moramo predhodno izključiti, saj je dia- Tabela 1. Priporočene osnove in nekatere dodatne preis-
gnoza ledvične anemije ob KLB postavljena »z kave za opredelitev anemije in njihov pomen.
izključitvijo« drugih vzrokov. Na druge vzroke
za anemijo pomislimo, kadar je stopnja anemije osnovne preiskave pomen
nesorazmerna stopnji KLB, kadar anemija ni
celotna krvna slika opredelitev anemije
normocitna in normokromna ter ob spremem- (hemogram) znaki za krvno bolezen
bah v številu levkocitov ali trombocitov. Pri vsa-
kem bolniku s KLB z ugotovljeno anemijo je izgube krvi (krvavitev,
hemoliza)
zato treba opraviti preiskave za opredelitev ane- število retikulocitov
odpoved kostnega
mije (tabela 1). Kot osnovne preiskave zadnje mozga
smernice KDIGO (angl.: Kidney Disease: Im-
serumska koncentracija izključitev absolutnega ali
proving Global Outcomes) iz leta 2012 priporo-
feritina funkcionalnega
čajo določitev: zasičenost transferina pomanjkanja železa
- celotne krvne slike,
- števila retikulkocitov, serumska koncentracija
B12 izključitev pomanjkanja
- nivoja feritina,
serumska koncetracija B12 in folatov
- zasičenost transferina (angl.: transferrin satura- folatov
tion – TSAT): izračuna se kot serumska kon-
nekatere dodatne
centracija železa/TIBC (angl.: total iron pomen
preiskave
binding capacity),
izključitev akutnega ali
- nivoja B12 in C-reaktivni protein
kroničnega vnetja
- nivoja folatov v krvi.
proteinogram seruma izključitev plazmocitoma
Glede na klinično sliko in starost bolnika se po-
izključitev prikrite ali
gosto odločimo tudi za dodatne preiskave, npr.
blato na kri kronične krvavitve v
CRP za izključitev akutnega ali kroničnega vne- prebavila
tja, proteinogram seruma za izključitev plazmo-
citoma, določitev ščitničnih hormonov, ipd. Pri ščitnični hormoni izključitev hipotiroze
Anemija pri kronični ledvični bolezni 597
domeni nefrologa, nadaljnje predpisovanje in Zdravljenje z železom

prilagajanje odmerkov pa tudi v domeni oseb- Pred uvedbo epoetinov tako pri bolnikih z ab-
nega zdravnika. solutnim kot tudi s funkcionalnim pomanjka-
njem železa dodatno zapolnimo zaloge železa.
Vsake anemije pri bolniku s KLB ne smemo Že z dodajanjem železa lahko popravimo ane-
vedno pripisati le ledvični bolezni. mijo, poleg tega se ob stimulaciji z epoetini po-
Zadnje smernice za opredelitev anemije pri- trebe po železu hitro povečajo.
poročajo določitev celotne krvne slike, števila
retikulkocitov, feritina, zasičenosti transferina, Običajno damo železo pri bolnikih, ki niso na
nivoja B12 in folatov. hemodializi, peroralno, pri hemodializnih bolni-
kih ali neuspešnem peroralnem nadomeščanju
pa intravensko. Želimo doseči serumsko kon-
centracijo feritina nad 100 ng/ml (oz. nad 200
ZALOGE ŽELEZA
ng/ml za bolnike na hemodializi) in zasičenost
Za uspešno zdravljenje anemije z epoetini so po- transferina 20–30 % (tabela 3). V praksi se po-
trebne ustrezne zaloge železa v telesu. Zaloge že- gosto odločimo za:
leza in njegovo razpoložljivost za eritropoezo - 5–10 odmerkov železovega (III) oksid sahara-
lahko ocenjujemo z različnimi laboratorijskimi ta (100 mg v 100 ml 0,9 % NaCl v obliki krat-
kazalniki. Kriteriji za absolutno pomanjkanje že- ke infuzije, odmerke lahko damo vsakih nekaj
leza v telesu se pri bolnikih s KLB nekoliko ra- dni) ali
zlikujejo od tistih v splošni populaciji, poznamo - 1–2 odmerka železove karboksimaltoze
pa tudi stanje funkcionalnega pomanjkanja žele- (500 mg v 100 ml 0,9 % NaCl v obliki kratke
za (tabela 2). infuzije, drugi odmerek lahko damo po enem
tednu).
Serumska koncentracija feritina je osnovno me-
rilo zalog železa v telesu; o absolutnem pomanj- Zaradi možnosti anafilaktične alergijske reakcije
kanju pri normalni populaciji govorimo pri ob prvi intravenski aplikaciji železa je treba žele-
koncentraciji < 15 ng/ml in pri ledvičnih bolni- zo infundirati počasi in opazovati bolnika. Žele-
kih z anemijo pri < 100 ng/ml. Tudi pri zado- za v primeru aktivne okužbe praviloma ne
stni serumski koncentraciji feritina lahko pride dajemo intravensko, saj visoki odmerki lahko ne-
do pomanjkljive razpoložljivosti železa za eritro- gativno vplivajo na imunski sistem.
poezo, t.j. do funkcionalnega pomanjkanja žele- Pri vzdrževalnem zdravljenju z železom le-to
za, ki ga označujejo zmanjšana TSAT < 20 %, lahko dajemo v 100 mg odmerkih 1–2-krat me-
povečan delež hipokromnih eritrocitov > 10% sečno ali pa tudi v manjših odmerkih 1–2-krat
in zmanjšana vsebnost Hb v retikulocitih (CHr) tedensko, kar je verjetno ugodneje. Vzdržujemo
< 30 pg. Posebno zadnja dva parametra nepo- serumsko koncentracijo feritina med 200 (oz.
sredno kažeta na razpoložljivost železa za eritro- 300 ng/ml) in 500 ng/ml, čeprav zadnje smer-
poezo. Pri funkcionalnem pomanjkanju železa je nice ne postavljajo povsem določenih ciljnih
treba izključiti kronično vnetje. vrednosti.
Tabela 2. Parametri ocene zalog in razpoložljivosti železa za eritropoezo ter kriteriji za njegovo absolutno in funkcionalno
pomanjkanje.
parameter absolutno pomanjkanje železa funkcionalno pomanjkanje železa

serumska koncentracija feritina < 100 ng/ml > 100 ng/ml
zasičenje transferina (TSAT) < 20 % < 20 %
% hipokromnih eritrocitov > 10 % > 10 %
vsebnost Hb v retikulocitih (CHr) < 30 pg < 30 pg
Tabela 3. Predlagane ciljne vrednosti parametrov statusa železa pred uvedbo in med zdravljenjem z epoetini glede na
priporočila ERBP (angl. European Renal Best Practice) in KDIGO (angl.: Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
smernice serumska koncentracija feritina zasičenost transferina (TSAT)

- > 200 ng/ml za bolnike pred
dializo in na peritonealni dializi
oz.
ERBP 2013 20–30 %
- > 300 ng/ml za bolnike na
hemodializi
- do 500 ng/ml
KDIGO 2012 - do 500 ng/ml do 30 %
g/l, pri bolnikih z asimptomatsko ishemično bo-

Pred začetkom zdravljenja z epoetini izključi- leznijo srca pa pri vrednostih med 90–100 g/l.
mo absolutno in funkcionalno pomanjkanje Nove smernice priporočajo, da epoetine upora-
železa. Pri zdravljenju z železom vzdržujemo bljamo previdno (ameriške KDIGO svetujejo,
feritin med 200 (oz. 300 ng/ml) in 500 ng/ml da morda sploh ne) pri bolnikih z aktivnim ma-
in TSAT 20–30 %.
lignomom (če je predvidena ozdravitev), prebo-
lelim malignomom in pri bolnikih po preboleli
možganski kapi. Epoetini so namreč rastni de-
ZDRAVLJENJE ANEMIJE javniki in možen je njihov vpliv na potek maligne
bolezni. Nekatere raziskave pri bolnikih z mali-
Rekombinantni epoetini so zdravila izbora za gnomom in anemijo so pokazale večjo možnost
zdravljenje anemije pri KLB. Zdravljenje z epo- progresa maligne bolezni ali višjo smrtnost ob
etini je trajno in relativno drago, zato je potre- zdravljenju z epoetini. Tudi nekatere analize pri
ben ustrezen laboratorijski in klinični nadzor. bolnikih s KLB in prebolelim malignomom na-
Začetek zdravljenja z epoetini kazujejo višjo smrtnost zaradi maligne bolezni.
Seveda tudi transfuzije niso brez tveganj, zato se
Za uvedbo epoetina se odločamo, ko smo iz-
je treba o tveganjih z bolnikom pogovoriti in
ključili oz. popravili druge razloge za anemijo,
sprejeti skupno odločitev, vsekakor pa uporabiti
zapolnili zaloge železa in je koncentracija Hb v
najnižje učinkovite odmerke epoetinov.
krvi okrog 100 g/l. Upoštevamo tudi klinično
stanje bolnika, simptome anemije in tveganja, Epoetine pri bolnikih v preddializnem obdobju
povezana z zdravljenjem z epoetini. Tako se pri ali pri tistih, ki se zdravijo s peritonealno dializo,
mlajših bolnikih brez pomembnih komorbidno- običajno dajemo subkutano v razmakih od 1-
sti ali pri bolnikih, kjer anemija poslabšuje simp- krat na teden do 1-krat na mesec, pri bolnikih na
tome ishemične bolezni srca, za uvedbo epoe- hemodializi pa intravensko v razmakih od 3-krat
tinov lahko odločimo že pri Hb med 100–120 na teden (t.j. po vsaki hemodializi) do 1-krat na
Tabela 4. Pregled epoetinov, ki se uporabljajo v Sloveniji, in njihovih priporočenih začetnih odmerkov.
učinkovina priporočen začetni odmerek

epoetin alfa
epoetin beta
50–150 E/kg telesne teže/teden
epoetin zeta
epoetin theta
darbepoetin 0,75 μg/kg telesne teže/14 dni
metoksipolietilenglikol epoetin beta 1,2 μg/kg telesne teže/mesec
mesec (odvisno od epoetina). Priporočeni zače- bno je tudi spremljanje zalog železa (serumska
tni odmerki za posamezna zdravila, povzeti po koncentracija feritina, TSAT) v rednih intervalih
navodilih proizvajalcev, so navedeni v tabeli 4. (na 3 mesece) in običajno tudi vzdrževalno zdra-
Če imajo epoetine bolniki doma, jih morajo hra- vljenje z železom, da dosežemo in ohranjamo
niti v hladilniku. ciljne vrednosti parametrov statusa železa, nave-
V obdobju uvajanja nadziramo koncentracijo Hb dene v tabeli 3.
v krvi na 2–4 tedne, želeni porast Hb je do 10 Nove smernice KDIGO iz leta 2012 in ERBP
g/l/mesec. Po potrebi spremenimo odmerek iz 2013 so znižale priporočene ciljne vrednosti
epoetina za ± 25 % ali spremenimo interval med Hb ob zdravljenju z epoetini. Velike randomizi-
odmerki. Zaradi možnih negativnih učinkov ve- rane raziskave v zadnjih letih namreč pri višjih
likih odmerkov epoetinov smernice priporoča- ciljnih vrednostih Hb razen verjetnega izboljša-
jo, da pri bolnikih, ki na priporočeni začetni nja nekaterih parametrov kakovosti življenja ni-
odmerek epoetina ne odgovorijo z ustreznim so pokazale dodatnih koristi (raziskava CREA-
porastom Hb, odmerkov ne povečujemo preko TE), ampak celo višjo incidenco sestavljenega
dvojnega začetnega odmerka. opazovanega dogodka: srčno-žilnih zapletov ali
smrti (raziskava CHOIR) in možganske kapi (ra-
O začetku zdravljenja z epoetini razmislimo, ziskava TREAT). Metaanaliza vseh raziskav na-
ko smo izključili oz. popravili druge razloge za kazuje možnost višje smrtnosti pri višjih ciljnih
anemijo, zapolnili zaloge železa in je koncen- vrednostih Hb, dosežene z epoetini. Tako je v
tracija Hb v krvi okrog 100 g/l. novih evropskih smernicah priporočen ciljni Hb
Epoetine uporabljamo previdno pri bolnikih z do 120 g/l; individualno, torej po pretehtanju
aktivnim ali prebolelim malignomom in po tveganj in izboljšanja kakovosti življenja, se lah-
preboleli možganski kapi. ko v soglasju z bolnikom odločimo za vrednosti
V obdobju uvajanja nadziramo koncentracijo
do 130 g/l, pri bolnikih z visokim tveganjem za
Hb v krvi na 2–4 tedne, želeni porast koncen-
tracije Hb je do 10 g/l/mesec.
neželene dogodke pa ciljamo bolj proti 100 g/l
(tabela 5). Naknadne analize velikih randomizi-
ranih raziskav nakazujejo, da sta vzroka za višjo
smrtnost oz. srčno-žilne dogodke morda slaba
Spremljanje zdravljenja in ciljne vrednosti odzivnost na epoetine in večji odmerki epoeti-
Hb nov, ki so bili uporabljeni za doseganje višjih cilj-
Med vzdrževalnim zdravljenjem pri bolnikih, ki nih vrednosti Hb, saj sta bila ta dva dejavnika
so na nadomestnem zdravljenju z dializo, sprem- prav tako povezana s slabimi izidi.
ljamo koncentracijo Hb v krvi enkrat na mesec,
pri preddializnih bolnikih pa na 1–3 mesece. Pri Slaba odzivnost na zdravljenje z epoetini
zmerno previsokem Hb je bolje znižati odmerek O slabi odzivnosti na epoetine govorimo pri bol-
epoetina kot ga povsem ukiniti, saj se sicer lah- nikih, pri katerih po uvedbi epoetina ne doseže-
ko pojavijo večja nihanja v vrednosti Hb. Potre- mo ciljnih vrednosti Hb ali so za to potrebni
Tabela 5. Mejne vrednosti hemoglobina za začetek zdravljenja z epoetini in ciljne vrednosti po starih in novih smernicah.
smernice začetek zdravljenja z epoetini ciljno območje med zdravljenjem

Hb okrog 100 g/l, 100–120 g/l,
ERBP 2013
individualno tudi prej ne preko 130 g/l
pod 100 g/l, 100–115 g/l,

KDIGO 2012
individualno tudi prej individualno* do 130 g/l
* pri bolnikih, kjer pričakujemo izboljšano kakovost življenja in so pripravljeni sprejeti tveganja zaradi višjih
vrednosti Hb
visoki odmerki epoetinov, ali kadar pride do po- Potrebna je prekinitev zdravljenja z epoetini. V
membnega poslabšanja anemije, ki je bila sicer poštev prihaja tudi imunospresivno zdravljenje.
stabilna na vzdrževalnem odmerku epoetina. Pri
obravnavi vzrokov za slabo odzivnost je treba Uporaba transfuzij
pomisliti na sledeče: pomanjkanje železa, B12 ali Transfuzijam se pri bolnikih s KLB načeloma
folata, krvavitev/hemolizo, kronično vnetje, po- izogibamo, še posebno pri mlajših bolnikih in ti-
jav maligne bolezni, sodelovanje bolnika (če si stih, ki so ali bodo kandidati za presaditev ledvi-
zdravilo daje sam), neurejen sekundarni hiper- ce, saj s transfuzijo lahko povzročimo nastajanje
paratiroidizem, uremijo oz. slabo učinkovitost protiteles proti antigenom HLA in s tem po-
dialize, uporabo zaviralcev ACE ali antagonistov slabšamo preživetje presajene ledvice oz. pove-
receptorjev angiotenzina II, hematološko bole- čamo možnost zavrnitve. Za transfuzijo se
zen, redkeje tudi hipotirozo. odločamo praviloma le ob hudi, simptomatski
anemiji ali zaradi hitre korekcije anemije kot pri-
Zapleti zdravljenja z epoetini prave na nujne posege. Najnovejše smernice
Zdravljenje z epoetini ima lahko tudi zaplete. Po- (predvsem ameriške) svetujejo razmislek o zdra-
leg že omenjenih pomislekov o možnem vplivu vljenju s transfuzijami tudi ob neučinkovitosti
na potek malignih bolezni in povečanja srčno- epoetinov in v primeru skrbi zaradi stranskih
žilnih dogodkov ob visokih vrednostih Hb je učinkov.
znano, da lahko zdravljenje z epoetini poslabša
arterijsko hipertenzijo, poveča možnost trom- Med vzdrževalnim zdravljenjem spremljamo
boze arterio-venske fistule in možganske kapi, Hb pri bolnikih na dializi vsak mesec, pri pred-
posebno pri bolnikih, ki so jo že preboleli. Zelo dializnih bolnikih pa na 1 do 3 mesece.
redek zaplet je čista aplazija eritrocitne vrste Nove smernice priporočajo vzdrževanje kon-
(angl.: pure red cell aplasia – PRCA), na katero centracije Hb v krvi 100–120 g/l, le individual-
pomislimo, če pri bolnikih, ki že nekaj časa upo- no in po pretehtanju tveganj do 130 g/l.
rabljajo epoetine, pride do nenadnega hitrega Raziskave so namreč pri višjih ciljnih vredno-
stih Hb pokazale višjo incidenco srčno-žilnih
slabšanja anemije ob zmanjšanih retikulocitih in
dogodkov.
normalni drugi krvni sliki. Bolezen je posledica Transfuzijam se pri bolniki s KLB izogibamo, še
nastanka protiteles proti epoetinu in endogene- posebno pri mlajših in tistih, ki so kandidati za
mu eritropoetinu in jo potrdimo z biopsijo kost- presaditev ledvice.
nega mozga ter dokazom protiteles v krvi.
Bohlius J, Schmidlin K, Brillant C et al. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: A
metaanalysis of randomised trials. Lancet 2009; 373: 1532–42.
Bossola M, Tazza L, Vulpio C et al. Is Regression of left ventricular hypertrophy in maintenance hemodialysis patients possible? Sem Dial 2008;
21: 422–30.
Drueke TD, Locatelli F, Clyne N et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;
355: 2071–84.
Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al: The impact of anemia on cardiomyopathy, morbidity, and mortality in end-stage renal disease. Am J
Kidney Dis 1996; 28: 53–61.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease.
Koulouridis I, Alfayez M, Trikalinos TA et al. Dose of Erythropoiesis-Stimulating Agents and Adverse Outcomes in CKD: A Metaregression Analysis.
Am J Kidney Dis 2013; 61: 44–56.
Locatelli F et al on behalf of the ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management
in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1346–59.
Locatelli F, Covic A, Eckardt KU et al. Anaemia management in patients with chronic kidney disease: a position statement by the Anaemia Working
Group of European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 348–54.
London GM. Left ventricular hypertrophy: why does it happen? Nephrol Dial Transplant 2002; 18: Suppl 8: viii2–6.
Malovrh M, Hojs N, Premru V. The influence of need-based, continuous, low-dose iron replacement on hemoglobin levels in hemodialysis patients
treated with erythropoiesis-stimulating agents. Artif Organs 2011; 35: 63–8.
National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease.
Am J Kidney Dis 2006; 47: Suppl 3: S1–S146.
Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC et al. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Ann Intern
Med 2010; 153: 23–33.
Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. A Trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009; 361: 2019–
32.
Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P et al. American Society of Hematology and the American Society of Clinical Oncology Practice Guideline Update
Committee. American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of epoetin and
darbepoetin in adult patients with cancer. Blood 2010; 116: 4045–59.
Schunkert H, Hense HW. A heart price to pay for anaemia. Nephrol Dial Transplant 2001; 16: 445–8.
Singh AK, Szczech L, Tang KL et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355: 2085–98.
Solomon SD, Uno H, Lewis EF et al. Erythropoietic response and outcomes in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2010; 363: 1146–
55.
Szczech LA, Barnhart HX, Inrig JK et al. Secondary analysis of the CHOIR trial epoetin-alpha dose and achieved hemoglobin outcomes. Kidney
Int 2008; 74: 791–8.
Varl J. Zdravljenje anemije pri kronični ledvični bolezni. In: Kovač D, Lindič J, Malovrh M, Pajek J, eds. Bolezni ledvic, 2nd ed. Ljubljana: Klinični
oddelek za nefrologijo, UKC Ljubljana, 2009. p. 279–90.
KOSTNA BOLEZEN
PRI KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI
Miha Benedik
Katere kostne okvare poznamo pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo (KLB)?
Kateri so najpomembnejši dejavniki, ki povzročijo razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma?
Zakaj je hiperfosfatemija tako nevarna pri bolnikih s KLB?
Kdaj se prične izražati kostna okvara pri bolnikih s KLB?
Kateri so najpomembnejši laboratorijski pokazatelji kostnih okvar pri KLB?
Kateri so najpomembnejši dietetični ukrepi pri razvoju kostnih okvar pri KLB?
Katera so najpomembnejša zdravila za preprečevanje ter zdravljenje kostnih okvar pri KLB?
Kako pristopamo k zdravljenju kostnih okvar pri KLB?
Kostne spremembe so pri ledvičnih bolnikih po- ciemija, pomanjkanje vitamina D, zlasti kalcitrio-
goste. Ker vemo, da so okvare kosti ter meta- la, povečano izločanje fibroblastnega rastnega fak-
bolizma kalcija in fosfatov povezane s kalcifi- torja 23 (FGF-23), povečano izločanje paratho-
kacijami mehkih tkiv, srca in ožilja s posledično rmona (PTH), odpornost kosti proti delovanju te-
okvaro teh organov, govorimo o kronični ledvi- ga hormona, pojav presnovne acidoze, pomanj-
čni bolezni – mineralno kostni bolezni (KLB- kanje receptorjev za kalcij (CaR) ter receptorjev
MKB) (angl.: chronic kidney disease – metabolic za vitamin D (VDR) na površini obščitnic.
bone disease – CKD-MBD). Hiperfosfatemija. Presnova fosfatov je zelo
Okvare kosti se razvijejo dokaj zgodaj v razvoju pomembna za razvoj sekundarnega hiperparati-
ledvične odpovedi in jih razdelimo na: roidizma. Povprečni prebivalec zahodne poloble
- kostne okvare z velikim obratom: osteitis fi- zaužije dnevno s hrano od 1000 do 1500 mg fos-
broza (hud sekundarni hiperparatiroidizem) in fata. Absorpcija fosfata je največja v jejunumu in
blaga kostna bolezen (blag sekundarni hiper- ileumu, manjša je v duodenumu, pri absorpciji
paratiroidizem), sodeluje tudi vitamin D. Absorpcija je večja pri
- kostne okvare z nizkim obratom (adinamična manjšem vnosu s hrano, ko se ga absorbira 80–
kostna bolezen in osteomalacija), 90 %, pri večjem vnosu pa okoli 70 %, od tega
- mešano kostno bolezen (kombinacija kostne se ga okoli 800 mg absorbira v izmenjalni bazen
bolezni z visokim in nizkim obratom), fosfata, ki je 70 % intracelularno, 29 % v skeletu
- dializno amiloidozo. ter manj kot 1% v serumu. Približno 400 mg
Vedeti moramo, da je za točno klasifikacijo po fosfata se na dan izloči prek prebavil (ena tretji-
tej razdelitvi potrebno imeti na voljo histološko na) ter 800 mg prek ledvic (dve tretjini).
sliko kosti, ki jo dobimo s pomočjo kostne biop- Koncentracija fosfatov v krvi, ki je dokaj natan-
sije, ki jo izvajajo le v redkih centrih. Seveda lah- čno regulirana in znaša normalno od 0,8 do 1,4
ko klinično sliko kostnih okvar pomembno mmol/l, je odvisna od vnosa per os, od izločanja
zaplete uporaba zdravil, zlasti kortikosteroidov, fosfatov prek ledvic, prebavil ter od izmenjave
ki povzročijo razvoj osteopenije ali osteoporoze. fosforja, ki se nahaja v kosteh ter v prebavilih.
Poenostavljena shema presnove fosfatov pri
SEKUNDARNI HIPERPARATIROIDIZEM zdravem človeku je podana v sliki 1.
Za razvoj te oblike kostne bolezni pri ledvičnih V ledvicah se fosfat filtrira v glomerulih ter na-
bolnikih je pomembna hiperfosfatemija, hipokal- to reabsorbira v proksimalnih ledvičnih tubulih,
604 Kostna bolezen pri kronični ledvični bolezni
transport je aktiven in je povezan s transportom modeliranja kosti. Kost je izgubila vlogo zbiral-
natrija. Reabsorpcijo fosfata lahko pomembno nika za viške fosfatov. Na ta način se začne raz-
zmanjšata FGF-23 in PTH ter sam fosfat. FGF- vijati kalcifikacija žilja. Shema presnove fosfatov
23, ki se izloča iz osteocitov pod vplivom fosfa- pri ledvični okvari je prikazana na sliki 2.
ta, inhibira reabsorpcijo fosfata v proksimalnih Hiperfosfatemija lahko sama po sebi poveča iz-
ledvičnih tubulih, istočasno pa tudi pomembno ločanje PTH iz obščitnic, lahko pa stimulira iz-
zmanjša sintezo kalcitriola (1,25 (OH)2 D) s tem, ločanje PTH indirektno s tem, da povzroči
da zavre delovanje encima 1-alfa hidroksilaza, ki hipokalciemijo, ki je najmočnejši spodbujevalec
sodeluje pri tvorbi kalcitriola. Reabsorpcijo fos- za izločanje PTH iz obščitnic.
fata v proksimalnih ledvičnih tubulih zmanjša tu-
Retrospektivne študije so pri kroničnih dializnih
di PTH. Koncentracija serumskega fosfata začne
bolnikih s hiperfosfatemijo pokazale močno po-
naraščati, ko hitrost glomerulne filtracije pade
večano celokupno smrtnost ter smrtnost zaradi
pod 30 ml/min/1,73 m2 , kajti tedaj povečano
srčno-žilnih bolezni. Podobno so dokazali tudi
izločanje FGF-23, PTH ter samega fosfata ne za-
za kronične ledvične bolnike, ki še niso bili vklju-
doščajo več za vzpostavljanje normofosfatemije.
čeni v program nadomestnega zdravljenja z
Domnevamo, da se koncentracija FGF-23 po-
dializo.
veča najprej, nato pa sledi povečano izločanje
PTH.
Koncentracija serumskega fosfata prične
naraščati, ko se zmanjša GF pod 30 ml/min/
Pri zdravem človeku se dnevno približno 1/3 1,73 m2
(400 mg) zaužitega fosfata izloči prek prebavil
ter 2/3 (800 mg) prek ledvic.
Hipokalciemija. Pri homeostazi kalcija igrata
pomembno vlogo vitamin D in PTH. Hipokal-
Pri napredovali ledvični okvari je izločanje fos-
ciemija se lahko razvije na račun zmanjšane tvor-
fatov prek ledvic bistveno zmanjšano kljub mo-
be 1,25 (OH)2D v proksimalnih ledvičnih tubu-
čno povečanem izločanju FGF-23 ter PTH, ki
lih. Vemo, da hiperfosfatemija zmanjša delova-
jima ne uspe v zadostni meri povečati izločanja
nje 1-alfa hidroksilaze, ki je ključni encim za
fosfatov prek delujočih nefronov, zato se razvije
tvorbo 1,25 (OH)2D v ledvicah. Posledično se
hiperfosfatemija. Pri napredovali ledvični okvari
zmanjša reabsorpcija kalcija v prebavilih ter led-
se višek fosfatov iz izmenjalnega bazena začne
vicah, sledi hipokalciemija, ki je najmočnejši dra-
izločati v žilje, ker je izmenjava fosfatov med
žljaj za izločanje PTH iz obščitnic. Na račun
kostmi in krvjo blokirana na račun okvare re-
povečanega izločanja PTH se poveča izločanje
kalcija iz kosti, koncentracija kalcija se normali-
zira, prav tako se normalizira hiperfosfatemija,
zaloge fosfata
zaloge fosfata
Slika 1. Homeostaza fosforja pri zdravem človeku. Slika 2. Homeostaza fosforja pri ledvični okvari.
Kostna bolezen pri kronični ledvični bolezni 605
ker PTH zmanjša reabsorpcijo fosfatov v prok- Vitamin D, receptorji za vitamin D. Vitamin
simalnih ledvičnih tubulih. D se tvori iz svojih prekurzorjev. V koži se iz 7-
Fibroblastni rastni faktor 23. FGF-23 igra po- dehidroholesterola pod vplivom ultraviolične
membno vlogo pri razvoju sekundarnega hiper- svetlobe tvori previtamin D, ki se pod vplivom
paratiroidizma. FGF-23 je beljakovina, ki ima 32 toplote spremeni v vitamin D. Ergokalciferol (vi-
kDa in se izloča iz osteocitov, glavni spodbuje- tamin D2) ter holekalciferol (vitamin D3) iz hra-
valec pa naj bi bila povečana količina fosfatov v ne prek hilomikronov prideta v kri. Veliko
prehrani. Mehanizmi povezave med prebavili in vitamina D je v ribah, zlasti v sardelah, tunah, lo-
kostmi niso popolnoma pojasnjeni. Vemo, da se sosu in ribjem olju. V jetrih se pod vplivom 25-
povečane koncentracije FGF-23 v krvi pojavijo hidroksilaze tvori 25-OH D (kalcidiol), ki se v
že pri blagi ledvični okvari, FGF-23 poveča izlo- proksimalnih ledvičnih tubulih pod vplivom 1-
alfa hidroksilaze metabolizira v 1,25 (OH)2D
čanje fosfatov prek ledvic na ta način, da zmanj-
(kalcitriol). Razgradnjo 1,25 (OH)2D in 25-OH
ša njihovo reabsorpcijo v proksimalnih ledvičnih
D pospešuje FGF-23. Vitamin D v krvi je vezan
tubulih. Spremembe so relativno počasne in naj
na svojo vezalno beljakovino, ki se imenuje be-
bi odražale predvsem kronično obremenitev te-
ljakovina za vitamin D.
lesa s fosfati. FGF-23 zmanjša delovanje 1-alfa
hidroksilaze v ledvicah in s tem zmanjša tvorbo Pri koncentracijah 25-OH D v serumu < 50
1,25 (OH)2D v proksimalnih ledvičnih tubulih. nmol/l govorimo o pomanjkanju vitamina D.
Na nivoju obščitnic FGF-23 zmanjša ekspresijo Ustrezne koncentracije 25-OH D pri ledvičnih
gena za PTH ter sekrecijo PTH. FGF-23 deluje bolnikih so nad 75 nmol/l. 25-OH D ima t ½ v
telesu okoli 60 dni, v krvi pa 15–20 dni, zato je
prek receptorja 1 ter prek beljakovine Klotho, ki
smiselno koncentracije v krvi nadzirati 2–3-krat
je koreceptor. Na površini obščitnic ledvičnih
letno. Zastrupitev z vitaminom D nastopi, če so
bolnikov, ki so imeli napredovalo obliko sekun-
koncentracije 25-OH D v krvi > 375 nmol/l ozi-
darnega hiperparatiroidizma, so ugotovili bi-
roma > 425 nmol/l.
stveno zmanjšano koncentracijo kompleksa
Klotho-FGF receptorja 1, s čimer si razložimo Koncentracije 1,25 (OH)2D v serumu se zmanj-
odpornost obščitnic proti delovanju FGF-23 pri šajo že dokaj zgodaj med razvojem ledvične
ledvični okvari. Nekatere študije so pokazale po- okvare; kadar se zmanjša glomerulna filtracija
vezavo med povečanimi koncentracijami FGF- (GF) pod 30 ml/min, je koncentracija 1,25
(OH)2D definitivno zmanjšana. Poleg zmanjša-
23 in odpornostjo proti terapiji s pripravki
nja mase ledvic na zmanjšanje koncentracij 1,25
vitamina D. Razlaga naj bi bila, da so velike kon-
(OH)2D v serumu vpliva retenca fosfata, ki
centracije FGF-23 v krvi predvsem merilo po-
zmanjša delovanje 1-alfa hidroksilaze v proksi-
večane hiperplazije obščitnic. Spremembe v
malnih ledvičnih tubulih in s tem zavre tvorbo
koncentracijah serumskega FGF-23 so dokaj po-
1,25 (OH)2D. Domnevamo, da tudi uremične
časne in naj bi predvsem odražale obremenitev
substance zmanjšajo pretvorbo 25-OH D v 1,25
telesa s fosforjem v daljšem časovnem obdobju. (OH)2D.
Zmanjšanje količine fosfatov v prehrani, upora-
Koncentracije 25-OH D v serumu so pri večini
ba fosfatnih vezalcev, terapija s cinakalcetom ter
bolnikov z ledvično okvaro močno znižane. Na
paratireidektomija pomembno zmanjšajo kon- to vpliva manjše izpostavljanje sončnim žarkom
centracije FGF-23 v krvi, medtem ko terapija z ter dieta, ki vsebuje manj vitamina D. Določene
aktivnimi pripravki vitamina D ter intravenska študije na podganah kažejo, da je delovanje 25-
terapija z železom koncentracije FGF-23 poveča. hidroksilaze pri bolnikih z ledvično okvaro
Ugotovljeno je, da imajo bolniki z velikimi kon- zmanjšano na račun uremičnih produktov, med
centracijami FGF-23 v serumu višjo smrtnost. drugim tudi na račun povečanega delovanja
FGF-23 naj bi brez beljakovine Klotho vplival PTH. 25-OH D, ki služi kot substrat za tvorbo
na hipertrofijo levega prekata dializnih bolnikov. 1,25 (OH)2D ne samo v ledvicah, ampak tudi v
drugih tkivih, kjer je prisotna lastna produkcija ti PTH. Na površini obščitnic so v ledvicah in še
1,25 (OH)2D. Še zlasti je to pomembno v obšči- v nekaterih drugih organih prisotni kalcijevi re-
tnicah, kjer lahko ob normalni koncentraciji 25- ceptorji (CaR). Koncentracija CaR na površini
OH D dosežemo večjo lokalno tvorbo 1,25 obščitnic je pri napredovalem sekundarnem hi-
(OH)2D in s tem boljše blokiranje tvorbe ter iz- perparatiroidizmu močno zmanjšana, še zlasti,
ločanja PTH. Pri večini bolnikov s kronično led- ko nastopi razvoj nodularne rasti obščitnic.
vično okvaro ugotavljajo, da so imeli bolniki z Poleg homeostaze kalcija igra PTH izjemno po-
manjšimi koncentracijami vitamina D v serumu membno vlogo pri homeostazi fosfata. Pri po-
višjo smrtnost. večani koncentraciji serumskega fosfata se
Vitamin D deluje prek receptorjev za vitamin D poveča izločanje PTH iz obščitnic. Dražljaj za
(VDR), ki so prisotni praktično v vseh tkivih. Na povečano izločanje PTH je lahko hipokalciemi-
nivoju obščitnic se njihova koncentracija pri na- ja, ki je posledica hiperfosfatemije, ali pa direkt-
predovalih oblikah sekundarnega hiperparati- na stimulacija obščitnic, ki jo povzroči fosfat
roidizma močno razredči, zato je terapija s zlasti v hrani. V ledvicah PTH zmanjša reab-
pripravki vitaminov D precej neučinkovita, še sorpcijo fosfata tako, da zavira delovanje natri-
zlasti kadar se razvije nodularna rast. jevega ter fosfatnega kotransporterja II a.
1,25 (OH)2D in druge aktivne oblike analogov Ocenjujemo, da se pod vplivom PTH lahko po-
vitamina D delujejo prek VDR, ki se veže v ob- veča frakcionirano izločanje fosfatov prek ledvic
ščitnici na retinoidni X-receptor, in zmanjšajo od 15 do 80 %, toda ko se GF zmanjša pod 30–
transkripcijo gena pre-pro PTH, ki je prvi korak 25 ml/min, povečano izločanje fosfatov prek
pri sintezi PTH. Na ta način lahko s farmakolo- ledvic ne zadošča več za vzdrževanje normofos-
škimi odmerki kalcitriola ter analogov vitamina fatemije, sledi razvoj hiperfosfatemije. Pri dol-
D zmanjšamo izločanje PTH. gotrajni hiperfosfatemiji ter povečanemu vnosu
Parathormon. PTH je glavni hormon, ki urav- fosfatov s hrano se razvije hiperplazija obščitnic.
nava metabolizem kalcija v človeškem organiz- Dolgotrajno delovanje PTH na kost povzroča
mu. Kadar se koncentracija kalcija v serumu močno razgradnjo kosti, v kri se izločata tako
zmanjša, se takoj aktivirajo receptorji za kalcij kalcij kot fosfat, zmanjša se kostna masa, pred-
(CaR) na površini obščitnic, poveča se izločanje vsem je prizadeta kortikalna kost, ki je bolj pod-
PTH, ki mobilizira kalcij iz kosti, poveča se reab- vržena okvaram, zlasti zlomom.
sorpcija kalcija v distalnih ledvičnih tubulih. Tu- Obščitnice. Obščitnice se nahajajo za ščitnico
di tu so pomembni VDR. Te spremembe se in jih je lahko od 3 do 6, občasno se nahajajo tu-
dogodijo v nekaj minutah ali urah. Če to ne za- di ektopično, zlasti v zgornjem delu prsnega ko-
došča, se v nekaj urah poveča transkripcija gena ša. Posamezna obščitnica tehta 30–40 mg, v
za pre-pro PTH v obščitnicah, sledi povečana napredovali fazi sekundarnega hiperparatiroidiz-
sinteza PTH ter nato sekrecija PTH iz obščitnic. ma lahko tehta posamezna žleza 2–3 g. Na po-
PTH stimulira delovanje 1-alfa hidroksilaze v vršini obščitnic se nahajajo VDR, CaR, beljako-
proksimalnih ledvičnih tubulih in pospeši sinte- vina Klotho in receptorji za FGF-23. PTH iz-
zo 1,25 (OH)2D, ki poveča transport kalcija v ločajo glavne celice, oksifilne celice pri tem niso
prebavilih, omogoči izločanje kalcija iz kosti ter udeležene. Ko se začne pri bolnikih z ledvično
pospeši reabsorpcijo kalcija v distalnih ledvičnih okvaro razvijati sekundarni hiperparatiroidizem,
tubulih. Na ta način se koncentracije kalcija vrne- se sprva poveča izločanje PTH iz posameznih
jo na normalno raven. PTH deluje prek svojih celic, pozneje pa se razvije hiperplazija obščitnic,
receptorjev. za kar so potrebni meseci ali celo leta. Na povr-
Pri ledvični okvari je koncentracija receptorja 1 šini obščitnic se počasi zmanjšuje koncentracija
za PTH (PTH1R) v ledvicah ter kosteh zmanj- VDR ter CaR. Z napredovalo fazo bolezni se
šana, zato je odgovor na delovanje PTH v teh lahko razvijejo adenomi v posameznih obščitni-
tkivih slabši. Govorimo o tkivni odpornosti pro- cah, pri zelo napredovali fazi pa se pojavi mo-
noklonska rast in tako se na koncu razvije le ena rapiji presnovne acidoze lahko pri ledvičnih bol-
nodularna obščitnica, ki ima na svoji površini iz- nikih upočasnimo okvaro kosti.
razito močno zmanjšano število VDR ter CaR. Patogenezo sekundarnega hiperparatiroidizma
Vsi faktorji, ki sodelujejo pri rasti in proliferaciji kaže slika 4.
obščitnic, niso popolnoma proučeni. Tako kot
dolgotrajna hiperfosfatemija tudi dalj časa traja- Klinična slika sekundarnega hiperpara-
joča hipokalciemija povzroča rast obščitnic. Ve- tireoidizma
mo, da je bazalno izločanje PTH odvisno od Pri začetni obliki te bolezni so težave blage ali jih
velikosi obščitnic. Prav tako vemo, da so izjem- sploh ni. Ko bolezen napreduje, se pojavi srbe-
no velike obščitnice manj dovzetne za medika- nje kože, nemalokrat je koža razpraskana na več
mentozno terapijo. Rast obščitnic pri sekundar- mestih in se sekundarno inficira. Bolniki navaja-
nem hiperparatiroidizmu je prikazana na sliki 3. jo bolečine po kosteh ter mišicah, pri zelo na-
Presnovna acidoza. Kost je največji puferski predovali obliki sekundarnega hiperparatiro-
organ v človeškem telesu. Pri napredovali kroni- idizma se pojavijo okvare stegenskih mišic, bol-
čni ledvični okvari se zaradi poprave presnovne niki ne morejo vstati iz sedečega položaja, hoja
acidoze iz kosti začneta sproščati kalcij in kar- po stopnicah lahko predstavlja pravi podvig. Bo-
bonat, zaloge kalcija v kosteh pa se manjšajo. lečine po kosteh so dokaj globoko lokalizirane,
Acidoza spodbuja delovanje osteoklastov in s lahko so difuzne. Pri napredovali obliki se zara-
tem pospešuje razgradnjo kosti. Ob zgodnji te- di tanjšanja kortikalne kosti pojavljajo zlomi ob
najmanjših naporih ali spontano. Pri takih obli-
kah zlomov nemalokrat najdemo v ozadju rjave
tumorje kosti. Večkrat se pojavijo poki ali strga-
nine kit ob manjšem fizičnem naporu ali spon-
Pojav nodusov v difuzno
hiperplastični obščitnici tano. Na udaru so predvsem kite tricepsa in
kvadricepsa. Kadar je bolezen dolgotrajna, ima-
jo bolniki deformiran prsni koš. Zaradi odlaga-
nja kalcija v očesno veznico imajo rdeče oči,
lahko se razvije pasasta keratopatija. Zaradi odla-
ganja kalcija v srcu se lahko pojavi aortna hiba
ali okvara mitralne zaklopke. Možna sta kalcifi-
Slika 3. Razvoj hiperplazije ob ščitnici pri KLB. kacija miokarda in odlaganje kalcija v koronar-
kronična ledvična okvara FGF-23
retenca fosfata ↓ koncentracija 1,25 (OH)2D
rezistenca na PTH hipokalciemija
sekundarni hiperparatiroidizem
↓ receptorjev za Ca2+ ↓ receptorjev za vitamin D
Slika 4. Patogeneza sekundarnega hiperparatiroidizma.

nem žilju ter v večjih žilah (aorta, iliakalno žilje, analogi vitamina D), ter koncentracijo kalcija v
žilje prstov rok). Kadar se kalcijev fosfat odlaga dializni raztopini.
v mehkih tkivih, se razvijejo podkožni tumorji, ki Koncentracije anorganskega fosfata so lahko
so radioopačni. Kalcij se lahko odlaga tudi v no- normalne, zmerno povečane, večkrat pa ek-
tranjih organih, npr. v črevesju. stremno povečane. Praviloma jih bi morali do-
ločati zjutraj na tešče, saj ima fosfat tudi
Za razvoj sekundarnega hiperparatiroidizma cirkadiani ritem. Postprandialno so lahko zmanj-
so pomembni: hiperfosfatemija, pomanjkanje šane. Pri napredovali obliki sekundarnega hiper-
vitamina D, hipokalciemija, povečano izloča-
paratiroidizma so nemalokrat serumske koncen-
nje fibroblastnega rastnega faktorja (FGF-23),
povečano izločanje parathormona, rezistenca tracije anorganskega fosfata prek 2,5 ali 3
kosti na delovanje PTH, presnovna acidoza, mmol/l, kar je lahko tudi posledica izplavljanja
pomanjkanje receptorjev za kalcij ter recep- fosfata iz kosti.
torjev za vitamin D. Akalna fosfataza je dober kazalnik delovanja
osteoblastov in se jo po krivici premalokrat upo-
števa pri vrednotenju kostnih okvar ledvičnih
Laboratorijske spremembe pri bolnikov. V glavnem določamo celokupno obli-
sekundarnem hiperparatiroidizmu
ko alkalne fosfataze, možno je določati tudi izo-
Koncentracije intaktnega parathormona (iPTH) encime alkalne fosfataze ali kostno specifično
v serumu so lahko zmerno povečane ali pa zna- obliko, ki je natančnejša. Pri določanju celokup-
šajo tudi več 1000 ng/l. Pri bolnikih, ki še nima- ne alkalne fosfataze moramo izključiti morebit-
jo dokončne odpovedi ledvic, poskušamo ne jetrne okvare. Koncentracije alkalne fosfataze
vzdrževati iPTH v normalnih mejah. Za diagno- so lahko normalne ali zmerno povečane, pri na-
zo sekundarnega hiperperatiroidizma je po- predovali fazi bolezni pa so koncentracije lahko
membno, da ugotovimo povečane vrednosti povečane več kot 10-krat.
iPTH vsaj 2–3-krat v nekajtedenskem razmaku.
Ciljne vrednosti iPTH, kalcija, anorganskega
Kadar koncentracije iPTH naraščajo, moramo
fosfta ter alkalne fosfataze so podane v tabeli 1.
terapevtsko ukrepati.
Za določanje iPTH pri nas uporabljamo kemilu- Radiološke spremembe okostja
miniscenčno metodo. Pred nekaj leti smo si več Pri začetnem sekundarnem hiperparatiroidizmu
obetali od določanja biointaktnega PTH, ki pa so kostne spremembe blage ali jih praktično ni
ne predstavlja bistvene prednosti pri vodenju videti, prisotna je lahko nekoliko zrahljana ko-
ledvičnih bolnikov. Pri dializnih bolnikih mora- stna struktura. Pri napredovali stopnji bolezni se
mo določati iPTH vsaj na 3 mesece, pri nesta- pojavijo tipične subperiostalne resorpcije na ra-
bilnih bolnikih pa pogosteje. Pri uporabi iPTH je dialni strani srednjih falangah prstov rok, možna
treba vedeti, katero metodo določanja določen je prizadetost akromioklavikularnih sklepov, led-
laboratorij uporablja in kakšne so njegove nor- vena vretenca zaradi razširjenih medsklepnih
malne vrednosti. špranj dajo sliko »sendvič-vretenc«, prisotna je
Praviloma bi za točno določanje iPTH morali osteoskleroza vretenc. Možni so rjavi tumorji, ki
poznati tudi sočasno koncentracijo kalcija v so različnih velikosti ter lokalizacij. Kadar so hu-
serumu. je prizadete kosti lobanje, govorimo o sliki »soli
Koncentracije celokupnega ali korigiranega kal- in popra«. Žilje, zlasti medenice ter dlani, je lah-
cija za večino bolnikov zadoščajo, kadar pa smo ko močno kalcinirano, prav tako aorta. Pri zelo
v dilemi, lahko določimo ionizirani kalcij. Kon- napredovali stopnji vidimo praktično nativni aor-
centracije kalcija v serumu so lahko zmanjšane, togram. Možni so podkožni depoziti kalcijevega
normalne ali povečane. Pri tem moramo upo- fosfata, ki dajejo videz tumorskih tvorb, zato go-
števati tudi sočasno terapijo, ki lahko vpliva na vorimo o tumorski kalcinozi. Te oblike so sedaj
te koncentracije (kalcijev karbonat, kalcitriol, redke.
Tabela 1. Ciljne vrednosti serumskih koncentracij Ca, PO4, AF ter iPTH pri bolnikih z ledvično okvaro.
serumska koncentracija kronična ledvična bolezen stopnje 3–5 dializni bolniki

Ca (mmol/l) 2,1–2,6 2,1–2,6
PO4 (mmol/l) 0,8–1,4 približevanje normalni koncentraciji
alkalna fosfataza (µkat/l) normalna aktivnost normalna
2–9-kratna zgornja koncentracija
iPTH (ng/l) normalna koncentracija
normalne
Za samo diagnostiko sekundarnega hiperparati- nji sekundarnega hiperparatiroidizma vidimo

roidizma slikanje kosti ni potrebno. Uporabimo močno pomnožene osteoklaste, hitrost rasti kos-
ga le občasno. tnine je močno povečana, prisotna je »tunelska
CT preiskava prsnega koša ter trebuha nam lah- razgradnja » kosti ter osteoskleroza (slika 5). Bar-
ko pokaže kalcinacije srčnih zaklopk, koronar- vanje na aluminij ter železo je negativno.
nega žilja, aorte, možne so kalcinacije v pljučih Zdravljenje sekundarnega hiperpara-
ter kalcinacija peritoneja ter tumorske kalcinaci- tiroidizma
je v mehkih tkivih. CT preiskava za samo vred-
Principi so naslednji:
notenje sekundarnega hiperparatiroidizma ni
- ustrezna dieta,
potrebna.
- uporaba fosfatnih vezalcev,
- korekcija presnovne acidoze,
Za vrednotenje kostnih okvar so pomembne - uporaba holekalciferola,
laboratorijske preiskave, slikanja kosti se po-
- uporaba kalcitriola ali drugih analogov vitami-
služimo le izjemoma.
na D,
- uporaba cinakalceta,
Denzitometrija okostja - ustrezna dializa.
Denzitometrija okostja za opredelitev sekundar- Hipofosfatemična dieta. Že kar nekaj časa ve-
nega hiperparatiroidizma praktično ni uporabna. mo, da je hiperfosfatemija glavni povzročitelj se-
Denzitometrija nam pokaže stanje gostote kosti, kundarnega hiperparatiroidizma. Leta 1998 je
ki je praviloma zmanjšano pri sekundarnem hi- bilo v retrospektivni študiji ugotovljeno, da je hi-
perparatiroidizmu, nič pa nam ne pove o kost- perfosfatemija pri dializnih bolnikih povezana s
nem obratu, ki je pri sekundarnem hiperpara- povečano celokupno smrtnostjo. Dializni bolni-
tiroidizmu močno povečan, pri drugih kostnih ki s koncentracijami serumskega fosfata > 2,1
okvarah pri bolnikih z ledvično okvaro pa ne.
Določanje kostne gostote močno moti prisot-
nost kalcifikacij žilja zlasti aorte ter velikih žil.
Kostna biopsija
Kostna biopsija je najbolj povedna preiskava pri
sekundarnem hiperparatiroidizmu, a je invazi-
vna. Preiskava se izvaja ambulantno v lokalni
anesteziji ob predhodnem označevanju kosti s
tetraciklini, na ta način se lahko določi hitrost
prirasta kosti. Histološke spremembe kosti so
prisotne že zelo zgodaj, ko bolniki nimajo nobe-
nih težav in ko so plazemske koncentracije Slika 5. Osteitis fibrosa, ki je posledica sekundarnega hiper-
PTHa le zmerno povečane. Pri napredovali stop- paratiroidizma.
mmol/l so imeli za 27 % povečano celokupno sistemska absorpcija naj bi bila minimalna, ime-
smrtnost v primerjavi z bolniki, ki so imeli se- ti mora malo neželenih stranskih učinkov, števi-
rumsko koncentracijo fosfata med 0,8 in 2,1 lo zaužitih tablet naj bi bilo čim manjše in mora
mmol/l. Podobne povezave so dokazali tudi pri biti poceni. Kot bomo videli pozneje, je takih
bolnikih z ledvično okvaro, ki še niso bili vklju- fosfatnih vezalcev na razpolago zelo malo.
čeni v dializno zdravljenje. Na živalskih modelih Aluminijev hidroksid je zelo učinkovit fosfatni ve-
je bila nesporno dokazana in vitro ter in vivo po- zalec, je poceni, toda povzroča mikrocitno ane-
vezava med hiperfosfatemijo in kalcifikacijami mijo, osteomalacijo ter adinamične kostne okva-
žilja. Proces je aktiven, v okolju z velikimi kon- re, opisana je miopatija, zlomi kosti ter encefalo-
centracijami fosfatov se žilne gladke mišične ce- patija. Zadnja leta priporočamo le kratkotrajno
lice spremenijo v osteoblastom podobne celice uporabo aluminijevega hidroksida v manjših od-
in začnejo kopičiti kalcij. Zato moramo hiper- merkih do 2 g na dan. Nekateri eksperti menijo,
fosfatemijo preprečevati že zelo zgodaj med raz- da je zdaj, ko za pripravo dializne vode upora-
vojem ledvične bolezni. bljamo reverzno osmozo, marsikje pa še dodat-
Prebivalci zahodne poloble povprečno zaužije- ne filtre za čiščenje vode, možnost intoksikacije
mo 1000–1500 mg fosfatov na dan. Veliko fos- z aluminijem bistveno manjša. Pojavljajo se mne-
fatov je v mleku, mlečnih izdelkih, ribah, mesu, nja, da je uporaba tega fosfatnega vezalca smi-
stročnicah ter v polnozrnatih izdelkih. Vendar selna pri bolnikih, pri katerih ne pričakujemo
moramo vedeti, da se fosfati, ki se nahajajo v ži- dolgotrajnega zdravljenja s hemodializo in pri
valskih beljakovinah, bolje resorbirajo v preba- katerih je možnost kronične intoksikacije dokaj
vilih kot tisti v rastlinski prehrani, ki so v obliki majhna.
fitatov. Fitati se slabo hidrolizirajo v prebavilih, Kalcijeve spojine (kalcijev karbonat ter kalcijev ace-
ker človek nima fitaze, ki sodeluje pri njihovi tat) so zaradi svoje cene in učinkovitosti osno-
presnovi. Anorganski fosfati, ki so dodani hrani vni fosfatni vezalci. Kot čisto substanco pri nas
kot aditivi ali prezervativi, se absorbirajo v 90 % uporabljamo le kalcijev karbonat, medtem ko je
in so lahko izjemno pomemben izvor fosfatov. kalcijev acetat na voljo le v kombinaciji z ma-
Zlasti veliko anorganskih fosfatov je v predelani gnezijevim karbonatom. Kalcijev karbonat vse-
mesni prehrani, v ribjih konzervah, šunki, klo- buje 40 % elementarnega kalcija, se dobro topi v
basah, kokakoli, v aromatiziranih brezalkoholnih kislem okolju, medtem ko je za vezavo fosforja
pijačah ter v hitri prehrani. Prehranski dodatki, ki potrebno alkalno okolje. Prek vpliva na pH oko-
vsebujejo veliko fosfata, so: natrijev fosfat (E
339), kalijev fosfat ( E 340), kalcijev fosfat ( E
Tabela 2. Principi zdravljenja sekundarnega hiperparatiro-
341) ter soli ortofosforne kisline (difosfat E 450,
idizma.
trifosfat E 451 in polifosfat E 452). Vsem tem
oblikam fosfatov se morajo bolniki z ledvično načini zdravljenja sekundarnega
okvaro izogibati. Ocenjujejo, da v ZDA užijejo hiperparatioridizma
do 1000 mg fosfatov na dan na račun prehran- dieta
skih aditivov in prezervativov. holekalciferol
Dnevni vnos fosfatov s hrano za bolnike z led- fosfatni vezalci
vično okvaro naj bi bil okoli 800–1000 mg, še - kalcijev karbonat
zlasti to velja za bolnike, ki so v programu kro- - sevelamer karbonat
nične dialize. Vsebnost fosfatov ter beljakovin v - lantanov karbonat
posameznih živilih je podana v tabeli 3. - kombinacija kalcijevega acetate z magnezijevim
karbonatom
Fosfatni vezalci. Ker smo z dieto velikokrat
- izjemoma aluminijev hidroksid
neuspešni, moramo ledvičnim bolnikom predpi-
sati fosfatne vezalce. Idealni fosfatni vezalec naj kalcitriol, alfakalcidol ali parikalcitol
bi dobro vezal nase fosfor v prehrani, njegova cinakalcet
Tabela 3. Vsebnost beljakovin in fosforja v 100 g ter razmerje vsebnosti fosforja na gram beljakovin v posameznih prehram-
benih artiklih.
prehrana beljakovine (g) fosfor (mg) fosfor v beljakovinah (mg/g)
parmezan 35,5 840 23,7
ementalec 28,7 636 22,2
gruyere 29,8 605 20,3
mocarela 19,9 239 12,0
jajčni rumenjak 15,8 586 37,1
jajce 12,4 210 16,9
jajčni beljak 10,9 15 14
mečarica 19,4 506 26,1
rakci 13,6 349 25,7
zobatec 16,7 264 15,8
sipa 12,6 189 15,0
losos 19,9 266 13,4
skuša 18,7 244 13,0
postrv 19,5 242 12,4
ostriž 16,5 202 12,2
morski list 16,9 195 11,5
kit 17,0 194 11,4
tuna v olju 22,8 235 10,3
puran 20,9 257 12,3
klobase 14,3 173 12,1
svinjina 21,3 223 10,5
teletina 20,7 214 10,3
kokoš 19,0 194 10,2
jagnjetina 20,8 190 9,1
govedina 19,1 172 9,0
zajčje meso 22,1 180 8,1
kuhana gnjat 21,1 160 7,6
gnjat 26,9 177 6,6
salame 36,9 225 6,1
pšenica 15,1 420 27,8
polnozrnat kruh 7,5 180 24,0
keksi 6,6 157 23,8
koruzna moka 7,8 164 21,0
riž 7,0 120 17,1
testenine 10,8 165 15,3
brioši 7,2 70 9,7
bel kruh 8,1 77 9,5
koruzni kosmiči 6,6 58 8,8
suha soja 36,9 591 16,0
grah 7,0 101 14,4
leča 25,0 347 13,9
lja lahko antacidi in inhibitorji protonske črpalke nu pH od 1–7, najučinkovitejši pri pH 3–5, za-
zmanjšajo učinek kalcijevega karbonata. Kalcij to učinkovito veže fosfat tako v želodcu kot v
zlasti ob sočasni uporabi pripravkov vitamina D dvanajsterniku in jejunumu. Na tržišču je relati-
lahko povzroči kalcifikacijo koronarnih arterij in vno kratek čas, zato dolgotrajnih študij glede nje-
srčnih zaklopk. Ob uporabi kalcijevega karbo- govega vpliva na kalcifikacije v telesu še ni.
nata je treba nadzirati koncentracijo kalcija v dial- Potencialno odlaganje v kosteh pri dolgotrajni
izni raztopini, ki naj bo med 1,25–1,5 mmol/l, a uporabi ni popolnoma razčiščeno.
jo je treba prilagajati individualno. Dnevni vnos Tablete so v velikosti 250–1000 mg, običajni
kalcija naj bo manjši zlasti pri bolnikih, ki upo- dnevni odmerek je 1500–3000 mg, razporejen
rabljajo pripravke vitamina D. Pri bolnikih z zna- med dnevne obroke. Tablete je treba dobro
nimi kalcifikacijami je treba uporabljati čim prežvečiti.
manjše odmerke oziroma se mu je najbolje po-
polnoma izogniti. Prav tako moramo biti pozor- Magnezijeve soli. Pri nas obstaja le kombinaci-
ni na morebitni razvoj adinamične kosti. Če se ja kalcijevega acetata (435 mg) in magnezijeve-
razvije, je treba kalcijev karbonat zmanjšati ali ga karbonata (235 mg). Magnezij naj bi prepre-
ukiniti. Maksimalni celokupni vnos kalcija pri čeval kalcifikacije pri dializnih bolnikih, vendar
dializnih bolnikih (s prehrano ter zdravili) naj ne je to treba potrditi še v dodatnih študijah. Pri
bi presegel 1,5 g na dan. dializnih bolnikih so dokazali, da uporaba ma-
gnezija izboljša debelino intime medije. Uporaba
Sevelamer karbonat je nadomestil sevelamer hi-
kombinacije kalcijevega acetata ter magnezijeve-
droklorid. Zadnji je povzročal presnovno aci-
ga karbonata je v Evropi in pri nas dokaj nova.
dozo. Sevelamer je neselektivni ionski izmenje-
Treba je nadzirati koncentracije magnezija v se-
valec, nase veže žolčne kisline, nekatera lipofil-
rumu, kadar se razvije hipermagneziemija, pa je
na zdravila, zlasti vitamin D, E in K, ter zmanj-
treba zmanjšati koncentracije magnezija v dializ-
šuje serumske koncentracije LDL-holesterola
ni raztopini. Dnevni odmerek kombinacije kal-
ter koncentracije mikofenolat mofetila v seru-
cijevega acetata (435 mg) in magnezijevega
mu. Večino študij učinkovitosti so naredili s se-
karbonata (235 mg) je od 3 do 10 tablet na dan.
velamer hidrokloridom, vendar se je sevelamer
karbonat pokazal za enako učinkovitega in var- Hipofosfatemična dieta je ključna, vendar ve-
nega v primerjavi s sevelamer hidrokloridom. V likokrat težko dosegljiva. Velikokrat je povečan
primerjavi s kalcijevimi fosfatnimi vezalci seve- vnos fosfatov posledica hrane bogate s polifos-
lamer povzroča manj hiperkalciemij. Ko so ugo- fati. Zato moramo dokaj kmalu uporabiti fos-
tavljali njegov učinek na napredovanje kalcifika- fatne vezalce, da uspemo kontrolirati serumski
cije žilja, so bili rezultati v različnih študijah do- fosfat.
kaj različni. Kar se tiče vpliva na celokupno Pripravki vitamina D. Holekalciferol spada med
smrtnost, pa so nas študije razočarale. V največji nativne pripravke vitamina D in je učinkovito
študiji (študiji DCOR) niso dokazali zmanjšanja zdravilo za zdravljenje pomanjkanja vitamina D
celokupne smrtnosti pri dializnih bolnikih, ki v telesu. Pri ledvičnih bolnikih svetujemo terapi-
so uporabljali sevelamer, v primerjavi z bolniki, jo s holekalciferolom, kadar serumske koncen-
ki so kot fosfatni vezalec uporabljali kalcijev ace- tracije 25(OH)D padejo pod 75 nmol/l. Ocene
tat ali kalcijev karbonat. Pozitivni učinek se je iz- so, da je za napolnitev zmanjšanih zalog vitami-
kazal le za bolnike, starejše od 65 let, ki so imeli na D v telesu potrebnih od 1800 do 5000 IE vi-
zmanjšano smrtnost v primerjavi z mlajšo po- tamina D na dan. Dokaj učinkovita se je pokazala
pulacijo. Sevelamer karbonat predpisujemo od uporaba holekalciferola 40.000 IE vsakih 14 dni
trikrat 800 mg do 3-krat 2400 mg na dan med do enkrat na mesec. Ker je t 1/2 25(OH)D dokaj
hrano. dolg, svetujejo po uvedbi holekalciferola pregle-
Lantanov karbonat je nealuminijski in nekalcijev de serumskih koncentracij 25(OH)D enkrat na
fosfatni vezalec, ki je učinkovit v širokem razpo- 3–4 mesece, nato dvakrat na leto. Pri bolnikih,
zdravljenih s peritonealno dializo, je treba od- okvaro, ki se še niso zdravili z dializo, so ugoto-
merke povečati do 40.000 IE na teden, odvisno vili zmanjšanje proteinurije.
od izgube beljakovin s peritonealno tekočino. Glede na sedanje stanje je smiselna uporaba pa-
Osnovni princip zdravljenja s kalcitriolom ter z rikalcitola pri tistih dializnih bolnikih, pri katerih
analogi vitamina D je , da se te oblike vitamin D nam z dieto, fosfatnimi vezalci ter s kalcitriolom
vežejo na VDR, ki so prisotni na površini obšči- ali alfakalcidolom ni uspelo ustrezno zmanjšati
tnic, in na ta način zaustavijo izločanje ter tvor- koncentracije iPTH. Seveda pred uvedbo pari-
bo PTH iz obščitnic. Na žalost vsi pripravki kalcitola prenehamo uporabljati kalcitriol oz. al-
vitamina D bolj ali manj delujejo tudi na VDR v fakalcidol. Ob začetku zdravljenja moramo
prebavilih, kjer aktivno povečajo reabsorpcijo spremljati koncentracije anorganskega fosfata ter
fosfatov ter kalcija, zato sledi posledično pove- kalcija, sprva pogosteje, potem pa enkrat na me-
čana koncentracija anorganskega fosfata ter kal- sec. Istočasno spremljamo koncentracije iPTH v
cija v plazmi. serumu, sprva mesečno, nato na 3 mesece.
Alfakalcidol (1 alfa (OH)D) je predzdravilo, ki se Parikalcitol je na voljo v obliki kapsul po 1, 2 ter
v jetrih metabolizira s pomočjo 25-hidroksilaze v 4 µg. Pri dializnih bolnikih ga odmerjamo glede
kalcitriol, ki je aktivna snov. Kalcitriol lahko pov- na začetno koncentracijo iPTH v serumu 3-krat
zroča hiperkalciemijo in hiperfosfatemijo, zato na teden. Za preddializne bolnike to zdravilo ni
je treba pred začetkom uporabe kalcitriola oba uvrščeno na listo ZZZS.
parametra čim bolj urediti. Serumska koncentra- Kalcimimetiki. Cinakalcet je trenutno edini kal-
cija fosfata naj bo < 1,8 mmol/l, kalcija pa < 2,4 cimimetik, ki je na voljo. Cinakalcet alosterično
mmol/l. Pri sočasni terapiji s kalcijevim karbo- modificira VDR na površini obščitnic, tako da
natom ali kalcijevim acetatom je možen čezme-
ob normalnih koncentracijah kalcija v krvi ob-
ren porast serumskega kalcija, na kar moramo
ščitnice reagirajo, kot da se je pojavila hiperkal-
biti pozorni. Kombinirana terapija lahko pospe-
ciemija, in posledično zmanjšajo izločanje ter
ši nastajanje kalcifikacij, zlasti v obtočilih. Pri
tvorbo PTH. Delovanje cinakalceta je neodvisno
pretiranem zavrtju obščitnic je možen razvoj adi-
od delovanja vitamina D. Zmanjšanje koncen-
namične kosti.
tracije PTH je zelo hitro, maksimalni učinek do-
Kalcitriol je pri nas na voljo v obliki kapsul po sežemo v nekaj urah, nato koncentracija PTH
0,25 in 0,5 µg. Odmerki so od 0,25 µg na 2 dni zopet raste. Predpisujemo ga dializnim bolni-
do 4 µg dvakrat do trikrat na teden, odvisno od kom, pri katerih z dieto, fosfatnimi vezalci, s kal-
koncentracij iPTH, kalcija in anorganskega fos- citriolom ali z analogi vitamina D ne dosežemo
fata v serumu. Odmerki alfakalcidola so od 0,25 ciljnih vredosti PTH. Ker cinakalcet učinkovito
na dan do 4 µg dvakrat do trikrat na teden po zmanjšuje serumsko koncentracijo kalcija, mo-
dializi. rajo biti vrednosti serumske koncentracije kalci-
Na začetku zdravljenja s kalcitriolom je pripo- ja pred uvedbo cinakalceta normalne. Hiperfo-
ročljivo nadzirati serumske koncentracije anor- sfatemija ni kontraindikacija za predpisovanje ci-
ganskega fosfata ter kalcija enkrat na teden, nato nakalceta. Praviloma ga uporabljamo sočasno s
na štirinajst dni, ko je stanje stabilno, pa enkrat kalcitriolom oziroma analogi vitamina D. Zdra-
na mesec. Ob tem periodično nadziramo nivoje vilo učinkovito zmanjša potrebo po hospitaliza-
iPTH, da dosežemo ciljne vrednosti le-tega. cijah, opisanih je tudi manj zlomov kosti. Odkar
Parikalcitol (19-nor-1,25- dihidroksivitamin D2) je uporabljamo to zdravilo, se je povsod po svetu in
prvi pri nas registriran novejši analog vitamina tudi pri nas zmanjšala potreba po operativni od-
D. Večina študij je bila delana z intravensko obli- stranitvi obščitnic. Pri bolnikih, ki še niso v pro-
ko, ki je ni na našem tržišču. Pri uporabi parikal- gramu dialize, uporaba cinakalceta ni indicirana,
citola so beležili hitrejši padec PTH v serumu v ker poveča hiperfosfatemijo, tudi uporaba pri
primerjavi s kalcitriolom. Beležili so tudi manj bolnikih s presajeno ledvico ni točno definirana.
hiperkalciemij. Pri bolnikih s kronično ledvično Cinakalcet je na voljo v tabletah po 30, 60 in 90
mg. Dajemo ga enkrat na dan, začetni odmerek ka. Pomen paratiroidektomije se v zadnjem času
je 30 mg na dan. Maksimalni odmerki, opisani v precej manjša.
literaturi, so do 180 mg na dan. Ob predpisova-
nju cinakalceta je treba nadzirati serumsko kon- Izbira terapije pri sekundarnem
hiperparatiroidizmu
centracijo kalcija najpozneje v enem tednu po
začetku uporabe zaradi možnega razvoja hipo- Poudariti je treba, da je hipofosfatemična dieta
kalciemije, nato manj pogosto. Serumski iPTH osnova preprečevanja in zdravljenja kostnih
nadziramo vsaj 12 ur po zaužitju cinakalceta. okvar in tudi odlaganja kalcija v mehkih tkivih, v
srcu ter obtočilih. Pri svetovanju bi nam bili v
Zdravljenje presnovne acidoze veliko pomoč ustrezni dietetiki, ki bi se ukvarja-
Presnovna acidoza okvarja kosti, ki so največji li samo z dieto bolnikov z ledvično okvaro in jim
puferski organ v telesu. Acidozo zdravimo takoj. predpisali ustrezno prehrano.
Orientiramo se po koncentraciji bikarbonata v Pri zdravljenju kostnih okvar se orientiramo po
serumu, ki naj bo > 22 mmol/l, oziroma celo- serumskih koncentracijah iPTH, kalcija, anor-
kupnega CO2, ki naj bo > 24 mmol/l. Za ta na- ganskega fosfata, alkalne fosfataze, bikarbonata
men uporabljamo natrijev hidrogen karbonat v ali celokupnega CO2 v serumu. Priporočila gle-
odmerkih od 500 mg/dan do 4 krat 1 g na dan. de urejenosti posameznih parametrov so podana
Bolnike podučimo, naj uživajo manj živil, ki lah- v tabeli 1 (novejše KLB-MKB norme iz leta
ko povečajo acidozo. 2009). Pri uporabi fosfatnih vezalcev začnemo
že dokaj zgodaj, že pri KLB 3. stopnje, ko lahko
Dializa in fosfati poleg diete predpisujemo v breme ZZZS le kal-
S klasično 5-urno hemodializo lahko odstranimo cijev karbonat. Pri teh bolnikih je zaželeno nad-
do 1000 mg fosfata. Sprva se fosfat hitreje od- zorovati serumske koncentracije 25(OH)D, in če
stranjuje iz telesa, pozneje se upočasni.Očistek so pod 75 nmol/l, predpišemo holekalciferol. V
fosfata lahko zmerno povečamo z vrtenjem ko- preddializnem obdobju naj bi bile koncentracije
lesa med dializo, največ se ga izloči s pomočjo iPTH v okviru normale, če porastejo in če so za-
hemodiafiltracije. Podaljšana hemodializa, ki tra- loge vitamina D ustrezne, uvedemo pripravek vi-
ja 8 ali več ur, zlasti če jo izvajamo petkrat na te- tamina D (alfakalcidol ali kalcitriol).
den, lahko povzroči celo hipofosfatemijo. Med Pri dializnih bolnikih je pomembna hipofosfate-
24-urno ambulantno peritonealno dializo od- mična dieta. Če z njo hiperfosfatemije ne uredi-
stranimo do 300 mg fosfatov. mo, predpišemo fosfatne vezalce. Tudi pri
dializnih bolnikih korigiramo pomanjkanja vita-
PARATIROIDEKTOMIJA mina D s holekalciferolom, acidozo zdravimo z
natrijevim hidrogen karbonatom ali sodo bikar-
Za operativno odstranitev obščitnic se odloči- bono. Fosfatni vezalec prvega izbora je še zme-
mo, kadar nam z dieto, fosfatnimi vezalci, vita- raj kalcijev karbonat, ki je učinkovit in poceni,
minom D in s kalcimimetiki ne uspe urediti moramo pa nadzorovati koncentracijo kalcija v
sekundarnega hiperparatiroidizma. Pred opera- serumu, ki ne sme preseči 2,6 mmol/l. Prav ta-
cijo z ultrazvočno preiskavo ali s pomočjo scin- ko moramo biti pozorni, da dnevni vnos ele-
tigrafije s sestamibijem določimo velikost obščit- mentarnega kalcija ne preseže maksimalne
nic. O operaciji razmišljamo, kadar je vsaj ena od dovoljene količine 1,5 g. Nemalokrat kalcijev
obščitnic večja od 1 cm v premeru oziroma je karbonat kombiniramo s sevelamer karbonatom,
njen ocenjeni volumen nad 0,5 cm3. Pri nas ki- lantanovim karbonatom ali s kombinacijo kalci-
rurgi naredijo totalno paratiroidektomijo z avto- jevega acetata z magnezijevim karbonatom. Alu-
transplantacijo polovice najmanjše obščitnice na minijev hidroksid uporabljamo redko. Pri
podlakt. Po operaciji lahko pride do recidiva ra- uspešnosti uporabe fosfatnih vezalcev je zelo po-
sti na presajeni obščitnici. Povečano presajeno membno sodelovanje pri jemanju teh zdravil in
obščitnico lahko dokažemo s pomočjo ultrazvo- je večje pri starejših in motiviranih bolnikih.
Ocenjujemo, da od 20 do 80 % dializnih bolni- času tudi za cinakalcet niso dokazali, da bi bi-

kov ne jemlje redno fosfatnih vezalcev. stveno vplival na srčno-žilno smrtnost dializnih
Kadar so vrednosti iPTH previsoke, se odločimo bolnikov.
za uporabo aktivnih oblik vitamina D. Zdravili
prvega izbora sta kalcitriol ali alfakalcidol. Če s Pri zdravljenju kostnih okvar imamo na voljo
tema zdraviloma nismo učinkoviti, pride na vrsto poleg fosfatnih vezalcev še natrijev hidrogen
parikalcitol ali pa uvedemo cinakalcet, če so vred- karbonat za zdravljenje presnovne acidoze,
nosti serumskega kalcija ustrezne. Odločitve gle- holekalciferol, kalcitriol, aktivatorje VDR, ter
kalcimimetike.
de uporabe teh zdravil kaže predlog algoritmov
odločanja pri zdravljenju kostnih okvar dializnih
bolnikov, ki so podani na sliki 6 in sliki 7.
ADINAMIČNA KOSTNA BOLEZEN
Pri uporabi fosfatnih vezalcev ni prospektivnih
študij, ki bi dokazovale njihov pozitiven vpliv na Adinamična kostna bolezen (slika 8) je zmeraj
preživetje dializnih bolnikov. Podobno velja za pogostejša pri hemodializnih bolnikih, prevalen-
uporabo aktivnih oblik vitamina D, kjer je veli- ca se giblje od 10 do 50 %, pogosta je pri bolni-
ko študij, ki kažejo na ugoden vpliv na urejenost kih CAPD, kjer je prevalenca od 40 do 70 %.
laboratorijskih parametrov, zlasti vpliv na kon- Pogosta je tudi pri starejših moških, pri bolnikih
centracije iPTH. Retrospektivne študije so po- s sladkorno boleznijo ter pri podhranjenih bol-
kazale bistveno izboljšano preživetje ob uporabi nikih. Pri adinamični kostni bolezni je kostni
intravenskih oblik parikalcitola, medtem ko pro- obrat močno zmanjšan, hitrost tvorbe kolagena
spektivnih študij, ki bi to potrdile, ni. V zadnjem ter mineralizacija kosti sta zmanjšani, število
serumski fosfat < 1,4 mmol/l
normalen serumski Ca2+ zvečan serumski Ca2+
iPTH < 150 iPTH < 150 - iPTH > 300 - iPTH iPTH < 150 iPTH < 150 - iPTH > 300 - iPTH
ng/l 300 ng/l 500 ng/l > 500 ng/l ng/l 300 ng/l 500 ng/l > 500 ng/l
zmanjšaj Ca2+ ovrednoti Ca2+ ovrednoti Ca2+ ovrednoti Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+
v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni
raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini
fosfatni fosfatni fosfatni zvečaj izogibaj se izogibaj se izogibaj se izogibaj se

vezalci ne- vezalci ne- vezalci ne- odmerek Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim
spremenjeni spremenjeni spremenjeni kalcitriola vezalcem vezalcem vezalcem vezalcem
odmerek zvečaj zvečaj

odmerek zmanjšaj ali zmanjšaj
brez kalcitriola kalcitriola odmerek brez kalcitriola
analogov ukini kalcitriol kalcitriol
nespremenjen kalcitriola vitamina D
kalcimimetiki
odmerek zvečaj zmanjšaj ali zmanjšaj
brez analogov analogov odmerek brez analogov
vitamina D analogov ukini analoge analoge
vitamina D vitamina D
nespremenjen vitamina D kalcimimetiki vitamina D vitamina D
Slika 6. Algoritem odločanja pri zdravljenju kostnih okvar dializnih bolnikov pri serumski koncentraciji fosfata < 1,4 mmol/l.
serumski fosfat > 1,4 mmol/l
normalen serumski Ca2+ zvečan serumski Ca2+
iPTH < 150 iPTH < 150 - iPTH > 300 - iPTH iPTH < 150 iPTH < 150 - iPTH > 300 - iPTH
ng/l 300 ng/l 500 ng/l > 500 ng/l ng/l 300 ng/l 500 ng/l > 500 ng/l
zmanjšaj Ca2+ ovrednoti Ca2+ ovrednoti Ca2+ ovrednoti Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+ zmanjšaj Ca2+
v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni v dializni
raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini raztopini
zvečaj zvečaj zvečaj zvečaj zvečaj fosfatne zvečaj fosfatne zvečaj fosfatne zvečaj fosfatne
vezalce vezalce vezalce vezalce
fosfatne fosfatne fosfatne fosfatne (izogibaj se (izogibaj se (izogibaj se (izogibaj se
vezalce vezalce vezalce vezalce Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim Ca2+ fosfatnim
vezalcem) vezalcem) vezalcem) vezalcem)
zmanjšaj zmanjšaj
zmanjšaj ali zmanjšaj
brez klcitriola odmerek odmerek brez kalcitriola
ukini kalcitriol kalcitriol
kalcitriola kalcitriola
zmanjšaj zmanjšaj zmanjšaj ali zmanjšaj kalcimimetiki

brez analogov odmerek odmerek brez analogov
ukini analoge analoge
vitamina D analogov analogov vitamina D
vitamina D vitamina D vitamina D vitamina D
kalcimimetiki
Slika 6. Algoritem odločanja pri zdravljenju kostnih okvar dializnih bolnikov pri serumski koncentraciji fosfata > 1,4 mmol/l.
osteoblastov ter osteoklastov je precej zmanjša- zato imajo bolniki s sladkorno boleznijo in led-
no, apoptoza osteoblastov je povečana. Vzroki vično okvaro pogosteje to kostno okvaro. Bol-
za razvoj adinamične kostne okvare so mnogo- niki z adinamično kostno boleznijo so velikokrat
številni: popolnoma asimptomatski, lahko se pojavijo
- majhne serumske koncentracije 1,25(OH)D, zlomi, zlasti kolkov, nemalokrat ugotovimo znat-
- presnovna acidoza, ne kalcifikacije, ki so prisotne v obtočilih. Zara-
- hiperfosfatemija, di majhnega obrata kosti je odlaganje presežka
- hiperkalciemija oziroma povečana obremeni- kalcija v kosti ob pojavih povečane koncentraci-
tev telesa s kalcijem, je kalcija v krvi znatno zmanjšano in se presežek
- podhranjenost, kalcija nalaga v obtočilih. Na ta način si razlaga-
- hipogonadizem, mo povečano smrtnost bolnikov z adinamično
- starost, kostno boleznijo.
- uremični toksini, Koncentracije serumskega iPTH so majhne, to je
- sečna kislina, < 200–150 ng/l, serumska koncentracija kalcija
- aluminij. je lahko povečana, ni pa nujno, prisotne so kal-
Prav tako je lahko vzrok predhodna paratiroi- cifikacije žilja, zlasti aorte, ki jih opazimo na ra-
dektomija, saj so vrednosti iPTH v serumu pri dioloških slikah, serumska koncentracija alkalne
teh bolnikih večkrat pod mejo določitve labora- fosfataze je majhna.
torija. Serumska glukoza zmanjša izločanje PTH,
Slika 8. Adinamična kost. Slika 9. Osteomalacija
Principi zdravljenja adinamične kosti so na- nih membran, ki so pri nas že odšle v zgodovi-
slednji: no. Ta motnja je posledica odlaganja amiloida, ki
- ukinemo povečan vnos kalcija, je nastal zaradi polimerizacije β-2- mikroglobuli-
- dnevni vnos elementarnega kalcija ne sme prena v amiloidne fibrile. Pri bolnikih, ki so v pro-
seči 1–1,4 g, gramu kronične hemodialize več kot 12 ali 15 let,
- koncentracija kalcija v dializni raztopini ne sme je prisotna v 80 %, po 20 letih dialize praktično
preseči 1,25 mmol/l. v 100 %.
Nadzor serumskega fosfata moramo doseči brez Bolniki imajo težave zaradi sindroma zapestnega
uporabe kalcijevih fosfatnih vezalcev. Čas dialize prehoda, velikokrat obojestransko. Pogoste so
naj bo optimalen oziroma maksimalen; če je po- bolečine v predelu prstov rok, ki so lahko pono-
trebno, ga podaljšamo na 24 ur tedensko. Tvor- či nevzdržne. Prsti rok, zlasti palec ter srednji
bo kosti povečamo z uporabo aktivatorjev VDR, prsti, so zmerno flektirani, gibanje je otežkočeno.
ki delujejo na kost anabolno. Govorimo o tako imenovanem »sprožilnem
prstu«. Kadar je prisotno še odlaganje amiloida
Kostne bolezni so pri bolnikih s KLB velikokrat na hrbtišču zapestja, govorimo o amiloidni roki.
povezane z okvaro srca in ožilja. Prizadetost velikih sklepov, zlasti kolen, ramen,
zapestja in kolkov je praviloma simetrična. Skle-
pi so boleči ter omejeni v svojem gibanju, izliv
Osteomalacija je sterilen. Ker se β-2-mikroglobulin pogosto
Osteomalacija je vse redkejša. Na histološkem odlagav hrbtenici, se pojavi destruktivna spon-
preparatu vidimo povečan volumen neminerali- diloartropatija. V večjih kosteh se lahko pojavi-
zirane kosti, kostni obrat je zmanjšan (slika 9) V jo amiloidne ciste.
preteklosti je bil pogost vzrok za razvoj osteo- Amiloidozo dokažemo z radiološko sliko okost-
malacije odlaganje aluminija v kosteh. Ta kostna ja. Okvare hrbtenice so vidne predvsem z upo-
bolezen je sedaj redka. rabo jedrske magnetne resonance. Specifičnega
zdravljenja amiloidoze ne poznamo, je v glavnem
Amiloidoza simptomatsko. Sindrom zapestnega prehoda lah-
Amiloidoza je zadnja leta manj prisotna pri dial- ko uspešno zdravimo s pomočjo kirurgije, ope-
iznih bolnikih. V bližnji preteklosti je bila ami- racijo pa je nemalokrat treba čez nekaj let na isti
loidoza povezana z uporabo kuprofanskih dializ- ali na nasprotni roki ponoviti.
Andress DL. Adynamic bone in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 73: 1345–54.
Benedik M. Ledvična kostna bolezen. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna medicina, 4th ed. Ljubljana: Litterapicta:
Slovensko medicinsko društvo, 2011. p. 1118–22.
Block GA, Klassen PS, Lazarus JM et al. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2004; 15:
2208–18.
Block GA, Zaun D, Smits G et al. Cinacalcet hydrochloride treatment significantly improves all-cause and cardiovascular survival in a large cohort
of hemodialysis patients. Kidney Int 2010; 78: 578–89.
Cozzolino M, Mazzafero S, Brandenburg V. The treatment of hyperphosphatemia in CKD: calcium-based or calcium-free phosphate binders?
Cunningham J, Zehnder D. New vitamin D analogs and changing therapeutic paradigms. Kidney Int 2011; 79: 702–7.
EVOLVE Trial Investigators, Chertow GM, Block GA et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing dialysis. N Engl J Med
2012; 367: 2482–94.
Fadem SZ, Sharon MM. Management of chronic kidney disease mineral-bone disorder. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14: 4–-53.
Fernandez-Martin JL, Carrero JJ, Benedik M et al. COSMOS: the dialysis scenario of CKD–MBD in Europe. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1922–
35.
Floege J, Goetz E. Beta-2-microglobulin-associated amyloidosis. Nephron 1996; 72: 9-26.
Fukagawa M, Nakanashi S, Kazama JJ. Basic and clinical aspects of parathyroid hyperplasia in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2006;
70: S3–S7.
Giachelli CM. The emerging role of phosphate in vascular calcification. Kidney Int 2009; 75: 890–7.
Goldsmith DJA, Cunningham J. Mineral metabolism and vitamin D in chronic kidney disease-more questions than answers. Nat Rev Nephrol
2011; 7: 341–6.
Goodman WG and Quarles LD. Development and progression of secondary hyperparathyroidism in chronic kidney disease: Lessons from molecular
genetics. Kidney Int 2008; 74: 276–88.
Hansen D, Rasmussen K, Danielsen H et al. No difference between alfacalcidol and paricalcitol in the treatment of secondary hyperparathyroidism
in hemodialysis patients: a randomized crossover trial. Kidney Int 2011; 80: 841–50.
Hruska KA, Mathew S, Lund R et al. Hyperphosphatemia of chronic kidney disease. Kidney Int 2008; 74: 148–57.
Hutchinson AJ, Smith CP, Brenchley PEC. Pharmacology, efficacy and safety of oral phosphate binders. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 578-89.
KDIGO. Clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder
(CKD-MBD). Kidney Int 2009; 76: S1–S130.
Kestenbaum B, Sampson JN, Rudser KD et al. Serum phosphate levels and mortality risk among people with chronic kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2005; 16: 520–8.
Ketteler M, Martin KL, Wolf M et al. Paricalcitol versus cinacalcet plus low-dose vitamin D therapy for the treatment of secondary
hyperparathyroidism in patients receiving haemodialysis: results of the IMPACT SHPT study. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 3270–8.
Ritz E, Hahn K, Ketteler M et al. Phosphate additives in food-a health risk. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 49–55.
Tentori F, Hunt WC, Stidley CA et al. Mortality risk among hemodialysis patients receiving different vitamin D analogs. Kidney Int 2006; 70: 1858–
65.
Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med 2010; 362: 1312–24.
ODMERJANJE ZDRAVIL
PRI LEDVIČNI BOLEZNI
Miha Benedik
Na kakšne načine lahko prilagodimo odmerjanje zdravil pri bolniku s kronično ledvično
boleznijo?
Kako ocenimo ledvično delovanje pred uvedbo novega zdravila?
Kako izračunamo odmerek zdravila, ki ga nadomestimo po hemodializi?
Katera zdravila lahko pri bolniku s kronično ledvično boleznijo povzročijo hiperkaliemijo?
Kako odmerjamo aminoglikozide in vankomicin?
PRIMER BOLNICE bili znaki obojestranskega srčnega popuščanja z

zastojem nad pljuči in obilnimi obojestranskimi
Štiriinsedemdesetletna bolnica, pri kateri so pred oteklinami spodnjih udov. Vratne vene so bile
petnajstimi leti ugotovili povečan krvni tlak in polnjene v celoti, krvni tlak je bil 220/125
pred dvanajstimi leti sladkorno bolezen tipa 2, ki mmHg, srčni utrip 112/minuto, na srčni bazi
je razvila pozne posledice sladkorne bolezni smo slišali precej močan sistolični šum, brez pe-
vključno s prizadetostjo ledvic, mrežnice ter srca, rikardialnega trenja. Na rentgenogramu pljuč so
je bila sprejeta v bolnišnico zaradi obojestran- bili prisotni znaki zastoja v pljučih z obojestran-
skega srčnega popuščanja, napredovale ledvične skim plevralnim izlivom. V EKG so bili vidni šir-
okvare, povečanega krvnega tlaka, hiperkaliemi- ši QRS kompleksi s T valovi šotoraste oblike. V
je ter presnovne acidoze. Iz dokumentacije je laboratorijskih izvidih so bili dušični retenti mo-
razvidno, da se je pol leta pred tem zdravila v čno povečani, koncentracija sečnine v serumu je
drugi bolnišnici zaradi srčnega popuščanja, po- bila 35,5 mmol/l, kreatinina 815 μmol/l, priso-
večanega krvnega tlaka in začetne ledvične okva- tni znaki hiperkloremične acidoze s koncentra-
re s koncentracijo serumskega kreatinina 195 cijo serumskega klorida 110 mmol/l ter serum-
μmol/l. Tedaj so poleg enalaprila, ki ga je dobi- skega bikarbonata 12 mmol/l, koncentracija ka-
vala dvakrat po 20 mg na dan, v zdravljenje do- lija v serumu je bila povečana na 8,8 mmol/l. V
datno uvedli še furosemid dvakrat 40 mg na dan hemogramu je bila prisotna normocitna normo-
ter spironolakton 25 mg na dan. Bolnica se je hromna anemija s koncentracijo serumskega Hb
zadnji teden slabše počutila, navajala je občutek 105 g/l. Bolnico so zdravili na intenzivnem od-
mravljinčenja po rokah in nogah ter onemoglo- delku, najprej je dobila CaCl intravensko, nato
sti, že ob minimalnem naporu jo je dušilo, zad- infuzijo 40 % glukoze z inzulinom ter infuzijo
nji dve noči je v postelji presedela. Zaradi bolečin NaHCO3 in furosemida. Ker se stanje ni popra-
v nogah je zadnje čase jemala ibuprofen, ki si ga vilo, smo bolnico dializirali prek katetrov, ki smo
je sposodila pri svoji sosedi. Krvni tlak je bil po- jih vstavili v obe femoralni veni. Uporabili smo
večan. Doma je torej prejemala enalapril dvakrat bikarbonatno dializno raztopino s koncentracijo
20 mg na dan, nifedipin dvakrat 40 mg na dan, kalija 2 mmol/l. Že po prvi dializi smo delno po-
furosemid dvakrat 40 mg na dan, glikvidon dva- pravili presnovno acidozo, koncentracija serum-
krat 30 mg na dan in spironolakton 25 mg skega kalija se je normalizirala, koncentracija
zjutraj. dušičnih retentov v serumu se je zmanjšala, od-
Ob sprejemu v našo ustanovo je bila bolnica pri- stranili smo tudi 2,5 kg odvečne tekočine iz tele-
zadeta, brez povišane temperature, prisotni so sa, krvni tlak se je nekoliko zmanjšal. Dializo
620 Odmerjanje zdravil pri ledvični bolezni
smo še dvakrat ponovili, nato so se pojavile tracijo kreatinina v serumu. Ta formula je upo-
ustrezne diureze, ni bilo več znakov srčnega po- rabna, kadar je ledvična funkcija stabilna in kadar
puščanja, krvni tlak se je skoraj normaliziral. koncentracija serumskega kreatinina ne preseže
Zdravljenja s hemodializo ni več potrebovala, 442 μmol/l.
prešla je v ambulantno oskrbo.
(140 - starost) x teža
Primer te bolnice je poučen, ker pokaže primer Okreatinina = --------------------------- x 0,85 (pri ženskah)
starejše bolnice, pri kateri so ob že ugotovljeni 0,814 x s-kreatinin
zmerni ledvični okvari predpisali previsok dne-
vni odmerek zaviralca ACE, ker niso upoštevali, Enote: Okreatinina - ml/min; starost - leta; teža - kg;
da je treba dnevni odmerek teh zdravil že pri s-kreatinin - μmol/l
zmerni ledvični okvari zmanjšati. Poleg tega so ji
predpisali še spironolakton, ki je pri taki stopnji V zadnjem času je možno izračunati očistek
ledvične okvare lahko zelo nevaren, ker zlasti v kreatinina tudi s pomočjo enačbe, ki so jo razvi-
kombinaciji z zaviralci ACE povzroča hudo hi- li pri študiji spremembe diete pri ledvični bole-
perkaliemijo, zaviralec ACE pa lahko pri bolnikih zni, v angleščini Modification of Diet in Renal
s srčnim popuščanjem zlasti še v povezavi z de- Disease (MDRD); od tod tako imenovana enač-
hidracijo ali uporabo nesteroidnih antirevmati- ba MDRD za izračun ocene glomerulne filtraci-
kov (tudi takih, ki jih dobimo brez recepta ) je (oGF). Poznati moramo starost, spol ter raso
povzroči resno okvaro ledvic. bolnika, izmed laboratorijskih podatkov pa kon-
centracijo sečnine, albuminov ter kreatinina v se-
PRISTOP K ODMERJANJU ZDRAVIL rumu. Pri oceni delovanja ledvic si lahko poma-
PRI LEDVIČNI OKVARI gamo tudi s koncentracijo cistatina C v serumu.
Večina farmakokinetičnih študij je za ocenitev
Anamneza in klinični pregled
delovanja ledvic uporabila Cockcroft-Gaultovo
formulo.
Z anamnezo in kliničnim pregledom ugotovimo
morebitno alergijo na posamezno zdravilo, neu- Očistek kreatinina lahko tudi izmerimo, za kar
godne učinke predhodnih zdravil ali njihovo tok- moramo imeti na razpolago podatek o izločanju
sičnost. Pri anamnezi glede jemanja zdravil kreatinina v 24-urnem seču ter koncentracijo
moramo upoštevati tudi zdravila, ki jih bolniki kreatinina v serumu. Izmerjeni očistek kreatini-
jemljejo brez recepta ali ki so jih dobili od znan- na v napredovali fazi ledvične odpovedi je lahko
cev ali sorodnikov. Medsebojno delovanje neka- lažno prevelik na račun izločanja kreatinina prek
terih zdravil je ključnega pomena. Bolniki z ledvičnih tubulov. Če je hitrost glomerulne fil-
ledvično okvaro velikokrat jemljejo fosfatne ve- tracije večja od 0,83 ml/sekundo (50 ml/minu-
zalce ali antacide, ki zmanjšajo absorpcijo neka- to), odmerka zdravila ni treba spreminjati.
terih zdravil (digoksina, tetraciklinov ter neka- Dializni bolniki. Pri dializnih bolnikih je treba
terih fluorokinolonov) iz prebavil. Zaradi zviša- vedeti, da se pomembno dializirajo zdravila, ki
ne vrednosti pH v želodcu (vpliv sečnine) je mo- so vodotopna, ki imajo majhno molekularno te-
tena resorpcija zdravil, ki se sicer dobro resorbi- žo (pod 500–1000 D), zdravila, ki so manj kot
rajo v kislem okolju (npr. pripravki železa, neka- 90 % vezana na beljakovine plazme, ter zdravila,
teri antidepresivi, antihistaminiki). ki imajo majhno prostornino porazdelitve Vd; to
je < 1 l/kg telesne teže. Dializirajo se le zdravi-
Ocena ledvičnega delovanja la, ki se nahajajo v znotrajžilnem prostoru. Zdra-
Po anamnezi ter pregledu je treba določiti stop- vil, ki se dializirajo manj kot 30 %, po dializi ni
njo ledvične okvare, kar lahko naredimo s potreba nadomeščati. Zdravila, ki jih dajemo v ži-
močjo ocene očistka kreatinina po Cockroft- lo, na tak način tudi nadomeščamo po dializi,
Gaultovi formuli, kjer je treba poznati bolniko- zdravila, ki jih bolniki jemljejo oralno, pa oralno.
vo starost, spol, telesno težo, višino in koncen- Če poznamo očistek sečnine nekega dializatorja
Odmerjanje zdravil pri ledvični bolezni 621
in če poznamo molekularno težo zdravila, lahko rabi cefalosporinov ali penicilinskih antibioti-
hemodializni očistek določenega zdravila izraču- kov). Če poznamo očistek kreatinina bolnika,
namo po formuli: lahko prilagojeni odmerek zdravila izračunamo
po formuli :
očistek ZHD = očistek sečnine x ( 60 / mt Z)
odmerekLO = normalni odmerek x (očistek
Okrajšave: kreatininaLO / normalni očistek kreatinina)
očistek ZHD – očistek zdravila s hemodializo
mt Z – molekularna teža zdravila Razlaga: odmerekLO – odmerek zdravila pri
ledvični okvari
očistek kreatininaLO – očistek kreatinina pri
Očistek sečnine je odvisen od vsakega dializa- ledvični okvari
torja posebej in znaša za standardni dializator normalni očistek kreatinina – 1,67 ml/sek (100
150 ml na minuto, 60 predstavlja molekularno ml/min)
težo sečnine, medtem ko moramo mt Z – mo- Do istega podatka lahko pridemo s pomočjo t1/2
lekularno težo zdravila – poiskati v ustrezni zdravila v uremiji, ki ga dobimo v ustreznih ta-
tabeli. belah, kar pokaže naslednja formula:
S peritonealno dializo se zdravila slabše odstra-
njujejo, kar ponazarja formula: odmerekLO = normalni odmerek x (t1/2N / t1/2LO)
očistek ZPD = očistek sečnine x (√60 / √ mt Z) Okrajšave: odmerekLO – odmerek zdravila pri
ledvični okvari
Okrajšave: očistek ZPD – očistek zdravila s perito-
nealno dializo t1/2N – normalni razpolovni čas zdravila
√ mt Z – kvadratni koren molekularne teže t1/2LO – razpolovni čas zdravila pri ledvični
zdravila odpovedi
Sprememba intervala med odmerki. Za spre-
Pri peritonealni dializi je očistek sečnine bistve- membo intervala med posameznimi odmerki
no manjši kot pri hemodializi in znaša ≅ 20 ml na zdravila se odločimo takrat, ko imajo zdravila
minuto. dolg razpolovni čas, kadar je pomembno, da do-
Velja osnovno pravilo, da se zdravila, ki se s he- sežemo maksimalno koncentracijo zdravila v
modializo ne odstranjujejo, tudi s pomočjo peri- plazmi, in kadar je za delovanje nekega antibio-
tonealne dialize ne odstranjujejo. tika pomemben tudi postantibiotični efekt (npr.
Pri kontinuiranih metodah, kot je kontinuirana uporaba aminoglikozidov). Spremembo interva-
veno-venska hemofiltracija ali hemodiafiltracija, la med dvema odmerkoma izračunamo na po-
je odstranjevanje zdravil iz krvi odvisno od kon- doben način kot spremembo odmerka s po-
vektivnega transporta, kar pomeni v praksi od močjo očistka kreatinina ali t1/2 , kar ponazarja-
hitrosti ultrafiltracije. ta formuli:
Nato se odločimo za obliko ter način odmerjanja interval med odmerki = I x (normalni očistek
zdravila. Možni so trije načini: kreatinina / očistek kreatinina LO)
- zmanjšanje posameznega odmerka zdravila ob Razlaga: normalni očistek kreatinina: 1,67 ml/sek
nespremenjenem intervalu med posameznimi (100 ml/min)
odmerki,
očistek kreatinina LO – očistek kreatinina pri
- podaljšanje intervala med posameznimi od- ledvični okvari
merki, ki so nespremenjeni in I – normalni interval med odmerki
- kombinacija obeh metod.
Zmanjšanje odmerka zdravila. Za zmanjša- Interval med odmerki= I x (t1/2LO / t1/2N )
nje posameznega odmerka zdravila se odločimo Razlaga: I – normalni interval med odmerki,
takrat, kadar želimo, da je v krvi stalno prisotna t1/2N – normalni razpolovni čas,
terapevtska koncentracija zdravila (npr. pri upo-
t1/2LO – razpolovni čas zdravila pri ledvični ODMERJANJE ZDRAVIL PRI LEDVIČNI
odpovedi. ODPOVEDI PO POSAMEZNIH SKUPINAH
Obremenilni odmerek. Pri bolnikih z ledvično
okvaro je obremenilni odmerek zdravila nespre- Antibiotiki
menjen. S tem dosežemo hitro terapevtsko kon- Večina antibiotikov se izloča skozi ledvice. Pri
centracijo zdravila v plazmi. uremiji se lahko zmnjša absorpcija nekaterih an-
Če poznamo želeno koncentracijo zdravila v tibiotikov iz prebavil (tetraciklini, ciprofloksacin).
plazmi ter Vd, lahko obremenilni odmerek izra- Zaradi možnih interakcij je treba večino antibio-
čunamo, prav tako tudi naslednje odmerke, kar je tikov jemati dve do štiri ure po jemanju prepara-
prikazano v okencu. tov železa ali fosfatnih vezalcev.
Pri odmerjanju zdravil za bolnike z ledvično Tetraciklinov pri bolnikih z ledvično okvaro za-
okvaro uporabljamo različne tabele, ki nam po- radi antianabolnega učinka praviloma ne predpi-
kažejo način dajanja zdravila ter spremembo od- sujemo, lahko pa uporabljamo doksiciklin,
merkov. Vedeti moramo, da so ti podatki le v katerega odmerka ni treba spreminjati in se sla-
pomoč. Pri zdravilih, ki so močno nefrotoksična bo dializira. Pri minociklinu in klortetraciklinu
in ki imajo zelo ozko terapevtsko širino, je treba uporabljamo običajni odmerek.
meriti koncentracije zdravila v krvi (npr. amino- Penicilini se v 40–80 % izločajo prek ledvic in se
glikozidi, vankomicin). Določamo lahko maksi- dializirajo. Običajno zmanjšamo odmerek ob ne-
malno koncentracijo zdravila, ki jo merimo spremenjenih intervalih ter dodamo odmerek po
15–30 minut po končanem dajanju zdravila in- dializi. Pri nafcilinu ter oksacilinu odmerkov ne
travensko ali 2 uri po zaužitju zdravila per os. Ta spreminjamo, prav tako ju po dializi ni treba do-
koncentracija je pomembna za vrednotenje bak- dajati.
tericidnosti nekaterih antibiotikov. Minimalno
koncentracijo zdravila, ki dobro kaže porazdeli- Cefalosporini se izločajo prek ledvic v 30–90 %,
tev zdravila v tkivih in dobro sovpada z more- običajno zmanjšamo odmerek ter dodamo od-
bitno okvaro ledvic ali notranjega ušesa, merimo merek po dializi. Cefazolin, ceftazidim ter cef-
tik pred naslednjim odmerkom. triakson lahko dajemo le trikrat tedensko po
hemodializi. Cefepima ne predpisujemo pri GF
Osnovni farmakokinetični podatki za nekatera pod 30 ml/min, ker lahko povzroča smrtonosne
zdravila so podani v tabeli 1, osnovni podatki za zastrupitve centralnega živčnega sistema.
odmerjanje zdravil pri bolnikih z ledvično okva-
ro so v tabeli 2. Aminoglikozidi zaradi svoje nefrotoksičnosti ter
ototoksičnosti predstavljajo precejšen problem,
ker se v več kot 90 % izločajo skozi ledvice in se
pri ledvični okvari kopičijo v telesu, vendar se
dobro dializirajo. Zaradi ozke terapevtske širine
Obremenilni odmerek (mg/kg) = želena koncentracija (mg/l) x Vd (l/kg)

Npr.: želena koncentracija gentamicina je 8 mg/l;
Vd gentamicina je 0,25 l/kg
obremenilni odmerek = 8 mg/l x 0,25 l/kg = 2 mg/kg
Vzdrževalni odmerek (mg/kg) = razlika v koncentraciji (mg/l) x Vd (l/kg)

Npr.: maksimalna koncentracija gentamicina je 8 mg/l
minimalna koncentracija pa 2 mg/l
razlika koncentracij = 8 mg/l - 2 mg/l = 6 mg/l
vzdrževalni odmerek= 6 mg/l x 0,25 l/kg =1,5 mg/kg
Slika 1. Primer izračuna obremenilnega in vzdrževalnega odmerka gentamicina.

Tabela 1. Osnovni farmakokinetični podatki za nekatera najpogosteje uporabljana zdravila.
navidezna vezava na celokupni odstotek razpolovni terapevtska

prostornina beljakovine očistek celokupnega čas koncentracija
razporeditve plazme zdravila očistka kot (T½) (ure) (mg/l)
(Vd) (l/kg) (%) (ml/min) ledvični
5–20 (min)
amikacin 0,25 <10 100 94–98 2–3
20–30 (max)
acetilsalicilna
0,14–0,18 80–90 575–725 <2 0,2–0,3 20–250
kislina
digoksin 5–7,3 20–30 75 50–70 34–44 0,5–2,0
disopiramid 0,6–1,4 50–65 1,3–1,4 40–60 4–10 2–4
etosuksimid 0,7 < 10 3 20 60 40–100
fenitoin 0,4–0,8 88–93 –– <5 7–26 10–20
fenobarbital 0,6–0,7 20–45 4 25 2–6 dni < 10–40
gentamicin 1,5–4 4–8 (max)
0,22–0,3 < 10 60 > 95
sulfat 0,5–2,0 (min)
karbamazepin 1,2 75–90 50–125 1–3 12–17 4–12
kinidin sulfat 2 80 180–300 10–20 6–8 0,3–6,0
lidokain 3 60–80 700 < 10 1,5–2,0 1–5
litijev 0,4–1,4
0,7–1 0 20–40 95–99 20–270
karbonat (mEq/l)
meksiletin 5,4 75 500–850 15 8–10 0,7–2,0
penicilin G 0,5–0,7 45–68 –– 20 0,4–0,9 različna
primidon 0,6 < 20 45–100 15–25 10–12 5–12
prokainamid 2,2 14–23 470–600 40–70 2,5–4,7 4–8
teofilin 0,3–0,7 60 36–50 < 10 4–16 10–20
4–8 (max)
tobramicin 0,25–0,30 < 10 70 > 95 2–4
0,5–2,0 (min)
valproična
0,15 80–95 7 < 10 5–20 50–100
kislina
15–20 (min)
vankomicin 0,4–1,0 52–60 65 85 4–6
25–35 (max)
Okrajšave: min - najmanjša koncentracija, max - največja koncentracija
je treba spremljati njihove serumske koncentra- Na ta način dosežemo, da večino časa koncen-
cije. Pozorni moramo biti še zlasti pri starejših tracije aminoglikozidov v krvi niso v nefrotoksi-
bolnikih, pri bolnikih z morebitno jetrno okva- čnem področju. Pri njihovi uporabi je pomem-
ro, srčnim popuščanjem, sepso, ki so izsušeni ter ben tudi postantibiotični učinek, ko je antibioti-
istočasno jemljejo še druga nefrotoksična zdra- čen učinek prisoten še potem, ko koncentracija v
vila (amfotericin B, vankomicin, ciklosporin). Pri krvi pade pod minimalno inhibitorno koncen-
ledvični okvari je varnejša uporaba enkratnih tracijo. Pri dializnih bolnikih ga predpisujemo po
dnevnih odmerkov, ki so lahko relativno veliki. hemodializi.
Tabela 2. Prilagoditev odmerka zdravil pri bolnikih z ledvično okvaro.
odmerek pri ledvični okvari

način razpolovni čas (ure)
zdravilo hitrost glomerulne filtracije (ml/min) H
izločanja
normalno KOL metoda > 50 10–50 < 10 D
ZO 60–90% 30–70% 20–30%

amikacin L 2–3 30 da
II 12 ur 12–18 ur 24 ur
nespre-
aspirin J (L) 2–19 II 4 ur 4–6 ur ne uporabljaj ne
menjeno
L (ne–L 15– ZO nespremenjeno 25–75% 10–25%
digoksin 36–44 80–120 ne
40%) II 24 ur 36 ur 48 ur
disopiramid L+J 5–8 10–18 II nespremenjeno 12–24 ur 24–40 ur ne
etosuksimid J, L 55 60 ZO nespremenjeno nespremenjeno 75% da
fenobarbital J( L 30%) 60–150 117–160 II nespremenjeno nespremenjeno 12–16 ur da
nespreme-
fenitoin J (L) 24 8 ZO nespremenjeno nespremenjeno ne
njeno
gentamicin ZO 60–90% 30–70% 20–30%
L 2 24–48 da
sulfat II 8–12 ur 12 ur 24 ur
karbamaze–
J (L) 35 ? ZO nespremenjeno nespremenjeno 75% ne
pin
kinidin J (L 10– nespreme-
5,0–7,2 4–14 II nespremenjeno nespremenjeno da
sulfat 50%) njeno
nespreme-
lidokain H (R <20%) 1,2–2,2 1,3–3,0 ZO nespremenjeno nespremenjeno ne
njeno
litijev
L 14–28 podaljšan ZO nespremenjeno 50–75% 25–50% da
karbonat
meksiletin J (L) 8–13 16 ZO nespremenjeno nespremenjeno 50–75% da
ZO nespremenjeno 75% 25–50%
penicilin G J (L) 0,5 6–20 da
II 6–8 ur 8–12 ur 12–16 ur
primidon J (L <20%) 8 12 II 8 ur 8–12 ur 12–24 ur da
prokainamid L(J 7–24%) 2,5–4,9 5,3–5,9 II 4 ur 6–12 ur 8–24 ur da
nespreme-
teofilin J 3–12 ? ZO nespremenjeno nespremenjeno da
njeno
ZO 60–90% 30–70% 20–30%
tobramicin L 2,5 56 da
II 8–12 ur 12 ur 24 ur
valproična nespreme-
J dvofazno 10 ZO nespremenjeno nespremenjeno ne
kislina njeno
vankomicin L 6–8 200–250 II 24–72 ur 72–240 ur 240 ur da
Okrajšave:
KOL – končna ledvična odpoved (KLB stopnja 5),
L – izločanje prek ledvic,
J – izločanje prek jeter,
HD – odstranjevanje zdravila s hemodializo,
ZO – zmanjšan odmerek ob nespremenjenem intervalu med posameznimi odmerki,
II – podaljšan interval ob nespremenjenem odmerku,
ZO, II – spremenjen odmerek ter podaljšan interval med posameznimi odmerki
Kombinacijo trimetoprima s sulfametoksazolom na, kodeina, fentanila in metadona je treba pri

lahko dajemo pri dializnih bolnikih do 2-krat 1 bolnikih z ledvično okvaro zmanjšati. Acetami-
tableto dnevno. nofen je v visokih odmerkih nefrotoksičen, pov-
Vankomicin se izloča v glavnem skozi ledvice, je zroči lahko intersticijski nefritis. Tudi visoki
nefrotoksičen in ototoksičen, zato moramo me- odmerki acetilsalicilne kisline so nefrotoksični.
riti serumske koncentracije. Zaradi razvoja od- Antihipertoniki ter zdravila za srce in
pornosti stafilokokov na vankomicin so ciljne ožilje
minimalne koncentracije v serumu bistveno višje
So zelo pogosto predpisovana zdravila pri ledvi-
in znašajo 15–20 mg/l. Sodobne dializne mem-
čnih in še zlasti dializnih bolnikih. Večji del se jih
brane ga dobro odstranjujejo. Vzdrževalni od-
izloča prek ledvic, precej se jih tudi dializira.
merek se navadno daje po hemodializi.
Diuretiki: tiazidni diuretiki so pri hitrosti glome-
Izoniazid se izloča prek jeter, zato odmerek pri
rulne filtracije pod 0,5 ml/sekundo (30 ml/mi-
ledvični okvari ni spremenjen, medtem ko mo- nuto) neučinkoviti, prav tako se izogibamo
ramo odmerek etambutola ter streptomicina uporabi acetazolamida, amilorida in klortalido-
zmanjšati. na. Tiazidni diuretiki so lahko učinkoviti pri so-
Večina fluorokinolonov se pomembno izloča časnem zdravljenju z diuretiki Henleyjeve zanke.
prek ledvic in je njihov odmerek treba zmanj- Spironolakton in triamteren sta nevarna zaradi
šati. Odmerki moksifloksacina, pefloksacina hiperkaliemije. Kombinacija spironolaktona z za-
ter trovafloksacina so pri ledvični okvari ne- viralci ACE je nemalokrat vzrok izjemno hude
spremenjeni. hiperkaliemije. Spironolaktona ne smemo pred-
Odmerek eritromicina je nespremenjen, prav ta- pisovati pri bolnikih z ledvično okvaro! Če se že
ko klindamicina, kloramfenikola, azitromicina in odločimo za ta korak, je treba dokaj pogosto
metronidazola. Odmerke imipenema in mero- spremljati serumsko koncentracijo K+, in če le-ta
penema je treba zmanjšati in jih nadomestiti po naraste, je treba z njegovo uporabo takoj preki-
hemodializi. niti. Furosemid je učinkovit v visokih odmerkih,
Amfotericin B je nefrotoksičen, liposomalne pomembno se ne dializira.
oblike so varnejše, a dražje. Odmerkov mikona- Adrenergični modulatorji: odmerki so nespre-
zola ter ketokonazola ni treba spreminjati, pri menjeni in se ne dializirajo (izjema je alfa-metil
uporabi drugi fungicidov pa velja previdnost. dopa).
Novejši virostatiki, zlasti cidofovir, adefovir, te- Zaviralci ACE se v manjši ali večji meri izločajo
nofovir, indinavir in foskarnet, so nefrotoksični. skozi ledvice (izjema je le fozinopril, ki se v glav-
Odmerke aciklovira, ganciklovira, foskarneta, la- nem metabolizira v jetrih) in se dializirajo, tako
mivudina ter ribavarina je treba prilagoditi. Ta da je treba odmerke ustrezno zmanjšati in jih do-
zdravila se dobro dializirajo, zato je potreben od- dajati po dializi. Velik problem pri uporabi zavi-
merek po dializi. ralcev ACE predstavlja poleg hiperkaliemije
razvoj funkcijske ledvične okvare, posebno pri
Analgetiki ter anestetiki starejših bolnikih, pri bolnikih s srčnim popuš-
Večina se jih metabolizira v jetrih, vendar imajo čanjem pri bolnikih z jetrno cirozo ter pri sočas-
nekateri analgetiki delujoče metabolite (npr. me- nem jemanju nesteroidnih antirevmatikov. Ta
peridin ima metabolit normeperidin, ki se izloča zdravila so prepovedana pri obojestranski zoži-
prek ledvic in lahko povzroča krče, propoksifen tvi ledvičnih arterij ali pri eni sami ledvici s po-
ima aktivni metabolit norpropoksifen, ki se aku- membno zoženo ledvično arterijo.
mulira pri ledvični okvari). Zaradi spremenjene Nova spoznanja kažejo, da odmerkov antagoni-
porazdelitve med posameznimi kompartmenti v stov angiotenzina II pri napredovali ledvični
uremiji so bolniki z ledvično okvaro občutljivej- okvari ni treba zmanjšati, izjema je le kandesar-
ši na delovanje teh zdravil. Odmerke pentazoci- tan. To zdravilo se pomembno ne dializira. Tudi
sartani lahko povzročijo prehodno okvaro led- Antacidi in fosfatni vezalci lahko pri sočasnem
vic in hiperkaliemijo. jemanju z drugimi zdravili zmanjšajo njihovo
Aliskiren se izloča skozi ledvice, njegove odmer- delovanje.
ke je treba prepoloviti. Antagonisti H2 histaminskih receptorjev se v
Antagonisti kalcijevih kanalov se vsi presnavlja- glavnem izločajo skozi ledvice, zato je treba nji-
jo v jetrih, zato ostane odmerek nespremenjen, hov odmerek prilagoditi. Cimetidin lahko pri
prav tako se ne dializirajo. Njihova uporaba je pri bolnikih z ledvično okvaro povzroča zmedenost.
bolnikih z ledvično okvaro dokaj varna. Inhibitorji protonske črpalke se presnavljajo v je-
Lipofilni zaviralci adrenergičnih receptorjev be- trih in je njihov odmerek nespremenjen.
ta (esmolol, metoprolol, pindolol, propranolol, Sukralfat lahko povzroča toksične koncentracije
karvedilol) se presnavljajo v jetrih, njihov odme- aluminija v krvi ter v telesu, zato se njegovi upo-
rek je nespremenjen. Ta zdravila se ne dializira- rabi raje izognemo.
jo. Odmerek vodotopnih zaviralcev adrener- Laksativi, ki vsebujejo magnezij, povzročajo hi-
gičnih receptorjev beta (acebutolol, atenolol, na- permagneziemijo in se jim izogibamo.
dolol, bisoprolol) je treba zmanjšati in jih nado-
mestiti po dializi. Zdravila za zdravljenje revmatskih
bolezni
Odmerke flekainida, bretilija, dizopiramida, pro-
kainamida in kinidina je treba prilagoditi. Le pro- Nesteroidni antirevmatiki se bolnikom z ledvi-
kainamid se dializira. čnimi boleznimi na široko predpisujejo , njihova
zloraba pa je lahko vzrok za razvoj analgetične
Pri digoksinu zmanjšamo obremenilni odmerek
nefropatije. Njihova uporaba naj bo pri bolnikih
na 75 % in podaljšamo intervale med posamez-
z ledvično okvaro dokaj omejena, ker predvsem
nimi odmerki. Treba je meriti koncentracijo v
pri starejših in izsušenih bolnikih ter pri bolni-
krvi, še zlasti ob sočasnem pomanjkanju K+ ter
kih, ki imajo izraženo srčno popuščanje ali jetr-
Mg2+ , ki njegovo toksičnost povečata.
no okvaro, pospešijo razvoj ledvične odpovedi.
Odmerki nitratov so nespremenjeni. Zmanjšujejo delovanje antihipertonikov, ker po-
Endokrini agensi večajo reabsorpcijo natrija v ledvičnih tubulih in
so pogostokrat vzrok za neustrezno urejen krvni
Večina peroralnih antidiabetikov ter njihovih
tlak. Pozorni moramo biti tudi na uporabo ne-
metabolitov se izloča prek ledvic. Varno je upo-
steroidnih antirevmatikov, ki se jih lahko dobi
rabljati le tiste pripravke, ki se presnavljajo v je-
brez recepta! Novejši inhibitorji ciklooksigena-
trih (gliklazid, glipizid, tolazamid, tolbutamid,
ze-2 so prav tako nefrotoksični, na stranski tir pa
pioglitazon, rosiglitazon). Uporabi acetoheksa-
jih je postavila povečana smrtnost bolnikov za-
mida, metformina, klorpropamida ter gliburida
radi odpovedi srca.
se izognemo. Metformin lahko povzroči hudo
laktacidozo, zato ga ne uporabljamo pri GF pod Uporabi soli zlata ter penicilaminu se pri bolni-
60 ml/min. Prav tako se pri napredovali ledvični kih z ledvično okvaro raje izognemo. Metotrek-
okvari izognemo uporabi sitagliptina in vidaglip- sat se akumulira v globokem kompartmentu in
tina, enako velja za uporabo akarboze, medtem lahko po nekaj dnevih uporabe povzroči hudo
ko je treba odmerke akarboze pri blažji ledvični okvaro kostnega mozga. Pri GF pod 60 ml/min
okvari prilagoditi. Inzulin se presnavlja v ledvi- ga ne predpisujemo.
cah, zato je treba njegove odmerke pri ledvični Odmerke alopurinola je treba zmanjšati in jih na-
okvari zmanjšati za 25–50 %. domestiti po dializi.
Zdravila za zdravljenje bolezni prebavil Sedativi ter hipnotiki
Uporaba teh zdravil je pri bolnikih z ledvično Uporaba teh zdravil je pri bolnikih z ledvično
okvaro dokaj pogosta. okvaro pogosta, neredko se razvije odvisnost.
Odmerkov benzodiazepinov ni treba spreminja- Kalcinevrinski inhibitorji (ciklosporin, takroli-

ti (izjema je klordiazepoksid). Ta zdravila se ne mus) lahko povzročijo akutno okvaro ledvic za-
dializirajo. radi konstrikcije vas afferens. Dolgotrajna
Odmerki antidepresivov so nespremenjeni, izje- uporaba pogosto povzroči kronično intersticij-
ma je le maprotilin. sko fibrozo ledvic. Odmerke prilagajamo glede
na serumske koncentracije ciklosporina in ta-
Antikoagulantna zdravila in heparini krolimusa, ki se metabolizirata v jetrih, zato so
Varfarin se metabolizira v jetrih, pri dializnih bol- možne številne interakcije z drugimi zdravili, in
nikih lahko povzroča žilne kalcifikacije, kalcifi- se ne dializirata. Odmerke azatioprina je treba
laksijo, krvavitve so štirikrat pogostejše, pri napredovali ledvični okvari prilagoditi, prav
pogostejši so tudi cerebrovaskularni inzulti. Če tako pa zmanjšamo odmerke ciklofosfamida,
je možno, se uporabi varfarina pri dializnih bol- klorambucila, ifosfamida, mitomicina C in
nikih izognemo. melfalana.
Dabigatran se v 80 % izloča skozi ledvice, se do- Odmerke cisplatina je treba zmanjšati, pri na-
bro dializira, kar je lahko pomembno pri njego- predovali okvari ledvic se mu izognemo, enako
vem predoziranju, apiksaban ter rivaroksaban se velja za metotreksat.
izločata skozi ledvice v 25 oziroma 35 %. Pri
KLB 3. in 4. stopnje jih predpisujemo v zmanj- Pri zdravljenju z zdravili moramo biti pri bol-
šanih odmerkih, pri dializnih bolnikih jih ne nikih z ledvično okvaro zelo previdni. Nema-
predpisujemo. lokrat lahko z neustrezno izbiro zdravil ali
neustreznim oziroma prevelikim odmerkom
Odmerki nefrakcioniranega heparina so nespre-
posameznega zdravila celo pospešimo razvoj
menjeni, odmerke nizkomolekularnih heparinov ledvične okvare ali povzročimo končno ledvi-
je treba pri bolnikih z ledvičnimi boleznimi čno odpoved. Pri predpisovanju posameznih
zmanjšati oziroma prilagoditi. odmerkov zdravil je treba uporabljati pre-
glednice, ki so podane v večini pomembnej-
Imunosupresivna zdravila in
ših učbenikov oziroma priročnikov, precej
kemoterapevtiki
podatkov se dobi na medmrežju. Občasno je
Odmerkov glukokortikoidov pri ledvični okvari potreben posvet z najbližjim nefrologom. Na
ni treba prilagajati, metilprednisolon in predni- koncu ne smemo pozabiti, da je pri bolnikih, ki
solon se dobro dializirata, zato ju je treba po dia- imajo predpisanih veliko različnih zdravil, kar
lizi nadomestiti. Uporabi betametazona se še zlasti velja za bolnike s kronično ledvično
izognemo, ker lahko poslabša uremijo ter pov- okvaro, možnost interakcij ter neželenih stran-
zroči zadrževanje natrija v telesu ter posledično skih učinkov zdravil zelo velika in dokaj ne-
hipertenzijo. predvidljiva.
Aronoff GR, Brier ME. Prescribing drugs for dialysis patients. In: Henrich WL, ed. Principles and practice of dialysis. 3rd ed. Philadelphia: Lippincot,
Williams and Wilkins, 2004. p. 147–61.
Aronoff GR, Berns JS, Brier ME et al. Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults. 4th ed. Philadelphia: American college of
physicians, 1999.
Aronoff GR. Practical guidelines for drug dosing in patients with renal impairment. In: Schrier RW, ed. Manual of nephrology, 5th ed. Philadelphia:
Lippincott, Williams and Wilkins, 2000. p.182–202.
Bakris GL, Talbert R. Drug dosing in patients with renal insufficiency. A simplified approach. Postgrad Med 1993; 94: 153–64.
Benedik M. Interakcije med zdravili in ledvice. In: Fras Z, Poredoš P, eds. Zbornik prispevkov, 48. Tavčarjevi dnevi. Ljubljana: Medicinska fakulteta,
Katedra za interno medicino, 2006. p. 319–24.
Benedik M. Zdravila in ledvice. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Černelč P, Koželj M, eds. Interna medicina, 4th ed. Ljubljana: Littera picta, 2011.
p. 1162–5.
Bren A, Benedik M, Varl J. Vpliv ledvične funkcije na odmerjanje zdravil in vpliv zdravil na ledvično funkcijo. In: Fras Z, Poredoš P, eds. Zbornik
prispevkov, 51. Tavčarjevi dnevi. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, 2009. p. 31–41.
Choi G, Gomersall CD, Tian Q et al. Principles of antibacterial dosing in continuous renal replacement therapy. Blood Purif 2010; 30: 195–212.
Eckhardt A, Borner K, Keller F et al. Dosage adjustment of antiinfective therapy in patients with renal impairment. Int J Clin Pharmacol Ther
1997; 35: 99–102.
Hartmann B, Czok D, Keller F. Drug therapy in patients with chronic renal failure. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 647–56.
Hart RG, Eikelboom JW, Ingram AJ et al. Anticoagulants in atrial fibrillation patients with chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2012; 8: 569–
78.
Munar MY. Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease. Am Fam Physician 2007; 75: 1487–96.
Olyaei AJ, de Matos AM, Bennett WM. Use of drugs in patients with renal failure. In: Schrier RW, ed. Diseases of the kidney and urinary tract, 8th
ed. Philadelphia: Lipincott, Williams and Wilkins, 2007. p. 2766–808.
Schetz M. Drug dosing in continuous renal replacement therapy: general rules. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 645–51.
Verbeeck RK, Musuamba FT. Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with renal dysfunction. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: 757–
73.
Spletne povezave:
Register zdravil RS: www.ivz.si/register
U.S. Food and Drug Administration: www.fda.gov/medwatch/index.html
National Kidney Foundation: www.kidney.org
Medscape: www.medscape.com
POSEBNOSTI ANTIKOAGULACIJSKEGA
ZDRAVLJENJA PRI BOLNIKIH S KRONIČNO
LEDVIČNO BOLEZNIJO
Gregor Tratar, Alenka Mavri
Katera antikoagulacijska zdravila uporabljamo pri bolnikih z ledvično boleznijo?

Kakšne so posebnosti presnove antikoagulacijskih zdravil pri bolnikih z ledvično boleznijo?
Kako odmerjamo antikoagulacijska zdravila pri bolnikih z ledvično boleznijo?
Kako pri bolnikih z ledvično boleznijo nadziramo učinek antikoagulacijskih zdravil?
Kako bolnike, ki prejemajo antikoagulacijsko zdravljenje, pripravimo na nefrološke posege?
Pri bolnikih z napredovalo kronično ledvično Nefrakcionirani heparin, ki je bil dolgo časa
boleznijo se zaradi osnovne bolezni pojavljajo zdravilo izbora pri teh stanjih, so v zadnjih letih
motnje tako v sistemu koagulacije kot v sistemu skoraj popolnoma nadomestili NMH. Nefrak-
fibrinolize, zato so po eni strani ogroženi zaradi cionirani heparin in NMH se pomembno razli-
krvavitev, po drugi strani pa zaradi trombotičnih kujejo tako v presnovi zdravil kot v mehanizmu
zapletov. Pri ledvičnih bolnikih je ob uvedbi an- delovanja.
tikoagulacijskega zdravljenja in med njegovim
nadaljnjim vodenjem potrebno nenehno tehta- Metabolizem heparinov in njihov
antikoagulacijski učinek
nje med tveganjem za krvavitev in tveganjem za
trombotične zaplete. Nefrakcionirani heparin je dolga molekula z ve-
liko molekulsko maso. Poleg zaporedja pentasa-
Antikoagulacijska zdravila, ki jih lahko upora-
haridov, ki je ključno za njegov antikoagulacijski
bljamo v vsakdanji klinični praksi, so: nefrakcio-
učinek, vsebuje tudi številna druga vezavna me-
nirani heparin, nizkomolekularni heparini
sta za plazemske beljakovine, endotelijske celice
(NMH), kumarini ter nova peroralna antikoagu-
in makrofage. Kadar uporabljamo odmerke, ki
lacijska zdravila, zaviralci trombina in aktivirane-
smo jih vajeni iz vsakdanje klinične prakse, se ve-
ga faktorja X.
čina zdravila iz obtoka odstrani z vezavo na ome-
njene beljakovine in celice, le okrog desetina
ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE S
odmerka pa skozi ledvice. Zato ledvično delova-
HEPARINI
nje ne vpliva bistveno na razpolovno dobo zdra-
Najpogostejše indikacije za zdravljenje s hepari- vila in se nefrakcionirani heparin tudi pri bolni-
ni so: kih z okvarjenim ledvičnim delovanjem ne kopi-
- venska tromboza, či v telesu. Stopnja vezave na prej omenjene
- pljučna embolija, strukture pa je nepredvidljiva, zato je nepred-
- akutni miokardni infarkt, vidljiv tudi antikoagulacijski učinek tega zdravila.
- akutna arterijska tromboza ali embolija, Kratke verige NMH prav tako vsebujejo zapo-
- premostitveno zdravljenje do posega pri bolni- redje pentasaharidov, vendar pa imajo le malo ve-
kih, ki sicer prejemajo kumarine, zavnih mest za plazemske beljakovine in celice.
- preprečevanje trombemboličnih zapletov pri Ta zdravila odlikujejo boljše farmakokinetične
internističnih in kirurških bolnikih. lastnosti in dobro predvidljiv antikoagulacijski
630 Posebnosti antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo
učinek, vendar pa se iz istega razloga večina teh niranega heparina, da dosežemo podaljšanje
zdravil odstrani iz krvnega obtoka skozi ledvice. aPTČ na 1,5- do 2,5-kratno vrednost glede na
Zato je razpolovna doba NMH pri bolnikih z kontrolno vrednost (srednja vrednost aPTČ naj-
oslabljenim ledvičnim delovanjem podaljšana. manj 20 testiranih vzorcev plazme zdravih oseb).
Na voljo imamo različne NMH, ki se med sabo Vendar pa je rezultat močno odvisen od upora-
razlikujejo po molekulski masi. Prav zaradi razli- bljenega tromboplastina, zato je pravilneje, da
čnih molekulskih mas se farmakokinetske in an- vsak laboratorij umeri terapevtske vrednosti
tikoagulacijske lastnosti posameznih NMH aPTČ glede na uporabljen tromboplastin in koa-
pomembno razlikujejo, zato posamezni NMH gulometer.
med seboj niso izmenljivi. Zaradi ugodnih farmakokinetičnih lastnosti
Za antikoagulacijski učinek tako nefrakcionira- NMH njihovega antikoagulacijskega učinka obi-
nega heparina kot NMH je ključna vezava zapo- čajno ni treba nadzirati. Le pri nekaterih stanjih
redja pentasaharidov z antitrombinom. Pogla- in boleznih (npr. telesna teža, večja od 120 kg ali
vitni antikoagulacijski učinek nefrakcioniranega manjša od 50 kg, zmanjšano ledvično delovanje,
heparina je zaviranje trombina (faktor IIa), kar nosečnost, itd.) postane učinek NMH nepred-
pa ni le posledica inaktivacije z antitrombinom, vidljiv, zato v teh primerih priporočajo nadzor
temveč tudi neposredne vezave heparina na antikoagulacijskega učinka. Trenutno je najbolj
trombin in posledičnega nastanka terciarnega uporabljani test merjenje aktivnosti faktorja Xa
kompleksa heparin-antitrombin-trombin. Ne- (anti-Xa). Priporočene terapevtske vrednosti an-
frakcionirani heparin zavira tudi faktor Xa, ven- ti-Xa so odvisne od režima odmerjanja (na 12 ali
dar le prek vezave na antitrombin, zato je na 24 ur) in so podane v tabeli 1. Od režima od-
zaviranje faktorja Xa približno 10-krat šibkejše merjanja je odvisen tudi najprimernejši čas odv-
kot zaviranje trombina. V manjši meri nefrak- zema krvi za testiranje.
cionirani heparin zavira tudi nekatere druge an-
tikoagulacijske faktorje (IXa, XIIa). Nastanek Tabela 1. Priporočene terapevtske vrednosti anti-Xa glede
na režim odmerjanja NMH.
terciarnega kompleksa heparin-antitrombin-
trombin je zaradi kratkih verig NMH otežen, za-
odmerjanje odmerjanje
to NMH inhibirajo predvsem faktor Xa, trom- parameter
na 12 ur na 24 ur
bin pa le v manjši meri.
čas od zadnjega
3–4 ure 4–6 ur
odmerka do odvzema
Ledvično delovanje ne vpliva bistveno na raz-
polovno dobo nefrakcioniranega heparina, za- priporočena vrednost 0,6–1,0 1,0–2,0
to se pri bolnikih z oslabljenim ledvičnim anti-Xa IE/ml IE/ml
delovanjem ne kopiči v telesu. NMH odlikuje-
jo boljše farmakokinetične lastnosti in dobro
predvidljiv antikoagulacijski učinek, vendar pa Pri antikoagulacijskem zdravljenju uporablja-
se večina teh zdravil odstrani iz obtoka skozi mo takšne odmerke nefrakcioniranega hepa-
ledvice, zato je razpolovna doba NMH pri bol- rina, da dosežemo podaljšanje aPTČ na 1,5- do
nikih z oslabljenim ledvičnim delovanjem 2,5-kratno vrednost glede na kontrolno vred-
podaljšana. nost.
Antikoagulacijskih učinek NMH je pri ledvičnih
bolnikih nepredvidljiv, zato v teh primerih pri-
Nadzor antikoagulacijskega učinka poročajo spremljanje aktivnosti faktorja Xa
heparinov (anti-Xa). Priporočene terapevtske vrednosti
Učinek nefrakcioniranega heparina nadziramo z anti-Xa so odvisne od režima odmerjanja.
merjenjem aktiviranega parcialnega trombopla-
stinskega časa (aPTČ). V vsakdanji klinični prak-
si sicer uporabljamo take odmerke nefrakcio-
Posebnosti antikoagulacijskega zdravljenja pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 631
Uporaba heparinov pri bolnikih z poročamo, da prvemu polnemu terapevtskemu

ledvično boleznijo odmerku sledijo odmerki, zmanjšani za 25–30 %,
Pri bolnikih z ledvično boleznijo uporabljamo pri bolnikih z Okreatinina 30–60 ml/min oziroma
heparine v terapevtskih odmerkih za zdravljenje odmerki, zmanjšani za 45–50 %, pri bolnikih z
trombemboličnih bolezni, v preventivnih od- Okreatinina < 30 ml/min. Menimo, da je potreben
merkih pa za preprečevanje trombemboličnih nadzor z določanjem anti-Xa tudi takrat, ko upo-
bolezni in za preprečevanje strjevanja krvi v zu- rabljamo prilagojene odmerke enoksaparina.
najtelesnem krvnem obtoku med hemodializo. Trenutno ni jasnih, z dokazi podprtih priporočil
glede odmerjanja dalteparina in nadroparina, na
Terapevtski odmerki heparinov pri bolnikih
podlagi raziskav njune farmakokinetike pa pri-
z ledvično boleznijo. Nefrakcionirani heparin
poročamo pri bolnikih s kronično ledvično bo-
uporabljamo danes, ko so v uporabi predvsem
leznijo odmerjanje na 12 ur. Prvemu terapevt-
NMH, le še izjemoma. Zanj se lahko odločimo
skemu odmerku naj sledi odmerek, zmanjšan za
predvsem pri tistih bolnikih, ki so močno ogro-
25 %, če je Okreatinina < 60 ml/min. Štiri ure po
ženi zaradi krvavitve, in pri tistih z močno
drugem odmerku je potrebna določitev anti-Xa.
zmanjšano glomerulno filtracijo. Zdravljenje za-
Glede na vrednost anti-Xa lahko pri vseh NMH
čnemo z intravenskim bolusom 80 IE/kg (za
prilagajamo odmerke po enačbi:
odrasle običajno 5.000 IE) in ga nadaljujemo z
infuzijo 18 IE/kg/uro (običajno 1.000 IE/uro). ciljni anti-Xa
Odmerek je treba prilagajati vrednosti aPTČ, ki predhodni
novi odmerek = odmerek x ———————
jo moramo na začetku zdravljenja določati na izmerjeni anti-Xa
4–6 ur.
NMH uporabljamo vse pogosteje tudi pri bolni- Na enak način prilagodimo odmerke nadropa-
kih s kronično ledvično boleznijo. Zdravljenje z rina in dalteparina ob kontroli anti-Xa tudi pri
enoksaparinom v priporočenem terapevtskem bolnikih, ki so vključeni v nadomestno zdravlje-
odmerku 1mg/kg/12 ur privede do povečanja nje s hemodializo.
anti-Xa nad terapevtsko območje že, kadar je Kontroliranih raziskav, ki bi dokazovale prednost
očistek kreatinina (Okreatinina) manjši od 50 uporabe nefrakcioniranega heparina pred NMH
ml/min. Tinzaparin, ki pri nas ni na voljo, se pri pri bolnikih z močno napredovalo ledvično bo-
bolnikih z zmanjšano glomerulno filtracijo ver- leznijo, ni. Dve študiji, ki sta primerjali nefrak-
jetno ne kopiči bistveno. Edina raziskava z dal- cionirani heparin in enoksaparin pri bolnikih s
teparinom, ki je vključila bolnike z zmanjšanim kronično ledvično boleznijo, nista dokazali po-
ledvičnim delovanjem, ni pokazala pomembne membnih razlik v pogostosti velikih krvavitev.
razlike v anti-Xa med bolniki z Okreatinina < 40 Uporaba nefrakcioniranega heparina je smiselna
ml/min in tistimi z Okreatinina > 80 ml/min. Me- zlasti pri bolnikih, ki so močno ogroženi zaradi
taanaliza raziskav, ki so vključevale bolnike s hu- krvavitev, saj lahko njegov učinek hitro zavremo
do zmanjšano glomerulno filtracijo (Okreatinina. s protamin sulfatom, medtem ko za NMH ni-
< 30 ml/min) in zdravljenje z različnimi NMH mamo antidota.
(večinoma z enoksaparinom v priporočenih te-
rapevtskih odmerkih), je pokazala, da je tveganje Učinek nefrakciniranega heparina hitro zavre-
za veliko krvavitev pri teh bolnikih kar 2–3-krat mo s protamin sulfatom; za NMH ni antidota.
večje kot pri bolnikih z normalnim ledvičnim de-
lovanjem. Tveganje za veliko krvavitev pa ni bi- Preventivni odmerki heparinov pri bolnikih
lo zvečano pri bolnikih, ki so prejemali prila- z ledvično boleznijo. Tudi za preprečevanje
gojene odmerke enoksaparina glede na stopnjo trombemboličnih boleznih uporabljamo danes
ledvične okvare. skoraj izključno NMH v t.i. preventivnih od-
Pri uporabi enoksaparina moramo njegov odmerkih. Čeprav so preventivni odmerki NMH
merek prilagajati stopnji ledvične bolezni. Pri- bistveno manjši od terapevtskih odmerkov, lah-
ko pri bolnikih z napredovalo ledvično bolezni- Kumarini so peroralna antikoagulacijska zdravi-

jo v telesu pride do kopičenja NMH in s tem do la. Med njimi največkrat posežemo po varfarinu,
neželenih učinkov. V primeru dolgotrajnejše ki zavira nastajanje od vitamina K odvisnih koa-
uporabe preventivnih odmerkov NMH je zdra- gulacijskih faktorjev (II, VII, IX in X). Presnova
vljenje smiselno nadzorovati z merjenjem anti- in izločanje tega zdravila v celoti poteka v jetrih,
Xa. Odvzem krvi za določitev anti-Xa opravimo zato ledvična bolezen ne vpliva na antikoagula-
četrti dan po začetku dajanja preventivnih od- cijski učinek teh zdravil. Tako je vodenje pero-
merkov NMH, 4 ure po aplikaciji zadnjega od- ralnega antikoagulacijskega zdravljenja pri
merka. Priporočeno območje anti-Xa je 0,1–0,3 bolnikih z ledvično boleznijo enako kot pri tistih
IE/ml. Mnenja glede preventivnih odmerkov z normalnim ledvičnim delovanjem. Posebna
nizkomolekularnih heparinov pri bolnikih z pozornost je potrebna le pri pripravi teh bolni-
zmanjšano glomerulno filtracijo so deljena. Ne- kov na nefrološke posege.
kateri priporočajo npr. uporabo polovičnih od-
merkov enoksaparina tudi pri bolnikih, pri Kumarini se pri bolnikih z zmanjšanim ledvi-
katerih bi se sicer odločili za enoksparin 0,4 čnim delovanjem ne kopičijo, zato odmerke
ml/24 h. Kaže pa, da dalteparin v odmerkih tako kot pri drugih bolnikih prilagajamo gle-
5.000 IE/24 ur s.c. pri bolnikih s hudo ledvično de na ciljni INR.
okvaro tudi po enem tednu take uporabe ne pri-
vede do čezmernega antikoagulacijskega učinka.
NOVA ANTIKOAGULACIJSKA ZDRAVILA
Preprečevanje koagulacije med hemodiali-
zo. Večinoma uporabljamo NMH v enkratnem Uporaba novih peroralnih antikoagulacijskih
odmerku 50–100 IE/kg na začetku dialize. Od- zdravil, kot sta dabigatran in rivaroksaban, pred-
merek je odvisen od posameznika in od tehni- stavlja pomemben mejnik v antikoagulacijskem
čnih pogojev med hemodializo. Metaanaliza 17 zdravljenju. Učinek teh zdravil je bistveno pred-
randomiziranih študij je pokazala, da so nefrak- vidljivejši kot pri varfarinu, zato pogoste kontrole
cionirani heparin in NMH enako učinkoviti pri bolnikov niso potrebne. Ker imajo ledvice po-
preprečevanju koagulacije v zunajtelesnem ob- membno vlogo pri izločanju obeh zdravil, je po-
toku in enako varni glede krvavitev. trebna še dodatna previdnost pri bolnikih z
oslabljenim ledvičnim delovanjem.
Pri ledvičnih bolnikih moramo biti pri uporabi
Dabigatran
nizkomolekularnih heparinov previdni; od-
merke moramo prilagajati oceni glomerulne Dabigatran je neposredni reverzibilni zaviralec
filtracije oziroma očistku kreatinina, antikoa- trombina. Zavira tako prosti trombin kot trom-
gulacijski učinek pa nadzirati z merjenjem an- bin, ki je vezan v krvni strdek. Največjo koncen-
ti-Xa. V takem primeru je uporaba nizkomo- tracijo v krvi doseže po 1–3 urah. Okrog 80 %
lekularnih heparinov enako učinkovita in var- zdravila se izloči skozi ledvice, zato je razpolo-
na kot uporaba nefrakcioniranega heparina. vna doba močno odvisna od ledvične funkcije.
Pri bolnikih z normalnim ledvičnim delovanjem
znaša povprečno 13–14 ur, pri bolnikih z zmer-
ANTIKOAGULACIJSKO ZDRAVLJENJE S no ledvično okvaro pa se lahko podaljša tudi do
KUMARINI 17 ur. Zdravljenje z dabigatranom je kontraindi-
cirano pri bolnikih z očistkom kreatinina < 30
Najpogostejše indikacije za zdravljenje s kuma- ml/min. Indikacije za zdravljenje z dabigatra-
rini so: nom in njegovi odmerki so zapisani v tabeli 2.
- venska tromboza,
- pljučna embolija, Rivaroksaban
- vstavljene umetne srčne zaklopke ter Rivaroksaban je neposredni reverzibilni zavira-
- atrijska fibrilacija in undulacija. lec aktiviranega faktorja X (Xa). Zavira prosti
Tabela 2. Indikacije za zdravljenje z dabigatranom in odmerki.
indikacija očistek kreatinina odmerek dabigatrana

110 mg 1–4 h po op.,
> 50 ml/min
preprečevanje VTE pri bolnikih po elektivni nato 220 mg/24 h
operaciji kolka ali kolena 110 mg 1–4 h po op.,
30–50 ml/min
nato 150 mg/24 h
preprečevanje trombemboličnih zapletov pri > 50 ml/min 150 mg/12h po
bolnikih z AF 30–50 ml/min 110 mg/12 h po
Okrajšave: VTE – venski trombembolizmi, AF – atrijska fibrilacija
Tabela 3. Indikacije za zdravljenje z rivaroksabanom in odmerki.
indikacija očistek kreatinina odmerek rivaroksabana

preprečevanje VTE pri bolnikih po elektivni
> 30 ml/min 10 mg/dan
operaciji kolka ali kolena
preprečevanje trombemboličnih zapletov pri > 50 ml/min 20 mg/dan
bolnikih z AF 30–50 ml/min 15 mg/dan
15 mg/12 ur 3 tedne,
> 50 ml/min
zdravljenje akutne venske tromboze in pljučne nato 20 mg/dan
embolije pri hemodinamsko stabilnem bolniku 15 mg/12 ur 3 tedne,
30–50 ml/min
nato 15 mg/dan
Okrajšave: VTE – venski trombembolizmi, AF – atrijska fibrilacija
faktor Xa in tisti faktor Xa, ki je vezan v pro- tej stopnji ledvične okvare do tovrstnega zdra-
trombinaznem kompleksu. Največjo koncentra- vljenja zadržani. Indikacije za zdravljenje z riva-
cijo v krvi doseže po 1–3 ur, razpolovna doba roksabanom in ustrezni odmerki so podani v
pa je 5–9 ur pri mlajših bolnikih ter 11–13 ur pri tabeli 3.
starejših. Približno tretjina aktivne oblike riva-
roksabana se izloči prek ledvic, preostali delež pa PRIPRAVA BOLNIKA Z
se razgradi v jetrih. Rivaroksaban je kontraindi- ANTIKOAGULACIJSKIM ZDRAVLJENJEM
ciran pri bolnikih z očistkom kreatinina < 15 NA NEFROLOŠKE POSEGE
ml/min, vendar je treba poudariti, da v klinične
raziskave niso bili vključeni bolniki z očistkom Priprava na posege je odvisna od nujnosti in
kreatinina < 30 ml/min, zato smo zaenkrat pri vrste posega ter od indikacije za antikoagulacij-
sko zdravljenje. Glede na tveganje za krvavitev
Tabela 4. Razdelitev posegov v nefrologiji glede na razdelimo posege na majhne in velike (tabela 4).
tveganje za krvavitev.
Majhni posegi
majhni posegi Ob majhnih posegih antikoagulacijskega
- vstavitev dializnih katetrov v velike vene zdravljenja ne prekinjamo. Pri bolnikih, ki pre-
veliki posegi jemajo kumarine, prilagodimo zdravljenje tako,
- ledvična biopsija
da je INR v času posega med 2,0 in 2,5. Kadar
- angiografija bolniki prejemajo dabigatran ali rivaroksaban,
- konstrukcija arterio-venske fistule naj od zadnjega odmerka do posega mine 12–
- presaditev ledvice in s tem povezani kirurški 18 ur, zdravila pa ponovno uvedemo 12–24 ur
zapleti po posegu.
Veliki posegi mestno zdravljenje s terpevtskimi odmerki

Pri velikih posegih moramo antikoagulacijsko NMH, ki ga moramo prilagoditi stopnji kroni-
zdravljenje začasno prekiniti. Pri bolnikih, ki pre- čne ledvične bolezni. Zadnji odmerek NMH, ki
jemajo kumarine, zdravljenje prekinemo vsaj 5 naj znaša le polovico celotnega dnevnega od-
dni pred velikim posegom. Dan pred posegom merka, bolnik prejme najmanj 24 ur pred pose-
določimo INR. gom. Glede na tveganje za krvavitev na mestu
Angiografije in konstrukcije arterio-venskih fi- posega ponovno uvedemo terapevtske odmerke
stul lahko opravimo pri INR ≤ 1,5, ledvično NMH 12–48 ur po posegu, kumarine pa že na
biopsijo in presaditev ledvice pa pri INR ≤ 1,3. večer posega oziroma dan po njem. Pri vseh
drugih bolnikih uvajamo premostitveno zdra-
Kumarine ponovno uvedemo že na dan posega
vljenje s terapevtskimi odmerki NMH pred po-
oziroma dan po posegu, če je hemostaza po ope-
segom le izjemoma. Če bolnik prejema intra-
raciji dobra. Bolniki z zelo velikim tveganjem za
vensko nefrakcionirani heparin, infuzijo preki-
trombembolijo (tisti z umetnimi srčnimi zaklop-
kami, antifosfolipidnim sindromom, atrijsko fi- nemo 6–12 ur pred velikim posegom in jo po-
brilacijo ob mitralni stenozi ali z atrijsko fibri- novno uvedemo 12–24 ur po posegu, če to
lacijo in sočasnimi številnimi dodatnimi dejavni- dopušča hemostaza.
ki tveganja za trombembolijo ter bolniki v zgod- Kadar bolniki prejemajo dabigatran ali rivarok-
njem obdobju – od 3 do 6 mesecev – po saban, postopamo po naslednji shemi:
arterijski ali venski trombemboliji) potrebujejo v - če gre za poseg z zmernim tveganjem za krva-
času, ko je INR pod ciljnim območjem, nado- vitev (npr. angiografija), naj od zadnjega
Slika 1. Priprava bolnika, ki prejema kumarine, na presaditev ledvice.

odmerka do posega mineta vsaj 2 razpolovni sko. Ponovno izmerimo INR 30 minut po apli-
dobi; kaciji rekombinantnih koagulacijskih faktorjev in
- če gre za poseg z velikim tveganjem za krvavi- odmerke ponavljamo, dokler ne dosežemo INR
tev (preostali veliki nefrološki posegi), pa naj ≤ 1,3. Uvajanje antikoagulacijskih zdravil po po-
od zadnjega odmerka do posega preteče vsaj segu je odvisno od stopnje tveganja za krvavitev
4–5 razpolovnih dob. in stopnje tveganja za trombembolični zaplet
Pri tem je treba poudariti, da ledvična funkcija (slika 1).
pri obeh zdravilih vpliva na razpolovno dobo,
kar je treba upoštevati tudi pri pripravi na po- Pri pripravi bolnikov, ki prejemajo trajno anti-
seg. Dabigatran in rivaroksaban ponovno uve- koagulacijsko zdravljenje s kumarini, na ne-
demo 24–72 ur po posegu glede na tveganje za frološke posege upoštevamo tveganje za
krvavitev. trombembolijo ob ukinitvi antikoagulacijskih
zdravil in tveganje za krvavitev ob posegu.
Presaditev ledvice Prehodno nadomestno zdravljenje s heparini
Posebnost med posegi predstavlja presaditev led- potrebujejo le bolniki z velikim tveganjem za
vice, saj gre za nujni poseg z velikim tveganjem trombembolijo. Posebno zapletena je pripra-
za krvavitev, ki zahteva hitro pripravo bolnika. va na presaditev ledvice, ki običajno zahteva
Ob sprejemu bolnika, ki prejema kumarine, takoj intravensko nadomeščanje koagulacijskih fak-
torjev in vitamina K.
izmerimo INR. Če je INR 1,8 ali več, bolniku
apliciramo 10 mg vitamina K intravensko, če je
INR pod 1,8, pa lahko apliciramo manjše od- Pri antikoagulacijskem zdravljenju bolnikov z
merke vitamina K (npr. 5 mg). INR ponovno ledvično boleznijo moramo biti pozorni na na-
določimo čez 4–6 ur. Če je INR še vedno nad slednja dejstva:
1,8, naj bolnik ponovno intravensko prejme 10 - zaradi ledvične bolezni je pri teh bolnikih po-
mg vitamina K, začnemo pa tudi z nadomešča- večano tveganje tako za trombembolične za-
njem koagulacijskih faktorjev s svežo zmrznje- plete kot za krvavitve,
no plazmo (15–20 ml/kg telesne teže). Po 1 uri - zaradi presnove NMH se lahko ta zdravila pri
ponovno določimo INR in postopek ponavlja- bolnikih z ledvično boleznijo kopičijo, zato je
mo, dokler ne dosežemo INR ≤ 1,3. Če smo pri lahko njihov antikoagulacijski učinek čezmeren,
pripravi na presaditev ledvice v časovni stiski, ta- - varno uporabo NMH zagotovimo s prilagaja-
koj začnemo z intravenskim nadomeščanjem njem odmerkov stopnji glomerulne filtracije in
protrombinskega kompleksa (20–50 E/kg). Za- vrednostim anti-Xa,
radi razmeroma kratke razpolovne dobe rekom- - varfarin se pri bolnikih z ledvično boleznijo ne
binantnih koagulacijskih faktorjev pa tudi tem kopiči, zato ga uporabljamo skladno z ustalje-
bolnikom apliciramo vitamin K 10 mg intraven- nimi načini zdravljenja.
Hulot JS, Montalescot G, Lechat P et al. Dosing strategy in patients with renal failure receiving enoxaparin for the treatment of non-ST-segment
elevation acute coronary syndrome. Clin Pharmacol Ther 2005; 77: 542–52.
Kruse MW, Lee JJ. Retrospective evaluation of a pharmacokinetic program for adjusting enoxaparin in renal impairment. Am Heart J 2004; 148:
582–9.
Lim W, Dentali F, Eikelboom JW et al. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency.
Ann Intern Med 2006; 144: 673–84.
Mavri A, Vene N, eds. Smernice za vodenje antikoagulacijskega zdravljenja Druga izdaja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija za
antikoagulacijsko zdravljenje in preprecevanje trombembolicnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni, 2009.
Shetty HG, Almeida A, Sheth SM et al. Coagulation studies in uraemia. J Postgrad Med 1982; 28: 149–59.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012; Suppl 2: 7–801.
Thorevska N, Amoateng-Adjepong Y, Sabahi R et al. Anticoagulation in hospitalized patients with renal insufficiency: a comparison of bleeding
rates with unfractionated heparin vs enoxaparin. Chest 2004; 125: 856–63.
Mavri A., ed. Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Sekcija
za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih bolezni pri Združenju za žilne bolezni, 2012.
OPERACIJE IN KRONIČNA
LEDVIČNA BOLEZEN
Boštjan Leskovar
Kakšne vrste operativnih posegov poznamo?

