Terapi dan Evaluasi Terapi Hepatitis B

Pra terapi 3 bulan 6 bulan

HBsAg Darah rutin tanpa Darah rutin tanpa
HBeAg diff count diff count
HBV DNA SGOT/SGPT SGOT/SGPT
kuantitatif Ureum, creatinin
SGOT/SGPT HBeAg (bila HBsAg
Metavir (BIOPSI) positif)
USG Abdomen HBV DNA kuantitatif
USG Abdomen
Keterangan :
Bila HbeAg positif maka evaluasi hingga :
Serokonversi (Terbentuk antibodi), HbeAg (-) dan anti
HbeAg (+) serta HBV DNA kuantitatif (-)

Bila HbeAg negatif evaluasi hingga :

HBV DNA (-) setiap evaluasi 6 bulan berturut-turut sebanyak 4
kali

Terapi dan Evaluasi Terapi Hepatitis C

Pra Minggu Mingg Mingg Mingg Mingg Mingg
tera 4 u u u u u
pi 12 18 24 36 40
• anti • Darah • Darah • Dara • Darah • Darah • Darah
HCV rutin rutin h rutin rutin rutin
• SGOT tanpa tanpa rutin tanpa tanpa tanpa
• SGPT diff diff tanp diff diff diff
• HCV count count a diff count count count
RNA • SGOT/ • SGOT/ coun • SGOT/ • SGOT/ • SGOT/
kuantit S GPT S GPT t SGPT SGPT SGPT
ati f • HCV • HCV • SGOT/ • HCV • HCV
• Genot RNA RNA S GPT RNA RNA
ipe kuantit kuantit kuantit kuantit
HCV ati f ati f ati f ati f
• Metavir
• Ur, Cr
 Skor Child Pugh
Parameter 1 2 3
Ensefalopati Tidak Grade 1-2 Grade 3-4
ada
Asite Tidak Minimal Sedang-berat
s ada
Bilirubin (mg/dl) < 2,0 2-3 >
3,0
Albumin (g/dl) > 3,5 2,8-3,5 <
2,8
PT 1-3 atau 4-6 atau > 6 atau
(detik) INR < 1.7 INR 1.7- INR >2.2
atau 2.2
INR
Skor 5–6: A 7–9: B 10–15: C
Class A Class B Class C
Total points 5-6 7-9 10-15
1 year survival 100% 80% 45%

Terapi Hep B dgn HbeAg Positif Non Sirosis

Terapi Hep B dgn HbeAg Negatif Non Sirosis

Hepatic Encephalopathy
Terapi Hep B pada Sirosis

Alur Terapi Hep C

 Alur HCC
Liver nodule in cirrhoeia
detected on ultrasonography

Hepata<ellu1ar carcinoma

,’

NO

NO

flepest
', Biopsy

•’ Stable

Consider
iebiopsy lnconduix

Figure 3. Diagnostic Afgorith m foe a Liver N odule in a Patient v+ith Cirrhosis.

Stage 0 Stage A-C Stage D

PST 0, Child-Pugh A PST 0-Z, Child-Pugh A••B PST <Z,
Child-Pugh C

Very early stage (Q EaAy stage (A} single Intern Advanced stage(Cj

Single <2 Cm or 3 nodules <3 orr PS Portal invasion, N1. Terminal stage (D)
Carcinoma In siN 0 Mult

Single 3 nodules s3 cm
Portal pressure
bilirtJbin

Normal No Yes
Table 3. Subclassification and treatment strategy of intermediate-stage HCC (modified Bolondi)

BCLC substage BI B2 B3

Chdd—Pugh score 5—7 5—7 8, 9

Beyond Milan and within up-to-7 IN OUT ANY
IN OUT
Sub-substage B3a B3b
Concept oftreatment strategy Curative intent Non curative, palliative Curati›'e intent if Palliative, no
within up-to-7 treatment

Treatment option Resrclion DEB-TACE’ Transplantation HAIC

Ablation HAIC- Ablation Selective
Superselective c-’1’ACE Sorafenib• Superse1eclii•e cTACE DEB-TACE
Alternative DEB-TACE (large, C P 7) cTACE DEB TACE BSC
u- rAcr' B-’I’ACE. HAIC

' DEB-i’ACL is recommended for huge tumors that are >6 Eni. ' HAIC is recommended for multiple tumors >6. Sorafenib is
recommended for patients w'ith 1i›'er function of Child Pugh score S and 6. B-TACE is recommended for fewer tumors.
Forrest class Evidence /stigmata of recent bleeding
Arterial or spurting haemorrhage
Oozing haemorrhage
IIA Visible vessel
HB Adherent clot
HC Dark base/ haematin covered lesion
III Lesions without active bleeding

la/>fe 7: Ranson’s Criteria

Ranson's Cñteria on admission
• Age greater than 55 years
• A white blood cell count > J6.000/pL
• Blood gucose > W mmogL (> 200 in@dL)
• Semi LDH > 350IU/L
• Serum ASI > 250 IU/L

Ranson’s Cñteria after 4B hours at admission

• Fall in hematocrit by more than 10%
• Fluid sequestration of > 6 L
• Hypocalceinia (serum calcium < a.o w•• LL} (< 8.0 m@dL)
• Hypoxemia (PO2 < 6D ininHg)
• Increase in BUN to > 108 ininoI/L { > 5 ni ”dL) after iV fluid hydration
• Base deficit of > 4 mmol/L

The prognostic implications of Ranson's Criteria are as tailors:

• Score 0 to 2. 2% nioitality
• Score 3 to 4. 15% mortality
• Score Sta 6: 4D% nioitality
• Score 7 to 8. 1D0% mortality
Adaptecl from. Ranson JH, Rifkind KM. Rases DF. et at. Prognostic signs and the iole
of operative management in acute pancreatitis. Si//g GynecolObstet10T4:139.69-81.
 Syringe Pump/Drip
Somatostatin (Silamin®)

Dosis: bolus 250 mcg, kemudian 3,5 mcg/kgBB/jam (250 mcg/jam) selama 72
jam (bisa extend max 5 hari)
1 ampulnya ada yang 250 mcg, ada yang 3 mg
1 ampul 250 mcg + NaCl 0,9% 10 cc bolus dulu,
Kemudian 1 ampul 3 mg + NaCl 0,9% 500 cc,
dengan kecepatan 40 cc/ menit – habis 12 jam.
ATAU
1 ampul 3 mg + NaCl 0,9% 500 cc,
diboluskan dulu sebanyak 40 cc,
kemudian drip dengan kecepatan 40 cc/ menit.
Octreotide (Sandostatin®)
Dosis: bolus 50-100 mcg, kemudian 25-50 microgram/jam utk 5 hari
1 ampulnya 500 mcg
2 ampul 500 mcg + NaCl 0,9% 36 cc
Diberikan 4 cc bolus IV (~100 mcg)
Sisa 32 cc SP kecepatan 1,5 cc/jam (~41,6 mg/jam) – habis 1 hari.
ATAU
1 ampul 500 mcg + NaCl 0,9% jadi 50 cc
Bolus dulu 10 cc, sisanya SP 4 cc/jam.

Ranitidine
Dosis: ~25 mg/jam
6 ampul ranitidine (jadi 300 mg) dalam 50 cc D5% atau NaCl 0,9%
SP dengan kecepatan 2,1 cc/jam – habis 1 hari.

Omeprazole
Dosis: 8 mg/jam
Loading dose 80 mg bolus IV
Dilanjutkan 80 mg (2 vial) dalam 50 cc NaCl 0,9%
Dengan kecepatan 5 cc/jam (8 mg/jam).
Algoritma NAFLD
Sirosis Hepatis
 Algoritma GERD
gejala alarm
• disfagia progresif
• odinofagia
• penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
• anemia awitan baru
• hematemesis dan/atau melena
• riwayat keluarga dengan keganasan lambung dan/atau esofagus
• penggunaan OAINS kronik
• usia lebih dari 40 tahun di daerah prevalensi kanker lambung tinggi
• tidak berespons terhadap terapi empirik dengan PPI 2x/sehari
Regimen H.pylori

IBD
 IBS

Kriteria Manning, Roma III, Roma IV utk IBS

Rome III
Recurrent abdominal pain or discomfort at least 3
days/month in the last 3 months associated with
two or more of the following:
• Improvement with defecation
• Onset associated with a change in
frequency of stool
• Onset associated with a change in form
(appearance) of stool
aCriterion fulfilled for the last 3 months with symptom
onset at least 6 months prior to diagnosis.
Rome IV
Recurrent abdominal pain, on average, at least 1
day/week in the last 3 months, associated with
two or more of the following criteria:
• Related to defecation
• Associated with a change in frequency of
stool
• Associated with a change in form
(appearance) of stool.
cCriteriafulfilled for the last 3 months with symptom
onset at least 6 months before diagnosis.
Colonoscopy
Indikasi 1. Diare kronis
2. Konstipasi berulang
3. Hematoschezia
4. Penebalan dinding colon yang terdeteksi dengan
imaging
5. Chron disease, colitis (penyakit radang usus)
6. Evaluasi adanya keganasan colorectal serta follow
up pasca pengangkatan tumor colorectal
7. polipektomi
Kontra 1. infark jantung
indikasi 2. kehamilan trimester pertama
3. divertikulosis akut (peritonitis nyeri, akut abdomen)
4. kolitis ulseratif, colitis sistemik, Crohn disease
5. aneurisma aorta, abdominal/aneurisma iliakal
6. penyakit anal/perianal akut

