GYMNÁZIUM, HUSOVA 470, BENEŠOV

PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil účastníku kurzu

jméno a příjmení ..........................................................................................................................

bytem .................................................................................................................., studujícímu na

Gymnáziu, Husova 470, 256 01 Benešov, karanténní opatření (karanténu, zvýšený zdravotní

dohled) a není mi známo, že by v posledním týdnu přišel do styku s osobami, které

onemocněly přenosnou nemocí.

Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby mé prohlášení bylo

nepravdivé.

Dítě bere pravidelně tyto léky: .....................................................................................................

Je alergické na: .............................................................................................................................

Důležité upozornění o zdravotním stavu dítěte:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Je pojištěn(a) u: .....................................................

Čestně prohlašuji, že bezpečnostní vázání lyží je seřízeno /*

Čestně prohlašuji, že kolo je seřízeno pro provoz na pozemních komunikacích /*

/* Nehodící se škrtněte.

V ....................................... dne ......................................................... ..

podpis zákonného zástupce:

………………………………………………………………………………………………….

Gymnázium, Husova 470, 256 01 Benešov

web: http://www.gbn.cz  311 444 611-2 email: gymnazium@gbn.cz