‫תאריך‪___________ :‬‬ ‫שם המטפל‪/‬ת‪__________________ :‬‬

‫טופס הצהרת מטופל‪/‬ת לגבי שימוש במוקסה‬

‫ידוע לי כי הטיפול במוקסה מהווה חלק מהטיפול בגישה הסינית‪ ,‬הניתן לי בהמשך לבירור ולסקירה על מצבי‬
‫הרפואי‪ ,‬וכי חתימתי בסוף העמוד מהווה הצהרה כי קראתי את הוראות הטיפול וקבלתי הנחיות מסודרות‬
‫מהמטפל‪.‬‬

‫המוקסה הוא צבר עלים בעל יכולת בערה איטית‪ ,‬ממושכת ואפקטיבית‪ .‬כיוון שכך הוא גם בעל יכולת הבערה‬
‫דומה‪ .‬בכל מקרה של שימוש ביתי יש לנקוט באמצעים הבאים‪:‬‬

‫‪ -‬לפני ההדלקה יש להכין את כל האביזרים הנדרשים כפי שמפורט בהמשך‪.‬‬

‫‪ -‬הדלקת הסיגר מתבצעת עם מבער או מעל הגז בכיריים‪.‬‬
‫‪ -‬ראוי להכין כלי קטן עם מעט מים לתוכו ניתן לפזר בעדינות את האפר‪.‬‬
‫‪ -‬איפור המוקסה מבוצע על ידי הקשה עדינה על שולי כלי המים וניעור עודפי אפר‪.‬‬
‫‪ -‬יש להעביר גיצים או פירורי מוקסה לתוך כלי המים בעזרת ניר ששימוש כמצע‪.‬‬
‫‪ -‬ניתן לבצע את המוקסה כשהאזור המחומם מעל בד חסין אש‪ ,‬מגבת ישנה ואפילו ניר עיתון שניתן לסלק‬
‫במהירות בטרם הגיצים מתחילים להבעירו‪.‬‬
‫‪ -‬אם הנך משתמש‪/‬ת במוקסה ‪ smokeless‬יש לוודא שהיא ללא חריצים או סדקים ושהיא דולקת בצורה הומוגנית‬
‫בכל קצותיה‪.‬‬
‫‪ -‬כיבוי מוקסה מתבצע תוך חניקת המוקסה ושלילת בעזרת כיסוי מתאים‪.‬‬
‫‪ -‬במקרה של ספק או "סרבנות עקשנית" ניתן לכבות אותה על ידי טבילתה בכוס מים‪.‬‬
‫‪ -‬יש לוודא שהחדר מאוורר ועשן המוקסה אינו חודר למערכת הנשימה‪.‬‬
‫‪ -‬מומלץ להכין חומר נגד כוויה לכל מקרה‪ .‬זו יכולה להיות משחת אלוורה פשוטה או כל חומר מומלץ בבית‬
‫המרקחת‪.‬‬
‫‪ -‬בכל מקרה של כוויה מדרגה ב (הופעת שלפוחיות) ומעלה יש לדווח למטפל‪/‬ת ולפנות בהקדם למרפאות קופת‬
‫חולים‪.‬‬

‫הריני מצהיר‪/‬ה כי קראתי את דף ההנחיות וכי חתימתי על טופס זה מהווה הסכמה לכל האמור לעיל‪.‬‬
‫שם‪.________________ :‬‬

‫חתימה‪._____________ :‬‬