Jml

Bumil
Menda Jml Bumil Mendapat
Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI
pat Tablet Fe 3
Tablet
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Fe 1 NAKES MASY MATERNAL NEONATAL
Abs Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % ABS % ABS % ABS % ABS %

0.0 1 3 4 9 39.13 2 8.70 0 0.00 2 50.0 0

0.0 1 1 4 6 9 42.86 0 0.00 0 0.00 1 25.0 0

0.0 1 1 1 12.50 0 0.00 0 0.00 0 0.0 0

2 13.3 2 4 9 15 10 40.00 1 4.00 0 0.00 4 80.0 0

0.0 2 4 6 7 53.85 0 0.00 0 0.00 0 0.0 0

0.0 1 1 3 5 5 55.56 0 0.00 0 0.00 1 50.0 0

0.0 1 3 8 12 11 47.83 1 4.35 0 0.00 2 50.0 0

0.0 1 2 4 7 10 40.00 0 0.00 0 0.00 4 80.0 0

2 3.6 1 36.3 9 4116.0 10 405.0 36 0.0 0 36.3 56 62 42.18 4 2.72 0 348.5 14 48.3 0
 LAPORAN FORMAT - 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) May-23
FORM 2 (PERSALINAN & NIFAS)

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal Kunjungan Nifas (KF)
BUMIL VIT A NIFAS
NO. PUSKESMAS BUMIL BULIN BUFAS PN PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Non Nakes Ditangani (PK) KF1 KF2 KF3
RESTI
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 SUNGAI PASAK 23 21 21 4 9 42.86 9 42.86 0 0.00 0 0.00 2 50.00 9 42.86 9 42.86 9 42.86 8 38.10 55

2 BUNGO TANJUNG 21 20 20 4 8 40.00 8 40.00 0 0.00 0 0.00 1 25.00 8 40.00 8 40.00 8 40.00 10 50.00

3 KP. TANGAH 8 7 7 2 1 14.29 1 14.29 0 0.00 0 0.00 0 0.00 1 14.29 1 14.29 1 14.29 1 14.29

4 KP. KANDANG 25 24 24 5 8 33.33 8 33.33 0 0.00 0 0.00 1 20.00 8 33.33 8 33.33 8 33.33 7 29.17

5 KALUAT 13 12 12 3 6 50.00 6 50.00 0 0.00 0 0.00 1 33.33 6 50.00 6 50.00 6 50.00 4 33.33

6 KAJAI 9 7 7 2 5 71.43 5 71.43 0 0.00 0 0.00 1 50.00 5 71.43 5 71.43 5 71.43 5 71.43

7 AIR SANTOK 23 22 22 4 13 59.09 13 59.09 0 0.00 0 0.00 2 50.00 13 59.09 13 59.09 13 59.09 12 54.55

8 CUBADAK MENTAWAI 25 24 24 5 12 50.00 12 50.00 0 0.00 0 0.00 3 60.00 12 50.00 12 50.00 12 50.00 11 45.83

TOTAL 147 137 137 29 62 45.26 62 45.26 0 0.00 0 0.00 11 37.93 62 45.26 62 45.26 62 45.26 58 42.34 361

Santok, 28 MEI 2023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu
Kepala Puskesmas

Isneli Warni,SKM (Suheimi Susilawati,SST) (Wiwik anggraini.SST)

Nip.19740606 200501 2 008 NIP. 1973040201993022001 NIP. 1976120220060420013
 LAPORAN FORMAT - 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) May-23

Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Dokter Umum

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
PKM
Sesuai Standar (DU)
Jml Jml Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM Perawatan PKM Jml PKM Jml Jml Jml
Jumlah Rumah Melaks Jml Jml Jml
NO. PUSKESMAS Jml Jml Denga Jml Melaks Jml PKM Jml RS Jml RS RSU Jml Jml DU SpOG Jml Jml Jml Bidan BDD BDD
Advokas Jumlah Tunggu Total MAMP Supervis Poskesd Jml SpAn Jml Dukun
JMLH DUSUN Posyand Poskesd i Desa POA P4K Kelahira PKM Memiliki n PKM Kelas Mampu i Jml Jml Jml Jml Mampu PPT/PKT Pemeri PKM Pustu es Total Total di PKM (Obgin SpA (Anest Total Bidan Di Tinggal Punya Dukun Bermit
u es n Dokter JML U Ruang PKRT Ibu PP-KtP PONEK ntah DU (Anak) Bidan di PKM Desa di Bidan
P4K PONED Bersali Fasilitati RSU RSIA RSU RSIA
) esi) ra
Umum Hamil f (BDD) Desa Kit
n

