GANGGUAN KALSIUM

DAN VITAMIN D

DIVISI ENDOKRINOLOGI
PENDAHULUAN

n Gangguan metabolisme à jarang à

meningkatkan mortalitas dan morbiditas à
penting untuk diketahui à tatalaksana
dengan baik

n PICU à
hipokalsemi >>normokalsemik
PENDAHULUAN…
n GANGGUAN KALSIUM

HIPOKALSEMIA HIPERKALSEMIA

Tumbuh kembang

n Perlu pemahaman metabolisme Ca.

METABOLISME KALSIUM

Sebagian besar kalsium dalam tubuh

(1,2 kg atau 30.000 mmole) disimpan di
tulang dalam bentuk kalsium fosfat

Sebagian kecil yang ada dalam sirkulasi darah,

dalam extrasellular fluid (ECF) à 4 gr atau 100 mmole

Sekitar 500 mg kalsium yang berpindah sehari-hari

dalam proses remodelling tulang
Gambar 1. Perputaran kalsium normal
Sumber: http://www.sigmaaldrich.com/etc/medialib/life-science
Kadar normal kalsium

n Plasma:10 mg/dL (2,5 mmol/L atau 5 mEq/L).

n Kalsium plasma
q bentuk ion bebas (Ca2+) à 50% dari jumlah total
kalsium à bentuk aktif
q Bentuk senyawa kompleks à 15% (sitrat, fosfat)
q Bentuk terikat dengan protein
n Kadar albumin, pH
LOKASI PENGATURAN

n Saluran pencernaan
q Penyerapan kalsium diusus terjadi dengan
cara kalsium secara
n aktif dibawa keluar oleh sistem di brush border à
1,25-dihidrokalsiferol
n Pasif à difusi
q 1,25-dihidrokalsiferol akan turun karena Ca
plasma meningkat, sehingga penyerapan Ca
akan mengalami adaptasi
Lokasi pengaturan…
n Ginjal
q 98-99% kalsium yang difiltrasi akan diserap
kembali.
q 60% filtration load, kalsium akan difiltrasi
oleh ginjal, sisanya terikat dengan protein
plasma
q Reabsorbsi kalsium terutama pada tubulus
proksimal (60% dari jumlah yang difiltrasi),
dan sisanya di ansa Henle pars asenden,
tubulus distal dan sistem duktus kolektivus
Lokasi pengaturan…

n Tulang
q Jaringan porous
q Sistem pengaturan kadar Ca plasma:

q 1. Cepat à proses osteocytic osteolysis

(Perpindahan kalsium à 0,5 gram
kalsium / hari)
q 2. Jangka panjang à sistem bone

remodelling
HORMON PENGATUR KALSIUM

n Hormon Paratiroid
1. meningkatkan kecepatan disolusi tulang
(fase organik dan anorganik) à perpindahan
Ca ke dalam cairan ekstraseluler;
2. mengurangi ekskresi Ca dari ginjal à
meningkatkan kadar Ca dalam cairan
ekstraseluler
3. meningkatkan absorpsi kalsium oleh usus
dengan meningkatkan pembentukan
kalsitriol.
Vitamin d

n Vitamin larut lemak

n D3 (kolekalsiferol), D2 (ergokalsiferol)
n Fungsi: mengatur homeostasis ca dan fosfat
darah dengan mempengaruhi absorbsi dalam
usus, pengendapan, dan resorpsinya pada
tulang, serta sekresi melalui ginjal
Vitamin D

n Vitamin larut lemak

n D3 (kolekalsiferol), D2 (ergokalsiferol)
n Fungsi: mengatu homeostasis ca dan fosfat
darah dengan mempengaruhi absorbsi dalam
usus, pengendapan, dan resorpsinya pada
tulang, serta sekresi melalui ginjal

Batubara, Jose., Riyadi, Fadil., Marzuki, A.