Esofagogastroduodenoscopy
Indikasi 1. dispepsia dengan alarm symptom:
Diagnostic a. disfagia progresif,
b. odinofagia,
c. ↓ BB yang tidak diketahui sebabnya,
d. anemia awitan baru,
e. hematemesis dan/atau melena,
f. riwayat keluarga keganasan lambung dan/atau
esofagus,
g. penggunaan OAINS kronik,
h. usia > 40 tahun di daerah prevalensi kanker
lambung tinggi
i. tidak respons dengan PPI 2x/sehari.
2. GERD yang persisten
3. Perdarahan saluran cerna bagian atas
4. Screening px resiko tinggi malignancy
5. Curiga hipertensi nportal
Indikasi 1. Variceal banding dan skleroterapi varices
Thera- 2. Pengambilan benda asing
peutic 3. Strictur dilatation
4. Penanganan akalasia esofagus (misal
pemasangan balloon dilatation)
5. Pengambilan tumor (misal polipektomi)
Kontra 1. Kontra indikasi absolut
indikasi • Pasien menolak
• Perdarahan masif sehingga mengganggu
visualisasi
• Pasien syok
• Acute myocard infark
• Peritonitis
• Pasien dengan severe cardiorespiratory
disease
• Fulminant colitis (untuk colonoscopy)
• Pasien dengan terminal state
2. Kontra indikasi relatif
• Pasien tidak kooperatif
• Caridac aritmia/recent ischemic myocard
• Mengkonsumsi antikoagulan (untuk pasien
yang akan dilakukan papilektomi)
• Pasien dengan parameter koagulasi yang
abnormal/severe coagulopathy (INR >2.5 atau
trombosit <20.000)
Alat dan Bahan

Biopsi FNAB (mendapatkan sel, pada kasus Nodul Hepar)

Jarum chiba no.18 No.I
Lidocain no V
Spuit cc no 10 No.II
Handscoen steril no.7,5 No.I
Betadine no.I
Kasa steril no I
Threeway no.I
Extension no.I
Inf metronidazole No.I
Inf ciprofloxacin No.I

Biopsi CORE (mendapatkan jaringan, pada kasus Hepatitis

atau Chronic Liver Disease)
Jarum SURE CUT No.I (PROTOKOL DULU)
Lidocain no V
Spuit cc no 10 No.II
Handscoen steril no.7,5 No.I
Betadine no.I
Kasa steril no I
Threeway no.I
Extension no.I
Inf metronidazole No.I
Inf ciprofloxacin No.I
Parasintesis
Abbocath no 14
Infus set no 1
Urine bag no.III
Spuit cc 10 no II
Handscoen steril no.7,5 no I
Betadine no I
Kasa steril no I
Infus albumin 25% 100cc (protokol)

EGD
Hb min 8, AT >50.000
Puasa minimal 6 jam
EKG 24 jam sebelum tindakan. Bila ada kelainan jantung
konsul jantung
Bila indikasi GA, konsul anestesi
Non variceal :
Helicotec No.I

Pro STE
Venol dinol No.VI atau
lipiodol No.I
Helicotec No.I
(konfirmasi sub gastri STE dengan apa, diprotokolkan)
Spuit cc 20 No.II
Infus RL No.II
Colonoscopy
Diet bubur atau makan cair 3 hari sebelum tindakan
EKG Co Jantung
19.00 Niflec (atau fleet phospoda atau castor oil)
21.00 dulcolax 2 tab
04.00 dulcolax 2 tab
05.00 lavament pagi dengan gliserin 30 cc + aquades

Bila menggunakan Niflec

1. Niflec dicampur dengan air mineral 1,5-2 liter
2. Jam 17.00 mulai berhenti makan, jam 18.00 mulai
minum niflex yang elah dicampur dengan air mineral
(dihabiskan dalam waktu 4-6 jam) tidak boleh sisa,
habis sebelum jam 24.00
3. Saat minum niflec, bila pasien tidak ada riwayat
penyakit gula darah tinggi boleh dicampur dengan air
gula, air sirup, teh manis, kecuali kopi dan susu
4. Setelah niflec habis wajib minum air putih yang
banyak atau dengan air gula, sirup (untuk mencegah
dehidrasi, badan tidak lemes)
5. Jam 05.00 mulai puasa total
6. Bila ada riwayat hipertensi dan jantung, obat diminum
pagi jam 06.00 menggunakan air putih seminimal
mungkin
 Mengetahui
Ka Divisi Gastroenterohepatologi

dr Triyanta Yuli Pramana, Sp.PD-KGEH, FINASIM