DAILY INSPECTION REPORT/ LAPORAN PEMERIKSAAN HARIAN - INDOOR CARPARK / TEMPAT PARKIR DALAM GEDUNG

PROJECT : DAY / DATE :

HKA : NIK :
HKL/HKS/AM :

No Point of Attention Location

Remarks

A CLEANLINESS Time
1 Ceiling / Langit-Langit

2 Lamp / Lampu

3 AC Diffuser / Penutup Saluran AC

4 Wall / Dinding / Pilar

5 Glass Wall / Dinding Kaca

6 Accessories/ Aksesoris

7 Electric Switch / Stop Kontak

8 Fire Extinguisher / Tabung Pemadam/ APAR

9 Standing Ashtray/ Asbak

10 Hydrant box / Kotak Selang Hidran

11 Planter pot / Pot Tanaman

12 Emergency Stair/ Tangga Darurat

13 Stair Cases / Tangga

14 Railing Glass / Kaca Pembatas

15 Escalator / Eskalator

16 Travelator

17 Janitor

18 Pantry / Dapur

19 Floor / Lantai

20 Light Difusers / Tutup Lampu

21 Door Tracks / Rel pintu

22 Door Lift / Pintu lift

23 Lift Floor/ Lantai lift

24 Floor mat / Keset

25 Speaker / Pengeras Suara

26 Car Stopper / Pembatas Kendaraan

27 Gutter / Saluran Air

28 Plumbing / Pipa

29 Signage / Rambu - Rambu

30

Total Satisfaction (1)/ Total Jumlah (1) yang baik

Total Inspection Object/ Jumlah Obyek yang diperiksai

Score Satisfaction : (Jumlah Satisfaction / total item inspeksi) x 100%

B PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT / APD

1 Helmet / Pelindung Kepala

2 Safety Glass / Kaca Mata Pengaman

3 Safety Body Harness / Tali pengekang badan

4 Masker / Pelindung Pernapasan

5 Safey Hand Gloves / Sarung Tangan Pengaman

6 Safety Shoes / Safety Boot / Canvas

7 Safety Vest / Rompi

Total Satisfaction (1)

Total Item Inspeksi

Score Satisfaction : (Jumlah Satisfaction / total item inspeksi) x 100%

Remarks : Jumlah
Total Penilaian Score (%)
0 = Unsatisfaction / PPE Not Used Item Inspeksi Satifaction
1 = Satisfaction / PPE Used A. Hygiene Quality
N/A = leave blank B. Kedisiplinan Pemakaian APD

Range : Diperiksa Oleh Diketahui Oleh

A > 91 % Sangat Baik/Execellent
B 81 % - 90 % Baik/Good
C 61 % - 80 % Cukup/fair
D < 60 % Kurang/Poor

HKL/ HKS/ AM Sr.Ops Mgr/GM

Nomor Form : QF 16-13-00