Kdo vodi pripravo bolnika z ledvično boleznijo na poseg?
Kakšna je osnovna ocena tveganja bolnika ob operativnem posegu glede na klinično oceno in
dodatno neinvazivno kardiološko diagnostiko?
Kakšna je ocena tveganja načrtovanega in nujnega operativnega posega?
Katere preiskave so potrebne pred majhnim in katere pred velikim operativnim posegom?
Kakšni so ukrepi za zmanjšanje zapletov glede na nujnost operacije in glede na srčno-žilno
oceno bolnikovega stanja?
Kakšna je vloga bolnika pri pripravi na operativni poseg?
Operacija je vsak medicinski poseg v celovitost SPLOŠNA OCENA BOLNIKOVEGA

in neokrnjenost človeškega telesa. Sem spadajo PERIOPERATIVNEGA TVEGANJA
vsi posegi, kjer je prekinjeno tkivo, ki ločuje telo
od okolice, torej kožo, sluznice in oči, bodisi z V zadnjih 30 letih je bilo opravljenih več raziskav
rezom ali v obliki punkcije in tudi posegi z vsto- z oceno tveganja bolnikov na operativni poseg
pom v bolnikove naravne odprtine (endoskopi- in tudi več pregledov posameznih raziskav, v ka-
je). Operativne posege lahko delimo glede na: tere je bilo vključenih zelo veliko število bolni-
- obsežnost posega, kov z zelo različnim predoperativnim srčno-žil-
- način anestezije, nim tveganjem. Pokazalo se je, da v neselekcio-
- mesto posega v telesu, nirani populaciji bolnikov, starih več kot 40 let,
- način izvedbe in 1,4 % doživi akutni vaskularni dogodek in 1 %
- nujnost. srčno smrt. Najpomembnejša dejavnika tvega-
nja sta bila obstruktivna koronarna bolezen in
Vse to pa vpliva na način in nujnost priprave bol-
srčno popuščanje z iztisnim deležem levega pre-
nika na poseg in anestezijo. Priprava bolnika zah-
kata (EF) < 40 %. Njun vpliv na celokupno
teva skrbno oceno:
zdravstveno stanje bolnika se zaradi vplivov ope-
- splošnega predoperativnega stanja bolnika,
racije na premike tekočine med telesnimi predel-
- volumskega stanja,
ki, na izgubo krvi, na porabo kisika v srcu (povi-
- serumskih elektrolitov,
šana frekvenca pulza in porast krvnega tlaka) in
- nagnjenosti h krvavitvi in
nespecifično aktivacijo trombocitov poveča ob
- potrebe po morebitnem dializnem zdravljenju.
operativnem posegu.
Priprava na poseg je različna, če nanj pripravlja-
Začetna predoperativna ocena bolnikovega tve-
mo bolnika s kronično ali akutno ledvično bo-
ganja na nesrčni operativni poseg mora temeljiti
leznijo, ki še ne potrebuje dializnega zdravljenja,
na:
stabilnega dializnega bolnika, ki se zdravi s he-
- anamnezi,
modializo ali peritonealno dializo, ali bolnika po
- kliničnem pregledu,
presaditvi ledvice.
- EKG v mirovanju,
- določitvi NTpro-BNP (ali BNP) in enega iz-
med troponinov.
638 Operacije in kronična ledvična bolezen
Tako ocenimo stanje bolnika z znano srčno-žil- Ocena tveganja ni enaka za vse vrste operacij.
no boleznijo, ocenimo simptome angine pekto- Dentalne operacije npr. spremlja relativno majh-
ris in srčnega popuščanja, izključimo pomembne no tveganje za kardiovaskularne zaplete, hkrati
bolezni srčnih zaklopk, opredelimo urejenost ar- pa jih spremlja relativno zelo veliko tveganje za
terijske hipertenzije ter ocenimo morebitno pe- endokarditis. Same operacije so glede na smer-
riferno arterijsko obstruktivno bolezen (PAOB). nice ACC/AHA razporejene v 3 stopnje tvega-
Poleg omenjene klinične ocene je v pripravi bol- nja, kar je treba upoštevati pri oceni celokupnega
nika nujna še ocena funkcionalnega stanja bol- tveganja (tabela 1).
nika, ki jo je potrebno vključiti v oceno tveganja
Tabela 1. Stopnje tveganja pri različnih operativnih
glede na bolnikovo tveganje zaradi pridruženih
posegih (povzeto po ACC/AHA).
kliničnih stanj ter tveganja zaradi vrste operativ-
nega posega samega. Triada dobrega funkcio-
veliko tveganje (> 5 % tveganje za srčno smrt ali
nalnega stanja bolnika, majhnega multifakto- neusodni kardiovaskularni dogodek)
rialnega tveganja pridruženih bolezni in negati-
- kirurški posegi na vseh velikih srčnih žilah
vna anamneza za srčno-žilno bolezen napove-
- kirurški posegi na vseh perifernih arterijah
duje majhno verjetnost perioperativnih zapletov
pri vseh bolnikih. zmerno tveganje (1–5 % tveganje za srčno smrt ali
neusodni kardiovaskularni dogodek)
Funkcionalno stanje bolnika, ki omogoča 4
- karotidna endarteriektomija
metabolične ekvivalente (MET) obremenitve ali - operacije v trebuhu in prsnem košu
14 ml/kg telesne teže/min porabe kisika, je do- - operacije vratu in glave
kazano povezano s pomembno manjšim perio- - ortopedske operacije
perativnim tveganjem. Način funkcionalne oce- - operacije na prostati
ne stanja bolnika v večini primerov poteka nein- majhno tveganje (< 1 % tveganje za srčno smrt ali
vazivno: neusodni kardiovaskularni dogodek)
- klinična ocena: bolnik se zmore vzpeti brez - ambulantni operativni posegi
večje simptomatike vsaj 2 nadstropji; - endoskopski posegi
- cikloergometrija (CEM): ima veliko negativno - operacije katarakte
napovedno vrednost in zelo majhno pozitivno - kožni operativni posegi (neopeklinski)
napovedno vrednost ob doseženi obremenitvi
s 85 % dosežene maksimalne predvidene fre- Ocena tveganja glede na prisotnost kliničnih na-
kvence pulza. Ob tem je treba upoštevati, da je povednikov tveganja je razdeljena po smernicah
pomembnejše za oceno perioperativnega tve- ACC/AHA v dve skupini. Pomembni napoved-
ganja prenašanje stopnje obremenitve kot sa- ni dejavniki, ki vedno zahtevajo najdaljno obrav-
me spremembe EKG; navo, če ne gre za zelo nujen operativni poseg,
- perfuzijska scintigrafija miokarda: je natančnej- so:
ša od CEM s še večjo negativno napovedno - nestabilna AP ali AP z nizkim pragom ali ne-
vrednostjo in s prav tako majhno pozitivno na- davni MI (manj kot 3 oz. 3–6 mesecev s tvega-
povedno vrednostjo. Preiskava je relativno kon- njem reinfarkta 2,3 oz. 5,7 %). Negativni
traindicirana pri bolnikih z astmo; obremenitveni test je odličen negativni napo-
- stresna ehokardiografija: najbolj specifična iz- vedni dejavnik tveganja, za razliko od pozitiv-
med vseh s še vedno majhno pozitivno napo- nega, ki zahteva invazivno diagnostiko;
vedno vrednostjo; ni primerna za bolnike z - srčno popuščanje NYHA IV ali novonastalo
znanimi motnjami ritma; srčno popuščanje ali poslabšanje srčnega po-
- klasična transtorakalna ehokardiografija: pri- puščanja s hipervolemijo;
merna le za oceno sistolne funkcije, stanja za- - klinično pomembne motnje ritma, kot so AV-
klopk in pljučne hipertenzije ter hipertrofije blok višje stopnje, simptomatske prekatne mot-
miokarda levega prekata. nje ritma, nadprekatne motnje ritma s fr.
Operacije in kronična ledvična bolezen 639
Tabela 2. Revidiran Goldmanov srčni indeks tveganja (RCRI).
6 neodvisnih dejavnikov tveganja za usoden srčno-žilni zaplet

- kirurški poseg z velikim tveganjem (srčno-žilni kirurški poseg oziroma poseg v prsni ali trebušni votlini)
- anamneza ishemične srčno-žilne bolezni (anamneza prebolelega srčnega infarkta, na ishemijo pozitivni
»stres test«, anamneza AP z nizkim pragom ali nestabilne AP, uporaba nitratov in EKG-spremembe), zaradi
katere ni bilo opravljene revaskularizacije
- anamneza srčnega popuščanja
- anamneza cerebrovaskularne bolezni
- anamneza sladkorne bolezni, zdravljene z inzulinom
- anamneza KLB s kreatininom, višjim od 177 µmol/l
stopnja srčno-žilnih smrti in neusodnih srčno-žilnih zapletov glede na število ugotovljenih dejavnikov
tveganja
- brez dejavnikov tveganja – 0,4 % (95 % CI: 0,1–0,8)
- en dejavnik tveganja – 1,0 % (95 % CI: 0,5–1,4)
- dva dejavnika tveganja – 2,4 % (95 % CI: 1,3–3,5)
- trije dejavniki tveganja – 5,4 % (95 % CI: 2,8–7,9)
prekatov > 100/min ter bradikardne motnje smernicah ACC/AHA povezana z večjim tvega-
ritma s frekvenco prekatov < 50/min; njem za srčno popuščanje in kronično pljučno
- klinično pomemebne valvularne hibe, pred- bolezen, nastankom globoke venske tromboze
vsem aortna in mitralna stenoza ter tudi triku- in pljučnih trombembolizmov, pljučne hiperten-
spidalna regurgitacija s klinično pomembno zije in apneje med spanjem.
pljučno hipertenzijo (napoveduje težave pri od- Modeli tveganja z oceno predoperativnega tve-
vajanju z respiratorja). ganja so bili uporabljeni že leta 1977, ko je bil
Drugi napovedni dejavniki, ki zahtevajo previd- uveden »Goldmanov risk index score« in nato
nost, so: nadgrajen v »Revised Cardiac Risk Index« –
- anamneza ishemične bolezni srca (perioperati- RCRI (tabela 2). Pozneje so bili razviti še neka-
vna smrtnost 2,9 %), teri drugi modeli, npr. »NSQIP database risk
- anamneza cerebrovaskularne bolezni, model« (tabela 3), »Detsky modified risk index«,
- anamneza srčnega popuščanja v kompenzirani »Eagle criteria« in »Fleisher-Eagle criteria«. Naj-
fazi (perioperativna smrtnost 9,3 %), pogosteje svetovana sta modela RCRI in NSQIP,
- sladkorna bolezen, ki pa nista neposredno vključena v kardiološke
- kronična ledvična bolezen (serumski kreatinin smernice predoperativne obravnave bolnika.
> 177 µmol/l).
V predoperativni oceni tveganja je smiselno upo- Triada dobrega funkcionalnega stanja bolni-
števati tudi t.i. minorne napovednike tveganja, ka, majhnega multifaktorialnega tveganja pri-
saj je ob prisotnosti več kot enega od spodaj na- druženih bolezni in negativna anamneza za
štetetih dejavnikov verjetnost okluzivne koro- srčno-žilno bolezen napoveduje majhno ver-
jetnost perioperativnih zapletov pri vseh bol-
narne bolezni pomembno večja:
nikih.
- starost bolnika, višja od 70 let,
- nenormalnosti v EKG (predvsem LKB, Q-zo-
bec in nenormalnosti ST-segmenta v mirova-
PRIPRAVA BOLNIKA Z LEDVIČNO
nju),
BOLEZNIJO NA OPERATIVNI POSEG
- prisotnost srčnega ritma, ki ni sinusni,
- neurejen krvni tlak. Ocena tveganja bolnika s kronično ledvično bo-
Debelost je stanje, ki sicer še ni uvrščeno v smer- leznijo (KLB) na operativni poseg se bistveno ne
nice predoperativne ocene tveganja, je pa po razlikuje od ocene tveganja pri splošni populaci-
Tabela 3. Model tveganja NSQIP.
ASA
klinični status funkcijski status primeri status tveganja
razred
zmore vzpon v 2. majhno tveganje,
zdravi, brez
1 nadstropje brez ZELENA ZASTAVA
pridruženih bolezni
simptomatike za poseg
zmore vzpon v 2.
nastropje brez počitka
in počiva po
opravljenjem vzponu
blaga, dobro dobro nadzorovane
zaradi simptomov
medikamentozno kronične bolezni, kot so
kardiovaskularnega majhno tveganje,
nadzorovana sladkorna bolezen,
2 distresa RUMENA ZASTAVA
sistemska bolezen, arterijska hipertenzija,
za poseg
brez funkcionalnih epilepsija, astma in
ASA I z ekstremnim
omejitev endokrine bolezni
anksioznim stanjem,
dispnee, nosečnostjo ali
anamnezo aktivne
alergije
anamneza AP, prebolelega
pomemebna
bolnik zmore 2 MI ali CVI pred več kot 6
sistemska bolezen, ki
nastropji po stopnicah, meseci, zmerna KOPB, RUMENA ZASTAVA
3 zmanjšuje
vendar vmes morda sladkorna bolezen z za poseg
funkcionalno
potrebuje počitek vaskularnimi zapleti,
sposobnost
debelost
anamneza nestabilne AP,
prebolelega MI ali CVI v tveganje je najverjetneje
slaba telesna
zadnjih 6 mesecih, hudo preveliko za elektivni
zmogljivost, bolnik ne
huda sistemska srčno popuščanje, huda kirurški poseg, za
zmore vzpona v 2.
bolezen, ki KOPB, nenadzorovana urgentni poseg je
4 nadstropje, znaki
predstavlja stalno sladkorna bolezen, potrebna dodatna
srčnega popuščanja so
grožnjo življenju epilepsija, endokrina priprava,
prisotni tudi v
motnja ali napredovala RDEČA ZASTAVA za
mirovanju
pljučna, ledvična ali jetrna poseg
bolezen
elektivni poseg je
predrta anevrizma
kontraindiciran,
moribunden bolnik, abdominalne aorte,
kakorkoli urgenten
pri katerem ni pljučna embolija,
5 poseg bi lahko bil
pričakovati življenja, poškodba glave s
nujen,
daljšega od 24 h povečanim
RDEČA ZASTAVA za
znotrajlobanjskim tlakom
poseg
možgansko mrtev
6 bolnik, v donorskem
programu
sicer zdrava ženska, ki
bolnik, ki potrebuje vsi bolniki, ki potrebuje dilatacijo in
E zelo urgenten poseg potrebujejo zelo urgetni kiretažo zaradi
ne glede na razred kirurški poseg perzistentne vaginalne
krvavitve
Okrajšave: ASA – American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System), AP – angina
pektoris), MI – miokardni infarkt, CVI – cerebrovaskularni inzult, KOPB – kronična obstruktivna pljučna
bolezen
Tabela 4. Smernice ACC/AHA upravičenosti ocene 12-kanalnega EKG v mirovanju v predoperativni pripravi bolnika.
razred I
- bolniki z vsaj 1 kliničnim dejavnikom tveganja, pri katerih je predviden vaskularni kirurški poseg
- bolniki, pri katerih je predviden kirurški poseg z zmernim tveganjem, in s kliničnim znaki aterosklerotične
srčno-žilne prizadetosti
razred IIa
- bolniki brez znanih kliničnih dejavnikov tveganja, pri katerih je predviden vaskularni kirurški poseg
razred IIb
- bolniki, pri katerih je predviden kirurški poseg zmernim tveganjem in z ugotovljenim vsaj 1 kliničnim
dejavnikom tveganja
razred III
- asimptomatski bolniki, pri katerih je predviden kirurški poseg z majhnim tveganjem
ji. Ob tem je treba le upoštevati enega izmed

»drugih« (glej zgoraj) napovednih dejavnikov Priprava bolnika z ledvično boleznijo je odvi-
sna od obsežnosti posega, načina anestezije,
tveganja, ki je prisoten neposredno zaradi pri-
mesta posega v telesu, načina izvedbe in nuj-
družene ledvične bolezni. Priprava bolnika s nosti ter stopnje kronične ledvične bolezni in
KLB je odvisna od vrste, načina in nujnosti po- pridruženih kroničnih bolezni.
sega ter od stopnje KLB in stanja pridruženih
bolezni. Le multidisciplinarna priprava bolnika
na operativni poseg je vodilo v varen in stroko- Vloga izbranega zdravnika
vno pravilen pristop k operativnemu zdravljenju Ambulantno pripravo kroničnega ledvičnega
bolnikov s KLB. bolnika na operativni poseg običajno vodi nje-
Pred operativnim posegom mora biti bolnik segov izbrani zdravnik. Zdravnik, ki bolnika pri-
znanjen s stanjem svoje bolezni in možnostmi pravlja na poseg, ga je dolžan pripraviti v skladu
zdravljenja ter s prognozo bolezni glede na ra- z navodili, ki jih bolnik prejme v ustanovi, kjer
zlične načine zdravljenja. Bolnik se mora sam bo poseg opravljen (po pregledu kirurga in ane-
odločiti tudi o izbiri načina zdravljenja, ki je lah- steziologa), in v skladu s posebnostmi njegove-
ko le v skladu s strokovnimi stališči zdravljenja ga zdravstvenega stanja. Ob tem je pogosto
bolezni. Zdravnik ga lahko samo vodi k odloči- treba pridobiti tudi mnenje zdravnikov drugih
tvi, ki se glede na naravo bolezni in oceno stanja strok, najpogosteje kardiologa in v primeru bol-
bolnika zdi za bolnika primernejša. Dokončna nika s KLB tudi nefrologa. Po prejemu vseh os-
odločitev o načinu in poteku zdravljenja pa je novnih in dodatno zahtevanih izvidov mora
bolnikova. Temu mnenju je nato treba prilagoditi zdravnik, ki vodi pripravo bolnika, ob upošteva-
tudi pripravo bolnika na operativni poseg. nju vseh pridobljenih mnenj oceniti celokupno
Nujno in nenadomestljivo je, da bolnik aktivno zdravstveno stanje bolnika in opredeliti optimal-
sodeluje pri pripravi na operativni poseg z upo- ni čas za izvedbo posega. Optimalni čas pripra-
števanjem navodil zdravnikov in s skrbjo za čim vljenosti bolnika je treba uskladiti tudi s
boljšo telesno kondicijo ter zdravo prehrano časovnimi in tehničnimi možnostmi ustanove, v
pred načrtovanimi posegi. S tem bolnik sam ze- kateri bo poseg opravljen.
lo pripomore k varnosti in uspešnosti kirurške-
ga posega ter predvsem k hitrosti okrevanja po Ambulantno pripravo kroničnega ledvičnega
njem. bolnika na operativni poseg običajno vodi
njegov izbrani zdravnik v skladu z navodili, ki
jih bolnik prejme v ustanovi, kjer bo poseg
opravljen.
Vloga kirurga Pri bolnikih, zdravljenih z imunosupresivnimi

Kirurg sam neposredno ne vodi priprave bolni- zdravili, in pri bolnikih s KLB 5. stopnje ter pri
ka na operativni poseg. Dolžan je opredeliti tve- bolnikih na nadomestnem zdravljenju ledvične
ganje uspešnosti posega s kirurškega stališča odpovedi je priporočljivo, da nefrolog prevzame
oziroma opredeliti prednosti posega pred kon- vodenje priprave bolnika na operativni poseg na-
servativnim zdravljenjem bolnika glede na zah- mesto izbranega zdravnika. V tem primeru ne-
tevnost posega, okrevanje po posegu in naravo frolog pogosto bolje pozna splošno zdravstveno
osnovne bolezni ter pridruženih bolezni. Dolžan stanje bolnika kot njegov izbrani zdravnik, raz-
je izbrati in bolniku pojasniti poseg, ki bo za bol- polaga z več izvidi do tedaj opravljenih preiskav
nika najmanj obremenilen, tehnično najugod- in pozna posebnosti imunosupresivnega zdra-
nejši in dolgoročno tudi najuspešnejši. Prav tako vljenja oziroma zdravljenja s kronično hemodia-
je dolžan predlagati specifične ukrepe pri pri- lizo ali peritonealno dializo. Bolniki s KLB
pravi bolnika, ki jih narekuje izbira vrste kirur- stopnje 4 in 5, ki še niso v programu nadomest-
škega posega, tako v luči diagnostične priprave nega zdravljenja, pogosto s tem začnejo v luči
bolnika, kot tudi v luči premedikacije oz. anti- priprave na elektivni operativni poseg. Bolniki,
biotične profilakse. ki se zdravijo s kroničnim nadomestnim zdra-
vljenjem, pa potrebujejo prilagoditve le-tega v lu-
Vloga anesteziologa či intenziviranja terapije in pogosto tudi
spremembe antikoagulacije (hemodializa) ali ce-
Anesteziolog je le eden v verigi strokovnjakov, ki lo spremembo načina nadomestnega zdravljenja
pripravljajo bolnika na operativni poseg, ki oce- (peritonealna dializa). Poleg specifičnih priprav
njuje bolnikovo sposobnost za predvideni ope- bolnika nefrolog oceni tudi bolnikovo presno-
rativni poseg in anestezijo ter pooperativno vno in srčno-žilno stanje in po potrebi vključi v
zdravljenje. Ocena mora temeljiti na opravljenem pripravo bolnika na poseg še specialiste drugih
telesnem pregledu in izvidih dodatnih preiskav specialnosti, predvsem kardiologa, diabetologa,
(glej Splošna ocena bolnikovega perioperativne- pulmologa in tudi hematologa ali revmatologa.
ga tveganja) oziroma dodatno pridobljenih kon-
ziliarnih mnenjih. Sposobnost bolnika za
Pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo 5.
operativni poseg, ki ga poda anesteziolog, torej
stopnje ali na nadomestnem zdravljenju z dia-
pomeni verjetnost, da sta korist predvidenega lizo ali presaditvijo ledvice prevzame vodenje
operativnega posega v telo ter verjetnost uspešne priprave bolnika na operativni poseg nefrolog.
rehabilitacije po posegu, vključno z verjetnostjo
za preživetje in izboljšanje kakovosti življenja po
posegu, večji od tveganja posega samega.
NAČRTOVANI IN NUJNI POSEGI
Vloga nefrologa Načrtovani (elektivni) posegi so vsi nenujni in-
Nefrolog aktivno sodeluje pri pripravi bolnika z vazivni ali kirurški posegi v medicini. Ti posegi se
napredovalo KLB in bolnika na nadomestnem začnejo z oceno indikacije za poseg in se nada-
zdravljenju ledvične odpovedi. Pri bolnikih s ljujejo z oceno splošnega telesnega stanja bolni-
KLB 3. in 4. stopnje, ki ne prejemajo imunosu- ka. Temu sledi načrt predoperativne priprave
presivne terapije, nefrolog običajno poda le mne- bolnika, ki vključuje optimizacijo bolnikove splo-
nje o optimalnosti bolnikovega zdravstvenega šne telesne kondicije in s simptomatskim zdra-
stanja s svojega vidika in priporoči morebitno vljenjem tudi optimizacijo stanja kroničnih
dodatno nefrološko diagnostiko ali zdravljenje, bolezni, slabokrvnosti, motenj v strjevanju krvi
če oceni, da je to potrebno zaradi vrste načrto- in motenj v delovanju ostalih notranjih organov.
vanega operativnega posega, ter predlaga more- Nujni (urgentni) kirurški posegi so posegi, pri
bitne dodatne diagnostične in terapevtske po- katerih zaradi trenutnega zdravstvenega stanja
stopke pred izvedbo kirurškega posega. bolnika z invazivnim ali kirurškim posegom ni
mogoče odlašati, vsaj ne tako dolgo, da bi bila potrebna posebna pozornost zdravilom, ki jih
mogoča popolna diagnostična in terapevtska bolnik redno jemlje, ureditvi arterijske hiperten-
priprava bolnika na poseg. Z odlaganjem izved- zije, oceni srčno-žilnega tveganja, predvsem v lu-
be posega bi bili ogroženi bolnikova kakovost či obstruktivne koronarne bolezni in srčnega
življenja v prihodnosti ali bolnikovo zdravje ali popuščanja ter korekciji morebitnih elektrolitnih
celo življenje. Zato mora biti predvideni opera- in acidobaznih motenj, anemije in tudi opredeli-
tivni poseg opravljen ne glede na to, ali je bolnik tvi nagnjenosti h krvavitvam.
na tak poseg predhodno ustrezno pripravljen ali
ne. Tudi v tem primeru se pred izvedbo urgent-
Zdravila
nega posega običajno opravi vsaj osnovna labo-
ratorijska diagnostika in najosnovnejša diagno- Ledvični bolniki imajo zelo pogosto predpisana
stika obtočil in dihal (EKG, RTG pc), po po- različna zdravila zaradi zdravljenja arterijske hi-
trebi tudi sečil. S pridobljenimi izvidi je mogo- pertenzije in zapletov kronične ledvične bolezni.
če pridobiti podatke, ki omogočajo načrtovanje Zaradi večje srčno-žilne ogroženosti in zaradi
vrste posega in okrevanja po posegu, prilagoje- vse pogostejšega zdravljenja z angioplastiko in
nega bolnikovemu splošnemu zdravstvenemu vstavitvijo žilnih opornic se veliko bolnikov
stanju, ali celo preložitev posega za nekaj ur ali zdravi z antiagregacijskimi zdravili, ki jih pred in
celo dni, če je tveganje izvedbe posega večje kot med posegom ne smemo ukiniti. To je toliko po-
njegova odložitev. Ta presoja je pogosto težka membneje, če gre za angioplastične posege v
in temelji na klinični oceni zdravnikov, ki bolni- centralnem živčnem sistemu ali v koronarnem
ka zdravijo, in na dostopnih podatkih o uspehu sistemu z vstavljenimi angioplastičnimi vsadki,
različno zdravljenih bolnikov s podobno klini- prevlečenimi z zdravili (DES). Pri teh bolnikih
čno sliko. Glede na podatke v literaturi je pri poskušamo izbrati najustreznejši termin za ope-
bolnikih s sumom ali veliko predtestno verjet- rativni poseg, ko bolnik lahko prejema le eno iz-
nostjo za obstruktivno koronarno bolezen mo- med antiagregacijskih zdravil, kar je običajno
žno zmanjšati perioperativno smrtnost in ne- mogoče najprej 3 mesece po angioplastičnem
usodne srčno-žilne zaplete z uporabo blokator- posegu v CŽS ali najprej 6 tednov po vstavlje-
jev receptorjev beta. nem navadnem kovinskem stentu (angl.: bare-
metal stent – BMS) v koronani sistem oz. 6–12
Pri nujnih kirurških posegih je tveganje za za-
mesecev po vstavljenjem z zdravili prevlečenim
plet med posegom in v pooperativnem obdob-
stentu (angl.: drug eluting stent – DES) v koro-
ju vedno mnogo večje kot pri načrtovanih
narni sistem. V primeru časovnih odstopanj ali
posegih. Pri bolniku s končno odpovedjo ledvic
specifičnih situacij pa je nujen posvet o spre-
je smrtnost pri načrtovanem kirurškem posegu
membi in vrsti antiagregacijskega zdravljenja z
ocenjena na 1–4 %, po operaciji na srcu, ki je
interventnim kardiologom ali nevrologom, še
nujna, pa 10–20 %. Tudi zapleti so v poopera-
posebno ker se zaradi novih ugotovitev pripo-
tivnem času pogostejši in povezani s potrebo po
ročila lahko spremenijo.
daljšem zdravljenju v intenzivni enoti zaradi va-
zoaktivne podpore in potrebe po daljšem zdra- Podobno velja za bolnike, ki se zdravijo z anti-
vljenju z umetno ventilacijo. Večja oboperativna koagulancijsko terapijo zaradi venskih trom-
obolevnost je povezana z anemijo, perikarditi- bembolizmov, ko poskušamo poseg odložiti na
som, nevropatijo, trombozo žilnega dostopa in čas, ko se izteče čas antikoagulacijskega zdravlje-
z okužbami. nja. Bolniki z vstavljenimi umetnimi zaklopkami
in bolniki z velikim tveganjem za arterijske ali
UKREPI ZA ZMANJŠANJE MOREBITNIH venske trombembolizme pa morajo biti pred po-
ZAPLETOV segom prevedeni na heparin, bodisi nizkomole-
kularni (NMH) ali klasični, prav tako v skladu s
Tveganje za zaplete lahko zmanjšamo s skrbno smernicami in tveganjem za akutni trombembo-
pripravo bolnika z ledvično boleznijo. Pri tem je lični dogodek.
Bolnikom odsvetujemo jemanje nesteroidnih an- prava na poseg pa se predvidoma odloži za čas
tirevmatikov, ker lahko poslabšajo ledvično de- trajanja 2-tirne antiagregacijske terapije, ki jo
lovanje in povzročijo motnje v strjevanju krvi. zahteva morebiti vstavljen angioplastični mate-
Bolniki s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo s rial oz. postoperativna rehabilitacija po kirurški
peroralnimi antidiabetiki, potrebujejo v času revaskularizaciji miokarda.
operativnega posega prehodno infuzijo 5% glu- Elektrolitne motnje
koze z inzulinom, odmerjenim glede na vred-
nost krvnega sladkorja, ki ga nadziramo vsako Pojavnost elektrolitnih motenj, predvsem hiper-
uro. Hipoglikemija lahko zaradi povečanega kaliemije, je pri bolnikih s KLB ocenjena na 19
sproščanja kateholaminov povzroči porast %, pri bolnikih s končno ledvično odpovedjo pa
krvnega tlaka. na 38 %. Pred operativnim posegom priporoča-
jo, da serumska koncentracija K+ ne presega 5,5
Bolniki s hipofunkcijo ščitnice in predvsem nad-
mmol/l. Zmanjševanje serumske koncentracije
ledvične žleze potrebujejo ustrezen režim prila-
K+ s polistirenskimi smolami, ki jih bolnik pre-
goditve nadomestnega hormonskega zdravljenja.
jema peroralno, odsvetujejo, lahko pa jih upora-
Če bolnik prejema glukokortikoidno zdravljenje
bimo v klizmi (30–60 g rektalno na 6 ur). Z
(npr. zaradi zdravljenja vaskulitisa ali po presadi-
diuretikom zanke povečamo izplavljanje K+ s se-
tvi ledvice), potrebuje v primeru operativnega
čem. Pri nujni operaciji je začasen ukrep zdra-
posega hidrokortizon zaradi preprečevanja insu-
vljenje z inzulinom in parenteralno infuzijo
ficience nadledvičnih žlez.
glukoze, ki povzroči premik K+ v celice. Pri dial-
Arterijska hipertenzija iznem bolniku je najvarnejša in najzanesljivejša
Pogosto imajo bolniki pred posegi zvečan krvni priprava s hemodializo zadnji dan pred operaci-
tlak. Osnovnega zdravljenja pred posegi dosti- jo ali v primeru nuje celo nekaj ur pred ope-
krat ne ukinjamo, ker lahko krvni tlak dodatno racijo ob uporabi regionalne antikoagulacije s
čezmerno poraste, razen če anesteziolog svetuje citratom.
drugače. Praviloma nikoli ne ukinjamo bloka-
Acidobazne motnje
torjev receptorjev beta. Zdravila apliciramo pe-
roralno več ur pred načrtovanim posegom, lahko Acidobaznih motenj pri ledvičnih bolnikih ne
jih predpišemo tudi v intravenski obliki ali v obli- povezujejo s povečanim perioperativnim tvega-
ki transdermalnih obližev. Na to pravočasno njem, lahko pa je učinek lokalne anestezije zara-
opozorimo anesteziologa. di presnovne acidoze slabši, prav tako odziv na
morebitno uporabo inotropne podpore.
Ocena srčno-žilnega tveganja
Pri bolnikih s KLB vedno opravimo tudi oceno Nagnjenost h krvavitvi
srčno-žilnega tveganja, ki se ne razlikuje bistve- Uremija povzroči disfunkcijo trombocitov in s
no od ocene splošne populacije (glej Splošna tem poveča perioperativno tveganje za krvavi-
ocena bolnikovega perioperativnega tveganja). V tve. Najboljši kazalnik takšne nagnjenosti h krva-
ta namen opravimo EKG in RTG pc, po potre- vitvi je zapiralni čas, ki je sicer podaljšan tudi pri
bi še UZ srca (ocena sistolne funkcije levega pre- jemanju antiagregacijskih zdravil. Nagnjenost h
kata, zaklopk), obremenitveno testiranje (ciklo- krvavitvam pri dializnem bolniku delno popra-
ergometrijo, stresno scintigrafijo srca ali stresno vimo, če ima dan pred posegom hemodializo. Če
ehokardiografijo) (tabela 4, 5 in 6), v primeru ve- v času hemodialize prejema heparin, je varen in-
like verjetnosti napredovale ishemične bolezni terval do operacije 12 ur. Če je interval do ope-
srca pa tudi invazivno diagnostiko srca. More- racije krajši, je treba izvesti dializo brez heparina.
bitno koronarno bolezen, ki zahteva intervenci- V praksi najpogostejši ukrep za popravo nagnje-
jo (PTCA ali kirurški poseg), je treba razrešiti nja h krvavitvi je transfuzija koncentriranih eri-
pred elektivnim velikim kirurškim posegom, saj trocitov (z odstranjenimi levkociti - KEL); če
se preživetje bolnikov tako izboljša, sama pri- popravimo hematokrit na > 30 %, zmanjšamo
trombocitno disfunkcijo in povečamo njihovo nagnjenosti h krvavitvi). Smiselno je izmeriti tu-

nalepljanje na žilno steno. Zelo redko uporablja- di C-reaktivni protein, serumsko koncentracijo
mo zdravljenje z desmopresinom, krioprecipita- glukoze, K+, Na+, Cl¯, sečnine, kreatinina, v ne-
tom ali estrogeni. Pri tem pa je treba upoštevati, katerih primerih bolnika tudi zaščitimo profilak-
da poškodba tkiva, do katere pride ob operativ- tično z antibiotikom v enkratnem odmerku
nem posegu, nespecifično aktivira trombocite, (tabela 7).
kar sprva vodi v povečano nagnjenost k trom-
bozam, v postoperativnem poteku pa tudi h Velik operativni poseg
krvavitvam. Med velike operativne posege štejemo vse pose-
ge, kjer so odprte telesne votline (prsna ali tre-
Anemija
bušna votlina ali tudi glava), klasično ali
Ledvični bolniki imajo anemijo, ki jo uspešno laparoskopsko, vse kirurške posege na arterij-
zdravimo z zdravili, ki pospešujejo eritropoezo skem žilju ali okostju s sklepi kjerkoli v telesu in
(ESA). Če ob tem skrbimo za zadostne zaloge seveda operacije opeklin ter kirurške rekon-
železa, je priprava na operacijo enostavna, saj strukcije. Vsi ti posegi zahtevajo pripravo bolni-
bolniki dosegajo ciljne vrednosti hemoglobina v ka na poseg, intenzivnost in obseg priprave pa
krvi (110–120 g/l). Zaželena vrednost hemoglo- sta odvisni od nujnosti posega.
bina v krvi pred invazivnim posegom ali opera-
cijo je ≥ 100 g/l. Le redkokdaj so v ta namen Običajno pri ledvičnih bolnikih opravimo dolo-
potrebne transfuzije koncentriranih eritrocitov, čitev hemograma, PČ, INR, aPTČ, zapiralnega
ki se jim izognemo, če se le da, saj s tem pov- časa, C-reaktivnega proteina, serumske koncen-
zročimo senzibilizacijo bolnikov in zmanjšamo tracije glukoze, sečnine, kreatinina, K+, Na+,
možnost za morebitno poznejšo uspešno presa- Cl¯, Ca2+ in bikarbonatnih ionov in analizo seča
ditev ledvice. Ena enota koncentriranih eritroci- z urinokulturo, če ima bolnik ohranjeno diurezo.
tov običajno povzroči porast koncentracije Če je vrednost serumske koncentracije bikarbo-
hemoglobina v krvi za 10 g/l. natnih ionov pod 18 mmol/l, opravimo še plin-
sko analizo arterijske krvi (PAAK) (tabela 7).
Pred operativnim posegom je treba urediti ar- Redkeje in glede na osnovno bolezen (npr. ne-
terijsko hipertenzijo, oceniti bolnikovo srčno- frotski sindrom) opravimo določitev serumske
žilno tveganje, popraviti morebitno hiperkali- koncentracije albumina, celokupnih proteinov ali
emijo, acidobazne motnje, nagnjenost h krva- tudi AST, ALT ter gama GT (npr. nosilec anti-
vitvam in anemijo. gena hepatitisa B). Le izjemoma določimo tro-
ponin T (TNT) ali možganski natriuretični
peptid (BNP) v krvi. Ta dva označevalca sta ze-
POSEBNOSTI PRIPRAVE NA POSAMEZNE lo priporočljiva pri bolnikih, ki se zdravijo zara-
VRSTE INVAZIVNIH POSEGOV di KLB in ishemične bolezni srca in/ali srčnega
popuščanja.
Majhen operativni poseg Pri vseh bolnikih, ki se pripravljajo na večji ope-
Med majhne operativne posege štejemo punkci- rativni poseg, določimo krvno skupino, Rh-fak-
je telesnih votlin, na primer trebuha, prsne vot- tor in serološke preiskave za dokaz morebitnega
line, tudi punkcijo sklepov in kostnega mozga, hepatitisa B, C in HIV. Vse pogosteje odvzame-
enostavna izdrtja zob, nekaj operacij na očeh in mo tudi nadzorne brise ali vzorce biološkega
skoraj vse operativne posege na koži ali sluzni- materiala za dokaz kolonizacije z MRSA, VRE
cah, le operacij opeklin ne. ali drugimi odpornimi bakterijami (ESBL), saj
Ti posegi običajno ne potrebujejo posebne pri- nam izvidi teh preiskav narekujejo ustrezne izo-
prave bolnika. Dovolj je, da preverimo hemo- lacijske ukrepe in izbiro antibiotika po posegu
gram, PČ, INR, aPTČ in zapiralni čas (ob oz. v primeru pooperativnih zapletov.
Tabela 5. Smernice ACC/AHA za oceno upravičenosti funkcionalnega testiranja srca v predoperativni pripravi bolnika.
razred IIa
- za bolnike, pri katerih je predviden vaskularni kirurški poseg s hkrati ugotovljenimi 3 kliničnimi dejavniki
tveganja in slabo telesno zmogljivostjo (< 4 MET), pri katerih bi opravljena diagnostika vplivala na način
zdravljenja
razred IIb
- za bolnike, kjer je predviden kirurški poseg z zmernim tveganjem, in z ugotovljenim vsaj enim kliničnim
dejavnikom tveganja in slabo telesno zmogljivostjo (< 4 MET), pri katerih bi opravljena diagnostika vplivala
na način zdravljenja
- za bolnike, pri katerih je predviden vaskularni kirurški poseg, z vsaj enim ugotovljenim kliničnim
dejavnikom tveganja in dobro telesno zmogljivostjo (> 4 MET)
razred III
- za bolnike, kjer je predviden kirurški poseg z zmernim tveganjem, brez klinično ugotovljenih dejavnikov
tveganja
- za bolnike, kjer je predviden kirurški poseg z majhnim tveganjem
Okrajšava: MET - metabolični ekvivalent
Tabela 6. Smernice ACC/AHA za predoperativno oceno sistolične funkcije levega prekata.
razred IIa
- bolniki z dispneo nejasne etiologije
- bolniki z znanim srčnim popuščanjem ali s srčnim popuščanjem v anamnezi s poslabšanjem dispneje ali s
spremembami v kliničnem statusu
razred IIb
- rutinska ocena
razred III
- rutinsko testiranje
POSEBNOSTI PRIPRAVE BOLNIKOV NA troli, zato so zapleti in poškodbe sosednjih or-

POSAMEZNE NAJPOGOSTEJŠE ganov relativno zelo redki in priprava na poseg
OPERATIVNE POSEGE posledično manj zahtevna.
Običajno tovrsten poseg ne zahteva posebnih
Punkcije in igelne biopsije priprav bolnika, večinoma je dovolj ultrazvočna
To so posegi, pri katerih z iglo prebodemo kožo določitev mesta punkcije ali ultrazvočno vode-
in opravimo punkcijo telesne votline ali sklepa, nje posega ter določitev osnovnih laboratorijskih
lahko tudi notranjih organov (ledvice, jetra, plju- preiskav (hemogram, testi hemostaze, serumska
ča, kostni mozeg, likvor) ali bezgavk in tipljivih koncentracija kreatinina, sečnine, elektrolitov in
ali ultrazvočno vidnih tumorjev. Lahko so dia- hepatogram). Pri hemodializnih bolnikih poseg
gnostične (za citološko, histološko ali mikrobio- praviloma opravimo na nedializni dan. Izjema so
loško diagnostiko) ali terapevtske, ko s punkcijo bolniki, kjer je predvidena punkcija parenhim-
ali drenažo odstranimo tekočino, kri ali gnoj iz skega organa, kjer je potrebna izrazita previdnost
telesne votline ali sklepa. V sedanjem času veči- pri oceni stanja hemostaze in opredelitvi najvar-
no teh posegov opravimo ob ultrazvočni kon- nejšega mesta punkcije.
Tabela 7. Predoperativne preiskave ledvičnega bolnika.

majhen operativni poseg
- hemogram
- PČ, INR, aPTČ, zapiralni čas (ob nagnjenosti h krvavitvi)
- C-reaktivni protein
- s-glukoza, s-K+, s-Na+, s-Cl-, s-Ca2+, s-sečnina, s-kreatinin (pri hemodializnem bolniku vse določitve
opravimo po zadnji hemodializi)
- EKG
velik operativni poseg
- hemogram
- PČ, INR, aPTČ, zapiralni čas (ob nagnjenosti h krvavitvi)
- C-reaktivni protein
- s-glukoza, s-K+, s-Na+, s-Cl-, s-Ca2+, s-sečnina, s-kreatinin (pri hemodializnem bolniku vse določitve
opravimo po zadnji hemodializi)
- s-HCO3- (plinska analiza arterijske krvi pri s-HCO3- ≤18 mmol/l)
- krvna skupina in Rh-faktor
- EKG, RTG pc
- testiranje pljučne funkcije (kadilci, starejši od 40 let)
dodatni ukrepi
- serološke preiskave (hepatitis B in C, HIV)
- izključitev kolonizacije z MRSA, VRE ali drugimi odpornimi bakterijami (ESBL)
- antibiotična profilaksa v skladu s smernicami za preprečevanje endokarditisa
- nadomestno zdravljenje s hidrokortizonom pri zdravljenju z glukokortikoidi
Okrajšave: HIV - virus pridobljene imunske odpornosti, MRSA - na meticilin odporen zlati stafilokok, VER - na
vankomicin odporen enterokok, ESBL - odpornost na beta-laktamazo
Angioplastike in punkcije žilja ciji vratnih ven, saj se s tem prepričamo, da se

Angioplastike in punkcije žilja so zelo pogosti med posegom niso poškodovali sosednji organi,
posegi. Punkcije ven na okončinah uporabljamo in ocenimo položaj katetra.
za odvzem krvi in vnos zdravil. Punkcije peri- Za vse punkcije arterij uporabljamo katetre, ki
fernih ven ne zahtevajo nikakršne priprave bol- jih vstavljamo po Seldingerjevi metodi in jih po
nika. navadi prišijemo na kožo. Izjema je punkcija ar-
Pogosto so potrebne punkcije velikih ven (fe- terije za analizo plinske analize krvi. Skozi tako
moralne, jugularne in subklavijske) za parente- vstavljene katetre lahko opravljamo slikanja za
ralni vnos zdravil, nadzor tlakov v krvnem oceno prehodnosti žilja (angiografije) in angio-
obtoku, za potrebe hemodialize in za vstavitve plastike z vstavitvijo žilnih opornic ali brez njih.
začasne elektrode srčnega spodbujevalnika. Bol- Te katetre lahko uporabimo tudi za lokalno to-
niku v veno vstavimo vodilo ali različne tipe ven- pljenje strdkov (trombolize) ali lokalno zdravlje-
skih katetrov, ki jih prišijemo na kožo. Vstavitev nje tumorjev in krvavitev (embolizacije). Pri
teh katetrov opravimo po Seldingerjevi metodi, hujšem srčnem popuščanju lahko po takem ka-
če je le mogoče pod UZ kontrolo. tetru vstavimo tudi aortno črpalko. Te posege
Zelo priporočljivo je, da pred posegom pozna- opravljamo tudi pri zelo bolnih, celo življenjsko
mo stanje bolnikovih sposobnosti strjevanja krvi ogroženih bolnikih.
in število ter funkcijo trombocitov, druge pre- Če gre za nenujne ali načrtovane posege, je tre-
iskave ob tem niso potrebne, pač pa je običajno ba pred izvedbo posega preveriti le sposobnost
potrebna rentgenska kontrola RTG pc po punk- strjevanja krvi in izključiti prisotnost morebitne
sistemske okužbe, oceniti funkcijo jeter in pred- Laparoskopije

vsem ledvic, saj je rentgensko kontrastno sred- Laparoskopije so kirurški posegi, katerih inva-
stvo potencialno nefrotoksično. V ta namen zivnost je bistveno manjša kot pri klasičnih ki-
občajno opravimo predhodno osnovno labora- rurških posegih. Opravljajo se z minimalnimi
torijsko analizo krvi z določitvijo vnetnih para- rezi in minimalnimi poškodbami lokalnega tkiva
metrov, testov hemostaze, hemograma, elektro- in sosednjih organov. Okrevanje bolnikov po teh
litov in dušičnih retentov. Običajno pred pose- operacijah je zaradi manjših poškodb tkiva mno-
gom določimo tudi krvno skupino bolnika. go krajše kot pri klasičnih operacijah, pogostost
zapletov je enaka ali celo manjša. Kljub temu po
Endoskopije navadi zahtevajo splošno anestezijo.
Pri endoskopiji s kirurškimi oziroma endoskop-
skimi instrumenti v telo vstopamo prek narav- Priprava bolnika na laparoskopijo je enaka kot
nih telesnih odprtin in po naravnih telesnih priprava na klasični operativni poseg, saj ob
poteh. Najpogosteje jih uporabljamo v ga- neuspehu laparoskopskega posega slednje-
stroenterologiji (gastroskopija, kolonoskopija, mu sledi nadaljevanje v klasični poseg.
endoskopska retrogradna holangiopankreato-
grafija – ERCP, endoskopski ultrazvok), v pul-
mologiji (bronhoskopija), urologiji (cistoskopija) Klasični kirurški posegi
in ginekologiji (histeroskopija). Uporabljajo jih Klasični kirurški posegi (laparotomije, torakoto-
tudi otologi za pregled sinusov. Večina teh pose- mije, lumbotomije, kraniotomije, osteosinteze)
gov se opravlja brez anestezije ali v pogojih za- so velike operacije, kjer kirurg z večjimi rezi od-
vedne sedacije. Za bolnika so ti posegi večinoma pre neko telesno votlino ali področje udov ozi-
neprijetni, lahko precej naporni, lahko tudi bole- roma glave in neposredno pod kontrolo očesa
či. Sami diagnostični posegi ne potrebujejo pri- opravi operativni poseg. Te operacije so za bol-
prav bolnika na poseg. Priprava pa je potrebna, nika najbolj obremenjujoče, povzročajo več so-
ker so diagnostičnemu pregledu pogosto pridru- časnih poškodb lokalnega tkiva in zahtevajo
ženi še terapevtski posegi: punkcije, odščipi, daljše bolnišnično zdravljenje ter pozneje tudi
elektrokoagulacije in sklerozacije, odstranitve tuj- daljšo rehabilitacijo v domačem okolju. Običaj-
kov in kamnov, laserske ablacije, nastavitve žil- no je ob teh posegih potrebna splošna anestezi-
nih ščipalk, vstavitve endoluminalnih opornic ja, redkeje drugi načini anastezije.
ipd. Priprava na kolonoskopijo pa vključuje še Priprave bolnika na te posege so splošne, pove-
zaužitje velikih količin odvajalne tekočine za čiš- zane z oceno splošnega zdravstvenega stanja
čenje črevesja v kratkem času, ki povzročijo dri- bolnika (glej opis med velikimi kirurškimi pose-
sko in pri bolnikih zato le redko povzročijo gi) z oceno zmožnosti strjevanja krvi, funkcio-
srčno popuščanje ali hipervolemijo. nalnega stanja srčno-žilnega sistema, pljuč in
Pri omenjenih posegih je treba pri bolniku s ledvic ter z oceno presnovnega in endokrinolo-
KLB vselej opraviti vsaj teste hemostaze in he- škega stanja bolnika. To so pomembni podatki
mogram, pri bronhoskopiji pa še določitev zasi- za izvedbo varne anestezije in za oceno verjet-
čenosti kisika v krvi in spirometrijo. Tudi ti nosti uspešnega pooperativnega okrevanja ter tu-
posegi se pri bolnikih na hemodializi praviloma di pomembni podatki za individualne prilago-
opravijo na nedializni dan. ditve vrste operacije in poteka pooperativnega
zdravljenja. Priprave na operativni poseg pa so
tudi specifične, zahtevajo pa jih posamezni ope-
Odvajalne tekočine za čiščenje črevesja, ki jih rativni posegi oziroma narava osnovne ali pri-
bolnik popije v kratkem času in ki povzročijo druženih bolezni.
drisko, pri ledvičnih bolnikih zelo redko pov-
zročijo srčno popuščanje ali hipervolemijo.
PRIPRAVA BOLNIKA S KRONIČNO Operacije rakavih obolenj

LEDVIČNO BOLEZNIJO NA Pri bolniku s KLB veljajo enake indikacije in
NAJPOGOSTEJŠE OPERATIVNE POSEGE kontraindikacije za operativno zdravljenje no-
votvorb kot pri drugih bolnikih. Pri vseh bolni-
Operacije na odprtem srcu kih je treba oceniti stanje osnovne rakave bolezni
Pri bolnikih s KLB so zelo pogoste, verjetno ce- in možnosti za njeno ozdravitev, potencialno
lo najpogostejše med vsemi velikimi operativni- splošno izboljšanje stanja zaradi odstranitve naj-
mi posegi pri bolnikih s KLB. Posegi so zelo večje mase tumorja, zmanjšanje posledic rasti tu-
zahtevni zaradi načina anestezije in vzdrževanja morja zaradi pritiska ali vraščanja v druge organe
krvnega obtoka med posegom, zaradi pogostih in seveda celokupno psihofizično stanje, ki prav
vstavitev umetnih materialov v telo (zaklopke) in tako lahko omejuje še vedno mogoč radikalen ali
zaradi obsežnosti posega. Vsi ti posegi zahteva- paliativen poseg. K tej oceni pristopamo celovi-
jo posebno predoperativno pripravo bolnika z to in multidisciplinarno.
oceno stanja srca in ledvic. Onkolog oz. onkološki konzilj vedno najprej
Ocena stanja srca: z njo opredelimo predvsem oceni verjetnost ozdravljivosti maligne bolezni s
vrsto, nujnost in obsežnost ter tudi smiselnost kirurškim posegom v kombinaciji s še drugimi
operativnega posega. načini zdravljenja. Pri bolnikih, kjer je verjetnost
ozdravitve majhna, je onkolog dolžan presoditi,
Ocena stanja drugih organov in celokupnega ali operativni poseg bistveno doprinese k izbolj-
psihofizičnega stanja bolnika ter tveganja ob šanju kakovosti življenja in ohranjanju nemote-
predvidenem posegu in po njem: oceniti je tre- nega delovanja drugih organov in organskih
ba tveganje posega in tveganje pooperativnega sistemov, seveda ob hkratni oceni celokupnega
okrevanja ter verjetnost izboljšanja kakovosti psihofizičnega stanja bolnika.
življenja po posegu. Vedno mora biti pričako-
vana korist bolnika po opravljenem posegu
nedvomno večja od tveganja posega, da se zanj Kirurški poseg ob slabem psihofizičnem sta-
odločimo. nju bolnika lahko pomeni tako skrajšanje ži-
vljenja bolnika, kot tudi zmanjšanje njegove
Ocena prisotnosti morebitnih vnetnih kotišč, ki kakovosti, zato se pri bolnikih s slabim celo-
bi po uspešnem operativnem posegu lahko ogro- kupnim zdravstvenim stanjem operativni po-
žali bolnika: vedno ocenimo stanje zob, nosu in seg večinoma odsvetuje.
obnosnih votlin, pri ženskah še stanje rodil.
Vsaj z laboratorijskimi in slikovnimi preiskava- Konziliarna mnenja drugih zdravnikov so v po-
mi poskušamo izključiti prisotnost najpogostej- moč tako anesteziologu kot tudi kirurgu pri na-
ših malignih (rakavih) bolezni, ki bi lahko zaradi črtovanju in pripravi bolnika na poseg, morda pa
svoje narave izničile koristi opravljenega opera- še izraziteje pri pooperativnem vodenju bolnika.
tivnega posega na srcu. Konziliarni zdravniki lahko podajo mnenja o
Ocena ledvičnega delovanja: z njo ocenimo po- oceni stanja bolnika s svojega stališča (kardiolog,
trebo po prilagoditvi zdravljenja KLB ali nado- diabetolog, pulmolog, nefrolog …) ali pa akti-
mestnega zdravljenja ledvične odpovedi. vno sodelujejo pri pripravi bolnika oz. v posto-
perativnem vodenju. Bolnik lahko pred večjim
operativnim posegom potrebuje še predhoden
Pričakovana korist bolnika od opravljenega
poseg na srčnem žilju ali intenzivnejši pristop k
posega mora biti nedvomno večja od tvega- zdravljenju kroničnega srčnega popuščanja, mor-
nja za poseg, da se zanj odločimo. da ureditev sladkorne bolezni ali stabilizacijo ast-
me ter optimizacijo zdravljenja kronične ledvične
bolezni, še toliko bolj, če je zaradi tega že potre-
bno nadomestno zdravljenje ledvične odpovedi.
Ortopedske operacije obravnavo. Odločitev o načinu zdravljenja mo-

Ortopedske operacije so pri bolnikih s KLB ze- ra temeljiti na oceni vzroka te okvare in mož-
lo pogosto indicirane in nekoliko redkeje izve- nosti njegove odprave s kirurškim zdravljenjem.
dene zaradi številnih pridruženih bolezni. Kar Posebna pozornost mora biti namenjena oceni
nekaj teh bolnikov se zdravi zaradi posledic av- verjetnosti, da se bo po kirurškem zdravljenju
toimunskih bolezni, ki lahko povzročajo vnetja stanje bolnika izboljšalo, kar je mogoče le, če je
sklepov, njihovo zdravljenje pa osteoporozo ali poseg tehnično izvedljiv in če stanje gibal v ce-
aseptično nekrozo zaradi nekaterih zdravil. Bol- loti bolniku omogoča izvedbo predvidene po-
niki s KLB imajo zaradi pomanjkanja vitamina operativne rehabilitacije. Tu je smiselno vključiti
D pogostejšo osteoporozo, poleg tega pa še led- tudi mnenje zdravnika specialista rehabilitacij-
vično kostno bolezen (predvsem sekundarni hi- ske medicine.
perparatiroidizem). Zaradi polimorbidnosti so Verjetno nista pri nobenem drugem posegu kot
pogoste tudi artroze (obrabe sklepov) in zlomi, ravno pri ortopedskih operacijah tako pomemb-
predvsem hrbtenice in kolka. na mnenje bolnika in ocena njegove pripravlje-
Ortopedske operacije so namenjene predvsem nosti za tako zdravljenje ter njegovo sodelovanje
boljši kakovosti življenja bolnika – zmanjšanju predvsem med rehabilitacijo. Brez bolnikove re-
bolečine, izboljšanju drže ali gibljivosti bolnika sne pripravljenosti za sodelovanje v pooperati-
vključno z njegovo pokretnostjo, zato so tudi vni rehabilitaciji je operativni poseg že v izho-
kontraindikacije za te operacije mnogo strožje dišču nesmiseln, saj pomeni le tveganje za po-
kot pri operacijah malignih bolezni ter srca in ži- slabšanje zdravja in življenja. Nično pa je tudi
lja, ki so mnogo bolj povezane s preživetjem kot pričakovano izboljšanje kakovosti življenja.
ortopedske operacije. Pri bolniku s KLB je pred Skrbna priprava bolnika, ki temelji na nedvomni
vsako ortopedsko operacijo treba skrbno pre- indikaciji za kirurški poseg, ob upoštevanju stro-
tehtati indikacijo in oceniti, ali je končni učinek kovnih načel priprave bolnika na operativni po-
res izboljšanje kakovosti življenja brez poseg na skrbni predoperativni presoji stanja notra-
membnega ogrožanja njegovega zdravja in ži- njih organov in ustreznem predhodnem zdra-
vljenja. Potrebna je natančna ocena telesnega in vljenju njihovega morebitnega popuščanja je
duševnega stanja bolnika hkrati z oceno njegove ključ do uspeha pri operativnem zdravljenju vsa-
volje za sodelovanje v procesu rehabilitacije in kega, tudi kroničnega ledvičnega bolnika.
potenciala, ki mu ga še omogoča njegovo stanje
gibal, predvsem preostale mišične moči in trdno- Vsaj toliko, kot je pomembno sodelovanje
sti kostnine. Končna ocena je vedno rezultat so- zdravnikov različnih strok v pripravi na opera-
delovanja zdravnikov več strok in tudi bolnika tivni poseg, je pri tem pomembno tudi sode-
samega. lovanje bolnika samega. In tudi to je del
presoje zdravnika, ki bolnika na operativni po-
Ortoped mora oceniti stanje osnovne okvare gi-
seg pripravlja.
bal, zaradi katere je bolnik napoten v njegovo
Criqui MH, Langer RD, Fronek A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326: 381-
6.
Devereaux PJ, Goldman L, Cook DJ et al. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of
the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ 2005; 173: 627-34.
Eagle KA, Berger PB, Calkins H et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive
summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update
the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-53.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007
guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology
foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2009; 120: e169-276.
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297: 845-
50.
Kelly R, Staines A, MacWalter R et al. The prevalence of treatable left ventricular systolic dysfunction in patients who present with noncardiac
vascular episodes: a case-control study. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 219-24.
Krishnan M. Perioperative care of patients with kidney disease. Am Family Physician 2002; 66: 1471-7.
Lindenauer PK, Pekow P, Wang K et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:
349-61.
Mangano DT, Goldman L. Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333: 1750-6.
Stampfer MJ, Grodstein F, Bechtel S. Postmenopausal estrogen and cardiovascular disease. Contemp Intern Med 1994; 6: 47-56.
Wilcox C, Tisher CC. Handbook of nephrology and hypertension. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins Walters Kluwer, 2005.
Wong T, Detsky AS. Preoperative cardiac risk assessment for patients having peripheral vascular surgery. Ann Intern Med 1992; 116: 743-53.
TELESNA VADBA IN LEDVIČNA BOLEZEN

Bojan Knap
Je telesna vadba pomembna v sodobnem razvitem svetu?

Kakšna je vloga športa pri vzdrževanju primerne telesne pripravljenosti in motivaciji za redno
vadbo?
Je telesna vadba primerna za kroničnega bolnika?
Kakšno je stanje oziroma psihofizični profil kroničnega bolnika?
Katere oblike vadbe so najprimernejše?
So različne oblike telesne vadbe in šport zdravila?
Je količina telesne dejavnosti zelo pomembna in individualna glede na starost, sposobnost
posameznika?
ALI JE GIBANJE NUJNOST V SODOBNEM obsegu in take intenzivnosti, da omogoča opti-

SEDEČEM SVETU? malno rehabilitacijo in preprečuje vsakršno pre-
tiravanje, ki je povsem nepotrebno. Za vse
Telesna vadba presega pomen športa, vendar udeležence športnih tekmovanj in rekreacije bi
šport predstavlja bližnjico do redne telesne vad- moralo veljati sporočilo delfskega preročišča iz
be. Šport v izvirnem pomenu pomeni gibanje, antične Grčije: spoznaj samega sebe in v niče-
radost nad življenjem. »Di sportare« pomeni mer ne pretiravaj. Najti pravo mero zna biti v
razvedriti, veseliti se. Sama tekma in primerjanje športu kot v življenju najtežje. »Viva sport cum
z drugimi je le dodatna draž tega, čemur danes grano salis!«
pravimo šport, ki se vse bolj približuje gladia-
torstvu in izgublja bistven in izvoren namen Šport je lahko dodaten motiv za redno telesno
športa. Profesionalni šport ima le malo skupne- dejavnost. Pri ukvarjanju s športom pa je treba
ga s pravim športom. Šport pomeni tudi krepi- najti pravo mero, kanček soli. Velja naj antično
tev telesa med igro in je psihično poživljajoč, sporočilo: spoznaj samega sebe in upoštevaj
motivacijski in z malce modrosti primeren za zmernost v vsem!
vsa življenjska obdobja. V prevladujoče sede-
čem načinu življenja, ki je zaznamovan s preti-
ranim psihičnim stresom, je danes gibanje bolj POZITIVNI UČINKI REDNE TELESNE
in bolj pomembno tudi kot preventiva žilnim in VADBE
rakavim boleznim. Šport je pomemben tudi za-
radi samopodobe, čustvene in socialne rehabili- Redna in individualno prilagojena telesna dejav-
tacije telesno prikrajšanih oseb. Športno udej- nost ima številne pozitivne učinke na zdravje in
stvovanje je zelo pomembno tudi za bolnike, saj kakovost življenja pri prebivalstvu nasploh. Te-
jim omogoča druženje, boljšo kakovost fizične lesna vadba vpliva pozitivno v fizičnem, psiho-
in psihične rehabilitacije po težki in kronični bo- loškem, emocionalnem in psihosocialnem smi-
lezni. Šport je tudi najboljše zdravilo proti de- slu. Redna telesna vadba izboljša razpoloženje,
presiji. Tekma in rezultat sta za bolnike nepo- zmanjša pojave anksioznosti in depresije, zmanj-
membna, vendar tekmovanje omogoča dodatni ša učinke pretiranega stresa in olajša nadzor nad
motivacijski dejavnik za prilagojeno in ustrezno telesno težo (slika 1). Telesna dejavnost preven-
vadbo, ki mora biti individualno prilagojena po- tivno deluje proti srčno-žilnim boleznim in
samezniku. Ustrezna vadba mora biti v takem ohranja zdrave kosti, mišice in sklepe. Povezava
654 Telesna vadba in ledvična bolezen
med kakovostjo življenja in dejavnim načinom PSIHOLOŠKI IN TELESNI STATUS

življenja je še posebno prisotna pri starejši po- KRONIČNIH BOLNIKOV
pulaciji in pri kroničnih bolnikih. Kronični bol-
niki z nadomestnim zdravljenjem končne Za stanje kronične bolezni je pogosta tipična ne-
odpovedi ledvic so večplastno prizadeti in pri dejavnost, vdanost v usodo, izguba motivacije,
njih je aktivna rehabilitacija za ohranjanje kako- socialni in čustveni problemi. Omenjeno stanje
vosti življenja še pomembnejša. Nadomestno še poslabša stanje telesa in duha in ne pripomo-
zdravljenje končne odpovedi ledvic rešuje ži- re k dobremu zdravljenju kronične bolezni. Vse
vljenja in kljub funkcionalnim motnjam omo- omenjeno zelo slabo vpliva na kakovost življe-
goča relativno kakovostno življenje. Zmanjšana nja, ki se lahko po uspešni presaditvi ledvice ob
telesna zmogljivost v primerjavi z zdravimi je sodelovanju bolnika in lečečega tima zelo iz-
posledica uremične kardiomiopatije, sekundar- boljša. Telesna vadba omili atrofijo mišic in iz-
ne anemije, kostne bolezni, motenj v delovanju boljša se tudi slaba kapilarizacija mišic. Redna
avtonomnega živčevja, slabosti skeletnih mišic, vadba omili tako imenovano steroidno miopati-
socialnih, čustvenih težav in kronične utrujeno- jo. Po presaditvi se uremična miopatija in peri-
sti. Dobro sodelovanje z lečečim osebjem in ferna nevropatija zmanjšata po in ob telesni
aktiven pristop k rehabilitaciji omogoča veliko nedejavnoti povzročata hudo zmanjšanje abso-
boljšo kakovost življenja. To še posebno velja lutne moči mišic pri bolnikih z nadomestnim
po uspešni presaditvi ledvice. Mnogo je razlo- zdravljenjem končne odpovedi ledvic. Presadi-
gov za redno vadbo tudi pri bolnikih s končno tev poleg boljšega načina zdravljenja končne od-
odpovedjo ledvic in priporoča se, da se vadba povedi ledvic lahko prinese tudi nov čustveni
začne že v začetni stopnji ledvičnega odpove- zagon k večji pripravljenosti bolnikov v skrbi za
dovanja. Stranski učinki individualne rehabilita- lastno zdravje. Vadba po presaditvi ledvice lah-
cije s telesno vadbo so zelo redki. ko precej omili omenjeni problem. Seveda na
stanje telesa po presaditvi precej vpliva dolžina
zdravljenja končne odpovedi ledvic. Pomembno
je tudi skrbno zdravljenje vseh zapletov, kot je
recimo arterijska hipertenzija, sekundarni hi-
perparatiroidizem in hipertrofija levega prekata.
Redna vadba že med procesom zdravljenja in še
posebno po presaditvi zmanjša klasične dejav-
nike tveganja za srčno-žilne bolezni, ki so pri
bolnikih z okrnjenim delovanjem ledvic nekaj-
krat pogostejše izraženi kot pri drugih bolnikih.
Nekateri specifični dejavniki tveganja za srčno-
žilne bolezni, ki so vezani na dializo, se zmanj-
šajo, medtem ko se drugi, ki so pogojeni z
imunosupresivnimi zdravili, povečajo. Zmanjša-
Slika 1. Prehrana in gibanje vplivata na telesno težo.
na kardiorespiratorna rezerva skupaj z uremi-
čno kardiomiopatijo, pospešeno aterosklerozo
in povečanim delovanjem simpatičnega živčev-
ja prispeva k manjši zmogljivosti, večji obolev-
Telesna vadba je zdravilo, ki ima pozitivne fi- nosti in umrljivosti zaradi srčno-žilnih bolezni.
zične, socialne in psihološke učinke. Je pre- Aerobna kapaciteta je zmanjšana zaradi izgube
ventiva koronarni bolezni, raku in izboljša
periferne in centralne adapatacije na napor in za-
kakovost življenja.
radi kardiorenalne anemije. Inzulinska rezisten-
ca, arterijska hipertenzija in renalna osteo-
distrofija so dodatni dejavniki, ki negativno vpli-
Telesna vadba in ledvična bolezen 655
vajo na stanje teh bolnikov. Prisotna je še pod- omenjena intenzivnost napora traja vsaj dvajset
hranjenost zaradi povečane razgradnje protein- minut. Pol ure hoje vsak drugi dan je morda op-
ov ob zmanjšani sintezi. Kronično zdravljenje s timalni program vadbe, saj je počitek sestavni
steroidi je krivo za slabše stanje tetiv, mišic in del treninga. Poleg hoje je idealna oblika vadbe
sklepov. Pogostejša je ruptura ahilove tetive, mi- še hoja na smučeh, kolesarjenje v naravi in na
šična nemoč in aseptična nekroza kolka. sobnem kolesu. Omenjene dejavnosti so skupaj
s plavanjem glavne aerobne vaje, ki zmanjšajo
Kronična bolezen se lahko izrazi kot telesna in tveganje za srčne bolezni. Vaje za moč posebej
psihična nedejavnost, vdanost v usodo, izgu- ali skupaj z aerobno vadbo pozitivno vplivajo na
ba motivacije, socialne in čustvene težave, sintezo proteinov in stanje prehranjenosti.
atrofija mišic, težave s sklepi, zmanjšana aer- Uspešna presaditev pomeni boljšo telesno, ču-
obna kapaciteta ali kot podhranjenost. stveno in socialno rehabilitacijo, po presaditvi
pa najpomembnejši vzrok obolevnosti in umr-
ljivosti pri omenjenih bolnikih ostaja koronarna
TELESNA VADBA KOT POMEMBEN DEL bolezen.
TERAPIJE PRI KRONIČNIH BOLNIKIH Telesna vadba, ki je prilagojena počutju posa-
meznika, ni kontraindicirana pri nobeni stopnji
Izkušnje in študije kažejo, da je redna in indivi- kronične ledvične bolezni, saj lahko uporablja-
dualno prirejena vadba sestavni del zdravljenja mo metode aerobne vadbe nizke do srednje in-
tudi pri kronični bolezni. Telesna rehabilitacija tenzivnosti in zmerno obhodno oziroma
je po čustveni rehabilitaciji ključen dejavnik bolj- krepilno vadbo za preprečevanje hujše atrofije
še samopodobe in vključitve v normalno social- mišic zaradi mirovanja in uremične miopatije.
no in profesionalno življenje. Telesna dejavnost Najučinkovitejše so metode skupinske vadbe
je priznana in dokazana komplementarna oblika pod nadzorom izkušenega vaditelja. Dobre so
zdravljenja. Raznovrstna vadba je mogoča s po- izkušnje skupinske telesne vadbe pri bolnikih s
močjo dobrega sodelovanja lečečega tima. Mi- koronarno boleznijo v tako imenovanih koro-
šična moč se popravi z gimnastiko, primerne pa narnih klubih. Učinkovita je tudi vadba med he-
so tudi vaje gibljivosti, koordinacije in sprošča- modializo s posebej prirejenimi posteljnimi
nja. Najboljše rezultate vadbe dosežemo, če je kolesi, ki zmanjša oksidativni stres, tveganje za
ta pod nadzorom izkušenih in specialno uspos- koronarno bolezen, poveča učinkovitost dialize
obljenih fizioterapevtov, ki vadbo strokovno na- in poveča telesno zmogljivost.
črtujejo. Dosedanje izkušnje kažejo presenetljivo
ugodne učinke vadbe. Vadbo je treba razdeliti
Pozitivni učinki telesne vadbe so:
na ogrevalni del, glavni del in del umiritve tele-
- krepilna vadba v fitnesu zmanjša atrofijo mi-
sa. Uvodni del in del umirjanja lahko trajata 5– šic,
10 minut, medtem ko naj bi glavni del vadbe - aerobna vadba, kot so hoja, kolesarjenje in
trajal od 20–40 minut. Intenzivnost vadbe mo- plavanje, ohranja zmogljivost srca in žilja,
ra biti prilagojena posamezniku. Stopnja inten- - vpliv kombinacije obeh oblik vadbe z ustre-
zivnosti in čas glavnega dela vadbe naj se zno prehrano zmanjša problem slabe pre-
stopnjujeta počasi. Pri aerobni vadbi, na primer hranjenosti,
pri hoji, naj intenzivnost, ki povzroči dipnejo, - pričakovani pozitivni vpliv na srčno-žilne bo-
ne presega zmožnosti govora med vadbo. Iz- lezni še ni dokazan, ker še ni bilo opravljenih
jemnim posameznikom, ki vadijo redno in so dovolj intervencijskih in dolgotrajnih študij o
zelo zmogljivi, je lahko dovoljena tudi intenziv- vplivu telesne vadbe na dejavnike tveganja
za srčno-žilne bolezni.
nejša obremenitev. Hoja po ravnem predstavlja
idealno aerobno obliko vadbe. Zadovoljiva in-
tenzivnost pri bolnikih se doseže pri srčni fre-
kvenci okrog 120 srčnih utripov na minuto, če
656 Telesna vadba in ledvična bolezen
UČINKI REDNE TELESNE VADBE PRI gojeno vadijo tudi bolniki s srčnim popušča-
KRONIČNIH BOLNIKIH njem. Tudi pri srčnih bolnikih aerobna vadba
poveča aerobno kapaciteto, zmanjša arterijski
Redna in individualno prirejena vadba ima po- tlak, pozitivno vpliva na dejavnike tveganja za
zitivne učinke na funkcionalno zmogljivost, iz- koronarno bolezen, poveča aktivnost vagusa in
boljša anemijo, zmanjša dejavnike tveganja za zmanjša pojavljanje motenj ritma. Povečanje
srčno-žilne bolezni in izboljša psihosocialne vloge vagusa in zmanjšanje simpatične hipera-
probleme. Aerobna vadba ugodno deluje na ktivnosti je pozitiven rezultat treninga pri vseh
srčno mišico in poveča maksimalno porabo ki- kroničnih bolnikih. Izboljša se stanje srca in
sika. Poraba kisika, manjša od 17 ml kisika na zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti v prihod-
kilogram telesne teže, predstavlja povečano tve- nje, kar zaradi kratkega obdobja vadbe pri teh
ganje za kardiovaskularne dogodke. Poraba ki- bolnikih še ni dokazano. Vadba zmanjšuje kata-
sika bolnikov z ledvično odpovedjo je v primer- bolizem in preprečuje izgubo mišične mase in
javi z enako staro zdravo populacijo za 40 % podhranjenost. Izboljša se tudi struktura in
zmanjšana, vendar lahko primerna telesna vad- funkcija mišic. Vaje moči posebej ali z aerobno
ba tudi pri teh bolnikih aerobno sposobnost po- vadbo imajo anabolični učinek, še posebno ob
veča za 30 %. Tako se vrednosti porabe kisika ustrezni prehrani.
teh bolnikov približajo vrednostim, ki jih dose-
gajo zdravi posamezniki. Normalna poraba ki- Pozitivni učinki telesne vadbe so:
sika je med 40 in 70 ml kisika na kg telesne teže, - zveča funkcionalno zmogljivost duha in te-
ki pa z leti in predvsem z neaktivnostjo upada. lesa,
Idealne oblike aerobne vadbe predstavljajo ko- - izboljša anemijo,
lesarjenje, plavanje in hoja (slika 2). - zmanjša pojavljanje debelosti,
- zmanjša pojavljanje diabetesa,
- pozitivno vpliva na regulacijo krvnega tlaka,
- zmanjša dejavnike tveganja za srčno-žilne
bolezni in raka,
- izboljša psihosocialne razmere.
- podaljša delovanje presajene ledvice?
Individualna vadba je del rehabilitacije tudi pri

kroničnih bolnikih. Vpliv na telesno in psihično
zmogljivost, vzdržljivost, moč ter socialni in ču-
stveni blagor je zelo pozitiven. Nizko do srednje
intenzivna aerobna vadba, vaje za moč, vaje gi-
bljivosti in koordinacije so temelj primernega
vadbenega programa. Zmanjšanje tveganja za
srčno-žilne bolezni je pričakovano, čeprav še ni
Slika 2. Piramida telesne aktivnosti. Vsakodnevna telesna dokazano. Stranski učinki vadbe so zelo redki.
aktivnost je zelo pomembna. Aerobne vaje in vaje za moč so pomembne tu-
di zaradi anaboličnega učinka in zmanjšanja
podhranjenosti.
Presnovna prilagoditev na telesno vadbo je po-
sledica povečanega izgorevanja maščob v mašč-
Individualno odmerjena, strokovno vodena
obnih celicah, ki se pospešeno porabljajo tudi telesna vadba ima mnogotere dobre učinke
kot izvor energije v srčni mišici. Zaradi prilago- na zdravje in zanemarljivo malo stranskih
ditve mišic oziroma periferne prilagoditve (po- učinkov.
leg centralne, ki se dogaja v srcu) lahko prila-
Telesna vadba in ledvična bolezen 657
Zelo pomemben je pozitiven motivacijski vpliv Bolnikom svetujemo redno, nizko do srednje
zdravstvenega osebja na redno telesno vadbo intenzivno vadbo pod strokovnim nadzorom,
kroničnih bolnikov. ki je prilagojena zmogljivostim posameznika.
Koristi tudi vadba v postelji ali med hemo-
dializo.
Blinc A, Bresjanac M. Telesna dejavnost in zdravje. Zdrav Vestn 2005; 74: 771–7.
Bohm C J, Ho J, Duhame T A. Regular physical activity and exercise therapy in end-stage renal disease: how should we »move« forward? J Neprhol
2010; 23: 235–43.
Clyne N. The importance of exercise training in predialysis patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol 2004; 61: Suppl 1: S10–3.
Daul AE, Schafers RF, Daul K et al. Exercise during hemodialysis. Clin Nephrol 2004; 61: Suppl 1: S26–30.
Deligiannis A. Exercise rehabilitation and skeletal muscle benefits in hemodialysis patients. Clin Nephrol 2004; 61: Suppl 1: S46–50.
Fuhrmann I, Krause R. Principles of exercising in patients with chronic kidney disease, on dialysis and for kidney transplant recipients. Clin
Nephrol 2004; 61: Suppl 1: S14–25.
Johansen KL. Exercise in the end-stage renal disease population. J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1845–54.
Knap B, Buturović-Ponikvar J, Ponikvar R, Bren AF. Regular exercise as a part of treatment for patients with end-stage renal disease. Ther Apher
Dial 2005; 9: 211–3.
Kouidi EJ. Central and peripheral adaptations to physical training in patients with end-stage renal disease. Sports Med 2001; 31: 651–65.
Krause R. WGRR-European Working Group on Renal Rehabilitation and Exercise Physiology. Nephrologists’ view on exercise training in chronic
kidney disease (results of the questionnaire at the WCN 2003). Clin Nephrol 2004; 61: Suppl 1: S2–4.
Painter PL, Hector L, Ray K et al. Effects of exercise training on coronary heart disease risk factors in renal transplant recipients. Am J Kidney Dis
2003; 42: 362–9.
Painter PL, Hector L, Ray K et al. Randomized trial of exercise training after renal transplantation. Transplantation 2002; 74: 42–8.
Parsons TL, Toffelmire EB, King-VanVlack CE. The effect of an exercise program during hemodialysis on dialysis efficacy, blood pressure and quality
of life in end-stage renal disease (ESRD) patients. Clin Nephrol 2004; 61: 261–74.
Van Vilsteren MC, de Greef MH, Huisman RM. The effects of a low-to-moderate intensity pre-conditioning exercise programme linked with
exercise counselling for sedentary haemodialysis patients in The Netherlands: results of a randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant 2005;
20: 141–6.
Wilund K R, Tomayko E J, Wu P T et al. Intradialytic exercise training reduce oxidative stress and epicardial fat: a pilot study. Nephrol Dial Transplant
2010; 25: 2695–701.
PREHRANA PRI KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI

Bojan Knap
Kako dolgo že vemo, da je hrana zdravilo?

Je hipoproteinska dieta metoda zdravljenja pri kronični ledvični bolezni?
Je proteinska energetska malnutricija problem pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo in je
povezana s tradicionalnim zdravljenjem?
Vnos katerih hranil je treba nadzorovati pri kronični ledvični bolezni?
Je ocena prehranskega stanja bolnikov in prehransko svetovanje pomembno pri bolnikih s
kronično ledvično boleznijo?
Problem prehrane bolnikov s kronično ledvično VZROKI PODHRANJENOSTI

boleznijo (KLB) je večplasten. Ti bolniki so do-
stikrat neješči, izgubijo voljo do življenja in se Podhranjenost in motnje hranjenja so pri KLB
premalo gibljejo. Vse to privede do zmanjšanja posledica:
puste telesne mase in do beljakovinsko-energij- - zmanjšanega apetita,
ske podhranjenosti. Omejevanje vnosa beljako- - omejevalne prehrane pri vnosu beljakovin in
vin s hrano po eni strani upočasni napredovanje energije,
kronične ledvične bolezni in pomeni »zdravilo«, - uremičnih toksinov,
ki pa ga lahko dovolimo le pri normalno prehra- - sindroma MIA (podhranjenost, vnetje, atero-
njenih bolnikih. Po sedanjih priporočilih je pri- skleroza),
poročena omejitev vnosa beljakovin do 0,8 g - presnovne acidoze in
beljakovin na kg telesne teže na dan. Zdrava - endokrinih dejavnikov (inzulinska rezistenca,
uravnotežena prehrana pri zdravi populaciji sve- sekundarni hiperparatiroidizem, povišana vred-
tuje vnos beljakovin 1 g/kg telesne teže na dan. nost leptina in neugodni gastrointestinalni de-
Polovica zaužitih beljakovin mora biti živalske- javniki).
ga izvora. Zaradi slabšega apetita, ki ga povzroča motnja v
Bolniki s kronično ledvično boleznijo so še po- delovanju hipotalamusa (neravnovesje grelina in
sebno občutljivi za podhranjenost in potrebuje- leptina), je treba redno nadzorovati prehranski
jo vsaj prehransko svetovanje, če že ne terapije. status in ogroženimbolnikom ponuditi prehra-
Podhranjenost vpliva na kakovost življenja, obo- njevalni načrt. Ledvični bolniki, ki imajo zmanj-
levnost, umrljivost in na slabšanje kronične led- šano glomerulno filtracijo (GF) < 60 ml/min/
vične bolezni. 1,73 m2, spontano omejijo vnos beljakovin in
kalorij zaradi uremičnih toksinov, povečanega
Prehranska terapija je pri KLB celo enakovred- leptina in počasnega praznjenja želodca. Pov-
no terapevtsko sredstvo, tako kot drugi načini prečen vnos hrane teh bolnikov je običajno
zdravljenja, saj prehranski ukrepi znižajo ure- manjši od priporočenega, ki znaša 30–35
mično toksičnost, zmanjšajo nevarnost pod- kcal/kg telesne teže na dan, in polovica bolni-
hranjenosti in upočasnijo napredovanje kroni- kov je podhranjenih.
čne ledvične bolezni.
660 Prehrana pri kronični ledvični bolezni
OCENA PREHRANSKEGA STATUSA PRI Tabela 1. Vzroki podhranjenosti pri bolnikih s kronično
LEDVIČNI BOLEZNI ledvično boleznijo.
Zaradi pomena in pogostosti podhranjenosti je vzroki podhranjenosti pri ledvičnih bolnikih

potreben skrben nadzor prehrane in prehran- - zmanjšan vnos hrane
skega stanja pri vseh ledvičnih bolnikih. Pre- - omejevalna prehrana in zmanjšan vnos beljakovin
hranskega statusa bolnikov ni mogoče oceniti z - uremični toksini*
enim samim kazalnikom, ampak moramo - presnovna acidoza
spremljati različne parametre. Najpogostejše pre- - endokrini dejavniki
sojajo naslednje kazalnike stanja prehranjenosti: - gastrointestinalni dejavniki
prehrana in ocena prehrane, antropometrija, - sindrom MIA (podhranjenost, vnetje,
koncentracija plazemskih beljakovin (serumski ateroskleroza)
albumin, serumski transferin, status železa, pre- uremični sindrom in z njim povezani vzroki
albumin, C-reaktivni protein, IgF 1), subjektivna podhranjenosti
globalna prehranska ocena, serumska koncen-
tracija kreatinina v odvisnosti od telesne višine - inzulinska rezistenca
- moten očistek lipidov
kot indeks razmerja med kreatininom in telesno
- presnovna acidoza
višino, koncentracija aminokislin v plazmi,
- sekundarni hiperparatiroidizem
študije dušične bilance, ocena funkcije imun- - uremična kostna bolezen
skega sistema, meritve sestave telesa z bio- - motnje v presnovi vitamina D
impedanco in podobno. Za klinično prakso so - hiperkaliemija
pomembni: - hiperfosfatemija
- ocena prehrane, - kronična vnetna reakcija
- antropometrija, - povečan katabolizem beljakovin
- ocena visceralnih proteinov na osnovi serum-
ske koncentracije albumina, transferina, preal-
bumina, Posebna in dodatna prehranska podpora je
potrebna pri bolnikih, ki imajo: indeks telesne
- biokemični kazalniki: serumska koncentracija
mase (BMI) < 20 kg/m2, ki so izgubili več kot
kreatinina, sečnine, kalija, fosfatov, holesterola,
10 % teže v zadnjih šestih mesecih, ki imajo se-
- število limfocitov in rumsko koncetracijo albumina pod 35 g/l in
- komplement v serumu. serumsko koncentracijo prealbumina pod 300
mg/l.
Reden prehranski pregled s kontrolo labora-
torijskih prehranskih kazalnikov (serumska
koncentracija proteinov, albumina, transferi-
na, prealbumina, holesterola) preprečuje obo-
VPLIV PREHRANSKE TERAPIJE NA
levnost in umrljivost bolnikov zaradi podhra- SLABŠANJE LEDVIČNE FUNKCIJE
njenosti.
Zmanjšan vnos beljakovin (0,8 g/kg/dan) upo-
časni napredovanje KLB. Da bi upočasnili slab-
V veliko pomoč nam je redno spremljanje tele- šanje ledvične funkcije, se ta ukrep predlaga že
sne teže, subjektivna globalna prehranska ocena pri glomerulni filtraciji, večji od 60 ml/min/1,73
in indeksi telesne sestave z bioimpedanco. Pre- m2/1,73 m2. Pri napredovali ledvični bolezni je
hransko svetovanje mora redno potekati, pose- težko izločiti tudi druge dejavnike, ki poslabšu-
bno v skupini ogroženih bolnikov (tabela 1). Če jejo ledvično bolezen, kot so: zvečan krvni tlak,
običajna prehrana ne zadostuje, so priporočljivi proteinurija, vrsta nefropatije, hiperlipoproteine-
prehranski nadomestki. Izjemoma je potrebna mija in motnje metabolizma kalcija in fosforja.
parenteralna terapija, ki je skrajen terapevtski Podobno ugodni učinki zmanjševanja beljakovin
ukrep, ko odpove enteralno hranjenje. v prehrani so prisotni tudi pri diabetični nefro-
Prehrana pri kronični ledvični bolezni 661
patiji. Zmanjšan vnos beljakovin v obdobju pred je ob tem zelo zmanjšanem vnosu proteinov nuj-
dializo omeji nastajanje uremičnih toksinov. Ob no redno spremljanje nutricijskega statusa.
manjšem vnosu beljakovin so lažje vodljivi tudi Najpomembnejši ukrep je zdravljenje presnovne
drugi znaki napredovale ledvične bolezni, kot so: acidoze, ki je glavni povzročitelj povečane raz-
presnovna acidoza, sekundarni hiperparatiroidi- gradnje telesnih beljakovin ter negativno vpliva
zem, osteodistrofija, hiperkaliemija, nevropatija, na aktivnost inzulina in na uporabo glukoze. Ob
utrujenost, anoreksija in srbenje. Huda beljako- presnovni acidozi se koncentracija kortizola po-
vinsko-energijska podhranjenost se ob omejitvi veča, kar še bolj prispeva k zmanjšanju puste te-
beljakovin v prehrani lahko še poslabša. lesne mase. Učinkovito zdravljenje kronične
ledvične bolezni zmanjša podhranjenost.
BELJAKOVINSKO-ENERGIJSKA
Metabolizem proteinov je moten tudi zaradi se-
PODHRANJENOST PRI LEDVIČNI
kundarnega hiperparatiroidizma, inzulinske od-
BOLEZNI
pornosti in pomanjkanja učinkovitosti rastnega
Podhranjenost je pri bolnikih s končno ledvično hormona.
odpovedjo, ki se zdravijo s hemodializo in peri-
tonealno dializo, pogosta. Dializna podhranje- Minimalen vnos beljakovin pri kronični ledvi-
nost je v številnih primerih posledica neustrez- čni bolezni naj bi znašal 0,8 g proteinov/kg/na
nega hranjenja v preddializnem obdobju. Pri dol- dan. Pri vseh bolnikih na tej dieti je treba ves
gotrajnem zdravljenju s hemodializo sta obolev- čas skrbno spremljati prehransko stanje.
nost in umrljivost zaradi beljakovinsko-ener-
gijske podhranjenosti višji. Beljakovinsko-ener- Za zagotavljanje ravnovesja dušične bilance mo-
gijska podhranjenost se običajno izraža pri bol- ramo zadostiti tudi energijskim potrebam. Pora-
nikih z glomerulno filtracijo, nižjo od 15 bo kalorij in vnos proteinov izračunamo na
ml/min/1,73 m2. Prevalenca beljakovinsko- kilogram idealne telesne teže. Dve tretjini belja-
energijske podhranjenosti znaša v skupini bolni- kovin mora biti živalskega izvora, saj imajo več-
kov pred začetkom zdravljenja s hemodializo 40 jo biološko vrednost. Omejiti moramo vnos
% in 10–70 % pri bolnikih, ki se zdravijo s he- fosfatov, ki ne sme preseči 700 mg na dan, in
modializo in peritonealno dializo. Beljakovinsko- skrbno voditi presnovno acidozo, vodno in elek-
energijska podhranjenost močno poveča obolev- trolitsko bilanco.
nost in umrljivost bolnikov s kronično ledvično
boleznijo. Pri dializnih bolnikih je zmanjšana se- Vitamini in minerali
rumska koncentracija albumina močan napo- Pri omejujoči hipoproteinski dieti lahko pride do
vednik večjega tveganja za smrt. pomanjkanja riboflavina, tiamina, piridoksina in
Mehanizem beljakovinsko-energijske podhranje- askorbinske kisline. Nadomeščata se piridoksin
nosti je odvisen od mnogih dejavnikov. Najpo- (5–10 mg na dan) in askorbinska kislina (50 mg
membnejši so: slabe prehranjevalne navade in na dan). Maščobotopnih vitaminov ne smemo
dietni režim, moten metabolizem maščob in nadomeščati, razen analogov vitamina D, ki se
ogljikovih hidratov, motnja v presnovi aminoki- dodajajo zaradi zdravljenja renalne osteodistro-
slin, nenormalni hormonski odziv, izguba hranil, fije v začetni dozi (0,25 ug/2 dni). Pomanjkanje
uremična toksičnost in katabolizem. Pogosto jo vitamina D je prisotno na severni polobli od okt-
povzročajo energijsko presiromašna hrana, rela- obra do aprila zaradi pomanjkanja UV-sevanja,
tivno preveč beljakovin v preddializnem obdob- zato se priporoča jemanje D3 vitamina pri celo-
ju in premalo beljakovin v obdobju dialize. Pri tni populaciji v obliki kapljic, recimo 40 kapljic
glomerulni filtraciji pod 10 ml/min/1,73 m2 se na teden. Potreben je tudi zadosten vnos kalcija
pri dobro prehranjenih bolnikih priporoča pre- (2 g na dan). Železo moramo običajno dodajati
hrana z zmanjšanjem vnosa proteinov na 0,64 pri najstrožji dieti in pri zdravljenju renalne ane-
g/kg/dan, ki pa lahko poveča podhranjenost in mije. Elementov v sledovih običajno ni treba do-
dajati, razen izjemoma cinka in selena. Baker je alne sposobnosti bolnika in svojcev. Pri zahtev-
izjemoma lahko toksičen, prav tako aluminij, ki nejših bolnikih in bolnikih z zapletenimi dieto-
se ne uporablja več kot fosfatni vezalec. Splošna terapevtskimi potrebami je zaželena pomoč
priporočila o vnosu mineralov pri kronični led- usposobljenega prehranskega svetovalca ali kli-
vični bolezni so prikazana v tabeli 2. ničnega dietetika.
Tabela 2. Priporočila glede vnosa mineralov pri bolnikih s Vnos makrohranil pri kronični ledvični
kronično ledvično boleznijo. bolezni
Uravnoteženo prehrano pri kronični ledvični bo-
potrebna količina mineralov pri kronični lezni zaznamuje ustrezno razmerje med posa-
ledvični bolezni meznimi hranili, ki so nosilci energije, zato
- fosfat 600–1000 mg/d* moramo posebno pozornost nameniti količini
- kalij 1500–200mg/d** beljakovin in beljakovinskih živil, ogljikovim hi-
- natrij 1,8–2,5g/d*** dratom in maščobam. Neprestano moramo
spremljati energijsko vrednost hrane. Če pri 3.
* odvisno od telesne dejavnosti, idealne telesne teže, stopnji KLB še lahko določimo energijske po-
spola, starosti, stanja prehranjenosti
** individualne zahteve so zelo različne trebe v odvisnosti od starosti, spola, fizične de-
*** glede na stopnjo kronične ledvične bolezni, javnosti in indeksa telesne mase, jih pri 4. stopnji
prehrano, vnos kalorij KLB že definiramo kot 35 kcal/kg idealne tele-
sne mase oziroma pri bolnikih, starejših od 60
PRAKTIČNI NAPOTKI ZA PREHRANO PRI let, kot 30 kcal/kg idealne telesne mase.
KRONIČNI LEDVIČNI BOLEZNI
Beljakovine
Splošni vidiki prehranjevanja Optimalno odmerjanje beljakovinskih živil je
Zdrava prehrana, ki človeku zagotavlja oskrbo z eden od ključnih dejavnikov za upočasnitev na-
energijo in hranili na varen in okusen način, ima predovanja KLB. Po izvoru ločimo beljakovin-
poleg socialne in energetske vloge tudi terapevtska živila živalskega in beljakovinska živila
ski učinek. Prehrana pri ledvični bolezni mora rastlinskega izvora. Ker vsebujejo beljakovinska
biti prilagojena bolnikovi spremenjeni presnovi, živila živalskega izvora beljakovine z biološko
terapiji in zmožnostim uživanja hrane. Ob po- popolnejšo aminokislinsko sestavo (vsebujejo
stavitvi diagnoze KLB začnemo bolnikom pred- vso paleto esencialnih aminokislin), jih naše telo
pisovati različne prehranske diete. Z njimi praviloma lažje in bolje izkoristi za gradnjo sebi
poskušamo slediti spremembam bolnikovega lastnih beljakovin. Beljakovinska živila rastlin-
zdravstvenega stanja in upočasniti napredovanje skega izvora vsebujejo beljakovine z biološko ne-
KLB, preprečiti zaplete in ohranjati čim boljšo koliko slabšo aminokislinsko sestavo, zato lahko
prehranjenost. pri njihovi presnovi nastaja več presnovkov.
Bolnikom moramo že v začetku razložiti, da ni
ene same, univerzalne ledvične prehrane, ampak Priporočen beljakovinski vnos je odvisen od
je to skupek različnih prehranskih zahtev, s kate- stopnje KLB.
rimi se neprestano prilagajamo spremembam Pri osebah z ohranjeno glomerulno filtracijo
zdravstvenega stanja. Zavedati se moramo, da znaša 0,8 g/kg telesne teže, pri osebah z
vsaka dodatna prehranska zahteva še bolj zoži zmanjšano glomerulno filtracijo se lahko
izbor živil, po katerih naj bi bolnik posegal vsak zmanjša na 0,6 g/kg do 0,75 g/kg idealne te-
lesne mase, kar upočasni napredovanje KLB,
dan. Preprosto omejevanje vnosa natrija drasti-
vendar lahko povzroči podhranjenost. Pri bol-
čno spremeni okusnost hrane. Sledenje vsem nikih, ki se začnejo zdraviti z nadomestnim
zahtevam terapevtske prehrane zahteva od bol- zdravljenjem (hemodializa ali peritonealna
nika veliko sodelovanja in pripravljenosti na ne- dializa), se prehranski vnos beljakovin zaradi
nehne spremembe, kar lahko presega intelektu-
hkrati povečati delež sladkornih živil za pribli-

kritja izgube aminokislin med postopkom dia- žno dve do tri prehranske enote.
lize poveča na 1,2 do 1,5 g/kg idealne telesne
mase. Ena prehranska enota živila vsebuje približno 10
g OH in 40 kcal. Ena prehranska enota pome-
ni: 2 žlički džema, marmelade, medu ali sladkor-
Živila, ki vsebujejo približno 7 g beljakovin vi- ja (kristalni, rjavi, sadni ...), 2 trda bombona ali 1
soke biološke vrednosti na prehransko enoto, so: sadno-žitno rezino (35 g).
mleko, kislo mleko, jogurt, kefir lonček ali 200
ml, skuta 2 žlici ali 50 g, kocka sira, velika kot Na dan naj bi zaužili od 2 do 4 prehranske eno-
škatlica vžigalic, ali 35 g mesa (goveje, svinjsko), te živil iz skupine ogljikovih hidratov. Ob ome-
perutnina 35 g, ribe 35 g, jajce 1 kos, kuhane jitvi beljakovinskega vnosa količino povečamo
stročnice (fižol, leča, čičerka ...) 2 žlici ali 50 g. V za dve do tri prehranske enote.
vsaki prehranski enoti škrobnatih živil je pribli-
žno 2 g beljakovin nizke biološke vrednosti. Bolnikom odsvetujemo uživanje vseh vrst mast-
Za optimalen izkoristek beljakovin poskušamo nega mesa, mastnih mesnih izdelkov (ki že tako
bolnikom predpisati prehrano, ki vsebuje vsaj ali tako vsebujejo tudi veliko kuhinjske soli, fos-
polovico beljakovin visoke biološke vrednosti, fatov in včasih tudi kalija), mastnih mlečnih iz-
kakršne so v živilih živalskega izvora. Ob tem se delkov, drobovine, maščobe živalskega izvora
zastavlja vprašanje, koliko naj omejimo vnos be- (mast, ocvirki, zaseka, loj ...) ter palmove in ko-
ljakovin v času slabšanja ledvičnega delovanja. kosove maščobe in trdih margarin!
Veliko ljudi namreč redno ali pogosto v svoji
redni dnevni prehrani zaužije več kakor 1 g be- Maščobe
ljakovin/kg telesne mase, zato v tem primeru že Delež maščob v prehrani poskušamo omejiti na
omejitev na 0,8 g/kg idealne telesne mase opa- največ 30 % dnevnega energijskega vnosa. Za-
zno zniža vnos beljakovin. To pomeni, da bi bi- radi neugodnega učinka nasičenih maščobnih ki-
la v začetni fazi KLB 1. ali 2. stopnje že samo slin na žilje poskušamo še posebno omejiti
takšna omejitev odličen dietoterapevtski korak. S njihov delež v prehrani, in sicer na manj kakor
slabšanjem ledvične funkcije (KLB stopnje 3 in 10 %, še bolje na manj kakor 8 % dnevnega
4) bo verjetno treba prehranski vnos beljakovin energijskega vnosa. Pri zgodnjih stopnjah KLB
še bolj omejiti. Omejevanje vnosa beljakovin pa (1. do 3. stopnja) naj bi z maščobami pokrivali
lahko pripomore k podhranjenosti, kar bolnika enak delež energije kakor pri zdravih osebah. Z
še bolj ogroža kot sama KLB. omejevanjem prehranskega vnosa beljakovin po-
stanejo maščobe alternativen vir energije, ki je
Ogljikovi hidrati praviloma siromašen s kalijem in fosfati, zato
Ogljikovi hidrati so najpomembnejši vir energi- lahko nekoliko povečamo njihovo količino v pre-
je. Delimo jih na enostavne ogljikove hidrate ali hrani. Ob tem naj bodo bolniki pozorni na ka-
sladkorje in na sestavljene ogljikove hidrate, kakovost maščob, ki jih uživajo. Zaradi kulinaričnih
terih najpomembnejši predstavnik je škrob. V užitkov bolnikom dopustimo poseganje po ma-
prehrani zdravih oseb naj bi z ogljikovimi hidra- slu, vendar le za namaz na kruhu v enem dnev-
ti pokrili okoli 55 % dnevnih potreb po energiji. nem obroku. Občasno in v manjših količinah je
Priporočila za bolnike v začetnih stopnjah KLB dovoljena tudi uporaba slanine, ocvirkov ali za-
so enaka, odstotek povečamo takoj, ko omejimo seke. Namesto teh maščob naj bolniki raje pose-
prehranski vnos beljakovin. Če je glomerulna fil- gajo po kakovostnih rastlinskih oljih, ki vsebujejo
tracija ohranjena, dajemo prednost polnozrna- višji delež enkrat in večkrat nenasičenih mašč-
tim izdelkom! Ko omejimo beljakovinski vnos obnih kislin. Prehranski dodatki v obliki ribjega
pod 0,8 g beljakovin/kg idealne telesne mase, olja, ki vsebujejo večkrat nenasičene maščobe se-
moramo povečati delež škrobnatih živil za pri- vernomorskih rib in kateri prek superhormonov
bližno dve do tri tanke rezine kruha na dan in eikozanoidov protivnetno delujejo pri ledvični
bolezni, niso kontraindicirani. Njihovi večkrat Prehranski ukrepi pri KLB 1. do 3. stopnje
dokazani pozitivni učinki, ki veljajo za preostalo Energijske potrebe pri bolnikih, starih nad 60
populacijo, še niso dokazani pri kronični ledvični let, znašajo 30 kcal/kg idealne telesne teže (ITT)
bolezni. Primerna rastlinska olja za pripravljanje in pri bolnikih, starih do 60 let, 35 kcal/kg ITT.
in zabeljenje hrane so: repično, oljčno, sojino in Vnos beljakovin naj bi bil 0,6–0,8 g/kg ITT,
sončnično olje. Margarine in margarinski nama- od tega ≥ 50 % beljakovin velike biološke
zi naj ne bodo namenjeni kuhanju, temveč le kot vrednosti.
namaz za na kruh in kot maščoba za pripravo
Vnos tekočine prilagajamo še ohranjeni ledvični
peciv.
funkciji: diureza + 500 ml; vnos natrija: 1 do 3
Priporočljiva je dieta z nizko vsebnostjo nasiče- g/dan, fosfatov: 800–1000 mg/dan, kalij: 2000
nih maščob in holesterola, saj je pri bolnikih s mg/dan. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo
KLB povečana ogroženost zaradi srčno-žilnih skrbimo za čim bolj urejeno raven glukoze v
zapletov. Običajno imajo bolniki v serumu po- krvi.
večane vrednosti trigliceridov in zmanjšane vred-
nosti zaščitnega HDL-holesterola. Kljub temu Prehranski ukrepi pri KLB 4-5. stopnje
morajo zaužiti dovolj ustreznih kalorij, da se izo- Energijske potrebe pri bolnikih, starih nad 60 let,
gnejo energijski in beljakovinski podhranjenosti. znašajo 30 kcal/kg ITT; pri bolnikih, starih do
60 let, 30 do 35 kcal/kg ITT. Vnos beljakovin:
Problem vnosa natrija in kalija
0,6–0,8 g/kg ITT; ≥ 50 % beljakovin velike bio-
Natrij je povsem normalna sestavina naše vsa- loške vrednosti. Vnos tekočine prilagajamo še
kdanje prehrane. Žal večje količine lahko pospe- ohranjeni ledvični funkciji.
šijo slabšanje ledvične funkcije. Ledvični bolniki Nujen je omejen vnos natrija in kalija na 2 g na
in tudi zdravi ljudje morajo omejiti vnos natrija dan. Prehrana z omejitvijo fosfatov in majhen
v vsakdanji prehrani. Natrij obremenjuje tudi vnos živalskih maščob v dnevni prehrani. Po-
zdrave ljudi in čezmeren vnos prek zapletenih trebna je ocena vnosa kalorij in beljakovin. Nuj-
mehanizmov srednjeročno obremeni ledvice in no je upoštevanje prehranskega načrta! Redno
pripomore k povečanju krvnega tlaka. Povečan se priporoča uživanje B-kompleksa z manjšim
krvni tlak pri bolnikih z napredovalo kronično odmerkom vitamina C. Treba je preveriti potre-
ledvično boleznijo je pogosto pogojen s presež- bo po nadomeščanju vitamina D in njegovih
kom natrija in posledično hipervolemijo. Urejen analogov.
krvni tlak je zelo pomemben zaradi hipertrofije
levega prekata, ki je neodvisen dejavnik tveganja NATRIJ IN OKUSNOST HRANE
za srčno-žilne zaplete.
S 5 do 6 grami soli na dan povsem pokrijemo vse
Vegetarijanstvo potrebe organizma po natriju. Kljub temu veči-
Vegetarijanstvo bolnikov s KLB lahko zaplete na ljudi z dnevno prehrano zaužije tudi do 12 g
prehransko svetovanje. V obdobju KLB stopnje soli, nekateri celo več, presežek soli pa iz organ-
1 in 2 je odgovorno laktovo vegetarijanstvo do- izma izločijo z sečem. Čim se pojavijo prvi zna-
pustno in primerno, saj takšna prehrana lahko ki slabšanja ledvične funkcije, poskušamo
kaže ugodne učinke pri preventivi krvnega tlaka zmanjšati prehranski vnos natrija na optimalno
in dislipidemije ter urejanju telesne mase in glu- količino 2000 mg oziroma še sprejemljivih 2500
koze v krvi. Pri KLB 3., še bolj pa 4. stopnje se mg. Če te podatke spremenimo v količino soli
zaradi morebitnega visokega prehranskega vno- (sol je najpogostejši vir natrija v naši prehrani),
sa kalija prehrana lahko nekoliko zaplete, vendar to pomeni 5 do 6 gramov soli na dan, kar je de-
je takšen način prehranjevanja še vedno v skladu jansko zdrav prehranski vnos soli. Če se izkaže
s priporočili. Za lažjo prepoznavo problemati- za potrebno, lahko pri nekaterih bolnikih pripo-
čnih živil in uporabo stročnic je v tem primeru ročimo še strožjo omejitev, in sicer od 3 do 4 gra-
potreben posvet s kliničnim dietetikom. me kuhinjske soli ali 1200–1500 mg natrija na
dan. Kaj pomeni prehranski vnos 3-4 gramov so- tivno nesprejemljiva za ledvične bolnike s kroni-
li na dan, si le težko predstavljamo. Pet gramov čno ledvično boleznijo od 3. stopnje naprej za-
soli je količina, ki si jo lahko odmerimo z eno čaj- radi nevarnosti hiperkaliemije. Redno moramo
no žličko. Tolikšno količino naj bi zaužili tako s nadzorovati vrednosti serumske koncentracije
soljenjem jedi kakor z uživanjem prikritih virov kalija in prehrano, kot tudi uživanje nekaterih
soli. V običajni prehrani znaša razmerje med ne- zdravil (zaviralci ACE, antagonisti recpetorjev
posredno uporabo soli s soljenjem jedi med ku- angiotenzina II – ARB, spironolakton) prilagaja-
hanjem in dosoljevanjem postrežene hrane ter ti glede na vrednosti koncentracije kalija v seru-
med posredno uporabo soli z uživanjem indu- mu. Hiperkaliemija, ki je pogostejša pri 4. ali 5.
strijsko pripravljenih prehranskih izdelkov in re- stopnji KLB, lahko privede do smrtno nevarnih
stavracijske hrane kar 1 : 3. To pomeni, da na vsa- motenj srčnega ritma. Pri vsakem bolniku mo-
ko žličko soli, ki jo uporabimo sami, zaužijemo še ramo individualno oceniti stanje, saj pri nekate-
tri žličke soli v že pripravljeni hrani. Prehranska rih bolnikih z ohranjenim ledvičnim delovanjem
industrija si z uporabo soli lajša tehnološke po- omejitve vnosa kalija niso potrebne. Pri KLB 1.
stopke, izboljšuje okus in teksturo živila ter podo 3. stopnje so vrednosti serumskega kalija pra-
daljšuje mikrobiološko obstojnost, saj je sol tudi viloma v mejah normale, razen pri bolnikih s
odličen konzervans. Ob tem bi nas najbolj moral sladkorno boleznijo, ki so zaradi hiporeninemi-
šokirati podatek, da lahko samo z nekaj rezinami čnega hipoaldosteronizma nagnjeni k hiperkalie-
običajnega kruha, ki ga kupimo v trgovini, zau- miji. Pri zapletih se lahko pojavijo tako hipokali-
žijemo kar polovico dnevno dovoljenega pre- emija (kot posledica nekaterih diuretikov, bruha-
hranskega vnosa soli! Ker postane kruh na tretji nja, diareje ali resne podhranjenosti) kakor hi-
in četrti stopnji kronične ledvične bolezni zelo perkaliemija kot stranski učinek zdravljenja z
dobrodošlo živilo z relativno nizko vsebnostjo nekaterimi antihipertenzivi. Šele pri KLB 4.
kalija in fosfatov, poskušamo bolnike navajati na stopnje moramo zaradi izrazito zmanjšane glo-
domačo peko neslanega kruha. Poleg tega bolni- merulne filtracije resno računati z omejevanjem
kom svetujemo še, da količino soli v prehrani prehranskega vnosa kalija. Kalij vsebuje večina
zmanjšujejo postopoma. Tako se bodo počasi živil, izjemno veliko ga je v mesu, mleku, zele-
navadili na manj slan okus hrane. Hrano naj si njavi in sadju. Živila, bogata s kalijem, so bana-
čim pogosteje pripravljajo sami iz osnovnih su- ne, melone, pomaranče, krompir, paradižnik,
rovin. Za boljši okus doma pripravljene hrane špinača, mleko. Zelo malo kalija vsebujejo pre-
lahko poskrbijo z obilico domačih začimb, meso čiščena škrobnata živila razen krompirja, tudi
naj pred pripravo marinirajo v mešanici kisa, se- sladkorni izdelki in maščobe so revni z njim.
sekljanih zelišč in malce olja. Meso je že naravno
slano, zato ga praviloma ni treba soliti. Če med Prehranski ukrepi pri hipokaliemiji
pripravo hrane uporabijo slan izdelek, kot je sla- Prehranski ukrepi, s katerimi poskušamo pove-
nina ali košček suhega mesa, naj te jedi ne solijo čati raven serumskega kalija, so dokaj enostavni.
več. Če že obiščejo gostinski lokal, naj zahtevajo, Bolnikom svetujemo, naj v okviru svoje običaj-
da vsaj nekatere jedi zanje pripravijo brez soli. ne prehrane zaužijejo vsaj eno porcijo ali tri pre-
Ko se pridruži še potreba po omejevanju fosfa- hranske enote krompirja (240 g) na dan in
tov, postane izogibanje izdelkom prehranske in- istočasno pri izbiri sadja in zelenjave prednostno
dustrije še bolj smotrno in mogoče nekoliko lažje posegajo po vrstah, bogatih s kalijem, ter popi-
razložljivo, saj je večina soljenih izdelkov hkrati jejo še po en do dva kozarca pravega sadnega ali
velik in nepotreben vir fosfatnih aditivov. zelenjavnega soka na dan.
Prehranski ukrepi pri hiperkaliemiji
KALIJ
Prehranski ukrepi, s katerimi poskušamo zniža-
Prehrana z mnogo kalija je pri zdravih ljudeh ti raven serumskega kalija, so vedno nehvaležni
idealna za urejanje krvnega tlaka, vendar je rela- in zahtevajo dobro poznavanje problematike. S
preveč radikalnimi zahtevami tvegamo, da ogro- (120 g). Občasno dovolimo tudi košček čokola-
zimo tudi vnos prehranskih vlaknin, v vodi top- de, a nikdar ne več! Sladkanje jedi in napitkov z
nih vitaminov, rudnin in številnih rastlinskih melaso odsvetujemo; bolniki naj jedi ali napitke
učinkovin. Bolnik naj svojo redno prehrano obli- raje sladkajo s sladkorjem. Če ni težav s fosfati,
kuje tako, da poleg dovoljene količine beljako- dovolimo največ eno prehransko enoto (1 lon-
vinskih živil izbere še potrebno količino škrob- ček) mleka ali fermentiranega mleka na dan.
natih živil, sladkorja in maščob, s čimer bo pokril Predstavljene preglednice so samo pripomoček
svoje energetske potrebe, ter največ dve pre- za hitro in preprosto uporabo in niso namenje-
hranski enoti sadja in šest prehranskih enot ne načrtovanju prehrane v času nadomestnega
zelenjave. zdravljenja končne ledvične odpovedi. Zahtev-
Pri izbiranju škrobnatih živil je treba močno neše bolnike je smiselno napotiti na prehransko
omejiti poseganje po krompirju in jedeh iz svetovanje h kliničnemu dietetiku.
krompirjevega testa, kot so njoki, svaljki, cmoki
in podobno, ter po kostanju. Te jedi naj bi bile FOSFATI
zelo redko na jedilniku in še takrat kvečjemu Fosfor je rudnina, ki je v sleherni celici našega
majhna porcija (120 g, dovoljena količina kosta- telesa. Zdaleč največ (okoli 85 %) ga je v kosteh.
nja znaša samo 6 dag). Tudi pri sadju in zelenja- Iz hrane, kjer je v obliki fosfatov, se vsrka v tan-
vi omejimo izbiro: bolnik naj prednostno izbira kem črevesu. Ker je tako rekoč vsa hrana dober
s seznama sadja in zelenjave z nižjo vsebnostjo vir fosfatov, je omejevanje njihovega prehran-
kalija. Po sadju in zelenjavi iz skupine z visoko skega vnosa izjemno zahtevna naloga. Običajno
vsebnostjo kalija naj poseže le izjemoma! Bolni- je treba prehranske zahteve podkrepiti z upora-
ke opozorimo, naj ne uporabljajo »dietne« soli ali bo fosfatnih vezalcev.
soli z manjšo vsebnostjo natrija, ker te vsebuje-
jo kalijev klorid. Večje omejevanje zelenjave in O prehranskem vnosu fosfatov obstajajo razli-
sadja ni smiselno, saj na ta način prehrano preveč čna priporočila. Standardi prehranske obravnave
osiromašimo. bolnikov s tretjo ali četrto stopnjo KLB EDT-
NA/ERCA 2002 navajajo ciljni prehranski vnos
Kuharska praksa med 600 in 1000 mg/dan, standardi NKF (2000)
Še pred kratkim smo zelo radi omejevali izbiro med 800 in 1000 mg/dan. V začetni fazi zado-
kulinaričnih tehnik za pripravo hrane in svetova- stuje že omejitev prehranskega vnosa beljakovin,
li bolnikom pretežno manj »zdrave« tehnike pri- saj že na ta način zmanjšamo prehranski vnos
prave. Že res, da kuhanje zelenjave ali mesa v fosfatov. Čim se pojavijo povečane vrednosti se-
večji količini vode odstrani nekaj kalija iz živila, rumske kocnetracije fosfatov, začnemo bolnika
vendar samo pod pogojem, da te tekočine poz- opozarjati tudi na živila, v katerih so fosfati
neje ne uporabimo, temveč jo zavržemo. Ob umetno dodani. Prehranska industrija uporablja
takšnem kuhanju izgubi živilo tudi nekaj svojega različne fosfatne soli, kot so razni fosfati, difos-
tipičnega okusa, kar vodi v slabše sodelovanje in fati, trifosfati, polifosfati, kot aditive z željo, da
posledično slabše upoštevanje napotkov. Bolni- bi izboljšala organoleptične lastnosti živila ali po-
kom svetujemo, naj raje omejijo izbor živil na ži- daljšala uporabnost. To naj ne bi bilo sporno, saj
vila z nižjo vsebnostjo kalija ter pri pripravi hrane zdrave ledvice odvečen fosfor brez večjih težav
uporabljajo vse tehnike, ki so tudi sicer označe- izločijo s sečem. Težave pa se pojavijo pri zmanj-
ne kot varne in zdrave. Tako bo okus jedi boljši, šani glomerulni filtraciji in so toliko večje, ker je
bolj poln, lažje bo nadzorovati vnos maščob. izkoristek umetno dodanega fosfata iz živil pre-
cej večji kakor iz naravnih virov. Bolnik naj se-
Živila z zmerno vsebnostjo kalija so prikazana v stavlja dnevne jedilnike pretežno z živili, ki
tabeli 3, z veliko količino kalija pa v tabeli 4. vsebujejo zmerne količine fosfatov, izogiba pa
Opozorilo. Krompir naj bo na jedilniku največ naj se živilom, ki jih vsebujejo veliko. Poleg tega
enkrat na teden, in še takrat le majhna porcija naj čim prej v svoji prehrani opustijo industrij-
Tabela 3. Vsebnost kalija v različnih živilih. Tabela 4. Živila, bogata s kalijem, ki so skoraj prepovedana.
sadje z zmerno količina kalija* sadje z veliko vsebostjo kalija*

- ananas 1 rezina - avokado, ¼ sadeža
- borovnice ½ lončka - banana, ½ sadeža
- breskev 1 drobna - dateljni, 5 sadežev
- brusnice ½ lončka - fige, sveže ali suhe, 2 kom
- češnje ½ lončka - granatno jabolko, 1 manjše
- čežana 100 ml - grenivka, sok 100 ml
- grenivka polovica sadeža - kivi, 1 srednje velik
- grozdje majhen grozd - mango, 1 srednje velik
- grozdni sok ali grozdni mošt 100 ml - marelice, 2 sveži, 5 suhih polovičk
- jabolčni sok ali jabolčni mošt 100 ml - pomaranča, 1 srednje debela
- jabolko srednje veliko - pomarančni sadni sok 100 ml
- lubenica 100 g - rozine, 1 zvrhana žlica
- mandarina en plod - slive, sveže ali suhe, 4 sadeži
- robide ½ lončka
zelenjava z veliko vsebnostjo kalija*
zelenjava z zmerno količino kalija**
- artičoke, ½ lončka, narezano na koščke
- beluši 6 kom - kuhan brokoli, ½ lončka
- cvetača 1 zajemalka - brstični ohrovt, 8 komadov
- čebula srednje velika - buča, kockice, ½ lončka
- gobice, sveže ali zamrznjene 1 zajemalka - fižol v zrnju, kuhan, ½ lončka
- jajčevec, narezan na kocke, 1 zajemalka - kitajsko zelje, narezano, ½ lončka
- korenček srednje velik - kolerabica, narezana na koščke, ½ lončka
- kumarice 1 manjša ali zajemalka - paradižnik, 1 srednje velik
- ohrovt 1 zajemalka - rdeča pesa, ½ lončka
- paprika sveža manjša - sveže stisnjen zelenjavni sok, 50 ml
- solata kristalka, radič, endivija 1 zajemalka - špinača, blitva, kuhana, ½ lončka
- stročji fižol ½ lončka
druga živila z veliko vsebnostjo kalija**
Opomba: en lonček znaša 200 ml. Pozor: pri vseh teh - arašidi, 30 g
živilih vedno upoštevamo priporočeno količino. Če - arašidovo maslo, 1 žlica
zaužijemo večjo količino od priporočene, bo tudi - čokolada, velik košček 30 g
prehranski vnos kalija višji od načrtovanega. - fermentirano mleko, vse vrste 1 lonček
*Na dan naj bi zaužili največ dve prehranski enoti - kakav, 1 žlička
sadja! - kostanj, 6 sadežev
**Na dan naj bi zaužili največ šest prehranskih enot - krompir, 1 manjši gomolj
zelenjave, lahko iste vrste, čeprav je zaradi načela - lupinasto sadje (orehi, lešniki …), 30 g
pestrosti bolje, da posegamo po različnih vrstah.
- marcipan košček, 20 g
- melasa, 1 žlica
sko predelana živila, ki vsebujejo veliko fosfatnih - mleko, vse vrste, 1 lonček
aditivov.
Živila z nižjo vsebnostjo fosfatov so: Opomba: en lonček meri 200 ml.
*Pozor: sleherna prehranska enota živila iz te skupine
- mleko in mlečni izdelki: kisla smetana, nekate- vsebuje več kakor 200 mg kalija! Če se zaužije ena
re vrste rastlinske smetane, rižev napitek, neka- prehranska enota iz skupine živil, ki vsebujejo veliko
tere vrste sojinega mleka; kalija, potem se v istem dnevu dovoli samo še ena
- meso: sveže ali zamrznjeno meso in perutnina, prehranska enota sadja iz skupine sadja z zmerno
sveže ali zamrznjeni ribji fileji, lignji, hobotnica; vsebnostjo kalija. S temi živili si občasno samo
nekoliko popestrimo dnevno prehrano.
nekatere vrste suhega mesa (pršut), vampi; **Na dan, ko bo bolnik izbral živilo (razen mleka) iz
- škrobnata živila: bela pšenična moka, riž, ko- te skupine, naj ne posega po sadju ali zelenjavi z
ruza, bel ali polbel kruh, pšenični in koruzni visoko vsebnostjo kalija.
zdrob, koruza pokovka (nesoljena!), testenine, nik naj kolikor je le mogoče omeji izdelke, ki vse-
kuskus, krompir, prosena kaša, pekovsko peci- bujejo fosfatne aditive, v prvi vrsti tiste izdelke,
vo iz bele pšenične moke; ki so pripravljeni iz dveh ali celo treh fosfatnih
- sadje: vse vrste sadja so revne s fosfati, zele- aditivov. Uporabljeni aditivi morajo biti zapisani
njava: večina zelenjave je revna s fosfati; na ovojnini izdelka. Takšno izločanje bo prineslo
- sladice: večina bombonov, želeji, večina doma dvojno korist, saj so vsa omenjena živila tudi ze-
pripravljenih biskvitov, kvašen šarkelj, zmrzli- lo slana.
na, večina piškotov brez obliva in nadeva; Prepovedana živila zaradi aditivov, ki so nepo-
- napitki: sadni sokovi in nektarji, voda z oku- treben vir fosfatov, so:
som, voda,žitna kava, čaj, oranžada, limonada, - mlečni izdelki: topljeni siri, sirne torte, sirni na-
kokta; mazi;
- drugo: med, marmelada, džem. - mesni izdelki: hrenovke, safalade, mesni sir,
Živila z veliko vsebnostjo fosfatov so: obarjene klobase, tipa posebna, savska, šunka,
- mleko in mlečni izdelki: fermentirano mleko pica, klobase za kuhanje, mesni narezek;
(jogurt, kefir ...), siri, skuta, sladoled, nekatere - sladice: napolitanke, industrijski keksi s krem-
vrste sojinega mleka, mandljev napitek; nimi nadevi, industrijske kremne rezine in ru-
- meso: tako rekoč vsi mesni izdelki, kot so sala- lade;
me, klobase, hrenovke, pašteta, večina drobo- - napitki: razne kole in ostale umetne pijače.
vine; Povečane vrednosti fosfatov v serumu so pri
- sardine in drobne ribe, ki jih lahko jemo s kost- dializnih bolnikih povezane z večjo umrljivostjo,
mi (girice, sardelice, papaline ...); predvsem na račun srčno-žilnih dogodkov. Po-
- škrobnata živila: polnozrnata moka in pekov- večane vrednosti fosforja so prisotne v serumu
ski izdelki iz nje, rjavi in divji riž, kruh s seme- že ob znižanju glomerularne filtracije (GF) na 60
ni, sadje; ml/min/1,73 m2 in manj. Visoke vrednosti fos-
- zelenjava: mlad zeleni grah, gobe, suhe stročni- fatov v serumu prispevajo k kalcifikaciji žil in
ce; sprožijo sekundarni hiperparatiroidizem, ki pov-
- sladice: čokolada, marcipan, rulade, keksi z na- zroči renalno osteodistrofijo.
devom ali oblivom;
Fosfatni vezalci so ob prehrani ključni za vzdrže-
- napitki: pivo, čokoladni napitki, kremni napitki
vanje normalnih vrednosti fosfatov v krvi. Obi-
(smutiji), napitki tipa kokakola;
čajno najprej predpišemo kalcijev karbonat.
- drugo: lupinasto sadje (orehi, lešniki, mandlji
Novejši vezalci, kot je sevelamer, ne povzročijo
...), arašidi in arašidovo maslo, razna semena
hiperkalciemije in ne prispevajo h kalcifikaciji ži-
(bučno semenje, sončnično semenje...).
lja. Vnos beljakovin, večji od 50 g na dan, pov-
Prečiščena škrobnata živila (bel kruh in pekovski zroči pozitivno bilanco fosfatov kljub fosfatnim
izdelki iz bele pšenične moke) vsebujejo manj vezalcem. Izogibati se je treba konzerviranim ži-
fosfatov kakor polnozrnati izdelki, vendar je pri- vilom in skrbno uporabljati analoge vitamina D
hranek relativno majhen. Z omejevanjem upo- (kalcitriol, parakalcitol). Redna kontrola serum-
rabe polnozrnatih izdelkov prehrano osiroma- ske koncentracije kalcija, fosfatov, parathormona
šimo prehranskih vlaknin (zato je še teže urejati v serumu so pomembne informacije glede zdra-
sladkorno bolezen in prebavo), folatov in rud- vljenja renalne osteodistrofije pri kronični ledvi-
nin. Odločamo se kompromisno – bolnik naj čni bolezni.
pokriva svoje potrebe po škrobnatih živilih z vsaj
eno tretjino polnozrnatih živil. Veliko preglavic NADZOR VNOSA TEKOČINE
povzročajo industrijsko pripravljena živila, ki so
posebno priljubljena zaradi okusnosti. Idealno bi Voda je za vzdrževanje telesnih funkcij nujno
bilo, da bi te izdelke povsem izključili iz svoje potrebna. V telo jo vnašamo z uživanjem razli-
prehrane, vendar je takšna zahteva nerealna. Bol- čnih tekočin in živil, deloma nastaja tudi med
presnovo. Nekaj vode (0,5–1 liter) se izloči sko- natih živil. Uživanje polnozrnatih živil je pri-
zi kožo, dihala in z blatom, preostalo izločimo s merno tudi za bolnike s četrto in peto stopnjo
sečem. Zdrava oseba naj bi izločila od 1,5 do 2 li- KLB. Ko bolniki v svoji redni prehrani ohranijo
tra seča na dan. V času napredovale kronične polnozrnata živila ter redno posegajo po pri-
ledvične bolezni lahko voda v telesu zastaja. Pri merni količini in vrstah sadja in zelenjave, tudi
teh bolnikih je količina zaužite tekočine odvisna lažje zagotovijo druga hranila, predvsem vitami-
od količine izločenega seča. Ker ob zastojih na- ne, topne v vodi.
stajajo edemi, se povečuje tudi bolnikova teža.
Bolniki naj se zato redno tehtajo vsak dan ter vo- Nadomeščanje mikroelementov
dijo dnevnik teže. Nadzor nad težo je še pose- Pogosto zaradi prehrane in pomanjkljivega vno-
bno pomemben pri bolnikih, ki jemljejo sa pride do pomanjkanja vodotopnih vitaminov.
diuretike. Na splošno velja, da v primeru zasta- Največkrat primanjkuje vitamina C, folata, B6,
janja seča bolnik lahko zaužije samo 0,5 litra te- kalcija, vitamina D, železa, bakra, cinka in selena.
kočine več na dan, kakor je izloči s sečem. V Pomanjkanje zadnjega je razlog za zmanjšani an-
večini primerov do zelo napredovale kronične tioksidantni ščit pri bolnikih s kronično ledvično
ledvične bolezni omejitev vnosa tekočine ni po- boleznijo. Železo se običajno nadomešča intra-
trebna, razen če se KLB pridruži še srčno po- vensko, vitamin D oralno ali parenteralno glede
puščanje ali prevelik vnos soli. Nenadzorovan na potrebe bolnika. Nadomeščanje L-karnitina
vnos tekočine lahko ob slabi diurezi privede do je odobreno v ZDA. Dodatna terapija z vitami-
arterijske hipertenzije in pljučnega edema. nom C (250 mg na dan) in vitaminom E (400 IU
na dan) nekaterim bolnikom odpravi mišične
KAJ PA DRUGA HRANILA? krče.
Nekoliko nenavadno je pri prehrani bolnikov s Kaj morajo nujno vedeti bolniki in svojci?
KLB opozarjati na prehranske vlaknine. Res ni- Preventiva in tudi dobra rehabilitacija pri led-
so neposredno povezane z delovanjem ledvic, vični bolezni sta lahko primerna telesna teža
zato pa močno vplivajo na urejanje sladkorne in urejen krvni tlak. Potrebna sta redna kon-
bolezni in raven serumskega holesterola. V okvi- trola krvnega sladkorja in krvnih maščob ter
ru splošne zdrave prehrane priporočamo pre- redno jemanje ustreznih zdravil. Redno sode-
hranski vnos okoli 30–35 g prehranskih vlaknin lovanje z zdravstvenim osebjem, ustrezna pre-
na dan. S hrano, ki je bogata s prehranskimi vlak- hrana in redno jemanje zdravil ob redni telesni
vadbi tudi bolnikom s KLB omogočajo kako-
ninami, dosežemo večjo nasitnost, počasnejše
vostno življenje in odlaganje končne odpove-
vsrkavanje glukoze iz prebavil in posredno tudi di ledvic ter tudi kakovostno življenje z eno od
nekoliko nižjo serumsko koncentracijo holeste- oblik zdravljenja končne odpovedi ledvic.
rola, zato je spodbujanje k uživanju takšne hrane
sestavni del dietoterapevtskih ukrepov pri KLB
stopnjah 1 do 3. Pri KLB stopnje 4 se zaradi mo- Vpliv prehrane na potek kronične ledvične bo-
rebitnih težav z apetitom poskušamo prilagajati lezni je poznan že dolgo časa. Prehrana z zmanj-
bolnikovi zmožnosti uživanja. Pri KLB stopnje 5 šanim vnosom beljakovin (tako imenovana
začnemo s prehodom na nadomestno ledvično hipoproteinska dieta) je pri kronični ledvični bo-
zdravljenje ponovno spodbujati uživanje pre- lezni terapevtski ukrep, ki je enakovreden dru-
hranskih vlaknin. Študije kažejo, da ledvični bol- gim oblikam zdravljenja. Stopnja kronične
niki v povprečju zaužijejo največ 10–12 g ledvične bolezni močno določa različne potrebe
prehranskih vlaknin na dan. Tako vse do četrte po hranilih.
stopnje ledvične odpovedi bolnike spodbujamo Namen prehrane je poleg socialnega in emocio-
k uživanju zelenjave in sadja (če je potrebno nalnega zadovoljstva tudi vzdrževanje primerne
omejevanje kalija, naj bolniki upoštevajo dovo- telesne teže in uživanje ustrezne količine makro-
ljeno količino in vrsto živil), stročnic in polnozr- in mikrohranil za dobro okrevanje pri zdravljenju
kronične ledvične bolezni. Poleg tega mora hra- Hipoproteinska dieta, zmanjšan apetit in drugi
na preprečevati renalno osteodistrofijo in zmanj- dejavniki, ki negativno vplivajo na prehrambni
šati tveganje za srčno žilne bolezni. Podhranje- status, še povečajo pomen skrbne ocene pre-
nost (tako imenovana malnutricija), ki je lahko hranskega statusa in prehranske podpore pri kro-
stranski učinek hipoproteinske diete, je pomem- nični ledvični bolezni.
ben negativen napovedni dejavnik tako za kako-
vost življenja kot tudi za obolevnost in umrljivost
bolnikov s KLB.
American Dietetic Association (ADA). Chronic kidney disease (CKD) evidence-based nutrition practice guideline. Executive summary of
recommendations. Chicago (IL):American Dietetic Association. 2010.
Bergstrom J, Lindholm B. Nutrition and adequacy of dialysis. How do hemodialysis and CAPD compare? Kidney Int 1993; 43: 39–50.
Bizjak M, Kovač D, Lindič J, Verhovec M. Diete za ledvične bolnike. Ljubljana: Domus, 1999.
Cano N, Aparicio M, Brunori G et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition 2009; 28: 401–14.
Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P e tal. ESPEN Guidlines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition 2006; 25: 295–310.
D‘Amico G, Gentile MG, Fellin G et al. Effect of dietary protein restriction on the progresion of renal failure: a prospective randomized trial. Nephrol
Dial Transpl 1994; 9: 1590–4.
Electronic copies Evidence based practice guidelines for the nutritional management of chronic kidney disease. Nutriton&Dietetic 2006; 9: 125–
138.
Ikizler T, Hakim RM. Nutrition in end-stage renal disease. Kidney Int 1996; 50: 343–57.
Knap B, Lavrinec J. Prehrana pri kronični ledvični bolezni. Ljubljana: Društvo ledvičnih bolnikov Slovenije; 2012. p. 1–38.
Kopple JD, Massry SG. Nutritional management of renal disease. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2004.
Lavrinec J. Zbirka receptov primernih za ledvične in dializne bolnike. Ljubljana: Društvo ledvičnih bolnikov, 2011 p. 1–143.
Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and on evaluation of death rate
differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458–82.
Mahan KL, Escott-Stump S. Krause’s food and nutrition therapy. 12th ed. St Louis: WB Saunders, 2008. p. 921–58.
Marckmann P. Nutritional status of patients on hemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1988; 29: 75–8.
Schutz T, Herbst B, Koller M. Methodology for the development of the ESPEN Guidlines on Enteral Nutrition. Clinical Nutrition 2006; 25: 203–9.
Toigo G, Aparicio M, Attman PO et al. Consensus report, Expert Working Group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency.
Clinical Nutrition 2000; 19: 197–207.
Wiggins KL. Guidelines for nutrition care of renal patients. 3rd ed. Chicago: American Dietetic Association, 2002.
NOSEČNOST IN KRONIČNA
LEDVIČNA BOLEZEN
Miha Lučovnik, Živa Novak Antolič
Kakšna je normalna vrednost serumskega kreatinina pri nosečnici v prvem trimesečju?

Kakšna je normalna vrednost sečnine pri nosečnici v prvem trimesečju?
Kakšna je normalna vrednost urata pri nosečnici v prvem trimesečju?
Kakšna je normalna vrednost endogenega očistka kreatinina pri nosečnici v prvem trimesečju?
Kateri je najpomembnejši podatek za svetovanje pred zanositvijo pri bolnici s kronično ledvično
boleznijo?
Zakaj včasih odsvetujemo nosečnost pri ženski s presajeno ledvico?
Kateri zaplet v nosečnosti in po porodu po porodu je najpogostejši pri ženski s kronično
ledvično boleznijo?
Kateri zaplet v nosečnosti in po porodu je najpogostejši pri plodu/novorojenčku matere s
kronično ledvično boleznijo?
Ali kronična ledvična bolezen poslabša izid nosečnosti?
Ali nosečnost poslabša potek kronične ledvične bolezni?
Ali so ženske, ki so proti nasvetu zanosile in je zaradi tega prišlo do odpovedi presajene ledvice,
upravičene do prednostne ponovne presaditve ledvice?
Pri ženskah s kroničnimi boleznimi so zapleti FIZIOLOŠKE SPREMEMBE

pred porodom, med njim ali po njem veliko po- V NOSEČNOSTI
gostejši kot v populaciji zdravih nosečnic. Kro-
nične bolezni mater tako pomembno vplivajo na Najizrazitejša fiziološka sprememba v nosečno-
stopnjo hude maternalne obolevnosti in umrlji- sti je povečana količina tekočine v telesu. Pro-
vosti. Večina perinatalne obolevnosti in umrlji- stornina krvi se poveča za približno 1,5 litra, pri
vosti je posledica zelo prezgodnjega poroda. čemer je povečanje prostornine plazme večje v
Tudi pri tem so pomembne kronične bolezni primerjavi s povečanjem prostornine eritrocitov,
matere, saj velikokrat zaradi slabšanja bolezni kar je vzrok za dilucijsko anemijo v nosečnosti.
svetujemo prekinitev nosečnosti pred donoše- Zaradi povečane prostornine krvi, povečanega
nostjo otroka. Še pred nekaj desetletji je bila pro- minutnega volumna srca in zmanjšanega peri-
gnoza za ženske s kroničnimi ledvičnimi fernega upora se poveča pretok skozi ledvici. To
boleznimi slaba. Vsestranski napredek medicin- se zgodi že zgodaj v nosečnosti. V drugem tri-
ske znanosti in tehnologije je omogočil prežive- mesečju je večji za 60–80 %, nato pa v tretjem
tje vedno mlajšim nedonošenčkom, ženskam s trimesečju nekoliko pade. Ob porodu je še ved-
kroničnimi ledvičnimi boleznimi pa omogočil, no 50 % večji kot pred zanositvijo.
da postanejo matere. Za preprečevanje zapletov Ledvici postaneta v nosečnosti zaradi povečane-
pri materi in otroku je dobro poznati osnove vo- ga pretoka krvi večji in težji. Ledvična meha in
denja nosečnosti pri teh bolnicah. sečevoda se razširita, desni bolj kot levi. To se
zgodi zaradi dekstrorotacije noseče maternice
in zvišanega nivoja progesterona. Tudi zaradi za-
stajanja seča nosečnice pogosteje zbolevajo za
672 Nosečnost in kronična ledvična bolezen
Tabela 1. Normalne laboratorijske vrednosti v nosečnosti.
trimesečje nosečnosti
parameter
prvo drugo tretje
sečnina (mmol/l) 2,8–4,2 2,5–4,1 2,4–3,8
kreatinin (µmol/l) 52–68 44–64 55–73
K+ (mmol/l) 3,3–4,1
Na+ (mmol/l) 130–140
sečna kislina (mmol/l) 0,14–0,23 0,14–0,29 0,21–0,38
dnevna proteinurija (g/24h) < 0,3
očistek kreatinina (ml/min) 140–162 139–196 119–139
vnetji sečil. Meja fiziološke hidronefroze je raz- prikazane omenjene in nekatere druge normalne
širitev votlega sistema ledvic do 2 cm. Mikro- laboratorijske vrednosti v nosečnosti.
skopska hematurija brez proteinurije, znakov
okužbe ali drugih znakov ledvične odpovedi je Pri vseh ženskah, posebej pa pri kroničnih bol-
lahko fiziološka v nosečnosti in je najverjetneje nicah, je zelo priporočeno svetovanje pred za-
posledica krvavitev iz majhnih venul v dilatira- nositvijo.
nem votlem sistemu. V nosečnosti pride do velikih sprememb v fi-
Zaradi povečanega pretoka skozi ledvici se v no- ziologiji ledvic.
Normalne laboratorijske vrednosti so v nose-
sečnosti poveča hitrost glomerulne filtracije. Ta
čnosti drugačne.
se ob koncu prvega trimesečja poveča za 50 % in Za najboljši izid nosečnosti je pomembno te-
ob koncu nosečnosti pade za 20 % ter se vrne sno sodelovanje nefrologa, perinatološkega
na prvotno vrednost v treh mesecih po porodu. internista, perinatologa in specialistov drugih
Zaradi povečane glomerulne filtracije se očistek strok tako pri posvetu pred zanositvijo kot pri
kreatinina poveča za okoli 50 %. Serumske kon- vodenju nosečnosti.
centracije kreatinina in sečnine so zato zmanjša- Nosečnico moramo poučiti kako pravilno
ne. Serumska koncentracija sečne kisline se v odda seč za preiskavo.
nosečnosti zaradi vpliva estrogena, povečane Od zanositve do vsaj 8. tedna nosečnosti naj
prostornine plazme in povečanja glomerulne fil- ženska s kronično ledvično boleznijo jemlje
tracije sprva zmanjša, nato pa postopoma spet 4000 μg (4 mg) folne kisline dnevno.
poveča do izhodiščnih vrednosti. Tako so na vi-
dez normalne vrednosti pri nosečnici lahko že VPLIV KRONIČNE LEDVIČNE BOLEZNI
znak slabšega delovanja ledvic. Spremeni se tudi NA NOSEČNOST
funkcija tubulov: reabsorpcija glukoze in amino-
kislin se zmanjša. Povečano je tudi izločanje be- Kronična ledvična bolezen poveča tveganje za
ljakovin, fiziološko do 0,3 g/24h. V tabeli 1 so zaplete v nosečnosti tako pri materi kot pri plo-
Tabela 2. Vpliv stopnje oslabljene ledvične funkcije na nosečnost.
stopnja okvare ledvične funkcije normalna ali blago oslabljena zmerna okvara huda okvara
zapleti pri nosečnici
25 % 50 % 85 %
(npr. preeklampsija)
zastoj plodove rast - 30 % 60 %
prezgodnji porod - 55 % 70 %
uspešna nosečnost 85–95 % 60–90% 20–30 %
Nosečnost in kronična ledvična bolezen 673
Tabela 3. Vpliv zmanjšane glomerulne filtracije na potek ledvične bolezni v nosečnosti in po njej.
serumska koncetracija kreatinina µmol/l

zaplet
< 125 125–180 > 180
poslabšanje ledvičnega delovanja 20–25 % 40 % 66 %
poslabšanje ledvičnega delovanja po porodu 20 % 50 % 60 %
ledvična odpoved v 6. mesecu po porodu 0% 2% 23 %
du. Pri nosečnicah s kronično ledvično bolezni-

jo je preeklampsija, ki se sicer pojavi v 3–10 % Vsi epidemiološki podatki so retrospektivni.
vseh nosečnosti 2–5-krat pogostejša (9). Pre- Potrebno je uvesti registre bolnic s kroničnimi
eklampsija je eden izmed najresnejših zapletov ledvičnimi boleznimi in izide nosečnosti.
nosečnosti in ostaja v razvitem svetu, tudi v Slo-
veniji, med najpomembnejšimi vzroki za mater-
nalno umrljivost in hudo obolevnost. tenzije in proteinurije pred zanositvijo ter vrste
kronične ledvične bolezni.
Pri plodu je pri nosečnicah s kronično ledvično
boleznijo 2-krat povečano tveganje za prezgod- Nosečnost lahko pospeši slabšanje ledvičnega
nji porod, ki je najpomembnejši dejavnik tvega- delovanja pri bolnicah s kronično ledvično bo-
nja za neonatalno umrljivost ter kratko- in leznijo. Do poslabšanja ledvične funkcije pride
dolgoročno obolevnost otrok. Veliko prezgod- lahko kadarkoli v nosečnosti, lahko pa tudi po
njih porodov pri ledvičnih bolnicah je iatrogenih porodu. Žal prekinitev nosečnosti tega procesa
– medicinsko indiciranih zaradi ogroženosti ma- vedno ne ustavi. Pri ledvičnih bolnicah je med
tere (npr. hude preeklampsije) ali ploda. Eden od nosečnostjo možno poslabšanje arterijske hiper-
znakov ogroženosti ploda je zastoj plodove rasti tenzije, pogosto pa je tudi povečanje proteinuri-
(angl.: intrauterine growth restriction – IUGR), je. V teh primerih je poslabšanje ledvične
do katerega pride pri nosečnicah s kronično led- bolezni, ki je pripeljalo do arterijske hipertenzije
vično boleznijo 5-krat pogosteje. Tveganje za in- in poslabšanja proteinurije, težko ločiti od pre-
trauterino smrt ploda je pri nosečnicah s eklampsije.
kronično ledvično boleznijo v primerjavi s po- Za ledvično bolezen govorijo eritrociturija, eri-
pulacijo zdravih nosečnic do 9-krat povečano. trocitni cilindri v sedimentu seča, vrednost sečne
Pri kronični ledvični bolezni so pogostejši tudi kisline pod 270 µmol/l in proteinurija ter arterij-
spontani splavi, večkrat pa je tudi treba otroka ska hipertenzija, ki se pojavita pred 20. tednom
poroditi s carskim rezom. nosečnosti.
Izid nosečnosti je odvisen od prisotnosti in stop-
nje zmanjšanja glomerulne filtracije, arterijske hi- Vpliv nosečnosti na potek kronične ledvične
pertenzije in proteinurije pred zanositvijo ter bolezni je odvisen od stopnje okvare ledvi-
vrste kronične ledvične bolezni. čnega delovanja pred nosečnostjo in more-
bitne prisotnosti hipertenzije ali proteinurije
Tabela 2 prikazuje vpliv stopnje okvare ledvične pred nosečnostjo.
funkcije na izid nosečnosti. Etiologija ni pomemben dejavnik, razen pri
SLE, sistemski sklerozi in nodoznem poliarte-
VPLIV NOSEČNOSTI NA KRONIČNO ritisu.
LEDVIČNO BOLEZEN Najbolj ogrožene za dolgoročno poslabšanje
ledvične funkcije zaradi nosečnosti so bolnice
Vpliv nosečnosti na potek ledvične bolezni je s koncentracijo serumskega kreatinina nad
prav tako kot vpliv ledvične bolezni na izid no- 125 μmol/l in hipertenzijo.
sečnosti odvisen od stopnje oslabljene ledvične Nosečnost odsvetujemo pri koncentraciji se-
funkcije, morebitne prisotnosti arterijske hiper- rumskega kreatinina nad 270 μmol/l.
Za preeklampsijo govorijo povečane serumske seče. Če se ledvična funkcija zelo poslabša, tudi
vrednosti sečne kisline in jetrnih encimov ter po- prekinitev nosečnosti ne zaustavi tega procesa.
jav arterijske hipertenzije in proteinurije po 20.
tednu. Zaradi vazospastične narave bolezni se PREDZANOSITVENO SVETOVANJE PRI
lahko proteinurija iz ure v uro spreminja. Do- KRONIČNIH LEDVIČNIH BOLNICAH
končno lahko preeklampsijo od poslabšanja led-
vične bolezni ločimo le z biopsijo ledvic. Biopsija O nosečnosti se je treba pogovarjati z bolnicami
v nosečnosti pride v poštev redko, predvsem v reproduktivni dobi od samega začetka zdra-
pred 32. tednom nosečnosti, kadar pridejo dife- vljenja; tudi s tistimi, ki ne želijo biti noseče. Za-
rencialnodiagnostično v poštev ledvične bolezni, nositev svetujemo čim prej v poteku kronične
pri katerih bi bilo mogoče nosečnost podaljšali z ledvične bolezni. Pri svetovanju pred zanositvi-
zdravljenjem s kortikosteroidi ali citostatiki. jo je odločilno mnenje nefrologa, ki spremlja
Pri bolnicah z normalno ali le blago zmanjšano bolnico. Pomembna je ocena ledvičnega delova-
glomerulno filtracijo pred zanositvijo ter nor- nja, proteinurije in krvnega tlaka pred zanosit-
malnim krvnim tlakom običajno ne pričakujemo vijo. Ta omogoča pravilno svetovanje bolnici in
poslabšanja naravnega poteka ledvične bolezni primerjavo začetnih vrednosti s spremembami v
zaradi nosečnosti (tabela 3). Izjemi sta sistemska nosečnosti.
skleroza in nodozni periarteritis, pri katerih tudi Pred zanositvijo naj bolnice s kronično ledvično
ob le zmerno oslabljeni ledvični funkciji nose- boleznijo jemljejo 5000 μg (5 mg) folne kisline.
čnost odsvetujemo. Pri nosečnicah s tema bo- Ta odmerek, ki je več kot desetkrat večji od pri-
leznima lahko namreč v nosečnosti nastopi poročenega za zdrave ženske za preprečevanje
maligna hipertenzija ali hudo poslabšanje ledvi- napak nevralne cevi in drugih prirojenih napak
čne funkcije; opisane so tudi maternalne smrti. pri plodu, priporočamo vsem ženskam s kroni-
Pri večini bolnic s predhodno zmerno zmanjša- čnimi boleznimi.
no glomerulno filtracijo se ta sicer poveča, a Izidi nosečnosti so boljši, če je bolnica s kroni-
manj kot pri zdravih nosečnicah. Polovica jih čno ledvično boleznijo ob zanositvi normokard-
lahko razvije proteinurijo, redke celo nefrotski na. V primeru sladkorne bolezni je pomembno
sindrom. Pojav le-tega v zgodnji nosečnosti sku- tudi, da je bolnica v času zanositve normoglike-
paj z arterijsko hipertenzijo tudi pri tej skupini mična. Kadar je vzrok za ledvično bolezen si-
bolnic pomeni slabo prognozo. stemski lupus eritematozus, svetujemo zanositev
Pri nosečnicah z zmerno oslabljenim delovanjem ne prej kot 6 mesecev po umiritvi zagona bolezni.
ledvic je tveganje za pospešeno slabšanje ledvi- Bolnicam s presajeno ledvico, ki želijo zanositi,
čne funkcije in ledvično odpoved večje (tabela svetujemo zanositev po letu ali dveh po presadi-
3). Pri teh bolnicah se kronična ledvična bolezen tvi, če je delovanje presadka dobro in niso imele
torej poslabša hitreje, kot bi se, če ne bi bile no- zavrnitve. V tem času se dokončno vzpostavi de-
lovanje presadka in dosežemo vzdrževalne od-
Pri nosečnicah s kronično ledvično boleznijo merke imunosupresivnih zdravil.
je povečano tveganje za spontani splav, pre-
eklampsijo, zastoj plodove rasti, prezgodnji VODENJE NOSEČNOSTI PRI BOLNICAH S
porod, smrt ploda, carski rez in hipertenzijo. KRONIČNO LEDVIČNO BOLEZNIJO
Vpliv kronične ledvične bolezni na potek no-
sečnosti je odvisen od stopnje ledvične bole- Pri vodenju nosečnosti pri bolnicah s kronično
zni pred nosečnostjo, morebitne prisotnosti ledvično boleznijo je odločilno dobro sodelova-
hipertenzije in proteinurije pred nosečnostjo. nje bolnice, nefrologa, perinatologa, neonatolo-
Etiologija je manj pomemben dejavnik, razen ga in drugih specialistov.
pri SLE in nekaterih drugih sekundarnih ledvi-
čnih boleznih. Pri nosečnicah s kronično ledvično boleznijo
svetujemo pogostejše preglede kot pri zdravih
nosečnicah: vsaka dva tedna do 32. tedna nose- depresija, sedacija, jetrne okvare in posturalna
čnosti, nato pa vsak teden. To je pomembno za- hipotenzija, redkeje pa se pojavi hemolitična
to, ker tako lahko zgodaj ugotovimo morebitno anemija.
hipertenzijo in jo ustrezno zdravimo ali prekine- Kalcijevi antagonisti. Uporabljamo jih pri no-
mo nosečnost, če je to boljša možnost. sečnicah kot prvo ali drugo zdravilo v drugem
Opravljeni naj bodo vsi laboratorijski pregledi, ali tretjem trimesečju nosečnost, če na zdravlje-
ki so predpisani kot del našega predporodnega nje z metildopo ne odgovorijo zadovoljivo ali ga
varstva. Prav tako je treba nadzorovati vrednosti ne prenašajo. Neželeni učinki teh zdravil so pred-
serumske koncentracije kreatinina, sečnine, al- vsem glavobol in edemi. Pri živalih je opisano te-
bumina, hemoglobina in trombocitov. Poleg teh ratogeno delovanje, zato jih v zgodnji nosečnosti
je med nosečnostjo treba redno ocenjevati led- ne predpisujemo. Sublingvalne oblike blokator-
vično delovanje z določanjem očistka kreatinina jev kalcijevih kanalčkov povzročijo prehitro
in 24-urnega izločanja beljakovin ter urinokultu- zmanjšanje krvnega tlaka in s tem zmanjšan ute-
ro vsaj enkrat na mesec. Nosečnici natančno ra- roplacentarni pretok, zato jih v nosečnosti ne
zložimo, kako pravilno odda vzorec seča za uporabljamo.
pregled; ker imajo pogosto izcedek iz nožnice, Blokatorji receptorjev beta. Uporabljamo jih
jim včasih to predstavlja problem. predvsem kot drugo zdravilo, redko kot mono-
Pogosto je treba ocenjevati rast in stanje ploda z terapijo. Imajo manj neželenih učinkov pri no-
ultrazvočno preiskavo. Hkrati določimo tudi ko- sečnici kot metildopa, vendar njihova varnost za
ličino plodovnice in izmerimo pretoke. Ocena plod ni tako dobro raziskana. Obstaja sum, da
pretoka skozi uterini arteriji v 20–24. tednu no- dolgotrajno zdravljenje z blokatorji receptorjev
sečnosti pomaga pri napovedi preeklampsije in beta povzroči zastoj plodove rasti. Domneva o
zastoja plodove rasti. Za oceno stanja ploda upo- hipotenziji in hipoglikemiji novorojenčkov, ki naj
rabljamo tudi kardiotokografijo, meritve preto- bi ju povzročilo zdravljenje matere s temi zdra-
kov v umbilikalni arteriji in arteriji cerebri mediji vili, ni bila potrjena. Odsvetujemo jih pri nose-
ter fetalni biofizični profil. Na podlagi rezultatov čnicah z astmo, kronično obstruktivno pljučno
preiskav sloni odločitev, kdaj je treba v interesu boleznijo, zastojno srčno odpovedjo in s slad-
ploda prekiniti nosečnost. korno boleznijo, odvisno od inzulina.
Zdravljenje arterijske hipertenzije v Labetalol. Predpisujemo ga nosečnicam, ki po-
nosečnosti trebujejo zdravljenje z več zdravili; pozitivno
Zdravljenje povečanega krvnega tlaka pri nose- vpliva na dozorevanje plodovih pljuč in na težo
čnicah s kronično ledvično boleznijo se ne razli- ploda, ker ne zmanjšuje uteroplacentarnega pre-
kuje bistveno od zdravljenja arterijske hiperten- toka. V intravenski obliki je alternativno zdravi-
zije pri drugih nosečnicah. Razlika je v tem, da je lo hidralazinu za hitro zmanjševanje krvnega
meja za zdravljenje arterijske hipertenzije pri no- tlaka. Labetalol je lahko hepatotoksičen.
sečnicah s kronično ledvično boleznijo nižja kot Hidralazin. Vzadnjem času je izgubil svoje me-
drugače. Zdravimo tudi blago arterijsko hiper- sto zdravila prve izbire, saj so številni neželeni
tenzijo (če je v prvem in drugem trimesečju dia- učinki – glavobol, slabost, bruhanje, tahikardija,
stolični tlak več kot 95 mmHg in v tretjem lupusu podoben sindrom – lahko nevarni. Upo-
trimesečju več kot 100 mmHg), ker je dobro ure- rabljamo ga le intravensko v obliki nepretrgane
jen krvni tlak pomemben za ohranitev ledvične- infuzije pri nujnih primerih hude hipertenzije.
ga delovanja. Uporabljamo predvsem dobro Krvnega tlaka ne smemo zmanjšati za več kot za
raziskana zdravila z najmanj škodljivimi učinki tretjino prej izmerjene vrednosti.
za nosečnico in plod. Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE).
Metildopa. To je še vedno izbirno zdravilo za V nosečnosti so kontraindicirani. Dokazano lah-
zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo. Tudi ko povzročijo oligohidramnij, ledvično odpoved
ta ima nekaj neželenih učinkov. Najpogostejši so in hipotenzijo pri plodu. Povzročajo tudi zmanj-
šano osifikacijo lobanje in disgenezijo ledvic plo- diciran le pri porodniških indikacijah. Bolnice
da. Večje je tudi tveganje za smrt ploda. Upora- imajo lahko osteodistrofijo medenice zaradi za-
ba zaviralcev ACE v prvem trimesečju ne po- četka bolezni pred puberteto in zaradi dolgo-
vzroča strukturnih nepravilnosti pri plodu, zato trajne uporabe kortikosteroidov.
je sprejemljivo zamenjati ta zdravila zgodaj v no- Novorojenčki imajo tipične probleme nedono-
sečnosti in ne nujno pred zanositvijo. šenčkov, če so rojeni prezgodaj; oziroma v rasti
Antagonisti receptorjev angiotenzina II. Po- zaostalih, če je prišlo do takega zapleta. Specifi-
datkov o uporabi antagonistov angiotenzinskih čni problemi pa so večja nagnjenost k infektom
receptorjev v nosečnosti je sicer zelo malo, ven- zaradi imunosupresivnih zdravil. Kakšni so vpli-
dar je njihova uporaba zaradi podobnosti z zavi- vi imunosupresivnih zdravil na drugo generaci-
ralci ACE kontraindicirana. jo, še ne vemo. Pri živalih je zmanjšana plodnost;
Diuretiki. V nosečnosti so za zdravljenje pove- višja je fetalna umrljivost.
čanega krvnega tlaka diuretiki kontraindicirani.
Pri preeklampsiji lahko dodatno zmanjšanje že V nosečnosti pri bolnicah s kronično ledvično
tako majhne intravaskularne prostornine ogrozi boleznijo so nujni pogosti pregledi.
uteroplacentarni pretok. Uporaba diuretikov v Nujen je natančen nadzor kronične ledvične
nosečnosti pa je upravičena pri srčnem popuš- bolezni pri nosečnici.
čanju, pljučnem edemu in idiopatski intrakra- Nujen je pogost in natančen nadzor rasti in
nialni hipertenziji. Pri izrazitih edemih ob stanja ploda.
nefrotskem sindromu, ki zelo ovirajo nosečnico, Zdravljenje hipertenzije se začne pri nižjih
uporabljamo diuretike občasno in le za zmanjše- vrednostih krvnega tlaka kot sicer.
Nujno je aktivno iskanje in zdravljenje okužb
vanje edemov, vendar zelo previdno, saj zaradi
sečil.
zmanjšane znotrajžilne prostornine lahko po-
Uporabljamo zdravila, ki imajo najmanj neže-
spešijo tromboze. Zaradi tveganja za feminiza- lenih učinkov na plod.
cijo ploda moškega spola je kontraindiciran Diuretikov v nosečnosti načeloma ne upora-
spironolakton, zaradi tveganja za trombocitope- bljamo.
nijo novorojenčka pa naj v tretjem trimesečju ne
bi uporabljali tiazidnih diuretikov. Diuretik izbi-
re je furosemid. NOSEČNOST BOLNIC, ZDRAVLJENIH Z
Porod in poporodno obdobje DIALIZO
Ob slabšanju ledvične funkcije, arterijske hiper- Plodnost je zmanjšana tako pri bolnicah, zdra-
tenzije ali proteinurije ali ob znakih ogroženosti vljenih s kronično hemodializo, kot pri tistih,
ploda se odločamo, kdaj je najbolje prekiniti no- zdravljenih s kronično peritonealno dializo. Pri
sečnost za najboljši izid za mater in otroka, torej obeh oblikah dialize se nosečnost konča uspe-
porod ob pravem času na pravi način. Pri odlo- šno le v približno 30 %. Napovedni dejavniki za
čitvi sodelujejo bodoči starši, perinatolog ter slab izid nosečnosti so starost bolnice nad 35 let,
neonatolog in nefrolog. več kot pet let zdravljenja z dializo in pozno pre-
Carski rez pri nosečnicah s kronično ledvično poznana nosečnost ter s tem pozno povečanje
boleznijo, na dializi ali s presajeno ledvico je in- pogostosti in/ali trajanja dialize.
Tabela 4. Vpliv stopnje ledvične funkcije na preživetje presadka in izid nosečnosti.
serumska koncentracija kreatinina pred zanositvijo (µmol/l) < 100 oz. < 125* > 125 oz. > 130*
preživetje presadka ni vpliva nosečnosti 65 %
uspešna nosečnost 97 % po 12. tednu 75 %
*glejte besedilo
Trajanje ali/in pogostost hemodialize je treba v vpliva na funkcijo presadka. Ob vrednosti se-
nosečnosti povečati za 50 %. Zmanjšati je treba rumskega kreatinina nad 130 µmol/l pa je trilet-
ozmotsko obremenitev in azotemijo pri plodu no preživetje presadka le 65 % (tabela 4). Prav
(pri koncentracijah sečnine nad 10 mmol/l se za- tako je pri bolnicah z normalno ali le blago osla-
radi plodove poliurije pojavi polihidramnij, pri bljeno ledvično funkcijo (serumska koncentraci-
koncentracijah nad 20–26 mmol/l pa je poveča- ja kreatinina < 125 µmol/l) verjetnost uspešne
no tveganje za smrt ploda). Nekateri priporoča- nosečnosti po dopolnjenem 12. tednu nosečno-
jo kontinuirano spremljanje kardiotokograma sti 97 %. Ob vrednosti serumske koncentracije
med dializiranjem v pozni nosečnosti. kreatinina nad 125 µmol/l se verjetnost zmanjša
Nosečnost lahko poslabša že obstoječo anemijo. na 75 %.
Pogosteje je potrebna transfuzija ter parenteral- Tveganje povečajo tudi zavrnitvene reakcije pred
no zdravljenje z železovimi preparati in epoeti- nosečnostjo. Skupno je pri bolnicah po presadi-
nom, ki v nosečnosti nista kontraindicirana. V tvi ledvice povečano tveganje za hipertenzijo in
nosečnosti je včasih treba povišati odmerke he- preeklampsijo (skupna incidenca 30 %), zavrnit-
parina med hemodializo zaradi fiziološko po- veno reakcijo (10 %), zastoj rasti ploda (20–40
spešenega strjevanja krvi. %), prezgodnji porod (45–60 %) in okužbe sečil.
Kadarkoli se pojavijo mrzlica, oligurija, slabšanje
ledvične funkcije, povečanje in občutljivost pre-
Pri nosečnicah na dializi se nosečnost konča
uspešno le pri eni tretjini.
sadka, je diferencialno diagnostično treba razli-
Pogosti so zapleti (arterijska hipertenzija, pre- kovati med akutnim pielonefritisom, preeklam-
eklampsija, odpoved srca, smrt matere, pre- psijo in zavrnitvijo presadka. Ob slabšanju led-
zgodnji porod, prezgodnja ločitev pravilno vične funkcije pridejo diferencialnodiagnostično
ležeče posteljice, hidramnij, smrt ploda). v poštev tudi dehidracija, okužba, preeklampsija
Pri nosečnicah je treba spremeniti način diali- in nefrotoksičnost ciklosporina.
ze in podaljšati trajanje oziroma pogostost he- V nosečnosti skrbno spremljamo vrednosti
modialize.
krvnega tlaka, laboratorijske kazalnike ledvične
Izogibati se je treba hipotenziji, ki škodi plo-
du.
funkcije ter rast in stanje ploda. Pomembno je
Poseben problem predstavlja anemija; odvze- tudi odkrivati in zdraviti anemijo in okužbe sečil.
me krvi za preiskave je treba zmanjšati na mi- Presajena ledvica ne ovira vaginalnega poroda in
nimum. carski rez je potreben le ob morebitnih porod-
Zdravljenje s transfuzijo krvi lahko poslabša niških indikacijah.
arterijsko hipertenzijo.
Antibiotična zaščita je potrebna ob vsakem ki-
rurškem posegu ob porodu, tudi epiziotomiji. Pri
NOSEČNOST PRI ŽENSKAH S porodnicah, ki so v nosečnosti prejemale korti-
PRESAJENO LEDVICO kosteroidno imunosupresijsko zdravljenje, je po-
trebno parenteralno kritje s hidrokortizonom ob
Po uspešni presaditvi ledvice prej neplodna bol- porodu.
nica postane spet plodna in zanositev je možna
Tveganje za novorojenčka matere s presajeno
že zelo zgodaj, tudi šest tednov po operaciji. Bol-
ledvico je vezano predvsem na nedonošenost.
nicam, ki želijo zanositi, svetujemo zanositev po
Poleg tega zaradi imunosupresivnega zdravljenja
letu ali dveh po presaditvi.
obstaja nevarnost atrofije timusa, prehodne lev-
Vpliv nosečnosti na presajeno ledvico in izid no- kopenije in trombocitopenije, sepse, okužbe s ci-
sečnosti sta tako kot pri kronični ledvični bolezni tomegalovirusom in hepatitisom B ter zavrtega
odvisna od ledvične funkcije, arterijske hiper- delovanja nadledvične žleze.
tenzije in proteinurije pred zanositvijo. Če je se-
rumska koncentracija kreatinina pred zanositvijo
pod 100 µmol/l, nosečnost nima dolgoročnega
IMUNOSUPRESIVNO ZDRAVLJENJE V cer majhnega tveganja za imunosupresijo pri no-

NOSEČNOSTI vorojenčku.
Ciklosporin. Uporaba ciklosporina v nosečno-
Odmerki imunosupresivnih zdravil so med no-
sti je verjetno varna. Pri ljudeh s presajenimi led-
sečnostjo po navadi enaki kot pred zanositvijo.
vicami, ki dobivajo ciklosporin, so opisani
Uporabljajo prednizon, azatioprin, ciklosporin
nefrotoksičnost, hepatotoksičnost, tremor, kon-
in takrolimus.
vulzije, diabetogeni učinki, hemolitično-uremi-
Kortikosteroidi. Raziskave so ovrgle sum na čni sindrom in neoplazije. Redno je treba sprem-
večjo incidenco razcepov pri otrocih, ki so bili ljati koncentracijo zdravila v krvi. Delež uspešnih
izpostavljeni kortikosteroidom v prvem trime- nosečnosti je enak pri bolnicah, ki so jemale aza-
sečju nosečnosti. Prav tako zdravljenje s korti- tioprin, kot pri tistih, ki so jemale ciklosporin.
kosteroidi v nosečnosti ne poveča tveganja za Nekoliko večja pa je pojavnost zastoja rasti plo-
druge prirojene nepravilnosti, splav in mrtvoro- da (30–40 % proti 20 %) pri tistih, ki so jemale
jenost. Dokazano pa je dolgotrajno zdravljenje s ciklosporin.
kortikosterodi v nosečnosti povezano z večjim
Takrolimus. Tudi uporaba takrolimusa v nose-
tveganjem za predčasni razpok plodovih ovojev,
čnosti je verjetno varna. Svetujejo redno sprem-
nosečnostno sladkorno bolezen in okužbe. Kor-
ljanje serumskih koncentracij zdravila. Opisani
tikosteroidno zdravljenje bi lahko povzročilo za-
sta hipokaliemija in oligurija pri novorojenčku.
vrtje plodove in novorojenčkove hipotalamo-
hipofizno-suprarenalne osi. Nevarnosti za mot- Mikofenolat mofetil. Uporaba mikofenolat
nje v razvoju osrednjega živčevja, ki naj bi bile mofetila v nosečnosti je kontraindicirana. Poda-
posledica dajanja betametazona ali deksameta- tkov o uporabi tega zdravila v nosečnosti je sicer
zona za pospešitev zorenja plodovih pljuč, naj- malo, vendar kažejo na večje tveganje za priroje-
verjetneje ob zdravljenju s prednizonom ni. Ta ne nepravilnosti pri plodu. Pred zanositvijo
namreč slabše prehaja v posteljico in se uporablja priporočajo zamenjavo z varnejšimi imunosu-
v manjših odmerkih. presivi.
Azatioprin. Uporaba azatioprina v nosečnosti
je relativno varna. Opisana je hepatotoksičnost; Pri nosečnicah s kreatininom pod 100 μmol/l
problem se zmanjša po zmanjšanju odmerka. in presajeno ledvico se nosečnost po 12. ted-
Plodova jetra še nimajo encima, ki presnavlja nu uspešno konča v 97 %.
azatioprin v aktivne metabolite. Zelo majhne Pri bolnicah po presaditvi ledvice je povečano
koncentracije teh metabolitov pa so prisotne v tveganje za hipertenzijo, preeklampsijo, zavr-
nitveno reakcijo, zastoj plodove rasti, pre-
materinem mleku. Zato velja splošen nasvet, naj
zgodnji porod in okužbe sečil.
matere, ki jemljejo azatioprin, ne dojijo, zaradi si-
Airoldi J, Weinstein L. Clinical significance of proteinuria in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2007; 62: 117–24.
Alsuwaida A, Mousa D, Al-Harbi A et al. Impact of early chronic kidney disease on maternal and fetal outcomes of pregnancy. J Matern Fetal
Neonatal Med 2011; 24: 1432–6.
Braga J, Marques R, Blanco A et al. Maternal and perinatal implications of the use of recombinant erythropoietin. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;
75: 449–53.
Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The
eighth report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118: Suppl 1: 1–203.
Cerar V. Hipertenzija med nosečnostjo. In: Dobovišek J, Accetto R, eds. Arterijska hipertenzija. Ljubljana: Sekcija za arterijsko hipertenzijo SZD,
2004. p. 289–99.
Czeizel A, Rockenbauer M. Population-based case control study of teratogenic potential of corticosteroids. Teratology 1997; 56: 335–40.
Germain S, Nelson-Piercy C. Lupus nephritis and renal disease in pregnancy. Lupus 2006; 15: 148–55.
Goldenberg RL, Culhane JF, Dlams J et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet 2008; 371: 75–84.
Inštitut za varovanje zdravja RS. Reproduktivno zdravje in zdravstveno varstvo žensk. Maternalna umrljivost. 2010. Dostopno na:
http://www.ivz.si/Mp.aspx?ni=177&pi=5&_5_id=885&_5_PageIndex=0&_5_groupId=309&_5_newsCategory=&_5_action=ShowNews
Full&pl=177-5.0.
Janssen N, Genta M. The effects of immunosuppressive and anti-inflamatory medicatins on fertility, pregnancy, and lactation. Arch Int Med
2000; 160: 610–9.
Jones D, Hayslett J. Outcome of pregnancy in women with moderate or severe renal disease. N Engl J Med 1996; 335: 226–32.
Meglič Matoh V. Zdravljenje kroničnih bolezni med nosečnostjo in dojenjem. In: Novak Antolič Ž, ed. VIII. Novakovi dnevi z mednarodno udeležbo,
2007. Nova Gorica: Združenje za perinatalno medicino, 2007. p. 103–10.
Meglič Matoh V. Zdravljenje hipertenzije med nosečnostjo. In: Dobovišek J, Accetto R, eds. Arterijska hipertenzija. Ljubljana: Sekcija za arterijsko
hipertenzijo SZD, 2004.
Muglia LJ, Katz M. The enigma of spontaneous preterm birth. N Engl J Med 2010; 362: 529–35.
Nelson-Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine. 3rd ed. London: Informa Healthcare, 2006.
Nevis IF, Reitsma A, Dominic A et al. Pregnancy outcomes in women with chronic kidney disease: A systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2011;
6: 2587–98.
Novak-Antolič Ž, Meglič Matoh V, Novak M et al. Nosečnost in kronična ledvična bolezen. In: Kovač D, Lindič J, Malovrh M, Kaplan-Pavlovčič S,
eds. Bolezni ledvic. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008. p. 233–43.
Okundaye I, Abrinko P, Hou S. Registry of pregnancy in dialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: 766–73.
Slattery MM, Morison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: 1489-97.
Smith M, Davison J. The kidney and pre-eclampsia. In: Lyall F, Belfort M, eds. Pre-eclampsia. 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2007.
p. 339–56.
Steinfeld J, Wax J. Maternal physiologic adaptation to pregnancy. In: Seifer D, Samuel P, Kniss D, eds. The physiologic basis of gynedology and
obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. p. 365–73.
NADOMESTNA ZDRAVLJENJA IN AFEREZA
NADOMESTNO ZDRAVLJENJE
S HEMODIALIZO
Jadranka Buturović Ponikvar
Katere naloge ledvic nadomešča hemodializa?

Kako poteka difuzija in kako konvekcija pri hemodializi?
Katere so konvekcijske hemodializne tehnike?
Kdaj uporabljamo kontinuirne hemodializne metode?
Kateri so žilni pristopi za akutno in kronično hemodializo?
Kako izvajamo antikoagulacijo med hemodializo pri običajnih bolnikih in pri bolnikih s
tveganjem za krvavitev?
Kateri so najpogostejši zapleti med hemodializo?
Kakšne so lastnosti visokokakovostne sodobne hemodialize?
Hemodializa nadomesti izločevalno nalogo le- čno odpovedjo ni bilo mogoče, saj po nekaj ted-
dvic: odstranjuje presnovke, vzdržuje ravnovesje nih ni bilo več uporabnih žil. Šele leta 1960, ko
vode, elektrolitov ter uravnava acidobazno raje Scribner napravil trajni zunanji arterio-venski
vnovesje. Je najbolj razširjena metoda nado- (AV) šant, je dolgotrajno dializiranje bolnikov s
mestnega zdravljenja pri akutni in kronični končno ledvično odpovedjo postalo možno. Le-
ledvični odpovedi. Čeprav izločevalno nalogo leta 1966 sta Cimino in Brescia napravila AV fi-
dvic nadomesti le delno (predvsem zaradi tega, stulo, tako da sta pod kožo neposredno povezala
ker hemodializo večinoma izvajamo nekaj ur radialno arterijo in cefalično veno. Ta šant še da-
dnevno nekajkrat tedensko, za razliko od ledvic, nes uporabljamo kot primarni (in najboljši) žilni
ki delujejo 24 ur dnevno), danes srečujemo bol- pristop pri večini bolnikov, ki jih zdravimo s kro-
nike, ki se s hemodializo zdravijo tudi več kot nično hemodializo.
40 let. Na Urološki kliniki v Ljubljani so s hemodializo
začeli zdraviti bolnike z akutno ledvično odpo-
RAZVOJ HEMODIALIZE vedjo leta 1958, bolnike s končno ledvično od-
povedjo pa v Centru za dializo na Nefrološki
Leta 1913 je Abel s sodelavci napravil prvi mo- kliniki leta 1970.
del hemodializatorja – umetne ledvice. V stekle- Na začetku razvoja kronične hemodialize je bilo
ni cilinder, napolnjen z 0,9% natrijevim klo- zaradi majhnega števila dializnih centrov in vi-
ridom, so namestili kolodijske cevi, v katerih je soke cene zdravljenja tovrstno zdravljenje omo-
tekla kri. Za antikoagulacijsko sredstvo so upo- gočeno le omejenem številu mlajših bolnikov.
rabili hirudin. Leta 1943 je Kolffu prvemu uspe- Danes je v razvitem svetu hemodializno zdravl-
lo z rotirajočim bobnastim hemodializatorjem jenje omogočeno vsem bolnikom z akutno ali
podaljšati življenje bolniku z akutno ledvično od- končno ledvično odpovedjo, ki ga potrebujejo.
povedjo. V naslednjih letih so hemodializo upo- Zaradi visoke cene dializno zdravljenje večino-
rabljali za zdravljenje akutne odpovedi ledvic. ma financira država in ne zasebna zavarovanja.
Dokler je bilo potrebno za vsako hemodializo Enako je tudi v ZDA, in to od 70. let prejšnjega
izpreparirati po eno arterijo in veno na okonči- stoletja dalje. V deželah, kjer država ni prevzela
nah, redno dializiranje bolnikov s končno ledvi- financiranja dializnega zdravljenja, je dostopnost
684 Nadomestno zdravljenje s hemodializo
do dialize omejena, in mnogi uremični bolniki pina, ki je elektrolitna raztopina, po sestavi po-
umrejo brez možnosti zdravljenja z dializo. Se pa dobna plazemski tekočini. Pretok krvi med he-
dializa nezadržno širi tudi v manj razvitih drža- modializo je običajno 250–300 ml/min, lahko pa
vah in prav tam pričakujemo največji porast šte- tudi več, standardni pretok dializne raztopine pa
vila dializnih bolnikov v prihodnosti. 500 ml/min (smer toka dializne raztopine je na-
sprotna toku krvi). Med hemodializo molekule
OSNOVNA NAČELA HEMODIALIZE, z mesta večje koncentracije difundirajo na me-
HEMOFILTRACIJE IN sto manjše koncentracije (npr. sečnina, kreatinin
HEMODIAFILTRACIJE in kalijev ion difundirajo iz krvi v dializno razto-
pino, bikarbonatni ion pa iz dializne raztopine v
Hemodializa kri). Gonilna sila difuzije, ki je glavni mehanizem
To je postopek prečiščevanja krvi z zunajtele- prečiščevanja krvi med hemodializo, je koncen-
snim krvnim obtokom. Med hemodializo se kri tracijski gradient. Majhne molekule difundirajo
črpa iz bolnikovega telesa s pomočjo krvne čr- hitreje kot velike in se s tem boljše odstranjujejo.
palke in poganja skozi dializator. V dializatorju Med hemodializo želimo pogosto odstraniti tu-
ali umetni ledvici je polprepustna membrana, ce- di odvečno tekočino. To izvajamo tako, da na
lulozna ali sintetična, različnih površin (okvirno membrano dializatorja ustvarjamo tlak, ki po-
1–2 m2). Dializator je običajno sestavljen iz ka- vzroča filtriranje vode in snovi, raztopljenih v
pilar, ki predstavljajo membrano. Skozi svetlino njej, t.i. ultrafiltracijo. Z ultrafiltracijo ne od-
kapilar teče kri, kapilare pa obliva dializna razto- stranjujemo le vode, ampak tudi vse snovi, ki so
Slika 1. Sodobna hemodializa: dializna raztopina nastane z mešanjem prečiščene vode ter sode bikarbone (NaHCO3),
natrijevega klorida (NaCl) v prahu in dodatnih elektrolitov v tekočem koncentratu: K+, Ca2+, Mg2+ in glukoze.
Nadomestno zdravljenje s hemodializo 685
v njej raztopljene, do velikosti por membrane količin sterilnega infuzata, tako da lahko med 4–
dializatorja, ki lahko prepuščajo molekule z mo- 5-urno hemofiltracijo v bolnika varno infundira-
lekulsko maso do 40 ali 50 kD. Odstranjevanje mo 100 litrov ali več nadomestne tekočine. Zato
molekul z ultrafiltracijo skozi dializno membra- se hemofiltracija ponovno pojavlja kot metoda
no imenujemo konvekcija. S konvekcijo se v ena- nadomestnega zdravljenja pri kronični hemodia-
ki meri odstranjujejo majhne molekule in lizi. Sicer hemofiltracija oponaša delovanje ledvic.
molekule večje molekulske mase, do velikosti V glomerulih se dogaja filtracija in nastane pri-
por membrane. Med hemodializo se kri torej marni filtrat (ki je podoben ultrafiltratu pri he-
prečiščuje večinoma z difuzijo, v manjši meri pa mofiltraciji). Pri hemofiltraciji ultrafiltrat zavrže-
s konvekcijo. Pri sodobni hemodializi uporabljamo in ga nadomestimo z infuzijsko raztopino.
mo visokoprepustne sintetične membrane diali- Prednosti hemofiltracije v primerjavi s hemodia-
zatorja in ultračiste dializne raztopine (s pomočjo lizo so boljša cirkulatorna stabilnost in boljše od-
serije ultrafiltrov se na hemodializnem monitor- stranjevanje molekul večje molekulske mase.
ju izvaja t.i. hladna sterilizacija), s katero se zman-
jšuje kronični vnetni odgovor pri dializnih Hemodiafiltracija
bolnikih (slika 1). To je kombinacija hemodialize in hemofiltracije,
ki izkorišča prednosti obeh. Uporabljajo se viso-
Med hemodializo z difuzijo odstranjujemo koprepustni dializatorji kot pri hemofiltraciji. Ul-
majhne molekule, z ultrafiltracijo in konvek- trafiltracije so velike, a manjše kot pri hemo-
cijo pa odvečno vodo in srednje in večje filtraciji. Sočasno pa se uporablja dializat, ki
molekule. omogoča z difuzijo boljše odstranjevanje majh-
nih molekul. Današnji hemodializni monitorji
omogočajo »on-line« tvorbo velikih količin ste-
Hemofiltracija rilnega infuzata (30 do 40 litrov) tudi pri hemo-
To je postopek čiščenja krvi, pri katerem upora- diafiltraciji. V nekaterih raziskavah so dokazali
bljamo izključno konvekcijo. Za izvajanje hemo- boljše preživetje bolnikov, ki so se zdravili s he-
filtracije potrebujemo dializatorje z visoko- modiafiltracijo v primerjavi s hemodializo. To je
prepustnimi membranami, tako imenovane he- eden od razlogov, da se hemodiafiltracija vse bolj
mofiltre. Ne uporabljamo dializne raztopine. predpisuje kot optimalna metoda hemodializne-
Skozi kapilare hemofiltra teče kri, ki jo filtriramo ga zdravljenja. Sicer se danes pogosto uporablja
pod visokim tlakom. Filtrirano tekočino (ultrafil- izraz »konvektivne dializne metode«, ki vključu-
trat), ki vsebuje plazemsko tekočino z uremični- je hemofiltracijo in hemodiafiltracijo (slika 2).
mi toksini, odvržemo in jo nadomestimo z
infuzatom, ki je po elektrolitni sestavi podoben PREDPISOVANJE HEMODIALIZE
plazemski tekočini. Ultrafiltrat lahko nadome-
ščamo pred vstopom krvi v hemofilter (predilu- Večina bolnikov s končno ledvično odpovedjo
cijska hemofiltracija) ali po tem, ko kri zapusti se dializira trikrat na teden, vsaka dializa traja od
hemofilter (postdilucijska hemofiltracija). Kri se 4 do 5 ur. Sicer se dializa predpisuje individual-
torej pri hemofiltraciji čisti izključno s konvekci- no, tako da se nekateri bolniki dializirajo dvakrat,
jo, gonilna sila tega procesa pa je transmembran- nekateri pa štirikrat na teden. Trajanje in pogo-
ski tlak (tlak na membrano hemofiltra). Za stost hemodialize sta odvisna od telesne mase,
izvajanje hemofiltracije so potrebne velike koli- rezidualnega delovanja ledvic, vnosa vode, soli,
čine sterilne nadomestne tekočine – infuzata. Po beljakovin, pridruženih bolezni in stopnje ana-
prvotnem navdušenju v sedemdesetih letih me- bolizma in katabolizma. Bolniki v Sloveniji se di-
toda zaradi visoke cene in tehnološke zahtevno- alizirajo v hospitalnih ali satelitskih (angl.:
sti ni doživela pričakovane širitve v kronični free-standing) dializnih centrih. Možna je tudi
dializi. Zadnje generacije hemodializnih moni- hemodializa na domu (za določeno število mo-
torjev omogočajo »on-line« tvorbo neomejenih tiviranih in primernih bolnikov). V Sloveniji se
Slika 2. Hemodializni monitor z lastno enoto za prečiščevanje običajne tekoče vode, pripravljen za uporabo v intenzivni
enoti . Uporablja se za HD, on-line HDF, on line HF, enoigelno dializo. V dializni krog lahko serijsko povežemo tudi hemo-
perfuzijsko kapsulo, ki jo včasih uporabljamo pri zastrupitvah.
zaenkrat hemodializa na domu ni razvila (verjet- Pri hemodializnem zdravljenju bolnikov z akut-
no zaradi odlične mreže dializnih centrov ter vi- no ledvično odpovedjo so zaželene vsakodnevne
soke kakovosti dialize, ki jo ti centri nudijo). V hemodialize, posebno pri anuričnih bolnikih. Da
Centru za dializo Univerzitetnega kliničnega cen- bi se izognili dodatnim hipotenzijam, posledični
tra (UKC) Ljubljana bolnikom omogočamo tu- hipoperfuziji ledvic in upočasnjevanju obnovi-
di redno nočno hemodializo, za katero se veči- tve ledvičnega delovanja, so predpisane urne ul-
noma odločajo redno zaposleni bolniki ali učen- trafiltracije pri teh bolnikih bistveno nižje kot pri
ci oz. študentje. kroničnih hemodializnih bolnikih. Pri teh bolni-
Celonočna hemodializa, ki jo izvajamo čez noč, kih lahko uporabimo tudi kontinuirne (24-urne)
v trajanju 7-8 ur, medtem ko bolnik spi, je za hemodializne oz. hemofiltracijske metode.
izbrane bolnike optimalna metoda dializnega
zdravljenja. Po nekaterih raziskavah je preživetje KONTINUIRNE HEMODIALIZNE METODE
bolnikov na celonočni hemodializi primerljivo
preživetju bolnikov po presaditvi ledvice umr- Uporabljamo jih predvsem pri bolnikih z akutno
lega dajalca. Omejitve v prehrani in vnosu teko- ledvično okvaro v intenzivnih enotah. Postopek
čine so manjše kot pri standardni hemodializi, izvajamo praviloma 24 ur na dan. S tem omogo-
ob tem bolniki jemljejo manj zdravil, posebno čimo svobodnejši vnos tekočine in boljšo cirku-
fosfatnih vezalcev. Možna je polna delovna latorno stabilnost v primerjavi s klasično, nekaj-
aktivnost. urno hemodializo. Postopek izvajamo kot he-
mofiltracijo, hemodializo ali hemodiafiltracijo. druge namene (infuzije) ni dovoljena. Po navadi

Za dializno raztopino ali infuzat uporabljamo jih uporabljamo od nekaj tednov do nekaj me-
sterilno elektrolitno raztopino v plastičnih vre- secev, včasih tudi več let. Med hemodializnimi
čkah. Upoštevati moramo, da imajo kontinuirne procedurami so katetri zaprti in napolnjeni s ci-
metode bistveno manjši očistek za majhne mo- tratom (4% ali 30% trinatrijevim citratom), ki
lekule v primerjavi s klasično hemodializo, zato ima poleg antitrombotičnega učinka tudi antimi-
niso primerne za hitre korekcije elektrolitnih in krobno delovanje. Izognemo se tudi sistemski
presnovnih motenj. Cena materiala in obreme- antikoagulaciji in s heparinom povzročeni trom-
nitev osebja je pri kontinuirnih metodah velika, bocitopeniji. Glavni kronični zapleti hemodiali-
zato jih uporabljamo predvsem pri bolnikih, pri znih katetrov so okužba izstopišča katetra in/ali
katerih z vsakodnevno hemodializo ne doseže- sepsa ter tromboza oz. slaba funkcija katetra.
mo zadovoljive tekočinske bilance. Pri novoro- Redkeje pride do akutne tromboze vene, v kate-
jenčkih in majhnih otrocih uporabljamo kontinu- ro smo vstavili hemodializni kateter. Pozni za-
irne hemodializne metode kot primarno meto- pleti so lahko stenoze ali okluzije ven, kar so
do hemodializnega zdravljenja. Zaradi relativno predvsem opisovali pri subklavijskih hemodiali-
velikega polnilnega volumna zunajtelesnega znih katetrih, redkeje tudi pri jugularnih in fe-
krvnega obtoka glede na volumen krvi majhne- moralnih katetrih.
ga otroka pred priključitvijo napolnimo dializni Najboljši trajni žilni pristop za hemodializo je na-
sistem z mešanico koncentriranih eritrocitov in tivna AV fistula nad zapestjem. Njen razvoj leta
albuminov. Po končani (običajno nekajdnevni) 1966 je bil eden največjih dogodkov v klinični
proceduri kri iz dializnega sistema zavržemo. hemodializi. Omogoča zadosten pretok krvi za
hemodializo (300 ml/min ali več) tudi več de-
Kontinuirne hemodializne metode izvajamo setletij. Fistulo napravimo na distalnem delu
praviloma v intenzivnih enotah pri bolnikih, podlakti, kjer cefalično veno povežemo z radial-
pri katerih nam z dnevno hemodializo ne uspe no arterijo (AV fistula Cimino-Brescia).
doseči zadovoljive tekočinske bilance. Prav ta-
ko kontinuirne metode izvajamo pri novoro- AV fistulo je možno napraviti tudi na nadlakti ali
jenčkih in majhnih otrocih v intenzivnih na stegnu (safenofemoralna). Če ni na voljo pri-
enotah, ki potrebujejo hemodializo. mernih lastnih ven za konstrukcijo AV fistul,
uporabimo umetno protezo iz politetrafluoro-
etilena (PTFE-Goretex), ki je primerna za pona-
vljano zbadanje s širokimi dializnimi iglami.
ŽILNI PRISTOP ZA HEMODIALIZO
Proteze speljemo podkožno (v loku ali ravno) in
Vključiti se v cirkulacijo in pridobiti zadosten prišijemo na stran arterije in vene. Goretex AV
krvni pretok je osnovni pogoj za izvajanje he- fistula ima krajšo življenjsko oz. funkcijsko dobo
modialize. Takojšnji in večinoma začasni pristop v primerjavi z AV fistulo iz lastnih žil. Pri bolni-
do žil so perkutano vstavljeni hemodializni ka- kih, ki nimajo možnosti za konstrukcijo AV fi-
tetri. Hemodializni katetri so temeljni žilni pri- stule (zaradi slabih arterij, posebno pri diabe-
stop pri dializnem zdravljenju akutne ledvične tikih), uporabljamo trajne jugularne silastične ka-
odpovedi. Vstavljamo jih predvsem v desno ju- tetre s podkožnim tunelom. Včasih kot trajni žil-
gularno veno, pri bolnikih, ki ne vstajajo, in bolni pristop za hemodializo tudi po več let uspešno
nikih s tveganjem krvavitve v femoralno veno. uporabljamo t.im. začasne hemodializne katetre
Vstavitvam v subklavijsko veno se izogibamo brez podkožnega tunela.
(zaradi posledičnih stenoz in okluzij subklavij- Pred konstrukcijo AV fistule za hemodializo
skih ven). Pri vstavljanju hemodializnih katetrov opravimo doplersko preiskavo arterij in ven
uporabljamo Seldingerjevo tehniko z vodilno ži- zgornjih okončin pri bolniku, ki AV fistulo po-
co. Hemodializne katetre uporabljamo izključno trebuje, in mu določimo datum za operacijo (pri-
za hemodializo. Uporaba dializnih katetrov za loga 1). V UKC Ljubljana operacije AV fistul
opravljajo za to usposobljeni nefrologi v opera- dializo brez nevarnosti krvavitve, je pa tveganje

cijski sobi Centra za dializo UKC. V primeru te- za strjevanje krvi v sistemu relativno visoko. Z
žav z delovanjem AV fistule je po skrbnem uporabo citrata v zunajtelesnem krvnem obto-
kliničnem pregledu in po potrebi meritvi recir- ku izvajamo ustrezno regionalno antikoagulacijo
kulacije preiskava izbire ponovno UZ dopler (citrat v dializnem sistemu veže kalcij, ki je po-
(priloga 2). AV fistulo kot žilni pristop za hemo- treben za aktivacijo koagulacije). Poleg citrata
dializo ima več kot 80 % slovenskih kroničnih uporabljamo pri tovrstni hemodializi dializno
hemodializnih bolnikov. raztopino brez kalcija, da ne bi z dotokom kalci-
ja v kri obnovili koagulacijo v dializnem krogu.
Za akutno hemodializo uporabljamo kot žilni Da ne bi prišlo do sistemske hipokalciemije, je
pristop hemodializne katetre. Pri kronični he- potrebno nadomeščanje kalcija, tik preden se kri
modializi je najboljši žilni pristop nativna AV vrne v bolnikovo telo. V telesu se citrat metabo-
fistula, ki jo ima več kot 80 % slovenskih kro- lizira v bikarbonat. Citratna antikoagulacija med
ničnih hemodializnih bolnikov. Če konstrukci- hemodializo ne ogroža bolnika glede krvavitve,
ja AV fistule ni možna, uporabljamo PTFE graft tveganje za strjevanje krvi v dializnem sistemu je
ali hemodializni kateter kot trajni žilni pristop. minimalno, je pa tehnično zahtevnejša od bre-
zheparinske dialize. Potrebne so urne kontrole
serumskega kalcija in strogo upoštevanje proto-
ANTIKOAGULACIJA MED HEMODIALIZO kola, ki predpisuje hitrosti infundiranja natrije-
vega citrata in kalcija.
Pri stiku krvi z umetno površino dializatorja in Pri posegih in operacijah pri dializnih bolnikih je
krvnih linij pride do aktivacije številnih encim- pomembno upoštevati, kdaj je imel bolnik za-
skih sistemov, med njimi tudi koagulacijskega si- dnjo hemodializo in kakšna je bila antikoagula-
stema. Če aktivacije koagulacije med hemodializo cija. Pri predpisovanju optimalne antikoagulacije
ne bi preprečevali, bi po nekaj deset minutah he- med hemodializo je treba poleg ocene tveganja
modialize prišlo do strjevanja krvi v zunajtele- krvavitve upoštevati tudi bolnikovo redno anti-
snem krvnem obtoku, prekinitve hemodialize in koagulacijsko in antiagregacijsko terapijo in stan-
izgube 150–200 ml krvi. Pri večini hemodializnih je hemostaze.
bolnikov koagulacijo krvi med hemodializo pre-
prečujemo z intravenskim dajanjem heparina.
Nizkomolekularni ali standardni heparin je os-
Uporabljamo bodisi kontinuirano infuzijo stan-
novno antikoagulacijsko sredstvo, ki prepre-
dardnega, nefrakcioniranega heparina ali v za- čuje strjevanje krvi med hemodializo. Pri
dnjih letih enkratni intravenski odmerek nizko- bolnikih s tveganjem za krvavitve uporablja-
molekularnega heparina na začetku hemodialize. mo regionalno antikogulacijo s citratom.
Nizkomolekularni heparin je po evropskih smer-
nicah antikoagulacijska terapija izbire pri kroni-
čnih hemodializnih bolnikih brez povečanega ZAPLETI MED HEMODIALIZO
tveganja za krvavitev. Pri bolnikih z velikim tve-
ganjem za krvavitev (bolniki, ki krvavijo ali so Zaplete med hemodializo prikazuje tabela 1.
pred kratkih krvaveli, sveže operirani, po po- Hipotenzija. To je najpomembnejši in najpo-
škodbah, z motnjami hemostaze) se moramo he- gostejši akutni zaplet med hemodializo. Glavni
parinu izogniti. Pri teh bolnikih izvajamo t.im. vzrok je zmanjšanje minutnega volumna srca za-
»brezheparinsko« hemodializo ali citratno he- radi odvzemanja odvečne tekočine med hemo-
modializo. Pri brezheparinski hemodializi ne dializo (t.im. ultrafiltracija) v sicer omejenem
uporabljamo antikoagulacijskih sredstev, temveč času trajanja dializne procedure. Če med pravil-
visok krvni pretok in pogosto izpiranje zunajte- no izpeljano bikarbonatno hemodializo ne od-
lesnega krvnega obtoka s fiziološko raztopino. stranjujemo tekočine, praviloma do hipotenzije
Na ta način je možno izvajati nekajurno hemo- zaradi hemodialize ne bi smelo priti. Drugi deja-
Tabela 1. Zapleti med hemodializo. hitro infuzijo fiziološke raztopine, redkeje s pla-
zemskimi ekspanderji ali uporabo vazopresorjev.
akutni zapleti Bolnika namestimo v Trendelenburgov položaj.
- hipotenzija Po normalizaciji krvnega tlaka lahko nadaljuje-
- arterijska hipertenzija mo s previdnim odvzemanjem tekočine, če je to
- krči
- prsna bolečina potrebno.
- srčne aritmije Arterijska hipertenzija. Dializni bolniki so po-
- glavobol (zaradi arterijske hipertenzije, gosto hipertenzivni, velikokrat kot posledica hi-
hiperkalciemije, hemolize)
pervolemije oz. hiperhidracije. Pri odvzemanju
- mrzlica in vročina
- koagulacija krvi v zunajtelesnem obtoku odvečne tekočine iz telesa med hemodializo lah-
- zračna embolija ko pri nekaterih bolnikih pride do dodatnega po-
- krvavitve večanja krvnega tlaka. Zdravimo ga s kratko-
- disekvilibrijski sindrom delujočimi antihipertoniki in prilagoditvijo
- sindrom trde vode (akutna hiperkalciemija)
vzdrževalne antihipertenzijske terapije.
- hemoliza
- sindrom prve uporabe dializatorja Prsna bolečina. Najpogosteje je posledica ishe-
kronični zapleti mične srčne bolezni, ki jo lahko še spodbudijo
hipovolemija, hipotenzija in/ali anemija, nered-
- beta-2-amiloidoza
- neustrezna dializiranost ko pa tudi perikarditisa.
- intoksikacija z aluminijem (danes redka) Krči. So posledica prevelike ultrafiltracije oz.
meddializne ishemije skeletnih mišic. Z večjo
vniki, ki so lahko vzrok za hipotenzijo, so dis- bolnikovo disciplino, manjšimi porasti telesne te-
funkcija levega prekata, avtonomna disfunkcija, že med hemodializnimi procedurami in posledi-
neustrezna vazodilatacija zaradi uživanja hrane čno manjšo potrebo po ultrafiltracijah se jim
med hemodializo, sepse ali zdravil, perikardni lahko izognemo. Specifično zdravljenje je zača-
izliv ali krvavitev. Do hipotenzije lahko pride tu- sno zmanjšanje ultrafiltracije in infuzija hiperto-
di zaradi spremembe v osmolalnosti plazme, na ničnih raztopin (1 M NaCl, 50% glukoza).
katero lahko pomembno vplivamo s koncentra- Pogosti krči, posebno pri starejših bolnikih, po-
cijo natrija v dializni raztopini. Običajno začne- membno vplivajo na bolnikovo dobro počutje in
mo hemodializo z večjo koncentracijo natrija v ovirajo popolno rehabilitacijo.
dializatu, da kompenziramo znižanje osmolal- Srčne aritmije. Pogosteje se pojavljajo proti
nosti zaradi difuzije sečnine iz plazme v dializat. koncu dializnega postopka, ko je pogosta hipo-
Uporaba manjših koncentracij kalcija v dializni kaliemija. Najpogostejša motnja ritma je parok-
raztopini lahko poslabša kontraktilnost srca. Pa- sizem atrijske fibrilacije. Morebitno hipokali-
dec arterijskega krvnega tlaka lahko poteka brez emijo korigiramo, prav tako morebitno anemijo.
kliničnih simptomov, lahko pa ga spremljajo bru- Pri bolnikih, ki so nagnjeni k aritmijam med he-
hanje, ishemična srčna bolečina, motnje srčnega modializo, uporabljamo individualno dializno
ritma, izguba zavesti in celo smrt. raztopino z večjo koncentracijo kalija, na primer
Za preprečevanje hipotenzije je treba pri kroni- 3,0 ali 3,5 mmol/l, namesto standardne z 2
čnih dializnih bolnikih preveriti dializno težo in mmol/l kalija.
na novo oceniti antihipertenzijsko terapijo. Ne- Disekvilibrijski sindrom. Pojavi se zaradi pre-
redko je treba podaljšati hemodializo in s tem več izrazite korekcije presnovnih motenj ob za-
zmanjšati hitrost ultrafiltracije. Če je prisotna hi- četku hemodializnega zdravljenja. Gre za mož-
pervolemija oz. hiperhidracija in zaradi hipoten- ganski edem, ki se pojavi med dializo ali po kon-
zij ni možno odstraniti odvečne tekočine med cu. Ena od razlag je, da odstranjevanju topljen-
rednimi hemodializami, je včasih potrebna do- cev (sečnine) iz plazme ne sledi odstranjevanje
datna hemodializa. Akutno hipotenzijo zdravi- sečnine iz cerebrospinalne tekočine, možgani
mo s takojšnjo prekinitvijo odvzemanja tekočine, postanejo hiperosmolarni s posledičnim premi-
kom vode in možganskim edemom. Klinično se Mrzlica in vročina. Med hemodializo ali po njej
kaže s slabostjo, bruhanjem, oslabelostjo, motn- sta lahko posledica prehoda bakterijskih endo-
jami zavesti. Zato prve hemodializne procedure toksinov iz dializata v kri, nizke temperature dia-
predpisujemo tako, da so manj učinkovite kot lizata, akutne hemolize ali okužbe žilnega
standardne (zato pa pogostejše). Običajno med pristopa.
prvimi hemodializami za preprečevanje disekvi- Zračna embolija. V lažji obliki nastane zaradi
librijskega sindroma dodajamo manitol. nenadzorovanega prehoda zraka v kri, ki jo vra-
Koagulacija krvi v zunajtelesnem krvnem čamo bolniku in ga zračni detektor ne zazna. Pri
obtoku. Lahko je masivna, tako da pride do ko- hujši obliki nastane zaradi masivnega vdora zra-
agulacije celotne krvi v dializnem sistemu in preka v sistem pred krvno črpalko po končani infu-
kinitve hemodialize. Pojavi se pri neustrezni ziji. V vsakem primeru moramo takoj prekiniti
antikoagulaciji, pri težavah s krvnim pretokom, tok krvi, bolnika položiti na levi bok z glavo in
ko kri dlje časa stoji v zunajtelesnem obtoku. prsnim košem navzdol, aplicirati 100% kisik in
Glavna posledica je izguba krvi (150–200 ml), intravensko koloidno raztopino. V hujših prime-
dializator in krvne linije s krvjo pa je treba za- rih je potrebna uporaba hiperbarične komore.
vreči. Pri delni koagulaciji krvi nastanejo strdki Kontaminacija dializne vode z aluminijem, ki
v arterijskem ali venskem lovilcu in vposameznih se postopoma kopiči v organizmu, lahko pripel-
kapilarah dializatorja. Z dializo je možno nadalje do dializne demence ali osteomalacije. Znane
jevati, je pa manj učinkovita. so tudi intoksikacije s kloramini, nitrati, fluori-
Krvavitev med hemodializo. Pri krvavitvi med dom, bakrom, kromom ali selenom.
hemodializno proceduro je treba takoj prekiniti Sindrom prve uporabe dializatorja. Pojavi se
z dajanjem heparina in nadaljevati z brezhepa- v prvih minutah hemodialize prvič uporabljene-
rinsko hemodializo. Redko je treba heparin nega dializatorja. Gre za preobčutljivostno reakci-
vtralizirati s protamin sulfatom. Drugi ukrepi so jo na etilenoksid (ki so ga nekoč uporabljali za
enaki kot pri drugih bolnikih s krvavitvijo. sterilizacijo dializatorjev) ali aktivacijo komple-
Konvulzije. Lahko nastanejo zaradi arterijske hi- menta, lahko tudi oboje. Danes najboljše dial-
pertenzije, cerebrovaskularnega inzulta, hiper- izatorje sterilizirajo s paro, uporablja se tudi
kalciemije, hipokalciemije in pri hitri popravi sterilizacija z žarki gama, da bi se izognili upora-
presnovne acidoze. bi etilenoksida.
Akutna hemoliza. Je redek zaplet, ki nastane Dializna amiloidoza se pojavi pri bolnikih, ki
zaradi stika krvi s hipoosmolalnim dializatom. se z dializo zdravijo več let (običajno več kot 10
Klinični znaki so: padec arterijskega krvnega tla- let). Amiloid je beljakovina, sestavljena predvsem
ka, bolečina v prsnem košu, glavobol, konvulzi- iz beta-2-mikroglobulina. Klinično se bolezen
je, koma. Vzrok so lahko tudi hiponatriemija, kaže kot sindrom karpalnega kanala, artropatija,
visoka temperatura dializata ali sledovi formali- cistične lezije v kosteh z nagnjenostjo k zlomom.
na v sistemu. Zdravljenje je takojšnja prekinitev Odstranjevanje beta-2-mikro-globulina je boljše
hemodializnega postopka. Z njim nadaljujemo pri uporabi visokoprepustnih dializnih membran
po korekciji sestave dializne raztopine. V hujših in hemofiltracije oz. hemodiafiltracije. Po presa-
primerih so potrebne transfuzije. ditvi ledvice pride do normalizacije koncentraci-
Sindrom trde vode je posledica akutne hiper- je beta-2-mikroglobulina in delne regresije amilo-
kalciemije med hemodializnim postopkom (se- idnih depozitov.
rumska koncentracija kalcija več od 3,5 mmol/l)
zaradi visoke koncentracije kalcija v dializni raz- HEMODIALIZA V SLOVENIJI
topini. Lahko je posledica uporabe trde vode ali
okvare mehčalcev vode. Klinični znaki so glavo- Slovenski register nadomestnega zdravljenja ko-
bol, slabost, bruhanje, rdeče oči, arterijska hi- nčne ledvične odpovedi je bil ustanovljen leta
pertenzija in konvulzije. 2004. Register vsebuje številne podatke o vseh
posameznih bolnikih, ki se v Sloveniji zdravijo s

hemodializo, peritonealno dializo in transplanta-
cijo ledvic, ter je vključen v evropski register dia-
lize in transplantacije. V Sloveniji smo imeli
konec leta 2012 23 dializnih in en transplantacij-
ski center. Število bolnikov na nadomestnem
zdravljenju v zadnjih letih ostaja enako, odstotek
bolnikov z delujočo presajeno ledvico postopo-
ma narašča in je bil konec leta 2012 31,4 %. S
hemodializo se je zdravilo 66,1 % bolnikov s ko-
Slika 4. Število (stolpci) in mediana starosti (črta) novih
nčno ledvično odpovedjo. Odstotek bolnikov,
bolnikov na nadomestnem zdravljenju.
zdravljenih z različnimi metodami nadomestne-
ga zdravljenja od 1998–2012, prikazuje slika 3. med najboljšimi v svetu. Letna umrljivost he-
Število novih bolnikov na nadomestnem zdravl- modializnih bolnikov je sicer med 9,8 % na Ja-
jenju prav tako ne ostaja enako, se pa povečuje ponskem do > 20 % v ZDA. Ob tem je treba
njihova starost ob začetku nadomestnega zdra- upoštevati, da srednja starost novih dializnih bol-
vljenja (večinoma hemodialize). Mediana starosti nikov v razvitem svetu narašča proti sedemdese-
novih bolnikov je v letu 2010 bila 69 let (slika 4). tim letom (v Sloveniji 69 let v 2010). Novi
Kljub visoki starosti novih hemodializnih bolni- dializni bolniki imajo pogosto številne spremlja-
kov je še vedno odstotek bolnikov z AV-fistulo joče bolezni.
kot žilnim pristopom visok (slika 5).
DOLGOROČNO PREŽIVETJE NA
HEMODIALIZI
Dolgoročno in kakovostno življenje na hemodi-
alizi je cilj in dokaz zmožnosti hemodializnega
zdravljenja. Iz Francije, ZDA in Japonske so
poročali o bolnikih, ki so se s kronično hemodi-
alizo zdravili več kot 40 let. V januarju 2013 je
tudi slovenska bolnica, stara 70 let, dočakala pol-
nih 40 let zdravljenja s kronično hemodializo. V
nedavni veliki mednarodni študiji je bilo Slika 5. Žilni pristopi pri bolnikih, zdravljenih s kronično
preživetje slovenskih hemodializnih bolnikov hemodializo v Sloveniji (AVF – arterio-venska fistula. ).
Hemodializa je temeljno nadomestno zdra-

vljenje tako pri končni kot tudi akutni ledvični
odpovedi. Tudi zdravljenje, ki je vedno na vo-
ljo, ko odpovedo druge metode nadomestne-
ga zdravljenja (peritonealna dializa ali trans-
plantirana ledvica).
Sodobno hemodializno zdravljenje vključuje
uporabo dializatorjev z visokoprepustno sin-
tentično membrano in ultračisto dializno raz-
topino. V porastu je uporaba konvektivnih
Slika 3. Odstotek bolnikov na različnih oblikah nadomest- hemodializnih tehnik, predvsem hemodiafil-
nega zdravljenja v Sloveniji od 1998–2012 (Tx – presaditev tracije, ki poleg majhnih učinkovito odstra-
ledvice, PD – peritonealna dializa, HD – hemodializa). njuje tudi srednje molekule, so pa nekatere
študije pokazale tudi boljše preživetje v pri- ji smo imeli že leta 2008 16 bolnikov, ki so se s
merjavi s hemodializo. kronično hemodializo zdravili več kot 30 let.
Žilni pristop za hemodializo je nujni predpo- Slovenija ima odlično mrežo dializnih centrov,
goj za izvedbo hemodialize. Za akutno hemo- ki bolnikom zagotavljajo najvišjo kakovost he-
dializo je žilni pristop hemodializni kateter, za modialize in je po mnogih kazalnikih kakovo-
kronično pa je najboljša nativna AV fistula. V sti dializnega zdravljenja v samem vrhu
Sloveniji ima nativno AV fistulo več kot 80 % razvitega sveta.
kroničnih hemodializnih bolnikov. V UKC Ljubljana dializnim bolnikom, ki so red-
Za izvedbo hemodializne procedure je pono zaposleni, hodijo v šolo ali študirajo, omo-
trebna antikoagulacija. Standardno upora- gočamo hemodializo ponoči. Celonočna diali-
bljamo nizkomolekularni ali nefrakcionirani za, ki traja okrog 8 ur in med katero bolnik spi,
heparin, pri bolnikih s tveganjem za krvavitve je najboljša oblika kronične hemodialize, ki
pa citrat. omogoča najdaljše preživetje, kakovostno ži-
Danes že poročajo o bolnikih, ki se s kronično vljenje ter polno delovno rehabilitacijo.
hemodializo zdravijo več kot 40 let. V Sloveni-
Buturović Ponikvar J. Nadomestno zdravljenje s hemodializo. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D et al, eds. Interna medicina. Ljubljana: Littera
Picta, 2011. p. 1127–33.
Buturović-Ponikvar J, ed. Slovenian renal replacement therapy registry. Annual Report 2006. Ljubljana: Slovenian Society of Nephrology, 2008.
p. 1–42. Dostopno na: http://www.nephro-slovenia.si/images/PDF/register2006.pdf
Buturović-Ponikvar J, ed. Slovenian renal replacement therapy registry. 2007 & 2008 Annual Reports. Ljubljana: Slovenian Society of Nephrology,
2010. p. 1–50. Dostopno na: http://www.nephro-slovenia.si/register2007-8.pdf.
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of dialysis, 4th ed. Philadelphia: Lipincott Williams & Wilkins, 2007. p. 1–745.
Man NK, Zinkgraff J, Jungers P, eds. Long-term hemodialysis. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1995. p. 1–113.
Ponikvar R, Buturović-Ponikvar J, eds. Dializno zdravljenje. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, SPS Interna klinika, Klinični center Ljubljana,
2004. p. 1–403. Dostopno na: www.nephro-slovenia.si.
Priloga 1.

Telefon: 01/ 522 32 48; 01/ 522 81 22; Telefaks: 01/ 522 29 00
PRILOGA K NAPOTNICI ZA DOPPLERSKO PREISKAVO PRED KONSTRUKCIJO ARTERIO-VENSKE FISTULE ZA HEMODIALIZO
Datum: ____________________
Ime in priimek bolnika:______________________________________________ Roj. ___________________

Ali se bolnik že zdravi s hemodializo: da ne
Ali bolnik ima sladkorno bolezen: da ne
Ali je bolnik že prej imel arterio-venske fistule za dializo? da ne
Če je že prej imel arterio-venske fistule za dializo, koliko jih je bilo (orientiraj se po brazgotinah na okončinah): _______________
Ali želite datum za konstrukcijo arterio-venske fistule (obkroži): da ne
Kdaj želite datum za konstrukcijo arterio-venske fistule (obkroži):

a) čim prej
b) v naslednjih 2 mesecih
c) v naslednjega pol leta
d) ne želim datuma
Če ne želite datuma za konstrukcijo arterio-venske fistule, zakaj želite dopplersko preiskavo žilja zgornjih okončin?
___________________________________________________________________________________
Antikoagulantna/antiagregacijska terapija – bolnik dobiva (obkroži):

a) varfarin
b) klopidogrel
c) klopidogrel
d) drugo____________________________________________________________________________
e) ne dobiva zdravil, ki vplivajo na hemostazo
Pripombe:
___________________________________________________________________________________
Zdravnik:_________________________________
Priloga 2.

Telefon: 01/ 522 32 48; 01/ 522 81 22; Telefaks: 01/ 522 29 00
PRILOGA K NAPOTNICI ZA DOPPLERSKO PREISKAVO ARTERIO-VENSKE FISTULE ZA HEMODIALIZO
Datum: ____________________
Ime in priimek bolnika:______________________________________________ Roj. _____________________
1. Klinični problem (obkroži):

a) slab pretok med hemodializo (»cukanje«)
b) visok venski tlak med HD
c) težave pri zbadanju
d) drugo____________________________________________________________________________
2. Natančen opis kliničnega problema (npr. ob krvnem pretoku 200 ml/min venski tlak med HD 200 mmHg)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3. Koliko časa je klinični problem prisoten:

___________________________________________________________________________________
4. Tip arterio-venske fistule (obkroži):

nativna Gore-tex
podlaket nadlaket
desno levo
5. Pomembni posegi v zvezi z arterio-vensko fistulo (npr. st. po PTA, reanastomoze itd.)
___________________________________________________________________________________
6. Povprečni krvni pretok med hemodializo (ml/min): ___________________________________________________
7. Venski tlak med hemodializo (mmHg): ___________________________________________________________
8. Razdalja med iglama za hemodializo: ___________________________________________________________
9. Dializni turnus _______________________________________________________________________
Prosim, da se v primeru nejasnosti posvetujete z nefrologom, ki bo opravil dopplersko preiskavo arterio-venske fistule.
Zdravnik:_________________________________
ŽILNI PRISTOP ZA HEMODIALIZO

Marko Malovrh
Kaj pomeni »žilni pristop«?

Katere oblike žilnih pristopov obstajajo?
Kaj morata osebni zdravnik in specialist internist oziroma nefrolog vedeti o žilnih pristopih?
Kaj mora o žilnih pristopih vedeti bolnik?
Kdaj se odločimo za konstrukcijo žilnega pristopa?
Kako se odločimo za posamezno obliko žilnega pristopa?
Kako spremljamo delovanje žilnih pristopov v času hemodializnega zdravljenja?
Katere so osnove fizikalnega pregleda žilnih pristopov?
Kateri so najpogostejši zapleti žilnih pristopov?
Žilni pristop omogoča dostop do krvnega obto- razmerja bistveno boljša v prid AV fistule, sledi-
ka, iz katerega dobimo kri za izvajanje hemodia- jo centralni kateri, na zadnjem mestu pa so graf-
lize (HD). Dober žilni pristop mora zagotoviti ti. Glavni razlog za tako neugodno razmerje v
zadosten pretok krvi (minimalno 200 ml/min) ZDA naj bi bila pozna napotitev bolnika k ne-
in biti dostopen za priključitev na sistem dializ- frologu, večanje števila starejših bolnikov in slad-
nega cevja, po katerem pride kri do umetne led- kornih bolnikov, vključenih v kronični program
vice (dializator), kjer poteka celoten postopek HD, ter pomanjkljiva skrb za vene.
dialize. Ker so bolniki življenjsko odvisni od žil-
nega pristopa, mora imeti ta čim daljšo življenj- ARTERIO-VENSKA FISTULA
sko dobo in čim manj možnih zapletov.
AV fistula je »zlati standard« žilnega pristopa za
Pomembnost žilnega pristopa za zdravljenje zdravljenje s hemodializo. Napravljena je ana-
bolnikov s končno ledvično odpovedjo s kro- stomoza med stranjo arterije in koncem povrh-
nično hemodializo najbolje ponazarja trditev, nje vene tako, da kri teče iz arterije v veno, kar
da je žilni pristop ahilova peta hemodializnih omogoča velik pretok krvi, vena se razširi, njena
bolnikov. stena pa se odebeli (arterializira) (slika 1).
Možne tri glavne oblike žilnega pristopa so:

- arterio-venska fistula (AV fistula)
- žilna proteza (graft) iz politetrafluoroetilena –
PTFE (Goretex®) in
- centralni venski katetri: začasni in trajni, vsta-
vljeni v jugularno ali femoralno veno.
Danes je delež bolnikov, ki začenjajo nadome-
stno zdravljenje s kronično HD prek centralnih
venskih katetrov, še vedno prevelik. Po nekaterih
podatkih v ZDA kar 68 % bolnikov začne HD s
centralnim katetrom, 18 % z graftom in le 14 %
prek AV fistule. V Evropi in tudi v Sloveniji so ta Slika 1. Tipična arterio-venska fistula na levi podlakti.
696 Žilni pristop za hemodializo
Zgodnja konstrukcija AV fistule omogoča pra-

vočasno razvijanje in v primeru, da konstrukcija
ni uspešna ali se AV fistula prezgodaj zamaši,
omogoča ponovno konstrukcijo. Ob zgodnji
konstrukciji AV fistule se lahko tudi upočasni
slabšanje funkcije ledvic in odloži začetek nado-
mestnega zdravljenja. Načelno imajo prednost
konstrukcije AV fistule na zgornjih okončinah,
in sicer najprej na podlakti, nato v komolcu in
nato na nadlakti; šele na koncu pridejo na vrsto
AV fistule na stegnu. Čas, ko bo AV fistula po
konstrukciji primerna za zbadanje, predvidi ope- Slika 3. Tuneliziran jugularni dializni kateter v desni jugu-
rater, običajno »zori« 3-6 tednov. larni veni.
ARTERIO-VENSKI GRAFT Zlati standard žilnega pristopa za zdravljenje s

kronično hemodializo je AV fistula. Ob izčrpa-
Kadar ni ustreznih nativnih ven, je arterio-ven- nih možnostih je naslednja oblika AV graft in
ski graft (AV graft) najboljši žilni pristop. Pogoj šele kot zadnja možnost centralni venski ka-
za uspešno delovanje AV grafta je zadosten ar- teter. Centralni venski katetri se uporabljajo iz-
terijski pretok, ki je odvisen od kakovostne arte- ključno za hemodializo.
rije, na katero se napravi anastomoza. Običajno
uporabljamo politetrafluoroetilen (PTEFE) no-
tranjega premera 6 mm. AV graft je običajno IZOBRAŽEVANJE BOLNIKA O OBLIKAH
uporaben tri tedne po konstrukciji (slika 2). NADOMESTNEGA ZDRAVLJENJA
CENTRALNI VENSKI KATETRI Vsaka kronična ledvična bolezen (KLB) lahko

privede do končne ledvične odpovedi. Ta ugo-
Centralni venski katetri (CVK) so zadnji izhod, tovitev ni pomembna le za ustrezno vodenje bol-
kadar ni več možnosti za AV fistulo ali AV graft nika v smislu zdravljenja KLB in preprečevanja
in so v teh primerih v nasprotju z začasnimi, ki zapletov, temveč tudi zato, da vključimo bolnika
se uporabljajo pri akutnih stanjih, trajni. Trajni v poučevanje o oblikah nadomestnega zdravlje-
so vstavljeni v jugularne vene in le izjemoma v nja na tisti stopnji, ko je ugotovljena kronična
subklavijsko veno (slika 3); začasni pa so lahko v ledvična okvara.
jugularni ali femoralni veni, izjemoma v subkla- Obstajajo tri oblike nadomestnega zdravljenja:
vijski veni. Uporabljajo se takoj po vstavitvi. - kronična hemodializa (HD),
- trebušna ali peritonealna dializa (PD),
- presaditev ledvice.
Izbira ustrezne oblike nadomestnega zdravljenja
je pomembna tudi zaradi pravočasnega načrto-
vanja žilnega pristopa, če se odločimo za HD, in
peritonealnega katetra, če se odločimo za PD. Iz-
obraževanje mora zajeti teoretične predstavitve,
pri katerih sodelujejo nefrolog, medicinske se-
stre, dietetik, psiholog in socialni delavec, pod-
prto mora biti tudi z literaturo in vizualnimi
predstavitvami. Priporočljiv je tudi neposredni
Slika 2. Ravno položen arterio-venski graft GoreTex® na stik z bolniki, ki so že vključeni v eno od oblik
nadlakti. nadomestnega zdravljenja. Po zadnjih priporo-
Žilni pristop za hemodializo 697
čilih evropskih smernic naj bi bila odločitev o - običajni centralni venski katetri za zdravljenje
obliki nadomestnega zdravljenja sprejeta pri se ne smejo uvajati preko ven v komolcu, tem-
zmanjšanju glomerulne filtracije (GF) na 25–20 več preko jugularne vene in le izjemoma, kadar
ml/min. Pri bolnikih, ki so kandidati za zdra- drugače ni mogoče, prek subklavijske vene;
vljenje s HD in imajo GF manj kot 20 ml/min, - če bolnik potrebuje koncentrirane hiperosmo-
mora biti napravljen načrt za konstrukcijo žilne- larne raztopine, ki bi lahko poškodovale žilno
ga pristopa vsaj šest mesecev pred predvidenim steno, je priporočljiva uporaba femoralnih ven.
začetkom HD. Pri bolnikih, ki se odločijo za PD Ker je zdravstveno osebje velikokrat težko pre-
ali za zgodnjo (pred dializno) presaditev ledvice, pričati, da bi se držali teh priporočil, so potreb-
konstrukcija žilnega pristopa ni smiselna. Pri tem ni tudi izobraževalni programi za osebje in
je pomembno poudariti, da je preddializna pre- bolnike (slika 4).
saditev zanesljiva le, če ima bolnik živega daro-
valca ledvice. Če bo bolnik sicer že v pred
dializnem obdobju vključen v čakalni seznam za
presaditev kadavrske ledvice, je možnost za
preddializno presaditev majhna, zato je v takem
primeru smiselno tudi pravočasno načrtovanje
pristopa za hemodializno zdravljenje.
Vsak zdravnik družinske ali splošne medicine

ali specialist, ki sodeluje pri spremljanju bolni-
kov s kronično ledvično boleznijo, mora po-
znati osnovne oblike nadomestnega zdravlje- Slika 4. S posebno kartico ledvični bolnik zdravstveno oseb-
nja končne ledvične odpovedi do tiste mere, je pred morebitnim jemanjem krvi ali intravensko aplikacijo
da lahko sodeluje v stalnem izobraževalnem zdravila opozori na čuvanje žil.
procesu teh bolnikov.
Bolniki s slabše razvitimi venami lahko izvajajo
ČUVANJE VEN tudi trening za povečanje ven. Bolnik si z zaže-
mom nadlahti (»Eschmarkom«) v obdobju 15
Povrhnje vene so pri bolnikih s kronično ledvi- minut za 2–3 minute povzroča vensko kongesti-
čno boleznijo življenjskega pomena. Čuvanje jo in to ponavlja tri- do štirikrat na dan.
ven je potrebno pri vseh bolnikih z ugotovljeno
KLB, posebno pri tistih, kjer je GF že zmanjša- Že v zgodnji fazi KLB je treba klinično oceniti
na , in to ne glede na pozneje izbrano obliko na- povrhnje vene na zgornjih okončinah. Če so
domestnega zdravljenja. Bolniki, ki jih zdravimo te dobro razvite, je treba bolnika poučiti, da
s HD, bodo s trajanjem zdravljenja predvidoma ne sme dovoliti zbadanja teh ven za jemanje
potrebovali nove žilne pristope. Pri bolnikih, vzorcev krvi ali dajanje parenteralne terapije.
zdravljenih s PD, lahko ta metoda postane neu- Pri slabše razvitih venah naj bolnik začne z va-
činkovita in je bolnika treba prevesti na HD. Tu- jami za krepitev ven.
di presajena ledvica lahko sčasoma preneha
delovati in potrebno je nadomestno zdravljenje
s HD. Osnovni principi skrbi za vene so: KLINIČNI PREGLED ZGORNJIH OKONČIN
- na zgornjih okončinah ni dovoljeno zbadati PRED KONSTRUKCIJO FISTULE
ven od zapestij navzgor;
- če je zbadanje nujno, naj bi se opravilo na do- Klinični pregled je osnova vseh nadaljnjih ukre-
minantni okončini oz. je treba mesta zbadanj pov pred odločitvijo o obliki žilnega pristopa.
spreminjati, ker to zmanjša možnost tromboze Obvladati bi ga moral vsak nefrolog, ki spremlja
vene; bolnike s KLB.
Anamneza ne arterije tipljemo v komolčni kotanji, pulz ra-

Na prvem mestu je anamneza o preteklih bolez- dialne arterije okoli 2 cm nad stiloidnim izrast-
nih, ki bi lahko povzročile okvaro žil (sladkorna kom radiusa in ulnarne arterije 2 cm nad
bolezen, pogoste hospitalizacije, intenzivno stiloidnim izrastkom ulne.
zdravljenje ipd.) in o razvadah (kajenje). Na odlo- Allenov test je zelo subjektivna ocena prekrva-
čitev o mestu konstrukcije AV fistule vplivata vitve roke. Izvedemo ga s pritiskom na radialno
starost bolnika in podatek o dolgotrajni sladkor- oz. ulnarno arterijo in opazujemo čas, ko se po-
ni bolezni. Oboji imajo aterosklerotično spre- javi kapilarna polnitev, ki je normalno do 5 se-
menjene arterije s sočasno pospešeno kalcifi- kund. Zaradi prevelike subjektivnosti je uporab-
kacijo žilne stene, ki je intenzivnejša v distalnih nost tega testa majhna.
arterijah zgornjih okončin. Ker je pričakovana Za odločitev o mestu AV fistule med obema
življenjska doba teh bolnikov krajša in s tem tu- zgornjima okončinama se lahko uporabi AAI
di krajše pričakovano obdobje zdravljenja s HD, (angl.: arm/arm index), kjer delimo vrednost si-
se pri takih bolnikih odločamo za konstrukcijo stoličnega krvnega tlaka na okončini, kjer načr-
AV fistule višje, običajno v komolcu. Drugačen tujemo AV fistulo, z vrednostjo sistoličnega tlaka
pristop je pri mlajših bolnikih, kjer moramo nana drugi nasprotni strani. Razlika v korist okon-
črtovati konstrukcije čim bolj periferno, ker bo- čine, ki smo jo izbrali za konstrukcijo AV fistu-
do predvidoma potrebovali več AV fistul. le, mora biti v primerjavi z nasprotno okončino
Pomemben anamnestični podatek je tudi poda- manj kot 20 mmHg.
tek o predhodnih centralnih ali perifernih ven-
skih katetrih, ker lahko po pogosti uporabi teh Klinična ocena žil je osnovna preiskovalna me-
pričakujemo tromboze ven, vnetno spremenjene toda pred operativno konstrukcijo AV fistule
žilne stene in zožitve ali celo zapore centralnih ali grafta in mora biti opravljena že pred na-
ven. potitvijo na druge preiskave.
Dodatno lahko iz podatkov o prebolelem srč-
nem infarktu, koronarnih obvodih in ob prisot-
nosti periferne žilne bolezni sklepamo, da so
periferne žile slabe kakovosti tudi na zgornjih NEINVAZIVNO OCENJEVANJE ŽIL PRED
okončinah. KONSTRUKCIJO AV FISTULE
Fizikalni pregled V svetu in tudi v Sloveniji narašča število starej-

Pri fizikalnem pregledu iščemo morebitne ote- ših bolnikov, bolnikov s sladkorno boleznijo in
kline, kolateralne žile, brazgotine po poškodbah tistih z drugimi spremljajočimi boleznimi, ki ima-
ali operacijah, kožne spremembe, znake za ishe- jo hkrati končno ledvično odpoved. Večina teh
mično okvaro. bolnikov ima zaradi napredovale ateroskleroze
močno spremenjene arterije na zgornjih okon-
Pregled ven. Vene pregledujemo vedno s tipa- činah. Pri večini od njih so tudi vene zaradi dol-
njem ob istočasni uporabi merilca krvnega tlaka gotrajnih zdravljenj in nezadostnega čuvanja
(metoda »Riva-Rocci«), napolnjenega do 40–50 okvarjene in je zato zelo težko napraviti AV fi-
mmHg, s čimer povzročimo vensko kongestijo. stulo. Pogosto klinična ocena ne zadostuje in je
Na ta način je mogoče klinično oceniti potek treba opraviti dodatne preiskave.
ven, raztegljivost in stisljivost ven. Teh znakov
ni, če je vena trombozirana ali če ima močno Dvojni ultrazvok
strukturno spremenjeno steno. Dvojni ultrazvok (dupleks sonografija) je pre-
Pregled arterij. Arterije pregledujemo s tipa- iskava, ki je na prvem mestu. Je neinvazivna, var-
njem, pri tem ocenjujemo kakovost pulza, ki je na, hitro dosegljiva in poceni preiskovalna
normalen, oslabljen ali odsoten. Pregledamo bra- metoda. S to metodo ocenjujemo morfološke in
hialno, radialno in ulnarno arterijo. Pulz brahial- funkcionalne lastnosti žil.
Za oceno arterij ima dvojni ultrazvok 90 % ob-

čutljivost in 99 % specifičnost. Glede na rezul-
tate teh preiskav lahko z veliko natančnostjo
izberemo mesto konstrukcije AV fistule, kjer bo
največja verjetnost, da bo delovala in ustrezno
dozorela. Notranji premer arterije je po podat-
kih iz literature različen, vendar naj ne bi bil
manjši od 1,5 mm pri odraslih ljudeh. Največ-
krat navedene sprejemljive vrednosti premera so
2 mm. Ocena premera s to metodo je lahko ne-
zanesljiva, ker se ta ob spazmu lažno zmanjša.
Preiskavo moramo zato opraviti v toplem pro- Slika 5. Test spremembe pretoka skozi arterijo ob reaktivni
storu. Preiskavo arterij začnemo na zgornjem hiperemiji.
delu nadlakti, kjer spremljamo brahialno arteri-
jo do komolčne kotanje, nato pa pregledamo še
ulnarno in radialno arterijo. Poleg premera oce- Dvojni ultrazvok je zelo uporabna metoda tudi
njujemo videz površine na notranji strani žile. za morfološko in funkcionalno oceno ven. Mno-
Če konture niso ravne, nam to govori, da gre gokrat vene niso klinično zaznavne, ker ležijo
za aterosklerotične plake. Če je odbojnost po- pregloboko, posebno pri debelih ljudeh. V naši
večana, gre za napredovalo aterosklerozo s kal- raziskavi smo zaznali vene s kliničnim pregledom
cinacijami. le pri 46,5 % bolnikih, z dvojnim ultrazvokom
Po konstrukciji AV fistule se močno poveča prepa pri 77,4 % tistih, kjer klinično tega ni bilo mo-
tok skozi polnilno arterijo, ker se po anastomo- goče določiti. Prikaz ven s kontrastom (flebo-
zi z veno za to arterijo močno zmanjša periferni grafija) resda omogoča, da vene prikažemo, ne
upor. Od tega pretoka je odvisno takojšne delo- dobimo pa podatkov o njihovih funkcionalnih
vanje AV fistule in tudi poznejše dozorevanje do lastnostih. Te je mogoče zelo natančno oprede-
uporabnosti. Po konstrukciji torej pride do funk- liti z dvojnim ultrazvokom. Poleg ocene preme-
cionalnih sprememb v polnilni arteriji. Ocena ra vene, ki naj bi bil po podatkih iz literature
teh funkcionalnih značilnosti je zelo pomembna najmanj 1,6–2 mm, je pomembno, za koliko se ta
za določitev mesta konstrukcije fistule. Dopler- premer lahko poveča po konstrukciji AV-fistule
ski signal nad normalno arterijo je visokorezi- (raztegljivost vene). To ocenjujemo s postavitvi-
stentne oblike (angl.: high resistance flow), ker jo manšete merilca tlaka na zgornji del nadlakti
teče kri proti velikemu uporu, ki je na periferiji. in izvedbo pritiska 40–50 mmHg. Po 2 minutah
Po konstrukciji se zaradi zmanjšanega upora tok mora biti povečanje premera vene vsaj 15 %. Po-
v arteriji normalno spremeni in dobi obliko niz- leg tega ocenjujemo tudi obliko doplerskega ven-
korezistentnega pretoka (angl.: low resistance skega signala, ki je v bližini velikih arterij
flow). Za oceno, kakšen bo odgovor arterije na pulzatilen. Orientacijsko lahko z oceno respira-
zmanjšanje perifernega upora po konstrukciji torne polnitve vene ocenimo tudi prehodnost
AV fistule, uporabljamo doplerske meritve rezi- skozi centralne vene (vena subklavija). Ob glo-
stenčnega indeksa (RI) ob stisnjeni pesti za 2 mi- bokem vdihu se namreč pretok skozi veno po-
nuti in po sprostitvi pesti, s čimer povzročimo veča, in če povečanja ni, lahko sklepamo, da gre
reaktivno hiperemijo (RH) in za krajši čas zmanj- za stenozo v tem predelu, zato je potrebna do-
šamo periferni upor ter simuliramo stanje po datna diagnostika.
konstruirani AV fistuli. Kritična vrednost, kjer je Na osnovi rezultatov arterijskih in venskih meri-
uspeh konstrukcije vprašljiv, je RI ob RH > 0,7 tev določimo mesto konstrukcije, kjer je glede
(slika 5). na kriterije največja verjetnost, da bo fistula de-
lovala. Ker je pretok v arteriji odvisen tudi od
premera, lahko kljub slabšim funkcionalnim last-
nostim arterij napravimo fistulo na mestu z več- napravili AV fistulo, so še vedno različna. V
jim premerom žile (komolčna kotanja). ZDA, kjer so bolniki dokaj pozno napoteni k ne-
Ko so rezultati kritični ali mejni, se pri posa- frologu, začne večina bolnikov s HD prek cen-
meznem bolniku lahko odločimo napraviti fistu- tralnega katetra ali z graftom. Po njihovih
lo z dodatnimi ukrepi. Uporabimo lahko infuzijo priporočilih DOQI naj bi AV fistulo konstruira-
nadomestkov plazme, s čimer v kratkem času li pri očistku kreatinina pod 25 ml/min. Rezultati
povečamo arterijski pretok, ki je najpogosteje naše raziskave kažejo, da je smiselna konstrukci-
dodatno zmanjšan zaradi arterijskega spazma. ja AV fistule pri kreatininu med 400 in 500
Nadomestki plazme imajo tudi antitrombogeni µmol/l, ko predvidevamo, da bo minilo vsaj šest
učinek, ker zmanjša aktivacijo trombocitov. V mesecev do začetka zdravljenja s HD. To ob-
naši raziskavi skupine bolnikov s kritičnimi last- dobje nam zagotavlja, da se AV fistula dovolj raz-
nostmi arterij smo dokazali, da je v skupini, ki je vije in zagotavlja potreben pretok, fistulna vena
dobivala infuzijo, začelo delovati 86,4 % AV-fi- se dovolj zadebeli (arterializira), kar omogoča
stul, v drugi skupini pa le 27,3 %. varno zbadanje. Če konstrukcija AV fistule ni
uspešna, je še dovolj časa za novo. Poleg teh
Flebografija prednosti smo ugotavljali tudi ugoden vpliv AV
V posameznih primerih, ko niti klinični pregled fistule na upočasnitev slabšanja ledvičnega de-
niti dvojni ultrazvok ne zadostujeta, moramo lovanja. Bolniki z AV fistulo so začeli HD 6–24
opraviti še flebografijo. Flebografija je vprašljiva mesecev pozneje kot bolniki, ki AV fistule niso
predvsem pri bolnikih, ki še niso na dializi, ker imeli.
uporaba kontrastnega sredstva lahko poslabša
ledvično delovanje. S flebografijo dobimo naj- Konstrukcija AV fistule ali AV grafta mora biti
več informacij o stanju centralnih ven (stenoza, napravljena dovolj zgodaj, da se lahko AV fi-
okluzija). stula ali graft razvijeta in sta uporabna za zba-
danje z dializnimi iglami. Želimo si, da bi čim
Magnentnoresonančna angiografija s več bolnikov začelo hemodializno zdravljenje
kontrastom z AV fistulo ali graftom in da bi bili centralni ka-
Magnentnoresonančna angiografija s kontra- tetri le izhod v sili.
stom (angl.: contrast enhanced MRA - CE
MRA) je vse bolj uporabljana metoda za oceno Delovanje AV fistule in grafta je treba zaradi
žil pred konstrukcijo AV fistule. Omejujeta jo možnih zapletov redno spremljati tudi med he-
predvsem manjša dostopnost preiskave in toksi- modializnim zdravljenjem. S pravočasnim odkri-
čnost doslej uporabljenega kontrastnega sredstva vanjem zapletov lahko dovolj hitro ukrepamo in
– gadolinija, ki pa ga postopoma zamenjujejo na ta način preprečimo končno odpoved delo-
novejša kontrastna sredstva, ki so vedno bolj v vanja AV fistule in grafta. Kot na vseh področjih
uporabi. medicine je tudi pri pregledovanju žilnih pristo-
pov za hemodializo na prvem mestu fizikalni
Vsak bolnik mora imeti pred konstrukcijo pregled in šele na osnovi tega pregleda lahko
opravljen pregled žil na zgornjih okončinah z uporabimo invazivnejše, težje dostopne in dra-
ultrazvokom. Na osnovi tega pregleda naj se žje metode za preiskavo žilnega pritopa.
kirurg odloči za vrsto in lokacijo žilnega pri-
stopa.
FIZIKALNI PREGLED AV FISTULE IN
GRAFTA
ČAS KONSTRUKCIJE ŽILNEGA PRISTOPA Osnovna preiskava žilnih pristopov je fizikalni

pregled, ki je lahko izvedljiv, zagotavlja visoko
Mnenja o tem, kdaj naj bi bolniku, ki se je odlo- povednost in ni povezan s posebnimi stroški, se
čil za HD kot obliko nadomestnega zdravljenja, ga pa enostavno in hitro naučimo. V literaturi je
opisanih več raziskav, v katerih so primerjali ugo-

tovitev zožitve v predelu AV fistule s fizikalnim
pregledom in s fistulografijo, ki je invazivna me-
toda. Ugotovili so zelo dobro povezanost med
obema metodama (79,6–98,4 %). Ko so primer-
jali povezavo rezultatov fizikalnega pregleda ne-
frologov, ki niso bili dodatno izobraženi, z
rezultati izurjenih nefrologov ter oboje primerjali
z rezultati fistulografije, so ugotovili bistveno
Slika 6. Tipanje pulza s konico prsta. Normalno je pulz nad
večjo povednost fizikalnega pregleda izurjenih fistulo šibek ali ga ni, fistulna vena je mehka in stisljiva.
nefrologov v primerjavi z nefrologi brez dodat-
nega usposabljanja.
Hitri pregled žilnega pristopa mora biti opravljen Brnenje
pred vsako hemodializo. Bolnika je treba vpra- Brnenje (angl.: thrill) je znak, ko tipljemo vibra-
šati o vseh spremembah, ki so se po zadnji he- cije, ki nastanejo zaradi velikega pretoka krvi, in
modializi pojavile v predelu AV fistule ali grafta: je lahko prisotno nad celotnim potekom fistulne
- krvavitev, vene oz. grafta ali je lokalizirno. Normalno ti-
- otekanje, pljemo sistolično in diastolično komponento.
- modrice, Lokalizirana oblika je odraz turbulentnega toka,
- rdečina, ki je posledica stenoze. Za spremljanje brnenja
- rosenje, uporabljamo vse prste ali celo dlan (slika 7).
- bolečina in
- spremembe v kakovosti brnenja ali pulza. Šum
Pomembna je ocena kože v predelu AV fistule. Šum je slušni znak brnenja in za spremljanje po-
Koža mora biti čista, brez odrgnin ali drugih potrebujemo stetoskop. Normalno je v celotnem
vršinski poškodb. Pomembna je tudi tempera- poteku AV fistule ali grafta slišen sistolo-diasto-
tura predela nad fistulo, ki je običajno sicer ličen šum, ki ima nizko frekvenco. V primeru
nekoliko višja zaradi velikega pretoka krvi. Oce- stenoze postane šum visokofrekvenčen, izgubi
niti moramo videz prstov in njihovo temperatu- diastolično komponento in oslabi na mestih vi-
ro. Bledica, cianoza in mrzli prsti govorijo o šje od stenoze ali se pojavi celo turbulenca
premajhni prekrvitvi zaradi kradeža krvi ob pre- (slika 8).
velikem pretoku skozi fistulo. Vedno pa je treba Poleg uporabe opisanih znakov pa lahko dodat-
spremembe na fistulni roki primerjati z videzom no diagnostiko opravimo še z dvigom okončine,
druge roke. Bolečina, odrevenelost in otekanje kar omogoča ocenjevanje odtoka iz fistule, in z
so lahko odraz premajhne prekrvitve, motnje v
odtoku ali poškodbe inervacije.
Za fizikalni pregled AV fistule in grafta so po-
membni trije osnovni znaki: pulz, brnenje in
šum.
Pulz
Pulza pri dobro delujoči AV fistuli ali graftu ni ali
je le slabo tipen, AV-fistula ali graft sta stisljiva.
Pulz se ojača pri motnji v odtoku, npr. pri Slika 7. Tipanje brnenja z dlanjo. Normalno je brnenje
stenozi, in je proporcionalen stopnji stenoze nežno in v celotnem poteku fistulne vene, prisotni sta
(slika 6). sistolična in diastolična komponenta.
Slika 8. Poslušanje šuma, ki je najbolj slišen nad anasto-

mozo. Normalno je nizkofrekvenčen s sistolično in diasto- Slika 10. Ojačitev pulza. Pri prekinitvi toka krvi na nekem
lično komponento, pri stenozi pa je visokofrekvenčen samo mestu se pulz med tem mestom in anastomozo ojača.
s sistolično komponento.
ocenjevanjem ojačitve pulza, ki omogoča oceno

dotoka v fistulo. Fizikalni pregled AV fistule in grafta je hitro iz-
vedljiv in visoko poveden. Potreben je pred
Dvig zgornje okončine vsako hemodializo in vedno ob motnjah v de-
lovanju. Kot orodje uporabljamo tri osnovne
Ob dvigu zgornje okončine se AV fistula, ki je
znake: tipanje pulza in brnenja ter poslušanje
zaradi učinka težnosti po navadi napeta, sprazni šuma. Z dvigom okončine z AV fistulo in
in vena ohlapne. V primeru motnje v odtoku pa spremljanjem stopnje okrepitve pulza lahko v
ostane napeta do nivoja motnje v odtoku, prok- zelo kratkem času izključimo motnjo v odto-
simalno na okončini za zožitvijo pa se sprazni ku iz oz. v dotoku krvi v AV fistule.
(slika 9).
Ojačitev pulza
Fistulna vena je pri dobro delujoči AV fistuli sti- NAJPOGOSTEJŠI PROBLEMI V
sljiva in pulza ni tipati. Pri pritisku proksimalno DELOVANJU AV FISTULE IN AV GRAFTA
od anastomoze se pulz okrepi. Okrepitev pulza TER NJIHOVO ODKRIVANJE S
je neposredno sorazmerna z dotokom v fistulo FIZIKALNIM PREGLEDOM
(slika 10). Oba testa lahko izvedemo zelo hitro,
vendar preden je bolnik priključen na HD. Motnja v delovanju AV fistule ali AV grafta lah-
ko nastane v vseh delih krvnega obtoka.
Zgodnje motnje v delovanju AV fistule
V to skupino spadajo fistule, ki se v treh mese-
cih po konstrukciji ne razvijejo do te mere, da bi
zagotavljale minimalni pretok krvi za hemodiali-
zo 250–300 ml/min. Najpogostejša vzroka sta
stenoza tik za anastomozo (juksta-anastomoti-
čna stenoza), zaradi česar je premajhen dotok
krvi in akcesorne veje fistulne vene, prek katerih
se izgublja pomembna količina pretoka, potreb-
nega za fistulno veno (slika 11 in slika 12).
Stenoza tik nad anastomozo
Ugotovimo jo s fizikalnim pregledom. Nad sa-
mo anastomozo je tipen zelo močan pulz, brne-
Slika 9. Pregled fistule z dvigom roke. A – ob normalnem nje pa je sistolično, manjka diastolična kompo-
pretoku fistula kolabira. B – pri stenozi na mestu pred nenta. Pulz in brnenje pa izgineta na mestu ste-
stenozo ostane razširjena, za mestom stenoze kolabira. noze in proksimalno od nje (slika 13).
Akcesorne veje fistulne vene

Te veje so pomembne zato, ker vsaka veja pre-
usmeri določen del toka krvi iz glavne vene. S fi-
zikalnim pregledom lahko ugotovimo hemodi-
namsko pomembnost teh ven s pritiskom na
glavno fistulno veno pred odcepom akcesorne
vene in nad njim. Če je ta nepomembna, bo
brnenje nad glavno veno skoraj izginilo, v na-
sprotnem primeru pa bo skoraj v celoti ohra-
njeno in nad akcesorno vejo celo okrepljeno
(slika 14).
Pozne motnje v delovanju AV-fistule
Pozne motnje v delovanju AV-fistule so:
- zožitev arterije,
- zožitev vene,
Slika 11. Angiogram juksta-anastomotične stenoze. A – - tromboza,
radialna arterija, B – stenotični segment fistulne vene, C – - ishemija,
anastomoza. - anevrizma in psevdoanevrizma,
- infekcija.
Zožitev arterije. Je najpogosteje posledica spre-
memb v arterijski steni, največkrat kot zaplet
sladkorne bolezni. Arterija je neelastična in se ne
more razširiti, kar je omejitev za povečanje pre-
toka, ki se običajno zgodi pri AV fistuli in graf-
Slika 12. Klinični videz akcesorne vene. A – radiocefalična tu. Klinično to ugotavljamo z oslabitvijo okre-
AV fistula, B – akcesorna vena. pitve pulza po stisnjenju proksimalno od ana-
Slika 14. Fizikalni pregled akcesorne vene. A – zapora vene

Slika 13. Fizikalni pregled jukstaanastomotične stenoze. distalno od akcesorne vene, B – zapora vene proksimalno
A – pregled anastomoze, B – pregled stenotičnega dela. od akcesorne vene.
stomoze, ki je posledica premajhnega dotoka iz konstrukcije AV fistule in je posledica ishemije

polnilne arterije. živca ali celo infarkta živca. Kaže se z močno
Zožitev fistulne vene ali venske anastomo- oslabelostjo prizadete roke, mravljinčenjem in
ze AV grafta. Povzroči hemodinamske spre- hudimi bolečinami. Pri fizikalnem pregledu naj-
membe v žilnem pristopu. S palpacijo lahko demo oslabelost distalnih mišic, senzibilitetne iz-
ugotovimo močno brnenje tik nad zožitvijo, ki pade, ob tem pa toplo roko in normalne peri-
ob močnejši zožitvi ohrani samo sistolično ferne pulze (slika 16).
komponento, za zožitvijo pa se pojavi turbulen- Sindrom kradeža. Posledica preslabe prekrvi-
ca, ki jo tudi lahko tipamo. Pred zožitvijo pa je tve distalno od anastomoze, ker se preveč preto-
ojačan pulz (slika 15). ka iz polnilne arterije preusmeri v fistulno veno,
je sindrom kradeža. Bolniki navajajo bledico ali
Slika 15. Fizikalni pregled AV fistule in grafta s hudo vensko

stenozo.
Pomagamo si lahko tudi s poslušanjem s steto-

skopom, ko je slišen visokofrekvenčni sistoličen Slika 16. Tipični videz drže roke zaradi ishemične mono-
šum nad zožitvijo, za tem mestom pa turbulen- melične nevropatije.
tni nizkofrekvenčni šum.
Tromboza. Je popolna zamašitev AV fistule ali
celo cianozo prstov. Prsti in dlani so hladne, po-
grafta. Nastane zaradi zmanjšanja pretoka skozi
javijo se bolečine v tem predelu, ki se med diali-
veno ali AV graft. Lahko je posledica zmanjša-
zo ojačajo, navajajo tudi odrevenelost in oslab-
nega dotoka, ki je posledica zožitve arterije ali
ljeno gibljivost. S fizikalnim pregledom najdemo
vene, padca krvnega tlaka in hude izsušitve. Lah-
poleg znakov, ki jih navajajo bolniki, zmanjšano
ko nastane tudi zaradi motenj v strjevanju krvi.
občutljivost, odsotnost pulzov in ob dalj časa tra-
Ob pregledu je fistulna vena ali AV graft otrdel,
jajoči ishemiji tudi ulceracije in gangrenozne
ni slišati šuma ali tipati brnenja in ni tipati pulza.
spremembe (slika 17). Pri tem pregledu moramo
Običajno je predel v poteku vene tudi pordel za-
vedno opraviti tudi primerjavo z nasprotno
radi reaktivnega vnetja vene.
okončino.
Ishemija oziroma premajhna prekrvitev Anevrizma in psevdoanevrizma. Anevrizma
delov okončine distalno od anastomoze. je sprememba, ki nastane na AV fistuli zaradi
Ishemična monomelična nevropatija. To je oslabitve žilne stene ob punktiranju na istem me-
okvara, ki nastopi takoj po kirurškem posegu stu in velikega tlaka v veni (slika 18).
Slika 17. Suha gangrena na konici prsta zaradi sindroma

kradeža.
Slika 19. Psevdoanevrizma AV fistule.
Psevdoanevrizma pa po navadi nastane na AV z anevrizmo, hematomom ob fistulni veni, lahko

graftu, kjer zaradi punktiranj z dializnimi iglami se razvije v absces, najpogosteje po punkciji
na istem mestu nastanejo defekti v steni AV graf- z dializno iglo, kjer je še gnojna sekrecija in
ta in kri zaradi velikega tlaka odteka v okolno tki- fluktuacija.
vo ter oblikuje anevrizmi podobno formacijo z Infekcija AV grafta je lahko povrhnja ali globo-
velikim pretokom, vendar brez okolne stene ka. Povrhnja infekcija ne zajame samega AV
(slika 19). grafta, je površinska, pojavijo se lahko manjše
S trajanjem se lahko obe spremembi povečujeta pustule, ni fluktuacije in minimalna bolečnost
in zato je treba spremljati velikost z merjenjem (slika 20).
premera ob vsaki hemodializi. Oceniti moramo Globoka infekcija se kaže z rdečino, oteklino,
morebitne spremembe na koži v tem predelu, bolečnostjo in celo gnojnim iztekanjem in sega
kot so ulceracije ali celo krvavitve. Istočasna ste- do AV grafta ter po koži tudi zunaj območja AV
noza višje od anevrizme pospeši njen nastanek in grafta (slika 21).
zato napravimo pregled na stenozo z elevacijo
okončine, ko ostane anevrizmatski del pred zo-
žitvijo napet in celo pulzirajoč, proksimalneje od
stenoze pa se sprazni (slika 9).
Infekcije. Infekcije se pri AV fistuli in pri AV
graftu nekoliko razlikujejo. Infekcija AV fistule
se kaže kot celulitis ob žili z lokalizirano rdečino,
oteklino in bolečnostjo ter je pogosto povezana
Slika 18. Anevrizmi na fistulni veni. Slika 20. Povrhnja infekcija z majhnimi pustulami (puščici).
Slika 23. Določitev toka krvi pri »loop« AV graftu.
Slika 21. Globoka infekcija z oteklino, rdečino in pustulami

(puščici).
Vnetje (inflamacija) pa ni infekcija, ampak vnet- Slika 24. Testiranje na recirkulacijo AV grafta.
na reakcija kože takoj po vstavitvi AV grafta in se
kaže z bledo rdečino v celotnem poteku AV nitorju. Na veno ali AV graft pritisnemo med ar-
grafta, skoraj brez otekline, brez fluktuacijo in le terijsko in vensko iglo (slika 24).
z minimalno bolečnostjo (slika 22). Če ni recirkulacije, se arterijski sicer negativni
Določitev smeri toka krvi in recirkulacije tlak in venski sicer pozitivni tlak ne spreminjata.
Fizikalni pregled je zelo uporaben in poveden tu- Če je prisotna recirkulacija zaradi premajhnega
di pri določanju smeri toka krvi pri »loop« AV dotoka (zožitev arterije), se arterijski tlak zmanj-
graftu na podlakti ali stegnu, kjer včasih ne vemo, ša oziroma postane bolj negativen, ker je nižji
kateri del je dovodni in kateri odvodni, kar je po- dotok krvi iz venskega dela, venski tlak pa se
membno za preprečitev recirkulacije. S stisnje- skoraj ne spremeni.
njem AV grafta in tipanjem pulza pred zaporo in Pri recirkulaciji zaradi motenega venskega odto-
za njo bomo ugotovili, kateri krak dovaja in ka- ka (venska zožitev višje) pa se močno poveča
teri odvaja kri (slika 23). venski tlak, arterijski tlak pa se le malo zmanjša,
Fizikalni pregled mogoča tudi oceno, ali gre za ker ni venskega dotoka.
recirkulacijo ali ne. Za ta pregled mora biti bol- Ta preiskava je uporabna tudi v primeru, da sta
nik priključen na hemodializo in spremljamo obe igli zamenjani, ni pa uporabna, če sta igli
vrednosti arterijskega in venskega tlaka na mo- preblizu skupaj, kar je tudi lahko vzrok za re-
cirkulacijo.
S fizikalnim pregledom lahko z zelo veliko ver-

jetnostjo ugotovimo večino zapletov pri AV fi-
stuli in AV graftu. Potrebno je redno spremlja-
nje videza in delovanja žilnih pristopov, kar
omogoči pravočasno ukrepanje in s tem po-
daljšano preživetje AV fistule in AV grafta.
Za vzdrževanje kakovosti zdravja in življenja bol-

nikov s končno ledvično odpovedjo in na nado-
Slika 22. Kožna rdečina v poteku arterio-venskega grafta. mestnem zdravljenju s hemodializo je ustrezen
žilni pristop ključnega pomena. To je po zdaj ve- čnega pregleda in neinvazivnih preiskav ter tudi
ljavnih spoznanjih AV fistula, ki mora zagota- dovolj zgodnja konstrukcija AV fistule.
vljati zadosten pretok krvi in biti dostopna za Fizikalni pregled AV fistule ali AV grafta je zelo
zbadanje z dializnimi iglami. Poleg nekaterih enostavna metoda, dosegljiva v vsakem času, je
skupnih navodil v zvezi z AV fistulami je zelo poceni in zelo povedna. Šele na osnovi fizikal-
pomemben individualni pristop k posameznemu nega pregleda je smiselno uporabiti dodatne in
bolniku. Pomembna je zgodnja opredelitev za invazivnejše ter dražje preiskave, s katerimi po-
obliko nadomestnega zdravljenja ter zgodnje na- trdimo klinično postavljen sum in tudi terapevt-
črtovanje AV fistule predvsem na osnovi klini- sko ukrepamo.
Zahvala avtorja: nekatere slike so uporabljene in adaptirane z dovoljenjem G. Beartharda, ZDA, za kar se mu zahvaljujem.
Asif A, Agarwal AK, Yevzlin AS, Wu S, Bearthard G, eds. Interventional nephrology. NewYork: McGrawHill, 2012.
Bakran A, Mickley V, Passlick-Deetjen J eds. Management of the renal patient: clinical algorithms on vascular access for haemodialysis. Lengerich:
Pabst Science Publishers, 2003.
Coentrão L, Faria B, Pestana M. Physical examination of dysfunctional arteriovenous fistulae by non-interventionalists: a skill worth teaching.
Nephrol Dial Transplant 2012; 27:1993–6.
Konner K, Nonnast-Daniel B, Ritz E. The arteriovenous fistula. J Am Soc Nephrol 2003;15:1669–80.
Malovrh M. Approach to patients with end-stage renal disease who need arteriovenous fistula. Nephrol Dial Transplant 2003; 18 Suppl 5: v50–
2.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002; 39: 1218–25.
Malovrh M. Strategy for the maximal use of native arteriovenous fistulae for hemodialysis. Scientific World Journal 2006; 6: 808–15.
Malovrh M. The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Semin Dial 2003; 16: 299–303.
Malovrh M. Update on pre-operative assessment. In: Tordoir J, ed. Vascular access. Turin: Edizioni Minerva Medica, 2009. p. 15–20.
Premru V. Preservation of veins in predialysis patients and early referral. Blood Purif 2002; 20: 2.
NADOMESTNO ZDRAVLJENJE
S PERITONEALNO DIALIZO
Andrej Guček, Jelka Lindič, Jernej Pajek
Kakšna je razširjenost peritonealne dialize v svetu in pri nas?

Kaj je dializna polprepustna membrana pri peritonealni dializi in kako je sestavljena?
S katerimi procesi se odvija peritonealni transport odpadnih snovi in odvečne tekočine?
Kaj potrebujemo za izvajanje peritonealne dialize?
Kakšna je sestava dializnih raztopin in kakšne so razlike med standardnimi in novejšimi, bolj
biokompatibilnimi raztopinami?
Kakšne vrste peritonealne dialize poznamo? Kaj je CAPD, APD?
Kakšne so prednosti in slabosti peritonealne dialize?
Kako ocenimo dializiranost bolnika na peritonealni dializi?
Kako predpišemo peritonealno dializo?
Kronična peritonealna dializa (PD) je že dolgo (angl.: integrated) oskrbi bolnikov s KOL, saj gre
poznana oblika nadomestnega zdravljenja kon- za dopolnjevanje in prednosti posameznih me-
čne odpovedi ledvic (KOL). Leta 1976 so uved- tod nadomestnega zdravljenja (peritonealne dia-
li kontinuirano ambulantno peritonealno dializo lize, presaditve ledvic in hemodialize).
(CAPD), ki je s svojo enostavnostjo, stalnostjo
in udobnostjo precej pripomogla k ponovni oži-
vitvi PD. Zaradi izjemne učinkovitosti zadnja le-
ta vse pogosteje uporabljamo PD z aparatom –
avtomatizirana PD (APD). Konec decembra le-
ta 2013 je bilo v Sloveniji zdravljenih s peritone-
alno dializo 4,3 % bolnikov na nadomestnem
zdravljenju. Odstotek bolnikov na PD je sicer po
različnih deželah različen (slika 1) in znaša v pov-
prečju 11 %. Na razširjenost metode vpliva veli-
ko različnih dejavnikov, od zdravstvenih do
ekonomskih in nenavadnih. Ko so v svetu razi-
skovali, kateri so vzroki za manjše vključevanje
bolnikov v ta način zdravljenja, so med drugim Slika 1. Odstotek bolnikov, ki so se v različnih državah v letu
ugotovili, da je večina nefrologov, ki delajo v 2010 zdravili s hemodializo (HD) in peritonealno dializo
praksi več kot 11 let, za razliko od mlajših zdrav- (PD).
nikov v veliki večini bolnikom kot način zdra-
vljenja predlagala hemodializo. Hkrati se je OSNOVE PERITONEALNE DIALIZE
izkazalo, da so se bolniki, ki so bili pravočasno
seznanjeni z vsemi možnimi načini nadomest- PD se odvija znotraj telesa, kjer peritonealna
nega zdravljenja, v več kot 50 % odločili za zdra- membrana loči kri v peritonealnih kapilarah od
vljenje s peritonealno dializo. Zagotovo je iz več dializne tekočine v peritonealni votlini. Peritonej
razlogov smiselno, da bi zaradi svojih prednosti je dializna polprepustna membrana. PD izvaja-
PD postala začetna oblika zdravljenja v celostni mo tako, da skozi stalen peritonealni kateter v
710 Nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo
peritonealno votlino večkrat dnevno vtočimo

svežo dializno raztopino in iztočimo dializat
(slika 2).
Slika 2. Trebušna votlina je obdana s trebušno membrano. Slika 3. Peritonealna membrana. Topljenci in tekočina
Pri peritonealni dializi se skozi stalni kateter v peritonealno prehajajo prek treh osnovnih plasti v trebušni mreni.
votlino vtoči dializna raztopina.
Anatomija
- majhne pore (premera 4–6 nm) so prav tako
špranje med endotelijskimi celicami v kapila-
Peritonej je serozna membrana površine 1–2 m2, rah, vendar jih je bistveno več in so odgovorne
ki obdaja peritonealno votlino; bogato je pre- za transport majhnih topljencev (sečnina, krea-
predena s krvnimi in limfnimi žilami ter z živ- tinin, Na+, K+). Majhne pore predstavljajo 95
čevjem. Deli se na visceralni (obdaja črevesje in % hidravlične permeabilnosti peritonealne
notranje organe) in parietalni peritonej (obdaja membrane;
notranjo stran trebušne stene in diafragmo). Vis- - zelo majhne pore (premera < 0,8 nm), imeno-
ceralni peritonej je pomembnejši zaradi večjega vane akvaporini, so celični kanalčki, ki so naj-
skupnega peritonealnega krvnega pretoka (50– gostejši in odgovorni za transport vode.
150 ml na minuto). Peritonealni transport je
manj odvisen od dejanske peritonealne površine Fiziologija peritonealnega transporta
kot od učinkovite peritonealne površine (povr- Peritonealni transport se odvija hkrati s tremi ra-
šine peritonealnih kapilar, ki pridejo v stik z dia- zličnimi procesi: z difuzijo, z ultrafiltracijo in z
lizatom) in njene oddaljenosti od mezotelija. absorpcijo.
Peritonealna membrana deluje kot dializator. Se- Difuzija je najpomembnejša za odstranitev ure-
stavljena je iz (slika 3): mičnih odpadnih produktov. Odvisna je od kon-
- plasti mirujoče tekočine, centracijskega gradienta topljencev med krvjo v
- mezotelija, kapilari in dializno raztopino, učinkovite perito-
- intersticija, nealne površine, notranjega upora peritonealne
- endotelne bazalne membrane, membrane in molekularne teže topljencev. Di-
- kapilarnega endotelija, fuzija je bolj odvisna od dializne raztopine kot
- plasti mirujoče kapilarne krvi. od krvnega pretoka v peritoneju. V tem se razli-
Glavna komponenta peritonealne membrane, ki kuje od hemodialize (slika 4).
je najpomembnejša bariera prehodu snovi in te- Ultrafiltracija. Je posledica osmotskega gra-
kočine, je kapilarni endotelij. dienta med relativno hipertonično dializno raz-
Peritonealne kapilare imajo pore treh velikosti: topino in relativno hipotonično kapilarno krvjo.
- velike pore (premera 20–40 nm) so špranje Odvisna je od koncentracijskega gradienta
med endotelijskimi celicami v venulah, skozi osmotskega agensa (običajno glukoze) (slika 5),
katere potujejo večje molekule (tudi beljakovi- učinkovite peritonealne površine, hidravlične
ne) s pomočjo konvekcije, prevodnosti peritonealne membrane, odbojnega
Nadomestno zdravljenje s peritonealno dializo 711
tlak večji kot leže; pri večji intraperitonealni pro-

stornini je tlak večji).
Difuzija je najpomembnejša za odstranitev

uremičnih odpadnih produktov. Ultrafiltracija
je posledica osmotskega gradienta med rela-
tivno hipertonično dializno raztopino in rela-
tivno hipotonično kapilarno krvjo. Absorpcija
tekočine in topljencev poteka skozi limfni si-
Slika 4. Prehajanje tekočine in topljencev skozi peritonealno stem.
membrano z difuzijo in konvekcijo.
količnika osmotskega agensa, gradienta hidro- PRIPOMOČKI ZA PERITONEALNO

statskega tlaka med kapilarnim tlakom (okoli 20 DIALIZO
mmHg) in intraperitonealnim tlakom (okoli 7
mmHg) in gradienta onkotskega tlaka. Ultrafil- Peritonealni dializni kateter
tracija ni samo transport vode, ampak tudi kon- Peritonealni dializni katetri so potrebni za trajni
vekcijski transport topljencev. Zaradi precejanja pristop do peritonealne votline. Najpogosteje jih
(»sieving«) na peritonealni membrani konvekcija vstavljamo operativno paramediano v sprednjo
ni proporcialna koncentraciji v krvi. Skozi akva- trebušno steno, skozi premo mišico, s konico ka-
porine prehaja le voda brez topljencev, odgo- tetra v mali medenici. Katetri so silastični, z da-
vorni so za polovico ultrafiltracije. Ultrafiltracija kronskima objemkama za vraščanje okolnega
je zaradi precejanja manj pomembna za konvek- tkiva, ki ga dobro pričvrstita, zato preprečujeta
cijski transport malih topljencev. okužbe (slika 6). Od izstopišča katetra do zuna-
Absorpcija tekočine in topljencev (brez pre-
cejanja). Poteka skozi limfni sistem in je precej
stalna, od 1,0 do 2,0 ml/min. Manjši del (20–30
%) se absorbira direktno skozi limfne odprtini-
ce mezgovnic diafragme. Večji del peritonealne
tekočine (70–80 %) se absorbira v mezgovnice in
peritonealne kapilare trebušne stene in črevesja.
Odvisna je tudi od intraperitonealnega tlaka: ob
večjem tlaku se absorbira več tekočine (sede je
Slika 6. Lega peritonealnega katetra. Izstopišče perito-

Slika 5. Vpliv časa kopeli in koncentracije glukoze v dializni nealnega katetra je vedno usmerjeno navzdol. Del med
raztopini na ultrafiltracijo. Večja kot je koncentracija glu- izstopiščem in zunanjo objemko imenujemo sinus. Na
koze, večja prostornina tekočine se odstrani na začetku. Po notranji strani trebušne stene je kateter dodatno pričvrščen
določenem času pa bolnik začne tekočino absorbirati, z notranjo objemko. Del od zunanje objemke skozi trebušno
namesto da bi jo izgubil. steno imenujemo kanal (tunel).
nje objemke poteka sinus, ki postopoma epiteli- Vrečke z dializno raztopino

zira. Kateter ima več stranskih luknjic v ravnem Vrečke za peritonealno dializo so različnih veli-
in zavitem intraperitonealnem delu (slika 7), in- kosti (običajno 2–2,5 litrov za CAPD in 5 litrov
traperitonealni del je lahko tudi raven. Dobro de- za APD), plastične, prozorne, industrijsko na-
lujoč in neokužen kateter je odločilni dejavnik polnjene in sterilizirane, za enkratno uporabo.
pri kronični PD. Prvotne enojne vrečke so na CAPD zamenjale
dvojne vrečke, ki se jih z dodatnim cevjem (Y-
cevje pri dvojnih vrečkah) spoji s katetrom ob
menjavi peritonealne raztopine. Pri dvojnih vre-
čkah je ena polna, druga pa prazna, kar le z en-
kratno priključitvijo na kateter omogoča najprej
iztok dializata iz trebuha ter vtok sveže perito-
nealne raztopine. Na ta način iztok dializata iz-
pere cevje, po katerem se nato vtoči svež dializat,
kar pomaga preprečevati peritonitis. Po zame-
njavi se uporabljeni vrečki z cevjem vred zavr-
žeta (slika 8). Pri APD lahko poljubno število
vrečk spojimo na samodejni napravi, ki sama
opravlja menjave raztopine, ko so bolniki obi-
čajno ponoči priključeni na aparat.
Peritonealne dializne raztopine so običajno pa-
kirane v enodelnih vrečkah s sestavo, prikazano
v tabeli 1. Standardne raztopine so v tabeli ozna-
čene od 1 do 3. Bikarbonatna raztopina (oznaka
Slika 7. Različni katetri za peritonealno dializo. 4) ima dvodelno vrečko, kjer se glukozni del
zmeša z bikarbonatno – laktatnim delom nepo-
sredno pred uporabo.
IZTOK VTOK
Slika 8. Po iztoku bolnik s ščipalko zapre iztočno cevje, nato spusti iz vrečke svežo raztopino (približno 100 ml) v iztočno
vrečko. S tem prečisti del cevja in spusti zrak v iztočno vrečko. Šele nato sledi vtok.
Tabela 1. Sestava peritonealne dializne raztopine (v mmol/l).
standardna bikarbonatna icodextrin aminske kisline

raztopina
1 2 3 4 5 6
natrij 132,0 132,0 132,0 132,0 133,0 132,0
kalij 0 0 0 0 0 0
magnezij 0,75 0,25 0,25 0,25 0,25 0,25
kalcij 1,75 1,75 1,25 1,25 1,75 1,25
klor 102,0 96,0 95,0 95,0 96,0 105,0
laktat 35,0 40,0 40,0 15,0 40,0 40,0
bikarbonat 0 0 0 25, 0 0 0
icodextrin (g/l) 0 0 0 0 75,0 0
aminokisline 0 0 0 0 0 87,0
pH 5,5 5,5 5,5 7,4 7,3 6,7
glukoza (g/dl) 1,36 ali 2,27 ali 3,86 0 0
osmolalnost
345 ali 395 ali 484 284 365
(mOsm/l)
V standardnih raztopinah (1–3) in bikarbonatni lujejo prehranjevalno, kar je posebno pomem-

raztopini (4) je osmotski agens glukoza v treh rabno pri podhranjenih bolnikih.
zličnih koncentracijah oziroma hiperosmolarno-
stih (1,36 %, 2,27 %, 3,86 %). Da ne pride do Aparati za peritonealno dializo
karamelizacije glukoze med sterilizacijo stan- Aparati za samodejno menjavo peritonealne raz-
dardnih vrečk, je potreben nefiziološko nizek topine so vse bolj izpopolnjeni in varnejši. Eno-
pH. Tako glukoza kot nizek pH in degradacijski staven in zelo uporaben je aparat za menjavo ene
produkti glukoze (ki nastanejo spontano med same vrečke, ki jo sam opravi bolniku ponoči
procesi priprave, sterilizacije in hranjenja glu- med spanjem (npr. menjava pete vrečke). Zaple-
koznih raztopin) so nebiokompatibilni. Zato so tenejši pa so aparati, imenovani ciklerji, ki lahko
razvili dvoprostorsko vrečko, kjer se glukoza ste- opravijo različno število menjav različno velike
rilizira ob nizkem pH 3,2 (kar bistveno zmanjša prostornine peritonealne raztopine (npr. pono-
nastajanje razpadnih produktov glukoze), pa tu- či). Ob zaključku menjav lahko aparat še vtoči
di kalcij in magnezij sta ločena od bikarbonata raztopino zadnje vrečke, ki ostane v trebušni
(prepreči se obarjanje). Končni rezultat je bolj votlini do naslednje ročne menjave ali ponovnih
biokompatibilna raztopina s fiziološkim pH. Te menjav z aparatom naslednji večer. V zadnjem
raztopine pri nas uporabljamo od leta 2005. Že času je možno spremljanje zdravljenja ali repro-
vrsto let pa poleg standardnih raztopin upora- gramiranje aparata s pomočjo kartice (diskete) ali
bljamo še raztopine z osmotskim agensom poli- s pomočjo računalnika kar na daljavo.
merom glukoze (icodextrin) (raztopina 5 v tabeli
1). 7,5% icodextrin omogoča dobro ultrafiltraci- REZIDUALNO LEDVIČNO DELOVANJE
jo pri daljših kopelih kljub normoosmolarnosti
(ultrafiltracijo namreč zagotavlja koloidno osmo- Dokazano je, da je preostalo ledvično delovanje
tski tlak icodextrina). Raztopine z 1,1% aminski- pri bolnikih na peritonealni dializi dalj časa ohra-
mi kislinami (raztopina 6 v tabeli 1) nimajo glu- njeno v primerjavi z bolniki na hemodializi. Za-
koze, pa vendar imajo blago ultrafiltracijo, ki je radi boljše presnovne in volumske kontrole ob
po velikosti primerljiva raztopini 1. Predvsem de- preostali diurezi, boljših očistkov majhnih ter
srednje velikih molekul in delno ohranjene en-

dokrine ledvične funkcije je bolnike z delno
ohranjeno ledvično funkcijo lažje voditi. Danes
vemo, da je velikost rezidualne ledvične funkcije
pozitivno povezana z boljšim preživetjem in
manjšo obolevnostjo bolnikov na PD (enako ve- CAPD
lja tudi za bolnike na hemodializi). Zato še po-
sebno pri bolnikih na PD na rezidualno ledvično
Slika 9. Kontinuirana ambulantna peritonealna dializa
delovanje skrbno pazimo in se izogibamo nefro-
(CAPD) se izvaja ročno. Tekočina je 24 ur v stiku s perito-
toksičnim zdravilom in kontrastnim sredstvom,
nealno membrano. Menjave se izvajajo 3–4-krat dnevno,
če je le mogoče. Vendar pa moramo delovanje ponoči bolnik menjav ne dela.
ledvic redno spremljati in pravočasno povečati
učinkovitost PD, ko bolnik izgublja preostalo
ledvično delovanje in diurezo.
tra dializne raztopine; tako se uporabi 8–22 li-
VRSTE PERITONEALNE DIALIZE trov peritonealne raztopine na dan. Uporabljajo
vrečke s 5 litri, ki jih lahko kombinirajo še z 2-li-
Peritonealno dializo delimo na CAPD, APD in trskimi vrečkami (slika 10 in slika 11).
njune različne kombinacije. V zadnjem času se Običajno se peritonealna votlina med menjava-
je razvila asistirana PD. PD je možno kombini- mi v celoti izprazni. Če pa na APD izmenjujemo
rati tudi s hemodializo. le del raztopine v trebuhu, del pa tam med me-
Kontinuirana ambulantna peritonealna
njavo ostaja, govorimo o plimski (angl.: tidal) PD
dializa (CAPD) (TPD). Na ta način pridobimo na učinkovitosti
APD, ker je tudi med pogostejšimi menjavami
Bolniki jo izvajajo neprestano, običajno z me- stalno prisotna raztopina in se dializiranje ne pre-
njavami 4 vrečk na dan (3–5 vrečk). Peritoneal- kinja (slika 12).
na raztopina je stalno prisotna v trebuhu. Vtok
sveže raztopine po predhodnem iztoku upora-
bljene raztopine skupaj z ultrafiltratom (dializa-
tom) izvajajo ročno z uporabo težnosti. Običaj-
no je volumen vtoka 2 litra (1,5–2,5 litra). Stan-
dardna CAPD so 4 menjave po 2 litra (8 litrov
raztopine) na dan. Uporabljajo samo sistem
NIPD
dvojnih vrečk, ki se po uporabi zavržejo. V času
kopeli bolniku ostane le stalni kateter, primerno
pričvrščen na trebušno steno in skrit pod obleko. Slika 10. Nočna intermitentna peritonealna dializa (NIPD)
Na naši kliniki smo CAPD uvedli 1983 leta je avtomatizirana tehnika (APD) prekinjenega pretoka s 5–
(slika 9). 10 menjavami ponoči. Podnevi ima bolnik prazen trebuh.
Avtomatizirana peritonealna dializa (APD)

Izvaja se intermitentno s pomočjo ciklerja, lahko
le ponoči (nočna intermitentna peritonealna dia-
liza – NIPD) ali čez dan (dnevna intermitentna
peritonealna dializa – DIPD). CCPD (kontinui-
rana PD s ciklerjem) pomeni, da je ob zaključku CCPD
nočne PD v trebuhu raztopina, ki ostane tam do
naslednje priključitve na aparat. Ko je bolnik na Slika 11. Ciklična kontinuirana ambulantna peritonealna
aparatu 8–10 ur, aparat 3–10-krat vtoči 1,5–3 li- dializa (CCPD) je APD, ki se izvaja ponoči in podnevi.
kočine, večji vnos živil, ki vsebujejo kalij). Tudi

rezidualna ledvična funkcija se v primerjavi s he-
modializo (HD) dalj časa ohranja. Prednost kon-
tinuirane metode je stabilnost bolnikovega
stanja, saj ni velikih nihanj v volemiji in elektro-
plimska PD litih, kot jih srečamo pri hemodializi, kar je lah-
ko pomembna prednost pri bolnikih s srčnim
Slika 12. Plimska peritonealna dializa (TPD) je metoda APD, popuščanjem, boljše je začetno urejanje arterij-
pri kateri del vtočene raztopine po iztoku še ostane v skega tlaka. Med prednosti PD prištevajo še
trebušni votlini. manjšo možnost okužbe s HCV, hitro delovanje
presajene ledvice po transplantaciji, ohranjanje
Kombinirano CCPD se pogosto uporablja za iz-
žilja za poznejše pristope za HD, manj dializne
boljšanje učinkovitosti. Poleg CCPD z vtočeno
amiloidoze in manj anemije oziroma porabe
zadnjo vrečko se še dodatno opravi ročna me-
epoetina.
njava ene ali dveh vrečk čez dan. Če bolnik čez
dan raztopine ne zamenja, potem je najbolje za Med slabosti peritonealne dialize spada časovna
dolgo dnevno menjavo uporabiti icodextrin. omejenost metode (le redki bolniki so več kot 10
APD pri nas izvajamo od 1988 leta, odstotek let na PD), kar je še posebno izraženo po izgubi
PD-bolnikov pa narašča. rezidualne ledvične funkcije. Ravno nasprotno je
pri HD, kjer ni tehničnih omejitev za odpoved
Različne vrste peritonealne dialize so CAPD,
metode, ampak je omejitev bolnik s svojimi za-
NIPD, CCPD in plimska dializa. pleti. PD kot metoda odpove predvsem zaradi
okužb (peritonitisi, okužbe katetra) in okvarje-
nega peritoneja ob uporabi nebiokompatibilnih
peritonealnih raztopin.
IZVAJANJE PERITONEALNE DIALIZE
Menjave lahko izvaja vsak bolnik sam ali ob po- Peritonealna dializa omogoča bolniku precej-
moči svojcev. V preteklosti je bil neredko vzrok šno svobodo, neodvisnost in manjše dietne
za to, da bolniki niso bili zdravljeni s PD, prav omejitve. Poteka na bolnikovem domu.
nezmožnost za samostojno izvajanje PD, še po-
sebno pri starostnikih. Zaradi telesnih in social-
nih ovir za izvajanje PD se je v zadnjem času tudi ZAPLETI PERITONEALNE DIALIZE
pri nas razvila asistirana PD. Asistirana PD po-
meni, da izvajanje PD na bolnikovem domu Najpogostejši zapleti so povezani z okužbami
prevzame patronažna služba, če je nastanjen v (slika 13), drugi so redkejši.
domu starejših občanov, pa to izvaja tam zapo- Peritonitis
sleno medicinsko osebje. Na ta način je omogo-
Peritonitis je najpomembnejši zaplet, saj najbolj
čena dobra kakovost in prijaznejši način
poškoduje peritonealno membrano; je najpogo-
zdravljenja v bolnikovem življenjskem okolju.
stejši razlog za odstranitev katetra in v 30–80 %
celo za prekinitev peritonealne dialize. Pogostost
PREDNOSTI IN SLABOSTI
peritonitisa je bila v prvih letih uporabe perito-
PERITONEALNE DIALIZE
nealne dialize zelo visoka. S številnimi ukrepi se
Prednosti peritonealne dialize so tudi argumenti je zmanjšala na eno epizodo peritonitisa na oko-
za začetek nadomestnega zdravljenja ledvic s PD. li 36 bolnikovih mesecev zdravljenja.
Ker poteka PD na domu, omogoča bolniku pre- Etiopatogeneza. Pot okužbe je najpogosteje
cejšno svobodo, neodvisnost in manjše dietne skozi peritonealni kateter zaradi onesnaženja pri
omejitve (tudi manj strog režim vnosa soli in te- menjavi vrečk, ob katetru pri okužbi okolice ka-
tetra v trebušni steni, skozi črevesno steno ali Streptokokni peritonitis je po navadi povezan s
skozi sečila in redkeje hematogeno (slika 13). Po- slabo ustno higieno ali karioznim zobovjem in
gostost peritonitisov se manjša (pri dvojnih vre- se hitro pozdravi.
čkah je klinična smernica, da naj pogostost Enterokoki povzročijo hud peritonitis, v polo-
peritonitisa ne presega 1 epizodo na 18 bolniko- vici primerov je izoliran še nek drug povzroči-
vih mesecev, t.j. 0,67 epizode na bolnikovo leto), telj. Izvor okužbe je običajno v prebavilih, zato
vendar so ti vse resnejši. Pri nas se zadnja leta 1 so potrebne ustrezne diagnostične preiskave.
peritonitis pojavlja na 48–88 mesecev. Najpogo- Možen izvor okužbe je tudi okužba izstopišča
stejši povzročitelji so koagulaza negativni stafi- ali kanala.
lokoki, streptokoki, enterokoki, Staphylococcus
Peritonitis zaradi okužbe s Psevdomonas aeruginosa
aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli in gli-
je huda okužba, ki dostikrat pripelje do pona-
ve. Ob peritonitisu je ena od glavnih diagnosti-
vljajočih se peritonitisov in odstranitve perito-
čnih nalog ugotoviti vzrok peritonitisa. Pri tem
nealnega katetra s prehodom na hemodializo
nam je v veliko pomoč vrsta povzročitelja, ki ga
zaradi hudih okvar peritonealne membrane. Naj-
ugotovimo z mikrobiološkimi preiskavami.
večkrat je povezna z okužbo izstopišča ali kana-
la, zato je treba takšen kateter zamenjati, še
preden se razvije peritonitis. Redkeje je vzrok
okužbe drugje.
Kadar je povzročitelj ena po Gramu negativna
bakterija moramo pomisliti na črevesni vir peri-
tonitisa (divertikulitis, kolitis, zaprtje), čeprav je
možna tudi kontaminacija z dotikom.
Kadar peritonitis povzročijo bakterije vrste Co-
rynebacterium, ki spadajo med normalno kožno
floro, se peritonitis pogosto ponavlja in lahko za-
to privede do odstranitve peritonealnega katetra.
Okužba s Stenotropohomonas je po navadi združe-
Slika 13. Najpogostejša pot vnosa povzročitelja bakteri- na s predhodnim večkratnim antibiotičnim zdra-
jskega peritonitisa.
vljenjem.
Koagulaza negativni stafilokoki običajno pov- Če v izpirku izoliramo multiple organizme, je
zročijo blag peritonitis, ki je posledica kontami- verjeten »kirurški« peritonitis zaradi perforacije
nacije zaradi nesterilnega dotika. Zdravljenje ali drugačne patologije.
hitro odpravi težave, se pa lahko ponovi zaradi Glivični peritonitis je hud zaplet, nanj pomisli-
tvorbe biofilma na peritonealnem katetru in je v mo po nedavnem zdravljenju bakterijskega peri-
tem primeru treba kateter odstraniti, lahko pa se tonitisa z antibiotiki. Najpogosteje ga povzroča
odločimo tudi za hkratno vstavitev novega kate- Candida, redkeje Aspergilus. V tem primeru mo-
tra pri isti operaciji. ramo takoj odstraniti kateter.
Peritonitisi z zlatim stafilokokom so hudi, lahko Redek vzrok za peritonitis je okužba z mikobak-
so posledica kontaminacije ob izvajanju PD, po- terijami. Nanjo pomislimo, kadar kljub antibioti-
gosteje pa so povezani s sočasno okužbo izsto- čni terapiji ni pravega izboljšanja stanja ali pri
pišča ali kanala peritonealnega katetra, zato je za relapsnem peritonitisu, kjer ne izoliramo pov-
ozdravitev v tem primeru potrebna odstranitev zročitelja.
katetra. Pogostost peritonitisa s Sthaph. aureus je Diagnoza. Peritonitis potrdimo, kadar sta pri
večja pri nosilcih te bakterije v nosu, zato jih akti- bolniku izpolnjena vsaj dva kriterija od naštetih:
vno iščemo in nosilstvo odpravljamo. - občutljivost ali bolečina v trebuhu,
- moten peritonealni izpirek, ki vsebuje več kot narodne zveze za peritonealno dializo (Interna-
100 levkocitov na mm3 izpirka (od teh več kot tional Society for Peritoneal Dialysis – ISPD) iz
50 % nevtrofilcev) in leta 2010, v katerih na začetku še vedno svetuje-
- dokazani mikrobi v peritonealnem izpirku. jo empirično terapijo za zdravljenje po Gramu
Pri hudem peritonitisu so lahko navzoča še dru- pozitivnih in po Gramu negativnih povzročite-
ga znamenja: slabost, bruhanje, driska, povišana ljev. Največ dobrih izkušenj imamo z intraperi-
temperatura in motnje pri iztoku dializata. Za tonealnim zdravljenjem s cefazolinom in genta-
dokaz povečanega števila levkocitov je pri hitri micinom. Oba antibiotika dajemo intraperito-
diagnostiki v pomoč tudi pozitiven esterazni test nealno, lahko kontinuirano ali pa intermitentno
(uporabimo testni urinski listič). (tabela 2).
Glede na časovno pojavnost ponovitve perito- Empirično antibiotično terapijo izberemo glede
nitisa ločimo: na predhodno pozitivne kulture peritonealnih iz-
- rekurentni peritonitis: pojavi se v 4 tednih po pirkov ali brisov izstopišča katetra in morebitne
končanem zdravljenju, povzročitelj ni isti, am- alergije. Če moramo standardni protokol prila-
pak drug, goditi, je vankomicin primerna zamenjava za ce-
- relapsni peritonitis: pojavi se v 4 tednih po kon- fazolin, gentamicin pa lahko zamenja cefalo-
čanem zdravljenju, povzročitelj je isti kot pred- sporin tretje generacije (npr. ceftazidim). Vanko-
hodno, micina in gentamicina zaradi stranskih učinkov
- ponovni peritonitis: pojavi se več kot 4 tedne ne uporabljamo skupaj. Ob rezidualni glomerul-
po končanem zdravljenju, povzročitelj je isti ni filtraciji, > 5 ml/min, in v primeru hitre iz-
kot predhodno, menjave glede na PET test odmerke antibiotikov
- refraktorni peritonitis: kljub zdravljenju je izpi- povečamo za 25 %.
rek po 5 dneh usmerjenega zdravljenja po an- Po prejetju pozitivne kulture in antibiograma an-
tibiogramu še vedno moten, tibiotično zdravljenje prilagodimo povzročitelju.
- z okužbo katetra povezani peritonitis: sočasno Tretji dan v izpirku ponovimo določitev levko-
s peritonitisom ima bolnik okužbo izstopišča citov na mm3 izpirka (in kulturo izpirka); če je
katetra ali podkožnega kanala z istim povzroči- njihovo število > 1090/ mm3, to napoveduje
teljem ali pa eno mesto sterilno. slabši izid zdravljenja (večja verjetnost, da bo tre-
Zdravljenje. Po odvzemu laboratorijskih preba odstraniti kateter). Če kljub ustreznemu, z iz-
iskav in peritonealnih kultur lahko peritonealno vidom antibiograma podprtemu zdravljenju po
votlino v primeru izrazite bolečnosti in prizade- petih dneh ne dosežemo uspeha, je treba od-
tosti bolnika večkrat speremo (napravimo hitre straniti peritonealni kateter.
lavaže z 2 litroma peritonealne raztopine) in na- Antibiotike, ki jih uporabljamo pri zdravljenju
daljujemo z izvajanjem CAPD. Dokler je izpirek peritonitisa, uporabljamo skladno s priporočili
še moten, dodajamo v peritonealno raztopino po ISPD iz leta 2010, ki so vedno v posodobljeni
500 IE heparina/liter peritonealne raztopine. Za obliki prosto dostopna na medmrežju, v prireje-
zdravljenje peritonitisa veljajo priporočila med- ni obliki so navodila povzeta v tabeli 3. Vanko-
Tabela 2. Empirično zdravljenje akutnega peritonitisa pri izvajanju peritonealne dialize.
cefazolin kontinuirano cefazolin intermitentno*

- obremenilni odmerek: 500 mg/1 l dializata
15 mg/kg telesne teže v eno vrečko/24 ur
- vzdrževalni odmerek 125 mg/1 l dializata v vsako vrečko
gentamicin intermitentno*
- 0,6 mg/kg telesne teže v eno vrečko/24 ur
- aplikacija novega odmerka, ko je serumska koncentracija pred aplikacijo < 2 µmol/l
*pri intermitentnem odmerjanju antibiotikov naj bo dializat v kontaktu s peritonealno membrano vsaj 6 ur
Tabela 3. Odmerjanje intraperitonealnih antibiotikov pri bolnikih na nadomestnem zdravljenju s peritonealno dializo.
intermitentno odmerjanje kontinuirano odmerjanje

antibiotik (odmerek na menjavo, (mg/l dializne raztopine,
1x dnevno) vse menjave)
gentamicin, netilmicin ali tobramicin 0,6 mg/kg PrO 8, VzO 4
cefazolin1, cefalotin 15 mg/kg PrO 500, VzO 125
cefepim2 1000 mg PrO 500, VzO 125
ceftazidim 1000–1500 mg PrO 500, VzO 125
amoksicilin ni podatka PrO 250–500, VzO 50
ampicilin, oksacilin, nafcilin ni podatka VzO 125
penicilin G ni podatka PrO 50000e, VzO 25000e
ciprofloksacin ni podatka PrO 50, VzO 25
daptomicin ni podatka PrO 100, VzO 20
linezolid 200–300 mg na dan peroralno
teikoplanin 15 mg/kg PrO 400, VzO 20
vankomicin4 15–30 mg/kg vsakih 3–7 dni PrO 1000, VzO 25
amfotericin ni možno 1,5 vsi odmerki
flukonazol3 200 mg na 24–48 h
ampicilin/sulbaktam 2 g na 12 ur PrO 1000, VzO 100
imipenem/cilastatin 1g dvakrat na dan PrO 250, VzO 50
kvinpristin/dalfopristin 25 mg/l v vsako drugo menjavo + 500 mg i.v. 2x na dan
trimetoprim/sulfametoksazol 960 mg dvakrat na dan peroralno
1
pri APD dajemo cefazolin 20 mg/kg i.p. vsak dan v dolgi menjavi
2
pri APD dajemo cefepim 1 g i.p. v eni menjavi na dan
3
pri APD dajemo flukonazol 200 mg i.p. v eno menjavo na 24–48 ur
4
pri APD dajemo vankomicin prvi odmerek 30 mg/kg v dolgo menjavo, ponovne odmerke pa 15 mg/kg v dolgo
menjavo, da obdržimo serumsko raven nad 15 μg/ml
Okrajšave: PrO – prvi odmerek, VzO – vzdrževalni odmerek
micin je rezerviran za zdravljenje peritonitisa, ka- komicin) dodati tudi drugi antibiotik, najbolje ri-
terega povzročitelja sta proti meticilinu odporni fampicin za 7 dni. Pri zdravljenju z vankomici-
Staphylococcus aureus (MRSA) ali proti meticilinu nom damo naslednji odmerek, ko pade nivo
odporni Staphylococcus epidermidis (MRSE). zdravila pod 15 μg/ml, v praksi to najpogosteje
Zdravljenje peritonitisa, ki ga povzročijo po Gra- pomeni doziranje na 3–5 dni v odmerku 15–30
mu pozitivne bakterije, traja 14 dni, če je sočasno mg/kg.
prisotno vnetje izstopišča/kanala, pa 21 dni; pe- Kadar so povzročitelji po Gramu negativne bak-
ritonealni kateter v tem času odstranimo in ga terije, zdravimo 14 dni, če je povzročitelj Pseudo-
znova vstavimo po sanaciji okužbe. monas aeruginosa, pa 21 dni. Psevdomonasno
Če je povzročitelj Staphylococcus aureus, zdravlje- okužbo zdravimo vedno z dvema antibiotikoma:
nje podaljšamo na vsaj 21 dni, ob sočasni okuž- sistemskim kinolonom in cefalosporinom 3. ge-
bi izstopišča/kanala je treba kateter odstraniti, neracije ceftazidimom (ali piperacilinom, imipe-
ponovna vstavitev je priporočena šele 3 tedne ali nemom, cefepimom).
več po ozdravitvi. Če je vzrok kontaminacija z Polimikrobni bakterijski peritonitis s po Gramu
dotikom, katetra v primeru dobrega odgovora ni negativnimi bakterijami zdravimo 14 dni z me-
nujno odstraniti, moramo pa poleg osnovnega tronidazolom, ampicilinom in ceftazidimom ali
antibiotika (intraperitonealni cefazolin ali van- gentamicinom in iščemo vzrok za nastanek pe-
ritonitisa. Najpogosteje gre za trebušno obole- - okužbi z mikobakterijami in

nje, ki zahteva operativno zdravljenje, v tem pri- - pri okužbi z multiplimi enterobakterijami.
meru odstranimo kateter. Če gre za več po Po odstranitvi katetra nadaljujemo s parenteral-
Gramu pozitivnih povzročiteljev, je prognoza no antibiotično terapijo in nadomestnim zdra-
lahko boljša, saj je pogosto vzrok kontaminaci- vljenjem s hemodializo. Pri relapsu peritonitisa
ja z dotikom. V tem primeru zdravimo 21 dni, lahko ob ustrezni antibiotični terapiji po zbistri-
če je dober odziv na zdravljenje. Če je vzrok ta- tvi izpirka kateter zaradi biofilma odstranimo in
kega peritonitisa okužba katetra, ga je treba od- sočasno vstavimo novega. Običajno se sicer
straniti. odločamo za ponovno vstavitev peritonealnega
Glivični peritonitis je hud zaplet, nanj pomisli- katetra 3 tedne po odstranitvi, nikoli pa ne pri
mo po nedavnem zdravljenju bakterijskega peri- refraktarnem ali glivičnem peritonitisu. Po hu-
tonitisa z antibiotiki. Najpogosteje ga povzroča dem peritonitisu je ponovna vstavitev perito-
Candida, redkeje Aspergilus. Empirično zdravi- nealnega katetra po ozdravitvi vprašljiva zaradi
mo s flukonazolom p.o. ali i.p., ali če je bolnik adhezij in odpovedi peritonealne membrane, ve-
nedavno prejemal flukonazol, z amfotericinom činoma bolniki nadaljujejo zdravljenje s hemo-
B i.v., saj intraperitonealna uporaba amfoterici- dializo.
na povzroča kemično vnetje in bolečine. V zdra- Smrtnost zaradi peritonitisa je najmanjša pri pe-
vljenju glivičnega peritonitisa se uveljavlja tudi ritonitisu s koagulaza negativnimi stafilokoki (1
uporaba ehinokandinov (npr. kaspofungin). Ta- % epizod peritonitisa) in največja (20–45 %) pri
koj po izolaciji gliv v kulturi izpirka je poleg glivičnem peritonitisu.
usmerjenega zdravljenja, ki naj traja vsaj 4 ted-
Preprečevanje nastanka peritonitisa je pomem-
ne, nujna čimprejšnja odstranitev peritonealne-
bno vsaj toliko, kot sta zgodnja diagnoza in pra-
ga katetra.
vilno zdravljenje. Njegovo incidenco lahko
Zdravljenje peritonitisa zaradi okužbe z miko- zmanjšamo z menjavami v aseptičnih razmerah,
bakterijami je enako kot zdravljenje tuberkuloze. s skrbno nego izstopišča katetra, pravočasno
Kateter odstranimo, opraviti pa moramo tudi odstranitvijo okuženega katetra, zdravljenjem
potrebne preiskave za ugotovitev lokalizacije tu- nosilcev Staphylococcus aureus v nosu ter z eduka-
berkuloze. cijo in veliko motivacijo bolnika in dializnega
Kadar iz peritonealnega izpirka ne izoliramo osebja. Incidenca peritonitisa v nekem dializnem
povzročitelja, govorimo o peritonitisu z negati- centru je pomemben kvantitativni kazalnik ka-
vno kulturo. Če je empirično zdravljenje učinko- kovosti zdravljenja in ga mora vsak center red-
vito, z njim nadaljujemo za obdobje 14 dni. Če no spremljati.
zdravljenje ni učinkovito, pa ponovno pošljemo
vzorce krvi, seča in izpirka za identifikacijo mo- Peritonitis je glavni zaplet peritonealne dialize
rebitnih patogenih bakterij, gliv in mikoplazme in glavni vzrok prehoda na hemodializo. Ukre-
ter opravimo potrebno morfološko diagnostiko. pati moramo hitro, bolnike je treba o prepo-
Indikacije za odstranitev peritonealnega katetra znavanju, pravilnem ravnanju in hitrem priho-
du vnaprej podučiti. Ključ do uspešnega zdra-
so:
vljenja je optimiziran protokol ravnanja in em-
- refraktarni peritonitis, pirične izbire antibiotikov, ki ga mora imeti
- relaps peritonitisa, vsak center pripravljenega vnaprej.
- odporna ali kronična okužba izstopišča perito-
nealnega katetra in/ali zunanje objemke, še po-
sebno pri okužbi s Staphylococcus aureus in
Pseudomonas aeruginosa, Okužba peritonealnega katetra
- glivični peritonitis, To je prav tako pogost zaplet in lahko tudi vzrok
- sekundarni peritonitis ob sočasni intraabdomi- za prekinitev zdravljenja s peritonealno dializo.
nalni patologiji, Incidenca je zelo različna (od enega na 12 do
enega na 240 bolnikovih mesecev) in je posledi- čutljivost in specifičnost sta manjši. Diagnozo
ca različnih razmer, v katerih poteka zdravljenje okužbe izstopišča zato postavimo vedno, ko je
s peritonealno dializo ter različnih doktrin dial- prisoten gnojav izcedek, s prisotnimi drugimi
iznih centrov. Najresnejše so okužbe s Staphylo- znaki ali brez njih. Pozitivno kulturo brisa izsto-
coccus aureus in Pseudomonas aeruginosa. pišča brez kliničnih znakov okužbe vrednotimo
Klinična slika. Okužba peritonealnega katetra kot kolonizacijo.
lahko poteka kot okužba izstopišča, zunanje ob- Kronična okužba traja več kot 4 tedne, lahko z
jemke in kanala, t.j. predela v trebušni steni, sko- obilnim granulacijskim tkivom ali pa je klinično
zi katerega je vstavljen peritonealni kateter. manj izražena. Pri širjenju okužbe katetra od iz-
Pri pregledu izstopišča peritonealnega katetra s stopišča v okolico zunanje objemke in globlje
povečevalnim steklom ocenjujemo zunanjost iz- proti notranji objemki govorimo o okužbi kana-
stopišča (del izstopišča, ki je viden, ko katetra ne la. Za okužbo kanala peritonealnega katetra je
privzdignemo) in vidni del sinusa (začetek kana- značilen eritem, oteklina in bolečina, vendar po-
la oziroma zunanji rob sinusa, ki je viden, ko je gosto ti znaki kljub okužbi niso prisotni. Veči-
kateter privzdvignjen). Različni značilni videzi iz- noma je pri okužbi kanala prisotno vnetje
stopišča so opisani v tabeli 4. izstopišča katetra.
Okužbe peritonealnega katetra delimo na akutne Zdravljenje. Zdravljenje okužb katetra temelji
in kronične okužbe izstopišča katetra. Akutna na štirih stebrih:
okužba izstopišča traja manj kot 4 tedne in se ka- - mikrobiološka kultura,
že z: - pravilna uporaba sistemskega antibiotika,
- gnojnim ali krvavim izcedkom iz izstopišča, - intenzivirana lokalna nega izstopišča ter
- rdečino kože, ki v premeru meri več kot 13 mi- - dobra imobilizacija katetera.
limetrov ali za dvojni premer katetra, Akutna okužba izstopišča je nujno stanje, pod-
- oteklino, obno kot peritonitis. Pri akutnih okužbah izsto-
- umikom epitelija v sinusu, pišča najprej odvzamemo mikrobiološki bris
- bolečino in izcedka v izstopišču. Uvedemo sistemski anti-
- razraščanjem granulacijskega tkiva. biotik, najpogosteje peroralno, izjemoma je mo-
Glavni znak akutne okužbe izstopišča je gnojav žno intraperitonealno dajanje. Sprva je izbira
izcedek. Rdečina je variabilni znak, katerega ob- empirična, pri manj agresivnem poteku lahko
Tabela 4. Ocena videza izstopišča peritonealnega katetra.
nezanesljivo kronična
ocena izstopišča odlično dobro akutna okužba
okužba okužba
krusta je ni je prisotna
naravna ali eritem
naravna ali naravna ali eritem premera eritem premera
barva kože premera
temna < 13 mm > 13 mm
< 13 mm
zunanji izcedek ga ni suh izcedek gnojen ali krvav, moker izcedek
serozen, gnojen
ne ali minimalen,
izcedek v sinusu ali krvav, ni gnojen ali krvav, večja količina
prozoren ali gost
iztisljiv
zunanje granulacije jih ni blage izrazito meso
granulacije v včasih, globlje v
jih ni blage izrazito meso
sinusu sinusu, blage
zrel ob robu
zrel, pokriva
epitelij v sinusu sinusa, globlje delno prisoten v sinusu, se umika ali ga ni
vidni sinus
občutljiv
počakamo na izvid brisa. Če gre za zelo blage Granulacije izžigamo s srebrovim nitratom. Za
znake, se pred uvedbo sistemskega antibiotika diagnosticiranje morebitnega vnetja zunanje ob-
lahko odločimo tudi za poskus intenzivnejše lo- jemke ali podkožnega kanala in spremljanje zdra-
kalne nege izstopišča z uporabo 3% NaCl in lo- vljenja si pomagamo z ultrazvočno preiskavo
kalnega antibiotika. (UZ) okolice katetra v trebušni steni. Slab pro-
Empirično zdravljenje naj vedno krije okužbo s gnostičen znak je, če je UZ okoli zunanje ob-
Staphylococcus aureus. Najpogosteje empirično iz- jemke prisotno hipoehogeno - utekočinjeno
beremo flukloksacilin 500 mg na 6 ur. Če ima področje debeline več kot 1 milimeter. Če UZ
bolnik potrjeno akutno okužbo s Staphylococcus pokaže širjenje okužbe katetra v kanal proti no-
aureus, dodamo rifampicin (ki ga v monoterapiji tranji objemki, moramo kateter odstraniti še pred
ne smemo uporabljati). Če ima bolnik v anam- razvojem peritonitisa.
nezi okužbo s Pseudomonas aeruginosa, mora em- Najkrajše trajanje zdravljenja je 2 tedna, pogosto
pirični antibiotik kriti tudi to bakterijo (upora- pa moramo zdraviti 3–4 tedne (vsekakor to ve-
bimo ali dodamo npr. ciprofloksacin v odmerku lja za psevdomonasne okužbe in okužbe s Stap-
250 mg na 12 ur in pazimo, da tega antibiotika hylococcus aureus). Pred zaključkom antibiotika
bolnik ne jemlje skupaj s fosfatnimi vezalci ali mora imeti izstopišče ponovno normalen videz.
železom). Če je okužba s Pseudomonas aeruginosa Če po tem času ni uspeha, a okužba ne prodira
potrjena, moramo zdraviti z dvema antibiotiko- v kanal, razmislimo o zamenjavi katetra, novega
ma vsaj 3 tedne (po navadi drugi antibiotik do- lahko vstavimo na drugo sterilno mesto v sklo-
damo intraperitonealno, npr. ceftazidim ali gen- pu iste operacije. Če se okužbe izstopišča pona-
tamicin, lahko tudi imipenem ali piperacilin). vljajo pogosto v krajšem času, jih zdravimo do
Splošno navodilo je, da odmerjanje sistemskih 3-krat s sistemskimi antibiotiki po antibiogramu
antibiotikov pri zdravljenju okužb izstopišča in v trajanju do 6 tednov. Najpogosteje gre v teh
tunela odrejamo po priporočilih ISPD iz leta primerih za razvoj kronične okužbe izstopišča.
2010, ki so prosto dostopna na medmrežju. Pov- V tem primeru priporočamo odstranitev ali za-
zema jih tabela 5. menjavo PD katetra.
Tabela 5. Oralni antibiotiki za sistemsko zdravljenje okužb izstopišč katetra.
antibiotik odmerjanje
amoksicilin 250–500 mg na 12 ur
cefaleksin 500 mg na 8 do 12 ur
ciprofloksacin 250 mg na 12 ur
klaritromicin 500 mg prvič, nato 250 mg na 12 do 24 ur
eritromicin 500 mg na 6 ur
flukloksacilin ali kloksacilin 500 mg na 6 ur
linezolid 400–600 mg na 12 ur
metronidazol 400 mg na 8 ur
moksifloksacin 400 mg na 24 ur
ofloksacin 400 mg prvi dan nato 200 mg na 24 ur
trimetoprim/sulfametoksazol 80/400 mg na 24 ur
flukonazol 200 mg na 24 ur 2 dni, nato 100 mg na 24 ur
flucitozin 0,5–1 g/dan titriran do odgovora in serumske ravni 25–50 mg/ml
pirazinamid 25–35 mg/kg 3-krat tedensko
rifampicin 450 mg na 24 ur pri teži < 50 kg; 600 mg na 24 ur pri teži > 50 kg
izoniazid 200–300 mg na 24 ur
Na zmanjševanje okužb pri PD pomembno vpli- čne APD s suhim dnevom, saj je leže intraperi-
va ugotavljanje in zdravljenje nosilcev S. aureusa tonealni pritisk najmanjši.
v nosu. Mupirocin se vse pogosteje uporablja za
dnevno negovanje izstopišča PD-katetra, prav Hidrotoraks
tako tudi za lokalno zdravljenje blagih okužb iz- Hidrotoraks je redek zaplet (incidenca pod 5 %),
stopišča katetra. Možno je uporabiti tudi genta- nastane pa zaradi zatekanja dializne raztopine
micin. Glavno mesto lokalnih antibiotičnih mazil skozi odprtine v preponi v prsni prostor. Akutni
ni v zdravljenju okužb izstopišč, ampak v njiho- hidrotoraks nastane po navadi na desni strani in
vem preprečevanju. Antibiotična mazila za nego se pokaže že nekaj ur ali tednov po začetku zdra-
izstopišča naj bi uporabljal vsak bolnik. V našem vljenja s peritonealno dializo. Diagnozo zateka-
centru največ uporabljamo mupirocin. nja dializata postavimo z meritvijo koncentracije
glukoze v punktatu (ki je navadno zvečana, ne
Zatekanje dializata ob katetru pa vedno). Učinkovita ukrepa sta takojšna pre-
Zgodnje zatekanje dializata ob katetru v trebu- kinitev peritonealne dialize in torakalna drenaža.
šno steno po navadi preneha, če s peritonealno Po 2–3 tednih lahko poskusimo s ponovno PD,
raztopino prekinemo za nekaj dni ali tednov. vendar sprva z režimom, ki daje manjše intrape-
Do poznega zatekanja v trebušno steno pride pri ritonealne pritiske (manjši volumen, menjave le-
poškodbi peritoneja (ob katetru, v kili, v opera- že). Včasih dializat že sam deluje sklerozirajoče
tivni brazgotini). Nastane lahko tudi edem geni- in do ponovitve ne pride več. V primeru recidi-
talij. Incidenca je pod 10 %. Za potrditev va se lahko odločimo za plevrodezo ali operativ-
klinične ocene edema trebušne stene napravimo no oz. plevroskopsko prešitje oz kritje defekta v
ultrazvočno preiskavo, peritoneografijo ali raču- preponi, če ga najdemo.
nalniško tomografijo s kontrastom. Možna je tu- Težave z dihanjem
di uporaba slikanja z magnetno resonanco brez
Lahko se pokažejo pri bolnikih z manjšo telesno
kontrasta (T2-uravnoteženo slikanje).
težo in več kot dvolitrskimi peritonealnimi ko-
Potrebna je začasna prekinitev peritonealne dia- pelmi zaradi dviga prepone, ki se slabše premika
lize (2 ali več tedna) ali kirurška korekcija kil ozi- pri dihanju. Tudi bolniki z manjšo pljučno re-
roma odprtega processus vaginalis. zervo (bolniki s KOPB, z restriktivno motnjo
Trebušne kile ventilacije, po pljučnem edemu) slabo prenašajo
kopeli, večje od 2 litrov.
Indirektne in direktne trebušne kile nastanejo pri
10–15 % bolnikov. Najpogostejše so popkovne Hematoperitonej
in dimeljske kile ter kile v operativnih brazgoti- Hematoperitonej je redek zaplet, ne tako neva-
nah. Pogosteje se razvijejo pri starejših, multipa- ren kot zastrašujoč. Vzroki so različni, najpo-
rah in bolnikih, zdravljenih z glukokortikoidi. gostejši pa ginekološki (menstruacija, ovulacija).
Običajno jih opredelimo že s kliničnim pregle- Redko je posledica neoplazme (ledvičnega kar-
dom, natančno jih prikažemo s peritoneografijo cinoma, adenokarcinoma kolona), policistične
ali ultrazvočno preiskavo. Terapija je hernioplas- bolezni ledvic, antikoagulacijskega zdravljenja,
tika in začasna prekinitev peritonealne dialize. poškodbe v povezavi s peritonealnim katetrom.
V primeru kirurške korekcije kil bolnika ni ved- Po dolgotrajnejši peritonealni dializi moramo v
no treba prevesti na hemodializo. Če je rezidual- diferencialni diagnozi pomisliti tudi na enkapsu-
no ledvično delovanje zadosti veliko, lahko z PD lirajočo peritonealno sklerozo. V resnejših pri-
prekinemo po korektivni operaciji za 2–3 dni in merih je potrebna eksplorativna laparotomija. Pri
nato uporabimo manjše volumne dializata, ki jih benignih vzrokih hematoperitonej običajno hit-
nato v razmakih po 1–2 tedna postopno pove- ro spontano preide. Terapevtsko ukrepamo z
čujemo. Dobra rešitev za zgodnje obdobje po dodajanjem heparina, da bi preprečili strdke v
korektivni operaciji je tudi začasna uvedba no- katetru (npr. 500 IE heparina na liter dializata).
Tabela 6. Stopnje razvoja enkapsulirajoče peritonealne skleroze in klinične ugotovitve.
stadij ugotovitve
1. asimptomatski stadij ultrafiltracijska odpoved, hiter transport topljencev, hipoproteinemija,
(prodromalna faza) hemoperitonej, ascites po odstranitvi katetra ne izgine
2. vnetni stadij hemoperitonej, vročina, ascites, zvečan C-reaktivni protein, hujšanje, driska
3. napredujoča enkapsulirajoča obstrukcija črevesja (ileus) s tipno maso v trebuhu, zaprtje, slabost in
skleroza bruhanje, ascites
4. končna obstruktivna faza anoreksija, popolna zapora črevesja, tipna masa v trebuhu (angl.: cocoon)
Opravimo lahko tudi nekaj zaporednih hitrejših IZBIRA BOLNIKOV

