Please choose your language: IP_o_lls_h

Komisja Administracyjna ds.

Koordynacji Systemów
Zabezpleczet)la
Społecznego

Szczegółowy formularz opinii lekarskiej

Rozporządzenie.(WE) nr 987109, art.87

1. Informacje dotyczące osoby badanej

i.I Osobisty numer identyfikacyjn L 8_40""_1 03_1 ·4 5 2 1

1.2 Nazwlską(nazwiska) I-- f

-- -------- .,,:-"' "' S-:= E"":i"' i =:
1.3 in\lę (imlona)'--1 .._. _PP_M ' _'._iŃ_IKllJ

1.4 Data llrodzenialo_,_·.0_1_.i_9 841

Data zgonu
Pleć -
()Mężczyzna@ Kobieta

2.• Informacje. ogólne

2,1 Informacje dotyczące lekarza przeprowadzającego badanie

2.1.1 Nazwisko(-al I M_alk_i_ew_i-c I

2. f,2 Imię (imiona)I :· 11 ri
2,l;3 Adres
:===============::;:;:;;:::;;:;::.;);«
:=::================== Gó.rab
2.13.1 Ulical Syglet)ińikle b'fat

2.1.3.2 Miejścowoś Jelenia

.2.1.3.3 Kod pocztowyJ s_S-_5_so I

·• ·
2.1.3.4 Region
:=::==================
2.1.3.5 Państwo' ------ ---------P_o_ls k•I
2.1.4
Czy.badaJącyjest lekarzem leczącym? @Nie
2.1.5
Specjalność lekarza przeprowadzające o
badam.
2.1.6
)ekarz· ·rzeczni;I,..
Nr telefonu lekarza
1., ,.. ,r. t
2.1.7
Adres e-mall lekarza
''

Page 1 o/)2
Detailed Medical Report
;lJ2 Raportsporżądzono na po stawie

2:1.f Badania bezpośredniegow dniu

2:2.2 Dokumentacji medycznej
'.

• l

2.3 Kwalifikacje.zawodowe.i zatrµdnlenie

2.3.1Rodzaj ostatnio oraz wcześniej wykci"nywaneforacy według oświadczenia osob,y badanej(w
miarę moiliwoścl podać najdłuższe okresy) · -

2.3.2 Wykśżt fcen!e/Szkolenla

(. Tak
C Nfe
- Nlewiadomo

2.3'.4 Orzeczenie o niezdolności do pr_acy od

2.3.5 Zakończenie, pracyw dniu

2.3;6 Powód rozwiązani• stosunku

: ::::==::::============n=ad=a=lz=at=ru=dn=la=n=al
prac yj
Detalled Medlcal Report Page 2-of .12
 3. Historia choroby badanej osoby i dane o aktualnym stanie zdrowia

3,1 Choroba powodująca ograniczenie zdolności do pracy

tączedo ICD-10

3.2 Historia choroby

1

3:2.J Aktualne Obecne·skargi. na niechęć do wychodzenia z domu, unika ludzi, nie lubi ludzi.
dolegl!;vośd najlepiej czuje siew domu, pr yjmuje leki 1 tabletkę rano ( apbserta) I wieczorem
Trltlco praktycznieterapla nie modyfikowana , poza rezygnacją z jednego leku
mieszka sama, prowadzi swoje gospodarstwo domowe samodzielnie, wychodzi
co najmniej 4 razy dziennie z psem, bk3 godziny dziennie uczy sle języka
hiszpańskiego utrzymuje kontakty z rodzicami i z 2 koleżankami
Zadbana.,

3.22 Lekarze, którzy :df.Boguslaw Zasęp,a psychiatra

obecnie leczą badaną
019!:>.ę,. jpecjalizacje)
.:, :J

3.2.3 Aktualnie przyjmuje obecnie Trltlcco 150 1

przyjmowane lekt(naZWy xdz. Aposerta 1xdz
generyczne I dawko\
Nanle)

i. .1 _;.

3.2:4Przebyte choroby/ · WlO- appendektomia l -d ·?'tf':f

operacje ·:: ;.·
.. '
,r

3:25 Datamtatnlego badania specjalistyczneg 1 0_7_.0_6:_2_02_3_,rl

Detailed Medical Report Page3of12

jl.
d
 0 Nie
0 Tak
@ Brak Informacji

33.2 Czy upośledzenfe funkcji organizmu było/Jest 0 Nie

następstwem choroby zawodowe].?
O•Tak
$ Brak Informacji

.• \••' :
..- 3;-
Detalled Medicaf Report Page4of12"
 4. Czynności i. prace wykonywane przez badaną osobę

Podstawowe codzienne.czynności (AOL) Inne codzienne czynności

•Wstawanie/ Kładzenie się do łóżka/ Sen w • Prace domowe
ciągu dnia • Zażywanle·przeplsanych lekarstw
• Kąpiel I branie prysznica , Gospo·darowanle pieniędzmi
• Ubieranie się
• Zakupy
• Samodzielne przyjmowanie pokarmów • Przygotowywanie posiłków . ..,
Uedzenle) • Korzystanie z telefonu i Innych form komunlkowatj!
• Poruszanie się (przemieszczaniesię z jednego {.j się .,u11
miejsca!' drugie przy wykonywaniu • Korzystanie z technologii (internet, telewizja) ""- ']:
czynności) • Korz}'stanie z transportu publicznego "'j'
• Higiena osobista I dbanie o wygląd • Uprawianie hobby - -I!
• Higiena przy korzystaniu z toalety l

i
4.1.1Proszępodać
harmonogram Poijgawowe.codzlenne czynności (AOL)·
codziennych czynności • Wstawanie://'S'en
wykonywanych przez w ciągu c:lnia
badaną osobęw domu • Kąpiel I branlecprysznlca
I w pracy z • Ubieranie się
wykorzystaniem • Samodzielne przyjmowanie pokarmów
podanych powyżej Oedzenle} plus kawa
przykładów -wychodzi z psem ok 4 razy dzlennie
, naukia hiszpańskiego ok 2-3 godziny
• Poruszanie się (przemieszczanie się z
jednego miejsca na drugie przy
wyl<onywanlu·czynnoścl}
• Higiena osobista I dbanie o wygląd
• Higiena przykorzystaniuztoalety
Inne codzienne czynności
r: ·: i
• Prace·domowe
• Zażywanie przepisanych lekarstw
.n ·-·.,.
, Gospodarowanie pieniędzmi
• Zakupy
• Przygotowywanie posiłków
• Korzystanie z telefonu i innych form
komunikowania się
• Korzystanie z technologii (internet, telewizja)
, Korzystanie z.transportu publicznego.sporadycznie
• Uprawianie hobby jw.

4.1.2Czy zmiana w wykonywaniu codziennych

czynności spowodowana jest upośledzeniem funkcji C-Tak
organlzmu7 (o; Nie

Detalled Medlcal Report Page5of12

 4,2 Stała lub długotrwała
opieka
QTak
4.2.1 C-q badana osoba wymąga
stałeJlub długotrwale) opieki Innych @Nie
osób? O Nie wiadomo

4,3,Czy nastąpiła utrata sprawności w zakresie następujących funkcji'(ograniczenia

czasowe w ich wykonywaniu)
4..3,,i,;, Podstawowe funkcje.ruchowe

i'.f..;, 4.3.1.1 Siedzenie {!i Nie 0Tak o Niewiaclomo

4.3.1 ,2 Stanie, @Nie O Tak o Nie'wiadon\o

4.3.1.3 Chodzenie €; Iii1e QTak o Nie wiadomo -

4.3.1.4 Klękanie/czołganie się,się/ C Nie Q Tak
kucanie.
® Nie w[adonio

4.3.2 Plecy
4.3.2.1 Praca w pozycji pochylonej (!;•Nie QTak C Nie wiadomo

4.3)22'Gzęstli''sćhylaniesię lub skręcanie @Nie .QTak O Nie.wiadomo

,,S.11 -::•· :::i ..:• tułowia
4.331lamfona
ł·),5,•
•t
. ·

Wyciąganie ramion @Nie QTak O Nie wiadomo

Unoszenie @Nie OTak O Niewiadoma·

ramion

4.3.4 Dionie

Używanie rąk, polugiwanie się palcami ® Nie 0 Tak O Nie wiado.mo

rąk
Wykonywanie ruchów precyzyjnych (i'; Nie ,C, Tak O Nie wiadomo

Wykonywanie powtarzalnych ruchów

(!'; Nie, 0 Tak O Nie wiadomo
Używanie slitrąk
0 Tak O Nfe
wiadomo
.' ._,l
Ręka dominująca (' Lewa (!:, Prawa O Brak Informacji~, _.
Detalled Medical Report Page6of12
 5. Główne ustalenia dotyczące funkcji i budowy ciała oraz stanu
psychiczne,,g...,o,.._k
•.. .•.
,
---,, l
., 5.1·stan .ogólny '
,. - L '·":,, j
5.1.1 Wzrost ..... cm 164.

5.1.2Masa....,kg
================75'
5.1.3 Wskaźnik masy ciała (BMl)LI
·' 2_7_.a_a5_1_s_·n_s_s_45_9_2 sl

5.2 Zabur.zenia .lub utrata sprawności

Widzenie @ Nie
C Tak
Ostrci ć wzroku do bliży (" Nie
(o Tak
Oko 00 Lewe O
Inne problemy z C Nie
Prawe - - ·-~-1:
' ,, '
C Tak '
wid2enlem (' Nie, (!: Nie wlado ó•t.:

Ostrolćwzroku @ Nie C Tak

'-
Słuch C Tak
Zmiany.organiczneutrudniające.komunikowanie się ® Nie· C Tak
Zaburzenia psychid:ne utrudniające korńunlkówanle (o', Nie c:, Tak
się
Ruchy (sita I napięcie) (' Nie o Tak
Chód (i' Nie (' Tak
Zmiana pozycji (o Nie C: Tak
Napięcie mięśniowe (tonus) (o Nie (" Tak

Sita @ Nie C Tak

mięśni. Co: Nie
C Tak
Odruchy
,S Uwagi dodatkowe
p

Detalled
Medlcal Report
 C
I
I0 rt-J

Page7of12
 . 5.3 Stan psychiczny - opisz upośledzenie sprawności organizmu w następującym:.
j.zakres1e
I I • , .,
·
,!-, ;,r
1
:_ t,:::- •; •,:f•< 'H 1
1.f łt
: m iJ, i·...
· Please speclfy the lmpalrment In the followlng
areas:

® Nie O Tak
Choroba psychiczna

® Nie .Q Tak
Znaczące zaburzenia·osobowoścl

® Nie 0 Tak
Trudności w uczeniu się(\\.\ uzasadnionych
przypadkach podać
® Nie () Tak
IQ) Nadużywanie alkoholu lub Innych
substancji 0
® Nie Tak

Zmiany chorobowe lub pourazowe mózgu

::,.r :· ,. Zaburzenia pamięci

l .;,,. I· , ir, .@ Nie Q Tak.
i i;a:111 ;,r i·

:+:.-·· ,,.' Zaburzenia koncentracji'

1

1fl /IJl1E;i;* urzenla psychiczne, poznaw e !

Ub ·@ Nie :(;;Tak
·'··· • Intelektualne.

Uwagi dodatkowe

5.4 Badania dodatkowe

.i
l
1 ,. i:
t,r'.J' .. ' ;"' ·Spirometria
('-Nie O Tak-·zob. załącznik
EKG (spoczynkowe/ wysilkoWe)
G (' Tak-zob. załącznik
USG metodą Dopplera
Nie C· Tak,- zob.
USG ONie załącznik (' Tak - zob.
Badanie rentgenowskle C: Nie załącznik C Tak-
MRI I inne badania obrazowe , Nie zob.załącznik
Wyniki badań laborator)ijn)ich QNle C Tak-zob.załącznik
• QNle {:·, Tak - zcib.'załącznik
Pc,\i.!IJ.lar narząc!u ruchu (metoda odniesienia do
pozycji 'O') O Tak-zob.załącznik I
-,
,.,1

lnnefadarila @Nie O Tak- zob. załącznik

Detalled Medlcal Report Page 8 of 12
 6. Wnioski dotyczące stanu zdrowia osoby
badanej

6.1 Przebieg choroby w.dnhi 06.0.4:2021 r ( ponad,2 lata temu l przebyła napad rabunkowr 1
zamaskowany mężczyzna ,,giozil nożem , zażąda! pieniędzy, próbował otworzyś.
kasę nożem ,ale: przyjechała pollcja J uciekł, poilcje wezwała personel pozósta!y ;"rf'·
od tamtej pory leczy psychiatrycznie.z poprawą, 0
'

by modyfikowane leczenie. Qbechle deklarowane Jęki przed wyc:hodzen[em z

dorhu, spotka"nlehJ z h..idźrńi hiE!okre lone '
deklarowane Inna farmakóterap)a przez.badaną niż wpisana y, o,plnll lekarza psychiatry.

6.2 Opis Kontakt logkzny zachowany, tok myślenia zwarty bez cech rokojarzenia ,ońentacja
naruszenia pełna, świadomość.jasna, deklaratywna, nastrój obojętny, dostosowana, lęku
nie. ujawnia, napęd bez cech Istotnego obniżenia , krytycyzm zachowany,
deklarowane zaburzenia o łagodnym charakterze, nie powodujące Istotnego
graniczenia zdolności do pracy
dostosowana, bez cech istotnych deficytów poznawczych .

"'''

6.3 W porównaniu z O Poprawa

poprzednim badaniem
Ć) Pogorszenie
·o, Bez żiTiiah:
O Nie da się
ustallć

6A Data poprzedniego

.'
"

Detalled Medlcal Report

 ,,,

'{. Wnioski dotyczące zdolności do pracy

7.,i.'Zdofn·ośćdo pracy
-
Badana osoba może. nadal systematycznie O Praca ciężka
wykonywać następujące rodzaje pracy (podać
Jak najwięcej opcji) O Praca rednlo ciężka
O Praca lekka
O Z wyłączeniem prac fizycznych
, O Prace wymienione.poniżej
O Żadna·praca
Badana osobajestzdolha do pracy w 0 Nie
warunkach dostosowanych do upośledzenia
funkcji 0 Tak
., .organizmu .,
·•-- 1 ..

1:2 Czy badana osoba może pracować w narażeniu na podane nlżejczynnlkl?

""f J:.i t ,
-", -· ,jf „1 '

--f• " _'1''• ',;;ii'"'?

• .,-> • ,:.-h,,,_ -,P-tti- """''' ..,-.. w. ,d,,._';$i/l!\ •;,
\f /'1:i;;S'Nie·alaiwszf,itl<lbn;
Nagłe zmiany temperatury
Stalą wysokawilgotność ( > 90
QTak· o Nie

%) Stala niska wilgotność ( < 35

C Tak o Nie
O Tak C Nie
o/o)
Stale zmiany kl!matu o Tak o Nie

Mokre środowisko Q Tak C Nie

Wilgoć () Tak C Nie

r.:, Wysokie 0 Tak o Nie

r:·-r. temperatury Niskie O Tak o Nie
.:..,;
.
: .:
temperatury Q Ta.k o Nie• j
.,l,
Halas 0 Tak o 'Nie
Oym1cgazyiąpary
7.2 (:;: J .. i:
'J','l Częste schylanie się, podnoszenie,
n.osz.enle 0 Tak o Nie
., · przedmiotów
7
Wchodzenie. na rusztowania, drabiny lub schody 0 Tak o Nie
C:::, Tak G Nie
Niebezpieczeństwo upadku
Praca zmianowa
('· Tak o Nie

Praca
O'Tak o Nie
(', Tak C Nie
na•nocnej.zmlanle Zmiany ciśnienia
atmosferycznego (samolot)

Uwagi. dodatkowe zdolna do pracy zgodnie z poziomem posiadanych kwalifikacji

I wykształceniem
Detalled Medical Report Page 10 002
7,3 Czy osoba badana może wykonywać pracę

Głównie w pomieszczeniu ,C Tak

C Nie
Z częstą zmianą pozycji (' Nie C Tak

ciała (' Dużą (' Niewielką

Pod presją
('· średnią (' Bez

(' Nie presji ('·

Be.zspęcjalny h wymagń odnośnie widzenia Tak (',Tak
() Nie
Bez specjalnych.wymagań odnośnie słuchu (' Tak
C' Nie
Bez specjalnych wymagań od_nośnie posługiwania się (' Nie (' Tak
rękami
C Nie C;Tak
Przy monitorze
Tylko ze wsparciem li)nej osoby

W narazenlu na su.bstanc]e uczulające lub alerg,eny,óraz przy ,.. .

.wyborze opcji nle powinno być pole tekstowe do wpisania \J Nie 0 Tak
rodza/u substancJf uczulających I alergenów?
Zdolność do obecnej a bo.ostatnio·-· · · · C Nie jestwstanie.pracować
wykonywanej pracy: ,Badana osoba Jest wstanie . ·
regularnie pracowaćw·następującym wymiarze O Do2 godzin
czasu w ciągu dnia roboczego w tygodniu (' Do 4 godzin
roboczym (maksymalny wymiar czasu pracy)
C Do6godzln
(' Dos godzin
C W Innym wymiarze ''"'"'l
'j
czasu
Zdolność do'innych ewentualnych prac /- C Nie jest w stanie pracov,ać
zajęć: Badana osoba jest.W stanfe,regUlarnie
pracowa·ć w następującym wymiarze czasu w C Do 2godzin
ciągu dnia roboczego wtygodniu roboczym O !Jo 4 godzin
(maksymalny wymiar czasu) ,, Do 6 godzin
(' Do 8 godzin
(' W Innym.wymiarze czasu

7.4Podaj
Czy badana osoba jest zdolna;
przejść co najmniej 500 m w czasie do 20 minut cztery-razy
d_zi_en_nle? O Nie ® Tak I,

korzystać z transportu publicznego w godzinach.szczytu?

0 Nie 0 Tak
js_a_m_o_c_h_od_e_m_:U_a_ko_p:...a_s_a_że_r_l
WJaki sposób badana o_soba dotarła na badanie?
Czy badana osoba Jest.zdolna podróżować
sama?
I (', Nie
@ Tak

Czy badana osoba jesi-zdolna do podróżowania:

Samochodem
('• Nie @ Tak
Autobusem
0 r1e @ Tak
Podąglem
O.Nie @ Jak
Samolotem Tak
('· Nie
 Pagel'f9.f12
Detailed Medlcal Report (.

: .,ęr :
tr
l ;:\'li:

l
'·t
 7.5 Ocena zdolności do pracy

Zd.olnośc do pracy jest ograniczona od /z_d_o_ln_a_d_o_p_,_acy I

Zdolnośc do.pracy mozesię poprawićO Tak·

QNie
b Nie można stwierdzić

.PrzeWidywanyteimih popra4

•• ============
Zalecany termin następnego badania

8. Informacje końcowe

PodplslekarzaJ
Data /
k;
2_02_3_-0_6_·1 3'

LEKARZ ORZ!:!CZNiK
Maria Ma/kfswfcz

UwagaLPrzycisk' Zakończ i zamknlj.Raport:możebyć użyty tylko raz, k

Ąby ąi5isać nieukończoną opinię (do ór J.1.X.r,?s:isz· tęrminic późniejszym) zaznacz .Zapisz jako wersję roboczą".

.' .
A1 za o l::>t1 1
>ft
.
t'-tt„ V

Detalled Medical Report Page·12of12