TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

14-04-2021 7317035212690001 Nurhadi 12-12-1969

6402040109781001 Lapaandu 01-09-1978
6420422306680001 Rusli 23-06-1968
6402041808790002 Jabbar 18-08-1979
6402041808620003 Abd majid 18-08-1962
6402040907020002 Eyan rizal 09-07-20002
6402045406800001 Liana 14-06-1980
6402044606760004 Hasna 06-06-1976
6402044403790001 Rosita 04-03-1979
6402046112840005 Nur laila 21-12-1984
6402044707970003 Julinda 07-07-1997
6402045212640001 Hayati 12/12/1964
6402044507700002 Masita 05-07-1970
6402045205780002 Sitti 12-05-1978
642044704730001 Salsiah 07-04-1973
6402045511730001 Dinar 15-11-1973
6402044710750002 Nurhidah 01-10-1975
640204560870004 Nurwati 16-08-1970
640204471880001 Marniati 07-10-1988
6402046108790001 Kusmiati 21-08-1979
6402044311640001 Mastura 03-11-1964
6402047012000001 Sherina 30-12-2000
7308174309900003 Eka sari r 03-09-1990
6402045508790003 Parida 15-08-1979
6402044305790002 Sahriah 03-05-1979
6402044507810004 Sara 05-07-1971
6402046507750001 Murni 25-07-1975
6402044810850001 Masriah 08-10-1985
640204410681004 Salsiah 01-06-1981
6402045210970002 Khairunissa 12-10-1997
6402046105890002 Ita purnama sari 21-05-1989
6402046707990004 Nada 27-07-1996
6402044206650001 Salasiah 02-06-1965
6402044407740004 Hasanah 04-07-1974
6402044302730001 Nordiana 03-02-1973
6402060202630003 Muslina 27-06-1987
6402044112820003 Siti jubaidah 02-12-1982
6402044706750002 Syarina wati 07-08-1975
6402046504750002 Jumiati 25-04-1975
6402044203700003 Nursiah 02-03-1970
64020460005760001 Norinah 20-05-1976
6402045908820002 Masdiana 19-08-1982
6402045309770003 Ruslina wati 13-09-1977
6402044105690001 Ida norsanti 01-05-1969
6402044709740001 Fatimah 07-09-1974
6402046902640002 Hj Hasmawati 29-02-1964
6402044101850007 Nur handayani 01-101-1985
6402046907880001 Riri astuti 29-07-1988
6402045910730001 DAHLIA 19-10-1973
6402041408780001 Hasan 14-08-1978
6402403086300001 Husyim 03-08-1963
6402040210700004 Eka rudiansyah 02-10-1970
6402040602730001 Herwansyah 06-02-1973
6402040708810003 Suwandi 07-08-1981
6402040805730001 Asnawi 08-05-1973
6402040305700003 Bahrunsyah 03-05-1970
6402040909760003 Ridwansyah 09-09-1976
6402041112710002 Suriansyah 11-12-1971
 KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara

LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
PEREMPUAN Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
LAKI-LAKI Kalimantan_Timur Kab. Kutai Kartanegara
 STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

Kutai lama rt 4 SLTA IBU RUMAH TANGGA

Kutai lama rt 4 SD/SLTP NELAYAN
kutai lama rt 4 SLTA PNS
kutai lama rt 4 SD/SLTP LAINNYA
Kutai lama rt 4 SLTA LAINNYA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP BELUM BEKERJA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SLTA BELUM BEKERJA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Kutai lama rt 3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SLTA IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 4 SLTA IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
kutai lama rt 3 SLTA NELAYAN
kutai lama rt 3 SD/SLTP LAINNYA
kutai lama rt3 SD/SLTP LAINNYA
kutai lama rt 3 SD/SLTP NELAYAN
kutai lama rt 3 SD/SLTP NELAYAN
kutai lama rt 3 SD/SLTP NELAYAN
kutai lama rt 3 SD/SLTP NELAYAN
kutai lama rt 3 SD/SLTP LAINNYA
kutai alama rt 3 SD/SLTP NELAYAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi

MENIKAH Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH Kolesterol Tinggi
MENIKAH Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
JANDA/DUDA Penyakit Jantung
MENIKAH Penyakit Jantung
JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Jantung
MENIKAH Penyakit Hipertensi
BELUM Penyakit Diabetes
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
 MENIKAH B Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH AB Penyakit Hipertensi
MENIKAH O Penyakit Hipertensi
MENIKAH B
MENIKAH O Penyakit Hipertensi
MENIKAH B Penyakit Hipertensi
MENIKAH B
MENIKAH B
MENIKAH B
JANDA/DUDA O
MENIKAH B
MENIKAH A
MENIKAH A
MENIKAH B
MENIKAH
MENIKAH B
MENIKAH B
MENIKAH O Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH B
MENIKAH A
MENIKAH Penyakit Diabetes
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK GARAM
FISIK GULA BERLEBIHAN
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 155