menjav (spiranj). Dializata ne segrejemo, ampak
ga uporabimo pri sobni temperaturi. Zaželeno je zgodnje vodenje bolnikov s kroni-
čno ledvično boleznijo v nefrološki ambulanti,
Odpoved peritonealne membrane kjer jih pravočasno, izčrpno in objektivno se-
Odpoved peritonealne membrane je redek zap- znanimo z vsemi možnimi oblikami nadomest-
let zdravljenja. Povezana je s trajanjem peritone- nega zdravljenja. Odločitev o izboru metode
alne dialize (vpliv nebiokompatibilnih raztopin, vedno sprejmemo skupno z bolniki. Če so pra-
predvsem glukoze in nizkega pH) in pogostost- vočasno seznanjeni z vsemi metodami nado-
jo peritonitisov (nastanek adhezij pri peritonitisu mestnega zdravljenja, se jih celo več kot 50 %
s Staphylococcus aureus ali pri glivičnem peritoniti- odloči za zdravljenje s PD.
su). Značilna patohistološka slika je nastanek pe- Omejitve za zdravljenje s PD so redke: zmanjša-
ritonealne fibroze oz. skleroze, neovaskulariza- na peritonealna površina (zarastline po okužbah,
cija in vaskulopatija z žilno okluzijo. operacijah), hude vnetne bolezni črevesja, kro-
Redko se pojavi enkapsulirajoča peritonealna nične okužbe trebušne stene, kolostome in ileo-
skleroza (EPS), incidenca je 1,8/1000 bolniko- stome, močno izražena hipertrigliceridemija,
vih let. Kaže se z malabsorbcijo, motnjami v pa- podhranjenost ali lumbalgija. Kile in hemoroide,
saži črevesja in nerešljivim ileusom, ki ima v pa tudi žolčne kamne ali kronični holecistitis ki-
napredovali fazi bolezni veliko smrtnost (tabela rurško oskrbimo pred začetkom PD, po navadi
6). Vzroki nastanka EPS še niso povsem jasni. sočasno ob vstavitvi peritonealnega katetra.
Najverjetneje gre za učinek več dejavnikov. PD priporočamo bolnikom, ki želijo ostati neod-
Zdravljenje je zahtevno. Bolnik potrebuje po- visni in imeti liberalnejšo dieto, saj je vnos teko-
polno parenteralno prehrano, imunosupresivno čine praktično normalen in pri vnosu sadja in
zdravljenje z metilprednisolonom in tamoksife- zelenjave zaradi vsebnosti kalija ni posebnih
nom in v primeru okužbe usmerjeno antibio- omejitev. PD je primerna za vse vrste bolnikov s
tično ali antimikotično zdravljenje. Ob uvedbi končno odpovedjo ledvic: za otroke pred tran-
zdravljenja postopoma prenehamo z zdravljen- splantacijo, dejavne odrasle bolnike, ki čakajo na
jem s peritonealno dializo in bolnika zdravimo s presaditev ledvice, za ledvične bolnike z oslabe-
hemodializo. Končna razrešitev tega zapleta je lim srcem, starejše bolnike, bolnike s sladkorno
kirurška, po navadi je treba napraviti zelo zahtev- boleznijo, za bolnike z izčrpanim žilnim pristo-
no in dolgotrajno (in včasih večkratno) opera- pom za HD. V zadnjem času se kaže, da je PD
tivno adheziolizo. ustrezna metoda tudi za zdravljenje srčnih bol-
nikov s kroničnim kongestivnim srčnim popuš-
Resni zapleti peritonealne dialize so vnetje iz- čanjem, ki nimajo končne ledvične odpovedi, saj
stopišča katetra, peritonitis, ultrafiltracijska od-
omogoča zadostno odstranitev tekočine, izbolj-
poved in enkapsulirajoča peritonealna skle-
roza. šanje simptomov in možnost življenja v doma-
čem okolju. Ne nazadnje je treba poudariti, da
metoda asistirane PD (ali izvajanje PD s po- Glede na rezultat PET bolnike razdelimo na:
močjo) omogoča izvajanje PD tudi na domu bol- - zelo hitre izmenjevalce z D/P kreatinina >
nikov, ki je ne morejo izvajati sami. Namesto njih 0,81: transport je zelo hiter zaradi velike učin-
jo na domu izvaja patronažna služba, tistim, ki kovite peritonealne površine ali visoke notra-
živijo v institucijah, kot so domovi starejših ob- nje permeabilnosti (majhnega membranskega
čanov, pa PD izvaja medicinsko osebje ustanove. upora). UF so majhne zaradi hitrega zmanjša-
nja osmotskega gradienta ob resorbciji glukoze.
PD je posebno primerna za otroke pred tran- Večje so izgube beljakovin v dializno raztopino.
splantacijo, dejavne odrasle bolnike pred tran- Za te bolnike so najprimernejše oblike PD:
splantacijo, za bolnike z oslabelim srcem, NIPD, CCPD z dnevnim icodextrinom.
starejše bolnike, bolnike s sladkorno boleznijo, - povprečno hitre izmenjevalce z D/P kreatinina
za bolnike z izčrpanim žilnim pristopom za HD. 0,65–0,81: zagotavljajo dober transport in pri-
merno UF. Bolniki so primerni za: CAPD,
PREDPISOVANJE PERITONEALNE CCPD, NIPD, TPD.
DIALIZE - povprečno počasne izmenjevalce z D/P krea-
tinina 0,5–0,65: boljša je UF kot transport. Če
Dializno zdravljenje s PD uvedemo pri kronični imajo bolniki še rezidualno diurezo, so zanje
ledvični bolezni stopnje 5 (GF pod 15 ml/min/ primerne CAPD ali CCPD. Ob zniževanju diu-
1,73 m2) takrat, ko se pojavijo znaki oz. simpto- reze je nujno povečanje doze PD (večji volu-
mi uremije, če ne moremo dosegati euvolemije men, več menjav).
ali urejenega krvnega pritiska ali če najdemo zna- - zelo počasne izmenjevalce z D/P za kreatinin
ke slabšanja prehranjenosti bolnika. < 0,5: zelo počasen transport odraža majhno
Ocena dializiranosti in predpisovanje membransko permeabilnost ali majhno učin-
odmerka dialize kovito peritonealno površino, majhna je re-
sorbcija glukoze in izguba beljakovin. Če so ti
Osnovni cilj PD je dobro bolnikovo telesno sta-
bolniki manjše postave, jih lahko dializiramo s
nje (dobro počutje, urejen arterijski tlak, stabilna
pojačano CAPD (večji volumen) ali pa je po-
primerna teža, normovolemija) brez uremične
treben prehod na hemodializo.
simptomatike (anoreksije, izgube apetita, izgube
okusa, podhranjenosti). Poleg klinične ocene, ki Peritonealni očistki za določene topljence so
je najvažnejša, si pomagamo še z laboratorijski- rezultat difuzije, ultrafiltracije in absorbcije
mi izvidi (serumska koncentracija kreatinina, tekočine. Ne izražajo se v ml/min, temveč v li-
Ca2+, fosfata, albuminov, sečnine) in z različnimi trih/teden. Na PD so očistki nižji kot na HD,
testi za oceno adekvatnosti dialize, ki so nam vo- vendar gre za kontinuirane metode, tako da so
dilo pri predpisovanju primerne vrste in količine tedenski očistki primerljivi. Poleg peritonealne-
PD. ga očistka moramo določiti tudi očistek rezi-
Peritonealni ekvilibracijski test (PET) opre- dualne ledvične funkcije, s seštevkom dobimo
deli transport na peritonealni membrani s količ- skupni tedenski očistek.
nikom med dializno (D) in plazemsko (P) Ciljni skupni tedenski očistek sečnine, merjen z
koncentracijo topljenca po 4 urah testne razto- produktom Kt/V (očistek, pomnožen s časom
pine: D/P sečnine, D/P kreatinina, D/P Na+ in deljen z razporeditvenim volumnom za se-
itd. PET izvedemo s 4-urnim vtokom 2 litrov čnino), je 1,7 ali več. Za počasne izmenjevalce
raztopine z 2,27% (ali 3,86%) glukoze. Ekvili- na APD je postavljen še dodatni kriterij, vezan
bracijski količnik odraža kombinirani učinek di- na najmanjši očistek kreatinina, ki naj bo vsaj 45
fuzije in ultrafiltracije. Odvisen je od moleku- L/teden/1,73 m2, vendar povsem zadnje ka-
larne teže, permeabilnosti membrane in učinko- nadske smernice tega kriterija več ne poudarja-
vite peritonealne površine. S testom ugotovimo jo. Ne glede na izmerjene številke velja priporo-
tudi neto odstranitev tekočine – ultrafiltracijo. čilo, da je treba pri bolniku z uremičnimi simp-
tomi oz. poslabšanjem prehranjenosti povečati uporabi kalcijevih vezalcev fosforja se je tudi več
odmerek dialize, če za slabšanje stanja ni najti Ca2+ absorbiralo v črevesju (povprečno 700 mg
drugih vzrokov. Ca2+ pri 6 gr CaCO3), kar je lahko vodilo v hi-
perkalciemijo in kalcinacije. Zato so zmanjšali
Peritonealni transport opredelimo s PET te- koncentracijo Ca2+ v raztopini na 1,25 mmol/l,
stom, s katerim ločimo počasne izmenjevalce kar vzdržuje negativno bilanco Ca2+ (odstrani
od hitrih, ocenimo ultrafiltracijo in popravimo 160 mg Ca2+ dnevno) in lahko vzdržujemo ioni-
odmerjanje peritonealne dialize. zirani Ca2+ v normalnem območju.
Presnovna acidoza je med resnejšimi zapleti pri
Odstranjevanje natrija, kalija, odpovedi ledvic in jo je treba skrbno popraviti.
uravnavanje magnezija, kalcija in Sprva so za pufer v peritonenalni raztopini upo-
acidobaznega ravnovesja rabljali acetat, ki je poškodoval peritonealno
V standardni peritonealni raztopini je 132 membrano. Nato so ga zamenjali za laktat v kon-
mmol/l Na+, ki se odstranjuje tako z difuzijo kot centraciji 35–40 mmol/l. Še najboljšo popravi-
konvekcijo. Na PD so pri ultrafiltracijah odstra- tev presnovne acidoze dosežemo z uporabo
nitve vode večje kot odstranitve Na+ zaradi pre- novejše, biokompatibilnejše in bolj fiziološke bi-
cejanja Na+ (precejevalni koeficient je 0,5). Tako karbonatne raztopine, ki vsebuje 25 mmol/l bi-
je čista odstranitev Na+ pri 2-litrski kopeli z karbonata in 15 mmol/l laktata in je zdaj edina,
1,36% glukozo v 4 urah zelo majhna. Pri 3,86% ki jo uporabljamo. Če je potrebno, dodamo še
kopeli pa znaša odstranitev Na+ 70 mmol/l ul- natrijev bikarbonat v obliki kapsul. Cilj zdravlje-
trafiltrata. To moramo upoštevati pri predpiso- nja s peritonealno dializo je vzdrževati serumski
vanju dialize anuričnim bolnikom. Z rezidualno nivo bikarbonata v visoko normalni koncentra-
diurezo odstranimo še približno 70 mmol ciji 27–28 mmol/l.
Na+/liter seča. Z večkratno uporabo hipertoni- Odstranjevanje vode
čne peritonealne raztopine in z veliko UF lahko Neto odstranitev vode je rezultat peritonealne
povzročimo hipernatriemijo, ponovno zaradi ultrafiltracije in peritonealne absorpcije. Različni
precejanja Na+. Posledica je lahko žeja, hipervo- izmenjevalci imajo različne UF pri opravljenem
lemija in posledična neurejenost krvnega tlaka. PET. Pri standardnem vtoku 2 litrov 2,27% glu-
V standarnih peritonealnih raztopinah ni K+. Za- koze je pri počasnejših izmenjevalcih UF od 320
to je difuzijski gradient v raztopini velik in je di- do 600 ml ter celo 1200 ml pri zelo počasnih. Pri
fuzija za odstranitev K+ najpomembnejša. Ker hitrih izmenjevalcih je UF le od 320 do 35 ml,
je malo K+ zunajcelično, je konvekcijsko odstra- pri zelo hitrih pa tekočina zastaja v telesu, UF je
njevanje minimalno. Pri standardni CAPD od- negativna (od 35 do minus 470 ml). Zaradi rela-
stranimo okoli 30 mmol K+ na dan. Ob tivno konstantne peritonealne absorpcije vode
ohranjeni rezidualni diurezi se odstrani še 20 (120 ml/uro) lahko povečamo UF s povečanjem
mmol K+ na dan. V 10–30 % se lahko razvije hi- hipertoničnosti (3,86% glukoza), čemur se raje
pokaliemija. Pri koncentraciji K+ v peritonealni izogibamo, s skrajševanjem časa kopeli in z več-
raztopini 4 mmol/l se je v 50 % pojavila nevar- jimi volumni raztopine. Še boljša je uporaba
nejša hiperkaliemija. osmotskega agensa z visokim odbojnim koefi-
Standardne raztopine vsebujejo 0,75–0,25 cientom (npr. polimer glukoze – icodextrin). Re-
mmol/l Mg2+. Ker se serumska koncentracija zidualno diurezo lahko povečamo z diuretikom
Mg2+ ob uporabi raztopin z 0,75 mmol/l lahko (furosemid).
poveča, običajno uporabljamo raztopine z manj- Cilj zadostnosti peritonealne dialize je doseganje
šo koncentracijo. euvolemije, kar je enako pomembno kot dose-
Sprva smo uporabljali raztopine z 1,75 mmol/l ganje ciljev za očistek uremičnih presnovkov. S
Ca2+, kar je vodilo zaradi difuzije Ca2+ v serum v kombiniranjem peritonealne ultrafiltracije in
pozitivno bilanco Ca2+ v telesu. Ob istočasni spodbujanja diureze želimo doseči vsaj 1 liter
dnevnega odstranjevanja tekočine, vendar so to centracijo glukoze v dializatu. To se zgodi zara-

priporočilo, zapisano v smernicah iz leta 2005, di zmanjšanja vodne permeabilnosti membrane
kritizirali. Bolj smiselno je priporočilo, da ne gle- ali zmanjšanja površine membrane. Lahko
damo le na absolutno količino dnevno odstra- je odraz peritonealne fibroze, hudih peritoniti-
njene tekočine, ampak smo pozorni predvsem sov, adhezij, sklerozirajočega peritonitisa. Treba
na volumski status bolnika in še posebno skrbno se je izogibati dolgim kopelim in tudi velikim
presojamo zadostnost volumskega vodenja, če volumnom.
ima bolnik manj kot 250 ml dnevne peritoneal- Tip III je izguba akvaporinov in s tem UF ob
ne ultrafiltracije oz. manj kot 750 ml v primeru, ohranjenem transportu topljencev z veliko kon-
da je anuričen. centracijo Na v dializatu. Pri tej okvari deloma
Kadar nam ne uspe doseči normovolemije, so zamenjamo glukozo za icodextrin ali začasno
bolniki hipertenzivni z edemi. Eden od razlogov prekinemo PD.
je lahko odpoved UF, ki je pri hipervolemičnem
bolniku definirana z UF < 400 ml po 4 urni ko- Peritonealna dializa je enakovredna oblika na-
peli z 2 litroma raztopine 3,86% glukoze. To se domestnega zdravljenja končne odpovedi
zgodi pri 1,6–6 % bolnikov na PD. ledvic, ki predstavlja zdravljenje na domu.
Odpoved UF. Delimo jo v tri vrste: tip I, tip II Bolnika na peritonealni dializi dobro dializira-
mo z individualno izbiro vrste in količine PD.
in tip III. Tip I ima membrano z zelo hitrim iz-
Metoda je učinkovita in varna, še posebno ob
menjevanjem (D/P > 0,8), majhno UF, ki je ohranjeni rezidualni ledvični funkciji.
manjša od 35 ml/uro, majhna je koncentracija Ob odpovedi transportne ali ultrafiltracijske
glukoze v dializatu na koncu kopeli (< 28 funkcije peritonealne membrane bolnika pre-
mmol/l). Ukrepamo s skrajševanjem časa kope- mestimo na hemodializo še pred razvojem
li (npr. uvedba APD) in uvedemo eno menjavo morebitnih zapletov.
z icodextrinom. Tip II ima majhno UF, vendar
počasen transporter (D/P < 0,5) z veliko kon-
Blake PG, Bargman JM, Brimble KS et al. Canadian Society of Nephrology Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis. Clinical practice
guidelines and recommendations on peritoneal dialysis adequacy 2011. Perit Dial Int 2011; 31: 218–39.
Daugirdas JT, Blake PG, Ing TS, eds. Handbook of dialysis. 4th ed. Philadelphia: Lipincott Williams Wilkins, 2001.
Dombros N, Dratwa M, Feriani M et al. EBPG Expert Group on Peritoneal Dialysis. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 7
Adequacy of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 Suppl 9: ix24–7.
Gambro Basics 7. Peritoneal Dialysis. Lund: Gambro Education, 1995: 3–21.
Gokal R, Khanna R, Krediet R, Nolph KD, eds. Textbook of peritoneal dialysis, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 2000.
Goodlad C, Brown AE. Encapsulating peritoneal sclerosis: what have we learned? Sem Nephrol 2011; 31: 183-98.
Khanna R, Nolph KD, Oreopoulos DG. The essential of peritoneal dialysis, Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1993: 1–111.
Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. International Society For Peritoneal Dialysis. Peritoneal Dialysis-Related Infections Recommendations: 2010
Update. Perit Dial Int 2010; 30: 393–423.
Tanjala S. Purnel TS, Auguste P et al. Comparison of life participation activities among adults treated by hemodialysis, peritoneal dialysis, and
kidney transplantation: a systematic review. Am Journal of Kidney Dis 2013; 62: 953–73.
Van Biesen W, Williams JD, Covic AC et al. EuroBCM Study Group. Fluid status in peritoneal dialysis patients: the European Body Composition
Monitoring (EuroBCM) study cohort. PLoS One. 2011 Feb 24; 6: e17148.
PRESADITEV LEDVICE
Damjan Kovač
Pri katerem očistku kreatinina bolnika že lahko vključimo na čakalni seznam za presaditev
ledvice?
Kolikšen je največji indeks telesne mase, pri katerem še presadimo ledvico?
Pri katerih bolnikih moramo pred presaditvijo ledvice opraviti invazivno srčno diagnostiko?
Ali sta hepatitis B in C zadržek za presaditev ledvice?
Kdaj je pred presaditvijo potrebna nefrektomija?
Ali lahko bolniku s pozitivnim titrom ANCA protiteles presadimo ledvico?
Ali lahko vplivamo na to, kako hitro bo bolnik prejel ledvico umrlega darovalca?
Kateri so najpogostejši tehnični zapleti po presaditvi?
Katera imunosupresivna zdravila prejema bolnik s presajeno ledvico in koliko časa?
V kakšnem odstotku je akutna zavrnitev ledvice reverzibilna?
Ali lahko bolniki sami vplivajo na zmanjšanje nevarnosti za pojav kožnega raka?
Kolikšno je 3-letno preživetje presajene ledvice v Sloveniji?
Ali je preživetje diabetikov s SB tipa 1 po kombinirani presaditvi ledvice in trebušne slinavke
boljše ali slabše, kot če jim presadimo samo ledvico?
Presaditev ledvice je oblika zdravljenja končne sadek je v tem primeru alograft. Imunski odgo-
ledvične odpovedi. Z napredkom kirurške teh- vor proti organu imenujemo alogenski odgovor.
nike presaditve in imunosupresivnega zdravlje- Geni glavnega histokompatibilnostnega kom-
nja je presaditev ledvice najuspešnejša metoda pleksa (MHC) kodirajo najmočnejše transplan-
nadomestnega zdravljenja ledvične odpovedi. tacijske antigene. Pri človeku imenujemo mole-
Presaditev izboljša kakovost življenja in podaljša kule MHC humani levkocitni antigeni (HLA).
dolgoročno preživetje bolnikov. V prvih treh Poznamo dva razreda HLA-antigenov: razred I
mesecih po presaditvi je sicer zaradi perioperati- (HLA I) in razred II (HLA II). Molekule HLA I
vnih zapletov umrljivost večja kot pri dializnih predstavljajo HLA-A, -B in -C in se nahajajo na
bolnikih, po devetem mesecu pa je smrtnost vseh jedrnih celicah. HLA II (HLA-DP, -DQ in
manjša kakor pri bolnikih, ki se zdravijo z diali- -DR) se nahajajo samo na antigen prezentirajo-
zo in so na čakalnem seznamu za presaditev. Ži- čih celicah (APC). Stopnja skladnosti v HLA-an-
vljenjska doba se najbolj podaljša mladim tigenih je pomembna pri pogostosti zavrnitev in
bolnikom in diabetikom. Presaditev je možna od vpliva na preživetje ledvice. Pri presaditvi ledvice
umrlega ali od živega darovalca ledvice. Zaradi tipiziramo tkiva na antigene HLA-A,-B in DR.
zahtevnosti posega mora potencialni prejemnik Največji vpliv na preživetje presajene ledvice ima
ledvice izpolnjevati zdravstvene pogoje za pre- skladnost v HLA-DR, manjšo HLA-B in naj-
saditev, zato so pred presaditvijo potrebne pre- manjšo HLA-A.
iskave, s katerimi ocenimo, ali je bolnik primeren
Poznamo tudi ne-HLA antigene, ki so lahko
kandidat za presaditev ledvice.
pomembni pri zavrnitvi, na kar kaže, da se akut-
na zavrnitev lahko pojavi tudi pri presaditvi med
OSNOVE IMUNOLOGIJE PRESADITVE
HLA identičnima dvojčkoma. Minorni his-
Presaditev ledvice med dvema človekoma z ra- tokompatibilnostni antigeni (MiHA) so manjši
zličnim genotipom je alogenska presaditev, pre- peptidi, ki se nahajajo na vezalnem mestu donor-
728 Presaditev ledvice
jevih MHC molekul. Antigenske verige A in B, ki sa, ki nastajajo, se vežejo na HLA-antigene na

sta v povezavi z MHC razreda I (MICA in darovalčevih celicah in aktivirajo komplementni
MICB) se nahajajo tudi na endotelnih celicah. sistem ali pa delujejo preko receptorjev Fc na ce-
Nastanek protiteles proti MICA in MICB lahko licah ubijalkah, nevtrofilcih in eozinofilcih.
sproži s protitelesi povzročeno (humoralno)
akutno zavrnitev. Druga protitelesa, ki lahko Za dolgoročno preživetje presadka je najpo-
povzročijo akutno humoralno zavrnitev so uper- membnejša skladnost v antigenih HLA-DR,
jena proti receptorjem angiotenzina II, glutation manj v HLA-B in najmanj v HLA-A.
S-tranferazi in endoteliju. V skupino ne-HLA
antigenov spadajo tudi antigeni krvnih skupin
ABO; nekompatibilna presaditev privede zaradi DAROVALEC LEDVICE
predhodno stvorjenih protiteles do hiperakutne
zavrnitve. S pripravo bolnika z desenzitacijo, pri Umrli darovalec
kateri se iz obtoka odstrani hemaglutinine A
in/ali B, je možna tudi ABO nekompatibilna Večino presaditev ledvic v svetu opravijo od
presaditev. Faktor Rhesus pri presaditvi ni po- umrlih darovalcev. Kriterij za odvzem organa je
memben, saj ni izražen na endotelijskih celicah. komisijsko potrjena možganska smrt, v nekate-
rih državah pa je dovoljen tudi odvzem organov
Prepoznavanje antigenov presajene ledvice po- po srčni smrti. Pogoji za odvzem organov se ra-
teka po treh poteh. Pri direktni poti limfociti T zlikujejo med transplantacijskimi centri. Pri nas
prejemnika neposredno prepoznajo antigene ne presajamo ledvic darovalcev, mlajših od 5 let,
HLA na darovalčevih celicah, pri indirektni poti je pa možna presaditev dveh otroških ledvic ene-
limfociti T prepoznajo peptide, ki jih prezentira- mu odraslemu prejemniku. Zadržki za sprejem
jo APC. Pri semidirektni poti, ki pa klinično ni ledvice umrlega so okužba z virusom pridoblje-
pomembna, APC prezentirajo intaktne darovane imunske pomanjkljivosti (HIV), virusom he-
lčeve HLA antigene limfocitom T. Direktna pot patitisa B (HBV) ali virusom hepatitisa C (HCV)
je pomembna v zgodnjem potransplantacijskem in pripadnost ogroženim skupinam za takšno
obdobju, indirektna pot pa je pomembnejša pri okužbo, sepsa, nezdravljena huda okužba, gene-
poznejših zavrnitvah in pri kronični zavrnitvi.
ralizirana virusna okužba, akutni pielonefritis,
Aktivacijo limfocita sprožijo trije signali. Prvi si- znana kronična ledvična bolezen, akutna ledvi-
gnal nastane ob interakciji med T-celičnim re- čna okvara, potencialno metastazirajoči tumor,
ceptorjem in CD3 kompleksom na APC. Drugi poškodba ledvice, perforacija črevesa. Nekatere
signal je kostimulatorni signal, ki nastane ob in- raziskave kažejo, da akutna ledvična okvara pri
terakciji receptorjev in ligandov na APC in lim- idealnem darovalcu ne vpliva na preživetje pre-
focitu T. Oba signala sta potrebna za nastanek sajene ledvice. Prisotnost anti-HBc pri darovalcu
tretjega (rastnega) signala, to je nastanek inter- je relativna kontraindikacija za presaditev. Če ima
levkina-2 in interlevkina-15. Popolno aktiviran prejemnik prisotna protitelesa anti-HBs, je mo-
limfocit se klonsko razmnoži in tvori številne ci- žnost konverzije pri prejemniku majhna in le-
tokine in efektorske limfocite T, ki privedejo do dvico takšnega darovalca sprejmemo, če pa teh
celične zavrnitve presadka. protiteles nima, ledvico odklonimo. Najdaljša
Limfociti B se aktivirajo ob stiku za antigene spe- sprejemljiva hladna ishemija ledvice je 36 ur (čas
cifičnimi receptorji na površini limfocita B in od začetka izpiranja ledvice s hladilno tekočino
HLA antigeni, ki jim jih prezentirajo celice T po- pri darovalcu do vzpostavitve pretoka krvi sko-
magalke (CD4+Th2). Aktivacija privede do razi ledvico v prejemniku). Darovalci, ki so stare-
zmnoževanja, diferenciacije, pretvorbe v jši od 60 let ali stari med 50 in 60 let z vsaj enim
plazmatke in izločanja protiteles. Limfociti T ola- dejavnikom tveganja (arterijska hipertenzija, za-
jšajo aktivacijo limfocitov B prek receptorjev na dnji serumski kreatinin več kot 133 μmol/l, smrt
svoji površini in prek citokinov (IL-4). Protitele- zaradi možgansko-žilnega dogodka), so neideal-
Presaditev ledvice 729
ni darovalci in ledvice takšnih darovalcev imajo di psihološka ocena darovalca. Ocena darovalca
slabše dolgoročno preživetje kakor ledvice ide- ledvice mora izključiti ledvično bolezen in druge
alnih darovalcev. pridružene bolezni, zaradi katerih bi se lahko da-
rovalcu po darovanju ledvice poslabšalo zdra-
Živi darovalec vstveno stanje. Zadržki za darovanje ledvice so:
V svetu se zaradi nesorazmerja med številom arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, prote-
bolnikov z ledvično odpovedjo, ki postopno na- inurija več kot 200 mg dnevno, očistek kreatini-
rašča, in številom ledvic umrlih darovalcev, ki se na manj kot 80 ml/min, indeks telesne mase več
ne povečuje, čakalna doba za presaditev ledvice kot 30 kg/m2, bolezni drugih organov, kot so
podaljšuje. Zaradi tega se v številnih državah za- kronična pljučna bolezen, srčno-žilne bolezni,
dnja leta povečuje število presaditev ledvic živih maligne bolezni, prisotnost antigena HBs, pri-
darovalcev. Statistika Evrotransplanta kaže, da je sotnost protiteles proti HCV, bolezni ledvic, kot
že več kot četrtina vseh presaditev od živih da- so ledvični kamni, ciste ledvic ali pomembne
rovalcev. Presajanje ledvic živih darovalcev anatomske nepravilnosti ledvic. Darovalec mo-
spodbuja tudi dejstvo, da je preživetje ledvice ži- ra poznati perioperativno tveganje za smrt (0,03–
vega darovalca boljše kakor ledvice umrlega (raz- 0,06 %) in za resnejše zaplete (0,23–1,8 %). Če
polovni čas preživetja ledvic od 12 do 20 let, pri prejemnik nima zadržkov, med prvimi preiska-
ledvicah umrlih darovalcev od 8 do 9 let) (slika vami določimo krvno skupino, ki mora biti
1). Pomembno je tudi spoznanje, da je prežive- skladna, in navzkrižni test, ki mora biti negati-
tje ledvice tem boljše, čim manj časa je bolnik ven. V nekaterih tujih centrih s predpripravo z
zdravljen z dializo. Zaradi dodelitvenih pravil je imunosupresijo in plazmaferezo opravijo presa-
zaenkrat majhna verjetnost, da bi bolnik prejel ditev, tudi če krvna skupina med darovalcem in
ledvico umrlega darovalca pred odpovedjo le- prejemnikom ni skladna. Dolgoročno spreml-
dvic. Presaditev pred dializo mu omogoča skoraj janje darovalcev je pokazalo pogostejši pojav
izključno presaditev od živega darovalca. V Slo- proteinurije, niso pa ugotovili pogostejšega po-
veniji je lahko darovalec ledvice oseba, ki je s pre- javljanja arterijske hipertenzije. Pri darovalcih
jemnikom genetsko, družinsko ali emocionalno priporočamo enkrat letno pregled v nefrološki
povezana. O darovanju odloča poleg nefrologa ambulanti. Pri nekaterih ledvičnih boleznih, ki se
tudi etična komisija za presaditve. Potrebna je tu- pogosto povrnejo na presajeni ledvici (primarna
fokalna glomeruloskleroza, membranoprolifera-
cijski glomerulonefritis), darovanje ledvice žive-
ga darovalca ni zaželeno.
preživetje presadka (%)
V Sloveniji je lahko darovalec ledvice za časa

življenja oseba, ki je s prejemnikom genetsko,
Živi darovalec družinsko ali emocionalno povezana. Ledvica
živega darovalca ima boljše dolgoročno pre-
Umrli darovalec živetje kakor ledvica umrlega in omogoča pre-
saditev že pred začetkom zdravljenja z dializo.
PRIPRAVA LEDVIČNEGA BOLNIKA NA

PRESADITEV LEDVICE
leta po presaditvi
Izkazuje se, da je preživetje presajene ledvice tem
Slika 1. Preživetje presadka živih in umrlih darovalcev (vir: boljše, čim krajši čas je bil bolnik pred presadi-
Collaborative Transplant Study, K-15011E-0214. prva tvijo zdravljen z dializo (slika 2). Najboljše pre-
presaditev, obdobje 2000–2012). živetje ledvice je, če prejme bolnik ledvico že
Okužbe. Aktivne akutne in kronične okužbe so

zadržek za presaditev. Po ozdravljeni tuberkulo-
zi je potreben vsaj enoletni interval opazovanja
zaradi morebitne povrnitve bolezni. Ponavljajo-
če se okužbe zgornjih sečil so indikacija za ne-

frektomijo pred presaditvijo. Bolnike, zdravljene
pred dializo s peritonealno dializo, ki so preboleli peritonitis,
< 1 leto dialize še 6 tednov po ozdravitvi ne smemo vključiti na
1-3 leta dialize
čakalni seznam. Pri bolnikih, ki so kolonizirani z
3-5 let dialize
> 5 let dialize MRSA, je pred presaditvijo potrebna dekoloni-
zacija, kar dokažemo s tremi zaporednimi nega-
tivnimi nadzornimi brisi. Okužba s HIV ni
absolutni zadržek za presaditev ledvice. Bolniku
leta po presaditvi z okužbo s HIV lahko presadimo ledvico, če so-
delujejo pri zdravljenju, če je bilo število celic
Slika 2. Preživetje presadka v odvisnosti od časa zdravljenja CD4+ T > 200/µL in je bilo v zadnjih 3 mese-
z dializo pred presaditvijo (vir: Collaborative Transplant cih stabilno, če v zadnjih 3 mesecih ni bilo mo-
Study, K-89121E-0214, prva presaditev, ledvica umrlega goče zaznati RNA virusa HIV, v zadnjih 6
darovalca, obdobje 2000–2012). mesecih ni bilo oportunističnih okužb, ne kaže-
jo znakov progresivne multifokalne levkoence-
falopatije in kronične črevesne kriptosporidioze
pred začetkom zdravljenja z dializo. Zato je za-
ali limfoma.
želeno, da začnemo bolnika s kronično ledvično
boleznijo pripravljati na presaditev ledvice že Malignomi. Bolnika lahko na čakalni seznam
pred dokončno odpovedjo ledvic pri očistku kre- vključimo 2–5 let po zdravljeni maligni bolezni,
atinina 20 ml/min, če se ledvično delovanje po- če v tem času ne zasledimo ponovitve bolezni.
stopoma slabša. Imunosupresijska zdravila, ki jih bolnik prejema
po presaditvi, bi namreč neugodno vplivala na
S pripravo bolnika na presaditev začnemo že potek neozdravljene maligne bolezni. Kljub te-
pred končno odpovedjo ledvic pri očistku mu varnostni interval ne izključi povsem mo-
kreatinina 20 ml/min. žnosti ponovitve malignoma. Po podatkih
registra IPTTR (»Israel Penn Transplant Tumor
Registry«) se malignom lahko ponovi pri 54 %
Zadržki za presaditev ledvice bolnikov, če je bil zdravljen 2 leti pred presadi-
Starost. Zgornja starostna meja ni kronološko tvijo, pri 33 % zdravljenih 2–5 let pred presadi-
določena. Ravnamo se po biološki starosti bol- tvijo in pri 13 % zdravljenih 5 ali več let pred
nika. Tudi pri bolnikih, starejših od 75 let, presa- presaditvijo. Interval priporočenega čakanja pred
ditev ni kontraindicirana, če nimajo pomembnih presaditvijo prikazuje tabela 1.
pridruženih bolezni. Kronične bolezni drugih organov. Zadržek za
Debelost. Tveganje za pooperativne zaplete se presaditev ledvice predstavljajo takrat, kadar bol-
pomembno zveča pri indeksu telesne mase nad nik zaradi njih ni sposoben za operativni poseg
30 kg/m2, zato je to zgornja meja, pri kateri še ali bi imunosupresijsko zdravljenje po presaditvi
uvrstimo bolnika na seznam za presaditev. poslabšalo bolezen. Bolnik ni kandidat za presa-
Kajenje. V našem centru kajenje zaenkrat ni za- ditev ledvice, če je pričakovano preživetje manj
držek za presaditev, je pa zaželeno, da bolnik pre- kot dve leti. Kronične jetrne bolezni in napre-
neha kaditi. Kajenje po presaditvi pomembno dovala bolezen srca so zadržki za presaditev le-
vpliva na pojav srčno-žilnih zapletov, maligno- dvice. Ti bolniki so potencialni kandidati za
mov in vpliva na preživetje presadka. kombinirano presaditev organov. Huda kronična
Tabela 1. Priporočeni interval med zdravljenjem nekaterih takšnih kandidatih je smiselno počakati nekaj
malignih bolezni in uvrstitvijo na čakalni seznam za mesecev in oceniti, ali so sposobni ustreznega
presaditev ledvice. sodelovati pri rednem jemanju zdravil in diali-
znem zdravljenju. Pri bolnikih, ki sami ne dose-
vrsta malignoma najkrajši interval čakanja žejo takšne stopnje sodelovanja, je pomembno,
ledvica da jim pomagamo s psihoterapijo. Nesodelo-
- karcinom < 5 cm 2 leti vanje je še posebno pogosto pri najstnikih in
- karcinom > 5 cm 5 let mlajših odraslih in znaša po presaditvi po neka-
- Wilmsov tumor 2 leti
terih podatkih v svetu med 5–43 %, kar je po-
gost vzrok za odpoved presajene ledvice. Sode-
mehur
lovanje bolnika je v veliki meri odvisno od pri-
- in situ 1 leto
zadevanja zdravstvenega osebja za ozaveščenje
- invazivni 5 let bolnikov.
maternica
- in situ cervikalni 2 leti Preiskave pred presaditvijo ledvice
- invazivni cervikalni 5 let Pred presaditvijo opravimo najprej osnovne
- korpus maternice 2 leti preiskave, ki jih glede na pridružene bolezni,
anamnestične podatke ali nepravilnosti osnovnih
testis 2 leti
preiskav razširimo z dodatnimi preiskavami. Os-
ščitnica 2 leti
novne preiskave, ki so indicirane pri vseh bol-
dojka 5 let nikih, so navedene v tabeli 2.
kolorektum 5 let
Ocena srčno-žilnega sistema. Poleg maligno-
prostata 2 leti mov so bolezni srca in ožilja najpogostejši vzrok
limfom 2 leti umrljivosti po presaditvi ledvice. Pred presadi-
koža tvijo je zato potrebna natančna ocena srčno-žil-
- melanom 5 let nega sistema. Poleg EKG in UZ srca je pri večini
- skvamozni 2 leti bolnikov potrebna dodatna diagnostika. Pri ob-
- bazaliom 0 remenitvenem testiranju bolniki pogosto zaradi
Tabela 2. Preiskave in pregledi pred presaditvijo ledvice.

pljučna bolezen lahko ovira varno splošno ane-
stezijo, ob napredovali žilni bolezni pa je lahko
preiskave in pregledi pred presaditvijo
otežkočena žilna anastomoza in tudi motena
- EKG
prekrvitev spodnje okončine.
- UZ srca
Psihiatrične bolezni. Pred vključitvijo bolnika
- RTG pljuč in srca
s psihiatrično boleznijo je potreben posvet s psi-
hiatrom, ki bo ocenil bolnikovo sodelovanje in - RTG trebuha
morebitni škodljivi vpliv imunosupresijskih zdra- - UZ trebuha
vil na psihiatrično bolezen. Posvet je potreben - paratiroidna serija*
tudi pri bolnikih, ki so bili v preteklosti samo- - mikcijski cistouretrogram*
morilni, in pri bolnikih, ki so se v preteklosti - oftalmološki pregled
zdravili zaradi psihoze ali alkoholizma. Alkoho- - ORL pregled
lizem in uživanje drog sta absolutna zadržka za - stomatološki pregled
presaditev ledvice.
- ginekološki pregled
Nesodelovanje bolnika. Ne glede na okolišči- - urološki pregled (vsi moški)
ne in etiologijo je nesodelovanje bolnika pri je-
- pregled anesteziologa
manju zdravil v času priprave na presaditev v
povezavi z nejemanjem zdravil po presaditvi. Pri * potencialno neobvezne preiskave
Tabela 3. Indikacije za perfuzijsko scintigrafijo srca z Tabela 4. Indikacije za koronarografijo.

dipiridamolom ali UZ srca z dobutaminom.
indikacije za koronografijo
indikacije za perfuzijsko scintigrafijo srca z - patološki izvid perfuzijske scintigrafije srca z
dipiridamolom ali UZ srca z dobutaminom dipiridamolom ali UZ srca z dobutaminom
sladkorna bolezen tipov 1 ali 2 - simptomatska ishemična bolezen srca
preboleli miokardni infarkt ali stanje po PTCA - bolezen srčnih zaklopk
- srčno popuščanje zaradi ishemične bolezni srca
dva ali več dejavnikov tveganja za srčni zaplet:
- preboleli miokardni infarkt ali stanje po PTCA
- starost: moški ≥ 45 let, ženske ≥ 55 let
- pozitivna anamneza zgodnje koronarne bolezni pri Okrajšave: PTCA - perkutana transluminalna
starših ali sorojencih (moški < 55 let, ženske < 65 koronarna, angioplastika, UZ - utrazvok
let)
- patološki EKG
- kajenje
- dislipidemija (HDL-holesterol < 0,9 mmol/l ali nika pred presaditvijo ni potrebna, razen pri dia-
celokupni holesterol > 5,2 mmol/l) betikih. Pri bolnikih z anamnezo holecistitisa pa
- arterijska hipertenzija je pred presaditvijo potrebna holecistektomija.
- zdravljenje z dializo več kot 2 leti Razpoznava holecistitisa po presaditvi je namreč
- UZ znaki diastolične ali sistolične disfunkcije pogosto otežena. Anamnestični podatek o ulku-
levega prekata sni bolezni zgornjih prebavil je indikacija za ga-
Okrajšave: PTCA - perkutana transluminalna stroduodenoskopijo. Aktivna ulkusna bolezen je
koronarna angioplastika, UZ - utrazvočni zadržek za presaditev ledvice. Pri bolnikih z
anamnezo divertikulitisa je smiselno pred presa-
ditvijo opraviti pasažno preiskavo ali kolono-
utrujenosti ne dosežejo 80 % maksimalne obre- skopijo zaradi morebitnega operativnega ukrepa-
menitve, ki bi bila povedna, zato to preiskavo nja pred presaditvijo; divertikuloza je namreč
opuščamo. Namesto nje opravimo perfuzijsko najpogostejši razlog za perforacijo kolona po
scintigrafijo srca z dipiridamolom ali UZ srca z presaditvi ledvice.
dobutaminom. Če UZ srca ne pokaže motenj Bolezni jeter. Ciroza jeter, klinično aktiven he-
krčljivosti in scintigrafsko ni videti reverzibilnih patitis in kronične bolezni jeter so kontraindika-
motenj perfuzije miokarda, z veliko verjetnostjo cija za presaditev ledvice. Zaradi toksičnega
izključimo ishemično bolezen srca. Če je izvid vpliva imunosupresijskih zdravil lahko pride pri
perfuzijske scintigrafije srca patološki, je treba teh stanjih do poslabšanja jetrne bolezni.
pred presaditvijo opraviti koronarografijo. Indi-
kacije za preiskave so navedene v tabelah 3 in 4. Hepatitis B. Bolniki z okužbo s HBV imajo po
presaditvi krajšo življenjsko dobo kakor bolniki
Pri simptomatskih bolnikih in bolnikih z de- brez HBV. Glavni vzrok večje umrljivosti so od-
javniki tveganja za aterosklerozo je potrebna tu- poved jeter in okužbe. Incidenca konverzije (izgi-
di podrobna ocena vratnih arterij in perifernega notje HBsAg, HBeAg in HBV DNA) je manjša
žilja. Pri bolnikih, pri katerih najdemo na pre- in reaktivacija pogostejša kakor pri bolnikih, ki
gledni sliki abdomna kalcinacije, je treba napra- ne prejemajo imunosupresivnih zdravil. O pri-
viti CT angiografijo medeničnih arterij. mernosti bolnika za presaditev se odločimo na
osnovi biopsije jeter, ki je potrebna pri teh bol-
Zaradi velikega tveganja za srčno-žilne zaple- nikih, in seroloških preiskav. Aminotransferaze
te je pred presaditvijo potrebna natančna oce- so lahko kljub hudim spremembam v bioptatu
na srčno-žilnega sistema. normalne. Odsotnost HBV DNA ali HBeAg
pred presaditvijo ne izključuje reaktivacije virusa
Ocena gastrointestinalnega sistema. Pri po presaditvi. Pri bolnikih s hudim kroničnim
asimptomatski holecistolitiazi odstranitev žolč- hepatitisom ali cirozo je presaditev kontraindici-
rana. Bolniki s pozitivnim HBeAg ali HBV Tabela 5. Indikacije za nefrektomijo pred presaditvijo
DNA so pred presaditvijo ledvice kandidati za ledvice.
zdravljenje s protivirusnimi zdravili. Interferon
indikacije za nefrektomijo
alfa pogosto ni učinkovit zaradi zmanjšane
imunske sposobnosti dializnih bolnikov. Učin- - ponavljajoče se okužbe zgornjih sečil
kovitejše je zdravljenje z lamivudinom, ki pre- - okuženi ledvični kamni
preči transkripcijo virusne DNA. Uspešno - refluks z akutnimi okužbami sečil
- huda renoparenhimska arterijska hipertenzija
zdravljenje povzroči izginotje HBV DNA iz se-
- velike, policistično spremenjene ledvice
ruma in normalizacijo jetrnih transaminaz, vztra-
ja pa HBsAg pozitivnost. Največja nevarnost je
nastanek odpornosti, zato običajno zdravijo s da onemogočajo vsaditev nove ledvice. Indika-
kombinacijo virostatikov. Učinkovita sta tudi en- cije za nefrektomijo lastnih ledvic pred presadit-
tecavir in tenofovir. vijo ledvice prikazuje tabela 5.
Hepatitis C. Jetrna bolezen zaradi okužbe s Presnovna bolezen kosti. Pri bolnikih z na-
HCV pomembno skrajša preživetje bolnikov po predovalim in neobvladljivim sekundarnim hi-
presaditvi ledvice. Pri vseh bolnikih s protitelesi perparatiroidizmom je pred presaditvijo potreb-
proti HCV določimo v serumu HCV RNA za na paratiroidektomija. Pri napredovalem sekun-
oceno viremije. Če je prisotno zvečanje alanin darnem hiperparatiroidizmu se po presaditvi pa-
aminotransferaze (ALT), je pri bolniku pred pre- rathormon ne normalizira, pač pa se pojavi
saditvijo potrebna biopsija jeter. Pri ugotovljeni terciarni hiperparatiroidizem s hiperkalciemijo.
jetrni cirozi je to zadržek za presaditev ledvice. Če je hiperparatiroidizem blag, se paratiroidni
Pri bolnikih z aktivnim hepatitisom uvedemo hormon zaradi normalizacije presnove vitamina
zdravljenje z interferonom alfa. Bolnikov po pre- D, kalcija in fosfatov po presaditvi pogosto nor-
malizira.
saditvi ne zdravimo z interferonom alfa, saj zdra-
vilo ni učinkovito, lahko pa privede tudi do Presejalne preiskave za izključitev maligne
zavrnitve presadka. Zato je pomembno, da bol- bolezni. Za izključitev karcinoma dojke morajo
nika s kronično okužbo s HCV zdravimo že ženske po 40. letu starosti opraviti mamografijo.
pred presaditvijo. Pri moških nad 40. letom starosti določimo za
prostato specifični antigen (PSA). Pri vseh bol-
Ocena sečil. Pred presaditvijo bolnikom obi-
nikih je potreben pregled vsaj treh vzorcev bla-
čajno opravimo mikcijski cistoureterogram
ta na okultno krvavitev. Pri pozitivnem testu je
(MCUG) za oceno velikosti sečnega mehurja,
potrebna gastroduodenoskopija in kolonoskopi-
vezikoureternega refluksa in zaostanka seča. Če
ja. Po 60. letu moramo za izključitev paraprote-
ugotovimo nepravilnosti, je potreben dodaten
inemije opraviti proteinogram seruma. Mono-
posvet z urologom. Če pripravljamo na presadi-
klonska gamapatija ni zadržek za presaditve le-
tev bolnika, ki še nima dokončne ledvične od-
dvice, vseeno pa priporočajo enoletni opazoval-
povedi in ni imel nikoli okužb sečil ali drugih
ni interval pred vključitvijo na čakalni seznam.
težav z mehurjem, MCUG ni potreben. Urološki
Pri analgetični nefropatiji in predhodnem zdra-
pregled je potreben pred presaditvijo pri vseh
vljenju z imunosupresijo pregledamo sediment
moških. Morebitno hiperplazijo prostate je treba
seča na maligne celice.
oceniti in zdraviti že pred presaditvijo. Nevroge-
ni mehur ni zadržek za presaditev, če se bolnik Cepljenje kandidatov za presaditev
lahko nauči samokateterizacije. ledvice in bolnikov s presajeno ledvico
Pri vezikoureternem refluksu s ponavljajočimi se Tako kot drugi bolniki z okrnjeno imunostjo
okužbami sečil ali hidroureterjem je potrebna imajo tudi bolniki s presajeno ledvico večje tve-
nefrektomija. Pri bolniku s policističnimi ledvi- ganje za nekatere okužbe, zato morajo prejeti
cami je nefrektomija potrebna pri okužbah cist ustrezna cepiva. Ker imajo bolniki s končno led-
ali krvavitvah v ciste ali če so ledvice tako velike, vično odpovedjo zmanjšan imunski odziv na šte-
vilna cepiva, je treba cepljenja opraviti čim bolj cam, mumpsu, rdečkam in humanim papilom-
zgodaj v poteku bolezni. Posebno pomembno skim virusom), predvidena za določeno starost
je, da so vsa potrebna cepljenja z živimi cepivi v skladu s programom cepljenja in zaščite z
opravljena pred presaditvijo, ker so pozneje, ko zdravili, in ali je treba dodati manjkajoče od-
bolnik prejema imunosupresivna zdravila, kon- merke. Z živimi cepivi lahko cepimo, vendar ne
traindicirana. Z mrtvimi cepivi lahko začnemo zadnji mesec pred presaditvijo in ne tistih, ki
cepiti 6 mesecev po presaditvi ledvice, vendar je prejemajo imunosupresivna zdravila. Cepljenje
imunski odziv lahko zmanjšan, odvisno od stop- z mrtvimi cepivi je treba zaključiti dva tedna
nje imunske oslabelosti v času cepljenja. pred presaditvijo, sicer je zaščitni odziv manj
Priporočila za cepljenje pred presaditvijo. verjeten. Poleg rutinskih cepljenj je priporočlji-
Pred presaditvijo je treba preveriti, ali ima ose- vo še cepljenje proti pnevmokoknim okužbam,
ba opravljena vsa rutinska cepljenja (proti davi- hepatitisu B in proti gripi, za neimune/dovzet-
ci, tetanusu, oslovskemu kašlju, otroški paralizi, ne pa tudi cepljenje proti noricam.
hemofilusu influence tipa b, hepatitisu B, ošpi-
Tabela 6. Priporočljiva cepljenja za kandidate za presaditev ledvice in bolnike s presajeno ledvico.
po presaditvi, če
cepivo proti pred
mrtvo / živo ni bilo zaključeno odmerjanje
bolezni/okužbi presaditvijo
pred presaditvijo
1 odmerek
(otroci od 6 mes. do 9
gripa M da da
let, ki še niso bili
(vsako leto)
cepljeni: 2 odmerka)
hepatitis B*
(če ni HBsAg in M da da 3 ali 4 odmerki
anti-HBs < 10 mIE/ml)
1 odmerek
pnevmokokne okužbe
(otroci < 5 let: 2
(konjugirano cepivo M da da
odmerka oz. v skladu s
13-valentno)
priporočili)
pnevmokokne okužbe
(polisaharidno cepivo, 8 1 odmerek +
M da da
tednov po konjugiranem 1 revakcinacija čez 5 let
cepivu)
davica, tetanus
(in oslovski kašelj)
M da da 1 odmerek
(če je > 10 let od osnovnega
cepljenja)
Ž
2 odmerka
ošpice, mumps, rdečke (zaključiti vsaj 1
da ne (z vsaj 4-tedenskim
(za necepljene bolnike) mesec pred
presledkom)
presaditvijo)
Ž
2 odmerka
norice (zaključiti vsaj 1
da ne (s 6-tedenskim
(za dovzetne bolnike) mesec pred
presledkom)
presaditvijo)
* uporabi se cepivo, namenjeno bolnikom, zdravljenim s hemodializo
Priporočila za cepljenje po presaditvi. Ce- moramo biti pozorni na morebitno trombofili-

pljenje z mrtvimi cepivi se lahko spet začne 6 jo. Pri bolnikih s SLE ugotovimo pri okoli 50 %
mesecev po presaditvi. Če cepljenje ni bilo za- antifosfolipidni sindrom s prisotnostjo antifos-
ključeno pred presaditvijo, se zaključi po presa- folipidnih ali antikardiolipinskih protiteles. Ana-
ditvi. Z živimi cepivi se po presaditvi praviloma mnestično lahko ugotovimo tromboze in
ne cepi. Priporočljivo je vsakoletno cepljenje spontane abortuse. Antifosfolipidna protitelesa
proti gripi. lahko ugotovimo tudi pri okoli eni četrtini bol-
Sistemske bolezni. Aktivnost sistemskega lu- nikov z ledvično odpovedjo, ki nimajo SLE in
pusa eritematozusa (SLE) se po uvrstitvi v ki so prav tako ogroženi zaradi tromboz. Pri
nadomestni program zdravljenja z dializo običa- bolnikih z anamnezo tromboz je treba opraviti
jno zmanjša. Bolniki s klinično aktivno bolezni- teste za opredelitev neodzivnosti na aktivirani
jo niso kandidati za presaditev, pozitivni sero- protein C, faktor V Leiden, mutacije gena za
loški testi ob klinično neaktivni bolezni pa niso protrombin, antikardiolipinska protitelesa, lu-
zadržek za presaditev ledvice. Če so bolniki že pusne antikoagulante, aktivnost proteina C, pro-
predhodno prejemali imunosupresivna zdravila, tein S, koncentracijo antitrombina III in homo-
je po presaditvi večja verjetnost oportunističnih cisteina. Ogroženi so tudi bolniki z zelo veliko
okužb in limfomov. Zaradi predhodnega zdravl- koncentracijo protrombina. Pri bolnikih s trom-
jenja z glukokortikoidi je potrebna ocena kostne bofilijo priporočajo po presaditvi preventivno
prizadetosti. Bolnikom z boleznijo zaradi proti- antikoagulacijsko zdravljenje.
teles proti glomerulni bazalni membrani (anti- Imunološke preiskave
GBM) ne presadimo ledvice, dokler ni klinično
V Centru za tipizacijo tkiv Zavoda RS za trans-
stabilen in v serumu vsaj 6 mesecev nima več
fuzijsko medicino določijo tkivno skladnost in
prisotnih protiteles proti bazalni membrani. Tu-
senzibiliziranost bolnika. Tkivno skladnost do-
di pri ANCA vaskulitisih mora biti bolnik vsaj 6
ločamo za antigene HLA-A, HLA-B in HLA-
mesecev v klinični remisiji, brez imunosupresije DR. Vse tipizacije se izvedejo dvakrat, zaradi
ali na vzdrževalnih odmerkih. Titer ANCA pro- večje zanesljivosti se je uveljavila tipizacija na ra-
titeles nima napovedne vrednosti. vni DNA. Bolnik je lahko senzibiliziran zaradi
Posebna stanja pred presaditvijo ledvice. Pri predhodnih transfuzij, presaditev organov ali no-
najdbi drugih bolezni sodelujejo pri odločitvi o sečnosti. Senzibilizacijo označujemo z odstot-
primernosti bolnika za presaditev ustrezni spe- kom PRA (angl.: panel reactive antibody). V
cialisti, ki najbolje poznajo morebitno tveganje preteklosti so ga določali z limfocitotoksičnim
ob imunosupresivnem zdravljenju in možnost testom na »panelu« limfocitov petdesetih ljudi,
ozdravitve bolnika. Pri bolnikih s policistično katerih tkivni antigeni so bili enako pogosti kot
boleznijo ledvic je po presaditvi večja verjetnost v splošni populaciji. Danes uporabljajo za dolo-
gastrointestinalnih zapletov zaradi divertikulo- čitev odstotka PRA test ELISA. Odstotek PRA
ze. Pri bolnikih, ki imajo ADPBL in pozitivno določa imunski status bolnika in nam pove, s ko-
anamnezo subarahnoidalne krvavitve (SAH) ali likšnim odstotkom naključnih darovalcev bi imel
pozitivno družinsko anamnezo možganske ane- prejemnik pozitiven navzkrižni test in zato ne bi
vrizme ali SAH, je treba opraviti MR glave brez bili primerni darovalci. Bolnik je senzibiliziran,
kontrasta. Bolniki na antikoagulacijskem zdrav- če ima odstotek PRA > 5, in visoko senzibilizi-
ljenju potrebujejo vnaprej izdelano shemo spre- ran, če je odstotek PRA > 85. Visoko senzibili-
membe antikoagulacijskegaa zdravljenja ob zirani bolniki so vključeni v posebne dodelitvene
presaditvi glede na osnovno ledvično bolezen. programe, ki jim omogočijo prednost pri dode-
Shemo izdela specialist v antitrombotični am- litvi organov. S pomočjo antigenov HLA dolo-
bulanti. Bolniki, ki prejemajo antiagregacijska čimo tudi specifičnost prejemnikovih protiteles
zdravila, potrebujejo neposredno pred presadi- in na ta način določimo antigene HLA, ki jih da-
tvijo trombocitno plazmo. Pred presaditvijo rovalec ne sme imeti, to so tako imenovani ne-
sprejemljivi antigeni. Določitev senzibilizirano- Tabela 7. Odstotek presaditev ledvic v Eurotransplantu

sti bolnika (odstotek PRA) obnavljamo vsake tri leta 2012, preddializno in v različnih obdobjih po začetku
mesece. dializnega zdravljenja.
odstotek
VKLJUČITEV NA ČAKALNI SEZNAM obdobje
presaditev
Po opravljenih preiskavah in odsotnosti za- preddializno 2,3
držkov za presaditev bolnika vključimo na ča- 0–5 mesecev po 1. dializi 1,5
kalni seznam. V Sloveniji lahko na čakalni se- 6–11 mesecev po 1. dializi 4,6
znam za presaditev vključimo samo bolnike, ki 12–23 mesecev po 1. dializi 13,5
imajo stalno bivališče v Sloveniji. Bolnik, ki je na 24–59 mesecev po 1. dializi 41,2
čakalnem seznamu države ET, ne sme biti soča-
več kot 60 mesecev po 1. dializi 36,8
sno na čakalnem seznamu druge države, ki ni
članica ET. Pri prijavljanju bolnika na čakalni se-
znam imamo možnost opredeliti starost daro- na protitelesa proti HCV. Ne sprejemamo ledvic
valca. Za naše prejemnike, ki so mlajši kot 30 let, darovalcev, ki so umrli z evtanazijo.
smo določili starostno mejo darovalca od 5 do Odstotek presaditev ledvic v Eurotransplantu le-
40 let, za starejše prejemnike pa od 5 do 65 let. ta 2012, preddializno in v različnih obdobjih po
Opredelimo tudi tkivno skladnost med prejem- začetku dializnega zdravljenja prikazuje tabela 7.
nikom in darovalcem, ki je pomembna pri do-
lgoročnem preživetju presadka (slika 3). Naj-
DODELJEVANJE LEDVICE
manjša skladnost, ki jo želimo v našem centru, je
skladnost v enem antigenu HLA-B in enem an- Dodeljevanje ledvice poteka v ET po do-
tigenu HLA-DR. Opredelimo lahko še nekatere delitvenem algoritmu, kar omogoča preglednost
druge značilnosti darovalcev. Tako pri nas ne in pravilnost pri dodeljevanju organov. Pri do-
sprejemamo ledvic dajalcev po srčnem zastoju, delitvi ledvice imajo prednost bolniki, ki čakajo
darovalcev, ki imajo pozitiven HBsAg ali prisotna kombinirano presaditev organov (npr. ledvi-
ca in trebušna slinavka, ledvica in jetra ipd.), in
bolniki, ki so visoko senzibilizirani in so vklju-
čeni v poseben dodelitveni program (AM pro-
gram – angl.: acceptable missmatch program).
Če med bolniki v teh programih ni ustreznega
prejemnika, se ledvica dodeli bolniku, ki je z da-

rovalcem popolnoma skladen. Če takšnega bol-
nika ni na čakalnem seznamu, se ledvica dodeli
bolniku na čakalnem seznamu, ki doseže najve-
čje število točk. Število točk je rezultat seštevka
točk več dodelitvenih dejavnikov:
- stopnje skladnosti (čim bolj skladna sta pre-
jemnik in darovalec, tem več točk prejme pre-
jemnik),
- verjetnosti neskladja (upošteva se krvno skupi-
leta po presaditvi no in zadnjo stopnjo senzibilizacije),
- časa čakanja na ledvico (od dneva 1. dialize),
Slika 3. Preživetje presadka v odvisnosti od tkivne sklad- - izvora darovalca (če je darovalec iz Slovenije,
nosti (vir: Collaborative Transplant Study, K-21111E-0214, prejmejo vsi slovenski bolniki dodatne točke),
prva presaditev, ledvica umrlega darovalca, obdobje 2000– - ravnotežja izmenjave (če je Slovenija v prete-
2012), (MM – neskladni antigeni; angl.: miss-match). klosti več ledvic oddala v ET, kot jih je iz ET
prejela, prejmejo slovenski bolniki dodatne to- opravi tako, da se združi na mikrotitrski ploščici
čke) in limfocite darovalca s serumom prejemnika. Po
- stopnje nujnosti: HU (zelo nujno – angl.: high dodatku komplementa in barvila se pod mikro-
urgency). Kodo HU lahko prejme le bolnik po skopom opazuje limfocite darovalca. Če so pri-
predhodni odobritvi komisije ET. Kandidat je sotna protitelesa proti tkivnim antigenom
bolnik, ki ima izčrpane žilne pristope za hemo- darovalca, pride do lize limfocita in vdora barvi-
dializo in nima možnosti za peritonealno diali- la v limfocite. Pozitiven navzkrižni test je abso-
zo, bolnik, ki je zaradi dializnega zdravljenja lutna kontraindikacija za presaditev, saj bi v
samomorilen, ali bolnik s hudo uremično poli- primeru presaditve prišlo do takojšnje (hiper-
nevropatijo. Indikacija so tudi hudi cistitisi po akutne) zavrnitve presadka.
presaditvi ledvice in trebušne slinavke z drena- Ledvico presadijo urologi v ingvinalno ložo. Ar-
žo izvodila trebušne slinavke v sečni mehur, če terijo in veno presajene ledvice anastomozirajo
je ledvica prenehala delovati in bolnik nima diu- običajno z arterijo in veno iliaco communis. Se-
reze. Število bolnikov, ki se jim lahko dodeli čevod všijejo v sečni mehur in vanj vstavijo
oznaka HU, je omejeno na 1 % bolnikov na ak- opornico (splint), ki omogoča dober odtok seča.
tivnem čakalnem seznamu. Opornico odstranimo cistoskopsko po šestih
Bolniki, ki so bili vključeni na čakalni seznam tednih. Po odpustu opravljajo bolniki redne pre-
pred 16. letom starosti, prejmejo še dodatne to- glede v ambulanti za bolnike s presajeno ledvico,
čke (pediatrični bonus), zaradi česar je čas ča- pogostost obiskov prilagajamo zdravstvenemu
kanja na ledvico za otroke krajši kot za odrasle. stanju. Če je delovanje presajene ledvice dobro in
stabilno, so pregledi po enem letu na 2 meseca,
Dodeljevanje ledvice poteka v Eurotransplan- po 2 letih pa na 3 mesece.
tu po natančnem algoritmu, kar omogoča
preglednost in pravilnost pri dodeljevanju or- IMUNOSUPRESIJA
ganov. Na dodeljevanje ledvic ne moremo PO PRESADITVI LEDVICE
vplivati.
Za ustrezno imunosupresijo zdravimo bolnike
sočasno z več imunosupresivnimi zdravili, s če-
SENIORSKI PROGRAM mer dosežemo učinkovitejšo zavoro imunskega
PRESADITVE LEDVICE sistema na več nivojih, obenem pa lahko s tem
zmanjšamo odmerke posameznih imunosupre-
To je program dodeljevanja ledvic darovalcev, sivov in njihove neželene učinke.
starejših od 65 let, prejemnikom, starejšim od 65
Imunosupresijski protokol
let. Dodeljevanje organov je regionalno z name-
nom čim krajše hladne ishemije. Pri dodeljevan- Na osnovi znanja o učinku posameznih imuno-
je ledvic znotraj tega programa se upošteva le supresivov in lastnih izkušenj uporabljajo trans-
krvna skupina in čas čakanja, PRA mora biti plantacijski centri specifične imunosupresijske
manj kot 5 % z izjemo bolnikov, ki čakajo na po- protokole. V našem centru prejmejo bolniki za
novno presaditev. Zaradi krajšanja hladne ishe- indukcijsko imunosupresijo monoklonska pro-
mije se ne upošteva HLA skladnost, pred presa- titelesa proti interlevkinskim-2 (IL-2) receptor-
ditvijo se opravi le navzkrižni test. jem (baziliksimab: pred presaditvijo in 4. dan po
presaditvi), visoko senzibilizirani bolniki pa pro-
PRESADITEV LEDVICE titimocitna protitelesa prve tri dni po presaditvi.
Izmed drugih immunosupresivnih zdravil preje-
Neposredno pred presaditvijo opravijo v centru majo metilprednisolon, ciklosporin ali takro-
za tipizacijo tkiv navzkrižni test (angl.: cross- limus in mikofenolat mofetil ali natrijev mikofe-
match), s katerim ugotavljajo prisotnost antido- nolat. Začetni odmerek metilprednisolona znaša
norskih protiteles v prejemnikovi krvi. Test se 0,4 mg/kg telesne teže, zmanjšujemo ga vsak
teden do vzdrževalnega odmerka, ki znaša 0,08 okužbe, malignomi, hiperurikemija in protin.

mg/kg. Odmerek ciklosporina prilagajamo kon- Neželeni učinki mikofenolat mofetila in natrije-
centraciji v krvi, prve tri mesece je zaželena kon- vega mikofenolata so prebavne motnje, kot so
centracija 65–150 ng/ml, pozneje pa 30–65 driska, gastritis in/ali bruhanje, levkopenija, ane-
ng/ml (izmerjeno s kemiluminiscentnim imun- mija in trombocitopenija, teratogenost, okužbe
skim testom na mikrodelcih). Odmerek mikofe- in limfoproliferativne bolezni. Everolimus poten-
nolat mofetila znaša 750 mg 3-krat dnevno, pri cira nefrotoksični učinek kalcinevrinskih zaviral-
bolnikih, ki so lažji kot 50 kg, pa 500 mg 3-krat cev, če se kombinira z njimi, povzroča
dnevno. Pri zdravljenju s takrolimusom je od- hipokaliemijo in hipomagneziemijo, proteinurijo,
merk mikofenolat mofetila manjši, ker ne vpliva ki je lahko tudi nefrotska, angioedem ob kombi-
na njegovo presnovo tako kot ciklosporin. Aza- naciji z ACE-zaviralci, slabše celjenje ran, tera-
tioprina v rutinski imunosupresiji ne uporablja- togenost, hiperlipidemijo, intersticijsko pljučnico,
mo več, ga pa občasno še uporabimo kot zame- levkopenijo, anemijo in trombocitopenijo. Glu-
njavo za mikofenolat mofetil, če ga bolniki ne kokortikoidi povzročajo katarakto, hiperlipidemi-
prenašajo. jo, osteonekrozo, zmanjševanje kostne mase,
Novejša imunosupresivna zdravila. Everoli- slabše celjenje ran, glukozno intoleranco in neu-
musa sicer še ne uporaljamo v rutinskem imuno- goden učinek na psiho. Azatioprin povzroča lev-
supresijskem protokolu. Spada v skupino zavi- kopenijo, anemijo, trombocitopenijo, hepatitis,
ralcev mTOR (iz angl.: mammalian target of ra- holestazo in redko pankreatitis.
pamycin). Učinkuje na proliferacijo celic prek faz Če se pojavijo neželeni učinki imunosupresivnih
G1 in S celičnega ciklusa in vpliva na hemato- zdravil, jih lahko zamenjamo za drug imuno-
poetske in nehematopoetske celice. Po navadi ga supresiv.
uporabljamo kot zamenjavo za kalcinevrinske Inerakcije imunosupresivnih zdravil
zaviralce zaradi njihove nefrotoksičnosti ali pri
bolnikih z malignomi zaradi njegovega protian- Kalcinevrinski zaviralci imajo interakcije s števil-
giogeneznega učinka. Možna je tudi kombinaci- nimi zdravili. Zdravila lahko zvečajo ali zmanj-
ja z mikofenolat mofetilom. Belatacept je mono- šajo koncentracijo kalcinevrinskega zaviralca v
klonsko protitelo, ki se kompetitivno veže na re- krvi. Koncentracijo pomembno zmanjšajo: ri-
ceptor B7 in tako prepreči nastanek kostimula- fampicin, barbiturati, fenitoin, karbamazepin.
tornega signala, ki je nujen za aktivacijo limfocita. Tudi zdravilna rastlina šentjanževka lahko zman-
jša koncentracijo ciklosporina v krvi. Koncen-
Dosedanje raziskave so pokazale, da se lahko, če
tracijo kalcinevrinskega zaviralca pomembno
ga kombiniramo z basiliksimabom, glukokorti-
povečajo nekateri blokatorji kalcijevih kanalov
koidi in mikofenolat mofetilom, izognemo kal-
(verapamil, diltiazem), ketokonazol, flukonazol,
cinevrinskim inhibitorjem. Daje se intravensko
eritromicin in še nekateri drugi makrolidni an-
enkrat na mesec, razvijajo pa tudi obliko za sub-
tibiotiki. Azitromicin nima pomembnega vpliva
kutano aplikacijo.
na koncentracijo kalcinevrinskega zaviralca v
Neželeni učinki. Najpogostejši neželeni učinki krvi. Sok grenivke poveča koncentracijo kalcine-
kalcinevrinskih zaviralcev (ciklosporin, takrolimus) so vrinskega zaviralca pri sočasnem jemanju. Inte-
nefrotoksičnost zaradi vazokonstriktornega rakcija med kalcinevrinskim zaviralcem in
učinka in nastajanja intersticijske fibroze, trom- nekaterimi zdravili lahko privede do pojava tok-
botična mikroangiopatija, arterijska hipertenzija, sičnosti dodanega zdravila. Pri sočasni uporabi
hiperkaliemija, hiperkloremična acidoza, hipo- statinov in kalcinevrinskega zaviralca lahko pride
magnezemija, hepatopatija, hipertrihoza (samo do rabdomiolize in jetrne okvare, če ustrezno ne
ciklosporin), hipertrofija dlesni (samo ciklospo- zmanjšamo odmerka statinov. Sočasno jemanje
rin), hiperlipidemija (samo ciklosporin), neuro- azatioprina in alopurinola lahko povzroči hudo
toksičnost (bolj takrolimus), protrombotično zavoro kostnega mozga, če odmerka azatiprina
učinkovanje, hiperglikemija (bolj takrolimus), ustrezno ne zmanjšamo.
zgotinjenja in zožitve sečevoda. Možen vzrok je

Baziliksimab, metilprednisolon, ciklosporin in tudi brazgotinjenje ob presajeni ledvici. Redek
mikofenolat mofetil so osnovna imunosupre- zaplet je zožitev ledvične arterije, ki se pojavi
sivna zdravila, ki jih pri nas prejme večina bol- kasneje.
nikov. Visoko senzibilizirani bolniki prejmejo
antitimocitni globulin, metilprednizolon in ta- Akutna zavrnitev presajene ledvice
krolimus. Imunosupresijo prejema bolnik ves Akutna zavrnitev presajene ledvice se pojavi naj-
čas delovanja presajene ledvice. Pri stranskih
pogosteje v začetnem obdobju po presaditvi. Če
učinkih ob stabilnem delovanju presajene led-
vice in če bolnik ni imel v zadnjih 6 mesecih se pojavi v prvih treh mesecih, gre za zgodnjo
zavrnitve glukokortikoide postopno ukinemo. akutno zavrnitev, pozneje jo imenujemo pozna
Pri predpisovanju novih zdravil se moramo zavrnitev. Akutno zavrnitev lahko povzroča ce-
vedno najprej prepričati, da zdravilo nima in- lična in/ali s protitelesi povzročena reakcija, za-
terakcij z imunosupresivnimi zdravili. to razlikujemo akutno celično in akutno humo-
ralno zavrnitev. Potekata lahko tudi sočasno. Za
celično zavrnitev je značilna infiltracija intersti-
ZAPLETI PO PRESADITVI cija z mononuklearnimi levkociti in tubulitis. Če
so prizadete tudi žile, govorimo o žilni celični za-
Zapoznelo delovanje presajene ledvice vrnitvi. Za lažje odločanje o zdravljenju in pro-
O zapoznelem delovanju ledvice govorimo, če gnozi akutne zavrnitve klasificiramo po Banffski
bolnik v prvem tednu po presaditvi zaradi sla- klasifikaciji (tabela 8). Diagnozo, obliko in stopn-
bega delovanja presajene ledvice še vedno po- jo zavrnitve postavimo histološko. Humoralno
trebuje dializno zdravljenje. V Sloveniji je inci- zavrnitev povzročajo protitelesa, uperjena proti
dence zapoznelega delovanja ledvice okoli 23 %. različnim antigenom prejemnika, lahko so tudi
Vzroki za zapoznelo delovanje so dolg čas hladne-HLA protitelesa. Diagnosticiramo jo z dolo-
ne ishemije, visoka starost darovalca, slabša ka- čitvijo protidonorskih protiteles v serumu bolni-
kovost ledvice. Histološko ugotovimo akutno ka, s prikazom C4d z imunohistokemično ali
tubulno nekrozo. V večini primerov se ledvično imunofluorescenčno metodo na peritubulnih ka-
delovanje vzpostavi v nekaj dneh do največ ne- pilarah in značilnimi patohistološkimi spremem-
kaj tednih. Če se delovanje ledvice ne vzpostavi, bami ledvičnega tkiva. Celično zavrnitev zdra-
govorimo o primarnem nedelovanju ledvice. vimo s petdnevnimi pulzi metilprednisolona. Če
ostane zavrnitev rezistentna, jo zdravimo z anti-
Tehnični zapleti po presaditvi ledvice timocitnimi protitelesi. Več kot 95 % celičnih za-
Po operativnem posegu se lahko pojavijo tehni- vrnitev je reverzibilnih. Humoralno zavrnitev
čni zapleti. Tromboza ledvične arterije se pojavi zdravimo s kombinacijo plazmafereze in intra-
pri manj kot 1 % bolnikov. Običajno se pojavi v venskimi imunoglobulini. Običajno zamenjamo
prvih dneh po presaditvi in neizbežno privede ciklosporin s takrolimusom, ki je nekoliko mo-
do odpovedi presadka. Tromboza ledvične vene čnejši imunosupresiv. Če to zdravljenje ni učin-
se pojavlja v 1–6 %. Ob hitrem ukrepanju in re- kovito, zdravimo z rituksimabom (anti-CD20
operaciji je ledvico pogosto možno rešiti. Naj- protitelo), ki učinkuje na limfocite B, in/ali bor-
pogostejši zaplet je nastanek limfokele, kar tezomibom, ki učinkuje na plazmatke.
pomeni nabiranje limfe v okolici ledvice. UZ jo Pogostost akutne zavrnitve se nekoliko razlikuje
najdemo v do 50 %, klinično pa je pomembna, med transplantacijskimi centri in je z novimi
če povzroča obstrukcijo sečevoda, kar se zgodi v imunosupresijskimi zdravili v prvem letu veči-
2–10 %. Urinom pomeni uhajanje seča iz seče- noma manj kot 15 %.
voda, najpogosteje je posledica nekroze sečevo-
da. Zožitev sečevoda, ki ovira odtok seča iz Kronične spremembe presadka
ledvice, je najpogosteje posledica ishemije seče- V preteklosti je bil pogosto uporabljan izraz kro-
voda, ki ne privede do nekroze, pač pa do bra- nična transplantacijska nefropatija, ki pa je zelo
Tabela 8. Banffska klasifikacija zavrnitve presajene ledvice (poenostavljen prikaz).
1. Normalna histopatološka slika.