Nanis. gangguan metabolisme tulang dan
kalsium dalam uku ajar endokrinologi. IDAI.
Jakarta: 2010
Metabolisme vitamin D
Kebutuhan vitamin D
Restorasi Kalsium
GANGGUAN KALSIUM

n Hipokalsemia
n Hiperkalsemia
HIPOKALSEMIA
n Ca < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L)
n Etiologi
q disfungsi paratiroid atau hipoparatiroidisme,
q insensitivitas jaringan terhadap hormon paratiroid,
q gangguan metabolisme vitamin D
q kelainan organ-organ yang berperan dalam
keseimbangan Ca
Table 1. Etiologi hipokalsemia4
§Neonatus dini (usia 48 – 72 jam)
-Prematuritas
-Asfiksia
-Ibu menderita DM
-Bayi dengan IUGR
§Neonatus lanjut (usia minggu pertama – minggu keenam)
-Intake fosfat yang berlebihan
-Defisiensi magnesium
-Transient hipoparatiroidism of the newborn
-Hipoparatiroid
-Pemberian gentamisin
§Infan dan kanak-kanak
-Hipoparatiroidisme
§Aplasia/hipoplasia
§Defek reseptor hormn paratiroid
§Paratiroiditis autoimun
§Idiopatik
-Gangguan produksi vitamin D
§Defisiensi vitamin D
§Gangguan metabolism vitamin D
§Resistensi vitamin D
§Penyakit hati
-Hiperfosfatemia
§Intake fosfat yang berlebihan
§Gagal ginjal
-Lain-lain: sindroma malabsorbsi
Disfungsi paratiroid/hipoparatiroidisme
n Hipokalsemia à gangguan pembentukan
kelenjar paratiroid:
q destruksi kelenjar
q defek pada sintesis atau sekresi
q penurunan respon jaringan terhadap PTH
n Gangguan dalam pembentukan kelenjar
paratiroid atau gangguan produksi PTH à
golongan usia neonatus dan masa anak dini.
Pseudohipoparatiroidisme (PHP)
n Kelainan familial à autosomal dominan
n Ditandai à adanya resistensi perifer
terhadap PTH walau reseptor PTH berfungsi
dengan normal
n Kadar PTH sangat tinggi àhipokalsemia dan
hiperfosfatemia tetapi tanpa peningkatan
kalsitriol /fosfaturia.
n Terdiagnosis pada usia kanak masa
pertengahan.
Defisiens vitamin D atau resistensi

n Jika penurunan vitamin D à absorbsi Ca di

intestinal juga menurun à hipokalsemia.
n Kurangnya terkena sinar matahari atau
asupan vitamin D yang tidak adekuat dapat
menyebabkan defisiensi vitamin D.
HIPERKALSEMIA

n Gejala timbul pada kadar terrendah 12 mg/dL

dan konsisten pada 15 mg/dL
n Hiperkalsemia à gejala pada system saluran
cerna &SSP
HIPERKALSEMIA…
n Etiologi
q ↑ influks Ca dari GIT/ tulang ke ekstraselular yang
melebihi kapasitas ekskresi ginjal
q absorbsi Ca ↑ pada tubulus ginjal

n Kelainan
q sensor Ca
q fungsi paratiroid
q hormon kalsiotropik
q defek pada pengaturan Ca pada organ-organ
yang dipengaruhi oleh hormone kalsiotropik
 2. Etiologi hiperkalsemia5
ETIOLOGI • Parathyroid dysfunction/hyperparathyroidism
Altered Ca2þ sensing
Familial hypocalciuric hypercalcemia
Neonatal severe hyperparathyroidism
Excessive PTH production
Primary hyperparathyroidism
Multiple endocrine neoplasia (types I, IIa)
Sporadic forms
Secondary/tertiary hyperparathyroidism
Renal failure
Renal tubular acidosis
Treatment of hypophosphatemic rickets
Transient hyperparathyroidism
Neonatal hyperparathyroidism (secondary to maternal
hypoparathyroidism)
Excessive PTH receptor activity
Jansen syndrome
• Vitamin D excess
Nutritional, Granulomatous disorders (sarcoidosis, tuberculosis,
histoplasmosis), Neoplasms and lymphomas
• Immobilization
Neoplasia, Production of PTHrP, Production of cytokine and osteoclast
activating factors, Osseous metastases
• Other causes
Hypophosphatemia, High calcium load (milk alkali syndrome), Vitamin A
intoxication, Drugs (e.g., thiazides, lithium)
Hiperparatiroidisme (HPT)

n HPT à bila hiperkalsemia disertai ↑ kadar

PTH.
n HPT : pada anak sangat jarang (<20%
terdiagnosis saat usia <10 tahun)
n 80% à perubahan adenomatosa yang
sporadik pada kelenjar paratiroid, tetapi
sebagian penderita menunjukkan gambaran
hiperplasia generalisata.
Kelebihan vitamin D

