American 

College of Physicians 
Internal Medicine Meeting 2021: Virtual Experience

Annals Articles that Should Influence Practice: Diagnosis and 
Treatment of Alzheimer Disease

Faculty and Disclosure Information

Anita  Palepu, MD, MPH, MACP
Nothing to Disclose.

Clinical questions to be addressed:
1. Become aware of recent studies with implications for internal medicine practice, research, and 
education.

Posted Date: March 29, 2021

©2021 American College of Physicians. All rights reserved. Reproduction of Internal Medicine Meeting 2021: Virtual Experience presentations, or 
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program handouts, and/or summaries of the same. This rule applies before, after, and during the meeting.
 Annals Articles
Diagnosis and Treatment of Alzheimer Disease

Anita Palepu, MD, MPH, FRCPC, MACP

Disclosure of Financial Relationships

Anita Palepu, MD, MPH, MACP

Associate Editor, Annals of Internal Medicine

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 Alzheimer Disease

Narrative vs. Systematic Reviews

Narrative Reviews Systematic Reviews*
Question broad focused
Sources and Search not pre‐specified, can be biased,  pre‐specified, comprehensive, 
impossible to replicate reproducible

Selection not pre‐specified, can be biased,  pre‐specified, comprehensive, 

impossible to replicate reproducible, criterion‐based

Appraisal quality of evidence often not rated rigorous, systematic, uses pre‐

specified criteria
Synthesis Distinction b/w evidence and  evidence‐based, may be 
opinion often unclear quantitative (meta‐analysis)  

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 • To summarize evidence on accuracy and harms of brief cognitive tests for CATD in older 
adults with suspected cognitive impairment

• Electronic bibliographic databases (from inception to November 2019) and systematic 
review bibliographies were searched

• English‐language, controlled observational studies in older adults that evaluated the 
accuracy of brief cognitive tests for distinguishing clinical Alzheimer‐type Dementia 
(CATD) from mild cognitive impairment (MCI) or normal cognition as defined by 
established diagnostic criteria. Studies with low or medium risk of bias (ROB) were 
analyzed.  5

Brief Cognitive Tests for CATD and normal cognition
Cognitive Tests Median Sensitivity Median Specificity
(Number of studies)
Clock‐drawing test 0.79 0.88
(8)
MMSE 0.88 0.94
(7)
MOCA 0.94 0.94
(2)
Brief Alzheimer Screen 0.92 0.97
(1)
Delayed recall (memory) 0.89 0.94
(5)
Category fluency (language) 0.92 0.89
(9)
6

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 Key Message

Numerous brief cognitive tests accurately distinguish CATD from normal cognition in 
older adults
• Less accurate in distinguishing CATD from MCI or mild CATD from normal cognition

These tests alone are insufficient to diagnose CATD

• Those with greater impairment may be less burdensome to objectively document cognitive 
impairment
• Those with less impairment may help identify those whom further diagnostic evaluation is 
likely to identify CATD

Case finding is still the recommended approach

• USPTF 2020 concludes there is insufficient evidence to assess the benefits and harms of 
screening cognitive impairments in asymptomatic older adults
7

• To summarize evidence on biomarker accuracy for classifying AD in older adults 
with dementia
• Electronic bibliographic databases (searched from January 2012 to November 
2019 for brain imaging and cerebrospinal fluid [CSF] tests and from inception to 
November 2019 for blood tests), ClinicalTrials.gov (inception to November 2019), 
and systematic review bibliographies
• English‐language studies evaluating the accuracy of brain imaging, CSF testing, or 
blood tests for distinguishing neuropathologically defined AD from non‐AD 
among older adults with dementia. Studies with low or medium risk of bias were 
analyzed. 
8

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 Brain Imaging Biomarkers for Distinguishing Autopsy‐Confirmed AD 
From Non‐AD in Adults With Dementia 
Brain Imaging Modalities Median Sensitivity Median Specificity
Number of studies (patients 
analyzed)
Amyloid PET  0.91 0.92
4 (426)
FDG PET  0.89 0.74
2 (182)
FDG PET (FTD) 0.97 0.66
1 (45)
MRI MTA 0.91 0.89
2 (161)
MRI MTA (LBD) 0.64 0.68
1 (129)
SPECT 0.64 0.83
3 (205)
9

Key Message

Amyloid PET, FDG PET and MRI are highly sensitive for neuropathological AD

• Studies were methodologically heterogeneous and clinical applicability is uncertain

These imaging biomarkers and CSF test combinations may add accuracy to clinical 
evaluation and require further study

Highly relevant if disease‐modifying treatments for AD and related non‐AD 
dementias become available

10

10

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 • To summarize evidence on the effects of prescription drugs and supplements for 
CATD treatment
• Electronic bibliographic databases (inception to November 2019), ClinicalTrials.gov
(to November 2019), and systematic review bibliographies
• English‐language trials of prescription drug and supplement treatment in older 
adults with CATD that report cognition, function, global measures, behavioral and 
psychological symptoms of dementia (BPSD), or harms. Minimum treatment was 24 
weeks (≥2 weeks for selected BPSD)

11

11

Main Results

55 studies reported on non‐BPSD outcomes and 12 reporting on BPSD outcomes analyzed

Cholinesterase inhibitors across all CATD severity (low strength evidence)

• Small improvement in cognition 
• None to minimal improvement  in function
• No difference in at least moderate improvement in global clinical impression
• Increased withdrawal to due AE

In moderate to severe CATD (low to insufficient strength evidence)

• Those on cholinesterase inhibitor with add‐on memantine inconsistently improved cognition and 
global clinical impression but not function
Insufficient evidence regarding prescription drugs such as antidepressants  and antipsychotics 
for BPSD and about supplements for all outcomes 12

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 Key Message
Cholinesterase inhibitors and memantine slightly reduced short‐term cognitive 
decline

• Uncertain clinical importance

Cholinesterase inhibitor slightly reduced reported functional decline

• Uncertain clinical importance

Evidence was mostly insufficient on drug treatment of BPSD and on supplements 
for all outcomes
• Future BPSD trials should compare benefits and harms of drug treatment with non‐
drug treatment strategies
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13

Thank you for your attention!

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