2. S protitelesi povzročene spremembe (lahko sovpadajo s kategorijami 3, 4, 5, 6).
Akutna aktivna s protitelesi povzročena zavrnitev.
Kronična aktivna s protitelesi povzročena zavrnitev.
C4d pozitivnost brez znakov zavrnitve.
3. Suspektna akutna z limfociti T povzročena zavrnitev (lahko sovpada s kategorijami 2, 5, 6).
4. Z limfociti T povzročena (celična) zavrnitev (lahko sovpada s kategorijami 2, 5, 6).
Akutna T-celična zavrnitev.
I.A., I.B. intersticijski infiltrat s tubulitisom.
II.A., II.B. mononukleranocelični infiltrat z endarteritisom.
III. transmuralni arteritis in/ali limfocitno vnetje v steni arterije s fibrinoidno nekrozo.
Kronična aktivna T-celična zavrnitev.
5. Intersticijska fibroza in tubulna atrofija, brez dokazov specifične etiologije.
I. Blaga intersticijska fibroza in tubulna atrofija.
II. Zmerna intersticijska fibroza in tubulna atrofija.
III. Huda intersticijska fibroza in tubulna atrofija.
6. Drugo.
Histopatološke spremembe, nastale zaradi drugih bolezni ledvičnega presadka, ki so nezavrnitvene narave.
Lahko sovpadajo s kategorijami 2, 3, 4, 5.
nespecifičen in nepoveden, zato se danes v trans- bolezni štirikrat večje kakor pri zdravljenju s ci-
plantacijski histopatologiji ne uporablja več. Za- klosporinom. Pojav sladkorne bolezni po presa-
objemal je kronične spremembe predvsem tubu- ditvi je povezan z večjim tveganjem za okužbe
lointersicija, ki so bile posledica imunskih in nein s krajšim preživetjem presajene ledvice.
imunskih dejavnikov (predhodne akutne zavrni-
tve, kronična zavrnitev, arterijska hipertenzija, Okužbe
hiperlipidemija, ishemija presadka, velika starost Zaradi zmanjšanja imunske odpornosti so po
darovalca, nefrotoksičnost kalcinevrinskih zavi- presaditvi okužbe pogostejše, povzročajo jih tu-
ralcev, kajenje). Danes poskušamo kronične di oportunisti. Za preventivo okužbe s Pnevmocy-
spremembe opredeliti bolj specifično, da lahko stis jirovecii prejemajo bolniki eno leto trimeto-
ustrezno terapevtsko ukrepamo. Predvsem je prim-sulfametoksazol v odmerku 80 mg/400 mg
pomembno, da prepoznamo morebitno kroni- na dan. V začetnem obdobju preprečujemo kan-
čno zavrnitev presadka in kalcinevrinsko nefro- didiazo ustne votline in požiralnika z antimikoti-
toksičnost. kom v obliki gela ali peroralne raztopine. Bolniki,
ki so CMV seronegativni in prejmejo ledvico
Sladkorna bolezen CMV seropozitivnega darovalca, prejemajo pre-
Do 25% prejemnikov ledvice razvije novo na- ventivno valganciklovir šest mesecev, CMV se-
stalo sladkorno bolezen v prvih treh letih po pre- ropozitivni prejemniki, ki prejmejo ledvico CMV
saditvi. Za diagnozo sladkorne bolezni veljajo seropozitivnega darovalca, prejemajo preventivo
standardna merila. Dejavniki tveganja so starost tri mesece. Če sta prejemnik in darovalec sero-
nad štirideset let, debelost, okužba s HCV in ci- negativna, preventiva z valganciklovirjem ni po-
tomegalovirusom (CMV), sladkorna bolezen trebna. Odmerek valganciklovirja je treba prila-
med sorodniki prve generacije, povezana je s pri- gajati ledvičnemu delovanju. Bolniki z Manto-
sotnostjo nekaterih HLA. Pri zdravljenju s ta- uxovim testom, večjim od 5 mm, prejemajo eno
krolimusom je tveganje za nastanek sladkorne leto preventivno izoniazid. Pomembna je tudi
ustrezna antibiotična zaščita pred nekaterimi pove o kakovosti kostnine, ki je lahko pri bolnikih
segi (npr. puljenje zob, cistoskopija). Svetujemo po presaditvi nepredvidljiva. Za zdravljenje da-
vsakoletno cepljenje proti gripi in na 5 let proti jemo preventivno analog vitamina D in pri na-
pnevmokoku. glem izgubljanju kostne mase ali pri kostni
Okužbe po presaditvi razdelimo v tri obdobja. gostoti v območju osteoporoze tudi bisfosfona-
Prvi mesec po presaditvi se pojavljajo okužbe, te v obliki tablet (alendronat, ibandronat) ali in-
povezane z operacijo, in so podobne kot pri dru- travensko (pamidronat), če peroralno zdravilo
gih kirurških bolnikih, to so pljučnice, okužbe slabo prenašajo. Bisfosfonati zmanjšajo izgubl-
operativne rane, žilnih pristopov in sečil, med vi- janje kostne mase, ni pa še znano, ali zmanjšajo
rusnimi okužbami pa je pogosta reaktivacija vi- incidenco zlomov. Bisfosfonati so relativno kon-
rusa herpes simpleks. Drugi do šesti mesec po traindicirani pri oslabljenem ledvičnem delovan-
presaditvi se pojavlja okužba ali reaktivacija ju. Bisfosfonata ne predpišemo, če sumimo ali
CMV, Epstein-Barrovega virusa, varičela zoster imamo histološko potrjeno adinamično kostno
virusa in okužba z adenovirusi, aspergilusom, bolezen. Možen zaplet zdravljenja s kortikoste-
kandido, mikobakterijo, izjemoma tudi s kripto- roidi je tudi aseptična nekroza, najpogosteje gla-
kokom, listerijo, nokardijo in pnevmocisto. Od vice stegnenice. Dokončno diagnozo postavimo
šestega meseca dalje se v večini pojavljajo obi- z magnetnoresonančno preiskavo. Zdravljenje
čajne bakterijske okužbe, lahko tudi pozne opor- tega zapleta je razbremenitev sklepa, postopna
tunistične okužbe: kriptokok, CMV (retinitis ali ukinitev glukokortikoidov in kirurški poseg.
kolitis), varičela zoster, virus polioma BK, miko-
Hiperlipidemija
bakterija. Okužba z virusom polioma BK je po-
membna zaradi možnega vpliva na delovanje Motnja v presnovi lipidov je pogosta po presa-
presajene ledvice. Seroprevalenca tega virusa v ditvi ledvice. Glavni dejavnik so imunosupresi-
populaciji je 60–90 %. Ob imunosupresiji se lah- vna zdravila (kortikosteroidi, ciklosporin, evero-
ko virus reaktivira, kar povzroči intersticijski ne- limus). Po zmanjšanju začetnega velikega od-
fritis in poslabšanje delovanja ali celo odpoved merka imunosupresivnih zdravil se koncentraci-
presadka. V nekaterih centrih je incidenca do ja lipidov sicer zmanjša, vendar redko doseže
12 %, pri nas pa jo zasledimo zelo redko. Oku- priporočene vrednosti. Ustrezna zdravila so sta-
žbo in poslabšanje delovanja presadka zdravimo tini, vendar moramo paziti na interakcijo s kalci-
z zmanjšanjem imunosupresije, predvsem od- nevrinskimi zaviralci. Ciklosporin poveča
merka antimetabolitov (mikofenolat mofetil in koncentracijo statinov, še posebno pravastatina
azatioprin), običajno dodamo v terapijo lefluno- in lovastatina. Zato so največji odmerki statinov
mid. Fluorokinoloni se niso izkazali kot uspešno prilagojeni. Najvišji odmerek atorvastatina je
zdravilo. 10 mg, simvastatina 20 mg, lovastatina 20 mg,
pravastatina 20 mg in fluvastatina 80 mg. Če te-
Kostna bolezen rapija s statinom ni dovolj uspešna, pride v prvi
Kortikosteroidi in ciklosporin povzročajo pri vrsti v poštev ezetimib, ki blokira intestinalno re-
bolnikih po presaditvi naglo izgubljanje kostne sorpcijo holesterola in nima opisanih interakcij
mase. To je najbolj izrazito v prvih 6–12 mese- s ciklosporinom. Kontraindiciran je pri pridru-
cih. V tem obdobju se lahko kostna masa zman- ženi jetrni bolezni. Možna je tudi kombinacija
jša tudi za več kot 10 %. Zaradi tega so po statina in fibratov (fenofibrat, gemfibrozil), ven-
presaditvi pogostejši zlomi kosti, incidenca zlo- dar moramo biti previdni, ker lahko povzročijo
mov je 7–11 %, pri diabetikih pa je še večja. miozitis in rabdomiolizo. Opisujejo tudi pove-
Kostno gostoto rutinsko merimo z denzitome- čanje serumske koncentracije kreatinina do
trijo ob presaditvi, priporočljivo jo je znova 40 %. Od fibratov je najvarnejši gemfibrozil.
izmeriti 1 leto po presaditvi in pozneje obdobno. Kontraindicirani so pri morebitni pridruženi je-
Tudi pri bolnikih po presaditvi ima določeno na- trni bolezni ali zmanjšanem ledvičnem delovan-
povedno vrednost za zlome. Ničesar nam ne po- ju. Izmenjevalcev žolčnih kislin zaradi gastro-
intestinalnih stranskih učinkov ne uporabljamo.

Ciljna vrednost LDL-holesterola po presaditvi
ledvice je < 2,6 mmol/l.

Pri zdravljenju s statini je treba upoštevati in-
terakcijo s kalcinevrinskimi zaviralci (ciklospo-
rin, takrolimus). Prevelik odmerek statina
lahko povzroči hudo rabdomiolizo.
Arterijska hipertenzija
Hipertenzijo ugotovimo pri 60–80 % bolnikov s
presajeno ledvico in je neodvisni dejavnik tve-
ganja za odpoved presadka (slika 4). Ciljni krvni leta po presaditvi
tlak je po priporočilih ≤ 130/80 mmHg. Večina
bolnikov potrebuje kombinirano terapijo. Zdra- Slika 4. Preživetje presadka v odvisnosti od sistoličnega
vljenje hipertenzije se ne razlikuje od zdravljen- krvnega tlaka (mmHg). (vir: Collaborative Transplant Study,
ja pri drugih populacijah bolnikov. Zaradi anti- K-61141E-0214, ledvica umrlega darovalca, obdobje 2000-
proteinuričnega učinka in ugodnega učinka na 2012).
kronično transplantacijsko nefropatijo pogosto
zdravimo z zaviralci ACE ali antagonisti recep- in-Barrovim virusom, Kaposijev sarkom s hu-
torjev angiotenzina II. Pred uvajanjem teh zdra- manim virusom herpes 8. Med nekožnimi mali-
vil mora biti izključena stenoza ledvične arterije gnomi so najpogostejši limfomi, Kaposijev sar-
presadka. Pri težko vodljivi hipertenziji moramo kom, genitourinarni karcinomi, karcinom poži-
pomisliti na stenozo ledvične arterije. ralnika in ščitnice in hematološke maligne bole-
zni. Nekateri malignomi, kot so karcinom pljuč,
Po presaditvi je treba intenzivno zdraviti arte- dojke ali prostate, niso pogostejši pri bolnikih s
rijsko hipertenzijo in hiperlipidemijo, saj so presajeno ledvico.
srčno-žilne bolezni med najpogostejšimi vzro-
ki obolevnosti in umrljivosti po presaditvi led- Ponovitev ledvične bolezni na presajeni
vice. Ciljni krvni tlak je po priporočilih ledvici
≤ 130/80 mmHg. Nekatere ledvične bolezni, ki so pripeljale do od-
povedi lastnih ledvic, se lahko ponovijo na pre-
sajeni ledvici. Med temi se najpogosteje ponovita
Malignomi
fokalna glomeruloskleroza in membranoprolife-
Zaradi imunosupresivnih zdravil imajo bolniki racijski glomerulonefritis, ki lahko pomembno
povečano tveganje za nastanek malignoma. okvarita tudi presajeno ledvico. Zato pri teh dveh
Največje je tveganje za nastanek kožnega raka boleznih odsvetujemo presaditev ledvice sorod-
(20-krat večje v deželah z veliko sonca in 7-krat nika. Ponovi se lahko tudi diabetična ledvična
večje v severnih deželah z manj sonca). Najpo- okvara in glomerulonefritis IgA, ki pa redko pri-
gostejši je ploščatocelični karcinom. Bolniki lah- vedeta do odpovedi presajene ledvice. Pogostost
ko z zaščito kože z oblačili in kremo zmanjšajo ponovitve ledvične bolezni in preživetje presaje-
nevarnost za nastanek kožnega raka. Tveganje ne ledvice v odvisnosti od osnovne ledvične bo-
za nastanek nekožnega malignoma je 3,5-krat ve- lezni pikazujeta tabela 9 in slika 5.
čje kot pri zdravi populaciji. Nekateri maligno-
mi so nedvomno povezani z virusnimi okužba-
mi, npr. potransplantacijske limfoproliferativne
bolezni (PTLD) so povezane z okužbo z Epste-
Tabela 9. Pogostost ponovitve ledvične bolezni na presajeno ledvico. GN – glomerulonefritis.
pogostost ponovitve ledvične izguba presadka zaradi

ledvična bolezen
bolezni na presadku (%) ponovitve ledvične bolezni (%)
primarna fokalna glomeruloskleroza 10–15 40–50
nefropatija IgA 30–60 16–33
membranoproliferacijski GN tipa 1 20–30 30–40
membranoproliferacijski GN tipa 2 80–100 20
membranski GN 10–29 < 50
HUS/TTP klasični 0–13 redko
HUS/TTP družinski 57 100
diabetična nefropatija 80–100 5
lupusni glomerulonefritis 1–30 redko
sistemski vaskulitis 10–20 20–50
Okrajšave: GN – glomerulonefritis; HUS – hemolitično uremični sindrom;

TTP – trombotična trombocitopenična purpura
NAČRTOVANJE POTOMSTVA PO
PRESADITVI LEDVICE
Po presaditvi ledvice je obvezna kontracepcija ta-
ko pri ženskah kot tudi pri moških s presajeno
ledvico. Pri prirojenih ledvičnih boleznih svetu-

jemo pred načrtovanjem potomstva genetsko
svetovanje. Nosečnost pri ženskah je možna ob
dobrem delovanju ledvice in majhni proteinuriji
po enem letu po presaditvi. Glukokortikoidi,
azatioprin, ciklosporin in takrolimus ne poveča-
jo verjetnosti prirojenih napak, zvečajo pa mo-
žnost zastajanja rasti ploda in prezgodnjega
poroda. Vsaj tri mesece pred načrtovano nose-
čnostjo je treba ukiniti mikofenolat mofetil, ki leta po presaditvi
lahko povzroči predvsem razvojne nepravilnosti Slika 5. Preživetje presadka v odvisnosti od osnovne
obraza in ušesa. Šest tednov prej je treba ukiniti ledvične bolezni. (vir: Collaborative Transplant Study,
everolimus ter drugo terapijo, ki ni združljiva z K-75211E-0214, ledvica umrlega darovalca, obdobje 2000-
nosečnostjo. 2012).
Mikofenolat mofetil lahko povzroči prirojene na-
pake tudi, če zdravilo jemlje moški, zato je po- trebušne slinavke. Novejši podatki kažejo, da je
trebna njegova ukinitev, če moški s presajeno kombinirana presaditev uspešna tudi pri nekate-
ledvico načrtuje potomstvo. rih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Pripra-
va se ne razlikuje bistveno od priprave bolnika
KOMBINIRANA PRESADITEV LEDVICE IN na presaditev samo ledvice. Dodatno je potreb-
TREBUŠNE SLINAVKE na določitev z glukagonom stimuliranega C-pep-
tida, testov za trombofilijo in antibiogram blata.
Pri bolnikih z ledvično odpovedjo zaradi dia- Poseg je obsežnejši in združen z več možnimi
betične ledvične bolezni ob sladkorni bolezni tehničnimi zapleti. Tudi imunosupresivno zdra-
tipa 1 je utemeljena sočasna presaditev ledvice in vljenje se ne razlikuje pomembno od imunosu-
presije po presaditvi ledvice; namesto ciklospo- tinopatija se stabilizira, nevropatija pa se lahko

rina prejemajo ti bolniki takrolimus. Desetletno nekoliko izboljša.
preživetje presajene trebušne slinavke znaša oko-
li 54 %. Bolniki s sladkorno boleznijo tipa 1, ki Pri bolnikih z ledvično odpovedjo zaradi dia-
prejmejo ledvico in trebušno slinavko, živijo v betične ledvične bolezni ob sladkorni bolezni
povprečju 10 let več, kot če prejmejo samo le- tipa 1 je utemeljena sočasna presaditev ledvi-
dvico. Z uspešno presaditvijo trebušne slinavke ce in trebušne slinavke.
se upočasni napredovanje makroangiopatije, re-
Zahvala: za priporočila o cepljenju se zahvaljujem dr. Marti Grgič Vitek, dr. med., spec. epidem. iz Centra za nalezljive
bolezni Nacionalnega inštituta za javno zdravje.
Arnol M, Kandus A, Bren A, Buturović-Ponikvar J, eds. Presaditev ledvic. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Univerzitetni
klinični center, 2009.
Chow J, Golan Y. Vaccination of Solid-Organ Transplantation Candidates. Clin Infect Dis 2009; 49 (10): 1550–6.
Danovitch GM, ed. Handbook of kidney transplantation. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010.
European Renal Best Practice Transplantation Guideline Development Group. ERBP Guideline on the Management and Evaluation of the Kidney
Donor and Recipient. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: Suppl 2: ii1–71.
Eurotransplant Annual Report 2012. Dostopno na: http://www.eurotransplant.org/cms/mediaobject.php?file=AR2012.pdf
Kandus A. Presaditev ledvic. In: Košnik M, Mrevlje F, Štajer D, Koželj M, Černelč P, eds. Interna medicina. 4rd ed. Ljubljana: Littera Picta, 2011:
1138–48.
Kandus A, Arnol M. Prikaz presaditve ledvic - stanje v Sloveniji v primerjavi z drugimi državami. V: Kandus A, Buturović Ponikvar J, Bren A, eds.
Presaditev ledvic. Ljubljana: Klinični oddelek za nefrologijo, Interna klinika, Klinični center, 2005. p. 22-8.
Kandus A, Lindič J, Kovač D, Bren A. Protokol za vključitev odraslih bolnikov na čakalno listo za presaditev ledvice umrlega darovalca. Univerzitetni
klinični center Ljubljana, Interna klinika, KO za nefrologijo (zadnja dopolnitev: 12. december 2007).
Matitič M. Virusni hepatitis pri bolnikih po transplantaciji. V: Beović B, Strle F, Čižman M, eds. Okužbe pri transplantirancih. Novosti v infektologiji.
Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana, Medicinska fakulteta, 2005:
139–50.
NIAC. Immunization Guidelines for Ireland, 2013. Immunization of Immunocompromised Persons. Dostopno na: http://www.immuni-
sation.ie/en/HealthcareProfessionals/ImmunisationGuidelines/#d.en.9412
Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P et al. 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin Infect Dis. 2014;
58: 309–18.
Sis B, Mengel M, Haas M et al. Banff ‘09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and implementation of Banff working groups.
Am J Transplant 2010; 10: 464–71.
Zakotnik B, Čižman M, Tomažič J. Cepljenje pri bolnikih s presajenimi čvrstimi organi in krvotvornimi matičnimi celicami. V: Beović B, Strle F,
Čižman M, eds. Ljubljana. Okužbe pri transplantirancih. Novosti v infektologiji. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD, Klinika za infekcijske
bolezni in vročinska stanja, Klinični center Ljubljana, Medicinska fakulteta, 2005. p. 231–41.
TERAPEVTSKA AFEREZA
Rafael Ponikvar
Kaj je afereza?
Kakšne so tehnične značilnosti plazmafereze?
Kakšna je antikoagulacija pri plazmaferezi?
Katere so indikacije za plazmaferezo?
Katere bolezni zdravimo s plazmaferezo?
Kateri so zapleti zdravljenja s plazmaferezo?
Izraz plazmafereza izhaja iz grščine (afairein) in rabili pri zdravljenju makroglobulinemije, leta
pomeni »odvzemati s silo«. Prvič so izraz plaz- 1971 pri zdravljenju hiperviskoznega sindroma.
mafereza uporabili John Abel, L. G. Rowntree in Uporaba terapevtske plazmafereze se je raz-
B. B. Turner leta 1914 v članku z naslovom: »Pla- mahnila po letu 1976.
sma removal with return of corpuscules (pla-
smapheresis)«. V naslovu je povedano bistvo TEHNIKE PLAZMAFEREZE
plazmafereze: je postopek, pri katerem se krvne
celice (eritrociti, levkociti in trombociti) ločijo od V tehničnem pogledu se plazmafereza (PF) deli
plazme. Plazmafereza je lahko izmenjava plazme na prvotnejšo centrifugalno PF in na membran-
(angl.: plasma exchange – PE) ali plazmaperfu- sko PF (plazmafiltracija), ki so jo za zdravljenje
zija (angl.: plasmaperfusion). Pri izmenjavi plaz- bolnikov prvič uporabili leta 1979. Pri obeh je
me se plazma odstrani iz telesa in nadomesti z treba speljati kri iz telesa (zunajtelesni krvni ob-
nadomestno tekočino, pri plazmaperfuziji pa se tok): posebne krvne linije, podobno kot pri he-
plazma po ločitvi od celic zunaj telesa obdeluje modializi, vodijo kri v plazmaseparator ali v
(procesira) v perfuzijskih kapsulah ali sekundar- plazmafilter in iz njih nazaj v telo. Žilni pristop
nih plazmafiltrih ali adsorpcijskih kolumnah so lahko (zaradi majhnega pretoka krvi, 100–150
(npr. LDL–afereza, imunska adsorpcija) in se na- ml/ minuto) dobro razvite periferne vene, kadar
to vrne v telo. teh ni, uporabljamo hemodializne katetre ali AV
fistule.
DAROVALSKA IN TERAPEVTSKA Centrifugalna PF. Pri centrifugalni PF se kri v
PLAZMAFEREZA zvonu podobni posodi centrifugira s hitrostjo
1400–5600 obratov na minuto (slika 1). Zaradi
Začetki plazmafereze sežejo v čas 2. svetovne različnih specifičnih tež sestavin krvi nastajajo
vojne, ko se je zelo povečala potreba po plazmi. med centrifugiranjem plasti: specifično najtežji
To je bila plazmafereza pri krvodajalcih, ki se je in najbolj na dnu so eritrociti, nad njimi je plast
ob izpopolnjenih aparaturah (centrifugalnih levkocitov, nato trombocitov in nad njimi plaz-
plazmaseparatorjih) razmahnila po 1948, ko je ma (slika 2). Starejše aparature so omogočale di-
bilo že možno ločeno dobiti eritrocite, levkocite, skontinuirno PF, pri kateri so centrifugo ustavili
trombocite in plazmo (krvodajalska oz. daroval- in odvzeli želeni krvni derivat (npr. plazmo), pre-
ska plazmafereza). Prvo objavljeno poročilo o ostalo pa vrnili darovalcu ali bolniku. Sodobne
uporabi plazmafereze za zdravljenje izvira iz le- aparature med neprekinjenim vrtenjem centrifu-
ta 1952. Leta 1963 so plazmaferezo prvič upo- galnega separatorja (kontinuirna PF) omogoča-
746 Terapevtska afereza
Slika 1. »Zvon« centrifugalnega plazmafereznega aparata. Slika 3. Shema plazmafiltra.
jo odvzemanje želenih elementov krvi in soča- Sodobne plazmaferezne membrane so iz sinte-

sno vračanje elementov, ki jih ne potrebujejo tičnih materialov, polipropilena, polietilena, po-
(npr. eritrocitov) nazaj bolniku. livinil klorida, polivinil alkohola, polisulfona,
Membranska PF. Pri membranski PF ločimo polimetil metakrilata (slika 4). Pri nas upora-
plazmo od krvnih celic s posebno, zelo prepu- bljamo membrano iz polipropilena. Prepustnost
stno membrano, ki v obliki kapilar sestavlja plaz- membrane je ogromna, prepušča molekule, več-
mafiltre, ki so podobni kapilarnim hemodiali- je od 2.000.000 Daltonov (D) (npr. hemofiltra-
zatorjem (slika 3). Plazmaferezna membrana se cijska membrana prepušča le do 40.000 D), kar
od hemodializne razlikuje po debelini (60–200 praktično pomeni, da prepušča plazmo v celoti
nm), ki je 8–25-krat večja, in premeru por (2000– (slika 5 in 6). Tabela 1 kaže molekulsko maso
6000 Å), ki so 80–240-krat večje kot pri hemo- nekaterih plazemskih beljakovin. Krvni pretok
dializni membrani. Filtracijska površina mem- je od 50–100, ne več kot 150 ml/min. Tran-
brane je običajno okrog 0,5 m2, število kapilar v smembranski tlak (TMP) oz. vstopni tlak (»in-
plazmafiltru je 1000–3500. let pressure«) je majhen, manj kot 50 mmHg,
transmembranski tlaki nad 100–150 mmHg pa
lahko vodijo v hemolizo (mejni TMP je za vsak
plazmafilter specifičen). Pri večanju TMP se ko-
ličina plazmafiltrata bistveno ne poveča, pač pa
Slika 2. Shema centrifugalne plazmafereze. Slika 4. Plazmaferezna membrana.

Terapevtska afereza 747
Tabela 1. Molekulska masa nekaterih plazemskih belja-kovin.
plazemska beljakovina molekulska masa (D)

albumini 69.000
hemoglobin 68.000
β-globulin 90.000
imunoglobulin G 150.000
α-lipoprotein 200.000
fibrinogen 341.000
imunoglobulin M 970.000
β-lipoprotein 1.300.000 Slika 6. Shematični prikaz prehoda plazme prek membrane.
LDL-holesterol 2.400.000
se pri tem pomembno zmanjša prepustnost por

in s tem kakovost prepuščanja plazemskih be- ANTIKOAGULACIJA PRI PLAZMAFEREZI
ljakovin. Pore se namreč zamašijo predvsem s
trombociti in eritrociti ter beljakovinskimi ma- Pri membranski PF uporabljamo »poln« odme-
kromolekulami, ki tvorijo t. i. »sekundarno« rek heparina: začeten odmerek 5000 IE in nato
membrano. 2000–3000 IE/uro v infuziji. Heparin se v 40–60
% filtrira skupaj s plazmo in je zato potreba po
njem relativno večja kot pri hemodializi. Želeni
Prednost membranske PF pred centrifugalno
je v podobnosti s hemodializo (podoben prin-
koagulacijski čas na ploščici je 20–25 minut.
cip zunajtelesnega krvnega obtoka) in to, da Pri bolnikih s tveganjem za krvavitev se upora-
jo lahko dializno osebje po ustreznem izobra- blja 4% trinatrijev citrat (citrat): pri krvnem pre-
ževanju relativno hitro obvlada. toku okrog 100 ml/min začnemo z infuzijo 180
ml 4% citrata/uro v arterijsko linijo, pred plaz-
Pri membranski PF je značilen tehnični zaplet mafiltrom (2,5–8 % krvnega pretoka), ki jo po
hemoliza (zaradi prevelikega transmembranske- potrebi povečamo, poleg tega pa infundiramo še
ga tlaka), pri centrifugalni PF pa trombocitope- 6–8 ml 1M CaCl2 i.v./uro (na vensko linijo tik
nija, ki je pri membranski ni. Centrifugalno PF pred vrnitvijo krvi v telo). Ionizirani kalcij labo-
delajo izključno v transfuzijskih ustanovah, ve- ratorijsko preverjamo po vsakem litru odstra-
činoma kot darovalsko. njene plazme in ga vzdržujemo v območju
1,15–1,3 mmol/l.
Antiagregacijska zdravila, kot je npr. prostaci-
klin, so kot antikoagulanti kontraindicirani, ker
nimajo vpliva na antikoagulacijo plazme in pri-
de pri njihovi uporabi do tromboze krvi v plaz-
mafiltru.
Tudi brezheparinska plazmafereza ni možna in je
kontraindicirana.
MEHANIZMI DELOVANJA
PLAZMAFEREZE
Mehanizmi delovanja plazmafereze so:
Slika 5. Shema oblik in relativnih velikosti plazemskih - odstranjevanje avtoprotiteles in imunskih kom-
beljakovin. pleksov,
- zmanjševanje koncentracij faktorjev plazme, ki ja npr. beljakovin poveča za 50 % normalne kon-

sodelujejo pri imunskih mehanizmih (imuno- centracije). Razpolovni čas sinteze nekaterih be-
globulini, fibrinogen), ljakovin kaže tabela 2.
- zmanjševanje koncentracij metabolitov z veli- Tabela 2. Razpolovni čas sinteze nekaterih beljakovin (T ½
ko molekulsko maso (lipoproteini, holesterol), dni).
- odstranjevanje molekul, ki povečujejo viskoz-
nost krvi (paraproteini, lipoproteini, fibrino- normalna serumska
beljakovina T ½ (dni)
gen), koncentracija (g/l)
- razbremenitev retikuloendotelnega sistema albumini 19 35–55
(RES) z odstranjevanjem faktorjev, ki se sicer IgG 20 7–18
odstranjujejo prek RES, IgA 5,8 0,7–4,4
- aktivacija komplementa C3 (imunosupresija) in IgM 5,1 0,4–2,4
C5 (imunostimulacija), C3 2 1,3
- interakcija beljakovinskih molekul z membra-
fibrinogen 4 1,4–4,0
no plazmafiltra (adsorpcija in desorpcija) s kon-
Faktor VIII 0,5 0,1
formacijsko spremembo molekule, ki jo
spremenjeno odstrani RES, antitrombin 2 0,25
- odstranjevanje endogenih in eksogenih strupov,
vezanih na plazemske beljakovine, TEHNIKA IN TEHNOLOGIJA
- nadomeščanje plazemskih faktorjev pri defici- TERAPEVTSKE PLAZMAFEREZE
tnih stanjih (npr. akutna jetrna insuficienca,
TTP, atipični HUS). Membranska plazmafereza
Prva oblika afereznega zdravljenja je bila nesele-
ODMERJANJE AFEREZNEGA
ktivna membranska PF, pri kateri se plazma prek
ZDRAVLJENJA
plazmafiltra odstranjuje in v enaki količini nado-
Načeloma mora biti odmerek plazmafereze ve- mešča z nadomestno tekočino, ki jo praviloma
lik. Pri membranski PF mora biti med eno pro- sestavljajo humani albumini in hemofiltracijska
ceduro zamenjan vsaj 1 volumen plazme, tekočina tako, da je koncentracija albuminov v
najbolje vsak dan, če to dopuščajo koagulacijski mešanici > 30g/L. Praviloma uporabljamo sve-
faktorji. Le zelo redko (razen pri akutni jetrni in- žo zmrznjeno plazmo kot nadomestno tekočino
suficienci in TTP) popravljamo serumske kon- samo pri trombotični trombocitopenični purpu-
centracije koagulacijskih faktorjev s plazmo, sicer ri (TTP) in pri fulminantni jetrni odpovedi. Za-
PF raje za kakšen dan odložimo. radi nevarnosti prenosa virusov (HBV, HCV) in
alergičnih reakcij se pri PF-zdravljenju drugih
Pri selektivnih procedurah (imunski adsorpciji,
bolezni sveža zmrznjena plazma ne uporablja.
LDL-aferezi) morajo biti volumni očiščene plaz-
En volumen plazme je približno 4–5 % telesne
me veliki: po navadi trije, najmanj dva. Pri oceni
teže (TT), t.j.:
učinkovitosti nam, kadar ne določamo patoge-
nih molekul (npr. protitelesa proti glomerulni ba- telesna teža x 0,07 x (1-hematokrit)
zalni membrani - anti-GBM), pomagajo »ozna- Pri menjavi enega volumna plazme se zamenja
čevalne« molekule (molekule »markerji«), kot so (obnovi) 66 % plazme, pri menjavi dveh volum-
IgG ali celokupni holesterol ali LDL-holesterol, nov se zamenja 87 % plazme in pri menjavi treh
ki jih določamo pred proceduro in po njej. Ča- volumnov se zamenja 96 % plazme. Pri menjavi
sovni načrt zdravljenja je odvisen od porasta enega volumna plazme se zamenja »samo« 66 %
koncentracij označevalnih molekul med dvema plazme zato, ker se ves čas postopka vzdržuje
procedurama in od razpolovnega časa sinteze enak volumen plazme z infuzijo nadomestne te-
molekul beljakovin, ki jih želimo odstraniti (T ½ kočine: kolikor plazme se odstrani, toliko nado-
sinteze je čas, ki je potreben, da se koncentraci- mestne tekočine se infundira v telo. Najbolj
racionalna je zamenjava enega volumna plazme. čnih dejavnikih bolezni ne vemo, ali je odstranje-
Če je treba doseči v enem dnevu boljši učinek, je vanje prav ciljanih specifičnih protiteles zado-
možno povečati število volumnov izmenjane stno za učinkovito zdravljenje. Tak primer je od-
plazme ali pa postopek čez nekaj ur ponoviti. stranjevanje protiteles proti b1-receptorjem v
srcu pri idiopatični dilatativni kardiomiopatiji: ni
Pri membranski PF se neselektivno odstranijo nedvoumno jasno, ali zadošča samo odstranje-
vse beljakovine, tako patološke (ki jih želimo vanje omenjenih protiteles ali pa je bolje upora-
odstraniti) kot normalne (ki bi jih želeli ohra- biti manj specifično protein A imunsko adsorp-
niti). cijo in odstraniti širši krog protiteles.
Imunska adsorpcija
Selektivnejša metoda zdravljenja imunskih bole-
zni je imunska adsorpcija (IA), ki odstranjuje
imunoglobuline in imunske komplekse. Tudi v
tej skupini so razlike v specifičnosti, ki so odvi-
sne od sestave adsorpcijskih snovi v adsorpcij-
ski kapsuli.
Imunska adsorpcija s proteinom A. Kot ad-
sorpcijsko substanco uporablja protein A, ki je
sestavni del celične stene bakterije Staf. aureus. Slika 7. Protein A imunska adsorpcija z zaporedno vezavo
Protein A ima veliko afiniteto do IgG1, IgG2 in s hemodializo.
IgG4, manj pa do IgG3, IgA in IgM. Interakcija
ni imunološka: imunoglobulini se vežejo na pro-
LDL afereza
tein A tako s Fac- kot Fab-fragmentom. Posto-
pek je dvostopenjski: najprej se v plazmafiltru Odstranjevanje holesterola pri familiarni homo-
(plazmaseparatorju) plazma loči od celic, v dru- zigotni in heterozigotni hiperholesterolemiji je
gem krogu pa teče plazma skozi imunoadsorp- več kot deset let uveljavljeno učinkovito zdra-
cijsko kolumno, ki vsebuje protein A. Tu poteka vljenje te bolezni.
adsorpcija imunoglobulinov oz. imunskih kom- Najpreprostejši način odstranjevanje holesterola
pleksov do nasičenja. Ko je to doseženo, se plaz- je bil z membransko PF, bolj selektivna je bila
ma preusmeri v drugo, regenerirano kolumno, kaskadna lipofiltracija (primarni filter loči celice
prva pa se z eluenti izpere oz. očisti (regenerira) od plazme, ki teče v drugi – sekundarni filter, ki
za naslednji ciklus. Posamezni ciklus traja okrog zadrži velike molekule – lipoproteine, preostale
10 minut. Količina obdelovane plazme je > 10 molekule beljakovin, kot so albumini in IgG, pa
L, nadomestna tekočina ni potrebna. V prvem se filtrirajo in vrnejo v bolnikov obtok). Izbolj-
krogu je antikoagulant heparin, v drugem pa ci- šana verzija je bila termofiltracija, ki je podobna
trat (ACD), ki razen antikoagulacije preprečuje kaskadni lipofiltraciji, le da se plazma pred vsto-
tudi aktivacijo komplementa (slika 7). pom v sekundarni filter ogreje in se tako LDL-
Imunska adsorpcija z uporabo specifičnih holesterol (angl.: low density lipoprotein) lažje
protiteles. Ta je v principu podobna opisani loči od HDL-holesterola (angl.: high density li-
imunski adsorpciji s proteinom A, razlikuje se po poprotein) ter preprečuje nastajanje kriogela, ki
načinu odstranjevanja protiteles iz plazme: na maši membrano. Pozneje so se razvile učinkovi-
posebno nosilno podlago kolumne so pritrjena tejše metode odstranjevanja holesterola, ki so iz-
specifična protitelesa, ki odstranjujejo povsem podrinile pravkar opisane.
določeno patogeno protitelo. Prednost je velika Pri tehnični različici, ki v kolumnah uporablja
specifičnost in velika učinkovitost, pomanjklji- dekstran sulfat (sistem Kaneka, Japonska), je me-
vost pa dejstvo, da ob ne povsem poznanih vzro- hanizem delovanja elektrostatični privlak med
Slika 9. LDL afereza z imunsko adsorpcijo.
Slika 8. LDL afereza z dekstran sulfatom.

kot 10 let uporabljamo tudi v našem centru (sli-
negativno nabitim dekstran sulfatom in (relati- ka 8).
vno) pozitivno nabitim apolipoproteinom B LDL-imunoadsorpcija je podobna LDL-afe-
(apo-B), ki je sestavni del LDL- in VLDL-hole- rezi z dekstran sulfatom. Razlika je v mehanizmu
sterola (angl.: very low density lipoprotein). Tu- odstranjevanja lipidov, ki sloni na ovčjih protite-
di tu so (kot pri IA) uporabili princip parnih lesih proti apo-B, ki so pritrjena na delcih sefa-
kolumn, ki sočasno omogočajo proces adsorp- roze. Po zasičenju kolumne, skozi katero teče
cije holesterola v eni kolumni in regeneracijo plazma, se ta regenerira, plazma pa se preusme-
druge kolumne, kar omogoča očiščenje velikih ri v drugo kolumno, kjer je bila regeneracija (iz-
količin plazme (> 10 litrov). Opisani sistem več piranje s pufri) pravkar končana (slika 9).
Slika 10. Shema sistema »HELP« LDL afereze.

Sistem HELP (angl.: heparin-induced extra- nega T-celičnega limfoma. V zadnjih letih se
corporeal LDL precipitation). Odstranjevanje uporablja tudi za preprečevanje zavrnitev po
holesterola temelji na dodajanju heparina in ace- transplantaciji srca. Ciljne celice so limfociti.
tatnega pufra (enaki deli plazme in heparina s pu- V postopku zdravljenja se z levkoferezo levkociti
from), ki zniža pH na 5,12 kar povzroči ločijo od eritrocitov. Levkocitomom, ki so v zu-
precipitacijo agregatov, ki nastanejo med hole- najtelesnem obtoku suspendirani v plazmi in fi-
sterolom, fibrinogenom in heparinom. V sekun- ziološki raztopini, dodajo 8-metoxipsoralen. Ta
darnem filtru se precipitati s holesterolom vstopi v jedro levkocitov in se veže na DNA. Su-
odstranijo, očiščena plazma teče v adsorber za spenzija tako pripravljenih levkocitov poteka v
heparin (kjer se odstrani heparin), nato pa v he- obliki tankega »filma« pod ultravijolično svetlo-
modializator, kjer poteka bikarbonatna hemo- bo, ki psoralen aktivira in povzroči celicam
dializa, ki odstrani acetat, normalizira pH plazme smrtonosno poškodbo. Levkociti se nato vrnejo
in odstrani odvečno tekočino. Potem se plazma v telo bolnika in propadejo čez 1–2 tedna. V tem
vrne v telo bolnika (slika 10). času poškodovani levkociti povzročijo avtologni
Vse do sedaj opisane metode LDL afereze so te- supresorski odgovor, ki ga vodijo limfociti T in
meljile na čiščenju plazme, ki jo je bilo treba naj- je usmerjen proti nepoškodovanim celicam iste-
prej pridobiti s plazmaferezo. Postopek je rela- ga klona.
tivno zapleten, zato so poskusili postopek po-
enostaviti in skonstruirati adsorber za LDL-ho- PLAZMAFEREZA PRI FULMINANTNI
lesterol, ki bi se lahko odstranjeval iz krvi. Pred JETERNI ODPOVEDI
slabimi desetimi leti so se pojavila prva poročila
o LDL-adsorberju, kjer je modificiran poliakrilat Nedvomno je ortotopna transplantacija jeter
gel, pritrjen na podlago, adsorbcijska substanca, zdravljenje izbire pri fulminantni jeterni odpo-
ki deluje na principu elektrostatičnih privlačnih vedi. Vseeno pa so za premostitev do tran-
sil med negativno nabitim poliakrilat gelom in splantacije potrebni terapevtski postopki, ki
pozitivno nabitim apo-B (podobno kot pri dek- omilijo težko metabolno stanje in prispevajo k
stran sulfatu). Sistem so poimenovali DALI vzdrževanju življenja bolnika. V preteklosti so
(angl.: direct adsorption of LDL lipoprotein), uporabljali tako hemodializo kot hemofiltracijo,
razvila pa ga je firma Fresenius, Nemčija. Na vo- hemoperfuzijo in plazmaferezo, največkrat v
ljo so adsorpcijske kapsule različnih velikosti oz. kombinaciji. Hemodializa je najboljši način za
kapacitet (750–1200 g). Učinkovitost odstranje- odstranjevanje amonijaka, ki je pomemben pa-
vanja lipidov je manjša kot pri sistemu, ki upo- togenetični dejavnik pri jetrni komi. Hemoper-
rablja dekstran sulfat, je pa priročnejši in prime- fuzija odstranjuje bilirubin in nekatere druge
ren tudi za dializne centre, ki sicer LDL-afereze metabolite. S plazmaferezo po eni strani odstra-
ne delajo. njujemo vse makromolekule, ki so v žilju oz. v
zunajcelični tekočini (in prehajajo v žilni pro-
Selektivnejše in bolj specifične aferezne me- stor), po drugi strani pa s svežo zmrznjeno plaz-
tode (IA, LDL afereza) imajo pred klasično mo kot nadomestno tekočino obnavljamo tiste
membransko PF prednost, ker pri postopku ni plazemske sestavine (npr. koagulacijske faktor-
potrebna nadomestna tekočina in ker s po- je), ki jih jetra ne sintetizirajo več. Vzdrževanje
stopkom ne vplivamo na sestavo plazme in življenja brez jetrne funkcije je izjemno zahte-
koagulacijskih parametrov. vno in ga je mogoče voditi le nekaj dni. Potreb-
ne so PF nekajkrat na dan, z izmenjavo 2–3
volumnov plazme. Danes je na voljo nekaj za ta
FOTOFEREZA namen prirejenih aparatur (spominjajo na he-
modializne monitorje), ki temeljijo na adsorpci-
Fotofereza je bila prva ekstrakorporealna foto- ji bilirubina in drugih toksičnih metabolitov.
terapija, ki so jo uvedli 1988 za zdravljenje kož- Sintetično funkcijo jeter nadomeščajo z infuzi-
jami plazme. V našem centru smo s kombinaci- imunokompleksni RPGN in ANCA pozitivni
jo PF in hemodialize 3 tedne uspešno zdravili in GN. Zdravljenje obsega uporabo steroidov, ci-
ohranjali pri življenju 3-letno deklico s fulmi- tostatikov (ciklofosfamid) in PF. Pri zadnji sta na
nantno jetrno odpovedjo, ki je bila po tem uspe- voljo membranska PF in imunska adsorpcija
šno transplantirana. (IA). Sheme zdravljenja s PF in IA so pri
ANCA vaskulitisu s hudo ledvično prizadetost-
INDIKACIJE ZA TERAPEVTSKO jo, ki zahteva nadomestno zdravljenje z dializo,
PLAZMAFEREZO ali s hudo pljučno krvavitvijo različne. Večino-
ma se v začetku opravlja proceduro vsak dan, na-
V tabeli 3 so prikazane indikacije za terapevtsko
to se odločamo glede na klinično sliko in
plazmaferezo in 4 indikacijske kategorije.
intenzivnost zdravljenja postopoma zmanjšuje-
V kategorijo I spadajo bolezni, pri katerih je temo (tabela 4).
rapevtska PF standardna in sprejeta kot primar-
Pri bolezni, povzročeni s protitelesi anti-GBM,
no zdravljenje ali kot prvo dodatno zdravljenje.
delamo PF vsak dan do negativizacije protiteles.
Zdravljenje s PF je nedvomno indicirano. Učin-
Pri membranski PF se med vsako proceduro za-
kovitost zdravljenja sloni na podatkih randomi-
menja en volumen plazme, nadomestna tekoči-
ziranih kontroliranih študij ali na obsežnih
na so mešanica humanih albuminov in
nekontroverznih podatkih iz literature.
hemofiltracijske raztopine s koncentracijo albu-
V kategorijo II spadajo bolezni, pri katerih je minov > 30 g/l. Pri zmanjšanju fibrinogena pod
terapevtska PF splošno sprejeta oblika zdravlje- 1 g/l PF odložimo, če je to mogoče, če ni, na
nja, ki pa ni primarno, ampak dodatno, podpor- koncu plazmafereze odstranjeno plazmo nado-
no zdravljenje. Randomizirane, kontrolirane mestimo s svežo zmrznjeno plazmo (15–20
študije so na voljo pri nekaterih boleznih, pri ml/kg telesne teže). Učinkovitost odstranjevanja
drugih pa so v literaturi na voljo le majhne seri- in zmanjševanja koncentracije protiteles anti-
je in opisi posamičnih primerov. GBM kaže slika 11.
V kategorijo III spadajo bolezni, za katere me- Pri IA se med vsako proceduro očistijo 2–3 vo-
nijo, da je PE koristna. Mnenje je podprto s po- lumni plazme. IA je mnogo učinkovitejša kot
manjkljivimi dokazi, bodisi za potrditev terapev- membranska PF. Zaradi majhne koncentracije
tske učinkovitosti, bodisi razmerja med tera- imunoglobulinov se zmanjša humoralna imu-
pevtsko učinkovitostjo in tveganjem zdravljenja nost, zato je treba ob pojavu infekcije imuno-
ter tudi koristi in cene (angl.: cost-benefit). Sem globuline nadomestiti in s procedurami začasno
spadajo bolezni, pri katerih so kontrolirane štu- prenehati.
dije kazale nasprotujoče si rezultate, anekdotična
poročila pa so redka in nekonsistentna. Tera-
pevtska PF se uporabi takrat, ko standardno
zdravljenje ni učinkovito.
V kategorijo IV spadajo bolezni, za katere kon-
trolirane študije niso pokazale učinkovitosti zdra-
vljenja s PF, anekdotični primeri pa tudi niso bili
spodbudni.
BOLEZNI, KI SE NAJPOGOSTNEJE
ZDRAVIJO S TERAPEVTSKO AFEREZO
Hitro napredujoči glomerulonefritis
anti-GBM
(RPGN)
Sem spadajo bolezen, povzročena s protitelesi Slika 11. Protitelesa anti-GBM med zdravljenjem z imunsko
proti glomerulni bazalni membrani (anti GBM), adsorbcijo (IA).
Tabela 3. Indikacije za terapevtsko PF.
indikacijska
bolezen PF procedura
kategorija
ledvične in presnovne bolezni
bolezen zaradi protiteles anti-GBM PE / IA* I
hitro napredujoči glomerulonefritis PE / IA II
- zavrnitvena reakcija presajene ledvice PE I
- senzibilizacija pred presaditvijo ledvice PE / IA III
- rekurentna primarna FSGS PE / IA III
PE / IA III
transplantacija srca – zavrnitev
fotofereza III
akutna jetrna insuficienca PE III
selektivna adsorpcija I
familiarna hiperholesterolemija
PE II
predoziranje zdravil PE III
zastrupitve PE III
kopičenje fitanične kisline PE I
avtoimune in revmatične bolezni
krioglobulinemija PE II
idiopatska trombocitopenična purpura PE / IA II
Raynaudov sindrom (hiperfibrinogenemija) PE III
vaskulitis PE III
avtoimuna hemolitična anemija PE III
IA II
revmatoidni artritis limfoplazmafereza II
PE IV
sistemska skleroza PE III
sistemski lupus eritematozus PE III
hematološke bolezni
odstranitev E iz kostnega mozga I
ABO neskladna presaditev kostnega mozga
PE / IA prejemnika II
venepunkcija I
eritrocitoza/policitemija vera
eritrocitafereza II
trombotična trombocitopenična purpura PE / IA I
potransfuzijska purpura PE I
anemija srpastih celic izmenjava eritrocitov I
plazmocitom/hiperviskoznost PE II
plazmocitom / akutna okvara ledvic PE II
zaviralci faktorja VIII in IX PE / IA II
aplastična anemija / PRCA PE / IA III
fotofereza I
kožni T-celični limfom
leukofereza III
indikacijska
bolezen PF procedura
kategorija
hemolitična bolezen novorojenčkov PE III
protitelesa proti trombocitom PE III
malarija/babesioza izmenjava eritrocitov III
nevrološke bolezni
kronična inflamatorna demielinizirajoča
PE / IA I
poliradikulopatija (CIDP)
akutna inflamatorna demielinizirajoča
PE / IA I
poliradikulopatija (sindrom Guillain-Barré)
Lambert- Eaton miastenični sindrom PE II
multipla skleroza (relaps/progres) PE III
miastenija gravis PE/IA I
akutna inflamatorna demielinizacijaka bolezen CŽS PE/IA II
paraneoplastični nevrološki sindromi PE III
demielinizacijska polinevropatija z IgG/IgA PE I
Sydenhamova horea PE II
PE II
polinevropatija z IgM (Waldenstrom)
IA III
krioglobulinemija s polinevropatijo PE II
multipli mielom s polinevropatijo PE III
sistemska amiloidoza PE IV
PE III
polimiozitis/ dermatomiozitis
levkofereza IV
Rasmusenov encefalitis PE III
Stiff man sindrom PE III
otroška avtoimuna neuropsihiatrična motnja v
PE II
povezavi s streptokokno okužbo (PANDAS)
Okrajšave: *PE - izmenjava plazme, IA - imunska adsorpcija, anti-GBM - protitelesa proti glomerulni bazalni
membrani, FSGS - fokalna segmentna glomeruloskleroza, PRCA - čista aplazija celic rdeče vrste (angl.: pure red
cell aplasia)
Uspešnost pri ohranitvi ledvične funkcije je od- Več o bolezni, povzročeni s protitelesi anti-GBM
visna od stopnje tkivne okvare: pri obsežnih polje opisanega v posebnem poglavju.
mesecih v glomerulih in serumskem kreatininu
> 500 μmol/l so možnosti za ohranitev funkci- Sistemski lupus eritematozus (SLE)
je pri bolezni s protitelesi anti-GBM majhne. Indikacija za zdravljenje s PF ali IA je neodziv-
nost na standardno zdravljenje in zapleti: priza-
detost centralnega živčevja, TTP/ITP, avtoimu-
Tabela 4. Časovni okvir intenzivnega zdravljenja RPGN.
na hemolitična anemija, RPGN in pnevmonitis.
Čas Membranska PF IA
Krioglobulinemija
1. teden vsak dan 3–4-krat
Indikacija za zdravljenje s PF je pojav RPGN ali
2. teden vsak 2. dan 2–3-krat
nefrotičnega sindroma ter neodzivnost na korti-
3. teden vsak 3. dan 2-krat
kosteroide in citostatike. PF delamo vsak dan, 1
4. teden 1-krat 1-krat volumen plazme, nadomestna tekočina so hu-
mani albumini in kristaloidi. Zdravljenje naj tra- Plazmafereza pri transplantaciji ledvic
ja od 7 do 10 dni. Kombinacija plazmafereze in nizkega od-
Multipli mielom merka intravenskih imunoglobulinov (IVIG)
pri humoralni zavrnitveni reakciji. Načrtov
Pri akutnem poslabšanju ledvične funkcije, ki je
za izvedbo plazmafereze (membranske ali cen-
posledica filtracije lahkih verig in depozicije v tu-
trifugalne) je več, od 3 zaporednih in nato še 2
bulih, so v preteklosti lahke verige odstranjevali
dodatnih PF v prvem tednu zdravljenja in nato
s plazmaferezo. Odkar so na voljo visokoprepu-
v naslednjih tednih vsak drugi dan, skupaj 3 plaz-
stne membrane hemofiltrov (npr. Theralite,
mafereze tedensko, do protokolov s plazmafere-
Gambro, Švedska), ki učinkovito odstranjujejo
zo vsak dan ali vsak drugi dan. Cilj zdravljenja je
lahke verige, se PF v tej indikaciji opušča.
klinično izboljšanje (porast diurez, manjšanje
Hiperviskozni sindrom koncentracije serumskega kreatinina) in negati-
V polovici primerov je vzrok hiperviskoznega vizacija protiteles anti-HLA. Od tega je odvisno
sindroma Waldenstromova makroglobulinemija, tudi število plazmaferez, ki se je pri različnih av-
sicer pa še multipli mielom in drugo. Potrebni torjih gibalo med 6 in 17, mediana okrog 9. Ve-
sta 1–2 PF z 1 volumnom plazme. Vzdrževalne činoma se izmenja 1 volumen plazme (v grobem
PF delamo, če je to potrebno od 1-krat tedensko 5 % telesne teže), nadomestna tekočina je vedno
do 1-krat mesečno. mešanica kristaloidov in humanih albuminov
(priporočljiva koncentracija albuminov v meša-
Trombotična trombocitopenična purpura nici je 30 g/l), le če pride do zmanjšanja koagu-
(TTP) in hemolitično uremični sindrom (HUS) lacijskih faktorjev z motnjami v hemostazi, se na
TTP je posledica deficita metaloproteinaze, za- koncu plazmafereze nadomešča sveža zmrznje-
radi česar je potrebno zdravljenje s PF, nadome- na plazma v odmerku 15 ml/kg, kar je običajno
stna tekočina mora biti sveža zmrznjena plazma. okrog 1000 ml. Po vsaki plazmaferezi se infun-
Kadar je TTP posledica protiteles proti metalo- dira nizek odmerek (100 mg/kg) anti-citomega-
proteinazi, sta potrebni tudi 2 PF na dan ali pa lovirusnih (anti-CMV) hiperimunih globulinov
IA, ki ji sledi infuzija sveže zmrznjene plazme. gama. Največkrat dobijo bolniki 3-dnevni pulz
Plazmafereze morajo biti narejene vsak dan, do metilprednisolona (5-10 mg/kg), vzdrževalna
izboljšanja. Prekinitev zdravljenja s PF mora bi- imunosupresivna terapija pa se spremeni tako, da
ti postopna. se uvedeta takrolimus (vzdrževanje »trough« ni-
HUS v načelu plazmafereze za zdravljenje ne po- voja 10–15 μmol/l) in mikofenolat mofetil (1,5–
trebuje. Zaradi podobne klinične slike s TTP pa 2 g/dan). Verjetna dodatna prednost anti-CMV
se v začetku bolezni vedno odločimo za PF in jo hiperimunih globulinov gama je še v zaščiti sicer
opustimo šele tedaj, ko je na voljo zadosti doka- zelo imunosuprimiranih bolnikov pred CMV in-
zov, da gre za HUS. fekcijo, ki je v primerih dodatne imunosupresije,
kot je zdravljenje zavrnitve, pogosta.
Pri atipičnem HUS, kjer je motena regulacija
aktivacije komplementnega sistema, je plazma- Različice kombinacije plazmafereze in intraven-
fereza pomemben način zdravljenja. Plazmafe- skih imunoglobulinov (IVIG) uporabljajo od-
reze se delajo vsak dan, 1–2 volumna plazme (pri merek IVIG od 100 do 400 mg/kg po plazma-
2 volumnih na dan je učinkovitost večja, če na- ferezi ali po zaključku zdravljenja s PF enkratni
redimo 2 proceduri s časovnim razmakom), na- odmerek 2 g/kg.
domestna tekočina je sveža zmrznjena plazma, Imunska adsorpcija. Imunska adsorpcija (IA)
antikoagulant pa 4% ali 15% trinatrijev citrat. s proteinom A je relativno selektivna aferezna
Plazmafereze se delajo do izboljšanja. Pomem- metoda za odstranjevanje imunoglobulinov iz
bno in zelo učinkovito zdravljenje je s humani- plazme. Odstranjujejo se imunoglobulini (Ig) G,
ziranimi monoklonskimi protitelesi, z ekulizu- IgA in IgM. Drugih beljakovin plazme, vključno
mabom, ki je protitelo proti komplementu C5. z koagulacijskimi faktorji, se ne odstranjuje, za-
to so volumni plazme, iz katerih se lahko od- dodatno imunosupresijo pripravi tudi s plazma-
stranjujejo imunoglobulini, med eno proceduro ferezami, običajno na dan – 4, – 3, – 1, 0 in na-
dosti večji (običajno 3-krat) in je tako učinkovi- to na dan 1 in 3 po transplantaciji.
tost odstranjevanja patoloških beljakovin velika.
Kapaciteta odstranjevanja IgG je precej večja kot Plazmafereza pri akutnem pankreatitisu
in sepsi
s plazmaferezo, zato so vsi protokoli oblikova-
no tako, da po končani imunski adsorpciji ne Hude oblike akutnega pankreatitisa zaradi velike
vključujejo tudi IVIG. Prednost imunske ad- hipertrigliceridemije so uspešno zdravili s PF. Pri
sorpcije pred plazmaferezo je v učinkovitejšem nas smo s PF uspešno zdravili več kot 40 bolni-
odstranjevanju protidonorskih protiteles, slabost kov, serumski trigliceridi so bili od 40 do več kot
pa je večje število infekcij zaradi drastičnega 100 mmol/l. PF smo delali vsak dan do norma-
zmanjšanja koncentracije imunoglobulinov pri lizacije serumskih trigliceridov, vsakič smo za-
bolniku, ki je že sicer močno imunosuprimiran, menjali 1– 1,5 volumna plazme, nadomestna
ni pa nadomeščanja IVIG, predvsem iz eko- tekočina so bili mešanica kristaloidov in huma-
nomskih razlogov. Zdi se, da je IA najmočnejše nih albuminov.
orožje pri zdravljenju humoralne zavrnitve, ki pa PF je pomembno povečala preživetje bolnikov s
bi ga bilo treba izvajati skupaj z IVIG po vsaki septičnim šokom in akutno ledvično okvaro. Žal
IA v odmerku od 100–400 mg/kg telesne teže. podatki slonijo na nekontroliranih študijah. Pri
V treh kliničnih raziskavah je 5/5, 9/10 in 6/6 nas nam je s serijo 4 vsakodnevnih PF pri bolni-
bolnikov s humoralno zavrnitvijo, ki so jih zdra- ku s poškodbo trebuha, peritonitisom in septi-
vili z imunsko adsorpcijo, obnovilo ledvično čnim šokom, uspelo septični šok obvladati.
funkcijo. Vzporedni pojavi so bile infekcije dihal Vsakič smo zamenjali 2 volumna plazme, nado-
in sečil, nihče pa ni zaradi zdravljenja z imunsko mestna tekočina je bila sveža zmrznjena plazma.
adsorpcijo umrl. Bolniki so imeli anti-CMV pro-
filakso z ganciklovirom. Miastenija gravis
Membranska plazmafereza ali imunska Plazmafereza je metoda izbire za zdravljenje na
adsorpcija pri rekurenci fokalne standardno terapijo odpornih bolnikov (metil-
segmentne glomeruloskleroze (FSGS) na prednisolon, piridostigmin bromid) z miastenijo
transplantirani ledvici gravis. Zaradi velike učinkovitosti odstranjevanja
Rekurenca FSGS se na transplantirani ledvici po- protiteles je najboljša IA. Bolniki, ki so zaradi
javi v okrog 30 %. Indikacija za začetek plazma- oslabelosti mišične moči priključeni na respira-
fereze ali imunske adsorpcije je proteinurija od tor, potrebujejo akutno zdravljenje s PF ali IA.
0,5–1,0 g na dan. V prvem tednu napravimo 3 Pri naših bolnikih smo bili uspešni s 5–7 IA s 3
zaporedne in še 2 plazmaferezi z izmenjavo 1 vo- volumni obdelane plazme pri vsaki proceduri.
lumna plazme do zmanjšanja proteinurije pod 1 Bolnike, ki so ostali od plazmaferezne odvisni,
g/dan. Nadomestna tekočina so kristaloidi in hu- pa smo vključili v kronični program imunskih
mani albumini. Imunska adsorpcija se v drugem adsorpcij, običajno na 3–4 tedne z obdelavo 3
tednu naredi 3-krat in v naslednjih tednih 2–3- volumnov plazme. Takšno zdravljenje je klinično
krat do izboljšanja. Pri ponovnem poslabšanju pomembno izboljšalo kakovost življenja.
se ciklus plazmaferez ponovi. Le pri majhnem
številu bolnikov je za vzdrževanje čim nižje pro- Akutni demielinizacijski poliradikulo-
nevritis (sindrom Guillain-Barré) in
teinurije in stabilne ledvične funkcije potrebna
kronična inflamatorna demielinizacijska
kronična plazmafereza ali imunska adsorpcija, ki poliradikulonevropatija (CIDP)
se običajno izvaja vsake 3 tedne.
Pri sindromu Guillain-Barré je zelo pomembno
Priprava senzibiliziranih bolnikov na s PF oz. IA začeti čim prej: prvi teden delamo
presaditev ledvice PF vsak dan (1 volumen plazme), naslednje ted-
Pri senzibiliziranih bolnikih se slednje skupaj z ne pa vsak drugi dan, do izboljšanja. Prenehanje
mora biti postopno zaradi možnosti ponovitve ZAPLETI PRI ZDRAVLJENJU Z AFEREZO
simptomatike. Imunsko adsorpcijo (s 3 volumni
obdelane plazme) delamo prvi teden 3–4-krat, 2. Tehnični zapleti so bili v preteklosti pogosti, da-
teden 3-krat in naslednje tedne 2-krat do izbolj- nes pa jih skoraj ne srečamo več. Okvar aparatur,
šanja. Učinki pravočasnega plazmafereznega hemoliz, pokov kapilar in koagulacij krvi v siste-
zdravljenja so pri naših bolnikih pripeljali do dra- mu pri nas praktično ni.
matičnega izboljšanja. Pomembnejši in potencialno nevarni so medi-
Pri progresivno potekajoči CIDP in neodzivno- cinski zapleti. Sem spadajo alergične reakcije na
sti na intravensko aplikacijo imunoglobulinov nadomestno tekočino, predvsem na svežo
(IVIG) začnemo zdraviti še s PF ali (še bolje) z zmrznjeno plazmo, bodisi v obliki kožnih spre-
IA. Akutno zdravljenje zahteva 1–2 ciklusa s po memb (urtike), anafilaktičnega šoka ali (v naju-
5–7 IA postopkov z obdelavo 3 volumnov plaz- sodnejši obliki) pljučnega edema zaradi protiteles
me med vsako proceduro. Večina bolnikov po- anti-HLA v plazmi darovalca. Zadnje se največ-
trebuje kronični IA program: 1 IA vsake 3–4 krat konča s smrtjo.
tedne. Pri naših bolnikih smo z zdravljenjem iz- »Citratna toksičnost« (parestezije, mišični krči,
boljšali mobilnost, povečali mišično moč in motnje srčnega ritma) je posledica hipokalciemi-
zmanjšali bolečine v mišicah in s tem izboljšali je zaradi uporabe citrata kot antikoagulanta. Ci-
kakovost življenja. trat vsebuje tudi sveža zmrznjena plazma. Pri
vseh postopkih, kjer se uporablja citrat, skrbno
Primarni antifosfolipidni sindrom določamo ionizirani kalcij in dodajamo CaCl2: 6
Antifosfolipidni sindrom karakterizirajo protite- mmol/uro, če je nadomestna tekočina plazma, 6
lesa proti fosfolipidom ali proti plazemskim be- mmol/uro pri adsorpcijskih postopkih, ki v dru-
ljakovinam, ki so vezane na fosfolipide. Sem gem (plazminem) krogu uporabljajo citrat. Pri ci-
spadajo npr. kardiolipinska protitelesa, lupusni tratni proceduri, ki jo vodimo po protokolu, pa
antikoagulanti, antiprotrombinska protitelesa, je v opisanih primerih odmerek CaCl2 dvakrat
protitelesa proti β2-glikoproteinu 1. V klinični večji (12 ml CaCl2/uro).
sliki dominirajo ponavljajoče se arterijske in ven- Kratkoročni zapleti so tromboze katetrov ali ši-
ske tromboze s trombembolizmi, pri nosečnicah rokih ven, v katerih so vstavljeni katetri. Tedaj je
pride do spontanega splava. Za dolgoročno pre- treba katetre zamenjati. Enako velja pri katetr-
vencijo tromboz uporabljajo visoke odmerke ku- skih infekcijah ali celo sepsah.
marinov (INR>3), pri odpornih oblikah pa je
potrebno še imunosupresijsko zdravljenje z me- Pri uporabi sveže zmrznjene plazme je treba
tilprednizolonom in ciklofosfamidom. Kadar tu- upoštevati možnost prenosa virusov HBV, HCV
di to ni dovolj, uvedemo kronično imunoad- HIV, pa tudi toksoplazmoze in sifilisa.
sorpcijsko zdravljenje. Na 3–4 tedne naredimo Zaradi vpliva na humoralno imunost so po-
IA z očiščenjem 3 volumnov plazme. gostejše bakterijske in še posebno virusne
okužbe.
V centru za dializo zdravimo s kronično IA bol-
nika z antifosfolipidnim sindromom več kot 3
leta. Simptomi in znaki bolezni so precej bolj
umirjeni kot pred IA zdravljenjem.
McLeod BC. Clinical aplication of therapeutic apheresis. J Clin Apheresis 2000; 15: 1–159.
Nose Y, Kambic HE. Plasmapheresis: historical perspectives, therapeutic aplication, new frontieres. Artif Organs 1993; 17: 850–81.
Nydegger UE. Therapeutic apheresis in the 1990s. Karger, Basel, 1990: 1–282.
Ponikvar R, Buturović J, Čižman M et al. Hyperbaric oxygenation, plasmaexchange and hemodialysis for treatment of acute liver failure in a 3-
year-old child. Artif Organs 1998; 22: 952–7.
IZDAJO KNJIGE BOLEZNI LEDVIC SO PODPRLI:

Bolezni Ledvic 3. Izdaja (2014)

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bolezni Ledvic 3. Izdaja (2014)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BOLEZNI LEDVIC

Uredniki: Jelka Lindič

Recenzenta: Andrej Bren

Izdajatelj: Slovensko zdravniško društvo - Slovensko nefrološko društvo in

Oblikovanje in priprava za tisk: Starling d.o.o., Vrhnika

Slika na naslovnici: Klemen Lazarevič

Patohistološke slike: Dušan Ferluga

Tisk: Tiskarna B&M Povše d.o.o., Ljubljana

CIP - Kataložni zapis o publikaciji

ISBN 978-961-281-320-8 (Slovensko nefrološko društvo)

Z velikim zadovoljstvom vam predstavljamo novo tretjo dopolnjeno

Mag. Matjaž Hafner, dr. med. Boštjan Leskovar, dr. med.

Dr. Breda Škrbinc, dr. med.

Pristop k bolniku z ledvično boleznijo

Preiskavne metode v nefrologiji

Voda, elektroliti in acidobazno ravnovesje

Glomerulne in sistemske bolezni

Arterijska hipertenzija in žilne bolezni

Cistične in hereditarne bolezni

Okužbe in intersticijske ledvične bolezni

Akutna ledvična okvara

Kronična ledvična bolezen

Nadomestna zdravljenja in afereza

AAI indeks roka/roka (iz angl.: arm/arm index)

CH50 klasična pot hemolitične aktivnosti komplementa

HLA humani levkocitni antigen

PAH paraaminohipurna kislina

PRISTOP K BOLNIKU Z LEDVIČNO BOLEZNIJO

Kateri glomerulonefritis se najpogosteje skriva v ozadju sekundarne maligne arterijske

povezana z netravmatsko rabdomiolizo. Da zličnih rakov, diabetesu insipidusu (centralnem

OCENA LEDVIČNEGA DELOVANJA

Zakaj je pomembno oceniti glomerulno filtracijo?

našteti v tabeli 2. Pomemben zunanji vir kreati- serumski kreatinin (μmol/l)

stanje s-kreatinin komentar

Akutna ledvična bolezen. Kadar se ledvično S preiskavami lahko ovrednotimo delovanje:

Tabela 4. Najpogostejše motnje tubulnega delovanja.

del tubula funkcija bolezen

Če je vrednost FEP pod 5 %, je ohranjanje fos-

Kakšen je pravilen odvzem seča za preiskavo?

Drugi jutranji seč. Ta vzorec je najprimernejši

Prvi curek seča. Prvi curek seča načrtno pre-

Barva seča Pri prisotnosti porfirinov se sprva svetla barva

Relativna gostota seča tativno prisotnost eritrocitov in levkocitov, nato

ti skrčijo in ne izločajo levkocitne esteraze), pri

Ker je povprečno dnevno izločanje kreatinina

Albuminurija Praviloma naj bi zaradi velike variabilnosti izlo-

Relativna gostota seča pomembno vpliva na eri-

najdba na vidno polje blago zmerno hudo zelo hudo

Fogazzija in dr. Garigalija iz Kliničnega in razi-

Slika 7. Ledvična tubulna epitelna celica. Slika 9. Eritrocitni cilinder.

lini cilinder (slika 8). Nanje se lahko v svetlini tu-

Slika 10. Levkocitni cilinder. Slika 12. Granulirani cilinder.

Slika 11. Epitelno-granulirarni cilinder. Slika 13. Voščeni cilinder.

Slika 15. Maščobne kapljice se prikažejo v polarizacijski

ledvic. Za potrditev najdbe je potreben pregled s

Mešani cilindri. Clindri so dostikrat mešani – Mikroorganizmi

mer uratna nefropatija, ki jo povzroči sindrom

Pri bolnikih z že morfološko dokazanimi se-

Tabela 7. Značilne najdbe v sedimentu seča in njihovi najpogostejši vzroki.

nadba najpogostejši vzroki

Zagotavljanje kakovosti Za zagotavljanje kakovosti pregleda seča so po-

Kaj ocenjujemo s standardno ultrazvočno preiskavo ledvic?

Slika 1. Normalna ledvica. Slika 2. Kronično spremenjena ledvica zaradi napredovale

Ime in priimek bolnika:________________________________ Roj. TT:_

Zdravnik: _ Telefon: _