n Ekspos yang berlebihan terhadap vitamin D

à hiperkalsemia
n Pada keadaan proliferasi sel monosit
produksi 1,25 (OH)2D ↑ akibat aktivasi 1-
alpha hidroksilase pada sel-sel tersebut -->
contoh : infeksi
Penyebab lain

n Immobilisasi
n Malignansi à sangat jarang : hasil metastase
PROGNOSIS
n HIPOKALSEMIA
q Hipokalsemia neonatus dini à membaik
dalam 48 – 72 jam
q Hipokalsemia neonatus lanjut à respon baik
dengan restriksi fosfat , penambahan
magnesium
q Hipokalsemia karena hipoparatiroid,à perlu
terapi yang berkelanjutan
PROGNOSIS

n HIPERKALSEMIA
Prognosis bervariasi tergantung penyakit
yang mendasarinya
RINGKASAN
n Ca unsur penting untuk pengaturan sel-sel
tubuh, dalam proses fisiologis ( kontraktilitas
otot, pembentukan tulang, persyarafan,
pembekuan darah)
n Pada anak penting untuk mempertahankan
kadar Ca yang adekuat à terganggunya
keseimbangan Ca à mengganggu
pertumbuhan à bila ada gangguan Ca à
perlu ditatalaksana sesegera mungkin
dengan pemantauan yang adekuat
RICKETS

n Demineralisasi tulang, akibat defisiensi

vitamin D atau gangguan keseimbangan
kadar kalsium
n Paling sering pada 1-2 tahun
n Bila terjadi setelah masa pertumbuhan à
osteomalasia
etiologi

n Malabsorbsi
à Gangguan hati, GIT

à vitamin d oral 4000-10000 iu/harii,

à penyakit hati à 25-OHD 4-5mcg/kgbb/hari

dan 1,25(OH)2D 0,2 mcg/kgbb/hari
n Antikonvulsi (fenobarbital, fenetoin)

à Vit D 400 iu/hari

patofisiologi

Gangguan
Gangguan
Vitamin D <<< pembentukan
absorbsi ca jaringan osteoid

Proses
rickets mineralisasi
terhambat
Gejala klinis
n Stridor karena spasme
laring, kejang, tetani
(gejala hipokalsemi)
n Hipotoni
n Keterlambatan motoric
n Pembesaran pinggul
dan lutut
n Tulang panjang
melengkung progresif
n Rachitic rosary
n Sulkus Harrison
n Deformitas dada (violin
case)
n Penutupan fontanel
anterior terlambat
• Parietal dan frontal bossing
• kraniotabes
• Erupsi gigi lambat
• Hipoplasia enamel
• Densitas mineral tulang
rendah
• Miopati proksimal dengan
deep tendon reflex normal
• Infeksi
• Ro: pelebaran lempeng
epifisis, cupping, deformitas
tulang panjang,
 Funnel chest

Rachitic rosary
Pigeon chest
Knock-knees bowlegs Pelvic
deformities
Osteogenesis Imperfekta (OI)
n Osteogenesis Imperfekta (OI) à kelainan genetik
matriks jaringan ikat ß kelainan mikrofibril kolagen

n 1: 10.000-15.000

n OI: - matriks tulang x beban mekanik

- ↑ jumlah osteoblas dan aktifitas osteoklas
- percepatan turnover tulang
- ↑ risiko fraktur

n Karakteristik: rentan terhadap fraktur; perawakan

pendek, sklera biru, hilang pendengaran, DI
n Bentuk beragam, ringan à kematian

n Terapi utama manajemen ortopedi dan fisioterapi;

ditunjang farmakologi

n Terapi multidisiplin; mengenal dan mendiagnosis OI

dini à luaran optimal

n Mengerti OI à tata laksana holistik à luaran optimal

Hormon pengatur kadar kalsium

n 1-25-dihidrosikolekalsiferol (1,25(OH)2-D3),
q Dihidrosikolekalsiferol [1,25(OH)2-D3] à hormon
steroid yang dibentuk dari vitamin D melalui proses
hidroksilasi di hati dan ginjal à meningkatkan
penyerapan kalsium di usus
n Hormon paratiroid (PTH)
q Protein yang disekresi kelenjar paratiroid akibat
rendahnya kadar kalsium