OBAVIJEST O OBAVLJANJU PRIPRAVNIČKOG STAŽA KANDIDATA

PODACI O ODGOJNO - OBRAZOVNOJ USTANOVI

Naziv odgojno - obrazovne ustanove

Mjesto Općina

Adresa

telefon: fax: e-mail:

PODACI O KANDIDATU
Opći podaci

prezime ime jednog roditelja ime

JMBG datum rođenja spol broj lične karte mjesto izdavanja

Općina rođenja Država rođenja Državljanstvo Mjesto rođenja

Adresa: Mjesto stanovanja Općina stanovanja

kontakt telefon e-mail:

Predhodno obrazovanje
Stručna
Završena srednja škola sprema
Fakultet / Akademija / obrazovna
Odsjek
ustanova
Zvanje - zanimanje iz diplome

Položena pedagoško metodičko

Stručna sprema iz diplome
didaktička grupa predmeta
□ DA □ NE
Predhodno položen stručni ispit za rad u
obrazovanju □ DA □ NE Broj i datum Uvjerenja

Podaci o stažiranju
Mentor
Prezime Ime

Zanimanje

Na poslovima
Datum izbora u Datum imenovanja
Stručno zvanje
stručno zvanje za mentora

Stažiranje kandidata
Vrsta stažiranja Prilagođeni program stažiranja □ DA □ NE
Početak stažiranja Završetak stažiranja
Početak stažiranja Završetak stažiranja
Početak stažiranja Završetak stažiranja

Obrazac broj 1