TIDAK TIDAK TIDAK 151
TIDAK TIDAK TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK 133
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 149
TIDAK TIDAK TIDAK 173
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 187
TIDAK TIDAK TIDAK 99
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 128
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 102
YA TIDAK TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 175
TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK 128
 YA TIDAK TIDAK 150
YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 200
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 113
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK 163
TIDAK TIDAK TIDAK 167
TIDAK TIDAK TIDAK 155
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK 141
TIDAK TIDAK TIDAK 199
TIDAK TIDAK TIDAK 126
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK 138
TIDAK TIDAK TIDAK 162
TIDAK TIDAK TIDAK 138
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

94 161.00 76.00 78
90 170.00 61.00 96
100 168.00 75.00 92
80 161.00 68.00 1896:00:00
80 162.00 83.00 90
69 158.00 44.00 61
90 149.00 55.00 77
85 153.00 65.00 103
109 155.00 74.00 80
107 149.00 52.00 89
80 147.00 44.00 84
80 158.00 44.00 96
116 146.00 58.00 84
90 150.00 66.00 96
90 153.00 92.00 104
70 145.00 42.00 62
90 144.00 57.00 85
91 148.00 54.00 90
90 153.00 66.00 89
70 142.00 70.00 92
86 153.00 50.00 76
69 155.00 50.00 74
88 149.00 53.00 76
80 167.00 69.00 98
79 154.00 62.00 85
70 149.00 66.00 92
77 150.00 58.00 82
100 155.00 53.00 72
100 142.00 47.00 82
102 142.00 53.00 83
60 142.00 51.00 83
89 155.00 54.00 80
94 151.00 61.00 92
120 138.00 48.00 76
100 144.00 44.00 77
100 151.00 73.00 83
80 158.00 59.00 76
128 159.00 78.00 95
90 153.00 59.00 89
88 154.00 69.00 93
80 143.00 49.00 72
100 143.00 70.00 86
80 144.00 56.00 89
90 147.00 48.00 74
100 140.00 53.00 85
90 148.00 66.00 95
70 148.00 99.00 120
125 154.00 99.00 103
80 150.00 49.00 79
120 138.00 40.00 77
90 165.00 70.00 85
123 153.00 82.00 102
90 164.00 49.00 65
80 155.00 53.00 70
95 165.00 82.00 100
80 162.00 56.00 66
99 164.00 75.00 88
90 161.00 71.00 89
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

106 TIDAK HIPERTENSI

94 TIDAK HIPERTENSI
112 TIDAK HIPERTENSI
117 TIDAK
153 TIDAK
94 TIDAK
73 TIDAK
150 TIDAK
105 TIDAK HIPERTENSI
100 TIDAK HIPERTENSI
110 TIDAK
110 TIDAK HIPERTENSI
110 TIDAK HIPERTENSI
128 TIDAK
125 TIDAK
431 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 1
102 TIDAK
125 TIDAK
134 TIDAK
167 TIDAK
90 TIDAK HIPERTENSI
88 TIDAK
100 TIDAK
120 TIDAK
105 TIDAK
83 TIDAK
84 TIDAK
88 TIDAK HIPERTENSI
108 TIDAK HIPERTENSI
94 TIDAK HIPERTENSI
77 TIDAK
88 TIDAK
249 TIDAK DIABETES MILITUS GESTASIONAL
163 TIDAK HIPERTENSI
124 TIDAK HIPERTENSI
131 TIDAK HIPERTENSI
94 TIDAK
95 TIDAK HIPERTENSI
104 TIDAK
123 TIDAK
113 TIDAK
106 TIDAK HIPERTENSI
425 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2
108 TIDAK HIPERTENSI
310 TIDAK HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 1
119 TIDAK HIPERTENSI
115 TIDAK
100 TIDAK HIPERTENSI
133 TIDAK
167 TIDAK HIPERTENSI
125 TIDAK
131 TIDAK HIPERTENSI
105 TIDAK
90 TIDAK
119 TIDAK HIPERTENSI
100 TIDAK
123 TIDAK HIPERTENSI
99 TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
 Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Tidak Diberikan Obat
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRA
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

YA TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN

TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
TIDAK ADA BENJOLAN
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI