PUSTU : DESA PELACI

BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

FORM ANC

Jumlah Mempunyai Buku KIA K1 Akses K1 Murni

NO. PUSTU Bumil
Penduduk
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
1 PELACI 343 2 1 4 100% 1 3 75% 1 25%

Status T Bumil
K4 K6
T1 T2 T3 T4 T5 TT2+
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Kum Kum Kum Kum
1 3 75% 1 25% 1 4 100% 3 75%
 Jml Bumil Jml Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI JLH JLH JLH
Mendapat Tablet Mendapat Tablet NAKES MASY MATERNAL NEONATAL SSR SSR SSR
Fe 1 Fe 3 BUM BAY BAYI
Abs Kum % Ab Kum % Ab Kum % Ab Ku % Ab Ku % Ab Ku % IL I RES
s s s m s m s m RES IKO
IKO
1 4 100% 1 3 100% 1 50 0 0 0 0 0
%

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
PUSTU : DESA PELACI
BULAN : JUNI
TAHUN : 2021

Form 2 (Persalinan Dan Nifas)

NO. PUSTU BUMIL BULIN JLH Persalinan Ditolong Nakes (PN)
SSR PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES
BAYI
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
1 PELACI 1 2 1 2 100 0 0 1
%

Persalinan Ditolong Non Komplikasi Maternal VIT A NIFAS Kunjungan Nifas (KF)
Nakes Ditangani (PK) KF1 KF2 KF3
Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum % Abs Kum %
1 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 2

Jlh Cakupan Kunjungan Neonatus ASI EKSKLUSIF

Sasaran KN1 KN2 KN3
Komplikasi
Maternal ABS KUM % ABS KUM % ABS KUM % ABS KUM %
yang di
tangani
2 100% 2 100% 1 2 1 100%

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
PUSTU : PELACI
Bulan : Juni 2021

Form 3 (Sumber Daya)

JUMLAH DESA
NO Jml Rumah
PUSTU JMLH Jml Desa
. Jml Posyandu Jml Poskesdes Tunggu Kelahiran
DESA Melaksanakan P4K

  Pelaci 1 1 0 1 0
             
  TOTAL 1 1 0 1 0
JUMLAH PUSKESMAS
PKM Perawatan Jml PKM Jml PKM Jml PKM
Jml PKM Jml PKM
Dengan Jml PKM Melaks Melaks
Total PKM Memiliki MAMPU Mampu PP-
JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi
Dokter Umum PONED KtP
Bersalin Hamil Fasilitatif
1 0 0 0 0 0 0 0 0
                 
1 0 0 0 0 0 0 0 0
Dokter Umum
Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar
(DU)
RS Pemerintah RS Swasta Jml RS Jml Jml
Jml RS RSU Poskes
Jml Jml Jml Jml Mampu PKM Pustu Jml Total Total DU di
PPT/PKT Pemerintah des
RSU RSIA RSU RSIA PONEK DU PKM
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
                         
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
 Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Jml
Jml Jml Jml BDD Jml BDD Jml
Jml SpA Jml SpAn Jml Total Bidan Di Jml
SpOG Bidan di Tinggal di Punya Dukun
(Anak) (Anestesi) Bidan Desa Dukun
(Obgin) PKM Desa Bidan Kit Bermitra
(BDD)
0 0 0     1 1 1 2 0
                   
                   
                   
0 0 0 0 0 1 1 1 2 0

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
PUSTU : PELACI
Bulan : Juni 2021

FORM 4 (KEMATIAN)

SEBAB KEMATIAN IBU

JML JML JML
JUMLAH GGN SISTEM
BAYI BAYI KAB/KOTA
NO. PUSTU KEMATIAN PEREDARAN
HIPERTENS GGN LAHIR LAHIR MELAKSAN
IBU PERDARAHA DARAH
I DLM INFEKSI METABOLIK LAIN2 HIDUP MATI AKAN AMP
N (JANTUNG,
KEHAMILAN (DM, DLL)
STROKE,
DLL)
  Pelaci 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
                       
                       
                       
  TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksan

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
PUSTU : PELACI
Bulan : Juni 2021

Form 5 (Ante Natal Terpadu)

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO
PUSTU
.
GD
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA
Diperiksa Positif (+) Diperiksa >140
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm)
g/dl

2 1 0 2 0 0 0 0 0
Pelaci

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Hamil Diperiksa Hamil
ditawarkan Hasil Tes Mendapat Persalinan mendapatkan mendapatkan
dengan dites Persalinan Mikroskopis/ Malaria
Tes HIV HIV (+) ART Perabdomina kelambu Kina/ ACT
HIV(+) HIV Pervaginam RDT (+)
m (SC)

0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B dalam

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Ibu Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu
Hamil Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil
Hamil Obat Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil diperiksa Hasil Tes Hamil diperiksa Hasil Tes
diperiksa ** diperiksa Hasil Tes diobati diobati
Dahak Ankylost Ankylost diobati Hepatitis B Hep B (+)
Dahak IMS IMS (+)
TB(+) oma oma (+)
0 0 0 0 0 0 2 0 0 2 0 0
 Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Puskesmas yg
Jumlah Kls Bumil Jumlah Bumil yg Jumlah Suami/Keluarga Jumlah Bidan yg Jumlah Kelas Ibu yang
Melaksanakan kls
yg Terbentuk Mengikuti kls Bumil yg Mengikuti Melakukan Kls Bumil Tamat
Bumil

0 0 0 0 0 0
         

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
 PUSTU : PELACI
Bulan : Juni 2021
Form 6 (KB)
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana
KB Pasca
NO. PUSTU KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi
Jumlah Jumlah Persalinan
PUS PUS 4T
abs kum % abs kum % abs kum % abs kum %

Pelaci 0 25 0 0 0 0 0

                   

Kegagalan Drop out

abs kum % abs kum %

0 0 0 0

       

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara

Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern
Kondo
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
m

0 1 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
                           

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana
 drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb
NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024
PUSTU PELACI
BULAN : Juni 2021

PUSTU MAMPU MEMBERIKAN

PUSKESMAS MELAKUKAN
NO. PUSTU BIDAN TERLATIH APN PELAYANAN PERTOLONGAN
ORIENTASI P4K
PERSALINAN

1  PELACI 0 0  1 

2        

3        

JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR

KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN JUMLAH KEMATIAN IBU JUMLAH KEMATIAN IBU
IBU HAMIL BERSALIN NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
NO PUSTU <
20 20 - ≥ 35
TH 34 TH JUM < 20 20 - 34 ≥ 35 JUM < 20 20 - 34 ≥ 35 JUM < 20 20 - 34 ≥ 35 JUM
N THN N LAH THN THN THN LAH THN THN THN LAH THN THN THN LAH
1  Pelaci 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 
LAPORAN PENEMUAN HIV PADA IBU DAN ANAK DESA PELACI
BULAN : Juni 2021

Jumlah Bumil Jumlah

JLH
melahirkan Bayi Jumlah Bayi jumlah Jumlah
JLH JJLH JLH Bumil Bumil Jumlah
Jlh Jlh Bayi mendap yang Bayi di Balita
Bumil Bumil HIV masuk HIV Bayi/
No PUSTU Bumil lahir dari atkan diberikan tes HIV tes
Tes HIV perawatan baru pervagi balita
K1 SC ibu HIV ARV kotrimoksazo (EID/PCR Serologi
HIV positif HIV memula nam positif
profilaks l Profilaksis ) s
i ARV
is
1  Pelaci 1 2 0  0  0  0 0 0  0  0  0  0  0 
2                            

LAPORAN PENEMUAN SIFILIS PADA IBU HAMIL DAN ANAK DESA PELACI
BULAN : Juni 2021

Jumlah Bayi Jumlah Bayi lahir dari ibu

Jumlah Bumil jumlah Bumil Jumlah Bumil Jumlah Bumil
No Pustu lahir dari ibu Sifilis mendapatkan
K1 Tes Sifilis Sifilis positif Sifilis diterapi
Sifilis terapi
   Pelaci 1 2 0  0  0  0 
               
LAPORAN PENEMUAN HEPATITIS B. PADA IBU DAN ANAK DESA PELACI
BULAN : Juni 2021

jumlah
Jumlah jumlah Bayi
Jumlah Bumil Jumlah Bumil
Bumil Jumlah Bayi lahir mendapatkan Jumlah Bayi yang lahir dari ibu
No PUSTU Bumil Tes Hepatitis B
Hepatitis B dari ibu hep B imunisasi Hb0 < Hep B diberikan HbIg
K1 Hepatiti dirujuk
positif 24 jam
sB
  Pelaci 1 2 0 0 0 0 0
                 

Mengetahui, Pelaci, Juni 2021

Kepala UPT Puskesmas Muara Laung Bidan Pelaksana

drg. ANIS ADE ALINIS AYU NATHALIA, A.Md.Keb

NIP. 19880910 201704 2 006 NIP. 19951225 201903 2 024