CHAPITRE

9
Anesthésie de la femme
enceinte pour une chirurgie
non obstétricale
Philippe Dailland
(juin 2003)
Abréviations
AG : anesthésie générale
CAM : concentration alvéolaire minimale (tra- Sommaire
duction française du terme anglo-saxon
« MAC », acronyme de « Minimum INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Alveolar Concentration ») DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES MATERNELLES ET FŒTALES . . . . . 2
DUP : débit sanguin utéroplacentaire PRINCIPALES INDICATIONS CHIRURGICALES
PEP : pression expiratoire positive PENDANT LA GROSSESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
RCF : rythme cardiaque fœtal RISQUES OBSTÉTRICAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SA : semaine d’aménorrhée IMPLICATIONS CHIRURGICALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
SFA : souffrance fœtale aiguë IMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.

SSPI : salle de surveillance post-intervention- CONDUITE PRATIQUE DE L’ANESTHÉSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

nelle CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale 1

9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications

Introduction
La fréquence des interventions chirurgicales réalisées pendant la grossesse est telle que tout médecin anesthésiste est régulièrement
confronté à cette situation. Cette perspective, pour un praticien dont l’activité quotidienne se déroule hors d’une maternité, soulève inévitable-
ment pour lui des interrogations sinon des inquiétudes.
L’anesthésie de la femme enceinte ne présente pas de spécificité majeure. Néanmoins, elle requiert une bonne connaissance de la physio-
logie de la grossesse et des modifications anatomiques qu'elle entraîne afin de permettre une interprétation correcte des phénomènes
per-anesthésiques et, surtout, d’avoir une conduite thérapeutique appropriée. Par ailleurs, les risques fœtaux associés à la chirurgie et à
l’anesthésie doivent être sérieusement pris en compte et faire récuser toute chirurgie non urgente chez la femme enceinte, quel que soit le
terme.

Données épidémiologiques sance in utero dans le groupe des femmes opérées (Figure 1). Le
nombre de décès au cours de la première semaine de vie est égale-
maternelles et fœtales ment augmenté dans ce groupe (Figure 1). Duncan et coll. retrouvent
une corrélation entre le type d’anesthésie (Figure 2) et de chirurgie
La fréquence de 0,2 à 2 % des grossesses retrouvée dans la littéra- (Figure 3) sur l’incidence des avortements. L’anesthésie générale et la

© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
ture chez les patientes anesthésiées est très certainement sous- chirurgie gynécologique augmentent de façon significative le risque
estimée en raison du grand nombre de grossesses précoces mécon- d’avortement.
nues (plus de 40 % des interventions surviennent au cours du pre-
mier trimestre de la grossesse) [1].
Les risques encourus par la mère et l’enfant sont difficiles à évaluer
véritablement, mais ils ne peuvent pas être négligés. Deux études épi- 400
démiologiques apportent des éléments de réponse. La première Femmes enceintes opérées
350 Groupe contrôle
compare un groupe de 2 565 patientes ayant subi une chirurgie au
cours de leur grossesse à un groupe identique de femmes ayant 300
p < 0,5

mené une grossesse sans intervention [2]. Elle ne trouve pas de diffé- 250
rence significative quant à l’incidence des anomalies congénitales. 200
Toutefois, les auteurs soulignent la rareté de telles anomalies et esti-
150
ment qu’il faudrait des cohortes de plus de 17 000 femmes pour
pouvoir conclure. Par ailleurs, ce travail retrouve une augmentation 100
du risque de fausses couches chez les femmes opérées sous anes- 50
thésie générale au cours du premier et du deuxième trimestre, princi- 0
palement lors d’une chirurgie gynécologique.
Mort-nés

Décès à J7

Malformations

Poids < 1500 g

Poids < 2500 g

La deuxième étude compare le retentissement d’une intervention et

d’une anesthésie chez 5 405 femmes opérées parmi une population
de 720 000 grossesses (0,75 %) [3]. Les auteurs ne retrouvent pas de
différence significative en termes de malformations congénitales ni de
mort-nés. Par contre, ils observent une différence au niveau du poids ● Figure 1 Retentissement de l’anesthésie et de la chirurgie sur le fœtus
de naissance, conséquence d’une prématurité et d’un retard de crois- d’après Mazze et coll. [3]

2 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale

 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications 9

Fréquence et conséquences des actes

140
chirurgicaux réalisés pendant la grossesse
Femmes enceintes opérées • La fréquence de 0,2 à 2 % des grossesses retrouvées dans la lit-
120 Groupe contrôle
p < 0,5 térature chez les patientes anesthésiées est certainement
100 sous-estimée en raison du grand nombre de grossesses précoces
80
méconnues.
• Plus de 40 % des interventions surviennent au cours du premier
60 trimestre de la grossesse.
40 • Bien que difficiles à évaluer, les risques encourus par la mère et
l’enfant, en relation avec un acte chirurgical sous anesthésie, ne
20 doivent pas être négligés :
0 – certes, il n’y a pas de différence significative quant à l’incidence
Aucune
anesthésie

Anesthésie
générale

Rachianesthésie

Anesthésie
locorégionale
des anomalies congénitales ;
– mais on observe une augmentation du risque de fausses cou-
ches chez les femmes opérées sous anesthésie générale au cours
du premier et du deuxième trimestre, principalement lors d’une
chirurgie gynécologique.
• Il est donc indispensable de minimiser l’exposition de la mère à
la fois aux agents diagnostiques et thérapeutiques, principalement
● Figure 2 Incidence des avortements en fonction du type d’anesthésie pendant la phase d’organogenèse.
d’après Duncan et coll. [2]

Principales indications chirurgicales

70
pendant la grossesse
Femmes enceintes opérées La grande majorité des interventions chirurgicales en cours de
60 Groupe contrôle
grossesse se fait dans un contexte d’urgence. Le type d’intervention
p < 0,5

50
est variable selon le terme, dominé par les cœlioscopies au premier
40 trimestre et par la chirurgie abdominale au deuxième et troisième
trimestre (Tableau 1) [3].
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.

30
p < 0,5

20
URGENCES DIGESTIVES
10

0 ■ Appendicite aiguë
Anesthésie
abdominale

Anesthésie
gynécologique

Autres
anesthésies

L’appendicite aiguë est la complication chirurgicale la plus fré-

● Figure 3 Incidence des avortements en fonction du type de chirurgie
d’après Duncan et coll. [2]
Ces deux études confirment que la chirurgie pratiquée en cours de
grossesse retentit à la fois sur le fœtus et sa mère. Il est donc indis-
pensable de minimiser l’exposition à la fois aux agents diagnostiques
et thérapeutiques, principalement pendant la phase d’organogenèse
et de se souvenir que le stress, ainsi que les variations hémodyna-
miques et respiratoires sont tout aussi préjudiciables, sinon davan-
tage pour le fœtus que l’anesthésie proprement dite ou le geste
chirurgical.
quente pendant la grossesse. Elle représente près d’un tiers des
urgences abdominales non traumatiques et se rencontre plus fré-
quemment au cours des deux derniers trimestres de la grossesse [4].
La prévalence est de 1 appendicite pour 1 000 à 2 000 grossesses et
sur 100 appendicectomies réalisées, il y en a une qui concerne une
femme enceinte [5, 6].
Au cours du premier trimestre de la grossesse, la symptomatologie
est assez peu modifiée et la cœlioscopie prend toute sa valeur aussi
bien pour le diagnostic que pour la réalisation de l’intervention.
Pendant le deuxième et le troisième trimestre, l’utérus devient un
organe abdominopelvien, ce qui modifie notablement les rapports
anatomiques et topographiques de l’appendice. De ce fait, la sympto-
matologie clinique devient plus trompeuse : la douleur est souvent
plus diffuse, les nausées et les vomissements ne constituent pas des
signes particulièrement évocateurs, l’anorexie et la fièvre ne sont pas
des signes fiables et les signes urinaires peuvent faire penser à une
pyélonéphrite.

Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale 3

9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications

● Tableau 1 Répartition en pourcentage des interventions chirurgicales en cours de grossesse (d’après [3])

Type de chirurgie 1er trimestre 2e trimestre 3e trimestre Total

Abdominale 19,9 30,1 22,6 24,6
Pelvienne 10,6 23,3 24,3 18,6
Laparoscopique 34,1 1,5 5,6 16,1
Orthopédique 8,9 9,3 13,7 10,3
Endoscopique 3,6 11,0 8,6 7,5
Neurochirurgicale 6,7 5,4 5,6 6,0
ORL 7,6 6,4 9,5 7,8
Thoracique 0,7 0,8 0,6 0,7
Surface 3,8 3,2 4,1 3,7
Diverse 4,0 4,2 5,5 4,6

■ Cholécystite aiguë distension des voies urinaires et en particulier à la migration d’une

La cholécystite aiguë est d’origine lithiasique dans 90 % des cas.
Les œstrogènes sont responsables d’une augmentation de la satura-
tion biliaire en cholestérol et la progestérone diminue la motricité
vésiculaire aboutissant à un risque élevé de formation de calculs.
L’incidence de cette pathologie augmente au cours de la grossesse,
représentant 8 % au premier trimestre, 26 % au deuxième et 66 % au
troisième trimestre [7]. La symptomatologie est très souvent bâtarde
et seule l’échographie permet de confirmer le diagnostic en montrant
une vésicule distendue à parois épaisses.
■ Occlusion intestinale
L’occlusion intestinale est la troisième cause digestive de laparoto-
mie au cours de la grossesse. Elle survient plus fréquemment vers le
cinquième mois puis en fin de grossesse, voire après l’accouchement.
Le refoulement des anses intestinales et du côlon par l’utérus gravide,
lithiase dans une voie urinaire dilatée. Elle survient dans 40 à 70 %
des cas au troisième trimestre de la grossesse [11] et sa localisation
est plus souvent droite que gauche. Son diagnostic est souvent diffi-
cile car elle peut prendre l’aspect d’une appendicite ou d’une pyélo-
néphrite. L’examen cytobactériologique des urines, l’échographie
rénale et urétérale permettent habituellement de confirmer le dia-
gnostic [10, 12]. Une urographie intraveineuse sans compression, en
réduisant le nombre des clichés à trois, n’est nécessaire qu’en cas de
doute diagnostique, d’échec thérapeutique, de surinfection ou pour
poser éventuellement l’indication d’un geste chirurgical.
La grossesse contre-indique la lithotripsie extracorporelle, mais les
sondes urétérales en double J peuvent être mises en place, ce qui
permet d’attendre que l’accouchement ait eu lieu pour réaliser le
geste thérapeutique [10].

surtout chez des patientes ayant des antécédents d’intervention
abdominale, favorise les occlusions sur bride ou les volvulus. La
symptomatologie classique de l’occlusion est présente mais est plus
difficile à apprécier sur ce terrain [8, 9].
■ Autres urgences digestives
D’autres causes se rencontrent plus rarement mais doivent être
connues :
– le syndrome d’Ogilvie [9] ;
– les ulcères gastro-intestinaux et les perforations ;
– les ruptures spontanées du foie et de la rate ;
– les pancréatites surviennent le plus souvent en fin de grossesse et
sont associées à une très forte mortalité maternelle. On retrouve
généralement un facteur favorisant (hyperlipémie, intoxication
alcoolique, traitement diurétique, lithiase biliaire).
Enfin, l’indication de césarienne peut être portée au cours d’une
laparotomie, notamment devant une complication septique (périto-
nite), en cas de souffrance fœtale aiguë ou si l’utérus gêne le geste
chirurgical.
URGENCES UROLOGIQUES
La colique néphrétique est observée avec une fréquence de
l’ordre de 1/500 [10] pendant la grossesse. Elle est favorisée par la
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URGENCES GYNÉCOLOGIQUES
La torsion de kyste ovarien domine la pathologie gynécologique
de la grossesse. Elle s’observe habituellement en début de grossesse
car la plupart des kystes se font aux dépens du corps jaune. Le dia-
gnostic différentiel se pose avec :
– une grossesse extra-utérine en cas de rupture hémorragique du
kyste ;
– la nécrobiose d’un fibrome utérin ou sa torsion si le kyste est
pédiculé.
Le traitement est chirurgical et consiste en une kystectomie, parfois
même une annexectomie.
URGENCES TRAUMATIQUES
Les complications traumatiques au cours de la grossesse sont
extrêmement variées car la femme est soumise aux mêmes risques,
qu’elle soit ou non enceinte. On considère que 6 à 7 % des femmes
subissent un traumatisme au cours de la grossesse [13].
■ Traumatismes
Les traumatismes sont principalement liés aux accidents de la cir-
culation (42 %), suivis par les chutes (34 %), les chocs directs sur
l’abdomen (18 %) et, plus rarement, les plaies pénétrantes [14, 15]. Ils

4 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale

 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
représentent la première cause non obstétricale de mortalité mater-
nelle (taux de mortalité de 30 pour 100 000 grossesses) [15]. Le choc
hémorragique et les traumatismes crâniens sont les deux causes
principales de décès. Cependant, ce pronostic sombre ne semble pas
différent de celui observé chez les femmes non enceintes.
La mort fœtale survient beaucoup plus fréquemment au cours des
traumatismes mettant en jeu le pronostic vital de la mère (41 % con-
tre 1,6 %), la mort maternelle s’accompagnant de la mort du fœtus
[14]. En l’absence de mort maternelle, le décès du fœtus survient dans
6 % des cas : la cause de la mort fœtale est le plus souvent en rapport
avec un décollement placentaire [13, 14]. Les traumatismes directs du
fœtus sont rares.
Le risque d’hémorragie fœtomaternelle est 4 à 5 fois plus fréquent
après un traumatisme [16]. Son diagnostic repose sur le test de
Kleihauer (prélèvement de 5 mL de sang veineux maternel pour un
examen cytochimique permettant de colorer électivement les héma-
ties fœtales et de les comparer aux hématies adultes) et il nécessite
une prévention de l’iso-immunisation rhésus par l’injection de gam-
maglobulines anti-D dans les 72 heures suivant le traumatisme.
Dans l’équipe prenant en charge une femme enceinte traumatisée,
il doit y avoir un obstétricien. La réanimation maternelle est la priorité
absolue ; il faut insister tout particulièrement sur l’importance de la
ventilation et de l’oxygénation ainsi que sur le contrôle des hémorra-
gies et du maintien de la volémie. Une fois l’état de la mère stabilisé,
l’évaluation des lésions se fait de la même façon que pour une femme
non enceinte. Les examens radiologiques sont réalisés en fonction
des besoins : les risques fœtaux liés à l’irradiation sont faibles si la
dose ne dépasse pas 10 rads et que l’on se situe au-delà de la
dixième semaine d’aménorrhée (SA) (un cliché de l’abdomen sans
préparation délivre environ 1 rad au fœtus). Les radiographies des
membres et du thorax sont réalisées avec une protection abdomino-
pelvienne.
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
■ Brûlures
Les brûlures constituent un traumatisme tout à fait particulier
pendant la grossesse. Elles sont rares et leur fréquence n’est pas aug-
mentée du fait de la grossesse. L’attitude thérapeutique et l’évolution
dépendent de la surface brûlée et de l’âge gestationnel [17]. Le pro-
nostic des brûlures étendues est sombre avec une mortalité mater-
nelle globale de 25 % et une mortalité fœtale de 39 % [17, 18]. Au
premier trimestre, la survie et la poursuite de la grossesse ne sem-
blent pas compromises, même pour des surfaces brûlées supérieures
à 50 %. Aux deuxième et troisième trimestres, une surface brûlée
supérieure à 50 % impose l’accouchement ou la césarienne, faute de
quoi la mort maternelle est quasi-inéluctable [17]. Si la surface atteinte
est inférieure à 40 %, la poursuite de la grossesse est envisageable, en
association avec une tocolyse.
URGENCES CARDIAQUES
Les décompensations de cardiopathies rhumatismales ou, le plus
souvent, congénitales ne sont pas rares au cours de la grossesse (1 à
3 %). Ce risque est majoré par l’hypervolémie et l’augmentation du
débit cardiaque qui accompagnent la grossesse. L’échec du traite-
ment médical peut conduire à poser l’indication d’une correction
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
chirurgicale de la cardiopathie. Il s’agit néanmoins d’une éventualité
rare, qui représente moins de 8 % des actes de chirurgie non obsté-
tricale réalisés en cours de grossesse [3]. La chirurgie valvulaire cons-
titue plus de 90 % des indications ; elle consiste surtout en des
commissurotomies mitrales à cœur fermé (81 %), suivies par la fer-
meture de défects septaux, atriaux ou ventriculaires (5 %) [19].
Le pronostic de ce type de chirurgie est lourd : la mortalité mater-
nelle est d’environ 15 % et la mortalité fœtale de 10 %. Pour le fœtus,
l’état maternel apparaît comme le facteur déterminant essentiel du
pronostic. Néanmoins, la réalisation d’une circulation extracorporelle
semble représenter, par elle-même, un facteur d’aggravation du pro-
nostic fœtal.
URGENCES NEUROCHIRURGICALES
Rares, les urgences neurochirurgicales ne représentent que 6 %
des actes de chirurgie non obstétricale [3]. Elles sont dominées par le
traitement d’hémorragies sous-arachnoïdiennes suivies par celui de
tumeurs cérébrales.
L’hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d’anévrysme arté-
riel ou de malformation artérioveineuse complique 1 à 4 grossesses
sur 10 000 [20] ce qui ne traduit pas une augmentation du risque de
rupture par la grossesse. Par contre, cette dernière aggrave la symp-
tomatologie des tumeurs cérébrales sans en augmenter l’incidence, à
l’exception des choriocarcinomes. Le pronostic global de ces affec-
tions est médiocre et la mortalité maternelle des hémorragies
sous-arachnoïdiennes est évaluée entre 5 et 24 % [20].
Bien qu’une hypotension artérielle maternelle prolongée doive être
évitée, la réalisation d’une hypotension contrôlée, rapidement réver-
sible, peut faciliter ce type de chirurgie pendant la grossesse [21].
Principaux gestes chirurgicaux réalisés
pendant la grossesse
• Le type d’intervention est variable selon le terme avec deux
dominantes :
– la cœlioscopie au premier trimestre ;
– la chirurgie abdominale (appendicectomie, cholécystectomie)
en fin de grossesse.
• Par ailleurs, le diagnostic des urgences abdominales est très
souvent difficile et retardé dans la deuxième partie de la grossesse.
Risques obstétricaux
La chirurgie non obstétricale chez la femme enceinte implique la
participation d’une équipe obstétricale et pédiatrique. L’âge de la
grossesse est l’un des points les plus importants à prendre en compte
dans la prise en charge. Le chirurgien, l’anesthésiste, l’obstétricien, le
réanimateur néonatologiste ou le pédiatre doivent planifier la chirur-
gie et anticiper ses répercussions sur la mère et sur le fœtus.
En dehors de l’urgence vitale maternelle, il ne semble pas raisonna-
ble d’entreprendre un acte chirurgical sur ce terrain si la structure
hospitalière ne possède pas sur place une maternité de niveau II au
moins et, de préférence, de niveau III. Dans le cas contraire, il faut
5
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
envisager un transfert vers une structure capable de prendre en
charge la mère et le fœtus dans l’éventualité où une extraction fœtale
deviendrait nécessaire.
SOUFFRANCE FŒTALE AIGUË
Toute intervention chirurgicale chez la femme enceinte expose au
risque de survenue d’une souffrance fœtale aiguë (SFA). Le dépistage
des signes de mauvaise tolérance du fœtus repose sur une sur-
veillance per-opératoire du rythme cardiaque fœtal (RCF) en sachant,
néanmoins, que celui-ci n’est véritablement interprétable qu’à partir
de la 26e SA. Avant ce terme, on peut retrouver sur le RCF des ano-
malies pouvant faire évoquer une SFA mais sans réalité clinique.
La SFA est la traduction clinique de l’hypoxie fœtale. Les paramè-
tres maternels contrôlant l’oxygénation fœtale sont la PaO2, la capa-
cité de transport de l’oxygène (contenu en O2 ), l’affinité de
l’hémoglobine pour l’oxygène et, enfin, le débit de perfusion utéro-
placentaire. Le monitorage per-opératoire de la femme enceinte doit
donc permettre le dépistage chez la mère d’une hypoxémie (satura-
tion artérielle), d’une hypotension artérielle et de variations éven-
tuelles de la PaCO2, reflétées par la pression alvéolaire en CO2 de fin
d’expiration (PETCO2) sur la capnographie. Ce sont ces événements
maternels qui doivent être redoutés car ce sont eux, et non le type
d’agent anesthésique utilisé, qui sont à l’origine des complications
fœtales graves.
Les causes principales d’hypoxie maternelle rencontrées lors de
l’anesthésie générale (AG) comprennent classiquement le laryngo-
spasme, l’obstruction des voies aériennes, la malposition de la sonde
d’intubation, une FIO2 insuffisante. L’hypoxie peut également résulter
d’une hypotension, voire d’une hypoventilation secondaire à une
anesthésie locorégionale trop étendue, qu’elle soit épidurale ou
sous-arachnoïdienne. En outre, l’hyperoxie maternelle, relativement
fréquente lors de la ventilation assistée, n’induit pas chez le fœtus de
fibroplasie rétrolentale ou de fermeture prématurée du canal artériel.
La PaCO2 fœtale est directement corrélée à la PaCO2 maternelle.
Une alcalose maternelle respiratoire ou métabolique provoque une
chute du débit sanguin utérin par un effet de vasoconstriction [22]. En
outre, l’alcalose déplace vers la gauche la courbe de dissociation de
l’oxyhémoglobine, augmentant ainsi l’affinité de l’hémoglobine
maternelle pour l’oxygène, provoquant une diminution de la déli-
vrance d’oxygène au niveau fœtoplacentaire. L’hypercapnie mater-
nelle peut entraîner, si elle est profonde, une acidose avec risque de
dépression myocardique.
L’hypotension maternelle liée à une AG trop profonde, à une vaso-
plégie par blocage sympathique ou encore à une hypovolémie repré-
sente une cause majeure de SFA, en raison de la chute du débit
utéroplacentaire qu’elle entraîne. Davantage que son intensité, c’est
sa durée qui constitue le principal facteur de gravité [23, 24]. Il faut
donc assurer une surveillance rapprochée de la pression artérielle
maternelle (toutes les 2 à 3 minutes au lieu des 5 minutes habituelles)
et un traitement rapide et efficace (expansion volémique et chlor-
hydrate d’éphédrine) dès que la pression systolique chute en dessous
de 95 à 100 mmHg ou dès qu’elle s’abaisse de plus de 20 % par rap-
port aux chiffres de base.
La vasoplégie induite par le bloc sympathique doit absolument être
prévenue en installant très progressivement une anesthésie épidurale
6 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
à l’aide d’injections fractionnées afin de faciliter la mise en œuvre des
mécanismes régulateurs du tonus vasomoteur et d’éviter toute chute
brutale de la pression artérielle. Un certain degré d’autorégulation de
la perfusion existe mais cette capacité reste très limitée. Cette vasoplé-
gie impose le recours systématique à une perfusion prophylactique
de chlorhydrate d’éphédrine. En cas d’efficacité insuffisante de cette
perfusion ou en présence d’une tachycardie importante, il est souhai-
table d’utiliser la phényléphrine (en bolus de 50 μg). L’efficacité de ce
traitement est souvent spectaculaire et son innocuité sur la circulation
utéroplacentaire est bien établie, du moins pour des doses ne dépas-
sant pas 300 μg [25]. Lors d’une AG utilisant un anesthésique
halogéné, tel que l’halothane, il est intéressant d’observer que la chute
de la pression artérielle maternelle obtenue pour de faibles concen-
trations s’accompagne d’une chute des résistances vasculaires utéri-
nes, ce qui préserve le débit de perfusion utéroplacentaire [26]. Ce
dernier va néanmoins être abaissé si l’on applique de fortes concen-
trations d’halothane (entraînant une diminution de la pression arté-
rielle de l’ordre de 30 à 40 %).
PRÉVENTION DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
De nombreuses études de la littérature mettent plus ou moins
directement en cause l’anesthésie dans la survenue d’un accouche-
ment prématuré. Shnider et coll. évaluent à 8,8 % le taux d’accouche-
ment prématuré après chirurgie pendant la grossesse [27]. Capeless
et coll. signalent également une incidence élevée, principalement lors
des interventions réalisées pendant le premier et le deuxième trimes-
tre de grossesse [28].
La fréquence des accouchements prématurés dépend essentielle-
ment de la localisation de l’acte chirurgical. Le risque est d’autant plus
important que l’acte porte sur la région sous-ombilicale ou qu’il s’agit
d’une intervention gynécologique (Figure 3) : la fréquence peut
atteindre 28 % des cas après un cerclage utérin.
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Il n’existe pas actuellement d’étude établissant la responsabilité
directe d’un agent anesthésique particulier dans la baisse ou
l’augmentation de la fréquence des accouchements prématurés. En
pratique, quels que soient la technique et le choix des agents
anesthésiques, le plus important semble être de monitorer les
contractions utérines à l’aide d’un tocographe si le site opératoire le
permet.
La principale préoccupation de l’obstétricien est de préserver l’ave-
nir du fœtus quel que soit le terme de la grossesse en empêchant la
survenue de contractions utérines et, a fortiori, un accouchement
prématuré. Sur le plan thérapeutique, le recours à un traitement toco-
lytique est nécessaire. Certains auteurs recommandent sa mise en
route, en perfusion continue, dès la période opératoire. Cependant, il
n’est pas établi scientifiquement que ce traitement ait un effet pro-
phylactique sur les contractions utérines alors qu’il complique indé-
niablement l’anesthésie, en particulier sous l’angle de la stabilité
hémodynamique. En l’état actuel des connaissances, il paraît plus rai-
sonnable et réaliste de n’instaurer le traitement tocolytique qu’en
début de période postopératoire ou devant l’apparition de contrac-
tions utérines.
Les médicaments à visée tocolytique actuellement disponibles sont
nombreux. Les β2-mimétiques, tels que le salbutamol, la terbutaline
et la ritodrine, sont efficaces pour inhiber le travail pendant une
 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
période courte, ne dépassant 24 à 48 heures ; au-delà, leur efficacité
s’épuise très nettement [29]. Ces produits ne sont toutefois pas
dénués d’effets secondaires gênants : tachycardie, hypotension arté-
rielle, troubles du rythme cardiaque (en particulier lors de l’anesthé-
sie), œdème pulmonaire, vasospasme cérébral et acidocétose.
Les auteurs anglo-saxons utilisent et recommandent le sulfate de
magnésium. Cependant, le médecin anesthésiste ne doit pas perdre
de vue que ce médicament est non seulement un dépresseur du sys-
tème nerveux central mais qu’il potentialise également les myore-
laxants. Par ailleurs, le sulfate de magnésium franchit la barrière
fœtoplacentaire, imprégnant le fœtus qui peut présenter une altéra-
tion de la fonction neuromusculaire. Ces effets secondaires sont dose
dépendante [30].
Plus récemment, les bloqueurs calciques comme la nifédipine et la
nicardipine ont montré une activité tocolytique au moins égale à celle
des β2-mimétiques en perfusion intraveineuse, mais sans en présen-
ter tous les effets indésirables [31].
Les dérivés nitrés, tels que la trinitrine, sont efficaces sur l’hyperto-
nie utérine, la rétention placentaire, l’accouchement de grossesses
multiples ou encore l’inversion utérine [32]. L’utilisation d’un patch de
trinitrine a été proposée pour prévenir l’accouchement prématuré
avec des résultats encourageants mais non encore entièrement con-
cluants [33].
Enfin, très récemment, l’atosiban, inhibiteur compétitif de l’ocyto-
cine, a été commercialisé. Cet agent inhibe la libération du calcium
libre intracellulaire qui est le médiateur de la contraction utérine.
Dans un essai clinique, Goodwin et coll. ont montré que l’atosiban
avait arrêté les contractions utérines chez 61 patientes sur 62 [34].
Risques obstétricaux et prévention
des accouchements prématurés
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
• Le taux d’accouchement prématuré après chirurgie pendant la
grossesse est évalué en moyenne à plus de 8 % principalement
lors des interventions réalisées pendant le premier et le deuxième
trimestre de grossesse.
• Le risque est d’autant plus important que l’acte porte sur la
région sous-ombilicale ou qu’il s’agit d’une intervention gynéco-
logique.
• En pratique, quels que soient la technique et le choix des agents
anesthésiques, le plus important semble être de monitorer les
contractions utérines à l’aide d’un tocographe si le site opératoire
le permet.
• Les β2-mimétiques, tels que le salbutamol, la terbutaline et la
ritodrine, sont efficaces pour inhiber le travail pendant une
période courte, ne dépassant 24 à 48 heures mais présentent de
très nombreux effets secondaires maternels.
• Les bloqueurs calciques comme la nifédipine et la nicardipine
ont une activité tocolytique au moins égale à celle des β2-miméti-
ques en perfusion intraveineuse, mais sans en présenter tous les
effets indésirables.
• Enfin, très récemment a été commercialisé un inhibiteur compé-
titif de l’ocytocine, l’atosiban, pour lequel il n’y a encore pas de
données disponibles quant à ses interférences potentielles avec
l’anesthésie.
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
Implications chirurgicales
PROBLÉMATIQUE GÉNÉRALE
Comme nous l‘avons déjà évoqué, le moment de la chirurgie con-
ditionne en grande partie les risques maternels et surtout le devenir
du fœtus. En conséquence, en dehors d’une indication urgente ou si
le pronostic vital de la mère est en jeu, tout acte chirurgical doit obli-
gatoirement être reporté après la naissance de l’enfant.
La réalisation d’une intervention en cours de grossesse impose au
chirurgien le respect d’un certain nombre de règles, dont quatre sont
particulièrement critiques :
– la rapidité de l’acte chirurgical : une chirurgie qui se prolonge aug-
mente le temps d’exposition aux agents anesthésiques et aux
manipulations chirurgicales, ce qui accroît d’autant les risques pour
le fœtus ;
– la prévention de la compression aortocave : elle impose un certain
degré d’inclinaison latérale gauche de l’abdomen, ce qui peut com-
pliquer les gestes de l’opérateur ;
– l'adaptation de la voie d’abord et de la technique opératoire au terme
de la grossesse. C’est particulièrement important lors de la chirurgie
abdominopelvienne à partir du deuxième trimestre de grossesse,
date à partir de laquelle la taille de l’utérus va considérablement
gêner l’opérateur ;
– la douceur des gestes intra-abdominaux et pelviens pour éviter de
stimuler l’utérus et provoquer les contractions utérines.
CŒLIOSCOPIE EN PÉRIODE DE GROSSESSE
La grossesse a été longtemps considérée comme une contre-
indication absolue à la réalisation de cœlioscopies. Pourtant, parallè-
lement, des cœlioscopies ont été réalisées de façon quasi routinière
chez des femmes suspectes de grossesse extra-utérine, afin d’élimi-
ner ce diagnostic. La constatation de la poursuite ultérieure normale
de ces grossesses intra-utérines a amené certains auteurs à reconsi-
dérer le bien-fondé de cette contre-indication de principe [35].
Lanzafame [36] a rapporté une série de 5 cœlioscopies pour cholé-
cystectomie durant la grossesse et a fait une revue de la littérature sur
le sujet, totalisant 46 cas. La plupart des cœlioscopies étaient réalisées
au second trimestre (4 d’entre elles l’ont été au premier trimestre et 6
au troisième trimestre). Aucun avortement ni accouchement préma-
turé n’est survenu. Le recours aux tocolytiques n’a été nécessaire que
dans 5 cas, en raison de l’apparition de contractions utérines au
décours de la cœlioscopie.
Curet et coll. [37] ont publié une étude comparant cœlioscopie et
laparotomie pour la cure de cholécystectomies et d’appendicecto-
mies durant la grossesse. Ils n’ont pas trouvé de différence concer-
nant le terme d’accouchement, le score d’Apgar et le poids à la
naissance. En revanche, il existait une différence significative en défa-
veur du groupe cœlioscopie concernant la durée de l’intervention (82
minutes contre 49) mais la reprise du transit était plus précoce (1 jour
contre 2,4) et la durée d’hospitalisation était raccourcie (1,5 jour con-
tre 2,8). Ces résultats confirment que les bénéfices classiques de la
cœlioscopie peuvent être également retrouvés chez la femme
enceinte.
7
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
Amos et coll. [35] sont les seuls, à la date de parution de ce chapi-
tre, à avoir rapporté des cas de mort fœtale survenus dans les suites
de cœlioscopies réalisées au cours de la grossesse. Leur étude com-
parait 2 groupes de patientes opérées à la même période, un groupe
laparoscopie (n = 7) et un groupe laparotomie (n = 5). Les indica-
tions de cœlioscopie étaient représentées par 3 cas d’appendicite
aiguë, 3 cas également de pancréatite biliaire et une cholécystite
aiguë. Les laparotomies ont concerné la résection de masses
annexielles (4 cas) et une laparotomie exploratrice pour un carcinome
de l’ovaire. Quatre décès fœtaux ont été dénombrés dans le groupe
cœlioscopie (3 durant la première semaine et 1 à la quatrième
semaine postopératoires). Les auteurs reconnaissent les limites de
leur travail du fait de l’hétérogénéité des pathologies et des facteurs
de risques, notamment infectieux, entre les groupes cœlioscopie et
laparotomie.
L’anesthésie générale avec intubation orotrachéale et ventilation
contrôlée est habituellement recommandée pour la réalisation de
cœlioscopie chirurgicale en dehors de la grossesse [38]. Cette attitude
est encore plus impérative durant la grossesse. En effet, l’alternative
que représente le recours à l’anesthésie locorégionale, dans cette
indication précise, paraît très discutable, voire dangereuse, en raison
du cumul des contraintes hémodynamiques et surtout respiratoires
de la cœlioscopie d’une part et de l’état gravidique de l’autre. En effet,
la création du pneumopéritoine, l’existence d’un bloc sympathique
étendu (T4-S5) et la compression cave par l’utérus gravide pourraient
entraîner une baisse importante du retour veineux et donc du débit
cardiaque avec le risque, in fine, d’engendrer une souffrance fœtale
aiguë. En fait, si la tolérance de cœlioscopie elle-même, semble bonne
sur le plan de 1’hémodynamique maternelle [39-41], il n’en va pas de
même sur le plan respiratoire et l’anesthésie locorégionale risquerait
d’aggraver encore la situation du fait de la faible réserve ventilatoire
liée à l’état gravidique.
L’abord chirurgical cœlioscopique pendant la grossesse contraint
donc à la réalisation d’une anesthésie générale dont on connaît
cependant les risques spécifiques chez la femme enceinte. Ces élé-
ments sont à prendre en considération lorsqu’une cœlioscopie est
envisagée durant la grossesse. Dans les cas extrêmes où le risque
d’une anesthésie générale paraît démesuré par rapport au bénéfice
escompté de la cœlioscopie, on peut être amené à rediscuter l’indica-
tion si le geste chirurgical peut se réaliser par laparotomie sous anes-
thésie locorégionale.
Les effets du pneumopéritoine au CO2 sur la physiologie materno-
fœtale sont encore mal compris. Les études disponibles concernent
des modèles animaux (brebis gravide). L’étude de Curet et coll. [41]
montre des résultats inquiétants concernant les effets de l’insufflation
péritonéale de CO2 sur l’équilibre acidobasique fœtal. Ainsi, la créa-
tion d’un pneumopéritoine au CO2, à 15 mmHg pendant 30 min, a
entraîné non seulement une diminution du débit sanguin utérin de
40 % par rapport aux valeurs de base mais également une acidose
fœtale.
Cependant, l’objectif de cette étude était d’observer les variations
des différents paramètres hémodynamiques et ventilatoires, mater-
nels et fœtaux, en l’absence de toute intervention compensatrice. En
particulier, la ventilation maternelle était réglée au départ de façon à
obtenir une PETCO2 entre 33 et 38 mmHg et n’était plus modifiée
8 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
ultérieurement. Dans ces conditions, la PETCO2 maternelle a aug-
menté de 50 % et la PaCO2 de 60 % au cours du pneumopéritoine,
entraînant ainsi une diminution du pH fœtal parallèle en fait à la dimi-
nution du pH maternel. Néanmoins, toutes ces perturbations
per-cœlioscopique avaient tendance à disparaître après l’exsufflation
et ne semblaient pas avoir de conséquences fœtales ou maternelles à
long terme.
À l’inverse, le travail publié par Barnard et coll. [39] apporte des
données plutôt rassurantes. Dans cette étude, un pneumopéritoine à
20 mmHg était appliqué pendant 1 heure chez des brebis gravides et
la PaCO2 était maintenue constante à 37 mmHg tout au long de
l’expérimentation, grâce à l’adaptation de la ventilation contrôlée. La
seule modification constatée par ces auteurs concernait une diminu-
tion du débit sanguin placentaire maternel de - 39 %. Les autres
paramètres, et notamment la pression de perfusion placentaire fœtale
et l’équilibre acide-base fœtal, n’ont pas été affectés. Les auteurs con-
cluaient que le fœtus de brebis présente des réserves de débit placen-
taire suffisantes pour maintenir des échanges gazeux normaux,
malgré un pneumopéritoine à 20 mmHg pendant une heure.
Le travail de Cruz et coll. [40] va dans le même sens. Ces auteurs
n’ont pas constaté d’effets délétères fœtaux ni même d’altérations du
débit utéroplacentaire en maintenant la PaCO2 constante, grâce à
l’adaptation de la ventilation contrôlée. En revanche, ils ont constaté
une augmentation considérable (de 6 à 16 mmHg en moyenne) du
gradient PaCO2-PETCO2 lors de l’insufflation péritonéale. Cet effet
semble propre à la femme enceinte [42]. La raison de ce phénomène
demeure obscure mais il faut retenir qu’une sous-estimation très
importante de la PaCO2 peut se produire si la PETCO2 est utilisée
seule pour adapter la ventilation chez la femme enceinte subissant
une cœlioscopie.
Afin de supprimer complètement le retentissement du pneumopé-
ritoine au CO2, Iafrati et coll. [43] ont proposé de réaliser des cœlios-
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
copies « sans gaz » grâce à un système de bras permettant de
suspendre la paroi abdominale. Un cas de cholécystectomie a ainsi
été réalisé par ces auteurs durant la grossesse. Les deux principales
limites à la diffusion de la méthode sont représentées par l’encom-
brement du champ opératoire et surtout par son coût. Cependant,
cette variante technique paraît très attrayante, tout particulièrement
au cours de la grossesse.
Enfin, une grande série épidémiologique est venue récemment
confirmer l’absence de différence en termes de poids de naissance, de
durée gestationnelle, de retard de croissance intra-utérin, de malfor-
mations congénitales, et de mortalité néonatale chez 2 181 patientes
enceintes, entre 4 et 20 semaines d’aménorrhée, opérées sous
cœlioscopie et comparées à 1 522 patientes ayant eu une laparoto-
mie [44]. En définitive, la réalisation d’une cœlioscopie durant la gros-
sesse ne soulève plus d’opposition de principe. Néanmoins, un
certain nombre de conditions doivent être réunies. La cœlioscopie
doit être effectuée par un opérateur expérimenté, de préférence au
cours du deuxième trimestre de la grossesse. Le geste envisagé doit
être simple et la survenue d’une difficulté opératoire doit conduire à
une conversion rapide en laparotomie.
Enfin, les problèmes particuliers liés à l’insufflation péritonéale de
CO2 au cours de la grossesse pourraient justifier un recours plus
large au contrôle gazométrique artériel et au monitorage
 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
échocardiographique fœtal per-opératoire par voie transvaginale,
notamment quand l’intervention risque de se prolonger au-delà de
30 à 60 min.
Place de la cœlioscopie au cours de la grossesse
• La cœlioscopie peut être utilisée chez la femme enceinte sans
risque supplémentaire à la condition de respecter certaines pré-
cautions.
• Les recommandations suivantes ont été publiées par la Société
Américaine des chirurgiens endoscopistes :
– retarder la chirurgie jusqu’au deuxième trimestre ;
– utiliser une compression pneumatique intermittente au niveau
des membres inférieurs afin d’éviter le risque de thrombose ;
– surveiller l’état fœtal et utérin ainsi que le CO2 maternel de fin
d’expiration et la PaCO2 ;
– utiliser une technique à ciel ouvert pour pénétrer dans
l’abdomen ;
– prévenir la compression aortocave ;
– maintenir une pression intrapéritonéale basse, sans dépasser
15 mmHg ;
– obtenir une consultation préopératoire par un obstétricien.
Implications anesthésiques
IMPLICATIONS PHYSIOLOGIQUES
Les modifications physiologiques induites par la grossesse modi-
fient la prise en charge de l’anesthésie sous l’effet conjugué de
l’imprégnation hormonale (progestérone et œstrogènes), de l’effet
mécanique de l’utérus gravide, de la demande métabolique fœtale et
des conséquences hémodynamiques de la circulation placentaire.
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
Ces modifications, discrètes au premier trimestre, atteignent leur
intensité maximale au troisième trimestre. Elles ont été envisagées,
ainsi que leur retentissement sur la conduite de l’anesthésie, dans le
chapitre 15 du présent Traité.
EFFETS DE L’ANESTHÉSIE SUR LE FŒTUS
Les agents anesthésiques et les médicaments en général peuvent
agir sur le fœtus par deux mécanismes essentiels qui diffèrent sensi-
blement selon le terme de la grossesse.
Au premier trimestre, alors que se déroule l’organogenèse, le ris-
que de tératogénicité des médicaments est au premier plan. Ensuite,
c’est le retentissement des modifications physiologiques liées à la
grossesse et des effets cardiorespiratoires de l’anesthésie sur les
échanges fœtomaternels qui devient prépondérant.
■ Premier trimestre de grossesse
● Tératogénicité
Un médicament est dit tératogène lorsqu’il modifie le développe-
ment normal de l’embryogenèse, conduisant à la mort de l’embryon
ou à des malformations congénitales de gravité variable. Pour que le
phénomène se produise, il faut non seulement que l’agent causal soit
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
administré à une certaine dose mais encore et surtout qu’il le soit à
un moment spécifique du développement embryonnaire. C’est pour-
quoi les trois mois de la grossesse durant lesquels a lieu l’organoge-
nèse représentent la période la plus vulnérable.
 Évaluation du risque tératogène
Démontrer la tératogénicité d’une substance est extrêmement diffi-
cile. Les agents anesthésiques, intraveineux ou inhalatoires, dont le
passage placentaire est très rapide par diffusion passive du fait de
leur grande liposolubilité, sont à l’origine de lésions embryologiques
ou fœtales dans certaines espèces animales. Les études animales pré-
sentent de nombreux problèmes de méthodologie : doses, durées
d’exposition, élimination de facteurs surajoutés, taille des échantillons
pour mettre en évidence un risque faible. En outre, la diversité des
réponses d’une espèce à l’autre rend l’extrapolation au genre humain
très aléatoire. L’exploitation de ces observations chez l’homme est
donc extrêmement délicate. La thalidomide, tristement célèbre, en est
un parfait exemple : elle entraîne des malformations gravissimes chez
l’embryon humain et celui du lapin mais est sans danger pour le rat
(seule espèce animale testée à l’époque de la commercialisation de
cet analgésique).
 Périodes tératogènes
Les dommages qu’un médicament peut créer sur l’embryon sont
très différents selon la période pendant laquelle ce médicament est
administré. En outre, il faut différencier les effets délétères sur le plan
fonctionnel, qui entraîne des anomalies biologiques (« mesurables »),
de ceux qui ne sont que d’ordre comportemental.
Après la fécondation et pendant la phase de segmentation de
l’œuf, c’est-à-dire pendant les 13 premiers jours de la grossesse, les
substances tératogènes provoquent la mort du blastocyste mais
n’entraînent pas de malformation : il s’agit d’une véritable loi du « tout
ou rien ».
À partir de la gastrulation, l’embryon passe par une phase de mor-
phogenèse rapide, correspondant à la période comprise entre le 14e
et le 50e jour. Cette phase est régulée par des mécanismes inducteurs
précis et complexes, qui peuvent être facilement perturbés. À partir du
troisième mois, commence la période fœtale, phase de maturation et
de perfectionnement des organes édifiés lors de l’embryogenèse.
Cependant, deux organes restent sensibles : l’appareil génital externe
d’une part, masculin (70 jours) comme féminin (150 jours), et le sys-
tème nerveux central d’autre part, dont la phase de myélinisation
débute à la fin du 2e trimestre et se prolonge après la naissance. Ainsi,
chaque organe passe par une période de sensibilité maximale
(Tableau 2).
● Agents anesthésiques
 Médicaments utilisés lors de la prémédication
L’atropine est à l’origine d’une tachycardie fœtale avec diminution
de la variabilité de la fréquence cardiaque mais elle ne modifie pas
l’activité utérine. Aucun effet tératogène ne lui est connu.
Aucune donnée concernant un éventuel pouvoir tératogène des
antihistaminiques anti-H2 (cimétidine, ranitidine) n’a été publiée.
L’hydroxyzine n’augmente pas le taux de malformations chez le
nouveau-né.
9
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
● Tableau 2 Âge de développement de chaque organe
et son maximum de sensibilité aux substances tératogènes
Organe Age de développement (en jours)
Cerveau 18-40
Cœur 18-40
Œil 24-40
Membres 24-36
Organes génitaux masculins 45-70
Organes génitaux féminins 40-150
 Benzodiazépines
Le diazépam inhibe significativement la croissance des neurones
corticaux in vitro [45]. Les benzodiazépines doivent être évitées pen-
dant la grossesse car elles entraînent une fréquence accrue de fentes
labiales et palatines [46]. D’autres malformations, telles l’absence de
pouce, les hernies inguinales, des anomalies de fermeture du tube
neural avec spina bifida, et des malformations cardiaques sont égale-
ment rapportées [47, 48].
Le midazolam ne semble pas présenter d’effets embryotoxique ni
tératogénique. Néanmoins, parce qu’il appartient à la classe des ben-
zodiazépines, son utilisation pendant la grossesse ne peut pas être
recommandée sauf en cas de nécessité absolue, après avoir effectué
une évaluation précise de ses avantages et de ses inconvénients, pour
la mère comme pour le fœtus.
 Protoxyde d'azote
Le protoxyde d’azote (N 2 O), entraîne une inactivation de la
méthionine synthétase et, de ce fait, diminue le taux de thymidine
disponible pour la synthèse de l’ADN des cellules reproductrices [49].
Il augmente la fréquence des anomalies du squelette et des mal-
formations viscérales chez le rat [50]. Le mécanisme de ces effets chez
l’animal semble lié à une interférence avec le métabolisme de la vita-
mine B12, diminuant la synthèse de la méthionine, nécessaire au bon
développement et à la croissance du squelette et des viscères. Le
N2O interférerait également avec les processus de myélinisation [50].
Enfin, son action sympathomimétique α1 semble, quant à elle, res-
ponsable d’anomalies de latéralisation incluant le développement de
situs inversus [51]. Cet effet tératogène et cytotoxique est cependant
très spécifique : il s’observe uniquement chez la ratte, pendant les 8e
et 9 e jours de gestation, après une exposition prolongée
(> 12 heures) et à une fraction inspirée supérieure à 50 %. Cela fait
des décennies que le N2O est utilisé pour des anesthésies au cours
de la grossesse sans qu’aucun effet délétère pour le fœtus et le nou-
veau-né humain n’ait été décrit. Les études épidémiologiques qui ont
été conduites chez l’homme suggèrent très fortement qu’une exposi-
tion unique, dans le cadre d’une anesthésie pendant la grossesse,
n’est pas tératogène [2, 3].
 Anesthésiques halogénés
Les études animales concernant les effets tératogènes de
l’halothane, de l’enflurane et de l’isoflurane montrent des résultats
assez divergents. Un point commun à la plupart d’entre elles est
10 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
l’importance des concentrations utilisées et des durées d’administra-
tion, nettement supérieures à celles de la pratique courante. Les
études utilisant des doses modérées (0,75 CAM) d’halogénés, même
lorsqu’elles sont été administrées pendant plusieurs heures, ne
retrouvent aucun effet tératogène [52]. Plusieurs auteurs se sont inté-
ressés à l’exposition professionnelle chronique des femmes tra-
vaillant dans des blocs opératoires : aucune étude n’a montré
l’existence de corrélations entre une telle exposition professionnelle
aux agents halogénés et un risque accru de malformations fœtales
[53]. Là encore, en pratique, la discordance des résultats des études
animales entreprises, l’expérience clinique représentée par des
années d’utilisation en bloc opératoire et les résultats négatifs des
études épidémiologiques permettent de présumer l’absence de téra-
togénicité des anesthésiques halogénés pendant la grossesse, à con-
dition qu’ils soient utilisés dans les conditions habituelles [52].
 Anesthésiques intraveineux
Il n’existe pas d’étude réellement ciblée sur les effets tératogènes
potentiels du thiopental lors de son administration pendant la gros-
sesse. Les études concernant les barbituriques se sont essentielle-
ment intéressées à l’effet des traitements des patientes épileptiques.
Elles ont montré un taux augmenté de malformations, notamment de
fentes labiales et de cardiopathies lors de traitement au long cours
[54]. Les effets tératogènes d’une dose unique de thiopental lors de
l’induction anesthésique sont certes inconnus mais les nombreuses
années d’utilisation sans problème de ce produit sont un gage de sa
sûreté d’emploi.
L’étomidate, le propofol et la kétamine ont fait l’objet d’études ani-
males qui n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène. Cependant, en
l’absence d’études humaines, ces agents ne doivent être utilisés que
lorsqu’il existe une contre-indication au thiopental.
 Analgésiques morphiniques
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
L’utilisation prolongée de morphiniques, notamment chez les toxi-
comanes, entraîne des retards de croissance in utero, une augmenta-
tion des taux d’accouchement prématuré et des syndromes de
sevrage néonatal [55]. Cependant, leur utilisation ponctuelle lors des
interventions chirurgicales pendant la grossesse semble être dénuée
d’effets tératogènes.
Un rôle favorisant de la morphine et de la péthidine (mépéridine) a
été évoqué dans la survenue de hernies inguinales chez l’enfant [56]
mais aucune étude n’a permis d’attribuer d’effet tératogène majeur à
ces agents administrés aux doses habituelles. Seules des études chez
la souris et chez le hamster ont montré que leur administration pen-
dant la période d’organogenèse pouvait entraîner des malformations
cérébrales et du squelette axial.
Le fentanyl, le sufentanil et l’alfentanil ont fait l’objet d’études chez
le rat dont aucune n’a permis de suspecter une possible tératogéni-
cité [56, 57].
Il n’a pas été rapporté de toxicité fœtale associée à la nalbuphine
[58] alors que des anomalies congénitales sont retrouvées après utili-
sation de la codéine qui doit donc être évitée durant la grossesse [59].
 Myorelaxants (curares)
Les curares, molécules fortement ionisées, passent peu la barrière
placentaire et ne présentent pas d’effets tératogènes propres. En cas
 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
d’administration prolongée, ils pourraient induire une diminution des
mouvements spontanés du fœtus à l’origine de malformations de
membres.
 Anesthésiques locaux
Par leur action stabilisatrice de membrane, les anesthésiques
locaux pourraient intervenir sur la croissance et la multiplication
cellulaire. En clinique humaine, malgré une utilisation très large de ces
agents, aucun effet tératogène n’a été rapporté [60, 61].
■ Deuxième et troisième trimestres de grossesse
Au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse, le
risque tératogène des agents anesthésiques persiste à un moindre
degré, puisque certains organes continuent à se différencier même
après la naissance (myélinisation). À cette période, cependant, les ris-
ques sont essentiellement ceux d’une fausse couche tardive, d’un
accouchement prématuré et d’une hypoxie fœtale génératrice de SFA,
comme évoqué précédemment.
EFFETS DES AGENTS ANESTHÉSIQUES
SUR LA PHYSIOLOGIE ET LE COMPORTEMENT
DU FŒTUS
L’administration de fortes doses d’anesthésiques intraveineux peut
entraîner une bradycardie fœtale, habituellement sensible à l’atropine,
une dépression respiratoire néonatale plus ou moins sévère et des
modifications des scores neurosensoriels et neurocomportementaux
à la naissance. Le diazépam en est l’exemple le plus caractéristique :
administré 30 minutes avant la naissance, il entraîne une dépression
respiratoire, une hypothermie et une hypotonie sévère chez le
nouveau-né.
Le retentissement des anesthésiques halogénés et des morphini-
ques ne semble pas être délétère pour le fœtus et le nouveau-né tant
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
que la mère est parfaitement oxygénée et que son équilibre acidoba-
sique est maintenu.
La bupivacaïne ne semble avoir aucun effet sur le comportement
du fœtus et du nouveau-né [62] alors que la lidocaïne a un retentisse-
ment transitoire sur les scores neurocomportementaux du nou-
veau-né à la naissance. Toutefois, cet effet est sans conséquence
clinique majeure tant que la perfusion utéroplacentaire est parfaite-
ment contrôlée [63].
Effets de l'anesthésie sur le fœtus
• Au premier trimestre de la grossesse, aucune étude n’a, à ce
jour, démontré un risque accru de tératogénicité liée à l’utilisation
des produits anesthésiques.
• Néanmoins, l’anesthésie générale est associée à une augmenta-
tion du risque d’avortement, que celui-ci soit induit par l’acte chi-
rurgical ou par l’anesthésie elle-même.
• À partir du deuxième trimestre de grossesse, le retentissement
de l’anesthésie sur les échanges fœtomaternels est au premier
plan et les risques sont principalement ceux :
– d’un avortement tardif ;
– d’un accouchement prématuré ;
– ainsi que d’une hypoxie fœtale.
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
EFFETS DE L’ANESTHÉSIE SUR L’UTÉRUS
En fin de grossesse, les artères spiralées, dont la musculature lisse
a été détruite lors de l’invasion trophoblastique, sont complètement
dilatées et ne possèdent plus aucune possibilité d’autorégulation. La
circulation utérine est donc directement proportionnelle à la pression
de perfusion moyenne et inversement proportionnelle aux résistan-
ces vasculaires utérines qui sont corrélées au tonus du muscle utérin
[64]. On peut exprimer le débit sanguin utéroplacentaire (DUP) par la
formule suivante :
Pression artérielle utérine moyenne- Pression veineuse utérine
DUT = ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Résistances vasculaires utérines
Tout facteur modifiant l’un de ces trois paramètres peut faire varier
le DUP.
La plupart des agents d’induction diminuent la pression artérielle
sans modifier les contractions utérines, ce qui entraîne une diminu-
tion de la pression de perfusion utéroplacentaire mais sans retentis-
sement chez un fœtus normal. Cette diminution est plus sensible en
cas de libération de catécholamines qui augmentent les résistances
vasculaires utérines comme on peut l’observer lors d’une analgésie
insuffisante [64].
Après l’administration de 2 mg/kg de kétamine, la pression arté-
rielle utérine augmente de 100 % pendant le premier trimestre de la
grossesse, et de 40 % durant le deuxième trimestre. Les résistances
vasculaires du myomètre augmentent et le volume sanguin placen-
taire diminue. Au moment du terme, la kétamine augmente le tonus
de base des contractions utérines sans augmenter leur fréquence ni
leur intensité. Cet agent anesthésique n’est donc pas indiqué en début
de grossesse.
Les anesthésiques halogénés, administrés à une concentration voi-
sine de 1 CAM, modifient peu le débit utéroplacentaire malgré une
diminution d’environ 20 % de la pression artérielle systémique. Cet
effet s’explique vraisemblablement par l’existence de propriétés vaso-
dilatatrices des halogénés sur la circulation utérine et l’action indi-
recte représentée par la diminution du taux des catécholamines
circulantes.
Effets de l’anesthésie sur l’utérus gravide
• L’état du fœtus est directement dépendant de son oxygénation
assurée par la circulation utéroplacentaire.
• Tous les facteurs susceptibles de diminuer le débit utéroplacen-
taire peuvent entraîner une souffrance fœtale.
• En fin de grossesse normale, la vascularisation utérine se trouve
en état de vasodilatation maximale avec peu, ou pas, de possibili-
tés de dilatation supplémentaire.
• Le débit sanguin utérin ne peut donc plus s’autoréguler et il est
directement proportionnel à la pression de perfusion moyenne.
• La plupart des agents d’induction diminuent la pression arté-
rielle sans modifier les contractions utérines, ce qui entraîne une
diminution de la pression de perfusion utéroplacentaire mais sans
retentissement chez un fœtus normal.
• Cette diminution est plus sensible en cas de libération de caté-
cholamines qui augmentent les résistances vasculaires utérines
comme on peut l’observer lors d’une analgésie insuffisante.
11
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications

Par contre, des concentrations plus élevées (2 CAM) provoquent

une nette diminution du débit cardiaque, de la pression artérielle et
du flux sanguin utérin (30 à 40 %). En outre, les halogénés sont res-
ponsables d’une baisse du tonus utérin qui peut être bénéfique pour
le fœtus et, plus tard, le nouveau-né. L’action sympatholytique des
halogénés pourrait, en maintenant un débit utéroplacentaire satisfai-
sant, compenser les effets de la plupart des agents anesthésiques sur
la perfusion fœtale.
L’hypoventilation maternelle secondaire à l’administration de for-
tes doses de morphiniques conduit à une hypercapnie qui favorise la
libération de catécholamines et entraîne une augmentation du tonus
utérin avec une diminution du flux sanguin placentaire pouvant
retentir sur l’état du fœtus.
Conduite pratique de l’anesthésie
INDICATIONS
Les interventions chirurgicales non urgentes doivent être reportées
après l’accouchement. Si ce report n’est pas possible, dans la mesure
du possible, il convient d’attendre le deuxième ou le troisième trimes-
tre de grossesse pour programmer une intervention indispensable
(Figure 4).
Toute femme en période d’activité génitale ne bénéficiant pas d’une
contraception efficace et qui doit subir une intervention chirurgicale
doit faire l’objet d’une vérification préalable de l’absence de grossesse
évolutive.

ÉLÉMENTS NON PHARMACOLOGIQUES GÉNÉRALITÉS

INTERVENANT SUR LE FŒTUS
■ Oxygène et dioxyde de carbone
Des modifications gazométriques indésirables peuvent fréquem-
ment s’observer au cours de l’anesthésie. Expérimentalement, chez
l’animal, l’hyperoxie, l’hypoxie et l’hypercapnie peuvent être térato-
gènes [65].
L’hypoxie entraîne des anomalies congénitales chez la souris, le
lapin et le poulet pendant la phase d’organogenèse. Les effets térato-
gènes de l’hyperoxie, quant à eux, sont controversés ; seules des étu-
des réalisées en oxygénothérapie hyperbare mettent en évidence le
développement de malformations. Chez des rats soumis à une
hypercapnie pendant 24 heures, on retrouve une forte incidence
d’anomalie cardiaque.
Chez l’homme, des expositions de courte durée à l’hypoxie et
Le double objectif de maintien de la sécurité maternelle et de pré-
servation du bien-être fœtal doit être atteint au cours de toute anes-
thésie chez la femme enceinte. La sécurité maternelle passe par
l’évaluation des risques pré-, per- et postopératoires. La préservation
du bien-être fœtal repose sur la prévention du risque d’accouche-
ment prématuré, de l’anoxie intra-utérine et de la SFA, ce qui suppose
le maintien de l’oxygénation et de l’hémodynamique maternelle.
D’une manière générale, et à condition de ne pas engendrer une
anxiété majeure de la mère, la préférence sera donnée aux techniques
d’anesthésie locorégionale, lorsque la pathologie et le type de chirur-
gie le permettent. Comme nous l’avons vu, l’anesthésie locorégionale
Femme enceinte

© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
l’hypercapnie n’ont pas fait la preuve d’un possible effet tératogène.
L’hypoxémie chronique des populations vivant à haute altitude ne se Chirurgie Chirurgie
Chirurgie
solde pas non plus par une augmentation de la fréquence des ano- non urgente et
indispensable
pour urgence
malies congénitales. non indispensable vitale

Une alcalose maternelle respiratoire ou métabolique provoque une

baisse du DUP par un effet de vasoconstriction. En outre, l’alcalose Programmer
maternelle déplace vers la gauche la courbe de dissociation de 1er trimestre 2ème/3ème
après
trimestre
l’oxyhémoglobine, entraînant une diminution de la délivrance d’oxy- l'accouchement
gène au niveau fœtoplacentaire. Même si aucune donnée clinique
formelle ne permet de conclure, les états d’alcalose maternelle doi-
vent être considérés comme néfastes pour le fœtus et évités ou traités Si pas ou peu de risques
maternels, envisager d'attendre
dans la mesure du possible. le milieu de grossesse

■ Émotion et stress Anesthésie avec le minimum de

De nombreux facteurs tels que l’anxiété, le stress, les fortes émo- retentissement sur la mère et le fœtus
Si risques maternels Obstétricien et pédiatre disponibles
tions ou l’immobilisation maternelle ont été incriminés mais leur téra- importants Monitorage RCF et CU pré, per et
togénicité potentielle est incertaine, en l’absence d’études → chirurgie post-opératoire
épidémiologiques réalisées à grande échelle. Prévention +++ de l'accouchement
prématuré
Le stress et la douleur, qui entraînent une hyperventilation indui-
sant une alcalose et une hypocapnie responsables d’une chute du
DUP par vasoconstriction utérine, peuvent entraîner des lésions ● Figure 4 Organigramme décisionnel pour la chirurgie chez la femme
fœtales graves. enceinte

12 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale

 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
diminue le risque de fausse couche et, surtout, réduit l’exposition du
fœtus aux agents anesthésiques, donc à leurs risques tératogènes
potentiels.
CONSULTATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
Quel que soit le type de chirurgie et d’anesthésie choisi, la consul-
tation préopératoire est capitale. Elle permet d’appréhender l’ensem-
ble des problèmes par un examen clinique complet précisant, en
particulier, le risque d’intubation difficile, l’existence de signes en
faveur d’un syndrome cave, l’état veineux des membres inférieurs
dans l’optique d’un risque de thrombose majoré, la prise de médica-
ments et les antécédents allergiques.
Le bilan maternel dépend de la pathologie ou des lésions, en cas
de traumatisme. Il comprend un bilan biologique et, si nécessaire, un
bilan radiologique qui devra se limiter aux clichés indispensables, en
sachant que l’état de la mère prime souvent sur celui du fœtus.
Le bilan obstétrical, variable selon le terme, est, lui aussi,
indispensable ; il comprendra un monitorage du rythme cardiaque
fœtal et des contractions utérines ainsi qu’une échographie Doppler
permettant d’évaluer le flux des artères utérines, de l’artère ombilicale
et des artères cérébrales fœtales.
PRÉMÉDICATION
En dehors d’une anxiété maternelle particulière, aucune prémédi-
cation anxiolytique n’est nécessaire. Seule la prévention des régurgi-
tations et du syndrome d’inhalation doit être systématique.
ANESTHÉSIE PROPREMENT DITE
Le respect absolu de quelques règles est essentiel lors de l’anesthé-
sie en urgence d’une femme enceinte.
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■ Maintien de l’hémodynamique maternelle
La relation directe entre la pression artérielle maternelle et le DUP
fait de l’hémodynamique maternelle le principal déterminant du
bien-être fœtal. Toute hypotension maternelle doit être évitée et la
valeur de 100 mmHg est considérée comme la limite inférieure tolé-
rable de pression artérielle systolique.
● Prévention de l’hypotension maternelle
La prévention de l’hypotension liée à la compression cave repose
sur l’utilisation systématique du décubitus latéral gauche lors du
transport en salle d’opération et l’inclinaison de la table vers la gau-
che de 15˚ ou la mise en place d’un coussin sous la hanche droite
pendant toute l’intervention.
La prévention de l’hypotension liée à l’induction de l’anesthésie
générale ou à la vasoplégie de l’anesthésie locorégionale repose sur
une expansion volémique préalable. Les cristalloïdes sont les solutés
de remplissage de première intention chez la femme enceinte.
L’inversion du régime de pression intrathoracique induite par la
ventilation mécanique est responsable d’une diminution du retour
veineux et du débit cardiaque. Ce risque est majoré par l’emploi d’une
pression expiratoire positive (PEP). En pratique, l’hyperventilation doit
être évitée et l’utilisation d’une PEP n’est pas recommandée sauf si elle
s’avère indispensable au maintien de l’oxygénation maternelle.
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
● Traitement de l’hypotension maternelle
En plus du traitement étiologique, le traitement de l’hypotension
maternelle repose sur la restauration de la volémie et l’utilisation
d’agents vasopresseurs.
La restauration de la volémie repose sur le remplissage vasculaire
par les cristalloïdes et, en cas d’hémorragie, des produits et dérivés
sanguins.
En raison de la gravité des conséquences pour le fœtus d’un choc
anaphylactique ou anaphylactoïde qu’ils pourraient induire, les col-
loïdes de synthèse sont contre-indiqués comme traitement préventif
de l’hypovolémie au cours de la grossesse. Le traitement curatif d’une
hypovolémie repose, tant que le fœtus est in utero, sur l’utilisation de
cristalloïdes, si l’hypovolémie est modérée, et d’albumine à 4 % si
l’hypovolémie est sévère [66, 67].
L’innocuité pour le fœtus des gélatines et des hydroxyéthylami-
dons n’est pas encore totalement établie. Cependant, là encore, l’état
de la mère peut nécessiter l’utilisation de ces solutés.
Tous les vasoconstricteurs, par leur effet sympathomimétique α,
augmentent les résistances vasculaires utéroplacentaires et dimi-
nuent d’autant le DUP. Le chlorhydrate d’éphédrine est le vasocons-
tricteur le plus sûr pour corriger la pression artérielle maternelle car il
modifie peu le DUP du fait de son effet α faible et de son effet β : il
permet d’augmenter le débit cardiaque maternel sans induire de
vasoconstriction utéroplacentaire significative.
● Traitement des hémorragies
En pratique obstétricale, le niveau d’hémodilution acceptable doit
intégrer les modifications volémiques maternelles liées à l’état de
grossesse et le risque fœtal. Dans la perspective d’une intervention
hémorragique ou potentiellement hémorragique chez la femme
enceinte, il semble fondamental de maintenir le taux d’hémoglobine
au-dessus de 8 g/dL [68]. Par ailleurs, les modifications physiologi-
ques de la femme enceinte et, en particulier, à proximité du terme,
favorisent la survenue d’une consommation de facteurs de coagula-
tion. De ce fait, la correction de l’hémorragie devra toujours s’accom-
pagner du maintien des facteurs de la coagulation à leur taux optimal
en apportant le plus rapidement possible les dérivés et fractions san-
guines appropriés.
■ Maintien de l’oxygénation maternelle
L’oxygénation fœtale dépend certes du DUP mais aussi de l’oxygé-
nation maternelle dont l’insuffisance est source d’hypoxémie et d’aci-
dose fœtales. La prévention de l’hypoxémie maternelle repose sur le
dépistage du risque d’intubation difficile, la préoxygénation avant
l’induction d’une anesthésie générale et le maintien d’une fraction
inspirée en oxygène (FIO2) adaptée au cours de la chirurgie.
Une intubation difficile prévisible doit faire choisir une technique
d’anesthésie locorégionale. Si celle-ci est impossible, il faudra organi-
ser une intubation vigile sous fibroscopie. Rappelons que c’est
l’hypoxie et non l’échec d’intubation qui est létale.
La préoxygénation est systématique avant l’induction de toute
anesthésie générale. Elle permet de maintenir une PaO2 satisfaisante
pendant la période d’apnée accompagnant la laryngoscopie et l’intu-
bation. Elle peut être réalisée soit par 4 hyper-insufflations volontai-
13
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
res successives en FIO2 100 % soit par 3 minutes de respiration
normale en FIO2 100 %.
Il est généralement considéré qu’il faut maintenir une FIO2 supé-
rieur à 50 % au cours de la chirurgie puisqu’il ne semble pas y avoir
de conséquences fœtales délétères de l’hyperoxie maternelle.
■ Prévention de la pneumopathie d’inhalation
La prévention de la pneumopathie d’inhalation repose sur des
mesures pharmacologiques destinées à augmenter le pH et à dimi-
nuer le volume du contenu gastrique.
● Contrôle du pH du liquide gastrique
 Citrate de sodium
L’effet anti-acide du citrate de sodium est immédiat et rend son uti-
lisation en urgence particulièrement adaptée. La quantité de citrate à
administrer est évaluée à 30 mL d’une solution 0,3 molaire. La durée
d’action est relativement courte puisqu’elle est en moyenne de
45 minutes après l’absorption de 30 mL, ce qui limite l’effet protec-
teur si l’acte opératoire se prolonge.
 Antihistaminiques anti-H2
La cimétidine (Tagamet) ou la ranitidine (Raniplex) sont des inhibi-
teurs puissants de la sécrétion acide gastrique. Leur délai d’action par
voie IV ne permet pas leur utilisation dans un contexte d’urgence. La
forme galénique effervescente associant 200 mg de cimétidine ou
150 mg de ranitidine à du citrate de sodium permet d’obtenir l’effet
anti-acide immédiat du citrate à l’effet prolongé des anti-H2.
● Contrôle du volume gastrique
 Métoclopramide
Le métoclopramide (Primpéran) augmente la vidange gastrique et
renforce le tonus du sphincter du bas œsophage. Il est habituelle-
ment utilisé à la posologie de 10 mg. Son délai d’action pour la
vidange gastrique est d’environ 20 minutes. Cependant, administré
5 minutes avant l’induction de l’AG, il annule l’effet relaxant de l’atro-
pine et de la péthidine sur le tonus du sphincter du bas œsophage.
De plus, il agirait sur la vidange gastrique elle-même en présence de
morphiniques.
 Érythromycine
Le lactobionate d’érythromycine (Érythrocine) est un sel soluble
destiné à l’administration IV. Il induit des contractions du tractus
gastro-intestinal comparables à celles provoquées par la motiline.
À la dose de 3 mg/kg, l’effet est maximal en 10 minutes et persiste
110 minutes. L’érythromycine pourrait ainsi trouver une indication
dans la prévention du syndrome de Mendelson.
● Manœuvre de Sellick
La manœuvre de Sellick (pression cricoïdienne destinée à occlure
l’œsophage pendant la réalisation d’une intubation trachéale) doit être
réalisée sur une parturiente en décubitus dorsal, tête légèrement
abaissée et en hyperextension, dès la perte de conscience. La pression
doit être maintenue jusqu’à la vérification de la bonne position de la
sonde d’intubation et n’être relâchée qu’une fois le ballonnet gonflé.
Elle nécessite la présence d’un aide entraîné, quelle que soit sa fonc-
14 Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
tion dans l’équipe. Il est utile de rappeler que la pression exercée sur le
cartilage cricoïde doit être importante, équivalente à celle susceptible
d’induire une douleur lors de la pression forte sur la base du nez. Cette
proposition, déjà ancienne, a été évaluée par la suite. Des pressions
très souvent inadaptées (en excès ou en défaut) ont pu être retrouvées,
pour des manœuvres de Sellick que des infirmières anesthésistes et
des médecins considéraient pourtant comme efficaces [69, 70]. Ces
études recommandent un apprentissage sur mannequin possédant
un capteur de pression. Il peut être plus simple de s’exercer selon la
technique de la seringue de 50 mL (ou 60 mL) [71]. Il faut obturer son
embout d’injection et en placer le piston au niveau du repère 50 mL.
La pression alors exercée pour amener le piston au niveau de la mar-
que 38 mL est équivalente à celle recommandée pour une patiente
encore éveillée (20 Newtons, en se souvenant que 9,81 N = 1 kg). La
pression exercée pour atteindre la marque 33 mL correspond à celle
recommandée pour une patiente inconsciente (30 N).
Cette manœuvre comporte quelques effets délétères qu’il importe
de connaître :
– déviation trachéale si la pression n’est pas exercée dans un plan
strictement médian ;
– aplatissement de la lumière trachéale si la pression est trop forte ;
– une application trop forte avant la perte de conscience de la partu-
riente peut entraîner des efforts de toux, augmentant de ce fait la
pression intragastrique.
■ Induction de l’anesthésie générale en séquence rapide
L’induction de l’anesthésie générale en séquence rapide permet de
réaliser l’intubation orotrachéale et d’assurer rapidement la protec-
tion des voies aériennes. Elle ne présente pas de particularités chez la
femme enceinte : injection de l’hypnotique puis de la succinylcholine
sous compression cricoïdienne par manœuvre de Sellick, puis intuba-
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
tion non traumatique lorsque les fasciculations ont cessé et que le
menton peut être facilement mobilisé (en moins d’une minute en
général). La ventilation au masque est prohibée après la perte de
conscience pour éviter d’insuffler l’estomac et de favoriser les régur-
gitations gastriques. Cependant, en cas de difficulté d’intubation, on
peut y avoir recours à condition de maintenir la manœuvre de Sellick.
La sonde d’intubation est « étanchéifiée » par gonflage du ballonnet.
La constatation d’un tracé expiratoire de CO2 sur le capnographe et
l’auscultation systématique des deux champs pulmonaires confir-
ment la bonne position de la sonde.
Le concept de « séquence rapide » ou de « crash induction » repose
sur la rapidité d’exécution, mais non sur la précipitation et les gestes
désordonnés qui peuvent encore trop souvent être observés dans
certains blocs opératoires. Un pourcentage important de difficultés
d’intubation est en réalité le résultat d’une tentative d’intubation trop
précoce sur une parturiente à peine inconsciente et très incomplète-
ment curarisée.
■ Surveillance peropératoire du rythme cardiaque fœtal
Chaque fois que c’est possible, il faut assurer le monitorage du RCF
par voie externe (en pratique dès la 16e semaine d’aménorrhée). Sa
réalisation doit répondre à quelques règles formelles :
– le matériel doit être disponible ;
 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
– une personne (sage-femme ou obstétricien) capable de l’interpré-
ter doit être présente ;
– le ou les capteurs ne doivent pas gêner le chirurgien ;
– et, en cas d’anomalies constatées, les conditions doivent être
réunies pour mettre en route une thérapeutique adaptée.
La survenue d’une bradycardie fœtale en phase préopératoire doit
faire rechercher rapidement une hypertonie utérine justifiant l’aug-
mentation des concentrations d’anesthésiques halogénés. Il peut
également s’agir d’une bradycardie d’origine hémodynamique, liée à
une hypotension artérielle maternelle, d’une hypoxie maternelle ou
d’une hypocapnie résultant d’une hyperventilation.
Enfin, la bradycardie fœtale peut parfois aussi être la conséquence
d’un surdosage relatif en anesthésiques halogénés, principalement en
cas d’hypoxie fœtale préexistante ; en effet, il a été démontré que
l’adaptation hémodynamique à l’hypoxie, et plus particulièrement la
redistribution du débit sanguin vers le territoire cérébral, pouvait être
altérée en présence de fortes concentrations d’halogénés.
Il faut noter que les modifications peropératoires de la variabilité
du RCF n’ont pas la valeur sémiologique qu’elles ont habituellement
car elles sont davantage liées aux effets de l’anesthésie générale qu’à
une véritable SFA [72].
Éléments essentiels de la prise en charge
anesthésique
• Les interventions chirurgicales non urgentes doivent être repor-
tées après l’accouchement. Si ce report n’est pas envisageable,
dans la mesure du possible, il convient d’attendre le deuxième ou
le troisième trimestre de grossesse pour programmer une inter-
vention indispensable.
• D’une manière générale, et à condition de ne pas engendrer une
anxiété majeure de la mère, la préférence sera donnée aux techni-
© Groupe Liaisons SA, juin 2003. La photocopie non autorisée est un délit.
ques d’anesthésie locorégionale, lorsque la pathologie et le type
de chirurgie le permettent.
• Le respect absolu de quelques règles est essentiel lors de l’anes-
thésie en urgence d’une femme enceinte :
– consultation d’anesthésie et information de la patiente
systématiques ;
– bilan obstétrical soigneux et complet ;
– en dehors d’une anxiété maternelle particulière, aucune prémé-
dication anxiolytique n’est nécessaire ;
– prévention et traitement immédiat de toute hypotension
maternelle ;
– maintien de l’oxygénation maternelle ;
– prévention de la pneumopathie d’inhalation ;
– si anesthésie générale, induction en séquence rapide, sous
couvert de la manœuvre de Sellick ;
– surveillance peropératoire du rythme cardiaque fœtal chaque
fois que possible.
PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE
Une surveillance postopératoire attentive en salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI) est indispensable, aussi bien pour la
mère que pour le fœtus. Idéalement, la prise en charge de ces patien-
Chapitre 9 – Anesthésie de la femme enceinte pour une chirurgie non obstétricale
9
tes doit être assurée dans une structure hospitalière disposant sur
place d’une maternité et d’une unité de réanimation néonatale car le
risque d’accouchement prématuré est le principal risque qui menace
le fœtus (en sus de l’avortement précoce).
■ Surveillance maternelle et analgésie postopératoire
La surveillance postopératoire maternelle porte sur les paramètres
usuels avec une attention particulière au maintien d’une pression
artérielle systolique supérieure à 100 mmHg et d’une oxygénation
correcte.
L’analgésie postopératoire sera également mise en route en SSPI.
Elle est, au mieux, assurée par la poursuite de la technique d’anesthé-
sie locorégionale lorsque celle-ci a été instituée pour la chirurgie et
elle fait appel aux anesthésiques locaux et/ou aux morphiniques.
L’utilisation des analgésiques par voie systémique est semblable à
celle utilisée en dehors de la grossesse. Les anti-inflammatoires non
stéroïdiens sont contre-indiqués en raison du risque de fermeture
prématurée du canal artériel et d’insuffisance rénale néonatale, de
même que les salicylés en raison du risque hémorragique qu’ils
entraînent.
Le risque d’accidents thromboemboliques, majoré pendant la
période postopératoire, rend légitime et fondamentale une préven-
tion systématique. Elle fait appel aux petits moyens (contention élas-
tique des membres inférieurs, lever précoce…) associés aux
anticoagulants. Les antivitamines K n’ont pas leur place dans cette
prévention en raison du risque tératogène au premier trimestre et du
risque hémorragique en fin de grossesse. On utilise les héparines non
fractionnées ou de bas poids moléculaires. La prophylaxie ne diffère
pas dans ses modalités de celle utilisée dans les autres types de
chirurgie [73].
L’antibioprophylaxie, idéalement débutée dans les deux heures
précédant l’intervention, sera poursuivie pendant 24 à 48 heures. Elle
sera adaptée au type de chirurgie réalisée et ses modalités sont
actuellement bien codifiées [74]. Il faut rappeler que seuls les
β-lactamines et les macrolides sont dénués d’effets indésirables sur le
fœtus.
■ Surveillance fœtale
L’enregistrement continu du RCF doit être poursuivi ou débuté en
SSPI afin de détecter rapidement une SFA. Le risque accru d’accou-
chement prématuré justifie également un monitorage des contrac-
tions utérines par tocométrie externe. Ce monitorage permettra
Suivi postopératoire de la mère et l’enfant
• Une surveillance postopératoire attentive en salle de sur-
veillance post-interventionnelle (SSPI) est indispensable, aussi
bien pour la mère que pour le fœtus.
• Idéalement, la prise en charge de ces patientes doit être assurée
dans une structure hospitalière disposant sur place d’une mater-
nité et d’une unité de réanimation néonatale car le risque d’accou-
chement prématuré est le principal risque qui menace le fœtus (en
sus de l’avortement précoce).
15
9 V – 9 – Gestion des situations critiques et des complications
d’initier rapidement et d’adapter un traitement tocolytique. Souvent,
en accord avec l’obstétricien, on instituera une telle tocolyse de façon
systématique après toute intervention chirurgicale réalisée au cours
du deuxième et surtout du troisième trimestre de grossesse.
Les agonistes β2-adrénergiques restent les agents tocolytiques de
choix, bien que leur utilisation en cours de grossesse expose à un ris-
que accru d’œdème pulmonaire du fait de l’hypervolémie et de la
diminution de la pression colloïdo-osmotique qu’ils génèrent.
Conclusion
La perspective d’avoir à réaliser une anesthésie chez une femme
enceinte est souvent vécue avec une certaine anxiété par le médecin
anesthésiste, surtout si ce dernier n’a pas une pratique habituelle de
l’anesthésie obstétricale. Au moins deux vies sont en jeu et, si
l’évolution est parfois défavorable, c’est plus souvent le fait d’un
retard à l’intervention qu’en raison d’une nocivité propre de l’acte
anesthésique ou chirurgical. Les indications chirurgicales les plus fré-
quentes sont la cure d’appendicite, d’une masse annexielle ou d’une
cholécystite.
La crainte la plus fréquente de l’anesthésiste est celle d’utiliser un
anesthésique potentiellement tératogène, crainte totalement infondée
puisqu’aucun des agents anesthésiques couramment utilisés n’a pu
être sérieusement suspecté de telles conséquences chez la femme
enceinte. Les seules réserves concernent les benzodiazépines en
administration chronique et le protoxyde d’azote, parfois tératogène
chez l’animal à des doses très élevées. Le vrai risque fœtal est celui
d’une hypoxie fœtale per-opératoire, en cas de perturbation de
l’hémodynamique utéroplacentaire ou d’hypoxie maternelle, et celui
d’accouchement prématuré. En définitive, la prévention du risque
maternel et fœtal lors d’une anesthésie en cours de grossesse impose :
– le recours à l’anesthésie locorégionale chaque fois que cela est
possible ;
– l’intubation orotrachéale dès le deuxième trimestre en cas d’anes-
thésie générale pour diminuer le risque d’inhalation pulmonaire ;
– la prévention et/ou le traitement de toute hypoxémie, hypotension,
acidose et hyperventilation ;
– au troisième trimestre, un décubitus latéral gauche sur la table
d’opération pour éviter la compression aortocave ;
– le monitorage per- et postopératoire de l’activité cardiaque fœtale
et des contractions utérines ;
– l’accès rapide et, au mieux, la présence sur place d’une équipe obs-
tétricale et pédiatrique, voire de réanimation néonatale.
Bibliographie
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