1 SUNGAI PASAK 3 4 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0

2 BUNGO TANJUNG 4 4 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

3 KP. TANGAH 2 2 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

4 KP. KANDANG 3 4 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

5 KALUAT 3 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

6 KAJAI 2 2 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

7 AIR SANTOK 4 4 0 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 2 1 1 0 0

8 CUBADAK MENTAWAI 3 5 1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 0

TOTAL 24 27 5 8 8 0 1 1 0 0 0 0 8 1 8 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 10 0 0 0 0 0 10 6 10 8 8 0 0

Santok, 28 mei 2023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu

Kepala Puskesmas

Isneli Warni,SKM (Suheimi Susilawati,SST) (Wiwik Anggraini,SST)

Nip.19740606 200501 2 008 NIP.1973040201993022001 NIP. 19750712 200701 2 011
 LAPORAN FORMAT - 6 (KELUARGA BERENCANA/KB)
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) May-23

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi
Cara Modern Cara Modern

NO. DESA KB Aktif KB Pasca PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop out
Persalinan
Jumlah Jumlah Kondo
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP TOTAL
PUS PUS 4T m
abs % abs % abs % abs % abs % abs %

1 SUNGAI PASAK 135 57 69 51.11 5 3.70 33 57.89 0 0.00 0 0.00 0 0.00 12 7 9 23 11 6 1 2 2 1 5

BUNGO
2
TANJUNG 140 59 73 52.14 7 5.00 37 62.71 0 0.00 0 0.00 0 0.00 17 1 24 11 11 9 0 5 1 1 7

3 KP. TANGAH 124 45 32 25.81 1 0.81 6 13.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 13 2 5 10 0 2 0 0 1 1

4 KP. KANDANG 143 45 79 55.24 6 4.20 25 55.56 0 0.00 0 0.00 0 0.00 23 2 15 16 8 14 1 3 1 2 6

5 KALUAT 112 40 39 34.82 0 0.00 17 42.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 8 2 12 5 6 5 1 0 0

6 KAJAI 123 24 37 30.08 9 0.00 3 12.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 9 8 9 4 3 4 0 7 1 1 9

7 AIR SANTOK 155 47 66 42.58 9 5.81 13 27.66 0 0.00 0 0.00 0 0.00 8 6 8 18 5 20 1 5 2 1 1 9

CUBADAK
8
MENTAWAI 125 57 47 37.60 5 4.00 11 19.30 0 0.00 0 0.00 0 0.00 8 7 8 7 5 12 0 0 2 1 2 5

TOTAL 1057 374 442 41.82 42 3.97 145 38.77 0 0.00 0 0.00 0 0.00 98 35 90 94 49 72 4 22 4 9 3 0 4 0 42

Santok, 28 MEI 2 023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu
Kepala Puskesmas

0 (Suheimi Susilawati,SST) (Wiwik Anggraini,SST)

Isneli Warni,SKM NIP. 1973040201993022001 NIP. 197612022006042013
 LAPORAN FORMAT - 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) : MEI 2023

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH KEMATIAN JML BAYI LAHIR JML BAYI JML KAB/KOTA

NO. DESA/KEURAHAN GGN SISTEM
IBU HIDUP LAHIR MATI MELAKSANAKAN AMP
HIPERTENSI DLM PEREDARAN DARAH GGN METABOLIK
PERDARAHAN INFEKSI LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, STROKE, (DM, DLL)
DLL)

1 SUNGAI PASAK 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0

2 BUNGO TANJUNG 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

3 KP. TANGAH 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

4 KP. KANDANG 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0

5 KALUAT 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0

6 KAJAI 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0

7 AIR SANTOK 0 0 0 0 0 0 0 13 0 0

8 CUBADAK MENTAWAI 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 62 0 0

Santok, 28 MEI 2023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu
Kepala Puskesmas

(Isneli Warni,SKM) (Suheimi Susilawati,SST) (Wiwik Anggraini,SST)

NIP. 197606062005012000 NIP. 1973040201993022001 NIP. 197507122007012011
 LAPORAN FORMAT - 5 ( ANTE NATAL TERPADU)
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) May-23

FORM 5 (ANTE NATAL TERPADU)

Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil

Gula Darah
Hb KEK Protein urin (GD) Kespro Catin

Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan
Puskes Jumlah Jumlah
Jumlah
NO. DESA/ KELURAHAN mas/ Jumlah Ibu suami/ bidan
Polinde Kelas Hamil keluarg
yang
s yang Ibu yang a yang melaku
Ibu Hamil HIV(+) Ibu Ibu melaks Hamil mengik mengik
Ibu Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu kan Puskesm Catin
KEK Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil anakan yang uti uti kelas as yang Catin
Anemia Anemia GD Hamil Hamil Hamil Diperik Hamil Hasil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu kelas terbent kelas kelas catin Catin Denga
(8-11 (<8 Diperiks (LiLA < Diperik Positif Diperik >140 Datang ditawar Hamil Hasil Hamil menda sa Hamil menda Hamil Hasil Obat** diperiks Tes Hamil Hamil Hasil Hamil diperiks Hasil Hamil ibu MELAKS Terdafta Dilayani n dengan
Diperiksa Hb a LiLA 23,5 sa (+) sa dites Menda patkan Malaria patkan diperiks a diperiks a ibu uk ibu ibu
mg/dl) mg/dl) g/dl dengan kan Tes Tes HIV Persalina Mikros Dahak Ankylos diobati Tes IMS diobati Tes Hep diobati hamil hamil ANAKAN r di KUA Kespro Anemi Kekuran
cm) HIV(+) HIV HIV (+) pat ART Persalin n kelamb kopis/R (+) Kina/ a Dahak TB(+) Ankylos toma a IMS (+) Hepatiti B (+)
hamil hamil Kespro a gan Gizi
an u ACT toma sB Cuatin
Pervagi Perabdo DT (+)
minam
nam
(SC)

1 SUNGAI PASAK 4 1 4 0 4 0 4 0 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 0 1 1 9 0 2 1 4 4 0 0

2 BUNGO TANJUNG 6 1 6 1 6 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 0 0 1 1 12 0 2 1 3 3 0 0

3 KP. TANGAH 1 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 1 0 2 1 2 2 0 0

4 KP. KANDANG 15 1 15 4 15 0 15 1 0 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0 0 15 0 0 1 1 12 0 2 1 4 4 0 0

5 KALUAT 6 0 6 0 6 0 6 0 0 6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 6 0 0 1 1 8 0 2 1 0 0 0 0

6 KAJAI 5 1 5 1 5 0 5 0 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 0 0 1 1 9 0 2 1 2 2 0 0

7 AIR SANTOK 12 3 12 0 12 0 12 0 0 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0 12 0 0 1 1 17 0 2 1 3 3 0 0

8 CUBADAK MENTAWAI 7 0 7 0 7 0 7 0 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 0 7 0 0 1 1 11 0 2 1 3 3 0 0

TOTAL 56 7 0 56 6 56 0 56 1 0 56 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 0 0 56 0 0 8 8 79 0 16 8 21 21 0 0

Santok, 28 MEI M2023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu
Kepala Puskesmas

Isneli Warni,SKM (Suheimi Susilawati,SST) (Wiwik Anggraini,SST)

Nip.19740606 200501 2 008 NIP. 1973040201993022001 NIP. 197612022006042013
PUSKESMAS : AIR SANTOK
TAHUN (s/d bulan) : MEI 2023

FORM 7 (PENYELIAAN BIKOR)

JUMLAH DESA YANG JUMLAH BIKOR YANG

NO. JUMLAH DESA DILAKUKAN MELAKUKAN PENYELIAAN JUMLAH BIDAN YANG DISELIA
PENYELIAAAN

1 Delapan (8) 8 1 7

TOTAL 8 1 7

Santok, 1 mei 2023

Diketahui oleh, Bikor Pengelola Program Ibu
Kepala Puskesmas
AIR SANTOK
KP BARU PADUSUNAN
KURAI TAJI
MARUNGGI
PARIAMAN
NARAS
SIKAPAK