誠斬会 昇段審査 申請書

Applicatton for Sdzan‐ kai Qualttcatott Test

オ以 下のII壁 1#戴″多必 ず認ス の事

受審段位 段

Test Rank dan

支熱名 1
氏名 :

3ranchi Nalmei
受審者
現 石段位 及び取 得 年 月 日 :
段 年 月

Current Rank & Date of Qualification Dan Year/IMth/Date

上記の段位の審査を申請致します
App:ying Qualiication Test fOr above dan
年 月 日
支部名
Year/Mth/Date
支部長 :

印
Branch Name Sigrature

The qualification test may be takon Seizan-kai Memberc Only

以 下麟1事 1務 濠認家 ″
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レ
△目

審査錯果 否

Result Passed Failed

段位審査委員
Quai面 cauOn Test commttee

*i5H Qualification TCst Fee

¥
納付印 納付印
us$ sulature

Eff:
Date: