TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-06-2023 3204134604620004 RATNI 28-08-1962

06-06-2023 3204134307590003 MASNI MARYANI 03-07-1959

06-06-2023 SITI NURJANAH 22-08-1980

06-06-2023 3204135202580001 IIM 12-02-1958

06-06-2023 3204134703460002 HJ. EUIS KARMATI 07-03-1946

06-06-2023 3204135505640002 IDA NYOMAN K 15-05-1964

06-06-2023 3204134910710006 RENI MULYANI 09-10-1971

06-06-2023 3204325505900006 SRI PUJIASTUTI 15-05-1990

06-06-2023 3204135403660002 EHA 14-03-1966

06-06-2023 3204135808940001 SISKA 18-08-1994

06-06-2023 3273121406750008 USEP WACHYA S.SN 14-06-1975

06-06-2023 3204134106560001 ATIKAH 01-06-1956

06-06-2023 3204135006890006 RIKA SUGIARTI 19-06-1989

06-06-2023 3204130309740003 U DARITA 03-09-1974

06-06-2023 3204120605640005 SYAFWAN SAHARI 06-05-1964

06-06-2023 3204177001770001 DIAN EKA SANTI 30-01-1977

06-06-2023 3204135912490002 DALIAH KUSMAYATI 19-12-1949

06-06-2023 3204136706760001 JUNI MELIANA NAINGGOLAN 27-06-1976

06-06-2023 3204172301700001 JAJAT DARAJAT 23-01-1970

06-06-2023 3273215510780004 ELVY SUKAESIH 15-10-1978

06-06-2023 3204134709650001 LILAH DANILAH 17-09-1965

06-06-2023 3204135411700011 SUPRIYATI 14-11-1970

06-06-2023 3204134107680024 ENTIN KARTINI 01-07-1968

06-06-2023 3204137006690002 FATIMAH 30-06-1969

06-06-2023 3204137010560003 ELLY SUDARTI 30-10-1956

06-06-2023 3204132908690001 MAMAN NURJAMAN 29-08-1969

06-06-2023 3204130311710002 EGA GARDARA 03-11-1971

06-06-2023 3204134909680006 FAJARINI INDARWATI 09-09-1968

06-06-2023 3203234107580090 HAMIDAH 02-05-1958

06-06-2023 3204137001690001 DANILAH 30-01-1969

06-06-2023 3204166004590004 NANI SUMARNI 20-04-1959

06-06-2023 3273122305630001 IWAN BUDIMAN 23-05-1963

06-06-2023 3204130704560001 SOBUR SM HK 07-04-1956

06-06-2023 3204131010600006 RACHMAT 10-10-1960

06-06-2023 3204094101600023 IPAH SARIPAH 01-01-1960

06-06-2023 3204135406670002 SURYATI 14-06-1967

06-06-2023 3204130606670017 KUSWARA 06-06-1967

06-06-2023 3204134806660014 APIT YATIMAH 06-08-1966

06-06-2023 3204131410530001 ENDANG SUKMARA 14-01-1953

06-06-2023 3204135405810001 NIA DANIA 14-05-1981

06-06-2023 IMAS 22-02-1973

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/11 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 4/12 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 4/11 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 5/11 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/11 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 4/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 4/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 4/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 4/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/18 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/9 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/7 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/8 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/17 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/12 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/16 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 4/16 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/9 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 3/12 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 3/1 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 1/1 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 1/5 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/4 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/5 SINDANGPANON

LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Bandung 2/7 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 2/11 SINDANGPANON

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Bandung 3/6 SINDANGPANON

 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

DIPLOMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

YA

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA YA YA

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 173 107

TIDAK TIDAK 157 95

TIDAK TIDAK 116 72

TIDAK TIDAK 128 78

TIDAK TIDAK 135 88

TIDAK TIDAK 148 87

TIDAK TIDAK 107 80

TIDAK TIDAK 130 70

TIDAK TIDAK 140 60

TIDAK TIDAK 126 84

TIDAK TIDAK 138 97

TIDAK TIDAK 93 61

TIDAK TIDAK 158 99

TIDAK TIDAK 118 78

TIDAK TIDAK 142 91

TIDAK TIDAK 172 85

TIDAK TIDAK 212 112

TIDAK TIDAK 145 98

TIDAK TIDAK 141 80

TIDAK TIDAK 167 103

TIDAK TIDAK 145 94

TIDAK TIDAK 152 98

TIDAK TIDAK 192 107

TIDAK TIDAK 149 91

TIDAK TIDAK 132 82

TIDAK TIDAK 162 92

TIDAK TIDAK 156 101

TIDAK TIDAK 145 79

TIDAK TIDAK 189 115

TIDAK TIDAK 145 97

TIDAK TIDAK 160 102

TIDAK TIDAK 179 88

TIDAK TIDAK 136 76

TIDAK TIDAK 141 97

TIDAK TIDAK 130 79

TIDAK TIDAK 206 115

TIDAK TIDAK 160 103

TIDAK TIDAK 145 83

TIDAK TIDAK 132 86

TIDAK TIDAK 149 74

TIDAK TIDAK 157 86

 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

150.00 55.00 91 86

165.00 69.00 103 172

150.00 71.00 95 94

145.00 80.00 100 94

165.00 45.00 85 96

153.00 58.00 97 335

145.00 64.00 96 89

155.00 69.00 92 83

156.00 60.00 86 108

160.00 59.00 78 68

165.00 82.00 96 97

150.00 41.00 72 140

150.00 50.00 79 113

174.00 69.00 89 88

154.00 55.00 84 82

155.00 75.00 106 100

141.00 33.00 65 108

158.00 106.00 107.00 119

166.00 85.00 150 175

150.00 60.00 84 70

145.00 54.00 88 196

155.00 42.00 69 86

145.00 58.00 96 220

150.00 56.00 87 118

154.00 60.00 98 83

168.00 66.00 88 118

165.00 65.00 89 91

140.00 56.00 86 78

159.00 59.00 85 116

154.00 59.00 92 210

140.00 69.00 77 85

168.00 83.00 104 153

155.00 48.00 80 148

169.00 69.00 93 83

150.00 49.00 86 100

142.00 48.00 78 91

165.00 92.00 98 102

158.00 66.00 82 135

170.00 64.00 88 146

152.00 47.00 80 110

140.00 62.00 98 152

 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

TIDAK TIDAK TIDAK NEGATIF

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

LAKI-LAKI Provinsi Aceh Sumatera_Utara
PEREMPUAN Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
TIDAK SEKOLAH Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
SD/SLTP Riau Kab. Aceh TenggarKab. Tapanuli Tengah
SLTA Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
DIPLOMA Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
SARJANA Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
PASCASARJANA Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
PETANI Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
PEDAGANG / WIRDki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
NELAYAN Jawa_Barat Kab. Aceh Barat D Kab. Deli Serdang
PENDIDIKAN Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
PENGEMUDI Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamian Kab. Nias Selatan
PENSIUNAN Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundut
LAINNYA Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
TNI/POLRI Bali Kab. Bener MeriahKab. Samosir
PNS Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
BURUH Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
DOSEN/GURU Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
IBU RUMAH TANGKalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
KARYAWAN / PEGKalimantan_Selatan Kota LhokseumawKab. Labuhan Batu Selatan
BELUM BEKERJA Kalimantan_Timur Kota SubulussalamKab. Labuhan Batu Utara
DOKTER/BIDAN Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
PELAJAR Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
BELUM Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
MENIKAH Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
JANDA/DUDA Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
A Maluku Kota Binjai
O Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
B Papua_Barat Kota Gunungsitoli
AB Papua

YA
TIDAK
 Sumatera_Barat Riau Jambi Sumatera_Selatan
Kab. Kepulauan MenKab. KuantaKab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. IndragKab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. IndragiKab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelal Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang PariamaKab. KampaKab. Tanjung Jabung Timur Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. RokanKab. Tanjung Jabung Barat Kab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh KotaKab. Bengka Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Selatan
Kab. Pasaman Kab. RokanKab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Timur
Kab. Solok Selatan Kab. Kepul Kota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota PekanKota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman
Lawas Utara

n Batu Selatan
n Batu Utara Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
Penyakit Stroke Penyakit Stroke
Penyakit Asma Penyakit Asma
Penyakit Kanker Penyakit Kanker
Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi
Benjolan Abnormal Pada Payudara
Bengkulu Lampung Kepulauan_Bangka_Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat Gizi

HIPER KOLESTEROL Tidak Diberikan Obat Aktifitas Fisik
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1 OPERASI OPERASI
DIABETES MILITUS TIPE 2 TIDAK TINDAKAN LAINNYA
DM-TB TIDAK
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI POSITIF DOKTER OBGYN
GINJAL KRONIK NEGATIF DOKTER OBGYN ONKOLOGI
GLAUKOMA CURIGA KANKER DOKTER BEDAH UMUM
HIPERTENSI DOKTER BEDAH ONKOLOGI
HIPERTIROID KRIOTERAPI
HIPERTROPI PROSTAT RUJUK KONSELING 1
HIPOTIROID COLD COAGULATION KONSELING 2
JANTUNG KORONER TCA KONSELING 3
KANKER KOLOREKTAL KONSELING 4
KANKER PAYUDARA KONSELING 5
KANKER LEHER RAHIM KONSELING 6
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
LESI PRAKANKER SERVIKS
RETINOPATI DIABETIK
KEBUTAAN PADA ANAK
LOW VISION
GANGGUAN PENDEGARAN AKIBAT BISING
TULI AKIBAT OBAT OTOTOKSIK
Kepulauan_Riau Dki_Jakarta Jawa_Barat Jawa_Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
POSITIF Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
NEGATIF Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
BENJOLAN Kota Sukabumi Kab. Jepara
TIDAK ADA BENJOLAN Kota Bandung Kab. Demak
CURIGA KANKER Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
CAR 3 SUKSES Kab. Brebes
CAR 6 KAMBUH Kota Magelang
CAR 9 DO Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di_Yogyakarta Jawa_Timur Banten Bali Nusa_Tenggara_Barat
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. PandeKab. JembrKab. Lombok Barat
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. LebakKab. TabanKab. Lombok Tengah
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. TangeKab. BadunKab. Lombok Timur
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Seran Kab. Giany Kab. Sumbawa
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota TangeKab. Klung Kab. Dompu
Kab. Kediri Kota CilegoKab. BangliKab. Bima
Kab. Malang Kota SeranKab. Karan Kab. Sumbawa Barat
Kab. Lumajang Kota TangeKab. BuleleKab. Lombok Utara
Kab. Jember Kota DenpaKota Mataram
Kab. Banyuwangi Kota Bima
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa_Tenggara_Timur Kalimantan_Barat Kalimantan_Tengah Kalimantan_Selatan
Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin Barat Kab. Tanah Laut
Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Timur Kab. Kota Baru
Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar
Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala
Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin
Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan
Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah
Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara
Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan Kab. Tabalong
Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan_Timur Kalimantan_Utara Sulawesi_Utara Sulawesi_T
Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongondow Kab. Bangg
Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Bangg
Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangihe Kab. Morow
Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talaud Kab. Poso
Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selatan Kab. Dongg
Kab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-to
Kab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongondow Utara Kab. Buol
Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandang Biaro Kab. Parig
Kota Samarinda Kab. Minahasa Tenggara Kab. Tojo
Kota Bontang Kab. Bolaang Mongondow Selatan Kab. Sigi
Kab. Bolaang Mongondow Timur Kab. Bangga
Kota Manado Kab. Morow
Kota Bitung Kota Palu
Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi_Selatan Sulawesi_Tenggara Gorontalo
Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. Boalemo
Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. Gorontalo
Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. Pohuwato
Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone Bolango
Kab. Takalar Kab. Konawe Selatan Kab. Gorontalo Utara
Kab. Gowa Kab. Bombana Kota Gorontalo
Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Pangkajene Dan Kepulauan Kab. Buton Utara
Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi_Barat Maluku Maluku_UtPapua_BaraPapua
Kab. Majene Kab. MalukKab. HalmaKab. FakfakKab. Merauke
Kab. Polewali Mandar Kab. MalukKab. HalmaKab. KaimaKab. Jayawijaya
Kab. Mamasa Kab. MalukKab. Kepul Kab. Telu Kab. Jayapura
Kab. Mamuju Kab. Buru Kab. HalmaKab. Teluk Kab. Nabire
Kab. Mamuju Utara Kab. Kepul Kab. HalmaKab. ManokKab. Kepulauan Yapen
Kab. Mamuju Tengah Kab. SeramKab. HalmaKab. SorongKab. Biak Numfor
Kab. SeramKab. Pulau Kab. SoronKab. Paniai
Kab. MalukKab. Pulau Kab. Raja Kab. Puncak Jaya
Kab. Buru SKota TernaKab. Tamb Kab. Mimika
Kota AmboKota Tidor Kab. MaybrKab. Boven Digoel
Kota Tual Kab. ManokKab. Mappi
Kab. PegunKab. Asmat
Kota SoronKab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura