CHAPITRE

1
Anesthésie du sujet âgé
Frédérique Servin, Philippe Juvin
(juin 2002)

Abréviations Sommaire
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens
IMPORTANCE DE L’ÂGE « PHYSIOLOGIQUE » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
AIVOC : anesthésie intraveineuse à objectif
de concentration CONSULTATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
ALR : anesthésie locorégionale PRÉPARATION À L’INTERVENTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
BIS : indice bispectral CHOIX DE LA TECHNIQUE D’ANESTHÉSIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CAM : concentration alvéolaire minimale ANESTHÉSIE GÉNÉRALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
INSEE : Institut National de la Statistique ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
et des Études Économiques
RÉANIMATION PEROPÉRATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ECG : électrocardiogramme
EEG : électroencéphalogramme PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE IMMÉDIATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ANESTHÉSIE AMBULATOIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.

PCA : analgésie autocontrôlée par le patient

CONCLUSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé 1

1 VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain

Introduction
La population française vieillit. Près de 6,5 millions de français ont plus de 70 ans, 2,1 millions ont plus de 80 ans et quatre cent mille ont
plus de 90 ans. Les Français âgés de plus de 65 ans représentaient 12,6 % de la population en 1968, 13,9 % en 1990 et 15,6 % en 1998. La
sur-représentation des femmes dans les classes d’âge apparaît tôt, dès 60 ans et devient franche à 75 ans: elles représentent 60 % de la
classe d’âge des 75-79 ans et 75 % des plus de 90 ans. Parmi les personnes âgées, les classes d’âge les plus avancées sont de plus en plus
représentées (source INSEE). En 1996, un tiers des anesthésies était pratiqué chez des patients âgés de plus de 60 ans [1]. Ce chiffre est en
nette augmentation par rapport à la période 1978-1982, où les plus de 60 ans représentaient moins de 20% des opérés. Après l’âge de
75 ans, le taux annuel d’anesthésies pour les femmes (hors endoscopie) (16,8 anesthésies pour 100 habitants) est inférieur à celui des
hommes (19,6). Après 85 ans, un patient anesthésié sur deux (hors endoscopie et chirurgie ambulatoire) est classé ASA 3 à 5 [1].
Les sujets âgés représentent une fraction importante de la population hospitalière, et dans le même temps, le nombre de sujets âgés qui se
présentent pour un acte chirurgical en pleine possession de leurs moyens intellectuels grandit également. Le rôle de l’équipe chirurgicale
n’est pas seulement de leur faire franchir le cap de l’acte chirurgical lui-même, mais aussi de leur assurer la meilleure prestation possible
pour leur permettre de retrouver, voire d’améliorer, leur autonomie.
Par rapport à la période 1976-1982, l’augmentation du nombre d’anesthésies chez le sujet âgé s’est essentiellement faite au bénéfice de
l’endoscopie digestive, de l’orthopédie et de l’ophtalmologie. Actuellement, entre 75 et 84 ans, 30 % des anesthésies (hors endoscopie) concer-
nent l’ophtalmologie, 24 % l’orthopédie, 13 % la chirurgie digestive et 11 % la chirurgie urologique. Après 85 ans, 29 % des anesthésies
sont des anesthésies locorégionales [2], et 20 % des anesthésies sont réalisées en urgence (moins de 10 % entre 45 et 55 ans) [3].

Importance de l’âge ● Tableau 1 Principales causes de décès aux États-Unis, chez les sujets de

© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
plus de 75 ans
« physiologique »
Cause de décès Hommes (%) Femmes (%)
ÂGE CHRONOLOGIQUE ET ÂGE PHYSIOLOGIQUE Pathologies cardiaques 40 42
La morbidité et la mortalité périopératoires augmentent avec l’âge Cancer 21 15
[4]. Pourtant, les taux de morbidité et de mortalité périopératoires ne
sont pas plus élevés chez les octogénaires en bonne condition phy- Maladies pulmonaires 10,9 8,4
sique que chez les adultes jeunes devant bénéficier du même type Maladies cérébrovasculaires 7,7 10,8
d’intervention chirurgicale [5, 6]. Il est habituel d’affirmer que, plus
que l’âge chronologique, c’est l’âge physiologique, et donc l’état de Traumatologie 1,9 1,6
santé préopératoire, qu’il faut prendre en compte, d’où l’importance
Diabète 1,7 2,3
de l’évaluation préopératoire. En fait, le vieillissement physiologique
se traduit par une très grande difficulté de l’organisme à faire face à Artérite 1,5 –
des situations de stress [7]. Une personne âgée n’est pas seulement
Insuffisance rénale 1,3 1,2
un malade, c’est un individu physiologiquement différent et ces diffé-
rences doivent être prises en compte. Athérosclérose 1,2 1,8
Septicémie – 1,2
FRÉQUENCE DES CO-MORBIDITÉS ASSOCIÉES
Dans nos sociétés occidentales, les pathologies les plus fréquem-
ment retrouvées chez les sujets âgés sont les pathologies cardiovas- la pathologie la plus fréquemment retrouvée, tous âges confondus
culaires responsables chaque année de 47 % des décès aux [9], chez les sujets âgés, la cardiopathie hypertensive sera au premier
États-Unis (Tableau 1, d’après [8]). Si l’hypertension artérielle isolée est plan. Plus de 8 % des patients de plus de 65 ans sont porteurs d’une

2 Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé


insuffisance coronaire [9]. La symptomatologie de cette coronaropa-
thie est trompeuse, et la dyspnée prend souvent le pas sur la douleur
[10]. Même si la pathologie cardiovasculaire aggrave le risque de
mortalité périopératoire (Tableau 1), le décès est souvent dû à une
autre cause (sepsis, saignement, insuffisance respiratoire ou rénale…)
[11].
Enfin, le sujet âgé « en institution » représente une catégorie parti-
culièrement fragile où le risque de dysfonctionnement cognitif et de
syndrome de glissement postopératoire est particulièrement élevé.
Le vieillissement : facteur de risque
anesthésique ?
• La population française vieillit et la part des actes chirurgicaux
effectués chez des sujets âgés augmente significativement de
décennie en décennie.
• Après 85 ans, 29 % des anesthésies sont des anesthésies loco-
régionales, et 20 % des anesthésies sont réalisées en urgence
(contre moins de 10 % entre 45 et 55 ans).
• Plus que l’âge chronologique, c’est l’âge physiologique, donc
l’état de santé préopératoire, qui est le facteur critique, d’où
l’importance de l’évaluation préopératoire.
• Les co-morbidités associées, en particulier la cardiopathie
hypertensive, représentent un facteur de risque important même
si le décès est souvent dû à une autre cause (sepsis, saignement,
insuffisance respiratoire ou rénale).
Consultation pré-anesthésique
Les conséquences du vieillissement peuvent se résumer par une
perte des réserves fonctionnelles de tous les organes [7]. Ainsi, par
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
définition, même le sujet très âgé asymptomatique est exposé à une
rupture de son équilibre physiologique en cas de stress dépassant
ses capacités d’adaptation. L’évaluation préopératoire aura donc
pour but principal de déterminer les réserves fonctionnelles et les
capacités d’adaptation du patient face à une agression.
INTERROGATOIRE
L’interrogatoire est une étape importante dans l’évaluation du
risque anesthésique. Il permet de préciser les antécédents, les traite-
ments, les symptômes et les facteurs de risque en particulier cardio-
vasculaires. Le mode de vie est un élément fondamental à préciser. En
effet, l’absence de symptôme cardiovasculaire ou respiratoire doit
être analysée en fonction de l’activité du patient. L’électrocardio-
gramme (ECG) de repos et la radiographie thoracique permettent un
débrouillage rapide, surtout quand le patient est très sédentaire.
BILAN BIOLOGIQUE
Une étude récente, prospective et randomisée, portant sur
18 189 patients proposés pour une chirurgie de la cataracte a montré
que la pratique systématique d’examens complémentaires (biologie,
ECG) sans point d’appel ne permettait pas de réduire la morbidité ou
la mortalité périopératoires [12]. Les auteurs concluent : « Les tests ne
Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain 1
doivent être réalisés que lorsque les antécédents ou l’examen clinique
les auraient indiqués, que le patient soit opéré ou non ».
Cette position, qui concerne l’intervention de cataracte, donc une
chirurgie réglée bénigne chez des patients médicalement stabilisés,
peut cependant être nuancée lorsque le patient est proposé pour une
chirurgie ayant plus d’impact sur les grandes fonctions, où l’on peut
souhaiter avoir un point « de départ » pour guider la réanimation
peropératoire, lorsque le patient n’est pas en état stable (urgence,
pathologie chirurgicale évolutive influant sur les grandes fonctions)
ou lorsque le patient n’est pas médicalement suivi [13].
Les anomalies les plus fréquentes sont une élévation de la créatini-
némie (12 % de patients de chirurgie réglée non cardiaque), un chiffre
d’hémoglobine inférieur à 10 g/100 mL (10 % des patients) et une
hyperglycémie supérieure à 2 g/L (7 % des patients), sans qu’aucun
de ces facteurs n’ait pu être identifié comme prédictif de morbidité
opératoire accrue [14].
ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
L’évaluation du risque cardiovasculaire périopératoire est fondée
sur des critères cliniques, fonctionnels ou plus spécifiquement reliés à
la chirurgie envisagée. Elle permet de définir plusieurs niveaux [15]. Le
Collège Américain de Cardiologie et l’American Heart Association ont
publié des recommandations sur l’évaluation cardiovasculaire péri-
opératoire avant une chirurgie non cardiaque [15].
L’âge avancé y est présenté comme un facteur de risque cardiovas-
culaire mineur, ne requérant par conséquent pas, per se, d’explora-
tions cardiaques particulières, qu’elles soient invasives ou non.
Cependant, elles présentent l’âge comme un facteur aggravant du
risque lors de la chirurgie majeure. On retrouve là en filigrane le pro-
blème de la perte des réserves fonctionnelles : l’âge n’aggrave pas le
risque cardiovasculaire lors d’une chirurgie mineure, mais devient un
facteur de risque indépendant si les réserves fonctionnelles de l’indi-
vidu sont sollicitées par un acte chirurgical majeur. Ainsi, pour la
chirurgie vasculaire majeure (chirurgie de l’aorte et pontages proxi-
maux du membre inférieur), il existe un bénéfice en terme de morta-
lité à court (1 mois) et long (1 an) terme à pratiquer une épreuve
d’effort avant l’intervention [16]. Ces résultats peuvent s’expliquer de
plusieurs façons : certains patients ont pu bénéficier d’une revascula-
risation coronaire par pontage ou angioplastie avant la chirurgie vas-
culaire, les résultats des épreuves ont pu modifier la conduite
périopératoire, voire même faire confier le patient à des
professionnels plus entraînés.
Préparation à l’intervention
ADAPTATION DES TRAITEMENTS
Les sujets âgés suivent souvent de nombreux traitements : moins
de 5 % d’entre eux seulement ne prennent aucun médicament à
domicile [17]. Le risque d’effet indésirable croît de façon exponentielle
avec le nombre de substances associées, ce qui suggère que les inter-
actions entre agents jouent un rôle important dans ce phénomène.
Les médicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les médica-
ments cardiovasculaires, les antalgiques, les benzodiazépines et des
3
1 VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain
médicaments à visée intestinale, sans oublier les tisanes et autres pré-
parations non prescrites : un tiers des personnes de plus de 65 ans
pratiquerait l’automédication [18].
Cette polymédication peut avoir plusieurs conséquences. Par
exemple, un traitement préopératoire par les benzodiazépines est un
facteur de risque de troubles des fonctions cognitives dans la période
postopératoire [19] ou de chute et de fracture de hanche. L’usage
chronique d’AINS, liés à plus de 90 % à l’albumine [20], peut limiter la
liaison des agents d’anesthésie (comme le midazolam ou le propofol)
à cette même protéine [21] ; la fraction libre de ces agents s’en trouve
augmentée et, par voie de conséquence, leur efficacité. Les mêmes
AINS inhibent les prostaglandines nécessaires au maintien du débit
sanguin rénal chez le sujet âgé. Ils peuvent ainsi précipiter une insuf-
fisance rénale aiguë qui ne serait pas apparue chez le sujet jeune [22].
Il faut cependant nuancer ce propos : le risque d’insuffisance rénale,
avéré chez l’insuffisant cardiaque après chirurgie lourde, n’apparaît
pas clairement chez le sujet âgé en bonne santé après une chirurgie
moins sévère [23].
Dans tous les cas, il convient de faire préciser les traitements suivis,
même les plus anodins en apparence, et d’adapter ces traitements
pour minimiser les interférences périopératoires.
PRÉMÉDICATION
Il est fréquent de prescrire un anxiolytique le matin ou la veille
d’une intervention chirurgicale. Chez le sujet âgé, les protocoles de
prémédication ne peuvent pas être appliqués tels quels. Les benzo-
diazépines en particulier sont beaucoup plus efficaces dans cette
population [24] et il n’est pas recommandé de les utiliser sauf si le
patient en consomme quotidiennement [25]. Certains préconisent
même de ne pas prémédiquer du tout les sujets âgés, qui, ayant
beaucoup vécu, auraient moins d’appréhension de la chirurgie. Cette
assertion semble hasardeuse, et il vaut mieux discuter du problème
directement avec le patient pour recueillir son opinion, le dialogue
direct représentant déjà, par lui-même, un facteur anxiolytique.
INFORMATION DU PATIENT
Les sujets âgés conscients qui ne sont pas sous tutelle ont évidem-
ment droit à la même information que les autres patients, et leur
consentement a la même valeur.
Choix de la technique d’anesthésie
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE VERSUS ANESTHÉSIE
RACHIDIENNE
Il a longtemps été écrit que la mortalité postopératoire était moin-
dre après anesthésie rachidienne qu’après anesthésie générale
[26, 27]. Cependant, outre les biais méthodologiques, il apparaissait
que si gain de mortalité il y avait, celui-ci était très transitoire. En fait, il
semble maintenant que, lorsque l’on compare deux prises en charge
anesthésiques qui ne diffèrent que par le type d’anesthésie donnée
(anesthésie rachidienne ou anesthésie générale), mais dont l’évalua-
tion préopératoire, la surveillance peropératoire et les soins postopé-
ratoires sont réalisés avec application de façon identique, aucune
4 Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
Évaluation préopératoire
• Son but principall est de déterminer les réserves fonctionnelles
et les capacités d’adaptation du patient face à une agression.
• Il est important d’évaluer le mode de vie, l’existence d’une symp-
tomatologie cardiovasculaire et respiratoire (ECG de repos, radio-
graphie pulmonaire).
• Si la pratique systématique d’examens complémentaires n’amé-
liore pas la morbidité pour la chirurgie mineure, elle est impor-
tante en préalable à une chirurgie majeure, au moins pour guider
la réanimation peropératoire : anémie, hyperglycémie et augmen-
tation de la créatininémie sont fréquemment découvertes à cette
occasion.
• L’évaluation du risque cardiovasculaire est d’abord clinique ; elle
peut conduire à l’instauration de traitement, voire des gestes de
revascularisation, en préalable à la chirurgie dont la morbidité se
trouvera alors objectivement réduite.
• La polymédication fréquente du sujet âgé doit faire l’objet d’une
étude précise et d’une rééquilibration des traitements.
différence de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire ne soit en
évidence [28-31]. Il n’y a ni plus ni moins d’épisodes confusionnels
postopératoires [32] ni de meilleure ou de moins bonne récupération
fonctionnelle après réparation chirurgicale d’une fracture de hanche
avec une technique ou une autre [33].
Les fonctions intellectuelles évoluent également de façon identique
après anesthésie rachidienne et anesthésie générale [30, 34]. Ceci doit
cependant être évalué sur des tests objectifs, car les patients se plai-
gnent souvent de troubles de mémoire ou de troubles cognitifs après
une chirurgie importante, sans que ces troubles puissent être objecti-
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
vés [35]. Ces plaintes doivent attirer l’attention sur d’autres facteurs
comme un syndrome dépressif fréquent à cet âge [36]. Un remplis-
sage systématique avant anesthésie rachidienne, sans prévenir la
survenue d’hypotensions et sans diminuer la consommation en
vasopresseurs [37], peut être responsable de rétentions urinaires ou
favoriser une décompensation d’insuffisance cardiaque [38]. Enfin, la
notion que l’anesthésie rachidienne diminue de façon marginale le
risque thromboembolique [39] ne doit en aucun cas faire remettre en
cause les protocoles établis de prophylaxie de la thrombose veineuse
périopératoire.
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE VERSUS ANESTHÉSIE
LOCORÉGIONALE NON RACHIDIENNE
La littérature est très pauvre quand il s’agit de comparer anesthésie
générale et anesthésie locorégionale (ALR) périphérique ou anesthé-
sie locale. En France, 16 % de toutes les anesthésies locorégionales,
tous âges confondus, sont des anesthésies péribulbaires [40]. La pro-
portion est évidemment beaucoup plus importante chez le sujet âgé.
L’anesthésie locorégionale ou topique en ophtalmologie a probable-
ment permis à des patients très âgés de bénéficier de techniques
chirurgicales jusque-là réservées à des patients plus jeunes.
L’absence ou la quasi-absence, dans les conditions normales d’utili-

sation et de sécurité, d’effets systémiques de l’anesthésie plexique,
tronculaire ou locale est probablement un avantage considérable
chez le sujet très âgé qui est, dans plus d’un cas sur deux, porteur de
pathologies associées graves. Il faut cependant s’assurer de la bonne
compréhension de la technique et de la collaboration du patient car il
devra rester immobile pendant la durée de l’acte chirurgical. Compte
tenu de la sensibilité particulière de cette population aux agents anes-
thésiques, il est fortement déconseillé d’associer une sédation, même
titrée, à l’anesthésie locorégionale.
Choix de la technique d’anesthésie
• La mortalité opératoire n’est pas objectivement influencée par la
technique d’anesthésie, générale ou locorégionale.
• La morbidité ne semble pas significativement influencée même
si, après anesthésie générale, nombre de patients se plaignent de
troubles de mémoire, et de troubles cognitifs souvent ratta-
chables à un syndrome dépressif méconnu.
• L’absence ou la quasi-absence d’effets systémiques de
l’anesthésie plexique, tronculaire ou locale est probablement un
avantage considérable chez le sujet très âgé qui est, dans plus
d’un cas sur deux, porteur de pathologies associées graves.
Anesthésie générale
Le vieillissement et ses conséquences sur les comportements phar-
macologiques des médicaments de l’anesthésie ne sont pas
constants et identiques d’un sujet à l’autre [7]. En pratique, la titration
prudente des médicaments et, si possible, le monitorage de leurs
effets est donc souhaitable.
THIOPENTAL
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Le cerveau du sujet âgé n’est pas plus sensible au thiopental que
celui des jeunes [41]. Pourtant la dose de thiopental nécessaire pour
produire l’induction de l’anesthésie générale est réduite jusqu’à 75 %
chez le sujet âgé [42, 43], et de façon d’autant plus importante que
l’injection est lente [44]. Pour une même quantité de thiopental admi-
nistrée, le ralentissement de la distribution initiale, longtemps inter-
prété comme la baisse du volume du compartiment central, tend à
augmenter la concentration plasmatique chez le sujet âgé [45], et
donc les effets cliniques observés.
PROPOFOL
Les besoins en propofol à l’induction sont réduits chez le sujet âgé.
Moins de 0,9 mg/kg, administrés en deux minutes, suffisent pour
induire l’anesthésie générale chez le sujet âgé, avec des effets hémo-
dynamiques mineurs [46]. Cette réduction des besoins n’est pas
complètement expliquée par une modification des propriétés phar-
macodynamiques du propofol, car la sensibilité au propofol des
sujets âgés n’est augmentée que de façon marginale [47]. Comme
pour le thiopental, le frein à la distribution initiale du propofol
conduit à des concentrations plasmatiques plus élevées, et donc à un
effet plus prononcé, pour une même quantité administrée [47].
Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain 1
L’élimination du propofol n’est par contre pas ralentie, et les doses
de propofol nécessaires pour maintenir une concentration-cible
donnée sont identiques quel que soit l’âge. On peut même dire que le
temps nécessaire pour voir diminuer la concentration à l’arrêt d’une
perfusion de propofol est plus long chez le sujet jeune que chez le
sujet âgé.
Les effets hémodynamiques du propofol sont retardés par rapport
à la perte de connaissance, particulièrement chez les sujets âgés [48].
Ceci a trois conséquences sur l’utilisation du propofol chez le sujet
âgé :
– une diminution de la vitesse d’administration à l’induction (plus de
deux minutes) permet de diminuer les posologies (moins de
1 mg/kg) et de minorer les effets hémodynamiques [49] ;
– quand un système d’anesthésie intraveineuse à objectif de concen-
tration (AIVOC) est utilisé, les concentrations-cibles pendant
l’entretien sont inchangées par rapport au sujet jeune, mais si le
système utilisé est le Diprifusor®, dont le modèle pharmaco-
cinétique n’est pas pondéré par l’âge, il faut induire lentement par
titration car les concentrations calculées ne reflètent pas les
concentrations réellement obtenues pendant la phase d’induction
ou d’approfondissement de l’anesthésie ;
– le réveil n’est pas retardé chez le sujet âgé.
ÉTOMIDATE
Compte tenu de la discrétion de ses effets hémodynamiques [50],
et en particulier de l’absence de vasodilatation, l’étomidate est sou-
vent utilisé pour l’induction de l’anesthésie générale chez le sujet âgé.
Toutefois, les posologies doivent être diminuées, toujours du fait
d’un ralentissement de la distribution initiale [51]. Comme avec le
thiopental, une administration plus lente permet d’administrer des
doses moins importantes ce qui peut avoir un intérêt en terme de
qualité du réveil en particulier si l’acte est court [52].
HALOGÉNÉS
L’altération de la fonction cardiaque et des modifications dans le
rapport ventilation-perfusion observées chez le sujet âgé sont sus-
ceptibles d’influer sur la diffusion, la distribution et l’élimination des
anesthésiques par inhalation [53] La résultante de ces modifications
induites par l’âge est souvent un allongement du délai d’action des
halogénés. Parallèlement, l’augmentation relative de la masse grasse
chez le sujet âgé explique le réveil plus rapide observé avec un
halogéné peu soluble (le desflurane) qu’avec l’isoflurane ou même le
propofol [54]. Ces modifications pharmacocinétiques s’accompa-
gnent aussi de modifications pharmacodynamiques : les concentra-
tions alvéolaires minimales (CAM) des halogénés sont plus faibles
chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes [55] : à 80 ans, la CAM
de l’halothane est de 0,6 [56], 1,05 pour l’isoflurane à 64 ans [57], 5,2
pour le desflurane à 70 ans [58], et 1,4 pour le sévoflurane à 80 ans
[59].
Les raisons de la diminution des CAM restent méconnues. On peut
simplement remarquer que la CAM n’est pas une mesure pure des
propriétés hypnotiques de l’agent puisqu’elle correspond à la
réponse ou non à un stimulus nociceptif (incision chirurgicale), et que
5
1 VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain
par ailleurs elle n’est pas modifiée par la décérébration, et semble cor-
respondre à une action médullaire de l’agent [60]. Or si la sensibilité
aux hypnotiques intraveineux d’action principalement corticale est
peu modifiée par l’âge, la sensibilité aux morphiniques, d’action sur-
tout médullaire, elle, est comme nous le verrons, considérablement
accrue.
CURARES
Les sujets âgés ont souvent besoin de moins de curares que les
sujets jeunes, et ils se décurarisent moins vite. Ceci n’est pas dû à une
modification pharmacodynamique : quel que soit l’agent, les concen-
trations efficaces sont les mêmes [61-64]. L’élimination des curares
est le plus souvent ralentie, ce qui explique que les réinjections ou le
débit de perfusion doivent être modifiés davantage que la dose ini-
tiale. À partir d’un même niveau de curarisation, la récupération sera
plus lente chez le sujet âgé. Ce phénomène, très marqué avec les
curares d’élimination enzymatique, est moins net bien que persistant
avec l’atracurium [63] et le cisatracurium [65]. Il est à rapprocher d’un
allongement du délai d’action des curares, probablement dû à un
ralentissement du transfert au site d’action de ces molécules [65].
Ainsi, 5 minutes sont nécessaires pour obtenir une curarisation
permettant l’intubation dans de bonnes conditions, après l’adminis-
tration de 0,1 mg/kg de vécuronium. Une réinjection avant ces
5 minutes exposerait à un risque de surdosage et de curarisation très
prolongée [66].
Compte tenu de la prolongation des effets des curares non dépo-
larisants, la prudence recommande donc de minorer les doses lors
des réinjections, de monitorer la curarisation et d’utiliser largement
les anticholinestérasiques. Par ailleurs, les doses de néostigmine
nécessaires à la décurarisation semblent augmentées chez les sujets
âgés par rapport aux adultes jeunes : après 0,08 mg/kg de vécuro-
nium, 0,31 mg/kg de néostigmine sont nécessaires pour décurariser
des patients de 78 ans, alors que 0,19 mg/kg suffisent pour des
patients de 32 ans [67].
MORPHINOMIMÉTIQUES
Les posologies de morphinomimétiques doivent être réduites chez
le sujet âgé [68]. Chez le sujet âgé, la demi-vie d’élimination de la
morphine est allongée et, pour une même quantité de morphine
administrée, les concentrations plasmatiques mesurées sont aug-
mentées [69]. De fait, l’intensité et la durée d’action de la morphine
sont plus importantes chez les sujets âgés. Les concentrations de fen-
tanyl et d’alfentanil nécessaires pour obtenir un même effet élec-
troencéphalographique (EEG) sont plus faibles chez le sujet âgé que
chez le sujet jeune sans que l’âge n’ait pourtant d’influence significa-
tive sur la pharmacocinétique de ces produits [68]. La situation est
similaire pour le sufentanil [70].
Pour le rémifentanil, bien que le volume du compartiment central et
la clairance diminuent, ce sont aussi surtout des modifications phar-
macodynamiques (diminution de l’EC50 et du keo) qui rendent
compte de la nécessité de diminuer les posologies chez le sujet âgé
[71]. Dans cette population, les doses initiales doivent être réduites de
6 Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
moitié par rapport à un sujet plus jeune, et les posologies d’entretien
réduites des deux tiers [71]. Ainsi seront évitées les modifications
hémodynamiques parfois observées. Par ailleurs, le délai d’action des
morphiniques est augmenté dans cette population.
Particularités des agents anesthésiques
chez le sujet âgé
• Thiopental : distribution initiale ralentie ; réduire les doses de
75 % et injecter lentement.
• Propofol : besoins réduits (0,9 mg/kg ou moins) mais élimina-
tion inchangée et effets hémodynamiques retardés :
– réduire la dose et vitesse d’administration à l’induction ;
– concentration cible inchangée mais prendre garde à l’absence
de pondération avec certains systèmes d’AIVOC) (Diprifusor) :
changements lents, par titration, pendant l’induction ou l’appro-
fondissement de l’anesthésie car les concentrations calculées ne
reflètent pas les concentrations réelles à la phase initiale de l’aug-
mentation de concentration ;
– absence de retard de réveil chez le sujet âgé.
• Étomidate : peu d’effets hémodynamiques ; ralentissement de
la distribution initiale (réduire les posologies d’induction et
injecter lentement).
• Halogénés : allongement du délai d’action, CAM diminuées.
• Curares : doses réduites (réinjections notamment), décurarisa-
tion ralentie, doses nécessaires d’anticholinestérasiques aug-
mentées.
• Morphiniques : sensibilité, délai et durée d’action accrus ? :
réduire les doses.
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
Anesthésie locorégionale
Comme nous l’avons vu plus haut, l’anesthésie locorégionale péri-
phérique est une indication de choix chez le sujet âgé dès lors que
son état de conscience lui permet de bien comprendre la procédure
et les consignes qui lui sont données. Les blocs centraux restent
davantage une question de sensibilité et d’expérience personnelle.
Parmi les indications privilégiées de l’ALR, on retrouve la chirurgie
urologique, en particulier par voie endoscopique, où la position opé-
ratoire « gynécologique » minimise le retentissement hémodyna-
mique de l’anesthésie rachidienne, la chirurgie orthopédique
périphérique et bien sûr la chirurgie ophtalmologique, en particulier
de la cataracte, dont nous avons vu la fréquence chez le sujet âgé.
Cependant, des difficultés techniques inhérentes aux modifications
des repères et aux altérations du système locomoteur peuvent impo-
ser des techniques et voies d’abord différentes chez le sujet âgé. La
posture doit être soigneusement étudiée pour être confortable aussi
bien pour la réalisation du bloc que pour la chirurgie, et ceci peut
prendre du temps, et faire proposer une sédation associée. L’indica-
tion d’une telle sédation doit être d’autant plus prudente que le sujet
est plus âgé. Des doses réduites de morphiniques peuvent améliorer
la tolérance à la mise en place du bloc, et des techniques de sédation

auto-administrée peuvent rendre service [72] en sachant qu’elles
n’ont pas été étudiées chez les sujets de plus de 80 ans. Dans tous les
cas, surtout si la posture entraîne une gêne ventilatoire ou en cas de
bloc central, l’administration d’oxygène n’a que des avantages.
Réanimation peropératoire
LUTTE CONTRE L’HYPOTHERMIE
Les perturbations de la thermorégulation avec le vieillissement [7]
expliquent la fréquence de l’hypothermie chez le sujet âgé. Cette
hypothermie a des effets délétères dont certains sont bien connus, en
particulier l’ischémie myocardique et les troubles du rythme lors du
réchauffement, même en l’absence de frissons [73-75]. D’autres effets
sont plus discrets, telles les altérations de la coagulation [76], souvent
méconnues car les tests in vitro sont réalisés à 37 °C, mais qui peu-
vent néanmoins se traduire par une augmentation du saignement
[77]. Le risque de sepsis postopératoire est aggravé par l’hypo-
thermie, ainsi que le catabolisme postopératoire qui peut retarder la
cicatrisation [78]. Enfin, l’hypothermie peut aggraver le risque de
confusion postopératoire. Tout ceci souligne l’importance particulière
de lutter contre l’hypothermie chez les sujets âgés.
MONITORAGE
Les sujets âgés, nous l’avons vu, ont très fréquemment des patho-
logies cardiovasculaires associées. Leur âge ne doit pas faire modifier
les indications habituelles de monitorage invasif. L’apparition récente
de techniques de monitorage non invasif du débit cardiaque
(Doppler œsophagien [72], bio-impédance [79]…) peut être intéres-
sante dans cette population, en particulier dans des situations hémo-
dynamiques complexes comme la chirurgie cœlioscopique [80]. Les
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modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques ainsi
que l’augmentation de la variabilité interindividuelle doivent induire à
monitorer chaque fois que possible les effets des médicaments (cura-
mètres, BIS™…)
REMPLISSAGE VASCULAIRE
À l’arrivée au bloc opératoire, les sujets âgés sont souvent hypovo-
lémiques du fait du jeûne, de la perte de la soif, de la diminution du
pouvoir de concentration des urines ou des traitements diurétiques
prescrits de première intention pour le traitement de l’hypertension
artérielle [81]. La perte liquidienne, qu’elle soit posturale ou hémorra-
gique entraîne, dans cette situation, une chute tensionnelle beaucoup
importante que chez des sujets jeunes hypovolémiques ou que chez
des sujets âgés normovolémiques [82]. L’anesthésie, qu’elle soit
générale ou rachidienne, entraîne le plus souvent une vasodilatation
très mal tolérée chez le sujet âgé hypovolémique. Seule l’induction de
l’anesthésie générale par l’étomidate évite cet écueil [83]. Cependant
le remplissage, en particulier celui réalisé pour compenser une vaso-
dilatation, est souvent mal toléré au réveil lorsque la vasodilatation
disparaît. Ainsi, le remplissage vasculaire chez le sujet âgé, au mieux
guidé sur le monitorage, doit rester prudent. L’association à des
vasopresseurs peut être utile [84].
Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain 1
TRANSFUSION SANGUINE AUTOLOGUE
En 1997, selon les recommandations de l’Agence Française du
Sang, la transfusion autologue programmée n’était pas justifiée si
l’espérance de vie du patient concerné était inférieure à 10 ans. Or en
France en 1998, à 85 ans, l’espérance de vie d’une femme est de six
années. Les décisions de transfusion per- ou postopératoires dépen-
dent du type de chirurgie, de la présence ou non de maladies asso-
ciées (insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque) et du
seuil transfusionnel. En l’absence d’antécédent cardiovasculaire, un
seuil de 9 g/dL d’hémoglobine peropératoire a été toléré sans
incident chez un groupe de patients âgés de 66 à 88 ans [85]. Chez
des patients de plus de 75 ans opérés d’une chirurgie cardiaque, un
taux d’hémoglobine de 10 g/dL était la limite en deçà de laquelle la
mortalité et la morbidité augmentaient [86].
Précautions peropératoires
• Lutte contre l’hypothermie, génératrice, lors du réchauffement,
d’ischémie myocardique, de troubles du rythme, de troubles de
coagulation (souvent méconnus), de majoration des risques de
sepsis, d’hypercatabolisme, de confusion mentale.
• Monitorage équivalent à celui proposé pour un sujet plus jeune.
• Remplissage vasculaire couramment nécessaire mais prudent
car souvent mal toléré au réveil.
• En l’absence d’antécédent cardiovasculaire, un seuil de 9 g/dL
d’hémoglobine peropératoire est bien toléré habituellement.
Période postopératoire immédiate
Au sortir du bloc opératoire, le sujet âgé est fréquemment hypo-
thermique, hypoxémique et sous l’influence de l’effet résiduel des
agents anesthésiques, tous éléments qui aggravent le risque de
régurgitation et d’inhalation du contenu gastrique. C’est dire l’impor-
tance de la surveillance continue de la saturation par l’oxymétrie de
pouls, et les larges indications de l’oxygénothérapie. Le réchauffe-
ment va démasquer une hypovolémie relative mal tolérée, et la dou-
leur risque de provoquer une hypertension artérielle systolique qui
ne devra être traitée par les vasodilatateurs qu’après rétablissement
de la volémie, et en procédant par titration prudente.
ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE
Dans une étude réalisée dans un hôpital universitaire, seulement
19 % des patients âgés de plus de 80 ans recevaient des antalgiques
(contre 50 % des patients âgés de 18 à 45 ans). Dans un très faible
nombre de cas (20 %) ces antalgiques étaient des antalgiques
majeurs (contre 88 % dans le groupe des 18-45 ans) [87]. Une autre
étude a confirmé que la fréquence de prescription d’antalgiques dans
la période postopératoire était inversement proportionnelle à l’âge
[88]. Même si ces travaux sont relativement anciens, il est probable
que les praticiens continuent encore à méconnaître la douleur post-
opératoire chez le sujet âgé. Une notion déjà ancienne selon laquelle
les sujets âgés seraient plus tolérants à la douleur [89], le fait que
7
1 VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain
l’expression de la douleur par le patient soit minorée en cas de dété-
rioration intellectuelle [90] et la crainte d’effets secondaires des antal-
giques expliquent cette attitude.
En fait, l’évaluation et l’expression de la douleur sont plus difficiles
chez les sujets âgés. Des handicaps sensoriels (surdité, troubles de la
vue, déficits intellectuels) peuvent rendre inefficaces l’utilisation
d’échelles de mesure de la douleur, surtout dans la période postopé-
ratoire où se mêlent à ces déficits les effets rémanents de l’anesthésie.
Concernant la crainte de survenue de complications graves de type
dépression respiratoire dans la période postopératoire, l’administra-
tion de 10 mg de morphine entraîne effectivement plus d’apnées chez
le sujet âgé que chez le sujet jeune [91]. Toutefois, cette observation
n’est pas surprenante compte tenu des modifications pharmaco-
logiques décrites plus haut. La morphine reste indiquée dans la
période postopératoire mais doit faire l’objet d’une réduction et d’une
titration des doses.
Toutes les méthodes d’administration de la morphine sont utilisa-
bles, même l’analgésie autocontrôlée (PCA), bien qu’en pratique plus
d’un patient âgé sur deux ne l’utilise pas correctement [92]. Une sur-
veillance attentive permet cependant de bénéficier de tous les avan-
tages de cette technique [93]. L’utilisation de la PCA est évidemment
déconseillée chez le sujet âgé confus. Les techniques d’analgésie
morphinique par voie rachidienne, en association ou non avec des
anesthésiques locaux, sont, elles aussi, utilisables chez le sujet âgé
[94]. Cependant, la voie épidurale expose aussi à des dépressions res-
piratoires [95] et à des épisodes de rétention urinaire [96].
Le paracétamol est largement utilisé dans le traitement de la
douleur postopératoire. La quasi-absence d’effets secondaires est
précieuse chez le sujet âgé. Le délai d’action long (jusqu’à une heure
après administration intraveineuse de propacétamol) justifie l’admi-
nistration précoce du traitement, en peropératoire.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à des
complications : hémorragie digestive et insuffisance rénale. L’insuffi-
sance rénale est d’autant plus à craindre que la fonction rénale de
base est souvent altérée, que les patients sont souvent déshydratés
ou hypovolémiques, ou reçoivent déjà des médicaments néphrotoxi-
ques. Cependant, les AINS sont efficaces sur des douleurs postopéra-
toires modérées chez le sujet âgé [23, 97, 98]. Compte tenu de
l’existence d’alternatives thérapeutiques, les AINS ne sont donc pas
conseillés chez le sujet très âgé au décours d’une chirurgie majeure
surtout s’il présente par ailleurs une insuffisance cardiaque.
RÉVEIL POSTOPÉRATOIRE
En fin d’intervention, le sujet âgé est souvent hypothermique,
hypoxique et sous les effets résiduels des agents utilisés pour l’anes-
thésie. Il est essentiel d’assurer une surveillance continue de sa satu-
ration et de recourir largement à l’oxygénothérapie. Comme cela a
déjà été signalé, le réchauffement peut décompenser une hypovolé-
mie relative et la douleur provoquer une hypertension artérielle dont
le premier traitement est l’analgésie avant de recourir à des vasodila-
tateurs qui ne seront administrés qu’après restauration de la volémie
et sous couvert d’une titration prudente.
L’utilisation de médicaments peu liposolubles (desflurane), surtout
si l’anesthésie est prolongée, permet un réveil plus rapide et de
meilleure qualité chez le sujet âgé [54]. L’avantage du desflurane est
8 Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
certes transitoire (première heure) mais précieux, puisqu’il se mani-
feste au moment où les effets rémanents des morphinomimétiques et
des curares sont, théoriquement, maximaux.
L’âge en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue
de complications respiratoires postopératoires [99] alors qu’il est un
facteur prédictif de survenue de complications coronariennes en
chirurgie non cardiaque [15]. En chirurgie cardiaque, des besoins
transfusionnels supérieurs à 10 culots globulaires, une durée de cir-
culation extracorporelle supérieure à 140 minutes et une anémie
postopératoire sont des facteurs prédictifs de mortalité et de morbi-
dité cardiovasculaire chez le sujet de plus de 75 ans [86].
Les épisodes confusionnels postopératoires sont fréquents chez le
sujet âgé, même sans pathologie associée (7 à 72 % des cas selon les
études) [100]. Certains terrains (syndrome dépressif préopératoire,
maladie neurologique évolutive (maladie de Parkinson, démence),
alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de l’audition ou
de la vue) peuvent y exposer [101]. Un facteur favorisant per- ou post-
opératoire peut parfois être incriminé [100], en particulier la douleur
postopératoire [102], les troubles du sommeil [101] (favorisés par un
environnement inadéquat ou un sevrage en benzodiazépines),
l’hypoxémie, l’hypothermie, les infections, les troubles métaboliques,
les médicaments, le sevrage en alcool et les rétentions urinaires [100].
Si elle se poursuit, la confusion postopératoire est, elle-même, source
de complications (chute du patient, traitements sédatifs ou neurolep-
tiques inadaptés) et peut être responsable d’une prolongation de la
durée d’hospitalisation [100]. En fait, la confusion postopératoire est
plurifactorielle et sa prévention passe par l’identification des sujets à
risque et la prévention des facteurs le plus souvent en cause. L’oxygé-
nothérapie postopératoire, le réchauffement, la prescription d’antal-
giques, une salle de réveil silencieuse, la mise à disposition des
lunettes ou des prothèses auditives dès le réveil permettent de dimi-
nuer la fréquence et la gravité des épisodes confusionnels chez le
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
patient âgé [100, 101].
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
L’hospitalisation d’une personne âgée représente souvent une rup-
ture dans son existence. Près du tiers des patients très âgés, hospita-
lisés pour une maladie aiguë et venant de leur domicile, développent
une altération de leur vie de relation à leur sortie de l’hôpital. La moi-
tié de d’entre eux gardera un handicap définitif : impossibilité de se
laver, de s’habiller ou de se déplacer seul en dehors de son domicile
[103]. La pathologie induite par l’hôpital est plurifactorielle. La poly-
médication et l’absence de lever précoce durant l’hospitalisation sont
des facteurs de risque très fortement générateurs de l’apparition d’un
déficit à la sortie de l’hôpital [104]. Une des préoccupations des pra-
ticiens dans la période postopératoire devra être de favoriser le lever
précoce et la mobilisation des patients, et de réévaluer régulièrement
tous les traitements, afin d’éliminer ceux qui seraient devenus inutiles.
La priorité de l’équipe médicochirurgicale doit être le retour rapide du
sujet dans son environnement habituel, avec le moins possible de
pertes fonctionnelles. La connaissance des conditions habituelles de
vie, de l’entourage familial et du voisinage permet d’évaluer les possi-
bilités de prise en charge après la sortie de l’hôpital.

Réveil et suites opératoires immédiates
• Au réveil, le sujet âgé est fréquemment hypothermique, hypoxé-
mique et sous l’effet résiduel des agents anesthésiques, ce qui
aggrave les risques de régurgitation et d’inhalation du contenu
gastrique : l’oxygénothérapie, le réchauffement et les traitements
antalgiques occupent une place très importante.
• Les prescriptions d’antalgiques sont notoirement insuffisantes,
souvent par crainte des complications et/ou déni de la douleur
chez ces patients.
• La morphine, sous toutes ses formes dont la PCA (sauf chez le
patient confus), reste indiquée dans la période postopératoire
mais doit faire l’objet d’une réduction et d’une titration des doses.
• Le paracétamol est particulièrement utile du fait de la quasi-
absence d’effets secondaires.
• Les AINS sont efficaces mais exposent à des complications
sérieuses : ils seront évités chez le sujet très âgé, surtout en cas
d’insuffisance cardiaque préalable.
• Les épisodes confusionnels sont fréquents et leur origine est
plurifactorielle.
• La priorité de l’équipe médicochirurgicale doit être le retour rapide
du sujet dans son environnement habituel, avec le moins possible
de pertes fonctionnelles, ce qui est favorisé par le lever précoce et le
recours à l’anesthésie ambulatoire quand ils sont possibles.
Anesthésie ambulatoire
L’anesthésie ambulatoire est souhaitable chez le sujet âgé dès lors
qu’elle est possible : en limitant la rupture avec les habitudes et l’envi-
ronnement familier du sujet, elle réduit la fréquence des perturba-
tions émotionnelles et des troubles confusionnels postopératoires.
Néanmoins, les critères de sélection doivent être stricts, limitant les
© Groupe Liaisons SA, juin 2002. La photocopie non autorisée est un délit.
interventions à celles qui ne nécessitent pas de soins postopératoires
complexes et qui n’entravent pas l’ambulation (excision de lésions
cutanées, endoscopies ORL, chirurgie de la cataracte, biopsies, tumo-
rectomie mammaire, chirurgie de la main, cystoscopie, radiologie
interventionnelle, endoscopie digestive…). L’anesthésiste suivra les
Recommandations de la SFAR concernant la prise en charge d’un
patient ambulatoire [105]. La principale contrainte de l’anesthésie
ambulatoire dans ce contexte est la présence nécessaire d’une per-
sonne accompagnante valide capable de comprendre et d’appliquer
les soins postopératoires.
La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors
d’une hospitalisation suggère que la chirurgie ambulatoire est sou-
haitable chez le sujet très âgé [103]. Néanmoins, les critères de sélec-
tion doivent être très stricts. L’existence d’un entourage familial fiable
et l’absence de gêne aux mouvements de la vie habituelle à la sortie
de l’hôpital (pansements ou attelles gênant la mobilité, la préhension,
la vision ou l’audition) sont des conditions sine qua non de sécurité.
Conclusion
Les sujets âgés représentent une part de plus en plus importante
des patients confiés aux soins de l’anesthésiste-réanimateur. Ils
représentent une entité physiopathologique, dont l’anesthésie
Chapitre 1 – Anesthésie du sujet âgé
VII – 1 – Spécificités anesthésiques selon le terrain 1
comporte des spécificités qu’il faudra bien connaître pour minimiser
la morbidité et la mortalité périopératoire. L’augmentation du
nombre des sujets âgés et la diversification des traitements qui leur
sont accessibles en font les clients potentiels de tous les anesthé-
sistes, quel que soit leur domaine de prédilection. Des soins méti-
culeux apportés à toutes les étapes de la prise en charge du patient,
une connaissance précise des pathologies préexistantes et des modi-
fications physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans
les situations les plus favorables, permettre le retour rapide dans un
environnement habituel.
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