8 g Lpo?

z
6z9ł łf§,Ę!1 ł,rał
(orcFie ;;;;;;;*;#,#.iń:m,ń"ł,X"u?;,!3;{o^t-§99d|
podmiofupzeprcwadająceg<i'dó§JnH§i,lrn i' lO o ó i-ri i
-;,1 V_ C N
n.Ę"' "'i. dzaj batlaniaLekarskiąo
l

^ł'.ł
N ;l:'.T"il.*l
l
^z3 :;;;"'i;§':";"j*X]'oJoĘ^d,uo"v"ł*r"o*eikonń'tle*)

aUJL}'C7,Er{rE LEKAR§IilE §{R §Irl!:&")

wydane na podstawie skierowania na badania lekarskie z anial_taz.k_ł3
W wyniku badania lekarskiego i oceny narażeń występujących na stanowisku pracy, stosownie do
art. 43 pkt 2 i art. żż9§ 4 ustawy z rlnią)6 częrwca 1974r. - Kodeks pracy (Dz,U_ zża22 r.poz.
l510), orzeka się, że:

Pan(i) -_.--_-_ -..,.._

fY tlł f:,i /:ą ?rłut łę
nr pEsEL*+). ?^ą _ł P_ąc_rrl_.f_T"
zamieszkŃy(a)*"..b*E6akł**_źł_:łL-*_QłL_
(miejołość,ulicą u lokalu) m domu,

zarnrdniqny(-alprzyjmowany(-a)*) do pracy w - ^-Uar it_qe

t4 _aał! ?_(ćl'_*_.
(lrwa i adre proodawcy) / _

3ł - ofr JL?tr,,/ł
na stanowisku./stąng]&iskcbl§tanowisko/stasłłdska*)

TL_&gy_ł_a_§i9.tx.€*b__.__
. wobec braku plzeciwwskazań zdrowotnych jest zdolny(-a) do wykoqałania/podjęcia*) pracy na
określonym stanowisku (symbol 2l)1.

. wobec istnieiria przeciwwskaz^ń .drowot),ebi€§t -iezdel-J,(-9 de §ó,łooyrv^-;a/p,o,djęgią*1

pracy na okreŚlqn)m "ł",e*is|or (symbol 22)*l
,:

. wobec ishrięnia4rłzeciwwskazali zdrowoĘlch utaci@ia

dotychc,e so*ęi+lrteJrz,łni em (symbol 23)*).

8 l -Z0- ilOZ

d"r")-
-(*;jfi"ść,
Fouczenie: _

1. **) osoba badana lub pracodawca moźe w terminie 7 dni od dnia otrz_rT nania orzeczęńa
lekarskiego wnieśc odwołani e wraz z jego uzasadnieniem za poŚrednictw'em lekarza, który
jelwydał,to je.dnego z pqdmiotów odWołarvczfcd, którymi ą:
t;' wóiewoazt<ie osroatl medycyny pracy włŃciwe ze względu na miejsce świadczenia
pracy lub siedzibęjednostki organizacyjnej, w któĘjestzatrudniony pracownik;
2)' instltuty badawczi w dziedżńierńedyc}ny pracy lub llniwersyteckie Ceńtnrm
,

Meóycyny Morskiej i Tropikalnej w cdyni, w przy_padku orzeczenia lekarskiego

wydanego przezlekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy;
3) Clntrum Naukowe Medycyny Kolejowej, w przypadku orzeczeńa lekarskiego
wydanego przez Kolejowy ZalrJad Medycyny Pracy;
4) ńdmioł leczrricze utworzone i W,maczone przez Ministra Obrony Narodorvej.
ż. Orzeczenie lekarskie wydane w trybie odwołania jest ostatecane,
3. orzeczenie lekarskie jest ,,lrydarvane §r dwóch egzemplarzach, z których
jedcn
otrzymuje osoba badana, a drugi pracodawca.

Symbole rodzaju orz,ęczęnia,.

2i - wobec braku przeciwwskazań zdrowotnych zdolny do wykonywania pracy na wskazanym
(dotychczasorłym) stanowisku pracy
Ż2 _-wobec przeciwwskazań zdrowotnych niezdolny do wykonywania pracy na wska?Any-m
(dotychczasowym) stanowisku pracy
Ż3 - wobec prziciwwskazań zdrowotnych utracił zdolnośćdo ul,konyu'ania dory-chczasow'ej
pracy

Objaśńenia:
'l Niepotlzebne skreślic.
"} W pr4padku osoby nieposiadającej numeru PESEL - seńą numer i aazwa dokumentu
potrvierdzającego toźsamoŚĆ.
*) śkreślićw przypadku orzęczenia lekarskiego wydanego w Ębie odwoławczym.